Z DR. KRZYSZTOFEM BŁECHĄ, SPECJALISTĄ REHABILITACJI
MEDYCZNEJ, CZŁONKIEM SEKCJI FITOTERAPII PTL, ROZMAWIA KATARZYNA PINKOSZ.

Jakie jest miejsce ziołolecznictwa w leczeniu cukrzycy?

Klasyczne leki przeciwcukrzycowe. Są bardzo efektywne, jednak większość z nich stymuluje wydzielanie insuliny, a największym problemem cukrzycy typu 2 nie jest zbyt mała ilość insuliny, tylko insulinooporność. Stymulowanie trzustki do wydzielania insuliny nie zawsze jest najlepszym sposobem leczenia, zwłaszcza że insulina powoduje również tycie. Zioła mogą odgrywać ważną rolę w leczeniu cukrzycy. Liść morwy białej, liść pokrzywy zawierają substancje będące inhibitorami alfaglukozydaz. Hamują one enzymy trawienne, które trawią skrobię. Dzięki temu posiłek węglowodanowy jest wolniej wchłaniany. Inhibitory alfaglukozydaz, czyli substancje spowalniające rozkład węglowodanów do cukrów prostych, zaczynają wracać do łask.

Są też substancje ziołowe, które redukują stężenie glukozy w innym mechanizmie, np. owocnia fasoli pobudza wydzielanie insuliny. Z kolei cynamonowiec cejloński działa insulinopodobnie, udając insulinę. Stymuluje receptory insuliny w tkankach, powodując obniżenie stężenia glukozy. Innym bardzo ciekawym surowcem jest olej z czarnuszki siewnej, znany w medycynie od kilku tysięcy lat. Powoduje efekt hipoglikemiczny, jest też silnym środkiem przeciwzapalnym, antyoksydantem. W badaniu klinicznym przeprowadzanym na zwierzętach zwrócono uwagę, że u szczurów z cukrzycą, którym podawano czarnuszkę, neuropatia pojawiała się dużo później niż u szczurów, które jej nie dostawały. Tak więc prawdopodobnie ma ona działanie ochronne na włókna nerwowe.

Warto te zioła polecić w stanie przedcukrzycowym czy w leczeniu cukrzycy?

Ja polecam mieszankę zawierającą składniki ziołowe, gdy pacjent mówi, że ma podwyższone stężenie glukozy we krwi, a lekarz chce włączyć leki. Często w takich sytuacjach mieszanki ziołowe pomagają. Niedawno miałem
inną sytuację: pani doktor chorująca na cukrzycę stosowała różne leki, jednak przestały one już być efektywne i zalecano włączenie insuliny. Zaproponowałem jej mieszankę ziołową z liściem pokrzywy, morwy białej, cynamonowca cejlońskiego, owocnię fasoli oraz olej z czarnuszki siewnej w postaci kapsułek. Okazało się, że stężenie glukozy we krwi spadło u niej do takich wartości, że nie było konieczne rozpoczęcie podawania insuliny, a nawet można było obniżyć dawki leków.

Jakie to produkty?

Tak. To np. resweratrol, czyli ekstrakt ze skórek winogron, Jednak w leczeniu cukrzycy najważniejsze jest nie tylko obniżenie stężenia cukru, ale przede wszystkim profilaktyka powikłań. Ważne są więc produkty, które hamują postęp powikłań cukrzycowych. który chroni śródbłonek naczyń krwionośnych. Podobnie działa miłorząb japoński. Z kolei ekstrakt z czarnej borówki i aronia zawierają bardzo dużo antyoksydantów, głównie antocyjanów. Warto je stosować w profilaktyce uszkodzeń siatkówki oka ? w przypadku cukrzycy, miażdżycy, nadciśnienia. Borówka ma bardzo szerokie spektrum działania: u osób starszych poprawia zdolności kognitywne ? efekty widać już po 8 tygodniach spożywania. Przeciwzapalnie i antyoksydacyjnie działa też tarczyca bajkalska. Ciekawym produktem jest również ekstrakt z owoców kasztanowca ? zawiera estynę, która chroni naczynia krwionośne przed uszkodzeniem. Cukrzyca powoduje obniżenie odporności, ponieważ w przypadku wysokiego stężenia cukru w surowicy krwi makrofagi działają gorzej. Warto więc zastanowić się nad podawaniem produktów na bazie pyłku pszczelego, propolisu, jeżówki purpurowej. U osób z cukrzycą gorzej się goją rany, dlatego warto pamiętać też o substancjach stosowanych zewnętrznie, np. propolis jest bardzo dobrym środkiem gojącym stosowanym w stopie cukrzycowej.

Cukrzyca prowadzi też do stłuszczenia wątroby; dlatego warto byłoby rozważyć stosowanie suplementów diety na bazie ostropestu plamistego, karczocha.

Wymienił Pan szereg substancji ziołowych, jednak zapewne stosowane razem wywołają interakcje. Czym należałoby kierować się przy wyborze?

Moim zdaniem, najważniejszą rolą ziół jest hamowanie możliwych powikłań cukrzycowych. Trzeba je dobierać w zależności od stanu zdrowia pacjenta. Na pewno polecałbym resweratrol, ponieważ jego działanie ochronne na naczynia krwionośne jest bardzo dobrze udokumentowane. Polecałbym również wyciąg z kasztanowca (poprawia stan naczyń żylnych i włosowatych), tarczycę bajkalską, borówkę i aronię, a także czarnuszkę, która chroni włókna nerwowe.

Jednak diabetolodzy nie polecają stosowania ziół.

Ze swojej praktyki widzę, że pacjenci używający produktów naturalnych lepiej funkcjonują, są w lepszej formie, poprawia się metabolizm organizmu. Nie zalecam odstawiania leków przeciwcukrzycowych, choć jeśli choroba jest wykryta na wczesnym etapie, to same zioła mogą wystarczyć. W innym przypadku konieczne jest oczywiście przyjmowanie leków. Produkty ziołowe są jednak bardzo pomocne w leczeniu. Polska jest wyspą w Europie, gdzie o produktach naturalnych w ogóle się nie mówi, lekarze nie mają odwagi, by tym się zająć. Tymczasem badania czarnuszki w raku trzustki – w modelu zwierzęcym ? wykazały, że jej stosowanie jest skuteczne. Praca była omawiana podczas zjazdu Amerykańskiego Towarzystwa Walki z Rakiem ? a żeby tak się stało, musi być naprawdę najwyższej jakości.

Produkty ziołowe mogą też pomóc w zapobieganiu powikłaniom nerkowym cukrzycy i chorobom układu moczowego?

W przypadku chorób nerek większość lekarzy ma świadomość, że trzeba stosować zioła. Znakomicie sprawdzają się w przypadku infekcji dróg moczonych, zwłaszcza przewlekłych, które występują zarówno u mężczyzn, jak i kobiet. Do mnie trafiają trudni pacjenci, z nawracającymi infekcjami, często opornymi na antybiotyki. Preparaty ziołowe można stosować przewlekle: stąd ich wyższość nad terapią antybiotykami.

Preparaty naturalne można stosować też w kamicy dróg moczowych ? źródłem tworzenia się kamieni są konglomeraty bakterii. Zioła działają moczopędnie i przeciwzapalnie, eliminują bakterie, dzięki temu kamica nie będzie się tworzyć. Bardzo ciekawym produktem jest żurawina ? działa antyadhezyjnie, utrudnia tworzenie biofilmu w drogach moczowych. Innym ważnym produktem jest piwonia biała, stosowana w wielu chorobach, a w przypadku chorób nerek np. w kłębuszkowym zapaleniu nerek, które może prowadzić do uszkodzenia nerek, konieczności transplantacji. Pomocny jest też liść mącznicy ? dzięki niej w organizmie tworzą się chinolony, które oczyszczają mocz z bakterii. De facto są to antybiotyki, organizm przekształca je z prekursorów, czyli z arbutyny. Przy chorobach urologicznych warto też stosować takie zioła jak nawłoć, liść brzozy, skrzyp.

Leki roślinne przynoszą znakomite efekty; lekarze, którzy przekonują się do ich stosowania, odnoszą sukces. Byłoby dobrze, gdyby nasi naukowcy byli bardziej odważni i chcieli badać te rośliny. Zioła można też z powodzeniem
stosować w chorobach autoimmunologicznych, np. korzeń piwonii białej. W cukrzycy typu 1 nie ma na razie bezpiecznych metod, by zatrzymać proces immunologiczny, a skuteczny mógłby być właśnie korzeń piwonii białej.

Próbował Pan zainteresować diabetologów ziołami?

Reakcja to uśmiech. Mam pacjentów, których prowadzę latami.

Jest Pan jednym z wykładowców na studiach podyplomowych na UM w Poznaniu. Kto na nich studiuje?

Największa grupa to dietetycy, ale są też lekarze, farmaceuci, fizjoterapeuci, przedstawiciele innych zawodów medycznych.

Lekarze zwykle podchodzą z dystansem do medycyny naturalnej?

Dopiero gdy sami zaczynają chorować, mają chore dziecko, to często zaczynają poszukiwania. Zaczynają być bardziej otwarci i ? ku swojemu zdziwieniu ? przekonują się, że często te metody okazują się skuteczne.

O skuteczności naturalnych metod leczenia, w tym ziołolecznictwa, wypowiedziała się też jednoznacznie WHO?

Tak, WHO w swoim raporcie stwierdziła, że naturalne metody leczenia są skuteczne, potwierdzone ogromną ilością badań epidemiologicznych i zaleciła ich stosowanie. Niestety w Polsce lekarze wciąż nie uczą się na uczelniach medycznych o naturalnych metodach leczenia, w tym ziołach. Jesteśmy pod tym względem samotną wyspą. A szkoda, gdyż tradycje ziołolecznictwa w Polsce są bardzo duże. Środki ziołowe mogą w wielu przypadkach uzupełniać tradycyjne leczenie, a często dzięki nim można zmniejszyć liczbę przyjmowanych leków klasycznych lub w ogóle uniknąć ich stosowania.

Artykuł Zioła w cukrzycy i nefrologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Czy fitoterapia może stanowić równorzędny wobec antybiotykoterapii sposób leczenia? A jeśli tak, to w jakiego typu schorzeniach? Ten temat był poruszany przez naukowców z Polski i z Niemiec podczas tegorocznej konferencji w Warszawie pt. Przełomowe wyniki badań w leczeniu ZUM.

Nie bez powodu dyskutowano o fitoterapii właśnie w związku ze schorzeniami układu moczowego. Dolegliwości te, w większości przypadków niepowikłane, należą do najczęstszych przyczyn wizyt u lekarza pierwszego kontaktu. Kto wobec tego jest w grupie ryzyka?
Przede wszystkim są to:

• kobiety w wieku 16-35 lat (ponad 80 proc. wszystkich zachorowań),
• kobiety po menopauzie.

U co drugiej kobiety w ciągu roku od pierwszego epizodu ZUM dochodzi do nawrotu tej choroby. Tymczasem w ostrej fazie niepowikłanych ZUM jako leki pierwszego rzutu stosowane są antybiotyki. A ich nadużywanie w oczywisty sposób szkodliwie wpływa nie tylko na zaburzenia symbiotycznej flory pacjenta ? tzw. mikrobiomu, ale także jednocześnie prowadzi do powstania oporności drobnoustrojów chorobotwórczych. Powszechności problemu dowodzi choćby przykład USA, gdzie właśnie z powodu ZUM przepisywanych jest aż 14 proc. ogólnie stosowanych tam antybiotyków. Warto także odnotować, że około 80 proc. zakażeń układu moczowego powoduje Escherichia coli ? bakteria, która często wykazuje oporność na większość powszechnie podawanych antybiotyków. Stąd pilna potrzeba poszukiwania rozwiązań alternatywnych dla antybiotykoterapii. Czy taką możliwość daje racjonalna fitoterapia? Racjonalna, a więc opierająca się na badaniach naukowych, przy poddaniu leków roślinnych ścisłej kontroli składu, zawartości i czystości substancji czynnych, a także polegająca na ich właściwym zastosowaniu.

Racjonalna fitoterapia

Podczas wspomnianej konferencji przedstawiono wyniki wieloośrodkowego badania klinicznego trzeciej fazy wskazujące, że 83,5 proc. pacjentek z ostrym, niepowikłanym zakażeniem dolnego odcinka układu moczowego, którym podawano lek roślinny (zawierający sproszkowane i stabletkowane surowce roślinne: korzeń lubczyka, ziele centurii i liść rozmarynu), nie wymagało dodatkowej antybiotykoterapii. Statystycznie fitoterapia okazała się więc równie skuteczna jak leczenie porównywanym antybiotykiem (fosfomycyna z trometamolem), które otrzymywała druga grupa chorych. W grupie leczonej lekiem roślinnym odnotowano jednocześnie mniejszą częstość zaburzeń układu pokarmowego, takich jak biegunka i ból brzucha. Badany preparat wykazywał także działanie przeciwzapalne, antybakteryjne, spazmolityczne, przeciwbólowe i moczopędne. Warto także wspomnieć, iż składniki badanego leku roślinnego są uprawiane w naturalnych siedliskach, w kontrolowanych warunkach, zgodnie z wysokimi standardami jakości.

Eksperci popierają

Co dalej? Czy tego typu leczenie znajdzie miejsce w codziennej praktyce lekarskiej? Możliwość wykorzystania racjonalnej fitoterapii została zauważona i doceniona przez zespół ekspertów z Polskiego Towarzystwa Urologicznego. Ich zalecenia dotyczące leczenia ostrych niepowikłanych zakażeń układu moczowego opublikowano w ?Przeglądzie Urologicznym? (nr 2019/03). Według tych zaleceń, zastosowanie fitoterapii jako terapii nieantybiotykowej możliwe jest już w pierwszym etapie leczenia ZUM. Jej
wdrożenie lekarz może rozważyć w leczeniu ostrych niepowikłanych infekcji dolnych dróg moczowych, aby zmniejszyć ilość przepisywanych antybiotyków, a tym samym zredukować ryzyko narastania oporności drobnoustrojów. Ale na tym nie koniec: ponieważ ZUM to choroba często nawracająca, fitoterapia może być stosowana również jako element profilaktyki u pacjentów z nawrotami. Za jej wykorzystaniem przemawia także bezpieczeństwo takiego leczenia, bardzo rzadko generującego ogólnoustrojowe skutki uboczne. Warto też zauważyć, że takie stanowisko ekspertów jest zbieżne z deklaracjami Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) w zakresie wykorzystania racjonalnej fitoterapii.

Jaka będzie przyszłość?

Pozytywne wyniki badań klinicznych, akceptacja przez ekspertów, bezpieczeństwo leczenia ? czy wszystko to oznacza, że przyszłość należy właśnie do fitoterapii? Zapewne tak, choć podobnie jak medycyna konwencjonalna, ma przeciwwskazania i ograniczenia dotyczące jej stosowania. Na pewno jednak w przypadku wielu schorzeń trzeba tę możliwość poważnie brać pod uwagę. W dobie rosnącej wielooporności bakterii na stosowane antybiotyki należy jak najbardziej wziąć pod uwagę jej zastosowanie, jeśli okazuje się ona (m.in. w badaniu klinicznym) równie skuteczna, a jednocześnie dobrze tolerowana przez pacjentów. Nie chodzi tu jednak o stosowanie tradycyjnego modelu zielarstwa ? połączenie nowoczesnej fitoterapii z tradycją stanowi mądry powrót do natury. Bez wątpienia czerpanie z tradycji leczenia ziołami ma sens. Jednak wiedza przekazywana przez wieki z pokolenia na pokolenie wymaga dziś potwierdzenia przez nowoczesne laboratoria naukowe, a więc właśnie badania kliniczne, prowadzone według zasad medycyny opartej na dowodach. Poza tym stosowane produkty lecznicze muszą podlegać ścisłej kontroli m.in. bezpieczeństwa i skuteczności stosowania, zawartości substancji czynnych, a także braku zanieczyszczeń.

Opr. HS

Artykuł Bezpieczna i skuteczna alternatywa dla antybiotykoterapii w leczeniu ZUM pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

DR HAB. N. MED. JOANNA ŻYWIEC| KLINIKA CHORÓB WEWNĘTRZNYCH,
DIABETOLOGII I NEFROLOGII KATEDRY CHORÓB WEWNĘTRZNYCH, DIABETOLOGII I NEFROLOGII W ZABRZU, ŚLĄSKIEGO UNIWERSYTETU
MEDYCZNEGO W KATOWICACH

Pomimo specjalistycznej opieki diabetologicznej i stosowania jako nefroprotekcji blokady układu renina-angiotensyna-aldosteron, wskaźniki progresji nefropatii do stopnia 5. PChN oraz wskaźniki śmiertelności z przyczyn niezwiązanych bezpośrednio z chorobą nerek w grupie chorych z cukrzycą typu 1 są nadal wysokie. Tempo spadku fitracji kłębuszkowej, progresji uszkodzenia nerek do ich schyłkowej niewydolności oraz śmiertelność są różne w różnych krajach. Inne są także czynniki ryzyka progresji nefropatii cukrzycowej do stopnia 5. PChN oraz śmiertelności w tej grupie chorych, co sugeruje różne podłoże patogenetyczne obu tych stanów, z dużym prawdopodobieństwem istnienia różnic w zakresie nieznanych dotąd uwarunkowań genetycznych, czynników środowiskowych lub ich interakcji.

W czasach, gdy w razie wskazań bez ograniczeń stosowane jest leczenie
nerkozastępcze, trudno uwierzyć, jaki był los chorujących na cukrzycę zaledwie 70 lat wcześniej. W swojej publikacji z 1947 roku L.J. Adams opisuje doświadczenia własnego, jak zaznacza, specjalistycznego ośrodka w Montrealu, zajmującego się leczeniem chorych na cukrzycę, podkreślając na wstępie wielki postęp, jaki dokonał się w tym zakresie w ostatnich 25 latach. Analizuje przypadki młodych chorych z cukrzycą, którzy zmarli z powodu mocznicy. W grupie tej średni wiek ujawnienia cukrzycy wynosił 13,4 lat, czas trwania cukrzycy 14,6 lat, a wiek ujawnienia powikłań nerkowych 26,2 lat. Chorzy prezentowali takie objawy jak: nadmierne wydalanie białka z moczem, wysokie ciśnienie tętnicze, uszkodzenie wzroku prowadzące do ślepoty, zaburzenia jelitowo-żołądkowe, niedokrwistość, obrzęki uogólnione. W badanej grupie obserwowano narastanie stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy, co doprowadziło do zgonu wszystkich chorych, mających wówczas średnio 28 lat, w okresie do 1,9 roku od czasu ujawnienia powikłań. Podsumowując dostępne dane kliniczne autor wnioskuje, że czynnikami ryzyka wystąpienia powikłań nerkowych były: czas trwania cukrzycy, niewłaściwa dieta, nawracające infekcje, chwiejne glikemie. We wnioskach końcowych podkreśla celowość wdrożenia postępowania zapobiegającego rozwojowi powikłań cukrzycy, kładąc szczególny nacisk na poprawę wyrównania glikemii, szczególnie w pierwszych latach choroby.

Gdyby dziś, po 72 latach, zastanowić się, o ile dalej jesteśmy?

Szczególne zainteresowanie nefropatią cukrzycową przyniosły ostatnie dekady XX wieku. Wpływ na to miały niewątpliwie wyniki badań epidemiologicznych dowodzące wysokiej zapadalności na cukrzycę i związanej z nią chorobowości, a także te, które wykazały dużą częstość występowania uszkodzenia nerek w populacji ogólnej. Według danych ze 146 krajów w latach 1980-2014 liczba chorujących na cukrzycę na świecie wzrosła ze 108 do 422 mln. Prognozuje się zwiększenie tej liczby do 642 mln w roku 2040. Analiza danych dotyczących występowania chorób przewlekłych od 1990 roku w 195 krajach świata wykazała narastający w czasie problem przewlekłego uszkodzenia nerek. W opublikowanym w 2004 roku raporcie badania NHANES 3 oceniono, że uszkodzenie nerek występuje u co dziesiątego mieszkańca Stanów Zjednoczonych. Badania epidemiologiczne prowadzone w innych krajach na różnych kontynentach potwierdzają te dane, stawiając tym samym uszkodzenie nerek w czołówce problemów współczesnej medycyny. Obserwowane w ostatnich dekadach XX wieku rozpowszechnienie leczenia nerkozastępczego pozwoliło na uzyskanie danych statystycznych dotyczących przyczyn schyłkowej niewydolności nerek. W krajach rozwiniętych Ameryki i Europy stwierdzono wówczas dużą częstość występowania nefropatii cukrzycowej, co wysunęło ją na czołówkę przyczyn terminalnej niewydolności nerek (według aktualnej nomenklatury: stadium 5. przewlekłej choroby nerek, tj. eGFR < 15 ml/min/1,73 m2). Według danych z dostępnych rejestrów procent chorych z nefropatią cukrzycową wśród osób leczonych nerkozastępczo w większości krajów narasta z czasem na przykład w Stanach Zjednoczonych Ameryki stanowi ok. 40 proc. Obserwację tę tłumaczy się m.in. (nadal) wysoką zapadalnością na cukrzycę, dłuższym przeżyciem chorych z cukrzycą, wczesnym rozpoczynaniem leczenia nerkozastępczego u wymagających tego chorych z nefropatią cukrzycową (czego w minionych czasach przy braku możliwości leczenia nerkozastępczego nie można było tym chorym gwarantować).

Niedoszacowane statystyki

Mając na uwadze historię naturalną rozwoju i progresji nefropatii cukrzycowej, wskaźniki statystyczne wydają się niedoszacowane. Uznając jako klasyczny przebieg uszkodzenia nerek w cukrzycy zaproponowany przez Mogensena w latach 70. ubiegłego wieku, wczesne stadia choroby, u których podstaw patofizjologicznych leży hiperfiltracja kłębuszkowa, pozostają nieme klinicznie. Wczesnym, aczkolwiek niespecyficznym, markerem uszkodzenia nerek jest wydalanie albumin z moczem. Etap występowania mikroalbuminurii jest odwracalny w przypadku wdrożenia u chorego skutecznych działań nefroprotekcyjnych. W przeciwnym przypadku, według danych ADA (American Diabetes Association) z 2002 roku, u ponad 80 proc. chorych z cukrzycą typu 1 i utrwaloną mikroalbuminurią dochodzi do progresji w kierunku dalszych stadiów nefropatii, co manifestuje się nasileniem białkomoczu o 10-20 proc. na rok i utratą jego selektywności. Równolegle obserwuje się spadek filtracji kłębuszkowej (GFR) z osobniczo zmienną tendencją 2-10 ml/min na rok. Po 10-15 latach tego procesu zaczynają pojawiać się objawy kliniczne choroby, w tym nadciśnienie tętnicze. U 50 proc. osób z cukrzycą typu 1 po 10 latach dochodzi do schyłkowej niewydolności nerek. Po 20 latach choroby odsetek ten wzrasta do 75 proc. Tymczasem u osób chorujących na cukrzycę typu 2, mimo częstszej progresji z fazy mikroalbuminurii do jawnej nefropatii (20-40 proc.), znacznie rzadziej, bo u 20 proc., obserwuje się progresję do fazy schyłkowej niewydolności nerek. Według danych ADA z 2002 roku może to wynikać z przedwczesnej śmiertelności tej grupy chorych i sytuacji, gdy zgon wyprzedza osiągnięcie 5. stadium przewlekłej choroby nerek. Współwystępowanie przewlekłej choroby nerek oraz cukrzycy predysponuje do schorzeń układu sercowo-naczyniowego. Jest również istotnym czynnikiem ryzyka przedwczesnego zgonu, głównie z tej właśnie przyczyny. Ten fakt od lat stanowił i stanowi nadal motor sprawczy poszukiwań czynników ryzyka uszkodzenia nerek w cukrzycy oraz metod skutecznej nefroprotekcji. W tle predyspozycji genetycznej wpływ na wystąpienie powikłań późnych cukrzycy mają czynniki środowiskowe oraz metaboliczne, w tym m.in. wyrównanie glikemii. Kluczowe dla wdrożenia nowych schematów postępowania, w tym intensyfikacji leczenia cukrzycy oraz regularnego monitorowania wyrównania glikemii, były wyniki badania DCCT (The Diabetes Control and Complications Trial) oraz UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), potwierdzające znaczenie optymalizacji terapii hipoglikemizującej. Obserwacje ostatnich lat wskazują, że szczególnym ryzykiem wystąpienia powikłań naczyniowych, w tym nefropatii i chorób sercowo-naczyniowych, są obarczeni chorzy z albuminurią, szczególnie jeśli wystąpiła ona we wczesnym okresie trwania cukrzycy. Zwiększone ryzyko nefropatii koreluje również z ciśnieniem tętniczym, zaburzeniami lipidowymi, otyłością, paleniem tytoniu; jest zależne od płci, rasy i wieku.

Jakie są długoterminowe efekty działań nefroprotekcyjnych?

Działania nefroprotekcyjne ukierunkowane na znane już czynniki ryzyka obejmują m.in. optymalizację terapii hipoglikemizującej i hipotensyjnej, normalizację masy ciała, działania niefarmakologiczne, tj. ubogobiałkowa dieta (0,8 g/kg c.c./d./, w zaawansowanych stadiach nefropatii 0,6 g/kg c.c./d.). W licznych badaniach udowodniono jednoznacznie korzyści (z wykluczeniem prewencji pierwotnej) stosowania leków blokujących układ renina-ngiotensyna-aldosteron, w tym szczególnie inhibitorów konwertazy angiotensyny, co od niemal dwóch dekad znajduje miejsce w stale aktualizowanych wytycznych postępowania w cukrzycy.

Dziś, na początku XXI wieku, rodzi się pytanie, jakie są długoterminowe efekty działań nefroprotekcyjnych. Czy przyniosły one oczekiwane zmniejszenie częstości występowania nefropatii cukrzycowej lub/i jej progresji do stadium terminalnej niewydolności nerek?

W ostatnich dekadach przeprowadzono bardzo liczne badania oceniające m.in. problem rozwoju i progresji uszkodzenia nerek w cukrzycy. Ich wyniki trudno jednak z przyczyn metodologicznych porównać. Stąd wartość wieloośrodkowej analizy, której podsumowanie opublikowano w styczniu 2019 r. w ?Diabetes Care?. Celem pracy była ocena historii naturalnego przebiegu nefropatii cukrzycowej w erze współczesnej diabetologii na początku XXI wieku. Autorzy przeprowadzili prospektywną obserwację 1518 osób z cukrzycą typu 1, rasy kaukaskiej, z 4 krajów (USA, Niemiec, Finlandii, Francji), których zrekrutowano w latach 1990-2000 odpowiednio do badań: Joslin, FinnDiane, INSERM i Steno. W chwili włączenia do badania chorzy prezentowali stałą makroalbuminurię i GFR ? 30 ml/min/1,73m2, klasyfikujące ich do stadium 1-3 przewlekłej choroby nerek. Chorych obserwowano do 2013 roku. Wykluczono osoby, które nie przeżyły pierwszego roku obserwacji oraz te, u których w okresie pierwszych 42 miesięcy obserwacji eGFR obniżył się ? 15ml /min/1,73m2. Wśród dostępnych do analizy danych były m.in. te dotyczące wywia du cukrzycy i jej powikłań, typowych czynników ryzyka, m.in. palenia tytoniu, stężenia cholesterolu w surowicy, stosowanej metody leczenia przeciwnadciśnieniowego i nefropotekcyjnego, dane antropometryczne, pomiary stężenia hemoglobiny glikowanej HbA1c. W trakcie obserwacji oceniano m.in. regularnie eGFR, odnotowywano czas wystąpienia i przyczynę ewentualnych zgonów (dzieląc je na zależne i niezależne od schyłkowej niewydolności nerek). Procent chorych leczonych nefroprotekcyjnie, głównie inhibitorami konwertazy lub blokerami receptora angiotensyny, był wysoki i wahał się od rzędu 75 proc. w kohorcie Joslin do 95 proc. w grupie FinnDiane, co korelowało z nasileniem albuminurii w tych grupach chorych (średnio 321 mg/d vs. 718 mg/d). Średni roczny spadek filtracji kłębuszkowej w badanych kohortach rozkładał się następująco: kohorta Joslin ? 5,2 ml/min/rok, FinnDiane ? 4 ml/min/rok, INSERM ? 4,1 ml/min/rok, Steno ? 3,3 ml/min/rok (wartość znamiennie niższa). W każdej z badanych kohort obserwowano korelację pomiędzy wyjściowym stopniem zaawansowania przewlekłej choroby nerek (PChN) a wystąpieniem schyłkowej niewydolności nerek (stadium 5. PChN). W grupie 1518 chorych stwierdzono 505 przypadków wystąpienia schyłkowej niewydolności nerek w okresie obserwacji 15 685 pacjentolat. Wskaźniki zapadalności dla poszczególnych stadiów PChN od 1. do 3. w badanych czterech kohortach wahały się odpowiednio w granicach: 10,1-25,9, 14,8-46,3, 45,2-75,0 przypadków na 1000 pacjentolat; średnio 32,2 przypadki na 1000 pacjentolat. Najwyższą zapadalność skumulowaną dla stopni 1-3 PChN obserwowano w kohorcie Joslin. Analiza czynników ryzyka spadku eGFR do stadium 5. PChN wykazała znaczenie niskiej wyjściowej wartości eGFR, wyższej albuminurii, wyższej HbA1c, wyższego ciśnienia skurczowego, a także młodszego wieku przy rozpoczęciu obserwacji, krótszego czasu trwania cukrzycy i płci męskiej. W okresie obserwacji z przyczyn niezwiązanych ze stadium 5. PChN, najczęściej sercowo- naczyniowych, zmarło 228 osób, co stanowiło 14,5 przypadków na 1000 pacjentolat. Obserwowano zmienność wskaźników śmiertelności w poszczególnych grupach badanych: 9,4 na 1000 pacjentolat w kohorcie Joslin, 14,6 na 1000 pacjentolat ? FinnDiane, 16,3 na 1000 pacjentolat ? INSERM, 18,5 na 1000 pacjentolat ? Steno. Skumulowane wskaźniki śmiertelności w 10. roku obserwacji wynosiły odpowiednio:
7,1 proc. ? Joslin, 9,1 proc. ? FinnDiane, 13,7 proc. ? INSERM i 15,4 proc. ? Steno. Czynnikami ryzyka śmiertelności były starszy wiek, wywiad palenia tytoniu, wyższy wyjściowy eGFR.

Wartość cytowanego badania dotyczy kilku płaszczyzn. Przede wszystkim jest to badanie realizowane w czterech światowej klasy ośrodkach diabetologicznych z czterech krajów: USA, Niemczech, Finlandii i Francji. Objęło ono prospektywną obserwacją w okresie 3 do 18 lat reprezentatywną populację chorych na cukrzycę typu 1 ze współistniejącą nefropatią cukrzycową w stadium 1-3 PChN. Mimo stosowanej u większości chorych (75-95 proc.) blokady układu renina-angiotensyna-aldosteron,
obserwowano wysokie wskaźniki progresji nefropatii do stopnia PChN oraz wysokie wskaźniki śmiertelności z przyczyn niezwiązanych bezpośrednio z chorobą nerek. Stwierdzono różne czynniki ryzyka dla progresji nefropatii do stopnia 5. PChN oraz śmiertelności, co sugeruje różniące się podłoże patogenetyczne choroby nerek i chorób układu sercowo-naczyniowego, które były najczęstszą przyczyną zgonów w badanej populacji. Tempo spadku filtracji kłębuszkowej było różne w różnych krajach. Podobnie jak niekorelujące ze sobą ryzyko progresji nefropatii do stopnia PChN oraz śmiertelności. Na przykład w populacji Joslin było dwukrotnie więcej osób z szybką progresją nefropatii niż w populacji Steno, a rozkład wskaźników śmiertelności był w tych dwóch populacjach dokładnie odwrotny. Obala to, zdaniem autorów pracy, historyczne hipotezy wyjaśniające wskaźniki zapadalności na schyłkową niewydolność nerek przedwczesną śmiertelnością bardziej obciążonych chorych. Autorzy badania wnioskują, że obserwowane między poszczególnymi krajami różnice tempa spadku filtracji kłębuszkowej, częstości progresji nefropatii do stopnia 5. PChN oraz śmiertelności mogą wynikać z niepoznanych dotąd uwarunkowań genetycznych lub/i czynników środowiskowych lub/i interakcji pomiędzy predyspozycją genetyczną a czynnikami środowiskowymi. Te wnioski z cytowanej pracy nie umniejszają jednak znaczenia nefroprotekcji, ale wskazują kierunek dalszych badań, motywując do kontynuacji analizy ludzkiego genomu oraz poszukiwania nowych środowiskowych czynników ryzyka późnych powikłań cukrzycy.

Piśmiennictwo dostępne u autora

Artykuł Ryzyko wystąpienia schyłkowej choroby nerek u chorych na cukrzycę typu 1 w erze nefroprotekcji pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

PROF. DR HAB. N. MED. WŁADYSŁAW GRZESZCZAK | KATEDRA I KLINIKA CHORÓB WEWNĘTRZNYCH, DIABETOLOGII I NEFROLOGII W
MEDYCZNEGO W KATOWICACH ZABRZU ŚLĄSKIEGO UNIWERSYTETU

W pracy przedstawiono ryzyko rozwoju niewydolności sercowej u chorych z przewlekłą cukrzycową chorobą nerek (CKD). Podstawą określenia ryzyka było: określenie eGFR oparte na stężeniu kreatyniny, określenie eGFR oparte na stężeniu cystatyny C oraz określenie 24-godzinnej albuminurii. W przedstawionym badaniu CRIC wykazano, że eGFR oparte na oznaczeniu stężenia cystatyny C we krwi i obecności znamiennej albuminurii są lepszymi predyktorami ryzyka rozwoju niewydolności sercowej w porównaniu z eGFR opartym na oznaczeniu stężenia kreatyniny we krwi u chorych z przewlekłą chorobą nerek.

Choroby układu sercowo-naczyniowego są główną przyczyną przedwczesnych zgonów u chorych z przewlekłą cukrzycową chorobą nerek. W badaniu wykazano m.in. zwiększone ryzyko rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego, w tym niewydolności serca, u chorych z przewlekłą cukrzycową chorobą nerek. Wykazano również, że osoby z szacowaną filtracją kłębuszkową (eGFR) <60 ml/min/1,73 m2 mają dwukrotnie zwiększone ryzyko rozwoju. Bello i wsp. wykazali także, że obniżonemu eGFR oraz obecności białkomoczu towarzyszy zwiększone ryzyko rozwoju niewydolności serca.

Jednakże dodatkowy związek zaawansowanej przewlekłej choroby nerek, określony za pomocą eGFR mierzonego w oparciu o stężenie kreatyniny, cystatyny C i 24-godzinnej albuminy w moczu, z ryzykiem rozwoju niewydolności serca nie został dobrze poznany. Wpływ nowych czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego na ryzyko rozwoju niewydolności sercowej u chorych z przewlekłą cukrzycową chorobą nerek również nie został dobrze przebadany.

W swojej prezentacji przedstawię porównanie ryzyka rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego u chorych z przewlekłą cukrzycową chorobą nerek. Stopień zaawansowania przewlekłej choroby nerek oparto na określeniu wartości eGFR, który z kolei został określony w oparciu o stężenie kreatyniny oraz o stężenie cystatyny C. Do wskazania stopnia zaawansowania przewlekłej choroby nerek użyto także określenie 24-godzinnej albuminurii. W swojej pracy chciałbym przedstawić również związek tradycyjnych i nowych czynników ryzyka rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego, w tym niewydolności serca u chorych z przewlekłą chorobą nerek.

Wyniki badania

Posłużyłem się wynikami badania CRIC (Chronic Renum Insufifiency Cohort). Było to wieloośrodkowe badanie kohortowe, obejmujące 3939 uczestników[5]. Do badania były kwalifikowane osoby w wieku 21 do 74 lat
z eGFR między 20 a 70 ml/min na 1,73 m2, w zależności od w wieku (w wieku 21-44 lata z eGFR 20-70 ml/min na 1,73 m2; w wieku 45-64 lat z eGFR 20-60 ml/min na 1,73 m2, zaś w wieku 65-74 lat z eGFR 20-50 ml/min na 1,73 m2). Po wstępnej analizie wykluczono 382 pacjentów ze zdiagnozowaną niewydolnością serca. W związku z tym do analizy włączono 3557 uczestników.

U badanych określono masę ciała, wzrost i obwód talii, ciśnienie tętnicze, stężenie kreatyniny oraz cystatyny C. Określono również współczynnik HOMA w celu oceny insulinooporności i za pomocą wzoru: insulina na czczo (mv/ml) x glikemia na czczo (mmol/l)/22,5). Ponadto, u wszystkich uczestników w 24-godzinnej zbiórce moczu określono zawartość albumin.

Uczestnicy badania CRIC byli przyjmowani na wizytę lekarską raz w roku. Celem kontroli była identyfikacja rozwijającej się ewentualnie niewydolności sercowej. Jej rozpoznanie oparto na danych z dokumentacji
medycznej i wytycznych dotyczących objawów klinicznych, radiologicznych dowodów przekrwienia płuc, badania fizykalnego serca i płuc.

Wyniki badania: Charakterystykę wyjściową uczestników badania przedstawiam w tabeli 1.

Biorący udział w badaniu z niższym eGFR byli starsi, mieli wyższe BMI i skurczowe ciśnienie tętnicze oraz wyższy współczynnik HOMA. Osoby te miały istotnie większą częstość występowania CVD, nadciśnienia i cukrzycy. Badanych obserwowano przez 6,3 lat. W tym czasie całkowita częstość występowania niewydolności sercowej wynosiła 21,7 na 1000 osobolat. Częstość występowania niewydolności serca była wyższa wśród osób z niższym eGFR (zarówno określonym na bazie kreatyniny, jak i na bazie cystatyny C). Jednak ryzyko wystąpienia niewydolności serca było bardziej zgodne z eGFR opartym na cystatynie C, zwłaszcza wśród osób z eGFR określonym na bazie kreatyniny poniżej 60 ml/min na 1,73 m2. Podobnie częstość występowania niewydolności serca była wyższa wśród osób z niższym eGFR opartym na stężeniu kreatyniny i z wyższą albuminurią. To skojarzenie było bardziej zgodne z albuminurią.

W tabeli 2 przedstawiam wyniki wartości średnich i median eGFR obliczonych w oparciu o stężenie kreeatyniny i cystatyny C oraz wartości średnich i median albuminy moczu, jak również ich współczynniki korelacji ze wszystkimi badanymi wartościami. Zgodnie z przewidywaniami wartości eGFR oparty na kreatyninie i na cystatynie C są silnie ze sobą skorelowane (tabela 2).

Wartości eGFR określone na bazie kreatyniny, cystatyny C oraz obecności albumin w moczu u chorych z przewlekłą cukrzycową chorobą nerek były skorelowane z częstością występowania incydentów niewydolności serca (po dostosowaniu do wieku, płci i rasy). W modelu wieloczynnikowym obejmującym jednocześnie eGFR oparty na kreatyninie i na cystatynie C, związek między eGFR z niższą cystatyną i niewydolnością serca był silniejszy, podczas gdy związek między niższym eGFR opartym na kreatyninie a niewydolnością serca stał się odwrotnie proporcjonalny. W modelach wieloczynnikowych obejmujących zarówno eGFR i albuminurię na bazie kreatyniny, jak i eGFR i albuminurię na bazie cystatyny C, powiązania eGFR na bazie kreatyniny, eGFR na bazie cystatyny C i albuminurii z incydentami niewydolności serca pozostały znamienne statystycznie. W modelach wieloczynnikowych, w tym eGFR na bazie kreatyniny, eGFR na bazie cystatyny C i jednocześnie albuminurii, powiązania eGFR i albuminurii na bazie cystatyny C z istotną niewydolnością serca pozostały znaczące, natomiast związek między eGFR opartym na kreatyninie a niewydolnością serca stał się odwrotny.

Po dostosowaniu badanych czynników ryzyka rozwoju niewydolności sercowej do wieku, płci i rasy oraz kilku innych czynników ryzyka (tj. wykształcenie, choroby układu sercowo-naczyniowego, nadciśnienie i cukrzyca, BMI, skurczowe ciśnienie tętnicze) wykazano, że stężenie cystatyny C, wydalanie albumin z moczem oraz niższy poziom eGFR na bazie kreatyniny-cystatyny C były istotnie związane z większą częstością występowania niewydolności sercowej. Wyższy poziom aktywności fizycznej, wyższe spożycie alkoholu i wyższe stężenie cholesterolu HDL były stotnie związane z mniejszą częstością występowania niewydolności sercowej.

W modelu selekcji wstecznej, stężenie cystatyny C we krwi oraz zawartość albumin z moczu u osób wykształceniem mniej niż średnim, z występowaniem chorób układu sercowo-naczyniowego lub cukrzycy, większym obwodem talii oraz wyższym ciśnieniem skurczowym krwi były ściśle powiązane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia niewydolności sercowej.

Również oporność na insulinę określona współczynnikiem HOMA, wartość HbA1c, stężenia: kwasu moczowego, homocysteiny, fibrynogenu, CRP, interleukiny- 6, TNF-? oraz liczba leukocytów były istotnie związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia niewydolności sercowej, podczas gdy stężenie hemoglobiny we krwi było istotnie związane ze zmniejszeniem ryzyka wystąpienia niewydolności serca.

Po dalszym dostosowaniu do tradycyjnych czynników ryzyka wystąpienia niewydolności sercowej, powiązania niedokrwistości, stężenia hemoglobiny, insulinooporności określonej współczynnikiem HOMA, wartości HbA1c oraz stężeń interleukiny-6 i TNF-? pozostały istotnie związane z wyższym ryzykiem wystąpienia niewydolności sercowej.

Dyskusja

Powszechnie wiadomo, że częstość występowania niewydolności sercowej u chorych z przewlekłą chorobą nerek jest istotnie wyższa niż w populacji ogólnej. U chorych z niższym eGFR i wyższą albuminurią ryzyko występowania niewydolności sercowej było szczególnie wysokie. eGFR określony w oparciu o stężenie cystatyny C oraz obecność albumin w moczu są silniejszymi predyktorami późniejszego ryzyka rozwoju niewydolności sercowej niż eGFR określony w oparciu o kreatyninę u chorych z przewlekłą chorobą nerek. Oprócz tradycyjnych czynników ryzyka również niedokrwistość, oporność na insulinę określona współczynnikiem HOMA, wartość HbA1c, oraz stężenia interleukiny-6 i TNF-? są istotnie związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia niewydolności sercowej u chorych z przewlekłą chorobą nerek.

Przedstawione dane mają istotne znaczenie kliniczne, ponieważ przewlekła choroba nerek jest bardzo rozpowszechniona w populacji ogólnej, a przewlekłe choroby układu sercowo-naczyniowego, w tym niewydolność sercowej, są główną przyczyną zgonów u chorych z przewlekłą chorobą nerek. W badaniu Framingham Heart Studium częstość występowania niewydolności serca wynosiła 4,7 na 1000 osób ? wśród 3757 mężczyzn i 4472 kobiet w wieku od 40 do 94 lat, których obserwowano od 1971 r. do 1996 r. W ramach Projektu Łączenia Ryzyka Sercowo-Naczyniowego u 39 578 dorosłych w wieku 45 lat i starszych odnotowano częstość występowania niewydolności sercowej na poziomie 8,3 na 1000 osobolat.

Częstość występowania niewydolności sercowej w przedstawionej powyżej grupie jest znacznie wyższa niż w tych badaniach przeprowadzonych w populacji ogólnej, ale podobnych do badań u chorych z przewlekłą cukrzycową chorobą nerek. W omawianym badaniu częstość występowania niewydolności sercowej u chorych z przewlekłą chorobą nerek wynosiła 21,7 na 1000 osobolat. W prognozie dotyczącej rokowania u chorych z przewlekłą cukrzycową chorobą nerek, obniżony eGFR (określony na podstawie stężenia kreatyniny) oraz zwiększony stosunek wydalanych albumin z moczem do kreatyniny są niezależnie związane ze śmiertelnością z przyczyn ogólnych i śmiertelnością z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego. Wykazano również, że wielkość albuminurii jest związana z późniejszym ryzykiem rozwoju niewydolności sercowej. Udowodniono też, że zmniejszone stężenie eGFR (określone na podstawie stężenia cystatyny C) i albuminuria niezależnie przyczyniają się do wzrostu ryzyka rozwoju niewydolności sercowej.

W przeprowadzonym badaniu wykazano, że eGFR (określone na podstawie stężenia cystatyny C) i albuminuria zapewniły lepsze przewidywanie incydentu niewydolności serca. We wcześniejszych badaniach sugerowano tylko, że cystatyna C poprawia przewidywanie śmiertelności z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego.

Badanie wykazało również, że związek między niższym eGFR opartym na kreatyninie a niewydolnością serca stał się odwrotny po dostosowaniu do eGFR opartego na cystatynie C. Istnieją dwa różne wyjaśnienia tego wyszukiwania. Po pierwsze, możliwe jest, że wysoka wieloliniowość między eGFR opartym na cystatynie C i eGFR opartym na kreatyninie powoduje zmianę znaku estymaty parametru regresji dla tego drugiego. Po drugie, po skorygowaniu o dokładniejszy pomiar GFR (eGFR oparty na cystatynie C), determinanty kreatyniny w surowicy niebędące GFR (tj. masa mięśniowa i stan odżywienia) były związane z niższą umieralnością z wszystkich przyczyn i częstością występowania niewydolności serca.

Należy podkreślić, że wykształcenie średnie, historia chorób układu krążenia, cukrzyca, skurczowe ciśnienie tętnicze i obwód talii są istotnie i niezależnie związane ze zwiększonym ryzykiem występowania niewydolności sercowej. Te tradycyjne czynniki ryzyka wiążą się ze zwiększonym ryzykiem niewydolności serca w populacji ogólnej, jak to wykazano w poprzednich badaniach.

Niedokrwistość jest powszechna wśród chorych z przewlekłą chorobą nerek i wiąże się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego. W przedstawionym badaniu wykazano, że wyjściowa niedokrwistość jest istotnym i niezależnym czynnikiem ryzyka dla późniejszego ryzyka niewydolności sercowej u chorych z przewlekłą chorobą nerek. Ponadto istnieje odwrotny związek między stężeniem hemoglobiny we krwi a częstością występowania niewydolności serca. Jednak kilka badań klinicznych wykazało, że leczenie niedokrwistości wśród chorych z przewlekłą chorobą nerek nie zmniejsza ryzyka rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego, w tym niewydolności sercowej. Niedokrwistość może być też chorobą współistniejącą lub przyczyną przewlekłej choroby nerek i niewydolności sercowej. Prowadzone badania powinny dać odpowiedź na pytanie, czy zapobieganie rozwojowi niedokrwistości u chorych z przewlekłą chorobą nerek zmniejsza ryzyko rozwoju niewydolności sercowej.

Jak to wykazano we wcześniej przeprowadzonych badaniach, biomarkery zapalne są związane ze zwiększonym ryzykiem rozwoju niewydolności sercowej. Omawiane obecnie badanie dostarcza nowych danych na temat związku między zapaleniem układowym a ryzykiem rozwoju niewydolności sercowej u chorych z przewlekłą chorobą nerek. Wykazano, że biomarkery stanu zapalnego, w tym fibrynogen, CRP, interleukina-6, TNF-? i liczba leukocytów, są istotnie związane z rozwojem niewydolności sercowej. Interleukina-6 i TNF-? są istotnie i niezależnie związane z ryzykiem rozwoju niewydolności sercowej. Wyniki przeprowadzonego obecnie badania przekonują, że stan zapalny odgrywa ważną rolę w rozwoju niewydolności sercowej u chorych z przewlekłą chorobą nerek.

Związek między cukrzycą a niewydolnością serca został dobrze opisany. Cukrzyca zwiększa ryzyko rozwoju niewydolności sercowej 2- do 6-krotnie. Wykazano również, że oporność na insulinę, obliczona na podstawie stężenia insuliny i glukozy, jest związana ze zwiększonym ryzykiem rozwoju niewydolności sercowej. W przedstawionym badaniu wykazano, że wyjściowa oporność na insulinę jest istotnie i bezpośrednio związana ze zwiększonym ryzykiem rozwoju niewydolności sercowej, niezależnie od wielu innych czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego, w tym cukrzycy i otyłości centralnej. Ponadto badanie to wskazuje, że wartość HbA1c, wskaźnika długoterminowej kontroli glikemii, jest istotnie związana z ryzykiem rozwoju niewydolności sercowej, niezależnym od cukrzycy. Dane te sugerują, że cukrzyca i metaboliczne czynniki ryzyka odgrywają ważną rolę w ryzyku rozwoju niewydolności sercowej u chorych z przewlekłą chorobą nerek.

Podsumowanie

W przedstawionym badaniu CRIC wykazano, że eGFR oparte na oznaczeniu stężenia cystatyny C we krwi i obecności znamiennej albuminurii są lepszymi predyktorami ryzyka rozwoju niewydolności sercowej w porównaniu z eGFR opartym na oznaczeniu stężenia kreatyniny we krwi u chorych z przewlekłą chorobą nerek. Ponadto niedokrwistość, insulinooporność, stan zapalny i słaba kontrola glikemii są niezależnymi czynnikami ryzyka rozwoju niewydolności sercowej u chorych z przewlekłą chorobą nerek.

Piśmiennictwo dostępne u autora

Artykuł Czynniki ryzyka niewydolności serca u chorych z przewlekłą cukrzycową chorobą nerek pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

ROZMOWA Z PROF. DR HAB. N. MED. ALEKSANDRĄ ŻUROWSKĄ Z KATEDRY I KLINIKI PEDIATRII, NEFROLOGII I NADCIŚNIENIA GDAŃSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO.

Kiedy kilkanaście lat temu córka znanego sportowca Przemysława Salety i jego żony, modelki Ewy Pacuły, Nicole, w wieku 12 lat została poddana przeszczepieniu nerki, temat dziecięcej nefrologii zrobił się głośny. Jednocześnie zwracano uwagę, jak trudno te choroby wykryć. W przypadku Nicole okazało się, że choroba została zdiagnozowana przypadkiem, a jedynymi jej objawami były postępujące zmęczenie i większe pragnienie. Sytuacja stała się już na tyle poważna, że dziewczynka od razu trafiła do szpitala. Czy tego typu zdarzenia w nefrologii dziecięcej należą do jednostkowych, czy częstych?

Niestety to wciąż dość częste sytuacje. Choroby nerek u dzieci w większości są niewidoczne, to tzw. choroby nieme, trudne do rozpoznania. I nierzadko rozpoznaje się je, gdy już doszło do poważnego uszkodzenia nerek, gdy konieczna jest dializoterapia. Ale, porównując sytuację sprzed powiedzmy 20 lat, możemy mówić o sukcesach. Kiedyś, aby zdiagnozować wrodzoną chorobę nerek, trzeba było czekać na wystąpienie objawów. Dziś wykrywalność wrodzonych schorzeń nerek jest łatwiejsza, m.in. dzięki rutynowym badaniom USG kobiet w ciąży. Co jednak nie oznacza, że choroby te przestały być chorobami niemymi, ich rozpoznawalność, mimo postępów w diagnostyce, nadal jest niewystarczająca.

Wady wrodzone to niejedyna przyczyna poważnych schorzeń nerek, prowadzących do ich schyłkowej niewydolności?

Za schyłkową niewydolność nerek u dzieci wady wrodzone i uwarunkowania genetyczne odpowiadają w ok. 60 proc. Pozostałe 40 proc. stanowią schorzenia nabyte, jak np. kłębuszkowe zapalenie nerek, które może być powikłaniem infekcji paciorkowcowej, czy zespół hemolityczno- mocznicowy, którego najczęstszym podłożem są infekcje pokarmowe przebiegające z biegunką, tzw. zespół hemolityczno-mocznicowy ? ZHM. To schorzenie należy do tzw. chorób rzadkich, jak zresztą większość poważnych chorób nerek. W Polsce na ZHM rocznie zapada ok. 20 dzieci.

Pracuje Pani w ośrodku mającym status europejskiego ośrodka referencyjnego ? to tutaj trafiają trudne i najcięższe przypadki, jak sobie z nimi radzicie?

Istotnie, mamy do czynienia ze schorzeniami, które, jak ZHM, mogą prowadzić do poważnego, nieodwracalnego ostrego uszkodzenia nerek lub częściej powodują powolne ich uszkodzenie ? nazywamy to wówczas przewlekłą chorobą nerek. Zajmujemy się nie tylko dziećmi z naszego regionu, ale trafiają do nas dzieci również z innych województw. I to rodzi określone problemy administracyjne. Nasze kontrakty pokrywają obsługę pacjentów z naszego województwa, a przyjmując chorych spoza województwa pomorskiego, zadłużamy szpital. Ale przecież nie możemy odmówić, bo pacjent jest najważniejszy, a medycyna nie jest, w każdym razie nie powinna być, statystyką. Najczęściej po jakimś czasie następują odpowiednie rozliczenia, ale trudności administracyjne pozostają.

A skoro już jesteśmy przy finansach? Choroby rzadkie, nie tylko nefrologiczne u dzieci, w naszym kraju są traktowane po macoszemu. Do tego dochodzą nisko wyceniane procedury noworodków ze schorzeniami nerek, które znacznie, na niekorzyść nefrologicznych, różnią się od wyceny procedur noworodkowych. To należałoby jak najszybciej zmienić, urealnić. I nie jest to sprawa jedynie finansów, ale organizacji opieki nefrologicznej nad małymi pacjentami.

Wróćmy jeszcze do tego, co się w nefrologii dziecięcej w ciągu ostatnich lat zmieniło, co, mimo problemów systemowych i finansowych, można zaliczyć do sukcesów?

Na moment wrócę jednak jeszcze do finansów. Chcę podkreślić, że mały pacjent dializowany z powodu niewydolności nerek jest, jeśli chodzi o finansowanie z budżetu państwa, w naszym systemie traktowany jak pacjent dorosły. A przecież to pacjent szczególny i nie powinien być traktowany tak samo. Dzieci te, aby rosnąć i rozwijać się prawidłowo, szczególnie te najmłodsze, wymagają bardzo złożonej, zindywidualizowanej opieki i złożonej rehabilitacji, co rodzi większe nakłady finansowe.

Zaś co do sukcesów? Tak, z pewnością one też są. Dziś możemy dializować już od okresu noworodkowego, co wcześniej było bardzo trudne. Poprawiła się też diagnostyka, choć tu jeszcze dużo jest do zrobienia, zwłaszcza w obszarze wczesnej diagnostyki wad wrodzonych, a szczególnie w finansowaniu i dostępności badań genetycznych. A problem jest spory, bo ok. 60 proc. dzieci, które trafiają na dializoterapię przed 18. r.ż., ma wady wrodzone lub schorzenia nerek genetycznie uwarunkowane.

W wielu innych chorobach nerek diagnostyka genetyczna również odgrywa podstawową rolę w dalszym postępowaniu terapeutycznym. Wprowadziliśmy przez ostatnie lata możliwość dla wszystkich dzieci w Polsce najbardziej nowoczesnej diagnostyki metodą NGS dla genetycznych postaci zespołów nerczycowych czy krwinkomoczu, oszczędzając dzieciom w tym pierwszym przypadku agresywnego leczenia immunosupresyjnego. Finansujemy to jednak cały czas z badań naukowych, gdyż nie ma dostępnego finansowania takich procedur diagnostycznych. Za sukces należy uznać prowadzony przez nas od ponad dwudziestu lat rejestr procedur nerkozastępczych u pacjentów z całej Polski, widzimy, co się z każdym pacjentem dzieje, aż do 18. r.ż., monitorujemy i raportujemy swoje działania do europejskiego rejestru w Amsterdamie. Rejestr amsterdamski gromadzi dane o pacjentach z każdego europejskiego kraju, umożliwiając nam m.in. porównanie standardu naszej polskiej opieki z innymi krajami. Wreszcie, ogromnym sukcesem było dopisanie do listy refundacyjnej w ubiegłym roku ekulizumabu, leku ratującego życie dzieciom z atypowym zespołem hemolityczno-mocznicowym. Dostęp do tego leku to szansa na normalne życie, bez dializ, bez przeszczepu, bez cierpienia, jakie się z tym wiąże.

Do tych osiągnięć dopisałabym jeszcze doskonale układającą się współpracę z krajowymi i zagranicznymi ośrodkami nefrologicznymi, jak również ze Stowarzyszeniem Pomocy Dzieciom z Chorobami Nerek, działającym na Pomorzu.

Dziś bez takiej współpracy, bez wymiany doświadczeń, trudno nawet sobie wyobrazić działalność specjalistycznego ośrodka, a szczególnie takiego, który zajmuje się chorobami rzadkimi. I na pewno będziemy tę współpracę rozwijać.

Co uważa Pani za najważniejsze do zrobienia w dziecięcej nefrologii?

Częściowo już o tym mówiłam. Na pewno polepszenia wymaga diagnostyka. W wielu przypadkach sytuacja wygląda dziś tak, że np. mamy możliwość konsultacji pacjenta w jakimś ośrodku za granicą, ale tam wymagają przesłania całej dokumentacji. I tu zaczynają się schody, bo jak tu skompletować całą dokumentację, kiedy my nie możemy przeprowadzić pełnej diagnostyki, głównie z powodów finansowych. Z reguły znajdujemy jakieś rozwiązanie, szukając w różnych źródłach pieniędzy, ale wymaga to pokonywania wielu trudności. I tak z pewnością nie powinno być.

A ponieważ mimo zauważalnych sukcesów borykamy się z tym wszystkim, z czym borykają się wszystkie choroby rzadkie, to chciałabym, żeby stały się one bardziej widoczne w systemie naszej ochrony zdrowia, żeby chorzy z chorobą rzadką nie byli dyskryminowani przez decydentów.

I jeszcze jedno: pediatrzy powinni być bardziej wyczuleni na schorzenia nerek u swoich pacjentów. Anomalie w nerkach i drogach moczowych wykrywa się podczas badań USG już u płodów, a u starszych dzieci podstawową rolę odgrywają badania w kierunku nadciśnienia, nieprawidłowości wzrastania czy pojawienia się moczenia dziennego lub nocnego, a z badań laboratoryjnych zwykłe badanie ogólne moczu i morfologia, poszerzona o poziom kreatyniny i mocznika. To oczywiste, że im wcześniej schorzenie zostanie rozpoznane, tym mniejsze ryzyko lub późniejsze rozpoczęcie leczenia nerkozastępczego.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Medycyna nie jest statystyką pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

ROZMOWA Z PROF. MACIEJEM MAŁECKIM, PAST-PREZESEM POLSKIEGO
TOWARZYSTWA DIABETOLOGICZNEGO, KIEROWNIKIEM ODDZIAŁU
KLINICZNEGO CHORÓB METABOLICZNYCH SZPITALA
UNIWERSYTECKIEGO W KRAKOWIE.

W leczeniu cukrzycy pojawia się coraz więcej nowych leków, które mają na celu nie tylko obniżenie stężenia glukozy we krwi, ale też zapobieganie powikłaniom. I pod tym kątem prowadzone są właśnie kolejne badania kolejnych leków. Od czego, tak najogólniej, zależy leczenie cukrzycy?

Od patogenezy jej powstawania, czyli od mechanizmów, które doprowadzają do jej pojawienia się. Pierwszy mechanizm polega na upośledzeniu wydzielania insuliny, drugi ? na insulinooporności, czyli nieprawidłowym działaniu insuliny w mięśniach, tkance tłuszczowej, wątrobie. Leczenie będzie więc polegało albo na doprowadzeniu do zwiększonego wydzielania insuliny, albo na poprawieniu wrażliwości na jej działanie w tkankach obwodowych, a najczęściej na łączeniu obu tych efektów. Dzięki pojawieniu się nowej grupy leków od niedawna możliwy jest też inny sposób leczenia, niezależny od insuliny, a polegający na stosowaniu leków, które obniżają wchłanianie glukozy w nerkach, co sprzyja jej wydalaniu wraz z moczem. Tym samym jej stężenie we krwi spada. Generalnie możemy więc powiedzieć, że w leczeniu cukrzycy mamy teraz całkiem inną strategię niż przed laty. Dziś w terapii nie chodzi jedynie o normalizację glikemii we krwi, ale taką strategię, która będzie zmniejszała ryzyko jej powikłań. I tych najczęstszych, sercowo-naczyniowych, i nefrologicznych, i jeszcze innych oraz taką, która nie będzie powodowała hipoglikemii. A nowoczesne leki ? flozyny i inkretyny ? nie bez powodu nazywane są lekami inteligentnymi, gdyż działają tak, że nie powodują niedocukrzeń, wiedzą, kiedy zacząć obniżać stężenie cukru we krwi.

Korzyścią, którą powodują te nowoczesne leki, jest również redukcja masy ciała, co w cukrzycy stanowi ogromny problem, gdyż nadwaga i otyłość często towarzyszą tej chorobie. A spadek masy ciała o 5-10 proc. może znacznie poprawić kontrolę glikemii i ograniczyć ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych. W badaniach wykazano, że zwłaszcza inkretyny, podawane w iniekcjach, mogą przyczyniać się do utraty nadmiernych kilogramów. Jakie mechanizmy o tym zadecydowały?

Leki inkretynowe naśladują działanie inkretyn ? naturalnych hormonów, wytwarzanych w przewodzie pokarmowym podczas jedzenia. Głównym hormonem inkretynowym jest cząsteczka GLP-1, która stymuluje wydzielanie insuliny, hamuje produkcję glukozy w wątrobie, hamuje opróżnianie żołądka, zmniejsza apetyt, czego skutkiem jest zmniejszenie masy ciała. Tak więc leki naśladujące działanie naturalnych inkretyn są idealne dla chorych na cukrzycę, zmagających się z nadwagą i otyłością.

Ale flozyny, druga grupa nowoczesnych leków, też powodują zmniejszenie masy ciała?

Tak, one także, choć w nieco mniejszym stopniu i poprzez inny mechanizm, redukują wagę pacjenta. Gdy duża masa ciała jest podstawowym problemem, sięgamy więc w pierwszym rzędzie po inkretyny w iniekcji.

Inkretyny są bardzo zróżnicowaną grupą leków.

Tu mamy analogi GLP-1 podawane w podskórnych iniekcjach i inhibitory DPP-4, w formie tabletek. W badaniach wykazano, że leki inkretynowe w zastrzykach, czyli analogi GLP-1, redukują masę ciała silniej niż inhibitory DPP-4, a przede wszystkim niektóre z nich mają dodatkowe działanie kardioprotekcyjne.

Jak najkrócej można określić właściwości leków inkretynowych, jakie są najistotniejsze ich cechy?

Odnosząc się do agonistów receptora GLP-1, czyli inkretyn w zastrzykach, można to ująć w kilku najważniejszych punktach. Ponieważ mówimy o lekach przeciwcukrzycowych, przede wszystkim jest to więc silne obniżaniestężenia glukozy we krwi. Drugą ich istotną właściwością jest wspomniana już redukcja masy ciała. Wreszcie ? brak hipoglikemii. W końcu, działanie kardioprotekcyjne.

Jak i kiedy stosuje się leki inkretynowe?

Bierze się pod uwagę kilka czynników, zwłaszcza obciężenia sercowo-naczyniowe, ryzyko hipoglikemii, masę ciała. Leki inkretynowe, zgodnie z zaleceniami międzynarodowych towarzystw diabetologicznych, przede wszystkim należałoby podawać w terapii skojarzonej, w drugim lub trzecim rzucie terapii. Jako jeden z czynników, który bierze się pod uwagę przy wyborze metody leczenia, należy wymienić także koszty terapii. To niestety zawsze musimy brać pod uwagę. Niestety, gdyż mimo tak dużej skuteczności tych nowych leków, mimo rekomendacji towarzystw diabetologicznych, także i Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, wciąż nie znajdują miejsca na listach refundacyjnych. A nie każdego pacjenta na taką terapię stać. Dlatego jeśli podstawowy lek, metformina, nie wystarcza i zaczynamy się zastanawiać, co dalej, musimy uwzględniać możliwości finansowe pacjenta. Zwykle w takich przypadkach proponuje
się pochodne sulfonylomocznika, które są refundowane.

Co należałoby zmienić, żeby poprawić tę sytuację i żeby polscy chorzy na cukrzycę mieli pełniejszy dostęp do nowych terapii? Bo zapewne nie tylko finanse o tym decydują.

Dominuje polityka krótkowzroczna. Patrzy się na efekty doraźne, a nie na korzyści w dłuższej perspektywie. Na to, że dostęp do tych leków przełoży się na zmniejszenie schorzeń układu krążenia, zmniejszenie populacji z nadwagą i otyłością. Tak więc to sprawa i edukacji, i świadomości, i lepszej organizacji systemowej opieki diabetologicznej.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Inkretyny w walce z otyłością pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Metabolizm glukozy, tej najbardziej kluczowej z budulcowych cegieł naszego organizmu, która jednocześnie jest najczęściej stosowanym brykietem opałowym, nie jest prosty ani banalny. Wokół tych cykli, które robią z glukozy pirogronian i na odwrót, kręci się cała nasza przemiana materii. Wiele zaangażowanych genów.

Większość z tych genów, jako geny metabolizmu podstawowego, odziedziczyliśmy w bardzo zakonserwowanej formie od naszych najdalszych ewolucyjnych przodków. Okazuje się jednak, że niektóre mutacje, a za tym niektóre allele związane z metabolizmem cukru, są bardzo młode. Pojawiły się one u naszych przodków, gdy ich dieta wzbogaciła się? w cukry. A stało się to wtedy, gdy pojawiło się rolnictwo.

TOLERANCJA LAKTOZY U CZŁOWIEKA

Studiowanie różnorodności genetycznej ludzi dotyczącej ich zdolności do przyswajania konkretnych pokarmów jako motoru ewolucji naszego gatunku ma dość krótką historię. Od ćwierćwiecza dostępne są technologie pozwalające masowo sekwencjonować ludzkie genomy. Pozwoliło to na wiele badań populacyjnych, które naświetliły rozmaite aspekty naszej prehistorii. Połączone z odkryciami archeologicznymi ostatnich lat pozwoliły one na przykład poznać historię tolerancji laktozy u człowieka. Jak wszystkie inne ssaki, odstawieni od piersi, powinniśmy stracić zdolność przetwarzania cukru mlekowego i cierpieć po mleku na biegunkę i wzdęcia. Jednak mutacja pozwalająca na radzenie sobie bezboleśnie z laktozą pojawiła się kilkukrotnie niezależnie w naszej historii, jako gatunku ludzkiego. W różnych zaangażowanych w niezbędne przemiany genach, w okresie, gdy w Afryce pojawiły się ludy pasterskie. Rozprzestrzeniała się każdorazowo niezwykle szybko, bo ? jak wyliczyli naukowcy ? osobnik ?permisywny?, czyli trawiący laktozę w wieku powyżej 5 lat, pozostawiał średnio 6 razy więcej żywego płodnego potomstwa (czyli doczekiwał się licznych wnuków) od nieradzącego sobie z laktozą.

BADANIE METABOLIZMU GLUKOZY

Dziś podobne studia dotyczące metabolizmu glukozy przeprowadzono w wieloośrodkowym badaniu międzynarodowym kierowanym przez prof. Francesa Brodsky?ego, kierownika Wydziału Bionauk na Uniwersytecie w Londynie (UCL). Okazuje się, że termiczne przetwarzanie żywności, co umiał już Homo habilis 1,5 mln lat temu, ale przede wszystkim rolnictwo, które ? jeśli ufać archeologom, zawdzięczamy ludom zamieszkującym dzisiejszą Anatolię, były czynnikami przyspieszającymi rozprzestrzenianie się w populacji ludzkiej bardzo szczególnego allelu genu klatryny CHC22. Jak możemy przeczytać na łamach czasopisma internetowego eLife (www.elifesciences.org/articles/41517), klatryna CHC22 odgrywa kluczową rolę w wewnątrzkomórkowym transporcie pęcherzyków błonowych odpowiedzialnych za dostarczanie tam gdzie trzeba transportera glukozy GLUT4 w odpowiedzi na insulinę. Gen kodujący tę klatrynę nazywa się CLTCL1. To jego polimorfizm, relacje filogenetyczne oraz działanie in vitro postanowili zbadać naukowcy. Okazało się, że gen ten, pochodzący z duplikacji genu CLTC, dwukrotnie był tracony w dwóch liniach ewolucyjnych kręgowców. CLTC jest właściwy wszystkim zwierzętom wyposażonym w strunę grzbietową. Tenże gen obecny u wszystkich naszych bliskich zwierzęcych kuzynów koduje klatrynę CHC17, zaangażowaną w proces endocytozy.

DWA WARIANTY GENU

W populacji ludzkiej funkcjonują dwa podstawowe warianty genu CLTCL1. Różnią się one aminokwasem w pozycji 1316: jest tam metionina lub walina. Wariant z waliną występuje w populacjach o długiej historii rolniczej. Wariant z metioniną charakteryzuje populacje o dużym udziale genomu pierwotnych łowców-zbieraczy. Obie formy różnią się tzw. dynamiką komórkową. Oznacza to, że wariant CHC22-V1316 jest mniej wydajny w kontrolowaniu cyrkulacji błonowej GLUT4, co zmienia komórkową odpowiedź na insulinę. Może zatem być tak ? i do takiego roboczego wniosku dochodzą badacze ? że to zmiany w diecie związane z przejściem pomiędzy zbieraczym a rolniczym trybem życia, co wzbogaciło ludzką dietę w cukry, przyczyniły się do selekcji tej zmiany. Tu na marginesie warto jednak powiedzieć, że rolnictwo nie pojawiło się w Europie ? i na świecie ? jako technologia. Nie ono także było starsze niż chleb czy piwo. Badania archeologiczne nie pozostawiają wątpliwości, że już najstarsze wspólnoty łowiecko-zbieracze, np. aborygeni australijscy, którzy zasiedlili dzisiejszą Australię i Papuę ok. 60 tys. lat temu (czyli gdy człowieka współczesnego w Europie chyba jeszcze nie było), potrafiły już posługiwać się kamiennym ucierakiem/moździerzem do pokarmu roślinnego, który znajdował się zazwyczaj w ich obozowiskach tuż obok stałego paleniska. Podobnie ? najstarszy na świecie ?piec chlebowy? odkryty w Jordanii, ma ok. 13 tys. lat, czyli poprzedza pojawienie się tam rolnictwa. Także kamienne zagłębienia służące fermentacji ?piwa? (o konsystencji owsianki) znaleziono w natufijskich skałach na terenie Izraela. Wykorzystywano je również już 13 tys. lat temu. Nie trzeba zatem uprawiać zboża, aby odżywiać się chlebem? czy raczej rodzajem podpłomyka z muesli. Co więcej, rolnictwo, jak wspominałam wyżej, co wiemy dzięki niezwykle licznym od kilku lat odkryciom z zakresu genealogii genetycznej, nie rozprzestrzeniało się na naszej planecie jako technologia, tylko jako lud, który posiadał tę technologię. Anatolijczycy ok. 10 tys. lat temu lub nieco dawniej zaczęli uprawiać dziką pszenicę. Genom współczesnej pszenicy świadczy z absolutną pewnością, że to właśnie roślina z okolic Goebekli Tepe ? jednego z najważniejszych dziś na świecie stanowisk archeologicznych sprzed 12 tys. lat ? była przodkiem pszenicy uprawnej. I to oni opuścili ok. 8-10 tys. lat temu swój dom i poszli z ziarnem w świat. W Europie najpóźniej dotarli do Skandynawii, ok. 5 tys. lat temu. To im właśnie zawdzięczamy cywilizację minojską oraz megality Stonehenge. Widać, że rolnictwo nie było ich jedynym cywilizacyjnym osiągnięciem, które pozostawili ludzkości.

MÓZG LUBI CUKIER

Skoro szli ludzie, nieśli nie tylko ziarno, ale i swoje geny. Największy wśród Europejczyków udział genetycznej spuścizny anatolijczyków współcześnie jest na Sardynii. Nawet ok. 90 proc. genomu typowych rdzennych mieszkańców wyspy. Oznacza to, że nie tyle sama dieta selekcjonuje ten, a nie inny wariant CHC22, ale konkretne genetyczne pochodzenie. Jako że w Europie mamy czterech głównych ?ojców? (oprócz anatolijczyka także najdawniejszego neolitycznego łowcę-zbieracza, mieszkańca północy, nazywanego legendarnie hiperborejczykiem, a w nauce ANE ? Ancient Northern Eurasian oraz mieszkańca stepu, który przybył ostatni, ok. 5 tys. lat temu), sprawa nie jest bardzo prosta do analizy przyczynowo-skutkowej. Analizując 2,5 tys. genomów tak ludzi współczesnych, jak i archaicznych, badacze doszli do wniosku, że ?farmerzy? radzą sobie z cukrem w odpowiedzi na insulinę ? wziąwszy pod uwagę polimorfizm CHC22 ? znacznie lepiej niż ?łowcy-zbieracze?. Ta wiedza może być wykorzystana tak w diagnostyce problemów z metabolizmem glukozy, jak i w profilaktyce cukrzycy typu 2. W przyszłości ? być może w leczeniu. Badany w komórkach in vitro młodszy ewolucyjnie allel (ten ?rolniczy?) wolniej recykluje transporter glukozy we włóknach mięśniowych pomiędzy posiłkami. Oznacza to, że receptora jest więcej dostępnego w błonach komórkowych, by zająć się glukozą obecną we krwi. Starszy wariant pomagał ? podobnie jak gen ob związany z otyłością ? naszym przodkom przetrwać problemy przednówka, który dla ?łowców-zbieraczy? był doświadczeniem znacznie trudniejszym, niż dla ludów rolniczych. Nasze mózgi ?pracują na cukrze?. Dzięki starszemu wariantowi genu CHC22 mogły się rozrastać, mimo że ludzie bywali głodni, a łatwo dostępnego cukru w ich diecie było niewiele. Dziś posiadacze pierwotnego allelu CHC22-M1316 mogą mieć zupełnie przez siebie niezawinione problemy i warto, by stanowczo ograniczali cukier w diecie. Nasze problemy z metabolizmem glukozy mogą mieć zatem archaiczną i przeciekawą ewolucyjnie przeszłość, do której mogą dokopać się zarówno genetycy populacyjni, jak i archeolodzy.

Artykuł Jedzenie chleba wpłynęło na nasze geny, czyli o niedawnej ewolucji radzenia sobie z cukrem w diecie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

ROZMOWA Z PROF. EDWARDEM FRANKIEM, KIEROWNIKIEM KLINIKI CHORÓB WEWNĘTRZNYCH, ENDOKRYNOLOGII I DIABETOLOGII CENTRALNEGO SZPITALA MSWIA W WARSZAWIE.

Powikłania sercowo-naczyniowe to najczęstsze i najpoważniejsze powikłania cukrzycy typu 2?

Powikłania sercowo-naczyniowe to dość szerokie zagadnienie obejmujące zarówno ostry zespół wieńcowy, zawał serca, udar mózgu, jak i chorobę naczyń obwodowych, czyli najczęściej uszkodzenie naczyń krwionośnych kończyn dolnych. Wśród wszystkich powikłań występujących w przebiegu cukrzycy powikłania sercowo-naczyniowe występują najczęściej i są najgroźniejsze. Mogą bowiem prowadzić do zgonu, a także do inwalidztwa. Nie zawsze udar mózgu albo zawał serca powodują zgon. Można przeżyć udar, ale zostać sparaliżowanym do końca życia. Można przeżyć zawał, ale w jego wyniku mieć niewydolność serca, która powoduje, że człowiek staje się inwalidą.

Jak częste są to powikłania? Czy występują one u każdego chorego na cukrzycę typu 2?

Powikłania sercowo-naczyniowe dotyczą większości chorych na cukrzycę.

Czy to z powodu świadomości konsekwencji powikłań sercowo-naczyniowych zmienił się podstawowy cel leczenia cukrzycy? Nie jest już nim tylko obniżanie stężenia cukru we krwi?

Tym, co pozostaje niezmienne, jest dążenie do obniżenia stężenia cukru we krwi (glikemii), wyrównanie ciśnienia tętniczego, dyslipidemii oraz obniżenie masy ciała. Zmieniło się natomiast spojrzenie na to, co powinno być nadrzędnym celem w leczeniu cukrzycy, czyli zapobieganie jej powikłaniom, przede wszystkim sercowo-naczyniowym. W ostatnich latach pojawiło się dużo badań wskazujących, że nowe leki przeciwcukrzycowe, oprócz obniżania stężenia cukru we krwi, znacząco wpływają na zmniejszenie częstości występowania powikłań sercowo-naczyniowych. To zmieniło nasze spojrzenie: wiemy, że nie tylko obniżanie glikemii jest ważne, ale musimy również myśleć o zapobieganiu groźnym powikłaniom towarzyszącym cukrzycy.

Są dwie grupy leków, których tak korzystne działanie wykazano. Pierwsza to inhibitory SGLT-2, druga ? agoniści receptora GLP-1. Czym się charakteryzują, dlaczego są tak ważne, dla jakich pacjentów są najbardziej korzystne?

SGLT-2 to transporter glukozowy, który znajduje się w nerkach (w części proksymalnej kanalików nerkowych). Powoduje on przechodzenie cukru do moczu i dzięki temu pozbywanie się nadmiaru cukru przez organizm. Natomiast GLP-1 to peptyd o działaniu plejotropowym, jednak przede wszystkim stymulujący wydzielanie insuliny. Jest wydzielany przez komórki L jelita cienkiego, a potem transportowany do trzustki, gdzie oddziałuje na komórki beta wysp trzustkowych. W badaniach klinicznych wykazano nieco różny efekt tych dwóch klas leków (a także poszczególnych leków w danej klasie). Leki te charakteryzują się innym mechanizmem działania. Wpływają jednak korzystnie na obniżenie stężenia cukru we krwi, dzięki temu zmniejszając częstość incydentów sercowo-naczyniowych; a niektóre z nich zmniejszają również ryzyko zgonu. Inhibitory SGLT-2 tym się różnią od agonistów receptora GLP-1, że zmniejszają również ryzyko niewydolności serca. Jest to bardzo ważny element, ponieważ niewydolność serca jest takim cichym zabójcą. Nie przebiega tak spektakularnie jak zawał serca czy zespół wieńcowy, jednak prowadzi do wielu zgonów. Niezależnie od różnic, to są te dwie grupy albo klasy leków, które chcielibyśmy móc stosować u chorych na cukrzycę. Mamy nadzieję, że będą one w Polsce refundowane.

Jakie jest miejsce tych leków w leczeniu chorych na cukrzycę? Co o tym mówią aktualne zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego i międzynarodowych towarzystw diabetologicznych?

Obie klasy leków znalazły swoje miejsce w leczeniu diabetyków. Wiemy, że te leki na pewno są skuteczne u chorych, u których występuje wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe ? mają chorobę wieńcową, przebyli zawał serca, udar mózgu itd. U takich pacjentów przeprowadzono bowiem badania kliniczne i u takich właśnie chorych wszystkie towarzystwa diabetologiczne ? zarówno amerykańskie, jak europejskie oraz Polskie Towarzystwo Diabetologiczne ? zalecają stosowanie tych leków zaraz po metforminie, gdy przestaje ona być wystarczająca. Wszystkie towarzystwa diabetologiczne zalecają również stosowanie inhibitorów SGLT-2 u chorych na cukrzycę z niewydolnością krążenia. Zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, ogłoszone niedawno podczas zjazdu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w Paryżu, idą nawet dalej. Zalecają one stosowanie tych leków u chorych z chorobą sercowo-naczyniową lub wysokim lub bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym przed metforminą, czyli jako leki pierwszego rzutu.

To jest duża zmiana: czyli według kardiologów nowe klasy leków przeciwcukrzycowych u chorych na cukrzycę z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym powinno się stosować jako te pierwszego rzutu?

Tak. W Polsce to obecnie nie jest możliwe, gdyż leki te są po prostu dla wielu chorych za drogie, podczas gdy metformina jest tania. Jednak dokładnie takie są zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Warto tu wspomnieć, że są także badania, które wykazują korzystne efekty tych leków również u chorych z mniejszym ryzykiem sercowo-naczyniowym.

Czy można zróżnicować, u których chorych powinno się stosować inhibitory SGLT-2, a u których leki będące agonistami GLP-1? U których chorych jaka klasa leków byłaby bardziej wskazana?

Pomiędzy tymi lekami są oczywiście różnice. Obie grupy obniżają masę ciała, nie powodują ryzyka hipoglikemii, co jest bardzo istotne u chorych na cukrzycę. Jeśli chory ma hipoglikemię, to wdrożenie jednej lub drugiej grupy leków powinno dać pozytywny efekt. Jednak inhibitory SGLT-2 działają również dość silnie moczopędnie, w związku z tym mogą być bardziej skuteczne w niewydolności serca. Jeśli zatem chory ma niewydolność serca, to inhibitor SGLT-2 będzie lepszym wyborem. Wydaje się również, że jeżeli chory ma przewlekłą chorobę nerek w stopniu zaawansowanym na tyle, że nie ma przeciwwskazań do podawania tych leków, to również inhibitory SGLT-2 będą lekami przeciwcukrzycowymi pierwszego wyboru.

Badania empaglifl ozyny, pierwszego z leków z grupy inhibitorów SGLT-2, kiedyś zostało uznane za jeden z przełomów w diabetologii. Czy dziś też tak patrzy się na to badanie i tę grupę leków?

Myślę, że tak. Badanie EMPA-REG OUTCOME jest rzeczywiście przełomowe: jako pierwsze wykazało korzystne wyniki zastosowania inhibitorów SGLT-2. Wcześniej duże nadzieje wiązano z gliptynami, jednak wyniki badań tych leków były tylko neutralne: potwierdziły bezpieczeństwo sercowo-naczyniowe gliptyn, ale nie wykazano żadnych dodatkowych korzyści. Badanie EMPA-REG OUTCOME było pierwszym, w którym udało się wykazać korzyści z zastosowania tych leków. Ponadto ten korzystny efekt był bardzo duży i ? jak do tej pory ? podobnego wyniku nie wykazały badania żadnego innego leku przeciwcukrzycowego. Oczywiście, można zastanawiać się i dyskutować, dlaczego tak się stało, jednak fakt pozostaje faktem: w tym badaniu empagliflozyna zredukowała śmiertelność sercowo-naczyniową o 38 proc., a śmiertelność ogólną o 32 proc. Można powiedzieć, że zredukowała śmiertelność o 1/3 ? to jest bardzo dużo. Żadne inne badanie z nowymi lekami nie osiągnęło tak dobrych wyników.

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne już od wielu lat apeluje o to, by te leki ? inhibitory SGLT-2 oraz agoniści receptora GLP-1 ? były w Polsce refundowane. Wielu pacjentów nie jest w stanie ich stosować z powodu ceny.

Powtarzam od lat, że to nie jest dobra sytuacja. To właśnie takie leki, o tak dobrych wynikach klinicznych, powinny być refundowane. Niestety kolejni decydenci w Ministerstwie Zdrowia obawiają się, że objęcie refundacją nowoczesnego leku stosowanego w terapii cukrzycy będzie miało duży wpływ na budżet. Od lat zatem refundacja uwzględnia jedynie najtańsze leki nieinsulinowe. Szkoda, bo, jak mówiłem, efekty stosowania nowych leków są bardzo korzystne.

Jeśli pacjent z dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym nie stosuje tych klas leków to można powiedzieć, że w tej chwili jest leczony nieoptymalnie?

Oczywiście tak, jest leczony nieoptymalnie, a także ma większe ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych i zgonu.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Nowe leki zmniejszają ryzyko zgonu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

ROZMOWA Z PROF. JANUSZEM GUMPRECHTEM Z KATEDRY I KLINIKI CHORÓB WEWNĘTRZNYCH, DIABETOLOGII I NEFROLOGII ŚLĄSKIEGO
UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO.

Jak dużej grupy pacjentów dotyczą powikłania sercowo-naczyniowe cukrzycy?

Ok. 30 proc. chorych na cukrzycę rozwija poważne powikłania sercowo- naczyniowe. Nadal bardzo często cukrzyca jest rozpoznawana nie w następstwie badań przesiewowych, tylko w trakcie ostrego epizodu ? sercowo-naczyniowego lub udarowego. Pacjent jest przyjmowany do szpitala z powodu zawału serca lub udaru mózgu, a okazuje się, że przyczyną jest cukrzyca.

Większości pacjentów cukrzyca nie kojarzy się z powikłaniami i z tym, że mogą w wyniku jej powikłań umrzeć, np. z powodu chorób serca. Czy coś pod tym względem się zmienia?

To kwestia edukacji, którą powinny prowadzić zespoły leczące, ale też świadomości społecznej ? i tu widzę ogromną rolę mediów. Generalnie cukrzyca przez pacjentów nie jest traktowana jako choroba ciężka. Tymczasem nie jest to łagodne schorzenie, jeśli zwrócić uwagę na powikłania i ich konsekwencje. Jest to schorzenie o podstępnym przebiegu, długi czas niedające dolegliwości subiektywnych; pacjenta zatem nic nie niepokoi.

Niestety w dalszym ciągu jeszcze cukrzyca jest diagnozowana późno, często dopiero po wystąpieniu ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego, czyli zawału; ostrego niedokrwienia ośrodkowego układu nerwowego, czyli udaru mózgowego. Świadomość ryzyka, pomimo obserwowanej poprawy, nadal jest niska. Według danych NFZ, 2,5 mln osób w Polsce, czyli ok. 8 proc. społeczeństwa, realizuje recepty na leki przeciwcukrzycowe. Ok. 20 proc. osób z cukrzycą w ogóle nie wie, że choruje. Dopiero gdy wystąpią powikłania, pacjenci oczekują od nas, żebyśmy dokonali cudu powrotu do stanu wyjściowego. A to, niestety, nie jest możliwe.

Często pacjent, który nie ma żadnych dolegliwości, stwierdza: ?Powikłania mnie nie dotyczą, przecież ja dobrze się czuję?. Często też, chcąc zrobić ?grzeczność? lekarzowi prowadzącemu, pacjent do dzienniczka samokontroli poziomów cukru wpisuje wartości, które ? mówiąc kolokwialnie ? wpadają mu do głowy.

Pacjenci wpisują nieprawdziwe wyniki stężenia cukru?

Tak. Bywa, że pacjent tłumaczy się, że ?nie zdążył się przygotować?. Zawsze powtarzam, że przecież on leczy się dla siebie, a nie dla mnie. Albo wpisuje takie wyniki: 105, 110, 120, 105, 110, 120 mg/dl? pismo maszynowe, mówiąc humorystycznie. Gdy jednak wykonujemy badanie hemoglobiny glikowanej, to okazuje się, że pacjent w ciągu minionych trzech miesięcy poprzedzających oznaczenie miał wartości glikemii dużo powyżej 200 mg/dl.

Pacjentowi, który ma ostre schorzenie, zdecydowanie łatwiej jest przymusić się do pewnego reżimu, zarówno jeśli chodzi o styl życia, jak i stosowanie leków zgodnie z zaleconym schematem. W przypadku choroby przewlekłej, jak cukrzyca, to zdecydowanie trudniejsze.

Liczba chorych na cukrzycę wciąż rośnie. Mówimy, że pacjent powinien prowadzić zdrowy styl życia, być aktywny fizycznie. Niestety, problem polega na tym, że zbyt często nie znajdujemy czasu na aktywność fizyczną, coraz więcej jemy, w tym zwłaszcza produktów przetworzonych, coraz bardziej kalorycznych, również dlatego, że są relatywnie tanie.

Diabetolodzy coraz częściej podkreślają, że celem leczenia cukrzycy nie jest obniżenie stężenia cukru, tylko zapobieganie powikłaniom. Jak zmienia to perspektywę leczenia?

Badania, które oceniały zależność pomiędzy intensyfikacją terapii obniżającej stężenie cukru a powikłaniami sercowo-naczyniowymi wykazały, że nie wszyscy pacjenci, u których cukrzyca była leczona intensywnie, odnosili korzyści z takiej terapii. Zaczęliśmy bardziej zwracać uwagę na indywidualizację leczenia, a także na wiele różnych parametrów: nie tylko na wysokie stężenie cukru we krwi, ale także na nadciśnienie tętnicze, zaburzenia gospodarki lipidowej, zbyt wysoką masę ciała.

Odejście od ściśle glukocentrycznego podejścia okazało się jak najbardziej słuszne. Badania potwierdziły, że wpływ na glikemię jest bardzo istotny, jednak to nie on odpowiada za bardzo spektakularne korzyści dla układu sercowo-naczyniowo-nerkowego w przypadku nowych leków: inhibitorów SGLT-2 i agonistów GLP-1. Ostatnie zalecenia Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego (ADA), podobnie jak Europejskiego Towarzystwa do Badań nad Cukrzycą (EASD) oraz Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, położyły nacisk na kwestię leczenia powikłań sercowo-naczyniowych. Według tych zaleceń, lekiem podawanym jako pierwszy
powinna być w dalszym ciągu metformina. Gdy jednak stosowanie
tego leku w optymalnej dawce nie wystarcza, a pacjent ma chorobę niedokrwienną serca i/lub ryzyko sercowo-naczyniowe, to powinien
przyjmować jeden z nowoczesnych leków, którymi są inhibitory
kotransportera sodowo-glukozowego typu 2 lub agoniści receptora
GLP-1. Obecnie dysponujemy terapiami, dzięki którym możemy nie tylko obniżyć stężenie cukru, ciśnienie tętnicze czy wartości lipidów,
ale też zmniejszamy ryzyko powikłań kardiologicznych oraz nerkowych, a co najważniejsze ? wpływamy na poprawę jakości życia chorych.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Cukrzyca to nie jest łagodne schorzenie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

ROZMOWA Z PROF. DOROTĄ ZOZULIŃSKĄ-ZIÓŁKIEWICZ,
KIEROWNIKIEM KATEDRY I KLINIKI CHORÓB WEWNĘTRZNYCH I DIABETOLOGII UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO W POZNANIU, PREZES POLSKIEGO TOWARZYSTWA DIABETOLOGICZNEGO.

Niebawem, w 2022 r., będziemy obchodzić 100-lecie odkrycia insuliny, co było jednym z ważniejszych odkryć w medycynie i stanowiło przełom w leczeniu cukrzycy. Insulina doczekała się zresztą aż dwóch Nagród Nobla ? w 1922 roku otrzymał ją Frederick Banting, za samo jej odkrycie, którego dokonał wraz z Charlesem Bestem, a w 1958 roku przyznano ją Frederickowi Sangerowi, który ustalił sekwencję aminokwasową insuliny. Od tego czasu wiele się w leczeniu cukrzycy zmieniło ? i nadal zmienia. Co, Pani zdaniem, można uznać za największe dokonania w tej dziedzinie?

To przede wszystkim postęp związany z nowymi preparatami, rozwojem nowoczesnej insulinoterapii, która staje się coraz bardziej spersonalizowana, dostosowana do potrzeb pacjenta, do jego stylu życia, aktywności, rodzaju diety. Niewątpliwie przełomem było pojawienie się analogów szybkodziałających oraz analogów długodziałających, a następnie insulin ultraszybko- i ultradługodziałających. O przełomie możemy też mówić w zakresie nowych technologii, coraz lepszych narzędzi, i nie chodzi tylko o pompy insulinowe, ale wstrzykiwacze i systemy pozwalające w sposób ciągły monitorować glikemię. To wszystko prowadzi do większego komfortu i bezpieczeństwa chorego na cukrzycę.

Najpierw była insulina ludzka, a pod koniec ubiegłego wieku pojawiły się jej analogi. Przed insulinami coraz większe cele i coraz większe wymagania. Wspomniała Pani o insulinach szybko- i długodziałających oraz o ich nowocześniejszej wersji, insulinach ultraszybko i ultradługodziałających. Na czym polega ich wyższość w stosunku do insulin nieco starszych?

Nie zawsze jest to ich wyższość, ale kolejne nowe możliwości. Insuliny szybkodziałające czy ich nowsza wersja, ultraszybkodziałające, mają lepiej naśladować fizjologiczne okołoposiłkowe wydzielanie insuliny. W porównaniu z klasycznymi analogami wykazują szybszy początek działania, zaczynają działać już po kilku, kilkunastu minutach, można je bezpiecznie podawać tuż przed posiłkiem, a nawet w wyjątkowych sytuacjach tuż po nim. To tzw. insuliny doposiłkowe. W swoim profilu działania są one więc bardzo dynamiczne. Mają skuteczniej zapobiegać poposiłkowej hiperglikemii, ale też zmniejszać ryzyko późniejszej hipoglikemii. Ten rodzaj insuliny stanowi dużą szansę na poprawę kontroli glikemii u pacjentów aktywnych fizycznie i u chorych leczonych przy użyciu osobistej pompy insulinowej.

Z kolei analogi insuliny długo- i ultradługodziałające mają profil farmakologiczny bardziej płaski niż profil tzw. insuliny NPH i działają dłużej. Po ich wstrzyknięciu podskórnym w tkance tworzą się większe cząstki skumulowane, z których insulina jest stopniowo, w sposób stały i płynny, uwalniana do krwiobiegu. Dzięki temu stężenie glukozy obniża się jednolicie i stabilnie, co zapewnia bezpieczeństwo terapii i zmniejsza ryzyko hipoglikemii, szczególnie tych nocnych, najbardziej niebezpiecznych.

Analogi długodziałające, z uwagi na swój mechanizm działania, określane są jako insulina bazowa, gdyż ich profil działania ma odpowiadać fizjologicznemu podstawowemu, niezależnemu od posiłków wydzielaniu insuliny.

Insulina bazowa zapewne może być podstawą, bazą do kombinacji z innymi rodzajami insuliny?

Takie połączenia dają większą skuteczność terapii i oddalają ryzyko powikłań. Metoda intensywnej czynnościowej insulinoterapii, naśladująca fizjologiczne wydzielanie insuliny, realizowana przy użyciu wstrzykiwaczy typu pen, wykorzystuje insuliny bazowe i doposiłkowe. Istnieją też kombinacje przygotowane fabrycznie, tzw. mieszanki, dwufazowe analogi insuliny i najnowszy produkt dwuanalogowy.

Czy te nowoczesne insuliny znajdują zastosowanie zarówno w cukrzycy typu 1, jak i w cukrzycy typu 2?

W cukrzycy typu 1 metodą z wyboru jest intensywna czynnościowa insulinoterapia. Poza okresem częściowej remisji, kiedy wymagane jest podawanie insuliny bazowej i okołoposilkowej, w cukrzycy typu 1 zalecane jest zastosowanie analogów ? analogi długodziałające lub ultradługodziałające w skojarzeniu z szybkodziałającymi, doposiłkowymi. Natomiast w cukrzycy typu 2 zaczynamy od leków doustnych czy iniekcyjnych leków nieinsulinowych, potem można podać insulinę długodziałającą w monoterapii czy wreszcie kombinacje insulin. Tu możliwe są różne schematy.

Jednym z nich jest właśnie schemat, w którym insulina ultradługodziałająca, bazowa, została połączona z insuliną szybkodziałającą, doposiłkową. Ta dwuanalogowa kombinacja, insuliny bazowej degludec z insuliną doposiłkową aspart, idealnie nadająca się również do terapii chorych z cukrzycą typu 2, gdyż daje dużą elastyczność w zakresie czasu podania preparatu w formule przed największym posiłkiem, niestety nie jest dostępna dla polskich pacjentów.

Jeszcze nie. W terapii cukrzycy, zarówno typu 1, jak i typu 2, brakuje nam wielu nowoczesnych rozwiązań i preparatów. Szeroki wybór opcji terapeutycznych sprawia, że lekarz może wybrać taką terapię, która dla danego pacjenta okaże się najlepsza, najbardziej trafiona, czyli maksymalnie skuteczna i bezpieczna. Taka terapia spersonalizowana.

W czym upatruje Pani, poza dostępem do nowoczesnych leków, przyszłość insulinoterapii?

Na pewno w jeszcze nowocześniejszych insulinach. Zresztą cały czas są prowadzone badania w tym kierunku. I być może już niedługo wystarczy choremu jeden zastrzyk raz na tydzień czy nawet niekoniecznie zastrzyk, ale inna, wygodniejsza forma podania. Przyszłość insulinoterapii widzę także w rozwoju badań genetycznych, które mogą przyczynić się do tego, że będziemy coraz precyzyjniej dobierać leki w zależności od przyczyn hiperglikemii u danego chorego. To umożliwi opracowanie takich leków, które skutecznie będą mogły zwalczać mechanizmy autoagresji w cukrzycy. Wreszcie, postęp technologiczny, dający coraz lepsze narzędzia do podawania insuliny, monitorowania glikemii oraz algorytmy i aplikacje mobilne, dzięki którym podawanie insuliny będzie odbywało się w bardziej precyzyjny sposób. To zresztą już się dzieje, już jesteśmy świadkami tych zmian, które można uznać za przedtakt tego, do czego leczenie insuliny zmierza.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Nowe możliwości insulinoterapii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

PROF. UCZ. MARCIN CZECH, SPECJALISTA W ZAKRESIE EPIDEMIOLOGII
ORAZ W DZIEDZINIE ZDROWIA PUBLICZNEGO, TWÓRCA DOKUMENTU POLITYKA LEKOWA PAŃSTWA, WICEMINISTER ZDROWIA W LATACH 2017-19

Duże miasto, a w nim wielooddziałowy szpital psychiatryczny. Zwykle pełne obłożenie. Kilkaset łóżek. Skomplikowane i wymagające przypadki, poważnie chorzy ludzie. Po drugiej stronie wykształcona, oddana i pracowita kadra medyczna: lekarze, pielęgniarki, terapeuci, psycholodzy, personel pomocniczy. Wysokie standardy profesjonalne i etyczne, dobra komunikacja, wdzięczni chorzy i ich rodziny. Jest wspaniale! Czy na pewno?

Zaczyna się odprawa na jednym z oddziałów, lekarski standard. Zanim
pielęgniarka zaczęła raport z dyżuru, glos zabiera Ilona (imiona
zmienione) ? oddana pacjentom młoda rezydentka: ?Miałam
sen: na naszym oddziale pracowało dodatkowo 4 lekarzy psychiatrów,
widziałam ich siedzących przy biurkach, bardzo realistycznie.
I byliśmy w stanie ogarnąć dyżury, staże i opiekę nad naszymi 40
pacjentami. Raj?. ?Fajny sen? ? rzuciła zastępca ordynatora dr Judyta,
doświadczona pani psychiatra pracująca w 3 miejscach, i dodała:
?Wczoraj z Iloną zrobiłyśmy 7 wypisów i miałyśmy 5 przyjęć, przedłużyłyśmy leki, skoordynowałyśmy wsparcie psychologiczne, porozmawiałyśmy z pacjentami i rodzinami, załatwiłyśmy konsultacje, wypisałyśmy recepty? Mamy teraz po 20 pacjentów (również w izolowanym pododdziale, na którym przebywają osoby aresztowane)?. ?A co będzie jutro?? ? zapytała z troską Agnieszka, pani ordynator, nauczyciel akademicki i jednocześnie dyrektor szpitala. ?Przecież jedziemy z Judytą do sądu jako biegłe i nas nie będzie?. Odpowiedziała Ilona: ?Ja będę po dyżurze, na którym odpowiadam za cały szpital, nie wiem czy będę miała siłę pociągnąć cały oddział jako jedyny lekarz??. ?Wstrzymajmy na jutro przyjęcia? ? zadecydowała pani ordynator, do sądu mamy obowiązek pojechać?. ?A zmieniając temat ? dlaczego nasza radiologia nie zrobiła jeszcze zdjęć pacjentom z oddziału??. ?Zwolnili się wszyscy technicy, poszli
do prywatnych ośrodków, będziemy musieli zawieźć pacjentów do innego szpitala?? ? odpowiedziała smutno pielęgniarka i rozpoczęła czytanie raportu z dyżuru. ?To był piękny sen? ? dodał tuż po zakończeniu Michał, który właśnie rozpoczął szkolenie specjalizacyjne w ramach wolontariatu,
godząc je z wieloma innymi lekarskimi obowiązkami zawodowymi.

Artykuł O czym śnią lekarze w Polsce? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

ROZMOWA Z PROF. EDWARDEM FRANKIEM, KIEROWNIKIEM KLINIKI CHORÓB WEWNĘTRZNYCH, ENDOKRYNOLOGII I DIABETOLOGII CENTRALNEGO SZPITALA MSWIA W WARSZAWIE.

Powikłania sercowo-naczyniowe to najczęstsze i najpoważniejsze powikłania cukrzycy typu 2?

Powikłania sercowo-naczyniowe to dość szerokie zagadnienie obejmujące zarówno ostry zespół wieńcowy, zawał serca, udar mózgu, jak i chorobę naczyń obwodowych, czyli najczęściej uszkodzenie naczyń krwionośnych kończyn dolnych. Wśród wszystkich powikłań występujących w przebiegu cukrzycy powikłania sercowo-naczyniowe występują najczęściej i są najgroźniejsze. Mogą bowiem prowadzić do zgonu, a także do inwalidztwa. Nie zawsze udar mózgu albo zawał serca powodują zgon. Można przeżyć udar, ale zostać sparaliżowanym do końca życia. Można przeżyć zawał, ale w jego wyniku mieć niewydolność serca, która powoduje, że człowiek staje się inwalidą.

Jak częste są to powikłania? Czy występują one u każdego chorego na cukrzycę typu 2?

Powikłania sercowo-naczyniowe dotyczą większości chorych na cukrzycę.

Czy to z powodu świadomości konsekwencji powikłań sercowo-naczyniowych zmienił się podstawowy cel leczenia cukrzycy? Nie jest już nim tylko obniżanie stężenia cukru we krwi?

Tym, co pozostaje niezmienne, jest dążenie do obniżenia stężenia cukru we krwi (glikemii), wyrównanie ciśnienia tętniczego, dyslipidemii oraz obniżenie masy ciała. Zmieniło się natomiast spojrzenie na to, co powinno być nadrzędnym celem w leczeniu cukrzycy, czyli zapobieganie jej powikłaniom, przede wszystkim sercowo-naczyniowym. W ostatnich latach pojawiło się dużo badań wskazujących, że nowe leki przeciwcukrzycowe, oprócz obniżania stężenia cukru we krwi, znacząco wpływają na zmniejszenie częstości występowania powikłań sercowo-naczyniowych. To zmieniło nasze spojrzenie: wiemy, że nie tylko obniżanie glikemii jest ważne, ale musimy również myśleć o zapobieganiu groźnym powikłaniom towarzyszącym cukrzycy.

Są dwie grupy leków, których tak korzystne działanie wykazano. Pierwsza to inhibitory SGLT-2, druga ? agoniści receptora GLP-1. Czym się charakteryzują, dlaczego są tak ważne, dla jakich pacjentów są najbardziej korzystne?

SGLT-2 to transporter glukozowy, który znajduje się w nerkach (w części proksymalnej kanalików nerkowych). Powoduje on przechodzenie cukru do moczu i dzięki temu pozbywanie się nadmiaru cukru przez organizm. Natomiast GLP-1 to peptyd o działaniu plejotropowym, jednak przede wszystkim stymulujący wydzielanie insuliny. Jest wydzielany przez komórki L jelita cienkiego, a potem transportowany do trzustki, gdzie oddziałuje na komórki beta wysp trzustkowych.

W badaniach klinicznych wykazano nieco różny efekt tych dwóch klas leków (a także poszczególnych leków w danej klasie). Leki te charakteryzują się innym mechanizmem działania. Wpływają jednak korzystnie na obniżenie stężenia cukru we krwi, dzięki temu zmniejszając częstość incydentów sercowo-naczyniowych; a niektóre z nich zmniejszają również ryzyko zgonu.

Inhibitory SGLT-2 tym się różnią od agonistów receptora GLP-1, że zmniejszają również ryzyko niewydolności serca. Jest to bardzo ważny element, ponieważ niewydolność serca jest takim cichym zabójcą. Nie przebiega tak spektakularnie jak zawał serca czy zespół wieńcowy, jednak prowadzi do wielu zgonów.

Niezależnie od różnic, to są te dwie grupy albo klasy leków, które chcielibyśmy móc stosować u chorych na cukrzycę. Mamy nadzieję, że będą one w Polsce refundowane.

Jakie jest miejsce tych leków w leczeniu chorych na cukrzycę? Co o tym mówią aktualne zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego i międzynarodowych towarzystw diabetologicznych?

Obie klasy leków znalazły swoje miejsce w leczeniu diabetyków. Wiemy, że te leki na pewno są skuteczne u chorych, u których występuje wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe ? mają chorobę wieńcową, przebyli zawał serca, udar mózgu itd. U takich pacjentów przeprowadzono bowiem badania kliniczne i u takich właśnie chorych wszystkie towarzystwa diabetologiczne ? zarówno amerykańskie, jak europejskie oraz Polskie Towarzystwo Diabetologiczne ? zalecają stosowanie tych leków zaraz po metforminie, gdy przestaje ona być wystarczająca. Wszystkie towarzystwa diabetologiczne zalecają również stosowanie inhibitorów SGLT-2 u chorych na cukrzycę z niewydolnością krążenia. Zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, ogłoszone niedawno podczas zjazdu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w Paryżu, idą nawet dalej. Zalecają one stosowanie tych leków u chorych z chorobą sercowo-naczyniową lub wysokim lub bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym przed metforminą, czyli jako leki pierwszego rzutu.

To jest duża zmiana: czyli według kardiologów nowe klasy leków przeciwcukrzycowych u chorych na cukrzycę z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym powinno się stosować jako te pierwszego rzutu?

Tak. W Polsce to obecnie nie jest możliwe, gdyż leki te są po prostu dla wielu chorych za drogie, podczas gdy metformina jest tania. Jednak dokładnie takie są zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Warto tu wspomnieć, że są także badania, które wykazują korzystne efekty tych leków również u chorych z mniejszym ryzykiem sercowo-naczyniowym.

Czy można zróżnicować, u których chorych powinno się stosować inhibitory SGLT-2, a u których leki będące agonistami GLP-1?
U których chorych jaka klasa leków byłaby bardziej wskazana?

Pomiędzy tymi lekami są oczywiście różnice. Obie grupy obniżają masę ciała, nie powodują ryzyka hipoglikemii, co jest bardzo istotne u chorych na cukrzycę. Jeśli chory ma hipoglikemię, to wdrożenie jednej lub drugiej grupy leków powinno dać pozytywny efekt. Jednak inhibitory SGLT-2 działają również dość silnie moczopędnie, w związku z tym mogą być bardziej skuteczne w niewydolności serca. Jeśli zatem chory ma niewydolność serca, to inhibitor SGLT-2 będzie lepszym wyborem. Wydaje się również, że jeżeli chory ma przewlekłą chorobę nerek w stopniu zaawansowanym na tyle, że nie ma przeciwwskazań do podawania tych leków, to również inhibitory SGLT-2 będą lekami przeciwcukrzycowymi pierwszego wyboru.

Badania empagliflozyny, pierwszego z leków z grupy inhibitorów SGLT-2, kiedyś zostało uznane za jeden z przełomów w diabetologii. Czy dziś też tak patrzy się na to badanie i tę grupę leków?

Myślę, że tak. Badanie EMPA-REG OUTCOME jest rzeczywiście przełomowe: jako pierwsze wykazało korzystne wyniki zastosowania inhibitorów SGLT-2. Wcześniej duże nadzieje wiązano z gliptynami, jednak wyniki badań tych leków były tylko neutralne: potwierdziły bezpieczeństwo sercowo-naczyniowe gliptyn, ale nie wykazano żadnych dodatkowych korzyści. Badanie EMPA-REG OUTCOME było pierwszym, w którym udało się wykazać korzyści z zastosowania tych leków. Ponadto ten korzystny efekt był bardzo duży i ? jak do tej pory ? podobnego wyniku nie wykazały badania żadnego innego leku przeciwcukrzycowego. Oczywiście, można zastanawiać się i dyskutować, dlaczego tak się stało, jednak fakt pozostaje faktem: w tym badaniu empagliflozyna zredukowała śmiertelność sercowo-naczyniową o 38 proc., a śmiertelność ogólną o 32 proc. Można powiedzieć, że zredukowała śmiertelność o 1/3 ? to jest bardzo dużo. Żadne inne badanie z nowymi lekami nie osiągnęło tak dobrych wyników.

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne już od wielu lat apeluje o to, by te leki ? inhibitory SGLT-2 oraz agoniści receptora GLP-1 ? były w Polsce refundowane. Wielu pacjentów nie jest w stanie ich stosować z powodu ceny.

Powtarzam od lat, że to nie jest dobra sytuacja. To właśnie takie leki, o tak dobrych wynikach klinicznych, powinny być refundowane. Niestety kolejni decydenci w Ministerstwie Zdrowia obawiają się, że objęcie refundacją nowoczesnego leku stosowanego w terapii cukrzycy będzie miało duży wpływ na budżet. Od lat zatem refundacja uwzględnia jedynie najtańsze leki nieinsulinowe. Szkoda, bo, jak mówiłem, efekty stosowania nowych leków są bardzo korzystne.

Jeśli pacjent z dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym nie stosuje tych klas leków to można powiedzieć, że w tej chwili jest leczony nieoptymalnie?

Oczywiście tak, jest leczony nieoptymalnie, a także ma większe ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych i zgonu.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Nowe leki zmniejszają ryzyko zgonu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Ostatnie nowe leki dla diabetyków zostały zrefundowane ponad piętnaście lat temu. I w chwili kiedy piszę te słowa, nie zanosi się na zmiany. Cukrzycy jeszcze mają nadzieję, bo skoro nie znalazły się na wrześniowej liście, to może na listopadowej? i tak rok za rokiem mija. Kilkunasty.

? Paweł, nie pisz o refundacji igieł do insuliny, my naprawdę potrzebujemy nowych leków ? tak powiedział mi znajomy Profesor ? diabetolog.

? Jeśli nie ma pieniędzy, trzeba czasem wybierać kompromis. Tym razem nie ma takiej potrzeby, wybór jest oczywisty.

A ja swoje, że jako jedyny kraj w Europie nie refundujemy igieł do insuliny, w efekcie czego 28 proc. polskich diabetyków, używa każdej igły jednorazowej ponad 15 razy. Trochę wstydliwe zjawisko, ale? Wartość refundacji igieł to pewnie ok. 100 milionów złotych rocznie. Za te pieniądze można kupić sporo nowoczesnych leków, redukujących ryzyko zgonów z powodów sercowo-naczyniowych. To ich potrzebuje znajomy Profesor dla pacjentów, którzy nie muszą umierać. Piszę o igłach jednorazowych, bo są przykładem zaległości systemu w opiece nad cukrzykami. Priorytetem jest z pewnością ratowanie ich życia. Profesor ma rację.

Paweł Kruś

Artykuł Profesor ma rację pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Lidia Gądek: Tak. Zdecydowanie konieczna jest zmiana w archaicznej już
ustawie o medycynie pracy. Przygotowany już został projekt w tym zakresie, niestety od czterech lat leży w szufladzie. Zapewne wprowadzimy go niezwłocznie, jeśli wygramy wybory. To wielka korzyść dla pracodawców i pracowników, a w konsekwencji dla zdrowia całej populacji. Ciśnienie, stężenie glukozy, cholesterolu, cytologia ? moim zdaniem te badania powinny być wykonywane w ramach medycyny pracy.

Beata Małecka-Libera: Tak. Badania profilaktyczne powinny być połączone z badaniami wykonywanymi w gabinetach medycyny pracy. Szkoda byłoby dublować badania i wykonywać je w dwóch różnych miejscach. To powinien być jednolity system. Najpierw jednak powiedzmy Polakom, dlaczego badania profilaktyczne są tak ważne. Poświęćmy kilka miesięcy na dobrą edukację zdrowotną, żeby Polacy zechcieli zrozumieć ten temat. Jestem za tym, żeby przekonywać, jak ważne są badania profilaktyczne dla dobra każdego.

Krzysztof Ostrowski: Tak. Dyskusja na ten temat towarzyszy nam od wielu lat. Biorąc pod uwagę fakt, że rozporządzenie, w oparciu o które działa medycyna pracy, ma już ponad 20 lat, ta część systemu z pewnością wymaga przeglądu. Sami lekarze medycyny pracy wskazują, że ich działalność mogłaby być lepiej wykorzystana. Mogliby np. podejmować interwencje związane ze stylem życia pacjenta. Ministerstwo Zdrowia uważa, że charakter badań profilaktycznych powinien być przede wszystkim ukierunkowany na aspekty zdrowia związane z pracą i prewencję wypadków przy pracy, jednocześnie jednak badanie powinny umożliwiać wczesne wykrywanie powszechnie występujących chorób cywilizacyjnych wpływających na aktywność zawodową. Wymaga to również zaangażowania pracodawców, to oni finansują lekarzy medycyny pracy, a z drugiej strony powinno im zależeć na utrzymaniu pracowników w dobrym zdrowiu.

Marek Posobkiewicz: tak, ale? Nie ma przeciwwskazań do fundowania większego wachlarza badań w ramach medycyny pracy, jeśli oczywiście pracodawcę na to stać. Jednak pamiętając o tym, że wiele osób nie ma stałego zatrudnienia, odchodzą na wcześniejszą emeryturę, opiekują się chorymi członkami rodziny bądź prowadzą jednoosobową działalność gospodarczą, ważniejsze jest tworzenie i kierowanie programów badań profilaktycznych do szerokich grup społeczeństwa. Z własnych doświadczeń związanych z medycyną pracy pamiętam, że dzięki badaniom profilaktycznym udaje się na wczesnym etapie rozpoznawać wiele chorób, czasami ratując pracownikowi życie. Na różnych stanowiskach wykonuje się różne badania, a lekarz medycyny pracy powinien mieć możliwość, kierując się aktualną wiedzą medyczną, kierować pracownika na dodatkowe badania lub konsultacje.

Beata Ambroziewicz: tak, ale? Jestem zaniepokojona, że debata o włączeniu tych badań trwa od lat i nie widać światełka w tunelu. Z pewnością pomogłoby to wykryć wiele stanów przedchorobowych (bezobjawowych), i umożliwiło działania profilaktyczne i wczesne skuteczne leczenie. Jednocześnie tak proste i tanie badania jak oznaczenie stężenia glukozy, cholesterolu LDL i wykonanie morfologii powinny znaleźć się w pakiecie badań okresowych. Oczywiście nie powinny one w żaden sposób dyskwalifikować pracownika. Najwięcej obaw jest właśnie związanych z dyskryminacją ze względu na wyniki takich badań (także w przypadku cytologii czy mammografii). Alternatywnym i popieranym przez nas rozwiązaniem jest wprowadzenie wyodrębnionego pakietu profilaktyczno-diagnostycznego na poziomie lekarza POZ i obowiązkowe zachęcanie wszystkich pacjentów do regularnego wykonywania zaleconych badań i monitorowanie wskaźników. Powinno mieć to również miejsce pod patronatem pracodawców, których pracownicy mają prywatne pakiety medyczne.

Artykuł Czy badania profilaktyczne (w tym badania cholesterolu, glukozy, cytologiczne, mammograficzne) powinny być włączone do medycyny pracy? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Lidia Gądek: Tak. Najważniejsze moje działania zawsze były nastawione na profilaktykę, od profilaktyki pierwszorzędowej po zapobieganie powstawaniu powikłań. W tym zakresie przygotowałam cały spójny program. Profilaktyka w wydaniu podobnym jak australijski jest moim marzeniem; będę dążyć do tego modelu w Polsce. Uważam, że powinien być dokładnie przygotowany pakiet badań profilaktycznych, obowiązkowych. Jeśli pacjent go realizuje, powinien płacić niższą składkę ubezpieczeniową na zdrowie. Ktoś, kto ryzykuje i nie chce się badać, powinien płacić więcej. Składkę należy wyliczać, w zależności od ryzyka.

Beata Małecka-Libera: tak, ale? Dla Polaków słowo ?obowiązkowe? jest trudne do zaakceptowania. Nasze społeczeństwo bardzo broni się przed wszystkim, co jest obowiązkowe, od razu rozlegają się wtedy głosy na temat wolności i jej ograniczania. Jednak jesteśmy w takiej sytuacji epidemiologicznej i w takim tempie pogarszają się nam wskaźniki zdrowotne, że powiedziałabym: Tak, to jest ten moment, że powinniśmy wszyscy ? pracownicy medyczni, lekarze, wszyscy, którzy wiedzą, jak ważna jest profilaktyka ? powiedzieć: ?Badania powinny być obowiązkowe, chcemy, żeby były obowiązkowe?. W dodatku powinny być połączone z badaniami wykonywanymi w gabinetach medycyny pracy.

Krzysztof Ostrowski: raczej nie Teraz. W Polsce dostępnych jest wiele programów profilaktycznych. Problemem jest ich realizacja. Jeden z najpopularniejszych programów przesiewowych ? cytologia ? według danych NFZ z ub.r. objął tylko 17,34 proc. kobiet z populacji kwalifikującej się do badania. Dodatkowo, zgłaszalność na badania jest bardzo zróżnicowana na terenie kraju, np. w województwie mazowieckim znajdują się powiaty, w których odnotowano najwyższą i najniższą zgłaszalność w kraju. Najwyższa wartość wyniosła, 63,04 proc., najniższa zaś 2,61 proc. Powinniśmy zatem przyjrzeć się najpierw realizacji istniejących programów i przeanalizować, dlaczego wciąż tak mało osób się na nie zgłasza i dlaczego tak mało przychodni je realizuje. W mijającej kadencji wielokrotnie apelowałem o poprawę dostępu do podstawowych badań laboratoryjnych. To ogromny problem, ponieważ, jak wykazał NIK, w POZ badania moczu stanowią tylko 8,3 proc. ze wszystkich sprawozdanych do NFZ, badania układu krzepnięcia ? 4 proc., a badania kału ? 0,9 proc. Znakomita większość tych badań jest wykonywana w leczeniu szpitalnym, co świadczy o tym, że nie wykorzystujemy podstawowych badań w profilaktyce, tylko w medycynie naprawczej. W tym przypadku rozwiązaniem jest odrębne finansowanie badań laboratoryjnych w ramach POZ. Obecny system nie gwarantuje właściwego stopnia wykorzystania tego typu badań i przyczynia się do ograniczania zlecania tych badań przez lekarzy w celu minimalizowania kosztów.

Marek Posobkiewicz: Tak. Badania profilaktyczne powinny być kierowane do różnych grup społecznych w zależności od wieku, płci, ale również wykonywanej pracy. Odpowiedzialności za zdrowie nie powinien ponosić tylko lekarz rodzinny czy szeroko rozumiany system ochrony zdrowia, ale również sam pacjent. Jeżeli ktoś nie chce poddać się badaniom profilaktycznym, na które jest zapraszany, to w pewnym sensie bierze odpowiedzialność za swoje zdrowie. Wyższa składka zdrowotna, tak jak jest w Australii, nie powinna w tym przypadku nikogo dziwić.

Beata Ambroziewicz: raczej nie Teraz. Trzeba wdrożyć szereg mechanizmów motywacyjnych, zarówno dla pacjentów, jak i kadr medycznych ? za działania profilaktyczne, podnoszenie zgłaszalności na badania etc. Jednym z rozwiązań może być wprowadzanie różnego rodzaju ulg, w tym podatkowych oraz zniżek, np. do korzystania z obiektów sportowych i zdrowotnych, komunikacji etc. Jeśli chodzi o uzależnienie składki zdrowotnej od zachowań profilaktycznych, ogólnie uważam to za dobry pomysł, jednak w toku wielu debat i spotkań, w tym debaty Wspólnie dla Zdrowia, widać, że nie jesteśmy jeszcze na to gotowi (ma na to też wpływ utrwalenie w Polsce zasady solidarnościowego i równego dostępu doświadczeń) oraz występowanie realnych barier w dostępie do świadczeń.

Artykuł Czy powinien być stworzony ogólnopolski program obowiązkowych badań profilaktycznych? A od udziału w nich powinna być uzależniona składka na ubezpieczenie zdrowotne (jak to jest w Australii)? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Lidia Gądek

SPECJALISTKA CHORÓB WEWNĘTRZNYCH, MEDYCYNY RODZINNEJ I MEDYCYNY PRACY, PRZEWODNICZĄCA PARLAMENTARNEGO ZESPOŁU DS. CUKRZYCY

Tak. Są pewne zakresy opieki medycznej, które można cedować na farmaceutów, np. proste porady profilaktyczne dotyczące infekcji, skaleczeń. Jestem jednak dość ostrożna, jeśli chodzi o szczepienia; najpierw musielibyśmy przyzwyczaić społeczeństwo, że do szczepień kwalifikuje pacjenta pielęgniarka; dopiero po jakimś czasie moglibyśmy przekonać pacjentów, że może to też robić farmaceuta.

Beata Małecka-Libera

SPECJALISTKA LARYNGOLOGII, BYŁA WICEMINISTER ZDROWIA ORAZ PEŁNOMOCNICZKA RZĄDU DS. PROJEKTU USTAWY O ZDROWIU PUBLICZNYM, OBECNIE WICEPRZEWODNICZĄCA SEJMOWEJ KOMISJI ZDROWIA

Tak. Apteka to ważne miejsce, gdzie pacjenci trafiają po realną pomoc. Edukacja zdrowotna, elementy promocji zdrowia, profilaktyka, ważenie, mierzenie ciśnienia ? to wszystko może mieć miejsce w aptece. Uważam, że należy wzmocnić rolę farmaceuty w systemie ochrony zdrowia.

Krzysztof Ostrowski

SPECJALISTA CHORÓB WEWNĘTRZNYCH I ORGANIZACJI OCHRONY ZDROWIA, BYŁY DYREKTOR SZPITALA, OBECNIE PRZEWODNICZĄCY PARLAMENTARNEGO ZESPOŁU DS. PRAW PACJENTÓW

Tak. Farmaceuci powinni mieć przede wszystkim możliwość realizowania kompleksowej opieki farmaceutycznej, której celem jest zapewnienie ciągłego, profesjonalnego nadzoru nad farmakoterapią. Obecnie w MZ trwają prace nad tym, jaki zakres powinna mieć opieka farmaceutyczna. W Holandii opieka farmaceutyczna ma wąski zakres i ogranicza się wyłącznie do usług farmaceutycznych, z kolei w Wielkiej Brytanii apteki mają rozszerzony zakres kompetencji i realizują również szczepienia ochronne oraz działania profilaktyczne. W połowie lipca do konsultacji trafił projekt nowelizacji ustawy o zawodzie farmaceuty, który ma rozszerzyć kompetencje farmaceutów, aby mogli we współpracy z lekarzami brać znaczący udział w działaniach związanych z profilaktyką, promocją zdrowia i farmakoterapią. Ministerstwo analizuje zgłoszone w konsultacjach publicznych uwagi. Wiele środowisk pozytywnie odniosło się do tej koncepcji, jednak jej ostateczny kształt wymaga jeszcze dopracowania i uwzględnienia uwag strony społecznej.

Marek Posobkiewicz

SPECJALISTA CHORÓB WEWNĘTRZNYCH ORAZ W ZAKRESIE WOJSKOWEJ MEDYCYNY MORSKIEJ I TROPIKALNEJ, BYŁY GŁÓWNY INSPEKTOR SANITARNY, OBECNIE GŁÓWNY INSPEKTOR SANITARNY MSWIA

Tak. Nie ze wszystkimi problemami zdrowotnymi pacjenci muszą zgłaszać się do lekarza, często wystarczy porada farmaceuty, który również w razie potrzeby może doradzić, żeby do lekarza się udać. W przypadku szczepień ochronnych, nie tworzyłbym obligatoryjnego obowiązku dla aptek i farmaceutów, jednak stworzenie prawnej możliwości prowadzenia szczepień w aptece byłoby dobrym rozwiązaniem. Oczywiście apteka musiałaby posiadać odpowiednie warunki logistyczne, a osoba wykonująca szczepienie powinna zostać w tym zakresie przeszkolona. Nie tworzyłbym z aptek punktów szczepień, ale wykorzystałbym je zwłaszcza przy szczepieniach sezonowych, np. przeciw grypie. Obecnie pacjent idzie do lekarza, jest kwalifikowany do szczepienia, otrzymuje receptę, idzie do apteki, gdzie kupuje szczepionkę i musi ją w odpowiednich warunkach dostarczyć do osoby, która go zaszczepi. Gdyby szczepienie odbyło się w aptece, odpadłby problem transportu szczepionki w opakowaniu termoizolacyjnym i ewentualnego przechowywania jej w domu. Można też rozważyć kwalifikację do szczepienia przeciw grypie przez farmaceutę, co w dużej mierze skróciłoby procedurę i być może przyczyniłoby się do wzrostu wyszczepialności. Całą gamę innych szczepień, ze względu na możliwe interakcje oraz ocenę wskazań i przeciwwskazań, pozostawiłbym specjalistom. Obecnie farmaceuta może wydać lek bez wymaganej recepty w przypadku zagrożenia zdrowia, wystawiając samemu tzw. receptę farmaceutyczną. Przy dobrym systemie informatycznym uzyskanie leku stosowanego przewlekle przez pacjenta w aptece bez konieczności przyniesienia recepty mogłoby oszczędzić czas pacjentów i zmniejszyć kolejki u lekarzy.

Beata Ambroziewicz

PREZES ZARZĄDU POLSKIEJ UNII ORGANIZACJI PACJENTÓW ?OBYWATELE DLA ZDROWIA?

Tak. Obecnie brakuje m.in. wsparcia pacjentów w zakresie interakcji lekowych i polipragmazji czy zaleceń stosowania leków/urządzeń medycznych. Chory otrzymuje szereg recept i zaleceń od różnych specjalistów, które mogą się wykluczać, dotyczy to także możliwych działań niepożądanych i skutków ubocznych. Brakuje też ścieżki szybkiego kontaktu w razie wystąpienia sytuacji wymagających sprawnej konsultacji np. działań niepożądanych lub wątpliwości w zakresie stosowania leków. Polacy bardzo często odwiedzają apteki, są one najczęściej ulokowane bardzo blisko miejsca zamieszkania, więc mogą się sprawdzać zarówno w kwestiach interwencyjnych, jak i w prowadzeniu akcji profilaktycznych i edukacyjnych.

Artykuł Czy uważa Pan/Pani, że część usług medycznych powinna być realizowana w aptekach (np. pierwsza pomoc, kontynuacja recept, sezonowe akcje profilaktyczne, szczepienia dobrowolne)? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

prof. Piotr Jankowski

Skuteczność większości ziół nie została zweryfikowana metodami naukowymi. Dlatego zachowuję duży dystans wobec rozpowszechniania tego sposobu leczenia. Tym bardziej że niektóre preparaty zielarskie mogą wchodzić w interakcje z lekami. Poważnym problemem jest też zaprzestawanie stosowania skutecznych terapii lub nawet ich niepodejmowanie przez pacjentów stosujących w zamian zioła. Ale w łagodnych stanach chorobowych niektóre zioła mogą znajdować zastosowanie, wykazywać się skutecznością, przy często małym ryzyku występowania działań ubocznych.

poseł Marek Hok

Ziołolecznictwo powinno być uzupełnieniem leczenia konwencjonalnego, większość leków była początkowo sporządzana na bazie ziół. Na pewno ziołolecznictwo jest lepiej przebadane niż inne metody tzw. leczenia niekonwencjonalnego, dlatego może stanowić cenne uzupełnienie leczenia. Nie uważam jednak, by było zasadne nauczanie ziołolecznictwa na studiach medycznych.

dr Michał Sutkowski

Ziołolecznictwo, nowoczesna fitoterapia ma i powinna dalej mieć swoje miejsce w medycynie. Warunkiem stosowania i wspierania modelu tego leczenia winny być badania naukowe (EBM) i rzetelna wiedza na ten temat. Są rośliny, które takie badania przeszły, i powinny one być w użyciu. Powinniśmy jednak równocześnie ograniczyć metody i terapie roślinami bez tych badań oraz dyskredytować tych wszystkich, którzy chcą zastępować lekarza w terapii, wykorzystując ludzką niewiedzę i naiwność. Walka z pseudouzdrowicielami powinna być obowiązkiem państwa i powinni być oni ścigani z urzędu z całą konsekwencją.

poseł Krzysztof Ostrowski

Jak najbardziej, ziołolecznictwo jest cennym uzupełnieniem praktyki lekarza. To metody naszych przodków, świetnie sprawdzały się, kiedy nie było jeszcze leków syntetycznych. Dziś wracają do łask, pacjenci często o nie pytają. Przyznam, że sam chętnie więcej bym się o nich dowiedział.

Artykuł Czy w Polsce jest miejsce dla rozwoju tradycyjnych metod leczenia, takich jak ziołolecznictwo? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Czy powinno się zakazać reklamy piwa w telewizji i zakazać sprzedaży alkoholu w małych butelkach (mniejszych niż 0,5 l, tzw. małpek)?

prof. Piotr Jankowski

W przeciwieństwie do wielu krajów, np. Niemiec, Francji, w Polsce spożycie alkoholu rośnie i jest większe o 1/3 w porównaniu z sytuacją sprzed 25 lat. Zjawisko to spowodowane jest m.in. niską ceną oraz łatwą dostępnością trunków. W ciągu ostatnich 20 lat dynamicznie rosły dochody Polaków. Za tym wzrostem nie nadążały ceny alkoholu. Dlatego obecnie alkohol (niezależnie od rodzaju) jest relatywnie tańszy w porównaniu z sytuacją sprzed 10, 20 czy 30 lat. Myślę, że warto byłoby nieco zbliżyć relacje między cenami alkoholi a przeciętną pensją do sytuacji sprzed kilkunastu lub dwudziestu kilku lat. Zwiększonemu spożyciu sprzyja też duża liczba punktów jego sprzedaży. Paradoksem jest, że w kraju, w którym od lat narzekamy na dużą liczbę pijanych kierowców oraz powodowanych przez nich wypadków prowadzących do śmiertelnych ofiar, produkty alkoholowe, w tym wysokoprocentowe, można kupić prawie na każdej stacji benzynowej. Wydaje się, że zakaz produkcji i sprzedaży alkoholu w małych butelkach także mógłby przyczynić się do zmniejszenia jego spożycia w Polsce. Wzorem produktów tytoniowych, napoje alkoholowe nie powinny być reklamowane.

poseł Marek Hok

Picie alkoholu w Polsce to ogromny problem, ponieważ od kilku lat znów rośnie jego sprzedaż w litrach na statystycznego mieszkańca Polski: dochodzimy do 11 litrów na osobę, a ilość ponad 12 litrów na osobę stwarza zagrożenie, jeśli chodzi o zaburzenia społeczne. W Polsce mamy za dużo punktów sprzedaży alkoholu: jesteśmy liderem, jeśli chodzi o liczbę punktów sprzedaży alkoholu na liczbę mieszkańców. To powinno się zmienić. Jestem przeciwny wszelkim reklamom alkoholu. Poza tym jego cena powinna być wyższa. Jeśli zaś chodzi o tzw. małpki, to codziennie w Polsce sprzedaje się ich kilka milionów, powoli wódka w małych buteleczkach wypiera piwo i inne alkohole. Sprzedaż tzw. małpek powinna być zakazana.

dr Michał Sutkowski

Ceny alkoholu w Polsce są za niskie (na poziomie 86 proc. cen europejskich). Trzeba zwiększyć akcyzę i wprowadzić definitywny (całkowity) zakaz reklamy. To, że pół świata pije, nie usprawiedliwia bezczynności w walce z tym nałogiem. 11 litrów alkoholu na obywatela to już Polska gorzelna! Trzeba wprowadzić gigantyczne kary za picie w pracy, za kółkiem, za sprzedaż alkoholu osobom poniżej 18. roku życia. Trzeba pokazywać skutki zdrowotne alkoholizmu: rozpad rodzin, przemoc domową. Należy zmniejszyć zdecydowanie liczbę punktów sprzedaży i wrócić do czasów międzywojennych, kiedy to jeden punkt przypadał na 2,5 tys. mieszkańców (dziś jeden na 280). Należy wprowadzić zakaz sprzedaży w święta państwowe i kościelne.

poseł Krzysztof Ostrowski

Alkohol jest dla ludzi, ale w rozsądnych ilościach: lampka wina, butelka piwa. Niestety, w Polsce często pije się go z dużo. Myślę jednak, że wszelkie zakazy nie przynoszą efektu. Trzeba działać za zupełnie innej strony, budując pozycję rodziny, wzmacniając więzi społeczne. Na pewno jednak jest za dużo punktów sprzedaży alkoholu; nie powinien on być wszędzie dostępny.

Artykuł Jak ograniczyć spożycie alkoholu przez Polaków? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

prof. Piotr Jankowski

KARDIOLOG, KLINIKA KARDIOLOGII I ELEKTROKARDIOLOGII INTERWENCYJNEJ ORAZ NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO COLLEGIUM MEDICUM UJ, POLSKIE TOWARZYSTWO KARDIOLOGICZNE

Tempo zmniejszania się częstości palenia w Polsce wyhamowało w ostatnich latach. Wskazuje się, że wśród osób młodych częstość palenia zaczyna nawet rosnąć. Nałogowo pali papierosy blisko 1/4 społeczeństwa, z czego większa część to mężczyźni. Jednak warto podkreślić, że Polska może powrócić na drogę zmniejszania liczby palaczy, podejmując działania, które sprawdzają się w walce z tym nałogiem w innych krajach. Już ponad 30 państw wprowadziło lub jest w trakcie wprowadzania jednolitych opakowań zmniejszających atrakcyjność wyrobów tytoniowych lub sukcesywnie podnosi podatki (Australia, Norwegia), zmniejszając dostępność cenową papierosów, wprowadza zakazy ekspozycji wyrobów w punktach sprzedaży (Wielka Brytania) oraz rzeczywiste ograniczenia sprzedaży wyrobów nieletnim (USA). W Polsce potrzebne są też rozwiązania systemowe, zwiększające dostępność do poradnictwa antynikotynowego. Zdecydowanie należy przywrócić Narodowy Program Ograniczenia Następstw Palenia Tytoniu.

poseł Marek Hok

SPECJALISTA GINEKOLOGII I POŁOŻNICTWA, PRZEWODNICZĄCY
PARLAMENTARNEGO ZESPOŁU DS. ONKOLOGII

Najważniejsze są działania
profilaktyczne prowadzone już w szkole w ramach postulowanego przedmiotu ?Wiedza o zdrowiu?. Druga ważna sprawa to utrudnianie
życia palaczom: są już zakazy palenia w kawiarniach, na przystankach; moim zdaniem powinny one iść jeszcze dalej. Kolejna rzecz: cena. Ceny papierosów powinny być wyższe, bo mogą one zniechęcić zwłaszcza młodych ludzi do ich kupowania. To samo dotyczy e-papierosów, które też są zagrożeniem dla zdrowia.

dr Michał Sutkowski

LEKARZ RODZINNY, KOLEGIUM LEKARZY RODZINNYCH

Za kraj wolny od dymu tytoniowego
uznaje się, gdy pali poniżej 5 proc. społeczeństwa. Dziś w Polsce pali znacznie więcej, a trend spadkowy wyhamował; zresztą w całej Europie. Szczególnie dużo palą osoby bardzo młode, kobiety. Ilość osób palących e-papierosy przyrasta o 20 proc. na 3 lata. Powinniśmy mieć wypracowaną ogólnopolską strategię z analizą naukową motywów sięgania po tytoń i sposobu walki z nałogami. Edukować, motywować do rzucenia, komunikować o zagrożeniu, angażować media i social media,
samorządy, szkoły i Kościół. Tworzyć nowe strefy wolne od dymu tytoniowego i wyższą akcyzę ? to kwestia legislacji. Wspierać w rzucaniu palenia dzięki większej sieci placówek z lekarzem i psychologiem. Dawać przykłady poprzez autorytety medyczne i celebrytów. Byłbym też zwolennikiem realnego ukazywania skutków palenia. Powinniśmy straszyć, bo to też działa!

poseł Krzysztof Ostrowski

SPECJALISTA CHORÓB WEWNĘTRZNYCH, PRZEWODNICZĄCY
PARLAMENTARNEGO ZESPOŁU DS. PRAW PACJENTÓW

W gabinecie lekarskim mam często do czynienia z palaczami. Wielokrotnie decydują się oni na rzucenie palenia dopiero gdy przeżyją zawał serca czy udar mózgu. Próbuję wpłynąć na nich wcześniej, żeby rzucili palenie, poświęcam na to sporo czasu w swojej praktyce lekarza, żeby przekonać pacjentów do rzucenia palenia. Na ludzi najbardziej oddziałuje obraz, dlatego uważam, że powinny powstawać
programy telewizyjne pokazujące skutki palenia: choroby nowotworowe, w szczególności raka płuca ? jestem za pokazywaniem nawet dosyć drastycznych obrazów. Napis ?Palenie szkodzi? to zdecydowanie za mało.

Artykuł Jak ograniczyć palenie papierosów w Polsce i zrealizować hasło: Polska wolna od dymu tytoniowego w 2030 r.? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

ROZMOWA z PROF. DR. HAB. N. MED. MICHAŁEM NOWICKIM,
KIER. KLINIKI NEFROLOGII, HIPERTENSJOLOGII I TRANSPLANTOLOGII
NEREK UM W ŁODZI, PAST-PREZESEM POLSKIEGO TOWARZYSTWA
NEFROLOGICZNEGO.

O roli aktywności fizycznej w profilaktyce
schorzeń układu sercowo-naczyniowego od lat mówi się bardzo dużo, coraz częściej podkreślana jest również istota tej aktywności w innych chorobach, jak np. nowotwory. A jednak o jej związku z chorobami nerek słychać niewiele. Czy to znaczy, że takiej zależności nie ma? Pytanie nie bez powodu kieruję właśnie do Pana, nie tylko jako znanego nefrologa, ale i sportowca. Cieszy się Pan opinią najbardziej wysportowanego nefrologa w Polsce, zwycięzcy licznych maratonów w kraju i za granicą, zdobywcy Korony Maratonów Polskich.

Faktycznie, aktywność fizyczna to moja pasja i sposób życia, na równi z nefrologią. A tak przy okazji, swoją pierwszą i jedyną dwóję na uczelni dostałem na? ćwiczeniach z nefrologii! Jeśli chodzi o wpływ aktywności fizycznej na ryzyko zachorowania i przebieg różnych schorzeń, to istotnie kolejne badania naukowe potwierdzają jednoznacznie jej prozdrowotne działanie. Nefrolodzy też to widzą, chociaż w naszej dziedzinie akurat takich badań było niewiele. Być może za mała jest więc wiedza lekarzy nefrologów w tym zakresie, co wpływa na nieczęste promowanie zwiększania aktywności fizycznej wśród pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. Dlatego konieczna jest edukacja, uświadamianie nie tylko pacjentom, ale i lekarzom, jak wiele korzyści dla ich zdrowia przyniesie większa aktywność fizyczna.

O tym, że istotnie tak jest, świadczą chociażby tak budujące przykłady, jak historia znanego portugalskiego podróżnika i blogera Filipe Almeidy, który niestety jest już na etapie dializ, ale się nie poddaje chorobie, jest niezwykle czynny, podróżuje po świecie, niedawno zawitał do Polski, pokazując, że aktywność fizyczna nawet podczas dializoterapii jest nie tylko możliwa, ale wskazana.

Takich przykładów mógłbym podać dużo, dużo więcej, np. 70-, 80-latkowie, którym dializy nie przeszkadzają biegać, pływać, jeździć na rowerze. Dzięki temu ryzyko, że ich choroba przejdzie w bardziej zaawansowaną postać, staje się mniejsze. Bo aktywność fizyczna spowalnia chorobę nerek, hamuje rozwój przewlekłej niewydolności nerek. Oczywiście nie każdy rodzaj wysiłku jest dobry dla każdego, tu trzeba podchodzić indywidualnie. Trzeba też pamiętać, że osoby z chorobami nerek są zazwyczaj obarczone równocześnie innymi poważnymi schorzeniami ? niewydolnością serca, cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym. Bardzo intensywny wysiłek beztlenowy nie jest więc dla nich wskazany, ale umiarkowane ćwiczenia aerobowe, jak marsz, pływanie, jazda na rowerze jak najbardziej.

Czy są jakieś konkretne wskazania pod tym względem dla osób ze schorzeniami nerek? Zajmują się tym m.in. naukowcy z Uniwersytetu w Granadzie, w Hiszpanii, ale ich badania dotyczą głównie tego, jak aktywność fizyczna, a raczej jej brak, może przekładać się na funkcjonowanie nerek u osób otyłych. Dowiedli, że u nieaktywnych fizycznie o wiele częściej dochodziło do białkomoczu, do stwardnienia kłębuszków i przerostu kanalików nerkowych. Natomiast w grupie aktywnych poprawił się stan naczyń krwionośnych w nerkach i ogólnie ich funkcja.

Otyłość wiąże się z zaburzeniami metabolizmu, przyczynia się do rozwoju chorób układu krążenia, jest więc czynnikiem zwiększającym ryzyko strukturalnych i czynnościowych zmian w nerkach, także przewlekłej choroby nerek. Regularna aktywność fizyczna, tu podkreślę: regularna, jest dla nerek bardzo wskazana. Uważa się, że może ona prowadzić do poprawy zaopatrzenia nerek w krew. A co do wskazań ? zalecenia, tak nasze, jak i globalne, zakładają, że powinien to być wysiłek minimum 30-minutowy, pięć razy w tygodniu. I, jak już wspomniałem, dostosowany do pacjenta, jego ogólnego stanu zdrowia i wydolności organizmu. Z mojej praktyki wynika, że nawet pacjenci z ciężką niewydolnością nerek mogą być aktywni fizycznie, jeśli tylko chcą i zostaną do tego zachęceni.

Ale ci z zaawansowaną chorobą nerek nierzadko sami ograniczają sobie wysiłek fizyczny, obawiając się, że może im zaszkodzić.

I to najczęściej jest błąd, dlatego tak ważna jest opinia lekarza, który wyjaśni, poinformuje, dobierze odpowiedni rodzaj aktywności. Tu ponownie dotykamy edukacji lekarzy, którzy w rozmowie z pacjentem powinni to zagadnienie zawsze w kompetentny sposób poruszać. Ćwiczenia fizyczne, także te aerobowe, powodują, że wraz z potem tracimy cenne
elektrolity. W takiej sytuacji wiele osób sięga po rozmaite suplementy, a niejednokrotnie i leki.

Czy chorzy na nerki mogą również się nimi wspomagać?

Z wielką ostrożnością, bo dla nich niektóre mogą się okazać zabójcze! Tylko lekarz prowadzący może decydować, co jest pacjentowi potrzebne, a czego powinien unikać. Natomiast osoby zdrowe, uprawiające intensywny wysiłek fizyczny, to całkiem inna sprawa. U takich osób kluczowe jest dostarczenie odpowiednio zbilansowanych elektrolitów i wartości energetycznych po wysiłku fizycznym, w jego trakcie i przed nim. I oczywiście jako nefrolog muszę podkreślić najważniejszą dla bezpieczeństwa wysiłku rolę dobrego nawodnienia w trakcie uprawiania aktywności fizycznej. Odwodnienie jest bardzo niebezpieczne, a dla nerek wręcz zabójcze.

Wróćmy jeszcze do Pana. Od prawie 40 lat jest Pan wegetarianinem, a od pewnego czasu weganinem. I świetnym przykładem, że taka dieta nie przeszkadza w zdobywaniu laurów w maratonach, których przecież nawet nie da się porównać z tak mało wyczerpującym wysiłkiem jak marsz czy nawet rekreacyjne pływanie. A jaka dieta jest zalecana osobom z chorobami nerek?

To dieta przede wszystkim z ograniczeniem białka do niezbędnego minimum, tj. 0,8 g/kg masy ciała na dobę pełnowartościowego białka oraz ograniczeniem soli i tłuszczów nasyconych. Jeśli pacjent będzie przestrzegał zbilansowanej diety, będzie regularnie wykonywał ćwiczenia dla niego dobrane, ma szansę na zwolnienie rozwoju choroby. No właśnie, ?jeśli będzie?. Tymczasem pacjenci nie zawsze przestrzegają zaleceń lekarza. Aby było im łatwiej, proponujemy prowadzenie dzienniczków, w których zapisywaliby i to, co spożywają, i to, jaką mają aktywność fizyczną. Bardzo pomagają tu np. smartfony, do których mamy liczne aplikacje ułatwiające monitorowanie aktywności ruchowej i diety. Ale wyniki tych pomiarów chorzy muszą dla swojego bezpieczeństwa konsultować z lekarzem.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Aktywność fizyczna oddala ryzyko chorób nerek pochodzi z serwisu Świat Lekarza.