Na jakie zmiany w roku 2025 czekają eksperci i pacjenci? Rozmawiamy o tym z prof. dr hab. n. med. Małgorzatą Myśliwiec, kierownikiem Katedry i Kliniki Pediatrii, Diabetologii i Endokrynologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego

Jak ocenia pani mijający rok z punktu widzenia diabetologa?

Muszę przyznać, że mijający rok to dobry czas dla polskiej diabetologii. W ciągu ostatnich dwunastu miesięcy udało się wypracować wiele pozytywnych zmian, które przyczyniły się do poprawy życia pacjentów z cukrzycą. Jedną z nich jest z pewnością rozszerzenie wskazań refundacyjnych do stosowania systemów ciągłego monitorowania glikemii dla kobiet z cukrzycą ciążową. Do tej pory refundacja obejmowała tylko pacjentki, które były na insulinoterapii, jednak od stycznia 2024 r. wszystkie kobiety w ciąży i w okresie połogu mogą korzystać z refundacji. Jest to bardzo ważna zmiana, ponieważ dobre wyrównanie glikemii w czasie ciąży jest niezwykle istotne dla zdrowia matki i dziecka.

W drugiej połowie roku, w odpowiedzi na argumenty środowiska medycznego oraz pacjentów, minister zdrowia Izabela Leszczyna zdecydowała o ujednoliceniu i uproszczeniu dotychczasowych wskazań refundacyjnych insulin analogowych charakteryzujących się długim okresem działania, tj. możliwości ich stosowania od początku rozpoznania cukrzycy typu 2 u osób wymagających insulinoterapii. Dopasowano też kryterium wiekowe dla stosowania jednej z insulin długodziałających od 1. roku życia. Oczywiście wciąż pozostaje wiele rzeczy, które można wprowadzić czy udoskonalić, jednak idziemy w dobrym kierunku.

Dlaczego nowoczesne monitorowanie glikemii uznawane jest za pierwszy krok do właściwego leczenia choroby?

Nieprawidłowo kontrolowana cukrzyca to większe ryzyko wystąpienia ostrych powikłań choroby, w tym hipoglikemii, dlatego niezwykle istotna jest codzienna kontrola glikemii, która jest podstawą odpowiedniego postępowania terapeutycznego. Niestety wciąż wiele osób nie zdaje sobie sprawy z tego, że źle leczona cukrzyca może być przyczyną bardzo wielu poważnych problemów zdrowotnych, jak zawał mięśnia sercowego, udar mózgu, nefropatia, neuropatia, retinopatia cukrzycowa prowadząca do niewydolności nerek, zespół stopy cukrzycowej czy utrata widzenia.

Moje obserwacje z codziennej praktyki lekarskiej wskazują, że przed wprowadzeniem systemów ciągłego monitorowania glikemii największym problemem były zbyt rzadko wykonywane pomiary glikemii, przez co choroba była niewystarczająco kontrolowana zarówno przez samych pacjentów, jak również lekarzy. Powodem były oczywiście bolesne ukłucia opuszków palców celem uzyskania kropli krwi do pomiaru glukozy za pomocą glukometru. Pomiar ten był nie tylko bolesny, ale czasochłonny, stygmatyzujący.

Wprowadzenie do powszechnego użytku systemów CGM, które dają pełny dostęp do odczytów glikemii w czasie rzeczywistym bez większego udziału pacjenta, umożliwiło stworzenie i wprowadzenie nowych parametrów oceniających poziom wyrównania glikemii u poszczególnych chorych. Te nowe parametry, które stały się standardem nowoczesnej kontroli cukrzycy, to nie tylko czas spędzony przez chorego na cukrzycę w docelowym zakresie glikemii, ale również czas spędzony poniżej i powyżej tego zakresu. Zgodnie z aktualnymi rekomendacjami klinicznymi międzynarodowych towarzystw, a także Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, osoba z cukrzycą powinna co najmniej 70 proc. czasu pozostawać w zakresie docelowym stężenia glukozy. Nie jest możliwe osiągnięcie tak dobrego wyrównania cukrzycy przy kilku pomiarach w ciągu doby za pomocą glukometru.

Dlaczego systemy nowoczesnego monitorowania glikemii uznawane są za narzędzia edukacyjne?

Wprowadzenie systemów ciągłego monitorowania glikemii to niewątpliwie wielki skok cywilizacyjny, który znacząco poprawił samoedukację chorych z cukrzycą w zakresie stylu życia i żywienia. Pacjenci widzą, po jakich posiłkach rośnie cukier, po jakim wysiłku fizycznym spada lub wzrasta poziom glikemii i mogą lepiej sami te wskaźniki kontrolować, aby nie doszło do bardzo niebezpiecznej dla ich zdrowia i życia hipoglikemii. Systemy ciągłego monitorowania glikemii pozwalają również pacjentom lepiej zrozumieć chorobę i wzmacniają w nich poczucie odpowiedzialności za przebieg terapii. To niezwykle ważne, bo wizyta osoby z cukrzycą u lekarza raz na kilka miesięcy to czasami za mało, by budować i utrzymać w sobie motywację do dobrego prowadzenia cukrzycy, tymczasem codzienny wielokrotny wgląd we własne wyniki i obserwacja trendów pomagają pacjentowi świadomie żyć z chorobą i utrzymywać ją pod kontrolą.

Jak ocenia pani aktualny dostęp do nowoczesnego monitorowania glikemii? Czy pozostają jeszcze jakieś niezaspokojone potrzeby w tym obszarze?

Z roku na rok możemy dostrzec zwiększający się dostęp do nowoczesnego leczenia, który obejmuje coraz większe grupy pacjentów. W ciągu ostatnich kilku lat nastąpiły znaczące zmiany w leczeniu cukrzycy, do czego zdecydowanie przyczyniły się systemy ciągłego monitorowania glikemii. Musimy jednak pamiętać, że cukrzyca to choroba, która dotyka 3 mln Polaków i liczba ta niestety z roku na rok będzie rosła, dlatego cały czas musimy poszerzać dostępność nowoczesnych form leczenia tak, aby ograniczać ryzyko rozwoju zarówno ostrych, jak i przewlekłych powikłań, a co za tym idzie – ogromnych kosztów ich leczenia. Obecnie musimy zadbać o poszerzenie refundacji systemów ciągłego monitorowania glikemii dla wszystkich pacjentów z cukrzycą otrzymujących insulinę – bez względu na ich wiek.

Nowoczesne leczenie to większe bezpieczeństwo i komfort życia pacjentów i ich bliskich; trzeba pamiętać, że każda podaż insuliny może spowodować incydent hipoglikemii, który jest stanem zagrożenia zdrowia i życia osoby z cukrzycą, dlatego powinno być ono dostępne bez ograniczeń dla wszystkich osób z cukrzycą otrzymujących insulinę. Liczne badania naukowe i kliniczne, a także nasze doświadczenia w codziennej praktyce lekarskiej pokazują jednoznacznie, że bez systemów monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym i posiadających alarmy ostrzegawcze przed niskim i wysokim poziomem glikemii nie ma możliwości uzyskania prawidłowego wyrównania metabolicznego cukrzycy pomimo stosowania najnowszych insulin, najlepszych urządzeń dozujących insulinę. Dlatego wprowadzenie szerokiej refundacji i jednocześnie różnych systemów CGM jest w pełni uzasadnione, stwarza to konkurencyjność na rynku, a więc możliwości obniżenia ceny produktu i tym samym kosztów poniesionych przez pacjenta.

Należy w tym miejscu mocno zaznaczyć, że sensory CGM powinny być wysokiej jakości, tzn. niewymagające kalibracji, posiadające alarmy ostrzegające przed wysokim i niskim poziomem glukozy, a przede wszystkim w charakterystyce produktu leczniczego posiadać zapis, że na podstawie odczytów glikemii z sensora można podejmować decyzje terapeutyczne, tj. podać wyliczoną dawkę insuliny.

Jakie inne potrzeby osób chorujących na cukrzycę pozostają niezaspokojone?

Pacjenci i lekarze cały czas czekają na rozszerzenie refundacji pomp insulinowych dla pacjentów z cukrzycą typu 1 powyżej 26. roku życia. Liczymy również na zwiększenie wyceny Świadczeń Odrębnie Kontraktowanych dla zaawansowanych hybrydowych pętli zamkniętych (AID), osobistych pomp insulinowych zintegrowanych z systemami ciągłego monitorowania glikemii, które większość czynności osoby chorej na cukrzycę związanych z terapią insuliną i monitorowaniem poziomów glikemii przejmują.

Towarzystwa naukowe światowe i polskie jednogłośnie rekomendują ten rodzaj pomp insulinowych dla wszystkich osób z cukrzycą typu 1, które akceptują nowoczesne technologie, wskazując na liczne ich korzyści zarówno kliniczne, psychospołeczne, jak i ekonomiczne. Tylko ten rodzaj pomp insulinowych pozwala na osiągnięcie poziomów glikemii niemal jak u osób zdrowych bez cukrzycy bez większego zaangażowania pacjenta lub opiekunów małych dzieci z cukrzycą. Coraz częściej podkreśla się korzyści psychospołeczne wynikające ze stosowania tej technologii takie jak lepsza jakość życia, lepsza jakość snu, mniej zaburzeń lękowych, mniej absencji w pracy osób dorosłych oraz rodziców dzieci z rozpoznaną cukrzycą typu 1, możliwość uczęszczania dzieci do przedszkola.

Ponadto liczne analizy w zakresie ekonomiki zdrowia przeprowadzone w różnych krajach, m.in. Austrii, Włoszech, Holandii, Szwecji, porównujące AID z innymi pompami insulinowymi, wskazują opłacalność tych pierwszych pomimo wyższych kosztów wyjściowych. Podkreśla się, że systemy AID zapewniają wystarczająco duże zyski w zakresie QALY, które wynikają przede wszystkim ze znacznego zmniejszenia częstości występowania powikłań zarówno ostrych (kwasicy ketonowej, ciężkich epizodów hipoglikemii), jak i przewlekłych mikro- i makronaczyniowych, a w niektórych przypadkach ze zmniejszenia lęku przed hipoglikemią. Udowodniono, że dzięki zastosowaniu AID osoby z cukrzycą typu 1 mogą zyskać średnio 3 lata życia więcej bez powikłań i 2,27 zyskanych lat życia skorygowanych o jego jakość (QALY), a do tego w perspektywie krótkoterminowej średnie roczne oszczędności na kosztach unikniętych powikłań i zmniejszenia absencji w pracy w Europie to 710 euro.

Dlatego staramy się o zwiększenie SOK dla tych pomp, ewentualnie zmniejszenie wyceny dla innych pomp, szczególnie niezintegrowanych z systemami ciągłego monitorowania glikemii.

Artykuł Rok 2024: jaki był dla polskiej diabetologii? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Systemy ciągłego monitorowania glikemii (CGM) to rewolucja w zakresie naszego rozumienia choroby, bezpieczeństwo i możliwość jeszcze lepsze­go dopasowania terapii. Są one na tyle precyzyjne, że korzystanie z glukometru przez osobę wykorzystującą do samokontroli CGM jest coraz rzadsze ? mówi dr n. med. Agnieszka Zubkiewicz-Kucharska z Katedry i Kliniki Endokrynologii Wieku Rozwojowego Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu.

Powstanie systemów ciągłego monitorowania glikemii to rewolucja w leczeniu cukrzycy, a dostęp do większości z nich, refundacja także dla polskich pacjentów, może uratować wiele istnień, jak powiedział jeden z naszych czołowych diabetologów. I chyba to nie jest stwierdzenie na wyrost?

Istotnie, systemy ciągłego monitorowania glikemii (CGM) to rewolucja w zakresie naszego rozumienia choroby, bezpieczeństwo i możliwość jeszcze lepsze­go dopasowania terapii. Dość wspomnieć chociażby nowe wytyczne dotyczące kryteriów wyrównania me­tabolicznego, jakim jest czas w zakresie docelowym, czy wskaźnik zmienności glikemii. Natomiast to, co wy ­darzyło się w ostatnich kilku latach w zakresie dostęp­ności do nowoczesnych systemów kontroli glikemii, stanowi niesamowity sukces środowiska diabetolo­gicznego w Polsce ? zarówno konsultantów krajowych, jak i towarzystw naukowych, ale także organizacji pacjenckich i wszystkich, którzy podpisywali petycje w tej sprawie. To wspólne lobbowanie przełożyło się na de­cyzje Ministerstwa Zdrowia o refundacji systemów cią­głego monitorowania glikemii. Ten sukces przekła­da się na komfort życia polskich diabetyków. I tu od razu chciałabym zwrócić uwagę, abyśmy nie używa­li określenia ?pacjent chorujący na cukrzycę? czy ?pacjent z cukrzycą?, ale raczej ?osoba z cukrzycą?. Przede wszystkim dlatego, że z cukrzycą dziś można żyć cał­kiem normalnie, m.in. właśnie dlatego, że mamy tak doskonałe systemy jej monitorowania i kontroli.

Kiedyś trudno byłoby sobie nawet wyobrazić pomiar stężenia glukozy we krwi bez nakłucia palca, upuszczenia kropli krwi i odczytania wyniku na glukometrze. Dziś to już przeszłość?

Może nie do końca, bo glukometry nadal funkcjonują i sprawdzają się w sytuacjach, kiedy zachodzi potrzeba dodatkowej weryfikacji czy kalibracji systemu. Systemy ciągłego monitorowania glikemii są jednak na tyle pre­cyzyjne, że korzystanie z glukometru przez osobę wy­korzystującą do samokontroli CGM jest coraz rzadsze. Nie ulega wątpliwości, że nowoczesne systemy moni­torowania i kontroli glikemii to już teraźniejszość i tak­że przyszłość, bo firmy je produkujące już szykują kolejne, jeszcze bardziej zaawansowane technologicznie modele.

Te nowoczesne systemy do ciągłego monitorowania glikemii, określane jako CGM, czyli Continous Glucose Monitoring, też przeżywają swoistą rewolucję.

Ta rewolucja polega na tym, że są one coraz dosko­nalsze i coraz bardziej precyzyjne, tak że nie jest ko­nieczna ich kalibracja. Systemy CGM dostarczają nam olbrzymie ilości danych, a im więcej ich otrzymujemy, tym lepiej możemy ustalić terapię. Dla porównania: za pomocą glukometru uzyskujemy pomiar stężenia glukozy tu i teraz, odzwierciedlający stan metabolicz­ny w momencie pomiaru, ale już nie 5 minut wcze­śniej i 5 minut później. Osoby z cukrzycą wykonywa­ły zwykle kilka oznaczeń dziennie, na tej podstawie wnioskowaliśmy o jakości terapii. Bardzo prawdopodobne, że w ocenie kontroli metabolicznej pomijano zarówno niedocukrzenia, jak i przecukrzenia, które mogły wydarzyć się pomiędzy oznaczeniami wyko­nywanymi glukometrem ? bo nie zostały one wykry­te. System do ciągłego monitorowania glikemii daje nam ok. 300 pomiarów na dobę ? to prawdziwie cią­gły zapis stężenia glukozy! To oczywiście niejedyna przewaga nad tradycyjnymi glukometrami. Istotną kwestią jest wskazanie trendu glikemii ? na podsta­wie tempa i kierunku zmian stężenia glukozy system wylicza, czy i jak szybko stężenie glukozy zwiększa się lub zmniejsza. Strzałki trendu są w ocenie stęże­nia glukozy równie istotne jak sam wynik! Jego auto­matyczne i ciągłe monitorowanie daje też możliwość zaalarmowania użytkownika o niekorzystnej sytuacji, również z pewnym wyprzedzeniem (to tzw. alarm pre­dykcyjny). Sprzężenie systemu CGM z pompą insuli­nową umożliwia również zastosowanie algorytmów, które pozwalają coraz bardziej wyręczyć osobę z cu­krzycą w zarządzaniu chorobą, automatycznie wyko­nując czynności, o których do tej pory sama musiała decydować.

Na rynku jest dostępnych wiele takich rozwiązań systemowych (pompa + CGM) ? zarówno tych mniej zaawansowanych, jak MiniMedTM 720G, poprzez MiniMedTM 740G, aż po najbardziej zaawansowany sys­tem MiniMedTM 780G. To ostatnie urządzenie jest hy­brydową zamkniętą pętlą, ma funkcję automatycznej zmiany dawki wlewu podstawowego i automatyczne bo­lusy korekcyjne ? wszystko po to, aby stężenie glukozy było na jak najbardziej stabilnym i prawidłowym pozio­mie. Użytkownik pompy MiniMedTM 780G może sku­pić się teraz na wyliczeniu ilości węglowodanów w po­siłku i odpowiednim zaanonsowaniu posiłku, poprzez wprowadzenie tych danych do pompy. Pompa pomo­że wyliczyć dawkę insuliny prandialnej, natomiast au­tomatycznie korygowana (zmniejszana lub zwiększana w zależności od potrzeby) dawka bazy zwykle nie wymaga ingerencji użytkowni­ka. Tej pompie nie warto ?przeszkadzać?, jak powiedział ceniony włoski diabetolog, prof. Scaramuzza: ?Let the pump do the dance?. Osoby z cukrzycą, które nie mają możliwo­ści korzystania z tego urządzenia (lub innych podobnych systemów hybrydowych zamknię­tych pętli), podejmują codziennie nawet do kilkudzie­sięciu decyzji terapeutycznych, dotyczących dawek doposiłkowych i korekcyjnych, ale również stałych lub tymczasowych zmian w dawce bazowej. System MiniMedTM 780G pozwala zatem osobie z cukrzycą na znacznie większy komfort życia.

Jednym z bardziej nowoczesnych systemów CGM jest system Smart CGM Guardian™4. Na czym polega mechanizm jego działania i jakie korzyści daje osobie z cukrzycą oraz lekarzowi?

Najogólniej mówiąc, ten system pozwala jeszcze le­piej kontrolować chorobę. Jego działanie polega na ciągłej kontroli stężenia glukozy, z pomiarami uaktual­nianymi co kilka minut, co daje niemal 300 pomiarów na dobę. Jest to możliwe dzięki urządzeniu składają­cemu się z sensora i nadajnika. Sensor umieszczany jest pod skórą, na brzuchu lub na ramieniu, za po­mocą specjalnego urządzenia wprowadzającego, tzw. sertera. Sensor połączony jest z nadajnikiem, umożli­wiającym bezprzewodowe przesyłanie danych z sen­sora do kompatybilnego smartfona, za pomocą tech­nologii Bluetooth.

Jak już wspominałam, niezmiernie ważne jest to, że system informuje nie tylko o stężeniu glukozy w momencie pomiaru, ale pokazuje także trendy, czyli kierunek zmiany glikemii i szybkość tej zmiany. To, czy grozi choremu hipo-, czy może hiperglike­mia, użytkownik może wiedzieć nawet z 60-minuto­wym wyprzedzeniem, dzięki alarmom predykcyjnym, więc może zapobiec ewentualnemu zagrożeniu. Poza wskazaniem stężenia, kierunku i szybkości zmian gli­kemii, system pozwala na prowadzenie swoistego dzienniczka samokontroli, poprzez wprowadzenie do aplikacji tzw. znaczników zdarzeń, mających wpływ na stężenie glukozy, takich jak podanie leku, posiłek czy wysiłek fizyczny. Możliwe jest oczywiście spersonali­zowanie ustawień systemu i alarmów, odpowied­nio do potrzeb użytkownika.

A i to nie wszystkie korzyści systemu Smart CGM GuardianTM 4. Informacje o stężeniach glu­kozy mogą być przekazywane, oczywiście za zgo­dą użytkownika, jego najbliższym na ich telefony komórkowe. Partner terapii widzi aktualny odczyt sen­sora, a w sytuacji przekroczenia wysokiego lub niskie­go stężenia glukozy otrzymuje dodatkowo powiadomienie SMS-em. Taka funkcja z pewnością zwiększy poczucie bezpieczeństwa osoby z cukrzycą.

Takie rozwiązania znacząco poprawiają komfort życia i bezpieczeństwa każdego, kto z nich korzysta lub dopiero będzie korzystać. Ale szczególnie ma to znaczenie w przypadku dzieci i ich opiekunów?

Rodzice, którzy kiedyś mieli nieprzespane noce, bo ciągle sprawdzali, czy u dziecka nie doszło do hipo­glikemii, teraz mogą spać dużo spokojniej. Jeśli coś niepokojącego miałoby się zadziać, w porę zosta­ną zaalarmowani, by móc temu zapobiec. Natomiast w przypadku, kiedy zastosowany został system hybry­dowej zamkniętej pętli MiniMedTM 780G, większość działań wykonuje sama pompa, glikemie w nocy są zwykle doskonałe, a rodzice mogą się wreszcie wyspać.

Co wynika z Pani praktyki, lekarza zajmującego się dziećmi z cukrzycą ? czy i one, i ich rodzice wybierają systemy sprzężone z pompą, czy bez pomp?

W Polsce większość dzieci jest leczona z wykorzysta­niem osobistej pompy insulinowej. Te dzieci w wieku dorosłym najpewniej przy pompie pozostaną. Część osób z cukrzycą, zarówno dzieci, jak i dorosłych, woli jednak podawać insulinę za pomocą penów. Wszyst­kim natomiast warto proponować systemy ciągłego monitorowania glikemii, bo one pozwalają na popra­wę wyrównania metabolicznego cukrzycy, a zatem od­suwają widmo powikłań tej choroby. Dla mnie, a sądzę, że dla innych lekarzy również, najważniejsze jest, aby te najnowocześniejsze systemy ciągłego monitorowa­nia trafiły do jak najszerszego grona osób z cukrzycą.

I tak się stało, gdyż od 1 stycznia 2023 r., dzięki decyzji ministra zdrowia, znacznie został poszerzony dostęp do systemów CGM, zarówno rtCGM, jak i isCGM, nowe grupy mogą korzystać z ich refundacji.

Bardzo się z tego cieszymy, zwłaszcza że to nie tyl­ko korzyści dla osób z cukrzycą, dla lekarzy, ale także dla całego systemu ochrony zdrowia. Otrzymując wię­cej danych, możemy skuteczniej i bezpieczniej leczyć. A skuteczne leczenie to mniej powikłań, mniej hospita­lizacji i niższe koszty dla budżetu.

Rozmawiała: Bożena Stasiak

Artykuł <strong>Dr n. med. Agnieszka Zubkiewicz-Kucharska: Nowoczesne systemy monitorowania glikemii to ogromna korzyść i dla pacjenta, i dla lekarza</strong> pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W przebiegu ciąży dochodzi do zmian fizjologicznych mających na celu sprostanie potrzebom energetycznym dynamicznie rozwijającego się płodu. Przyspieszone pro­cesy wchłaniania i metabolizmu pokarmu oraz zwiększo­na insulinooporność bardzo znacząco wpływają na dużą zmienność glikemii w ciągu doby u ciężarnych. Wyni­ki badań wskazują, że duża amplituda wartości glikemii w ciągu dnia oraz podwyższone wartości glikemii w nocy i w godzinach porannych zwiększają ryzyko wystąpienia powikłań płodowych. Systemy ciągłego monitorowania glikemii pozwalają ocenić nie tylko chwilową wartość cu­kru, ale również tendencje zmian – mówi prof. dr hab. n. med. Dorota Bomba-Opoń, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników, członek zarządu Sekcji Cukrzycy i Chorób Metabolicznych PTGiP.

Od stycznia 2023 r. zmieniają się zasady refundacji systemów ciągłego monitorowania glikemii. Obecnie z refundacji będą mogły skorzystać również kobiety w ciąży. Jak wpłynie to na model opieki nad ciężarnymi z cukrzycą?

Rzeczywiście zaczynamy nowy rok z nowymi możliwo­ściami. Dotychczas refundacja sensorów do ciągłego monitorowania glikemii obejmowała jedynie populację dzieci. Zarząd Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Po­łożników wraz Zarządem Sekcji Cukrzycy i Chorób Meta­bolicznych od dawna zwracały uwagę, że okres płodowy ma również bardzo istotny wpływ na zdrowie dzieci oraz zachorowalność w ich późniejszym dorosłym życiu. Hi­perglikemia u matki jest jednym z kluczowych czynników wpływających na środowisko, w którym rozwija się płód, i odpowiada za występowanie powikłań porodowych oraz noworodkowych. Cieszymy się, że postulaty towa­rzystwa zostały uwzględnione i nowa refundacja obejmuje grupę ciężarnych z cukrzycą leczonych insuliną, a gi­nekolodzy, położnicy i perinatolodzy są także uprawnieni do wystawiania wniosków refundacyjnych.

Jak często mamy do czynienia z ciążą powikłaną cukrzycą?

Cukrzyca w ciąży jest jednym z najczęstszych powikłań i według szacunków może mieć wpływ nawet na 14% ży­wych urodzeń w Europie. W Polsce cząstkowe dane epi­demiologiczne wskazują, że w ostatnim dziesięcioleciu częstość ciąż powikłanych cukrzycą wzrosła dwukrot­nie: z 3,5 do 7%. Upowszechnienie badań przesiewo­wych w ciąży, jak również zmiana kryteriów rozpoznawa­nia cukrzycy ciążowej znacząco wpłynęły na notowany wzrost. Niemałe znaczenie ma również fakt, że wyższy odsetek ciężarnych ma nadwagę i otyłość, które są głów­nymi czynnikami ryzyka wystąpienia hiperglike­mii w ciąży. W grupie kobiet w ciąży powikłanej cukrzycą zdecydowaną większość, bo aż 90%, stanowią ciężarne z przemijającą nietoleran­cją węglowodanów klasyfikowaną jako cukrzyca ciążowa. W ok. 1% ciąż mamy natomiast do czy­nienia z pacjentkami przewlekle chorującymi na cukrzycę typu 1 lub typu 2.

Wspomniała Pani Profesor o występowaniu powikłań porodowych i noworodkowych w ciążach powikłanych cukrzycą. Z jakimi powikłaniami mamy najczęściej do czynienia?

Głównym powikłaniem cukrzycy w ciąży jest ma­krosomia płodu, będąca przyczyną urazów oko­łoporodowych i częstszego zakończenia cią­ży drogą cięcia cesarskiego. Nadmierna podaż glukozy od matki stymuluje bowiem trzustkę płodu do wydzielania insuliny. Hiperinsulinemia płodowa przyczynia się do nadmiernego przy­rostu tkanek miękkich i pobudza procesy meta­boliczne, zwiększając zapotrzebowanie na tlen. W późniejszym etapie ciąży może to prowadzić do niedotlenienia, a nawet zgonu wewnątrz­macicznego płodu. Konsekwencją są również powikłania w okresie noworodkowym takie jak zaburzenia oddychania, hipoglikemia czy hiperbilirubine­mia. Nadmierna w stosunku do wieku ciążowego masa urodzeniowa dzieci matek z cukrzycą stanowi również ryzyko wystąpienia zespołu polimetabolicznego w doro­słym życiu. Kobiety z hiperglikemią w ciąży narażone są nawet na 30% ryzyko zachorowania na cukrzycę typu 2 w ciągu następnej dekady życia.

Jak nowe technologie mogą pomóc w opiece nad ciężarną z cukrzycą, aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia tych powikłań?

Wielkie nadzieje wiązaliśmy z wprowadzeniem analogów insulin oraz indywidualnych pomp insulinowych. Efekty widzimy, jeśli chodzi o zdrowie kobiet z cukrzycą typu 1, zdecydowanie rzadziej trafiają do nas ciężarne z ciężkimi powikłaniami naczyniowymi ? retinopatią czy nefropa­tią. Niestety nie do końca przekłada się to na wyniki po­łożnicze. Dane kliniczne wskazują nadal wysoki odsetek makrosomii płodu oraz porodów drogą cięcia cesarskie­go u ciężarnych z cukrzycą. Przeprowadzone w ostatnich latach badania wskazują, że kluczowym elementem jest właściwe wyrównanie glikemii. W tym aspekcie ważną rolę odgrywają systemy ciągłego monitorowania glikemii. Wyniki randomizowanych badań wskazują, że zarówno ciężarne z cukrzycą przedciążową, jak i cukrzycą ciążo­wą korzystające z systemów ciągłego monitorowania glikemii charakteryzują się lepszym wyrównaniem glikemii i niższym odsetkiem występowania makrosomii u pło­dów w porównaniu z grupą wykonującą pomiary jedynie za pomocą tradycyjnych glukometrów.

Jaka może być przyczyna tych lepszych wyników położniczych u ciężarnych używających systemów ciągłego monitorowania glikemii?

W przebiegu ciąży dochodzi do zmian fizjologicznych mających na celu sprostanie potrzebom energetycznym dynamicznie rozwijającego się płodu. Przyspieszone pro­cesy wchłaniania i metabolizmu pokarmu oraz zwiększo­na insulinooporność bardzo znacząco wpływają na dużą zmienność glikemii w ciągu doby u ciężarnych. Wyni­ki badań wskazują, że duża amplituda wartości glikemii w ciągu dnia oraz podwyższone wartości glikemii w nocy i w godzinach porannych zwiększają ryzyko wystąpienia powikłań płodowych. Systemy ciągłego monitorowania glikemii pozwalają ocenić nie tylko chwilową wartość cu­kru, ale również tendencje zmian. Nieoceniona jest tak­że możliwość zdiagnozowania hipoglikemii nocnych, po­zwalająca na właściwsze dostosowanie dawki insuliny.

Obecnie możliwa jest refundacja sensorów jedynie u ciężarnych leczonych insuliną. Czy zdaniem Pani Profesor mają one również zastosowanie u kobiet z cukrzycą ciążową leczonych wyłącznie dietą?

Zdecydowanie tak. Zazwyczaj w przypadkach cukrzy­cy ciążowej terapię rozpoczyna się około 26.-28. tygo­dnia ciąży. W związku z dużą dynamiką wzrastania pło­du po 30. tygodniu jesteśmy zmuszeni szybko wdrożyć efektywną terapię cukrzycy. Wyniki badań wskazują, że ciężarne z cukrzycą ciążową stosujące systemy ciągłe­go monitorowania lepiej realizowały zalecenia dietetycz­ne i osiągały lepsze wyrównanie glikemii w porównaniu z grupą leczoną na podstawie pomiarów dokonywanych glukometrem. Niższy był również u nich odsetek dzie­ci z makrosomią. W najbliższej przyszłości Polskie Towa­rzystwo Ginekologów i Położników będzie podejmowało działania, aby rozszerzyć refundację na całą grupę kobiet w ciąży powikłanej cukrzycą.

Rozmawiała: Agata Wolska

Artykuł <strong>Prof. dr hab. n. med. Dorota Bomba-Opoń: Cukrzyca w ciąży – nowe technologie wpływają na jakość leczenia</strong> pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Refundacja systemów monitorowania glikemii dla do­rosłych to bardzo ważny krok, o czym mówią eksperci, gdyż dzięki temu chorzy na cukrzycę będą mieli lepszą kontrolę glikemii, co w dalszej kolejności doprowadzi u nich do zmniejszenia ryzyka powikłań cukrzycy, za­równo krótko-, jak i długoterminowych. W przypadku pacjentów z nieświadomością hipoglikemii lepsze mo­nitorowanie glikemii ograniczy ryzyko niebezpiecznych dla zdrowia i życia ciężkich epizodów hipoglikemii ? mówi wiceminister zdrowia Maciej Miłkowski, podsekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia.

Dużo w ostatnich miesiącach zadziało się, jeśli chodzi o refundację nowych leków w cukrzycy. Duże zmiany przyniosła już wrześniowa lista refundacyjna.

Udało się poszerzyć wskazania dla dwóch grup bardzo nowoczesnych leków: flozyn oraz analogów GLP-1. W przypadku flozyn są to dwa leki (dapagliflozyna i kanagliflozyna). Z refundacji będą mogli korzystać chorzy, u których stężenie hemoglobiny glikowanej wynosi ?7,5% (do tej pory było to ?8%). Bardzo mocno od długiego czasu zabiega­li o taką zmianę eksperci. Przyjęli­śmy też, że takim leczeniem będą mogli być objęci także pacjenci le­czeni insuliną (wcześniej nie było to możliwe). Podobne wskazania są dla analogów GLP-1 (dulaglutyd, se­maglutyd). To bardzo istotne, ponie­waż do tej pory pacjenci, którzy mie­li już wskazania do leczenia insuliną, musieli przerwać terapię flozyna­mi lub analogami GLP-1. Usunię­to też zapis dotyczący konieczności nieskuteczności stosowania w ciągu sześciu miesięcy dwóch leków doustnych przeciwcukrzycowych, za­nim chory będzie mógł otrzymać flozynę lub analog GLP-1. Dodatko­wo dodaliśmy zapis, że jeśli pacjent miał HbA1c >8%, a dzięki terapii uda­ło mu się ją obniżyć do 7%, to na­dal ma prawo korzystać z leczenia i powinien to robić, bo lek okazał się skuteczny.

W przypadku analogów GLP-1 zmiana polegała rów­nież na tym, że mogą je otrzymać też chorzy na cukrzy­cę z BMI powyżej 30 (do tej pory ? powyżej 35). Leki są skuteczne, dlatego bardzo pracowaliśmy nad wprowa­dzeniem tych zmian. Mówiliśmy, że po dwóch latach refundacji flozyn i analogów GLP-1 przeanalizujemy skuteczność leczenia i będziemy starali się rozszerzyć wskazania. Leki okazały się niezwykle skuteczne, dlate­go udostępniamy je większej grupie chorych na cukrzy­cę, ale także pacjentom z niewydolnością serca oraz nie­wydolnością nerek.

Pojawiła się też refundacja inhibitorów DPP-4.

Dodatkowo wprowadziliśmy do refundacji dla pacjentów z cukrzycą inhibitory DPP-4: sitagliptynę oraz wildag­liptynę. Leki te przyjmowane są obecnie przez ok. 25 tys. pacjentów. Po zmniejszeniu kosztów leczenia do kwoty ok. 40-50 zł dla pacjenta (aktualnie 120-130 zł) na pew­no terapia będzie bardziej dostępna cenowo. W przy­szłym roku spodziewamy się dalszych obniżek cen, gdyż pojawią się w tych grupach leki generyczne.

Podczas niedawnych warsztatów w Ministerstwie Zdrowia ?Sytuacja polskiej diabetologii na tle europejskich standardów postępowania? zapowiedział Pan duże zmiany w zakresie dostępności do nowoczesnych systemów monitorowania glikemii dla osób dorosłych. Na czym te zmiany polegają?

Chcemy szerzej udostępnić dorosłym pacjentom z cu­krzycą systemy do monitorowania glikemii, w ramach zmiany rozporządzenia w zakresie wyrobów medycz­nych na zlecenie. Chcemy rozszerzyć refundację sys­temów monitorowania glikemii o populację osób do­rosłych. Chodzi o systemy FGM dla pacjentów >18. r.ż. z cukrzycą typu 1, typu 3 lub innymi typami cukrzycy, którzy wymagają intensywnej insulinoterapii, a także o systemy CGM-RT dla pacjentów >26. r.ż., którzy wyma­gają intensywnej insulinoterapii, a mają nieświadomość hipoglikemii. Kryterium leczenia osobistą pompą insuli­nową zostało zastąpione kryterium intensywnej insuli­noterapii, ze względu na brak obecnie refundacji pomp insulinowych dla osób >26. r.ż.

Refundacja systemów monitorowania glikemii dla do­rosłych to bardzo ważny krok, o czym mówią eksperci, gdyż dzięki temu chorzy na cukrzycę będą mieli lepszą kontrolę glikemii, co w dalszej kolejności doprowadzi u nich do zmniejszenia ryzyka powikłań cukrzycy, za­równo krótko-, jak i długoterminowych. W przypadku pacjentów z nieświadomością hipoglikemii lepsze mo­nitorowanie glikemii ograniczy ryzyko niebezpiecznych dla zdrowia i życia ciężkich epizodów hipoglikemii. Pro­jekt zmian znajduje się w Rządowym Centrum Legislacji; mam nadzieję, że te zmiany wejdą w życie od 1 stycznia 2023 r.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Wiceminister zdrowia Maciej Miłkowski: Cukrzyca lepiej leczona i monitorowana pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Systemy ciągłego monitorowania glikemii mają istotne znaczenie. Pozwalają nie tylko na lepszy wgląd w kontrolę glikemii, ale także na zdalne monitorowanie glikemii zarówno przez zespoły terapeutyczne, jak i partnerów terapii ? mówi prof. Agnieszka Szadkowska, kierownik Kliniki Pediatrii, Diabetologii, Endokrynologii i Nefrologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

Jeszcze nie tak dawno jedynym sprzętem do monitorowania glikemii były glukometry, a pierwszy, zasilany z sieci elektrycznej, powstał w 1970 roku. Od tego czasu w monitorowaniu glikemii zmieniło się tak wiele, że można mówić o rewolucji. Jak te coraz nowocześniejsze urządzenia przekładają się na leczenie cukrzycy?

Metody monitorowania glikemii mają istotne znaczenie w intensyfikacji leczenia osób z cukrzycą. Glukometry były olbrzymim przełomem w terapii cukrzycy, bowiem dzięki mało inwazyjnej metodzie pomiaru, po nakłuciu opuszki palca, można uzyskać informacje o aktualnej wartości glikemii, co pozwala na weryfikacje i modyfika­cje farmakoterapii. To glukometry umożliwiły wprowa­dzenie intensywnej insulinoterapii. Coraz bardziej udo­skonalane pozwalały na uzyskanie kilku czy kilkunastu pomiarów na dobę. Ale wszystko, co było pomiędzy ko­lejnymi pomiarami, było dla nas niewiadome. Co więcej, glukometry nie pozwalają przewidzieć, jak będzie zmie­niać się glikemia w najbliższym czasie, a to ma istotne znaczenie dla bieżącej modyfikacji dawkowania insuliny czy postępowania niefarmakologicznego. Nie ostrzega­ją o występującej lub zagrażającej hipoglikemii. To do­piero systemy ciągłego monitorowania stężenia glukozy (CGM) dostarczają nam tych danych.

Czyli już nie glukometry, ale systemy ciągłego monitorowania? A to oznacza, że te tradycyjne glukometry nie będą już potrzebne?

Na pewno nie można powiedzieć, że glukometry od­chodzą do lamusa, a przynajmniej jeszcze nie w tym momencie. Ma na to wpływ przede wszystkim dostęp­ność nowych systemów, oraz cena niektórych z nich.

Na szczęście obecnie dostęp do nich będzie łatwiejszy, dzięki planowanej znacznie rozszerzonej refundacji. Ko­lejny bardzo ważny element to kwestia sytuacji, kiedy pomiar glikemii przy użyciu glukometru jest wskazany, np. w celu zweryfikowania odczytu z systemu CGM czy jego kalibracji.

Monitorowanie glikemii kojarzy się przede wszystkim z oceną wartości hemoglobiny glikowanej. Dziś i ten miernik przestaje być powszechnie obowiązujący.

Na razie HbA1c, stosowana od ponad 40 lat, jest nadal bardzo ważnym miernikiem kontroli glikemii. Jednak ma sporo ograniczeń. Przede wszystkim wartość HbA1c od­powiada średniej glikemii z ostatnich kilku tygodni. I nie pozwala na ocenę zmienności glikemii, jej profilu. Pa­cjenci z taką samą wartością hemoglobiny glikowanej mogą mieć bardzo różne całodobowe profile glikemii i wymagać różnych modyfikacji terapii. Również niektó­re dodatkowe choroby mają wpływ na wartość hemo­globiny glikowanej.

Dzięki systemom CGM mamy możliwość zastosowa­nia nowych parametrów związanych bezpośrednio ze stężeniami glukozy, m.in. czasu w zakresie docelowym, współczynnika zmienności glikemii oraz uśrednionego profilu glikemii z ostatnich 7-14-30 dni, co pozwala na lepszą ocenę efektywności stosowanej terapii i jej wła­ściwszą modyfikację.

Wśród nowoczesnych urządzeń do monitorowania glikemii mamy, najogólniej je określając, systemy CGM i FGM. Na czym polegają różnice między nimi?

Już samo rozszyfrowanie tych nazw wiele wyjaśnia. rtCGM, czyli real time Continous Glucose Monitoring, to system ciągłego monitorowania stężenia glukozy, w czasie rzeczywistym, kiedy dane o tych wartościach są cały czas automatycznie przesyłane do odbiorników. Natomiast system FGM ? Flash Glucose Monitoring, w odróżnieniu od rtCGM nie wysyła danych do odbior­nika zewnętrznego w sposób ciągły. Transfer danych z sensora do czytnika nie odbywa się w sposób auto­matyczny, takie informacje uzyskuje się dopiero po jego zeskanowaniu. Stąd określenie ?flash?, co znaczy bły­snąć, bo należy ?błysnąć? czytnikiem przed sensorem dla otrzymania wyniku. Należy jednak podkreślić, że obecnie zmodyfikowano tę nazwę na isCGM, czyli okre­sowo skanowany system ciągłego monitorowamia stę­żenia glukozy, bowiem sensory systemów rtCGM, jak i isCGM mierzą stężenie glukozy w sposób ciągły.

Dużą rolę w tych nowoczesnych systemach odgrywają alarmy, dzięki którym pacjent wie, co się z nim dzieje, czy nie grozi mu hipoglikemia.

Systemy rtCGM są wyposażone w alarmy niskich, wy­sokich glikemii oraz alarmy predykcyjne, czyli nawet z 60 minutowym wyprzedzeniem jak to ma miejsce systemie autonomicznym czyli nie zintegrowanym z pompą insulino­wą, SMART CGM Guardian™ 4, in­formujące o zagrożeniu hipo- lub hiperglikemią. Dzięki reakcji na te alarmy chorym łatwiej jest unikać skrajnych wartości glikemii. Szcze­gólne znaczenie ma to w nocy, kiedy większość pacjentów nie odczuwa dobrze objawów klinicznych hipo­glikemii.

A u pacjentów z nieświadomo­ścią hipoglikemii stosowanie alar­mów jest właściwie niezbędne.

Warto podkreślić również fakt, że w przypadku systemów rtCGM, in­formacje o zagrożeniu hiper czy hi­poglikemią mogą otrzymywać też bliscy osoby chorej na cukrzycę. Takie powiadomienia mogą być generowane w aplikacji dla tzw. partnerów terapii oraz w formie wia­domości tekstowych SMS.

Technologia CGM zmierza w kierunku coraz więk­szej automatyzacji procesu pomiarów i kontroli glikemii. Jakimi urządzeniami dysponują diabeto­lodzy?

Jest już ich całkiem sporo. Te najnowocześniejsze, ofe­rujące systemy integrujące pompy insulinowe z ciągłym monitorowaniem glikemii, są produkowane przez kilka firm. Stopień zaawansowania integracji urządzeń zależy od algorytmu, jaki został w nich zastosowany. Kilka ta­kich zintegrowanych systemów, wśród których znajduje się najbardziej zaawansowany technologicznie system hybrydowej zaawansowanej pętli zamkniętej, proponu­je firma Medtronic.

W portfolio tej firmy są takie systemy jak MiniMed™ 720G, MiniMed™ 740G, MiniMed™ 780G. Czym one się różnią?

Wszystkie są bardzo zaawansowane technologicznie, jednak są między nimi istotne różnice. System Mini­Med™ 720G umożliwia śledzenie zmian glikemii i otrzy­mywanie alarmów ostrzegających bezpośrednio na ekranie pompy oraz w aplikacji na telefon, model Mi­niMed™ 740G jest ponadto wyposażony w algorytm z predykcyjnym zatrzymaniem podaży insuliny przy za­grażającej hipoglikemii, natomiast najnowocześniej­szym, najbardziej zaawansowanym, uznanym za prze­łom w kontrolowaniu glikemii (a tym samym za przełom w leczeniu cukrzycy), jest system MiniMed™ 780G. To pierwsze urządzenie, które umożliwiło optymalizację wyrównania metabolicznego. Ma dwie bardzo ważne funkcje ? automatyczne podawanie wlewu podstawo­wego oraz automatyczne bolusy korekcyjne. Ten sys­tem zdjął z ramion pacjenta wiele obowiązków, zwal­nia go z podejmowania wielu decyzji terapeutycznych, które musiał podejmować przy stosowaniu innych sys­temów. Przy tradycyjnych pompach insulinowych ko­nieczne jest codzienne wprowadzanie do pamięci pom­py kilkunastu informacji dla ustalenia dawek insuliny w bolusach posiłkowych i korekcyjnych. Pacjent musi ponadto podejmować nawet kilkadziesiąt decyzji tera­peutycznych na dobę, w tym dotyczących tymczaso­wych czy stałych zmian w dawce bazowej. W przypadku systemu MiniMed™ 780G chory musi jedynie wpisywać do pamięci pompy liczbę gramów węglowodanów spo­żywanych w ciągu danego posiłku. Również przy aktyw­ności fizycznej też podejmuje znacznie mniej modyfika­cji terapii.

To urządzenie nie tylko zapobiega hipoglikemii, jak MiniMed™ 740G, ale też reaguje, gdy dochodzi do hi­perglikemii. Kiedy stężenie glukozy zaczyna rosnąć, zwiększa podaż insuliny. Na dodatek w taki sposób, że nie ma zwykle ryzyka hipoglikemii. System MiniMed™ 780G co 5 minut reaguje na aktualną sytuację ? przy spadku glikemii zmniejsza bądź wstrzymuje podaż in­suliny bazowej, przy wzroście glikemii zwiększa jej ilość i podaje automatyczne bolusy korekcyjne.

Nowoczesne systemy zintegrowane pomp insulinowych z ciągłym monitorowaniem glikemii ogromnie poprawiają jakość życia pacjentów, co jest istotne zwłaszcza w przypadku dzieci. Tylko że te najnowocześniejsze nie są niestety refundowane.

Na razie refundacja dla dzieci i młodzieży do 26. r.ż. jest ograniczona do systemów MiniMed™ 720G i 740G. Muszę jednak powiedzieć, że duży odsetek dzieci z naszej kliniki i wie­lu innych ośrodków w Polsce stosuje tę najnowszą technologicznie pompę, MiniMed™ 780G, gdyż rodzice zdecydo­wali się na zakup z własnych środków.

I gdy słyszę ich opinie, nie mam wątpliwości, jak bardzo poprawiła się jakość życia ? zarówno dzieci, jak i ich sa­mych. ?Nareszcie nie musimy wstawać w nocy, spraw­dzać, co się z dzieckiem dzieje. Znacznie zmniejszył się nasz poziom lęku. Robimy o wiele mniej, ta pompa większość rzeczy robi sama. Nam pozostaje tylko poda­wanie insuliny przed posiłkami i zmiana zestawów in­fuzyjnych i sensorów? ? mówią.

Po tę pompę często sięgają również dorośli pacjenci z cukrzycą typu 1. Wiele badań przeprowadzonych na świecie jednoznacznie wykazało poprawę jakości życia, jakości snu zarówno u pacjentów, jak i rodziców dzieci z cukrzycą przy zastosowaniu zaawansowanych hybry­dowych pętli zamkniętych, do których należy system Mi­niMed™ 780G. Należy również podkreślić, że systemy te pozwalają na uzyskanie znacznie lepszego wyrównania metabolicznego cukrzycy w porównaniu z prostszymi systemami, przy dużo mniejszym zaan­gażowaniu w terapię przez użytkowni­ków.

Stosowanie na coraz szerszą skalę tych nowoczesnych systemów zapewne przyczyni się do upowszechnienia telemedycyny w diabetologii.

Jak najbardziej. Telemedycyna, którą zresztą wykorzystywaliśmy jeszcze przed pandemią, stała się bardzo efektywnym elementem terapii. Szczególnie systemy ciągłego monitorowania glikemii mają istotne znaczenie. Pozwalają nie tylko na lepszy wgląd w kontrolę glikemii, ale tak­że na zdalne monitorowanie glikemii za­równo przez zespoły terapeutyczne, jak i partnerów terapii. Dlatego zależy nam, żeby systemy ciągłego monitorowa­nia glikemii stały się bardziej dostępne. Dzięki ogłoszonej rozszerzonej refunda­cji mamy nadzieję, że tak się stanie.

Rozmawiała: Bożena Stasiak

Artykuł Prof. Agnieszka Szadkowska: Rewolucja w monitorowaniu i kontroli glikemii wciąż trwa pochodzi z serwisu Świat Lekarza.