Jak działają drukarki trójwymiarowe i jakie są ich możliwości? Niemal każdego dnia docierają do nas nowe informacje.

Domy ze stopionego piasku, wymyślne odwzorowania młodej pary na tortach weselnych i drobne części niezbędne do naprawy różnorakiego sprzętu elektronicznego ? to tylko ułamek tego, co oferuje druk 3D. A co z medycyną i farmacją? Naukowcy nie próżnują. W ostatnich latach obserwuje się rosnące zainteresowanie wykorzystaniem tej nowatorskiej technologii w służbie pacjentom.

Rewolucja

Początki drukowania przestrzennego sięgają 1984 roku. Wtedy to, amerykański naukowiec Charles Hull, opracował metodę znaną szeroko pod nazwą stereolitografia, którą opatentował dwa lata później. Technika umożliwia produkcję litych obiektów poprzez zestalenie się wielu warstw materiału. Wrażliwa na promieniowanie UV substancja zostaje poddana działaniu lasera, który ?rysuje? pożądany wzór. Urządzenie zestala powierzchniową warstwę wanny wypełnionej wspomnianym materiałem. Po utworzeniu litej warstwy, dno wanny odpowiednio się obniża, tak, że kolejna może zostać nadbudowana. Firma 3D Systems, założona przez Hull?a w 1986 roku, stała się pionierem specjalizującym się w produkcji urządzeń do drukowania przestrzennego.

Drukarki trójwymiarowe mają szerokie możliwości

Drukowanie trójwymiarowe jest jedną z metod szybkiego prototypowania (rapid prototyping) umożliwiającego zbudowanie w krótkim czasie pojedynczych modeli i prototypów, które mogą zostać dalej poddane testom. Początkowo w ten sposób miały też postawać drobne elementy, np. do naprawy sprzętu elektronicznego, jak śruby czy uszczelki.

Obecnie na rynku dostępne są urządzenia pozwalające drukować z użyciem najróżniejszych materiałów ? od tworzyw sztucznych, poprzez stopy metali, piasek, silikon, na polimerach biodegradowalnych kończąc. Co interesujące, drukarki Fab@Home umożliwiają nawet drukowanie żywności ? jak lukrowane ozdoby na torty, figury czekoladowe lub pasty marchewkowo-groszkowe.

Ceny popularnych drukarek stają się coraz bardziej przystępne. Flagowy model firmy MakerBot wyposażony w dwie wytłaczaki ? Replicator 2X kosztuje około 8 500 zł, zestaw umożliwiający złożenie własnej drukarki Ormerod 2 (firmy RepRap) ? około 3 000 zł, natomiast model AW3D V.5 (firmy Airwolf 3D) to koszt około 6 000 zł.

Zasada działania

?Drukowanie przestrzenne? jest swoistym pojęciem parasolem dla wielu innowacyjnych technik. Do głównych zaliczamy wspomnianą wcześniej stereolitografię (SLA, stereolithography), a także osadzanie stopionego materiału (FDM, fused deposition modelling), bezpośrednie spiekanie laserowe metalu (DMLS, direct metal laser sintering) i drukowanie przestrzenne z wykorzystaniem materiału w postaci proszku (powder based 3D printing). Ze względu na szybki rozwój dziedziny, a także przepisy prawa patentowego strzegące nazw poszczególnych technik, usystematyzowanie dostępnych metod jest bardzo problematyczne.

Pomimo różnic pomiędzy poszczególnymi technikami, można wyodrębnić pewne wspólne elementy. Projekt obiektu w formacie STL (STereoLithography) może być modyfikowany dzięki specjalnemu oprogramowaniu. Instrukcje drukowania są wysyłane z komputera do połączonej do niego drukarki jako seria cienkich warstw przekrojów poprzecznych, na które jest dzielony obiekt. Głowica drukująca ma zdolność poruszania się w dwóch płaszczyznach, trzeci wymiar zapewnia platforma budująca, która w miarę tworzenia kolejnych warstw obiektu, obniża się. Pierwsza, bardzo cienka warstwa, jest tworzona poprzez stopienie materiału, jego sprasowanie lub zestalenie. Po ukończeniu pierwszego etapu, kolejna warstwa nabudowywana na poprzednią i proces powtarzany jest aż do otrzymania finalnego produktu. W zależności od techniki, wydrukowane obiekty mogą wymagać obróbki końcowej ? np. suszenia lub podgrzewania.

Medycyna dzisiaj

Bardzo intensywny rozwój modelowania trójwymiarowego spowodował, że drukarki znajdują zastosowanie w wielu dziedzinach, także w medycynie i farmacji.

Zaletą modelowania przestrzennego wykorzystywaną w naukach o człowieku jest ogromna dowolność i elastyczność przy tworzeniu obiektów. Wydrukowane narządy i organy ludzkie mogą z powodzeniem służyć za materiał do ćwiczeń i nauki anatomii. Rozwiązuje to wiele problematycznych kwestii, między innymi finansowych i logistycznych, związanych z magazynowaniem i utrzymywaniem w odpowiednim stanie zwłok. Doskonalenie umiejętności na trudno dostępnych przypadkach czy problemy etyczne nie stałyby już na przeszkodzie studentom.

Badaczom ze Stanów Zjednoczonych udało się stworzyć model anatomiczny naczyń pacjenta służący do testowania przyrządów medycznych, a także ewaluacji stanu zdrowia w warunkach jak najbardziej zbliżonych do fizjologicznych. Przestrzenny model zaprojektowano bazując na obrazach uzyskanych dzięki tomografii komputerowej i cyfrowej angiografii komputerowej.

Rusztowania o porowatej strukturze zbliżonej do struktur nosa i ucha zostały wydrukowane, a następnie zaszczepione komórkami tkanek charakterystycznymi dla tych struktur. Komórki hodowano z hormonem wzrostu przez dwa miesiące, a następnie wykonano analizę histologiczną. Hodowle cechował zadowalający wzrost w obrębie granic wyznaczonych przez rusztowanie. Zastosowanie takich struktur umożliwia ukierunkowaną proliferację komórek i wpisuje się w trend medycyny regeneracyjnej.

Rewolucję na rynku protez wprowadziła firma Can Touch zajmująca się drukowaniem spersonalizowanych protez ? np. dłoni. Niższa cena, elastyczność w projektowaniu kształtu dopasowanego do każdego pacjenta, a także krótszy czas wykonania, stanowią niepodważalne zalety metody.

Pacjenci cierpiący na mikrozję, czyli częściowy brak małżowiny usznej, często decydują się na chirurgiczne odtworzenie ucha. Dzięki zastosowaniu techniki modelowania przestrzennego udało się zaprojektować i wydrukować model małżowiny usznej. Obiekt został wykonany w ciągu 90 minut i kosztował 0,57 dolara. Był on identyczny ze zdrowym uchem pacjentki i posłużył za matrycę do produkcji implantu, dzięki czemu znacząco zmniejszył czas i koszt zabiegu.

Ponadto, drukowanie przestrzenne coraz szerzej stosuje się do projektowania spersonalizowanych aparatów słuchowych.

Przyszłość farmacji

Mimo iż leki lub nośniki leków wyprodukowane przy pomocy drukowania przestrzennego nie są dostępne w tym momencie na rynku, przewiduje się, że zmieni się to na przełomie kilkunastu-kilkudziesięciu lat. Coraz częściej spotyka się doniesienia o potencjalnym wykorzystaniu urządzeń w farmacji. Zainteresowanie naukowców skupia się głównie wokół trzech typów drukarek. Możemy do nich zaliczyć drukarki wykorzystujące do wytwarzania obiektów prasę, strzykawki lub wytłaczarki.

Drukarki wykorzystujące prasę

W drukarkach pierwszego typu znajduje zastosowanie prasa ubijająca mieszaninę sproszkowanych substancji. Głowica drukująca zawiera zbiornik z lepiszczem, które zostaje naniesione na powierzchnie platformy budującej zgodnie z instrukcją. Platforma pokryta jest sypką substancją. Pod wpływem ciśnienia wywieranego przez walec, kolejne bardzo cienkie warstwy substancji trwale się ze sobą łączą. Platforma budująca jest obniżana, warstwa sypkiego materiału jest nanoszona na obiekt, a proces się powtarza. Stała obecność proszku na powierzchni platformy budującej zapewnia stabilizację drukowanego obiektu i tym samym umożliwia wytwarzanie form ze złożoną strukturą wewnętrzną. Substancja lecznicza może zostać rozpuszczona w lepiszczu bądź znajdować się w formie proszku na platformie. Równocześnie może powstawać wiele obiektów, w zależności od powierzchni platformy. Po zakończeniu wydruku, modele często wymagają długotrwałej obróbki ? np. suszenia w podwyższonej temperaturze, co stanowi ograniczenie metody. Badania potwierdzają, że istnieje możliwość precyzyjnej kontroli bardzo małych dawek leku.

Huang wraz z zespołem zaprojektowali implanty z polimeru kwasu mlekowego zawierające lewofloksacynę jako substancję modelową. Trzy projekty różniły się miedzy sobą zawartością i rozmieszczeniem leku w matrycy, by osiągnąć różne profile uwalniania. Porównano je z profilami implantów wykonanych konwencjonalną metodą wykazując duże podobieństwo obu metod wytwarzania. Rezultaty badania pozwalają stwierdzić, że drukowanie trójwymiarowe może znaleźć zastosowanie do szybkiej produkcji nośników leków o dowolnie zaprojektowanej, rozbudowanej strukturze.

Wydruk tabletek zawierających luźną substancję pomiędzy litymi rejonami pozwoliło zespołowi badawczemu z Chin uzyskać szybko rozpadające się tabletki. Badania uwalniania substancji leczniczej wykazały, że 98,5 proc. paracetamolu (lek badany) zostało uwolnione w ciągu pierwszych dwóch minut. W ramach innego eksperymentu badacze potwierdzili także możliwość wytworzenia wielowarstwowych nośników leku, z których substancja uwalniania będzie w sposób liniowy.

Drukarki wykorzystujące strzykawki

Zasada działania drukarki wykorzystującej strzykawkę polega na wyciskaniu substancji w formie pasty lub żelu na platformę budującą. Obecność dwóch strzykawek pozwala na równoczesne drukowanie dwoma różnymi substancjami, które mogą różnić się właściwościami, a także zawierać różne leki. Podobnie jak w poprzednim modelu drukarki, końcowy produkt może wymagać czasochłonnej obróbki. Rozdzielczość wydruku można łatwo modyfikować poprzez zmianę średnicy otworu dozującego.

Komercyjnie dostępne tabletki z guajazylem porównano z produktem wytworzonym metodą druku przestrzennego. Dzięki zastosowaniu dwóch różnych warstw modyfikujących uwalnianie leku, udało się uzyskać kontrolowane uwalnianie substancji leczniczej. Uzyskane wyniki wskazują na zadowalające podobieństwo w zakresie profilu uwalniania i mechanicznych właściwości tabletek, dorównując części wymagań stawianym przy rejestracji leków.

Drukarki wykorzystujące wytłaczarki

W metodzie osadzania stopionego materiału wykorzystuje się urządzenia wyposażone w wytłaczarki. W odróżnieniu od urządzeń ze strzykawką, materiałem stosowanym do drukowania jest stały polimer w formie nitki, który jest zaciągany do wnętrza wytłaczarki. Jest on następnie podgrzewany do odpowiedniej temperatury, by uzyskać półpłynną konsystencję. Tak jak w poprzednim typie drukarek ? substancja nanoszona jest na platformę budującą według specjalnych instrukcji, a kolejne warstwy ogrzanego polimeru łączą się tworząc stały produkt, który nie wymaga dalszej obróbki.

Australijscy badacze oceniali wpływ parametrów drukowania (jak grubość i kąt pomiędzy kolejnymi warstwami polimeru) na profil uwalniania substancji leczniczej z porowatych nośników. Modyfikacje struktury umożliwiają modelowanie i kontrolowanie uwalniania leku. Niski koszt wytworzenia, precyzja wykonania, a także duża dowolność w budowie obiektu stanowią przewagę nad konwencjonalnym sposobem wytwarzania nośników.

Szanse rozwoju

Rozwój nowoczesnych technologii drukowania przestrzennego dostarcza innowacyjnego narzędzia, które w rękach naukowców nabiera zupełnie innego wymiaru. Jeszcze kilka lat temu drukowanie spersonalizowanych protez ręki wydawałoby się abstrakcją. Dzisiaj ? to rzeczywistość.

Czy farmacja także zostanie zrewolucjonizowana? Ze względu na dużą różnorodność możliwych do uzyskania kształtów, krótki czas produkcji i stosunkowo niski koszt wytworzenia pojedynczych prototypów, wydaje się, że ta technologia może wprowadzić wiele zmian. Nie tylko do produkcji nośników substancji leczniczych, ale także postaci leków o modyfikowanym uwalnianiu. W obliczu masowej produkcji leków przez wielkie koncerny farmaceutyczne tylko w kilku najpowszechniejszych dawkach spersonalizowana medycyna pozostaje tylko pojęciem teoretycznym. Drukowanie przestrzenne umożliwia nie tylko dowolność formy, ale także wydrukowanych dawek. Przewiduje się, że ta elastyczność pomoże usprawnić farmakoterapię osób przyjmujących leki oddziałujące na OUN, dzieci oraz osób starszych. Być może niebawem w każdej aptece znajdziemy drukarkę, wspomagającą recepturę. Istnieje wiele niewiadomych, ale jedna rzecz pozostaje pewna ? rozwój tej technologii zrewolucjonizuje świat, który znamy.

Bibliografia:

1. Chua C.K., Leong K.F., Lim C.S. Rapid Prototyping: Principles and Applications (3rd edition).Singapur: World Scientific Publication Co. Pte. Ltd., 2010.
2. Vaccarezza M., Papa V. 3D printing: a valuable resource in human anatomy education. Anatomical Science International. 2014.
3. Ionita C.N., Mokin M., Varble N., Bednarek D.R., Xiang J., Snyder K.V., Siddiqui A.H., Levy E.I., Meng H., Rudina S. Challenges and limitations of patient-specific vascular phantom fabrication using 3D Polyjet printing. Proceedings of the Society of Photo-Optical Instrumentation Engineers. 2014.
4. Zopf D.A., Mitsak A.G., Flanagan C.L., Wheeler M., Green G.E., Hollister S.J. Computer Aided-Designed, 3-Dimensionally Printed Porous Tissue Bioscaffolds for Craniofacial Soft Tissue Reconstruction. Journal of Otolaryngology – Head & Neck Surgery. 2014.
5. Rankin T., Mailey B., Cuche D., Giovinco N., Armstrong D., Gosman A. Use of 3D Printing for Auricular Template Molds in First Stage Microtia. Plastic & Reconstructive Surgery. 2011.
6. Tognola G., Parazzini M., Svelto C., Galli M., Ravazzani P., Grandori F. Design of hearing aid shells by three dimensional laser scanning and mesh reconstruction. Journal of Biomedical Optics. 2004.
7. Yu D.G., Yang X.L., Huang W.D., Liu J., Wang Y.G., Xu H. Tablets with Material Gradients Fabricated by Three-Dimensional Printing. Journal of Pharmaceutical Sciences. 2007.
8. Katstra W.E., Palazzolo R.D., Rowe C.W., Giirtlioglu B., Teung P. Oral dosage forlms fabricated by Three Dimensional Printing. Journal of Controlled Release. 2000.
9. Huang W., Zheng Q., Sun W., Xu H., Yang X. Levofloxacin implants with predefinied microstructure fabricated by three-dimenasional printing technique. International Journal of Pharmaceutics. 2007.
10. Sachs E.M., Haggerty J.W., Cima M.J., Williams P.A. Three-dimensional printing techniques. 5 204 055 Stany Zjednoczone, 20 kwiecień 1993.
11. Yu D.G., Shen X.X., Branford-White C., Zhu L.M., White K., Yang X.L. Novel oral fast-disintergating drug delivery devices with predefined inner structure fabricated by Three-Dimensional Printing. Journal of Pharmacy and Pharmacology. 2008.
12. Yu D.G., Branford-White C., Ma Z.H., Zhu L.M. Novel drug delivery devices for providing linear release profiles fabricated by 3DP. International Journal of Pharmaceutics. 2009.
13. Rattanakit P., Moulton S.E., Santiago K.S., Liawruangrath S., Wallace G.C. Extrusion printed polymer structures: A fabile and versatile approach to tailored drug delivery platforms. International Journal of Pharmaceutics. 2012.
14. Khaled S.A., Burley J.C., Alexander M.R., Roberts C.J. Desktop 3D printing of controlled release pharmaceutical bilayer tablets. International Journal of Pharmaceutics. 2014.
15. Fab@Home:Using Model 1, User Manual. http://www.fabathome.org/wiki/index.php?title=Main_Page. [Online] 14 czerwiec 2014.
16. MakerBot Replicator 2x: User manual. http://www.makerbot.com/. [Online] 14 czerwiec 2014.
17. SH, Masood. Application of fused deposition modelling in controlled drug delivery devices. Assembly Automation. 2007.

Artykuł Drukarki trójwymiarowe pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. Jackiem Łukaszkiewiczem, kierownikiem Zakładu Biochemii i Chemii Klinicznej WUM.

Dlaczego witamina D jest dla organizmu aż tak ważna, że ostatnio pokazały się zalecenia jej suplementacji we wszystkich grupach wiekowych?

Cofnijmy się na chwilę do przeszłości. Związki podobne do witaminy D chroniły pierwsze komórki, które powstały w praoceanie, przed nadmiernym działaniem promieniowana UV, a wtedy było ono bardzo intensywne, gdyż nie było tlenu w atmosferze i warstwy ozonowej. Te związki znajdujące się w błonach komórkowych i wnętrzu komórki pochłaniały promieniowanie UV, a dodatkowo powodowały takie zmiany w strukturze błony komórkowej, które pozwalały na przenikanie jonów wapnia. Około 400 mln lat temu, gdy organizmy zaczęły z praoceanu wychodzić na ląd, okazało się, że środowisko, w którym zaczynają funkcjonować, jest bardzo ubogie w wapń. Witamina D, w sposób nie do końca jeszcze poznany, przejęła rolę jednego z regulatorów gospodarki mineralnej, szczególnie w zakresie homeostazy wapnia i fosforu.

Witamina D zapewnia możliwość dobrego wchłaniania wapnia. Nawet, jeśli występuje on w produktach spożywczych, to bez witaminy D nie zostanie efektywnie przyswojony przez organizm i wykorzystany przez nasz układ kostny. Dlaczego tak się dzieje? Otóż sama witamina D nie ma aktywności biologicznej, ale ulega przemianom, dzięki którym uzyskuje aktywność biologiczną. Cząsteczka witaminy D podlega hydroksylacji w wątrobie w pozycji ?25?, a następnie w nerkach w pozycji ?1?. Po dodaniu tych dwóch grup hydroksylowych, z nieaktywnej cząsteczki powstaje niezwykle aktywny hormon, przypominający w działaniu hormony steroidowe. Działa on przez swoje receptory, które znajdują się we wszystkich komórkach związanych z gospodarką mineralną, m.in. w komórkach jelita cienkiego, przytarczyc, kanalików nerkowych, a także osteoblastach.

Jeśli zaczyna nam brakować wapnia, gdyż na ogół spożywamy go zbyt mało, organizm musi reagować, aby nie doszło do groźnego w skutkach obniżenia stężenia wapnia w układzie krążenia, co może mieć katastrofalny wpływ na działanie układu nerwowego, serca ? bo przewodnictwo nerwowe i działanie mięśni jest w bardzo dużym stopniu uzależnione od prawidłowego stężenia wapnia. Obniżony poziom wapnia zostaje zauważony przez specjalny receptor w komórkach przytarczyc, które z kolei wydzielają parathormon ? bardzo silnie działający hormon peptydowy, który w pierwszym rzędzie uruchamia rezerwę wapniową kości.

Organizm broni się przed nadmiernym spadkiem stężenia wapnia?

Tak, bardzo szybko zostaje uruchomiona rezerwa wapniowa kości. Jeśli organizm jest właściwie zaopatrzony w witaminę D, to wystarcza jej do uruchomienia jelitowej absorpcji wapnia i uzupełnienia puli kostnej. W przypadku niedoboru witaminy D cały układ homeostatyczny zostaje w dużym stopniu zaburzony. U dzieci skutkuje to krzywicą, u dorosłych osteomalacją i wzrostem ryzyka złamań osteoporotycznych.

Niedobory witaminy D to domena naszej cywilizacji? Przebywamy za dużo w zamkniętych pomieszczeniach?

Niedobory witaminy D były zauważane już wcześniej, obecnie jednak mamy dramatyczną sytuację, jeśli chodzi o możliwość syntezy skórnej witaminy D, gdyż większość czasu spędzamy w pomieszczeniach zamkniętych, stosujemy kosmetyki z filtrami UV. Do tego dochodzą złe nawyki żywieniowe oraz fakt, że coraz więcej jest osób otyłych.

Co otyłość ma wspólnego z niedoborem witaminy D?

Witamina D jest rozpuszczalna w tłuszczach. Gdy podajemy witaminę D, to rozpuszcza się ona w tłuszczu i nasz organizm nie może z niej skorzystać. Dlatego osobom otyłym trzeba podawać znacznie większe dawki witaminy D.

Na co jeszcze ma wpływ witamina D, oprócz kości?

Mamy dowody naukowe, że odpowiednia ilość witaminy D zapobiega takim problemom, jak krzywica, osteoporoza, osteomalacja. To sprawy udowodnione w EBM ? medycynie opartej na dowodach naukowych. Istnieje jednak też mnóstwo przesłanek, które wskazują na to, że witamina D ma cały szereg innych działań i jej niedobór będzie miał negatywne skutki nie tylko w zakresie gospodarki kostnej.

Jak wspominałem, mechanizm działania witaminy D jest mechanizmem receptorowym. Okazuje się, że receptor witaminy D wykryto nie tylko w komórkach bezpośrednio związanych z gospodarką mineralną, ale też m.in. w tkance nerwowej, mięśniowej, trzustce, limfocytach, makrofagach. Jest on czynnikiem transkrypcyjnym, tak więc witamina D poprzez działanie tego receptora reguluje ekspresję pewnych genów. Niedobór witaminy D sprzyja proliferacji komórek. Przy prawidłowym zaopatrzeniu w nią proliferacja jest mniejsza. Niedobory witaminy D zwiększają też ryzyko SM, nieprawidłowego działania układu nerwowego, schizofrenii, są czynnikiem ryzyka problemów naczyniowo-sercowych, upośledzenia siły mięśni. Przy niedoborze witaminy D wzrasta zagrożenie nieprawidłowym działaniem trzustki, pojawieniem się problemów metabolicznych, pogorszeniem działania układu nerwowego. Często przedstawia się model działania witaminy D jako górę lodową zanurzoną w wodzie: czubek, który widzimy, to sprawy związane z kośćmi, ukryta reszta to sprawy związane z innymi funkcjami witaminy D.

U osób starszych niedobór witaminy D powoduje między innymi osłabienie mięśni. Wystarczy wtedy jeden niefortunny upadek i pojawia się złamanie w biodrze. Problem w tym, że około 20 proc. osób w wieku podeszłym po złamaniu biodra nie przeżywa roku.

[notification type=”information” title=”Zalecenia ekspertów”]

• Noworodki i niemowlęta: suplementacja od pierwszych dni życia 0-6 miesięcy 400 IU/ dobę.
• Niemowlęta 6-12 miesięcy: 400-600 IU/ dobę. ? Dzieci i młodzież 1-18 lat: 600-1000 IU/ dobę od września do kwietnia; w pozostałych miesiącach ? jeśli nie jest zapewniona efektywna synteza skórna.
• Dorośli > 18 lat: 800-2000 IU/ dobę, w zależności od masy ciała od września do kwietnia; jeśli nie jest zapewniona dostateczna synteza skórna ? przez cały rok.
• Osoby > 65 r.ż: 800-2000 IU/ dobę, zależnie od masy ciała, przez cały rok.
• Kobiety w ciąży i karmiące piersią: 1500-2000 IU/ dobę nie później niż od II trymestru ciąży. Okresowe monitorowanie 25 (OH)D w celu doboru optymalnej dawki witaminy D i weryfikacji skuteczności suplementacji.

[/notification]

Warto dbać o zaopatrzenie w witaminę D, szczególnie w młodym wieku. Małe dzieci są pod kontrolą lekarza i z reguły otrzymują witaminę D, jednak wraz z wiekiem jest coraz gorzej: procent populacji niedoborowej wzrasta. Już w okolicy 18. roku życia sytuacja staje się bardzo niepokojąca: procent populacji w tej grupie wiekowej z prawidłowym zaopatrzeniem w witaminę D jest niski. Szkielet znajduje się wtedy jeszcze w stadium wzrostu, trzeba więc zrobić wszystko, aby stan kości młodego człowieka był jak najlepszy. Jest to okres uzyskiwania szczytowej masy kostnej. Jeśli nie będzie ona maksymalnie wysoka w zakresie określanym przez parametry genetyczne, to bardzo wcześnie może dojść do zmian związanych z osteoporozą.

To prawda, że witamina D zwiększa odporność na infekcje?

Tak. Pobudza syntezę naturalnego antybiotyku: katelicydyny, dlatego można powiedzieć, że zwiększa ona odporność na infekcje. Kiedyś, gdy nie było innych leków, przebywaniem na słońcu leczono np. gruźlicę.

Z badań wynika, że niedobory witaminy D są we wszystkich grupach wiekowych. Czy to oznacza, że wszyscy powinni ją przyjmować, czy lepiej jednak zrobić indywidualne badania?

Nie trzeba robić badań. Przy właściwym korzystaniu ze słońca latem (wystarczy czas insolacji rzędu 15-20 minut ? twarz, ręce) przyjmowanie witaminy D nie jest konieczne ? choć są prace naukowe, które mówią, że u dorosłych nawet latem synteza skórna może być niewystarczająca, szczególnie u osób starszych. W przypadku dzieci i młodzieży efektywność skórnej syntezy witaminy D jest zwykle wystarczająca. Jednak suplementacja w okresie jesienno-zimowym jest konieczna. Osoby z nadwagą i otyłością powinny przyjmować większe dawki witaminy D, najlepiej przez cały rok.

Czy ma znaczenie, jaki preparat witaminy D przyjmujemy?

Nie. Witamina D dobrze się wchłania, najlepiej w towarzystwie mleka. Trzeba pamiętać jednak, że jest ona bardzo wrażliwa na promieniowanie UV, rozpada się wówczas, tworzą się zupełnie nieaktywne związki. Dlatego preparaty z witaminą D powinno się przechowywać w ciemnym miejscu.

Teraz, jesienią i zimą nawet długie przebywanie na słońcu nie wystarczy, by w skórze wytworzyła się prawidłowa ilość witaminy D?

Nie. Teraz jest jeszcze kwestia promieniowania UVA ? jesienią i zimą jest go bardzo dużo, a ono rozbija witaminę D, obniża jej zapasy w naszym organizmie. Trzeba pamiętać, że UVA nie pobudza syntezy skórnej witaminy D, pobudza ją tylko UVB, dostępne w miesiącach wiosenno-letnich. Teraz, przebywając na słońcu, niszczymy witaminę D, i to w sposób nieodwracalny. Oczywiście, możemy teraz przebywać na słońcu, ale trzeba też przyjmować witaminę D.

Czy są jakieś choroby, przy których nie można przyjmować witaminy D?

Tak, są schorzenia, przy których możemy mieć do czynienia ze wzmożoną intensywnością ostatniego etapu aktywacji witaminy D, czyli 1-hydroksylazy. Występuje ona nie tylko w nerkach, ale też wielu tkankach i komórkach, także w limfocytach, makrofagach, których liczebność bardzo wzrasta w różnego typu chorobach nowotworowych, białaczkach, przy pobudzeniu układu immunologicznego. W tym przypadku do układu krążenia mogą przedostawać się nadmierne ilości hormonalnej formy witaminy D, która wydzielana jest przez nerki w sposób ściśle kontrolowany. Jeśli jesteśmy zdrowi, to nie ma dużej obawy przedawkowania witaminy D. Jeżeli jednak np. mamy białaczkę, nowotwór układu limfatycznego, silne pobudzenie układu immunologicznego, to stężenie formy hormonalnej witaminy D w układzie krążenia może być zbyt duże. Wtedy mogą pojawić się zwapnienia, odkładanie wapnia w miejscach, gdzie nie powinien się on znajdować.

Rozmawiała Nadia Sobolewska

Artykuł Witamina D jest jak góra lodowa pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W nowych wytycznych nie uległa zmianie definicja nadciśnienia tętniczego. Wprowadzono jednak szereg zmian w porównaniu z rekomendacjami z 2007 roku.

Szacuje się, że w Europie na nadciśnienie tętnicze (NT) choruje 30-45 proc. dorosłych, a źle kontrolowane ciśnienie tętnicze stanowi niezależny czynnik ryzyka wystąpienia szeregu zdarzeń sercowo-naczyniowych, takich jak: udar mózgu, zawał serca czy też nagły zgon sercowy. W 2013 roku opublikowano aktualizację wytycznych dotyczących NT opracowaną wspólnie przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ESC) oraz Europejskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego (ESH). W nowych wytycznych nie uległa zmianie definicja nadciśnienia tętniczego (tabela 1), niemniej jednak wprowadzono szereg zmian w porównaniu z rekomendacjami z 2007 roku.

Kiedy włączyć leczenie hipotensyjne?

Według wytycznych ESH/ESC u każdego pacjenta ze świeżo rozpoznanym NT należy przeprowadzić ocenę ryzyka sercowo-naczyniowego, a następnie taką analizę należy wykonywać przynajmniej raz na dwa lata. W porównaniu z wytycznymi z 2007 roku zrewidowano zalecenia odnośnie momentu, w którym korzystne jest włączenie farmakoterapii. Samą modyfikację stylu życia można stosować przez kilka miesięcy u chorych z NT I stopnia, gdy ryzyko sercowo-naczyniowe jest małe, a przez kilka tygodni, gdy jest ono umiarkowane. Podobnie można postąpić (kilka tygodni) u chorych z NT II stopnia i nie więcej niż dwoma czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego. Natomiast u pozostałych pacjentów farmakoterapię należy wdrożyć równocześnie z modyfikacją stylu życia.

Warto podkreślić, że dotychczas nie wykazano korzyści z redukcji ciśnienia u osób z wysokim prawidłowym ciśnieniem tętniczym, dlatego też takie postępowanie nie jest obecnie zalecane.

Uproszczony cel terapii

Wartości ciśnienia tętniczego, do których uzyskania należy dążyć, również uległy pewnym modyfikacjom. U ogromnej większości pacjentów docelową wielkością ciśnienia jest wartość poniżej 140/90 mmHg. Wyjątek stanowią osoby z cukrzycą, u których docelowa wartość ciśnienia rozkurczowego wynosi poniżej 85 mmHg. Nie ma natomiast dowodów na istnienie korzyści z redukcji ciśnienia do poziomu 130/80 mmHg u osób z wysokim ryzykiem sercowo naczyniowym, co sugerowały wytyczne z 2007 roku. Podsumowanie szczegółowych zaleceń przedstawiono w tabeli 2.

Jaki lek wybrać?

W kwestii farmakoterapii NT nowe wytyczne są raczej konserwatywne i w dokumencie znajduje się dobrze znany schemat w kształcie wielokąta obrazujący równorzędność stosowania głównych leków hipotensyjnych, czyli inhibitorów konwertazy dla angiotensyny (ACEI), ?-blokerów, antagonistów receptora dla angiotensyny (ARB), diuretyków oraz blokerów kanału wapniowego.

W wytycznych zaznaczono także, że połączenie dwóch leków hipotensyjnych w stałych dawkach w jednej tabletce (lek złożony) może być zalecane, a nawet preferowane, gdyż dzięki temu ogranicza się łączną liczbę przyjmowanych tabletek dziennie i tym samym poprawia się przestrzeganie zaleceń terapeutycznych, które u pacjentów z NT jest niezadowalające. W rekomendacjach do preferowanych połączeń leków hipotensyjnych zaliczono:

• ACEI/ARB i diuretyk tiazydowy,
• ACEI/ARB i bloker kanału wapniowego,
• diuretyk tiazydowy i bloker kanału wapniowego.

Połączenie ?-blokera i diuretyku tiazydowego uznano za przydatne, ale z pewnymi ograniczeniami. Zaznaczono także, że spośród wszystkich możliwych kombinacji przeciwwskazane jest jedynie stosowanie podwójnej blokady układu renina-angiotensyna-aldosteron (na przykład ACEI + ARB).

W wytycznych podkreślono także, że u pacjentów z istotnie podwyższonym ciśnieniem tętniczym lub obciążonych dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym można rozpocząć terapię dwoma lekami hipotensyjnymi (leczenie skojarzone). Należy jednak pamiętać, że nie jest to silne zalecenie (klasa zaleceń IIb/ poziom wiarygodności C).

Jednocześnie zaznaczono, że niektóre leki powinno postrzegać się jako pierwszego wyboru w określonych sytuacjach klinicznych, gdyż były stosowane w badaniach klinicznych dotyczących tych sytuacji lub z uwagi na ich większą skuteczność w przypadku określonych rodzajów powikłań narządowych. Szczegółowe zalecenia w wybranych sytuacjach klinicznych przedstawiono w tabeli 3.

Nadciśnienie tętnicze białego fartucha i nadciśnienie tętnicze ukryte

W praktyce klinicznej można spotkać grupę pacjentów, u których pomiary gabinetowe wskazują na prawidłowe wartości ciśnienia tętniczego, a pomiary wykonane w domu świadczą o istnieniu NT. Sytuację taką określamy jako nadciśnienie ukryte lub maskowane. Szacuje się, że problem NT ukrytego może dotyczyć nawet 10 proc. pacjentów z prawidłowymi wartościami ciśnienia w standardowych pomiarach. U pacjentów z NT ukrytym należy rozważyć zastosowanie zarówno zmiany stylu życia, jak i wdrożenia leków hipotensyjnych, gdyż ten typ NT jest związane z większym ryzykiem wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych niż NT białego fartucha, a tylko nieco mniejszym niż jawne NT. Natomiast u pacjentów z NT białego fartucha, bez dodatkowych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, należy rozważyć ograniczenie stosowania interwencji do zmian stylu życia (oczywiście pod warunkiem ścisłej kontroli).

Nadciśnienie tętnicze oporne

Nadciśnienie tętnicze oporne zdefiniowano jako nieosiągnięcie docelowych wartości ciśnienia tętniczego (<140/90 mmHg) pomimo wdrożenia odpowiednich zmian stylu życia oraz stosowania diuretyku i dwóch innych leków hipotensyjnych należących do różnych grup, w odpowiednich dawkach. U osób z opornym NT można rozważyć stosowanie następujących leków: antagonistów receptora dla mineralokortykoidów, doksazosynę (?1-adrenolityk) i amilorid. Wspomniano także o nowych, inwazyjnych metodach leczenia opornego NT, takich jak denerwacja tętnic nerkowych czy też stymulacja baroreceptorów zatoki szyjnej.

Podsumowanie

Wytyczne ESH/ESC z 2013 roku nie przyniosły rewolucyjnych zmian. Stanowią jednak odzwierciedlenie postępu w zakresie diagnostyki i leczenia NT. Zakończone w ostatnich kilku latach badania pozwoliły na aktualizację i doprecyzowanie części zaleceń, szczególnie dotyczących docelowych wartości ciśnienia tętniczego oraz stosowania leczenia skojarzonego.

Artykuł Wytyczne ESH/ESC – implikacje kliniczne dotyczące terapii NT pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Profesora Piotra Kalicińskiego z Centrum Zdrowia Dziecka zna cała Polska. W 1990 roku wykonał on pierwsze udane przeszczepienie wątroby.

Tradycja. Niezwykle ważna w tej wojskowo-lekarskiej rodzinie. Rodzina matki to piłsudczycy, wojskowi. Ojciec ? chirurg dziecięcy. Synowie lekarze, chirurdzy dziecięcy: Zygmunt ? kardiochirurg, Piotr ? chirurg transplantolog. Matka skończyła Wydział Farmacji w Krakowie, co dopełniało ?medyczny charakter domu? Kalicińskich. Wyłamała się z tej rodzinnej tradycji medycznej siostra, Krystyna Kalicińska, która skończyła polonistykę.

?Testament? rodzinny

Profesora Zygmunta Henryka Kalicińskiego poznałem, gdy pracował w Centralnym Szpitalu Klinicznym WAM na Szaserów w Warszawie. Był kierownikiem Kliniki Chirurgii Dziecięcej. Jeżeli dobrze pamiętam, miał stopień pułkownika. Lubiłem tam przychodzić, lubiłem rozmawiać z Profesorem, który był radosnym człowiekiem z ogromnym poczuciem humoru, a jego opowieści o przygodach lekarskich to sam cymes. O pacjentach starał się nie mówić, bo to, jak kiedyś powiedział, ?zbyt boli?. Kochał dzieci. Trudno mu było pogodzić się z tym, że tak ciężko chorują i cierpią, że nie jest w stanie wszystkim pomóc.

Profesor Zygmunt Kaliciński przekazał synom jeszcze jedną istotną rzecz: sposób myślenia i działania w sprawach nauki. Nie tylko świadomość, że nauka, zwłaszcza medycyna jako nauka, zawsze służy dobru człowieka, ale i to, że nikt nie jest tu samotną wyspą, że skuteczne poszukiwania nowych rozwiązań, nowych metod czy leków to zawsze działanie zespołowe. I że praca w klinice to także zawsze działanie zespołowe. Stworzenie dobrego, zżytego ze sobą i mającego do siebie zaufanie zespołu, to podstawa skutecznego działania, zwłaszcza w chirurgii, zwłaszcza w transplantologii. Piotr Kaliciński, gdy został kierownikiem, kliniki kładł na tę sprawę szczególny nacisk. Fachowość, oddanie sprawom pacjentów, wiedza, ale i praca zespołowa: stworzył zespół, w którym wszystkie tryby funkcjonują jak w zegarku szwajcarskim.

Ważna jest też współpraca z najlepszymi ośrodkami w Polsce i za granicą. Całe swoje pracowite życie prof. Zygmunt Kaliciński poświęcił nawiązywaniu kontaktów z ośrodkami chirurgii dziecięcej na świecie. To owocowało, niekiedy, jak w przypadku Great Ormond Street Hospital w Londynie ? długoletnią współpracą. To przerzucanie mostów jest także domeną działania prof. Piotra Kalicińskiego. Podobnie, jak jego ojciec, wiele już mostów poprzerzucał.

Wpływ ojca

Obaj synowie Profesora Zygmunta Kalicińskiego są dziś znanymi i cenionymi lekarzami, profesorami. Obaj leczą dzieci. Wiele zawdzięczają ojcu, w ogóle domowi rodzinnemu, jeśli chodzi o system wartości, kształtowanie charakteru, oddzielanie w życiu ziarna od plew.

Profesora Piotra Kalicińskiego z Centrum Zdrowia Dziecka zna cała Polska. W Centrum pracuje już ponad 30 lat. I podobnie, jak dla jego ojca, i dla niego szpital jest drugim domem. Jego życie wypełniają mali pacjenci, sympozja, zjazdy, sale operacyjne, konferencje, podróże. I rodzina ? choć dla niej stale ma za mało czasu, podobnie, jak na wypoczynek, ulubione narty, wypady do domu na Mazurach, czytanie książek, koncerty jazzowe, polskie filmy (lubi polskie kino, ale to dobre), transmisje z dobrego meczu piłki nożnej (uważa, że oglądanie naszej ligi to strata czasu).

Jego dzień jest uporządkowany, bo taki być musi, jego czas zawsze jest podporządkowany szpitalowi i pacjentom. Jeśli w czasie wolnym dzwoni telefon ze szpitala, szybko pędzi na oddział. ?Przecież na przeszczep wątroby mały pacjent czekał długo, niekiedy bardzo długo??. Praca w szpitalu to nieustanny ostry dyżur, ciągła walka o życie dziecka.

Profesor Zygmunt Henryk Kaliciński też dla rodziny miał mało czasu. Jednak wiedział, jak ważne są rozmowy z dziećmi. Chciał im jak najwięcej przekazać. ?Z ojcem rozmawialiśmy dużo. Od małego. O wszystkim. Nie było tabu. Zaszczepił nam to, że człowiek ma jedną twarz i w każdych warunkach ? wojny czy komunizmu ? musi ją zachować. Nie wolno się sprzedać za byle co. Ojciec uczył nas szacunku dla innych i poszanowania dla ludzkiej pracy? ? mówił Magdalenie Bajer z ?Forum Akademickiego?.

Obaj synowie wybrali medycynę. Obaj leczą dzieci, obaj są profesorami. Czy ojciec miał wpływ na ich wybór? Niewątpliwie tak, chociaż nigdy im niczego nie narzucał. Ale atmosfera w domu, rozmowy zrobiły swoje. Piotr Kaliciński myślał o fizyce. Jednak, gdy nadszedł czas wyboru studiów, poszedł na medycynę. Od początku zajmował się małymi pacjentami. Na pewno jakiś wpływ miał na to ojciec, jeden z najlepszych na świecie specjalistów w zakresie chirurgii i urologii dziecięcej.

Przeszczepy

Piotr Kaliciński na studiach był pielęgniarzem w izbie przyjęć na oddziale chirurgii dziecięcej. Pracował też w studenckim kole naukowym w szpitalu dziecięcym na Działdowskiej w Warszawie. Widać leczenie dzieci było mu pisane, bo potem to już konsekwencja tych wyborów. Skończył studia medyczne na Akademii Medycznej w Warszawie w roku 1980 (dyplom z wyróżnieniem, co dawało możliwość wyboru miejsca pracy). Właśnie w tym czasie w Centrum Zdrowia Dziecka powstawały kolejne oddziały szpitalne. Była doborowa kadra profesorska ściągnięta tu z całej Polski i młodzi lekarze, tuż po studiach. Trafili tu ci, którzy chcieli zmieniać świat, przełamywać bariery niemożliwego, iść naprzód, ciągle naprzód. Ambitni i niecierpliwi, poszukujący nowych metod, nowych sposobów leczenia dzieci. ?Nie mieliśmy? czasu na drobne kroczki. Ani w nauce, ani w medycynie dziecięcej? ? mówił Profesor. Wszystko działo się szybko. Na świecie już przeszczepiano wątrobę. Został profesorem w 2002 roku, w wieku 47 lat.

[notification type=”information” title=”Przeszczepy wątroby”]Pierwszy całkowicie udany przeszczep rodzinny wątroby wykonał Ch. Strong wraz z zespołem w Australii w 1989 r. u dziecka z niedrożnością zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. W Europie przeszczepy rodzinne wątroby zapoczątkował prof. C. Broelsch w Hamburgu w Niemczech w 1991 r. Klinika Chirurgii Dziecięcej i Transplantacji Narządów Instytutu ? ?Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka? jest 14. ośrodkiem w Europie, który wykonuje przeszczepy wątroby pobranej od żywego dawcy. To wydarzenie miało miejsce 12 października 1999 r. ? wykonano pierwszą udaną tego typu transplantację u 4-letniej dziewczynki z niedrożnością zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. Przeszczep ten był efektem współpracy z Kliniką Chirurgii Ogólnej i Chorób Wątroby Akademii Medycznej w Warszawie (kierownik: prof. M. Krawczyk), gdzie dokonano pobrania fragmentu wątroby od ojca dziewczynki, oraz współpracy z ośrodkami francuskimi: szpitalem Neckera (prof. Y. Revillon) i szpitalem Beaujon w Paryżu (prof. O. Farges). (źródło: medexpress.pl) [/notification]

Na ścianie gabinetu prof. Piotra Kalicińskiego w CZD wiszą historyczne już zdjęcia z pierwszych polskich przeszczepów wątroby. To są stale żywe wspomnienia. Pierwszego przeszczepu wątroby u dziecka dokonał wraz ze swoim zespołem w roku 1990. Potem był pierwszy przeszczep części wątroby od żywego dawcy (przeszczep rodzinny 1999), pierwsze przeszczepienie wątroby i nerki (2001), pierwszy przeszczep wątroby i jelita (2002). Wszystkie transplantacje w Centrum Zdrowia Dziecka. Od 2006 roku prof. Piotr Kaliciński jest przewodniczącym Krajowej Rady Transplantacyjnej przy ministrze zdrowia, od września 2008 ? krajowym konsultantem chirurgii dziecięcej.

Jest kierownikiem Kliniki Chirurgii Dziecięcej i Transplantacji Narządów w Instytucie ?Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka? w Warszawie oraz kierownikiem Katedry Ratownictwa Medycznego Uniwersytetu Rzeszowskiego. Dziś na oddziale chirurgii CZD warszawscy lekarze wykonują około 90 przeszczepień rocznie: około 50 nerek i 40 wątroby. Tak jest od lat, a lista oczekujących jest coraz krótsza. Przed kilkunastoma laty było to 200 osób, dziś ?  30-40. Profesora najbardziej cieszy, że te wszystkie nowatorskie metody i leki szybko stały się normalnym, rutynowym postępowaniem medycznym.

Walka o życie dzieci

Leczenie dzieci z niewydolnością wątroby stwarza wiele unikatowych problemów. Jednym z nich jest fakt, iż ponad połowa pacjentów pediatrycznych kwalifikowanych do transplantacji wątroby nie przekracza 5. r.ż., większość z nich dodatkowo wykazuje znaczne opóźnienie rozwoju fizycznego, a ich masa ciała jest mniejsza niż 15 kg. Dla tej grupy potencjalnych biorców przeszczepu brakuje i zawsze będzie brakować odpowiedniej liczby zmarłych dawców o podobnej masie ciała, co umożliwia przeszczepienie całego narządu klasyczną techniką stosowaną niemal zawsze u osób dorosłych oraz dzieci z masą ciała ponad 50 kg. Koncepcja wykonania przeszczepu fragmentu wątroby pobranego od żywego dawcy jeszcze 15 lat temu wydawała się niewykonalna. Także autorowi niniejszego artykułu, który uczestniczył w jednym z pierwszych programów doświadczalnych na zwierzętach nad przeszczepem wątroby od żywego dawcy, prowadzonym w Japonii (dr H. Kawarasaki, Hamamatsu University of Medicine, 1986 rok). Rozwój technik wariantowych i podziału jednej wątroby dla dwóch biorców udowodniły, że technicznie taki przeszczep jest możliwy, chociaż budził wiele wątpliwości natury etycznej ? podkreśla Profesor w jednym ze swoich licznych artykułów naukowych (medexpress.pl). To ogromna satysfakcja być nie tylko świadkiem, ale i współautorem ogromnego postępu medycyny. Profesor, biorąc w nim bezpośredni udział, nieustannie przerzuca mosty, przełamuje bariery, walczy o życie małych pacjentów. Uważa, że to nic nadzwyczajnego. Po prostu robi wraz z zespołem to, co powinien robić jako lekarz i naukowiec: leczy dzieci. ?Robimy to, co się robi na całym świecie? ? podkreśla.

Piotr Kaliciński jako szef kliniki jest wymagający, ale sprawiedliwy. Pogodny, niepamiętliwy, zapominający o urazach, bo ?nie warto zajmować się sprawami błahymi?, cierpliwy wobec chorych dzieci i ich rodzin. Ma czas dla rodzin, rozmawia z nimi, spokojnie tłumaczy sprawy zawiłe. Potrafi rozmawiać i chce rozmawiać. To niezwykle cenne, zwłaszcza w sytuacjach, gdy w grę wchodzi życie dziecka.

Artykuł Prof. Piotr Kaliciński – przerzucanie mostów pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Prof. Piotr Hoffman znany jest z tego, że potrafi nawiązać z pacjentem kontakt. Umie z nim rozmawiać, co dziś nie jest zbyt często spotykaną umiejętnością.

Rozruszniki, respiratory, inkubatory, akceleratory, tomografy? Słowem: fachowe nazwy i wspaniała technika pomagająca ratować ludzkie życie i zdrowie. W swojej codziennej pracy lekarz wykorzystuje cały arsenał nowoczesnych środków i metod. Ten ogromny postęp ma jednak i drugie oblicze: ginie w nim pacjent jako człowiek. Jest coraz bardziej zdepersonalizowany, coraz częściej naruszana jest jego godność (np. lewatywa robiona w sali w obecności innych pacjentów, wywiad lekarski w obecności innych pacjentów mimo często bardzo osobistych i intymnych pytań ze strony lekarza, itd.). Pacjent jest postrzegany tylko w kontekście swojej choroby, a na korytarzu często słyszy się: ?pęcherzyk żółciowy z trójki?, ?niska hemoglobina z piątki?, ?nowotwór jelita spod ściany?? Pacjent postrzegany jest jako jednostka chorobowa, nie jako osoba. Ot, przedmiot.

W Klinice Wad Wrodzonych Serca w Instytucie Kardiologii w warszawskim Aninie, którą kieruje prof. Piotr Hoffman, tego nie ma. Tam pacjent to człowiek z krwi i kości. Każdy. Nikt nie czuje się jak ?kolejny bardziej lub mniej skomplikowany przypadek medyczny?. W dzisiejszym, coraz bardziej odhumanizowanym, świecie, także medycznym, to niebywale cenne.

Profesjonalista w każdym calu

Piotra Hoffmana poznałem w Instytucie Kardiologii w Aninie, gdzie przywieźli mojego tatę, Bogdana Hofmana. Dyrektorem Instytutu była wówczas prof. Maria Hoffman. Wszystkich nas to rozbawiło. Trójka niespokrewnionych ze sobą Hoffmanów w jednym miejscu. Przyjrzałem się wtedy doktorowi (nie był jeszcze profesorem) i stwierdziłem, że trafienie pod jego opiekę to niebywały łut szczęścia w życiu. Profesjonalista o wprost fantastycznym stosunku do pacjenta. Jak coś nie wychodziło, jak trzeba, to tak długo szukał rozwiązania, aż znalazł. Dotyczyło to wszystkich jego pacjentów. Potrafi nawiązać z nimi kontakt, nić sympatii, rozmawiać, co wcale nie jest zbyt często spotykaną umiejętnością. Potwierdzają to m.in. wpisy internautów.

?Trafiłem do Pana Profesora jako do trzeciego z kolei lekarza ? pierwszy twierdził, że jestem bardzo chory (rozległy zawał). Drugi lekarz w klinice powiedział, że nie miałem żadnego zawału. Żyłem w stresie i wielkim strachu, nie wiedziałem, komu wierzyć. Pan Profesor potwierdził opinię drugiego lekarza, ale wyjaśnił mi przyczynę, która spowodowała, że pierwszy lekarz wydał błędną diagnozę. Pan Profesor poświęcił mi dużo czasu i szczegółowo odpowiedział na moje pytania, czym rozwiał moje wszelkie wątpliwości). Polecam Pana Profesora jako świetnego fachowca i bardzo miłego lekarza!!!?. Zawsze dla pacjenta znajduje czas, choćby chwilkę, a gdy sytuacja tego wymaga ? korzysta z konsultacji kolegów.

Zawód i nauka

W 1979 roku ukończył Wydział Lekarski Akademii Medycznej (dziś Uniwersytetu Medycznego) w Warszawie. Po studiach rozpoczął pracę w Szpitalu Kolejowym w warszawskim Międzylesiu (do 1984 roku), następnie w Instytucie Kardiologii w Aninie, gdzie pracuje do dziś. Najpierw w Zakładzie Diagnostyki Nieinwazyjnej i Kliniki Szybkiej Diagnostyki, od 2002 roku ? w Klinice Wad Wrodzonych Serca, której obecnie jest kierownikiem. Posiada certyfikat w dziedzinie echokardiografii przez­klatkowej i przezprzełykowej.

W 1989 roku zrobił doktorat w Instytucie w Aninie, w 1998 został doktorem habilitowanym nauk medycznych. Tematem jego rozprawy habilitacyjnej było ?Porównanie wartości diagnostycznej echokardiografii przezprzełykowej i przezklatkowej w wadach wrodzonych serca u dorosłych?. Od 2006 roku jest profesorem zwyczajnym.

Diagnostyka obrazowa wad wrodzonych i nabytych oraz optymalizacja i wykorzystanie kliniczne diagnostyki ultradźwiękowej w kardiologii to główny nurt zainteresowań medycznych i naukowych Profesora. A diagnostyka, jak wiadomo, to głównie badania. Badania echokardiograficzne prowadzi od roku 1980 i wykonał łącznie około 35 tys. badań przezklatkowych i około 4,5 tys. badań przezprzełykowych.

Prof. Piotr Hoffman jest autorem i współautorem 251 prac naukowych opublikowanych w piśmiennictwie międzynarodowym i krajowym, 101 rozdziałów w podręcznikach, współredaktorem ośmiu podręczników, od wielu lat aktywnie zaangażowanym w edukację w tych dziedzinach w kraju i zagranicą. Przewodniczący Sekcji wad Wrodzonych Serca u Młodocianych i Dorosłych PTK, członek Zarządu Głównego PTK, w przeszłości wieloletni przewodniczący Sekcji Echokardiografii PTK, członek European Society of Echocardiography oraz członek zarządu European Association of Echocardiography odpowiedzialny za dydaktykę, kierownik Projektu i Przewodniczący Rady Naukowej Polskiej Szkoły Echokardiografii, przewodniczący Rady Naukowej Inicjatywy Quo Vadis Cardiologia.

Odbył staże zagraniczne m.in. kliniczny w Wilhelmina Children?s Hospital, Utrecht, Holandia, naukowy Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, Western General Hospital, Hospital for Sick Children, Royal Infirmary, Edinburgh, Wielka Brytania.

Edukacja pacjentów

?Z wrodzoną wadą serca od dzieciństwa żyje w Polsce 106 tys. osób. Pod specjalistyczną opieką medyczną jest zaledwie co piąty chory? ? mówi Profesor. Między innymi dlatego tak istotna jest edukacja pacjentów i jak najszerszy dostęp do informacji. Po zakończeniu pediatrycznej opieki kardiologicznej osoby te powinny być pod stałą opieką kardiologiczną jako dorośli. ?Zabieg, który wykonano u nich w dzieciństwie, to nie wyleczenie? ? podkreśla Profesor.

W Polsce nie ma ani jednego specjalistycznego ośrodka, który zajmowałby się takimi chorymi. Według Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego powinien być przynajmniej jeden na 5-10 mln mieszkańców.

?Edukacja pacjentów jest bardzo ważna ? mówi Piotr Hoffman ? W systemie opieki kardiologicznej pacjent musi być partnerem, nie biernym ?połykaczem tabletek?, czy stosującym się do zaleceń lekarza chorym, który uważa, że skoro jest pod opieką medyczną, to cały trud leczenia i dbania o jego zdrowie spada na lekarza. Musi wiedzieć, dlaczego pojawiają się problemy i że w dużej mierze sam może je zminimalizować. Dieta, ruch, rzucenie palenia, prozdrowotny tryb życia może zminimalizować ryzyko choroby wieńcowej. Trzeba tylko pacjenta do tego przekonać.?

Tylko dobrze wyedukowany pacjent dobrze współpracuje z lekarzem. Pacjent musi rozumieć swoją chorobę i dlaczego jest leczony w ten, a nie w inny sposób.

Profesor jest też bardzo zaangażowany w edukację lekarzy dotyczącą diagnostycznych technik obrazowych. Jest inicjatorem i organizatorem wielu szkoleń, spotkań, konferencji kraju i zagranicą.

?Postęp w medycynie to także powstawanie nowych grup chorych ? mówi Profesor w wywiadzie dla Faktów Medycznych. ? Jak zaczynałem pracę pod koniec lat 70., zgonów z powodu zawału było 20 proc. Był inny sposób leczenia. Teraz w dobie kardiologii interwencyjnej śmiertelność w bardzo dobrych ośrodkach sięga 4-6 proc. Chory przeżył zawał, kardiolodzy inwazyjni zrobili swoje, ale choroba nie zniknęła. Pałeczkę przejmują kardiolodzy nieinwazyjni. Problemów pojawia się coraz więcej, dlatego cały czas musimy się uczyć kardiologii.?

Praca, choć niebywale ważna w życiu Profesora, nie pochłania go bez reszty. Jest pasjonatem sztuk pięknych, jego hobby to malarstwo i rzeźba.

Artykuł Prof. Piotr Hoffman pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Profesor Tadeusz Maliński dwukrotnie nominowany do Nagrody Nobla (medycyna i chemia) właśnie otrzymał tytuł doktora honoris causa.

Osiągnięcia naukowe Prof. Malińskiego w chemii, medycynie i biologii cieszą się światowym uznaniem. Jako ojciec nanomedycyny jest cytowany przez setki magazynów oraz honorowany wieloma nagrodami naukowymi. Jest też laureatem Nagrody Zaufania ?ZŁOTY OTIS 2014?. Jego sukcesy śledzę od 10 lat, kiedy z inicjatywy dr Barbary Siwińskiej ze Śremu, został Honorowym Członkiem PTL.

Prof. Tadeusz Maliński urodził się w Śremie, gdzie uzyskał maturę, a na Wydziale Chemii Politechniki Poznańskiej ? dyplom i doktorat. W 1979 roku zaproszono go do USA. Początkowo pracował w Michigan, następnie w Houston i Oakland. Od 14 lat jest profesorem Uniwersytetu Ohio, gdzie w 2006 roku został dziekanem Wydziału Chemii i uzyskał prestiżowy tytuł Distinguish Proffesor.

Profesora interesują cząsteczki i systemy wielkości nano, czyli jak twierdzi tysiąc razy mniejsze od średnicy włosa. Stworzył on nanosensory mierzące zmiany stężenia i przekazywanie sygnałów przez małe cząsteczki w neuronach, w komórkach serca i innych. Dzięki tym pracom prof. Maliński stał się światowym ekspertem w praktycznym zastosowaniu nanotechnik w medycynie, chemii, a także? sztuce (ustala autentyczność
obrazów mistrzów XVII wieku).

Ostatnio badał relację między stresem oksydacyjnym a wielkością zniszczenia komórek mózgu i serca w czasie hipowolemii. Nanotechnikami badał też pojedyncze komórki śródbłonka, rozpoznając zaawansowanie miażdżycy, starzenia, cukrzycy i zagrożenie przerzutami raka. Jako pierwszy, przy użyciu nanobiosensora, badał w pojedynczych komórkach in vivo tlenek azotu (NO), anion ponadtlenkowy oraz nadtlenek azotynu, zarówno w zdrowiu, jak i w chorobie. Na trwałe w świecie zostały zapisane jego odkrycia: rola tlenku azotu w poszczególnych fazach pracy serca oraz rola l-argininy w uwalnianiu w śródbłonku naczyń NO. Dowiódł, że tlenek azotu w ciągu 70 lat życia człowieka pozwala obciążyć serce pracą porównywalną z wniesieniem ciężaru 6 ton na wysokość Mount Everestu. Jego epokowe prace zostały uznane przez amerykańskich kardiologów za największe odkrycie końca XX w.
Jest on promotorem 20 doktoratów, 30 jego uczniów uzyskało profesury na uniwersytetach w 17 krajach. Ludwik Pasteur twierdził, że choć nauka nie ma ojczyzny, uczony ją posiada. Prof. Maliński jest żarliwym patriotą i z dumą podkreśla swe polskie korzenie.

Św. Jan Paweł powiedział: ?Nie ma większego bogactwa w narodzie nad światłych obywateli?, a Prof. Maliński, mimo że przebywa daleko od ojczyzny zawsze podkreśla, że jest Polakiem. Chociaż jest twórcą nanomedycyny i wielu technik nano, sam Prof. Maliński jest uczonym formatu ?giga?. Jest Gigantem Nauki.

Spacerując nocą po parku na Sołaczu w Poznaniu, usłyszałem zegar bijący północ. Już 15 października 2014 roku. Za kilka godzin Prof. Maliński uzyska tytuł doktora honoris causa Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu. Przypomniała mi się sentencja ?Finis coronat opus? (?Koniec wieńczy dzieło?), ale dla uczonego tej miary co Prof. Maliński dzieło i praca nigdy się nie kończą, tak jak nie kończy się chęć poznania prawdy i istoty życia. ?

Artykuł Światły obywatel – Profesor Tadeusz Maliński pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Tolerując niedobory witaminowo-mineralne w ciąży jako położnicy, generujemy problem na późniejsze lata. Dzieci kobiet, które w czasie ciąży miały niedobory niektórych składników mineralnych, częściej chorują, są bardziej narażone na astmę, ADHD, gorzej rozwijają się intelektualnie. Coraz więcej dziś wiadomo o tym, jak duży wpływ na całe życie ma 1000 pierwszych dni dziecka. Najważniejsze z nich to te, które spędza w łonie mamy.

Big five to wielka piątka składników kluczowych dla rozwoju dziecka: kwas foliowy, witamina D3, jod, DHA, żelazo. Niektórzy eksperci twierdzą, że wystarczy, jeśli kobieta odpowiednio się odżywia. Często nie jest to możliwe, gdyż aby wraz z dietą dostarczyła organizmowi odpowiednią ilość kwasu foliowego, musiałaby zjeść codziennie 1 kg szpinaku, 200 g wątróbki, 800 g zielonych warzyw, a odpowiednią dawkę witaminy D ? 30 żółtek jaj i 8 puszek tuńczyka!

Co druga kobieta albo w ogóle nie przyjmuje kwasu foliowego przed ciążą, albo nie taką dawkę, jaka jest konieczna. Kwas foliowy jest niezbędny nie tylko po to, aby zapobiec wadom cewy nerwowej, ale też do prawidłowego rozwoju mózgu, rozwoju intelektualnego dziecka.

Dzięki podawaniu DHA możemy zmniejszyć ryzyko porodu przedwczesnego. Badania pokazały, że przyjmowanie 400 mg DHA w II trymestrze zmniejsza o ponad ? liczbę infekcji dróg oddechowych i kataru siennego. Maleje też ryzyko astmy alergicznej. Dzieci matek, które przyjmowały odpowiednią ilość DHA w ciąży, w wieku 4 lat miały IQ o ponad 4 punkty wyższe od tych, których matki nie przyjmowały DHA. Obecnie rekomenduje się przyjmowanie od samego początku ciąży 500-600 mg kwasów DHA dziennie, a w przypadku grupy wysokiego ryzyka porodem wcześniejszym ? nawet 1000 mg dziennie. Tę ilość może zapewnić jedzenie dwóch porcji świeżych ryb atlantyckich tygodniowo.

100 proc noworodków w Polsce ma niedobory witaminy D3, bez względu na to, czy urodziły się zimą, czy latem, dlatego powinno się suplementować witaminę D3 u kobiet w ciąży przez cały rok. Witamina D wpływa na rozwój intelektualny dziecka, na układ nerwowy, podatność na infekcje, astmę. Są też badania, które łączą niedobór witaminy D3 ze schizofrenią: być może odpowiednia ilość witaminy D podczas ciąży mogłaby zapobiec ponad 43 proc. przypadków schizofrenii.

W Polsce jest powszechny niedobór jodu, dlatego podczas całej ciąży zaleca się przyjmowanie 150 mcg jodu. Jednak tylko co druga ciężarna przyjmuje taką dawkę jodu. Niedobory są częstą przyczyną opóźnienia intelektualnego dzieci: 15 proc. dzieci matek z niedoczynnością tarczycy ma w wieku 7-9 lat IQ 85! Dzieci matek z ciężkimi niedoborami we wczesnej ciąży witaminy D cztery razy częściej rodzą dzieci, u których rozwija się potem ADHD i autyzm.

Zdania ekspertów są podzielone, jeśli chodzi o żelazo. Niektórzy są zdania, że każda kobieta w ciąży powinna przyjmować profilaktycznie dawkę żelaza, by nie dopuścić do niedokrwistości. Inni są zdania, że gdy poziom hemoglobiny spadnie poniżej 11, trzeba rozpocząć leczenie. Na niedobory są szczególnie narażone wegetarianki oraz kobiety z zaburzeniami wchłaniania. Przy wyborze preparatu żelaza dla kobiet w ciąży bardzo ważne jest to, czy jest on dobrze tolerowany.

tekst

prof. Tomasz Paszkowski
Kierownik III Katedry i Kliniki Ginekologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Profilaktyka medycyną przyszłości

Artykuł Big five w ciąży pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Medycyna prewencyjna jest wyzwaniem dla medycyny XXI wieku ? na ten temat dyskutowało ponad 1400 lekarzy podczas III Międzynarodowej Konferencji ?Profilaktyka Zdrowotna Medycyną Przyszłości?. Uczestniczyli w niej pediatrzy, neonatolodzy, lekarze rodzinni, ginekolodzy?położnicy, a także dietetycy i logopedzi.

Współczesna medycyna powoli zaczyna koncentrować się nie tylko na leczeniu, ale także na zapobieganiu chorobom. Coraz więcej nowych badań potwierdza fakt, że wczesny okres życia: pierwsze 1000 dni, wliczając w to okres prenatalny, ma ogromny wpływ na zdrowie i rozwój intelektualny nie tylko w okresie dzieciństwa, ale też w dorosłym życiu. Coraz więcej też wiadomo na temat tego, w jaki sposób w ciągu pierwszych 1000 dni życia dziecka można wpływać na jego dalszy rozwój.

Decydujący czas

? Jeśli położnicy nie dopilnowują standardów, które są zalecane w ciąży, to często są odpowiedzialni za problemy, z którymi potem spotykają się pediatrzy ? mówił prof. Tomasz Paszkowski, ginekolog?położnik, kierownik III Katedry i Kliniki Ginekologii UM w Lublinie. Chodzi zwłaszcza o sposób odżywiania się i przyjmowanie suplementów, gdyż jakiekolwiek niedobory mają ogromny wpływ na zdrowie dziecka. ? W ostatnich latach coraz więcej mówi się o epigenetyce: okazuje się, że sposób odżywiania kobiety w ciąży może mieć odległy wpływ na zdrowie jej dziecka, gdyż w okresie prenatalnym programuje się metabolizm, który może mieć wpływ również na kolejne pokolenia. Pewnych błędów nie będziemy mogli naprawić przez lata ? podkreślał prof. Piotr Socha, pediatra i gastroenterolog, ordynator oddziału Gastroenterologii, Hepatologii i Zaburzeń Odżywiania w Instytucie ?Pomnik ? Centrum Zdrowia Dziecka?.

Należy tak planować dietę i suplementację podczas ciąży, by nie doprowadzać do niedoborów pokarmowych. Szczególnie ważnych w tym okresie jest pięć suplementów, tzw. big five, czyli kwas foliowy, witamina D3, DHA, jod, żelazo.

Docenione DHA

Kwasy DHA to ważny składnik diety, który warto suplementować. Prof. Susan Carlson z Uniwersytetu Medycznego w Kansas oraz Uniwersytetu Missouri-Kansas City przytoczyła szereg badań, które potwierdzają, że przyjmowanie DHA w czasie ciąży wpływa na rozwój układu nerwowego dziecka, a także jego rozwój intelektualny. Jest to widoczne już w pierwszym roku życia, jednak efekty utrzymują się przez kolejne lata. Dzieci, których matki przyjmowały w czasie ciąży DHA, lepiej wypadały w testach na inteligencję, potrafiły lepiej skupić uwagę. Różnice było widać już w wieku 9. miesięcy ? te dzieci, których matki przyjmowały DHA w ciąży, uzyskiwały lepsze wyniki, jeśli chodzi o koncentrację.

Inne badanie wykazało, że przyjmowanie przez matkę 600 mg DHA z alg od 14. tygodnia ciąży było skorelowane z dłuższym czasem trwania ciąży, mniejszym ryzykiem porodu przedwczesnego, mniejszym ryzykiem urodzenia dziecka z niską masą ciała. ? Kwasy DHA mają korzystny wpływ na rozwój kognitywny i neurologiczny, zdolność widzenia, utrzymywania uwagi, umiejętności werbalne, rozwój funkcji poznawczych. Chronią dziecko przed alergią. Mają też wpływ na skład ciała: dzieci, których matki przyjmowały DHA w ciąży, w wieku 5 lat były szczuplejsze i miały mniejszą tkankę tłuszczową niż ich rówieśnicy ? mówiła Suzan Carlson.

Kwasy DHA są ważne dla dzieci, ale należy o nich myśleć przez całe życie. Niezbędne są też osobom dorosłym, również starszym ? podkreślał prof. Carlos Lifschitz z Italiano Hospital w Buenos Aires, mówiąc o tym, jak zachować młodość w wieku 100 lat: ? Osoby starsze bardzo często mają niedobory witamin z grupy B, zwłaszcza B1, B2, B12, a także witamin PP i C oraz kwasu foliowego. Tymczasem odpowiednia ilość witamin w diecie osób starszych zmniejsza ryzyko wystąpienia choroby Alzheimera.

Bardzo ważną rolę odgrywają też kwasy DHA. U osób, które w wieku 55 lat przez 24 tygodnie przyjmowały 900 mg DHA z alg, poprawiało się kojarzenie i zdolności zapamiętywania. Ważne jest jednak to, by rozpocząć suplementację zanim pojawią się objawy otępienne ? mówił prof. Carlos Lifschitz, podkreślając wagę profilaktyki.

Pod specjalnym nadzorem

Grupą szczególnego ryzyka, jeśli chodzi o odległe konsekwencje ciąży i porodu, są wcześniaki, dlatego powinny być pod specjalną opieką.

? Nie ma wątpliwości, że również w przypadku wcześniaków jest bardziej wskazany poród naturalny i należy nim kończyć ciążę, jeśli to tylko możliwe ? podkreślał doc. Jan Mazela, kierownik Kliniki Zakażeń Noworodka UM w Poznaniu, prezentując standardy postępowania z noworodkiem urodzonym przedwcześnie. Jeżeli to możliwe, to nie należy spieszyć się z przecinaniem pępowiny. Opóźnione odpępnienie powoduje u noworodka wzrost o około 20 proc. objętości krwi i o około 50 proc. objętości krwinek czerwonych, lepsze wartości ciśnienia tętniczego oraz zmniejszenie liczby martwiczych zapaleń jelit. Do większości pozytywnych zmian dochodzi w pierwszej minucie porodzie, dlatego na świecie już od dwóch lat mówi się o zaleceniach dotyczących opóźnienia odpępnienia dziecka o 1-3 minuty. Takie też niedługo mają być polskie zalecenia, opracowywane obecnie przez prof. Marię Borszewską-Kornacką.

Ze względu na niedojrzałość i ryzyko rozwinięcia się chorób, wcześniaki powinny być objęte kompleksową opieką po wypisie ze szpitala, a także w ciągu kolejnych lat życia.

Niedobory po urodzeniu

Niedobory pokarmowe po urodzeniu mogą również mieć niekorzystny wpływ na dalszy rozwój dziecka. Najbardziej są na nie narażone dzieci z zaburzeniami karmienia, dlatego trzeba znaleźć skuteczny sposób na ich pokonanie ? mówił prof. Alan Silverman z Wydziału Psychologii Pediatrycznej Szpitala Dziecięcego w Wisconsin. ? Na bazie kliniki prof. Silvermana w Centrum Zdrowia Dziecka stworzyliśmy zespół zaburzeń karmienia; być może w Polsce będzie można wkrótce rozwiązywać problemy tych dzieci, którymi do tej pory nikt się nie interesował ? komentował wykład prof. Piotr Socha.

Na niedobory pokarmowe szczególnie narażone są też dzieci z alergią pokarmową: można jednak temu zapobiec dzięki odpowiedniej interwencji żywieniowej. Przede wszystkim jednak nie powinno się zbyt pochopnie diagnozować alergii pokarmowej. ? Ponad 90 proc. reakcji alergicznych u dzieci jest spowodowanych przez bardzo ograniczoną ilość produktów. Są to najczęściej: białka mleka krowiego, żółtko jaja, pszenica, soja, ryby. Dlatego diety eliminacyjne wcale nie muszą być rozległe. Niestety, często do naszej kliniki zgłaszają się dzieci na bardzo rozbudowanych dietach eliminacyjnych. A im więcej produktów jest eliminowanych, tym większe ryzyko niedoborów składników mineralnych i witamin ? podkreśliła prof. Hanna Szajewska, kierownik Kliniki Pediatrii WUM.

Paracetamol versus ibuprofen

? Z ankiety przeprowadzonej w mojej klinice wynika że 12 proc. rodziców podawało dzieciom aspirynę, mimo że dzieciom do 12. roku życia powinno się podawać tylko leki zawierające paracetamol lub ibuprofen ? alarmowała prof. Teresa Jackowska.

Paracetamol i ibuprofen wydają się lekami bezpiecznymi dla dzieci, jednak warto pamiętać o różnicach pomiędzy nimi, podkreślili prof. Piotr Socha i prof. Andrzej Radzikowski z Kliniki Gastroenterologii i Żywienia Dzieci WUM. ? Są sytuacje, w których lepiej zastosować paracetamol: młody wiek dziecka (niemowlęta do 3. miesiąca życia), bóle brzucha, biegunka, wymioty. Paracetamol jest też lekiem z wyboru u pacjentów z cholestazą, żylakami przełyku, powinno się go też stosować w przebiegu ospy wietrznej czy mononukleozy. Zawsze wtedy, gdy mamy wątpliwości, co stosować, wybierajmy paracetamol ? przypominał prof. Radzikowski.

Prelegentami konferencji byli wybitni eksperci z zagranicy:
? prof. Cornelieke S.H. Aarnoudse-Moens z Academic Medical Center w Amsterdamie,
? Dominique Bremond-Gignac, kierownik katedry okulistyki pediatrycznej Picardie Jules Verne University oraz University Hospital Amiens,
? Susan E. Carlson, profesor ds. Żywienia Uniwersytetu Medycznego w Kansas oraz profesor kliniczny położnictwa i ginekologii na Uniwersytecie Missouri-Kansas City,
? Carlos Lifschitz, pediatra i gastroenterolog dziecięcy z Italiano Hospital w Buenos Aires, Alan Silverman, profesor nadzwyczajny w Medical College of Wisconsin, szef personelu medycznego Wydziału Psychologii Pediatrycznej w Szpitalu Dziecięcym Wisconsin.

Wykłady wygłosili też polscy specjaliści:
? prof. Tomasz Paszkowski, Kierownik III Katedry i Kliniki Ginekologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie,
? prof. Andrzej Tomasz Radzikowski, kierownik Kliniki Gastroenterologii i Żywienia Dzieci,
? prof. Piotr Socha, ordynator oddziału Gastroenterologii, Hepatologii i Zaburzeń Odżywiania w Instytucie ?Pomnik ? Centrum Zdrowia Dziecka?,
? prof. Hanna Szajewska, pediatra, kierownik Kliniki Pediatrii WUM,
? dr hab. n. med. Piotr Albrecht, kierownik Kliniki Gastroenterologii i Żywienia Dzieci WUM,
? dr hab. Jan Mazela, kierownik Kliniki Zakażeń Noworodka UM w Poznaniu,
? dr Marcin Matczak, specjalista praktyki prawa farmaceutycznego.

Zobacz także:

Big five w ciąży

Artykuł Profilaktyka medycyną przyszłości pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W leczeniu farmakologicznym nadciśnienia tętniczego stosuje się leki z pięciu głównych grup. Pięć dużych badań klinicznych wskazuje, że podgrupa dihydropirydynowych antagonistów wapnia jest w niektórych sytuacjach nawet lepsza niż inne grupy leków hipotensyjnych. Badania te są oparte na starszych preparatach, obecnych już dłużej na rynku: amlodypinie i nitrendypinie. W odróżnieniu od innych grup leków hipotensyjnych, wśród antagonistów wapnia nie podnosi się braku ?efektu klasy?. Uważa się, że wszystkie działają w ten sam sposób.

Gdy na polskim rynku pojawiła się lerkanidypina, od razu została spozycjonowana w leczeniu NT. Jest to lek o bardzo dobrym efekcie hipotensyjnym, nawet w monoterapii. Ważne jest także to, że ten lek nie generuje tachykardii.

Najważniejszym celem leczenia NT jest normalizacja ciśnienia tętniczego ? ma ona doprowadzić do redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego. Celem pośrednim, zwłaszcza u pacjentów w średnim wieku, kiedy jeszcze nie dochodzi do incydentów sercowych, mózgowych i nerkowych, jest działanie kardio-, wazo- i nefroprotekcyjne. Najbardziej kardioprotekcyjnie (redukcja masy lewej komory serca, regres przerostu lewej komory serca), działają leki blokujące układ renina-angiotensyna. Warto zaznaczyć, że w jednej ze starszych metaanaliz wykazano, że antagonistom wapnia jest blisko do tych dwóch grup leków. Było to badanie porównujące lerkanidypinę z losartanem. Wykazało ono, że wpływ lerkanidypiny na regresję przerostu lewej komory serca był większy niż losartanu.

Wytyczne PTNT oraz tabele indywidualizacji terapii hipotensyjnej wskazują, że jest to grupa leków pierwszego rzutu, szczególnie u pacjentów w wieku podeszłym i pacjentów z izolowanym nadciśnieniem skurczowym. Wynika to przede wszystkim z badania ze starszym z antagonistów wapnia ? nitrendypiną, ale efekt hipotensyjny innych antagonistów wapnia z grupy dihydropirydynowej w wyizolowanym nadciśnieniu skurczowym jest porównywalny. W przypadku lacydipiny, lerkanidypiny i nitrendypiny uzyskuje się duży efekt hipotensyjny, porównywalny dla tych leków. To samo, jeśli chodzi o badanie porównujące lerkanidypinę i lacidypinę ? te dwa leki są pozycjonowane jako znacznie lepiej tolerowane niż amlodypina. Efekt hipotensyjny ? zarówno w pomiarze gabinetowym, jak w 24-godzinnym pomiarze ciśnienia ? jest dobry i porównywalny dla tych leków.

Antagoniści wapnia są lekami pierwszego rzutu dla pacjentów z towarzyszącą nadciśnieniu miażdżycą tętnic obwodowych (szczególnie miażdżycą tętnic kończyn dolnych) oraz dla pacjentów pulmonologicznych, którzy chorują na nadciśnienie oraz astmę oskrzelową albo POChP. Antagoniści wapnia dihydropirydynowi są najbezpieczniejszą grupą leków dla tych pacjentów.

Antagoniści wapnia są doskonałym lekiem w terapii skojarzonej. Terapię skojarzoną rzadko stosuje się w łagodnym nadciśnieniu I stopnia, ale często stosuje się połączenie leków hipotensyjnych w nadciśnieniu II i III stopnia ? w zwiększających się dawkach. Jeśli chodzi o połączenia leków hipotensyjnych, to w przypadku antagonistów wapnia w zasadzie nie ma żadnych zastrzeżeń. Można je łączyć z sartanem, z inhibitorem konwertazy, obecnie coraz modniejsze są również połączenia z diuretykiem tiazydowym i z beta-adrenolitykiem. Najlepsze jest jednak połączenie jest z lekiem blokującym układ RAA.

Lerkanidypinę warto stosować szczególnie w niepowikłanym nadciśnieniu tętniczym, szczególnie w izolowanym nadciśnieniu skurczowym. Wykazuje ona silny efekt hipotensyjny, ma długi okres działania ? jest to cecha typowa dla nowszych preparatów z tej generacji. Lerkanidypina jest dobrym lekiem do zamiany u pacjentów, którzy nie tolerują amlodypiny.

Prof. dr hab. n. med. Andrzej Tykarski

Artykuł Antagoniści wapnia – tuzin faktów i pytań pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. hab. n. med. Grzegorzem Gajosem z Kliniki Choroby Wieńcowej i Niewydolności Serca Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie.

Czy cukrzyca w Polsce jest dobrze leczona?

Leczenie cukrzycy jest wielokierunkowe. Kryteria wyrównania cukrzycy Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego wyraźnie mówią, że to nie jest leczenie glikemii, ale też innych czynników ryzyka, zwłaszcza nadciśnienia tętniczego i zaburzeń lipidowych. Biorąc pod uwagę te wszystkie czynniki, to trzeba powiedzieć, że cukrzyca nie jest dobrze leczona, zarówno jeśli chodzi o parametry glikemii, jak ciśnienia tętniczego i zaburzeń lipidowych.
Jak wygląda obecnie dostęp pacjentów z cukrzycą do nowoczesnych leków?

Jeśli mówimy o aspekcie leczenia nadciśnienia tętniczego i zaburzeń lipidowych, to praktycznie chorzy mają dostęp do wszystkich nowoczesnych terapii. Jeśli zaś chodzi o leki przeciwcukrzycowe, to pacjenci nie mają dostępu do nowoczesnych leków przeciwcukrzycowych. Wciąż nie są one refundowane.

Na jakie powikłania najczęściej narażeni są pacjenci, którzy są leczeni insuliną?

Leczenie insuliną powoduje wzrost masy ciała ? jest on różny w zależności od rodzaju insuliny, generalnie jednak, im to leczenie jest bardziej intensywne, tym powoduje ono większy wzrost masy ciała. Sprzyja to otyłości, a ona jest jednym z czynników ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych. Zazwyczaj nadmiar kilogramów idzie w parze ze wzrostem ciśnienia tętniczego, gdyż większa otyłość zwykle powoduje większe ciśnienie tętnicze.

Drugim powikłaniem, którym niepokoi kardiologa przy insulinoterapii, jest hipoglikemia. To powikłanie również w dużym stopniu zależy od rodzaju insuliny ? czy jest to insulina krótko- czy długo działająca, ludzka czy analog. Hipoglikemia jest nieszczęściem dla pacjenta; zwłaszcza ciężką hipoglikemię odczuwa on w bardzo dramatyczny sposób. W skrajnych przypadkach ciężka hipoglikemia, zwłaszcza w nocy, może zakończyć się nagłym zgonem sercowym. Obecnie jednak coraz większe znaczenie zaczyna się przywiązywać do łagodnych hipoglikemii, z których większość może nawet nie dawać szczególnych objawów i zostać przez pacjenta niezauważona. Chory może zaledwie odczuwać przyspieszenie bicia serca, niepokój ? zwykle nie zdaje sobie sprawy z tego, że są to objawy hipoglikemii. Wiemy jednak, że jeśli poziom glikemii spada poniżej 70-80 mg/dl, wówczas w układzie sercowo-naczyniowym rozpoczynają się pewne niekorzystne mechanizmy związane przede wszystkim z wydzielaniem katecholamin. Oznacza to zwiększenie zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen, wzrost ryzyka arytmii i wzrost ciśnienia tętniczego. Nawracające łagodne hipoglikemie, które nawet nie zawsze są odczuwane przez pacjenta, są niedawno odkrytym czynnikiem ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego.

W naszej klinice zajmujemy się m.in. zaburzeniami krzepnięcia, wykazywaliśmy, że nawet przy łagodnych hipoglikemiach rozpoczynają się bardzo niekorzystne procesy w zakresie krzepnięcia krwi, to znaczy pojawia się stan prozakrzepowy, który potencjalnie może powodować powikłania sercowo-naczyniowe. Zauważamy w zakresie układu krzepnięcia wczesną aktywację mechanizmów prozakrzepowych.

Wszyscy do tej pory zwracali uwagę na ciężkie hipoglikemie, jednak czas zacząć zwracać uwagę również na łagodniejsze postaci niedocukrzeń. Pacjent może nie kojarzyć nawet objawów z hipoglikemią, bo są one na tyle niekłopotliwe, że nie podejmuje on żadnej reakcji z nimi związanej, natomiast zaczyna już dochodzić do pewnych zmian sercowo-naczyniowych. Problem ten można zauważyć, jeśli zakładamy ciągłe monitorowanie glikemii u pacjentów i okazuje się, że pacjent 5 proc. czasu albo więcej w ciągu doby ma hipoglikemię.

Dlaczego leczenie insuliną prowadzi do epizodów hipoglikemii i wzrostu otyłości?

Insulina jest hormonem anabolicznym, którego jednym z działań jest przyrost masy ciała. Ma działanie hipoglikemizujące, stąd jeśli mamy nierównowagę w dawce insuliny w stosunku do spożytego posiłku, może dochodzić do nadmiernego obniżenia poziomu glukozy, czyli do hipoglikemii. Są sytuacje, kiedy chory błędnie oblicza i dostosowuje dawkę insuliny do spożytego posiłku, ale bywa też tak, że wszystko jest wyliczone dobrze, ale dochodzi do hipoglikemii. Nie da się tego uniknąć przy podawaniu insuliny.

Czy każdy pacjent z cukrzycą powinien trafić do kardiologa?

Kardiolog często jest wzywany do pacjenta z cukrzycą jak strażak do pożaru, w momencie, kiedy jest już za późno. Każdy pacjent z cukrzycą typu 2, który ma dodatkowe czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, powinien być zbadany przez kardiologa. Większość osób z cukrzycą typu 2 ma dodatkowe czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, jak otyłość, nadciśnienie, hiperlipidemię, palenie papierosów, wywiad rodzinny przedwczesnej choroby wieńcowej. Dlatego uważam, że każdy pacjent z cukrzycą typu 2 powinien być na jakimś etapie skonsultowany przez kardiologa. Zwłaszcza, że u pacjentów z cukrzycą choroba wieńcowa przebiega w nieco inny sposób niż u tych, którzy nie mają cukrzycy. U pacjentów z cukrzycą ma ona przebieg bardzo skąpo objawowy, co jest częściowo związane z samą cukrzycą, częściowo z neuropatią cukrzycową, która może zaburzać ostrzegawcze odczucia bólowe.

Nasze doświadczenia pokazują, że bardzo często pierwszym objawem zaawansowanej choroby wieńcowej u pacjenta jest zawał serca. Zresztą sam zawał serca u pacjenta z cukrzycą może przebiegać zupełnie nietypowo: skąpo objawowo. Pacjenci z cukrzycą i zawałem serca często później trafiają do lekarza, gdyż zwlekają z wezwaniem pomocy. Właśnie dlatego, że choroba wieńcowa u pacjentów z cukrzycą przebiega nietypowo, konieczna jest opinia specjalisty, czy pacjent, który ma cukrzycę oraz czynniki ryzyka, nie powinien być poddany diagnostyce kardiologicznej w celu wcześniejszego wykrycia choroby wieńcowej i zapobiegnięcia zawałowi serca.

Dlaczego choroba wieńcowa u pacjentów z cukrzycą ma przebieg skąpo objawowy?

Na pewno jest wiele przyczyn, o jednej z nich wspomniałem, to znaczy o neuropatii cukrzycowej i zmniejszeniu odczuwania bólu. Mechanizmy, dlaczego tak się dzieje, nie są do końca poznane. Jednak praktyka pokazuje, że u pacjentów z cukrzycą rzadko występują objawy dławicy piersiowej we wczesnym okresie choroby.

Czy nowe leki przeciwcukrzycowe, również mogą mieć działania niepożądane w postaci wzrostu masy ciała i hipoglikemii?

Nie, ponieważ mają one inny mechanizm działania. Np. działanie analogów GLP-1 jest pośrednio związane z pobudzaniem wydzielania insuliny w momencie pojawienia się pokarmu w jelitach. Jednak specyfiką tego działania jest to, że pomimo tego, że cały czas podajemy GLP-1, który jest ludzkim hormonem, albo analog GLP-1, który jest lekiem, to poziom glikemii obniża się, podobnie jak przy insulinie, jednak gdy zaczyna dochodzić do wartości poniżej 4 minimola na litr, to z powodu złożonych mechanizmów patofizjologicznych, dalsze obniżanie glikemii jest zahamowane. Praktycznie nigdy nie dochodzi do hipoglikemii. Nowe leki przeciwcukrzycowe mają tę wyższość w stosunku do insuliny, że w przypadku ich stosowania rzadko dochodzi do hipoglikemii.

Z punktu widzenia kardiologa wolałby pan, żeby pacjenci, którzy do pana trafiają z cukrzycą, przyjmowali leki inkretynowe, a nie insulinę?

Obecnie trwa bardzo wiele badań, obejmujących już w tej chwili wiele tysięcy chorych, by ocenić, czy po pierwsze nowe leki przeciwcukrzycowe są bezpieczne w aspekcie sercowo-naczyniowym, a po drugie, czy mają jakiś efekt dodatkowy, to znaczy, czyli czy zmniejszają ryzyko sercowo-naczyniowe. Pierwsze badania, które pojawiły się w aspekcie leczenia gliptynami, pokazały, że to są leki bezpieczne. To bardzo ważne, dlatego że nawet jeśli nie dają dodatkowej ochrony, to nie pogarszają sytuacji pacjenta w aspekcie otyłości czy hipoglikemii.

Myślę, że większe nadzieje należy wiązać z innymi nowymi lekami przeciwcukrzycowymi: z analogami GLP-1, które są już dosyć długo na rynku, które przede wszystkim są bardzo silnymi lekami hipoglikemizującymi, nie wywołują hipoglikemii, ale przede wszystkim obniżają masę ciała. Jest to unikalnym działaniem wśród grupy leków przeciwcukrzycowych, do tego stopnia, że niektóre z nich są już w trakcie rejestracji jako leki przeciw otyłości u pacjentów bez cukrzycy typu 2. To jest duża nadzieja dla pacjentów otyłych. Inną ich cechą jest to, że obniżają ciśnienie. Mamy też flozyny, które są najnowszymi lekami na rynku. Mają również dosyć dużą skuteczność hipoglikemizującą. Z kolei dla kardiologa interesujące jest to, że ich podawanie prowadzi do obniżenia ciśnienia tętniczego i obniżenia masy ciała.

Nowe leki mają więc działania, które potencjalnie dla kardiologa są bardzo obiecujące. Musimy jednak zaczekać z ostateczną odpowiedzią na wyniki badań klinicznych.

Jaki procent osób z cukrzycą ma powikłania kardiologiczne i nadciśnienie?

Większość. Jeśli popatrzymy na pacjentów ze świeżo rozpoznaną cukrzycą, to około 50 proc. z nich może już mieć powikłania o charakterze makronaczyniowym, mniej lub bardziej istotne klinicznie. Nadciśnienie występuje u większości pacjentów z cukrzycą. Musimy tez pamiętać o tym, że większość pacjentów z cukrzycą umrze z powodu powikłań sercowo-naczyniowych, które są powikłaniem cukrzycy.

O ile cały czas trwają badania nad optymalnym leczeniem przeciwcukrzycowym, to musimy pamiętać, że mamy dobrze przebadane sposoby redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów z cukrzycą. Najważniejsze u tych pacjentów jest leczenie nadciśnienia i zaburzeń lipidowych. Każde badanie kliniczne, które jest wykonane u pacjentów z cukrzycą, pokazuje, że dzięki skutecznemu leczenia nadciśnienia i hiperlipidemii zmniejszamy częstość zawałów serca, śmiertelność sercowo-naczyniową i śmiertelność całkowitą. Na to postępowanie musi być położony szczególny nacisk u pacjentów z cukrzycą.

Pacjenci mają możliwość leczenia dobrymi lekami przeciw nadciśnieniu i hiperlipidemii, są to leki stosunkowo tanie, bo większość z nich to leki generyczne. Jest tylko problem, by te terapie były stosowane u pacjentów, a przede wszystkim, by pacjent osiągał cele terapeutyczne. Czasem trzeba stosować skojarzenia leków, dlatego niezbędne jest skonsultowanie się ze specjalistą kardiologiem.

Czy w Polsce można mówić o tym, że jest coraz lepsza współpraca diabetologa z kardiologiem?

W Polsce z dostępnością do specjalisty jest nienajlepiej, o tym wie każdy pacjent. To pierwszy problem. Drugi: w większości ośrodków nie ma dobrego współdziałania między diabetologiem a kardiologiem. Pod tym względem jest dużo do poprawy, bo tylko zintegrowana opieka specjalistyczna, przede wszystkim diabetologa i kardiologa ? choć oczywiście czasem niezbędna jest współpraca też innych specjalistów, np. nefrologa ? może spowodować, że pacjent będzie skutecznie leczony.

Niestety, w Polsce, poza kilkoma ośrodkami, taka współpraca praktycznie nie istnieje. A jest ona niezbędna, kardiolog musi zrozumieć pewną specyfikę pacjenta z cukrzycą, podobnie jak diabetolog musi zrozumieć specyfikę pacjenta w aspekcie powikłań sercowo-naczyniowych.

Rozmawiała Nadia Sobolewska

Artykuł Cukrzyca – powikłania kardiologiczne pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Jednym z niewątpliwych osiągnięć polskiej kardiologii był Narodowy Program Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego POLKARD. Jego głównym celem była 30-proc. redukcja przedwczesnej umieralności. W programie było aż 26 rejestrów. Z nich czerpaliśmy wiedzę, jak wygląda postępowanie w tych najważniejszych jednostkach chorobowych kardiologicznych w Polsce.

Kolejne sukcesy to: kardiologia inwazyjna i elektroterapia. Poprawił się dostęp do nowoczesnej diagnostyki i terapii, wyrównał dostęp do procedur ratujących życie. Nasz kraj znajduje się na 3. miejscu w Europie pod względem liczby wykonywanych zabiegów pierwotnej angioplastyki wieńcowej w zawale serca na milion mieszkańców. Uplasowaliśmy się tuż za Holandią i Austrią, wyprzedzając takie kraje jak: Wielka Brytania, Francja, Niemcy czy Szwecja. To jest naprawdę dobry wynik.

Kolejnym, niewątpliwym osiągnięciem był katalog świadczeń NFZ, zwłaszcza w zakresie kardiologii zabiegowej. Udało się wprowadzić szereg nowych procedur, takich jak np. zamykanie uszkodzonego przedsionka, zdekompresowana niewydolność serca czy hipotermia. Zwiększyła się liczba zabiegów w kardiologii interwencyjnej. W 2013 roku było wykonanych blisko 230 tys. koronarografii, co daje wskaźnik powyżej 5 tysięcy na milion mieszkańców. Liczba angioplastyk wieńcowych zbliża się do 125 tys. rocznie i wynosi około 3200 na milion mieszkańców. Podobne dane dotyczące implantowanych stymulatorów ? ponad 30 tysięcy, z liczbą powyżej 700. W ostatnich latach zwiększyła się kilkakrotnie liczba kardiowerterów, defibrylatorów ? ten wskaźnik wynosi około 240 na milion mieszkańców.

Najważniejsze wyzwania, przed którymi stoi kardiologia, to poprawa dostępności, zwłaszcza jeśli chodzi o opiekę ambulatoryjną, poprawa jakości opieki kardiologicznej, innowacyjność, kardiologia wieku podeszłego, nowoczesne kształcenie kardiologów oraz nowy program profilaktyki i leczenia chorób układu sercowo-naczyniowego.

Jeśli chodzi o poprawę dostępności, przede wszystkim należy skupić się na kardiologii ambulatoryjnej, jak optymalnie leczyć pacjentów w okresie poszpitalnym. Bardzo ważna jest także rehabilitacja kardiologiczna. Dostęp do niej jest bardzo zróżnicowany w poszczególnych województwach i nadal niewystarczający. Pomocą może być rozwój telekardiologii. Wreszcie wyzwanie, z którym borykamy się od wielu lat i nie udaje nam się z nim poradzić ? zabiegi na naczyniach wieńcowych w ośrodkach kardiologii interwencyjnej. Są problemy w zakresie prewencji wtórnej i rehabilitacji: zaledwie co piąty chory po zawale serca podejmuje rehabilitację, chorzy nieskutecznie modyfikują styl życia, nie zawsze realizują recepty, przyjmują leki nieregularnie lub w ogóle przestają je przyjmować. Jest takie dobre powiedzenie: kolejki do lekarza nie robiły na mnie wrażenia, dopóki sam nie musiałem w nich stać. Mam nadzieję, że ten problem zostanie wkrótce rozwiązany.

Optymalny Model Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji polega na integracji oddziału kardiologicznego, poradni specjalistycznej i lekarza POZ. Dużo się też mówi o zastosowaniu telekardiologii, za pomocą telefonów komórkowych czy tabletów, gdzie będzie można zbierać podstawowe parametry i przekazywać do lekarza prowadzącego.

Kolejne wyzwanie to poprawa jakości opieki kardiologicznej: niezwykle istotne jest wdrażanie wytycznych. Ważna jest referencyjność, rejestry oceniające jakość naszego działania, zwłaszcza w kardiologii zabiegowej, monitorowanie powikłań. Pojawiają się nowe leki, nowe opcje postępowania, coraz trudniejsi chorzy. Chociażby pacjent z MP i OZW ? jeżeli spojrzymy na leki przeciwpłytkowe, przeciwkrzepliwe, to okaże się, że jest wiele możliwości ich stosowania i wybór staje się bardzo trudny.

Powinien być ogłoszony nowy ogólnopolski program prewencji chorób sercowo-naczyniowych Narodowy Program Ochrony Serca, POLKARD, przygotowany w oparciu o założenia Europejskiej Deklaracji na Rzecz Serca. Te wszystkie wyzwania są niezwykle ambitne, jednak ich realizacja przez środowisko kardiologiczne, znane z cierpliwości i determinacji, jest możliwa.

prof. dr hab. n. med. Grzegorz Opolski

Artykuł Tuzin osiągnięć i wyzwań polskiej kardiologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Arturem Mamcarzem, kierownikiem III Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii II Wydziału Lekarskiego WUM.

Jak wygląda rehabilitacja kardiologiczna pacjenta z ostrym zespołem wieńcowym?

Warto zaznaczyć, że w Polsce opieka nad pacjentem z ostrym zespołem wieńcowym jest perfekcyjna: jesteśmy na pewno w pierwszej trójce krajów w Europie pod względem jakości opieki nad pacjentem z ostrym zespołem wieńcowym. Leczymy w sposób nowoczesny, wyprzedziliśmy pod tym względem wiele krajów, które są od nas znacznie zamożniejsze i miały strukturalnie lepsze systemy opieki zdrowotnej. Dzięki staraniom środowiska kardiologicznego dostępność do procedur interwencyjnych w Polsce znacznie się poprawiła. W związku z tym rokowania pacjentów leczonych w ostrym zespole wieńcowym są bardzo dobre.

Jeśli zaś chodzi o rehabilitację kardiologiczną, warto wspomnieć, że to Polacy tworzyli system rehabilitacji kardiologicznej: prof. Askanas ? twórca szkoły kardiologicznej, a późnej jego uczeń, prof. Rudnicki. Byliśmy wzorem rehabilitacji kardiologicznej na świecie: mówiło się wręcz o polskim modelu rehabilitacji. Zakładał on głównie jak najszybsze uruchomienie pacjentów po zawale.

Dziś rehabilitacja kardiologiczna to nie tylko uruchomienie pacjenta?

Tak. Rehabilitacja kardiologiczna jest dziś rozumiana inaczej niż 30-40 lat temu. Kiedyś pacjenci z ostrym zespołem wieńcowym leżeli długo w szpitalu, był czas, żeby nie tylko ich uruchomić, ale też spowodować zmianę trybu życia. Obecnie pacjent jest bardzo krótko w szpitalu, dlatego trzeba zająć się drugim obszarem, jakim jest właśnie kompleksowa rehabilitacja: to nauczenie pacjenta radzenia sobie w nowej sytuacji po przeżyciu ostrego incydentu wieńcowego.

Często pacjent po wyjściu ze szpitala bardzo dobrze się czuje…

Tak, często czuje się tak, jakby był zupełnie zdrowy, a przez to nie ma motywacji, by coś zmieniać w swoim stylu życia. Lekarze natomiast nie mają czasu, by mu o tym wszystkim opowiedzieć. Dlatego konieczny jest system kompleksowej rehabilitacji. Pacjent powinien dowiedzieć się, dlaczego zachorował i jak ma teraz żyć. Jeśli bowiem nie zmodyfikuje czynników ryzyka, to ryzyko ponownego zawału ma takie samo lub nawet większe niż miał wcześniej, gdyż samo przebycie zawału już jest czynnikiem ryzyka kolejnego zawału. Trzeba z pacjentami porozmawiać o paleniu papierosów, gdyż wielu z nich pali: muszą mieć motywację, by rzucić palenie. Nie wszyscy są w stanie sami z tym sobie poradzić: trzeba ich wspierać. Dowiedzieli się, że mają nadciśnienie, hipercholesterolemię, czasem cukrzycę: trzeba im powiedzieć, jak mają teraz żyć i jak się leczyć ? większość czynników ryzyka wymaga terapii bezterminowej, dożywotniej. Rehabilitacja dziś to już nie tylko uruchomienie pacjenta, to wsparcie go, żeby zmodyfikował swoje czynniki ryzyka.

Ideałem byłoby, gdyby wszyscy pacjenci po zawale trafiali do ośrodków, gdzie byliby edukowani przed zespół specjalistów: fizjoterapeuta uczyłby ich aktywności fizycznej, dietetyk mówił, jak modyfikować dietę. Pacjenci muszą też być zmotywowani, żeby nie odstawiać leków na nadciśnienie czy cholesterol. Ważnym ogniwem opieki nad pacjentem jest opieka psychologiczna, gdyż potrzebuje on wsparcia: musi pogodzić się z tym, że nie jest już zdrowy, zdarza się, że nie może już pracować.

Ilu pacjentów korzysta obecnie z rehabilitacji po zawale?

Około 20 proc., choć wygląda to różnie w różnych regionach kraju. Najlepiej jest na Dolnym i Górnym Śląsku, Opolszczyźnie: tam z rehabilitacji korzysta około 30-50 proc. tych pacjentów, którzy powinni. Ale są też takie regiony Polski, w których procent pacjentów korzystających z rehabilitacji jest bliski zeru.

Jak powinien wyglądać modelowy system rehabilitacji kardiologicznej dla pacjentów po ostrym incydencie wieńcowym?

Niedawno został opracowany raport Sekcji Rehabilitacji Kardiologicznej i Fizjologii Wysiłku Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (PTK) ?Optymalny Model Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji?. Jeśli chodzi o pacjentów po ostrym incydencie wieńcowym, to powinni oni być poddawani rehabilitacji szpitalnej (stacjonarnej), rehabilitacji na oddziale dziennym, a jeśli nie ma takiej możliwości ? uczestniczyć w programie ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej. Możliwa jest też rehabilitacja hybrydowa, która składa się z dwóch etapów: pierwszy odbywa się w warunkach stacjonarnych lub na oddziale dziennym, natomiast drugi ma formę telerehabilitacji, w trakcie której pacjent pozostaje w miejscu zamieszkania. W założeniu cztery tygodnie po zakończeniu kompleksowej rehabilitacji pacjent miałby oceniane czynniki ryzyka. Jeśli nie są one wystarczająco dobrze kontrolowane, powinien być skierowany do ośrodków prowadzących trzeci etap rehabilitacji kardiologicznej. Projekt zakłada, że dwa oraz cztery miesiące później pielęgniarka będzie dzwonić do pacjentów w celu przypomnienia o konieczności stosowania się do zaleceń lekarskich, a po kolejnych dwóch miesiącach pacjent będzie oceniany przez kardiologa.

Rehabilitacja powinna więc trwać wiele miesięcy?

Rehabilitacja zawężona do określonego czasu może być prowadzona po urazie ortopedycznym, natomiast rehabilitacja kardiologiczna musi trwać całe życie, bo oznacza ona modyfikację stylu życia: nauczenie się stosowania diety, przyjmowania leków. Oczywiście, zatrudnienie kompleksowego zespołu osób jest kosztowne. Nie wystarczy jednak dobrze finansować procedury kardiologii interwencyjnej i kardiochirurgiczne, trzeba zadbać również o pacjenta po zawale, bo inaczej te doskonałe wyniki, jakie uzyskujemy w leczeniu ostrych incydentów wieńcowych, zostaną w dużej mierze zmarnowane. Wdrożenie proponowanego modelu spowoduje poprawę stanu zdrowia pacjentów za kilka lat. Jednak teraz trzeba zdecydować się na jego finansowanie. Wyniki badań wskazują na to, że pacjent, który uczestniczy w takiej rehabilitacji, ma lepsze rokowanie: prawdopodobieństwo, że wystąpi u niego kolejny zawał, jest statystycznie niższe. Można policzyć, że to się opłaca.

Pacjenci często samowolnie odstawiają leki. Jak duży jest to problem?

Po zawale pacjent ma tzw. podwójny ABS ? analogia z systemami bezpieczeństwa jest tu właściwa. To skrót od pierwszych podstawowych grup leków: A ? kwas acetylosalicylowy, A ? inhibitory konwertazy, B ? betabloker, S ? statyny. Pacjent musi przyjmować przynajmniej ten zestaw leków. Jeśli jest leczony interwencyjnie (tak jest w większości przypadków), to przez rok musi przyjmować jeszcze drugi lek przeciwpłytkowy. Jeżeli nie ma motywacji i wiedzy, dlaczego powinien przyjmować leki, to zdarza się, że je odstawia, a odstawienie np. podwójnej terapii przeciwpłytkowej jest jednym z najważniejszych czynników ryzyka zakrzepu w stencie, czyli śmiertelnego ryzyka kolejnym zawałem.

Jeśli chodzi o problem odstawiania leków, to najwięcej danych dotyczy leków hipotensyjnych. Nadciśnienie nie boli, nie daje objawów, dlatego pacjenci często nie mają motywacji do przyjmowania leków. Są dane mówiące o tym, że nawet do 50 proc. pacjentów odstawia leki w ciągu od roku do czterech lat. Statyny po 2-5 latach są odstawiane jeszcze częściej. A leki powinny być przyjmowane do końca życia. Pacjenci w różny sposób nie stosują się do zaleceń, jeśli chodzi o przyjmowanie leków, np. nie przyjmują ich codziennie, biorą mniejsze dawki, robią sobie ?wakacje? od leków.

Jak ich motywować do przyjmowania leków?

Trzeba umieć przekazywać pacjentom wiedzę na ten temat. Innej motywacji trzeba używać w zależności od wieku pacjenta, wykształcenia, wykonywanego zawodu. Wykonywaliśmy różne projekty edukacyjne dotyczące utrzymywania pacjentów w terapii, np. z Jackiem Santorskim, psychologiem biznesu, zaaranżowaliśmy scenariusze, gdzie udowadnialiśmy, w jaki sposób komunikacja może owocować utrzymaniem pacjenta w terapii. Pokazywaliśmy to kiedyś na jednym z kongresów kardiologicznych: na scenie był aktor, który wcielał się w rolę lekarza, i zachęcał do terapii dwie osoby: jedną był 63-letni aktywny zawodowo księgowy, drugą gospodyni domowa (w tym samym wieku) zajmująca się wnuczkami. Obydwoje mieli nadciśnienie.

Do księgowego wybraliśmy model komunikacji: ?Pan, panie Tadeuszu, pracuje z liczbami. Ma pan nadciśnienie, to jest choroba przewlekła, trzeba ją leczyć do końca życia. Może pan sobie wyobrazić, że jeśli będzie się pan leczyć tym lekiem, to zmniejszy pan ryzyko udaru o 30 proc., a zawału o 27 proc.? Dla tej pani taki komunikat byłby niejasny. Jej trzeba powiedzieć, np. ?Pani Ewo, pani zajmuje się wnukami, chodzi pani z nimi na spacer. Nadciśnienie powoduje, że serce gorzej pracuje, staje się mniej wydolne. Nie dogoni pani wnuczka w parku. Musi pani iść po zakupy, ugotować dla wnuczków obiad, poradzi sobie pani z tym długo, jeśli będzie pani przyjmować ten lek.?

Czy lekarz znajdzie czas, by mówić tak do każdego pacjenta?

To przecież zajmuje kilka minut. Trzeba na to znaleźć czas. Do pacjenta trzeba umieć dotrzeć.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Rehabilitacja kardiologiczna pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Składową skutecznej terapii nadciśnienia tętniczego jest postępowanie niefarmakologiczne oparte przede wszystkim na modyfikacji dotychczasowego stylu życia. Niezwykle istotne są domowe pomiary ciśnienia tętniczego.

W krajach rozwiniętych nadciśnienie tętnicze (NT) występuje u 15-30 proc. dorosłych. W Polsce według danych pochodzących z badania NATPOL 2011 NT stwierdzono u 32 proc. w populacji osób w wieku 18-79 lat. Niestety tylko u 26 proc. było skutecznie leczone. NT rozwija się bezobjawowo i tym samym rozpoznanie stawianie jest zbyt późno, najczęściej w przypadku obecności powikłań narządowych. Dlatego też w diagnostykę i terapię NT muszą być zaangażowani nie tylko kardiolodzy, ale przede wszystkim lekarze podstawowej opieki zdrowotnej, oraz inni specjaliści (diabetolodzy, endokrynolodzy, nefrolodzy).

Składową skutecznej terapii NT, niezależnie od fazy jego rozwoju, jest postępowanie niefarmakologiczne oparte przede wszystkim na modyfikacji dotychczasowego stylu życia (redukcja masy ciała, wdrożenie właściwej diety, regularna aktywność fizyczna, zaprzestanie palenia). U osób z łagodnym ? umiarkowanym NT takie postępowanie jest preferowane, a dopiero w sytuacji jego nieskuteczności włącza się właściwą terapię farmakologiczną.

Pomiar ciśnienia tętniczego

Rozważając kwestię współpracy pacjent ? lekarz należy zaznaczyć kluczową rolę prawidłowo wykonywanych pomiarów ciśnienia tętniczego. Są one bardzo istotne, dlatego należy wykonywać je podczas każdej wizyty w gabinecie lekarskim. Co więcej, warto poprosić chorego, aby na jedną z wizyt przyniósł swój własny ciśnieniomierz. Celem takiego postępowania jest sprawdzenie, jak pacjent dokonuje pomiaru ciśnienia, a także porównanie uzyskiwanych wartości pomiędzy dwoma aparatami ? pacjenta i lekarza. W przypadku niewielkich różnic, można uzyskać pewność co do właściwej samokontroli wartości ciśnienia tętniczego przez chorego. Niemniej jednak należy na początku, a potem także okresowo, przypominać pacjentowi podstawowe zasady właściwego pomiaru wartości ciśnienia. Do najważniejszych należą:

• oznaczenie wartości ciśnienia tętniczego powinno przeprowadzać się w spoczynku, to znaczy po co najmniej 5 minutach odpoczynku w pozycji siedzącej,
• chory bezpośrednio przed pomiarem nie powinien spożywać posiłku, palić papierosa czy też być pod wpływem silnych emocji (stres),
• pomieszczenie, w którym dokonuje się oznaczenia, powinno być ciche, o temperaturze pokojowej,
• w trakcie badania chory powinien przyjąć wygodną pozycję siedzącą, łokieć badanej kończyny powinien być stabilnie podparty, a założony mankiet powinien być zlokalizowany na wysokości serca,
• ważny jest wybór odpowiedniej szerokości mankietu uwzględniającej długość ramienia pacjenta,
• podobnie istotne jest, aby mankiet miał odpowiednią długość ? u osób o grubym ramieniu należy użyć dłuższego mankietu (zbyt wąski lub zbyt krótki mankiet może zawyżać uzyskiwane wartości ciśnienia tętniczego),
• przy pierwszorazowym pomiarze oznaczenie wartości ciśnienia należy dokonać na obu ramionach, a już następne oznaczenia wykonywać na tym ramieniu, na którym uzyskano wyższe wartości ciśnienia. W sytuacji braku różnicy ciśnień pomiędzy ramionami, kolejne pomiary powinno wykonywać się na ręce niedominującej, czyli na przykład u osób praworęcznych na lewym ramieniu.

Adherence

Problemy związane z nieprzestrzeganiem zaleceń lekarskich były przedmiotem analiz w wielu badaniach. Zaobserwowano w nich, że nawet 40-50 proc. pacjentów nie zażywa leków zgodnie z lekarskimi zaleceniami. Skutkuje to tym, że nie uzyskują oni spodziewanych efektów terapeutycznych, a ich stan zdrowia nie ulega poprawie. Obecnie kluczowa staje się jakość współpracy pomiędzy pacjentem i lekarzem (adherence).

Niestety, według badań, większość lekarzy toleruje fakt nieprzestrzegania przez pacjenta zaleceń odnoszących się do stosowania właściwej diety i uprawiania sportu. Natomiast swoją uwagę skupiają przede wszystkim na właściwym stosowaniu się chorego do zaleceń farmakoterapii. Tym samym prowadzi to do sytuacji, w której po sześciu miesiącach ponad 1/3, a po roku prawie połowa pacjentów przerywa rozpoczętą terapie?. Ponadto w ciągu dnia 10 proc. chorych zapomina przyjąć swoje leki. W tym miejscu warto wspomnieć, że w wielu badaniach zaobserwowano pewną tendencje? do rezygnacji z leczenia. Pacjenci dłużej i chętniej przyjmują antagonistów receptora dla angiotensyny II oraz inhibitory konwertazy angiotensyny w porównaniu z antagonistami wapnia i beta-blokerami. Najmniejszą wytrwałość pacjenci wykazują w przypadku stosowania leków moczopędnych. Głównym zgłaszanym powodem zaprzestania stosowania danego leku jest brak zauważalnych efektów oraz stwierdzane działania niepożądane.

Dlatego też coraz częściej zwraca się szczególną uwagę na przyczyny nieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych przez pacjentów leczonych przewlekle. A jednocześnie ciągle poszukuje się czynników motywujących chorych do lepszego przestrzegania tych rekomendacji i w konsekwencji uzyskiwania lepszych wyników wdrażanego leczenia.

Czynniki nieprzestrzegania zaleceń

Wśród czynników nieprzestrzegania zaleceń lekarskich można wyróżnić te związane z:

• chorobą (przewlekłość, brak objawów),
• pacjentem (młody wiek, płeć męska, niski poziom edukacji, negacja stanu zaawansowania choroby, choroba psychiczna, izolacja społeczna, opuszczanie wizyt kontrolnych, brak wiedzy dotyczącej skutków nieprzestrzegania zaleceń),
• lekarzem (brak wystarczającej ilości czasu przeznaczonego na jednego chorego, nie podejmowanie prób intensyfikacji leczenia, długi czas oczekiwania na wizytę, brak odpowiedniej komunikacji/rozmowy z chorym),
• terapią (złożony schemat dawkowania, nieokreślony czas trwania stosowanego leczenia, występujące działania niepożądane, wysokie koszty).
• Sposoby na poprawę współpracy pacjent ? lekarz

Dotychczas zastosowanie tylko pojedynczej interwencji nie wiązało się z uzyskaniem istotnej poprawy dotyczącej lepszego przestrzegania przez pacjentów zaleceń lekarskich. Wynika to z faktu, że na stosowanie się do zaleceń terapeutycznych wpływa wiele różnych czynników. Niezmiernie ważna jest próba indywidualizacji metod mających na celu poprawę stopnia przestrzegania zaleceń, gdyż metoda skuteczna w przypadku jednego chorego może okazać się kompletnie nieefektywna u innego. Wspólnie z pacjentem powinno się precyzyjnie określić cele leczenia. A stwierdzenie braku przestrzegania zaleceń powinno skłonić personel medyczny do rozpoczęcia poszukiwań przyczyn tego stanu rzeczy oraz potencjalnych strategii umożliwiających uzyskanie długoterminowej poprawy współpracy pomiędzy pacjentem i lekarzem.

Należy także pamiętać, że pacjenci zazwyczaj zatajają informacje o nieprzestrzeganiu zaleceń. W celu ograniczenia ryzyka wystąpienia problemu braku realizacji uzgodnionych zaleceń, lekarz powinien rozmawiać na ten temat ze swoimi pacjentami przy okazji wdrożenia pierwszego preparatu hipotensyjnego, a następnie regularnie poruszać ten temat w trakcie kolejnych wizyt. Poniżej przedstawiono szereg opcji mających na celu uzyskanie lepszej i bardziej efektywnej współpracy pacjent ? lekarz:

• zachęcanie chorego do wdrażania postępowania niefarmakologicznego, czyli do modyfikacji stylu życia,
• ustalenie celów leczenia,
• edukacja chorego na temat jego choroby oraz działania leków ? zachęcanie do udziału w zajęciach edukacyjnych,
• uwzględnianie pacjenta w podejmowanie decyzji terapeutycznych oraz monitorowaniu skuteczności leczenia (domowe pomiary ciśnienia),
• dzielenie się odpowiedzialnością za kontrole? leczenia oraz posiadanie wglądu w codzienna? organizacje? życia pacjenta,
• zachęcanie rodziny i przyjaciół pacjenta do udzielania mu wsparcia nie tylko emocjonalnego, ale również praktycznego,
• dostosowanie terapii do indywidualnych potrzeb pacjenta (oczywiście w miarę możliwości). Pacjenci zwykle preferują przyjmowania leków rano,
• unikanie złożonych schematów dawkowania (kilka razy dziennie),
• zachęcanie pacjentów do stosowania systemów zażywania leków,
• wybieranie środków o korzystnym profilu bezpieczeństwa oraz długim okresie półtrwania w osoczu,
• stosowanie raczej terapii skojarzonej niż monoterapii w dużej dawce,
• uwzględnianie kosztów terapii i możliwość refundacji.

Podsumowanie

Przestrzeganie zaleceń farmakoterapii jest kluczowe w uzyskaniu właściwej kontroli wartości ciśnienia, gdyż ?leki nie działają w przypadku pacjentów, którzy ich nie stosują?. Należy położyć szczególny nacisk na rolę pomiarów i podawanie wartości ciśnienia. Jednocześnie należy pamiętać, że lepsza? współprace? w zakresie terapii można uzyskać upraszczając schemat terapii oraz wprowadzając samodzielne domowe pomiary wartości ciśnienia krwi.

Na zakończenie warto także podkreślić, że niestosowanie się pacjentów do zaleceń odbija się negatywnie nie tylko na ich zdrowiu, ale ma również poważne konsekwencje społeczno-ekonomiczne ? poprawą adherence można uzyskać redukcję kosztów opieki zdrowotnej.

Artykuł Nadciśnienie tętnicze – współpraca pacjenta z lekarzem pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Mówiąc o tuzinie badań nad ranolazyną, o sześciu mogę powiedzieć właściwie to samo. RANO80, MARISA, CARISA, TERISA, ROLE, ERICA ? we wszystkich badaniach wykazano, że ten lek jest znakomitym lekiem wieńcowym. Wydłuża dystans chromania, zmniejsza częstość stosowania azotanów, zmniejsza objawy dławicowe u pacjentów z chorobą wieńcową.

Ewidentnie występuje tu efekt dawkozależny. To utwierdza w przekonaniu, że efekt jest rzeczywiście oparty na solidnym mechanizmie farmakologicznym. Im większa dawka ranolazyny, tym większy efekt przeciwdławicowy. Wymienione badania leżą u podstaw nowych wytycznych dotyczących leczenia stabilnej choroby wieńcowej z 2013 roku, gdzie trochę zmodyfikowano koncepcję leczenia. Z jednej strony są leki, co do których nie mamy wątpliwości: zapobiegają zgonom i zawałom, poprawiają jakość życia. Ma to szczególne znaczenie dzisiaj, kiedy mamy coraz starszych chorych, chorych rewaskularyzowanych. Co wpływa na jakość życia? Leki przeciwdławicowe: leki tzw. starej linii oraz zupełnie nowa grupa leków drugiej linii, która pojawiła się w 2013 roku. Wytyczne wskazują, że to lekarz decyduje, który lek zastosować, w której linii.

W nowej grupie leków przeciwdławicowych są cztery substancje: iwabradyna, nikorandil, ranolazyna i trimetazidyna. Trzy pierwsze są w klasie zaleceń IIa, a jeden, akurat w Polsce nadal najczęściej stosowana trimetazidyna, jest w gorszej klasie zaleceń IIb. W klasie IIa jest nikorandil ? obecnie w Polsce nie jest zarejestrowany. Iwabradyna jest zarejestrowana, ale prawdopodobnie po badaniu SIGNIFY będzie stosowana w niewydolności serca, zgodnie z badaniem SHIFT, a nie w stabilnej chorobie wieńcowej. Nowym lekiem w tej grupie z wysoką klasą zaleceń IIa jest ranolazyna, na którą patrzymy w Polsce z dużą nadzieją. Jest to także lek wspomagający w cukrzycy. Kilka badań klinicznych wykazuje, że ranolazyna poprawia kontrolę cukrzycy u pacjentów stosujących ją z powodu choroby wieńcowej. Chorzy z cukrzycą, którzy losowali ranolazynę, mieli niespodziewanie poprawę kontroli hemoglobiny glikowanej.

Ranolazyna jest lekiem cytoprotekcyjnym, tzn. ma działanie antyoksydacyjne i cytoprotekcyjne na mięsień sercowy. Żaden inny lek w tej grupie nowych leków przeciwdławicowych nie ma takiego działania. To pierwszy w historii antagonista kanału sodowego w kardiomiocycie.

Lek ten posiada duże badanie kliniczne. Istnieje wiele substancji, które kandydują do miana leków antyoksydacyjnych, cytoprotekcyjnych, ale często brak im dobrego, randomizacyjnego, prospektywnego, włączającego bardzo wielu chorych badania klinicznego. W przypadku ranolazyny jest to badanie przeprowadzone przez prof. Braunwalda ? prospektywne, podwójnie zaślepione, randomizowane badanie kliniczne, znane pod akronimem MERLIN. Na podstawie tego badania można powiedzieć, że to jest najlepiej przebadany lek metaboliczno-cytoprotekcyjny. Grupa prof. Braunwalda zrandomizowała 6,5 tysiąca pacjentów w grupie ostrych zespołów wieńcowych (niezależnie jaki był typ OZW, czy był to zawał serca bez uniesienia odcinka ST, czy niestabilna choroba wieńcowa), z różnymi rokowaniami. Okazało się, że chorzy, którzy przez rok przyjmowali ranolazynę mieli znacznie mniej częstoskurczy nadkomorowych, mniej napadów migotania przedsionków. Prewencyjne przyjmowanie ranolazyny po zawale skutkowało tym, że było o 1/3 mniej przypadków objawowych napadów migotania przedsionków.

Są opublikowane badania eksperymentalne, w których eksperci mówią o tym, że lek mógłby być też stosowany w niewydolności serca, w prewencji, w napadzie migotania przedsionków oraz w prewencji terapii uszkodzeń kardiotoksycznych. Ranolazyna jest także lekiem antyarytmicznym.

Znane są już wyniki badania HARMONY (ogłoszone 16 maja br. w San Francisco). Jest to badanie wieloośrodkowe, niezwykle ciekawe, bo randomizowało chorych z wszczepionym stymulatorem do pięciu grup randomizacji. Badanie HARMONY wykazało, że po 12 tygodniach pacjenci mieli ponad 70 proc. redukcję ładunku MP. Największy efekt zmniejszenia napadowości MP osiągnięto w grupie połączenia ranolazyny i dronedaronu. Aczkolwiek sama ranolazyna i tak miała lepszy efekt w zakresie prewencji napadu MP niż na przykład sam dronedaron. Wynik badania HARMONY robi wrażenie. Dla mnie jest to dowód tego, że ten lek ma rzeczywiście bardzo ciekawe właściwości.

Prof. dr hab. n. med. Krzysztof J. Filipiak

Artykuł Ranolazyna ? tuzin badań ? nowy lek antyarytmiczny? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Pod takim hasłem odbyła się sesja satelitarna firmy Berlin-Chemie/Menarini Polska, towarzysząca XVIII Międzynarodowemu Kongresowi Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego w Poznaniu.

Kongres jest najważniejszym, corocznym wydarzeniem w życiu Towarzystwa. Eksperci mierzą się z wyzwaniami współczesnej kardiologii, a uczestnicy mają szansę zgłębić i ugruntować wiedzę dotyczącą najnowszych osiągnięć w dziedzinie: zapoznać się z najnowszymi badaniami naukowymi, metodami diagnostycznymi czy zaleceniami.
Sesji patronowała liczba 12 (tuzin), co było ukłonem w kierunku prof. Grzegorza Opolskiego, który przez dwanaście lat pełnił funkcję konsultanta krajowego w dziedzinie kardiologii. Sam profesor znalazł się także wśród prelegentów, obok innych wybitnych krajowych ekspertów: prof. Dariusza Kozłowskiego, prof. Andrzeja Tykarskiego, prof. Krzysztofa J. Filipiaka. Tematy wykładów przechodziły od ogólnej wizji kardiologii, jaką zaprezentował prof. Opolski: ?Tuzin osiągnięć i wyzwań polskiej kardiologii?, przez przegląd terapii ogólnej i hipotensyjnej, jaki zaprezentował prof. Kozłowski: ?Tuzin lat w określaniu celów leczenia hipotensyjnego?, po bardziej szczegółowe, dotyczące jednej z grup leków hipotensyjnych, prof. Tykarskiego: ?Tuzin faktów i pytań o antagonistach wapnia w hipertensjologii? oraz jednego konkretnego leku, o którym mówił prof. Filipiak: ?Tuzin badań nad ranolazyną ? nowy lek antyarytmiczny??. Sesji przewodniczyli: prof. Zbigniew Karalus, prof. Jarosław Kaźmierczak, prof. Piotr Hoffman.

Czytaj także:

Ranolazyna ? tuzin badań ? nowy lek antyarytmiczny?

Tuzin osiągnięć i wyzwań polskiej kardiologii

Antagoniści wapnia ? tuzin faktów i pytań

Artykuł Kardiologia i hipertensjologia ? tuzin lat, tuzin doświadczeń pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Denerwacja tętnic nerkowych – zabieg wprowadzony w ostatnich latach,  jedną z opcji terapeutycznych u pacjentów z opornym nadciśnieniem.

Nadciśnienie tętnicze (NT) jest przewlekłą chorobą szeroko rozpowszechnioną na świecie. Niestety pomimo postępu w diagnostyce i terapii nadal u dużego odsetka chorych nie uzyskuje się docelowych wartości ciśnienia. A jednym z istotnych problemów, szczególnie w krajach rozwiniętych, jest oporne NT. Definiowane jest ono jako niemożność osiągnięcia docelowych wartości ciśnienia tętniczego (<140/90 mmHg) pomimo wdrożenia odpowiednich zmian w stylu życia oraz stosowania diuretyku i dwóch innych leków hipotensyjnych należących do różnych grup, w odpowiednich dawkach. Szacuje się, że częstość występowania opornego nadciśnienia w populacji chorych z NT wynosi około 10?15 proc. Jedną z opcji terapeutycznych w tej grupie pacjentów jest, wprowadzony w ostatnich latach, zabieg denerwacji tętnic nerkowych (renal denervation, RDN).

Patofizjologia

Etiologia opornego NT jest wieloczynnikowa, niemniej jednak kluczową rolę odgrywa współczulny układ nerwowy. Co ciekawe, wokół tętnicy nerkowej zlokalizowane są włókna nerwowe regulujące wartości ciśnienia tętniczego. Włókna aferentne stanowią połączenie pomiędzy nerką a podwzgórzem i pobudzane są przez niedokrwienie nerek oraz duże lokalne stężenie adenozyny. Z kolei włókna eferentne unerwiają m.in. aparat przykłębuszkowy, który wydzielając reninę prowadzi do zwiększenia retencji sodu i wody.

Dokładne mechanizmy hipotensyjnego działania RDN nie zostały jeszcze jednoznacznie ustalone, jednakże już w latach trzydziestych XX wieku zaobserwowano, że chirurgiczna sympatektomia cechuje się dużą skutecznością biorąc pod uwagę efekt hipotensyjny. Obecnie uważa się, że po zabiegu RDN dochodzi do obniżenia całkowitego oporu obwodowego, zmniejszenia uwalniania reniny i tym samym zmiany regulacji gospodarki wodno-elektrolitowej.

Systemy do RDN

Pierwszym dostępnym na rynku systemem do RDN było urządzenie firmy Medtronic o nazwie Ardian Symplicity, które aby zniszczyć włókna współczulne zlokalizowane w przydance tętnic nerkowych, wykorzystywało energię o częstotliwości radiowej (RF). Obecnie na rynku dostępnych jest szereg urządzeń wykorzystujących tą technologię np. EngligHTN (St. Jude), Vessix (Boston Scientific), Iberis (Terumo) czy też One Shot (Covidien). Jednakże wprowadzane są także nowe systemy, które zamiast energii RF wykorzystują ultradźwięki (Paradise firmy Recor czy też TIVUS firmy Cardiosonic), jak również krioablację (Freezor Xtra firmy Medtronic).

Denerwacja tętnic nerkowych – zabieg

Kryteria kwalifikacji do zabiegu RDN przedstawiono w tabeli. Standardowo systemy do RDN wprowadzane są do tętnicy nerkowej przezskórnie z dostępu od tętnicy udowej. Niemniej jednak istnieje możliwość, aby nowsze urządzenia wprowadzać także przez tętnicę promieniową (na przykład system Iberis).

W trakcie zabiegu monitoruje się parametry życiowe (ciśnienie tętnicze, akcję serca i saturację). Zabieg RDN jest bolesny, dlatego też w jego trakcie stosuje się analgezję i sedację. Wykorzystuje się przede wszystkim midazolam oraz morfinę, ale także czasem fentanyl lub propofol. Czas zabiegu wynosi od 30 do 60 minut.

Skuteczność i bezpieczeństwo w badaniach klinicznych

Pierwsze wyniki badania Symplicity HTN-1 opublikowano w 2009 roku. Były one tak obiecujące, że niedługo po tym przeprowadzono pierwsze, wieloośrodkowe, prospektywne, randomizowane badanie Symplicity HTN-2. We wspomnianych badaniach wyjściowe ciśnienie tętnicze wynosiło średnio odpowiednio 177/100 oraz 178/96 mm Hg, pomimo stosowania co najmniej czterech leków hipotensyjnych. W 36-miesięcznej obserwacji z badania Symplicity HTN-1 wykazano trwały efekt redukcji ciśnienia tętniczego średnio o 33/19 mmHg. Te obiecujące wyniki znalazły także potwierdzenie w danych pochodzących z prowadzonych w wielu krajach rejestrów, w tym ogólnoświatowego rejestru GSR (Global Symplicity Registry). Zabieg RDN cechował się także bardzo dobrym profilem bezpieczeństwa, a najczęstsze powikłania dotyczyły miejsca wkłucia. Co ważne, obiecujące wyniki uzyskano także w badaniu klinicznym wykorzystującym inne urządzenie, a mianowicie EnligHTN (badanie Eling-HTN1).

Niemniej jednak należy wspomnieć także o wynikach badania Symplicity HTN-3, które kładą się cieniem na RDN, jako skutecznej metodzie leczenia opornego NT. Było to pierwsze randomizowane, placebo kontrolowane badanie, do którego włączono 535 chorych z wartościami ciśnienia skurczowego > 160 mmHg pomimo stosowania optymalnej farmakoterapii. Chorych randomizowano w stosunku 2:1 do grupy leczonej RDN lub do grupy, w której wykonywano tylko angiografię tętnic nerkowych (grupa placebo). Zarówno chorzy, jak i osoby oceniające wartości ciśnienia nie znały wyniku alokacji. Zmian w leczeniu farmakologicznym nie dokonywano w ciągu kolejnych 6 miesięcy. Niestety w badaniu tym nie wykazano, aby wykonanie RDN miało wpływ na wartości ciśnienia mierzone zarówno w gabinecie lekarskim, jak i przy pomocy holtera ciśnieniowego w porównaniu z grupą kontrolną (w obu przypadkach stwierdzono istotny spadek ciśnienia tętniczego).

Jednocześnie badanie to cechuje się szeregiem ograniczeń, które każą podchodzić do jego wyników z rezerwą. Jednym z nich był krótki czas obserwacji, a także udział w badaniu wielu niedoświadczonych operatorów (111 operatorów ? 364 zabiegi RDN). Ważną kwestią jest także fakt, że w poprzednich badaniach brały udział tylko osoby rasy białej, natomiast w tym badaniu około 25 proc. stanowili Afroamerykanie. Tym samym w dalszej analizie w podgrupach zaobserwowano istotną redukcją skurczowego ciśnienia tętniczego mierzonego w gabinecie lekarskim u osób, którzy nie byli Afroamerykanami, byli młodsi (< 65. roku życia) oraz nie stwierdzano u nich przewlekłej choroby nerek (eGFR ? 60 ml/min/1,73 m2).

Postępowanie po zabiegu

U pacjentów po RDN konieczne jest dalsze systematyczne monitorowanie. Rekomenduje się weryfikację farmakoterapii oraz regularne wykonywanie badań kontrolnych (pomiar ciśnienia, tętna, masy ciała, eGFR). Badania laboratoryjne należy wykonać po 3., 6. i 12. miesiącach, a następnie co roku w czasie pierwszych 5 lat po zabiegu. Ponadto należy przeprowadzić kontrolne obrazowanie tętnic nerkowych (USG, tomografia komputerowa z kontrastem) celem wykluczenia powstania zwężenia.

Nowe potencjalne wskazania

Obecnie trwają prace nad nowymi potencjalnymi zastosowaniami RDN. Wykazano, że u osób z zespołem metabolicznym poddanych RDN zaobserwowano istotny spadek stężenia glukozy, insuliny oraz HbA1c. Podobnie u osób z NT i bezdechem sennym wykazano zmniejszenie wskaźnika AHI (apnea-hypopnea index) w ciągu 6 miesięcy po zabiegu.

Z kolei u osób z niewydolnością serca zaobserwowano, że wykonanie RDN wiązało się nie tylko ze znacznym obniżeniem ciśnienia tętniczego, ale także istotną redukcją masy mięśnia lewej komory oraz poprawą funkcji rozkurczowej. Niestety nie wykazano zwiększenia frakcji wyrzutowej lewej komory.

Warto także wspomnieć, że zabieg RDN prowadzi do zmniejszenia spoczynkowej częstotliwości rytmu serca u chorych z opornym NT. Badania na małych grupach chorych wskazywały, że RDN może być pomocne w terapii zarówno komorowych zaburzeń rytmu serca, jak i migotania przedsionków. Jednakże wymaga to dalszych badań i ostatecznej weryfikacji.

Podsumowanie

Pomimo początkowego zachwytu, wyniki badania Symplicity HTN-3 każą podchodzić z pewną rezerwą do zabiegu RDN. Niemniej jednak większość dostępnych danych pochodzących z badań klinicznych wydaje się potwierdzać pogląd, że dzięki zabiegowi RDN można uzyskać istotne zmniejszenie wartości ciśnienia tętniczego oraz znaczną poprawę kontroli u chorych z opornym NT. We wszystkich badaniach potwierdzono także, że jest to zabieg bezpieczny nawet u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. Co ważne, zabieg RDN prowadzi do zmniejszenia aktywności układu współczulnego w całym organizmie, dzięki czemu potencjalnie można uzyskać korzyści także w innych stanach klinicznych, jak na przykład bezdech senny czy też stan przedcukrzycowy.

Artykuł Denerwacja tętnic nerkowych ? nadzieja czy przeszłość? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Terminy do lekarzy specjalistów są u nas absurdalnie długie. Jednocześnie do tych samych lekarzy można się dostać szybciej, jeśli przyjmują nas w prywatnym gabinecie lub gdy mamy jakieś znajomości. Wniosek wydaje się prosty. Jeśli będziemy płacić za usługi medyczne ? to nie będziemy stać w kolejkach, a pomoc otrzymamy od ręki. To jednak nie jest cała prawda, bo w prywatnej służbie zdrowia też tworzą się kolejki, mimo iż finansuje je także NFZ. Powstaje pytanie, co się dzieje z pieniędzmi, które przez całe życie płacimy w postaci składek zdrowotnych? W ostatnich latach zarobki lekarzy i nakłady na służbę zdrowia w Polsce wzrosły kilkakrotnie. Żadna branża nie odnotowała takiego wzrostu. Niestety urosły również kolejki… Nie zmalała także liczba absurdów, które w połączeniu z tradycyjną u nas złą wolą powodują, że Polacy mimo ogromnego postępu w służbie zdrowia, czują się nieszczęśliwi i są przekonani, że żyją w koszmarnym kraju, i że wszędzie poza Polską służba zdrowia jest dużo lepsza.

Polakom krew psuje również opieszały i absurdalny wymiar sprawiedliwości. Pełen niekonsekwencji, prawniczych kruczków, które powodują, że Polacy są przekonani, że wszędzie indziej jest lepiej. Na wyrok w prostych sprawach czeka się lata. Sądy wyglądają coraz lepiej, prawników jest coraz więcej, traktowanie ludzi bez porównania z tym co było kiedyś, ale czas oczekiwania na rozpoczęcie i zakończenie spraw nie ulega skróceniu? W PRL-u jednym z największych koszmarów były kolejki po prawie wszystko. Wielogodzinne wystawanie po dobra, które na Zachodzie, ale także w innych ?demoludach? były dostępne od ręki, powodowało powszechne rozgoryczenie Polaków.

Wygląda na to, że jesteśmy narodem skrajnie niecierpliwym. Peerelowskie kolejki zniknęły jak za dotknięciem czarodziejskiej różczki wkrótce po wprowadzeniu wolnorynkowych reform. Ci, których stać na kawior ? jedzą kawior; ci których nie stać ? nie jedzą kawioru. Ci których stać na Mercedesy ? jeżdżą Mercedesami; ci których nie stać muszą się obejść ze smakiem, ale w kolejkach po samochody ani żywność nikt już nie stoi.

Czy nie można wprowadzić takich reform w służbie zdrowia i wymiarze sprawiedliwości? Niestety nie, bo tych dziedzin nie da się w pełni skomercjalizować. Każdemu ? a nie tylko bogaczom chcemy zapewnić nowoczesne i kosztowne terapie, które są kawiorem i Mercedesem służby zdrowia. I dzieje się tak, choć w wymiarze ogólnonarodowym nie stać nas na to. Każdemu przyznajemy prawo do sprawiedliwego procesu i wyroku sądu, bo deklarujemy przywiązanie do takich wartości jak: solidarność, sprawiedliwość i równość obywateli wobec prawa. Jednocześnie nie umiemy obdarowywać tymi wartościami innych i próbujemy zawsze kosztem innych przepchnąć się w kolejce.

W PRL-u w kolejkach kwitło życie towarzyskie. Obecnie każdy stoi w kolejce sam i może dlatego jest nam teraz tak źle. I nie zmienia tego fakt, iż coraz częściej jest to kolejka po Mercedesa czy kawior?

Artykuł Polskie kolejki w PRL i RP pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Zbigniewem Gaciongiem z Kliniki Chorób Wewnętrznych Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii WUM.

Dlaczego coraz więcej osób w Polsce choruje na nadciśnienie tętnicze?

Dane, którymi dysponujemy ? a opierają się one na wynikach badań dostępnych od ponad 20 lat ? wskazują na tendencję rosnącą. Obecnie nadciśnienie ma około 10 mln osób, a do 2025 roku ta liczba może zwiększyć się nawet o 50 proc. Podstawową przyczyną jest wzrost liczby osób otyłych.

Nadciśnienie staje się coraz większym problemem także u osób młodych?

Tak, gdyż coraz młodsze osoby są otyłe. Z badań, które przeprowadzaliśmy wśród uczniów kończących liceum, wynika, że 9 proc. z nich ma już nadciśnienie tętnicze. Czyli prawie co dziesiąty 18-latek ma nadciśnienie. Ta grupa rośnie, to pochodna otyłości w młodym wieku. Niepokojące jest to, że przyrost osób otyłych jest największy w młodej grupie wiekowej.

Dlaczego tak się dzieje? Przecież to, co jemy, w ostatnich latach bardzo się zmieniło, to już nie jest ta typowa polska dieta: schabowy i kapusta…

To prawda, jednak nie można powiedzieć, że obecna dieta jest lepsza. Na świecie już od dawna jest sytuacja, która u nas dopiero się zaczyna. Z kilkunastoletnim opóźnieniem odtwarzamy to, co działo się w Wielkiej Brytanii. Tam w latach 80. ludzie przestali jeść tłuszcze zwierzęce, zastąpili je roślinnymi. I natychmiast spadła liczba zawałów. Wiele to jednak nie pomogło, gdyż coraz bardziej popularne stały się przekąski typu fast food. Firmy np. zakładały w szkołach za darmo internet, w zamian chcąc tylko uzyskać pozwolenie na zainstalowanie automatów do fast foodów i słodkich napojów. Tylko, że w Wielkiej Brytanii zaczęto działać: już nie można w szkołach instalować automatów sprzedających batoniki, chipsy, słodkie napoje. A stołówki szkolne mają narzucone menu. Żadnych frytek, majonezu…

Przykład Wielkiej Brytanii, w której jest obecnie chyba największy odsetek osób otyłych w Europie, pokazuje, jak pojawiają się takie zmiany i co trzeba zrobić, by im zapobiegać. Efekty nie są jednak widoczne od razu. Trzeba na nie poczekać.

Od jakich wartości ciśnienia możemy mówić już o nadciśnieniu tętniczym?

W przypadku dorosłych jest to 140/90. U dzieci kryteria rozpoznawania nadciśnienia są inne, bierze się pod uwagę siatki centylowe, gdyż wartości ciśnienia są skorelowane ze wzrostem dziecka. W przypadku nadciśnienia u dzieci i młodzieży trzeba wziąć pod uwagę choroby, które mogą powodować wzrost ciśnienia, najczęściej jest to przewlekła choroba nerek. Obecnie jednak podstawową przyczyną nadciśnienia u osób młodych jest pierwotne nadciśnienie tętnicze, spowodowane otyłością.

Na ile zbyt wysokie ciśnienie da się skorygować zmianą stylu życia, dietą?

Aktywność fizyczną i zmianę diety zaleca się wszystkim osobom z nadciśnieniem, także tym, które muszą przyjmować leki. W niektórych przypadkach można oczekiwać, że zmiana stylu życia doprowadzi do normalizacji ciśnienia, ale niestety jest to rzadkość. Najczęściej dotyczy to osób znacznie otyłych, które są w stanie dużo stracić na wadze, nadużywające alkoholu, które przestaną pić. U większości osób nie należy jednak oczekiwać, by zmiana stylu życia doprowadziła do wyleczenia nadciśnienia. Zwykle pacjenci wymagają od razu wdrożenia farmakoterapii oraz zmiany stylu życia. Poza tym zmiana stylu życia daje dodatkowe korzyści: poprawia profil ryzyka, czyli zwiększa szanse na uniknięcie choroby wieńcowej, zawału, udaru.

Jeśli ktoś ma nadwagę, to schudnięcie o każdy kilogram oznacza spadek o 1 mm słupa rtęci. Czyli 10 kg to 10 mm. Mamy bardzo dobre dane od osób poddanych chirurgii bariatrycznej ? u nich nie tylko udaje się uzyskać prawidłowe ciśnienie krwi, ale jeszcze u wielu z nich cofa się cukrzyca. Warto jednak pamiętać też o tym, że można mieć nadciśnienie, nie będąc otyłym. Otyłość nie jest jedynym czynnikiem ryzyka.

Czy sól rzeczywiście sprzyja nadciśnieniu?

Są na ten temat wielkie dyskusje, jednak bez wątpienia ludzki gatunek powstał w warunkach braku soli. Sól nie była tak dostępna, jak dziś, dlatego człowiek może żyć przy minimalnym spożyciu soli, np. pół grama na dobę. W tej chwili spożywamy kilkanaście gramów na soli dobę. Bez wątpienia nadmiar soli sprzyja nadciśnieniu. Dla mnie najbardziej przekonującym dowodem są doświadczenia z dietą DASH ? okazuje się, że dieta zawierająca mało soli obniża ciśnienie. Trzeba jednak pamiętać, że sól, którą spożywamy, pochodzi głównie z produktów gotowych, jak pieczywo, wędliny, sery. Sól, którą dosypujemy do potraw, to kilkanaście procent dziennego spożycia. Dlatego nawet, jeśli ktoś nie dodaje soli, to w niewielkim stopniu zmniejszy jej spożycie.

Czy to prawda, że Polacy nie znają wartości swojego ciśnienia krwi?

Tak, z badań wynika, że około 40 proc. osób w Polsce nie zna wartości swojego ciśnienia tętniczego. Co więcej, odsetek osób, które znają swoje ciśnienie, zmniejsza się. To paradoks, który trudno wytłumaczyć.

To znaczy, że nie wiedzą też, że mają nadciśnienie?

Spośród osób, które mają nadciśnienie, około 30 proc. o tym nie wie, 9 proc. wie, ale nic z tym nie robi. Spośród tych, którzy się leczą, zaledwie 42 proc. leczy się skutecznie, to znaczy osiąga zakładane wartości ciśnienia.

Różnie ta kwestia wygląda w różnych krajach. W krajach, które mają najlepiej zorganizowany system opieki nad chorym ? w pierwszej kolejności jest to Kanada ? spośród wszystkich chorych z nadciśnieniem 60 proc. jest dobrze leczonych.

Jak dużo czasu mija, zanim pacjent z nadciśnieniem trafi do lekarza?

Trudno to jednoznacznie określić, na pewno jednak większość chorych to pacjenci, u których nadciśnienie powstało wcześniej. Nie ma danych, kiedy to się stało. Możemy tylko przypuszczać, patrząc na objawy: jeśli są już objawy przerostu serca, to znaczy, że choroba trwa co najmniej kilka-kilkanaście lat.

Dlaczego chorzy się nie leczą?

Przyczyn jest wiele. Pierwsza: nadciśnienie nie boli. Jak pacjent nie bierze leków, to czuje się tak samo, jakby je brał. A niejednokrotnie ma nawet wrażenie, że jak bierze leki, to czuje się gorzej. Druga przyczyna: w naszym genomie nie ma genu systematyczności. Pewna uciążliwość, związana z koniecznością przestrzegania zaleceń, terminów wizyt, dla wielu chorych jest czynnikiem, który przekracza ich możliwości. Wiele osób nie bierze leków, bo zapomina.

Czy pacjenci mają dostęp do nowoczesnych leków?

Tak, doświadczenia z lekami hipotensyjnymi są bardzo długie. Pierwsze z leków hipotensyjnych, spośród tych, które obecnie są na rynku, pojawiły się w latach 50. Od tego czasu stosowane są kolejne generacje, charakteryzujące się większym profilem bezpieczeństwa, mniejszą liczbą działań niepożądanych i dużą skutecznością. Ogromne doświadczenie pozwala powiedzieć, że te leki są bezpieczne. Poznane są ich działania niepożądane, tak wiec bardzo dobrze można powiedzieć, jakiego rodzaju działań niepożądanych można po każdym leku oczekiwać.

W Polsce wszystkie te leki są obecnie dostępne w wersji generycznej, różny jest jedynie stopień refundacji leków złożonych, jednak nie stanowi to bariery finansowej dla pacjenta. Działania niepożądane nie są duże, a jeśli chory je ma, to można zaproponować mu lek z innej grupy. W ostatnich wytycznych podkreśla się, że nie ma leków pierwszo-, drugo- i trzeciorzędowych w terapii nadciśnienia. Mamy leki stosowane w monoterapii: to pięć podstawowych grup leków, które później są ze sobą łączone. U większości chorych monoterapia nie wystarcza, skuteczniejsza jest terapia łączona. Uzyskuje się pięć razy lepsze efekty, dokładając kolejny lek, niż podwajając dawkę leku, który chory już przyjmuje.

Czy w ostatnim czasie pojawia się coś nowego, jeśli chodzi o terapię nadciśnienia?

Pojawiają się nowe leki ? są jeszcze w badaniach klinicznych. Mają nieco inny mechanizm działania, dlatego mogą w przyszłości zwiększyć skuteczność leczenia nadciśnienia. Duże nadzieje wiązano z tzw. instrumentalnym leczeniem nadciśnienia, to znaczy przez zabiegi przezskórne, takie jak odnerwienie tętnic nerkowych specjalnym cewnikiem. Nie do końca spełniły one pokładane w nich nadzieje. Nadal należy je traktować jako eksperyment. Nawet, jeśli te zabiegi okażą się skuteczne, to ich stosowanie będzie zarezerwowane dla pewnej grupy chorych, której dotychczasowe terapie nie pomogły.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Nadciśnienie nie boli pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

To wydanie ?Świata Lekarza? poświęcamy nadciśnieniu tętniczemu. Dziękujemy Panu Profesorowi Zbigniewowi Gaciongowi, krajowemu konsultantowi w dziedzinie hipertensjologii za pomoc w jego przygotowaniu.

Profesor zwraca uwagę, że coraz więcej młodych osób jest otyłych, a to sprzyja nadciśnieniu. ?Z badań, które przeprowadzaliśmy wśród uczniów kończących liceum, wynika, że 9 proc. z nich ma już nadciśnienie tętnicze. Czyli prawie co dziesiąty 18-latek ma nadciśnienie. Ta grupa rośnie, to pochodna otyłości w młodym wieku?. Prof. Gaciong zwraca uwagę, że około 40 proc. osób w Polsce nie zna wartości swojego ciśnienia tętniczego. ?Co więcej, odsetek osób, które znają swoje ciśnienie, zmniejsza się. To paradoks, który trudno wytłumaczyć? ? mówi profesor. Dlaczego tak się dzieje? Dlaczego nie mierzymy sobie ciśnienia? Zachęcam do lektury tego wywiadu.

Badacz literacki, prof. Artur Sandauer powiedział kiedyś zdanie, które przeszło do historii: ?Po 1956 roku odwilż zamieniła się w grzęzawisko?. Mam wrażenie, że podobna sytuacja zaczyna klarować się w większości reform zapowiadanych w ochronie zdrowia przed zmianą rządu. Czekamy na przełom w onkologii, chorobach rzadkich… Niedawno otrzymałem zaproszenie na konferencję onkologiczną, podczas której prelegenci będą mieli 10 minut na wykład. To nowość, bo z jednej strony organizatorzy czują, że trzeba mówić o onkologii, więc robią konferencję. A z drugiej strony, nie bardzo wiedzą, co mówić. Na wywód o sprawiedliwości społecznej w leczeniu nowotworów, to i pięć minut wystarczy.
Ciśnienie rośnie. Komu? Dowiemy się niebawem.

Artykuł Rośnie ciśnienie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.