Rozmowa z dr. n. med. Maciejem Tażbirkiem z Katedry i Kliniki Pneumonologii, Wydział Lekarski, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach.

Czym jest obturacyjny bezdech we śnie (OBS)?

To najczęstsza postać zaburzeń oddychania występujących podczas snu. Z chorobą mamy do czynienia, gdy w ciągu nocy dochodzi do powtarzających się wielokrotnie bezdechów (wstrzymanie oddechu trwające od kilkunastu sekund do dwóch minut) lub spłyceń oddychania (hipowentylacja). Do tego dochodzą współwystępujące objawy kliniczne nocne, w tym m.in.: głośne, nieregularne chrapanie (co jest również przyczyną zaburzeń snu u partnerów chorych), nadmierna potliwość, przyspieszony oddech lub tętno, a także objawy dzienne, tj.: budzenie się z poczuciem, że jesteśmy bardziej zmęczeni niż przed snem, bóle głowy, drażliwość, senność i zaburzenia koncentracji w ciągu dnia, poczucie zmęczenia. Nierzadko chorzy skarżą się na zasypianie wbrew własnej woli m.in. podczas spotkań towarzyskich, koncertów, a także ? co stanowi zagrożenie nie tylko dla nich, ale ich otoczenia ? w pracy.

Jak rozpoznajemy schorzenie?

Rozpoznanie OBS i ocena stopnia jej ciężkości wymaga określenia liczby bezdechów i epizodów hipowentylacji na godzinę snu. W tym celu konieczne jest przeprowadzenie badania polisomnograficznego w nocy, potwierdzającego, w jaki sposób pacjent oddycha, co się dzieje z jego organizmem podczas snu, jakie ma stężenie tlenu we krwi. Może być ono wykonywane w różnych wariantach (różnią się stopniem złożoności) ? w szpitalu lub w domu ? za pomocą niewielkiego urządzenia przypominającego wielkością holter EKG. Badanie przeprowadzane w warunkach szpitalnych stosuje się u wszystkich osób, u których występują inne problemy, schorzenia współistniejące. Natomiast tym, u których objawy wskazują z dużym prawdopodobieństwem na występowanie OBS, zalecamy wykonanie badania w warunkach domowych.

U kogo najczęściej występuje OBS?

Dotyczy mężczyzn w średnim wieku, najczęściej ? z nadwagą lub otyłością. Jego występowaniu sprzyja obecność zmian w anatomii górnych dróg oddechowych, np.: skrzywiona przegroda, przerośnięte migdałki, wydłużone wiotkie podniebienie. Potwierdzono jego znacznie częstsze występowanie u chorych z nadciśnieniem tętniczym (szczególnie lekoopornym), migotaniem przedsionków, cukrzycą oraz wśród chorych po udarach mózgu.

W jaki sposób przebiega leczenie?

Leczenie jest zależne od stopnia zaawansowania choroby, ale także od preferencji pacjenta. U pacjentów z łagodną postacią OBS rozważamy leczenie zabiegowe (laryngologiczne). W stopniu umiarkowanym i ciężkim ? rozważamy leczenie za pomocą protezy powietrznej (aparat typu CPAP), czyli urządzenia generującego dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych ? maseczki podłączonej do aparatu, który podaje powietrze pod
dodatnim ciśnieniem ? zapobiegającego zapadaniu się górnych dróg oddechowych. U pewnej grupy pacjentów możemy zastosować leczenie z zastosowaniem aparatów wewnątrzustnych.

Jak wygląda operacja?

Leczenie zabiegowe może być zastosowane tylko u pewnej grupy pacjentów, jeśli problemem chorego jest niedrożność górnych dróg oddechowych, do której dochodzi na skutek zmian anatomicznych. Zabiegi mogą dotyczyć nosa (w przypadku korekty skrzywienia przegrody nosa) lub gardła (skrócenie lub usztywnienie długiego wiotkiego podniebienia). Sprawdzają się one u pacjentów, u których stopień zaawansowania jest stosunkowo niewielki. Natomiast metodą wykorzystywaną u większości pacjentów z rozpoznaniem OBS na świecie jest stosowanie protezy powietrznej.

Brzmi groźnie.

Być może, ale jest skuteczne i dobrze tolerowane przez większość pacjentów. Proteza powietrzna (aparat typu CPAP) to maseczka zakładana na noc, podłączona do niewielkiego urządzenia podającego powietrze pod dodatnim ciśnieniem. W szybkim tempie poprawia samopoczucie pacjenta. Często już po pierwszej nocy stosowania chorzy odczuwają znaczną poprawę w zakresie funkcjonowania w ciągu dnia. Nie czują się już tak senni, mogą wrócić do normalnego życia. Leczenie trwa wiele lat.

Jak żyje się z taką maseczką? Czy sen może być komfortowy?

Urządzenia są przyjazne dla pacjentów. Są dość ciche, nie przeszkadzają partnerom w trakcie snu. W porównaniu z chrapaniem, które występowało dotychczas ? spanie z aparatem stanowi znaczącą ulgę. Co ciekawe, dla osób, które podróżują, zaprojektowano specjalne, mniejsze urządzenia, wielkością niewiele różniące się od smartfona. Dzięki aparaturze nie tylko poprawia się jakość życia, ale i je wydłuża.

Dlaczego?

OBS to jedna z najczęstszych przyczyn wypadków, nie tylko komunikacyjnych. Po drugie, schorzenie ze względu na powtarzające się w nocy niedotlenienie i pobudzenie układu współczulnego, który próbuje nas chronić przed owym niedotlenieniem, przyczynia się do tego, że zwiększa się obciążenie dla naszego układu sercowo-naczyniowego. W efekcie zwiększa się ryzyko zawału serca, udaru mózgu, istotnych zaburzeń rytmu serca w nocy, które mogą się przyczyniać do zgonu podczas snu. Możemy śmiało powiedzieć, że to cichy zabójca.

Tymczasem chrapanie jest często bagatelizowane przez chorych. Dlaczego tak się dzieje?

Chrapanie jest powszechne, więc często je bagatelizujemy. Niestety również lekarze spoglądają na to zagadnienie z pewną pobłażliwością. Musimy jednak sobie uświadomić, że może ono być przyczyną poważnych powikłań w przyszłości. Co prawda wciąż nie wiemy, czy u każdej osoby chrapiącej rozwinie się choroba (OBS), ale u wielu na pewno. Chrapanie jest bezsprzecznie najczęstszym objawem zaburzeń oddychania.

Czy styl życia, zła dieta, nawyki mogą nasilić objawy OBS?

Zdecydowanie tak. U osób z predyspozycją do chrapania nawet niewielkie dawki alkoholu przed snem mogą nasilać występujące już zaburzenia. I nawet łagodne chrapanie może przejść w długie i niebezpieczne bezdechy.

Problem dotyka również kobiet?

U młodszych, miesiączkujących kobiet schorzenie występuje raczej rzadko. Rolę ochronną pełnią tu bowiem estrogeny. U pań po menopauzie, u których ta ochrona jest niepełna ? bezdech we śnie jest niewiele rzadszy niż u mężczyzn.

Wśród osób z OBS sporą grupę stanowią kierowcy. Czy osoby, które zamierzają podjąć pracę w tym zawodzie, przechodzą obowiązkowe badania wykrywające tę chorobę?

Lekarz medycyny pracy powinien każdorazowo zapytać o objawy OBS, zresztą kwestionariusze, które musi wypełnić kandydat na stanowisko kierowcy, zawierają takie pytania. Wiąże się to z Dyrektywą UE, która została wprowadzona w 2014 roku. Wynikiem implementacji Dyrektywy Unii Europejskiej w Polsce jest wydane Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 23 grudnia 2015 r. Kandydaci na kierowców, u których istnieje podejrzenie OBS, powinni być poddani badaniu w tym kierunku. Mamy niezbite dowody na to, że osoby z OBS o stopniu umiarkowanym lub ciężkim mają gorszą zdolność do koncentracji i częściej popełniają błędy za kierownicą. Dzięki pomiarom na symulatorach jazdy samochodem zawodowych kierowców zauważono, że zdolność chorych z OBS do działań, prawidłowej reakcji za kierownicą przypomina zdolność osoby będącej pod wpływem alkoholu (ok. 100 mg czystego alkoholu). Czyli prowadzą auto jak osoby nietrzeźwe. Leczenie przywraca im sprawność. Zatem przy zastosowaniu terapii, OBS nie wyklucza tych chorych z rynku pracy. Mogą wykonywać także zawód kierowcy.

Czym jest algorytm postępowania dla lekarzy? Mówił pan niedawno, że aby zmiany legislacyjne mogły być skutecznie stosowane, konieczne jest stworzenie praktycznego algorytmu postępowania dla lekarzy uprawnionych do badania kierowców i osób ubiegających się o prawo jazdy.

Algorytm to takie postępowanie, które nam podpowiada, jak powinniśmy działać, by rozpoznać i wdrożyć skuteczne leczenie. Takie algorytmy powstają, aby ułatwić postępowanie lekarzom orzecznikom. W 2018 roku Polskie Towarzystwo Medycyny Pracy wspólnie z Polskim Towarzystwem Chorób Płuc i Polskim Towarzystwem Badań nad Snem przedstawiło jego propozycję. W skrócie: pierwszym elementem jest ocena, czy występują wspomniane przeze mnie na wstępie objawy dzienne i nocne OBS, w tym czynnik szczególnie niebezpieczny, jakim jest senność. Jeśli mamy przesłanki, by podejrzewać, że mamy do czynienia z OBS, kierujemy daną osobę na badania specjalistyczne.

Jak to wygląda na świecie? W których krajach pojawiły się jako pierwsze podobne algorytmy?

Dyrektywa UE to dowód na to, że problem został dostrzeżony w większości państw europejskich. Szczegółowe wytyczne są jednak różne w poszczególnych krajach i w znacznej mierze są pochodną środków przeznaczanych na ten cel (diagnostykę OBS). Wcześniej problem dostrzegły USA i Kanada, gdzie transport kołowy odgrywa bardzo istotną rolę.

Rozmawiała Agnieszka Niesłuchowska

Artykuł OBS to cichy zabójca pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. Adamem Torbickim, specjalistą w zakresie kardiologii, angiologii i chorób wewnętrznych, kierownikiem Kliniki Krążenia Płucnego, Chorób Zakrzepowo-Zatorowych i Kardiologii CMKP w Europejskim Centrum zdrowia ? OTWOCK.

Nadciśnienie płucne to schorzenie o wielu obliczach.

To jest prawie cała tęcza różnych możliwości. Jego najczęstsze postaci są związane przede wszystkim z niewydolnością lewej komory serca. Zwłaszcza w starszym wieku, nawet przy dobrej czynności skurczowej lewej komory serca, ale przy zaburzonej jej funkcji rozkurczowej, prowadzi ona do podwyższenia ciśnienia w lewym przedsionku, które się przenosi na żyły płucne, a następnie na łożysko płucne tętnicze i na prawą komorę. To jest najczęstszy model nadciśnienia płucnego, który wymaga przede wszystkim leczenia choroby podstawowej, czyli właśnie niewydolności lewej komory serca. Może być ona związana z nadciśnieniem tętniczym, migotaniem przedsionków, chorobą niedokrwienną serca, wadami zastawkowymi.

Również schorzenia układu oddechowego prowadzą do nadciśnienia płucnego.

To druga co do częstości przyczyna. Przede wszystkim POChP, włóknienia płuc, rozedma. One prowadzą do zwężenia naczyń częściowo z powodu skurczu, częściowo z powodu tego, że choroba płuc niszczy część miąższu płucnego włącznie z naczyniami. Ten mechanizm nadciśnienia płucnego jest też dość częsty, ale nie tak jak niewydolność lewokomorowa. W tych wypadkach konieczne jest odpowiednie leczenie schorzenia płuc oraz, jeśli współistnieje niewydolność oddechowa, domowa tlenoterapia, w miarę możliwości trwającą jak najdłużej w ciągu dnia. Są też inne, bardzo poważne postaci nadciśnienia płucnego. Dwie są rzadsze, ale znacznie poważniejsze. Pierwsza to tętnicze nadciśnienie płucne, w którym ? nie wiadomo dlaczego ? dochodzi do zarastania i obkurczania się światła drobnych tętniczek płucnych, co bardzo obciąża prawą komorę serca, prowadząc do jej niewydolności. Druga, podobnie rzadko rozpoznawana, chociaż w rzeczywistości zapewne częstsza, to zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne. Rozwija się, gdy nie dochodzi do pełnego oczyszczenia łożyska płucnego ze skrzeplin, które znalazły się tam podczas epizodu zatorowości płucnej.

Czy to jest uciążliwe dla chorego?

Nie tylko uciążliwe, ale groźne dla życia. Początkowo zaczyna ograniczać wydolność fizyczną poprzez duszność wysiłkową. Wysiłek, który był do tej pory normalnie tolerowany, np. wejście po schodach na trzecie, czwarte piętro, zaczyna sprawiać kłopot. Zaczyna się zadyszka. Progresja jest jednak stała i w końcu pojawiają się inne objawy niewydolności prawej komory, np. obrzęki, puchlina brzuszna i inne. Postępujące stopniowo zmiany w tętniczkach płucnych prowadzą do ciężkiej niewydolności prawej komory, która nie może przepompować krwi przez zwężone łożysko naczyniowe. Pojawia się ryzyko znacznego skrócenia życia, jeśli nie podejmie się odpowiednio wcześnie leczenia. Musi ono być poprzedzone właściwą diagnozą, co nie jest wcale takie łatwe. Ponieważ nadciśnienie płucne tętnicze i zakrzepowo-zatorowe są rzadkie, lekarze nie zawsze o nich we właściwym momencie pamiętają.

Jakie są problemy z diagnozowaniem nadciśnienia płucnego?

Duszność, która jest wczesnym objawem nadciśnienia płucnego, występuje także w przebiegu wielu częstych chorób. Czasem więc objawy bezzasadnie przypisuje się np. przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc, mimo że nie ma na to dowodów u konkretnego pacjenta. Często przypisuje się je też chorobie niedokrwiennej serca lub niewydolności lewej komory, zwłaszcza tej z zaburzoną funkcją rozkurczową. W rezultacie groźne przyczyny nadciśnienia płucnego są prawidłowo rozpoznawane mniej więcej dwa lata po tym, jak pojawią się pierwsze objawy. To dwa lata stracone dla terapii. W tym pierwszym okresie ani EKG, ani rentgen nie muszą być nieprawidłowe. Dopóki nie zrobi się pacjentowi badania echokardiograficznego, można nie dostrzec, że dzieje się coś poważnego.

Na czym polega leczenie?

W przypadku tętniczego nadciśnienia płucnego przede wszystkim walczymy z głęboką dysfunkcją śródbłonka tętnic płucnych. Wszystkie linie patofizjologiczne, na które mamy wpływ za pomocą farmakoterapii, są związane z tą dysfunkcją. Staramy się więc przeciwdziałać nadmiernej obecności endoteliny, czyli substancji, która silnie obkurcza tętnice płucne, a także walczyć z niedoborem tlenku azotu i prostacykliny. Trzy grupy leków, które mamy do dyspozycji, działają na te trzy tory patofizjologiczne. Dysfunkcja śródbłonka w każdym z tych torów patofizjologicznych prowadzi nie tylko do skłonności naczyń płucnych tętniczych do skurczu, ale również do przerostu i proliferacji komórek, zarówno w błonie wewnętrznej, jak i środkowej. Leczenie maksymalnie rozkurcza naczynia, na ile jest to możliwe, bo są one już wówczas morfologicznie zmienione. Spowalnia też proces proliferacji, a więc ich zarastania.

A jak się leczy zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne?

W tych przypadkach w wielu naczyniach znajdują się ?korki? pozatorowe, włókniejące skrzepy, które się już nigdy nie rozpuszczą. Trzeba je więc chirurgicznie usunąć za pomocą bardzo trudnej operacji, która nazywa się endarterektomią płucną. Jeśli zmiany dotyczą drobnych peryferyjnych tętnic płucnych niedostępnych dla chirurgii, można poszerzać je balonową plastyką, w podobny sposób, jak się poszerza zwężenia naczyń wieńcowych. Wymaga to jednak wielokrotnych zabiegów, kolejno w poszczególnych segmentach płucnych. Jeśli nie usunie się przeszkód, krew, płynąc w przeważający sposób przez te obszary, które pozostają drożne, uszkadza je swoim wysokim ciśnieniem. Stosujemy więc równocześnie leki, które chronią te naczynia przed uszkodzeniem. Podobnie jak w tętniczym nadciśnieniu płucnym, skutkuje ono ich skurczem i proliferacją, napędzając spiralę zmian prowadzących do niewydolności prawej komory serca.

Jakie są możliwości leczenia nadciśnienia płucnego w naszym kraju?

W porównaniu z innymi chorobami rzadkimi terapia nadciśnienia płucnego jest dość dobrze zorganizowana. Dysponujemy ponad 20 ośrodkami, które mają kontrakty z NFZ i mogą realizować program lekowy w nadciśnieniu płucnym tętniczym i zakrzepowo-zatorowym. Leki są refundowane. Przeprowadza się endarterektomie płucne i balonową angioplastykę płucną.

Co można jeszcze poprawić w tym systemie?

Największe nadzieje w leczeniu wiążemy z wczesną terapią. Chodzi o jak najwcześniejsze precyzyjne rozpoznanie. Ważne byłoby też łączenie leków z trzech różnych torów patofizjologicznych. Mamy już możliwość łączenia tych leków, nawet wszystkich trzech grup, ale nie możemy tego robić od samego początku. W wielu krajach większość osób dostaje od razu podwójną terapię. U nas jest to możliwe tylko w najcięższych przypadkach. Pojawia się perspektywa wprowadzenia prostacykliny podawanej w tabletkach. Teraz dysponujemy prostacykliną podawaną wziewnie, a przede wszystkim w ciągłym wlewie podskórnym lub dożylnym, co jest uciążliwe dla pacjentów. U części chorych można by przynajmniej zaczynać od tabletek. Jeśli chodzi o balonową angioplastykę, czyli leczenie interwencyjne, to jesteśmy w bardzo dobrej sytuacji. Mamy kilka ośrodków w Polsce i jesteśmy w czołówce europejskiej, może nawet światowej. Trzeba jednak powiedzieć o nadal niewielkiej dostępności do przeszczepień płuc, które są ostatnim ratunkiem w sytuacji, kiedy możliwość terapii farmakologicznej czy zabiegowej się wyczerpała i stan pacjenta mimo wszystkich wysiłków się pogarsza. Czekamy na jeszcze aktywniejszy program przeszczepień płuc, konieczny również dla pacjentów z innymi schyłkowymi chorobami płuc, nie tylko z tętniczym nadciśnieniem płucnym.

Rozmawiał Andrzej Dziurdzikowski

Artykuł Jak leczymy nadciśnienie płucne pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr hab. n. med. Barbarą Kuźniar-Kamińską z Katedry i Kliniki Pulmonologii, Alergologii i Onkologii Pul Monologicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.

Dlaczego rak płuca wciąż należy do najgroźniejszych nowotworów, mimo że coraz częściej słyszymy o nowych terapiach?

Rak płuca należy do najgroźniejszych nowotworów, gdyż rozpoznawany jest bardzo późno, zwykle w najbardziej zaawansowanym stadium IV, kiedy brak jest możliwości leczenia radykalnego. W tym stadium rozpoznajemy więcej niż 75 proc. wszystkich nowotworów płuc. Dzieje się tak dlatego, że objawy choroby są niespecyficzne. Kaszel, który występuje często u palaczy tytoniu, rzadko staje się powodem interwencji lekarskiej. Duszność, ból w klatce piersiowej, krwioplucie ? symptomy, które mogłyby niepokoić osoby palące, pojawiają się dopiero w zaawansowanym stadium procesu nowotworowego. Nie można również zapominać o rozpoznaniach raka płuca u osób niepalących. Tu czujność zarówno pacjentów, jak i lekarzy pierwszego kontaktu jest znacznie mniejsza, gdyż nowotwór ten zwyczajowo kojarzy się z nałogiem tytoniowym. Pomimo tych trudności, nowoczesne terapie są w stanie przedłużyć przeżycie nawet chorym w zaawansowanym stadium raka płuca o kilka miesięcy lub nawet lat.

Kto przede wszystkim powinien zajmować się chorym? Jaka jest tu rola pulmonologa?

Chorym z rakiem płuca zajmują się pulmonolodzy i onkolodzy. Jednak to właśnie pulmonolog ma możliwość przeprowadzenia kompleksowej diagnostyki pacjenta od momentu skierowania przez lekarza pierwszego kontaktu do postawienia diagnozy, a następnie w przypadku nowotworów nieopoeracyjnych, podobnie jak onkolog, podjęcia leczenia. Dzieje się tak dzięki możliwości wykonania bronchofiberoskopii, badania, za pomocą którego uzyskujemy większość rozpoznań, wykonywanego właśnie przez specjalistów chorób płuc. Innym badaniem jest biopsja pod kontrolą wewnątrzoskrzelowej ultrasonografii, która pozwala na pobranie materiału z nowotworowo zmienionych węzłów chłonnych śródpiersia, do której dostęp ma coraz więcej ośrodków pulmonologicznych. W rzadszych sytuacjach, gdy konieczne jest wykonanie biopsji przezklatkowej, korzystamy z pomocy kolegów radiologów, a w przypadku trudności z uzyskaniem rozpoznania kierujemy chorych do diagnostyki zabiegowej wykonywanej przez kolegów torakochirurgów. Z jednymi i drugimi współpraca układa się bardzo harmonijnie.

Pobranie materiału to pierwszy etap diagnostyki. W kolejnym, mającym na celu określenie typu komórkowego i dalszą diagnostykę molekularną, nieoceniona jest rola histopatologów, genetyków i diagnostów molekularnych.

Nie można nie wspomnieć również o roli lekarza podstawowej opieki zdrowotnej w procesie diagnostyki raka płuca. To właśnie lekarz rodzinny, który jako pierwszy ma kontakt z pacjentem zgłaszającym się z powodu objawów oddechowych, powinien rozpocząć diagnostykę, poprzez wykonanie RTG klatki piersiowej w dwóch projekcjach, a następnie w przypadku wątpliwości założyć kartę DiLO i skierować pacjenta do poradni pulmonologicznej. Specjalista pulmonolog jest zatem zarówno głównym ogniwem wielospecjalistycznego zespołu zajmującego się diagnostyką i leczeniem pacjentów z chorobą nowotworową płuc, jak również jego koordynatorem. Tak dzieje się od wielu lat. Jak sięgnąć pamięcią wstecz, to właśnie pulmonolodzy od zawsze zapewniali kompleksową opiekę choremu z rakiem płuca. Jedno jest pewne, obecnie mamy tak wielu pacjentów z tą chorobą, że zarówno dla pulmonologów, jak i onkologów znajduje się przestrzeń do działania. Najważniejsze jest, żeby diagnostyka odbywała się sprawnie, a możliwości leczenia dla chorych będą wówczas większe.

Jak dziś leczy się chorego z rakiem płuca, zwłaszcza w stadium zaawansowanym, w szczególności z rakiem NDRP?

Aktualnie chorym z rakiem płuca w zaawansowanym stadium możemy zaproponować nowoczesne leczenie z uwzględnieniem terapii ukierunkowanych molekularnie. W programach terapeutycznych NFZ dysponujemy 10 lekami pozwalającymi na terapię spersonalizowaną pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową płuc. Możliwość włączenia do takiego leczenia jest determinowana stopniem zaawansowania choroby, wynikiem badania histopatologicznego i wynikami badań molekularnych, których wykonywanie stanowi standard diagnostyki raka płuca. A zatem po rozpoznaniu histopatologicznym niedrobnokomórkowego raka płuca (obecnie mamy możliwości nowych terapii tylko w tym typie histologicznym) materiał tkankowy pacjenta, w zależności od rozpoznania, wysyłany jest do dalszych oznaczeń: mutacji receptora naskórkowego czynnika wzrostu (eGFR), rearanżacji genu ALK, oznaczeń genu ROS i statusu ekspresji białka PD-L1. Jeśli wynik któregoś z powyższych oznaczeń okaże się pozytywny, wówczas kierujemy chorego do odpowiedniego leczenia w programie terapeutycznym już w I linii. Jeśli nie, stosujemy konwencjonalną chemioterapię, a nowoczesne leczenie możemy zastosować w II linii, po podaniu cytostatyków. Tu kryteria włączenia do programów lekowych są nawet nieco bardziej liberalne. Mamy również możliwości stosowania leków po niepowodzeniu leczenia ukierunkowanego molekularnie w I linii. Dzięki nowej pogłębionej diagnostyce podejście do leczenia raka płuca zmieniło się diametralnie, a prawie każdy chory w dobrym stanie sprawności na którymś etapie dostanie nowoczesne ukierunkowane leczenie.

Jak wygląda dostęp polskich pacjentów do nowoczesnej, pogłębionej diagnostyki, głównie molekularnej? Kiedy, w jakich przypadkach należałoby ją stosować?

Każdy pacjent z rozpoznaniem niedrobnokomórkowego raka płuca ma możliwość skorzystania z pogłębionej diagnostyki molekularnej. W zależności od rozpoznania lekarz specjalista decyduje, jakie badania powinny zostać wykonane i po uzyskaniu zgody chorego wysyła materiał do dalszych oznaczeń. Ważne jest, aby taka diagnostyka odbywała się kompleksowo, w certyfikowanych pracowniach, które dają gwarancję wysokiej jakości oznaczeń, a tym samym pewności uzyskanych rozpoznań.

Od paru miesięcy polscy pacjenci mają dostęp, w ramach programu lekowego, do jednego z leków, alektynibu, znacznie przedłużającego czas przeżycia. Na czym polega jego działanie?

Alektynib to selektywny i silny inhibtor kinaz tyrozynowych ALK oraz RET. Hamując aktywność kinazy tyrozynowej ALK, prowadzi do blokady szlaków sygnałowych i indukcji śmierci komórek nowotworowych. Może być zastosowany u pacjentów z niedrobnokomórkowym niepłaskonabłonkowym rakiem płuca z rearanżacją genu ALK, którzy stanowią około 5 proc. populacji chorych z niedrobnokomórkowym rakiem płuca. Dodatkową zaletą alektynibu jest dobra penetracja do centralnego układu nerwowego, który jest miejscem zmian przerzutowych u 15-35 proc. chorych z rearanżacją genu ALK. Najważniejsze, że alektynib może być zastosowany już w I linii leczenia, dzięki czemu unikamy działań niepożądanych konwencjonalnej chemioterapii. Możliwość zastosowania takiego leku wiąże się ze znacznym wydłużeniem przeżycia chorych przy dobrej tolerancji. W badaniach klinicznych czas przeżycia od rozpoczęcia leczenia do wystąpienia progresji choroby lub zgonu wynosił nawet 3 lata, przy bardzo dobrej tolerancji i wysokim bezpieczeństwie, a zatem mamy do czynienia z jedną z najskuteczniejszych dotychczas terapii.

Czy istotnie rak płuca ma szanse stać się chorobą przewlekłą?

Choroba przewlekła to taka, która charakteryzuje się powolnym rozwojem lub długotrwałym przebiegiem. Coraz częściej takie określenie pojawia się w odniesieniu do raka płuca. Już obecnie uzyskujemy kilkuletnie przeżycia chorych z zaawansowanym nieoperacyjnym rakiem płuca. Patrząc na rozwój diagnostyki, a co za tym idzie ? terapii włączanych do leczenia ? wydaje się, że mamy szansę osiągnąć jeszcze lepsze rezultaty, a w odniesieniu do leczenia paliatywnego jest to nadrzędny cel terapeutyczny.

Artykuł Rola pulmonologa w diagnostyce i leczeniu niedrobnokomórkowego raka płuca z zastosowaniem terapii molekularnych pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Adamem Antczakiem,
Kierownikiem Kliniki Pulmonologii Ogólnej i Onkologii
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

Mam wrażenie, że POChP ? przewlekła obturacyjna choroba płuc ? często jest bagatelizowana. Tyle się mówi o raku płuca, natomiast o POChP już dużo, dużo mniej. A przecież to też poważna choroba.

To jest bardzo poważna, śmiertelna choroba. Najlepiej widać to w statystykach. Na świecie na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP) choruje ok. 70 mln osób, w Polsce ? ponad 2 mln, ale jedynie u 25 proc. została ona prawidłowo zdiagnozowana. Jak przewiduje WHO, w 2020 roku POChP będzie jedną z trzech najczęstszych przyczyn zgonów. To choroba postępująca, nieodwracalna i nawet jeśli przez jakiś czas przebiega łagodnie, to po pewnym czasie może dojść do zaostrzenia i jeśli nie podejmie się właściwego leczenia, będzie tylko gorzej. Ok. 11 proc. chorych hospitalizowanych z powodu zaostrzeń już nie opuszcza szpitala, umiera. Jeśli przeżyją, to kolejne 20 proc. umiera w trakcie następnego zaostrzenia. Jeśli chory ma cztery zaostrzenia w ciągu roku, to ryzyko zgonu wzrasta u niego aż do 70 proc. Dla porównania: umieralność szpitalna chorych z ostrym zespołem wieńcowym wynosi ok. 1 proc. Niestety w Polsce POChP często jest bagatelizowana ? i to nie tylko przez chorych, ale i przez lekarzy. Na to schorzenie zapadają głównie ludzie starsi i jeśli u lekarza w sezonie przeziębieniowym pojawi się taki starszy pacjent, kaszlący, z trudem łapiący oddech, na dodatek obarczony jeszcze innymi chorobami, to ten lekarz sobie może pomyśleć: Aha, jeszcze jedno przeziębienie. Tymczasem to zaostrzenie, którego wagę można jedynie porównać do udaru mózgu; tutaj to ?udar? płuca.

Powiedział Pan kiedyś, że na tę chorobę trzeba sobie zarobić. To znaczy?

To znaczy, że ona rozwija się latami, w Polsce głównie u palaczy. Paczka papierosów dziennie przez 20 lat i ryzyko POChP staje się ogromne. Oczywiście nie każdy palacz zachoruje na POChP, ale to nie znaczy, że można palić bezkarnie, bo chorób zależnych od papierosów jest bardzo dużo. Na POChP mogą zapadać także bierni palacze, co jest szczególnie niebezpieczne dla dzieci. Wdychanie dymu tytoniowego w okresie, kiedy rozwijają się płuca, upośledza ich prawidłowy rozwój. Do czynników ryzyka zaliczamy też zanieczyszczenie środowiska; to przede wszystkim powietrze zanieczyszczone toksycznymi pyłami, gazami. Najgroźniejsze są pyły PM 2,5, PM 10, tlenki azotu i siarki oraz ozon. Pyły PM są wynikiem emisji pochodzących głównie z domowych pieców i lokalnych kotłowni węglowych oraz zanieczyszczeń przemysłowych. W krajach biednych, gdzie powszechne jest spalanie biomasy, to właśnie stanowi główną przyczynę POChP. Natomiast w Chinach ? papierosy, bo Chińczycy palą ich bardzo dużo.

Jeszcze do niedawna sporą grupę chorych stanowili u nas rolnicy, narażeni na wdychanie toksycznych substancji podczas oprysków i pyłów w trakcie prac. Teraz to nieco mniejszy problem, w związku z bardziej ekologicznymi działaniami, jednak nadal istnieje.

Wróćmy jeszcze do nierozpoznawania tej choroby na pierwszy rzut oka i bagatelizowania jej objawów. Czy nie wynika to stąd, że POChP w gruncie rzeczy została uznana za taką właśnie jednostkę chorobową stosunkowo niedawno, bo kiedyś to były dwie choroby?

Faktycznie, przewlekła obturacyjna choroba płuc to jakby dwie choroby w jednej, obejmuje rozedmę płuc oraz przewlekłe zapalenie oskrzeli, charakteryzujące się kaszlem przez co najmniej trzy miesiące w roku przez kolejne dwa lata. Te objawy były znane i rozpoznawane już od dawna, ale jako dwie odrębne jednostki chorobowe. Dopiero w 1964 roku połączono je jedną nazwą. I nie bez powodu. Najczęstszą przyczyną obu chorób jest bowiem palenie papierosów i obie charakteryzują się powolnym oraz systematycznym zmniejszaniem objętości płuc. U palacza obie najczęściej występują równocześnie. Podstawą rozpoznania jest stwierdzenie zaburzeń w badaniu spirometrycznym pod postacią obturacji, nieustępującej po lekach rozszerzających oskrzela.

Objawy POChP to przede wszystkim kaszel, duszność i odkrztuszanie. Kaszel pojawia się najpierw we wczesnych godzinach porannych, może mu towarzyszyć odkrztuszanie. Duszność początkowo występuje tylko przy wysiłku fizycznym, aż wreszcie stanie się tak duża, że będzie uniemożliwiać zwykłe funkcjonowanie. Tymczasem palacze uważają, że takie objawy jak poranny kaszel, odkrztuszanie czy duszność podczas wysiłku fizycznego są u nich jak najbardziej normalne i nie muszą zgłaszać się do lekarza. I zgłaszają się dopiero wtedy, gdy wydolność ich płuc jest już znacznie ograniczona. A to oznacza, że choroba jest mocno zaawansowana.

Jak leczy się POChP, jakie są najnowsze wytyczne?

Przede wszystkim ? tej choroby nie da się wyleczyć, ale można ją znacznie spowolnić. Tym bardziej, im wcześniej zostanie zdiagnozowana. Wczesne wykrycie POChP i wdrożenie leczenia znacznie poprawi jakość życia chorego, tolerancję wysiłku, zmniejszy liczbę zaostrzeń oraz hospitalizacji. I właśnie na tym skupia się leczenie ? żeby choremu przynieść ulgę. Dzięki nowoczesnej farmakoterapii możliwe jest takie złagodzenie objawów, które będzie choremu ułatwiało funkcjonowanie. Podstawą terapii są leki rozszerzające oskrzela, szczególnie te długodziałające. Najlepszym rozwiązaniem dla chorych na POChP okazały się kombinacje antagonistów receptorów muskarynowych ? długodziałające leki antymuskarynowe ? LAMA (long-acting mascarinic antagonists) z długodziałającymi agonistami receptorów beta 2 ? LABA (long-acting beta-agonist). Aktualnie preferowana jest terapia trójlekowa, czyli trzy leki w jednym inhalatorze: LABA, LAMA i steroid, wskazana, gdy dwulek nie działa wystarczająco skutecznie i chorzy mają nadal zaostrzenia. Taka kombinacja daje większą skuteczność, jest znacznie wygodniejsza dla pacjenta i poprawia compliance. Dowiedziono, że terapia trójlekowa jest o wiele bardziej skuteczna w przypadku zaostrzeń, lepiej działa.

Można uznać, że jest to terapia przełomowa w leczeniu POChP?

Przełom się dokona, gdy ludzie nie będą palić, bo wtedy przestanie istnieć najpoważniejszy czynnik ryzyka. Ale na pewno terapia trójlekowa to postęp w leczeniu POChP.

W jaki sposób można zapobiegać POChP, poza zaprzestaniem palenia? Oczywiście nie pozbędziemy się wszystkich możliwych czynników ryzyka, ale co jeszcze można zrobić, żeby zminimalizować ryzyko?

Poza wyleczeniem z nikotynizmu ważne będą szczepienia przeciwko grypie i pneumokokom, które są na tyle skuteczne, że pozwalają zredukować liczbę hospitalizacji u chorych na POChP. Najnowsze badania pokazują, że liczba hospitalizacji spada wówczas o ok. 48 proc. Do działań profilaktycznych należy także zaliczyć wyeliminowanie tych czynników ryzyka, których możemy, w miarę możliwości, sami unikać, takich jak niektóre czynniki związane z zanieczyszczeniem środowiska i skuteczne leczenie infekcji, zwłaszcza przeziębieniowych.

Farmakologia stanowi podstawę leczenia POChP, ale nie jest to jedyna forma postępowania z tą chorobą?

Ogromną rolę przywiązujemy również do rehabilitacji pulmonologicznej. Z tym są jednak duże problemy, gdyż za mało jest ośrodków, które prowadzą taką rehabilitację, a jest ona związana także z edukacją pacjenta, przyuczeniem go do ćwiczeń fizycznych, które powinien wykonywać już samodzielnie, w domu.

Skoro POChP jest tak poważną chorobą, czy nie należałoby bardziej uczulać na nią lekarzy pierwszego kontaktu?

Z pewnością tak. Zwłaszcza że ona może stanowić punkt wyjścia dla wielu innych chorób ? cukrzycy, osteoporozy, chorób sercowo-naczyniowych. A rak płuca dziesięć razy częściej występuje u chorych na POChP. To bardzo poważny czynnik ryzyka tych schorzeń.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł POChP to śmiertelna i wciąż mało znana nawet lekarzom choroba pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Pawłem Śliwińskim, Kierownikiem II Kliniki Chorób Płuc w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc, Prezesem Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc.

Jak powinna wyglądać długoterminowa terapia pacjenta z POChP? Jakie leczenie wdrożyć na poszczególnych etapach choroby? Czy powinno być to połączenie LABA ze steroidem czy dwóch leków rozszerzających oskrzela LAMA i LABA długodziałających?

Jeden i drugi sposób leczenia jest bardzo dobry, pod warunkiem że zostanie zaordynowany odpowiedniej grupie chorych. Jeśli chodzi o stosowanie LABA, czyli długodziałającego leku rozszerzającego oskrzela beta-2-agonistycznego, ze steroidem wziewnym, to według raportu ekspertów GOLD grupą, która odnosi największe korzyści z takiej terapii, są chorzy na POChP i jednocześnie na astmę. Jest to leczenie z wyboru u chorych na astmę, a przy okazji może być też skuteczną terapią choroby współistniejącej, czyli POChP. Może się jednak zdarzyć, że takie leczenie nie jest w pełni satysfakcjonujące i wymaga uzupełnienia. Drugą grupą chorych, u których można rozważyć leczenie LABA i steroidem wziewnym, są chorzy na POChP, gdy w badaniach krwi obwodowej stwierdzamy więcej niż 300 komórek eozynofilowych/mm3. Jest wiele dowodów naukowych opublikowanych w ostatnich latach, które wskazują, że u chorych, u których liczba eozynofili we krwi obwodowej przekracza tę liczbę, zastosowanie steroidu wziewnego jest korzystne z punktu widzenia redukcji liczby zaostrzeń, jakich ci chorzy doświadczają w kolejnych latach.

Jeśli chodzi o chorych, u których we krwi obwodowej jest mniej komórek eozynofilowych i nie obserwuje się częstych zaostrzeń infekcyjnych, najlepszym rozwiązaniem jest podanie dwóch leków długodziałających rozszerzających oskrzela w jednym inhalatorze. Podstawą leczenia chorych na POChP są bowiem leki rozszerzające oskrzela. Dysponujemy ich dwiema klasami. Pierwsza to cholinolityki blokujące receptory muskarynowe, a drugie to leki beta-2-agonistyczne, które pobudzają receptory beta-2-adrenergiczne. Eksperci GOLD zalecają, by w leczeniu przewlekłym chorych na POChP lekami preferowanymi były leki długodziałające. Tak więc w przypadku tych pacjentów będzie to połączenie LAMA (long-acting muscarinic antagonists) oraz LABA (long-acting beta2-agonists). Połączenie tych dwóch klas leków długodziałających rozszerzających oskrzela jest dużo skuteczniejsze u tych chorych w zapobieganiu zaostrzeniom przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Rozszerzają oskrzela w większym stopniu niż w przypadku zastosowania leku będącego połączeniem LABA ze steroidem wziewnym, ponieważ w tym połączeniu jest tylko jeden lek rozszerzający oskrzela (LABA). Połączenie dwóch leków rozszerzających działa skuteczniej i w większym stopniu poprawia wskaźnik FEV1 oraz pojemność życiową płuc, a także redukuje dynamiczne rozdęcie miąższu płuc. Jeśli natomiast chory otrzymuje LAMA oraz LABA i ma kolejne częste zaostrzenia infekcyjne, należy rozważyć rozszerzenie takiej terapii o trzeci lek ? steroid wziewny.

Czy badania naukowe pokazują wyższość któregoś z połączeń LAMA/LABA?

Są dostępne trzy zestawy takich leków. Pierwszy to połączenie umeklindyny i wilanterolu; drugie to połączenie indakaterolu z glikopyronium; trzecie olodaterolu z tiotropium. Wszystkie te trzy opcje są w Polsce refundowane, wszystkie mają bardzo dobre wyniki badań, które porównywały skuteczność podwójnej bronchodylatacji z monoterapią lub placebo. Próbuje się wyciągnąć wnioski dotyczące wyższości działania jednych połączeń nad innymi, jednak moim zdaniem nie ma to większego znaczenia klinicznego. Skuteczność ich działania jest podobna. Natomiast pojawia się inna ważna kwestia: każda z tych kombinacji dwóch leków rozszerzających oskrzela dostępna jest w innym inhalatorze, a ? jak wiadomo ? dla skuteczności leków wziewnych ma znaczenie nie tylko substancja czynna wdychana przez chorego, ale także inhalator. Możemy znaleźć w literaturze cały szereg badań, które próbują wykazać wyższość inhalacji leku z jednego inhalatora nad inhalacją z innego inhalatora, jednak wydaje się, że ważniejsza jest inna kwestia. Otóż każdy chory ma swoje preferencje, zdolności, pewien poziom możliwości nauczenia się wykonywania danej czynności. W przypadku leków wziewnych jest to umiejętność prawidłowej inhalacji. W związku z tym z każdego inhalatora chory może z różną łatwością (lub trudnością) inhalować lek. Dlatego uważam, że możliwość wyboru spośród trzech różnych inhalatorów (dla leków z podwójną bronchodylatacją) jest dodatkową korzyścią dla chorego. Świadomy lekarz, mając trzy różne zestawy preparatów w trzech różnych inhalatorach, może dobrać taki, który będzie danemu choremu najbardziej odpowiadał. Jeden chory będzie lepiej stosował inhalator proszkowy typu DPI, zawierający lek i nie wymagający każdorazowego wkładania kapsułki, inny ? inhalator produkujący aerozol w postaci miękkiej mgły, a jeszcze inny będzie lepiej sobie radził z inhalatorem, do którego wkłada się kapsułkę z lekiem i dopiero potem się inhaluje. Stwarza to duże możliwości doboru inhalatora do indywidualnych preferencji chorego. Jednocześnie możemy dobrać pacjentowi jeden z trzech zestawów LABA/LAMA. Te trzy leki nieco różnią się farmakokinetyką, typem i obsługą inhalatora, w którym są umieszczone. Wszystko to jest z korzyścią dla pacjenta. Najważniejsze, żeby chory dobrze obsługiwał inhalator i regularnie, zgodnie z zaleceniami lekarza, wykonywał inhalacje.

Jakie są podstawowe błędy podczas inhalacji?

Najczęstsze błędy są banalne: inhalację wykonuje się podczas wdechu, tymczasem chorzy zapominają, że wcześniej powinni wykonać głęboki wydech. To znaczy: najpierw należy wykonać wydech, następnie włożyć ustnik inhalatora do ust i zrobić głęboki wdech. Drugim częstym błędem jest wydychanie powietrza od razu po inhalacji (powinno się przez kilka sekund wstrzymać wydech po to, by aerozol dotarł do wszystkich zakamarków oskrzeli i oskrzelików). Tymczasem chory często robi wdech, inhalując lek, a zaraz potem ? wydech. Większość aerozolu dociera więc tylko do górnych dróg oddechowych, gdzie jest bezużyteczna, gdyż tam nie ma receptorów, na które mogą działać leki rozszerzające oskrzela.

Czyli nawet najlepsze leki, jeśli zostaną źle przyjęte, nie mają szans zadziałać?

Nawet najlepszy lek musi dotrzeć do oskrzeli, do obydwu typów receptorów. Jeżeli tam nie dotrze, to tak jakby chory w ogóle nie inhalował leku.

Pacjenci powinni być uczeni, w jaki sposób stosować inhalator?

Muszą być odpowiednio poinstruowani, jak wykonywać inhalację. Lekarz nie tylko powinien powiedzieć, co należy robić, ale także sprawdzić, czy chory potrafi dobrze wykonać inhalację. Inaczej może dojść do sytuacji jak w filmie ?Dr House?, gdzie pacjentka stosowała lek w aerozolu jak perfumy. Pewien znany mi pacjent dostał lek w kapsułkach, które powinno się włożyć do inhalatora, ale je połykał. Niestety, zdarzają się takie przypadki. Powinnością lekarza jest nie tylko wypisanie recepty, ale też nauczenie chorego, jak wykonać inhalację. Niestety, duży odsetek samych lekarzy zlecających leczenie nie potrafi poprawnie obsłużyć inhalatora.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Długoterminowa terapia chorych na POChP pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

To wyróżnienie dla Polski

Dr n. med. Piotr Radwan-RÖhrenschef | PULMONOLOG, I KLINIKA
CHORÓB PŁUC INSTYTUTU GRUŹLICY I CHORÓB PŁUC W WARSZAWIE

Polskie Towarzystwo Wpierania Chorych na IPF należy do EU-IPFF (European Idioathic Pulmonary Fibrosis Federation) ? europejskiej federacji zrzeszającej towarzystwa pacjentów chorych na IPF z różnych krajów Unii Europejskiej. Federacja istnieje od 2016 roku. W ubiegłym roku na walnym zebraniu EU-IPFF pojawił się pomysł zorganizowania europejskiego zjazdu dla pacjentów. Dzięki aktywności Polskiego Towarzystwa Wspierania Chorych na Idiopatyczne Włóknienie Płuc pierwszy zjazd odbędzie się w Warszawie (24-26 kwietnia 2020 r.). Program naukowy obejmie trzy główne bloki tematyczne, w obrębie każdego z nich zaplanowano kilka sesji. Pierwszy blok tematyczny będzie poświęcony nauce, czyli nowym możliwościom diagnostycznym i leczniczym; drugi blok tematyczny ? opiece nad pacjentem z IPF, natomiast trzeci polityce społecznej dotyczącej tej choroby i zdobywaniu funduszy dla pacjentów. Każda z sesji będzie prowadzona przez dwóch przewodniczących: pacjenta oraz lekarza. Przyjadą znani eksperci zajmujący się leczeniem IPF w Europie (prof. Spagnolo, prof. Kreuter, prof. Bonella, prof. Wuyts). Sesje będą prowadzić także specjaliści oraz pacjenci z Polski. Podczas konferencji postaramy się przekazać najnowszą wiedzę dotyczącą nie tylko diagnostyki i leczenia, lecz również rehabilitacji, żywienia oraz konieczności wsparcia psychologicznego pacjentów. Fakt, że Polska jest miejscem pierwszej europejskiej konferencji, stanowi wyróżnienie, ale też uznanie naszej aktywności jako Polskiego Towarzystwa Wpierania Chorych na IPF. Istnieje potrzeba organizowania tego typu pacjencko-eksperckich konferencji. Lekarze mogą wiele dowiedzieć się na temat doświadczeń i potrzeb pacjentów cierpiących na IPF, a z kolei pacjenci mogą uzyskać informacje na temat najnowszych badań, diagnostyki i leczenia tej choroby.

Artykuł Europejskie spotkanie pacjentów z idiopatycznym włóknieniem płuc (IPF) w 2020 roku w Polsce pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. hab. med. Wojciechem Piotrowskim z Kliniki Pneumonologii i Alergologii UM w Łodzi.

Czym charakteryzuje się idiopatyczne włóknienie płuc (IPF)?

To choroba postępująca, w której produkowana w nadmiarze tkanka łączna zastępuje prawidłową strukturę płuca. W IPF ma miejsce proces pierwotny, co oznacza, że nie jest to zejście przewlekłego procesu zapalnego z niekontrolowanym tworzeniem blizny ? jak to ma miejsce w wielu innych chorobach śródmiąższowych przebiegających z włóknieniem ? tylko proces polegający na włóknieniu w odpowiedzi na bodziec uszkadzający nabłonek pęcherzyków płucnych. Choroba dotyczy ludzi starszych. Podatność na nią tłumaczy się dysfunkcją nabłonka pęcherzykowego, który nie jest zdolny do regeneracji ze względu na cechy przyspieszonego starzenia.

Czy są czynniki zewnętrzne, które przyczyniają się do zachorowania, np. palenie tytoniu, smog?

Przyczyny choroby nie są do końca poznane. Wiadomo natomiast, że IPF częściej występuje u palaczy bądź byłych palaczy; ryzyko rośnie, im większe było narażenie na dym tytoniowy. Inne czynniki ryzyka to wiek i prawdopodobnie również zanieczyszczenie środowiska. Wymienia się też refluks żołądkowo-przełykowy, który może być przyczyną powtarzających się mikroaspiracji treści pokarmowej, oraz infekcje wirusowe, mogące indukować uszkodzenie nabłonka dróg oddechowych. Jednak IPF to choroba idiopatyczna, czyli tak naprawdę jej przyczyna nie jest znana. Do zachorowania predysponuje wspomniana dysfunkcja nabłonka pęcherzyków płucnych. Nabłonek oddechowy jest stale narażany na różnorodne bodźce uszkadzające i u osób zdrowych podlega ciągłej regeneracji. Ten proces jest upośledzony u chorych na IPF. Predyspozycja ta ma zapewne uwarunkowanie genetyczne.

Głównym objawem IPF jest duszność, jednak występuje ona też w przebiegu wielu innych chorób. Czy stąd problem z diagnozą?

Duszność i kaszel to objawy prawie każdej przewlekłej i postępującej choroby układu oddechowego, dlatego bardzo często u tych chorych rozpoznaje się na przykład przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP); objawy są bardzo podobne. Większość chorych, zanim trafi do pulmonologa zajmującego się chorobami śródmiąższowymi, wcześniej błąka się od lekarza do lekarza. Proces diagnozowania trwa nawet powyżej 2 lat.

Przez wiele lat nie było żadnego leczenia tej choroby, jednak od ponad roku pacjenci w Polsce mają możliwość stosowania dwóch nowoczesnych terapii, jedynych zarejestrowanych w IPF. Jak one działają i czy są skuteczne?

Jeszcze do niedawna jedynym znanym sposobem leczenia było stosowanie leków przeciwzapalnych i immunosupresyjnych. Okazało się jednak, że są one całkowicie nieskuteczne, a nawet szkodzą pacjentom. Na przykład u chorych leczonych prednizonem i azatiopryną stwierdzono wyższe ryzyko zgonu niż u chorych w ogóle nieleczonych.

Leczenie pogarszało rokowanie?

Tak, dlatego glikokortykosteroidy i leki immunosupresyjne są przeciwwskazane u chorych na IPF. Obecnie tylko dwie substancje są zaaprobowane i rekomendowane do leczenia idiopatycznego włóknienia płuc ? to tzw. leki antyfibrotyczne: pirfenidon i nintenanib. Nie powodują wyleczenia, nie zatrzymają całkiem procesu włóknienia, jednak mogą spowolnić progresję choroby. Odpowiedź na leczenie jest indywidualna; u jednych pacjentów efekty leczenia są zaskakująco dobre, uzyskuje się nawet stabilizację choroby, u innych proces włóknienia postępuje, choć najczęściej wolniej. Są również chorzy, którzy bardzo słabo odpowiadają na leczenie. Statystycznie te leki ograniczają tempo progresji choroby o ok. 50 proc. Na przykład zdrowy 60-latek traci rocznie około 30-40 ml pojemności życiowej płuc w związku z naturalnym procesem starzenia. Chory na IPF, który nie jest leczony, traci średnio 200 ml pojemności życiowej płuc, natomiast leczony około 100 ml.

Dodatkowe 100 ml rocznie pojemności płuc to sporo. Obydwa leki mają ten sam mechanizm działania?

Oba działają na czynniki wzrostu, czyli grupę cytokin odpowiedzialną za nadmierną niekontrolowaną produkcję tkanki łącznej. Głównym czynnikiem wzrostu jest transformujący czynnik wzrostu beta (TGF-beta) i na niego działa pirfenidon. Natomiast nintedanib działa na receptory dla takich czynników jak fibroblastyczny czynnik wzrostu (FGF), płytkopochodny czynnik wzrostu (PDGF), nabłonkowo-śródbłonkowy czynnik wzrostu (VEGF). W przypadku tego leku mechanizm działania jest bardziej złożony, ma kilka punktów uchwytu. Ocena skuteczności leku u danego pacjenta nie jest prosta. Dostępne dane pokazują, że u chorego, u którego mimo leczenia pojawiła się w pierwszym roku progresja choroby, kontynuacja leczenia może zapobiec dalszemu pogarszaniu się funkcji płuc. Nie ma obecnie dowodów, że w przypadku pogorszenia parametrów czynności płuc u osoby przyjmującej lek antyfibrotyczny zamiana jednego leku na inny jest lepsza niż kontynuowanie leczenia tym samym lekiem. Decyzje należy podejmować indywidualnie. Wskazaniem do zamiany leków może być natomiast wystąpienie nietolerancji leczenia lub objawów ubocznych, które nie ustępują mimo zastosowania znanych środków zapobiegawczych.

Czy wszyscy pacjenci z IPF w Polsce, którzy powinni być leczeni, faktycznie mają taką możliwość?

Są ograniczenia, jeżeli chodzi o dostęp do programu lekowego. Wynikają one z tego, że badania kliniczne, których wyniki dały podstawę do rejestracji leków, były zaplanowane dla chorych z umiarkowaną i lekką postacią choroby. Dlatego w programie lekowym nie przewidziano leczenia osób z cięższymi zaburzeniami czynnościowymi. Ci chorzy zostali właściwie wykluczeni z programu. Tymczasem dostępne są obecnie dane świadczące o tym, że leczenie może być skuteczne także u ciężej chorych, dzięki spowolnieniu tempa progresji choroby. Drugim problemem jest nierównomierność dostępu chorych do programu w różnych częściach Polski. Wynika to prawdopodobnie z braku płynności przepływu środków finansowych pomiędzy regionalnymi oddziałami NFZ a szpitalami realizującymi program leczenia IPF. Przez to w niektórych ośrodkach są długie listy pacjentów oczekujących na leczenie.

Chorzy nie powinni czekać na leczenie, gdyż ich stan może się pogorszyć, a wtedy z kolei nie zakwalifikują się do programu?

Niestety tak. Mediana przeżycia chorych nieleczonych wynosi ok. 3 lat, a są też pacjenci, którzy będą żyli krócej niż rok, jeżeli przebieg choroby będzie bardzo dynamiczny lub wystąpi zaostrzenie choroby. Rok życia to bardzo niewiele.

Takie są rokowania przy najtrudniejszych w leczeniu nowotworach?

To prawda. Rokowanie w IPF bez leczenia jest takie jak w najgorzej rokujących chorobach nowotworowych.

Wspomniał Pan, że z programu wykluczeni są najciężej chorzy. Czy to nie powinno się zmienić?

I tak są w najgorszej sytuacji, gdyż choroba została u nich późno zdiagnozowana. Moim zdaniem to powinno się zmienić. Pojemność życiowa płuc i wskaźnik dyfuzji dla tlenku węgla nie powinny stanowić kryterium, które limituje dostęp do programu. Chory, który ma pojemność życiową 49 proc. wartości należnej, nie różni się od pacjenta, którego pojemność życiowa wynosi 50 proc. wartości należnej (wg programu tylko chorzy z wyższą pojemnością życiową mogą być włączeni do leczenia). Ten podział jest arbitralny i w pewnym sensie niesprawiedliwy. Wydaje mi się, że warto pomyśleć o zmianie kryteriów dostępności do programu.

Leczenie IPF to nie tylko leki, ale też rehabilitacja. Jak wygląda dostęp do niej?

Rehabilitacja pulmonologiczna jest bardzo ważna, ponieważ znacznie poprawia jakość życia. Niestety, są ogromne problemy z dostępem do niej, choć obserwujemy pewną poprawę, pojawiają się nowe ośrodki rehabilitacji oddechowej. Jednak to kropla w morzu potrzeb.

Czy leki obecnie stosowane w IPF mogłyby mieć zastosowanie również w innych chorobach śródmiąższowych?

Tak, opublikowano już wyniki badań wskazujące, że jeden z tych leków ? nintedanib ? jest skuteczny w innych postaciach włóknienia śródmiąższowego. Mamy również dowody dotyczące skuteczności tego leku we włóknieniu płuc w przebiegu twardziny układowej. Są jednoznaczne dowody, że efekt jest co najmniej tak dobry jak w przypadku IPF. Prawdopodobnie niedługo lek będzie poddany procesowi rejestracji w Europie przez Europejską Agencję Leków (EMA), co oznacza, że zostanie dopuszczony do stosowania również w innych wskazaniach niż IPF.

To nadzieja dla chorych, dla których do tej pory nie ma żadnego leczenia?

Tak, do tej pory nie mamy dla tych pacjentów żadnej propozycji leczenia. Co prawda zwykle rokują oni nieco lepiej niż chorzy na IPF, ale są to często ludzie dużo młodsi. U niektórych z nich choroba może przebiegać gwałtownie i szybko doprowadzić do śmierci.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Nowoczesne leczenie IPF pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr n. med. Krystyną Popławską, konsultantem
Chorób Płuc Wieku Dziecięcego i Mukowiscydozy Dzieci i Dorosłych
na Wydziale Medycznym Uniwersytetu Jana Gutenberga w Moguncji.

Minęło 30 lat od odkrycia genu CFTR kodującego białko tworzące kanał chlorkowy w błonie komórkowej. Mutacje tego genu są przyczyną rozwoju mukowiscydozy. W jaki sposób wiedza na temat roli genu CFTR i jego mutacji zmieniła sposób leczenia mukowiscydozy?

Wzrost wiedzy jest olbrzymi w wielu dziedzinach medycyny, jednak w mukowiscydozie widać ogromny postęp nie tylko jeśli chodzi o zrozumienie choroby i jej przyczyn, ale również o nowe możliwości terapeutyczne. Dla lekarza, który pracuje z pacjentami na co dzień i widzi, jaki wpływ mają nowe terapie na codzienną jakość życia chorych, postęp jest naprawdę fascynujący.

Jeszcze kilka lat temu dostępne było jedynie leczenie objawowe, nie było leczenia przyczynowego. Czy obecnie jest ono dostępne?

Już leczenie objawowe mukowiscydozy spowodowało, że długość życia pacjentów bardzo wzrosła. W ostatnich 20 latach pojawiło się znakomite leczenie objawowe, zespoły ekspertów włożyły dużo pracy, by jak najlepiej tę chorobę poznać i jak najlepiej opiekować się pacjentami. To była trudna droga, jednak została zwieńczona sukcesem.

W ostatnich 5 latach doszło do kolejnego przełomu w leczeniu ? pojawiły się możliwości leczenia przyczynowego dla chorych z określonymi mutacjami. Iwakaftor to pierwszy nowy lek przyczynowy. Jest skuteczny w przypadku pacjentów mających tzw. mutacje bramkowania na co najmniej jednym allelu genu CFTR. W Polsce te mutacje występują bardzo rzadko. Wyniki stosowania iwakaftoru u pacjentów mających mutacje bramkowania są znakomite. Dla mnie osobiście, jako lekarza bezpośrednio pracującego z dziećmi i dorosłymi chorymi na mukowiscydozę, fascynujące jest obserwowanie, jak bardzo zmienia się życie pacjentów poddanych tej terapii, zwłaszcza dzieci.

Po tym pierwszym leku pojawił się kolejny, tym razem dla najczęściej występującej mutacji F508del. Lek składa się z dwóch substancji: iwakaftoru i lumakaftoru. Jest również skuteczny, aczkolwiek nie aż tak jak w przypadku pierwszej terapii leczącej mutację bramkowania. Pojawiają się jednak następne terapie: w USA już została dopuszczona kolejna, zawierająca trzy substancje czynne. Będzie ją można zastosować w przypadku mutacji, którą ma ok. 80-90 proc. pacjentów. Tak więc postęp w leczeniu mukowiscydozy jest ogromny. Leki działają fantastycznie.

Od wielu lat pełni Pani funkcję konsultanta chorób płuc wieku dziecięcego i mukowiscydozy dzieci i dorosłych na uniwersytecie w Moguncji. Z Pani doświadczenia: jak zmieniło się życie pacjentów dzięki leczeniu przyczynowemu i już dostępnym lekom, które dostają Pani pacjenci?

Jeśli chodzi o pierwszy lek, czyli iwakaftor stosowany w mutacjach bramkowania (w Polsce bardzo rzadkich, bo pacjentów jest zaledwie kilku), to efekty są po prostu rewelacyjne. Zdarza się nawet, że chorzy, wbrew zaleceniom lekarza, przestają stosować terapię inhalacyjną, gdyż mają wrażenie, że nie jest im już potrzebna, tak dobrze się czują! Moja pacjentka, która rozpoczęła przyjmowanie tego leku w wieku 6 lat, gdy tylko został on dopuszczony w Niemczech, tak dobrze zaczęła przybierać na wadze, że musiała zmniejszyć ilość enzymów trzustkowych, które przyjmowała. W tej chwili czuje się na tyle dobrze, że przychodzi na kontrolę do ośrodka dwa razy w roku. Nie widać po niej choroby, pojawia się tylko na badaniach kontrolnych. To jest naprawdę ogromna zmiana w życiu chorych i wielką radością jest jej obserwowanie.

Drugi lek, o którym wspominałam, jest połączeniem dwóch substancji: lumakaftoru i iwakaftoru. Iwakaftor zwiększa aktywność wadliwego białka CFTR, lumakaftor zwiększa obecność zmutowanego białka F508del-CTFT na powierzchni komórki. Poprawia to transport jonów przez kanały chlorkowe i powoduje zmniejszenie lepkości wydzieliny. Lek można stosować w mutacji homozygotycznej u pacjentów mających mutację F508del. Zapobiega zaostrzeniom oskrzelowo-płucnym, pacjenci są bardziej stabilni, mają więcej energii. Szczególnie dzieci wykazują lepsze przyrosty wagi ciała. Trzeci dostępny lek, połączenie iwakaftoru z tezakaftorem, również powoduje poprawę funkcji płuc, stabilizację choroby, zredukowanie zaostrzeń. Wielu pacjentów podkreśla, że mają więcej energii, wydzielina staje się bardziej wodnista; czyli następuje podobny efekt do tego, którego oczekujemy od terapii mukolitycznej, będącej standardem w leczeniu mukowiscydozy.

Stan zdrowia chorego na mukowiscydozę w dużej mierze zależy też od dobrego odżywienia. Te leki mają również wpływ na układ pokarmowy?

Widać poprawę stanu odżywienia leczonych osób, zwłaszcza dzieci. Pierwszym objawem mukowiscydozy nie są zmiany w płucach ? początkowo ich nie widać ? tylko niedożywienie, które występuje w związku z niewydolnością trzustki. Bardzo ciekawe są obserwacje u dzieci; widać, że dzięki leczeniu przyczynowemu możliwe jest cofnięcie się zmian w układzie pokarmowym. Pojawia się pytanie, czy jest szansa, żeby odzyskały one przynajmniej część funkcji wydzielniczej trzustki. Czas pokaże.

Czy u osób, które mają już zaawansowaną postać choroby, dzięki nowoczesnym lekom mogą cofnąć się zmiany w płucach?

Jeśli chodzi o osoby dorosłe, które mają zaawansowaną postać choroby, to cofnięcie się zmian w płucach jest trudne. Są jednak pojedyncze przypadki pacjentów, szczególnie z mutacją bramkowania, u których po leczeniu można było zaobserwować na zdjęciach radiologicznych i w tomografii komputerowej cofanie się zmian płucnych. To rzadkość u pacjentów z zaawansowaną chorobą, jednak nie jest to niemożliwe.

Najlepiej zacząć leczenie jak najszybciej?

Mukowiscydoza zaczyna się w życiu płodowym i jest chorobą postępującą, im szybciej rozpocznie się leczenie, tym lepiej. Badania prowadzone na zwierzętach wykazały, że dzięki rozpoczęciu leczenia jeszcze przed urodzeniem można zapobiec rozwojowi zmian w trzustce, które już w momencie urodzenia są widoczne.

Mówiła Pani o lekach na określone mutacje wadliwego genu. Czy każdy chory przed rozpoczęciem leczenia ma wykonywane badanie genetyczne sprawdzające, jakie ma mutacje i dzięki temu leki dostają tylko ci, o których wiadomo, że u nich te leki będą skuteczne?

Medycyna personalizowana to przyszłość. W mukowiscydozie trudno już dziś byłoby wyobrazić sobie leczenie pacjentów bez znajomości ich genetyki. U znakomitej większości chorych ze stwierdzonymi mutacjami, na które już mamy leki, widać efekty terapii. Prawdopodobnie istnieją jeszcze inne czynniki genetyczne, które powodują, że jedni pacjenci uzyskują większe korzyści ze stosowania danej terapii, a inni mniejsze.

Jeszcze niedawno mówiło się, że chory na mukowiscydozę ma przed sobą 20-30 lat życia. Czy dzięki nowym lekom ta choroba w coraz większym stopniu będzie stawała się przewlekłą?

Już obecnie oczekiwane czasy życia pacjentów są dość wysokie; w Niemczech to 54 lata, w Kanadzie ? 56 lat. Myślę, że czas życia będzie jeszcze bardziej się wydłużał. Celem nowych terapii jest to, żeby pacjenci mogli żyć tak samo długo jak osoby niemające mukowiscydozy.

W Niemczech chorzy na mukowiscydozę są leczeni w specjalistycznych ośrodkach. Czy widzi Pani, że pod tym względem sytuacja w Polsce się zmienia?

Oczywiście, taki ośrodek już funkcjonuje w Dziekanowie Leśnym. Zauważam, że w Polsce są duże zmiany i bardzo duże starania zaangażowanych lekarzy, żeby ośrodki leczenia funkcjonowały coraz lepiej. Mukowiscydoza nie może być leczona przez jednego lekarza, zawsze musi to być leczenie zespołowe, dlatego powinno ono być prowadzone w specjalistycznych ośrodkach, ponieważ wymaga dużego doświadczenia, dyskusji całego zespołu specjalistów, wśród których muszą znajdować się: pulmonolog, endokrynolog, gastroenterolog, ale również zespół fizjoterapeutów, psychoterapeutów i dietetyków. Sukces leczenia pacjenta to wysiłek całego zespołu. Doświadczenie fizjoterapeutów i dietetyków jest równie ważne jak doświadczenie lekarzy. Nie ma jednak wątpliwości, że konieczne jest też stosowanie leków, i to nie tylko objawowych, ale również przyczynowych, jeśli tylko są dostępne. Mamy nadzieję, że te leki zmienią w przyszłości obraz choroby i będą mogły być standardowo stosowane w leczeniu chorych na tę dotychczas nieuleczalną chorobę.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Leki zmieniły sytuację chorych na mukowiscydozę pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z alergologiem, dr. n. med. Piotrem Dąbrowieckim z Kliniki Chorób Infekcyjnych i Alergologii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie

O zanieczyszczeniu środowiska, smogu powodującym zatrucie powietrza mówi się coraz głośniej. Już kilka lat temu w rankingu najbardziej istotnych czynników wpływających na stan zdrowia człowieka Światowa Organizacja Zdrowia degradację powietrza uwzględniła na siódmym miejscu. I nie chodzi tylko o astmę, alergię czy POChP, czyli choroby związane z układem oddechowym.

Niestety nie. Niestety, gdyż zanieczyszczenie powietrza zwiększa ryzyko wielu innych schorzeń, sprzyja rozwojowi miażdżycy, zawałom, udarom, a także powstawaniu nowotworów, m.in. raka pęcherza moczowego i nerki. Już w XVIII wieku angielski chirurg Percivall Pott, prowadząc badania nad zachorowalnością i zgonami kominiarzy, zwrócił uwagę, że wysokie stężenie benzopirenu, jednego z najbardziej toksycznych związków powstających w wyniku spalania węgla oraz jednego ze składników smogu, ma wpływ na powstawanie raka moszny i pęcherza moczowego u mężczyzn.

Za największych trucicieli uważane były zakłady przemysłowe. Ale dziś to nie one są największymi winowajcami.

Dziś to tzw. zły kocioł, czyli indywidualne gospodarstwa domowe, w których pali się w piecach kiepskiej jakości paliwem, co odczuwamy zimą jako tzw. smog zimowy. W miejscach, gdzie występuje szczególnie duże natężenie takich pieców, w pyle zawieszonym mamy ponadnormatywne stężenia cząsteczek PM 10, a także tych drobniejszych, PM 2,5 i jeszcze mniejszych, które mają zdolność przenikania poprzez pęcherzyki płucne do krwiobiegu. I poprzez krew przedostają się dalej, do innych narządów i tkanek, uszkadzając je. Co istotne, pył zawieszony nie jest jednorodny, znajduje się w nim wiele toksycznych substancji i związków. Nieco inne są charakterystyczne dla smogu zimowego, inne dla smogu letniego, ale wszystkie szkodliwe dla człowieka, szczególnie gdy jest on przez dłuższy czas narażony na ich wdychanie.

Za smog zimowy odpowiedzialne są głównie indywidualne gospodarstwa domowe, za smog letni zapewne transport samochodowy, a konkretnie spaliny z rur wydechowych?

Teoretycznie tak, ale weźmy pod uwagę, że samochodami poruszamy się niezależnie od pory roku, choć istotnie latem jest to większy problem, szczególnie przy wysokich temperaturach i w bezwietrzne dni. A jeśli chodzi o spaliny, to nie tylko one stanowią problem. Zresztą w ogóle zanieczyszczenie środowiska wywołane przez transport jest problemem niejednoznacznym i złożonym.

Chyba jednak nie ma wątpliwości, że pojazdy poruszające się na naszych drogach, mówiąc kolokwialnie, trują. A przecież jest ich coraz więcej. Dziesięć lat temu było ich niewiele ponad 22 mln, dziś ? ponad 30,5 mln, z czego zdecydowana większość to samochody osobowe. Na dodatek w tej statystyce całkiem spory udział mają używane auta z importu.

I to jest właśnie największy problem ? stanu tego transportu. Znajdujemy się w czołówce najbardziej zmotoryzowanych narodów Unii Europejskiej; dziś praktycznie każda dorosła osoba w naszym kraju jest posiadaczem samochodu. Ale co trzecie z tych aut ma co najmniej 20 lat. Tym samym zapewniliśmy sobie niechlubną rolę lidera, biorąc pod uwagę wiek samochodów. I jeszcze jedno: Polacy nagminnie usuwają ze swoich aut filtry cząsteczek stałych, tym samym przyczyniając się do jeszcze większego zanieczyszczenia środowiska.

Brukselska organizacja Transport and Environment oceniła, że Polska jest ?śmietnikiem dla trujących gratów?. Jeszcze tylko w Estonii odnotowano podobny do naszego udział w transporcie tak starych i szkodliwych dla środowiska samochodów. Jakie związki wydostające się z rur wydechowych są dla nas najbardziej niebezpieczne?

Od razu wyjaśnię, że to nie tylko to, co wydostaje się z rur wydechowych szkodzi naszemu organizmowi. To także związki, które wydzielają się podczas ścierania opon, klocków i tarcz hamulcowych w trakcie hamowania, oraz tzw. pylenie wtórne, czyli wzbijanie przez samochody tego, co już leży na jezdni. Z tych związków najgroźniejsze są wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne, tlenki azotu, węgla, związki benzenu, metale ciężkie, ozon.

Najgroźniejsze dla naszego układu oddechowego?

Dla całego organizmu. Układ oddechowy to wrota, przez które zanieczyszczenia się przedostają, uszkadzając najpierw górne, potem dolne drogi oddechowe, by, jak już mówiłem, dalej przez krew przedostawać się do innych narządów. Szczególnie narażone są osoby przewlekle chore, starsze, ze schorzeniami układu sercowo-naczyniowego, alergicy, astmatycy, dzieci i kobiety w ciąży. W Polsce każdego roku dochodzi do ok. 50 tys. przedwczesnych zgonów mających związek z zanieczyszczeniem środowiska generowanym m.in. przez transport samochodowy. Zanieczyszczenie powietrza odpowiada za ok. 10 proc. zgonów w Polsce. Samochody emitują do atmosfery znacznie więcej alergizujących i wywołujących astmę związków niż sądzono do tej pory.

Z raportu wspomnianej już brukselskiej organizacji wynika, że same spaliny samochodowe wytwarzane przez silniki dieslowskie odpowiadają za ok. 40 tys. zgonów rocznie wśród ludności Unii Europejskiej. Jak można temu zapobiec? I czy w ogóle dziś jest to możliwe?

Jak najbardziej. I to już zaczyna się zmieniać. Przykładem są samochody hybrydowe, będące zdrowszą alternatywą dla samochodów tradycyjnych, spalinowych. To na pewno nie jest jeszcze ideał, bo idealne, ekologiczne auto to takie, które nie emituje szkodliwych substancji do atmosfery, a jego produkcja oparta jest na naturalnych źródłach energii. Hybryda nie do końca spełnia te warunki. Wyposażona jest w dwa współpracujące ze sobą silniki ? elektryczny i spalinowy. Ale charakteryzuje się prawie zerowym tzw. śladem węglowym, co jest niezwykle korzystne dla środowiska. Ślad węglowy określa całkowitą sumę emisji gazów cieplarnianych wywołanych bezpośrednio lub pośrednio przez jakiś produkt. Obejmuje emisję m.in. dwutlenku węgla, metanu, podtlenku azotu i innych gazów cieplarnianych. Jeśli więc mamy technologię, dzięki której emisja szkodliwych substancji i związków jest ograniczona, na pewno jest to dla nas korzystne. Przynajmniej na dziś.

Podobno niepożądane działania samochodów hybrydowych są o ok. 30-40 proc. mniejsze niż spalinowych. W jakich sytuacjach te działania są szczególnie zauważalne?

To widać zwłaszcza podczas jazdy po mieście, przy niższych prędkościach, kiedy ruszamy i hamujemy, co ma miejsce zwłaszcza gdy jedziemy w korku. A ponieważ zanieczyszczenie powietrza w miastach przy dużych ciągach komunikacyjnych jest duże, hybryda wykazuje się tu większą ekologią.

Co jeszcze moglibyśmy zrobić, żeby zmniejszyć ryzyko narażenia na szkodliwe czynniki wynikające z zanieczyszczenia środowiska, w tym powietrza? Bo przecież nie wszystko zależy od odgórnych nakładów finansowych.

Możemy zrobić naprawdę dużo, tylko trzeba chcieć. Nie palić w piecach byle czym, patrzeć, czym pali sąsiad. Powiem to na przykładzie: w moim miejscu zamieszkania, w okolicach Warszawy, jeszcze nie tak dawno mieliśmy 1500 ?kopciuchów?, czyli kopcących pieców. Dzięki inicjatywie mieszkańców i samorządu dziś do wymiany zostało już tylko tysiąc. Można? Można.

Bardzo ważny jest też tryb życia. Jak podaje WHO, możemy uniknąć ponad 50 proc. zagrożeń szkodzących naszemu zdrowiu poprzez zmianę stylu życia. Jeśli lubimy jazdę rowerem, to wybierajmy drogi z dala od dużego natężenia ruchu. Rowerzysta pedałujący w smogu wdycha o wiele więcej zanieczyszczeń niż gdyby spacerował, bo, wydatkując więcej energii, wprowadza do płuc więcej powietrza.

Czy rozwiązaniem w takich sytuacjach mogą być maseczki przeciwsmogowe?

Ale tylko takie z odpowiednim certyfikatem, z wymiennym filtrem cząstek stałych. W mieście przydałby się też filtr węglowy, pochłaniający węglowodory aromatyczne. W niektórych miastach europejskich wprowadzono strefy, gdzie nie mają wjazdu bardzo stare i najbardziej trujące samochody, tzw. LEZ, czyli low emission zones. Są już pierwsze wyniki takiego działania. Np. w Monachium po wprowadzeniu LEZ-ów poziom zanieczyszczenia powietrza spadł o 10 proc. U nas takie strefy to pieśń przyszłości. Dlatego zacznijmy od siebie, od najbliższego środowiska, nie czekając na decyzje urzędników.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Jak trują nas spaliny samochodowe pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Dariuszem M. Kowalskim, kierownikiem Oddziału Zachowawczego Kliniki Nowotworów Płuca I KLATKI Piersiowej Centrum Onkologii ? Instytutu w Warszawie, prezesem Polskiej Grupy Raka Płuca.

W leczeniu zaawansowanego niedrobnokomórkowego raka płuca od kilku lat widać ogromny przełom dzięki lekom wycelowanym na określone mutacje. Nie byłoby to możliwe bez rozwoju diagnostyki molekularnej. Czy powinna być ona wykonana u każdego pacjenta?

Diagnostyka zmian molekularnych jest obowiązkowa w przypadku raka niedrobnokomórkowego o podtypie niepłaskonabłonkowym, gdyż w tym podtypie są dostępne leki ukierunkowane molekularnie. Nie ma jeszcze leków na wszystkie zaburzenia, które potrafimy zdefiniować, zaś w przypadku niektórych zmian molekularnych leki zostały zarejestrowane w Unii Europejskiej, jednak w Polsce są jeszcze niedostępne. Dotyczy to np. mutacji w genie BRAF (mutacja V600E), które występują u ok. 1 proc. chorych, natomiast zastosowanie leczenia polegającego na hamowaniu szlaków MEK i BRAF skutkuje bardzo dobrym efektem. Są też zaburzenia molekularne, w przypadku których już niedługo będą bardzo aktywne leki ukierunkowane molekularnie. Dotyczy to np. chorych z rearanżacją genu NTRK, u których istnieje możliwość zastosowania entrektynibu i larotrektynibu ? leków już zarejestrowanych w USA na to określone zaburzenie molekularne. Oznacza to, że można te leki zastosować, jeśli chory ma stwierdzoną określoną aberrację, niezależnie od lokalizacji nowotworu.

To znaczy, że w przyszłości będzie się leczyć nie konkretną chorobę nowotworową, tylko określone zaburzenie molekularne?

Tak, w przyszłości będziemy leczyć określone zaburzenia molekularne dzięki poznaniu szlaku mutacji i wiedzy, które geny zmieniły się nieprawidłowo i doprowadziły do powstania nowotworu. Wspomniane leki są pierwszymi zarejestrowanymi nie w określonym typie nowotworu, tylko przy określonych zaburzeniach molekularnych.

Ta rewolucja w raku płuca, polegająca na zastosowaniu terapii nakierowanych na określone mutacje, rozpoczęła się od inhibitorów kinazy tyrozynowej i leczenia mutacji w genie EGFR. Jak w tej chwili wygląda leczenie chorych na ten podtyp raka płuca?

Jeśli stwierdzamy obecność tzw. mutacji aktywującej receptora EGFR ? a w populacji kaukaskiej, czyli również polskiej, ma ją ok. 10-15 proc. chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca ? to możemy zastosować drobnocząsteczkowe inhibitory kinazy tyrozynowej EGFR. Obecnie są już trzy generacje tych leków Mamy możliwość zastosowania w pierwszej linii leczenia inhibitorów kinazy tyrozynowej I generacji (erlotynib, gefitynib) lub inhibitora II generacji (afatynib), a w drugiej linii leczenia erlotynibu lub gefitinibu. Zastosowanie tych leków powoduje odpowiedź na leczenie u ok. 70 proc. pacjentów, a progresja choroby pojawia się po 12-18 miesiącach, a nawet zdecydowanie później. To były pierwsze tak pozytywne efekty leczenia w zaawansowanym niedrobnokomórkowym raku płuca. Niestety u większości pacjentów w pewnym momencie dochodzi do wznowy choroby, ponieważ pojawiają się mechanizmy oporności na stosowane leki. U chorych, u których doszło do progresji choroby, powinno się wykonać badania. Polegają one albo na pobraniu krwi i zbadaniu wolnokrążącego DNA uwolnionego z komórek nowotworowych, albo na pobraniu tkanki nowotworowej z nowej zmiany i sprawdzeniu obecności mutacji oporności. Jeżeli jest to mutacja oporności T790M, wówczas istnieje możliwość zastosowania leku celowanego, by tę oporność przełamać ? ozymertynibu, czyli inhibitora kinazy tyrozynowej EGFR trzeciej generacji.

Jakie są efekty takiego leczenia?

Znakomite: u prawie 80 proc. chorych dochodzi do przełamania oporności na leczenie. Dodajemy pacjentom kolejne miesiące i lata życia. Odsetek jednorocznych przeżyć wynosi 83 proc., odsetek przeżyć 2-letnich ? powyżej 70 proc., mamy zaś chorych, których leczymy w ten sposób już powyżej 5 lat. Ozymertynib jest bardzo ciekawym lekiem; został zarejestrowany na podstawie badania klinicznego AURA, które wykazało, że jest on bardzo efektywny w przełamywaniu oporności na wcześniejsze leczenie. Obecnie mamy już wyniki długotrwałych obserwacji w badaniu FLAURA, czyli ozymertynibu zastosowanego już w pierwszej linii leczenia. W badaniu FLAURA porównywano zastosowanie ozymertynibu w pierwszej linii leczenia z inhibitorami pierwszej generacji, czyli gefitynibem albo erlotynibem. Okazało się, że dzięki zastosowaniu ozymertynibu czas wolny od progresji choroby oraz czas całkowitego przeżycia były znamiennie dłuższe niż w przypadku inhibitorów I generacji. A jeśli chodzi o populację
kaukaską, czyli również polską, to mediany przeżyć były prawie dwukrotnie większe niż w przypadku zastosowania inhibitorów I generacji
(43 miesiące wobec 24 miesięcy)!

Należałoby więc zmienić zalecenia i podawać ozymertynib już w pierwszej linii leczenia, czy jednak pozostać przy leczeniu sekwencyjnym?

To trudne pytanie; wiele osób je sobie zadaje: czy chorego należy leczyć sekwencyjnie, czyli inhibitorem I i II generacji, następnie oceniać mutację oporności i stosować ozymertynib, czy lepiej od razu stosować lek najwyższej generacji, czyli właśnie ozymertynib. Za jego stosowaniem w pierwszej linii leczenia przemawia po pierwsze fakt, że lek wykazuje się bardzo wysoką efektywnością, a po drugie mocno zmniejsza ryzyko przerzutów do ośrodkowego układu nerwowego. Choremu trzeba zawsze zaproponować leczenie optymalne, a optymalny pod względem efektywności wydaje się ozymertynib. Poza tym ten lek ma znacznie niższy odsetek potencjalnych działań niepożądanych niż erlotynib, gefitynib czy afatynib.

Czym właściwie różnią się inhibitory I, II i III generacji?

Erlotynib, gefitinib są inhibitorami odwracalnymi, hamują sygnał mitogenny płynący wyłącznie z EGFR. Afatynib jest inhibitorem II generacji, nieodwracalnym, wiąże się nieodwracalnie z receptorem kinazy i hamuje sygnały mitogenne z EGFR, HER-2 i HER-4. Ozymertynib dodatkowo działa na mutację odporności T790M. Ma szersze działanie, przełamuje mutację oporności, jest najbardziej efektywny w pierwszej linii leczenia i znamiennie zmniejsza ryzyko przerzutów do mózgu. Zapewne będą toczyły się dyskusje na ten temat, jednak skłaniamy się ku temu, że powinniśmy od początku zastosować leczenie optymalne, a obecnie wydaje się nim ozymertynib już w pierwszej linii leczenia.

Wspomniał Pan, że wszystkie osoby, które mają niedrobnokomórkowego
raka płuca o typie niepłaskonabłonkowym, powinny mieć wykonywaną
diagnostykę molekularną. Rzeczywiście tak się w Polsce dzieje? Od jej właściwego wykonania zależy życie tych pacjentów.

Oczywiście. Mówiliśmy o mutacjach w genie EGFR, ale są też dostępne leki w przypadku rearanżacji genów ALK, ROS1, a będą kolejne. Oznaczenie statusu tych genów u chorych z rakiem niepłaskonabłonkowym niedrobnokomórkowym jest bezwzględnie wskazane, niestety w Polsce nadal ten problem istnieje. Ok. 30-40 proc. chorych nie ma wykonywanych tego typu badań, czyli pozostają poza systemem leczenia personalizowanego.

30-40 proc. to bardzo dużo. Czy ta diagnostyka jest refundowana?

Jest refundowana sekwencyjnie, to znaczy wykonujemy oznaczenie EGRF, potem ALK, ROS, a następnie status PDL. Szpitale kontraktują badania w różnych ośrodkach, żeby było taniej. Diagnostyka bardzo się przedłuża, a powinna być wykonywana jednoczasowo. Leki są bardzo skuteczne, jednak żeby można je było zastosować, konieczne jest prawidłowe i szybkie wykonanie wiarygodnego badania molekularnego.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Diagnostyka molekularna i leczenie ukierunkowane na EGFR pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Joanną Chrostowską-Wynimko, kierownikiem Zakładu Genetyki i Immunologii Klinicznej Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie.

Eksperci nie mają wątpliwości, że w terapii raka płuca, podobnie jak w kilku innych rodzajach nowotworów, w ostatnich latach dokonał się ogromny przełom, który zresztą nadal ma miejsce. A jeszcze nie tak dawno leczenie ograniczało się głównie do interwencji chirurgicznej i bardzo toksycznej chemioterapii. I te metody nadal są wykorzystywane. To, jak pacjent będzie leczony, zależy od wielu czynników. W dalszym ciągu podstawą jest leczenie chirurgiczne, które daje szanse na całkowite wyleczenie, ale nie każdy chory się do niego kwalifikuje. Również nadal wykorzystujemy chemio- i radioterapię, stosowane sekwencyjnie lub równoczasowo. Natomiast o przełomie możemy mówić dzięki lekom ukierunkowanym molekularnie i lekom immunokompetentnym. To one stworzyły szanse dla chorych z zaawansowanym, a nawet uogólnionym rakiem płuca, którym przedtem mogliśmy zaproponować jedynie leczenie paliatywne.

O tym, jak wielką rolę w terapii nowotworów, nie tylko raka płuca, odgrywa immunoterapia, najlepiej świadczy fakt, że ta metoda została uznana przez Amerykańskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej za jedną z trzech przełomowych terapii przeciwnowotworowych, a jej odkrywcy ? James P. Allison i Tasuku Honjo ? w ubiegłym roku otrzymali Nagrodę Nobla w dziedzinie fizjologii i medycyny.

W pełni zasłużyli na tę nagrodę, gdyż immunoterapia to zupełnie nowe spojrzenie na nowotwory. W porównaniu z lekami ukierunkowanymi molekularnie, które mają za zadanie bezpośrednie oddziaływanie na komórki nowotworowe, leki immunokompetentne atakują komórki nowotworowe pośrednio, wspomagają, aktywizują układ odpornościowy do ich wykrywania i walki z nimi. Ta metoda leczenia opiera się na odblokowywaniu odpowiedzi układu odpornościowego chorego tak, by organizm mógł sobie sam z nowotworem poradzić.

Ponad 80 proc. chorych z pierwotnym rakiem płuca to chorzy z rakiem
niedrobnokomórkowym ? NDRP. To oni przede wszystkim będą mogli skorzystać z terapii lekami immunokompetentnymi?

Immunoterapia nie jest dla każdego chorego na NDRP. Oceniamy, że w pierwszej linii leczenia może na niej skorzystać ok. 30 proc. chorych w IV stopniu zaawansowania, co nie jest małą grupą. Do takiego leczenia kwalifikujemy pacjentów z szybko postępującym rakiem płasko- i niepłaskonabłonkowym. Musi być jednak spełniony kluczowy warunek: potwierdzenie ekspresji białka PD-L1 w co najmniej 50 proc. komórek nowotworowych przy braku zaburzeń molekularnych w genach EGFR oraz ALK. Wiemy, że pacjenci spełniający te kryteria odnoszą największe korzyści z terapii lekami imunokompetentnymi w pierwszej linii. Niezależnie od tego, na skuteczność terapii duży wpływ ma ogólny stan zdrowia pacjenta.

O immunoterapii, stanowiącej krok milowy w walce z nowotworami płuca, mówiła Pani podczas tegorocznej debaty, która odbyła się na Zamku Królewskim w Warszawie. Wówczas podkreśliła Pani, że dzięki Ministerstwu Zdrowia i NFZ polscy chorzy mają dostęp do tych nowoczesnych terapii. I teraz ważne jest, aby byli do nich kwalifi kowani. A z tym chyba nie jest dobrze.

Jeśli chodzi o dostęp do leków immunokompetentnych, to istotnie bardzo dużo się zmieniło, z korzyścią dla chorych. Od maja ub. roku polscy pacjenci uzyskali dostęp do nowoczesnej immunoterapii, w ramach programów lekowych. Obecnie w naszym kraju są dostępne trzy leki immunokompetentne stosowane w raku płuca, w tym jeden już w pierwszej linii. To pembrolizumab, humanizowane przeciwciało monoklonalne, którego działanie polega na zwiększaniu zdolności układu immunologicznego organizmu do wykrywania i zwalczania komórek nowotworowych. To lek, który jako jedyny do tej pory udowodnił swoją skuteczność w pierwszej linii.

Jak już wspomniałam, aby chory zakwalifikował się do takiej terapii, trzeba
potwierdzić wysoką ekspresję tzw. receptorów programowanej śmierci komórki, czyli PD-L1, oraz wykluczyć zmiany molekularne. Kwalifikacja chorego wymaga więc oznaczenia mutacji genu EGFR, rearanżacji genu ALK i ekspresji PD-L1. Faktycznie z diagnostyką nie jest jeszcze tak, jak byśmy sobie tego życzyli. Warto jednak podkreślić, że Ministerstwo Zdrowia wprowadziło w programie lekowym wymóg, aby badania diagnostyczne były wykonywane jedynie w laboratoriach dysponujących certyfikatem europejskiego programu kontroli jakości. Nadal jednak borykamy się z problemami.

Po pierwsze, optymalny scenariusz to taki, kiedy diagnostyka wszystkich biomarkerów jest wykonywana jednoczasowo. Niestety w Polsce bywa, że szpitale kontraktują poszczególne badania diagnostyczne w różnych laboratoriach. To między innymi znacząco wydłuża czas do uzyskania kompletu wyników. Najlepszym przykładem jest w tym przypadku Francja, gdzie diagnostyka realizowana jest przez sieć laboratoriów, głównie uniwersyteckich, wskazanych przez tamtejsze ministerstwo zdrowia. One zapewniają kompleksowość wykonywanych procedur diagnostycznych, mają też obowiązek pilnowania ich wysokiej jakości. I na tym nie koniec. Do tych ośrodków należy też gromadzenie szczegółowych danych o profilu molekularnym badanych chorych. Dzięki temu Francja jest, jak dotąd, jedynym krajem w Europie, który ma bardzo wyczerpujące dane dotyczące faktycznej efektywności najnowocześniejszych terapii stosowanych nie tylko w raku płuca, ale i generalnie w onkologii.

Powiedziała Pani: po pierwsze? A po drugie? Co jeszcze składa się na to, że w diagnostyce mamy jeszcze sporo do zrobienia?

Pozostaje sprawa refundacji. Weźmy na przykład nasz instytut. Nawet jeśli możemy wykonać nowoczesną i szybką diagnostykę, oznaczyć wszystkie potrzebne biomarkery, to nie wszystkie są obecnie refundowane, na przykład ocena ekspresji białka PD-L1. W tej sytuacji badania te finansują firmy farmaceutyczne, ale przecież to nie jest rozwiązanie na stałe.
Dużym problemem w raku płuca jest też refundacja kompleksowej realizacji badań diagnostycznych, a właściwie jej brak. Najczęściej szpitale kontraktują więc pojedyncze badania lub ich część. A brak możliwości wykonania jednoczasowej diagnostyki opóźnia rozpoczęcie terapii. Wszyscy wiemy, że chorzy tego czasu w nadmiarze nie mają.

Dlaczego leki immunokompetentne w terapii NDRP, a zwłaszcza terapii permolizumabem, zostały uznane za rewolucyjne?

Częściowo już to wyjaśniłam. To wynika z mechanizmu działania immunoterapii, jej skuteczności i dobrej tolerancji leczenia. Wyniki 5-letniej obserwacji chorych z przerzutowym rakiem płuca, leczonych w pierwszej linii pembrolizumabem, potwierdziły 5-letnie przeżycie u prawie 30 proc. osób z wysoką ekspresją białka PD-L1. To wynik, o jakim nikt nie ośmieliłby się marzyć jeszcze kilka lat temu. Dzięki niemu możemy mówić o raku płuca jako chorobie przewlekłej.

Jak widzi Pani przyszłość immunoterapii w raku płuca w Polsce? Na co mogą liczyć polscy pacjenci?

Dopiero zaczynamy przygodę z lekami immunokompetentnymi. Poznajemy nowe możliwości korzystania z tej formy terapii, poszerzają się wskazania na chorych z niższym stopniem zaawansowania choroby, prawdopodobnie też na inne postaci raka płuca niż rak niedrobnokomórkowy. Na pewno będą się też pojawiać nowe cząsteczki, również nowe terapie ukierunkowane molekularnie, powiększając katalog już istniejących leków. A to będzie oznaczało konieczność poszerzania panelu biomarkerów wymaganych dla optymalnego leczenia tego nowotworu. I to zarówno u chorych zdiagnozowanych przed pierwszą linią leczenia, jak i przed kolejnymi liniami. Mam nadzieję, że Ministerstwo Zdrowia będzie te zmiany uwzględniać.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Immunoterapia szansą dla wielu chorych na raka płuca pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Dr hab. n med. Radosław Mądry, ginekolog onkolog, kierownik Oddziału
Ginekologii Onkologicznej w Szpitalu Przemienienia Pańskiego w Poznaniu, członek zarządu Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej i przewodniczący grypy ds. raka jajnika.

Diagnostyka molekularna i leki związane z określonymi mutacjami genetycznymi zmieniły sytuację w całej onkologii, także w raku jajnika. Od dłuższego czasu potrafimy zidentyfikować grupę chorych, która ma mutacje w genach BRCA1 i BRCA2. Pojawienie się leków (inhibitorów PARP) zmieniło obraz leczenia raka jajnika, ponieważ są one najbardziej efektywne u pacjentek będących nosicielkami mutacji w genach BRCA1 i BRCA2. Leczenie inhibitorami PARP wydłuża czas do progresji choroby, poprawia jakość życia ? i jak sądzimy ? wydłuża życie. Diagnostyka molekularna bardzo się rozwija; dzięki sekwencjonowaniu nowej generacji możemy badać szybciej i taniej całe geny, a nie tylko mutacje założycielskie, co przekłada się na wykrywanie mutacji częściej. Okazało się, że za proces nowotworowy w raku jajnika są odpowiedzialne nie tylko zmiany w genach BRCA1 i BRCA2, ale też inne mutacje. Badania kliniczne z inhibitorami PARP wykazały, że korzyści z ich stosowania odnoszą także pacjentki z mutacjami
związanymi z cechami deficytu homologicznej rekombinacji genów.

W raku jajnika dokonuje się kolejna rewolucja, której początkiem była publikacja badania SOLO-1. Kolejne badania (PAOLO1, PRIMA) wykazały, że korzyści ze stosowania inhibitorów PARP odnoszą nie tylko chore z mutacjami w genach BRCA1 i BRCA2, a w dodatku leki te są najbardziej skuteczne, gdy zostaną zastosowane już w pierwszej linii leczenia (w leczeniu podtrzymującym). Zostało to potwierdzone na tegorocznym zjeździe ESMO. Inhibitory PARP nie są jeszcze refundowane w Polsce w pierwszej linii leczenia, jednak to jest bardzo istotny kierunek zmian. Coraz więcej będzie leków, które działają efektywnie u konkretnych grup chorych. Obecnie u każdej pacjentki z rakiem jajnika, u której przeprowadzamy zabieg operacyjny, mamy możliwość wykonywania badań molekularnych, jeśli ich wynik będzie mógł istotnie wpłynąć na możliwość terapii.

Artykuł Rewolucja w leczeniu nowotworów pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Pawłem Śliwińskim, Kierownikiem II Kliniki Chorób Płuc w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc, prezesem Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc.

Oprócz palenia papierosów ? jakie są najważniejsze przyczyny przewlekłej obturacyjnej choroby płuc?

Papierosy to przyczyna numer jeden; natomiast drugą, bardzo istotną, jest wdychanie szkodliwych pyłów, dymów, gazów, oddychanie powietrzem zanieczyszczonym przez spaliny, dymy pochodzące ze spalania węgla, drewna i gazu ziemnego. W Polsce większość osób z POChP pali lub paliła papierosy, sądzę jednak, że ok. ? pacjentów nigdy nie paliła tytoniu. Są jednak kraje Trzeciego Świata, gdzie ten odsetek nigdy niepalących papierosów, a chorujących na POChP, sięga 50 proc. ? tam ciągle wykorzystuje się paleniska, kuchnie węglowe itp.

Czy papierosy elektroniczne przyczyniają się do rozwoju POChP?

To temat budzący kontrowersje. Są dane mówiące, że w oparach z papierosa elektronicznego jest mniej szkodliwych substancji niż w dymie ze zwykłego papierosa. Jednak efekty palenia tradycyjnych papierosów doskonale znamy, śledzimy je od kilkudziesięciu lat, nie znamy natomiast efektów palenia e-papierosów. Jest pogląd, że jeżeli w e-papierosie jest mniej szkodliwych substancji, to być może powinny one być narzędziem do rzucania nałogu palenia papierosów i zastąpić nikotynową terapię zastępczą. Taki pogląd budzi również kontrowersje. E-papieros jest modnym gadżetem, więc nie używają ich 60-70-letni palacze, tylko młodzi ludzie, którzy potem często sięgają po zwykłe papierosy. Kolejną rzeczą są tzw. IQOS-y, z których wdycha się nikotynę nie poprzez spalanie, ale za sprawą podgrzewania tytoniu. W takim dymie jest mniej szkodliwych substancji, jednak po IQOS-y również nie sięgnie 70-latek, tylko młody człowiek, ponieważ są to fajne elektroniczne gadżety. Palenie tytoniu w postaci IQOS-a może zachęcać potem młodych ludzi do sięgania po tradycyjne papierosy. Ponadto długofalowe efekty wdychania podgrzewanego tytoniu nie są także znane.

W Polsce jest 2-2,5 mln chorych na POChP. Jak wielu spośród nich wie, że choruje i w związku z tym się leczy?

Nie ma dobrych danych epidemiologicznych dotyczących POChP w Polsce. Znane liczby są wynikiem tzw. częściowych badań epidemiologicznych, wykonanych kilkanaście lat temu. Badania dotyczyły częstości występowania obturacji oskrzeli w losowo dobranej populacji osób po 40. roku życia, które paliły przez ostatnie 10 lat przynajmniej paczkę papierosów dziennie. W tak dobranej populacji wykonano badania spirometryczne, które u ok. 10 proc. osób wykryły obecność obturacji dolnych dróg oddechowych, identyfikowaną z POChP. Estymując te dane na ogólną populację, można oszacować, że w Polsce jest ok. 2 mln chorych na POChP. Z kolei z danych NFZ wynika, że tylko ok. ? chorych wykupuje leki.

Dlaczego tak niewielu? Nie wszyscy wiedzą, że mają POChP?

Większość osób nie wie, że choruje. Dużym problemem jest brak świadomości, że POChP jest chorobą o zasięgu społecznym, a palenie papierosów może być przyczyną nie tylko raka płuca lub choroby wieńcowej, ale również przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Objawy POChP nie są specyficzne. Zwykle jest to przewlekły kaszel ze skąpym wykrztuszaniem (lub bez wykrztuszania), zadyszka przy wysiłku fizycznym. Podobne objawy mogą wystąpić przy innych schorzeniach. Wciąż zdarzają się chorzy, którzy mają znaczną duszność nawet przy niewielkim wysiłku, a nie są zdiagnozowani w kierunku POChP. Nie wiedzą, czy ich duszność jest skutkiem np. choroby serca, czy POChP. Słabością systemu ochrony zdrowia w Polsce jest to, że nie podejmuje się w zasadzie żadnych działań prewencyjnych i przesiewowych. Powinien być stworzony system badań przesiewowych i profilaktycznych; lekarz rodzinny powinien pytać każdego pacjenta, czy pali papierosy, a jeśli tak, to wykonać badanie spirometryczne, które odpowie na pytanie, czy występuje obturacja dolnych dróg oddechowych. Niestety, nie ma odpowiedniego systemu motywacyjnego dla lekarzy POZ, którzy chcieliby wdrażać takie działania prewencyjne. Z drugiej strony sami potencjalni pacjenci nie mają świadomości choroby i jej objawów. Dlatego spośród ponad 2 mln chorujących na POChP jedynie ok. ? wie o chorobie i ją leczy.

Lekarz rodzinny powinien mieć w gabinecie spirometr i wykonać spirometrię?

Tak, a jeżeli nie ma spirometru, to powinien go kupić albo nawiązać współpracę z ośrodkiem, który wykonuje badania spirometryczne. Nie muszą one zresztą być wykonywane przez lekarza, tylko przez odpowiednio przeszkolonego technika lub pielęgniarkę. Natomiast każdy lekarz powinien umieć interpretować badanie spirometryczne. Nikt nie wyobraża sobie, żeby lekarz nie umiał rozpoznać zawału mięśnia sercowego w zapisie EKG, a niestety często lekarz POZ nie zna się na badaniu spirometrycznym.

Chory na POChP powinien być pod opieką lekarza POZ czy raczej pulmonologa?

W Polsce jest ok. 1000 specjalistów zajmujących się chorobami płuc u dorosłych, natomiast chorych na POChP jest ponad 2 miliony, więc na pewno podstawową opiekę nad tymi chorymi powinni sprawować lekarze rodzinni. Są cztery stopnie zaawansowania POChP: łagodny, umiarkowany, ciężki i bardzo ciężki. 70-80 proc. pacjentów ma stan łagodny i umiarkowany; wymaga jedynie leków rozszerzających oskrzela, czasami przeciwzapalnych. W stabilnym okresie choroby tymi pacjentami mogą z powodzeniem zajmować się lekarze POZ. Natomiast chorzy z ciężkim i bardzo ciężkim POChP powinni pozostawać pod opieką specjalistów chorób płuc, dlatego że mogą mieć niewydolność oddychania, czasem konieczne jest zastosowanie tlenoterapii albo nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej, podanie antybiotyku wraz ze steroidem w postaci doustnej. To bardziej skomplikowani pacjenci, którzy powinni podlegać opiece specjalistycznej.

Jakie są nowe strategie leczenia POChP i w jaki sposób lekarze pneumonolodzy i lekarze rodzinni powinni stosować standardy Światowej Inicjatywy Zwalczania POChP (Global Initiative for COPD ? GOLD) w codziennej praktyce lekarskiej?

Sposoby leczenia POChP w zasadzie nie zmieniły się od kilkunastu lat. Zmieniają się jedynie postacie leków, ale nie pojawiają się leki o nowych mechanizmach działania. Podstawą leczenia chorych na POChP są leki rozszerzające oskrzela. Dysponujemy ich dwiema klasami. Pierwsza to cholinolityki, które blokują receptory muskarynowe, a drugie to leki beta-2-agonistyczne, które pobudzają receptory beta-2 adrenergiczne. Jedne i drugie receptory są zlokalizowane w ścianie oskrzeli, w mięśniach gładkich. Te leki są znane od kilkudziesięciu lat, jednak w ciągu tego czasu przeszły istotną modyfikację. Pierwsze leki, krótkodziałające, działały przez 6 godzin od momentu inhalacji. Nowe strategie leczenia polegają na zastosowaniu leków rozszerzających oskrzela działających do 24 godzin. Wcześniej chory musiał stosować lek minimum cztery razy na dobę, co 6 godzin. Nowe strategie pozwalają na wykonanie jednej inhalacji na dobę: efekt rozszerzający oskrzela utrzymuje się przez 24 godziny. Nowe strategie leczenia polegają na stosowaniu ultradługodziałających leków rozszerzających oskrzela, ponieważ w większym stopniu poprawiają one parametry wentylacyjne układu oddechowego. Wskaźnikiem, który to dobrze obrazuje, jest EFV1, czyli natężona objętość wydechowa podczas pierwszej sekundy wydechu. Ten wskaźnik w dużo większym stopniu jest poprawiany przez nowoczesne leki ultradługodziałające podawane raz na dobę niż przez leki starsze, podawane co 6 godzin. Drugą zaletą jest to, że leki długodziałające poprawiają compliance, czyli stosowanie się pacjenta do zaleceń lekarza. Niestety compliance pacjentów stosujących leki wziewne jest dużo gorszy niż w przypadku stosowania tabletek, jednak jest on dużo lepszy w przypadku stosowania terapii ultradługodziałających niż w przypadku leków krótkodziałających. To szczególnie ważne dla chorych w podeszłym wieku, którzy mają zmniejszone zdolności poznawcze, trudniej im zapamiętać o potrzebie stosowania leku cztery razy na dobę po dwa wdechy leku. Jeżeli chory ma lek, który trzeba zainhalować raz na dobę, to jest mniejsze ryzyko, że przerwie leczenie lub będzie je stosował niezgodnie z zaleceniami niż w przypadku leku, który trzeba inhalować kilka razy na dobę.

Od kiedy należy zacząć stosować leki długodziałające?

Farmakoterapia chorych na POChP opiera się na zaszeregowaniu pacjenta do jednej z czterech grup, które określamy literami A, B, C, D. Chory może mieć bardzo nasiloną obturację, a być w kategorii B, C lub D. Chorzy z tymi samymi stopniami nasilenia obturacji mogą mieć zalecone inne sposoby farmakoterapii; w zależności od innych czynników. Jednym z nich jest stopień nasilenia objawów, przede wszystkim duszności. Innym kryterium jest tzw. szacowane ryzyko zaostrzenia infekcyjnego w przyszłości. Przykładem zróżnicowanego leczenia są leki cholinolityczne w porównaniu z beta-2-adrenergicznymi. Obydwie grupy leków rozszerzają oskrzela, jednak cholinolityczne w dużo większym stopniu zmniejszają ryzyko zaostrzenia choroby niż beta-2-agonistyczne. W związku z tym, jeżeli stwierdzimy u chorego ryzyko wystąpienia zaostrzenia, a chcemy leczyć tylko jednym lekiem rozszerzającym oskrzela, to zasadne jest wybranie cholinolityku, gdyż rozszerza oskrzela, a jednocześnie zmniejsza ryzyko zaostrzenia choroby w przyszłości. To samo dotyczy grupy chorych na POChP, których w celu zmniejszenia ryzyka zaostrzeń choroby leczymy lekami przeciwzapalnymi z grupy steroidów, głównie też w postaci wziewnej.

Łatwiej dla pacjentów, jeśli stosują leki długodziałające i są one w jednym inhalatorze?

Tak. Jest pewna grupa chorych, która wymaga podania wszystkich trzech rodzajów leków jednocześnie, to znaczy LAMA (długodziałających antagonistów receptorów muskarynowych), LABA (długodziałający beta-2-agoniści) i wziewnych steroidów. Przez wiele lat każdy z tych leków był w oddzielnym inhalatorze, co oczywiście zwiększało ryzyko ieodpowiedniego ich stosowania przez chorego, a więc zmniejszało compliance. Kilkanaście lat temu pojawiły się systemy, które łączyły w jednym inhalatorze leki z grupy LABA i wziewnych steroidów. Mogliśmy więc zaproponować chorym trzy leki z dwóch inhalatorów ? w jednym inhalatorze cholinolityk LAMA, a drugim inhalatorze LABA i steroid wziewny. Później pojawiły się leki rozszerzające oskrzela (LAMA, LABA) w jednym inhalatorze. W Polsce są refundowane trzy skojarzenia leków LABA/LAMA w jednym inhalatorze. Obecnie jest też możliwość stosowania leków, które w jednym inhalatorze zawierają LABA, LAMA i steroid wziewny. To najnowsza forma strategii leczenia chorych na POChP, polegająca na podaniu trzech leków w jednym inhalatorze raz lub dwa razy na dobę. Od 1 września jest ona refundowana
w Polsce.

W POChP oprócz leczenia farmakologicznego ważne jest też leczenie niefarmakologiczne. Na czym ono polega?

To przede wszystkim niepalenie papierosów. Ponadto bardzo ważne jest prowadzenie odpowiedniej rehabilitacji. Poczucie duszności u chorego często powoduje, że unika on wysiłku fizycznego. Coraz mniej się rusza, co powoduje, że traci kondycję, pogarsza się więc stan jego mięśni lokomocyjnych. Rehabilitacja u chorych jest bardzo ważna: poprawia kondycję oraz tolerancję wysiłku. Na bardziej zaawansowanym etapie choroby, kiedy pojawia się niewydolność oddychania, z metod niefarmakologicznych konieczne jest prowadzenie tlenoterapii w warunkach domowych, a gdy ona już nie wystarcza ? nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej. Stosując metody niefarmakologiczne, cały czas trzeba jednak pamiętać również o odpowiednim stosowaniu inhalatorów ? to podstawa leczenia POChP.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Standardy GOLD leczenia POChP pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W listopadzie zostanie ogłoszony nabór zainteresowanych do udziału w innowacyjnych warsztatach, finansowanych w ramach Funduszy Norweskich i Europejskiego Obszaru Gospodarczego (EOG). Konkurs IdeaLab ma na celu wyłonienie najciekawszych propozycji tematów przyszłych projektów, które otrzymają szansę na finansowanie, pod warunkiem późniejszego złożenia wniosku aplikacyjnego.

Propozycje tematów będą opracowywane w trakcie specjalnych warsztatów IdeaLab, z udziałem przedstawicieli Polski, Norwegii, Islandii i Liechtensteinu. Do udziału w IdeaLab mogą zgłaszać się naukowcy, w tym również przedstawiciele nauk medycznych, a nawet lekarze, pod warunkiem że są związani z konkretną instytucją (np. szpitalem, czy uczelnią medyczną), która wyrazi zgodę na ich udział w tym unikalnym przedsięwzięciu.

Kryteria formalne

Wśród czterech kryteriów formalnych, obok konieczności posiadania minimum tytułu magistra ? lub równoważnego, świadczącego o ukończeniu szkoły wyższej ? jest także konieczność zatrudnienia w podmiocie posiadającym osobowość prawną (w Polsce, Norwegii, Islandii lub Liechtensteinie), biegła znajomość języka angielskiego (nie trzeba załączać certyfikatów, wystarczy oświadczenie) oraz możliwość udziału w warsztacie IdeaLab, który jest planowany w dniach 2-6 marca 2020 roku, w okolicach Warszawy. Konieczne będzie złożenie odpowiednich oświadczeń na formularzach, które będą dołączone do dokumentacji konkursowej, przy ogłoszeniu o naborze, na stronie Narodowego Centrum Badań i Rozwoju.

Kryteria merytoryczne

Idealny uczestnik warsztatów powinien być gotowy na prowadzenie badań interdyscyplinarnych, również poza obszarem swojej specjalności i zainteresowań. Ważna jest także umiejętność pracy zespołowej i kompetencje komunikacyjne. Poza tym konieczne jest opisanie zainteresowania podejmowaniem działań innowacyjnych i kreatywnych ukierunkowanych na rozwiązywanie czasem skomplikowanych problemów badawczych. Eksperci będą również oceniać angażowanie się w działalność upowszechniającą wyniki badań w społeczeństwie, instytucjach publicznych i pozarządowych. Aplikacje mogą składać zarówno pracownicy administracji, np. instytucji zajmujących się ochroną zdrowia, ale także specjaliści zajmujący się zagadnieniami medycznymi, związanymi np. ze starzeniem się społeczeństwa oraz wpływem zmian klimatu na zdrowie. Eksperci oceniający aplikacje będą brali pod uwagę posiadaną przez kandydatów wiedzę, doświadczenie, ale także ? kompetencje i motywację do udziału w warsztacie. Im szersza tematyka zainteresowań zawodowych, np. łączących medycynę z dziedzinami humanistycznymi, tym większa szansa na sukces aplikacji.

Przykład

Lekarz posiadający np. dwie specjalizacje, z geriatrii i pulmonologii, zatrudniony w placówce medycznej, ale także prowadzący zajęcia dla studentów uniwersytetu medycznego, współpracujący z samorządem w zakresie promocji zdrowia seniorów, mógłby być jednym z idealnych kandydatów do udziału w IdeaLab. Pod warunkiem że spełnia inne kryteria, dotyczące np. kompetencji komunikacyjnych czy umiejętności pracy w zespole.

Kluczowy temat główny IdeaLab

Główny nurt tematyczny warsztatów to: ?Cities for the future: services and solutions? (pol. ?Miasta dla przyszłości: usługi i rozwiązania?). Teoretycznie temat nie dotyczy zdrowia, w praktyce jednak ze zdrowiem jest mocno związany. Miasta przyszłości to także troska o stan zdrowia mieszkańców, a jest to temat bardzo istotny w sytuacji radykalnych zmian klimatycznych, ale także ? starzenia się społeczeństwa i wyzwań, przed jakimi stoi medycyna w zakresie np. chorób cywilizacyjnych. Osoby zainteresowane udziałem w IdeaLab na etapie składania indywidualnej aplikacji nie muszą posiadać konkretnego pomysłu na potencjalny projekt, bo opracowanie koncepcji projektów będzie elementem działań warsztatowych. Celem warsztatów jest otwarcie na nowe perspektywy i pomysły, co w konsekwencji pozwoli na opracowanie innowacyjnych, interdyscyplinarnych projektów badawczych.

Magdalena Pokrzycka-Walczak

Artykuł IdeaLab dla medyków pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Wielbłądowate (Camelidae) to duże parzystokopytne ssaki. Wielbłądy, dromadery, lamy i alpaki, jak dotąd, przysłużyły się ludzkości, odziewając ją w ciepłe pledy i płaszcze. Potrafiły też obładowane towarem i ludźmi dotrzeć tam, gdzie inne zwierzęta pociągowe nie mogły się przedostać. Od 1989 roku, gdy dwóch studentów Uniwersytetu w Brukseli odkryło przypadkiem, że surowica wielbłąda zawiera niespotykane u innych zwierząt przeciwciała, Camelidae zostały bohaterami nauki.

Immunoglobuliny wielbłądowatych wyglądają jak miniaturowa wersja ludzkich, składają się bowiem jedynie z dwóch łańcuchów ciężkich, brak im zaś łańcuchów lekkich. Co jednak zaskakuje, ich specyficzność na tym nie cierpi. Będąc takimi, od samego początku pobudziły umysły bioinżynierów. Nie da się bowiem ukryć, że rozmiary przeciwciał innych ssaczych rodzin są jednym z wielkich ograniczeń dla ich zastosowań terapeutycznych, a nawet diagnostycznych (są np. zbyt gigantyczne dla biosensorów opartych na grafenie).

Nanoprzeciwciało wielbłądowatych

W kwietniu 2019 roku naukowcy z Boston Children Hospital i MIT, kierowani przez dr. Hidde Ploegh?a opublikowali na łamach ?PNAS? pracę wskazującą, że te małe przeciwciała wielbłądowatych można przyciąć dalej, osiągając immunoczasteczkę zwaną nano-przeciwciałem. Ta immunoglobulina może się okazać rozwiązaniem problemu, który trapi jedną z najnowocześniejszych i najskuteczniejszych nowych onkoterapii, zwaną CAR-T. Istnieje bowiem problem ze stosowaniem tej innowacyjnej terapii przy leczeniu guzów litych i dziś jest ograniczona zasadniczo do hematologii.

W ubiegłym roku James P. Allison i Tasuku Honjo otrzymali Nagrodę Nobla w dziedzinie fizjologii i medycyny, gdyż odkryli, że da się za pomocą specjalnych, immunologicznych w swej naturze leków ? przeciwciał ? zablokować naturalne hamulce działające w naszym układzie odporności, a dokładnie w limfocycie T. Dzięki temu ten nasz wielozadaniowy pojazd obronny jest w stanie dosłownie rozjechać raka na śmierć, nawet tak zabójczego jak czerniak skóry. Dziś te immunoterapie to już właściwie standard w leczeniu wielu nowotworów.

CAR-T

?Żyjący lek?, czyli CAR-T, to jednak ? przynajmniej w Polsce, nad czym ubolewają polscy hematolodzy ? nadal eksperyment na etapie badań przedklinicznych prowadzonych na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym. ?Żyjący lek? ? podobnie jak te nagrodzone rok temu Noblem immunoterapie ? polega na zmodyfikowaniu działania limfocytów T, by lepiej rozpoznawały i zabijały ukryte w organizmie chorego komórki nowotworowe. CAR-T robi to jednak trwale, czyli póki żyje ów limfocyt. Metoda wykorzystuje komórki własne pacjenta i metody inżynierii genetycznej. Gen, ulepiony w laboratorium z kawałków DNA, wprowadzany do limfocytów T pobranych każdorazowo od pacjenta, koduje chimeryczny receptor. Jest on zdolny ze strony zewnętrznej rozpoznać antygen na powierzchni komórek nowotworowych. Ze strony wewnętrznej zaś ? wzmocnić i przekazać sygnał o tym odkryciu. Tak, aby na jego ?dźwięk? owa zabójcza komórka przeszła do nakierowanego precyzyjnie, zmasowanego ataku na raka. Pomiędzy znajdują się fragmenty: łącznikowy oraz zakotwiczający chimeryczny receptor w błonie komórki limfocytu T. Zmodyfikowane taką sporą genetyczną wrzutką limfocyty T podaje się ponownie do krwi pacjenta. Stąd i sama nazwa tej metody: chimeryczny antygenowy receptor w limfocycie T, czyli CAR-T. W Polsce przeszkodą jest brak stosownego laboratorium genetycznego, zdolnego z jakością adekwatną do zastosowań klinicznych dokonywać na bieżąco modyfikacji genetycznych limfocytów T pobieranych od pacjentów. Musimy zatem polegać na laboratoriach firm farmaceutycznych. A te oczywiście starają się najpierw uzyskać od Ministerstwa Zdrowia decyzję o refundacji ?żyjącego leku?. Bo cena, zwłaszcza owej indywidualnej dla każdego pacjenta genetycznej manipulacji, jest nadal niebagatelna. Faktem pozostaje, że po roku od jej zastosowania uzyskuje się remisje aż u 90 proc. pacjentów z oporną na leczenie przewlekłą białaczką limfoblastyczną. Spośród nich ponad połowa ma szanse na wyleczenie, na długotrwałe remisje. W przypadku chłoniaków rozlanych z dużych komórek B skuteczność tej terapii jest mniejsza, gdyż remisje uzyskuje się u 55 proc. chorych. Jednak ten wynik jest i tak zdumiewający, bo dzięki innym terapiom cofnięcie się choroby następowało u zaledwie 6 proc. chorych.

Jak naładować nanoimmunoglobuliny?

Wracając do wielbłądowatych i ich niezwykłych przeciwciał, to najpierw dr Ploegh i jego zespół z Boston Children?s Hospital oraz współpracownicy z MIT Koch Institute for Integrative Cancer Research, Noo Jalikhani i Richarda Hynesa, wykazali, że uzyskane z nich nanoimmunoglobuliny dają się naładować związkami umożliwiającymi obrazowanie. A to pozwala precyzyjnie namierzać przerzuty. Co więcej, naukowcy skierowali owe przeciwciała nie przeciw antygenom samych komórek rakowych, ale białek macierzy zewnątrzkomórkowej (ECM), stanowiącej mikrośrodowisko, w którym rozwija się guz. Ten właśnie ostatni koncept, skierowanie się ku ECM, a nie samym antygenom komórek nowotworowych, przenieśli później w próbach wykorzystania nanoprzeciwciał na bazie mikroprzeciwciał wielbłądowatych do terapii typu CAR-T skierowanej przeciw guzom litym (melanoma i rak okrężnicy w modelach mysich). Stworzono w tym wypadku limfocyty CAR-T z nanoprzeciwciałami rozpoznającymi specyficzne dla otoczenia guzów białka ECM: białko EIIIB, będące wariantem fibronektyny znajdowanej jedynie w naczyniach podczas angiogenezy, zapewniającej guzom dostawy krwi, oraz PD-L1, białko immunosupresyjne wykorzystywane przez większość nowotworów do wyciszania limfocytów T, które ośmielą się do nich zbliżyć.

Strategia walki z nowotworem

Najpierw oczywiście niezbędny był etap pozyskania specyficznych mikroprzeciwciał, czyli immunizacja wyżej wymienionymi białkami ECM dwóch alpak i pozyskanie po czasie stosownym ich surowicy. Z niej wyizolowano mikroprzeciwciała, z których uzyskano warianty nano. Tych użyto do konstrukcji receptorów dla mysich limfocytów CAR-T wykorzystanych w eksperymencie, który miał na celu wyleczenie modelowych gryzoni z czerniaka i gruczolakoraka okrężnicy. Nanoprzeciwciała uzyskane dzięki immunizacji alpak i oparte na nich w swej konstrukcji limfocyty CAR-T zabijały skutecznie komórki nowotworowe, spowalniając rozrost guzów i dając zwierzętom modelowym szanse na przedłużenie życia. Natychmiastowych działań niepożądanych terapii nie dostrzeżono. Na myszach wiele rzeczy w onkologii działa wręcz cudownie, a jak z nimi wejść do kliniki, to cudów nie ma. CAR-T jednak działa cuda w hematologii, a nanoprzeciwciała z wielbłądowatych nie powiedziały jeszcze ostatniego słowa. To, że naukowcy z Bostonu kierują swe trojańskie kucyki nano-CAR-T nie do wnętrza guza, ale w jego bezpośrednie otoczenie, z rozkazem niszczenia komórek wokół, też wydaje się podejściem nie gorszym niż to, które wykorzystujemy dziś, a które jest ludzkości znane od czasów Homera. Definitywnie wielbłądzie mikroimmunoglobuliny nie powiedziały ostatniego słowa, można je bowiem naładować cytokinami, stworzyć limfocyt T o wielu różnych chimerycznych receptorach, zasadniczo realizować z nimi każdą do pomyślenia strategię walki z nowotworem.

dr n. med. Magdalena Kawalec-Segond

Artykuł Jak wielbłąd został koniem trojańskim, czyli o tym, co alpaki mogą zaoferować onkologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Z posłanką Elżbietą Płonką rozmawiają Katarzyna Pinkosz i Paweł Kruś.

Ma Pani bardzo bogate CV: lekarz rodzinny, kierownik ośrodka zdrowia, senator, działa Pani w hospicjum, ma Pani też krótką historię w Sejmie poprzedniej kadencji. Jakie są Pani plany na tę kadencję Sejmu?

Po 20 latach pracy w zespołowej praktyce lekarzy rodzinnych widzę, jak powinna się zmienić medycyna rodzinna. To trudny problem, ponieważ lekarze są bardzo obciążeni biurokracją i sprawozdawczością, brakuje osób, które pomagałyby tę pracę wykonywać. A nadmiar takich czynności przeszkadza nam w zajmowaniu się pacjentami. Uważam, że powinno się wiele zmienić, jeśli chodzi o współpracę lekarzy rodzinnych i specjalistów. Specjaliści zbyt często odsyłają pacjentów do lekarza rodzinnego po wypisanie recepty lub po skierowanie. To niepotrzebnie generuje nam dużo pracy. Obecnie jest już naprawiany błąd polegający na tym, że tylko lekarz rodzinny może wypisywać recepty na leki dla seniorów. Powinien to robić również specjalista. Oczywiście zdarzają się też błędy w drugą stronę: lekarze często niepotrzebnie kierują pacjentów na diagnostykę lub leczenie do szpitala, choć nie jest to konieczne. Powód to obciążenie pracą. Powinniśmy mieć bardziej płynnie zorganizowaną opiekę nad pacjentami ? być może wyjściem jest opieka koordynowana. Bolączką pacjentów są kolejki do specjalistów. Lekarzy jest za mało, dlatego musimy kształcić większą liczbę lekarzy, stwarzać dobre warunki pracy, ale również wprowadzać nowe zawody, np. asystenta lekarza, który będzie w stanie wyręczyć lekarza w niektórych czynnościach. Już dziś korzystamy z pomocy pielęgniarek, jednak młode pokolenie pielęgniarek jest bardzo dobrze wykształcone i z pewnością będą one mogły w większym stopniu wykorzystywać swoje kompetencje.

Wszedł już pilotaż opieki koordynowanej w onkologii i kardiologii, jest jednak jeszcze dużo spraw niedokończonych, jeśli chodzi o opiekę koordynowaną, np. w urologii, gastroenterologii. Czy również będzie to leżało w sferze Pani zainteresowań?

Tak, ponieważ widzę, jak często pacjent, gdy poważnie zachoruje, potrzebuje opieki nie tylko lekarza rodzinnego, ale też specjalistów. Niestety, sam musi jej szukać. Często pyta, gdzie ma iść, gdzie się leczyć. Trzeba nim pokierować, dlatego na pewno opieka koordynowana bardzo by pomogła. Ciężko chory pacjent musi zmagać się nie tylko z chorobą, ale też sam dla siebie szukać opieki, a przecież powinien jak najszybciej rozpocząć leczenie. Kolejną rzeczą, którą chciałabym się zająć, jest profilaktyka. Brałam udział w kilku akcjach nikotynowych i organizowałam takie akcje, często też widziałam w hospicjum, jakie są skutki wieloletniego palenia papierosów. Statystyki pokazują, że liczba osób palących nie zmniejsza się, znów coraz częściej zaczynają palić ludzie młodzi. Musimy to zmienić. Dużym problemem jest też picie alkoholu. Chciałabym zająć się w tej kadencji Sejmu m.in. profilaktyką i promocją zdrowia; na pewno widzę w tej kwestii też dużą rolę mediów.

Opieka koordynowana, promocja zdrowia i profilaktyka ? to główne pani zadania w tej kadencji. Co jeszcze?

Onkologia. Obserwujemy coraz większą liczbę zachorowań na nowotwory. Mieszkam w województwie lubuskim, gdzie jest bardzo dużo jezior, lasów, a mimo to liczba zachorowań na nowotwory rośnie. Jakie są tego przyczyny, jak można temu zapobiegać? Na pewno chciałabym bliżej zająć się również problematyką onkologii, by poznać odpowiedzi na te pytania.

Artykuł Opieka koordynowana i promocja zdrowia to priorytety pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Z PROF. WOJCIECHEM MAKSYMOWICZEM, WICEMINISTREM NAUKI I SZKOLNICTWA WYŻSZEGO, ROZMAWIAJĄ KATARZYNA PINKOSZ I PAWEŁ KRUŚ.

Panie Ministrze, ma Pan ogromne doświadczenie zarówno medyczne, jak i dotyczące systemu ochrony zdrowia, ze względu na wiele pełnionych funkcji: w przeszłości ministra zdrowia, do niedawna prorektora Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego, a ostatnio wiceministra nauki i szkolnictwa wyższego, i równocześnie posła. Jak według Pana należałoby zmienić system ochrony zdrowia w Polsce?

W Ministerstwie Nauki i Szkolnictwa Wyższego zajmuję się wieloma sprawami dotyczącymi medycyny, m.in. w zakresie innowacyjnych technologii i rozwoju, nadzoruję szkolnictwo medyczne (poza uczelniami medycznymi). Wchodzę w skład rządu, więc trudno mi obecnie recenzować zmiany w ochronie zdrowia, łatwiej było to robić w trakcie kampanii wyborczej. Na pewno duży problem stanowi kwestia szpitali: konieczna jest ich reorganizacja, żeby nie było sytuacji zagrożenia funkcjonowania szpitali wysokospecjalistycznych ? jak np. szpitali Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Nie można dopuścić, by w przyszłości pojawiały się tego typu problemy. Ich powodem jest nie tylko zbyt słabe finansowanie, ale również brak właściwego ukierunkowania pacjenta. Takie szpitale powinny zajmować się leczeniem wysokospecjalistycznym i być w odpowiedni sposób za to wynagradzane.

A jaką ma Pan receptę na pomoc szpitalom powiatowym?

W Polsce jest bardzo dużo szpitali, dużo więcej niż w innych krajach: na przykład w Holandii jest ich 10 razy mniej. Nie oznacza to jednak, że trzeba je likwidować. Szpitale powiatowe są często podstawowym miejscem zatrudnienia i organizacji życia miast powiatowych. Są potrzebne ludziom; trzeba jednak umiejętnie je zmieniać. Na niektórych oddziałach porodowych odbywają się porody 2-3 razy w tygodniu, a personel i sprzęt muszą przez cały czas być utrzymywane w gotowości. Takie oddziały nie powinny istnieć, zwłaszcza że nie ma szans na zapewnienie bezpieczeństwa ani rodzącej kobiecie, ani dziecku, a gdy wydarzy się coś niepokojącego, trzeba natychmiast jechać do szpitala wysokospecjalistycznego. Moim zdaniem, szpitale powiatowe powinny zostać podzielone na dwa poziomy. Pierwszy to opieka podstawowa, wsparcie dla lekarza rodzinnego w szybkiej diagnostyce. Być może trzeba by dla tych szpitali zakupić odpowiedni sprzęt, żeby była możliwa szeroko rozbudowana diagnostyka, ze wsparciem telemedycznym. W tych szpitalach należałoby stworzyć możliwość opieki długoterminowej: nie powinno być sytuacji, że na oddziale wysokospecjalistycznym przebywają pacjenci tylko z powodów społecznych, gdyż nie ma gdzie ich umieścić.

Lekarz rodzinny powinien mieć kompetencje i nie obawiać się skierowania pacjenta na diagnostykę i leczenie. Warto premiować go za to, że zajmuje się pacjentem, a nie odsyła go do specjalisty. Znam dobrze ten problem z własnego doświadczenia: ponad 90 proc. wizyt w naszej poradni neurochirurgicznej jest nieuzasadnionych. Gdy pacjent ma silne bóle kręgosłupa, dostaje skierowanie od lekarza rodzinnego, po kilku miesiącach oczekiwania trafia do poradni, a neurochirurg kieruje go na zwykłe badanie rezonansu magnetycznego, które powinien zlecić lekarz rodzinny. Chory musi czekać kilka miesięcy na badanie, potem znów na kolejną wizytę. Tymczasem diagnostyka i podstawowe leczenie powinny być zorganizowane na poziomie lekarza rodzinnego i szpitala podstawowej opieki.

Drugi rodzaj szpitali powiatowych powinien zapewniać leczenie, którego nie można uzyskać w szpitalach podstawowych. Moim zdaniem 80 proc. problemów zdrowotnych to domena lekarza rodzinnego. NFZ może wprowadzić proste, ekonomiczne rozwiązania projakościowe oraz premiowanie lekarzy rodzinnych, by byli bardziej zainteresowani pełną opieką nad pacjentami. Mówi się o opiece koordynowanej: ja nazwałbym ją ?klarowną drogą prowadzenia pacjenta?, który nie powinien czuć się
zagubiony w systemie ochrony zdrowia.

Konieczne są więc bardzo głębokie zmiany systemowe?

Tak; poza tym trzeba też rozwiązać problem nocnej i świątecznej pomocy lekarskiej, gdyż na razie została ona w dużej mierze przekazana szpitalom, co zrodziło kolejne problemy. Większością tych pacjentów powinni zająć się lekarze rodzinni lub ? tak jak jest np. w Anglii ? specjalne zespoły lekarzy POZ, które zajmują się wyłącznie nocną i świąteczną pomocą lekarską.

Rozmawiam na temat systemu ochrony zdrowia z wieloma politykami i muszę powiedzieć, że cieszy mnie, jak dużą wiedzę o funkcjonowaniu systemu ma pan Prezes Jarosław Kaczyński. Doskonale orientuje się w problemach, porównywał nasz system z Czechami, zwracając uwagę, że Czesi mają niewiele wyższy PKB niż Polska, a nie ma tam kolejek do specjalistów, zaś satysfakcja pacjentów i lekarzy jest wyższa. Czesi jednak wcześniej niż my stworzyli system kas chorych, potem go zmieniali, ale nie wywracali do góry nogami. Nie jestem za tym, żeby likwidować NFZ i przywracać kasy chorych, trzeba jednak zmieniać system. Czesi, Niemcy też tak robią.

Dużym problemem są w Polsce niedobory kadr medycznych. Jaki ma Pan pomysł na poprawę tej sytuacji?

Zwiększa się liczba uczelni medycznych kształcących lekarzy; sądzę, że za 6-10 lat odczujemy już, że lekarzy jest więcej; dojdziemy do stanu zastępowalności pokoleń. Kształcimy więcej pielęgniarek; dzięki zmianom w wynagrodzeniach i warunkach kształcenia pielęgniarki przestały masowo wyjeżdżać za granicę, gdyż wcześniej sytuacja była dramatyczna. W tym kierunku trzeba nadal iść. W projekcie swojego programu dotyczącego zdrowia napisałem m.in., że trzeba stworzyć wymogi profesjonalizmu dotyczące każdej osoby z personelu medycznego, począwszy od rejestratorki. Jeśli firmy prywatne mogą postawić takie wymagania i nie ma już sklepów z nieprzyjemną obsługą, to trzeba też tak zrobić w opiece zdrowotnej, gdyż wciąż zdarza się opryskliwość w stosunku do pacjenta.

Wiele mówi się też o nowych zawodach medycznych. Czy trzeba je wprowadzić?

Prof. Marian Zembala miał pomysł stworzenia zawodu asystenta lekarza. Wiele osób powtórzyło ten pomysł, jednak w ich rozumieniu miał to być ktoś w rodzaju sekretarki medycznej. Tymczasem np. w USA nikt już nie wyobraża sobie leczenia bez asystentów lekarza, jednak osoby wykonujące ten zawód pełnią zupełnie inną funkcję. Ukułem termin ?żywy robot? ? choć nie chciałbym nim obrazić osób, które będą wykonywały ten zawód. Jeśli możemy w czasie operacji używać robotów do wykonania pewnych skomplikowanych czynności, to czemu nie mogłaby ich wykonać przeszkolona osoba? Nie musi mieć pełnej wiedzy medycznej, wystarczy 1-2-letnie przeszkolenie. Ciekawa praca, cały czas przy lekarzu, z całkowitą odpowiedzialnością lekarza. Asystent medyczny w Stanach np. podczas operacji neurochirurgicznej wodogłowia może nawiercić dziurkę w głowie pacjenta i założyć dren do komory bocznej mózgu. Nie podejmuje sam decyzji ? to robi neurochirurg ? wykonuje jednak proste operacje pod nadzorem lekarza. W USA asystenci lekarza są nieźle opłacani; szczególnie ci, którzy zostali uformowani przez znanych lekarzy.

W pierwszej kolejności należy więc zreformować szpitale, kształcić personel i stworzyć nowe zawody medyczne?

Tak, a nadrzędnym celem jest poprawa sytuacji pacjenta. Chcemy też lepiej wykorzystywać dane medyczne, którymi dysponujemy: chodzi zarówno o biobankowanie, jak i dane, którymi dysponuje NFZ. To może zmienić polską medycynę, jednak konieczne są regulacje prawne. Przygotowujemy je w Ministerstwie Nauki i Szkolnictwa Wyższego wspólnie z przedstawicielami ministra zdrowia, NFZ, Agencji Badań Medycznych i innych podmiotów.

Artykuł Klarowna droga prowadzenia pacjenta pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Głównymi założeniami projektów wdrażających opiekę kompleksową nad pacjentem z nowotworem płuca było zapewnienie wszystkich dostępnych form leczenia ? od diagnostyki, leczenia chirurgicznego, przez leczenie systemowe, rehabilitację i monitorowanie stanu zdrowia po przebytej terapii. W pracach nad założeniami uwzględniany był szeroki zakres technologii medycznych wymaganych do właściwej opieki, koniecznością jej łączenia i jednoczasowym wdrożeniem zmian, aby możliwa była realizacja celu, którym jest zapewnienie należytej jakości i ciągłości opieki nad pacjentami z nowotworem płuca. Jednocześnie projekty rozporządzenia określają warunki realizacji świadczeń w ramach kompleksowej opieki onkologicznej i warunki monitorowania efektu świadczenia ? wskaźniki monitorowania bezpieczeństwa oraz skuteczności leczenia. Projekty rozporządzeń implementujących opiekę kompleksową nad pacjentem z nowotworem płuca znajdują się na etapie po konsultacjach publicznych. Obecnie trwają analizy uwag zgłoszonych w toku konsultacji, z jednoczesnym opracowywaniem ostatecznego kształtu przedmiotowych rozporządzeń.

Katarzyna Pinkosz

Artykuł Opracowujemy ostateczny kształt rozwiązań pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

prof. Tadeusz Orłowski | KIEROWNIK KLINIKI CHIRURGII INSTYTUTU GRUŹLICY I CHORÓB PŁUC

Idea stworzenia ośrodków typu Lung Cancer Unit, czyli leczenia koordynowanego raka płuca, nie jest koncepcją nową, natomiast jej realizacja napotyka na szereg trudności. Zaczątkiem koordynowanej opieki w onkologii są ośrodki Breast Cancer Unit, jednak rak piersi wydaje się łatwiejszy w koordynacji niż rak płuca, dlatego koordynacja leczenia raka płuca rodzi się powoli. Przyczyną są m.in. trudności diagnostyczne, które pojawiają się po stwierdzeniu zmian w obrębie płuc. Nie wszystkie zmiany są zmianami nowotworowymi, a jest problem z ich zróżnicowaniem i szybkim ustaleniem rozpoznania oraz stopnia zaawansowana choroby. To dwa niesłychanie istotne czynniki z onkologicznego punktu widzenia. Kolejny czynnik, który ma wpływ na decyzję o sposobie leczenia pacjenta, to ocena jego stanu ogólnego. Najczęściej nowotwór płuca dotyka osób w szóstej-siódmej dekadzie życia; pacjenci w tym wieku mają różne obciążenia chorobowe. Z tego względu czasem nawet wcześnie wykrytej zmiany nowotworowej nie można leczyć w sposób radykalny ? mam tu na myśli leczenie operacyjne. Stan ogólny pacjenta na to nie pozwala. Jak widać, jest bardzo dużo zmiennych od pojawienia się podejrzenia nowotworu do wyboru terapii i rozpoczęcia leczenia; stąd biorą się trudności w zorganizowaniu opieki koordynowanej nad pacjentami. Jesteśmy jednak na etapie dopinania tych elementów. Jest duża szansa, że w przyszłym roku ruszy model koordynowanej opieki nad pacjentami. Jeśli chodzi o diagnostykę, to jej ciężar spoczywa głównie na barkach pulmonologów, którzy muszą stwierdzić, czy zmiana jest spowodowana nowotworem płuca, czy inną chorobą. W ośrodkach onkologicznych nie ma pulmonologii. Owszem, w niektórych istnieje możliwość wykonania diagnostyki, jednak zwykle jest to diagnostyka niepełna, gdyż onkologia zajmuje się już rozpoznanymi przypadkami nowotworów, a tymczasem proces dochodzenia do rozpoznania niekiedy jest bardzo złożony. Zachodzi konieczność ścisłej współpracy pomiędzy ośrodkami pulmonologicznymi i onkologicznymi; np. w Warszawie powstała koncepcja zacieśnienia współpracy Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc oraz Centrum Onkologii ? w celu poprawy koordynacji leczenia chorych z rakiem płuca. Jednak bardzo ważna w koncepcji koordynowanego leczenia jest rola lekarzy rodzinnych: muszą oni mieć odpowiednią świadomość i gotowość współpracy z ośrodkami referencyjnymi. Program skriningowy raka płuca, który obecnie się rozpoczyna, polegający na stosowaniu niskodawkowej tomografii komputerowej, ma za zadanie utworzenie takich więzi między siecią gabinetów lekarzy rodzinnych a oddziałami pulmonologicznymi i onkologicznymi. Lekarze rodzinni powinni kierować pacjentów do punktów, gdzie tomografia komputerowa będzie wykonywana, a stamtąd pacjent powinien trafić do ośrodka, który poprowadzi dalszą diagnostykę, a potem odpowiednie leczenie.

Artykuł Rak płuca jest trudniejszy w koordynacji pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

prof. Paweł Śliwiński | KIEROWNIK II KLINIKI CHORÓB PŁUC W INSTYTUCIE GRUŹLICY I CHORÓB PŁUC, PREZES POLSKIEGO TOWARZYSTWA CHORÓB PŁUC

Pomysł powstania Lung Cancer Units to niezmiernie cenna inicjatywa. Z punktu widzenia pneumonologa uważam, że powinniśmy dążyć do opieki onkologicznej opartej na tzw. onkologii narządowej. Mam świadomość, że nie wszyscy podzielają taki punkt widzenia; niektórzy uważają, że onkolog może zajmować się wszystkimi nowotworami. Czy mają rację?

Może nie całkiem; nie wiem, czy na pewno równie dobrze można zajmować się kompleksowym leczeniem np. raka płuca, piersi, prostaty i jelita grubego. Ja jestem zwolennikiem onkologii narządowej, a w przypadku raka płuca ? tworzeniem takich ośrodków jak Lung Cancer Unit. W Lung Cancer Unit absolutnym wymogiem jest dla mnie współpraca pneumonologa, onkologa klinicznego, torakochirurga, radioterapeuty, a także osób, które biorą udział w diagnostyce raka płuca, a więc radiologa, patomorfologa, a obecnie również genetyka. Badania genetyczne są niezbędne u chorych z rakiem płuca w celu określenia populacji chorych kwalifikujących się do najnowszych form terapii, np. immunoterapii. Wszelkie działania, które będą zmierzały do utworzenia takiej sieci ośrodków, uważam za niezmiernie pożyteczne chociażby dlatego, że mają szansę skoncentrować środki strukturalne i kadrowe w wyselekcjonowanych ośrodkach, dzięki czemu obsługa chorych będzie sprawniejsza, a jej jakość ? wyższa. Jeżeli będziemy w stanie określić najlepszy dla pacjenta sposób leczenia, to będzie to najkorzystniejsze nie tylko dla chorego, ale także dla płatnika. Leczenie onkologiczne jest bardzo kosztowne, a płatnik będzie miał w takiej sytuacji pewność, że to leczenie jest zalecane i prowadzone w najbardziej optymalny sposób. Jeżeli naprzeciwko tego podejścia postawilibyśmy inne: że w danym ośrodku leczy się wszystkie nowotwory, to łatwo wyobrazić sobie sytuację, że można nie znać wszystkich nowinek technologicznych lub nie móc ich stosować. Chory nie będzie mógł być leczony w najlepszy sposób, a pewne procedury nie będą zalecane lub będą zalecane nieodpowiedniej grupie chorych, a trzeba będzie za nie płacić. Uważam, że Lung Cancer Unit powinien być miejscem współpracy wielu różnych specjalistów. Nie wszyscy nawet w administracji państwowej uświadamiają sobie, że ok. 70-80 proc. chorych na raka płuca jest obecnie diagnozowanych przez pneumonologów, a nie onkologów. Dlatego wszystkie działania, które omijają w tym aspekcie środowisko pneumonologiczne, uważam za nieporozumienie. Pneumonolodzy są specjalistami wyszkolonymi w wykonywaniu m.in. badań bronchoskopowych, które są jednym z podstawowych elementów diagnostyki raka płuca. To głównie pneumonolodzy leczą chorych na raka płuca w najbardziej zaawansowanych stanach, a także powikłania leczenia onkologicznego. To pneumonolodzy najczęściej współpracują z torakochirurgami, którzy leczą raka płuca metodami zabiegowymi. Trudno sobie wyobrazić funkcjonowanie Lung Cancer Unit bez udziału w nim specjalistów chorób płuc, współpracujących z torakochirurgami, onkologami klinicznymi i radioterapeutami.

Katarzyna Pinkosz

Artykuł 70-80 proc. chorych na raka płuca jest obecnie diagnozowanych przez pneumonologów pochodzi z serwisu Świat Lekarza.