Mój cudowny ojciec często mi powtarzał: ?Nie musisz być wybitnym uczonym i specjalistą. Bądź dobrym lekarzem, dobrym człowiekiem?, ale ja chłonąłem nauki Asklepiosa z całym młodzieńczym zapałem, wierząc w duchu, że będę najlepszym lekarzem i w końcu zasłużę na Nagrodę Nobla.

Wzorując się na znakomitych skeczach Ewy Szumańskiej ?Z pamiętnika młodej lekarki?, nadawanych w magazynie ?60 minut na godzinę?, które się zwykle zaczynały słowami ?będąc młodą lekarką?, winienem stwierdzić, że ?będąc młodym lekarzem?, praktycznie mieszkałem w klinice. Osiem ostrych dyżurów na urazówce i co najmniej drugie tyle ?tępych?? W efekcie w domu bywałem tylko kilka dni w miesiącu. Medycyna jest zaborcza, a ja z jednej strony zdawałem sobie sprawę, że po ukończeniu studiów niewiele wiem, z drugiej ? chłonąłem medycynę jak gąbka wodę, wiedząc, że lekarz musi się dokształcać przez całe życie. Mój cudowny ojciec często mi powtarzał: ?Nie musisz być wybitnym uczonym i specjalistą. Bądź dobrym lekarzem, dobrym człowiekiem?, ale ja przyjmowałem nauki Asklepiosa z całym młodzieńczym zapałem, wierząc w duchu, że będę najlepszym lekarzem i w końcu zasłużę na Nagrodę Nobla. Czy w domu (mieszkałem blisko kliniki), czy w szpitalu, zawsze byłem na każde wezwanie. Przez 25 godzin na dobę. Ale tym razem chcę wspomnieć parę nietypowych wezwań i próśb, niemających zbyt wiele wspólnego z medycyną.

*
Kiedyś, ledwie zasnąłem zadzwonił telefon. Była druga w nocy. Odezwał się znany powszechnie autor tekstów piosenek: ?Właśnie się kąpię i zobaczyłem, że mi w stopie wrasta paznokieć. Co ty na to??

*
Jeżeli wrastający paznokieć można od biedy powiązać z usługą medyczną, to następna prośba sprawiła mi sporo kłopotu. Pewnego dnia wezwano mnie w szpitalu do kadr. Zaciekawiony pobiegłem tam natychmiast, bojąc się, że może coś przeskrobałem. ? Panie doktorze ? odezwała się kadrowa. ? Podobno pan wszystko potrafi. Potrzebny mi kostium mnicha, bo mój syn ma bal kostiumowy w szkole. Załatwi pan? Załatwiłem. Wystarczyła wizyta w rekwizytorni Teatru Dramatycznego.

*
Jechałem na kongres do Poznania i na dworcu PKP zjawiłem się o 6 rano. Podeszła do mnie dziewczyna, prosząc o kilka złotych, bo jest głodna. Znając różnych kolejowych naciągaczy, którym ?brakuje kilku złotych do biletu?, by kupić ?działkę?, poprosiłem ?głodną? dziewczynę do baru i poleciłem zapakować dwie bułki z szynką. Na to ?wygłodzona? wyraziła życzenie: ?A czy mogę prosić zamiast bułek ciastko??
*
Gdy moje córki szły do Pierwszej Komunii, widząc, że w kaplicy sióstr urszulanek są niewykorzystywane organy, zdradziły: ?a nasz tatuś umie grać?. Od tej pory przez wiele lat byłem niedzielnym organistą, ale gdy zachodziła potrzeba, służyłem pomocą medyczną urszulankom. Pewnego dnia powiedziano mi, że pewna zakonnica chciałaby mnie pilnie zobaczyć, bo za dwa dni wraca za granicę. ?Nie, jestem zdrowa? ? odezwała się młoda i nie da się ukryć piękna zakonnica, po czym rozwinęła chustę w której było sporo klejnotów. ?To jest moja rodzinna biżuteria. Proszę mi pomóc to sprzedać, bo chcę zbudować kaplicę na Ukrainie?.
Pomogłem. Przypomniałem sobie, że jeździłem z pewnym jubilerem na nartach. Kupił wszystko i przez długi czas wspierał finansowo budowę kaplicy.

*
Jechałem na odsłonięcie ławeczki poświęconej dr. Władysławowi Biegańskiemu. Po drodze, zaciekawiony małym orszakiem weselnym, wstąpiłem do wiejskiego kościółka. Zdenerwowany pan młody tłumaczył przyszłej żonie: ?Nie zapłaciliśmy organiście i nie przyjdzie. Nikt nie zagra nam marsza weselnego?. ?A chór otwarty??, spytałem. ?A pan umie grać??, spytała w duecie młoda para. Za chwilę zabrzmiało w drewnianym kościele Bachem i Mendelssohnem w wykonaniu pewnego medyka, który w dzieciństwie chciał być lekarzem okrętowym i koncertować w każdym odwiedzanym porcie.

*
Jednej prośby nie udało mi się spełnić, nie z mojej winy. Stałem na przystanku, gdy podeszła do mnie młoda kobieta i zapytała: ?Czy to pan profesor Woy???. Gdy potwierdziłem, przypomniała, skąd mnie zna. ?Brał pan udział w audycji TV. Można było zadzwonić. Przez telefon błagałam o pomoc, bym mogła urodzić dziecko. Mąż był starszy o 20 lat i wiedziałam, że jak nie urodzę dziecka ? to mnie zostawi. Pomógł mi pan, kierując do położnika. Urodziłam synka. Ma na imię Jerzy. Do TV wysłałam całe snopy kwiatów dla pana i list z prośbą, by zechciał pan być ojcem chrzestnym?. ? Żałuję ? odparłem. ? Pal sześć kwiaty, ale gdybym wiedział, na pewno byłbym ojcem chrzestnym małego Jerzyka.

*
Wspomniałem, że będąc po studiach wierzyłem, iż odkryję cudowną metodę leczenia i otrzymam Nagrodę Nobla. W 1985 roku przyznano Pokojową Nagrodę Nobla Ruchowi Lekarzy Przeciw Wojnie Jądrowej. Z profesorem Franciszkiem Kokotem mieliśmy honor uczestniczyć w uroczystej gali z udziałem króla Olafa V. Tak to los sprawił, że w 1:180 000 (tylu lekarzy uczestniczyło w ruchu, w tym 150 w PTL) jestem noblistą. W Oslo wtedy była drożyzna i ani prof. Kokota, ani mnie nie stać było na hotel, gdzie się zatrzymali wszyscy uczestnicy uroczystości, ani tym bardziej na wytworną kolację. ?Mróz jak diabli, a warto by coś kupić na kolację?. ?Jestem młodszy, ja pójdę? ? zaofiarowałem się. Dzięki zakupom w sąsiednim sklepiku mieliśmy ?wytworną? kolację ? bagietka i topione serki. Ile razy spotykam prof. Kokota, wspominamy naszą ?kolację noblistów?.

*
Nigdy nie ukrywałem, że tuż po medycynie, moją wielką miłością była muzyka. Przez wiele lat towarzyszyłem na fortepianie kabaretowi ?60 minut na godzinę?. Nieraz, siedząc w kulisach, by ewentualni pacjenci nie stracili zaufania do lekarza ? pianisty. Autokar zatrzymał się przed hotelem w mieście nad Odrą, gdzie mieliśmy dać kilka przedstawień. W autokarze cierpliwe czekali: Ewa Wiśniewska, Andrzej Zaorski, Marian Opania, Jacek Fedorowicz i inni, a Marcin Wolski wyskoczył, by załatwić nam pokoje. Po chwili powrócił i zwracając się do mnie, poprosił: ?Jurek, załatw nam pokoje. Jest taka brzydka recepcjonistka. Jesteś lekarzem, a lekarz się niczego nie brzydzi.?
Słusznie. Jestem zawsze do usług.

Artykuł Zawsze do usług pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Piotrem Chłostą, kierownikiem Katedry i Kliniki Urologii Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie, prezesem Polskiego Towarzystwa Urologicznego.

We wrześniu odbywał się w Krakowie Festiwal KultURO. Dość niecodzienna inicjatywa.

To fantastyczna inicjatywa, która ma już cztery lata tradycji. U jej podstaw leży przybliżanie wizerunku lekarza urologa, najlepszego przyjaciela mężczyzny i kobiety od spraw zdrowotnych, ale również zachęcenie wszystkich do badań urologicznych. Choroba wcześniej wykryta jest uleczalna, a nowotwory układu moczowego wcześnie wykryte mogą być całkowicie usunięte. Kolejnym celem KultURO jest podniesienie kultury sanitarnej społeczeństw. W tej chwili nie jest już modne korzystanie z używek, modne jest być zdrowym.

Z radością stwierdzamy, że ten festiwal, który jest częścią Międzynarodowego Tygodnia Urologii, doskonale wpisuje się w ten scenariusz. W Międzynarodowym Tygodniu Urologii, którego zwieńczeniem jest festiwal KultURO, ośrodki urologiczne otwierają drzwi dla pacjentów, głównie dla tych, którzy nigdy by do urologa nie przyszli. Okazuje się, że takie akcje mają sens. U od 10-30 proc. osób, które się do nas zgłaszają, stwierdza się chorobę lub potencjalną chorobę. Czyli, gdyby do nas nie przyszli, nowotwór mógłby się rozwijać. Staramy się wyjść z ciekawą formą przekazu. W przeciwieństwie do niektórych leków, muzyki nie można przedawkować. Dzięki muzyce i obecności na estradzie niekwestionowanych autorytetów, jesteśmy w stanie przekazać, że warto się badać, warto być zdrowym, bo to jest trendy. Tegorocznymi gwiazdami festiwalu były niekwestionowane autorytety, m.in. Aleksander Klepacz, lider Formacji Nieżywych Schabuff, Janusz Grzywacz ? lider i twórca formacji ?Laboratorium?, Bernard Maseli, rodzime zespoły krakowskie, takie jak ?Kurtyna Siemiradzkiego?, ?Syndrom Białej Chusteczki?. Również urolodzy niemieccy, którzy przyjeżdżają do nas, mają własną formację muzyczną. Podobnie urolodzy amerykańscy ? pojawił się jeden z liderów amerykańskiego towarzystwa urologicznego, prof. Manoj Monga ? znakomity jazzman i saksofonista. I wreszcie nasz zespół: EndoPower, który gra ostrego, męskiego rocka, jednocześnie nawołując, żeby być zdrowym.

Na pewno nie zrealizowalibyśmy tego, gdyby nie ogromne wsparcie władz miasta Krakowa, które doskonale rozumieją potrzebę podnoszenia kultury zdrowotnej społeczeństwa polskiego, oraz dzięki władzom Uniwersytetu Jagiellońskiego. Przyjęcie akcji profilaktycznej i festiwalu KultURO jest bardzo ciepłe, spotykają się one z dużym zainteresowaniem. A liczby, które przytoczyłem, nowo rozpoznanych lub podejrzanych chorób u osób, które przyszły na badania, pokazują, że ten festiwal ratuje życie.

A jednocześnie w niekonwencjonalny sposób mówi o profilaktyce.

Myślę, że dobra jest każda forma przekazania tego, że warto być zdrowym, że jeśli zadbam, to wygram, a los jest w moich rękach. Przez muzykę można dotrzeć zarówno do osób młodych, jak i do starszych. Warto też podkreślić, że impreza jest charytatywna. Wszyscy znakomici artyści przyjmują zaproszenie i grają bez honorarium. Festiwal spotyka się z dużym zainteresowaniem.

Jak to się stało, że wybrał Pan urologię jako swoją specjalizację?

Przed rozpoczęciem studiów pracowałem ? jako personel pomocniczy ? w jednym z wrocławskich szpitali. Już wtedy byłem zachwycony kulturą i elegancją urologów ? nie tylko w przeprowadzaniu operacji, ale też pewną elitarnością tej dyscypliny. Życzliwa atmosfera, która mnie otoczyła wówczas jako przyszłego studenta medycyny, spowodowała, że w czasie studiów stałem się wolontariuszem oddziału urologicznego. Utwierdziłem się wówczas w przekonaniu, że jest to piękna dyscyplina wiedzy, oferująca nie tylko możliwość leczenia ludzi poprzez rozległe i trudne operacje chirurgiczne, ale również poprzez leczenie endoskopowe, laparoskopowe. Urologia stała się czymś w rodzaju najdoskonalszego wirusa, jakim zostałem zarażony.

Urologia jest partnerką życia, która wymaga nieustannego doskonalenia się w dziedzinie chirurgicznej i w możliwości opanowania nieustannych postępów w medycynie. Urologia jest znaczącą częścią mojego życia, jestem szczęśliwy i dumny z tego, że jestem urologiem. I jestem dumny, że w PTU mogę pracować z innymi lekarzami tej specjalności, którzy każdego dnia udowadniają, że urologia jest dla nich tym samym co dla mnie. Cieszę się również, że mogę współpracować ze specjalistami z innych dziedzin, którzy oferują nam część swojej wiedzy.

Wiąże Pan pracę lekarza z misją profilaktyki. Skąd takie powiązanie leczenia z działalnością społeczną?

Myślę, że to są integralne rzeczy. Nie da się zapobiec wszystkim chorobom, ale jeśli możemy wcześniej je wykryć, to trzeba to robić. Edukacja, nauczanie, praca badawcza, poszukiwanie źródeł wiedzy ? to też część urologii. Cieszy fakt, że w Polskim Towarzystwie Urologicznym jest tak wielu wspaniałych urologów. Będąc urologiem w dojrzałym wieku, widzę swoje odbicie lustrzane w wielu młodych urologach.

Wracając do pytania, czemu zostałem urologiem. Miałem szczęście zostać uczniem i wychowankiem jednego z najlepszych urologów w dziejach ? prof. Andrzeja Borówki. Mając takiego mistrza, mentora, wspierającego mnie na każdym etapie kariery naukowej i zawodowej, nie miałem najmniejszej wątpliwości, że ten wybór jest jak najbardziej słuszny. Urologia to jest garnitur szyty dla mnie na miarę.

Skończył Pan szkołę muzyczną – w klasie skrzypiec. Nie miał Pan wątpliwości: zostać muzykiem czy lekarzem?

Raczej nie miałem. Muzyka była pewnego rodzaju pasją realizowaną na etapie wczesno młodzieńczym, natomiast decyzja o wyborze zawodu lekarza towarzyszyła mi od początku szkoły średniej. Potem ta pasja do muzyki powróciła ? zresztą zupełnie przypadkowo. Okazało się, że jest nas trzech: profesorów urologów-muzyków. W kuluarowych rozmowach Polskiego Towarzystwa Urologicznego pojawiła się propozycja, żeby razem zagrać.

Tak powstał EndoPower – jedyny zespół, w którym gra trzech profesorów urologii. Prof. Słojewski w jednym z wywiadów mówił, że nazwę zespołu zaczerpnęliście z waszej wewnętrznej siły i endourologii, z którą jesteście związani.

Postanowiliśmy zagrać, ale okazało się, że od postanowienia do wykonania daleka droga. Potrzebowaliśmy lidera. Okazał się nim wyśmienity muzyk, aranżer, producent, multiinstrumentalista, Wojciech Stec z Warszawy. W sali operacyjnej lider musi być jeden; podobnie jest na scenie, choć cały zespół pracuje na finalny efekt. Profesor Stec nadał zespołowi odpowiedni charakter. Na początku nasz występ miał być niespodzianką na jednym z kongresów. Wiele osób mówiło jednak, że powinniśmy kontynuować tą pasję, i to robimy w czasie wolnym. Każdy z nas pochodzi z innego miasta. Profesor Marcin Słojewski (gitara) jest ze Szczecina, profesor Tomasz Szydełko (wokal, instrumenty klawiszowe, gitara) z Warszawy, ja (gitara) z Krakowa. Profesor Stec i Bartek Gamracy, który jest perkusistą, są z Warszawy, gdzie spotykamy się w zaprzyjaźnionym studio.

Pierwszą płytę nagraliśmy w 2016 r. (?Skąd ta siła?). Obecnie powstał drugi album pt. ?Credo?. Jest bardzo dojrzały, to wypadkowa naszych stylów muzycznych. Ja jestem zwolennikiem ostrego, rockowego brzmienia i bardzo lubię heavy metal. Koledzy mają odmienne upodobania ? niektórzy lubią bluesa, inni ballady. Prof. Stec stara się spoić nasze gusta w jedną wypadkową. Muzyka jest w 100 procentach naszego własnego autorstwa, teksty są częściowo nasze, a częściowo dla nas napisali je Jacek Cygan i Rafał Bryndal. Fantastyczna liryka. Promocja płyty odbyła się podczas festiwalu KultURO. Zachęcam do posłuchania.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Prof. Piotr Chłosta, kierownik Katedry i Kliniki Urologii Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie, prezes Polskiego Towarzystwa Urologicznego, od 2008 roku przewodniczący Sekcji Endourologii PTU, a w latach 2002–2014 delegat PTU do Europejskiej Rady Urologii (European Board of Urology). Współredaktor i współautor pierwszego w Polsce Atlasu Laparoskopii Urologicznej. Wprowadził do rodzimej urologii szereg nowatorskich metod operacyjnych i oryginalnych modyfikacji kilku powszechnie stosowanych sposobów leczenia zabiegowego. Jest członkiem wielu towarzystw naukowych, m.in. European Association of Urology (EAU), Association of Academic European Urologists (AAEU), Laparoscopy Working Group of European Section Uro – Technology (ESUT), American Urological Association (AUA), a od 2014 roku Royal College of Surgeons (FRCS[Glasg]).

Artykuł Prof. Piotr Chłosta pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Schistosoma, zwana po polsku bilharcjozą lub schistosomatozą, jest najpoważniejszą po malarii chorobą pasożytniczą na świecie.

Prowadzone obecnie badania w Uniwersyteckim Centrum Medycznym w holenderskiej Lejdzie przez zespół dr Mety Roestenberg stanowiłyby niezłą kanwę dla filmu o obcym. Zdrowych, młodych ochotników płci obojga zaraża się ?robalem? ? przywrą Schistosoma mansoni. Aby eksperyment się powiódł, około 20 larw tego płaskiego robaka, które świeżo opuściły ślimaka stanowiącego ich inkubator, musi wniknąć w ramię człowieka. A dokładnie, każdorazowo czterech osób. I choć przywra podawana ochotnikom w formie larwalnej raczej nie zdoła się w nich rozmnożyć (tak została przeprogramowana przez naukowców), nie stanowi drastycznego zagrożenia dla ich zdrowia, jednak stwarza ryzyko. Badania zatem są określane w środowisku jako kontrowersyjne.

Larwy w wodzie

Gdzie jest zatem skórka warta aż tak drastycznej wyprawki? Wywoływana przez przywry z rodzaju Schistosoma choroba, zwana po polsku bilharcjozą lub schistosomatozą, jest najpoważniejszą po malarii chorobą pasożytniczą na świecie. Choć do Polski zawlekana jest rzadko przez turystów czy misjonarzy, to w Afryce, na wschodnim wybrzeżu Ameryki Południowej oraz w Azji Południowo-Wschodniej, a nawet na Bliskim Wschodzie występuje epidemicznie. Aby się zarazić, wystarczy znaleźć się kończynami w wodzie, gdzie żywiciel pośredni pasożyta, ślimak, hoduje w sobie sporocysty, z których uwalniane bywają tysiące cerkarii. Są one larwami zdolnymi do samodzielnego życia w toni wodnej przez kilka godzin ? dokładnie tyle, by zarazić ludzi, wwiercając się do ich ciała przez skórę. Wędrują potem po organizmie, głównie naczyniami, by osiąść w wątrobie, tam zaś, narobiwszy strasznych szkód, ostatecznie zacząć się rozmnażać. Proces przebiega później w świetle naczyń żylnych. Stamtąd pasożyty trafiają do światła jelita czy pęcherza moczowego. Wyprodukowane jaja pasożyta są wydalane wraz z kałem i moczem. Ekskrementy trafiają często do otwartych zbiorników wodnych, gdzie żerują ślimaki, które są zarażane larwami o wdzięcznej nazwie miracidium wykluwającymi się z jaj. W ślimaku miracidium staje się sporocystą. Tak domyka się cykl życiowy płazińca, który zaraża w tej chwili 230 milionów ludzi na naszej błękitnej planecie. Około 80 proc. z nich jest Afrykańczykami.

Niezbędne badania

W całym cyklu, jako rezerwuar dodatkowy pasożyta, uczestniczą niektóre zwierzęta: psy, koty, gryzonie, kozy czy bydło i konie. Nie ma przeciwko tej przywrze szczepionki, a w terapii stosuje się jeden tylko, bardzo przestarzały już dziś lek, prazykwantel. Został on opracowany dzięki dawnym badaniom nad schistosomą, prowadzonym na chomikach. Dr Roestenberg uważa jednak, że ? jak pokazuje sytuacja bieżąca ? dalej bez udziału w badaniach ludzkich królików laboratoryjnych po prostu nie da się pójść. Jej eksperymenty są obliczone na znalezienie metody powstrzymującej przywrę przed płciowym rozmnażaniem się w ssakach stałocieplnych, w tym w człowieku. To nieodwracalnie rozerwałoby zabójczą karuzelę cyklu życiowego pasożyta i uniemożliwiłoby pojawienie się objawów chorobowych. A są to: biegunki krwawe, krwiomocz, krwotoki, wrzody oraz polipy i bliznowce w jelicie czy pęcherzu. W zależności od gatunku przywry, objawy i przebieg mogą być różne. Nierzadkie są objawy w układzie nerwowym. Przewlekła choroba może prowadzić do śmierci w ciągu kilku lat od zarażenia.

Potrzebne są szczepionki

Eksperymenty na zdrowych ochotnikach to nieczęsty temat. Wiadomo ? z tym ochotnictwem bywa różnie. Często w badaniach uczestniczą np. więźniowie, którzy liczą na skrócenie kary. Za uczestnictwo w badaniach ochotnicy są oczywiście opłacani. Jednak istnieją choroby, których realnie w modelach zwierzęcych zbadać się nie da. Zwłaszcza tropikalne choroby pierwotniacze czy pasożytnicze, gdzie człowiek jest ostatecznym żywicielem.

Nie wystarczy zwiększyć poziom higieny i unikać kąpieli w otwartych zbiornikach wodnych tam, gdzie choroba występuje masowo. Tak sobie ze schistosomą mogą i powinni radzić turyści. Ale lokalni mieszkańcy zawsze będą musieli uprawiać ryż czy łowić przybrzeżnie oraz zbierać jadalne skorupiaki i małże, a więc kilka(naście) godzin dziennie brodzić po kolana w błocie czy wodzie. Potrzebne są nowe środki zabezpieczające ich przed zarażeniem ? bezpieczne szczepionki. I nowe terapie. Te zaś, jeśli nie są przetestowane na kilkudziesięciu zdrowych ludziach, nie mogą tak po prostu, prosto z laboratorium, powędrować w sytuację polową. Rozpoznanie walką to była kosztowna strategia wojenna Armii Czerwonej. Nie da się jej zastosować we współczesnej medycynie nawet wtedy, gdy na szali leży życie i zdrowie 230 milionów ludzi.
Nowe szczepionki przeciw schistosomatozie niestety, jak dotąd, działają obiecująco raczej na zwierzęta niż na ludzi. To też sukces, bo może zmniejszyć rezerwuar pasożyta oraz straty materialne z powodu chorób bydła czy koni. Niestety jednak, aby coś działało na pewno na ludziach, trzeba to przebadać na ludziach. Najpierw w ściśle kontrolowanych warunkach laboratoryjnych. Jednak w tych jakże komfortowych warunkach, gdy je porównać z równikowym afrykańskim lasem czy Puszczą Amazońską, dr Roestenberg nie jest w stanie zagwarantować, że gdy eksperyment się skończy, wyleczy swoich ochotników ze schistosomatozy, której ich, dla naszego wspólnego dobra, nabawiła. Oni zostaną na pewno z niezwykłym doświadczeniem i 1000 euro w kieszeni. Czas pokaże, z czym zostanie 230 milionów cierpiących na bilharcjozę. Trzeba przyspieszyć te badania, bo od sierpnia tego roku obecność Schistosoma stwierdzono na Korsyce. Ta choroba tropikalna weszła oficjalnie na teren Europy.

Artykuł Tylko człowiek pokona schistosomę pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Grzegorzem Dzidą z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

Czy Pana zdaniem ultraszybko działająca insulina to dobry produkt medyczny dla przewlekle chorych na cukrzycę?

Ultraszybko działające insuliny to absolutna nowość na rynku. Do tej pory stosowano insuliny krótko działające, czyli insuliny ludzkie i szybko działające analogi insuliny. W nowym preparacie, dzięki zastosowaniu nikotynamidu (witamina B3), cząsteczki analogu pozostają w postaci tzw. monomerów. W szybko działającej insulinie aspart cząsteczki mają tendencję do układania się w dimery, które po podaniu muszą się rozpaść do monomerów i dopiero wtedy insulina zaczyna działać. W ultraszybko działającej insulinie cząsteczki uzyskują od razu postać monomerową, co pozwala na przyspieszenie działania. W większym stopniu odpowiada to fizjologii, ponieważ fizjologicznie insulina wydzielana jest właśnie w postaci monomerów.

Czy to przyspieszone działanie nie będzie szokiem dla przewlekle chorego? Czy fizjologia na tym jednak nie ucierpi?

Absolutnie nie. Mimo że trochę czasu upływa, zanim substancja z tkanki podskórnej trafi do układu krążenia, trwa to o wiele krócej niż w przypadku analogu szybko działającej insuliny. Nie jest szokiem dla organizmu, że tak szybko, zaraz po wstrzyknięciu, insulina zaczyna działać. Istotną kwestią jest też występowanie nagłych poposiłkowych wzrostów glikemii, których nie obserwujemy po podaniu ultraszybko działającej insuliny. Obecnie przedmiotem wielu badań jest szkodliwość nagłych wzrostów glikemii i ich wpływ na powikłania naczyniowe w cukrzycy. Ultraszybko działająca insulina koryguje nagły wzrost poziomu cukru po spożyciu posiłku.

Czyli ten typ analogu insuliny pozwala trzymać w ryzach poposiłkowe wzrosty glikemii?

Tak. U części chorych glikemia rośnie bardzo szybko w ciągu pierwszych 60 minut i tego przyrostu nie są w stanie skompensować szybko działające insuliny, a ultraszybko działające już tak. Niektórzy pacjenci stosujący terapię pompową zgłaszają potrzebę szybciej działającej insuliny, ponieważ ich glikemia po posiłku szybko wzrasta, a zostaje skorygowana dopiero po godzinie. Na ich przykładzie wyraźnie widać, że w wielu przypadkach potrzebna jest insulina o szybszym działaniu, by nie dochodziło do wzrostu glikemii poposiłkowej.

Czy ultraszybko działająca insulina jest przeznaczona wyłącznie dla pacjentów z pompą insulinową?

Nie. Natomiast w przypadku korzystania z pomp insulinowych zalety ultraszybko działającej insuliny są najbardziej widoczne. Przy podaniu podskórnym ultraszybko działającego analogu pacjenci zyskują, bo im wcześniej insulina zacznie działać i zapobiegnie nagłemu wzrostowi cukru, tym większa szansa na zmniejszenie ryzyka powikłań naczyniowych. Korzystne działanie tego analogu insuliny obserwujemy też przy posiłkach o wysokim indeksie glikemicznym oraz przy doraźnej korekcie hiperglikemii.

Ultraszybko działająca insulina poprawia głównie glikemię poposiłkową, która jest bardzo istotna ze względu na powikłania cukrzycy. Dodatkowo zmniejsza zmienność glikemii, czyli zapobiega nagłym wzrostom, bo wahania glikemii od bardzo wysokich do niskich są bardzo szkodliwe dla naczyń.

Czy istnieje ryzyko wystąpienia odległych skutków ubocznych?

Odwrotnie ? wręcz mam nadzieję, że stosowanie tych ultraszybkich analogów może zapobiec odległym powikłaniom i może być korzystne jako profilaktyka.

Z czego wynikają obawy lekarzy przed stosowaniem nowej insuliny?

Przede wszystkim z braku doświadczenia i ostrożności wobec nowego. Cząsteczka analogu insuliny jest ta sama, którą znamy od 18 lat, czyli insulina aspart. Jedyna zmiana to dodanie nikotynamidu, czyli witaminy, którą stosujemy powszechnie.

Czy pacjenci mogą się spodziewać, że w niedługim czasie opory lekarzy zostaną przełamane?

Owszem. Już niedługo będzie to dla nich jeszcze jeden z instrumentów, którym można dobrze wyrównać cukrzycę u pacjenta. Mając wybór, można lepiej dobrać odpowiednią insulinę do pacjenta czy nawet do poszczególnych sytuacji życiowych. Będzie to dodatkowe narzędzie do tworzenia terapii szytej na miarę, czyli indywidualizowanej, a indywidualizacja podejścia to kluczowa sprawa w prawidłowym prowadzeniu cukrzycy. W każdej grupie pacjentów mogą się znaleźć osoby potrzebujące tego typu analogu insuliny.

Spośród jakich preparatów lekarze wybierają tę odpowiednią insulinę?

W tej chwili na rynku funkcjonują trzy typy insulin doposiłkowych: krótko ? 6-8 godzin działające insuliny ludzkie, które muszą być podawane na pół godziny przed posiłkiem. Szybko działające analogi podaje się tuż przed posiłkiem. Działają od 2 do 4 godzin. Przy ultraszybko działających analogach wskazane jest również podanie tuż przed posiłkiem. Po podaniu ten typ insuliny zaczyna działać natychmiast i bardzo szybko wzrasta jej stężenie. Najważniejsza różnica pomiędzy tymi trzema insulinami polega na szybkości rozpoczęcia działania.

Jaki będzie następny krok w rozwoju analogów insuliny?

Marzy mi się insulina inteligentna, czyli taka, która zadziała we krwi jedynie wtedy, gdy cukier będzie wysoki. Są badania nad insuliną, która w warunkach prawidłowych stężeń glukozy we krwi wiąże się z receptorem lektynowym, a kiedy cukier wzrasta, z receptorem insulinowym. W związku z tym działa tylko wówczas, kiedy glikemia jest za wysoka. To właśnie jedna z koncepcji inteligentnej insuliny, na którą czekam.

Rozmawiał Waldemar Nowak

Artykuł Analog insuliny szyty na miarę pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Globalna zachorowalność na cukrzycę gwałtownie wzrosła w ciągu ostatnich czterech dekad, a w 2015 r. była ona piętnastą najważniejszą przyczyną utraconych lat życia.

Na świecie choruje na nią około 415 mln osób, a w Polsce 3 057 000. Cukrzyca jest schorzeniem powodującym istotne pogorszenie jakości życia i skrócenie czasu przeżycia chorych. W pracy przedstawiono nowe informacje na temat patogenezy i leczenia chorych na cukrzycę typu 1 oraz cukrzycę typu 2.

Cukrzyca to grupa chorób metabolicznych charakteryzujących się hiperglikemią wynikającą z defektu wydzielania lub działania insuliny. Przewlekła hiperglikemia wiąże się z uszkodzeniem, zaburzeniem czynności i niewydolnością różnych narządów, zwłaszcza oczu, nerek, nerwów, serca i naczyń krwionośnych[1].

Cukrzyca to plaga początku XXI wieku. Jest poważnym zagrożeniem dla zdrowia. Globalna zachorowalność na nią gwałtownie wzrosła w ciągu ostatnich czterech dekad, a w 2015 roku była piętnastą najważniejszą przyczyną utraconych lat życia. Pomimo starań czynionych przez Światową Organizację Zdrowia (WHO)[4], aby zatrzymać wzrost częstości występowania cukrzycy, prognozy nie są optymistyczne. Ostatnie szacunkowe dane sugerują, że na całym świecie liczba osób z cukrzycą w wieku od 20 do 79 lat zwiększy się z 415 milionów w 2015 roku (1 na 11 osób dorosłych) do 642 milionów w 2040 roku (1 na 10 osób dorosłych). Potrzebne są zachęty i planowanie reakcji na rosnące obciążenie tą chorobą. Około 85-90 proc. tych chorych to pacjenci cierpiący na cukrzycę typu 2. Nieprawidłowa glikemia na czczo lub nieprawidłowa tolerancja glukozy występuje u 280 milionów osób. Przewiduje się również, że w 2030 roku te dwa stany metaboliczne, które istotnie zwiększają ryzyko rozwoju cukrzycy, będą występowały u 398 milionów osób[2].

W Polsce na cukrzycę choruje obecnie 3 057 000 osób. Szacuje się, iż w 2030 roku liczba ta wzrośnie do 3 410 000 Polaków. Nieprawidłową glikemię na czczo (hiperglikemię poranną) lub nieprawidłową tolerancję glukozy notuje się obecnie aż u 5 220 000 mieszkańców Polski[2].

Cukrzyca jest schorzeniem powodującym istotne pogorszenie jakości życia i skrócenie czasu przeżycia chorych[3]. Nie dziwi zatem fakt, iż obecnie, na niespotykaną dotychczas skalę, prowadzone są badania nad jej etiopatogenezą oraz poszukujące nowych możliwości niesienia pomocy chorym. Zapobieganie powikłaniom polega na wczesnym wykrywaniu choroby oraz jej intensywnym leczeniu. Wyrównanie hiperglikemii porannej ciągle stanowi wyzwanie.

Koszty leczenia

Koszty cukrzycy obejmują zarówno koszty bezpośrednie z opieki medycznej, jak również pośrednie, poniesione w wyniku utraty produktywności lub zarobków. Oba te czynniki są bardzo ważne. Bommer C. i wsp.[5] opracowali model obliczania kosztów leczenia cukrzycy na świecie. Autorzy obliczyli bezpośrednie i pośrednie obciążenie gospodarcze leczenia cukrzycy u osób w wieku 20-79 lat na podstawie danych epidemiologicznych i demograficznych oraz ostatnich prognoz PKB dla 180 krajów. Autorzy przyjęli trzy możliwe scenariusze rozpowszechnienia i śmiertelności:

1) wzrosty kosztów związane tylko z urbanizacją i starzeniem się społeczeństwa (scenariusz podstawowy),
2) koszty zwiększone zgodnie z wcześniejszymi tendencjami (scenariusz z przeszłych tendencji) oraz
3) koszty w celu osiągnięcia sukcesu globalnego (scenariusz docelowy).

W podsumowaniu autorzy sugerują, że globalne koszty cukrzycy i jej powikłań są duże i przyczynią się do zmniejszenia rozwoju gospodarczego do 2030 roku. Nawet jeśli kraje osiągną cele międzynarodowe, globalna gospodarka nie jest w stanie wytrzymać obciążenia. Decydenci muszą podjąć pilne działania w systemie ochrony zdrowia i zabezpieczenia społecznego w celu złagodzenia skutków cukrzycy.

Patogeneza

Cukrzycowa choroba nerek często toczy się wraz z rozwijającymi się powikłaniami sercowo-naczyniowymi. Choroba ta jest markerem uszkodzenia naczyń krwionośnych w przebiegu cukrzycy. Cukrzycowa choroba nerek powoduje wzrost ryzyka wystąpienia chorób układu sercowo-naczyniowego, a jej przyczyną są: zaburzona regulacja ciśnienia tętniczego, kumulacja toksyn mocznicowych, niedokrwistość oraz zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej. W dotychczas przeprowadzonych badaniach wykazano wzrost ryzyka rozwoju powikłań sercowo–naczyniowych tylko u chorych na cukrzycę typu 1 i 2 z cukrzycową chorobą nerek[4]. Ponadto Groop i wsp.[6] dowiedli u chorych z cukrzycą typu 1 bez cukrzycowej choroby nerek wzrost ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych w porównaniu z osobami bez cukrzycy.

Z kolei Barr i wsp.[7] przebadali 10 737 dzieci z cukrzycą typu 1 trwającą krócej niż 10 lat. Standaryzowany współczynnik śmiertelności wyniósł 2,6 i był istotnie wyższy niż u osób bez cukrzycy.

W innym badaniu, Thorna i wsp.,[8] zbadano 2544 chorych z cukrzycą typu 1 z grupy Finnish Diabetes Nephropathy (FinnDiane). Badaniem objęto chorych bez wzmożonego wydalania albumin z moczem w średnim wieku 36 lat, u których średni czas trwania cukrzycy wynosił 16 lat. Śmiertelność w grupie chorych z cukrzycą typu 1 była porównywalna z populacją ogólną (SMR = 1,02, 95% CI 0,84-1,22), jednakże była znamiennie wyższa u chorych z cukrzycową chorobą nerek (SMR = 1,33, 95% CI 1,06-1,66). Główną przyczyną zgonów w tej populacji była choroba niedokrwienna serca.

Autorzy powyższych dwóch prac[6,8], porównując grupę chorych na cukrzycę typu 1 z osobami zdrowymi w podobnym wieku i płci wykazali, że ryzyko zgonu jest istotnie wyższe u chorych na cukrzycę aniżeli u osób bez cukrzycy, nawet jeżeli u badanych nie stwierdzano cukrzycowej choroby nerek. Autorzy po przeprowadzeniu badania doszli do wniosku, że u chorych na cukrzycę typu 1 ryzyko zgonu w pierwszych 10 latach trwania choroby jest zależne od rozwoju jej ostrych powikłań, zaś powikłania sercowo-naczyniowe są główną przyczyną zgonów u chorych na cukrzycę typu 1 trwającą dłużej niż 10 lat niezależnie od powikłań sercowo-naczyniowych.

Chciałbym w tym miejscu przytoczyć jeszcze jedno badanie Pittsburg Epidemiology of Diabetes Comlications Study[9], w którym wykazano, że u chorych na cukrzycę typu 1 bez obecności mikroalbuminurii współczynnik ten wynosił 3-/10 000 osobolat. Współczynnik ten u chorych na cukrzycę typu 1 z mikroalbuminurią wynosił 160/10 000 osobolat, zaś u chorych z makroalbuminurią 300/10 000 osobolat. U chorych z krańcową niewydolnością nerek natomiast 860/100 000 osobolat.

Cytowani powyżej Barr i wsp.[7] zbadali zależność pomiędzy stężeniem rozpuszczalnego receptora dla czynnika martwicy nowotworów 1 (sTNFR1) a ryzykiem progresji niewydolności nerek u chorych z dużym ryzykiem choroby nerek. Do badania włączono osoby w wieku powyżej 18 lat z cukrzycą i bez cukrzycy. Autorzy określili u nich sTNFR1, HbA1c, eGFR, stosunek albumina/kreatynina oraz ciśnienie tętnicze. Obserwacja trwała 3 lata i objęła 194 chorych z cukrzycą oraz 259 bez cukrzycy. Autorzy wykazali, że u chorych w górnym kwartylu stężenia sTNFR1 spadek eGFR był istotnie wyższy niż u chorych w dolnym kwartylu stężenia sTNFR1 (-4,22/ml/min/1,73 m2, 95% CI -7,06 do -1,38, p = 0,004).

Autorzy[7] wnioskują na tej podstawie, że wzrostowi stężenia sTNFR1 towarzyszy wzrost ryzyka progresji niewydolności nerek, niezależnie od obecności albuminurii i eGFR wyjściowego. To bardzo istotna i cenna uwaga wymagająca dalszych badań.

Z kolei Reis i wsp.[10] za cel postawili sobie ocenę wpływu długości trwania stanu przedcukrzycowego (prediabetes) i cukrzycy na ryzyko rozwoju blaszki miażdżycowej w naczyniach wieńcowych oraz na zaburzenia struktury i czynności lewej komory serca. Autorzy do badania włączyli 3628 chorych w wieku 18-30 lat bez cukrzycy lub z prediabetes objętych badaniem CARDIA. Badani byli po 7, 10, 15, 20 i 25 latach trwania cukrzycy. Zmiany w naczyniach wieńcowych określano czynnością lewej komory po 25 latach przy użyciu ultrasonografii. Spośród badanych 12,7 proc. rozwinęło cukrzycę, zaś 53,8 proc. prediabetes. Autorzy dowiedli, że ryzyko rozwoju zmian w naczyniach wieńcowych wynosiło 1,15 (95% CI 1,06-1,25) u chorych na cukrzycę i 1,07 (95% CI 1,01-1,13) u chorych ze stanem przedcukrzycowym w ciągu każdych 5 lat trwania choroby. Cukrzycy i stanowi przedcukrzycowemu towarzyszył wzrost ryzyka pogorszenia się czynności skurczowej (p < 0,001) i rozkurczowej lewej komory (p = 0,004). Autorzy wyciągnęli wniosek, że zarówno cukrzyca, jak i stan przedcukrzycowy u dorosłych prowadzą do przyśpieszenia progresji miażdżycy oraz do zaburzeń czynności skurczowej i rozkurczowej lewej komory.

Czynnik wzrostowy tkanki łącznej (CTGF) jest czynnikiem neurotoksycznym pobudzającym syntezę białek do przestrzeni pozakomórkowej. Z tego powodu uważany jest za czynnik, który bierze udział w progresji procesów zapalnych i włóknistorozrostowych. CTGF ponadto jako czynnik premiażdżycowy bierze udział w rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego.

Hunt K. i wsp.[11] za cel postawili sobie znalezienie odpowiedzi na pytanie, jakie jest znaczenie CTGF jako predyktora powikłań sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę typu 2. Badanie kohortowe chorych dotyczyło uczestników badania VADT. Autorzy określili poziom CTGF u 952 chorych na cukrzycę typu 2 po 1,9 roku trwania badania. Następnie chorzy obserwowani byli przez średnio kolejne 5,3 roku. W trakcie badania 4,8 proc. badanych przeszło zawał serca, 6,9 proc. dotknął zawał serca i z tego powodu zmarli, zaś kolejne 6,9 proc. zmarło z innych przyczyn. Autorzy wykazali, że wyższemu poziomowi CTGF towarzyszy istotnie większe ryzyko zawału serca (HR = 2,43, 95% CI 1,15-5,14), zawału serca zakończonego zgonem (HR = 2,71, 95% CI 1,44-5,08), jak również zgonu z innych powodów (HR = 2,70, 95% CI 1,43-5,08) w stosunku do osób z niskim poziomem CTGF. Autorzy sugerują zatem, że wysoki poziom CTGF jest czynnikiem predykcyjnym zawału serca i zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych u chorych z cukrzycą typu 2.
W niewydolności oddechowej ogromne znaczenie ma możliwość uzyskania jak największego zużycia tlenu. Wykazano, że szczyt konsumpcji tlenu u osób zdrowych jest około 20 proc. wyższy niż u osób chorych na cukrzycę. Mechanizm tych różnic nie został dotychczas do końca poznany.

Roberts T. i wsp.[12] postawili sobie za cel określenie, czy zmiany o charakterze mikroangiopatii w naczyniach płucnych u chorych na cukrzycę zmniejszają szanse na możliwość pokonania dużego wysiłku. Autorzy w tym celu poddali badaniu 40 osób z cukrzycą i 20 osób bez cukrzycy, u których określili wielkość maksymalnego zużycia tlenu oraz przeprowadzili test wysiłkowy z użyciem echokardiografii. Zmiany o charakterze mikroangiopatii w naczyniach płucnych określono, stosując nowy echokardiograficzny marker określający ilość pęcherzyków powietrza przemieszczających się z krążenia płucnego do lewej komory (PTAC). Chorzy obu badanych grup byli w podobnym wieku i podobnej płci. Wykazano, że u 41 proc. chorych na cukrzycę występuje obniżone maksymalne zużycie tlenu. W grupie kontrolnej takich osób było tylko 12 proc. (p = 0,041). Znacznie częściej chorzy na cukrzycę mieli zaburzenia w mikrokrążeniu w porównaniu z osobami bez cukrzycy (odpowiednio 55 proc. vs 13 proc., p = 0,02). Autorzy wnioskują, że wartość PTAC jest istotnie obniżona u chorych na cukrzycę, szczególnie w przypadku chorych ze zmianami mikronaczyniowymi, co sugeruje, iż wartość PTAC może być wskaźnikiem zmian mikronaczyniowych w płucach, co może istotnie wpływać na czynność układu sercowo–naczyniowego.

Wśród mniej znanych czynników wywołujących cukrzycę typu 2 wymienia się podwyższone stężenie kwasu moczowego. Metabolizm kwasu moczowego jest ściśle powiązany z metabolizmem glukozy i fruktozy oraz z obecnością otyłości. Jednak nie wszystkie przeprowadzone dotychczas badania potwierdziły ten fakt. W części z nich wykazano bowiem wręcz odwrotne wyniki. Wyniki badań genetycznych także nie potwierdzają związku pomiędzy poziomem kwasu moczowego a ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2.

Wysunięto również sugestię, iż oksydaza ksantynowa może brać udział w patogenezie cukrzycy typu 2. Jest to enzym, który katalizuje oksydację hipoksantyny do ksantyny, a następnie do kwasu moczowego. Ponadto generuje powstawanie utleniaczy, które mogą mieć znaczenie w rozwoju cukrzycy typu 2.

Li X. i wsp.[13] badali, czy aktywność oksydazy ksantynowej odgrywa znaczną rolę w rozwoju cukrzycy typu 2. W tym celu do badania w roku 2008 włączyli 4412 osób niecierpiących na cukrzycę w wieku 30-65 lat. Badani byli obserwowani średnio 4,7 lat. Podczas tej obserwacji cukrzycę de novo rozwinęło 249 kobiet i 360 mężczyzn. Aktywność oksydazy ksantynowej była dodatnio skorelowana ze stężeniem kwasu moczowego (p < 0,001), jednak tylko w przypadku cukrzycy typu 2. U osób z podwyższoną aktywnością oksydazy ksantynowej (kobiet i mężczyzn) ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 wynosiło w dolnym kwartylu odpowiednio 1,67 (95% CI 1,00-2,79) i 1,01 (95% CI 0,68-1,52), w środkowym odpowiednio 1,86 (95% CI 1,11-3,13) i 1,41 (95% CI 0,98-2,03), zaś w górnym kwartylu 2,36 (95% CI 1,43-3,90) i 1,90 (95% CI 1,30-2,78). Autorzy sugerują, że podwyższona aktywność oksydazy ksantynowej, a nie stężenie kwasu moczowego, wiąże się ze wzrostem ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2, zarówno u kobiet, jak i mężczyzn. Należy jednak przeprowadzić dalsze badania, które to potwierdzą.

Powikłania

Ramer i wsp.[14] z kolei postanowili zbadać, jaka jest śmiertelność u chorych na cukrzycę z obniżoną filtracją kłębuszkową przy braku obecności znamiennej albuminurii. W tym celu przeanalizowali dane z badania NHANES 1988-2006. Cukrzyca rozpoznawana była na podstawie glikemii na czczo ? 126 mg/dl, HbA1c > 6,5% oraz u osób leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi.
Autorzy wykazali, że w latach 1988-2006 u dorosłych z eGFR < 60 ml/min/1,73 m2 oraz u osób z albuminurią < 30 mg/g wzrost kreatyniny wynosił z 6,6% w latach 1988-1994 do 10,1% w populacji chorych na cukrzycę w latach 2007-2010.

Autorzy wykazali także, że ryzyko zgonu chorych na cukrzycę z eGFR < 60 ml/min/1,73 m2 i albuminurią < 30 mg/g kreatyniny wzrosło z 35/1000 osobolat (95%CI 22,55) w latach 1988-1994 do 51/1000 osobolat (95% CI 33-83) w latach 2003-2006. Autorzy wnioskują zatem, że wzrasta ilość chorych z eGFR <60 ml/min/1,73m2 i albuminurią < 30 mg/g kreatyniny, u których niestety istnieje zwiększone ryzyko zgonu.

Terapia

Dennis J.M. i wsp.[15] badali, czy występuje jakakolwiek zależność pomiędzy insulinoopornością i wydzielaniem insuliny a spadkiem glikemii po zastosowaniu blokerów DPP-4. Autorzy objęli badaniem 254 chorych na cukrzycę typu 2 nieleczonych insuliną, którzy rozpoczęli przyjmowanie blokerów DPP-4.

Autorzy wykazali, że u osób z obecnymi markerami insulinooporności (wyższy poziom na czczo peptydu (p = 0,01), HOMA2 insulinooporności (p = 0,01) oraz poziom triglicerydów (p < 0,01)) po zastosowaniu blokera DPP-4 doszło do mniejszej redukcji poziomu HbA1c. Rozpoczynając leczenie blokerami DPP-4 u chorych z cukrzycą typu 2, należy to wziąć pod uwagę i rozważyć rozpoczęcie terapii od leczenia zmniejszającego insulinooporność, a dopiero w dalszej kolejności zastosować blokery DPP-4.

Inny autorzy, Leonadr C.E. i wsp.,[4] dokonali analizy, by stwierdzić, czy istnieje związek między leczeniem pochodnymi sulfonylomocznika a ryzykiem nagłego zatrzymania krążenia i wystąpienia komorowych arytmii. Chcąc uzyskać odpowiedź na tak postawione pytanie, autorzy zbadali kohortę 519 272 osób leczonych pochodnymi sulfonylomocznika (glibenklamid, glimepiryd, glipizyd) (60,3 proc. stanowiły kobiety). Analizując 176 889 osobolat zażywania pochodnych sulfonylomocznika, autorzy stwierdzili 632 incydenty nagłego zatrzymania krążenia lub komorowych zaburzeń rytmu. Wykazali także, że aż 50,5 proc. z tych przypadków zakończyło się zgonem. Autorzy dowiedli ponadto, że ryzyko wystąpienia takiego incydentu wynosiło 3,6/1000 osobolat. Porównując to ryzyko pomiędzy osobami leczonymi różnymi pochodnymi sulfonylomocznika stwierdzili, że po zastosowaniu glipizydu 1,0, zaś dla glibenklamidu 0,82 (95 proc. CI 0,69-0,98), a dla glimepirydu 1,10 (95 proc. CI 0,89-1,36).

Autorzy wnioskują, że po zastosowaniu glibenklamidu ryzyko wystąpienia nagłego zatrzymania krążenia bądź niebezpiecznej dla życia komorowej arytmii jest niższe niż po zastosowaniu glipizydu. Sugerują zatem, że glibenklamid może redukować ryzyko wystąpienia częstoskurczu komorowego. Ciekawe wydaje się ustalenie, w jak równy sposób pochodne sulfonylomocznika wpływają na inne punkty końcowe: sercowo-naczyniowe, mózgowe, czy też śmiertelność ogólną bądź wystąpienie hipoglikemii.

Niedawno przeprowadzone badania wykazały, że cukrzyca jest odpowiedzialna za największe osobiste obciążenie finansowe na wydatki medyczne niż jakikolwiek inny stan chorobowy. W badaniu z 2017 roku szacuje się, że prawie jedną piątą zgonów wśród otyłych dorosłych można przypisać cukrzycy. Rosnąca tendencja do występowania otyłości gigantycznie zwiększa ryzyko tej choroby. Związek między otyłością a cukrzycą został ustalony przez liczne obserwacje. Stokes A. i wsp[16] za cel postawili sobie zrozumienie, w jaki sposób zmiany masy ciała wpływają na ryzyko rozwoju cukrzycy. Autorzy korzystali z danych z National Health oraz badania NHANES. Przebadali związek pomiędzy zgłaszanymi przez mężczyzn zmianami masy ciała w zależności od wagi w wieku niemowlęcym i od momentu wystąpienia incydentu cukrzycowego. Badani zostali podzieleni na cztery grupy zmian wagi: tych, którzy pozostali cały czas nieotyli, obniżyli masę ciała z otyłego do nieotyłego, podwyższyli masę ciała z nieotyłego do otyłego oraz na tych, którzy cały czas byli otyli. Co wykazano? Ci, którzy byli otyli i stracili na wadze, wykazywali znacznie mniejsze ryzyko rozwoju cukrzycy (HR 0,33; 95% CI 0,14-0,76) w porównaniu z grupą o otyłości stabilnej. Małe ryzyko mieli ci, którzy cały czas byli nieotyli (HR 0,22; 95% CI 0,18-0,28). Ryzyko rosło u tych, którzy przeszli z grupy nieotyłych do otyłych (HR 0,70; 95% CI 0,57-0,87). Autorzy doszli do wniosku, że nawet będąc otyłym, można wiele zrobić, redukując masę ciała, aby uchronić się przed cukrzycą.

Piśmiennictwo:

1. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2018, Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, Diabetologia Kliniczna, 2018, 7, (supl A), A1-A84.
2. IDF Atlas. 2011-12-06.
3. Gale E.A.: Is there really an epidemic of type 2 diabetes, Lancet 2003, 362: 503-504.
4. Leonadr C.E., Brensinger C.M., Aquilante C.L. i wsp.: Comparative safety of sulfonylureas and the risk of sudden cardiac arrest and ventricular arrhythmia, Diabetes Care, 2018, 41, 713-722.
5. Bommer Ch., Sagalova V., Heese,ann E. i wsp.: Global economic burden of diabetes in adults: projections from 2015 to 2030, Diabetes Care, 2018, 41, 963-970.
6. Groop P.H., Thomans M., Feodoroff M. i wsp.: Excess mortality in patients with type 1 diabetes without albuminuria ? separating the contribution of early and late risks, Diabetes Care, 2018, 41, 748-754.
7. Barr E.L.M., Barzi F., Hughes I.T. i wsp.: High baseline levels of tumor necrosis factor receptor 1 are associated with progression of kidney disease in indigenous Australians with diabetes: The eGFR follow-up study, Diabetes Care, 2018, 41, 739-747.
8. Thorn L.M., Forsblom C., Fagerudd J. i wsp.: FinnDiane Study Group: Metabolic syndrome in type 1 diabetes: association with diabetic nephropathy and glycemic control (the FinnDiane study), Diabetes Care 2005;28:2019-2024.
9. de Boer I.H., Bakris G.L.: Diabetic Kidney Disease: a determinant of cardiovascular risk in type 1 diabetes, Diabetes Care, 2018, 41, 662-663.
10. Reis J.P., Allen N.B., Bancks M.P. i wsp.: Duration of diabetes and prediabetes during adulthood and subclinical atheroclerosis and cardiac dysfunction in middle age: The CARDIA Study, Diabetes Care, 2018, 41, 731-738.
11. Hunt K.J., Jaffa M.A., Garrett S.M. i wsp.: Plasma connective tissue growth factor (CTGF/CCN@) levels predict myocardial infraction in the Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT) Cohort, Diabetes Care, 2019, 41, 840-846.
12. Roberts T.J., Burns A.T., Maclsaac R.J. i wsp.: Diagnosis and significance of pulmonary microbascular disease in diabetes, Diabetes Care, 2018, 41, 854-861.
13. Li X., Meng X., Gao X. i wsp.: Elevated serum xanthine oxidase activity is associated with the development of type 2 diabetes: A prospective cohort study, Diabetes Care, 2018, 41, 884-890.
14. Ramer H., Boucher R.E., Leehey D.: Increasing mortality in adults with diabetes and low estimated glomerular filtration rate in the absence of albuminuria, Diabetes Care, 2018, 41, 775-781.
15. Dennis J.M., Shields M., Hill A.V. i wsp.: Precision medicine in type 2 diabetes: clinical markers of insulin resistance are associated with altered short ? and long ? term glycemic response to DPP-4 inhibiot therapy, Diabetes Care, 2018, 41, 705-712.
16. Stokes A., Collins J.M., Grant B.F. i wsp.: Obesity progression between young adulthood and midlife and incident diabetes: a retrospective cohort study of U.S. adults, Diabetes Care, 2018, 41, 1025-1031.

Artykuł Nowe informacje na temat patogenezy i leczenia chorych na cukrzycę typu 1 oraz cukrzycę typu 2 pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. Janem Karolem Wolskim, specjalistą urologiem, andrologiem, chirurgiem dziecięcym

Sześćdziesiątka jest umowną granicą, ale według Światowej Organizacji Zdrowia to jest ten wiek, kiedy mężczyzna zaczyna się starzeć.

Wtedy następuje naturalna inwolucja wszystkich narządów. Ale spadek poziomu testosteronu zaczyna się znacznie wcześniej, już około 38. roku życia. Uważa się, że duża grupa mężczyzn, nawet do 40 proc. populacji w wieku 45 lat, ma już istotne niedobory hormonalne, czyli wchodzi w tzw. hipogonadyzm.

Dlaczego poziom testosteronu jest szczególnie ważny po 60. roku życia?

Ponieważ niedobory tego hormonu odbijają się na funkcjach wielu narządów, nie tylko na jakości życia płciowego, jak się powszechnie uważa. Efektem niedoboru testosteronu jest sarkopenia, czyli zmniejszenie tkanki mięśniowej na korzyść tkanki tłuszczowej. Występuje też zjawisko osteoporozy oraz miażdżyca, czyli wszystkie choroby związane z degeneracją naczyń krwionośnych, przede wszystkim tętniczych. To zaś może powodować tzw. incydenty sercowo-naczyniowe, naczyniowo-mózgowe, czyli zawały, zatory, wylewy. Taki mężczyzna ma również zmniejszony popęd seksualny, nazywamy to hipolibidemią. Wiąże się z tym też dysfunkcja erekcyjna, zmniejszenie objętości nasienia, a także zmniejszona spermatogeneza, czyli obniżenie jego jakości, powoduje mniejsze możliwości rozrodcze. W związku z tym pojawił się w andrologii termin późne ojcostwo, co obrazuje wzrastające kłopoty ze skutecznym poczęciem w starszym wieku.

Obniżony poziom testosteronu skorelowany jest również ze zwiększonym ryzykiem zachorowania na raka gruczołu krokowego o wyższym stopniu złośliwości. Wiąże się z zaburzeniami gospodarki tłuszczowej czy ze zmniejszoną produkcją erytrocytów. Mężczyzna z niedoborem testosteronu jest bardzo charakterystyczny, jeśli chodzi o wygląd. Ma otyłość brzuszną, cieńsze kończyny górne i dolne, przerzedzające się owłosienie łonowe. Trzeba powiedzieć też o równie ważnej jak problemy somatyczne sprawności umysłowej. Mężczyźni hipogonadalni sa mniej sprawni intelektualnie, ich funkcje kognitywne są spowolnione, mają obniżoną zdolność reakcji, zdolności adaptacyjne, przebojowość, nie umieją stanowczo zareagować, kiedy zachodzi taka potrzeba.

Można więc powiedzieć, że poziom androgenów ma ogromny wpływ nie tylko na organizm, lecz także na funkcjonowanie mężczyzny w otaczającym świecie. A zatem czy warto się badać i stosować terapię uzupełniającą?

Należy w tym momencie wspomnieć o ryzykach związanych z suplementacją androgenów. Testosteron, jak już powiedziałem, jest stymulatorem erytropoezy, czyli wpływa na produkcję erytrocytów. Więc przy jego nadmiarze krew staje się gęsta, co grozi zawałem. U mężczyzny, który ma już początkową fazę raka gruczołu krokowego, a jest to choroba zależna od wieku, suplementacja może wywołać szybszy rozwój i zaawansowanie choroby. Jednak nieprawdą jest, że androgeny wywołują tego raka ? to jest mit. Słynne badania Charlesa Hugginsa, za które otrzymał Nagrodę Nobla w 1966 r., dowodziły, że odcięcie androgenów u pacjentów z rakiem prostaty powoduje spowolnienie choroby. W świetle dzisiejszej wiedzy okazało się, że to nieprawda. Należy jednak dbać, żeby poziom testosteronu był kontrolowany. A generalnie ? tak, warto stosować hormonalną terapię uzupełniającą.

Jakie są kryteria stosowania takiej terapii?

Linią odcięcia jest poziom testosteronu 3,5-4 ng na decylitr albo 12 nanomoli na litr. Powstały wytyczne uznane przez amerykańskie i europejskie towarzystwa andrologiczne, urologiczne i endokrynologiczne. W Polsce postępujemy według nich, leczymy więc tak samo jak w Europie, stosujemy te same kryteria i oczywiście te same terapie. Wytyczne mówią, żeby pacjentowi z poziomem testosteronu powyżej 12 nanomoli na litr nie podawać androgenów. Trzeba jednak zawsze pamiętać, że nie leczymy wyniku, tylko pacjenta. Jeśli zgłasza on wszystkie objawy hipogonadyzmu ? jest zmęczony, nie chce mu się seksu, nie chce mu się iść do pracy, gorzej mu się myśli itd., należy spróbować terapii. Poruszano ten aspekt w czasie ostatniej konferencji PRISM, która 6.09.2018 zakończyła się w Wiedniu ? przy suplementacji testosteronu zawsze trzeba indywidualnie podchodzić do każdego pacjenta.

A tak mówiąc z pewnym przymrużeniem oka, stosuję w gabinecie następujący test. W kultowym filmie ?Rejs? inżynier Mamoń mówi, że lubi te piosenki, które już zna. Pytam więc, czy pacjent był na przykład ostatnio w kinie czy w teatrze, czytał nową książkę, i gdy mówi, że nie, że go to nie interesuje, wiem już, że coś nie gra. Każdy z nas dąży do poznawania nowych rzeczy, więc taka odpowiedź na proste pytanie może sugerować niedobór testosteronu. Ale gdy mężczyzna mówi, że mu się nie chce, a ma testosteron na poziomie 16-18, to wiem, że wyjściowo miał jednak wyższy. Mimo wszystko warto dać mu na próbę androgen, żeby zobaczyć, jak zareaguje.

Czyli leczymy przy poziomie poniżej 12 nanomoli na litr?

Gdy u pacjenta poziom testosteronu wynosi od 8 do 12 nanomoli na litr, to jest wskazanie do leczenia, natomiast przy poziomie poniżej 8 powinniśmy zawsze leczyć. Uzyskujemy bowiem wszystkie korzyści z tej terapii, a więc wzmocnienie aparatu kostnego, wzmocnienie siły mięśni, zwiększenie masy mięśniowej, zmniejszenie tkanki tłuszczowej, zmniejszenie insulinooporności. A to jest prewencja cukrzycy typu 2, która jest dziś epidemią z powodu złej diety. Wspomniałem już o wpływie testosteronu na erytropoezę, można więc powiedzieć, że poprawia on jakość krwi obwodowej, zwiększając ilość nośników tlenu. Poprawia funkcje poznawcze. Zwiększa przebojowość. Oczywiście zawsze informujemy pacjenta o możliwym ryzyku i o zaletach terapii, a on sam wybiera, czy chce być leczony, czy nie.

To chyba oczywiste?

Wcale nie. Ciągle jestem tym zdziwiony, ale pewna część mężczyzn nie chce leczenia. Stan, w którym są spokojniejsi, wyciszeni, bardziej im odpowiada. Widocznie nie muszą się już ścigać w pracy, zrezygnowali z seksu. Być może hipogonadyzm zaczął się u nich znacznie wcześniej i przyzwyczaili się już do takiego spowolnionego życia. Mam też drugą grupę pacjentów, dżentelmenów po siedemdziesiątce, którzy wręcz unoszą się nad ziemią. Często opowiadam studentom czy młodym lekarzom o pacjencie, który, mówiąc trochę żartobliwie, ?wczłapał? do mojego gabinetu.

Nie usiadł, lecz opadł na krzesło, ciężko dysząc, mówił cicho i monotonnie: ?Jestem zmęczony, nic mi się nie chce, praca mnie przerasta, nie mam erekcji?. Szybko sprawdziliśmy poziom testosteronu. Okazało się, że ma 2,5 nanomoli na litr. Włączyłem od razu androgeny. Za sześć tygodni, podczas pierwszej wizyty kontrolnej, ten sam pacjent nie wszedł jaki inni, on ?wefrunął? do gabinetu. Musiałem go niemal ściągać na ziemię, żeby odpowiedział cierpliwie na parę pytań. A on powtarzał: doktorze, życie jest piękne.

Mówił Pan o ryzyku przyspieszenia rozwoju raka prostaty.

Oczywiście trzeba zweryfikować bezpieczeństwo terapii pod kątem raka gruczołu krokowego, ale też i raka sutka. Trzeba zbadać chorego, oznaczyć poziom PSA, zrobić też inne analizy ? morfologię, lipidogram. Należy przeprowadzić badanie per rectum. To musi być pacjent subordynowany, który regularnie przychodzi na kontrole. Terapia uzupełniająca zaostrza też stan bezdechu sennego, ale zauważyłem, że mężczyźni z tą dolegliwością raczej rzadko decydują się na leczenie. Warto podkreślić, że lekarz androlog, urolog czy endokrynolog nie koncentruje się na testosteronie. Patrzymy na całego człowieka, który przecież może mieć problemy z układem krążenia, może mieć nadciśnienie, cukrzycę, zaburzenia gospodarki lipidowej. Zauważyłem jednak, że to wszystko zdecydowanie poprawia się po zastosowaniu suplementacji androgenów.

Czy lekarz POZ powinien zainteresować się poziomem testosteronu u swoich pacjentów?

Rzadko się zdarza, żeby mężczyzna przyznał się przed lekarzem POZ, że ma problemy z życiem seksualnym. Ale może skarżyć się na zmęczenie, brak energii, czasem wspomni, że żona jest niezadowolona. My, urolodzy, apelujemy do lekarzy POZ, żeby zlecali badania PSA, i to zdarza się już coraz częściej. Przy tej okazji można też oznaczyć poziom testosteronu. Leczenie hipogonadyzmu nie jest refundowane, więc lekarz POZ nie musi dostawać od specjalisty specjalnego zaświadczenia, że chory ma hipogonadyzm i musi być leczony. Trzeba mówić, że hormonalna terapia uzupełniająca to nie powód do wstydu. Chodzi o to, żeby człowiek przeżył dłużej w lepszej kondycji.

Rozmawiał Andrzej Dziurdzikowski

Artykuł Badanie poziomu testosteronu u mężczyzn 60+ pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Łagodny przerost gruczołu krokowego dotyczy około 50 proc. pacjentów w wieku powyżej 50. roku życia i prawie wszystkich powyżej 85. roku życia.

Wczesne rozpoznanie i wdrożenie leczenia pozwala skutecznie zwalczyć objawy choroby i zapobiec interwencji chirurgicznej. Terapia wybiórczymi alfa1-adrenolitykami osłabia napięcie włókien mięśniowych gładkich zrębu stercza i łagodzi objawy, jednak nie zmniejszenia stercza. Natomiast mechanizm działania inhibitorów 5-alfa reduktazy polega na blokowaniu przemiany testosteronu w jego aktywną postać ? dihydrotestosteron.

Łagodny przerost gruczołu krokowego (benign prostatic hyperplasia, BPH) jest chorobą przewlekłą, której obecność wiąże się z występowaniem uciążliwych objawów z dolnych dróg moczowych (lower urinary tract symptoms, LUTS), a także ze zwiększonym ryzykiem pojawienia się ostrego zatrzymania moczu. W niektórych przypadkach BPH wymaga również leczenia operacyjnego. Spośród obecnie dostępnych metod farmakoterapii, tylko inhibitory 5-alfa reduktazy wykazały skuteczność w hamowaniu progresji BPH. Do tej grupy leków należą finasteryd oraz dutasteryd, szczególnie zalecane w grupach pacjentów z dużym ryzykiem postępu BPH w prognozie długoterminowej. Istotnie różnią się one właściwościami farmakokinetycznymi oraz farmakodynamicznymi. Enzym 5-alfa reduktaza odpowiada za konwersję wolnego testosteronu do aktywnej metabolicznie substancji, czyli dihydrotestosteronu (DHT), który stymuluje proliferację komórek gruczołu krokowego, powodując powiększanie się stercza i tworzenie przeszkody podpęcherzowej. Istnieją dwie izoformy tego enzymu. Podczas gdy finasteryd działa na typ I, dutasteryd hamuje zarówno I, jak i II izoformę.

Udowodniono, że większą supresję DHT osiąga się z wykorzystaniem dutasterydu (95 proc. dla dutasterydu wobec 70 proc. dla finasterydu). Domniemywa się, że im mniejsze stężenie DHT, tym większa redukcja uporczywych objawów związanych z obecnością przeszkody podpęcherzowej. Dostępne badania kliniczne nie dostarczają jednak jeszcze silnych dowodów na potwierdzenie tej hipotezy, wskazując na podobną skuteczność obu preparatów (zmniejszenie rozmiarów gruczołu krokowego o około 18-28 proc. z jednoczasowym zmniejszeniem stężenia antygenu swoistego dla stercza, PSA, o około 50 proc.). Niemniej pokazują również, że ryzyko ostrego zatrzymania moczu czy konieczności leczenia zabiegowego BPH jest niższe u pacjentów stosujących dutasteryd. Dutasteryd może również okazać się bardziej skuteczny u pacjentów z mniejszymi objętościami gruczołu krokowego (< 40 ml).

W związku z tym, u pacjentów z historią ostrego zatrzymania moczu w wywiadzie, dużym prawdopodobieństwem zabiegowego leczenia BPH w przyszłości czy gruczołem krokowym < 40 ml, dutasteryd może okazać się lepszą opcją terapeutyczną.

Artykuł Opcje terapeutyczne w łagodnym przeroście gruczołu krokowego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Coraz częściej mówi się o konieczności współpracy lekarzy różnych specjalności w procesie terapii określonej jednostki chorobowej. Czy ta wielodyscyplinarność w podejściu do pacjenta, niewątpliwie z korzyścią dla niego, ma zastosowanie również w urologii?

Prof. Piotr Chłosta, prezes Polskiego Towarzystwa Urologicznego

Organizujemy wspólne konferencje dla lekarzy rodzinnych oraz internistów, w których uczestniczą lekarze urolodzy, pokazujemy, czym zajmuje się współczesna urologia, mówimy o najnowocześniejszych narzędziach służących do rozpoznania chorób układu moczowego i przygotowania chorego do specjalistycznej konsultacji. Współpraca pomiędzy urologami a lekarzami rodzinnymi polega na edukacji i systematycznych spotkaniach. Cieszą się one dużym zainteresowaniem nie tylko środowiska urologicznego, ale też lekarzy rodzinnych i internistów, którzy są coraz lepiej przygotowani do tego, żeby wspólnie z urologiem prowadzić chorych. Ta współpraca wygląda zadawalająco, chociaż niestety wciąż zdarzają się sytuacje ? na szczęście bardzo rzadko ? kiedy chory, który ma objawy silnie wskazujące na możliwość obecności raka (krwiomocz z dróg moczowych), jest leczony przeciwbakteryjnie lub przeciwzapalnie zamiast od razu zostać skierowany na konsultację do urologa. Krwiomocz jest objawem, który wymusza zastosowanie specjalistycznej konsultacji.

Liderem wielodyscyplinarnego zespołu w chorobie, która dotyczy narządu, jest specjalista narządowy. Bez względu czy jest to nowotwór nerki, pęcherza, gruczołu krokowego ? w przypadku tych wszystkich nowotworów liderem leczenia jest urolog. Najlepsze wyniki leczenia onkologicznego ? udowodniono to na podstawie wielu badań ? są wtedy, gdy liderem zespołu wielodyscyplinarnego jest specjalista narządowy, dedykowany do konkretnego chorego. Lekarz pierwszego kontaktu natomiast najlepiej zna pacjenta, wie o wszystkich jego problemach, bierze udział w życiu chorego dotkniętego nowotworem, leczonego przez specjalistę. Bierze też udział we wsparciu psychologicznym i chorego i jego rodziny ? bo przecież nowotwór to problem dotyczący całej rodziny. ?Rak? to nadal słowo, które budzi grozę, każdy, kto ma świadomość ryzyka choroby onkologicznej, jest tym przytłoczony.

Lekarz pierwszego kontaktu powinien przypominać pacjentom o wykonywaniu badań, również o wykonaniu PSA. Należy jednak podkreślić, że PSA nie jest markerem nowotworowym, jest markerem prostaty. Jego czułość i dokładność może być ograniczona. Istniej grupa mężczyzn, która ma PSA powyżej normy laboratoryjnej, a nie mają raka gruczołu krokowego. Istnieje też grupa mężczyzn, u których stężenie PSA mieści się w zakresie normy laboratoryjnej, jednak jest u nich ryzyko rozwinięcia się raka lub już on zaczął się rozwijać.

Uważam, że każdy mężczyzna po 40. roku życia powinien raz w roku wykonać PSA, kontrolując się jednocześnie urologicznie. Dotyczy to szczególnie tych mężczyzn, u których rak gruczołu krokowego pojawił się u krewnych w prostej linii, to znaczy np. u ojca, brata. Ta grupa chorych jest szczególnie narażona na wystąpienie raka gruczołu krokowego. Ryzyko wstępowania nowotworu w tej grupie mężczyzn jest 11 razy wyższe niż u tych mężczyzn, u których w rodzinach nie było takich zachorowań. Warto pamiętać, że PSA nie zastępuje jednak konsultacji urologicznej. (KP)

Dr Michał Sutkowski, Kolegium Lekarzy Rodzinnych

Współpraca pomiędzy urologami i lekarzami rodzinnymi układa się zwykle bardzo dobrze. Taka współpraca jest możliwa na kilku poziomach. Po pierwsze na poziomie diagnostycznym. Wszystkie problemy urologiczne powinny być diagnozowane przez lekarza rodzinnego. Bardzo ważne jest, żeby lekarz rodzinny wykorzystywał wszystkie możliwości diagnostyczne, które ma w ramach NFZ. To np. zlecanie badania PSA, które co prawda nie jest swoistym markerem nowotworowym, jednak powinno być wykonywane. Przede wszystkim ważne jest dokładne badanie pacjenta i zebranie wywiadu. Pacjent przy okazji różnych innych problemów, z którymi przychodzi do lekarza rodzinnego, może przyznać się, że ma np. krwiomocz.

Ważny jest wtedy wywiad: czy pacjent np. nie jadł buraczków albo czy z powodu grypy nie przyjmował polopiryny. Jeśli nie, to trzeba skierować go na badanie moczu, a jeśli okaże się, że rzeczywiście w moczu pojawia się krew, konieczne jest skierowanie do urologa. Dobrze jest, gdy lekarz rodzinny sam zadaje pacjentowi pytania, np. o nietrzymanie moczu. Oczywiście, trzeba dużo cierpliwości, taktu, empatii i holistycznego podejścia do pacjenta, gdyż dla wielu chorych problemy urologiczne są bardzo delikatne.

Współpraca lekarza rodzinnego z urologiem jest również ważna, gdy u pacjenta zostanie zdiagnozowany nowotwór układu moczowego. Lekarz rodzinny powinien zawsze leczyć choroby współtowarzyszące, okresowo kontrolować pacjenta, wspierając go psychicznie. Np. z rakiem pęcherza moczowego pacjent może długo żyć, jeśli tyko chory nie podda się, nie załamie, że ma nowotwór, będzie się zgłaszać na badania kontrolne. Trzeba wspierać pacjenta, by wytrwał.

Mimo wielu kampanii społecznych nowotwór jawi się pacjentom jako wyrok. Mam jednak pod opieką chorych, którzy leczą nowotwór pęcherza moczowego już kilkanaście lat ? u mnie i u urologa. To często są chorzy w podeszłym wieku, trzeba pamiętać, że mogą mieć inne schorzenia, które wymagają leczenia, konieczna jest profilaktyka, szczepienia. Również jeśli pacjent nie może dostać się do urologa, to część obowiązków, np. cewnikowanie w przypadku przerostu gruczołu krokowego, spada na lekarza rodzinnego. Mam wielu takich pacjentów pod swoją opieką. Tak więc ta współpraca urologa z lekarzem rodzinnym ma wiele wymiarów. (KP)

Dr hab. n. med. Artur A. Antoniewicz, Krajowy Konsultant w dziedzinie urologii

Jeszcze za wcześnie, abyśmy mogli mówić o wielodyscyplinarnym zespole w urologii, ale taka potrzeba istnieje i jest ogromna. Istotną zmianą na lepsze było wprowadzenie konsyliów onkologicznych z udziałem urologa w systemie DILO. Ścisła współpraca urologa z innymi specjalistami jest nieodzowna i dotyczy nefrologa, onkologa klinicznego, radioterapeuty, ginekologa, anestezjologa, endokrynologa lub internisty. Z tym, że zasady współpracy powinien określać urolog, w sytuacjach, gdy metoda lecznicza przypisana jest do urologii.

Istotna jest rola lekarza pierwszego kontaktu, który, będąc odpowiednio wyedukowanym, będzie wiedział, jak dalej pokierować chorego. Bo przecież schorzenia układu moczowo-płciowego to nie tylko nowotwory, to wiele innych chorób, z którymi lekarz pierwszego kontaktu może sobie skutecznie poradzić, jak np. zakażenie dróg moczowych lub krwiomocz.

Wykonanie podstawowego badania USG lub oznaczenie PSA, a nawet szeroko pojęta profilaktyka zdrowia mężczyzn po 50. roku życia także powinny leżeć w gestii lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Aby tak się stało, potrzeba spełnić dwa zasadnicze warunki ? lekarz POZ musi mieć zasób wiedzy na temat tych schorzeń i przede wszystkim umieć badać prostatę u mężczyzn palcem, czyli wykonywać badanie per rectum, a NFZ powinien stworzyć dodatkową procedurę dla POZ, przysługującą wszystkim mężczyznom w wieku np. 50-75 lat ? jednorazowe doroczne badanie zdrowia. (BS)

Potrzeba dobrej współpracy lekarza POZ i urologa

dr Tadeusz Hessel z Oddziału Klinicznego Urologii i Urologii Onkologicznej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie

Zanim skomentuję problemy na linii POZ ? AOS, musze uderzyć się w piersi, bo brak komunikacji istnieje z obydwóch stron. Np. sami, ze strony środowiska urologicznego, m.in. za mało informujemy lekarzy rodzinnych oraz POZ o zaleceniach pozabiegowych przy wypisie ze szpitala.

Jako przykład problemów w komunikacji mogę podać zdarzenie z młodą niepełnosprawną kobietą z pęcherzem neurogennym z niepowikłanym zakażeniem układu moczowego, której nie udzielono porady lekarskiej w POZ. Ta chora wymagała jedynie zaordynowania leczenia przeciwbakteryjnego pierwszego rzutu. To dowodzi tego, że musimy nauczyć się od nowa razem rozmawiać, tworzyć rozwiązania, w których będzie możliwe efektywne i skuteczne komunikowanie się pomiędzy POZ a AOS. Wystarczy sięgnąć po przykłady takich krajów jak Wielka Brytania czy Francja.

Jest bardzo dużo schorzeń układu moczowo-płciowego, które powinny być rozpoznawane i leczone przez lekarzy POZ, np. nietrzymanie moczu. Łagodny rozrost prostaty czy zwłaszcza infekcje bakteryjne.
Osobiście uderza mnie brak sekretarek medycznych lub koordynatorów medycznych. Na Zachodzie te osoby redagują listy i zalecenia dla lekarzy POZ po wizycie w AOS lub pobycie w szpitalu. Sam obecnie często wypisuję takie zalecenia, tracąc czas wizyty. Brakuje tego typu możliwości wspólnej komunikacji także w drugą stronę, w formie szczegółowego zapytania ze strony lekarza rodzinnego do urologa.

Współpraca lekarza POZ z urologiem jest konieczna, ale to wymaga zdecydowanych zmian systemowych oraz działań ze strony naszych towarzystw naukowych. Wierzę, że zmiana jest możliwa i potrzebna, biorąc pod uwagę starzenie się naszego społeczeństwa. Wraz z tym lawinowo zwiększa się zapotrzebowanie na podstawowe konsultacje w zakresie urologii, których AOS samodzielnie nie udźwignie. Potrzebujemy w tym pomocy lekarzy rodzinnych oraz POZ. (BS)

Artykuł Współpraca urologa i lekarza rodzinnego: czy to już interdyscyplinarny team? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. n. med. Łukaszem Nykiem, specjalistą urologiem z Oddziału Urologii Szpitala im. Fryderyka Chopina w Europejskim Centrum Zdrowia w Otwocku.

Nowy model opieki nad pacjentami z nowotworami pęcherza moczowego wynika z postulatów lekarzy. Pilotaż został wprowadzony z inicjatywy Polskiego Towarzystwa Urologicznego. Proszę powiedzieć, na czym ten model polega.

Obserwujemy, że część pacjentów z nowotworami pęcherza moczowego w jakimś sensie wymyka się spod naszej kontroli. Ich leczenie nie przebiega tak, jak powinno. Ten nowotwór można określić jako podstępny.

To znaczy, że są takie odmiany, które nie zagrażają życiu pacjenta i wymagają jedynie kontroli, obserwacji albo niewielkiego leczenia chirurgicznego. Są też bardzo agresywne postaci tego nowotworu. Jeżeli nie zostaną szybko rozpoznane i równie szybko leczone, czyli leczenie operacyjne nie zostanie wdrożone w ciągu dwóch, trzech miesięcy ? to możemy przegrać życie chorego. Niestety takie sytuacje się zdarzają. Stąd wziął się pomysł centralizacji leczenia. Oczywiście nie chodzi o jeden szpital centralny. Urolodzy postulowali wskazanie ośrodków, które zajmują się leczeniem raka pęcherza moczowego, robią takich operacji wiele, mają doświadczonych specjalistów oraz odpowiednie narzędzia diagnostyczne i terapeutyczne.

Zgodnie z tym postulatem leczenie pacjentów z nowotworami pęcherza moczowego powinien koordynować specjalista urolog.

Spotykamy się z różnymi sytuacjami. Czasem zdarza się np., że to leczenie stara się koordynować lekarz rodzinny. Stąd też pomysł Polskiego Towarzystwa Urologicznego, żeby to specjalista urolog był koordynatorem i planował leczenie. Jest kilka powodów, dla których tak być powinno. To my, urolodzy, wiemy, jak należy prowadzić diagnostykę oraz leczenie. Od tego, jak zostaną one przeprowadzone zależą dalsze losy chorego. To od nas zależy, czy zdecydujemy się na obserwację, np. regularne wykonywanie cystoskopii, czy od razu na przeprowadzenie poważnej operacji, takiej jak usunięcie całego pęcherza moczowego ze stworzeniem odprowadzenia moczu. Nie jest jednak tak, że jesteśmy samowystarczalni. Często korzystamy z pomocy specjalistów innych dziedzin, np. onkologów, którzy pełnią bardzo ważną funkcję w leczeniu nowotworów pęcherza moczowego.

A czy nie było tak dotychczas? Pacjent trafiał na urologię i tam był odpowiednio leczony.

Niezupełnie. Leczenie raka pęcherza moczowego może być bardzo proste i nie wymagać dużego doświadczenia ? polega na kontrolowaniu i wycinaniu ewentualnych niewielkich zmian o typie wznowy. Może być też bardzo skomplikowane, trudne i wymagać dużego doświadczenia. Chodzi o to, żeby nie każdy oddział urologiczny leczył wszystkich pacjentów, którzy do niego trafiają. Jeśli np. na oddziale urologicznym wykonuje się jedną cystektomię (jedną z najcięższych operacji urologicznych) w ciągu roku, to doświadczenie lekarzy, którzy tam pracują, nie jest wystarczająco duże. Ilość komplikacji, które mogą się zdarzyć w wyniku takiej operacji, jest zdecydowanie większa niż w ośrodku, gdzie wykonuje się je znacznie częściej. W takich sytuacjach ważne są takie kwestie jak dodatnie marginesy chirurgiczne, ilość usuniętych węzłów chłonnych, jakość odprowadzenia moczu. W sytuacji, gdy będą wyznaczone oddziały, które zajmują się przeprowadzaniem takich skomplikowanych operacji, bo wykonują tych operacji dużo, zdarzy się mniej powikłań, mniej działań niepożądanych, będą lepsze efekty leczenia onkologicznego. Takie trudne, duże operacje powinny być wykonywane właśnie w takich referencyjnych ośrodkach.

Operacja nie kończy jednak leczenia nowotworu.

Chorzy po takich operacjach wymagają dalszej dobrej opieki. Jeśli potrzebują uzupełniającej chemioterapii, to trzeba ją wdrożyć w ciągu kilku, kilkunastu dni po zabiegu, co powinno być koordynowane między urologiem i onkologiem. Czasem dochodzi do powikłań już po leczeniu operacyjnym, np. do masywnego krwiomoczu czy poszerzenia układu kielichowo-miedniczkowego, które wymaga odbarczenia. Czasem pacjenci po takiej operacji wymagają konsultacji anestezjologicznej, pobytu na oddziale intensywnej terapii medycznej, rehabilitacji, słowem: skoordynowanego leczenia prowadzonego nie tylko przez jednego specjalistę. Rak pęcherza moczowego to jest nowotwór, który nierzadko wymaga dodatkowych działań i współpracy między urologiem, onkologiem, rehabilitantem, specjalistą, który zajmuje się żywieniem, psychologiem lub psychoterapeutą. Niestety bywa tak, że chory po operacji zostaje wypisany ze skierowaniem np. do onkologa, a oddział urologiczny przestaje się nim interesować. Nie jest to sytuacja częsta, ale się zdarza, więc proponowany holistyczny model opieki jest jak najbardziej wskazany. Celem Polskiego Towarzystwa Urologicznego jest wskazanie kilku szpitali na terenie województwa, do których należy kierować pacjentów z rakiem pęcherza moczowego. Chory z takim rozpoznaniem nie trafi do dowolnego szpitala z oddziałem urologicznym, tylko do jednego z takich ośrodków, w którym powinien być zoperowany i leczony następnie systemowo. Ważne jest, żeby nie zdarzały się sytuacje, że pacjent przez rok po operacji nie przeszedł wymaganej chemioterapii albo takie, że chory trafia do onkologa, przechodzi chemioterapię, a potem czeka kilka miesięcy na operację, bo nie wie, gdzie pójść. Tymczasem ważne jest, żeby uświadomić sobie, że opóźnienie leczenia zmniejsza szansę pacjenta na przeżycie.

Na razie dotyczy to pacjentów z nowotworami pęcherza moczowego? Czy są plany, żeby taką opieką objąć osoby z innymi nowotworami urologicznymi?

Mam nadzieję, że tak będzie. Że to początek inicjujący zmianę leczenia onkologicznego w Polsce. To samo przecież dzieje się z leczeniem nowotworów gruczołu krokowego czy nerki. Leczenie tych nowotworów wymaga koordynacji kilku specjalistów oraz tego, żeby prowadzić je w ośrodkach referencyjnych. Dam przykład prostatektomii radykalnej, czyli usunięcia gruczołu krokowego. W ośrodkach, które wykonują mało tego typu operacji, znacznie częściej u mężczyzn poddanych operacji obserwujemy nietrzymanie moczu i zaburzenia erekcji albo jej brak. A wiadomo, że to sprawy bardzo ważne dla życia 50- czy 60-letniego mężczyzny. W szpitalach, gdzie wykonuje się te operacje niemal codziennie, takich powikłań jest znacznie mniej.

Rozmawiał Andrzej Dziurdzikowski

Artykuł Urolog na pierwszej linii leczenia nowotworów pęcherza moczowego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. n. med. Piotrem Marczyńskim, specjalistą urologiem i chirurgiem, ordynatorem Oddziału Urologii Szpitala Praskiego pod wezwaniem Przemienienia Pańskiego w Warszawie.

Czy rak jądra jest nowotworem niebezpiecznym?

Rak jądra stanowi ok. 1 proc. nowotworów złośliwych u dorosłych mężczyzn. Jest jednym z najczęstszych nowotworów u chłopców i młodych mężczyzn. Trzeba jednak pamiętać, że w tej grupie wiekowej jest w ogóle bardzo mało zachorowań na nowotwory złośliwe. W latach 70. i 80. XX w. dokonał się olbrzymi przełom w jego leczeniu. Zawdzięczamy go panu profesorowi Grzegorzowi Madejowi, który był założycielem i pierwszym kierownikiem Kliniki Nowotworów Układu Moczowego Centrum Onkologii w Warszawie. Jego pasją i jednocześnie misją było wprowadzenie w Polsce nowoczesnego leczenia raka jądra, co mu się udało. Do czasu wprowadzenia radioterapii, a następnie chemioterapii, rak, który wyszedł poza jądro, prowadził nieuchronnie do szybkiego zgonu pacjenta. W tej chwili jest jednym z nowotworów o największej wyleczalności. Oczywiście procent wyleczeń jest zależny od stopnia zaawansowania klinicznego, który lokuje pacjenta w jednej z grup prognostycznych. Niemniej nawet w najgorszej z tych grup mówimy o ok. 50 proc. wyleczeń, natomiast przy niskim stopniu zaawansowania ilość zgonów w obserwowanej grupie jest nie większa niż w kontrolnej grupie mężczyzn w tym samym wieku. Wcześnie wykryty rak jądra daje odsetek wyleczeń zbliżający się coraz bardziej do stu. Jeśli jednak choroba wyjdzie poza jądro, wymaga intensywnego skojarzonego leczenia.

Z czym związane jest wczesne wykrycie?

Każdy niepokój związany z jądrem powinien skłaniać pacjenta do kontaktu z lekarzem. Przed kilku laty jednak była pewna histeria medialna i mnóstwo młodych mężczyzn zgłaszało się na profilaktyczną wizytę do urologa. To jest epidemiologicznie nieuzasadnione. Jest to tak rzadki nowotwór, że badania przesiewowe populacyjne nie są rekomendowane. Nie ma dla nich uzasadnienia. Jednak wykrycie zmiany w jądrze, w obrębie moszny, powinno skłonić do wizyty u lekarza. Oczywiście w większości, ok. 90 proc., będą to zmiany łagodne w drogach nasiennych, w najądrzach czy w powłokach moszny, ale niektóre z nich mogą okazać się zmianami rozrostowymi w samym jądrze. Zdarza się też dosyć rzadko, że guz w jądrze nie jest wyczuwalny. Dopiero kiedy choroba staje się przerzutowa, znajdujemy guz jądra w badaniach obrazowych. I tutaj uwaga ? zdarza się to coraz rzadziej, ale jednak się zdarza, że dochodzi do przeoczenia przez personel medyczny guza jądra u pacjentów z przerzutową chorobą nowotworową. Jeżeli młody mężczyzna ma nowotwór w obrębie brzucha, to w pierwszej kolejności trzeba mu zbadać jądra, ponieważ jest to najbardziej prawdopodobny punkt wyjścia nowotworu. Nie powinno dochodzić do sytuacji, w której ktoś jest leczony operacyjnie, a uzyskiwany materiał z przestrzeni zaotrzewnowej potwierdza raka zarodkowego i dopiero wtedy się bada jądra. Badanie jąder jest tanie, proste. W każdej placówce szpitalnej możliwe jest przeprowadzenie badania USG, które jest podstawowym badaniem obrazowym jąder. W XXI wieku nie powinno się zdarzyć przeoczenie tego nowotworu.

Kto z tych młodych mężczyzn powinien zwrócić szczególną uwagę na stan jąder? Chodzi oczywiście o osoby o zwiększonym ryzyku zachorowania.

Czynnikiem ryzyka jest niewątpliwie niezstąpienie jąder, wnętrostwo, również gdy było zoperowane, czyli jeśli jądro zostało sprowadzone do moszny. Zwłaszcza gdy odbyło się to po 3. roku życia. Zmiany odczuwane przez takie osoby powinny szczególnie zaniepokoić. Rzadko, ale zdarza się również rodzinne występowanie raka jądra.

Rak jądra to, podobnie jak nowotwór gruczołu krokowego, męski nowotwór. Mężczyźni niechętnie zgłaszają się do lekarza, mają opory przed badaniem.

Na szczęście, jak obserwuję, te opory są coraz mniejsze. To oczywiście nadal się zdarza. Świadomość zdrowotna naszego społeczeństwa wciąż jest zbyt mała, a przestrzeń tabu od pępka do kolan nie dotyczy tylko medycyny. Tymczasem badanie jądra jest takim samym badaniem lekarskim jak badanie dowolnego innego narządu. Jądra są szczególnie łatwe w ocenie, ponieważ są dostępne badaniom palpacyjnym przez skórę moszny. Coraz rzadziej jednak widzimy pacjentów, którzy się wstydzą. Natomiast wielu poniosło olbrzymie konsekwencje zdrowotne tego, że przegapili problem. Dotyczy to zwykle chłopców. W ich przypadku ważny jest pewien poziom czujności rodziców. Oczywiście nie namawiam nikogo, żeby badał jądra swoim dzieciom, natomiast jeśli chłopiec zachowuje się dziwnie, często widać to nawet po sposobie chodzenia, to trzeba porozmawiać. Jeśli w rodzinie jest to temat tabu, to zahamowania młodego człowieka mogą być jeszcze większe. Natomiast raz jeszcze podkreślam, że jest to bardzo rzadki nowotwór i wywieranie presji, żeby kontrolować, jest nieuzasadnione.

Jak wygląda leczenie nowotworów jądra?

Zabieg diagnostyczno-leczniczy, usunięcie jądra przez kanał pachwinowy to jest początek. Jeżeli choroba jest ograniczona do jądra, jeżeli nie ma czynników dużego ryzyka wystąpienia przerzutów, to na tym etapie leczenie się kończy i pacjent trafia do programu aktywnej obserwacji. Natomiast gdy jest duże ryzyko przerzutów czy wręcz do nich dojdzie, rozpoczynamy leczenie systemowe. Dziś to przede wszystkim chemioterapia (rola radioterapii w leczeniu tych nowotworów zmniejszyła się). A w dalszej kolejności leczenie chirurgiczne ewentualnych zmian pozostałych po chemioterapii.

Nowotwór jądra dotyka w dużej mierze, chociaż oczywiście nie tylko, mężczyzn młodych, którzy mogliby mieć jeszcze dzieci. Jak wygląda np. kwestia pobrania nasienia?

Nie odraczając zabiegu usunięcia jądra, bo istotne jest jego dość szybkie wykonanie, zachęcamy naszych pacjentów, żeby przedtem zrobili badanie nasienia i na wszelki wypadek je zabezpieczyli w banku nasienia. Nie ma bowiem pewności, że druga gonada jest prawidłowa, a co ważniejsze ? po chemioterapii występują zaburzenia płodności, które mogą mieć charakter nieodwracalny. Badanie i złożenie w banku nasienia nie jest refundowane, ale też nie jest szczególnie kosztowne. Zachęcamy zwłaszcza tych pacjentów, którzy nie mają dzieci, i tych, którzy je mają, ale planują kolejne.

Jak widzi Pan rolę lekarza POZ w profilaktyce raka jądra?

To dotyczy przede wszystkim lekarzy pediatrów. U małych chłopców rutynowym elementem badania powinno być sprawdzenie, czy jądra są w mosznie. Chodzi o to, żeby w porę wychwycić przypadki niezstąpienia jąder i skierować do właściwego leczenia. Takie badanie powinno być przeprowadzane rutynowo w ramach przeglądu w określonych grupach wiekowych. Natomiast jeśli chodzi o pacjentów starszych czy dorosłych, to zalecałbym otwarte podejście do tematu. Nie ma powodu, żeby każdemu pacjentowi rutynowo badać jądra. Natomiast warto, żeby lekarz POZ miał świadomość, że gdy spotyka się u młodego mężczyzny z problemem, który dotyczy brzucha czy guzów w przestrzeni pozaotrzewnowej, to w pierwszej kolejności powinien wykluczyć punkt wyjścia z jąder. W przypadku bólu brzucha czy podbrzusza badanie jąder powinno być pierwszym elementem badania przez chirurga czy lekarza SOR. Natomiast jeśli pacjent przychodzi z kaszlem, to nie ma żadnego uzasadnienia, żeby mu przesiewowo badać jądra.

Rozmawiał Andrzej Dziurdzikowski

Artykuł Rak jądra ? nowotwór młodych mężczyzn pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z urologiem dr. n. med. z europejskim tytułem FEBU Sławomirem Poletajewem z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Z danych epidemiologicznych wynika, że u ok. 10 proc. ludzi w ciągu życia dojdzie do wytworzenia w układzie moczowym złogów, określanych jako kamienie. U 25 proc., u których już powstał jeden złóg, w ciągu kilku najbliższych lat dojdzie do wytworzenia kolejnego. Ok. 10 proc. pacjentów z kamicą należy do grupy o wysokiej nawrotowości tej choroby. To świadczyłoby, że kamica moczowa jest schorzeniem bardzo częstym. Z czego to wynika?

Istotnie, to schorzenie znajduje się w czołówce chorób urologicznych, zachorowalność jest dość wysoka, jednak znaczna część przypadków to kamica bezobjawowa, z pojedynczymi małymi złogami, wykrywanymi przypadkowo najczęściej podczas USG jamy brzusznej. W takich sytuacjach postępowanie terapeutyczne często może być co najmniej odroczone, pacjent pozostaje w obserwacji.

Przyczyn jest wiele. Mogą to być nieprawidłowości dietetyczne, w tym nadmiar wapnia w diecie, niedostateczne nawodnienie organizmu, co powoduje, że ciężar właściwy moczu jest zbyt wysoki, podobnie jak stężenie tak zwanych substancji kamicorodnych w moczu.

Kolejne potencjalne przyczyny to nadużywanie niektórych leków, zaburzenia metaboliczne, choroby nerek, nieprawidłowa czynność pęcherza moczowego czy zaburzenia hormonalne, np. nadczynność przytarczyc. Niekiedy do rozwoju kamicy prowadzi zakażenie układu moczowego bakteriami produkującymi ureazę, mającymi zdolność do rozkładania moczu na dwutlenek węgla i amoniak. Wówczas możemy mieć do czynienia z kamicą struwitową. Ponadto kamica może też występować rodzinnie, gdyż czynniki genetyczne również mają znaczenie.

To właśnie te wszystkie przyczyny powodują, że w drogach moczowych powstają złogi, potocznie zwane kamieniami. Mogą one być zbudowane ze szczawianów lub fosforanów, wapnia, kwasu moczowego, struwitu, a w przypadkach uwarunkowanych genetycznie spotyka się kamicę cystynową bądź ksantynową.

Niektórzy ?rodzą? kamienie sami i często ten ?poród? jest niezwykle bolesny, innym potrzebna jest pomoc urologa. Od czego to zależy?

Tak jak przyczyn kamicy może być wiele, tak wiele jest metod postępowania z nią. Jak już wspomniałem, przy braku objawów może to być tylko obserwacja. W takim przypadku potencjalne korzyści z aktywnego leczenia mogą nie przewyższać ryzyka związanego z zabiegiem urologicznym. W przypadku kamicy moczowodowej, większość złogów o wielkości poniżej 1 cm rokuje samoistne wydalenie. W razie niepowikłanego przebiegu, proponujemy pacjentom zwiększenie diurezy, ruch, leki, po czym czekamy. Proces wydalania trwa średnio ok. 1,5 miesiąca, wymaga więc cierpliwości od pacjenta i urologa.

Jeśli mimo takiego postępowania nie dochodzi do samodzielnego wydalenia złogu, przechodzimy do dalszych metod, a tych w urologii mamy dziś sporo.

Są to już metody inwazyjne?

Zaczynamy od tych najmniej inwazyjnych, które dostosowujemy do pacjenta, jego stanu zdrowia i zaawansowania kamicy, a konkretnie rodzaju, umiejscowienia i liczby złogów. I tak metoda ESWL polega na litotrypsji, potocznie nazywanej kruszeniem złogów z użyciem fali mechanicznej, generowanej przez specjalny aparat i ogniskowanej pod kontrolą RTG lub USG precyzyjnie na złóg. Zwykle stosuje się ją przy złogach w nerce o wielkości do 20 mm, a przy złogach w moczowodach do wielkości najwyżej 10 mm. Zabieg wykonywany jest w ramach jednodniowej hospitalizacji, w niektórych krajach ambulatoryjnie.

Nie jest to jednak metoda dla wszystkich pacjentów. Przeciwwskazaniem jest np. znaczna otyłość, zaburzenia krzepnięcia krwi czy wady w budowie anatomicznej, szczególnie na drodze odpływu moczu. I nie zawsze ten zabieg kończy się powodzeniem, gdyż nawet po fragmentacji kamienie mogą nie zostać wydalone. Zabieg można powtarzać nawet co kilka dni albo sięgnąć po inną metodę.

Czyli po zabieg operacyjny, chirurgię?

Nie, jeszcze nie. Zresztą przy dzisiejszych technikach i nowoczesnym sprzęcie klasyczna chirurgia to ostateczność. Dzięki wprowadzeniu do urologii nowoczesnej aparatury możemy stosować szereg metod minimalnie inwazyjnych. W przypadku kamicy moczowodowej wykonujemy ureterorenoskopię, czyli URSL. Polega ona na wprowadzeniu specjalnego endoskopu do moczowodu przez cewkę moczową i pęcherz moczowy. Po uwidocznieniu złogu dokonujemy jego fragmentacji, najczęściej wykorzystując laser operacyjny, po czym usuwany fragmenty.

Jeszcze nie tak dawno mieliśmy do dyspozycji jedynie sztywne ureterorenoskopy, teraz stosujemy również giętkie, które stwarzają możliwość wykonania operacji w podobnym zakresie także w obrębie całego układu kielichowo-miedniczkowego nerki i zwiększają szansę na doszczętność zabiegu.

Alternatywnie, szczególnie w przypadku dużych, ponad 2-centymetrowych złogów nerkowych, wykonujemy przezskórną nefrolitotrypsję, w skrócie PCNL. Tu ponownie uwidaczniamy i dokonujemy fragmentacji złogu przy użyciu specjalnego endoskopu, tyle że dostęp do nerki uzyskujemy poprzez trakt wytwarzany przez skórę i mięśnie.

A kiedy żadna z wyżej opisywanych metod nie przyniosła pozytywnych rezultatów?

Wówczas pozostaje ta bardziej tradycyjna chirurgia, z otwarciem miedniczki nerkowej, miąższu nerki czy moczowodu, by usunąć złóg. Te zabiegi obarczone są ryzykiem innego spektrum powikłań, wiążą się z dłuższą hospitalizacją, wolniejszą rekonwalescencją. Aktualnie operacje te często wykonujemy z dostępu laparoskopowego.

Na szczęście tego typu interwencja chirurgiczna dziś jest potrzebna rzadko, dotyczy nie więcej niż 1-5 proc. przypadków kamicy.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Kamica moczowa na czele schorzeń urologicznych pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Piotrem Chłostą, prezesem Polskiego Towarzystwa Urologicznego

Czy istnieje program całościowej opieki nad pacjentem z rakiem gruczołu krokowego?

Polskie Towarzystwo Urologiczne, wraz z ekspertami w dziedzinie ochrony zdrowia, bardzo intensywnie pracuje nad stworzeniem i przedstawieniem projektów pilotażowych w zakresie leczenia i kompleksowej opieki nad pacjentami z rakiem gruczołu krokowego. Ta kompleksowa opieka ma obejmować zarówno wczesną diagnostykę, jak i dostęp do wszystkich skutecznych metod leczenia, z leczeniem systemowym włącznie.

Jaka jest rola urologa w całościowej opiece nad pacjentem z rakiem gruczołu krokowego?

Powiedziałbym: podstawowa. Urolog jest lekarzem, który odpowiada za rozpoznanie, leczenie i prowadzenie ? aż do końca ich życia ? chorych na nowotwór wywodzący się z układu moczowego, a więc m.in. pacjentów z nowotworem gruczołu krokowego. Urologia jest dyscypliną chirurgii, u podstaw której leży nie tylko diagnostyka, ale również leczenie chorych. A ponieważ dominującą grupą chorych wśród pacjentów urologicznych są chorzy na raka, zaś najlepsze wyniki leczenia uzyskuje specjalista narządowy w danej chorobie, dlatego jest zrozumiałe, że chorych na raka gruczołu krokowego będzie najlepiej leczył urolog.

Czyli można powiedzieć, że dla chorych na nowotwór gruczołu krokowego urolog to lekarz pierwszego kontaktu? Jest jednak pewne zróżnicowanie kompetencji między urologiem a onkologiem?

Chory na nowotwór gruczołu krokowego ? jeśli ma chorobę ograniczoną do narządu ? powinien iść do urologa. Do onkologa ? wówczas, gdy choroba ma charakter przerzutowy. Jednak tylko u ok. 10 proc. chorych w momencie rozpoznania choroba ma postać przerzutową, wymagającą leczenia skojarzonego. A w tracie przebiegu choroby u ok. 1/5 wszystkich pacjentów nowotwór gruczołu krokowego stwarza ryzyko rozwoju postaci przerzutowej. Urolog jest jednak liderem zespołu interdyscyplinarnego u wszystkich chorych, zarówno tych z chorobą ograniczoną narządu, jak i z chorobą przerzutową.

Czy urolog powinien oferować też pacjentom pełen zakres terapii farmakologicznych, w momencie gdy choroba jest już uogólniona?

Oczywiście, tak to również funkcjonuje w innych krajach. Urolodzy mają dostęp do terapii lekowych, mogą oferować leczenie farmakologiczne ? na każdym etapie choroby. Również w Polsce od niedawna urolodzy mogą prowadzić terapie najnowszymi lekami w ramach programów lekowych. Taka możliwość jest w Polsce dopiero od niedawna ? dzięki wspólnym wysiłkom Polskiego Towarzystwa Urologicznego i Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej.

Od dawna tak wygląda leczenie w innych krajach. W Polsce nadal często urolog jest synonimem ?męskiego ginekologa?, zajmującego się leczeniem nieprawidłowości zewnętrznych narządów płciowych oraz trudności związanych z oddawaniem moczu. Tak nie powinno być. Urolog nie tylko operuje, ale również ma prawo (i obowiązek), a co najważniejsze: ma też umiejętności prowadzenia leczenia hormonalnego. Może zajmować się również chemioterapią miejscową czy immunoterapią, czyli podawaniem leków bezpośrednio do narządu. Nie jest więc tylko chirurgiem. Rola urologa we współczesnym świecie polega na tym, że jest odpowiedzialny całościowo za pacjenta z rakiem gruczołu krokowego.

Oczywiście, trzeba mieć świadomość, że nie każdy urolog i nie każdy ośrodek urologiczny może i powinien stosować nowoczesne leczenie w ramach programów lekowych. Farmakoterapia w programach lekowych jest nowością, dlatego nie wszyscy urolodzy mają możliwość i umiejętność jej stosowania. Programy lekowe łatwiej realizować w ośrodkach akademickich, mających duże doświadczenie w prowadzeniu pacjentów z rakiem gruczołu krokowego. Urolog może jednak stosować zarówno farmakoterapię hormonalną, chemioterapię, jak i nowoczesne leczenie hormonalne w ramach programów lekowych.

Tak widzę przyszłość urologii. Urolog jest lekarzem pierwszego kontaktu nie tylko w momencie rozpoznania choroby, ale też przewodnikiem chorego przez cały okres leczenia raka gruczołu krokowego. To on powinien prowadzić go przez meandry choroby ? czasem trudne do przewidzenia.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Kompleksowa opieka nad chorymi na raka gruczołu krokowego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z lek. Jerzym Gryglewiczem, ekspertem Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia z Uczelni Łazarskiego.

Jakie zmiany są konieczne, aby leczenie raka gruczołu krokowego było dobrze zorganizowane systemowo?

Jesteśmy w trakcie zmian w ochronie zdrowia. Mają one na celu wprowadzenie nowego modelu opieki w onkologii. Powstał już dokument pod nazwą ?Krajowa sieć onkologiczna?, opracowany przez Ministerstwo Zdrowia, a dotyczący propozycji zmian organizacji leczenia pacjentów onkologicznych. Koncepcja zakłada centralizację leczenia zabiegowego pacjentów leczonych z powodu choroby nowotworowej, czyli stworzenie ośrodków chirurgicznych specjalizujących się w danym typie nowotworów oraz postulat decentralizacji dostępu do radioterapii i chemioterapii.

Wyspecjalizowane ośrodki zabiegowe powinny stać się miejscem, gdzie koncentruje się leczenie kompleksowe. W przypadku urologii to lekarze specjaliści staną się z czasem koordynatorami leczenia poprzez specjalistyczne ośrodki w Polsce zajmujące się rakiem prostaty.

Czy taki jest kierunek leczenia na świecie?

Tak, to tendencja ogólnoświatowa. Zauważono bowiem, że w ośrodkach, gdzie wykonuje się bardzo dużo zabiegów, występuje mniej powikłań. Polskie Towarzystwo Urologiczne opracowało raport obejmujący różne aspekty finansowo-organizacyjne związane z leczeniem zabiegowym raka pęcherza moczowego i modelem kompleksowej opieki specjalistycznej. Efektem tego raportu jest deklaracja Narodowego Funduszu Zdrowia, że od 1 stycznia 2019 ruszy pilotaż projektu kompleksowej opieki specjalistycznej nad pacjentem z nowotworem pęcherza moczowego. Należy się spodziewać, że w niedługim czasie podobne rozwiązania będą wdrożone w przypadku raka gruczołu krokowego, tzn., że w jednym ośrodku urologicznym pacjent będzie miał zapewnione nie tylko leczenie zabiegowe, ale również dostęp do leczenia farmakologicznego oraz do radioterapii. Ten ośrodek stanie się koordynatorem leczenia i będzie organizował dodatkowe świadczenia, jeśli zajdzie taka potrzeba.

Jaka będzie rola lekarzy w tym systemie?

Przede wszystkim ciężar odpowiedzialności za leczenie przechodzi na lekarza urologa, który musi je koordynować. Już teraz lekarze urolodzy mają kompetencje, określone w koszyku świadczeń gwarantowanych, do samodzielnego stosowania chemioterapii. Nie istnieją bariery prawne, by lekarze urolodzy przejmowali od onkologów część odpowiedzialności za leczenie farmakologiczne. W mojej ocenie ten proces potrwa do czasu, gdy lekarze urolodzy zyskają świadomość, że ich kompetencje są na tyle szerokie, że mogą brać odpowiedzialność za leczenie kompleksowe, w tym stosowanie chemioterapii czy farmakoterapii w ramach programu lekowego.

Czyli lekarze urolodzy powinni być odpowiedzialni nie tylko za zabiegi chirurgiczne, ale również za leczenie farmakologiczne?

Jak najbardziej. We wspomnianym raporcie Polskiego Towarzystwa Urologicznego autorzy wyszli z założenia, że to właśnie oni powinni być odpowiedzialni za leczenie nowotworowe, ponieważ posiadają odpowiednie wykształcenie. Wydaje się, że w najbliższym czasie lekarze urolodzy wkroczą w ten obszar z większym zaangażowaniem.

Czy lekarze urolodzy korzystają już z dostępu do leczenia nowoczesnymi lekami, które są stosowane w ramach programów lekowych?

W tej chwili urolodzy mogą realizować samodzielnie jeden program lekowy, w którym istnieje wymóg dla świadczeniodawcy posiadania poradni onkologicznej, co powoduje, że obecnie tylko jeden ośrodek urologiczny w Toruniu samodzielnie realizuje ten program. Środowisko urologów jest otwarte na zmiany i ich gotowość do realizacji tego programu się zwiększa. Ten proces musi trochę potrwać. Dla pacjenta istotna jest realizacja leczenia zabiegowego i farmakologicznego w jednym ośrodku.

Jak przekonać pozostałych lekarzy urologów do nowych rozwiązań?

Należy tę sytuację traktować jako nowe wyzwanie i poszerzanie kompetencji. Kiedy pojawiają się nowe możliwości, czy to organizacyjne, czy dotyczące leczenia, musi potrwać, zanim te rozwiązania będą implementowane do powszechnej praktyki.

Może barierą jest zwiększenie odpowiedzialności za pacjenta?

Stosowanie tego programu lekowego jest dość bezpieczne i ryzyko powikłań jest niewielkie. Chodzi raczej o to, że ten nowy obszar wymaga większego zaangażowania administracyjnego, obejmującego zawieranie umów, rozliczenia, obieg dokumentów itd. Każdy nowy program lekowy implementowany w środowisku lekarskim w którym tego programu dotąd nie było, musiał przejść długą ewolucję. Lekarze powinni się nauczyć, że ich niezależność w stosowaniu terapii jest ograniczona przez opis programu lekowego, że trzeba to w odpowiedni sposób sprawozdawać do NFZ, że to konkretne świadczenie obwarowane wieloma procedurami, a to musi potrwać.

Reasumując, dlaczego lekarze urolodzy powinni być zainteresowani taką formą dostępności do terapii farmakologicznej?

Przede wszystkim dlatego, że lekarz, który bezpośrednio sprawuje nadzór nad pacjentem, wybiera optymalny model terapii. Leczenie w wielu szpitalach i oddziałach naraża pacjenta na to, że cały ten proces wydłuża i ma charakter rozproszony. Dla pacjenta najlepiej jest, gdy jeden lekarz bierze odpowiedzialność za leczenie i stosuje je w odpowiednim czasie. To naprawdę daje najlepsze efekty i poprawia skuteczność terapii.

Rozmawiał Waldemar Nowak

Rozmowa została przeprowadzona 12.10.2018. W chwili obecnej są już 3 ośrodki urologiczne, które mogą realizować program lekowy ? do Torunia dołączyły Bydgoszcz i Łódź.

Artykuł Wzrastają kompetencje i odpowiedzialność lekarzy urologów pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z urologiem dr. n. med. z europejskim tytułem FEBU Sławomirem Poletajewem z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Zakażenia układu moczowego to dość częsta dolegliwość, zwłaszcza u kobiet. I często bagatelizowana, ponieważ pacjent może bez recepty nabyć lek, który już od pierwszej tabletki łagodzi objawy. Czy to właściwe postępowanie?

Ostre bakteryjne zapalenia pęcherza moczowego to istotnie dość powszechna dolegliwość. Ocenia się, że co najmniej 50 proc. kobiet miało lub będzie miało epizod niepowikłanego zakażenia, a u co piątej wystąpi więcej niż jeden taki epizod. A jeśli w ciągu roku pojawią się trzy takie, to z medycznego punktu widzenia możemy mówić o zakażeniach nawrotowych, na skutek ponownego zakażenia czy przetrwania części bakterii.

Kobiety na tę chorobę zapadają częściej niż mężczyźni, miedzy innymi z tego względu, że mają krótszą i szerszą cewkę moczową, co sprzyja przedostawaniu się bakterii do pęcherza moczowego.

Jednak to u mężczyzn zakażenia częściej wynikają z zaburzeń anatomicznych lub czynnościowych dolnych dróg moczowych i zawsze wymagają diagnostyki urologicznej.

Częstość tego schorzenia może wskazywać, że równie częste są jego przyczyny.

I tak jest, przyczyn może być wiele. Większość zakażeń jest powodowana przez bakterie Escherichia coli, stanowiące florę przewodu pokarmowego. Zakażeniu może sprzyjać stosunek płciowy. Podrażnienie ujścia cewki moczowej może prowadzić do tzw. choroby miodowego miesiąca, czyli zapalenia pęcherza moczowego u aktywnych seksualnie kobiet. Ryzyko mogą zwiększać niektóre środki plemnikobójcze czy nadmiernie stosowane środki higieny intymnej, gdyż niszczą mikroflorę pochwy. Z kolei u kobiet po menopauzie niekorzystne konsekwencje miejscowe ma spadek stężenia estrogenów.

U mężczyzn przyczyną mogą być nieprawidłowości w budowie anatomicznej lub czynności, najczęściej przerost prostaty. U obu płci także choroby ogólnoustrojowe, jak cukrzyca czy zaburzenia autoimmunologiczne, także kamica moczowa. Dlatego w wielu przypadkach dopiero dokładniejsze badania, zwłaszcza posiew moczu, pozwalają na ocenę, z jakim przypadkiem mamy do czynienia.

Tylko który lekarz pierwszego kontaktu, a to do niego w pierwszej kolejności zgłasza się pacjent, kieruje na posiew. Czy niekierowanie na takie badanie jest błędem w sztuce lekarskiej?

Aktualne wytyczne określają, że jeśli jest to ostre niepowikłane zakażenie, z typowymi objawami, to nie ma potrzeby wykonywania posiewu, wystarczy podać odpowiednie leki. Dziś mamy doskonałe leki, pozwalające na krótkotrwałą, skuteczną terapię.

Zasadniczo postępowania terapeutycznego nie wymagają zakażenia bezobjawowe. Jedynie w przypadku kobiet w ciąży czy pacjentów kwalifikowanych do interwencji w obrębie układu moczowego takie leczenie należy wdrożyć.

Z tego, co Pan mówi, można wysnuć wniosek, że zakażenia układu moczowego nie wymagają interwencji urologa, że może sobie z nimi poradzić lekarz pierwszego kontaktu. Ale chyba tak nie jest?

Nie zawsze. Zresztą, jak już wspomniałem, wiele przypadków wymaga dokładniejszej diagnostyki, by móc postawić właściwe rozpoznanie i wszcząć odpowiednie leczenie. Tak jest np. w przypadku nawracających zakażeń, szczególnie niepoddających się standardowym terapiom, kiedy trzeba, często metodą eliminacji, znaleźć przyczynę. Objawy zakażenia układu moczowego mogą wystąpić także w przebiegu nowotworów układu moczowego czy śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego. Ta choroba również występuje głównie u kobiet i ? jak dotąd ? jest słabo poznana. Wskazuje się m.in. na czynniki genetyczne, nadwrażliwość nerwów zaopatrujących pęcherz moczowy, co może prowadzić do zwiększenia przepuszczalności nabłonka wyściełającego pęcherz moczowy. To schorzenie często nie ma nic wspólnego z zakażeniem układu moczowego, ale, aby to wykluczyć, trzeba przeprowadzić szereg badań. I to są zadania dla urologa.

Problemy z pęcherzem moczowym pojawiają się także u pacjentów poddawanych radio- czy chemioterapii. U tych chorych często dochodzi do uszkodzenia warstwy GAG, warstwy glikozaminoglikanowej, ochraniającej błonę śluzową pęcherza moczowego. Co takim pacjentom ma do zaoferowania medycyna?

Jest kilka możliwości, w tym preparaty odbudowujące warstwę GAG. Skutecznością wykazują się leki, zawierające hialuronian sodu i siarczan chondroityny. W tej grupie pacjentów leczeniem pierwszego rzutu najczęściej pozostaje jednak postepowanie objawowe.

Jaka jest więc rola preparatów odbudowujących GAG?

Dopęcherzowe wlewki z kwasu hialuronowego i siarczanu chondroityny mogą znaleźć zastosowanie u pacjentów, u których dochodzi do uszkodzenia warstwy GAG w przebiegu stanu zapalnego.

Etiologią mogą być nie tylko zapalenia bakteryjne, szczególnie nawrotowe, ale również wspominane wcześniej zapalenia popromienne, w przebiegu zespołu bolesnego pęcherza moczowego czy po immunoterapii dopęcherzowej. Terapia ogranicza częstość nawrotów zakażeń, ogranicza dolegliwości bólowe i poprawia jakość życia pacjentów. Na podstawie dotychczasowych pozytywnych danych klinicznych coraz częściej sięgamy po tę formę terapii jako leczenie drugiego i dalszego rzutu.

Jakie są zasady profilaktyki przy schorzeniach układu moczowego?

Możemy wymienić trzy rodzaje postępowania, a każde ma na celu zmniejszenie ryzyka zachorowania, zmniejszenie ryzyka nawrotów i łagodzenie objawów, jeśli już się pojawią. Po pierwsze, są to działania behawioralne, oparte na zachowaniu podstawowych zasad higieny. Po drugie, interwencje oparte na preparatach dostępnych bez recepty, najczęściej naturalnych i ziołowych, z których co prawda nie wszystkie mają udokumentowaną naukowo skuteczność, ale na wiele osób działają korzystnie. Ostatnią opcją postępowania jest antybiotykoterapia, w razie epizodów objawowego zakażenia.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Możliwości terapeutyczne w zakażeniach układu moczowego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. hab. n. med. Arturem A. Antoniewiczem, FEBU, Krajowym Konsultantem w dziedzinie urologii, Ordynatorem Oddziału Urologii i Onkologii Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego w Warszawie, byłym szefem Komitetu Egzaminacyjnego European Board of Urology.

Urologia w Polsce świętuje 70 lat istnienia. Jak Pan, jako urolog z dużym doświadczeniem i krajowy konsultant w tej dziedzinie, ocenia obecny stan polskiej urologii? Jak wypadamy na tle innych krajów Europy?

Na pewno nie mamy się czego wstydzić, jeśli chodzi o umiejętności i doświadczenie naszych lekarzy, jednak w kwestii aktywności naukowej mierzonej publikacjami w literaturze międzynarodowej oraz nowoczesnego wyposażenia oddziałów i klinik urologii jest wiele do nadrobienia. W Polsce nie mamy systemu mierzenia jakości leczenia, a poza tym szkolimy specjalistów nadal bardzo konserwatywnie, rzadko metodami treningu wirtualnego.

Jak widać, przed nami ogromna praca do wykonania. Pod koniec lat 90. ubiegłego wieku, po wprowadzeniu metod endourologicznych do leczenia kamicy moczowej, urologia polska niemal dorównywała europejskiej. Wydawało się, że jest kwestią kilku lat, jak staniemy się równorzędnymi partnerami, tym bardziej że w tym czasie wprowadziliśmy w urologii specjalizacyjny egzamin, tzw. europejski. Duża grupa urologów mojego pokolenia zachłysnęła się nadzieją na szybki rozwój naszej dziedziny. Już w tym czasie, jako pionierzy wśród innych dziedzin medycyny, urolodzy zaczęli stosować operacje laparoskopowe, wykonywać samodzielnie badania ultrasonograficzne, interpretować obrazy tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego. Wielu z nas zainteresowało się urologią czynnościową, urodynamiką i andrologią. To wszystko sprawiło, że urolodzy stanowili prawdziwą awangardę w świecie polskiej medycyny klinicznej.

I kiedy wydawało się, że rozwój urologii będzie następował w sposób harmonijny, postęp nieoczekiwanie się zatrzymał. Trudno określić wszystkie przyczyny wystąpienia tego zjawiska. Część z nich jest całkowicie od nas niezależna, a wynika chociażby z ciągłych zmian w ochronie zdrowia oraz faktu, że wiele dziedzin medycyny uzyskało status priorytetowych. Inwestowano w nie ogromne środki, co skutecznie pozwoliło tym dziedzinom wyrównać albo nawet przewyższyć wskaźniki europejskie. Mam tu na myśli m.in. ratownictwo medyczne, medycynę rodzinną, kardiologię inwazyjną, onkologię, szczególnie zaś radioterapię.

Niestety na tym tle urolodzy z jakiegoś powodu przestali być zauważani. Urologia, mając ogromny potencjał i zalety nowoczesnej, minimalnie inwazyjnej chirurgii, została zepchnięta na margines systemu ochrony zdrowia i nadal pozostaje na uboczu, wśród innych pokrewnych dziedzin chirurgii, jak torakochirurgia, neurochirurgia, laryngologia, chirurgia onkologiczna, ginekologia onkologiczna i inne. Realizując od trzech lat misję konsultanta krajowego w dziedzinie urologii, staram się to zmienić, wskazując na konieczność wprowadzenia pilnych zmian w funkcjonowaniu urologii, głównie przez zmiany zasad finansowania i rozliczania procedur urologicznych, a także wprowadzanie nowych metod diagnostyki i leczenia.

Jestem przekonany, że kluczem do rozwiązania najważniejszych problemów jest rzetelna wycena procedur urologicznych, nad którą obecnie pracuje AOTMiT. Jako cel nadrzędny traktuję uświadamianie organizatorom ochrony zdrowia różnych szczebli nieznanego na ogół faktu, że na oddziałach urologii leczy się blisko 80 tys. chorych rocznie z powodu nowotworów złośliwych, a co za tym idzie, że w nurcie rozwoju onkologii w Polsce musi się znaleźć urologia.

Właśnie z tym aspektem funkcjonowania urologii wiążę ogromne nadzieje w sytuacji, gdy resort zdrowia jest zdeterminowany, aby poprawić wyniki leczenia nowotworów złośliwych w Polsce. Nie mam najmniejszych wątpliwości, że potencjał tkwiący w urologii w odniesieniu m.in. do raka prostaty, pęcherza moczowego, raka nerki, jadra i prącia jest w stanie te zamierzenia urzeczywistnić.

Warunek jest jeden ? trzeba zainwestować w urologię.

Jak podają statystyki, rośnie zachorowalność na nowotwory układu moczowo-płciowego ? raka prostaty, pęcherza moczowego, nerki. Prognozy są alarmujące: do 2025 r. ten wzrost może wynieść ponad 130 proc.! To wystarczający powód, żeby urologia odzyskała swoje miejsce.

Istotnie, zachorowalność rośnie, a umieralność jest wciąż bardzo wysoka. O ile nowotwory nerki mogą pojawiać się w każdym wieku, to nowotwory prostaty i pęcherza moczowego dotyczą głównie osób starszych, a ponieważ społeczeństwo się starzeje, tych przypadków będzie coraz więcej. Każdego dnia z powodu nowotworów urologicznych umiera w Polsce ok. 30 osób, co czwarty wykrywany u mężczyzn nowotwór złośliwy dotyczy układu moczowo-płciowego, a rak prostaty znajduje się na drugim miejscu wykrywanych u mężczyzn nowotworów złośliwych. Każdego roku przybywa ok. 14,5 tys. nowych zachorowań, a umiera z tego powodu ok. 6 tys. mężczyzn. Z kolei na raka pęcherza moczowego co roku umiera połowa chorych, u których rozpozna się raka naciekającego pęcherz. To można i trzeba zmienić.

Chcielibyśmy oferować tym pacjentom to wszystko, co mogą otrzymać chorzy w innych krajach europejskich. Niestety, ze względu na niedoinwestowanie urologii, nie jest to możliwe. Dla przykładu: w Europie tylko 15 proc. zabiegów urologicznych wykonywanych jest metodami otwartymi, nawet w Czechach, gdzie niedawno obchodzono 10-lecie chirurgii robotycznej, coraz częściej przeprowadza się zabiegi z wykorzystaniem robotów chirurgicznych.

W publicznym systemie ochrony zdrowia dotąd nie ma operacji laparopskopowych z użyciem robota. W Polsce przeprowadza się ok. 4 tys. operacji radykalnego wycięcia gruczołu krokowego z powodu raka, z czego metodą laparoskopową blisko 40 proc. Brakuje innych najnowszych osiągnięć technologicznych, jak biopsja fuzyjna prostaty, terapia fotodynamiczna pęcherza, neuromodulacja korzeni nerwów krzyżowych, ureterorenoskopia giętka ? RIRS, i wielu innych. W odróżnieniu od wiodących krajów europejskich, urolodzy w Polsce nie realizują zadań związanych z przeszczepianiem nerek, co m.in. skutkuje tym, że wskaźniki dotyczące przeszczepienia nerki np. od dawców żywych są u nas od wielu lat zastraszająco niskie. Zadaniem pierwszoplanowym naszego środowiska jest zatem tworzenie warunków do wykonywania nowoczesnej, europejskiej urologii w Polsce.

Nowotwory urologiczne należą do tych, które jeśli zostaną odpowiednio wcześnie zdiagnozowane, dają szansę na pełne wyleczenie. Biorąc pod uwagę tak wysoką zachorowalność i umieralność, z tą diagnostyką nie jest dobrze? Pewna 55-letnia pacjentka ponad dwa lata chodziła od lekarza do lekarza z powodu osłabienia i anemii, zanim trafiła do urologa, który postawił prawidłowe rozpoznanie: rak pęcherza moczowego. Niestety, już rozsiany?

I tu dotykamy kwestii edukacji lekarzy rodzinnych i organizacji opieki urologicznej w systemie ochrony zdrowia. O tym, jak trudno dostać się do lekarza specjalisty, wszyscy wiemy. A to przecież przede wszystkim urolodzy odpowiadają za rozpoznawanie, ocenę stopnia zaawansowania i leczenie chorób układu moczowego u obojga płci i męskiego układu rozrodczego. Do urologa należy wybór odpowiedniej strategii, a także nadzór nad przebiegiem terapii. Z drugiej strony, lekarze rodzinni powinni dysponować wiedzą, aby móc kompetentnie nadzorować chorego np. z umiarkowanymi objawami przerostu prostaty, pęcherzem nadaktywnym, zakażeniem dróg moczowych, zaburzeniami wzwodu prącia i innymi niezaawansowanymi klinicznie stanami chorobowymi, aby zredukować konieczność kierowania chorych do urologa. Takie stopniowe przekierowanie kilku tysięcy chorych z opieki specjalistycznej do POZ powinno poprawić jakość opieki specjalistycznej, a przede wszystkim skrócić kolejki do specjalistów.

Wróćmy jeszcze do umiejętności naszych urologów, którzy, jak Pan stwierdził, należą do najlepszych na świecie. Gdzie te umiejętności zdobywają?

W sytuacji, gdy urolodzy w świecie od lat zawężają spektrum swojego zainteresowania do wąskich subspecjalności, a nawet do wykonywania jednego typu operacji, urolodzy polscy na ogół pozostają aktywni na szerokim polu urologii, obejmującym m.in. kamicę moczową, przerost prostaty, nietrzymanie moczu, problemy andrologiczne oraz onkologię urologiczną. Trzeba dobitnie podkreślić, że końcowy egzamin specjalistyczny w urologii jest bardzo trudny i kto go zda, już jest dobry, nawet bardzo dobry, jeżeli chodzi o wiedzę.

Polscy lekarze, dzięki zaangażowaniu Polskiego Towarzystwa Urologicznego, od 25 lat zdają egzamin oparty na wytycznych Europejskiej Rady Urologii EBU (European Board of Urology), obowiązujących w Europie. Zdanie tego egzaminu jest podstawą uzyskania oficjalnego tytułu specjalisty urologa oraz prestiżowego tytułu Fellow of the European Board of Urology ? FEBU. Ponadto specjaliści biorą udział w dalszych szkoleniach, zdobywają wiedzę podczas międzynarodowych konferencji i sympozjów.

Zupełnie bezcennym wydarzeniem na mapie imprez szkoleniowych jest w moim przekonaniu obecny format Kongresu Naukowego PTU, realizowany konsekwentnie przez Prezesa PTU, prof. Piotra Chłostę, z warsztatami, operacjami na żywo i debatami ekspertów. Tą drogą należy podążać. Sądzę, że trzeba dążyć do włączenia metod szkolenia wirtualnego do szkolenia praktycznego w urologii, ale do tego również potrzeba środków finansowych, a przede wszystkim spójnego programu szklenia.

Tym, czego nam dziś potrzeba, jest nabywanie i rozwijanie umiejętności, wysyłanie polskich urologów za granicę, importowanie zagranicznych ekspertów. Doświadczenie zawodowe w chirurgii w sposób naturalny wynika jednak z możliwości stosowania nowoczesnych metod na co dzień. Bez rzetelnego finansowania urologii to długofalowe zadanie nie może zostać wykonane.

Jak widzi Pan przyszłość urologii w Polsce?

Z jednej strony przyszłość tej dziedziny jest określana przez rosnącą pulę chorych urologicznych, co wyraźnie widać w trakcie prac nad opracowaniem map potrzeb zdrowotnych w ważnym projekcie europejskim, realizowanym przez Departament Analiz i Strategii Ministerstwa Zdrowia, z którego wynika, że liczba urologów w kraju powinna rosnąć, by zabezpieczyć rosnące potrzeby chorych. Z drugiej strony, obawiam się o motywację do pracy w wymagającym zawodzie urologa, co może zaważyć na losach tej specjalności.

Widzę dwa możliwe scenariusze na przyszłość. Pierwszy, optymistyczny, z którym się utożsamiam, że uda się uruchomić ogólnonarodowy projekt w ochronie zdrowia, w rodzaju Narodowego Programu Rozwoju Urologii, i z jego pomocą skutecznie zmieniać oblicze urologii, unowocześnić ją, wyłaniać grupę liderów, którzy zapewnią rozwój zawodowy kolejnym pokoleniom urologów.

I drugi, niestety pesymistyczny, choć bardzo prawdopodobny, że kryzys dziedziny pozbawionej możliwości rozwoju będzie się pogłębiał, powstanie silna kasta urologów tzw. ambulatoryjnych, zajmujących się diagnostyką i leczeniem pozaszpitalnym, zaś urologia chirurgiczna rozpadnie się i przeobrazi stopniowo w centra umiejętności w poszczególnych typach operacji, w których urolodzy będą pełnić rolę podrzędną wśród lekarzy innych specjalności. Jestem daleki od epatowania frazesami, ale przyszłość, jak nigdy dotąd, jest naprawdę w naszych rękach. Od aktywności urologów we współpracy z szeroko rozumianym resortem zdrowia (MZ, NFZ, AOTMiT, CEM, CMKP i in.) będzie zależał przyszły obraz naszej specjalności.

Czego wobec tego życzyłby Pan polskiej urologii?

Właściwie to, czego bym życzył, wynika z moich wypowiedzi. Potrzebna nam jest jedność i partnerska współpraca w gronie urologów, aby mówić o przyszłości urologii jednym głosem ? to pozwoli na zauważenie dokonań urologii przez decydentów i zapewni jej rozwój. Życzę urologii, aby spełnił się postulat zawarty w tytule tej rozmowy, żeby naprawdę nadszedł czas rozwoju urologii w Polsce.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Nadszedł czas na rozwój urologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Z prof. Piotrem Chłostą, prezesem Polskiego Towarzystwa Urologicznego, I prof. Piotrem Wysockim, prezesem Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej, rozmawia Katarzyna Pinkosz.

Urologia i onkologia: te dwie specjalności się zazębiają?

Prof. Piotr Chłosta: Są to wzajemnie uzupełniające się specjalności, dlatego że większość chorych, którzy są podmiotem działania urologa (około 80 proc.), to chorzy na nowotwory złośliwe. Nowotwory złośliwe wywodzące się z układu moczowego (np. z nerki, pęcherza moczowego, gruczołu krokowego, jąder, prącia oraz moczowodów) stanowią 25 proc. wszystkich nowotworów rozpoznawalnych w Polsce i w Europie. Jak widać, problem jest poważny. Kiedy choroba ogranicza się do narządu i jest możliwe radykalne leczenie, to dla pacjenta dominującym lekarzem staje się urolog. Współpraca z onkologiem rozpoczyna się wówczas, kiedy choroba ma charakter systemowy, doszło do przerzutów.

Stanowisko Polskiego Towarzystwa Urologicznego jest takie, że zawsze staramy się podejść do leczenia kompleksowo, umożliwiając choremu dostęp do wszelkiego rodzaju specjalistów. Cieszę się bardzo, że we współpracy z onkologami urolodzy mają już możliwość uczestnictwa w programach lekowych, które są podstawową formą dostępności bardzo nowoczesnych terapii. Dawniej, bez tych możliwości, urolodzy nie mogli realizować całościowo opieki nad pacjentami, którzy powinni być leczeni kompleksowo.

Prof. Piotr Wysocki: Na wczesnym etapie nowotworów urologicznych, gdy konieczne jest postępowanie chirurgiczne, aby je wyleczyć, leczenie powinno pozostawać w gestii urologa, ewentualnie odbywać się z pomocą onkologa w przypadkach miejscowego zaawansowania, wymagających chemioterapii przedoperacyjnej, jak np. w raku pęcherza moczowego. Na etapie choroby uogólnionej, przewlekłej (gdy konieczne jest przewlekłe leczenie systemowe) podstawa leczenia powinna znajdować się po stronie onkologów klinicznych.

Jakie jest w takim razie miejsce urologa w leczeniu chorób układu moczowo-płciowego?

Prof. Piotr Chłosta: Kluczowe. Urolog odpowiada za rozpoznanie, leczenie na etapie choroby zaawansowanej miejscowo, ograniczonej do narządu. Odpowiada też za prowadzenie chorego do końca jego życia. Nie ma wątpliwości, że urolog osiąga o wiele lepsze wyniki leczenia nowotworów urologicznych niż inni specjaliści, tacy jak np. chirurdzy ogólni czy nawet onkologiczni, którzy na równi zajmują się chorymi z nowotworami układu moczowego, pokarmowego czy oddechowego. Natomiast z chwilą, kiedy choroba jest uogólniona, to urolog i tak nadal leczy pacjenta, ale współpracując z onkologiem. Zawsze urolog jest najlepszym przyjacielem pacjenta z nowotworem układu moczowego.

Współpraca pomiędzy urologami i onkologami faktycznie w Polsce istnieje?

Prof. Piotr Chłosta: Zarówno Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej, kierowane przez prof. Piotra Wysockiego, prof. Maciej Krzakowski, konsultant krajowy w dziedzinie onkologii klinicznej, jak i cały zarząd Polskiego Towarzystwa Urologicznego, głęboko rozumieją konieczność przemian w systemie. Konieczna jest współpraca, w celu poprawy leczenia. Oczywiście ma ona miejsce i jesteśmy z niej dumni.

Prof. Piotr Wysocki: Jeżeli mówimy o powszechnej współpracy, to nie wygląda ona nadal tak, jakbyśmy tego oczekiwali. Oczywiście, są ośrodki wielospecjalistyczne, gdzie urolodzy i onkolodzy spotykają się regularnie na konsyliach wielodyscyplinarnych, omawiają przypadki pacjentów, dyskutują na temat najlepszych rozwiązań i opracowują strategię leczenia, która w przypadku określonego pacjenta będzie najlepszym rozwiązaniem. Niestety, wiele ośrodków urologicznych i onkologicznych funkcjonuje w pewnym oderwaniu. Najpierw pacjent z nowotworem układu moczowego ma wykonywane pewne procedury tylko przez urologów, zwykle urologów nie kształcących się ustawicznie w kwestiach onkologicznych. Niestety, często opierają się oni na wiedzy, którą zdobyli w trakcie specjalizacji uzyskanej 10, 20, 30 lat temu. To samo dotyczy też wielu onkologów klinicznych, którzy z uwagi na ogrom pracy nie są w stanie na bieżąco śledzić nieustannie zmieniających się standardów terapeutycznych. Dlatego widzimy ogromną potrzebę edukacji ? zarówno urologów w zakresie onkologii, jak i onkologów w zakresie aspektów urologicznych. Ważna jest ściślejsza współpraca między tymi specjalnościami, nie tylko w ośrodkach uniwersyteckich czy w wielodyscyplinarnych centrach onkologii, ale również w mniejszych ośrodkach i między szpitalami. Bez współpracy nie ma efektywnej terapii.

Zdarza się, że trafiają do Pana pacjenci urologiczni zaniedbani ? przez nieodpowiednie leczenie urologiczne?

Prof. Piotr Wysocki: Nie tyle przez nieodpowiednie leczenie, tylko raczej przez to, że urolog nie jest świadom zmian, jakie się dokonały. Przykładem może być rak prostaty, gdy już w momencie rozpoznania choroby występują przerzuty. Klasycznym leczeniem, stosowanym od lat, było leczenie hormonalne. Pozwalało kontrolować chorobę przez kilka lat. Dopiero gdy leczenie hormonalne przestawało działać, urolog wysyłał pacjenta do onkologa, który mógł zastosować chemioterapię. Obecnie zalecenia się zmieniły: gdy pacjent już w momencie diagnozy ma przerzuty, to jednoczasowe podanie terapii hormonalnej oraz chemioterapii wydłuża życie o 50 proc. Jednak pacjent nie może zaczynać jedynie od hormonoterapii, którą byłby w stanie zalecić urolog, tylko musi zacząć od cchemio- i jednocześnie hormonoterapii.

Kolejnym przykładem są pacjenci z rakiem pęcherza moczowego. Wiemy, że podanie chemioterapii przedoperacyjnej bardzo poprawia wyniki operacji, a także rokowanie pacjentów. Łatwiej przeprowadzić chemioterapię przed operacją niż po bardzo ciężkiej operacji, po której długo dochodzi się do siebie. Odsetek pacjentów, którzy są poddawani takiej formie leczenia, jest w Polsce bardzo niski. Ostatnio i tak się podniósł, ponieważ w dużych ośrodkach urologicznych jest ona stosowana rutynowo. Takie ośrodki urologiczne mają duże doświadczenie, współpracują z ośrodkami onkologicznymi, nie boją się takiej procedury. Natomiast w małych ośrodkach lekarze, którzy tego typu zabiegi wykonują raz w miesiącu, nie wiedzą, że można bezpiecznie podać chemioterapię, a potem bezpiecznie i efektywnie przeprowadzić zabieg. Tacy pacjenci dopiero po operacji szukają ośrodków onkologicznych, gdzie mogliby otrzymać chemioterapię pooperacyjną. Standardem światowym jest jednak w przypadku raka pęcherza moczowego stosowanie chemioterapii przedoperacyjnej.

Czyli w przypadku raka pęcherza moczowego już na etapie choroby miejscowej pacjent powinien być pod opieką urologa współpracującego z onkologiem?

Prof. Piotr Wysocki: Tak. Nie mówiąc już o tym, że w Polsce w ogóle praktycznie nie wykonuje się tzw. procedur trójmodalnych, czyli skojarzenia urologicznego zabiegu miejscowego z chemioterapią i chemio-radioterapią. Takie postępowanie u chorych z pojedynczym ogniskiem raka pęcherza moczowego pozwala u dużego odsetka chorych na zachowanie pęcherza. W wielu krajach, u pacjentów oczekujących zachowania pęcherza, jest ono strategią coraz częściej stosowaną (np. w Stanach Zjednoczonych). Wymaga jednak niezwykle dobrej współpracy urologów, onkologów klinicznych i radioterapeutów. My w Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie takie procedury zaczynamy wdrażać, ale w Polsce takich miejsc jak nasze właściwie nie ma.

A jak polska urologia i uroonkologia plasuje się na tle Europy?

Prof. Piotr Chłosta: Dostęp do poszczególnych programów lekowych jeszcze nie tak dawno był wysoce ograniczony. Natomiast obecnie pacjenci w przeważającej większości mają dostęp do wszystkich leków, które są w krajach zachodnich, do wszystkich najnowocześniejszych technologii medycznych. Mówię np. o leczeniu chirurgicznym, zarówno małoinwazyjnym, jak i małoinwazyjnym z asystą robota. Nie ma powodu, żeby nasz pacjent czuł się istotnie ograniczony w dostępie do nowoczesnych terapii, w porównaniu z pacjentem z krajów starej UE. Mówię to z dużą satysfakcją, bo jeszcze 4-5 lat temu było inaczej. Cieszę się, że teraz widzimy postęp w tym względzie. To duża zasługa towarzystw naukowych i organizacji pacjenckich, które bardzo pomagają w realizacji potrzeb ważnych dla chorych.

Można powiedzieć, że polscy chorzy są leczeni na europejskim poziomie?

Prof. Piotr Chłosta: Nie ma co do tego najmniejszej wątpliwości. Oczywiście wielu rzeczy jeszcze brakuje ? problemem jest np. dostęp do specjalistów. Druga kwestia to niska wycena procedur urologicznych. Wiele z nich jest wykonywanych z wykorzystaniem najnowszych urządzeń technicznych, endoskopów. Są coraz nowocześniejsze, ich zastosowanie daje chorym coraz większe korzyści. Niestety, wycena operacji cały czas znajduje się na stałym poziomie. Problem niskich wycen dotyczy nie tylko urologii, ale ja mówię o niej, ponieważ los moich podopiecznych bardzo leży mi na sercu. Chciałbym, aby mieli dostęp do najnowocześniejszych technik operacyjnych, a jednocześnie chciałbym mieć poczucie, że nie narażam instytucji, w której pracuję, na poważne wydatki i zadłużenie.

Jakie działania podejmuje Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej, żeby współpraca między onkologami a urologami poprawiła się również w mniejszych ośrodkach urologicznych?

Prof. Piotr Wysocki: Przede wszystkim stawiamy na edukację i wspólne konferencje urologiczno–onkologiczne, np. cykl spotkań URO-ONKO, które są organizowane przez Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej wraz z Polskim Towarzystwem Urologicznym i z prof. Piotrem Chłostą. To warsztaty w poszczególnych miastach Polski, gdzie spotykają się urolodzy i onkolodzy. Dyskutujemy o standardach postępowania w przypadku chorych z rozpoznaniem nowotworów urologicznych, rozmawiamy o współpracy, pokazujemy jej korzyści na przykładzie naszej współpracy w Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie. Warsztaty spotykają się z dużym zainteresowaniem. Staramy się edukować, wskazywać, jak ta współpraca powinna wyglądać i jak bardzo jest istotna.

Artykuł Jak urolog z onkologiem pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Prof. Piotr Chłosta | prezes Polskiego Towarzystwa Urologicznego:

Rekomendacje dotyczące tego, jak powinna wyglądać kompleksowa opieka nad chorymi na raka pęcherza moczowego zawarliśmy w rekomendacjach Polskiego Towarzystwa Urologicznego i przedstawiliśmy na posiedzeniu Parlamentarnego Zespołu ds. Pacjentów w lipcu 2018 r.

U podstaw naszych działań leży przewidywany wzrost zachorowań w ciągu najbliższych 10 lat na ten typ nowotworu ? nawet powyżej 25 proc. Już samo to wskazuje na wagę problemu i konieczność podjęcia działań zapewniających dostępność do leczenia kompleksowego. Zależy nam na tworzeniu specjalistycznych ośrodków leczących raka pęcherza moczowego wszystkimi dostępnymi metodami, dopasowanymi do konkretnego chorego. To znaczy: trzeba metody dopasować do pacjenta, a nie pacjenta do metod. Pacjent powinien mieć szybko postawione rozpoznanie, odpowiednią diagnostykę, właściwe leczenie ? w zależności od stopnia zaawansowania choroby. Ważny jest też powszechny dostęp do różnego rodzaju leczenia uzupełniającego oraz możliwość prowadzenia go do końca życia pacjenta (ewentualnie do pełnego wyleczenia).

Program kompleksowej opieki nad chorymi na raka pęcherza moczowego został oparty na analizie dotyczącej funkcjonowania oddziałów urologicznych, ze szczególnym uwzględnieniem realizacji świadczeń, które były związane z leczeniem chorych na raka pęcherza moczowego, na podstawie map potrzeb zdrowotnych opracowanych w tym roku. Program zawiera wiele szczegółowych rozwiązań, opartych na wiarygodnych danych. Jest też mowa o stworzeniu rejestru chorych na raka pęcherza moczowego. Program został bardzo ciepło przyjęty zarówno przez parlamentarzystów, jak i przez prezesa NFZ. Zgodnie z rozmowami, które się toczą, wygląda na to, że projekt pilotażowy ma szansę ruszyć na początku przyszłego roku. Wstępne założenia były nawet takie, że pilotaż ruszy wcześniej, jednak mając na względzie priorytety polityki zdrowotnej, projekt został przesunięty na 1 stycznia 2019 r. ? po to, by dobrze przygotować się do jego realizacji. Ja jestem pełen nadziei, że to zostanie zrealizowane.

Pilotaż będzie realizowany w kilku ośrodkach, które mają największe doświadczenie w prowadzeniu chorych na raka pęcherza moczowego, osiągają dobre wyniki leczenia. Wyboru ośrodków dokona zespół wyznaczony przez prezesa NFZ.

Andrzej Jacyna | prezes Narodowego Funduszu Zdrowia:

Sądzę, że program kompleksowej opieki nad chorymi na raka pęcherza moczowego ruszy od 1 kwietnia 2019 roku. Trzeba wytypować ośrodki, które zajmują się kompleksowym leczeniem tego nowotworu. Chcemy, by były to te, które mają duże doświadczenie w leczeniu tego typu pacjentów. Chcemy też, żeby ośrodki, które mają małe doświadczenie, nie zajmowały się leczeniem tych chorych. Postawimy granice minimalnej liczby świadczeń wykonanych w roku, by mieć możliwość wykonywania tego typu operacji oraz prowadzenia dalszego leczenia. To są duże zabiegi operacyjne i ośrodek, który wykonuje ich kilka w ciągu roku, nie powinien ich wykonywać, tylko przekazać pacjenta do ośrodka mającego doświadczenie w udzielaniu tego typu świadczeń.

Dziś podstawowym problemem polskiej chirurgii onkologicznej jest to, że świadczenia są udzielane w ponad 400 miejscach. Najwyższy czas to zmienić. Każdy chirurg uważa, że wykonuje dobrze tego typu operacje. Pewność siebie jest bardzo ważna przy wykonywaniu operacji, jednak pewność siebie to za mało. Trzeba mieć duże doświadczenie, gdyż inaczej traci na tym pacjent.

Wkrótce rusza pilotaż Krajowej Sieci Onkologicznej. Myślę, że te programy będą w pewnym sensie się uzupełniać. Chciałbym, żeby dzięki temu polskie ośrodki onkologiczne miały takie same wyniki leczenia nowotworów, w tym raka pęcherza moczowego, jak ośrodki europejskie.

Poseł Krzysztof Ostrowski | Parlamentarny Zespół ds. Pacjentów:

W oparciu o dotychczasową obserwację ośrodków, w których byli leczeni chorzy na raka pęcherza moczowego, do programu pilotażowego zostaną wyłonione te oferujące pacjentom kompleksowe leczenie tego nowotworu, czyli leczenie chirurgiczne, chemioterapię, radioterapię, rehabilitację, opiekę pooperacyjną. Koncentracja wiedzy i doświadczenia w terapii pacjenta z nowotworem pęcherza moczowego podnosi jej jakość i bezpieczeństwo. Pacjenci powinni mieć pewność, że zaoferowano im najlepszą formę leczenia onkologicznego oraz poszpitalnego. Pilotaż to dobra forma sprawdzenia w praktyce koncepcji zapisanej w programie, dzięki niemu będzie też możliwość jej modyfikacji. Ważne jest, żebyśmy mierzyli efekty pilotażu ? tylko wtedy możemy porównać wyniki leczenia przed jego wprowadzeniem i po wdrożeniu.

Pilotaż dobrze się wpisuje w planowane przez Ministerstwo Zdrowia zmiany systemowe. Wyspecjalizowane w leczeniu nowotworów pęcherza moczowego oddziały urologiczne to tzw. unity narządowe, nazwane w Krajowej Sieci Onkologicznej centrami kompetencji. Bardzo się cieszę, że NFZ i pan prezes Andrzej Jacyna znaleźli pieniądze na pilotaż i ruszy on od przyszłego roku. Cieszę się też, że Parlamentarny Zespół ds. Praw Pacjentów mógł przyczynić się do tego, że program rozpocznie się już w przyszłym roku.

Kompleksowe leczenie raka pęcherza moczowego można porównać z kompleksowym leczeniem w kardiologii: przez wiele lat mieliśmy sytuację, gdy kardiolodzy inwazyjni przeprowadzali operacje na poziomie europejskim, jednak odległe wyniki leczenia były takie, jakbyśmy tych ośrodków nie mieli. Powodem był brak dobrej opieki pooperacyjnej. Można powiedzieć, że pieniądze wydawane na leczenie ostrej choroby wieńcowej były marnowane. Powoli to się zmienia. Podobny pomysł jest obecnie w onkologii, m.in. w raku pęcherza moczowego: warto przekonać się, czy dzięki leczeniu kompleksowemu odległe, wieloletnie efekty leczenia poprawią się. Myślę, że tak się stanie. Cieszę się, że program wejdzie w życie, że pilotaż ruszy. Urolodzy bardzo długo się o to starali.

Artykuł Rak pęcherza moczowego: projekt kompleksowej opieki pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Nowe leki, które pojawiły się w zaawansowanym raku płuca, są przeznaczone dla konkretnych grup chorych, u których zdiagnozowano określone typy histopatologiczne i molekularne nowotworu.

Warunkiem zastosowania tych leków jest jednak wcześniej przeprowadzona nowoczesna diagnostyka. Niestety, z tym nadal jest w Polsce problem.

? Katarzyna Pinkosz

Od połowy ubiegłego roku w programach lekowych znalazły się nowe opcje terapeutyczne dla chorych na zaawansowanego raka piersi. Choć dla polskich pacjentów nie są jeszcze dostępne wszystkie nowoczesne opcje leczenia zaawansowanego nowotworu płuca (nadal jest kilka białych plam), to jednak możliwości leczenia bardzo się poprawiły.

Zastosowanie nowoczesnego leczenia u niektórych pacjentów może diametralnie zmienić rokowania: spowodować, że czas przeżycia, do niedawna liczony w miesiącach, może zacząć być liczony w latach. Eksperci podkreślają, że w przypadku niektórych chorych zaawansowany rak płuca może stać się chorobą przewlekłą ? dzięki zastosowaniu nowoczesnych terapii.

Czy jednak pacjenci w Polsce mają faktyczny dostęp do nowych opcji terapeutycznych? W raku płuca ważny jest czas, a przewlekłość procedur diagnostycznych powoduje, że pacjenci tracą szansę na nowoczesne terapie, a więc też na życie. Podstawą wyboru odpowiedniego leku jest bowiem wcześniej przeprowadzona diagnostyka. A ta w Polsce ? jak się okazuje ? w praktyce odbiega od doskonałości.

Proces stawiania diagnozy trwa za długo

? Prof. Joanna Chorostowska-Wynimko | kierownik Zakładu Genetyki i Immunologii Klinicznej, zastępca ds. nauki dyrektora Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc

Od czerwca bieżącego roku dzięki nowym programom lekowym poprawił się dostęp do nowoczesnych terapii raka płuca w Polsce. Niestety, w codziennej praktyce klinicznej poważną przeszkodą ograniczającą stosowanie części z tych leków bywa przewlekłość, a niekiedy również niesatysfakcjonująca jakość procesu diagnostycznego, zwłaszcza na etapie badań patomorfologiczno–molekularnych.

Ocena patomorfologiczna jest badaniem fundamentalnym, warunkującym rozpoznanie nowotworu płuca, jego typu i podtypu. Umożliwia również określenie stopnia zaawansowania choroby. Jest badaniem rutynowym od wielu lat. Natomiast badania molekularne pojawiły się w praktyce klinicznej stosunkowo niedawno, dlatego nie zawsze są kojarzone z rutynowym postępowaniem diagnostycznym. Tymczasem w zaleceniach mocno podkreśla się, że standardowa diagnostyka zaawansowanej postaci niedrobnokomórkowego raka płuca, zwłaszcza podtypu niepłaskonabłonkowego, powinna obejmować również analizę szeregu biomarkerów. Od ekspresji biomarkerów zależy kwalifikacja do nowoczesnych form leczenia zaawansowanego raka płuca.

U chorych na niedrobnokomórkowego niepłaskonabłonkowego raka płuca w Polsce wymagana jest ocena obecności mutacji w genie EGFR, zmian w genie ALK oraz ekspresji białka PD-L1 w komórkach nowotworowych. Na świecie lista tych biomarkerów jest znacząco dłuższa, co wynika z lepszej dostępności do leków. Diagnostykę można przeprowadzać etapami, jednak najlepiej byłoby, gdyby te oznaczenia wykonywać równoczasowo. Dzięki temu znacząco skraca się czas do rozpoczęcia leczenia. Poza tym, najczęściej badania wykonywane są w oparciu o niewielki materiał pochodzący z biopsji guza, którym musimy dysponować bardzo oszczędnie. Dlatego obok tempa diagnostyki, niezwykle ważnym elementem jest jej kompleksowość. Optymalnie wszystkie biomarkery powinny być oceniane w jednym laboratorium, w ścisłej współpracy z patomorfologiem mającym doświadczenie w diagnostyce raka płuca.

W polskiej ochronie zdrowia brakuje kompleksowości. Diagnostyka molekularna jest realizowana bez żadnego racjonalnego planu, wyrywkowo. Tymczasem nawet w rachunku ekonomicznym kompleksowość jest opłacalna. A w przypadku chorych na raka płuca czas jest bezcenny. Jeśli diagnostyka wydłuża się do kilku tygodni ? a tak się dzieje, jeśli szpital kontraktuje poszczególne badania w różnych laboratoriach lub wykonuje je po kolei ? to często wdrażane jest klasyczne leczenie, czyli chemioterapia. Dla części chorych nie jest to leczenie optymalne.

Diagnostyka molekularna raka płuca powinna być wykonywana kompleksowo, w wysokospecjalistycznych laboratoriach, działających w ścisłej współpracy z pracowniami patomorfologii. Takie laboratoria powinny dysponować odpowiednim wyposażeniem, a ich pracownicy posiadać właściwe umiejętności i doświadczenie. Niestety, szpitale bardzo często nie zwracają uwagi na jakość, głównym kryterium wyboru laboratorium jest cena. W efekcie moi koledzy stają nierzadko przed poważnym dylematem etycznym i merytorycznym: co zrobić, jeśli badanie pochodzi z laboratorium, które nie legitymuje się jakością i doświadczeniem potwierdzonym aktualnym certyfikatem międzynarodowego programu kontroli jakości. Taki certyfikat gwarantuje dobrą jakość wykonywania danego testu molekularnego. Niestety rzadko bywa on warunkiem kontraktowania usług diagnostycznych przez szpitale, nie jest też wymagany przez płatnika, czyli Narodowy Fundusz Zdrowia. A wraz z nieuchronnym wejściem do laboratoriów nowych i bardzo kosztownych technologii diagnostycznych, wymagania jakościowe powinny nie tylko wzrosnąć, ale być bardzo surowo egzekwowane. Dla dobra nas wszystkich.

Dzięki rozporządzeniom prezesa NFZ od 2017 możliwe jest wykonanie refundowanych badań molekularnych w trybie szpitalnym, a od początku 2018 w trybie ambulatoryjnym, ale jedynie w oparciu o próbki historyczne, pobrane wcześniej. Nadal nie możemy wykorzystywać materiału pobranego w przychodni, a część testów molekularnych wykonujemy, badając krew obwodową. Niestety, nie ma możliwości zrefundowania takiego badania w trybie ambulatoryjnym, konieczne jest przyjęcie chorego do szpitala. Brak też możliwości rozliczania procedur patomorfologicznych, ale tu jestem dobrej myśli. Ze strony NFZ jest pełne zrozumienie i wiele chęci rozwiązania tego problemu.

W rozmowach z Narodowym Funduszem Zdrowia stale podkreślamy, że aktualna organizacja, a właściwie dezorganizacja ścieżki diagnostycznej na etapie badań patomorfologicznych i molekularnych jest nieefektywna i bardzo kosztowna, tak z punktu widzenia chorego, jak i płatnika. Zwracamy również uwagę na brak kompleksowości i całkowity brak nadzoru nad jakością. Wraz z nieuchronnym udostępnieniem kolejnych leków, które wymagają oznaczenia kolejnych markerów, istnieje ryzyko dalszego wydłużenia procesu diagnostycznego, pogłębiania dysonansu pomiędzy wynikami z bardzo dobrych, ale droższych laboratoriów specjalistycznych, wobec tańszych odpowiedników. Również procedury administracyjne związane z rozliczaniem badań powinny zostać uproszczone.

Diagnostyka molekularna w raku płuca

? Z dr. Radosławem Sierpińskim, doradcą ministra zdrowia, rozmawiają Katarzyna Pinkosz i Paweł Kruś.

Od czerwca w ramach programów lekowych jest już możliwość stosowania wielu nowoczesnych leków w terapii zaawansowanego raka płuca. Jednak wiele z tych nowych leków nie jest stosowanych z powodu braku możliwości zastosowania szybkiej kompleksowej diagnostyki molekularnej u pacjenta. Mamy więc sytuację, że są dostępne leki, ale nie ma możliwości ich zastosowania. Czy jest szansa na zmianę tej sytuacji?

Myślę, że na pewno jest dobra wola, żeby tak się stało. Obecnie cała światowa medycyna zmierza w stronę medycyny spersonalizowanej, w stronę diagnostyki molekularnej, która również w raku płuca znajduje odbicie. Mutacje genetyczne, które już zidentyfikowano, pokazują, że medycyna i diagnostyka zmierzają w tym kierunku. Przez ostatnie dwa wieki medycyny działano na zasadzie dedukcji, od szczegółu do ogółu. Dzisiaj to się odwraca o 180 stopni. Od ogólnych zaleceń musimy kierować się w stronę konkretnego pacjenta, chorego na konkretną chorobę w jej bardzo konkretnym wydaniu. Sam metabolizm leków w przypadku raka płuca może być różny u różnych pacjentów. Diagnostyka molekularna jest konieczna, żebyśmy przekonali się, czy dany lek jest dobrany do konkretnego pacjenta, czy niekoniecznie. Obecnie coraz częściej pacjenci mają terapię szytą na miarę.

Kiedy te rozwiązania będą powszechnie stosowane w Polsce?

Wciąż z punktu widzenia polskiego systemu ochrony zdrowia jesteśmy krajem na dorobku. Wiele leków oczekuje, by wejść na listy refundacyjne, a są to leki drogie. Oczywiście ich stosowanie systemowo prowadzi do oszczędności, bo pacjentów lepiej się leczy, więc pieniądze inwestowane w drogie leki spersonalizowane zwrócą się. Pojawia się jednak pytanie, czy stać nas dzisiaj na finansowanie drogiej diagnostyki i terapii, które są kosztowne, ale efektywne. Wydaje się, że musimy zmierzać w tym kierunku.

Pieniądze na diagnostykę powinny znaleźć się w NFZ?

Myślę, że pieniądze, które są potrzebne na diagnostykę molekularną w raku płuca, są osiągalne, że konieczna jest diagnostyka kompleksowa. Nie powinniśmy finansować pojedynczych badań genetycznych, które dają fragmentaryczną wiedzę. Część szpitali uniwersyteckich finansuje diagnostykę molekularną, niektórzy profesorowie starają się z grantów badawczych pomóc pacjentom, jednak musimy działać systemowo. Trzeba jasno określić, że to jest diagnostyka obowiązująca, co znajduje odbicie w standardach. Chyba najwyższy czas podejść kompleksowo również do diagnostyki genetycznej.

Ustawa o 6 proc. PKB na zdrowie zakłada już w przyszłym roku wzrost nakładów na zdrowie w wysokości kilku miliardów złotych, bez wątpienia musimy zacząć łatać te dziury, które powstały ze względu na niedobory finansowe. Diagnostyka molekularna w raku płuca to jedno z takich miejsc.

Jednym z problemów jest to, że dużej części tej diagnostyki nie można wykonać w warunkach ambulatoryjnych, konieczny jest pobyt pacjenta w szpitalu.

Wymaga to zmiany systemowej. Musimy przenosić ciężar diagnostyki na obieg ambulatoryjny. Zawsze diagnostyka, nie tylko molekularna, będzie tańsza dla systemu na poziomie ambulatoryjnym.

Nie ma powodu, żeby kogoś kłaść na trzy dni do szpitala w celu pobrania krwi, a następnie dwa dni czekać na wyniki i płacić kilka tysięcy złotych tylko za to, że ta osoba jest w szpitalu.

Problemem jest też jakość wykonywanych badań w niektórych laboratoriach.

Rzeczywiście, dostajemy sygnały, że w szczególności duże, sieciowe laboratoria nie spełniają norm jakości. Ja też czasami mam wątpliwości, gdy przychodzi do mnie pacjent z wynikami badań, czy nie zlecić ich powtórzenia, bo wyniki wydają się oderwane od rzeczywistości. Mówię o badaniach w zakresie kardiologicznym, czyli relatywnie prostych. Wyobrażam sobie, że w diagnostyce molekularnej może to być jeszcze większym problemem. Myślę jednak, że powinny pojawić się konkretne rozwiązania w zakresie diagnostyki molekularnej w raku płuca. Liczę na to, że tak się stanie.

Zdaniem NFZ

? Sylwia Wądrzyk-Bularz | rzecznik prasowy Narodowego Funduszu Zdrowia

Jakie są możliwości stworzenia finansowania przez NFZ kompleksowej diagnostyki molekularnej w zaawansowanym raku płuca? Chodzi o wykonywanie badań jednoczasowo, a nie sekwencyjnie, by chory z potwierdzoną diagnozą nie czekał kilka miesięcy na rozpoczęcie leczenia nowoczesnymi lekami, które znajdują się w programach lekowych.

Aktualne zasady rozliczenia diagnostyki molekularnej w ramach badań genetycznych nie narzucają sekwencyjności wykonywania badań. Mogą one zatem zostać wykonane kompleksowo ? stosownie od decyzji lekarza w tym zakresie. Zasady te zostały opracowane w ubiegłym roku, w ścisłej współpracy z gronem specjalistów z zakresu onkologii i genetyki.

Czy NFZ ma plany finansowania diagnostyki molekularnej wykonywanej w trybie ambulatoryjnym w raku płuca, tak by nie była konieczna hospitalizacja tylko w celu wykonania badań diagnostycznych?

Aktualnie istnieje możliwość rozliczania diagnostyki genetycznej wykonywanej w trybie ambulatoryjnym, produktem ?kompleksowa diagnostyka genetyczna chorób nowotworowych?, w zakresie ?badania genetyczne?, w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie.

W odniesieniu do typów badań genetycznych, które mogą być rozliczone tym produktem, wynikają one bezpośrednio z wykazu świadczeń gwarantowanych (określonego w załączniku nr 2 do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki sspecjalistycznej, tj. Dz. U. z 2016 r., poz. 357 ze zm. Ponadto w przypadku pacjentów diagnozowanych i leczonych w ramach ?zielonej karty? istnieje możliwość rozliczenia ryczałtu diagnostycznego, obejmującego między innymi badania genetyczne.

Artykuł Od dobrej diagnostyki zależy efektywne leczenie raka pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Polskie Towarzystwo Urologiczne ma już 70 lat. Co dobrego się wydarzyło w polskiej urologii dzięki PTU? Jakie są największe osiągnięcia i plany PTU na przyszłość?

Polskie Towarzystwo Urologiczne istnieje od 1949 roku: to jedno z pierwszych towarzystw naukowych powołanych w tym trudnym dla naszego kraju powojennym okresie. Wśród prezesów Polskiego Towarzystwa Urologicznego znajdowały się osoby będące wybitnymi osobistościami nie tylko polskiej, ale też europejskiej urologii. Nie mam najmniejszych wątpliwości, że wkład organizacyjny, ale też wkład wiedzy tytanów polskiej medycyny przyczynił się do uformowania stowarzyszenia, które funkcjonuje obecnie. Muszę wspomnieć o wybitnych urologach, o profesorze Stefanie Wesołowskim, profesorze Emilu Michałowskim, którzy pracowali w latach 60. i 70. ubiegłego stulecia. Lata 80. i 90. to takie osoby jak profesor Tadeusz Krzeski, profesor Tadeusz Lorenz, a potem jego syn prof. Jerzy Lorenz; lata 90. to działalność prof. Andrzeja Borkowskiego i prof. Andrzeja Borówki. To wielkie postacie, którymi polska urologia się szczyci za granicą. Oczywiście, obok nich było szereg innych osób, które miały ogromny wpływ na rozwój tej dyscypliny.

Polskie Towarzystwo Urologiczne nieco różni się od innych towarzystw naukowych w naszym kraju. Dysponuje własną siedzibą, własnym biurem kongresowym, wydawniczym, wydajemy dwa periodyki: środowiskowy oraz naukowy w języku angielskim: ?Central European Journal of Urology? (dawniej ?Urologia Polska?). Polskie Towarzystwo Urologiczne w swoich fundamentalnych celach działania ma nie tylko strategię kształtowania wizerunku urologii w Polsce i Europie, ale przede wszystkim współpracę z innymi towarzystwami naukowymi w Polsce oraz z międzynarodowymi towarzystwami naukowymi.

Polskie Towarzystwo Urologiczne jest organizatorem Europejskiego Egzaminu Specjalizacyjnego ? pod auspicjami naszego towarzystwa oraz Europejskiej Rady Urologii. Młodzi urolodzy po bardzo trudnym, 6-letnim okresie kształcenia, otrzymują prestiżowy tytuł EBU. Jest to tytuł bardzo dobrze rozpoznawany we wszystkich krajach UE i na świecie. Bardzo się cieszę, że urologia polska, polscy lekarze urolodzy są tak dobrze postrzegani na całym świecie.

Polskie Towarzystwo Urologiczne działa w dziewięciu regionalnych oddziałach i w wielu sekcjach, m.in. endourologii, urologii onkologicznej, medycyny seksualnej, transplantologii urologicznej, sekcji urologów wojskowych, sekcji adeptów urologii, sekcji urologii czynnościowej. Aktywność członków PTU jest widoczna nie tylko w Polsce, ale także poza granicami. Wydajemy pisma, książki, atlasy ? staramy się zarówno członkom PTU, jak i sympatykom oferować co roku przynajmniej kilka nowych pozycji książkowych ? zarówno dotyczących historii, jak i współczesnej urologii. Przede wszystkim jednak staramy się, żeby były to publikacje merytoryczne, oparte na najnowszych odkryciach.

Jak będzie wyglądać przyszłość? Polskie Towarzystwo Urologiczne głęboko rozumie konieczność przemian zdrowotnych w Polsce, jest do nich dobrze przygotowane i deklaruje wszelką współpracę w tym zakresie.

Artykuł 70 lat Polskiego Towarzystwa Urologicznego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Z prof. Jerzym Szaflikiem z Centrum Mikrochirurgii Oka Laser rozmawia Paweł Kruś.

Panie Profesorze, jak doszło do podpisania umowy między Uczelnią Łazarskiego i kliniką Laser w sprawie kształcenia młodych okulistów?

Kiedy Uczelnia Łazarskiego postanowiła otworzyć wydział medyczny, zwrócono się do mnie z propozycją współpracy. Po roku od inauguracji studiów medycznych rozpoczęto organizowanie zaplecza klinicznego i zaproponowano nam, czyli Centrum Mikrochirurgii Oka Laser, prowadzenie kształcenia okulistyki. Uczelnia Łazarskiego jest uczelnią prywatną, która podejmuje duży trud nauczania medycyny. Ta uczelnia szuka partnerów, do których ma zaufanie. Poczytuję sobie za zaszczyt, że do podmiotu prywatnego, jakim jest nasza klinika, wprawdzie z tradycją i doświadczoną kadrą dydaktyczną, zwrócono się w sprawie okulistyki. Obecnie przygotowujemy się do realizacji programu okulistycznego, który będzie spełniał potrzeby i wymagania studiów lekarskich.

Czy ten program będzie się różnił od programu państwowych uczelni?

Kształcenie medycyny jest ujęte w pewnych określonych ramach. Każdy podmiot, który uzyskał zgodę na kształcenie lekarzy, musi realizować określony program. Oczywiście każda uczelnia ma w tym zakresie swoje możliwości i ograniczenia, ale też samodzielność w układaniu programu. Powinien on zawierać określoną liczbę ćwiczeń i wykładów, które muszą być zrealizowane, natomiast o treści decyduje uczelnia w ten sposób, żeby spełnić wszystkie potrzeby młodego adepta medycyny.

Jakie miejsce w programie Uczelni Łazarskiego będzie zajmować okulistyka?

Dotychczas okulistyka mieściła się w dwóch tygodniach ćwiczeniowo-wykładowych. Obecnie dążymy do tego, żeby to nie było nauczanie wydzielonych, wąskich specjalności, tylko nauczanie skorelowane. Okulistyka wyraźnie łączy się z innymi dziedzinami medycyny, dlatego elementy okulistyczne w programie nauczania powinny być realizowane wspólnie z diabetologią, neurologią, endokrynologią. W społeczeństwie występuje szereg schorzeń, które są chorobami ogólnymi, chociaż dotyczą różnych dziedzin medycyny. Studenci medycyny, którzy kończą studia, powinni wynieść podstawową wiedzę o występujących zależnościach w różnych schorzeniach.

To pierwsze porozumienie między prywatną uczelnią a prywatnym szpitalem. Czy to oznacza zmiany w studiach medycznych?

Jest to na pewno innowacja. Jeśli prywatna uczelnia może kształcić lekarzy, to dlaczego prywatny szpital nie może również kształcić lekarzy w ścisłej specjalności. Problemem są koszty. Środki przeznaczone na naukę specjalizacji są niewystarczające. Dlatego nasz szpital nawiązał współpracę z uczelnią nie z chęci zysku, tylko z chęci udziału w kształceniu przyszłych lekarzy.

Ilu okulistów brakuje dziś w Polsce?

Nie ma takich oficjalnych danych. Według europejskich standardów określających stosunek liczby okulistów do mieszkańców, znajdujemy się w drugiej dziesiątce. Ta statystyka nie uwzględnia jednak faktu, że 33 proc. praktykujących okulistów w Polsce stanowią emeryci. To, że teraz jesteśmy w średniej europejskiej pod względem liczby okulistów nie oznacza, że za kilka lat nie znajdziemy się na szarym końcu Europy. Demografia jest bezwzględna.

Artykuł Nowy model kształcenia lekarzy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.