Kiedyś nasze babki stosowały intuicyjnie mniszek lekarski, wierząc, że pomaga on na wiele dolegliwości.

Tej wiosny jadąc autem słuchałem radia Jutrzenka. Pewien były żołnierz AK wspominał wiosnę, której nie widział, bo siedział w ciemnościach w więzieniu, a przesłuchiwał go sowiecki oficer w polskim mundurze. Na szczęście te straszne czasy bezpowrotnie minęły. Każdemu wiosna kojarzy się radością, odradzaniem życia. Wielokrotnie na wiosnę bywałem z Teatrzykiem Piosenki Lekarzy Eskulap w Polanicy, gdzie odbywały się festiwale amatorskich zespołów artystycznych służby zdrowia. Gdy po raz piąty zajęliśmy pierwsze miejsce, upojeni sukcesem, ciesząc się jak dzieci, popędziliśmy na wzgórze usłane dywanem żółtych mleczy. Utrwalaliśmy piękno tego wiosennego dnia na slajdach, którego nawet nie zmarnowały ? jedynie wtedy dostępne ? filmy ORWO z NRD. Gdy zwiedzaliśmy Szpital Chirurgii Plastycznej w Polanicy, podszedł do mnie młody mężczyzna z dramatycznie zniszczoną po oparzeniach twarzą i wyciągając małe lusterko z fotografią na odwrocie powiedział: ?Widzi pan, tak wyglądałem przed wypadkiem, zanim wybuch w laboratorium poparzył mi twarz. Za trzy dni operuje mnie dr Kobus. Myśli pan, że po operacji wyjdę z twarzą??. Wtedy po raz kolejny przekonałem się, jak nierozłączne są soma i psyche.

Gdy po latach byłem na otwarciu pięknego, zbudowanego w stylu art deco SPA dr Ireny Eris, znalazłem się ponownie na złotym od dmuchawców wzgórzu. Polanica się zmieniła, a zainteresowanie mniszkiem lekarskim bardzo wzrosło. Kiedyś nasze babki stosowały intuicyjnie mniszek lekarski, zwany mleczem lub dmuchawcem z gatunku Taraxacum, wierząc, że pomaga on na wiele dolegliwości. Rzeczywiście mniszek działa moczopędnie, oczyszcza wątrobę i zwiększa wydzielani żółci, obniża poziom cholesterolu, dostarcza minerałów (Fe, Ca, K, Mg) i witamin (C, K, A, z grupy B i kwas foliowy). W grudniu 2015 r. ?Natural News? ? na podstawie badań prowadzonych na Uniwersytecie Windsor w Kanadzie ? doniósł, że herbata z korzenia mniszka może zabijać komórki nowotworowe już w 48 godzin od jej wypicia, oszczędzając komórki zdrowe. W oparciu o to doniesienie John di Carlo (72), po bezskutecznej chemioterapii pił herbatę z mniszka. Po 100 dniach uzyskał remisję. Dalsze badania budzą nadzieję, że mniszek może pomóc zwalczać raka.

Należy dziękować nauce, która nas stale zadziwia i zachwyca, osiągając tak wspaniałe wyniki, o których nie śnił nawet Juliusz Verne. Jaki postęp osiąga medycyna? Czyż laborant z twarzą po oparzeniach, który czekał przed laty na operację w Polanicy, mógłby przypuszczać, że profesor Kobus będzie czołowym chirurgiem plastycznym, Polka w Cleveland prof. Maria Siemionow przeszczepi twarz, zespół prof. Adama Maciejewskiego w Gliwicach dokona tak pionierskich operacji twarzy i szyi? Sukcesy polskich chirurgów i postęp nauk medycznych przywracają coraz większej liczbie chorych zdrowie i radość życia.

Przypominając sobie pokryte złotym mleczem wzgórza, należy z radością powitać właśnie ukazujące się, a urodzone w Polanicy wartościowe, pięknie ilustrowane dzieło Maestro chirurgii plastycznej, prof. Kazimierza Kobusa i współpracowników  ?Chirurgia i estetyka twarzy?. Wierzę, że zawarta w nim wiedza trafi do wielu polskich chirurgów, z wielkim pożytkiem dla tysięcy chorych, którzy będą mogli wyjść z sal operacyjnych ?z twarzą?.

Artykuł Wiosenne wzgórza Polanicy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Prof. Jan Mazurkiewicz jest uznawany za twórcę polskiej psychofizjologii i jednego z twórców psychiatrii polskiej. Pozostawił po sobie duży dorobek naukowy, m.in. dwutomowy ?Wstęp do psychofizjologii normalnej?.

Prof. Jan Mazurkiewicz urodził się 12 lipca 1871 roku w Czerwonym Dworze koło Brześcia nad Bugiem. Był synem właściciela ziemskiego na Wołyniu Leopolda Mazurkiewicza i Krystyny z Kowalewskich. Jeden z jego trzech braci Włodzimierz (1875-1927), pseud. Constantin, należał do pionierów lotnictwa polskiego i był pierwszym instruktorem pilotażu w armii chińskiej.

Nauka i staż

W 1890 roku po ukończeniu IV Gimnazjum Klasycznego w Warszawie rozpoczął studia medyczne na Cesarskim Uniwersytecie Warszawskim. Już wkrótce zmuszony był przenieść się do Krakowa na Uniwersytet Jagielloński, gdyż został wydalony z Uniwersytetu Warszawskiego za udział w manifestacji z okazji l00-lecia uchwalenia Konstytucji 3 Maja. Po zakończeniu studiów w lipcu 1896 roku oraz nostryfikowaniu dyplomu rok później w Dorpacie, 5 grudnia 1897 rozpoczął staż w kierowanej przez prof. G. Antona Klinice Neurologiczno-Psychiatrycznej w Grazu, gdzie przebywał do lipca 1899 roku.

To z tego okresu pochodzą pierwsze prace kliniczne Jana Mazurkiewicza poświęcone późnemu udarowi pourazowemu oraz zaburzeniom mimiki. Następny rok akademicki 1899/1900 spędził w Paryżu w klinice Asile Saint Anne, uczęsz­czając na wykłady prof. A. Joffroya i prof. J. Dejerine?a.

Oddział dla obłąkanych

Wrócił do Warszawy w 1900 roku i podjął pracę w szpitalu św. Jana Bożego na oddziale K. Rychlińskiego. 19 lipca 1902 roku objął ?łódzki oddział dla obłąkanych?, a 17 września tego samego roku nowopowstały Zakład dla Umysłowo i Nerwowo Chorych w Kochanówce koło Łodzi. Za początek drogi, która doprowadziła do sformułowania własnej teorii czynności psychicznych w normie i patologii uznaje się opublikowanie w ?Czasopiśmie Lekarskim? pracy ?Zjawiska życiowe i psychiczne wobec jedności przyrody? w 1905 roku.
W 1907 roku Mazurkiewicz przeniósł się do Galicji. 12 października 1907 roku Wydział Krajowy Sejmu Galicyjskiego ?po zasięgnięciu opinii powag psychiatrycznych? zaangażował go pomijając zwykłe formy konkursowe, na stanowisko dyrektora mającego powstać w Kobierzynie koło Krakowa szpitala psychiatrycznego. Przez pierwsze cztery lata Mazurkiewicz mieszkał we Lwowie i współuczestniczył w opracowywaniu w Wydziale Krajowym planów mającego powstać zakładu w Kobierzynie. Aby zapoznać się z budową, organizacją i funkcjonowaniem nowoczesnych zakładów psychiatrycznych w 1908 roku zwiedził 33 szpitale psychiatryczne w Szwajcarii, Niemczech i Holandii. Ówczesna prasa odnotowuje to tak: ?Mazurkiewicz zebrał obfity i przy pracach przygotowawczych z korzyścią zużytkowany materiał?. W lipcu 1909 roku Wydział Lekarski Uniwersytetu Lwowskiego mianował go doc. prywatnym psychiatrii, zaś 27 stycznia 1911 roku uchwałą Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Jagiellońskiego habilitacja J. Mazurkiewicza została przeniesiona na Wydział Lekarski w Krakowie. Tam też wykładał diagnostyki chorób psychicznych i psychopatologii. Od kwietnia 1910 roku zasiadał, jako delegat Wydziału Krajowego w Krajowej Radzie Zdrowia.

Profesor psychiatrii

W czasie I wojny światowej J. Mazurkiewicz był ordynatorem oddziału neurologiczno-psychiatrycznego Szpitala Św. Łazarza w Krakowie. Będąc dyrektorem Zakładu dla Umysłowo i Nerwowo Chorych w ?Kochanówce?, Mazurkiewicz przechowywał w szpitalu rannych członków organizacji bojowych i więźniów politycznych. Współuczestniczył w ?uwolnieniu dziesięciu z Pawiaka? (1906), najgłośniejszej (również w całej Europie) akcji bojowej PPS.

15 stycznia 1918 roku nastąpiło otwarcie zakładu w Kobierzynie (Mazurkiewicz pozostawał jego dyrektorem od 1907 r.). W liście do swego przyjaciela Witolda Chodźki 29 marca 1918 roku napisał: ?Mój Witoldzie kochany, pisałeś mi poprzednio, że będziesz pamiętał (?) o mnie, bo potrzebujecie ludzi. Przypominam Ci teraz tę obietnicę, bo mi już trudno tu dłużej wytrzymać. Powiedziałem sobie, że otworzę Zakład Kobierzyński, chociażby mi kołki na głowie ciosano. Stało się jedno i drugie: i naciosano mi tyle kołków, i otworzyłem Zakład. Chciałbym już teraz przejść do Was, ale musiałbym wiedzieć coś bardziej konkretnego i to na jakieś 3 miesiące przed ewentualnem objęciem nowego stanowiska. Oczywiście najchętniej widziałbym katedrę psychiatryi, która ma być podobno oddzielona od katedry neurologii. Ale zdaje się, że ta sprawa będzie rozstrzygnięta dopiero za rok, a tak długo nie chciałbym już siedzieć w Kobierzynie; a przytem słysza­łem, że Ty kandydować będziesz na tę katedrę ? i w takim przypadku nie miałbym zapewne żadnych szans jej uzyskania wobec kontrkandydata ? samego Pana Ministra!?

Z dniem 1 listopada 1918 roku Mazurkiewicz powołany został na stanowisko naczelnika Wydziału Opieki nad Umysłowo Chorymi w Dyrekcji Służby Zdrowia Publicznego Ministerstwa Zdrowia Publicznego, Opieki Społecznej i Ochrony Pracy. Funkcję tę sprawował do 30 września 1919 r.

3 stycznia 1919 roku nadany mu został tytuł profesora psychiatrii na Wydziale Lekarskim UJ, a postanowieniem Naczelnika Państwa z dnia 8 lutego 1919 roku otrzymał tytuł profesora nadzwyczajnego, zaś 8 kwietnia tytuł prof. zwyczajnego. W tym samym roku został powołany jako profesor organizującej się Katedry i Kliniki Psychiatrii Uniwersytetu Warszawskiego, gdzie przez 28 lat sprawował funkcję kierownika, zajmował stanowiska rektora (1921-1922), prorektora (1922-1923) i dziekana Wydziału Lekarskiego (1919-1920) Uniwersytetu Warszawskiego.

Dorobek naukowy

Spośród wielu prac z okresu międzywojennego, za najważniejsze uznaje się: dwuczęściową pracę ?Zarys fizjologicznych teorii uczuć? (?Rocznik Psychiatryczny?, 1930) oraz sześcioczęściową pracę ?Les integration nerveuses? (?Bulletin de l? Academie Polonaise des Sciences. Lettres Classe de Medecine?, Kraków 1932-1934). W pracach tych Mazurkiewicz przedstawił główne założenia swojej teorii funkcjonowania i neurodynamiki ośrodkowego układu nerwowego w normie i patologii, które rozwinął w napisanej podczas II wojny światowej dwutomowej monografii ?Wstęp do psychofizjologii normalnej?.

Warto w tym miejscu przytoczyć słowa prof. W. Orłowskiego, który jako dziekan Wydziału Lekarskiego UW rekomendował w 1936 roku prof. Mazurkiewicza w kwestii pozostawienia go na stanowisku kierownika Katedry i Kliniki Psychiatrycznej UW pomimo ukończenia określonego ustawą 65. roku życia: ?Znaczenie prac J. Mazurkiewicza jest tak doniosłe, że właściwą ocenę ich będzie można dać dopiero z pewnej perspektywy czasu. Kładą one podwaliny fizjologiczne dla objaśnień zjawisk psychicznych, czego właściwie dotąd w nauce prawie nie próbowano. Każdego znającego bliżej karierę naukową prof. Mazurkiewicza uderza przy studiowaniu jego prac, że w ostatnich latach wypowiada on przemyślenia swego życia naukowego, które z czasem w nim dojrzewały, aż wreszcie doszły do ogólnego szerokiego sformułowania.?

Tajne kursy

Począwszy od 1919 roku Mazurkiewicz kierował, działającą na bazie szpitala św. Jana Bożego, 100-łóżkową kliniką. Szczególnie trudny okres dla kliniki przypadł w okresie II wojny światowej. Okupanci niemieccy zredukowali etaty asystenckie w klinice do dwóch (na 140 chorych), w drodze wyjątku zezwolili na pracę jednej hospitantki. Warunki pracy stały się bardzo trudne, kadra dydaktyczna została znacznie okrojona. Jednak nie przeszkodziło to klinice we włączeniu się w proces tajnego nauczania. Od 15 stycznia 1943 roku do 15 lipca 1944 roku odbyło się osiem sześciotygodniowych kursów obejmujących całość wiedzy psychiatrycznej niezbędnej dla każdego lekarza. Kurs ukończyło 90 słuchaczy.

Podczas Powstania Warszawskiego, klinika uległa całkowitemu zniszczeniu. Po zwolnieniu z obozu przejściowego Dulag 121 w Pruszkowie Mazurkiewicz wykładał psychopatologię na tajnych kursach w Częstochowie. Zaraz po wznowieniu zajęć na Uniwersytecie Warszawskim wrócił do Warszawy i objął ponownie katedrę psychiatrii.

W okresie okupacji napisał także dwutomową monografię ?Wstęp do psychofizjologii normalnej?, będącą ukoronowaniem jego działalności naukowej. W czasie powstania wielu autorów utraciło swoje dzieła powstałe w okresie okupacji, jednak dzięki żonie, która ukryła rękopis monografii w puszkach i zakopała je na posesji na Mokotowie, praca Mazurkiewicza przetrwała.

Działalność naukowa i dydaktyczna

Pozbawiona lokalu, w wyniku zniszczeń wojennych, Warszawska Klinika Psychiatryczna znalazła przystań w Szpitalu w Tworkach. Mazurkiewicz w latach 1945-1947 kierował tam Kliniką Psychiatrii.

Jan Mazurkiewicz habilitował: Rafała Radziwiłłowicza, Franciszka Wicherta, Witolda Łuniewskiego, Gustawa Bychowskiego, Eugeniusza Wilczkowskiego, Stefana Pieńkowskiego, Stanisława Batawia, Ryszarda Dreszera, Józefa Handelsmana, Mieczysława Kaczyńskiego i Romana Markuszewicza, którzy po II wojnie światowej obsadzili większość katedr psychiatrii w Polsce.

W ramach działalności naukowej i dydaktycznej Mazurkiewicza mieściło się sprawowanie przez niego przez 24 lata (od 1923 roku do śmierci) funkcji prezesa Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, zaś od 1933 roku prezesa Towarzystwa Neurologów i Psychiatrów Słowiańskich. Należał do Polskiej Akademii Umiejętności, Akademii Nauk Lekarskich (od 1920), Societe Medico-Psychologique w Paryżu oraz Societe Francaise de Psychologie. Z okazji 35-lecia pracy zawodowej ukazał się poświęcony mu zeszyt ?Rocznika Psychiatrycznego?. Działał także w ruchu przeciwalkoholowym, był współzałożycielem Polskiego Towarzystwa Walki z Alkoholizmem ?Trzeźwość?.

Po uzyskaniu niepodległości Mazurkiewicz współtworzył izby lekarskie. Był przewodniczącym Komisji Deontologicznej Naczelnej Izby Lekarskiej (NIL), powołanej w 1930 roku do opracowania Kodeksu Deontologii Lekarskiej (1935). W latach 1937-1939 był przewodniczącym Kolegium Rzeczników Dyscyplinarnych NIL, zaś wcześniej sprawował funkcję sędziego NIL.

Wytchnienie w rodzinie

Mazurkiewicz był członkiem Wielkiej Loży Narodowej Polski (imię zakonne: Jan Wyrwa). W latach 1929-1931 sprawował funkcję Wielkiego Mistrza. Jego przynależność do wolnomularstwa budziła wiele kontrowersji.

W pamięci swoich współpracowników Mazurkiewicz pozostał jako ?mało przystępny i zamknięty w sobie, ale chętnie dzielący się z innymi swoją wiedzą i doświadczeniem. Choć zawsze skąpy w wyrażaniu swych uczuć, zarówno aprobaty, jak i niezadowolenia, w chwilach trudnych spieszył drugim z pomocą i wsparciem moralnym pozwalającym na zachowanie wiary w siebie i drugiego człowieka. Z właściwym sobie stoicyzmem przyjmował wszelkie przeciwności losu.?

Rodzina była dla niego miejscem azylu i wytchnienia. Tam można było zobaczyć jego drugą twarz ? swobodną i radosną. Tam grywał na flecie. Ożenił się z Zofią z Zalewskich (18.12.1886-7.07.1973) ? dr chemii, absolwentką Uniwersytetu we Fryburgu, z którą mieli dwoje dzieci: syna Jerzego, zmarłego w niemowlęctwie i córkę Zofię (1914-1972), która naukowo zajmowała się ogrodnictwem w Instytucie Warzywnictwa SGGW w Skierniewicach. Zmarł 31 października 1947 roku w Tworkach. Pochowany został na Powązkach.

Opracowano na podstawie ?Jan Mazurkiewicz (1871-1947)? autorstwa Tadeusza Nasierowskiego oraz ?Listów do przyjaciela. Psychiatria polska początku XX wieku w listach Jana Mazurkiewicza do Witolda Chodźki? Tadeusza Nasierowskiego.

Artykuł Prof. Jan Mazurkiewicz… chętnie dzielił się wiedzą pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Drapieżne konferencje (predatory conferences) to komercyjne przedsięwzięcia o wątpliwym wkładzie w rozwój lub popularyzację nauki, a wykorzystujące potrzebę zaistnienia i prezentacji wyników przez niektórych naukowców. Przyjrzymy się mechanizmom stojącym za takimi kongresami i zaproponujemy, jak się przed nimi bronić.

Na łamach ?Świata Lekarza? poruszaliśmy już problematykę drapieżnych czasopism: periodyków nastawionych wyłącznie na zysk, bez względu na jakość publikowanych doniesień. Ale jest to jedynie jeden z aspektów wątpliwych etycznie, czy wręcz nagannych praktyk promocji bezwartościowej pseudonauki w pogoni za zyskiem. Innym aspektem tego zjawiska są drapieżne konferencje.

Invited speaker

Nie ma tygodnia, żeby autorzy niniejszego artykułu nie otrzymali zaproszenia na konferencję w jakimś ciekawym miejscu świata, głównie w Azji, aby wygłosić wykład jako ?gość honorowy?. Zjazdy te promują organizatorzy o chwytliwych nazwach, ale całkowicie nierozpoznawalni w tzw. ?środowisku?, często też zupełnie nietrafiający w zakres zainteresowań i wiedzy adresatów. Któregoś razu odpowiedziałem na dosyć sensownie wyglądające zaproszenie, poprawne merytorycznie i promujące kongres w pięknej części południowych Chin, tytułujące mnie ?honorary invited speaker?. Jakie było moje zdziwienie, kiedy organizatorzy na moje zainteresowanie przyjazdem odpowiedzieli mailem ze szczegółowym kosztorysem udziału w zjeździe opiewającym na kilkaset dolarów, jeszcze przed uwzględnieniem fakultatywnych wycieczek. Na grzeczną sugestię, że w naszych stronach ?invited speaker? jest gościem organizatorów i w żaden sposób nie ponosi kosztów uczestnictwa, przyznano mi rabat, 20 proc.

Zagrożenia związane z drapieżnymi konferencjami

Powyższą anegdotkę przytaczam jako ilustrację działania drapieżnych konferencji w praktyce. Zjazdy takie są organizowane tylko i wyłącznie celem zebrania opłat zjazdowych od uczestników, którymi z kolei mogą być głównie wykładowcy. Co więcej, często opłaty zjazdowe dla prezenterów są wyższe od opłat dla pozostałych uczestników. Również sposób kwalifikacji prac do prezentacji nie odpowiada ogólnie przyjętym standardom: potwierdzenie przyjęcia pracy może przyjść na długo przed przewidzianym deadline, czasem nawet w kilka godzin od zgłoszenia. O jakiejkolwiek wiarygodnej ocenie tych prac nie może oczywiście być mowy. Konferencje takie bazują na kilku negatywnych mechanizmach działających w środowisku naukowym: potrzebie zaistnienia, promocji kontrowersyjnych lub z gruntu nieprawdziwych tez i ?badań? lub zwykłej chęci wyjazdu w ciekawe miejsce za pieniądze pracodawcy.

Udział w takich konferencjach nie jest natomiast pozbawiony zagrożeń. Organizatorzy mają tendencję do nadużywania wizerunku uczestników w promocji sympozjum oraz wykorzystywania go, bez zgody zainteresowanych, do uwiarygodnienia innych swoich zjazdów. W takich przypadkach, straty wizerunkowe w środowisku mogą być duże i wymagać długotrwałego odbudowywania pozycji. Często zdarza się, że doniesienia zjazdowe są następnie kierowane do publikacji w drapieżnych czasopismach, co dalej podkopuje wiarygodność autora. Innym, bardziej namacalnym efektem wyjazdu mogą być konsekwencje dyscyplinarne w pracy, z ryzykiem zwolnienia włącznie ? w końcu pieniądze pracodawcy są wydawane niezgodnie z przeznaczeniem.

Jak rozpoznać podejrzaną konferencję?

Tak jak w przypadku drapieżnych czasopism, czujność i zdrowy rozsądek są najlepszymi doradcami.

Należy zwrócić uwagę przed wszystkim na stronę organizacyjną konferencji. Jeżeli pojedyncza, nieznana w środowisku organizacja prowadzi konferencje na wielu różnych, często niezwiązanych polach, zakres tematyczny spotkań jest nieadekwatnie szeroki, a wszystkie zjazdy odbywają się w jednym miejscu i czasie, jest to jasny sygnał, że coś nie gra.

Dodatkowo, miejsce konferencji i sposób promocji może przypominać raczej wakacyjny wyjazd niż poważną konferencję naukową. W warstwie naukowej, podejrzany jest bardzo krótki i uproszczony system akceptacji prac do prezentacji oraz wysokie opłaty dla aktywnych uczestników, często zdecydowanie wyższe niż dla reszty zainteresowanych. W końcu, należy zwracać uwagę kto właściwie organizuje sympozjum, czy strony internetowe organizatora są przejrzyste, a opłaty zjazdowe wpływają do oficjalnych organizatorów czy organizacji zewnętrznych. Warto też posiłkować się informacjami z internetu, niekoniecznie na stronach związanych z organizatorem.

To wszystko oczywiście w przypadkach, innych niż opisane w powyższej anegdocie, gdzie wszystko widać jak na dłoni.

Podsumowanie

Jak widać, trzeba być coraz bardziej ostrożnym i wybrednym w wyborze konferencji do prezentacji swoich dokonań. Drapieżne konferencje, podobnie jak drapieżne czasopisma, pomimo wątpliwej wartości, a niewątpliwego kosztu, mają się dobrze. Udział w takich przedsięwzięciach może jednak wiązać się z nieprzyjemnymi stratami wizerunkowymi i innymi, mniej lub bardziej wymiernymi stratami dla uczestników.

tekst:

dr n. med.  Michał M. Farkowski  | Sampi Research Sp. Z o.o.
dr n. med. Waldemar Wierzba  | REDAKTOR NACZELNY  ?ŚWIATA LEKARZA?

Artykuł Drapieżne konferencje, czyli ciąg dalszy na temat komercjalizacji pseudonauki pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. n. med. Lubomirem Lembasem, specjalistą chirurgii plastycznej i ogólnej, członkiem Polskiego Towarzystwa Chirurgii Plastycznej, Rekonstrukcyjnej i Estetycznej oraz Europejskiego i Światowego Towarzystwa Chirurgii Plastycznej.

Postęp medycyny, a szczególnie chirurgii plastycznej, pozwala dziś już stosunkowo bezpiecznie poprawiać naturę, by uzyskiwać lepszy kształt, symetrię oraz jędrność biustu. Piersi po takiej chirurgicznej korekcie wciąż mogą wyglądać naturalnie. Operacje estetyczne piersi stanowią obecnie główny nurt pracy chirurgów plastycznych, którzy dysponują coraz nowszymi, bardziej bezpiecznymi i efektywnymi metodami.

Od kiedy kobiety mają możliwość chirurgicznej korekty wyglądu i wielkości piersi?

Nowoczesna era chirurgicznego powiększania piersi rozpoczęła się w roku 1962, kiedy to dwaj Amerykanie: Cronin i Gerow po raz pierwszy zastosowali implanty silikonowe. Płynny silikon znajdował się w tym implancie w otoczce zbudowanej z gumy silikonowej ? elastomerze. Miał on chronić ciało kobiety przed bezpośrednim kontaktem z płynnym silikonem. Implanty pierwszej generacji (stosowane w latach 1962-70) posiadały gruby, twardy i gładki elastomer z lepkim silikonem wewnątrz. Rzadko pękały, ale często zdarzał się przeciek żelu silikonowego i prawie zawsze piersi po pewnym czasie robiły się twarde.

Dlaczego piersi twardniały, gdy silikon przeciekał z implantów do organizmu?

Wokół wszczepionego w ciało kobiety implantu powstaje warstwa tkanki łącznej, która nazywa się torebką. Jest to reakcja na implant, który jest rozpoznawany przez organizm jako ciało obce. Torebka utrzymuje implant w pożądanym miejscu i izoluje go od okolicznych tkanek. Stwardnienie piersi jest spowodowane zachodzącym z biegiem czasu obkurczaniem tej torebki łącznotkankowej.

Jeśli silikon przeciekał, to w wyniku drażnienia tkanek torebka łącznotkankowa stawała się coraz grubsza i ?zaciskała się?, czyli właśnie obkurczała się wokół implantu. Zawsze objawia się to stwardnieniem piersi. Nieleczone stwardnienie torebki jest przyczyną zniekształcenia piersi, a nawet może spowodować dolegliwości bólowe. Częste występowanie tego powikłania przypisywano grubemu elastomerowi i gęstemu żelowi silikonowemu wewnątrz implantów.

Co to jest ?krwawienie implantów??

Przeciek silikonu przez otoczkę implantu nazywano wcześniej ?krwawieniem implantów?. Implanty pierwszej i drugiej generacji położone na pewien czas na gładkiej powierzchni, np. biurka, pozostawiały po sobie plamę płynnego silikonu. Przeciek (?krwawienie?) silikonu w ciele pacjentki powodował nasiloną reakcję wokół ciała obcego i opisane już obkurczanie się torebki łącznotkankowej.

W czym lepsze były implanty drugiej generacji?

Wprowadzono je w latach 1970-82. Te nowocześniejsze implanty miały cieńszy elastomer i rzadszy silikon wewnątrz. Jednak też nie rozwiązały dotychczasowych problemów przeciekania silikonu i obkurczania się torebki łącznotkankowej. W dodatku często pękały. Ocenia się, że po około 12 latach od wszczepienia, implanty drugiej generacji pękały u 50-95 proc. pacjentek.

Potem doczekaliśmy się trzeciej generacji implantów. Czy usunięto ich wcześniejsze niedoskonałości?

Trzecia generacja implantów stosowana jest od lat 80. do chwili obecnej. Implanty te są tak zbudowane, żeby zminimalizować powikłania występujące we wcześniejszych generacjach. Wzmocniono elastomer, który teraz stanowi lepszą barierę dla żelu silikonowego. W latach 90. wprowadzono tzw. zagęszczony żel silikonowy (cohesive gel), którym zastąpiono płynny silikon. Zagęszczony silikon ma konsystencję galaretki i nawet po przerwaniu ciągłości elastomeru nie wypłynie z wnętrza implantu. Innowacja ta zwiększyła bezpieczeństwo i rzeczywiście pęknięcie implantów z zagęszczonym silikonem przebiega obecnie bezobjawowo ? pacjentka nie ma żadnych dolegliwości. Pomimo to każde podejrzenie przerwania ciągłości otoczki stanowi wskazanie do wymiany implantów na nowe.

Pod koniec lat 80. wprowadzono teksturowaną powierzchnię elastomeru. Znajdują się na niej drobne pory, które pozwalają na lepsze przyleganie elastomeru do otaczających tkanek. Tkanka wrasta drobnymi wypustkami w pory i zapewnia integrację elastomeru z otaczającymi tkankami, co zmniejsza ryzyko przemieszczenia się implantów. Istnieją również dowody na to, że implanty teksturowane zmniejszają ryzyko obkurczania się torebki łącznotkankowej. Drugą charakterystyczną cechą nowoczesnych implantów anatomicznych jest mocno zagęszczony żel silikonowy, który ma zaprogramowaną pamięć kształtu ? oznacza to, że implant jest stabilny w formie (form stable gel, highly cohesive gel). Nawet po długotrwałym i mocnym ugniataniu czy zniekształcaniu takiego implantu powraca on do pierwotnego anatomicznego kształtu. Ma to duże znaczenie praktyczne, ponieważ w trakcie operacji implant wkładany jest przez małe nacięcie skóry i podlega on wtedy znacznemu zniekształceniu. Po znalezieniu się we właściwym miejscu, a mianowicie w wypreparowanej przez chirurga loży, implant powraca do swojego pierwotnego kształtu i dzięki temu nadaje piersi naturalny wygląd.

Jakie są zalety nowoczesnych implantów anatomicznych?

W 1997 roku wprowadzono cały system różnych implantów anatomicznych wraz z zasadami ich doboru dla konkretnej pacjentki. ?BioDIMENTIONAL Planning System? został stworzony przez Amerykanina, doktora Johna Tebbettsa w celu planowania i uzyskiwania przewidywalnych wyników operacji powiększania biustu. Podstawą tego systemu jest ocena anatomii konkretnej kobiety ? kandydatki do korekty piersi. Następnie należy ustalić oczekiwania i cele pacjentki. Na tej podstawie lekarz planuje, jakie czynności chirurgiczne są konieczne i jakiego implantu należy użyć. Prawie pół wieku doświadczeń z implantami silikonowymi doprowadziło nas do dzisiejszego poziomu wiedzy. Mamy obecnie dostępne implanty okrągłe i anatomiczne, o gładkiej i teksturowanej powierzchni. Otoczka implantów ma odporną strukturę i stanowi barierę chroniącą przed przeciekaniem silikonu. Wewnątrz implantów jest zagęszczony żel, co zwiększa bezpieczeństwo, nawet w razie pęknięcia elastomeru. Wiodące firmy dają dożywotnią gwarancję na swoje produkty. Rozwinęła się również wiedza na temat doboru implantów i techniki operacyjnej.

Jednak mimo to zdarzają się komplikacje.

Pozornie prosty zabieg powiększenia piersi przez założenie implantów jest w rzeczywistości trudną operacją ? pod względem planowania, wykonania i prowadzenia pooperacyjnego. Pacjentka musi przejść operację w znieczuleniu ogólnym. Należy pamiętać, że nadal jest to związane z ryzykiem powikłań. Wczesne powikłania po operacjach implantów piersi, takie jak krwiak, infekcja, błędne założenie wkładek zdarzają się rzadko (w sumie w około 2 proc. zabiegów). Dane te dotyczą jednak tylko operacji przeprowadzanych przez dobrze wykształconych i doświadczonych chirurgów plastyków.

Implanty z założenia mają przebywać w ciele pacjentki przez całe jej życie. Nie ma obecnie zaleceń, żeby wymieniać wkładki po dziesięciu latach od wszczepienia ? pod warunkiem, że nic niepokojącego się nie dzieje. Na podstawie dostępnych statystyk wiemy jednak, że po upływie 10 lat od pierwotnej operacji nawet 30 proc. kobiet musi przejść kolejny zabieg na piersiach. Głównymi wskazaniami do kolejnej operacji według częstotliwości występowania są: utrata pożądanego kształtu piersi, obkurczanie się torebki łącznotkankowej i pęknięcie otoczki implantu. Po każdej kolejnej operacji ryzyko wczesnych i późnych powikłań rośnie.

Podobno implanty zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia chorób autoimmunologicznych u ich posiadaczek. Czy to prawda?

W roku 1992 w USA instytucja dopuszczająca produkty medyczne na rynek amerykański (FDA) wprowadziła moratorium na implanty silikonowe (odroczenie terminu wykonywania świadczeń na określony czas ze względu na nadzwyczajne okoliczności). Zabroniono używania implantów silikonowych w celu estetycznego powiększania piersi. Można je było stosować wyłącznie w celach badawczych, w rekonstrukcji, w przypadku wad rozwojowych i jako zamiennik wcześniej założonych, pękniętych implantów. Bezpośrednią przyczyną wprowadzenia moratorium były nowe doniesienia o przypadkach chorób autoimmunologicznych u pacjentek z implantami. Wcześniej znany był już fakt przeciekania silikonu i częstego pękania implantów poprzednich generacji, ale brak było wiarygodnych danych statystycznych na temat związku z występowaniem chorób autoimmunologicznych. Moratorium zniesiono w 2005 roku i to wyłącznie dla dwóch producentów implantów silikonowych ? dla firmy Inamed (obecnie Allergan) i Mentor. Tylko te dwie firmy przeprowadziły prospektywne i kontrolowane badania kliniczne na temat bezpieczeństwa stosowania ich produktów. Obecnie wiadomo już, że implanty silikonowe nie powodują raka piersi i nie wywołują chorób autoimmunologicznych.

Czy implanty solne to lepsze rozwiązanie?

Implanty solne zostały wprowadzone na rynek w 1968 roku. Nadal są one dostępne w wielu kształtach i różnych teksturach, ale są rzadko stosowane. Mają wspólną cechę: silikonowa otoczka (elastomer) jest wypełniona solą fizjologiczną. Głównym powodem wprowadzenia implantów solnych była chęć zwiększenia bezpieczeństwa stosowania implantów w ogóle ? przez wyeliminowanie płynnego silikonu. Implanty solne zachowują się jednak inaczej niż silikonowe. Zdarzało się, że pacjentka poszła spać wieczorem, mając symetryczne, jędrne i ładne piersi, a rano okazywało się, że jedna pierś znikła. To efekt samoistnego opróżnienia się implantu z soli. Odsetek samoistnych opróżnień dochodzi do 76 proc. w ciągu 10 lat od ich założenia. Sól fizjologiczna nie jest groźna dla ciała człowieka, ale natychmiast się wchłania. Były też doniesienia o ?chlupiących dźwiękach? wydobywających się z piersi powiększonych implantami solnymi. Właściwie jedyną zaletą tych implantów jest fakt, że można je założyć z bardzo małego nacięcia skóry. Dzieje się tak dlatego, że najpierw zakłada się pustą otoczkę implantu, która jest napełniana solą fizjologiczną dopiero na stole operacyjnym. Niektórzy chirurdzy zakładali te implanty z nacięć skóry zlokalizowanych w pępku. Blizny są wtedy są mało widoczne, natomiast uzyskiwany kształt piersi po tych zabiegach pozostawiał wiele do życzenia. Natomiast założenie implantów silikonowych z cięć zlokalizowanych w bruździe podpiersiowej pozwala na powiększenie i równoczesne modelowanie piersi przy maksymalnym ograniczeniu ryzyka powikłań.

Odsetek zadowolonych kobiet po operacji powiększenia piersi sięga prawie 100 procent. Niemal wszystkie panie zapytane tuż po operacji, czy poddałyby się jej jeszcze raz, odpowiadały twierdząco. Rolą dobrze wykształconego chirurga plastyka jest informowanie potencjalnych pacjentek o korzyściach, jakie płyną z operacji, ale również o związanym z nią ryzyku. Należy uświadomić pacjentce, że implant ma przebywać w ciele kobiety przez całe życie, co wiąże się z możliwością wystąpienia późnych powikłań, które często wymagają kolejnych operacji.

Jak postępować, by czuć się bezpiecznie z implantami?

Raz w roku kobieta po takiej operacji powinna wykonać badanie USG piersi i zgłosić się na kontrolę do lekarza, który wykonywał zabieg założenia implantów. Takie postępowanie podwyższa poczucie bezpieczeństwa pacjentki, umożliwia wczesne wychwytywanie powikłań i buduje doświadczenie lekarza, co w ostateczności przekłada się na coraz lepsze wykonywanie zawodu chirurga plastyka i lepsze wyniki operacji.

Czy istnieją inne, nieoperacyjne metody powiększenia piersi?

Alternatywnym sposobem powiększenia i ujędrnienia piersi kobiecych jest obecnie zastosowanie kwasu hialuronowego. W 2007 roku został zarejestrowany w Unii Europejskiej preparat kwasu hialuronowego (Macrolane), który służy do objętościowego modelowania sylwetki, również do korekty piersi kobiecych. Zabieg polega na wstrzyknięciu preparatu Macrolane pomiędzy ścianę klatki piersiowej a gruczoł piersiowy. Nie wykonuje się cięcia chirurgicznego ? wystarczy tylko nakłucie skóry, więc nie pozostaje długa, linijna blizna. Zabieg powiększenia piersi preparatem kwasu hialuronowego może być wykonany w warunkach ambulatoryjnych, z zastosowaniem znieczulenia miejscowego (czasami dodatkowo potrzebne jest krótkotrwałe znieczulenie dożylne). Nie jest wymagana narkoza. Zabieg trwa około 30 minut, jest więc stosunkowo krótki. Po około dwóch godzinach od zabiegu można powrócić do swoich codziennych czynności, ale z wykluczeniem znacznych wysiłków fizycznych. Nieuniknionym następstwem zabiegu jest obrzęk, a czasami też zasinienie w okolicy ukłucia. Objawy te znikają samoistnie w ciągu kilku dni. Nie stwierdzono żadnych poważniejszych powikłań.

Jakie jeszcze zalety i wady ma zastosowanie kwasu hialuronowego?

Istotną cechą preparatu Macrolane jest jego zdolność do samoistnego biologicznego rozpadu i eliminacji z miejsca podania. Dzięki temu zabieg taki jest odwracalny, co oznacza, że po okresie około dwóch lat kwas hialuronowy ulega całkowitemu, samoistnemu wchłonięciu. W celu przedłużenia efektu zaleca się powtórzenie zabiegu po roku i po dwóch latach, z zastosowaniem tylko 50 proc. materiału zużytego w czasie pierwszego zabiegu. Wielką zaletą preparatu Macrolane jest także prostota, z jaką można go usunąć na zasadzie aspiracji kaniulą i strzykawką (w razie wystąpienia powikłań wymagających takiego postępowania).

Natomiast najważniejszą wadą są ograniczenia zastosowania tego preparatu. Kwasem hialuronowym nie można skorygować piersi opadniętych. Nie powinno się przeprowadzać tego zabiegu u pań, które wcześniej miały powikłania po korekcie kwasem hialuronowym zmarszczek twarzy. Dodatnie wywiady rodzinne w kierunku raka piersi stanowią względne przeciwwskazanie do zabiegu z zastosowaniem Macrolane. Część lekarzy uważa jednak, że jeżeli u takiej pacjentki badania obrazowe piersi są ujemne w kierunku zmian chorobowych, to zabieg może być wykonany. Idealnymi kandydatkami są panie z małymi piersiami, bez cech ich opadania (gdy kobieta stoi, widoczna jest bruzda podpiersiowa). Najlepsze efekty uzyskuje się u kobiet bardzo szczupłych.

Kolejna nieoperacyjna metoda to przeszczepianie własnej tkanki tłuszczowej.

Liposukcja służy do usuwania tkanki tłuszczowej z okolic, gdzie jest jej zbyt dużo, natomiast odessana tkanka może posłużyć do zwiększenia objętości w miejscach jej niedoboru. Przeszczepienie tłuszczu może posłużyć np. do powiększenia piersi. Pobierany w trakcie liposukcji tłuszcz to nadal żywe pojedyncze komórki i konglomeraty komórek tłuszczowych. Tkanka ta, podana w formie zastrzyków w piersi, uzyskuje odżywienie i unaczynienie w nowym miejscu i ma szansę na długotrwałe przeżycie i nadanie piersiom nowego kształtu. Z doświadczenia jednak wiemy, że większość z przeszczepionego tłuszczu nie przeżywa zabiegu ? komórki rozpadają się i ich fragmenty wchłaniane są z miejsca podania.

Ta metoda wydaje się najbardziej naturalnym sposobem powiększenia piersi. Czy ma jakieś wady?

Ma jedną wadę: w celu utrzymania długotrwałego wyniku należy zabieg powtarzać w odstępach 6-12 miesięcy w zależności od szybkości wchłaniania się tłuszczu. Po trzech zabiegach można liczyć na kilkuletni efekt korekty piersi. Ostatnio okazało się, że tkanka tłuszczowa jest bardzo bogata w komórki macierzyste. Są to komórki, które mają zdolność do dzielenia się i różnicowania w komórki tkanek, do których zostały podane. Przeniesienie tych komórek z jednego miejsca ciała człowieka w drugie miejsce stanowi jedną z podstaw uzyskania trwałego wyniku zabiegu.

Co doradziłby pan kobietom, które myślą o poprawieniu wyglądu swoich piersi?

Chirurgia estetyczna dysponuje obecnie trzema metodami powiększenia i korekty kształtu piersi kobiecych. Każdy rodzaj zabiegu ma swoją specyfikę i wymaga nieco innego podejścia, a każda z metod ma swoje zalety i wady. Ostateczny wybór metody powinien należeć do pacjentki. Rolą lekarza jest udzielanie rzetelnej informacji na temat zalet i potencjalnych zagrożeń związanych z zabiegiem. Lekarz wykonujący korektę piersi powinien być dobrze wykształcony i mieć własne doświadczenie w tego typu operacjach. Doradzam kobietom powierzanie swoich piersi dobrze wykształconym i doświadczonym chirurgom.

Rozmawiała Marta Maruszczak

Z badań przeprowadzonych w Unii Europejskiej i USA wynika, że 20-40 procent kobiet w wieku rozrodczym bierze pod uwagę zabieg poprawy wyglądu piersi. Tylko jeden procent z nich decyduje się na operację założenia implantów piersi. Powodem tego, że 99 procent rezygnuje, jest:
1. obawa przed narkozą,
2. niechęć do trwałej linijnej blizny,
3. długi pooperacyjny okres rekonwalescencji i wyłączenia z pracy (minimum 7 dni, a przez okres 3 tygodni należy cały czas nosić specjalny biustonosz i nie wolno podejmować dużych wysiłków fizycznych),
4. obawa przed nieodwracalnym efektem zabiegu,
5. koszt operacji (wymieniany dopiero na piątym miejscu).

Artykuł Wpółczesne metody zabiegowego powiększania piersi pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z Katarzyną Dubno, dyrektor Działu Relacji Zewnętrznych i Ekonomiki Zdrowia Grupy Adamed i Adamem Różalskim, KIERownikiem grupy produktów okulistycznych Grupy Adamed.

Jak obchodzą państwo 30-lecie firmy?

Katarzyna Dubno: Obchody 30-lecia Adamedu zainaugurowaliśmy, otwierając nowoczesne Centrum Badawczo-Rozwojowe w Pieńkowie k. Warszawy. Uroczystemu otwarciu towarzyszyła debata ?Inwestycje w innowacyjność szansą na globalizację polskiej gospodarki?, w której uczestniczyli Wicepremier i Minister Rozwoju Mateusz Morawiecki, Wiceminister Nauki i Szkolnictwa Wyższego Piotr Dardziński, Wiceminister Zdrowia ? Krzysztof Łanda, Prezes Urzędu Patentowego RP ? Alicja Adamczak oraz Dyrektor Generalny Grupy Adamed dr n. med. Małgorzata Adamkiewicz. Integralnym elementem obchodów naszego jubileuszu jest także ogólnopolski konkurs dla szkół ponadpodstawowych ?30 laboratoriów na 30-lecie Adamedu?, w którym nagrodą jest wyposażenie szkolnych pracowni naukowych.

Czy z firmy generycznej Adamed stanie się producentem leków oryginalnych?

Katarzyna Dubno: Adamed od samego początku stawiał na innowacje. Dzięki własnej myśli naukowej i własnym patentom, wprowadzane przez Adamed leki przełamały monopol zagranicznych koncernów, a ogromna grupa pacjentów otrzymała dostępne terapie. Przykładowo: na leczenie amlodypiną mogło sobie pozwolić około 75 tys. pacjentów, kiedy pojawił się nasz produkt liczba ta wzrosła do 1,5 mln. Zgodnie z definicją OECD innowacja to zupełnie nowy, a także znacznie ulepszony produkt. W naszych laboratoriach pracujemy zarówno nad lekami oryginalnymi, jak również nad lekami generycznymi z wartością dodaną. Dobrym przykładem takiej innowacji jest lek Grupy Adamed stosowany w terapii astmy i POChP zawierający flutikazon. We współpracy z naukowcami z Politechniki Warszawskiej zmniejszyliśmy cząsteczki substancji aktywnej ? steryd jest podawany w dwukrotnie mniejszej dawce przy zachowaniu tego samego efektu terapeutycznego. Zmniejsza to szanse wystąpienia działań niepożądanych i poprawia compliance pacjenta.

Wyraźnie stawiają państwo na rozwój i współpracę z naukowcami.

Katarzyna Dubno: W 2001 roku powstało nasze pierwsze centrum badawczo ? rozwojowe. Od tego czasu na badania wydaliśmy już 900 mln złotych. Byliśmy też pionierami w Polsce jeśli chodzi o konsorcja naukowo-przemysłowe. Pierwsze konsorcjum założyliśmy z Uniwersytetem Jagiellońskim, w tej chwili jest ich 17
? pracujemy z większością uczelni medycznych w kraju, a także z instytutami zagranicznymi.

Jak wygląda aplikacyjność tych prac? Czy te badania faktycznie kończą się wdrożeniami? Czy udaje się połączyć świat nauki ze światem przemysłu i biznesem?

Katarzyna Dubno: Współpraca świata nauki i przemysłu jest konieczna, aby odpowiadać na kluczowe wyzwania współczesnej medycyny tzn. na potrzeby pacjentów w Polsce i na świecie. Prowadzone przez nas badania z założenia mają dawać możliwość wdrożenia.

Może pani podać przykłady takiej współpracy?

Katarzyna Dubno: Obecnie Grupa Adamed prowadzi trzy projekty w obszarze onkologicznym mi.in. ONCOTRAIL innowacyjny projekt prowadzony w ramach konsorcjum, w skład którego wchodzą: Centrum Onkologii ? Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie (lider konsorcjum), Adamed, Instytut Hematologii i Transfuzjologii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Instytut Matki i Dziecka. Projekt jest dofinansowany w ramach programu STRATEGMED. Celem projektu jest dalszy rozwój, w tym przeprowadzenie pierwszej fazy badań klinicznych przeciwnowotworowej cząsteczki biotechnologicznej opracowanej przez R&D Adamed oraz powołanie pierwszego w kraju ośrodka badań klinicznych wczesnych faz w onkologii z pełnym zapleczem logistycznym i eksperckim. Jest to przedsięwzięcie unikalne w skali kraju zarówno ze względu na tworzenie zupełnie nowych, nieistniejących do tej pory, struktur organizacyjnych, jak i bardzo wysoki poziom zaawansowania w pracach nad całkowicie polskim lekiem innowacyjnym. Jest to dowód, że nasza długofalowa strategia zaczyna przynosić wymierne efekty. Naszym celem jest konsekwentne poszerzanie portfolio Grupy Adamed, na które już dziś składa się ponad 250 produktów w 14 grupach terapeutycznych.

A jak wygląda oferta okulistyczna Adamedu?

Adam Różalski: Zaczynaliśmy od preparatów przeciwjaskrowych, obecnie mamy ich 6 (Rozaprost Mono, Rozaprost, Latacom, Rozalin, Rozacom, Biprolast), 1 chemioterapeutyk (Monafox), 1 antybiotyk w połączeniu z glikokortykosteroidem (Mybracin), 1 lek przeciwalergiczny (Oftahist), 3 wyroby medyczne stosowane w zespole suchego oka, czyli krople nawilżające (Hialeye Free, Hialeye Free Complex, Hialeye) oraz 2 rodzaje suplementów diety o kompleksowym składzie (Lutezan Omega 3). Planujemy wprowadzanie kolejnych produktów.

Dlaczego postanowiliście państwo inwestować właśnie w okulistykę?

Adam Różalski: Mamy świadomość istotnych potrzeb pacjentów w tym obszarze terapeutycznym, dlatego Grupa Adamed kładzie duży nacisk na dalszy rozwój portfela okulistycznego. Naszym celem jest, aby tak jak w przypadku innych terapii, produkty okulistyczne były powszechnie dostępne dla pacjentów i dawały okulistom możliwość odpowiadania na wszystkie potrzeby pacjentów.

Co Grupa Adamed ma do zaproponowania polskim pacjentom w zakresie leczenia jaskry? To poważny problem społeczny.

Adam Różalski: Obecnie, rocznie sprzedaje się o ponad 1,3 mln więcej preparatów przeciwjaskrowych niż w 2008 roku, kiedy wchodziliśmy na ten rynek. Niemal połowa tej liczby to nasze produkty. Mogę więc powiedzieć, że Grupa Adamed przyczyniła się do lepszego leczenia jaskry. Preparaty oryginalne były bardzo drogie, a obecnie cena miesięcznej terapii nie przekracza 10 zł. Mówimy tu o pacjentach w starszym wieku, bardzo często z chorobami współistniejącymi. Przystępna cena ułatwia im skuteczne leczenie. Poza tym rozwijamy leki złożone. Pacjentom łatwiej jest stosować jeden preparat, zamiast dwóch. Eliminujemy w ten sposób ryzyko pomyłki i wypłukiwania leku. Dziś nie ma powodu, żeby nie stosować się do zaleceń lekarza i skutecznie leczyć jaskrę.

Dlaczego wasze produkty zyskały taką popularność? Czym się wyróżniają?

Adam Różalski: Wysoka jakość produktów zapewniająca skuteczność i bezpieczeństwo terapii została potwierdzona przez okulistów, którzy od lat z przekonaniem stosują nasze preparaty. Na przykład preparatów zawierających dorzolamid, takich jak Rozalin czy Rozacom dostarczyliśmy polskim pacjentom powyżej 2,5 miliona butelek i ta liczba systematycznie rośnie, podobnie jak preparatów z latanoprostem ? Rozaprost czy Latacom. To najlepsza rekomendacja. Nasze preparaty mają wartość dodaną ? jako pierwsza i jak dotąd jedyna polska firma wprowadziliśmy latanoprost całkowicie wolny od konserwantów czy substancji pomocniczych, które mogą powodować rozmaite działania niepożądane. Innym przykładem innowacyjnego podejścia jest wprowadzenie do obrotu kropli nawilżających bez konserwantów z hialuronianem sodu w stężeniu 0,4% w wygodnej, miękkiej buteleczce (Hialeye Free 0,4%). Wprowadzamy do obrotu większe opakowania wszystkich naszych leków przeciwjaskrowych, zawierające trzy butelki ? badania wskazują, że stosowanie dużych opakowań, w przypadku chorób przewlekłych poprawia compliance.

Grupa Adamed to druga co do wielkości polska firma farmaceutyczna. Mają państwo ambicje globalizacji biznesu. Jakie rozwiązania prawne pomogłyby w rozwoju firmy? Dlaczego warto wspierać polski przemysł farmaceutyczny?

Katarzyna Dubno: Krajowy przemysł farmaceutyczny zapewnia bezpieczeństwo lekowe Polaków, stymuluje wzrost gospodarczy i jest motorem innowacyjności polskiej gospodarki. Według raportu DELab Uniwersytetu Warszawskiego, koszt refundacji leków producentów krajowych, niemal w 100% zwraca się w podatkach i opłatach odprowadzanych przez tych producentów do budżetu państwa. Zyski inwestujemy w badania i rozwój. To też jest element odpowiedzialności społecznej. Mamy głębokie przekonanie, że gospodarki krajów są tak silne jak firmy, które je tworzą. Dlatego promujemy rozwiązania stymulujące rozwój, wzorowane na regulacjach w krajach o wysokim stopniu innowacyjności.

Rozmawiał Jakub Kujałowicz

Artykuł Wartość dodana pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

PYTANIE DO… Krzysztofa BrzózkI, Dyrektora Państwowej Agencji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych

W ostatnim czasie PARPA poszerza ofertę o programy redukcji szkód. Na czym polega to podejście?

PARPA stworzyła zalecenia dla programów ograniczania picia. Dopiero uczymy terapeutów tego podejścia. Abstynencja jest najlepszym wyborem dla uzależnionych, co do tego w świecie medycyny i psychoterapii, panuje pełna zgodność, ale nie wszyscy pacjenci akceptują taki cel. To cel absolutny, ale część osób nie jest w stanie go zrealizować. Tylko 25-30 proc. pacjentów jest w stanie zatrzymać swoje picie. Tymczasem przychodzą do nas pacjenci, którzy chcą coś zrobić z nałogiem, mniej niszczyć siebie, ale nie chcą albo nie mogą całkowicie rozstać się z alkoholem. Mamy nic dla nich nie robić? Programy redukcji szkód opierają się na filozofii, że każda zmiana w kierunku poprawy wzoru picia, nawet jeśli nie jest optymalna, ale pozwala pacjentowi przedłużyć życie i poprawić komfort funkcjonowania jego i osób mu bliskich, jest dobra i należy ją docenić. To podejście bardzo humanistyczne w swojej wymowie. To filozofia drugiego wyboru, ale dość realistyczna i dla wielu ludzi bardzo pomocna. Podejście ma naukowo potwierdzoną skuteczność, a narodziło się w Stanach Zjednoczonych, natomiast w USA nie zostało wdrożone na dużą skalę ze względu na silny opór terapeutów, bo tylko 18 proc. z nich akceptuje tam taką filozofię pracy z pacjentem. Programy ograniczania picia są za to od lat z sukcesem realizowane w Wielkiej Brytanii i krajach niemieckojęzycznych.

Artykuł Program redukcji szkód pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z Jagodą Fudałą, kierownikiem działu lecznictwa odwykowego i programów medycznych w Państwowej Agencji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych.

Jak dużą grupę pośród uzależnionych od alkoholu, którzy podejmują leczenie, stanowią osoby po 65. roku życia?

W ciągu roku to około 10 tys. osób, co stanowi około 4 proc. wszystkich pacjentów leczonych z powodu uzależnienia od alkoholu.

Co sprawia, że decydują się na taki krok?

Tak jak w innych grupach wiekowych, najczęściej taką decyzję wymusza na nich rodzina. Dzieci zauważają, że z ich starzejącymi się rodzicami dzieje się coś niedobrego i nakłaniają ich do podjęcia leczenia. Rzadziej już niż u osób młodszych, presję wywołują pracodawcy. Do leczenia skłaniają ich też problemy zdrowotne, które z wiekiem, rzecz jasna, nasilają się, a alkohol je potęguje.

W jakiej są kondycji zdrowotnej?

Często są zdrowotnie zaniedbani, mają fatalny stan uzębienia. Alkohol tłumi ból i lęk, który się naturalnie pojawia, gdy coś nam dokucza. Intensywnie pijący człowiek przestaje odbierać sygnały własnego ciała. Dlatego dopóki pije, to w ogóle nie kontaktują się ze służbą zdrowia, a jak przestaje pić, pojawiają się poważne problemy zdrowotne. Nagle okazuje się, że mają fatalne wyniki badań i różnego rodzaju choroby. Pamiętam pacjenta, który przeżył zawał serca w trakcie delirium i nawet o tym nie wiedział. Najgorsze jest to, że zaczynają myśleć: jak piłem, czułem się dobrze, a teraz jest tragedia. Brakuje im nagrody, ale ona jest, tylko odroczona w czasie. Smutna rzeczywistość jest jednak taka, że niestety wielu moich pacjentów umarło na nowotwory 2-3 lata po zaprzestaniu picia. Ale mieli przynajmniej te kilka lat lepszego życia.

To na ogół problem, z którym zmagają się od dawna czy zdarza się, że uzależniają się dopiero w podeszłym wieku?

Najczęściej piją od lat. Zdarza się jednak i tak, że dopóki są aktywni zawodowo, trzymają się w ryzach, a kiedy nie muszą już codziennie rano wstawać, dopiero wtedy problem wybucha z całą mocą. Miałam przypadki kobiet (w leczeniu w tej grupie wiekowej jest ich około 17 proc.), które przez całe życie piły na poziomie niskiego ryzyka szkód i właśnie w wieku starszym, kiedy zostały bez pracy, samotne, bo partnerzy poumierali, a dzieci odeszły z domu, zaczęły nadużywać alkoholu i dość szybko się uzależniły. Miały w sobie prawdopodobnie tę tendencję zawsze. Uzależnić możemy się zawsze, nigdy nie możemy sobie powiedzieć: dotąd mi się nie zdarzyło, więc jestem odporny.

Jaka jest specyfika leczenia tej grupy wiekowej?

Pacjenci są najczęściej leczeni w kierunku abstynencji. Pracujemy z nimi grupowo i indywidualnie. Indywidualne podejście jest bardzo ważne, bo dużym problemem w tej grupie wiekowej jest to, że pacjenci często stracili sens życia, mają poczucie, że są już u schyłku, nic ich już nie czeka. Dlatego tak istotne jest, by pomóc im znaleźć w życiu takie sfery, które by im dawały radość i satysfakcję. Bo jeżeli dokonuje się w życiu zmiany, która wymaga wysiłku i wyrzeczeń, to trzeba mieć głębokie przekonanie, co do jej sensu i korzyści, jakie z niej płyną. Młodsi pacjenci mają więcej społecznych atrybutów, dzięki którym wizja życia bez alkoholu może być dla nich atrakcyjna: bo jeszcze mogą znaleźć lepszą robotę czy nowego partnera. W przypadku pacjentów po sześćdziesiątce znalezienie tych pozytywnych bodźców jest trudniejsze, ale to nie znaczy, że niemożliwe. Praca w grupie też ma ogromny sens, bo pacjenci nawiązują przyjaźnie, mają poczucie, że nie są sami, ale te zajęcia powinny być bezwzględnie łączone z terapią indywidualną.

Na ile skuteczne jest leczenie w starszym wieku?

Gdy powstawały kasy chorych, w warunkach kontraktowania zapisano, że uzależnieni pacjenci powyżej 65. r.ż. nie będą objęci leczeniem. Później się z tego wycofano, ale za tym zapisem musiało iść przekonanie, że wiek stanowi przeszkodę w terapii. A to sprawa bardzo indywidualna. Kiedyś trafił do mnie starszy pacjent, bezdomny, wyniszczony. Powiedział, że chce się leczyć, bo uświadomił sobie, że kiedyś padnie gdzieś pod płotem i pochowają go jako NN. A on chciałby przetrzeźwieć na tyle, żeby wyrobić sobie dokumenty, nawiązać kontakt z rodziną, żeby ktoś przyszedł na jego grób. Nikt nie dawał za niego pięciu groszy, ale jednak mu się udało.

Każdy pacjent rokuje, chociaż czasami nie widać tego na pierwszy rzut oka. To prawda, że w podeszłym wieku pojawiają się ograniczenia somatyczne, różnego rodzaju choroby, ale też osłabienia intelektualne, ubytki pamięci i koncentracji. Do tego alkohol jeszcze bardziej upośledza funkcje poznawcze, w związku z tym może się zdarzyć, że taki pacjent będzie prezentował poziom intelektualny, który uniemożliwi mu wejście w standardowy program terapii behawioralno-poznawczej, ale zaburzenia poznawcze z powodu nadużywania alkoholu występują i w grupach młodszych. Problemy z zapamiętywaniem, ze zdobywaniem i gromadzeniem nowej wiedzy, nie muszą przekreślać szans na zmianę swojego życia. To, co jeszcze utrudnia leczenie osobom dojrzałym to brak nawyków otwartego mówienia o sobie czy pokazywania na zewnątrz swoich problemów. Przez to, że pacjenci w tym wieku są bardziej skryci i zamknięci, psychoterapia może być mniej efektywna, dlatego znów tak waży jest kontakt indywidualny. Kłopotem jest też to, że pacjenci to w 4/5 mężczyźni, natomiast terapeutkami są głównie młode kobiety. Przez to starszym pacjentom trudniej jest ?wnuczkom? zaufać jako przewodniczkom.

Jaki jest stosunek terapeutów w Polsce do redukcji szkód?

Zainteresowanie tymi metodami leczenia jest bardzo duże, co stanowi dobrą prognozę na przyszłość. Cała nauka pracy terapeutycznej była jednak dotąd nastawiona na utrzymanie abstynencji, dlatego terapeutom najtrudniej przychodzi pogodzić się z faktem, że nie pracują z pacjentem nad celem optymalnym. Trudno im zaakceptować to, że pacjent nie chce skończyć z piciem i mają poczucie, że jeśli pracują z nim nad ograniczaniem spożywania alkoholu, to tak, jakby godzili się na jego dalszą degradację.

Jak wygląda terapia?

To programy krótkoterminowe, bo na ogół angażują pacjenta przez kilka, najwyżej kilkanaście tygodni. Najpierw przeprowadza się rozpoznanie aktualnego wzoru picia pacjenta, a następnie terapeuta indywidualnie ustala z pacjentem limity spożywania alkoholu, zmieniając je stopniowo w zależności od postępów pacjenta. Uczy się go różnego rodzaju narzędzi monitorowania jego picia, kontroli zachowań i unikania sytuacji ryzykownych. Jeśli nie uda mu zredukować picia do poziomu, który sam sobie ustalił, wtedy trzeba się zastanowić, czy wyznaczone cele są realistyczne i ewentualnie plan zweryfikować.

Jak ograniczanie picia sprawdza się u starszych pacjentów?

Osoby lżej uzależnione, bo to mit, że wszyscy są tak samo uzależnieni, dość dobrze sobie radzą w takich programach. Pozwalają im pić na niskim poziomie ryzyka szkód i to często jest trwała zmiana. Inni mimo wysiłku i chęci nie potrafią wytrwać, bo pacjenci muszą być ciągle skupieni na tym, co robią, monitorować, ile wypijają, zapisywać. Do tego często dochodzą do wniosku, że małe ilości alkoholu nie zaspakajają ich potrzeb psychologicznych, więc dochodzą do wniosku, że to nie jest dobre dla nich rozwiązanie. Osoby ciężej uzależnione same decydują o tym, że jednak im się nie udaje i przechodzą na programy nastawione na abstynencję, ale wtedy to jest ich wybór, a nie przymus. Co czwarty pacjent próbujący ograniczyć swoje picie decyduje się w efekcie na abstynencję.

Czyli redukcja szkód może być wstępem do całkowitej abstynencji?

Jak najbardziej. Nasz brak doświadczeń w tym zakresie sprawia, że tworzą się różnego rodzaju mity. Jednym z nich jest przekonanie, że jeśli alkoholikom da się wybór, to żaden nie będzie chciał zrezygnować z picia. Ale w tych krajach, gdzie ograniczanie picia jest stosowane od lat, 40 proc. wybiera redukcję szkód, tyle samo abstynencję, a już po miesiącu leczenia liczba abstynentów zwiększa się do ponad 60 proc.

Rozmawiała Joanna Stanisławska

Artykuł Leczenie uzależnień u osób starszych pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Bartoszem Łozą, kierownikiem Kliniki Psychiatrii WUM, prezesem-elektem Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego.

Zacznijmy od liczb: ile osób w Polsce choruje na schizofrenię? I jaka jest przyczyna, że chorują?

Na schizofrenię choruje stała liczba osób: 1 proc. populacji. Bezpośrednią przyczyną jest późnopokwitaniowy błąd rozwojowy ośrodkowego układu nerwowego. W tym czasie następuje ostateczna przebudowa mózgu i wtedy właśnie następuje ten błąd, który Timothy Crow nazwał po darwinowsku, że jest to cena za powstanie ludzkiego języka. Doskonalenie się mózgu w okresie późnopokwitaniowym, około 20. roku życia, powoduje, że pojawia się schizofrenia. Można powiedzieć, że to jest ryzyko ewolucyjne: naturze ?opłaca się? mieć 1 proc. chorych na schizofrenię i 99 proc. osób zdrowych, cieszących się językiem, mową.

Dlaczego jednak ta, a nie inna osoba zachoruje? Powodem są geny, środowisko, jakieś błędy popełniane przez rodziców, może nadmierna stymulacja?

Wszystko po trochu. Na pewno ważne są geny, choć kwestia ryzyka genetycznego jest nie większa niż w przypadku innych chorób, jak cukrzyca czy reumatoidalne zapalenie stawów. Mamy do czynienia z predyspozycją genetyczną, która jednak nie ma charakteru bezwzględnego. To znaczy: nawet w przypadku bliźniąt jednojajowych, gdy jedno z nich zachoruje na schizofrenię, to u drugiego ryzyko nie przekracza 50 proc.

Zidentyfikowano już ponad 100 genów, które zwiększają ryzyko zachorowania. To, podkreślam, zaledwie predyspozycje, co oznacza, że możemy np. kształtując bezpieczną atmosferę w domu, czy odpowiednio wcześnie wprowadzając farmakoterapię, chronić potencjalnego pacjenta przed zachorowaniem.

Wbrew pozorom, schizofrenia nie jest chorobą zaburzeń widzenia, natomiast wiele się dzieje, jeśli chodzi o ośrodki mowy, o język, o myślenie językowe. Mamy do czynienia z halucynacjami słuchowymi, z zaburzeniami mowy, a nie z halucynacjami wzrokowymi.

W schizofrenii nie ma zaburzeń widzenia, halucynacji wzrokowych?

Nie. To filmy spopularyzowały taki sposób artystycznego przedstawiania pacjentów. W rezultacie, zdarzają się też osoby symulujące, że ?coś widzą?.

Czyli słynny film ?Piękny umysł? o Johnie Nashu, nobliście, znanym matematyku chorym na schizofrenię, nie pokazywał prawdy?

To był sposób fabularyzacji i przedstawienia dramatycznego. To, co my uważamy za halucynacje wzrokowe, są interpretacjami urojeniowymi. Bohater interpretował, że dokoła niego są różni ludzie, którzy należą do tajnych służb. Naprawdę tych osób nie widział.

Choremu może się wydawać, że np. gdy jedzie tramwajem, to wszyscy szepczą na jego temat, konduktor jest szefem mafii, pani za nim trucicielką, a pan obok agentem. Towarzyszy temu ogromny lęk, napięcie, chęć obrony przed prześladowcami, obrony przez atak, etc.

A postawa rodziców, sposób wychowywania: mogą mieć wpływ na zachorowanie?

Wiele czynników ma wpływ: np. po epidemii grypy w Helsinkach w 1957 roku okazało się, że zakażenia kobiet w ciąży spowodowały po latach wzrost zachorowań na schizofrenię u ich dzieci. Czyli musiało dojść do wczesnego uszkodzenia układu nerwowego.

A jeśli chodzi o wychowanie, to była kiedyś teoria schizofrenogennej matki, sformułowana przez Friedę Fromm-Reichmann, która mówiła o charakterystycznym sposobie komunikacji, tzw. podwójnym wiązaniu. Na przykład: dziecko chce dać mamie kwiaty, zrywa je w ogrodzie w błocie, przybiega do niej, a ona mówi: ?Najpierw wytrzyj buciki?. Można powiedzieć: pułapka ? co ma zrobić dziecko? Wytrzeć buty, czy dalej wręczać kwiaty, podczas gdy mama patrzy znacząco na buty? Tego typu komunikowanie się jest toksyczne. Dorosły jest bezradny, gdy znajdzie się w takiej sytuacji, a dziecku wręcz rozpada się wtedy cały świat. Sytuacja trudna, jednak jest mało prawdopodobne, by wywołała schizofrenię. Teoria Fromm-Reichamnn została sfalsyfikowana odnośnie schizofrenii, jednak jest przyczyną innych szkód wychowawczych.

Mówi się, że schizofrenia powoduje skrócenie życia. Właściwie dlaczego, przecież nie zabija tak jak zawał?

Depresja nawrotowa skraca życie o 4-10 lat, schizofrenia nawet o 10-20 lat. Po pierwsze, są czynniki bezpośrednio związane z chorobą, np. genetyczne, po drugie ? powodem jest niehigieniczny tryb życia. Jeśli żywimy się ?śmieciowym?, wysokokalorycznym jedzeniem i przepalamy to dwoma paczkami papierosów dziennie, to umrzemy wcześniej. Pacjenci chorzy na schizofrenię nie żyją w luksusach, palą bardzo dużo papierosów, źle się odżywiają.

Choroba ich do tego skłania?

Tak. Papierosy zmniejszają lęki i napięcia, których w chorobie jest dużo. Same papierosy powodują znaczące skrócenie życia. Druga kwestia: chorzy jedzą bardzo dużo, zwykle dwa razy za dużo, jeśli chodzi o kalorie. Większość z nich jest otyła. To jest tzw. zajadanie stresu. Pacjenci z zaburzeniami psychicznymi mają tendencję do tycia. Co gorsza, większość jest nieaktywna, nie chodzi do pracy, szkoły, na spacer. Osoby te siedzą, oglądają telewizję, jedzą za dużo, tyją, palą papierosy, czasem przyjmują pobudzające narkotyki. Za dużo tych złych czynników.

Inną przyczyną krótszego życia są samobójstwa: 10 proc. osób chorych na schizofrenię, kiedyś hospitalizowanych w oddziałach intensywnej opieki psychiatrycznej, dokonuje samobójstwa.

Jak rozpoznaje się schizofrenię?

Diagnoza jest na pewno trudna, bo przez długi czas większość pacjentów ma tylko subkliniczne objawy prodromalne. Schizofrenia nie jest rozpoznawana przez wiele lat i to jest bezpowrotnie zmarnowany czas, podczas którego choroba niszczy biologicznie i psychospołecznie. A trzeba ją leczyć: im wcześniej, tym lepiej.

Z czasem, nie choroba staje się główną przyczyną cierpień i zaburzeń, tylko wykluczenie pacjenta. Istotą zaburzeń w dłuższej perspektywie jest nieradzenie sobie z życiem. Nastolatek nie jest w stanie wyjść z domu, niczym się nie interesuje, nie chce się uczyć, zachowuje się inaczej niż rówieśnicy. Często na początku jest to interpretowane jako młodzieńczy bunt. Rodzice myślą, że skoro to jest bunt nastolatka, to wręcz nie należy interweniować.

Skoro nastolatek nie wychodzi z domu, nie uczy się, nie wchodzi na Fb, to co robi?

Jeden z moich pacjentów wytarł denaturatem wszystkie ściany w pokoju: w ten sposób ?ścigał? zarazki. Jednak w większości przypadków nie ma takich ?filmowych? historii. Zwykle są to smutne historie: młody człowiek jest coraz mniej aktywny, ma mniej energii, popada w apatię. Często początkowo wydaje się, że to może być depresja. Potem jednak widać, że poziom nieradzenia sobie z życiem rośnie i rozpoznaje się schizofrenię. Niestety, zwykle dopiero po latach od pierwszych objawów.

Powiedział pan, że trzeba jak najszybciej zacząć leczenie. Jak?

Trzeba podawać nowoczesne leki ? z naciskiem na słowo ?nowoczesne?. Ważne jest też leczenie społeczne, które wiąże się ze zrozumieniem odrębności i tolerancją. Często młody człowiek wchodzi w konflikt z rodzicami: mniej się uczy, rodzice więc mówią: ucz się, miałeś zdać maturę, skończyć studia.

Rodziców trzeba edukować, jak mają postępować, żeby nie dodawali stresu, nie krzyczeli, bo to nic nie da, żeby byli bardziej tolerancyjni, zrozumieli, na czym polega choroba i jak mogą pomóc. Jednocześnie bardzo ważne jest, by chory uczył się, pracował, był w społeczeństwie.

Te dwie nogi leczenia ? farmakoterapia i wsparcie społeczne ? są równie ważne. Niektórzy ?ideolodzy? krytykują farmakoterapię, albo mówią o jej mniejszej randze. To wyjątkowo szkodliwe stanowisko, które prowadzi do zaniedbania leczenia w czasie, gdy ono jest najbardziej skuteczne. Straty zaniechania leczenia są w dużym stopniu bezpowrotne.

Nowoczesne leki to znaczy: jakie?

Rok 1989 przyniósł wielkie zmiany. Pojawienie się klozapiny było wielkim przełomem. Leki pojawiające się później były coraz nowocześniejsze. Chory, które je przyjmuje, nie wygląda już ? jak to było wcześniej ? jakby miał chorobę Parkinsona. Przy stosowaniu nowoczesnych leków osoby chorej na schizofrenię ? która jest dobrze leczona ? nie odróżnia się od osoby zdrowej.

Obecnie pojawiła się nowa technologia neuroleptyków długodziałających, które dają możliwość stosowania jednego zastrzyku co 2-4 tygodnie, albo nawet co 2-3 miesiące. Czyli zaledwie 4 zastrzykami możemy leczyć chorego przez rok! Biorąc pod uwagę to, że pacjenci raz po raz rezygnują ze stosowania leków doustnych, co dość automatycznie prowadzi do nawrotów, nowe leki mogą zupełnie zmienić obraz choroby.

Nieleczona schizofrenia to katastrofa, świat psychotycznych zaostrzeń, wykluczenia z życia i cierpień rodziny. Tymczasem z badań wynika, że w ciągu miesiąca od zapisania leków ponad połowa pacjentów już ich nie przyjmuje. Choroba wówczas ma przebieg jak w XIX wieku, kiedy to nazywano ją wczesnym otępieniem: ta nazwa pokazuje, ku czemu młody człowiek zmierza, jeśli się nie leczy. Schizofrenia ma toksyczny wpływ na mózg.

W Polsce jest problem z refundacją nowych leków…

Od 2011 roku w Polsce nie wszedł do refundacji żaden nowy lek w psychiatrii. To po prostu wstyd. Jeśli chory na schizofrenię nie jest leczony, to jest to katastrofa nie tylko medyczna, ale także organizacyjna i ekonomiczna. Pacjent musi być wówczas hospitalizowany, a to jest drogie i nieskuteczne.

W Wielkiej Brytanii od początku wprowadzenia nowych leków długodziałających obserwuje się, co dzieje się z pacjentami. Okazuje się, że mają o połowę mniej hospitalizacji, a te, które się zdarzają, są o połowę krótsze. To są realne korzyści i oszczędności. Ale u nas nie ma takiego kompleksowego działania, są tylko hasła, makulatura kolejnych programów.

Z ostatniego raportu wynika, że tylko 9 tysięcy chorych na schizofrenię w Polsce pracuje. A przecież często są to młodzi ludzie. Powodem jest złe leczenie?
Niestety tak. Po pierwsze, zapomnijmy o wolnym rynku pracy, chorym na schizofrenię trzeba stworzyć warunki chronione pracy, by zrównoważyć szanse. Dokonałem kiedyś takich wyliczeń, że zaktywizowanie tylko jednego procenta chorych oznaczałoby łączne oszczędności rocznego budżetu jednego szpitala psychiatrycznego: 30-50 mln zł.

Nowoczesnych leków brakuje, a co z terapią środowiskową? Czy coś się zmienia?

W XIX wieku wielkim sukcesem było otwarcie szpitali psychiatrycznych: dano tym ludziom opiekę i dach nad głową. A przede wszystkim szacunek. Dziś jednak mamy możliwości leczenia pacjentów bez odrywania ich od środowiska, rodziny, szkoły, pracy. Niestety, terapia środowiskowa w Polsce to nadal hasło, a nie rzeczywistość. Nie mamy lokalnych centrów zdrowia psychicznego, dających stałe, dyskretne wsparcie pacjentowi. Proponowane są zapisy na papierze, bez finansowania, bez zmian w aktywizacji zawodowej.

Nie można zapominać, że opieka środowiskowa kosztuje tyle samo, co opieka stacjonarna, tylko koszty są tu inaczej rozłożone. A wielu decydentom wydaje się, że będą mieć oszczędności. Nie można tak myśleć, bo jeśli np. mówimy o stanowisku pracy chronionej, to trzeba do niego ?dopłacić, by zarobić?.

W wolnej Polsce mówimy w kółko o reformie modelu psychiatrii. Gadulstwo to jest jak choroba ? ma wszelkie cechy wyuczonej bezradności i niewiary w jakiekolwiek zmiany. Kolejne programy reform psychiatrii trafiają do niszczarek. O większości z tych projektów wiadomo, że tak się stanie już na początku, bo są niedopracowane, bez pieniędzy i woli realizacji. Niestety, psychiatrią w Polsce nie rządzą psychiatrzy.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Psychiatrią w Polsce nie rządzą psychiatrzy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Tadeuszem Parnowskim, kierownikiem II Kliniki Psychiatrycznej w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie.

Na depresję cierpi co dziesiąty Polak. O ile dziś wiele osób otwarcie przyznaje, że zmaga się z tą przypadłością, o tyle przez wieki była stygmatem, tematem tabu. Dlaczego? W jaki sposób dawniej pojmowano tę chorobę?

Pierwsze opisy depresji pojawiły się 300 lat p.n.e. (Empedokles, Arystoteles). Już wówczas utożsamiano ją z przeżywaniem smutku, cierpienia, niepokoju, lęku, zaburzeniami snu i łaknienia. Z czasem uzupełniono opis o objawy dodatkowe, sklasyfikowano chorobę. Myślano jednak, że to, co dzieje się z takim człowiekiem, wiąże się ze złym wpływem sił nadprzyrodzonych. Przez wieki depresja była zwana melancholią lub posępnicą. Naukowcy mieli dylemat, dlaczego u niektórych osób wycofanie, malkontenctwo występuje przez całe życie, a u innych smutek przeplata się z euforią. W 1899 roku Emil Kraepelin, niemiecki psychiatra dokonał przełomu w tej dziedzinie. Wprowadził klasyfikację chorób psychicznych, dzieląc je na dwa rodzaje: otępienie wczesne ? później nazwane schizofrenią i zaburzenia maniakalno-depresyjne.

Jakie były pierwsze metody leczenia depresji?

O leczeniu nie było mowy, nie znano przyczyn jej występowania. Chorzy byli zostawiani sami sobie. Osoby, u których występowała schizofrenia lub choroba afektywna dwubiegunowa, były zamykane w azylach ? czymś w rodzaju więzień z wieloma pomieszczeniami przypominającymi lochy. Leczenie polegało na przykuwaniu do ściany. Dopiero na przełomie XIX i XX wieku zaczęto myśleć inaczej. Zaczęto stosować m.in. sole srebra, stosowano zarazki zimnicy z krótkotrwałą poprawą, stosowano także metody psychochirurgiczne Z kolei w XX wieku powszechnie stosowano sole bromu, ponieważ odkryto, że działają uspokajająco. Równolegle rozwijały się inne pomysły ? wstrząsy kardiazolowe, śpiączki insulinowe, elektrowstrząsy. Te ostatnie są stosowane do dziś. Z tą różnicą, że jeszcze w latach 1938-1960 ubiegłego wieku, wykonywano je bez znieczulenia. Była to era brutalnych zabiegów i rozpaczliwego szukania efektywnych metod.

Co wiemy o depresji dziś? Co możemy uznać za obniżenie nastroju, zwykłą chandrę, a co jest już depresją?

Depresja to choroba całego organizmu, może się pojawić na każdym etapie życie. Najczęstsze objawy to: obniżony nastrój, spowolnienie psychiczne i ruchowe, zaburzenie funkcji poznawczych, koncentracji uwagi, pamięci, oceny, apetytu, popędu seksualnego, objawy somatyczne. Pogorszenie nastroju trwa z reguły krótko i jest wywołane konkretnymi czynnikami, sprawność funkcjonowania jest zmniejszona w niewielkim stopniu. Jeśli niepokojące objawy trwają kilka tygodni, powinniśmy skorzystać z pomocy psychologicznej lub psychiatrycznej.

Są różne rodzaje depresji. Jak możemy je podzielić?

W charakterystyce zespołów depresyjnych mieszczą się takie stany jak depresja sezonowa ? występująca głównie w okresie jesienno-zimowym (towarzyszy jej słabsza koncentracja, gorsza wydolność w pracy, kłopoty ze snem, zwiększony apetyt), depresja maskowana (objawia się najczęściej w postaci dolegliwości bólowych, zaburzeń snu, jadłowstrętu, okresowym nadmiernym spożywaniem alkoholu). Są też depresje poporodowe, lękowe, z cechami psychotycznymi (towarzyszą jej manie, urojenia). U większości z tych osób występuje równolegle choroba afektywna dwubiegunowa.

Równie zróżnicowane są przyczyny występowania depresji. Które należą do najczęstszych?

Przyczyn występowania depresji jest rzeczywiście wiele ? od hormonalnych po społeczne. Zdarza się, że choroba zaczyna się prozaicznie ? umiera ktoś bliski, tracimy pracę, rozwodzimy się z partnerem. Często depresja związana jest z występowaniem określonych chorób lub po przebytej infekcji wirusowej, np. w stanie osłabienia pogrypowego. Często depresja przypomina objawami tzw. zespół przewlekłego zmęczenia, ale też wypalenia, ale nigdy nie należy jej bagatelizować. W skrajnych przypadkach może bowiem zakończyć się tragicznie. Człowiek, przytłoczony nawarstwiającą się ilością problemów życiowych traci chęć życia, czuje się ciężarem dla rodziny, a w skrajnych przypadkach ? odbiera sobie życie.

Chorych na depresję przybywa.

Co mówią statystyki?

Na chorobę afektywną dwubiegunową (charakteryzującą się występowaniem epizodów depresji, manii lub epizodów mieszanych) cierpi 2-4 proc. populacji na całym świecie, na depresję sezonową (około 2-6 proc.). Natomiast zespoły depresyjne (stan depresji, który wystąpił i trudno stwierdzić, czy jeszcze się powtórzy) spowodowane są m.in. czynnikami psychologicznymi lub somatycznymi występują u około 18 proc. populacji.

Kiedy przychodzi moment, w którym należy skonsultować się ze specjalistą?

Jeśli u człowieka normalnie dotąd funkcjonującego występuje stan odmienny od dotychczasowych doświadczeń, który zaburza normalne funkcjonowanie i utrzymuje się przez kilka tygodni, warto udać się na kontrolną wizytę u psychologa lub psychiatry.

Farmakologia jest podstawą leczenia?

Tak. Choć warto wiedzieć, że paradoksalnie właśnie leki mogą wywołać depresję (np. chemia u osób z nowotworami czy też interferon w wirusowym zapaleniu wątroby). Odpowiadając na pytanie, rodzaj stosowanych leków zależy od rodzaju depresji. Jeśli występują manie, stosuje się leki normotymiczne, określane mianem stabilizujących. Są to leki stosowane także w chorobach neurologicznych ? w tym pochodne kwasu walproinowego, karbamazepina, lamotrygina. Głównie w depresjach stosuje się leki przeciwdepresyjne.

Jak długo leczeni są pacjenci z depresją?

Jeśli u osoby w średnim wieku występowały dotąd przynajmniej trzykrotnie stany depresyjne to leczenie powinno trwać do końca życia. W przypadku pojedynczych epizodów depresji ? ograniczamy się do leczenia konkretnego stanu depresji. Gdy następuje poprawa lekarze z reguły zalecają, żeby kontynuować leczenie danym preparatem przez rok, dwa, stopniowo zmniejszając dawkę. Musimy zdawać sobie sprawę, że z chorobą jest jak z dzbanem, który upadł i się rozbił. Mimo że go skleimy i tak jest znacznie słabszy niż wcześniej. Pewne mechanizmy, które w nas są, automatycznie ulegają samopowielaniu się. Chodzi więc o to, by zapobiec wystąpieniu ?wzniecania? depresji.

W jaki sposób leczy się pacjentów ze skrajną postacią depresji?

Oprócz przyjmowania leków muszą być hospitalizowani, ponieważ ryzyko popełnienia samobójstwa jest wysokie. W takich przypadkach stosuje się serię elektrowstrząsów, które są skuteczne u ponad 70 proc. pacjentów.

Jakie są niefarmakologiczne metody leczenia choroby?

Fototerapia, inaczej zwana światłoterapią, która wydaje się najbardziej efektywna w depresjach sezonowych. Są też oddziaływania polami magnetycznymi, które ? podobnie jak terapia światłem ? przynoszą znakomite rezultaty, ponieważ są bardzo dobrze tolerowane przez pacjentów, zwiększa się wydzielanie beta endorfin, tzw. hormonów szczęścia, poprawia się też natlenienie i ukrwienie tkanek.

Jak będziemy leczyć depresję w przyszłości?

Z pewnością leki przeciwdepresyjne nie znikną. Problem w tym, że nigdy nie będzie jednej skutecznej w przypadku wszystkich rodzajów depresji terapii. Nie zapominajmy, że przez ostatnie lata zrobiliśmy ogromny postęp w zakresie leczenia depresji, z farmakoterapii przesunęliśmy się w stronę innych metod biologicznych ? elektrowstrząsów, leczenia prądami o krótkim czasie trwania, stymulacji nerwu błędnego. To metody z pogranicza psychiatrii, neurochirurgii i neurologii, które znacznie poprawiły komfort życia pacjentów. Depresja jest stanem zaburzeń bardzo wielu układów w mózgu, dlatego niemożliwym wydaje się znalezienie idealnej metody. Wyleczenie depresji jest bardzo trudne, bo mózg jest bardzo plastyczny, a my jesteśmy istotami emocjonalnymi. Zatem jeśli zabierzemy ludziom emocje, eliminując w ten sposób depresję, popadną w stan apatii i obojętności.

Rozmawiała Agnieszka Niesłuchowska

Artykuł Depresja to choroba całego organizmu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Leszkiem Miszczykiem, kierownikiem Zakładu Radioterapii w Centrum Onkologii ? Instytucie im. Marii Skłodowskiej-Curie, oddział w Gliwicach.

Kilka tygodni temu Polskę obiegła informacja, że w Instytucie Onkologii w Gliwicach prowadzone są nowatorskie badania nad wykorzystaniem nowoczesnego aparatu CyberKnife do leczenia drżennej postaci choroby Parkinsona. Czym jest nóż cybernetyczny?

To aparat do precyzyjnego napromieniowania nowotworów; mały przyspieszacz liniowy generujący wiązkę fotonów o energii 6 MV umieszczony na ramieniu robota. Podczas napromieniowania kilkaset wiązek, pod różnymi kątami, trafia do obszaru zmienionego chorobowo.

Na ile leczenie chorych tą metodą jest skuteczne?

To, że radiochirurgia w przebiegu choroby Parkinsona jest skuteczna, nie ulega wątpliwości, ponieważ tego typu metoda stosowana jest od dawna. Pierwszy aparat dedykowany radiochirurgii ? GammaKnife, powstał w latach 50. Na takim aparacie wykazano skuteczność działania promieniowania jonizującego w chorobie Parkinsona. W Polsce funkcjonują dwa takie urządzenia. Elementem nowatorskim zastosowanym w CyberKnife jest układ techniczny. Nóż cybernetyczny ma bowiem możliwość dokładnej weryfikacji obszaru napromienianego w trakcie leczenia. Leczenie GammaKnife wiąże się z niedogodnościami, wkręcaniem śrub w głowę pacjenta, co znacznie zmniejsza komfort chorego.

Jacy pacjenci są poddawani leczeniu nożem cybernetycznym?

Aparat jest stosowany głównie w onkologii, zarówno w przypadku nowotworów łagodnych (najczęściej: oponiaki mózgowia, nerwiaki nerwu słuchowego i innych nerwów czaszkowych), jak i złośliwych. Coraz więcej jest radiochirurgii pozaczaszkowych ? obecnie około 50 proc. Znaczna ich część to chorzy na raka stercza. Kolejną dużą grupą są pacjenci z przerzutami wewnątrzczaszkowymi w mózgowiu. Jeśli chodzi o choroby nienowotworowe, radiochirurgię stosujemy w drżennej postaci choroby Parkinsona i nerwobólu nerwu trójdzielnego.

Dlaczego ta metoda leczenia jest tak ważna w przypadku chorych na Parkinsona?

Efektem leczenia jest zmniejszenie drżeń i zmniejszenie dawek stosowanych leków.

Czy CyberKnife stanowi alternatywę dla leczenia farmakologicznego?

Jak wiadomo, farmakologia w tym przypadku jest podstawą. Chorzy na Parkinsona mają niedobór dopaminy, a lekiem bazowym i najskuteczniejszym, regulującym poziom dopaminy jest lewodopa, czyli aminokwas, z którego organizm wytwarza dopaminę.

Jakie jest podłoże choroby Parkinsona?

Tego nie wiemy i nic nie wskazuje na to, byśmy w najbliższym czasie znaleźli odpowiedź na to pytanie. Wiemy natomiast, co jest przyczyną wtórną ? niedobór aminokwasu. Możemy jedynie leczyć chorego wyrównując ten poziom. Inną kwestią jest trudność w doborze leków ? u niektórych pacjentów źle się wchłania. Duży wpływ ma na to rodzaj przyjmowanego pożywienia oraz nastrój człowieka. W praktyce, nie ma chorych z Parkinsonem, którzy funkcjonują idealnie.

To znaczy?

Znacznie lepiej znoszą chorobę osoby wrażliwe na dopaminę, jeśli mają problemy z jej przyswajaniem, podstawą leczenia są działania neurochirurgiczne (DBS), polegające na implantacji urządzenia zwanego rozrusznikiem mózgu, niewielkiej skrzyneczki, która wysyła impulsy elektryczne do określonej części mózgu. Problem w tym, że istnieje grupa chorych, u których nie można wykonać operacji.

Dlaczego?

Ze względu na kwestie ogólnomedyczne. Jest to zabieg operacyjny, co jest kłopotliwe w przypadku osób starszych. Drugim problemem jest często brak ich zgody na implantację. Są też spore ograniczenia związane z refundacją zabiegu.

Choroba Parkinsona najczęściej utożsamiana jest z przypadłością osób starszych. Słusznie?

Wbrew powszechnej opinii, wcale nie dotyczy głównie osób starszych. Praktycznie osoby od 30. roku życia na nią zapadają, a po czterdziestce objawy zaczynają się nasilać. Kojarzymy te chorobę z osobami starszymi, bo żyje się z nią bardzo długo. Ale nie jest to typowa choroba wieku starszego. Często ją mylimy z innymi chorobami neurologicznymi objawiającymi się drżeniem. Ale mało kto wie, że nie każde drżenie oznacza chorobę Parkinsona.

Innymi objawami choroby są: zwiększone napięcie mięśniowe, skurcze. Dodatkowo występują bóle, brak apetytu, bezsenność, kiepska kondycja psychiczna.

To choroba genetyczna?

Nie ma przesłanek dowodzących tej tezy. Żaden z pacjentów, z którymi rozmawiałem nie miał w rodzinie chorych na chorobę Parkinsona. Zdarza się, że w rodzinie pacjenta trafi się chory na Parkinsona, ale w żaden sposób nie uprawnia to stwierdzenia, że jest to choroba genetyczna. W większości przypadków występuje bez znanej przyczyny. Naukowcy nie dowiedli, co jest przyczyną zaburzenia wydzielania dopaminy, która inicjuje tę choroby.

Jakie wiąże pan nadzieje z nowatorską metodą leczenia chorych na Parkinsona?

Jestem umiarkowanym optymistą. Nie spodziewam się po prowadzonym przez nas pilotażowym programie obłędnych wyników, nie sprawimy bowiem, że chorzy na nieuleczalną chorobę, jaką jest Parkinson, nagle wyzdrowieją. To nierealne. Natomiast możemy poprawić komfort ich życia.

Jak długo trwa napromienianie nożem cybernetycznym?

Zabieg zamyka się w 40-60 minutach. Wszystko zależy od dawki. To jeden strzał dużej dawki na małą objętość. Leczenie jest bezbolesne.

Jest jednorazowe?

Tak. Nie powtarzamy napromieniowania, bo spowodowałoby ono martwicę mózgu w tym miejscu i doprowadzilibyśmy do eskalacji objawów ubocznych. Pamiętajmy jednak, że choroba pojawia się z reguły najpierw po jednej stronie ciała, później ? po drugiej. Zatem, nawet jeśli ? po napromienieniu pacjent odczuje poprawę jednostronnie, a choroba wystąpi na przeciwległej stronie, to wtedy dodatkowo naprommieniać można drugą stronę.

Jak wygląda przygotowanie do leczenia?

Jest skomplikowane. Musimy wykonać szereg badań ? w tym wiele sekwencji rezonansu magnetycznego. Podstawowym badaniem jest jednak tomografia, która odwzorowuje warunki przestrzenne. Musimy okonturować struktury mózgowia, zdefiniować obszar zainteresowania. To bardzo trudne. Rzecz jasna, cała ?procedura? odbywa się z pomocą neurologa, neurochirurga, nieuroradiologa, neurologopedy i nieropsychologa, którzy badają wcześniej pacjentów.

Kiedy następuje poprawa i czy jest stała?

Pierwsze efekty poprawy z reguły są widoczne już po trzech miesiącach. U większości badanych przez nas pacjentów po napromienieniu dochodzi do pozytywnych zmian w postaci zmniejszenia drżeń. To z kolei pozwala na zmniejszenie dawki leków. Co istotne, w grupie badanych przez nas chorych u nikogo nie wystąpiły efekty uboczne.
W jednym przypadku, pacjent, który miał wcześniej problemy z przełykaniem pokarmów, pozbył się przykrej dolegliwości. Spektakularnym przykładem jest też mężczyzna, który po leczeniu za pomocą CyberKnife, wrócił do normalnej pracy zawodowej, której wcześniej, na skutek choroby, nie mógł wykonywać.

CyberKnife stosowany jest jedynie w Gliwicach. A jak to wygląda na świecie?

Z tego, co wiem, łącznie, w ramach badań klinicznych, używają go tylko dwa ośrodki, instytut w Gliwicach oraz klinika w Mediolanie.

W jaki sposób chorzy mogą wziąć udział w programie pilotażowym?

Na stronie instytutu jest zakładka z informacją o kryteriach udziału w programie. Udział w nim jest bezpłatny. Ogólne założenia to: rozpoznanie idiopatyczne choroby Parkinsona, wyczerpanie możliwości optymalizacji farmakoterapii, niemożność zastosowania terapii DPS, przebieg choroby dłuższy niż pięć lat. Czynnikami dyskwalifikującymi jest m.in. wiek poniżej 18. roku życia, psychozy, poważne choroby współistniejące, bo trudno jest poddać pacjenta, który np. dusi się, ma klaustrofobię, godzinnemu napromienianiu.

To nadzieja dla wielu chorych.

Jak długo oczekuje się na zakwalifikowanie do programu?

Obecnie dziewięciu chorych czeka w kolejce, a pacjentów napromieniamy trójkami (przy użyciu takiej samej dawki). Następnie muszą upłynąć trzy miesiące do rozpoczęcia napromieniania kolejnych, z użyciem wyższej dawki. Lada moment rozpoczniemy rekrutację trzeciej trójki, zatem należy nastawić się na maksymalnie dziewięciomiesięczny okres oczekiwania.

Czy leczenie CyberKnife się upowszechni?

Myślę, że po zakończeniu naszego pilotażowego programu, radiochirurgię chorych na chorobę Parkinsona za pomocą CyberKnife, który powstał 15 lat temu, będzie można stosować jako badanie rutynowe.

To będzie przełom w leczeniu chorych na Parkinsona?

Byłbym ostrożny z formułowaniem takiego stwierdzenia. Można domniemywać, że zmniejszenie dawkowania leków, zwiększenie komfortu życia może wpłynąć pozytywnie na długość życia. To wstęp do pogłębionych badań i rozwoju medycyny oraz technologii w tym zakresie.

Rozmawiała Agnieszka Niesłuchowska

Artykuł Leczenie drżennej postaci choroby Parkinsona pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Piotrem Gałeckim z Kliniki Psychiatrii Dorosłych UM w Łodzi, konsultantem krajowym ds. psychiatrii.

Dlaczego coraz więcej osób zapada na choroby psychiczne?

Polska nie odbiega pod tym względem od krajów europejskich. Wzrastają zachorowania na trzy jednostki chorobowe: depresje, zespoły otępienne i zaburzenia lękowe. Jeśli chodzi o otępienia, to wzrost ich liczby jest związany z tym, że dłużej żyjemy: medycyna przedłuża nam życie, niestety jest to często okupione pojawieniem się pewnych jednostek chorobowych.

Wzrosła też zachorowalność na zaburzenia lękowe i depresję, choć geny nam się nie zmieniły, a struktura osobowości też nie. Przyczynę wzrostu zachorowań upatrywałbym raczej w tym, że świat bardzo przyspieszył, żyjemy w stresie, coraz szybciej, bardziej indywidualnie i bardziej niepewnie. Nie ma poczucia stabilności, pewności, wszystko jest zmienne.

Ale przecież, obiektywnie rzecz biorąc, obecnie żyje się nam lepiej niż 30 czy 50 lat temu!

Nie zgadzam się z tym. 30 czy 50 lat temu wcale nie żyło się gorzej. Ludzie czuli nawet większe wsparcie społeczne niż dziś, byli w grupie, funkcjonowali razem. Nie można powiedzieć, że ponieważ teraz stać nas na lepsze jedzenie czy samochód, to żyje się nam lepiej. Chodzi raczej o to, że wtedy żyliśmy we wspólnocie, mieliśmy więcej czasu, by uczyć się interakcji społecznych. Teraz jest Facebook, jest większy poziom wyobcowania i lęku, żyjemy bardziej samotnie. Sami w mrowisku ludzkości. Nie ma wsparć babć, dziadków, jest większa konkurencja, niepewność, świat się szybciej zmienia.

Coraz częściej funkcjonujemy bez wsparcia społecznego najbliższej rodziny. To jedna z kluczowych przyczyn wzrostu zachorowań na depresję i zaburzenia lękowe.

Te czynniki są takie same w innych krajach Europy czy USA. Takie choroby, jak depresja czy zaburzenia lękowe, są chorobami cywilizacyjnymi, podobnie jak otyłość czy miażdżyca. Ich wzrost jest związany z przemianami, które zachodzą w społeczeństwach cywilizowanych.

Ostatnio coraz częściej mówi się o tym, że w organizacji opieki psychiatrycznej w Polsce wreszcie idą zmiany. Czy widać przełom?

Zmienia się system leczenia psychiatrycznego w Polsce. Chyba właśnie robimy ten ostatni krok, by przełom systemowy się dokonał. Chodzi o przejście do leczenia kompleksowego polegającego na odpowiedzialności terytorialnej.

W czym nowy system ma się różnić od tego, który dziś funkcjonuje?

Obecny system jest tak skonstruowany, że zdecydowanie najwięcej odpowiedzialności spoczywa na szpitalach psychiatrycznych.

To źle?

To powoduje, że chory nie ma ciągłości leczenia. To tak, jakby ktoś złamał nogę w Zakopanem, ale musiał jechać na operację do Gdańska i zostać tam 6 tygodni, potem został wypisany, a następnie już tylko na nim i jego rodzinie spoczywa odpowiedzialność, gdzie będzie miał rehabilitację.

Zaburzenia psychiczne są bardzo związane z miejscem, w którym mieszkamy, z rodziną. Potrzebujemy wsparcia. Jest ogromnym błędem wysłanie chorego na drugi koniec Polski na długą hospitalizację, a potem odsyłanie go do domu bez pomocy, bez wsparcia terapeuty środowiskowego w miejscu zamieszkania, bez możliwości, że rodzina zawiezie go na zajęcia terapii dziennej, a potem przywiezie do domu.

W innych krajach sprawdzonym systemem jest to, żeby terapia była oparta terytorialnie. Taki system chcemy zorganizować w Polsce: mają powstać centra zdrowia psychicznego, które będą obejmować terytorium, na którym mieszka 50-200 tys. osób ? może to być powiat, dwa powiaty albo dzielnica w dużym mieście. Centrum zdrowia psychicznego będzie zapewniać każdy rodzaj opieki: szpitalną, ambulatoryjną, zespół leczenia środowiskowego z lekarzem, pielęgniarką, terapeutą, który będzie co pewien czas odwiedzał chorego na miejscu.

Toczą się jeszcze dyskusje, ma powstać pilotaż, który pokaże, jakie powinny być spełnione warunki, by takie centrum funkcjonowało jak najlepiej. Pilotaż odbędzie się w kilku miejscach w Polsce, myślę, że będzie trwał od jesieni przez rok tak, by od stycznia 2018 roku centra zdrowia psychicznego mogły funkcjonować w całej Polsce.

Takie centrum byłoby tworzone na bazie szpitali?

Niektóre powiaty mają własny oddział psychiatryczny, wokół niego można stworzyć centrum. Ale są też powiaty, które nie mają szpitala, więc centrum będzie mogło np. wykupić pewien rodzaj usług. Będzie także można tworzyć pewnego typu konsorcja. O szczegółach jeszcze dyskutuje środowisko psychiatrów z Ministerstwem Zdrowia.

Centrum zdrowia psychicznego będzie na danym terytorium dysponować wszystkimi środkami przeznaczonymi na psychiatrię, i będzie je odpowiednio dysponować. Dzięki temu uniknie się niepotrzebnych hospitalizacji spowodowanych np. tym, że pacjent nie przyjmuje leków. Sprawdzi to wcześniej np. pielęgniarka.

Teraz lekarz, który pracuje w szpitalu, ma innego pracodawcę, a innego lekarz, który pracuje w ambulatorium. W centrum zdrowia psychicznego ma być jeden lekarz, który będzie koordynować opiekę pacjenta na każdym etapie jego leczenia.

Czy wzorujemy się na tego typu ośrodkach w Europie?

Systemy w różnych krajach są różne, nie da się ich w tak prosty sposób przełożyć na polskie warunki. Musimy brać pod uwagę, jakie jest wsparcie społeczne, jak funkcjonuje rodzina, jakie dostaje zabezpieczenia, czy np. matka, która ma chore dziecko, dostaje pieniądze i nie musi pracować, jakie ma wsparcie opieki społecznej, jaki jest cały system ochrony zdrowia. Musimy wypracować własny system, dostosowany do naszego systemu ubezpieczeń, zamożności społeczeństwa i pomocy rodzinie. Wydaje się jednak, że kwestia odpowiedzialności terytorialnej jest najlepszym rozwiązaniem.

Czy przewiduje się też, że centrum pomoże w aktywizacji zawodowej chorych, np. na schizofrenię?

Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego wskazuje na takie elementy, ale one nie są kluczowe, jeśli chodzi o centra zdrowia psychicznego. Mają one działać terytorialnie i rozpoznawać potrzeby chorych.

Każde takie centrum może funkcjonować nieco inaczej. W Podlaskiem np. bardzo dobrze działa tzw. jest opieka domowa: pacjent chory psychicznie mieszka u obcej rodziny, która się nim opiekuje i ona dostaje za to pieniądze. To bardzo dobrze funkcjonowało w czasach międzywojennych, a dziś funkcjonuje w zasadzie tylko w okolicach Białegostoku. Wydaje się to być ciekawym rozwiazaniem. Centrum zdrowia psychicznego będzie zupełnie inaczej wyglądało w Białymstoku, na Śląsku czy w Warszawie.

Może się okazać, że w danym rejonie będą ważne miejsca pracy chronionej, a w innym nie. Dlatego pilotaż jest planowany w różnych miejscach, zarówno w większych, jak mniejszych gminach. Nie chcemy popełnić błędu, który został popełniony poprzednio: z programu na lata 2010-15 nic nie wynikło, ponieważ rzeczywistość zweryfkowała jego założenia.

Każdy samorząd może taką opiekę inaczej wymyślić?

Tak, ponieważ np. w centrum Łodzi będą zupełnie inne problemy niż w małym powiecie. W Łodzi może być problem ubóstwa, uzależnień czy geriatryczny. Duże aglomeracje mają inne problemy niż małe powiaty. Dlatego program musi być elastyczny i się zmieniać, w zależności od potrzeb.

Wiele mówiło się o za niskich wycenach w psychiatrii. Idą wreszcie zmiany?

Nowe wyceny będą obowiązywać od 1 stycznia 2017 roku. Jeszcze nie wiadomo, jak będą finansowane centra zdrowia psychicznego, czy będzie to jakiś ryczałt od liczby mieszkańców na danym terytorium czy od osób zapisanych do centrum. Jak zapewnia pan minister Pinkas, będzie to drugi sektor medycyny finansowany w całości z budżetu ? podobnie jak ratownictwo medyczne.

Czy pacjenci w Polsce mają dostęp do nowoczesnych leków w psychiatrii?

Jeśli chodzi o depresję, to większość nowoczesnych leków jest refundowana. Jeśli chodzi o leki w schizofrenii, to część nowoczesnych neuroleptyków długodziałających w iniekcjach, nie jest refundowanych, a ceny powodują, że są one poza zasięgiem możliwości pacjentów. Na pewno jest ważne, by stały się one dostępne dla chorych, bo one dają nowy impakt, jeśli chodzi o leczenie. W schizofrenii mamy do czynienia z brakiem współpracy z pacjentem, co powoduje, że nie przyjmuje on leków regularnie. Jeśli będzie mógł otrzymywać leki raz w miesiącu czy nawet raz na kilka miesięcy, to będzie przełomem w leczeniu.

A jak pan w ogóle widzi stan polskiej psychiatrii?

Myślę, że rośnie świadomość i rosną oczekiwania. Bardzo długo polska psychiatria była finansowana znacznie gorzej niż w innych krajach europejskich. Tymczasem polskie społeczeństwo ma podobne oczekiwania, podobną strukturę społeczną, podobny poziom zachorowań. Zmiany nastąpią, są nieuniknione.

Pozytywne jest też to, że Ministerstwo Zdrowia wzięło personalną odpowiedzialność za zmiany. Gdy obejmowałem funkcję konsultanta krajowego, to za Narodowy Program Zdrowia Psychicznego byli odpowiedzialni wszyscy: członkowie rządu, marszałkowie, wojewodowie, wójtowie. Wszyscy, czyli nikt. A teraz za stworzenie i wdrożenie projektu jest odpowiedzialny minister Pinkas. To bardzo pozytywne. Całe nasze środowisko idzie w tym samym kierunku, chcemy zmian. Chcemy tak wypracować ten program, by funkcjonował jak najlepiej, żeby nie został zaprzepaszczony, bo oczekiwania są ogromne.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Szykuje się przełom pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

?Leczenie neowaskularnej (wysiękowej) postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD)?

Zmiana zasad finansowania leczenia wysiękowej postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem, to znaczy zaniechanie finansowania w ramach jednorodnych grup pacjentów i wprowadzenie programu lekowego dedykowanego tym chorym jest niewątpliwie innowacją w okulistyce. Pierwsze miesiące działania programu stanowiły duże wyzwanie dla świadczeniodawców ze względu na ścisłe zasady leczenia. W pracy przedstawiono najważniejsze, uaktualnione wytyczne kwalifikacji, leczenia i monitorowania pacjentów.

Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) w połowie 2008 roku zmienił zasady finansowania świadczeń zdrowotnych. Wprowadzono wtedy rozliczanie płatności ze świadczeniodawcami w oparciu o jednorodne grupy pacjentów (JGP) ? odpowiednie grupy pacjentów (rozpoznanie zgodnie z Międzynarodową Statystyczną Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych (Rewizja dziesiąta) ? ICD-10) zostały powiązane z procedurami terapeutycznymi (zabiegi zgodne z Międzynarodową Klasyfikacją Procedur Medycznych ? ICD-9).

Konieczność dostosowania się do zmian demograficznych, rozwój nowych, kosztownych technologii medycznych, niesystematyczność leczenia drogimi procedurami w ramach JGP, długie listy pacjentów oczekujących na leczenie oraz konieczność rejestrowania skuteczności leczenia w skali kraju, spowodowały, że NFZ od połowy 2012 roku rozpoczął wyodrębnianie niektórych ściśle zdefiniowanych grup chorych i zmienił sposób ich finansowania. W tych przypadkach odbywa się ono w ramach świadczenia zwanego programem lekowym (PL). Jest to świadczenie gwarantowane, w którym leczenie odbywa się z zastosowaniem innowacyjnych, kosztownych substancji czynnych, które nie są finansowane w ramach innych świadczeń gwarantowanych, w tym JGP. Do 1 maja 2016 roku rozpoczęto realizację 61 programów lekowych, w tym 21 onkologicznych.

Pierwszy program lekowy w okulistyce

?Leczenie neowaskularnej (wysiękowej) postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD)? to pierwszy program lekowy w okulistyce. Jest on dedykowany konkretnej grupie pacjentów z aktywną wysiękową postacią zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem, którzy mogą być leczeni iniekcjami doszklistkowymi leków antyangiogennych ? afliberceptem (Eylea?) lub ranibizumabem (Lucentis?). Podstawą prawną funkcjonowania PL jest obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 1 maja 2015 roku, a opis programu znajduje się w załączniku B.70 do tego obwieszczenia (uaktualniona wersja z 1 maja 2016 roku). Załącznik składa się z trzech kolumn. Pierwsza z nich dotyczy świadczeniobiorców; określono w niej grupę chorych, którzy mogą zostać zakwalifikowani do PL, ze szczególnym uwzględnieniem kryteriów włączenia i wyłączenia z leczenia. Zawarte są tam również definicje świadczeniodawcy oraz zespołu koordynacyjnego, który opiniuje zgłaszane wnioski. W drugiej kolumnie w dokładny sposób określono dawkowanie każdego z leków, które mogą być stosowane w PL, kryteria wstrzymania leczenia oraz zasady zamiany leku. Trzecia kolumna dotyczy sposobu monitorowania ? terminów kontroli i wykazu obowiązkowych oraz opcjonalnych badań diagnostycznych.

Kwalifikacja pacjentów do PL

Zgodnie z obowiązującą od 1 maja 2016 roku uaktualnioną wersją załącznika do PL kwalifikują się pacjenci z aktywną postacią wysiękowego AMD o powierzchni nie przekraczającej 12 tarcz nerwu wzrokowego, którzy spełniają wszystkie bez wyjątku kryteria włączenia. Schorzenie musi być udokumentowane w optycznej koherentnej tomografii (OCT) oraz w angiografii fluoresceinowej (AF) lub angio-OCT. Jeśli istnieją przeciwwskazania do wykonania AF, a lekarz zgłaszający pacjenta nie ma możliwości wykonania angio-OCT, to można odstąpić od tych badań pod warunkiem jednoznacznego wyniku OCT. Pacjenci leczeni w PL muszą też spełniać pozostałe kryteria: wiek powyżej 45. roku życia, ostrość wzroku w zakresie 0,8 do 0,1 (na tablicy Snellena lub ekwiwalent na tablicy ETDRS), brak dominującego wylewu krwi lub zaniku geograficznego. Pacjenci podpisują świadomą zgodę na udział w leczeniu. Powinni być też poinformowani o konieczności przestrzegania harmonogramu wizyt kontrolnych i podawania leków.

Leczenie jest gwarantowane zapisami PL, a jego czas zależy od decyzji lekarza prowadzącego opartej na ocenie aktywności choroby oraz braku kryteriów wstrzymania bądź wyłączenia z leczenia. Leczenie może być stosowane zarówno u pacjentów dotychczas nie leczonych, jak i stanowić kontynuację leczenia rozpoczętego w ramach grupy JGP, w procedurze B02 (lub komercyjnie) pod warunkiem spełniania w momencie rozpoczęcia leczenia kryteriów zgodnych z kryteriami kwalifikacji do PL oraz stwierdzenia skuteczności tego leczenia.

Do momentu zakwalifikowania pacjenta do PL badania diagnostyczne wykonywane i rozliczane są przez świadczeniodawcę zgodnie z procedurami JGP. Finansowanie leczenia wysiękowego AMD u pacjentów już zakwalifikowanych do PL dzieli się na trzy składowe. Ośrodki otrzymują za każdego pacjenta roczny ryczałt diagnostyczny w wysokości 39,36 punktu, który może być płatny z góry w jednej racie lub rozliczany cząstkowo, maksymalnie w 12 ratach. Drugą składową stanowi kwota płatna za każdą iniekcję doszklistkową, która zależna jest od wyboru trybu leczenia i wynosi 2 punkty dla procedury ambulatoryjnej, a 9 punktów dla hospitalizacji w trybie jednodniowym. Ostatnia składowa to kwota za substancję czynną, płatna zgodnie z fakturą. Wszystkie składowe płatności za PL są przekazywane świadczeniodawcom przez NFZ, z tym, że substancje czynne są finansowane przez Ministra Zdrowia za pośrednictwem NFZ.

Leki w programie lekowym

Lekarz prowadzący ma możliwość wyboru jednego z dwóch leków zarejestrowanych do stosowania w PL, przy czym schemat podawania musi być zgodny z opisem programu lekowego.

W przypadku wybrania afliberceptu, w pierwszym roku leczenia pacjent jest leczony w schemacie proaktywnym. Oznacza to, że otrzymuje on 3 comiesięczne (28, ewentualnie + 7 dni) iniekcje doszklistkowe leku (po 2 mg), a następnie iniekcje co 2 miesiące. Reaktywny schemat leczenia ranibizumabem zakłada comiesięczne (28, ewentualnie + 7 dni) dawki leku (po 0,5 mg) do momentu uzyskania maksymalnej poprawy widzenia lub braku aktywności choroby, a następne dawki podawane są w schemacie PRN (pro re nata). Leczenie w drugim i kolejnych latach jest jednakowe dla obu leków i oparte na schemacie PRN. Natomiast schemat podawania leków pacjentom, którzy kontynuują leczenie rozpoczęte wcześniej powinien być dostosowany do etapu leczenia, na jakim znajduje się pacjent.

W razie braku efektu stosowania jednego leku, możliwa jest zamiana na drugi, ale lekarz prowadzący ma obowiązek wystąpienia o zgodę do Zespołu Koordynacyjnego, załączając opis dotychczasowego leczenia i propozycję schematu podawania drugiego leku. W przypadku obu leków, niezależnie od etapu leczenia, nie powinny być one podawane, gdy wystąpią działania niepożądane lub pojawią się kryteria wstrzymania bądź wykluczenia.

Kryteria wyłączenia

Pacjenci, u których doszło do znacznego pogorszenia stanu klinicznego pomimo leczenia, powinni mieć wstrzymane leczenie w PL. Podstawowe kryterium to pogorszenie widzenia do wartości 0,05, bądź o co najmniej 6 linii na tablicy Snellena (30 liter na tablicy ETDRS) w stosunku do poprzedniego badania. W tych przypadkach pacjenci powinni zostać zbadani ponownie po 30 i 60 dniach i w razie utrzymywania się tego stanu, należy wyłączyć ich z PL. Pozostałe kryteria wstrzymania leczenia to: niepodlegający normalizacji wzrost ciśnienia śródgałkowego do co najmniej 30 mm Hg, przedarcie siatkówki, wylew podsiatkówkowy zajmujący co najmniej 50% zmiany i obejmujący centrum dołka, planowana operacja wewnątrzgałkowa, brak aktywności choroby (dotyczy afliberceptu od II roku leczenia, a ranibizumabu od I roku leczenia).

Załącznik B.70 określa też dokładnie kryteria wyłączenia z PL. Obok wspomnianego wyżej utrzymującego się przez ponad 2 miesiące znacznego spadku ostrości wzroku, obejmują one: nadwrażliwość na substancję czynną lub pomocniczą, czynne zakażenie oka lub jego okolic, czynne, ciężkie zapalenie wnętrza gałki ocznej, okres ciąży i karmienia piersią, wystąpienie działań niepożądanych uniemożliwiających dalsze leczenie, przedarciowe odwarstwienie siatkówki lub otwór plamki (3. lub 4. stadium wg Gassa) oraz wycofanie przez pacjenta zgody na dalsze leczenie. Należy podkreślić, że PL to świadczenie gwarantowane i pacjent może być z niego wyłączony tylko w przypadku wystąpienia jednej z powyższych sytuacji.

Zgłoszenia do programu lekowego

PL realizowany jest we wszystkich województwach. Prawo do leczenia pacjentów z wysiękowym AMD w PL otrzymały te ośrodki, które miały wcześniej doświadczenie z leczeniem tego schorzenia w ramach grupy JGP (B02). Wysokość kontraktów zawartych przez NFZ zależy od liczby pacjentów z AMD leczonych w poprzednich latach.

W okresie pierwszych 6 miesięcy działania PL, zgłoszono do niego ponad 10 tysięcy pacjentów, a właściwie oczu, bo każde zgłoszenie do PL dotyczy jednego oka, więc pacjenci z wysiękowym AMD obu oczu mogą być zgłaszani do PL ?podwójnie? (dla każdego oka osobno). Rycina 1 przedstawia mapę administracyjną Polski, na którą naniesiono stan zgłoszeń do PL w dniu 15 maja 2016 roku.

Oczywiście liczba zgłoszeń nie jest jednoznaczna z liczbą leczonych pacjentów, choćby dlatego, że część wniosków jest opiniowana negatywnie. Odsetek odrzuconych wniosków waha się w poszczególnych województwach od 4,6% do 21,5%, chociaż w zdecydowanej większości nie przekracza 10%. Rycina 2 przedstawia wydruk z elektronicznego systemu monitorowania programów terapeutycznych (SMPT), na którym widoczny jest stan realizacji PL.

Zasadność leczenia

Kilkuosobowy Zespół Koordynacyjny do Spraw Leczenia Neowaskularnej (Wysiękowej) Postaci Zwyrodnienia Plamki Związanego z Wiekiem (Zespół) ma za zadanie między innymi nadzorować zasadność leczenia w ramach PL. Każdy z członków Zespołu systematycznie opiniuje zgłaszane wnioski. Najczęstsze przyczyny odsyłania wniosków do uzupełnienia to nieczytelne wyniki badań lub niezgodność załączonych skanów ze zgłoszeniem. Przyczynami odrzucenia wniosków są najczęściej brak aktywności w badaniach dodatkowych, związany z rozwiniętą blizną tarczowatą oraz obecność wylewu krwi lub zaniku geograficznego, które przekraczają połowę całej zmiany. Ryciny 3-5 przedstawiają przykładowe skany badań dodatkowych z wniosków, które zostały odrzucone w procesie kwalifikacji.

Monitorowanie pacjentów leczonych w PL opiera się na wizytach kontrolnych, które odbywają się w miesięcznych lub dwumiesięcznych odstępach w zależności od etapu leczenia. Każda wizyta monitorująca powinna zostać wpisana do systemu SMPT. Analiza całego wprowadzonego do systemu materiału pozwoli w przyszłości potwierdzić skuteczność obecnego lub zmodyfikować schemat leczenia.

Podsumowanie

Reasumując, wprowadzenie PL dedykowanego pacjentom z wysiękowym AMD niewątpliwie poprawiło dostępność do skutecznej terapii dużej grupie pacjentów. Pozwoli to uniknąć nagminnej w poprzednich latach sytuacji, gdy iniekcje podawane były w zbyt dużych odstępach czasowych ze względu na ogromną liczbę leczonych. Obecnie zakwalifikowanie do PL narzuca pacjentowi rygor zgłaszania się na systematyczne kontrole i zabiegi, a lekarzowi prowadzącemu analogicznie ? rygor badania i podawania leku zgodnie z harmonogramem. Z drugiej strony, konieczność monitorowania dużej grupy pacjentów w odstępach jedno- lub dwumiesięcznych oraz podawania iniekcji ściśle według schematu powoduje, że liczba leczonych musi być ograniczona możliwościami lokalowymi, sprzętowymi i kadrowymi ośrodka, a także limitem środków przyznanych na PL dla konkretnego świadczeniodawcy.

Artykuł Od teorii do praktyki ? program lekowy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Idealny zabieg chirurgii refrakcyjnej

Celem jest:
?    uzyskanie odpowiedniej i przewidywalnej pooperacyjnej refrakcji (poprawa ostrości widzenia),
?    zwiększenie poczucia kontrastu (poprawa jakości widzenia),
?    długoterminowa stabilność refrakcji,
?    brak powikłań, w szczególności zmniejszenie do minimum zjawisk typu halo i glare oraz jak najlepsze widzenie zmierzchowe/nocne.

Badania przedoperacyjne

?    najlepsza ostrość wzroku skorygowana okularami przed i po porażeniu akomodacji,
?    pomiar szerokości źrenicy  warunkach skotopowych,
?    topografia rogówki,
?    ocena aberracji w układzie optycznym,
?    pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego
?    badanie przedmiotowe przedniego i tylnego odcinka oka.

Indywidualizowane zabiegi laserowej chirurgii refrakcyjnej

?    w oparciu o topografię rogówki (topography-guided) mają na celu uzyskanie gładkiej asferycznej rogówki o pożądanej krzywiźnie,
?    w oparciu o analizę aberracji wyższego rzędu ? wielomianów Zernika (wavefront aberrometry-guided) mają na celu spłaszczenie aberracji,
?    połączone z korekcją wady sferyczno-cylindrycznej.

Zabiegi ?topography-guided?

?    wykorzystują informację pochodzącą z pomiarów przedniej powierzchni rogówki
?    celem zabiegu jest zmiana powierzchni na taką o idealnym kształcie, korygując jednocześnie istniejącą wadę sferocylindryczną,
?    skorygowanie niedoskonałości (będących przyczyną aberracji) rogówkowych ma zasadniczy wpływ poprawę właściwości refrakcyjnych całego układu optycznego oka.

Zastosowanie zabiegów ?topo-guided?

?    zdecenterowane ablacje,
?    poszerzenie strefy optycznej,
?    nieregularny astygmatyzm,
?    wady po keratoplastyce,
?    procedury łączone w stożku rogówki z cross-linkingiem (CXL),
?    jatrogenne ektazje po LASIK procedury połączone z CXL,
?    zmiany rogówki pourazowe lub pozapalne
?    stan po keratotomii radialialnej (RK).

Badania topografii rogówki

?    systemy oparte na krążku Placido
?    analizatory przedniego odcinka wykorzystujące szczeliny skanujące (Orbscan Iiz*) kamerę Scheimfluga (Galilei*, Pentacam, TMS-5*, Oculyzer)
?    OCT (Visante, SS-1000 CASIA) łuk skanujący z ultradźwiękami o bardzo wysokiej częstotliwości   (Artemis 3).

* systemy hybrydowe z krążkiem Placido

Pomiar aberracji
?    czujnik Hartmanna-Shacka (WASCA, Zywave II, WaveScan WaveFront System, LadarWave)
?    metoda śledzenia promienia. (ang. ray tracing) / (iTrace).
?    metoda Tscherninga (Analyzer).
?    monochromatyczne aberracje wyższego rzędu
?    opis wady w postaci dwuwymiarowej mapy aberracji (wielomiany Zernicka).

Ograniczenia metod pomiarowych:
Pomiary wykonywane są w określonym punkcie czasu, zatem mają charakter statyczny
(vs. dynamiczny układ optyczny oka: wpływ oświetlenia/szerokości źrenicy i stanu akomodacji).

Zastosowanie zabiegów ?wavefront-guided?

REOPERACJE!
Na wartość pooperacyjnych aberracji rogówki = dokładność techniki mają wpływ liczne czynniki m.in.: procesy gojenia, jakość wykonywanej ablacji, rodzaj zabiegu (np. wytwarzanie płatka rogówki), zaburzenia filmu łzowego. Nie ma dowodów na to, że zastosowanie zabiegu indywidualizowanego w oparciu o analizę aberracji niesie ze sobą większe korzyści w porównaniu do procedur standardowych w przypadku pierwotnych operacji.

Laserowe zabiegi indywidualizowane ?topography-guided? w porównaniu do ?wavefront-guided?

Korzyści procedur ?topo-guided?
Możliwość przeprowadzenia w przypadkach, w których pomiary aberracji są niewykonalne, np. zmętnienia rogówki lub innych ośrodków optycznych, znacznego stopnia nieregularności rogówki. Profil ablacji zachowuje lub poprawia fizjiologiczny asferyczny kształt rogówki.

Wady procedur ?topo-guided?
Podczas zabiegu nie są uwzględniane dane z innych ośrodków optycznych oka, co potencjalnie może się wiązać z mniejszą przewidywalnością pooperacyjnych wyników refrakcji.

Opis przypadków
Wszyscy pacjenci byli operowani w CMO LASER w Warszawie. Wykorzystano system CRS Master i laser MEL 80.

CRS Master
Wavefront Supported Customized Ablation WASCA (czujnik Hartmanna-Shacka)
Topography Supported Customized Ablation TOSCA (ATLAS)

Badania topografii rogówki

ATLAS Corneal Topographer (Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA, USA), bezkontaktowy topograf oparty na krążku placido, tworzy cyfrową informację dotyczącą przedniej powierzchni rogówki.
ATLAS 9000 wyświetla na powierzchnię rogówki i analizuje odbite od niej dane pochodzące z 22 krążków placido wykorzystuje niewidzialne światła podczerwone o długości fali 950 nm.

WNIOSKI

?  Laserowe procedury refrakcyjne indywidualizowane w oparciu o topografię rogówki prowadzą do znaczącego zmniejszenia astygmatyzmu i poprawy widzenia (UCVA) w oczach z nieregularnym astygmatyzmem
?  Niezależnie od zastosowanej techniki wyniki będą zależały od złożoności problemów refrakcyjnych i nieregularności powierzchni rogówki
?  Głębokość ablacji będzie zależała od zastosowanego leczenia
?  Laserowe procedury refrakcyjne indywidualizowane w oparciu o topografię rogówki  są wysoce skuteczne w pierwotnych zabiegach, do reoperacji korzystniejsze może być zastosowanie zabiegów indywidualizowanych w oparciu o analizę czoła fali co daje bardziej przewidywalne wyniki refrakcyjne i oszczędność tkanki.

tekst:
Dr N. Med. Justyna Izdebska 1,2,
Dr hab. Med., Prof. nadzw. CMKP Iwona Grabska-Liberek 1,3
1. Centrum Mikrochirurgii Oka LASER, Warszawa
2. Katedra i Klinika Okulistyki II Wydziału Lekarskiego WUM
3. Klinika Okulistyki CMKP, Warszawa

Artykuł Indywidualizowane zabiegi laserowej chirurgii refrakcyjnej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Nużeniec (Demodex) to kosmopolityczne roztocze z rodziny nużeńcowatych (Demodecidae), występujące u zwierząt i ludzi. Wykazują wysoką specyficzność gatunkową ? każdy gatunek zwierzęcia ma typowy dla siebie gatunek nużeńca i nie dochodzi do zakażeń międzygatunkowych.

U człowieka występują dwa gatunki nużeńca: Demodex folliculorum i Demodex brevis.

Demodex folliculorum dł. 300-380 ?m, szer. 40-45 ?m bytuje w mieszkach włosowych

Demodex brevis dł. 250-280 ?m, wewnątrz gruczołów łojowych w gruczołach Meiboma. Odżywiają się lipidami i łojem skórnym. Najliczniej umiejscawiają się w okolicy nosa, dookoła oczu, na czole, brodzie, w bruździe nosowo-wargowej, znacznie rzadziej na innych partiach ciała (np. dłoniach, stopach lub sutkach).

Nużeńce przenoszą się drogą kontaktową (mają ograniczone możliwości życia poza organizmem gospodarza) oraz prawdopodobnie za pośrednictwem kurzu, w którym mogą bytować jaja

Komensal czy pasożyt?

W zależności od statusu immunologicznego gospodarza (Cogen AL, et al. Skin microbiota: a source of disease or defence? Br J Dermatol 2008;158), wywołują chorobę zwaną nużycą lub demodekozą powodującą zmiany skórne (najczęściej trądzik, folliculitis), zmiany aparatu ochronnego (blepharitis, jęczmień /gradówka), powierzchni oka (zespół suchego oka, zapalenie spojówek i zmiany rogówkowe (czynnik ryzyka nawrotowego skrzydlika).

Zmiany patologiczne w demodekozie powiek są następstwem:
1.    Zaczopowania mieszków włosowych i kanalików wyprowadzających z gruczołów łojowych, odczynowej hiperkeratynizacji i hiperplazji nabłonka.
2.    Mechanicznego przenoszenia bakterii na powierzchni pasożyta (posiadają lipazę) oraz endobakterii (Bacillus oleronius).
3.    B.oleronius stymulują odpowiedź immunologiczną, zwiększają proliferację, a tym samym liczbę limfocytów T, co przyczynia się do rozwoju zmian grudkowo-krostkowych.
4.    Reakcji zapalnej żywiciela na obecność chityny.
5.    Pobudzenia humoralnych odpowiedzi żywiciela i komórkowych reakcji immunologicznych pod wpływem roztoczy i ich wydalin.

Epidemiologia

U noworodków brak nużeńców. U dzieci i młodzieży wykrywany niezwykle rzadko i dotyczy głownie stanów immunosupresji. Istnieje wyraźna korelacja pomiędzy występowaniem nużeńców, a wiekiem – znacznie częściej zarażenie nużeńcami stwierdza się u osób starszych.

Częstość zarażenia Demodex sp. jest odmienna w różnych populacjach:

Diagnostyka

Pobranie rzęs lub zeskrobin skóry (rzadziej biopsje skóry).

Ocena preparatu w mikroskopie (pow.10x – 400x): ilościowa, jakościowa (formy dojrzałości) ew. ruch (w przypadku świeżego preparatu).

Doniesienia o zastosowaniu mikroskopii konfokalnej w ocenie infestacji nużeńcem powiek: (Random M et al. In vivo confocal microscopy as a novel and reliable tool for the diagnosis of Demodex eyelid infestation, Br J Ophthalmol.2014 Sep 24).

Leczenie demodekozy ocznej

Terapia zależy od stanu klinicznego i konieczne jest podejście indywidualne. Celem nie jest całkowita eradykacja nużeńca, ale wyeliminowanie objawów choroby i przywrócenie prawidłowego stanu powiek i powierzchni oka.

(Nicholls SG, Oakley CL, Tan A, Vote BJ. Demodex species in human ocular disease: new clinicopathological aspects. Int Ophthalmol. 2016 May 9)

Leczenie demodekozy ocznej polega na bezwzględnym zachowaniu higieny brzegów powiek.

Stosuje się leki i substancje o potencjalnym działaniu przeciwnużeńcowym: permetrynę, żółtą maść rtęciową, maść siarkową, krotamiton, inhibitory esterazy cholinowej, metronidazol, iwermektynę, kwas azelainowy ? nie zawsze dostępne jako preparaty okulistyczne ? oraz olejki eteryczne: z drzewa herbacianego, szałwiowy i miętowy zawierające terpeny bójcze wobec Demodex sp. Wskazane jest leczenie wtórnych zakażeń bakteryjnych, innych.

Czas terapii, to z reguły kilka miesięcy (cykle).

Artykuł Nużeniec – diagnostyka i leczenie zakażeń pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Pierwsze obrazy tkanek, w tym także siatkówki, z zastosowaniem optycznej koherentnej tomografii (OCT) uzyskano in vitro już ponad 25 lat temu, w 1990 roku. Pierwsze skany przyżyciowe siatkówki uzyskano 3 lata później. W kolejnych latach postęp obrazowania w OCT widoczny był między innymi w możliwości uzyskiwania obrazów o lepszej rozdzielczości, a tym samym OCT stawało się coraz cenniejszym narzędziem pomocnym w rozwiązywaniu większej liczby zagadek diagnostycznych. Badanie OCT początkowo dedykowane było obrazowaniu głównie centralnej części siatkówki, plamki. Obecnie wskazania do wykonania tego badania są zdecydowanie szersze.

Przy pomocy OCT na dnie oka możemy:
?    obrazować i analizować siatkówkę okolicy plamkowej
?     obrazować i analizować tarczę nerwu wzrokowego oraz zmiany w okolicy tarczy nerwu wzrokowego
?     obrazować zmiany siatkówki poza plamką (np. znamiona barwnikowe, zmiany w okolicy naczyń) ? zakres obrazowania jest różny dla poszczególnych aparatów; w przypadku zmiany zlokalizowanej poza polem obrazowania, można skorzystać z fiksatora zewnętrznego w celu odpowiedniego ustawienia oka
?     obrazować zmiany w pęczku plamkowo ? tarczowym
?     diagnozować i monitorować jaskrę (pomiar włókien nerwowych wokół tarczy nerwu wzrokowego, pomiar grubości kompleksu komórek zwojowych w plamce ? opcja dostępna w wybranych aparatach)
?     obrazować oraz analizować naczyniówkę ? możliwość jakościowego obrazowania naczyniówki różni się w poszczególnych aparatach OCT; możliwość automatycznej analizy ilościowej i uzyskania map grubości naczyniówki dostępna jest jedynie w aparacie swept source DRI Triton firmy Topcon
?     obrazować pogranicze szklistkowo-siatkówkowe oraz zmiany w ciele szklistym w przestrzeni zlokalizowanej blisko siatkówki

Rozdzielczość

Poprawa rozdzielczności uzyskiwanych obrazów umożliwiła obrazowanie nawet niewielkich zmian w siatkówce. Poprzez zmianę techniki obrazowania, udoskonalenie możliwości optycznych aparatów, zwiększenie liczby skanów wykonywanych na sekundę oraz udoskonalanie oprogramowania uzyskano coraz lepszą rozdzielczość i jakość obrazów. Ewolucja i rozwój obrazowania OCT dokonują się cały czas, dlatego diagnozując pacjenta warto pamiętać o rozszerzających  się możliwościach tej metody obrazowania.

W aparatach, w których wykonywanych jest większa liczba skanów na sekundę uzyskiwane są obrazy o lepszej rozdzielczości oraz możliwe jest obrazowanie głębszych struktur, czyli naczyniówki. W aparatach z grupy spektralnych OCT liczba skanów na sekundę wynosi od około 20 000 do 70 000, a długość fali światła około 850 nm, natomiast w aparacie wykorzystującym technologię strojonego źródła światła (swept source DRI) wykonywanych jest 100 000 skanów siatkówki na sekundę, a długość fali wynosi 1050 nm. Dzięki zastosowaniu tak dużej liczby wykonywanych skanów oraz innej długości fali świetlnej uzyskano obrazy siatkówki oraz naczyniówki o wysokiej jakości. W wyniku coraz lepszej jakości i rozdzielczości skanów możliwe jest uwidocznienie nawet bardzo subtelnych zmian w siatkówce ((ryc. 2) oraz analiza struktur dotychczas niemożliwych do zwizualizowania np. ciągłości błony Brucha (ryc. 3).

Obszar badania

Możliwosć wykonania badania siatkówki i naczyniówki obszaru dna oka o określonej powierzchni.

We współczesnych aparatach OCT istnieje możliwość wykonania nie tylko pojedynczego skanu przez plamkę, ale także zobrazowanie wybranej struktury np. całego obszaru plamkowego, bądź tarczy nerwu wzrokowego, jak również większego obszaru dna oka. W swept source OCT DRI Triton istnieje możliwość wybrania obrazowania obszaru o wielkości 9 mm x 12 mm. Obszar ten obejmuje zarówno centralną część siatkówki, tarczę nerwu wzrokowego, pęczek plamkowo-tarczowy, ale także siatkówkę aż do łuków naczyniowych skroniowych oraz część siatkówki zlokalizowanej nosowo od tarczy nerwu wzrokowego. (ryc. 4)

Wpływ przezierności ośrodków optycznych

Jeszcze do niedawna obrazowanie przy pomocy OCT było bezwzględnie uzależnione od przezierności ośrodków optycznych oka, a zmniejszona przeziernosć tych ośrodków znacznie wpływała na jakość badania.

Poprzez zastosowanie innej długości fali świetlnej oraz zwiększeniu liczby skanów wykonywanych w ciągu sekundy uzyskano większą niezależność od przezierności ośrodków optycznych oka.

Przykładowe obrazy OCT uzyskane u pacjentów ze zmniejszoną przeziernością ośrodków optycznych. W tych przypadkach ostre zdjęcie z dna oka nie było możliwe do uzyskania, natomiast skany siatkówki są dobrej jakości, która umożliwia ich dalszą analizę (ryc. 5, 6, 7).

Krótkowzroczność

W pierwszych aparatach OCT obrazowanie siatkówki u osób z wysoką krótkowzrocznością stanowiło wyzwanie dla badajacego. Aktualnie dostępne aparaty umożliwiają obrazowanie siatkówki u osób nawet z wysoką krótkowzrocznością, bez utraty jakości uzyskiwanych skanów. Możliwe jest także uzyskiwanie tzw. ?długich? 12 mm skanów u osób nawet z wadami powyżej -20 D. (ryc. 8)

Diagnostyka jaskry

Wykonane badanie może zostać zinterpretowane pod kątem różnych parametrów. Nowoczesne i rozbudowane bazy normatywne coraz większej liczby parametrów, pozwalają podczas analizy na interpretację wyniku już nie tylko pod kątem grubości siatkówki w plamce, ale także wielu innych wartości. Parametrami możliwymi do interpretacji są grubość warstwy włókien nerwowych (RNFL) wokół tarczy nerwu wzrokowego z odniesieniem do bazy normatywnej. Jest to parametr badany i obserwowany w trakcie diagnostyki i monitorowania jaskry. (ryc. 9)

W niektórych współczesnych aparatach możliwa jest także analiza grubości kompleksu komórek zwojowych w plamce. Parametr ten pozwala na wykrywanie jaskry preperymetrycznej (przed pojawieniem się zmian w polu widzenia), gdyż to właśnie w plamce komórki zwojowe ulegają uszkodzeniu w początkowych etapach rozwoju jaskry. W niektórych urządzeniach możliwa jest także analiza kompleksu komórek zwojowych z i bez warstwy włókien nerwowych. Opcja taka istnieje w OCT DRI Triton. (ryc. 10, 11)

Obrazowanie naczyniówki

Kolejnym etapem rozwoju w obrazowaniu OCT stała się możliwość obrazowania naczyniówki. Pierwotnie uważano, że nabłonek barwnikowy siatkówki jest granicą możliwości optycznych tej metody diagnostycznej, teraz wiadomo, że obrazowanie naczyniówki jest możliwe i staje się coraz bardziej dokładne. Dodatkowa możliwość analizy to stworzenie mapy grubości naczyniówki (możliwość dostępna w DRI Triton). (ryc. 12) Obrazowanie naczyń bez dożylnego kontrastu ? OCT Angiografia

OCT Angio, to zupełnie nowe zastosowanie techniki  optycznej koherentnej tomografii. Jest to szybka, nieinwazyjna, trójwymiarowa metoda obrazowania pozwalająca zwizualizować wewnątrznaczyniowy przepływ krwi na poziomie mikrokrążenia. Obrazowanie wykonywane jest bez podawania barwnika dożylnie. Badanie umożliwia obrazowanie naczyń mikrokrążenia siatkówki oraz naczyń naczyniówki. W przypadku patologii naczyniowych, takich jak neowaskularyzacja, uwidacznia nieprawidłowe naczynia. Jest to nowa metoda diagnostyczna, która ma zastosowanie m.in. w obrazowaniu poszerzonej strefy beznaczyniowej (FAZ), umożliwia obrazowanie neowaskularyzacji, a także nieprawidłowości przebiegu naczyń. Wynik można analizować na przekroju, bądź en-face zrówno naczyń powierzchownych, jak i głębokich siatkówki oraz choriokapilarów. OCT Angio umożliwia także obrazowanie naczyń na tarczy nerwu wzrokowego. (ryc. 13)

Współcześnie, diagnostyka OCT w okulistyce, staje się coraz bardziej popularna oraz znajduje coraz więcej zastosowań diagnostycznych. Pomimo tego, że nadal największą grupą pacjentów kierowanych na badanie OCT są pacjenci ze zwyrodnieniem plamki związanym z wiekiem (AMD), to dostępne protokoły obrazowania dają możliwość obrazowania, analizy i interpretacji wyników pod kątem różnych innych patologii siatkówki, jak również naczyniówki, czy tarczy nerwu wzrokowego. Przy użyciu OCT możemy diagnozować i monitorować także jaskrę. Jako metoda nieinwazyjna, powtarzalna i szybka znajduje coraz szersze zastosowanie. Możliwość obrazowania naczyń bez konieczności podawania kontrastu umożliwia często postawienie diagnozy jeszcze przed wykonaniem planowanej angiografii. To zapewne nie koniec rozwoju obrazowania dna oka z zastosowaniem OCT, należy spodziewać się, że kolejne lata przyniosą dalsze rozwiązania z wykorzystaniem tej metody diagnostycznej.

Artykuł Nowe możliwości obrazowania dna oka w optycznej koherentnej tomografii (OCT) pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Zespół suchego oka (ZSO)
Dry Eye Disease (DED)/Dry Eye Syndrome (DES)
Dysfunkcja gruczołów Meiboma Meibomian Gland Dysfunction (MGD)  
Zespół dysfunkcyjnych łez
Dysfunctional Tear Syndrome (DTS)
Zaburzenia powierzchni oka
Ocular Surface Disease (OSD)

DEFINICJA i objawy ZSO

Zespół suchego oka jest schorzeniem wieloczynnikowym modyfikowanym środowiskowo, wykazującym wieloobjawowy charakter, który uniwersalnie łączy występowanie przewlekłego stanu zapalnego na powierzchni oka pojawiającego się w odpowiedzi na zaburzenie jej homeostazy. ZSO jest wieloczynnikową chorobą łez i powierzchni oka objawiającą się dyskomfortem, zaburzeniami widzenia i niestabilnością filmu łzowego oraz uszkodzeniem powierzchni oka. Towarzyszy jej zwiększona osmolarność filmu łzowego i zapalenie. Jest to przewlekła choroba o stopniowym początku i progresji charakteryzującej się utratą integralności homeostatycznej łzowej jednostki funkcjonalnej.

Zaburzenia powierzchni oka (OSD), czyli potocznie ?suche oko? to grupa schorzeń, objawiających się najczęściej jako uczucie ?piasku pod powiekami?, uczucie ciała obcego, uczucie suchości, pieczenie, zaczerwienienie oczu lub paradoksalne poniekąd, aczkolwiek bardzo częste, nadmierne łzawienie (tzw. ?płaczące suche oko?). Dodatkowo mogą występować zaburzenia widzenia, ból i światłowstręt. Nasilenie objawów jest różne w zależności od indywidualnej wrażliwości pacjenta.

Badania pokazują, że problem ten dotyka co najmniej 35% ogólnej populacji ludzkiej na świecie, a wśród osób noszących soczewki kontaktowe nawet 75%. Wg wyników pierwszych polskich badań epidemiologicznych (Epidemiological Studies of the Prevalence of Ocular Surface Disease (OSD) in Polish Population Based on the ODISSEY Algorithm; Ambroziak et al) zaprezentowanych na tegorocznym Światowym Kongresie Okulistycznym w Meksyku, w Polsce aż 63% populacji pacjentów zgłaszających się do lekarzy okulistów cierpi z powodu objawów suchego oka, które w sposób znaczący obniżają ich jakość życia. Ryzyko pojawienia się tego schorzenia wzrasta z wiekiem, jest wyższe u kobiet i często związane z czynnikami środowiskowymi (np. przebywaniem w klimatyzowanych pomieszczeniach).

Dysfunkcja gruczołów Meiboma

Dysfunkcja gruczołów Meiboma (MGD) jest jedną z najczęstszych przyczyn zaburzeń powierzchni oka. Wynika z przewlekłego zablokowania ujść gruczołów z towarzyszącymi zmianami ilościowymi lub/i jakościowymi ich wydzieliny odpowiedzialnej za odporność filmu łzowego na odparowywanie. Bardzo często współwystępuje zapalenie brzegów powiek, a obrazy kliniczne obu schorzeń są zbliżone i niekiedy nakładają się na siebie. Zwykle dolegliwości dotyczą obu oczu choć często schorzenie przez dłuższy czas przebiega subklinicznie, czyli nie dając objawów. W miarę progresji choroby zmiany stają się dostrzegalne na brzegu powieki, mówimy wówczas o tylnym zapaleniu brzegów powiek związanym z MGD.

Gruczoły Meiboma są zmodyfikowanymi holokrynowymi gruczołami łojowymi leżącymi w zespoleniu śluzowo-skórnym powiek. Nazywa się je także gruczołami tarczkowymi. Produkują lipidy polarne oraz mieszaninę tłuszczów niepolarnych, które podczas mrugania są rozprowadzane po powierzchni rogówki i tworzą najbardziej zewnętrzną warstwę filmu łzowego. Stanowi ona barierę przed zanieczyszczeniami pochodzącymi ze skóry okolicy oczu, utrzymuje strukturalną i refrakcyjną spójność powierzchni oka oraz opóźnia parowanie łez.

W przypadku zaburzenia jej produkcji pojawia się niestabilność filmu łzowego z następowym podrażnieniem rogówki, spojówek i powiek oraz możliwością wystąpienia zespołu suchego oka. W takich przypadkach komponenta wodna filmu łzowego często jest pierwotnie prawidłowa, ale nadmierne odparowywanie łez prowadzi do dezintegracji struktur prowadząc do zaburzeń widzenia i objawów dyskomfortu. Badania kliniczne wykazują, iż w 86% przypadków zaburzeń powierzchni oka występowanie objawów związane jest z nadmiernym parowaniem filmu łzowego.

Zespół suchego oka (ZSO)

ZSO jest odpowiedzialny za większość zaburzeń powierzchni oka; jest schorzeniem długoterminowym, którego częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem.

Dwie podstawowe postaci ZSO to:
?    związana z nadmiernym odparowywaniem filmu łzowego (Evaporative DED; EDED)
?    związana z zaburzeniami/ niedostatkiem warstwy wodnej (Aqueous Deficient DED; ADDED)

Przyczyny upośledzonej produkcji filmu łzowego:
?    Wrodzone
?    Nabyte

Ostre ZSO (Acute DED)
?    limfocyty Th-1, Interferon gamma, IL-10, pamięć immunologiczna komórek T efektor pamięci CD 44, CD62, CD4 (autoimmunomodulacja)

Przewlekłe ZSO (chronic DED)
?    Th-17 (specyficzny promotor zaburzeń homeostazy na powierzchni oka)

ZSO związane z wiekiem (Age related DED)

Klasyfikacja ZSO

Suche oko spowodowane niedoborem łez
Niezwiązane z zespołem Sjögrena
?    Pierwotne i wtórne zaburzenia wydzielania łez
?    Niedrożności przewodów wyprowadzających gruczołów łzowych
?    Obniżenie czucia rogówki

Zespół Sjögrena

Suche oko spowodowane nadmiernym parowaniem filmu łzowego
?    Związane z zapaleniem brzegów powiek
?    Zaburzenia mrugania
?    Zaburzenia związane ze szparą powiekową i przyleganiem powiek

Zespół Sjögrena

(Sjögren?s syndrome-SS) jest przewlekłą chorobą zapalną z grupy układowych chorób tkanki łącznej o podłożu autoimmunologicznym, w jej przebiegu dochodzi do powstania nacieków z limfocytów w obrębie gruczołów wydzielania zewnętrznego (szczególnie gruczołów łzowych i ślinowych) i upośledzenia ich czynności, a także do zmian zapalnych w wielu układach i narządach (m.in. zapaleń stawów, nerek, trzustki, nerwów obwodowych i tarczycy).

Wyróżnia się 2 postacie zespołu Sjögrena: pierwotną oraz wtórną (zespół suchości nałożony na objawy choroby podstawowej), postać pierwotna stanowi 40% przypadków zachorowań.

Podstawowa diagnostyka ZSO

Diagnostyka ZSO ? główne zasady:
?    Należy rozpocząć od najmniej inwazyjnego badania
?    Stopniowo przechodzić do bardziej inwazyjnych
?    Badania wykonywane poza kolejnością mogą dawać mylące wyniki
?    Po badaniach indukujących łzawienie należy odczekać wystarczającą ilość czasu ? zwykle wystarczy 5 minut

Według DEWS w codziennej praktyce sekwencja stosowanych testów diagnostycznych powinna zawierać:
?    wywiad kliniczny (historię choroby),
?    kwestionariusz dotyczący występujących objawów,
?    czas przerwania filmu łzowego z fluoresceiną (FBUT),
?    ocenę barwienia powierzchni oka fluoresceiną z zastosowaniem filtra żółtego w oparciu o skalę stopniującą
?    test Schirmera I ze znieczuleniem lub bez znieczulenia i/lub test Schirmera II ze stymulacją jamy nosowej,
?    ocena morfologii brzegów powiek oraz gruczołów Meiboma, ocena wydzieliny (ekspresja) gruczołów Meiboma.

Pozostałe dostępne testy mogą być indywidualnie dołączone do schematu zależnie od dostępności, możliwości wykonania oraz celu badania. Powszechnie są stosowane kwestionariusze dotyczące objawów ZSO.

Tabela na podstawie International Dry Eye Workshop (DEWS). Ocul Surf 2007;5:108?52. 1. Korb i wsp. Optom Vis Sci 2005;82:594?601.

Spośród tych kwestionariuszy najczęściej stosuje się OSDI

Wskaźnik OSDI = suma wyników dla wszystkich udzielonych odpowiedzi x 25 podzielone przez liczba udzielonych odpowiedzi; (ocena w skali od 1 do 100; im wyższy wynik, tym większy stopień zaburzeń powierzchni oka.

OSDI wydaje się najbardziej uznanym wskaźnikiem stanu powierzchni oka, dobrze ocenianym w analizach porównawczych z NEI VFQ 25 czy kwestionariuszem McMonniesa lub Wersją Skróconą Form-12 Health Status Questionnaire oraz dobrze korelującym z uzyskanymi w nich wynikami i stosowaniem substytutów filmu łzowego.

Wynik powyżej 12 wskazuje na suche oko (czułość 60%, specyficzność 83%), jego wykonanie zajmuje jedynie minutę. Połączenie OSDI z testami klinicznymi (Schirmer I, barwienie zielenią lizaminy) i odczuwaniem ZSO przez pacjenta podnosi czułość do 80%, ale obniża tym samym nieznacznie specyficzność do 79%.

W badaniach klinicznych najczęściej stosowana w oparciu o OSDI kwalifikacja ZSO to:
0?12 ? wynik prawidłowy,
13?22 ? łagodny ZSO,
23?32 ? umiarkowany ZSO,
33?100 ? ciężki ZSO.

ODDISEY algorytm ? europejski konsensus dotyczący diagnostyki oraz leczenia KCS (keratoconjunctivitis sicca). W ciężkim suchym oku celem rozpoznania, jeśli brak korelacji w testach podstawowych, wykonujemy dodatkowo testy wybrane spośród poniższych 14 testów i stanów/rozpoznań klinicznych i biologicznych:
?    ocena CFS (barwienie rogówki fluoresceiną) zgodnie ze skalą Oxford
?    ocena osmolarności (hyperosmolarność >328 mOsm/l to kryterium ciężkiego suchego oka)
?    test Schirmera
?    cytologia impresyjna
?    ocenę obecności filamentów (cechy ?filamentary keratatis?)
?    barwienie spojówkowe
?    dysfunkcja gruczołów Meiboma (MGD) lub zapalenie brzegów powiek
?    blepharospasm
?    czas przerwania filmu łzowego (Tear Break-Up Time; TBUT)
?    aberrometria
?    mikroskopia konfokalna
?    markery stanu zapalnego: HLA-DR, MMP-9, cytokiny prozapalne inne charakterystyczne łańcuchy białkowe
?    pogorszenie widzenia
?    oporność na standardowe leczenie

BIOMARKERY

Wykorzystywane w diagnostyce oraz monitorowaniu DED ze szczególnym uwzględnieniem możliwości wykorzystania oceny ekspresji nabłonkowej HLA ?DR + (upregulacja związana z wzmożoną aktywnością immunologiczną komórek nabłonka) oraz cytokin filmu łzowego, wśród których na szczególną uwagę jako potencjalny najistotniejszy czynnik inicjujący proces zapalny na powierzchni spojówki i rogówki typowana jest sPLA2- Ila (sekrecyjna fosfolipaza A2 ? grupa II).

Inne badane klinicznie czynniki to między innymi cytokiny prozapalne takie jak: IL-17, IL-23, IL-1b.
?    MUC1 i MUC4 ? dobre markery, ale tylko choroby a nie leczenia!
?    Testy oparte na analizie cytokin filmu łzowego ? MILIPLEX MAP KIT!! ? polecane;
?    Suche oko to heterogenna immunologicznie grupa ? dobry test ocena MMP9

Substytuty łez

Najnowsze badania dotyczą głównie problemów związanych z zaburzeniami łez i udoskonaleniem charakterystyki substytutów łez.

Zwraca się szczególna? uwagę na parametry takie jak lubrykacja, siły tarcia i kąt zwilżalności. Kąt zwilżania cieczy postępującej po powierzchni ciała stałego jest inny niż kąt zwilżania cieczy cofającej się na tej powierzchni (zjawisko histerezy). Parametr ten opisuje zdolność zwilżania danego materiału i nie jest prostym wynikiem charakterystyki danego materiału, ale złożoną wypadkowa? współzależności powierzchni oraz zastosowanego substytutu łez.

Dynamika wodnej składowej łez (płyn o charakterze nienewtonowskim) jest elementem krytycznym dla prawidłowej zwilżalności powierzchni oka, o jej parametrach decyduje obecność stabilnej warstwy lipidowej.

Film łzowy (emulsja) pomiędzy mrugnięciami ma wysoką lepkość, przez co zapewnia stabilność i integralność, prawidłowe pokrycie powierzchni oka.
Podczas mrugnięć lepkość jest niska, a przerwanie filmu łzowego obniża tarcie między powiekami a powierzchnia? oka.

Substytucja warstwy wodnej filmu łzowego to za mało!!!

Podsumowanie:

Zaburzenia powierzchni oka są ogromnie ważkim i powszechnym problemem.

Ocena filmu łzowego w codziennej praktyce okulistycznej jest zagadnieniem niezmiernie istotnym, a nowe generacje rozwiązań? substytucji filmu łzowego rewolucjonizujące problematykę zaburzeń? powierzchni oka, jakie wprowadza rynek, rozpoczynają nowa? erę – wysokiej, długotrwałej i stabilnej tolerancji i komfortu.

Zapewnienie optymalnej interakcji pomiędzy filmem łzowym a substytutem łez jest elementem krytycznym osiągnięcia optymalnych, naturalnych warunków homeostazy łez i powierzchni oka.

Artykuł Co słychać na powierzchni oka? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Historia fakoemulsyfikacji, która swój początek ma w roku 1967, to historia ciągłych ulepszeń, stosowania nowych technik operacyjnych, nowych materiałów, udoskonalania implantów wewnątrzgałkowych oraz ciągły wyścig przemysłu w opracowywaniu coraz doskonalszych fakoemulsyfikatorów. W 2008 roku do historii fakoemulsyfikacji dopisano nowy rozdział, rozpoczynając wykorzystywanie lasera femtosekundowego.

Unowocześnienia w systemie do fakoemulsyfikacji

Zastosowane rozwiązania techniczne w systemie do fakoemulsyfikacji CENTURION? pomagają chirurgowi w optymalizacji istotnych etapów operacji zaćmy. Dzięki zastosowaniu systemu kontroli cyrkulacji płynów Active Fluidics? aparat aktywnie dostosowuje wielkość przepływu do zmieniających się warunków w oku, co zapewnia większą stabilność komory przedniej podczas całej operacji.

Nowe  końcówki fakoemulsyfikatora Balanced tip 30° i 45° pozwalają na operowanie nawet bardzo twardych zaćm z zastosowaniem mniejszej energii ultradźwiękowej, bez blokowania tipa materiałem soczewkowym, co zmniejsza negatywny wpływ operacji na śródbłonek rogówki. Zautomatyzowany system wszczepiania soczewki AutoSert? pozwala na płynniejsze wszczepianie implantu, w bardziej kontrolowany sposób.

Nowy system do fakoemusyfikacji zaćmy centurion

Laser femtosekundowy

Laser femtosekundowy LenSx? jest urządzeniem, które podczas wstępnych etapów operacji zaćmy zastępuje ręce chirurga. Precyzyjnie wykonuje nacięcia rogówki o zaplanowanej architekturze, wycina kapsuloreksję o idealnym kształcie, precyzyjnie odmierzonej wielkości i idealnie wycentrowaną. Zmiękcza jądro soczewki, wykonując fragmentację wstępną, co pozwala na efektywne zmniejszenie energii ultradźwiękowej stosowanej przy operacji oraz na skrócenie czasu zabiegu.

Soczewki Advanced Technology, tzw. Premium

Nowoczesne soczewki wewnątrzgałkowe z grupy premium to zawansowane produkty medyczne, pozwalające pacjentom po operacji zaćmy uzyskać zdecydowaną poprawę warunków wzrokowych.

Soczewki wieloogniskowe, poprzez zastosowanie nowoczesnych rozwiązań optycznych, pozwalają pacjentom na uzyskanie bardzo dobrej ostrości wzroku  do dali i bliży, a w przypadku soczewek trójstrefowych także do odległości pośrednich. Po operacji zaćmy z wszczepieniem soczewki wieloogniskowej, pacjenci często uzyskują pełną niezależność od okularów.

Soczewki toryczne umożliwiają, podczas operacji zaćmy, korekcję istniejącego, nawet dużego, regularnego astygmatyzmu rogówkowego.

WNIOSKI

?  Zastosowanie fakoemulsyfikatora Centurion i lasera femtosekundowego wraz z systemem współpracujących urządzeń istotnie poprawia bezpieczeństwo operacji
?  Korzyści wynikające z użycia nowych technologii pozwalają na minimalizację ryzyka uszkodzenia nerwu wzrokowego oraz komórek śródbłonka rogówki
?  Zastosowanie soczewek premium pozwala na zapewnienie pacjentom wysokiego standardu życia po operacji zaĆmy i uniezależnienie się od korekcji okularowej

Artykuł Nowoczesne techniki w chirurgii zaćmy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

O pozycji takiego kraju jak Polska nie decyduje w dzisiejszych czasach siła armii, bo ta w porównaniu na przykład z Rosją jest mizerna.

Bezpieczeństwo militarne może zapewnić nam tylko trwały międzynarodowy sojusz. NATO jest najsilniejszym sojuszem wojskowym na świecie. Powinniśmy robić wszystko, żeby był politycznie stabilny i żeby nasi partnerzy postrzegali nas, jako kraj poważny i przewidywalny. To my zabiegamy o objęcie nas ochroną i nie możemy sobie pozwolić na konflikty z partnerami.

Najsilniejszym partnerem w Europie są dla nas Niemcy. Ich interesy strategiczne są zbieżne z naszymi. Wzmacnianie wschodniej flanki NATO oddala również od Niemców zagrożenie ze strony neoimperialnej Rosji, która brnie w konflikty, żeby utrzymać mobilizację społeczeństwa w warunkach coraz bardziej dotkliwego kryzysu gospodarczego, spowodowanego spadkiem cen surowców. W tej sytuacji polska polityka zagraniczna powinna koncentrować się na utrzymaniu jak najlepszych relacji z Niemcami.

Dziś i politycznie i gospodarczo Polska jest dla Niemiec ważniejszym partnerem niż Rosja. Niemcy są największym płatnikiem do budżetu Unii, z którego my dostajemy najwięcej środków na rozwój. Niemcy dźwigają również największy ciężar związany z przyjmowaniem uchodźców z Bliskiego Wschodu i północnej Afryki.

Paradoksalnie kanclerz Angela Merkel jest najczęściej atakowanym politykiem europejskim w kontekście fali uchodźców. Polska ma w osobie szefowej niemieckiego rządu sprawdzonego sojusznika. Jak ważnego, możemy się boleśnie przekonać, gdy odejdzie. Doświadczenia z jej poprzednikiem, który jest dziś szefem europejskiego biura Gazpromu, wskazują na niebezpieczeństwo zawiązania silnego sojuszu Moskwa ? Berlin ponad naszymi głowami.

Małe kraje Europy Środkowej nie zrównoważą nam utraty dobrych relacji z Niemcami. Z niemieckiego punktu widzenia opór Polski, Węgier, Słowacji i Czech wobec proponowanych przez Berlin sposobów łagodzenia skutków kryzysu wywołanego przez masowy napływ uchodźców jest wypowiedzeniem dotychczasowych zasad. Jeśli kraje Środkowej Europy nie chcą przyjmować uchodźców ani dawać środków na ich utrzymanie ? muszą się liczyć z ograniczeniem swoich przywilejów w Unii.

Na dodatek mamy niepewną sytuację związaną z wyborami w USA. Donald Trump nie ukrywa swojej sympatii dla Rosji i lekceważenia wobec wstrząsanej wewnętrznymi sprzecznościami Unii Europejskiej. Jeśli brać na poważnie jego wypowiedzi z kampanii wyborczej ? polityka najpotężniejszego państwa świata może się stać mało obliczalna.

Takie kraje jak Polska mogą doznać tego, co było naszą katastrofą w historii ? egoizmu amerykańskiego imperium. Jeśli jednocześnie stracimy pozycję w Europie, nawet Niemcy nie będą chcieli umierać za Gdańsk.

Artykuł Kto chce umierać za polski Gdańsk? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Piotrem Hoffmanem, prezesem Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, kierownikiem Kliniki Wad Wrodzonych Serca Instytutu Kardiologii w Aninie.

Kardiologia interwencyjna jest podawana jako przykład sukcesu polskiej medycyny. Czy obawia się pan, że ten sukces może zostać zmarnowany w efekcie obniżki wycen procedur?

Kardiologia interwencyjna rzeczywiście jest pokazywana jako przykład sukcesu polskiej medycyny. Jest on konsekwencją realizacji misji Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, którą jest profilaktyka i zwalczanie chorób serca i naczyń poprzez zaangażowanie w innowacyjne rozwiązania umożliwiające rozwój i edukację środowiska medycznego oraz społeczeństwa. Na pewno sukcesem jest innowacyjne leczenie ostrych zespołów wieńcowych. Efekt jest imponujący: w ciągu 4 lat nastąpił dwukrotny wzrost odsetka chorych leczonych inwazyjnie, to znaczy nowocześnie, zgodnie z zaleceniami europejskimi. Przełożyło się to na dwukrotne zmniejszenie śmiertelności szpitalnej. Dogoniliśmy pod tym względem Niemcy, choć nakłady finansowe na leczenie ostrych zespołów wieńcowych są w Polsce znacznie niższe. Drugą sprawą jest rozwój elektroterapii: polscy pacjenci z zaawansowaną niewydolnością serca coraz częściej korzystają z kardiowerterów, defibrylatorów.

Terapia przy pomocy tych urządzeń powoduje udowodnioną redukcję śmiertelności.

Podłoże sukcesu polskiej kardiologii to na pewno ludzie, ich pasja, kontakty międzynarodowe, które pozwalają szybko implementować nowe metody w Polsce. To też edukacja, szkolenie kardiologów i kardiologów interwencyjnych, a wreszcie odpowiednie środki finansowe od Ministerstwa Zdrowia, NFZ i z programu Polkard.

Mniejsza wycena spowoduje, że szpitale będą miały mniej pieniędzy. Pytanie, czy nie spowoduje to pogorszenia dostępności do nowoczesnego leczenia, a w konsekwencji zwiększenia śmiertelności z powodu chorób układu krążenia. Tego się obawiamy.

Wiceminister Krzysztof Łanda mówił, że AOTMiT dokonała wycen na podstawie danych przekazanych ze szpitali, jednak tylko niewielka ich liczba podała odpowiednie dane. Jak to możliwe?

Jako PTK byliśmy proszeni o współpracę z AOTMiT. Zaczęła się ona bardzo dobrze. Proszono nas o ustosunkowanie się do wycen. Powołałem odpowiednie zespoły, które miały współpracować z AOTMiT. W pewnym momencie jednak dostaliśmy informację, że ta sprawa będzie nieco inaczej procedowana. Eksperci PTK spotykali się z przedstawicielami AOTMiT w sprawie prac na temat koordynowanej opieki kardiologicznej ? efektem jest dokument, który powstał przy współudziale AOTMiT i PTK. Natomiast konsultacje w sprawach wycen zostały w zasadzie wstrzymane. A po pewnym czasie, bez konsultacji z nami, na stronach internetowych AOTMiT i Ministerstwa Zdrowia pojawiły się nowe propozycje wycen, które całkowicie zaskoczyły całe środowisko kardiologów interwencyjnych i elektrofizjologów. Jako prezes PTK musiałem zareagować.

Czy rzeczywiście wyceny niektórych procedur w kardiologii były wcześniej przeszacowane, jak twierdzi minister Łanda?

Wyceny niektórych procedur w kardiologii interwencyjnej były wyższe, ale można to nazwać nadwyżką, górką. Umożliwiało to dyrekcji szpitali możliwość pewnego rodzaju sterowania przepływem finansów. Tę nadwyżkę mogli przeznaczać na procedury, do których szpital dokładał. Jeśli dobrze zrozumiałem wypowiedź ministra Łandy, to dąży się do tego, by płacić za procedury 1 do 1, czyli zgodnie z rzeczywistymi kosztami: wycena jednych procedur zostanie obniżona, innych podwyższona. Czy to będzie lepiej ? czas pokaże. Tak czy inaczej, pieniądze muszą się znaleźć. Ja bym zadał panu ministrowi pytanie, czy jest w ogóle rozważana możliwość zwiększenia odsetka PKB na służbę zdrowia. Bo chyba obracamy się w jakiejś biedzie, którą próbujemy oszukać poprzez pewnego rodzaju zabiegi.

Doceniam to, co mówił pan minister: że jesteśmy na etapie budowania systemu, że będzie centralny zakup sprzętu ? chociaż już kiedyś to przerabialiśmy i z różnych powodów od tego odeszliśmy. Mam jednak wrażenie, że jest to próba mieszania herbaty, i w ten sposób jej posłodzenia. Moim zdaniem nic się nie zmieni bez zwiększenia nakładów ? nie tylko w kardiologii, ale też w innych działach medycyny. Jeśli przez wiele lat szczyciliśmy się systemem opieki nad pacjentami z ostrym zespołem wieńcowym, to trzeba przeanalizować, skąd ten sukces, i skopiować to rozwiązanie w innych działach kardiologii oraz medycyny. Trzeba też patrzeć szerzej: pacjent dziś lepiej leczony będzie potrzebować mniej nakładów w przyszłości. Szybciej wróci do społeczeństwa, będzie aktywny. To, co mówił pan minister Łanda, stwarza nadzieję na kontynuację dialogu. Nie wyobrażam sobie jednak, żeby udało się poprawić system bez dodatkowego finansowania.

Finansowanie procedur to nie jest jedyny problem?

Z pewnością. W Polsce mamy 80 kardiologów na milion mieszkańców, europejska średnia to ok. 100. 80 to nie jest źle, kilka lat temu było znacznie mniej. Ale to oznacza, że wielu lekarzy niedawno zdało egzamin z kardiologii i jeszcze musi popracować, żeby się wiele nauczyć. Jest mnóstwo problemów ? nie widzę możliwości ich rozwiązania bez dodatkowych pieniędzy. Lekarz kardiolog powinien być dostępny w ambulatorium, a nie tylko w dużych centrach. Powinniśmy chorych dobrze leczyć, czyli zgodnie z wytycznymi europejskimi, żeby nie wracali do szpitala. Boli mnie to, że sfera finansowa zdominowała dyskusję o medycynie. Mówimy o medycynie jako o biznesie. Przez to tracimy wiele aspektów, które nadal nie są ujęte w taryfikacjach. Lekarze coraz mniej kontaktują się z chorymi, bo muszą sprawozdawać, pracować przy komputerze. To wszystko niby ma im ułatwiać pracę, ale widzę, że tak nie jest. Młodzi lekarze nie mają czasu na kontakt z pacjentem. Czy to znaczy, że nie mamy tego robić? To jest przecież najważniejsze w naszym zawodzie.

Skoro niektóre wyceny były rzeczywiście przeszacowane, to może był to problem głównie z placówkami prywatnymi, które wykonywały tylko te bardziej opłacalne zabiegi?

Jeśli tak, to nie wynika to z obecnej propozycji ministerstwa, ucierpią na pewno szpitale publiczne. Każdy z dużych szpitali publicznych ma deficyt. Nasze stawki jako lekarzy, w porównaniu z tym, co jest w Europie Zachodniej, nadal są bardzo niskie. Generalnie jestem pod wrażeniem wiedzy i oglądu sytuacji pana ministra Łandy, natomiast uważam, że bez pieniędzy nic poprawić się nie da.

Inaczej by to wszystko wyglądało, gdyby te informacje były pełniejsze, poprzedzone konsultacjami. Trzeba poznać problem z wielu stron. Być może rzeczywiście minister wcisnął gaz, zmienił bieg i pojechał szybko do przodu, a kardiolodzy czują, że są wyrzucani na wirażu. Mimo wszystko, to spotkanie pozwoliło nam zebrać opinie i wymienić uwagi. A minister dostał kolejny sygnał, że warto rozmawiać z kardiologami.

Lekarz ma leczyć chorego, a my cały czas rozmawiamy o taryfach, pieniądzach, produktach. To nie jest to, czym lekarz powinien się zajmować. Pracowałem w różnych miejscach zagranicą i zawsze ten czas dla pacjenta był zdecydowanie dłuższy niż w Polsce. Można było poświęcić mu więcej czasu. Zagranicą jest więcej pielęgniarek, lekarz ma do dyspozycji sekretarki.

Bardzo wiele trzeba zmienić w całym systemie ochrony zdrowia?

Dokładnie. Obawiam się, że sama taryfikacja nie rozwiąże wielu problemów, które narastają od lat.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Bez pieniędzy nie da się nic poprawić pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Jerzym Szaflikiem, pomysłodawcą i dyrektorem Samodzielnego Publicznego Klinicznego Szpitala Okulistycznego i prof. Jackiem P. Szaflikiem, kierownikiem Katedry i Kliniki Okulistyki II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Ojciec: znany i szanowany profesor okulistyki, wieloletni konsultant krajowy, oraz syn: również znany i szanowany profesor okulistyki, obecnie kierownik katedry i kliniki, którą przez wiele lat kierował ojciec. Jak to się stało, że syn poszedł w ślady ojca?

Prof. Jerzy Szaflik: Jest tradycją, która sięga czasów Babilonu i starożytnej Grecji, zgodnie z którą syn kowala był kowalem, a syn medyka ? medykiem. Oczywiście, w życiu bywa różnie, jednak nie można o tej tradycji zapominać. Moja żona, Hanna jest lekarzem. Kiedy syn był mały, słuchał naszych rozmów, które były poświęcone medycynie. W domu ciągle mówiło się o zabiegach, pacjentach. Wielu rzeczy często w ten sposób miał okazję się nauczyć. Jednak wybór studiów, a potem specjalności, choć wynikał z pewnej tradycji i pewnego zasłuchania w domu, był wyborem syna.

Gdy zdecydował się na okulistykę, wcale nie byłem przekonany, że to jest dobre rozwiązanie. Oczywiście, nie odradzałem mu tego, ale też nie rekomendowałem. Mówi się, że jak człowiek kocha to, co robi, to nie pracuje, bo ma taką satysfakcję, że praca przestaje być uciążliwa. Może jest pewna przesada w tej ocenie, jednak widzę, że Jacka fascynuje ta praca tak samo jak mnie. Obydwaj jesteśmy zadowoleni z tego, co robimy.

Prof. Jacek Szaflik: Rodzice nie wywierali na mnie nacisku, uważali, że każdy zawód, wykonywany dobrze, jest wartościowy, ważne, by mieć do niego jak najwięcej serca i pasji. Na początku zastanawiałem się nawet nad wyborem innego rodzaju studiów, ale ponieważ obydwoje rodzice są lekarzami, to w pewnym momencie zrozumiałem, że trudno mi wyobrazić sobie, że nie będę miał niczego wspólnego z medycyną. Jeśli chodzi o wybór specjalizacji, to jeszcze zanim zacząłem studiować, już uważałem, że okulistyka jest królową medycyny. Podczas studiów żadna specjalność ? może poza neurochirurgią ? nie zafascynowała mnie tak bardzo jak okulistyka. To specjalność łącząca bardzo precyzyjne czynności chirurgiczne, mikrochirurgię, terapię farmakologiczną. Oko jest w pewnym sensie zwierciadłem duszy. Ale też stan dna oka jest w dużej mierze zwierciadłem stanu ogólnego organizmu. Okulistyka jest niezwykle fascynującą specjalnością, a wzrok ? najważniejszym zmysłem. Reszta medycyny wypadała bardzo szaro przy okulistyce. Na pewno na mój wybór miało wpływ to, że pierwszą moją operację okulistyczną widziałem nie na studiach, tylko znacznie wcześniej w domu, na filmie wideo, który przyniósł ojciec.

Profesor nie zostawiał problemów okulistyki w szpitalu, opowiadał o nich w domu?

Prof. Jacek Szaflik: Był i jest tytanem pracy. Ojcu udało się zarazić mnie tą niezwykłą pasją do leczenia wzroku.

Rodzice dużo rozmawiali w domu o medycynie?

Prof. Jacek Szaflik: Mama jest lekarzem chorób zakaźnych, hepatologiem. Przyznam, że nadal w różnych sytuacjach ogólnomedyczych zdarza mi się zasięgać jej opinii. I są to zawsze naprawdę trafne spostrzeżenia, rady, wynikające z wielu lat praktyki, w specjalności znacznie szerszej niż okulistka, zajmującej się całym pacjentem.

Mieć znanego ojca-okulistę tu ułatwienie, utrudnienie, a może wyzwanie?

Prof. Jerzy Szaflik: Z jednej strony ułatwienie, z drugiej ? utrudnienie. Na pewno działa na Jacka pewna określona presja, potrzeba bycia dobrym specjalistą. Początkowo Jacek specjalizował się poza kliniką, jednak w tej chwili przejął dużą katedrę i klinikę, kieruje nią, ma swoje osiągnięcia. Jestem zadowolony i dumny z syna. Myślę, że jemu też dobrze się ze mną współpracuje. Oczywiście, nic nie jest wieczne, wiadomo, że trzeba dostrzec ten moment, kiedy zmienia się zakres odpowiedzialności.

Prof. Jacek Szaflik: Ułatwienie, utrudnienie, wyzwanie ? wszystko to razem po trochu. Dużej części wiedzy, podejścia do pacjenta, etyki lekarskiej nauczyłem się od Ojca. Łatwiej to przyjąć, kiedy wynosi się to z domu. Druga sprawa: nazwisko zobowiązuje. Przez inne osoby szybciej byłem postrzegany jako poważny lekarz. Zawsze zdawałem sobie sprawę z tego, że moje poczynania zawodowe będą baczniej obserwowane przez innych.

Mówi się, że w medycynie ważny jest mistrz. Ojciec jest dla Pana takim mistrzem?

Prof. Jacek Szaflik: Możliwość zapytania się przez cały okres życia zawodowego jest niezwykle ważna. Mogę powiedzieć, że miałem to szczęście, że zawsze mogłem ? i mogę ? poradzić się Ojca, który ma ponad kilkudziesięcioletnie doświadczenie i ogromną wiedzę. Muszę zresztą dodać, że w sensie zainteresowań okulistycznych rodzina nadal się powiększa, ponieważ moja żona Marta też jest okulistą. Choć zajmujemy się diagnostyką i leczeniem nieco innych części oka: moje zainteresowania to głównie leczenie rogówki, soczewki, jaskra oraz mikrochirurgia. Żonę najbardziej fascynują choroby siatkówki i jej części najważniejszej dla dobrego widzenia ? plamki.

Syn stara się kontynuować to, co Pan robił?

Prof. Jerzy Szaflik: Okulistyka bardzo się zmienia, wiele rzeczy jest kontynuowanych, natomiast jest też wiele nowych, których pewnie ja bym już nie wprowadził, a wierzę w to, że Jackowi się uda. Postęp w okulistyce jest olbrzymi. Jacek jest typem naukowca, człowiekiem bardzo zaangażowanym w działalność naukową, w tworzenie nauki, budowanie warsztatu badawczego ? poza tym ma lepsze przygotowanie ? uzyskiwał szlify w tym zakresie w dobrych ośrodkach amerykańskich i europejskich, gdzie odbywał staże. Moje kontakty z okulistyką europejską były bardzo późne. Zaczynałem od kontaktów z ośrodkami radzieckimi, sporo czasu na początku swojej kariery spędziłem u prof. Fiodorowa. Na tamte czasy była to bardzo nowoczesna szkoła.

W jaką stronę obecnie zmierza okulistyka? Gdzie widać największy postęp w ostatnich latach?

Prof. Jacek Szaflik: Ogromny postęp widać w technikach mikrochirurgicznych, coraz lepsze są implanty wewnątrzgałkowe, soczewki korygujące astygmatyzm czy soczewki wieloogniskowe, wszczepiane przy okazji operacji zaćmy. Przykładem coraz bardziej nowoczesnej techniki w trakcie operacji zaćmy jest laser femtosekundowy, dzięki któremu operacje zaćmy są coraz bezpieczniejsze. Pewne czynności wykonywane ręką chirurga mogą być zastąpione przez precyzyjne cięcia zaprogramowanego lasera femtosekundowego. Dzięki temu otwarcie soczewki i tzw. kapsuloreksja jest powtarzalna i zawsze dobrze scentrowana. Z zastosowaniem lasera zmiękczamy jądro soczewki przed jej upłynnieniem i dalszymi etapami fakoemulsyfikacji, dzięki czemu ilość energii dostarczanej do oka podczas operacji zostaje zredukowana o około 50 proc. Przekłada się to na większe bezpieczeństwo dla tkanek oka, śródbłonka rogówki i dla innych tkanek otaczających. Laser femtosekundowy ma szczególne zastosowanie w przypadkach trudnych, niestandardowych, kiedy jest np. osłabiony aparat więzadłowy soczewki, lub pacjent ma słabszy śródbłonek rogówki, tzw. dystrofię Fuchsa. Bardzo dobrze się on też sprawdza, gdy stosujemy soczewki typu premium, korygujące astygmatyzm czy soczewki wieloogniskowe.

Do ogromnej zmiany doszło w terapii zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD). Dysponujemy terapią anty-VEGF, która jest w dużej mierze skuteczna, a w najbliższych latach możemy spodziewać się nowych leków o jeszcze większej skuteczności, które jeszcze uzupełnią działanie tamtych preparatów. Poprawia się też leczenie powikłań cukrzycy, np. retinopatii cukrzycowej. Zarówno w chirurgii, jak w farmakoterapii dokonał się znaczny postęp, a w kolejnych latach będzie on jeszcze większy.

Przed okulistyką nadal jednak wielkie wyzwania, jak np. przywracanie wzroku osobom, które straciły wzrok lub nigdy nie widziały. Czy jest na to perspektywa w najbliższych latach?

Prof. Jacek Szaflik: To jeszcze bardzo odległa perspektywa, ale coraz więcej mówi się o implantach bionicznych oka, protezowaniu narządu wzroku. To wielkie wyzwanie stojące przed okulistyką i w ogóle przed medycyną. Wciąż mamy choroby nieuleczalne, odbierające wzrok, na które nie mamy terapii. Myślę, że już za kilkadziesiąt lat może to się bardzo zmienić. Zastosowanie rozwijających się technologii może bardzo wspomóc, byśmy mogli niewidomym przywracać wzrok.

Wyzwaniem są jednak nie tylko choroby prowadzące do utraty wzroku, ale też do pogorszenia jakości życia, jak choćby fizjologicznie występująca z wiekiem prezbiopia. Mamy coraz lepsze soczewki wieloogniskowe ? okularowe, kontaktowe czy do wszczepiania wewnątrzgałkowego ? ale mimo to wciąż nie ma w pełni satysfakcjonującego rozwiązania dla osób, którym w ten sposób pogarsza się jakość życia. Nie wiem, co przyniosą następne lata, ale na pewno okulistyka jest specjalnością, w której dużo się dzieje. Poza tym jest to specjalność, w której często możemy efektywnie leczyć pacjenta, a to cieszy lekarza, bo widać efekty jego pracy.

Polska okulistyka na tle okulistyki światowej: czy jesteśmy na tym samym poziomie?

Prof. Jerzy Szaflik: Tu jest poważny problem. Jest ogromny postęp w okulistyce, mikrochirurgii, wykonuje się zabiegi z użyciem aparatury pozwalającej na powiększenie obrazu operowanego, co stworzyło zupełnie nową jakość. W latach 1991-2012 polska okulistyka bardzo mocno się rozwijała. Natomiast ostatnie lata ? w mojej opinii ? przyniosły stagnację polskiej okulistyki, wynikającą ze złego jej rozumienia przez decydentów. Polska okulistyka w ostatnim czasie traci. Środki na nią są zaniżane, koszt procedur jest zaniżany, a to uderza przede wszystkim w pacjentów. Jeśli nic się nie zmieni, niedługo przestaniemy być porównywalni z okulistyką europejską, zaczniemy się cofać. Okulistyka, jak cała medycyna, wymaga nakładów. Jeśli będziemy obniżać wyceny procedur w okulistyce, to będzie konieczne oszczędzanie np. na oprzyrządowaniu, sprzęcie, na sztucznych soczewkach, płynach, aparatach ? będą one coraz gorszej jakości, coraz starsze, mniej nowoczesne. Nie będzie nas stać na innowacje. W ostatecznym rozrachunku straci pacjent.

Kilka dni temu wiceminister Krzysztof Łanda powiedział, że obniżenie wycen procedur operacji zaćmy wyszło na dobre, gdyż wykonuje się obecnie więcej niż przedtem operacji zaćmy. Uznał to za sukces.

Prof. Jerzy Szaflik: Skutki obniżania wycen zaczną jednak z czasem coraz mocniej odczuwać pacjenci. Nie można obniżać wycen bez skutków. To nie jest prawda, że procedury okulistyczne są dobrze płatne.

Ministerstwo szykuje zmianę polegającą na tym, że pacjent będzie mógł dopłacać np. do lepszych soczewek po operacji zaćmy. To dobra zmiana?

Prof. Jerzy Szaflik: Nie wiemy jeszcze, jak to będzie wyglądać, ale zapewne jest to ruch w dobrą stronę, który stworzy pewną dostępność do wyższej jakości soczewek. To jednak nie zmienia postaci rzeczy, że nakłady na okulistykę od 2012 r. z roku na rok się zmniejszają. To przyniesie negatywne skutki.

Gdy rozmawialiśmy przed rokiem mówił Pan, że pacjenci długo czekają na leczenie AMD, a zbyt długie oczekiwanie może spowodować nawet utratę wzroku. Czy coś się poprawiło?

Prof. Jerzy Szaflik: Wprowadzono program lekowy leczenia AMD, na który bardzo oczekiwali zarówno lekarze, jak pacjenci. Jak na razie jego efektywność nie została jeszcze oceniona. Już niedługo jednak będziemy mogli ? w oparciu o dane ? wypowiadać się o jego pozytywnych i negatywnych skutkach. Na dziś nie wydaje się, by dostęp do leczenia iniekcjami doszklistkowymi istotnie się poprawił. Niewątpliwie kierunek był bardzo dobry, natomiast o skuteczności programu, w sensie poprawy dostępności do leczenia, trzeba będzie dopiero się przekonać.

Prof. Jacek Szaflik: Niektóre nowoczesne metody lecznicze nie mogą być stosowane ze względu na ograniczenia finansowe. Przykładem są choroby neowaskularne, bo nie tylko AMD leczymy lekami przeciw nowotworzeniu naczyń, czyli inhibitorami czynnika wzrostu śródbłonka naczyń (anty-VEGF). Na takiej terapii mogłoby też zyskać wielu pacjentów np. z powikłaniami cukrzycy dotykającymi wzroku, którzy w tej chwili nie mogą być leczeni ze względu na niedostatki finansowania.

A jeśli chodzi o oczekiwanie na przeszczepienie rogówki ? czy pod tym względem coś się poprawiło?

Prof. Jacek Szaflik: Kolejka jest coraz większa, coraz dłużej oczekuje się na przeszczepienie.

Prof. Jerzy Szaflik: Z roku na rok tych zabiegów wykonuje się coraz mniej, a potrzeby są coraz większe. Dlatego kolejki zwiększają się, zamiast się skracać.

Prof. Jacek Szaflik: Cały czas problemem jest brak dostatecznej liczby tkanek do przeszczepień. Brakuje systemowego rozwiązania, które wspierałoby pobranie tkanek.
W dniach 2-4 czerwca w Mikołajkach odbywa się niezwykła konferencja: Katamarany 2016. Prof. Jerzy Szaflik jest przewodniczącym komitetu organizacyjnego, a prof. Jacek Szaflik ? komitetu naukowego. Czym ta konferencja będzie się różnić od innych?

Prof. Jacek Szaflik: Chcieliśmy połączyć naukę z praktyką, by znaczącą część konferencji poświęcić prezentacjom przypadków klinicznych z różnych ośrodków Polski. Przypadki kliniczne są cennym uzupełnieniem EBM, którą najczęściej zajmujemy się podczas konferencji. Jednocześnie jedną z głównych sesji poświęcimy zagadnieniom postępów w medycynie, nie tylko w okulistyce. Chcemy oddać czas wybitnym autorytetom innych specjalności.

Taki pomysł przyszedł mi do głowy kilka lat temu, gdy byłem członkiem jury festiwalu Filmów Medycznych na Zamku w Rynie. Miałem możliwość zapoznania się z filmami dotyczącymi różnych dziedzin medycyny. Wyszedłem z festiwalu z poczuciem, że od czasu, gdy skończyłem studia, wiele się zmieniło, jeśli chodzi o inne dziedziny medycyny, a ja o tym nie wiem. Stąd przekonanie, że warto koleżankom i kolegom okulistom przybliżyć zmiany, jakie dokonały się w innych specjalnościach. Na Katamaranach będzie np. wykład prof. Henryka Skarżyńkiego na temat postępów w leczeniu zaburzeń słuchu i implantów ślimakowych, wykład doc. Izabeli Domitrz, neurologa, dr. Lubomira Lembasa chirurga plastycznego, dr. Marcina Ambroziaka, specjalisty medycyny estetycznej. Motywem przewodnim jest to, że medycyna to nie tylko okulistyka, a głowa to nie tylko oko.

Spełnia się marzenie pacjentów: lekarze będą patrzeć na nich całościowo?

Prof. Jacek Szaflik: Chcieliśmy dać lekarzom okulistom szerszą perspektywę. Mieliśmy wiele zgłoszeń do programu naukowego, jak również wiele zgłoszeń uczestników. Zainteresowanie jest duże, a program wydaje się atrakcyjny i inspirujący. Ciekawa też będzie wideokonferencja, podczas której chirurdzy będą pokazywali kilkuminutowe filmy z komentarzami. Prezentacje mają pokazać, jak wygląda współczesna chirurgia okulistyczna.

Prof. Jerzy Szaflik: Cieszę się, że udaje się nam tę konferencję zorganizować. Mam nadzieję, że lekarzom okulistom sprawi ona nie tylko przyjemność, ale też bardzo na tym zyskają.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Oko to zwierciadło duszy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.