Szwajcar Theodor Kocher był pierwszym w historii chirurgiem uhonorowanym Nagrodą Nobla w dziedzinie fizjologii i medycyny. Jego dokonania są inspiracją dla kolejnych pokoleń lekarzy.

Emil Theodor Kocher urodził się 25 sierpnia 1841 r. w Bernie w Szwajcarii. Po ukończeniu szkoły średniej studiował medycynę na Uniwersytecie w Bernie (1860-1865) i w 1866 r. został mianowany doktorem nauk medycznych.

W trakcie swoich studiów pracował również w Zurychu, gdzie poznał Theodora Bilrootha, którego przez resztę życia uważał za swojego mistrza. To właśnie w tamtym okresie zdobył swoje początkowe uznanie. Podczas wykładu Bilrootha wprowadzono na salę pacjenta ze zwichnięciem barku, któremu żaden z ówczesnych lekarzy nie potrafił pomóc. Na wyzwanie Bilrootha odpowiedział Kocher. Wstał, podszedł do pacjenta i natychmiast nastawił mu bark. Na pytanie, jak nazywa się ten sposób, skromnie odpowiedział ? ?metoda Kochera?. Następnie opisał swoją technikę repozycji zwichniętego barku ze szczegółowym uwzględnieniem anatomii stawu, zakresu ruchów kości ramiennej i prawidłowej pozycji, w jakiej powinna się znajdować głowa kości ramiennej, wprawiając zebranych na widowni w szczere zdumienie.

Kocher biegle mówił po niemiecku, francusku i angielsku, co umożliwiło mu kształcenie się w wiodących klinikach europejskich w Berlinie, Paryżu i Londynie. W trakcie swojego pobytu w Anglii poznał Josepha Listera oraz promowane przez niego zasady antyseptyki w chirurgii. Po powrocie do Szwajcarii powrócił do pracy na Uniwersytecie w Bernie, gdzie objął stanowisko profesora katedry chirurgii w wieku zaledwie 31 lat i przewodniczył jej przez kolejne 45 lat, aż do śmierci w 1917 roku. Za jego życia klinika, w której pracował, stała się jednym z czołowych ośrodków chirurgii światowej, przyciągając takie sławy jak Harvey Cushing czy Charles Mayo.

Chirurgia tarczycy ? ciężar sukcesu

W czasach Kochera Szwajcaria była krajem, w którym niedobór jodu w diecie doprowadził do epidemii endemicznego wola tarczycy i kretynizmu. Pod koniec XIX wieku zabiegi na tarczycy były powikłane wysoką śmiertelnością i żaden z ówczesnych chirurgów nie znał bezpiecznego sposobu na ich przeprowadzanie. Głównym wyzwaniem było intensywne śródoperacyjne krwawienie z bogato unaczynionej tarczycy, które doprowadzało do zgonu chorego jeszcze na stole operacyjnym. Nieliczni pacjenci, którzy przeżywali zabieg, byli narażeni na rozwój śmiertelnych powikłań infekcyjnych. Kocher, korzystając ze swojego doświadczenia, udoskonalił technikę operacyjną i w pierwszej serii 101 pacjentów poddanych tyreoidektomii uzyskał śmiertelność 12,8 proc. Spośród kolejnych 600 pacjentów opisanych w pracy z 1898 roku zmarł tylko jeden.

Technika Szwajcara początkowo polegała na radykalnej resekcji tarczycy, z zaoszczędzeniem nerwu krtaniowego wstecznego oraz pozostawieniem przytarczyc, których funkcja ? podobnie jak funkcja tarczycy ? nie była poznana. Kocher w dość drastyczny sposób miał się przekonać o znaczeniu operowanego przez siebie narządu. Do kontroli pooperacyjnej pod jego kliniką ustawiała się kolejka pozbawionych energii i woli życia ludzi z obrzękniętymi twarzami, suchą, zimną, rogowaciejącą cerą i zmienionym głosem.

Kocher przez długi czas nie mógł pogodzić się ze świadomością okaleczenia tak ogromnej rzeszy ludzi. Swoje doświadczenia przedstawił na kongresie Niemieckiego Towarzystwa Chirurgicznego w Berlinie w 1883 roku, wysnuwając podejrzenie funkcji tarczycy i wprowadzając termin cachexia strumipriva na zespół objawów pojawiających się po jej usunięciu. Do podobnych wniosków doszło również dwóch chirurgów z Genewy ? Jacques i Auguste Reverdine, co zaowocowało sporem o pierwszeństwo tego odkrycia, które ostatecznie zostało jednak przyznane Kocherowi. W 1893 roku opisał on w jednej z prac, że spożycie surowej owczej tarczycy zmniejsza lub nawet likwiduje objawy wynikające z jej usunięcia.

Bazując na tych doświadczeniach, Kocher zmodyfikował swoją technikę operacyjną optując za częściową tyreoidektomią i porzucił swoje początkowe przekonanie o tarczycy jako narządzie regulującym napływ krwi do mózgu. Rozwój badań nad tarczycą doprowadził do wyizolowania tyroksyny w 1914 roku przez Kendalla i jej syntezy przez Harringtona w roku 1926, oraz do wprowadzenia jodowanej soli po roku 1920. Zabieg całkowitej tyreoidektomii został ponownie wprowadzony do użycia w latach 80. XX wieku i praktycznie w niezmienionej postaci jest stosowany do dzisiaj.

Nagroda Nobla

Ogromny wkład Theodora Kochera w rozwój fizjologii i chirurgii tarczycy oraz jego praca nad przyczynami endemicznego wola oraz kretynizmem miały swój punkt kulminacyjny w 1909 roku, kiedy jako pierwszy chirurg w historii został uhonorowany Nagrodą Nobla w dziedzinie fizjologii i medycyny. Jego prezentacja wygłoszona podczas ceremonii wręczenia nagrody pt. ?Concerning pathological manifestations in low-grade thyroid diseases? stanowi imponujący obraz starań nad poznaniem patofizjologii tarczycy.

Złoty wiek chirurgii

Współcześni chirurdzy mogą jedynie marzyć o dziedzictwie choćby zbliżonym do tego, jakie pozostawił po sobie Kocher. Poza swoim wkładem w rozwój chirurgii tarczycy, odnosił sukcesy na wielu innych polach medycyny. Opracował nowe, innowacyjne metody z zakresu chirurgii przepuklin, chirurgii brzusznej (manewr Kochera dający dostęp operacyjny do dwunastnicy i głowy trzustki), ortopedii, urologii, chirurgii urazowej, ran postrzałowych, a także z zakresu hemostazy i postępowania we wstrząsie septycznym. Zacisk naczyniowy, opracowany przez Kochera w 1882 roku, do dnia dzisiejszego nosi jego imię.

Szwajcar wykształcił również wielu uznanych chirurgów o światowej renomie (np. César Roux, Fritz de Quervain, czy jego syn Albert Kocher). Pod okiem Kochera swoje pierwsze kroki w chirurgii stawiał Henry Cushing, uważany za twórcę współczesnej neurochirurgii. Prace naukowe jego autorstwa były cenione zarówno w Europie, jak i w Stanach Zjednoczonych, a znajomość języków, talent akademicki i częste podróże tylko tę pozycję ugruntowały, czyniąc go jednym z bardziej wpływowych chirurgów w historii medycyny. Był założycielem Szwajcarskiego Towarzystwa Chirurgicznego, przewodniczącym Niemieckiego Towarzystwa Chirurgów (1902) oraz przewodniczącym pierwszego Międzynarodowego Towarzystwa Chirurgów, które odbyło się w Brukseli w 1905 roku.

Dziedzictwo

Kocher, skromny człowiek o silnych religijnych przekonaniach, był całkowicie poświęcony swojej pracy, nie pozostawiając czasu wolnego na rozrywkę. Za pieniądze otrzymane za zdobycie Nagrody Nobla ufundował Instytut Theodora Kochera w Bernie, który kontynuował rozpoczęte przez niego badania i może się poszczycić istotnymi odkryciami z dziedzin immunologii, angiogenezy, badań nad krzepnięciem krwi, czy zasadami funkcjonowania bariery krew-mózg.

W ponad sto lat od zdobycia przez Kochera Nagrody Nobla nie ma wątpliwości, jak istotny wpływ wywarł on na rozwój współczesnej chirurgii i medycyny, a jego poświęcenie pracy, naukowa rzetelność, a przede wszystkim oddanie pacjentom wciąż pozostaje inspiracją dla wielu lekarzy.

Artykuł Theodor Kocher ? chirurg z powołania pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Ostatnio w mediach pojawiło się wiele dyskusji na temat klauzuli sumienia. Jak wygląda prawne uregulowanie tej kwestii w przypadku wykonywania zawodu lekarza?

Weryfikując stanowiska zabierane w toku dysput przez przedstawicieli nauk medycznych, etycznych, prawnych oraz dziennikarzy, dochodzę do wniosku, iż częstokroć interpretacja wspomnianego pojęcia daleka jest (a nawet sprzeczna) z literalnym brzmieniem przepisów UZL1, które regulują tę kwestię.

Klauzula sumienia ? wprowadzenie

Powszechnie przyjmuje się, że klauzula sumienia to szczególna regulacja prawna umożliwiająca powstrzymanie się przez lekarza od udzielenia określonego świadczenia zdrowotnego, które pozostaje w konflikcie z indywidualnymi przekonaniami (sumieniem) tego lekarza. Jest wiec to nie tylko kategoria stricte etyczna, ale też kategoria prawna2, znajdująca oparcie w powszechnie obowiązujących przepisach prawa.

Klauzula sumienia w ustawodawstwie międzynarodowym

Klauzula (sprzeciw) sumienia gwarantowana jest przez szereg aktów rangi międzynarodowej. W tym kontekście na szczególną uwagę zasługuje art. 9 Konwencji o Ochronie Praw Człowieka i Podstawowych Wolności, gwarantujący każdemu wolność myśli, sumienia i wyznania. Prawa te obejmują wolność zmiany wyznania lub przekonań oraz wolność uzewnętrzniania indywidualnie lub wspólnie z innymi, publicznie lub prywatnie, swego wyznania lub przekonań przez uprawianie kultu, nauczanie, praktykowanie i czynności rytualne. Wolność uzewnętrzniania wyznania lub przekonań może zgodnie z Konwencją podlegać jedynie takim ograniczeniom, które są przewidziane przez ustawę i konieczne w społeczeństwie demokratycznym z uwagi na interesy bezpieczeństwa publicznego, ochronę porządku publicznego, zdrowia i moralności lub ochronę praw i wolności innych osób.

Ponadto, art. 18 Międzynarodowego Paktu Praw Obywatelskich i Politycznych stanowi, że każdy ma prawo do wolności myśli, sumienia i wyznania. Prawo to obejmuje wolność posiadania lub przyjmowania wyznania lub przekonań według własnego wyboru oraz do uzewnętrzniania indywidualnie czy wspólnie z innymi, publicznie lub prywatnie, swej religii lub przekonań przez uprawianie kultu, uczestniczenie w obrzędach, praktykowanie i nauczanie. Nikt nie może podlegać przymusowi, który stanowiłby zamach na jego wolność posiadania lub przyjmowania wyznania albo przekonań według własnego wyboru. Wolność uzewnętrzniania wyznania lub przekonań może podlegać jedynie takim ograniczeniom, które są przewidziane przez ustawę i są konieczne dla ochrony bezpieczeństwa publicznego, porządku, zdrowia lub moralności publicznej albo podstawowych praw i wolności innych osób.

Istotnym jest też zwrócenie uwagi na art. 10 ust. 2 Karta Praw Podstawowych Unii Europejskiej, który wprost dopuszcza odmowę działania sprzecznego z własnym sumieniem, z uwzględnieniem przepisów ustaw krajowych regulujących korzystanie z tego prawa.

Odnosząc się do powyższych regulacji stwierdzić należy, iż akceptacja i dopuszczenie wolności sumienia (postępowania zgodnie z indywidualnym, własnym przeświadczeniem) jest jednym z fundamentów państw demokratycznych, które tym właśnie odróżniają je od państw o charakterze totalitarnym. Właściwe i pełne jej poszanowanie jest też przejawem wysokiej kultury prawnej danego kraju. Ponownie trzeba zaznaczyć, że prawna ochrona wolności sumienia nie jest nieograniczona, jako że wspomniane regulacje dopuszczają takowe ograniczenia mocą przepisów ustawowych.

Klauzula sumienia w ustawodawstwie krajowym

Wspomniane międzynarodowe aksjomaty odnoszące się do prawa do wolności, poszanowania wyznania i sumienia, a także legalnej możliwości ich ograniczenia znalazły swoje odzwierciedlenie w szeregu przepisów krajowych, w tym normach rangi konstytucyjnej oraz ustawowej.

Konstytucja RP wolność sumienia gwarantuje w art. 30, 53 i 31. Przepis art. 30 Konstytucji godność bierze za podstawę i źródło wolności i praw człowieka i obywatela, zaznaczając jednoczenie, że jest ona ona nienaruszalna, a jej poszanowanie i ochrona jest obowiązkiem władz publicznych. Artykuł 31 podkreśla natomiast istotę ochrony prawnej wolności każdego człowieka oraz obowiązek poszanowania jej przez innych. Nakłada też zakaz zmuszania kogokolwiek do postępowania wbrew prawu. Z punktu niniejszego opracowania istotnym jest także art. 53 Konstytucji, zapewniający każdemu wolność sumienia i religii.

W przypadku wykonywania zawodu lekarza, prawnego uregulowania klauzuli sumienia ustawodawca dokonał w przepisie art. 39 UZL. Przepis ten stanowi, iż każdy lekarz może powstrzymać się od wykonania świadczeń zdrowotnych niezgodnych z jego sumieniem, z zastrzeżeniem przypadków niecierpiących zwłoki. Ma jednak obowiązek wskazać realne możliwości uzyskania tego świadczenia u innego lekarza lub w podmiocie leczniczym oraz uzasadnić i odnotować ten fakt w dokumentacji medycznej. Dodatkowo, lekarz wykonujący swój zawód na podstawie stosunku pracy lub w ramach służby ma obowiązek uprzedniego powiadomienia na piśmie przełożonego.

Z powyższego wynika jednoznacznie, iż klauzula sumienia nie stanowi instytucji o charakterze absolutnym.3 Dzieje się tak z dwóch powodów. Po pierwsze, w przypadku chęci skorzystania przez lekarza z jej dobrodziejstw musi on na wstępie zrealizować szereg obowiązków ustawowych mających na celu przede wszystkim zabezpieczenie zdrowia pacjenta i poszanowanie jego praw. Po drugie zaś, ustawodawca wyłącza możliwość stosowania klauzuli sumienia w przypadkach niecierpiących zwłoki, wskazanych w art. 30 UZL.

Odnosząc się do czynności lekarza, jakie mogą być podstawą odmowy w oparciu o klauzulę sumienia, podkreśla się, że w art. 39 zostały one ujęte szeroko.4 Znacznie szerzej niż ma to miejsce w przypadku przepisu art. 38 UZL, stanowiącym o możliwości odmowy leczenia przez lekarza. Art. 39 UZL posługuje się bowiem pojęciem odmowy ?świadczeń zdrowotnych?, nie zaś jak art. 38 UZL pojęciem odmowy ?leczenia?. Zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 10 UoDZL5 świadczenia zdrowotne to działania służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania. Niewątpliwie zatem czynność ?leczenia? zawiera się w powyższej definicji, która dodatkowo obejmuje szereg innych czynności dokonywanych przez lekarzy, a które nie są jednocześnie ?leczeniem?.

Dla legalnego skorzystania z klauzuli sumienia niezbędne jest, jak była mowa, spełnienie przez lekarza kilku bardzo istotnych obowiązków.

Po pierwsze konieczne jest wskazanie pacjentowi realnej możliwości uzyskania danego świadczenia u innego lekarza lub w innym zakładzie opieki zdrowotnej, po drugie zaś uzasadnienie i odnotowanie takiego faktu w dokumentacji medycznej.

Pierwszy warunek ? jak podkreśla się w doktrynie ? sformułowany jest błędnie, wskazuje się bowiem, że taki obowiązek winien spoczywać na zakładzie opieki zdrowotnej, a nie lekarzu.6 Mimo, że wadliwość tę starano się legislacyjnie poprawić, do dziś przepis ten nie został skorygowany. W jego obecnym brzmieniu, lekarz nie ma jednak innej możliwości legalnego stosowania klauzuli sumienia, niż przez dodatkowe i rzetelne poinformowanie pacjenta o możliwości pozyskania danego świadczenia w innym miejscu (u innego lekarza, innym zakładzie). Aktualne wydają się w tym kontekście słowa M. Boratyńskiej, zaznaczającej że ?prawo pacjenta jest jako takie silniejsze od prawa lekarzy do rozterki moralnej i dlatego powołanie się na klauzulę jest skuteczne tylko pod warunkiem wskazania realnej możliwości uzyskania przez pacjenta pomocy gdzie indziej?.7

Drugi warunek wydaje się mniej kontrowersyjny, lecz nadal rodzący pewne wątpliwości. Nie jest bowiem jasne, co ma być przedmiotem uzasadnienia odnotowywanego w dokumentacji medycznej. Czy chodzi tylko o fakt powołania się na klauzulę? Czy też nakreślenie faktu przekazania pacjentowi informacji odnoszących się do miejsca, w którym może mu być udzielone świadczenie zdrowotne, którego odmówił lekarz? Czy lekarz powinien też uzasadnić przyczynę odmowy? Ostania teza wydaje się zbyt dalece sięgająca, jako że w praktyce irrelewantne są pobudki, jakimi kieruje się lekarz (opierający się na swym wewnętrznym przekonaniu). Istotnym jest natomiast takie sformułowanie uzasadnienia, które w pierwszej kolejności wykazałoby fakt zrealizowania obowiązku poinformowania pacjenta o innym zakładzie, który jest w stanie udzielić danego świadczenia, po drugie zaś wykazanie, że w konkretnym przypadku nie istniały przesłanki określone w art. 30 UZL.

Podsumowanie

Istnienie w polskim systemie prawnym instytucji klauzuli sumienia ocenić należy pozytywnie. Demokratyczne państwo prawa, uwzględniające wolności i prawa jednostek winno szanować sumienia swych obywateli. W tym kontekście Polska transponowała do krajowych regulacji prawnych jedną z fundamentalnych instytucji, dając lekarzom możliwość udzielania świadczeń zgodnie z ich wewnętrznymi, indywidualnymi przekonaniami.

Z drugiej zaś strony, czego przykładem są doniesienia prasowe, każda instytucja może być nadużywana lub wykorzystywana nieprawidłowo. Lekarz, powołujący się na klauzulę sumienia winien bowiem zawsze w pierwszej kolejności brać pod uwagę dobro pacjenta, tak by postępować nie tylko z prawem, ale też realizować postanowienia ?Przyrzeczenia lekarskiego? nakładającego nań obowiązek przeciwdziałania cierpieniu i zapobiegania chorobom pacjentów. Z tych względów lekarz winien zawsze restrykcyjnie kierować się wiedzą medyczną, ale też skrupulatnie realizować obowiązki nałożone nań przepisami. Pamiętać trzeba, że zawód ten winien być traktowany przez lekarzy jako wypełnianie misji służenia pacjentom, a nie rzemieślniczego wykonywania świadczeń zdrowotnych. Niedostosowanie się lekarzy do wymogów wytyczonych prawem pozytywnym, w tym niedopełnienie obowiązków wynikających z prawnej regulacji klauzuli sumienia, powinno zawsze nieść za sobą dotkliwe sankcje i napiętnowanie, ponieważ w każdym przypadku najdotkliwiej poszkodowanymi i pokrzywdzonymi są pacjenci.

Piśmiennictwo:

1. Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. ? o zawodach lekarza i lekarza dentysty
2. L. Kubicki ?Sumienie lekarza jako kategoria prawna?, PiM 4/1999 s. 5 i następne
3. B. Sasin, ?Problemy związane z zastosowaniem klauzuli sumienia prze lekarzy?, http://prawoamedycyna.pl/prawo-medyczne/problemy-zwiazane-z-zastosowaniem-klauzuli-sumienia-przez-lekarzy/
4. E. Zielińska – Komentarz do art.39 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, ?Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Komentarz?, SIP LEX 2014
5. Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. ? o działalności leczniczej
6. M. Nesterowicz, N. Karczewska ?Stosowanie klauzuli sumienia (kwestia prawa a faktu)?, http://www.ptb.org.pl/pdf/nesterowicz_karczewska_klauzula_1.pdf, str 4
7. M. Boratyńska ?O łamaniu przepisów dopuszczających przerywanie ciąży?, PiM 2/2008 s. 103.

Artykuł Klauzula sumienia w ujęciu prawnym pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Badanie izotopowe jest alternatywą dla tomografii z kontrastem u pacjentów z niewydolnością nerek lub uczuleniem na środki kontrastowe.

Szacuje się, że zatorowość płucna dotyczy od 0,5 do 2,5 proc. pacjentów hospitalizowanych na oddziałach internistycznych. Najczęściej do zatoru płucnego dochodzi w wyniku przemieszczenia skrzepliny pochodzącej z układu żylnego kończyn dolnych i miednicy. Czynnikami predysponującymi do wystąpienia zatorowości są m.in. długotrwałe unieruchomienie, złamania miednicy, kończyn dolnych, uszkodzenie rdzenia kręgowego, przeprowadzony niedawno zabieg operacyjny, choroba nowotworowa, wiek powyżej 65 lat.

Manifestacja kliniczna zależy od stopnia upośledzenia perfuzji krwi przez naczynia płucne, a to z kolei ma związek z objętością i lokalizacją materiału zatorowego. Typowe objawy pod postacią triady duszności, bólu opłucnowego i krwioplucia występują tylko w około 30 proc. przypadków. Pomimo obserwacji objawów, diagnostyki biochemicznej stężenia D-dimerów, a także zastosowania badań obrazowych, można znaleźć prace, w których autorzy w badaniach sekcyjnych wykazują zatorowość jako nierozpoznaną przyczynę zgonu u 20 proc. pacjentów.

Diagnostyka obrazowa

Obecnie najczęściej wykonywanym badaniem obrazowym w podejrzeniu zatorowości płucnej jest spiralna tomografia komputerowa z podaniem kontrastu. Takie badanie uwidacznia, z wysoką skutecznością, zatory w głównych tętnicach płucnych do poziomu tętnic segmentowych. Należy jednak zwrócić uwagę, że część pacjentów ma przeciwwskazania do wykonania tego badania m.in. ze względu na niewydolność nerek (zbyt wysoki poziom kreatyniny) lub uczulenie na jodowe środki kontrastowe. W takich przypadkach warto zlecić wykonanie izotopowego badania płuc ? scyntygrafię płuc.

Scyntygrafia wentylacyjna

Jest to badanie, które polega na podaniu pacjentowi drogą wziewną gazu radioaktywnego, np. ksenonu 133 lub aerozolu DTPA znakowanego technetem. Dostarcza ono informacji na temat wentylacji płuc. Nie jest wymagane żadne specjalne przygotowanie do badania, jednak trzeba mieć na uwadze konieczność współpracy pacjenta z personelem pracowni. Na polecenie pracownika pacjent musi za pomocą specjalnego aparatu nabrać do płuc gaz radioaktywny lub aerozol zawierający radioznacznik. Po serii takich oddechów za pomocą gamma kamery wykonuje się scyntygramy ukazujące rozmieszczenie radioznacznika w płucach. Za standard uważa się wykonanie minimum sześciu projekcji.

Badanie wentylacyjne jest komplementarne do badania perfuzyjnego i zwiększa swoistość otrzymanego wyniku badania. W przypadku podejrzenia zatorowości i technicznych możliwości wykonania warto zlecić oba badania ? wentylacyjne i perfuzyjne. Jeśli nie ma możliwości wykonania badania wentylacyjnego, to wykonuje się tylko badanie perfuzyjne. Wykonanie samego badania wentylacyjnego w przypadku zatorowości nie ma sensu i nie udzieli klinicyście odpowiedzi dotyczącej podejrzewanej zatorowości ? jest ono dodatkiem do badania perfuzyjnego.

Trzeba wspomnieć, iż wraz z rozwojem techniki coraz więcej pracowni ma na wyposażeniu gamma kamery, które umożliwiają badanie SPECT/CT. To połączenie badania tomograficznego (CT), które w tym przypadku dostarczy informacji o upowietrznieniu płuc, i badania izotopowego ? perfuzyjnego (SPECT), które dodatkowo na obraz uzyskany metodą tomografii nałoży informacje pochodzące z odczytu radioaktywności dzięki gamma kamerze wbudowanej w hybrydowy system SPECT/CT. W takim przypadku można nie wykonywać badania wentylacyjnego. Skraca to czas i dodatkowo podnosi wartość ostatecznej diagnozy.

[notification type=”information” title=”Zalety badania scyntygraficznego płuc”]Możliwość wykonania badania u osób uczulonych na kontrast jodowy oraz u chorych z niewydolnością nerek. Brak ryzyka reakcji uczuleniowych oraz pokontrastowej niewydolności nerek. Redukcja o około 35 proc. dawki pochłoniętego przez pacjenta promieniowania. W przypadku ciąży, pomimo iż stan ten jest przeciwskazaniem do badania izotopowego, to dokonując wyboru pomiędzy Angio-TK, a scyntygrafią, lepiej zdecydować się na badanie izotopowe, ze względu na mniejszą ilość promieniowania. Dawka pochłonięta przez piersi stanowi tylko 4 proc. dawki pochodzącej z badania tomograficznego. Od lipca 2014 roku, w związku z wejściem w życie wydłużonego czasu pracy personelu zakładów medycyny nuklearnej, wiele pracowni jest czynnych dłużej, co wpływa na większą dostępność wykonania badań izotopowych. Scyntygrafia płuc jest badaniem w pełni finansowanym w ramach kontraktu z NFZ.[/notification]

Badanie perfuzyjne

Polega ono na dożylnym podaniu pacjentowi makroagregatów albuminy ludzkiej połączonych z technetem. Średnica podawanych cząstek wynosząca w większości od 15 do 50 mikrometrów powoduje ich zatrzymywanie w naczyniach włosowatych tętniczego krążenia płucnego, proporcjonalnie do przepływu krwi. Jeśli dystrybucja krwi w płucach jest prawidłowa, radiofarmaceutyk dotrze równomiernie do wszystkich części płuc, zgodnie z fizjologicznym gradientem przepływowym i na scyntygramach ukażą się równomiernie wysycone oba płuca. W przypadku zatorowości makroagregaty nie będą w stanie dotrzeć do zamkniętych przez materiał zatorowy naczyń, co zostanie zobrazowane jako ogniska zimne, czyli obszary braku wychwytu radioznacznika. Tak, jak w przypadku badania wentylacyjnego, wykonuje się co najmniej sześć identycznych projekcji, aby porównać oba badania.

Według wytycznych American College of Radiology preferowane jest wykonanie ośmiu projekcji: przedniej, tylnej, obustronnie projekcji bocznych, obustronnie projekcji skośnych przednich i tylnych, co oczywiście jest praktykowane również w wielu polskich zakładach medycyny nuklearnej. Dodatkowe projekcje dostarczają więcej informacji, a także zmniejszają niebezpieczeństwo nałożenia się na siebie obrazów prawego i lewego płuca, a w konsekwencji niedostrzeżenia ubytku perfuzji.

Interpretacja badania

Jeśli w badaniem wentylacyjnym jest prawidłowy obraz, a w badaniu perfuzyjnym zauważalne są ubytki wychwytu radioznacznika, tzw. ogniska zimne (niezgodność wentylacji z perfuzją ? ventilation / perfusion mismatch), to taki obraz ? z dużym prawdopodobieństwem ? interpretuje się jako ogniska zatorowe.

Jeśli zaś w badaniu wentylacyjnym stwierdza się hipowentylacje, którym w badaniu perfuzyjnym towarzyszy hipoperfuzja (ognisko zimne ? brak gromadzenia radioznacznika), to najczęściej są one spowodowane przez procesy zapalne, zwłóknienie, nowotwór i inne przyczyny uszkodzenia miąższu płucnego.

Powyższe bardzo uproszczone zasady oceny wykazują przydatność dodatkowo wykonanego badania wentylacyjnego.

Oceniając scyntygramy i formułując ostateczny wniosek, korzysta się z tzw. kryteriów PIOPED (Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis), które zakładają, iż prawidłowy obraz scyntygrafii perfuzyjnej w zasadzie wyklucza zatorowość. Natomiast dwa lub więcej dużych ognisk braku perfuzji, przy prawidłowym badaniu wentylacyjnym i RTG, to duże prawdopodobieństwo zatorowości (80 proc.).

SPECT płuc

Większość obecnie używanych gamma kamer pozwala wykonać również badanie w trybie SPECT, czyli tomografii emisyjnej pojedynczego fotonu. Dzięki tej funkcji otrzymuje się obrazy przestrzenne przedstawiające rozmieszczenie radioznacznika w poszczególnych warstwach badanego obiektu, co dodatkowo zwiększa czułość badania.

Jak kierować pacjenta na badanie scyntygraficzne płuc?

Najpierw należy ustalić, gdzie znajduje się najbliższy zakład medycyny nuklearnej. Na skierowaniu trzeba umieścić podejrzenie choroby oraz cel badania. W przypadku wykonywania badania wentylacyjnego i perfuzyjnego należy napisać dwa osobne skierowania. Ważne, aby pacjent miał ze sobą historię choroby, poprzednie wypisy szpitalne, a także aktualne zdjęcie RTG klatki piersiowej lub tomografię komputerową płuc.

Artykuł Scyntygrafia płuc pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Medycyna personalizowana to przyszłość medycyny. Oznacza większe bezpieczeństwo dla pacjentów, a dla państwa ? oszczędności.

Indywidualizacja terapii, czyli enigmatyczna medycyna personalizowana, to kolejny etap rozwoju naukowego podejścia do diagnostyki i leczenia. Wymaga ona bardzo wysublimowanych technik diagnostycznych. Nie mówi o leczeniu pojedynczego pacjenta, ale skupia się na odpowiedniej selekcji populacji do określonego skutecznego leczenia. Powoduje to dalej idące konsekwencje: jeśli będziemy mogli dobrać odpowiednie leczenie dla określonej grupy pacjentów, to znacznie zmniejszymy częstość występowania działań niepożądanych terapii.

Definicja

Jeśli w danym schorzeniu lek A jest skuteczną, ale jednocześnie najtańszą i najbardziej dostępną wersją terapii, to w przypadku braku zakładanego efektu terapeutycznego pierwszym krokiem jest eskalacja dawki leku. Trzeba jednak pamiętać, że wraz ze zwiększeniem dawki nasila się częstość działań niepożądanych leczenia. Nierzadko powstają one w innym mechanizmie niż zakładany efekt leczniczy. Zwiększanie dawki nie zawsze wpływa na poprawę stanu pacjenta, może nawet powodować jego pogorszenie.

Amerykański Departament Zdrowia definiuje medycynę personalizowaną jako ?praktykowanie medycyny opartej na profilu genetycznym, tak aby można było podejmować najtrafniejsze decyzje profilaktyczne, diagnostyczne i lecznicze?. Profil genetyczny to nie tylko układ genów, ale też kodowane przez te geny białka. Najwyższy czas odejść od zasady, że ?jeden rozmiar ma pasować wszystkim?. Większość obecnych schematów diagnostyki i leczenia zakłada, że pacjent kobieta nie różni się od pacjenta mężczyzny.

Ocena skuteczności dawki

Jeśli pacjent ma otrzymać np. chemioterapię dożylną, to dawka dopasowana jest do powierzchni ciała, zakłada się że zawsze wynosi ona 1,73 m2. Opisane postępowanie kłóci się ze zdrowym rozsądkiem. Istnieją przecież możliwości oceny skuteczności dawki. Pożądana jest terapia lekiem, którego stężenie można skutecznie określić, co przekłada się na skuteczność i bezpieczeństwo terapii. Taką możliwość mają pacjenci, którzy otrzymują często stosowany w chemioterapii preparat ? 5-fluorouracyl.

Poza dobraniem odpowiedniej dawki można skutecznie określić, jaki lek powinien być zastosowany. Jeśli u pacjentki postawiono rozpoznanie nowotworu piersi i ma on na swojej powierzchni określone receptory (np. HER2 lub receptor estrogenowy), to należy zastosować lek, który zablokuje ten receptor albo zmieni jego działanie (np. HER2 ? trastuzumab, receptor estrogenowy ? tamoksyfen).

Badania

Medycyna personalizowana to nie tylko onkologia. Od wielu lat czynione są starania, aby jej zdobycze mogły być wykorzystywane w chorobach układu sercowo-naczyniowego. Zakładany efekt zdrowotny uzyskuje tylko 50 proc. pacjentów, którzy stosują leki doustne. W przypadku pacjentów z nadciśnieniem tętniczym jest to zaledwie 30 proc. Tak niesatysfakcjonujący poziom skuteczności w schorzeniu obarczonym poważnymi konsekwencjami zdrowotnymi zwraca uwagę na powagę sprawy.

W Polsce mamy jeden z najlepiej działających w Europie systemów leczenia zawałów serca. Każdy pacjent po zawale ma zakładany stent i otrzymuje terapię przeciwpłytkową. Jest niezwykle ważne, aby stent nie został zatkany świeżo wytworzonym zakrzepem. Niestety, niezwykle rzadko ocenia się działanie danego leku.

Badanie zahamowania funkcji płytek powinno być przeprowadzone u pacjentów po zawale, aby dobrać odpowiednią dawkę leku. Jednak zarówno to, jak i inne badania, nie są wykonywane. Jednym z najważniejszych problemów jest brak odpowiedniego finansowania. Badania kwestionariuszowe pokazują, że lekarze nie stosują dostępnych metod, gdyż nie są one refundowane. Brakuje też wystarczającej edukacji, która miałaby zapewnić odpowiednie przygotowanie do stosowania tych testów. Nie ma również wystarczającego wsparcia w towarzystwach naukowych, by stosować te nowatorskie metody.

Wszystko to składa się na obraz medycyny personalizowanej nieco kulejącej, ale mającej potencjał rozwoju. Cała nadzieja w płatniku, który ? miejmy nadzieję ? zorientuje się, ile niepotrzebnie wydaje środków publicznych na leczenie powikłań w wyniku źle dobranej dawki. Liczmy na to, że po dokładnej analizie wybierze te metody, które pozwalają zaoszczędzić pieniądze.

tekst:

lek. Michał M. Farkowski
II Klinika Choroby Wieńcowej, Instytut Kardiologii, Warszawa

lek. Jakub Baran
Sampi Research Sp. z o.o.

dr n. med. Waldemar Wierzba
red. naczelny ?Świata lekarza?

Artykuł Indywidualizacja terapii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Choroba Dühringa, choroba Leśniowskiego-Crohna oraz wrzodziejące zapalenie jelita grubego to grupa chorób przewodu pokarmowego ? nieswoiste zapalenia jelit.

Choroba Dühringa

Dermatitis herpetiformis jest skórną manifestacją nietolerancji glutenu. Nazywana jest skórną postacią celiakii i występuje często w rodzinach, w których są chorzy na celiakię. Choroba Dühringa ujawnia się najczęściej pomiędzy 14. a 40. rokiem życia. Charakteryzuje się wielopostaciowymi zmianami skórnymi, takimi jak pęcherzyki, grudki, rumień, które często są bardzo swędzące, co powoduje drapanie zmienionych miejsc, w następstwie czego powstają strupy i blizny. Najczęstszym umiejscowieniem zmian są kolana oraz łokcie, a także okolica kości krzyżowej i pośladki, niekiedy tułów (częściej plecy ? okolica łopatek) oraz twarz i owłosiona skóra głowy. Około 10 proc. pacjentów oprócz zmian skórnych ma różnorodne objawy ze strony przewodu pokarmowego, spowodowane całkowitym lub niemal całkowitym zanikiem kosmków jelita cienkiego. Podobnie jak w celiakii objawy zaniku kosmków mogą być nietypowe, czyli takie jak niedokrwistość, osłabienie czy depresja.

Choroba Leśniowskiego-Crohna

To pełnościenne, przeważnie ziarniniakowe zapalenie jelita, które może dotyczyć każdego odcinka przewodu pokarmowego (typowe są odcinkowe zmiany zapalne, oddzielone odcinkami zdrowymi). Przyczyna choroby nie jest znana, schorzenie prowadzi do zniszczenia i zwłóknienia ściany przewodu pokarmowego, czego wynikiem jest powstawanie przetok i zwężeń. Początkowe objawy mogą być zdradliwe, imitują na przykład zapalenie wyrostka robaczkowego. Niemniej jednak najczęściej obserwuje się biegunkę (89 proc. chorych), bóle brzucha (87 proc.), ogólne złe samopoczucie (82 proc.), utratę masy ciała (60 proc.), bóle stawowe (29 proc.), mdłości (28 proc.) czy też krwawienie z przewodu pokarmowego (27 proc.). Rozległe zajęcie jelita cienkiego prowadzi do zespołu złego wchłaniania ? z biegunką tłuszczową, niedokrwistością, hipoproteinemią, awitaminozą (zwłaszcza witaminy B12) i zaburzeniami elektrolitowymi. Z czasem rozwija się niedożywienie, wyniszczenie, a u chorych z hipoalbuminemią pojawiają się obrzęki. Choroba powoduje charakterystyczne pojedyncze lub mnogie zwężenia oraz głębokie owrzodzenia, dające w kontrastowym badaniu radiologicznym obraz ?kolców róży? bądź ?spinek do mankietów?. W endoskopii przewodu pokarmowego można obejrzeć efekt ?brukowania?.

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego

Colitis ulcerosa jest rozlanym nieswoistym zapaleniem błony śluzowej odbytnicy lub odbytnicy i okrężnicy, prowadzącym w niektórych przypadkach do powstawania owrzodzeń. Należy również do nieswoistych zapaleń jelit o nieustalonej etiologii. Pierwsze objawy to najczęściej biegunki, występujące u 96 proc. chorych, oraz domieszka krwi w kale ? u 90 proc. Rzadziej obserwuje się inne objawy, takie jak: bóle brzucha (81 proc.), ogólne złe samopoczucie (40 proc.), utratę masy ciała (38 proc.) czy też bóle stawów (27 proc.). Przebieg choroby jest przewlekły, najczęściej z ostrymi rzutami i okresami remisji. Nasilenie choroby wywołują: stres psychiczny, zmiany w sposobie odżywiania, leczenie antybiotykami czy też stosowanie leków przeciwbólowych z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ).

Leczenie

Podstawową metodą leczenia potwierdzonej choroby Dühringa jest ścisła dieta bezglutenowa. Ustępowanie zmian skórnych następuje dopiero po co najmniej sześciu miesiącach stosowania diety. Opisywano przypadki, w których pełna normalizacja zmian skórnych u pacjentów następowała dopiero po paru latach stosowania diety bezglutenowej. Drugim elementem leczenia powinno być ograniczenie spożycia jodu oraz ewentualne włączenie dodatkowego leczenia farmakologicznego (przy długotrwałym utrzymywaniu się uciążliwych objawów pomimo stosowania diety).

Z kolei w chorobie Leśniowskiego-Crohna podstawą leczenia są leki przeciwzapalne: glikokortykosteroidy (prednizon lub prednizolon, budezonid, ewentualnie w chorobie o dużej aktywności hydrokortyzon lub metyloprednizolon), aminosalicylany (sulfasalazyna, mesalazyna) oraz leki immunosupresyjne (azatiopryna, merkaptopuryna, metotreksat), a także leki biologiczne ? infliksymab, adalimumab. Stosuje się także leczenie objawowe, poprzez podawanie leków przeciwbólowych (np. tramadolu) oraz przeciwbiegunkowych (difenoksylatu z atropiną, loperamidu, a w biegunce po resekcji jelita krętego spowodowanej upośledzeniem wchłaniania tłuszczów ? cholestyraminę). W wybranych przypadkach stosuje się leczenie operacyjne w postaci resekcji jelita cienkiego, śródoperacyjnego rozszerzania zwężeń jelita cienkiego (zabieg zwany strikturoplastyką), hemikolektomii, hemikolektomii z zespoleniem krętnico-odbytniczym lub proktokolektomii z wytworzeniem stałej ileostomii.

We wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego podstawowymi lekami są również glikokortykosteroidy, aminosalicylany oraz leki immunosupresyjne. W przypadku ciężkiego rzutu choroby­ ? gdy u pacjenta występuje gorączka, tachykardia, niedokrwistość oraz biegunka (o natężeniu powyżej sześciu wypróżnień na dobę) ? chory musi być bezwzględnie hospitalizowany, nie tylko w celu podania glikokortykosteryidów, ale także uzupełnienia niedoborów wody, elektrolitów i albuminy. Dodatkowo stosuje się wtedy antybiotyki o szerokim spektrum, np. ciprofloksacynę czy metronidazol. Leczenie operacyjne w colitis ulcerosa obejmuje zabiegi: całkowitego wycięcia odbytnicy i okrężnicy (proktokolektomia) z wyłonieniem sztucznego odbytu (ileostomia), ewentualnie wycięcie samej okrężnicy i zespolenie jelita krętego z odbytnicą bądź proktokolektomię z wytworzeniem zbiornika z końcowego odcinka jelita krętego i zespoleniem go z kanałem odbytnicy ? jest to najczęściej wykonywana operacja.

Dieta

Jedzenie i picie w nieswoistych zapaleniach jelit to temat trudny, nie tylko dla pacjenta, ale także dla dietetyka, lekarza czy farmaceuty. To właśnie z jedzeniem i odpowiednią dietą wiążą się takie objawy jak: biegunka, zaparcia, bóle brzucha, chudnięcie czy wymioty. Błędy dietetyczne nasilają te objawy. W odróżnieniu na przykład od cukrzycy czy dny moczanowej ustalenie ścisłych reguł dietetycznych w tych chorobach jest niemożliwe. Ponadto żywienie jest różne w zależności od fazy choroby. Nie istnieje jedna dieta dla wszystkich chorych, należy ustalać ją indywidualnie.

Choroba Leśniowskiego-Crohna może dotyczyć każdego odcinka przewodu pokarmowego, od jamy ustnej aż po odbyt, niemniej jednak najczęściej dotyczy ona ileum terminale, a więc ostatniego odcinka jelita cienkiego. Z kolei we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego zmienione jest tylko jelito grube. Dlatego też schorzenia te w różny sposób wpływają na stan odżywienia pacjenta. Około 70 proc. chorych zarówno na chorobę Leśniowskiego-Crohna, jak i na colitis ulcerosa to chorzy z niedowagą, dodatkowo 80 proc. cierpi na anemię. Braki w stanie odżywienia muszą zostać wyrównane poprzez podawanie białka, witamin i składników mineralnych. Wielu pacjentów z tymi chorobami wręcz boi się jedzenia, myśląc, że może im ono zaszkodzić, stąd ich niedożywienie. Problemów jest wiele: w czasie zaostrzeń lub rzutów choroby wchłanianie składników odżywczych jest poważnie zaburzone, w czasie biegunki organizm wytrąca nie tylko wodę, ale i elektrolity, z kolei ostry rzut choroby to zwiększenie stresu organizmu, a więc wzrasta zapotrzebowanie organizmu na energię. Odrębnym problemem, głównie w przypadku choroby Leśniowskiego-Crohna, jest niedobór cynku, którego uzupełnienie w postaci tabletek i kapsułek lub wlewów dożylnych wpływa korzystnie na zatrzymanie biegunki.

Żywienie w czasie zaostrzenia choroby

Podczas ostrego rzutu choroby nie ma sensu dodatkowo obciążać określonego fragmentu układu pokarmowego, pacjent więc nie powinien nic spożywać ? składniki odżywcze należy dostarczać w formie dojelitowych preparatów żywieniowych podawanych przez sondę albo bezpośrednio dożylnie (żywienie pozajelitowe). Ponadto musi być dostarczana odpowiednia ilość płynów ? dobrze tolerowane są woda i herbata, ale soki owocowe już nie. Do herbaty można dodać odrobinę soli. Z kolei mocna kawa i mocna herbata nie są zalecane z powodu pobudzania pracy jelita. Żywienie dojelitowe bądź pozajelitowe powinno kontynuować się do czterech tygodni, jeżeli po tym czasie objawy ustąpią, pacjenci powinni powstrzymywać się od zwykłego jedzenia przez dłuższy czas.

W przypadku żywienia dojelitowego preferuje się dietę astronautów ? bogatą w aminokwasy, białka, minerały i witaminy, pozbawioną błonnika, szybko i całkowicie wchłaniającą się w górnej części jelita cienkiego; płynną dietę polimeryczną ? składniki pokarmowe stosowanych tu preparatów występują w naturalnej formie, dieta jest zbilansowana i pozbawiona błonnika; dietę elementarną i półelementarną ? zawierające składniki odżywcze poddane procesowi trawienia, również pozbawione są błonnika; oraz diety uzupełniające ? zwykle z wyższą zawartością białka i laktozy, niektóre zawierają karageny (substancje żelowe otrzymywane z alg).

W przypadku żywienia pozajelitowego podaje się wodne roztwory wszystkich niezbędnych składników odżywczych bezpośrednio poprzez wkłucie do żyły centralnej, w tym przypadku zarówno żołądek, jak i jelita odpoczywają. Niestety, skutkiem tego może być atrofia kosmków jelitowych. Aby temu zapobiec, chory powinien spożywać także sucharki i białe pieczywo, jeżeli dobrze je toleruje. Wskazaniem do tego typu leczenia jest niepowodzenie leczenia dojelitowego.

Żywienie w czasie remisji choroby

Najważniejszą zasadą codziennej diety chorego z nieswoistym zapaleniem jelit jest jedzenie wszystkiego, na co ma on ochotę i co dobrze toleruje. Pomocne jest także prowadzenie tzw. dzienniczka żywieniowego. Nie można bowiem przewidzieć, które produkty będą tolerowane, a które wywołają objawy choroby u danego pacjenta. Najczęściej źle tolerowane są warzywa strączkowe, surowe warzywa, soki owocowe (zwłaszcza z cytrusów), owoce cytrusowe, kapusta kiszona, cebula, tłuste i kwaśne potrawy oraz mleko. Nie ma jednak jednej reguły ? każdy pacjent musi samodzielnie ustalić, których produktów nie toleruje, i całkowicie je odstawić.

Artykuł Nieswoiste zapalenia jelit pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W Polsce co roku udar mózgu występuje u około 60-70 tys. osób. To jedna z nielicznych, powszechnie występujących chorób zagrażających życiu, której ryzyko można ograniczyć, stosując odpowiednią profilaktykę i modyfikując styl życia.

Udar mózgu stanowi ogromny problem na całym świecie. W Europie oraz Stanach Zjednoczonych rocznie zapada na niego około 1,5 mln osób, z czego jedna trzecia umiera w ciągu roku od wystąpienia choroby. W Polsce notuje się około 60-70 tys. przypadków zachorowań rocznie, a około 30 tys. osób umiera. Udar mózgu jest trzecią co do częstości przyczyną zgonów i główną przyczyną niepełnosprawności wśród osób po 40. roku życia. Polska znajduje się na 20. miejscu spośród 28 badanych państw europejskich pod względem śmiertelności będącej następstwem udarów mózgu.

Objawy

Udar niedokrwienny może być spowodowany gwałtownym zatrzymaniem dopływu krwi do mózgu. Może nastąpić w wyniku niedrożności tętnicy lub niewystarczającego przepływu krwi przez dany obszar mózgu. Do zamknięcia tętnicy doprowadza też zakrzep lub materiał zatorowy, który przemieścił się do naczynia mózgowego. Do powstawania zatorów mózgowych przyczyniają się niektóre choroby serca, np. wady zastawek, ostry zawał serca, zaburzenia rytmu serca.

Często pacjenci bagatelizują objawy, które sygnalizują udar mózgu. ? To mogą być zaburzenia wzroku, problemy z poruszaniem ręką, trudności z mówieniem, zaburzenia chodzenia z utratą równowagi i zawrotami głowy, opadanie kącika ust, bardzo silne bóle głowy ? wyjaśnia mgr Sebastian Szyper, fizjoterapeuta ze Stowarzyszenia ?Udarowcy ? liczy się wsparcie?. ? Gdy się pojawiają, niestety są przez pacjentów lekceważone. Pacjenci biorą środek przeciwbólowy i zapominają o problemie. Ale po kilku miesiącach często powraca on w bardziej intensywnej formie. Nawet po lekkich objawach nawrót przychodzi po około trzech latach.

Udar mózgu jest stanem zagrożenia życia. Diagnostyka i terapia powinny być przeprowadzone jak najszybciej, najlepiej w ciągu 4,5 godzin od wystąpienia pierwszych objawów.
W Polsce jest 175 ośrodków udarowych, które zajmują się leczeniem.

Czynniki ryzyka

Udar mózgu może zdarzyć się w każdym wieku. U dzieci i młodzieży główną przyczyną może być zator i zakrzep oraz uszkodzenie powodujące rozwarstwienie ścian tętnic szyjnych i kręgowych. U osób młodych czynnikami ryzyka są wady serca. Ryzyko wystąpienia udaru wzrasta po 65. roku życia. Jest ono spowodowane zmianami miażdżycowymi, które wywołują zwężenie lub niedrożność tętnic kręgowych i/ lub szyjnych.

Mgr Szyper jako przykład opisuje historię 30-letniej kobiety, która miała udar: dziś nie jest ona w stanie opiekować się swoim małym dzieckiem Jest wiele czynników ryzyka, które mogą spowodować wystąpienie udaru, m.in.: migotanie przedsionków, choroba niedokrwienna serca, cukrzyca, miażdżyca. Do niemodyfikowalnych zalicza się: wiek, płeć (męska), pozytywny wywiad rodzinny, status socjoekonomiczny, czynniki genetyczne. ? Są też czynniki ryzyka, o których nie zawsze się mówi: to środki antykoncepcyjne w połączeniu z papierosami, alkoholem ? dodaje dr Mariusz Baumgart, fizjoterapeuta ze Stowarzyszenia ?Udarowcy ? liczy się wsparcie?.

? Duży wpływ ma także nadciśnienie tętnicze, podwyższony poziom cholesterolu. Na te ostatnie schorzenia nie wszyscy się leczą. A jeśli już rozpoczynają farmakoterapię, to często już w zaawansowanej fazie choroby.

Większość przypadków udarów nie kończy się śmiercią. Około 60-70 proc. pacjentów po udarze wymaga rehabilitacji.

Rehabilitacja

Rehabilitacja jest integralnym elementem leczenia chorych z udarem mózgu. Na 12-tygodniową rehabilitację neurologiczną powinno trafiać około 30 proc. pacjentów, tymczasem w rzeczywistości jest to wskaźnik mniejszy prawie o połowę.

? Za siedem dni leczenia pacjenta po udarze mózgu we wczesnej fazie na oddziale neurologii płatnik płaci około 7500 zł, a następnie na oddziale rehabilitacji neurologicznej około 274 zł dziennie ? mówi mgr Szyper.

Czy państwo powinno więcej pieniędzy przeznaczyć na intensywną rehabilitację, czy też na fundowanie rent? ? Z tych około 70 tys. osób, które przeszły udar mózgu, około 30 proc. to inwalidzi, osoby, które nie wrócą do pracy ? mówi mgr Szyper. ? Dodatkowy problem to koszty dla rodziny. Koszt miesięcznej rehabilitacji wynosi co najmniej 1-2 tys. zł miesięcznie. Pacjentowi potrzebna jest pomoc pielęgniarki, logopedy, fizjoterapeuty. Niektórzy nawet rezygnują z pracy, by zająć się bliskim.

? Jak widać, koszty społeczne skutków udaru mózgu są u nas bardzo duże ? uważa dr Baumgart. ? Może bardziej opłacałoby się inwestować w nowoczesne, refundowane środki medyczne i intensywną rehabilitację, jak to się dzieje np. w krajach skandynawskich?

[notification type=”success” title=”Udar mózgu w liczbach”]W Polsce co roku na udar mózgu zapada 60-70 tys. osób. Około 30 tys. z nich umiera w pierwszym miesiącu po udarze. 40 proc. chorych umiera po roku od wystąpienia udaru. 60 proc. osób po pół roku po wystąpieniu udaru mózgu ma utrwalony niedowład połowiczny. Około 70 proc. osób, które przeżyły udar, pozostaje osobami trwale niepełnosprawnymi. Rocznie na leczenie udarów mózgu w Polsce przeznacza się ok. 600 mln zł. W 2012 roku ZUS z powodu udaru mózgu zarejestrował około miliona dni zwolnień lekarskich ? 46 tys. zaświadczeń lekarskich (dane Raportu Uczelni Łazarskiego). [/notification]

Artykuł Udar mózgu to nie wyrok pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Janiną Stępińską, kierownikiem Kliniki Intensywnej Terapii Kardiologicznej Instytutu Kardiologii w Aninie, past-prezesem Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Jak częstym powikłaniem migotania przedsionków jest udar mózgu?

Szacuje się, że w Polsce około 400 tys. osób ma migotanie przedsionków. Udar mózgu jest rozpoznawany u około 80 tys. osób rocznie. Udary niedokrwienne, do których należą udary wtórne do migotania przedsionków, stanowią około 85 proc. wszystkich udarów. Z tego 20-30 proc. stanowią udary niedokrwienne spowodowane zatorem tętnic mózgowych, w którym materiał zatorowy pochodzi z lewego przedsionka lub z lewej komory, czyli najczęściej dotyczy to migotania przedsionków lub wady zastawkowej serca. Innymi słowy, prawie 20 tys. chorych ma udar mózgu, którego przyczyną jest migotanie przedsionków.

Dlaczego udary mózgu w przebiegu migotania przedsionków mają tak ciężki przebieg?

Udar mózgu jest chorobą dramatyczną. Ponad 30 tys. zgonów rocznie jest spowodowanych wszelkiego typu udarami mózgu. Prawie połowa chorych ma niedowład połowiczy w kilka miesięcy po udarze, co piąty chory nie chodzi samodzielnie, 15 proc. ma afazję, czyli nie może się porozumieć. Jak widać, udar to nie tylko choroba samego pacjenta, ale całej jego rodziny.

Czy wszyscy chorzy z migotaniem przedsionków powinni być leczeni przeciwkrzeliwie, by zapobiec udarowi?

Nie, nie wszyscy. Osoby, które nie skończyły 65 lat, nie mają nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, niewydolności serca, choroby naczyń, przebytego udaru ani przemijającego niedokrwienia mózgu, nie wymagają profilaktycznego stosowania leków przeciwzakrzepowych. Stopień zagrożenia udarem i powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi można ocenić na podstawie skali CHA2DS2Vasc, uwzględniającej wymienione elementy. Dodatkowo ryzyko udaru jest większe u kobiet powyżej 65. roku życia. Ostateczna decyzja podejmowana jest indywidualnie przez lekarza, po przeanalizowaniu czynników ryzyka.

Czym różnią się leki przeciwpłytkowe, takie jak aspiryna, klopidogrel, warfaryna, które hamują aktywność płytek, od nowoczesnych leków przeciwpłytkowych, które działają na tzw. osoczowe czynniki krzepnięcia?

Kwas acetylosalicylowy i klopidogrel są lekami przeciwpłytkowymi. Kwas acetylosalicylowy, popularnie nazywany aspiryną, działa poprzez zahamowanie cyklooksygenazy w płytkach krwi, pośrednio hamując produkcję tromboksanu. Klopidogrel jest tienopirydyną; jego działanie antyagregacyjne polega na blokowaniu receptorow płytkowych P2Y12.

Antagoniści witaminy K, wśród nich warfaryna, są lekami przeciwzakrzepowymi, tak zwanymi doustnymi antykoagulantami. Działają poprzez hamowanie w wątrobie syntezy kilku czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K: czynnika II, VII, IX i X.

Dabigatran, riwaroksban i apiksaban również są doustnymi antykoagulantami, ale nie z grupy antagonistów witaminy K. Każdy z nich działa wybiórczo na jeden czynnik krzepnięcia: dabigatran jest bezpośrednim inhibitorem trombiny, a riwaroksaban i apiksaban są bezpośrednimi inhibitorami czynnika Xa. Do niedawna o trzech ostatnich lekach mówiło się ?nowe doustne antykoagulanty?. Po kilku latach doświadczenia, mając wyniki badań i dane z rejestrów, przestajemy nazywać je nowymi.

Od lat poszukiwano leków, które mogłyby zastąpić warfarynę i inne antykoagulanty z grupy antagonistów witaminy K. Wynikało to przede wszystkim z trudności w ich stosowaniu: konieczności indywidualnego doboru dawki, częstych kontroli wskaźnika INR, konieczności korekty dawki zależnie od wskaźnika, ale również diety, trybu życia, innych przyjmowanych leków. Te trudności skutkowały w codziennej praktyce nieprzestrzeganiem zasad leczenia przez pacjentów, a więc jego niewystarczającą skutecznością i bezpieczeństwem.

Czy pacjenci w Polsce mają możliwość terapii nowymi lekami przeciwkrzepliwymi?

Niestety, jak do tej pory nowe leki nie są w Polsce refundowane, a jest to grupa leków, która aż się prosi o refundację. Obecnie leczy się nimi tylko kilka procent pacjentów. Jest to niewątpliwie spowodowane kwestiami finansowymi.

Jak wyglądają międzynarodowe i polskie wytyczne co do stosowania leków przeciwkrzepliwych?

Wytyczne Europejskiego, a co za tym idzie, również Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, preferują nowe doustne antykoagulanty w profilaktyce udaru mózgu i powikłań zakrzepowo-zatorowych. Nowe doustne antykoagulanty są preferowane ze względu na bezpieczeństwo, a elementem decydującym o doborze terapii u chorych z migotaniem przedsionków powinno być właśnie bezpieczeństwo pacjentów. Leki te redukują ryzyko udaru krwotocznego, który jest bardzo poważnym powikłaniem leczenia przeciwzakrzepowego.

W wytycznych mówi się o obydwu grupach leków oraz o konieczności przeprowadzenia rozmowy z pacjentem na temat zasad leczenia przeciwzakrzepowego, zarówno antagonistami witaminy K, jak i nowymi doustnymi antykoagulantami.

Dabigatran, riwaroksaban, apiksaban ? jakie są między nimi różnice?

Wszystkie te trzy leki stosowane są w dwóch dawkach: dawkę zredukowaną stosuje się u osób z nieco upośledzoną funkcją nerek, u starszych chorych oraz u osób ze zwiększonym ryzykiem powikłań krwotocznych. Wszystkie te leki są przeciwwskazane u pacjentów z zaawansowaną niewydolnością nerek; klirensem kreatyniny poniżej 30 ml/min. Możemy mówić o różnicach w farmakodynamice. Leki te różnią się nie tylko miejscem działania, ale również biodostępnością po podaniu doustnym oraz drogą eliminacji: dabigatran w ponad 80 proc. jest wydalany przez nerki. Nie różnią się one istotnie średnim okresem półtrwania, jednak tylko riwaroksaban stosowany jest raz dziennie.

Leki te nigdy nie były bezpośrednio ze sobą porównywane. Badania, na podstawie których zostały zarejestrowane w prewencji udaru mózgu, porównywały ich bezpieczeństwo i skuteczność w odniesieniu do antagonisty witaminy K ? warfaryny, uznawanej za złoty standard. Interptretując wyniki badań, trzeba pamietać, że liczebność badanej populacji była tak zaplanowana, żeby wykazać, że każdy z tych leków jest nie mniej skuteczny niż warfaryna i jego stosowanie nie naraża chorych na większą liczbę działań niepożądanych, zwłaszcza zagrażających życiu. Wszystkie trzy leki, o których mówimy, jak również oczekujący na rejestrację w tym samym wskazaniu edoksaban, są tak samo skuteczne jak warfaryna w redukcji udarów mózgu i zatorowości obwodowej u chorych z niezastawkowym migotaniem przedsionków. Wszystkie te leki redukują liczbę udarów krwotocznych, dlatego zostały uznane za bezpieczniejsze i są preferowane w tej populacji.

Można oczywiście wskazać różnice w wynikach badań z każdym z tych leków, ale biorąc pod uwagę liczebność badanej populacji i brak badań head to head (bezpośrednio porównujących leki) zgadzam się z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, traktującymi wszystkie te trzy leki na równi.

Artykuł Pacjenci czekają na nowe leki pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. med.  Krzysztofem J. Filipiakiem, kardiologiem, prodziekanem Wydziału  Lekarskiego WUM, past-prezesem Sekcji Farmakoterapii Sercowo?Naczyniowej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Podobno wycena kardiologicznych procedur jest w Polsce zawyżona. Czy to dlatego tak dobrze leczymy zawały serca? To dlatego mamy w Polsce tak dobrze rozwiniętą sieć, także prywatnych, pracowni hemodynamicznych?

Udzielałem w tej kwestii już kilku wywiadów, zarówno w czasopismach, jak i internecie, i zawsze powtarzam to samo: przede wszystkim ustalmy priorytety. Jeżeli ponad połowa Polaków umiera nadal z powodu chorób układu krążenia, a zgony te przewyższają ogólną liczbę zgonów z powodu chorób nowotworowych, to zadajmy sobie pytanie, czy wydatki Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) są proporcjonalne do tej najważniejszej przyczyny zgonów w Polsce? Odpowiedź jest prosta: kardiologia jest nadal niedofinansowana. To prawda, że leczenie zawałów serca w Polsce stoi na bardzo wysokim poziomie, ale w moim przekonaniu osiągnęliśmy to ciężką pracą setek polskich kardiologów, zbudowaniem sieci ponad 150 całodobowych pracowni kardiologii inwazyjnej, znakomitym wyszkoleniem kadry polskich kardiologów, intensyfikacją edukacji podyplomowej, inwestycjami w infrastrukturę. Dodałbym również ? znakomitym zarządzaniem, szczątkowym już dzisiaj Ogólnopolskim Programem Prewencji i Terapii Chorób Sercowo-Naczyniowych POLKARD, który realizowany był w ostatniej dekadzie pod kierownictwem prof. Grzegorza Opolskiego, odwołanego właśnie konsultanta krajowego w tej dziedzinie.

Niestety w Polsce często kierujemy się zazdrością o sukcesy innych. To prawda, kardiologom w Polsce się udało, ale udało się przede wszystkim naszym pacjentom. Według danych właśnie opublikowanych na łamach European Heart Journal dostępność usług kardiologii inwazyjnej najwyższa jest w trzech krajach Europy: Niemczech, Holandii i Polsce. Mamy się tego wstydzić czy raczej być z tego dumni? Raczej życzyłbym innym polskim specjalnościom medycznym takich sukcesów. To te właśnie sukcesy budują pozytywny obraz naszego kraju w Europie. Śmiem twierdzić, że to dzięki takim właśnie sukcesom ? różnych grup zawodowych naszej ?zielonej wyspy? ? nasi politycy sięgają dziś po przywództwo w Unii Europejskiej.

Rocznie w polskich szpitalach leczy się blisko 120 tys. chorych z rozpoznaniem zawału serca lub niestabilnej choroby wieńcowej. A jak wygląda leczenie w tzw. prewencji wtórnej, tak aby pacjentowi nie przytrafił się drugi zawał serca, udar mózgu, zgon w obserwacji poszpitalnej?

Leczenie to określone jest w europejskich wytycznych postępowania, propagowanych przez narodowe towarzystwa kardiologiczne, w tym Polskie Towarzystwo Kardiologiczne. W dużym skrócie ? obejmuje ono stosowanie dwóch leków przeciwpłytkowych przez rok po zawale serca, jednego leku przeciwpłytkowego do końca życia, a także innych leków poprawiających rokowanie odległe: inhibitorów konwertazy angiotensyny, statyn, beta-adrenolityków, u niektórych pacjentów antagonistów aldosteronu. Część chorych wymaga po zawale wszczepienia kardiowertera-defibrylatora (ICD), wszyscy powinni być aktywnie rehabilitowani. To najkrótsza odpowiedź na to pytanie.

Wersja dłuższa odpowiedzi powinna szacować rzeczywiste zapotrzebowanie na procedury lekarskie po zawale serca. Popatrzmy na to z punktu widzenia płatnika. Każdy pacjent po zawale serca ? a co roku grupa ta powiększa się o około 100 000 osób ? wymaga podawania leków w prewencji wtórnej do końca życia. Optymalna opieka kardiologiczna powinna rozpocząć się zaraz po wyjściu ze szpitala: w 40. dobie u części osób po zawale serca powinno się jeszcze raz wykonać badanie echokardiograficzne i ustalić ewentualne wskazania do wszczepienia wspomnianego już ICD u tych z ciężkim pozawałowym uszkodzeniem lewej komory. U każdego chorego po zawale powinno się rozważyć odpowiednią rehabilitację kardiologiczną i wielokierunkową konsultację dotyczącą zmian stylu życia, aktywności fizycznej, diety. Należy znaleźć czas na rozmowę o paleniu papierosów, życiu seksualnym, depresji, stresie, pracy zawodowej. Kiedy to zrobić i jak monitorować okres pozawałowy, gdy chory dowiaduje się, że na konsultację kardiologiczną może czekać wiele miesięcy? Wielu chorych z ciężkim uszkodzeniem lewej komory serca wymagać będzie dodatkowo zabiegów elektrostymulacji (terapia resynchronizująca). Jeżeli chory z pozawałową niewydolnością serca rozwinie po kilku latach migotanie przedsionków, wymagać będzie skutecznych i bezpiecznych doustnych leków przeciwkrzepliwych. Niestety, wszystkie trzy takie leki ? dabigatran, apiksaban, riwaroksaban ? nie są w Polsce refundowane, co znacznie odbiega od sytuacji chorych w Europie. Ta grupa pacjentów w Polsce jest chroniona przed ewentualnym udarem mózgu o wiele mniej skutecznie i narażana na większe ryzyko krwawień wewnątrzczaszkowych, związanych z terapią lekami starymi ? acenokumarolem i warfaryną.

Jak widać, problemów do rozwiązania mamy wiele i nadal liczymy na większe zaangażowanie środków publicznych w przedłużenie życia i poprawę jakości życia chorych po zawale serca. Osobną kwestią jest kompromitujący system opieki zdrowotnej w Polsce ? brak dostępności do nowoczesnych leków przeciwpłytkowych.

Jak widzę, do ostatniego problemu podchodzi pan profesor bardzo emocjonalnie. Z czego to wynika?

Pomimo pozytywnej rekomendacji Agencji Oceny Technologii Medycznych (AOTM) nowsze leki przeciwpłytkowe (prasugrel, tikagrelor) nie są w Polsce refundowane, co w praktyce oznacza, że dla większości chorych nie są dostępne. To, w moim odczuciu, jedno z najbardziej bolesnych zaniechań Ministra Zdrowia. Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne, a w ślad za nim Polskie Towarzystwo Kardiologiczne, już kilka lat temu wprowadziło nowe wytyczne leczenia osób po zawale serca. Wiemy, że stosowanie nowych leków przeciwpłytkowych (tikagrelor, prasugrel) razem z kwasem acetylosalicylowym wiąże się z poprawą rocznego rokowania w porównaniu ze stosowaniem zestawu starszego: kwasu acetylosalicylowego i klopidogrelu. Co więcej, wytyczne europejskie każą nam stosować klopidogrel tylko wtedy, gdy nowsze leki są niedostępne?

Dodajmy, że Polska to jeden z ostatnich krajów w Europie, który nie refunduje tych leków pacjentom po zawale serca. Tak więc to zaniechanie przekłada się na pogorszenie rokowania polskich pacjentów po zawale serca i mówię to z całą odpowiedzialnością. To szczególnie bolesne, bo wiemy, że wprowadzona ustawa refundacyjna dała duże oszczędności budżetowe ? niestety nie przełożyły się one na większą dostępność tych ważnych, nowych leków kardiologicznych. Oba te leki przeciwpłytkowe są nadal nierefundowane, a my leczymy chorych klopidogrelem.

Czy są chorzy, którzy szczególnie korzystają z tych nowych leków?

Obowiązujące na naszym kontynencie wytyczne leczenia podkreślają, że prasugrel jest szczególnie zalecany pacjentom z zawałem serca typu STEMI (zawał z zamknięciem naczynia) i współistniejącą cukrzycą. Jako lekarz praktyk, oczekiwałbym przynajmniej refundacji w tym wąskim wskazaniu klinicznym, bowiem z międzynarodowego badania klinicznego TRITON wiem, że w tej grupie chorych stosowanie kwasu acetylosalicylowego z prasugrelem, a nie kwasu acetylosalicylowego z klopidogrelem, wiąże się w odległej, ambulatoryjnej obserwacji z mniejszym ryzykiem ponownego zawału serca, zakrzepicy w stencie, przy podobnym ryzyku krwawień.

Z kolei z analizy międzynarodowego badania klinicznego PLATO, wiem, że stosowanie kwasu acetylosalicylowego z tikagrelorem, a nie kwasu acetylosalicylowego z klopidogrelem, wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka zgonu z dowolnej przyczyny, zgonu sercowo-naczyniowego i ponownych zawałów serca w szerokiej grupie osób, ale szczególnie widoczne jest to w trudnej do leczenia grupie osób podwyższonego ryzyka krwawień ? np. chorych z zawałem serca typu NSTEMI (zawał serca przebiegający bez całkowitego zamknięcia naczynia) i współistniejącą przewlekłą chorobą nerek. Co więcej, pozytywne rekomendacje AOTM również podkreślają znaczenie leku w tych grupach chorych.

W ostatnim tygodniu, kolejne korzystne dane napłynęły na temat tikagreloru. Lek ten w badaniu ATLANTIC, ogłoszonym na europejskim kongresie kardiologicznym w Barcelonie, okazał się bezpiecznym i skutecznym doustnym lekiem przeciwpłytkowym także w transporcie chorego karetką do szpitala. Wniosek jest prosty ? to właśnie ten lek, razem z kwasem acetylosalicylowym, powinien trafić do karetek pogotowia. Niestety, tego leku odmawia się naszym chorym w Polsce.

Cóż można dodać? Mamy dwa nowe, lepsze leki od klopidogrelu. Mamy dwa badania kliniczne ? TRITON (blisko 14 tys. pacjentów) oraz PLATO (blisko 19 tys. pacjentów) ? prospektywne, randomizowane, prowadzone metodą podwójnie ślepej próby. Mamy wytyczne towarzystw naukowych. Mamy pozytywne decyzje AOTM. Mamy apele kardiologów. Mamy sprzęt, infrastrukturę, kadry przygotowane do wdrażania nowości w kardiologii. Reprezentujemy dziedzinę medycyny, która udowodniła, że wydawane na nią środki finansowe przekładają się na istotną poprawę wskaźników umieralności i chorobowości. I co jeszcze mamy? Nadal brak refundacji i pozytywnej decyzji ministra zdrowia w tym względzie?

Czyli jest pan profesor jednak pesymistą co do poziomu opieki kardiologicznej w Polsce?

Z poziomu kardiologii w Polsce jestem dumny, zwłaszcza gdy mówię o opiece szpitalnej. W okresie szpitalnym zawały serca leczone są w Polsce na światowym poziomie. Jesteśmy w trójce najlepszych krajów w Europie. Ale po wyjściu ze szpitala pacjent wpada w chory system, a więc wszelkie niedomogi publicznego sektora opieki zdrowotnej. Polscy kardiolodzy mają więc poczucie, że ich praca włożona w ratowanie życia i zdrowia osób ze świeżym zawałem serca, ten niewątpliwy sukces, marnotrawiony jest w ambulatoryjnej opiece.

Dla potwierdzenia moich słów przytoczę proste dane: w ciągu ostatniej dekady śmiertelność wewnątrzszpitalna w tzw. zawale serca typu STEMI (zawał serca z zamknięciem naczynia wieńcowego) spadła z 10 proc. do 5 proc. i jest jedną z niższych w Europie. W tym samym czasie, roczna śmiertelność po zawale serca w tej samej grupie spadła z 20 proc. tylko do 15 proc. Ten spadek o połowę, porównany ze spadkiem o jedną czwartą w perspektywie rocznej obserwacji, pokazuje, jak wiele jest jeszcze do zrobienia w ambulatoryjnej opiece kardiologicznej.

Kardiolodzy bardzo niepokoją się płynącymi sygnałami o planach przesunięć środków z finansowania kardiologii na finansowanie onkologii. Nie da się ?włożyć więcej? w onkologię, nie podwyższając składki zdrowotnej. Trzeba komuś zabrać, nawet gdy ministerstwo zdrowia temu zaprzecza. A ?pakiety kolejkowe?, ?zielone światło dla chorych z nowotworem? są, wedle specjalistów, źle przygotowane, kosztochłonne, napotkają na obiektywne trudności ? np. brak wystarczającej liczby patomorfologów. To wręcz kliniczny przykład, jak szczytną ideę można przekuć w nierealny, groźny dla finansowania innych dziedzin medycyny, program. Naprawiajmy to, co złe i niewydolne, ale nie kosztem tego, co działa modelowo i z czego możemy być dumni.

Ale czy jest czemu się dziwić? Gdy pytam moich studentów o jakiej specjalizacji myślą, połowa grupy rozważa emigrację zarobkową. Żyjemy w kraju, w którym liczba lekarzy na 100 000 osób jest jedną z najniższych w Europie. Jeżeli premierem tego kraju zostanie lekarz, te dane będą tym bardziej przykre i wymowne. Żeby zakończyć nasz wywiad pozytywnym aspektem, powiem tak: reformujmy polski system ochrony zdrowia, zmieńmy ustawę refundacyjną i zwiększmy dostępność do nowych leków, w tym leków przeciwpłytkowych i przeciwkrzepliwych, bierzmy przykład z kardiologów, inwestujmy w to, co dobrze funkcjonuje; i mówmy szerzej o ogromnym sukcesie, jakim jest dostępność do leczenia ostrego zawału serca w Polsce w fazie szpitalnej. Warto słuchać specjalistów.

Rozmawiała Katarzyna Kaczmarek

Artykuł Ostre zespoły wieńcowe ? czego nam brakuje w Polsce? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Arturem Mamcarzem, kierownikiem III Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii II Wydziału Lekarskiego WUM.

Wyniki leczenia ostrych zespołów wieńcowych w Polsce są znakomite. A jak powinna wyglądać farmakoterapia po zawale?

Zalecenia farmakoterapii pozawałowej są zapisane w standardach medycznych, tworzonych przez towarzystwa naukowe, przede wszystkim Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne, akceptowane potem przez Polskie Towarzystwo Kardiologiczne. Te zalecenia są modyfikowane, zgodnie z najnowszymi badaniami naukowymi. Są pewne grupy leków, które powinny być stosowane, choć poziom rekomendacji jest dla nich różny ? w zależności od pacjenta i jego sposobu leczenia. Dla wielu leków jest to poziom IA, czyli wskazanie pewne ? niestosowanie takiej terapii zgodnie z taką rekomendacją jest błędem.

Jeśli chory z ostrym zespołem wieńcowym był leczony w sposób optymalny, to znaczy interwencyjnie ? miał poszerzone naczynie i założony stent ? to musi przyjmować podwójną terapię przeciwpłytkową. Standardem jest stosowanie kwasu acetylosalicylowego w określonej dawce; najczęściej jest to 75 mg. Do tego konieczny jest drugi lek przeciwpłytkowy. Ta podwójna terapia musi być stosowana przez rok, później zaś konieczne jest stosowanie samego kwasu acetylosalicylowego ? już do końca życia.

Do tej pory tym drugim lekiem przeciwpłytkowym był ? a w polskich warunkach ciągle jest ? klopidogrel, który jest pochodną tienopirydyny. Obydwa leki przeciwpłytkowe, stosowane przez rok po zawale serca, zmniejszają ryzyko pojawienia się zakrzepicy w stencie, poprawiają wobec tego rokowanie, zmniejszają prawdopodobieństwo kolejnego ostrego zespołu wieńcowego i innych powikłań. Jeśli chodzi o kwas acetylosalicylowy, to lek jest dobrze znany, nic tu w terapii się nie zmienia. Są natomiast nowocześniejsze preparaty, jeśli chodzi o drugi lek przeciwpłytkowy. Wykazują one wyższość w stosunku do klopidogrelu, zwłaszcza w niektórych populacjach pacjentów. Nowe leki to prasugrel, również pochodna tienopirydyny, oraz tikagrelor. Te nowe leki są preferowane przez towarzystwa naukowe zajmujące się kardiologią interwencyjną. Poziom rekomendacji jest dla nich wyższy niż dla klopidogrelu. Problemem jest to, że klopidogrel jest tańszy i jest refundowany, natomiast nowe leki ? nie. Choć mam nadzieję, że to się w przyszłości zmieni.

Jaka jest różnica między klopidogrelem a nowymi lekami?

W niektórych grupach chorych skuteczność nowych leków jest wyższa, np. w przypadku prasugrelu są to pacjenci z cukrzycą, dla tikagreoloru chorzy z upośledzoną funkcją nerek. Skuteczność nowych terapii jest wyższa przy podobnych działaniach niepożądanych. Nowe leki są bardziej skuteczne, lepiej ratują życie, lepiej zapobiegają zakrzepicy w stencie, ponownym incydentom naczyniowym, zgonom, zawałom, udarom. Zmniejsza się konieczność kolejnej hospitalizacji, ponownej plastyki naczynia wieńcowego, poprawia się rokowanie pacjenta. Jak widać, z merytorycznego punktu widzenia, istnieje wskazanie do stosowania nowych leków.

Przewaga nowych leków jest tak duża, że warto wydać więcej pieniędzy na ich refundację?

W opinii mojej, kardiologów interwencyjnych, jak również towarzystw naukowych ? tak, przewaga nowych leków polega na tym, że są one bardziej skuteczne, przy nie wyższych działaniach niepożądanych ? w określonych populacjach pacjentów, precyzyjnie zdefiniowanych na podstawie analizy badań klinicznych.

Skoro te leki otrzymały rekomendację towarzystw naukowych (m.in. Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego), to muszą być argumenty, które uznają ich wyższość, a jednocześnie akceptują wyższy poziom kosztów. Poza tym jeśli chodzi o koszty, to sprawę trzeba traktować szerzej: nowe leki zmniejszają ryzyko powtórnej hospitalizacji, ponownego incydentu wieńcowego, ponownej interwencji na naczyniach wieńcowych ? a to też są koszty. Nie można więc patrzeć tylko na cenę samych leków. Najlepiej by było, gdyby lekarz miał możliwość stosowania wszystkich leków, a jedynym kryterium wyboru konkretnego preparatu była sytuacja kliniczna i stan zdrowia pacjenta.

Jakie jeszcze inne leki powinni stosować pacjenci po zawale?

Inną grupą leków są statyny ? w dawce, która pozwala osiągnąć cel terapeutyczny, czyli poziom LDL cholesterolu poniżej 70 mg/dl; to jest terapia dożywotnia, bezterminowa. Dawka i rodzaj preparatu zależy od wyjściowego poziomu cholesterolu, siły działania preparatu, preferujemy dziś statny silne (atorwastatynę i rosuwastatynę). Kolejną grupą są beta-adrenolityki, czyli betablokery, które działają w różnych mechanizmach, głównie przez hamowanie receptorów beta i zwalnianie rytmu serca. Kolejną grupą są inhibitory konwertazy; poziom rekomendacji jest bardzo wysoki, zwłaszcza wtedy, gdy pacjenci mają dodatkowo nadciśnienie, cukrzycę, niewydolność serca. Tak więc pacjent po zawale powinien otrzymywać tzw. podwójny ABS: kwas acetylosalicylowy, inhibitor konwertazy, betabloker, statyny. Jeśli był leczony interwencyjnie ? konieczny jest drugi lek przeciwpłytkowy.

Dodatkowe leki, które mogą być stosowane, są związane z konkretną sytuacją kliniczną, to np. leki zwalniające częstość rytmu w niewydolności serca, interwencje metaboliczne; potrzebne jest dobre leczenie cukrzycy, jeśli choroba współwystępuje. Jeżeli pacjent stosuje podwójną terapię przeciwpłytkową, ważna jest też ochrona śluzówki żołądka jednym z inhibitorów pompy protonowej.

Oczywiście konieczne jest też, by pacjent zmienił styl życia: przestał palić, był aktywny fizycznie, dbał o właściwą masę ciała, odpowiednią dietę. Niestety, bardzo duża grupa chorych nawet po zawale nadal pali papierosy ? na to też lekarz powinien zwrócić uwagę w rozmowie z pacjentami.

Jak pan ocenia dostępność do farmakoterapii po zawale?

Dostęp do farmakoterapii jest bardzo dobry. Brakuje tylko refundacji nowych leków przeciwpłytkowych.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Brakuje nowych leków przeciwpłytkowych pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Kardiologia interwencyjna zmieniła oblicze współczesnej kardiologii. Wykonany przed blisko 40 laty pierwszy zabieg angioplastyki wieńcowej przez Andreasa Gruntziga zapoczątkował rewolucję w leczeniu choroby wieńcowej.

Polska nigdy nie odbiegała od europejskiej i światowej czołówki. Pierwszą w Polsce selektywną koronarografię wykonał prof. Witold Rużyłło w 1968 roku. W 1985 roku rozpoczęto inwazyjne leczenie ostrych zespołów wieńcowych (ACS), a w 1987 roku otworzono pierwszy 24-godzinny dyżur hemodynamiczny.

Z kolei pierwszy stent wieńcowy implantowano w 1989 roku. Od tego czasu możliwości diagnostyczne i terapeutyczne ogromnie się zmieniły. Obecnie w celu dokładnej analizy zwężeń w tętnicach wieńcowych dysponujemy szeregiem metod obrazowych (ultrasonografia wewnątrzwieńcowa ? IVUS, optyczna koherenta tomografia ? OCT, spektroskopia bliskiej podczerwieni ? NIRS), a także czynnościowych (pomiar cząstkowej rezerwy przepływu ? FFR, iFR). Z kolei w przypadku angioplastyki masywnie uwapnionych zmian można wykorzystać nowe techniki, takie jak balony tnące czy też aterektomię rotacyjną (rotablację). Dzięki postępowi technologicznemu stało się także możliwe udrażnianie przewlekłych zamknięć tętnic wieńcowych (CTO).

Zabiegi pozawieńcowe

Coraz częściej kardiologia interwencyjna zajmuje się tak zwanymi zabiegami pozawieńcowymi. To m.in.: zabiegi angioplastyki zwężeń w tętnicach obwodowych (na przykład w tętnicach szyjnych, podobojczykowych, nerkowych czy też biodrowych), zabiegi korekcji wad wrodzonych (przezskórne zamykanie ubytku w przegrodzie międzykomorowej ? VSD, w przegrodzie międzyprzedsionkowej ? ASD/PFO czy też przetrwałego przewodu Botalla), ablacja alkoholowa u pacjentów z kardiomiopatią przerostową z zawężaniem drogi odpływu, implantacja filtru do żyły głównej dolnej u pacjentów z zakrzepicą żył głębokich kończyn dolnych czy też przezskórne zamknięcie uszka lewego przedsionka u pacjentów z migotaniem przedsionków jako prewencja zatorowości obwodowej (w tym głównie udaru mózgu). Ważną grupę zabiegów stanowią także metody leczenia wad zastawkowych, czyli zwężenia zastawki płucnej (zastawka Melody), ciężkiej stenozy aortalnej (TAVI), dużej niedomykalności mitralnej (MitraClip), czy też wreszcie leczenie przecieków okołozastawkowych.

Kardiologia interwencyjna w części przypadków może pomóc także osobom z ciężkim, źle kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym poprzez wykonanie zabiegu denerwacji tętnic nerkowych. Z kolei u osób z niewydolnością serca o niejasnej etiologii wykonywane są biopsje endomiokardialne. Warto także wspomnieć o możliwości wykonania przezskórnej embolektomii i fragmentacji zatoru płucnego, a u osób z nadciśnieniem płucnym ? angioplastyki balonowej tętnic płucnych (BPA). Natomiast u osób z ciężką niewydolnością serca w ostrej fazie lub w oczekiwaniu na przeszczep, pomocne mogą okazać się urządzenia wspomagające pracę serca, jak kontrapulsacja wewnątrzaortalna (IABP), Impella czy też TandemHeart.

Kardiologia interwencyjna w liczbach

Według danych statystycznych, Polska liczy 38 383 809 mieszkańców, a średnia przewidywana długość życia wynosi 77 lat. Przyczyny sercowo-naczyniowe odpowiadają za 45 proc. wszystkich zgonów. Średnia liczba szpitali wynosi 2,5 na 100 000 mieszkańców, natomiast liczba lekarzy 2,2 na 1000 mieszkańców.

W 2013 roku utrzymał się trend w kierunku zwiększania liczby procedur zarówno diagnostycznych, jak i terapeutycznych. W 2013 roku w bazie Asocjacji Interwencji Sercowo-Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego zarejestrowane były 144 pracownie kardiologii inwazyjnej i około 90 proc. z nich prowadziło całodobowy dyżur hemodynamiczny dla pacjentów z ACS. W przeliczeniu na 1 mln mieszkańców przypada 3,7 pracowni hemodynamicznych, co jest zgodne z optymalnymi założeniami aktualnych europejskich wytycznych oraz programu ?Stent dla życia?.

W 2013 roku wykonano 208 842 zabiegów koronarografii, a całkowita liczba przezskórnych interwencji wieńcowych (PCI) wyniosła 113 928 (współczynnik PCI/koronarografia wynosił, podobnie jak w latach poprzednich, 0,55). Wskazania do wykonania koronarografii były następujące: zabieg planowy ? 43,7 proc., STEMI ? 13,5 proc., NSTEMI ? 15,3 proc., niestabilna choroba wieńcowa ? 27,5 proc. Diagnostyka IVUS była stosowana w 0,91 proc. przypadków koronarografii, FFR ? w 1,96 proc., a OCT ? w 0,03 proc. Warto także zaznaczyć, że w 2013 roku już prawie 2/3 zabiegów PCI było przeprowadzanych z dostępu przez tętnicę promieniową, w tym zarówno u pacjentów ze stabilną dławicą piersiową, jak i z ACS.

Liczba zabiegów PCI w przeliczeniu na 1 mln mieszkańców stawia Polskę w czołówce krajów europejskich, co potwierdza słuszność podjętych wiele lat temu decyzji o celowości rozwoju kardiologii inwazyjnej w Polsce. Co ważne, stenty lekowe (DES) były stosowane w 66 proc. przypadków PCI. Wiąże się to z coraz większą liczbą jednoznacznych danych naukowych świadczących o większej skuteczności i lepszym profilu bezpieczeństwa stentów lekowych II i III generacji w porównaniu z DES I generacji.

Powikłania zabiegów PCI w 2012 roku występowały bardzo rzadko. Zgon stwierdzono u 0,75 proc. chorych poddawanych PCI, z czego zdecydowana większość miała miejsce w trakcie PCI u pacjentów z ACS. Zawał okołozabiegowy niezakończony zgonem wystąpił u 0,28 proc. pacjentów poddanych PCI, a pilna operacja kardiochirurgiczna z powodu powikłań konieczna była u 0,06 proc. chorych. Okołozabiegowy udar mózgu zarejestrowano u mniej niż 0,04 proc. pacjentów. Warto także podkreślić utrzymanie spadkowego trendu śmiertelności wewnątrzszpitalnej u pacjentów leczonych inwazyjnie (STEMI 5 proc., NSTEMI 4 proc., niestabilna choroba wieńcowa <1 proc.).

Biorąc pod uwagę zabiegi pozawieńcowe, to liczba procedur stentowania tętnic szyjnych w 2013 roku wyniosła 869, TAVI ? 384, było 46 przypadków zamknięcia uszka lewego przedsionka, 24 przypadki założenia MitraClip.

Trochę o elektrofizjologii

Ważną część kardiologii zabiegowej stanowią także procedury elektrofizjologiczne. Stymulator serca to urządzenie mające na celu elektryczne pobudzanie rytmu serca. Stosuje się go przede wszystkim u pacjentów z chorobą węzła zatokowego lub z zaburzeniami przewodnictwa przedsionkowo-komorowego. W Polsce żyje ponad 100 000 osób z wszczepionym kardiostymulatorem. W 2013 roku zabiegi te wykonywano w 145 ośrodkach. Łącznie przeprowadzono 27 500 takich procedur, w tym 22 000 były to nowe implantacje.

Wszczepialny kardiowerter-defibrylator (ICD) ma za zadanie przerwać potencjalnie groźną dla życia arytmię. Implantuje się go najczęściej u osób po nagłym zatrzymaniu krążenia w mechanizmie migotania komór lub w prewencji pierwotnej, jak na przykład u chorych z niewydolnością serca i niską frakcją wyrzutową (EF < 35 proc.). W Polsce w 2013 roku było 115 ośrodków wykonujących tego typu zabiegi. Łącznie przeprowadzono 9500 procedur, w tym 7500 były to nowe implantacje.

Wśród innych zabiegów wykonywanych w pracowni elektrofizjologicznej można wymienić: implantacje układów resynchronizujących (CRT, 25 ośrodków, 3000 procedur), wszczepianie rejestratorów arytmii (ILR, 15 ośrodków, 200 implantacji), usunięcie elektrod (7 ośrodków, 450 procedur) czy też ablacje (75 ośrodków, 9500 procedur, w tym 1500 to ablacje migotania przedsionków).

Artykuł Kardiologia interwencyjna w Polsce pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Wybór leku w leczeniu bólu przebijającego nie może być przypadkowy. Powinien uwzględniać charakterystykę i patomechanizm powstawania bólu przebijającego oraz profil farmakokinetyczno-farmakodynamiczny zastosowanego leku.

Bólem przebijającym nazywamy przemijający, zaostrzający się ból, który występuje podczas bólu nowotworowego, kontrolowanego przy użyciu opioidowych leków przeciwbólowych. W praktyce bóle przebijające występują u ponad połowy pacjentów chorych na nowotwór.

Patomechanizm powstawania bólu przebijającego może być podobny jak w przypadku bólu podstawowego, który występuje u pacjenta chorego na nowotwór. Ale nie można też wykluczyć innego mechanizmu patogenetycznego jego powstawania, co w oczywisty sposób wpływa na wybór farmakoterapii i wymaga niezależnej oceny bólu podstawowego i przebijającego. Ból przebijający charakteryzuje się szybkim czasem narastania (od 3 do 5 minut), natężeniem przewyższa ból podstawowy, zazwyczaj trwa około 30 minut. Taka charakterystyka bólu implikuje konieczność stosowania do jego zwalczania leków przeciwbólowych, które charakteryzują się optymalnym profilem farmakokinetycznym.

W praktyce klinicznej możemy spotkać się także z pacjentami, u których ból przebijający narasta wolniej i trwa dłużej niż pół godziny, co wymaga indywidualizacji stosowanych w tym typie bólu leków.

Różnicowanie bólów

Wyróżniamy dwa główne typy bólu przebijającego. Typ pierwszy to ból incydentalny. Jest on wyzwalany przez ruch, kaszel, połykanie czy defekację ? w przypadku takiego bólu zaleca się stosowanie dodatkowej dawki leku opioidowego przed czynnością, która ten ból wyzwala. W przypadku takiego bólu, który ma charakter przewidywalny, możemy podać opioidowy lek przeciwbólowy z wyprzedzeniem ? to zagwarantuje wystąpienie optymalnego działania analgetycznego w momencie, gdy spodziewamy się, że ból wystąpi. Jeżeli ból incydentalny spowodowany jest kaszlem, w jego łagodzeniu musimy liczyć się z koniecznością zastosowania leków przeciwkaszlowych, podobnie w przypadku bólu związanego z defekacją należy zintensyfikować leczenie przeciw zaparciom. W bólach kostnych, związanych z przerzutami nowotworu do kości, pomocnicze znaczenie może mieć podawanie kalcytoniny, bifosfonianów, glikokortykosteroidów, a także niesteroidowych leków przeciwzapalnych.

Drugi typ bólu to ból spontaniczny, w którym nie są znane czynniki jego powstawania. Dlatego też w jego leczeniu stosujemy dodatkowe ?ratunkowe? dawki silnych opioidów o szybkim początku działania i krótkim czasie trwania efektu analgetycznego. Zwalczanie bólów przebijających ma niezwykle ważne znaczenie dla funkcjonowania pacjenta, gdyż jak wynika z dostępnych danych, występowanie bólów przebijających powoduje u pacjenta koncentrację lękową, a także może być przyczyną depresji, która z kolei obniża próg bólu i zwiększa zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe. Występowanie spontanicznych bólów przebijających pogarsza jakość snu pacjenta, zmniejsza jego aktywność ruchową, co z kolei implikuje wzrost ryzyka powikłań i w konsekwencji wzrost kosztów leczenia. Bóle przebijające należy w praktyce różnicować z bólem końca dawki, który może występować u 15-20 proc. pacjentów z bólem towarzyszącym chorobie nowotworowej. Wynika on z profilu farmakokinetycznego zastosowanego leku, a w szczególności z okresu półtrwania, który z kolei implikuje odpowiednie odstępy czasowe pomiędzy kolejnymi dawkami leku. W przypadku występowania bólu końca dawki można zwiększyć dawkę zastosowanego opioidu lub skrócić odstępy pomiędzy poszczególnymi dawkami leku, co powinno skutecznie zwalczać ten rodzaj bólu. W tabeli przedstawione są leki, które mogą być podawane w leczeniu bólu przebijającego.

Leki doustne i dożylne

W leczeniu bólu przebijającego preferowane są opioidowe leki przeciwbólowe. W warunkach polskich najczęściej stosuje się doustne preparaty morfiny: w postaci tabletek o natychmiastowym uwalnianiu lub w postaci roztworu. Wadą tej metody jest niska biodostępność morfiny po podaniu doustnym, znaczny efekt pierwszego przejścia oraz fakt, że początek działania tak zastosowanej morfiny występuje po 30 minutach od podania, co w odniesieniu do charakterystyki bólu przebijającego nie jest efektem korzystnym. Może także narażać pacjenta na niepotrzebne cierpienie. W badaniach porównujących stosowanie w bólu przebijającym donosowego fentanylu oraz doustnej morfiny wykazano wyższość drogi donosowej, co nie powinno dziwić z uwagi na parametry farmakokinetyczne porównywanych leków.

W przypadku leków doustnych stosowany jest również oksykodon w postaci roztworu ? zaczyna działać po 20 minutach. U pacjentów hospitalizowanych w przypadku wystąpienia bólu przebijającego można podawać dodatkowe dawki opioidowych leków przeciwbólowych (morfina, oksykodon, fentanyl) drogą dożylną z szybkim początkiem działania (około 5-8 minut). Jednak ta droga podania leku jest niemożliwa u pacjentów przebywających w domu, którzy często prowadzą normalną aktywność. Stąd też w ostatnich latach na rynku farmaceutycznym pojawiły się nowe formy podawania leków (w szczególności fentanylu), które łączą ze sobą silny efekt analgetyczny z szybkim początkiem działania.

Inne sposoby podawania leku

W chwili obecnej dostępne są preparaty fentanylu do podawania przez śluzówkę jamy ustnej, jak i do podawania donosowego w postaci sprayu. Z praktycznego punktu widzenia wydaje się, że najbardziej optymalną formą podawania leku w bólu przebijającym jest donosowa postać fentanylu. Z czego wynika wyższość tej aplikacji nad innymi opioidami oraz fentanylem podawanym w inny sposób?

Donosowy lek w roztworze wodnym charakteryzuje się wysoką biodostępnością oraz niezwykle szybkim początkiem działania wynoszącym około 5 minut. Wynika to z faktu, że jeżeli farmakokinetykę leku opiszemy akronimem LADME, gdzie L to uwalnianie leku z jego postaci, A ? absorpcja, D ? dystrybucja, M ? metabolizm, a E ? eliminacja, to tylko w przypadku tego leku nie mamy do czynienia z uwalnianiem leku po aplikacji donosowej, tylko z jego natychmiastową absorpcją. Każdy z opisanych etapów ma swój rozkład w czasie, dlatego też pominięcie etapu uwalniania leku skraca czas osiągnięcia stężenia maksymalnego w osoczu.

W praktyce obserwujemy, że średni czas do rozpoczęcia działania leku, podanego donosowo w postaci roztworu wodnego, jest krótszy w porównaniu do innych form przezśluzówkowych. Donosowa droga podania fentanylu jest drogą z wyboru u pacjentów, u których występują nudności, wymioty, dysfagia oraz u chorych, u których ból ma charakter nieprzewidywalny.

Podsumowanie

Nie ma wątpliwości, że bóle przebijające powinny być skutecznie leczone. Przynosi to ulgę pacjenta w cierpieniu, zmniejsza całkowite koszty leczenia oraz zmniejsza konieczność podwyższania dawek stosowanych w bólu podstawowym opioidów. A to w sposób bezpośredni zmniejsza także ryzyko występowania działań niepożądanych.

Warto zauważyć, że wybór fentanylu do leczenia bólu przebijającego wydaje się na chwilę obecną optymalny. Charakteryzuje się on szybkim ustępowaniem dolegliwości, optymalnym profilem farmakokinetycznym i profilem bezpieczeństwa oraz jest kompatybilny z innymi opioidami.

Przeciwwskazaniami do stosowania fentanylu w bólu przebijającym jest nadwrażliwość na ten lek, ból oporny na opioidy, depresja oddechowa oraz stosowanie inhibitorów MAO.

Wybór leku w leczeniu bólu przebijającego nie może być przypadkowy. Z jednej strony powinien uwzględniać charakterystykę i patomechanizm powstawania bólu przebijającego, z drugiej zaś ? musi uwzględniać profil farmakokinetyczno-farmakodynamiczny zastosowanego leku, na co ma bezpośredni wpływ lekarz prowadzący pacjenta. Charakterystyka bólu przebijającego, a w szczególności amplituda oraz czas jego narastania i czas trwania, jest podstawą indywidualizacji wyboru farmakoterapii w bólu przebijającym.

Artykuł Jak skutecznie leczyć ból przebijający pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Jackiem Imielą, konsultantem krajowym w dziedzinie chorób wewnętrznych, ordynatorem Oddziału I Wewnętrznego Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego w Warszawie-Międzylesiu.

Ogromne wrażenie zrobił na nas organizowany przez pana profesora wakacyjny obóz dla studentów, podczas którego mogą oni praktykować medycynę?

Organizuję takie obozy już ponad 30 lat! W tym czasie w obozach wzięło udział kilka tysięcy studentów. Spośród uczestników dziesięcioro ma habilitację, a dwie osoby ? tytuły profesora. Jeżdżą już dzieci tych, którzy byli na pierwszych obozach. To przede wszystkim studenci medycyny, ale też pielęgniarstwa, rehabilitacji, dietetyki, psychologii. Są też osoby z seminarium duchownego. Studenci opiekują się chorymi, a jednocześnie uczą się ? jedni od drugich ? całościowo patrzeć na pacjenta, widzieć w nim człowieka. Na ogół bowiem pacjentowi robi się badania, podaje leki, a zapomina się, że to chory człowiek.

Na świecie funkcjonują zespoły terapeutyczne złożone z lekarzy i specjalistów z innych dziedzin. Działają one też w Polsce. Próbuję stworzyć szersze zespoły terapeutyczne, łączące pracę wielu studentów różnych specjalności, często także osób niezwiązanych bezpośrednio z medycyną. To daje możliwość głębszego zrozumienia człowieka. Czasem pokonanie problemów emocjonalnych, które ma chory, przyspiesza leczenie. Takie studenckie zespoły terapeutyczne to rzecz unikalna w skali światowej.

Jak to się stało, że zaczął pan organizować te obozy?

Wiele lat temu w Akademii Medycznej prowadziłem koło studenckie, szukaliśmy sposobu, aby w czasie wakacji zrobić coś dobrego medycznie. Wpadliśmy na pomysł, żeby była to praca w szpitalu. Udało się porozumieć ze szpitalem w Działdowie. Od tej pory tam organizujemy nasze obozy.

Studenci podczas obozów kompleksowo opiekują się chorymi ? oczywiście pod moją kontrolą ? badają pacjentów, opisują EKG, proponują leczenie, robią wypisy. Te trzy tygodnie to dla nich ogromny skok pod względem medycznym. Organizujemy też konferencje naukowe z udziałem najwybitniejszych polskich lekarzy. Oczywiście, pamiętam, że to wakacje, więc robimy też spotkania towarzyskie, wypoczywamy, niedaleko są piękne jeziora.

Inne uczelnie również organizują takie obozy?

Próbują, ale to nie jest proste, trzeba pamiętać, że to kosztuje, uczelnia musi znaleźć pieniądze, muszą być osoby, które zechcą podjąć się organizacji, musi być chętna młodzież i szpital, który zechce przyjąć studentów. Na pewno oni robią trochę zamieszania w pracy szpitala, a diagnostyka i leczenie chorych w tym czasie nieco drożej kosztuje. Boję się, że w przyszłości organizowanie tego typu obozów będzie coraz trudniejsze, ponieważ w naszym systemie coraz mniej liczy się pacjent, a coraz więcej ? pieniądze. Powoli inne wartości zaczynają decydować w medycynie niż te, które powinny. Oczywiście, my się przed tym bronimy, jednak jest to zjawisko niepokojące. Należy patrzeć na koszty, pieniądze są ważne, ale oszczędzanie nie może odbijać się na chorych.

Wiele oddziałów wewnętrznych jest ostatnio zamykanych, szpitalom nie opłaca się ich prowadzić, bo procedury internistyczne są słabo wycenione. Co powinno być lepiej wycenione?

Dużo jest procedur, które powinny być lepiej wycenione. W oddziałach wewnętrznych leczy się pacjentów, którzy często mają wiele chorób, a NFZ płaci tylko za jedną procedurę. Często jest tak, że chory przychodzi z zapaleniem płuc, ale znajdujemy u niego jeszcze np. wrzód żołądka. I co, mamy nie leczyć u niego tego wrzodu żołądka? System preferuje takie postępowanie: znajdź chorobę, rozpoznaj ją, daj leki, wypisz chorego. Jeśli ma inną chorobę, trzeba go przyjąć do szpitala jeszcze raz. My postępujemy inaczej: nigdy nie jest tak, że u chorego leczy się wyłącznie jedną chorobę. Przy okazji sprawdzamy, dlaczego pacjenta boli głowa, brzuch, dlaczego ma zmiany skórne. Wychodzi z oddziału internistycznego wszechstronnie przebadany.

Niestety, w wielu szpitalach standardem jest, że jak chory ma zapalenie płuc, to ma leczone tylko zapalenie płuc, a na nic innego się nie patrzy?

U nas leczenie kompleksowe jest standardem. Większość dobrych oddziałów internistycznych jest deficytowych, część jest zamykana, a prywatne szpitale nie otwierają oddziałów wewnętrznych, bo procedury są źle finansowane. Niedługo będzie za mało oddziałów internistycznych, chory nie będzie miał gdzie się leczyć. To znaczy, jeśli będzie miał problemy z brzuchem, to będzie leżał na gastrologii, nierówne bicie serca ? na kardiologii. Tak nie powinno być: czasami zaburzenia pracy serca są wynikiem innej choroby, nie kardiologicznej, i pacjent będzie lepiej zdiagnozowany i leczony na oddziale internistycznym.

Składałem szereg pism do NFZ, proponowaliśmy np. zwiększenie finansowania zapalenia płuc, POCHP, zapalenia opłucnej, zmianę podejścia do niewydolności serca, do niektórych procedur nefrologicznych, kardiologicznych. Jeśli chodzi o wyceny procedur, to są one za niskie w zasadzie we wszystkich działach interny: gastrologii, nefrologii, diabetologii, kardiologii i innych. Są też takie stany, których diagnostyka bardzo dużo kosztuje, a wykonuje się ją w zasadzie tylko na internie, np. diagnostyka stanów gorączkowych niejasnego pochodzenia. Niektóre procedury w ogóle nie są wyceniane dla oddziałów wewnętrznych, np. nowotwory złośliwe nerki, narządów rozrodczych, leczenie powikłań chemioterapii.

Jaka była odpowiedź na pisma ze strony NFZ?

Różna, czasem jej w ogóle nie było, czasem odpisywano, że to jest do rozważenia. W sumie nic się nie zmieniło. Gdyby udało się powrócić do specjalistycznych poradni internistycznych, to byłoby niezwykle cenne, bo zmniejszyłoby napływ chorych do szpitali, a część pacjentów po pobycie w szpitalu miałoby wszechstronną opiekę. Niestety, jak do tej pory nie udało nam się tego załatwić. Interna powinna być dziedziną priorytetową.

Kolejny problem: społeczeństwo się starzeje, leczymy coraz więcej osób w wieku podeszłym. Koszty leczenia tych chorób, jeśli chce się to robić dobrze, są bardzo wysokie.

Czy myśli pan, że dobrym wyjściem byłyby dodatkowe ubezpieczenia?

Jeśli dzięki ubezpieczeniu pacjent będzie mógł być szybko i starannie leczony, to czemu nie? Oponenci twierdzą, że to stworzy pewnego rodzaju nierówność: jedni pacjenci będą leczeni lepiej, inni gorzej. Jeśli jednak nie zrobimy nic, to nic się nie zmieni. Przede wszystkim trzeba jednak zwiększyć składkę zdrowotną. Jest niska i płaci ją mniej osób niż kiedyś. Zwiększenie składki to jednak dodatkowe obciążenie społeczeństwa, które już i tak jest w trudnej sytuacji. Większość społeczeństwa zarabia źle. O emerytach strach mówić. Część pacjentów nie chce wyjść ze szpitala do domu, bo nie mają co jeść i za co się leczyć.

Założenie wszystkich reform było takie, że pieniądze powinny iść za chorym. To byłoby korzystne dla dobrych oddziałów i dobrych szpitali.

Powiedział pan, że lekarz w każdym pacjencie powinien widzieć człowieka. Czy panu się to udaje?

Uważam, że tak. Przyjmuję też chorych ambulatoryjnie, zawsze dużo z nimi rozmawiam, w szpitalu robią to moi lekarze. Kiedyś interesowałem się psychologią, uważam, że bez zobaczenia w chorym człowieka nie można być dobrym lekarzem. Dwóch lekarzy leczy pacjentów z tą samą jednostką chorobową, jeden ma dobre efekty, inny nie. Bo pierwszego lekarza chory zaakceptował, rozumieją się, mają wspólny język. I efekty są dobre.

Często podkreślam, że medycyna do pewnego poziomu jest rzemiosłem, a potem można być w tej dziedzinie artystą. Dobry kontakt z pacjentem to podstawa.

Lekarz, przyjmując pacjenta, często głównie patrzy w komputer?

System wymusza wiele działań innych niż leczenie chorego: wypełnianie dokumentacji, sprawdzanie danych. Lekarz jest szalenie obciążony biurokratycznie, dla chorego ma coraz mnie czasu. To bardzo złe. Na dodatek dochodzi ogromna roszczeniowość rodzin, powstają nawet specjalne kancelarie adwokackie, które specjalizują się w sprawach przeciw lekarzom. Dlatego dokumentację trzeba prowadzić, bo inaczej lekarz może mieć kłopoty. Nie można jednak przesadzić. Obecnie biurokracja i pieniądze zdominowały medycynę.

Na studiach przyszli lekarze uczą się rozmawiać z pacjentem?

Tak, ale teraz, po zlikwidowaniu stażu będą się zmieniały programy studiów, gdyż w ostatnich latach będzie więcej praktyki, a to się może stać kosztem innych przedmiotów, np. humanistycznych.

W Stanach Zjednoczonych, gdzie czas wizyty u lekarza też jest bardzo ograniczony, są szkolenia, podczas których uczy się, jak w ciągu 15 minut wizyty znaleźć czas na rozmowę z pacjentem. Studenta medycyny uczy się pewnych schematów rozmowy. Dwa lata temu chcieliśmy zorganizować takie szkolenia dla lekarzy, ale zainteresowanie nie było duże?

Zgadzam się, że powinny być takie szkolenia, prowadzone w sposób profesjonalny przez zawodowców. Lekarzom często brakuje na nie czasu. Jednak na kongresach naukowych trzeba o tych sprawach mówić. I my to robimy, wykłady humanistyczne cieszą się dużym zainteresowaniem lekarzy. Tylko muszą być wplecione w kongres naukowy.

Jakie, według pana, są dla lekarzy największe problemy medycyny XXI wieku?

Gigantyczny zakres wiedzy, którą trzeba opanować. Powoduje to coraz węższe specjalizacje. A trzeba pamiętać, że pacjent choruje cały. Staram się śledzić wszystkie nowości związane z interną, ale nie jestem w stanie tego zrobić. Postęp wiedzy jest ogromny, umożliwia nam mądre leczenie specjalistyczne, ale z drugiej strony powoduje, że nie jesteśmy w stanie opanować wszystkiego i nie zawsze będziemy w stanie chorego dobrze leczyć.

Kolejna rzecz: zdominowanie humanistycznej strony medycyny przez techniczną, finansową, biurokratyczną. I wreszcie: zła organizacja. System powinien tak działać, żeby na pierwszym planie zawsze był chory człowiek. A na drugim ? lekarz. Dopiero potem powinny być finanse, biurokracja.

Czy pan sam ma często dylematy etyczne, jak leczyć chorego?

Oczywiście, tylko ktoś, kto nie leczy, nie ma takich dylematów. Dylematy etyczne są na każdym kroku: jaki lek podać, w jakiej dawce, czy nie będzie działań niepożądanych. Badanie czy diagnostyka nie mogą być dla chorego czymś gorszym niż sama choroba. Trzeba pamiętać, że głównym celem musi być pomoc choremu. Często jest dylemat, czy jakieś badanie zrobić, czy ono nie będzie za ciężkie dla pacjenta.

Kolejny dylemat: kwestia śmierci, odchodzenia. Dużo się teraz mówi o eutanazji. Jest wiele osób, które mają dosyć życia. Czują ból, cierpią. Ale to nie my daliśmy życie i my nie możemy go zabierać. Podobnie kwestia uporczywej terapii: ona też jest czymś złym. Ale są bardzo dokładnie określone kryteria, do jakiego momentu można leczyć, a kiedy już nie. Papież Jan Paweł II dobrze to pokazał w ostatnich chwilach życia, nie zgadzając się na pewne działania.

Czy w polskich warunkach pacjenci chorują w sposób godny? A jeśli leczenie się nie udaje, to czy mają szansę umrzeć w sposób godny?

To jedna z najważniejszych spraw, o których powinniśmy mówić. Zaginęła ars moriendi ? sztuka umierania. Dawniej człowiek umierał w domu, wśród przyjaciół, rodziny, otoczony wielkim szacunkiem. Dziś pacjenci nie umierają w domu, bo gdy tylko dzieje się coś złego, człowieka od razu wiezie się do szpitala, gdzie zwykle nie ma miejsc. Pacjent leży często na korytarzu, najwyżej za jakąś zasłonką. Prowadzi to do sponiewierania człowieka i wykazuje kompletny brak szacunku dla jego ostatnich chwil. Szpitale są kompletnie nieprzystosowane do umierania, nie ma odizolowanych miejsc, nie ma delikatności. Uważam, że obecnie obserwujemy brak szacunku dla śmierci, dla czegoś, co jest przecież nieuchronne dla każdego.

Czy mówi pan choremu: ?To już jest taki moment, że my już pana nie wyleczymy??

Tak, ale trzeba to powiedzieć w taki sposób, by nie zrobić mu krzywdy. Człowiek na ogół zdaje sobie sprawę z tego, w jakim jest stanie. Trzeba mu stworzyć warunki, by godnie odszedł: rozmową, opieką, zlikwidowaniem cierpienia. Z drugiej strony nikt nie chce umierać, każdy chciałby jak najdłużej patrzeć na świat. Obserwowałem wielu ludzi, którzy umierali. Różne były są ich reakcje. Jeśli człowiek jest wierzący, ułatwia mu to umieranie. Bo on ma nadzieję. A najgorszą rzeczą, jaką można człowiekowi zrobić, to odebrać nadzieję: na kilka dni życia, na przyszłość, na życie po śmierci. Wierząc w coś, łatwiej odejść.

Jako lekarz wiele razy oglądał pan śmierć pacjentów. Jakie są pańskie odczucia?

Widziałem wielu ludzi odchodzących, także tych niezwykłych. To jest trudne. Nigdy nie wiadomo, czy reakcja takiej osoby rzeczywiście jest taka, jaką widzimy, czy ?w środku? człowiek nie przeżywa czegoś zupełnie innego.

Każda śmierć jest indywidualna, bo każdy z nas jest inny. Czasem ludzie się otwierają, a czasem tylko chcą, by ułatwić im zostanie samu ze sobą. ?Za chwilę już mnie nie będzie? ? każdego z nas to czeka, więc warto wyrobić sobie zdanie i pomyśleć: jak ja się będę czuł, kiedy do tego dojdzie. Większość osób przewlekle chorych jest przygotowanych na śmierć, ale gdy przychodzi ta chwila, gubią się, chcą jeszcze tu być. Jest panika. Czy to jest właściwe, czy nie ? nie wiem. To jest normalne. Dla tego człowieka kończy się wszystko, dalej nie ma już nic. Chyba, że wierzy w Boga?

Są chorzy, którzy chcą, by obok była bliska osoba, ktoś chce być sam, ktoś inny ? jak najszybciej znaleźć się w domu. Jednak patrząc na człowieka, który odchodzi, nie wiemy, co naprawdę przeżywa, co się w nim dzieje. Rozmawiając o medycynie i leczeniu, musimy mówić też o odchodzeniu. Bo śmierć jest nieuchronna. Jeśli większość personelu medycznego będzie umiała na to patrzeć w sposób pogłębiony, być może odchodzenie wielu ludzi w szpitalu będzie otoczone większym szacunkiem, bardziej godne. Mam nadzieję, że poprawa sytuacji interny, wprowadzenie zmian systemowych i organizacyjnych w służbie zdrowia oraz uwzględnienie wagi problemów humanistycznych poprawią sytuację chorych ludzi w Polsce.

Rozmawiali: Katarzyna Pinkosz i Paweł Kruś

Artykuł Pacjentowi nie można odbierać nadziei pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Krystyną Widecką, kierownikiem Kliniki Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie, past-prezesem Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego.

Zacznijmy od kontroli ciśnienia tętniczego. Dlaczego ważne są regularne pomiary?

Regularna kontrola ciśnienia tętniczego pozwala zdiagnozować nadciśnienie tętnicze (NT) na jego wczesnym etapie. Sama choroba nie manifestuje dolegliwości typowych dla większości chorób (nie boli), ale zagraża zdrowiu i życiu pacjenta. Z punktu widzenia epidemiologicznego nadciśnienie tętnicze pozostaje ważnym problemem zdrowia publicznego, ponieważ częstość jego występowania zwiększa się na całym świecie i jest ono najważniejszą przyczyną nadmiernej umieralności mieszkańców naszego globu. Wyniki polskiego badania epidemiologicznego o akronimie

NATPOL 2011 wskazują, że częstość nadciśnienia w Polsce u osób w wieku 18-79 lat wynosi 32 proc., co stanowi 9,5 mln pacjentów. Natomiast wyniki badania PolSenior (przeprowadzonego w populacji powyżej 80. roku życia) wykazały, że w tej grupie nadciśnienie tętnicze występuje u miliona osób.

Dlaczego nadciśnienie tętnicze jest groźne dla pacjenta?

Nadciśnienie tętnicze jest najważniejszym czynnikiem ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych i naczyniowo-mózgowych (zwiększa ryzyko zawału serca, udaru mózgu, niewydolności nerek). Tymczasem właściwa terapia nadciśnienia tętniczego powoduje zmniejszenie ryzyka wystąpienia jego powikłań nawet o 40 proc. W próbach klinicznych, kontrolowanych placebo, częstość występowania udarów mózgu zmniejszyła się przeciętnie o 35-40 proc., incydentów wieńcowych o 20-25 proc., a zastoinowej niewydolności serca o ponad 50 proc. Nadciśnienie tętnicze zaliczane jest do schorzeń, których efekty terapii w bardzo dużym stopniu zależą od pacjenta i jego dobrej współpracy z lekarzem (compliance), włączając w to przyjmowanie zaleconej terapii. Powszechnym zjawiskiem, które przyczynia się do nieprawidłowej kontroli ciśnienia na całym świecie, jest brak dostatecznej dyscypliny pacjentów w przyjmowaniu zaordynowanego leczenia. Stopień, w jakim zachowanie pacjenta jest zgodne z zalecanym leczeniem, określa się mianem przestrzegania zaleceń terapeutycznych (adherence, compliance). Jest to dynamiczny parametr, którego wartość zmienia się w czasie. Przestrzeganie zaleceń zwiększa się zwykle wraz z wykształceniem, dobrobytem, wsparciem społecznym oraz częstotliwością i jakością kontaktów z lekarzem, natomiast zmniejsza się w miarę zwiększania liczby tabletek, które trzeba przyjmować.

W przewlekłej chorobie, jaką jest nadciśnienie tętnicze, aby zapobiegać zachorowalności i śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych, nie wystarczy tylko regularne przyjmowanie leków. Konieczne jest też wytrwałe konsekwentne przestrzeganie zasad terapii przez długi czas. Wśród chorych z nadciśnieniem po roku od rozpoczęcia terapii kontynuuje ją 78 proc. pacjentów, a po 4,5 roku ? tylko 46 proc. W kohortowym badaniu retrospektywnym stwierdzono, że wśród pacjentów, u których po raz pierwszy rozpoczęto leczenie przeciwnadciśnieniowe, po 10 latach obserwacji 39 proc. kontynuowało terapię, 39 proc. na stałe zaprzestało leczenia, a 22 proc. okresowo ją przerwało, aby następnie rozpocząć od nowa. Jedną z przyczyn tego zjawiska mogą być zbyt skomplikowane schematy terapeutyczne (większość chorych przyjmuje dwa lub więcej leków hipotensyjnych). Idąc w ślad za słowami amerykańskiego lekarza C. Everestta Koopa ?leki nie działają u pacjentów, którzy ich nie biorą? ? problem ten dotyka także pacjentów w Polsce.

Musimy jednak zdawać sobie sprawę z tego, że brak skutecznego leczenia generuje obciążenia medyczne, społeczne, budżetowe.

Jak pani profesor ocenia obecny stopień kontroli pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w Polsce? Czy w ostatnich latach nastąpiła jakaś zmiana?

Badanie NATPOL 2011 wykazało, że w ciągu ostatniej dekady odsetek chorych ze skutecznie leczonym nadciśnieniem podwoił się i aktualnie wynosi 26 proc. Dużym optymizmem napawa fakt, że w grupie chorych z rozpoznanym i leczonym nadciśnieniem skuteczność kontroli ciśnienia tętniczego wzrosła z 22 proc. do 42 proc., zaś odsetek nieskutecznie leczonych obniżył się tym samym z 78 proc. do 58 proc. Musimy jednak mieć świadomość tego, że w globalnej populacji chorych z nadciśnieniem tętniczym kontrola ciśnienia tętniczego w Polsce jest wciąż niezadawalająca, ponieważ wynosi 74 proc., co plasuje nas poniżej większości krajów europejskich.

Co spowodowało taką poprawę i jakie działania należy podjąć, aby dogonić poziom Europy Zachodniej?

Sukces ten nie byłby możliwy bez szeroko zakrojonych i konsekwentnie realizowanych działań Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego oraz coraz częstszego stosowania preparatów złożonych w leczeniu nadciśnienia w Polsce.

Uwzględniając najnowsze doniesienia światowe oraz badania naukowe oparte o Evidence Based Medicine (EBM), Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego systematycznie aktualizuje i publikuje standardy leczenia nadciśnienia tętniczego. Ponadto podjęto szeroko zakrojone działania edukacyjne kierowane do środowiska lekarskiego zmierzające do propagowania standardów postępowania w nadciśnieniu poprzez cykl konferencji regionalnych, warsztatów, a także artykułów w prasie medycznej i portalach internetowych. Jednak do osiągnięcia znacznej poprawy skuteczności leczenia nadciśnienia tętniczego konieczne są szeroko zakrojone programy realizowane przy współpracy środowiska medycznego, płatników świadczeń zdrowotnych i instytucji rządowych.

Poprawa skuteczności leczenia nadciśnienia w Polsce jest skorelowana z dynamicznym rozwojem rynku farmaceutycznego, a szczególnie z coraz częstszym stosowaniem preparatów złożonych. Jak wynika z danych IMS (Information Management System) w 2004 roku, kiedy skuteczność leczenia nadciśnienia wynosiła 12 proc., sprzedaż preparatów złożonych w Polsce była marginalna i wynosiła zaledwie 342 tys. opakowań. Zdumiewający postęp farmakoterapii stworzył nowe możliwości obniżania ciśnienia tętniczego u niemal wszystkich chorych, a korzyści uzyskane dzięki temu są naprawdę imponujące. Dostęp do nowoczesnej terapii, zwłaszcza leków złożonych Fixed Dose Combination (FDC) stosowanych w nadciśnieniu tętniczym w Polsce, jest coraz większy. Pomimo to należy zaznaczyć, że zbyt rzadko sięgamy po leki złożone i wciąż widać istotną różnicę pomiędzy Polską (8 proc.) a innymi krajami np. Ukrainą czy Słowacją (30 proc.), nie mówiąc o krajach Europy Zachodniej.

Odpowiadając na pytanie: ?Jakie działania należy podjąć, aby dogonić poziom Europy Zachodniej??: planując terapię hipotensyjną, częściej sięgajmy po preparaty złożone. Jestem głęboko przekonana, że stosowanie leków złożonych to droga do istotnej poprawy skuteczności kontroli nadciśnienia tętniczego.

Z czego wynika tak niski procent stosowania FDC w Polsce w stosunku do innych krajów europejskich?

Z pewnością z relatywnie późnego ich wprowadzenia do leczenia nadciśnienia tętniczego w Polsce oraz z przyzwyczajenia lekarzy do stosowania leków pojedynczo.

Jednak moim zdaniem aktualnie najważniejszym powodem jest brak odpowiednich regulacji, szczególnie w zapisie ustawy refundacyjnej dla FDC. Od stycznia 2012 roku doszło do istotnego ograniczenia stosowania tej grupy poprzez wprowadzenie zapisu ?refundacja tylko w ramach wskazań rejestracyjnych?. W przypadku złożonych leków przeciw nadciśnieniu jest to zazwyczaj substytucja produktów stosowanych osobno. W rzeczywistości ograniczyło to istotnie zastosowanie takich terapii w stosunku do potrzeb wynikających z epidemiologii, czego efektem jest niski odsetek stosowania w porównaniu do innych krajów. Co ważne, ta regulacja jest również niekorzystna z punktu widzenia finansowego, nie tylko dla pacjentów, ale także dla płatnika publicznego (refundacja substancji czynnych stosowanych w osobnych tabletkach jest droższa dla NFZ), zatem wydaje się, że istniejące prawo działa wbrew interesom wszystkich zainteresowanych stron. Należałoby przywrócić zasadę możliwości refundowania leków złożonych w NT nie tylko w przypadku zamiany z dwóch leków stosowanych osobno, ale także przy inicjacji leczenia, lub gdy konieczna jest intensyfikacja ? zgodnie z polskimi i europejskimi wytycznymi.

Jakie kryteria powinien spełniać złożony lek na nadciśnienie oprócz tego, że obniża ciśnienie?

Wytyczne podkreślają, że podstawowym celem prowadzonej terapii z nadciśnieniem tętniczym powinno być zmniejszenie globalnego ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych ? i to musi być udowodnione w przypadku danej terapii. Zatem przy wyborze preparatów złożonych powinniśmy kierować się zasadą porównania w oparciu o EBM. Ponadto niezwykle ważne jest zapewnienie całodobowego efektu hipotensyjnego bez amplitudy wahań dobowych. Jest to możliwe, jeśli składowe leku złożonego dają takie efekty osobno. Oczywiście preparat złożony musi być bezpieczny i dobrze tolerowany.

Czy FDC przeznaczone są jedynie dla pacjentów młodych i w średnim wieku, dla których uproszczenie terapii jest szczególnie istotne?

Wymienione grupy odnoszą dużo korzyści, ale równie ważna jest grupa pacjentów po 60. roku życia.

Na czym polega specyfika kontroli ciśnienia w tej grupie pacjentów?

W grupie pacjentów po 60. roku życia w wyniku wzrostu sztywności naczyń krwionośnych, nadciśnienie tętnicze zmienia swoją postać. Rośnie głównie ciśnienie skurczowe, podczas gdy ciśnienie rozkurczowe zmniejsza swoją wartość. Rośnie tzw. ciśnienie tętna (czyli różnica między ciśnieniem skurczowym i rozkurczowym). Jest to bardzo groźne i związane ze wzrostem ryzyka sercowo-naczyniowego, zwłaszcza udaru mózgu. Badania kliniczne pokazują, że skuteczna kontrola ciśnienia skurczowego jest bardzo trudna.

Jakie preparaty złożone są zalecane dla tej grupy pacjentów?

U pacjentów po 60. roku życia można rozpocząć leczenie, wybierając preparat z pięciu podstawowych grup leków. To, którą grupę wybierzemy, zależy od schorzeń towarzyszących. Jednak u pacjentów w podeszłym wieku preferowane grupy leków hipotensyjnych na podstawie EBM (co oznacza pierwszy wybór) to diuretyki i calcium blokery (pochodne dihydropirydynowe), natomiast drugiego wyboru ? ACE-I lub sartany. Po 80. roku życia preferujemy diuretyki tiazydopodobne. W szczególności u chorych powyżej 80. roku życia rozpoczynamy leczenie od monoterapii, a następnie w razie potrzeby dodajemy drugi lek, pamiętając o ścisłym monitorowaniu terapii.

W przypadku izolowanego nadciśnienia skurczowego należy preferować diuretyki i antagonistów wapnia. Jednym z takich nowoczesnych leków jest połączenie indapamidu SR i amlodypiny. Indapamid SR oraz amlodypina są najskuteczniejszymi molekułami w redukcji skurczowego ciśnienia tętniczego, które często są stosowane przez lekarzy, zwłaszcza w grupie pacjentów po 60. roku życia. Lek kontroluje ciśnienie przez 24 godziny, przy jednocześnie małej amplitudzie wahań. Ponadto jest obojętny metabolicznie, co w tej grupie pacjentów ma ogromne znaczenie, oraz ma udowodniony wpływ na redukcję ryzyka zawału serca i udaru mózgu.

Artykuł Preparaty złożone w leczeniu nadciśnienia tętniczego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W dniach 16-18 października br. w Poddębicach odbędzie się Międzynarodowa Konferencja Naukowa ?Sytuacja zdrowotna w Polsce w okresie transformacji systemowej?.

Tematami wiodącymi konferencji będą zmiany systemowe w opiece zdrowotnej, rola samorządów terytorialnych w kreowaniu polityki zdrowotnej, transformacja demograficzna i jej wpływ na stan zdrowia, promocja zdrowia i programy profilaktyczne w chorobach cywilizacyjnych oraz niwelowanie różnic w stanie zdrowia w społecznościach lokalnych. Jedną z najbardziej interesujących sesji będzie zapewne sesja plenarna organizowana wspólnie przez PTMS, Komitet Zdrowia Publicznego PAN oraz Sekcję Prewencji i Epidemiologii Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, poświęcona sukcesom i porażkom w profilaktyce i leczeniu zawałów serca w Polsce w ostatnich 10 lat.

Do udziału w konferencji zaprosiliśmy wielu znakomitych ekspertów zajmujących się zdrowiem publicznym, wśród których znajdują się m.in.: prof. dr hab. med. Andrzej Wojtczak, prof. dr hab. med. Bolesław Samoliński, prof. dr hab. med. Alfred Owoc, prof. dr hab. med. Jerzy Marcinkowski, prof. dr hab. med. Andrzej Szpak, prof. dr hab. med. Wojciech Drygas, prof. dr hab. med. Wojciech Hanke, prof. dr Bogdan Wojtyniak, prof. dr hab. med. Tomasz Zdrojewski oraz prezes NFZ dr med. Tadeusz Jędrzejczyk.

[notification type=”information” title=”Ryszard Rytter, Starosta Poddębicki:”]Serdecznie zapraszam uczestników Międzynarodowej Konferencji ? Dni Medycyny Społecznej i Zdrowia Publicznego ? do Poddębic. Nasz powiat to gościnni ludzie, piękne ? pełne walorów przyrodniczych ziemie oraz świetne warunki do rehabilitacji, bioodnowy i budowania kondycji psychofizycznej. Mamy dobrze zorganizowaną powiatową opiekę zdrowotną oraz infrastrukturę balneoterapii. [/notification]

Termin konferencji pokrywa się z 100. rocznicą powstania Polskiego Towarzystwa Medycyny Społecznej i Zdrowia Publicznego. Z tej okazji jedna z sesji poświęcona będzie wspomnieniom o wielkich postaciach zdrowia publicznego: prof. dr. hab. med. Czesławie Baranie, prof. dr. hab. med. Januszu Indulskim, prof. dr. hab. med. Włodzimierzu Sapińskim, prof. dr. hab. med. Eugeniuszu Wąsiewiczu.

W ramach konferencji odbędzie się również finał konkursu ?Lider Promocji Zdrowia? współorganizowanego przez Polskie Towarzystwo Medycyny Społecznej i Zdrowia Publicznego oraz Państwową Inspekcję Sanitarną.

Organizatorami konferencji są Oddział Łódzki Polskiego Towarzystwa Medycyny Społecznej i Zdrowia Publicznego, Katedra Medycyny Społecznej i Zapobiegawczej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi oraz powiat poddębicki.

Artykuł Zaproszenie na konferencję pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Donald Tusk jest najbardziej atakowanym, opluwanym i systematycznie niszczonym przez opozycję ? zwłaszcza tę prawicową ? polskim politykiem. W ciągu siedmiu lat sprawowania urzędu premiera poleciało w jego stronę tysiące oskarżeń: od tego, że ma na rękach krew Lecha Kaczyńskiego i innych ofiar ?zamachu smoleńskiego?, po odpowiedzialność za ?przymusową emigrację? setek tysięcy młodych Polaków uciekających z kraju zrujnowanego przez ?nieudolne? rządy jego ?sitwy?. Tak wygląda jego postać rysowana przez polityków prawicy i sympatyzujących z nią mediów.

Rzucanie w Donalda Tuska oskarżeniami oraz inwektywami spowodowało, zgodnie z prawem Goebbelsa, że w badaniach opinii publicznej stał się jednym z najbardziej nielubianych u nas polityków. W Polsce wyrażenie pozytywnej opinii o Donaldzie Tusku jest w złym tonie, a od pewnego czasu publicznie obawiają się to robić nawet politycy z jego partii. Nawet ci, którzy bez niego nie mieliby większych szans na karierę i udział we władzy. I oto nagle ten właśnie powszechnie nielubiany, darzony w kraju nieufnością, a często także pogardą, człowiek zostaje uznany przez europejskie elity polityczne za godnego najwyższego stanowiska w Unii Europejskiej. Europa doceniła to, że stał na czele jedynego na kontynencie rządu, który w warunkach ciężkiego światowego kryzysu utrzymał w swoim kraju wzrost gospodarczy. Europa doceniła to, że Polska rozwija się w imponującym tempie, buduje szybko nowoczesną infrastrukturę, najlepiej na kontynencie wykorzystuje unijne fundusze, przoduje w takich strategicznych dziedzinach jak szkolnictwo, odgrywa niepomiernie ważniejszą rolę w polityce międzynarodowej niż wskazywałby jej potencjał demograficzny czy ekonomiczny, a gospodarka, eksport i dochód na głowę mieszkańca systematycznie rosną.

Donald Tusk wśród europejskich elit jest symbolem tych sukcesów i cieszy się zaufaniem najważniejszych międzynarodowych graczy, takich jak niemiecka kanclerz Angela Merkel, dotychczasowy przewodniczący Rady Europejskiej Herman Van Rompuy, czy nawet eurosceptyczny premier Wielkiej Brytanii James Cameron. Wszyscy ci wybitni ludzie patrzą na dzisiejszą Polskę z podziwem oraz zaufaniem i nadzieją. I uważają, że polski premier jest godny najwyższego stanowiska w Unii Europejskiej. Przewodniczący Rady Europejskiej, zwany nieformalnie ?prezydentem Europy? to osoba odpowiedzialna za wizję rozwoju całej Unii. To strażnik wartości, na których została zbudowana, takich jak międzynarodowa solidarność, prawa obywatelskie, równość i sprawiedliwość.

Objęcie przez Polaka tego stanowiska zaledwie po dziesięciu latach od wejścia Polski do Unii Europejskiej jest jednym z największych polskich sukcesów w polityce międzynarodowej. Personalnie przesuwa Donalda Tuska do elitarnego klubu najważniejszych i najbardziej wpływowych polityków na świecie. Ma historyczną szansę wpłynąć na rozwój zjednoczonej Europy i przynosi Polsce nieprawdopodobne korzyści promocyjne. Wszyscy wiemy, jak daleko jeszcze mamy do poziomu życia najbogatszych krajów Europy, ale sukces Donalda Tuska przynosi Polsce trudne wręcz do przecenienia korzyści wizerunkowe. I mamy szansę bardzo na tym skorzystać. W oczach świata zwycięża wizja Polski przeżywającej swój najlepszy okres w historii. Przygnębiająca wizja Polski jako podupadającego, cofającego się w rozwoju kondominium ? autorstwa naszej opozycji ? staje się jedynie instrumentem do mieszania w kotle naszego zaściankowego politycznego piekła.

Artykuł Z polskiego piekła do Europy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Naturalną koleją rzeczy jest poszukiwanie przez pacjenta najlepszego lekarza i ? co za tym idzie ? jak najlepszej opieki podczas swojej choroby. Z mojego doświadczenia wiem o tym, ponieważ wśród moich pacjentów, zdecydowanych, abym to właśnie ja ich leczył, są Rosjanie, Ukraińcy, Słowacy, ale także Holendrzy, Amerykanie, Niemcy. Oczywiście są także Polacy ? od Szczecina do Białegostoku włącznie. Tak zwany dr Google umożliwia znalezienie najlepszego (?) miejsca do leczenia przy pomocy kilku kliknięć. Ważny wpływ na migracje pacjentów ma także opinia o lekarzu, która rozchodzi się błyskawicznie. Te wędrówki pacjentów były, są i będą.

Inną formą migracji jest migracja białego personelu. Ona też de facto była zawsze, ponieważ lekarze jeździli do ośrodków o wysokim poziomie, aby się więcej nauczyć. Ta forma migracji współcześnie jest dość popularna w tzw. teoretycznej medycynie, jednak niestety coraz mniej w medycynie praktycznej, i to zarówno w zabiegowej, jak niezabiegowej.

W ostatnich latach, zwłaszcza po wejściu do Unii Europejskiej, nasz kraj w sporej części objęła migracja lekarzy poszukujących po prostu lepszego, bardziej godziwego wynagrodzenia. Ta postać migracji dotyczy nie tyko Polski. Także lekarze z krajów tzw. bogatego Zachodu wyjeżdżają w poszukiwaniu lepszych zarobków. Na przykład z Niemiec w jednym tylko roku wyemigrowało 3 tys. lekarzy, głównie do Stanów Zjednoczonych, Wielkiej Brytanii i Szwajcarii. Z kolei włoscy i austriaccy lekarze migrują do Niemiec. Lekarze poszukują takich miejsc, gdzie można łatwej zrobić specjalizację. Chcą być w kontakcie z najlepszą profesurą i lekarzami, którzy znakomicie znają medycynę.

Korzyści z migracji białego personelu są dla jednych, a niestety dla drugich ? straty. Straty dla Polski to poważne braki niektórych specjalistów. Wśród nich należy wyliczyć radiologów, anestezjologów, a także niektóre specjalizacje chirurgiczne. Ciekaw jestem, czy polskie władze zamiast walczyć z lekarzami wymyślą jakąś formułę, wzorem innych krajów, która umożliwi zatrzymanie w kraju większej liczby lekarzy. Zobaczymy. Oby to się stało w bliższej niż dalszej przyszłości…

Artykuł O wędrówkach w medycynie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Jarosławem Kaźmierczakiem, kierownikiem Pracowni Elektrofizjologii Klinicznej Kliniki Kardiologii PUM i konsultantem krajowym w dziedzinie kardiologii.

Jako nowy konsultant krajowy w dziedzinie kardiologii, jak ocenia pan stan polskiej kardiologii? Co trzeba poprawić, co zmienić?

Generalnie stan polskiej kardiologii jest dobry: szczególnie dotyczy to leczenia ostrych zespołów wieńcowych, świeżego zawału serca. Polska ma jedną z najlepiej rozwiniętych sieci zabiegowego leczenia świeżego zawału serca ? sieć pracowni hemodynamicznych jest najgęstsza w Europie, przeliczając na 100 tys. mieszkańców. Mamy ponad 160 pracowni hemodynamicznych, z czego ponad 140 pełni dyżur całodobowy. Bardzo krótka jest więc droga pacjenta do miejsca, gdzie można wykonać zabieg ? co jest najlepszym sposobem leczenia ostrego zespołu wieńcowego. Polska jest w tym aspekcie jednym z przodujących krajów europejskich. Trochę gorzej jest z opieką ambulatoryjną ? ale to nie tylko polska pięta achillesowa.

Późniejsza opieka nad pacjentem z zawałem jest równie dobra?

Na pewno z tym jest gorzej. Opieka ambulatoryjna po zawale serca jest niedofinansowana i nie do końca dobrze zorganizowana, choć są regiony, np. Śląsk czy województwo zachodniopomorskie, gdzie jest lepiej: pacjent, który wychodzi ze szpitala, od razu dostaje skierowanie na pobyt rehabilitacyjny w kardiologicznym szpitalu sanatoryjnym.

Na wizytę u kardiologa trzeba u nas czekać kilka miesięcy, to bardzo długo?

Jeśli chodzi o tzw. ?kolejki?, to nie ma państwa na świecie, gdzie nie czeka się na specjalistę. Chyba że pacjent ma drogie ubezpieczenie. Jako przykład podam ochronę zdrowia w Niemczech, gdzie statystycznie na jednego pacjenta wydaje się 4-5 razy więcej niż w Polsce, a na pewno opieka nie jest 4-5 razy lepsza.

Moim zdaniem, kolejki są u nas nie do końca dobrze liczone. Wiele osób, które już są w opiece kardiologicznej, ma z góry wyznaczony termin kolejnej wizyty, np. za pół roku. Według obecnej metody prowadzenia listy oczekujących, pacjenci czekają na wizytę pół roku. A przecież wcale nie czekają, to są planowe wizyty. Dam przykład: na początku 2014 roku z polecenia Ministerstwa Zdrowia przeprowadzałem jako konsultant wojewódzki kontrole poradni kardiologicznych. W jednej z poradni na wizytę oczekiwało około 140 pacjentów, a najdłuższy czas oczekiwania w tzw. kolejce wynosił? 365 dni. A przecież ta poradnia przyjmowała 30 pacjentów dziennie, czyli była w stanie wszystkich ich przyjąć w ciągu 5 dni. A nie 365!

Skąd w takim razie taki czas oczekiwania: 365 dni?

Bo to są pacjenci zapisani na kolejną wizytę planową, za rok. Oni już są liczeni jako oczekujący. To błędny system liczenia kolejki. Powinno się brać pod uwagę tylko pacjentów po raz pierwszy skierowanych do specjalisty.

Jednak na wizytę pierwszorazową też czeka się kilka miesięcy?

Na pewno jest jeszcze wiele do zrobienia: zarówno w kwestii organizacji, jak i finansowania. Poradnie nie będą dobrze funkcjonować, jeśli nie będą dobrze finansowane. Muszą zarabiać. Ambulatoryjne wizyty kardiologiczne są wycenione zbyt słabo. To dlatego między innymi młodzi specjaliści kardiolodzy nie garną się do pracy w przychodni. Moim zdaniem, duży nacisk trzeba położyć na poradnie przyszpitalne, zwykle pracują w nich specjaliści z oddziałów kardiologicznych, co zapewnia najwyższy poziom leczenia i dostęp do lepszego sprzętu. Podczas kontroli stwierdziłem, że jest bardzo dużo małych porani: w zachodniopomorskim jest 48 poradni kardiologicznych, na Mazowszu prawie 200, jednak często są to poradnie małe, mają nieduży kontrakt z NFZ. Jeśli kontrakt jest niewielki, to nie są w stanie kupić nowoczesnego sprzętu. Rację bytu mają większe poradnie, które dysponują lepszym sprzętem.

Innym problemem, który sztucznie wywołuje ?kolejki?, jest to, że pacjenci zapisują się do kilku poradni jednocześnie. W jednej z kontrolowanych przez nas poradni okazało się, że w 2012 roku na wizytę nie głosiło się ponad tysiąc pacjentów z ogólnej liczby ponad 6 tysięcy, czyli około 15 proc.! Dobrze byłoby wprowadzić centralny system rejestracji do poradni w danym mieście lub regionie. Oczywiście, takiej sytuacji nie ma w małych miejscowościach, tam nie zgłasza się najwyżej 1-2 proc. pacjentów. Jednak w dużych miastach to problem.

Jak modelowo powinna wygadać opieka ambulatoryjna, by była tak dobra jak nad pacjentem z ostrym zawałem?

Należy położyć nacisk na lepsze finansowanie oraz na jakość poradni. Może warto by było je koncentrować, bo wtedy łatwiej o lepszy sprzęt. Kolejna rzecz to kwestia takiego zorganizowania poradni, by nie było długiego okresu oczekiwania na pierwsze wizyty, np. osobna pula miejsc dla pacjentów pierwszorazowych i osobna dla wizyt kontrolnych.

Część poradni obejmuje opieką za dużą liczbę pacjentów: zdarza się też, że chodzą oni do poradni za często, np. co 3 miesiące, a wystarczy, że byłoby to raz na 6 miesięcy czy raz w roku, a pomiędzy tymi wizytami pacjenci mogą być kontrolowani przez lekarza rodzinnego. Tylko że trzeba pamiętać o aspekcie psychologicznym: pacjent woli przyjść do kardiologa. Dlatego pacjenci często tworzą nadmierną kolejkę. Oczywiście, niektórzy wymagają częstych kontroli u kardiologa ? np. chorzy z niewydolnością serca, szczególnie w okresie zaostrzenia choroby, kiedy jeszcze nie ma wskazań do hospitalizacji ? jednak nie wszyscy.

Czy możliwy jest system kontroli tych poradni: która jest lepsza, bardziej efektywna?

Oczywiście, są one kontrolowane przez konsultantów wojewódzkich, Narodowy Fundusz Zdrowia. Można kontrolować sprzęt, kwalifikacje lekarzy pracujących w poradniach, warunki lokalowe, jednak najlepiej oceniają to sami pacjenci: widać to po tym, którą poradnię wybierają.

Czy w Polsce brakuje kardiologów?

Generalnie nie, aczkolwiek są regiony, gdzie występuje deficyt. Kardiologów w Polsce przybywa. Wielu lekarzy niedawno uzyskało specjalizację lub jest w trakcie jej robienia. Jako przykład podam, że do najbliższej jesiennej sesji egzaminacyjnej zgłosiła się rekordowa liczba ponad 270 osób. Obecnie średnio w skali kraju liczba kardiologów przekracza 70 na milion mieszkańców, niedługo osiągniemy wskaźnik 100 na milion. To dużo, dlatego jeśli chodzi o kadry, to nie powinno być większego problemu. Oczywiście, większa koncentracja specjalistów występuje w dużych miastach i zdarzają się powiaty, gdzie może brakować kardiologa.

Nie do końca rozwiązaną sprawą jest czas dojazdu karetki z pacjentem z zawałem serca do odpowiedniego szpitala. Co w tej sprawie można poprawić?

Tu jest jeszcze sporo do zrobienia, choć problem powoli się rozwiązuje. W ustawie o ratownictwie medycznym był zapis, że pacjent powinien być zawieziony przez karetkę do najbliższego szpitala. To jest błąd, bo najbliższy szpital nie zawsze będzie go w stanie najlepiej leczyć. Lepiej transport przedłużyć np. o kilkanaście minut, by pacjent trafił w odpowiednie miejsce. Zdarzało się, że pacjent trafiał do najbliższego szpitala, a potem i tak był przewożony do właściwego szpitala, jednak przez to znacznie wydłużał się czas dotarcia do docelowego miejsca. Jest już wdrożony system teletransmisji zapisu EKG z karetek pogotowia do szpitali: działa w każdym województwie. Gdy karetka przyjeżdża do osoby, u której podejrzewa się zawał serca, wykonuje się EKG. Jeśli ratownik medyczny ma wątpliwości, przesyła dane do najbliższej pracowni hemodynamicznej, a tam dyżurujący lekarz ocenia wynik i podejmuje decyzję, co robić. Ten system dobrze funkcjonuje i znacznie skraca czas dojazdu pacjenta do właściwego szpitala.

Zdarzają się jednak paradoksy. Było kilka przypadków, gdy pacjent samodzielnie zgłosił się do izby przyjęć, okazało się, że ma świeży zawał serca i trzeba go przewieźć do odległego o kilkanaście czy kilkadziesiąt kilometrów szpitala z pracownią hemodynamiczną. Jednak karetka pogotowia, tzw. systemowa, nie może go przewieźć, bo jest on już pacjentem szpitala. Gdyby zamiast przyjść na izbę przyjęć, wykonał telefon do pogotowia, nawet ze schodów szpitala, to karetka mogłaby po niego przyjechać. Gdy jest pacjentem szpitala, już go nie zabierze, nawet jeśli będzie stała pod wejściem. Pacjenta musi zabrać karetka transportowa, tymczasem mniejszy szpital zwykle takiej nie posiada, bo jest to nieefektywne kosztowo. W konsekwencji pacjent niepotrzebnie czeka.

Paradoks, bo pacjent właśnie nie chciał obciążać systemu, dlatego sam zgłosił się do szpitala, a nie dzwonił po pogotowie.

Tak, to są paradoksy przepisów. Tzw. systemowa karetka pogotowia nie jest przeznaczona do transportu pacjenta, który jest już w szpitalu. Z tego, co wiem, ministerstwo pracowało nad tym, by do takich paradoksów nie dochodziło.

Muszą się zmienić przepisy, czy wystarczy dobra wola?

Na pewno trzeba zmienić przepisy, ale bez dobrej woli nic nie da się zrobić. W większych miastach jest na tyle dużo szpitali z pracownią hemodynamiczną, że nie jest problemem, by karetka od razu zawiozła tam pacjenta. Problem może być w mniejszych miejscowościach, gdzie karetka jest jedna, a jak pojedzie 40 kilometrów, to nie ma jej na miejscu.

Jak pan ocenia dostęp do nowoczesnych terapii w kardiologii?

Generalnie ogromny postęp, jeśli chodzi o leki, odnotowaliśmy w latach 1980-2000, mieliśmy wręcz do czynienia z przełomem w leczeniu schorzeń sercowo-naczyniowych. Ewidentnym efektem tego postępu jest wyraźnie większa statystyczna średnia długość życia. W ostatnich latach takiego postępu w zakresie leków już nie ma. Owszem, toczą się prace nad wprowadzeniem nowych leków np. dla chorób rzadkich, takich jak nadciśnienie płucne, poprawia się ?stare? leki, jednak wielkich innowacji nie widać, może z wyjątkiem nowych leków przeciwzakrzepowych stosowanych u pacjentów z migotaniem przedsionków.

Z kolei ciągły postęp istnieje w zakresie sprzętu medycznego, zarówno diagnostycznego, jak i leczniczego. Wprowadza się coraz lepsze stymulatory serca, defibrylatory, stenty, sztuczne zastawki serca (wszczepiane bez otwierania klatki piersiowej), rozwijają się techniki zabiegowego leczenia zaburzeń rytmu serca.

A jeśli chodzi o dostęp polskich pacjentów do tych nowoczesnych terapii, które są na świecie? Czy pacjenci w Polsce są leczeni tak samo dobrze jak w innych krajach?

Muszę powiedzieć, że jeśli chodzi o leczenie farmakologiczne, to różnic w zasadzie nie ma, pacjenci w Polsce są często lepiej leczeni niż w krajach zachodnich, może tańszymi lekami, ale z tych samych grup. Dostęp do nowych terapii jest, może nie tak szeroki jak w innych krajach, gdyż nowoczesne leki są bardzo drogie, jednak to się w Polsce poprawia. Owszem, nie są szeroko dostępne leki przeciwpłytkowe (stosowane przy i po zawale serca) nowej generacji, które mają lepsze działanie od dotychczas stosowanych, warto więc, by były refundowane. Na pewno z czasem tak będzie, jednak jak na razie są to leki drogie, NFZ musi na nie znaleźć środki. ?Koszyk? leków refundowanych zmienia się co 3 miesiące, jest więc szansa wprowadzania nowych leków, i to jest bardzo ważne.

Skoro, jak pan profesor mówi, opieka kardiologiczna w Polsce nie wygląda tak źle, to dlaczego choroby układu krążenia są wciąż pierwszym zabójcą Polaków?

Na przyczyny zgonów trzeba patrzeć przez pryzmat wieku pacjenta. Gdy umierają osoby w wieku podeszłym (80-85 lat i więcej), to w pewnym sensie można powiedzieć, że jest to naturalna śmierć, jakkolwiek często za przyczynę uznaje się chorobę sercowo-naczyniową. Trzeba jednak zwrócić uwagę na to, że śmiertelność z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego w młodszych grupach wiekowych zmniejsza się. A przede wszystkim w ostatnich 20-30 latach średnia długość życia zwiększyła się o 5-6 lat, zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet.

Wciąż jednak jesteśmy w tyle w stosunku do krajów Europy Zachodniej.

Jednak ta sytuacja poprawia się, wygląda lepiej niż w wielu krajach Europy Środkowej i Wschodniej. Ogromną rolę w tych zmianach odgrywa poziom życia: uprawianie spotu, odżywianie, profilaktyka.

Lepiej więc dbamy o nasze serca?

Myślę, że wszystko powoli się poprawia. Widzę, ilu ludzi biega w parkach, bierze udział maratonach ulicznych. Mieszkam niedaleko lasu, widzę wiele osób ? zarówno młodszych, jak i starszych ? które biegają, uprawiają nordic walking. 10 lat temu tego nie było. Świadomość zdrowego stylu życia wzrasta.

Jednak z drugiej strony wzrasta epidemia otyłości, która grozi sercu?

Najbardziej niepokojąca jest u dzieci i młodzieży. Duże zło czynią reklamy produktów, które nie powinny być polecane. Jest taka reklama, w której chłopak otwiera lodówkę, w środku jest sałata, pomidory, wszystko, co powinno się jeść, a on mówi, że nie ma nic do jedzenia, aż pojawia się słodki jogurt, który chłopak wita z ulgą. A przecież w kubeczku takiego jogurtu jest około 20 g cukru, nie jest to produkt zdrowy. Ogromnym problemem są też suplementy diety. Pacjenci, otumanieni reklamami, kupują je, a prawidłowe leczenie schodzi na plan dalszy. Niedawno w klinice mieliśmy pacjentkę, która poproszona o pokazanie wszystkich suplementów, które przyjmuje, wyjęła całą reklamówkę. Były to suplementy dosłownie na wszystko: za kilkaset złotych! Zgodnie z reklamami powinna żyć 200 lat. Zanika przy tym ważność prawidłowego leczenia, pacjent sam nie wie, która tabletka jest ważniejsza.

Panie profesorze, a pan jak dba o swoje serce?

Nie objadam się, nie piję słodzonych napojów, soków z kartonu, słodkich jogurtów. Od matury mam tę samą masę ciała: gdybym odnalazł garnitur maturalny, to mógłbym go dziś też założyć. Biegam systematycznie 3-4 razy w tygodniu po 10-15 km. Kilka razy uczestniczyłem w maratonach, m.in. biegałem w ?Drużynie dla serca?, kiedyś przebiegliśmy trasę z Paryża do Rotterdamu: 580 km w 8 osób: wypadło po 62 km na osobę w ciągu dwóch dni. Satysfakcja była olbrzymia.

Serce więc ma pan zdrowe?

Myślę, że tak, badania mam dobre. Jednak lekarze są grupą zawodową narażoną na wiele chorób. Stres, nocne godziny pracy (dyżury), bardzo obciążają serce. Dlatego trzeba pamiętać, by o nie dbać.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Jest jeszcze wiele do zrobienia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.