Chłoniaka Hodgkina można skutecznie leczyć, ale nie w Polsce. Dlaczego w niektórych przypadkach zmiany refundacyjne są tak istotne pytamy dr hab. n. med. Wojciecha Jurczaka, hematologa, specjalistę chorób wewnętrznych z Kliniki Hematologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.

Czy to prawda, że chłoniak Hodgkina jest zwykle chorobą o bardzo dobrych rokowaniach?

Tak, rzeczywiście ta choroba ma z reguły bardzo dobre rokowania. W naszej krakowskiej klinice na ponad 400 pacjentów z chłoniakiem Hodgkina leczonych w ostatnich latach, możemy mówić o zwycięstwie nad chorobą u 94-96 proc. z nich. W naszym ośrodku, podobnie jak w Niemczech, standardem terapii pierwszego rzutu jest eskalowany BEACOPP. W ośrodkach, w których standardem pierwszego rzutu jest leczenie chemioterapią w schemacie ABVD, oporność na leczenie może dotyczyć 10-15 proc. chorych, z których przynajmniej połowę można doprowadzić do wieloletnich remisji po zastosowaniu leczenia drugiego rzutu z zastosowaniem przeszczepienia szpiku.

Obecne schematy leczenia są skuteczne, pozwalają na osiągnięcie dobrego wyniku, i to niezależnie od stopnia zaawansowania choroby. Większy stopień zaawansowania choroby oznacza intensywniejsze leczenie, ale nie musi oznaczać gorszego rokowania.

Prawdziwy problem pojawia się u kilku procent pacjentów, którzy są oporni na leczenie pierwszego i drugiego rzutu. Pojawienie się oporności jest rzadkie, ale w tym przypadku kolejna chemioterapia ma niewielkie zastosowanie.

Dlaczego u tych kilku procent pacjentów pojawia się oporność na leczenie?

Trudno to jednoznacznie określić, prawdopodobnie powodem są pewne zaburzenia cytogenetyczne, z których część nie jest jeszcze poznanych. Prof. Diehl, twórca popularnego w Niemczech schematu eskalowanego BEACOPP uważa, że za oporność odpowiedzialne są tzw. komórki macierzyste ziarnicy, trudno rozróżnialne cytologicznie od zwykłych limfocytów, a oporność rozwija się stosunkowo wcześnie, o ile nie leczymy choroby wystarczająco intensywnie.

Jakie leczenie można zaproponować pacjentowi, jeśli pojawia się oporność na leczenie?

Oporność na chemioterapię jest rzadkim zjawiskiem, ale niestety o bardzo niekorzystnym rokowaniu. W tym przypadku ewidentnie potrzebujemy innego leczenia.

W chłoniakach nieziarniczych, B-komórkowych, taki przełom został dokonany przez dodatkowe zastosowanie rytuksymabu, przeciwciał monoklonalnych selektywnie łączących się z antygenem CD 20, obecnym na powierzchni większości limfocytów B. W przypadku chłoniaka Hodgkina poszukiwanie przeciwciała, które mogłoby być skuteczne, zajęło znacznie więcej czasu. Dopiero w 2013 roku w USA i Europie zarejestrowano brentuximab vedotin, czyli przeciwciało anty-CD 30.

Na czym polega innowacyjność tego leku?

Jest to przeciwciało anty-CD 30 sprzężone z toksyną komórkową ? aurystatyną. Przeciwciało monoklonalne zapewnia selektywne dostarczenie aurestatyny do komórek nowotworowych, a jej uwolnienie wewnątrz komórki doprowadza do ich śmierci. Ponieważ mechanizm działania przeciwciał jest alternatywny do mechanizmu działania cytostatyków, liczymy na możliwość przełamania oporności na chemioterapię. Skuteczność nowego leku została udowodniona w badaniach rejestracyjnych u pacjentów z opornym na leczenie chłoniakiem Hodgkina. Wykazano w nich nie tylko wysoki procent odpowiedzi pacjentów na stosowany w monoterapii brentuximabem vedotin, ale przede wszystkim ich długi czas do progresji choroby.

Krótkotrwałe regresje w chłoniaku Hodgkina opornym na leczenie można uzyskać u pacjentów również po zastosowaniu alternatywnej chemioterapii z bendamustyną, jak to niedawno wykazano w pracy opublikowanej w Journal of Clinical Oncology. Jednak po pierwsze ? w badaniu uczestniczyło zaledwie około 30-40 pacjentów, a po drugie ? zastosowanie tej terapii nie przekładało się na wydłużenie ich przeżycia. Kolejne wznowy choroby występowały stosunkowo szybko. Po zastosowaniu brentuximabu vedotin możliwe są natomiast wielomiesięczne remisje. Umożliwiają one myślenie o skutecznej konsolidacji z zastosowaniem allogenicznego przeszczepu szpiku od dawcy rodzinnego lub niespokrewnionego. Takie postępowanie daje duże szanse na wyleczenie młodych pacjentów, wcześniej skazanych na umieranie. Ponad 3 letnie obserwacje chorych z badania II fazy pokazują, że uzyskanie pełnej remisji w znacznym odsetku umożliwia jej utrzymanie bez konieczności wykonania allogenicznego przeszczepu. Decyzja o przeszczepieniu, jako konsolidacji leczenia brentuximabem, wymaga jednak indywidualnego podejścia do pacjenta, nie jest obowiązującym standardem.

Zastosowanie brentuximabu vedotin nie jest więc ostatnim etapem leczenia?

Brentuximab vedotin jest lekiem zarejestrowanym do terapii opornych przypadków chłoniaka Hodgkina. W badaniach rejestracyjnych stosowano go w monoterapii przez okres roku. Jednak obecnie wydaje się, że najskuteczniejszym sposobem postępowania jest doprowadzenie brentuximabem pacjentów do regresji choroby, a później zastosowanie przeszczepienia. Przeszczepienie allogeniczne szpiku nie jest de facto podaniem kolejnej dużej dawki chemoterapii, tylko wszczepieniem innego układu immunologicznego, który po uzyskaniu immunologicznej kompetencji jest w stanie skutecznie przeciwstawić się pojedynczym komórkom nowotworowym. Możemy liczyć na wyleczenie choroby.

W Polsce pacjenci nie mają możliwości leczenia brentuximabem w ramach NFZ?

Nie. Na przeszkodzie stoją uregulowania prawne i błędne decyzje. Warto pamiętać o tym, że po to, żebyśmy mogli myśleć o stosowaniu leku, musi on być zarejestrowany.

Aby FDA i EMA zarejestrowały lek, muszą być spełnione bardzo wyśrubowane kryteria. Nie wystarczy jednoośrodkowe badanie czy wstępne, fascynujące wyniki. Muszą one być potwierdzone w badaniach randomizowanych lub mieć poważne wyniki w wieloośrodkowych badaniach drugiej fazy.

W Polsce możliwość zastosowania chemioterapii niestandardowej jest szczegółowo opisana w ustawie (sic!), a nie rozporządzeniu prezesa NFZ: możemy starać się tylko o leki zarejestrowane w USA lub w Europie przed 31 grudnia 2012 roku. Brentuximab vedotin został zarejestrowany w połowie 2013 roku, wobec czego nie mamy możliwości, w ramach obowiązującego systemu prawnego, zastosowania brentuximabu nawet dla wybranych pacjentów. Tak więc nie mamy możliwości zastosowania leku, zarejestrowanego w USA i Europie, uznawanego za pewien przełom w leczeniu chłoniaka Hodgkina.

Pomimo tego, że takie leczenie jest efektywne?

Pomimo tego. Zdajemy sobie sprawę z tego, że pewne regulacje prawne są konieczne i że jesteśmy zbyt biednym krajem, żeby można było u nas stosować wszystkie dostępne leki. Jednak wszelkie regulacje powinny być oparte na racjonalnych przesłankach. Niestety, często tak nie jest. Dla przykładu: ostatnio do katalogu świadczeń zostało dopisane stosowanie bendamustyny w opornych przypadkach ziarnicy, chociaż dane za zastosowaniem bendamustyny w ziarnicy są oparte na jednym badaniu niewielkiej grupy osób z jednego ośrodka, które nie spełnia żadnych kryteriów rejestracji leku. Oczekiwaliśmy, że po ostatnich zmianach w katalogu świadczeń będziemy mogli stosować brentuximab w leczeniu opornych postaci ziarnicy, a bendamustynę w skojarzeniu z rytuksymabem ? w leczeniu chłoniaków nieziarniczych ? tak jak stosuje się ją w Europie i USA. Regulacje poszły jednak w zupełnie innym kierunku.

To absurd?

Dokładnie. Nie mamy możliwości stosowania skutecznego leku w leczeniu opornych postaci chłoniaka Hodgkina, czyli brentuximabu, a mamy pozwolenie na stosowanie bendamustyny, co prawdopodobnie nie przełoży się na wydłużenie życia u chorych. I nadal mamy zakaz jej stosowania w sytuacjach, w których chcielibyśmy móc ją stosować. To, że tworzy się regulacje, jest rzeczą pozytywną, chcielibyśmy jednak, aby decydenci opierali je na wynikach badań randomizowanych i na doświadczeniach klinicznych.

Chorzy z oporną postacią chłoniaka nie mają wyjścia: chcąc walczyć o życie, próbują sami zbierać pieniądze na swoje leczenie, albo wyjeżdżają za granicę?
W ośrodku w Krakowie mamy około 20 pacjentów leczonych brentuximabem, większość z nich otrzymuje lek w badaniach klinicznych. Jest też kilku chorych, których leczenie jest sfinansowane z funduszy prywatnych, najczęściej zbieranych przez fundacje. Chciałbym podziękować fundacji rodziny Bogdani, która sfinansowała leczenie brentuximabem u naszych dwóch ostatnich pacjentów: mamy już dla nich rodzinnego dawcę szpiku. Społeczeństwo polskie ma dużą wrażliwość, zbieranie środków na własną rękę jest alternatywą, a dla chorych po prostu szansą na życie, jednak nie jest to rozwiązanie systemowe. Nie można zastępować instytucji rządowych i decyzji NFZ doraźnymi akcjami charytatywnymi.

Warto podkreślić, że większość pacjentów z oporną ziarnicą to osoby młode, 20-30-letnie, które mają szansę, przy odpowiednim zastosowaniu brentuximabu lub brentuximabu z allogenicznym przeszczepieniem szpiku, na całkowite wyleczenie.

Podkreślam: nie mówimy o wydłużeniu życia, tylko o wyleczeniu chorych, którzy inaczej są skazani na wielomiesięczne, mało skuteczne chemioterapie. Poza tym, jeśli patrzeć na ekonomię, to co prawda koszt jednostkowej tego typu chemioterapii jest niższy niż zastosowanie brentuximabu, jednak koszt sumaryczny, związany z koniecznością powtarzalności chemioterapii, leczenia powikłań, hospitalizacji, jest porównywalny. Nikt tego nie bierze pod uwagę. AOTM, oceniając koszt leczenia brentuximabem vedotin, porównała go z allogenicznym przeszczepieniem szpiku, ale nie wzięła pod uwagę kosztów doprowadzenia chorego do przeszczepienia i leczenia immunosupresyjnego po przeszczepieniu.

AOTM stwierdziła, że lek jest drogi?

Leczenie brentuximabem jest stosunkowo drogie, jednak lek stosuje się przez krótki czas, a może to spowodować całkowite wyleczenie. Wydatki na leczenie powinny być racjonalne, a o tym, na co nasze pieniądze powinny być wydawane, powinna być rozpoczęta ogólnokrajowa dyskusja. Decyzje w onkohematologii dotyczące leczenia chłoniaków, w opinii Polskiej Grupy Badawczej Chłoniaków, nie są optymalne, choć pozytywnie się należy odnieść do wprowadzenia do katalogu liposomalnej doksorubicyny, do tej pory dostępnej jedynie u chorych z rakiem sutka. Ta pozornie niewielka zmiana pozwoli w znaczący sposób zredukować kardiotoksyczność naszego leczenia, drugą co do częstości przyczynę zgonów u chorych z chłoniakami leczonych chemioterapią (R)-CHOP.

Ziarnica jest chorobą bardzo dobrze rokującą. Pacjenci, którzy mają oporność na leczenie, są wyjątkami. To przeważnie są osoby młode. Brentuximab vedotin jest lekiem, który może zmienić ich beznadziejne rokowanie. Tych kilka procent młodych osób nie stanowi olbrzymiego obciążenia dla państwa i powinno być leczonych lekiem, który w ich przypadku może być skuteczny.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Zmiany refundacyjne mogą zmienić beznadziejne rokowania pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Problem współpracy lekarza pierwszego kontaktu z onkologiem oraz odpowiednie reagowanie na powikłania leczenia onkologicznego to temat naszej rozmowy z prof. dr hab. med. Cezarym Szczylikiem, kierownikiem Kliniki Onkologii Szpitala Klinicznego Ministerstwa Obrony Narodowej, Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie.

Jakich narządów dotyczą najczęstsze powikłania leczenia onkologicznego?

Przede wszystkim układów, które są najbardziej wrażliwe, ze względu na to, że komórki i tkanki w naszym ciele funkcjonują w zależności od zapotrzebowania.

Zapotrzebowaniem stałym jest odnawianie przez układ krwiotwórczy elementów morfotycznych krwi oraz ciągle odmładzanych komórek przewodu pokarmowego. Najczęściej po chemioterapii pacjenci mają nudności, wymioty, biegunki. W badaniach obserwuje się przede wszystkim spadek krwinek białych, gdyż one są najbardziej intensywnie odnawiane, w przeciwieństwie do krwinek czerwonych. Krwinki czerwone żyją przeciętnie 105 dni, krwinka biała ? tylko 24 godziny. Jak więc ogromne jest zapotrzebowanie na krwinki białe, i jak intensywna musi być więc ich produkcja! Ponieważ większość cytostatyków działa na komórki szybko dzielące się ? a takimi są komórki nowotworowe ? automatycznie celem stają się też inne komórki, które szybko się dzielą, a więc komórki układu krwiotwórczego i komórki przewodu pokarmowego.

Typowym powikłaniem stosowania cytostatyków jest też wypadanie włosów, ale to jest problem przejściowy, choć bardzo traumatyczny, zwłaszcza dla kobiet.

Radioterapia i chemioterapia są bardziej szkodliwe dla układu pokarmowego?

Obydwa rodzaje terapii powodują uszkodzenia. Jeśli chodzi o radioterapię, powikłania zależą od miejsca i obszaru naświetlań. Jeżeli mamy do czynienia z napromienieniem ośrodkowego układu nerwowego, to wystąpią zupełnie inne dolegliwości niż przy napromienieniu np. kości w obrębie kręgosłupa lędźwiowego. Gdy naświetlamy układ kostny, to uszkodzeniu może ulec również szpik kostny, który jest w tkance szpikowej, czyli w głębi kości. Wtedy te powikłania będą miały charakter hematologiczny. Dzięki nowym technikom napromieniania nie są one aż tak poważne jak dawniej. Radioterapia jest dzisiaj lepiej tolerowana przez chorych niż przed laty. Chyba że jest to radioterapia stosowana przy przeszczepianiu szpiku, gdzie niszczymy cały układ krwiotwórczy i odpornościowy chorego.

Biorąc pod uwagę fakt, że jednym z najważniejszych elementów leczenia onkologicznego jest jakość życia, to wszystkie te powikłania w istotny sposób ją pogarszają.

Chorzy, oprócz nudności, wymiotów, biegunek, są zagrożeni infekcjami. Dramatycznie spada u nich liczba krwinek białych, które są pierwszą linią obrony organizmu przed infekcjami. Pacjenci leczeni onkologicznie są tym samym automatycznie narażeni na częstsze infekcje bakteryjne, wirusowe i grzybicze. Infekcje te mogą być niebezpieczne dla zdrowia pacjenta.

Warto też wspomnieć, że 50 proc. pacjentów z chorobą nowotworową umiera nie z powodu nowotworu, lecz właśnie z powodu infekcji. Potrafimy z tym, oczywiście, walczyć, gdyż dysponujemy lekami pozwalającymi na odbudowanie układu białokrwinkowego, niemniej jednak te powikłania są nie tylko uciążliwe dla pacjenta, ale i groźne dla jego zdrowia.

Gorzej niż z białymi ciałkami krwi przedstawia się problem płytek krwi. Nie znamy jeszcze czynników, które by w efektywny sposób pobudzały produkcję krwinek płytkowych.

Czy nudności i biegunki leczy się zwykłymi lekami?

Na ogół tak. Lekarz, który nie jest onkologiem, musi być świadomy, że u pacjenta onkologicznego mogą też wystąpić inne powikłania, które nie manifestują się objawowo, np. spadek białych krwinek czy liczby płytek. Takiego pacjenta zawsze trzeba bardziej szczegółowo przebadać.

Powikłania leczenia onkologicznego – do nich zaliczamy również niewydolność serca…

To zależy od stosowanych leków. Mówimy głównie o grupie antracyklin, ale też i niektóre inne leki mogą powodować bezpośrednie uszkodzenie mięśnia sercowego czy zaburzenia rytmu serca.

Możemy zapobiegać tym powikłaniom, gdyż przed podaniem leków, które są kardiotoksyczne, najpierw przeprowadzamy szczegółowe badania (kardiografia, EKG), aby wyeliminować pacjentów wyższego ryzyka, którzy już mają jakieś zaburzenia w obrębie układu krążenia.

Tego typu postępowanie jest obszarem zainteresowania zupełnie nowej dyscypliny medycyny, którą rozwinęliśmy w Polsce we współpracy z prof. Grzegorzem Opolskim. Nazywamy ją kardioonkologią albo onkokardiologią. Tymi zagadnieniami u nas zajmuje się prof. Andrzej Cwetsch. Bardzo często onkolodzy nie podejmują agresywnego leczenia ze względu na współistniejącą z chorobą nowotworową chorobę układu krążenia. Z drugiej strony są to pacjenci kardiologiczni, u których powstał nowotwór i trzeba w mądry sposób tę grupę chorych prowadzić. Według obliczeń prof. Opolskiego, takich chorych w Polsce jest około kilkudziesięciu tysięcy, co mówi dobitnie o skali problemu.

Istotnymi i dość częstymi powikłaniami leczenia onkologicznego są uszkodzenia wątroby, nerek, które mogą być śmiertelnym zagrożeniem dla chorego.
W onkologii pojawiły się nowe leki. Czy są one lepiej tolerowane przez chorych niż np. cytostatyki?

To inhibitory kinaz i przeciwciała monoklonalne. Te leki dają zupełnie inne powikłania. Powikłania są jednak niewspółmiernie mniejsze niż te, które towarzyszą np. cytostatykom. Najczęstszym powikłaniem jest? zmęczenie.

Zwykłe zmęczenie?

Tak.

Czy w tych przypadkach stosuje się jakieś leczenie?

Nie. Raczej się czeka, aż ten objaw ustąpi, i zwykle tak się dzieje. Zalecane jest wsparcie psychologiczne, nie farmakologiczne. Kolejnym narządem narażonym na działania niepożądane terapii onkologicznej jest skóra. Czasami są to zmiany pęcherzowe, bardzo bolesne ? wtedy w porozumieniu z onkologiem można lek odstawić czy zmniejszyć jego dawkę.

Pacjenci leczeni przeciwciałami monoklonalnymi nierzadko trafiają na intensywną terapię?

Dobrze by było, żeby wszyscy lekarze, którzy nie są onkologami, wiedzieli, że leczenie np. przeciwciałami monoklonalnymi jest skojarzone z wyższą częstością występowania choroby zatorowo-zakrzepowej. Tego rodzaju powikłanie może być śmiertelne. Warto uczyć lekarzy rodzinnych, lekarzy pierwszego kontaktu, internistów tych aspektów onkologii, do których ta ogromna grupa pacjentów trafia. Pamiętajmy, że rocznie nowych zachorowań na choroby nowotworowe jest 150 tys., około 400-500 tys. pacjentów z chorobą nowotworową żyje.

Chory po leczeniu onkologicznym na ogół trafia potem do lekarza rodzinnego i ma różne dolegliwości. Jak lekarz rodzinny powinien traktować takiego pacjenta?

Przede wszystkim musi na niego spojrzeć całościowo. Gdy pacjent onkologiczny przychodzi z infekcją, powinien stwierdzić, czy ta infekcja nie jest np. spowodowana spadkiem liczby neutrofilów, czy ma ona charakter bakteryjny, wirusowy czy grzybiczy. Jeśli lekarz stwierdzi, że występuje uszkodzenie układu krwiotwórczego, musi sprawdzić też obraz płytek krwi, by wiedzieć, czy układ krzepnięcia jest bezpieczny pod względem funkcjonalności, czy nie występuje np. dramatycznie niska liczba krwinek płytkowych. W takiej sytuacji lekarz rodzinny musi skierować pacjenta do specjalistycznego ośrodka, w którym będzie możliwe przetoczenie masy płytkowej. Niekoniecznie do ośrodka onkologicznego, bo może to być np. klinika lub oddział chorób wewnętrznych czy hematologii.

Dlaczego lekarz rodzinny często takiego pacjenta traktuje jak każdego chorego, niemającego za sobą leczenia onkologicznego?

Myślę, że trzeba po prostu nieustannie tych lekarzy doszkalać, uświadamiać im problemy, na które powinni zwracać baczniejszą uwagę. Bardzo często objawy, które u takich chorych manifestują się, mogą być wierzchołkiem góry lodowej. Przykład: banalna biegunka ? u takiego pacjenta lekarz pierwszego kontaktu zawsze powinien zastanowić się, co jest jej przyczyną. Czy czasem nie jest nią właśnie toksyczność leczenia onkologicznego? Dobrze by więc było, gdyby w takiej sytuacji lekarz pierwszego kontaktu skontaktował się z onkologiem. Współpraca tych dwóch lekarzy na pewno będzie korzystna dla chorego.

Ta współpraca stale nie układa się u nas najlepiej i to nie tylko lekarzy pierwszego kontaktu z onkologami?

To jest związane chyba z dojrzewaniem naszego systemu opieki zdrowotnej. Niestety, on dojrzewa raczej pod względem szczelności płatności, a nie budowania systemu opieki ciągłej nad pacjentem. To wszystko funkcjonuje od przypadku do przypadku.

Czy pacjentem po leczeniu onkologicznym powinien zajmować się zespół specjalistów?

To byłby ideał. Bardzo dobrym rozwiązaniem byłyby wspólne spotkania onkologów, gastrologów i lekarzy pierwszego kontaktu. W porozumieniu ze Stowarzyszeniem Lekarzy Rodzinnych i Stowarzyszeniem Lekarzy Chorób Wewnętrznych warto szkolić lekarzy, mówiąc im o tych aspektach leczenia onkologicznego, z którymi mają do czynienia w swojej praktyce. Wiedza, którą zdobędą, będzie chroniła pacjentów przed dodatkowymi powikłaniami. Poza tym dla pacjenta ma to ogromne znaczenie psychologiczne, bo on będzie wiedział, że lekarz rodzinny potrafi sobie skutecznie z jego powikłaniami poradzić.

Artykuł Powikłania leczenia onkologicznego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Medycyna oparta na dowodach klinicznych, nadciśnienie tętnicze i choroby współistniejące: cukrzyca, otyłość, choroby serca, migotanie przedsionków, optymalne leczenie kardiologiczne dopasowane do pacjenta ? tym zagadnieniom poświęcona była konferencja ?The Cardiovascular Disease Continuum in the Era of Evidence Based Medicine? odbywająca się w ramach Grand Courses.

Przez dwa dni w Warszawie, podczas konferencji ?The Cardiovascular Disease Continuum In the Era of Evidence Based Medicine?, odbywającej się w ramach Grand Courses, kardiolodzy, hipertensjolodzy, interniści i lekarze rodzinni omawiali stosowanie wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w zakresie leczenia nadciśnienia i chorób towarzyszących. Konferencja, pod patronatem Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, zorganizowana we współpracy z firmą Berlin-Chemie/Menarini, miała charakter warsztatowy. Prelegentami były sławy kardiologii europejskiej: prof. Panos Vardas (prezydent Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego), prof. Filippo Crea, prof. Robert Fagard, prof. Athanasios Manolis, prof. Petar Seferovic, oraz polskiej: prof. Piotr Hoffman, prof. Andrzej Januszewicz, prof. Jacek Legutko, prof. Janina Stępińska. Wspólnie zastanawiali się nad optymalizacją leczenia pacjentów.

[avatar user=”Andrzej Januszewicz” size=”thumbnail” align=”left”]Prof. Andrzej Januszewicz Klinika Nadciśnienia Tętniczego, Instytut Kardiologii[/avatar]

Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne w wielu krajach europejskich organizuje Grand Courses ? konferencje, będące jednocześnie zajęciami warsztatowymi dla lekarzy. Konferencja w Warszawie jest poświęcona głównie tematyce nadciśnienia tętniczego w relacji do innych chorób układu krążenia: choroby wieńcowej, zaburzeń metabolicznych. Mamy możliwość omówić współczesne zasady leczenia nadciśnienia tętniczego w różnych sytuacjach klinicznych i zastanowić się wspólnie z naszymi kolegami z wielu krajów UE, jak optymalnie prowadzić terapię skojarzoną nadciśnienia tętniczego, która jest wskazana dla większości chorych na nadciśnienie tętnicze.
Program i układ Grand Courses jest jednolity we wszystkich krajach, w których się one odbywają. W naszym spotkaniu biorą udział lekarze różnych specjalności: kardiolodzy, specjaliści z dziedziny nadciśnienia tętniczego oraz lekarze rodzinni, którzy mają możliwość zadania ważnych klinicznie pytań. Te warsztaty mają charakter nie tylko wykładowy, ale również dyskusyjny.

[avatar user=”Jacek Legutko” size=”thumbnail” align=”left”]Prof. Jacek Legutko Instytut Kardiologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum[/avatar]

Grand Courses to niezwykle ważne wydarzenie edukacyjne: polscy lekarze mają możliwość skonfrontowania aktualnej wiedzy rekomendowanej przez wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z codzienną praktyką kliniczną. Wykładowcy prezentują też wyniki badań, w jaki sposób w różnych krajach Europy lekarze i pacjenci stosują się do zaleceń. Waga tej konferencji polega też na tym, że uczestniczy w niej prezydent Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, odbywa się pod patronatem PTK. Specjalnie do polskich lekarzy przyjeżdżają największe sławy i najwięksi specjaliści kardiologii europejskiej. Konferencja jest adresowana do lekarzy praktyków, którzy mają szansę poznać najnowsze zalecenia. Najlepsze badania i wytyczne nie uczynią jednak nic, jeżeli nie będą stosowane przez lekarzy w codziennej praktyce. Dlatego nadrzędnym celem konferencji jest zmierzyć się z tym, w jaki sposób wytyczne są stosowane w codziennej praktyce i zastanowić się, co można zrobić, by były one lepiej realizowane.

[avatar user=”Panos Vardas” size=”thumbnail” align=”left”]Prof. Panos Vardas Prezydent Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego[/avatar]

Od nadciśnienia do migotania przedsionków

Populacja europejska jest coraz starsza, dlatego zwiększa się częstotliwość występowania migotania przedsionków ? przede wszystkim ze względu na właściwości elektrofizjologiczne przedsionków, które zmieniają się wraz z wiekiem. Następuje akumulacja kolagenu w sercu. Zwłóknienia i akumulacja kolagenu prowadzą do zwiększenia sztywności przedsionków oraz upośledzonej funkcji rozkurczowej. Z wiekiem lub ze względu na zwiększone ciśnienie tętnicze, ilość kolagenu zwiększa się i postępuje zwłóknienie. W jaki sposób można zredukować akumulację kolagenu i zapobiec migotaniu przedsionków ? zrozumienie tych procesów i ich zablokowanie jest wielkim wyzwaniem. Częstotliwość migotania przedsionków zwiększa się, można dziś wręcz mówić o nowej epidemii, na którą wpływ ma wiek, nadciśnienie, cukrzyca.
Zwłóknienie jest związane ze zwiększoną sztywnością ściany komory oraz upośledzoną funkcją rozkurczową, a to z kolei prowadzi do zwiększonego przeciążenia przedsionków. Sprzęganie fibroblastów z kardiomiocytami może prowadzić do wielu zmian w potencjale czynnościowym kardiomiocytów. Ze względu na działanie kolagenu połączenia między kardiomiocytami są uszkodzone. Zwłóknienie ogranicza przewodzenie elektryczne między komórkami, działa jak bariera przewodzenia, stąd pojawiają się zjawiska fali nawrotnej. To wszystko sprzyja arytmiom. U pacjentów z migotaniem przedsionków i z zachowaną funkcją lewej komory, stopień zwłóknienia wzrasta i prowadzi do oddzielenia miocytów od siebie. Im bardziej zwłóknione jest miokardium, tym częściej pojawia się migotanie.

Jeśli chodzi o nadciśnienie tętnicze i migotanie przedsionków, to jest wiele dowodów świadczących o tym, że przeciążenie hemodynamiczne aktywuje układ renina-angiotensyna, prowadząc do powstania silnych bodźców fibrogennych, które zwiększają osadzanie się kolagenu w mięśniu sercowym. Zadaniem lekarzy jest zablokowanie tego układu. Nadciśnienie jest jedną z najważniejszych przyczyn migotania przedsionków. Jeśli więc chcemy ochronić pacjenta przed migotaniem przedsionków, to należy zacząć działać 15-20 lat wcześniej i leczyć u niego nadciśnienie za pomocą np. inhibitorów ACE lub ARB. Pacjenci z nadciśnieniem powinni być leczeni z dużym wyprzedzeniem, aby uniknąć zwłóknienia. Dwa lata temu opublikowano pracę w New England Journal of Medicine, która opisywała wyniki badań pokazujących, że jeżeli inhibitory ACE stosowane są przez kilka miesięcy, to migotanie nie zostanie zredukowane. Wyniki tej pracy nie są zaskakujące. Zaskakujące jest to, dlaczego ta praca w ogóle została opublikowania? Nikt nie spodziewa się ograniczenia migotania przedsionków na skutek podawania inhibitorów ACE przez rok. Jeśli oczekuje się ograniczenia migotania przedsionków, to należy agresywnie leczyć inhibitorami ACE lub ARD pacjentów, którzy mają nawet niewielkie nadciśnienie, przez 15-20 lat.

Inhibitory ACE i ARB ograniczają zwłóknienie, ale nie wszystkie leki z tych grup mają taką samą skuteczność. Jeśli np. porównujemy ramipryl i zofenopryl u pacjentów ze zmianami włóknistymi, to stosowanie zofenoprylu dawało lepsze efekty. Było to bardziej widoczne u pacjentów z izolowanym skurczowym nadciśnieniem.
Jeśli chodzi o migotanie przedsionków: nie jestem pewien, czy jest to choroba, czy objaw. Może pewne zjawisko, które pojawia się po wystąpieniu różnych predyspozycji i czynników ryzyka. Staje się epidemią, zwłaszcza u pacjentów, którzy się starzeją. Trzeba oferować im takie leczenie, by nie powstawały u nich zmiany włókniste. Można to zrobić, stosując inhibitory ACE lub ARB ? przez działanie aktywne, na bardzo wczesnym etapie choroby, przez wiele lat lecząc nadciśnienie.

[avatar user=”Jacek Legutko” size=”thumbnail” align=”left”]Prof. Jacek Legutko Instytut Kardiologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum[/avatar]

Epidemia choroby wieńcowej

Pomimo dużego postępu, jaki dokonał się w ostatnich latach, jeśli chodzi o prewencję i leczenie, choroba wieńcowa jest odpowiedzialna za 20 proc. zgonów, a łącznie choroby serca, udary mózgu i cukrzyca ? za ponad 50 proc. W ostatnich 10 latach w Polsce dokonał się przełom w zakresie zapobiegania nagłym zgonom wieńcowym ? dzięki interwencyjnemu leczeniu zawałów serca. Staramy się optymalizować sposoby leczenia, stosujemy metody obrazowania wewnątrznaczyniowego, żeby lepiej poznać zarówno przyczyny, jak i przebieg miażdżycy, co do tej pory nie było możliwe. Większości pacjentom leczonym w pracowniach kardiologii interwencyjnej jesteśmy w stanie zaoferować skuteczną terapię i zapobiegać nie tylko zgonom, ale też uszkodzeniu mięśnia sercowego.

Od kilku lat wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego wskazują na pierwotną angioplasykę wieńcową jako preferowaną metodę leczenia zawałów serca. W 2007 roku grupa robocza zajmująca się w Europejskim Towarzystwie Kardiologicznym kardiologią interwencyjną opracowała program ?Stent dla Życia?. Jego celem jest upowszechnianie w Europie pierwotnej angioplastyki wieńcowej. Założenie jest takie, by w większości krajów Europy zwiększyć liczbę pierwotnych plastyk powyżej 70 proc. u pacjentów z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST, by uzyskać częstość pierwotnych angioplastyk powyżej 600 na 1 mln populacji w większości krajów europejskich. Dobrze by było, żeby większość centrów wykonujących zabiegi była 24-godzinnymi placówkami. Polska, jako jeden z pierwszych krajów w Europie, obok Czech, Danii, Niemiec, już w momencie opublikowania spełniała wszystkie normy. Obecnie w Polsce działa ponad 150 ośrodków kardiologii interwencyjnej, równomiernie rozmieszczonych w całym kraju, z czego ponad 90 proc. pełni całodobowe dyżury. Tak więc podstawowy cel, pomimo stosunkowo ograniczonych nakładów na ochronę zdrowia w Polsce, został osiągnięty.

Najnowszy raport NIL-PZH, stworzony we współpracy z ośrodkami akademickimi w Zabrzu, Warszawie i Gdańsku, opisuje dokładnie sytuację w zakresie leczenia chorób serca w Polsce. W ostatnich 12 latach obniżyliśmy o 50 proc. śmiertelność w wyniku zawału serca. Jeśli chodzi o prewencję wtórną w Polsce, to mamy dane, które mówią o pewnej poprawie w zakresie terapii obniżających cholesterol, zaprzestania palenia czy zwiększania aktywności fizycznej, jednak liczba pacjentów z cukrzycą oraz otyłych rośnie. Jeśli popatrzmy na śmiertelność w zawale serca, to mamy powody do dumy, bo śmiertelność szpitalna całkowita wynosi 10,5 proc. ? tyle, co w Niemczech, które są znacznie bogatsze i przeznaczają kilka razy większe środki na ochronę zdrowia. Niepokoi jednak to, że około 10 proc. pacjentów wypisanych ze szpitala po skutecznym leczeniu zawału serca umiera w ciągu pierwszego roku. Oczywiście, ta śmiertelność jest znacznie większa u osób po 80. roku życia, często cierpiących na choroby współistniejące.

Jeśli chodzi o prewencję wtórną, u chorych z największym zagrożeniem ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych, to z badania EUROASPIRE 4, pokazywanego pierwszy raz kilka miesięcy temu na kongresie Europejskiego Towarzystw Kardiologicznego w Amsterdamie, wynika, że w grupie pacjentów po zawałach serca pali papierosy 50 proc. tych, którzy palili wcześniej, a 40 proc. jest otyłych. Co piąty pacjent w Polsce, który jest otyły, nigdy nie był namawiany przez lekarza, by zaczął się odchudzać. Tak więc zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, jeśli chodzi o styl życia, niestety nie są przestrzegane zarówno przez pacjentów, jak i przez lekarzy.
Jeśli chodzi o leki w prewencji wtórnej, to częstość ich stosowania jest zadowalająca, jednak bywa, że są one stosowane w zbyt małych dawkach. Budzi niepokój też fakt, że w Polsce tylko 22 proc. pacjentom zaleca się programy rehabilitacji. To powinno się zmienić. Do 2025 roku powinniśmy o 25 proc. zredukować śmiertelność z powodu chorób sercowo-naczyniowych. Musimy to zrobić zarówno przez optymalizację opieki lekarskiej, jak i optymalizację realizacji wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w zakresie prewencji wtórnej zgonów sercowo-naczyniowych.

[avatar user=”Petar Seferovic” size=”thumbnail” align=”left”]Prof. Petar Seferovic Uniwersytet w Belgradzie, Serbia[/avatar]

Trzeba poprawić przestrzeganie wytycznych

Najważniejsze zagadnienia związane z leczeniem choroby wieńcowej to współpraca z pacjentem i przestrzeganie przez niego zaleceń terapeutycznych. Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, lekarz musi patrzeć na pacjenta jak na indywidualną osobę. Wybierając dla chorego określoną terapię, trzeba zwrócić uwagę na współistniejące choroby oraz możliwe interakcje między poszczególnym lekami.

Celem lekarza jest obniżenie ciśnienia za pomocą jednego z pięciu rodzajów leków przeciwnadciśnieniowych. Optymalne leczenie polega na równowadze pomiędzy najlepszym lekiem a ewentualnymi działaniami niepożądanymi. U dużej grupy pacjentów z nadciśnieniem są stosowane blokery kanału wapniowego. Mogą one jednak powodować bóle głowy, wysypki. Dlatego leki muszą być odpowiednio dobrane i dopasowane pod względem dawki. Warto zwrócić uwagę na lerkanidypinę: wywołuje ona mniej działań niepożądanych w porównaniu do innych blokerów kanału wapniowego.

Naszymi najtrudniejszymi pacjentami są mężczyźni w wieku 50-60 lat, którzy do tej pory byli zdrowi, a teraz mają chorobę wieńcową, nadciśnienie, czy inne choroby sercowo-naczyniowe. To dla nich sytuacja kryzysowa, muszą zmienić swój styl życia. Nie jest to łatwe, dlatego potrzebne jest indywidualne podejście lekarza do chorego. Jak jednak myśleć o indywidualnej terapii, gdy na korytarzu czeka kolejka pacjentów? To ogromne wyzwanie.

Najlepiej by było stosować mniej leków, a osiągać dobre efekty terapeutyczne. Jest to oczywiście możliwe, jeśli pacjent przestrzega zaleceń. W dużej mierze zależy to od pracy lekarza i jego stosunku do pacjenta. Pacjenci oczekują skutecznego i bezpiecznego leku. Aby przestrzegali zaleceń lekarskich, warto przepisywać im skuteczne leki, które mają mało działań niepożądanych. Często stosowane są inhibitory ACE. Zofenopryl jest bardzo skuteczny, jeśli chodzi o wstrzymanie degeneracji mięśnia sercowego po zawale. Pacjenci, którzy stosują ten lek, rzadko skarżą się na jakieś działania niepożądane.

Natomiast niewydolność serca to bardzo złożony problem. Pacjenci mają objawy, które często są objawami chorób towarzyszących. Zadaniem lekarza jest ustabilizowanie choroby sercowo-naczyniowej. Choroba nie powinna ograniczać aktywności fizycznej i umysłowej pacjenta, ani wpływać na jego życie zawodowe i rodzinne.

Z wielu badań wynika, że antagoniści receptorów kortykoidowych (np. eplerenon) ograniczają liczbę nagłych śmierci sercowych i liczbę hospitalizacji. Wykazują też mniej działań niepożądanych.

Beta-adrenolityki różnią się jeśli chodzi o skuteczność, działania niepożądane, właściwości wazodylatacyjne, sposób wpływania na profil metaboliczny i selektywność betareceptorów. Przy stosowaniu klasycznych beta-adrenolityków lekarze muszą liczyć się z pewnymi działaniami niepożądanymi, jak np. ograniczenie aktywności fizycznej, zaburzenia erekcji. To powoduje, że nie są przepisywane właściwe dawki tych leków. Jeśli popatrzmy na zaburzenia erekcji przy stosowaniu różnych beta-adrenolityków, to możemy stwierdzić, że beta-adrenolityki wazodylatacyjne, jak np. nebiwolol, mają dużo mniej działań niepożądanych niż inne leki z tej grupy.
Możemy coraz skuteczniej pomagać pacjentom, także w terminalnej fazie niewydolności serca. Jesteśmy świadkami miniaturyzacji, która pomoże 400 tys. pacjentom z niewydolnością serca fazy schyłkowej.

Artykuł Kardiologiczne Grand Courses pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Lekarz rodzinny, internista – musi mieć czas dla pacjenta. Inaczej trudno rozpoznać rzadkie choroby. Rozmowa z prof. Wojciechem Zgliczyńskim, kierownikiem Kliniki Endokrynologii CMKP w Warszawie, mazowieckim konsultantem ds. endokrynologii.

Czy interniści nie rozpoznają chorób endokrynologicznych?

To nie jest tak. Lekarze interniści są doskonale wykształceni. Mają mocne podstawy medyczne i szerokie spektrum wiedzy. Tych, którzy wybierają internę, jako specjalizację, można nazwać ?prawdziwymi lekarzami?. Nie bez podstaw interna bywa nazywana ?królową medycyny?. Co więcej, w dotychczasowym systemie kształcenia właśnie interniści mają wysoką rangę wśród lekarzy w Europie. Dodatkowo ta grupa lekarzy często uczestniczy w kongresach naukowych, kursach i szkoleniach. Chętnie chłonie różne medyczne nowości. Bo interna to taka medycyna holistyczna. Choć być może ci, którzy skończyli tę specjalizację jakiś czas temu i wpadli w rutynę codziennego przyjmowania najczęstszych przypadków internistycznych mogli zapomnieć o chorobach rzadkich, które stanowią ten ?smaczek? endokrynologii. Dają wiele satysfakcji w momencie rozpoznania choroby nie tylko specjaliście.

Ale problem nie leży w lekarzach internistach. Problem stanowi raczej podstawowa opieka zdrowotna (POZ), z którą pacjent ma kontakt na co dzień.

Czy to znaczy, że lekarze rodzinni nie rozpoznają schorzeń endokrynologicznych?

Nie można generalizować. Ale większość lekarzy rodzinnych sprowadza endokrynologię do badań związanych z tarczycą. Przyznaję, że ponad 80 proc. schorzeń endokrynnych związanych jest z gruczołem tarczowym. Ale tu sprawa jest najczęściej prosta. Po rozpoznaniu, to właśnie lekarz medycyny rodzinnej może prowadzić chorego z niedoczynnością tarczycy czy łagodnym wolem guzkowym, zlecając odpowiednią kontrolę, przepisując podstawowe leki. Dodatkowo warto wspomnieć, że na poziomie POZ można wykonać jedynie oznaczenie stężenia TSH. Innych badań endokrynologicznych się nie wykonuje. Istnieje więc konieczność wyposażenia lekarza rodzinnego w możliwość prowadzenia nieco szerszej diagnostyki podstawowej.

Ale przecież schorzenia endokrynologiczne to nie tylko tarczyca. Często są to takie, które należą do tzw. schorzeń rzadkich.

Tak, są to np. guzy przysadki czy nadnerczy, które wywołują akromegalię lub zespół Cushinga. Co ciekawe, wiele z chorób tzw. rzadkich rozpoznaje sam pacjent. Podczas ankiety, którą przeprowadzałem u 30 pacjentów z akromegalią, żaden nie wskazał lekarza rodzinnego, jako pierwszej osoby, która rozpoznała chorobę. To sami pacjenci, posiłkując się wiedzą z internetu czy akcjami medialnymi skierowanymi na choroby endokrynologiczne, zauważali u siebie objawy choroby. Ciekawe, a właściwie niepokojące jest to w przypadku akromegalii, która daje bardzo charakterystyczne objawy zewnętrzne. Są to objawy, które najczęściej widać na pierwszy rzut oka. W sposób charakterystyczny zmienia się wygląd twarzy. Dochodzi do powiększenia nosa, żuchwy, ust i języka, ale też rąk i stóp. Chory nie nosi obrączki czy pierścionka. Te objawy zauważa sam pacjent, zazwyczaj kobieta. Bo jak mężczyzna brzydnie, to nikt nie zwraca na to uwagi. W Polsce na około 2,5 tys. chorych na akromegalię 3/4 stanowią kobiety, podczas gdy na świecie rozkłada się to po połowie. Dane dotyczące rozpoznania tej choroby nie są imponujące. Diagnoza stawiana jest dopiero po 7-10 latach od pojawienia się jej pierwszych objawów. Wiadomo, że im wcześniejsze rozpoznanie, tym mniejszy guz przysadki mózgowej ? przyczyna akromegalii, tym więc łatwiej usunąć go w całości, co prowadzi do wyleczenia. Potem jest już trudniej, zwiększa się też liczba powikłań choroby. Chory na akromegalię żyje średnio krócej o 10 lat niż średnia populacyjna. Umiera przedwcześnie z powodu powikłań choroby, która prowadzi do rozwoju niewydolności serca, nadciśnienia tętniczego, zaburzeń rytmu, bezdechu sennego, cukrzycy, hiperlipidemii i przyspieszonego nowotworzenia.

To wróćmy do naszych lekarzy POZ. Dlaczego, skoro objawy schorzenia endokrynologicznego są tak charakterystyczne, lekarz pierwszego kontaktu ich nie widzi?

Przyczyn jest kilka, ale podstawowa to chyba taka, że obecnie zbyt mocno uwierzyliśmy w siłę diagnostyki laboratoryjnej i obrazowej. Z powodu braku czasu lekarz nie ogląda pacjenta, tylko pobieżnie go bada, często nawet z nim nie rozmawia, a to są nadal podstawy ustalenia wstępnego rozpoznania choroby. Patrzy tylko na wyniki badań analitycznych i opisy badań obrazowych, sprawdza, czy zgadzają się z normami. Często leczymy sam wynik laboratoryjny czy opis badania obrazowego otrzymany na papierze, a nie chorego z jego dolegliwościami. W chorobach endokrynnych bywa tak, że zajmujemy się leczeniem samych powikłań związanych z nadmiarem lub niedoborem odpowiednich hormonów, tj. terapią objawową, a nie leczymy przyczyn tych zaburzeń. Często lekarz podstawowej opieki zdrowotnej tego samego pacjenta z powikłaniami chorób endokrynnych w postaci zaburzeń czynności układu sercowo-naczyniowego, oddechowego, kostno-stawowego, moczowo-płciowego czy z otyłością kieruje do kilku specjalistów, zajmujących się tylko wycinkowo jego dolegliwościami, każdy w ramach swojej specjalności. Efekt takiego leczenia jest mizerny, bo przyczyna choroby nadal tkwi w pacjencie.

Czy lekarze rodzinni mają zbyt małą wiedzę?

Nie mogę tego oceniać. Prawdopodobnie jest tak, że rzadko uczestniczą w różnych kursach i szkoleniach. Ostatnio byłem zaproszony na Zjazd Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej, w którym uczestniczyło około 600 osób, a w kraju mamy 10 tys. medyków tej specjalności. Ale z drugiej strony rozumiem tych lekarzy. Są bardzo zapracowani. Lekarz rodzinny musi zająć się i maluchem, i staruszką, a nawet kobietą ciężarną. Odpowiada też za profilaktykę. I ma nieustanne kolejki w przychodni, zazwyczaj pacjentów z popularnymi schorzeniami. A jeśli dodatkowo mieszka i pracuje w tzw. ?głębokiej Polsce?, to dojazd do ośrodka klinicznego na szkolenie wymaga czasu i pieniędzy. Problem możliwości wykrywania w tych uwarunkowaniach schorzeń endokrynologicznych jest więc niestety ograniczony. Pomocne są jednak na pewno wszelkiego rodzaju akcje społeczne. One często informują o objawach rzadkich chorób, co może skutkować wcześniejszym zgłoszeniem się pacjenta do lekarza.

A może problem leży też w kształceniu studentów? Może nowi lekarze, także ci pracujący w zwykłych przychodniach w gminie czy w mieście, będą bardziej wyczuleni na problemy endokrynologii, ale też innych medycznych specjalności?

Niestety, optymistą nie jestem, co więcej mam wrażenie, że będzie jeszcze gorzej. Szykuje się załamanie medycyny klinicznej. Znikną staże podyplomowe. Do tej pory było tak, że absolwent medycyny miał czas na świadomy wybór specjalności, wybierał jeden z podstawowych działów medycyny, czyli internę, pediatrię, chirurgię, a dopiero potem wąską specjalizację. Miał więc mocne podstawy ? bazę ? i na niej budował dalszą wiedzę. Teraz ścieżka ta będzie skrócona. Od razu po studiach można będzie wybrać jedną z aż 77 specjalizacji, w dużej mierze do tej pory szczegółowych. Choć w nowym systemie specjalizacji zaplanowano moduł podstawowy, jak będzie wyglądała jego realizacja i weryfikacja nabytej wiedzy, trudno powiedzieć…

Obawia się pan, że następne pokolenie lekarzy będzie słabsze?

Może w wąskiej dziedzinie swojej wiedzy będą superspecjalistami. Ale z doświadczenia wiemy, że pacjent często nie ma jednej choroby, więc lekarz musi posiadać szeroką wiedzę, ale też powinien mieć dla niego czas, wysłuchać go, dokładnie obejrzeć, zbadać. Dopiero potem popatrzeć na wyniki badań i postawić w oparciu o całość uzyskanych danych diagnozę. Zgodnie ze swoją wiedzą i etyką.

Artykuł Lekarz musi mieć czas dla pacjenta pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Ryzyko, że udar pojawi się u pacjenta z migotaniem przedsionków, rośnie wraz z wiekiem. Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Zbigniewem Kalarusem, prezesem Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, z Oddziału Klinicznego Kardiologii Katedry Kardiologii Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii Śląskiego Centrum Chorób Serca.

Na czym polega migotanie przedsionków i dlaczego ich powikłaniem są udary mózgu?

Migotanie przedsionków to arytmia nadkomorowa, która polega na kompletnym chaosie elektrycznym, mechanicznym i skurczowym w przedsionkach. Przedsionki są pobudzane elektrycznie z bardzo wysoką częstością: 350 razy i więcej na minutę, co powoduje, że one się nie kurczą, tylko drżą. Pacjent ma niemiarowe tętno; często po tym można podejrzewać migotanie przedsionków.

Taka sytuacja predysponuje do zalegania krwi w przedsionkach, ułatwia powstawanie materiału zatorowego, który ? gdy się urywa z prądem krwi ? powoduje zatory obwodowe, w tym udary niedokrwienne mózgu. Udar jest najpoważniejszym powikłaniem migotania przedsionków. Około 1-2 proc. populacji jest dotknięta występowaniem migotaniem przedsionków, to kilkaset tysięcy osób w Polsce. Jest to arytmia bardzo silnie związana z wiekiem. U osób poniżej 50. roku życia migotanie przedsionków ma 0,1-0,2 proc. osób. W każdej kolejnej dekadzie liczba chorych wzrasta. U osób po 80. roku życia jest to nawet około 10 proc. Szacuje się, że w ciągu 20-30 lat populacja osób z migotaniem przedsionków podwoi się.

Wszyscy chorzy wiedzą, że mają migotanie przedsionków?

Nie wszyscy chorzy je odczuwają. Ci, którzy odczuwają, mają uczucie szybkiego, niemiarowego bicia serca, napady kołatania serca, spada u nich tolerancja wysiłku. Pogarsza się jakość życia pacjentów, szczególnie tych, którzy mają też niewydolność serca.

Rejestr Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego pokazuje, że nawet 20-25 proc. chorych, u których występuje migotanie przedsionków, nigdy nie miała objawów tej arytmii. W wielu krajach ? np. w Skandynawii, Anglii ? są prowadzone akcje, by ?biały personel? przy każdym kontakcie z osobą w podeszłym wieku sprawdzał tętno. Stwierdzenie niemiarowości tętna powoduje kierowanie tej osoby do lekarza w celu dalszej diagnostyki, gdyż u wielu osób w podeszłym wiek, bezobjawowych pierwszym objawem migotania przedsionków może być udar mózgu. Żeby migotanie rozpoznać i leczyć, musimy tę chorobę rozpoznać.

Prowadzimy edukację, by wiedza na temat migotania przedsionków była coraz większa. Szacuje się, że około 20 proc. wszystkich udarów niedokrwiennych mózgu jest uwarunkowanych migotaniem przedsionków. U pacjenta z udarem niedokrwiennym mózgu, który powstaje w następstwie migotania przedsionków, jest zdecydowanie gorsze rokowanie niż w przypadku udarów mózgu, które powstają z innych przyczyn, np. w wyniku zwężenia tętnic szyjnych. Śmiertelność chorych z udarem niedokrwiennym mózgu uwarunkowanym migotaniem przedsionków jest wyższa niż śmiertelność w populacji chorych z udarem o innej etiologii. A pacjenci, którzy przeżyją, mają znacznie większy stopień inwalidztwa.

Ryzyko udaru również rośnie wraz z wiekiem…

Tak. Nie mamy w Polsce dokładnych danych epidemiologicznych, przeliczyłem jednak kiedyś częstość udarów dla populacji amerykańskiej ? a myślę, że sytuacja epidemiologiczna w Polsce nie jest lepsza. Możemy powiedzieć w pewnym przybliżeniu, że w Polsce mamy około 12-15 tys. niedokrwiennych udarów mózgu, które są uwarunkowane migotaniem przedsionków. W moim odczuciu jest to gigantyczny problem medyczny i społeczny.

Czy wszyscy pacjenci, którzy mają migotanie przedsionków, są zagrożeni udarem?

Prawie wszyscy. Najmniejsze ryzyko udaru jest u osób młodych, do 65. roku życia, które nie mają schorzeń współistniejących predysponujących do udaru, takich jak nadciśnienie, cukrzyca, niewydolność serca, przebyty udar, choroba naczyń obwodowych, zawał serca, istotne wady zastawkowe. Chorych, którzy nie są w grupie ryzyka, jest niewielu ? to tylko kilka procent. Reszta wymaga stosowania odpowiedniego leczenia profilaktycznego.

Na czym polega leczenie profilaktyczne?

Najlepiej stosować profilaktycznie leki przeciwzakrzepowe, które zmniejszają krzepliwość krwi, a więc redukują ryzyko powstania materiału zatorowego w przedsionkach, a przez to redukują ryzyko pojawienia się udaru mózgu. Mamy do dyspozycji klasyczne leki stosowane od lat ? antagoniści witaminy K ? oraz od kilku lat nowe leki przeciwzakrzepowe. Są one co najmniej tak samo skuteczne jak antagoniści witaminy K, jednak badania pokazują, że są one bezpieczniejsze dla chorych, mają mniejsze ryzyko powikłań krwotocznych.

Antagoniści witaminy K: jakie są ich dobre i złe strony?

Dobrą stroną jest fakt, że są one znane i stosowane od wielu lat, tanie, a więc dostępne dla wszystkich chorych. Minusem jest to, że stosując te leki, trzeba oznaczać INR ? parametr, który mówi, jaki jest stopień zahamowania krzepliwości. Tylko u około 50 proc. pacjentów stosujących te leki udaje się uzyskać prawidłowe parametry krzepliwości. Przyczyn jest wiele: zarówno po stronie pacjenta, jak lekarza, jednak warto pamiętać, że nawet zmiana diety może spowodować wahania wskaźnika INR. Pacjenci muszą nauczyć się stosowania takich leków. Czasami jest to długi proces.

Konieczne są częste wizyty u lekarza?

Na początku kontrola INR powinna odbywać się co najmniej raz w tygodniu. Gdy pacjent nauczy się stosowania leków, wartości wskaźnika INR są stabilne, powtarzalne, to zalecamy, by kontrole odbywały się nie rzadziej niż raz w miesiącu. Na pewno jest to dla pacjentów pewne utrudnienie. Jednak dzięki temu, że są to leki tanie, w dalszym ciągu większość chorych leczy się właśnie nimi.

Czym nowe leki przeciwkrzepliwe różnią się od antagonistów witaminy K?

Nowe leki ? dabigatran, riwaroksaban, apiksaban ? nie wymagają takiej kontroli. Są o wiele łatwiejsze w stosowaniu dla pacjentów. Mają inne mechanizmy działania: hamują krzepliwość krwi i całą kaskadę tworzenia się zakrzepów w zupełnie innym mechanizmie. Niektóre z nich, w określonych dawkach, działają skuteczniej niż antagoniści witaminy K. Ich główną zaletą jest to, że u mniejszego odsetka chorych powodują powikłania krwotoczne. Dając lek przeciwzakrzepowy, chcemy chorego uchronić przed powstaniem zakrzepów, czyli hamujemy krzepliwość jego krwi, ale w ten sposób możemy doprowadzić do krwawienia. To, czego najbardziej się obawiamy, to krwotoki do ośrodkowego układu nerwowego. Nowe leki są bezpieczniejsze dla naszych pacjentów, w mniejszym stopniu indukują to powikłanie. W moim odczuciu to ich główna zaleta. Drugą zaletą jest to, że stosujemy stałe dawki, pacjenci nie muszą kontrolować parametrów krzepnięcia. Tak więc dla pacjentów są to leki o wiele wygodniejsze. Nie są jednak refundowane, dlatego kuracja nimi jest znacznie droższa.

Pomiędzy nowymi lekami są różnice terapeutyczne?

Tak, jednak europejskie towarzystwa naukowe, które opracowały wytyczne leczenia, także chorych z migotaniem przedsionków, wszystkie trzy nowe leki traktują tak samo. Najważniejsze, by lekarz miał możliwość wyboru dla pacjenta tych leków.

Czy nowe leki powinni stosować wszyscy pacjenci?

U wszystkich chorych z niezastawkowym migotaniem przedsionków moglibyśmy rozważać stosowanie tych leków. Barierą dla pacjenta jest jednak ich cena. Warto jednak pamiętać, że gdy popatrzymy na populację chorych po 80. roku życia, to w tej dekadzie, jeśli nie będziemy prawidłowo rozpoznawać i leczyć migotania przedsionków, co trzeci chory dozna udaru mózgu.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Udar powikłaniem migotania przedsionków pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Zaburzenia erekcji dotyczą ponad 152 milionów mężczyzn na całym świecie i są zgłaszane przez jedną piątą pacjentów. Jako leki pierwszego wyboru w leczeniu ED stosuje się doustne inhibitory PDE5.

Zaburzenia erekcji (erectile dysfunction, ED) definiuje się jako trwałą lub nawracającą niezdolność mężczyzny do osiągnięcia lub utrzymania erekcji wystarczającej do aktywności seksualnej. Objawy muszą utrzymywać się przez minimum trzy miesiące, chyba że ED jest związane z urazem lub zabiegiem operacyjnym, np. radykalną prostatektomią. Istotne jest, by pacjenci sami zgłaszali dysfunkcję.

Zaburzenia erekcji – przyczyny

Zaburzenia erekcji – ich etiologia może mieć charakter organiczny, psychogenny lub mieszany. Najczęściej występuje etiologia organiczna, z przyczyn sercowo-naczyniowych, neurogennych lub hormonalnych. Z tego powodu zaburzenia erekcji mogą być sygnałem leżącej u podłoża i nierozpoznanej choroby współistniejącej, takiej jak choroba układu sercowo-naczyniowego lub cukrzyca. Przyczyną ED może być również uraz prącia, zabieg operacyjny lub niepożądane działania leku. Czynniki psychogenne prowadzące do zaburzenia erekcji to niepokój, depresja lub frustracja w związku. Problemy z erekcją dotyczą ponad 152 milionów mężczyzn na całym świecie i są zgłaszane przez jedną piątą pacjentów.

Zdrowie seksualne jest integralną częścią dobrostanu, co zostało potwierdzone w licznych badaniach. W 2013 r. Costa opublikował wyniki badania obejmującego 2460 obywateli Danii w wieku od 18 do 88 lat, którzy anonimowo wypełniali kwestionariusz dotyczący jakości życia zawierający 317 zagadnień, w tym pięć pytań dotyczących seksualności ? jakość życia (QoL) respondentów z problemami seksualnymi była nawet o 19 proc. niższa niż w populacji ogólnej. Co więcej, europejskie badanie online wskazało na sztywność erekcji jako kluczowy czynnik męskiej seksualnej pewności siebie.

W kolejnych badaniach oceniających skuteczność terapii zaburzeń erekcji zaobserwowano istotne zwiększenie poczucia własnej wartości mężczyzn oraz poprawa relacji w związkach seksualnych i pozaseksualnych już po trzech miesiącach leczenia. Partnerki leczonych mężczyzn również odczuły znaczącą poprawę popędu płciowego i satysfakcji z życia seksualnego, co było związane ze stopniem poprawy erekcji ich partnerów.

Doustne inhibitory PDE5

Obecnie lekami pierwszego wyboru w leczeniu ED są doustne inhibitory PDE5. Pojawiły się one po badaniach nad mechanizmami regulującymi pracę mięśni gładkich prącia i zrewolucjonizowały leczenie ED.

Pierwsze leki z tej grupy zostały zarejestrowane przed co najmniej 11 laty. Sildenafil zarejestrowany w 1998 roku był pierwszym dostępnym doustnym inhibitorem PDE5, kolejne leki: tadalafil i wardenafil zostały zarejestrowane w 2003 roku. Istnieją pewne różnice pomiędzy profilami farmakokinetycznymi i farmakodynamicznymi tych trzech leków.

Tadalafil ma dłuższy okres półtrwania niż sildenafil i wardenafil, i wykazuje skuteczność do 36 godzin po podaży. Skuteczność sildenafilu i wardenafilu zmniejsza się, jeśli są przyjęte po obfitym, tłustym posiłku, z powodu przedłużonego wchłaniania, podczas gdy tadalafil nie wykazuje interakcji z jedzeniem. Nowsza, rozpuszczalna w jamie ustnej postać wardenafilu charakteryzuje się nieznacznie dłuższym czasem do osiągnięcia szczytowego stężenia w osoczu, ale nie wchodzi w interakcje z jedzeniem.

W praktyce klinicznej ED zdarzają się komplikacje, które mogą prowadzić do braku odpowiedzi na leczenie, w tym pogorszenie funkcji śródbłonka lub miażdżyca naczyń krwionośnych, nierozpoznany hipogonadyzm, niewłaściwa edukacja pacjenta, rozwój tolerancji lekowej oraz czynniki psychosocjalne. Pacjent może również przyjmować dodatkowe leki, które są przeciwwskazane (azotany) lub wykazują pewien poziom interakcji z inhibitorami PDE5, jak w przypadku niektórych leków hipotensyjnych. Pomimo że sildenafil, tadalafil i wardenafil są stosunkowo selektywne dla PDE5, mają różną siłę działania w stosunku do innych fosfodiesteraz z rodziny PDE, które obecne są w różnych narządach ciała i odpowiadają za różne działania. PDE typu 3 (PDE3) oraz PDE typu 6 (PDE6) są szczególnie ważne dla profilów bezpieczeństwa inhibitorów PDE5; PDE3 jest odpowiedzialna za kurczliwość serca, a PDE6 jest włączona w ścieżkę fototransdukcji w siatkówce.

Inhibitor nowej generacji

Obecnie można zaproponować pacjentom oryginalny lek najnowszej generacji ? awanafil (inhibitor PDE5). Jest to wynik wielu lat prób i badań klinicznych. Sildenafil, wardenafil i tadalafil mają typową strukturę (nukleo): zasada/cukier/diester fosforanowy. Centralna część awanafilu utworzona jest przez pochodne azotowe pirymidynokarboksyamidu, a cząsteczka cukru została zastąpiona przez cykliczną strukturę chloro-metoksy-benzyloaminową. Dzięki takiemu rozwiązaniu awanafil jest najsilniejszym dostępnym inhibitorem PDE5.

Dodatkowym atutem awanafilu jest jego wysoka selektywność, a co za tym idzie bardzo wysoki poziom bezpieczeństwa dla pacjentów. Jest w stanie hamować PDE5 przy stężeniach, które mają niewielki wpływ na pozostałe typy PDE. To ważne, ponieważ inne typy PDE odgrywają istotną rolę w organizmie, a ich hamowanie może odpowiadać za niektóre działania niepożądane inhibitorów PDE5. Na przykład PDE6 jest obecna w siatkówce, gdzie odgrywa rolę w procesie widzenia, szczególnie w procesie fototransdukcji. Wardenafil i sildenafil, które wykazują się stosunkowo niewielką różnicą w selektywności dotyczącej PDE5 i PDE6, zostały powiązane z przejściowym działaniem niepożądanym związanym z widzeniem, polegającym na ograniczeniu zdolności rozróżniania kolorów niebieskiego i zielonego.

W przeciwieństwie do nich tadalafil rzadko jest wiązany z zaburzeniami widzenia kolorów niebieskiego i zielonego, ponieważ podobnie jak awanafil wykazuje się większą selektywnością dla PDE5 w porównaniu do PDE6 (>500 razy dla tadalafilu i >100 razy dla awanafilu).

Uważa się, że hamowanie PDE typu 11 (PDE11) obecnej w tkankach szkieletu leży u podłoża bólów pleców i bólów mięśniowych wywoływanych czasem przez tadalafil. Awanafil, podobnie jak sildenafil i wardenafil, ma kilka tysięcy razy wyższe powinowactwo dla PDE5 niż PDE11. Kolejną ważną cechą awanafilu jest jego około dwudziestu tysięcy razy wyższe powinowactwo dla PDE5 w porównaniu do PDE3, izoformy obecnej w sercu i mięśniach gładkich naczyń, która zaangażowana jest w kontrolę kurczliwości serca i ciśnienia tętniczego.

Po podaży doustnej awanafil wchłania się bardzo szybko, początek działania u niektórych pacjentów następuje już po 15 minutach osiągając maksymalne stężenie w osoczu w ciągu 30-45 minut. Jego farmakokinetyka jest zależna od dawki w zalecanym zakresie dawek 50-200 mg. W połączeniu z posiłkiem wysokotłuszczowym ekspozycja na lek nie ulega zmianie, ale szczytowe stężenie w osoczu ulega zmniejszeniu o 39%, a opóźnienie rośnie o 1,25 godziny. Lek w 99% wiąże się z białkami osocza. Jednak, co ważne, nie wykazano akumulacji w osoczu. Okres półtrwania wynosi około 6-17 godzin. Avanafil jest metabolizowany przede wszystkim przez izoenzymy mikrosomalne wątroby: głównie przez CYP3A4 i ? w mniejszym stopniu ? przez CYP2C9. Zaś jego metabolity wydalane są z kałem i moczem.

Wszystkie inhibitory PDE5 są metabolizowane głównie przez CYP3A4, ale istnieją różnice w ich charakterystykach farmakokinetycznych. Spośród inhibitorów PDE5 awanafil ma najkrótszy Tmax, w zakresie 30-45 minut, co oznacza, że jest szybko wchłaniany. Ma również długi okres półtrwania w porównaniu do niektórych innych inhibitorów PDE5, co oznacza, że pozostaje w istotnym stężeniu w osoczu dłużej niż niektóre inne inhibitory PDE5. W przypadku awanafilu i wardenafilu wykazano również brak akumulacji w osoczu pomimo stosowania powtarzanych dawek.

Badania kliniczne

Awanafil został poddany gruntownym badaniom klinicznym. Przeprowadzono 18 badań fazy I, trzy badania fazy II i cztery badania fazy III (ocena CHMP). Następnie przeprowadzono badanie fazy IV dla lepszego zdefiniowania profilu farmakokinetycznego i farmakodynamicznego w odniesieniu do krótkiego czasu rozpoczęcia działania leku (Goldstein, 2013). Wszystkie badania wykazały istotny statystycznie profil bezpieczeństwa niezależnie od dawki (50-200 mg) i istotną statystycznie skuteczność u chorych ze średnio i ciężko nasilonym ED, zarówno w przebiegu chorób naczyniowych, cukrzycy, jak i poddanym prostatektomii radykalnej z zaoszczędzeniem pęczków naczyniowo-nerwowych. Opisana częstość wystąpienia działań niepożądanych była porównywalna pomiędzy grupą placebo i grupą awanafilu, i wzrastała wraz z wielkością podawanej dawki leku. Nasilenie tych objawów było łagodne lub umiarkowane. Najczęściej zgłaszane były bóle głowy i nieżyt nosa.

Podsumowując, dla zapewnienia utrzymania wysokiej jakości życia i satysfakcji z życia seksualnego ważne jest zaoferowanie najlepszego leczenia ED. Przy wyborze terapii przede wszystkim należy zwrócić uwagę na profile skuteczności i bezpieczeństwa leku. Należy jednocześnie zawsze rozważyć szczegółowe oczekiwania pacjenta, aby zmniejszyć prawdopodobieństwo samodzielnego przerwania terapii. Przedstawione dane sugerują, iż awanafil, nowy oryginalny inhibitor PDE5 jest odpowiednim lekiem dla pacjentów z zaburzeniami erekcji, a korzyści płynące z jego stosowania czynią go obiecującą opcją pozwalającą na zaspokojenie potrzeb w leczeniu ED.

Piśmiennictwo dostępne u autora.

Artykuł Zaburzenia erekcji – nowe perspektywy leczenia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Depresja to choroba, której zawsze towarzyszą zaburzenia pamięci, zwłaszcza zapamiętywania i przechowywania. Po uzyskaniu poprawy nastroju i napędu psychoruchowego pamięć powraca do poprzedniej dobrej kondycji.

Depresja należy do najczęściej rozpoznawanych chorób psychicznych i jest najważniejszą przyczyną samobójstwa. Badania prowadzone na całym świecie wskazują, że wiele osób z depresją nie jest odpowiednio zdiagnozowanych i leczonych. Zaburzenia afektywne dotyczą aż 10-15 proc. populacji, a w niektórych grupach, zwłaszcza chorych przewlekle, nawet do 50 proc. Często osoby z depresją leczone są przez neurologów czy kardiologów. Dlatego ważne jest, aby lekarze rodzinni i specjaliści innych dziedzin niż psychiatria byli świadomi konieczności rozpoznawania i leczenia zaburzeń afektywnych.

Depresja – rozpoznanie

Podstawową metodą rozpoznawania depresji jest badanie lekarskie i wywiad. Rozpoznanie ułatwiają kryteria diagnostyczne dla depresji zawarte w klasyfikacji ICD-10. Kryteria ICD-10 uwzględniają objawy główne oraz dodatkowe rozpoznania depresji, a także dolegliwości somatyczne oraz objawy psychotyczne. Obecność objawów z grupy głównych i dodatkowych przez co najmniej dwa tygodnie pozwala na postawienie diagnozy epizodu depresji, a także na stwierdzenie stopnia jego nasilenia.

Objawy podstawowe to: obniżenie nastroju (smutek, przygnębienie, anhedonia, zobojętnienie depresyjne), spowolnienie psychoruchowe, zaburzenia rytmów okołodobowych (hiposomnia, hipersomnia, wczesne poranne budzenie się, lepsze samopoczucie późno popołudniowe i wieczorne), lęk. Objawy dodatkowe: depresyjne zaburzenia myślenia z poczuciem winy (urojenia depresyjne, hipochondryczne), zniechęcenie do życia ? z myślami i tendencjami samobójczymi obniżenie zainteresowań, osłabienie pamięci i skupienia uwagi, zubożenie kontaktów z otoczeniem, izolowanie się, zmniejszenie zdolności do pracy. Objawy somatyczne: bóle głowy, suchość w jamie ustnej, zaparcia stolca lub biegunki, obniżenie apetytu i spadek masy ciała, kołatanie serca i ból w klatce piersiowej.

Problemy z pamięcią

Pamięć zaliczana jest do funkcji poznawczych, które obejmują również inne ważne, złożone czynności umysłowe, takie jak: procesy postrzegania i językowe, zdolność porozumiewania się, myślenie, funkcje wzrokowo-przestrzenne i wykonawcze. Pamięć warunkuje orientację w czasie, przestrzeni i co do własnej osoby. Trwałe zaburzenia orientacji uwarunkowane są utratą zdolności zapamiętywania oraz zasobów pamięci. Treść pamięci powstaje z przetworzenia się doznań świadomych i to, co zdołaliśmy zatrzymać ze strumienia świadomości, tworzy naszą pamięć. Zmiany w zakresie pamięci mogą dotyczyć niedoczynności lub nadczynności pamięci o charakterze czynnościowym albo organicznym, trwałym.

W niedoczynności czynnościowej możemy mieć kłopoty z zapamiętywaniem, a normalne stany emocji mogą zaburzać proces zapamiętywania z powodu trudności w skupieniu uwagi. Także w normalnych warunkach ulegają zatarciu zasoby pamięciowe ? dzięki zapominaniu dystansujemy się od zdarzeń przykrych.
W stanach psychopatologicznych czynnościowe zaburzenia pamięci są podobne, różnica polega na tym, że są one spowodowane np. depresją, nerwicą, lękiem, niepokojem i innymi stanami zaburzeń emocjonalnych, które utrudniają skupienie uwagi, a przez to możliwość korzystania z pamięci, która nie jest faktycznie upośledzona. Przemija depresja, udaje się opanować niepokój, napięcia i sprawność pamięci wraca do normy.

Badacze z Uniwersytetu Stanforda i Uniwersytetu w Miami uważają, że musi istnieć mechanizm, który sprawia, że osoby cierpiące na depresję bez końca rozpamiętują przykre wydarzenia. Wysunęli hipotezę, że może być to związane z upośledzeniem pamięci roboczej. Pamięć robocza to wejście do naszego umysłu, które sprawia, że niektóre informacje trafiają do pamięci długotrwałej, podczas gdy inne nie zostają zarejestrowane. Pamięć robocza gromadzi też dane przetwarzane na bieżąco, ale nie ma za zadanie tylko biernego przechowywania. W niej dokonują się podstawowe operacje intelektualne, a informacje są przetwarzane, nadzorowane i koordynowane.
Depresja i inne zaburzenia nastroju negatywnie wpływają na naszą pamięć i zdolności poznawcze, a osoby cierpiące na depresję mają problemy ze zmianą kolejności słów; gdy zapamiętywały słowa w odwrotnej kolejności, udzielenie prawidłowej odpowiedzi zajmowało im więcej czasu, zwłaszcza gdy prezentowano im słowa o negatywnych znaczeniach, np.: ?śmierć? czy ?smutek?. Osoby smutne, zwłaszcza kobiety, zamartwiają się, iż nie są w stanie dokonać prostych czynności domowych, które dawniej nie sprawiały żadnego problemu, np. ugotowanie zupy ogórkowej. Nie pamiętają też, jakich składników i w jakiej kolejności należy użyć do upieczenia ciasta biszkoptowego. Dużą trudność sprawia im czytanie prasy czy książek, ponieważ nie zapamiętują przeczytanych treści i często jest to powodem, iż nie sięgają po gazety i ? dawniej ulubioną ? literaturę. Dużym problemem stają się kontakty ze znajomymi, ?bo nie wiem, o czym rozmawiać, nie pamiętam wielu ważnych faktów z mojego życia?. Zaburzenia pamięci są powodem pogorszenia wykonywania pracy zawodowej, pojawiają się błędy merytoryczne, które nie zdarzały się, gdy osoba była w nastroju wyrównanym (pogodnym). Osoba depresyjna nie potrafi się obronić przed zarzutami nieprzydatnego pracownika i może zostać potraktowana przez przełożonych jako nieprzydatna do pracy.

Terapia

Przed podjęciem decyzji terapeutycznej należy dokładnie ocenić czynniki warunkujące wystąpienie depresji i obecności zaburzeń pamięci: choroby somatyczne i stosowane leki w jej leczeniu, choroby związane z uszkodzeniem OUN, straty powodujące smutek czy problemy społeczne (osamotnienie, bezdomność, ?opuszczone gniazdo?). Wskazana jest ocena badań dodatkowych, m.in. morfologia, poziom witaminy B12, B6, transaminazy, TK lub RM głowy, poziom cholesterolu i glukozy.
Dla potwierdzenia depresji można użyć kwestionariuszy i skal: Samooceny Depresji Becka czy Zunga, Depresji Hamiltona, a pamięć dodatkowo ocenić testem MMSE, testem rysowania zegara, testem pamięci wzrokowej Bentona czy testem złożonej figury Reya. Testy neuropsychologiczne do oceny sprawności poznawczej pacjent wykonuje po zmniejszeniu nasilenia depresji, ponieważ wyniki mogą być zafałszowane obniżeniem nastroju i spowolnieniem myślenia.

W farmakoterapii depresji stosuje się zarówno leki starej generacji (trójcykliczne: amitryptylina, klomipramina, doksepina, pramolan), jak i nowej generacji (leki czterocykliczne ? mianseryna, mirtazapian; SSRI ? fluoksetyna, sertralina, escitaloporam, paroksetyna; SNRI ? milnacipran, duloksetyna, wenlafaksyna; NRI ? maprotylina, reboksetyna; NDRI ? bupropion; IMAO-A ? moklobemid) oraz leki o innych mechanizmach działania ? tianeptyna, agomelatyna. Warto podkreślić, iż leki przeciwlękowe (diazepam, lorazepam, oksazepam itp.) nie są antydepresyjnymi.

Równocześnie z lekami antydepresyjnymi wskazany jest udział chorego w psychoterapii np. poznawczo-behawioralnej. Nie bez znaczenia jest dieta z ograniczeniem spożywania żółtego i topionego sera, soków tzw. kartonowych, zakaz picia alkoholu, natomiast wskazane jest jedzenie produktów bogatych w ziarna. Dopuszczalna jest gorzka czekolada.

Powstaje więc luka pomiędzy zaleceniami dotyczącymi diety, poszukiwania wsparcia psychicznego a stosowaniem leków. Racjonalne wydaje się wskazanie pewnej grupy produktów wpływających na receptory serotoninergiczne przed zastosowaniem tymoleptyków. W tym przypadku warto zwrócić uwagę na safranal, aktywną substancję obecną w szafranie, która jako naturalna substancja bez działań niepożądanych wydaje się być ciekawą propozycją do początkowego zastosowania w stanach obniżonego nastroju. Dodatkowym elementem jest tonizujące działanie safranalu wpływające na lepszy sen, a więc lepszą regenerację organizmu, a co za tym idzie ? nastrój i lepszą pamięć. Standaryzowany safranal w połączeniu z witaminą B6 i L-tryptofanem działają uzupełniająco w zakresie wpływu na dostępność serotoniny.

Wnioski

Obniżenie nastroju, lekka depresja osób w wieku podeszłym to często spotykany problem. W tym wieku niejako naturalnie dwa problemy ? depresja i zaburzenia pamięci ? zazębiają się, spotykają się ze sobą. Spora grupa chorych nie wymaga jeszcze stanowczej interwencji farmakologicznej, ale obserwacji i wsparcia psychoterapeutycznego. Depresja jest chorobą uleczalną, a związane z tym procesem zaburzenia pamięci ustępują wraz z poprawą stanu psychicznego.

Piśmiennictwo dostępne u autorki.

Artykuł Depresja a zaburzenia pamięci pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Insulina w terapii cukrzycy to zawsze już będzie temat otwarty. Rozmowa z prof. dr hab. med. Waldemarem Karnaflem, kierownikiem Katedry i Kliniki Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii I Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w Centralnym Szpitalu Klinicznym w Warszawie.

Ilu jest chorych na cukrzycę w Polsce?

W Polsce jest 2 mln 200 tys. chorych na cukrzycę, którzy są leczeni. Około 600 tys. z nich otrzymuje insulinę. Z tego blisko 300 tys. bierze samą insulinę, pozostałe 300 tys. otrzymuje insulinę skojarzoną z przeciwcukrzycowymi lekami doustnymi. Dotyczy to głównie chorych na cukrzycę typu 2. Cukrzyca typu 1 leczona jest wyłącznie insuliną.

Coraz bardziej niepokojąca jest inercja chorych?

Tak, to poważny problem. Na przykład sprawdzanie poziomu cukru przez chorych za pomocą pasków. U chorych, u których jest stosowana wyłącznie insulinoterapia, paski są niezbędne, sprawdzanie poziomu cukru wpływa na rokowanie. Chory, który leczony jest tylko tabletkami, potrzebuje tych pasków znacznie mniej, ponieważ sprawdzanie poziomu glukozy nie wpływa na jego rokowania. W razie czego, terapię powinien skorygować diabetolog.

W ubiegłym roku wykonano metaanalizę, która potwierdziła te zasady. Sprawdzanie glikemii w cukrzycy typu 2 ma przede wszystkim znaczenie edukacyjne. Chory zjada posiłek i nie wie, jak jego organizm zareaguje. Sprawdza więc poziom cukru przed i po posiłku. Pewne rzeczy musi zweryfikować, by na przyszłość wiedzieć, że np. wypicie mleka czy zjedzenie białego sera podnosi poziom cukru.

Tymczasem 600 tys. chorych na cukrzycę w Polsce w ogóle nie wykupuje pasków…

Dlaczego jest tak dużo rodzajów insulin?

Insulina jest jak koszulka: przylega do ciała albo nie. Każda jest troszkę inna. I każdy chory na cukrzycę też jest trochę inny. 25 proc. chorych ma np. cukrzycę manifestującą się zmiennością. Gdy stosowano intensywną insulinoterapię, to okazało się, że mniej jest powikłań mikronaczyniowych, ale u ? chorych zaobserwowano, że ta sama dawka insuliny, ta sama dieta, ten sam wysiłek fizyczny, wcale nie dawały takich samych rezultatów. Poziom glikemii ?skakał? to w górę, to w dół. Jest to tzw. zmienność glikemii.

Histeria cukrzycy?

Coś w tym rodzaju. To jest dla chorego bardzo niebezpieczne. W biologii, jak w normalnym życiu, nie ma nic za darmo. Jeżeli dobrze wyrównamy cukrzycę u pacjenta, to mamy mniejsze ryzyko powikłań mikronaczyniowych, czyli retinopatii, nefropatii, neuropatii. Ale rachunek, jaki za to płacimy, to hipoglikemia. Jak wykazało badanie DCCT, podczas stosowania intensywnej insulinoterapii u pacjentów statystycznie występowały w roku trzy ciężkie hipoglikemie. Wynika to właśnie z tej wspomnianej zmienności. I między innymi dlatego potrzebna jest ta różnorodność insulin. Produkcja insulin o różnym profilu działania powoduje, że naśladują one wczesny wyrzut insuliny w odpowiedzi na bodziec pokarmowy (insuliny krótko działające), bądź jej wydzielanie podstawowe w okresie między posiłkami (insuliny o przedłużonym działaniu) lub łączą w sobie te dwa mechanizmy (mieszanki insulinowe).

Stosuje się insuliny zwierzęce, ludzkie i analogowe. Początkowo insulina była produkowana metodą ekstrakcji trzustek zwierzęcych (wołowych i wieprzowych). Insuliny zwierzęce różniły się nieznacznie budową (1-2 aminokwasy) od ludzkiej, ale zachowywały podobną aktywność w obniżaniu glikemii. Niestety, dawały więcej alergii i odczynów poinsulinowych.

Insulinę ludzką produkuje się głównie metodą rekombinacji DNA o budowie identycznej z białkiem ludzkim. Na rynku polskim dostępne są zarówno insuliny krótko działające, o pośrednim czasie działania, jak i gotowe mieszanki insulin ludzkich.

Analogi insuliny to zmodyfikowane metodami inżynierii genetycznej insuliny (najczęściej o nieznacznie zmienionym składzie aminokwasowym). W porównaniu do insuliny ludzkiej, mają one zmieniony profil wchłaniania i czas działania. Te insuliny są uzyskane chemicznie, ich działanie jest bliższe naszej fizjologii. Są analogi krótko działające i długo działające.

Są jeszcze gotowe, fabrycznie przygotowane, mieszanki insulin o krótkim i pośrednim czasie działania (mieszanki ludzkie) lub analogu szybko działającego (mieszanki analogowe). Leczenie mieszankami insulinowymi zarezerwowane jest praktycznie dla osób z cukrzycą typu 2, które wymagają leczenia insuliną.
W sytuacji, o której wspomniałem, tzn. tej zmienności cukrzycy, insuliny analogowe są bardzo dobrym rozwiązaniem dla chorego.

Dlaczego?

U zdrowego człowieka insulina wędruje z trzustki do wątroby, tam jej część zostaje zniszczona, a reszta jest rozprowadzana dalej: tak najogólniej wygląda ten mechanizm. Przepisujemy choremu insulinę, która nie wędruje przez wątrobę, bo podawana jest podskórnie. I organizm jednego pacjenta zareaguje tak, a drugiego ? inaczej. Jeśli na początku dobrze wyrównamy cukrzycę, to u danego pacjenta wystąpi mniej powikłań.

Insuliny analogowe, szczególnie te krótko działające, mają działanie bardzo zbliżone do naszej fizjologii. W związku z tym u chorych na ogół nie występują niedocukrzenia.

Są więc najbezpieczniejsze?

Tak, ale nie u każdego. U chorych, u których występuje wspomniana zmienność, są w zasadzie idealne. Tyle, że wyrównując cukrzycę, trzeba pamiętać o mózgu. Przeinsulinowanie mózgu sprawiało np., że u młodych ludzi z dobrze wyrównaną cukrzycą w nocy zdarzały się hipoglikemie. A nocne hipoglikemie są szczególne groźne. Organizm zatraca reakcję ostrzegawczą w postaci np. pocenia się, chory od razu traci przytomność ? w czasie snu jest to bardzo niebezpieczne.
Analogi długo działające ordynuje się chorym na cukrzycę typu 2, gdy występują u nich udowodnione hipoglikemie.

Jakie są korzyści dla chorych ze stosowania insulin analogowych?

Dla pacjentów to przede wszystkim komfort życia. Chory, który raz przeżył niedocukrzenie, panicznie się go boi. Insulina analogowa długo działająca w dużym stopniu zabezpiecza przed tym zagrożeniem. Insuliny analogowe krótko działające są bardzo dobre do wyrównania glikemii. Poza tym insuliny analogowe są wygodne do stosowania: wstrzykuje się je przed posiłkiem. Można łatwo modyfikować dawkę. W każdej chwili, przy niespodziewanym dodatkowym posiłku można wstrzyknąć 1-2 jednostki analogu szybko działającego więcej. Przy powrocie do normalnej liczby posiłków dziennie stężenie analogu we krwi szybko się obniża do poziomu podstawowego.

A jak się przedstawia sprawa najnowszego leku GLP-1, który w Polsce nie jest refundowany?

To jest inkretynomimetyk, a więc nie insulina. Sprawa zaczęła się Kalifornii, gdzie zaczęto ten lek produkować. Najpierw była euforia, potem jednak zaobserwowano, że u chorych, u których ten lek stosowano częściej, występuje zapalenie trzustki. Inkretynomimetyki są jeszcze w trakcie badań i analiz. W Lizbonie odbyła się dyskusja między zwolennikiem a przeciwnikiem inkretyn.

W Los Angeles wspaniałe laboratorium przy UCLA (Uniwersytecie Kalifornijskim) ma Peter Butler. Obserwował on działanie tych leków i stwierdził, że u chorych występuje za dużo zapaleń trzustki. Jego obserwacje i badania zostały opublikowane w Gastroentorology, potem artykuł zdjęto, potem go znów ogłoszono? Następnie Butler z doktorem M.A. Nauckiem, jednym z twórców leków inkretynowych, rozpoczął dyskusję. Można powiedzieć, że był w niej remis. Nie do końca wiadomo, jak te leki działają, trzeba do nich podchodzić bardzo ostrożnie. Gdy stosujemy u pacjenta GLP-1, musimy mieć pewność, że jego trzustka jest zdrowa. A tego do końca nie wiemy. Może z refundacją należy jeszcze trochę poczekać?

Jest też problem raka trzustki. Rak trzustki rozwija się 10 lat. Nie wiemy, czy stosując GLP-1, chory ma już raka trzustki. W ubiegłym roku w kwietniu mówiono o tym na sesji w Wiedniu. Sugerowano nawet wycofanie tych leków, co też byłoby błędem, bo nie należy wylewać dziecka kąpielą. Trzeba jeszcze poczekać i poobserwować.

Czyli zawsze gdzieś czai się rak?

Estrogeny a rak, insuliny a rak, GLP-1 a rak. Ta sama sytuacja. Nie tak dawno rozpętano ?awanturę rakową? z analogiem insuliny glarginą. Okazało się, że związek tej insuliny z powstaniem raka wcale nie jest jednoznaczny. Jeżeli nie mamy na to pewnych dowodów, nie wolno wycofywać leku, z którego chorzy odnoszą korzyść. Większym i lepiej udowodnionym czynnikiem zwiększającym ryzyko nowotworu jest otyłość. Tematem wartym analiz i badań jest problem związku cukrzycy z rakiem, zwłaszcza cukrzycy typu 2, która dotyczy ludzi po 60. r.ż., kiedy z racji starzenia się organizmu ryzyko raka wzrasta.

Chory na cukrzycę, po ustawieniu leczenia, zazwyczaj trafia do lekarza pierwszego kontaktu. Diabetolog i lekarz rodzinny powinni ze sobą współpracować. Dlaczego jest to tak ważne?

Już w 1990 roku ustalono, co należy do lekarza rodzinnego, a co do diabetologa. Zdarza się, że lekarz rodzinny nie jest do końca pewny, co w przypadku danego chorego powinien zrobić, czy np. nie należy u niego skorygować dawki insuliny. Powinien wtedy skontaktować się z diabetologiem, najlepiej prowadzącym tego pacjenta. W cukrzycy opieka nad chorym powinna być łączona. Dobrze, gdyby w grupie opiekującej się chorym na cukrzycę był lekarz rodzinny, diabetolog (jako konsultant), dietetyk, pielęgniarka. Raz w roku pacjent powinien zostać skierowany przez lekarza rodzinnego do diabetologa. Niestety, wiemy jak wygląda praktyka. W Polsce jest 900 diabetologów, a chorych na cukrzycę ? 2 mln 200 tys. Diabetolodzy proponowali ? i proponują ? rozwiązania mające na celu usprawnienie opieki diabetologicznej w naszym kraju. Ale to nie my mamy głos decydujący.

Wadliwy jest też sam system rozliczeń. Lekarz rodzinny za chorego na cukrzycę otrzymuje 24 złote miesięcznie. Za zwykłego pacjenta otrzymuje? 8 złotych. Minister Zdrowia zaproponował Sejmowej Komisji Zdrowia powiązanie opieki lekarza POZ z jakością leczenia. Zaproponowaliśmy, żeby dwa razy w roku u takiego chorego wykonać oznaczenie hemoglobiny glikowanej w centralnym specjalistycznym laboratorium. Najpierw trzeba by jednak było w każdym województwie stworzyć takie laboratorium. Chodzi o to, żeby wynik badania był w pełni wiarygodny. Tak to funkcjonuje w innych krajach. Nie wiem jednak, jaki jest los naszych propozycji.

Lekarz rodzinny czy internista nie powinien samodzielnie rozpoczynać leczenia chorego na cukrzycę?

Oczywiście, że nie. Szczegółową diagnozę i leczenie ustala diabetolog. Lekarz rodzinny czy internista kontynuuje leczenie i w razie potrzeby weryfikuje np. dawkę insuliny z diabetologiem. Lekarz rodzinny powinien też być w pełni świadomy tego, że nawet banalna infekcja u diabetyka wymaga ostrożniejszego i wnikliwszego podejścia niż u innego pacjenta. Najważniejsze, żeby ze wszelkich rozwiązań proponowanych przez decydentów wynikały konkretne korzyści zdrowotne dla chorego.

Rozmawiał Piotr Muszyński

Artykuł Insulina w terapii. Cukrzyca typu 2 pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Jedną z podstawowych specjalizacji lekarskich jest medycyna nuklearna. Jest to dziedzina zajmująca się bezpieczną diagnostyką i leczeniem z wykorzystaniem otwartych źródeł promieniowania.

Aby odróżnić diagnostykę radiologiczną od badań obrazowych medycyny nuklearnej należy wskazać dwie zasadnicze różnice. Po pierwsze ? badania medycyny nuklearnej są ukierunkowane na wykazanie stanu funkcjonowania, metabolizmu narządu, a badania radiologiczne służą głównie ukazaniu anatomicznych szczegółów budowy narządów. Po drugie ? różni je źródło promieniowania. W radiologii używamy lampy rentgenowskiej, w medycynie nuklearnej to pacjent po podaniu izotopu jest źródłem promieniowania. Mowa tu o badaniach klasycznych medycyny nuklearnej, gdyż nowoczesne urządzenia hybrydowe potrafią łączyć badanie medycyny nuklearnej z obrazowaniem radiologicznym, uzyskując badania fuzyjne (np. PET-CT, SPECT-CT).

Scyntygrafia w diagnostyce

Podstawowym badaniem obrazowym medycyny nuklearnej jest scyntygrafia. Metoda ta polega na podaniu pacjentowi radiofarmaceutyku ? związku chemicznego, zawierającego w swojej cząstce radioizotop, a następnie dokonaniu rejestracji rozmieszczenia i poziomu radioaktywności uprzednio podanej substancji w ciele pacjenta. Urządzeniem wykorzystywanym w tym celu jest gammakamera.

Najczęściej przeprowadzanym badaniem tego rodzaju jest badanie scyntygraficzne kośćca. Badanie takie ukazuje aktywność metaboliczną w obrębie całego szkieletu. Badanie scyntygraficzne układu kostnego jest podstawą wykluczenia lub potwierdzenia przerzutów nowotworowych do kości w schorzeniach onkologicznych. Innymi jednostkami chorobowymi, w których procedura ta ma zastosowanie, są: nowotwory pierwotne kości, nowotwory łagodne kości ? jak kostniak, włókniak kostniejący, wyrośla kostne. W ortopedii natomiast ? diagnostyka zapaleń, zakażeń kości (zwłaszcza wieloogniskowych), martwice niedokrwienne (choroba Perthes?a i inne, zarówno u młodzieży, jak i ludzi dorosłych).

Scyntygrafia trójfazowa kośćca

W przypadku podejrzenia obluzowania lub zakażenia endoprotezy, m.in. stawu biodrowego, kolanowego, ramiennego, a także w zastosowaniach onkologicznych, chcąc uzyskać dodatkowe informacje na temat unaczynienia zmiany, stosujemy odmianę tego badania, zwaną scyntygrafią trójfazową kośćca. Wyróżniamy następujące fazy badania:

1. Fazę naczyniową. Aby uzyskać właściwy obraz, radiofarmaceutyk podaje się choremu ułożonemu do badania pod gammakamerą i natychmiast rozpoczyna się akwizycje danych z badania (czas trwania tej części badania wynosi 60 sekund). Faza ta pozwala zidentyfikować wzmożone ukrwienie, które może sugerować zakażenie wokół wszczepionej endoprotezy. Nowotworowe guzy pierwotne również charakteryzują się patologicznym ukrwieniem wynikającym z procesu nowotworzenia się naczyń.

2. Fazę tkankową. Faza ta trwa od 3 do 5 minut i pozwala na ocenę objętości krwi w określonym obszarze.

3. Fazę metaboliczną. Po około 3 godzinach od podania radiofarmaceutyku wykonuje się badanie całego ciała (Whole Body Scan). Proces patologiczny w kośćcu widoczny jest przeważnie jako obszar z podwyższoną aktywnością osteoblastyczną, co skutkuje nagromadzeniem radioznacznika w tym obszarze i obrazem zwiększonego wychwytu.

Scyntygrafia tarczycy

Można ją wykonywać zarówno za pomocą nadtechnecjanu (99mTc) otrzymywanego z generatora znajdującego się w pracowni izotopowej, jak i za pomocą radioaktywnego jodu 131, uzyskiwanego w reaktorze Maria w Świerku (jedyny w Polsce producent radiojodu).

Wskazaniem do wykonania scyntygrafii jodowej za pomocą I-131 jest: ocena obecności wola zamostkowego, podejrzenie ektopii tarczycy, kwalifikacja do leczenia radiojodem, poszukiwanie ognisk przerzutowych raka tarczycy (ośrodki onkologiczne zajmujące się leczeniem raka tarczycy).

Scyntygrafia perfuzyjna serca

W sposób nieinwazyjny umożliwia określenie rejonów niedokrwienia w obszarze mięśnia sercowego. Badania wykonywane są dla ustalenia wskazań do dalszej diagnostyki inwazyjnej. Scyntygrafia perfuzyjna serca jest cennym narzędziem prognozy i ryzyka wystąpienia zdarzeń sercowych.

PET-CT

Zasada badania PET-CT opiera się na wykorzystaniu substancji fizjologicznie występujących w ustroju, które znakowane są radionuklidami emitującymi promieniowanie beta plus. Najczęściej wykorzystuje się fluorodeoksyglukozę, która z założenia powinna skumulować się w zmianach nowotworowych lub zapalnych, gdyż obecny w nich przyspieszony metabolizm pociąga za sobą zwiększony wychwyt glukozy. Na obraz wychwytu nakłada się obraz tomografii komputerowej (badanie niskodawkowe, ze względu na obszar skanowania ? często badanie całego ciała), stąd o badaniu PET-CT mówimy jako o badaniu fuzyjnym, łączącym obie technologie finalnie w jedno badanie. PET-CT znajduje zastosowanie w kardiologii oraz neurologii, ale głównie służy pacjentom onkologicznym.

Inne badania izotopowe

Wśród badań tego typu wyróżnia się jeszcze scyntygrafię perfuzyjną płuc ? w diagnostyce zatorowości płucnej, scyntygrafię przytarczyc, limfoscyntygrafię (rak piersi, czerniaki) ? służącą wyznaczeniu węzła wartowniczego przed zabiegiem operacyjnym, badania scyntygrafii nerek, przewodu pokarmowego (np. dla oceny zmian ogniskowych w wątrobie oraz dla lokalizacji krwawień o niejasnym punkcie wyjścia), badanie znakowanymi leukocytami ? poszukiwanie ognisk zapalnych.

Terapie izotopowe ? choroby tarczycy

Wykorzystując moc destrukcji, jaką niesie ze sobą promieniowanie, można stwierdzić, że może być ono użyte do niszczenia patologicznych tkanek i narządów. Na przykład w leczeniu tarczycy.

Leczenie jodem 131 ma wieloletnią historię. W Polsce po raz pierwszy zostało zastosowane w 1957 roku. W terapii tej wykorzystujemy zjawisko naturalnego gromadzenie przez tkankę tarczycową jodu. Jod radioaktywny 131, emitujący promieniowanie beta minus i gamma, ma dzięki temu możliwość niszczenia patologicznej tkanki tarczycowej (głównie promieniowanie beta minus). Kumulacja izotopu w tarczycy pozwala na napromieniowanie gruczołu tarczowego dawką 300 do 400 razy większą niż pozostałych tkanek organizmu. Wskazania do podania I-131 w celach terapeutycznych, w łagodnych chorobach tarczycy, obejmują: wole guzkowe nadczynne, chorobę Graves-Basedowa, duże wole nietoksyczne w przypadku przeciwskazań do wycięcia operacyjnego. Leczenie radiojodem sprawia, że zmniejszają się wymiary wola, a co za tym idzie ? potencjalny ucisk na narządy sąsiadujące.

W onkologii terapia I-131 jest podstawową metodą leczenia uzupełniającego u pacjentów po zabiegu operacyjnym z rozpoznaniem raka zróżnicowanego tarczycy.
Izotop jest podawany w postaci żelatynowej kapsułki, nie różniącej się specjalnie od leków przyjmowanych na co dzień. Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do zastosowania leczenia I-131 są ciąża i karmienie piersią.

Leczenie stawów z wykorzystaniem radioizotopów

Skuteczną i małoinwazyjną metodą leczenia przerostu błony maziowej jest radiosynowiorteza. Różnorodne schorzenia, głównie z grupy chorób reumatycznych, mogą cechować się przerostem błony maziowej, a w konsekwencji skutkować wielokrotnym zwiększeniem produkcji mazi stawowej i pojawianiem się wysięków wewnątrzstawowych. Dodatkowo już sama istota tych chorób powoduje stan zapalny w zajętym chorobowo stawie. W celu ograniczenia produkcji nadmiernych ilości płynu stawowego można dokonać celowego zniszczenia pogrubiałej błony maziowej. W takim wypadku podaje się izotopy, takie jak Itr 90, Ren 186 lub Erb 169 ? o wyborze decyduje wielkość stawu, do którego nastąpi iniekcja.

Aktywność i typ izotopu muszą zostać tak dobrane, aby skutecznie zmniejszyć grubość błony maziowej, jednocześnie nie uszkadzając chrząstki stawowej. Przez 48 godzin po leczeniu pacjent nie powinien obciążać stawu poddanego terapii. Ta forma leczenia ma udokumentowane korzystne efekty, i u większości pacjentów można spodziewać się poprawy, zarówno w zakresie redukcji dolegliwości bólowych, jak i zahamowania wysięków stawowych. Do leczenia tą metodą można również kierować pacjentów z artropatią zwyrodnieniową i pourazową, wysiękową oraz w przypadku hemofilii.

Inne terapie izotopowe to m.in. paliatywne leczenie pacjentów z przerzutami do kości, radioimmunoterapia chłoniaków, leczenie pierwotnych lub przerzutowych guzów wątroby. Nowoczesne terapie izotopowe stosowane są w przypadku nowotworów neuroendokrynnych, gdzie w terapii celowanej do analogu somatostatyny przyłączony jest izotop promieniotwórczy.

Wszystkie opisane w artykule badania i terapie są finansowane z środków NFZ (niektóre rzadkie metody leczenia w formule ?za zgodą płatnika?). Wyżej wymienione procedury stanowią jedynie ułamek możliwości, jakie daje pacjentom współczesna medycyna nuklearna. ▫

Artykuł Medycyna nuklearna pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Celtowie wierzyli, że krzew jemioły ma magiczną moc, która broni przed demonami i złymi mocami, objawiającymi się m.in. bólem głowy. Jemioła w medycynie od zarania dziejów była uzdrawiającym ?cudownym zielem?. I tak stosowana jest w lecznictwie do dzisiaj.

Wszyscy pamiętamy druida Panoramixa z przygód ?Asterixa i Obelixa?, który swoim złotym sierpem ścina jemiołę i przyrządza z niej magiczny napój. W szkole z kolei uczyliśmy się, że jemioła to półpasożytniczy krzew, który żeruje na drzewach. Stała się też symbolem Bożego Narodzenia, pod nią całują się zakochani.

Od zamierzchłych czasów wiadomo jednak, że jemioła (Viscum) jest obdarzona swoistą mocą, toteż zawsze była otoczona wielką estymą. Znały ją liczne ludy zamieszkujące Europę, Azję północną, aż po Japonię, gdzie jemioła występuje na jabłoniach, gruszach, śliwach, wiśniach, topolach, brzozach, lipach, wierzbach, a także na jodłach i sosnach oraz, niezwykle rzadko, na dębach. Jednym słowem, na najpopularniejszych drzewach, ale też, choć wyjątkowo, na tych wyjątkowych. To właśnie jemioła rosnąca na dębach była ceniona najwyżej.

Rozsiewana jest przez ptaki wróblowate, szczególnie przez jemiołuszki (Bombyctila garrulus), które żywią się jej lepkimi jagodami. Wydalane przez ptaki drobne pesteczki przylepiają się do gałęzi drzewa, wykształcają kiełek, który przebija korę gałęzi, zagłębia się i wrasta w tkankę żywiciela, czerpiąc z niego soki odżywcze.

Jemioła w wierzeniach Celtów

Celtowie (zwani przez Rzymian Gallami) w świętych gajach oddawali najwyższą cześć dębom i jemiole. Pliniusz Starszy (*23 ?79 po Chr.) podaje w swoim dziele opis obrzędów kapłanów celtyckich, zwanych druidami. Kapłani nie mają nic świętszego nad jemiołę i drzewo, na którym rośnie, jeżeli jest nim dąb. Żaden obrządek bez listowia dębowego obejść się u nich nie może, właśnie dlatego nazywają się z grecka druidami (drys [gr.] ? dąb). Jemiołę rosnącą na dębie uważano za dar niebios, gdyż niezmiernie rzadko spotyka się ją na tym drzewie.

Zbierało się ją bardzo uroczyście dnia szóstego po nowiu, gdy księżyc, nie będąc jeszcze w środku swego biegu, jest już w całej swej sile. Po przygotowaniu według obrządku ofiary i uczty pod drzewami, podprowadzane były tam dwa białe byki. Ubrany w białe szaty kapłan wstępował na drzewo, ścinał jemiołę złotym sierpem i spuszczał na białą płachtę, gdyż ? jako dar bogów ? roślina nie mogła mieć kontaktu z ludzką skórą ani z ziemią. Dopiero po dokonaniu tych magicznych obrzędów zabijano byki i składano z nich ofiarę. Gallowie byli przekonani, że napój przyrządzony z jemioły ?upładnia? zwierzęta i jest skutecznym lekiem na wszelkie trucizny.
Celtowie wierzyli, że krzew jemioły ma magiczną moc, która broni ich przed demonami i innymi złymi mocami. Symptomami charakterystycznymi działania ?złych mocy? był m.in. ból i zawroty głowy, nudności, wymioty, biegunka.

Jemioła w pradawnych wierzeniach miała wiele znaczeń. Dla Celtów była symbolem słońca i księżyca, także ? jako roślina wiecznie zielona ? życia, płodności, przetrwania w trudnych warunkach, a nawet przetrwania duszy po śmierci.

Celtowie znali pojęcie Drzewa Życia ? ir crann hadh, które to drzewo porządkowało cały ład kosmiczny. Największą cześć oddawali zatem mocarnym dębom, uważanym za wcielenie najwyższego boga.

Złota Gałąź

Roślina ta jest pewnego rodzaju domową apteką. Była nią już u Celtów, którzy traktowali ją jako panaceum na wiele schorzeń i dolegliwości. Celtowie jemiołę dębową uważali za ?wodę z dębu?, pasożyta, który wysysa odżywczy sok i niejako zapładnia drzewo, kondensując wszystkie moce w jednym miejscu. Traktowano ją jako Złotą Gałąź ? panaceum. Stanowiła jeden z najważniejszych i najcenniejszych składników apteki druidów.

Istnieje taka stara legenda. Otóż wieki temu kraj Celtów nawiedziła straszliwa zaraza. Ciała chorych pokrywały się ropiejącymi wrzodami, ludzie umierali w męczarniach. Druidzi rozpaczliwie szukali jakiegoś leku błagając bogów o pomoc i zmiłowanie. Nadszedł wieczór, ułożyli się do snu w cieniu świętych dębów i czekali na znak bogów. Wszystkim przyśnił się ten sam sen: olbrzym spowity w białą szatę trzymający w ręku laskę z owiniętym wokół niej wężem. Laską wskazywał jemiołę. Ściął ją złotym nożem mówiąc: oto wasz lek. Rano druidzi ścięli jemiołę złotymi nożami, z jej liści przygotowali wywar. Chorzy zostali uleczeni.

Współczesna apteka

Jemioła w swym składzie zawiera m.in. cholinę i jej estry, glikozydy, śluzy, żywice, cukry, kwasy organiczne (w tym witaminę C), saponiny i sole mineralne bogate w magnez, potas i wapń. Substancje te działają przeciwskurczowo, przeciwkrwotocznie, nasercowo, obniżają ciśnienie krwi i wpływają dodatnio na przemianę materii. Wyciąg z jej ziela działa także moczopędnie i uspokajająco.

Dawniej jemiołą leczono gruźlicę, koklusz, bezpłodność, stosowano ją przy objawach choroby nadciśnieniowej. Ludowa medycyna posługiwała się jemiołą także w epilepsji i histerii. Podawano ją również dzieciom cierpiącym przez pasożyty jelitowe. W wieku XIX jemioła była dość powszechnie stosowana w reumatyzmie, łamaniu w kościach, biegunkach, w formie okładów na wrzody, a także w przypadku ataków podagry.

Dzisiaj wchodzi w skład leków przeciwmiażdżycowych i obniżających ciśnienie. Wskutek zawartości acetylocholiny i choliny wyciągi z jemioły zmniejszają napięcie naczyń krwionośnych i to prawdopodobnie sprawia, że obniżają ciśnienie krwi. Stosuje się je zawsze zgodnie z zaleceniami lekarza, gdyż w wyższych dawkach jemioła jest toksyczna. Niektóre z jej związków, jak saponiny, glikozydy i substancje o działaniu narkotycznym, mogą wywołać drgawki, mdłości, majaczenia, a nawet zgon pacjenta.

Lecznicze właściwości jemioły naukowcy wykorzystali również m.in. w terapii przeciwnowotworowej oraz w walce z wirusem HIV i chorobą AIDS, przewlekłymi stanami zapalnymi oskrzeli i opłucnej, przewlekłym wirusowym zapaleniu wątroby. Terapia polega głównie na stymulowaniu układu immunologicznego pacjentów.

Ziele jemioły niechętnie oddaje w wodzie swoje substancje czynne, bardziej wartościowe od maceratów, naparów i odwarów są zatem wyciągi alkoholowe. Medycyna nie usłyszała jednak jeszcze ostatniego słowa od jemioły. Badania nad jej właściwościami wciąż trwają.

Warto jednak wspomnieć, że także współcześnie istnieją wielbiciele i czciciele jemioły. W Wielkiej Brytanii działa np. Stowarzyszenie Jemioły. W dzień przesilenia organizują spotkania, podczas których jemioła jest ścinana rytualnie.

Bibliografia:
1. Nora Chadwick ?The Druids?, Cardiff 1966
2. Nora Chadwick ?The Celt?; London 1991
3. Arthur Cotterel ?Ilustrowana encyklopedia mitów i legend świata?, Warszawa 1996
4. E. Curtis ?A History of medieval Ireland?, London 1957
5. Adam Anczyk ?Medycyna druidów. Lekarze w kulturze celtyckiej i celto-rzymskiej?; wyd. Uniwersytet Jagielloński, Kraków 2010
6. Maciej Kora ?Zielona medycyna: apiterapia, homeopatia, ziołolecznictwo. Przewodnik pacjenta?; Oficyna Wydawnicza EKO-VITAL, Warszawa 1995
7. Simona Kossak ?Opowiadania o ziołach i zwierzętach?; Wydawnictwo ALFA, Warszawa 1995

Artykuł Jemioła. Moc uzdrawiania? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Badania kliniczne są wiarygodne i dokładne, ale skomplikowane i drogie, natomiast rejestry kliniczne są proste i tanie, ale nie mogą dostarczyć równie wiarygodnych danych. Czy da się połączyć te dwa rodzaje badań? I co mogłoby z tego wyniknąć?

W 2013 roku prestiżowy ?New England Journal of Medicine? opublikował artykuł, który wzbudził niemałą sensację nie tylko wynikami badania, ale samą metodyką przeprowadzenia randomizowanego badania klinicznego.

Wieloośrodkowe badanie randomizowane TASTE wykazało, że aspiracja zakrzepu z tętnicy wieńcowej odpowiedzialnej za zawał serca z uniesieniem odcinka ST wraz z angioplastyką tętnicy nie poprawia 30-dniowego przeżycia pacjentów w stosunku do samej prostej angioplastyki naczynia. Badanie objęło ponad 7 tys. pacjentów, co samo w sobie jest osiągnięciem wartym uwagi w przypadku badania nielekowego, i kosztowało 300 tys. dolarów (mniej niż 50 dolarów na pacjenta). Badanie to zostało przeprowadzone w Skandynawii. Ostatnie zdanie jest bardzo ważne dla całego wywodu, gdyż poza Skandynawią prawdopodobnie nie udałoby się go dzisiaj powtórzyć.

Dla przypomnienia, głównymi problemami badań randomizowanych są skomplikowane protokoły, wysokie koszty i częste zarzuty o niską reprezentatywność grupy badanej w stosunku do pacjentów, którzy korzystaliby z danego leczenia w praktyce klinicznej. Czasami złośliwie komentuje się takie badania jako rekrutujące ?młodych, zdrowych chorych?. Z kolei prowadzenie rejestrów klinicznych jest relatywnie proste i przez to tanie, ale pacjenci nie są przydzielani do grup badanych w sposób losowy, stąd na wyniki może wpływać wiele znanych i nieznanych czynników zakłócających.

Metodyka

Wyobraźmy sobie teraz następującą sytuację: mamy działający elektroniczny rejestr kliniczny, do którego jesteśmy przyzwyczajeni, i który tak czy inaczej wypełniamy. Innymi słowy zbieramy dane nt. charakterystyki podstawowej pacjentów, wyników leczenia itd. Następnie wprowadzamy moduł randomizacyjny do tego rejestru, który automatycznie przydziela nam kolejnych pacjentów do różnych grup badanych. Wreszcie upraszczamy procedurę świadomej zgody pacjenta: wstępną zgodę pacjent wyraża tuż przed randomizacją, a dokumentację medyczną uzupełnia już po fakcie. I w ten sposób mamy podstawy metodyki badania TASTE. Badacze wykorzystali dwa rejestry działające w Skandynawii: Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry (SCAAR) zbierający dane nt. inwazyjnych procedur kardiologicznych oraz Swedish Web-system for Enhancement and Development of Evidence-based Care in Heart disease Evaluated According to Recommended Therapies (SWEDEHEART) dotyczący m.in. powikłań szpitalnych leczenia. Pacjenci kierowani do angioplastyki z powodu zawału serca z uniesieniem odcinka ST byli kwalifikowani, randomizowani i oceniani w ramach tych samych narzędzi, z których lekarze włączający pacjentów do badania korzystali na co dzień. Eliminowało to dodatkową pracę, de facto zdublowaną pracę, i pozwalało lekarzom skupić się na kwalifikacji i leczeniu pacjentów. W stosunku do normalnej praktyki klinicznej, dla pacjentów i lekarzy zmieniła się jedynie decyzja o przystąpieniu do badania: wszystkie późniejsze działania, wizyty kontrolne, badania itd. nie różniły się od praktyki klinicznej.

Wyniki takiego postępowania były zaskakujące: ponad połowa pacjentów kwalifikujących się do badania została do niego rzeczywiście włączona i ukończyła obserwację. Badania kliniczne rekrutują zazwyczaj około 20 proc. pacjentów, którzy w praktyce klinicznej mieliby stosować dane leczenie. Różnica w wiarygodności wyników pomiędzy badaniem rekrutującym > 50 proc. a około 20 proc. potencjalnych pacjentów jest chyba oczywista.

Minusy

Niestety, randomizowane rejestry mają swoje minusy. Po pierwsze i najważniejsze, wymagają rozwiniętej infrastruktury informatyczno-medycznej, stosowanej w praktyce klinicznej. W Skandynawii takie warunki istnieją już dzisiaj: rejestry działają, lekarze je uzupełniają, stąd rozszerzenie praktyki o randomizację i zgodę pacjenta na udział w badaniu oznacza jedynie kilka minut dodatkowej pracy. W Stanach Zjednoczonych takie badanie byłoby pewnie dużo trudniej przeprowadzić.
Drugim poważnym problemem jest ocena punktów końcowych leczenia. W badaniach randomizowanych punkty końcowe często oceniane są dodatkowo przez zewnętrzne komitety ds. efektywności, bezpieczeństwa, laboratoria centralne itd. Rejestry wypełniają lekarze badający pacjenta, a wpisy zwykle nie są weryfikowane. Kolejna sprawa to kompletność danych. Dane medyczne w ramach badań randomizowanych zbiera się w bardzo skrupulatny sposób, monitoruje się ośrodki i badaczy, przegląda dokumenty źródłowe. Rejestry często nie spełniają takich wysokich standardów gromadzenia i kompletności danych. Ponadto, długi okres obserwacji w badaniach randomizowanych jest możliwy do osiągnięcia przez wymuszone protokołem wizyty kontrolne, co może nie być spełnione w przypadku randomizowanych rejestrów.

Skandynawom się udało. Należy jednak pamiętać, że do badania wybrano technologię zabiegową, główny punkt końcowy był najważniejszym i najbardziej obiektywnym z możliwych, zaś okres obserwacji relatywnie krótki.

Wydaje się, że podstawowym problemem w rozpowszechnianiu randomizowanych rejestrów jest jednak infrastruktura. Zdecydowaną większość innych wymienionych problemów można zminimalizować dzięki wprowadzeniu odpowiednich procedur jakości zbierania, obróbki i monitorowania danych ? np. amerykańskie rejestry dotyczące stymulatorów serca i kardiowerterów-defibrylatorów są monitorowane podobnie do badań klinicznych. Nie da się natomiast przeskoczyć braku platformy informatycznej zbierającej dane medyczne, która nie wymagałaby dodatkowej pracy lekarza lub innej osoby wprowadzającej dane.

Podsumowując, randomizowany rejestr kliniczny nie jest już tematem z pogranicza fantastyki naukowej, ale sprawdzonym w praktyce klinicznej potężnym narzędziem gotowym do szerszego wykorzystania w badaniach naukowych w medycynie. ▫

Lek. Michał M. Farkowski, II Klinika Choroby Wieńcowej, Instytut Kardiologii, Warszawa

Lek. Jakub Baran, Sampi Research Sp. z o.o.

Dr n. med. Waldemar Wierzba, red. naczelny ?Świata lekarza?

Bibliografia
1. Thrombus aspiration during ST-segment elevation myocardial infarction. Fröbert O i wsp.; TASTE Trial. N Engl J Med. 2013 Oct 24;369(17):1587-97.
2. Thrombus Aspiration in ST-Elevation myocardial infarction in Scandinavia (TASTE trial). A multicenter, prospective, randomized, controlled clinical registry trial based on the Swedish angiography and angioplasty registry (SCAAR) platform. Study design and rationale. Fröbert O i wsp. Am Heart J. 2010 Dec;160(6):1042-8.
3. The Randomized Registry Trial ? The Next Disruptive Technology in Clinical Research? Lauer MS I D?Agostino RB. N Engl J Med. 2013.

Artykuł Randomizowane rejestry kliniczne pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Dochodzenie roszczeń przed wojewódzkimi komisjami ds. orzekania o zdarzeniach medycznych.

Znowelizowana w 2011 r. ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta umożliwia dochodzenie roszczeń w sprawach medycznych w nowy sposób, który może być alternatywą w stosunku do długich procesów sądowych.

Intencją ustawodawcy było zapewnienie skutecznej i szybkiej drogi dla dochodzenia odszkodowania i zadośćuczynienia za szkody wynikłe z tzw. zdarzeń medycznych bez konieczności wstępowania na drogę sądową. W tym celu powołano funkcjonujące od 1 stycznia 2012 r. eksperckie komisje do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych (dalej: ?Komisja?).

Skład i siedziby Komisji

W skład każdej Komisji wchodzi 16 osób. Ośmiu członków posiada co najmniej wyższe wykształcenie i tytuł magistra lub równorzędny w dziedzinie nauk medycznych oraz wykonuje zawód medyczny przez okres co najmniej pięciu lat albo posiada stopień naukowy doktora w dziedzinie nauk medycznych. Druga połowa członków posiada co najmniej wyższe wykształcenie i tytuł magistra w dziedzinie nauk prawnych, a przez okres co najmniej pięciu lat było zatrudnionych na stanowiskach związanych ze stosowaniem lub tworzeniem prawa albo posiadają stopień naukowy doktora w dziedzinie nauk prawnych. Osoby zasiadające w Komisji muszą posiadać wiedzę w zakresie praw pacjenta oraz korzystać z pełni praw publicznych. W Komisjach nie mogą zasiadać osoby: prawomocnie skazane za umyślne przestępstwo lub umyślne przestępstwo skarbowe; prawomocnie karane karą z tytułu odpowiedzialności dyscyplinarnej albo zawodowej; wobec których prawomocnie orzeczono środek karny określony w Kodeksie karnym.

Kadencja Komisji wynosi sześć lat. W przypadku gdy któryś z jej członków zostanie odwołany przed upływem kadencji, to członek powołany na jego miejsce zasiada w  Komisji do dnia upływu jej kadencji. Pracami Komisji kieruje przewodniczący wybrany spośród jej członków na pierwszym posiedzeniu większością głosów przy obecności co najmniej 3/4 jej członków, w głosowaniu tajnym.

Obecnie Komisje działają w następujących miastach: Białystok, Bydgoszcz, Gdańsk, Gorzów Wielkopolski, Lublin, Łódź, Katowice, Kielce, Kraków, Olsztyn, Opole, Poznań, Rzeszów, Szczecin, Warszawa oraz Wrocław.

Postępowanie przed Komisją

Podstawowym wymogiem dla wszczęcia postępowania przed Komisją jest zaistnienie zdarzenia medycznego. Zgodnie z art. 67a. ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, zdarzenie medyczne to zakażenie pacjenta biologicznym czynnikiem chorobotwórczym, uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia pacjenta albo śmierć pacjenta będące następstwem niezgodnych z aktualną wiedzą medyczną:
? diagnozą, jeżeli spowodowała ona niewłaściwe leczenie albo opóźniła właściwe leczenie, przyczyniając się do rozwoju choroby,
? leczeniem, w tym wykonaniem zabiegu operacyjnego, zastosowaniem produktu leczniczego lub wyrobu medycznego.

W powyższych sytuacjach pacjent (lub jego spadkobiercy) może wystąpić z wnioskiem o ustalenie zdarzenia medycznego. Wniosek powinien zostać złożony przez uprawniony podmiot do Komisji właściwej ze względu na siedzibę szpitala. Ustawodawca wskazuje, że wniosek złożony może być w terminie roku od dnia, w którym podmiot składający wniosek dowiedział się o zdarzeniu medycznym, jednakże termin ten nie może być dłuższy niż trzy lata od dnia, w którym nastąpiło zdarzenie skutkujące zakażeniem, uszkodzeniem ciała lub rozstrojem zdrowia albo śmiercią pacjenta.

We wniosku, oprócz wskazania podstawowych informacji, konieczne jest określenie zdarzenia medycznego stanowiącego podstawę wniosku oraz dołączenie uzasadnienia uprawdopodobniającego zaistnienie tego zdarzenia. Rzeczą niezwykle istotną jest zawarcie we wniosku propozycji wysokości odszkodowania i zadośćuczynienia. Maksymalna wysokość świadczenia (odszkodowania i zadośćuczynienia) z tytułu jednego zdarzenia medycznego w odniesieniu do jednego pacjenta w przypadku zakażenia, uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia pacjenta wynosi 100 tys. zł, natomiast w przypadku śmierci ? 300 tys. zł.

Złożenie wniosku podlega opłacie w wysokości 200 zł. Opłata podlega zaliczeniu na poczet kosztów postępowania przed Komisją. Wniosek niekompletny lub nienależycie opłacony jest zwracany bez rozpatrzenia podmiotowi składającemu wniosek. Jeśli zaś wniosek spełnia wszelkie wymogi formalne, Komisja przekazuje go niezwłocznie kierownikowi podmiotu leczniczego prowadzącego szpital, z działalnością którego wiąże się wniosek, oraz ubezpieczycielowi, z którym podmiot leczniczy prowadzący szpital zawarł umowę ubezpieczenia. Kierownik tego podmiotu i ubezpieczyciel przedstawiają stanowisko w terminie 30 dni od dnia otrzymania wniosku wraz z dowodami na poparcie swojego stanowiska. Co istotne, nieprzedstawienie stanowiska jest równoznaczne z akceptacją wniosku w zakresie dotyczącym okoliczności w nim wskazanych oraz proponowanej wysokości odszkodowania i zadośćuczynienia.

Komisje orzekają w składzie czteroosobowym, przy czym pracami składu orzekającego kieruje przewodniczący. Termin pierwszego posiedzenia składu orzekającego oraz jego przewodniczącego wyznacza przewodniczący wojewódzkiej Komisji. Celem postępowania przed Komisją jest ustalenie, czy zdarzenie, którego następstwem była szkoda majątkowa lub niemajątkowa, stanowiło zdarzenie medyczne. Ustawodawca przewidział możliwość aktywnego udziału w postępowaniu wszystkich jego stron. W posiedzeniach wojewódzkiej Komisji ? z wyjątkiem części posiedzenia, w trakcie której odbywa się narada i głosowanie nad orzeczeniem ? może uczestniczyć podmiot składający wniosek oraz przedstawiciel kierownika podmiotu leczniczego prowadzącego szpital oraz ubezpieczyciela.

W celu wydania orzeczenia Komisja może wzywać do złożenia wyjaśnień:
? podmiot składający wniosek;
? kierownika podmiotu leczniczego prowadzącego szpital;
? osoby, które wykonywały zawód medyczny w tym podmiocie leczniczym oraz inne osoby, które były w nim zatrudnione lub w inny sposób z nim związane, w okresie, w którym zgodnie z wnioskiem miało miejsce zdarzenie medyczne albo zostały wskazane we wniosku jako osoby, które mogą posiadać informacje istotne dla prowadzonego przed Komisją postępowania;
? ubezpieczyciela.

W postępowaniu Komisja rozpatruje dowody przedstawione przez strony, przy czym może także w zakresie prowadzonego postępowania: żądać dokumentacji prowadzonej przez podmiot leczniczy prowadzący szpital (w tym dokumentacji medycznej); przeprowadzać postępowanie wyjaśniające w podmiocie leczniczym prowadzącym szpital; dokonywać wizytacji pomieszczeń i urządzeń szpitala. Z tych czynności, sporządza się protokół, który podpisują członkowie Komisji oraz osoby uczestniczące w tych czynnościach.

Jeżeli stwierdzenie okoliczności mających istotne znaczenie dla wydania orzeczenia wymaga wiadomości specjalnych, Komisja zasięga opinii lekarza w danej dziedzinie medycyny albo konsultanta wojewódzkiego w danej dziedzinie medycyny, farmacji lub innej dziedzinie mającej zastosowanie w ochronie zdrowia.

Orzekanie

Ostatecznie, po przeprowadzeniu całości postępowania w sprawie, Komisja po naradzie wydaje orzeczenie o zdarzeniu medycznym albo jego braku, wraz z uzasadnieniem. Jednocześnie Komisja zobowiązana jest do wydania orzeczenia nie później niż w terminie czterech miesięcy od dnia złożenia wniosku. Orzeczenie Komisji zapada większością co najmniej 3/4 głosów w obecności wszystkich członków składu orzekającego. Przewodniczący składu orzekającego na posiedzeniu Komisji, na którym wydano orzeczenie, ogłasza jego treść, przytaczając główne motywy rozstrzygnięcia. W terminie siedmiu dni od dnia wydania orzeczenia sporządza się jego uzasadnienie. Orzeczenie wraz z uzasadnieniem doręcza się: podmiotowi składającemu wniosek, kierownikowi podmiotu leczniczego prowadzącego szpital oraz ubezpieczycielowi.

Procedura odwoławcza

W terminie 14 dni od dnia doręczenia orzeczenia wraz z uzasadnieniem podmiotowi składającemu wniosek, kierownikowi podmiotu leczniczego prowadzącego szpital oraz ubezpieczycielowi przysługuje prawo złożenia do Komisji umotywowanego wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy. Taki wniosek Komisja rozpatruje w terminie 30 dni od dnia jego otrzymania. W rozpatrywaniu wniosku nie może uczestniczyć członek składu orzekającego, który brał udział w wydaniu zaskarżonego orzeczenia. Ponadto, podmiot składający wniosek, podmiot leczniczy prowadzący szpital oraz ubezpieczyciel mogą ? w terminie 30 dni od dnia bezskutecznego upływu terminu na złożenie wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy lub otrzymania orzeczenia wydanego w wyniku wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy ? wnieść skargę o stwierdzenie niezgodności z prawem orzeczenia Komisji. Skargę można oprzeć wyłącznie na naruszeniu przepisów dotyczących postępowania przed Komisją. W sprawie skargi orzeka, w terminie 30 dni od dnia jej otrzymania, Komisja w składzie sześcioosobowym.

Skutki orzeczenia Komisji

Istotnym jest, że ubezpieczyciel jest związany orzeczeniem Komisji. Za pośrednictwem Komisji, w terminie 30 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o upływie terminu na złożenie wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy lub doręczenia orzeczenia Komisji o zdarzeniu medycznym wydanego w wyniku złożenia wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy, przedstawia podmiotowi składającemu wniosek propozycję odszkodowania i zadośćuczynienia. W przypadku, gdy ubezpieczyciel nie przedstawi w terminie propozycji odszkodowania i zadośćuczynienia, jest on obowiązany do ich wypłaty w wysokości określonej we wniosku, nie przekraczając jednak ustawowych granic roszczenia. W takiej sytuacji Komisja wystawia zaświadczenie, w którym stwierdza złożenie wniosku o ustalenie zdarzenia medycznego, wysokość odszkodowania lub zadośćuczynienia oraz fakt nieprzedstawienia propozycji przez ubezpieczyciela. Zaświadczenie stanowi tytuł wykonawczy (możliwa jest egzekucja komornicza).
Jeśli jednak ubezpieczyciel przedstawi propozycję odszkodowania i zadośćuczynienia, podmiot składający wniosek w terminie siedmiu dni od dnia otrzymania propozycji składa, za pośrednictwem Komisji, ubezpieczycielowi oświadczenie o jej przyjęciu albo odrzuceniu. Co niezwykle ważne, wraz z oświadczeniem o przyjęciu propozycji podmiot składający wniosek składa także oświadczenie o zrzeczeniu się wszelkich roszczeń o odszkodowanie i zadośćuczynienie pieniężne za doznaną krzywdę mogących wynikać ze zdarzeń uznanych przez Komisję za zdarzenie medyczne w zakresie szkód, które ujawniły się do dnia złożenia wniosku. Innymi słowy, jeśli wnioskodawca zaakceptuje propozycję zadośćuczynienia i odszkodowania, nie może wystąpić w tożsamej sprawie z powództwem do sądu cywilnego. Jeśli zaś nie przyjmie propozycji, droga dochodzenia roszczeń przed sądem cywilnym pozostaje otwarta.

Koszty postępowania

Na koszty postępowania przed Komisją składają się łącznie: opłata wnioskodawcy przy składaniu wniosku (200 zł), koszty podróży i noclegu oraz utraconych zarobków lub dochodów osób wezwanych przez Komisję, a także wynagrodzenie specjalisty za sporządzenie ewentualnej opinii w toku postępowania. Powyższe koszty ponosi, w zależności od zaistniałej sytuacji, podmiot składający wniosek (w przypadku orzeczenia o braku zdarzenia medycznego), podmiot leczniczy prowadzący szpital (w przypadku orzeczenia o zdarzeniu medycznym) bądź ubezpieczyciel (w przypadku, gdy nie przedstawi w terminie propozycji odszkodowania i zadośćuczynienia).

Artykuł Dochodzenie roszczeń. Zdarzenie medyczne. pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Nietrzymanie moczu jest jedną z najczęstszych kobiecych dolegliwości, obniżającą jakość ich życia i stanowiącą problem zarówno fizyczny, jak i socjalny. Poczucie wstydu powstrzymuje pacjentki przed szukaniem pomocy lekarskiej.

Problem nietrzymania moczu (inkontynencja) ze względu na swe rozpowszechnienie ma z jednej strony charakter choroby społecznej (w Polsce może dotyczyć około 3 mln kobiet), a z drugiej jest jednym z najbardziej wstydliwych i najczęściej skrywanych schorzeń. Według różnych badań tylko około 20-25 proc. kobiet zgłasza się z tą dolegliwością do lekarza, przy czym od pojawienia się objawów do konsultacji lekarskiej mija średnio 9 lat. Nie bez powodu zatem inkontynencja nazywana jest często ?cichym problemem?, a jego zwalczanie powinno obejmować zarówno leczenie i profilaktykę, jak również szeroko zakrojoną edukację pacjentów i członków ich rodzin.

Obraz kliniczny

Bezpośrednią przyczyną nietrzymania moczu jest utrata właściwego podparcia podstawy pęcherza moczowego i cewki moczowej związana z osłabieniem przepony moczowo-płciowej miednicy mniejszej. Patologiczne nietrzymanie moczu może mieć postać wysiłkową, parć naglących, bądź też nietrzymania z przepełnienia lub z innych przyczyn. Postać wysiłkową charakteryzuje niekontrolowane oddawanie małych ilości moczu podczas czynności obciążających przeponę moczowo-płciową, takich jak: kaszel, kichanie, taniec czy podnoszenie cięższych przedmiotów. W skrajnych przypadkach do nietrzymania moczu może jednak dochodzić nawet w pozycji leżącej przy niewielkim wzroście ciśnienia śródbrzusznego (np. podczas zmiany pozycji w łóżku).

Nietrzymanie moczu z powodu parć naglących charakteryzuje się natomiast gubieniem jednorazowo dużych ilości moczu (także w nocy) w konsekwencji niekontrolowanego skurczu mięśni pęcherza. Do nietrzymania moczu z przepełnienia dochodzi najczęściej w przebiegu neuropatii cukrzycowej, prowadzącej do zalegania moczu i gubienia jego niewielkich ilości w miarę przepełniania pęcherza. Zdecydowanie rzadziej schorzenie to jest spowodowane zaburzeniami funkcjonowania ośrodkowego układu nerwowego, np. w przebiegu stwardnienia rozsianego i w wyniku wad wrodzonych.

Powikłania

Wysiłkowe nietrzymanie moczu jest często głównym powodem rezygnacji pacjentek z różnego typu aktywności fizycznej (sport, fitness), co z kolei może być zagrożeniem dla ogólnego stanu zdrowia i samopoczucia. Tym samym problem nietrzymania moczu zwiększa ryzyko wystąpienia otyłości, osteoporozy, nadciśnienia tętniczego i choroby niedokrwiennej serca. Ponadto wpływa on negatywnie na relacje towarzyskie i rodzinne pacjentów, którzy niejednokrotnie rezygnują ze spotkań i imprez mogących sprzyjać nietrzymaniu moczu (taniec, alkohol). Poczucie braku komfortu, skrępowanie i związana z tym pogłębiająca się izolacja towarzyska sprzyja z kolei rozwojowi stanów depresyjnych.

Nietrzymanie moczu – przyczyny i czynniki ryzyka

Podstawowe czynniki ryzyka wystąpienia nietrzymania moczu to płeć (problem dotyczy przede wszystkim kobiet), wiek i związane z nim zmiany hormonalne (menopauza). Zwiększona częstość występowania nietrzymania moczu w okresie około- i pomenopauzalnym wynika ze zmniejszonego poziomu estrogenów. Pociąga to za sobą powstawanie zmian atroficznych i przebudowę tkanki łącznej, polegającą na zmniejszeniu włókien elastynowych i niektórych typów kolagenu, co sprzyja wysiłkowemu nietrzymaniu moczu. Ponadto, nietrzymanie moczu może być również powikłaniem porodów siłami natury, przy czym ryzyko zależy od ich przebiegu, liczby i masy urodzeniowej dziecka.

Za czynniki ryzyka nietrzymania moczu uznaje się również cukrzycę, otyłość, pracę fizyczną (związaną z podnoszeniem ciężarów) i operacje wykonane drogą pochwową. Nie bez znaczenia są również aspekty genetyczne, związane z dziedziczeniem defektu w budowie tkanki łącznej. Ponadto, istnieją doniesienia, że nietrzymanie moczu częściej występuje u kobiet pijących duże ilości kawy i herbaty (kofeina drażni pęcherz moczowy) oraz palących papierosy (kaszel palacza przeciąża przeponę moczowo-płciową).

Higiena w codziennym funkcjonowaniu

Osoby dotknięte problemem nietrzymania moczu w żadnym wypadku nie powinny rezygnować z codziennej aktywności fizycznej i sportu. Pomocne w zachowaniu komfortu w każdej sytuacji są produkty chłonne, zatrzymujące zarówno wilgoć, jak i nieprzyjemny zapach. Poza tradycyjnymi wkładkami anatomicznymi i pieluchomajtkami, na rynku dostępne są również specjalistyczne majtki chłonne, zakładane tak jak tradycyjna bielizna i zapewniające dyskretną i skuteczną ochronę również podczas aktywności fizycznej, takiej jak taniec czy jazda na rowerze. U pacjentów unieruchomionych z problemem nietrzymania moczu istotna jest ponadto odpowiednia higiena polegająca na częstej zmianie produktów chłonnych oraz odpowiedniej pielęgnacji skóry (natłuszczanie, osuszanie, mycie). Zbyt rzadka zmiana pieluch lub zbyt mały ich rozmiar może doprowadzić do odparzeń, podrażnień, a nawet powstania odleżyn.

Nietrzymanie moczu – profilaktyka

W profilaktyce i leczeniu nietrzymania moczu niezwykle istotną rolę odgrywa kinezyterapia polegająca na wzmacnianiu mięśni przepon moczowo-płciowej, czyli tzw. ćwiczenia Kegla. Polegają one na świadomym napinaniu i relaksacji mięśnia dźwigacza mięśnia odbytu. Zaleca się, aby ćwiczenia te prowadzić przez minimum trzy miesiące. W celu zwiększenia ich efektywności można zastosować dodatkowo specjalne stożki pochwowe, zakładane na 15 minut rano i wieczorem ? należy utrzymać go w pochwie skurczem mięśni przepony. Istotne jest także utrzymywanie odpowiedniej masy ciała (u osób otyłych zbyt duże obciążenie mięśni dna miednicy sprzyja nietrzymaniu moczu) oraz unikanie używek (alkohol, kawa, herbata, papierosy).

Pomoc dla osoby z nietrzymaniem moczu

Wsparcie otoczenia i najbliższej rodziny jest niezwykle istotne, szczególnie dla starszych pacjentów z nietrzymaniem moczu, czujących największy opór przed szukaniem specjalistycznej pomocy. Badania wykazały, że co piąta osoba po 60. roku życia oczekuje praktycznych wskazówek dotyczących codziennego radzenia sobie z problemem od bliskich z młodszych pokoleń. Nie bez znaczenia jest również pomoc w dotarciu do specjalisty i w zakupie odpowiednich produktów chłonnych. Dotarcie do specjalisty jest tym bardziej istotne, że tego typu wyroby medyczne objęte są refundacją. Od 1 stycznia 2014 roku rozszerzono wskazania refundacyjne (m.in. o nietrzymanie moczu pourazowe oraz w przebiegu chorób otępiennych, wad wrodzonych). Rozszerzono również listę specjalistów mogących zlecać tego typu wyroby medyczne i umożliwiono kontynuację tego zlecenia pielęgniarkom i położnym przez okres 12 miesięcy.

Artykuł Cichy problem – nietrzymanie moczu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

„Zupełnie przeciętny jestem” – powiedział o sobie w jednym z wywiadów prof. dr hab. med. Tomasz Grodzicki, specjalista w dziedzinie chorób wewnętrznych, geriatrii i hipertensjologii. Sprawdźmy…

Profesor Grodzicki kieruje ogromną Kliniką i Poradnią Immunologii i Chorób Rzadkich w Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie. Jest bardzo zaangażowany w problemy ludzi starszych. Przy każdej okazji nieustannie zachęca do zmiany stosunku społeczeństwa, decydentów i samych lekarzy do seniorów.

? Najważniejsza zmiana, jakiej potrzebujemy my, jako społeczeństwo, ale też, jakiej potrzebują decydujący o opiece zdrowotnej w Polsce, to zmiana świadomości. Musimy dostrzec, że mamy innych chorych niż 20 lat temu i w związku z tym trzeba zmienić standardy ? podkreślał, gdy w tym roku po raz pierwszy Wielka Orkiestra Świątecznej Pomocy ?grała? dla seniorów. Oczywiście, pieniądze, sprzęt, miejsca na oddziałach szpitalnych, specjaliści ? są niezbędni, ale… najważniejsza jest zmiana świadomości.

Warto też podkreślić, że Profesor z reguły nie przyjmuje pacjentów w białym fartuchu, w ogóle go właściwie nie nosi. Wie, że gros chorych na sam widok lekarskiego uniformu reaguje podwyższonym ciśnieniem.

To pacjent powinien decydować

Rzadko, bardzo rzadko się zdarza, by starszy człowiek został wysłuchany. I by jego zdanie, jego wybór był uszanowany i traktowany poważnie. Profesor zawsze bardzo uważnie słucha. I stara się zrozumieć motywy decyzji starszego człowieka, nawet, gdy są one dla niego trudne do zaakceptowania. Jego ojciec umierał na raka w wieku 85 lat. Nie chciał operacji, naświetlań, chemii, szpitali itd. Profesor to uszanował. Ojciec żył z chorobą pół roku, ale był w domu, w otoczeniu bliskich. Czy była to dla Profesora, jako syna i lekarza, łatwa decyzja? Na pewno nie. Lekarz zawsze wzdraga się wewnętrznie, gdy chory nie chce poddać się medycznym procedurom. Tylko ? jak podkreśla Profesor ? co jest ważniejsze dla tego konkretnego pacjenta, który już ?wszedł w smugę cienia.? Dializy czy jakość życia? Umieranie w szpitalu wśród obcych, obojętnych ludzi, czy w domu wśród bliskich?

Oczywiście, wszystko zależy od możliwości i sytuacji, ale? ? Lekarz musi w sposób odpowiedzialny poinformować pacjenta o wszystkich ?za? i ?przeciw? danego rozwiązania, bo leczeniem można pogorszyć, i to znacznie, jakość życia seniora ? podkreśla Profesor. Leczenie osoby w podeszłym wieku musi być zawsze bardzo starannie dobrane. I podaje konkretne przykłady, m.in. ze Stanów Zjednoczonych. Tam pensjonariuszy domów opieki, nie zważając na ich podeszły wiek, kierowano na dializy z powodu przewlekłej niewydolności nerek. Standardowe postępowanie. Okazało się jednak, że w ciągu pierwszego roku od rozpoczęcia u nich dializ 58 proc. pacjentów po 75. roku życia zmarło, a u 29 proc. stan zdrowia znacznie się pogorszył. Przyczyna była oczywista. Pobyt w szpitalu, wśród obcych, to dla starszego człowieka trauma. ? Dlatego autorzy badania sugerują, by w takim wypadku zrezygnować z dializ i poprzestać na leczeniu zachowawczym ? tłumaczy prof. Tomasz Grodzicki. Zawsze jednak decyzję powinien podejmować pacjent.

Geriatra potrzebny od zaraz

W Polsce brakuje geriatrów (jest ich około 300, w zawodzie pracuje około 200), dramatycznie brakuje łóżek geriatrycznych (według danych z listopada 2013 roku jest ich około 750 ? być może obecnie liczba ta wzrosła do 850), za mało jest oddziałów geriatrycznych (tylko 40) itd. Tymczasem w naszym kraju żyje ponad 5 milionów osób, które przekroczyły 65. rok życia, prawie 1,5 miliona z nich ma powyżej 80 lat. I mimo że wiedzę o tym wszyscy decydenci i NFZ znają, nikt nie chce dostrzec faktu, że zmieniła się struktura chorych, że co druga osoba hospitalizowana to senior, i że ta sytuacja wymaga jak najszybszych zmian. ? Dla ich potrzeb nie są przystosowane ani oddziały internistyczne, ani kardiologiczne, ani chirurgiczne ? podkreśla Profesor.

Jak rozumieć to, że nie są przystosowane? Nie ma na nich odpowiednio wyszkolonego personelu, nie ma konsultantów geriatrów. Nie ma nawet opracowanych standardów postępowania tak, jak jest to w innych dziedzinach medycyny. W dodatku problemem, o którym się nie mówi, a który przecież istnieje, jest opieka nad starszymi ludźmi. Najczęściej spada ona wyłącznie na rodzinę, która rzadko daje radę sprostać takiej sytuacji. Profesor marzy o tym, by opieka zdrowotna dla seniorów była tak dobrze zorganizowana jak opieka neonatologiczna.

Praca lekarza to układanie puzzli

Takie skojarzenie nasunęło się Profesorowi, gdy ileś lat temu układał ze swoimi dziećmi puzzle. Mozaikowa układanka, która wiedzie od jednego elementu do pełnego obrazka. Lekarz od opisywanych i stwierdzanych objawów, jak po nitce do kłębka, musi dojść do diagnozy i sposobu leczenia. ? Jak w puzzlach, od wywiadu z pacjentem i jego rodziną (najlepiej, gdy przynajmniej podczas pierwszej wizyty jest z pacjentem ktoś z rodziny), czyli pierwszego elementu, można poznać jego wcześniejsze problemy zdrowotne, określić rozpoznanie, diagnostykę i zaordynować optymalną w tym konkretnym przypadku terapię ? mówi Profesor.

W telewizji jest kilka seriali lekarskich. Dziennikarze lubują się w porównywaniu profesora Grodzickiego do doktora House?a. To wyjątkowo irytuje, bo przecież on nie chce być podobny do żadnej serialowej, wymyślonej postaci! A już na pewno nie do mało sympatycznego i zupełnie nierealnego House?a. „Ja, jakbym był dobrym lekarzem, to nie chciałbym, żeby nazywano mnie jak jakiegoś doktorka z serialu, mającego niewiele wspólnego z rzeczywistością…? ? napisał jeden z internautów, gdy właśnie Profesorowi imputowano owe podobieństwo. Nawet hobby Profesora jest dalekie od pasji House?a. Uwielbia narty, góry. Żadna gra na skrzypcach, czy na jakimkolwiek innym instrumencie!

Niezwykły profesor. Tomasz Grodzicki

Od roku 2001 prof. Tomasz Grodzicki kieruje obecną kliniką. Od tego też roku klinika zmieniła swoją strukturę. Najpierw powstała w wyniku połączenia I Katedry Chorób Wewnętrznych z Katedrą Gerontologii i Medycyny Rodzinnej. Do tej struktury w roku 2002 została włączona nowo powstała Klinika Leczenia Bólu, Opieki Paliatywnej i Farmakologii Klinicznej. Obecna struktura Oddziału Klinicznego Klinik Chorób Wewnętrznych obejmuje pododdziały: Oddział Chorób Wewnętrznych i Geriatrii, Oddział Reumatologii, Oddział Leczenia Bólu i Opieki Paliatywnej i Oddział Toksykologii oraz szereg poradni specjalistycznych. ? Nasz ośrodek jest największym w Polsce ośrodkiem geriatrycznym ? podkreśla z dumą Profesor. ? Standardy wypracowywane w tym szpitalu powoli, częściowo stają się standardami dla całego kraju.

Profesor kieruje też Poradnią Immunologii i Chorób Rzadkich. I tu paradoks. Poradnia ta działa tylko dzięki dobrej woli Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, w którym się znajduje, gdyż nie otrzymuje na swoją działalność żadnych pieniędzy z NFZ. Dlaczego? ? Bo NFZ rozlicza tylko konkretne choroby, a nie wcześniejsze myślenie o nich. Rozlicza rozpoznanie. Nie ma rozpoznania, nie ma finansowania! Przypadki niejasne nie są wyceniane. Gdy pacjent w końcu trafi do szpitala, to rozliczamy to w ramach budżetu na jego leczenie. W przeciwnym przypadku ? ze środków szpitala i uczelni. Korzystamy także ze środków na badania naukowe. W oparciu o konkretne przypadki powstają potem publikacje ? mówił w jednym z wywiadów Profesor. A przecież pieniędzy nie trzeba wiele. To 100-150 tysięcy złotych rocznie.

No, Panie Profesorze, chyba jednak taki ?zupełnie zwyczajny? to Pan nie jest. A przecież w tym krótkim szkicu wielu spraw, którymi Pan Profesor się zajmuje, w które z ogromnym zaangażowaniem się włącza, nie sposób było ująć. Jak choćby zmiany w programach specjalizacji lekarskich, włączenie do każdej specjalizacji podstawowych kursów z geriatrii…

[notification type=”information” title=”Prof. dr hab. med. Tomasz Grodzicki”]Kierownik Katedry Chorób Wewnętrznych i Gerontologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum, specjalista krajowy w dziedzinie geriatrii, dziekan Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum ds. klinicznych. Ponadto jest członkiem m.in. European Society of Hypertension, International Society of Hypertension, American Society of Hypertension, European Academy for Medicine of Ageing, Polskiego Towarzystwa Gerontologicznego, autorem ponad 200 doniesień naukowych o charakterze oryginalnym i poglądowym, w tym kilkunastu monografii z dziedziny nadciśnienia i geriatrii (m.in. ?Nadciśnienie tętnicze. Poradnik dla lekarzy rodzinnych?, ?Terapia nadciśnienia tętniczego?, ?Geriatria z elementami gerontologii ogólnej?, ?Kardiologia geriatryczna?). Warto też wspomnieć o licznych stażach zagranicznych Profesora, m.in. w Departament of Hypertension, Leuven, Belgia; Departament of Geriatrics, Hammersmith Hospital, Anglia; Hypertension Division, A. Ochsner Foundation, New Orleans, USA. Ponadto Profesor brał udział w programach badawczych w dziedzinie nadciśnienia ? SYST-EUR (Isolated Systolic Hypertension Trial in the Elderly), EPOGH (European Project on Genetics in Hypertension), HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial). Profesor jest redaktorem naczelnym kwartalnika ?Gerontologia Polska? [/notification]

Artykuł Tomasz Grodzicki – profesor polskiej geriatrii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Sytuacje kliniczne są najczęściej bardzo złożone, a to niejednokrotnie uniemożliwia ich wystandaryzowanie. Procedury medyczne nie mogą być traktowane sztywno.

Pojęcie standardu wyklucza możliwość wprowadzenia limitu świadczeń. Z jednej więc strony standardy i procedury medyczne są niezbędne, z drugiej ? stanowią sztywny gorset krępujący działania. Ochrona zdrowia to wspólny cel nas wszystkich i każdego z osobna. Ekonomiczne myślenie zmusza do standaryzacji, co sprowadza się do opracowania optymalnych metod postępowania ?diagnostycznego i terapeutycznego? i nadania im formy i nazwy standardów.

Co to jest standard?

To zbiór podstawowych norm, bądź procedur i danych technicznych jednoznacznie precyzujących określony system produkcji lub usług. Pojęcie standardu wyklucza pojęcie limitu świadczeń lekarskich, chyba, że się wymyśli standardy limitów. Wszystkim standardom powinny towarzyszyć także standardy etyczne określające wartości trwałe i niezmienne. Na zupełnie inne standardy, także w postępowaniu medycznym w konkretnych schorzeniach stać jednak kraje wysoko rozwinięte, kraje takie jak Polska i kraje trzeciego świata. Mimo że cele wspólne są identyczne. W tej sferze powstaje więc dylemat. Czy opracowywane standardy procedur klinicznych powinny być ?kalibrowane? ? ?dopasowywane? do ?standardów finansowania?, czy też mają odzwierciedlać usługi na najwyższym światowym poziomie, ale w praktyce na niedostępnym dla populacji i świadczeniodawcy poziomie?

Przy opracowywaniu standardów procedur klinicznych poza standardami kosztowymi, technologicznymi, organizacyjnymi, kulturowymi nie można zapominać o stworzeniu możliwości realizacji standardu praw pacjenta, oraz o standardowych normatywach moralnych. Z tych pobieżnych uwag już widać, jak trudny jest to problem. Jedno wiadomo: standardy będą optymalne tylko, gdy będą realne.

Negatywy

Chciałbym się skupić na negatywach standardów i procedur. Opracowanie standardów medycznych może spowodować zapewnienie pożądanej jakości praktyki lekarskiej, ale tylko do poziomu opracowanych standardów, pod zasadniczym warunkiem, że zapewnione zostaną możliwości ich realizacji. Może się zdarzyć, że wprowadzone standardowe normy obniżą standard już istniejących usług, jeśli koszty realizacji planowanych usług będą niższe od dotychczas istniejących.

Standaryzacja nie jest gwarantem powodzenia diagnostycznego ani terapeutycznego. Wpływa na większe prawdopodobieństwo sukcesu na poziomie zależnym od wielu czynników przy nieznanym stopniu ufności. I druga strona tego medalu: postępowanie odbiegające od standardu nie musi wiązać się z nieprzewidywalnymi powikłaniami czy niepowodzeniem. Nierzadko się zdarza ? w poszczególnych przypadkach ? że właśnie jest skuteczne. Statystyka natomiast mówi, w jakim procencie przypadków dane zjawisko wystąpi, ale nie wskazuje, u którego chorego.

Standard i procedury medyczne a odpowiedzialność

W medycynie klinicznej mamy do czynienia z wieloma sytuacjami, których nawet najbardziej precyzyjnie opracowane standardy i procedury medyczne nie przewidują. Standardy spełniają swoje zadanie w odniesieniu do tzw. ?procedur prostych?. W przypadku współistnienia wielu chorób u jednego chorego należy wdrożyć ?działania dedukcyjne? wymagające odstępstw od rutynowego postępowania. Tylko odstępstwo od standardu może warunkować sukces. Standard to rutyna, ale nie instrukcja.

Postępowanie zgodne ze standardami i procedurami nie zwalnia lekarza od odpowiedzialności, analizy, ani też z konieczności oparcia swego działania na procesie myślowym zgodnym z własnym doświadczeniem i dostępną wiedzą. W przypadku niepowodzenia, lub powikłania, jeżeli okaże się, że lekarz nie postąpił zgodnie za opracowanym standardem, czyni się go odpowiedzialnym za niepowodzenie. Jeśli postępowanie lekarza od początku nie będzie zgodne ze standardem, to nic go nie uchroni przed odpowiedzialnością.

Aktualizacja procedur

Standardy mogą też w sposób niejako naturalny hamować poprawę jakości świadczeń. Tempo zmian w medycynie jest znacznie dynamiczniejsze niż tempo zmian w aktualizacji standardów. Ponadto odkrycia naukowe charakteryzuje ?skokowy?, a nie ewolucyjny przebieg. Padają stwierdzenia, że standardy są zawsze, choć w różnym stopniu ?przestarzałe?. Aktualizacja standardów musi być procesem ciągłym. Wstrzymując aktualizację standardów hamuje się postęp. Bezkrytyczne stosowanie standardów wiedzie na manowce. Wymienię najważniejsze: wykorzystywanie opisów procedur i standardów przez laików do oceny postępowania lekarskiego; traktowanie ich jako niezmiennych dogmatów; uznawanie ich za maksimum tego, co lekarz może w danej sytuacji zrobić; aktualny standard dla każdego działu medycyny; bezkrytyczne wołanie o standardy to wołanie o ?bryk?; wołanie o ?małą czerwoną książeczkę?, w oparciu o którą urzędnik po 3-tygodniowym kursie będzie mógł oceniać pracę lekarza, którego kształcono 20 lat.

Nie jestem przeciwnikiem standardów i procedur medycznych. Chodzi o to, by nie stosować ich bezkrytycznie jak ?ścisłych wytycznych? czy instrukcji. Lekarz przy każdym chorym musi być czujny na to, co sygnalizuje mu sam pacjent. I przeanalizować, czy jego indywidualizm nie wymaga czasem pewnych odstępstw od norm.

Artykuł Standardy i procedury medyczne pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Chory człowiek potrzebuje pomocy. Interna zapewnia dobre leczenie, ale oddziałów internistycznych jest coraz mniej. Pacjenci natomiast potrzebują szeroko wykształconych lekarzy. O internie rozmawiamy z prof. Jackiem Imielą, konsultantem krajowym w dziedzinie chorób wewnętrznych, ordynatorem Oddziału I Wewnętrznego Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego w Warszawie-Międzylesiu.

Na tablicy na oddziale pana profesora można przeczytać listy od wdzięcznych pacjentów. Nie widziałam czegoś takiego w żadnym szpitalu. Wzruszające?

Robimy dla chorych, co możemy. Niestety, muszę powiedzieć, że do oddziału chorób wewnętrznych jest gigantyczny napływ chorych. Tak duża ilość pacjentów, która codziennie przyjeżdża, nigdy wcześniej się nie zdarzała.

Dlaczego tak się dzieje?

Zmniejsza się liczba oddziałów wewnętrznych i łóżek internistycznych, ponieważ NFZ za procedury internistyczne płaci niewystarczająco. Oddziały wewnętrzne są źle finansowane i dyrektorom niezbyt opłaca się prowadzenie oddziałów wewnętrznych: są deficytowe. Jednak z punktu widzenia potrzeb pacjentów to niebywale potrzebne oddziały. Nie powinno się zdarzać tak, że pacjenta, który ma ból brzucha, lekarz kieruje na gastrologię, a gdy ma nierówną pracę serca ? na kardiologię.

Co złego w tym, że pacjent trafi na oddział gastrologiczny czy kardiologiczny?

Jeśli pacjent ma poważny problem kardiologiczny, który wymaga bardzo specjalistycznego rozwiązania, to oczywiście powinien trafić na oddział kardiologiczny. Jednak w większości przypadków powinien być leczony na oddziale chorób wewnętrznych. Powinien go dokładnie obejrzeć lekarz chorób wewnętrznych. Staramy się jednak blisko współpracować z innymi specjalnościami (np. kardiologami, diabetologami), aby zapewnić naszym chorym bardziej profesjonalną opiekę.

Dotykamy innego, ważnego problemu. Otóż większość chorych trafia do szpitala, natomiast przy dobrej organizacji i sprawnej działalności podstawowej opieki zdrowotnej, chory powinien być diagnozowany i leczony w podstawowej opiece zdrowotnej. Leczenie powinno odbywać się ambulatoryjnie, a dopiero gdy pojawią się trudności, chory powinien być odsyłany do szpitala. Niestety, u nas często dzieje się odwrotnie.

Szpitalom nie opłacają się oddziały wewnętrzne. Pana oddział też się nie opłaca?

Leczymy ogromną ilość chorych, ale przekraczamy wielkość kontraktu z NFZ. W naszym szpitalu przekraczamy kontrakt o 40-50 proc. Gdy wspólnie z dyrektorem szpitala zwróciliśmy się do NFZ o zwiększenie kontraktu, ponieważ leczymy więcej chorych, spotkaliśmy się z odmową. Innymi słowy: uderzamy głową w ścianę z powodów finansowych. Co nie zmienia faktu, że chorych i tak przyjmujemy i leczymy, bo pacjenci są najważniejsi. Uważam, że wszystko powinno się robić dla chorych. Próbuję to zrealizować jako konsultant krajowy.

Oczywiście na służbę zdrowia potrzeba znacznie większych pieniędzy: to kwestia zwiększenia składek, ubezpieczeń dodatkowych. Pieniędzy nie jest dużo, więc NFZ oszczędza. Jednak interna nie jest miejscem, gdzie można oszczędzać, gdyż to się zemści. Wielokrotnie występowałem do NFZ o zwiększenie finansowania wybranych procedur internistycznych. Niestety, bez skutku. Nie potrafię powiedzieć, co będzie dalej. Dla mnie najważniejszą rzeczą jest skuteczne leczenie pacjenta. Wszystkie te działania, które prowadzę, nie idą w kierunku toczenia z kimś walk, tylko zapewnienia człowiekowi, który zachoruje, możliwości leczenia w godziwych warunkach. Na korytarzach mamy wiele dostawek, czasem leży tam dramatycznie chory człowiek, który powinien być na sali, bo umiera. Niestety, kiedy jest taki napływ chorych, danie szansy człowiekowi, by odszedł w sposób godny, staje się prawie nierealne. To dramatyczna sytuacja. Jako konsultant krajowy usiłuję to zmieniać.

W wielu szpitalach, gdy skończy się kontrakt, pacjenci nie są przyjmowani. A na pana oddziale?

Z punku widzenia interny nie ma takich możliwości, żeby chorzy nie byli przyjmowani. Trzeba by było zamknąć oddział. Potem jednak toczą się awantury z NFZ, by zapłacił za to, co wydaliśmy na leczenie chorego. Nie wyobrażam sobie zamykania oddziałów wewnętrznych, bo wyczerpał się limit. Proszę zwrócić uwagę, że prywatne szpitale w ogóle nie tworzą oddziałów chorób wewnętrznych, bo nie przynoszą one dochodów. Ale są bardzo potrzebne.

W skali kraju: ile oddziałów internistycznych zostało zamkniętych?

Nie podam liczb, ale w ciągu kilku lat liczba łóżek zmniejszyła się o kilkaset. Jeżdżąc po całym kraju widzę, że jest coraz gorzej. Nie chcemy jednak dać się wepchnąć w kanał bezradności. Organizujemy sieć szkoleń, konferencji internistycznych, jest ich kilkadziesiąt rocznie w różnych miastach. W Warszawie organizujemy duży kongres internistyczny.

Podejmujemy wiele działań, z których część udaje się zrealizować, by poprawić sytuację interny. Niedawno, wspólnie z pediatrami, przeprowadziliśmy przez Sejm i Senat ustawę, która poprawia sytuację internistów i pediatrów w POZ: umożliwia im podobne działania jak lekarzom rodzinnym. Bardzo mocno chcę podkreślić: to nie jest uderzenie w lekarzy rodzinnych, tylko próba poprawy sytuacji internistów i pediatrów, oraz umożliwienie im pracy na tych samych warunkach, jakie mają lekarze rodzinni. Niedobory lekarzy w POZ i tak są ogromne, więc w żaden sposób nie podważy to roli lekarzy rodzinnych. Jeśli warunki pracy będą dobre dla internistów i pediatrów, wtedy ? mam nadzieję ? zwiększy się ich liczba w POZ, a chorzy będą mieli łatwiejszy dostęp do lekarzy.

Dlaczego tak ważne jest, aby internista był w POZ? Nie wystarczy lekarz rodzinny?

Lekarz internista ma dużą wiedzę, jak należy diagnozować i leczyć chorego człowieka. Nie mówię, że lekarze rodzinni robią coś źle, jednak zakres wiedzy internistycznej lekarza, który ma specjalizację z chorób wewnętrznych, jest bardzo duży. Wiele osób zapomina, że internista jest specjalistą w szerokiej gamie zagadnień, w wielu dziedzinach ma większą wiedzę niż lekarz rodzinny. Nie godzi to jednak w lekarza rodzinnego, uzupełnia po prostu to, co jest w podstawowej opiece rodzinnej.
Dla interny zbliża się jednak niepokojący moment…

Na czym on polega?

Wchodzi nowy system specjalizacji, który może się okazać dla interny bardzo niebezpieczny. To tzw. system modułowy: studenci, który zdadzą ostatnie egzaminy, będą mogli rozpocząć specjalizację szczegółową, ale już bez pięciu lat specjalizacji z interny. Skraca się czas trwania specjalizacji. Wykształcenie ogólne lekarzy, którzy będą robili specjalizacje szczegółowe, będzie nieporównanie mniejsze niż do tej pory.

Wydaje się, że specjalizację z interny będą wybierali lekarze, którzy będą chcieli być dobrze wykształceni medycznie. Może się jednak okazać, że lekarze nie będą wybierać 5-letniej specjalizacji z interny, tylko od razu specjalizację szczegółową. Mnie interesuje jednak, żeby nie pogorszyła się sytuacja interny, bo wtedy wystarczy np. epidemia grypy, i ludzie nie będą mieli gdzie i jak się leczyć. Już teraz widzimy duże kolejki osób oczekujących do szpitala. A pamiętajmy jeszcze, że społeczeństwo starzeje się, oddziałów geriatrycznych i specjalistów geriatrów jest bardzo mało, dlatego osobami w wieku podeszłym w dużej mierze zajmują się specjaliści chorób wewnętrznych.
Chcemy, bo po 5-letniej specjalizacji z interny można było w ciągu roku zrobić krótką ścieżką specjalizację z geriatrii. Leczenie osób w wieku podeszłym staje się w tej chwili jednym z głównych problemów leczenia w Polsce.

Udaje się panu tworzyć zespoły terapeutyczne, czego uczy pan studentów na obozach?

W warunkach naszej służby zdrowia nie jest to proste. Od wielu lat prowadzę dość szaloną działalność z młodzieżą: mam największe w Warszawskim Uniwersytecie Medycznym koło studenckie, na moje spotkania przyjeżdża ponad 100 osób co tydzień-dwa. Wymyśliłem, że przynajmniej pewną grupę młodzieży nauczę tego, co oznacza współpraca różnych specjalistów. Co roku studentów z różnych wydziałów: lekarskiego, nauki o zdrowiu (pielęgniarstwa, dietetyki, rehabilitacji) psychologii, seminarzystów, zabieram do Działdowa i w warunkach obozu naukowego leczymy w szpitalu chorych na 70 łóżkach internistycznych i kardiologicznych.

Zupełnie samodzielnie?

Ja to nadzoruję, pomagają mi młodsi lekarze oraz ordynator Oddziału Wewnętrznego w Działdowie ? dr n. med. Janusz Reguła. Ale studenci są odpowiedzialni za chorych. Robią przy nich wszystko: badają, zastanawiają się, jakie leki podać. Jeśli ich decyzja jest słuszna, to ją przyjmuję. Wypisują recepty, w czasie wakacji stają się lekarzami. Przyjeżdżają też do nich wybitni lekarze, robimy ogólnopolskie konferencje. W tych warunkach zespoły terapeutyczne świetnie się sprawdziły. Co one dały? Studenci wydziałów lekarskich docenili wartość pielęgniarstwa, dietetyki, rehabilitacji. Uczą się szacunku dla siebie, uznania, szanowania innych zawodów.

Zakładam, że ci studenci, gdy skończą studia i zaczną pracę, będą mieli zakodowaną potrzebę współpracy. Oczywiście, życie jest życiem, jak nie ma personelu, pieniędzy, trudno coś zrealizować. Ale idea pozostaje, i to się liczy. A chorzy dostają coś wyjątkowego, czego nie mają na co dzień: są leczeni, a oprócz tego rehabilitowani, dostają zalecenia, co mają jeść, mają opiekę przyszłego psychologa i duchownego.

Jak duże jest zainteresowanie studentów udziałem w takich obozach?

Gigantyczne! Jest wielka konkurencja, chcą jechać studenci z innych uczelni, kręcone są filmy, reportaże dla telewizji. Po to, by pokazać, że to ma sens. Może inni też podejmą taką ideę?

Podejmują?

Próbują, choć nie jest to proste. Ale ja uważam, że to jest kwintesencja medycyny. Ale to jest bardzo pracochłonne i czasochłonne. Nie widzę przeszkód, by w innych uczelniach były organizowane podobne inicjatywy.

Organizuję obozy już od 33 lat. Kilkudziesięciu studentów, którzy uczestniczyli w moich obozach, już zrobiło doktoraty, 9 ? habilitację, jest też kilku profesorów. Przyjeżdżają dzieci tych, którzy byli na pierwszych obozach. Uczą się medycyny, spojrzenia na chorego. Później ortopeda, który był na obozie, mówi: ?Szefie, ale ja badam chorych. Nie tylko złamaną nogę?.

Marzeniem każdego pacjenta jest to, żeby lekarz zobaczył w nim człowieka, a nie tylko złamaną nogę…

Właśnie. Przecież chorego nie leczy sprzęt, aparat, komputer. Z pacjentem trzeba porozmawiać, zapytać, jakie ma dolegliwości, starannie go zbadać: ręką, słuchawką. Dopiero potem można wykonywać mu badania. One zresztą nazywają się ?dodatkowymi?, bo podstawą jest rozmowa z pacjentem i badanie ręką. Nie może być sytuacji, że przychodzi pacjent do lekarza i dostaje tylko stos skierowań na badania.

?Medycyna moja miłość? ? to tytuł jednej z pana książek. Medycyna to nadal pana miłość?

Tak, im dłużej pracuję, tym bardziej ją lubię. W tamtej książce opowiadałem o różnych wydarzeniach, czasem poważnych, czasem anegdotycznych. Głównie jednak chodziło mi o to, że swój zawód trzeba lubić, niezależnie od tego, jaki on jest. A zawód lekarza jest najpiękniejszym zawodem, to jest wyjątkowy kontakt z innym człowiekiem. Nikt nie jest tak blisko drugiego człowieka jak lekarz. Także w chwili śmierci. Opowiadają o niej filozofowie, ale to my widzimy bezpośrednio odchodzących ludzi.

W czasach dominacji pieniądza warto zdać sobie sprawę, że on nie jest zasadniczą sprawą. Najważniejszy jest człowiek. Chory człowiek, który potrzebuje pomocy. Trzeba o tym mówić.

Rozmawia Katarzyna Pinkosz

Zapytaliśmy specjalistów, jakie jest miejsce diabetologii w polityce rządowej i jak wygląda dostęp do nowoczesnych terapii? Co powinno się zmienić?

[avatar user=”Krzysztof Strojek” size=”thumbnail” align=”left”]Prof. dr hab. med. Krzysztof Strojek, specjalista chorób wewnętrznych, diabetologii oraz hipertensjologii, konsultant krajowy w dziedzinie diabetologii, kierownik Oddziału Klinicznego Chorób Wewnętrznych i Diabetologii w Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu[/avatar]

Czy lekarze chorób wewnętrznych oczekują zmian w diabetologii, np. dostępu do nowoczesnych terapii, kompleksowej opieki nad pacjentami diabetologicznymi?

Mam wrażenie, że opieka diabetologiczna w Polsce jest w miarę dobrze zorganizowana. Natomiast oczekiwania wszystkich lekarzy, którzy zajmują się chorymi na cukrzycę, są podobne. Najważniejszy jest szeroki dostęp do opieki diabetologicznej, czyli powinny funkcjonować odpowiednio wysokie kontrakty. Oczywiście lekarze muszą być do tego merytorycznie przygotowani. Specjaliści diabetolodzy, z racji specjalizacji, są odpowiednio przygotowani. Natomiast lekarze chorób wewnętrznych powinni być po stażu, mieć doświadczenie, czyli wcześniej muszą pracować na oddziale diabetologicznym bądź w poradni diabetologicznej.

Kwestia dostępu do nowych technologii dotyczy wszystkich jednakowo. W tej chwili ? ze względów refundacyjnych ? jest on ograniczony. Na przykład leki inkretynowe nie są w Polsce refundowane. Są to leki drogie, ale przecież nie wszyscy diabetycy ich potrzebują. Mamy więc nadzieję, że rachunki ekonomiczne wskażą, że pewnym grupom pacjentów te leki mogą przynieść poprawę, i że będą one jednak dostępne dla chorych.

Sprawa kompleksowej opieki nad chorymi na cukrzycę nie jest do końca dobrze rozwiązana. Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego lekarz rodzinny czy lekarz pierwszego kontaktu powinien sprawować opiekę nad chorymi z cukrzycą typu 2, którzy przyjmują leki doustne. Natomiast specjalista powinien opiekować się pacjentami z typem 1 cukrzycy oraz z typem 2 z powikłaniami, a także pacjentami, którzy muszą stosować insulinę.

Lekarze rodzinni mogą takich pacjentów prowadzić, ale przy bardziej zaawansowanych formach cukrzycy konsultantem powinien być diabetolog. Jest zalecenie Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, żeby pacjent z cukrzycą prowadzony przez lekarza rodzinnego raz do roku był konsultowany przez specjalistę, który oceni parametry zdrowotne i zaleci korektę dalszego leczenia albo jego kontynuację.

[avatar user=”Grzegorz Dzida” size=”thumbnail” align=”left” ]Dr hab. n. med. Grzegorz Dzida, KatedrA i KlinikA Chorób Wewnętrznych SPSK1 w Lublinie, konsultant wojewódzki w dziedzinie diabetologii[/avatar]

Na oddziałach chorób wewnętrznych w ostatnich latach przybywa chorych z cukrzycą typu 2. Co powinno zmienić się w polityce rządowej wobec tych pacjentów?

Większość problemów pacjentów cukrzycowych można rozwiązać w warunkach ambulatoryjnych. Po to jednak, żeby skutecznie leczyć cukrzycę w warunkach ambulatoryjnych, potrzebny jest przede wszystkim zespół terapeutyczny, nie tylko lekarz specjalista diabetolog czy lekarz POZ. On w zespole musi mieć do pomocy zarówno edukatora, który zajmie się edukacją dotyczącą podstawowych zasad zdrowego stylu życia, zasad samokontroli cukrzycy, diety, technik wstrzykiwania insuliny, pomiaru glukozy. Niestety, te zagadnienia w tej chwili są złożone na barki lekarza specjalisty. W związku z tym opieka nad pacjentem z cukrzycą nie jest kompletna. Nawet mimo dobrych chęci czas lekarza specjalisty jest bardzo ograniczony. Diabetologów w Polsce jest około 700, chorych leczących się ponad 2 mln 200 tys. Większość przypadków cukrzycy typu 2 mogą leczyć, a przynajmniej kontynuować leczenie, lekarze POZ. Lekarz diabetolog pod swoją opieką powinien mieć stałą grupę chorych, głównie pacjentów wymagających intensywnej insulinoterapii bądź terapii pompowej. W przypadku pacjentów z cukrzycą typu 2 powinien tylko raz na jakiś czas konsultować leczenie, ewentualnie weryfikować dawki insuliny, wyznaczać kierunki terapeutyczne. Do dobrej opieki diabetologicznej nad chorym nie wystarczy sam diabetolog. Niezbędna jest edukacja, i to powtarzana, strukturalna i profesjonalna. Tego w polskim systemie opieki nad chorym z cukrzycą nie ma.

Z drugiej strony pacjenci często są hospitalizowani. Decydenci uważają, że zbyt często. Nie zgodzę się z tym stanowiskiem, gdyż wobec takiej opieki ambulatoryjnej, jak u nas funkcjonuje, hospitalizacja ?nadrabia? zaległości w terapii. To właśnie w szpitalu podczas kilkudniowej obserwacji chory ma wdrożone właściwe leczenie, dowiaduje się więcej o swojej chorobie, ma zaordynowaną odpowiednią dietę, korygowane jest całe jego dotychczasowe leczenie i robiona jest precyzyjna diagnostyka powikłań. W warunkach ambulatoryjnych diagnostyka powikłań cukrzycowych jest bardzo trudna, gdyż chociażby oczekiwanie na konsultacje kardiologiczną czy okulistyczną jest długie.

Mówi się nam, że my, jako lekarze, stale upominamy się o innowacyjne leki. Jest to zrozumiałe, gdyż skoro nie możemy zapewnić pacjentowi kompleksowej opieki, to przynajmniej zaoferujmy mu jak najlepszą opcję terapeutyczną. Tymczasem inkretyny będące od 10 lat na rynku, u nas nie są refundowane i nie zanosi się na to, żeby były. Nie mamy pełnej opcji terapeutycznej dla naszych chorych, takiej, jaka mogą swoim pacjentom zaoferować lekarze z innych państw Unii Europejskiej. Jeżeli chodzi o przeciwcukrzycowe leki doustne, mamy w zasadzie dwie możliwości, a w innych krajach ? 4-5. Tym samym możliwości terapeutyczne naszych diabetologów są znacznie ograniczone. My, lekarze, tej sprawy nie rozwiążemy, potrzebne są tu działania strukturalne, stworzenie warunków do rozpowszechnienia kompleksowej opieki laboratoryjnej. Te sprawy powinny zostać naprawdę głęboko przemyślane przez płatnika czy kontrahenta usług medycznych. My, praktykujący diabetolodzy, gasimy pożar. Pacjenci trafiają do szpitali na nasze oddziały bardzo chorzy, z powikłaniami, wymagający hospitalizacji, by uporządkować dotychczasowe ich leczenie.
Zainwestowanie pieniędzy w odpowiednie programy i opiekę nad chorym przyniesie efekty za 10-20 lat. Są gotowe, sprawdzone wzorce z krajów, gdzie policzono nakłady i  czas, kiedy one się zwrócą. To jest ta perspektywa 20-25 lat. Nakłady na dobrą opiekę diabetologiczną powinny być potraktowane jako inwestycja z pewnym zyskiem. Tylko, że tego zysku nie będzie w perspektywie jednej, dwóch kadencji, ale dwóch dziesiątków lat.

Artykuł Interna to leczenie pacjenta. Leczy lekarz, nie aparat i komputer pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Polityka w Polsce jest dziś jak Big Brother? Media odgrywają w tej sprawie rolę kluczową i jednocześnie fatalną.

Opublikowanie przez jeden z polskich tygodników opinii nagrań prywatnych rozmów polityków toczonych przy kieliszku spowodowało zamieszanie na ogromną skalę. Tak ogromną, że grożącą upadkiem rządu i totalnym chaosem przez najbliższe miesiące na naszej scenie politycznej. Ten chaos mógł wystąpić w czasie, gdy decyduje się los Ukrainy, a Unia Europejska układa swoje struktury i personalia na kilka najbliższych lat. Premier musiał publicznie przepraszać i tłumaczyć swoich podwładnych. Odciął się zdecydowanie od tych, których słowa były przekroczeniem zasad, ale nie zdymisjonował nikogo, dając wszystkim szansę na wyjaśnienie tego skandalu.

Skandal ma kilka aspektów. Po pierwsze obnażył tabloidalny charakter polskich mediów. Tygodnik opublikował podsłuchane rozmowy nie informując skąd pochodzą, nie sprawdzając motywacji tych, którzy dokonali tych nagrań i dostarczyli je do mediów. Możliwości jest kilka. Być może to grupa sfrustrowanych agentów tajnych służb, która bojąc się reformy postanowiła skompromitować szefa MSW Bartłomieja Sienkiewicza. To dlatego nagranie jego rozmowy znalazło się w pierwszej publikacji. Być może to grupa biznesmenów, którzy mszczą się za straty poniesione na skutek rządowych interwencji, których celem było uniemożliwienie spekulacji w handlu węglem. A być może to prowokacja służb jakiegoś innego kraju obliczona na wywołanie chaosu w Polsce i osłabienie naszej pozycji w tym kluczowym momencie dziejów. A może to po prostu spisek jakiejś grupy, która postanowiła zdobyć materiały do szantażowania polityków i funkcjonariuszy państwa w celu zarobkowym.

Media w tej sprawie odgrywają rolę kluczową i jednocześnie fatalną. Działają motywowane pogonią za sensacją i transmitując wszelkie możliwe spekulacje, podejrzenia i polityczne kuksańce, wytwarzają obraz zupełnego rozkładu państwa, władzy i świata polityki. Publikowane są materiały z nieznanych źródeł. Każdy kto tylko chce komentuje te wydarzenia. Każdy może przy tej okazji załatwiać swoje porachunki. Politycy chętnie i masowo korzystają z okazji, żeby oczernić swoich konkurentów.

Obserwując medialny jazgot wokół tej sprawy, nie ma szansy na wyrobienie sobie jakiegoś racjonalnego stanowiska. Obraz jest emocjonalny, a nie racjonalny. Brakuje wiarygodnych analiz dziennikarskich ? panuje totalna polaryzacja stanowisk, bełkot i chaos.

Efektem tego wszystkiego będzie odsunięcie się od życia politycznego kolejnych grup Polaków; pogłębienie przekonania, że polityka to szambo; osłabienie wiarygodności mediów oraz ich tabloidyzacja. Tabloidy istnieją w każdym kraju świata. Jednak ton nadają media poważne i wiarygodne. U nas dominują tabloidy, a mediów wiarygodnych dla szerokich rzesz Polaków jest coraz mniej. Wiarygodność w Polsce to nisza. Każdy może napisać i wygłosić, co chce. Do tego nie trzeba zasad ani wiedzy, ani doświadczenia. Dobrze, że w medycynie takie zjawisko nie jest możliwe, bo moim zdaniem wszyscy powinniśmy się leczyć. ?

Artykuł Polityka jak Big Brother pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Liczba kandydatów starających się o indeks studiów medycznych jest relatywnie, medialnie, jeszcze duża, ale liczby podawane przez mass media są częściowo zafałszowane. Kim będzie lekarz w Polsce za kilka lat?

Parę lat temu, ku mojemu zaskoczeniu, podczas pobytu w Stanach Zjednoczonych, dowiedziałem się, że zmniejszyła się liczba uczelni kształcących lekarzy. Na pytanie dlaczego, padło wypunktowane i precyzyjne, po amerykańsku, wyjaśnienie. Po pierwsze, studia są drogie, a nawet bardzo drogie. Po drugie, zanim lekarz zaczyna zarabiać godziwe pieniądze, od zakończenia studiów musi minąć co najmniej kilka lat, zwykle nie mniej, niż pięć. W tym czasie jego zarobki uznać można ? jak na standard ludzi z pozycją ? za prawie głodowe. W tym samym czasie rówieśnik lekarza, lecz po innych studiach, zarabia już znacznie więcej. Po trzecie, ubezpieczenia lekarzy są w Stanach bardzo wysokie. Na przykład ubezpieczenie położnika, w zależności od stanu, sięga czasem rocznie nawet dwustu tysięcy dolarów. Dlatego w Stanach do medycyny garną się głównie tzw. nowi emigranci, którzy widzą w niej szansę na lepsze życie. W podobny sposób zaczyna wyglądać problem lekarzy w Europie Zachodniej.

A co w Polsce? Artykuł opatrzyłam powyższym tytułem patrząc oczywiście na nasze warunki. Niestety, nie jest najlepiej. Wprawdzie liczba kandydatów starających się o indeks studiów medycznych jest relatywnie, medialnie, jeszcze duża, ale liczby podawane przez mass media są częściowo zafałszowane. Wynika to choćby z faktu, że kandydat po maturze może zgłosić swój akces na medycynę nie tylko na jednym uniwersytecie. Dodatkowo, w Polsce dzięki kolejnym ?reformom? szkolnictwa średniego, istnieje konieczność zdecydowania się na określony kierunek studiów, tak naprawdę już w pierwszej klasie liceum. A więc o swoich studiach decyduje gimnazjalista! A jeśli już wybierze i zacznie studiować, to na pytanie o specjalizację (mówię tu o studentach ostatniego roku wydziału lekarskiego) najczęściej pada odpowiedź: wyjazd za granicę. Dlaczego?

Ano w Polsce, podobnie jak w Stanach, pensje młodych lekarzy przed specjalizacją, która trwa minimum pięć lat, są podobnie jak w Stanach i nie tylko, niewystarczające do godziwego życia. Niestety, po specjalizacji problem zostaje. Chyba że, tak jak w mojej klinice, młoda pani docent pracuje non stop 56 (!) godzin. W związku z tym polscy lekarze, zwracając się do młodych kolegów, dają często odpowiedź na zawarte w tytule pytanie: ?not to be a doctor?. Myślę, że wszystko to razem powoduje, że mamy jedno z trzech ostatnich miejsc w Europie, jeśli chodzi o liczbę lekarzy przypadających na liczbę mieszkańców. I wiele wskazuje na to, że uda nam się ten wynik ?poprawić? ? niestety, w dół.

Podsumowując, może za kilka lat będą nas leczyć lekarze z Ukrainy i Kazachstanu. Co oczywiście nie oznacza, że będą to źli lekarze. ?

Artykuł Zawód: lekarz. Być albo nie być… pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Trwa dyskusja, czy w Polsce ma zostać zachowana specjalizacja internistyczna, czy?

No, właśnie. Trudno uwierzyć, żeby lekarze rodzinni osiągnęli w krótkim czasie poziom kompetencji specjalistów z interny, niewątpliwie najtrudniejszej dziedziny sztuki medycznej. Lekarz, który zgłębił wiedzę z zakresu endokrynologii, kardiologii, pulmonologii, alergologii, nefrologii, onkologii, diabetologii, reumatologii i hematologii, przekracza granicę, za którą rodzi się sztuka.

Nie przez przypadek powstały książki profesora Andrzeja Szczeklika o uzdrowicielskiej mocy natury i sztuki (?Katharsis?), o chorych, chorobach i poszukiwaniu duszy medycyny (?Kore?), o nieśmiertelności (?Prometejski sen medycyny?). Interna jest przesuwaniem granicy między możliwościami ludzkiego rozumu wynikającymi z doświadczeń a nieskończonością.

Wydanie ?Świata Lekarza?, które właśnie ukazało się drukiem, poświęcone jest internie. Zachęcił nas do tego profesor Jacek Imiela. Okazało się, że zagadnień związanych z tą dziedziną medycyny jest tak dużo, że nie udało się zmieścić wszystkich artykułów w tym jednym wydaniu. Dlatego wczesną jesienią ukaże się ?Świat lekarza? z kolejnymi publikacjami poświęconymi internie.

Nie wszyscy wiedzą, że profesor Jacek Imiela od wielu lat organizuje obóz dla studentów medycyny w Działdowie. W tym roku będzie to już 33 wizyta kolejnej, kilkudziesięcioosobowej grupy studentów. Są to młodzi ludzi zrzeszeni w Studenckim Internistycznym Kole Naukowym przy I Oddziale Chorób Wewnętrznych i Nefrologii Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego w Warszawie, Kole Podstawowej Opieki Zdrowotnej i Pielęgniarstwa Środowiskowego przy Zakładzie Pielęgniarstwa Społecznego, Studenckim Kole Kardiologicznym przy I Katedrze i Zakładzie Kardiologii WUM oraz w Studenckim Kole Diabetologicznym przy Klinice Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii WUM. Praktyki odbędą się tradycyjnie na oddziale chorób wewnętrznych SPZOZ w Działdowie. Studenci ? podzieleni na dwu- lub trzyosobowe, wieloprofilowe zespoły ? będą zajmować się pacjentami pod czujnym okiem prof. Imieli.

Zachęcam do przeczytania wywiadu z prof. Jackiem Imielą, który pojawił się w bieżącym magazynie „Świat lekarza” oraz na naszym portalu. Poświęcony jest internie i jej roli w medycynie.

Życzę udanych wakacji.

Waldemar Wierzba
redaktor naczelny

waldemar.wierzba@mediatv.com.pl

Artykuł Niezwykła specjalizacja internistyczna pochodzi z serwisu Świat Lekarza.