Rozmowa z dr. Arkadiuszem Sosnowskim z Fizjokliniki w Warszawie, adiunktem Wydziału Rehabilitacji warszawskiej AWF.

Czym są i jak często występują schorzenia dotyczące stawów?

Choroba zwyrodnieniowa stawów jest zespołem chorobowym, który polega na zbyt wczesnym zwyrodnieniu i zużyciu tkanek tworzących staw, a w szczególności chrząstki szklistej pokrywającej i wyściełającej powierzchnie stawowe. Chrząstka ulega zniszczeniu, na skutek czego odsłonięte zostają dalsze elementy stawu. Przeciążenie, brak ruchu, zła dieta ? są najkrótszą drogą do zwyrodnienia. Choroba ? naturalnie ? dotyczy układu ruchu, często jej wyrazem są zmiany zapalne pojawiające się w stawach.

Choroba zwyrodnieniowa jest obecnie coraz bardziej powszechna, dotyczy dużej grupy naszych pacjentów i to już od 35. roku życia. Szacuje się, że u około 80 procent pacjentów po 50. roku życia możemy rozpoznać jakieś zmiany zwyrodnieniowe, a u połowy pacjentów te zmiany pojawiają się znacznie wcześniej.

To szybciej niż jeszcze kilkanaście lat temu?

Tak, zgadza się. Z jednej strony jest to związane z wydłużaniem się ludzkiego życia, a z drugiej ? z cywilizacją, która niesie ze sobą coraz mniej ruchu, coraz bardziej niezdrową dietę. To czynniki, które przyspieszają początek tej choroby.

Czyli problem ma stale to samo podłoże?

Tak, brak ruchu, wielogodzinne przebywanie w pozycjach statycznych, otyłość, dieta, która zawiera w sobie produkty przetworzone zamiast naturalnych.

Panie doktorze ? ruch, ale jaki? Źle dobrana aktywność może zaszkodzić zamiast pomóc?

Wysiłek musi być odpowiednio dawkowany, wtedy nie ma prawa męczyć ani mięśni, ani stawów. Tylko przeciążenia, czyli wysiłek, który jest ponad możliwości danego organizmu, powoduje zaostrzenie symptomów.

Jeżeli przeciążymy staw, zaczyna nas boleć, pojawia się stan zapalny, czyli zrobiliśmy coś ponad naszą naturalną wytrzymałość i staw zareagował, broni się przed dalszym wysiłkiem. Jeżeli będziemy go dalej męczyć, ignorować te sygnalizowane przeciążenia, to on nie ma już możliwości obrony i możemy mieć do czynienia z progresją zapalenia. I wtedy najprawdopodobniej będziemy musieli poddać się leczeniu, bo ze stanem zapalnym sami sobie nie poradzimy.

Wszystkie nadmierne przeciążenia powodują przemęczenie stawów. Dlatego specjaliści zajmujący się rehabilitacją starają się pilnować, aby każde wykonywane przez pacjenta ćwiczenie nie było ponad możliwości danego organizmu. O tym trzeba pamiętać na sali rehabilitacyjnej, ale również i np. na gimnastyce w szkołach czy w czasie wolnym. Wszystko trzeba dopasować do możliwości pacjenta. Ruch musi być wykonywany w pełnym zakresie. Oczywiście może to nieść pewną trudność, ale ćwiczenie musi być wykonane prawidłowo, w pełnym zakresie ruchu i wtedy nic się nie stanie. Dlatego ćwicząc warto być pod opieką specjalistów. Nieprawidłowo wykonywane ćwiczenia, przeciążające mięśnie i stawy, mogą prowadzić do uszkodzeń. Trzeba też pamiętać, że nieużywane stawy bardzo szybko ulegają procesowi destrukcji.

Czyli los naszych stawów leży w naszych rękach. A co z nadwagą?

To jedna z głównych przyczyn schorzenia. Nie chodzi tu tylko o powstające w tym przypadku przeciążenia mechaniczne, ale z nadwagą wiąże się słabszy potencjał pacjenta do radzenia sobie w trakcie chorób. Pacjenci przychodzą do nas z reguły już z zaawansowaną chorobą zwyrodnieniową, z szeregiem zmian przez nią spowodowanych. I mają zakodowane w głowach, że mają się nie ruszać. Że ruszanie się boli.

Dlaczego w początkowym etapie często niezbędna jest pomoc specjalisty. Praca manualna z pacjentem, poprawa ukrwienia lokalnego i zwiększenia zakresu ruchu pozwala zmniejszyć ból i wskazać pacjentowi odpowiednie ćwiczenia. Często wspomagamy się w tych sytuacjach również leczeniem farmakologicznym. Ale musimy przekonać pacjentów, jak ważna jest zmiana nawyków, diety, zmniejszenie wagi ciała. To często leży jakby poza ich świadomością. I to jest chyba w tej chwili największy problem.

Czyli edukacja, edukacja, edukacja?

Tak. Tylko kto i jak ma ją prowadzić, by była skuteczna? Ta sprawa kompletnie leży zarówno w środowisku lekarskim i terapeutycznym, jak i po stronie samych pacjentów, którzy nie chcą przyjąć do wiadomości, że coś w swoim życiu powinni zmienić.

Czy zmianom zwyrodnieniowym można w jakiś sposób zapobiec?

Chodzi o preparaty z glukozaminą? Ostatnio prześledziłem szereg badań na ten temat ? na dzień dzisiejszy nie mamy spektakularnych wyników. Część metaanaliz pokazuje, że leczenie glukozaminą czy kwasem hialuronowym nie daje konkretnych efektów; efektywność jest na poziomie placebo.

Czyli suplementacja nie jest pomocna?

Badania naukowe nie potwierdzają działania suplementów. To znaczy, nie do końca jest udowodniona ich skuteczność. Przynajmniej na dzień dzisiejszy. Co gorsza, pacjenci wpadają w pułapkę ?cudownych pastylek? ? uważają, że już nic nie muszą robić, a przyjmowanie suplementów załatwi za nich wszystko…

To co taki pacjent ma zrobić?

Jak już mówiłem: zacząć od siebie. Ale łatwiej jest zmieniać kogoś, niż swoje nawyki. Lecząc swoich pacjentów ? jako fizjoterapeuta i osteopata, stosuję szereg technik manualnych, szczególnie w stanie ostrym. Chcę, aby chorzy byli pacjentami, a nie moimi wiecznymi klientami, dlatego nakłaniam ich do zmiany trybu życia. Podkreślam jeszcze raz ? kluczowym elementem jest sposób odżywiania i ruch. Ruch umiejętnie, dobrze stosowany, np. w postaci odpowiednio dobranych treningów.

Jak się popatrzy na młodych ludzi, to cała Polska jeździ na rowerach, biega?

Tak nam się tylko wydaje. Bardzo dobrze, że tak jest, ale to zjawisko jest widoczne przede wszystkim w dużych miastach. Będąc za granicą na stażach obserwowałem, jak wysportowani są młodzi ludzie. Daleko nam do tego… Ale chociaż do powszechnego uprawiania sportu wiele nam jeszcze brakuje, widać tu już pozytywne zmiany. Jednak biorąc pod uwagę to, że bijemy rekordy Europy, jeśli chodzi o otyłość wśród młodzieży, jeszcze jest dużo, dużo do zrobienia.

Artykuł Zwyrodnienie i przeciążenie stawów pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Według raportu przygotowanego przez organizację ?Lekarze bez Granic? ceny niektórych szczepionek stosowanych od lat, pomimo wchodzenia na rynek nowych producentów nie spadają, ale rosną.

Na początku 2015 roku organizacja ?Lekarze bez Granic? opublikowała bardzo ciekawy raport ?The Right Shot: Bringing Down Barriers to Affordable and Adapted Vaccines? dotyczący dostępności i barier w wykorzystaniu szczepień ochronnych na świecie. O ile większość problemów dotyczy krajów o niskim poziomie dochodu narodowego brutto, warto przybliżyć kilka faktów dotyczących zarówno kształtowania się rynku szczepionek w ciągu ostatnich kilku lat, jak i problemów, z którymi borykają się lekarze w mniej rozwiniętych krajach.

Szczepienia ochronne są uznawane za jedno z większych osiągnięć medycyny. Poprzez wykorzystanie praktycznej wiedzy o mechanizmach immunologicznych, szerokie zastosowanie szczepionek pozwoliło zmniejszyć chorobowość i śmiertelność związaną z wieloma chorobami zakaźnymi, głównie wieku dziecięcego. W Polsce szczepienia ochronne są szeroko dostępne i finansowane w ramach Programu Szczepień Ochronnych lub ze środków prywatnych, a czynnikiem ograniczającym wykorzystanie szczepionek jest raczej poziom świadomości społeczeństwa niż obiektywne bariery organizacyjne. Natomiast publiczne dyskusje na temat szczepień krążą wokół kwestii czysto ekonomicznych lub światopoglądowych, a nie podważających efektywność lub sam sens programu szczepień obowiązkowych i zalecanych.

Koszty

Według raportu, w latach 2001-2014 koszt pełnej immunizacji dziecka za pomocą wszystkich szczepionek zalecanych przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) wzrósł 68-krotnie!

W liczbach bezwzględnych, dane te wyglądają jeszcze ciekawiej: w 2001 roku koszt podstawowego zestawu szczepień obejmującego: gruźlicę, świnkę, błonicę, tężec, krztusiec, poliomyelitis (szczepionka doustna) wynosił około 0,67 dolara amerykańskiego (USD), licząc według najniższych cen dostępnych dla WHO lub organizacji pozarządowych. Wprowadzenie w 2004 roku obowiązkowego szczepienia na wirusowe zapalenie wątroby typu B zwiększyło te koszty o 127 proc. do 1,28 USD ale prawdziwym skokiem było dopiero wprowadzenie szczepień przeciwko inwazyjnemu zakażeniu Haemofilus influenzae typu b ? wzrost aż o 767 proc. do 11,43 USD. Jednakże, w liczbach bezwzględnych, był to wzrost o niecałe 11 dolarów.

Koszty bezwzględne poszybowały w górę w 2010 roku wraz z wprowadzeniem szczepionki przeciwko inwazyjnym zakażeniom Streptococcus pneumoniae do poziomu 28,59 USD, a kolejne szczepionki, m.in. przeciwko rotawirusom i wirusowi brodawczaka ludzkiego, wywindowały koszt pełnej immunizacji dziecka do poziomu 45,59 USD.

Żeby dobrze zrozumieć, o jakich pieniądzach przeznaczanych na immunizację mowa w tym raporcie, warto zwrócić uwagę na kalkulację wielkości sprzedaży niektórych nowych szczepionek, udostępnione przez producentów. Autorzy raportu wskazują, że średnia roczna sprzedaż szczepionki Prevenar 13 (S. pneumoniae) w latach 2010?2013 wyniosła niemal 4 miliardy (!) dolarów, podczas gdy szczepionka Gardasil (HPV, 4-walentna) w latach 2006-2013 to około 1,2 miliarda dolarów, a kolejna na tej liście szczepionka Rotarix (rotawirus) to kolejne 0,5 miliarda dolarów.

Zasadniczo, tam gdzie producenci konkurują między sobą, np. szczepionki pentawalentne DTP-HepB-Hib, ceny spadają z każdym rokiem. Ceny innych, gdzie nie ma konkurencji, np. S. pneumoniae, zwykle nie zmieniają się istotnie w czasie. Co ciekawe, ceny niektórych szczepionek stosowanych od lat: MMR, tężec, pomimo wchodzenia na rynek nowych producentów nie spadają, ale wręcz rosną.

?Zimny łańcuch?

Koszty nie są jedynymi problemami ograniczającymi dostępność szczepień ochronnych. Szczepionki wymagają odpowiedniego sposobu przechowywania, transportu, różnią się sposobem podania i ilością dawek wymaganych do osiągnięcia pożądanego poziomu przeciwciał odpornościowych. Większość z tych kwestii zamyka się w obrębie podstawowej przeszkody w rozpowszechnianiu szczepień tzw. ?zimnym łańcuchu? ? szczepionki muszą być przechowywane i transportowane w stałej, niskiej temperaturze, co jest bardzo trudne, ponieważ tylko około 10 proc. najbiedniejszych krajów świata ma stały dostęp do energii elektrycznej.

Wiele szczepionek jest w praktyce odporna na zmiany temperatury i nie wymaga ścisłych zasad przechowywania zalecanych przez producenta. Zmiana zasad transportu i przechowywania nie wymaga dodatkowych badań, ale jest w gestii producenta i zmiany w tym zakresie idą opornie.

Druga sprawa związana z termo-stabilnością szczepionek, to potrzeba zmian w samym procesie produkcji pozwalających na wytwarzanie preparatów bardziej odpornych na zmiany temperatury. Badania nowej szczepionki na tężec, produkowanej w Indiach wykazały, że pomimo przechowywania preparatu w temp. do 40°C przez niemal miesiąc, szczepionka utrzymała efektywność i zapewniała odpowiedni poziom przeciwciał ochronnych.

Rekomendacje raportu

Autorzy raportu pozostawiają wskazówki i rekomendacje dotyczące rozwoju rynku szczepień ochronnych pozwalające na zwiększenie dostępności do nich, zwłaszcza w krajach o średnim i niskim poziomie dochodów.

Rekomendacje koncentrują się na dwóch uzupełniających się zasadach: zwiększenie transparentności wyceny szczepionek oraz wprowadzanie zorganizowanych programów szczepień dostosowanych do lokalnych potrzeb. Ponadto, autorzy sugerują zwieszenie wsparcia dla nowych i małych producentów szczepionek, zwłaszcza w krajach o niskich dochodach oraz promocje innowacyjnych rozwiązań zarówno w zakresie produkcji, jak i dystrybucji szczepionek.

tekst:

lek. Michał M. Farkowski
Sampi Research Sp. z o.o.

lek. Jakub Baran
Sampi Research Sp. z o.o.

dr n. med. Waldemar Wierzba
red. naczelny ?Świata lekarza?

Artykuł Ewolucja kosztów szczepionek pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Choroby układu sercowo-naczyniowego wciąż stanowią pierwszą przyczynę zgonów w Polsce. Jednym z najważniejszych nieinwazyjnych badań jest scyntygrafia perfuzyjna mięśnia sercowego.

Scyntygrafia perfuzyjna mięśnia sercowego jest badaniem izotopowym wykorzystywanym głównie w diagnostyce choroby wieńcowej. Do wykonania badania można podać jeden z kilku dostępnych w tym celu radioznaczników. W polskich warunkach stosuje się najczęściej MIBI. Jest to metoksy-izobutylo-izonitryl, który po połączeniu (wyznakowaniu) z technetem 99m stanowi radioznacznik gotowy do dożylnego podania. Po dożylnym podaniu związek ten dzięki biernej dyfuzji w znacznej części gromadzi się w obrębie mitochondriów miocytów prawidłowo ukrwionego mięśnia sercowego. W przypadku niedokrwienia gromadzenie się tego związku jest upośledzone.

Badanie spoczynkowe i wysiłkowe

W diagnostyce choroby niedokrwiennej serca wykonujemy dwa badania perfuzyjne. Jedno po obciążeniu, drugie w spoczynku. Dzięki temu można stwierdzić obszary niedokrwienia ujawniające się tylko po próbie wysiłkowej, a których nie ma w badaniu spoczynkowym. Są to obszary odwracalnego niedokrwienia wskazujące na chorobę niedokrwienną serca. Badanie może odbyć się w protokole jedno- lub dwudniowym. Zaletą wykonania obu badań (spoczynkowego i wysiłkowego) jednego dnia jest brak konieczności ponownego przyjazdu pacjenta do ośrodka wykonującego badanie oraz otrzymanie danych umożliwiających opis i wydanie wyniku tego samego dnia. Minusem natomiast jest kumulacja dawki dwukrotnie podawanego radioznacznika tego samego dnia. Obciążenie mające ujawnić obszary niedokrwienia, będące skutkiem zwężenia w obrębie naczynia wieńcowego, można uzyskać na kilka sposobów. Najbardziej naturalnym i imitującym codzienne sytuacje jest wysiłek na bieżni lub ergometrze z zastosowaniem odpowiedniego protokołu np. Bruce?a. Dąży się do uzyskania minimum 85 proc. limitu tętna wyliczanego w zależności od wieku pacjenta. W momencie maksymalnego wysiłku podaje się dożylnie radiofarmaceutyk. Po podaniu radiofarmaceutyku rejestruje się jego rozkład i gromadzenie w obrębie mięśnia sercowego.

Technika badania

Obecnie stosowana jest technika SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography), czyli tomografia emisyjna pojedynczych fotonów. Pozwala ona na uzyskanie obrazów przestrzennych, zmniejszając ilość nieprawidłowości związanych z nakładaniem się poszczególnych struktur anatomicznych na siebie, w badaniu planarnym (stosowanym przed wprowadzeniem techniki SPECT). Dzięki ruchowi głowicy gamma kamery wokół pacjenta uzyskuje się serie obrazów, które po rekonstrukcji dają przekroje (czołowe, poprzeczne i strzałkowe) przez mięsień sercowy. Po komputerowej obróbce surowych obrazów akwizycyjnych ogląda się uzyskane rekonstrukcje pod kątem gromadzenia radiofarmaceutyku. Jeśli obrazy spoczynkowe są prawidłowe, a widoczny jest ubytek w obrazach po próbie wysiłkowej, to zmiana taka jest niedokrwieniem odwracalnym i przemawia za chorobą niedokrwienną serca. Ubytek widoczny w obu badaniach wskazuje na zmianę nieodwracalną mogącą być np. blizną pozawałową. Oczywiście to bardzo uproszczony skrótowy opis interpretacji najczęściej uzyskiwanych obrazów.

W hybrydowych urządzeniach SPECT-CT, łączących SPECT wraz z tomografem komputerowym uzyskujemy jeszcze dokładniejsze dane, gdyż zastosowanie tomografii komputerowej wraz ze specjalnymi pakietami oprogramowania pozwala na korekcję atenuacji (osłabienia). Osłabienie to ma miejsce szczególnie w przypadku gruczołów piersiowych (ściana przednia serca) u kobiet oraz przepony (ściana dolna) u mężczyzn i może nasuwać fałszywe wrażenie osłabienia wychwytu radioznacznika w badaniach bez korekcji atenuacji. Inną odmianą badania jest GSPECT, czyli tzw. Gated-SPECT, badanie bramkowane zapisem EKG. Dzięki temu wraz z użyciem odpowiednich programów komputerowych można ocenić poza ukrwieniem mięśnia sercowego również ruchomość ścian serca i frakcję wyrzutową lewej komory.

Pomocna diagnoza

Najczęstszym wskazaniem jest diagnozowanie i monitorowanie pacjentów z podejrzeniem choroby niedokrwiennej serca. Badanie wykonuje się celem potwierdzenia podejrzenia choroby niedokrwiennej serca, szczególnie przy niejednoznacznym obrazie wysiłkowego EKG. U pacjentów z już rozpoznaną chorobą niedokrwienną serca można przeprowadzić badanie celem ustalenia wskazań do koronarografii.

Kolejną grupą pacjentów są chorzy ze stabilną chorobą wieńcową po przebytym zawale serca, celem oceny rozległości blizny pozawałowej i obszarów niedokrwienia odwracalnego. U pacjentów, u których po incydencie sercowym wdrożono leczenie pod postacią rewaskularyzacji można ocenić skuteczność zastosowanej terapii. Scyntygrafia perfuzyjna mięśnia sercowego jest cennym badaniem do oceny ryzyka wystąpienia zdarzeń sercowych. Ma ona bardzo dużą ujemną wartość predykcyjną. Szacuje się, iż ryzyko zdarzeń sercowych wynosi mniej niż 1 proc. na rok, jeśli wynik badania jest prawidłowy. Na świecie badanie takie jest stosowane również w przypadkach nagłych u pacjentów z bólem zamostkowym, przy niediagnostycznym wyniku badania EKG i niediagnostycznych oznaczeniach enzymów sercowych. Wykonanie w takiej sytuacji spoczynkowego badania perfuzyjnego mięśnia sercowego pozwala ocenić, czy występuje ryzyko ostrego zespołu wieńcowego, czy też z bardzo dużym prawdopodobieństwem można uznać, iż problem jest natury pozasercowej. Dzięki zastosowaniu badania izotopowego w przypadkach pilnych i uzyskanej informacji można wielokrotnie uniknąć koronarografii.

Jak wypisać skierowanie?

Lekarz powinien wypisać dwa osobne skierowania, jedno na badanie spoczynkowe, a drugie na badanie po obciążeniu wysiłkiem. Należy umieścić na skierowaniu maksymalnie dużo informacji pomocnych we właściwym opisie badania: wynik próby wysiłkowej EKG, nieprawidłowości w spoczynkowym EKG, stan po wszczepieniu rozrusznika serca, przebyte incydenty sercowe i zastosowane leczenie, inne choroby współistniejące, np. cukrzyca.

Istnieje pewna grupa pacjentów, u których już w momencie skierowania możemy stwierdzić, iż nie są w stanie wykonać wysiłku na bieżni lub ergometrze, np. z powodu obciążeń ortopedycznych (pacjenci oczekujący na wszczepienie endoprotez, pacjenci po wypadkach komunikacyjnych zaburzających funkcje ruchu) lub obciążonych schorzeniami neurologicznymi (np. mających zawroty głowy na bieżni). Powyższe stany, jak i inne utrudniające wysiłek nie wykluczają pacjentów z badania. Gdy obciążenie poprzez wysiłek jest niemożliwe, stosuje się obciążenie farmakologiczne. W tym celu podaje się dożylnie dipyridamol, dobutaminę lub adenozynę.

Przygotowanie pacjenta do badania

W odróżnieniu od środków kontrastowych stosowanych w radiologii ryzyko związane z reakcją anafilaktyczną po dożylnym podaniu MIBI-Tc-99m jest bardzo niskie i w praktyce niezwykle rzadko spotykane. Dawka promieniowania, jaką łącznie otrzyma badany (podczas dwóch akwizycji spoczynkowej i wysiłkowej) wynosi około 10 mSv i jest porównywalna do radiologicznego badania tomograficznego brzucha (dawka około 8-10 mSv). Pacjent powinien otrzymać zalecenia, aby na dwa dni przed badaniem powstrzymać się od spożywania kawy, herbaty, napojów energetyzujących. Decyzje, co do ewentualnego odstawienia leków kardiologicznych podejmuje lekarz kierujący na badanie. Jeśli pacjent nie dostanie takiego zalecenia, leki należy przyjmować w normalnie ustalonym schemacie leczenia. Na badanie należy zgłosić się na czczo. Płyny można spożywać przed badaniem, ale z wyłączeniem wymienionych napojów mających wpływ na pracę serca. Ze względu na eliminację radioznacznika MIBI-Tc-99m wraz z żółcią, w celu uniknięcia artefaktów na ścianie dolnej serca po dożylnym podaniu, a przed akwizycją danych na gamma kamerze, pacjent powinien spożyć tłusty posiłek (np. szklanka pełnotłustego mleka). W razie pytań i wątpliwości, przed skierowaniem pacjenta, można zadzwonić do ośrodka wykonującego badanie.

Artykuł Scyntygrafia perfuzyjna mięśnia sercowego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Profesor Andrzej Kułakowski to sława polskiej onkologii. Wybitny chirurg onkolog, wychowawca wielu pokoleń lekarzy, ma dziś 86 lat.

Jest 10 sierpnia 1929 roku. Warszawa. W rodzinie Witolda Kościesza-Kułakowskiego, oficera, komendanta ?Strzelca? na Francję i Belgię oraz Zofii z Twardowskich, urzędniczki, później uczestniczki Powstania Warszawskiego i więźniarki Ravensbrück przychodzi na świat syn Andrzej.

Wojskowe tradycje

Silne rodzinne wojskowe tradycje sprawiają, że po wybuchu II wojny światowej, zaraz po ukończeniu gimnazjum na tajnych kompletach Andrzej wstępuje do ZHP i konspiracyjnych hufców polskich, a następnie Narodowej Organizacji Wojskowej i Armii Krajowej z nr 12636. Bierze także udział w akcji ?Burza? w Lasach Janowskich.

Do Warszawy wraca w 1945 roku. Przyjęty zostaje do Liceum im. Stefana Batorego, gdzie trzy lata później zdaje maturę. Dostaje się na stołeczną Akademię Medyczną (1948-1953). Na uczelni pasjonuje się chirurgią. Już na trzecim roku studiów należy do Kółka Chirurgicznego, w którym rozwija się pod bacznym okiem znakomitych polskich chirurgów: profesorów Jana Zaorskiego, Tadeusza Butkiewicza i Jana Nielubowicza. Ten ostatni mówi o nim jako ?bardzo sumiennym i starannym studencie, myślącym i umiejącym spojrzeć na niektóre sprawy krytycznie?.

Medyczne fascynacje

Pierwszą pracę, tuż po skończeniu studiów podejmuje 1 sierpnia 1953 roku w Klinice Chirurgicznej Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie. Jest uczniem i współpracownikiem kierującego nią prof. Tadeusza Koszarowskiego, twórcy polskiej chirurgii onkologicznej. Definicja prof. Koszarowskiego: ?Onkologia jest to nauka o etiologii, patologii, epidemiologii, zapobieganiu i wczesnemu wykrywaniu nowotworów złośliwych, skojarzonym leczeniu chorych na raka, opiece nad nieuleczalnie chorymi oraz organizacji walki z rakiem? stała się podstawą do wyodrębnienia onkologii jako samodzielnej dyscypliny medycznej oraz utworzenia Drugiego Programu Zwalczania Nowotworów i wprowadzenia prawnych zasad zbierania danych epidemiologicznych. Andrzej Kułakowski początkowo pracuje jako asystent, potem starszy asystent, adiunkt i docent. W grudniu 1972 roku obejmuje kierownictwo Kliniki.

Gdy patrzymy na jego ścieżkę kariery, to widać pewną metodyczność, systematyczność i konsekwencję w planowaniu swojej przyszłości naukowej. Specjalizację w zakresie chirurgii ogólnej I-go stopnia zrobił w 1959 roku, chirurgii onkologicznej ? w 1961 roku; certyfikat amerykański ? trzy lata później. Doktorat uzyskał w roku 1964, habilitację w 1970, tytuł profesora nadzwyczajnego w 1978, a zwyczajnego w 1986 roku.

Chirurgiczna pasja

Profesor Andrzej Kułakowski to nie tylko wieloletni pracownik Centrum Onkologii, wysoce ceniony chirurg onkolog. Przez dwie kadencje był dyrektorem generalnym Centrum, a obecnie jest konsultantem w Świętokrzyskim Centrum Onkologii w Kielcach. W 1972 roku, w Instytucie Onkologii w Warszawie stworzył placówkę rehabilitacyjną dla kobiet po radykalnej operacji raka piersi. Była to pierwsza w Polsce placówka o tym charakterze, która w 1984 roku weszła do struktur Centrum Onkologii jako Zakład Rehabilitacji. W 1993 roku z inicjatywy profesora, ówczesnego dyrektora Centrum Onkologii-Instytutu w Warszawie, rozpoczęto realizację programu współpracy z Albany Medical College (USA) w ramach programu ?Partnerships in Health Care?. Na bazie wieloletnich doświadczeń amerykańskich i przy finansowej pomocy Albany Medical College utworzono w Polsce trzy ośrodki (dwa w Warszawie: przy Centrum Onkologii-Instytucie, przy ZOZ-ie dla Szkól Wyższych, oraz jeden w filii Centrum Onkologii-Instytucie w Krakowie) realizujące program wczesnego wykrywania raka piersi.

W 1994 roku powołał do życia (i pełnił funkcję prezesa do 2006 roku) Towarzystwo Marii Skłodowskiej-Curie w Hołdzie. Z jego inicjatywy i przekonania o konieczności odrębnego leczenia pacjentów starszych, powstała także GONG (Geriatric Oncology Group), która jest sekcją Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej.

W przypadku profesora trudno przecenić zasługi. Jego chirurgiczna pasja obejmowała szeroki zakres działalności terapeutycznej, diagnostycznej i organizacyjnej. Brał udział w tworzeniu i rozwoju chirurgii onkologicznej w Polsce, w opracowaniu i wdrożeniu nowoczesnych metod leczenia i rehabilitacji chorych na raka sutka. Na podkreślenie zasługuje również powołanie klubu kobiet po mastektomii ?Amazonki?. W uznaniu za to niezwykle ważne przedsięwzięcie dla polskich kobiet ? pacjentek został uhonorowany przez Klub Honorowym Członkostwem i legitymacją nr 1.

Profesor Kułakowski znany jest także z wprowadzenia do chirurgii nowotworów głowy i szyi nowych technik chirurgii rekonstrukcyjnej. Uczestniczył w pracach nad leczeniem nowotworów skóry, czerniaka, mięsaków tkanek miękkich i zarodkowych nowotworów jądra.

Spośród wielu osiągnięć należy wymienić także prezydenturę Organizacji Europejskich Instytutów Onkologii (OECI) w latach 1996-1999, aktywną działalność w WHO, Melanoma Group EORTC, ESSO, WFSOS, a także w Towarzystwie Chirurgów Polskich i organizowanie corocznych konferencji naukowo-szkoleniowych.

Działalność naukowa i dydaktyczna

Profesor miał istotny wpływ na rozwój badań endoskopowych, odżywiania pozajelitowego, czy metod zwalczania bólu. Swoją działalność chirurgiczną wspierał badaniami naukowymi (w ramach umów z WHO, RWPG i EORTC). Ich wyniki były publikowane w ponad 200 pracach, a także przedstawiane na licznych zjazdach i konferencjach naukowych, w tym w Europie, ZSRR i USA.

Niepodważalnym dowodem uznania dla jego wiedzy, dokonań, charyzmy i niezwykłej osobowości jest fakt, iż na emeryturze dostał propozycję udziału w komitecie doradczym w Instytucie Litewskiego Centrum Onkologii w Wilnie (2000), stanowiska Konsultanta Działu Chirurgii w Świętokrzyskim Centrum Onkologii w Kielcach (2001) oraz konsultacji w prowadzeniu prac naukowych i doktoratów pracowników Kliniki Chirurgii Centrum Onkologii w Gliwicach (2002).

Nie można nie wspomnieć o zaangażowaniu w działalność dydaktyczną (CMKP, ESSO, Polskiej Szkoły Onkologii) i niezliczonej ilości seminariów dla lekarzy onkologów. Prof. Andrzej Kułakowski jest autorem lub współautorem 12 książek i 212 publikacji (monografii, opinii, recenzji oraz filmów dydaktycznych). Wypromował 19 doktorów.

Szacunek pacjentów

Z ogromnym szacunkiem i wzruszeniem mówią o profesorze także jego pacjenci. ?To wspaniały chirurg, a przy tym potrafi rozmawiać z pacjentem, uspokoić i dać nadzieję? ? wspomina Anna Seniuk, aktorka którą 23 lata temu profesor ?poprowadził polonezowym krokiem na salę operacyjną?. Znana pisarka, Barbara Wachowicz, porównała jego osobę do wykreowanego przez Stefana Żeromskiego symbolu literackiego ? doktora Judyma, podkreślając, że zawdzięcza mu życie. Przypomniała przy okazji, że w szkole w Mąchociocach-Scholasterii odbywały się wykłady Polskiej Szkoły Onkologicznej, które prowadził profesor Andrzej Kułakowski. Przeglądając fora internetowe dotyczące onkologii co chwilę można natknąć się na pełne emfazy opinie jego byłych pacjentów.

[seperator style=”style1″]Nagrody i wyróżnienia [/seperator]

Prof. Andrzej Kułakowski został wyróżniony Nagrodą Państwową ZSRR za prace nad kriochirurgią nowotworów (1985), Nagrodą Specjalną I st. Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej rehabilitacja chorych na raka sutka (1988), Nagrodą Miasta Stołecznego Warszawy (1999), Honorowym Członkostwem m.in. przez Polskie Towarzystwo Chirurgii Onkologicznej (2000), American College of Radiology (2008) oraz wieloma medalami, w tym Medalem 50-lecia łódzkich wydziałów medycznych (1995), Medalem Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego (1997) i Medalem ?Medical Magnus? PAM (2005). W 2001 roku został uhonorowany przez Prezydenta RP Krzyżem Komandorskim z Gwiazdą Orderu Odrodzenia Polski, a w 2005 doktoratem honoris causa PAM i Krzyżem Armii Krajowej.

Artykuł Profesor Andrzej Kułakowski – uwielbiany przez pacjentów pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

To było tak przyjemne uczucie, a zarazem tak nieuchwytne, jak zapach czekolady w pustej już od dawna bombonierce, lub jak ulotny zapach fiolki po perfumach matki.

Fiolki z grubego, fioletowego szkła, do której wlewało się wodę na wielkanocnego dyngusa. Słowem to było coś naprawdę przyjemnego, lecz coś, co się kojarzyło z czymś ?dawnym?. Przymknąłem leniwie oczy, poprawiłem kołdrę i wyciągając się jak długi ? oddałem się leniwie temu wspaniałemu błogostanowi.

Przyjazd na wakacje do rodzinnego domu. Wczesny ranek. Senne spojrzenie na znajome sprzęty, na porzuconą obok łóżka książkę ?W cieniu zapomnianej olszynki?, na znajome obrazy, zasłony, bibeloty… na dom. I ta świadomość, że to dopiero pierwszy ranek, że jeszcze przede mną kilkadziesiąt dni ?nicnierobienia?, ach…

Za drzwiami szelesty, szepty, niecierpliwe kroki. Chciałbym już zobaczyć najbliższych ? rodziców, rodzeństwo, ale w łóżku tak cudownie, tak ?dawno?…

Zza drzwi dochodzi uspokajający szept Węglowodana. ? Cicho dzieci, dajcie mu wypocząć. Przyjechał późno w nocy. Zaledwie zdołałem rozróżnić operujące gdzieś w wysokich tonach głosiki siostry i brata, gdy wtem drzwi się delikatnie rozchyliły i w zalanym słońcem progu stanął chudy Jędrek i płowowłosa Bońcia. Udaję, że nie dostrzegam dwuosobowej delegacji po to, by wysłuchać rytualnej pieśni:

?Minęła nocka, już jest dzień
niech się ?wylęga? w łóżku leń,
a ja raniutko, raniutko wstanę
zobaczę słonko rumiane?.

Zawsze to ?wylęga? zamiast ?wylenia?, zawsze druciane, okrągłe okularki przesłaniające rumieńce na policzkach brata, zawsze duże, kolorowe kokardy na głowie Bońci i zawsze niecierpliwe, ukradkiem rzucane spojrzenia na moją nierozpakowaną jeszcze studencką walizkę.

Dom rodzinny smakuje najlepiej z wszystkich domów. Dom rodzinny dawkowany jak lody w czasie chłodnego lata, limitowany jakże rzadkimi okresami świąt i wakacji ? smakuje dziesięć razy bardziej.

Przy ubieraniu spojrzałem przez okno mojego, umieszczonego na pięterku, pokoju. Powitał mnie znajomy widok małomiasteczkowego rynku zalanego słonecznym kurzem, cztery topole, pomnik ?bohaterów?, pompka jak z Konstantego Ildefonsa, i dwie, trzy sennie przesuwające się postacie. Nieco dalej czerwony dach kościoła w gotyku nadwiślańskim, trzy wiatraki, i za szeregiem niewysokich domków zielono ? złote pola, kleczewskie łąki, torfowiska, a jeszcze dalej sina smuga lasu.

Zaskrzypiały drewniane schody schodzące na parter. Po chwili trzasnęły drzwi wychodzące na ulicę. Do pompy podążała znajoma sylwetka objuczona dwoma wiadrami. Przynoszenie czterech, sześciu, a okresie wielkiego prania nawet dziesięciu wiader wody z pompy stojącej na środku rynku do naszego mieszkania na piętrze zawsze należało do niego. Bardzo rzadko się zgadzał, by mu pomóc.

? Noszenie wody i węgla to moja sprawa ? mawiał o sobie żartobliwie. ? Przecież jestem ?Węglowodanem?. Muszę mieć trochę gimnastyki.

Dom, w którym mieszkaliśmy w Kleczewie, jednopiętrowy wybryk architekta w stylu ?Kongresówki?, przez całe dni i noce wydawał najprzeróżniejsze odgłosy ? skrzypiał, stukał, pohukiwał, jęczał i Bóg jeden wie co jeszcze. Nic dziwnego. Na piętrze, które w całości zajmowała moja rodzina, skrzypiały w różnej tonacji wysłużone podłogi, huczał wiatr w okiennicach bądź krople deszczu w rynnach, mimo że niebo było tego dnia bezchmurne. Na parterze, które zajmował ośrodek zdrowia, odgłosów było znacznie więcej, z tym, że do dźwięków ?żyjącego? domu dochodziło znacznie więcej efektów wydawanych przez pacjentów, zwłaszcza tych, którzy rozstawali się z jakimś kolejnym zębem. Drewniane schody łączące parter z piętrem miały z kolei własne odgłosy, najbardziej charakterystyczne, gdy szedł po nich Węglowodan objuczony wiadrami z wodą czy kubłami węgla.

Do wakacyjnego rytuału należało zwoływanie nas na wszystkie posiłki, a zwłaszcza na śniadanie. ?Nas? to nieścisłe. Węglowodana. Matka stukała kijem od szczotki do zamiatania w podłogę jadalni, która była zlokalizowana tuż nad gabinetem dentystycznym. Po pół godzinie od pierwszych ?tamtamów?, a niekiedy po jeszcze dłuższym, niecierpliwym kołataniu matki zjawiał się Węglowodan i ze skruszoną miną usprawiedliwiał swoje spóźnienie argumentami, zawsze niezwykłej wagi: ?miał pacjenta z zapaleniem miazgi, arcytrudną ekstrakcję zęba, plombowanie siódmego siekacza w czwartym rzędzie od góry? i bo ja wiem czym jeszcze.

Rytuał nawoływania Węglowodana na posiłki powtarzał się jeszcze w czasie obiadu, kolacji, a nawet wtedy, gdy na stole czerwienił się tort truskawkowy z galaretką, a nozdrza drażnił zapach ?specjalnie dobrze?, zaparzonej przez mamę kawy.

? Człowieku, ty się zapracujesz. Nie można okrągło pracować w tym Ośrodku… Dziesięć, dwanaście godzin to chyba przesada… ostatecznie… ? matka gderała, burczała, złościła się, a Węglowodan dla ?relaksu? schodził z kubłem po węgiel, nosił wodę, podlewał róże, przesadzał kaktusy, czyścił okulary i, Boże kochany, czego jeszcze ten człowiek nie wymyślał, żeby tylko nie siedzieć bezczynnie w fotelu.

Czasami wyciągaliśmy Węglowodana na spacer ?pod wiatraki? lub rzadziej na ?wyprawę? do lasu. Gdy zasiadał z nami przed telewizorem ? przymykał szybko oczy i twierdząc, że musi przemyśleć różne sprawy ? drzemał. Gdy szliśmy spać, a stary dom nawet nieco mniej burczał przez sen, Węglowodan zapalał w swoim małym laboratorium nisko zawieszoną lampkę z zielonym kloszem, przysuwał się blisko do małego stoliczka i wyczyniał w nocnej porze różne prestidigitatorskie sztuczki, w wyniku których jakiś pacjent następnego dnia otrzymywał nowy garnitur zębów.

? Czy musisz tak po nocach siedzieć? ? zaczynała swoje matka.

Noc. W chodzącym na okrągło radiu już zapowiedź programu na jutro, a raczej na dziś. Jeszcze parę stron wiele razy czytanej książki i daleka podróż… Egzotyczne ryby, wspaniałe przygody, cudowni ludzie. Normalnie, jak to we śnie.

Tej nocy nie zasłoniłem okien i zbudził mnie silny promień wschodzącego słońca. Zegar na biurku wskazywał czwartą rano. Chciałem odwrócić się na drugi bok i wrócić do przerwanej podróży, gdy posłyszałem cichy kaszel Węglowodana. Wstałem i na palcach przeszedłem do laboratorium. Przy stoliku siedział jak co nocy, pochylony, zmęczony, z zaczerwienionymi oczami Węglowodan.

Stanąłem w progu jak Jędrek i Bońcia i zafałszowałem falsetem: ?Minęła nocka, już jest dzień…?. Zbliżyłem się do pochylonej postaci i powiedziałem ciepło: ?Idź się połóż, kochany. Już czwarta. Wypocznij trochę… Tato?.

[fragment książki prof. Jerzego Woy-Wojciechowskiego ?Q pamięci?]

Artykuł Zamyślenie w kolorze sepii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Ewą Brojer, kierownikiem Zakładu Immunologii Hematologicznej i Transfuzjologicznej w Instytucie Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie.

Wraz z zespołem udało się pani opracować i wdrożyć system badań płytek krwi, pozwalający na zidentyfikowanie kobiet zagrożonych konfliktem płytkowym, który może prowadzić do małopłytkowości u płodu lub noworodka. Otrzymały panie grant z funduszy norweskich na wykonanie takich badań u polskich kobiet w ciąży. Jak do tego doszło?

Sukces jest efektem wieloletnich prac zespołu, który od ponad 40 lat zajmuje się konfliktem płytkowym. Ogromne zasługi ma tu moja poprzedniczka, prof. Barbara Żupańska, która kierowała Zakładem Immunologii i włączyła się do działalności międzynarodowej w tym zakresie. Był to czas, gdy o metodach badań nad płytkami dopiero zaczynano mówić. Tym bardziej, że płytki są trudne do badania, sklejają się, są niestabilne, analizowanie ich jest znacznie trudniejsze niż badanie erytrocytów.

Zacznijmy od początku. O ile konflikt serologiczny jest terminem znanym ciężarnym, o tyle o konflikcie płytkowym ? zapewne wiedzą niewiele. Jaka jest różnica?

Konflikt serologiczny to szerokie pojęcie. Jednym z nich, powszechnie znanym, jest ten, który dotyczy czynnika Rh i zagraża kobietom Rh ujemnym, które wytwarzają przeciwciała do antygenu Rh obecnego na erytrocytach dziecka. Temu konfliktowi obecnie skutecznie zapobiegamy podając kobietom po ciąży tzw. immunoglobulinę anty-D. Ale są też konflikty serologiczne, dotyczące innych antygenów na krwinkach czerwonych niż antygen Rh. Wbrew powielanym stereotypom, konflikt serologiczny może więc wystąpić u każdej kobiety, nie tylko Rh ujemnej. Konflikt płytkowy jest kolejnym, mniej znanym typem konfliktu ? dotyczy, jak sama nazwa wskazuje płytek krwi, nie erytrocytów i prowadzi do małopłytkowości u płodu lub noworodka.

Kiedy występuje?

Może wystąpić, gdy matka nie ma antygenu HPA-1a, specyficznego białka na płytkach krwi, a ojciec go ma. Ona jest więc HPA-1a ujemna, a jej partner ? dodatni. O ile jednak w przypadku konfliktu dotyczącego czynnika Rh, przeciwciała pojawiają się zazwyczaj dopiero w kolejnej ciąży, o tyle w konflikcie płytkowym mogą pojawić się już w pierwszej.

Czy u kobiet narażonych na ryzyko wystąpienia konfliktu płytkowego występują jakieś symptomy?

Nie ma żadnych objawów, nie można tego poznać po żadnej cesze matki. Bez znaczenia jest również wiek ciężarnej. Bez wątpienia jednak kobieta, która miała komplikacje w pierwszej ciąży, poroniła, straciła dziecko z powodu wylewu lub dziecko miało objawy skazy krwotocznej, powinna się przebadać w pierwszej kolejności.

Ilu kobiet dotyczy ten problem?

Około dwóch procent, bo tyle jest kobiet HPA-1a ujemnych. Spośród nich co dziesiąta wytwarza przeciwciała zagrażające płodowi, niszczące krwinki dziecka. U dzieci co trzeciej kobiety z przeciwciałami może wstąpić małopłytkowość.

Co to oznacza?

W praktyce małopłytkowość płodu lub noworodka wiąże się z poważnymi powikłaniami. Może prowadzić do wylewu wewnątrzczaszkowego, a ten może nawet spowodować śmierć dziecka; może też postawić ślady w postaci padaczki czy niedowładów. Bywa, że to położnik obarczany jest winą, że wylew nastąpił na skutek niewłaściwego prowadzenia porodu. Dopiero po porodzie, gdy wykona się odpowiednie badania, może okazać się, że to konflikt płytkowy był przyczyną kłopotów. To ustalenie ma bardzo duże znaczenie dla prowadzenia kolejnej ciąży, bo i jej zagraża konflikt i choroba płodu.

W jaki sposób jest prowadzona taka ciąża?

Kobieta musi mieć wykonywane badania przeciwciał i być pod specjalistyczną opieką ginekologiczną. Biorąc pod uwagę dane statystyczne możemy przypuszczać, że u kilkudziesięciu dzieci rocznie w Polsce dochodzi do wylewu do OUN z powodu konfliktu płytkowego. Warto dodać, że wylewy często prowadzą do niepełnosprawności, a dzieci wymagają stałej rehabilitacji.

W jaki sposób leczy się nienarodzone dzieci?

Wraz z postępem diagnostyki, rozwinęły się metody skutecznego leczenia małopłytkowości. Zespół lekarzy klinicystów za Szpitala Bielańskiego kierowany przez prof. Dębskiego i jego żonę, uratował życie wiele dzieci.

Gdy lekarz otrzymuje od nas dokonaną diagnostykę kobiety, która wytworzyła przeciwciała do płytek, pobiera niewielką próbkę krwi ze sznura pępowinowego. W ten sposób sprawdza, czy płód jest chory. Wprawdzie jest to zabieg inwazyjny, jednak wykonywany jest w zabezpieczeniu koncentratu krwinek płytek krwi od matki. Kolejnym etapem jest poddawanie kobiety leczeniu, podawanie jej immunoglobuliny. Pacjentka musi co tydzień stawiać się w szpitalu, by przyjąć kroplówkę z lekiem. Częściej też robi się USG. Chodzi o to, by zbyt mała liczba płytek krwi nie doprowadziła u dziecka do wylewu krwi do mózgu.

Czy to leczenie jest skuteczne?

Z naszych obserwacji wynika, że dzieci, których mamy były poddane leczeniu, rodziły się zdrowe.

Które kobiety powinny wykonać badania?

Badania w kierunku konfliktu serologicznego powinny wykonywać wszystkie kobiety w ciąży, nie tylko Rh ujemne, narażone na konflikt Rh. Kobiety Rh ujemne wykonują je w czasie ciąży przynajmniej trzykrotnie; natomiast kobiety Rh dodatnie są badane dwa razy. I takie badania są każdej kobiecie gwarantowane ustawowo. Badania związane z konfliktem płytkowym nie są obowiązkowe ani refundowane, jednak dzięki programowi finansowanemu z funduszy polsko-norweskiej współpracy naukowej, każda kobieta w ciąży do 20. tygodnia może się bezpłatnie przebadać.

U kobiet, u których stwierdzimy ryzyko wystąpienia konfliktu płytkowego, wszystkie dalsze badania też są wykonywane nieodpłatnie. Są one finansowane z tego samego grantu.

Czy potrzebne jest skierowanie od ginekologa?

Nie jest potrzebne. Aby wykonać badanie należy jedynie wypełnić ankietę, która jest dostępna na stronie internetowej lub w punkcie pobrań.

Gdzie można wykonać badanie?

Krew do testów pobierana jest w Instytucie Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie oraz w kilkudziesięciu punktach pobrań w różnych częściach Polski. Krew jest transportowana do naszego laboratorium. Bo tylko tu są wykonywane badania. Wszelkie informacje są dostępne na stronie konfliktplytkowy.ihit.waw.pl. Warto jeszcze dodać, że kobieta może zbadać się nawet wtedy, gdy nie jest w ciąży.

Dzięki temu dowie się, czy jest w grupie ryzyka. Choć takie badanie jest płatne (49 zł + koszt pobrania próbki), jest to stosunkowo niski koszt w porównaniu do ewentualnych konsekwencji dla kobiety i jej dziecka.

Artykuł Konflikt płytkowy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Ostra biegunka ma przeważnie nagły początek, trwa maksymalnie dwa tygodnie, a najczęściej kilka dni. W zdecydowanej większości przypadków (ponad 90 proc.) jej przyczyną są infekcje.

Biegunkę definiujemy jako stan, w którym dochodzi do zwiększenia częstości wypróżnień i/ lub objętości wydalanych stolców, a ich konsystencja jest zbyt luźna. Za patomechanizm biegunki odpowiadają dwa główne elementy: upośledzenie wchłaniania jelitowego oraz zwiększenie wydzielania do światła jelita wody i elektrolitów. Patofizjologicznie wyróżnia się trzy typy biegunek: enterotoksyczny, gdy dochodzi do uszkodzenia i zaburzonej czynności nabłonka jelitowego, bez cech stanu zapalnego; typ zapalny ? kiedy dochodzi do mobilizacji komórek zapalnych i uszkodzenia błony śluzowej oraz typ inwazyjny ? najcięższy, gdy patogeny przechodzą przez błonę śluzową i atakują enterocyty.

Droga zakażenia i czynniki etiologiczne

Do zakażenia dochodzi drogą pokarmową, poprzez spożycie skażonego pokarmu lub płynu, ale również przez kontakt z chorym lub nosicielem ? przeważnie pośrednio przez brudne ręce (droga fekalno-oralna). Okres inkubacji to przeważnie kilka godzin lub dni, następnie pacjent jest zakaźny przez okres kolejnych kilku dni. Wyjątkiem jest zakażenie Salmonella ? wówczas pacjent jest nosicielem przez kilka miesięcy, a w rzadkich przypadkach może dojść do przewlekłego nosicielstwa.

Biegunki infekcyjne mogą mieć etiologię wirusową lub bakteryjną, rzadziej pasożytniczą. Biegunkę wirusową charakteryzują wodniste, bardzo obfite i częste stolce, raczej bez domieszki krwi. Rzadko występuje wysoka gorączka bądź bóle brzucha, ale często towarzyszą jej wymioty. Ten typ biegunki najczęściej powodują rotawirusy, a także norowirusy, astrowirusy, adenowirusy.

Wśród biegunek bakteryjnych za najczęstsze czynniki etiologiczne uważa się bakterie z rodziny Escherichia coli, Salmonella i Campylobacter, rzadszymi są Yersinia, Shigella, Clostridium, chociaż te ostatnie są główną przyczyną biegunek szpitalnych. W zależności od typu i zjadliwości patogenu choroba może mieć różny stopień ciężkości ? od stosunkowo łagodnych, samoograniczających się zachorowań, zwanych potocznie ?zatruciem pokarmowym?, do krwistych biegunek przebiegających z wysoką gorączką i kurczowymi bólami brzucha.

Diagnostyka

Przeważnie ostra biegunka nie wymaga specjalnej diagnostyki, poza zebraniem wywiadu i badaniem przedmiotowym. Podobnie jest z leczeniem ? zdecydowana większość chorych może być leczona w warunkach ambulatoryjnych, nie ma potrzeby stosowania antybiotyków. Jeżeli jednak biegunka nie mija samoistnie, stan chorega ulega pogorszeniu bądź współistnieją niepokojące objawy ? jak wysoka gorączka, nasilone bóle brzucha bądź bolesne parcie na stolec ? wówczas konieczne może być przeprowadzenie dodatkowych badań. W pierwszym etapie bada się stolec na obecność leukocytów lub laktoferyny ? jeśli wynik (dodatni) wskazuje na biegunkę zapalną, dalszym krokiem jest posiew bakteriologiczny. W przypadkach wątpliwych warto też wykonać badanie parazytologiczne. W leczeniu preferuje się antybiotykoterapię celowaną, jeśli jednak biegunka ma ciężki przebieg, wskazane jest rozpoczęcie leczenia empirycznego fluorochinolonem.

Głównym i najpoważniejszym powikłaniem biegunki jest odwodnienie. Na pierwszym miejscu należy więc ocenić, czy u chorego występują objawy dehydratacji. Odwodnienie możemy podzielić na łagodne, umiarkowane i ciężkie, a stopnie te wyrażają się w utracie procentowej masy ciała. 3-5 proc. ubytku to łagodne odwodnienie, 5-9 proc. umiarkowane, a ciężkie odwodnienie stwierdzamy, gdy spadek masy ciała przekracza 10 proc. wagi wyjściowej. Klinicznie na stopień odwodnienia wskazuje wzmożone pragnienie, suchość śluzówek, zmniejszone napięcie gałek ocznych i fałdu skórnego, wydłużony powrót włośniczkowy, a w bardziej nasilonej dehydratacji mogą pojawić się: hipotensja ortostatyczna, skąpomocz, przymglenie świadomości, brak łez. W skrajnych przypadkach może dojść do wstrząsu hipowolemicznego.

Leczenie

W większości przypadków nadmierną utratę płynów można wyrównać poprzez nawadnianie doustne. Najlepiej nadają się do tego doustne płyny nawadniające, zawierające glukozę i elektrolity, o niskiej osmolalaności rzędu 210-250 osm/L i zawartości sodu 50-60 mmol/L. Płyn taki może być również przygotowany w domu, w proporcji 1 łyżeczka soli i 8 łyżeczek cukru na litr przegotowanej wody (zalecenia Światowej Organizacji Gastroenterologii). Często lepiej tolerowany jest płyn w małych porcjach, lekko schłodzony.

Przy objawach od lekkiego do umiarkowanego odwodnienia pacjent powinien wypić 20-70 ml roztworu na kilogram masy ciała, najlepiej w ciągu 3-4 godzin. Należy też uzupełniać straty związane z biegunkowym stolcem ? dodatkowo 5 ml/kg m.c. W przypadku ciężkiego odwodnienia konieczna jest hospitalizacja i nawadnianie dożylne roztworem krystaloidów, aż do wyrównania stanu ogólnego pacjenta. W każdej sytuacji dąży się jednak do jak najszybszego powrotu do pojenia i żywienia drogą doustną.

Jako lek pomocniczy, zwalniający perystaltykę przewodu pokarmowego, w biegunkach o umiarkowanym nasileniu stosuje się loperamid, jednak jest on przeciwskazany w biegunkach krwistych i przebiegających z wysoką gorączką. Ponadto uzupełnieniem leczenia, zwłaszcza w biegunkach o prawdopodobnej etiologii wirusowej, mogą być probiotyki.

Biegunki podróżnych

Wzrost dostępności i atrakcyjności podróży do dalekich i egzotycznych krajów przyniósł niejako nowe zjawisko epidemiologiczne, jakim jest biegunka podróżnych. Typowo dochodzi do jej wystąpienia u osób podróżujących do krajów rozwijających się, o niższym standardzie sanitarnym. Należą do nich kraje Afryki, Azji Południowej, Ameryki Środkowej, Bliskiego Wschodu.

Biegunka podróżnych najczęściej powodowana jest przez enterotoksyczne szczepy E.coli (ETEC), ale czynnikiem etiologicznym mogą być również Campylobacter, Salmonella, Shigella, Yersinia, Vibrio cholerae. Region geograficzny, a także rodzaj spożytego, zakażonego pokarmu może wskazywać na potencjalną etiologię. Jak zapobiegać biegunce podróżnych? Ściśle przestrzegać zasad higieny ? myć ręce przed każdym posiłkiem lub kontaktem z produktami spożywczymi, nie jeść pokarmów surowych, odgrzewanych, z ulicznych straganów. Owoce i warzywa należy obierać ze skórki. Pić wodę i napoje butelkowane, nie zamawiać lodu do napojów.

Profilaktykę antybiotykową stosuje się w wyjątkowych sytuacjach. Można ją rozważyć w przypadku podróży do kraju wysokiego ryzyka u osób predysponowanych bądź dodatkowo zagrożonych, np. z niedoborami odporności, zmianami anatomicznymi w obrębie jelit. Nie ma też dowodów na profilaktyczne działanie probiotyków, jednak z uwagi na znikome działania niepożądane, mogą być one zalecane w niektórych sytuacjach. Jeśli doszło do zakażenia, biegunka podróżnych jest wskazaniem do rozpoczęcia antybiotykoterapii empirycznej (najczęściej cyprofloksacyna lub kotrimoksazol).

Ostra biegunka w większości przypadków jest chorobą samoograniczającą się, nie wymagającą skomplikowanej terapii. Zarówno w zapobieganiu, jak i leczeniu biegunek, najważniejsza jest odpowiednia edukacja i dobry kontakt z pacjentem. Najbardziej zagrożone powikłaniami, a zarazem najbardziej wrażliwe na odwodnienie, są najmłodsze dzieci i osoby starsze, dlatego wymagają one szczególnej uwagi i dokładnego poinstruowania opiekunów co do postępowania.

Artykuł Postępowanie terapeutyczne w biegunkach pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Jerzym Vetulanim, psychofarmakologiem, neurobiologiem i biochemikiem.

W jaki sposób można farmakologicznie leczyć depresję?

Depresja jest chorobą, która bardzo niechętnie poddaje się leczeniu, gdyż praktycznie nie ma leków, które powodowałyby szybkie zniesienie jej objawów. Pierwsze leki przeciwdepresyjne zostały odkryte właściwie przypadkiem: okazało się, że przewlekłe podawanie niektórych leków przeciwgruźliczych oraz leków przeciw schizofrenii powoduje ustąpienie objawów depresji ? ale dopiero co najmniej po 2-3 tygodniach stosowania.

Klasyczne leki przeciwdepresyjne stosowano od połowy lat 50. XX wieku: miały zwiększać przekaźnictwo w pewnych określonych grupach neuronów: albo zwiększały aktywację i przekaźnictwo neuronów noradrenalinowych albo neuronów serotoninowych. Toczyły się spory, czy dla leczenia depresji ważniejsze jest pobudzenie układu serotoninowego czy noradrenalinowego, jednak okazało się, że potrzebne jest jedno i drugie. Są różne typy depresji: niektóre przebiegają z obniżeniem nastroju, poczuciem smutku, można je nazwać depresjami melancholicznymi; w innych typach depresji czujemy się słabi, zniechęceni do życia, wolniej działamy. Wydaje się, że w depresjach melancholijnych bardziej chodzi o deficyty układu serotoninowego, a w depresjach przebiegających ze zmęczeniem najprawdopodobniej jest problem z układem noradrenalinowym lub dopaminowym. W każdym razie bardzo długo sądzono, że w celu wyleczenia depresji niezbędne jest podniesienie poziomu co najmniej jednej aminy biogennej: noradrenaliny albo serotoniny, a później także dopaminy. Oczywiście, nie chodzi o to, żeby poziom aminy zwiększył się w całym mózgu, tylko w sąsiedztwie odpowiedniego receptora. Nowoczesne leki działają w ten sposób, że blokują transport zwrotny amin: raz uwolniona do szczeliny synaptycznej noradrenalina czy serotonina pozostaje tam dłużej.

Wielką karierę w leczeniu depresji zrobiły swoiste inhibitory wychwytu serotoniny, których przedstawicielem był Prozac, legendarny lek przeciwdepresyjny: efekty jego stosowania były bardzo dobre, miał mało działań nieopożądanych.

Problemy w depresji są w zasadzie dwa: obniżony nastrój oraz obniżona motoryka, stan apatii. Jeśli jednak podajemy leki, które szybciej poprawiają funkcje motoryczne niż nastrój, to mogą one doprowadzić do bardzo negatywnego zjawiska: wracają nam siły, ale ciągle mamy słaby nastrój. W efekcie może pojawić się chęć popełnienia samobójstwa. Jeśli bardzo uaktywnimy pacjenta motorycznie, ale on nadal uważa, że świat jest nic niewarty, to znika u niego apatia, ale może popełnić samobójstwo.

Nieprawidłowo dobranymi lekami można więc pogorszyć sytuację?

Tak. Innym problemem niektórych leków przeciwdepresyjnych było to, że co prawda podnosiły nastrój, ale obniżały poziom libido, co dla wielu pacjentów było rzeczą bardzo bolesną. Pojawiły się jednak leki, które nie hamują libido, ale nawet mogą je zwiększać, takie jak bupropion, trazodon.

Na czym polega nowe podejście do leczenia depresji?

Postęp w wynajdywaniu nowych leków na depresję jest dość powolny, bo nie ma szybkich, obiektywnych testów sprawdzających, czy lek działa. Dodatkowo istnieje ryzyko, że lek zadziała w sposób niekorzystny na mózg, dlatego była tendencja, żeby stosować leki o znanym mechanizmie działania. Przez długie lata jedynym realnym postępem, jeśli chodzi o nowy typ leków, była tianeptyna. Daje ona efekty przeciwdepresyjne, nie blokując wychwytu żadnego z neuroprzekaźników. Mechanizm działania tianeptyny polega na zwiększeniu aktywności neuronalnej. Wynalezienie tego leku było spowodowane nową koncepcją, a mianowicie taką, że przyczyną depresji nie są deficyty neurotransmisji, tylko mniejsze możliwości adaptacji mózgu u chorych na depresję. Plastyczność mózgu to umiejętność reagowania na nowe bodźce. Gdy mózg nie ma plastyczności, nie potrafimy wyjść ze skomplikowanej sytuacji, działamy rutynowo.

Moim zdaniem, depresja to w dużej mierze zaburzenie poznawcze: wydaje mi się, że wszyscy mnie nienawidzą. Ale dalej reaguję prawidłowo: skoro wszyscy mnie nienawidzą, to jestem smutny, apatyczny. Proces myślowy jest dobry, tylko opiera się na złej przesłance. Jeśli mózg jest plastyczny, to kombinuje: może to nie jest tak, że wszyscy mnie nienawidzą, może wina jest po mojej stronie?

Jednym z objawów depresji jest anhedonia, czyli nieumiejętność cieszenia się życiem. Dla osoby z depresją cały świat jest przykryty brudną, szarą ścierką. Nie ma radości, słońca. Za nastrój w dużej mierze odpowiadają neurony znajdujące się w hipokampie. U osób cierpiących na depresję zmniejsza się objętość hipokampu, a to jest dowodem zmniejszonej plastyczności neuronalnej. Hipokamp jest o tyle ciekawą strukturą, że ciągle powstają w nim nowe neurony. Jeśli organizm ma dużo nowych bodźców, dużo nowych rzeczy do uczenia się, to powstają nowe neurony. Ich powstawanie wiąże się z lepszym rozwiązywaniem problemów poznawczych. Neurony w hipokampie są jednak bardzo wrażliwe na stres, który działa szkodliwie na neurony, powoduje, że zmniejsza się plastyczność mózgu.

Warto przyjrzeć się zachowaniom zwierząt. To, czy np. szczur ma depresję, można stwierdzić na podstawie tego, czy potrafi cieszyć się życiem. Zwierzęta lubią słodkie rzeczy, dlatego w normalnej sytuacji, jeśli szczur ma wybór pomiędzy wodą zwykłą a posłodzoną, wybierze słodką. Gdy wywołamy u niego stan depresji, przestaje preferować to, co słodkie. Pije taką wodę, którą znajdzie jako pierwszą. Po dwóch tygodniach stosowania łagodnego, chronicznego stresu, badane szczury piły tyle samo wody słodkiej, co nieposłodzonej.

Można zwiększyć plastyczność mózgu?

Tak, plastyczność mózgu jest zwiększana dzięki nowym wrażeniom, bodźcom: warto iść na spacer, do kina, siłowni. Doświadczenia na zwierzętach pokazują, że jeśli są one umieszczone w tzw. wzbogaconym środowisku, np. w klatce dla szczura jest huśtawka, kółko czy inne przedmioty, w dodatku często się zmieniające, to wtedy szczury mają bardziej rozwinięty hipokamp i większą zdolność rozwiązywania problemów poznawczych. Tianeptyna to pierwszy lek mający odpowiadać teorii, że depresja jest wynikiem zmniejszenia plastyczności mózgu. U części osób bardzo dobrze działa, ma mało działań niepożądanych.

Czy w leczeniu depresji pojewił się nowy lek?

Drugim przełomem w leczeniu depresji było zauważenie faktu, że bardzo często pojawia się ona, gdy zmienia się nasz normalny rytm życia. Zauważono np., że u mężczyzn jest duży wzrost śmiertelności w momencie przejścia na emeryturę, kiedy zmieniał się ich tryb życia. Bardzo ciekawy był opisywany przypadek kobiety, która rozwinęła depresję po śmierci ukochanego psa. Nie była to jednak depresja reaktywna z żalu za psem. Za poradą psychiatry zaczęła wychodzić na spacery dokładnie w tym samym czasie, co wtedy, gdy miała psa ? po dwóch tygodniach objawy zniknęły. Jeśli więc depresja jest związana z zaburzeniami rytmu dobowego, to warto kompensować zaburzenia rytmu: takie założenie legło u podstaw drugiego nowoczesnego leku na depresję ? agomelatyny. To lek, który kojarzy w sobie z jednej strony regulujące działanie na sen melatoniny ? działa bowiem na receptory melatoninowe, a z drugiej oddziałuje na pewien podtyp receptorów serotoninowych, który powoduje podniesienie nastroju. Jak widać, to lek o bardzo ciekawym mechanizmie działania, który może pomóc wielu osobom z depresją.

Jaki jest mechanizm działania agomelatyny?

Agomelatyna działa równocześnie na dwa mechanizmy mające wpływ na depresję. Pierwszy polega na pobudzeniu receptorów melatoninowych M1 i M2, drugi na blokadzie receptorów 5HT2C w korze przedczołowej.

Pobudzenie receptorów melatoninowych normuje rytmy dobowe, z reguły zaburzone w depresji. Te zaburzenia mogą być nie tylko skutkiem, ale i przyczyną depresji. Osoby chore na depresję mają kłopoty z zasypianiem, budzą się wcześnie, często nie śpią w nocy, mają rozkojarzony rytm dobowy, a osoby zmieniające rytm dobowy (na przykład po przejściu na emeryturę lub po śmierci psa, kiedy znika konieczność regularnych spacerów z czworonogiem) często rozwijają depresję. Melatonina jest hormonem, który sygnalizuje organizmowi, że trzeba iść spać, w zależności od tego, jakie jest oświetlenie.

Wiązanie melatoniny do swoistych receptorów M1 i M2 nie jest jednak bardzo silne i stąd melatonina sama działa przeciwdepresyjnie słabo. Agomelatyna natomiast wiąże się z receptorami melatoninowymi M1 i M2 mocniej, działa więc dłużej od melatoniny, a ponadto aktywując fosfolipazę C.

Drugi mechanizm działania agomelatyny to blokada receptora 5HT2C. Receptory te tonicznie hamują uwalnianie dopaminy w korze przedczołowej i są zaangażowane w skłonnościach samobójczych, schizofrenii, lęku, depresji i spadku pamięci przestrzennej. Blokada receptorów 5HT2C powinna nasilać uwalnianie dopaminy, a badania dowiodły, że agomelatyna rzeczywiście zwiększa uwalnianie amin katecholowych, dopaminy i noradrenaliny, w korze przedczołowej. To działanie agomelatyny jest nasilane przez aktywację receptorów melatoninowych.

Uwalnianie dopaminy w korze mózgowej zwiększa poczucie radości życia (hedonię), a uwalnianie noradrenaliny ? napęd. Podsumowując: dzięki synergistycznemu działaniu równoczesnej aktywacji receptorów M1 i M2 oraz blokady receptorów 5HT2C w korze przedczołowej, agomelatyna wywiera kompleksowe pozytywne działanie psychotropowe, przekładające się w sumie na poprawę nastroju, dobrostanu i poczucie hedonii, przeciwdziałając w ten sposób depresji.

Artykuł Jak działają leki przeciwdepresyjne pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Januszem Heitzmanem, kierownikiem Kliniki Psychiatrii Sądowej Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie.

Jeżeli mówimy o depresji, to o jak powszechnym zjawisku mówimy?

Depresja należy do bardzo rozpowszechnionych schorzeń w świecie. To nie jest tylko problem Polski czy Europy. To jest problem świata. W tej chwili jest na czwartym miejscu, jeśli chodzi o najpowszechniejsze choroby, a szacuje się, że do 2020 roku wysunie się na miejsce drugie. Takie są ekspertyzy Światowej Organizacji Zdrowia (WHO). Czyli jest to problem poważny, narastający i międzynarodowy.

Czy w takim razie można wysunąć tezę, że jest to choroba naszych czasów?

Tak, jest to choroba współczesnego człowieka. I niestety współczesnego państwa. Jest to bowiem także dolegliwość, która stanowi, poza tym zdrowotnym, ogromne obciążenie ekonomiczne. Wpływa w sposób szczególny na produktywność ludzi, ich aktywność zawodową, społeczną i rodzinną. Na ich mobilność jako taką.

Coraz częściej mówi się o depresji w kontekście wyzwania dla państwa i służby zdrowia ze względu na koszty.

Na koszty ekonomiczne, ale też te koszty nieprzeliczalne. Depresja z jednej strony jest jednostką chorobową, którą można postrzegać w kategoriach rynku zdrowia, z drugiej to przecież obszar, w którym mnóstwo ludzi ze swoimi problemami psychicznymi nigdy do lekarza nie poszli i nie pójdą. Cierpią oni z powodu obniżonego nastroju, z powodu zmniejszonej aktywności, trudności w pracy, braku satysfakcji itd. Czyli patrzenie na depresję musi być dwukierunkowe. Jest to problem zdrowotny związany z uruchomieniem mechanizmów, które mają zmierzać do zidentyfikowania jednostki chorobowej i podjęcia skutecznego leczenia, określenia polityki zdrowotnej państwa w stosunku do tej choroby, ale z drugiej strony musimy patrzeć na depresję w wymiarze indywidualnego przeżywania człowieka. Jego poczucia szczęścia, zadowolenia, jego funkcjonowania rodzinnego czy ekonomicznego. Dla mnie to są dwa różne obszary. Oczywiście mogą się one w pewnym momencie gdzieś połączyć. Poczucie niezadowolenia, cierpienia u indywidualnego człowieka przybierze taki rozmiar, że podejmie on próbę samobójczą. Albo rodzina zauważając niepokojące objawy skłoni taką osobę do zidentyfikowania medycznego choroby i podjęcia leczenia.

Poruszył pan dwa problemy, które gdzieś się wzajemnie przenikają. Pierwszym jest ten obszar niezdiagnozowany. Ile osób z depresją podejmuje leczenie?

Trudno podać konkretne liczny, ale jeżeli przyjmiemy założenie, że w ciągu swojego życia co trzeci człowiek z populacji ma objawy depresyjne, a jedna szósta tej populacji ma objawy dużej depresji, to oczywiście do leczenia trafia ta druga grupa. Ta, gdzie rzeczywiście ten problem zdrowotny jest na pierwszym miejscu. Myślę, że jest to rząd około 50-60 proc. Można zatem przyjąć, że około 40 proc. osób, które ma depresję czy objawy depresyjne, w ogóle się nie leczy. Albo leczy się na inne choroby, ponieważ depresja wpływa również na ogólny stan zdrowia. Co więcej, depresja może być maskowana dolegliwościami somatycznymi. Osoba cierpiąca na dolegliwości bólowe, które mogą obejmować właściwie wszystkie narządy, nie wie, że są one spowodowane depresją i leczy chorobę, która tak naprawdę nie istnieje. Nie ma tej choroby somatycznej, a jest depresja, której się często nie rozpoznaje.

Drugą bardzo istotną sprawą, o której pan wspomniał, są te koszty pośrednie, m.in. związane z nieproduktywnością, absencją w pracy czy rentami. Rozumiem, że szybkość leczenia, radzenia sobie z depresją wpływa na PKB?

Oczywiście. Problem leczenia depresji wiąże się z wczesną identyfikacją zagrożenia. Są osoby, które są bardziej predysponowane do ujawniania się objawów depresyjnych. Są osoby, które mogą stanowić jakąś szczególną grupę ryzyka zapadalności na zaburzenia depresyjne. To są najczęściej osoby szczególnie obciążone stresem, które nie mają wsparcia społecznego. Są to osoby młode i aktywne zawodowo, które nie potrafią sobie poradzić z codziennym obciążeniem pracą, wymaganiami, które im się stawia, z poczuciem zagrożenia społeczno-zawodowego, czyli uodpornić się na ten stres pracobiorcy. Dotychczas uważano, że na depresję najczęściej chorują kobiety i tak rzeczywiście jest, jednak ta przewaga kobiet znacząco się zmniejsza.

Mówi pan o przewadze płciowej, a czy depresję predysponuje także wiek?

Nie można powiedzieć, że depresja jest chorobą ludzi starych. Na pewno starość jest czynnikiem sprzyjającym rozwojowi zaburzeń depresyjnych, ale w tej chwili problem dotyczy głównie ludzi młodych, w wieku produkcyjnym, między 30. a 45. rokiem życia. I to jest największy problem, ponieważ w tej grupie są generowane największe koszty. Depresja u osób powyżej 65. roku życia ujawnia się najczęściej jako dolegliwość towarzysząca innym schorzeniom. Najczęściej somatycznym, ale też tym uwarunkowanym psychologicznie i społecznie. Wiąże się przede wszystkim ze zmianą swojej pozycji społecznej, zawodowej, przejściem na emeryturę, wyjściem dzieci z domu, chorobami somatycznymi, utratą, samotnością.

Wrócę zatem do tej grupy najbardziej produktywnej, czyli stanowiącej największy problem. Czy są jakieś rozwiązania systemowe, refundacja, dostęp do nowoczesnych leków?

Obecnie na rynku dostępnych jest około 40 leków przeciwdepresyjnych, należących do różnych grup ze względu na mechanizm działania. Jednak tylko część z nich działa skutecznie, ponieważ mamy obszar trzydziesto-, a niektórzy mówią nawet że czterdziestoprocentowy tzw. depresji, gdzie stosowanie różnych leków nie przynosi oczekiwanego efektu. W związku z tym nie można powiedzieć, że mamy kilkadziesiąt leków, które wyleczą każdą depresję. Istnieje duży obszar do zagospodarowania lekami, które stwarzają nadzieję, a nie są jeszcze refundowane. Nie weszły jeszcze mocno na rynek leków, nie są tak rozpowszechnione, więc też nie są tanie. To są przede wszystkim te leki najnowszej generacji, które są zarejestrowane, dostępne, tylko nie ma na nie refundacji. Wśród nich, np. agomelatyna, która jest lekiem ostatniej dekady z udowodnioną skutecznością w kilku obszarach. W przypadku depresji ? co należy silnie zaakcentować ? nie mamy do czynienia wyłącznie z obniżonym nastrojem, ale też z towarzyszącym zanikiem aktywności, zaburzeniami snu i wreszcie, poczuciem mniejszej intelektualnej sprawności. Zatem szukamy takich leków, które z jednej strony poprawią nastrój i spowodują, że osoby będą nastawione bardziej optymistyczne do życia, a z drugiej ? osiągną normalizację snu, czy poprawią funkcję poznawcze w zakresie większej sprawności, wydolności intelektualnej. I chociaż czasem lek, jak w przypadku wspomnianej agomelatyny, nie jest lekiem stricte poprawiającym funkcje poznawcze, to jeżeli nie ma ona działań niepożądanych i zwiększa ogólną aktywność człowieka, również intelektualną, to na pewno takiej osobie z depresją łatwiej wrócić do normalnej aktywności zawodowej, nauki czy pracy wymagającej wysiłku umysłowego.

Jak zatem skutecznie leczyć depresję?

Depresję skutecznie leczyć trzeba w sposób kompleksowy. Stosować sprawdzone leki, które nie dają działań niepożądanych, lub dają ich najmniej i są przyjazne. To znaczy, że nie widać po osobie, która je przyjmuje, że się leczy. Wiele osób pożąda właśnie takiego efektu. A zdarza się przy lekach, które są jeszcze stosowane, które są najtańsze czy wydawane bezpłatnie, że mimo zachowania tego efektu przeciwdepresyjnego, związane są jednak z szeregiem działań niepożądanych. Zwłaszcza jeśli chodzi o objawy wegetatywne, objawy związane z możliwością wystąpienia działań kardiotoksycznych, zatrucia przy przedawkowaniu itd. Depresja jest związana z dużym ryzykiem samobójczym i trzeba mieć to na względzie. Profilaktyka samobójstw polega między innymi i na tym, aby nie zachęcać osób do połknięcia całego opakowania leku przeciwdepresyjnego. Te leki klasyczne w przypadku przyjęcia niekontrolowanej ilości mogą doprowadzić do śmierci. Staramy się zatem przechodzić całkowicie na obszar leków o takim działaniu, by to ryzyko przedawkowania wyeliminować.

To wiąże się też z tym, że nie ograniczamy się tylko i wyłącznie do farmakoterapii. Badania wskazują na to, że połączenie farmakoterapii z psychoterapią czy rozwiązywaniem problemów, bo tak to trzeba też określić, daje na pewno lepszy efekt przeciwdepresyjny niż stosowanie ich samodzielnie. Stosuje się również inne metody leczenia depresji: biologiczne, leczenie światłem, leczenie wymuszoną bezsennością. Te metody pomagają, ale nie doprowadzają do całkowitego ustąpienia objawów.

Jakie są w takim razie wyzwania w leczeniu depresji? Wspominał pan o refundacji nowoczesnych leków, czy coś jeszcze?

Oczywiście jest ich wiele. Przede wszystkim leczenie depresji musi polegać na zapobieganiu pogłębiania się objawów związanych na przykład z zagrożeniem samobójstwa. To po pierwsze. Po drugie leczenie musi być przyjazne, czyli bez objawów niepożądanych, ubocznych. Zatem jeżeli prozdrowotna polityka państwa ma być sensowna, ma być związana z jakąś określoną koncepcją, to szkoda finansować leki, które tak naprawdę stanowią większe zagrożenie dla zdrowia czy przynoszą nasilanie się innych niepożądanych objawów. Refundacja leków, które są przestarzałe, ryzykowne, złe, mija się z celem. Warto umożliwić dostęp do skutecznego leczenia.

Artykuł Depresja chorobą naszych czasów pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Zadaniem rehabilitacji onkologicznej jest zapobieganie ograniczeniu sprawności psychofizycznej, wspomaganie przywracania pełnej aktywności życiowej, łagodzenie objawów terminalnego okresu choroby i poprawa jakości życia pacjenta.

Leczenie chorób nowotworowych może być przyczyną poważnych zaburzeń czynności układu ruchu, nerwowego, krążenia, naczyniowego i oddechowego, których następstwem jest ograniczenie samodzielności i niezależności prowadzące do ciężkiej niepełnosprawności. Choroba nowotworowa, jej leczenie i jego następstwa są bardzo silnym czynnikiem stresującym, który może powodować lęk, niepokój i depresję, a także zwiększoną drażliwości i niską samoocenę. Upośledzenie sprawności psychofizycznej prowadzi do obniżenia jakości życia u około 70 proc. chorych, co może istotnie pogorszyć wyniki leczenia nowotworu oraz opóźnić lub nawet uniemożliwić powrót do pełnej aktywności życiowej.

Przywracanie zdrowia

Zadaniem rehabilitacji onkologicznej jest zapobieganie ograniczeniu sprawności psychofizycznej, wspomaganie przywracania pełnej aktywności życiowej, łagodzenie objawów terminalnego okresu choroby i poprawa jakości życia, jak również przeciwdziałanie nieprawidłowym relacjom społecznym poprzez zwiększanie akceptacji, integracji i adaptacji osób leczonych z powodu nowotworów złośliwych.

Rehabilitacja w onkologii uwzględnia aspekt medyczny, którego celem jest przywracanie utraconego zdrowia, społeczny polegający na powrocie do pełnej aktywności społecznej i zapobieganiu izolacji społecznej, rozpadowi więzi rodzinnych i towarzyskich oraz zawodowy ułatwiający wykonywanie pracy zawodowej.

Rehabilitację onkologiczną cechuje powszechność rozumiana jako objęcie opieką wszystkich ludzi leczonych z powodu chorób nowotworowych, wczesność według której powinna być zapoczątkowana już przed rozpoczęciem jego leczenia, ciągłość polegającą na kontynuowaniu jej w okresie szpitalnym, poszpitalnym wczesnym i późnym oraz kompleksowość uwzględniająca potrzeby zdrowotne, społeczne i zawodowe.

Rehabilitacja onkologiczna dotyczy chorych leczonych z powodu guzów litych i nowotworów układowych, niezależnie od fazy choroby oraz etapu i metody jej leczenia. Jest prowadzona na etapie szpitalnym, sanatoryjnym i ambulatoryjnym u chorych leczonych chirurgicznie, radioterapią i chemioterapią. Rehabilitacją są objęci chorzy podczas leczenia, po jego zakończeniu, wyleczeni, ale także z zaawansowaną chorobą nowotworową, w terminalnym jej okresie.

Cele rehabilitacji

Zależnie od stopnia zaawansowania choroby, etapu i metody jej leczenia wyróżnia się następujące cele rehabilitacji:

• Profilaktyczny ? polegający na zapobieganiu powikłaniom płucnym i zakrzepicy żylnej, których ryzyko jest szczególnie duże u chorych leczonych z powodu nowotworów złośliwych oraz zaburzeniom czynności układu ruchu i obrzękom chłonnym. Realizacja tego celu wymaga zapoczątkowania rehabilitacji przed rozpoczęciem leczenia nowotworu oraz traktowania wszystkich chorych jako potencjalnie zagrożonych wystąpieniem czynnościowych zaburzeń.
• Leczniczy ? przywracający sprawność psychofizyczną chorych, w realizacji którego wykorzystywane są wszystkie metody rehabilitacji, nie wyłączając ćwiczeń fizycznych oraz zabiegów fizykalnych.
• Paliatywny ? łagodzący objawy terminalnego okresu choroby nowotworowej i poprawiający jakość życia, głównie poprzez zwiększenie samodzielności i niezależności chorego. Dla realizacji tego celu stosowane są wszystkie metody rehabilitacji np. ćwiczenia fizyczne o niskiej intensywności, które mają przede wszystkim wpływać na poprawę stanu psychicznego chorego.

Ćwiczenia fizyczne

Podstawą rehabilitacji medycznej jest fizjoterapia, która w przywracaniu sprawności psychofizycznej wykorzystuje ćwiczenia fizyczne, czynniki fizykalne oraz masaż. Podstawą fizjoterapii są natomiast ćwiczenia fizyczne, co wynika z ich specyficznego oddziaływania na organizm człowieka, którego nie można zastąpić innymi metodami.

Wykonywanie ćwiczeń fizycznych i uprawianie sportu przez osoby chore na nowotwory jeszcze do niedawna wzbudzało wątpliwości i obawy, które wynikały z przeświadczenia o ich wpływie na obniżenie odporności organizmu oraz nasilenie skutków ubocznych leczenia onkologicznego, np. zaburzeń czynności układu krążenia, osłabienia struktury kości i ryzyko ich złamań. Unikanie wysiłku fizycznego paradoksalnie nasilało skutki uboczne leczenia nowotworów obniżając także jego skuteczność. Obecnie nie ma już wątpliwości, że ćwiczenia fizyczne są bezpieczną i skuteczną metodą przywracania sprawności psychofizycznej osób leczonych z powodu nowotworów.

Osoby chore na nowotwory mogą stosować wszystkie rodzaje ćwiczeń fizycznych, po zabiegu operacyjnym, w trakcie radioterapii i chemioterapii oraz po zakończeniu leczenia, zarówno profilaktycznie, jak i leczniczo oraz paliatywnie. Powinny one uwzględniać ich zainteresowania oraz sprawność i wydolność fizyczną. Najbardziej wskazane są ćwiczenia tlenowe wykorzystujące naturalne formy ruchu i angażujące duże grupy mięśniowe np. wszystkie rodzaje chodu, począwszy od spokojnego spaceru aż do szybkiego marszu, najlepiej na świeżym powietrzu, ale także pływanie, bieg lub jazdę na rowerze. Intensywność ćwiczeń powinna być umiarkowana na poziomie 60-80 proc. maksymalnego tętna dla wieku (220-wiek).

Można również stosować ćwiczenia oporowe, których obciążenie powinno zawierać się między 30 a 70 proc. maksymalnego obciążenia i obejmować duże grupy mięśni. Obecnie najbardziej powszechne jest łączenie treningu tlenowego (wytrzymałościowego) z oporowym (siłowym), który prowadzony jest 3-5 razy w tygodniu po 30-60 minut, co najmniej przez 6 tygodni.

Nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do wykonywania ćwiczeń fizycznych przez osoby chore na nowotwory, ale mogą istnieć pewne ograniczenia do stosowania niektórych form aktywności. W przypadku anemii nie należy stosować zbyt intensywnego treningu, przy małopłytkowości należy wykluczyć formy ruchu związane z ryzykiem urazu np. gry zespołowe, a przy zmniejszonej odporności ćwiczenia należy prowadzić w warunkach zmniejszających ryzyko infekcji np. w małych grupach czy łagodnych warunkach klimatycznych.

Ćwiczenia fizyczne nie tylko poprawiają sprawność psychofizyczną, ułatwiając i przyspieszając powrót do pełnej aktywności życiowej, ale także mają wpływ na wzrost skuteczności leczenia choroby nowotworowej, zwiększając odporność organizmu oraz poprawiając stan psychiczny chorych. Wszystkie badania potwierdzają, że osoby aktywne i sprawne fizycznie mają znacznie mniejsze, nawet o 50 proc., ryzyko wystąpienia choroby nowotworowej, jej nawrotu lub przedwczesnej śmierci.

Fizykoterapia i masaż

U osób chorych na nowotwory istnieją często wskazania do zastosowania fizykoterapii, które mogą wynikać ze wspomagania rehabilitacji czynnościowych zaburzeń po leczeniu nowotworów lub chorób współistniejących. Wykorzystanie fizykoterapii w onkologii nadal budzi obawy i kontrowersje związane przede wszystkim z bodźcowym działaniem tych czynników, które być może zwiększa ryzyko nawrotu lub rozsiewu choroby nowotworowej. Brak jest jednak jednoznacznych dowodów naukowych potwierdzających te obawy, a jednocześnie nie są sprecyzowane ograniczenia do stosowania fizykoterapii w onkologii. Natomiast jest coraz więcej przykładów potwierdzających skuteczność czynników fizykalnych we wspomaganiu rehabilitacji chorych na nowotwory złośliwe, czego najlepszym przykładem jest stosowanie różnych metod fizykoterapii w redukcji wtórnego obrzęku chłonnego.

Wskazania do zabiegów fizykalnych u osób leczonych z powodu nowotworów muszą uwzględniać rodzaj nowotworu i jego lokalizację oraz stopień jego zaawansowania i złośliwości. Dużą ostrożność należy zachować w przypadku nowotworów układowych np. białaczek, chłoniaków, o dużej dynamice rozwoju, jak również stopniu zaawansowania i złośliwości. Dotyczy to także metod fizykoterapii o silnym ogólnoustrojowym oddziaływaniu bodźcowym, np. sauny lub krioterapii ogólnoustrojowej.

Mniejsze kontrowersje dotyczą masażu w rehabilitacji onkologicznej, który jest stosowany głównie w przypadku redukcji obrzęku chłonnego jako ręczny drenaż chłonny lub masaż pneumatyczny. Dotychczasowe badania nie wykazały istotnie częstszego nawrotu nowotworu lub jego rozsiewu po zastosowaniu tych metod. Jednak zawsze należy wnikliwie rozważyć stosowanie masażu obrzękniętej kończyny, w obrębie której zlokalizowany był nowotwór, okolic przyległych do leczonego obszaru oraz po radioterapii.

Rehabilitacja uzdrowiskowa

Również rehabilitacja uzdrowiskowa chorych na nowotwory budzi wątpliwości i obawy, związane z bodźcowym charakterem zabiegów przyrodoleczniczych, które być może zwiększają ryzyko rozsiewu choroby lub jej nawrotu. Nie wynikają one jednak z badań naukowych i pozbawione są wiarygodnych dowodów. Poza tym należy wyraźnie rozdzielić wykonywanie ćwiczeń fizycznych od stosowania zabiegów balneologicznych podczas pobytu w uzdrowisku. O ile trening fizyczny w warunkach uzdrowiskowych nie budzi zastrzeżeń, to korzystanie z zabiegów przyrodoleczniczych musi być bardzo ostrożnie rozważone, gdyż brak jest wystarczających badań naukowych potwierdzających ich bezpieczeństwo w przypadku osób chorych na nowotwory.

Rehabilitacja uzdrowiskowa istotnie wpływa na zwiększenie skuteczności rehabilitacji, gdyż pozwala na dużą intensywność oraz pełną koncentrację na realizacji jej celów, umożliwia stosowanie specyficznych metod oraz lepszą kontrolę przebiegu rehabilitacji, co sprawia, że stanowi jej dawkę ?uderzeniową?, podczas gdy rehabilitacja ambulatoryjna to dawka ?podtrzymująca?. W ciągu trzech tygodni dobrze prowadzonej rehabilitacji uzdrowiskowej można uzyskać efekty kilku miesięcy rehabilitacji ambulatoryjnej. Uzdrowiskowy etap rehabilitacji charakteryzuje się stosunkowo łatwym dostępem i niskim kosztem, fizjologicznym charakterem działających bodźców, ich dobrą tolerancją i długotrwałymi efektami. Dlatego ten etap powinien mieć szczególne znaczenie w systemie organizacyjnym rehabilitacji, także osób chorych na nowotwory.

Oczywiście decyzja o zastosowaniu zabiegów fizykalnych lub masażu u osób leczonych z powodu chorób nowotworowych, jak również korzystaniu przez nich z rehabilitacji uzdrowiskowej, powinna być podjęta bardzo rozważnie i uwzględniać zarówno korzyści. jak i ryzyko.

Obecnie jest coraz więcej wiarygodnych dowodów, że rehabilitacja chorych na nowotwory zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań związanych z chorobą i jej leczeniem, przyspiesza powrót do pełnej sprawności psychofizycznej i aktywności życiowej poprawiając jakość ich życia oraz zmniejsza ryzyko nawrotu choroby lub przedwczesnej śmierci.

Artykuł Rehabilitacja w onkologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Przemysławem Juszczyńskim, zastępcą dyrektora ds. nauki w Instytucie Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie.

Na czym polega terapia celowana?

To jest dość szerokie pojęcie, obejmujące stosowanie leków, które mają ściśle określony cel molekularny. Celem tym jest zwykle pojedyncze białko lub proces, który jest dla komórek nowotworowych z jakiegoś powodu ?istotny? czy ?potrzebny?. Obecnie najczęściej stosowanymi lekami celowanymi są przeciwciała monoklonalne i inhibitory kinaz. Inhibitory te działają swoiście na dany enzym i hamują proces patogenetyczny, od którego komórka nowotworowa jest uzależniona. Leki te działają cytostatycznie (hamują podziały komórek) i/lub indukują apoptozę, czyli programowaną śmierć komórki. Modelowym przykładem takiego leku celowanego są inhibitory kinazy tyrozynowej BCR/ABL wprowadzone kilka lat temu do terapii przewlekłej białaczki szpikowej (chronic myelogenous leukemia, CML) i ostrych białaczek limfoblastycznych (acute lymphoblastic leukemia, ALL) z rearanżacją BCR-ABL1. To jest o tyle modelowy przykład, że kinaza BCR/ABL jest fundamentalnym zaburzeniem dla patogenezy tej białaczki. Wyłączenie aktywności produktu genu fuzyjnego BCR-ABL1 powoduje śmierć komórek nowotworowych, natomiast rzadko prowadzi do pełnego wyleczenia, ponieważ komórki macierzyste przewlekłej białaczki szpikowej są oporne na to leczenie.

CML jest chorobą modelową o stosunkowo dobrze poznanej patogenezie. Nie oznacza to jednak, że nie udaje nam się identyfikować innych istotnych mechanizmów, które warunkują przeżycie komórek nowotworowych, albo sprzyjają temu przeżyciu w przypadku innych typów nowotworów. W przypadku chorób układu chłonnego takim sygnałem jest sygnał receptora B-komórkowego, przewodzony przez różne układy sygnałowe do wnętrza komórki. Zidentyfikowanie tego sygnału blisko dekadę temu doprowadziło do wprowadzenia szeregu leków celowanych, z których część została zarejestrowana. Przykładami są np. ibrutunib w leczeniu przewlekłej białaczki limfocytowej, oraz idelalisib. Leków ukierunkowanych molekularnie w przypadku chorób układu krwiotwórczego i chłonnego jest coraz więcej, i pewnie będzie ich jeszcze więcej. Największym do tej pory sukcesem w przewlekłej białaczce szpikowej jest ten, o którym wspomniałem. W przypadku innych nowotworów ? monoterapia lekami celowanymi najprawdopodobniej nie przyniesie tak spektakularnych sukcesów, ponieważ ich patogeneza jest dużo bardziej złożona i trudno wyróżnić jedno, fundamentalne zaburzenie, które prowadzi do powstania nowotworu. Umiejętne poszukiwanie zjawisk, które zachodzą w komórce nowotworowej na skutek aberracji strukturalnych, znajdowanie ich i wyłączanie tych mechanizmów w sposób kompleksowy, mają prawdopodobnie największą szansę skutecznego działania.

W skrócie: terapia celowana to taka terapia, która wynika z gruntownej wiedzy o biologii nowotworów. Polega ona na hamowaniu procesów patologicznych, które udało nam się zidentyfikować w laboratorium przy pomocy klinicystów.

Jacy pacjenci mogą być zakwalifikowani do terapii celowanych?

By racjonalnie stosować leki celowane, musimy potwierdzić, że nasz cel u danego chorego występuje. Sytuacja jest prosta, gdy celem jest powstały w wyniku translokacji nowy gen, np. wspomniany BCR-ABL1. Obecność genu fuzyjnego jest naszym biomarkerem, definiującym zasadność rozpoczęcia leczenia przy pomocy leku celowanego. W przypadku innych nowotworów, w których nie mamy tak jaskrawych biomarkerów ? sprawa jest bardziej skomplikowana. W sytuacji, gdy mamy jedynie wyższą aktywność jakiegoś białka w komórce nowotworowej w porównaniu z komórką prawidłową ? trudno jest określić, kiedy nasilenie tej aktywności już wystarcza, by uznać stosowanie leku za racjonalne, a kiedy nie. Z tego m.in. względu stosowanie leków celowanych nie zawsze i nie u wszystkich chorych przynosi podobną skuteczność. Dlatego wciąż poszukujemy biomarkerów, czyli takich molekularnych ?naprowadzaczy?, które pozwolą stosować je tam, gdzie ten cel molekularny jest aktywny i szanse na powodzenie takiego leczenia są największe.

Dla każdego pacjenta musi być więc indywidualnie dobierany lek?

Bardzo ważna jest indywidualizacja terapii. Histologicznie ten nowotwór wygląda podobnie, ale u każdego pacjenta jest jednak niepowtarzalna konstelacja zmian genetycznych. Można je oczywiście grupować w pewne podtypy tych nowotworów, ale taka pełna personalizacja wymaga znajomości podłoża molekularnego u każdego chorego.

Jest to bardzo skomplikowany proces i przede wszystkim ogromnie kosztochłonny. Wymaga wielkoskalowych badań molekularnych, sekwencjonowania genomu, profilowania ekspresji genów; są to badania stosunkowo drogie i bardzo pracochłonne. Wciąż brakuje nam wiedzy, jak interpretować olbrzymie ilości danych generowane przez techniki wielkoskalowe w medycynie. Postęp jednak w tych dziedzinach dokonuje się na naszych oczach i jest ogromny.

Stwarza więc nadzieję dla chorych…

To jest ogromny postęp, jednak jego wykorzystanie wymaga bardzo dużej wiedzy dotyczącej biologii, trzeba bowiem zrozumieć heterogenność nowotworów i umieć w racjonalny sposób z nią postępować. Jesteśmy wciąż na początku tej drogi, ale proszę zwrócić uwagę, że od odkrycia celu molekularnego do wprowadzenia inhibitora mija dziś zaledwie kilka lat. Spektakularnym przykładem są tu mutacje w genach dehydrogenazy izocytrynianowej I i II w ostrej białaczce szpikowej, ale występujące również w wielu nowotworach litych. Zostały one odkryte kilka lat temu. Dziś mamy już badania kliniczne z inhibitorami i są to badania, które wykazują ich wyjątkową skuteczność. Jak widać ten proces bardzo przyspiesza.

Artykuł Terapia celowana w onkologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

1 stycznia 2015 r. zaczęły obowiązywać przepisy nowelizujące zadania i funkcjonowanie Agencji ceny Technologii Medycznych.

W świetle nowych regulacji1 zmianie uległa przede wszystkim nazwa Agencji, którą od 1 stycznia 2015 r. zmieniono na Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT).

Nowe kompetencje związane są z nałożonym na AOTMiT obowiązkiem taryfikacji świadczeń opieki zdrowotnej. Taryfikacja świadczeń prowadzona ma być na podstawie planu taryfikacji AOTMiT sporządzanego na rok kalendarzowy i zatwierdzanego przez Ministra Zdrowia. Zadaniem Agencji jest ustalanie taryfy świadczeń, więc zestawienia świadczeń gwarantowanych wraz z przypisanymi im wartościami względnymi, z wyłączeniem świadczeń gwarantowanych, których zasady finansowania określa ustawa o refundacji. Agencja ma opiniować także projekty programów polityki zdrowotnej.

Oprócz dotychczas funkcjonującej Rady Przejrzystości, przy Prezesie Agencji rozpoczęła działalność Rada do spraw Taryfikacji, która pełni ? podobnie jak Rada Przejrzystości ? funkcję opiniodawczo-doradczą, z tym że jej kompetencje związane są z opiniowaniem planu taryfikacji Agencji, metodologii taryfikacji świadczeń i przygotowywanej taryfy świadczeń oraz jej zmian. W skład Rady do spraw Taryfikacji wchodzi dziesięciu członków powoływanych przez Ministra Zdrowia. Kadencja Rady do spraw Taryfikacji trwa 6 lat. W przypadku, gdy członek Rady do spraw Taryfikacji zostanie odwołany przed upływem kadencji, kadencja członka powołanego na jego miejsce upływa z dniem upływu kadencji Rady do spraw Taryfikacji. Prezes Agencji przed określeniem taryfy świadczeń w danym zakresie lub rodzaju zobowiązany jest zasięgnąć opinii Rady do spraw Taryfikacji.

W związku z poszerzeniem kompetencji Agencji, ustawa przewiduje iż Prezes Agencji wykonywać będzie swoje zadania przy pomocy zastępcy Prezesa Agencji. Zakres zadań do spraw Oceny Technologii Medycznych oraz zastępcy Prezesa Agencji do spraw Taryfikacji. Zakresy zadań zastępców Prezesa Agencji określa statut Agencji.

Nie uległy natomiast zmianom adres siedziby AOTMiT do korespondencji, dane teleadresowe, numery dotychczas prowadzonych rachunków bankowych.

1. Ustawa z dnia 22 lipca 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r., poz. 1138)

Artykuł AOTM na nowych zasadach pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Jerzym Hołowieckim, hematologiem, przewodniczącym Polskiej Szkoły Hematologii.

Wprowadzenie brentuximabu vedotin to przełom leczeniu chłoniaka Hodgkina?

Można tak powiedzieć. Przedtem od kilkudziesięciu lat stosowane było leczenie oparte na stosowaniu cytostatyków i napromieniania. U około 70 proc. osób pozwalało to wyleczyć chorobę. Niestety u około 30 proc. chorych występowały niepowodzenia; z tej liczby około 5-10 proc. chorych wykazywało pierwotną oporność, a u około 20 proc. obserwuje się nawroty choroby. Przez wiele lat próbowaliśmy u tych chorych podejmować leczenie, stosując jeszcze wyższe dawki chemioterapii, wspomagane najpierw autologicznym przeszczepieniem szpiku, potem także przeszczepieniem allogenicznym. Jednak te najcięższe przypadki choroby Hodgkina często nawracają również po przeszczepie. Dla tych chorych leczenie to gehenna, wielu z nich jest wyniszczona, umiera.

W jaki sposób działa ten lek?

Brentuximab vedotin to przeciwciało monoklonalne sprzężone z toksyną. Po związaniu się przeciwciała z błoną komórek Reed-Sternberga toksyna przedostaje się do wnętrza komórki nowotworowej, gdzie działa na mikrotubule, niezbędne do podziałów komórek. W ten sposób komórki ziarnicy nie mogą dalej się dzielić. Brentuximab vedotin jest lekiem selektywnie działającym, nakierowanym na chore komórki. Został zarejestrowany w szybkiej ścieżce przez FDA.

Nowe badanie kliniczne AETHERA miało pokazać, jak podawanie brentuximabu działa jako leczenie podtrzymujące u chorych z chłoniakiem Hodgkina po autotransplantacji. Co to badanie wykazało?

Nasza klinika brała udział w ogólnoświatowym badaniu AETHERA, w którym sprawdzano, czy podawanie brentuximabu po autoprzeszczepie u osób z chłoniakiem Hodgkina da efekt wydłużający przeżycie bez objawów choroby, w dalszej perspektywie czy wydłuży przeżycie całkowite. Było to duże badanie randomizowane, wykonane na grupie ponad 400 chorych, z podwójnie ślepą próbą ? nawet lekarze nie wiedzieli, którzy chorzy dostają lek, a którzy placebo. Po to, by nie było nieetycznej sytuacji, każdy pacjent, u którego pojawiły się w trakcie badania cechy nawrotu choroby, od razu był odkodowywany, i ? jeśli dostawał placebo ? miał prawo przejść do leczenia właściwym lekiem. W przypadku naszej kliniki były pojedyncze przypadki chorych, u których objawy choroby wracały: okazywało się, że w rzeczywistości dostawali oni placebo. Oczywiście potem zaczęli oni dostawać brentuximab vedotin, z dobrym efektem.

Badanie zostało formalnie zakończone, w grudniu 2014 roku było przedstawione w trakcie kongresu Amerykańskiego Towarzystwa Hematologów ASH. Okazało się, że w sposób wysoce znamienny osoby, którym podawaliśmy brentuximab vedotin miały mniej nawrotów choroby, co przekłada się na dłuższy czas przeżycia wolnego od choroby. Badanie zostanie niedługo opublikowane w renomowanym piśmie Lancet.

Jak długo po przeszczepie trzeba było przyjmować brentuximab vedotin?

To było 16 dawek przyjmowanych w odstępach kilkutygodniowych. Chorzy bardzo dobrze znosili leczenie, było prowadzone w warunkach ambulatoryjnych.

Czy oprócz brentuximabu są jakieś nowe leki, jeśli chodzi o chłoniaka Hodgkina?

Tak, pojawił się jeszcze jeden nowy lek, który blokuje mechanizm powstawania choroby. Chłoniak Hodgkina wywodzi się z limfocytów B: walkę z nimi powinny prowadzić limfocyty T, które są cytotoksyczne. One powinny taką zmienioną komórkę otoczyć i zniszczyć. W chłoniaku Hodgkina komórka ma jednak zdolność powodowania, że atakująca ją komórka T ulega apoptozie, czyli programowanej śmierci. Gdy limfocyty T otaczają komórki Reed-Sternberga chcąc je zabić, wówczas komórka ziarnicy wytwarza ligandy: substancje wiążące, które łączą się z receptorem PD1 na komórkach atakujących T. Powoduje to, że atakująca komórka ginie. Jest już w USA zarejestrowany lek, który blokuje ten mechanizm pozbawiając komórki ziarnicy zdolności obezwładniania atakujących komórek.

Tak więc mamy od niedawna dwie istotne nowości w leczeniu chłoniaka Hodgkina. Oczywiście, te leki nie są oderwane od transplantologii. Cała nadzieja w tym, że te leki pozwolą przygotować do autoprzeszczepu lub alloprzeszczepu, pacjentów u których sama chemioterapia i radioterapia nie są wystarczająco skuteczne. Z badania AETHERA wynika, że potem można podawać brentuximab vedotin, by choroba nie wróciła. Sądzę, że brentuximab już dokonał przełomu w leczeniu, a wkrótce będziemy mieć kolejny lek w tej chorobie.

Dlaczego chorują młode osoby?

Nikt tego nie wie dokładnie, przypuszczamy, że u niektórych osób jest to chłoniak o innym uwarunkowaniu biomolekularnym. Mam wiele pacjentek z chłoniakiem Hodgkina, które są wyleczone, urodziły dzieci. Większość osób daje się bowiem wyleczyć, ale 20-30 proc. przypadków jest wyjątkowo ciężkich. Trudno przestać o tym myśleć i to stanowi dla nas głęboką motywację do poszukiwania nowych rozwiązań. Mam ogromną nadzieję, że te dwa leki, o których mówimy, są przykładem sukcesu przybliżającego możliwość wyleczenia tej grupy chorych. Historia uczy, że leki takie pomimo wysokiej ceny początkowej, stają się stosunkowo szybko dostępne, a równocześnie stymulują wynajdywanie podobnych nowych lekarstw. Dlatego możemy mówić o przełomie w leczeniu chłoniaka Hodgkina.

[seperator style=”style3″]Życie dla bogatych[/seperator]

Ile może być warte życie? Głupie pytanie, mówią że bezcenne. Bzdura: 312 tysięcy złotych. Dla niektórych to jeden z samochodów w garażu…

W swoje 24. urodziny w szpitalu we Wrocławiu Bartek Hebda usłyszał słowa, że innej opcji leczenia dla niego nie ma, poza lekiem, który jest nierefundowany. 6 dawek, które musi przyjąć, to ponad 312 tysięcy złotych. ? Od tej pory w mojej głowie ciągle pojawia się słowo: nierefundowany. Jak to, NFZ nie płaci? Cała zachodnia Europa tak leczy, a nas skazują na śmierć? Życie dla bogatych? Mojej rodziny nie stać na taki wydatek ? opowiada Bartek.

Miał 22 lat, gdy zachorował na chłopniaka Hodgkina. Zaczęło się w grudniu 2011 roku: obudził się totalnie rozbity, nie miał sił nawet na najprostsze czynności. Następnego dnia pojawiły się bezdechy, trzeciego dnia wyszedł do pracy, ale czuł duszność, osłabienie, upadł. Trafił do szpitala. Pierwsza diagnoza była łagodna: grypa. Jednak kilka dni potem pojawiły się opuchlizny na szyi. Badania diagnostyczne, skierowanie do onkologa i w lutym 2012 roku diagnoza: chłoniak Hodgkina, najwyższe, czwarte stadium: ? Pierwsza myśl: może doktor pomylił badania? Dlaczego to mnie spotkało? Zdałem sobie sprawę, iż czeka mnie walka ze śmiertelną chorobą, walka, którą muszę wygrać. Dopóki istnieje nadzieja, nie można rezygnować.

Po dwóch cyklach chemioterapii pojawiła się częściowa odpowiedź na leczenie. Ale już we wrześniu choroba powróciła. Kolejna chemioterapia, przeszczep autologiczny, niestety nieudany. Po pięciu miesiącach: kolejna wznowa. Kolejna komisja przeszczepowa, kolejne dwa cykle chemioterapii. Wyniki bez zmian: choroba nadal aktywna. ? Wpajam sobie do głowy motto ?wiele bitw wygrałeś, ale wojna trwa dalej? ? wspomina Bartek.

Kolejne dwa kursy chemioterapii i straszny ból nóg oraz kręgosłupa. Diagnoza: jałowa martwica główek obu kości udowych. Lekarze podejmują decyzję o usunięciu dolnego płata płuca. Komisja przeszczepowa: choroba nadal aktywna ? zapada decyzja o kolejnym przeszczepie autologicznym, a potem o przeszczepie allogenicznym. Okazało się jednak, że choroba nadal jest aktywna i przeszczep allogeniczny na razie jest niemożliwy. ? Choroba i całe leczenie odbiera mi młodość. Przeszedłem wiele cykli leczenia: dwa cykle chemioterapii BEACOPP, cztery cykle chemioterapii ABVD, dwa cykle ESHAP? Trudno brzmiące nazwy stają się dla mnie jak alfabet. Alfabet nadziei, który powoli się sypie. W 24. urodziny trafiłem do szpitala we Wrocławiu, usłyszałem słowa, których nigdy bym się nie spodziewał: Bartku, innej opcji leczenia dla ciebie nie ma, poza lekiem, który jest nierefundowany. W Polsce zapadła decyzja o braku refundacji dla tego leku. Kto podejmował decyzję? Dlaczego?

W podobnej sytuacji jak Bartek jest kilkanaście innych młodych osób w Polsce (historie niektórych z nich opisywaliśmy w Świecie Lekarza). Niektóre z nich próbują zbierać pieniądze na własną rękę, inne wyjeżdżają zagranicę. Ci, których na to nie stać, pozostają bez leczenia, dopóki w Polsce lek nie będzie refundowany.

Przyjaciele Bartka przyszli mu z pomocą:
zbierają fundusze niezbędne na leczenie. Pieniędzy nadal brakuje. Można je wpłacać na konto:
Fundacja Śnieżki Twoja Szansa
ul. Dębicka 44, 39-207 Brzeźnica
Numer konta bankowego: 23 8642 1139 2013 3902 8554 0001 z dopiskiem w rubryce ?cel datku?: Bartek Hebda
Można też przekazać 1% podatku, podając numer KRS 0000231088 z dopiskiem Bartek Hebda.
Więcej informacji o Bartku na stronie: 6dawekzycia.pl

Artykuł Nadzieja dla chorych na chłoniaka Hodgkina pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. hab. n. med. Wojciechem Jurczakiem, hematologiem, specjalistą chorób wewnętrznych z Kliniki Hematologii Szpitala Uniwersyteckiego
w Krakowie.

Jak w tej chwili leczy się chorych z chłoniakiem Hodgkina?

Powszechnie uznanym standardem leczenia pierwszego rzutu chłoniaka Hodgkina jest chemioterapia ABVD. W niektórych przypadkach stosuje się bardziej intensywne schematy, np. eskalowany BEACOPP, choć ze względu na możliwe powikłania dotyczy to zwłaszcza przypadków bardziej zaawansowanych, z dużą masą guza. Chemioterapia ABVD dobrze spełnia swoją rolę pod warunkiem możliwości oceny wczesnej odpowiedzi na leczenie i zidentyfikowania przypadków opornych. Taką możliwość dawało nam do tej pory wykonanie badania PET-CT po drugim cyklu chemioterapii oraz jego porównanie z badaniem robionym przy rozpoznaniu. Niestety, po wejściu w życie pakietu onkologicznego, w którym w rażący sposób niedoszacowano kosztów diagnostyki, takie postępowanie jest niemożliwe. Będzie to oznaczało gorszą ocenę wyników leczenia i trudność ze zidentyfikowaniem przypadków opornych na leczenie.

Co pakiet onkologiczny zmienił w sytuacji chorych z chłoniakiem Hodgkina?

Pakiet onkologiczny oznacza dla chorych z chłoniakami duży ?krok wstecz?. NFZ na diagnostykę wstępną i pogłębioną przeznacza obecnie 700 zł. Za tę kwotę nie można przeprowadzić wszystkich badań diagnostycznych niezbędnych do rozpoczęcia leczenia, a o badaniu PET-CT, które kosztuje ponad 3 tys. zł, można tylko pomarzyć. W 2014 roku w większości ośrodków u pacjentów z chłoniakiem Hodgkina określano przy rozpoznaniu stopień zaawansowania choroby w badaniu PET-CT, co pozwalało na wiarygodną ocenę odpowiedzi na leczenie po dwóch cyklach chemioterapii. Pakiet onkologiczny wyklucza możliwość zastosowania badania PET przy rozpoznaniu, wyklucza więc możliwość wczesnego wykrycia oporności na leczenie. Dlatego niestety można obawiać się, że będzie więcej przypadków ziarnicy opornej na leczenie.

Niestety u chorych z chłoniakami i innymi chorobami nowotworowymi układu hemopoetycznego, wprowadzenie pakietu nie zwiększy również liczby leczonych chorych, ani nie skróci kolejek. Już w 2014 roku, większość z ośrodków onkologicznych działała na ?150 proc.?: przyjmowaliśmy chorych niemal wyłącznie do chemioterapii prosząc kolegów pracujących w oddziałach wewnętrznych o leczenie większości powikłań. Drogą do poprawy sytuacji nie jest wprowadzenie nowych, czasochłonnych dla lekarzy obowiązków administracyjnych czy proceduralnych lecz zwiększenie liczby miejsc w ośrodkach onkologicznych i wyszkolenie większej ilości onkologów.

Jak duża część pacjentów z chłoniakiem Hodgkina nie odpowiada na leczenie pierwszego rzutu?

Jeśli mamy możliwość prawidłowego przeprowadzania badań, stosujemy w pierwszej linii leczenia chemioterapię ABVD, a w razie niepowodzenia intensyfikujemy ją od 3 cyklu. Tak postępując, jesteśmy w stanie wyleczyć około 90 proc. chorych.

U pacjentów, u których nastąpiła wznowa choroby, zwłaszcza jeśli była to wznowa późna, bardzo dobre efekty osiąga się leczeniem drugiego rzutu, wspomaganego autologicznym przeszczepieniem szpiku. Prawdziwym problemem są wznowy wczesne, a szczególnie pierwotne oporności. Dotyczy to około 5-10 proc. chorych. Każdy z takich przypadków jest jednak wyjątkowo tragiczny. To w większości młodzi ludzie, których potencjalnie można poddać każdej chemioterapii. Niestety, zwykle uzyskane odpowiedzi są krótkotrwałe, co w niewielkim stopniu wydłuża całkowite przeżycie chorych.

Jakie są szanse leczenia w przypadkach najbardziej opornych?

Dla osób, które mają wznowę choroby lub progresję po leczeniu drugiego rzutu oraz dla tych chorych, u których standardowe leczenie drugiego rzutu, to znaczy intensywna chemioterapia z przeszczepieniem komórek hematopoetycznych jest niemożliwa, mamy alternatywę. Jest nią nowy lek: brentuximab vedotin. U części pacjentów powoduje on całkowite odpowiedzi, a u większości pozwala na trwałe zmniejszenie się masy guza ? do tego stopnia, że można zastosować jako konsolidację leczenia allogeniczne przeszczepienie szpiku. Brentuximab vedotin jest pierwszym przeciwciałem zarejestrowanym w chłoniaku Hodgkina. To lek innowacyjny, którego skuteczność dowiedziono w randomizowanych badaniach klinicznych. Jest zarejestrowany w USA i Europie.

Dlaczego dla chorych w Polsce ten lek jest niedostępny?

Zgodnie z Polskim prawodawstwem, możemy starać się o tzw. chemioterapię niestandardową w przypadkach, gdy lek jest zarejestrowany, czyli jest standardem w danym wskazaniu w USA czy UE. Moglibyśmy starać się w ten sposób o brentuximab vedotin, gdyby nie ustawa refundacyjna, w której zdefiniowano, że te leki, o które występujemy w chemioterapii niestandardowej, muszą być zarejestrowane przed 31 grudnia 2012 roku. A to jest pół roku przed rejestracją brentuximabu vedotin. Mamy więc lek skuteczny, stosowany w Europie, który nie ma zarejestrowanej alternatywy, ale nie możemy się o niego ubiegać. Budzi to wielkie negatywne emocje. Choć wspierają nas pozarządowe instytucje charytatywne ? tu szczególne podziękowania chciałbym złożyć w imieniu naszych Chorych Fundacji Rodziny Bogdanich ? brak jednak rozwiązań w ramach funkcjonującego systemu ochrony zdrowia.

Na chłoniaka Hodgkina chorują głównie młode osoby?

Chłoniaki najczęściej rozpoznaje się u osób starszych. Wyjątkiem jest ostra białaczka limfoblastyczna, która zdarza się najczęściej u dzieci i chłoniak Hodgkina, gdzie największy wzrost zachorowań jest u 20-30-latków.

U tych pacjentów brentuximab vedotin przynosi dobre efekty?

Zgodnie z rejestracją brentuximab vedotin podaje się w 8 lub 16 dawkach: dzięki takiemu podawaniu u pacjentów opornych na leczenie można mieć nadzieję na całkowicie wyleczenie. Biorąc pod uwagę koszt każdej infuzji ? to jest ponad 45 tys. zł za dawkę ? oraz to, że większość pacjentów musi finansować lek z własnych środków lub zabiegać o to ze źródeł pozarządowych, w Polsce często stosuje się 4-6 podań leku, by po uzyskaniu dobrego efektu dążyć do konsolidacji z zastosowaniem allogenicznego przeszczepu szpiku. Takie postępowanie, choć nie poparte wynikami badań randomizowanych i niejako wymuszone brakiem dostępności leku, wydaje się być równie skuteczne.

Co więcej, szpital nie może w sposób do końca przejrzysty przyjąć od pacjenta pieniędzy za lek. Najczęściej stosowanym rozwiązaniem jest wpłacanie pieniędzy na fundację dobroczynną, która przekazuje pieniądze szpitalowi. To pokazuje, w jakiej ciężkiej sytuacji są chorzy, nawet jeśli zdecydują się poświęcić majątek życia na zakup leku. W dodatku szpital powinien według prawa zapłacić podatek od darowizny, co może dodatkowo zwiększyć koszty leczenia.

Czy jest wielu pacjentów, którym ten lek pomógł?

Z brentuximabem vedotin mamy dobre doświadczenia, w naszym ośrodku podaliśmy go już ponad 40 chorym, w większości w ramach toczących się badań klinicznych w chłoniaku Hodgkina i chłoniaku anaplastycznym z dużych komórek. Skuteczność leczenia tym lekiem oceniamy bardzo wysoko. Lek ten obecnie znajduje się w fazie badań klinicznych jako element leczenia chłoniaka Hodgkina w terapii pierwszego rzutu, gdzie dodaje się go do terapii ABVD. Odpowiedzi są spektakularne, wyniki są obiecujące, jednak trzeba je oceniać przez pryzmat bardzo dobrych wyników leczenia ziarnicy przy standardowym postępowaniu I rzutu. Brentuximab nie jest jedynym lekiem w badaniach z chłoniakiem Hodgkina. Jest też prowadzone badanie z przeciwciałami anty PD-1, niwolumomabem ? ten lek jest niedostępny poza badaniami klinicznymi ? u chorych, którzy są oporni na przeszczep allogeniczny czy leczenie brentuximabem vedotin. Wstępne wyniki wydają się bardzo obiecujące. 80 proc. chorych, u których brentuximab nie działa, reaguje na przeciwciała anty PD-1. Lek jest dostępny w badaniach klinicznych, niestety, nie w Polsce.

Artykuł Chłoniak Hodgkina – przełom w leczeniu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Zacznijmy od anegdot. Sean Connery, znakomity szkocki aktor, gdy otrzymał statuetkę za całokształt podczas oskarowej gali został zapytany: czym według niego różnią się Stany Zjednoczone od Europy. Odpowiedział, że Rolls Roycem.

Otóż, gdy jedzie się w USA tym samochodem Amerykanie widząc go zadają sobie pytanie ?Co jeszcze muszę zrobić, żeby zarobić na ten samochód??. Mieszkańcy Europy natomiast zastanawiają się ?Ile on musiał się nakraść, żeby kupić takiego Rollsa!?. Druga anegdota mówi o stadzie krów. Jeżeli Amerykanin na sąsiedniej farmie dorobił się dużego stada krów, to jego sąsiad modli się ?Boże spraw, żebym też mógł sobie tyle krów kupić?. W Polsce sąsiad będzie modlił się ?Boże, spraw żeby mu te krowy padły!?. I trzecia anegdota z moich prywatnych wspomnień. Otóż podczas pewnego rodzinnego jubileuszu, gdzie oprócz przyjęcia było też nabożeństwo w kościele, komentarz jednego z gości był następujący: ?Wszystko było super, ale jubilat krzywo stał w kościele?…

Czy ?polskie piekiełko?, czyli polska nienawiść do sukcesu i chęć pogorszenia sytuacji tych, którym jest lepiej jest tylko polską cechą narodową? Na postawie moich obserwacji mogę stwierdzić, że na pewno jesteśmy w strefie medalowej, ale miejsce na podium jest ciasne. Ostatnie lata w naszym kraju pogłębiają ?polskie piekiełko?, bowiem to co zieje (nie pomyliłem się ? zieje) wokół nas, budzi w nas wewnętrzny opór. Wielu z nas ma pewność, że potrafiłoby zrobić coś lepiej niż inni i dlatego uważa, że wyartykułowane anonimowo np. w internecie: obmowa, oszczerstwo, kłamstwo, łajdactwo i średniactwo są uzasadnione, bo mogą wpłynąć na rozwiązanie problemu. Opluwania dotyczą zwłaszcza osób na świeczniku, a więc także lekarzy. Znane jest przecież powiedzenie ?Pokaż lekarzu, co masz w garażu?. W tym powiedzeniu nie istnieje meritum, a więc wiedza i praca lekarza, lecz tylko paskudny fakt, że jeździ lepszym samochodem.

Ci, którzy jeżdżą zagranicę i spotykają się z Polonią, również sporo mówią o polskim piekiełku. Polonia podzielona jest na starych i nowych emigrantów, na tych z Solidarności i na tych, co uciekli za komuny. W Anglii jednym z ostatnich krzyków mody podziałowej, jest niechęć tych ?którzy dobrze mówią po angielsku? do tych, którzy ?jeszcze nie mówią dobrze po angielsku? i dopiero uczą się angielskiego. Taki podział oczywiście uniemożliwia obu grupom porozumiewanie się po polsku. Czy jest szansa na zmianę polskiego piekiełka? Nie! Można powiedzieć, że ono było, jest i będzie.

Nie należy się za bardzo tym przejmować. Nie jesteśmy w tym ?piekiełku? jedyni, czego dowodzi znane od wieków łacińskie powiedzenie ?homo homini lupus est?, czyli ?człowiek człowiekowi wilkiem?.

Artykuł Polskie (?)… piekiełko pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Greckie populistyczne ugrupowanie Syriza wygrało wybory, do których poszło pod hasłami końca zaciskania pasa i przywrócenia godności, co ma polegać na renegocjacji spłaty gigantycznego zadłużenia. Pojawiały się również głosy o wyjściu ze strefy euro. Zdaniem greckich populistów winę za ich zadłużenie ponoszą najbogatsze kraje Unii, a zwłaszcza Niemcy. W rzeczywistości to mała (niewiele ponad dziesięć milionów ludności) Grecja jest łyżką dziegciu, która zatruwa strefę euro i Unię Europejską. Grecja żyje głównie z turystyki, usług i transportu morskiego. Jej specjalnością są tak zwane tanie bandery. Żeby mieć dochody do budżetu z turystyki czy usług, trzeba mieć szczelny system fiskalny.

W Grecji jest nagminną praktyką, że w szeroko pojętych usługach klienci nie dostają faktur ani innych dokumentów fiskalnych, a ich pieniądze w całości idą do kieszeni usługodawców. Każdy kto był w greckiej restauracji to wie? Budżet państwa, z którego utrzymywany jest rozdęty sektor publiczny i państwowa biurokracja uzyskuje z usług znacznie mniejsze dochody niż wynikałoby na przykład z liczby turystów odwiedzających ten kraj. Grecy pracujący w sektorze publicznym mają liczne przywileje, które trudno znaleźć w innych znacznie bogatszych krajach. Grecja starając się o wejście do strefy euro fałszowała dane makroekonomiczne, co było przyczyną poważnych problemów w całej strefie. Gdyby nie setki miliardów euro z Unii Europejskiej ten kraj już kilka lat temu by zbankrutował i nie byłby w stanie wypłacać pensji urzędnikom, nauczycielom i państwowej służbie zdrowia.

W przemówieniu wygłoszonym zaraz po wygraniu wyborów lider Syrizy wielokrotnie powtórzył słowa: godność, równość, sprawiedliwość, duma? Ani razu nie powiedział: wywiązywanie się z zaciągniętych zobowiązań, terminowy zwrot długu, wdzięczność za uratowanie Grecji przed bankructwem, uczciwa praca, płacenie podatków, koniec życia ponad stan, oszczędzanie? Los Grecji wydaje się przesądzony. Hasła, które wywołują dziś euforię tłumów nie zrobią już wrażenia na utrzymującej ten kraj ?trojce?: Unia Europejska, Bank Światowy, Międzynarodowy Fundusz Walutowy.

Traktowanie własnego państwa jak dojnej krowy, którą można oszukiwać nie płacąc podatków, jednocześnie żądając od niego hojnych przywilejów socjalnych jest przykładem zaraźliwym, a jednocześnie przestrogą dla innych krajów. Pogrążona w stagnacji Europa, przytłoczona ciężarem stworzonych przez siebie przywilejów socjalnych ? ma coraz mniej do zaoferowania swemu młodemu pokoleniu. Jeśli zwyciężą populiści ? to doprowadzi to wkrótce do ?bardzo pięknej katastrofy?. Nie tylko w Grecji zresztą?

Artykuł Widmo populizmu krąży nad Europą pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W poprzednim numerze ?Świata Lekarza? Mirosław Zieliński, prezes Krajowego Forum na Rzecz Terapii Chorób Rzadkich Orphan, mówił, że zagranicą Polska jest przedstawiana jako czarna plama: kolor piętnuje brak Narodowego Planu, brak rejestru chorób rzadkich, najniższy poziom refundacji leków na choroby rzadkie. Odpowiada wiceminister zdrowia ? Igor Radziewicz-Winnicki.

Choroba Fabry?ego, późna postać choroby Parkinsona, choroba Niemanna-Picka typ C ? czy jest szansa, by przy chorobach rzadkich nie brać pod uwagę progu QALY, żeby te choroby znalazły się w refundacji?

To ważne pytanie, które dotyczy nie tylko chorób rzadkich, ale także wszystkich innych. Nasz system opieki zdrowotnej zakłada, że leczymy w Polsce te choroby, dla których są skuteczne leki. Wybieramy dla naszych pacjentów tylko te leki, które w sposób istotny przynoszą poprawę zdrowia i jakości życia. Jeśli firma wyprodukowała lek, ale jego efekt terapeutyczny jest bardzo niewielki, a koszt olbrzymi, to zasadność refundacji jest bardzo dyskusyjna. Wprawdzie wszyscy mamy nadzieję, że każdy nowy lek zarejestrowany do leczenia określonej choroby będzie zmieniał znacząco sytuację zdrowotną chorych, jednak dopiero wnikliwa analiza faktycznie uzyskiwanych efektów leczenia ujawnia prawdziwy wpływ każdego leku na najważniejsze dla chorych wartości: wydłużenie życia, poprawę jakości życia, redukcję niepełnosprawności i inne ważne efekty. W Polsce są osoby chorujące na choroby rzadkie i na choroby częste. Dysponując publicznymi środkami finansowymi, musimy dokładać starań, by wszystkich pacjentów traktować w sposób równy i sprawiedliwy tak, żeby każdy miał taką samą szansę na pomoc ze strony państwa.

Jednak spośród 100 leków sierocych zarejestrowanych przez Europejską Agencję Leków, w Polsce jest refundowanych zaledwie 14. Dysproporcja jest ogromna. Pozostałe są za mało skuteczne?

Chorób sierocych jest ponad 6500, większość z nich leczymy w Polsce ? chirurgicznie, farmakologicznie, często w zintegrowanym systemie opieki świadczonej przez wielospecjalistyczny zespół medyczny. Zapewne ma pani na myśli stosunkowo młodą grupę leków dedykowanych zaledwie garstce chorób z tej rozlicznej grupy. Nie można wszystkich tych leków traktować tak samo, każdy trzeba rozpatrywać osobno, patrzeć, jaki ma wpływ na losy pacjenta. Większość z nich to bardzo świeże produkty, których skuteczność niestety daleko odbiega od naszych oczekiwań. Wspaniale, że już pojawiły się, ale ich efekt terapeutyczny zazwyczaj jest dość zawodzący. Refundujemy dziś tylko te najbardziej skuteczne, o udowodnionej, konkretnej korzyści terapeutycznej. Pozostałe należy traktować jako rozwojowe, wstępne osiągnięcia współczesnej nauki, które niestety nie osiągnęły jeszcze poziomu oczekiwań naszych pacjentów. To, że pojawia się lek na chorobę rzadką, jest wspaniałym przełomem w medycynie, tylko należy zawsze dokładnie ocenić, co faktycznie zyskuje pacjent z zastosowania tego leku. Jeśli z wiedzy medycznej wynika, że pacjent nie zyskuje ani poprawy jakości życia, ani wydłużenia życia, ani redukcji poziomu powikłań, ani poprawy funkcjonowania społecznego, psychicznego, emocjonalnego czy zawodowego, a udało się udowodnić tylko to, że np. czynność określonego układu albo narządu jest lepsza, to nic dziwnego, że efektywność takiego leku oceniamy jako niezadowalającą, a Minister Zdrowia nie widzi zasadności refundacji.

Parlamentarny Zespół ds. Chorób Rzadkich, opierając się na opiniach ekspertów zarekomendował refundację leków w chorobie Farby?ego, późnej postaci choroby Parkinsona, NPC. Czy mimo to, zdaniem Ministerstwa Zdrowia, leczenie tych chorób nie jest opłacalne?

Opłacalne to jest fatalne słowo. Zależy nam wszystkim, by ludziom dotkniętym ciężkim chorobom zapewnić możliwie dużą poprawę zdrowia. Proszę sięgnąć do analiz technologii medycznych i zobaczyć, co naprawdę zyskuje pacjent. Za każdym razem wnikliwie oceniamy efektywność kliniczną leku, czyli co zyskuje pacjent, czy rzeczywiście zyskuje poprawę zdrowia, czy nowy lek jest rzeczywiście lepszy od dotychczas stosowanej terapii?

Niedawno powiedział pan, że Agencja Oceny Technologii Medycznych powinna brać pod uwagę nie tyle efektywność kliniczną, ile koszty leczenia?

Dyskutowaliśmy na temat sposobu i przesłanek podejmowania rekomendacji przez Radę Przejrzystości AOTM, która jest niezależna i niezawisła. Myślę, że Rada ocenia tamto spotkanie pozytywnie. Pamiętajmy, że ocena technologii medycznych musi obejmować przynajmniej trzy elementy: efektywność kliniczną, czyli realny wpływ leku na zdrowie chorych, relację kosztu terapii do zyskiwanych efektów leczenia, czyli analizę relacji koszt-efekt nowej terapii względem dotychczas stosowanych technologii i jaki będzie wpływ nowego leku na budżet płatnika. Minimum te trzy elementy musi ocenić i wyważyć AOTMiT. Mamy ten sam problem, co wszystkie kraje na świecie: musimy racjonalnie wydatkować środki, którymi dysponujemy.

Czy w takim razie jest nadzieja dla pacjentów na zmiany, jeśli chodzi o refundację leków w chorobach rzadkich?

My trzymamy się zasady sprawiedliwości społecznej, którą definiujemy równym prawem wszystkich chorych do dostępu do refundacji, w relacji do kosztu leczenia. Jeśli lek jest bardzo drogi i daje stosunkowo mało efektu terapeutycznego dla pacjenta, to nie osiąga progu efektywności kosztowej. Mówiąc wprost ? taki lek nie daje wiele korzyści chorym, a jednocześnie jest bardzo drogi.

Wybieramy w Polsce jedynie te leki, które są najbardziej skuteczne. Jeżeli lek tylko trochę poprawia zdrowie, nie pozbawia cierpiących wszystkich dolegliwości, nie ulecza choroby w pełni, a jedynie zmniejsza część objawów, to nazywamy taki lek przydatnym, a nie niezbędnym. Pamiętajmy, że jeżeli zdecydujemy się wydać nasze wspólne pieniądze na jeden lek dla określonej grupy chorych, to nie będziemy mieli pieniędzy na inny lek dla innych potrzebujących. Dlatego tak ważna jest zasada sprawiedliwości przy rozdziale publicznych środków, należących do wszystkich pacjentów. To jest także apel do producentów: my byśmy chcieli refundować wszystkie przydatne leki, ale one muszą kosztować tyle, ile są rzeczywiście warte, bo inaczej odbierzemy niesprawiedliwie innym chorym ich prawa do refundacji.

Narodowy Plan dla Chorób Rzadkich zakłada powstanie specjalistycznych ośrodków leczenia chorób rzadkich. Kiedy powstaną te ośrodki?

Już zaczynają powstawać. Właśnie kończymy budować wiedzę, co musi mieć ośrodek dla choroby rzadkiej, jakie powinny być kompetencje personelu, wyposażenie, doświadczenie, jak ma współpracować z innymi europejskimi stowarzyszeniami i siecią referencyjną ? to jest cała wielka droga przemiany systemu opieki zdrowotnej. Pacjent, który trafi do takiego ośrodka, musi mieć dostęp do całości skumulowanej, światowej wiedzy na temat swojej choroby i doświadczenia w zakresie terapii. Wiemy, gdzie są takie ośrodki dla części chorób, ale tę wiedzę trzeba stale weryfikować. Najważniejsze i najtrudniejsze jest to, by w podstawowej opiece zdrowotnej lekarz pierwszego kontaktu wiedział, że jest dana choroba rzadka, gdzie ma skierować pacjenta i jak mu pomóc.

[seperator style=”style3″]Wielce Szanowny Panie Ministrze,[/seperator]

[avatar user=”pawel krus” size=”thumbnail” align=”left” /]

Choroby rzadkie atakują ponad dwa miliony Polaków. W ubiegłym roku, na naszych łamach obiecywał Pan, że o tej grupie pacjentów nie zapomni. Niestety, tak się nie stało, mimo merytorycznej pomocy grupy posłów-lekarzy tworzących Parlamentarny Zespół ds. Chorób Rzadkich. Nie twierdzę, że rozwiązanie problemu chorób rzadkich jest łatwe. Na szczęście, Unia Europejska wypracowała rozwiązania, które warto poznać.

Stosunkowo od niedawna Pan Minister wiąże leczenie chorób rzadkich ze sloganem sprawiedliwości społecznej. Tezę tę, jak czytam obok, upublicznia Pan Minister nadal. Jeśli dobrze rozumiem Pana stanowisko, to leczenie chorób rzadkich w Polsce, jest w Pana ocenie wbrew sprawiedliwości społecznej ? w praktyce.

Zastanawiam się, dlaczego Unia Europejska nie stosuje Pana zasady? Odpowiedź jest prosta: ponieważ stawia realną obronę życia ludzkiego ponad dywagacjami o sprawiedliwości społecznej.

Nikt nie wróci życia, zmarłej na chłoniaka Hogdkina młodzieży. Piszę do Pana w obronie kolejnych kilkudziesięciu osób, które umrą w trakcie rozważań o wyższości sprawiedliwości społecznej nad wartością życia.

Piszę w obronie życia tych, którzy umierać nie muszą. Na chłoniaka Hogdkina jest lek skuteczny. Pan Minister go zna. Nie udawajmy, że jest inaczej, że nie ma tematu.

Umierają młodzi ludzie, ufam, że Pan Minister to zmieni.

Paweł Kruś

Artykuł Wybieramy leki skuteczne pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Maciejem Krzakowskim konsultantem krajowym w dziedzinie onkologii klinicznej.

Panie profesorze, jak pan ocenia efektywność leczenia nowotworów w Polsce, w stosunku do innych krajów UE?

Wyniki leczenia chorych na nowotwory w Polsce są ? ogólnie ? gorsze niż w krajach Unii Europejskiej lub Stanach Zjednoczonych, a różnica w zakresie wskaźnika 5-letnich przeżyć ogółem wynosi około 10 proc. (w poszczególnych nowotworach może być różna ? nieco mniejsza lub większa). Wskaźnik 5-letnich przeżyć chorych na nowotwory wynosi w Polsce średnio (ogółem ? wszystkie nowotwory u kobiet i mężczyzn) około 46 proc., ale wartości u kobiet oraz mężczyzn wyraźnie różnią się i wynoszą ? odpowiednio ? około 54 proc. i 37 proc. Porównanie wskaźników w kolejnych okresach prowadzenia analiz wskazuje jednak na stopniową poprawę wyników leczenia chorych na nowotwory w Polsce. Niestety, jest ona zbyt powolna. Największa poprawa ? pod względem zwiększenia odsetka 5-letnich przeżyć ? dotyczy chorych na raka gruczołu krokowego, co jest też zjawiskiem obserwowanym w innych krajach. Z kolei, najmniejszą poprawę stwierdza się w Polsce w przypadku raka szyjki macicy oraz nowotworów jądra.

Dlaczego w tych dwóch nowotworach postęp w leczeniu jest tak niewielki?

W przypadku raka szyjki macicy zasadnicze znaczenie ma fakt rozpoczynania leczenia w zbyt zaawansowanym stadium choroby (jest to spowodowane niedostateczną świadomością znaczenia czynników ryzyka, niedostatecznym wykonywaniem regularnych badań kontrolnych oraz niezadowalającą wydolnością badań przesiewowych). W przypadku nowotworów jądra przyczyny są bardziej złożone: sądzę, że znaczenie mają opóźnienia diagnostyczne oraz nieprawidłowości w zakresie leczenia.

Niedostateczna poprawa wyników leczenia chorych na raka szyjki macicy i nowotwory jądra jest poważnym problemem ? z powodu raka szyjki macicy powinny umierać nieliczne chore (podobnie jak to wygląda w krajach skandynawskich), a rokowanie w nowotworach jądra jest w krajach rozwiniętych jednym z najlepszych.

Jakie są przyczyny tego, że efektywność leczenia nowotworów jest w Polsce niższa niż w innych krajach UE?

Istnieje wiele przyczyn, które mają znaczenie. Wyniki leczenia chorych na nowotwory w Polsce są gorsze ? przede wszystkim ? z powodu niedostatecznego wykorzystania możliwości profilaktyki pierwotnej i wtórnej. Profilaktyka pierwotna obejmuje ? szeroko pojmowane ? działania prozdrowotne, które polegają na eliminowaniu narażenia zdrowych osób na wpływ szkodliwych czynników. Z kolei wtórna profilaktyka polega na wczesnym wykrywaniu stanów przednowotworowych i nowotworów w bardzo wczesnym okresie rozwoju.

Niestety, zapobieganie nowotworom w Polsce nie jest dostateczne. Niekorzystny wpływ na rokowanie chorych ma również zbyt długi i nie zawsze prawidłowy proces ustalania rozpoznania nowotworów oraz niedostateczne wykorzystanie korzyści związanych z postępowaniem skojarzonym, które polega na stosowaniu ? sekwencyjnie lub jednocześnie ? kilku metod leczenia. Z niedostatecznym wykorzystaniem możliwości skojarzonego postępowania jest związany problem braku przestrzegania wytycznych diagnostyczno-terapeutycznych. Wytyczne i standardy opracowywane oraz aktualizowane z inicjatywy i pod patronatem Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej powinny mieć silniejsze niż obecnie umocowanie. Niekorzystny wpływ na ogólne wskaźniki ma również nadal wysoki odsetek nowotworów o bardzo niekorzystnym rokowaniu (przede wszystkim choroby tytoniozależne, czyli rak płuca i rak krtani). Umieszczenie na pierwszym miejscu nieskutecznego zapobiegania jest świadome ? najbardziej opłacalną metodą uzyskania poprawy rokowania chorych na nowotwory jest profilaktyka.

Jakie są największe bolączki polskiej onkologii?

System opieki onkologicznej powinien ulec zmianie. Po pierwsze, należy wzmocnić współpracę między wysokospecjalistycznymi ośrodkami i mniejszymi jednostkami ? mniejsze ośrodki są niezbędne, ale powinny prowadzić postępowanie zgodne z wytycznymi, w ścisłej współpracy z wojewódzkimi centrami onkologii i ośrodkami akademickimi. Niezbędna jest koordynacja systemu: bardzo uzasadnione jest dążenie do modelu istniejącego w kilku krajach (np. Stany Zjednoczone, Francja), w którym ośrodki funkcjonują w ścisłej współpracy. Współpraca powinna polegać na określaniu bieżących i odległych potrzeb oraz nadzorowaniu wyników działalności zgodnej z zasadami postępowania. W koncepcji lepszej koordynacji jest istotne miejsce dla Narodowego Instytutu Onkologii i Hematologii.

Po drugie, należy zmienić system finansowania ? obecnie finansowanie w zbyt małym stopniu premiuje wysoką jakość postępowania i nie uwzględnia uzyskiwanych wyników. Dobre wyniki obejmują uzyskiwanie lepszych wskaźników wyleczeń lub długotrwałych remisji przy akceptowalnej toksyczności leczenia oraz ekonomicznej racjonalizacji postępowania. Należy zapewnić warunki nadzorowania nad prowadzonym postępowaniem pod względem merytorycznym, co powinno być zadaniem Narodowego Instytutu Onkologii i Hematologii. Wspomniany obszar obejmuje również prowadzenie właściwego ? nowoczesnego ? szkolenia podyplomowego.

Do wymienionych wyżej ogólnych zagadnień dochodzi bardzo wiele rozwiązań szczegółowych. Przykładowo, pilnego rozwiązania wymaga sprawa właściwego określania histologicznego rozpoznania ? pojęcie ?właściwe? oznacza wiarygodność i kompleksowość rozpoznań z uwzględnieniem wszystkich elementów niezbędnych do podjęcia leczenia oraz szybkość uzyskiwania wyników badań patomorfologicznych. Innym problemem jest bardzo niedoskonały system wykonywania badań genetycznych i molekularnych czynników rokowniczych i predykcyjnych ? obecnie wymienione czynniki stanowią podstawę leczenia w wielu nowotworach, a będą mieć coraz większe znaczenie w okresie personalizacji onkologii. Kolejnym elementem, który wymaga poprawienia, jest sprawa zwiększenia możliwości rejestrów nowotworowych.

Czy w Polsce jest dostateczna liczba onkologów, patomorfologów?

W Polsce obecnie pracuje około 2000 lekarzy, którzy posiadają jedną z onkologicznych specjalności (chirurgia onkologiczna, radioterapia onkologiczna, onkologia kliniczna i ginekologia onkologiczna). Wymieniona liczba nie jest wystarczająca (zwłaszcza wobec nierównomiernego rozmieszczenia w poszczególnych województwach). Z drugiej strony należy pamiętać o systematycznym zwiększeniu liczby specjalistów w związku z większą dostępnością do szkolenia (szczególnie szybki wzrost dotyczy onkologii klinicznej). Problemem jest niedostateczna liczba specjalistów w dziedzinach, które są niezbędne dla zapewnienia chorym kompleksowej opieki. Liczba patomorfologów jest zdecydowanie zbyt niska, ale problem niedostatecznej liczebności kadr dotyczy również psychologów i specjalistów rehabilitacji lub farmaceutów klinicznych.

Obecnie wprowadzony tzw. pakiet onkologiczny ma szansę poprawić efektywność leczenia nowotworów? Jakie są jego plusy i minusy?

Tzw. pakiet onkologiczny stwarza szansę usprawnienia w zakresie dwóch obszarów. Po pierwsze, może przyczynić się do przyspieszenia i zwiększenia prawidłowości postępowania diagnostycznego. Po drugie, stwarza szansę na poprawienie jakości postępowania diagnostyczno-terapeutycznego (np. wielospecjalistyczne ustalanie planu postępowania). Wymienione elementy stanowią pozytywy, natomiast mankamentem jest ? według mnie ? nadmierne uszczegółowienie zasad rozliczania procedur i nieuwzględnienie możliwości zaistnienia zmian w przebiegu klinicznym u poszczególnych chorych, które mogą powodować konieczność wprowadzenia ? niekiedy znacznych ? modyfikacji pierwotnego planu postępowania. Nie należy traktować fundamentalnie obecnych założeń pakietu. Trzeba stworzyć warunki jego szybkiego modyfikowania. Założenia pakietu powinny w odpowiednich proporcjach uwzględniać względy medyczne i okoliczności ekonomiczne.

Wiele w Polsce ostatnio mówi się o powołaniu jednostki koordynującej leczenie onkologiczne, jak np. Narodowy Instytut Raka. Jaką rolę powinien on pełnić?

Uważam, że powstanie Narodowego Instytutu Onkologii i Hematologii jest niezbędne. Wspomniana instytucja powinna zajmować się problemami obu dziedzin, które obecnie mają bardzo wiele wspólnych punktów. Narodowy Instytut Onkologii i Hematologii powinien mieć wiele zadań ? należy wymienić: określanie rzeczywistych potrzeb w zakresie wyposażenia i zatrudnienia oraz finansowania wobec prognoz epidemiologicznych, tworzenie i bieżące aktualizowanie zasad postępowania w zakresie zapobiegania i rozpoznawania oraz leczenia, nadzorowanie prawidłowości postępowania i określanie odległych wyników, planowanie i współuczestniczenie w szkoleniu wszystkich grup zawodowych zaangażowanych w systemie opieki onkologicznej, koordynowanie prozdrowotnej edukacji społeczeństwa oraz współudział w działaniach o charakterze naukowym. Wyzwania obecnych czasów uzasadniają stworzenie instytucji koordynującej.

Artykuł System opieki onkologicznej do naprawy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.