Rosnąca liczba zakażeń wirusem małpiej ospy w Afryce spowodowała, że w połowie sierpnia br. Światowa Organizacja Zdrowia po raz drugi uznała mpox za zagrożenie dla zdrowia publicznego o zasięgu międzynarodowym. WHO uspokaja, że nie ma powodów do paniki, transmisja wirusa jest pod kontrolą, a małpia ospa nie jest nowym COVID-19, jednak ważne jest, aby kraje europejskie zawczasu wypracowały systemowe metody reagowania na potencjalne kryzysy zdrowotne i były przygotowane do wdrożenia działań zapobiegających transmisji wirusa.

Małpia ospa (monkeypox, mpox) jest odzwierzęcą chorobą zakaźną wywoływaną przez MPXV. Przenosi się między ludźmi głównie poprzez bezpośredni, bliski kontakt, ale zachorować można również po styczności z zakażonymi zwierzętami lub skażonymi materiałami. Występuje w kilku wariantach (tzw. klady Ia i Ib oraz II), które różnią się zakaźnością, rozpowszechnieniem geograficznym i powodują zachorowania o różnym przebiegu klinicznym.

Do tej pory małpia ospa występowała głównie w środkowej Afryce, ale w 2022 roku odnotowano globalnie duży wzrost liczby zakażeń. Epidemia mpox, która dotarła wówczas także do Europy, spowodowana była kladem II wirusa.

Jak podaje Ministerstwo Zdrowia, od 2022 roku do 8 sierpnia br. łącznie 29 krajów w UE/EOG zgłosiło do ECDC (Europejskie Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób) ponad 22 tys. potwierdzonych przypadków zachorowań na małpią ospę. Większość z nich (93 proc.) została zarejestrowanych właśnie w 2022 roku, a główną drogą przenoszenia zakażenia między ludźmi były kontakty seksualne. Przebieg kliniczny większości zachorowań był łagodny, odsetek hospitalizacji wyniósł jedynie 7 proc. Według danych ECDC na całym świecie od 2022 roku do końca lipca br. zaraportowano ponad 100 tys. potwierdzonych zachorowań na mpox w 120 państwach, w tym ponad 200 wywołanych nią zgonów.

W większości przypadków mpox obserwuje się łagodne lub umiarkowanie nasilone objawy – podobne do tych, które występują przy grypie – a zachorowania kończą się całkowitym wyzdrowieniem. Jednak – choć przebieg choroby na ogół jest niegroźny – w niektórych przypadkach może być ona śmiertelna.

– Zdecydowana większość pacjentów przechodzi chorobę wysypkową, z wykwitami, bąblami, które później ropieją na skórze. U większości to są typowe objawy. Natomiast występują również powikłania, które mogą przejść w postać płucną, zajęcie centralnego układu nerwowego, ale jak do tej pory zdarza się to zdecydowanie bardzo rzadko i dotyczy głównie osób z obniżoną odpornością, które mają już jakieś inne schorzenia wpływające na obniżenie odporności. Wtedy choroba zwykle trwa dłużej, ma cięższy przebieg i może też doprowadzić do zgonu – mówi dr n. med. Bernard Waśko, dyrektor Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego PZH – Państwowego Instytutu Badawczego.

W tej chwili niepokój WHO budzi przede wszystkim stosunkowo nowa odmiana wirusa (klad Ib), która została wykryta w Demokratycznej Republice Konga pod koniec 2023 roku i rozpowszechniła się już w tych krajach Afryki, gdzie dotąd nie notowano zachorowań. Ogniska małpiej ospy występują obecnie w kilkunastu państwach (m.in. Burundi, Rwandzie, Ugandzie i Kenii), a jeden przypadek tego szczepu pod koniec sierpnia br. odnotowano także w Szwecji.

Jak wynika z danych WHO AFRO, od początku tego roku do początku września br. łącznie 15 krajów afrykańskich zgłosiło ok. 6 tys. potwierdzonych przypadków mpox (wszystkie klady łącznie). Rzeczywista liczba zakażeń w tych krajach może być jednak dużo wyższa niż oficjalne meldunki epidemiologiczne, a na przebieg kliniczny choroby mają wpływ czynniki takie jak niedożywienie oraz niski poziom bądź brak opieki medycznej.

Rosnąca liczba zakażeń wirusem spowodowała, że w połowie sierpnia br. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) po raz drugi uznała małpią ospę za zagrożenie dla zdrowia publicznego o zasięgu międzynarodowym, nadając jej status PHEIC (najwyższy stopień alertu zdrowotnego na poziomie międzynarodowym). WHO uspokaja, że pomimo ogniska epidemii w centralnej Afryce nie ma powodów do paniki, transmisja wirusa jest pod kontrolą, a małpia ospa nie jest nowym COVID-19. Jednak ważne jest, aby kraje europejskie wypracowały zawczasu systemowe metody reagowania na potencjalny kryzys oraz były przygotowane do wykrywania nowych zakażeń i wdrożenia działań zapobiegających transmisji wirusa.

– Małpia ospa wywołuje pewne poczucie zagrożenia, ponieważ to jest coś nowego, a na dodatek ospa, więc to budzi groźne skojarzenia. Natomiast w rzeczywistości nie jest to choroba, która stanowi aż tak duże zagrożenia dla zdrowia publicznego jak na przykład COVID-19 czy inne bardzo zaraźliwe, łatwo szerzące się choroby wirusowe i zakaźne. Wynika to z faktu, że małpią ospą po prostu znacznie trudniej jest się zarazić. Ona nie szerzy się drogą kropelkową, więc nie można się zarazić poprzez kaszel czy wejście do jednego pomieszczenia z osobą zakażoną. Musi nastąpić bezpośredni kontakt z chorym – i to takim, u którego występują już objawy, czyli głównie wysypka skórna bądź na błonach śluzowych. Krótko mówiąc, konieczny jest bardzo bezpośredni kontakt, najczęściej do takiego zarażenia dochodzi w wyniku kontaktów seksualnych – mówi dr n. med. Bernard Waśko.

W Polsce konsultant krajowy w dziedzinie chorób zakaźnych przygotował już wytyczne postępowania na wypadek wykrycia zakażeń małpiej ospy, z którymi można się zapoznać na stronie Ministerstwa Zdrowia. W połowie września mpox była też przedmiotem dyskusji podczas sesji plenarnej Parlamentu Europejskiego, a europosłowie podkreślali konieczność przygotowania na potencjalne sytuacje kryzysowe w obszarze zdrowia.

Europejska komisarz ds. zdrowia Stella Kyriakides podkreśliła też, że UE aktywnie wspiera kraje afrykańskie w walce z epidemią małpiej ospy i jak do tej pory, we współpracy z lokalnymi władzami, dostarczyła ponad 200 tys. dawek szczepionki do Demokratycznej Republiki Konga. Zapewniła także, że koordynowana jest także akcja przekazywania szczepionek przez państwa członkowskie – w sumie ponad 565 tys. szczepionek trafi do krajów afrykańskich. Są to szczepionki przeciwko ospie prawdziwej, która okazała się skuteczna również w przypadku mpox.

– Nie ma chyba lepszego dowodu na skuteczność polityki szczepień niż właśnie ospa prawdziwa, która została dzięki nim całkowicie wyeliminowana. W Polsce ostatni przypadek ospy prawdziwej był zarejestrowany w latach 60., po czym po ok. 10 latach zrezygnowano z powszechnych szczepień, ponieważ uznano, że tej choroby już po prostu nie ma. Została wyeliminowana właśnie dlatego, że dzięki szczepieniom nie było już osób nosicieli, nie było już osób, które by ją rozprzestrzeniały – mówi dyrektor Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego PZH–PIB. – Mamy w Polsce osoby, urodzone mniej więcej do 1980 roku, które były jeszcze zaszczepione szczepionką na ospę prawdziwą. Ona daje 70–80 proc. odporności, zabezpiecza przed zachorowaniem albo znacznie łagodzi przebieg choroby. Natomiast po 1980 roku nie było już szczepień na ospę, więc niezaszczepione pozostają stosunkowo młode osoby, dla których nie jest to duże zagrożenie. Wszystkie starsze osoby powinny być z kolei zaszczepione na ospę prawdziwą i ta szczepionka w dużym stopniu, nie w pełni, ale jednak chroni przed ciężkim przebiegiem małpiej ospy.

Zgodnie z zaleceniami Ministerstwa Zdrowia i konsultanta krajowego w dziedzinie chorób zakaźnych, opublikowanymi pod koniec sierpnia br., szczepienia ekspozycyjne i poekspozycyjne zaleca się osobom narażonym, m.in. u osób z bliskiego kontaktu, personelu medycznego i laboratorium, które mogły mieć kontakt z materiałem zakaźnym.

W profilaktyce mpox ważne jest unikanie kontaktów z osobami chorymi i potencjalnych ognisk zakażenia. Diagnostyka małpiej ospy opiera się na testach PCR, które dzięki detekcji materiału genetycznego wirusa identyfikują ją jednoznacznie. Z kolei w leczeniu stosuje się powszechnie dostępne środki objawowe: leki przeciwwirusowe, przeciwgorączkowe, przeciwświądowe i przeciwbólowe.

Artykuł Rosnąca liczba przypadków mpox w Afryce rodzi strach przed nową epidemią pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Epidemia COVID-19 była wielką szansą, by epidemiolodzy, specjaliści zdrowia publicznego, lekarze chorób zakaźnych, wirusolodzy mogli zaszczepić wiedzę na temat szczepień w społeczeństwie – mówi prof. dr hab. Marcin Czech, epidemiolog, specjalista zdrowia publicznego, prezes Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego.

Do tej pory głównie mówiło się o kalendarzu szczepień obowiązkowych dla dzieci, bardzo rzadko podkreślano, że również dorośli powinni się szczepić. Powinien zostać stworzony kalendarz szczepień dla dorosłych?

Mówiliśmy głównie o dzieciach, gdyż ich szczepienia to priorytet. Na wiele chorób zakaźnych chorowały dzieci, schorzenia te mogły powodować śmierć lub poważne powikłania, dlatego należało podjąć interwencje już w wieku dziecięcym. Po wojnie w całej Europie ogromnym problemem było m.in. polio. Sukces szczepień był spektakularny; dziś w Polsce nie ma już zachorowań na chorobę Heinego-Medina, a cykl szczepień chroni przez całe życie. Podobnie w przypadku wirusowego zapalenia wątroby typu B: zaszczepienie się w dzieciństwie eliminuje ryzyko zachorowania na WZW typu B w wieku dorosłym. Zapobiegło też wielu przypadkom zapaleń wątroby i raka wątroby. Z powodu chorób zakaźnych umierało wiele dzieci; dlatego wyszczepienie dzieci było i nadal jest priorytetem zdrowia publicznego.

Zmienia się jednak w Polsce demografia – żyjemy coraz dłużej, społeczeństwo starzeje się. Wiele chorób zakaźnych wraca, staje się problemem w populacji seniorów, jak np. zakażenia pneumokokowe. Choroby zakaźne – jak np. grypa – są też problemem osób w wieku produkcyjnym: nie tylko z powodu powikłań, ale też np. nieobecności w pracy. Pojawiają się też nowe szczepionki, których nie było wcześniej, np. przeciw półpaścowi czy syncytialnemu wirusowi oddechowemu (respiratory syncytial virus, w skrócie RSV). Stąd idea stosowania szczepień – jako skutecznej i bezpiecznej metody prewencji pierwotnej chorób zakaźnych – również u dorosłych. Impulsem, by szerzej podnieść temat szczepień dorosłych, była też epidemia COVID-19, która najbardziej tragiczne żniwo zbierała wśród osób starszych oraz obciążonych innymi chorobami.

Oprócz grypy oraz COVID-19 – przeciw któremu zapewne też powinniśmy szczepić się co roku – ważne są też inne schorzenia, które coraz bardziej dotyczą osób dorosłych, szczególnie starzejącej się populacji, jak zakażenia pneumokokowe, zakażenie wirusem wywołującym półpaśca czy zakażenia wirusem RS.

Polacy wciąż szczepią się stosunkowo niechętnie – co widać było po szczepieniach przeciw COVID-19, ale też po niewielkiej liczbie osób co roku szczepiących się przeciw grypie. Jak przekonać do szczepień?

Dla mnie epidemia COVID-19 była wielką szansą, by epidemiolodzy, specjaliści zdrowia publicznego, lekarze chorób zakaźnych, wirusolodzy mogli, nomen omen, zaszczepić wiedzę na temat szczepień w społeczeństwie. Niestety, tak się nie stało; część społeczeństwa ma niestety większe zaufanie do (pseudo) celebrytów i ruchów proepidemicznych. Moja konkluzja jako epidemiologa i specjalisty zdrowia publicznego jest taka, że społeczeństwo nie do końca zdaje sobie sprawę z ryzyka, jakie niosą choroby zakaźne, takie jak COVID-19 czy grypa. W bardziej świadomych społeczeństwach, jak brytyjskie, francuskie, skandynawskie, osób zaszczepionych jest zdecydowanie więcej.

Drugim czynnikiem jest kwestia dostępności finansowej. Uważam, że szczepienia powinny być finansowane ze środków publicznych, tak jak to jest obecnie w przypadku szczepienia przeciw wirusowi brodawczaka ludzkiego (HPV). Szczepionki są za darmo dla dziewczynek i chłopców w wieku 12 i 13 lat; chronią przed szeregiem typów nowotworów w wieku dorosłym. To przykład szczepienia, w stosunku do którego zostały zniesione bariery finansowe. Wyłącznie od świadomości społeczeństwa, które jest funkcją właściwej edukacji, zależy to, jak wielu rodziców zdecyduje się zaszczepić dzieci. Niezbędna jest świadomość społeczna na różnych szczeblach. Konieczne są mocne, odpowiednio kierowane kampanie społeczne, szyte na miarę, przemawiające do odpowiednich grup, mówiące ich językiem.

To znaczy?

Do konkretnych osób, które mają, powinny sięgnąć po szczepienia. Gdy np. decydujemy, że ważne jest szczepienie przeciw pneumokokom, półpaścowi, grypie, RSV, to taka informacja powinna trafiać do osób starszych, ale także do domów seniora, domów opieki, na uniwersytety trzeciego wieku itd.

Osoby starsze zwykle są regularnie u lekarzy POZ, którzy powinni znaleźć czas na wizytę profilaktyczną, by zapytać seniora: „Czy rozważał Pan zaszczepienie przeciw pneumokokom, półpaścowi, czy innej chorobie, która może być dla Pana niebezpieczna?”, „Czy szczepiła się Pani przeciw grypie w tym sezonie?: „Czy mogę Panią zaszczepić?” Powinien być czas na rozmowę, wyjaśnienie, dlaczego takie szczepienie jest ważne, na rozwianie wątpliwości. Takie rozmowy powinien prowadzić lekarz rodzinny, internista czy lekarz innej specjalizacji, do którego osoba starsza przychodzi na wizytę.

Jest wiele do zrobienia – zarówno, jeśli chodzi o podejmowanie decyzji, które szczepienia są ważne populacyjnie, warte finansowania ze źródeł publicznych, jak o edukację społeczeństwa. Oczywiście, konieczne są też większe środki finansowe na kampanie edukacyjne i same szczepienia.

Wracając do szczepień przeciw HPV: może warto byłoby, by te szczepienia były również realizowane w szkołach?

Uważam, że tak. Argument, że szczepienie przeciw HPV miałoby powodować, że młodzi ludzie wcześniej rozpoczną współżycie, jest nieprawdziwy. Są badania z różnych krajów wskazujące, że nastolatkowie zaszczepieni przeciw HPV rozpoczynają współżycie seksualne później, gdyż jest to grupa z wyższą świadomością zdrowotną chorób przenoszonych drogą płciową.

Bardzo ważna jest też edukacja. Prowadziłem takie zajęcia w szkołach, do których chodzą moje dzieci, i w przedszkolu najmłodszego syna. Rozmawialiśmy o wirusach, bakteriach, szczepieniach, ale też o paleniu papierosów, piciu alkoholu. Dzieci były bardzo zainteresowane. Powinno się prowadzić lekcje o zdrowiu m.in. na temat niepalenia papierosów, w tym elektronicznych, zdrowego żywienia, mody na aktywność fizyczną, a także szczepień. Można to zrobić w sposób bardzo atrakcyjny. O tym wszystkim dzieci i młodzież powinny się też uczyć podczas lekcji biologii, czy lekcji o zdrowiu – jak je nazwiemy, jest sprawą drugorzędną. Taka wiedza jest ważna dla ich życia, wpłynie na jego jakość i długość. Myślę, że system edukacji trzeba pod tym kątem reformować. Świadomość zdrowotna rośnie, ale powoli, a wydaje się, że powinna rosnąć znacznie szybciej.

Powinien powstać zespół, który opracuje „kalendarz szczepień dla dorosłych”, czy też „zalecenia szczepień dla dorosłych”? Wiele osób starszych nie wie, jakie szczepionki warto stosować, czy np. lepiej byłoby powtórzyć szczepienie przeciw błonicy, tężcowi, krztuścowi, zaszczepić się przeciw grypie, czy może przeciw pneumokokom. A pojawiają się też nowe szczepionki, jak np. przeciw półpaścowi czy RSV dla dorosłych. Czy powinny zostać stworzone takie rekomendacje?

Uważam, że tak. W Charakterystyce Produktów Leczniczych (ChPL) szczepionek są wskazania, kto powinien się szczepić daną szczepionką. Są też rekomendacje Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), dotyczące szczepień. Jak najbardziej uzasadnione byłoby jednak, by powstał i był szeroko propagowany „kalendarz szczepień dla dorosłych” czy też „rekomendacje szczepień dla dorosłych”, z podaniem wieku, czynników ryzyka (np. osoby chorujące na cukrzycę, niewydolność serca, nowotwory, zaburzenia immunologiczne, po przeszczepach). Są już zespoły doradcze ds. szczepień przy Ministrze Zdrowia, przy Głównym Inspektoracie Sanitarnym; być może takie zespoły powinny być rozszerzone np. o internistów, geriatrów, lekarzy rodzinnych. Najważniejsze jest, żeby rekomendacje ekspertów były potem realizowane w Ministerstwie Zdrowia. Moim zdaniem, decyzje dotyczące finansowania szczepień powinny przechodzić podobną procedurę, jak leki w przypadku refundacji, czyli proces oceny technologii medycznych.

Jak świadomość ważności szczepień „zaszczepić” w społeczeństwie?

To powinno się dziać na wielu płaszczyznach: poprzez Internet, audycje w radio, telewizji, artykuły, w prasie. W budowanie świadomości warto byłoby zaangażować kościół. Dlaczego w ogłoszeniach parafialnych nie mogłoby być ogłoszeń o szczepieniach? A jednocześnie świadomość powinni budować profesjonaliści medyczni. Rekomendacje szczepień dla dorosłych, dla seniorów powinny być szeroko komunikowane do lekarzy POZ, lekarzy rodzinnych, internistów, geriatrów, ale też do osób opiekujących się osobami w starszym wieku oraz osobami z chorobami współistniejącymi.

Zawsze mówimy, że lepiej zapobiegać niż leczyć. Zgodnie ze starą chińską zasadą, że nie ten lekarz jest najlepszy, który ma wielu chorych przychodzących do niego się leczyć, tylko ten, w którego wiosce nikt nie choruje, ponieważ robił wszystko, by jego podopieczni nie zapadali na choroby. Zaszczepieni pacjenci nie trafialiby do szpitali z powikłaniami grypy, która powoduje zaostrzenie niewydolności serca, astmy. Nie trafialiby do poradni leczenia bólu z przewlekłym bólem po półpaścu. Ta choroba jest bardzo uciążliwa dla osób w starszym wieku, może powodować poważne powikłania, czy nawet zgon. Postaci oczne mogą powodować ślepotę. Powikłania to często przewlekłe cierpienie, którego i tak osoby w podeszłym wieku mają dużo. Po co narażać się na powikłania, skoro jest możliwość szczepień?

Czy z farmakoekonomicznego punktu widzenia szczepienia są opłacalne? Warto w nie inwestować publiczne środki? Czy szczepienia, które znalazłyby się w rekomendacjach, mogłyby znaleźć się na bezpłatnych listach dla osób 65 plus?

Uważam, że tak. Zdjęcie barier finansowych jest warunkiem sięgnięcia po szczepionki, szczególnie przez osoby w wieku 65 plus. Każda szczepionka, gdyby przechodziła taką drogę, jak leki, miałaby szansę udowodnić swoją  kosztową  efektywność.  Jednak  w  przypadku  szczepień ocena jest trudniejsza, gdyż efekt jest odsunięty w czasie. Na pewno w przypadku szczepionek konieczne byłoby również ostre negocjowanie cen, być może konieczne byłyby przetargi wieloszczepionkowe, by dywersyfikować ryzyko związane m.in. z niedoborami szczepionek pochodzących od jednego producenta na rynku. Na pewno powinny przechodzić procedury oceny technologii medycznych, być obiektywnie oceniane – tak jak leki – a niektóre rekomendowane do systemu finansowania ze źródeł publicznych; gdy jest to skuteczne, bezpieczne i opłacalne.

Warto pamiętać, że w przypadku szczepień mamy do czynienia z długim cyklem produkcyjnym. Jeśli chcielibyśmy na liście 65 plus umieścić szczepienia, to taka decyzja musiałaby zapaść odpowiednio wcześnie, gdyż wyprodukowanie szczepionek dla takiej populacji będzie wymagało czasu i zaplanowania. Oczywiście, wymaga to dodatkowych środków finansowych, tzw. wpływ na budżet musi być zawsze brany pod uwagę jako część procesu HTA. Pamiętajmy jednak, że jesteśmy społeczeństwem często chorującym na przewlekłe choroby, których przebieg może być zaostrzany przez choroby zakaźne. A jednocześnie społeczeństwem coraz bogatszym.

Dlaczego w Polsce jest tak sceptyczny stosunek do szczepień?

Ten problem istnieje nie tylko w Polsce, w całej Europie działają ruchy antyszczepionkowe; w wielu krajach jest problem emigrantów, którzy nie chcą się szczepić, tam kampanie edukacyjne napotykają na jeszcze większe bariery. W wielu krajach możliwe jest szczepienie przez farmaceutów, np. w Wielkiej Brytanii, Francji – na pewno przyczyniło się to do większego procenta osób zaszczepionych. To dobrze, że takie rozwiązania są też przyjmowane w Polsce.

Dojrzałe społeczeństwa starają się chronić swoich obywateli. Europa nie ma granic, choroby też nie mają granic, przemieszczają się wraz z ludźmi, którzy podróżują. Warte podkreślenia są też wysiłki europejskie na rzecz wspólnych zapisów dotyczących szczepień dla dorosłych. Unia Europejska w strategii farmaceutycznej rekomenduje zwrócenie uwagi na profilaktykę pierwotną, redefiniuje rolę Europejskiego Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób, dąży do tego, by obywatele Europy mogli mieć zbliżone kalendarze szczepień oraz do zmniejszenia nierówności, jeśli chodzi o edukację zdrowotną. Taką inicjatywą jest m.in. Vaccines Europe, gdzie mam przyjemność reprezentować Polskę. Europa stara się też wypracować mechanizmy, by w przypadku wystąpienia kolejnej pandemii działać skuteczniej – zarówno jeśli chodzi o wytworzenie szczepionek, ich dystrybucję, jak również o zmniejszenie skutków zdrowotnych epidemii.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. dr hab. Marcin Czech: Kampanie dotyczące szczepień powinny być celowane, a szczepienia finansowane ze środków publicznych pochodzi z serwisu Świat Lekarza.