Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Waldemarem Kostewiczem, specjalistą chirurgii ogólnej i naczyniowej, prezesem Polskiego Towarzystwa Lekarskiego, jednym z inicjatorów i organizatorów Roku Dr. Władysława Biegańskiego.

Panie Profesorze, gdyby nie starania Polskiego Towarzystwa Lekarskiego, Towarzystwa Lekarskiego Częstochowskiego, zapewne wiele osób, a mam na myśli również przedstawicieli medycyny, nie wiedziałoby o tej pięknej postaci. Skąd pomysł, aby ją przybliżyć?

Tak, to piękna postać ? lekarz, myśliciel, społecznik, wybitny naukowiec, współtwórca deontologii lekarskiej, autor licznych prac nie tylko z zakresu stricte medycyny, ale filozofii, etyki, logiki. Prekursor podstaw wielu dziedzin medycyny, m. in. neurologii, kardiologii, chirurgii, laryngologii. Absolutnie zasłużenie nazywany jest polskim Hipokratesem. W zeszłym roku mijała setna rocznica śmierci dr. Biegańskiego, tak więc była to znakomita okazja, żeby tę wspaniałą postać uczcić.

I dzięki Państwa zabiegom Senat Rzeczypospolitej Polskiej ustanowił rok 2017 Rokiem dr. Władysława Biegańskiego.

W Senacie mieliśmy wystawę, prezentowaną także w innych miastach. W Częstochowie w kwietniu ub. roku zorganizowaliśmy międzynarodową konferencję naukową ?Postępy medycyny ? etyka i filozofia w medycynie?, poświęconą dr. Biegańskiemu, bo, jak już wspominałem, to był wielki etyk i filozof. Jego złote myśli są ponadczasowe i powinny być drogowskazem dla każdego lekarza. Jak chociażby ta, chyba najczęściej cytowana, że ?Nie będzie dobrym lekarzem, kto nie jest dobrym człowiekiem?.

Wydaje mi się, że i Pan, i dr Biegański macie ze sobą wiele wspólnego. Jedna z pacjentek tak powiedziała o Panu: ?Takich lekarzy w dzisiejszych czasach praktycznie się nie spotyka. Profesjonalizm w połączeniu z doskonałym podejściem do pacjenta?. Inna z kolei tak się wypowiada: ?Zawsze sprawdzał, co słychać u pacjenta, dbał, by byli traktowani z należytym szacunkiem?.

To bardzo miłe, ale przecież nie mnie oceniać. Natomiast tak, przyznaję, że staram się traktować pacjentów indywidualnie i poświęcać im, w miarę możliwości, jak najwięcej czasu. Pacjentów szpitalnych zawsze rano odwiedzam, pytam, jak się czują, czego potrzebują. Podobnie robię przed wyjściem do domu. Zatrzymuję się przy każdym łóżku ? rozmawiam, wysłuchuję, pytam o ich życie, nawyki.

Jeśli chodzi o pacjentów przychodni, to tu jest mi trudniej, bo procedury, bo grafiki, czyli to, na co mam niewielki wpływ. Ale każdy pacjent to dla mnie ktoś bardzo ważny i tak go traktuję.

Takie postępowanie jest dziś raczej rzadkością, dziś Judymów już nie ma?

Nie nazwałbym się Judymem, ale istotnie należę chyba do takiej grupy lekarzy, może starszej daty, którzy hołdują nieco innym zasadom niż wielu młodych. Żyjemy w czasach totalnej komercjalizacji, co jest widoczne również w medycynie. Lekarz stał się zawodem służącym do zarobkowania. Brak oddania pacjentowi, zaangażowania, empatii. I taki pacjent staje się zagubiony, co oczywiście ma wpływ na cały proces leczenia.

I, podobnie jak dr Biegański ? bo jednak to podobieństwo samo się narzuca ? działa Pan społecznie, udziela się w licznych towarzystwach medycznych, pisze podręcznik dla lekarzy i studentów. I jeszcze ma Pan czas na swoje hobby ? malarstwo i sport.

Interesuję się malarstwem XIX i XX wieku, zbieram dokumentację na ten temat. A co do sportu ? biegam, jeżdżę na nartach. Uważam, że lekarz powinien być aktywny fizycznie, mieć dobrą formę i dobrze wyglądać, bo to też jest jego wizytówka.

Powiedział Pan kiedyś, że dobry lekarz powinien mieć w sobie poezję i pasję. Panu ich nie brakuje?

Mam taką nadzieję, i że wystarczy mi tego na długo.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł prof. dr. hab. n. med. Waldemar Kostewicz – Trzeba mieć w sobie poezję i pasję pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr Beatą Zawadowicz, kardiologiem z Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Częstochowie, prezesem Towarzystwa Lekarskiego Częstochowskiego.

Pani Doktor, niejednokrotnie podkreślała Pani, że dr Władysław Biegański, jest dla Pani wzorem. Nie dziwi więc, ba, nawet wydaje się to oczywiste, że była Pani jedną z inicjatorek i organizatorek Roku dr. Biegańskiego. Tak chyba musiało się stać, prawda?

Oczywiście, że tak. Mając więc na uwadze, że w 2017 r. przypadała setna rocznica śmierci tego wielkiego człowieka i lekarza, musieliśmy zorganizować coś, co przypomniałoby o jego dokonaniach i w pełni oddawało mu cześć. Mówię ?my?, gdyż nie były to działania jednostkowe, ale wspólne z Urzędem Miasta Częstochowa, okręgowymi izbami lekarskimi i Polskim Towarzystwem Lekarskim.
Dr Biegański powiedział kiedyś: ?Kogo nie wzrusza niedola ludzka, kto nie ma miękkości i słodyczy w obejściu, kto nie ma dość siły woli, aby zawsze i wszędzie panować nad sobą, ten niech lepiej obierze sobie inny zawód, gdyż nigdy dobrym lekarzem nie będzie?. Pani, jak mówią pacjenci, nie brakuje ani kompetencji, ani ?słodyczy w obejściu?, jest Pani, podobnie jak doktor Biegański, i dobrym lekarzem, i dobrym człowiekiem.

W każdym razie staram się. Pacjent, który do mnie trafia, zajmuje całą moją uwagę. Daję mu odczuć, że w tym momencie jest dla mnie najważniejszy i zrobię dla niego wszystko, co w mojej mocy, żeby mu pomóc. Oczywiście nie zawsze jest to możliwe, ale trzeba walczyć do końca i zawsze dawać choremu nadzieję.

Poza tym, że jest Pani lekarzem, jest Pani również społecznikiem. Od 2006 r. pełni Pani funkcję prezesa Towarzystwa Lekarskiego Częstochowskiego, które jest kontynuacją towarzystwa powołanego w 1901 r. przez dr. Biegańskiego. To chyba zobowiązuje?

Jak najbardziej. Doktorowi trudno dorównać, ale przynajmniej można się starać, prawda? Zresztą ja zawsze czułam się społecznikiem, poprzez towarzystwo organizowaliśmy akcje, kampanie edukacyjne, szkoleniowe dla lekarzy, także w innych krajach, konferencje naukowe. Współpracujemy z Polonią medyczną, organizujemy pomoc dla Polonii medycznej na Wschodzie.
Z Pani inicjatywy w Częstochowie, mieście, w którym mieszkał i tworzył dr Biegański, stanęła ławeczka z brązu, dedykowana doktorowi. I wkrótce ławeczka się rozmnożyła.

Została odsłonięta w 2008 r. Krakowski artysta rzeźbiarz tak pięknie ją wykonał, że wpadliśmy na pomysł, aby, już w dużo mniejszych rozmiarach, popiersie dr. Biegańskiego, umieszczone na cokoliku, mogło stać się honorową statuetką naszego towarzystwa, którą moglibyśmy wręczać zasłużonym dla medycyny. I w tym roku minie 10 lat, odkąd raz w roku organizujemy uroczystość wręczania statuetek ? ławeczek dr. Biegańskiego.

Niedawno została Pani uhonorowana statuetką ?Złotego OTISA?, jako jedna z organizatorek Roku dr. Biegańskiego. I nie jest to pierwszy ?Złoty OTIS? w Pani karierze zawodowej i społecznej.

Istotnie, kilka lat temu otrzymałam tę nagrodę w kategorii ?Lekarz dla ludzi?, za działalność naukową, dydaktyczną i zawodową oraz za pracę z pacjentami kardiologicznymi. To oczywiście bardzo miłe.

Jakimi cechami, Pani zdaniem, powinien odznaczać się dobry lekarz?

Przede wszystkim powinien być dobrym człowiekiem. Po prostu.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Laureaci Nagrody za organizację Roku dr. Władysława Biegańskiego: (od lewej) dr Beata Zawadowicz ? członek Kapituły Nagrody Zaufania ?Złoty OTIS?, dr Witold Radzioch, dr Marek Pietruszewski, dr Joanna Halkiewicz, dr Zbigniew Brzezin

Artykuł Dr Beata Zawadowicz – doktor Biegański jest dla mnie wzorem pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Naukowcy obiecują nam wykrywanie raka w najwcześniejszych stadiach dzięki testom krwi oraz zindywidualizowaną terapię nowotworów późnych i źle rokujących, gdy zsekwencjonują konkretnemu rakowi genom.

Na kwietniowym zjeździe American Association of Cancer Research w Chicago ogłoszono prawdziwą sensację. Nie dokonali jej jednak prominentni naukowcy uniwersyteccy, tylko badacze pracujący w GRAIL. Pod tą nazwą, przywodzącą na myśl tajemnicę kielicha z Ostatniej Wieczerzy Chrystusa, kryje się kalifornijska firma biotechnologiczna, a raczej? start up, który jest na rynku od dwóch lat i zdołał zebrać na badania miliard dolarów. Zainwestował tu Bill Gates, Amazon, Merc i wielu innych. W radzie naukowej znalazły się też takie tuzy jak Sir Michael Stratton. Od początku firma miała się zająć spełnianiem onkologicznych marzeń: ?Wykryć raka wcześnie ? gdy da się go wyleczyć? (www.grail.com/). I ? jeśli wierzyć zapewnieniom ? inwestorzy będą zadowoleni. Zastosowany przez GRAIL pomysł nie jest nowatorski ani przełomowy. Po prostu postęp w technologiach sekwencjonowania DNA i ich szalone potanienie spowodowały, że pomysł ów jest realizowalny dopiero dziś, a nie 10 lat temu.

Baza danych do porównań sekwencji

Naukowcy z firmy korzystają z technik sekwencjonowania całego genomu, ale stosują je do DNA pofragmentowanego i rozpuszczonego we krwi, a pochodzącego z umierających komórek nowotworowych. Zdołali tam wykryć raka w 65 proc. próbek pochodzących od pacjentów znajdujących się ? według klinicystów ? w najwcześniejszym stadium choroby. Techniki takie mają już nawet swoją nazwę: ciekła biopsja. To test na raka polegający na sekwencjonowaniu ? bagatelka ? trzech miliardów par zasad DNA. Żeby zbudować stosowną bazę danych do porównań sekwencji, naukowcy zgromadzili najpierw osoczowe DNA od 10 tysięcy ludzi cierpiących na 20 różnych typów nowotworów. A to jeszcze nie koniec. Atlas genomowy planowany przez GRAIL musi się wzbogacić o kolejne 5 tysięcy próbek przed końcem roku. Taki jest plan. Opracowywane testy badają nie tylko same sekwencje, ale też poziom ich metylacji i dokładne umiejscowienie tego typu modyfikacji w sekwencji DNA.

Jednak bazując na już posiadanych danych zanalizowano próbki krwi od ponad 850 pacjentów z nowotworami i 580 osób zdrowych. Dla 196 pacjentów, u których zdiagnozowano jeden z pięciu najbardziej śmiertelnych nowotworów (trzustki, płuca, jajnika, wątroby i przełyku), a którzy w momencie pobrania próbki krwi nie mieli przerzutów do innych organów i obecność komórek nowotworowych jedynie w węzłach chłonnych, akuratność jednego z testów wynosiła aż wspomniane 65 proc. Dla nowotworów metastatycznych aż 95 proc. ? ale to oczywiste. Więcej komórek nowotworowych i więcej z nich w tym stadium pojawia się obumarłych we krwi. Więcej zatem jest nowotworowego DNA w osoczu. Testy miały niezwykle niski poziom wyników fałszywie dodatnich ? mniej niż 1 proc. Co więcej, podobno dwie osoby z grupy negatywnej, ocenione przez test GRAIL jako pozytywne, ostatecznie zachorowały później na raka jajnika i endometrium. Oznacza to nie tylko, że wyników fałszywie pozytywnych było nawet mniej, ale że test istotnie zadziałał przedklinicznie!

Precyzyjna onkologia

W ostatnim czasie podobne wysiłki, ale skupione na kilku grupach genów, były z dobrym skutkiem podjęte także przez badaczy z Johns Hopkins University w Baltimore w stanie Maryland (USA). Znane jest również kilka białek markerowych pojawiających się w krwi osób cierpiących na choroby nowotworowe. Niewątpliwie moc i selektywność testów wzrosłaby, gdyby połączyć ze sobą wyniki tych wszystkich badań w jednym teście. I niewątpliwie, im większa baza danych, tym bardziej prawdopodobne, że ?ciekła biopsja? pozwoli nie tylko stwierdzenie obecności nowotworu, ale określenie, gdzie dokładnie się znajduje, czyli z jakiej tkanki pochodzi.

Na tej samej technologii, czyli sekwencjonowaniu DNA, zwłaszcza całych genomów, ma się opierać też największa obecnie nadzieja onkoterapii, czyli precyzyjna onkologia. Na wspomnianej kwietniowej konferencji w Chicago doszło do realnego starcia, czy raczej otwartej i ? jak na warunki naukowych konferencji ? zajadłej dysputy pomiędzy zwolennikami i przeciwnikami tego podejścia terapeutycznego. Spór nie jest o to, czy dowiemy się czegoś nowego o raku, gdy zsekwencjonujemy jego genom. Nie da się bowiem ukryć, że ten fakt może odkryć przed bardzo wprawnym okiem genetyka to, czego histopatolog nie może zobaczyć ? jakieś konkretne białko czy RNA, w które można jeszcze próbować eksperymentalnie uderzyć w sposób maksymalnie celowany, gdy już nic innego nie działa. Teoretycznie taka możliwość istnieje. Spór jest o to, czy przy zaawansowanej chorobie nowotworowej jest to walka realnie pomocna, czy tylko wypompowywanie pieniędzy z pacjenta/ubezpieczyciela. Nie jest bowiem tak, że skoro sekwencjonowanie i analiza DNA stały się tańsze, to znaczy, że nic nie kosztują. Są bardzo drogie, gdy przyjąć, że trzeba by było je robić indywidualnie dla konkretnego guza czy typu białaczki u konkretnego pacjenta. Poza tym, w przeciwieństwie do naszych zdrowych komórek, których genom jest w toku życia raczej niezmienny, w guzie wre replikacja, a co za tym idzie, akumulacja mutacji towarzysząca rozrostowi i przerzutom. Każda z komórek niemal ewoluuje niezależnie. Nie bardzo więc jest dla mnie jasne, jak można w sposób pewny wyłapywać w takiej sytuacji punktowe mutacje? No, ale ja tego na co dzień nie robię.

Wielkie odkrycia ? małe fakty

Gdybym miała dziesięć złotych za każdą obietnicę cudownej terapii czy diagnostyki nowotworów, o której czytałam od czasu studiów aż do dziś, byłabym bogata. A nie jestem jeszcze babcią. Za każdym razem nagłówki są duże i czerwone, jakby dotyczyły wybuchu wulkanu. I nic się nie dzieje. Rak zbiera swoje żniwo, kolejne leki są lepsze niż poprzednie, ale nie cudowne. Nowe metody diagnostyczne są coraz dokładniejsze, ale pacjenci i tak aż nazbyt często trafiają do lekarzy w pełnej metastazie i z rokowaniami kilku miesięcy życia.

Można jednak na to zjawisko spojrzeć nieco inaczej. Oczekujemy wulkanu, a tu jest powolna, nieustająca i nieunikniona sedymentacja wiedzy. Wielkie odkrycia stają się małymi faktami opowiadającymi o jakimś procencie klinicznych sytuacji i pewnym odsetku różnych rodzajów molekularnego podłoża. Rośnie góra wiedzy i ? jeśli spojrzeć na tę sprawę realnie, mimo że rak ciągle wygrywa, przychodzi mu to coraz trudniej. I choć ci, którzy zwalczają go w laboratoriach i szpitalach, ani też pieniądze niezbędne im do tej walki nie mnożą się równie szybko jak nowotworowe komórki, to nie stoimy bezczynnie.

Artykuł Rak (jeszcze) wygrywa pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Mariuszem Bidzińskim, kierownikiem Kliniki Ginekologii Onkologicznej centrum Onkologii ? Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie.

Kilkanaście lat temu prowadzono kampanię zachęcającą do szczepień przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego (HPV), który jest głównym czynnikiem rozwoju nowotworów szyjki macicy. Czy dziś możemy powiedzieć, że wpłynęła ona korzystnie na sytuację epidemiologiczną tej choroby?

Jeżeli chodzi o nowotwory szyjki macicy, to w 2006 r. wystartował program populacyjny, czyli badania cytologiczne dla kobiet w wieku 25-59 lat. Niestety na te badania, finansowane z państwowych funduszy, zgłaszało się tylko ok. 30 proc. kobiet. Żeby profilaktyczny program populacyjny był skuteczny, powinno w nim uczestniczyć nie mniej niż 70 proc. Można więc powiedzieć, że w Polsce ludzie nie przywiązują wagi do profilaktyki. Uważają, że zawsze będą zdrowi ? i to dotyczy zarówno kobiet, jak i mężczyzn. Podobną sytuację mamy w profilaktyce nowotworów jelita grubego czy piersi. Natomiast szczepienia przeciwko HPV są bardzo skuteczną, dokładnie przebadaną formą profilaktyki.

Dają bardzo wysoką skuteczność w zapobieganiu stanom przednowotworowym szyjki macicy. Dlatego dziś możemy powiedzieć, że szczepienia powinny być w Polsce, podobnie jak w większości państw Unii Europejskiej, obligatoryjne dla dziewczynek między 9. a 13. rokiem życia. Ale również dla chłopców ? w niektórych krajach także chłopcy są szczepieni. HPV powoduje bowiem nie tylko stany przednowotworowe szyjki macicy, ale ze względu na zwyczaje seksualne również okolic odbytu, prącia oraz głowy i szyi. Nowotworów wywołanych wirusem brodawczaka ludzkiego jest naprawdę sporo. W Polsce szczepienia te są zalecane, ale nie propagowane, nie wprowadzono ich do kalendarza szczepień obowiązkowych. Nie wiemy, jaka jest wyszczepialność młodzieży w tym zakresie.

Czyli z epidemiologicznego punktu widzenia nie mamy efektów?

Liczba zgonów z powodu raka szyjki macicy od 2006 r. nieznacznie spadła. Upłynęło jednak 12 lat od rozpoczęcia programu, więc już powinny być wyraźne efekty, a zauważamy zaledwie minimalny trend spadkowy.

Jak wiadomo, profilaktyka w przypadku większości nowotworów odgrywa dużą rolę.

Kluczową. Od momentu, kiedy do organizmu wniknie HPV, do pojawienia się nowotworu mija średnio 10 lat. Przy dobrze sformatowanej, aktywnej profilaktyce jesteśmy w stanie przez ten czas wykryć stany przednowotworowe, leczyć je w sposób jak najmniej traumatyczny, dając gwarancję pełnego wyleczenia. Inaczej to wygląda np. w przypadku nowotworów trzustki ? choroba eksploduje i możemy tylko powiedzieć, że wciąż jeszcze nie mamy ?papierka lakmusowego?. A w przypadku raka szyjki macicy dysponujemy fantastycznymi narzędziami. Wystarczyłoby, żeby każda kobieta w Polsce raz na trzy lata zrobiła cytologię. Nawet gdy przyjmiemy, że 30 proc. tych badań daje fałszywy wynik dodatni lub ujemny, to pierwsza, ewentualnie druga diagnoza może być niewłaściwa, ale żeby trzy razy mieć pecha ? to już mało prawdopodobne. W ciągu kilku lat jesteśmy więc w stanie wychwycić zagrożenie, oczywiście pod warunkiem, że kobieta regularnie robi takie badania.

Czy problem leży w edukacji społeczeństwa?

Oczywiście tak, ale nie tylko. Drugi czynnik to konsekwencja. Wyobraźmy sobie, że np. wypłata świadczenia 500+ mogłaby być powiązana z pewnymi obowiązkami: ?nie zrobiłaś cytologii ? 500+ na ciebie zaczeka w depozycie, przyniesiesz zaświadczenie ? otrzymasz pieniądze?. Oczywiście zaraz podniosą się głosy, że to zabieranie wolności osobistej. Pamiętajmy jednak, że przecież kiedyś będziemy musieli te osoby leczyć i wydać na to poważne pieniądze. A przy tym skuteczność tego leczenia jest niewielka. Umierają młode kobiety. Moim zdaniem państwo powinno narzucać pewne rygory. W wielu krajach takie badania są płatne, a polskie kobiety mają je za darmo i nie korzystają. A gdy przyjdzie choroba, żądają skutecznego leczenia.

Co zmieniło się w leczeniu nowotworów ginekologicznych w ostatnich latach?

W onkologii mamy bardzo dużo pozytywnych elementów. Dziś słowo rak nie ma już tak złej konotacji jak kiedyś. Nie oznacza nieuchronnej śmierci w ciągu kilku miesięcy. Chorzy, nawet jeśli nie są wyleczeni, żyją wiele lat. Dam przykład nowotworu jajnika, który wśród nowotworów narządów kobiecych jest najbardziej poważną chorobą, zazwyczaj wykrywaną w zaawansowanym stadium, ponieważ nie ma dobrych metod profilaktycznych. 20 lat temu pacjentki przeżywały średnio 1,5-2 lata, a dziś 5-6 lat. To istotna różnica. Wiele nowotworów to dziś choroby przewlekłe. Można więc powiedzieć, że skuteczność onkologii na całym świecie, również w Polsce, się podnosi. Nasz system ma pewne ograniczenia, ponieważ jesteśmy mniej zasobnym państwem, stąd też nie wszystkie nowoczesne terapie można u nas wykorzystać. Aczkolwiek mieścimy się w średniej europejskiej i nie musimy się wstydzić, że np. nie mamy niektórych leków.

Z czym Pan Profesor wiąże największe nadzieje w swojej specjalności?

Z dwoma elementami. Pierwszy to przekonanie naszego społeczeństwa, że profilaktyka jest skuteczna. Rak piersi, szyjki macicy, jelita grubego, u mężczyzn prostaty, to są nowotwory, które rzeczywiście dziesiątkują ludzi. Gdybyśmy więc byli zdyscyplinowani, podporządkowali się wymaganiom profilaktyki, nie bali się badań, to większość tych nowotworów można byłoby wykryć na wczesnym, a nawet przednowotworowym, etapie. A to daje pełną gwarancję wyleczenia. Spotykam się też z taką postawą u moich pacjentek: ?No dobrze, a jeśli coś wykryją, to co potem? Nie wiem, gdzie się zwrócić, nikt mi nie chce pomóc?. Ludzie się tego boją, więc system musi być przejrzysty, musi wręcz zachęcać pacjenta do badań profilaktycznych. Ścieżka leczenia musi być prosta.

A ten drugi element?

To nowoczesna charakterystyka choroby. Każda choroba ma swoje ?linie papilarne?. Dzisiaj bardzo nam pomaga w tym zakresie genetyka. Dzięki niej możemy scharakteryzować już nie pięć, sześć typów nowotworu, lecz kilkadziesiąt. I możemy powiedzieć, że w tym przypadku wystarczy taka terapia, w innym trzeba zastosować inną metodę leczenia, a w jeszcze innym potrzebna jest terapia uzupełniająca, skojarzona. Przy tym chodzi nie tylko o sam nowotwór, ale również o pacjenta, który jest swoistym gospodarzem choroby. Dwie osoby z tym samym nowotworem nie będą tak samo chorować. Medycyna spersonalizowana pozwala nam więc na bardziej precyzyjne leczenie.

Rozmawiał Andrzej Dziurdzikowski

Artykuł Rak szyjki macicy nie musi dziesiątkować kobiet pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Nowe leki, które pojawiły się na majowej liście refundacyjnej, stanowią ogromną zmianę w leczeniu chorych. Znalazły się na niej też nowe opcje terapeutyczne w zakresie raka płuca, nerki i chłoniaka Hodgkina.

? Prof. Maciej Krzakowski krajowy konsultant w dziedzinie onkologii klinicznej

Nowe możliwości leczenia raka płuca są związane ? można powiedzieć ? wręcz z eksplozją nowych metod leczenia ukierunkowanego molekularnie oraz immunoterapii. W krótkim czasie ? dosłownie 2-3 lat ? pojawiło się niemal 10 całkowicie nowych możliwości leczenia.

Od maja w programie lekowym w Polsce pojawiły się dwa leki z zakresu immunoterapii. Jeden z nich może być stosowany już w I linii leczenia. Największe korzyści zawsze ? w każdym nowotworze ? przynoszą chorym terapie, które są skuteczne właśnie w I linii leczenia. Wspomniana opcja dotyczy osób z bardzo wysoką ekspresją czynnika predykcyjnego PD-L1. To nie jest koniec nowych możliwości leczenia chorych w pierwszej linii, ponieważ zostały już opublikowane wyniki dużego badania III fazy, które wskazują na to, że dodanie chemioterapii do immunoterapii w I linii leczenia dodatkowo jeszcze poprawi wyniki.

Kolejną zmianą jest wprowadzenie immunoterapii w II linii leczenia. To też jest bardzo ważne, ponieważ po pewnym czasie u chorych, którzy otrzymali leczenie w I linii, dochodzi do progresji choroby. Wiele osób nadal jest w dobrym stanie ogólnym, racjonalne jest więc szukanie dla nich innych opcji terapeutycznych. Wynika to również z faktu, że nowe opcje leczenia są lepiej tolerowane, powodują mniej następstw niepożądanych. Lepsza tolerancja leczenia jest również związana z coraz skuteczniejszym postępowaniem wspomagającym, co przyczynia się do zwiększenia odsetka chorych, którzy są kandydatami do leczenia II linii. Jeśli chodzi o immunoterapię, to trzeba zwrócić uwagę jeszcze na fakt, że nie jest to tylko kwestia dłuższego przeżycia chorych, ale również ich lepszego życia. Immunoterapia ? w porównaniu do chemioterapii ? powoduje znacznie mniej działań niepożądanych. Tak więc chorym jest oferowane nie tylko dłuższe, ale też lepsze życie, co w przypadku leczenia zaawansowanych nowotworów jest nie mniej istotnym wskaźnikiem.

Na majowej liście refundacyjnej znalazły się też nowe opcje terapeutyczne w zakresie raka nerki i chłoniaka Hodgkina. Zmiany w programie leczenia chorych na raka nerki są znaczące, ponieważ zwiększają zakres możliwości w II linii i przyczynią się do wydłużenia życia. Powodują dostępność do nowych leków, których wartość została udowodniona w prospektywnych badaniach klinicznych. Wprowadzenie immunoterapii stwarza również możliwość uzyskania dodatkowych korzyści u chorych na chłoniaka Hodgkina ? obecnie możliwe jest stosowanie sekwencyjnego leczenia.

? Prof. Dariusz M. Kowalski kierownik Oddziału Zachowawczego Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Centrum Onkologii-Instytutu w Warszawie

Spodziewaliśmy się, że nieco więcej terapii w raku płuca wejdzie do statusu refundacyjnego, jednak nowe leki, które już się pojawiły, stanowią ogromną zmianę w leczeniu chorych. Dzięki nowej liście refundacyjnej mamy możliwość zastosowania pembrolizumabu w I linii leczenia raka niedrobnokomórkowego płuca, niezależnie od typu histopatologicznego ? może to być rak niepłaskonabłonkowy, rak gruczołowy oraz rak wielkokomórkowy. Warunkiem jest odpowiedni procent komórek z ekspresją liganda dla receptora programowanej śmierci typu 1, czyli wysoka ekspresja PD-1 (> 50 proc.). Jeśli po wykonaniu badania immunohistochemicznego okaże się, że ekspresja wynosi powyżej 50 proc., to chorzy mogą być kwalifikowani do leczenia pembrolizumabem. Leczenie jest prowadzone do progresji choroby lub do wystąpienia nieakceptowalnej toksyczności. Pojawienie się pembrolizumabu w I linii leczenia to standard, który obowiązuje na świecie, dlatego bardzo cieszymy się, że takie leczenie będzie też dostępne w Polsce.

Drugą ważną rzeczą jest możliwość leczenia raka płaskonabłonkowego w II linii leczenia niwolumabem, czyli również przeciwciałem anty-PD-1. W tej sytuacji nie musimy oznaczać czynnika predykcyjnego, ponieważ w przypadku raka płaskonabłonkowego oznaczanie czynnika predykcyjnego nie odgrywa roli (tak jest obecnie). W badaniach klinicznych uzyskiwano niemal trzykrotnie wyższe odsetki przeżyć całkowitych w porównaniu z leczeniem docetakselem w płaskonabłonkowym raku płuca. Odsetek przeżyć całkowitych definiowany przeżyciem 24 miesięcy (2 lata) był trzykrotnie większy na korzyść niwolumabu. Odsetek przeżyć wolnych od progresji choroby definiowany w aspekcie 18 miesięcy był sześciokrotnie większy (17 proc. wobec 2,7 proc.). Wprowadzenie tych dwóch immunoterapii do leczenia polskich pacjentów to ogromna zmiana.

? Prof. dr hab. n. med. Jan Maciej Zaucha, Gdyńskie Centrum Onkologii – Szpital Morski im. PCK

Wprowadzenie immunoterapii, czyli inhibitorów punktów kontrolnych układu odpornościowego pod postacią niwolumabu, do leczenia chorych na chłoniaka Hodgkina stanowi przełom dla polskich pacjentów. Otwiera bowiem możliwość dalszego leczenia pacjentom opornym na dotychczas dostępne w Polsce leczenie, czyli na klasyczną chemioterapię, a także na niedawno wprowadzone innowacyjne i skuteczne leczenie za pomocą brentuximabu vedotinu. Chłoniak Hodgkina jest idealnym celem dla immunoterapii z racji zwiększonej ekspresji liganda dla receptora PD-1 na komórkach nowotworowych co hamuje komórki układu odpornościowego chorego. Zablokowanie receptora PD-1 na komórkach układu odpornościowego za pomocą niwolumabu pozwala u części chorych uzyskać całkowitą remisję, a u wielu stabilizację choroby lub co najmniej częściową odpowiedź. Dotyczy to pacjentów, dla których nie mamy żadnej innej opcji leczenia. Liczba takich chorych na chłoniaka Hodgkina nie jest duża, szacuję, że to ok. 100 osób w Polsce rocznie. Są to jednak najczęściej pacjenci młodzi, aktywni zawodowo, sprawni ? w związku z tym możliwość dalszego leczenia jest dla nich sprawą przełomową. Pewnym ograniczeniem do pełnej dostępności immunoterapii jest konieczność wcześniejszego zastosowania brentuksymabu, muszą to być więc kandydaci do allogenicznej transplantacji szpiku. W związku z tym niestety nie wszyscy chorzy z oporną postacią chłoniaka Hodgkina będą mogli być poddani leczeniu niwolumabem. Jednak mimo ograniczeń i tak jest to przełom w leczeniu tego nowotworu.

? Prof. dr hab. med. Piotr Wysocki, kierownik Katedry i Kliniki Onkologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum, prezes Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej

Rak nerki to obecnie szósty wśród najczęściej występujących nowotworów u mężczyzn. Liczymy, że polskie statystyki dotyczące długości przeżycia z tą chorobą ulegną niebawem poprawie, tak jak dzieje się to na świecie.

W Polsce są obecnie dostępne dwa nowe leki w II linii leczenia raka nerki: kabozantynib ? inhibitor wielokinazowy oraz immonoterapeutyk ? niwolumab. Oba leki znamiennie poprawiają rokowanie chorych w stosunku do dotychczas stosowanych terapii. Najlepszym rozwiązaniem byłaby możliwość kojarzenia tych dwóch innowacyjnych leków, poprzez stosowanie ich w sekwencji. Dzisiaj wiemy już, że immunoterapia działa na wszystkich etapach leczenia raka nerki. Idealnie byłoby więc, gdybyśmy mogli stosować niwolumab u wszystkich pacjentów po wykorzystaniu klasycznych strategii leczenia antyangiogennego, lub w niektórych przypadkach, po niepowodzeniu niwolumabu stosowanego w II linii, zastosować w III linii aktywny lek antyangiogenny.
Jednak niestety, w praktyce klinicznej, nie mamy takiej możliwości. Centrala NFZ wydała dość zaskakującą interpretację zapisu programu lekowego, wskazując wybrane przez siebie sekwencje leczenia ? uniemożliwiając stosowanie dwóch nowych wyżej wymienionych leków w optymalnej sekwencji.

Leczenie trójetapowe z wykorzystaniem niwolumabu, zgodnie ze stanowiskiem NFZ, jest możliwe jedynie w przypadku chorych, którzy w I linii otrzymali intereron (terapię praktycznie nie stosowaną już na świecie w tym wskazaniu), a w II terapię antyangiogenną. Jednak w kontekście leczenia 3-liniowego, lekarze potrzebują nowoczesnej immunoterapii, przede wszystkim dla chorych, którzy otrzymywali dwie linie leczenia antyangiogennego.

Niestety, nadzieje na wprowadzenie europejskich standardów leczenia raka nerki, które pojawiły się po ogłoszeniu przez Ministerstwo Zdrowia zmian w programie lekowym dla raka nerki, zgasły po upublicznieniu kontrowersyjnego stanowiska NFZ.

W tej chwili, aby zapewnić optymalnie długotrwałą kontrolę choroby poprzez stosowanie III linii terapii, musimy wybierać starsze opcje terapeutyczne, niepozwalające leczyć pacjentów tak efektywnie, jakbyśmy tego oczekiwali. Ogranicza to potencjalnie oczekiwaną skuteczność terapii oraz zmniejsza szanse na maksymalizację przeżycia chorych na zaawansowanego raka nerki.

Warto ponownie rozważyć postulaty urologów i onkologów, którzy niejednokrotnie udowadniali, że przy tym nowotworze potrzeba więcej opcji leczenia, szczególnie, że leczymy pacjentów z chorobą przewlekłą, gdzie najlepiej sprawdza się wspomniana terapia sekwencyjna. Im większe mamy możliwości optymalizacji i personalizacji leczenia systemowego, tym bardziej rośnie szansa na długotrwałą kontrolę choroby u naszych pacjentów.

Artykuł Dobre zmiany dla pacjentów pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Stanisławem Kłękiem, chirurgiem i onkologiem, prezesem Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego, Dojelitowego i Metabolizmu.

Dlaczego w chorobach nowotworowych, tak ważne jest odpowiednie odżywianie?

Nowotwór, ze względu na swój metabolizm, w szybkim czasie doprowadza do osłabienia i wyniszczenia organizmu, dlatego prawidłowe odżywianie w okresie walki z chorobą jest niezwykle ważne. Żywienie powinno być integralną częścią terapii nowotworowej, niezależnie od tego, czy jest to interwencja chirurgiczna, chemio- czy radioterapia. I niezależnie od tego, na jakim etapie leczenia znajduje się pacjent. Optymalna jest sytuacja, kiedy już w momencie diagnozy pacjent zostaje skierowany do wyspecjalizowanego w leczeniu medycznym eksperta ? dietetyka lub lekarza.
Prawidłowe zastosowanie żywienia już od pierwszego momentu utraty apetytu poprawia jakość życia pacjenta, zmniejsza ilość powikłań i prowadzi do większej skuteczności leczenia przeciwnowotworowego.

Lekarze, nastawieni na samo leczenie, raczej nie zajmują się organizowaniem żywienia pacjenta ? zapewne i z braku czasu, i braku wiedzy. Pozostaje jeszcze problem dostępności do takiego specjalistycznego żywienia, chociażby z uwagi na niejasne kryteria refundacji.

Trudno generalizować, bo są ośrodki, gdzie jest dobrze, ale są i takie, gdzie problem leczenia żywieniowego jest pomijany, bagatelizowany, gdzie lekarze nie wykazują zainteresowania tematem. Z refundacją też jest różnie, bo chociaż w naszym kraju mamy pełną refundację żywienia prowadzonego drogą sztuczną, nie przekłada to się na zainteresowanie tym tematem dyrekcji szpitali. Na pewno konieczne jest stworzenie jasnych procedur. Obecnie w polskich szpitalach tylko jeden na dziesięciu chorych otrzymuje wsparcie dietetyczne.

Na czym polega leczenie żywieniowe, jak się je prowadzi?

To może być wzbogacenie diety w niezbędne składniki, ale może też obejmować żywienie dojelitowe i pozajelitowe. Żywienie dojelitowe wskazane jest wówczas, gdy układ pokarmowy funkcjonuje prawidłowo, ale chorzy cierpią np. na zaburzenia połykania, wchłaniania. Specjalnie przygotowane tzw. diety przemysłowe ? preparaty odżywcze, podaje się poprzez sondę bezpośrednio do żołądka lub jelita cienkiego. Natomiast żywienie pozajelitowe polega na dostarczeniu wszystkich niezbędnych do życia składników bezpośrednio do układu krwionośnego, z pominięciem układu pokarmowego. Decyzję o podjęciu konkretnego rodzaju leczenia żywieniowego lekarz podejmuje na podstawie badań fizykochemicznych, biochemicznych, immunologicznych.

Gdy nie jest możliwe pokrycie zapotrzebowania białkowo-energetycznego chorego poprzez dietę produktami naturalnymi, Polskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego, Dojelitowego i Metabolizmu rekomenduje specjalistyczne preparaty odżywcze. Co one zawierają?

To kompletne preparaty odżywcze, zawierające skoncentrowaną ilość energii, białka i innych składników diety. Przykładem takich gotowych preparatów są np. nutridrinki, które można stosować również jako uzupełnienie diety i mogą one służyć do przygotowywania posiłków.

Oczywiście najwygodniejszą, fizjologiczną formą żywienia medycznego jest żywienie doustne i najpierw tę metodę należy brać pod uwagę. A dopiero gdy ta okaże się niemożliwa, wprowadzać inne.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Żywienie medyczne na każdym etapie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Wśród wielu społeczno-edukacyjnych kampanii prozdrowotnych ta właśnie zwracała szczególną uwagę.

I nie tylko dlatego, że była pierwszą tego typu kampanią w Polsce, także nie dlatego, że zainaugurował ją film znanej reżyserki, nominowanej do Oscara, ale przede wszystkim dlatego, że podejmowała ważny, bardzo ważny, a wciąż niedoceniany, nierzadko bagatelizowany problem leczenia żywieniowego.

?Żywienie medyczne ? twoje posiłki w walce z chorobą? ? tak brzmiało hasło kampanii, której celem było zwiększenie świadomości na temat roli specjalistycznego żywienia w chorobie, zwłaszcza nowotworowej. Kampanię zainaugurował dokumentalny film Anety Kopacz ? ?Ja?, autorki nominowanej do Oscara ?Joanny?. ? Wielu ludzi umiera z głodu, a nie bezpośrednio z powodu choroby onkologicznej. Niedożywieni, nie mają szans na przejście przez cały proces leczenia. Dlatego edukowanie, jak ważna jest rola żywienia specjalistycznego w chorobie, szczególnie nowotworowej, jako integralnej części leczenia, jest konieczne ? powiedziała reżyserka podczas promocji swego filmu. A to, że kampanię wsparły wszystkie najważniejsze towarzystwa naukowe i wiele organizacji pacjenckich, świadczy o jej randze.

Umierają z niedożywienia

Ponad 30 proc. pacjentów (niezależnie od jednostki chorobowej) cierpi na zaburzenia odżywiania, prowadzące w krótkim czasie do groźnego dla zdrowia niedożywienia. Przy czym w przypadku pacjentów onkologicznych ten procent jest dużo większy, gdyż objawy niedożywienia lub wyniszczenia występują aż u ok. 50-60 proc. pacjentów onkologicznych. Przyczyn tego może być wiele, np. umiejscowienie nowotworu, utrudniające spożywanie pokarmów drogą naturalną, przeciwwskazania do jedzenia pewnych produktów, utrata apetytu (smaku, węchu) związana z samą chorobą, procesem leczenia czy wynikającymi z niego powikłaniami. Do zaburzeń odżywiania ? nudności, wymiotów, biegunek, zaparć – może prowadzić chemio- i radioterapia. Co piąta osoba z nowotworem nie umiera z powodu nowotworu, ale z niedożywienia!

Tymczasem wielu chorych (również niestety i ich bliscy) wierzy w mity, które utrudniają prawidłowe żywienie, jak w te, że ?białko żywi raka?, ?raka należy głodzić? czy ?brak apetytu przy raku jest normalny?. Nic bardziej błędnego! Chorzy na nowotwory wymagają odpowiednio zbilansowanej diety, żywienia, które będzie pomagało w skutecznej terapii.

Dramatyczne skutki niedożywienia

Skutki niedożywienia w chorobie onkologicznej mogą być bowiem dramatyczne, nawet jeśli nie prowadzą bezpośrednio do zgonu. Mogą one dotyczyć prawie każdego układu ? pokarmowego, krążenia, oddechowego, mięśniowego, odpornościowego. Np. w przypadku układu krążenia na skutek głodzenia może dojść do ubytku masy mięśnia sercowego, bradykardii, hipotonii, wreszcie do niewydolności krążenia. W przypadku układu oddechowego ? do zmniejszenia napędu oddechowego, zmniejszenia masy przepony, niewydolności odruchu kaszlowego, zmiany reakcji na hipoksję i hiperkapnię.

Układ pokarmowy może zareagować zanikiem enterocytów i kolonocytów, spadkiem produkcji soków trawiennych, biegunką. Może dojść do zaburzeń wchłaniania i zmiany flory bakteryjnej, uszkodzenia bariery jelitowej. W nerkach może nastąpić spadek przepływu nerkowego, spadek filtracji kłębuszkowej, retencja wody i sodu.

Osłabienie siły mięśniowej i zanik masy mięśniowej, spadek odporności komórkowej, zmniejszenie produkcji limfocytów, spadek tolerancji na zimno, hipotermia, pogorszenie funkcji mózgu, opóźnione lub zahamowane gojenie ran ? to kolejne skutki z innych układów.

Niedożywienie najczęściej stwierdza się u chorych z nowotworami układu pokarmowego ? przełyku, jelita cienkiego, żołądka, wątroby, trzustki, ale też u chorych z nowotworami głowy i szyi. Wśród chorych na raka trzustki niedożywionych może być nawet 80-85 proc. pacjentów, na raka żołądka ? 65-85 proc., a na raka przełyku ? 60-80 proc.

Artykuł Prawidłowe odżywianie to integralna część leczenia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. hab. med. Dominikiem Dytfeldem z Katedry i Kliniki Hematologii i Transplantacji Szpiku UM w Poznaniu, prezesem Polskiego Konsorcjum Szpiczakowego.

Jak ocenia Pan leczenie szpiczaka w Polsce? Jak wygląda sposób leczenia pacjentów, którzy mogą być zakwalifikowani do przeszczepienia szpiku i tych, którzy nie mogą dostać przeszczepu?

Leczenie szpiczaka jest procesem złożonym i skomplikowanym, można powiedzieć, że to leczenie sekwencyjne. Inne leki podaje się na początku choroby, inne gdy ona nawraca. Inne schematy leczenia są przeznaczone dla starszych pacjentów, którym nie proponuje się przeszczepienia szpiku, a inne dla pacjentów młodszych, u których to przeszczepienie jest możliwe.

Pacjenci, którzy kwalifikują się do przeszczepienia, otrzymują na początku terapię indukcyjną, zwykle trójlekową. Jest ona oparta na bortezomibie. Następnie dokonuje się autologicznego przeszczepienia. To terapia I linii. Oceniłbym ją jako umiarkowanie nowoczesną w porównaniu z krajami Europy Zachodniej czy USA, gdzie są proponowane nieco nowocześniejsze terapie. W USA już w I linii są stosowane nowocześniejsze terapie, nie są one jeszcze zarejestrowane w Europie. Można jednak ocenić, że terapia I linii w Polsce jest dość dobra, zarówno jeśli chodzi o dostęp do leków, jak i do terapii przeszczepowych.

Gdy choroba wróci albo gdy terapia pierwszoliniowa jest nieskuteczna, podaje się leczenie II linii, która jest najczęściej oparta na lenalidomidzie. Ten sposób leczenia określiłbym jako umiarkowanie nowoczesny, ponieważ w większości krajów Europy Zachodniej i USA do lenalidomidu dodaje się jedną z nowoczesnych cząsteczek. W Polsce też można by było takie leczenie zastosować, jednak żadna z tych terapii nie jest refundowana.

Generalnie można jednak powiedzieć, że dostęp do leczenia I i II linii nie jest u nas zły. Poważny problem pojawia się, gdy pacjent wymaga III oraz kolejnych linii leczenia, ponieważ ci chorzy w Polsce nie mają dostępu do żadnej z nowoczesnych terapii. Wracamy do terapii klasycznej, która jest mało skuteczna, toksyczna i uciążliwa dla pacjenta.

Wspomniał Pan, że w II linii leczenia podstawą jest lenalidomid – lek dostępny w Polsce w ramach programu lekowego. Czy jego wykorzystanie w tej linii leczenia w ramach programu lekowego można ocenić za właściwe?

Cztery duże badania udokumentowały, że dołączenie do lenalidomidu w II linii terapii innej nowoczesnej cząsteczki poprawia efekty leczenia. W Polsce możemy zastosować klasyczną terapię z lenalidomidem: lenalidomid plus deksametazon (RD). Są jednak już zarejestrowane cztery nowe cząsteczki, dzięki którym można stworzyć schematy trójlekowe: KRD (karflizomib, lenalidomid plus deksametazon), DRD (daratumumab, lenalidomid plus deksametazon) Iksa RD (iksazomib, lenalidomid plus deksametazon), ERD (elotuzumab, lenalidomid i deksametazon). W każdym z tych schematów lenalidomid występuje jako tzw. terapia osiowa.

Nazwał Pan lenalidomid terapią osiową. Dlaczego występuje on w każdej terapii trójlekowej?

Terapia tym lekiem jest skuteczna, bezpieczna, można ją stosować przez wiele miesięcy. A jej efekty można jeszcze poprawić, dodając do niego którąś z nowoczesnych cząsteczek. Szpiczak jest chorobą ? na dziś ? nieuleczalną. Im dłużej udaje się ją kontrolować, tym pacjent dłużej żyje.

Gdy choroba nawraca po raz kolejny, lenalidomidu nie powinno się już stosować?

Nie, to lek stosowany w II linii. Wznowa choroby oznacza, że przestał on już działać. Taka jest biologia tej choroby. Wszystkie leki, które stosujemy, w pewnym momencie przestają działać. Dlatego powinno się stosować inną terapię.

Kolejnym lekiem, który można by było zastosować po lenalidomidzie, mógłby być pomalidomid?

Tak, tym lekiem mógłby być pomalidomid, choć nie jest to jedyny lek, który można by stosować. Ta sekwencyjność leczenia, o której wspomniałem, jest bardzo skomplikowana. Obecnie pojawia się coraz więcej leków, właściwie uczymy się, jak powinna wyglądać ta sekwencyjność leczenia. Dla pacjentów w bardzo zaawansowanej fazie choroby, którzy wyczerpali inne terapie, jest przeznaczony pomalidomid. Innym lekiem przeznaczonym dla tej grupy jest daratumumab.

Leczenie III linii w dużej mierze jest uzależnione od wcześniejszej terapii. Reasumując, pomalidomid albo deratumumab to leki, które można stosować w monoterapii u pacjentów w III oraz kolejnych liniach leczenia zaawansowanego szpiczaka.

Czy tak jak do lenalidomidu, tak samo do pomalidomidu można by dodawać inne leki, by zwiększyć ich skuteczność?

W niedalekiej przyszłości z pewnością tak. Pomalidomid jest zarejestrowany do stosowania tylko z deksametazonem. Oczywiście, jeszcze lepsze efekty można by było uzyskać po zastosowaniu go w połączeniu z innym lekiem. Są badania, które pokazują, że dołączenie do pomalidomidu innych leków zwiększa skuteczność terapii. Takim lekiem jest np. bortezomib. Na konferencji ASCO, która niedawno zakończyła się w Stanach, mówiono, że dołączenie bortezomibu do pomalidomidu jeszcze bardziej zwiększa skuteczność terapii ? przy niezwiększonej toksyczności. Na konferencji EHA będą prezentowane wyniki badania ELOQUENT3, w którym nasza klinika również brała udział, potwierdzającego, że połączenie elotuzumabu z pomalidomidem istotnie zwiększyło skuteczność leczenia w stosunku do samego pomalidomidu. Przyszłość tego leku jest więc taka, że będziemy do niego dołączać inną cząsteczkę. Taka rejestracja jest kwestią najbliższych miesięcy.
W Polsce jesteśmy w stanie dużego niedosytu terapii dla pacjentów w III linii. Spośród sześciu zarejestrowanych leków, u nas nie jest refundowany żaden. Gdyby pojawił się pomalidomid, który na refundację czeka najdłużej, to tak naprawdę każdy z tych pacjentów mógłby z niego korzystać. Skuteczność pomalidomidu jest niezależna od wieku ? jest skuteczny zarówno wśród młodych, jak i starszych, niezależnie od ryzyka cytogenetycznego.

Pojawienie się kolejnych linii leczenia to dla pacjentów wydłużenie życia? Szpiczak powoli staje się chorobą przewlekłą,tak jak cukrzyca?

Życie pacjenta ze szpiczakiem składa się z cegiełek. Każda terapia to osobna cegiełka. Im więcej mamy ich do zaproponowania choremu, tym dłużej będzie żył i jego życie będzie lepszej jakości. Każda terapia w pewnym momencie przestaje być skuteczna ? taka jest biologia tego nowotworu. Trzeba podać kolejną terapię, kolejną cegiełkę. Znowu część pacjentów uzyska odpowiedź, dłuższą lub krótszą, jednak w pewnym momencie u każdego chorego terapia znów przestanie być skuteczna. Podaje się więc kolejną cegiełkę. Im więcej ich będzie, tym dłużej pacjent będzie żył.

W Polsce leczenie pacjenta kończy się na II linii?

To nie jest tak, że leczenie kończy się na II linii. Żaden lekarz nie zostawi pacjenta. Robimy, co możemy, próbujemy kolejnych kombinacji terapii. Mamy jednak ograniczone możliwości.

Moglibyśmy zastosować leki nowocześniejsze, skuteczniejsze, bezpieczniejsze, powodujące mniej działań ubocznych. Wszystkie nowoczesne leki, o których mówiłem, nie powodują zwykle takich objawów ubocznych jak klasyczna chemioterapia. Można sobie wyobrazić, jak czuje się pacjent z zaawansowaną chorobą, który do tej pory dostawał leki biologiczne, w związku z tym nie czuł dyskomfortu związanego z klasyczną chemioterapią, a po kolejnym nawrocie nie mogę u niego zastosować kolejnej terapii biologicznej, tylko muszę zastosować chemioterapię, z całą listą wiążących się z nią powikłań.

Dla pacjenta duże znaczenie ma to, że lek, który przyjmuje, jest doustny i nie musi jechać do szpitala na jego podanie?

Tak, to bardzo ważne, chociaż najważniejsza jest skuteczność leczenia. Terapia powinna być jednak zindywidualizowana. Młodszemu pacjentowi po przeszczepieniu szpiku, który brał bortezomib, ale szybko doszło do progresji choroby, wolałbym podać inny lek niż pacjentowi starszemu, który mieszka daleko od szpitala, a progresja choroby jest powolna. Szpiczak jest chorobą bardzo niejednorodną, nie tylko ze względu na sam przebieg, ale też na populację pacjentów. Żaden z leków przeciwszpiczakowych nie jest świętym Graalem.

Optymalna byłaby więc możliwość wyboru?

Tak, obecnie jest 6 nowych, zarejestrowanych już na świecie cząsteczek, które są niedostępne w Polsce. Chciałbym mieć możliwość stosowania każdej nich, podobnie, jak koledzy w innych krajach, którzy widząc sytuację kliniczną pacjenta, mogą mu taki lek, jaki będzie u niego najskuteczniejszy.

Rozmawiała Monika Kwiatkowska

Artykuł Pacjenta nigdy nie zostawiamy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z hematoonkologiem, prof. dr. hab. n. med. Krzysztofem Jamroziakiem z Kliniki Hematologii Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie.

W ciągu ostatnich lat w terapii szpiczaka plazmocytowego dokonał się wielki przełom. Czy i jak te osiągnięcia w medycynie przekładają się na szanse dla polskich pacjentów?

Istotnie, możemy mówić o ogromnym postępie w leczeniu szpiczaka plazmocytowego, choć nie zaczął się on teraz, ale trwa nieprzerwanie od ok. 20 lat. Z początkiem dwutysięcznego roku zaczęły pojawiać się nowe leki, o nowym mechanizmie działania. Wówczas rozpoczęła się era nowych leków w terapii szpiczaka, leków immunomodulujących i inhibitorów proteasomu, te pierwsze to talidomid, bortezomib i lenalidomid. Ten postęp był i jest kontynuowany. Ostatnio zaczęły się pojawiać przeciwciała monoklonalne, a także nowej generacji inhibitory proteasomu, o większej skuteczności, mniejszej neurotoksyczności i łatwiejszej postaci stosowania, bo już nie poprzez iniekcje, ale doustne, jak np. iksazomib, do stosowania raz w tygodniu. Ten właśnie lek jest pierwszym doustnym inhibitorem proteasomu, przeznaczonym do stosowania w skojarzeniu z lenalidomidem i deksametazonem, u chorych z nawrotowym i opornym szpiczakiem. Bo, co jest niezwykle istotne w tych lekach nowej generacji, dają one szanse na dłuższe przeżycie chorym, u których poprzednie terapie nie działały, ale są często również bardziej bezpieczne.

Wydłużony czas przeżycia jest chyba najlepszym wskaźnikiem skuteczności nowych terapii, a tym samym postępu w leczeniu szpiczaka plazmocytowego?

Jak najbardziej. Dziś pacjenci żyją 2-3 razy dłużej niż 15–20 lat temu. Jednak trzeba pamiętać, że jest to choroba o bardzo zróżnicowanym przebiegu i dziś większość pacjentów żyje średnio ok. 5-7 lat, ale jedni będą żyli krócej, inni dłużej. W każdym razie 20 lat temu to były 2-3 lata przeżywalności. I to właśnie jest efekt nowoczesnego leczenia.

To oczywiście cieszy, ale w porównaniu z większością krajów Europy Zachodniej polskie statystyki nie wyglądają dobrze. Np. w krajach Unii przeżywalność chorych na szpiczaka to średnio 12 lat, a w Stanach Zjednoczonych nawet 20. Co, biorąc pod uwagę, że szpiczak plazmocytowy to choroba ludzi starszych, jest bardzo dobrym wynikiem.

To dane przesadzone, ale niektóre badania pokazują średnie 10-letnie przeżycie w krajach zachodnich, czyli dużo lepsze niż w Polsce. I tu dotykamy problemu dostępności do nowych terapii. Polscy chorzy mają dostęp jedynie do tych terapii, które były stosowane od wielu lat ? talidomidu, bortezomibu, lenalidomidu, podawanych najczęściej w 1. lub 2. linii leczenia. Tymczasem, kiedy po okresie remisji dochodzi u pacjenta do nawrotu choroby, która staje się oporna na stosowane dotychczas leczenie albo kiedy choroba rozwija się w sposób agresywny i szansą dla takiego chorego byłyby leki nowej generacji, stosowane w monoterapii lub lepiej w skojarzeniu, to są one dla niego niedostępne, ponieważ żaden z tych nowych leków nie ma w Polsce refundacji. I to jest dramat dla chorych, ale również i dla lekarzy, którzy chcieliby leczyć tak, jak w innych krajach, ale nie mogą.

Lekarze nie mają wątpliwości, że szpiczak mógłby stać się chorobą przewlekłą, z którą chory mógłby normalnie żyć, funkcjonować w społeczeństwie. Tymczasem, jak widać, w naszym kraju, przynajmniej na razie, ta choroba nie ma szans na przekształcenie się w chorobę przewlekłą. A czy można mówić o jej całkowitym wyleczeniu?

Choć długość życia w szpiczaku wciąż się wydłuża, jednak nadal jest to choroba nieuleczalna u ogromnej większości chorych. Nawet allogeniczne przeszczepy szpiku nie dają tutaj dużej nadziei, chociaż przy takiej terapii zdarzają się sporadyczne wyleczenia. Natomiast przeszczepy autologiczne mogą tylko znacznie wydłużyć czas do kolejnego nawrotu, zwłaszcza tzw. przeszczepy tandemowe, czyli podwójne. Szczególnie gdy po przeszczepie zastosuje się leczenie podtrzymujące lenalidomidem, które w Polsce również nie jest refundowane.
Dlatego tak ważny jest dostęp do nowoczesnego leczenia farmakologicznego, dzięki któremu ta choroba mogłaby stać się choroba przewlekłą.

Ale chyba nie tylko dostęp do nowoczesnych terapii, ale też i do diagnostyki wydaje się w Polsce utrudniony, o czym może świadczyć, że szpiczak najczęściej jest późno wykrywany.

Ta późna wykrywalność nie jest jednak charakterystyczna jedynie dla naszego kraju. To, że szpiczak jest trudno i późno diagnozowany, wynika z jego natury. Nie bez powodu mówi się, że to choroba o wielu maskach. Jej objawy nie są charakterystyczne tylko dla tej jednostki chorobowej. Bóle kostne, zmęczenie, osłabienie, nawracające zakażenia, brak apetytu? Takie objawy, zwłaszcza u osób w starszym wieku, często są bagatelizowane również przez lekarzy pierwszego kontaktu. Może nie tyle bagatelizowane, ile przypisywane innym schorzeniom, występującym właśnie u osób starszych. Dlatego chory, zanim trafi do hematologa, odwiedza wielu różnych specjalistów.

Tymczasem pierwsze badania, niezbędne do dalszego postępowania, mogą i powinny być zlecone przez lekarza rodzinnego.

Właśnie, mogą i powinny. Tylko ilu lekarzom pierwszego kontaktu zapali się czerwone światełko, że to może być szpiczak?

Dlatego konieczna jest edukacja ? i pacjentów, i lekarzy. Ponadto należy otworzyć stworzyć szerszy dostęp do bardziej specjalistycznych badań. Kolejny problem to liczba hematologów i hematoonkologów. Bo choć nasi lekarze są dużego formatu profesjonalistami, mają ogromną wiedzę i doświadczenie, co widać również podczas konferencji międzynarodowych, to jest ich zdecydowanie za mało. Podobnie jak poradni hematologicznych.

Jednak, nawet jeśli będziemy mieli lepszą diagnostykę i większy do niej dostęp, to jest to za mało, żeby szpiczak mógł stać się chorobą przewlekłą?

Nawet najlepsza diagnostyka to za mało. Ona musi współgrać z zapewnionym dostępem do skutecznych terapii. A skuteczne to takie, które nie tylko przedłużą życie chorego, ale sprawią, że to życie będzie dla niego komfortowe.

Dziś medycyna staje się coraz bardziej szyta na miarę, czyli spersonalizowana. Czy można odnieść to także do szpiczaka?

Oczywiście. Pod warunkiem, że będziemy mieli cały wachlarz leków i terapii, bo tylko wówczas można będzie można wybrać z nich to, co najlepiej posłuży pacjentowi. Stąd w leczeniu szpiczaka, podobnie jak w przypadku innych nowotworów, zmierzamy w kierunku leczenia skojarzonego.

Dziś monoterapia, nawet najnowocześniejszym lekiem, to w zasadzie przeszłość, jeden lek już nie wystarczy. Tylko że my, w Polsce, stoimy pod ścianą. Bo jak stosować nowoczesne schematy trój- i więcej lekowe, które powinny być standardem i przynosić większy efekt terapeutyczny, skoro nie mamy leków do tworzenia takich schematów.
Dostęp do 1. i 2. linii leczenia mamy na dobrym poziomie, ale w 3. linii pozostają nam tylko stare terapie.

I jeśli tego dostępu nie będzie, nie będziemy mieli wachlarza leków, szpiczak plazmocytowy, uznany w większości krajów za chorobę przewlekłą, u nas nadal będzie chorobą śmiertelną?

Nowe terapie, terapie łączone, zwłaszcza z udziałem nowych inhibitorów proteasomu, leków immunomodulujących i przeciwciał monoklonalnych, są niezbędne, by tak się nie stało.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł W leczeniu szpiczaka dokonał się przełom pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. med. Markiem Wojtukiewiczem, kierownikiem Kliniki Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku.

Panie Profesorze, prognozy dla Polski są przerażające: każdego dnia w naszym kraju 33 osoby umierają z powodu raka jelita grubego! O ile jeszcze nie tak dawno, bo w 2014 r., notowaliśmy ok. 17 tys. nowych zachorowań, to już dwa lata temu było ich ok. 19 tys., a w 2030 może ich być ponad 27 tys.! Polska należy do krajów o najwyższej w Europie liczbie zachorowań. To drugi co do częstości zachorowań i śmiertelności nowotwór złośliwy, i to dotyczy obu płci. Jakie są przyczyny tej dramatycznej statystyki?

Nasze społeczeństwo staje się coraz starsze, a większość nowotworów, w tym i rak jelita grubego, pojawia się u osób po 50. roku życia. W przypadku raka jelita szczyt zapadalności przypada po 60. roku życia, a dokładniej na 75. r.ż. Do tego dochodzi styl życia, jaki prowadzimy ? niska aktywność fizyczna, otyłość, palenie tytoniu, częste spożywanie wysoko przetworzonego czerwonego mięsa, alkoholu, stany zapalne jelit. Czynniki genetyczne też mają pewne znaczenie, jakkolwiek dla tego nowotworu nie są decydujące i odpowiadają za ok.
15-30 proc. przypadków.

Powtarzał Pan niejednokrotnie, że rak jelita grubego to idealny cel dla badań profilaktycznych, a kolonoskopia jest najlepszym, wiarygodnym narzędziem, pozwalającym jednocześnie i na diagnozę, i od razu na interwencję chirurgiczną, gdyby zaistniała taka konieczność. Tymczasem u ok. 30 proc. chorych wykrywa się raka, kiedy już wystąpiły odległe przerzuty. A skoro ten rak rozwija się długo, bo 7-12 lat, skoro mamy tak wspaniałe narzędzie jak kolonoskopia, to dlaczego tak późno jest wykrywany?

Do tego pytania można jeszcze dodać: I skoro mamy naprawdę doskonały program badań przesiewowych i bardzo dobre kampanie społeczne. Ano właśnie. Późna zgłaszalność chorych to problem nie tylko tego nowotworu. Mimo wspomnianych kampanii edukacyjnych, wciąż boimy się kolonoskopii. Ból kojarzony z nią jest jednak demonizowany. A jeśli ktoś bardzo się boi i ma bardzo niski próg bólu, może wykonać to badanie w znieczuleniu.

Podstawą leczenia raka jelita grubego jest chirurgia, połączona z farmakologią. Jednak w przypadku chorych z przerzutami stosowane jest leczenie systemowe. Z tym leczeniem nie wyglądamy dobrze na tle Europy. I nie mam tu na myśli jedynie braku dostępu do nowoczesnych terapii, ale brak koordynacji procesu diagnostycznego i terapeutycznego?

Jeśli chodzi o dostęp do nowoczesnych terapii, to istotnie do niedawna mieliśmy bardzo ograniczone możliwości. W zeszłym roku sytuacja znacznie się poprawiła. Od lipca ubiegłego roku chorzy leczeni w I linii mogą korzystać z terapii cetuksymabem, który przedtem był dostępny dopiero w III linii. Do I linii terapii wszedł także bewacyzumab. Z kolei od stycznia tego roku do I linii wszedł panitumumab, dostępny dotychczas w III linii. W II linii leczenia dostępny jest też aflibercept.

To jeszcze nie jest sytuacja idealna, daleko nam do schematów dostępnych w krajach zachodnich, ba, nawet w takich, które mają podobny do naszego PKB, ale w każdym razie sporo się zmieniło na lepsze.

Można więc powiedzieć, że o ile w I i II linii leczenia widać poprawę, to w kolejnych liniach niestety nic dobrego się nie dzieje. U nas, bo w innych krajach te możliwości są dużo, dużo większe i wachlarz terapeutyczny wciąż się poszerza.

W Polsce preparatami antyEGFR, jak wspomniane już cetuksymab i panitumumab, które teraz są dostępne także w I linii terapii, zaczęto leczyć chorych właśnie w III linii. Dostępność ich w I linii jest dla pacjentów o wiele lepszym rozwiązaniem, bo znacznie wydłuża czas całkowitego przeżycia chorych i czas przeżycia bez progresji choroby.

To jednak chyba nie rozwiązuje braku dostępności w III i IV linii. Bo jeśli w I linii zostanie wykorzystany lek stosowany wcześniej w III, to co pozostanie pacjentowi? Powrót do terapii, na które już nie będzie reagował? Jaki będzie tego skutek, nietrudno sobie wyobrazić?

Tak, u nas to poważny problem. Lekiem wykazującym skuteczność w kolejnych liniach jest triflurydyna/tipiracyl. Jest on już refundowany w większości krajów Unii, m.in. również w Słowacji, Słowenii i na Węgrzech. To lek szczególny, o nowym mechanizmie działania, wbudowujący się do DNA komórek nowotworowych, hamujący ich proliferację i w efekcie spowalniający progresję choroby. Chorym, którzy już przeszli leczenie wszystkimi dostępnymi lekami, ten preparat wydłużył przeżycie średnio o dwa miesiące. A niektórym nawet o ponad 12 miesięcy. Ok. 30 proc. chorych leczonych tym lekiem żyje jeszcze średnio ponad rok. I co istotne, ten dodatkowy czas przeżycia jest czasem bez znaczącego pogarszania się stanu ogólnego pacjentów, praktycznie bez istotnych objawów ubocznych. Chorzy poddawani terapii tym preparatem mogą normalnie funkcjonować w rodzinie i w społeczeństwie, mogą pracować zawodowo. Triflurydyna/tipiracyl charakteryzuje się bowiem bardzo dobrym profilem działań niepożądanych.

Chociaż ten lek nie jest u nas refundowany, kilkudziesięciu chorych, z różnych ośrodków onkologicznych z Polski, dzięki rozszerzonemu programowi lekowemu, mogło być nim leczonych. W Pana ośrodku również?

Mieliśmy tylko dziewięciu chorych poddanych takiej terapii. Wielu innych czekało na triflurydynę/tipiracyl, bo szybko rozniosła się wieść, że lek jest skuteczny. Podobnie było w innych ośrodkach. Niestety nie mogliśmy zapewnić leczenia tym preparatem wszystkim oczekującym tego chorym. Należy mieć nadzieję, że organy decydujące o refundacji ? AOTMiT, Ministerstwo Zdrowia i NFZ dostrzegą, jak bardzo jest przydatny. Szczególnie że byłby on przeznaczony dla grupy ok. 1,4-1,5 tys. chorych w ciągu roku.

O raku jelita grubego mówi się, że to jedna z chorób dobrobytu. Czyli, zmieniając styl życia, moglibyśmy uniknąć zachorowania. Ale chyba niekoniecznie. Jedna z chorych, młoda kobieta, prowadziła zdrowy styl życia, a jednak zachorowała, na dodatek chorobę zdiagnozowano u niej, kiedy już była bardzo zaawansowana.

Jak już mówiłem, raki jelita grubego uwarunkowane genetycznie też się zdarzają. Ale w zdecydowanej większości przypadków za rozwój tego nowotworu odpowiedzialne są modyfikowalne czynniki ryzyka ? epidemiologiczne, dietetyczne, jelitowe. Dlatego profilaktyka ma tak duże znaczenie.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Rak jelita grubego w Europie stał się chorobą przewlekłą, w Polsce wciąż jest śmiertelna pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Dariuszem M. Kowalskim | kierownikiem Oddziału Zachowawczego Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej  Centrum Onkologii ? Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie.

W I linii leczenia zaawansowanego raka niedrobnokomórkowego płuca, niezależnie od typu histopatologicznego, w przypadku wysokiej ekspresji PD-1 można już w Polsce zastosować pembrolizumab. Mówi się o tym, że I linia leczenia jest najważniejsza. Jaka jest przewaga pembrolizumabu nad chemioterapią w I linii leczenia?

W badaniu KEYNOTE-024 porównywano w obserwacjach wieloletnich chorych, którzy dostawali chemioterapię oraz otrzymujących pembrolizumab w monoterapii w I linii leczenia. W przypadku stosowania chemioterapii mediana przeżycia całkowitego wynosiła 14 miesięcy, zaś w przypadku stosowania pembrolizumabu ? aż 30 miesięcy. To ogromna różnica.

W badaniu brali udział chorzy z niedrobnokomórkowym rakiem płuca, zarówno płaskonabłonkowym, jak i niepłaskonabłonkowym, bez mutacji w genie EGFR lub rearanżacji w genie ALK, którzy mieli wysoką ekspresję PD-L1 (powyżej 50%). Badanie zaprezentowano podczas 18. Światowej Konferencji Raka Płuca w Jokohamie w 2017 roku. Zastosowanie pembrolizumabu w I linii leczenia powodowało więc podwojenie czasu całkowitego przeżycia. To ogromna zmiana, która wcześniej nie była osiągalna.

Lek podaje się we wlewach dożylnych co 21 dni, regularnie obserwując chorego. Można go podawać do progresji choroby albo do pojawienia się nieakceptowalnej toksyczności. Z tego wynika, że możemy leczyć w ten sposób chorych bardzo długo. W naszej klinice są chorzy, których leczymy już w ten sposób od ponad pięciu lat (dzięki badaniom klinicznym) ? z bardzo dobrym skutkiem. To byli chorzy w czwartym stopniu rozsiewu choroby nowotworowej.

Pembrolizumab to humanizowane przeciwciało monoklonalne, które blokuje interakcje między PD-1 a jego ligandami PD-L1, aktywując tym samym limfocyty T, które mogą wpływać także na komórki nowotworowe.

Od maja ten lek może być już stosowany w Polsce, dzięki programowi lekowemu.

Pojawienie się pembrolizumabu w programie lekowym to ogromny postęp. W Polsce często czeka się na uzyskanie statusu refundacyjnego nowego leku przez wiele lat. W tym przypadku było inaczej: można powiedzieć, że tempo wprowadzenia tego leku w Polsce było wręcz ekspresowe.

Takie leki jak pembrolizumab, niwolumab nazywa Pan immunokompetentnymi. Jak one działają?

W przypadku nowotworów płuca są zarejestrowane dwie grupy leków immunokompetentnych. Są to przeciwciała monoklonalne skierowane albo przeciwko receptorowi programowanej śmierci typu 1, czyli anty-PD-1, albo przeciwko jego ligandowi, to znaczy czynnikowi, który aktywuje ten receptor, anty-PD-L1. Receptory PD-1, receptory programowanej śmierci typu 1, to są tzw. negatywne receptory kostymulujące. Gdy układ immunologiczny dostaje sygnał aktywizujący od komórki prezentującej antygen, że limfocyty powinny się dzielić (gdyż pojawił się wróg), to w tym samym czasie pobudzane są receptory negatywne, które ten sygnał blokują. Jednym z tych receptorów negatywnych jest receptor PD-1. Jest on aktywowany, żeby nie było nadmiernej aktywności immunologicznej. Okazuje się jednak, że komórki nowotworowe uwielbiają nadmiernie pobudzać ten receptor. Tym samym powodują wyhamowanie jakiejkolwiek odpowiedzi immunologicznej.
Zastosowanie przeciwciała monoklonalnego, które zablokowuje ten szlak sygnałowy, powoduje, że układ immunologiczny reaktywuje się i zaczyna znowu rozpoznawać i zwalczać komórki nowotworowe. W efekcie sam układ immunologiczny niszczy komórki nowotworowe. Jeśli chodzi o leki, to zarejestrowane są już zarówno przeciwciała anty-PD-1 (pembrolizumab i niwolumab), jak anty-PD-1 (atezolizumab).

Czy możliwość stosowania pembrolizumabu w I linii leczenia oznacza, że jest to lek bezpieczny? Jakie są jego działania niepożądane i jak wygląda jakość życia leczonych nim chorych?

Leki te zostały przebadane w badaniach klinicznych drugiej i trzeciej fazy, tak więc o bezpieczeństwie ich stosowania wiemy bardzo dużo. We wszystkich badaniach wykazano, że chorzy, którzy otrzymywali leki immunokompetentne, mieli znacznie mniejszy odsetek działań niepożądanych, szczególnie działań niepożądanych w stopniu nasilenia trzecim i czwartym według skali CTC, czyli Common Toxicity Criteria. Aczkolwiek te działania niepożądane występują, i czasem mogą być bardzo ciężkie. Dlatego chorzy powinni być ściśle obserwowani, a w przypadku wystąpienia silnych działań niepożądanych wynikających z nadmiernego pobudzenia układu immunologicznego, należy natychmiast wdrożyć leczenie, według określonych algorytmów.

Chorzy, którym to leczenie może zostać zaproponowane, muszą być w dobrym ogólnym stanie zdrowia?

Oczywiście. To nie są leki, które możemy zastosować u każdego chorego. Chorzy muszą być w dobrym ogólnym stanie zdrowia.

Pembrolizumab stosuje się tylko w I linii leczenia?

W Polsce tylko taki uzyskaliśmy status refundacyjny, generalnie jednak lek jest zarejestrowany także do II i kolejnych linii leczenia. Taki wniosek refundacyjny również jest złożony. Jak na razie nie będzie można stosować pembrolizumabu po chemioterapii. Mamy jednak nadzieję, że cały czas toczą się rozmowy pomiędzy firmami farmaceutycznymi a Ministerstwem Zdrowia i NFZ oraz że możliwości leczenia chorych na raka płuca jeszcze się powiększą.

Chcielibyśmy mieć możliwość jeszcze większego rozszerzenia leczenia: stosowania pembrolizumabu także w II i kolejnych liniach leczenia, niwolumabu nie tylko w raku płaskonabłonkowym, ale też gruczołowym, kryzotynibu w I linii leczenia u chorych z rearanżacją genu ALK, alektynibu w I i kolejnej linii leczenia w tej samej populacji chorych co kryzotynib, nintedanibu u chorych z szybką progresją choroby po zastosowanej chemioterapii. Takie są nasze oczekiwania jako środowiska onkologów zajmujących się leczeniem chorych na raka płuca. Takie są też oczekiwania chorych.

W ostatnich latach ojawiło się wiele nowych leków, które można zastosować w raku płuca. Czy to oznacza, że powoli staje się on chorobą przewlekłą?

Bardzo wiele zmienia się w leczeniu zaawansowanego raka płuca. Jeszcze kilka lat temu nie dysponowaliśmy żadnym lekiem w przypadku zaawansowanego raka płuca, poza klasyczną chemioterapią. To był taki typ nowotworu, w którego leczeniu praktycznie nic się nie zmieniało. Dzięki nowym lekom nowotwór płuca powoli staje się chorobą przewlekłą. Na razie jeszcze nie dotyczy to każdego chorego, tylko pewnej populacji, dla której mamy ściśle określone leczenie, jednak faktem jest, że tych chorych jest coraz więcej.

płuca, badanie, limfocyty,

Artykuł Ważna pierwsza linia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Nowoczesne terapie w raku płuca wymagają diagnostyki patomorfologicznej i molekularnej. Czy jednak polski system ochrony zdrowia jest do tego przygotowany?

O głos w debacie na ten temat poprosiliśmy:

• Zbigniewa Króla, wiceministra zdrowia,
• Dr. Andrzeja Jacynę, p.o. prezesa NFZ,
• prof. Joannę Chorostowską-Wynimko, kierownika Zakładu Genetyki i Immunologii Klinicznej i zastępcę ds. nauki dyrektora Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc
• prof. Macieja Krzakowskiego, kierownika Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Centrum Onkologii ? Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie i krajowego konsultanta w dziedzinie onkologii klinicznej

Czego dotyczy diagnostyka molekularna raka płuca? Jak ona powinna wyglądać?

? Prof. Joanna Chorostowska-Wynimko:

Objawy raka płuca ujawniają się na ogół późno, dlatego większość chorych, ok. 80 proc., jest w Polsce diagnozowana na etapie zaawansowanego procesu nowotworowego, kiedy leczenie operacyjne niestety nie jest możliwe. W takiej sytuacji prawidłowo prowadzony proces diagnostyczny musi obejmować ocenę patomorfologiczną, która powinna potwierdzić szczegółowe rozpoznanie nowotworu, a także cały szereg badań zmierzających do określenia stopnia zaawansowania choroby. Równolegle lekarz powinien rozważyć wskazania do diagnostyki molekularnej, czyli analizy markerów, która pozwala indywidualnie określić optymalne leczenie, w tym ewentualne zastosowanie jednego z nowoczesnych leków, dostępnych obecnie w Polsce. Diagnostyka molekularna jest immanentną częścią prawidłowo prowadzonego procesu diagnostycznego. Jej zakres zależy od rozpoznania, jednak obejmuje wszystkich chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca, w związku z wprowadzeniem od 1 maja bieżącego roku nowej listy refundacyjnej, nowych leków.

Na początku sprawdza się, czy istnieje mutacja w genie EGFR?

Prof. Joanna Chorostowska-Wynimko:

U chorych na raka niedrobnokomórkowego niepłaskonabłonkowego postępowanie diagnostyczne przeprowadzamy w kilku etapach ? wykluczamy obecność istotnych klinicznie mutacji w genie EGFR, następnie zmian w genie ALK, a w końcu oceniamy ekspresję białka PD-L1 w komórkach nowotworowych. Dążymy do tego, aby przynajmniej część oznaczeń wykonywać równoczasowo. Wykonywanie ich po kolei powoduje znaczne wydłużenie procesu diagnostycznego. Poza tym najczęściej posiadamy bardzo nieduży materiał z biopsji, musimy więc dysponować nim bardzo oszczędnie i przezornie. Dlatego bardzo ważne jest, aby diagnostyka molekularna była prowadzona w sposób kompleksowy w jednym laboratorium, w ścisłej współpracy z patomorfologiem.
Niestety, w polskiej ochronie zdrowia brakuje kompleksowości. Diagnostyka molekularna jest realizowana wyrywkowo, często bez żadnego racjonalnego planu. Tymczasem nawet w rachunku ekonomicznym kompleksowość jest opłacalna, tańsza, bardziej efektywna i ? co ważne ? szybsza. A w przypadku chorych na raka płuca czas jest bezcenny. Jeśli diagnostyka wydłuża się do kilku tygodni ? a tak się dzieje, gdy szpital kontraktuje poszczególne badania w różnych laboratoriach lub wykonuje je ?po kolei? ? to często w międzyczasie wdrażane jest klasyczne leczenie nowotworu, chemioterapia, która dla części chorych nie jest leczeniem optymalnym.

Tak więc diagnostyka molekularna powinna być wykonywana kompleksowo, w wysoko specjalistycznych laboratoriach działających ręka w rękę z pracowniami patomorfologii. Takie laboratoria powinny dysponować odpowiednim wyposażeniem i ? co ważne ? odpowiednimi umiejętnościami i doświadczeniem. Niestety, szpitale bardzo często nie zwracają uwagi na jakość, głównym kryterium wyboru laboratorium jest cena.

Po to, by mogły być stosowane nowe opcje terapeutyczne, potrzebna jest dobra diagnostyka molekularna. Czy polski system ochrony zdrowia jest do tego przygotowany?

? Prof. Maciej Krzakowski:

Diagnostyka molekularna jest problemem w przypadku leczenia celowanego oraz immunoterapii. Konieczne jest adekwatne finansowanie diagnostyki. Sieć laboratoriów, które powinny zajmować się diagnostyką molekularną i wykrywaniem czynników predykcyjnych, wcale nie musi być bardzo rozbudowana. Wystarczy kilka ? kilkanaście ośrodków, które byłyby sprawdzone, a ich działalność zwalidowana. Problemem jest finansowanie ośrodków, a także prawidłowość zajmowania się materiałem przekazywanym do laboratorium. Bardzo dużą rolę odgrywają w tym przypadku niuanse w rodzaju odpowiedniego pobierania materiału do badań oraz jego zabezpieczania i transportowania.

Ważne jest to, żeby laboratoria były powiązane z ośrodkami, które będą prowadzić kompleksowe leczenie. To nie może być laboratorium działające w oderwaniu od ośrodka, który zajmuje się rozpoznawaniem i leczeniem chorych na raka płuca lub inne nowotwory. Ośrodków leczących nowoczesnymi metodami jest zresztą w Polsce zbyt dużo. Przykład: w Polsce jest ok. czterystu kilkudziesięciu chorych rocznie leczonych anty-EGFR, a tymczasem kontrakt na takie leczenie ma aż 95 ośrodków! Są więc ośrodki, które leczą kilkudziesięciu chorych rocznie, ale również takie, które leczą 1-2 chorych rocznie. Tak nie powinno być. Ta sama kwestia dotyczy immunoterapii.

Prof. Joanna Chorostowska-Wynimko:

Często moi koledzy stają przed dylematem etycznym i merytorycznym: co zrobić, jeśli badanie pochodzi z laboratorium, które nie legitymuje się jakością i doświadczeniem potwierdzonym aktualnym certyfikatem jakości. Mam na myśli certyfikat międzynarodowego programu, który ocenia jakość wykonywania danego testu molekularnego.

Myślę, że główny problem, z którym boryka się polska ochrona zdrowia w zakresie diagnostyki raka płuca, to brak koordynacji procesu diagnostycznego na różnych poziomach i w różnych zakresach. To powoduje, że diagnostyka jest czaso- i kosztochłonna. Nie zawsze jakość badań, za które płaci NFZ, jest taka, jaka być powinna.

Warto podkreślić, że diagnostykę molekularną możemy wykonywać w ramach NFZ. Niestety, w raku płuca NFZ płaci za badania wykonywane ?po kolei?, nie ma możliwości, żeby rozliczyć je kompleksowo. Innymi słowy mamy refundację, ale na pojedyncze badania. W rozmowach z NFZ staramy się podkreślać, że problemy jakościowe są bardzo kosztowne, i z punktu widzenia chorego, i z punktu widzenia płatnika. Zwracamy również uwagę na brak kompleksowości. Wraz z udostępnieniem nowych leków, które wymagają oznaczenia kolejnych markerów, istnieje ryzyko dalszego wydłużenia procesu diagnostycznego, a problem braku kompleksowej refundacji będzie narastał. Co więcej, NFZ refunduje wyłącznie badania molekularne, pomijając badania immunohistochemiczne, wykorzystywane do oceny ekspresji białek ALK i PD-L1, które są również częścią podstawowego panelu diagnostycznego. Za te badania NFZ nie płaci, nie ma możliwości ich rozliczenia. W efekcie są leki, jest program terapeutyczny, ale brakuje pełnej refundacji badań diagnostycznych.

Pacjent musi być przyjęty do szpitala, żeby badanie diagnostyczne mogło być zrefundowane?

Prof. Joanna Chorostowska-Wynimko:

Do końca 2017 roku jedyną dostępną możliwością zrefundowania badania molekularnego było pobranie materiału biologicznego od chorego na raka płuca i zlecenie badania molekularnego w ramach hospitalizacji. Od stycznia 2018 roku NFZ udostępnił procedurę zlecenia badania molekularnego w trybie ambulatoryjnym w oparciu o materiał pobrany w przeszłości. Niestety, sposób rozliczenia takiego skierowania jest bardzo skomplikowany. Nadal nie możemy wykorzystywać materiału pobranego ambulatoryjnie, a przypomnę, że część testów molekularnych możemy wykonać, badając krew obwodową. To bardzo wygodne, ponieważ nie wymaga skomplikowanych, drogich i nieprzyjemnych dla chorego procedur, jak bronchoskopia czy biopsja. W obecnej chwili nie ma możliwości zrefundowania takiego badania w trybie ambulatoryjnym, musielibyśmy chorego przyjąć do szpitala.

? Dr Andrzej Jacyna:

Rozliczenie badań genetycznych ze ?świeżo? pobranego materiału tkankowego możliwe jest łącznie z hospitalizacją, podczas której został pobrany ten materiał. W sytuacji pobrania materiału do badań w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej, badania te mogą zostać rozliczone w ramach umów w zakresie: ?badania genetyczne w rodzaju świadczeń odrębnie kontraktowane?. Natomiast wykonanie badania z materiału ?historycznego? nie wymaga hospitalizowania pacjenta. Może zostać wykonane w trybie ambulatoryjnym, a rozliczone z umowy szpitalnej. Możliwość wykonania badania materiału ?historycznego? wyłącznie w sytuacji zmiany planu leczenia zostało ustalone z ekspertami z zakresu onkologii. Uznano, że nie ma uzasadnienia merytorycznego wykonywanie badania molekularnego materiału tkankowego ?historycznego?, gdy pierwsza zastosowana linia leczenia ustalona na podstawie badania materiału ?świeżego? jest skuteczna.

W jaki sposób NFZ zamierza premiować dobrze wykonane badania molekularne i patomorfologiczne?

Dr Andrzej Jacyna:

NFZ nie jest instytucją uprawnioną, ani nie posiada odpowiednich narzędzi do oceny jakości wykonywanych badań genetycznych i patomorfologicznych. Przed wprowadzeniem rozwiązań finansowych przez płatnika premiujących jakość przedmiotowych badań, niezbędne jest określenie przez ministra zdrowia standardów wykonywania tych badań oraz system certyfikacji pracowni je wykonujących.

Skoro efektywność leczenia w tak dużym stopniu zależy od dobrej diagnostyki, to czy jest możliwe stworzenie sytuacji, w której gdy chory będzie miał rozpoznanie raka płuca, od razu zostanie zdefiniowane, jaki to typ nowotworu i zostanie ustalona ścieżka diagnostyczna?

Prof. Maciej Krzakowski:

Tak powinno być. Mówimy o ośrodkach diagnostyki i kompleksowego leczenia raka piersi lub raka jelita grubego, a to samo jednak dotyczy raka płuca. Powinny powstać ośrodki kompleksowe, posiadające wszystkie możliwości diagnostyczne i terapeutyczne, które będą określały dla chorego ścieżkę diagnostyczną i leczniczą. Określona w ten sposób ścieżka potem może być zrealizowana w innym ośrodku, jednak według planu, który zostanie opracowany w danym ośrodku.

Leczenie powinno być indywidualizowane. Pewien ogólny schemat oczywiście istnieje, ale w pewnym momencie postępowanie powinno być bardziej indywidualizowane, ze względu na istnienie szeregu czynników demograficzno-klinicznych (np. wiek, choroby współwystępujące lub stopień zaawansowania) oraz czynników związanych z wynikami badań molekularnych i patomorfologicznych.

Karta DiLO w założeniach powinna identyfikować nie tylko fakt rozpoznania raka, ale też definiować jego podtyp oraz aberracje molekularne, których znaczenie kliniczne stanowi kryterium włączenia do terapii lekowych. Czy dostęp do diagnostyki molekularnej w raku płuca nie powinien być wpisany do karty DiLO?

DR Andrzej Jacyna:

Wprowadzenie wyników badań molekularnych do karty DiLO wymagałoby zmiany rozporządzenia ministra zdrowia w sprawie wzoru karty diagnostyki i leczenia onkologicznego.
Należy jednak przypomnieć, że karta DiLO ma na celu przede wszystkim przyspieszenie procesu diagnostycznego i poprawienie dostępności do świadczeń diagnostyczno-terapeutycznych dla pacjentów onkologicznych, nie ma zaś zastępować dokumentacji medycznej lub być rodzajem rejestru onkologicznego.

Prof. Joanna Chorostowska-Wynimko:

Podstawowym walorem karty DiLO powinno być zapewnienie kompleksowości procesu diagnostycznego. A tak się nie dzieje. Proszę też pamiętać, że nie wszyscy chorzy są diagnozowani w ramach DiLO. Ja raczej upatrywałabym szansy w odtworzeniu systemu referencyjności ośrodków klinicznych i diagnostycznych, to w mojej opinii umożliwiłoby poprawę kompletności i kompleksowości, a także jakości badań, nie tylko molekularnych.

Stworzenie systemu referencyjności czy też systemu koordynowanej diagnostyki raka płuca pomogłoby rozwiązać te problemy, zwłaszcza jeśli płatnik, czyli NFZ, promowałby wykonywanie diagnostyki w sposób kompleksowy.

W raku płuca obserwujemy bardzo ścisłą zależność pomiędzy stopniem zaawansowania choroby a efektywnością leczenia. Efekty leczenia w dużym stopniu zależą od tego, na ile dokładnie i wyczerpująco zrealizowano scenariusz badań diagnostycznych. Prawidłowo wykonana analiza biomarkerów pomaga zoptymalizować postępowanie. Dostępność do leczenia ostatnio bardzo się poprawiła, mamy coraz więcej terapii dostępnych w ramach programów lekowych Ministerstwa Zdrowia. Istotną przeszkodą staje się natomiast brak koordynacji procesu diagnostycznego, zwłaszcza na etapie badań patomorfologiczo-molekularnych. Część chorych nie jest leczona tak, jak powinna, ponieważ diagnostyka nie jest wykonywana w sposób optymalny. Problem leży więc w mniejszym stopniu po stronie dostępności terapii, a raczej w braku należytej diagnostyki. Trudno się z tym pogodzić. Leki są, a z powodów czysto technicznych, organizacyjnych chorzy są pozbawiani szansy na optymalną terapię.

[seperator style=”style1″]Wiceminister Zbigniew Król[/seperator]

Od maja na liście refundacyjnej pojawiły się nowe leki z zakresu immunoterapii w leczeniu raka płuca. Czy nasz system opieki zdrowotnej jest przygotowany do pełnej diagnostyki molekularnej w raku płuca? Onkolodzy twierdzą, że szpitale często zlecają diagnostykę laboratoriom, które oferują tańsze usługi, brakuje kompleksowości badań diagnostycznych, a część badań diagnostycznych z zakresu diagnostyki molekularnej nie jest finansowana przez NFZ. Przez to mamy sytuację, że są leki, jest program, ale nie ma pełnej refundacji badań diagnostycznych.

? Wiceminister Zbigniew Król:

Sądzę, że ten problem zależy od konkretnych świadczeniodawców. Jest refundacja badań diagnostycznych w ramach opieki nad pacjentem z rakiem płuca. Jeśli środowisko onkologów sugeruje, żeby w opracowywanym programie leczenia raka płuca została wydzielona diagnostyka molekularna, to powinno pojawić się takie zalecenie towarzystwa onkologicznego. Wprowadzona w ubiegłym roku ustawa o działalności leczniczej umożliwia towarzystwom naukowym wydawanie zaleceń, które po przesłaniu do Ministerstwa Zdrowia mogą podlegać ocenie AOTMiT. Jeśli

Agencja zaopiniuje je pozytywnie, minister zdrowia może wydać obwieszczenie, które obliguje do stosowania takich zaleceń.

Naszym celem jest zapewnienie kompleksowego leczenia pacjenta. Jeśli świadczeniodawca podejmuje się leczenia pacjenta, to zależy nam przede wszystkim na tym, żeby było ono kompletne. Ten problem, pod wpływem działań środowiska kardiologicznego, udało się rozwiązać w kardiologii. Jest tam wdrażana kompleksowa opieka nad pacjentem.
Jeśli eksperci onkolodzy uważają, że program leczenia raka płuca należałoby zmodyfikować pod kątem diagnostyki, liczymy na to, że przedstawią swoje zalecenia. Nie wyobrażam sobie, żeby prowadzić pacjenta chorego na raka płuca bez przeprowadzenia kompleksowej diagnostyki.

Jednocześnie stosowanie nowych leków w terapii zaawansowanego raka płuca to nie jest procedura przeznaczona dla każdego oddziału chemioterapii. Jeśli oddział nie jest w stanie zagwarantować pełnej opieki diagnostycznej, to NFZ nie powinien podpisywać z nim kontraktu na tego typu leczenie. Obecnie specjalny zespół powołany przez ministra zdrowia opracowuje standard organizacyjny leczenia onkologicznego. Jest w nim koncepcja stworzenia centrów diagnostyczno-terapeutycznych, które będą się specjalizowały w terapiach określonych nowotworów, w tym także raka płuca.

Skoro diagnostyka w raku płuca jest tak ważna, to może dobrym pomysłem byłoby, żeby już w karcie DiLO pojawiła się informacja nie tylko o tym, że u pacjenta został zdiagnozowany rak płuca, ale także pełny wynik diagnostyki molekularnej i patomorfologicznej? Byłoby to gwarancją dla pacjenta, że został dobrze zdiagnozowany?

Wiceminister Zbigniew Król:

Nie sądzę, żeby był to dobry pomysł. Celem karty DiLO jest szybki proces zdiagnozowania nowotworu. Jeśli tego typu zapis pojawiłby się na karcie DiLO, późniejsze leczenie mogłoby zbyt mocno opierać się na zawartych w niej informacjach. Poza tym pamiętajmy, że nie wszyscy chorzy mają taką kartę. W związku z tym szansę na poprawę sytuacji widziałbym w powstaniu centrów kompleksowej diagnostyki i leczenia raka płuca, do czego staramy się dążyć.

Artykuł Rola identyfikacji molekularnej w leczeniu raka płuca pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. n. med. Sebastianem Gieblem, kier. Kliniki Transplantologii Szpiku i Onkohematologii Instytutu Onkologii w Gliwicach.

Panie Profesorze, sami hematoonkolodzy podkreślają, że w kilkunastu ostatnich latach w tej dziedzinie medycyny dokonała się rewolucja, która wciąż trwa. Pojawiają się nowe cząsteczki, dające chorym coraz większe szanse, jeśli nawet nie na wyleczenie, to na przekształcenie się choroby w przewlekłą. Widać to zwłaszcza w przypadku szpiczaków. Czy to samo mógłby Pan powiedzieć o ostrej białaczce limfoblastycznej?

Ostra białaczka limfoblastyczna jest jednym z najbardziej agresywnych nowotworów. Bez odpowiedniego leczenia czas przeżycia nie przekracza kilku tygodni/miesięcy. Terapia musi mieć więc charakter radykalny, tj. dążyć do wyleczenia. Z ostrą białaczką limfoblastyczną nie da się żyć. Jest to jednak choroba dość różnorodna pod względem cech genetycznych, w związku z czym leczenie musi być zindywidualizowane, a zarazem dostosowane do wieku i stanu biologicznego pacjenta. W odniesieniu do niektórych podtypów w istocie osiągnęliśmy znaczący postęp, w innych ? nie jest on tak wyraźny.

Tak więc w niektórych jej postaciach istotnie możemy mówić o znaczących sukcesach, w innych to już wygląda gorzej, rokowania są gorsze, choć i w tych przypadkach powstają nowe terapie.
Niewątpliwie przełomem w leczeniu ostrej białaczki limfoblastycznej było pojawienie się imatynibu. To był pierwszy lek z tzw. inhibitorów kinazy tyrozynowej, uważany za pierwszą terapię celowaną, niszczącą wybiórczo komórki nowotworowe. Okazał się skuteczny w terapii tej grupy pacjentów, którzy byli nosicielami chromosomu Philadelphia, stanowiącej ok. 25 proc. rozpoznań. W tym przypadku możemy śmiało mówić o sporych sukcesach. O ile przed zastosowaniem imatynibu wyleczalność u tych chorych wynosiła od 10 do 30 proc., to teraz wynosi ona nawet ponad 50 proc. I to o tyle jest ciekawe, że rokowania u pacjentów z białaczką Philadelphia-dodatnią były wcześniej o wiele gorsze niż u tych z białaczką Philadelphia-ujemną.

Czyli można powiedzieć, że ta 25-proc. grupa miała szczęście i że zabrakło go chorym bez chromosomu Philadephia, którzy wyjściowo mieli lepsze rokowania w zakresie wyleczenia?

Tak właśnie jest. Ale, jak już wspomniałem, dla grupy dorosłych chorych bez obecności chromosomu Philadelphia, z oporną i nawrotową postacią ostrej białaczki limfoblastycznej, też pojawiła się nadzieja. Opracowano nowe formy terapii, wykorzystujące mechanizmy działania odmienne od tradycyjnej chemioterapii. Przykładem jest blinatumomab, bispecyficzne przeciwciało monoklonalne, reprezentujące nową formę immunoterapii. Jest to uzyskiwane metodą rekombinacji genetycznej białko, które ma zdolność łączenia się jednocześnie z dwoma antygenami, na dwóch różnych komórkach.

Z jednej strony, cząsteczka leku wiąże się z antygenem CD19, obecnym na komórkach białaczkowych z linii limfocytów B, z drugiej zaś cząsteczka leku wiąże się z receptorem CD3, znajdującym się na prawidłowych limfocytach typu T, których zadaniem jest niszczenie komórek nowotworowych. Dzięki temu komórki białaczkowe stają się widoczne dla limfocytów T, co umożliwia ich niszczenie z wykorzystaniem własnych sił odpornościowych pacjenta.

Terapia blinatumomabem została zarejestrowana przez FDA w 2014 r., a w Europie rok później, ze wskazaniem dla opornych i nawrotowych postaci ostrej białaczki limfoblastycznej u dorosłych.

Jak duża jest grupa pacjentów, którym taki lek jak blinatumomab mógłby pomóc i byłby obecnie dla nich, na dziś, byłby jedyną szansą? Bo to ma przecież wpływ na podjęcie decyzji refundacyjnych.

To nie jest duża grupa, wręcz bardzo niewielka. W Polsce rocznie stwierdza się ok. 150 nowych rozpoznań ostrej białaczki limfoblastycznej bez chromosomu Philadelphia. U większości, za pomocą dostępnych metod, chemioterapii i transplantacji, udaje się doprowadzić do remisji, a u ok. 50 proc. ? do wyleczenia. U kilkudziesięciu pozostałych chorych celowe byłoby podawanie bardziej zaawansowanych leków, np. blinatumomabu.

Czy można jednoznacznie powiedzieć, że ten lek gwarantuje trwałe wyleczenie?

Nie, ale jak wskazują wyniki badań klinicznych, u wielu chorych może taką szansę stwarzać. W opinii polskich ekspertów powinien być rozważany przede wszystkim jako pomost do transplantacji komórek krwiotwórczych. Transplantacja ma szansę powodzenia wtedy, gdy komórek nowotworu jest w organizmie pacjenta względnie mało. Stosowanie blinatumomabu u chorych opornych na tradycyjną chemioterapię taką właśnie szansę oferuje. Uwzględniając bardzo wysoką cenę leku, kryteria kwalifikacji do terapii powinny być jednak ściśle określone, a indywidualne decyzje wymagają akceptacji konsylium z udziałem lekarzy ? ekspertów.

Jak dotąd lek ten nie jest w Polsce refundowany. Jest natomiast dostępny w niektórych krajach ościennych. Lek jest w Polsce niedostępny, choć np. w Czechach, na Węgrzech czy Bułgarii jest już refundowany.

Uważa się, że w przyszłości blinatumomab będzie stosowany również na wcześniejszym etapie leczenia, gdy białaczka jest wykrywana na poziomie minimalnej choroby resztkowej, a nie na etapie wznowy i stwierdzenia jej jawnej oporności. Uważa się, że leczenie mogłoby wówczas być skuteczniejsze, a odpowiedź trwalsza.

Tak niewielka grupa kwalifikująca się do leczenia blinatumomabem świadczy, że jest to lek sierocy, nawet ultrasierocy. Takie leki są drogie, to oczywiste, ale, z drugiej strony ograniczona liczba chorych powoduje, że koszty ponoszone przez państwo nie muszą być aż tak wielkie. Tymczasem u nas dostęp do leków, ukierunkowanych na choroby rzadkie jest bardzo mocno ograniczony.

Nie my, lekarze, o tym decydujemy. Świadomość, że jest lek, którym możemy próbować uratować komuś życie, a którego nie możemy podać, jest dla nas dyskomfortem. Dotyczy to nie tylko blinatumomabu, ale też innych nowych leków, jak inotuzumab ozogamycin, zarejestrowanych w podobnym wskazaniu. Wkrótce staniemy przed dylematem dotyczącym immunoterapii komórkowej z wykorzystaniem modyfikowanych genetycznie limfocytów T, zwanych CAR T ? cells. Ta zupełnie nowa forma leczenia wydaje się przełomem w porównaniu z jakąkolwiek formą farmakoterapii i została już zarejestrowana w USA. Koszty takiego leczenia są jednak gigantyczne. Na szczęście większości chorych jesteśmy w stanie pomóc, stosując tradycyjną chemioterapię i transplantacje komórek krwiotwórczych. Protokoły leczenia są stale udoskonalane w ramach Polskiej Grupy ds. Leczenia Białaczek u Dorosłych. Najnowsza wersja protokołu (PALG ALL 7) została właśnie zaprezentowana 9 czerwca 2018 r. na konferencji w Katowicach.

Ostra białaczka limfoblastyczna u dorosłych jest uważana za chorobę rzadką, tymczasem u dzieci występuje dość często.

Tak, to najczęstszy typ białaczki u najmłodszych i jeden z najczęstszych nowotworów wieku dziecięcego. Choć u dorosłych również widać postęp w leczeniu, to u dzieci wyniki są nadal dużo lepsze i więcej jest wyleczeń. Ocenia się, że wyleczalność u dzieci wynosi ponad 80 proc., natomiast u młodych dorosłych ok. 50-60 proc., podczas gdy u pacjentów w starszym wieku ? 30 proc.

Zarówno przyczyny, jak i objawy choroby i u dzieci, i u dorosłych są podobne. Ostra białaczka limfoblastyczna może być wynikiem zaburzeń genetycznych, mutacji powstających na skutek działań wirusów, rożnych mechanizmów wewnątrzustrojowych ? hormonalnych, immunologicznych, wysokich dawek promieniowania czy działania toksycznych substancji chemicznych, np. benzenu, dioksyn.

Na skutek tych czynników w szpiku i krwi obwodowej pojawiają się komórki białaczkowe, limfoblasty, które, szybko się mnożąc, wypierają prawidłowe komórki. Choroba może się zacząć osłabieniem, bladością, gorączką, owrzodzeniem jamy ustnej, gardła, krwawieniami i wybroczynami na skórze i błonach śluzowych, bólami kostnymi czy okołostawowymi.
Medycyna idzie naprzód, w terapii nowotworów wciąż dokonuje się postęp i może niebawem będziemy w stanie wyleczyć niektóre z nich.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Rosną szanse dla chorych na ostrą białaczkę limfoblastyczną, ale tylko dla niektórych grup pacjentów pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. med. Piotrem Wysockim | prezesem Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej | kierownikiem Kliniki Onkologii Collegium Medicum UJ w Krakowie.

Chorych na raka nerki przybywa. Kto powinien się zajmować leczeniem raka nerkowokomórkowego (RCC) ? urolog czy onkolog?

W zależności od etapu i zaawansowania choroby takim chorym powinni się zajmować obaj specjaliści. Urolog stawia diagnozę, przeprowadza operację, która w większości przypadków jest podstawą rozpoznania ? tylko ten specjalista jest bowiem w stanie usunąć ognisko pierwotne raka. W momencie, gdy diagnozujemy raka nerkowokomórkowego w stanie uogólnionym, chorego przejmuje onkolog. Czasami w grę wchodzą też specjaliści z innych dziedzin, np. torakochirurdzy, co pokazuje złożoność i specyfikę tej choroby.

Dawniej pacjent z rozsianym rakiem nerkowokomórkowym trafiał do szpitala w stadium bardzo zaawansowanym. Jaki jest obecny profil pacjenta z tym nowotworem?

Wykrywalność raka nerki poprawia się, chorzy coraz częściej zgłaszają się w I stopniu zaawansowania choroby, kiedy w badaniu obrazowym ? głównie USG ? zauważone zostają zmiany w obrębie nerki. Dzięki wszechobecnej ultrasonografii guzy tam usadowione są łatwe do zauważenia we wczesnym etapie choroby, ponieważ sama struktura tego narządu pozwala na dobrą ich wizualizację. USG jest bardzo skuteczną metodą obrazową, ale nie stanowi badania przesiewowego sensu stricto.

Jeśli lekarz podejrzewa raka nerki, można dodatkowo zalecić badanie tomografii komputerowej (TK), które pokaże, czy zmiana jest unaczyniona, czy jest w niej coś niepokojącego. Taka diagnostyka pozwala ostatecznie podjąć decyzję o przeprowadzeniu leczenia operacyjnego.

Rak nerki to chimeryczna choroba, rozwija się powoli, a wykrywana jest przypadkowo. Jakie niespecyficzne objawy powinny zaniepokoić lekarza i co stanowi główny czynnik ryzyka w RCC?

Problem z rakiem nerki polega na tym, że ani pacjent, ani lekarz pierwszego kontaktu nie jest w stanie uchwycić jego wczesnych objawów. Oczywiście część chorych informuje nas o stanach podgorączkowych, które przypisywane są przeziębieniu, lub o przemęczeniu, senności czy utracie wagi, ale te symptomy są tak niespecyficzne, że trudno łączyć je konkretnie z tym nowotworem.

Raczej należy koncentrować się na tym, że jeśli coś nietypowego dzieje się z pacjentem, który do tej pory był zdrowy, to należy go skierować na badanie USG. Dopiero w zaawansowanym stadium choroby występuje triada objawów: krwiomocz, guz wyczuwalny przez powłoki oraz ból w okolicy lędźwiowej. W Polsce ten typ nowotworu rozpoznaje się u ok. 4,5 tys. osób rocznie. Przyczyny rozwoju RCC nie są do końca poznane. Eksperci łączą go z otyłością, nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą, jednak głównym czynnikiem ryzyka pozostaje niezmiennie palenie papierosów.

Na początku maja na liście refundacyjnej pojawiły się dwa nowe leki w leczeniu jasnokomórkowego RCC: kabozantynib i niwolumab. W jaki sposób zmieniają one terapię chorych z tym nowotworem? Czy przełamują oporność leczenia?

Absolutnie tak. Ich aktywność terapeutyczną wykazano w populacji chorych po niepowodzeniu wcześniejszego leczenia antyangiogennego zarówno w dużych badaniach klinicznych, jak i w tzw. programach rozszerzonego dostępu. Niwolumab należy do nowych leków immunoterapeutycznych, natomiast kabozantynib reprezentuje nową generację leków antyangiogennych. Oba znamiennie wydłużają przeżycie całkowite chorych i wyraźnie zwiększają odsetek odpowiedzi na leczenie, wywierając przy tym korzystny wpływ na jakość życia chorych.
Umożliwiają więc wyraźną poprawę rokowania pacjentów w porównaniu z aktualnym standardem II linii leczenia ? inhibitorem mTOR ? ewerolimusem.

Te refundowane i istotne dla nas leki (w Europie są dostępne w leczeniu od dwóch lat) faktycznie otwierają nowe możliwości w terapii tego trudnego w leczeniu nowotworu. Są skuteczniejsze od tych, którymi dysponowaliśmy dotychczas. Mieliśmy wprawdzie dwie linie leczenia, ale leki wykorzystywane w drugim etapie (II linii) leczenia nie miały udowodnionego korzystnego wpływu na przeżycia pacjentów. Obecnie wiemy, że przy nowych lekach ci chorzy bezdyskusyjnie będą żyli dłużej.

Jednak przy zaawansowanej chemioterapii obciążeniem staje się jej toksyczność. Jak sobie z nią radzą lekarze?

Każdy lek, tym bardziej przeciwnowotworowy, ma pewien profil toksyczności i konieczne jest opanowanie zasad zapobiegania działaniom niepożądanym i leczenia ich w celu utrzymania należytej intensywności terapii. Adekwatne dawkowanie leków o działaniu antyangiogennym (takich jak kabozantynib) jest kluczem do ich długotrwałej efektywności terapeutycznej. Wynika to z faktu, że choroba nowotworowa dosyć łatwo adaptuje się do ?trudnych warunków życiowych?, które jej jako onkolodzy fundujemy. Komórki nowotworowe, blokowane przez daną terapię, próbują uciec spod jej wpływu. Ponieważ są niestabilne genetycznie, mutują, tracąc swoje cechy i nabywają inne ? warunkujące oporność na stosowaną terapię. Nieadekwatne stosowanie leku (za niska dawka, za długie przerwy) ułatwiają komórkom nowotworowym nabywanie tej oporności.

Niwolumab to lek immunoterapeutyczny, o typowych działaniach niepożądanych o charakterze immunologicznym lub autoimmunologicznym. Jako że stosujemy go od dawna w leczeniu czerniaka, zdobyliśmy wieloletnie doświadczenie, jak sobie radzić z jego toksycznością. Natomiast kabozantynib charakteryzuje się podobną toksycznością jak klasyczne leki antyangiogenne, ale w jego przypadku częściej pojawiają się biegunki. Jednak obecnie potrafimy sobie z tym problemem radzić. Najważniejsze jest to, że oba leki wyraźnie opóźniają moment pogorszenia się jakości życia pacjentów w przebiegu choroby, przy czym niwolumab już na początkowym etapie terapii wydaje się tę jakość nawet poprawiać.

Nowe leki dotyczą jedynie chorych w II linii leczenia. Jakie będą kryteria kwalifikacyjne?

Przede wszystkim są one przeznaczone dla chorych, którzy zakończyli I linię leczenia i są nadal w stanie ogólnym dobrym, pozwalającym na zastosowanie II linii. Jeżeli chory rozpoczął już leczenie terapiami antyangiogennym, z założenia większość kryteriów spełnia i ten proces może być kontynuowany. Oceniam, że takich chorych mamy w kraju ok. 500.

Mamy dosyć klarowną sytuację w I i II linii leczenia RCC – są zbliżone do standardów europejskich, ale co z III i IV linią leczenia? Jakie mamy możliwości terapeutyczne dla tej grupy chorych, jak wypadamy w porównaniu z innymi krajami?

W Europie w I linii leczenia już za chwilę zacznie się stosować skojarzoną immunoterapię (niwolumab z ipilimumabem) lub kabozantynib. W Polsce mamy jako podstawę leczenia sunitynib i pazopanib. W II linii występują obecnie najmniejsze różnice w leczeniu między naszymi możliwościami a tym, co jest dostępne w Europie (ewerolimus, kabozantynib, aksytynib, niwolumab).

Jednak tam potencjalnie te same leki można stosować zarówno w III, a nawet IV linii leczenia.

Zapisy programu lekowego potencjalnie pozwalają na zastosowanie sekwencji II i III linii: kabozantynib ? niwolumab lub niwolumab ? kabozantynib, co stanowiłoby najlepszą opcję terapeutyczną dla naszych chorych. Jednak Departament Gospodarki Lekami centrali NFZ wydał w dniu 22.05. br. własną interpretację standardów leczenia raka nerki, wskazując jedyne dopuszczalne schematy leczenia tej choroby w Polsce. Wydawanie zaleceń dotyczących zasad leczenia systemowego raka nerki przez urzędników NFZ, bez konsultacji ze środowiskiem onkologicznym w Polsce, jest całkowitym nieporozumieniem i budzi sprzeciw zarówno wśród pacjentów, jak i lekarzy.

Zaawansowanego raka nerki nie da się jednak wyleczyć. Jak długo żyją chorzy przy zastosowaniu terapii nowymi lekami?

Możemy mówić jedynie o medianie przeżycia chorych leczonych tymi lekami. Opieramy się bowiem na danych, które napływają z badań klinicznych, gdzie oceniano zarówno niwolumab, jak i kabozantynib. Wyniki są bardzo pozytywne, jednak uzyskano je na podstawie wczesnej analizy, bo część chorych nadal żyje i podlega dalszej obserwacji. Przeżycie chorych leczonych kabozantynibem lub niwolumabem od momentu rozpoczęcia terapii II linii wynosi co najmniej 20 miesięcy, a 10-12 lat temu zaledwie połowę tego czasu. Obecnie szacuje się, że czas przeżycia chorych od momentu rozpoczęcia leczenia systemowego wynosi średnio 36-40 miesięcy.

Czy przy dalszym rozwoju medycyny, odkrywaniu nowych cząsteczek będziemy mogli mówić o raku nerki jako chorobie przewlekłej?

Powoli zmierzamy w tym kierunku. Dzisiaj w leczeniu raka nerkowokomórkowego możemy już mówić o dwóch nowych, podstawowych lekach, które oparto na coraz większym postępie oraz wiedzy dotyczącej biologii nowotworów i mechanizmów oporności dotychczasowych terapii celowanych. Dobre operowanie tymi lekami oraz sekwencyjne ich stosowanie pozwoli niebawem wydłużyć przeżycie do 4-5 lat. I nie jest to odległa przyszłość. Trwają prace nad kilkunastoma cząsteczkami oraz jeszcze silniejszymi strategiami terapii już w I linii leczenia, gdzie pragnie się połączyć leczenie antyangiogenne z immunoterapią. Mamy dane wskazujące, że przy takiej strategii blisko 90 proc. chorych reaguje pozytywnie na takie postępowanie. Byłaby to faktycznie rewolucja w terapii raka nerki.

Rozmawiał Waldemar Nowak

Artykuł Rak nerki ? coraz bliżej stanu przewlekłego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. med. Piotrem Rutkowskim, kierownikiem Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków Centrum Onkologii ? Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie.

Do niedawna zaawansowany przerzutowy czerniak był praktycznie nieuleczalny. Obecnie medycyna dysponuje nową metodą leczenia. Co zmieniło zastosowanie immunoterapii?

Rzeczywiście, o ile wcześnie wykryty czerniak jest prawie w 100 proc. wyleczalny, a podstawową metodą terapii nadal jest leczenie chirurgiczne, to wyniki leczenia nieoperacyjnego czerniaka z przerzutami wciąż budziły frustrację lekarzy. Połowa chorych umierała w ciągu sześciu miesięcy.

Niezadowalające wyniki leczenia chorych w uogólnionym stopniu zaawansowania i brak przez dziesięciolecia nowych terapii prowadziły do swego rodzaju nihilizmu terapeutycznego. Przełom w leczeniu nastąpił sześć lat temu, dzięki rozwojowi leczenia ukierunkowanego molekularnie (czyli działającego na białko związane z wadliwym genem BRAF) oraz immunoterapii. Nowe terapie wprowadzone do codziennej praktyki klinicznej sprawiły, że dzisiejszy sposób postępowania w przypadku stwierdzenia nieresekcyjnego, przerzutowego czerniaka skóry ma niewiele wspólnego z praktyką kliniczną sprzed sześciu lat, a mediana przeżycia przekracza dwa lata.

Jak to leczenie wygląda? Na czym polega? Podaje się jeden lek (np. pembrolizumab lub niwolumab) czy stosuje się terapie skojarzone? A jeśli tak, to jakie?

Podstawą jest podawanie jednego leku dożylnie co 2-4 tygodnie. Jednak w ostatnio opublikowanym badaniu klinicznym porównano skuteczność niwolumabu i ipilimumabu w monoterapii oraz przy połączeniu obu leków. Ta druga kombinacja okazała się najskuteczniejsza ? mediana przeżycia wolnego od progresji choroby to 11,5 miesiąca. Była najlepszą opcją zarówno w przypadku niskiej ekspresji PD-L1 w tkance nowotworowej (poniżej 5 proc.), jak i przy obecności mutacji BRAF. Jednak w całej grupie chorych poprawa przeżyć po trzech latach dla leczenia skojarzonego w porównaniu z monoterapią niwolumabem wyniosła jedynie 6 proc. ? 58 proc. do 52 proc. Jednocześnie znacznie częściej miały miejsce działania niepożądane ? 56,5 proc., podczas gdy przy monoterapii niwolumabem było to 19 proc., a ipilimumabem ? 27 proc.

Immunoterapia to strategia aktywizowania organizmu do obrony przed chorobą. Czy zatem można mówić w tym przypadku o lekach bądź leku?

Tak jest ? immunoterapia to innowacyjne leczenie nacelowane na wzmocnienie odpowiedzi immunologicznej organizmu przeciwko komórkom nowotworowym. Jest to leczenie onkologiczne poprzez wzmocnienie limfocytów, czyli komórek układu odpornościowego, tak aby odblokować ich aktywność, która w różny sposób jest hamowana lub oszukiwana przez komórki nowotworowe. Współczesna immunoterapia działa głównie poprzez hamowanie za pomocą przeciwciał monoklonalnych odpowiednich punktów kontrolnych układu immunologicznego ? zwłaszcza receptorów PD-L1 czy PD-1 oraz CTLA-4.

Jedną z wielu korzyści immunoterapii jest to, że może być ona stosowana i skuteczna w wielu rodzajach nowotworów, ponieważ jej działanie polega na aktywowaniu własnej odpowiedzi immunologicznej pacjenta, w odróżnieniu od działania tradycyjnych metod leczenia (np. chemioterapii). W raporcie ?Clinical Cancer Advances 2016? Amerykańskiego Towarzystwa Badań Klinicznych (ASCO), opublikowanym na łamach ?Journal of Clinical Oncology?, immunoterapia stosowana w leczeniu chorób nowotworowych uznana została za największe osiągnięcie 2015 roku.

Czy immunoterapia zapobiega także nawrotom choroby?

Obecnie wykazano, że jest ona skutecznym postępowaniem w zapobieganiu nawrotom czerniaka o dużym ryzyku (np. po wycięciu przerzutów do węzłów chłonnych). W USA lekami zarejestrowanymi do leczenia uzupełniającego w grupie chorych po limfadenektomii z powodu przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych są niwolumab oraz ipilimumab, przy czym dla tego ostatniego wykazano w badaniu z losowym doborem chorych istotną poprawę przeżyć wolnych od nawrotu choroby i przeżyć całkowitych przy jednocześnie dużej toksyczności tej terapii. Niwolumab w badaniu z losowym doborem u chorych po wycięciu przerzutów w stopniu IIIB, IIIC i IV wykazał po roku leczenia 10-proc. poprawę przeżyć wolnych od nawrotu choroby i mniejszą toksyczność. Podobne wyniki opublikowano w tym roku dla pembrolizumabu. Niezbędne będzie zapewnienie polskim chorym dostępu do tych leków w leczeniu uzupełniającym, gdyż ich podawanie po prostu zwiększa liczbę trwałych wyleczeń.

Czy można mówić o przełomie w terapii?

To absolutna rewolucja w onkologii. Immunoterapia zmieniła wyniki leczenia w co najmniej siedmiu rodzajach nowotworów. Wprowadzenie immunoterapii w leczeniu nowotworów jest rzeczywistym przełomem, gdyż po pierwsze mechanizmy te są uniwersalne w leczeniu kilku typów nowotworów, a poza tym jest to metoda, która może zapewniać długotrwałą kontrolę lub wyleczenie zaawansowanych przypadków nowotworów. Ponadto immunoterapia jest obecnie badana na wiele różnych sposobów i w różnych skojarzeniach. Szuka się wciąż nowych pomysłów.

Ostatnio bada się zmodyfikowany wirus onkolityczny T-VEC. To zmieniony genetycznie wirus opryszczki, który namnaża się wewnątrz guza, a jednocześnie produkuje cytokinę GM-CSF. W Centrum Onkologii powstał w ubiegłym roku oddział badań klinicznych wczesnych faz. Większość z prowadzonych tam obecnie badań dotyczy immunoterapii. W naszej klinice w ostatnich latach leczyliśmy za pomocą immunoterapii około 600 chorych. Obecnie leczymy około 150 pacjentów z czerniakiem, nie wliczając w to chorych biorących udział w badaniach klinicznych.

Jaka jest dostępność terapii w Polsce?

Od lipca 2016 roku polscy pacjenci mają normalny dostęp do tych terapii w ramach programów lekowych ? wszystkie trzy leki: pembrolizumab, niwolumab i ipilimumab są dostępne. Nie stosuje się jedynie terapii skojarzonej ipilimumabu z niwolumabem, która już jest standardem w krajach zachodnich. Dostęp do nowych terapii w Polsce i organizacja leczenia jest najlepsza wśród wszystkich krajów Europy Środkowo-Wschodniej! Leczenie musi być prowadzone w wielospecjalistycznych ośrodkach onkologicznych, doświadczonych w immunoterapii, ze względu na potencjalne działania niepożądane. W Polsce jest wyznaczonych 20 takich ośrodków.

Tak jak nie do końca wiemy, u którego chorego immunoterapia zadziała, tak nie jesteśmy w stanie przewidzieć, u którego pojawią się skutki uboczne. Trzeba być bardzo ostrożnym; czasami banalna biegunka może być sygnałem tego, że zaczyna się groźne zapalenie jelit. Bardzo ważna jest przy tym edukacja pacjentów. W klinice zatrudniamy koordynatorkę immunoterapii, której zadaniem jest synchronizowanie wszystkich badań i kontrolowanie chorych, z którymi jest w stałym kontakcie, na wypadek gdyby działo się z nimi coś złego. Od maja tego roku immunoterapia jest refundowana również w raku płuca, raku nerki i chłoniaku Hodgkina.

Jakie są koszty leczenia?

Jest to leczenie skomplikowane i kosztowne, ale w Polsce dostępne w ramach programów lekowych, dlatego nie znamy realnej ceny leków. Wydaje się, że miesięczny koszt to około 20-30 tys. zł.

Rozmawiała Elżbieta Borek

Artykuł Immunoterapia w czerniaku ? rewolucja w onkologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. n. farm. Leszkiem Borkowskim.

Panie doktorze, dlaczego leki biopodobne wciąż budzą kontrowersje? Owszem, nazwa ?biopodobne? budzi skojarzenia z wyrobem ?czekoladopodobnym?, który nie był czekoladą, a niektórzy mówili, że nawet nigdy koło niej nie stał. Ale przecież nie o to chodzi, prawda?

Może nie byłoby takiego zamieszania, gdybyśmy stosowali określenie ?leki biosymilarne?, bo z angielskiego są to biosimilar drugs. Ale oczywiście nie nazwa jest tu najważniejsza. W 2012 r. Europejska Agencja Leków EMA zawarła definicję leku biopodobnego, a brzmi ona: ?Podobny biologiczny produkt leczniczy, zwany także lekiem biopodobnym, jest produktem podobnym do już zarejestrowanego leku biologicznego, tzw. referencyjnego produktu leczniczego. Substancją aktywną leku biopodobnego jest znana biologicznie aktywna substancja, podobna do tej w referencyjnym produkcie leczniczym. Oczekuje się, że biopodobny produkt leczniczy oraz odpowiedni referencyjny mają tożsame profile bezpieczeństwa i skuteczności oraz są zazwyczaj stosowane w leczeniu tych samych schorzeń?.

Podobny, czyli nie taki sam?

I tu należy powiedzieć o lekach chemicznych i biologicznych. W przypadku leków chemicznych i ich generyków mówimy o równoważności, natomiast takiej równoważności nie ma i być nie może w przypadku leków biologicznych i biopodobnych. Tu możemy mówić o biopodobieństwach. To wynika bowiem z natury leków biologicznych, które są wytwarzane w procesie zwanym biotechnologicznym, na bazie żywych organizmów. W procesach biotechnologicznych wykorzystujemy żywe organizmy komórkowe. Dlaczego to robimy? Bo żywe organizmy, jak bakteria Escherichia Coli, wiedzą, jak to robić, a my nie. Podrzucamy obce DNA Escherichi Coli jak kukułcze jajo i zabieramy wytworzone białko, tak jak zabieramy pszczołom miód.

Dlatego nawet te same leki mogą się między sobą różnić, tym bardziej ich biopodobne odpowiedniki. Ale skuteczność i bezpieczeństwo muszą być takie same.

Leki biopodobne podlegają takim samym surowym kryterium oceny skuteczności i bezpieczeństwa jak referencyjne leki biologiczne. Rejestracja leku biopodobnego jest możliwa wówczas, gdy może być on stosowany zamiennie w stosunku do leku referencyjnego. Czyli rejestracja leku biopodobnego wskazuje, że lek ten może być stosowany zamiennie, w tej samej jednostce chorobowej, bo ma identyczny stopień bezpieczeństwa i skuteczności.

I wszystkie, tak referencyjne, jak i biopodobne, bada się pod kątem immunogenności. Ocenia się częstość występowania przeciwciał przeciwko lekowi, określa miano przeciwciał, jak długo się one utrzymują, występowanie przeciwciał neutralizujących oraz zależność pomiędzy występowaniem przeciwciał przeciwko lekowi a skutecznością i bezpieczeństwem leku.

O lekach biologicznych zrobiło się głośno, gdy do terapii nowotworów wkroczyły przeciwciała monoklonalne, gdy zaczęto stosować terapie celowane. Ale leki biologiczne były znane już dużo wcześniej.

Tak, insulina, heparyna, hormon wzrostu, erytropoetyna, glukagon, interferony, trombina bydlęca czy końska surowica to przykłady leków biologicznych, gdyż zawarta w nich substancja czynna jest pozyskiwana z organizmów żywych. W nauce jest ciągłość, a my, będąc już na górze, często zapominamy, że start był na parterze.

Na przykład zanim nauczono się produkować rekombinowaną insulinę, do 1982 r. podawano insulinę otrzymywaną z trzustek wieprzowych. Jeden pacjent insulinowy potrzebował rocznie ok. 100 trzustek wieprzowych! Bez insuliny rekombinowanej dzisiaj na świecie musielibyśmy hodować 20 miliardów świń, by zabezpieczyć insulinę dla 200 milionów pacjentów!

A pierwsze terapie przeciwciałami miały miejsce w XIX w. Oczywiście teraz, dzięki wykorzystaniu zaawansowanych procesów biotechnologicznych, zastosowaniu inżynierii genetycznej, jesteśmy już na dużo wyższym etapie tworzenia tych leków. I to jeszcze nie koniec, rozwój ery leków biologicznych wciąż trwa.

I ery ciał monoklonalnych?

Na pewno należy podkreślić, że opracowanie technologii produkcji przeciwciał monoklonalnych uważane jest obecnie za wynalazek, który był przełomowy w historii medycyny oraz nauk biologicznych. Dokonała tego, w połowie lat 80. ubiegłego wieku, para naukowców ? to Cesar Milstein i Georges J.F. Koehler, którzy w związku z tym odkryciem zostali w 1997 r. laureatami Nagrody Nobla. Pierwsze przeciwciało monoklonalne, stosowane w leczeniu chłoniaków nieziarniczych wywodzących się z limfocytów B, zostało zarejestrowane przez FDA w 1997 r. Dziś wartość rynku przeciwciał wynosi 75 mld USD, a do 2020 r. ma stanowić główną sprzedaż wszystkich leków biotechnologicznych.

Dlaczego leki biologiczne odgrywają tak znaczącą rolę w onkologii?

Zostały zaprojektowane, ukierunkowane na osiągnięcie konkretnego celu, bez tłumienia układu odpornościowego. Stąd określenie: leki celowane. A, zwłaszcza w terapii nowotworów, chodzi przecież o to, żeby zniszczyć nowotwór, nie niszcząc organizmu.

Kluczem do wykorzystania w leczeniu z zastosowaniem przeciwciał monoklonalnych jako samych lub w połączeniach w biokoniugatach było stwierdzenie istnienia antygenów na powierzchni komórek nowotworowych oraz ich zwiększonej prezentacji w nowotworzeniu. Odkrycie antygenów na powierzchni komórek nowotworowych było wskazówką dla kierunku poszukiwań zwiększenia selektywności leków przeciwnowotworowych z wykorzystaniem przeciwciał. Antygeny te, zablokowane przez leki będące przeciwciałami, nie mogą przekazywać sygnałów do wnętrza lub do innych komórek, co w konsekwencji hamuje rozwój komórek nowotworowych i może prowadzić do ich apoptozy.

Chyba najlepiej na przykładzie właśnie onkologii można pokazać, że innowacyjnych leków biologicznych przybywa. Onkolodzy podkreślają, że w niektórych rodzajach nowotworów to już prawdziwa rewolucja. To pewnie zasługa głównie inżynierii genetycznej?

Nie tylko. Wielu naukowców pracuje nad tym, żeby stworzyć lek, który będzie dokładnie wymierzony w cel, skuteczny i bezpieczny, działający na różne mechanizmy tworzących się w organizmie procesów. To żmudny proces. To tak jak z przeciwciałami monoklonalnymi ? jeśli chimeryczne nie dają rady, to ?bierze się nożyczki? i humanizuje się przeciwciało, żeby zwiększyć jego skuteczność.

Dlaczego, mówiąc o lekach biologicznych, coraz częściej zwraca się uwagę na rolę ich zamienników, szczególnie w terapiach onkologicznych?

Leki biologiczne są drogie, bo drogie jest ich wytwarzanie. Stąd trudna ich dostępność, bo nie każde państwo stać na ich refundację. Natomiast ich zamienniki są dużo tańsze, ocenia się, że ta różnica w cenie może wynosić od 15 do nawet 70 proc.! Średnio lek biopodobny jest tańszy od referencyjnego o ok. 30 proc. W Polsce, aby lek biopodobny mógł zostać objęty refundacją, musi być tańszy od swego referencyjnego odpowiednika o co najmniej 25 proc.

To oczywiście znacznie powiększa liczbę chorych, którzy mogliby z leku skorzystać. Jednak nie znaczy to, że i taki lek będzie objęty refundacją, niestety. Co roku w naszym kraju umiera na raka ok. 20 tys. chorych tylko dlatego, że nie otrzymali w porę leku. U nas panuje taka ?zasada?, że im lek jest droższy, tym mniejszą ma szansę na refundację.

Czy sądzi Pan, że leki biologiczne czy biologiczne biopodobne wyprą leki chemiczne, a w przypadku onkologii ? chemio- czy radioterapię?

Jestem zwolennikiem stosowania wszystkich leków, które są skuteczne i bezpieczne.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Leki biopodobne szansą dla chorych na nowotwory pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr n. med. Agnieszką Jagiełło-Gruszfeld z Kliniki Nowotworów Piersi i Chirurgii Rekonstrukcyjnej Centrum Onkologii ? Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie.

Niedawno skończyła się ochrona patentowa oryginalnej herceptyny ? leku, który zasadniczo zmienił rokowania dla kobiet chorych na HER2-dodatniego raka piersi. Na świecie pojawiło się już kilka leków biopodobnych o podobnej cząsteczce. Czy są równie skuteczne i bezpieczne jak lek oryginalny?

Na pewno. Wszystkie zostały zatwierdzone przez FDA i EMA na podstawie badań klinicznych, których wyniki już zostały opublikowane. Badania potwierdziły, że skuteczność tych leków biopodobnych jest co najmniej taka sama jak skuteczność oryginalnej herceptyny. Co więcej, niektóre z leków biopodobnych wykazały nawet nieco większą skuteczność w leczeniu wczesnego raka piersi niż oryginalna herceptyna.

Co to znaczy: lepszą skuteczność?

Więcej pacjentek uzyskało całkowitą remisję guza. W badaniu, o którym mówię ? prowadziliśmy je także w naszej klinice ? pacjentki dostawały leczenie chemioterapią w połączeniu z oryginalną herceptyną lub w połączeniu z jednym z leków biopodobnych. Oceniano odpowiedź, czyli zmniejszenie się guza pod wpływem leczenia. Okazało się, że te pacjentki, które dostawały chemioterapię w połączeniu z lekiem biopodobnym, miały mniej więcej o 10 proc. częściej całkowite zniknięcie guza, czyli całkowitą remisję patomorfologiczną, niż pacjentki, które dostawały oryginalny lek.

To znaczy, że lek biopodobny może być nawet bardziej skuteczny niż lek oryginalny? Pacjenci często obawiają się leków biopodobnych.

Tak. W tym przypadku generalnie okazało się, że pomiędzy lekiem oryginalnym a biopodobnym nie ma żadnych różnic, jeśli chodzi o działania niepożądane. Badanie było podwójnie zaślepione, to znaczy ani lekarz, ani pacjentka nie wiedzieli, czy chora dostaje oryginalną herceptynę, czy lek biopodobny. Dzięki temu chora nie mogła się sugerować taką informacją. Mówiąc szczerze, często jeżeli pacjent wie, że dostaje lek biopodobny czy generyczny, to uważa, że jest on gorszy, ma poczucie, że pojawiają się działania uboczne, których normalnie nie obserwujemy przy tego rodzaju leczeniu. W tym przypadku badanie było podwójnie zaślepione, dzięki temu uniknięto tego typu błędów. Zasadniczo porównanie leku oryginalnego i biopodobnego wypadło korzystniej dla tego drugiego.

Pacjentki nie powinny się więc obawiać leku biopodobnego?

Nie powinny się obawiać. Gdyby wszedł on na rynek, to można być spokojnym, jeżeli chodzi o jego skuteczność i toksyczność.

Ministerstwo Zdrowia zwykle chętnie korzysta z leków biopodobnych ze względu na niższą cenę. Czy to prawda, że obecnie część pacjentek, u których stwierdzono HER2-dodatniego raka piersi, nie może być leczona z powodu ograniczeń w programie lekowym?

Tak, niestety część pacjentek nie może być leczona. Program lekowy został zmieniony w lipcu 2017 roku. Obecnie mamy możliwość leczenia przedoperacyjnego. Wcześniej takiej możliwości nie było. W poprzednim programie lekowym nie było możliwości, by pacjentki mogły być leczone przedoperacyjnie. W związku tym lekarze i pacjentki chętnie brali udział w badaniach klinicznych ? dawały one możliwość dostępu do leczenia neoadiuwantowego przedoperacyjnego, które wtedy było w Polsce nierefundowane.

W związku z tym sporo pacjentek wzięło udział w badaniu klinicznym tylko dlatego, żeby dostać leczenie, które na całym świecie było już refundowane: otrzymywały leczenie albo herceptyną, albo lekiem biopodobnym przed operacją.

Obecnie, ponieważ od lipca 2017 roku zaczął obowiązywać nowy program lekowy, mamy możliwość korzystania z oryginalnej herceptyny przed zabiegiem operacyjnym.

Obecnie wszystkie chore z HER2-dodatnim rakiem piersi mają możliwość stosowania leku oryginalnego?

Absolutnie nie. Mamy ograniczenia narzucone przez program lekowy ? polegają na niedostępności leku anty-HER2 w dwóch wskazaniach. Pierwsze ograniczenie to rak piersi małej wielkości, poniżej 1 cm. Zgodnie z międzynarodowymi wytycznymi, pacjentki, które mają raka piersi HER-pozytywnego większego niż 0,5 cm, ale mniejszego niż 1 cm, powinny otrzymywać herceptynę. W Polsce takiej refundacji nie ma.

Natomiast drugi, znacznie poważniejszy problem, polega na tym, że w Polsce pacjentki, kiedy mają rozsiew choroby, mogą otrzymać herceptynę w połączeniu z pertuzumabem w I linii leczenia. W pewnym momencie jednak skuteczność tego leczenia się kończy, konieczne jest podawanie innych opcji leczenia.

Jednak pacjentki powinny cały czas dostawać terapię anty-HER2, ale NFZ tego nie refunduje. Refunduje tylko I linię leczenia.

Taki sposób postępowania powoduje, że nasze pacjentki chore na HER2-dodatniego raka piersi żyją mniej więcej o połowę krócej niż chore w Niemczech, Francji, Anglii. W tych krajach leczenie anty-HER2 jest refundowane przez wiele lat ? w różnych konfiguracjach, z różną chemioterapią. W Polsce podawanie herceptyny kończymy na I linii. Gdy pacjentka ma progresję choroby, nasze możliwości stosowania leczenia anty-HER2 są bardzo ograniczone.

Czy rozwiązaniem byłoby zastosowanie herceptyny biopodobnej? Wtedy mogłoby zniknąć ograniczenie finansowe i więcej pacjentek mogłoby dostać leczenie w ramach tych samych wydatków płatnika?

Zdecydowanie tak. Na całym świecie pacjentki takie leczenie dostają.

W programach lekowych występuje herceptyna podskórna i dożylna, przy czym w programie leczenia wczesnego nowotworu występuje tylko forma podskórna. Z kolei transtuzumab biopodobny występuje tylko w formie dożylnej. Czy dożylna forma leku jest gorzej tolerowana, mniej skuteczna?

Nie. Nie ma między nimi żadnej różnicy.

Generalnie marzyłabym, żeby leki biopodobne w ogóle nie znajdowały się w programie lekowym, ponieważ jeśli zostaną wprowadzone do programu lekowego ? w jego obecnej formie ? to dostępność pacjentek do leczenia w ogóle się nie poprawi.

Bez zmian w programie lekowym wprowadzenie biopodobnego trastuzumabu nic nie zmieni? Znowu leczenie będą miały tylko te chore, co dziś? Czyli będzie to tylko oszczędność dla płatnika?

Dokładnie, natomiast niczego to nie zmieni w sensie dostępności do leku. Dlatego marzyłabym, żeby leki biopodobne nie były włączone w program lekowy, tylko żeby były dostępne tak jak wszystkie cytostatyki ? w katalogu chemioterapii. Umożliwiłoby to nam leczenie zgodne ze wskazaniami światowymi. A nie tylko zgodne z tym, co nam narzuca program lekowy.

Dla pacjentek to duża różnica, czy dostają lek w formie podskórnej, czy dożylnej?

Niekoniecznie, najważniejsza jest dla nich w ogóle możliwość otrzymania leku. Jeżeli chodzi o pacjentki leczone z powodu choroby rozsianej, to większość z nich ma zakładane porty donaczyniowe w celu podawania chemioterapii. Pacjentki dostają herceptynę w połączeniu z chemioterapią. W związku z tym większość tych pacjentek, które są leczone przez wiele miesięcy czy przez wiele lat, i tak ma założony dostęp do żył pod postacią portu donaczyniowego.

Jakie są obecnie rokowania przy raku piersi HER2-dodatnim?

Około 20-25 proc. pacjentek ma nadekspresję receptora HER2. To taki podtyp nowotworu piersi, który rokuje gorzej niż podtypy luminalne, czyli takie, w przypadku których stwierdza się obecność receptorów sterydowych. Przed odkryciem roli receptora HER2 to był podtyp najgorzej rokujący. Obecnie, gdy jest dostęp do leczenia anty-HER2, rokowania w nowotworach piersi HER2- pozytywnych są podobne jak u pacjentek chorych na inne podtypy raka piersi, a znacznie lepsze niż w raku potrójnie negatywnym.

Odkąd zostało wprowadzone leczenie anty-HER2, to najgorzej rokującym podtypem nowotworu piersi okazał się rak trójnegatywny.

Rak piersi HER2-dodatni wcześniej był nowotworem bardzo źle rokującym. W jego przypadku receptory HER2 występują w nadmiernej ilości. Komórki, które mają nadmierną ilość HER2, są skłaniane do szybszych podziałów, rosną bardziej dynamicznie, dzielą się, dają przerzuty. Często są to przerzuty do ośrodkowego układu nerwowego, co dodatkowo pogarsza rokowania u pacjentek. Generalnie jest to nowotwór, który ? nieleczony w sposób celowany, gdy nie stosujemy leku blokującego receptory HER2 ? ma zdecydowanie gorsze rokowania.

Pacjentkom, których pozbawia się leczenia anty-HER2, w zasadzie odbiera się szanse na życie?

W przypadku rozsianego raka piersi, jeśli pacjentka ma receptory HER2 i nie zapewniamy jej leczenia anty-HER2, to skracamy jej życie o połowę. Gdy dostaje leczenie, to ma szansę żyć kilka, czasem nawet kilkanaście lat z rozsianą chorobą nowotworową, czyli z odległymi przerzutami do wątroby, płuc, ośrodkowego układu nerwowego, itd.

Dziesięć lat przeżycia ? w tym przypadku możemy już mówić o chorobie przewlekłej.

Dokładnie tak. Dlatego możliwość stosowania herceptyny, niezależnie od linii leczenia, może być szansą dla wielu kobiet, które w tej chwili mają znacznie skrócony czas przeżycia, w wyniku braku dostępu do takiego leczenia.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Rak piersi – leki biopodobne mogą rozszerzyć możliwości leczenia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. n. med. Romanem Sosnowskim z Kliniki Nowotworów Układu Moczowego Centrum Onkologii ? Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie.

Czy jednorazowe pojawienie się krwi w moczu jest powodem do wykonania cystoskopii?

Krew w moczu to dla lekarza sygnał ostrzegawczy, sugerujący konieczność wdrożenia wnikliwej diagnostyki urologicznej, ponieważ może być objawem chorób nowotworowych układu moczowo-płciowego, w tym raka nerki lub raka pęcherza moczowego. Diagnostykę należy rozpocząć od zebrania dokładnego wywiadu, wykonania badania ogólnego moczu i obowiązkowego USG jamy brzusznej z oceną układu moczowego. Badanie to musi być wykonane z pęcherzem wypełnionym moczem ? w innym przypadku będzie niemiarodajne i może uśpić czujność lekarza.
Gdy lekarz uzna za zasadne, zalecone będą bardziej szczegółowe badania, np. tomografia komputerowa z kontrastem, urografia oraz cystoskopia polegająca na wziernikowaniu pęcherza moczowego, co pozwala obejrzeć ściany pęcherza i rozpoznać ew. przyczynę krwiomoczu. Jednak ostatecznym potwierdzeniem raka pęcherza moczowego będzie wynik rozpoznania histopatologicznego, czyli pobranie wycinka z guza pęcherza w czasie zabiegu przezcewkowej elektroresekcji guza układu moczowego, tzw. TURT.

Który z czynników ryzyka tej choroby jest najważniejszy?

Wśród czynników ryzyka wystąpienia raka pęcherza moczowego należy wymienić te niezależne od pacjenta, jak płeć i wiek chorego (mężczyźni po 60. r.ż częściej zapadają na ten nowotwór), oraz czynniki modyfikowalne, np. palenie tytoniu, które można ograniczyć lub zaprzestać ich wpływu. Dym ze spalania nikotyny zawiera wiele substancji toksycznych tzw. karcynogennych. Przez lata prowadzi do przekształcenia się prawidłowego nabłonka uroterialnego pęcherza moczowego w komórki nowotworowe. Substancje szkodliwe wydalane z moczem zaburzają prawidłowe funkcjonowanie nabłonka wyścielającego pęcherz moczowy, co doprowadza do powstania guza nowotworowego (często pacjenci nazywają takie zmiany brodawczakami). Badania pokazują, że ponad połowa chorych z rakiem pęcherza moczowego to nałogowi palacze papierosów.

Pozostałe czynniki ryzyka są związane z wykonywanym zawodem i dotyczą środków chemicznych, powstających lub wykorzystywanych podczas produkcji metalu, oleju, nawozów sztucznych czy farb. Niemniej w ostatnim czasie poprawiły się normy jakości i warunki pracy przy produkcji tych towarów. Coraz częściej ludzie zmieniają pracę, dzięki temu nie przebywają długotrwale w szkodliwych warunkach. Jednak podstawowym czynnikiem ryzyka w raku pęcherza pozostaje nadal palenie tytoniu.

Z powodu raka pęcherza moczowego umiera blisko połowa zdiagnozowanych na ten nowotwór pacjentów. Co opóźnia diagnostykę tej choroby?

Niski poziom świadomości prozdrowotnej społeczeństwa, w tym bagatelizowanie pierwszych objawów ? to jeden z czynników powodujących zbyt późne rozpoznanie tej choroby. Krwiomocz, związany z rakiem pęcherza, najczęściej nie boli, po krótkim czasie ustępuje samoistnie bez żadnego leczenia, ale często nawraca. Pacjenci wiążą go z piciem np. soku z buraka. W tym czasie następuje progresja choroby, co wyraźnie wiąże się ze skutecznością leczenia. Jeżeli choroba ogranicza się tylko do pęcherza moczowego ? nie ma przerzutów ? to mamy szansę trwałego wyleczenia chorego. Gdy dochodzi do przerzutów, możemy jedynie wydłużyć życie pacjenta i zmniejszyć dolegliwości ? wdrażamy tzw. leczenie paliatywne.

Jednak diagnostykę i wdrożenie szybkiego leczenia raka pęcherza opóźnia nie tylko bagatelizowanie objawów. Chorzy mają utrudniony dostęp do urologów. Wiemy z badań klinicznych, że jeśli zabieg cystektomii zostanie wykonany później niż po trzech miesiącach od rozpoznania, to efekt terapii będzie dużo gorszy.

Jakie są zasadnicze różnice w leczeniu postaci nienaciekającej i naciekającej raka pęcherza moczowego?

Raka pęcherza moczowego można podzielić na dwie grupy: raka, który wnika do światła pęcherza i jedynie nacieka na ?warstwę wewnętrzną? ściany, ale nie obejmuje błony mięśniowej. Wówczas mówimy o raku nienaciekającym błony mięśniowej. Tę postać można skutecznie leczyć poprzez przezcewkową elektroresekcję ? TURT.

Natomiast drugą grupę tej choroby stanowią nowotwory naciekające na błonę mięśniową ściany pęcherza oraz sąsiednie tkanki. Wówczas jedyną metodą leczenia jest wykonanie cystektomii radykalnej (usunięcie pęcherza moczowego). Dlatego tak istotne jest właściwe zdiagnozowanie choroby, by móc dopasować odpowiednie leczenie.

Czy ten rak jest trudny w leczeniu? Jakie opcje terapeutyczne ma do wyboru onkolog?

Podstawowym lekarzem w leczeniu raka pęcherza pozostaje urolog. Tylko on może wykonać wszystkie wspomniane wcześniej zabiegi ? wstępne, prowadzące do podejrzenia choroby i ostateczne, czyli resekcje guza pęcherza. Jeżeli zaawansowanie choroby jest duże, wykonuje cystektomię. Gdy diagnozujemy chorobę uogólnioną, z przerzutami, wówczas leczenie rozpoczyna zespół wielodyscyplinarny, głównie onkolog, stosując leczenie nakierowane na wydłużenie życia, zmniejszenie dolegliwości.

W terapii wykorzystujemy dwa schematy leczenia: GP lub MVAC ? oba oparte są na cisplatynie. Taką chemioterapię możemy stosować u chorych przed cystektomią jako neoadjuwantową chemioterapię lub po cystektomii ? chemioterapia adjuwantowa. Dotyczy to chorych, u których stwierdzono chorobę miejscowo zaawansowaną, naciekającą na ścianę pęcherza, z jej przekroczeniem, lub u których po operacji stwierdziliśmy przerzuty do węzłów chłonnych. Jednak u pewnej grupy chorych rozpoznajemy ten nowotwór już w fazie uogólnionej (liczne przerzuty), wówczas rola urologa polega na postawieniu właściwego rozpoznania, a onkolog, radioterapeuta, fizjoterapeuta czy psychoonkolog prowadzą dalszą terapię. Schematy chemioterapii są analogiczne do przedstawionych. U chorych niekwalifikujących się do podania cisplatyny stosuje się inne schematy, jednak są one mniej skuteczne. W ostatnim czasie coraz większą rolę w leczeniu raka uogólnionego odgrywa immunoterapia.

Jak wygląda życie pacjenta po usunięciu pęcherza moczowego?

To kwestia zasadnicza, ponieważ nie możemy pozostawić moczowodu w brzuchu po usunięciu pęcherza moczowego. Najczęściej wykonujemy odprowadzenie moczu przez wytworzenie na brzuchu tzw. urostomii ? wyprowadzamy fragment jelita na ścianę brzucha, formując tzw. brodawkę, a w drugi koniec jelita wszczepiamy moczowody. W wybranych sytuacjach klinicznych istnieje możliwość wytworzenia z fragmentu jelita cienkiego tzw. pęcherza jelitowego, do którego wszczepiamy moczowody, a przeciwległy koniec łączymy z cewką moczową. W ten prawie fizjologiczny sposób chory oddaje mocz drogą naturalną. Jednak ta metoda ma wady, gdyż zbiornik jelitowy nie jest przystosowany do gromadzenia i opróżniania moczu. Pęcherz jelitowy wykonany z jelita nie potrafi się kurczyć i rozciągać. Przy tym rozwiązaniu pacjent musi być na tyle zorganizowany, by co 2-3 godziny ?wyciskać? mocz z pęcherza jelitowego.

Nie ma metody mniej uciążliwej dla pacjenta?

Prowadzone są badania nad wytworzeniem sztucznego pęcherza w oparciu o komórki macierzyste. Na razie, nie ma dowodów, że w najbliższej przyszłości będzie to możliwe. Jakość życia chorych, u których usuniemy pęcherz i odprowadzimy mocz poprzez wstawkę jelitową lub wytworzenie pęcherza jelitowego, jest porównywalna. Chorzy akceptują urostomię, podobnie jak zastępczy pęcherz z jelita. Jeżeli pacjent jest dobrze przygotowany do zabiegu, wyedukowany, ma właściwą opiekę, to lepiej akceptuje naszą propozycję rozwiązania problemu.

Jak powinna wyglądać kontrola pacjenta po zakończeniu leczenia?

To zależy od stopnia zaawansowania choroby, czynników ryzyka i zastosowanej terapii. U około 3/4 przypadków raka nienaciekającego błonę mięśniową wystąpi nawrót choroby, a u części progresja do bardziej zaawansowanej postaci. Dlatego ważnym elementem jest ścisła kontrola i obserwacja po zastosowaniu TURT. Nawrót choroby powinien być wcześnie dostrzeżony, by można było jak najszybciej ponownie rozpocząć leczenie. I tak do kolejnego nawrotu choroby. W związku z tym kontrola chorych musi być dokładna i wnikliwa.

Natomiast jeśli mamy do czynienia z odmianą naciekającą błonę mięśniową, wówczas poddajemy chorego leczeniu radyklanemu (cystektomii), a następnie obserwacji w celu sprawdzenia, czy nie dochodzi do przerzutów do węzłów chłonnych lub do narządów odległych, jak płuca i kości.

Istnieje grupa nowotworów o zwiększonym ryzyku progresji i nawrotu. U tych chorych pomimo makroskopowego usunięcia nowotworu (TURT) stosujemy dodatkową terapię dopęcherzową ? wlewki z atenuowanych prątków gruźlicy lub mitomycin C, co ma za zadanie odsunąć w czasie kolejny nawrót choroby i ograniczyć progresję. Podajemy je w ściśle określonych interwałach czasowych, początkowo co tydzień przez 6-8 tygodni.

Ale dlaczego pomimo leczenia ten rak ciągle nawraca?

Prawdopodobnie dlatego, że element ryzyka, jakim np. było palenie papierosów, nie był czynnikiem jednorazowym, czyli ? dzisiaj zapaliłem, a jutro będę miał raka. To był długotrwały proces. Dym tytoniowy, wchłaniany przez wiele lat, zwiększa ryzyko powstania raka pęcherza i to pomimo zaprzestania palenia. Wciąż poszukujemy czynników wywołujących ta chorobę i doprowadzających do tak częstych nawrotów.

Rozmawiał Waldemar Nowak

Artykuł Rak pęcherza moczowego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Dariuszem M. Kowalskim kierownikiem Oddziału Zachowawczego Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Centrum Onkologii ? Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie.

Nowotwory płuca zwykle są diagnozowane późno, a u niektórych chorych przebieg choroby jest wyjątkowo gwałtowny. Dlaczego tak się dzieje?

Biologia raka niedrobnokomórkowego ? a typ niedrobnokomórkowy to ok. 80 proc. przypadków raka płuca w Polsce ? nadal nie jest do końca poznana, pomimo postępów biologii molekularnej. Szlaki metaboliczne, genetyczne, szlaki aktywacji i regulacji (wszystko to nazywamy epigenetyką), które mogą wpływać na losy komórki nowotworowej, nadal często są nieznane.

Jak obecnie wyglądają opcje leczenia w przypadku zaawansowanego raka płuca?

Leczenie zaawansowanego raka płuca ostatnio bardzo się w Polsce poprawiło, niestety nadal nie jest jeszcze zgodne z zaleceniami międzynarodowych towarzystw naukowych. Nie jest też takie, jakie mają chorzy w innych krajach Europy. Program lekowy w Polsce na szczęście ewoluuje, wiele się ostatnio zmieniło i ? mam nadzieję ? będzie się jeszcze zmieniać. Kwalifikacja do różnych metod leczenia zależy od wielu czynników prognostycznych i predykcyjnych. Gdy chory ma nowotwór zaawansowany, o typie gruczołowym, to od razu zlecamy u niego badanie molekularne. Jest szansa na wykrycie któregoś z zaburzeń molekularnych, dla którego mamy leczenie celowane ? np. mutacji genu EGRF, rearanżacji genu ALK, ROS-1. Jeżeli natomiast chory ma nowotwór o typie płaskonabłonkowym, to badania molekularne nie są konieczne. Obecnie ? od maja 2018 roku, kiedy weszły zmiany w programach lekowych ? zlecamy sprawdzenie ekspresji PD-L1. Jeśli jest wysoka (> 50 proc. komórek nowotworowych), to chory może dostać w pierwszej linii nie chemioterapię, tylko lek immunokompetentny: pembrolizumab. Jeśli nie, to podajemy mu chemioterapię.

U niektórych chorych chemioterapia w I linii przynosi niezły efekt, u innych działa bardzo słabo. Dlaczego tak się dzieje?

Gdybyśmy znali odpowiedź na to pytanie, to potrafilibyśmy chorych zdecydowanie lepiej leczyć. Generalnie wiemy, że na chemioterapię słabiej odpowiadają oraz mają krótszy okres odpowiedzi chorzy, którzy są w gorszym stanie sprawności ogólnej, mają dużą masę guza nowotworowego, z wieloma przerzutami w różnych lokalizacjach np. w wątrobie, płucach, kościach. Już sama duża masa nowotworu decyduje o tym, że stosowane leczenie jest mało efektywne.

Zwykle chorzy po chemioterapii I linii uzyskują odpowiedź w postaci zmniejszenia guza lub stabilizacji choroby. Kolejną linię leczenia mogą otrzymać, kiedy mają wznowę procesu nowotworowego: gdy pojawią się nowe ogniska nowotworu albo te, które pozostały, zaczną rosnąć. Definiuje to system odpowiedzi na leczenie w guzach litych, tzw. system RECIST 1.1. Jeśli choroba rozwija się w miarę powoli i czas uzyskanej odpowiedzi jest długi (powyżej 6-12 miesięcy), to już wiadomo, że ci chorzy są znakomitymi kandydatami do zastosowania w II linii leczenia leków immunokompetentnych. Po to bowiem, żeby te leki zadziałały, konieczny jest czas ? trzeba dać czas układowi immunologicznemu, by go odblokować, żeby mógł zacząć działać efektywnie i zwalczać komórki nowotworowe.

Jeśli natomiast chory otrzymuje 2-3 cykle chemioterapii i w zasadzie nie ma odpowiedzi na leczenie, a wręcz pojawia się progresja choroby, to znaczy, że mamy nowotwór pierwotnie chemiooporny. Oznacza to, że są już takie klony komórek nowotworowych, które wykształciły mechanizmy oporności na stosowaną chemioterapię. U takich chorych nie można zastosować immunoterapii, ponieważ ona nie zadziała. A u niektórych chorych jej zastosowanie mogłoby spowodować wręcz szybką progresję (hyperprogresję) choroby.

To znaczy, że nowotwór rozwijałby się jeszcze szybciej?

Dokładnie tak. Doszłoby do wzmożonej dynamiki procesu nowotworowego. Nie dość, że zastosowanie immunoterapii nie przyniosłoby korzyści, to jeszcze spowodowałoby przyspieszenie postępu choroby nowotworowej.

Kolejnej chemioterapii u tych chorych już też nie można zastosować?

Chemioterapia klasyczna jednolekowa nie ma sensu, ponieważ wiadomo, że jeśli chory nie odpowiedział na pierwszą chemioterapię, to nie odpowie też na kolejną.

Rozwiązaniem jest jednak możliwość zastosowania docetakselu (chemioterapia) razem z nintedanibem, który bardzo zwiększa efektywność stosowanego leczenia poprzez hamowanie inwazji naczyń krwionoś-nych. Guz jest nieodżywiany, chemioterapia lepiej go penetruje. Dzięki temu uzyskuje się lepszy efekt leczenia, co wykazano w badaniu LUME-Lung1, gdzie zastosowanie docetakselu z nintedanibem okazało się bardzo dobrym leczeniem u chorych z szybką progresją choroby, którzy odpowiedzieli progresją w ciągu sześciu miesięcy od zakończenia chemioterapii w I linii, oraz u chorych, którzy otrzymali chemioterapię i odpowiedzieli na nią progresją, czyli wręcz zareagowali rozwojem procesu nowotworowego.

Jak wiele jest takich osób?

Trudno jest to oszacować. Myślę, że przy tego rodzaju zawężeniu kryteriów programu lekowego takich chorych mogłoby być w Polsce 400-600 rocznie w pierwszych latach. Docelowo byłoby ich nie więcej niż 1000 rocznie.

Ogranicznikiem jest też możliwość zastosowania chemioterapii. Jeśli chory w ogóle nie odpowie na leczenie albo jego stan zdrowia bardzo pogorszy się po chemioterapii I linii, to nie zastosujemy u niego takiego leczenia, gdyż jest to przeciwwskazaniem do zastosowania samej chemioterapii docetakselem.

Jak działa nintedanib? Nie pozwala nowotworowi się odżywiać?

Nintedanib to tzw. wielokinazowy inhibitor neoangiogenezy. Działa na kilka różnych szlaków, które powodują rozwój i wzrastanie naczyń krwionośnych guza. Nowotwór musi się odżywiać. Gdy osiągnie pewną masę ? ok. 0,5 cm3 ? to musi już mieć naczynia krwionośne, by dostarczały mu substancje odżywcze. Bez tego nie może się rozwijać. Zahamowanie rozwoju tych naczyń i ich unormowanie prowadzi do redukcji wielkości guza. Nintedanib działa równocześnie na kilka szlaków przekazywania sygnałów receptorów naczyniowego śródbłonkowego czynnika wzrostu (VEGFR), receptorów płytkopochodnego czynnika wzrostu (PDGFR) i receptorów czynnika wzrostu fibroblastów (FGFR). Te szlaki są ważne nie tylko w angiogenezie, lecz także w mechanizmie wzrostu i powstawania przerzutów guza.

To jedyny lek antyangiogenny, który można zastosować u chorych źle rokujących?

Leków wielokinazowych antyangiogennych jest kilka. Kilka z nich było badanych. Nintedanib jednak jest jedynym lekiem antyangiogennym, który wykazał aktywność wobec raka niedrobnokomórkowego o typie raka gruczołowego. Wszystkie inne leki, które były badane, jak wandetanib, sorafenib czy sunitynib, nie wykazały takiej aktywności. W przypadku zastosowania sorafenibu w połączeniu z chemioterapią w typie raka płaskonabłonkowego chorzy nawet szybciej umierali niż ci, którzy otrzymywali klasyczną chemioterapię.

Obecnie jest to jedyny lek antyangiogenny o tak specyficznym działaniu. Jeszcze dwa leki mają rejestrację w raku płuca ? dwa przeciwciała monoklonalne anty-VEGFR, skierowane przeciw śródbłonkowemu czynnikowi wzrostu ? bewacyzumab i ramucyrumab. Jednak zysk z ich dodania jest minimalny.

Nintedanib stosuje się też w innych nowotworach, np. jelita grubego (opornym na leczenie standardowe), raku jajnika, nerki. Jak to się dzieje, że jest skuteczny w nowotworach o tak różnym umiejscowieniu?

Wiele innych nowotworów rozwija się w bardzo podobny sposób. Jednak to pytanie można odwrócić: dlaczego jedne leki działają w jednym wskazaniu, a w innym nie? Np. ipilimumab świetnie działa w czerniaku, ale w raku płuca już nie. To zależy od innych, dodatkowych czynników. Do leków antyangiogennych wielokinazowych należy też sorafenib, który działa w raku nerkowokomórkowym, a w raku płuca nie. Podobnie sunitynib działa w raku nerkowokomórkowym, a w raku płuca nie. Dlaczego? Nie jesteśmy zlepkiem tożsamych komórek.

W tej chwili nintedanib jest jedyną opcją dla chorych, u których nowotwór płuca szybko się rozwija mimo stosowanej terapii?

Tak, jest to jedyna opcja terapeutyczna, którą będzie można rozważać w tej grupie chorych.

Jakie korzyści przynosi zastosowanie takiego leczenia u chorych?

Trzeba patrzeć na wyniki badań klinicznych. Analiza wykazała, że ta grupa chorych odnosi korzyść. Odsetek całkowitego czasu przeżycia dwóch lat, w porównaniu z zastosowaniem samego docetakselu w grupie chorych z progresją choroby poniżej sześciu miesięcy jest dwukrotnie większy (17 proc. wobec 8,5 proc.), a w grupie chorych z odpowiedzią bezpośrednią definiowaną progresją choroby aż czterokrotnie większy (21,5 proc. wobec 5,3 proc.). Pojawiają się odsetki przeżyć dwuletnich, których po docetakselu praktycznie nie było.

Dla chorych to dużo?

Do niedawna nikt z tej grupy nie przeżywał dwóch lat. To bardzo dużo. Jeśli jest możliwość zastosowania tego typu leczenia, to dlaczego tego nie robić?

Coraz częściej mówi się o tym, że ważna jest nie tylko długość życia, ale też jego jakość. Chorzy, którzy otrzymują terapię docetakselem i nintedanibem, funkcjonują w miarę normalnie?

Nintedanib jest dość dobrze tolerowany, po podaniu czterech cykli w skojarzeniu z docetakselem można go podawać w leczeniu podtrzymującym. To olbrzymi sukces. Leki wielokinazowe różnią się profilem toksyczności od przeciwciał monoklonalnych. Po bewacyzumabie często np. dochodzi do skoków ciśnienia, epizodów krwawień, krwioplucia. Po lekach wielokinazowych jest to zdecydowanie rzadsze. Nintedanib nie wpływał na pogorszenie jakości życia chorych. Do najczęściej występujących objawów niepożądanych u pacjentów przyjmujących ten lek są zaburzenia żołądkowo-jelitowe oraz zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, co jest odwracalne.

Chorzy mają więc dość dobrą jakość życia?

Jeśli odpowiedzą na leczenie, to na pewno tak.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Jest opcja dla chorych najgorzej rokujących pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W leczeniu nowotworów głowy i szyi w ciągu ostatnich dwóch dekad nastąpił ogromny postęp. Opracowano metody efektywnego leczenia skojarzonego ? radioterapii z chemioterapią, opracowano nowe techniki chirurgiczne z udziałem chirurgii rekonstrukcyjnej, która jest nieodzowna w wielu przypadkach.

Nowotwory głowy i szyi najczęściej kojarzono z paleniem tytoniu. Pojawiła się nowa grupa nowotworów głowy i szyi związanych z zakażeniem HPV.

Klasycznymi czynnikami kancerogennymi nowotworów głowy i szyi są ekspozycja na dym tytoniowy, wysokoprocentowy alkohol w niektórych lokalizacjach oraz niedostateczna higiena jamy ustnej. W ostatnim czasie została jednak wyodrębniona nowa jednostka, mianowicie raki, które są niezależne od ekspozycji na te czynniki, a mają związek z zakażeniem wirusem brodawczaka ludzkiego (human papilloma virus, HPV). Nowotwory zależne od zakażenia HPV mają inną charakterystykę histokliniczną, dotyczą innych grup chorych (ogólnie oczywiście), mają inne rokowania i inną charakterystykę molekularną.

Jak można by je scharakteryzować?

Występują one u ludzi w młodszych przedziałach wiekowych. Typowe raki narządów głowy i szyi, można je nazwać tytoniozależnymi, występują zwykle u osób powyżej 50. roku życia, osiągając szczyt zachorowalności między 60. a 70. rokiem życia. Nowotwory HPV-zależne występują wcześniej ? szczyt zachorowań dotyczy osób między 30. a 50. rokiem życia. Wśród chorych na raki HPV-zależne przeważają ludzie o wysokim statusie socjalno-ekonomicznym. W przypadku pozostałych nowotworów narządów głowy i szyi udział takich osób jest relatywnie niższy. Jeśli chodzi o charakterystykę histokliniczną, to raki HPV-zależne są niżej zróżnicowane, szybko dają przerzuty do węzłów chłonnych, ale jednocześnie mają dużo wyższą podatność na napromienianie i chemioterapię. Najczęściej lokalizują się w jamie ustnej. I ogólnie mają lepsze rokowania. Nie są one jednak poddawane innemu leczeniu.

Słyszy się wręcz o epidemii tych nowotworów.

To nie jest prawda. Zachorowalność na tę grupę raków w ostatnich latach jest stabilna, natomiast zmienia się struktura zachorowań. Zmniejsza się liczba zachorowań na raka krtani, który jest typowym rakiem tytoniozależnym, natomiast równocześnie rośnie liczba zachorowań na raki jamy ustnej i ustnej części gardła, wśród których coraz częściej występują raki HPV-zależne. Jest minimalna tendencja wzrostowa, jeśli chodzi o ogół nowotworów głowy i szyi, natomiast zupełnie odmienna struktura zachorowań. A wychodzące z niektórych środowisk laryngologicznych twierdzenia o epidemii biorą się stąd, że do raków głowy i szyi zaliczają raki tarczycy, na które zachorowalność faktycznie wzrosła kilkukrotnie. Jednak nie mają one absolutnie nic wspólnego z rakami głowy i szyi ? dotyczą innego narządu, mają kompletnie inną etiopatogenezę i są odmienne pod względem morfologii. Podkreślam ? nie ma żadnej epidemii nowotworów narządów głowy i szyi, jest zmiana struktury zachorowań.

Wydaje się, że w przypadku tej grupy nowotworów szczególnie ważne jest wczesne rozpoznawanie.

To kluczowa sprawa. Należy zacząć od tego, co dotyczy większości nowotworów w ogóle, a raków narządów głowy i szyi szczególnie ? pierwsze leczenie zazwyczaj rozstrzyga o losach chorego. Tylko ono daje stosunkowo wysokie szanse na trwałe uwolnienie chorego od choroby nowotworowej. Zasady postępowania terapeutycznego ściśle zależą od stopnia zaawansowania. Tak samo jest z rokowaniem. We wczesnych przypadkach raków narządów głowy i szyi, w pierwszym lub drugim stopniu zaawansowania stosujemy radioterapię i chirurgię lub skojarzenie obu metod. I w większości lokalizacji uzyskujemy znakomite wyniki. Przykładowo ? prawdopodobieństwo wyleczenia chorych na wczesnego raka krtani przekracza 90 proc. Jednocześnie leczenie, czyli współczesna radioterapia i chirurgia, jest dobrze tolerowane, nie powoduje istotnych ubytków czynnościowo-estetycznych i ? co istotne dla systemu opieki zdrowotnej ? jest względnie niedrogie. W przypadku raków o znacznym, czyli trzecim i czwartym stopniu zaawansowania klinicznego, sytuacja jest zupełnie inna. Musimy stosować agresywne metody terapeutyczne. Są dwie możliwości postępowania. Pierwszą jest kojarzenie napromienienia w sekwencji jednoczesnej z chemioterapią. Jest to leczenie skuteczne, lecz wyjątkowo agresywne. Wiąże się z istotną chorobowością i śmiertelnością zależną od leczenia, czyli ciężkimi działaniami niepożądanymi. Wymaga intensywnego leczenia wspomagającego (w tym ? intensywnej alimentacji), a więc jest dużo bardziej kosztowne. Drugą możliwość stanowią rozległe resekcje chirurgiczne.

Stosujemy je jako pierwotne leczenie z wyboru w zaawansowanych rakach jamy ustnej, zatok obocznych nosa, gruczołów ślinowych. O ile chirurgia we wczesnym stopniu zaawansowania nie skutkuje obciążeniami czynnościowo-estetycznymi, to przy zaawansowanych nowotworach ? z racji rozległości resekcji ? jest zupełnie inaczej. Współcześnie rozwinęła się chirurgia rekonstrukcyjna, co umożliwia uzupełnianie dużych ubytków tkankowych, ale nie zawsze efekt czynnościowo-estetyczny jest zadowalający. Oprócz tych rozległych zabiegów leczenie na ogół jest uzupełniane napromienianiem stosowanym samodzielnie lub w skojarzeniu z chemioterapią. Są to metody dużo bardziej kosztowne, natomiast wyniki są zdecydowanie gorsze niż we wczesnych stopniach zaawansowania. Z punktu widzenia chorych i lekarzy oraz systemu opieki zdrowotnej kluczowe jest, aby jak najwięcej nowotworów było rozpoznawanych we wczesnym stadium zaawansowania.

A jak jest w rzeczywistości?

Niestety zupełnie inaczej ? ok. 70 proc. chorych rozpoznawanych jest w stadium znacznego zaawansowania nowotworu, co powoduje, że musimy stosować agresywne, kosztowne leczenie, którego wyniki ? mimo to ? są niezadowalające.

Co można zmienić, żeby wcześniej rozpoznawać te nowotwory?

Przede wszystkim istotne jest podniesienie stanu świadomości społeczeństwa. Występowanie takich objawów jak chrypka, trudności w łykaniu, ból gardła (szczególnie przy przełykaniu), uczucie ciała obcego w gardle lub pojawienie się guza na szyi, o ile nie mają podłoża zapalnego i utrzymują się dłużej niż dwa, trzy tygodnie, powinny być sygnałem, że dzieje się coś niepokojącego i chory ma się zgłosić do specjalisty, najlepiej laryngologa. Niestety często podejmuje się leczenie przeciwzapalne, które przynosi przejściową poprawę. Objawy zmniejszają się, ale wracają. Drugi aspekt to niedostateczna czujność lekarzy pierwszego kontaktu i lekarzy stomatologów. Są jednak inicjatywy środowiska onkologów i środowiska lekarzy rodzinnych, aby ten stan świadomości zmienić ? przykładem jest akcja Tydzień Świadomości Nowotworów Głowy i Szyi.

Co się zmienia w leczeniu nowotworów głowy i szyi?

W ciągu ostatnich dwóch dekad nastąpił ogromny postęp. Opracowano metody efektywnego leczenia skojarzonego ? radioterapii z chemioterapią, opracowano nowe techniki chirurgiczne z udziałem chirurgii rekonstrukcyjnej, która jest nieodzowna w wielu przypadkach. Jest wielki postęp technologiczny w zakresie radioterapii. Możemy deponować wysoką dawkę napromieniania na ściśle określone objętości tkanek, gdzie znajduje się guz nowotworowy, z maksymalną ochroną tkanek zdrowych, czyli zmniejszamy następstwa radioterapii, zarówno ostre, jak i odległe. Doceniana jest rola leczenia wspomagającego, a także fizjoterapii, wsparcia lekarzy foniatrów, logopedów. W połowie pierwszej dekady XXI wieku wielkie nadzieje wiązano z wykorzystaniem leków ukierunkowanych molekularnie. Takim typowym lekiem jest cetuksymab, który jest przeciwciałem monklonalnym hamującym aktywność receptora naskórkowego czynnika wzrostu. Znalazł on zastosowanie, ale mniejsze niż można było pierwotnie oczekiwać. Obecnie wprowadzane są do praktyki leki ukierunkowane na tzw. punkty kontroli odpowiedzi immunologicznej, co dotyczy również raków głowy i szyi. Trzeba z optymizmem patrzyć w przyszłość, aczkolwiek nadal najskuteczniejszą metodą walki z nowotworami głowy i szyi jest wczesne rozpoznanie.

Rozmawiał Andrzej Dziurdzikowski

Artykuł Nowotwory głowy i szyi ? kluczowa rola wczesnego rozpoznania pochodzi z serwisu Świat Lekarza.