Zawsze twierdziłem, że bez leku nie istnieje medycyna, a w słowie ?lekarz? połowę stanowi wyraz ?lek?.

Po przeczytaniu wszystkich, książek J. Verne?a już nie chciałem być sprzedawcą lodów. Zapragnąłem być lekarzem? okrętowym, a w portach będę koncertował (biegle już grałem etiudy Czernego), a z każdej podróży powstanie powieść. Mając 16 lat postanowiłem studiować medycynę i wierzyłem, że otrzymam Nagrodę Nobla. Była jeszcze druga fascynacja ? apteka. W Kleczewie, gdzie ojciec praktykował przy aprobującym wrzasku ludzi pozbawianych zębów, całe dni spędzałem w aptece. Był to zaczarowany świat słoików, szuflad z dziwnymi napisami i egzotycznych zapachów. ? Pięknie pachnie, prawda, panie Jurku? ? spytał mnie mgr Kosztulski. ? To oleum aurantii, z pomarańczy. Pękałem z dumy. Miałem dopiero 14 lat, a powiedział ?panie?.

Klimat tej apteki tkwił we mnie już zawsze. Spotykałem osoby ważne w świecie farmacji jak prof. Kazimierz Głowniak z Lublina, prof. Roman Kaliszan z Gdańska, Irena Rej z Izby Gospodarczej, czy ?dziedzic Klęki? ? Jerzy Jambor. Miłe było, że dyrektor Izby Aptekarskiej Waldemar Firek, zapraszał mnie nie tylko na koncerty noworoczne, ale też do Krynicy z wykładami dla aptekarzy. Zawsze twierdziłem, że bez leku nie istnieje medycyna, a w słowie ?lekarz? połowę stanowi wyraz ?lek?. Przed wiekami lekarz sam przyrządzał leki. Pragnąc zbliżenia między lekarzami i aptekarzami, organizowałem w Klubie Lekarza PTL w Warszawie ?Wieczory z alembikiem?. Alembik była to kolba do destylacji znana już w czasach greckich, a alembikówkę popijano w średniowieczu.

Będąc prezesem PTL przyczyniłem się do powstania ?Sekcji fitoterapii?, a farmacja odwzajemnia mi moją sympatię i pewnego dnia uhonorowano mnie tytułem Amasadora polskiej farmacji, zaś na uroczystej Gali PTL w Zamku Królewskim w Warszawie w 2013 r. otrzymałem piękny łańcuch ? ?Europejski laur farmacji?.

Mój nierozerwalny i ?nierozwiązły? związek z farmacją sprawił, że w aptekach pojawiło się moje dziecko ?ekovit?. Po katastrofie w Czarnobylu te tabletki z antyoksydantami były rozchwytywane przez sąsiadów zza Buga. Teraz, w wieku dojrzałym, przypominam sobie słoje i moździerze w kleczewskiej aptece, i rozmyślam jak wielki postęp obserwujemy wdrażając do leczenia nowe leki w onkologii, hematologii, kardiologii, ftyzjatrii, czy hepatologii? Jeszcze wczoraj wirus hepatitis C był nie do pokonania, a dziś mamy leki, które go wypędzają w blisko 100 proc. Każdego dnia powstają leki, o których nie śnili w starożytnej Grecji ?rizotomowie?, zajmujący się zbieraniem ziół leczniczych, ani ?farmakopole? przyrządzający leki.

O lekach obecnie dostępnych nie mógł marzyć ani pracownik składu ziół, czyli ?apotheke?, ani Galen, ani pewien chłopiec, który tak niedawno wciśnięty między retorty i kolby chłonął zaczarowaną aptekę.

Dzisiaj, ten chłopiec ? ?stypendysta ZUS? ? ma część tej niezwykłej apteki, z której wciąż zaleca najtańszy lek ? ?życzliwość dla drugiego człowieka?. Natomiast dla chorych, którzy wciąż czekają aż ktoś wynajdzie ten oczekiwany lek na ich chorobę, zaleca lek podawany przez ucho, którego nie może zabraknąć, a który nazywa się ?nadzieja?.

Artykuł Leki z apteki pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Kazimierz Pelczar uważany jest za prekursora polskiej onkologii. W przedwojennej Polsce założył pierwsze centrum onkologii ? Miejski Zakład Badawczo-Leczniczy Wileńskiego Komitetu do Zwalczania Raka w Wilnie.

Badacz choroby nowotworowej, dziekan, dydaktyk, uczony, ceniony w kraju i za granicą. Polak, patriota. Przymiotów opisujących Kazimierza Pelczara można wymienić bez liku. Co się za nimi kryje?

Jak dotknąć istoty człowieka niezwykłego? Jak go określić, by samym określeniem nie zubożyć pamięci. Bo czy słusznym będzie powiedzenie, że był światowej sławy onkologiem, patologiem, profesorem Uniwersytetu Stefana Batorego, szaleńczym wojownikiem krucjaty wytoczonej rakowi, założycielem pierwszego w przedwojennej Polsce centrum onkologii? Czy może słuszniejszym, że był wilnianinem z wyboru? Zapraszano go do pracy w największych zagranicznych ośrodkach chorób nowotworowych. Proponowano mu wyjazd do Londynu, Rzymu, Nowego Jorku, z szansą na pracę naukową. Odmówił. Został w ukochanym Wilnie na zawsze. W jednej ze zbiorowych mogił.

Człowiek niezwykłej dobroci

A może był przede wszystkim humanistą, ogromnym patriotą? W czasie wojny ratował AK-owców, Żydów, uczył studentów i lekarzy, organizował pracę dla młodzieży. Angażował w to własne pieniądze. Działał w Międzynarodowym Czerwonym Krzyżu. Odegrał dużą rolę w Polskim Ruchu Oporu. To w jego mieszkaniu odbywały się narady sztabu sanitarnego okręgu AK w Wilnie. Jak zatem zawrzeć całą prawdę o człowieku w paru zdaniach?

Konrad Górski (profesor USB, członek Polskiej Akademii Umiejętności, później Polskiej Akademii Nauk, jeden z biografów profesora Pelczara) pisał, że zgodnie z zasadą mówienia o zmarłych tylko dobrze, niektórzy mówią ?wszelkie rzeczy dobrze?, niezależnie od tego, czy są one prawidłowe czy w najlepszej intencji zmyślone. Jednak o profesorze Pelczarze ? jak twierdzi prof. Górski ? trzeba mówić słowami najlepszymi z możliwych, gdyż był to człowiek wszechstronnie wykształcony, promieniowała zeń inteligencja, erudycja, oczytanie, umysł o żywych zainteresowaniach humanistycznych i artystycznych, mądry, ruchliwy społecznik, ale przede wszystkim był człowiekiem niezwykłej dobroci, prawdy, o nieprzeciętnych walorach etycznych i bardzo głębokim morale humanista, wspaniały towarzysz chwil spędzonych w przyjacielskim gronie, o wysokiej kulturze obcowania z ludźmi, ujmujący niezwykłym osobistym urokiem.

Tradycje rodzinne

Urodził się w Truskawcu (w obwodzie lwowskim) 2 sierpnia 1894 roku w rodzinie inteligenckiej. Ojciec, Zenon Pelczar, był znanym lekarzem zdrojowym w Drohobyczu i właścicielem sanatorium w Truskawcu. Był wziętym balneologiem, autorem kilku prac, m.in. ?Truskawiec jako zakład leczniczy?, ?Przewodnik po zdrojowiskach?, ?Osteomalacja z uwzględnieniem leczenia jej kąpielami?. Matką była Maria z Krasnodębskich. Jego siostra ? Zofia Szymanowiczowa była żoną profesora ginekologii UJ, zaś brat Mieczysław, inżynierem górnikiem. Sam profesor ożenił się z Janiną z Mossorów, bliską krewną Józefa Dietla, prezydenta Krakowa.

Kazimierz Pelczar od dzieciństwa przejawiał zamiłowanie do sztuk pięknych, prawdopodobnie jednak to wpływ ojca sprawił, że po ukończeniu gimnazjum w Drohobyczu w 1912 roku nie wybrał uczelni artystycznej, a wstąpił na Wydział Lekarski Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie, kontynuując tym samym tradycje rodzinne.

Lekarz w obozie

Wybuch I wojny światowej przerwał jego naukę po dwóch latach. Został powołany do armii austriackiej i wysłany na front, gdzie dostał się do niewoli rosyjskiej (23.02.1915). Pracował tam w szpitalach Kijowa, Moskwy i Saratowa, walczył z tyfusem plamistym, był zastępcą głównego lekarza w obozie dla jeńców wojennych.

W pisanym przez siebie w 1930 roku brudnopisie życiorysu, profesor Pelczar wspomina: ?Z początkiem wielkiej wojny służyłem w legionie wschodnim (Skarbka), następnie w wojsku austriackim w randze kaprala, potem sierżanta. W marcu 1915 r. dostałem się do niewoli rosyjskiej, gdzie pracowałem początkowo w Kijowie w szpitalu polskim pod kierunkiem Dr Pietkiewicza i Rankowskiego. W jesieni 1915 zostałem odkomenderowany na walki z epidemią do wygnańców (…) nad Wołgą; w jesieni 1916 ? do Moskwy, do szpitala rozdzielczego rosyjskiego (?). W lutym 1917 wysłano mię do gub. samarskiej na epidemię duru osutkowego. Następnie pełniłem obowiązki zastępcy lekarza w obozie jeńców w Bugusławie (gub. samarska) i obowiązki lekarza szpitalika dla wygnańców Polaków. W lipcu 1918 roku wstąpiłem do tworzących się tam oddziałów polskich i przebyłem z nimi kampanię syberyjską w charakterze lekarza batalionowego, potem zastępcy nacz. lekarza pociągu sanitarnego. W międzyczasie przeszedłem dur osutkowy (…). Po upadku armii syberyjskiej zostaję lekarzem odrębnego baonu na Dalekim Wschodzie i pracuję następnie jako lekarz okręgowy pod kierunkiem Prof. Ostrowskiego. Po powrocie do kraju w lipcu 1920 roku odbywam kampanię bolszewicką w bitwie pod Warszawą i wracam w styczniu 1921 r. na wydział lekarski w Krakowie. W październiku 1921 zostaję mianowany (…) asystentem przy katedrze Patologii ogólnej i eksperymentalnej. W październiku 1925 r. otrzymuję dyplom Doktora wszechnauk lekarskich. Przy końcu 1926 do maja 1927 pracuję w zakładzie chemii lekarskiej. W jesieni otrzymuję stypendium rządowe na wyjazd za granicę. Od listopada 1927 do końca maja pracuję w instytucie do badań nad rakiem w Berlinie u Prof. Blumenthala, od maja do końca sierpnia ? w instytucie rakowym w Paryżu u Prof. Regana. Od powrotu do chwili obecnej pełnię obowiązki st. asystenta przy katedrze patologii ogólnej i eksperymentalnej UJ w Krakowie?.

Nowe leki

W 1929 roku uzyskał habilitację (tytuł: ?Badania serologiczne nad odpornością w nowotworach złośliwych?). Do podania do przewodu doktorskiego dołączył spory spis prac naukowych. Na drugim akcie habilitacyjnym zwolniono doktora Pelczara z wykładu habilitacyjnego i 2 lipca 1929 nadano mu tytuł veniam legendi z patologii ogólnej i eksperymentalnej. W 1930 został powołany na Uniwersytet Stefana Batorego w Wilnie, gdzie w tym samym roku, w listopadzie został mianowany profesorem nadzwyczajnym i kierował Katedrą Patologii Ogólnej Wydziału Medycznego USB (1930-1939), oraz Wydziałem Bakteriologii USB (1935-1937). Sprawował też funkcję dziekana Wydziału Medycznego uczelni.

Pod jego kierownictwem Wydział Medycyny Uniwersytetu im. Stefana Batorego rozwinął się, wydając wiele ważnych publikacji naukowych i kształcąc studentów, którzy zostali później znanymi lekarzami i pracownikami uczelni wyższych (m.in. Jerzy Olszewski ? badacz i profesor uniwersytetu w Toronto, Mikołaj Beklemiszew ? członek Moskiewskiej Akademii Nauk, Jerzy Sztachelski ? polski Minister Zdrowia). W 1936 roku zorganizował 4. Międzynarodowy Kongres Walki z Rakiem w Wilnie. W okresie tym oprócz zagadnień dotyczących nowotworów, zajmował się również problematyką innych chorób m.in. gruźlicy oraz cukrzycy. W tym celu eksperymentował z nowymi lekami o działaniu antynowotworowym.

Na jego zlecenie produkowano w Berlinie w zakładach Chemische Grünau Fabrik zastrzyki z kefaliny, a ampułki z lekiem podpisywane były Nach K. Pelczar (według receptury K. Pelczara). Dzięki założonej przez siebie (1931) nowej placówce medycznej ? Zakładzie Leczniczo-Badawczym dla Chorych na Nowotwory w Wilnie mógł stosować swoje terapie na szerszą skalę. W latach 30. zakład zdołał pozyskać do leczenia nowotworów promieniotwórczy rad. Z biegiem czasu Zakład stawał się coraz bardziej wykwalifikowaną placówką, zalążkiem Litewskiego Instytutu Onkologii, rozbudowanego, znakomicie wyposażonego, w 1990 roku przekształconego w Litewskie Centrum Onkologii.

Uśmiech profesora

Helena Masłowska (jedna z jego współpracowników) wspomina go z pracy lekarskiej: ?Dla chorych miał uśmiech i słowo otuchy, nawet wtedy, gdy zbliżał się do beznadziejnie chorych, potrafił ich natchnąć otuchą i spokojem, uspokajał ich bardziej niż zastrzykami morfiny. Udziałem chorych był też czarujący uśmiech profesora. Toteż chorzy oczekiwali na każde Jego pojawienie się. U łoża chorego był kimś, kto wszystko wie, wszystko rozumie?.

Stanisław Sławomir Nicieja (historyk) pisał o nim: ?Jako człowiek wielkiej ofiarności nie umiał odmawiać pomocy. Był lekarzem z prawdziwego zdarzenia. Umiał rozmawiać z chorymi, którzy stali już nad przepaścią, jego delikatny uśmiech, słowa otuchy i wiara, że wszystko wie o strasznej chorobie, działały czasem skutecznej niż morfina?.

Dorobek naukowy

Prof. Pelczar pozostawił po sobie ogromną spuściznę naukową: 85 prac naukowych i referatów, wiele nowatorskich, do dziś nie tracących swojego znaczenia; w tematach różnorodnych: przemiana materii, witaminy, onkologia, hematologia, reumatologia, balneologia. Do badań włączył także metody ludowe ? badał huby brzozowe i dębowe, ich skład chemiczny, działanie farmakologiczne. Był aktywnym uczestnikiem życia społecznego i naukowego w kraju i za granicą. O jego aktywnym życiu świadczy jego udział w licznych organizacjach przedwojennych: był prezesem Wileńsko-Nowogródzkiej Izby Lekarskiej, Towarzystwa Przyrodników im. M. Kopernika w Wilnie, członkiem Unii Międzynarodowej do Walki z Nowotworami w Paryżu, Towarzystwa Przyjaciół Nauki w Wilnie oraz Towarzystwa Dobroczynności.

Biegle władał kilkoma językami obcymi, co pozwoliło mu na swobodny udział w międzynarodowych konferencjach medycznych, na których wygłaszał nierzadko po kilka referatów. Jego artykuły nagłaśniane były przez radio i prasę krajową. Z tymi licznymi wyjazdami jest związane niezwykłe wydarzenie w jego życiu: otóż 11 listopada 1937 roku, jako jeden z nielicznych, ocalał z katastrofy samolotowej.

Jego Ziemia Wileńska

Kazimierz Pelczar był autorytetem medycznym zarówno przed wojną, jak i po jej wybuchu. W 1940 roku dostał propozycję objęcia katedry fizjopatologii w Londynie, zapraszano go na stały pobyt do Nowego Jorku i Rzymu. Miał żonę i dzieci. Bał się o ich los. Były to zatem kuszące propozycje, jednak odmówił, uważając, że jego miejscem, jako Polaka jest środowisko polskie. Zwłaszcza to najtrudniejsze, jakim była Ziemia Wileńska. Był przewodniczącym Sekcji Polskiej Międzynarodowego Czerwonego Krzyża oraz Komitetu Polskiego w Wilnie, zorganizował Polski Komitet Pomocy Ofiarom Wojny. Dzięki jego popularności za granicą, z organizacji takich jak: Hoovera, Joint i Międzynarodowego Czerwonego Krzyża płynęły paczki i pieniądze dla potrzebujących. Niósł pomoc nie tylko materialną (jak zasiłki pieniężne, żywność, odzież mleko dla niemowlaków, bezpłatne leki), ale zatroszczył się także o tworzenie ośrodków pracy dla młodzieży, pozbawionej uczelni (zamkniętej przez władze litewskie), zorganizował je w pobliskim Lendwarowie i Wace. Zasłużył się ratując tysiące uchodźców polskich, ukrywał Żydów i członków Armii Krajowej.

W 1943 roku zgodził się przystać na propozycję objęcia stanowiska dyrektora Instytutu Radowego w Warszawie, jednak nie zdążył tego zrealizować. Aresztowany wraz z 10 innymi przez gestapo, w ramach odwetu za zamach na komendanta policji zginął rozstrzelany w lesie w Ponarach 17 września 1943 roku. W kilka godzin po rozstrzelaniu, dotarł do Wilna telegram z Berlina, by profesora zwolnić? Po rozstrzelaniu polskich zakładników wielu wilnian nosiło czarne żałobne opaski.

Jak czytamy we wspomnieniach o Profesorze, w wileńskim kościele Ducha św. podczas Mszy w jego intencji ksiądz mówił ?o potędze dobra, które było w Kazimierzu Pelczarze i które nie poszło do Nieba. Ono jest na ziemi…?.

Artykuł Kazimierz Pelczar – Nie umrę cały… czyli o dobru, które zostało na ziemi pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. n. farm. Leszkiem Borkowskim, niezależnym ekspertem medycznym i ekspertem UE ds. leków, powołanym do Narodowej Rady Rozwoju przy Prezydencie RP, założycielem Fundacji ?Razem w Chorobie? i pacjentem onkologicznym.

Jak ocenia pan w tej chwili leczenie onkologiczne w Polsce?

Muszę powiedzieć, że zaczęły być wykonywane pewne ruchy w Ministerstwie Zdrowia, które zmierzają do uporządkowania leczenia. Za jeden z nich uważam przygotowanie zespołu, który będzie zajmował się oceną skuteczności klinicznej innowacyjnych produktów leczniczych wchodzących na nasze listy refundacyjne. Od dawna to postulowałem. Wydaje się, że obecna ekipa z Miodowej zrozumiała, że mamy niepowtarzalną okazję badania skuteczności leków w populacji polskiej bez wydawania na to jakichkolwiek pieniędzy. To może implikować wcześniejsze usunięcie z listy refundacyjnej niektórych produktów, jeśli nie będą one skuteczne. Dzięki temu lista będzie zawierała te leki, które są skuteczne. Jeśli są to nowe produkty lecznicze, to trzeba przekonać się, jaka jest ich skuteczność w polskiej populacji. Nie można przecież mieć 100 proc. pewności, że każdy innowacyjny lek starający się o wejście na listę refundacyjną, jest skuteczny dla wszystkich.

Można by zastanowić się nad wprowadzeniem tzw. refundacji warunkowej. Dziś, gdy lek jest wprowadzony do refundacji, to nikt nie patrzy, co się z nim dzieje przez 5 lat, a państwo wydaje pieniądze. Jak będzie robiona systematyczna analiza skuteczności klinicznej, to można po roku-dwóch przyjrzeć się i powiedzieć: coś jest nie tak, może produkt nie jest dobry albo może podajemy go nie tym pacjentom? Nie można spać przy refundacji.

Dzięki temu pojawi się szansa, że na listę wejdą nowe leki?

Tak. Jeśli robimy taką kontrolę skuteczności leków, to również robimy kontroling skuteczności wydawania pieniędzy. Wtedy te pieniądze możemy przekierować na inne innowacyjne leki.

Czy również byłyby weryfikowane leki, które już od dawna są na listach?

Stopniowo oczywiście tak. Moim zdaniem lista refundacyjna zawiera sporo produktów leczniczych, które wcale nie są skuteczne. Dzieje się tak z różnych powodów, wcale nie terapeutycznych, tylko np. historycznych, albo mają tak niską cenę, że pozwalają zaniżyć limit. Generalnie mają znikomą wartość terapeutyczną. I tak jak każdy z szafy wyrzuca niepotrzebne ubrania, tak samo z list trzeba wyrzucić część leków, które mają znaczenie historyczne.

Drugi krok, który robi Ministerstwo Zdrowia, to pochylenie się nad sprawą stosowania leków, które pacjenci kupili za swoje pieniądze. Pacjenci, którzy mogą sobie na to pozwolić, przywożą do Polski leki u nas nierefundowane. Niestety, dziś nie można ich podać w szpitalu, bo system rozliczania kontraktu z NFZ nie uwzględnia takie sytuacji. U nas obowiązuje system bajkowy: szpital powinien zapewnić pacjentowi wszystkie leki niezbędne do leczenia. A prawda jest zupełnie inna: szpital zapewnia leki, na które go stać. Pacjenci są coraz bardziej wyedukowani i rozumieją, że walka o zdrowie i życie jest absolutnym priorytetem, dlatego decydują się na sprzedaż swoich dóbr materialnych, by kupić leki, które być może pomogą w utrzymaniu życia, przedłużą je. Nasz system musi być elastyczny i otwarty dla takiej grupy pacjentów. Należy dokonać zmian, by pacjent, który wydał pieniądze i przywiózł lek ? a więc odciążył NFZ ? mógł mieć ten lek podany w szpitalu.

Kolejną pozytywną rzeczą są głosy ze strony resortu zdrowia mówiące o powrocie do chemioterapii niestandardowej. Wycofanie się z chemioterapii niestandardowej to zła decyzja, gdyż zamknięto drogę leczenia bardzo wąskiej grupie pacjentów. Zawsze na 100 osób będą 2-3 osoby, które nie zareagują na leczenie. Trzeba im zaproponować inną opcję leczenia uwzględniając terapie, których normalnie byśmy nie stosowali.

Problemem jest to, że w dalszym ciągu utrzymujemy opóźnienia związane z wejściem nowoczesnych leków w onkologii. Te opóźnienia, w mojej ocenie, wynoszą 3-7 lat w stosunku do innych krajów UE. Bardzo irytujące są przy tym niektóre opinie AOTMiT: agencja, jeśli chce nie wyrazić zgody na wprowadzenie leku na listę refundacyjną, to odnosi się w sposób niewłaściwy do posiadanych danych naukowych.

Niewłaściwy, to znaczy?

To znaczy, że są wybierane z prac naukowych te elementy, które pokazują słabości produktu leczniczego i w konkluzji mówi się: ?Produkt leczniczy nie może być refundowany, bo jest słaby?. Moim zdaniem, to forma łajdactwa naukowego. Jako obywatel oczekuję, żeby AOTM przygotowywała opinie w kilku aspektach: pierwszy to efektywność kliniczna ? czy lek jest klinicznie interesujący, czy niesie postęp terapeutyczny. Natomiast to, czy będzie refundowany, to inna sprawa. Jestem w stanie przyjąć taką opinię: lek jest dobry, ale bardzo drogi i nie stać nas na jego refundację. Natomiast zafałszowywanie danych naukowych tylko po to, by nie refundować leku, jest łajdactwem naukowym.

Jaka to różnica dla pacjenta?

Ogromna. Jeśli pacjent poszukuje leku i zobaczy taką opinię, będzie się zastanawiać, czy warto lek kupić. Nie można fałszować informacji. Zwłaszcza że lekarze też czytają opinie agencji i mówią: ?Na kongresie ASCO w USA była mowa, że lek jest dobry, ale nasza agencja powiedziała, że jest zły. To może rzeczywiście nie warto go stosować??. Jestem zwolennikiem bardzo uczciwego stawiania sprawy. Jeżeli coś jest dobre, to trzeba powiedzieć, że takie jest. A jeżeli mnie na coś nie stać, to trzeba o tym mówić wprost. Ale nie opowiadać, że ferrari jest wolnym samochodem. Jest szybkim.

A że mnie na niego nie stać, to inna sprawa. Nie wolno wprowadzać nieprawdziwych informacji.

Powiedział pan, że od momentu refundacji w innych krajach do refundacji w Polsce mija 3-7 lat. Czy jest szansa na jakiekolwiek zmiany?

Może się taka szansa pojawić, tylko musi być porozumienie. Za opóźnioną refundację nie winię tylko systemu w Polsce, ale też firmy farmaceutyczne. Zgłaszają lek do refundacji w Polsce najpóźniej, jak tylko można. Powodem jest to, że wynegocjowana cena refundacyjna może się stać ceną referencyjną w innych krajach, w których firma mogłaby dostać więcej pieniędzy za lek.

Niestety, o zgłoszeniu do refundacji decyduje ? według ustawy refundacyjnej ? firma farmaceutyczna, a nie minister zdrowia, co jest zapisem wyjątkowo nierozsądnym. Zwracano na to, bez rezultatu, uwagę pani minister Ewie Kopacz, że nie może być sytuacji, by o polityce refundacyjnej decydowała firma, a nie minister zdrowia.

Ustawa refundacyjna będzie znowelizowana?

Tak, mam nadzieję, że będzie ona procedowana w połowie roku. Liczę na to, że te zapisy zostaną zmienione, ponieważ minister zdrowia odpowiada za politykę lekową, dlatego musi mieć narzędzia do jej budowania.

Kolejna rzecz, jeśli chodzi o leki onkologiczne, to wydaje mi się, że dotychczasowe dyskusje na temat ceny pomijały instrumenty dzielenia ryzyka. Firmy nie chciały ustąpić z ceną, ponieważ jest ona upubliczniona, jawna, powoduje to wiele znaków zapytania w krajach, które płacą więcej za dany lek. Ponadto powoduje to np. wywożenie leków z Polski. Gdyby natomiast wprowadzić na szerszą skalę instrumenty podziału ryzyka, to można by zrobić tak, że lek, który kosztuje 100 zł, Polskę tak naprawdę kosztowałby tylko 20 zł, gdyż byłaby uwzględniona skuteczność terapeutyczna, ilość zużytych opakowań, innowacyjność terapii lub jej brak. Zawsze gdy lek jest wprowadzany na listę refundacyjną, to dwie strony: minister zdrowia i firma farmaceutyczna, prowadzą ryzykowaną grę. Chodzi o to, by ryzyko przegranej minimalizować ? w porozumieniu, ale nie z przeciwnikiem, tylko z partnerem. To są instrumenty dzielenia ryzyka. Wtedy cena leku nie jest tak zaniżona, a NFZ zapłaci za nią 1/5 wartości. Nie mówię o obniżeniu ceny o 2-3 proc., tylko o 40 proc. ? i tak się dzieje w wielu krajach. Oczywiście, wymaga to większej pracy komisji ekonomicznej.

Kolejna rzecz to import równoległy leków refundowanych: będzie on wpływać na obniżenie wydatków NFZ. Żeby tak się stało, muszą być zmienione zapisy w ustawie refundacyjnej. Nie może być wymogu obniżania ceny dla leku z importu równoległego o minimum 25 proc. Jeśli lek będzie tańszy o 19 proc., a wydaje się na niego 500 mln zł, to te 19 proc. to bardzo dużo zaoszczędzonych pieniędzy. Jak się ma mało pieniędzy, to trzeba się pochylić nad każdym zaoszczędzonym grosikiem. Oczekuję od resortu zdrowia, że znowelizowana ustawa refundacyjna uwzględni korzystanie z importu równoległego leków refundowanych w Polsce.

Firmy farmaceutyczne niekiedy ograniczają dostawy leków, zasłaniając się rzekomym wywożeniem leków z Polski. Z art. 36 ust.1 ustawy Prawo farmaceutyczne oraz komunikatu 5/2013 Głównego Inspektora Farmaceutycznego jasno wynika, że na firmach farmaceutycznych ciąży obowiązek zabezpieczenia pacjentów w leki. Tymczasem np. firma Glaxo, jak wynika z porównania wielkości dostaw w 2011 roku do 2014 roku, obniżyła dostawy leku Sereventu o 76 proc., a dostawy Seretide o 66 proc. proc. Firma Pfizer w latach 2011 do 2014 obniżyła dostawy do Polski leku Inspra o 71 proc. Firma UCB Pharma obniżyła dostawy leku przeciwpadaczkowego Keppra o 70 proc. Firma Med. Johnson odżywki dla niemowląt Nutramigen zmniejszyła o 40 proc. Braki w insulinach wynoszą od 60 do 40 proc. Lista jest bardzo długa i porażająca, dlatego chciałbym zapytać, jakie są pomysły na rozwiązanie tego problemu i kto nie dopełnił nadzoru.

W mojej opinii, wszelkie ruchy, które będą wprowadzane w onkologii, trzeba wykonywać bardzo ostrożnie. I słuchać wszystkich: firm farmaceutycznych, aptekarzy, hurtowników, lekarzy, pacjentów, a decyzję podejmować dopiero po uwzględnieniu uwag.

Widzi pan wolę dyskusji ze strony ministerstwa?

Tak. Dziś widzę zainteresowanie resortu zdrowia. To, czy wszystko zostanie zrealizowane, to inna sprawa.

Często mówi się, że to wszystko za mało, bez wprowadzenia większej ilości pieniędzy nic się nie zmieni?

Są dwa kierunki poprawy. Pierwszy to usprawnienie systemu na bazie środków, które mamy. Jeśli worek jest dziurawy, to nawet gdy wrzucimy do niego więcej pieniędzy, to one wypadną. Wystarczy popatrzeć na środki przeznaczane w ciągu ostatnich 10 lat na leki: było ich coraz więcej, a efekty są mizerne. System musi być uszczelniony. Potem powinniśmy zastanowić się nad pozyskiwaniem dodatkowych źródeł dofinansowania systemu. Jednak według mnie, jeśli nie uszczelni się systemu, a dołoży się więcej pieniędzy, to będzie to naciąganie obywateli. Jeśli cieknie mi dach, to nie wymieniam podłogi, bo ją zaleje.

Zmiany w systemie służby zdrowia widzę jako zmiany wieloletnie. Chciałbym jednak zobaczyć program: za rok będzie tak, za dwa lata ? tak, a za 10 lat ? tak, bez względu na to, kto będzie sprawował rządy. Powinien to być program zaakceptowany społecznie, bo tylko taki można dziś w Polsce wprowadzić.

Martwi mnie to, że służba zdrowia nie była i nie jest priorytetem żadnej partii. Ile osób przedwcześnie umiera w Polsce na nowotwory? Przechodzimy nad tym do porządku dziennego, a jak padły dwie klacze ? mówię tak, choć kocham konie i współczuję właścicielce ? to zrobiono z tego niemal tragedię narodową. A nikt nie rozpacza, że przeżycia pacjentów onkologicznych są w Polsce o 15 proc. krótsze w stosunku do innych krajów.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Czekają nas wieloletnie zmiany w systemie służby zdrowia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Surogaty, czyli zastępcze punkty końcowe, wykorzystywane są w badaniach naukowych jako wygodne zamienniki dla twardych punktów końcowych ułatwiając prowadzenie badań i pomiar efektywności leczenia. Przyjrzymy się pułapkom takiego postępowania.

W idealnym świecie wszystkie badania kliniczne byłyby przeprowadzane dla twardych punktów końcowych, np. śmiertelność ogólna. Co więcej, czas trwania badań i liczebność populacji badanych pozwalałyby na ocenę zarówno wszystkich efektów zdrowotnych, jak i bezpieczeństwa terapii. W praktyce takie badania byłyby niebotycznie kosztowne. Dlatego wielokrotnie zamiast twardych punktów końcowych stosuje się ich zamienniki ? surogaty, np. lipoproteiny o niskiej gęstości (LDL) lub ciśnienie tętnicze (BP).

Właściwości surogatów

Surogaty są zmiennymi, które mają ? a przynajmniej powinny mieć ? udowodniony związek przyczynowo-skutkowy z twardym punktem końcowym. Występują one zazwyczaj jako zmienne ciągłe, łatwo i powtarzalnie mierzalne (BP, wyniki badań laboratoryjnych) w warunkach praktyki klinicznej. Prawdziwe surogaty charakteryzują się dwoma podstawowymi właściwościami: potrafią regularnie przewidywać wydarzenia w przyszłości oraz zmiana wartości surogatu w odpowiedzi na leczenie przewiduje reakcję twardego punktu końcowego na leczenie. Przykładowo LDL jest prawdziwym surogatem: wysokie wartości LDL przewidują powikłania ze strony układu sercowo-naczyniowego, a redukcja stężenia LDL zmniejsza ryzyko wystąpienia tych schorzeń poprzez redukcję tworzenia nowych blaszek miażdżycowych oraz stabilizację już istniejących. Podobnie jest z BP: wysokie wartości ciśnienia tętniczego istotnie zwiększają ryzyko wystąpienia udaru ośrodkowego układu nerwowego, a terapie obniżające BP redukują to ryzyko.

Badania kliniczne

Sprawa nie jest jednak taka prosta. Hormonalna terapia zastępcza, oprócz redukcji objawów wypadowych, pozytywnie wpływa na profil lipidowy osocza. Niestety, w badaniach klinicznych nie udowodniono jej pozytywnego wpływu na twarde punkty końcowe związane z układem sercowo-naczyniowym. Co więcej, obserwowano zwiększone ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych. Lipoproteiny o wysokiej gęstości, czyli popularny HDL, były przez pewien czas interesującym celem dla terapii lekowych ze względu na ich związek ze schorzeniami serca obserwowany w badaniach epidemiologicznych. Ponownie, badania kliniczne z lekami zwiększającymi stężenie HDL nie przyniosły pożądanych efektów w postaci redukcji incydentów sercowo-naczyniowych. Nawet hemoglobina glikowana (HbA1C), powszechnie stosowany parametr monitorujący kontrolę glikemii u cukrzyków nie jest oczywisty, np. badania nad zmianami stylu życia wpływającymi na HbA1C nie wykazały poprawy w zakresie powikłań sercowo-naczyniowych.

Triumfem materii nad umysłem było badanie CAST (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial). Na podstawie badań epidemiologicznych wysunięto teorię, że dodatkowe pobudzenia komorowe u pacjentów po zawale serca są skorelowane ze śmiertelnością, stąd redukcja ich liczby za pomocą leków antyarytmicznych powinna poprawić przeżycie tych chorych. Badanie przerwano przedwcześnie, a opublikowane w latach 90. wyniki wykazały zwiększenie śmiertelności w grupie leczonej. Surogat w ogóle nie okazał się surogatem.

Przyczynowość, a nie związek

W posługiwaniu się surogatami najważniejsze jest ustanowienie przyczynowości, a nie związku z poszukiwanym punktem końcowym. Kryteria przyczynowości, tzw. kryteria Bradford Hill, ustanowiono w latach 60. i obejmują one: 1) zależność czasową ? przyczyna występuje zawsze przed efektem, 2) siłę związku, 3) zależność dawka ? odpowiedź, 4) stały związek przyczyny i skutku, 5) uzasadnienie biologiczne, 6) ocenę alternatyw, 7) potwierdzenie eksperymentalne, 8) specyficzność przyczyny i skutku, 9) spójność z istniejącą wiedzą. W dzisiejszych czasach nasza wiedza na temat patofizjologii chorób jest szersza i zwłaszcza punkt dotyczący specyficzności stracił na aktualności w związku z wieloczynnikową etiologią wielu schorzeń.

Analizując wymieniane wyżej surogaty okazuje się, że wszystkich kryteriów przyczynowości nie spełnia żaden z nich. Ciśnienie tętnicze krwi ani LDL, dwa znakomite surogaty dla powikłań sercowo-naczyniowych wykluczają się wzajemnie w zakresie specyficzności przyczyny i skutku. Z kolei dodatkowe pobudzenia komorowe nie spełniają połowy wymienionych kryteriów.

Surogaty a interpretacja badań klinicznych

Sam fakt przeprowadzenia badania klinicznego w oparciu o surogat nie oznacza automatycznie, że wybrany surogat jest właściwy ani badanie wiarygodne. W takich sytuacja należy kierować się wiedzą i zdrowym rozsądkiem: kolejne badanie leku z grupy inhibitorów konwertazy angiotensyny w nadciśnieniu tętniczym niekoniecznie wymaga twardego puntu końcowego. Natomiast badanie leku otwierającego nową grupę terapeutyczną, czy to badanie II czy III fazy, powinno być oparte na twardych punktach końcowych.

Oczywiście, wielokrotnie będziemy zmuszeni opierać się na wynikach badań klinicznych przeprowadzonych na surogatach zamiast twardych punktów końcowych jako ?najlepszej dostępnej wiedzy?, gdyż innych badań może po prostu nie być. Nie zwalnia nas to jednak z ostrożności w interpretacji takich doniesień i wykorzystywaniu ich wyników w praktyce klinicznej.

TEKST dr n. med. Michał M. Farkowski | Sampi Research Sp. Z o.o.

dr n. med. Waldemar Wierzba | REDAKTOR NACZELNY ?ŚWiAtA LEKARZA?

Artykuł Surogaty zamiast twardych punktów końcowych pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z Teresą Matulką, która od 21 lat jest prezesem Stowarzyszenia Chorych na Mukopolisacharydozę i Choroby Rzadkie.

Urodzenie dziecka chorego na mukopolisacharydozę (MPS) to wynik ?genetycznej ruletki?. Przytrafia się to zdrowym rodzicom, więc ten wyrok losu zawsze jest dla nich ogromnym szokiem.

To schorzenie jest uwarunkowane przez mutację w genie recesywnym, więc wystąpienie tej choroby u dziecka zawsze jest dla rodziców jak grom z jasnego nieba. Dwoje zdrowych ludzi żyje w nieświadomości co do tego, że są nosicielami wadliwego genu, aż do przyjścia na świat chorego potomka. Nikt nie jest w stanie tego przewidzieć bez badań genetycznych.

Co to za choroba?

Jest to choroba metaboliczna, polegająca na braku lub niedoborze pewnych enzymów rozkładających mukopolisacharydy. Nieobecność lub nieprawidłowa aktywność tych enzymów powoduje, że w każdej komórce organizmu gromadzą się mukopolisacharydy, uszkadzając ją i upośledzając działanie wielu narządów: stawów, ośrodkowego układu nerwowego, serca, wątroby, śledziony, wzroku, słuchu, płuc. To prowadzi do wielonarządowych uszkodzeń, bardzo bolesnych dolegliwości i stopniowego wyniszczenia organizmu.

Jak się ją leczy?

Nie ma skutecznej metody leczenia tej choroby. Zmutowanych genów medycyna nie potrafi jeszcze naprawiać, więc nie dysponuje leczeniem przyczynowym. Dlatego na mukopolisacharydozę choruje się przez całe życie. Pozostaje leczenie objawowe i łagodzenie dolegliwości. Stosuje się próby leczenia za pomocą przeszczepu szpiku kostnego, lecz nie dają one oczekiwanych efektów oraz enzymatycznej terapii zastępczej, która jest bardzo kosztowna (roczny koszt terapii jednego pacjenta to setki tysięcy złotych).

Na mukopolisacharydozę cierpi zaledwie jedna na 500 tysięcy osób. Czy lekarze pierwszego kontaktu znają tę chorobę ze swojej praktyki?

Lekarze POZ często nie potrafią wychwycić pierwszych symptomów tej choroby i nie kierują takiego pacjenta do specjalisty. Sprawę utrudnia też fakt, że istnieje sześć typów tej choroby i objawy pojawiają się w różnym stopniu i wieku: w pewnych typach mukopolisacharydozy występują już w niemowlęctwie, w innych
? w wieku dziecięcym, a nawet młodzieńczym.

Ponad 70 proc. lekarzy pierwszego kontaktu twierdzi, że nie zetknęło się z pacjentami chorymi na choroby rzadkie. Czy to możliwe?

Pacjenci cierpiący na mukopolisacharydozę przychodzą do lekarzy pierwszego kontaktu znacznie częściej niż inni, gdyż łatwo zapadają na rozmaite infekcje. Na przykład w drogach oddechowych tych chorych gromadzą się bardzo duże ilości śluzu, co sprzyja rozwojowi bakterii. Ci chorzy trafiają do rejonu i doktor ordynuje terapię dotyczącą samej infekcji, często nawet nie domyślając się, że przyczyną podstawową jest jedna z chorób rzadkich. Pewnie dlatego większość lekarzy POZ twierdzi, że nie miało do czynienia z pacjentem cierpiącym na mukopolisacharydozę. Paradoksem jest to, że te osoby często pozostają niezdiagnozowane latami, chociaż ciągle są leczone na różne współistniejące schorzenia. Rodzice, mocno zaniepokojeni stanem zdrowia dziecka, domagają się badań, lecz uspokajani przez lekarza POZ, rezygnują z szukania właściwej diagnozy. Sądzą, że po prostu mają chorowite dziecko.

Jak najczęściej dochodzi się do diagnozy?

Na ogół to rodzice zauważają wiele niepokojących sygnałów i mówią lekarzowi: ?z moim dzieckiem jest coś nie tak?. Jeśli lekarz POZ nie zbagatelizuje podejrzeń rodziców i domyśli się, że może mieć do czynienia z mukopolisacharydozą, skieruje ich do specjalisty. Wtedy diagnoza jest już stawiana szybko. Chodzi zatem o uwrażliwienie lekarzy na to, że pozornie banalne objawy np. powiększenie śledziony, wątroby, przykurcze w stawach, częste infekcje itp. mogą sugerować genetyczną chorobę rzadką. Ale na ogół dochodzenie do diagnozy trwa co najmniej kilka lat. Znam to z własnego doświadczenia.

Wie pani o tej chorobie więcej niż niejeden lekarz. Skąd ta znajomość rzeczy?

Jestem chora na mukopolisacharydozę typu IV A Morquio. Mam jej bardzo łagodną postać i od dzieciństwa cierpiałam na dolegliwości, których w latach 70. ubiegłego wieku nikt nie kojarzył z tą chorobą. Miałam problemy ze stawami i ciągle bardzo bolał mnie kręgosłup. Rozpoznanie zostało mi postawione jako osobie dorosłej ? kiedy byłam już matką. Najpierw zdiagnozowano tę chorobę u moich dwojga dzieci (wtedy miały one 2 i 3 lata). Początkowo lekarze lekceważyli mój niepokój dotyczący zgarbionej postawy moich dzieci i ich dziwnego sposobu biegania. Uważali, że córka i syn po prostu odziedziczyli sylwetkę po mnie. A to był efekt odkładania się mukopolisacharydów w kręgosłupie, stawach bioder i kolan, co powodowało rozluźnienie więzadeł w stawach i zmiany w kręgosłupie! Wymusiłam na pediatrze skierowanie dzieci do ortopedy, który postawił trafną diagnozę. Miało to miejsce ponad ćwierć wieku temu, ale od tamtej pory nie zmieniło się zbyt wiele jeśli chodzi o drogę, którą muszą przejść chorzy, aby uzyskać właściwą diagnozę.

Po upływie pół roku od postawienia diagnozy znalazam nowopowstałe Stowarzyszenie Chorych na Mukopolisacharydozę i Choroby Rzadkie, do którego zgłosiłam się wraz z dziećmi i jako prezes stowarzyszenia zaczęłam działać, by pomóc rodzicom chorych dzieci.

Stowarzyszenie działa już 26 lat. Opiekujemy się pacjentami (około 200 osób chorych na mukopolisacharydozę i około 300 chorych na inne rzadkie choroby genetyczne) oraz ich rodzinami. Dzięki naszej pomocy wymieniają oni doświadczenia, zamiast wyważać otwarte drzwi i tracić cenny czas. Trzeba pamiętać, że opóźniona diagnoza i nieodpowiednie prowadzenie pogłębiają chorobę i znacznie pogarszają stan chorego. A także powoduje ogromne frustracje i rozżalenie.

Stowarzyszenie MPS i Choroby Rzadkie jest swoistym Centrum Chorób Rzadkich, które ? zaczynając od wsparcia psychologicznego, a kończąc na udzielaniu wszechstronnej pomocy ? stara się przywracać godność oraz poczucie bezpieczeństwa chorym i ich rodzinom, a także uczy ich, jak żyć, by pomimo dolegliwości, znowu odczuwać szczęście żyjąc w harmonii z chorobą.

Jak pomagacie chorym?

Nasi podopieczni otrzymują wsparcie psychologiczne oraz materialne, bo opieka nad chorym na mukopolisacharydozę jest kosztowna. Kupujemy dla nich leki, probiotyki, środki do pielęgnacji i refundujemy koszty podróży na wizyty u specjalistów. Wypożyczamy im nieodpłatnie aparaturę i umożliwiający opiekę domową (np. pulsoksymetry, koncentratory tlenu, ssaki) oraz zaopatrujemy ich w sprzęt jednorazowy (strzykawki, sondy do karmienia, opatrunki, itp.). Ułatwiamy kontakt z najlepszymi diagnostami, gdyż współpracujemy z doświadczonymi specjalistami w wielu polskich miastach. Co roku organizujemy turnusy rehabilitacyjne, w których uczestniczą wszyscy nasi podopieczni.

To także forum wymiany doświadczeń i kształcenia lekarzy.

W trakcie turnusów od 15 lat organizujemy międzynarodowe konferencje naukowe. Bierze w nich udział około 100 specjalistów z całego świata, zajmujących się chorobami rzadkimi. Wysyłamy też zaproszenia do wszystkich polskich szpitali, by nasi lekarze i studenci mogli uczyć się od najbardziej doświadczonych naukowców, lekarzy i diagnostów. To także wyjątkowa okazja do szkolenia praktycznego: uczestnicy konferencji mogą obserwować i brać udział w konsultacjach wszystkich polskich pacjentów chorych na mukopolisacharydozę i inne genetycznie uwarunkowane choroby rzadkie.

Pomoc tym chorym to pani prawdziwe powołanie ? to widać.

Tak traktuję pracę w stowarzyszeniu. Jestem jedyną chorą na mukopolisacharydozę na świecie, która ma dzieci oraz jedyną, która ma tak łagodną postać choroby. Uważam, że nic w życiu nie zdarza się bez przyczyny. Poznałam tę chorobę i jako pacjentka, i jako matka chorych dzieci. Jednocześnie niezły stan zdrowia pozwala mi pracować. Dlatego uważam, że moim powołaniem jest pomoc tym aniołom, czyli dzieciom cierpiącym na choroby rzadkie. Walczę o godne warunki życia dla nich. Nie mogą liczyć na pomoc ze strony państwa, ministerstwa zdrowia i NFZ, więc my chcemy dać im to wsparcie, by wiedzieli, że nie są sami.

Rozmawiała Marta Maruszczak

Artykuł MPS – choroba, która skraca życie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr n. med. Joanną Kaźmierską, kierownikiem Zakładu Radioterapii II Wielkopolskiego Centrum Onkologii.

Czym jest tomoterapia?

Tomoterapia to zaawansowany technologicznie akcelerator służący do leczenia nowotworów radioterapią. Różni się od klasycznego akceleratora nieco innym sposobem dostarczania dawki oraz możliwością wizualizacji obszaru napromienianego w sposób podobny do tomografii przed każdą frakcją radioterapii. Pozwala to na porównanie anatomii pacjenta oraz stanu zmiany nowotworowej w danym dniu leczenia z obrazami wykorzystanymi do planowania leczenia. To ważne, bo różnica spowodowana zmniejszaniem się guza, chudnięciem pacjenta, obrzękiem, nadmiernym wypełnieniem jelit czy pęcherza moczowego, może wpłynąć na rozkład dawki i spowodować nieakceptowalne zmiany w planie radioterapii. Widząc te zmiany możemy na nie zareagować ? zmodyfikować lub przygotować nowy plan leczenia, chroniąc tym samym pacjenta przed nasileniem odczynu popromiennego lub zmniejszeniem szans na wyleczenie.

Kiedy powstała i zaczęła być stosowana w Polsce?

Unikalny pomysł na napromienianie w sposób spiralny ? jak w tomografii komputerowej ? oraz konstrukcję pierwszego urządzenia zawdzięczamy profesorowi Thomasowi Rockwellowi Mackie z Uniwersytetu w Wisconsin ? Madison. Również tam, w 2002 roku został napromieniony tą metodą pierwszy pacjent. Obecnie na świecie pracuje około 500 tomoterapii. W Polsce pierwsze urządzenie rozpoczęło pracę kliniczną w Wielkopolskim Centrum Onkologii w Poznaniu w 2008 roku.

Ile placówek onkologicznych specjalizuje się w tego typu leczeniu?

Obecnie tomoterapia działa w dwóch ośrodkach onkologicznych w Polsce, w Wielkopolskim Centrum Onkologii w Poznaniu i w Centrum Onkologii w Gliwicach.

U jakich pacjentów onkologicznych jest stosowana? Czy dedykowana jest pacjentom z konkretnymi nowotworami?

Tomoterapia nie jest urządzeniem dedykowanym konkretnej lokalizacji nowotworu. Dzięki ciągłym ulepszeniom zarówno sprzętu, jak i zaawansowanego oprogramowania można wykorzystywać ją do leczenia niemal wszystkich nowotworów. Jednak wydaje się, że największą korzyść z tego typu leczenia odnoszą pacjenci, u których nowotwór ma stosunkowo dużą objętość, skomplikowany kształt oraz leży bardzo blisko ważnych dla życia narządów zdrowych, np. pnia mózgu, rdzenia kręgowego itp. Przykładem takich zmian mogą być nowotwory głowy i szyi.

Tomoterapia dzięki spiralnemu trybowi napromieniania pozwala też na napromienianie długich pól bez konieczności łączenia kilku mniejszych pól, co w przeszłości znacznie utrudniało planowanie i realizację leczenia na przykład osi mózgowo-rdzeniowej. Jest to napromienianie mózgowia i całego rdzenia kręgowego z przestrzeniami płynowymi, w przypadku nowotworów, które rozprzestrzeniają się drogą płynu mózgowo-rdzeniowego (np. rdzeniak płodowy). Podobnym przykładem jest napromienianie całego szpiku przed przeszczepem szpiku w chorobach hematologicznych, które może zastąpić stosowaną dotychczas metodę napromieniania całego ciała, zmniejszając objawy niepożądane tego leczenia.

Z tomoterapii skorzystają także pacjenci, którzy przebyli już w przeszłości radioterapię i potrzebują jej ponownie z powodu wznowy choroby bądź drugiego nowotworu. Dla nich precyzyjne zaplanowania i dostarczenie dawki pod kontrolą codziennego obrazowania jest kluczowe nie tylko dla wyleczenia, ale i uniknięcia poważnych powikłań ze strony narządów zdrowych już uprzednio napromienianych. Każdego z takich pacjentów kwalifikujemy indywidualnie pod kątem możliwości ponownej radioterapii.

Jakie są przeciwwskazania, w jakich sytuacjach nie może być stosowana?

Nie ma konkretnych przeciwwskazań do tomoterapii ? są one takie same jak do radioterapii w ogóle.

To co jest najważniejsze, to dobór odpowiedniego leczenia do potrzeb indywidualnego pacjenta, bo to on, a nie sprzęt jest w centrum naszego zainteresowania. Decyzja w jaki sposób i przy użyciu jakiego sprzętu możemy zrealizować plan jest tego pochodną.

Dla referencyjnych ośrodków radioterapii dostęp do różnorodnych, nowoczesnych metod radioterapii ma duże znaczenie, bo to tam leczy się najbardziej skomplikowane przypadki.

Jak wygląda leczenie? W jaki sposób pacjent jest przygotowywany do seansu radioterapii?

Leczenie rozpoczyna się od wykonania unieruchomienia, które pomaga pacjentowi leżeć bez ruchu w trakcie seansów radioterapii. Są to ? w zależności od lokalizacji ? indywidualne maski ze specjalnego materiału termoplastycznego, różne podpórki, materace próżniowe itp. Po wykonaniu skanów tomograficznych w obszarze, który będzie napromieniany, radioterapeuta konturuje guz lub lożę po guzie z odpowiednimi marginesami i narządy zdrowe leżące w pobliżu. Na tej podstawie przygotowuje się indywidualny rozkład dawki dla danego pacjenta oraz planuje wszystkie ustawienia akceleratora, aby ten plan zrealizować. Dawka całkowita i liczba frakcji zależy od typu, lokalizacji, biologii nowotworu oraz od tego, czy intencją terapii jest całkowite wyleczenie czy tylko zmniejszenie uciążliwych objawów choroby nowotworowej. Leczenie może więc trwać od kilku dni do kilku tygodni codziennej radioterapii. Jednorazowe napromienianie tomoterapią trwa od kilku do kilkunastu minut, na co składa się skanowanie obszaru napromienianego, ocena poprawności ułożenia i anatomii pacjenta oraz samo napromienianie. Jeżeli niezgodności są duże, pacjent nie jest napromieniany ? przygotowuje się nowy plan leczenia lub poleca się np. opróżnić pęcherz czy odbytnicę. Napromienianie dużych pól, jak oś mózgowo-rdzeniowa oczywiście trwa odpowiednio dłużej.

Rozmawiała Agnieszka Niesłuchowska

Artykuł Tomoterapia – nowoczesna metoda radioterapii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr n. med. Ewą Paszkiewicz–Kozik z Kliniki Nowotworów Układu Chłonnego, Centrum Onkologii ? Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie.

Onkolodzy potrafią już skutecznie leczyć niektóre chłoniaki. Szansą dla chorych na chłoniaka anaplastycznego z dużych komórek (ALCL) jest brentuximab vedotin – lek objęty finansowaniem przez NFZ w ramach programu lekowego od maja br.

Co to są chłoniaki?

Chłoniaki są nowotworami układu chłonnego. Powstają gdy dochodzi do nieprawidłowego rozrostu komórek układu limfatycznego ? limfocytów B lub T, NK. Obecnie znamy ponad 60 różnych typów chłoniaków i nie jest to lista zamknięta. Główną metodą leczenia chłoniaków jest chemioterapia. Natomiast większość nowotworów takich jak raki i mięsaki radykalnie leczy się najczęściej za pomocą metod chirurgicznych, w połączeniu z radioterapią.

Czy chłoniaki występują często?

Są one nowotworami rzadkimi. Łącznie z białaczkami stanowią około 6 proc. ogółu nowotworów. Zdecydowana większość chłoniaków (ponad 90 proc.) występujących w krajach Europy i Ameryki Północnej to nowotwory z komórek B (czyli takie, które powstały z limfocytów B).

Natomiast chłoniak anaplastyczny z dużych komórek (ALCL) wywodzi się z komórek T i jest nowotworem bardzo rzadkim, gdyż stanowi mniej niż 4 proc. wszystkich chłoniaków. Według najdokładniejszych danych, do których udało mi się dotrzeć, w ciągu 5 lat w Polsce rozpoznano 141 przypadków ALCL.

Kto jest najbardziej zagrożony zachorowaniem?

Chłoniaki to choroba cywilizacyjna. Częstość zachorowań jest wyraźnie wyższa w państwach rozwiniętych i nieznacznie rośnie wraz z wiekiem. Ten problem zdrowotny dotyczy całej populacji. Istnieją pewne czynniki predysponujące do zachorowania: np. przewlekłe stany zaburzające funkcjonowanie układu immunologicznego chociażby u biorców narządów poddanych przewlekłej terapii immunosupresyjnej, lub u nosicieli wirusa HIV. Na chłoniaki chorują ludzie w różnym wieku. U młodych ludzi najczęściej występują bardzo agresywne, złośliwe chłoniaki: chłoniaki limfoblastyczne, Burkitta lub chłoniak Hodgkina. Z kolei osoby starsze cierpią głównie na indolentne (czyli mające powolny przebieg) chłoniaki z komórek B.

Jeśli chodzi o chłoniaka anaplastycznego z dużych komórek, to wyróżniamy jego dwa podtypy i związane z tym dwa piki zachorowań w populacji: chłoniak anaplastyczny ALK+ występujący u dzieci i osób młodych (mediana zachorowania 30 lat), oraz chłoniak ALK-, na którego cierpią pacjenci starsi, w wieku 40-65 lat. Ta druga postać choroby jest bardziej oporna na leczenie. W przypadku chłoniaka anaplastycznego ALK+ około 60 proc. chorych leczonych radykalnie chemioterapią ma szanse przeżyć 5 lat bez niepowodzenia, w grupie ALK-, prawie o połowę mniej (36 proc.).

Moja krótka ankieta przeprowadzona wśród znajomych wykazała, że ?zwykli ludzie? sądzą, iż jest to jakiś rodzaj białaczki. Czy słusznie? Jak się mają chłoniaki do białaczki?

Odpowiedź jest prosta, ale granica między tymi dwoma stanami przebiega dosyć płynnie i wymaga szczegółowego stopniowania zaawansowania choroby. Zarówno chłoniaki, jak i białaczki mają swoje źródło w nieprawidłowo rozwijających się limfocytach. Komórki te powstają w szpiku, tam dojrzewają, a następnie są uwalniane do krwi obwodowej. We krwi i limfie krążą w całym organizmie. Limfocyty są filtrowane w węzłach chłonnych i tam naturalnie znajdują się ich skupiska. Gdy w węźle chłonnym nastąpi zdarzenie, które sprzyja nieprawidłowemu i niekontrolowanemu namnażaniu się limfocytów, dochodzi do jego powiększenia. Jeśli w takim węźle rozpoznamy patologiczne, monoklonalne, zmienione nowotworowo limfocyty, mamy najczęściej do czynienia z chłoniakiem.

Białaczka powstaje w podobny sposób, z tym że nagromadzenie patologicznych limfocytów B (jak na przykład w przewlekłej białaczce limfocytowej, która jest najczęstszym typem białaczki u dorosłych) lub limfocytów T występuje we krwi obwodowej. Jeżeli zajęte są tylko węzły, rozpoznajemy chłoniaka. Z kolei przy zajęciu wyłącznie krwi, stwierdzamy białaczkę. Jednak bardzo wiele postaci choroby polega na jednoczesnym występowaniu nieprawidłowych limfocytów w obu tych lokalizacjach. Na przykład węzłową postacią wspomnianej już przewlekłej białaczki limfocytowej jest tzw. chłoniak z małych limfocytów B. Wyróżniamy także odczyn białaczkowy w przebiegu np. chłoniaków indolentnych.

Jakie objawy powinny zaniepokoić pacjenta i skłonić go do wizyty u lekarza?

Najczęstszym objawem, który stwierdza u siebie sam pacjent, jest niebolesne powiększenie węzłów chłonnych. Zauważa to na przykład podczas golenia, mycia czy depilacji (węzły na szyi, podżuchwowe, pachowe, pachwinowe). Ponieważ takie węzły najczęściej nie bolą, chory może zlekceważyć ten objaw i sądzić, że jest to skutek niegroźnego stanu zapalnego, jakiejś drobnej infekcji.

Często pierwszymi objawami chłoniaków są tzw. objawy systemowe. Chorzy chudną, w nocy dolegają im zlewne poty. Nierzadko występują powtarzające się gorączki (powyżej 38°C) niewiadomego pochodzenia, bez objawów infekcji. Niekiedy objawem prodromalnym chłoniaka jest uogólniony i przewlekły świąd skóry, kaszel, osłabienie. Jednak przez samych pacjentów objawy te często są lekceważone.

Jakie działania podejmuje lekarz POZ, który podczas badania pacjenta stwierdza powiększenie węzłów?

Często osoby, u których diagnozujemy chłoniaka, są w dobrym stanie ogólnym, mają prawidłowy obraz morfologii krwi i dobrze się czują. Nie wyglądają na pacjentów ciężko chorych.

Istnieje bardzo wiele przyczyn, które mogą powodować powiększenie węzłów chłonnych (limfadenopatię) i lekarz powinien je kolejno wykluczać w procesie diagnostycznym. Jednak każde niebolesne powiększenie węzłów powinno wzbudzać podejrzenie rozrostu nowotworowego, niekoniecznie związanego z chłoniakiem. Może to być np. przerzut nowotworu litego.

Warto pamiętać, że im młodszy jest pacjent, tym statystycznie większe prawdopodobieństwo, że powiększenie obwodowych węzłów chłonnych może być odczynowe, np. spowodowane infekcją. Wraz z wiekiem zwiększa się ryzyko nowotworowej limfadenopatii. Dlatego rozważając tę przyczynę, trzeba się nią intensywnie zająć. Na szczęście lekarze POZ pamiętają, że powiększenie węzłów chłonnych nie zawsze ma banalną przyczynę.

Ponieważ zwykle sam chłoniak nie boli, a samopoczucie na początku choroby na ogół nie pogarsza się, nierzadko chorzy na chłoniaka są diagnozowani przypadkowo. Na przykład po prześwietleniu klatki piersiowej, zleconym z innego powodu, stwierdza się poszerzony cień śródpiersia (gdy węzły w śródpiersiu są powiększone z powodu zajęcia przez chłoniaka). Powiększone węzły chłonne można również uwidocznić za pomocą USG jamy brzusznej.

Jak wygląda proces diagnostyczny?

Decydującym dla diagnozy chłoniaka jest opis badania histopatologicznego węzła chłonnego. Jednak wysyłanie pacjenta do chirurga na biopsję cienkoigłową, zupełnie mija się z celem. Za pomocą tego badania zwykle nie sposób rozpoznać nowotworu, a tym bardziej chłoniaka. Postawienie wiarygodnej diagnozy chłoniaka opiera się na różnorodnych badaniach immunohistochemicznych, a do tego potrzebna jest większa ilość materiału. Dlatego lekarz POZ powinien chorego skierować do chirurga w celu wycięcia powiększonego węzła w całości, lub ? w przypadku podejrzenia zmian w śródpiersiu ? do torakochirurga. Jeśli powiększony węzeł znajduje się w jamie brzusznej, chirurg może posłużyć się metodą laparoskopii. Powiększonych chłoniakowo węzłów chłonnych, lub nacieczonych przez chłoniaka narządów, nie ma sensu wycinać doszczętnie. Takie postępowanie może trwale okaleczyć chorego (np. doszczętne wycięcie żołądka). Dlatego tak ważne jest stosowanie badania śródoperacyjnego podczas procedury chirurgicznej. Gdy badanie histopatologiczne pobranego materiału ustali rozpoznanie chłoniaka, chorego należy skierować do hematologa lub do onkologa.

Czy zielona karta i szybka ścieżka diagnostyczna poprawiła sytuację chorych?

Tak. Od lekarza POZ oczekujemy, że po wykonaniu diagnostyki wstępnej (bez szczegółowego określania stopnia zaawansowania choroby) skieruje pacjenta wraz z pobranym materiałem do specjalisty. Na ten pierwszy etap jest przewidziane 35 dni. Następnie pacjent trafia do onkologa (tu nie potrzeba skierowania), który powinien potwierdzić rozpoznanie. Jest to konieczne, gdyż chłoniaki z punktu widzenia patologa są skomplikowanymi jednostkami i czasami zdarzają się mylne diagnozy. Jednocześnie prowadzi się diagnostykę pogłębioną i ocenia zaawansowanie stanu chorobowego, w celu ustalenia zindywidualizowanego planu leczenia. Mamy na to 28 dni. Procedury te należy przeprowadzać energicznie, gdyż wiele rodzajów chłoniaków wymaga szybkiego, a nawet bardzo szybkiego rozpoczęcia leczenia. Kierujemy zatem chorego na tomografię komputerową (pakiet onkologiczny znacznie skrócił czas oczekiwania na to badanie) lub inne badania diagnostyczne (PET/TK).

Coraz częściej w przypadku chłoniaków musimy wykonywać badania cytogenetyczne. Potrzebne są one do ostatecznego potwierdzenia rozpoznania, również mogą dostarczyć nam informacje o rokowaniu i warunkować sposób leczenia. W tym celu musimy pobrać świeży materiał i często posługujemy się tu metodą cytometrii przepływowej, która za pomocą wielokrotnych nakłuć cienką igłą pozwala w ciągu kilku godzin potwierdzić/uzyskać pełne rozpoznanie. Jednocześnie pobrany świeży materiał może zostać przekazany do pracowni cytogenetycznej. Oczywiście podstawą rozpoznania chłoniaka jest nadal klasyczne badanie histopatologiczne, a cytometria pełni rolę pomocniczą. W ramach diagnostyki pogłębionej, w określonych przypadkach wykonuje się jeszcze badanie szpiku kostnego. Następnie organizowane jest konsylium (maksymalnie do 14 dni), które kwalifikuje pacjenta do leczenia. Dalej na rozpoczęcie terapii mamy kolejne 14 dni od konsylium.

Jak obecnie leczy się chłoniaki?

W przypadku chłoniaków z komórek B leczenie składa się z chemioterapii i immunoterapii, czyli stosuje się klasyczne cytostatyki oraz przeciwciała monoklonalne. W przypadku chłoniaków z komórek T, w tym także chłoniaka anaplastycznego z dużych komórek, sytuacja jest nieco trudniejsza. Dysponujemy tu znacznie mniejszymi możliwościami terapeutycznymi, a przynajmniej tak było do niedawna. Dotychczas chłoniaki z komórek T leczyliśmy wyłącznie chemioterapią i nadal pozostaje ona metodą rutynową. Jako metodę pomocniczą w części przypadków stosuje się radioterapię. U chorych bez obciążeń internistycznych efekt leczenia pierwszoliniowego w pewnych sytuacjach utrwala się autotransplantacją komórek macierzystych szpiku. Trwają badania nad zastosowaniem w leczeniu chłoniaka anaplastycznego leku celowanego o nazwie kryzotynib. Natomiast duży postęp nastąpił wraz z zarejestrowaniem do leczenia tej choroby brentuximabu vedotin ? koniugatu przeciwciała monoklonalnego i leku cytostatycznego.

Na czym polegał przełom związany z wprowadzeniem leku brentuximab vedotin?

Znając naturę chłoniaków, które przecież są nowotworami limfocytów, czyli komórek układu immunologicznego, należało się spodziewać, że immunoterapia będzie bardzo ważnym sposobem ich leczenia. To logiczne! Przeciwciało monoklonalne potrafi celnie eliminować komórki układu odpornościowego, oszczędzając pozostałe dzielące się komórki organizmu.

Brentuximab vedotin jest skuteczny w leczeniu chłoniaków, w których na powierzchni komórki nowotworowej znajduje się antygen CD30. Ten lek jest przeciwciałem, które zostało sprytnie skoniugowane z inhibitorem mikrotubuli ? aurystyną E. Lek ten łączy się z antygenem CD30 na komórkach chłoniaka ALCL, po czym uwalnia do wnętrza komórki aurystynę E, która przenika do jądra. Substancja ta uniemożliwia komórce nowotworowej podział, gdyż niszczy wrzeciono mitotyczne, wyhamowuje cykl komórkowy, a finalnie zabija tę komórkę. Działa zatem jak celowany cytostatyk. Jednocześnie pewne ilości aurystyny przedostają się do mikrośrodowiska i wywierają efekt cytotoksyczny na sąsiadujące komórki nowotworowe.

Jakiej grupie pacjentów daje on nadzieję?

Brentuximab vedotin bardzo skutecznie działa w monoterapii chłoniaka ALCL. Jest wskazany w leczeniu nawrotowych lub pierwotnie opornych postaci tego nowotworu. Daje on 86 proc. odpowiedzi, w tym 59 proc. całkowitych remisji. Trzyletnie obserwacje wykazały, że poprawił on znacznie rokowania wśród chorych na nawrotową postać chłoniaka anaplastycznego: po terapii brentuximabem vedotin 63 proc. chorych przeżywa 3 lata i odsetek ten utrzymuje się w dalszym okresie obserwacji. Sugeruje to możliwość całkowitego wyleczenia zaawansowanej nawrotowej choroby nowotworowej u kilkudziesięciu procent chorych. W dodatku brentuximab vedotin jest dobrze tolerowany przez pacjentów i najczęściej nie wywołuje ciężkich działań niepożądanych. Lek ten daje nadzieję tym chorym, którzy mieli najgorsze rokowania, czyli doświadczyli niepowodzenia pierwszej linii leczenia.

Czy ten lek jest już zarejestrowany w Polsce?

Tak, EMEA (Europejska Agencja Leków) dopuściła do obrotu brentuximab vedotin na terenie Unii Europejskiej w październiku 2012 roku. Od 1 maja 2016 roku został on objęty finansowaniem przez NFZ w ramach Programu Lekowego ?Leczenie opornych i nawrotowych postaci chłoniaków CD 30+?. To bardzo ważne, gdyż terapia brentuximabem vedotin, która u dużego procenta chorych powoduje remisje choroby, jest bardzo kosztowna (kilkaset tysięcy złotych dla jednego pacjenta).

Rozmawiała Marta Maruszczak

Artykuł Brentuximab vedotin – nowa nadzieja dla chorych na chłoniaki pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. hab. n. med. Wojciechem Jurczakiem, hematologiem, specjalistą chorób wewnętrznych z Kliniki Hematologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.

Czy są czynniki, które predysponują do rozwoju chłoniaków? Jakie są przyczyny ich powstawania?

To trudne pytanie. Możemy przypisywać powstawanie części chłoniaków infekcjom wirusowym, takim jak infekcja wirusem Epsteina-Barr czy cytomegalii, narażeniem zawodowym na rozpuszczalniki, środki ochrony roślin, farby, lakiery. Nie jest jednak tak, że znaczna część osób pracujących przy malowaniu drzewa czy w warsztacie samochodowym zapadnie na chłoniaki. To rzadkie choroby, mówimy rocznie o kilkunastu zachorowaniach na sto tysięcy osób.

A czy jakieś choroby predysponują do chłoniaków?

Tak, częściej zdarzają się one u osób z zespołem Sjögrena lub inną chorobą autoimmunologiczną. Są też dane, które mówią o większej zachorowalności u osób, które miały usunięte migdałki. Można to wytłumaczyć w ten sposób, że jeśli usuwa się migdałki bez potrzeby, obciąża się ponad miarę ? przy nawracających infekcjach ? okoliczne węzły chłonne, które łatwiej ulegają procesowi nowotworowemu. Nawet w takich przypadkach, zwiększoną częstość chłoniaków stwierdza się po dopiero po wielu latach.

Duża część chłoniaków jest rozpoznawana w późnych stadiach. Powodem jest to, że objawy nie są długo widoczne czy pacjenci zbyt późno zgłaszają się do lekarza?

Część chłoniaków rozwija się w sposób skąpoobjawowy, do momentu pojawienia się następstw ucisku narządów wewnętrznych przez znacznie powiększone węzły chłonne lub tzw. objawów ogólnych, czyli potów, gorączki lub spadku wagi ciała, Pacjent może nie mieć świadomości choroby, pracować, prowadzić aktywne życie. Dobrym przykładem są chłoniaki rozwijające się u młodych osób w śródpiersiu: chłoniak Hodgkina czy chłoniak pierwotny śródpiersia, gdy pierwsze objawy mogą się pojawić dopiero kiedy guz ma wymiary 7-10 cm. Ponadto, w większości przypadków późne rozpoznanie nie warunkuje niepowodzenia leczenia.

W tzw. guzach litych nadal podstawę leczenia stanowią metody chirurgiczne. Jeśli nie usuniemy guza w całości czy obecne są już przerzuty, rokowanie jest niepomyślne. W przypadku chłoniaków nie mówimy o przerzutach, tylko o stadium zaawansowania. Chłoniaki są leczone przy pomocy leków działających w całym organizmie. Pacjentom często mówię, że jeśli położymy łyżeczkę masła na patelni, to stopi się. A jeżeli położymy 10 łyżeczek masła, to one także się stopią. Nie jest to kwestia stadium zaawansowania, tylko reakcji na leczenie i tego, by ?patelnia? była wystarczająco gorąca.

Czyli nawet w późnym stadium zaawansowania chorego można wyleczyć?

Tak. W mniejszym stopniu jest ważne stadium zaawansowania procesu nowotworowego, a w większym wrażliwość chorego na terapię oraz ogólny stan zdrowia. Jeżeli pacjent, zwłaszcza starszy, ma wiele chorób towarzyszących, takich jak choroby serca czy płuc, może to warunkować niemożliwość poddania go odpowiednio intensywnej chemioterapii lub niemożliwość zastosowania niektórych cytostatyków. A to niekorzystnie wpływa na rokowanie.

Czym chłoniaki nieziarnicze różnią się od ziarniczych?

Sam podział na chłoniaki ziarnicze i nieziarnicze ma znaczenie tylko historyczne. Sam Thomas Hodgkin, opisując pierwsze 9 przypadków chłoniaka Hodgkina ? czyli chłoniaka ziarniczego, w myśl obecnej klasyfikacji ? zaliczył do niego 3-4 przypadki chłoniaków nieziarniczych. W dzisiejszej klasyfikacji mamy wręcz jako odrębny podtyp: chłoniaki niesklasyfikowane, o cechach pomiędzy ziarnicą złośliwą, czyli chłoniakiem Hodgkina, a chłoniakiem rozlanym z dużych komórek B.

Tak naprawdę o wiele bardziej praktycznym podziałem jest inny podział chłoniaków. Do pierwszej grupy można zaliczyć tzw. chłoniaki indolentne, o małej dynamice, które charakteryzuje dobra odpowiedź na leczenie, wieloletnie przeżycia i nawrotowy charakter. W ich przypadku w pełni uzasadnione jest wręcz odraczanie terapii, do czasu gdy ?masa guza? będzie wystarczająco duża, by jak najlepiej wykorzystać już pierwszą linię leczenia. Chociaż prawie każdy z proponowanych schematów leczenia dobrze kontroluje chorobę, nie potrafimy jej ?wyrwać z korzeniami?. Chłoniaki indolentne to np. przewlekła białaczka limfatyczna, chłoniaki grudkowe, chłoniak strefy brzeżnej czy chłoniak limfocytowy.

Drugą grupą chłoniaków są chłoniaki agresywne, czyli takie, które mają dużą dynamikę. Znakomitą większość z nich można wyleczyć już podczas terapii pierwszego rzutu. Leczenie wznowy lub oporności, z reguły obejmuje intensyfikację chemioterapii oraz ? u pacjentów u których można to zastosować ? wysokodawkowaną terapię wspomaganą przeszczepem. Niestety, w przypadku niepowodzenia leczenia rokowanie jest niepomyślne. Do tej grupy należy np. chłoniak rozlany z dużych komórek B czy właśnie chłoniak Hodgkina.

W trzeciej grupie są chłoniaki źle rokujące, które chociaż mają dynamikę procesów indolentnych, szybko rozwijają oporność na chemioterapię. Wyleczenie przy pomocy chemioterapii jest trudne lub niemożliwe, nawet wysokodawkowana chemioterapia z przeszczepem jedynie wydłuża okres odpowiedzi na leczenie. Do tej grupy chłoniaków zalicza się np. chłoniaka z komórek płaszcza, większość chłoniaków T-komórkowych czy szpiczaka mnogiego.

Chłoniak z dużych komórek B jest zwykle rozpoznawany u osób starszych. Jakie są tu możliwości leczenia?

Chłoniak z dużych komórek B to najczęstszy podtyp chłoniaka agresywnego. Zwykle rozpoznajemy go u osób po 60. roku życia. Leczenie pierwszego rzutu opiera się na immunochemioterapii, czyli jednoczesnym stosowaniu przeciwciał monoklonalnych i cytostatyków, warunkuje dużą skuteczność leczenia. Potrafimy wyleczyć 60-70 proc. chorych. Biorąc pod uwagę to, że większość pacjentów zgłasza się do nas w stadium zaawansowanym, to stosunkowo dużo. Jeśli porównamy los chorych mających tzw. guzy lite, czyli np. raka żołądka czy oskrzeli, rokowanie chłoniaków jest dużo lepsze.

6-7 osób wyleczonych na 10 to sporo?

Tak. W chłoniaku rozlanym z dużych komórek B w sposób trwały można wyleczyć 6-7 chorych na 10. W większości przypadków oznacza to powodzenie leczenia już w pierwszej lub drugiej linii leczenia. U pacjentów z częściową odpowiedzią lub wznową choroby postępowaniem z wyboru jest intensyfikacja chemioterapii i zastosowanie przeszczepu szpiku. Należy jednak zaznaczyć, że intensywna chemioterapia, która jeszcze 10-15 lat temu dawała szansę połowie pacjentów z opornością choroby, obecnie jest skuteczna jedynie u 20-30 proc. Jest to związane z zastosowaniem przeciwciał monoklonalnych i wzrostem skuteczności leczenia pierwszej linii. Skuteczność terapii drugiego rzutu jest mniejsza, ponieważ lepiej leczymy chorych już w pierwszej linii i do wznowy choroby dochodzi tylko w trudniejszych przypadkach.

Co w przypadku pozostałych osób, które nie uzyskały wyleczenia?

W ostatnich latach pojawiły się nowe leki o alternatywnym do cytostatyków mechanizmie działania, jak lenalidomid czy ibrutinib, które są skuteczne u części pacjentów z chłoniakiem rozlanym z dużych komórek B, zwłaszcza tych z gorzej rokującym podtypie non-GBC. Inną możliwością jest zastosowanie coraz doskonalszych klasycznych cytostatyków. Jednym z leków, który jest zarejestrowany do leczenia nawrotowych przypadków chłoniaka rozlanego z dużych komórek B, jest np. piksantron. To lek, którego mechanizm działania i skuteczność jest podobna do antracyklin, natomiast posiada tę wyższość, że możemy go zastosować również w leczeniu drugiego i trzeciego rzutu. Ze względu na toksyczne działanie antracyklin na serce mogliśmy je stosować tylko raz, tylko przy leczeniu pierwszego rzutu.

Po 6-8 cyklach chemioterapii podawaliśmy pacjentom tzw. kumulacyjną dawkę życiową, powyżej której dalsze stosowanie antracyklin groziło znacznym ryzykiem powstania niewydolności krążenia. Piksantron ma mechanizm działania podobny do antracyklin, ale nie niesie tak dużego ryzyka uszkodzenia serca.

A ten typ chłoniaka dotyczy w dużej mierze osób starszych, które często już mają problemy naczyniowo-sercowe?

W ramach Polskiej Grupy Badawczej Chłoniaków podsumowaliśmy efekty leczenia u 700 osób, które otrzymały chemioterapię opartą o antracykliny. Okazało się, że kardiotoksyczność jest drugą co do częstości przyczyną zgonów u tych chorych zaraz po zgonach wynikających z nieskuteczności leczenia chłoniaka. U 1/3 pacjentów, których tracimy, powodem jest uszkodzenie mięśnia sercowego. To bardzo dużo.

Jak wielu może to być chorych w ciągu roku?

W cytowanym przeze mnie badaniu wzięły udział ośrodki referencyjne, których wyniki leczenia są nieco lepsze niż w pozostałych ośrodkach. Po 5 latach od rozpoznania choroby żyło 80 proc. chorych. Z 20 proc. chorych, którzy zmarli, u 1/3 powodem były powikłania kardiologiczne.

Którzy chorzy mogliby uzyskać największe korzyści z włączenia do ich terapii piksantronu?

Piksantron jest lekiem zarejestrowanym w terapii trzeciej linii. Obecnie trwają ? również w Polsce ? badania kliniczne dotyczące jego roli już we wznowie procesu (czyli w drugiej linii leczenia), np. u tych chorych, którym nie możemy poddać wysokodawkowej chemioterapii. Jest to lek, który poszerzy nasze możliwości leczenia.

Muszę tu jednak zwrócić uwagę na jedną kwestię. Otóż mówimy o standardzie, który jest na zachodzie Europy. Pamiętajmy, że w Polsce rytuksymab, czyli przeciwciało monoklonalne, lek niezbędny jako element immunochemioterapii, możemy u pacjentów z chłoniakiem rozlanym z dużych komórek B podawać wyłącznie w leczeniu pierwszego rzutu. Jest pewnym anachronizmem to, że u pacjentów z innymi podtypami chłoniaków możemy go podawać w połączeniu z dowolnymi lekami, natomiast w przypadku chłoniaka z dużych komórek B, gdzie dowody na jego skuteczność są najlepsze, możemy go podawać w ramach tzw. programu terapeutycznego, który warunkuje konieczność jego podania z chemioterapią CHOP. Program lekowy z rytuksymabem miał ułatwić dostęp do leków, gdy dopiero wprowadzono go do praktyki klinicznej. Później umożliwiono leczenie rytuksymabem pacjentów z innymi podtypami chłoniaków, natomiast u pacjentów z chłoniakiem rozlanym z dużych komórek B nadal możemy go stosować wyłącznie w ramach wspomnianego już programu lekowego, którego zapisy nie zmieniły się od ponad 10 lat. W znacznym stopniu ogranicza to nasze możliwości.

Jak w tej chwili można leczyć w Polsce ten typ chłoniaka, a jak to leczenie powinno wyglądać?

Leczenie pierwszego rzutu chłoniaka z dużych komórek B jest bardo dobre: możemy stosować chemioterapię R-CHOP, tzn. połączenie rytuksymabu ze standardową chemioterapią. U pacjentów z dużym ryzykiem kardiotoksyczności możemy stosować doksorubicynę liposomalną ? i to jest rozwiązanie bardzo nowoczesne, dostępne w Europie jedynie w Polsce i we Włoszech.

Przy leczeniu wznowy/oporności sytuacja się komplikuje. Niewielkiej części pacjentów możemy zaproponować wysokodawkowaną chemioterapię i przeszczep. Większość pacjentów musimy jednak leczyć metodami alternatywnymi albo ze względu na ich zły stan zdrowia, albo dlatego, że mają chorobę oporną na leczenie II rzutu, a odpowiedź na chemioterapię jest warunkiem przeszczepu. Tych chorych w praktyce możemy leczyć w Polsce wyłącznie w badaniach klinicznych. W ramach NFZ mamy jedynie pojedyncze leki, których nie wolno nam łączyć z rytuksymabem. To, co jest dostępne w katalogu świadczeń w ramach NFZ, w praktyce pozwala wyłącznie na leczenie paliatywne. Badania kliniczne prowadzone w Polsce obejmują większość nowych cząsteczek, które są dostępne na świecie. W przypadku takich leków jak piksantron, jest możliwe równoczesne stosowanie rytuksymabu, jak to się dzieje w USA czy Europie Zachodniej.

Tak więc leczenie pierwszego rzutu jest w Polsce optymalne. Pacjenci, którzy mogą być poddani przeszczepowi, również mają takie same szanse jak chorzy w innych krajach. W złej sytuacji są natomiast pacjenci z pierwotną opornością procesu lub ze wznową, która nie pozwala na poddanie ich wysokodawkowej chemioterapii. Ich rokowanie jest złe, dodatkowo pogorszone jeszcze przez brak możliwości leczenia zgodnym ze standardami światowymi.

Chyba że pacjent trafi do badania klinicznego?

Tak. Nie powinno jednak być sytuacji, że jest to jedyny sposób leczenia z zastosowaniem europejskich standardów.

Jeśli chodzi o leczenie chorych ze wznową i opornością, to po pierwsze nie możemy zastosować rytuksymabu, co jest anachronizmem. Po drugie, nie mamy refundowanych żadnych leków o alternatywnym do cytostatyków mechanizmie działania. I wręcz mamy sygnały, że takiej poprawy w najbliższych latach nie będzie.

W ostatnich latach udało się wprowadzić do katalogu chemioterapii bendamustynę, lek stosowany w chłoniakach o małej dynamice, który również bywa skuteczny w leczeniu chłoniaka rozlanego z dużych komórek B. Jednak podobnie jak gemcytabina oraz inne leki, które moglibyśmy zastosować, bendamustyna również wymaga równoczesnego zastosowania rytuksymabu. Uważam, że możliwość zastosowania bendamustyny czy gemcytabiny z rytuksymabem byłaby bardzo pożądanym krokiem. Kolejnym byłoby wprowadzenie takich leków jak piksantron. To cytostatyki, więc ich cena nie jest tak porażająca jak leków z innych grup terapeutycznych. Oczywiście naszym marzeniem byłoby wprowadzanie też leków o alternatywnym do cytostatyków mechanizmie działania, jednak problemy z ich finansowaniem są również w krajach znacznie bogatszych niż Polska.

Dla ilu pacjentów w Polsce byłoby potrzebne takie leczenie?

Mamy około 3 tys. zachorowań rocznie na chłoniaki rozlane z dużych komórek B. Wznowę lub oporność choroby mamy u tysiąca pacjentów. Spośród nich około 30 proc. może być poddanych przeszczepieniu, tak więc do tego typu leczenia, o którym mówimy, kwalifikowałoby się 500-700 chorych rocznie.

Jak wiele czasu mija od rejestracji nowego leku na chłoniaki na świecie do momentu, kiedy staje się on dostępny dla polskich chorych?

Kilka lat, jak w przypadku brentuximabu.

Jeśli zaś chodzi o chłoniaka z dużych komórek B, to leczenie pierwszego rzutu jest wspaniałe, ośrodki przeszczepowe też nie odbiegają od poziomu placówek Europejskich. Leczenie wznowy jest dużym problemem, bo pomimo tego, że możemy stosować bendamustynę czy gemcytabinę, to nie możemy ich połączyć z rytuksymabem, jak to być powinno. Kolejnym lekiem, który czeka w kolejce, jest piksantron ? niestety, jego również będzie dotyczyć brak możliwości stosowania razem z rytuksymabem. Jak już wspominałem, to absurd, że u chorych z chłoniakiem rozlanym z dużych komórek B, gdzie mamy najwięcej dowodów na skuteczność przeciwciał monoklonalnych, są one limitowane. Jeśli chodzi o nowe leki, o alternatywnym do cytostatyków mechanizmie działania, to będą stanowić nadzieję dla pacjentów, choć ich rychła refundacja jest pod znakiem zapytania. Na razie dla polskich chorych są dostępne w badaniach klinicznych, które należy wspomagać i wspierać.

Artykuł Nowe możliwości terapii chłoniaków nieziarniczych pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. Lucjanem Wyrwiczem z Kliniki Gastroenterologii Onkologicznej, Centrum Onkologii ? Instytut im. Marii Skłodowskiej Curie w Warszawie.

Rak żołądka to jedna z groźniejszych chorób nowotworowych. Co mówią statystyki?

50 lat temu rak żołądka był jedną z częściej występujących chorób nowotworowych w naszej części Europy. Obecnie już nie dominuje. Rocznie zapada na nią około 5 tys. pacjentów przy ogólnej zapadalności na nowotwory szacowanej na 160 tys. rocznie. A rokowania chorego na raka żołądka są znacznie gorsze niż w innych nowotworach.

Z amerykańskich statystyk wynika, że nawet w pierwszym stadium raka, zaledwie 75 proc. pacjentów udaje się przeżyć pierwsze pięć lat choroby, a takie stadium stwierdzamy bardzo rzadko. W czwartym, najpoważniejszym stadium, gdy występują już przerzuty ? praktycznie nie ma szans na trwałe usunięcie choroby.

Częściej zapadają na tę chorobę mężczyźni.

Jest to typowe dla większości nowotworów przewodu pokarmowego. Raka żołądka wywołują głównie czynniki środowiskowe: papierosy, alkohol. Przykładowo, mężczyźni sięgają po mocny alkohol, co prowadzi do nasilonego stanu zapalnego w błonie śluzowej żołądka. Podobnie się rzecz ma z wieloma czynnikami etiologicznymi i najpewniej dlatego to oni są bardziej narażeni na występowanie choroby.

Jakie są inne czynniki?

Przewlekłe zakażenie wywołane np. Helicobacter pylori ? bakterią, która może prowadzić do występowania wielu chorób górnego odcinka przewodu pokarmowego. Coraz częściej mówi się też o wirusie Epsteina-Barr (EBV). Jak się okazuje, 10 proc. pacjentów z rakiem żołądka to pacjenci z nowotworem powstałym na podłożu tej infekcji. Znacznie rzadziej w grę wchodzą czynniki genetyczne. Niemniej, jeśli ktoś w rodzinie chorował, ryzyko rozwoju raka żołądka u innych członków rodziny jest duże.

Czy złe nawyki żywieniowe również mogą doprowadzić do wystąpienia raka żołądka? Czy choroba dotyka również dzieci?

Nie ma danych, czy tzw. złe odżywianie wpływa na występowanie raka żołądka w naszym regionie świata. Z pewnością czynnik ten nie obniża jednak ryzyka zachorowania. Co do dzieci, praktycznie nie odnotowuje się w tej grupie wiekowej zachorowań na raka żołądka. Powód jest prosty, to nowotwór, który wiąże się z długotrwałym stanem zapalnym błony śluzowej żołądka.

Jakie są symptomy choroby?

Początkowo choroba rozwija się bezobjawowo, dlatego niestety wykrywa się późno, w stopniu zaawansowanym. Często pacjenci zgłaszają się do gabinetu dopiero w trzecim, a nawet czwartym stadium! Dla pacjenta, który miał problemy gastryczne objawy nie stanowią nic szczególnego. Chorzy często bagatelizują więc także np. nagły spadek wagi. Z założenia ? nie powinnyśmy nigdy ignorować objawów związanych z dysfunkcją żołądka ? takich jak zgaga, dysfagia, odynofagia. Do tego dochodzą objawy ogólne: gorączka, poty nocne, nudności, utrata masy ciała. Charakterystycznym symptomem jest też niechęć do spożywania produktów mięsnych.

Jak przebiega diagnostyka raka żołądka?

Podstawą diagnozowania jest gastroskopia. Trzeba pobrać wycinki, by potwierdzić lub wykluczyć, czy pacjent ma nowotwór. Drugim etapem jest ustalenie zaawansowania choroby. W tym celu wykonuje się tomografię komputerową klatki piersiowej, brzucha i miednicy. Trzecim etapem jest laparoskopia diagnostyczna ? zajrzenie do środka jamy brzusznej, sprawdzenie, czy w jamie otrzewnej ? tak jakby wokół żołądka ? nie ma zmian przerzutowych. Tu przechodzimy do leczenia.

Na czym ono polega?

Są cztery rodzaje leczenia. W najwcześniejszym stadium wycinamy nowotwór w trakcie specjalnego rodzaju gastroskopii. Jest to trudne technicznie, bowiem wykonuje się zabieg w zaledwie dwóch-trzech placówkach w Polsce, a możliwe jest do przeprowadzenia, gdy wykrywa się raka we wczesnym etapie. W bardziej zaawansowanym stadium od razu operuje się chorego i usuwa się część lub całość żołądka. Typowo jednak w Polsce chorzy mają nowotwór dość zaawansowany ? często z zajęciem regionalnych węzłów chłonnych. Wówczas najlepsze wyniki osiąga się przez połączenie chemioterapii z operacją. Leczenie rozpoczyna się od chemioterapii. Operację powinien wykonywać ośrodek referencyjny. A po operacji kontynuuje się chemioterapię.

Jak wygląda życie pacjenta, któremu wycina się żołądek?

Operacja polega na wycięciu żołądka, a następnie przeszyciu wcześniejszego i dalszego odcinka. Można próbować odtworzyć tę funkcję pojemnościową, zszyć tak jelita, by pokarm mógł się gromadzić, tak jak to ma miejsce normalnie w żołądku. Dla lepszej tolerancji stosuje się tzw. rekonstrukcję na pętli, ale to w pełni nie zastępuje narządu. Być może zabrzmi to zaskakująco, ale sam żołądek nie pełni ogromnej roli w organizmie i da się bez niego żyć ? stosując odpowiednią dietę. Jedyną koniecznością jest uzupełnianie witaminy B12, ponieważ człowiek bez żołądka nie jest w stanie wchłaniać tej witaminy. Do końca życia musi suplementować B12 (w zastrzyku, raz na miesiąc).

Czy istnieją nowoczesne terapie, które zostały zarejestrowane do leczenia w zaawansowanym stadium raka żołądka? Czy są one już dostępne w Polsce?

Jeśli chodzi o leczenie radykalne raka żołądka, to w chwili obecnej refundowane są wszystkie uznane preparaty. W leczeniu paliatywnym choroby zaawansowanej (czyli raka z przerzutami lub raka żołądka, którego z powodu zaawansowania nie można w całości wyciąć) są dwie sytuacje, w których możliwa byłaby poprawa. Pierwszą z nich jest rak żołądka z nadmiarem receptora HER2. W chwili obecnej refundowany jest trastuzumab tylko w jednej z dwóch uznanych sytuacji klinicznych. Lek jest dostępny tylko w przypadku chorych z bardzo nasilonym nadmiarem białka HER2 na powierzchni komórki nowotworu. Rejestracja trastuzumabu oraz dostępne wyniki badań klinicznych wskazują na zasadność finansowania tego leku także w przypadku nadmiaru kopii tego genu w komórce raka żołądka (czyli tzw. amplifikacja w badaniu FISH).

Drugą sytuacją kliniczną, w której dostępność leczenia w Polsce odbiega od tego, co widzimy w innych krajach, jest brak dotychczas zgody na refundację ramucirumabu. Lek ten w połączeniu z chemioterapią paklitakselem korzystnie wpływa na przeżycie pacjentów, ale także istotnie opóźnia pogorszenie samopoczucia chorego poddawanego chemioterapii paliatywnej. Leczenie to stosuje się w drugiej linii leczenia, po wcześniejszym niepowodzeniu jednego rodzaju terapii. Bez wątpienia ? wydanie pozytywnej decyzji o refundacji tego leku mogłoby istotnie wpłynąć na długość leczenia części naszych pacjentów.

Czy stworzenie zespołów wielodyscyplinarnych w Polsce poprawiło sytuację chorych?

Zespoły wielodyscyplinarne w ośrodkach onkologicznych istniały od wielu lat. Obecnie nadano im rygor obowiązkowości oraz opisano szeregiem paragrafów mówiących jak należy sprawozdawać ich pracę. Zespół wielodyscyplinarny ocenia wyniki badań kwalifikujących i stara się zaproponować optymalne dostępne leczenie. Ma to oczywiście rozliczne dobre strony, ale pociąga za sobą pewne konsekwencje. Pamiętajmy, że te same przepisy wprowadziły konieczność pilnego rozpoczynania leczenia. A to oznacza pewne ograniczenia także dla chorego. Przykładowo zespół widzi, że terapia, którą chciałby zaproponować jest niedostępna przez kilka kolejnych tygodni; z dowolnego powodu ? być może administracyjnego, albo urlopu jedynego członka zespołu, który daną procedurę wykonuje, czy choćby awarii jakiegoś potrzebnego do tej procedury aparatu wymagającego dłuższego serwisu.  W myśl  obecnych przepisów powinno się rozważyć, czy proponować choremu oczekiwanie na takie ?deficytowe? procedury.

Ale większość chorych ma szansę realnie skorzystać, choćby z tego, iż w wielu ośrodkach wystąpiła konieczność zmiany praktyki i jeden specjalista (np. chirurg) musi prosić drugiego specjalistę (np. radiologa) o wspólną opinię, jak chorego leczyć.

Podsumowując to pytanie, można też powiedzieć inaczej: same konsylia nic nie znaczą, dopóki nie wprowadzi się poziomów referencyjności usługodawców (szpitali), które wskażą gdzie i kto powinien określoną trudną procedurę przeprowadzić. A leczenie radykalne raka żołądka należy do modelowych trudnych procedur, których wykonywanie powinno być certyfikowane poprzez sprawdzenie doświadczenia i wypracowanych procedur postępowania.

Jak uchronić się przed zachorowaniem?

Profilaktyka pierwotna, nim zachorujemy, koncentruje się głównie na zdrowym odżywianiu, rezygnacji ze stosowania używek. Profilaktyka wtórna, czyli chronienia się przed nawrotem choroby ? to możemy uzyskać lecząc się w ośrodkach referencyjnych i dbając o jak najwcześniejsze wykrywanie nowotworu. Czyli polega na niebagatelizowaniu objawów.

Artykuł Rak żołądka pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rak trzustki to jeden z najgorzej rokujących nowotworów. Jego biologia powoduje, że jak dotąd nie ma na niego skutecznych leków. W ostatnich latach pojawiły się pierwsze schematy leczenia, które wydłużają życie chorych. Jeden z nich jest niedostępny dla polskich chorych.

W debacie udział wzięli:

• prof. Maciej Krzakowski krajowy konsultant ds. onkologii
• prof. Piotr Wysocki prezes Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej
• dr Janusz Meder prezes Polskiej Unii Onkologii | dr Wojciech Rogowski ze szpitala MSWiA w Warszawie
• dr Leszek Kraj z Kliniki Chorób Wewnętrznych, Hematologii i Onkologii WUM
• dr Leszek Borkowski prezes Fundacji Razem w Chorobie.

Red. Waldemar Wierzba

Jak wygląda epidemiologia raka trzustki?

Prof. Maciej Krzakowski

W Polsce na raka trzustki rocznie zapada około 3,5 tys. osób. Niestety, liczba zachorowań wzrasta, a wyniki leczenia nie poprawiają się w takim tempie, jak zwiększa się liczba zachorowań. Dlatego w krajach rozwiniętych za 20 lat może on być trzecią przyczyną zgonów nowotworowych.

Można powiedzieć, że w pewnym stopniu jest to ?nowotwór na życzenie?. Ważnymi czynnikami ryzyka tego nowotworu jest palenie papierosów, otyłość, przewlekle zapalenie trzustki i źle leczona wieloletnia cukrzyca. Inną przyczyną są zaburzenia genetyczne, dlatego niekiedy zachorowują też osoby młode, u których nie ma wymienionych wcześniej czynników ryzyka. Niestety, w sensie terapeutycznym nie mamy nic, co byłoby pochodną wiedzy na temat uwarunkowań genetycznych czy molekularnych: nie ma leków typu przeciwciała monoklonalne lub inhibitory drobnocząsteczkowe.

Jest to nowotwór groźny. Ogółem przeżycia pięcioletnie nie przekraczają 5 proc. Powodem jest to, że rak trzustki przez wiele lat rozwija się skrycie. W około 80 proc. przypadków choroba jest wykrywana albo w stadium miejscowego zaawansowania, bez możliwości leczenia chirurgicznego, albo wręcz uogólnienia. Tylko około 10-15 proc. chorych ma nowotwór trzustki w I i II stopniu zaawansowania, kiedy można przeprowadzić tzw. radykalną resekcję. Ale ona również nie oznacza wyleczenia, bo przeżycia 5-letnie są niezadawalające.

Red. Iwona Schymalla

Jaką bronią w walce przeciw nowotworowi trzustki dysponuje dziś lekarz onkolog? W 1997 roku złotym standardem stała się gemcytabina. Jaka terapia dziś jest standardem postępowania?

Prof. Piotr Wysocki

W momencie dobierania terapii bardzo ważny jest stan sprawności pacjenta. Większość chorych na raka trzustki to osoby starsze, ich stan sprawności i wydolność organizmu ogranicza możliwości leczenia i dobrania odpowiedniej terapii. U części młodszych chorych, w bardzo dobrym stanie sprawności, mamy trochę więcej możliwości terapii, aczkolwiek w przypadku raka trzustki nasze leczenie opiera się wyłącznie na stosowaniu klasycznych leków chemioterapeutycznych. Klasycznych, czyli takich, których mechanizm działania jest dobrze znany. Większość leków, jakimi dysponujemy, została zarejestrowana 15-20 lat temu.

W ostatnich 5 latach opracowano dwie aktywne nowe strategie leczenia raka trzustki. Pierwsza to terapia trójlekowa schematem FOLFIRINOX ? to schemat charakteryzujący się bardzo dużą agresywnością, zarezerwowany dla chorych z zaawansowanym nowotworem, którzy są w dobrym ogólnym stanie zdrowia i są w stanie znieść tę chemioterapię. Drugą strategią leczenia jest stosowany już od 20 lat standard, czyli gemcytabina, ze zmodyfikowanym klasycznym lekiem chemioterapeutycznym jakim jest nab-paklitaksel. Jest on zmodyfikowany, związany z albuminą, która go stabilizuje. Po raz pierwszy mamy lek bardzo wyraźnie skoncentrowany na komórkach raka trzustki.

W przypadku obydwu tych schematów leczenia wykazano znamienną poprawę rokowania chorych ? oczywiście nie mówimy tu o zwielokrotnieniu długości życia, tylko o zmniejszeniu względnego ryzyka zgonu o ponad 20 proc. Są to pierwsze schematy, które posunęły nas do przodu w zakresie efektywności leczenia.

Ponieważ większość chorych na raka trzustki to osoby starsze, to często leczenie agresywnym schematem nie jest możliwe. Niestety, w naszych polskich warunkach jesteśmy zmuszeni do podawania chorym tylko gemcytabiny. Nab-paklitaksel nie jest refundowany pomimo tego, że jest skuteczny u chorych z przerzutowym rakiem trzustki.

Red. Iwona Schymalla

Panie doktorze, co pan może dziś zaproponować choremu z rakiem trzustki? Wiem, że ma pan duże sukcesy w leczeniu.

Dr Wojciech Rogowski

Chcielibyśmy wszystkich chorych leczyć jak najlepiej, zgodnie z naszą wiedzą medyczną. Jest ona oparta o zalecenia polskie i światowe ? amerykańskie oraz europejskie. Chcielibyśmy tych zaleceń się trzymać, jednak nasze możliwości są ograniczone. Możemy podać stosowaną od około 20 lat gemcytabinę w monoterapii, schemat trójlekowy FOLFIRINOX chorym w dobrym stanie ogólnym, którzy nie mają chorób współistniejących. Nie mamy opcji leczenia nab-paklitakselem dla osób o niższym stopniu sprawności, które odniosłyby prawdopodobnie efekt z tego typu leczenia.

Pozostaje nam nieformalna sieć referencji, oparta głównie na relacjach koleżeńskich: kontaktujemy się z zaprzyjaźnionymi ośrodkami i staramy się zorientować, czy w którymś nie ma większej możliwości leczenia nab-paklitakselem albo jest stosowany w ramach badań klinicznych jakiś nowy lek. Nie jest to najlepsza opcja. Chcielibyśmy, by w ramach programów lekowych lub w jakiejś innej opcji były dla chorych dostępne najlepsze leki.

Red. Iwona Schymalla

Chciałabym doprecyzować: czy to prawda, że zastosowanie nab-paklitakselu łącznie z gemcytabiną zwiększa o 50 proc. szanse przeżycia jednego roku w porównaniu do zastosowania samej gemcytabiny?

Dr Wojciech Rogowski

Tak, ale to tylko statystyka. Istnieje grupa około 5 proc. pacjentów, u których czas przeżycia po zastosowaniu tych dwóch leków przekraczał 42 miesiące. Jak na taki nowotwór, jakim jest rak trzustki, to niemało.

Dr Leszek Kraj

Mieliśmy wyjątkową okazję, że w ramach darowizny otrzymaliśmy nab-paklitaksel dla 15 pacjentów. Jeden z chorych stosował go ponad rok ? mediana przeżycia u niego jest ponad dwuletnia, przy akceptowalnych toksycznościach. Trzeba pamiętać o toksycznościach: obserwujemy więcej przypadków neutropenii, epizodów zmęczenia, nudności, wymiotów, utraty włosów. Jednak mamy dowody, że leczenie jest skuteczne.

Prowadząc tych pacjentów nie mamy grupy kontrolnej, możemy tylko bazować na naszym doświadczeniu. Widzimy, że gdyby ci pacjenci dostawali gemcytabinę w monoterapii, to efekty ich leczenia nie byłyby tak spektakularne. Ponieważ możliwości terapii w raku trzustki są tak skromne, dlatego każdy nowy lek jest przez nas wyczekiwany.

Red. Waldemar Wierzba

Panie doktorze, bazując na pana doświadczeniu jako szefa Polskiej Unii Onkologii: czy może pan podpowiedzieć, co można by było zrobić dla pacjentów rakiem trzustki?

Dr Janusz Meder

Rzeczywiście, w raku trzustki mamy trudną sytuację. Pracuję już 44 lata i jeśli chodzi o leczenie raka trzustki, to niewiele się ono zmieniło. Choć jak widać są pierwsze nowe leki, które przynajmniej u części chorych mogą wydłużać przeżycia. Myślę, że najważniejsze jest uporządkowanie leczenia, do czego zmierza obecna ekipa Ministerstwa Zdrowia, stworzenie ośrodków kompleksowego leczenia, które zwiększają szansę na powodzenie terapii. Pacjenci, którzy żyją dzięki nowoczesnym terapiom pokazują, że warto walczyć o każdego chorego. Dla kogoś będzie to przedłużenie życia o 2-4 miesiące, dla innych nawet o lata ? tego nie da się wcześniej przewidzieć. Myślę, że badania pójdą w takim kierunku, że będzie można ustalić bardziej precyzyjnie grupę chorych, u których tego typu leczenie z dużym prawdopodobieństwem przyniesie większy efekt.

Jest nadzieja, że nowa ekipa ministerialna dokona zmian w onkologii, powstaną ośrodki referencyjne, dedykowane tego typu nowotworom. Nadzieją jest też rozwój nauki. Wielu pacjentów, którym przedłuża się życie, doczekuje następnej metody leczenia. Nie wiemy, co będzie nawet za kilka miesięcy, jest ponad 250 różnych cząstek w badaniach przedklinicznych. Tą nadzieją żyją też chorzy, że mogą doczekać następnej metody, która nawet jeśli ich nie wyleczy, to przedłuży im życie o kolejny okres.

Prof. Maciej Krzakowski

Chciałbym podkreślić dwie ważne sprawy. Po pierwsze ? nowotwór trzustki występuje stosunkowo rzadko, dlatego chorzy powinni być leczeni w ośrodkach wysoko kwalifikowanych ? mówi się o centrach doskonałości ? czyli w takich, które skupiają specjalistów posiadających odpowiednie kompetencje. W Polsce wielu chorych traci szanse poprzez to, że zaczyna się ich leczenie nie tam, gdzie trzeba, czyli nie rozważa się strategii postępowania zespołowo w grupie specjalistów. Chorzy z miejscowo zawansowanym nowotworem dostają chemioterapię, choć mogliby być kandydatami do leczenia skojarzonego z udziałem chemioterapii i napromieniania.

Po drugie ? jest zakodowany nihilizm w postrzeganiu raka trzustki, który wiąże rozpoznanie raka trzustki z fatalnym rokowaniem. Taki sposób myślenia należy zmienić, jeżeli chcemy poprawić wyniki leczenia w raku trzustki. Od lat zajmuję się rakiem płuca, który też nie ma szczególnie korzystnego rokowania, jednak pamiętam czasy, gdy mówiono o nim tak jak dziś o raku trzustki.

Red. Iwona Schymalla

Z tego, co wiem, nab-paklitaksel jest stosowany w 18 krajach UE, ale tylko w Polsce agencja oceny technologii medycznych wydała o nim opinię negatywną.

Druga rzecz: zwykle nowoczesne terapie onkologiczne są bardzo drogie. Ale akurat ta nie należy do najdroższych, bo jej miesięczny koszt to około 8 tys. zł.

Dr Leszek Borkowski

Walczymy o to, by nab-paklitaksel wszedł do programu lekowego, ponieważ w 18 krajach jest uznawany za standard leczenia. Możemy powiedzieć: ?wszędzie?. Nie, nie wszędzie: w Gambii, Senegalu nim nie leczą. W Polsce też nie. Przepraszam za mój sarkazm, jestem nie tylko farmakologiem klinicznym, ale też pacjentem onkologicznym i mam kontakt z innymi pacjentami. Agencje HTA w UE w sposób zdecydowany podkreśliły postęp naukowy związany z budową cząsteczki leku o nazwie nab-paklitaksel. Ale polska agencja kwestionuje postęp naukowy. Tak nie powinno być.

Po drugie ? pieniądze: zwykle, jak mówimy o lekach onkologicznych, to mówimy o dużych pieniądzach. Tu nie są tak ogromne: miesięczna kuracja to 8 tys. zł, a jedno posiedzenie AOTMiT kosztuje około 30 tys. zł. Kolejna rzecz: w przypadku tego leku mówimy o garstce pacjentów: może 200-300. To nie są ogromne pieniądze dla systemu Zasada jest prosta: jeśli nie mamy czym leczyć, to nie leczymy. Ale jeśli mamy produkty lecznicze, to staramy się je podać pacjentom, którzy osiągną największe korzyści z ich stosowania. Jeśli mówimy o zastosowaniu nab-paklitakselu z gencytaminą, to widzimy, że przeżywalność chorych rośnie.

Ten lek to ciekawa cząsteczka, bo czynnikiem atakującym jest paklitaksel, który jest jakby ?zapakowany? w albuminę. Bardzo szybko wędruje on w organizmie dzięki receptorom GP60 ? to receptory charakterystyczne dla albuminy ? a potem ?zaczepia się? na białku SPARC, które towarzyszy występowaniu komórek nowotworu trzustki. W chemioterapii jest ważne, by lek, który pacjent dostaje, szybko i sprawnie dotarł do komórki nowotworowej, bo wtedy nie rujnuje w tak straszny sposób zdrowia pacjenta, a efektywność leczenia jest dużo większa.

Dr Janusz Meder

Jeszcze jedna ważna sprawa: nie może być tak, że polski pacjent jest pozbawiony terapii wysoko kosztowych. Powinniśmy mieć możliwość decydowania o tym, że gdy zachorujemy, to będziemy mieć dostęp do nowych leków. Dlatego tak ważne byłoby stworzenie Funduszu Walki z Rakiem, w którym byłyby zgromadzone pieniądze z ubezpieczeń komplementarnych, równoległych. Wiele ankiet pokazało, że ludzie chcieliby zapłacić dodatkową składkę zdrowotną na swoje zdrowie i na dodatkowe ubezpieczenia komplementarne. Wiele wskazuje na to, że będzie można z tego sfinansować terapie także dla osób najbiedniejszych.

Red. Paweł Kruś

Wracając do raka trzustki: dla ilu pacjentów w Polsce byłaby przeznaczona ta nowa terapia?

Prof. Maciej Krzakowski

Sądzę, że to byłoby około 300 chorych. Ten lek nie byłby dla wszystkich: jest miejsce dla schematu FOLFIRINOX w ramach przedoperacyjnej chemioterapii, ponieważ uzyskanie zmniejszenia nowotworu (bardziej prawdopodobne po zastosowaniu schematu FOLFIRINOX) może umożliwić przeprowadzenie doszczętnej operacji. Jednak dla chorych z zaawansowanym rakiem trzustki z gorszym stanem ogólnym w tej chwili schemat z nab-paklitakselem jest najbardziej optymalnym sposobem leczenia.

Artykuł Rak trzustki: rzadki, a bardzo groźny pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Mirosławem Wielgosiem, kierownikiem Kliniki Położnictwa i Ginekologii WUM, krajowym konsultantem w dziedzinie perinatologii, nowym rektorem Warszawskiego Uniwersytetu
Medycznego.

Panie profesorze, zapewne to pierwszy pana wywiad po wyborze na funkcję rektora WUM. Cieszy się pan z wyboru?

Bardzo. Trudno nie cieszyć się z tego, o co się zabiegało. Starałem się o to z różnych względów, przede wszystkim czując potrzebę przeprowadzenia zmian, których oczekuje też środowisko akademickie.

Jak ocenia pan obecne funkcjonowanie Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego?

WUM jest jedną z najlepszych uczelni medycznych w Polsce. Być może jednak warto by było wyjść poza granice krajowe i próbować iść w takim kierunku, by była to uczelnia, która bardziej liczy się na świecie. Marzy się to nie tylko mnie, ale też wielu pracownikom WUM i studentom. Byłoby dobrze, gdybyśmy byli bardziej zauważani w rankingach uczelni medycznych na świecie. Mamy naprawdę bardzo duży potencjał ludzki, trzeba go wykorzystać, byśmy byli bardziej widoczni. Pracowanie nad marką ? zarówno w nauce, jak dydaktyce ? to główny cel, który będzie mi przyświecał.

Na szczęście WUM jest w tej chwili w bardzo dobrej kondycji, powstało wiele nowych inwestycji. Chylę czoła przed tym wszystkim, co udało się osiągnąć w trakcie kadencji, która właśnie się kończy. Na pewno musimy też zadbać o bazę, którą posiadamy i przywrócić tym miejscom nie tylko dawną świetność, ale również nadać im blasku nowoczesności. Tu leczymy pacjentów, muszą więc to być miejsca przyjazne, miłe dla oka. Pacjent nie może mieć od razu na wejściu negatywnego wrażenia. Dysponujemy najlepszą kadrą medyczną i mamy wysokiej klasy sprzęt, jednak liczy się też pierwsze wrażenie. Trzeba skoncentrować się na tym, by z różnych możliwych źródeł zdobywać środki, które pozwolą nam unowocześnić istniejącą bazę.

Chciałbym przede wszystkim stworzyć listy priorytetów. Uczelnia to 5 prężnych wydziałów, każdy ma swoje potrzeby, każdy ma swojego dziekana, który najlepiej je zna. Na każdym wydziale trzeba tworzyć listy priorytetów i powoli je realizować. Jest ich wiele, jednak myślę, że przy odpowiednim zaangażowaniu w pozyskanie środków i sprawiedliwym ich podziale, zrealizowanie tych potrzeb będzie możliwe. Bardzo chciałbym, by po kadencji 2016-20 nie było budynków należących do WUM, których należy się wstydzić.

Czyli za 4 lata szpitale WUM będą nowocześniejsze?

Na pewno będziemy do tego dążyć. Jednak inwestowanie to nie tylko budynki. Jesteśmy uniwersytetem, a dwie najważniejsze sprawy dla uniwersytetu to dydaktyka i nauka.

Dla mnie ważne jest przede wszystkim inwestowanie w naukę. Nauka przynosi fundusze, jednak najpierw trzeba pewne środki w nią mądrze zainwestować. Trzeba więc stworzyć infrastrukturę ? ułatwić aplikowanie o projekty, fundusze zewnętrzne, rozbudować sferę informatyczną, statystyczną. Warto również skorzystać ze świetnie funkcjonującego studium języków obcych i stworzyć coś w rodzaju biura tłumaczeń, by publikacje przygotowywane przez naszych pracowników czy studentów od razu w murach uczelni nabierały kształtu także pod względem językowym. Znacznie ułatwi to ich publikację. Bardzo ważną sprawą jest też pozyskiwanie funduszy na duże projekty ? trzeba albo zreorganizować biuro projektów alko korzystać z biur zewnętrznych mających duże doświadczenie w pozyskiwaniu środków. Osoby, które chcą aplikować o tego typu fundusze, powinny uzyskiwać pomoc na uczelni.

Mówi pan też o unowocześnieniu dydaktyki. Nowoczesna dydaktyka, czyli jaka?

Myślę przede wszystkim o e-learningu. Na pewno w wielu jednostkach WUM on się rozwija, jednak skala nie jest jeszcze odpowiednia. Często mamy trudności z przekonaniem pracowników niektórych jednostek, by udostępniać elektronicznie na stronach internetowych materiały dydaktyczne, co jest wielkim ułatwieniem dla studentów. Ale trzeba powiedzieć, że niektóre jednostki nie posiadają jeszcze nawet stron internetowych…

Pewnie też niektórzy wykładowcy nie są przyzwyczajeni do udostępniania materiałów, uważając, że powinny one być chronione?

To materiały dydaktyczne przy pomocy których uczymy studentów, więc musimy je udostępniać. Oczywiście, można je zabezpieczyć tak, by korzystały z nich tylko osoby uprawnione. Na ogół jednak głównym powodem nieudostępniania materiałów jest pewien brak dojrzałości, by wyjść poza schemat, który funkcjonował przez wiele lat. Oczywiście, są jednostki, które mają nawet swoje platformy internetowe, umieszczają na nich wykłady, seminaria w formie e-lerningu, jednak to cały czas rodzynki. Powinna powstać ogólnouczelniana platforma, z której mogłyby korzystać wszystkie jednostki. Jeśli chcemy być nowocześni, to musimy zacząć od drobnych spraw. Taka forma jest też bardziej atrakcyjna dla studentów, mogą przygotowywać się lepiej do zajęć. A o wiele łatwiej uczy się osoby, które wcześniej przeczytały wstępny wykład zakończony nawet krótkim testem sprawdzającym zapamiętanie materiału. Zupełnie inaczej rozmawia się potem ze studentami w trakcie zajęć.

Co jeszcze oprócz e-learningu?

Ważne są centra symulacji medycznych ? to coraz bardziej niezbędny element nauczania, zwłaszcza że dostęp studenta do pacjenta jest coraz trudniejszy. Nasza uczelnia jest w fazie uruchamiania centrum symulacji: powstanie ono w budynku przy ul. Działdowskiej, gdzie do niedawna funkcjonował szpital pediatryczny. Budynek jest teraz modernizowany pod tym kątem.

Celem powstawania centrów symulacji było upraktycznianie studiów, gdy pojawił się pomysł zniesienia stażu podyplomowego. Wszystko wskazuje na to, że staż będzie przywrócony, jednak to dobrze, że centra symulacji powstaną, bo o wiele lepiej, gdy student przećwiczy sobie podstawowe rzeczy na fantomach, zanim będzie miał kontakt z pacjentem. W centrum symulacji będą symulowane sale operacyjne, ćwiczenia na fantomach np. dotyczące resuscytacji czy porodu.

Jeśli chcemy myśleć o rozwoju nauki i nowoczesnych metod dydaktyki, to musimy pamiętać też o tym, że trzeba inwestować w infrastrukturę. Informatyzacja jest niezwykle istotna; zarówno dla dydaktyki, jak dla nauki: ten obszar musi być bardzo dofinansowany. Bez pieniędzy nie ma pracy na odpowiednim poziomie.

Dużo mówi się o tym, że młodzi lekarze nie potrafią komunikować się z pacjentami. Czy ta kwestia będzie bardziej zauważana w programie studiów?

To już się dzieje, bo np. część zajęć z psychologii jest poświęcona komunikacji z pacjentem, są też bardzo dobrze prowadzone zajęcia fakultatywne. Dostrzegamy ten problem. Program studiów lekarskich jest bardzo przeładowany, dokładanie kolejnych przedmiotów byłoby bardzo trudne. Natomiast można zoptymalizować nauczanie, np. zajęcia z psychologii powinny być bardziej zogniskowane na tym, by uczyć studentów komunikowania się zarówno między sobą, jak z pacjentami.

W tym roku będzie więcej przyjęć na wydział lekarski?

Tak, o około 15 proc. Dalsze zwiększanie limitów byłoby bardzo trudne. Jesteśmy mocno przeciążeni. Po to, by przyjmować jeszcze więcej studentów musielibyśmy poszerzyć bazę dydaktyczną, stworzyć takie warunki, by nauczanie było efektywne. Musimy bardziej myśleć o jakości, a dopiero później o dalszym zwiększaniu limitów.

W Warszawie na Uczelni Łazarskiego ma powstać wydział lekarski. To będzie konkurencja dla WUM?

WUM ma bardzo dobrą markę. Myślę, że dojdziemy do takiego etapu, gdzie będzie się liczyła marka. Jest wiele uniwersytetów na Zachodzie, choć o wielu z nich nikt z nas nie słyszał. A są też uniwersytety topowe, które od razu wywołują zadyszkę. Myślę, że my mamy szansę być takim uniwersytetem, który będzie wywoływał zadyszkę.

Sądzę, że tego typu wydziały, jak na Uczelni Łazarskiego, będą bardziej szkołami zawodowymi. Oczywiście, będą kształcić lekarzy, jednak nie będą w stanie dorównać uniwersytetom, a na pewno nie Warszawskiemu Uniwersytetowi Medycznemu. Oczywiście, musimy też stworzyć naszym pracownikom takie warunki pracy, by nawet nie myśleli o przechodzeniu do tamtych jednostek.

W Polsce brakuje lekarzy, a duża część młodych lekarzy zaraz po studniach wyjeżdża. Co pan zrobi, by bardzo dobrze wyedukowani studenci WUM nie emigrowali z Polski?

Mówimy już o pewnych działaniach systemowych, niezależnych od WUM. Wiąże się to z kształceniem podyplomowym, z systemem rezydentur. Jeśli nasi absolwenci będą mieli dostęp do rezydentur, jeśli będzie liczyła się jakość, marka uczelni w uzyskiwaniu atrakcyjnych miejsc pracy, to myślę, że młodzi lekarze będą chętniej zostawali. Chciałbym wprowadzić też system wyławiania talentów, zarówno wśród studentów wszystkich wydziałów, jak absolwentów, i starać się tworzyć dla nich takie warunki, by mogli liczyć na zatrudnienie w naszych jednostkach, żeby ich u nas zatrzymać.

Czy jest uczelnia na świecie, którą stawaliby pan sobie za wzór dla WUM?

Takich uczelni jest wiele. Gdy mówimy: Harvard, Stanford, Oxford ? to wiadomo, że jest to marka. Mam nadzieję, że kiedyś w tym szeregu znajdzie się WUM.

Już za 4 lata?

Może nie za 4 lata, jednak myślę, że w tym czasie uda nam się stworzyć podwaliny i wytyczyć takie kierunki, że przybliżymy się do tego szeregu. Ogrom zadań jest niewyobrażalny, jednak zrobię wszystko, by jak najwięcej tych wizji, planów, marzeń się spełniło. Chciałbym za 4 lata stanąć przed lustrem i powiedzieć sobie, że w dużej części to się udało.

Artykuł WUM jak Harvard pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

?Piękna grecka katastrofa? obciąży rachunki wszystkich krajów strefy euro. Jej koszty zmniejszą ilość środków na rozwój nowych członków Unii.

W ostatnim ćwierćwieczu osiągnęliśmy wszystkie nasze strategiczne cele. Udało się nam wyrwać ze świata tzw. realnego socjalizmu, który blokował nasz rozwój w każdej dziedzinie i łamał prawie wszystkie ? tak oczywiste dziś ? prawa człowieka. Odrzuciliśmy narzucony nam siłą totalitarny ustrój i wróciliśmy do świata cywilizacji Zachodu. Staliśmy się częścią Unii Europejskiej ? stowarzyszenia demokratycznych i zasobnych państw Starego Kontynentu. Stowarzyszenia, dzięki któremu po raz pierwszy w historii od ponad 70. lat nie było w Europie wojny. Dzięki któremu Niemcy i Francja, a także Polska nie walczą ze sobą i mogą się rozwijać oraz zapewniać swoim obywatelom coraz lepsze warunki życia. Wszystkie potencjalne europejskie konflikty zostały rozbrojone.

Bezpieczeństwo zapewnia nam także przynależność do NATO. To pejzaż idealny. Jednak od pewnego czasu zaczęły gromadzić się nad nim niepokojące groźne chmury. Europejską beczkę dobrobytu zatruwa Grecja. Rządzony od dziesięcioleci przez populistów kraj zatruwa strefę euro zgnilizną korupcji, fałszowanych statystyk oraz podlanej sosem nacjonalizmu demagogii rządzących. Kolejne rządy kupowały głosy wyborców wprowadzając przywileje dla rozmaitych grup społecznych, na które zaciągano coraz większe pożyczki. Dziś Grecja wypłaca emerytury i pensje tylko dzięki międzynarodowej pomocy. Jest bankrutem żyjącym na koszt innych krajów, niezdolnym do przeprowadzenia koniecznych reform. ?Piękna grecka katastrofa? obciąży rachunki wszystkich krajów strefy euro. Jej koszty zmniejszą ilość środków na rozwój nowych członków Unii, takich jak Polska.

Rozbudowane systemy socjalne bogatych krajów Europy przyciągają miliony, chcących przeskoczyć dziesięciolecia zapóźnień w rozwoju gospodarczym i społecznym mieszkańców Europy Wschodniej. Z Polski do pracy w Wielkiej Brytanii, Niemczech i innych krajach wyjechało dwa miliony młodych ludzi. W kraju brakowało dla nich dobrej ? dającej szansę na przyszłość ? pracy. Historia innych krajów uczy, że większość kiedyś wróci do kraju. Część z pieniędzmi i pomysłami, część bez pieniędzy i pomysłów, ale za to z roszczeniami wobec służby zdrowia oraz ZUS-u. Ich pozycja na Zachodzie jest coraz bardziej zagrożona przez miliony uchodźców z Bliskiego Wschodu i Północnej Aryki, których wygania z ich krajów wojna i nędza, a przyciąga rozbudowany socjal Zachodu.

Te wszystkie zjawiska osłabiają europejską jedność. Do głosu dochodzą coraz silniejsze narodowe interesy. Próba ich realizacji bez oglądania się na wspólne interesy Unii może skończyć się zdecydowanym osłabieniem europejskiej jedności.

Przed Unią ciężkie czasy. Ma coraz mniej członków gotowych do poświęceń dla utrzymania i pogłębiania integracji a coraz więcej zagrożeń. Unia nie rozwiązała wszystkich problemów swoich członków. Osłabienie Unii tylko te problemy pogłębi. Europa tylko zjednoczona będzie mogła na dłuższą metę ocalić swój dobrobyt.

Artykuł Co zagraża naszemu światu? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Renatą Górską, przewodniczącą Polskiego Towarzystwa Periodontologicznego i konsultantem krajowym w dziedzinie periodontologii.

Niewiele osób zdaje sobie sprawę, że stan zapalny tkanek przyzębia wpływa na stan ogólny całego organizmu. Większości wydaje się, że choroba przyzębia dotyczy tylko tkanek przyzębia, a nieleczenie jej prowadzi co najwyżej do utraty uzębienia.

Choroby przyzębia wydają się nam czymś błahym, czym niespecjalnie warto się martwić. Czy słusznie?

Nie. Stan zdrowia jamy ustnej ma ogromny wpływ na cały organizm, bo jama ustna jest jego integralną częścią. W przypadku zaawansowanej choroby przyzębia dochodzi do uszkodzenia nabłonka na powierzchni około 7 tys. mm2 ? to mniej więcej tyle, ile powierzchnia dłoni. To są prawdziwe wrota wszelkich infekcji. Większość pacjentów nie ma takiej świadomości, bo gdyby ją miała, to zgłosiłaby się do lekarza i zaczęła się leczyć.

Jak to możliwe, że choroby przyzębia mogą mieć wpływ na pojawienie się choroby serca?

Niestety, ryzyko wystąpienia chorób serca u osób, które mają choroby przyzębia, jest od 25 do 70 proc. wyższe (dotyczy to zwłaszcza mężczyzn po 50. roku życia). Zapalenie przyzębia jest infekcją, która powoduje stan zapalny z możliwością przedostania się bakterii poza kieszonkę przyzębną do krwiobiegu, co z kolei uruchamia różne mechanizmy biologiczne. Periopatogeny, których mechanizm działania opiera się na aktywacji makrofagów wydzielających cytokiny prozapalne, takie jak IL-1, TNF-alfa, IL-6, podwyższają aktywność prozapalną poprzez pobudzenie układu krzepnięcia i upośledzenia zdolności fibrynolizy.

Przewlekły proces zapalny może indukować ekspresję cząsteczek adhezyjnych oraz tworzenie pasm tłuszczowych, które są etapem powstawania stabilnej blaszki miażdżycowej. W konsekwencji może to prowadzić do jej pęknięcia.

Czy to prawda, że choroby przyzębia mogą mieć wpływ na pojawienie się cukrzycy typu 2 i później na poziom hemoglobiny glikowanej?

Zapalenia przyzębia niewątpliwie mają wpływ na przebieg cukrzycy, natomiast nie wpływają na jej wystąpienie. Uważa się, że związek między nimi ma charakter dwukierunkowy, co oznacza, że cukrzyca może wpływać na stan przyzębia, a zapalenie przyzębia może wpływać na poziom glikemii i hemoglobiny glikowanej pacjentów chorych na cukrzycę.

Obecnie zapalenie przyzębia klasyfikowane jest jako szóste powikłanie cukrzycy. Liczne badania wykazały także, że leczenie zapalenia przyzębia redukuje poziom glikemii i hemoglobiny glikowanej.

Na jakie jeszcze choroby ogólne może mieć wpływ choroba przyzębia?

Zapalenia przyzębia oprócz wymienionych chorób, a więc cukrzycy, chorób serca może mieć wpływ na wystąpienie udaru, przedwczesnego porodu, niskiej wagi urodzeniowej. Ostatnio badania wykazały wpływ zapalenia przyzębia na chorobę Alzheimera, chorobę Parkinsona, a także raka trzustki (badania są w toku).

Większość osób nie kojarzy chorób przyzębia z zawałami, udarami rakiem trzustki czy chorobą Parkinsona?

Większości osób wydaje się, że choroba przyzębia dotyczy tylko tkanek przyzębia, a nieleczenie jej prowadzi co najwyżej do utraty uzębienia. Niewiele osób zdaje sobie sprawę, że stan zapalny tkanek przyzębia wpływa na stan ogólny całego organizmu.

Wiele mówi się o tym, że polskie dzieci przodują w Europie w statystykach dotyczących próchnicy. A jak wiele osób w Polsce cierpi na choroby przyzębia?

Ostatnie badania epidemiologiczne przeprowadzone w Polsce w latach 2011-2014 wykazały praktycznie brak osób ze zdrowym przyzębiem w grupach wiekowych 35-44 i 65-74 lata. W grupie młodszej odsetek osób ze zdrowym przyzębiem był na poziomie 1,2 proc., a w grupie starszej ? 0,8 proc.

Odsetek osób wymagających leczenia specjalistycznego (czyli periodontologicznego) wynosił odpowiednio 18 proc. i 20 proc. Możemy zatem powiedzieć, że stan przyzębia Polaków jest bardzo zły, bowiem prawie 99 proc. wymaga poprawy higieny jamy ustnej i profesjonalnego usunięcia złogów nazębnych, co świadczy o niskim poziomie elementarnej wiedzy z zakresu profilaktyki stomatologicznej.

Jaka była zgłaszalność na badania prowadzone przez panią profesor, dotyczące chorób przyzębia?

Przykro o tym mówić, bowiem z 20 tys. osób zaproszonych na badanie zgłosiło się tylko około 2000, a więc można powiedzieć, że około 10 proc. W Warszawie zgłaszała się 1 osoba na 12 osób zaproszonych. Pomimo tego, że informowaliśmy w zaproszeniu, że w przypadku stwierdzenia jakichkolwiek patologii w jamie ustnej zobowiązujemy się leczyć w ramach NFZ.

Czy to prawda, że często osoby po zawale serca w ogóle odmawiały badania stomatologicznego?

Przez trzy lata przeprowadzaliśmy badania na około 500 osobach po zawale mięśnia sercowego. Wskazują one na dramatyczny stan ich uzębienia i jamy ustnej. 46 proc. osób wymagało interwencji specjalisty, 81 proc. miało zapalenia przyzębia. Do tego 11 proc. osób z tej grupy nie wymagało leczenia przyzębia, gdyż przyzębie u nich nie istniało (bezzębie).

Wielu chorych podjęło leczenie, jednak wielu innych nie wyraziło zgody nawet na badania, co świadczy o braku wiedzy na temat zagrożeń powodowanych schorzeniami przyzębia. Spotykaliśmy się też z sytuacjami, że pacjenci po zawale mięśnia sercowego nie wykazywali chęci podjęcia leczenia stomatologicznego, w tym periodontologicznego.

Czy chorobom przyzębia można zapobiec?

W większości przypadków tak. Przede wszystkim należy dbać o właściwą higienę jamy ustnej. Nie wystarczy szczotkować zęby dwa razy dziennie, trzeba także oczyszczać przestrzenie międzyzębowe, co najmniej dwa razy do roku zgłosić do stomatologa, a raz w roku ? na profesjonalne czyszczenie zębów. To każdemu przysługuje bezpłatnie, w ramach NFZ. Tylko kto z tego korzysta, kto o tym wie i czy pamięta?

Może jednak być też tak, że ktoś dba o higienę jamy ustnej, ale występują inne czynniki sprzyjające wystąpieniu choroby. Są pewne czynniki, na które nie mamy wpływu, np. wiek, płeć, geny, stres, cukrzyca. Ale są też czynniki zależne od naszej woli, jak palenie papierosów czy brak higieny: warto je eliminować. Choroba przyzębia została umieszczona w grupie chorób przewlekle zapalnych (obok cukrzycy, reumatoidalnego zapalenia stawów, osteoporozy, chorób serca, choroby Alzheimera), na które zapadalność postępuje wraz z wiekiem i nasila się po 60.-65. roku życia.

Artykuł Tylko 1 proc. osób w Polsce ma zdrowe przyzębie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med.  Maciejem Krzakowskim, krajowym konsultantem w dziedzinie onkologii, kierownikiem Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej z Centrum Onkologii ? Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie.

Największe wyzwanie stanowią obecnie nowotwory o ogólnie bardzo złym rokowaniu (np. rak trzustki lub rak płuca) oraz te, w których rokowanie polskich chorych w największym stopniu odbiega od wartości w innych krajach.

Jaki jest stan polskiej onkologii? Jak wyglądają wyniki leczenia chorych na nowotwory złośliwe w Polsce w stosunku do innych krajów?

Analiza wskaźników 5-letnich przeżyć w nowotworach złośliwych, które są głównymi przyczynami umieralności (rak płuca, rak jelita grubego, rak gruczołu krokowego, rak piersi) wskazuje, że rokowanie chorych w Polsce powoli się poprawia. Jednak w przypadku wielu nowotworów rokowanie jest nadal gorsze w porównaniu do znacznej części krajów Unii Europejskiej. Przykładowo ? wskaźniki przeżyć 5-letnich u chorych na raka piersi, u których nowotwór rozpoznano w latach 1995-1999, 2000-2004 i 2005-2009, wynosiły odpowiednio ? 67 proc., 72 proc. i 74 proc. Zwiększenie wskaźnika o około 7 proc. (2005-2009 wobec 1995-1999) jest jednak niższe o niemal 10 proc. w porównaniu do wielu krajów Europy Zachodniej i Stanów Zjednoczonych. W przypadku raka jelita grubego w ostatniej dekadzie również odnotowano w Polsce zwiększenie wskaźnika 5-letniego przeżycia do około 47 proc. dla chorych z rozpoznaniem ustalonym w latach 2005-2009, ale te wyniki nadal są gorsze niż w innych (Europa Zachodnia ? 50-60 proc., Stany Zjednoczone ? około 65 proc.). W przypadku raka płuca przeżycia 5-letnie w Polsce (13,5 proc.) są na poziomie średniej wartości dla krajów Unii Europejskiej, jednak są gorsze niż w Ameryce Północnej (około 20 proc.). Największe zwiększenie wskaźnika 5-letnich przeżyć dotyczy chorych na raka gruczołu krokowego, co wynika głównie z wykrywania tego nowotworu w mniej zaawansowanych stadiach zaawansowania. Wskaźnik ten w Polsce wynosi 74,5 proc. dla chorych z rozpoznaniem ustalonym w latach 2005-2009 (dla porównania ? 54 proc. dla chorych z rozpoznaniem ustalonym w latach 1995-1999).

W nowotworach o mniejszej częstości występowania i stanowiących mniejsze zagrożenie populacyjne różnice wskaźników przeżyć 5-letnich w Polsce i krajach Unii Europejskiej są mniejsze, niekiedy wartości są bardzo podobne (np. nowotwory jądra).

Czy wprowadzenie tzw. ?pakietu onkologicznego? poprawiło sytuację chorych w Polce?

Głównymi założeniami tzw. ?pakietu onkologicznego?, wprowadzonego na początku 2015 roku, było przyspieszenie rozpoznawania nowotworów oraz zwiększenie częstości wykorzystywania kompleksowego postępowania u chorych na nowotwory. Jednak szczegółowe rozwiązania przyjęte w ramach ?pakietu onkologicznego? spowodowały wiele trudności w realizowaniu opieki nad chorymi. Przede wszystkim wprowadzony został nadmiernie rozbudowany system sprawozdawczości w postaci nieuzasadnionej złożoności Karty Diagnostyki i Leczenia Onkologicznego (KDiLO) oraz wielokrotnego i niepotrzebnego raportowania informacji w kolejnych aplikacjach informatycznych. Poza tym w początkowej wersji ?pakiet onkologiczny? zakładał limitowanie finansowania wielu uzasadnionych medycznie procedur diagnostycznych i terapeutycznych (np. radioterapia paliatywna lub szereg metod wspomagającego leczenia). Nadmiernie rozbudowany system sprawozdawczości powodował i nadal powoduje ograniczenie czasu niezbędnego na działania lekarzy w ramach rozpoznawania i leczenia.

Największymi korzyściami ?pakietu onkologicznego? było zwiększenie częstości wielospecjalistycznego podejmowania decyzji na temat strategii postępowania (tzw. konsylia wielospecjalistyczne). Należy jednak pamiętać, że w niektórych sytuacjach klinicznych decyzje nie muszą być podejmowane zespołowo, z uwagi na oczywisty charakter postępowania. W części sytuacji klinicznych w konsekwencji wprowadzenia ?pakietu onkologicznego? nastąpiło rzeczywiste przyspieszenie procesu rozpoznawania i określania zaawansowania nowotworów, ale niektóre założenia administracyjne (np. nie zawsze uzasadniony podział na diagnostykę wstępną i pogłębioną) zmniejszyły korzyści w wspomnianym zakresie. Wymienione oraz inne wady założeń ?pakietu onkologicznego? zostały przeanalizowane i są obecnie przedmiotem prac Ministerstwa Zdrowia w celu dostosowania do rzeczywistych potrzeb.

Które nowotwory sprawiają obecnie najwięcej problemów, jeśli chodzi o rozpoznawanie i leczenie?

Największe wyzwanie stanowią obecnie nowotwory o ogólnie bardzo złym rokowaniu (np. rak trzustki lub rak płuca) oraz nowotwory, w których rokowanie polskich chorych w największym stopniu odbiega od wartości w innych krajach (np. rak jajnika lub rak nerki). W przypadku raka płuca czy raka trzustki zdecydowanie najważniejszym czynnikiem w procesie zmniejszenia zagrożenia są działania profilaktyczne (prewencja pierwotna ? zmniejszenie narażenia na działanie dymu tytoniowego w przypadku raka płuca oraz przeciwdziałanie otyłości i innym czynnikom przyczynowym w odniesieniu do raka trzustki). Kolejnym wyzwaniem jest poprawienie skuteczności przesiewowych badań w kierunku raka piersi, raka szyjki macicy i raka jelita grubego oraz zwiększenie wydolności diagnostyki w zakresie wczesnego wykrywania wielu nowotworów (np. programy nadzorowania osób z marskością wątroby w aspekcie wczesnego rozpoznawania raka wątrobowo-komórkowego). Należy też poprawić sytuację pod względem diagnostyki patomorfologicznej (konieczność upowszechnienia nowoczesnego systemu raportowania i szerszego wykorzystywania badań immunohistochemicznych w celu dokładniejszego określania typu i podtypu wielu nowotworów) oraz diagnostyki molekularnej (określanie genetycznych czynników o ogromnym znaczeniu w nowoczesnym leczeniu ukierunkowanym). W bardzo wielu nowotworach konieczne jest rzeczywiste zwiększenie skojarzonego leczenia (np. skojarzona radio- i chemioterapia).

Pierwszą przyczyną zgonów wśród mężczyzn, a ostatnio także wśród kobiet, jest rak płuca. Co można zrobić, by zmniejszyć umieralność z powodu tego nowotworu?

Jeśli chodzi przyczyny zgonów nowotworowych, to na pierwszym miejscu rzeczywiście jest rak płuca. W Polsce zachorowuje rocznie około 22 tys. osób i niemal tyle samo chorych umiera z powodu tego nowotworu. Wskaźnik 5-letniego przeżycia wynosi zaledwie około 13 proc.

Moim zdaniem, żeby zmniejszyć zagrożenie związane z rakiem płuca, trzeba działać na cztery sposoby. Po pierwsze: trzeba zmniejszyć narażenie na czynnik przyczynowy, jakim jest toksyczne działanie dymu tytoniowego. Drugą sprawą jest wczesne rozpoznawanie, trzecią ? pogłębiona diagnostyka patomorfologiczna i molekularna, czwartą ­zaś nowoczesne leczenie. To wszystko nie funkcjonuje w Polsce tak, jak powinno.

Próby wprowadzenia badań przesiewowych w kierunku wczesnego wykrywania raka płuca są podejmowane od wielu lat. Początkowe próby wykorzystania w badaniach przesiewowych konwencjonalnej rentgenodiagnostyki nie dały pozytywnego rezultatu. Dopiero wykorzystanie niskodawkowanej tomografii komputerowej przyniosło pewien efekt. Duże badanie, wykonane w USA na grupie ponad 50 tys. osób palących papierosy ? warunkiem uczestnictwa było ponad 30 paczkolat ? pokazało, że udało się osiągnąć 20-proc. zmniejszenie umieralności. Jednak celowość prowadzenia ogólnopopulacyjnych badań przesiewowych w kierunku raka płuca jest nadal dyskutowana. Wątpliwości wynikają z kosztów oraz z tego, że jest dość duży procent wyników nieprawdziwie dodatnich, które nie są potem potwierdzane. Czekamy na wyniki dalszych badań: być może pokażą one, że warto wykonywać tomografię w konkretnych grupach osób palących, którzy byliby dobierani na podstawie wskaźników molekularnych i odnosiliby z badań największe korzyści.

Drugim elementem jest sprawne i dokładne rozpoznawanie ? trzeba przyspieszyć diagnostykę, która powinna dostarczyć wszystkich informacji niezbędnych dla ustalenia optymalnego leczenia. Obecnie tylko 20 proc. niedrobnokomórkowych raków płuca wykrywa się we wczesnych stadiach: to ci chorzy, którzy kwalifikują się do chirurgicznego leczenia radykalnego. W raku drobnokomórkowym, który stanowi zaledwie 15 proc. przypadków raka płuca, przypadki wcześnie wykryte stanowią 1/3. Moglibyśmy te wyniki poprawić, zwłaszcza że dysponujemy całym szeregiem możliwości: tomografia komputerowa, pozytonowa tomografia emisyjna, endoskopia, rezonans magnetyczny ? powinniśmy wymienione metody właściwie wykorzystywać.

Jeśli chodzi o diagnostykę patomorfologiczną, to ona wciąż wymaga poprawy ? chodzi nie tylko o rozpoznanie, że jest nowotwór, ale też o rozpoznanie histologicznego typu i podtypu nowotworu. Ważne jest też leczenie ? od początku powinien być zdefiniowany jego plan. Zbyt rzadko jest wykorzystywana jednoczesna lub sekwencyjne chemio- i radioterapia, co jest bardziej korzystne niż sama radio- czy chemioterapia. Jeśli chodzi o leczenie systemowe, to istnieje problem nadmiernego wykorzystywania chemioterapii i niedostatecznego wykorzystania dostępnego leczenia ukierunkowanego molekularnie.

Problemem jest bardzo niski poziom udziału chorych w Polsce w badaniach klinicznych, które są szansą dla pacjentów ze względu na dostępność do nowych leków oraz zdecydowanie bardziej kompleksową opiekę. I jeszcze jedna ważna sprawa: chorych trzeba leczyć w sposób skojarzony, najlepiej w ośrodkach specjalistycznych.

Problemem jest niedostateczna edukacja chorych i ich rodzin, a często także lekarzy rodzinnych. Czy pod tym względem coś się zmienia?

Tak. Edukacja chorych i ich rodzin ma ogromne znaczenie. Gdy byłem prezesem Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej, uruchomiliśmy ? w ramach współpracy z Wydawnictwem PrimoPro ? program edukacji onkologicznej dla chorych i ich rodzin: wydaliśmy już ok. 30 poradników dla chorych na różne typy nowotworów. W poradnikach opisywaliśmy diagnostykę i sposoby leczenia, żeby każdy chory wiedział, do czego ma prawo, o co może prosić, jak powinno wyglądać leczenie i opieka po zakończeniu terapii.

Prowadziliśmy też szkolenia i kursy dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Muszę powiedzieć, że poziom przygotowania lekarzy POZ jest bardzo zróżnicowany, ale ogólnie rzecz biorąc, lekarze POZ wiedzą bardzo wiele na temat nowotworów i działań profilaktycznych oraz diagnostyki. Szkolenia lekarzy POZ były jak najbardziej potrzebne. Problemem jest jednak to, że lekarze POZ byli niedoposażeni w zakresie możliwości diagnostycznych ? to znaczy doskonale je znali, ale często system finansowania nie pozwalał na wykonanie określonych badań. W tej chwili to się zmienia. Możliwości szkolenia lekarzy POZ zwiększają się dzięki wykorzystaniu internetu i platform edukacyjnych na temat nowotworów. Są już informacje na temat nowotworów głowy i szyi, piersi, płuca i klatki piersiowej. Będziemy do tego problemu wracać.

Innym problemem polskiej onkologii, na co często skarżą się pacjenci, jest trudność w komunikacji z lekarzami?

Niestety, lekarze nie są uczeni komunikacji z pacjentami. Nie potrafią rozmawiać z chorymi. Należy rozważyć wprowadzenie do programu specjalizacji z onkologii klinicznej kursu uczącego zasad komunikacji z chorymi. Będą one nieobowiązkowe, jednak mam nadzieję, że wielu lekarzy będzie chciało w nich uczestniczyć.

Artykuł Stan polskiej onkologii poprawia się, ale powoli pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Złoty OTIS to nie tylko nagrody, ale też sesja naukowa ?Zdrowie ? innowacje i kontrowersje?. To jedno z nielicznych spotkań mistrzów różnych dziedzin medycyny.

Przełomowe wyniki badania EMPA-REG

Prof. Paweł Piątkiewicz, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Diabetologii II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Wyniki badania EMPA-REG mogą być przełomem w terapii cukrzycy. Empagliflozyna to lek, który jest selektywnym inhibitorem transportera sodowo-glukozowego drugiego SGLP2. Było to wieloośrodkowe, długoterminowe randomizowane badanie kliniczne z podwójną ślepą próbą kontrolną otrzymującą placebo. Brało w nim udział ponad 7 tys. osób. Badani zostali podzieleni na 3 grupy: pierwsza dostawała do dotychczasowego leczenia placebo, druga empagliflozynę w dawce 10 mg, a trzecia ? 25 mg. Wyniki badania poruszyły nawet diabetologów: mamy pierwszy doustny lek przeciwcukrzycowy, który ma zdecydowaną przewagę nad innymi, jeśli chodzi o pierwszorzędowe punkty końcowe, jakimi są zdarzenia sercowo-naczyniowe. Empagliflozyna obniża poziom hemoglobiny glikowanej, redukuje masę ciała, obniża cholesterol LDL, podwyższa poziom HDL, obniża ciśnienie.

POLSKA szczepionka przeciw cukrzycy typu 1

Prof. Piotr Trzonkowski, kierownik Zakładu Immunologii Klinicznej i Transplantologii, Gdański Uniwersytet Medyczny

Cukrzyca typu 1 rozwija się, gdy we krwi jest za mało komórek T-regulatorowych, które pilnują, by układ odpornościowy walczył z bakteriami, a nie niszczył własnych tkanek organizmu. Wyspy trzustkowe są jednymi z jego pierwszych celów, jeśli jest niewiele komórek Treg. Doszliśmy do wniosku, że zwiększenie ilości komórek Treg może zahamować chorobę. Takie były założenia badawcze, gdy rozpoczynaliśmy nasz program szczepionki przeciw cukrzycy typu 1. Udało nam się pokonać bariery i z małej kropelki krwi uzyskujemy taką ilość komórek, by były one efektywne klinicznie. Efekty są widoczne: nasi pacjenci, którzy otrzymali preparat komórek T-regulatorowych, utrzymują w miarę stały poziom C-peptydu, czyli udaje się zachować funkcję trzustki. Wykładnikiem tego, że preparat działa, jest zużycie insuliny: nasi pacjenci przyjmują mniej insuliny, a niektórzy w ogóle nie muszą jej przyjmować, gdyż utrzymują poziom prawidłowej glikemii.

Nowoczesne leczenie cukrzycy ? innowacje czy standard

Prof. Grzegorz Dzida, Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych UM w Lublinie, konsultant w dziedzinie diabetologii dla województwa lubelskiego

Pojawiają się nowe, przełomowe leki w terapii cukrzycy typu 2. Niestety, z tych nowości nie zawsze mogą korzystać polscy pacjenci. Analogi insulin dla pewnych grup chorych z cukrzycą są refundowane, ale jest to refundacja częściowa ? nadal nie wszystkich chorych stać na ich wykupienie. Jeszcze trudniejsza sytuacja dotyczy tzw. leków inkretynowych oraz gliflozyn. Inkretyny ? pierwsze leki ?inteligentne?, które obniżają poziom cukru we krwi tylko wtedy, gdy jest on zbyt wysoki ? redukują ryzyko niedocukrzeń. Nie powodują też tycia. Jeszcze większym przełomem mogą okazać się flozyny, które powodują zwiększone wydalanie cukru wraz z moczem. Jest nadzieja dla chorych na cukrzycę typu 1: w badaniach klinicznych jest już sztuczna trzustka: pompa sama podaje insulinę, gdy tylko czujnik glukometru pokaże, że poziom cukru jest zbyt wysoki.

Co nowego w terapii chłoniaków

Prof. Wiesław Jędrzejczak, kierownik Katedry i Kliniki Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

W ostatnich latach mieliśmy rewolucję, jeśli chodzi o przeszczepianie komórek krwiotwórczych. Problemem byli chorzy, u których nie można zastosować przeszczepienia, gdyż najpierw chorobę trzeba opanować. Obecnie mocno rozwija się właśnie ten kierunek badań. Są nowe leki i nowe nadzieje. Jeśli chodzi o chłoniaka Hodgkina to wprowadzono lek brentuximab vedotin, w chłoniakach nieziarniczych nowością jest piksantron, a w ostrej białaczce limfoblastycznej ? blinatumomab. Brentuximab vedotin jest złożony z dwóch cząsteczek, z których pierwsza służy do tego, by tę drugą doprowadzić do ofiary, jaką jest komórka nowotworowa. Lek się do niej przyłącza, zostaje wciągnięty do jej środka, a wtedy uwalniany jest cytostatyk, który zabija komórkę nowotworową. W chłoniakach nieziarniczych nowym lekiem jest piksantron. To nowy cytostatyk, wykorzystywany, by zmniejszyć chorobę, żeby mogła ona zostać wyleczona przez przeszczepienie. Jeszcze bardziej innowacyjną cząsteczką, złożoną z dwóch przeciwciał jest blinatumomab.

Związek zapalenia przyzębia ze zdrowiem ogólnym

Prof. Tomasz Konopka, Zakład Periodontologii Wydziału Lekarsko-Stomatologicznego Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Stomatologia jest immanentną częścią medycyny. Są już potwierdzone silne związki pomiędzy zapaleniem przyzębia a szeregiem chorób. Pierwszą z nich jest cukrzycą. Zapalenie przyzębia zwiększa ryzyko złej kontroli glikemii, ma wpływ na powikłania cukrzycy. Ostatnie badania pokazują, że nawet wpływ ciężkiego zapalenie przyzębia na wystąpienie cukrzycy. Leczenie peridentologiczne wpływa na obniżenie poziomu hemoglobiny glikowanej o 0,36 proc., a redukcja o 0,2 proc. oznacza zmniejszenie o 10 proc. ryzyka zgonu z powodu cukrzycy. Drugą chorobą o silnych związkach z zapaleniem przyzębia są szpitalne zapalenie płuc: badania pokazują, że zwykłe płukanie jamy ustnej chlorheksydyną i redukcja periopatogenów zmniejsza ryzyko zgonów z powodu szpitalnych zapaleń płuc. Szereg badań wskazuje też na związki zapalenia przyzębia z chorobami sercowo-naczyniowymi, zawałami serca, udarami mózgu, wcześniactwem, niską masą urodzeniową, stanem przedrzucawkowym, przewlekłą niewydolnością nerek, otyłością, depresją, chorobą Alzheimera, rakiem jamy ustnej i języka.

Nasze bogate życie wewnętrzne, czyli mikrobom jelitowy

Prof. Hanna Karakuła-Juchnowicz, Klinika Psychiatrii, Psychoterapii i Wczesnej Interwencji Szpitala Klinicznego w Lublinie

2-3 kg masy 70 kg mężczyzny to mikrobiota, czyli mikroorganizmy, które z nami koegzystują. Tylko 10 proc. naszych komórek to komórki ludzkie. Cały czas zachodzą interakcje między naszymi gemami i genami mikrobiomu i właściwie nie wiemy, jak ekspresja naszych genów jest modulowana przez geny mikrobiomu.

Nowo odkryte funkcje mikrobioty wiążą się z naszym zdrowiem psychicznym, m.in. wpływem na zachowanie, regulacją apetytu. To wszystko, co dzieje się w jelitach, zostało okrzyknięte zapomnianym narządem ? ?drugim mózgiem?. Komunikacja między dwoma mózgami odbywa się dwukierunkowo: drogą neuronalną, metaboliczną, humoralną, immunologicznyą. Badania opublikowane w 2015 roku wskazują na to, że mikrobiota chorych na depresję jest inna niż zdrowych. Niektóre bakterie mogą mieć właściwości depresjogenne, a inne ? zapobiegające depresji. Bakterie jelitowe mogą mieć też wpływ na schizofrenię, autyzm. Przed nami nowa era zastosowania takiego leczenia w psychiatrii. U części pacjentów może to przynieść niezwykłe korzyści.

Artykuł Sesja naukowa pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Tegoroczna ceremonia wręczenia statuetek ?Złoty OTIS 2016? została połączona z sesją wykładową ?Zdrowie ? innowacje i kontrowersje?.

Tegoroczna ceremonia wręczenia Nagród Zaufania ?Złoty OTIS 2016? odbyła się 7 kwietnia w hotelu Sofitel Warsaw Victoria. Rozdaniu nagród towarzyszyła sesja wykładowa ?Zdrowie ? innowacje i kontrowersje?. To jedyny w Polsce wielotematyczny przegląd najnowszych doniesień ze świata medycyny. Na gali pojawiło się wielu znakomitych gości m.in. ze świata polityki: wiceminister zdrowia ? Jarosław Pinkas, posłanki ? Anna Kwiecień i Lidia Gądek. Nie zabrakło też osobistości ze świata farmacji: Marek Posobkiewicz ? Główny Inspektor Sanitarny, prof. Iwona Wawer, prof. Justyn Ochocki, prof. Maciej Małecki, dr Grzegorz Kucharewicz, oraz ze świata medycyny: prof. Renata Górska, prof. Bożena Werner, prof. Grażyna Rydzewska, prof. Bolesław Rutkowski, prof. Bolesław Samoliński, prof. Jerzy Szaflik, prof. Janusz Wałaszewski, prof. Jerzy Woy-Wojciechowski, dr Paweł Dobrzyński. Pojawili się także przedstawiciele organizacji pacjenckich, m.in. Stanisław Maćkowiak (Federacja Pacjentów Polskich), Anna Śliwińska i Elżbieta Gnas (Polskie Stowarzyszenie Diabetyków).

Sesja wykładowa

Goście mogli zapoznać się z wykładami: prof. Piotra Trzonkowskiego ?Immunomodulatory w cukrzycy typu 1. Zapobiegają czy leczą??, prof. Grzegorza Dzidy ?Nowoczesne leczenie cukrzycy. Innowacje czy już standard??, prof. Hanny Karakuły-Juchnowicz ?Nasze bogate życie wewnętrzne… wpływ mikrobiomu jelitowego na nastrój człowieka?, prof. Tomasza Konopki ?Związek chorób przyzębia ze zdrowiem ogólnym?. Uczestnicy spotkania wysłuchali także relacji prof. Wiesława W. Jędrzejczaka z konferencji onkologicznej w Wenecji i interpretacji wyników badania EMPA-REG wygłoszonej przez prof. Pawła Piątkiewicza.

Ogłoszono, że V Społeczna Akcja Profilaktyczna Nagrody Zaufania ?Kostka-Ramię. Wygraj życie!? zostanie zainaugurowana konferencją naukową w czerwcu 2016, a badania przesiewowe rozpoczną się jesienią 2016 roku. Akcja będzie upowszechniać badanie pomiaru ciśnienia kostkowo-ramiennego jako obowiązkowego w profilaktyce osób 50+.

Nagrody dla lekarzy

Kapituła Nagrody uhonorowała prof. Marię Szpringer–Nodzak, prof. Eugeniusza Butruka i prof. Mieczysława Lao za całokształt osiągnięć.

Prof. Maria Szpringer-Nodzak jest jedną z osób, które tworzyły stomatologię dziecięcą w Polsce. Była członkiem zespołu pierwszej w Polsce, i długo jedynej, placówki zajmującej się stomatologią dziecięcą: Polikliniki Stomatologicznej dla Dzieci w Warszawie, która powstała w 1951 roku przy Zakładzie Stomatologii Zachowawczej Akademii Medycznej w Warszawie. Pod jej kierownictwem m.in. zostały opracowane poradniki dla rodziców, skrypty dla studentów oraz podręcznik ?Stomatologia Wieku Rozwojowego?. Nauczała stomatologii wiele pokoleń studentów.

Na polu gastroenterologii klinicznej za największe osiągnięcie medyczne prof. Eugeniusza Butruka należy uznać wprowadzenie do praktyki w latach 70. XX wieku kolonoskopii i polipektomii endoskopowej ? już we wczesnym okresie rozwoju tych metod na świecie. Dzięki temu stało się możliwe stworzenie w 2000 roku Programu Badań Przesiewowych w Kierunku Nowotworów Jelita Grubego w oparciu o nową strategię, w której pierwszym krokiem skriningowym jest kolonoskopia.

Prof. Mieczysław Lao to jeden z najwybitniejszych twórców polskiej transplantologii, od początku uczestniczył w jej rozwoju ? od pierwszego udanego przeszczepienia nerki w 1966 roku w Warszawie. Od kilku lat aktywnie uczestniczy w pracach zespołu w klinice prof. Jerzego Szaflika. M.in. dzięki jego pracy udało się poprawić wyniki przeszczepów rogówki wysokiego ryzyka.

Dr Anna Chrapusta otrzymała nagrodę za osiągnięcia w 2015 roku. Nazywana jest lekarzem od spraw beznadziejnych, gdyż często podejmuje się operacji, na które nikt wcześniej się nie zdecydował. W listopadzie 2015 roku przeprowadziła pierwszą w Polsce równoczesną replantację obu dłoni obciętych 24-latkowi przez maszynę do cięcia blachy. Tak skomplikowanego zabiegu dokonała jako pierwsza w Polsce.

Osiągnięciem prof. Wojciecha Witkiewicza jest wyposażenie szpitala w robota chirurgicznego da Vinci, jedyne tego typu urządzenie w Polsce. Jest kierownikiem projektu kluczowego ?WROVASC ? Zintegrowane Centrum Medycyny Sercowo-Naczyniowej?, realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka finansowanego z funduszy UE.

Honorową Nagrodę Zaufania ?Złoty OTIS 2016? ? ?Lekarz i Społecznik? otrzymał dr Antoni Sydor. Prowadzi m.in. wieloletnie ogólnopolskie badanie nad zachorowalnością na nowotwory złośliwe u chorych dializowanych, a także realizuje wraz z zespołem liczne badania kliniczne nowych leków. Jest też inicjatorem i współorganizatorem koncertów charytatywnych na rzecz powstającego w Tarnowie hospicjum ?Via spei?, w których wykonawcami byli lekarze, pielęgniarki, fizjoterapeuci z tarnowskich placówek służby zdrowia.

Nagrody dla farmaceuty, organizacji pacjentów i mediów

Honorową Nagrodę Zaufania ?Złoty OTIS 2016? w farmacji otrzymał prof. Jerzy Pałka, kierownik Zakładu Chemii Leków Akademii Medycznej w Białymstoku, prodziekan Wydziału Farmaceutycznego AM w Białymstoku. Jest nauczycielem akademickim i naukowcem reprezentującym dyscypliny biomedyczne i kliniczne. Postrzega farmację jako misję, której celem jest zapewnienie społeczeństwu bezpiecznej i skutecznej farmakoterapii, a aptekę jako placówkę służby zdrowia, w której farmaceuta ma zapewnić prawidłową i skuteczną realizację zaleceń lekarskich. Prof. Jarzy Pałka nie mógł przyjechać na galę. Nagrodę w jego imieniu odebrał syn.

Polskie Towarzystwo Wspierania Osób z Nieswoistymi Zapaleniami Jelita ?J-elita? otrzymało Honorową Nagrodę Zaufania ?Złoty OTIS 2016? dla organizacji pacjentów. Stowarzyszenie od ponad 11 lat z determinacją walczy o lepsze życie chorych, o których mówi się niewiele, gdyż nieswoiste zapalenia jelit ? choroba Leśniewskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego ? nie goszczą na pierwszych stronach gazet.

W kategorii Media i Zdrowie przyznane zostały dwie nagrody. Otrzymały je: red. Elżbieta Cichocka (?Gazeta Wyborcza?), red. Agnieszka Fedorczyk (?Wprost?). Honorową Specjalną Nagrodę Zaufania ?Złoty OTIS 2016? otrzymała firma Telemedycyna S.A. za społeczną akcję profilaktyczną ?Teraz serce!?.

Złoty OTIS z Diamentami

W III edycji Nagrody Zaufania ?Złoty OTIS z Diamentami? Jury pozytywnie oceniło nowatorskie projekty edukacyjne firmy Boehringer Ingelheim Sp. z o.o.: ?MC Silk feat. Polskie Towarzystwo Kardiologiczne? oraz ?Nadzieja nie umiera nigdy? ? Polimaty o IPF. Firma od wielu lat podejmuje innowacyjne działania i angażuje się w nowatorskie projekty, których celem jest podnoszenie świadomości społecznej w różnych obszarach zdrowotnych. W ostatnim roku firma przedstawiła zupełnie nowe spojrzenie na edukację społeczną na temat migotania przedsionków i udaru mózgu oraz rzadkiej i trudno rozpoznawalnej choroby, jaką jest samoistne włóknienie płuc (idiopathic pulmonary fibrosis, IPF).

?Złoty OTIS z Diamentami? przyznawany jest zdrowotnym programom profilaktycznym i edukacyjnym. W tym roku w skład jury weszli dziennikarze: red. Małgorzata Wiśniewska, red. Jadwiga Kamińska, red. Beata Prasałek, red. Katarzyna Pinkosz, red. Paweł Walewski, red. Artur Wolski oraz eksperci: prezes AOTM ? dr Wojciech Matusewicz, prof. Maciej Krzakowski, prof. Aleksander Sieroń, prof. Grzegorz Opolski, prof. Piotr Hoffman, prof. Marcin Wojnar, prof. Piotr Pruszczyk. Jury przewodniczył prof. Jerzy Woy-Wojciechowski.

Uroczystość ? wręczenie nagród i wykłady ? spotkały się z ciepłym przyjęciem gości, którzy dziękowali za inspirujące spotkanie. Do zobaczenia za rok!

Lista laureatów oraz zdjęcia z uroczystości na stronie zlotyotis.pl.

Artykuł Nagrody zostały wręczone! pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

? Śmierć widziana z perspektywy warszawskiego biurka wydaje się banalna ? mówią z rozgoryczeniem chorzy. Ratownik i lekarz pogotowia ratunkowego nie podali choremu na hemofilię czynnika krzepnięcia przy podejrzeniu krwawienia do mózgu, mimo że prosiła o to rodzina. Pacjent zmarł.  Wina personelu medycznego czy urzędników?

Od 2 lat chorzy na hemofilię piszą listy: do kolejnych ministrów zdrowia, urzędników ministerstwa, parlamentarzystów. Sprawa wydaje się prosta i nie wymaga specjalnych środków finansowych: chodzi o to, by zobligować prawnie ratowników pogotowia i lekarzy SOR do jak najszybszego podania czynnika krzepnięcia przy podejrzeniu urazu lub krwawienia u chorego na hemofilię. Może mu to uratować życie.

? Na każdy nasz list przychodzi odpowiedź, ale nic nie rozwiązuje. Czasem omawiane są kwestie marginalne, czasem otrzymujemy list zupełnie nieodnoszący się do zadanych pytań. Korespondencja krąży. Listy starannie przygotowujemy, rozważamy, co może pomóc w rozwiązaniu problemu, ale nic się nie zmienia ? mówi Bogdan Gajewski, prezes Polskiego Stowarzyszenia Chorych na Hemofilię.

Tragedia w Olsztynie

Rok temu PSCH przeprowadziło ankietę wśród chorych ? wyniki były druzgocące: w wielu szpitalach lekarze i ratownicy nie wiedzą, jak udzielać pomocy chorym na hemofilię. Dwa lata temu lekarka w szpitalu w Garwolinie odmówiła podania czynnika krzepnięcia choremu na hemofilię, który znalazł się na SOR po urazie głowy. Zamiast podać czynnik i zrobić tomografię, odesłała chorego do domu. Zmarł. Rok temu inny pacjent z krwawieniem do przewodu pokarmowego czekał na izbie przyjęć ponad 10 godzin, zanim podano mu czynnik krzepnięcia. Ledwo uszedł z życiem.

Pod koniec kwietnia 2016 r. rodzice 48-letniego Jana Robczaka wezwali pogotowie: syn stracił przytomność. Ratownicy podejrzewali wylew do mózgu. Wezwali pogotowie lotnicze, ale mimo próśb matki chorego, nie podali czynnika krzepnięcia. ? Lek stał w domu, mama mówiła, że może go przygotować, tylko żeby podali. Odmówili, zasłaniając się procedurami. Przyjechałem 4 minuty przed lądowaniem śmigłowca, na moje pytanie do ratowników medycznych, czy podali bratu czynnik, stwierdzili, że nie mogą, ale może lekarz ze śmigłowca to zrobi. Trzymałem w rękach pudło z 10 tys. czynnika i usłyszałem od pana doktora ze śmigłowca, że leku nie poda i do samolotu nie zabierze, za pół godziny będą w Olsztynie i tam brat dostanie, co trzeba ? opowiada Andrzej Robczak, brat chorego.

W szpitalu w Olsztynie choremu podano czynnik (po ponad 2 godzinach od wezwania karetki), zrobiono tomografię, wykonano operację neurochirurgiczną. Nie odzyskał przytomności. Zmarł po kilku dniach. Być może do tej tragedii by nie doszło, gdyby od razu podano mu czynnik krzepnięcia? Zawinił brak procedur czy wiedzy i empatii personelu medycznego? A może jedno i drugie?

Kto zawinił?

Prof. Dariusz Wołowiec, konsultant krajowy w dziedzinie hematologii mówi, że takie przypadki to błąd ratowników medycznych i lekarzy. ? Trzeba słuchać chorych, są świetnie wyedukowani. W razie podejrzenia wypadku czy urazu podstawą jest podawanie jak najszybciej czynnika krzepnięcia. A jeśli lekarz ma wątpliwości, może i zadzwonić do hematologa. Również prof. Jerzy Ładny, krajowy konsultant ds. ratownictwa medycznego, świetnie zna sprawę chorych na hemofilię. W pełni popiera przyjęcie procedur dotyczących ratownictwa chorych na hemofilię. Nie rozumie, czemu takie sytuacje się zdarzają, ponieważ do wszystkich konsultantów wojewódzkich rozesłał zasady ratownictwa chorych na hemofilię.

Ale czy dotarły tam, gdzie trzeba?

? Już po tej tragedii zadzwoniłem do ojca chłopca chorego na hemofilię, który jest ratownikiem medycznym. Powiedział, że nie dostał żadnych szczegółowych wytycznych dotyczących procedur leczenia chorych na hemofilię, a przecież zwraca na to uwagę ze względu na syna. Skoro nie ma procedur z ministerstwa, które są obowiązującym ratowników prawem, to nie ma też właściwego postępowania ratowników ? mówi Bogdan Gajewski.

Ministerstwo Zdrowia zarządziło kontrolę w jednostkach pogotowia i Lotniczego Pogotowia Ratunkowego, które przewoziły chorego do Olsztyna. Tłumaczy, że już rok temu rozesłało listy wojewodów, z prośbą o przekazanie SOR-om oraz izbom przyjęć szpitali ?informacji o konieczności zwrócenia przez personel medyczny szczególnej uwagi na chorych ze skazami krwotocznymi?. Przeszkolono też ok. 300 lekarzy i ratowników medycznych. Jednak jak widać było to za mało, by zapobiec kolejnej tragedii.

Kilka lat temu WFH (World Federation of Hemofilia) opracowała procedury ratownicze chorych na hemofilię. Polskie procedury zostały opracowane przez najlepszych polskich ekspertów zajmujących się leczeniem hemofilii już ponad rok temu. Dlaczego urzędnicy z kolejnych ekip MZ przez tyle czasu nie zdążyli ich przyjąć? Ministerstwo, odpowiadając na pytania ?Świata Lekarza? najpierw zapewniło, że właśnie powstaje projekt zarządzenia w sprawie powołania Zespołu do spraw aktualizacji Narodowego Programu Leczenia Hemofilii. Jednak Narodowy Program w ogóle nie dotyczy ratownictwa. Po kilku dniach, gdy prof. Ładny i prof. Wołowiec napisali listy popierające przyjęcie procedur ratownictwa dla chorych na hemofilię, Milena Kruszewska, rzeczniczka MZ, zapewniła, że wiceminister Katarzyna Głowala zaplanowała spotkanie z obydwoma konsultantami krajowymi na temat wytycznych oraz zwróciła się do nich i do Instytutu Hematologii o opinię ?w zakresie potrzeby opracowania odrębnych procedur ratownictwa medycznego dla chorych na hemofilię?.

Te zapewnienia cieszą, jednak trzeba mieć nadzieję, że MZ zauważy, że procedury już są. Zostały opracowane przez najlepszych ekspertów w dziedzinie leczenia hemofilii i przesłane prawie rok temu do MZ. Popierają je konsultanci Ministerstwa Zdrowia. Nie trzeba ani ich opiniować ani na nowo opracowywać, bo jeśli prace będą toczyć się w takim tempie jak za poprzednich ekip, to przez kolejne lata nic się nie zmieni. ? Oby nie było to znów tylko odbijanie piłeczki między urzędnikami. Niestety, śmierć widziana z perspektywy warszawskiego biurka często wydaje się banalna ? mówią z rozgoryczeniem chorzy.

[avatar user=”Krystyna Zawilska” size=”thumbnail” align=”left” /]W ciężkich postaciach hemofilii klinicznie istotne krwawienia wymagają jak najszybszej substytucji niedoborowego czynnika krzepnięcia. Podobnie w przypadku urazów niosących duże ryzyko krwawienia (urazy głowy, brzucha) należy jak najszybciej podać właściwy preparat w odpowiedniej dawce, a dopiero potem rozpocząć niezbędne badania diagnostyczne. W karcie chorego na hemofilię i inne wrodzone skazy krwotoczne jest dużymi literami zamieszczona informacja: ?Najpierw  czynnik?. Nieprzestrzeganie tej zasady prowadzi do wynaczynienia znacznych ilości krwi, co zagraża zdrowiu i życiu chorych. Potwierdzeniem tej zasady są niestety zgony pacjentów z ciężką postacią hemofilii, do których doszło w ostatnich miesiącach.

Grupa ds. Hemostazy Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów zwracała się do Ministerstwa Zdrowia i do Konsultanta Krajowego ds. Ratownictwa w sprawie wdrożenia procedur powodujących jak najszybsze podanie koncentratu deficytowego czynnika krzepnięcia chorym na hemofilię i pokrewne skazy krwotoczne w zapobieganiu i leczeniu ciężkich krwawień. Procedury te powinny zostać jak najszybciej wprowadzone dla ratowania zdrowia i życia chorych na hemofilię i pokrewne skazy krwotoczne.

[avatar user=”Bogdan Gajewski” size=”thumbnail” align=”left” /]? Już po tej tragedii zadzwoniłem do ojca chłopca chorego na hemofilię, który jest ratownikiem medycznym. Powiedział, że nie dostał żadnych szczegółowych wytycznych dotyczących procedur leczenia chorych na hemofilię… Skoro nie ma procedur z ministerstwa, które są obowiązującym ratowników prawem, to nie ma też właściwego postępowania ratowników ? mówi Bogdan Gajewski.

Artykuł Brak procedur czy empatii? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Minimalne wymagania dla zakładów opieki zdrowotnej udzielających świadczeń zdrowotnych z zakresu radioterapii onkologicznej nie zmieniają się od lat. Tymczasem medycyna idzie do przodu, pojawia się coraz nowocześniejszy sprzęt, a przepisy są przestarzałe?

Obecnie obowiązujące przepisy dotyczące wyposażenia zakładów teleradioterapii pochodzą sprzed około 20 lat. Czas na ich zmianę.

Przepisy te były skuteczne w unowocześnianiu polskiej radioterapii (obowiązuje Rozp. Min. Zdrowia z 7 kwietnia 2006 r. ze zmianami). Jednak obecnie stały się one anachronizmem, który uniemożliwia powstawanie nowych jednostek wyposażonych w nowoczesne urządzenia przeznaczone do leczenia pacjentów najnowocześniejszymi metodami ? terapią łukową i metodami radiochirurgii.

Zapisy cytowanego rozporządzenia zostały nawet rozszerzone o dodatkowe wymagania w opisie warunków, jakie należy spełnić, by móc realizować świadczenia gwarantowane z zakresu radioterapii (Rozp. Min. Zdrowia z 29 sierpnia 2009, zał. nr 4 ze zmianami). Zapisy dotyczące warunków realizacji tych świadczeń oparte są na tradycyjnych przyśpieszaczach liniowych i nie uwzględniają nowoczesnych rozwiązań technologicznych, dedykowanych do wykonywania takich procedur jak 3D-IMRT, 3D-SIMRT czy 3D-IGRT. Zastosowane w wielu nowych konstrukcjach rozwiązania technologiczne nie wymagają wykorzystywania wielu energii nominalnych, gdzie inaczej niż w tradycyjnych przyśpieszaczach wystarcza jedna energia 6 MV. Z tego powodu urządzenia te nie spełniają formalnych wymagań zapisanych w omawianym Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 7 kwietnia 2006 r. z późniejszymi zmianami.

Zmiany przepisów nie wiążą się z żadnymi kosztami. Dlatego proponuję Ministerstwu Zdrowia rozważenie następujących aktualizacji:

? &3 p. 1 ?dwa megawoltowe aparaty terapeutyczne, w tym jeden akcelerator liniowy generujący co najmniej jedną wiązkę fotonową o energii 6 megawoltów (MV) i wiązkę elektronową o energii minimalnej 12 MeV? i zastąpić go treścią: ?Dwa megawoltowe akceleratory liniowe generujące każdy co najmniej jedną wiązkę fotonową o energii 6 megawoltów (MV)??
? &3 p. 2 ?symulator ze stołem terapeutycznym wyposażony w centratory laserowe (strzałkowi i dwa boczne) oraz system umożliwiający utrwalenie obrazu symulacji na błonie , w formie wydruku lub elektronicznie? i zastąpić go: ?Symulator ze stołem terapeutycznym wyposażony w centratory laserowe (strzałkowi i dwa boczne) oraz system umożliwiający utrwalenie obrazu symulacji na błonie, w formie wydruku lub elektronicznie lub w miejsce symulatora system do wirtualnej symulacji oparty o tomograf komputerowy??
? &3 p. 5 ?analizator pola promieniowania wiązek fotonów i elektronów? i zastąpić go treścią ?analizator pola promieniowania wszystkich wiązek emitowanych z aparatów terapeutycznych istniejących w zakładzie opieki zdrowotnej??

Tylko unowocześnienie  zapisów może usunąć  prawne przeszkody i umożliwić polskiej radioterapii osiągnięcie światowego poziomu. Proszę Pana Ministra Zdrowia, by  rozważył nasze propozycje i pomógł w usunięciu anachronicznych, a co najważniejsze nikomu niepotrzebnych zapór, przypominających nakaz używania faksu zamiast maila w korespondencji urzędowej.

Artykuł Anachroniczne przepisy w zakładach radioterapii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Na tę wiadomość chorzy na chłoniaka Hodgkina czekali kilka lat. Udało się: od maja 2016 r. na listach refundacyjnych znajduje się brentuximab vedotin.

Na łamach ?Świata Lekarza? wielokrotnie pisaliśmy o młodych ludziach, często dwudziestoparolatkach, którzy mieli pecha, bo nie dość, że u progu dorosłego życia zachorowali na chłoniaka Hodgkina, to jeszcze byli wśród 10 proc. tych, u których choroba nie dawała się wyleczyć. Walka o życie oznaczała dla nich nie tylko zmaganie z nowotworem po kolejnej wznowie chłoniaka, ale też szukanie sposobu zebrania 300-500 tys. zł na lek nierefundowany w Polsce, będący ostatnią szansą na życie.

Magda Kłobucka, lat 25. Po kolejnej wznowie choroby usłyszała, że jeśli chce żyć, to musi zdobyć 520 tys. zł na 16 dawek leku: 8 przed autoprzeszczepem szpiku, 8 po przeszczepieniu. ? Czułam, jakby ktoś mocnym narzędziem uderzył mnie w głowę. Pracowałam, odprowadzałam składki zdrowotne, a gdy zachorowałam, to całą odpowiedzialność za leczenie przerzucono na mnie i moją rodzinę ? mówi Magda. Ona sama, rodzina, przyjaciele, znajomi zaczęli zbierać pieniądze przez strony internetowe, Facebook, fundacje, organizując koncerty, zbiórki, aukcje. Każdy dzień to było szukanie nowego pomysłu, jak zdobyć pieniądze. Każda złotówka miała znaczenie.

Magdzie udało się zebrać 480 tys. Ale najważniejsze, że już po 3-4 dawkach brentuximabu nie było śladu po raku. Wróciła do pracy, normalnie funkcjonuje.

Karolina Mielęcka, lat 24. Po kilkunastu chemioterapiach, radioterapii, autoprzeszczepie szpiku okazało się, że chłoniak wrócił. Usłyszała, że ostatnią szansą na życie jest uzbieranie pieniędzy na lek. Pomagała rodzina, znajomi, przyjaciele, fundacje. Pieniądze udało się uzbierać. Lek zadziałał. Karolina dziś czuje się bardzo dobrze, zbiera siły, myśli o studiach, pracy, założeniu rodziny.

Bartek Hebda dowiedział się o tym, że ma chłoniaka, gdy miał 22 lata. Przeszedł 18 cykli chemioterapii, autoprzeszczep szpiku, ale w jego przypadku też choroba okazała się oporna. W 24. urodziny, które spędził we wrocławskim szpitalu, usłyszał, że nie tylko ma wznowę choroby, ale jeszcze, jeśli chce żyć, to musi zebrać 312 tys. na leczenie. ? Życie tylko dla bogatych? ? pytał. Jemu też pomogli przyjaciele i pieniądze udało się zebrać. ? Trzeba dumę schować do kieszeni, przyjmować wszystko, co ludzie chcą dać. Na początku nie jest to łatwe, ale nie ma wyjścia, trzeba się przełamać ? opowiada.

Nie wszyscy jednak próbowali zbierać pieniądze. Niektórzy od razu się poddawali, słysząc sumę, jaką mieliby mieć na starcie dorosłego życia. Nie wszyscy mieli siłę mówić innym o swoim dramacie.

Wchodzący od maja 2016 r. program lekowy to szansa na życie dla kolejnych młodych osób, które będą miały pecha i zachorują na nawrotowego chłoniaka. ? Uważam, że ten program lekowy jest skonstruowany bardzo rozsądnie i jest dobrze wyważony. Lek będzie dostępny zarówno w chłoniaku Hodgdkina, jak w układowym chłoniaku anaplastycznym z dużych komórek. Jeśli chodzi o chłoniaka Hodgkina, to lek w programie będzie dostępny zgodnie z rejestracją. W przypadku młodych osób będzie refundowany zarówno dla tych, którzy mają wznowę po przeszczepie, jak i dla tych, którzy mają oporną postać, czyli nie mogą być przeszczepieni ? cieszy się z wejścia programu doc. Wojciech Jurczak, hematolog i specjalista chorób wewnętrznych z Kliniki Hematologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.

Dziękuję Ministerstwu Zdrowia i red. Jadwidze Kamińskiej, która podtrzymywała mnie na duchu w czasie kilkuletnich polemik, kiedy starano się mnie przekonać, że w sprawie ziarnicy złośliwej nic się nie da zrobić. Jestem też szczerze wdzięczny Świętemu Ojcu Pio, od którego dowiedziałem się, że istnieje ?łaska świętej wytrwałości?.

Artykuł Brentuximab vedotin od maja 2016 r. na listach refundacyjnych pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Leczenie innowacyjne pomaga zapewnić życie dobrej jakości, z utrzymaniem aktywności zawodowej i społecznej ? rozmowa z Markusem Isenmannem, dyrektorem działu onkologii Pfizer Polska.

Przez ostatnie dziesięciolecia medycyna poczyniła w obszarze onkologii ogromne postępy. Dysponujemy coraz nowocześniejszymi możliwościami walki z rakiem. Co uważa pan za największe zwycięstwo w tej dziedzinie?

Przełomem ostatnich lat są niewątpliwie personalizowane terapie ukierunkowane molekularnie. Pozwalają one stworzyć genetyczny obraz choroby i w oparciu o rodzaj mutacji dopasować leczenie indywidualnie dla danego pacjenta. Tak dobrana terapia trafia bezpośrednio w nowotwór, co jest skuteczniejsze niż standardowe terapie, w ramach których wszyscy dotknięci tą samą chorobą otrzymują te same leki, w tej samej dawce. Warunkiem stosowania terapii personalizowanych jest wykonanie testów molekularnych. Dzięki nim ocenia się, czy dany lek pokona akurat te zaburzenia, które występują u danego chorego. Dziś przykładowo wiemy, że często występujący niedrobnokomórkowy rak płuca może być spowodowany przez kilkanaście różnych mutacji genów. W odpowiedzi wynaleziono leki odpowiednie dla danych mutacji. Dlatego tak istotne są testy molekularne i badania chorych, bowiem pomagają pacjentom uzyskać optymalne leczenie.

Czy może pan podać przykład takiej właśnie celowanej terapii, która stworzona została przez firmę Pfizer?

Jako przykład mogę podać specjalistyczny lek na niedrobnokomórkowego raka płuca ALK+. Z danych epidemiologicznych wynika, że u 3-5 proc. populacji pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuca występuje nieprawidłowość w genie ALK. Pfizer odegrał tu rolę niemal pionierską. Udało nam się bowiem wynaleźć lek stanowiący przełom w leczeniu chorych, dla których dotychczas nie było alternatywy. Zarówno Europejska Agencja Leków, jak i Amerykańska Agencja ds. Rejestracji Leków przyspieszyły wprowadzenie tego produktu na rynek. To również pierwsza i jedyna zatwierdzona przez Agencję ds. Żywności i Leków terapia celowana do stosowania w leczeniu ROS1- dodatniego zaawansowanego niedrobnokomórkowego raka płuca. W większości krajów Europy lek ten jest refundowany.

Nowoczesne leki bardzo często stanowią jedyną nadzieję dla chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową. W których typach nowotworów faktycznie są one w stanie uratować chorego?

Nowotwór w stadium zaawansowanym to wciąż choroba praktycznie nieuleczalna. Jedyne, co możemy obecnie zrobić, to dzięki innowacyjnym terapiom przedłużyć życie pacjentom ? w niektórych przypadkach nawet o kilka lat. Drugą, niezwykle istotną kwestią, jest poprawa jakości życia pacjentów. Leczenie innowacyjne pomaga zapewnić życie dobrej jakości, z utrzymaniem aktywności zawodowej i społecznej. Część nowotworów to obecnie choroby przewlekłe. Tak jest np. w przypadku raka piersi. Pacjentki z tą chorobą żyją często wiele lat, prowadząc normalne życie. Oczywiście im choroba mniej zaawansowana ? tym lepsze rokowanie. Choć także w bardziej zaawansowanych stadiach pojawiła się obiecująca nowość. Pfizer opracował lek, który jest już obecny na amerykańskim rynku. Wyniki badań klinicznych wykazały, że stosowanie tego leku może wydłużyć przeżycie bez progresji choroby pacjentek ze szczególną postacią zaawansowanego raka piersi do około 20 miesięcy. Dla porównania standardowa terapia pozwala na takie przeżycie tylko przez około 10 miesięcy. To wielki przełom w walce z rakiem piersi i mamy nadzieję, że w krajach UE lek będzie dostępny w ciągu kilku miesięcy. W sierpniu ubiegłego roku Europejska Agencja Leków (EMA) zatwierdziła do weryfikacji wniosek o wydanie pozwolenia na wprowadzenie leku do obrotu i obecnie trwa procedura weryfikacji.

Inną chorobą, w której dokonał się kilkanaście lat temu przełom, jest rak nerki. Dostępne dla polskiego pacjenta leki pozwalają przeżyć średnio 3 i więcej lat. Pfizer posiada w portfolio leki możliwe do zastosowania we wszystkich stadiach tej choroby nowotworowej, między innymi lek wskazany w leczeniu pierwszego rzutu u dorosłych pacjentów z zaawansowanym rakiem nerkowokomórkowym (RCC), u których występują co najmniej trzy z sześciu prognostycznych czynników ryzyka.

Dzięki nowoczesnym terapiom wydłużyła i poprawiła się również jakość życia pacjentów cierpiących z powodu chorób rzadkich. Przykładem może być przewlekła białaczka szpikowa, która dla większości pacjentów z choroby zagrażającej życiu stała się chorobą stosunkowo łatwą do opanowania. Wśród naszych odkryć znalazł się lek wskazany w leczeniu dorosłych pacjentów z przewlekłą białaczką szpikową z chromosomem Philadelphia (CML), w fazie przewlekłej (CP), fazie akceleracji (AP) i fazie przełomu blastycznego (BP), którzy byli wcześniej leczeni jednym lub wieloma inhibitorami kinazy tyrozynowej.

Czy immunoterapia onkologiczna zdominuje leczenie chorób nowotworowych? Jak pan widzi perspektywy rozwoju i jej znaczenie w przyszłości?

Tak, jest to zdecydowanie największy przełom w onkologii, wyznaczający zupełnie nowy kierunek. Immunoonkologia jest nowoczesną metodą leczenia nowotworów, wykorzystującą własny system immunologiczny chorego do rozpoznawania obcych komórek rakowych, tak samo jak w przypadku bakterii czy wirusów. Wiemy już, że interwencje chirurgiczne, czy chemioterapia w wielu przypadkach nie są wystarczające w walce z rakiem. Nowa metoda może być wykorzystywana w terapii wielu typów nowotworów. Ma na celu spowodowanie, aby system immunologiczny chorego rozpoznał obce komórki nowotworowe, a następnie je zniszczył. Ogromną korzyścią takiej terapii jest przede wszystkim bezpośrednie ukierunkowanie leku na likwidację konkretnej zmiany oraz niska toksyczność dla organizmu. Liczba przebadanych i zarejestrowanych leków immunoonkologicznych wciąż wzrasta.

Do tej pory Pfizer zaoferował pacjentom możliwość terapii w przypadku nowotworów nerki, przewodu pokarmowego, trzustki, krwi, płuca i piersi. Warto jednak zwrócić szczególną uwagę na portfolio produktów przeciwnowotworowych, które obecnie rozwijamy. Jest ono jednym z najobszerniejszych w branży ? aktualnie prowadzimy zaawansowane prace nad ponad 20 innowacyjnymi cząsteczkami. Przykładem może być cząsteczka wiążąca receptory PD-L1 na komórkach rakowych, umożliwiając limfocytom-T zniszczenie nowotworu. Terapia będzie mogła znaleźć zastosowanie między innymi w przypadku nowotworów złośliwych skóry. Przykładem innej cząsteczki jest przeciwciało monoklonalne ukierunkowane na anygen CD22, które będzie można wykorzystywać w przypadku ostrej białaczki limfoblastycznej.

Mocno wierzymy, że odkrycia te będą ogromną szansą na dłuższe i lepsze życie dla obecnych i przyszłych pokoleń.

Rozmawiała Elżbieta Dąbrowska

Artykuł Innowacyjne terapie przedłużają życie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.