Z prof. Władysławem Grzeszczakiem współpracują wybitni lekarze, którzy ze względu na swoją specjalizacją mają do czynienia z cukrzycą, m.in. prof. Bolesław Rutkowski, prof. Edward Franek i prof. Krzysztof Narkiewicz.

Od wielu lat uczestniczą w sympozjach diabetologicznych ? zasiadają w radzie naukowej, wygłaszają wykłady. Profesorowie opowiadają nam, co sprawiło, że wybrali daną specjalizację, dlaczego interesują się cukrzycą i co jest potrzebne, aby osiągnąć sukces w medycynie.

Dlaczego jako specjalizację wybrał Pan… choroby wewnętrzne, endokrynologię i hipertensjologię?

PROF. EDWARD FRANEK: Tak naprawdę mam pięć specjalizacji, zdałem jeszcze nefrologię i diabetologię. Ale wybierałem tylko jedną ? nefrologię. Gdy rozpoczynałem pracę w Klinice Nefrologii Śląskiej Akademii Medycznej (teraz nazywa się Śląskim Uniwersytetem Medycznym), swój rozwój widziałem bardzo prosto: specjalizacja pierwszego stopnia, drugiego stopnia chorób wewnętrznych ? to było konieczne do zdawania nefrologii. Ale życie potoczyło się inaczej… Kiedy w 1996 roku zdałem nefrologię, wkrótce wprowadzono kasy chorych, które kontraktowały świadczenia w danym zakresie. Nasza klinika zajmowała się trochę endokrynologią i prof. Franciszek Kokot, ówczesny kierownik kliniki, chciał, żebyśmy dostali taki kontrakt endokrynologiczny. Jednak klinika musiała mieć do tego specjalistów endokrynologów. Profesor sam zdał endokrynologię, ale jeden specjalista to było za mało i poprosił mnie, żebym otworzył specjalizację z endokrynologii. Wkrótce potem Profesor odszedł na emeryturę, a ja zrobiłem habilitację i zacząłem szukać dla siebie samodzielnego stanowiska. Nie było wtedy żadnego miejsca na nefrologii, ale ? po zdaniu egzaminu z endokrynologii ? udało mi się znaleźć pracę w Klinice Endokrynologii w szpitalu MSWiA w Warszawie, która po roku przekształciła się w Klinikę Chorób Wewnętrznych, Endokrynologii i Diabetologii. W klinice miałem i mam do czynienia przede wszystkim z chorymi na cukrzycę, dlatego uważałem za słuszne, żeby zrobić też diabetologię, do której ?podszedłem? dopiero w roku 2012, bo chciałem wpierw zdobyć doświadczenie praktyczne – jako kierownik kliniki nie miałem zbyt wiele czasu, żeby się uczyć teorii do egzaminu.

Teraz już nie nazwałbym siebie nefrologiem, bo z chorymi na nerki mam do czynienia bardzo mało. W klinice potrzebne mi są przede wszystkim diabetologia i endokrynologia. W każdym razie obiecałem sobie, że już żadnego egzaminu specjalizacyjnego nie będę zdawał!

…nefrologię, hipertensjologię, choroby wewnętrzne i transplantologię kliniczną?

PROF. BOLESŁAW RUTKOWSKI:  Tak się złożyło, że jako młodego człowieka tuż po zakończeniu studiów los ? a właściwie nie miałem wyboru ? rzucił mnie do kliniki, która zajmowała się chorobami nerek. Nadciśnienie łączy się w sposób bezpośredni z chorobami nerek, ponieważ praktycznie nie ma nadciśnienia bez udziału nerek. Stąd też wybór hipertensjologii był naturalną koleją rzeczy. Zostałem w klinice, która później zmieniła nazwę na Klinikę Nefrologii i Transplantologii. Byłem predysponowany do tego, aby dalej specjalizować się w nefrologii klinicznej, transplantologicznej. To były zagadnienia, które mnie bardzo interesowały i do tej pory interesują.

Choroby wewnętrzne to podstawa wszystkich podspecjalności, które się z nich wywodzą, czyli między innymi nefrologii i diabetologii. Natomiast transplantologia kliniczna to nauka, dzięki której możemy oferować pacjentom ze schyłkową niewydolnością nerek najlepszą formę leczenia nerkozastępczego, czyli przeszczepienie nerki. Warto podkreślić, że pacjentom z cukrzycową chorobą nerek oferujemy także przeszczepiane trzustki lub wysp trzustkowych.

…hipertensjologię?

PROF. KRZYSZTOF NARKIEWICZ:  Moje zainteresowania kliniczne i naukowe zawsze były związane z diagnostyką i leczeniem nadciśnienia tętniczego. Wynikało to między innymi z profilu mojej kliniki, z którą jestem związany od czasu skończenia studiów.

W jaki sposób wybrana przez Pana specjalność jest związana z cukrzycą?

PROF. BOLESŁAW RUTKOWSKI: Cukrzyca w sposób bezpośredni wiąże się z nefrologią. Większość pacjentów, którzy docierają do leczenia nerkozastępczego, a potem są kandydatami do przeszczepienia nerki, to są pacjenci z nefropatią cukrzycową. Te powiązania w naturalny sposób wpłynęły na to, że interesowałem się pacjentami z cukrzycą.

PROF. KRZYSZTOF NARKIEWICZ: Większość chorych z cukrzycą ma nadciśnienie tętnicze. Skuteczne leczenie nadciśnienia jest jednym z najważniejszych sposobów zapobiegania powikłaniom sercowo-naczyniowym u chorych z cukrzycą.

Jakie cechy osobowości są potrzebne, aby osiągnąć sukces w medycynie?

PROF. EDWARD FRANEK: Przede wszystkim trzeba chcieć osiągnąć sukces, trzeba mieć ambicję. Ważna jest też pracowitość i umiejętność kończenia tego, co się zacznie. Jak zwykle, trzeba mieć trochę szczęścia albo mądrych rodziców, żeby dobrze trafić na początku. Mówi się, że aby zajść wysoko, trzeba zacząć wysoko i to jest prawda. Oczywiście są też przypadki kariery ?od pucybuta do milionera?. Ale np. Donald Trump nie zaczynał od zawodu pucybuta, tylko od milionów dolarów, które otrzymał od ojca… Oczywiście niekoniecznie chodzi o to, żeby rodzice byli bogaci, ale by byli mądrzy i pokierowali dzieckiem tak, żeby poszło w tym kierunku, do którego ma predyspozycje. Dzieci często tego nie widzą ? ani jakie mają predyspozycje, ani że rodzice nimi ?sterują?. Ja np. dopiero teraz, mając własne dzieci, widzę, jak mądrze i dyskretnie moi rodzice pokierowali mnie i mojego brata, który jest prawnikiem. Gdyby było na odwrót, byłoby nam znacznie trudniej.

PROF. BOLESŁAW RUTKOWSKI: Myślę, że tak jak w życiu, w każdej dziedzinie, w której człowiek chce się realizować, potrzebna jest przede wszystkim wytrwałość, pracowitość i zdroworozsądkowe myślenie. Bez tego ostatniego żadnego sukcesu nie da się osiągnąć.

PROF. KRZYSZTOF NARKIEWICZ: W moim odczuciu najważniejszymi cechami są empatia, pasja, chęć poszukiwania i podejmowania nowych wyzwań, odporność psychiczna oraz umiejętność doboru odpowiednich współpracowników.

Od kiedy uczestniczy Pan w Sympozjum Diabetologicznym, organizowanym przez prof. Władysława Grzeszczaka?

PROF. EDWARD FRANEK: Zacząłem uczestniczyć w tych sympozjach, kiedy zacząłem zajmować się diabetologią. Gdy rozpoczynałem moją przygodę z diabetologią 10 lat temu, prof. Grzeszczak bardzo mi pomógł ?wejść w środowisko?, zapraszając mnie na sympozja, wykłady. Razem także zorganizowaliśmy konferencję ?Nowości w cukrzycy?, której 10 edycja odbyła się w tym roku. Nie pamiętam, na którym Sympozjum Diabetologicznym był mój ?pierwszy raz?. Ale niezależnie od tego jestem wdzięczny prof. Grzeszczakowi, że zapraszał i zaprasza na te sympozja młodszego kolegę.

PROF. BOLESŁAW RUTKOWSKI: Myślę, że to pytanie trzeba by zadać prof. Grzeszczakowi, on to pewnie gdzieś zapisuje. Aż tak dokładnie nie pamiętam. Na jednym z pierwszych Sympozjów Diabetologicznych miałem wykład zatytułowany ?Epidemiologia cukrzycowej choroby nerek?.

Z prof. Grzeszczakiem znamy się od ponad 30 lat, współpracowaliśmy na różnych polach, m.in. również przy sympozjum. Prof. Grzeszczak jakby w naturalny sposób wszedł do diabetologii, ponieważ zaczynał swoją pracę w klinice prowadzonej przez prof. Franciszka Kokota, który jest jednym z ojców nefrologii klinicznej. Stąd też nasze kontakty i wspólne zainteresowania.

PROF. KRZYSZTOF NARKIEWICZ: Moje związki z konferencjami organizowanymi przez Pana Profesora Grzeszczaka datują się od 2002 roku ? wtedy uczestniczyłem w VI Sympozjum Diabetologicznym w Wysowej-Zdroju.

Jakie tematy wydają się Panu ważne podczas tegorocznego sympozjum diabetologicznego?

PROF. EDWARD FRANEK: Takich tematów jest na pewno bardzo dużo. Akurat kiedy zacząłem zajmować się diabetologią, nastał okres nowych leków. Nowości, badania, tysiące rzeczy, które są ważne, ale także ciekawe i ekscytujące. Do tej pory ten okres się utrzymuje. Jednym z bardziej interesujących zagadnień jest działanie sercowo-naczyniowe leków diabetologicznych, i czy te leki ? oprócz tego, że obniżają cukier ? przedłużają życie. Na razie mamy takie badania dotyczące empagliflozyny i liraglutydu, które mówią, że zmniejszają one częstość incydentów sercowo-naczyniowych i zgonów – na sympozjum też będzie o tym mowa.

PROF. BOLESŁAW RUTKOWSKI: Na pewno są nowe dane, które koledzy diabetolodzy znają lepiej niż ja. Mnie interesują zagadnienia z pogranicza nefrologii i diabetologii, wpływ nowych metod leczenia cukrzycy na zapobieganie zmianom narządowym w nerkach. To jest jeden z najważniejszych tematów, myślę, że będzie o tym mowa ? to są tematy ważne także z praktycznego punktu widzenia.

PROF. KRZYSZTOF NARKIEWICZ: Po pierwsze, niezwykle ważne są wyniki dużych badań klinicznych wskazujących, że nowe leki (flozyny i analogi GLP-1) zmniejszają ryzyko sercowo-naczyniowe u chorych z cukrzycą. Po drugie, coraz więcej uwagi poświęca się w ostatnim okresie roli hipoglikemii jako czynnika predysponującego do wystąpienia nagłych incydentów sercowo-naczyniowych. Po trzecie, warto zwrócić uwagę na związek cukrzycy z zaburzeniami oddechu podczas snu, a zwłaszcza bezdechem obturacyjnym.
Rozmawiała: Anna Rogala

Artykuł Mistrzowie XX Sympozjum Diabetologicznego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Notka biograficzna o prof. Władysławie Grzeszczaku w Wikipedii jest bardzo krótka. Ogranicza się do niezbędnych faktów: data urodzenia, studia, informacja, w jakiej klinice pracuje, że był uczniem prof. Franciszka Kokota.

Profesor Grzeszczak zorganizował lub współorganizował m.in. oddział hemodializoterapii, pracownię badań genetycznych, denzytometrycznych i diagnostyki nadciśnienia tętniczego. Jest autorem lub współautorem około 800 prac opublikowanych w czasopismach zagranicznych i krajowych. A co mówią o nim jego koledzy ? profesorowie, uczniowie i dziennikarze? Jakim jest człowiekiem, nauczycielem, lekarzem,  jak osiągnął sukces?

Statuetka dla Profesora – Paweł Kruś, przewodniczący Kapituły Nagrody Zaufania ?Złoty OTIS?

Profesor Władysław Grzeszczak otrzymał Honorową Nagrodę Zaufania ?Złoty OTIS? w 2012 roku za wkład w leczenie cukrzycy w Polsce, a szczególnie za upowszechnienie leczenia nefropatii cukrzycowej. Na to osiągnięcie zwrócił uwagę Kapituły prof. Bolesław Rutkowski ? nam wszystkim wydawało się, że nefropatia była w Polsce leczona od zawsze, a tak przecież nie było. Profesor Grzeszczak w wielu wywiadach podkreśla, że cukrzyca nieleczona lub leczona niewłaściwie jest jedną z głównych przyczyn inwalidztwa oraz przedwczesnych zgonów. Zwraca też uwagę, że przy cukrzycy bardzo ważna jest profilaktyka, ale niestety nikt w nią nie inwestuje… Może dlatego, patrząc na  wysiłki Kapituły Nagrody w upowszechnianiu badań profilaktycznych, te pionierskie prace, wydawałoby się, że bez szans na sukces, zawsze czujemy jego zrozumienie i wolę pomocy.

Człowiek? na medal – red. Artur Wolski, komentator radiowej Jedynki

Wiedza, pasja, empatia, strategia i cierpliwość. Czy te cechy mogą ze sobą jednocześnie współistnieć? Zdarza się, że tak. Ale czy przedstawiciel świata nauki i praktykujący lekarz jest w stanie ofiarować pacjentowi tak bogaty pakiet?

W mojej 25-letniej karierze komentatora naukowego, przygotowującego audycje popularno-naukowo-edukacyjne dla radiowej Jedynki miałem zaszczyt i szczęście spotkania takiej elity wybitnych polskich intelektualistów. Nie ma lepszej reklamy dla naszego kraju na forum międzynarodowym, jak wiedza, którą ci ludzie posiadają i wygłaszają na zagranicznych kongresach. Jednym z ambasadorów polskości jest pan prof. Władysław Grzeszczak, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Diabetologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Zabrzu. Profesor otrzymał Honorową Nagrodę Zaufania ?Złoty OTIS 2012? za wkład w leczenie cukrzycy w Polsce. ? Cukrzyca nieleczona lub niewłaściwie leczona jest jedną z głównych przyczyn (bezpośrednich lub pośrednich) inwalidztwa oraz przedwczesnych zgonów ? twierdzi profesor Grzeszczak. I tę wiedzę, jak swoistą mantrę, przekazuje swoim pacjentom.

? Niestety w Polsce chorzy na cukrzycę nie są leczeni według standardów jakie obowiązują w Unii Europejskiej, ale też i w krajach poza Unią. Od 10 lat na całym świecie stosowane są inkretyny zarówno DPP-4, jak i analogi GLP-1. Polska jest jedynym krajem, który nie refunduje leczenia lekami inkretynowymi. My w Polsce leczymy chorych zgodnie z tym, jak leczono w roku 1957. Wtedy na rynku była już metformina, sulfonylomocznik i insulina. I to samo pozostało nam w tej chwili, ponieważ inne leki nie są refundowane ? powiedział profesor Grzeszczak w rozmowie z Anitą Czupryn.

?U chorych na cukrzycę dochodzi do rozwoju powikłań dotyczących zarówno małych, jak i dużych naczyń krwionośnych. W znaczący sposób pogorsza się jakość życia i skraca czas przeżycia przez nefropatię cukrzycową. Nefropatia cukrzycowa dotyczy 20-40 proc. chorych na cukrzycę. Powikłanie to prowadzi do rozwoju przewlekłej choroby nerek oraz do krańcowej ich niewydolności. Wykrycie zwiększonego wydalania albumin z moczem jest wczesnym objawem nefropatii. W niektórych badaniach wykazano, że obecność mikroalbuminurii to predyktor makroalbuminurii oraz pogorszenia czynności nerek. Wzrastające wydalanie albumin z moczem jest markerem ryzyka uszkodzenia nerek? ? czytamy w ?Chorobach Serca i Naczyń? (2011, tom 8, nr 4, 183?189, ?Diabetokardiologia?, gdzie Redaktorem działu jest prof. Władysław Grzeszczak.

Prowadzone przez profesora badania, a także holistyczne traktowanie pacjenta z cukrzycą niejednokrotnie ratuje mu nerki, a często i życie. To przejaw niezwykłej troski o zdrowie i szacunek dla największej wartości, jaką człowiek otrzymał ? czyli życia.

Publiczne wystąpienia Pana Profesora, w których wykazuje brak rozsądku w prowadzonej polityce lekowej to kolejny dowód o dbałość standardów leczenia, które powinny zbliżać Polskę do światowych procedur terapeutycznych.

Za ten upór i wytrwałość do afirmacji życia ludzkiego i zachowania zdrowia w jak najlepszej kondycji ? bardzo Panu dziękuję, Panie Profesorze.

Konsekwentnie dąży do celu – Prof. Krzysztof Strojek

Poznałem prof. Władysława Grzeszczaka 1 grudnia 1991 roku, kiedy objął kierownictwo kliniki, w której pracowałem. Objęcie przez niego kierownictwa kliniki niezwykle zdynamizowało jej pracę. Miałem przyjemność w tym uczestniczyć. Dzięki panu Profesorowi, który otworzył mi szerokie możliwości rozwoju ? praktycznie nieograniczone ? w ciągu 5 lat zostałem doktorem habilitowanym, a w ciągu kolejnych 5 lat otrzymałem nominację profesorską.

Pan Profesor, przychodząc do kliniki, postawił sobie za cel stworzenie najsilniejszego ośrodka diabetologicznego w Polsce. Udało mu się to w pełnym zakresie. Wychował całą rzeszę doktorów, doktorów habilitowanych, profesorów. Pracownicy naszej kliniki opublikowali wiele artykułów w renomowanych czasopismach naukowych.
Profesor dawał każdemu pełną możliwość rozwoju, nigdy niczego nikomu nie zabraniał, nie hamował. Jedyną cechą, która w jego oczach nie znajdowała uznania, była mała chęć do pracy i brak parcia w kierunku własnego rozwoju. Tego pan Profesor nie tolerował.

Profesor jest otwarty w kontaktach, bezpośredni, nie stwarza dystansu, jakiego czasem można by się spodziewać po osobie z tytułem profesora. Jest człowiekiem niezwykle dynamicznym, realizuje konsekwentnie postawione przed sobą cele. Stworzył najlepszy ośrodek diabetologiczny w Polsce. I tak jest z każdym celem, który sobie wyznacza.

Człowiek decyzyjny – Prof. Edward Franek

Kiedy zacząłem pracę w 1989 roku pierwszym ordynatorem była pani prof. Kuska, następnym zaś prof. Grzeszczak, który wtedy był dopiero po habilitacji. Był on ? nadal jest ? człowiekiem bardzo decyzyjnym. Zgoda na urlop, wyjazd na sympozjum lub zjazd ? profesor decydował o tym natychmiast. Od prof. Grzeszczaka nauczyłem się szybkiego podejmowania decyzji, i staram się tak robić, jeśli to tylko możliwe, bo wiem, jakie to jest ważne dla ludzi, żeby nie być w sytuacji ?zawieszenia? w oczekiwaniu na jakąkolwiek decyzję.

Nawiązując do tego, co mówiłem o tym, że rodzice patrząc na dzieci, widzą pewne ich cechy (czyt. str. 85), chciałbym opowiedzieć pewną anegdotkę o prof. Grzeszczaku. W tamtych czasach my, lekarze, pracowaliśmy od godziny 8 do 14, a nasi przełożeni z prof. Kokotem o 7 rano zaczynali odprawę laboratoryjną, o 15 mieli odprawę kończącą, ale pracy na tym tak naprawdę nie kończyli. Często jak się przychodziło wieczorem do kliniki, to u prof. Kokota, prof. Grzeszczaka, prof. Więcka świeciło się jeszcze światło. Ja, jako ambitny młody lekarz, też długo siedziałem w klinice. Ale nie tylko pracowałem. Wtedy była era pierwszych komputerów i pierwszych gier komputerowych. Pewnego wieczora siedziałem na dyżurce i grałem w taka grę Dig Dug (elektroniczny wąż sunął po ekranie ?zjadając? różne rzeczy) i nagle wszedł prof. Grzeszczak. Chciałem oderwać się od komputera, a on do mnie: ?Proszę grać?, więc grałem sobie dalej. Profesor obserwując moją grę dodał: ?Widzę, że pan ma w sobie taką chęć zwycięstwa, myślę, że pan się przebije w tej medycynie?. No i trochę się przebiłem, a teraz patrzę na młodych lekarzy w różnych sytuacjach i oceniam ich nie tylko na podstawie tego, co umieją, ale jak się zachowują, jak ? że się tak w cudzysłowie wyrażę ? ?grają w Dig Duga?. I też widzę, czy się przebiją, czy nie (uśmiech).

Artykuł Władysław Grzeszczak – Profesor z charyzmą pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Z danych opublikowanych przez WHO wynika, że w 2014 roku na cukrzycę cierpiało na aż 422 mln dorosłych, czyli ponad 300 mln więcej niż jeszcze w 1980 roku. Łącznie rozpowszechnienie cukrzycy wzrosło z 4,7 do 8,5 proc. populacji. W Polsce z cukrzycą zmaga się niemal 3 mln osób, a umiera na nią aż 2 proc. Polaków.

cukrzyca, leczenCukrzyca to jedna z najniebezpieczniejszych, choć niezakaźnych, chorób. Liczba osób, które na nią każdego roku umierają jest znacznie większa niż łącznie na AIDS czy malarię lub gruźlicę. Warto dodać, że została uznana przez Organizację Narodów Zjednoczonych za epidemię XXI wieku.

Z badań WHO wynika, że w 2012 r. z powodu cukrzycy zmarło ponad 1,5 mln osób, z czego aż 43 proc. ? to osoby poniżej 70. roku życia. Dodatkowe 2,2 mln zgonów nastąpiło z powodu chorób układu krążenia, przewlekłych chorób nerek i gruźlicy, związanych z wyższym niż optymalny, poziomem glukozy we krwi.

Rośnie liczba diabetyków

Światowa Federacja Diabetologiczna alarmuje, że w 2040 roku z cukrzycą zmagać się będzie aż 642 mln diabetyków, a więc co piąta osoba na świecie. Niepokojem napawa fakt, że globalne koszty leczenia cukrzycy wzrosną z 673 mld dolarów w 2015 roku do 802 ? w 2040. Obecnie w Polsce przeznacza się 7 mld rocznie na zwalczanie cukrzycy, z czego połowa przypada na leczenie jej powikłań.

Zatrważające dane o Polsce

Polska nie ma powodów do zadowolenia, bowiem zajmuje niechlubne miejsce w światowych rankingach. Zgodnie z danymi Europejskiego Indeksu Diabetologicznego z 2014 roku, opublikowanego przez organizację badawczą Health Consumer Powerhouse (HCP), Polska zajęła 25 miejsce wśród 30 krajów europejskich pod względem poziomu profilaktyki i leczenia cukrzycy.

Według twórców raportu wysoki procent ludzi otyłych i prowadzących niezdrowy tryb życia prowadzi do katastrofalnych skutków ? cukrzyca w Polsce stała się tykającą bombą.

Z analiz Komitetu Zdrowia Publicznego PAN z 2013 roku, opracowanych na podstawie danych z NFZ oraz badań Natpolu i Receptometru, wynika, że w Polsce żyje blisko trzy miliony diabetyków (2,73 mln) ? łącznie ok. 6 proc. wszystkich mieszkańców Polski. Z czego kilkaset tysięcy (według różnych badań ? od 600 do 800 tys. a nawet milion) stanowią osoby, które nie wiedzą, że są chore.

Statystycznie częściej na chorobę zapadają kobiety.

Najwięcej chorych na cukrzycę to mieszkańcy woj. śląskiego (6,5 proc.), łódzkiego (6,4 proc.), opolskiego (6,2 proc.) i dolnośląskiego (6 proc.). Najmniej chorych zamieszkuje w woj. podkarpackim i podlaskim.

Twórcy raportu definiowali występowanie cukrzycy wśród osób objętych ubezpieczeniem zdrowotnym i znajdujących się w bazach NFZ. Za chorych uznano osoby, które w ciągu roku otrzymały poradę cukrzycową lub wykupiły refundowany lek na cukrzycę.

Groźne powikłania cukrzycy

Jak dowodzi WHO, dramatyczny, niemal czterokrotny w porównaniu do lat 80. ubiegłego wieku, wzrost liczby chorych na cukrzycę typu 2 (najczęściej występujący rodzaj cukrzycy), wiąże się przede wszystkim z nadwagą i otyłością, a powikłania prowadzą m.in. do miażdżycy i zawału serca, udaru mózgu, niewydolności nerek czy amputacji kończyn dolnych, uszkodzenia nerwów, a nawet utraty wzroku (uszkodzenie siatkówki należy do częstszych przyczyn uszkodzenia wzroku. Występuje u 90 proc. chorych na cukrzycę typu pierwszego trwającą ponad 20 lat).
Powikłania cukrzycy obejmują liczne narządy i powodują skrócenie życia średnio o 16-20 lat u pacjentów z cukrzycą typu 1 oraz 4-6 lat z cukrzycą typu 2.

Skutki ekonomiczne cukrzycy

Wydatki na hospitalizacje, opiekę ambulatoryjną i świadczenia podstawowej opieki zdrowotnej związane z tą chorobą przekroczyły w 2012 roku wartość 430 mln zł. W tym samym okresie ZUS zarejestrował ponad 890 tys. dni absencji chorobowej spowodowanej cukrzycą. Świadczenia, poniesione przez Fundusz Ubezpieczeń Społecznych, budżet państwa oraz pracodawców, z tytułu czasowej niezdolności do pracy wyniosły 438 mln zł ? wynika z raportu Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia przy uczelni im. Łazarskiego.

PRZEWLEKŁE powikłania Cukrzycy

Artykuł Epidemia XXI wieku pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Tomaszem Konopką z Zakładu Periodontologii Wydziału Lekarsko-Stomatogicznego UM im. Piastów Śląskich we wrocławiu.

W jaki sposób cukrzyca wiąże się z problemami stomatologicznymi?

Nie ma drugiej takiej choroby systemowej, jak cukrzyca, o której można by było tyle powiedzieć, jeżeli chodzi o wpływ na jamę ustną. Badania na ten temat były prowadzone już od dawna i potwierdziły one, że cukrzyca ma wpływ na stan jamy ustnej. Co ciekawe, stan jamy ustnej może w zasadniczy sposób modulować przebieg cukrzycy. Tak więc związek ten ma charakter obukieunkowy.

W jaki sposób cukrzyca wpływa na stan jamy ustnej?

Cukrzyca ma wpływ np. na ślinianki. Zmiany degeneracyjne w śliniankach spowodowane cukrzycą prowadzą do zmniejszonego wydzielania śliny i do zmiany jej składu, pH i lepkości. Prowadzi to m.in. do suchości w jamie ustnej (kserostomii) oraz do grzybicy jamy ustnej, co jest bardzo częstym powikłaniem cukrzycy. Mikroangiopatie cukrzycowe prowadzą do zespołów pieczenia jamy ustnej ? dawniej określaliśmy je pojęciem stomatodynii ? czyli po prostu do zespołu piekącego języka. Przyjmowanie leków przeciwcukrzycowych może z kolei prowadzić do pojawienia się zmian liszajowatych.

Cukrzyca ma też wpływ na choroby przyzębia. Przebieg zapalenia przyzębia, a więc choroby, która prowadzi do resorpcji kości wyrostka zębodołowego oraz utraty przyczepu łącznotkankowego, jest znacząco szybszy u chorych na cukrzycę. Już dawno stwierdzono, że zapalenie przyzębia z utratą zębów jest szóstym powikłaniem cukrzycy. Jest to spowodowane tym, że przy cukrzycy dochodzi do upośledzenia odpowiedzi odpornościowej, zmian mikronaczyniowych, nasilenia destrukcji koleganu oraz do upośledzenia procesu gojenia.

Warto jednak zwrócić uwagę, że jeżeli cukrzyca jest dobrze kontrolowana metabolicznie, to nie dochodzi do zaostrzenia choroby przyzębia, może ono być stabilne klinicznie. Dlatego bardzo ważna jest współpraca diabetologiczno-periodontologiczna, ponieważ tylko wtedy będzie miała miejsce stabilizacja procesu chorobowego w przyzębiu, a więc choroba przyzębia nie będzie prowadziła do utraty zębów.

Czy dentysta może rozpoznać cukrzycę?

To jest możliwe. Warto, prowadząc leczenie stomatologiczne, zwracać uwagę na zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej ? grzybicę, zmniejszone wydzielanie śliny, pieczenie jamy ustnej oraz zmiany w przyzębiu: dynamicznie przebiegające zapalenie przyzębia z częstymi ropniami w przyzębiu i słabą reaktywnością na prowadzone leczenie. To rzeczywiście mogą być sygnały, które skłonią pacjenta do wykonania prostego badania poziomu cukru, a potem oczywiście poziomu hemoglobiny glikowanej jako markera kontroli metabolicznej cukrzycy. Ma to bardzo duże znaczenie i rzeczywiście stomatolog może stać się lekarzem pierwszego kontaktu, bo objawy są dosyć spektakularne.

Natomiast możemy odwrócić tę sytuację i zapytać, czy stan jamy ustnej może wpływać na przebieg cukrzycy, a nawet ? czy może wywoływać cukrzycę.

Stan zdrowia jamy ustnej może prowokować pojawienie się cukrzycy?

Na ten temat są prowadzone badania już od ok. 20 lat. Zapalenie przyzębia prowadzi do powstania dużej rany o powierzchni nawet 70 cm2, która powoduje wysiew bakterii i mediatorów prozaplnych podczas czynności fizjologicznych np. żucia, szczotkowania zębów. Pierwsze obserwacje z badań kliniczno-kontrolnych były takie, że liczba powikłań cukrzycowych u pacjentów z zapaleniami przyzębia jest zdecydowanie wyższa.

Choroby przyzębia powodują wzrost powikłań u chorych na cukrzycę?

Tak. Z pierwszych badań wynikało, że osoby chore na cukrzycę i dodatkowo z zapaleniem przyzębia miały częściej powikłania cukrzycy, takie jak nefropatie cukrzycowe, retinopatię cukrzycową, schyłkową niewydolność nerek.

Pierwsze tego typu obserwacje były prowadzone u Indian Pima ? w tym szczepie indiańskim często występuje nadciśnienie i cukrzyca. Amerykanie zaobserwowali, że jeśli u Indian Pima występuje choroba przyzębia, to o wiele trudniej jest kontrolować cukrzycę: następuje podwyższenie oporności na insulinę i pogorszenie kontroli cukrzycy.

Jeszcze ciekawsze były wyniki badań interwencyjnych, czyli takich, które poprzez modulację domniemanego czynnika ryzyka wpływały na przebieg choroby z nim związanej. Okazało się, że jeśli leczymy zapalenie przyzębia, to poprawiają się wyniki wyrównania cukrzycy, poziom hemoglobiny glikowanej. A więc poprzez leczenie periodontologiczne możemy wpłynąć na wykładniki cukrzycy.

Inne bardzo ciekawe wyniki: w 2008 Amerykanie, a potem Japończycy, przeprowadzili badania u osób zdrowych. Pokazały one, że u pacjentów z zapaleniem przyzębia występuje istotnie większe ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 2! Badania nie są jeszcze do końca poparte dużym materiałem klinicznym, jednak są to pierwsze obserwacje u osób zdrowych, które wskazują, że zapalenie przyzębia może prowadzić do pojawienia się cukrzycy typu 2.

Jak widać, w tym kontekście jest ogromne pole działania dla periodontologów. Chcielibyśmy, badając pacjentów, móc np. monitorować poziom glukozy we krwi. Badając periodontologicznie pacjenta, mamy kontakt z krwią dziąsłową, dlatego warto by było opracować testy, które mogłyby w trakcie klinicznego badania periodontologicznego odpowiadać na pytanie, czy u tego pacjenta nie występuje prawdopodobieństwo cukrzycy. Uważam, że ponieważ zapalenie przyzębia jest chorobą społeczną, podobnie jak cukrzyca, dlatego warto by było, żeby dentysta również mógł brać udział w diagnostyce cukrzycowej.

Chodziłoby więc o stworzenie urządzenia diagnostycznego tego typu?

Tak, uważam, że to jest możliwe. Należałoby stworzyć sondy, które w trakcie badania głębokości kieszonek dziąsłowych, kiedy wydobywa się krew dziąsłowa, mogłyby oceniać stężenie w niej glukozy.

Czyli rodzaj bakterii w jamie ustnej też może mieć wpływ na pojawianie się i rozwój cukrzycy?

Wiadomo, że z postępem zapalenia przyzębia pojawiają się w kieszonkach przyzębnych periopatogeny charakteryzujące się znaczącą miejscową chorobotwórczością. Mogą one podczas bakteremii zaostrzać powikłania zapalne cukrzycy i stymulować wydzielanie cytokin prozaplnych i mediatorów stresu oksydacyjnego wpływających na przebieg cukrzycy.

Choroby przyzębia są w Polsce dużym problemem, o którym wciąż za mało się mówi…

Problem epidemiologiczny związany z zapaleniami przyzębia zaczyna się mniej więcej w czwartej dekadzie życia. W grupie osób w wieku 35-44 lata ok. 17 proc. populacji polskiej ma głębokie kieszonki, które są objawem rozwiniętego zapalenia przyzębia. A więc prawie co piąty Polak w tym wieku ma już zapalenie przyzębia. Można powiedzieć, że w Europie jest to jeden z gorszych wyników.

Pokazuje to, że potrzeby w zakresie leczenia periodentologiczego są ogromne. Jeśli chodzi o osoby starsze, w wieku 60-75 lat, to trzeba uwzględnić fakt, że w tym wieku Polacy mają relatywnie mało zębów. Ciągle nie uporaliśmy się z próchnicą, to jest główną przyczyną utraty zębów. Polacy w tym wieku mają średnio 9 zębów ? jest to więcej o 2,5 zęba niż 10 lat temu, natomiast ten wynik nadal jest zły. Jeśli jednak nawet pacjenci w tym wieku mają zęby, to ok. 25 proc. osób ma zapalenie przyzębia. A więc naprawdę jest to bardzo duży problem epidemiologiczny.

Tak więc można powiedzieć, że jest to grupa osób zagrożonych po pierwsze cukrzycą, a po drugie ? jej cięższym przebiegiem?

Tak. Zapalenie przyzębia może powodować stan zapalny w całym organizmie, tak więc ma wpływ na przebieg cukrzycy. Dobra wiadomość jest natomiast taka, że przewlekłe zapalenia przyzębia można skutecznie leczyć i w ten sposób obniżyć poziom cytokin prozapalnych w organizmie, co na pewno przyczyni się spadku ryzyka zachorowania na cukrzycę, a jeśli ona występuje ? do jej wyrównania i do zmniejszenia ryzyka pojawienia się powikłań.

Najnowsze badania sugerują też, że proces zapalny w jamie ustnej związany z periodontopatią może mieć też wpływ nawet na zaburzenia poznawcze takie jak w chorobie Alzheimera. Jeśli z powodu chorób przyzębia cały czas utrzymuje się wysoki poziom cytokin prozapalnych w krwioobiegu, to on może łączyć się z zaburzeniami poznawczymi ? i to nawet u osób w średnim wieku.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Od chorób zębów do cukrzycy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Aleksandrem Sieroniem, Kierownikiem Katedry i Oddziału Klinicznego Chorób Wewnętrznych, Angiologii i Medycyny Fizykalnej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Bytomiu, Krajowym Konsultantem w dziedzinie angiologii.

Zespół stopy cukrzycowej to jedno z najpoważniejszych i najbardziej uciążliwych powikłań cukrzycy. Przysparza chorym wiele cierpienia, a w zaawansowanym stadium może być przyczyną amputacji kończyny dolnej. A przecież wczesne rozpoczęcie leczenia i dobrze prowadzona terapia pozwala znacznie zmniejszyć ryzyko tak drastycznego finału choroby.

Co to jest zespół stopy cukrzycowej?

Terminem tym określa się zespół zmian i dolegliwości, które mogą pojawić się na stopie lub obu stopach diabetyka. Z reguły obserwuje się je po wielu latach trwania cukrzycy, na które może nałożyć się złe leczenie lub w ogóle jego brak. Czasem zdarza się, że właśnie zmiany na stopach i dolegliwości temu towarzyszące są pierwszym objawem, z którym pacjent zgłasza się do lekarza i dopiero wtedy zostaje u niego rozpoznana cukrzyca. Kiedy choroba trwa już długo, prowadzi do uszkodzeń układu naczyniowego pod postacią mikroangiopatii i makroangiopatii, ale także patologii nerek, układu nerwowego oraz powoduje wzrost podatności na infekcje bakteryjne.

Na czym polega mechanizm powstawania zmian naczyniowych?

Znakomita większość społeczeństwa kojarzy miażdżycę naczyń z chorobami serca i obawia się groźnych konsekwencji zmian miażdżycowych w naczyniach wieńcowych. Natomiast niewielu, zwłaszcza poza chorymi, wie o tym, że miażdżyca rozwija się także w tętnicach obwodowych. A diabetycy są sześciokrotnie bardziej zagrożeni miażdżycą niż ludzie niechorujący na cukrzycę. Znaczne wahania poziomu glukozy we krwi przy niewyrównanej cukrzycy powodują rozwój zmian miażdżycowych, między innymi w naczyniach kończyn dolnych. W konsekwencji mogą tworzyć się zakrzepy i zatory, a drobne tętnice stopniowo zarastają. Zjawisko to powoduje pogorszenie ukrwienia stóp – skóra, mięśnie i nerwy kończyny są narażone na przewlekłe niedotlenienie. Na skórze pojawiają się zmiany troficzne: przebarwienia (zasinienie), ścieńczenie i pękanie, odciski i modzele, a potem pierwsze ogniska martwicy, owrzodzenia i przewlekłe rany. Na dalszym etapie rozwoju choroby dochodzi do rozległej martwicy tkanek oraz trwałych deformacji, także układu kostnego stopy, uniemożliwiających chodzenie. Ponieważ rany goją się bardzo trudno, chory jest szczególnie narażony na przewlekłe infekcje uszkodzonych okolic, a powstawanie rozległych i głębokich ognisk zakażenia może nawet zagrażać jego życiu. Wtedy koniecznością staje się amputacja palców, całej stopy, a przy bardzo nasilonych zmianach, także i podudzia.

Jaka jest społeczna skala tego problemu zdrowotnego?

Trudno to określić, gdyż wielu chorych nie zgłasza się z początkowymi dolegliwościami charakterystycznymi dla zespołu stopy cukrzycowej. Jednak wiemy, że w Polsce blisko 3 miliony osób choruje na cukrzycę, z czego milion nawet o tym nie wie, gdyż ci chorzy nie zostali z różnych przyczyn dotychczas zdiagnozowani. Jak wspomniałem, diabetycy w znacznym stopniu są narażeni na rozwój miażdżycy tętnic obwodowych i dramatyczne konsekwencje tego stanu rzeczy. Ocenia się, że w Polsce na zespół stopy cukrzycowej cierpią setki tysięcy chorych. Nasz kraj niestety jest liderem w Unii Europejskiej pod względem liczby amputacji kończyn dolnych i to nie tylko stopy, ale i dużych amputacji sięgających podudzia, a nawet uda. W Polsce odsetek amputacji wynosi 8-12 na 100 tysięcy chorych, podczas gdy w krajach Europy Zachodniej jest to tylko 1-2 na 100 tysięcy. U nas jest tak źle między innymi z tego powodu, że pacjenci nie mają wiedzy o odległych konsekwencjach zespołu stopy cukrzycowej, więc bagatelizują pierwsze objawy choroby. Nie leczą się, bo często nie mają informacji, że dysponujemy już skutecznymi metodami terapeutycznymi. Zbyt mało jest jeszcze w naszym kraku lekarzy, pielęgniarek i fizjoterapeutów dobrze wyedukowanych w tej dziedzinie.

Wymieńmy dolegliwości, które powinny skłonić do wizyty u lekarza.

Jednym z pierwszych objawów choroby naczyń obwodowych kończyn dolnych jest ból nasilający się w nocy, uczucie mrowienia i kłucia w nodze. Często towarzyszą temu bolesne skurcze mięśni. Może też to być lekki ból w łydce podczas chodzenia po płaskim terenie. Z czasem jednak ból staje się coraz silniejszy. Jeśli przystaniemy, drętwienie i ból ustępują po 5-10 minutach, ale powracają, gdy znowu zaczniemy iść. Koniecznie trzeba zasięgnąć porady lekarza, kiedy zauważymy takie dolegliwości. Jeśli jednak diabetyk nadal będzie lekceważył te symptomy, po pewnym czasie odczuwanie bodźców bólowych, temperatury i dotyku w chorej nodze ulegnie zmniejszeniu. To skutek uszkodzenia nerwów, czyli neuropatii. Może pojawić się uczucie palenia lub pieczenia, które obejmuje chorą nogę na kształt skarpetki. Ponieważ często pacjent nie odczuwa bólu przy zranieniu czy ucisku (np. przez ciasne buty), może dochodzić do uszkodzeń skóry, wskutek czego tworzą się owrzodzenia. Tych zmian chory może także nie odczuwać i dlatego ich w odpowiedni sposób nie leczy. Jednak jeśli widzi na stopach otarcia i rany, które nie chcą się goić, powinien pokazać je lekarzowi.

Co może zrobić sam chory? Czy istnieje prewencja zespołu stopy cukrzycowej?

Oczywiście prewencja jest bardzo ważna. Ruch (unikanie długiego siedzenia i stania, spacery, ćwiczenie stóp), właściwe odżywianie się, pozbycie się nadwagi i otyłości, rezygnacja z alkoholu i palenia ? to uniwersalne zasady zdrowego trybu życia, które sprawdzają się także w przypadku diabetyków. Każdy chory na cukrzycę powinien znać zasady prawidłowej higieny i pielęgnacji stóp oraz prowadzić ich codzienną obserwację i wiedzieć, jak reagować na wszelkie uszkodzenia skóry w tych okolicach. To znacząco zmniejsza ryzyko pojawienia się zmian chorobowych, albo ograniczy ich rozwój. Regularnie, raz w roku powinien poprosić swojego lekarza o dokładne obejrzenie i zbadanie stóp w celu jak najwcześniejszego wykrycia pierwszych zmian. Poza tym warto monitorować stan tętnic kończyn dolnych przez ocenę wskaźnika kostka-ramię.

Co to jest wskaźnik kostka-ramię?

Wskaźnik kostka-ramię, czyli w skrócie ABI (ang. ankle-brachial index) to iloraz wyników pomiaru ciśnienia tętniczego krwi z kostki kończyny dolnej oraz z ramienia. Pomiaru dokonuje się u leżącego pacjenta. Optymalny wynik dla osoby dorosłej powinien wynosić 1, co oznacza, że ciśnienie w obu tych miejscach jest jednakowe. Im bardziej wynik jest mniejszy od jedności, tym większe niedokrwienie, natomiast wynik większy niż 1 może świadczyć o sztywności tętnic. Badanie przeprowadza się między innymi przy pomocy nowoczesnego systemu Dopplex Ability. Automatyczne wyznaczanie wskaźnika kostka-ramię trwa około 5 minut, jest nieinwazyjne i nie wymaga żadnego wcześniejszego przygotowania pacjenta. Pozwala wykryć miażdżycowe patologie w układzie naczyniowym kończyn dolnych nawet wtedy, kiedy jeszcze nie pojawiły się pierwsze objawy choroby.

Od kilku lat dzięki wynalazkowi Pana Profesora pacjenci z zespołem stopy cukrzycowej mają większą szansę na skuteczne leczenie stopy cukrzycowej. Czym jest Oxybaria S?

Mówiąc najkrócej Oxybaria S jest urządzeniem, które leczy uszkodzone tkanki, a zatem także przewlekłe rany stopy cukrzycowej dzięki połączonemu działaniu tlenu o podwyższonym ciśnieniu i ozonu. Na chorą kończynę dolną zakłada się coś w rodzaju buta. Te dwie formy tlenu sprawiają, że rana jest lepiej utlenowana, a działanie bakteriobójcze ozonu zmniejsza odczyny infekcyjne. Dzięki temu goi się znacznie szybciej. Wielu pacjentów ze stopą cukrzycową można wyleczyć i uniknąć najgorszego: amputacji kończyny. Niewygórowana cena aparatu (około 50 tysięcy złotych) sprawia, że jest on w zasięgu licznych placówek medycznych i to nie tylko prywatnych. Pozwala leczyć pacjentów z zespołem stopy cukrzycowej znacznie efektywniej niż dotychczas. Urządzenie jest niewielkie i lekkie, więc może być stosowane także w warunkach domowych.

Ten genialnie prosty i skuteczny patent został już doceniony przez ważne, fachowe gremia.

Rzeczywiście, ku mojemu zaskoczeniu, mój aparat uznano najlepszym europejskim wynalazkiem 2014 roku i nagrodzono Grand Prix na targach ?Brussels Innova-Eureka? w Belgii. Targi te to miejsce corocznej prezentacji nowych technologii i ich wdrożeń. Oxybarię S oceniono najwyżej spośród 300 wynalazków z 20 krajów. Jestem dumny, ale najbardziej cieszę się, że już mamy pacjentów, których udało się wyleczyć i uratować od amputacji dzięki temu urządzeniu.

Nie spoczął Pan Profesor na laurach i wkrótce po tym sukcesie opatentował kolejny wynalazek – Laserobarię S. I kolejna nagroda!

Laserobaria S to aparatura, która łączy terapię tlenem hiperbarycznym i ozonem z terapią wolnozmiennym polem magnetycznym i światłem. Leczenie z jej użyciem nie tylko przyspiesza gojenie przewlekłych ran, ale także działa przeciwbólowo, również u pacjentów cierpiących na zespół stopy cukrzycowej. I może zmniejszyć ryzyko amputacji. Ten wynalazek dostał złoty medal z wyróżnieniem na wystawie Innova-Eureka w Brukseli rok po Oxybarii S, czyli w 2015 roku. Jurorom podobała się prostota i niska cena urządzenia.

Także władze Belgii uhonorowały Pana Profesora za te wynalazki ratujące chorych od amputacji.

Otrzymałem Belgijski Krzyż Oficerski za europejskie innowacje w medycynie oraz dyplom gratulacyjny Wicepremiera i Ministra Spraw Europejskich Królestwa Belgii. Bardzo chciałbym, żeby jak najszybciej doszło do seryjnej produkcji tych aparatów. Wtedy będzie można pomóc większej liczbie cierpiących pacjentów. Byłbym szczęśliwy, gdyby zabiegi z zastosowaniem Oxybarii S i Laserobarii S rychło doczekały się refundacji przez NFZ.

Rozmawiała Marta Maruszczak

Artykuł Stopie cukrzycowej na ratunek pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Grzegorzem Dzidą, konsultantem w dziedzinie diabetologii dla województwa lubelskiego.

W leczeniu cukrzycy typu 2 cały czas dużą rolę odgrywają insuliny, w tym insuliny analogowe bazalne. Jak one działają?

Cukrzycę typu 2 przez dłuższy okres można kontrolować lekami doustnymi. Ale ponieważ jest to choroba przewlekle postępująca, dochodzi do takiego momentu, że trzeba podać insulinę, by utrzymać pożądane stężenie glukozy. Zwykle zaczynamy insulinoterapię od podania raz na dobę insuliny długodziałającej. Mamy wybór: albo jest to insulina ludzka (NPH), albo insulina analogowa. Na świecie preferuje się insuliny analogowe, dlatego że ? w odróżnieniu od ludzkich ? są bardziej przewidywalne i powodują lepsze wyrównanie cukrzycy, ale przede wszystkim dają mniejsze ryzyko niedocukrzeń, szczególnie niedocukrzeń nocnych.

Wielu chorych na cukrzycę obawia się jednak insulinoterapii, która kojarzy się z robieniem zastrzyków. Czy nowoczesny sprzęt umożliwia bezbolesne iniekcje?

Oczywiście, od wielu lat mamy dostępne wstrzykiwacze do insuliny, które nie sprawiają żadnego kłopotu, jeśli chodzi o robienie iniekcji. Bardzo wygodne i łatwe w obsłudze są peny jednorazowe.

Jeśli pacjent już raz spróbuje, to przekonuje się, że nie jest to jakiś problem, zwłaszcza, że insuliny bazalne w cukrzycy typu 2 stosowane są raz na dobę.

Większość pacjentów wymaga przyjmowania tej insuliny wieczorem, przed snem. Bywają też osoby, które wymagają przyjmowania takiej insuliny rano.

Czy insuliny analogowe bazalne są bezpieczne, jeśli chodzi o układ sercowo-naczyniowy?

Tak, były takie badania przeprowadzone. Insulina glargine ma przeprowadzone badanie ORIGIN, które wykazało, że stosowanie insuliny w cukrzycy typu 2 nie wiąże się ze zwiększeniem ryzyka sercowo-naczyniowego. To zostało udowodnione, te insuliny są bezpieczne.

Insuliny są ulepszane, aby osiągnąć jak najlepszy efekt terapeutyczny. Jak na efekty leczenia wpływa ewolucja insulin analogowych bazalnych?

Ponieważ nie były satysfakcjonujące właściwości insuliny ludzkiej (NPH), czyli tzw. insuliny izofanowej, która jest nieprzewidywalna, ma krótszy okres działania, nie działa całą dobę, ma dużą zmienność, tj. każdego dnia może działać trochę inaczej, w związku z tym zmodyfikowano cząsteczki insulin, tworząc analogi, żeby ich działanie się wydłużyło, trwało powyżej 24 godzin, było przewidywalne. Chodziło o to, aby każdego dnia działały tak samo silnie u danego pacjenta, a przede wszystkim, by nie powodowały niedocukrzeń. W związku z tym pojawiają się nowe insuliny bazalne: analogi długodziałające, które mają coraz lepsze właściwości. Pierwszą taką insuliną była insulina glargine, póżniej pojawiły się: insulina detemir, insulina degludec.

Okazało się, że dotychczasowe parametry farmakologiczne można poprawić nie tylko modyfikując cząstkę insuliny, ale także zagęszczając preparat insuliny. Taką ciekawą insuliną jest preparat glargine, ale zagęszczony, tj. nie w stężeniu 100 jednostek/ml, tylko w stężeniu większym: 300 jednostek/ml. Zagęszczenie preparatu również daje wydłużenie czasu działania i zmniejszenie ryzyka niedocukrzeń. To jest duża zmiana w insulinach bazalnych. A więc nie nowa cząsteczka, ale zagęszczenie stężenia insuliny w preparacie ze 100 do 300 jednostek w ml.

Brzmi to obiecująco. Jaka przyszłość nas czeka, jeśli chodzi o insuliny analogowe bazalne?

Na pewno to bardzo dynamicznie rozwijająca się dziedzina: analogi długodziałające. Ma pojawić się insulina do podawania raz w tygodniu. W planach są także tzw. inteligentne insuliny, które będą działały ? mimo że będą w organizmie – tylko wtedy, kiedy poziom glukozy jest wysoki, natomiast nie będą działać, gdy będzie on niski. Jak widać, są bardzo ciekawe pomysły dalszego doskonalenia tych insulin.

A jakie są niezaspokojone potrzeby w insulinoterapii, zwłaszcza insulin analogowych bazalnych?

Każdy pacjent jest inny, ma inne potrzeby zdrowotne. Najlepiej by było, gdyby insulina działała jak najdłużej, na pewno dłużej niż 24 godziny na dobę, żeby była absolutnie przewidywalna, nie dawała niedocukrzeń i nie powodowała przyrostu masy ciała. W Europie jest już dostępna insulina glargine 300, która spełnia te potrzeby pacjentów. Spodziewamy się, że będzie dostępna także dla polskich pacjentów.

Najlepiej, gdyby można było stworzyć inteligentną insulinę, tzn. taką, którą podaje się raz, a ona działa wtedy, kiedy poziom cukru jest wysoki, a przestaje działać, kiedy jest on w normie. Myślę, że niedługo będzie to możliwe. Technologia na to pozwala i już są zaawansowane prace nad takimi preparatami.

Czy nowe insuliny analogowe bazalne dają większe możliwości osiągania celów terapeutycznych, a przy tym ? mniejsze ryzyko hipoglikemii?

Zdecydowanie tak. Te insuliny są przewidywalne, podawane w łatwy sposób, można więc powiedzieć, że dają lepszy komfort życia. Jest to niezmiernie ważne: pacjent czuje się pewniej, nie jest narażony na wahania poziomu cukru, w związku z tym może normalnie pracować, prowadzić aktywny tryb życia, chociażby może pracować zmianowo. To jest tylko jedna iniekcja i jej działanie jest przewidywalne. Oprócz bezpieczeństwa, jeśli chodzi o niedocukrzenie, to komfort życia jest wielką wartością dla pacjenta z cukrzycą.

Pacjent musi nauczyć się żyć z cukrzycą, wiedzieć, jak stosować insulinę i jak ona działa. Wtedy poprawi się wyrównanie cukrzycy, ale także samopoczucie pacjenta.

Oczywiście, i to zapewniają nowe insuliny analogowe bazalne, bo mają jak najprostszy schemat podawania. Niewątpliwie ułatwiają one życie pacjentom.

Jakie są zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego dotyczące wdrażania insulin bazalnych do terapii?

Zgodnie z zaleceniami PTD, insuliny bazalne są stosowane w różnej kolejności: albo najpierw podajemy insulinę NPH ludzką, a później ? w razie nieskuteczności ? analogi długodziałające, albo od razu podajemy analogi długodziałające, dlatego że wiemy, że są skuteczniejsze i bezpieczniejsze: zmniejszają ryzyko hipoglikemii, głównie hipoglikemii nocnej.

Rozmawiała Anna Rogala

Artykuł Postęp w insulinoterapii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. hab. n. med. Pawłem Piątkiewiczem, Kierownikiem Kliniki Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Endokrynologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Co to jest lipohipertrofia i czym ona jest spowodowana?

Lipohipertrofia to lokalny rozrost podskórnej tkanki tłuszczowej. Jest to jedno z najczęściej występujących powikłań skórnych insulinoterapii: zagrożeni nią są chorzy na cukrzycę, który przyjmują insulinę.

Powstają zgrubienia tkanki podskórnej ? początkowo są one wyczuwalne podczas dotyku, potem zaczynają być także widoczne jako wyniosłości skórne. Są niebolesne, a skóra nad nimi pozostaje niezmieniona.

Czy te zmiany to tylko defekt kosmetyczny?

Nie, i trzeba to uświadomić pacjentom. To nie jest tylko defekt kosmetyczny. Powstanie tego typu zmian może doprowadzić do zaburzeń wchłaniania insuliny, a przede wszystkim do pogorszenia wyrównania metabolicznego cukrzycy. Można powiedzieć, że to charakterystyczne powikłanie nieprawidłowo stosowanej insuliny.

Przyczyny lipohipertrofii są dwie: pierwsza to nieprawidłowa technika podawania insuliny, druga ? wstrzykiwanie jej w te same miejsca.

Często pacjent ma złą technikę podawania insuliny: powinien to robić pod odpowiednim kątem. Techniki podania insuliny pacjent powinien nauczyć się w trakcie pobytu w szpitalu lub w gabinecie diabetologicznym.

Pacjent powinien zauważyć, że pojawiają się jakieś nieprawidłowe grudki?

Na pierwsze objawy powinien zwrócić uwagę lekarz albo pielęgniarka, którzy mają kontakt z pacjentem. Muszą mieć świadomość, że taki problem może się pojawić. Dlatego powinni pamiętać o ocenie miejsc wstrzyknięć insuliny podczas wizyty lekarskiej.

Objawami, na które lekarz powinien zwrócić uwagę, są wahania glikemii. Pacjent może mieć wahania poziomu cukru ? raz są one za wysokie, innym razem zbyt niskie. Jest to spowodowane właśnie tym, że gdy pacjent podaje sobie insulinę w miejsce zmienione patologicznie, czyli tam, gdzie jest przerośnięta tkanka podskórna, insulina wchłania się wolniej. Tak więc chory ma często hiperglikemie. Z tego powodu zwiększa sobie dawkę insuliny ? niepotrzebnie zresztą.

Z kolei następnym razem podaje sobie insulinę w miejsce, gdzie nie ma przerośniętej tkanki podskórnej. Wtedy insulina wchłania się normalnie, ale ponieważ dawka była niepotrzebnie duża, dlatego dochodzi do hipoglikemii.

Czy ten problem występuje u wielu pacjentów?

Tak, to bardzo częste zjawisko, zwykle niestety bagatelizowane. Tymczasem dotyczy ono około 30 proc. pacjentów na insulinoterapii.

Chodzi głównie o chorych z cukrzycą typu 1?

Nie. Problem dotyczy wszystkich osób na insulinoterapii. Jeżeli mielibyśmy się zastanowić, których bardziej, to w dużej mierze zależy to od ilości insuliny, którą pacjent przyjmuje, oraz liczby iniekcji. Im większa częstość podawania sobie insuliny, tym większe ryzyko pojawienia się zmian.

Pacjenci stosujący insulinoterapię często mają nieprawidłowe wahania glikemii. Wtedy zanim lekarz pomyśli o zmianie rodzaju insuliny ? np. żeby przejść z insuliny ludzkiej na analog insuliny ? powinien najpierw wykluczyć lipohipertrofię. Niestety, nie wszyscy lekarze tak postępują. To częsty błąd.

Tymczasem pacjent może mieć problem z wyrównaniem cukrzycy nie z powodu rodzaju insuliny, tylko z powodu nieprawidłowego jej podawania lub wstrzykiwania jej w nieprawidłowe miejsca.

Jak leczyć lipohipertrofię?

Podstawową rzeczą jest edukacja pacjenta ? nauczenie go przez lekarza lub pielęgniarkę diabetologiczną prawidłowego sposobu wstrzykiwania insuliny, jak również dobór odpowiedniego wstrzykiwacza ułatwiającego podanie insuliny. Druga kwestia to zmiana miejsc wstrzyknięcia insuliny. O tym powinno się mówić pacjentowi już w momencie wdrażania insulinoterapii.

Wydaje mi się, że większość pacjentów o tym wie, ale trzeba im o tym przypominać i tłumaczyć, jak to jest ważne. Jest to istotne zarówno w zapobieganiu lipohipertrofii, jak w jej leczeniu. Podawanie insuliny w inne miejsca może spowodować zmniejszenie lipohipertrofii i będzie miało również korzystny wpływ na wyrównanie metaboliczne.

Dlaczego pacjenci podają sobie insulinę w to samo miejsce?

Ponieważ wtedy wkłucia ich nie bolą, niemal w ogóle ich nie czują. Jeżeli mają przerośniętą tkankę podskórną, to nie odczuwają bólu po wkłuciu igły. Wydaje im się, że skoro nie boli, to znaczy, że skóra się ?przyzwyczaiła? i takie postępowanie jest prawidłowe. A jest właśnie odwrotnie!

Chorzy nie zauważają nieprawidłowych zgrubień pod skórą?

Po pewnym czasie pacjent zauważa te zmiany, ale często nie ma świadomości, że może to niekorzystnie wpływać na wchłanianie insuliny, a w niektórych przypadkach nawet stanowić główną przyczynę nieprawidłowej kontroli metabolicznej cukrzycy.

Sama zmiana miejsca wstrzykiwania oraz poprawa techniki może pomóc?

Jeśli zmiany są niewielkie, to tak. Są badania wskazujące, że pacjent wyedukowany w zakresie unikania lipohipertrofii osiąga poprawę wyrównania metabolicznego już po 14 dniach. Natomiast w skrajnych przypadkach lipohipertrofia osiąga bardzo duże rozmiary i wtedy konieczne jest albo wykonanie liposukcji, a jeśli nie jest to możliwe lub nie daje rezultatu
? konieczna jest interwencja chirurgiczna polegająca na wycięciu patologicznych zmian.

Najbardziej istotną sprawą jest jednak to, żeby od samego rozpoczęcia insulinoterapii edukować pacjentów, by regularnie zmieniali miejsce podawania insuliny. Takie postępowanie zdecydowanie zmniejsza ryzyko występowania powikłań skórnych insulinoterapii.

Czy mogą pomóc jakieś środki kosmetyczne, pielęgnujące skórę?

Środki kosmetyczne nie pomogą. Jak podkreślałem, ważna jest edukacja pacjenta, który powinien prawidłowo podawać sobie insulinę, pod odpowiednim kątem i zmieniać miejsca podawania.
Ważne jest też, żeby lekarz, zanim zaleci zwiększenie dawki insuliny lub zmianę jej rodzaju, popracował nad tym, by pacjent prawidłowo ją sobie podawał.

Działanie insuliny w zależności od miejsca wstrzyknięcia w zdrową tkankę tłuszczową lub z przerostem. Źródło: Hanas R.: Cukrzyca typu 1 u dzieci, młodzieży i dorosłych. Fundacja Edukacji Zdrowotnej 2010, wyd. 2: 200

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Najczęstsze skórne powikłanie insulinoterapii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Grzegorzem Dzidą, konsultantem w dziedzinie diabetologii dla województwa lubelskiego.

Nowoczesne leki na cukrzycę mają różny mechanizm działania. Od niedawna mówi się o flozynach, które wymuszają utratę glukozy wraz z moczem. Na czym polega ten mechanizm?

To jest bardzo nowy mechanizm, który zaczęto wykorzystywać w leczeniu cukrzycy. Do tej pory uważaliśmy że cukromocz jest zjawiskiem niekorzystnym w cukrzycy, świadczy o uszkodzeniu nerek lub może doprowadzać do ich uszkodzenia. Okazuje się jednak, że w nerkach są systemy transporterów glukozy, które odpowiadają za wchłanianie całego cukru, który się pojawi w moczu pierwotnym. Zablokowanie tych transporterów powoduje utratę glukozy wraz z moczem, co z kolei może przełożyć się na obniżenie stężenia glukozy we krwi ? a o to nam chodzi w leczeniu cukrzycy. Dosyć długo badano tę grupę leków i okazało się, że są one skutecznym sposobem obniżania stężenia cukru we krwi, co z kolei przekłada się na wiele innych korzyści. Niebezpieczeństwa nerkowe, których się obawialiśmy, w zasadzie nie potwierdziły się. A nawet, w świetle ostatnich badań, podawanie tych leków może chronić nerki. Jest to duże zaskoczenie dla świata diabetologicznego. Wyniki badań są dosyć niespodziewane i teraz trzeba wyjaśnić, jaki jest mechanizm tego korzystnego działania. Ale dowody naukowe skuteczności i korzystnego działania flozyn są bardzo silne.

Czy obniżanie stężenia glukozy we krwi oznacza dla pacjenta małe ryzyko hipoglikemii i uregulowanie hemoglobiny glikowanej?

Jak najbardziej, ale jest też wiele innych dodatkowych korzyści: obniżenie ciśnienia tętniczego, obniżenie masy ciała przez  utratę kalorii. To działanie ogranicza się nie tylko do obniżenia cukru we krwi. To są wielokierunkowe działania, łącznie z zapobieganiem niewydolności serca, a nawet zmniejszeniem ryzyka zgonu.

Redukcja masy ciała jest bardzo istotna, ponieważ pozwala przerwać błędne koło: pacjent z nadwagą może np. zacząć uprawiać sport, co dodatkowo wspomaga terapię.

Utrata masy ciała odbywa się przez utratę kalorii z moczem: glukoza w moczu to są utracone kalorie. To leczenie sprzyja utracie masy ciała, sprzyja chudnięciu. A jak do tego dodamy zmianę stylu życia, jak chociażby większą aktywność fizyczną, to wtedy pacjentowi jest o wiele łatwiej stracić na wadze, co jest bardzo ważne w cukrzycy.

Warto jeszcze dodać, że mechanizm działania flozyn jest niezależny od insuliny.

Jedną z zalet flozyn jest małe ryzyko hipoglikemii. Epizody niedocukrzenia są groźne dla pacjentów.

Jest to bardzo wartościowa cecha tej grupy leków, a mianowicie nie powodują niedocukrzenia.

Jak często pacjent, który przyjmuje flozyny, powinien sprawdzać hemoglobinę glikowaną (HbA1c)?

Tak samo, jak w przypadku innych leków, czyli przynajmniej raz na pół roku.

Innym ratunkiem dla chorego na cukrzycę są inhibitory DPP-4 (saksagliptyna, sitagliptyna, wildagliptyna, linagliptyna). Jak działa ta grupa leków?

Ten mechanizm działania jest zupełnie inny niż flozyn. To działanie jest oparte o pobudzanie osi inkretynowej. Inkretyny są to hormony przewodu pokarmowego, które zwiększają wydzielanie insuliny i zmniejszają wydzielanie glukagonu, czyli hormonu działającego przeciwstawnie do insuliny. Wśród leków inkretynowych mamy dwie grupy leków: inhibitory DPP-4, czyli gliptyny (to leki podawane doustnie) oraz tzw. analogi GLP-1, czyli analogi inkretyn naturalnych (jak na razie podawane są podskórnie, w zastrzykach).

Gliptyny są bardzo pomocne, jeżeli chodzi o obniżanie stężenia glukozy we krwi. Ich ważną cechą jest również to, że ich podawanie nie grozi hipoglikemią.

Pacjenci dzięki tym lekom mają dobrze wyrównany poziom glikemii?

Tak, bez narażenia na niedocukrzenia. Ciągle spodziewamy się jednak czegoś więcej po tych lekach, czekamy jeszcze na wyniki dużych badań klinicznych. Z patofizjologicznego punktu widzenia one powinny działać jeszcze korzystniej, ale do tej pory tego nie wykazano.

To jest bardzo dobra, szeroko stosowana grupa leków: dobrze obniża stężenie glukozy, nie dając ryzyka hipoglikemii.

Jak często trzeba przyjmować analogi GLP-1, które są podawane w formie podskórnych iniekcji?

Są różne preparaty o różnej długości działania. Niektóre przyjmuje się raz dziennie, inne dwa razy dziennie. Są też takie, które przyjmuje się raz na tydzień. A są w planach też leki, które będą podawane raz w miesiącu. To bardzo ciekawa grupa leków ? skutecznie obniża hemoglobinę glikowaną, bardzo skutecznie reguluje profil glikemii, również nie daje ryzyka hipoglikemii, poza tym niektóre z nich ułatwiają chudnięcie. Jeden z leków (liraglutyd) jest zarejestrowany do leczenia otyłości jako farmakoterapia odchudzania. Wykazuje też działanie ochronne na układ sercowo-naczyniowy. Natomiast eksenatyd jest pierwszym z tej grupy leków, który był dostępny na rynku. Są dwie formy eksenatydu, pierwsza to krótkodziałająca, do podawania dwa razy dziennie, druga ? do podawania raz na tydzień. To bardzo skuteczny lek do stosowania na różnych etapach cukrzycy typu 2: od terapii dodanej do metforminy aż do złożonych schematów terapeutycznych. Ten lek pomaga utrzymać stężenie glukozy w odpowiednich granicach, czyli skutecznie obniża odsetek hemoglobiny glikowanej, a profil cukru staje się bardziej przewidywalny: nie ma bardzo wysokich wzrostów, a przede wszystkim nie ma spadków.

Którym pacjentom z cukrzycą typu 2 najlepiej polecić flozyny, gliptyny, analogi GLP-1?

Podstawą współczesnej diabetologii jest indywidualizacja terapii. Powinniśmy tak dostosować schemat leczenia terapeutycznego, aby był jak najbardziej wygodny dla danego pacjenta i żeby wychodził naprzeciw jego potrzebom zdrowotnym i tym związanym ze stylem życia. Wobec tego każdy diabetolog zastanawia się, jaki zestaw leków dobrać dla danego pacjenta. Próbujemy dać takie wskazówki, chociażby jeśli chodzi o flozyny: to będą leki dobre dla osób, które prowadzą dosyć aktywny styl życia, dla pacjentów, którzy są źle wyrównani na insulinie oraz dla tych z nadwagą i otyłością. Flozyny są także dobre dla osób dosyć młodych z powikłaniami sercowo-naczyniowymi, które mają źle wyrównane poziomy cukru.

Inhibitory DPP-4 nie są silnymi lekami obniżającymi HbA1c, czyli nie można się spodziewać dużego obniżenia hemoglobiny glikowanej po ich zastosowaniu, niemniej jednak są bezpieczne. Nie dają ryzyka hipoglikemii, przyrostu masy ciała, czyli można je stosować u pacjentów, u których potrzebujemy zredukować odsetek hemoglobiny glikowanej o 1%. Te leki możemy też stosować u osób, które rzadko się kontrolują, są narażone na hipoglikemię. Są również polecane dla osób starszych.

Analogi GLP-1 poleca się natomiast pacjentom, u których trzeba mocniej obniżyć HbA1c, bo one są znacznie silniejszymi lekami, a także osobom narażonym na hipoglikemie, a także tym, które  powinny schudnąć albo przynajmniej utrzymać odpowiednią masę ciała.

Czy stosowanie tych leków może zmniejszyć ryzyko powikłań odległych?

Jak najbardziej, i widzimy to już w badaniach klinicznych, że leki: (dapagliflozyna ? jeszcze nie ma bezpośrednich dowodów z badania), empagliflozyna i liraglutyd redukują ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych. Na to już mamy dowody, ale z dużą niecierpliwością czekamy na wyniki dalszych badań bezpieczeństwa sercowo-naczyniowego. Dają one nadzieję, że mamy leki, dzięki którym możemy zredukować powikłania sercowo-naczyniowe w cukrzycy.

Można więc powiedzieć, że te leki są bezpieczne dla pacjentów?

Absolutnie tak. Jeśli chodzi o bezpieczeństwo sercowo-naczyniowe, wykazano to niezbicie. Ale oczekujemy od tych leków czegoś więcej: żeby były nie tylko bezpieczne, ale wręcz zmniejszały ryzyko sercowo-naczyniowe.

Jak wygląda dostęp polskich pacjentów do tych grup leków?

Wszystkie te trzy grupy nie są objęte refundacją. Prowadzone są dyskusje, wysuwane postulaty o objęcie tych leków refundacją. W dalszym ciągu na to czekamy. Miesięczny koszt terapii jest dosyć duży: ok. 100 zł za gliptyny, ok. 130 zł za flozyny, ok. 500 zł za analogi GLP-1. To są koszty terapii, które musi pokryć sam pacjent.

Rozmawiała Anna Rogala

Artykuł Skuteczność i bezpieczeństwo nowych terapii w cukrzycy typu 2 pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Grzegorzem Dzidą, konsultantem w dziedzinie diabetologii dla województwa lubelskiego.

Metformina jest to znany, szeroko dostępny i skuteczny lek przeciwcukrzycowy, który zmniejsza oporność na insulinę. W optymalnych dawkach wywiera pozytywny wpływ na pacjenta, jego gospodarkę węglowodanową, na wagę ciała, metabolizm lipidów, profil czynników krzepnięcia, funkcję układu sercowo-naczyniowego. Wyniki badań wskazują, że metformina pod względem bezpieczeństwa i skuteczności jest lekiem pierwszego wyboru w cukrzycy typu 2.

Metformina to najstarszy i najczęściej stosowany lek do leczenia cukrzycy typu 2.

Cukrzyca to stan przewlekłego podwyższenia glukozy we krwi; najlepiej tę glukozę zużytkowują mięśnie, dlatego bez aktywności fizycznej nadmiar glukozy pozostaje we krwi i uszkadza głównie układ krwionośny i układ tętniczy. Dane epidemiologiczne mówią, że na cukrzycę choruje 1 800 000 Polaków, zaś około pół miliona nie wie, że ma cukrzycę ? tzn. już chorują, ale choroba nie jest jeszcze rozpoznana. Podstawą leczenia jest dieta i wysiłek fizyczny. Jednak często bez leków zmiana stylu życia niewiele daje. Dlatego leczymy cukrzycę farmakologicznie.

Metformina jest to lek pierwszego rzutu do leczenia cukrzycy, zalecany przez wszystkie towarzystwa naukowe. Jest on przepisywany dla zdecydowanej większości pacjentów, od niego zaczynamy leczenie cukrzycy.

Metforminę często również możemy zastosować w celu profilaktyki u pacjentów ze stanem przedcukrzycowym.

Co oznacza ?stan przedcukrzycowy??

Stan przedcukrzycowy wiąże się z wystąpieniem cukrzycy w niedalekiej przyszłości, jeżeli nie podejmie się odpowiednich działań. Stan przedcukrzycowy rozpoznajemy, gdy stężenie glukozy na czczo (IFG, impaired fasting glucose) wynosi między 100 a 125 mg/dl. Jest to wskazanie do wykonania doustnego testu obciążenia glukozy (OGTT, oral glucose tolerance test). Jeżeli w tym teście, w drugiej godzinie stężenie glukozy będzie pomiędzy 140 a 199 mg/dl, to będzie oznaczało upośledzoną tolerancję glukozy (IGT, impaired glucose tolerance). Nieprawidłową glikemię na czczo albo upośledzoną tolerancję glukozy nazywa się stanem przedcukrzycowym. U takiego pacjenta może więc rozwinąć się cukrzyca.

Zalecamy pacjentom zmianę stylu życia: normalizację masy ciała, przez odpowiednią modyfikację diety i zwiększenie aktywności fizycznej. Wiadomo, że zmiana stylu życia jest sprawą trudną, dlatego polecamy stosowanie metforminy. Jak wykazało badanie DPP (Diabetes Prevention Program), lek ten zmniejsza ryzyko cukrzycy o około 30 proc. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne rekomenduje stosowanie metforminy w stanie przedcukrzycowym.

Metformina ? pochodna biguanidu ? to doskonale przebadany lek, istnieje na rynku od wielu lat. Jej właściwości przeciwcukrzycowe zostały odkryte w połowie XX wieku przez prof. Jeana Sterne?a. Lek ten przeżywał swoje wzloty i upadki. Był okres, kiedy w Stanach Zjednoczonych nawet został skreślony z lekospisu, powrócił dopiero w latach 90. Wtedy rozpoczął się renesans metforminy, która jest absolutnie podstawowym lekiem w leczeniu cukrzycy typu 2. Jeśli chodzi o cukrzycę typu 2, to podajemy metforminę od samego początku, dodając inne leki, łącznie z insuliną.

Jak działa metformina?

Metformina ma bardzo szerokie działanie, zmniejsza oporność na insulinę, zmniejsza wytwarzanie glukozy w wątrobie. Dopiero niedawno został odkryty molekularny mechanizm działania leku ? aktywacja kinazy zależnej od AMP, enzymu kluczowego dla regulacji energii w komórce. Ma wielorakie i wielokierunkowe działanie, co przekłada się na to, że obecnie jest niezbędnym składnikiem terapii cukrzycy.

Nie jest ona metabolizowana w wątrobie, wydalana jest z moczem w postaci niezmienionej. W przypadku zaburzeń czynności nerek wydalanie metforminy zmniejsza się, co prowadzi do zwiększenia jej stężenia w osoczu.

Metformina jest dostępna w preparatach o natychmiastowym uwalnianiu i przedłużonym uwalnianiu. Czym różni się ich działanie?

Substancja jest ta sama, różni się tylko postacią farmaceutyczną. Zwykłe preparaty uwalniają metforminę natychmiast po przyjęciu, działa ona około 8 godzin, natomiast wymaga podawania tabletek trzy razy na dobę. Druga forma powstała po to, aby uprościć schemat leczenia. Metformina z tabletki uwalania się przez całą dobę: pacjent zamiast 3 razy dziennie przyjmuje lek tylko raz. Mówi się, że dzięki stałemu uwalnianiu przez całą dobę nie ma takich szczytów stężenia metforminy we krwi, w związku z tym jest mniej działań niepożądanych.

Forma o krótkim okresie wchłaniania jest bardzo skutecznym lekiem, zapewnia wyższe stężenie metforminy we krwi po podaniu każdej dawki, ponieważ siła działania tego leku moze być zależna od dawki.

Jak wygląda schemat wdrażania metforminy?

Jeśli chodzi o metforminę o natychmiastowym uwalnianiu, to początkowo podajemy ją dwa razy dziennie, następnie zwiększamy dawkę do trzy razy dziennie. Zaczynamy od małych dawek, stale zwiększając dawkę aż do dawki terapeutycznej.

Natomiast w przypadku metforminy o przedłużonym uwalnianiu, również rozpoczynamy od małej dawki, jeśli pacjent ją dobrze toleruje, to ją zwiększamy do uzyskania pożądanego efektu terapeutycznego.

U jakich pacjentów widziałby Pan przewagę w terapii metforminą dawkowaną 3 razy dziennie w porównaniu do dawkowania raz dziennie?

Przede wszystkim metformina do przyjmowania trzy razy dziennie jest dla osób, które będą pamiętały o systematycznym przyjmowaniu leku. Żeby zachować skuteczność tej metforminy trzeba ją przyjmować trzy razy dziennie, czyli do śniadania, obiadu i kolacji. Ponieważ skuteczność metforminy zależy od dawki, ta dawka powinna być pełna. Najbardziej skuteczne są dawki od mniej więcej 2 g wzwyż, optymalna dawka to jest 2,5 g, czyli trzy tabletki po 850 mg.

Pacjent, któremu przepisuje się metforminę o natychmiastowym uwalnianiu, musi stosować się do zaleceń lekarza i systematycznie trzy razy dziennie te tabletki przyjmować, nie może pomijać żadnej dawki. Mimo, że mówi się, ?trzy razy dziennie, do śniadania, obiadu, kolacji?, to stosowanie metforminy nie bardzo zależy od przyjmowania pokarmu. Warto też dodać, że metformina nie powoduje u pacjenta hipoglikemii.

Czy są jakieś przeciwwskazania do stosowania metforminy?

Metforminy nie powinno się stosować m.in. w przypadku: niewydolności narządów (np. nerek, serca, wątroby), uzależnienia od alkoholu, śpiączki cukrzycowej. Metforminę należy odstawić 48 godzin przed podaniem dożylnych środków kontrastowych zawierających jod, a także przed planowaną operacją. W niektórych przypadkach, takich jak podeszły wiek chorego, a co za tym idzie ? współistniejące choroby

Czy metforminę można także stosować w cukrzycy typu 1?

Nie jest zarejestrowana do leczenia cukrzycy typu 1, ale mamy czasem takie przypadki: na cukrzycę typu 1 nakładają się pewne cechy cukrzycy typu 2 (np. zwiększona oporność na insulinę), w związku z tym istnieją pewne wskazania do podania metforminy. Ale są one indywidualnie uzależnione od decyzji lekarza prowadzącego. W takim konkretnym przypadku metformina poprzez swój mechanizm działania może pomóc pacjentowi w wyrównaniu cukrzycy.

Mówi się, że metformina wykazuje działanie kardioprotekcyjne.

Tzn. nie działa źle, metformina nie szkodzi. Przypuszczano, że może redukować ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych, ale nie wykazano jednoznacznie, żeby redukowała występowanie zawałów czy udarów. Jest to lek stary, dobrze przebadany, ale nie ma takich nowych badań EBM. Nowe leki muszą mieć tego typu badania.

W tym roku planowane były pierwsze badania kliniczne przez prof. Olshansky?ego (University of Illinois), które miały wykazać, czy metformina stosowana w terapii cukrzycy może przedłużyć życie.

Takie badania są niewątpliwie potrzebne. My tą swoją wiedzę opieramy na doświadczeniu i szerokim zakresie stosowania metforminy.

Mówi się, że metformina wykazuje efekt terapeutyczny w innych niż cukrzyca stanach insulinooporności np. zespole policystycznych jajników, w niektórych nowotworach.

Tak dokładnie, w takich sytuacjach jak np. zespół policystycznych jajników, insulinooporność, chętnie stosujemy metforminę. W badaniach wykazano, że leczenie metforminą ciężarnych z PCO znacząco obniża odsetek poronień i nadciśnienia ciążowego, a także obniża nieznacznie częstość występowania stanu przedrzucawkowego.

Inną chorobą, w której również poleca się ten lek, jest niealkoholowe stłuszczenie wątroby. Onkolodzy wykryli działanie przeciwnowotworowe metforminy już wiele lat temu. Nie ma więc przeciwwskazań do stosowania metforminy u pacjentów z nowotworami.

Rozmawiała Anna Rogala

Artykuł Metformina w leczeniu cukrzycy typu 2 pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Wśród potencjalnych czynników ryzyka rozwoju cukrzycy wymienia się m.in. alkohol. W pracy przedstawiono aktualne wyniki badań na temat powiązań pomiędzy spożyciem alkoholu a ryzykiem rozwoju cukrzycy.

Cukrzyca typu 2 jest chorobą, której towarzyszy podwyższone ryzyko zgonu oraz wzmożona chorobowość, głównie spowodowana rozwojem powikłań naczyniowych, w tym choroby wieńcowej oraz udaru mózgowego. Ponadto, cukrzyca typu 2 zwiększa ryzyko rozwoju niewydolności nerek, ślepoty, czy też powikłań dotyczących naczyń obwodowych prowadzących do amputacji[1,2].

Wśród potencjalnych czynników ryzyka rozwoju cukrzycy wymienia się: palenie tytoniu[3], otyłość[4], nieprawidłową dietę[5] oraz alkohol[6].

Nad wpływem alkoholu na powyższe ryzyko przeprowadzono już wiele badań kohortowych. W prezentowanej pracy przedstawiam podsumowanie tych badań.

Jaki jest wpływ alkoholu na ryzyko rozwoju cukrzycy?

W dotychczasowych badaniach epidemiologicznych prowadzonych w krajach europejskich nie wykazano istotnego wpływu spożycia alkoholu na ryzyko rozwoju cukrzycy. Istnieją jednak autorzy, którzy twierdzą, iż u osób spożywających duże ilości alkoholu ryzyko to jest podwyższone. Istnieją także badania, które dowiodły, że u osób spożywających alkohol w ilościach umiarkowanych ryzyko to ulega zmniejszeniu[1]. W trakcie badań nad tym zagadnieniem pojawiły się również dowody na istnienie zależności typu U pomiędzy spożyciem alkoholu a wzrostem ryzyka rozwoju cukrzycy, przy czym największą redukcję tegoż ryzyka stwierdzono u osób przyjmujących alkohol w sposób umiarkowany[1].

Mechanizm wpływu alkoholu na gospodarkę węglowodanową

Dotychczas nie poznano dokładnego mechanizmu wpływu alkoholu na gospodarkę węglowodanową. Wśród potencjalnych czynników, mogących brać w nim udział rozważa się: 1. zmniejszenie wrażliwości tkanek obwodowych (hepatocytów, adipocytów, miocytów) na insulinę po spożyciu alkoholu[7], 2. zmiany w poziomie metabolitów alkoholowych[8], 3. wzrost stężenia cholesterolu HDL pobudzony spożyciem alkoholu[9] oraz 4. działanie przeciwzapalne wywierane przez alkohol[10].

Ad.1. Hendriks H.F.[7] wykazał, że umiarkowanemu spożyciu alkoholu (do 40 g dziennie) towarzyszy wzrost stężenia adiponektyny o 11% oraz greliny o 8% (p < 0,01). Autor dowiódł także, że przy takim spożyciu alkoholu nie dochodzi do wzrostu stężenia leptyny i rezystyny. Prowadzi to do poprawy insulinowrażliwości. W pracy wykazano, że glikemia w 120 minucie po obciążeniu glukozą jest istotnie niższa u osób spożywających alkohol w ilości do 40 g na dobę w porównaniu do osób nie spożywających alkoholu (p=0,01). Hendriks wykazał ponadto, że stężenie adiponektyny korelowało dodatnio ze zmianami leptyny. Powyższe zaobserwował zarówno u osób szczupłych, jak i otyłych.

Ad.2. Spożyciu alkoholu towarzyszy także wzrost poziomu mleczanów i octanów. Stężenie acetyloaldehydu nie uległo zmianie[8].

Ad.3. Wykazano, że u osób spożywających alkohol przez 3 tygodnie w ilości 40 g na dobę w porównaniu do osób niepijących, stwierdza się wzrost stężenia cholesterolu HDL o 18,2%[11]. Jednocześnie stwierdzono u badanych obniżenie stężenia cholesterolu LDL o 7,8% (p=0,008)[11]. Dotyczyło to zarówno otyłych, jak i szczupłych. U osób otyłych dochodziło jednak do wzrostu aktywności enzymów wątrobowych. Nie należy zapominać, iż przyczyną nadumieralności chorych na cukrzycą są również powikłania sercowo-naczyniowe.

Ad.4. Imhof A. i wsp.[10] wykazali, że regularnemu spożywaniu towarzyszy istotna zmiana w poziomie markerów stanu zapalnego. Według autorów opracowania zmiany te są typu U i w większym stopniu obserwowane są u niepijących i u pijących duże ilości alkoholu, w porównaniu do spożywających alkohol w sposób umiarkowany. Wśród badanych parametrów stanu zapalnego badano CRP, ?1- globulinę, ?2 globulinę i ilość leukocytów. Korzystniejsze działanie alkoholu wykazano u mężczyzn aniżeli kobiet.

Reasumując powyższe, alkohol spożywany w umiarkowanych ilościach może korzystnie wpływać na gospodarkę węglowodanową.

Wpływ spożycia alkoholu na ryzyko rozwoju cukrzycy w przeprowadzonych badaniach kohortowych

Baliunas D.O. i wsp.[11] dokonali metaanalizy 20 badań kohortowych, w których łącznie udział wzięło 477.200 osób, w tym 12.556 osób rozwinęło cukrzycę. Wszystkie badania były badaniami prospektywnymi. Autorzy wykazali, zarówno u kobiet, jak i mężczyzn zależność między spożyciem alkoholu a ryzykiem rozwoju cukrzycy. Zależność ta nie była prostolinijna. Była zależnością typu U.

U kobiet wykazano, że najmniejsze ryzyko rozwoju cukrzycy występuje przy spożyciu alkoholu w ilości do 24 g na dobę. Jest ono o 40 proc. mniejsze niż u abstynentek. Alkohol wywiera działanie protekcyjne przy spożyciu alkoholu w ilości do 50 g na dobę. Powyżej tej dawki ryzyko rozwoju cukrzycy wzrasta. U mężczyzn z kolei dowiedziono zmniejszenie ryzyka rozwoju cukrzycy przy spożyciu alkoholu w ilości 22 g na dobę. Ryzyko to jest mniejsze o 13 proc. w porównaniu do niepijących. Alkohol u mężczyzn działał protekcyjnie przy spożyciu do 60 g alkoholu na dobę. Zatem ryzyko rozwoju cukrzycy wzrasta zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn przy spożywaniu alkoholu w ilości odpowiednio > 50 g i > 60 g na dzień. Efekt protekcyjny wywierany przez spożywany alkohol na rozwój cukrzycy był silniej zaznaczony u kobiet niż u mężczyzn.

Wpływ spożycia alkoholu na ryzyko rozwoju cukrzycy w przeprowadzonych badaniach obserwacyjnych

Krott i wsp.[12] dokonali metaanalizy dostępnych w tym względzie 38 badań, w których łącznie udział wzięło 1.902.605 osób, z czego 125.926 to chorzy na cukrzycę typu 2. 33 z 38 analizowanych badań to badania dotyczące osób pijących alkohol, zaś 5 pozostałych dotyczyło osób niepijących.

Autorzy wykazali, że zmniejszenie ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2 występuje u osób pijących < 63 g alkoholu na dobę. Niższemu spożyciu towarzyszył wzrost tego ryzyka. Najmniejsze ryzyko rozwoju cukrzycy stwierdzono natomiast u osób spożywających 10-14 g alkoholu na dobę. Ryzyko to było mniejsze o 18 proc. niż u osób niepijących (p ? 0,001).

Autorzy[1] wykazali z kolei, że ryzyko rozwoju cukrzycy szczególnie maleje u kobiet spożywających alkohol w ilości < 71 g na dobę. Największa redukcja ryzyka rozwoju cukrzycy w grupie kobiet nastąpiła po spożyciu 31-37 g alkoholu na dobę. U mężczyzn nie wykazano podobnej zależności.

Inne spojrzenie na znaczenie spożycia alkoholu w rozwoju cukrzycy

Wpływ spożycia alkoholu na zdrowie społeczne, w tym również na rozwój cukrzycy nie może być analizowany jedynie na podstawie objętości spożywanego alkoholu. Należy uwzględnić, iż spożyciu alkoholu często towarzyszy wzrost masy ciała. Nierzadko bowiem spożywaniu alkoholu towarzyszy objadanie się. Być może iż właśnie tymi czynnikami zdominowany jest wpływ spożycia alkoholu na rozwój cukrzycy.

Należy także pamiętać, iż granica pomiędzy umiarkowanym a dużym spożyciem alkoholu jest dość płynna, a jej przekraczanie bywa częste.
Pragnę również podkreślić, że wpływ spożycia alkoholu na rozwój cukrzycy może zależeć także od czynników genetycznych. Ryzyko to jest różne w przypadku rasy kaukaskiej i w populacjach azjatyckich. Dowiedziono, iż populacja ta w istotny sposób wiąże się z rozkładem polimorfizmów dehydrogenezy alkoholowej (polimorfizmy te wpływają na aktywność tego enzymu). Zagadnienie to wymaga jednak dalszych badań.

Podsumowanie

Cukrzyca typu 2 jest chorobą, której towarzyszy podwyższone ryzyko zgonu oraz wzmożona chorobowość, głównie spowodowana rozwojem powikłań naczyniowych, w tym choroby wieńcowej oraz udaru mózgowego. Wśród potencjalnych czynników ryzyka rozwoju cukrzycy wymienia się m.in. alkohol. Dotychczas nie poznano dokładnego mechanizmu wpływu alkoholu na gospodarkę węglowodanową. Wśród potencjalnych czynników, mogących brać w nim udział rozważa się: 1. zmniejszenie wrażliwości tkanek obwodowych (hepatocytów, adipocytów, miocytów) na insulinę po spożyciu alkoholu, 2. zmiany w poziomie metabolitów alkoholowych, 3. wzrost stężenia cholesterolu HDL pobudzony spożyciem alkoholu oraz 4. działanie przeciwzapalne wywierane przez alkohol. W badaniach kohortowych wykazano, że alkohol spożywany w umiarkowanych ilościach może korzystnie wpływać na gospodarkę węglowodanową. Również w badaniach obserwacyjnych wykazano, że ryzyko rozwoju cukrzycy szczególnie maleje u kobiet spożywających alkohol w ilości < 71 g na dobę. Największa redukcja ryzyka rozwoju cukrzycy w grupie kobiet nastąpiła po spożyciu 31-37 g alkoholu na dobę. U mężczyzn nie wykazano podobnej zależności. Wpływ spożycia alkoholu na zdrowie społeczne, w tym również na rozwój cukrzycy nie może być analizowany jedynie na podstawie objętości spożywanego alkoholu. Należy uwzględnić również inne czynniki.

Piśmiennictwo

1.    Sarwar N., Gao .P, Seshasai S.R., et al, .; Emerging Risk Factors Collaboration: Diabetes mellitus, fasting blood glucose concentration, and risk of vascular disease: a collaborative meta-analysis of 102 prospective studies. Lancet 2010;375:2215?2222pmid:20609967.
2.    Vinik A.I., Maser R.E., Mitchell B.D., Freeman R.: Diabetic autonomic neuropathy. Diabetes Care 2003;26:1553?1579pmid:12716821.
3.    Willi C., Bodenmann P., Ghali W.A,. Faris P.D, Cornuz J.: Active smoking and the risk of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2007;298:2654?2664pmid:18073361.
4.    Kodama S., Horikawa C., Fujihara K., et al.: Comparisons of the strength of associations with future type 2 diabetes risk among anthropometric obesity indicators, including waist-to-height ratio: a meta-analysis. Am J Epidemiol 2012;176:959?969.
5.    Salmerón J., Hu F.B., Manson J.E., et al.: Dietary fat intake and risk of type 2 diabetes in women. Am J Clin Nutr 2001;73:1019?1026pmid:11382654.
6.    Baliunas D.O., Taylor B.J., Irving H., et al.: Alcohol as a risk factor for type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Care 2009;32:2123?2132pmid:19875607.
7.    Hendriks H.F.: Moderate alcohol consumption and insulin sensitivity observations and possible mechanisms, Ann Epidemiol, 2007, 17 (suppl 5), S40-S42.
8.    Sarkola T., Iles M.R., Kohlenberg-Mucller K. i wsp.: Fthanol, acetaldehyde, acetate, and lactate levels after alcohol intake in white men and women: effect of 4-methylpyrazole. Alcohol Clin Exp Res, 2002, 26, 239-245.
9.    Rimm E.B., Wiliams P., Fosher K. i wsp.: Moderate alcohol intake and lower risk of coronary heart disease: meta-analysis of effects on lipids and hemostatic factors, Br Med J, 1999, 319, 1523-15298.
10.    Imhof A., Froehlich M., Brenner H. i wsp.: Effect of alcohol consumption on systemic markers of inflammation, Lancet, 2001, 357, 763-767.
11.    Baliunas D.O., Taylor B.J., Irving H. i wsp.: Alcohol as a risk factor for type 2 diabetes, Diabetes Care, 2009, 32, 2123-2132.
12.    Knott C., Bell S., Britton A.: Alcohol Consumption and the Riskof Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Dose-Response Meta-analysis of More Than 1.9 Million Individuals From 38 Observational Studies, Diabetes Care 2015;38:1804?1812 | DOI: 10.2337/dc15-0710

Alkohol i ryzyko szkód zdrowotnych

Krzysztof Brzózka | dyrektor Państwowej Agencji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych

Alkohol jest prostą chemicznie substancją, ale jego oddziaływanie na organizm człowieka jest wielorakie. Prezentacja wyników badań sugeruje korzystne działanie alkoholu ?w umiarkowanych ilościach? na gospodarkę węglowodanową oraz protekcyjne działanie alkoholu na ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2, zwłaszcza u kobiet. Prezentowana w wynikach badania protekcyjna wielkość spożycia przekracza w grupie kobiet 3 porcje standardowe alkoholu (30 g etanolu) dziennie. Spożywanie przez kobiety 3 lub więcej porcji standardowych alkoholu w ciągu dnia określane jest jako duże picie (?heavy drinking day?). W licznych badaniach wykazano, że styl picia alkoholu polegający na dużej liczbie ?heavy drinking days? zwiększa ryzyko szkód zdrowotnych, zwiększa ryzyko zachowań samobójczych i w ogólnym rozrachunku podnosi wskaźniki śmiertelności. Koreluje również z ryzykiem uzależnienia od alkoholu.

Zatem spożywanie alkoholu w ilościach mających korzystne działanie alkoholu na gospodarkę węglowodanową i zmniejszenie ryzyka wystąpienia cukrzycy typu 2 zwiększa ryzyko innych szkód zdrowotnych oraz ryzyko przedwczesnego zgonu. Warto pamiętać o efektach ubocznych stosowania lub używania substancji toksycznych.

Piśmiennictwo:
Anderson P., Gual A., Colom J.: ?Alkohol i podstawowa opieka zdrowotna. Kliniczne wytyczne rozpoznawania i krótkiej interwencji?, 2007
Jakubczyk A., Wojnar M.: ?Całkowita abstynencja czy redukcja szkód ? różne strategie terapii uzależnienia od alkoholu w świetle badań i międzynarodowych zaleceń?, PSYCHIATRIA POLSKA 2012, t. XLVI, nr 3

Artykuł Alkohol a cukrzyca pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Ryzyko wystąpienia niebakteryjnych infekcji dróg moczowych dotyczy chorych na cukrzycę, w tym szczególnie mężczyzn chorych na cukrzycę. W pracy przedstawiono zasady prowadzenia postępowania różnicowego u chorych na cukrzycę z obecnością niebakteryjnych infekcji dróg moczowych, a następnie postępowanie terapeutyczne w najczęściej występujących infekcjach.

Niebakteryjne infekcje dróg moczowych charakteryzują się obecnością jałowego ropomoczu. Ropomocz to obecność 10 lub większej ilości leukocytów w 1 ml moczu. Jałowy ropomocz to stwierdzenie obecności ropomoczu przy braku obecności bakterii w moczu (badanych klasycznymi metodami laboratoryjnymi ? posiew na agarze z krwią owczą lub agarze MacConkey)[1]. Często towarzyszą temu również inne objawy dodatkowe. Infekcje te mogą wywołane przez nietypowe bakterie lub inne drobnoustroje[1].

W populacji ogólnej występowanie jałowego ropomoczu jest dość częste. Wykazano, że występowanie jałowego ropomoczu dotyczy: 13,9 proc. kobiet oraz 2,6 proc. mężczyzn. U chorych hospitalizowanych występowanie jałowego ropomoczu dotyczy 23 proc. leczonych. Występowanie jałowego ropomoczu jest szczególnie częste u: chorych na cukrzycę i HIV oraz u chorych leczonych immunosupresyjnie[2].

Jałowy ropomocz może się pojawić w wyniku infekcji lub niezależnie od infekcji.

Wśród przyczyn infekcyjnych należy wziąć pod uwagę następujące: przyjmowanie antybiotyków, leczone infekcje w drogach moczowych w ostatnim okresie czasu, zakażenia ginekologiczne, urethritis będące wyniki zakażenia: chlamydia, neisseria gonorrhoeae, mycoplasma lub ureoplasma, prostatitis, balanitis, appendicitis (jeżeli wyrostek leży blisko moczowodu lub pęcherza moczowego), infekcje wirusowe dolnych dróg moczowo-płciowych, gruźlica dróg moczowo-płciowych, zakażenia grzybicze, choroby pasożytnicze wywoływane przez: trichomonas czy schistosomas[3].

Wśród przyczyn niezależnych od infekcji wymienić należy: obecny cewnik w pęcherzu moczowym, stan po cystoskopii lub endoskopii urologicznej, kamica moczowa, ciała obce w drogach moczowych, nowotwory dróg moczowych, stan po naświetlaniu miednicy, przetoka moczowa, torbielowatość nerek, odrzucanie graftu, zator żyły nerkowej, nefropatia śródmiąższowa, martwica brodawek nerkowych czy też choroby układowe[3].

Prowadzenie diagnostyki różnicowej u chorych z jałowym ropomoczem

Jeżeli u chorego występują bóle w okolicy lędźwiowej, miednicy lub cewki moczowej to należy przeprowadzić diagnostykę w kierunku: 1. chorób przenoszonych drogą płciową, 2. prostatitis, 3. stanów zapalnych w narządów miednicy. Jeżeli w czasie prowadzonej diagnostyki dojdziecie państwo do wniosku, że wszystkie wymienione poprzednio przyczyny są wykluczone, to należy pomyśleć o kamicy moczowej, obecności ciał obcych w drogach moczowych, zapaleniu, guzie pęcherza lub schistosomiasis[4].

Jeżeli u chorego występuje temperatura i bóle w okolicy lędźwiowej, w okolicy miednicy lub cewki moczowej należy przeprowadzić kolejne badanie w kierunku infekcji bakteryjnych (bakterie tlenowe i beztlenowe). Jeżeli nie uda się wykryć bakterii, należy pomyśleć w pierwszej kolejności o gruźlicy (szczególnie u chorych z cukrzycą, HIV, ESRD), infekcji grzybiczej (szczególnie u chorych z cukrzycą, HIV, z nowotworem, po transplantacji) wywołanych przez candida, aspergilosis, cryptorcocosis, blastomycosis, coccidomycosis, histoplasmosis. Należy wtedy najlepiej poprosić o pomoc lekarza zakaźnika[4].

Rozpoznawanie i leczenie najczęstszych przyczyn jałowego ropomoczu przy obecności infekcji

Wśród najczęstszych przyczyn jałowego ropomoczu wymienić należy: 1. gruźlicę, 2. rzeżączkę, 3. zakażenia chlamydiami, 4. zakażenie mykoplasmami i ureoplasmami, 5. zakażenia wirusem opryszczki, 6. zakażeniami trichomonas oraz 7. zakażeniami grzybiczymi.

Ad 1. Gruźlica. Zakażenie gruźlicze dróg moczowo-płciowych jest najczęstszym, po zakażeniu umiejscawiającym się w płucach, jeżeli chodzi o gruźlicę. Typowymi objawami są bezobjawowy ropomocz i hematuria. Infekcja dotyczy nerek, moczowodu, pęcherza, prostaty i narządów płciowych. Podwyższone ryzyko występowania gruźlicy dotyczy chorych na cukrzycę eksponowanych na chorobę w rodzinie i środowisku, dotyczy chorych na cukrzycę i HIV oraz chorych leczonych immunosupresyjnie. Mając takie podejrzenie należy u chorych przeprowadzić testy diagnostyczne w tym kierunku. Wśród proponowanych testów diagnostycznych wymienić należy tuberkulinowy test skórny, przeprowadzenie hodowli na obecność prątków Kocha w moczu (czułość 37%), przeprowadzenie testu PCR w celu wykrycia obecności DNA prątków (czułość 95 %), poszukiwanie zmian typowych dla gruźlicy w tomografii komputerowej lub w dożylnej pielografi. Po rozpoznaniu choroby należy rozpocząć leczenie. W leczeniu należy w pierwszej kolejności stosować isoniazid, rifampicin, ethambutol lub pyrazinamide przez okres 3-6 miesięcy. U chorych z HIV konieczna jest modyfikacja leczenia uzgodnieniu z zakaźnikiem. Dalsze postępowanie terapeutyczne należy prowadzić po konsultacji z zakaźnikiem.

Ad 2. Rzeżączka. Podwyższone ryzyko występowania rzeżączki dotyczy chorych (w tym szczególnie chorych na cukrzycę) mających przypadkowe kontakty seksualne. Mając takie podejrzenie należy u narażonych chorych przeprowadzić testy diagnostyczne w tym kierunku. Wśród proponowanych testów diagnostycznych w celu wykrycia infekcji N. gonorrhoeae wymienić należy: badanie moczu na obecność leukocytarnej esterazy (czułość 66,7%), przeprowadzenie testu PCR w celu wykrycia obecności DNA N. gonorrhoeae z pierwszego strumienia moczu (ekwiwalent wymazu z cewki moczowej)[5]. Po rozpoznaniu choroby należy rozpocząć leczenie. W leczeniu należy w pierwszej kolejności stosować: ceftriakson (0,25 g i.m.) lub azytromycyna (1,0 p.o. w pojedynczej dawce), lub doksycyklina (100 mg 2 x dziennie przez 7 dni). U chorych z antybiotykoopornością należy zwiększyć dawkę stosowanych leków[1, 6].

Ad 3. Zakażenie chlamydiami. Podwyższone ryzyko występowania zakażenia chlamydiami dotyczy chorych (w tym szczególnie chorych na cukrzycę) mających przypadkowe kontakty seksualne. Mając takie podejrzenie należy u narażonych chorych przeprowadzić testy diagnostyczne w tym kierunku. Wśród proponowanych testów diagnostycznych w celu wykrycia infekcji Chlamydia trachomatis wymienić należy: badanie moczu na obecność leukocytarnej esterazy (czułość 60,0%), przeprowadzenie testu PCR w celu wykrycia obecności DNA Chlamydia trachomatis z pierwszego strumienia moczu (ekwiwalent wymazu z cewki moczowej)[1,7]. Po rozpoznaniu choroby należy rozpocząć leczenie. W leczeniu należy w pierwszej kolejności stosować: ceftriakson (0,25 g i.m.) lub azytromycyna (1,0 p.o. w pojedynczej dawce) lub doksycyklina (100 mg 2 x dziennie przez 7 dni). U chorych z antybiotykoopornością należy zwiększyć dawkę stosowanych leków[1,8].

Ad. 4. Zakażenie mykoplasma lub ureoplasma. Podwyższone ryzyko występowania zakażenia Mycoplasma genitalium lub Ureaplasma urealyticum dotyczy chorych (w tym szczególnie chorych na cukrzycę) mających przypadkowe kontakty seksualne. Mając takie podejrzenie należy u narażonych chorych przeprowadzić testy diagnostyczne w tym kierunku. Przeprowadzenie diagnostyki jest bardzo trudne. Przeprowadzenie hodowli jest bardzo trudne. Obecnie możliwy test przeprowadzenie testu PCR dla wykrycia M. genitalium[8]. Po rozpoznaniu choroby należy rozpocząć leczenie. W leczeniu należy w pierwszej kolejności stosować azytromycynę, lewofloksacynę lub moksyfloksacynę. Nie określono koniecznego czasu leczenia.

Ad 5. Zakażenie wirusem opryszczki gonad (HSV-2). Podwyższone ryzyko występowania zakażenia wirusem opryszczki gonad dotyczy chorych (w tym szczególnie chorych na cukrzycę) mających przypadkowe kontakty seksualne. Mając takie podejrzenie należy u narażonych chorych przeprowadzić testy diagnostyczne w tym kierunku. Wśród proponowanych testów diagnostycznych w celu wykrycia infekcji wirusem opryszczki wymienić należy: hodowla komórkowa lub badanie PCR[1,7]. Po rozpoznaniu choroby należy rozpocząć leczenie. W leczeniu należy w pierwszej kolejności stosować acyklowir (400 mg p.o. 3 razy dziennie przez 7-10 dni) lub acyklowir (200 mg p.o. 5 razy dziennie przez 7-10 dni) lub walacyklowir (1,0 p.o. 2 razy dziennie przez 7 dni)[9].

Ad 6. Zakażenie trichomonas. Podwyższone ryzyko występowania zakażenia trichomonas vaginalis dotyczy chorych (w tym szczególnie chorych na cukrzycę) mających przypadkowe kontakty seksualne. Mając takie podejrzenie należy u narażonych chorych przeprowadzić testy diagnostyczne w tym kierunku. Wśród proponowanych testów diagnostycznych w celu wykrycia infekcji trichomonas vaginalis wymienić należy przeprowadzenie mikroskopowej wizualizacji pasożyta, hodowli komórkowej lub ukierunkowane badanie PCR[1,10,7]. Po rozpoznaniu choroby należy rozpocząć leczenie. W leczeniu należy w pierwszej kolejności metronidazol (2,0 p.o. jednorazowo) lub tinidazol (2,0 p.o. jednorazowo). Należy również przeleczyć partnera/partnerów seksualnych.

Ad 7. Zakażenia grzybicze. Podwyższone ryzyko występowania zakażenia zakażeń grzybiczych dotyczy chorych o obniżonej odporności (chorzy na cukrzycę, chorzy cierpiący z powodu HIV, chorzy leczeni immunosupresyjnie, chorzy po leczeniu wieloma antybiotykami i sterydami). Mając takie podejrzenie należy u narażonych chorych przeprowadzić testy diagnostyczne w tym kierunku. Wśród proponowanych testów diagnostycznych w celu wykrycia infekcji grzybiczych wymienić należy przeprowadzenie mikroskopowej wizualizacji grzybów, hodowli komórkowej lub ukierunkowane badanie PCR[1,11,12]. Po rozpoznaniu choroby należy rozpocząć leczenie. W leczeniu należy stosować leki przeciwgrzybicze takie jak flukonazol, pozakonazol, amfoterycyna B. Dawkowanie zależy od rozpoznanej infekcji grzybiczej oraz od wrażliwości lekowej[7,9].

Rozpoznawanie i leczenie najczęstszych przyczyn jałowego ropomoczu przy nieobecności infekcji

Stwierdzenie u chorego ropomoczu przy nieobecności infekcji to duży problem diagnostyczny. Należy wtedy przeprowadzić konsultację ze specjalistami z zakresu chorób wewnętrznych, nefrologii, chorób zakaźnych, urologicznych i innych specjalności. W diagnostyce różnicowej należy wykonać tomografię komputerową brzucha, nerek, miednicy i pęcherza. Należy rozważyć ewentualnie wykonanie biopsji nerki[1,13,7,9].

Podsumowanie

Niebakteryjne infekcje dróg moczowych charakteryzują się obecnością jałowego ropomoczu. Często towarzyszą temu również inne objawy dodatkowe. Infekcje te mogą być wywołane przez nietypowe bakterie lub inne drobnoustroje. Ryzyko wystąpienia niebakteryjnych infekcji dróg moczowych dotyczy chorych na cukrzycę, w tym szczególnie mężczyzn chorych na cukrzycę. Przyczynami jałowego ropomoczu mogą być przyczyny infekcyjne oraz przyczyny niezależne od infekcji. Chorzy na cukrzycę z obecnością niebakteryjnych infekcji dróg moczowych wymagają szybko przeprowadzonego niełatwego postępowania diagnostycznego oraz ukierunkowanego leczenia niefarmakologicznego i farmakologicznego.

Piśmiennictwo

1. Horan T.C., Anders M., Dudeck M.A.: CDC/NHSN surveillance definition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting, Am J Infect Control, 2008, 36, 309-332.
2. Hooker J.B., Mold J.W., Kumar S.: Sterile pyuria in patients admitted to the hospital with infections outside of the urinary tract, J Am Board Fam Med, 2014, 27, 97-1`03.
3. Dieter R.S.: Sterile pyuria: a differential diagnosis, Compr Ther, 2000, 26, 150-152.
4. Wise G.J., Schlegel P.N.: Sterile pyuria, N Engl J Med, 2015, 372, 11, 1048-1054.
5. Screening tests to detect Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae infections ? 2002, MMWR Recomm Rep 2002, 51 (RR-15), 1-38.
6. Vinkeles M., Van Dam G., Shaproski D. et al.: Diagnostic performance of Schistosoma real-time PCR In urine samples form Kenyan children infeeted with Schistosoma haematobium, day-to-day variation and follow-up after praziquantel treatment, Plos Negl Trop Dis, 2014, 8 (4), e2807.
7. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010, MMWR 2010, 59(RR-12): 1-110.
8. Shimada Y., Ito S., Mizutani K., et al.: Bacterial loads of Ureaplasma urealyticum contribute to development of urethritis in men, Int J STD AIDS, 2014, 25, 294-298.
9. Treatment of tuberculosis. MMWR Recomm Rep 2003, 52(RR-11): 1-77.
10. Hobbs M.M., Lapple D.M., Lawing L.F. et al.: Methods for detection of trichomonas vaginalis in the male partners of infected women: implications for control of rrichomoniasis, J Clin Microbiol, 2006, 44, 3994-3999.
11. Wisplinghoff H., Ebbers J., Geurtz L. et al.: Nosocomial bloodstream infections due to Candida spp. In the USA: species fungal susceptibilities, Int J Antimicrob Agents, 2014, 43, 78-81.
12. Wise G.J.: Genitourinary fungal infections: a therapeutic conundrum, Expert Opin Pharmacother 2001, 2, 1211-1226.
13. Kimberlin D.W>, Rouse D.J.,: Genital herpes, N Engl J Med, 2004, 350, 1970-1977.

Artykuł Niebakteryjne infekcje dróg moczowo-płciowych u chorych na cukrzycę typu 2 pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Leszkiem Czupryniakiem, kierownikiem Katedry i Kliniki Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Czym jest neuropatia cukrzycowa?

To uszkodzenie nerwów obwodowych występujące w cukrzycy, a zarazem najczęstsze przewlekłe powikłanie cukrzycy. Dochodzi do niego, gdy komórki nerwowe nie potrafią sobie poradzić z nadmiarem glukozy. W efekcie zaczynają nieprawidłowo funkcjonować, glukoza ulega przemianie metabolicznej do alkoholu, co powoduje, że ściąga on wodę do wnętrza komórek, a one ? upraszczając ? puchną. To wiąże się dla chorego z nieprzyjemnymi konsekwencjami ? zaburzeniami czucia w najbardziej odległych odcinkach ciała, np. stopy i dłonie. Dodatkowo czynność nerwów pogarsza zaburzenie ich ukrwienia spowodowane typowym w cukrzycy uszkodzeniem naczyń włosowatych.

Na czym polega zaburzenie czucia?

Chory zgłasza przede wszystkim bóle dystalnych części ciała, najczęściej stóp i podudzi. Bóle te typowo mają charakter piekący, palący, ale też chory może odczuwać silne mrowienie lub drętwienie. Typowym objawem jest też przeczulica. Czasem chorzy opisują te bóle jako rozrywające albo jakby prąd im przebiegł po nodze. Ale zaburzenia mogą również występować w innej postaci ? chory ma zniesione czucie, czyli nie czuje dotyku, ale odczuwa silny ból sam w sobie. To cały zestaw zaburzeń, od których się nie umiera, ale które czynią codziennie funkcjonowanie ? nieznośnym. Niezmiernie istotne jest to, że zaburzenia prowadzą do uszkodzeń stopy, jakich pacjent sobie nie uświadamia. Gdy się skaleczy lub np. wpadnie mu kamyk do buta, nie czuje tego. Później powstaje pęcherz, który pęka, powstaje owrzodzenie, dochodzi do zakażenia, które wymaga wielotygodniowego leczenia.

Objawy polineuropatii obwodowej nie dotyczą jednak tylko samego czucia. Uszkodzenia włókien nerwowych w stopach prowadzą do zaburzeń ukrwienia, jego regulacji, zaburzeń odżywiania skóry. Taka stopa u pacjenta z neuropatią jest zmieniona pod wieloma względami ? jest sucha, łatwo pęka, jest pozbawiona owłosienia.

Jakie są rodzaje neuropatii cukrzycowej?

Jest wiele podziałów. Według najprostszego, neuropatię dzielimy na obwodową i autonomiczną, w obrębie układu obwodowego czuciowego, charakteryzującego się objawami, które wcześniej wskazałem, i czasem ruchowego.

Z kolei w neuropatii układu autonomicznego ? dochodzi do uszkodzenia tej części układu nerwowego, która odpowiada za mimowolne czynności np. za motorykę przewodu pokarmowego, potliwość skóry, u mężczyzn ? za wywołanie erekcji.

Kto jest narażony na neuropatię cukrzycową?

Każdy chory na cukrzycę, choć wyraźnym czynnikiem ryzyka jest wzrost i w pewnym stopniu płeć męska. Im wyższy chory, tym dłuższe komórki nerwowe (sięgające od kręgosłupa do stopy). Często neuropatia jest pierwszym objawem cukrzycy. Chory mówi, że bolą go nogi, pieką go stopy. Im chory jest lepiej leczony na cukrzycę, tym wystąpienie neuropatii cukrzycowej jest mniejsze. Ale są pacjenci, którzy mają dobre cukry, a mają silne objawy neuropatii.

Wróćmy do groźnych powikłań ? stopy cukrzycowej, a przede wszystkim ryzyka amputacji kończyny. Kiedy pojawia się takie zagrożenie?

Amputacja to ostateczność, gdy dochodzi do bardzo głębokiego zakażenia, martwicy części stopy, doszło do zniszczenia kości. Dzieje się tak, gdy pacjent zgłasza się za późno. Bardzo niechętnie amputujemy ? co oczywiste ? chociaż dosyć częste są tzw. małe amputacje ? w obrębie jednego czy dwóch palców stopy. Po zagojeniu się rany stopa dalej pełni swoją rolę, chory może chodzić bez pomocy protez. Wówczas zmienia się jednak architektonika stopy, rozkład napięć i konieczne jest stosowanie specjalistycznego obuwia, po to, by nowe miejsca nacisku na stopie nie były miejscem nowych owrzodzeń. Na ogół owrzodzenia stopy leczymy wiele miesięcy i skutecznie udaje się ją zagoić. Lęk przed amputacją to jednak nie jedyna przyczyna zmartwień pacjentów cierpiących na tę przypadłość. Wielu boi się również utraty wzroku. Przyznam jednak, że dawno nie widziałem pacjenta, by całkowicie przestał widzieć. Często natomiast u pacjentów występują rozmaitego stopnia zaburzenia widzenia. Ale są one leczone i zwykle udaje się ocalić wzrok, choć jest on gorszy niż u osoby zdrowej. A stopy czy kończyny dolnej nie zawsze udaje nam się uratować.

Jak ważna jest rola profilaktyki w tym zakresie?

Profilaktyka jest kluczowa. Pacjent powinien przestrzegać prostych zasad: codziennie oglądać stopę, sprawdzać, czy nie ma na niej pęknięć, owrzodzeń. W neuropatii jest bowiem tendencja do nadmiernego rogowacenia skóry, stopę trzeba więc regularnie natłuszczać, dbać o higienę, często ją myć. Jeśli chory jest otyły i nie może obejrzeć stopy od spodu, powinien położyć przy łóżku lusterko i sprawdzać co wieczór wygląd stopy. Ale najlepiej gdyby udało się nie tylko zapobiegać rozwojowi zespołu stopy cukrzycowej, ale cukrzycy w ogóle. Aby jej zapobiec ? mówię o cukrzycy typu 2 ? to przede wszystkim należy starać się utrzymywać jak najniższą masę ciała. Jeśli mamy nadwagę, powinniśmy schudnąć. A jeśli ktoś ma wśród krewnych chorego na cukrzycę, tym bardziej powinien być na to wyczulony. Inne czynniki prowadzące do wystąpienia cukrzycy to m.in. siedzący tryb życia, urodzenie dziecka o dużej masie, nadciśnienie tętnicze (w ogóle choroby układu krążenia), u kobiet jest to również zespół policystycznych jajników.

W jaki sposób leczymy cukrzycę?

Obecnie na świecie dostępnych jest 11 grup leków na cukrzycę, 9 podawanych w postaci doustnej, czyli tabletek i 2 w postaci iniekcji ? insulina i agoniści receptora GLP-1. Najstarszym lekiem na cukrzycę jest insulina, lek bezpieczny i znany. To hormon, wydzielany przez trzustkę, który nasz organizm produkuje, a u chorych na cukrzycę jest go za mało. Chorzy na cukrzycę typu 1 przed jej odkryciem prawie sto lat temu umierali w ciągu roku od rozpoznania choroby. W przypadku cukrzycy typu 2 stosujemy najpierw leki doustne, w różnych kombinacjach, a po kilku latach, kiedy własne wydzielanie insuliny przez trzustkę pacjenta jest już zbyt niskie, sięgamy po insulinę. W Polsce insuliną jest leczonych 700 tys. ludzi. Wadą insuliny jest to, że gdy weźmie się jej nawet tylko trochę za dużo, to dochodzi do niedocukrzenia i przyrostu masy ciała. Ale coraz nowsze leki, w tym i nowe preparaty insuliny, pozwalają to ryzyko bardzo minimalizować.

Wróćmy do neuropatii. Podstawowym problemem dla pacjenta z tym powikłaniem cukrzycy jest ból. Jak go skutecznie uśmierzać?

W pierwszej kolejności stosujemy klasyczne leki przeciwbólowe, skuteczny bywa i paracetamol i ibuprofen. Później sięgamy po silniejsze leki, jak tramadol, ale czasem musimy sięgnąć po leki narkotyczne, gdy bóle są bardzo intensywne. Tradycyjnie stosujemy w leczeniu objawowym polineuropatii również leki, które wprowadzono na rynek z innych wskazań, przede wszystkim jako leki antydepresyjne (amitryptylina, wenlafaksyna) lub przeciwdrgawkowe (karbamazepina, gabapentyna). Doświadczenie kliniczne wskazuje, że są one skuteczne w uśmierzaniu bólu w neuropatii. Ale są też leki zarejestrowane typowo do leczenia polineuropatii cukrzycowej (pregabalina), bardzo skuteczne, ale jako nierefundowane przez NFZ ? pozostają bardzo drogie.

W leczeniu neuropatii stosuje się też kwas ?-liponowy. Jaką rolę odgrywa w zwalczaniu bólu?

To lek znany w neurologii od dziesięcioleci. Ma swoje zastosowanie w leczeniu neuropatii cukrzycowej, zwłaszcza w przypadkach ostrej i nasilonej polineuropatii bólowej. Wtedy skuteczność tego leku podawanego dożylnie jest wyraźna. Są też pacjenci, którzy zgłaszają zmniejszenie dolegliwości po przyjęciu go w formie doustnej.

Jak często powinniśmy kontrolować poziom cukru we krwi?

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne zaleca, by badać się po 45. roku życia co 3 lata. U osób, u których występują czynniki ryzyka, o których wspomniałem wcześniej ? co rok.

Rozmawiała Agnieszka Niesłuchowska

Artykuł Groźne powikłanie cukrzycy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Krzysztofem Strojkiem, konsultantem krajowym w dziedzinie diabetologii.

Niedawno zostały opublikowane badania EMPA-REG OUTCOME dotyczące stosowania w cukrzycy typu 2 empagliflozyny. Czy ten lek to przełom w terapii?

Od kilku lat FDA ? amerykański Departament Żywności i Leków ? zaleca, by dla wszystkich nowo wprowadzanych leków przeciwcukrzycowych były prowadzone badania w kierunku bezpieczeństwa sercowo-naczyniowego. Takie badania niedawno zakończyło się, jeśli chodzi o empagliflozynę: było to pierwsze badanie dla leku z grupy inhibitorów transportera sodowego–glukozowego 2 ? SGLT-2.

Badanie było zaplanowane w celu oceny bezpieczeństwa, to znaczy chodziło o określenie, czy empagliflozyna nie zwiększa ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych, natomiast okazało się, że ona takiego ryzyka nie tylko nie zwiększa, ale wręcz zmniejsza, a przede wszystkim powoduje zmniejszenie śmiertelności całkowitej. Wyniki dotyczyły zarówno empagliflozyny w dawce 10, jak 25 mg. Stwierdzono redukcję liczby zgonów o 38 proc. z przyczyn sercowo-naczyniowych. Dodatkowo leczenie z zastosowaniem empagliflozyny powodowało redukcję ryzyka zgonu z dowolnej przyczyny (o 32 proc.) oraz hospitalizacji z powodu niewydolności serca (redukcja o 35 proc.).

Wyniki badań były nieoczekiwane i zaskakujące. Jeśli jednak chodzi o rewolucję czy przełom w leczeniu cukrzycy, to musimy poczekać na wyniki badań dotyczące innych leków z tej grupy. Wówczas będziemy mogli powiedzieć, czy to jest efekt grupy leków, czy pojedynczego preparatu.

Czyli może być sytuacja, że będzie to dotyczyło tylko jednego preparatu?

Trudno powiedzieć. Na tyle szczególne i zaskakujące były wyniki badań dotyczące empagliflozyny, że nikt nie podejmuje się stwierdzić, czy będzie to dotyczyć wszystkich leków z tej grupy, czy tylko tego jednego. Badanie, które miało wykazać, że lek jest bezpieczny, wykazało, że jest nie tylko bezpieczny, ale też bardzo korzystny, gdyż chroni serce, a także chroni przez zgonem. Obecnie są powadzone badania nad innymi lekami z tej grupy, zwracam jednak uwagę, że w badaniu EMPA-REG średni okres obserwacji pacjenta wynosił cztery lata. Dlatego na wyniki kolejnych badań trzeba będzie poczekać.

Oczywiście, może tak się zdarzyć, że ten efekt będzie dotyczyć tylko empagliflozyny w grupie inhibitorów SGLT-2, ale wtedy pozostanie pole do badań naukowych, by wyjaśnić, dlaczego tak się dzieje.

Każdy nowo wprowadzony lek musi być przebadany pod kątem bezpieczeństwa sercowo–naczyniowego. Czy to oznacza, że inne leki nie były bezpieczne?

Historia badań pod kątem ryzyka sercowo-naczyniowego wiąże się z analizą danych dotyczących rozyglitazonu dokonaną przez dr. Nissena, amerykańskiego epidemiologa. Zebrał on dane dotyczące badań przedrejestracyjnych, które zostały zgłoszone do FDA. Po dokonaniu obliczeń wykazał on, że rozyglitazon może powodować zwiększone ryzyko zawału serca. Na tej podstawie lek ten został na pewien czas wyłączony z obrotu w niektórych krajach. Ta sytuacja była przyczyną wprowadzenia przez FDA zaleceń, by każdy nowy lek przeciwcukrzycowy był badany pod kątem ryzyka sercowo-naczyniowego, mimo że późniejsze badania rozyglitazonu nie potwierdziły wyników tych wstępnych analiz. Do dziś obowiązuje zalecenie badania nowych leków pod kątem bezpieczeństwa sercowo-naczyniowego, choć pojawiają się głosy, że wobec wyników badań nowych leków hipoglikemizujących, gdzie nie wykazano takiego ryzyka, jest to zbędne wydawanie pieniędzy.

Z badania EMPA-REG OUTCOME wynika, że empagliflozyna wydłuża życie. To znaczy, że inne leki przeciwcukrzycowe go nie wydłużają?

Wydłużają, jednak jednoznacznych dowodów na to nie mamy, dlatego że po to, by ocenić, czy leki wydłużają życie, czy nie, trzeba by przeprowadzić badania wieloletnie, trwające 10-15 lat. Możemy jednak z całą pewnością powiedzieć, że obniżanie poziomu glukozy we krwi ? a tak działają wszystkie leki przeciwcukrzycowe ? wydłuża życie chorym na cukrzycę.

Jak działa empagliflozyna?

Empagliflozyna blokuje enzym odpowiedzialny za reabsorpcję zwrotną glukozy z kanalików nerkowych do krwi, czyli powoduje cukromocz. To wydaje się sprzeczne z filozofią naszego dotychczasowego postępowania, ponieważ zawsze lecząc, staramy się przywrócić fizjologię, natomiast w tym przypadku indukujemy patologię ? ponieważ w powszechnym rozumieniu cukromocz jest patologią. Jednak dzięki utracie glukozy wraz z moczem dochodzi do spadku stężenia glukozy we krwi, redukcji masy ciała, niewielkiego obniżenia ciśnienia. A z badania EMPA-REG wynika również, że powoduje to zmniejszenie śmiertelności.

Dzięki empagliflozynie chory na cukrzycę chudnie i obniża mu się ciśnienie?

Tak, chudnie przeciętnie 4-6 kg w ciągu pół roku leczenia – takie mamy dane kliniczne. To dużo. Jeśli zaś chodzi o ciśnienie, to ono spada, jednak nie bardzo znacznie, dlatego nie możemy empagliflozyny traktować jako leku hipotensyjnego.

Redukcja masy ciała jest natomiast spora, dlatego obecnie jest też duże zainteresowanie co do stosowania tego leku poza wskazaniami rejestracyjnymi ? w niektórych kręgach celebrytów pojawiła się wręcz moda na tabletkę, po której się chudnie.

Dla chorych na cukrzycę istotne jest stosowanie leku, który powoduje redukcję masy ciała?

Tak. Leczenie cukrzycy to nie tylko normalizacja poziomu glikemii, ale również ciśnienia tętniczego, parametrów gospodarki lipidowej i masy ciała.

Jeśli empagliflozyna powoduje cukromocz, to czy jest ona bezpieczna dla dróg moczowych i nerek?

Tak. Odnotowano wprawdzie większą liczbę infekcji w drogach moczowych i grzybic narządów rodnych, jednak tego typu infekcje łatwo wyleczyć. Korzyści ze stosowania tego leku zdecydowanie przeważają nad objawami ubocznymi.

Główne badanie EMPA-REG dotyczyło oceny częstości powikłań sercowo-naczyniowych. W subanalizie badania EMPA-REG wykonano jednak dodatkowe badania pod kątem powikłań nerkowych. Okazało się, że stosowanie empagliflozyny zmniejsza ryzyko niewydolności nerek.

Powikłania mikroangiopatyczne nie są głównym problemem u chorych z typem 2 cukrzycy; a takich chorych dotyczyło badanie EMPA-REG; jednak jest to bardzo istotna dodatkowa korzyść dla chorych.

Dla jakiej grupy chorych jest przeznaczona empagliflozyna?

Empagliflozyna jest adresowana dla chorych na cukrzycę typu 2, nieskutecznie leczonych metforminą na każdym etapie leczenia cukrzycy, a także dla chorych, u których metformina jest przeciwwskazana lub nietolerowana. Wtedy można ją stosować już w pierwszym etapie leczenia cukrzycy: szczególnie u pacjentów z otyłością. Można ten lek stosować na każdym etapie leczenia cukrzycy. Jest on najbardziej wskazany dla osób z niewyrównaną glikemią leczonych metforminą, którzy mają nadwagę lub otyłość.

Warto pamiętać, że stosowanie empagliflozyny wiąże się z niskim ryzykiem hipoglikemii ? to dodatkowe powikłanie cukrzycy, na które ostatnio w sposób właściwy zwraca się uwagę. Zmieniła się filozofia leczenia cukrzycy: kiedyś wydawało się nam, że im niższy poziom glikemii, tym lepiej. Obecnie obowiązuje filozofia: im niższy poziom, tym lepiej, pod warunkiem, że nie ma hipoglikemii. Empagliflozyna to lek pod tym względem bezpieczny, nie powoduje ryzyka niedocukrzeń.

Czy empagliflozynę można stosować łącznie z insuliną?

Tak, dlatego że ma inny niż insulina mechanizm działania. Empagliflozyna może opóźnić konieczność włączenia u pacjenta insulinoterapii, a jeśli już przyjmuje on insulinę, to może spowodować możliwość zmniejszenia jej dawki. Są również podejmowane próby ? na razie na etapie badań klinicznych ? stosowania empagliflozyny u chorych z cukrzycą typu 1, to znaczy dołączania inhibitorów SGLT-2 do insuliny. Poprawia to profil glikemii i zmniejsza dawkę insuliny. To o tyle istotne, że insulina jest hormonem anabolicznym, który ma wpływ na przyrost masy ciała. Zastosowanie empagliflozyny nawet łącznie z insuliną powoduje zmniejszenie ryzyka przyrostów masy ciała i hipoglikemii.

A jak w tej chwili wyglądają zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, jeśli chodzi o empagliflozynę?

Drabina terapeutyczna, zawarta w zaleceniach Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, na pierwszym etapie leczenia cukrzycy przewiduje włączenie metforminy. Jeśli jest ona nieskuteczna, włącza się drugi doustny lek hipoglikemizujący, a potem ewentualnie trzeci albo rozpoczyna insulinoterapię. Natomiast jeśli metformina jest przeciwwskazana albo nietolerowana przez pacjenta, wówczas już w pierwszym lub drugim etapie leczenia, czyli w monoterapii doustnej, ewentualnie w terapii dwu- lub trójlekowej, można zastosować inhibitor SGLT-2.

Nowymi lekami w terapii cukrzycy są też leki inkretynowe. Czy można określić, dla których pacjentów lepsze będą leki inkretynowe, a dla których inhibitory SGLT-2?

Często jestem o to pytany. Bardzo ważna jest indywidualizacja leczenia, indywidualne podejście do pacjenta. Nie ma jednoznacznych wytycznych ekspertów na ten temat. Według mnie inhibitory SGLT-2 warto stosować szczególnie u pacjentów z otyłością, natomiast inhibitory DPP-4 ? gdy dominuje defekt komórki beta, czyli pacjent ma niską glikemię na czczo, a wysokie glikemie poposiłkowe. To jednak jest moje zdanie, jako praktykującego diabetologa, oficjalnych zaleceń na ten temat nie ma. To znaczy: w zaleceniach jest powiedziane, że równolegle możemy stosować każdy z tych leków.

Czy są jakieś przeciwwskazania do zastosowania empagliflozyny?

Zgodnie z Charakterystyką Produktu Leczniczego przeciwwskazaniem do stosowania empagliflozyny jest nadwrażliwość na składniki preparatu i niewydolność nerek. Nie należy rozpoczynać leczenia empagliflozyną przy GFR poniżej 60 ml/min. U chorych leczonych już tym preparatem należy przerwać leczenie przy GFR poniżej 45 ml/min.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Empagliflozyna w terapii cukrzycy typu 2 pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Cukrzycowa choroba nerek obejmuje zarówno zmiany morfologiczne, jak i zmiany czynnościowe zachodzące w nerkach wywołane bezpośrednio przez cukrzycę. W artykule przedstawiono podstawowe dane na temat leczenia w okresie wydolności nerek oraz w okresie skrajnej niewydolności nerek.

Cukrzycową chorobę nerek (nefropatia cukrzycowa) definiujemy jedno z przewlekłych naczyniowych powikłań cukrzycy, zaliczane do mikroangiopatii, dotyczące nerek, charakteryzujące się początkowo pogrubieniem błony podstawnej włośniczek kłębuszków nerkowych i powiększeniem obszaru mezangium wskutek nagromadzenia macierzy pozakomórkowej, prowadzącym do przerostu kłębuszków i nerek oraz zaburzeń hemodynamiki nerkowej, zwiększonego wydalania albumin w moczu, a następnie do postępującego rozlanego lub ogniskowego (guzkowego) stwardnienia kłębuszków nerkowych z rozwojem zmian cewkowo-śródmiąższowych i upośledzeniem czynności nerek. Jest to definicja opisowa.

Cukrzycowa choroba nerek obejmuje jednak zarówno zmiany morfologiczne, jak i zmiany czynnościowe zachodzące w nerkach wywołane bezpośrednio przez cukrzycę. Zmiany te z różnym nasileniem występują u chorych na cukrzycę. Powstaje ona na skutek uszkodzenia włośniczek kłębuszka nerkowego. Uszkodzenie to jest wynikiem długotrwałego, zwiększonego stężenia glukozy we krwi i innych zmian patologicznych (genetycznych i niegenetycznych) u chorych na cukrzycę typu 1 lub 2. Ryzyko uszkodzenia nerek u chorych na cukrzycę jest 12-17-krotnie większe niż u pacjentów bez cukrzycy.

Obecne kryteria rozpoznawania nefropatii cukrzycowej:

Obecnie przyjmuje się następujące kryteria rozpoznawania nefropatii cukrzycowej:
1.    występowanie utrzymującej się albuminurii > 300 mg/dobę (> 200?g/min albo > 300 mg/g kreatyniny). Albuminurii tej towarzyszy oznaczany za pomocą rutynowych metod białkomocz przekraczający 0,5 g/dobę;
2.    współistnienie z retinopatią cukrzycową;
3.    brak klinicznych lub laboratoryjnych dowodów innej choroby nerek i dróg moczowych.

Jeżeli chory spełnia wszystkie trzy wyżej wymienione kryteria, to w większości przypadków rozpoznanie nefropatii cukrzycowej jest właściwe, chociaż istnieją wyjątki, zwłaszcza u chorych na cukrzycę typu 2.

Wśród czynników mających istotny wpływ na uszkodzenie nerek w przebiegu cukrzycy pod uwagę należy wziąć: a. czynniki genetyczne; b. czynniki metaboliczne, takie jak: hiperglikemia, nieenzymatyczna glikacja białek, stres oksydacyjny, zaburzenia lipidowe, nadmierne spożycie białka w diecie; c. czynniki hemodynamiczne; d. nadciśnienie tętnicze; e. zwiększona aktywność układu reninowo-angiotensynowego; f. zwiększone wydalanie albumin z moczem; g. inne czynniki.

Objawy kliniczne cukrzycowej choroby nerek u osób z eGFR > 60 ml/min

W zdecydowanej większości przypadków cukrzycowa choroba nerek przebiega subklinicznie. Nie daje dolegliwości aż do chwili upośledzenia filtracji kłębuszkowej (eGFR < 60 ml/min). Pierwszym objawem klinicznym cukrzycowej choroby nerek mogą być obrzęki obwodowe. Obrzęki pojawiają się u chorych z białkomoczem > 3 g/dobę. Są wywołane zatrzymaniem płynów w organizmie i na ogół są niewielkie i rozwijają się przy eGFR > 60 ml/min.

Objawy kliniczne cukrzycowej choroby nerek u osób z eGFR < 60 ml/min

Objawy kliniczne przy wartości eGFR nieco poniżej 60 ml/min są mało charakterystyczne. Objawy rozwijają się wraz z narastającym zatruciem mocznicowym. Są to objawy ze strony różnych układów (pokarmowy, sercowo-naczyniowy, nerwowo-mięśniowy, krwiotwórczy, odpornościowy, hormonalny, oddechowy oraz objawy skórne i inne) i nasilają się stopniowo. Ich nasilenie jest większe przy eGFR < 45 ml/min, zaś największe w 4. i 5. stadium przewlekłej choroby nerek, kiedy eGFR spada do wartości < 30 ml/min.

Najczęstsze objawy ze strony różnych układów organizmu u chorych z cukrzycową chorobą nerek w 5. stadium przewlekłej choroby nerek przedstawia tabela 1.

Tabela 1. Najczęstsze objawy ze strony różnych układów organizmu występujące u chorych w 5 stadium przewlekłej choroby nerek.

U chorych na cukrzycę z upośledzoną czynnością nerek wcześniej i częściej aniżeli u chorych bez cukrzycowej choroby nerek występują objawy niewydolności serca, neuropatii autonomicznej, neuropatii obwodowej, niedokrwistości. U chorych na cukrzycę występuje również zwiększona podatność na zakażenia związane z upośledzoną odpornością.

Skąpoobjawowy przebieg cukrzycowej choroby nerek ma miejsce w stadiach 1-3, zaś niecharakterystyczne objawy związane z zatruciem mocznicowym pojawiają się stopniowo w stadiach 4. i 5. Brak właściwych badań przesiewowych w kierunku wczesnego wykrywania choroby sprawia, iż ponad 50 proc. chorych do nefrologa lub na oddział nefrologiczny trafia dopiero w 5. stadium przewlekłej choroby nerek. Pragnę nadmienić, iż chorzy w 5. stadium przewlekłej choroby nerek chorzy wymagają natychmiastowego leczenia nerkozastępczego..

Uwagi praktyczne

U chorych na cukrzycę typu 1 z hiperfiltracją kłębuszkową (eGFR > 140 ml/min) występuje duże ryzyko rozwoju znamiennej albuminurii. Częstość występowania znamiennej albuminurii u tych chorych waha się od 7 do 22%. Dlatego w trakcie leczenia chorych na cukrzycę poza kontrolą glikemii należy kontrolować ciśnienie tętnicze, albuminurię oraz eGFR.

Z kolei częstość występowania znamiennej albuminurii u chorych na cukrzycę typu 2 określona w różnych badaniach waha się od 6,5 do 42%. Również u tych chorych z cukrzycą typu 2 należy poza glikemią kontrolować także ciśnienie tętnicze, albuminurię i eGFR.

Leczenie chorych z cukrzycową chorobą nerek

Leczenie żywieniowe jest jednym z najważniejszych elementów postępowania z chorym na cukrzycę. Najważniejszym celem terapeutycznym jest u tych chorych zwolnienie progresji choroby nerek, tak aby odsunąć jak najbardziej w czasie moment rozpoczęcia leczenia nerkozastępczego. W tym aspekcie najważniejsze wydają się być trzy elementy leczenia dietetycznego.

Pierwszym z nich jest podaż białka w zależności od stopnia wydolności nerkowej. U chorych z eGFR > 60 ml/min podaż białka w diecie nie powinna przekraczać 1,0g/kg m.c./ d , zaś u chorych z eGFR < 60 ml/min podaż białka w diecie powinna nie przekraczać 0,8 g/kg m.c/d. Ograniczenie zawartości białka w diecie u chorych hemodializowanych nie powinno być zbyt duże, jako że może ono powodować ujemny bilans azotowy i niedożywienie. U chorych dializowanych otrzewnowo leczenie za pomocą odżywiania jest podobne jak u chorych hemodializowanych. Uważa się, że zawartość białka w pożywieniu powinna być większa (1,2-1,5 g/kg m.c./dobę).

Drugim elementem jest podaż sodu w diecie. Nie powinna ona przekraczać 6,0 g NaCl na dobę. Z kolei nadmierne ilości sodu w diecie mogą niweczyć efekty nefroprotekcyjne inhibitorów konwertazy. Dieta niskosodowa zwiększa przeciwnadciśnieniow i zmniejszający białkomocz efekt blokerów receptora ATI, Dodatkowo nadmierna konsumpcja sodu może być przyczyną oporności ciśnienia tętniczego na leczenie.

Trzecim elementem w postępowaniu dietetycznym u chorych na cukrzycę, szczególnie z cukrzycową chorobą nerek, jest adekwatna suplementacja potasu. U chorych na nadciśnienie zaleca się zapewnienie 50-100 mmol potasu na dobę. Należy jednak pamiętać, że u osób z cukrzycą często występuje tendencja do hiperkalemii, związana z hipoaldosteronizmem hiporeninowym, stosowaniem inhibitorów konwertazy i blokerów receptora ATI dla angiotesyny II, leków moczopędnych oszczędzających potas oraz rozwojem niewydolności nerek. U takich chorych dostarczanie potasu w diecie powinno być odpowiednio zmniejszone.

Leczenie farmakologiczne

Bardzo ważną zasadą postępowania w cukrzycy jest utrzymanie optymalnego wyrównania metabolicznego od chwili rozpoznania cukrzycy. Istnieją dowody kliniczne, że wielokierunkowe postępowanie u chorych na cukrzycę typu 1 i typu 2 z mikroalbuminurią umożliwia regresję albuminurii oraz zmniejszenie ryzyka rozwoju jawnej nefropatii. Stosowanie się do zasad wieloczynnikowego leczenia u chorych na cukrzycę typu 1 jest znacznie częstsze, gdyż chorzy ci są pod opieką diabetologów. Niestety w przypadku chorych z typem 2 cukrzycy stosowanie powyższych zasad bywa rzadkie.

W leczeniu nadciśnienia u chorych na cukrzycę mogą znaleźć zastosowanie wszystkie klasy leków przeciwnadciśnieniowych.

W dalszej części przedstawiono krótką charakterystykę różnych grup leków i omówiono najważniejsze badania z ich udziałem w monoterapii i leczeniu skojarzonym.

Podsumowując, mimo stosunkowo skąpych danych klinicznych wydaje się, że farmakologiczne obniżanie hiperlipidemii może być efektywnym postępowaniem nefroprotekcyjnym, szczególnie u chorych na cukrzycę ze współistniejącą hipercholesterolemią, białkomoczem, a także z upośledzeniem czynności nerek. Wydaje się, że fenofibrat jest przynajmniej tak samo skuteczny, jeśli nie skuteczniejszy, niż statyny w swoim działaniu nefroprotekcyjnym, jednak wykazuje też działanie uszkadzające nerki, a jego wpływ kardioprotekcyjny jest słabszy. Lekiem z wyboru w terapii hiperlipidemii u chorych na cukrzycę powinny być raczej inhibitory reduktazy HMG-CoA (statyny), a fenofibrat powinien być wdrażany raczej równolegle lub jako lek II rzutu.

Nefropatia cukrzycowa jest polem intensywnych badań wielu znaczących ośrodków naukowych. Ich efektem jest wiele nowych możliwości ingerencji w szlaki metaboliczne prowadzące do uszkodzenia nerek u chorego na cukrzycę. Niektóre z nich wymieniono w tabeli 2. W przyszłości nowych potencjalnych celów takiej ingerencji będzie zapewne więcej.

Tabela 2. Nowe metody nefroprotekcji u chorych na cukrzycę

? przeciwciała przeciw TGF-? i inne leki hamujące jego działanie
? hamowanie glikacji prowadzącej do powstawania AGE i hamowanie ich działania
? analogi somotostatyny hamujące oś hgf-igf-1, niepływające na wydzielanie insuliny
? BMP-7
? inhibitory kinaz białek, np. kinazy białek typu C: ruboksystauryna lub kinazy CDK/GSK-3
? inhibitory wazapeptydazy hamujące zarówno enzym konwertujący, jak i neutraną endopeptydazę. Enzym ten odpowiada za degradację licznych hormonów, takich jak: ANP, BNP, CNP, adrenomedulina, urodilatyna i bradykinina
? inhibitor VEGF
? blokada receptorów kanabinoidowych
? oddziaływanie na receptory witaminy D: paricalcitol i inne

Leczenie chorych z cukrzycową chorobą nerek w stadium 5

Wielu chorych cierpiących z powodu cukrzycy, na skutek uszkodzenia nerek rozwija ich krańcową niewydolność, co powoduje konieczność rozpoczęcia leczenia nerkozastępczego. Co ważne, jest to obecnie najczęstsza przyczyna rozwoju krańcowej niewydolności nerek. W Polsce 25-27 proc. wszystkich chorych leczonych nerkozastępczo to chorzy z nefropatią cukrzycową.

Ważnym problemem u chorych na cukrzycę z niewydolnością nerek jest wybór optymalnej metody terapii nerkozastępczej. Warunkiem takiego wyboru jest wczesne skierowanie chorego na cukrzycę z upośledzoną czynnością nerek do konsultacji nefrologicznej.

U chorych na cukrzycę typu 1 optymalną metodą leczenia nerkozastępczego jest przeszczepienie nerki i trzustki od zmarłego dawcy. Za najkorzystniejsze rokowniczo uważa się wyprzedzające przeszczepienie nerki i trzustki, czyli przeprowadzone u chorych nie dializowanych, a następnie u takich, którzy są krótko leczeni dializami. Jako postępowanie drugiego wyboru u chorych na cukrzycę typu 1 z niewydolnością nerek uznaje się przeszczepienie nerki od żywego dawcy (w Polsce musi to być spokrewniony dawca). Najlepsze wyniki uzyskuje się, gdy przeprowadza się przeszczep nerki wyprzedzający leczenie dializacyjne biorcy lub wtedy, gdy leczenie dializacyjne trwa krótko. Roczne przeżycie chorych z przeszczepiona nerką od żywego dawcy wynosi 96,35 proc., a 10-letnie 71 proc. Przeżycie przeszczepu jest nieco gorsze. W przeszczepionej nerce nefropatia cukrzycowa nawraca u wszystkich chorych, ujawnia się zwykle dopiero po 7-8 latach po zabiegu przeszczepienia nerki, a postęp upośledzenia czynności przeszczepionej nerki następuje wolno.

Jeżeli u chorego na cukrzycę z niewydolnością nerek nie istnieje wrażliwość przeszczepienia nerki i trzustki lub przeszczepienia nerki od żywego dawcy, kolejną metodą terapii nerkozastępczej, którą należy rozważyć jest przeszczepienie nerki ze zwłok. Poza wykluczeniem typowych przeciwwskazań do przeszczepienia nerki u biorcy, szczegółowej oceny wymaga stan układu krążenia, zwłaszcza zaawansowanie choroby niedokrwiennej serca i niewydolności serca oraz zmian miażdżycowych w tętnicach biodrowych. Zaawansowane zmiany w tętnicach wieńcowych wymagają korekty przed kwalifikacją do zabiegu przeszczepienia nerki. Do tej metody leczenia kwalifikuje się głównie chorych na cukrzycę typu 1, ale uzyskuje się również dobre wyniki w wyselekcjonowanej grupie chorych na cukrzycę typu 2. Przeżycie chorych na cukrzycę z przeszczepioną nerką jest gorsze niż u pacjentów nie chorujących na cukrzycę, głównie wskutek nasilenia zmian sercowo-naczyniowych w okresie przedtransplantacyjnym, przerostu lewej komory serca i nadciśnienia tętniczego. Rokowanie jest jednak znacząco lepsze niż u chorych na cukrzycę poddanych przewlekłej dializoterapii.

U chorych z przeszczepioną nerką podejmuje się także próby przeszczepiania wysp trzustkowych, ale ta metoda terapii wymaga dalszych udoskonaleń.

U chorych na cukrzycę oczekujących na przeszczep nerki (zgłoszonych na listę oczekujących) oraz u chorych nie kwalifikujących się do przeszczepienia nerki należy dokonać wyboru optymalnej metody dializoterapii. Do dializoterapii kwalifikuje się większość chorych na cukrzycę typu 2 z niewydolnością nerek, gdyż zaawansowane powikłania cukrzycy, choroby współistniejące i zazwyczaj wiek podeszły dyskwalifikują ich jako biorców przeszczepu nerki. Optymalny wybór metody dializoterapii oprócz analizy klinicznej czynników medycznych dokonanej przez zespół lekarski powinien obejmować preferencje pacjenta i jego rodziny dobrze poinformowanych o obu metodach dializoterapii.

W ocenie czynników medycznych należy uwzględnić: wiek, stopień inwalidztwa spowodowanego chorobą, upośledzenie widzenia, stan naczyń i choroby współistniejące. Do czynników socjalnych podlegających ocenie należą: odległość miejsca zamieszkania od ośrodka dializacyjnego i możliwości transportowe, opieka rodziny lub opieka socjalna nad chorym, warunki mieszkaniowe, rodzaj wykonywanej pracy, poziom higieny i warunki jej utrzymania.

Gdy przeprowadzona analiza wszystkich wymienionych czynników pozwala na rozpoczęcie dializoterapii otrzewnowej i brak indywidualnych przeciwwskazań do tej metody leczenia, wybiera się ją w pierwszej kolejności. Dializoterapia otrzewnowa umożliwia dłuższe zachowanie resztkowej czynności nerek, ułatwia kontrolę ciśnienia tętniczego oraz dzięki wolnej i stałej ultrafiltracji oraz względnym braku gwałtownych zmian gospodarki wodno-elektrolitowej jest korzystna zwłaszcza przy zaawansowanych chorobach sercowo-naczyniowych i współistniejącej neuropatii autonomicznej. Mimo tych zalet dializoterapia otrzewnowa jest stosowana zaledwie u około 25 proc. chorych na cukrzycę z niewydolnością nerek w USA i około 20 proc. takich chorych w Polsce. Jedną z przyczyn tego małego odsetka jest późne kierowanie chorych na cukrzycę do nefrologa i związana z tym częsta konieczność rozpoczynania hemodializoterapii u chorych na cukrzycę ze wskazań nagłych. Równie często złe warunki mieszkaniowe i higieniczne, brak wsparcia rodziny oraz znaczny stopień inwalidztwa i upośledzenie wzroku, a także przebyte operacje narządów jamy brzusznej, dyskwalifikują chorych do dializoterapii otrzewnowej. Reasumując, jednak podstawową metodą leczenia nerkozastępczego chorych na cukrzycę jest hemodializoterapia.

Podsumowanie

Cukrzycową chorobę nerek (nefropatia cukrzycowa) definiujemy jedno z przewlekłych naczyniowych powikłań cukrzycy, zaliczane do mikroangiopatii. Cukrzycowa choroba nerek obejmuje zarówno zmiany morfologiczne, jak i zmiany czynnościowe zachodzące w nerkach wywołane bezpośrednio przez cukrzycę. Zmiany te z różnym nasileniem występują u chorych na cukrzycę. W zdecydowanej większości przypadków cukrzycowa choroba nerek przebiega subklinicznie. Nie daje dolegliwości aż do chwili upośledzenia filtracji kłębuszkowej (eGFR < 60 ml/min).

Objawy kliniczne przy wartości eGFR nieco poniżej 60 ml/min są mało charakterystyczne. Objawy rozwijają się wraz z narastającym zatruciem mocznicowym. Są to objawy ze strony różnych układów (układ pokarmowy, sercowo-naczyniowy, nerwowo-mięśniowy, krwiotwórczy, odpornościowy, hormonalny, oddechowy oraz objawy skórne i inne) i nasilają się stopniowo. Ich nasilenie jest większe przy eGFR < 45 ml/min, zaś największe w 4. i 5. stadium przewlekłej choroby nerek, kiedy eGFR spada do wartości < 30 ml/min. W artykule przedstawiono podstawowe dane na temat leczenia w okresie wydolności nerek oraz w okresie skrajnej niewydolności nerek.

Piśmiennictwo

1. Czekalski S.: Cukrzycowa chora nerek (nefropatia cukrzycowa) i inne choroby nerek w cukrzycy. Wydawnictwo Termedia, Poznań, 2007, 1 ? 256.
2. Grzeszczak W.: Cukrzycowa choroba nerek,Via Medica, Gdańsk 2014.
3. Kimmelstiel P., Wilson C. Intercapillary lesions in the glomeruli of the kidney. American Journal Pathology 1936: 12: 83-98.
4. National Kidney Foundation: KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis, 2007, 49, (suppl. 2) S 12 ? S 154.
5. Silveiro S..P, Araujo G.N., Ferreira M.N. i wsp.: Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) equation pronouncedly underestimates glomerular filtration rate in type 2 diabetes. Diabetes Care 2011; 34: 2353-5
6. Williams M.E., Santon B.C.: Diabetic kidney disease: current challenges. In: Himmelfarb J., Sayegh M.H. (eds) Chronic kidney disease, dialysis, and transplantation, 3rd end. Boston, MA: Elsevier, 2010, pp 39-56.
7. Willis T. Chapter IV: The kinds and forms of ischuretcial medicines, or such as help to stop the urine in excess. W: część I: Pharmaceuticrationalis; or; an exercitation of the operations of medicines in humane bodies. Shewing and signs, causes, and cures of most distempters incident thereunto. Tł. z jęz. łac. Pordage S., w: Dr Willis?s practice and physic, being all the medical works of that renowned and famous physicians, contained within. Dring T., Harper C. and Leigh J., Londyn 1681.
8. Wolf G .: Diabetes and kidney disease, wydawnictwo Wiley-Blackwell, 2013, 1- 266.
9. Zalecenia PTD 2014, Diabetologia Kliniczna, 2014, 4, suppl A, a1-a65.

Artykuł Cukrzycowa choroba nerek ? od patogenezy do współczesnej terapii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Józefem Drzewoskim, kierownikiem Kliniki Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Farmakologii Klinicznej UM w Łodzi.

Czy dla chorego na cukrzycę przejście na insulinoterapię jest dużym problemem psychicznym?

Pytanie dotyczy chorych na cukrzycę typu 2, u których leczenie dietetyczne w połączeniu z odpowiednio dobranym wysiłkiem fizycznym oraz doustnymi lekami hipoglikemizującymi nie zapewniło osiągnięcia zaplanowanego celu terapeutycznego. Chorzy reagują bardzo różnie na propozycje zintensyfikowania leczenia poprzez dołączenie insuliny do dotychczasowego schematu terapeutycznego lub przejście na leczenie tylko tym hormonem. Większość z nich przyjmuje rekomendacje lekarskie ze zrozumieniem, inni z niepokojem. Zdarza się jednak, i to w nie tak rzadko, że niektórzy chorzy odmawiają zaakceptowania insulinoterapii. Uważają między innymi, że leczenie insulina ich stygmatyzuje w rodzinie i w środowisku. Dopiero postęp choroby i zauważalne jej skutki, skłaniają ich do zmiany stanowiska.

Czynniki determinujące zróżnicowane reakcje chorych na propozycję leczenie insuliną zostały dobrze poznane. Do najczęstszych należą lęk przed insuliną oraz iniekcjami tego hormonu. Z tym pierwszym wiąże się strach przed działaniami niepożądanymi insuliny, głównie epizodami ciężkich niedocukrzeń i dużym przyrostem masy ciała. Niepokój budzi także obawa przed koniecznością stosowania insuliny do końca życia. Wielu pacjentów przyznaje, że ich obawy przed insuliną wynikają z zasłyszanych od innych chorych, nieuzasadnionych wiadomości, że lek ma zły wpływ na organizm człowieka np., że uszkadza wzrok. Jeśli chodzi o iniekcje, to chorzy obawiają się konieczności częstego, bolesnego nakłuwania ciała (podskórne iniekcje insuliny w określone partie organizmu plus nakłuwanie opuszków palców dłoni w celu monitorowania stężenia glukozy we krwi). Niektórzy chorzy, zwłaszcza w starszym wieku, samotni, z ograniczoną sprawnością rąk, osłabieniem wzroku, zaburzeniami pamięci, obawiają się, czy poradzą sobie z techniką wykonywania wstrzyknięć i podaniem odpowiedniej dawki.

Kluczową rolę odgrywa edukacja prowadzona w ramach partnerskiego współdziałania lekarza i pacjenta. Już na bardzo wczesnym etapie naturalnego rozwoju cukrzycy lekarz powinien chorego poinformować, że mogą się zdarzyć sytuacje, które gwałtownie pogorszą kontrolę glikemii. Zmusza to, dla dobra chorego, do rozpoczęcia insulinoterapii w zależności od sytuacji klinicznej, która może być przejściowa lub przewlekła. Praktyka kliniczna wskazuje, że takie ?przygotowanie? chorego zmniejsza ryzyko reakcji lękowych. Pacjent pozytywnie nastawiony do propozycji insulinoterapii nie lęka się, a oczekuje skuteczniejszej kontroli glikemii, uniknięcia powikłań, większej energii i lepszego samopoczucia.

Co to są insuliny ludzkie?

Insulina ludzka to egzogenna postać naturalnego hormonu produkowanego przez komórki beta trzustki człowieka wytwarzana przy pomocy inżynierii genetycznej. Technika ta umożliwia zmianę profilu genetycznego określonej komórki, w tym przypadku poprzez wszczepienie genu ludzkiej insuliny do komórki pałeczki okrężnicy lub drożdży piekarskich. W konsekwencji komórki te syntetyzują insulinę, której budowa chemiczna, właściwości fizyczne i biologiczne, w tym działanie hipoglikemizujące, są identyczne jak insuliny endogennej.

Pierwsza insulina ludzka, uzyskana technologią rekombinowanego DNA w firmie Eli Lilly, została dopuszczona do leczenia cukrzycy w USA w roku 1982. Z satysfakcją należy podkreślić, że Polska była pierwszym krajem spośród krajów Europy Środkowo-Wschodniej, która rozpoczęła produkcję insuliny ludzkiej.

Pierwszym producentem innowacyjnej insuliny ludzkiej na masową skalę w naszym kraju była firma Bioton SA, wprowadzając własne preparaty insuliny ludzkiej na rynek farmaceutyczny w maju 2001 roku pod nazwą handlową Gensulin. Niedługo potem produkcję insuliny ludzkiej pod nazwą handlową Polhumin? rozpoczęła Polfa Tarchomin.

Insuliny ludzkie były przełomem w leczeniu cukrzycy. Jakie jest dziś ich miejsce w leczeniu cukrzycy typu 2?

Niewątpliwie, wprowadzenie insulin ludzkich było jednym z najważniejszych osiągnięć w historii diabetologii. Dzięki dokładnemu poznaniu struktury cząsteczki insuliny ludzkiej oraz opracowaniu technik inżynierii genetycznej udało się uzyskać w warunkach laboratoryjnych insulinę nieróżniącą się od insuliny produkowanej przez komórki beta trzustki człowieka. Tym samym uzyskano produkt, którego zaletą jest nie tylko taka sama skuteczność hipoglikemizująca, ale także zminimalizowane prawie do zera ryzyko immunogenności i jej następstw. W Polsce ocenia się, że około 50 proc. chorych na cukrzycę typu 2 jest lub było leczonych preparatami insulin ludzkich.

Jak stosować insuliny ludzkie? Czym różnią się ich poszczególne rodzaje?

Insuliny ludzkie należy stosować zgodnie ze wskazaniami rejestracyjnymi, którymi są: leczenie chorych na cukrzycę, którzy wymagają stosowania insuliny w celu utrzymania prawidłowego metabolizmu glukozy. Niektóre z dostępnych preparatów mogą być stosowane także w cukrzycy u kobiet w ciąży.

Preparaty insulin ludzkich różnią się właściwościami fizyko-chemicznymi (roztwór lub zawiesina), kompozycją (preparat zawiera tylko jeden rodzaj insuliny ludzkiej lub jest to połączenie insuliny rozpuszczalnej krótkodziałającej z insuliną izofanową średnio-długo działającą). Poszczególne postaci farmaceutyczne różnią się także właściwościami farmakokinetycznymi, w tym zwłaszcza szybkością (początkiem) i czasem działania.

Chory, któremu przepisano insulinę, powinien być dokładnie poinformowany o skutkach jej działania, dawkowaniu oraz sposobach dostosowania dawki do określonej sytuacji, sposobie i miejscach wstrzykiwania, reakcjach niepożądanych i metodach ich zapobiegania, zwłaszcza hipoglikemii.

Czy stosując insuliny ludzkie można prawidłowo wyrównać cukrzycę?

Insuliny ludzkie zostały wprowadzone do lecznictwa w celu skuteczniejszego i bezpieczniejszego leczenia cukrzycy i zadanie to w pełni wypełniają. Sztuka leczenia cukrzycy polega na ścisłym wypełnianiu przez pacjenta kompetentnych zaleceń lekarskich odnośnie leczenia niefarmakologicznego i farmakoterapii. Jeśli ten warunek jest spełniony, to szanse na dobrą kontrolę glikemii są bardzo duże.

Czy są jakieś przeciwwskazania do stosowania insulin ludzkich?

Tak, ale wyjątkowo rzadkie. Bezwzględnym przeciwwskazaniem jest niedocukrzenie. Preparatów insuliny ludzkiej nie należy stosować u osób uczulonych na którykolwiek z ich składników.

Insuliny ludzkie stosują często osoby starsze. Czy to dobrze i na co powinny uważać?

Lekarz przepisujący jakikolwiek lek powinien ocenić, jakie przyniesie on korzyści dla pacjenta, a jakie stwarza dla niego zagrożenia. Wyniki dużych badań klinicznych, w tym zwłaszcza ACCORD, podkreślają silnie potrzebę indywidualizacji leczenia. Dobór optymalnej terapii (rodzaj i intensywność) powinien wynikać z dokładnej analizy fenotypowej i genotypowej pacjenta, czasu trwania choroby i jej zaawansowania, obecności powikłań oraz przewidywanego czasu przeżycia. Doświadczenie kliniczne wskazuje, że niektórzy chorzy, zwłaszcza w podeszłym wieku (>80 r.ż.), unieruchomieni, z ograniczeniami poznawczymi, często wyniszczeni i niedożywieni są niepotrzebnie leczeni insuliną (over-treatment). Stwarza to bowiem ryzyko wystąpienia ciężkiej hipoglikemii z jej groźnymi konsekwencjami. W takich przypadkach dla chorego bezpieczniejsza jest umiarkowana hiperglikemia niż hipoglikemia.

Starannego rozważenia wymaga dobór strategii insulinoterapii. Prowadzenie intensywnego leczenia hiperglikemii w najstarszej grupie wiekowej jest wielokrotnie nieuzasadnione, zwłaszcza gdy brakuje stałej kontroli diabetologicznej. Niestety, ma to powszechne miejsce w naszym kraju. Jedną z podstawowych przyczyn jest brak systemu zapewniającego monitorowanie terapii cukrzycy w tej grupie chorych. Leczenie insuliną jest często niepotrzebnie kontynuowane, ponieważ do lekarza z prośbą o przedłużenie dotychczas stosowanych leków zgłasza się zazwyczaj członek rodziny lub opiekun, a nie stary, schorowany pacjent.

Czy jest możliwe łączenie w terapii insulin ludzkich z analogowymi?

Tak, nie ma przeciwwskazań. W wielu przypadkach jest to uzasadnione i przynosi wymierne efekty, zarówno w aspekcie poprawy kontroli glikemii, jak i mniejszego ryzyka wystąpienia hipoglikemii. Z moich obserwacji wynika, że najczęściej do krótkodziałających insulin ludzkich lekarze dołączają analog insuliny ludzkiej o przedłużonym działaniu, podawany zazwyczaj przed zaśnięciem.

Rozmawiała Marzena Nowak

Artykuł Insuliny ludzkie spełniają swoje zadanie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

O pasji do koszykówki, karteczce w drzwiach, która zadecydowała o wyborze drogi zawodowej, kieszonkowych książeczkach dla lekarzy na dyżurach i ?biblii? dla diabetologów ? opowiada prof. dr hab. Józef Drzewoski, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Farmakologii Klinicznej UM w Łodzi.

Panie Profesorze, jak to się stało, że został Pan lekarzem i skąd taki wybór specjalizacji: farmakologia kliniczna, choroby wewnętrzne, diabetologia?

Jeśli chodzi o wybór medycyny, to żadnego innego wyboru w życiu nie widziałem. Zawsze marzyłem o tym, żeby zostać lekarzem. Nie wiem, co tak naprawdę do tego mnie skłoniło ? myślę, że podziw dla człowieka, który niesie pomoc drugiemu człowiekowi. Nigdy nie marzyłem, by być strażakiem, lotnikiem czy marynarzem. Od początku byłem nakierowany na medycynę, jestem szczęśliwy, że ją skończyłem i płynę na tym statku aż do tej pory. Miałem sukcesy i porażki, ale najważniejsza jest satysfakcja, że można komuś pomóc. Z tego czerpie się radość.
Lubię wyznaczać sobie cel, a jak uda mi się go zrealizować, to obieram następny. Łatwiej wejść na Mount Everest w etapach niż za jednym razem.

Skoro mówi Pan o celach, to jakie sobie Pan stawiał?

Najpierw zdać maturę, która pozwoliła mi przystąpić do egzaminów na medycynę, potem dostać się na medycynę z bardzo dobrym wynikiem, potem ją ukończyć. Nie było to takie proste, bo w tym czasie uprawiałem zawodowo sport. Grałem w koszykówkę ? w drugiej i w pierwszej lidze, byliśmy nawet mistrzami Polski. Jednak obie te pasje ? medycynę i koszykówkę ? udało mi się połączyć i ukończyłem studia lekarskie na bardzo wysokiej pozycji, co dało mi możliwość odbycia 2-letniego stażu w klinikach Akademii Medycznej.

W Łodzi?

Tak, całe swoje życie zawodowe jest związane z Łodzią. Na studiach moja mentorka, pani doktor Daniela Darżynkiewicz, zachęciła mnie do udziału w kole naukowym przy Katedrze Farmakologii. Pamiętam, badaliśmy z dwójką kolegów studentów (oboje zostali później profesorami) wpływ interakcji alkoholu z różnymi lekami, głównie z benzodiazepinami, na szczurach. Rezultaty tych badań stały się dla nas źródłem ogromnej satysfakcji, ponieważ wygraliśmy konkurs na najlepszą pracę studencką. Dzięki temu mogliśmy opublikować ją we wskazanym przez jurorów czasopiśmie naukowym. Byliśmy dumni jak pawie. Ten skromny sukces miał wpływ na naszą trójkę. Każdy z nas w kilka lat później poświęcił się pracy naukowej.

O tym, że trafiłem do Międzywydziałowej Katedry Farmakologii zadecydował przypadek i rada doktor Darżynkiwicz, abym złożył aplikację. Ponieważ sprawa była pilna, pani doktor próbowała skontaktować się ze mną, ale nie udawało się to jej przez kilka dni. Tuż po zakończeniu studiów ? jakby to powiedzieć ? prowadziłem intensywne życie towarzyskie świeżo upieczonego absolwenta wydziału lekarskiego. Nie mogąc się ze mną skontaktować, zostawiła kartkę w drzwiach mojego mieszkania z następującym tekstem: ?Próbuję się z Tobą skontaktować, gdzie się chłopie włóczysz, szybko skontaktuj się ze mną, bo jest szansa na ciekawą pracę!?. Ogromnemu sercu i fenomenalnemu dydaktycznemu talentowi pani doktor zawdzięczam więc, że poszedłem w stronę farmakologii. Umówiłem się na spotkanie z profesorem Mieczysławem Mazurem, który wrócił z Algierii, gdzie wykładał farmakologię. Przywiózł stamtąd ideę założenia zakładu farmakologii klinicznej w Łodzi ? ideę do której mnie entuzjastycznie przekonał. Z takiego wyzwania nie mogłem zrezygnować. Tym bardziej, że był to pierwszy, pionierski zakład tego typu w Polsce, budujący podwaliny pod rozwój farmakologii klinicznej w naszym kraju.

Początkowo myślałem: ?Nie, ta farmakologia to okropieństwo!?. Ale wkrótce okazało się, że stała się ona fascynującą, wieloletnią przygodą. Pracownię farmakologii klinicznej usytuowano w Klinice Chorób Wewnętrznych, którą kierowała profesor Aleksandra Mazurowa ? żona profesora Mazura. Stworzyło to możliwość leczenia hospitalizowanych chorych i jednocześnie prowadzenia badań farmakologiczno-klinicznych. Bardzo mi to odpowiadało. Pomyślałem: ?Cóż lekarzowi jest potrzebne do szczęścia zawodowego? Po pierwsze, mieć tzw. ?nosa diagnostycznego?, czyli umiejętność prawidłowego rozpoznania choroby. Po drugie, po prawidłowym zdiagnozowaniu, trzeba wiedzieć, jak ją optymalnie leczyć ? a tego uczy farmakologia?. Moim zdaniem, połączenie kliniki z farmakologią daje szansę, żeby zostać bardziej kompletnym lekarzem. Wydaje mi się, że to się sprawdziło także w przypadku moich kolegów, z którymi rozpocząłem pracę w tak celnie sprofilowanej przez państwa prof. Mazurów placówce.

Mówiąc o swojej karierze zawodowej, muszę podkreślić, że miałem szczęście trafić na wyjątkowych nauczycieli. Pierwszym był profesor Włodzimierz Musiał, wspaniały internista i założyciel łódzkiej szkoły kardiologii. Dzięki niemu poznałem podstawy tej dziedziny medycyny. Profesor Mazurowa nauczyła mnie interny. Z kolei profesor Euzebiusz Krykowski wprowadził mnie w tajniki hematologii. Przez wiele lat pracowałem pod jego kierunkiem w klinice, która zajmowała się diagnostyką i leczeniem chorób hematologicznych. To Ci wybitni lekarze i znakomici dydaktycy pozwolili mi się ukształtować jako specjaliście w dziedzinie chorób wewnętrznych. A potem na mojej drodze stanęła diabetologia, która stała się moją zawodową pasją.

Kardiologia, hematologia? Skąd w takim razie wzięła się diabetologia? To był przypadek?

Szansa stworzyła się na uczelni: ogłoszono konkurs na kierownictwo Kliniki Gastroenterologii i Chorób Metabolicznych. Wygrałem go i dzięki temu miałem okazję pogłębić swoją wiedzę w dziedzinie gastroenterologii. Ale nie kusiła mnie ona tak bardzo jak diabetologia, gdyż cukrzyca wydała mi się chorobą, która pozwoli mi wykorzystać to, co przekazali mi moi wspaniali nauczyciele interny, kardiologii i hematologii.

Cukrzyca sprzyja rozwojowi wielu innych chorób albo z nimi, w sposób niezależny, współwystępuje ? myślę między innymi o nadciśnieniu tętniczym, niewydolności serca, chorobie wieńcowej, chorobach hematologicznych i gastrologicznych oraz niewydolności nerek. Mając solidny background internistyczny, znalazłem jednostkę chorobową, która jest ?całą interną?. Wymaga wielokierunkowego postępowania diagnostycznego oraz doboru optymalnego leczenia nie tylko hiperglikemii, ale innych, współistniejących z nią patologii. Jestem przekonany, że w realizacji tego trudnego zadania pomaga doświadczenie lekarskie oraz szeroka wiedza farmakologiczno-kliniczna.

To holistyczne spojrzenie jest pomocne w przypadku cukrzycy?

Tak, jak zresztą w przypadku każdej innej choroby, zwłaszcza przewlekłej. Wiedzę w tym kluczowym elemencie postępowania lekarskiego starałem się przekazać moim współpracownikom i studentom w codziennej pracy klinicznej i działalności dydaktycznej.

Doświadczenie, które uzyskałem przez kilkadziesiąt lat swojej aktywności jako internista i diabetolog, starałem się przekazać w kilku monografiach i kilkudziesięciu artykułach opublikowanych w recenzowanych czasopismach naukowych.

Pierwsza z moich książek dotyczących cukrzycy to ?Wybrane zagadnienia z patofizjologii, diagnostyki i terapii cukrzycy typu 2?. Darzę ją wielkim sentymentem. Następnie zrealizowałem pomysł wydawania serii książeczek w formie kieszonkowej. Opisałem w nich wszystkie leki doustne przeciwcukrzycowe hipoglikemizujące oraz niektóre leki hipotensyjne i gastrologiczne. Cieszyły się one dużym zainteresowaniem lekarzy różnych specjalności. Mieściły się do kieszonki i gdy na dyżurze potrzebny był łyk wiedzy albo lekarz się nudził, to mógł szybko przeczytać i zapoznać się z podstawowymi właściwościami farmakologicznymi i skutecznością terapeutyczną określonego leku np. metforminy, gliklazydu, rozglitazonu, ramiprylu, koenzymu Q10 czy osmoperazolu.

Dzięki połączeniu z farmakologią wie Pan wszystko o właściwościach leków?

Nie, nie wszystko. To jest po prostu niemożliwe. Diabetologia jest rozległą, ciągle rozwijającą się dziedziną wiedzy. Wiem zatem może trochę więcej niż trochę.
Ponieważ koncentrowałem się na farmakologii klinicznej leków przeciwcukrzycowych, powstał pomysł napisania książki, która przedstawiałaby moje przemyślenia w tym obszarze. Zatytułowałem ją ?Racjonalne podstawy stosowania doustnych leków przeciwcukrzycowych?.

Od 2006 roku prowadzę blog zajmujący się nowościami z diabetologii na stronie polpharma.pl. Gdy ukazuje się jakiś interesujący artykuł w renomowanych czasopismach, jak np. Diabetes Care, lub pojawia się nowe, ciekawe badanie naukowe, ja to opisuję, a następnie w komentarzu zajmuję stanowisko i zgadzam się z autorem lub nie. Staram się podejść do przedstawionej tematyki krytycznie ? ale nie krytykancko.

Po 10 latach prowadzenia bloga postanowiłem opublikować moje komentarze w formie książkowej. Ze względu na ogrom materiału musiałem dokonać wyboru najbardziej moim zdaniem interesujących i kontrowersyjnych. Myślałem, że to będzie łatwe zadanie, bo przecież wszystko mam w komputerze, tylko poskładam i książka gotowa. Ale gdy zacząłem czytać artykuły i zamieszczone do nich moje komentarze, które napisałem kilka lat temu, to złapałem się za głowę. Pomyślałem ?Co ja w niektórych z tych komentarzy napisałem. Przecież dzisiaj to już jest zupełnie nie tak!?.

Wiedza naukowa aż tak się zmienia?

Tak! To, co było przed jeszcze niewielu laty kontrowersyjne i niepewne, okazało się prawdą, a to, co wydawało się pewnikiem, wielokrotnie okazało się błędne. Nauka przypomina nieco karuzelę ? jakiś pogląd jest raz na górze, raz na dole. Dokumentują to między innymi wspomniane ?Komentarze diabetologiczne?. Muszę przyznać, że ta książka dała mi niezwykle dużo radości. Niedawno była wiosenna sesja egzaminacyjna z diabetologii. Tuż po jej zakończeniu otrzymałem najcudowniejszą recenzję mojej działalności dydaktycznej. Nie od profesorów, szacownych recenzentów, wybitnych specjalistów, ale od pani doktor (podała swoje imię i nazwisko) z Wrocławia. Napisała ona w mailu: ?Pan profesor mnie nie zna, ale ja Pana Profesora znam, słucham Pana wykładów, a Pana ?Komentarze Diabetologiczne? okazały się bardzo przydatne podczas egzaminu specjalizacyjnego z diabetologii?. Takiej opinii się nie spodziewałem! Do tej pory mam tego maila i chyba będę go miał zawsze.

Za ważne osiągnięcie dydaktyczne uważam ?Podręczny Leksykon Diabetologiczny? ? miałem okazję niedawno celebrować jego czwarte wydanie. Przed kilku laty, będąc na zjeździe ADA (Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego), zobaczyłem krótki informator dla pacjentów, w którym zdefiniowano bardzo prosto niektóre pojęcia np. co to jest cukrzyca, do czego służy glukometr itd. Pomyślałem: ?Może zrobię coś takiego dla lekarzy, na trochę wyższym poziomie. Leksykon składa się z trzech zasadniczych części. W pierwszej znalazły się hasła (definicje) ułożone alfabetycznie od A do Z, np. co to jest glukoza, laktoza, aldoza, hemoglobina glikowana, albuminuria itd. W drugiej umieściłem główne wyniki kluczowych badań klinicznych. Czytelnik nie musi czytać dużego artykułu, żeby znaleźć zasadnicze dane dotyczące interesującego go zagadnienia. W trzeciej opisałem najważniejsze odkrycia związane z cukrzycą oraz krótko opisałem wybitne postacie w historii diabetologii. Wiem, że wielu lekarzy, mając możliwość szybkiego powtórzenia wiedzy, korzysta z Leksykonu przed egzaminem specjalizacyjnym. Bardzo się z tego cieszę i skłania mnie to do ciągłego poszerzania jego zawartości. Czwarte wydanie od trzeciego różni się tym, że jest o 100 stron większe i liczy blisko 400 stron. Powstała więc, mówiąc żargonem studenckim, niezła ?knypa?.

A co uważa Pan za swoje największe osiągnięcie jako lekarza?

To, że mam ciągłą potrzebę niesienia pomocy drugiemu człowiekowi. To we mnie było i jestem przekonany, że będzie. Choć czasami są chwile zwątpienia ? jak w każdym zawodzie. Nieraz przecież nie udało się pomóc choremu. A to bardzo boli.

Porusza mnie to, co często widzę w szpitalu: ludzkie cierpienie, beznadzieję ostatnich dni życia. Niestety, w klinice często z tym mamy do czynienia. Teraz na internie hospitalizujemy wiele osób w bardzo zaawansowanym wieku. Ostatnio, podczas obchodu, rozmawiałem o planowanych badaniach i leczeniu z 93-letnią staruszką. W pewnym momencie ta schorowana kobieta schwyciła mnie za rękę i powiedziała: ?Panie doktorze, ja to się już nażyłam, proszę nic nie robić?. Jak coś takiego usłyszę i potem wrócę do domu, to nasuwają mi się gorzkie refleksje na temat ludzkiego życia.

Powtarzam często moim asystentom: ?Pamiętajcie, że człowiek ma zamkniętą przestrzeń ? od urodzenia do śmierci. Szanujcie ten ostatni moment życia człowieka, nie róbcie niepotrzebnych badań, niekiedy bardzo uciążliwych, sprawiających ból i cierpienie, nie prowadźcie daremnej, uporczywej farmakoterapii. Uczcie się z tego, co przekazał Jan Paweł II. W pewnym momencie poprosił sztab opiekujących się nim osób, aby pozostawiły go w spokoju. Odmówił hospitalizacji. Bo życie to jest tak jak ta księga na trumnie papieża. Podmuchy wiatru przewracały kolejne jej strony, aż do ostatniej. Księga zamknęła się ? niczym odchodzące życie.

Panie Profesorze, mówił Pan, że zawsze stawia sobie Pan cele. Jaki teraz przed Panem?

Jaki mam cel? Czuję się trochę jak Adam Małysz, który w pewnym momencie powiedział: ?Jestem dwukrotnym mistrzem świata, czas odejść? i zająć się czymś innym, co da mi satysfakcję. I ja myślę, że jestem w takim momencie życia, że mogę z prawdziwą satysfakcją powiedzieć, że schodzę z pokładu z podniesioną głową i mam już plany na przyszłość.

Ale jeszcze nie przestaje Pan pracować?

Będę pracować, bo zawód lekarza ma to do siebie, że można pomagać chorym bardzo długo. Jest podobno lekarz, który ma 90 lat i nadal pracuje. W USA najstarszy aktywny lekarz ma 100 lat. Ja tak długo pewnie nie dam rady, ale dopóki będę mógł, to będę pracował. Żartuję, że jestem dopiero w połowie aktywności zawodowej.

A co z drugą pasją, czyli sportem? Uprawia Pan jeszcze sport?

Ćwiczę, bo gdybym nie ćwiczył, to już bym zgnuśniał. Sport zawsze lubiłem i kochałem. Lubię też czytać, oglądać sport, przede wszystkim kocham koszykówkę, bo w nią grałem, więc zachwycam się takimi osobami jak LeBron James, który jest absolutnym fenomenem koszykówki. Zdarzyło mi się kilka razy w Stanach Zjednoczonych być na meczu koszykówki zawodowej, to jest dopiero fantazja!

Ale koszykówka nie jest lepsza niż zawód lekarza?

Nothing is better?

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. dr hab. Józef Drzewoski – Lubię wyznaczać sobie cele pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Profesor Jacek Sieradzki stworzył klinikę diabetologiczną, która przez wiele lat była najlepsza w Polsce.

Dzięki niemu Polskie Towarzystwo Diabetologiczne jest dziś jednym z dwóch towarzystw na świecie, które co roku wydają zalecenia leczenia cukrzycy. A najważniejsze: to lekarz, który zawsze walczy o pacjenta.

Dla profesora Jacka Sieradzkiego medycyna była oczywistym wyborem w życiu ? jego ojciec również był lekarzem (rodzinnym), w czasie wojny pomagał partyzantom z AK, był szykanowany przez Niemców. Nie musiał nakłaniać syna, by poszedł w jego ślady. W latach 50. nie było to jednak łatwe. ? Jako syn lekarza miałem gorsze prawa niż dzieci z klasy robotniczej. Zdawałem maturę w 1954 roku, wtedy były takie ?przymusy? kierowania na studia. Robiono wszystko, żebym nie poszedł na medycynę: moja szkoła kierowała mnie do szkoły pedagogicznej ? wspomina.

Od kardiologii do diabetologii

Żeby iść na medycynę, musiał mieć dyplom przodownika nauki: osoba, która miała taki dyplom, mogła wybrać kierunek studiów. Udało mu się to osiągnąć: dzięki temu mógł nie tylko wybrać medycynę, ale i miejsce studiowania. Zdecydował się na Kraków. Z nim związał swoje życie zawodowe.

Jak niemal każdy młody student, chciał zostać chirurgiem. Co zmieniło jego decyzje? Jak twierdzi, prof. Leon Tochowicz, kardiolog, rektor Akademii Medycznej, którego poznał w trakcie stażu. Imponował sposobem myślenia, dedukcją, podejściem do pacjenta. Pod jego wpływem zdecydował się zrobić specjalizację z interny.

Drugim jego zainteresowaniem była kardiologia: zrobił z niej doktorat ? pod kierunkiem prof. Władysława Króla. Długo pracował jako kardiolog ? kilkanaście lat na oddziale intensywnej terapii kardiologicznej. Następnie związał się z kliniką endokrynologii, gdzie zwrócił uwagę na diabetologię: to ona stała się jego kolejną specjalizacją, jak się okazało ? najważniejszą, choć w pracy diabetologa świetnie udaje mu się połączyć wszystkie zdobyte umiejętności. Coraz więcej uwagi poświęcał pacjentom chorym na cukrzycę. Szybko znalazł się też w zarządzie sekcji diabetologicznej Towarzystwa Internistów Polskich. Gdy Towarzystwo Internistów Polskich przekształciło się w Polskie Towarzystwo Diabetologiczne, został drugim z kolei jego przewodniczącym.

Wzorcowa klinika

W 1992 roku został kierownikiem Kliniki Chorób Metabolicznych Uniwersytetu Jagiellońskiego (później zmieniła ona nazwę na Katedrę i Klinikę Chorób Metabolicznych UJ). Był jej kierownikiem do 2008 roku. Sprofilował ją na szeroko pojętą diabetologię. Przez wiele lat była to najlepsza klinika diabetologiczna w Polsce. Profesor zwracał uwagę nie tylko na to, żeby chory miał wyrównane poziomy cukru, ale też na powikłania cukrzycy. Uruchomił poradnię okulistyczną dla chorych na cukrzycę, pracownię gastrologiczną do badania neuropatii przewodu pokarmowego, pracownię densytometryczną do badań metabolicznych kości. Stworzył również modelowy, pierwszy w Polsce, wzorcowy Gabinet Stopy Cukrzycowej, który funkcjonuje do dziś. ? Była to bardzo zaniedbana dziedzina w Polsce: amputowano nogi, zamiast je leczyć ? wspomina Profesor. To on też stworzył koncepcję krakowskiego ośrodka zajmującego się opieką nad kobietą ciężarną z cukrzycą, co zaowocowało później wieloośrodkowym programem leczenia ciężarnych pompami insulinowymi fundowanymi przez Wielką Orkiestrę Świątecznej Pomocy. Zainicjował również badania nad genetyką cukrzycy.

Klinika prof. Jacka Sieradzkiego stała się kliniką diabetologiczną o szerokim profilu, co spowodowało, że mogła pozyskiwać więcej środków z Narodowego Funduszu Zdrowia.

Żyłka naukowca

Profesor Jacek Sieradzki w swojej karierze lekarza i naukowca odniósł wiele sukcesów. Ważną częścią jego działalności były badania naukowe. Jako stypendysta Fundacji im. Humboldta prowadził w Niemczech przez dwa lata badania nad izolowanymi wyspami Langerhansa (w Ulm, Giessen i Bochum). Stały się one potem podstawą do przeszczepów wysp Langerhansa. W 1979 roku Profesor zastosował w Polsce pierwszą ?sztuczną wyspę Langerhansa?, tzw. biostator.

Nowoczesną praktyczną diabetologią zajmował się m.in. podczas pobytu w takich renomowanych ośrodkach diabetologicznych, jak Joslin Diabetes Center przy Uniwersytecie Harvarda w Bostonie czy Steno Memorial Hospital w Gentofte koło Kopenhagi.

Prof. Sieradzki opublikował ponad 380 prac naukowych, w takich czasopismach jak ?Lancet?, ?Hormone and Metabol. Research?, Diabetes Research and Clinical Practice?, ?Diabetes Care?, ?Diabetes?, ?New Engl. J. Med.?, ?Journ. of Endocrinology?. Wydał wiele książek. On sam ocenia, że najważniejszą jest dwutomowa ?Cukrzyca? (2006 i 2015), rekomendowana jako podstawa w przygotowaniu się do specjalizacji diabetologicznej. Inne ważne publikacje to m.in. podręcznik ?Cukrzyca ? compendium?, a także dwa wydania książki ?Przewlekłe powikłania cukrzycy? oraz ?Cukrzyca typu 2 ? wczesne rozpoznanie i leczenie? (2014) i monografia ?Zastosowanie pomp insulinowych w leczeniu chorych na cukrzycę? (2015). Profesor Sieradzki współredagował również wiele książek, m.in. ?Cukrzyca typu 1 u dorosłych? (2012), ?Stopa cukrzycowa?. Napisał ponad 25 rozdziałów w podręcznikach, m.in. w ?Internie Szczeklika? rozdział o cukrzycy. Był wieloletnim redaktorem ?Diabetologii Praktycznej? oraz był lub nadal jest członkiem rad redakcyjnych szeregu czasopism, m.in. Diabetologii Doświadczalnej i Klinicznej, Diabetologii Klinicznej, Experimental and Clinical Endocrinology and Diabetes.

Walka o lepsze leczenie

Od wielu lat prof. Jacek Sieradzki prowadzi działalność społeczną. Brał udział w opracowaniu wytycznych European Diabetes Policy Group. Jest inicjatorem i współautorem corocznych ?Zaleceń klinicznych dotyczących postępowania u chorych na cukrzycę? Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. W latach 1984-2011 był nieprzerwanie członkiem Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, a w latach 1987-1991 i 2001-2007 prezesem Zarządu Głównego PTD. Był ponadto członkiem zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego. ? Cieszę się, że udało mi się rozwinąć Polskie Towarzystwo Diabetologiczne i stworzyć z niego poważną instytucję o charakterze społeczno-lekarskim ? mówi Profesor.

Zjazdy PTD stały się spotkaniami szerokiej grupy ludzi zainteresowanych cukrzycą, nie tylko diabetologów, ale także lekarzy rodzinnych, kardiologów, chirurgów naczyniowych czy lekarzy położników, którzy są bardzo ważni w opiece diabetologicznej np. nad ciężarną. Profesora bardzo cieszy, że działalność PTD nadal rozwijają jego następcy: prof. Grzeszczak, prof. Czupryniak, prof. Małecki. Z wąsko specjalistycznego towarzystwa naukowego stało się towarzystwem społeczno-opiniotwórczym.

Za jedno ze swoich najważniejszych osiągnięć Profesor uważa to, że dzięki niemu PTD jako jedyne w Europie, a jedno z dwóch na świecie (drugie to Amerykańskie Towarzystwo Diabetologiczne) wydaje coroczne zalecenia i rekomendacje leczenia cukrzycy. Zalecenia są nieprzerwanie publikowane co roku od 2005 roku, co mocno podniosło rangę Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego na świecie.

Profesor był też członkiem zespołu opracowującego Narodowy Program Cukrzycowy przy Ministerstwie Zdrowia.

Zawsze za pacjentem

Jak ocenia polską diabetologię? ? Mamy bardzo oddanych, ofiarnych diabetologów, wykształcone pielęgniarki diabetologiczne, kadra jest więc bardzo dobra. Mamy znakomite zalecenia, rekomendacje, jednak diabetologia jest w Polsce gigantycznie niedoszacowana. Nadal brakuje środków, nadal bardziej opłaca się amputować nogę niż ją leczyć! Każdy kolejny rząd odkłada ten problem i obecnie jeśli chodzi o refundację leków to bliżej nam do Albanii czy Bułgarii, niż do Niemiec czy Francji! Finansowanie jest dramatycznie zapóźnione ? ocenia ostro Profesor.

Bardzo ostrożnie podchodzi do przyszłości leczenia cukrzycy. ? Postęp, jaki dokonał się przez ostatnie lata, jest ogromny. Możliwości leczenia: wstrzykiwacze, pompy insulinowe (np. dla ciężarnych) są bardziej dostępne. ? Natomiast co do możliwości wyleczenia cukrzycy, to byłbym sceptyczny. To sprawa jeszcze bardzo, bardzo daleka ? mówi Profesor.
Profesor Sieradzki obecnie jest wykładowcą w Instytucie Ochrony Zdrowia PWSZ w Tarnowie. Przewodniczy też sekcji diabetologiczno-kardiologicznej Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Nadal pracuje, pomaga pacjentom. Za swoje osiągnięcia w dziedzinie diabetologii otrzymał Złoty Krzyż Zasługi oraz Krzyż Kawalerski i Oficerski Orderu Polonia Restituta, a także medal Honoris Gratia

Prezydenta Krakowa.

Walczy o pacjentów, o lepszy dla nich dostęp do leczenia. W jednym z wywiadów do ?Świata Lekarza? mówił: ? Jeśli chodzi o leczenie cukrzycy w Polsce, to zatrzymaliśmy się na sytuacji z końca lat 90. Nie pojmuję oporu decydentów z wprowadzeniem nowych leków, gdyż leczenie powikłań sercowo-naczyniowych jest znacznie droższe niż nowe leki.

Wspominał też, że często w gabinecie zanim wypisze pacjentowi receptę na lek, musi zapytać, czy pacjenta będzie stać na jego wykupienie: ? To niemoralna sytuacja ? oburza się.

Artykuł Profesor Jacek Sieradzki – Lekarz, naukowiec, społecznik pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W patogenezie rozwoju cukrzycy typu 2 insulinooporność i niewydolność komórek beta trzustki odgrywają kluczową rolę. W wielu dotychczas przeprowadzonych badaniach wykazano również pewne powiązania pomiędzy nieprawidłową gospodarką żelazową a cukrzycą.

Cukrzyca to plaga XXI wieku. Schorzenie to charakteryzuje się podwyższonym poziomem glukozy we krwi. Niestety u osób z cukrzycą wzrasta także ryzyko rozwoju powikłań sercowych, udaru mózgu, niewydolności nerek, ślepoty, czy też rozwoju zespołu stopy cukrzycowej. W patogenezie rozwoju cukrzycy typu 2 insulinooporność i niewydolność komórek beta trzustki odgrywają kluczową rolę. W wielu dotychczas przeprowadzonych badaniach wykazano również pewne powiązania pomiędzy nieprawidłową gospodarką żelazową a cukrzycą. Dowiedziono mianowicie, iż przeładowanie żelazem jest ważnym elementem w patogenezie rozwoju cukrzycy[1].

Gospodarka żelazowa odgrywa istotną rolę zarówno w stanie zdrowia chorego, jak również w zakresie samej choroby. Jak wiadomo, żelazo bierze udział w wiązaniu i transportowaniu tlenu z płuc do tkanek obwodowych, w usuwaniu dwutlenku węgla, w procesie regulacji wzrostu i różnicowania komórkowego, a także w procesie transportu elektronów w mitochondriach. Uczestniczy także w syntezie DNA oraz w wielu różnych procesach metabolicznych.

Informacje na temat związku między zaburzoną gospodarką żelazową (przeładowaniem żelazem) a ryzykiem rozwoju cukrzycy pojawiły się już w XIX wieku. Dotyczyły one chorych z hemochromatozą[2,3]. Zwykle cukrzyca u tych osób była określana mianem ?diabetes bronze? ze względu na kolor zabarwienia skóry. Chorobowość z powodu cukrzycy u osób z hemochromatozą waha się od 22 do 63 proc.[4,5]. Również u chorych z talasemią, u których przeprowadzono liczne transfuzje krwi wykazano podobną zależność[6]. Chorobowość z powodu cukrzycy u chorych z talasemią po przetoczeniu krwi waha się od 6-14 proc. Wykazano także, iż podaż leków helatujących żelazo zapobiega rozwojowi zmian w trzustce, rozwojowi nietolerancji glukozy i cukrzycy[7].

Pragnę w tym miejscu dodać, że suplementacja żelaza u kobiet w ciąży nie zwiększa ryzyka rozwoju cukrzycy ciążowej. Również normalizacja hemoglobiny (po podaży żelaza) u chorych na cukrzycę typu 2 z przewlekłą chorobą nerek jest bezpieczna.

W badaniach typu case-control przeprowadzonych do chwili obecnej wykazano znamienną korelację pomiędzy zwiększonymi zapasami żelaza w organizmie a ryzykiem rozwoju cukrzycy. Nie wykazano natomiast takiej zależności między ryzykiem rozwoju cukrzycy a poziomem żelaza we krwi[8]. Zwiększone zapasy żelaza w organizmie przez wielu naukowców określane są w różny sposób. Najlepiej zastosować w tym celu określenie stężenia sTfR. Znajdująca się w krążeniu forma receptora tranferyny sTfR jest wynikiem eksternalizacji sTfR z komórek podczas cyklu endocytozy. Stężenia sTfR jest markerem erytropoezy. Wysokiemu stężeniu ferrytyny towarzyszy obniżenie poziomu sTfR.

Wydaje się, że najlepszym sposobem jest określenie stosunku rozpuszczalnego fragmentu receptora trasferyny do stężenia ferrytyny (stfR/ferrytyna). U osób przeładowanych żelazem wartość tego stosunku jest niższa niż u osób zdrowych[1]. Wykazano również, że z ryzykiem rozwoju cukrzycy koreluje poziom ferrytyny w surowicy krwi, sTfR, stosunek sTfR/ferrytyna oraz wysycenia transferyny.

Polimorfizmy genów biorących udział w regulacji gospodarki żelazowej a predyspozycja do rozwoju cukrzycy

Wiele genów biorących udział w homeostazie gospodarki żelazowej w organizmie odgrywa również rolę w gospodarce energetycznej ustroju. Dowiedziono, że polimorfizmy poniżej wymienionych genów wiążą się ze zmianą ryzyka rozwoju cukrzycy. Najważniejsze spośród polimorfizmów genów gospodarki żelazowej wpływających na ryzyko rozwoju cukrzycy prezentuje tabela.[9,10,11]

Przeprowadzone badania genetyczne jednoznacznie dowiodły, że w patogenezie rozwoju cukrzycy u osób z przeładowaniem żelazem należy brać pod uwagę obecne zmiany w budowie kilku genów. Najważniejsze z tych zmian prezentuję w tabeli. Przedstawiony zestaw zmian genetycznych nie wyczerpuje tego zagadnienia, a jedynie wskazuje na istotną rolę zmian genetycznych dotyczących zaburzeń w gospodarce żelazowej w patogenezie rozwoju cukrzycy.

Znaczenie żelaza w regulacji czynności komórek beta trzustki

Żelazo ma duże znaczenie w regulacji czynności komórek beta trzustki. Na czym ono polega? Żelazo odgrywa kluczową rolę w transporcie elektronów w mitochondriach, co jest niezbędne dla prawidłowej syntezy ATP. Proces ten jest czynnikiem cynglowym w pobudzaniu przez glukozę wydzielania insuliny (GSIS). Ponadto, żelazo jest czynnikiem pobudzającym syntezę wolnych rodników tlenowych, a tym samym czynnikiem nasilającym stres oksydacyjny. Wolne rodniki tlenowe zapoczątkowują i regulują pobudzaną przez glukozę syntezę insuliny. Podwyższony poziom glukozy zwiększa natomiast stężenie hepcydyny i obniża poziom żelaza. Tak więc, żelazo odgrywa bardzo istotną rolę w regulacji gospodarki węglowodanowej.

Jaki jest wpływ przeładowania żelazem na czynność komórek beta trzustki?

Komórki beta trzustki są bardzo wrażliwe na zaburzenia w homeostazie żelaza. Jest wiele czynników mających na to wpływ. Jakie to czynniki?

Po pierwsze, ekspresja enzymów działających antyoksydacyjnie (dysmutaza ponadtlenowa, peroksydaza glutationu i inne) jest bardzo niska w trzustce. Z tego powodu komórki te są bardziej wrażliwe na wzrost stężenia żelaza i generowany przez niego stres oksydacyjny. Komórki beta trzustki mają bardzo małą ekspresję ferroportyny oraz dużą ekspresję DMT1. Czyni to komórki beta bardziej wrażliwymi na podwyższony poziom żelaza. Poziom ferrytyny ujemnie skorelowany jest z czynnością komórek beta[12].

Indukowany niedotlenieniem czynnik 1? (HIF-1?) w komórce beta bierze udział w regulacji gospodarki węglowodanowej. Zależna od podwyższonego stężenia żelaza hydroksylacja oraz degradacja indukowanego niedotlenieniem czynnika (HIF-1?) prowadzi do zahamowania, stymulowanej glukozą, syntezy ATP. Wykazano, że w umiarkowany sposób podwyższony poziom HIF-1? istotnie poprawia wydzielanie insuliny i całą gospodarkę węglowodanową[13]. Hipoksja w komórkach beta prowadzi do spadku w cytoplazmie Zn2+ oraz zmniejsza ekspresję SLC30A8. Wzrost poziomu HIF-1? przywraca poziom Zn2+ do normy. Wzrost poziomu Zn2+ jest niezbędny dla syntezy insuliny. Nadmiar żelaza hamuje syntezę HIF-1? i poprzez to hamuje syntezę insuliny.

Jaki jest wpływ przeładowania żelazem na insulinooporność?

Wątroba jest głównym rezerwuarem żelaza w organizmie. Żelazo do hepatocytów dostaje się z krwi po związaniu z receptorem TfR1. Hepatocyty regulują z kolei gospodarkę żelazem w ustroju przy udziale białka hepcydyny. Hepcydyna pobudza fosforylację, interalizację oraz degradację ferroportyn. Czynnik ten hamuje wątrobową absorpcję żelaza oraz uwalnianie żelaza z makrofagów.
Wpływ przeładowania żelazem na insulinooporność nie został w pełni poznany. Tym niemniej przeprowadzono bardzo wiele badań, które przynajmniej częsciowo dają odpowiedź na postawione powyżej pytanie.

Jak wynika z tych badań, przeładowanie żelazem powoduje:
1.    zwiększenie aktywności prozapalnej makropagów. Po pobudzeniu przez żelazo syntetyzują one w nadmiarze m.in. TNF-?, IL-6 i IL-1?[14]. Podwyższony poziom tych cytokin hamuje uwalnianie adiponektyny przez adipocyty. Adiponektyna w bardzo istotny sposób poprawia insulinowrażliwosć. Spadek jej stężenia powoduje narastanie insulinooporności[14];
2.    zmniejszenie syntezy osteokalcyny przez komórki kostne. Białko to jest silnym czynnikiem pobudzającym uwalnianie adiponektyny. Zmniejszenie stężenia tego białka powoduje jednoczesne zmniejszenie stężenia adiponektyny i poprzez to narastanie insulinooporności[15];
3.    zahamowanie fosfozylacji receptorów insulinowych w tkankach obwodowych takich jak hepatocyty, adipocyty czy miocyty. Wszystko, co powoduje nasilenie insulinooporności[1];
4.    Produkowane przez zmienione prozapalnie cytokiny (TNF-?, IL-6 i IL-1?) wpływają również bezpośrednio hamująco na fosforylację receptorów insulinowych w tkankach obwodowych, a tym samym nasilają insulinooporność[1].

Podsumowanie powyższych procesów prezentuje rycina.

Rycina. Wpływ przeładowania żelazem na narastanie insulinooporności (według 16 w modyfikacji własnej).

Podsumowując zatem, przeładowaniu żelazem towarzyszy z jednej strony upośledzenie czynności komórek beta z powodu niskiej aktywności enzymów antyoksydacyjnych w tych komórkach oraz hamowanej przez podwyższony poziom żelaza HIF-1?, z drugiej zaś nasilenie insulinooporności z powodu wpływu podwyższonego poziomu żelaza na: zwiększenie aktywności prozapalnej makrofagów, zmniejszenie syntezy osteokalcyny przez komórki kostne oraz zahamowanie fosforylacji receptorów insulinowych w tkankach obwodowych. Oba te zaburzenia powodują zwiększone ryzyko rozwoju nietolerancji glukozy i cukrzycy. Nabiera to szczególnego znaczenia w sytuacji, kiedy u chorego stwierdza się już inne zaburzenia mogące w istotny sposób wpływać na czynność komórek beta trzustki czy też na insulinowrażliwość.

Podsumowanie

Na świecie z powodu cukrzycy cierpi coraz więcej osób. Największą część pacjentów stanowią chorzy z typem 2 cukrzycy. W jej patogenezie istotną rolę odgrywają zaburzenia czynności komórek beta oraz insulinooporność.

Do prawidłowego funkcjonowania komórek beta niezbędna jest prawidłowa gospodarka żelazowa. W warunkach fizjologicznych żelazo bierze udział w transporcie elektronów w mitochondriach komórek beta, które są niezbędne dla syntezy ATP i wtórnie do pobudzenia przez glukozę syntezy insuliny. Żelazo bierze także udział w procesie syntezy wolnych rodników tlenowych, które są niezbędne dla inicjacji syntezy insuliny. Przeładowanie żelazem powoduje pogorszenie czynności tychże komórek oraz nasila insulinooporność, co z kolei powoduje zaburzenia gospodarki węglowodanowej, a w konsekwencji prowadzi do rozwoju stanów przedcukrzycowych oraz cukrzycy.

Piśmiennictwo

Simox J.A., McClain DA.: Iron and diabetes risk, Cell Metab, 2013, 17(3), 329341.

Trousseau A.,: Glycosurie, diabete sucre. Clinique Medical de I?Hotel-Dieu de Paris, 1865, 2, 663-698.

Opie E.L.: A case of haemochromatosis the relation of haemochromatosis to bronzed Diabetes, J Exp Med, 1899, 4, (3-4), 279-306.

O?Sullivan E.P., McDermott J.H., Murphy M.S., Sen S., Walsh C.H.: Declining prevalence of diabetes mellitus in hereditary haemochromatosis ? the result of earlier diagnosis, Diabetes Res Clin Pract, 2008, 81 (3)316-320.
Dymock I.W., Cassar J., Pyke D.A., Oakley W.G., Williams R.: Observations on the pathogenesis, complications and treatment of diabetes in 115 causes of haemochromatosis, Am J Med, 1972, 52 (2) 203-210.

Borgna-Pignatti C., Rugolotto S., De Stefano P. i wsp.: Survival and complicationsin patients with thalassemia major treated with transfusion and deferoxamine, Hematologica, 2004, 89 (10), 1187-1193.

Marsella M., Borgna-Pignatti C.: Transfusional iron overload and iron chelation therapy in thalassemia major and sickle cell disease, Hematol Oncol Clin N Am, 2014, 28 (4), 703-727.

Orban E., Schwab S., Thorand B., Huth C.: Association of iron indices and type 2 diabetes: a meta-analysis of obsewrvation studies, Diabetes Metab Res Rev, 2014, 30 (5), 372-394.

Lemandez-Real J.M., Mercader J.M., Ortega F.J. i wsp.:Transferrin receptor ? 1 gene polymorphisms are associated with type 2 diabetes, Eur J Clin Invest, 2010, 40 (7), 600-607.

Qi L., Meigs J., Manson J.E. i wsp.: HFE genetic variability, body iron stores, and the risk of type 2 diabetes in U. S. women, Diabetes, 2005, 54 (12), 3567-3572.

Bao W., Song F., Li X i wsp.: Association betweenheme oxygenase-1 gene promotor polymorphisms nad type 2 diabetes mellitus: a HuGE review and meta ? analysis, Am J Epidemiol, 2010, 172 (6), 631-636.

Lenzen S., Drinkgem J., Tiedge M.: Low antioxidant enzyme gene expression in pancreatic islets compared with various other mouse tisasues, Free Radic Biol MOl, 1996, 20 (3), 463-466.

Cheng K., Ho K., Stokes R. i wsp.: Hypoxia-inducible factor-1alpha regulates betacell function in mouse and human islets, J CLin Invest, 2010, 120 (6)2171-2183.

Juanola-Falgarona M., Candido-Fernandez J., Salas-Salvado J. i wsp.: Association between serum ferritin and osteocalcin as a potential mechanism explaining the iron-induced insulin resistance, Plos One, 2013, 8 (10), e76433.

Lee N.K., Sowa H., Hinoi E. i wsp.: Endocrine regulation of Energy metabolism by the skeleton, Cell 2007, 130 (3), 456-469.

Wang X., Fang X., Wang F.: Pleiotropic actions of iron balance in diabetes mellitus, Res Endocr Metab Disord, 2015, 16, 15-23.

Artykuł Przeładowanie żelazem a ryzyko rozwoju cukrzycy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

U kobiet w okresie pomenopauzalnym dochodzi do istotnych zmian w wielu narządach. Menopauza wywiera niekorzystny wpływ na metabolizm glukozy. U kobiet w tym okresie wzrasta ryzyko rozwoju cukrzycy.

Menopauzę określa się jako naturalną bądź fizjologiczną, gdy występuje w wyniku procesu starzenia się kobiety, wskutek czego następuje końcowa atrezja prawie wszystkich komórek jajowych w jajnikach, co z kolei powoduje wzrost poziomu folikulotropiny (FSH, follicle-stimulating hormone) oraz lutropiny (LH, luteinizing hormone).

U kobiet w okresie pomenopauzalnym dochodzi do istotnych zmian w wielu narządach. Typowe dla tego okresu zmiany to: 1. zmiany zanikowe w układzie moczowo-płciowym, 2. osteoporoza (wywołana spadkiem stężenia 17-beta estradiolu, siedzącym trybem życia, przyjmowanymi lekami, spożyciem alkoholu, kawy i in.), 3. wzrost ryzyka rozwoju choroby niedokrwiennej serca, oraz 4. zmiany w innych narządach.

Najczęstszymi objawami związanymi z przejściem okresu menopauzalnego były objawy ze strony układu sercowo-naczyniowego (30 proc.), zmęczenie i brak napędu (25,6 proc.) oraz objawy wazomotoryczne (24,6 proc.).

Okres pomenopauzalny sprzyja występowaniu mięśniaków macicy, raka endometrium, raka szyjki macicy, zmian dysplastycznych w sutkach. U kobiet w tym okresie znamiennie częściej występują również schorzenia ogólne tj. cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, osteoporoza, zapalenie pęcherza. Śmiertelność kobiet między 50-94 rokiem życia wiąże się z chorobami serca i naczyń (31 proc.) powikłaniami po złamaniach szyjki kości udowej (2,8 proc.) oraz rakiem sutka (2,8 proc.).

Należy podkreślić, że menopauza wywiera niekorzystny wpływ na metabolizm glukozy. U kobiet w tym okresie wzrasta ryzyko rozwoju cukrzycy[1]. Wśród czynników, które zwiększają to ryzyko wymienia się: otyłość, zespół metaboliczny, małą aktywność fizyczną, błędy dietetyczne oraz czynniki hormonalne i metaboliczne[2, 3]. U kobiet w okresie pomenopauzalnym znamiennie wzrasta zachorowalność na cukrzycę Zleży to od wielu czynników, w tym od wygaśnięcia czynności endokrynnej jajników oraz innych zaburzeń metabolicznych obecnych, bądź pojawiających się w tym wieku u kobiet.

Pragnę również podkreślić, że rozwijająca się cukrzyca u kobiet w okresie pomenopauzalnym bardzo istotnie wpływa na pogorszenie jakości życia[3]. Jednoznacznie można stwierdzić, iż w okresie pomenopauzalnym chora na cukrzycę wymaga szczególnie intensywnego leczenia przeciwcukrzycowego.

W prezentowanej pracy przedstawiam podsumowanie danych opublikowanych na temat leczenia przeciwcukrzycowego kobiet w okresie pomenopauzalnym.

Wcześniejsze wyniki badań dotyczących leczenia kobiet w okresie pomenopazalnym chorych na cukrzycę typu 2 zostały przedstawione wiele lat temu przez Sultana i wsp.[4].

Najnowsze wyniki badań opublikowanych na temat leczenia przeciwcukrzycowego stosowanego u kobiet chorych na cukrzycę będących w okresie pomenopauzalnym

Najciekawsze wyniki badań w powyższym względzie prezentują w swojej pracy Sharma S. i wsp.[5]. Autorzy do badania włączyli 500 kolejnych kobiet z cukrzycą w okresie pomenopauzalnym. Średni wiek badanych kobiet wynosił 58 lat, zaś średni czas trwania menopauzy 5,3 lata. Średni czas trwania cukrzycy wynosił z kolei 9,5 lat.

Spośród wszystkich leczonych u 93,4 proc. kobiet stosowano doustne leki przeciwcukrzycowe, zaś pozostałe 6,6 proc. było leczone insuliną w połączeniu z lekami doustnymi. Należy także podkreślić, że wśród badanych kobiet zaledwie 13,2 proc. miało dobre wyrównanie cukrzycy. Wśród badanych kobiet 33,2 proc. zażywało pojedynczy lek przeciwcukrzycowy. Tabela 1. prezentuje, jakie leki były stosowane w leczeniu grupy badanej.

Tabela. 1. Leki przeciwcukrzycowe stosowane w monoterapii kobiet chorych na cukrzycę w okresie pomenopauzalnym.

20,8 proc. badanych kobiet natomiast stosowało terapię złożoną z dwóch leków. Dane na ich temat przedstawia tabela 2.

Tabela 2. Leki przeciwcukrzycowe stosowane w terapii łączonej u kobiet chorych na cukrzycę w okresie pomenopauzalnym.

U kobiet chorych na cukrzycę w okresie pomenopauzalnym kombinację trzech leków stosowano u 29,2 proc., zaś kombinację czterech leków u 21,8 proc.

Najczęściej stosowaną w grupie kobiet z cukrzycą w okresie pomenopauzalnym terapią trójlekową, była terapia składająca się z metforminy, glimepirydu oraz pioglitazonu. Metformina w tej kombinacji stosowana była w dawce od 500 mg/dobę do 2 x 1,0 mg/dobę. Glimepiryd z kolei podawano w dawce 1-2 mg/2 x dziennie, zaś pioglitazon 15 mg/dobę.

W terapii czterolekowej natomiast stosowano najczęściej: metforminę, z glimepirydem, pioglitazonem i wildagliptyną. Odpowiednio metforminy stosowano 0,5-1,0 mg/2 x dziennie, glimepiryd 1-2 mg/2 x dziennie, pioglitazon 15 mg/2 x dziennie, zaś wildagliptynę w dawce 2 x 50 mg/dobę.

Biorąc pod uwagę wszystkie leki stosowane u badanych kobiet można stwierdzić, iż najczęściej stosowanym lekiem była metformina. Szczegółowe dane na ten temat przedstawia tabela 3.

Tabela 3. Częstość stosowania poszczególnych leków przeciwcukrzycowych u kobiet z cukrzycą w okresie pomenopauzalnym.

Do dnia dzisiejszego w Polsce nie opublikowano danych na temat stosowanych leków przeciwcukrzycowych u kobiet w okresie pomenopauzalnym.

Omówienie

Szybko wzrasta ilość chorych cierpiących na cukrzycę. Przyczynami wzrostu zachorowań są: z jednej strony wydłużenie długości życia, z drugiej zaś zbyt późne wykrycie choroby, które uniemożliwia odpowiednio wczesne rozpoczęcie leczenie, co pozwoliłoby zmniejszyć ryzyko bądź przynajmniej opóźnić czas wystąpienia późniejszych powikłań choroby.

Grupa kobiet w okresie pomenopauzalnym chorujących na cukrzycę lub dopiero co rozwijających cukrzycę, stanowi szczególną grupę ryzyka. Dlaczego? Otóż u kobiet w okresie okołomenopauzalnym i pomenopauzalnm dochodzi do wygasania czynności endokrynnej jajników, co powoduje zniesienie ochronnego wpływu estrogenów na czynność układu sercowo-naczyniowego. Pojawiające się w tym okresie życia chorej na cukrzycę powikłania sercowo-naczyniowe wykazują tendencję wzrostową.

Częstość ich występowania zaczyna powoli sięgać częstości występującej u mężczyzn. Ponadto kobiety w tym okresie wcześniej zaczynają tracić tzw. ?wigor życiowy?. Powoduje to, iż częściej prowadzą siedzący tryb życia, co najczęściej w dość krótkim czasie prowadzi do wzrostu masy ciała. Rozwijająca się w tym okresie cukrzyca prowadzi do bardzo istotnego zwiększenia ryzyka rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych dotyczących małych naczyń krwionośnych (uszkodzenie nerek, siatkówki, układu nerwowego) oraz innych chorób, które częściej dotykają chorych na cukrzycę. Niezwykle istotne jest zatem, aby nie przegapić momentu dla zapobiegania lub wdrożenia odpowiednio wcześnie adekwatnego leczenia rozwijających się powikłań.

Niestety problem polega na tym, iż istnieje niewiele danych na temat prowadzenia leczenia w tej grupie chorych. W prezentowanej pracy omówiłem dotychczas opublikowane informacje. Niestety na badania polskich naukowców na ten temat będziemy musieli jeszcze poczekać. Z przeprowadzonych dotychczas badań wynika, że kontrola wyrównania cukrzycy prowadzona jest tylko w ograniczonej grupie powyższych chorych, a w przypadku ich identyfikacji nie są prowadzone systematyczne badania w tym zakresie. Wydaje się jednak, że w Polsce opieka nad tą grupą kobiet jest, mimo braku danych, lepsza. Niestety w tej grupie tylko w niewielkim odsetku udaje się uzyskać dobre wyrównanie cukrzycy, co rzutuje na progresję powikłań mikronaczyniowych i makronaczyniowych.

W prezentowanej pracy Sharma i wsp.[5] wynika, że u 33,2 proc. badanych w leczeniu stosowany jest tylko jeden lek przeciwcukrzycowy, u 20,8 proc. dwa leki, zaś w pozostałej grupie trzy i więcej leków przeciwcukrzycowych. Stosowana terapia przeciwcukrzycowa nie była odpowiednio dobrana do stopnia wyrównania cukrzycy. Adekwatna terapia powinna być dostosowana do potrzeb pacjenta, musi być również odpowiednio agresywna. Uważam, że stosowane terapie nie były wystarczająco agresywne, a poprzez to nie pozwalały osiągnąć dobrego wyrównania metabolicznego. Tylko 6,6 proc. chorych miało zaordynowaną terapię złożoną z leków doustnych i insuliny. Co ciekawe, tylko w niewielkim odsetku chorych wyrównanie cukrzycy okres badano przy użyciu HbA1c, podczas gdy tego typu badanie jest dziś standardem, a jego zaniedbanie zwiększa istotnie ryzyko rozwoju powikłań cukrzycy.

We wskazanej pracy u chorych stosowana była głównie metformina, co wydaje się właściwe, gdyż jest to obecnie doustny lek numer jeden stosowany w terapii przeciwcukrzycowej u chorych z cukrzycą typu 2. Martwi natomiast fakt, że lek ten był stosowany często w zbyt małej dawce. Działanie metforminy jest skorelowane istotnie z jej dawką. Podaniu wyższej dawki towarzyszy lepszy efekt metaboliczny. Odnoszę wrażenie, iż nie zostało to wykorzystane odpowiednio w badanej grupie.

Drugą grupę stosowanych leków stanowiły pochodne sulfonylomocznika. W Polsce również ta grupa leków jest często stosowana w leczeniu chorych na cukrzycę, w tym również kobiet w okresie pomenopauzalnym. Leki te są powszechnie dostępne i niedrogie. Niestety powodują dość często wzrost masy ciała oraz ryzyko wystąpienia hipoglikemii. W chwili obecnej odchodzi się coraz częściej od ich zastosowania na rzecz nowych leków, chociażby blokerów DPP-4.

W postępowaniu terapeutycznym stale wzrasta znaczenie wspomnianych już blokerów DPP-4. To nowa grupa leków, które nie powodują przyrostu masy ciała oraz incydentów hipoglikemii. Leki te powinny mieć istotnie szersze zastosowanie, jednakże w polskich realiach nie są one refundowane, zatem ich cena stanowi istotną barierę w zalecaniu ich chorym.

W badanej grupie stosowano również blokery alfa-glukozydazy oraz pioglitazon w terapii łączonej. Uważam taką kombinację za jak najbardziej właściwą i skuteczną.

Swojego miejsca w prezentowanym badaniu nie znalazły z kolei: agoniści GLP-1 i flozyny ? leki, które wnoszą wiele nowych możliwości do terapii przeciwcukrzycowej i także powinny być szerzej stosowane.

Podsumowanie

W grupie kobiet w okresie pomenopauzalnym chorych na cukrzycę należy możliwie wcześnie podjąć działania umożliwiające rozpoczęcie adekwatnego leczenia niefarmakologicznego, jak również farmakologicznego. Postępowanie to powinno prowadzić do obniżenia HbA1c do poziomu < 7%. W leczeniu należy rozważać również stosowanie nowych grup leków, w tym m.in. blokerów DPP-4, flozyn czy też analogów GLP-1. Wybór leku powinien być podyktowany dobrym tolerowaniem przez chorego. W leczeniu rozważać można również stosowanie insuliny, zwłaszcza u chorych nie uzyskujących odpowiedniego wyrównania metabolicznego. Cukrzyca w grupie kobiet w okresie pomenopauzalnym nie powinna istotnie pogarszać jakość ich życia oraz skracać czasu ich przeżycia.

Piśmiennictwo

1.  Lejskova M., Pi ha J., Adarnkova S. i wsp.: Bilateral oophorectomy may have an untavorable effect on glucose metabolism compared with natural menopause, Physiol Res, 2014, 63, suppl 3, S395-S402.
2. Larsen B.A., Allison M.A., Laughlin G.A. i wsp.: The association between abdominal muscle and type II diabetes across weight categories in diverse post-menopausal women. J Clin Endocrinol Metab, 2015, 100 (1), E105-E109.
3. Van Dijk G.M., Kavousi M., Troup J. i wsp.: Health issues for menopausal women: the top 11 conditions have common solutions, Maturitas, 2015, 80 (1) 24-30.
4. Sultana G., Kapur P., Aqil M. i wsp.: Drug utilization of oral hypoglycemic agents in a University teaching hospital in India, J Clin Pharm Ther, 2010, 35, 267-277.
5. Sharma S., Tandon V.R., Mahajan A.: Prescribing pattern of oral antihyperglycaemic drugs, rationality and adherence to American Diabetes Association (ADA) Treatment Guidelines among type 2 Diabetes Mellitus (T2DM) postmenopausal women, J CLin and Diag Res, 2016, vol10(1) OC11-OC15.

Artykuł Leczenie kobiet chorych na cukrzycę typu 2 w okresie pomenopauzalnym pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Śmierć 44-letniej anestezjolog w Szpitalu Powiatowym w Białogardzie podczas czwartej doby dyżuru sprowokowała kolejny raz dyskusję o czasie pracy lekarzy.

Czy da się tę sprawę ustawowo uregulować?

? Pani doktor nie była naszym pracownikiem. Prowadziła działalność gospodarczą, dlatego czas pracy organizowała sobie samodzielnie ? mówił Witold Jajszczok, rzecznik prasowy szpitala w Białogardzie. Lekarze (a także pielęgniarki, położne, ratownicy medyczni, fizjoterapeuci) coraz częściej pracują w ramach kontraktów, czyli w oparciu o umowy cywilno-prawne, do których nie stosuje się przepisów kodeksu pracy. Pracodawców nie interesuje, jak długo i gdzie jeszcze pracują.

Nie ma jednoznacznej odpowiedzi na pytanie, czy przyczyną śmierci lekarki było jedynie przepracowanie. Nie ma też odpowiedzi na pytania, czy szpital ma prawo zatrudniać lekarza na dyżurze czwartą dobę z rzędu i czy lekarzowi wolno tak pracować, bo przecież naraża nie tylko swoje zdrowie, ale też zdrowie pacjentów. W szpitalu trwają kontrole NFZ, Państwowej Inspekcji Pracy i Prokuratury Rejonowej z Białogardu.

175 godzin na tydzień

Przypadek pani doktor anestezjolog nie jest odosobniony. Pięć lat temu w piątej dobie dyżuru zmarł anestezjolog w Głubczycach. Obchodzenie przepisów dotyczących czasu pracy jest powszechne. Od lat lekarze w Polsce pracują bardzo dużo, zwykle w kilku miejscach pracy, w placówkach publicznych i prywatnych. Kiedyś było to spowodowane bardzo niskimi zarobkami, obecnie są one wyższe, ale czas pracy wcale się nie skrócił. Z raportu Państwowej Inspekcji Pracy w 2014 r. wynikało, że lekarz-rekordzista pracował? 175 godzin tygodniowo bez przerwy (tajemnicą pozostanie odpowiedź na pytanie, jak to możliwe, skoro w tygodniu jest 168 godzin!). Neurolog spędził je w szpitalu i w gotowości pod telefonem w domu.

Z niedawnego raportu NIK wynika, że w województwie śląskim lekarz-rekordzista pracował tygodniowo 142 godziny ? w ośmiu placówkach. 10 dni non-stop na dyżurze w pogotowiu spędził lekarz w Mielcu. Zaistniałą sytuację pogotowie tłumaczyło problemami kadrowymi, nasilonymi przez okres urlopowy. ? Nie było wyjścia ? mówiła Aneta Dyka-Urbańska, rzecznik prasowy pogotowia ratunkowego w Mielcu.

Serwis Konsylium24 już po śmierci anestezjolog z Białogardu przeprowadził na portalu ankietę dotyczącą czasu pracy lekarzy. Wzięło w niej udział 624 lekarzy. 59 proc. z nich co najmniej raz w roku pracowało bez przerwy ponad 24 godziny, a aż 29 proc. miało taką sytuację przynajmniej raz w tygodniu. 14 proc. co najmniej raz w ciągu roku pracowało bez przerwy ponad 48 godzin. Znacznie częściej dotyczyło to mężczyzn (25 proc. lekarzy-mężczyzn) niż kobiet (8 proc.). 38 proc. lekarzy-mężczyzn pracowało bez przerwy ponad 24 godziny przynajmniej raz w tygodniu.

Długi czas pracy dotyczy lekarzy ze wszystkich grupach wiekowych: nieprzerwanie ponad 24 godziny zdarza się pracować 47 proc. lekarzy z ponad 25-letnim stażem pracy. Wśród młodych, ze stażem poniżej 7 lat ten odsetek jest jeszcze wyższy. 58 proc. twierdzi, że pracuje tak przynajmniej raz w tygodniu.

Najintensywniej pracują specjaliści, przede wszystkim lekarze medycyny ratunkowej ? w pogotowiu oraz na Szpitalnych Oddziałach Ratunkowych: 66 proc. pracuje przynajmniej raz w tygodniu przez ponad 24 godziny. Do tego samego przyznaje się 58 proc. chirurgów i 43 proc. ortopedów. Co trzeci chirurg i specjalista medycyny ratunkowej twierdzi, że najdłuższy nieprzerwany czas pracy w ciągu roku przekroczył 48 godzin.

Ograniczyć czy nie

? Człowiek po 24 godzinach pracy bez chwili na odpoczynek działa tak, jakby miał przynajmniej 1 promil alkoholu we krwi. Jeżeli dołączymy do tego pracę lekarską obciążoną dużym stresem (sztandarowym przykładem jest praca w SOR), to skutki takiej sytuacji mogą się odbijać nie tylko na zdrowiu lekarzy, ale również na zdrowiu pacjentów ? ocenili przeprowadzający ankietę lekarze z Konsylium24.

Rzecznik Praw Pacjenta Krystyna Kozłowska chce wprowadzenia zmian w prawie, które spowodują, że ograniczony zostanie czas pracy także lekarzy na kontraktach. Zaproponowała zmianę w przepisach o działalności leczniczej i określenie maksymalnego czasu pracy dla lekarzy we wszystkich miejscach pracy. Czy jednak Ministerstwo Zdrowia się na to zdecyduje?
Przyczyna tak długiego czasu pracy to nie tylko chęć jeszcze wyższych zarobków, ale często konieczność. Lekarzy w Polsce dramatycznie brakuje i nie widać, żeby w najbliższym czasie sytuacja miała się poprawić. Co prawda od tego roku zwiększył się limit przyjęć na studia medyczne, a wydziały medyczne otwierają się na nowych uczelniach, ale lekarzy jeszcze przez długie lata będzie za mało (zwłaszcza że nadal ok. 20 proc. deklaruje chęć wyjazdu za granicę).

Jeśli szpital nie zatrudni odpowiedniej liczby specjalistów, nie dostanie kontraktu z NFZ, dlatego dyrektorzy naciskają na lekarzy, by zgadzali się na dłuższą pracę i zakładanie działalności. Lekarze też zdają sobie sprawę, że jeśli odmówią, oddział może zostać zamknięty. Rezydenci zarabiają mało, więc pracują w kilku miejscach. Z drugiej strony wielu specjalistów zarabia bardzo dobrze, jednak kuszą ich jeszcze wyższe zarobki.

Sami lekarze są bardzo podzieleni, jeśli chodzi o ograniczenia czasu ich pracy. Na portalach lekarskich tyle samo można znaleźć wpisów ?za?, co ?przeciw?. Ogólnopolski Związek Zawodowy Lekarzy domaga się wprowadzenia zakazu pracy dla lekarzy powyżej 48 godzin tygodniowo. Maciej Hamankiewicz, prezes Naczelnej Rady Lekarskiej, też jest za ograniczeniem czasu pracy, choć podkreśla, że pogorszyłoby to dostęp do leczenia wielu pacjentom.

Przepracowany lekarz szkodzi zarówno sobie, jak pacjentom. Jeśli Ministerstwo nic z czasem pracy nie zrobi, takie przypadki jak anestezjolog z Białogardu, będą się powtarzać. Zmęczony lekarz nie ma też sił, by porządnie leczyć wszystkich pacjentów.

24 września na ulice Warszawy mają wyjść przedstawiciele zawodów medycznych: lekarze, pielęgniarki, położne, ratownicy medyczni. Będą protestować przeciw niskim zarobkom, zatrudnianiu na kontraktach oraz zbyt długiemu czasowi pracy. Zapowiada się gorąca jesień.

Co na to Ministerstwo Zdrowia?

Po przypadkach zgonów lekarzy w czasie wielogodzinnych dyżurów zwróciliśmy się z pytaniem, czy Ministerstwo Zdrowia zamierza wprowadzać zmiany ograniczające czas pracy lekarzy.

Ministerstwo odpowiedziało, że obecnie nie są prowadzone prace nad nowelizacją przepisów dotyczących czasu pracy pracowników służby zdrowia.

Milena Kruszewska, rzeczniczka MZ, zwróciła uwagę, że umowa cywilnoprawna między szpitalem a lekarzem powinna gwarantować ciągłość udzielania świadczeń opieki zdrowotnej oraz regulować wykonywanie pracy przez lekarza tak, by było zapewnione bezpieczeństwo pacjentów i samego lekarza.

Stwierdziła też, że kierownik podmiotu leczniczego jest odpowiedzialny za takie zarządzanie placówką, które przede wszystkim dba o dobro pacjenta, a przepracowany lekarz nie daje rękojmi zapewnienia należytej opieki nad pacjentami. Również lekarz powinien mieć na względzie możliwość realizacji postanowień umowy, zgodnie z zasadami wykonywania zawodu oraz deontologii zawodowej, która mówi, że dobro chorego jest nadrzędną zasadą wykonywania zawodu.

Artykuł Ile powinien pracować lekarz? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.