ROZMOWA Z PROF. DR. HAB. N. MED. BOGUSŁAWEM MACHALIŃSKIM, REKTOREM POMORSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO, KIEROWNIKIEM KATEDRY FIZJOPATOLOGII I ZAKŁADU PATOLOGII OGÓLNEJ, SPECJALISTĄ CHORÓB WEWNĘTRZNYCH, TRANSPLANTOLOGII KLINICZNEJ, HEMATOLOGII.

Panie Profesorze, prowadził Pan i nadal prowadzi szereg badań, dotyczących biologii komórek macierzystych, mechanizmów ich proliferacji i różnicowania, terapii komórkowo-genowej w leczeniu chorób degeneracyjnych i uwarunkowanych genetycznie oraz chorób
hematologicznych ? szpiczaka plazmocytowego i białaczek. Jednocześnie jest Pan specjalistą chorób wewnętrznych, transplantologiem. Co spowodowało, że zainteresował się Pan obszarem, który ma tak duży potencjał ? mam na myśli komórki macierzyste, ale jest raczej dość daleki od chorób wewnętrznych?

W połowie lat 90. pojechałem do Filadelfii na Uniwersytet Pensylwania, gdzie miałem możliwość uczestniczenia w badaniach związanych z nowatorską metodą leczenia przewlekłej białaczki szpikowej metodą oligomerów antysensowych. Dziś ta metoda nie jest już nowatorska, ale wówczas byłem pod wielkim wrażeniem. Postanowiłem iść w tym kierunku i już w kraju kontynuować badania nad chorobami hematoonkologicznymi, w szczególności w aspekcie krwiotwórczych komórek macierzystych. Jednocześnie zainteresowałem się innymi obszarami, w których takie komórki można wykorzystać ? w okulistyce, neurologii.

Komórki macierzyste od kilkunastu lat są już wykorzystywane w terapiach wielu chorób, m.in. układu krwiotwórczego i chłonnego, w medycynie regeneracyjnej. Ale, co widać na przykładzie Pańskich prac i zainteresowań, wciąż jest w nich jeszcze sporo do odkrycia?

Jak najbardziej. Ich biologia, sposób pozyskiwania wymaga dalszych badań. Ich źródłem jest krew pępowinowa, szpik, ale znajdują się też w krwi obwodowej, także w skórze, tłuszczu, wątrobie, zębach, mieszkach włosowych, ośrodkowym układzie nerwowym. Metody pozyskiwania i wykorzystywania komórek macierzystych mogą być różne, różnie też mogą się one potem zachowywać, właśnie w zależności od metody. I to jest spore pole dla naukowca.

Mówiąc o metodach pozyskiwania komórek macierzystych, chyba przez skromność nie wspomniał Pan o prototypowym urządzeniu do pobierania krwi pępowinowej, które zostało już wdrożone, za co w ubiegłym roku otrzymał Pan Zachodniopomorskiego Nobla?

Istotnie, moje badania podstawowe i ten zestaw zostały wyróżnione w konkursie Zachodniopomorskiego Klubu Liderów Nauki. Ponieważ komórki macierzyste z pewnością kryją w sobie jeszcze wiele tajemnic, ich pozyskiwanie jest bardzo ważne. A te z krwi pępowinowej odznaczają się dużym potencjałem proliferacyjnym, mogą być wykorzystywane zarówno w przeszczepach auto-, jaki allogenicznych. I co istotne, krew pępowinowa zawiera nie tylko krwiotwórcze komórki macierzyste, dające początek komórkom krwi, ale także tkankowe komórki macierzyste, np. komórki mezenchymalne, dające początek innym tkankom, np. komórkom tkanki nerwowej, kostnej, mięśniowej, nerwowej.

Ten Nobel jest przykładem, że Pańskie badania mają bardzo praktyczny wymiar, to nie jest ?sztuka dla sztuki?, co niestety wśród naukowców wcale nie jest rzadkim zjawiskiem. Kolejny przykład ? zastosowanie krwi pępowinowej u noworodków przedwcześnie urodzonych.

Udało nam się, to znaczy całemu mojemu zespołowi, określić pewne mechanizmy związane z komórkami krwiotwórczymi. Im więcej znajdowałoby się ich w krwi pępowinowej, tym mniejsze szanse na rozwinięcie się powikłań u dzieci przedwcześnie urodzonych, także tych ze strony ośrodkowego układu nerwowego. Wcześniaki, na skutek niedojrzałości, stosunkowo szybko rozwijają niedokrwistość. Zamiast jednak podawać takiemu niedojrzałemu noworodkowi erytrocyty osoby dorosłej z banku krwi, podajemy mu jego własną, uprzednio pozyskaną, pełną krew pępowinową, zawierającą oprócz krwinek czerwonych mieszaninę komórek macierzystych. W ten sposób po paru dniach w organizmie noworodka krążą ponownie wszystkie jego własne komórki macierzyste, utracone z łożyskiem tuż po urodzeniu, zapewniając mu fizjologiczną odporność i lepszy rozwój naczyń oraz tkanki nerwowej.

Tę metodę wdrażamy teraz we współpracy z neonatologami na oddziałach noworodkowych, staramy się o pozyskanie środków na jej realizację. Już teraz mogę powiedzieć, że jest to metoda unikalna na skalę światową.

W hematoonkologii, na co zwracają uwagę eksperci, w ostatnich latach dokonał się ogromny postęp. Szpiczak mnogi, białaczki ? to choroby, które ze śmiertelnych mogłyby stać się chorobami przewlekłymi. I w wielu krajach, w których chorzy mają dostęp do nowoczesnych terapii, czas przeżycia bardzo się wydłużył. W Polsce dostęp do takich leków wciąż jest ograniczony. I na to Pan, jak również inni naukowcy, nie macie wpływu. Ale na odkrywanie nowych cząsteczek jak najbardziej. Czy takie cząsteczki bądź nowe mechanizmy działania już odkrytych leżą w Pana zainteresowaniach?

Na początek chciałbym zwrócić jednak uwagę, że w hematologii faktycznie możemy dziś mówić o wręcz niewiarygodnym postępie, jednak obszar schorzeń neurodegeneracyjnych pozostaje wciąż wyzwaniem dla medycyny. Nie mamy skutecznych leków, ale cień nadziei dają właśnie terapie komórkowe. A  jako hematolog, badacz, jestem jak najbardziej tymi problemami zainteresowany. Jeśli chodzi np. o szpiczaka, jedną z najczęstszych chorób hematoonkologicznych, na którą coraz częściej zapadają młodsi, choć do niedawna była ona diagnozowana głównie u osób po 65. roku życia, chcę się skupić na podłożu molekularnym, prześledzić postęp choroby, określić, dlaczego ta choroba tak różnie się rozwija. Może uda się ustalić markery, dzięki którym z wyprzedzeniem będzie można przewidzieć jej postęp. Interesuje mnie również problem angiogenezy w nowotworach rozproszonych, bo ta, w przeciwieństwie do angiogenezy w guzach litych, jest inna. A przywracając prawidłową angiogenezę, zapewnimy lepsze dotarcie leków, co już ma bardzo praktyczne przełożenie. Teraz, we współpracy z kilkoma ośrodkami klinicznymi w  Polsce, realizujemy projekt poświęcony szpiczakowi plazmocytowemu.

A jeśli już jesteśmy przy praktycznych aspektach? Dzięki Pana staraniom w zeszłym roku w Szpitalu Klinicznym Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego został uruchomiony pierwszy w Zachodniopomorskiem Oddział transplantologii szpiku.

To wielkie ułatwienie dla chorych, którzy przedtem musieli jeździć do innych, często odległych placówek. Zamierzamy przeprowadzać ok. 100 przeszczepień rocznie.

Niektórzy naukowcy przez całe życie pozostają jedynie naukowcami, inni ? i Pan do nich należy ? łączą, na dodatek perfekcyjnie, teorię z praktyką. To tędy droga?

Praktyka kliniczna jest dla badacza bardzo ważna. Mówię o  tym, bazując na swoich doświadczeniach, bo kolejno zdobywane specjalizacje ? z  chorób wewnętrznych, I i II stopnia, transplantologii, hematologii, wiązały się z kontaktem z pacjentami. Właśnie praca z chorymi pozwala, z jednej strony, na weryfikację kwalifikacji, a z drugiej ? stanowi prawdziwe spełnienie powołania lekarskiego.

Szczera rozmowa z pacjentami umożliwia nie tylko nawiązanie dobrych relacji, ale również nieustanne pogłębianie własnego doświadczenia. Każdy chory jest przecież indywidualnym przypadkiem. Kiedy więc podążam do pracy w Klinice Hematologii i Transplantologii Szpiku, zawsze zadaję sobie pytanie, czego nowego nauczę się dziś dzięki rozmowom z moimi pacjentami. I rodzą się pomysły, kolejne cele. A w życiu warto stawiać sobie cele, których jeszcze nie dostrzeżono.

Kim jest dla Pana pacjent?

Dla mnie, ale i dla każdego lekarza, powinien być najwyższym podmiotem, istotą człowieczeństwa.

Rozmawiała: Bożena Stasiak 

Artykuł W życiu warto stawiać sobie cele, których jeszcze nie dostrzeżono pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Problemy ze wzwodem należą do najczęstszych zaburzeń seksualnych u mężczyzn. I, jak wynika z badań seksuologa prof. Zbigniewa Lwa-Starowicza, wyraźnie wykazują tendencję wzrostową. O ile jeszcze w latach 70. XX wieku pacjenci zgłaszający się do profesora z takimi zaburzeniami stanowili niewiele ponad 40 proc. wszystkich pacjentów, to już w latach 90. było ich ponad 60 proc., a na początku tego wieku ? blisko 80 proc.

Niepokojące jest, że kiedyś zaburzenia erekcji dotyczyły głównie mężczyzn w dojrzalszym wieku, dziś pojawiają się u coraz młodszych, nawet u 20-latków!

BO ŚWIAT SIĘ ZMIENIA

Przyczyn skali tego zjawiska jest wiele. Przede wszystkim ? styl życia. Żyjemy w stresie, jesteśmy przepracowani, a przez to bardziej narażeni na różne schorzenia i o ile jeszcze kobiety jakoś sobie z tym radzą, to mężczyźni już dużo gorzej. Ponadto zmienia się nasza obyczajowość, dziś kobiety są bardziej świadome swojej wartości i swojej seksualności, ich postawa wobec mężczyzn uległa (i nadal ulega) przemianom. Stają się one bardziej wobec swoich partnerów wymagające, również w łóżku. A oni nie zawsze potrafią stawić temu czoła, przez co popadają w stany lękowe, a te manifestują się m.in. zahamowaniami seksualnymi i rozmaitymi zaburzeniami w sferze seksualnej ? zaburzenia-mi erekcji, wytrysku, impotencją.

Doświadczona, pełna temperamentu, otwarta na eksperymenty kobieta, bardziej nieśmiałego mężczyznę może wprawić w kompleksy, ale przecież nie w każdym przypadku przyczyna zaburzeń leży po stronie Ewy. Nierzadko należy ich upatrywać w zachowaniu Adama.

I tak np. uzależnienie od pornografii, od czynności masturbacyjnych (osiąganie orgazmu wyłącz-nie albo prawie wyłącznie tą drogą), uwarunkowania związane z doświadczeniami seksualnymi w przeszłości, mogą przyczyniać się do powstawania zaburzeń wzwodu.

Rzadko, ale zdarza się, że mężczyzna nie może osiągnąć erekcji wobec jednej kobiety (zarówno wobec tej, do której ma negatywne nastawienie, jak i wobec tej, do której odczuwa silny pociąg), podczas gdy w relacjach z innymi kobietami wykazuje się doskonałą sprawnością. To zjawisko określane jest jako impotentio ad personam.

CORAZ CZĘŚCIEJ PRZYCZYNY ORGANICZNE

Kilkadziesiąt lat temu, kiedy o zaburzeniach erekcji nawet lekarze nie mówili zbyt wiele (co zresztą wynikało z ówczesnego stanu wiedzy na ten temat), skupiano się głównie na ich psychogennym podłożu. Dziś o wiele większą rolę przypisuje się czynnikom organicznym. Tym bardziej że to właśnie dysfunkcje erekcji mogą być pierwszym objawem niektórych chorób ogólnoustrojowych, szczególnie niewydolności układu krążenia, nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, ale też SM, miażdżycy, zaburzeń hormonalnych, przerostu prostaty.

A biorąc pod uwagę, że schorzenia sercowo-naczyniowe niezmiennie od lat znajdują się w czołówce tych, na które chorują Polacy, to one zajmują szczególne miejsce wśród organicznych przyczyn zaburzeń erekcji. Mogą być odpowiedzialne za ponad 50 proc. przypadków ED, czyli erectile dysfunction.

Jak oceniają eksperci, zaburzenia erekcji u pacjentów bez rozpoznanych wcześniej chorób sercowo-naczyniowych średnio o pięć lat wyprzedzają pierwszy w życiu incydent wieńcowy.

Ta zależność jest związana z budową naczyń do-prowadzających krew do członka. Ponieważ te, które za to odpowiadają, są bardzo wąskie, tym samym są bardziej podatne na uszkodzenia przez płytkę miażdżycową ? szybciej nią ?zarastają?. Utrudniony prze-pływ krwi przez te naczynia oznacza, że ciała jamiste w członku nie będą mogły w wystarczającym stopniu wypełnić się krwią i do wzwodu nie dojdzie.

LEKI, A NIE AFRODYZJAKI

Na ok. 2 mln mężczyzn z zaburzeniami erekcji w Polsce (choć prawdopodobnie jest ich dużo więcej) za-ledwie 10 proc. szuka pomocy u specjalistów. Ok. 25 proc. decyduje się na stosowanie różnych leków dostępnych bez recepty, suplementów diety, afrodyzjaków, korzystając z pomocy ?Doktora Google?, sugerując się reklamami w mediach czy ?dobrymi radami? znajomych. A pozostali nie robią nic, czekając, aż problem sam się rozwiąże lub po prostu rezygnują z życia seksualnego.

Tymczasem jest wiele leków, które mogą temu zaradzić. Tu jednak trzeba podkreślić, że preparaty na erekcję, przeznaczone do farmakologicznej terapii zaburzeń wzwodu, to leki, a nie afrodyzjaki. Ich celem jest doprowadzenie do stanu, kiedy mężczyzna będzie zdolny do odbycia stosunku, ale aby to nastąpiło, konieczne jest pobudzenie seksualne. Czyli lek zadziała tylko wówczas, gdy mężczyzna jest podniecony, gdy ma ochotę na seks. Natomiast od tego, żeby ta ochota się pojawiła lub zwiększyła, są właśnie afrodyzjaki.

Leki na erekcję nie mają wpływu na jakość spermy, chociaż w pewnym sensie, pośrednio, mogą sprzyjać płodności. To dlatego, że poprawa erekcji, wpływając na polepszenie intymnych relacji, korzystnie wpłynie również na psychikę, która także odgrywa rolę w staraniach o dziecko.

INHIBITORY FOSFODIESTERAZY 5

Jeszcze kilka lat temu dostępne jedynie na receptę, dziś można je kupić w aptece już bez recepty. Niektóre, po wygaśnięciu ochrony patentowej, mają swoje rodzime odpowiedniki. Podstawą farmakologii w zaburzeniach erekcji pozostają inhibitory fosfodiesterazy 5. Ich mechanizm opiera się na uwalnianiu tlenku azotu w ciałach jamistych członka, poprzez blokowanie enzymu, fosfodiesterazy 5, hamującego napływ krwi do prącia. A przy zaburzeniach erekcji bardzo często dochodzi do nadprodukcji tego enzymu. Po zastosowaniu leku ciała jamiste wypełniają się krwią i dochodzi do erekcji.

Pierwszym lekiem o takim mechanizmie działania była słynna niebieska tabletka, Viagra, firmy Pfizer, lek, który początkowo miał być przeznaczony do leczenia pierwotnego nadciśnienia płucnego. W trakcie ba-dań przypadkiem odkryto, że objawem ubocznym sildenafilu (substancja czynna Viagry) jest przywrócenie prawidłowej erekcji. I tak w 1996 roku zaczęła się era najsłynniejszego leku na erekcję, któremu poświęcono aż 130 naukowych badań! W tym wskazaniu sildenafil otrzymał nazwę Viagra, co w sanskrycie (wjaghra) znaczy tygrys. Na polskim rynku farmakologicznym jest dziś wiele odpowiedników Viagry, w których substancją czynną jest sildenafil, np. MaxOn Active, Maxigra Go czy Inventum.

Kolejnymi lekami, o podobnym mechanizmie działania, blokującymi enzym fosfodiesterazy 5, były: Levitra (substancja czynna wardenafil), Cialis (substancja czynna tadalafil) i Spedra (substancja czynna avanafil). Mimo podobieństw, jednak nieco się one różnią, głównie czasem działania, tzn. czasem, kiedy lek zaczyna działać od momentu zażycia i jak długo to działanie się utrzymuje. Jedne działają już po 10 min, inne po 30 min, a jeszcze inne po godzinie, różny może być też czas osiągania maksymalnego stężenia.

ZA I PRZECIW

Wokół leków na zaburzenia erekcji narosło wiele mitów, co wynika m.n. z braku wiedzy na ich temat. Istotnie, nie każdy mężczyzna z takimi problemami może je stosować, ale o tym szczegółowo informują ulotki informacyjne. Tego typu leki nie powinny być przyjmowane przede wszystkim przez mężczyzn po świeżych zawałach serca, z chorobą wieńcową, chorujących na złośliwe nadciśnienie tętnicze, stosujących leki na bazie azotanów, z ciężką niewydolnością wątroby i nerek, ze zmianami zwyrodnieniowymi siatkówki, z deformacjami członka (skrzywienie, zwłóknienie ciał jamistych), z chorobami krwi.

U niektórych mężczyzn mogą pojawiać się takie działania niepożądane jak bóle głowy, uderzenia gorąca, uczucie zatkanego nosa, zaburzenia widzenia (postrzeganie kolorów na niebiesko, co ma związek z hamowaniem pewnego enzymu obecnego w siatkówce), bóle brzucha, bóle pleców. Objawy te nie są jednak na tyle nasilone, żeby utrudniać współżycie i tylko bardzo nielicznych zniechęcają do seksu. A jak twierdzą seksuolodzy, bardziej zniechęca obawa przed skutkami ubocznymi niż faktyczne odczucia.

Większość z tych objawów szybko ustępuje, nie pozostawiając żadnych konsekwencji. Reakcje na lek są indywidualne i może być tak, że dany lek daje niepożądane objawy, a inny, nawet z tej samej grupy, już nie. A jeśli zdarzy się (co ma miejsce niezwykle rzadko), że każdy z tych leków powoduje dyskomfort, pozostają inne, niefarmakologiczne metody.

W leczeniu zaburzeń erekcji Światowe Towarzystwo Medycyny Seksualnej zaleca stosowanie przede wszystkim właśnie leków z grupy inhibitorów fosfodiesterazy 5, co pokazuje, że mimo (krótkotrwałych i przejściowych) działań ubocznych są one skuteczne i bezpieczne.

Mężczyźni z problemami erekcji powinni jednak mieć na uwadze, że leki na zaburzenia erekcji zadziałają tylko wówczas, gdy pojawi się bodziec sek-sualny, czyli podniecenie. To nie są afrodyzjaki, bo te mogą wywołać podniecenie, ale nie uruchomią tych wszystkich mechanizmów, ułatwiających osiągnięcie erekcji. I co bardzo ważne, problemów z erekcją le-piej nie leczyć na własną rękę. Nawet leki dostępne bez recepty lepiej przyjmować dopiero po konsultacji z lekarzem.

A przede wszystkim pamiętać, że mocne serce to mocna erekcja. Mężczyzna, który będzie dbał o swoje serce, będzie długo cieszył się udanym seksem.

BOŻENA STASIAK

Artykuł Zaburzenia erekcji ? sygnał ostrzegawczy dla serca pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

PROF. DR HAB. N. MED. KAROLINA SIEROŃ

PROF. DR HAB. N. MED. ALEKSANDER SIEROŃ DR H.C. MULTI

Telefon komórkowy stał się codziennym sprzętem, bez którego nie wyobrażamy sobie życia. Trudno jednoznacznie stwierdzić, że działanie telefonii komórkowej jest negatywne dla zdrowia człowieka, ale w niektórych przypadkach powoduje patologiczne i niekorzystne psychicznie od niej uzależnienie.

W 2016 roku liczba telefonów komórkowych przekroczyła 7 mld. Można więc założyć, że od tego czasu na głowę jednego mieszkańca naszego globu, uwzględniając niemowlęta i osoby, które ze względu na wiek i chorobę z telefonu komórkowego nie korzystają, przypada nieco ponad jeden telefon komórkowy. Każde tak masowe zjawisko budzi zainteresowanie użytkowników, lekarzy i oczywiście mediów. Krąży ono w różnych gremiach zarówno publicznych, jak i prywatnych, jako fakty, mity, a także pomieszanie mitów z faktami. Celem rozpowszechniania mitów jest m.in. podniesienie poziomu adrenaliny u odbiorców. Fakty zaś nie boją się ich potwierdzenia.

MITY ZNANE OD LAT

Znane są mity historyczne: ?Przejazd pociągu spowoduje małe trzęsienia ziemi i zawalenie się domów? (Anglia, XIX wiek), ?Pola generowane przez linie przesyłają-ce prąd powodują raka mózgu? (lata 50.-60. XX wieku) i współczesne, w tym o szkodliwości wody gazowanej/niegazowanej (dowolne podstawić) czy społecznie dramatycznych skutkach stosowania szczepionek.

Dwa główne problemy związane z powszechnością użycia telefonii komórkowej to oddziaływanie na ludzi pól elektromagnetycznych generowanych przez telefon komórkowy oraz stacje bazowe. Na początku rozwoju telefonii komórkowej jej działaniu przypisywano wiele szkód w organizmie ludzkim, począwszy od zwiększonego występowania nowotworów mózgu, a skończywszy na upośledzeniu płodności mężczyzn noszących telefon komórkowy w kieszeniach spodni.

Powstały mity, które ? jak wspomnieliśmy ? wpływały, zwykle niesłusznie, na podniesienie poziomu adrenaliny u odbiorców, a zwłaszcza mediów. Nie od dziś wiadomo, że ?współczesne media najchętniej potrzebują krwi tętniczej, ponieważ krew żylna jest ciemna i płynie zbyt wolno?. To stwierdzenie odnosi się oczy-wiście nie tylko do problemów opisywanych w tym artykule, ale również do innych, a konsekwencje takiego stylu pracy mediów spotykamy często.

BADANIA, EKSPERYMENTY I METAANALIZY

Rzetelne badania nad wpływem promieniowania elektromagnetycznego generowanego przez telefonię komórkową na organizmy żywe prowadzone są na kilku poziomach.

Pierwszym z nich jest badanie reakcji na pole hodowli komórkowych. Z punktu widzenia technicznego jest to jedna z najłatwiejszych metod, ponieważ po zbudowaniu aparatury generującej pole można wykonać badania zależne od rodzaju komórek ? prawidłowe, nowotworowe, macierzyste, ale także od wartości natężenia pola elektromagnetycznego i relatywnie modyfikowalnych innych czynników. Te liczne badania można podzielić na te, których wyniki mają wydźwięk alarmistyczny i są chętnie cytowane przez media, oraz dają-ce wnioski uspokajające, rzadko cytowane przez środki masowego przekazu.

Drugą grupą badań są eksperymenty na zwierzętach doświadczalnych. Te badania również nie są zbyt skomplikowane, aczkolwiek wyniki w nich uzyskane często mają mniejszą wagę ze względu na obowiązujące aktualnie restrykcje komisji etycznych prze-znaczonych do badań na zwierzętach. Komisje te, co zrozumiałe, dają zwykle zgodę na badanie niewielkich kohort zwierząt.

W badaniach oddziaływania pól komórkowych na człowieka można wyróżnić trzy metodologie. Pierwszą są badania somatycznego stanu zdrowia, drugą subiektywnych odczuć pacjenta opisywaną przez biały personel (lekarzy, psychologów), a trzecią, najczęstszą, badania ankietowe. Wartość (waluacja) badań medycznych i biologicznych w sporej części jest pochodną liczby przebadanych przypadków, randomizacji grupy badanej i kontrolnej, a także zależy od tego, czy badania zostały wykonane metodą podwójnej ślepej próby. Czasem, wykorzystując opisane powyżej badania wykonuje się metaanalizy mające na celu przybliżenie prawdy poprzez ocenę większej liczby danych.

W bazie PUBMED liczba prac poświęconych określeniu oddziaływania na człowieka telefonii komórkowej jest ogromna. Z tych prac wynika m.in., że u dzieci narażonych na działanie pól komórkowych stwierdzono za-burzenia koncentracji, a u nastolatków nasilenie bólów głowy i drażliwości w godzinach wieczornych. W innym badaniu uczniów szkół ponadpodstawowych w teście ortostatycznym nie wykazano odchyleń w aktywności układu autonomicznego poza zwolnieniem akcji serca w pozycji horyzontalnej. Zaskakujące były badania studentów w zależności od kierunku studiów. W badaniu studentów medycyny okazało się, że aż 44 proc. z nich subiektywnie odczuwa negatywne skutki działania pola, natomiast w przypadku studentów studiów niemedycznych liczba ta wyniosła 7-15 proc. W innym, randomizowanym badaniu 700 studentów, wśród dwudziestu deklarujących reakcję na pola komórkowe tylko pięciu potrafiło odróżnić rzeczywistą ekspozycję od pozorowanej. W badaniach fińskich stwierdzono zależność częstości występowania objawów subiektywnych ? bólów głowy i zaburzeń pamięci ? w zależności od odległości od stacji bazowej, lecz nie od natężenia pola. W randomizowanym badaniu metodą podwójnie ślepej próby po dwóch tygodniach ekspozycji na pola bazowe nie stwierdzono u badanych subiektywnego i obiektywnego wpływu na sen. Podobnie subiektywnych skutków ekspozycji nie stwierdzono w badaniach japońskich naukowców. W pracach, które prowadzono celem powiązania oddziaływania pól elektromagnetycznych z ryzykiem występowania chłoniaka, nie potwierdzono dla tej relacji związku przyczynowo-skutkowego. W badaniach ochotników nie potwierdzono możliwości odczuwania istnienia pola generowanego przez komórki.

OBNIŻENIE DOPUSZCZALNYCH NORM NATĘŻENIA POLA ELEKTROMAGNETYCZNEGO

W opublikowanych metaanalizach nie wykazano negatywnych skutków działania pól komórkowych, i to za-równo tych generowanych przez stacje bazowe, jak i bezpośrednio przez telefony komórkowe. Na pod-stawie przytoczonych w tym artykule badań, ale i innych (dla których tu brakuje miejsca), we wspomnianej ogromnej liczbie znajdujących się w bazie PUBMED publikacji nie wykazano jednoznacznie negatywnego wpływu na populację ludzką. Mimo to, biorąc pod uwagę niejednoznaczność wyników opublikowanych prac, odpowiednie agencje międzynarodowe, właściwe or-gany w poszczególnych państwach i w niektórych miastach zdecydowały się na obniżenie dopuszczalnych norm natężenia pola elektromagnetycznego generowanego przez stacje bazowe i komórki. To ostrożne, ale właściwe z medycznego widzenia postępowanie w naszej ocenie jest słuszne, zwłaszcza w oczekiwaniu na rewolucję transmisji 5G, czyli piątej generacji, której celem jest znamiennie wyższe zwiększenie szybkości przesyłania sygnałów.

Nowoczesna telefonia komórkowa to nie tylko działanie pola elektromagnetycznego, ale też podręczny komputer, zwłaszcza jeśli korzystamy ze smartfona. W ostatnim czasie w dobrze udokumentowanych badaniach wykazano przydatność aplikacji w leczeniu uzależnień takich jak nikotyznim, alkoholizm czy używanie narkotyków. Co więcej, wykazano także przydatność odpowiednich aplikacji w leczeniu choroby dwu-biegunowej i depresji.

Podsumowując, nie można jednoznacznie stwierdzić, że działanie telefonii komórkowej jest negatywne dla zdrowia człowieka, ale niestety w niektórych przypadkach powoduje patologiczne i niekorzystne psychicznie od niej uzależnienie.

Artykuł Fakty i mity oddziaływania telefonii komórkowej na człowieka pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

ROZMOWA Z PROF. DR HAB. MED. HALINĄ CICHOŻ-LACH, KIEROWNIKIEM KLINIKI GASTROENTEROLOGII Z PRACOWNIĄ ENDOSKOPOWĄ UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO W LUBLINIE.

Ile czasu potrzeba i od czego zależy, by choroba stłuszczeniowa wątroby przerodziła się w stan zapalny?

Pytanie jest trudne i trudno na nie udzielić jednoznacznej odpowiedzi. Dane literaturowe pokazują, że niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby rozwija się stosunkowo powoli. Generalnie przyjmuje się, że w prostym stłuszczeniu wątroby włóknienie postępuje średnio o jeden stopień co 14 lat, a w niealkoholowym stłuszczeniowym zapaleniu co 7 lat. Tym, co może przyspieszyć rozwój choroby, jest nadciśnienie tętnicze, dwukrotnie zwiększające tempo progresji, ale współistnienie nadciśnienia i cukrzycy zwiększa ryzyko zwłóknienia nawet dziesięciokrotnie. Ale istnieją też dane pokazujące, że w części przypadków (szacuje się na ok. 20 proc.) włóknienie może rozwinąć się znacznie szybciej. Tam, gdzie są elementy włóknienia trans-formacja do marskości może dotyczyć 2-5 proc. pacjentów w ciągu roku. Według innych danych 0-5 proc. pacjentów z prostym stłuszczeniem może rozwinąć marskość wątroby w ciągu 10-20 lat.

W jaki sposób lekarz POZ jest w stanie rozpoznać rozwój niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby (NAFLD)?

Jej postęp mogą sugerować przede wszystkim parametry laboratoryjne, na przykład zwyżki aktywności aminotransferaz, zwłaszcza transaminazy alaninowej. To sygnał, że możemy już mieć do czynienia ze stłuszczeniowym zapaleniem wątroby. Kolejne elementy, które mogą wskazywać na postęp choroby, to parametry oceniające funkcję wątroby: zwyżka poziomu bilirubiny, zaburzenia w układzie krzepnięcia (czas protrombinowy, INR), obniżenie stężenia albumin. Poza tym zawsze trzeba mieć na uwadze obecność i zaawansowanie zespołu metabolicznego, zaburzenia gospodarki tłuszczowej, zwyżki poziomu glukozy na czczo, wysokie wartości ciśnienia, postępujące włóknienie wątroby w badaniach obrazowych. Te wszystkie czynniki przemawiają za postępem procesu chorobowego.

Czy lekarz POZ dysponuje narzędziami, które pozwalają prawidłowo zdiagnozować chorobę?

W praktyce lekarza POZ USG jest podstawową metodą obrazową służącą do diagnozowania stłuszczenia wątroby, bo ocena histologiczna, czyli wykonanie biopsji wątroby nie wchodzi w praktykę lekarza rodzinnego.
Rozpoznanie niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby obejmuje dwa elementy. Po pierwsze, stwierdzenie obecności stłuszczenia wątroby albo w badaniach obrazowych lub w badaniu histopatologicznym. Drugim elementem jest wykluczenie przyczyn tzw. wtórnego stłuszczenia. Lekarz POZ w swojej codziennej praktyce ma do dyspozycji właściwie tylko badania obrazowe, jakim jest m.in. badanie ultrasonograficzne. Badanie USG jest metodą nieinwazyjną, powszechnie dostępną, relatywnie niedrogą i łatwą do wykonania. Jednak trzeba pamiętać, że wynik badania USG w dużym stopniu zależy od jakości aparatury i od subiektywnej oceny badającego. Żeby jednoznacznie rozpoznać stłuszczenie w badaniu USG, muszą wystąpić cztery elementy: hiperechogeniczność miąższu wątroby (oceniamy to w odniesieniu do echogeniczności prawej nerki), wzmożona atenuacja, gorzej widoczne naczynia i ogniskowa hiposteatoza, czyli ogniska zmniejszonego stłuszczenia.

Obecność tych czterech elementów upoważnia do jednoznacznego rozpoznania stłuszczenia. W praktyce wygląda to jednak trochę inaczej. Nierzadko się zdarza, że w wyniku pośpiechu i/lub złej jakości obrazu USG, badający rozpoznaje stłuszczenie wątroby w oparciu o jeden parametr, jakim jest hiperechogeniczność miąższu (tzw. biała wątroba). I mam wrażenie, że może to powodować nadrozpoznawalność stłuszczenia.

W praktyce lekarza POZ USG jest podstawową metodą obrazową służą-
cą do diagnozowania stłuszczenia wątroby, bo ocena histologiczna, czyli wykonanie biopsji wątroby, nie wchodzi w praktykę lekarza rodzinnego. Może ją jedynie zlecić, ale jest to już metoda inwazyjna, obarczona pewnym ryzykiem błędu i wiąże się z ryzykiem powikłań. Z kolei jest jednak bardziej wydolna niż USG, ponieważ z jej pomocą można rozpoznać chorobę, kiedy stłuszczenie zajmuje zaledwie 5 proc. objętości hepatocytów. Natomiast w USG rozpoznanie jest możliwe wówczas, kiedy procesem stłuszczenia objętych jest 20-30 proc. hepatocytów. Bardzo istotne dla rozpoznania jest też wykluczenie przyczyn tzw. wtórne-go stłuszczenia, takich jak używanie alkoholu, zakażenie wirusem typu C, inne przewlekłe choroby wątroby, choroba trzewna, stosowanie różnego rodzaju leków.

Wydaje się, że rozpoznanie stłuszczeniowej choroby wątroby podczas zaledwie kilkunastominutowej wizyty u lekarza rodzinnego może stwarzać problemy.

Jeśli lekarz zleci lub sam wykona badanie USG i jeśli w tym badaniu stwierdzi stłuszczenie wątroby, otrzyma przesłanki przemawiające za rozpoznaniem choroby. Wtedy należy wykonać badania biochemiczne, a przede wszystkim ocenić aktywność aminotransferaz. Przy wątpliwościach lekarz rodzinny może skierować pacjenta do gastroenterologa, co pomoże w weryfikacji rozpoznania. Wtedy nastąpi potwierdzenie diagnozy lub jej wykluczenie.

Jakie znaczenie dla zapalenia wątroby mają insulinooporność oraz stres oksydacyjny?

To są dwa kluczowe elementy w patogenezie niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby. U podstawy leży insulinooporność wisceralnej tkanki tłuszczowej. Nadmiar tkanki tłuszczowej sprzyja uwalnianiu z niej adipokin ? są to aktywne biologiczne substancje, wytwarzane i wydzielane przez komórki tkanki tłuszczowej, które prowadzą do zmniejszonej odpowiedzi tka-nek obwodowych na działanie insuliny, promując tym samym rozwój insulinooporności. Receptory dla adipokin znajdują się również w wątrobie. Jednocześnie dochodzi do nasilonej lipolizy trójglicerydów w tkance wątrobowej. Następuje mobilizacja wolnych kwasów tłuszczowych (FFA) do innych tkanek, w tym tak-że do wątroby. FFA to kluczowy element w przebiegu NAFLD, ponieważ ich przemiany prowadzą do powstania w wątrobie toksycznych produktów (m.in. diacyloglicerolu), co z kolei wyzwala syntezę tzw. reaktywnych form tlenu (ROS), które powodują powstawanie stresu oksydacyjnego. W następstwie stresu oksydacyjnego w odpowiedzi na uszkodzenie hepatocytów następuje aktywacja komórek gwiaździstych i dochodzi do rozpoczęcia procesu włóknienia w wątrobie.

Czy terapia antyoksydacyjna może wpłynąć na przebieg choroby?

Biorąc pod uwagę ten aspekt patogenetyczny, wydaje się, że tak. Typowy antyoksydant to witamina E, która w politerapii, w połączeniu z innymi lekami, może być stosowana w wybranych przypadkach niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby. Ale wciąż trwają poszukiwania nowych leków.

Często sięga się po tzw. hepatoprotektory. Spośród nich w leczeniu stosowany jest kwas tiazolidynokarboksylowy, który chroni miąższ wątroby przed szkodliwym działaniem toksyn bakteryjnych, wirusowych, a także leków i alkoholu. Kwas tiazolidynokarboksylowy w wątrobie ulega przemianie do N-formylocysteiny, a następnie do cysteiny, która jako aminokwas zostaje włączona w procesy przemian metabolicznych. Cysteina zaś jest niezbędna w procesie endogennej syntezy glutationu zredukowanego.

Co lekarz może jeszcze zastosować, żeby terapia przebiegała pomyślnie?

Oprócz farmakoterapii, która jest zalecana dla tych sytuacji, gdzie podejrzewamy niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby, zarówno w prostym stłuszczeniu wątroby, jak i w stłuszczeniowym zapaleniu wątroby, podstawę stanowi zmiana trybu życia, która ma na celu stosowanie diety ubogokalorycznej z ograniczeniem węglowodanów i tłuszczów i propagowanie aktywności fizycznej. To dwa zasadnicze elementy, które rekomenduje się w leczeniu. Redukcja wskaźnika BMI o 5 kg/m2 zmniejsza o 25 proc. zawartość tłuszczu w wątrobie, co stanowi istotny element w poprawie funkcji wątroby.

Czy z pozycji lekarza POZ istnieje możliwość monitorowania tej choroby?

To choroba o charakterze interdyscyplinarnym, której sprzyjają cukrzyca oraz zaburzenia gospodarki lipidowej, nadciśnienie tętnicze. Wobec tego do leczenia powinni być włączeni lekarze wielu specjalności, m.in. endokrynolog, kardiolog, diabetolog. Niemniej wydaje się, że pacjent z niealkoholową stłuszczeniową chorobą wątroby może śmiało być pod kontrolą lekarza rodzinnego. Oczywiście w kontakcie z innymi specjalistami, także z gastroenterologiem, którego rola sprowadza się do wyjściowej oceny zaawansowania procesu chorobowego, do wykrywania chorób współistniejących i okresowej oceny dynamiki choroby. Pomocne może być w tym względzie wykony-wanie nieinwazyjnych badań obrazowych wątroby oceniających włóknienie narządu, jak Fibroscan, którego dostępność w Polsce jest coraz większa.

Czy istnieją proste testy laboratoryjne oceniające stopień zaawansowania choroby?

Pomocne mogą być wskaźniki, które będąc algorytmami matematycznymi biorą pod uwagę wartość BMI, obwód w talii, stężenie trójglicerydów i wartość gamma glutamylotranspeptydazy (Fatty Liver Index) albo wiek, wartość BMI, obecność cukrzycy lub nietolerancji glukozy, aktywność ALT, AST, wartość trombocytów i albuminy (NAFLD Fibrosis Score). To są proste parametry, dzięki którym można, w oparciu o modele matema-tyczne, w przybliżony sposób ocenić, czy stłuszczenie i włóknienie występuje, czy też nie. Wyniki tych testów mogą być dodatkową wskazówką dla lekarza POZ, bo jeśli wartość parametru wskazuje na bardzo zaawansowane włóknienie, to takiego pacjenta należy skierować do specjalisty gastroenterologa.

Coraz częściej słyszymy o niealkoholowej stłuszczeniowej chorobie wątroby. Czy jej zasięg się powiększa?

Częstość występowania tej choroby w populacji światowej może sięgać nawet 33 proc., a w krajach wysoko rozwiniętych nawet 40 proc. Dane epidemiologiczne pokazują, że na przestrzeni najbliższych lat będzie ona stanowić najczęstszą przyczynę marskości wątroby i najprawdopodobniej będzie najczęstszym wskazaniem do przeszczepu tego organu. Wyprzedzi wirusowe i alkoholowe uszkodzenia wątroby. Mając na uwadze falę otyłości, która nas dotyka, będzie to jedna z najczęstszych przyczyn przewlekłych patologii wątroby. Wśród pacjentów z cukrzycą 60-70 proc. ma stłuszczenie wątroby, a u pacjentów otyłych ponad 90 proc. Mało tego, stłuszczenie wątroby to także narastający problem pediatryczny, już obecnie dotyczy około 10 proc. dzieci z nieprawidłową masą ciała. Wobec tych danych niealkoholową stłuszczeniową chorobę wątroby należy traktować jako chorobę o charakterze społecznym.

Wobec tego najwyższa pora rozpocząć systemowe działania profilaktyczne, zwłaszcza wśród dzieci i młodzieży.

Czyli edukować w zakresie modyfikacji trybu życia, właściwej diety i aktywności fizycznej, walczyć z nadwagą i otyłością oraz wdrażać systematyczne badanie ciśnienia, cholesterolu i innych związków tłuszczowych w surowicy, badanie poziomu cukru na czczo, żeby wykluczyć cukrzycę lub zacząć ją leczyć, bo wczesne wykrycie tych patologii i ich właściwa terapia to for-ma profilaktyki niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby.

Rozmawiał Waldemar Nowak

Artykuł Kluczowe elementy rozwoju, diagnostyki i leczenia NAFLD pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Dariuszem M. Kowalskim, kierownikiem Oddziału Zachowawczego Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Centrum Onkologii w Warszawie.

Jakie znaczenie ma właściwie przeprowadzona diagnostyka dla rokowania chorego na zaawansowanego niedrobnokomórkowego raka płuca?

Po przeprowadzeniu adekwatnej diagnostyki jesteśmy w stanie zalecić chorym odpowiednie metody leczenia spersonalizowanego. Konieczne jest wykonanie zarówno badań patomorfologicznych, jak i biomolekularnych, podczas których wykrywamy określone zaburzenia molekularne. Gdy je znajdziemy, możemy podawać chorym leki ukierunkowane molekularnie albo leki immunokompetentne, odblokowujące układ odpornościowy.

Wspominał Pan, że w Centrum Onkologii są chorzy już od kilku lat leczeni immunoterapią z bardzo dobrym skutkiem. Czy rzeczywiście widać spektakularne efekty takiego leczenia?

Immunoterapia została uznana przez Amerykańskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej za jedną z pięciu przełomowych terapii w ciągu całych dziejów medycyny. Druga rzecz: dwóch odkrywców cząstek PD i PDL w 2018 roku otrzymało Nagrodę Nobla. Immunoterapia to całkowicie nowe podejście do leczenia. To nie jest niszczenie komórek nowotworowych przez podawanie im toksyn, jak to było w chemioterapii, tylko uaktywnianie własnego układu immunologicznego. To zmiana koncepcji leczenia.

Przypomnę, że w przypadku nowotworów płuca są zarejestrowane dwie grupy leków immunokompetentnych. Pierwsza to przeciwciała monoklonalne skierowane przeciwko receptorowi programowanej śmierci, czyli anty-PD-1. Druga to przeciwciała skierowane przeciwko jego ligandowi, czyli substancji, która aktywuje ten receptor, czyli anty-PD-L1. Receptory PD-1, receptory programowanej śmierci typu 1, to są tzw. negatywne receptory postymulujące. Gdy układ immunologiczny dostaje sygnał aktywizujący od komórki prezentującej antygen, że limfocyty powinny się dzielić, gdyż ?pojawił się wróg?, to w tym samym czasie pobudzane są receptory negatywne, które ten sygnał blokują. Jednym z tych receptorów negatywnych jest receptor PD-1. Jest on aktywowany, żeby nie było nadmiernej aktywności immunologicznej. Komórki nowotworowe uwielbiają nadmiernie pobudzać ten receptor, wyhamowując jakąkolwiek odpowiedź immunologiczną.

Zastosowanie przeciwciała monoklonalnego, które zablokowuje ten szlak sygnałowy, powoduje, że układ immunologiczny reaktywuje się i zaczyna znów rozpoznawać i zwalczać komórki nowotworowe. W efekcie sam układ immunologiczny niszczy komórki nowotworowe.

Jeden z leków z zakresu immunoterapii jest stosowany w pierwszej linii leczenia niedrobnokomórkowego zaawansowanego raka płuca. Rezygnuje się więc w ogóle z chemioterapii pierwszej linii. Jak bardzo poprawia się rokowanie pacjenta, jeśli immunoterapię zastosuje się tak wcześnie, czyli jeszcze przed chemioterapią?

Jak na razie, tylko jeden lek ma rejestrację w leczeniu w pierwszej linii ? pembrolizumab, czyli przeciwciało monoklonalne skierowane przeciw receptorowi programowanej śmierci typu 1, czyli anty-PD-1. Lek blokuje interakcje między PD-1 a jego ligandami PD-L1 i PD-L2, aktywując tym samym limfocyty T, które mogą wpływać zarówno na komórki nowotworowe, jak i na zdrowe komórki. W badaniu KEYNOTE-024 porównywano w obserwacjach wieloletnich chorych, którzy dostawali chemioterapię oraz otrzymujących pembrolizumab w monoterapii w pierwszej linii leczenia. Niedawno ukazała się pełna publikacja z ponad trzyletniej obserwacji tej grupy chorych. Porównywano zastosowanie tego leku w grupie chorych, u których ekspresja PD-L1 była bardzo wysoka w dużej liczbie komórek nowotworowych: 50 proc. i więcej. Różnica w czasie całkowitego przeżycia była ponad dwukrotna. Po zastosowaniu klasycznej chemioterapii było to niecałe 14 miesięcy, a po zastosowaniu pembrolizumabu w pierwszej linii: powyżej 30 miesięcy. Mam nadzieję, że ta różnica będzie się utrzymywała i odsetek chorych, którzy odpowiadają na to leczenie, cały czas będzie bardzo wysoki.

Wysoka ekspresja PD-L1 występuje u około 30 chorych. W USA jest już zarejestrowane połączenie pembrolizumabu z chemioterapią u chorych, u których nie ma wysokiej ekspresji PD-L1.

Tak dobre efekty są spowodowane właśnie tym, że lek jest stosowany już w pierwszej linii, a więc nie są to chorzy ?przeleczeni? wieloma terapiami?

Tak, to jest pierwsza linia leczenia, inna jest więc u tych chorych tolerancja leku, inne skutki uboczne. Oczywiście, zawsze powtarzam, że muszą to być chorzy w dobrym stanie ogólnym. To nie jest tak, że przychodzi umierający chory, podajemy mu lek i on od razu wyzdrowieje. To nie jest leczenie ratunkowe, które pomoże każdemu choremu w ciężkim stanie.

Immunoterapia nie ma działań niepożądanych?

Każdy lek ma określone działania niepożądane, również leki immunokompetentne. To nie jest jednak chemioterapia, nie pojawiają się takie skutki uboczne jak silne nudności, wymioty, utrata owłosienia. W przypadku immunoterapii jest dużo mniejsze ryzyko działań niepożądanych w stopniu trzecim i czwartym według skali CTC, czyli common toxicity criteria, niż klasycznej chemioterapii, jednak mogą one też wystąpić. Działania niepożądane mogą wynikać z nadmiernej aktywacji układu immunologicznego, mogą więc np. wystąpić autoimmunologiczne zapalenie wątroby, płuc, nerek czy jelita grubego. W przypadku zaistnienia takiego działania niepożądanego, należy szybko wdrożyć odpowiednie leczenie.

Mimo to te leki są bezpieczniejsze niż chemioterapia?

To nie tylko moje zdanie, wszyscy o tym wiedzą. Immunoterapia to jest naprawdę przełom w leczeniu. W ciągu ostatnich 15 lat w leczeniu raka płuca nie zarejestrowano żadnego klasycznego leku, cytostatyku. Wszystko to były albo leki ukierunkowane molekularnie, albo immunokompetentne, czyli immunoterapia.

Pembrolizumab jest stosowany tylko w pierwszej linii leczenia?

Na razie jest on jedynym lekiem zarejestrowanym w pierwszej linii leczenia przy wysokim odsetku komórek nowotworowych z wysoką ekspresją receptora

PD-L1. Lek podaje się we wlewach dożylnych co 21 dni, regularnie obserwując chorego. Można go podawać do progresji choroby albo do pojawienia się nieakceptowalnej toksyczności. Z tego wynika, że możemy leczyć w ten sposób chorych bardzo długo.

Jest on również aktywny w drugiej i trzeciej linii leczenia, tak samo jak atezolizumab i niwolumab, ma taką rejestrację na świecie, tylko że w Polsce nie ma go jeszcze w programie lekowym do stosowania w drugiej czy trzeciej linii. W drugiej linii leczenia w Polsce możemy w przypadku raka płaskonabłonkowego podawać niwolumab, a w przypadku wszystkich typów raka niedrobnokomórkowego ? atezolizumab.

Czy ma Pan możliwości stosowania wszystkich nowych leków, które znajdują się obecnie w programie lekowym?

Tak, w Centrum Onkologii mam możliwość stosowania wszystkich leków, które obecnie są w programie lekowym, jeśli chory spełnia kryteria włączenia do programu. Uważam zresztą, że są to tak wysublimowane leki, że powinno się je stosować w wyspecjalizowanych ośrodkach. To bardzo dobre leki, tylko trzeba je bezpiecznie stosować.

Czy to prawda, że w niektórych ośrodkach przedłużająca się diagnostyka powoduje, że część chorych nie może skorzystać z nowoczesnych terapii?

Niestety, jest taki problem. Dlatego diagnostyka powinna być wykonywana szybko, w dobrych ośrodkach, jednoczasowo. Nie powinno się najpierw zlecać jednego badania, a dopiero potem drugiego czy trzeciego. My zlecamy od razu wszystkie badania panelowe, a potem ? w zależności od uzyskanego wyniku ? dobieramy leczenie. Wszystkie badania są wykonywane z jednego materiału. Według standardów europejskich, ta diagnostyka powinna być zakończona w ciągu tygodnia-dwóch.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Immunoterapia to naprawdę przełom w leczeniu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Piotrem Wysockim, kierownikiem, Kliniki Onkologii Uniwersytetu Jagiellońskiego ? Collegium Medicum w Krakowie, Prezesem Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej.

Panie Profesorze, jak to jest, że rak piersi, który wydaje się najbardziej zaopiekowany spośród innych rodzajów nowotworów złośliwych, wciąż jest najczęściej rozpoznawanym rakiem u kobiet i jedną z głównych przyczyn zgonów z tego powodu?

Istotnie, mimo postępów medycyny, pojawiania się innowacyjnych leków o nowych mechanizmach działania, rak piersi wciąż stanowi dla nas wyzwanie, jak zresztą wiele innych nowotworów. W Polsce każdego roku przybywa ok. 18 tys. nowych zachorowań na raka piersi i liczba ta stale rośnie, ale umieralność utrzymuje się na stałym poziomie ? ok. 6 tys. rocznie. Te dane potwierdzają, że cały czas rośnie odsetek chorych, które udało się wyleczyć. Co więcej, chorych, które przeżyją po diagnozie 10 i więcej lat, jest dwa razy tyle niż 40 lat temu. W porównaniu z większością krajów starej Unii Europejskiej nadal jesteśmy w tyle, to tutaj akurat ten dystans się zmniejsza.

Wspomniał Pan o nowoczesnych lekach. Tu chyba najbardziej widać zmiany. Kiedyś lekarz mógł pacjentce zaproponować jedynie operację chirurgiczną, pod warunkiem że kwalifikowała się do takiej interwencji, agresywną chemioterapię ? bo innej nie było ? bądź równie wyniszczającą radioterapię.

Zacznijmy od tego, że rak piersi to nie jest jedna choroba, może występować w różnym stopniu zaawansowania, złośliwości, ma wiele podtypów, a każdy wymaga odpowiedniego, nieco odmiennego leczenia, każdy też inaczej rokuje. Inaczej będziemy leczyć chorą na wczesnego raka piersi, odmiennie w stadium zaawansowanym miejscowo, w inny sposób w stadium uogólnienia. Wreszcie, dzisiejsza chemioterapia już praktycznie nie przypomina tego ciężkiego, toksycznego leczenia, które stosowaliśmy przed laty. Mamy liczne leki wspomagające, zmniejszające nasilenie i czas trwania działań niepożądanych. Co więcej, w przypadku przewlekłego leczenia choroby uogólnionej, czyli nieuleczalnej, coraz częściej sięgamy po chemioterapię metronomiczną, polegającą na stosowaniu leków w formie doustnej, w niskich dawkach, w krótkich odstępach czasowych (nawet kilka razy dziennie). Taką terapię można bezpiecznie stosować w skojarzeniach z innymi lekami. Jest ona o wiele mniej toksyczna i lepiej tolerowana.

Dużo się dziś mówi o systemowym leczeniu nowotworów. Jak to powinno wyglądać w przypadku raka piersi?

Wybór odpowiedniej, a więc najlepszej z możliwych, strategii leczenia zależy od wielu czynników. Przede wszystkim od tego, czy leczenie ma mieć charakter radykalny, czy paliatywny. W przypadku leczenia raka piersi o założeniu radykalnym, gdzie celem jest wyleczenie, farmakoterapia stanowi element leczenia skojarzonego, razem z chirurgią i radioterapią. W takiej sytuacji leczenie systemowe jest relatywnie krótkie, ale intensywne. Z kolei, w przypadku leczenia paliatywnego (przewlekłe leczenie choroby nieuleczalnej), gdzie celem jest wydłużenie przeżycia i maksymalizacja jakości życia, leczenie musi być dopasowane do zaawansowania choroby, objawów, stanu ogólnego chorej i chorób towarzyszących.

Generalnie, w leczeniu paliatywnym chorych na raka piersi wychodzimy z założenia, że w przypadku, gdy choroba nie jest agresywna, nie musimy agresywnie postępować, a jeżeli choroba się ?nie spieszy?, to możemy podejmować decyzje rozważne i bez pośpiechu.

Bardzo ważne przy wyborze właściwej strategii leczenia systemowego jest określenie cech molekularnych nowotworu, stanowiących jego słabe punkty, w które mogą uderzyć terapie celowane.

Ale rak piersi HER2-dodatni źle rokuje?

Rak piersi z nadekspresją białka HER2 rzeczywiście historycznie był rakiem bardzo źle rokującym. Wiadomo było, że chore, u których taki nowotwór wykryto, miały bardzo złe rokowanie, nawet po agresywnym leczeniu chirurgicznym i chemioterapii. Ten rak charakteryzuje się występowaniem na powierzchni komórki nowotworowej nadmiernej ilości receptorów HER2, które przewodzą do wnętrza komórki sygnały, stymulując ją do szybszego wzrostu i rozsiewu. Okazało się jednak, że ten receptor jest również piętą achillesową komórki nowotworowej, ponieważ jest ona od niego uzależniona. Blokada receptora HER2 po zastosowaniu leków celowanych, w skojarzeniu z chemioterapią, niezwykle poprawiła rokowanie chorych.

A jak rokują inne podtypy raka piersi?

Najlepiej rokującym rakiem piersi są nowotwory hormonozależne, charakteryzujące się najczęściej relatywnie wolnym wzrostem i agresywnością, pobudzające się hormonami płciowymi obecnymi w organizmie kobiety. Komórki nowotworowe raka hormonozależnego charakteryzują się obecnością receptorów steroidowych ? estrogenowego i progesteronowego, które jednocześnie stanowią słabe punkty tego nowotworu. Dzięki lekom hormonalnym można wyłączyć receptory hormonalne i wyeliminować podstawowy mechanizm pobudzający komórki hormonozależnego raka piersi.

Najgorzej rokującym jest rak potrójnie ujemny, który stanowi 10-15 proc. wszystkich nowotworów piersi. W tym przypadku komórki nie mają ani receptorów hormonalnych, ani HER2. W przypadku tego raka niestety wciąż nie mamy dostępnych nowoczesnych opcji terapeutycznych, chociaż w ostatnim czasie pojawiają się pierwsze sygnały, że immunoterapia w tym akurat typie może być aktywna.

A w raku HER2-dodatnim i hormonozależnym pojawiają się jakieś opcje?

Tak, w ostatnim dwudziestoleciu najwięcej się zmieniło w leczeniu HER2-dodatniego raka piersi. Pojawiło się kilka leków celowanych, które zmieniły naturalny przebieg choroby i większość tych leków, chociaż z pewnymi ograniczeniami, jest w Polsce refundowana. Niestety wciąż brakuje nam dostępu do leku anty-HER2 najnowszej generacji (T-DM1), będącego skojarzeniem przeciwciała z lekiem cytotoksycznym. Przeciwciało to, łącząc się z receptorem HER2, wprowadza do komórki nowotworowej bardzo silnie działający chemioterapeutyk. Terapia ta, która może być nazwana celowaną chemioterapią, jest skuteczna u chorych, u których klasyczne leki anty-HER2 nie działają.

Z kolei w terapii raków hormonozależnych pojawiły się nowe leki, niebędące stricte lekami o działaniu hormonalnym, ale efektywnie działającymi w skojarzeniu z hormonoterapią. Leki te, inhibitory CDK4/6, blokując, w sposób celowany cykl komórkowy, hamują podziały komórki nowotworowej. Połączenie ich z lekami hormonalnymi podwaja czas aktywności hormonoterapii.

Jednym z nich jest palbociclib, lek dla chorych na nieoperacyjnego lub rozsianego raka piersi hormonozależnego (HR+) z negatywnym stanem ekspresji receptora HER2 (HER2 ujemnego). Lek ten uzyskał wiele rekomendacji klinicznych (m.in. NCCN, ASCO, ESMO), pozytywnych rekomendacji światowych agencji oceny technologii medycznych (NICE, HAS, CADTH, SMC), a także Polskich Wytycznych Diagnostyki i Leczenia Raka Piersi. Jednak, mimo tych wszystkich rekomendacji oraz Polskich Wytycznych Postepowania Klinicznego, nie jest u nas objęty refundacją…

Z pewnością jest to kolejny aktywny lek wyraźnie opóźniający moment progresji choroby w trakcie hormonoterapii. Jest to lek bezpieczny i aktywny, który, po raz pierwszy od wielu lat, poszerza wachlarz terapeutyczny w przypadku nowotworów hormonozależnych.

W strategii, którą podejmuje lekarz, rozpoczynając leczenie antynowotworowe, trzeba pamiętać, że nie ma jednej, uniwersalnej terapii dla wszystkich. Najważniejsze, żeby lekarz miał możliwość wyboru i dopasowania terapii do indywidualnej charakterystyki pacjenta i choroby. Dlatego, im więcej nowych terapii stanie się dostępnych dla pacjentów, tym większe szanse na dłuższe i w dobrej jakości życie.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Nowe terapie dają większe szanse chorym na zaawansowanego raka piersi pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. med. Piotrem Rutkowskim, kierownikiem Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków Centrum Onkologii-Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie.

Jak ocenia Pan wykrywalność czerniaka w Polsce na wczesnym etapie? Czy widać w ostatnich latach poprawę, pacjenci zgłaszają się wcześniej, a dermatolodzy chętniej proponują badania dermatoskopowe?

Liczba zachorowań na czerniaka w Polsce niestety rośnie, co jest bezpośrednio związane ze zmianami zwyczajów Polaków i zwiększoną ekspozycją na promieniowanie ultrafioletowe. Większość przypadków czerniaka jest spowodowana uszkadzającym działaniem promieniowania ultrafioletowego, a więc słońca i solariów. Od ubiegłego roku wprowadzono zakaz korzystania z nich przez młodzież poniżej 18. roku życia, a solaria są oznakowane informacjami o szkodliwości promieniowania UV. Jest to istotne osiągnięcie w profilaktyce pierwotnej w naszym kraju.

Klinika, którą kieruję, leczy obecnie ponad 600 chorych na czerniaka rocznie. W latach 90. średnia grubość leczonego czerniaka wynosiła ok. 4 mm, teraz jest to poniżej 1,7 mm, tak więc widać zdecydowaną poprawę. Czerniak jest diagnozowany na znacznie wcześniejszym etapie, daleko jednak do ideału.

Wczesne wykrycie to duże szanse na wyleczenie?

Wyleczalność wcześnie wykrytego czerniaka wynosi 98 proc. Wczesny czerniak nie rośnie z dnia na dzień, jest więc czas, aby zgłosić się do lekarza. Czerniak jest łatwym nowotworem do wykrycia: dermatolog lub chirurg onkolog ocenia za pomocą dermatoskopii, czy zmiana na skórze jest groźna, czy nie. Coraz więcej chorych zgłasza się na dermatoskopię, a większość dermatologów i chirurgów onkologów jest wywyedukowana w tej technice. Ta więc działania informacyjno-edukacyjne przynoszą efekt.

Nadal jednak czerniak w Polsce jest wykrywany później niż w krajach zachodnich?

Niestety, tak. Nadal wcześnie wykrytych nowotworów jest za mało i stąd różnica w wyleczalności w Polsce i np. w USA. W Polsce czerniaka przeżywa 70 proc. pacjentów, w Stanach Zjednoczonych czy w Australii ? ponad 90 proc.

Przez długie lata ten nowotwór miał bardzo złą sławę?

Zła sława czerniaków bierze się stąd, że nowotwór o grubości powyżej 4 mm oznacza tylko 50 proc. prawdopodobieństwa przeżycia. Główną przyczyną późnej wykrywalności czerniaków jest brak świadomości pacjentów. Staramy się to zmieniać, m.in. od lat prowadzimy różne działania medialne, edukujemy lekarzy jako Akademia Czerniaka (www.akademiaczerniaka.pl).

Sytuacja się zmienia, muszę powiedzieć, że w tym roku widziałem wiele wcześnie wykrytych czerniaków. To cieszy. Trzeba edukować społeczeństwo. Mówimy, po pierwsze, że badanie skóry nie boli, a po drugie, że jest krótkie, doświadczonemu lekarzowi zajmuje około 10 minut.

To badanie nieinwazyjne. Jeżeli zmiana jest podejrzana, jej wycięcie jest bardzo prostym zabiegiem. Istnieją jednak mity, które cały czas funkcjonują, że ?jak się wytnie, to się umiera?.

Jest dokładnie na odwrót. Wcześnie wykryty czerniak jest prawie w 100 proc. wyleczalny. Podstawowym leczeniem jest właśnie leczenie chirurgiczne. W onkologii rzadko się zdarza, że nowotwór można w tak prosty sposób zdiagnozować, a wycięcie tkanek z odpowiednim marginesem i ewentualnie tzw. węzłem wartowniczym leczy nowotwór. W przypadku czerniaka tak właśnie się dzieje.

Jeżeli wykrywalibyśmy czerniaki we wczesnym stadium, to ponad 95 proc. chorych byłoby wyleczonych chirurgicznie. Przy grubości zmiany nieprzekraczającej 0,75 mm szanse na przeżycie są blisko stuprocentowe. Niestety, w Polsce nadal aż 30 proc. chorych zaczyna terapię w zaawansowanym stanie choroby. Gdyby czerniak był diagnozowany i leczony wcześnie, umieralność z powodu tego nowotworu byłaby znacznie mniejsza.

W Niemczech średnia grubość leczonego czerniaka to poniżej 0,8 mm, w Polsce ? poniżej 2 mm. Dlatego czerniaki Polaków rokują znacznie gorzej. Na szczęście poprawiają się także w Polsce wyniki przeżyć, co wynika przede wszystkim z faktu, że zachowujemy się rozważniej, jeśli chodzi o ekspozycję na promieniowanie UV, ale także jeśli chodzi o zgłaszalność do lekarza.

Czy zaawansowany czerniak jest dziś wyrokiem? Jakie są dziś szanse pacjenta z zaawansowanym czerniakiem?

W późnych stadiach średnia długość przeżycia wynosiła do niedawna zaledwie sześć miesięcy, przy czym odsetek umieralności w ciągu pierwszego roku sięgał 75 proc., co czyniło czerniaka jednym z nowotworów o najbardziej agresywnym przebiegu. Frustrację lekarzy budziły wyniki leczenia zaawansowanego czerniaka: połowa chorych umierała w ciągu sześciu miesięcy. Niezadowalające wyniki leczenia chorych w uogólnionym stopniu zaawansowania i brak przez dziesięciolecia nowych terapii prowadziły do swego rodzaju nihilizmu terapeutycznego.

Przełomowe w leczeniu przerzutowych czerniaków było ostatnich siedem lat, co jest związane z rozwojem leczenia ukierunkowanego molekularnie (działającego na białko związane z wadliwym genem BRAF) oraz immunoterapii (leczenia działającego na układ immunologiczny). Nowe terapie wprowadzone do codziennej praktyki klinicznej sprawiły, że dzisiejszy sposób postępowania w przypadku stwierdzenia nieresekcyjnego, przerzutowego czerniaka skóry ma niewiele wspólnego z praktyką kliniczną sprzed siedmiu lat, a mediana przeżycia przekracza dwa lata. Ponad 40 proc. chorych przeżywa cztery lata po wykryciu przerzutów do narządów odległych. Dotyczy to średniej populacji, gdyż część chorych z gorszymi czynnikami rokowniczymi, np. przerzutami do mózgowia, nadal nie odnosi aż tak istotnych korzyści klinicznych.

W ostatnich latach zarejestrowano w Europie dziesięć nowych leków (z czego siedem jest w Polsce dostępnych w ramach systemu refundacji w 21 wyspecjalizowanych, wielospecjalistycznych ośrodkach onkologicznych). Nowe leki to wemurafenib, dabrafenib, trametynib, kobimetynib, ipilimumab, pembrolizumab, niwolumab, enkorafenib, binimetynib i T-VEC. Niestety, część wskazań refundacyjnych w Polsce odbiega od tych, które obowiązują w Europie. Badanie sprawdzające obecność mutacji BRAF powinno zostać wykonane w momencie, kiedy onkolog prowadzący pacjenta będzie rozważał, jakie leczenie zastosować (czyli generalnie w chwili rozpoznania przerzutów).

Jak immunoterapia zmieniła leczenie zaawansowanego przerzutowego czerniaka? Na czym polega to leczenie? Jakie szanse mają dziś chorzy i jakie jest miejsce immunoterapii w leczeniu czerniaka?

Immunoterapia to leczenie nacelowane na wzmocnienie odpowiedzi immunologicznej organizmu przeciwko komórkom czerniaka. Jest to leczenie czerniaka poprzez wzmocnienie komórek układu odpornościowego. Leki powodują regresję zaawansowanych zmian przerzutowych. Przeciwciała anty-PD-1 (niwolumab lub pembrolizumab) wykazały w warunkach klinicznych długotrwałe korzyści kliniczne u części chorych z zaawansowanym czerniakiem i znaczne odsetki odpowiedzi (sięgające 50 proc.). Wyniki, które już zgromadzono, wykazują na roczne przeżycia u 60-70 proc. chorych na przerzutowego rozsianego czerniaka, a przeżycia trzyletnie ? u 45 proc., zaś pięcioletnie u około 35-41 proc. chorych. Co więcej, odpowiedzi na leczenie następują stosunkowo szybko, przy niewielkiej toksyczności, wynoszącej jedynie około 10 proc.

Warto jednak pamiętać, że immunoterapia ma swoje ograniczenia (np. nie działa u chorych z aktywnymi przerzutami do mózgu), nie może być stosowana u wszystkich chorych, np. z chorobami autoimmunologicznymi, a także musi być prowadzona w wielospecjalistycznych ośrodkach onkologicznych doświadczonych w immunoterapii ze względu na potencjalne działania niepożądane.

Jak ocenia Pan możliwość nowoczesnego i skutecznego leczenia czerniaka w Polsce?

Warto podkreślić, że dostęp do nowych terapii i organizacja leczenia w Polsce jest obecnie najlepsza spośród wszystkich krajów Europy Środkowo-Wschodniej. Klinika, którą kieruję, bierze udział w dużej liczbie badań klinicznych nad nowymi terapiami w czerniakach, gdyż tylko w ten sposób można zapewniać postęp i dostęp dla polskich chorych do najnowocześniejszych terapii.

Obecnie chorym z przerzutowym nieoperacyjnym czerniakiem i mutacją genu BRAF możemy zaoferować leczenie celowane ? inhibitory BRAF wemurafenib i dabrafenib w skojarzeniu z inhibitorami MEK. Odpowiedzi na leczenie uzyskujemy u około 90 proc. pacjentów. Mediana przeżyć przekracza dwa lata, co stanowi istotny postęp, ponieważ jeszcze cztery lata temu ten czas był cztery razy krótszy. Obecnie trzyletnie przeżycia sięgają 45 proc.

Co więcej, najnowsze badania wskazują, że zastosowanie części tych metod w leczeniu uzupełniającym po wycięciu przerzutów do węzłów chłonnych o dużym ryzyku poprawia wyniki wyleczeń. Brak możliwości takiej terapii jest największym zapóźnieniem w leczeniu czerniaka w naszym kraju.

Warto jednak podkreślić, że na dziś najważniejsza jest profilaktyka i wczesne wykrycie czerniaka, tak aby nie było potrzeby stosowania tych skomplikowanych i kosztownych metod terapii w zaawansowanych stadiach choroby.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Widać postępy w leczeniu czerniaka pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. n. med. Sebastianem Gieblem ? hematologiem, kierownikiem Kliniki Transplantacji Szpiku i Onkohematologii Centrum Onkologii ? Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie Oddział w Gliwicach.

Jak rozwija się ostra białaczka limfoblastyczna?

Ostra białaczka limfoblastyczna, zwana też skrótowo ALL (od angielskiej nazwy choroby acute lymphoblastic leukemia) to choroba nowotworowa wywodząca się z prekursorów limfocytów linii B i T. Są to komórki odpowiadające za odporność organizmu, które powstają w szpiku kostnym. U osoby chorej na ostrą białaczkę limfoblastyczną wytwarzanie limfocytów wymyka się spod kontroli, wskutek czego powstaje dużo niedojrzałych, nieprawidłowych komórek zwanych limfoblastami. Nie wypełniają one swoich funkcji odpornościowych, natomiast w toku ich namnażania dochodzi do wyparcia prawidłowej tkanki szpiku. Skutkiem tego jest niedokrwistość, czyli niedobór erytrocytów, neutropenia, czyli zbyt niski poziom leukocytów, odpowiedzialnych za walkę z bakteriami chorobotwórczymi oraz trombocytopenia, co skutkuje ryzykiem krwawień.

Ta choroba może rozprzestrzeniać się nie tylko w szpiku kostnym, lecz także w innych organach. Może dojść do zajęcia wątroby, śledziony, węzłów chłonnych i ośrodkowego układu nerwowego. Jest to bardzo agresywny nowotwór. Jeśli nie zostanie podjęte odpowiednie leczenie, ostra białaczka limfoblastyczna może w ciągu kilku-kilkunastu tygodni doprowadzić do śmierci pacjenta. Choroba ta występuje najczęściej u dzieci i u młodych dorosłych. Rzadko zdarza się u osób w średnim wieku, natomiast kolejny wzrost zachorowań notuje się u osób starszych.

Jakie są rokowania w tej chorobie?

W ogromnej mierze zależy to od wieku chorego. Rokowania w ostrej białaczce limfoblastycznej u dzieci są bardzo dobre. Wynika to z faktu, że charakterystyka biologiczna tej choroby u młodego człowieka jest bardziej korzystna niż u dorosłego. Poza tym u małych pacjentów można stosować większe dawki chemioterapeutyków niż u osób starszych, ponieważ dzieci lepiej tolerują leczenie. Mniejsze jest też u nich ryzyko oporności i nawrotu choroby. Obecnie wyleczalność u dzieci sięga 90 proc. To bardzo dużo.

W przypadku młodych dorosłych, czyli pacjentów w przedziale wiekowym 18-55 lat, udaje się wyleczyć około 50 proc. chorych. Natomiast u chorych starszych efektywność leczenia nie jest dobra ? wyleczalność u pacjentów powyżej 55. roku życia wynosi nie więcej niż 25-30 proc.

Czy istnieją standardy leczenia chorych na ALL?

Ostra białaczka limfoblastyczna jest chorobą stosunkowo rzadką. W Polsce notuje się 150-200 nowych przypadków zachorowań osób dorosłych rocznie. W związku z tym nie mamy możliwości prowadzenia dużych badań populacyjnych, które pozwoliłyby na wypracowanie wspólnych standardów leczenia wszystkich pacjentów na świecie. Dlatego w każdym kraju funkcjonują wieloośrodkowe grupy badawcze, które ustalają protokoły leczenia zarówno w oparciu o własne doświadczenia, jak i o dane literaturowe z innych państw.

W Polsce leczenie ostrej białaczki limfoblastycznej u dorosłych jest koordynowane w ramach Polskiej Grupy ds. Leczenia Białaczek u Dorosłych (w skrócie PALG). Mam honor i przyjemność być prezesem tej Grupy. To jest stowarzyszenie, które skupia przedstawicieli wszystkich ośrodków hematologicznych w Polsce: zarówno akademickich, jak i szpitali niebędących w strukturach akademickich. W sumie to około 30 ośrodków.

W ramach tej Grupy pracuje zespół ekspertów, który koncentruje się na temacie leczenia ALL. Zespół ten opracował obowiązujący w Polsce Protokół Leczenia Ostrej Białaczki Limfoblastycznej, w skrócie PALG ALL7. Protokół ten jest co kilka lat modyfikowany przez wspomniany zespół ekspertów tak, by odpowiadał współczesnej wiedzy na temat terapii tej choroby. Oczywiście nie mając możliwości stosowania wszystkich zarejestrowanych na świecie leków, nie możemy nakazać ośrodkom terapeutycznym ich stosowania. W PALG ALL7 jedynie rekomendujemy stosowanie najnowocześniejszych leków w ramach możliwości, w określonych sytuacjach klinicznych.

Na czym polega terapia?

Fakt, że ta choroba ma tak dynamiczny przebieg, wiąże się z tym, że jest ona wrażliwa na chemioterapię. Za jej pomocą jesteśmy w stanie u znakomitej większości chorych doprowadzić do remisji, czyli do stanu, w którym nie jest ona wykrywalna tradycyjnymi metodami, to jest badaniem mikroskopowym krwi obwodowej i szpiku. Pierwotną oporność stwierdza się jedynie u około 5 proc. chorych. Nie oznacza to jednak wyleczenia. Niestety pomimo kontynuacji chemioterapii u znacznego odsetka pacjentów dochodzi do nawrotu ostrej białaczki limfoblastycznej. Wtedy rokowanie jest już bardzo złe, ponieważ w przypadku nawrotu wrażliwość na chemioterapię jest znacznie mniejsza.

Analizując wyjściową charakterystykę choroby, jej zaawansowanie, cechy genetyczne i fenotypowe, a także szybkość odpowiedzi na leczenie jesteśmy w stanie oszacować ryzyko nawrotu. W grupie dużego ryzyka (około 70 proc. chorych) dążymy do wykonania allotransplantacji komórek krwiotwórczych. Ta metoda w większości przypadków zapobiega nawrotowi choroby. Jest ona jednak obarczona ryzykiem wystąpienia zagrażających życiu powikłań. Dotyczy to zwłaszcza osób starszych i pacjentów ze współistniejącymi schorzeniami serca, wątroby czy płuc.

Kwalifikacja do transplantacji ma charakter indywidualny. Wiek biologiczny nie zawsze odpowiada wiekowi metrykalnemu. U pozostałych chorych, u których prawdopodobieństwo nawrotu jest małe, kontynuujemy chemioterapię.

Reasumując: około połowy pacjentów dorosłych jesteśmy w stanie wyleczyć wymienionymi wyżej metodami, natomiast u pozostałej połowy dochodzi do nawrotu. Wówczas rokowanie jest bardzo poważne. Szansa na wyleczenie pacjenta, u którego nastąpił nawrót ostrej białaczki limfoblastycznej, nie przekracza dziesięciu procent, gdyż wrażliwość komórek nowotworowych na kolejne linie chemioterapii jest znacznie mniejsza. Do niedawna w tej sytuacji byliśmy już bezradni.

Czy to oznacza, że nowe metody dają większe szanse pacjentom z nawrotami?

W ostatnich latach zarejestrowano kilka leków i metod terapii, które pozwalają nam skuteczniej radzić sobie z nawrotami tej choroby. Wszystkie one są odmianami immunoterapii. Ich działanie opiera się na wykorzystaniu elementów ludzkiego układu odpornościowego w walce z nowotworem.

Pierwszym z zarejestrowanych nowych leków z tej grupy jest inotuzumab ozogamycyny. To immunochemioterapeutyk umożliwiający zindywidualizowane, celowane leczenie ostrej białaczki limfoblastycznej.

Lek ten jest koniugatem dwóch elementów: białka i leku. Białko jest specyficznym przeciwciałem monoklonalnym, które wykrywa antygen CD22 na powierzchni komórek nowotworowych. Dzięki temu dochodzi do ich rozpoznania. Natomiast druga część koniugatu to chemioterapeutyk ? cząsteczka trucizny o nazwie kalicheamycyna. Po połączeniu przeciwciała z antygenem na powierzchni komórki białaczkowej dochodzi do wniknięcia kalicheamycyny do jej wnętrza i w efekcie do zniszczenia komórki.

Inotuzumab stanowi zatem celowaną formę chemoterapii, w której lek precyzyjnie trafia wyłącznie do komórek nowotworowych i zabija je, jednocześnie oszczędzając prawidłowe komórki organizmu pacjenta.

Inotuzumab podnosi zatem znacząco skuteczność leczenia opornych i nawrotowych postaci ALL.

W badaniach klinicznych na dużych grupach pacjentów wykazano, że szansa na uzyskanie remisji przy zastosowaniu inotuzumabu jest dwukrotnie większa w porównaniu z innymi, tradycyjnymi formami chemioterapii stosowanymi w takich sytuacjach. Wykazano też, że zastosowanie tego leku wydłuża przeżycie chorych. Należy jednak zaznaczyć, że nie jest to leczenie docelowe i szansa, że powtarzając terapię tym lekiem doprowadzimy do wyleczenia, jest bardzo mała. Inotuzumab jest zarejestrowany jako lek dla dorosłych chorych z opornymi i nawrotowymi postaciami ostrej białaczki limfoblastycznej i w praktyce głównie jest stosowany jako pomost do allotransplantacji komórek krwiotwórczych szpiku, która w tym przypadku jest leczeniem docelowym.

W przyszłości może się to zmienić. Na świecie, głównie w Stanach Zjednoczonych, są bowiem prowadzone badania nad zastosowaniem tego leku w pierwszej linii leczenia. Podaje się go pacjentom, u których uzyskano remisję, w celu jej utrwalenia i zapobieżenia nawrotowi choroby. Na wyniki tych badań musimy jednak jeszcze trochę poczekać.

Jak wygląda dostępność tej metody leczenia w Polsce?

Jedyną możliwą w tej chwili formą refundacji jest wprowadzony w 2017 roku tzw. Ratunkowy Dostęp do Technologii Lekowych. W założeniu miał on zapewnić indywidualną refundację leczenia pacjenta w jednostkowym przypadku. Ta ścieżka polega na tym, że ośrodek leczący składa wniosek do ministra mdrowia o indywidualną refundację terapii za pomocą leku, który jest w Polsce zarejestrowany, ale nie został objęty refundacją powszechną. Minister może wydać zgodę na sfinansowanie trzymiesięcznej terapii lub trzech cykli leczenia. Przed podjęciem decyzji zwraca się on o opinię do konsultanta krajowego w dziedzinie hematologii lub onkologii. Jeżeli koszt takiej terapii przekracza limit przewidziany w ustawie, Minister dodatkowo kieruje sprawę do Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Gdy zostaną wydane pozytywne oceny, podmiot odpowiedzialny (czyli producent leku) składa wniosek refundacyjny.

Trudność polega na tym, że cały ten wieloetapowy proces jest czasochłonny. W przypadku pacjentów chorujących na tak dynamicznie rozwijający się nowotwór, jakim jest ostra białaczka limfoblastyczna, ten czas okazuje się zbyt długi. Dlatego ta ścieżka refundacyjna jest niewystarczająca i nieefektywna, a rzeczywisty dostęp do tego leczenia okazuje się w praktyce bardzo ograniczony. Natomiast jest nadzieja, że w najbliższym czasie inotuzumab trafi na listę refundacji w ramach programu lekowego. Z niecierpliwością czekamy na tę decyzję ministra zdrowia, by i w Polsce lek ten stał się dostępny ? tak jak jest to w większości krajów europejskich. Jest on tam refundowany we wskazaniach rejestracyjnych, tj. w leczeniu opornych i nawrotowych postaci ostrej białaczki limfoblastycznej.

Program lekowy dla inotuzumabu został skonsultowany przez ekspertów z Polskiej Grupy Białaczkowej pod kątem precyzyjnych wskazań, sposobu monitorowania skuteczności i kryteriów ewentualnego przerwania leczenia. W Ministerstwie Zdrowia odpowiedni podmiot farmaceutyczny złożył też stosowny wniosek o refundację w ramach programów lekowych. Pozostaje czekać na decyzje. Mamy nadzieję, że w tym roku dostępność do inotuzumabu stanie się faktem.

Rozmawiała Marta Maruszczak

Artykuł Nowe możliwości leczenia ostrej białaczki limfoblastycznej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Jackiem Rolińskim z Katedry i Zakładu Immunologii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

Czym są wtórne niedobory odporności (WNO)? Jak rozróżnić pierwotny niedobór odporności od wtórnego, jaka jest ich klasyfikacja?

Niedoborami odporności nazywamy stany chorobowe związane z częściową lub całkowitą niewydolnością układu odpornościowego. W niedoborach odporności zmniejszona odpowiedź organizmu na antygeny (drobnoustroje) lub jej brak przejawia się najczęściej w postaci długotrwałych, nawracających zakażeń, często o nietypowym przebiegu, lub rzadziej ? w postaci autoimmunizacji. Zakażenia takie charakteryzują się najczęściej ciężkim przebiegiem i nie ustępują, pomimo intensywnej antybiotykoterapii. Zakażenia u osób z zaburzeniami odporności są często wywołane przez drobnoustroje oportunistyczne, które w warunkach fizjologicznych najczęściej stanowią prawidłową florę organizmu i nie wywołują chorób. Powszechnie został przyjęty podział niedoborów odporności na dwie grupy.

Pierwotne (wrodzone) niedobory odporności (PNO), których przyczynę stanowią uwarunkowane genetycznie defekty układu odpornościowego (defekt może być dziedziczony lub pojawia się de novo), ujawniające się we wczesnym dzieciństwie, ale równie często także w wieku dojrzałym. Niezdiagnozowane i nieleczone PNO mogą prowadzić do poważnych powikłań, uszkodzeń narządów wewnętrznych, a nawet zgonu. Obecnie w ramach PNO wyróżnia się ponad 350 jednostek chorobowych. Ostatnio w przypadku niedoborów wrodzonych coraz częściej wykonuje się rekonstrukcję układu odpornościowego za pomocą przeszczepienia komórek macierzystych lub terapii genowej.

Natomiast wtórne (nabyte) niedobory odporności (WNO) nie mają podłoża genetycznego, a objawy upośledzenia odporności pojawiają się u ludzi uprzednio zdrowych. Często cechuje je charakter przemijający i ustępują po usunięciu ich przyczyny. Pojawiają się w następstwie różnych chorób, takich jak nowotwory, zakażenia (np. AIDS, malaria, trąd), są wynikiem zaburzeń metabolicznych (np. mocznica, cukrzyca), niedoborów pokarmowych, zaburzeń wchłaniania, utraty białek czy też stosowania leków immunosupresyjnych. Najczęściej mają one charakter mieszany, co oznacza, że dotyczą zarówno odpowiedzi swoistej (humoralnej i komórkowej), jak i nieswoistej (np. zaburzenia układu dopełniacza).

Jaka jest obecnie sytuacja epidemiologiczna WNO w Polsce i na świecie?

W Polsce, tak jak na świecie, niedobory wtórne występują znacznie częściej niż pierwotne. Jednak w przypadku WNO nie dysponujemy ani światowym, ani polskim rejestrem danych, które pozwoliłyby na dokładne oszacowanie, jak często one występują. Z literatury naukowej wynika, że WNO stanowią ok. 50-60 wszystkich niedoborów odporności, ale wydaje mi się, że choroba jest znacznie niedoszacowana, z uwagi na fakt stosowania coraz częściej leków ingerujących w układ odpornościowy, które upośledzają jego funkcjonowanie. Dlatego pilnie potrzebny jest rejestr pacjentów z WNO, by dokładnie ocenić skalę tego problemu.

Z kolei pierwotne niedobory odporności są chorobami stosunkowo rzadko rozpoznawanymi. Średnia częstość ich występowania, według rejestrów światowych, wynosi 1/10 000 urodzeń. Oczywiście wartość ta kształtuje się różnie dla poszczególnych jednostek chorobowych: najczęściej rozpoznawany jest selektywny niedobór IgA (od 1:300 do 1:700), a częstość ciężkiego złożonego niedoboru odporności (severe combined immunodeficiency ? SCID) waha się od 1:100 000 do 1:500 000. Do najczęściej występujących pierwotnych niedoborów odporności humoralnej u osób dorosłych należy pospolity zmienny niedobór odporności (common variable immunodeficiency ? CVID).

Jak zatem wygląda profil pacjenta z WNO? Czy znane są czynniki, które wywołują WNO? Proszę o przykłady chorób, które najczęściej skutkują WNO.

Obraz kliniczny WNO jest podobny do PNO. Dominują nawracające zakażenia, natomiast rzadziej występują objawy autoimmunizacji. Zakażenia w WNO nawracają i najczęściej mają ciężki przebieg. Jedną z najczęstszych przyczyn WNO stanowi leczenie immunosupresyjne, powszechnie stosowane w wielu chorobach. Coraz częściej WNO jest następstwem powikłania po leczeniu biologicznym, ingerującym w funkcjonowanie układu odpornościowego. Częstą też przyczyną deficytów odporności są choroby limfoproliferacyjne, w tym przewlekła białaczka limfocytowa (PBL) czy szpiczak plazmocytowy (MM). Hipogammaglobulinemia (niedobór przeciwciał), występująca w PBL, wiąże się z brakiem prawidłowo funkcjonujących limfocytów B. W MM intensywnie produkowane są białka monoklonalne, natomiast niewiele może być przeciwciał prawidłowych, spełniających swoje funkcje.

Zastosowanie chemioterapii w leczeniu chorób nowotworowych może powodować neutropenię i niedobory przeciwciał, co znacznie zwiększa ryzyko wystąpienia infekcji.

Czy prawdopodobieństwo rozwinięcia WNO w przebiegu wyżej wymienionych chorób jest znaczące?

W przypadku dwóch wyżej wymienionych chorób ? PBL i MM ? jest duże, nawet bez leczenia immunosupresyjnego. U chorych na PBL hipogammaglobulinemia (niedobory przeciwciał) jest obecna u 20-25 proc. chorych w chwili diagnozy, jeszcze przed leczeniem immunosupresyjnym. U kolejnych 20-40 proc. chorych pojawia się wraz progresją choroby. Jeżeli dodamy do tego zaburzenia odpowiedzi komórkowej, niedobory dopełniacza, zaburzenia funkcji granulocytów i inne, możemy rozpoznać WNO u większości chorych na PBL.

Podobnie jest u chorych na MM ? tutaj niedobory prawidłowych przeciwciał występują u prawie 90 proc. pacjentów. W tych chorobach (PBL i MM) najczęściej stosujemy substytucje immunoglobulin pobranych od zdrowych dawców.

Zanim przejdziemy do możliwości leczenia tej grupy chorych, chciałbym zapytać o diagnostykę. Czy WNO manifestuje się specyficznymi objawami? Jakie badania mogą potwierdzić diagnozę WNO?

Diagnostyka WNO jest zbliżona do PNO (poza badaniami genetycznymi, które wykonujemy w przypadku PNO). Podejrzenie niedoboru odporności należy diagnozować możliwie szybko, wykonując badania oceniające poszczególne składowe odpowiedzi odpornościowej. Wstępna ocena, poza dokładnie zebranym wywiadem i badaniem fizykalnym, polega na wykonaniu takich badań jak OB, morfologia krwi z rozmazem białokrwinkowym, elektroforeza białek. W dalszym etapie należy przeprowadzić ocenę poziomu immunoglobulin, subpopulacji limfocytów i inne specjalistyczne badania, zależnie od rodzaju niedoboru.
Jakie mogą być następstwa nieleczonych WNO?

Nieleczone WNO mogą prowadzić do zgonu, stanowią przyczynę różnego rodzaju powikłań u pacjentów z obniżoną odpornością, prowadząc do uszkodzenia wielu narządów, w których toczy się proces zapalny. Jednym z takich powikłań jest rozstrzenie oskrzeli, czyli najczęściej nieodwracalne uszkodzenie drzewa oskrzelowego. Ponadto szacuje się, że ok. 50-60 proc. pacjentów z CLL oraz ok. 40 proc. pacjentów z MM umiera z powodu infekcji.

Jak wygląda leczenie pacjenta hematoonkologicznego, u którego rozpoznano WNO? Jakie są dostępne opcje terapeutyczne?

W przypadku pacjenta hematoonkologicznego leczenie niedoborów odporności ma na celu zmniejszenie zarówno częstości, jak i skutków zakażeń. Podstawowe postępowanie polega na profilaktyce zakażeń, głównie drogą czynnej i biernej immunizacji, oraz na unikaniu źródeł potencjalnej infekcji. W przypadku zakażenia ważne jest szybkie podanie antybiotyków w odpowiednio dużej dawce. U chorych, u których występują niedobory przeciwciał klasy IgG, często staje się konieczna terapia substytucyjna w postaci dożylnych lub podskórnych preparatów immunoglobulin (Ig).

Terapia substytucyjna Ig liczy sobie już ponad 50 lat. Czy nadal jest to najskuteczniejsza forma profilaktyki zakażeń u tych pacjentów?

U większości chorych z niedoborami humoralnymi, czyli brakiem przeciwciał, terapia substytucyjna przynosi dobre efekty i jest skuteczna. Dzięki postępowi w preparatyce Ig jest w dużej mierze bezpieczna, rzadko spotyka się odczyny niepożądane, zwłaszcza w przypadku preparatów podskórnych.

W jaki sposób można podawać Ig pacjentowi? Od czego zależy wybór drogi podania?

W Polsce terapię Ig (preparaty podskórne) w warunkach domowych stosuje się w przypadku PNO, w ramach programu lekowego. Niestety, terapia domowa jest niedostępna dla chorych z WNO, u których na pewno przyniosłaby duże korzyści. Częste hospitalizacje w tej grupie chorych wpływają na pogorszenie jakości ich życia i narażają na kontakt z drobnoustrojami oraz zakażeniami wewnątrzszpitalnymi.

Terapię substytucyjną można prowadzić w postaci podań dożylnych lub podskórnych preparatów immunoglobulin. Istnieją duże różnice indywidualne pomiędzy chorymi pod względem wielkości dawki wymaganej do utrzymania zabezpieczającego miana IgG. Immunoglobuliny do podawania podskórnego (SCIG) podaje się za pomocą pompy infuzyjnej lub manualnie. Preparaty podskórne, w przeciwieństwie do dożylnych, zapobiegają w znacznym stopniu wahaniom stężenia Ig w organizmie chorego i są od nich bezpieczniejsze, w związku z czym można je stosować w warunkach domowych, poza tym jest to wygodna forma dla pacjentów.

Nie ma jednoznacznych wytycznych co do postępowania u osób cierpiących na wtórne niedobory odporności oraz co do profilaktycznego stosowania substytucji immunoglobulin. Kontrola poziomu immunoglobulin w surowicy, liczby limfocytów oraz odpowiedzi na szczepienia pozwoliłaby zidentyfikować pacjentów, którzy odnieśliby korzyści z przetoczenia immunoglobulin przed rozwinięciem się u nich poważnych infekcji, zagrażających ich życiu. Pacjenci z wtórnym niedoborem immunoglobulin mogą nie prezentować żadnych objawów, pomimo bardzo niskich poziomów przeciwciał we krwi. Dlatego też monitorowanie pacjentów z grup ryzyka może pomóc zidentyfikować te osoby, które w sposób szczególny narażone są na ciężkie, w 20-25 proc. przebiegające bez gorączki, infekcje. Z uwagi na preferencje pacjentów z niedoborami wtórnymi również można podawać im immunoglobuliny podskórne. Niestety, jak już wcześniej wspomniałem ? jedynie w warunkach szpitalnych, na chwilę obecną nie są one wydawne pacjentowi do terapii domowej.

Rozmawiał Waldemar Nowak

Artykuł Terapia WNO (wtórne niedobory odporności) – wyzwanie w opiece nad pacjentem hematoonkologicznym? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Przedstawiciele Polskiej Grupy Ekspertów ds. Bezpieczeństwa Stosowania Terapii Biologicznych potwierdzili uzgodnienie interdyscyplinarnego konsensusu w odniesieniu do aktualnego stanu wiedzy naukowej w zakresie bezpieczeństwa stosowania terapii biologicznych referencyjnych i biopodobnych.

Podczas debaty ?Szanse i zagrożenia związane z terapią lekami biologicznymi i biopodobnymi ? perspektywa pacjenta, lekarza i płatnika ? wiedza i konsensus A.D. 2019?, która odbyła się 10 stycznia 2019 roku w Warszawie, klinicyści zaapelowali do przedstawicieli agend rządowych o poprawę warunków prawno-administracyjnych dla lepszego wdrożenia terapii lekami biologicznymi i biopodobnymi w Polsce. Eksperci podsumowali stan wiedzy dotyczącej bezpieczeństwa stosowania terapii biologicznych referencyjnych i biopodobnych z 2014 roku, kiedy opublikowano raport pt. ?The Polish Task Force position statement on safety of biologic treatment with monoclonal antibodies and soluble receptors?, w odniesieniu do aktualnych danych naukowych.

? Wprowadzenie terapii biologicznych w leczeniu chorób z różnych dziedzin medycyny, takich jak: reumatologia, dermatologia, hematologia, alergologia i onkologia stało się jednym z najważniejszych osiągnięć współczesnej medycyny ? mówi prof. dr hab. n. med. Karina Jahnz-Różyk, przewodnicząca Polskiej Grupy Ekspertów ds. Bezpieczeństwa Stosowania Terapii Biologicznych. ? W 2014 roku, kiedy Polska Grupa Ekspertów ds. Bezpieczeństwa Stosowania Terapii Biologicznych opracowywała pierwszy raport dotyczący szans i wyzwań w zakresie efektywności i bezpieczeństwa terapii biologicznych referencyjnych i biopodobnych, nie brakowało pytań i wątpliwości dotyczących tych terapii: bezpieczeństwa i skuteczności leczenia w odniesieniu do zamiany leków, immunogenności terapii, właściwej oceny potencjalnych działań niepożądanych. Dziś, na początku 2019 roku, wiemy znacznie więcej ? uznaliśmy, że aktualizacja stanu wiedzy i porozumienie interdyscyplinarne jest konieczne dla odpowiedzialnego, skutecznego i bezpiecznego leczenia pacjentów preparatami biologicznymi referencyjnymi i biopodobnymi w Polsce.

W trakcie prac nad aktualizacją stanu wiedzy z ostatniego raportu ?The Polish Task Force position statement on safety of biologic treatment with monoclonal antibodies and soluble receptors? omówiono łącznie 14 zagadnień związanych z kwestią bezpieczeństwa stosowania terapii biologicznych. Odnośnie do konkluzji i wspólnych wniosków Grupy, uzgodniono i potwierdzono je w dwóch rundach głosowania.

Polska Grupa Ekspertów ds. Bezpieczeństwa Stosowania Terapii Biologicznych stwierdziła, że:

? Należy oczekiwać, że dostępność leków biologicznych biopodobnych znacząco obniży koszty biologicznych terapii celowanych, w związku z czym zwiększy się dostępność do leczenia biologicznego w Polsce. Umożliwi to optymalizację stosowania tych terapii zgodnie z międzynarodowymi rekomendacjami (również w ramach programów lekowych obowiązujących w Polsce).

? Wieloetapowy proces porównania struktury, funkcji, farmakokinetyki, farmakodynamiki, immunogenności, skuteczności, zalecany przez instytucje regulatorowe (Europejską Agencję Leków ? EMA i Amerykańską Agencję Żywności i Leków ? FDA) jest wystarczający do wykazania (udowodnienia) podobieństwa leku badanego do jego oryginalnego odpowiednika.

? Zarejestrowane leki biopodobne mogą być stosowane w tym samym zakresie co oryginalne odpowiedniki w odniesieniu do: wskazań, przeciwwskazań, monoterapii oraz leczenia skojarzonego.

? Aktualnie dostępne wyniki badań potwierdzają, że pojedyncza zamiana między lekiem oryginalnym a biopodobnym jest bezpieczna i nie wpływa na skuteczność leczenia.

? Zamiana powinna odbywać się za wiedzą lekarza i pacjenta.

? Wiedza na temat leków biopodobnych powinna być propagowana zarówno wśród lekarzy, pracowników medycznych, jak i pacjentów, tak aby uniknąć efektu nocebo, obserwowanego podczas zamiany leków oryginalnych na biopodobne.

? W wybranych sytuacjach klinicznych i grupach pacjentów, ocena i monitorowanie immunogenności powinny być dostępne.

? Ponieważ leki biopodobne i ich odpowiedniki oryginalne nie różnią się strukturą, funkcją, farmakokinetyką, immunogennością, potwierdzenie skuteczności i bezpieczeństwa leku biopodobnego w jednym wskazaniu jest wystarczające do ekstrapolacji wskazań.

Jak podkreślili eksperci, pomimo wspólnych wniosków i nowej wiedzy naukowej oraz klinicznej, aktualnym pytaniem pozostaje między innymi kwestia wielokrotnych zmian leków (ang. switch). W 2014 roku obawiano się miedzy innymi o skuteczność terapii prowadzonej z zastosowaniem wielu różnych leków a także o ewentualne działania niepożądane ? jak właściwie je oceniać, którego leku dotyczą, jak rzetelnie je zgłaszać i rejestrować?

Polska Grupa Ekspertów ds. Bezpieczeństwa Stosowania Terapii Biologicznych 10 stycznia 2019 roku stwierdziła, że:

? Aktualnie dostępne wyniki badań są niewystarczające dla rekomendacji wielokrotnych zamian między lekiem oryginalnym a biopodobnym, choć może być ona dopuszczalna w przyszłości.

? W zakresie wybranych leków, określanych jako wymienialne (zamienne), dopuszczalna jest automatyczna substytucja bez udziału lekarza.

? To ostrożne, ale jednocześnie bardzo ważne wnioski ? komentuje dr Rafał Zyśk z Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego, członek Polskiej Grupy Ekspertów ds. Bezpieczeństwa Stosowania Terapii Biologicznych. ? Jak stwierdzono w trakcie prac nad aktualizacją raportu z 2014 roku, nie ma danych uzasadniających rekomendację wielokrotnych zamian między lekiem oryginalnym a biopodobnym, ale, co nie mniej istotne, nie ma obecnie nowych danych skłaniających do wzmożonych wątpliwości w tym kontekście. Nie stwierdzono nowych zagrożeń w zakresie bezpieczeństwa terapii biologicznej prowadzonej z wielokrotną zamianą leków. Dalsze badania i obserwacje w kolejnych latach przyniosą z pewnością więcej odpowiedzi ? dodaje dr Rafał Zyśk.

? Leki biopodobne to dobra alternatywa dla leków referencyjnych i efektywne rozwiązanie zarówno dla systemu ochrony zdrowia, jak i dla jego beneficjentów: pacjentów ? uważa dr nauk farm. Leszek Borkowski, farmakolog kliniczny Szpitala Wolskiego. ? Terapie biopodobne to rozwiązanie wymagające szybkiego zastosowania już istniejących, dostępnych dziś instrumentów legislacyjnych. Ustawa refundacyjna jednoznacznie obliguje ministra zdrowia do umieszczenia na liście refundacyjnej zarówno produktów biopodobnych, jak i generycznych do obecnych już na listach leków oryginalnych. Warto więc zadać sobie pytanie, jak doskonalić dostępne instrumenty legislacyjne, by leczenie biologiczne preparatami referencyjnymi i biopodobnymi było korzystne dla pacjentów i budżetu państwa.

Artykuł Konsensus ekspertów w sprawie terapii biologicznych referencyjnych i biopodobnych pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Niedrobnokomórkowy rak płuca (NDRP) jest najczęstszą postacią raka płuca. Stanowi około 85 proc. szacowanej na 1,8 mln liczby nowych przypadków raka płuca, rozpoznawanych każdego roku na całym świecie (według danych Światowej Organizacji Zdrowia).

Badania genetyczne wykazały, że rearanżacja chromosomów w genie kinazy chłoniaka anaplastycznego (ALK) to kluczowy czynnik w tej podgrupie pacjentów z NDRP. Rearanżacja genu ALK występuje u 3 do 5 proc. pacjentów z przerzutowym NDRP.

Stefania Vallone, President Lung Cancer Europe, powiedziała: wiele osób nie wie o ALK+ NDRP i jego specyfice, w tym o fakcie, że ten rodzaj raka płuca wykazuje tendencję do występowania u osób w młodszym wieku oraz że nie jest on związany z paleniem tytoniu. Ci pacjenci często mają rodziny, koncentrują się na swojej karierze i wnoszą wkład w życie swoich społeczności.

Kolejna opcja leczenia

Dla tych chorych pojawiła się nowa nadzieja. Pod koniec listopada ubiegłego roku firma Takeda Pharmaceutical Company Limited (TSE: 4502) poinformowała, że Komisja Europejska (KE) udzieliła pozwolenia na dopuszczenie do obrotu dla produktu Alunbrig? (brygatynib) do stosowania w monoterapii w leczeniu dorosłych pacjentów z zaawansowanym niedrobnokomórkowym rakiem płuca (NDRP) z obecnością rearanżacji w  genie ALK (ALK+), leczonych wcześniej kryzotynibem. Decyzję tę podjęto w oparciu o pozytywną opinię Komitetu ds. Produktów Leczniczych Stosowanych u Ludzi (CHMP), wydaną 20 września 2018 r.

Dla produktu Alunbrig? wykazano nieobserwowaną wcześniej medianę czasu przeżycia bez progresji choroby wynoszącą 16,7 miesiąca oraz medianę całkowitego czasu przeżycia wynoszącą 34,1 miesiąca po leczeniu kryzotynibem. Rejestracja ta, dokonana w świetle wcześniejszego zatwierdzenia produktu w USA i Kanadzie, pomoże wypełnić aktualnie istniejące zapotrzebowanie na leczenie ALK?dodatniego niedrobnokomórkowego raka płuca (NDRP) w UE.

? Wprowadzenie terapii celowanych znacznie poprawiło skuteczność leczenia ALK+ NDRP, jednak dla około 70 proc. pacjentów, u których występuje progresja choroby podczas leczenia kryzotynibem, w tym przerzuty do mózgu, potrzebne są dodatkowe opcje terapeutyczne ? powiedziała dr Enriqueta Felip, kierownik Oddziału Onkologii Klatki Piersiowej Kliniki Onkologicznej Szpitala Uniwersytetu Vall d?Hebron w Barcelonie. ? Dane z badania ALTA, oceniającego produkt Alunbrig?, wykazały długotrwałą ogólnoustrojową i wewnątrzczaszkową skuteczność, jak też korzystny profil bezpieczeństwa. Uzyskano najdłuższy czas przeżycia bez progresji choroby oraz całkowity czas przeżycia opisany u takich pacjentów. Rejestracja ta daje lekarzom w Unii Europejskiej kolejną opcję leczenia pacjentów z ALK+ NDRP, leczonych wcześniej kryzotynibem.

Firma Takeda prowadzi prace badawczo?rozwojowe dotyczące NDRP w celu poprawy jakości życia około 40 000 pacjentów, u których każdego roku na całym świecie rozpoznaje się tę ciężką i rzadką postać raka płuca.
? Decyzja Komisji Europejskiej o rejestracji produktu Alunbrig? dla pacjentów z ALK+ NDRP ma duże znaczenie dla europejskich pacjentów z tą zagrażającą życiu chorobą ? powiedział Jesús Gómez?Navarro, wiceprezes i szef Działu Badań Klinicznych i Rozwoju w obszarze onkologii firmy Takeda. ? Po raz pierwszy uzyskano medianę czasu przeżycia bez progresji choroby wynoszącą ponad 16 miesięcy w ocenie niezależnej komisji weryfikującej, a także medianę całkowitego czasu przeżycia wynoszącą 34 miesiące u pacjentów, którzy wcześniej otrzymywali leczenie kryzotynibem, co podkreśla duże znaczenie danych z badania ALTA. Rejestracja produktu Alunbrig? w UE świadczy o naszym stałym zaangażowaniu w opracowywanie innowacyjnych rozwiązań mających na celu poprawę jakości życia około 40 000 pacjentów, u których co roku rozpoznaje się tę chorobę na całym świecie.

Korzyści a ryzyko

Zgoda Komisji Europejskiej opiera się na danych z międzynarodowego badania fazy 2 ALTA, w którym pacjentów randomizowano do grupy otrzymujących jeden z dwóch schematów dawkowania produktu Alunbrig?: 90 mg raz na dobę (n=112) lub zalecany obecnie schemat dawkowania 180 mg raz na dobę z siedmiodniowym okresem wstępnym z zastosowaniem dawki 90 mg raz na dobę (n=110). Wyniki pokazały, że wśród pacjentów, którzy otrzymywali zalecany schemat dawkowania, odsetek odpowiedzi obiektywnych (ORR) wyniósł 56 proc., a mediana czasu trwania odpowiedzi (DOR) wynosiła 15,7 miesiąca, zgodnie z oceną niezależnej komisji weryfikacyjnej (IRC). W tej grupie wykazano również, że mediana czasu przeżycia bez progresji choroby (PFS) wynosiła 16,7 miesiąca według oceny IRC, a mediana całkowitego czasu przeżycia wynosiła 34,1 miesiąca w przypadku pacjentów z miejscowo zaawansowanym lub przerzutowym ALK+ NDRP, u których wystąpiła progresja choroby podczas leczenia kryzotynibem.

Najczęstszymi działaniami niepożądanymi (?25 proc. zaobserwowanymi u pacjentów leczonych produktem Alunbrig? według zalecanego schematu dawkowania 180 mg były: zwiększona aktywność aminotransferazy asparaginianowej (AST), hiperglikemia, hyperinsulinemia, niedokrwistość, zwiększona aktywność fosfokinazy kreatynowej (CPK), nudności, podwyższony poziom lipazy, zmniejszona liczba limfocytów, zwiększona aktywność aminotransferazy alaninowej (ALT), biegunka, zwiększone stężenie amylazy, uczucie zmęczenia, kaszel, bóle głowy, zwiększona aktywność fosfatazy alkalicznej, hypofosfatemia, nieprawidłowo wydłużony czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT), wysypka, wymioty, duszność, nadciśnienie tętnicze, zmniejszona liczba krwinek, bóle mięśni i neuropatia obwodowa. Najczęstszymi ciężkimi działaniami niepożądanymi (?2 procent) zaobserwowanymi u pacjentów leczonych produktem Alunbrig? według zalecanego schematu dawkowania, innymi niż zdarzenia związane z progresją choroby nowotworowej, były: infekcyjne i nieinfekcyjne zapalenie płuc oraz duszność.

Ta decyzja Komisji Europejskiej oznacza, że produkt Alunbrig? jest obecnie dopuszczony do obrotu w tym wskazaniu w 28 państwach członkowskich Unii Europejskiej, a także w Norwegii, Liechtensteinie i Islandii. Więcej informacji na temat decyzji Komisji Europejskiej znajduje się na stronie internetowej Europejskiej Agencji Leków: www.ema.europe.eu/ema.

Wyniki badania ALTA

Badanie fazy 2 ALTA (ALK in Lung Cancer Trial of AP26113 ? Badanie produktu AP26113 w raku płuca), oceniające produkt Alunbrig? u pacjentów dorosłych, jest międzynarodowym, trwającym, prowadzonym metodą otwartej próby w dwóch grupach, wieloośrodkowym badaniem, w którym wzięło udział 222 pacjentów z miejscowo zaawansowanym lub przerzutowym ALK+ NDRP, u których wystąpiła progresja choroby podczas stosowania kryzotynibu. Pacjenci otrzymywali produkt Alunbrig? w dawce 90 mg raz na dobę (n=112) albo 180 mg raz na dobę z siedmiodniowym okresem wstępnym, podczas którego stosowano dawkę 90 mg raz na dobę (n=110). Pierwszorzędowym punktem końcowym był odsetek potwierdzonych odpowiedzi obiektywnych (ORR) według oceny badacza zgodnie z kryteriami RECIST w wersji 1.1. Kluczowymi dodatkowymi punktami końcowymi były: ORR według oceny niezależnej komisji nadzorującej (IRC), czas trwania odpowiedzi (DOR), czas przeżycia bez progresji choroby (PFS), wewnątrzczaszkowy ORR, wewnątrzczaszkowy DOR, bezpieczeństwo i tolerancja.

Wyniki badania ALTA wykazały, że u pacjentów, którzy otrzymywali leczenie według schematu dawkowania 180 mg, wartość ORR według oceny badacza wyniosła 56 procent, a według oceny IRC ? również 56 procent. Mediana DOR wynosiła 13,8 miesiąca według oceny badacza oraz 15,7 miesiąca według oceny IRC. Mediana PFS wynosiła 15,6 miesiąca według oceny badacza oraz 16,7 miesiąca według oceny IRC. Dodatkowo wśród pacjentów z możliwymi do zmierzenia przerzutami do mózgu podczas oceny wyjściowej (n=18) wewnątrzczaszkowa wartość ORR wyniosła 67 procent w ocenie IRC; mediana czasu trwania odpowiedzi wewnątrzczaszkowej wyniosła 16,6 miesiąca w ocenie IRC. Mediana całkowitego czasu przeżycia wyniosła 34,1 miesiąca.

Wśród pacjentów, którzy otrzymali schemat dawkowania 90 mg, wartość ORR wyniosła 46 procent według oceny badacza oraz 51 procent według oceny IRC. Mediana DOR wyniosła 12,0 miesięcy według oceny badacza oraz 16,4 miesiąca według oceny IRC. Mediana PFS wyniosła 9,2 miesiąca zarówno według oceny badacza, jak i w ocenie IRC. Dodatkowo wśród pacjentów z mierzalnymi przerzutami do mózgu podczas oceny wyjściowej (n=26), wartość wewnątrzczaszkowej ORR wyniosła 50 procent według oceny IRC; mediana czasu trwania odpowiedzi wewnątrzczaszkowej wyniosła 9,4 miesiąca według oceny IRC. Mediana całkowitego czasu przeżycia wyniosła 29,5 miesiąca.

Dla kogo przełomowa terapia?

Alunbrig? to celowany lek przeciwnowotworowy odkryty przez firmę ARIAD Pharmaceuticals, Inc., która została przejęta przez firmę Takeda w lutym 2017 roku. W kwietniu 2017 r. produkt Alunbrig? otrzymał przyspieszone pozwolenie na dopuszczenie do obrotu od amerykańskiego Urzędu ds. Żywności i Leków (FDA) dla pacjentów z ALK+ przerzutowym NDRP, u których wystąpiła progresja choroby podczas leczenia kryzotynibem lub którzy nie tolerują tego leku. Wskazanie to zatwierdzono w procedurze przyspieszonej ścieżki na podstawie wskaźnika odpowiedzi nowotworu oraz czasu trwania odpowiedzi. Utrzymanie rejestracji dla tego wskazania może być uzależnione od potwierdzenia i opisania korzyści klinicznych w badaniu potwierdzającym. W lipcu 2018 r. urząd Health Canada zatwierdził produkt Alunbrig? do leczenia dorosłych pacjentów z ALK+ przerzutowym NDRP, u których wystąpiła progresja choroby podczas leczenia inhibitorem ALK (kryzotynibem) lub którzy nie tolerują tego leku. Rejestracje produktu Alunbrig? przez urzędy FDA i Health Canada opierały się głównie na wynikach kluczowego badania fazy 2 ALTA (ALK in Lung Cancer Trial of AP26113 ? Badanie oceniające produkt AP26113 w raku płuca).

Produkt Alunbrig? został uznany przez FDA za terapię przełomową w leczeniu pacjentów z ALK+ NDRP, u których nowotwór wykazuje oporność na kryzotynib.

Program badań

Program badań klinicznych brygatynibu dodatkowo potwierdza nieustające zaangażowanie firmy Takeda w opracowywanie innowacyjnych terapii dla osób cierpiących na ALK+ NDRP na całym świecie oraz pracowników ochrony zdrowia prowadzących leczenie tej grupy pacjentów. Kompleksowy program obejmuje następujące badania kliniczne:

? Badanie fazy 1/2, które miało na celu ocenę bezpieczeństwa, tolerancji, farmakokinetyki oraz wstępną ocenę działania przeciwnowotworowego produktu Alunbrig?

? Kluczowe badanie fazy 2 ALTA, oceniające skuteczność i bezpieczeństwo produktu Alunbrig? stosowanego w dwóch schematach dawkowania u pacjentów z ALK+ miejscowo zaawansowanym lub przerzutowym NDRP, który uległ progresji w trakcie leczenia kryzotynibem

? Badanie fazy 3 ALTA?1L ? międzynarodowe, randomizowane badanie oceniające skuteczność i bezpieczeństwo produktu Alunbrig? w porównaniu z kryzotynibem u pacjentów z ALK+ miejscowo zaawansowanym lub przerzutowym NDRP, którzy nie otrzymywali wcześniej leczenia inhibitorem ALK

? Prowadzone w pojedynczej grupie, wieloośrodkowe badanie fazy 2 z udziałem pacjentów japońskich z ALK+ NDRP, dotyczące pacjentów, u których wystąpiła progresja choroby podczas leczenia alektynibem

? Wieloośrodkowe badanie fazy 2, prowadzone w pojedynczej grupie z udziałem pacjentów japońskich z ALK+ NDRP, dotyczące pacjentów, u których wystąpiła progresja choroby podczas leczenia alektynibem

? Międzynarodowe, prowadzone w pojedynczej grupie badanie fazy 2 oceniające produkt Alunbrig? u pacjentów z zaawansowanym ALK+ NDRP, u których wystąpiła progresja choroby podczas stosowania alektynibu lub cerytynibu

? Międzynarodowe, randomizowane badanie fazy 3 oceniające skuteczność i bezpieczeństwo produktu Alunbrig? w porównaniu z alektynibem u pacjentów z ALK+ NDRP, u których wystąpiła progresja choroby podczas leczenia kryzotynibem.

Dodatkowe informacje na temat badań klinicznych brygatynibu można znaleźć na stronie internetowej www.clinicaltrials.gov.

Artykuł Nowa nadzieja dla chorych z niedrobnokomórkowym rakiem płuca pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Maciejem Krzakowskim, kierownikiem Kliniki Nowotworów Płuc i Klatki Piersiowej w Centrum Onkologii w Warszawie.

Jak rysuje się przyszłość leczenia chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca (NDRP)?

Najważniejsze jest zmniejszenie zagrożenia ? związanego z rakiem płuca ? przez pierwotną profilaktykę, którą jest wyeliminowanie narażenia na składniki dymu tytoniowego. Wyeliminowanie narażenia powoduje zmniejszenie zachorowalności i umieralności, co jest już obecnie obserwowane w USA (w Polsce również u mężczyzn). Jednak nawet przy całkowitym wyeliminowaniu narażenia na dym tytoniowy jeszcze przez wiele lat będą występowały zachorowania na raka płuca w następstwie wieloletniego palenia papierosów i biernego inhalowania dymu tytoniowego. Problem raka płuca będzie zatem istniał przez dłuższy czas.

Większej skuteczności postępowania w przypadku raka płuca należy szukać we wczesnym wykrywaniu, częstszym stosowaniu radykalnego leczenia chirurgicznego i radiochemioterapii oraz większym wykorzystaniu personalizowanego leczenia systemowego. Wczesne wykrywanie powinno polegać na objęciu regionów o niskiej wykrywalności raka płuca programem badań niskodawkowanej tomografii komputerowej, co może zwiększyć odsetek chorych w stopniach zaawansowania I i II kwalifikujących się do radyklanej resekcji miąższu płucnego. U części chorych z rozpoznaniem wczesnego raka płuca i z medycznymi przeciwwskazaniami do resekcji możliwe jest uzyskanie porównywalnych wyników za pomocą stereotaktycznej radioterapii, której rozpowszechnienie również może wpłynąć na poprawę rokowania.

Kolejnym sposobem poprawienia sytuacji jest upowszechnienie radiochemioterapii u chorych na miejscowo zaawansowanego niedrobnokomórkowego raka płuca (szczególnie ? jednoczesnego stosowania obu metod). Szersze wykorzystywanie radiochemioterapii jednoczesnej jest konieczne z uwagi na możliwość dodatkowego poprawienia rokowania chorych przez stosowanie konsolidującej immunoterapii.

W przypadku chorych na uogólnionego raka niedrobnokomórkowego konieczne jest indywidualizowanie postępowania z wykorzystaniem leków skierowanych na cele molekularne oraz immunoterapii. Obie metody są bardziej skuteczne i mniej toksyczne w porównaniu z chemioterapią.

Czy opcje terapeutyczne, do których mają dziś dostęp polscy pacjenci, w pełni odpowiadają potrzebom tak niejednorodnej grupy, jeśli weźmie się pod uwagę stopień zaawansowania choroby i czynniki molekularne? Czy współczesna nauka oferuje coś więcej?

Chorzy na niedrobnokomórkowego raka płuca mają niedostateczny dostęp do radiochemioterapii (szczególnie jednoczesnej). Poprawić należy dostępność badań molekularnych, które są podstawą leczenia ukierunkowanego i immunoterapii. W Polsce badania molekularne powinny być prowadzone przez kwalifikowane laboratoria oraz należy poprawić zasady finansowania diagnostyki patomorfologicznej i molekularnej. Obecny program lekowy zawiera większość udokumentowanych naukowo metod leczenia, ale z uwagi na trudności diagnostyczne wykorzystanie wyżej wymienionych metod nie jest optymalne.

A jak wygląda sytuacja chorych na NDRP w stadium miejscowego zaawansowania?

Stosowanie radiochemioterapii jest postępowaniem wskazanym u chorych na NDRP w stadium miejscowego zaawansowania ? to chorzy poza możliwościami chirurgicznego leczenia bez przerzutów. Stadium miejscowego zaawansowania obejmuje chorych zróżnicowanych pod względem wielu cech klinicznych, np. stanu węzłów chłonnych śródpiersia lub guza pierwotnego, współwystępowania innych chorób, stanu odżywienia i wydolności oddechowej oraz sercowo-naczyniowej ? i radiochemioterapia nie jest u wszystkich możliwa. Powinna być jednak zawsze rozważona.

Metaanaliza badań z losowym doborem chorych wykazała, że jednoczesne zastosowanie chemioterapii i radioterapii jest optymalnym postępowaniem u chorych na miejscowo zaawansowanego NDRP, ponieważ ? w porównaniu z sekwencyjnym stosowaniem obu metod, czyli wstępnej chemioterapii i następnie radioterapii, zwiększa o około 5 proc. wskaźnik przeżycia 5-letniego. Jednoczesna radiochemioterapia jest jednak bardziej toksyczna ? częstość poważnych działań niepożądanych zwiększa się z 4-5 proc. do ok. 15-20 proc.

Czy możemy mówić o przełomie w leczeniu miejscowo zaawansowanego NDRP?

Stosowanie radiochemioterapii jednoczesnej z następową konsolidacją za pomocą immunoterapii jest znacznym postępem, o czym świadczą wyniki badania z losowym doborem chorych (około 11-miesięczna różnica pod względem przeżycia wolnego od progresji choroby oraz znamienne zwiększenie odsetka całkowitych przeżyć 2-letnich na korzyść chorych poddawanych konsolidującej immunoterapii po radiochemioterapii jednoczesnej przy dobrej tolerancji leczenia).

W Polsce stosowanie jednoczesnej radiochemioterapii jest jednak dość rzadkie, nawet w przypadkach, gdy chory się do niej kwalifikuje. Dlaczego?

Istotnie, w Polsce ogromnym problemem jest niedostateczne korzystanie z radiochemioterapii w ogóle, a w szczególności z jednoczesnego stosowania obu tych metod. Spośród około 3000 chorych na miejscowo zaawansowanego NDRP, u około połowy należy rozważyć zastosowanie radiochemioterapii. Nie wszyscy z 1500 chorych będą mogli być poddani jednoczesnej radiochemioterapii, ale stosowanie wymienionej metody u zaledwie 200 chorych rocznie świadczy o niedostatecznym wykorzystaniu jednoczesnej radiochemioterapii.

Przyczyną jest brak możliwości zastosowania obu metod leczenia w jednym ośrodku i niedostateczna świadomość wartości jednoczesnego stosowania radioterapii i chemioterapii. W rzeczywistości bardzo często leczenie rozpoczynane jest od chemioterapii bez rozważenia możliwości zastosowania skojarzonego postępowania i dopiero po stwierdzeniu braku efektu rozważa się radioterapię.

Sytuacja jest istotna wobec możliwości dodatkowego zwiększenia skuteczności jednoczesnej radiochemioterapii przez zastosowanie konsolidującego leczenia z wykorzystaniem durwalumabu, leku immunoregulującego. Chorzy uzyskujący odpowiedź lub stabilizację choroby po jednoczesnej radiochemioterapii uzyskują korzyści z takiej konsolidacji.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Korzyści z leczenia konsolidującego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. n. med. Robertem Mrozem, kierownikiem II Kliniki Chorób Płuc i Gruźlicy UM w Białymstoku, o roli współpracy lekarzy różnych specjalności w leczeniu niedrobnokomórkowego raka płuca.

Panie Profesorze, o potrzebie, wręcz konieczności współpracy ekspertów wielu dziedzin w terapii, nie tylko nowotworów, mówi się coraz częściej. Interdyscyplinarne podejście do leczenia staje się dziś standardem. Jak to wygląda w przypadku raka płuca, a konkretnie NDRP ? niedrobnokomórkowego raka płuca, który diagnozowany jest u większości chorych?

W naszej białostockiej klinice realizujemy takie podejście już od ponad dwóch lat. I podam tylko jeden przykład, jak to działa ? w ciągu pięciu dni pacjent ma wykonaną całą diagnostykę i możemy podjąć leczenie.

A decyzję, jak ono będzie przebiegało, podejmuje konsylium, które tworzą lekarze różnych specjalności, mogący mieć wpływ na przebieg leczenia. To pulmonolodzy, onkolodzy, chemio- i radioterapeuci, specjaliści od tomografii komputerowej, tomografii pozytronowej i innych technik diagnostycznych, chirurdzy klatki piersiowej, patolodzy. Są to konsylia jak najbardziej otwarte, liczy się głos każdego, kto chciałby się wypowiedzieć.

Wspólnie podejmowane decyzje mają całkiem inną jakość niż gdyby decydować miał jeden czy dwóch specjalistów. I co ważne, odbywają się one jednoczasowo. To znaczy, że nie trzeba, jak to było kiedyś, wysyłać historii choroby pacjenta do konsultacji do innego ośrodka, do innego specjalisty, bo wszystkich mamy tu, na miejscu.

Wrócę jednak do pytania, jak ta wielospecjalistyczna współpraca przekłada się na raka płuca, dlaczego jest tak istotna?

Rak płuca to nie jest jedna choroba, może mieć podłoże genetyczne, a genów odpowiedzialnych za ten nowotwór jest, jak już wiemy, wiele.

Każdy rodzaj raka płuca wymaga zastosowania innej, zindywidualizowanej, celowanej terapii, tj. terapia anty-EGFR, ALK czy immunoterapia anty-PD-L1. O tym, która będzie najskuteczniejsza dla chorego, najlepiej zadecyduje konsylium ekspertów, bo każdy ekspert może zobaczyć coś, co może przeoczyć inny. Dziś np. inaczej opisujemy wynik TK, bo wiemy, właśnie dzięki takiej współpracy, na co zwrócić przede wszystkim uwagę, co jest ważne. A nasi radiolodzy i patolodzy mówią, że wreszcie ?wyszli z piwnicy?, czują na sobie większą odpowiedzialność.

Ktoś jednak powinien ?szefować? takiemu konsylium?

To na pewno powinien być pulmonolog. To do niego trafia pacjent z kaszlem, dusznością czy bólem w klatce piersiowej, to on doprowadza do rozpoznania, którego wynik przynosi na konsylium, gdzie zapadają dalsze decyzje.

Załóżmy, że zapadła decyzja: chory kwalifikuje się do jednoczesnej radiochemioterapii, a w ośrodku, gdzie się leczy, można go poddać jedynie chemioterapii. Co wtedy?

Jednoczesna radiochemioterapia, równie z zaproponowaną następową immunoterapią konsolidacyjną, powinna być standardem dla chorych z zaawansowanym nieresekcyjnym NDRP w III stadium, bez odległych przerzutów. Niestety, m.in. z już wymienionego powodu, nie jest ona dla każdego z takich pacjentów dostępna. Pozostaje więc radiochemioterapia sekwencyjna, która jest mniej skuteczna, więc tym samym gorzej rokująca.

Ale może być też i tak, że chory kwalifikuje się do jednoczesnej radiochemioterapii, a lekarz nie podejmuje takiej decyzji, bo zawsze w przypadku pacjenta z takim NDRP, w takim stadium, stosował radiochemioterapię sekwencyjną i tego się teraz trzyma. A gdyby podjęcie decyzji miało miejsce podczas wielospecjalistycznego konsylium, być może decyzja byłaby inna.

Tu nasuwa się refleksja, że z lekarzy wszystkowiedzących powinniśmy stać się lekarzami, którzy nie wszystko wiedzą?

Możemy wiec chyba powiedzieć, że współpraca wielodyscyplinarna i omawianie przypadków na konsyliach ma wpływ na skuteczność leczenia i odsetek przeżyć tych chorych?

Jak najbardziej. Skoordynowane leczenie, a do takiego dążymy, wymaga wielospecjalistycznego konsylium. To daje możliwość zmiany sposobu myślenia, jeśli wspólnie pochylamy się nad pacjentem. Niwelujemy niedostatki myślenia, w przeciwnym razie grozi nam ucieczka w medycynę przypadku. I co istotne, oszczędzamy czas, a czas liczy się w nowotworach szczególnie. Kiedyś konsultacje, jednak nie tak wielospecjalistyczne jak dziś, odbywały się po godzinach. Lekarz zatrudniony w jednej placówce dopiero po zakończeniu swojej pracy jechał na konsultacje do innej placówki. Teraz odbywa się to w jednym miejscu, jednoczasowo.

Ale nie wszystkie ośrodki pracują tak jak II Klinika Chorób Płuc i Gruźlicy w UM w Białymstoku. Niestety?

To prawda, niestety? Ale nie jesteśmy jedyni w Polsce. I mam nadzieję, że będziemy ?zaraźliwi?. I marzą mi się centra leczenia raka płuca, oczywiście wielospecjalistyczne.

Oby te marzenia się spełniły.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Skoordynowane leczenie wymaga wielospecjalistycznego konsylium pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. n. med. Sergiuszem Nawrockim, specjalistą radioterapii onkologicznej.

Panie Profesorze, w ostatnim czasie pojawiło się kilka nowych leków na raka płuca, z czego niektóre doczekały się również w Polsce refundacji. Jednak w tym obszarze wciąż wielu pacjentów pozostaje bez dostępu do nowoczesnych terapii. Mam tu na myśli chorych z miejscowo zaawansowanym, nieresekcyjnym niedrobnokomórkowm rakiem płuca, NDRP w III stadium. A jest to grupa wcale niemała, bo stanowi ok. 30 proc. wszystkich przypadków NDRP. Jakie oni mają szanse na przeżycie?

Istotnie w przypadku tej grupy chorych, z rakiem nieoperacyjnym, do tej pory nie mieliśmy wielu możliwości, jeżeli mówimy o nowych lekach. Radio-, chemioterapia, w różnych kombinacjach, skojarzeniach ? to wszystko. A choć dzisiejsza radioterapia różni się od tej sprzed lat, jest bardziej precyzyjna, jak np. radioterapia stereotaktyczna, to jednak dla wielu chorych te terapie okazywały się mało skuteczne, np. z powodu znacznej wielkości lub przylegania guza do dużych naczyń.

Dziś łączenie radioterapii z chemioterapią to standard, jak to wygląda w przypadku chorych w III stadium NDRP?

Obecnym standardem jest radykalna jednoczasowa radiochemioterapia. Najczęściej jest to jednak leczenie sekwencyjne, które ma niższą skuteczność niż terapia jednoczasowa. Na taki stan rzeczy ma wpływ wiele czynników. Trudniejszy organizacyjny dostęp do radiochemioterapii jednoczasowej jest spowodowany głównie warunkami w placówkach medycznych, uniemożliwiającymi takie postępowanie. Nie bez znaczenia jest też stan pacjenta. Ponieważ rak rozpoznawany jest zbyt późno, guz może być zbyt duży, więc leczenie może stwarzać duże ryzyko powikłań przy małej szansie wyleczenia. Zwłaszcza że chorzy najczęściej mają wiele chorób współistniejących, które mogą stanowić przeciwwskazanie do takiego leczenia. Jednoczesną radiochemioterapię otrzymuje u nas ok. 20-30 proc. pacjentów w III stadium zaawansowania NDRP.

Powiedział Pan, że do tej pory chorzy z  miejscowo zaawansowanym NDRP nie mieli szans na nowoczesne leczenie. To znaczy, że teraz takie szanse się pojawiły?

Tak, ponieważ nowe leki, np. immunoterapia, były badane w bardziej zaawansowanym stadium choroby, gdy chorzy mieli już stwierdzone przerzuty odlegle. Na szczęście okazało się, że można z powodzeniem dodać immunoterapię do radiochemioterapii. Obecnie możemy zastosować przeciwciało monoklonalne, które zdecydowanie poprawia skuteczność leczenia w populacji chorych na raka płuca w III stopniu zaawansowania, bez progresji choroby, po radiochemioterapii.

Tak więc mamy odpowiedź na pytanie: radykalna radiochemioterapia ? i co dalej?

Otóż to. Dalej immunoterapia, bo jej potencjał jest tu ogromny. Cel takiego leczenia jest oczywisty ? zmniejszenie ryzyka rozwoju przerzutów odległych. A badania kliniczne, szczególnie badanie PACIFIC, wykazały, że durwalumab, bo o ten lek chodzi, istotnie wydłuża przeżycie całkowite i czas wolny od progresji choroby. Nadal trwają badania nad zastosowaniem durwalumabu w innych kombinacjach z radioterapią i chemioterapią oraz chirurgią.

Taka terapia, z wykorzystaniem tego przeciwciała monoklonalnego, nie jest jednak dostępna dla polskich pacjentów, a przynajmniej nie dla każdego chorego, dla którego byłaby wskazana?

Dostęp do niej istotnie jest utrudniony. Terapia ta nie jest na razie refundowana przez NFZ i w związku z tym jest niedostępna dla wielu chorych. Można ubiegać się o nią w ramach programu rozszerzonego dostępu, co nie jest łatwe z powodów organizacyjnych.

Jak Pan Profesor widzi leczenie chorych na raka płuca, nie tylko tej grupy, o której mówimy, powiedzmy, za pięć lat? Czy np. zniknie chirurgia raka płuca?

Tak, to całkiem możliwe. Sposób leczenia może się bardzo zmienić, będą nowe metody, łączenie znanych nam i nowatorskich terapii, immunoterapia może stać się standardem u wszystkich chorych, nawet tych operacyjnych. Ale radioterapia się utrzyma, bo sama w sobie stanowi silne pobudzenie układu odpornościowego, więc myślę, że ten efekt synergii będzie wykorzystywany. Niewykluczone jest też skuteczne połączenie immunoterapii i chirurgii.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Radykalna radiochemioterapia w NDRP ? i co dalej? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. med. Jerzym Kowalczykiem z Kliniki Hematologii, Onkologii i Transplantologii Dziecięcej w Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym UM w Lublinie.

Czy najczęstszą przyczyną zarostowej choroby żył wątroby jest wysoka dawka chemioterapii, podawana w procesie transplantacji szpiku kostnego?

Na początku istotne wyjaśnienie: choroba zarostowa żył wątroby (VOD) to nazwa historyczna, obecnie staramy się mówić o zespole niedrożności zatokowej wątroby (SOS). Tak według aktualnie obowiązującej nomenklatury powinniśmy nazywać tę chorobę.

Jest ona stosunkowo rzadka, ale w niektórych sytuacjach klinicznych występuje dość często, np. po transplantacjach komórek krwiotwórczych. Ocenia się, że średnio pojawia się u ok. 14 proc. tych pacjentów. Ogółem w populacji osób dorosłych ten problem występuje u 8 do 10 proc. leczonych pacjentów, u dzieci zespół ten pojawia się 2-3 razy częściej, czyli w 20, a nawet 30 proc.

I również jest efektem chemioterapii?

Otóż sama megachemioterapia z przeszczepieniem autologicznym komórek krwiotwórczych u dzieci prowadzi do wspomnianego powikłania często, jednak ten rodzaj przeszczepienia wykonuje się w populacji pediatrycznej stosunkowo rzadko, np. w przypadku rozpoznania nerwiaka płodowego (neuroblastoma) lub guza Ewinga. Natomiast najczęściej zespół niedrożności zatokowej wątroby związany jest z przygotowaniem do alogenicznej transplantacji komórek krwiotwórczych, a konkretnie ze schematem kondycjonującym, czyli niszczącym chory szpik przed samą transplantacją. Leki, które w tym procesie są najgroźniejsze, to busulfan, cyklofosfamid, melfalan, ale przede wszystkim radioterapia, która dość często wywołuje reakcje prowadzące do powikłań.

Czy tylko wymienione czynniki mają wpływ na powstanie zespołu niedrożności zatokowej wątroby?

Okazuje się, że podobnie działa wcześniejsze leczenie przeciwciałami monoklonalnymi stosowanymi w terapii niektórych nowotworów, jak gemtuzumab oraz inotuzumab, sprzężonymi z pewną toksyną. W takim przypadku ryzyko wystąpienia niedrożności zatokowej wątroby znacznie wzrasta. Mają też znaczenie predyspozycje genetyczne. Dość często ten problem widzimy u niemowląt i dzieci z osteopetrozą (wrodzoną łamliwością kości), z rodzinnym zespołem hemofagocytarnym. Ryzyko choroby zwiększa się też u dzieci, które otrzymują chemioterapię z aktynomycyną, np. w nowotworach nerek, mięsakach tkanek miękkich, co zwiększa predyspozycję do choroby. Jak widać, czynników, które mogą wywołać chorobę mamy sporo, jednak największą grupę z tym problemem stanowią chorzy przygotowywani do transplantacji i w okresie potransplantacyjnym.

Czy problem w Polsce narasta?

Mamy w Polsce coraz większą liczbę przeszczepień, a co za tym idzie, rośnie liczba pacjentów, u których stwierdza się niedrożność zatokową wątroby. Na ten stan wpływa lepsza, bardziej pogłębiona diagnostyka. Dawniej tacy pacjenci ginęli, a my nawet nie znaliśmy tego powodu. Obecnie jesteśmy mądrzejsi, potrafimy szybciej i dokładniej ustalić rozpoznanie i wdrożyć leczenie.

Jakie mogą być konsekwencje nieleczonej lub źle rozpoznanej VOD/SOS?

Pamiętajmy, że jest to choroba zagrażająca życiu. Jej patogeneza polega na tym, że w wyniku przyjmowania chemioterapeutyków dochodzi do uszkodzenia komórek endotelialnych zatok wątrobowych, ale również i samych hepatocytów. Komórki endotelialne utrzymują w wątrobie równowagę pomiędzy czynnikami pro- i antyzakrzepowymi. Gdy jej zabraknie, dochodzi do zaburzeń hemostazy w zatokach. Uwalniają się liczne cytokiny prozapalne, które uszkadzają wyściółkę zatok, tworzonych przez komórki endotelialne. W tej sytuacji dochodzi do wynaczynienia krwi, erytrocytów, leukocytów i trombocytów, tworzą się mikrozakrzepy, uniemożliwiające normalny przepływ krwi w zatokach wątrobowych. A to z kolei skutkuje nadciśnieniem w obrębie żyły wrotnej, zamknięciem końcowych żył wątrobowych, a w ostateczności niewydolnością wielonarządową. Śmiertelność w tym zespole jest bardzo wysoka.

Czy lekarz jest w stanie rozpoznać tę chorobę? Jaką należy wdrożyć diagnostykę?

Zazwyczaj nie są to pacjenci podstawowej opieki zdrowotnej, ale leczeni w poradniach wysokospecjalistycznych lub na oddziałach przeszczepowych, hematologicznych, na których prowadzona terapia może do takiej sytuacji doprowadzić. Ich personel powinien zdawać sobie sprawę z konsekwencji terapii i możliwości wystąpienia takiego powikłania.

Objawami niedrożności zatokowej wątroby jest powiększanie się wątroby, ból w jej okolicach, przyrost masy ciała, wzrost stężenia bilirubiny. Według aktualnie obowiązujących kryteriów już nawet 2-proc. przyrost masy ciała w ciągu kilku dni kwalifikuje do podejrzenia takiego zespołu. Przyrost masy ciała jest spowodowany zatrzymaniem płynów w organizmie, może nawet pojawić się wodobrzusze. Ale najważniejszy czynnik to narastanie bilirubiny. Jeśli stężenie bilirubiny w surowicy krwi u dziecka (ryzyko SOS) zaczyna stopniowo wzrastać i po 72 godzinach osiąga 2 mg/dl, możemy mówić o rozpoznaniu zespołu niedrożności zatokowej wątroby. Najczęściej powstaje on w ciągu pierwszych trzech tygodni po przeszczepieniu. U 20 proc. pacjentów zdarza się później. Istotne staje się wtedy natychmiastowe włączenie odpowiedniego leczenia.

Jakimi opcjami dysponują obecnie lekarze?

Światowe i europejskie organizacje zajmujące się przeszczepianiem szpiku wydały specjalne rekomendacje dla dzieci o włączeniu leku defibrotide, podawanego dożylnie. Ma on udowodnione zarówno działanie zapobiegające występowaniu zespołu niedrożności zatokowej wątroby, jak i znaczenie lecznicze. Zwiększa rozpad zmian zakrzepowych w drobnych naczyniach i chroni komórki wyściełające naczynia krwionośne. Należy go włączyć do terapii w momencie, gdy pojawiają się pierwsze objawy. U większości pacjentów udaje się zahamować ten proces.

Leczenie jest drogie, jak wygląda kwalifikacja do terapii?

Z pediatrycznego punktu widzenia, jeżeli dziecko wymaga takiego leczenia, to oczywiście lek dostaje, bo praktycznie to jedyna opcja terapeutyczna. Były podejmowane próby podawania wysokich dawek kortykosteroidów, ale osiągnięty w ten sposób efekt był co najwyżej wspomagający.

Początkowo w chorobie mamy łagodny zespół, potem średnio ciężki, który bardzo szybko przechodzi w postać ciężką, powodując zagrożenie wystąpienia niewydolności wielonarządowej. Gdy po wystąpieniu objawów jesteśmy w stanie natychmiast wprowadzić defibrotide, szanse ustąpienia tego zespołu są znaczne. Nie możemy więc oglądać się na koszty. Z tego, co wiem, lek jest dostępny na oddziałach pediatrycznych.

Czy dla tych chorych są dostępne inne innowacyjne technologie ratujące życie?

Aby zapobiec uszkodzeniom wielonarządowym, gdy dochodzi do zakrzepicy i wzrostu ciśnienia w obrębie żyły wrotnej, a cały układ tej żyły przestaje funkcjonować, jest możliwość zakładania przezszyjnych wewnątrzwątrobowych zespoleń (TIPS, Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt). Radiolodzy zabiegowi wprowadzają przez szyję cewnik, który dochodzi do żyły wrotnej. Powstaje w ten sposób zespolenie między żyłą wątrobową a wrotną, omijające zablokowane miejsce.

Ostatecznie można też przeprowadzić transplantację wątroby, co jednak nie u każdego chorego jest możliwe. Dlatego nie powinno się dopuszczać do postaci ciężkiej tego zespołu tam, gdzie możliwe jest jeszcze leczenie zachowawcze.

Rozmawiał Waldemar Nowak

Artykuł Przeszczepienie komórek krwiotwórczych a niedrożność zatokowa wątroby pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Polaryzacja w Polsce jest faktem dokonanym. Ten termin sugeruje, że jesteśmy podzieleni na dwa biegunowo różniące się obozy. To oczywiście duże uproszczenie, bo politycznych i światopoglądowych nurtów jest w Polsce więcej.

Jednak polityczna praktyka wymusza na każdym decyzję, czy chce popierać władzę, czy opozycję, bez względu na to, jak obie grupy są zróżnicowane czy podzielone. Przed taką decyzją stają miliony Polaków przy urnach wyborczych. W czasie wyborów dochodzą jeszcze dwie możliwości.

Pierwsza to: ?mam ich wszystkich w nosie, nic mnie ta cała polityka nie obchodzi, bo mam własne sprawy na głowie?. Tak wybiera prawie połowa mieszkańców kraju nad Wisłą, którzy nigdy nie angażują się w nic, co ich bezpośrednio nie dotyczy. Druga to: ?mam dosyć tych dwóch zwalczających się plemion. Zagłosuję na kogoś nowego, nieumoczonego w dotychczasową politykę, która jest jednym wielkim szambem?. I co wybory pojawia się w Sejmie jakieś nowe ugrupowanie, które dostaje szansę od tak nastawionych wyborców.

Mamy więc cztery grupy: władzę, opozycję, ruchy antyestablishmentowe oraz milczącą większość. Wszyscy musimy się zmieścić w jednym kraju, choć dominującym uczuciem w każdej grupie jest obojętność, pogarda lub nienawiść wobec pozostałych. Żeby żyć w takich warunkach, trzeba mieć jakieś pozytywne wartości wspólne. Jakieś minimum obywatelskiego poczucia wspólnoty. Tę potrzebę widać, gdy Polacy konkurują z całym światem w sporcie. Wszystkie plemiona przywdziewają wówczas narodowe barwy i trzymają sztamę ? pokazując innym, jak bardzo jesteśmy razem. Podobnie jest w kościele, gdzie wszyscy zgodnie uczestniczą w nabożeństwach i przekazują sobie znak pokoju, nie bacząc na polityczne afiliacje. To jednak dla komfortu cywilizowanego współżycia wciąż za mało.

Potrzebujemy szkolnictwa, które nikogo by nie wykluczało i podchodziło racjonalnie, a nie emocjonalnie do wszystkich przedmiotów, z historią na czele. Dla cywilizowanego współżycia potrzebny jest nam uczciwy i sprawiedliwy wymiar sprawiedliwości ? odporny na polityczne i korupcyjne naciski. Potrzebne są nam neutralne i dążące do obiektywizmu media, które nie będą musiały się płaszczyć przed politykami i które będą miały zapewnione przez społeczeństwo minimum potrzebne do bycia odpornym na pokusy komercji. Potrzebna jest również publiczna służba zdrowia, która z równym poświęceniem zajmie się bezdomnym i prezesem giełdowej spółki. To wszystko, żeby się ziściło, potrzebuje powszechnego szacunku dla wartości wspólnych oraz autorytetów. W społeczeństwie, w którym są niszczone wszelkie autorytety; które nie wytwarza skutecznych mechanizmów ich obrony ? ludzie zaczynają wierzyć populistom, demagogom i hoch- sztaplerom. Kontakt z autorytetem wymaga wysiłku, skupienia i pokory, których coraz liczniejszej grupie Polaków brakuje. Trudne do oszacowania spustoszenie czyni anonimowość w internecie. Morze hejtu, które nas zalewa, nie rozstąpi się przed żadnym Bogiem ani Narodem Wybranym. Potrzebujemy arki, która ocali przed potopem hejtu najistotniejsze wartości naszej wspólnoty. Jeżeli nie będziemy jej umieli zbudować ? każdy sam będzie musiał walczyć z szalejącym żywiołem.

Ten rok zaczął się od zamordowania prezydenta Gdańska ? Pawła Adamowicza. Skończy się wyborem naszych reprezentantów do Sejmu i Senatu. Nie stawiajmy na brutalne chamstwo, pogardę, nienawiść i pragnienie taniej sławy, które były przyczynami gdańskiej tragedii. Wybierzmy wartości, które mogą nas połączyć.

Artykuł Jak się zmieścić w jednym kraju? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

19 lat temu na Światowym Szczycie Walki z Rakiem w Paryżu
ustanowiono Światowy Dzień Walki z Rakiem ? 4 lutego.

Podczas Światowego Szczytu Walki z Rakiem zorganizowanego pod egidą prezydenta Francji oraz dyrektora generalnego UNESCO przyjęto Kartę Paryską. Zgodnie z tym dokumentem rządy krajów świata, które go podpisały są zobowiązane do stworzenia programów zapobiegających i metod leczenia chorób nowotworowych.

Od 2008 roku z inicjatywy Polskiej Unii Onkologii podczas Światowego Dnia Walki z Rakiem w wielu placówkach onkologicznych organizowane są dni otwarte. Pacjenci mogą skorzystać z bezpłatnych badań (np. mammografia, USG piersi, cytologia, dermatoskopia, badanie fiberoskopowe w kierunku wczesnego wykrywania nowotworów głowy i szyi), konsultacji onkologicznych, psychologicznych. Organizowane są szkolenia samobadania piersi i jąder. Można wysłuchać wykładów dietetyka, rehabilitanta, a także wykonać pomiar masy i składu ciała

Celem akcji jest edukacja zdrowotna społeczeństwa, mająca przekonać o korzyściach z profilaktyki przeciwnowotworowej.

Przewodnim hasłem obchodów tegorocznego Światowego Dnia Walki z Rakiem jest apel Polskiej Unii Onkologii i całego środowiska onkologów polskich o wspólne, ponad podziałami i ponad resortowe intensywne działania na rzecz zapewnienia wszystkim chorym na nowotwory w naszym kraju równego dostępu do europejskich standardów kompleksowej, koordynowanej i najwyższej jakości opieki onkologicznej stosownie do nadal aktualnych postulatów zawartych w Paryskiej Karcie Walki z Rakiem z 2000 r.

Artykuł Światowy Dzień Walki z Rakiem pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Metody walki z nowotworami są coraz nowocześniejsze. Warto przypomnieć o immunoterapii, za którą w 2018 roku przyznano Nobla z Medycyny i Fizjologii. James P. Allison i Tasuku Honjo odkryli terapię nowotworów polegającą na inhibicji negatywnej regulacji immunologicznej (czyli zablokowanie hamulca naturalnie powstrzymującego komórki układu odporności przed walką z nowotworami).

Terapia zindywidualizowana nowotworów, oparta o ich diagnostykę genetyczną, weszła w ubiegłym roku w nowy etap. A to za sprawą rejestracji pod koniec listopada przez stosowną do tego amerykańską agendę (FDA) nowego leku przeciwnowotworowego ? larotrectinibu. Już za 30 tys. USD za miesiąc terapii, 2 do 3 tysięcy osób zapadających rocznie w Stanach Zjednoczonych na liczne rodzaje nowotworów, połączonych wspólną molekularną etykietą NTRK (zmutowane niereceptorowe kinazy tyrozynowe), uzyska właściwą wyłącznie dla nich, ale bardzo skuteczną opcję terapeutyczną. Rejestracja preparatu obejmuje terapię zarówno dorosłych, jak i dzieci.

Zabić raka na śmierć

Im więcej wiadomo molekularnie o powstawaniu nowotworów, tym większa szansa na wyrwanie się z zaklętego kręgu ?standardowej terapii?. Trzeba zacząć myśleć ?poza pudełkiem? z napisem ?Zabić raka na śmierć?. Chociażby dlatego, że jest to walka za pomocą skalpela i promieniowania z? nieśmiertelnym. A jak wiadomo z legend i filmów, Nieśmiertelnego nie da się zabić. Można jednak go przemienić, przeprogramować w coś innego. Skoro powstanie nowotworu polega na przeprogramowaniu komórki, która zapomina, czym w istocie jest i co ma robić, buntuje się przeciw organizmowi, by w końcu go zniszczyć, trzeba może spróbować odwrócić to przeprogramowanie.

To udało się uzyskać eksperymentalnie ? jak to zwykle bywa na razie na gryzoniach ? szwajcarskim naukowcom z Uniwersytetu w Bazylei pod kierunkiem Gerharda Christofori, czym nie omieszkali się pochwalić na łamach ?Cancer Cell? ze stycznia 2019. Warto zapamiętać tytuł tego artykułu, który być może wpadnie do annałów historii medycyny: Gain Fat ? Lose Metastasis: Converting Invasive Breast Cancer Cells into Adipocytes Inhibits Cancer Metastasis.

Naukowcy wykorzystali w terapii obserwowane podczas metastazy nowotworowej zjawisko epitelialnej przemiany mezenchymalnej (EMT, pojawiające się komórki macierzyste w odpowiedzi np. na zranienie), jak i zjawisko do niego przeciwne (MET, gdy mezenchyma przekształca się w nabłonek). Badacze uzyskali myszy zaimplantowane agresywnym ludzkim rakiem sutka i zaczęli podawać im lek przeciwcukrzycowy rozyglitazon (aktywuje receptory PPAR-? i prowadzi do transkrypcji genów biorących udział w procesach syntezy, transportu i wykorzystania glukozy oraz regulujących metabolizm kwasów tłuszczowych) jednoczenie z przeciwnowotworowym trametinibem (inhibitor MEK).

Taka kombinacja powodowała, że gdy komórki nowotworowe korzystały z którejkolwiek ze wspomnianych ścieżek przemian, EMT lub MET, to zamiast metastazy następowała w nich adipogeneza. Genialne w tej metodzie są dwie rzeczy. Po pierwsze, wykorzystywane tu leki są już pojedynczo zarejestrowane w terapii, co skróci niezmiernie drogę do ich ewentualnych testów klinicznych w nowym zastosowaniu w kombinacji. Po drugie, ten być może wiekopomny pomysł, żeby zamiast zabijać nieśmiertelnego po prostu wymusić na nim zmianę w niegroźną tkankę? po prostu genialny!

Potencjał dla terapii

Jak twierdzą autorzy badań: ?Komórki raka piersi, które przechodziły EMT, nie tylko przeistoczyły się w adipocyty, ale całkowicie zatrzymały proliferację. [?] Przemiana komórek nowotworowych w adipocyty była nieodwracalna. [?] Choć nie wszystkie komórki rakowe uległy przemianie, to [?] terapia kombinacją rozyglitazonu i trametinibu wydajnie hamuje inwazję, dyseminację i formowanie przerzutów w różnych wykorzystywanych przedklinicznie mysich modelach raka piersi?.

Jak to działa?

Trametinib wzmaga zarówno proces przemiany komórek metastatycznych w macierzyste, jak i przemiany tych ostatnich w adipocyty. Ten drugi proces jest dodatkowo wspomagany przez rozyglitazon. I choć na ogół wszyscy jesteśmy ? i słusznie ? sceptyczni na etapie, gdy terapia nowotworowa działa ?na myszach?, to tym razem ulegają jej komórki ludzkich nowotworów. Teraz badacze z Bazylei testują, jak ta kombinowana terapia daje się skombinować dalej ? z chemioterapią. I czy da się ją zastosować w innych typach nowotworów.

Jeśli kombinacja z klasyczną chemioterapią się uda, to byłby potencjalny nowy standard w leczeniu nowotworu od stadium pierwotnego do metastatycznego. Najpierw jednak trzeba być pewnym swego w bardzo zaawansowanych modelach przedklinicznych. Potencjał dla terapii raka piersi w stadium IV jest. I to niemały.

Artykuł Zamienili raka w tłuszcz pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Im więcej możliwości leczenia szpiczaka, tym większe szanse chorego na życie. Czy 2019 rok będzie w Polsce przełomowy pod względem możliwości zastosowania skutecznych terapii? Jak udostępnić chorym skuteczne leki hematoonkologiczne – zastanawiali się eksperci podczas debaty ?Świata Lekarza?.

W debacie udział wzięli:

• wiceminister zdrowia prof. Marcin Czech;
• dr hab. n. med. Artur Jurczyszyn z Katedry Hematologii UJ CM;
• dr n. med. Jakub Gierczyński, ekspert Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego;
• poseł Krzysztof Ostrowski, przewodniczący Parlamentarnego Zespołu ds. Pacjentów;
• Anna Kupiecka z Fundacji Oncocafe.
• Moderator: red. Katarzyna Pinkosz

? Red. Katarzyna Pinkosz: Niedawno z inicjatywy prof. Artura Jurczyszyna została wydana książka ?Wszystkie twarze szpiczaka. 100 historii chorych na 100 lecie niepodległości?. Rzeczywiście każdy chory choruje inaczej?

Dr hab. n. med. Artur Jurczyszyn: Z okazji rocznicy 100-lecia odzyskania niepodległości przez Polskę postanowiliśmy wspólnie z dziennikarzami: Katarzyną Kojzar, Marcelem Wandasem, Karoliną Gawlik oraz Nicole Makarewicz opisać historie 100 chorych na szpiczaka. Książka wiernie przekazuje przeżycia, stres, niepokój, cierpienia oraz nadzieje, jakie towarzyszą chorym. Wydźwięk jest jednak optymistyczny, co wynika ze znacznej poprawy rokowania pacjentów w dobie nowych terapii oraz przeszczepów szpiku kostnego. Na razie nie ma możliwości wyleczenia szpiczaka, jednak w ostatnich latach zarejestrowano kilka skutecznych leków, co powoduje, że może on stać się chorobą przewlekłą ? pod warunkiem możliwości zastosowania tych terapii.

Red. Katarzyna Pinkosz: Jak ocenia pan leczenie szpiczaka w Polsce?

? Dr hab. n. med. Artur Jurczyszyn: Mamy w tej chwili dostęp do leczenia szpiczaka w pierwszej, drugiej i kolejnych liniach. Przez wiele lat nie było możliwości zastosowania żadnego z nowych leków rejestrowanych na świecie. Cieszymy się z tego, że w programie lekowym jest możliwość od 1 listopada 2018 r. stosowania pomalidomidu w trzeciej i czwartej linii leczenia. Na pewno brakuje jeszcze możliwości zastosowania dwóch nowych leków: daratumumabu i carfilzomibu. Pierwszy z nich, zaliczany do nowoczesnej immunoterapii, to specyficzne przeciwciało anty CD38. Jest stosowany zarówno w monoterapii, jak w kombinacjach z innymi lekami: bortezomibem, lenalidomidem oraz pomalidomidem. Polscy pacjenci nie mają dostępu do tego leku w żadnej linii leczenia, tymczasem ostatnie doniesienia sprzed 2 tygodni z kongresu Amerykańskiego Towarzystwa Hematologicznego (ASH), pokazują, że ten lek przynosi bardzo dobre efekty, stosowany już nawet w pierwszej linii. To wyniki badania MAIA przestawionego przez prof. Thierry?ego Facona, gdzie część pacjentów otrzymywała daratumumab w połączeniu z lenalidomidem i deksametazonem, a inna grupa ? sam lenalidomid z deksametazonem. Wyniki były fenomenalne, jeśli chodzi o grupę z daratumumabem. Rok temu na kongresie ASH prezentowano wyniki badania ALCYONE, gdzie dodanie daratumumabu do bortezomibu i chemioterapii pogłębiało remisję. Co najmniej trzy razy większa grupa pacjentów miała tzw. minimalną chorobę resztkową ujemną, co się przekłada na dłuższy czas do progresji.

Polscy pacjenci nie mają możliwości stosowania daratumumabu w żadnej linii leczenia, natomiast obecnie ten lek jest już zarejestrowany w pierwszej linii. Zależałoby nam, żeby przynajmniej grupa pacjentów ze szpiczakiem wysokiego ryzyka miała możliwość stosowania tego leku. Immunoterapia to przyszłość w leczeniu nowotworów, czego dowodem są laureaci tegorocznej nagrody Nobla w dziedzinie medycyny. Prawdopodobnie daratumumab w połączeniu z którymś z dodatkowych leków w przyszłości będzie standardem postępowania w pierwszej linii leczenia. Jest coraz więcej badań mówiących o tym, iż lek ten powinien mieć zastosowanie w pierwszej lub drugiej linii leczenia i pacjenci na tym bardzo skorzystają.

Drugi lek, który również chcielibyśmy móc stosować, to carfilzomib, czyli inhibitor proteasomu drugiej generacji, który został rejestrowany już 6 lat temu dla chorych opornych i nawrotowych. Jest pewna grupa pacjentów, która mogłaby skorzystać na leczeniu nim. Niestety, polscy pacjenci nie mają możliwości jego stosowania.

Red. Katarzyna Pinkosz: Co należałoby zmienić w systemie ochrony zdrowia, by można było finansować leki hematoonkologiczne? Często są one kosztowne, ze względu na małą liczbę chorych.

? Dr n. med. Jakub Gierczyński: Nowotwory krwi należą do chorób rzadkich, co powoduje, że nieliczne grupy chorych kwalifikują się do poszczególnych terapii. Leki stosowane w nowotworach krwi to zwykle leki sieroce, które powinny mieć preferencyjną ścieżkę oceny HTA i kryteriów refundacyjnych.

Optymalizacja leczenia opiera się na dwóch filarach: poprawy modelu opieki oraz dostępu pacjentów do technologii medycznych zalecanych przez standardy terapii. Jeśli chodzi o dostępność do technologii lekowych, to istnieje pilna konieczność poprawy dostępu chorych do leków w sytuacji nawrotu lub oporności na wcześniejsze leczenie danego nowotworu krwi. Szczególnie dotyczy to takich nowotworów jak szpiczak plazmocytowy (dostępność do takich leków jak daratumumab, carfilzomib), przewlekła białaczka limfocytowa (wenetoklaks, poszerzenie wskazań refundacyjnych dla ibrutynibu) oraz przewlekła białaczka szpikowa i ostra białaczka limfoblastyczna (ponatynib).

Red. Katarzyna Pinkosz: Fundacja OnkoCafe wspiera chorych onkologicznie. Jak mając kontakty z pacjentami chorującymi na inne nowotwory, ocenia Pani leczenie szpiczaka w Polsce?

? Anna Kupiecka: W listopadzie wysłaliśmy petycję do Ministerstwa Zdrowia, wraz z Polską Koalicją Pacjentów Onkologicznych, Fundacją Carita – Żyć ze Szpiczakiem. Prosiliśmy o zwrócenie uwagi na tę grupę pacjentów od wielu lat dość zaniedbaną, a przede wszystkim na ich potrzeby w zakresie nowoczesnego leczenia. Szpiczak to nie jest choroba, którą się zoperuje i wyleczy. Trzeba ją leczyć wielokrotnie, ona nawraca. Dlatego ważna jest psychika pacjenta, dobra nad nim opieka, rehabilitacja, ale przede wszystkim skuteczne leczenie.

Red. Katarzyna Pinkosz: Na szpiczaka chorują nie tylko osoby starsze?

Anna Kupiecka: Chorują osoby w każdym wieku, także młode, przed 40. rokiem życia. Nowe leki przedłużają życie, a w tym czasie może pojawić się kolejna terapia. Cały czas medycyna idzie do przodu, pojawiają się nowe rozwiązania, zatem każdy miesiąc jest niezwykle cenny.

Chorują też oczywiście osoby starsze. Każdy z nas jednak chce mieć ukochaną babcię, dziadka, ojca czy matkę jak najdłużej ze sobą. Każdy miesiąc, każdy rok życia jest ważny. Czy mając chorego ojca, matkę, nie chcielibyśmy ich mieć jeszcze za rok, na kolejnej wigilii? Tak myślimy: jeszcze rok, jeszcze pół roku, jeszcze do wakacji? Pacjenci pytają: ?Za kilka miesięcy ma mi się wnuczek urodzić, ale czy ja tych kilka miesięcy przeżyję??. Mamy teraz pacjentkę trzydziestoparoletnią, która ma wznowę i mogłaby dostać np. daratumumab. Pomagaliśmy jej skontaktować z lekarzem hematoonkologiem, pytaliśmy się, czy są jeszcze jakieś badania kliniczne, bo pacjentka nie może czekać. Nowe leki to jej jedyna szansa.

Red. Katarzyna Pinkosz: Jest nadzieja, że w 2019 roku poprawią się możliwości leczenia szpiczaka w Polsce?

? Poseł Krzysztof Ostrowski: Przed dopuszczeniem każdej nowej technologii medycznej, w tym terapii farmakologicznych, musimy znać dokładną liczbę potencjalnych pacjentów, znać ich profil, wiedzieć, w jakich rejonach występują zachorowania na dany nowotwór i jak pacjenci są diagnozowani. Do tego potrzebne są rejestry medyczne, które dadzą nam te informacje. Potrzebna jest kompleksowa i koordynowana opieka onkologiczna, powinniśmy mieć pewność, że pacjent został prawidłowo zdiagnozowany i może być zastosowana u niego dana terapia lekowa. Podawanie tak silnych leków również powinno odbywać się w odpowiednich warunkach ? po konsultacji interdyscyplinarnego zespołu specjalistów oraz przeprowadzane przy nadzorze wyspecjalizowanego personelu medycznego. Po zakończonej terapii pacjent powinien mieć zapewniona ? o ile jest konieczna ? rehabilitację i co najważniejsze, stałą opiekę lekarza, który będzie go systematycznie obserwował i wykonywał podstawowe badania dające informacje o potencjalnej wznowie choroby. Tylko tak zaprojektowany system może przynieść realne korzyści dla pacjentów z dostępu do nowoczesnego leczenia nowotworów złośliwych układu krwiotwórczego. Nawet największe środki przeznaczone na zakup leków czy innych technologii leczniczych nie będą skuteczne, jeśli nie zapewnimy ich prawidłowej alokacji w systemie, który jest prawidłowo zorganizowany i monitorowany.

Dr hab. n. med. Artur Jurczyszyn: Pacjenci cały czas pytają mnie o możliwość zastosowania nowych terapii. Zdecydowanie czekam na wprowadzenie kolejnych nowych terapii w Polsce. Mam nadzieję, że decydenci również podzielają moje uwagi. Jest jeszcze w Polsce dużo do zrobienia.

Red. Katarzyna Pinkosz: A jak Ministerstwo Zdrowia widzi możliwość udostępnienia w 2019 roku nowych leków w leczeniu szpiczaka?

? Wiceminister zdrowia prof. Marcin Czech: W onkologii i hematoonkologii mamy obecnie 32 programy lekowe, 47 substancji czynnych refundowanych w ramach programów lekowych onkologicznych i hematoonkologicznych. Jeśli popatrzymy na lata 2012-18, to przez ten czas liczba programów lekowych podwoiła się. Podwoiła się również suma pieniędzy, jakie wydajemy na programy lekowe. Czy to jest wystarczające? Oczywiście – nie, wiele nowych leków nadal czeka na refundację. Jeśli chodzi o leczenie szpiczaka, to od listopada 2018 r. pojawiła się możliwość leczenia szpiczaka nawrotowego jednym z nowoczesnych leków. Cieszymy się, że udało się ten lek wprowadzić, zdajemy sobie jednak sprawę, że to nie jest koniec, są nowe leki o innym mechanizmie działania, które mogłyby pomóc części pacjentów. W procesach refundacyjnych znajdują się kolejne molekuły w leczeniu szpiczaka, o innym mechanizmie działania. Będziemy na pewno rozważać ich wprowadzenie w 2019 roku.

W Polityce Lekowej Państwa, która ma stać się dokumentem rządowym, jest bardzo ważna zmiana, która spowoduje, że będzie możliwość przeznaczania większej sumy pieniędzy na refundację nowych leków. Wprowadziliśmy zapis, zgodnie z którym na refundację leków NFZ ma co rok przeznaczać co najmniej 16,5 proc. swojego budżetu. Do tej pory obowiązywał zapis: ?do 17 proc?., czyli mogło to być również 12 proc. Mam nadzieję, że ten nowy zapis będzie funkcjonował: dzięki temu co roku na refundację leków będzie przeznaczanych coraz więcej pieniędzy – wraz ze wzrostem finansowania ochrony zdrowia do 6,5 proc. PKB.

Artykuł Leczenie szpiczaka 2019: Nowy Rok ? nowe szanse. pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Z prof. Markiem Wojtukiewiczem, kierownikiem Kliniki Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku i ordynatorem Oddziału Onkologii Klinicznej z Pododdziałem Chemioterapii Dziennej Białostockiego Centrum Onkologii, rozmawia Katarzyna Pinkosz.

Rak jelita grubego to drugi pod względem umieralności nowotwór w Polsce. Co można by zrobić, aby ograniczyć śmiertelność z jego powodu?

To nie tylko drugi nowotwór pod względem umieralności, ale też drugi pod względem częstości zachorowań. Tak jest również w Europie. Rak jelita grubego częściej występuje w krajach dobrobytu, gdzie ludzie żyją dostatnio.

Czyli styl życia ma największy wpływ na zachorowanie?

To jedna z głównych przyczyn. Na nowotwór jelita grubego chorują ludzie starsi ? 85-90 proc. zachorowań dotyczy osób po 60. roku życia, a zaledwie 1,5 proc. ? przed 40. rokiem życia. To jednak się zmienia, w najbliższych latach zachorowalność wśród ludzi młodych ma zwiększyć się o 90 proc. Można za to winić niezdrowy tryb życia. Jest kilka przyczyn raka jelita grubego, z którymi na szczęście możemy walczyć. To niewłaściwa dieta, która zwiększa bardzo istotnie ryzyko zachorowania na ten nowotwór: zawierająca tłuszcze zwierzęce, mięso czerwone, małą ilość błonnika. Drugim czynnikiem ryzyka jest brak ruchu. Kolejne to: otyłość lub nadwaga, palenie papierosów, picie alkoholu. Są również pewne czynniki genetyczne, które predysponują do rozwoju tego nowotworu, np. polipowatość rodzinna, zespół Lyncha, a także choroby zapalne jelit, np. choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, ale także cukrzyca, uprzednio przebyte choroby nowotworowe, etc.

Wprowadzenie badań przesiewowych, takich jak kolonoskopia, daje szansę na wcześniejsze wykrycie, ale też uniknięcie zachorowania?

Na tysiąc wykonanych kolonoskopii można zapobiec około 30 zachorowaniom na raka jelita grubego, czyli jest to metoda bardzo efektywna. Z badań przesiewowych płyną istotne korzyści i w tym tkwi jeden z najistotniejszych kluczy do sukcesu. Raki jelita grubego rozwijają się na podłożu polipów. Proces rozwoju raka trwa od 7 do 12 lat. Ustalono, że ok. 95-100 proc. raków jelita grubego rozwija się z polipów, przy czym ok. 10 proc. polipów przekształci się w raka. Trzeba pamiętać, że polipy są wykrywane w badaniach kolonoskopowych u mniej więcej 25 proc. osób, które poddają się tym badaniom, a są w wieku powyżej 50 lat. W czasie badania może być usunięty nie tylko polip, ale nawet niewielki rak, który jest w polipie. Kolonoskopia jest procedurą zarówno diagnostyczną, jak i profilaktyczną, a niekiedy także leczniczą.

U 25 proc. pacjentów rak jelita grubego jest rozpoznawany dopiero, gdy pojawią się przerzuty. Jak wtedy można pomóc?

Jeśli kolonoskopia jest wykonywana w programie badań przesiewowych, to wykrywalność raków we wczesnym stadium zaawansowania (stadium I albo II) wynosi ok. 75 proc. Czyli ? wykrytych nowotworów jest w pierwszych stadiach, kiedy nie było jeszcze żadnych objawów. Badania przesiewowe są przeznaczone dla osób, u których nie ma objawów. Przeżycia w przypadku zaawansowania wczesnego (stadium zero) są zupełnie inne niż w przypadku nowotworów zaawansowanych. Pięć lat przeżywa 100 proc. pacjentów.

Jest pięć stadiów zaawansowania klinicznego raka jelita grubego, wliczając stadium zero. W stadium pierwszym, okres 5 lat przeżywa od ok. 85 do 100 proc. chorych. Z kolei w stadium drugim ? od ok. 50 do 80 proc. chorych. Jeżeli choroba jest rozsiana, czyli jest to stadium czwarte, wówczas 5 lat przeżywa mniej niż 5 proc. chorych. Dlatego tak ważne jest wczesne wyrycie nowotworu. W Polsce mamy świetny, wręcz modelowy, program badań przesiewowych, niestety korzysta z niego mniej niż 20 proc. osób uprawnionych do kolonoskopii.

Wczesny nowotwór można usunąć chirurgicznie. A jeśli są już odległe przerzuty?

Jeżeli są odległe przerzuty, również można stosować leczenie chirurgiczne, podobnie jak radioterapię, jednak tylko jako leczenie paliatywne, natomiast podstawową metodą leczenia jest terapia systemowa, czyli chemioterapia, albo połączenie jej z leczeniem ukierunkowanym na cele molekularne, z wykorzystaniem przeciwciał monoklonalnych.

Jakie w tej chwili są możliwości leczenia w Polsce zaawansowanego raka jelita grubego?

Od mniej więcej półtora roku możliwości leczenia w tym zakresie poprawiły się dość znacznie, dzięki zmianom dokonanym w programie lekowym. Aktualnie chorzy mają dostęp do leków ukierunkowanych na cele molekularne w pierwszej i drugiej linii leczenia. Obecnie do wyboru są trzy preparaty w pierwszej linii leczenia ? dwa przeciwciała monoklonalne przeciwko receptorowi czynnika wzrostu naskórka (EGFR) ? cetuksymab i panitumumab ? i jedno przeciwciało przeciwko czynnikowi wzrostu śródbłonka naczyń, czyli przeciwko VEGF ? bewacyzumab. W drugiej linii z kolei mamy do dyspozycji leczenie antyangiogenne. Dostępne są dwa preparaty ? wspomniany wcześniej bewacyzumab oraz preparat, który jest białkiem fuzyjnym, składającym się z zewnątrzkomórkowych domen receptorów typu 1 i 2 dla VEGF połączonych z fragmentem Fc ludzkiej immunoglobuliny (preparat ten wiąże się z cząsteczkami VEGF i nie zezwala na ich interakcję z natywnymi receptorami). W nowotworze, na skutek wytworzenia nieprawidłowych (zarówno pod względem morfologicznym, jak i czynnościowym) naczyń dochodzi do wzrostu ciśnienia wewnątrztkankowego, w związku z czym leki, a w szczególności substancje wielkocząsteczkowe, nie mogą dostać się do komórek nowotworowych i ich zniszczyć. Zastosowanie leków antyangiogennych umożliwia zmniejszenie ciśnienia wewnątrztkankowego w guzie i tym samym skuteczniejsze leczenie.

Tak więc w Polsce możliwe jest zastosowanie leczenia ukierunkowanego na cele molekularne w pierwszej i drugiej linii zaawansowanego raka jelita grubego ? z pewnymi restrykcjami, które wynikają z konstrukcji programów lekowych. Nie ma natomiast dostępności do nowych leków w trzeciej i czwartej linii terapii.

Czyli to są chorzy po drugim nawrocie choroby? W jakim są stanie ogólnym?

Tak, to są albo chorzy po drugim nawrocie choroby, albo tacy pacjenci, u których progresja choroby pojawiła się już w trakcie leczenia drugiej linii. Dla tych chorych potrzebny jest lek o innym mechanizmie działania. Dwa takie leki są dostępne: pierwszy to regorafenib, a drugi to połączenie dwóch substancji: triflurydyny i tipiracylu.

Wytyczne europejskich i światowych towarzystw naukowych zalecają stosowanie w trzeciej i czwartej linii leczenia preparatu zawierającego triflurydynę i tipiracyl, przy czym lekiem działającym jest triflurydyna, a tipiracyl jest substancją, która hamuje enzym rozkładający triflurydunę i tym samym wydłuża okres półtrwania tego leku, a zatem umożliwia dłuższe działanie leku i większy efekt przeciwnowotworowy. Te leki są dostępne w krajach zachodnich, niestety nie w Polsce.

Jeśli zaś chodzi o stan ogólny pacjentów, to coraz więcej spośród tych, którym moglibyśmy zaproponować trzeci etap leczenia, jest w bardzo dobrym stanie ogólnym i kwalifikowałoby się do leczenia. To osoby, które często mogą pracować, spełniać wszystkie funkcje w otoczeniu zawodowym, w środowisku i w rodzinie. Bardzo ważne jest to, że te preparaty są stosowane doustnie, dlatego chorzy mogliby normalnie funkcjonować, pracować. Niestety, w Polsce to nie jest możliwe, bo preparaty wciąż nie są refundowane. Coraz więcej chorych wie o tym, że w krajach zachodnich takie leczenie jest dostępne, natomiast w Polsce niestety nie. Konsekwencje wynikające z braku dostępu do takiej terapii są bardzo niekorzystne dla społeczeństwa, rodzin pacjentów, a przede wszystkim dla nich samych.

Wspomniał Pan, że leki w trzeciej i czwartej linii powinny być lekami o innym mechanizmie działania. A czy mógłby Pan powiedzieć, czym działanie tych leków różni się od zastosowanych na wcześniejszym etapie leczenia?

Regorafenib jest inhibitorem wielu kinaz, to lek podobny do innego preparatu, produkowanego przez tą samą firmę, sorafenibu. Natomiast ten drugi preparat, złożony, to połączenie triflurydyny i tipiracylu. Lek ten wbudowuje się do DNA nowotworu, w związku z czym zmniejsza się proliferacja komórek nowotworowych i nowotwór nie rośnie tak dynamicznie, jakby to wynikało z jego biologii. Triflurydyna/tipiracyl bezpośrednio hamuje wzrost guza i opóźnia progresję choroby. Ten lek jest bardzo potrzebny w codziennej praktyce klinicznej. Dodatkowo, jest dobrze tolerowany przez chorych, jest stosowany doustnie, a jego zastosowanie przekłada się na wskaźniki przeżycia. Wydłuża on bowiem czas przeżycia całkowitego i przeżycia bez progresji choroby, a także czas do pogorszenia się stanu ogólnego chorego. Często leki onkologiczne mają silnie wyrażone działania uboczne ? w tym przypadku silnych działań ubocznych niemal nie ma. Prawie 30 proc. chorych leczonych tym preparatem przeżywa rok, a warto zauważyć, że nie byli oni nim leczeni w trzeciej linii, tylko częstokroć w czwartej, piątej linii terapii, byli to więc chorzy intensywnie przeleczeni. Część chorych żyje jeszcze dłużej.

Czy dzięki nowoczesnym lekom i kolejnym liniom leczenia jest szansa, że nawet ten rozsiany rak staje się powoli chorobą przewlekłą?

Generalnie paradygmat leczenia onkologicznego zmienił się w ostatnich 10 latach. W przypadku choroby zaawansowanej nie chodzi już o zniszczenie wszystkich komórek nowotworowych, tylko o to, żeby organizm osoby chorej mógł w pewien sposób koegzystować z nowotworem. Niekoniecznie więc oczekujemy całkowitej remisji, czyli cofnięcia się wszystkich zmian, czy też częściowej remisji ? chociaż oczywiście tego pożądamy. Nawet stabilizacja choroby, czyli brak progresji, jest bardzo dobrym efektem. Prof. Judah Folkman, nieżyjący już twórca koncepcji angiogenezy i leczenia antyangiogennego, powiedział kiedyś, że nowotwory da się leczyć tak, jak choroby przewlekłe, np. nadciśnienie tętnicze czy cukrzycę. Artykuł miał tytuł ?Cancer without disease? czyli ?Rak bez choroby?. Oczywiście nie jest to stan ?bez choroby?, jednak należy zmienić nastawienie do leczenia nowotworów. Raka nie musimy usunąć, być może wystarczy stworzyć taką możliwość, żeby on się nie rozrastał. Chodzi o to, żeby na którymś etapie zahamować rozwój nowotworu. Oczywiście najlepsze byłoby wyeliminowanie nowotworu, jeśli jednak to nie jest możliwe, to celem staje się zatrzymanie postępu choroby nowotworowej, by człowiek mógł z nowotworem żyć przez lata, normalnie pracować, pełnić funkcje w rodzinie i jednocześnie się leczyć. Taka koncepcja przyświeca w tej chwili leczeniu ukierunkowanemu na cele molekularne. Kolejne opcje leczenia raka jelita grubego dają pacjentom szansę na dłuższe życie i dobrą jego jakość, dlatego niezwykle ważne jest to, żeby chorzy mogli z nich skorzystać.

Artykuł Rak bez choroby pochodzi z serwisu Świat Lekarza.