W ostatnich latach możliwości leczenia szpiczaka w Polsce bardzo się poprawiły, wciąż jednak brakuje nam kilku ważnych terapii. Tymczasem w międzynarodowych zaleceniach pojawiają się kolejne leki, zmieniające życie chorych – mówi prof. Dominik Dytfeld, prezes Polskiego Konsorcjum Szpiczakowego

Jakie są obecnie zalecenia Polskiego Konsorcjum Szpiczakowego i Polskiej Grupy Szpiczakowej dotyczące leczenia szpiczaka? Czy jesteśmy na bieżąco z najnowszymi rekomendacjami międzynarodowymi?

Międzynarodowe zalecenia są aktualizowane co najmniej raz w roku, ponieważ możliwości leczenia bardzo szybko się zmieniają. Spodziewamy się niedługo zmiany międzynarodowych zaleceń, dlatego będziemy musieli zmienić nasze polskie rekomendacje leczenia szpiczaka.

W ostatnim czasie pojawiło się kilka nowych leków w szpiczaku, a kilka kolejnych niedługo się pojawi. Jednym z takich nowych leków jest np. belantamab mafodotin, który wcześniej został wycofany z rynku z powodu toksyczności leczenia. Niedawno jednak podczas zjazdu EHA były prezentowane wyniki badań DREAMM 7 i DREAMM 8, które pokazały rewelacyjne wyniki tego leku, dlatego sądzę, że pojawi się on wkrótce w zaleceniach leczenia szpiczaka.

A co nowego, jeśli chodzi o najnowsze leki, w Polsce jeszcze niedostępne w leczeniu szpiczaka, jak przeciwciała dwuswoiste i terapia CAR-T?

Mamy coraz więcej przeciwciał dwuswoistych w szpiczaku; trzy z nich są już zarejestrowane. W Polsce nie ma na razie dostępnego (refundowanego) żadnego z nich; to źle, ponieważ nie mamy dla pacjentów zabezpieczonej linii czwartej, piątej i kolejnych. Mam nadzieję, że to się zmieni.

W ostatnich miesiącach zmieniła się rejestracja terapii CAR-T. Obecnie w Europie są dwie zarejestrowane terapie CAR-T w szpiczaku; do niedawna obie były zarejestrowane od czwartej linii. Obecnie jedna z nich jest już zarejestrowana od drugiej linii, a druga – od trzeciej. Tak więc CAR-T będzie można stosować już po niepowodzeniu pierwszej linii: to bardzo ważne. Na razie nic to nie zmieni dla pacjentów w Polsce, ponieważ w szpiczaku terapie CAR-T są niedostępne i nierefundowane w naszym kraju.

Przeciwciała dwuswoiste na razie są zarejestrowane od czwartej linii, jednak zapewne to również niedługo się zmieni. Wiele w zaleceniach zmieni belantamab – przeciwciało monoklonalne połączone z toksyną komórkową. Lek jest bardzo skuteczny, nawet już od drugiej linii. Wykazano że stosowanie go (łącznie z bortezomibem) w porównaniu do daratumumabu (również z bortezomibem) jest bardzo skuteczne: PFS był trzykrotnie dłuższy. Ten wynik jest wręcz niewiarygodny. Być może będzie więc tak, że w drugiej linii pierwszym lekiem spośród terapii anty-BCMA, będzie belantamab. Może to przemodelować dalsze linie leczenia – jeśli chodzi o przeciwciała bispecyficzne czy terapie CAR-T.

Przesuwanie terapii CAR-T na wcześniejsze linie też zmieni perspektywę leczenia?

To wręcz niewiarygodne, jak szybko leczenie szpiczaka się zmienia. Nikt by nie pomyślał 1-2 lata temu, że będziemy zastanawiali się pomiędzy belantamabem w drugiej linii a terapią CAR-T. To zaskakujące, ale bardzo się z tego cieszymy: chcemy mieć jak najwięcej terapii do dyspozycji.

Pozostaje mieć nadzieję, że te nowe terapie będą udostępniane w Polsce dla chorych?

To prawda. Zawsze mówimy, że nasze możliwości leczenia poprawiły się w ostatnich latach, coraz więcej leków jest w refundacji. Świat jednak nie stoi w miejscu, pojawiają się nowe leki i  nowe wyniki badań. Wciąż są terapie, które są „za szybą” dla naszych pacjentów. Chciałoby się, żeby były one dostępne.

A jak wygląda w Polsce dostęp do najnowszych metod diagnostycznych w szpiczaku?

Metody diagnostyczne nie zmieniają się tak szybko jak sposoby leczenia. Na pewno jednak konieczna będzie już w najbliższej przyszłości ocena MRD (minimalnej choroby resztkowej). W dużych ośrodkach ocena MRD jest już dziś wykonywana rutynowo, jednak nie zawsze tak się dzieje w mniejszych ośrodkach. Za kilka lat mierzenie aktywności choroby z wykorzystaniem cytometrii przepływowej i oceny MRD będzie wręcz koniecznością, by móc stosować optymalne leczenie.

Bardzo ważna dla skutecznego leczenia szpiczaka jest też wiedza i dobra współpraca między lekarzami POZ i hematologami. Lekarze POZ powinni wiedzieć, jak postąpić w przypadku stwierdzenia u pacjenta obecności białka monoklonalnego. Dużym problemem systemowym do rozwiązania jest jednak dostęp do hematologów, których jest za mało.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Dominik Dytfeld: Wciąż są terapie „za szybą” dla naszych pacjentów pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

2 września 2023 Fundacja Carita zorganizowała „Rajd po Zdrowie” pod hasłem „Rozjechać szpiczaka”.
– Pokonana odległość nie jest najważniejsza, tylko sam udział w Rajdzie i wsparcie inicjatywy – mówi Łukasz Rokicki, prezes Fundacji Carita Żyć ze Szpiczakiem im. Wiesławy Adamiec.

Pomysł rowerowego rajdu dla pacjentów ze szpiczakiem narodził się w 2018 roku. – Diagnozę choroby otrzymałem w 2017 r., w prezencie na 60. urodziny. Trafiłem na wspaniałych lekarzy, szpiczak został szybko opanowany i już rok później zacząłem znów jeździć rowerem. Na kilkudniowej wyprawie latem wpadłem na pomysł, by raz do roku pojechać do szpitala na chemioterapię rowerem. Na korytarzu szpitala, będąc w stroju kolarskim, spotkałem Łukasza Rokickiego, prezesa Fundacji Carita. To wtedy zrodził się pomysł „Rajdu po Zdrowie”. Pierwszy zorganizowaliśmy w 2019 r. w Grudziądzu – opowiada Grzegorz Rakowiecki, komandor tegorocznego „Rajdu po Zdrowie”.

AKTYWNE ŻYCIE ZE SZPICZAKIEM

– Od ponad 11 lat Fundacja Carita prowadzi działalność edukacyjną, budujemy świadomość na temat diagnostyki i nowoczesnego leczenia szpiczaka. Organizujemy „Rajd po Zdrowie”, żeby pokazać, że pacjent hematoonkologiczny dzięki odpowiedniemu leczeniu może aktywnie żyć. Poza tym to jedna z nielicznych okazji, kiedy całe środowisko może się zintegrować i spędzić czas poza szpitalem, zapomnieć o problemie i leczeniu. Wszystkim nam jest to potrzebne – podkreśla Łukasz Rokicki.

– Jako lekarz, który leczy wielu pacjentów ze szpiczakiem, jako prezes Polskiego Konsorcjum Szpiczakowego, a także jako pasjonat jazdy na rowerze, całym sercem wspieram to wydarzenie – zaznacza dr hab. Dominik Dytfeld z Katedry i Kliniki Hematologii i Transplantacji Szpiku Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu. – Wszyscy dokładamy swoją cegiełkę do tego, by szpiczaka pokonać, czyli… „rozjechać”.

Tegoroczny „Rajd Po Zdrowie” ma dodatkowe cele: zebrane środki zostaną przeznaczone na modernizację i stworzenie przyjaznego pokoju do dziennej chemioterapii dla wszystkich pacjentów hematoonkologicznych leczących się w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym w Poznaniu oraz doposażenie pokoju do fizjoterapii na Oddziale Hematologii w Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym im. L. Rydygiera w Toruniu.

CORAZ LEPSZE LECZENIE W POLSCE

Choć szpiczak nadal pozostaje chorobą, której wyleczenie nie jest jeszcze możliwe, to jednak dzięki nowoczesnemu leczeniu coraz częściej jest chorobą przewlekłą, z którą pacjenci mogą żyć wiele lat, realizując się rodzinnie, zawodowo, społecznie. – W wielu przypadkach możemy obecnie w taki sposób leczyć, że szpiczak nie jest „widoczny” przez wiele miesięcy czy nawet lat. Można z tą chorobą żyć, nie mając objawów, niekiedy wręcz o niej zapominając – zaznacza dr hab. Dominik Dytfeld. Prowadzenie normalnego życia jest też możliwe dzięki temu, że w Polsce dostępnych i refundowanych jest coraz więcej nowoczesnych opcji terapii. – Cieszymy się, że przybywa ich z roku na rok. Dzięki bardzo dobrej współpracy z Ministerstwem Zdrowia, głos pacjentów jest słyszalny, coraz więcej pacjentów korzysta z dostępu do nowoczesnych terapii i tym samym może coraz lepiej funkcjonować. Zapraszamy wszystkich do udziału w Rajdzie, nie tylko osoby chore na szpiczaka i wspierające ich proces leczenia, ale także innych pacjentów hematoonkologicznych – podkreśla Łukasz Rokicki.

– „Rajd po Zdrowie” jest po to, aby pokazać pacjentom i ich najbliższym, lekarzom oraz tym, którzy decydują o refundacji leków, że normalne życie ze szpiczakiem jest możliwe. Potrzebne do tego są trzy rzeczy: pozytywne nastawienie do życia, lekarze z powołania i dostęp do nowoczesnych leków. Nigdy nie należy się poddawać – dodaje Grzegorz Rakowiecki.

Artykuł Rowerowy „Rajd po Zdrowie” #RozjechaćSzpiczaka pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Makroglobulinemia Waldenströma jest rzadką chorobą nowotworową wywodzącą się z komórek B pamięci immunologicznej. Choroba przypomina szpiczaka, jednak nieprawidłowe komórki mogą znajdować się nie tylko w szpiku, ale też w węzłach chłonnych, dlatego objawy mogą być też podobne do występujących w przypadku chłoniaka ? mówi prof. dr hab. n. med. Krzysztof Giannopoulos, kierownik Zakładu Hematoonkologii Doświadczalnej UM w Lublinie, kierujący Oddziałem Hematologicznym Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im św. Jana z Dukli.

Mówiąc o chorobach hematoonkologicznych, zwykle mówi się o chłoniakach, białaczkach, szpiczaku. Mało kto słyszał o takiej chorobie, jaką jest makroglobulinemia Waldenströma. Co to za choroba i jak często występuje?

Makroglobulinemia Waldenströma jest chorobą wywodzącą się z komórek B pamięci immunologicznej. Charakterystyczną cechą jest obecność białka monoklonalnego klasy IgM. To rzadka choroba nowotworowa z grupy chorób, w przebiegu których  występują  podobne  nieprawidłowości jak w szpiczaku: wydzielane jest nieprawidłowe białko monoklonalne. Proces chorobowy dotyczy komórek B na etapie ich przekształcania się w komórki plazmatyczne. Powstają komórki limfoplazmocytowe, których nadmiar gromadzi się w węzłach chłonnych, śledzionie i innych organach. Nieprawidłowe komórki B wytwarzają znaczne ilości białka monoklonalnego klasy IgM. Tak więc z jednej strony mamy szereg nieprawidłowych komórek, a z drugiej strony białko monoklonalne, podobnie jak w przypadku szpiczaka.

Jeśli chodzi o epidemiologię, to nie mamy dokładnych polskich danych, ile osób choruje. Ekstrapolując jednak dane międzynarodowe, możemy stwierdzić, że zachorowalność wynosi 3-4 osoby na milion. Tak więc można tę chorobę zaliczyć do chorób ultra rzadkich. Niestety, nie potrafimy jej dziś wyleczyć. Mimo stosowanego leczenia, choroba wraca.

Jakie objawy mogą sugerować objawy makroglobulinemii Waldenströma?

Nieprawidłowe białko jest dużą immunoglobuliną; immunoglobuliną klasy M, tak więc częściej pojawiają się objawy związane z nadmiarem białka. Może to powodować objawy nadlepkości, nieprawidłowe krzepnięcie krwi, zaburzenia widzenia, objawy neurologiczne.

Tak jak wspomniałem: choroba przypomina szpiczaka, jednak nieprawidłowe komórki mogą znajdować się nie tylko w szpiku, ale też w węzłach chłonnych, dlatego objawy mogą być też podobne do występujących w przypadku chłoniaka. Są to powiększające się węzły chłonne i towarzyszące temu objawy ogólne, jak poty nocne, chudnięcie, osłabienie. Mogą też występować objawy wynikające z lokalnego powiększenia węzłów chłonnych: jeśli dany narząd jest fizycznie uciśnięty przez powiększony węzeł, to będzie generować określone objawy narządowe. Można powiedzieć, że makroglobulinemia Waldenströma daje niektóre objawy chłoniakowe, niektóre szpiczakowe.

Choroba występuje niezwykle rzadko: czy trudno ją się diagnozuje? Droga pacjenta do diagnozy jest jeszcze dłuższa niż w przypadku szpiczaka plazmocytowego, kiedy to w niektórych przypadkach pacjenci miesiącami krążą od lekarza do lekarza?

Niekoniecznie, ponieważ powiększające się węzły chłonne mogą zaniepokoić pacjenta, który zgłasza się do lekarza rodzinnego. Z powodu powiększenia węzłów chłonnych pojawia się podejrzenie nowotworu, pacjent trafia do hematologa, wykonuje się biopsję, a po ocenie histopatologicznej pada rozpoznanie choroby.

Jeśli z kolei pojawia się cytopenia, czyli małopłytkowość, niedokrwistość, neutropenia, często jest to wskazaniem do wykonania biopsji szpiku, podczas której również dochodzi do identyfikacji nieprawidłowych komórek. Diagnostyka odbywa się na podstawie biopsji szpiku albo pobrania węzła chłonnego do analizy histopatologicznej.

Makroglobulinemia Waldenströma to bardzo heterogenna choroba, są przypadki, kiedy nie towarzyszą jej powiększone węzły chłonne ? wtedy objawy bardzo przypominają objawy szpiczaka plazmocytowego. W przypadku powiększenia węzłów chłonnych diagnostyka jest przeprowadzana szybciej, gdyż pacjent wcześniej zgłasza się do lekarza: rodzinnego, onkologa, hematologa.

Jak wygląda rokowanie w tej chorobie?

Bardzo zróżnicowanie. U niektórych pacjentów choroba ma bardzo powolny przebieg, często nawet na początku nie podejmuje się leczenia, w innych przypadkach musi ono być podjęte szybko. Zdarza się, że choroba wraca, nawet mimo przeszczepienia szpiku ? to jedna z opcji leczenia, stosowana u młodszych chorych w nawrocie. Z czasem choroba staje się oporna na wszystkie terapie.

Jakie są dziś możliwości leczenia makroglobulinemii Waldenströma?

W pierwszej linii leczenia większość pacjentów otrzyma immunochemioterapię, czyli leczenie podobne jak w przypadku leczenia chłoniaka. Dużą aktywność mają też leki stosowane w szpiczaku plazmocytowym, czyli np. inhibitory proteasomu, zarówno bortezomib, jak karfilzomib. Dużą skuteczność wykazują też leki dobrze nam znane z przewlekłej białaczki limfocytowej, czyli inhibitory kinazy Brutona ? zarówno ibrutynib, jak nowsze: akalabrutynib, zanubrutynib, zwłaszcza w przypadku wznowy choroby. To właśnie z inhibitorami kinazy Brutona najnowszej generacji wiążemy duże nadzieje, szczególnie z zanubrutynibem, gdyż jak na razie jako jedyny inhibitor kinazy Brutona najnowszej generacji ma on rejestrację w tym wskazaniu. Inhibitory kinazy Brutona najnowszej generacji mają dużą skuteczność i jeszcze lepszy profil bezpieczeństwa w porównaniu do ibrutynibu. Niestety, w Polsce nie mamy możliwości zastosowania wszystkich optymalnych terapii. To znaczy: możemy bez ograniczeń stosować immunochemioterapię czy bortezomib, jeśli jednak są wskazania dla nowszych leków, to nie możemy ich stosować. Chodzi zarówno o inhibitory kinazy Brutona, zwłaszcza najnowszej generacji, jak o nowy inhibitor proteasomu. To duże ograniczenie.

Najnowsze rekomendacje mówią, że w nawrocie choroby, a także u osób starszych powinniśmy rozważać leczenie inhibitorami kinazy Brutona, zwłaszcza nowej generacji. Nie są one w Polsce refundowane. Tak więc niezaspokojone potrzeby pacjentów w tej chorobie są bardzo duże. W innych chorobach hematologicznych, jak np. w szpiczaku, dostępność nowych terapii jest znacznie lepsza.

Czy są leki specyficzne, przeznaczone dla chorych z makroglobulinemią Waldenströma, które powinny być stosowane?

To choroba ? można powiedzieć ? między szpiczakiem a chłoniakiem, nie ma leków stosowanych tylko w makroglobulinemii Waldenströma. Bardzo ważny jest rozwój inhibitorów kinazy Brutona, przede wszystkim nowych leków z tej grupy: zanubrutynibu i akalabrutynibu. Badania porównujące head to head pokazują dużo lepszy profil bezpieczeństwa stosowania inhibitorów kinazy Brutona nowej generacji. Na pewno łączymy z tym przyszłość terapii chorych. Zwłaszcza, że są to terapie doustne, bardzo wygodne w stosowaniu dla pacjentów.

Czym inhibitory kinazy Brutona nowszej generacji różnią się od ibrutynibu?

W makroblobulinemii Waldenströma ich skuteczność jest bardzo podobna i bardzo wysoka. Przede wszystkim jednak różnią się one profilem bezpieczeństwa ? na to trzeba zwracać bardzo dużą uwagę. Pacjenci przez dłuższy czas stosujący ibrutynib rezygnują z leczenia nie dlatego, że jest ono nieskuteczne, tylko dlatego że pojawiają się nietypowe toksyczności: zaburzenia krzepnięcia, nadciśnienie tętnicze, migotanie przedsionków. Dlatego nadzieją są inhibitory kinazy Brutona nowej generacji.

Rzadka postać tej choroby przebiega z zajęciem centralnego układu nerwowego ? tzw. zespół Binga-Neela. Jest to zespół objawów wynikających z zajęcia ośrodkowego układu nerwowego. To najgorzej rokująca postać makroglobulinemii Waldenströma: nieprawidłowe limfoplazmocyty znajdują się w mózgu. W tym przypadku jedyne nadzieje, jeśli chodzi o leczenie, są związane z inhibitorami kinaz Brutona, gdyż te leki penetrują do centralnego układu nerwowego.

Czy są polskie wytyczne leczenia choroby?

Tak, takie wytyczne są opracowywane, m. in. w zaleceniach dotyczących diagnostyki i leczenia dyskrazji plazmocytowych publikowanych regularnie przez ekspertów Polskiej Grupy Szpiczakowej. Właśnie aktualizujemy wydanie na rok 2022.

W jakim wieku są pacjenci?

Zwykle między 65. a 70. rokiem życia, jednak ? tak jak to widzimy także w innych chorobach hematoonkologicznych ? chorują także młodsi, tak więc mamy również trzydziesto-, czterdziestoletnich pacjentów. Wśród chorych są osoby aktywne, pracujące zawodowo, które najbardziej skorzystałyby z przewlekłej terapii lekami doustnymi, gdyż mogłyby nadal być tak samo aktywne. Są jednak też osoby starsze, mające choroby współistniejące.

To choroba rzadka, wydaje się, że pacjenci nie mają takiej siły przebicia, by walczyć o dostępność do leczenia jak w przypadku chorób występujących częściej?

Fakt, że jest to choroba mało znana i rzadka, to nie znaczy, że dla tej pojedynczej osoby, która choruje, nie jest to taki sam dramat, jakby miała chorobę bardziej znaną. Nawet w drugą stronę: przez to, że choroba jest mniej znana, to bardzo często podjęcie decyzji refundacyjnych jest trudniejsze. Bardzo cieszy, że Ministerstwo Zdrowia zwraca uwagę również na choroby rzadkie. To też bardzo trudna sytuacja dla lekarza, jeśli wie, że są leki, które mogłyby pomóc, ale nie może ich zastosować.

Jakie widziałby Pan rozwiązanie dla chorych z makroglobulinemią Waldenströma?

Myślę, że powinien być stworzony program lekowy dla tych chorych. Mamy już międzynarodowe standardy diagnostyki i leczenia. Podkreślę tu również wartość diagnostyki: w przypadku stworzenia programu lekowego, dodatkowo jest szansa na poprawę diagnostyki. Warto byłoby stworzyć konieczność wykonania badań w kierunku obecności mutacji MYD88, którą ma powyżej 90 proc., chorych na makroglobulinemię Waldenströma, tymczasem tego typu badanie jest dostępne dla pacjentów tylko w pojedynczych ośrodkach. Myślę, że takie szersze spojrzenie na tę chorobę: odpowiednia diagnostyka, leczenie, bardzo by pomogło.

Obecnie jestem pewien, że część pacjentów nie jest zdiagnozowana albo choroba jest u nich zdiagnozowana i leczona jako inny typ chłoniaka. Gdyby pojawił się program lekowy, wymusiłby prawidłowe podejście diagnostyczne w ośrodkach hematologicznych. Widzieliśmy to w przypadku szpiczaka: gdy decyzja refundacyjna umożliwiła prawidłowe leczenie tylko u pacjentów, u których są wykonane badania diagnostyczne, to poprawiła się również diagnostyka i całościowe podejście do chorego. Dlatego bardzo zależałoby nam na stworzeniu programu lekowego dla tej choroby.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Giannopoulos: Między chłoniakiem a szpiczakiem pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Badanie ATLAS to jedno z pierwszych niekomercyjnych badań Polskiego Konsorcjum Szpiczakowego i pierwsze badanie polsko-amerykańskie, prowadzone we współpracy z prof. Andrzejem Jakubowiakiem z Uniwersytetu w Chicago, światowej sławy hematologiem. Wykazało, że podawanie schematu KRd, z karfilzobimibem, jest skuteczniejsze niż dotychczas stosowane leczenie. Mamy nadzieję, że dzięki temu nasza terapia zostanie uznana za nowy standard leczenia – mówi dr hab. Domik Dytfeld, prezes Polskiego Konsorcjum Szpiczakowego (Polish Myeloma Consortium).

Polscy hematoonkolodzy zmienią sposób leczenia szpiczaka?

Mamy nadzieję, że tak się stanie, choć nasze badanie dotyczyło tylko jednego z aspektów leczenia szpiczaka, to znaczy leczenia podtrzymującego po przeszczepieniu szpiku. Warto jednak przypomnieć, że w przypadku przeszczepienia szpiku rokowanie pacjentów jest w tej chwili najlepszą opcją leczenia. Stosowanie leczenia podtrzymującego, gdy pacjent znajduje się w remisji choroby, to szansa na to, że choroba nie wróci przez długie lata.

Badanie ATLAS to niekomercyjne badanie kliniczne. Niekomercyjne, czyli nie realizowane przez firmę farmaceutyczną, tylko jako pomysł naukowców. Jak to się stało, że Polskie Konsorcjum Szpiczakowe rozpoczęło ten projekt?

Badanie ATLAS to jedno z pierwszych niekomercyjnych badań Polskiego Konsorcjum Szpiczakowego i pierwsze badanie polsko-amerykańskie, prowadzone we współpracy z prof. Andrzejem Jakubowiakiem z Uniwersytetu w Chicago, światowej sławy hematologiem, pomysłodawcą i głównym badaczem po stronie amerykańskiej. Celem badania ATLAS było porównanie skuteczności dwóch rodzajów leczenia podtrzymującego u chorych na szpiczaka plazmocytowego po autologicznym przeszczepieniu szpiku. W badaniu wzięło udział 159 pacjentów z Polski oraz 21 z USA; w ramieniu badanym podawano karfilzomib z lenalidomidem i deksametazonem (KRd); w ramieniu kontrolnym lenalidomid.  Badanie prowadzimy od 5 lat.

Zaproszenie do zaprezentowania wyników badań podczas największego zjazdu onkologicznego było zaskoczeniem?

I niezwykłym wyróżnieniem. Do prezentacji ustnych podczas ASCO są zakwalifikowane tylko najciekawsze prace. Dodatkowym wyróżnieniem jest to, że prezentacja została również zakwalifikowana do elitarnej grupy najciekawszych abstraktów ?Best of ASCO?.

Z jakim przyjęciem spotkaliście się podczas ASCO?

Prezentacja wzbudziła duże zainteresowanie zarówno podczas ASCO jak EHA. Było to najważniejsze badanie dotyczące leczenia szpiczaka, badanie trzeciej fazy; jedyne, które porównywało standardowe leczenie podtrzymujące po transplantacji szpiku (lenalidomidem) do nowej terapii KRd. Wiele osób podchodziło do mnie po prezentacji, artykuł na temat naszego badania ukazał się na pierwszej stronie ASCO News. Nie jest to jeszcze może badanie na Nagrodę Nobla, jednak na pewno jest to znaczące badanie, szeroko komentowane.

Badany sposób leczenia okazał się bardziej skuteczny?

Tak, badanie ATLAS pokazało, że podawanie schematu KRd jest skuteczniejsze niż dotychczas stosowane leczenie. Mamy nadzieję, że dzięki temu nasza terapia zostanie uznana za nowy standard leczenia. Dodatkowo, u części pacjentów, którzy mieli dobre  rokowanie, po 6 cyklach sprawdzaliśmy, czy mają chorobę resztkową. Jeśli jej nie mieli, a dodatkowo byli to chorzy niskiego ryzyka cytogenetycznego, to po 8 cyklach (zamiast 36) ?łagodziliśmy? leczenie, to znaczy przechodziliśmy na podawanie samego lenalidomidu. Udowodniliśmy, że tego rodzaju postępowanie jest właściwe, a pacjenci bardziej korzystają na takim leczeniu niż ci, którzy przyjmowali sam lenalidomid.

Dodatkowo, nasze badanie jest jednym z nielicznych, w ramach którego modyfikuje się terapię na podstawie wyniku badania MRG (minimalnej choroby resztkowej oraz ryzyka cytogenetycznego). To unikalne w skali świata, niewiele jest tego rodzaju badań klinicznych.

Jakie są efekty stosowania KRd po przeszczepieniu szpiku?

Udowodniliśmy, że jest to leczenie bardzo bezpieczne. Mimo że jest to terapia trójlekowa, to jej tolerancja była dobra. To bardzo ważne, ponieważ konieczne są częste wizyty w szpitalu, gdyż leki trzeba podawać kilka razy w miesiącu. Pacjenci mieli jednak poczucie, że to leczenie im służy, byli gotowi poświęcić swój czas. Mogło budzić zdziwienie podawanie tak intensywnej terapii w czasie remisji choroby, gdy pacjent nie ma żadnych objawów ? a tak właśnie się dzieje po przeszczepie szpiku. Nasi pacjenci bardzo dobrze jednak rozumieli, że podanie terapii daje im większą szansę na dłuższy czas remisji choroby.

Choroba u nich nie wróciła?

U części nie. Niestety, u części nastąpił nawrót, szpiczak niestety jest chorobą nawrotową. Jednak redukcja ryzyka progresji i zgonu u chorych leczonych nowym schematem wynosiła aż 44 proc. Mediana czasu wolnego od progresji to 59 miesięcy dla schematu KRd i 41 miesięcy dla lenalidomidu. Dla połowy pacjentów uczestniczenie w naszym badaniu klinicznym i otrzymywanie trójlekowego schematu oznaczało 5 lat bez choroby. To bardzo dużo w przypadku szpiczaka.

Jest szansa, że to badanie zmieni sposób leczenia szpiczaka?

Tak właśnie dlatego tak nam zależało, żeby ogłosić wyniki właśnie podczas ASCO. W Stanach lekarz indywidualnie dobiera leczenie do pacjenta, proponuje mu taką terapię, jaką uzna, że jest dla niego najlepsza.

Schemat opracowany przez polskich naukowców będzie zalecany przez światowe towarzystwa hematoonkologiczne?

Mamy nadzieję, że tak się stanie. Wierzymy, że może to zmienić sposób leczenia i pomóc pacjentom. Niestety, w Polsce na takie leczenie pewnie będziemy musieli jeszcze poczekać. Na razie wciąż jeszcze czekamy na wprowadzenie w ogóle leczenia podtrzymującego po przeszczepieniu, gdyż nie jest ono dostępne, to znaczy: refundowane.

Dla chorych w Polsce udział w tym badaniu miał ogromne znaczenie, gdyż obydwie grupy chorych dostały lepsze leczenie niż jest dostępne w ramach refundacji?

Tak, 159 osób w Polsce dostało leczenie podtrzymujące po przeszczepieniu, które nadal w Polsce nie jest niestety refundowane. Mogę powiedzieć, że takie leczenie powinno być stosowane ? z przesłanek lekarskich, medycznych, ludzkich. Standardowo czas po przeszczepieniu bez progresji choroby to ok. 2 lata, dzięki leczeniu podtrzymującemu lenalidomidem wydłuża się on do ok. 4 lat, a w przypadku podawania schematu KRd ? do 6 lat.

To czas życia, dla pacjentów nieoceniony?

Tak; dlatego z jednej strony chcemy zmieniać standard leczenia na świecie, z drugiej ? pomagamy pacjentom w Polsce. Z trzeciej ? cieszymy się, że polska nauka wchodzi na salony światowej nauki. To ogromne uznanie dla polskich lekarzy, naukowców, uniwersytetów. Pokazanie, że jeśli tylko się chce, to można osiągnąć bardzo wiele.

Czy prowadzicie kolejne badania?

Polskie Konsorcjum Szpiczakowe prowadzi obecnie 5 badań niekomercyjnych, w tym kolejne badanie polsko-amerykańskie COBRA w leczeniu indukującym szpiczaka. Cieszę się, że możemy nadal rozwijać polsko-amerykańską współpracę. Mam nadzieję, że kolejne badania również okażą się sukcesem, rozwiną polską naukę, a przede wszystkim pomogą pacjentom.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł ATLAS na ASCO, czyli nowy sposób leczenia szpiczaka opracowany przez polskich hematologów pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Mamy już wiele publikacji światowych dotyczących pacjentów ze szpiczakiem; śmiertelność u tych pacjentów w wyniku infekcji COVID-19 wynosiła od 30 do 60 proc. (najwyższa była w Anglii). Pacjenci chorzy na szpiczaka mnogiego mają ciężki, wtórny niedobór odporności. Jeśli zachorują, wirus jest dla nich bardzo niebezpieczny. Dlatego konieczne są szczepienia – mówi prof. Artur Jurczyszyn w książce „Covidowe twarze szpiczaka”.

Chorzy hematoonkologicznie, w tym chorzy na szpiczaka plazmocytowego, są bardzo zagrożeni zachorowaniem na COVID-19. Jak w tym okresie wyglądało ich leczenie? Czy obawiali się przyjść na wizytę, do szpitala?

W marcu 2020 r., gdy rozpoczynała się w Polsce pandemia, byłem na kilkutygodniowym szkoleniu z transplantologii klinicznej u profesora Sebastiana Giebela w Narodowym Instytucie Onkologii w Gliwicach. Z racji lockdownu nie mogłem kontynuować szkolenia; wszystkie staże, szkolenia zostały zawieszone. Wróciłem do pracy w klinice w Krakowie. Leczę pacjentów głównie w trybie ambulatoryjnym oraz w oddziale dziennym jednodniowym ; w ramach kliniki mamy oczywiście oddział kliniczny hematologii i oddział transplantacji szpiku.

W trakcie epidemii wprowadziliśmy pewne zmiany. Pacjent przyjmowany do oddziału musiał być testowany w kierunku koronawirusa: tuż po przyjściu miał wykonywany test, czekał na wynik w specjalnej sali (nazywaliśmy ją buforową lub covidową). Jeśli był negatywny, mógł wchodzić na oddział. Jeżeli pozytywny (co kilka razy się zdarzyło) był przewożony do oddziału covidowego w NSSU. Generalnie w trakcie pierwszej, drugiej, trzeciej fali liczba pacjentów hematologicznych zmalała; pacjenci obawiali się przychodzić do lekarza, zdarzało się, że nie przychodzili nawet na umówione wizyty. Zmieniliśmy też tryb postępowania; jeśli to było możliwe, wprowadziliśmy tzw. teleporady. Gdy pacjenta trzeba było zbadać, umawialiśmy go na wizytę w szpitalu. Jeśli to było możliwe, przestawialiśmy pacjentów z leków dożylnych na doustne. Często leczeniem wspomagającym są bisfosfoniany podawane we wlewie dożylnym. Zawieszaliśmy ich stosowanie; jeśli to było możliwe, pacjenci dostawali leki doustne, które mogli przyjmować w domu. Liczba wizyt w klinice zmniejszyła się co najmniej o ok. 50 proc.

A jak wyglądała sytuacja nowo diagnozowanych pacjentów ze szpiczakiem?

Pacjentów było mniej niż zwykle, szczególnie w trakcie pierwszej fali epidemii. Pamiętam chorego, który szukał pomocy, wysłał mi mailem wyniki swoich badań. Wcześniej był w kilku miejscach na Śląsku, dostał termin wizyty za kilka miesięcy. Nie dotrwałby do niego. Przyjęliśmy go do kliniki, niemal od razu dostał leczenie. Dziś jest już po dwóch przeszczepieniach szpiku kostnego, w dobrej formie.

Niestety, dostęp zarówno do lekarzy pierwszego kontaktu, jak do większości oddziałów hematologicznych był bardzo utrudniony. Liczba nowych pacjentów w okresie epidemii zmalała. Dziś jest ich znacznie więcej. Niestety, mam wrażenie, że część z nich jest w znacznie gorszym stanie. Mamy teraz w klinice dwa przypadki bardzo zaniedbanych pacjentów, którzy trafili do nas w stanach, jakich dawno nie widzieliśmy. Jeden z nich, starszy chory, trafił ze śpiączką paraproteinemiczną, miał bardzo wysoki poziom białka w surowicy krwi. Od wielu lat nie widziałem takich powikłań. Powinien zostać zdiagnozowany i być leczony wiele miesięcy wcześniej.

Pacjenci mieli wykonywane przed przyjęciem na oddział testy, również lekarze i cały personel byli testowani: czy mimo to pojawiały się zakażenia koronawirusem na oddziale?

Tak, zdarzały się, choć na szczęście nie było to często. Pacjent był wtedy szybko izolowany i pilnie przewożony do oddziału covidowego. Wszyscy pacjenci, który mogli mieć z nim kontakt, byli również testowani; podobnie lekarze, pielęgniarki. Oczywiście, za każdym razem, gdy pojawiało się zakażenie koronawirusem na oddziale, sale były dokładnie myte, dezynfekowane, zgodnie z procedurami. Zdarzały się też zakażenia wśród personelu; oczywiście takie osoby przebywały na kwarantannie. Wszyscy czekaliśmy z niecierpliwością na wyniki. Był taki moment, że ?stanął? oddział transplantacji szpiku, gdyż część personelu była zakażona. Przez kilka dni oddział nie funkcjonował. Generalnie jednak staraliśmy się nie odraczać leczenia, jeśli było ono konieczne. Odraczanie o kilka miesięcy np. procedury transplantacyjnej jest błędem. To procedura wysokiego ryzyka, jednak przy zachowaniu reżimu sanitarnego pacjenci dobrze przechodzili zabiegi.

W Instytucie Hematologii i Transplantologii w Warszawie stworzono specjalny oddział, gdzie byli leczeni hematologicznie pacjenci z COVID. Było to konieczne, gdyż w przypadku niektórych pacjentów, np. z ostrą białaczką, nie można czekać, aż wyzdrowieją z COVID; trzeba od razu ich leczyć hematoonkologicznie.

Cały czas natomiast funkcjonowały ambulatoria, oddział dziennego leczenia, funkcjonowały też teleporady. Pacjenci przychodzący do ambulatorium nie byli testowani, mieli jednak maseczki, rękawiczki. Zdarzyło się jednak, że na oddziale dziennym jeden z pacjentów był zakażony, zaraził też kilku pacjentów.

Wielu Pana pacjentów zmarło z powodu COVID-19?

Niestety, kilku pacjentów straciłem z powodu COVID-19. Pacjenci często do mnie dzwonili, pytając, co mają robić, gdy doszło do zakażenia. Pamiętam jednego z nich; po opisanych objawach wyglądało to na infekcję COVID-19. Powiedziałem, żeby szybko zgłosił się na oddział covidowy, byłem w kontakcie z lekarzami. Niestety, po kilku tygodniach musiał zostać podłączony do respiratora, a potem zmarł. W przypadku chorych na szpiczaka, którzy byli podłączeni do respiratora, szansa przeżycia jest bardzo niewielka: 95 proc. pacjentów umiera. Mamy już wiele publikacji światowych dotyczących pacjentów ze szpiczakiem; śmiertelność u tych pacjentów w wyniku infekcji COVID-19 wynosiła od 30 do 60 proc. (najwyższa była w Anglii). Pacjenci chorzy na szpiczaka mnogiego mają ciężki, wtórny niedobór odporności. Jeśli zachorują, wirus jest dla nich bardzo niebezpieczny.

Mam jednak wrażenie, że w naszym krakowskim ośrodku śmiertelność nie była aż tak wysoka, jak to jest widoczne w innych krajach.

Z historii zawartych w książce ?Covidowe twarze szpiczaka?, wynika, że część pacjentów ze szpiczakiem bardzo ciężko przeszła COVID-19. Były jednak też osoby, które przeszły infekcję lekko bądź wręcz bezobjawowo. Od czego to zależy?

Przyczyn z pewnością jest wiele, jednak w dużym stopniu zależy to od tego, czy pacjent ma dobrze kontrolowaną chorobę nowotworową. Jeśli jest w remisji, wymaga tylko obserwacji albo leczenia podtrzymującego, to często łagodnie przechodzi infekcję COVID-19. Jeżeli jednak jest na początku leczenia szpiczaka albo ma nawrót, choroba jest bardzo aktywna, a dodatkowo nałoży się infekcja COVID-19, to przebieg może być piorunujący.

Zdarzały się poważny przebieg COVID-19 u lekarzy, pielęgniarek?

W naszym zespole były zachorowania, jednak na szczęście raczej łagodne: gorączka, kaszel; nie była konieczna hospitalizacja. W innych szpitalach jednak zdarzały się ciężkie zachorowania i zgony wśród personelu.

Pacjenci ze szpiczakiem chętnie się szczepią przeciw COVID-19?

W większości tak, choć zdarza się, że muszę ich do tego namawiać, mówić, dlaczego to ważne, na czym polega choroba covidowa. Istotne jest to, w jaki sposób rozmawiamy z pacjentem. W natłoku różnych informacji, jakie pojawiają się w internecie, pacjenci często zdezorientowani. Namawiam też pacjentów, którzy chorowali na COVID-19, żeby się zaszczepili. W większości przypadków osoby ze szpiczakiem dobrze znoszą szczepienia, nie mają większych powikłań, głównie jest to przemijający ból ręki w miejscu iniekcji.

Fragment książki: Covidowe twarze szpiczaka.

Pierwsza w Polsce książka, w której znalazły się relacje lekarzy i pacjentów z czasów pandemii COVID-19. Wstęp prof. dr hab. Ryszard Gryglewski, prof. Artur Jurczyszyn; z bohaterkami książki rozmawiały: Katarzyna Pinkosz, Elżbieta Borek, Anna Kopras-Fijołek. Red. naukowa: prof. dr hab. Artur Jurczyszyn.

Wyd. Fundacja Centrum Leczenia Szpiczaka. Publikacja powstała jako kontynuacja książki ?Wszystkie twarze szpiczaka?, upamiętniającej stulecie odzyskania niepodległości przez Polskę.

Artykuł Covidowe twarze szpiczaka: Epidemia okiem hematologa pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Biologia szpiczaka jest bardzo złożona i skomplikowana, natomiast wiemy, że jest kilka aberracji chromosomowych, które są związane z gorszym ryzykiem. Staramy się o to, żeby badania genetyczne były prowadzone we wszystkich ośrodkach. Obecnie, gdy pojawił się nowy program terapeutyczny leczenia szpiczaka plazmocytowego, który umożliwia zastosowanie nowego schematu u pacjentów wysokiego ryzyka, nieprzeprowadzenie badań cytogenetycznych jest wręcz postępowaniem nieetycznym ? mówi dr hab. Dominik Dytfeld z Katedry i Kliniki Hematologii i Transplantacji Szpiku UM w Poznaniu, prezes Polskiego Konsorcjum Szpiczakowego.

Szpiczak plazmocytowy to choroba, w której w ostatnich latach dokonał się największy przełom, jeśli chodzi o leki?

Aż tylu leków, ile wprowadzono w leczeniu szpiczaka w ostatnich 15 latach, chyba faktycznie nie pojawiło się w tym czasie w innych nowotworach. Co więcej, efektywność tych nowych terapii jest na tyle duża, że poprawa jest widoczna nie tylko, jeśli chodzi o efekty krótkotrwałe (głębokość odpowiedzi na leczenie, czas wolny od progresji), ale też długotrwałe, w postaci istotnie wydłużonego czasu całkowitego przeżycia, w porównaniu do sytuacji, jaką mieliśmy 10-15 lat temu. Czas całkowitego przeżycia właściwie się potroił i widzimy to nie tylko w publikacjach badań klinicznych, ale w naszej rutynowej pracy

Można już powiedzieć, że szpiczak plazmocytowy powoli staje się chorobą przewlekłą?

Chyba jeszcze nie można tak powiedzieć, zmierzamy jednak w tym kierunku. Nie do końca jeszcze znamy tę chorobę, jej przyczyny, a poza tym musimy jeszcze lepiej nauczyć się stosowania narzędzi, którymi dysponujemy, czyli nowych leków, które się pojawiły.

Za każdym razem leczenie pacjenta ze szpiczakiem trzeba indywidualizować? Każdy pacjent nieco inaczej choruje, konieczne są za każdym razem nieco inne leki, schematy leczenia?

Faktycznie leków jest sporo, a ich kombinacji?jeszcze więcej. Dzięki temu leczenie może być coraz bardziej dopasowane do pacjenta. Nie mamy jeszcze takich algorytmów mówiących, że gdy pacjent znajduje się w określonej sytuacji klinicznej, to powinniśmy podać mu dokładnie taki, a nie inny schemat leczenia, jednak wszystko zmierza właśnie w tę stronę. Inną chemioterapię podamy pacjentowi, który jest starszy, mieszka daleko od ośrodka, ma problem z dojazdem do szpitala czy poradni hematologicznej, a inną młodemu, aktywnemu 40-50-letniemu pacjentowi, któremu zależy, żeby leczenie było jak najbardziej intensywne i jak najbardziej efektywne. Jest on też mniej narażony na działania niepożądane intensywnego leczenia niż starszy pacjent, ponieważ rzadziej ma nadciśnienie, cukrzycę i inne choroby.

Powoli zmierzamy również do sytuacji, by leczenie było uzależnione od warunków biologii choroby. Liczy się więc nie tylko stan zdrowia i możliwości pacjenta, ale także biologia jego choroby, czyli np. ryzyko cytogenetyczne.

Są pacjenci chorzy na szpiczaka, którzy od początku mają gorsze rokowanie, ze względu na biologię nowotworu?

Tak, jest ich ok. 20-25 proc. ?w zależności od tego, jak zdefiniujemy niekorzystne ryzyko. U nich rokowanie faktycznie jest gorsze, to znaczy: prawdopodobieństwo uzyskania remisji choroby, a zwłaszcza głębokiej remisji, jest zdecydowanie mniejsze niż u pacjentów z ryzykiem standardowym. Większe jest też prawdopodobieństwo, że choroba szybciej wróci i będzie oporna na kolejne linie leczenia. Ci pacjenci żyją krócej niż chorzy, którzy nie mają tych niekorzystnych cech w materiale genetycznym.

Czy to większe ryzyko jest związane z zachorowaniem w młodszym wieku? To znaczy: młodsi pacjenci częściej mają większe ryzyko cytogenetyczne?

Nie wiemy jeszcze wszystkiego o szpiczaku. Są pacjenci ? częściej właśnie młodzi ?u których ta choroba przebiega bardzo ciężko. Mam przed oczami chorych, którzy niestety odeszli; mieli właśnie taką ?paskudną? chorobę: większość z nich miała niekorzystne zaburzenie cytogenetyczne. W większości byli to faktycznie młodzi pacjenci. To, jak będzie postępowało leczenie, jest wykładnikiem wielu czynników. Z jednej strony ważny jest stan chorego: czy nie ma chorób towarzyszących, czy wytrzyma silniejszą terapię, czy możemy wykonać u niego przeszczepienie szpiku, ponowne przeszczepienie, terapię trójlekową, a nie dwulekową. Druga kwestia dotyczy samej choroby: występowania określonych mutacji, takiej jak delecja 17p, translokacja 4;14. Chcielibyśmy w jak największym stopniu móc dopasowywać terapię do pacjenta. Takich możliwości w 100 procentach jeszcze nie mamy, jednak w ostatnim czasie dużo się pod tym względem poprawiło.

Skąd wiadomo, czy chory na szpiczaka jest pacjentem wysokiego ryzyka cytogenetycznego? Kiedy należałoby zrobić badania cytogenetyczne, żeby to sprawdzić?

Jeszcze raz powtórzę, że biologia szpiczaka jest bardzo złożona i skomplikowana, wszystkiego jeszcze nie wiemy. Nie tylko każdy pacjent ma nieco inną biologię choroby, ale również u tego samego pacjenta w miarę kolejnych linii terapii biologia choroby bardzo się zmienia; dotyczy to również zaburzeń genetycznych. Wiemy jednak, że jest kilka aberracji chromosomowych, które są związane z gorszym ryzykiem. Jeśli np. pacjent ma delecję 17p, to ryzyko niepowodzenia terapii jest u niego bardzo duże. Ja i moi koledzy z Polskiej Grupy Szpiczakowej, Polskiego Konsorcjum Szpiczakowego staramy się o to, żeby badania genetyczne były prowadzone we wszystkich ośrodkach. Muszę powiedzieć, że jest pod tym względem ogromny postęp, badania genetyczne są coraz częściej wykonywane. Nadal jednak czasem słychać opinie, że po co je wykonywać, skoro nie będzie to miało wpływu na sposób leczenia pacjenta.

Nie jest to prawdą: pacjenta z zaburzeniami genetycznymi możemy leczyć inaczej. Możemy modulować terapie, a przede wszystkim będziemy wiedzieć, że to jest pacjent wysokiego ryzyka, trzeba na niego bardziej uważać. W Klinice w Poznaniu, gdzie pracuję, wykonujemy te badania już od ponad 10 lat u wszystkich chorych, gdyż wiemy, że to ważne nie tylko ze względów poznawczych, ale też ze względu na możliwość interwencji. Uważam też, że obecnie, gdy pojawił się nowy program terapeutyczny leczenia szpiczaka plazmocytowego, który umożliwia zastosowanie nowego schematu u pacjentów wysokiego ryzyka, nieprzeprowadzenie badań cytogenetycznych jest wręcz postępowaniem nieetycznym.

Na jakim etapie choroby takie badania trzeba przeprowadzić? Od razu po rozpoznaniu?

Najlepiej, żeby takie badania przeprowadzić na początku choroby; możemy wtedy zaplanować leczenie. Jak wspominałem, nasze możliwości nie są nieograniczone, jednak w pewien sposób możemy terapię modulować, pewne terapie podawać, innych zaś nie. Obecnie dzięki wprowadzeniu iksazomibu do programu lekowego możemy go podawać pacjentom w trzeciej, czwartej linii leczenia. Powoduje to również, że musimy tak zaplanować wcześniejszą terapię, by nie pozbawić pacjenta dostępu do tego dobrego leku, skutecznego u chorych z wysokim ryzykiem cytogenetycznym.

Co zastosowanie tego leku zmienia dla pacjenta z wysokim ryzykiem cytogenetycznym?

Większość nowych leków, którymi dysponujemy, powoduje, że rokowanie u chorych z niekorzystnym ryzykiem cytogenetycznym poprawia się; jest lepsze niż u pacjentów, którzy otrzymywali starszy lek. Nadal jednak jest ono gorsze niż u chorych mających tzw. standardowe ryzyko. Iksazomib, w skojarzeniu z lenalidomidem i deksometazonem (terapia IRD), powoduje, że to niekorzystne ryzyko cytogenetyczne jest niwelowane. Dzięki zastosowaniu tego leczenia pacjent ma takie same szanse jak chory ze standardowym ryzykiem.

Drugą formą terapii, która może zniwelować to zwiększone ryzyko jest ?w przypadku pacjentów, którzy kwalifikują się do transplantacji ?przeszczepienie tandemowe (czyli wykonanie dwóch transplantacji autologicznych jedna po drugiej, w ciągu 90 dni). Jeśli więc wiemy, że pacjent ma niekorzystne ryzyko cytogenetyczne, to możemy zaplanować przeszczepienie tandemowe lub zastosowanie iksazomibu z lenalidomidem i deksametazonem. Informacje o ryzyku cytogenetycznym są bardzo ważne, mają implikacje terapeutyczne, stąd moja mocna rekomendacja, by wykonywać badania cytogenetyczne u każdego pacjenta.

Obecniedzięki modyfikacji programu terapeutycznego leczenia szpiczaka plazmocytowego takie leczenie jest dostępne w trzeciej, czwartej linii. Takiej terapii ?wyrównującej szanse? nie warto byłoby zastosować wcześniej?

Oczywiście, lepiej byłoby ją zastosować wcześniej. Ten schemat chemioterapii jest zarejestrowany już od drugiej linii. Chcielibyśmy, by była dostępna dla polskich pacjentów już od drugiej linii leczenia, jednak i tak bardzo cieszymy się, że pojawiła się już możliwość stosowania tego schematu w Polsce. W przypadku szpiczaka stosowanie terapii w trzeciej, czwartej linii jest czymś normalnym. Niedawno rozmawiałem z pacjentem leczonym sześcioma liniami terapii; proponowałem mu siódmą. Pacjent przyjechał samochodem, pracuje, jest aktywny zawodowo. Szpiczak jest chorobą sekwencyjną, wieloliniową. Leczymy go, jednak choroba wymyka się, dlatego wiemy, że musimy zaplanować leczenie w drugiej, trzeciej, czwartej, kolejnych liniach. To nie jest tak jak w guzach litych, gdzie trzecia, czwarta linia jest już często leczeniem paliatywnym. Mam wielu pacjentów, leczonych piątą, szóstą linią, którzy dobrze funkcjonują. Oczywiście, nie zawsze tak jest, nie dotyczy to każdego pacjenta, jednak w wielu przypadkach pacjenci z zaawansowaną chorobą mogą normalnie, lub prawie normalnie, funkcjonować.

Ryzyko cytogenetyczne należy badać już na początku choroby, czyli te mutacje istnieją od początku?

Zasadniczo spośród wielu zaburzeń cytogenetycznych obserwowanych w szpiczaku cztery abberacje chromosowe związane są ze złym rokowaniem. Są to: delecja 17 p, translokacja 14;16 oraz 4;14 i amplifikacja 1q21. W ich przypadku udowodniono, że stosowanie iksazomibu poprawia rokowanie. Ocenę tych zaburzeń genetycznych najlepiej byłoby wykonać już na samym początku leczenia. Jeśli jednak nie została wykonane, warto to zrobić później, gdy pacjent jest kwalifikowany do drugiej, trzeciej linii.

Jeśli wie Pan, że pacjent ma wysokie ryzyko, inaczej dobiera Pan od początku leczenie?

Jeśli jest to młodszy pacjent, to jest też możliwość wykonania transplantacji tandemowej albo nawet transplantacji allogenicznej. Badania pokazały, że takie postępowanie też przynosi korzyści u chorych wysokiego ryzyka cytogenetycznego. Niesie jednak zwiększone ryzyko i może być stosowane raczej u młodszych chorych. Postęp wiedzy na temat szpiczaka jest coraz większy, ciągle jednak nie wiemy jeszcze wszystkiego.

Zwykle mówiło się, że szpiczak to choroba osób starszych, chorują osoby po 65. roku życia. Zdarzają się jednak też zachorowania u osób młodych. Czy to jest zauważalne, że coraz częściej chorują młodsi pacjenci?

Osobiście to zauważam, może to jednak wynikać ze specyfiki mojej pracy; pracuję na oddziale transplantacyjnym, dlatego w dużej mierze widuję tę chorobę u coraz młodszych osób. Trudno mi jednak powiedzieć, czy faktycznie tak jest populacyjnie. Wynika to z niedoskonałości naszego systemu; nie mamy danych rejestrowych dotyczących np. wieku, czasu zachorowania. Prowadzone są jednak różne projekty, które pomogą nam odpowiedzieć na takie pytania. Jednym z nich jest badanie POMOST prowadzone w ramach Polskiego Konsorcjum Szpiczakowego pod kierunkiem Krzysztofa Giannopoulosa.

Czy wiadomo, dlaczego pojawia się szpiczak? Jakie czynniki sprzyjają zachorowaniu?

To wykładnia wielu czynników, takich jak funkcjonowanie układu immunologicznego, narażenie na czynniki chemiczne, fizyczne, skłonność rodzinna. Nie jesteśmy jednak w stanie ocenić, dlaczego jedna osoba zachoruje na szpiczaka, a inna nie. Wyjątkiem są osoby, które mają inną chorobę hematologiczną, np. szpiczaka bezobjawowego, gammapatię monoklonalną; u nich ryzyko pojawienia się szpiczaka jest bardzo duże.

Właściwie od początku epidemii wiele mówiło się, że chorzy na szpiczaka są grupą bardzo zagrożoną ciężkim przebiegiem COVID-19, mówiło się nawet o śmiertelności ok. 40 proc. Czy polscy chorzy na szpiczaka też tak ciężko przechodzili COVID?

Dzięki wsparciu kolegów z Czech, Litwy, Rumunii, Turcji i Polski oraz USA, przeanalizowałem grupę ponad 350 pacjentów z Europy środkowo-Wschodniej ze szpiczakiem, którzy zachorowali na COVID-19.Śmiertelność w tej grupie wyniosła ok. 23 proc. To bardzo dużo: pacjenci ze szpiczakiem mają kilkadziesiąt razy większe ryzyko ciężkiego przebiegu niż zdrowa osoba. Wiele czynników może mieć wpływ na ciężkość COVID 19,  jednak na pewno mniejsze ryzyko zgonu mieli pacjenci, u których choroba była opanowana, w remisji. Układ immunologiczny jest wówczas sprawniejszy. Dlatego również z tego powodu tak ważne jest optymalne leczenie.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Dr hab. Dominik Dytfeld: Możemy niwelować ryzyko cytogenetyczne pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

?Wszystkie twarze szpiczaka ? 100 historii pacjentów ze szpiczakiem plazmocytowym? to niezwykła książka powstała z inicjatywy Fundacji Centrum Leczenie Szpiczaka, Uniwersytetu Jagiellońskiego oraz Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie. Powstała w niezwykłym momencie, na 100-lecie odzyskania niepodległości Polski.

Wydawałoby  się,  że  pozornie  nic nie  łączy  100-lecia  niepodległości z książką o chorobie nowotworowej. Artur Jurczyszyn, pomysłodawca książki, tak uzasadnia ten pomysł: ?Mamy punkty zbieżne: obchody 100-lecia niepodległości to przypomnienie, skąd jesteśmy, co nam zabrano i jak to odzyskaliśmy oraz cele jakie mamy przed sobą w najbliższych latach. Trudność dokonania czegokolwiek zawsze zależy od tego, czy zmierzamy do celu świadomie czy nie. Dotyczy to nie tylko celów politycznych, lecz wszystkich planów, a w szczególności walki z trudną chorobą nowotworową. Świadomy pacjent ma zawsze większe szanse na pokonanie choroby. Ktoś z nowo rozpoznaną chorobą po przeczytaniu książki nabierze ochoty do walki z nowotworem i dodamy mu sił w trudnym zmaganiu się ze szpiczakiem plazmocytowym?.

Wydawałoby się, że po 2 latach książka mogła się zdezaktualizować. A jednak nie. Szpiczak przecież nadal ma tysiące twarzy, chorzy nadal walczą o życie, o nowoczesne leczenie. Ale nadal także potrafią cieszyć się każdym dniem życia.

Dzięki staraniom prof. Artura Jurczyszyna powstał szpiczakowy kalendarz na 2021 rok, w którym znaleźli się wybitni hematolodzy z całego świata ? oczywiście z książką ?Wszystkie twarze szpiczaka?, przetłumaczoną na język angielski.

A w dobie pandemii COVID-19 słowa Profesora ze wstępu książki nadal są aktualne: ?My, Polacy, uchodzimy za naród, który nauczył się powstawać z popiołów i ciągle odbudowywać swój kraj; nie bardzo jednak potrafimy żyć w pokoju i stabilizacji?.

Artykuł Choroba o tysiącach twarzy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Raport Fundacji Carita pokazuje, jak wygląda dostępność do leków. W Polsce są dostępne cztery nowoczesne leki: lenalidomid, pomalidomid, daratumumab i karflizomib, z czego duże ograniczenia dotyczą karflizomibu i daratumumabu. Kraje o podobnym PKB jak Polska (np. państwa Grupy Wyszechradzkiej) mają zdecydowanie lepszą dostępność ? mówi prof. Krzysztof Giannopoulos, kierownik Zakładu Hematoonkologii Doświadczalnej UM w Lublinie, lekarz kierujący Oddziałem Hematologicznym Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im św. Jana z Dukli.

Szpiczak jest co roku rozpoznawany w Polsce u ok. 1500 osób. To choroba niejednorodna: u każdego pacjenta przebiega inaczej, ma różne objawy. Jak w takim razie powinno wyglądać jej leczenie?

To prawda, ze szpiczak plazmocytowy jest chorobą heterogenną, jednak spośród innych chorób nowotworowych najbardziej wyróżnia go bardzo podstępny początek. Kilka lat temu przeprowadziliśmy kampanię dotyczącą wczesnej diagnostyki szpiczaka, zwracając uwagę, że wszystkie pierwsze objawy tej choroby są bardzo nieswoiste. Dolegliwości kostne, które ma zdecydowana większość chorych, mogą być spowodowane m.in. infekcją, chorobą tkanki łącznej, nowotworem. Niedokrwistość może wynikać z niedoboru żelaza lub z jakiejś choroby przewlekłej. Również zmiany związane z nerkami (niewydolność nerek, białkomocz) również wymagają diagnostyki rozszerzonej i nie muszą być spowodowane szpiczakiem. To jest bardzo charakterystyczne i ma swoje konsekwencje w ścieżce diagnostycznej. Alarmowaliśmy o opóźnieniach w diagnostyce chorych na szpiczaka, które nie wynikają z ograniczeń działania służby zdrowia, tylko z nieswoistych objawów tej choroby. Opóźnienia diagnostyczne występują nie tylko w Polsce. Wyniki badań brytyjskich pokazywały wielomiesięczne opóźnienia w diagnozowaniu szpiczaka, dużo większe niż w przypadku guzów litych.

Dzięki tej kampanii szpiczak stał się jednak chorobą bardziej znaną, a przez to wcześniej diagnozowaną. Jak obecna sytuacja z COVID-19 i trudnościami w dostępie do lekarza wpłynęła na diagnozowanie szpiczaka?

Niestety, widać opóźnienia w diagnozowaniu. To niekorzystny trend, wynikający z ogólnego lęku związanego z pandemią: pacjenci obawiają się służby zdrowia, dlatego bagatelizują delikatne objawy, które powinny wzbudzić niepokój. Drugim powodem jest dysfunkcja systemu ochrony zdrowia, zaczynając od lekarzy POZ, przez ambulatoryjną opiekę, a kończąc na leczeniu specjalistycznym. Dziś pacjenci często docierają do nas z bardzo zaawansowanymi postaciami szpiczaka. Podobna sytuacja była w czasie wiosennego lockdownu. Obecnie, pomimo że formalnie nie ma drugiego lockdownu, to widzimy, że mniej pacjentów zgłasza się na diagnostykę. Pacjenci, u których rozpoczynamy leczenie, mają zdecydowanie bardziej zaawansowane postaci choroby, co będzie miało ewidentnie negatywne konsekwencje dla ich rokowania.

W leczeniu szpiczaka w ostatnich latach dokonała się rewolucja, wiele nowych leków pojawiło się w Polsce. Jak dostęp do nowych terapii zmienił sytuację pacjentów?

Ze względu na to że szpiczak jest chorobą heterogenną, nie ma i nie będzie jednego leku, który wyleczy wszystkich pacjentów. Dzięki decyzjom refundacyjnym jesienią 2018 i latem 2019 roku pojawiły się trzy nowe leki dla chorych na szpiczaka plazmocytowego. Dostępność do nich jest zróżnicowana. Pomalidomid, który jako pierwszy z tej grupy wyczekiwanych leków został zrefundowany jesienią 2018 roku, jest obecnie dostępny w pełnych wskazaniach rejestracyjnych, co bardzo podkreślamy, ponieważ kluczowe znaczenie ma to, żebyśmy mogli zastosować lek tak, jak był przebadany i jest zalecany przez międzynarodowych ekspertów i w polskich rekomendacjach. Dostępność do leków immunomodulujących w Polsce jest dość dobra, co widać w niedawno opublikowanym raporcie Fundacji Carita. Prawie 2000 pacjentów skorzystało w minionym roku z programu lekowego dla nawrotowego opornego szpiczaka plazmocytowego. Mówię, że dostępność jest ?dość dobra?, ponieważ farmakoterapia w leczeniu szpiczaka cały czas się zmienia, np. lenalidomid jest już dziś standardem w leczeniu pierwszej linii.

Sytuacja wygląda dużo gorzej w stosunku do leków, które zostały objęte refundacjami 1 lipca 2019 r.: myślę o podawaniu karfilzomibu w schemacie z lenalidomidem i deksametazonem oraz daratumumabu w schemacie z bortezomibem i deksametazonem. Raport Fundacji Carita pokazuje, że pacjentów w tych programach lekowych jest kilkanaście razy mniej. Powodem jest to, że niektóre programy lekowe w Polsce mają istotne zawężenia w odniesieniu do wskazań kwalifikujących pacjentów do leczenia. Znacznie więcej osób mogłoby skorzystać z tak dobrych leków jak karflizomib i daratumumab, jednak nie jest to możliwe przez kryteria włączenia do programów lekowych. Myślę, że to ważne wyzwanie refundacyjne na najbliższe lata: w pierwszym etapie należy wprowadzać nowe leki w zawężonych wskazaniach, natomiast później konieczne jest ich rozszerzanie, aby cała populacja pacjentów mogła dostać nowoczesne leczenie. Sukces w leczeniu szpiczaka zależy od dostępności do nowych leków. Dzięki temu wydłużenie mediany czasu przeżycia pacjentów jest ponad trzykrotne: z 3 lat do ponad 9 lat w krajach Europy Zachodniej. Niestety, w Polsce tak dobrze to nie wygląda.

W Polsce mediana życia pacjentów aż tak się nie wydłużyła?

Liczyliśmy, że dostępność do nowych leków podniesie długość życia chorych na szpiczaka plazmocytowego. Na razie jednak sytuacja w Polsce jest dużo gorsza niż w krajach Europy Zachodniej. Analizy, które wykonywaliśmy razem z NFZ, pokazały, że szczególnie zła jest sytuacja pacjentów niekwalifikujących się do przeszczepienia. To bardzo niepokojące. Wrócę do raportu Fundacji Carita, który w sposób punktowy pokazuje, jak wygląda dostępność do leków. W Polsce są dostępne cztery nowoczesne leki: lenalidomid, pomalidomid, daratumumab i karflizomib, z czego duże ograniczenia dotyczą karflizomibu i daratumumabu. Kraje o podobnym PKB jak Polska (np. państwa Grupy Wyszechradzkiej) mają zdecydowanie lepszą dostępność.

Im więcej pacjent ma możliwości leczenia, tym dłużej żyje?

Zdecydowanie tak. Nawet analizując dostępność do karflizomibu czy daratumumabu, widzimy, że te leki w innych krajach są dostępne w innych połączeniach, mogą być stosowane w dużo większych grupach pacjentów. Daratumumab w połączeniu z lekiem immunomodulującym i deksametazonem jest jednym z najskuteczniejszych schematów trójlekowych, które były w ostatnich latach rejestrowane dla chorych na szpiczaka. Karflizomib w Polsce jest refundowany tylko w schemacie skróconym. Zgodnie z rejestracją, leczenie powinno trwać 18 cykli, w Polsce refundacja dotyczy 8 cykli, a dodatkowo jest ona możliwa tylko w celu ?leczenia pomostowego? do przeszczepienia szpiku. A to oznacza, że 70 proc. pacjentów, którzy nie zakwalifikują się do przeszczepienia szpiku, nie ma w ogóle szans z takiego leczenia skorzystać.

Dlaczego tak ważny byłby dostęp do karflizomibu także w schemacie dwulekowym, dla pacjentów, którzy nie są kandydatami do przeszczepienia szpiku?

Jak wspomniałem, pacjenci w Polsce mają dość dobry dostęp do leków immunomodulujących. Od razu jednak tworzy się wyzwanie terapeutyczne ? co zrobić po leczeniu lekami immunomodulującymi? Nie mamy na razie zarejestrowanych kolejnych grup terapii immunomodulujących, musimy więc szukać leków o innym mechanizmie działania. Inhibitory proteasomów były jednymi z pierwszych leków, które przyniosły dużą korzyść kliniczną w szpiczaku. Dodatkowo, obecnie w tej grupie leków mamy bardzo duże oszczędności, ponieważ bortezomib jest lekiem generycznym, którego cena stanowi mniej niż 10 proc. ceny leku oryginalnego. Warto by było te oszczędności przeznaczyć na lepszą dostępność do nowszych leków. Dwa z nich są obecnie analizowane pod kątem objęcia refundacją. Pierwszy to karflizomib, który jest lekiem bardzo wyczekiwanym i potrzebnym w uzupełnieniu siatki możliwości terapeutycznych, szczególnie dla tych pacjentów, którzy nie kwalifikują się do przeszczepienia. Drugim lekiem jest iksazomib: doustny inhibitor proteasomów, stosowany w połączeniu z lenalidomidem i deksametazonem. Staramy się, aby ten lek był dostępny dla pacjentów wysokiego ryzyka cytogenetycznego, którzy mają dużo krótsze wszystkie parametry przeżycia, czyli czas do progresji, czas całkowitego przeżycia.

W przypadku karflizomibu mówimy o pacjentach niekwalifikujących się do przeszczepienia. To pacjenci starsi czy mający bardziej zaawansowaną chorobę?

Mediana wieku rozpoznania (71 lat) dzieli pacjentów na wstępnie kwalifikujących się do leczenia zakończonego przeszczepieniem szpiku lub niekwalifikujących się. Najważniejszy jest jednak wiek biologiczny. Mamy 50-latków z licznymi chorobami współistniejącymi, których nie będziemy kwalifikować do przeszczepienia, oraz 70-latków bez chorób towarzyszących, którzy mogą być kandydatami do przeszczepienia. Najważniejszy jest stan wydolności pacjenta i choroby współistniejące.

W Europie przeszczepianych jest ok. 40 proc. pacjentów chorych na szpiczaka. Analizy NFZ pokazują, że w Polsce sytuacja jest dużo gorsza: w latach 2014-2016 przeszczepianych było mniej niż 30 proc. pacjentów. To pokazuje, jak ważne jest tworzenie ośrodków przeszczepowych, zwiększanie ich możliwości, a z drugiej strony, widzimy, że pacjenci w Polsce są później rozpoznawani, mają więcej chorób współistniejących, a w związku z tym często nie kwalifikują się do przeszczepienia.

Jednak nawet pacjenci, którzy nie mogą mieć przeszczepienia, dzięki nowym terapiom mogą dłużej żyć?

Zdecydowanie tak, większość chorych na szpiczaka nie będzie się kwalifikowała do przeszczepienia. To dla nich są szczególnie ważne różne opcje terapeutyczne.

Artykuł Prof. Krzysztof Giannopoulos: Chorzy na szpiczaka potrzebują nowych opcji terapii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

17 sierpnia 2020 prezes Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, w ślad za opinią Rady Przejrzystości, uznał za zasadne finansowanie ze środków publicznych leku lenalidomid w skojarzeniu z deksametazonem (Rd) we wskazaniu: ?Lenalidomid w leczeniu dorosłych chorych z nieleczonym uprzednio szpiczakiem plazmocytowym (ICD-10: C90.0).?Chorzy na szpiczaka plazmocytowego są o krok bliżej do nowej opcji leczenia w pierwszej linii terapeutycznej.

Prezes Fundacji Carita, Łukasz Rokicki podkreśla ,,Z wielką radością przyjęliśmy informację o pozytywnej decyzji Prezesa AOTMiT dotyczącej schematu lekowego lenalidomidu w skojarzeniu z deksametazonem (Rd) we wskazaniu: ?Lenalidomid w leczeniu dorosłych chorych z nieleczonym uprzednio szpiczakiem plazmocytowym (ICD-10: C90.0).Jeden krok mamy za nami, teraz takiej samej decyzji chcielibyśmy oczekiwać od Ministra Zdrowia, oznaczałoby to, że pacjenci otrzymają kolejny europejski standard leczenia i tym samym zaczniemy doganiać pociąg, który w ostatnim czasie niestety nam mocno odjechał w stosunku do innych Państw, co pokazuje raport dostępności lekowej opracowany przez Fundacje Carita.**

Wprowadzenie schematu Rd czyli połączenie lenalidomidu (leku immunomodulującego) z deksametazonem to nowa szansa dla osób niekwalifikujących się do autologicznego przeszczepienia krwiotwórczych komórek macierzystych. Schemat ten jest zalecany w pierwszej linii leczenia przez Polską Grupę Szpiczakową  (2018), NCCN (2020), European Myeloma Network (2014).Wyniki leczenia w porównaniu ze schematem MPT (melphalan, prednison, thalidomid), który jest także stosowany w pierwszej linii leczenia  szpiczaka plazmocytowego, wykazały, że leczenie Rd powoduje dłuższy  czas przeżycia do progresji, dłuższy czas przeżycia całkowitego (OS), powoduje mniejszą liczbę działań niepożądanych 3 i 4 stopnia, rzadziej jest przyczyną zmniejszenia dawki i rzadziej  prowadzi do czasowego przerwania leczenia. Na uwagę zasługuje fakt , że  to leczenie doustne, które preferują chorzy .

Szpiczak plazmocytowy (szpiczak mnogi lub potocznie ?szpiczak?) to nieuleczalny nowotwór złośliwy układu krwiotwórczego, wywodzący się z dojrzałych komórek układu odpornościowego, nazywanych plazmocytami. Co roku w Polsce szpiczak jest rozpoznawany u około 1500 osób.  Szpiczak stanowi około 1-2% wszystkich nowotworów złośliwych i 10-15% zachorowań na nowotwory hematologiczne.Obok uszkodzenia kości i nerek, następstwem rozwoju choroby jest upośledzenie czynności krwiotwórczej szpiku oraz skłonność do zakażeń.

Liczba chorych na szpiczaka plazmocytowego zwiększa się, co jest skutkiem zarówno skuteczniejszej diagnostyki, jak również istotnego przedłużania przeżycia pacjentów. Zawdzięczamy to dostępności  nowych leków w pierwszej i kolejnych liniach leczenia, zmianie koncepcji leczenia i przedłużaniu czasu trwania leczenia, wprowadzaniu leczenia konsolidującego oraz podtrzymującego od progresji choroby.*

Mediana czasu przeżycia chorych z objawową, postępującą postacią choroby nie przekraczała dawniej 3-4 lat, ale ostatnio, dzięki wprowadzeniu nowych leków, wydłużyła się do 5-7 lat, zwłaszcza w grupie chorych młodszych.

Zdaniem ekspertów, optymalny wybór pierwszej linii leczenia jest bardzo ważny, ponieważ z czasem pacjenci coraz gorzej odpowiadają na terapię w dalszych liniach leczenia i mają krótsze okresy remisji. Zastosowanie schematu Rd w pierwszej linii leczenia umożliwia znaczące wydłużenie czasu pierwszej remisji u pacjentów, którzy nie kwalifikują się do przeszczepu.**. Jak podkreśla dr hab. med. Dominik Dytfeld ,, Bardzo się cieszę z decyzji Prezesa AOTMiT w imieniu pacjentów leczonych na szpiczaka plazmocytowego. To bardzo dobra wiadomość dla pacjentów i lekarzy, zwłaszcza  w erze Covid-19, gdyż terapia lenalidomidem to doustna terapia o dobrym profilu bezpieczeństwa, na którą zarówno pacjenci i lekarze czekają od dawna. Chciałbym jeszcze raz podkreślić swoją satysfakcję z powodu pozytywnej decyzji prezesa AOTMiT i pozostaję w oczekiwaniu na decyzję Ministra Zdrowia dotyczącą objęcia refundacją leczenia lenalidomidem  w ramach programu lekowego.

*Zalecenia Polskiej Grupy Szpiczakowej dotyczące rozpoznawania i leczenia szpiczaka plazmocytowego oraz innych dyskrazji plazmocytowych na rok 2018/2019; Acta Hemologica 49(4) ? December 2018 ? 157-206 ? DOI: 10.2478/ahp-2018-0024

** Raport Fundacji Carita – DOSTĘP DO NOWOCZESNYCH TERAPII LEKOWYCH W SZPICZAKU PLAZMOCYTOWYM Polska vs Europa, Maj 2020

Artykuł Nowe możliwości leczenia szpiczaka plazmocytowego coraz bliżej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Jackiem Rolińskim z Katedry i Zakładu Immunologii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

Czym są wtórne niedobory odporności (WNO)? Jak rozróżnić pierwotny niedobór odporności od wtórnego, jaka jest ich klasyfikacja?

Niedoborami odporności nazywamy stany chorobowe związane z częściową lub całkowitą niewydolnością układu odpornościowego. W niedoborach odporności zmniejszona odpowiedź organizmu na antygeny (drobnoustroje) lub jej brak przejawia się najczęściej w postaci długotrwałych, nawracających zakażeń, często o nietypowym przebiegu, lub rzadziej ? w postaci autoimmunizacji. Zakażenia takie charakteryzują się najczęściej ciężkim przebiegiem i nie ustępują, pomimo intensywnej antybiotykoterapii. Zakażenia u osób z zaburzeniami odporności są często wywołane przez drobnoustroje oportunistyczne, które w warunkach fizjologicznych najczęściej stanowią prawidłową florę organizmu i nie wywołują chorób. Powszechnie został przyjęty podział niedoborów odporności na dwie grupy.

Pierwotne (wrodzone) niedobory odporności (PNO), których przyczynę stanowią uwarunkowane genetycznie defekty układu odpornościowego (defekt może być dziedziczony lub pojawia się de novo), ujawniające się we wczesnym dzieciństwie, ale równie często także w wieku dojrzałym. Niezdiagnozowane i nieleczone PNO mogą prowadzić do poważnych powikłań, uszkodzeń narządów wewnętrznych, a nawet zgonu. Obecnie w ramach PNO wyróżnia się ponad 350 jednostek chorobowych. Ostatnio w przypadku niedoborów wrodzonych coraz częściej wykonuje się rekonstrukcję układu odpornościowego za pomocą przeszczepienia komórek macierzystych lub terapii genowej.

Natomiast wtórne (nabyte) niedobory odporności (WNO) nie mają podłoża genetycznego, a objawy upośledzenia odporności pojawiają się u ludzi uprzednio zdrowych. Często cechuje je charakter przemijający i ustępują po usunięciu ich przyczyny. Pojawiają się w następstwie różnych chorób, takich jak nowotwory, zakażenia (np. AIDS, malaria, trąd), są wynikiem zaburzeń metabolicznych (np. mocznica, cukrzyca), niedoborów pokarmowych, zaburzeń wchłaniania, utraty białek czy też stosowania leków immunosupresyjnych. Najczęściej mają one charakter mieszany, co oznacza, że dotyczą zarówno odpowiedzi swoistej (humoralnej i komórkowej), jak i nieswoistej (np. zaburzenia układu dopełniacza).

Jaka jest obecnie sytuacja epidemiologiczna WNO w Polsce i na świecie?

W Polsce, tak jak na świecie, niedobory wtórne występują znacznie częściej niż pierwotne. Jednak w przypadku WNO nie dysponujemy ani światowym, ani polskim rejestrem danych, które pozwoliłyby na dokładne oszacowanie, jak często one występują. Z literatury naukowej wynika, że WNO stanowią ok. 50-60 wszystkich niedoborów odporności, ale wydaje mi się, że choroba jest znacznie niedoszacowana, z uwagi na fakt stosowania coraz częściej leków ingerujących w układ odpornościowy, które upośledzają jego funkcjonowanie. Dlatego pilnie potrzebny jest rejestr pacjentów z WNO, by dokładnie ocenić skalę tego problemu.

Z kolei pierwotne niedobory odporności są chorobami stosunkowo rzadko rozpoznawanymi. Średnia częstość ich występowania, według rejestrów światowych, wynosi 1/10 000 urodzeń. Oczywiście wartość ta kształtuje się różnie dla poszczególnych jednostek chorobowych: najczęściej rozpoznawany jest selektywny niedobór IgA (od 1:300 do 1:700), a częstość ciężkiego złożonego niedoboru odporności (severe combined immunodeficiency ? SCID) waha się od 1:100 000 do 1:500 000. Do najczęściej występujących pierwotnych niedoborów odporności humoralnej u osób dorosłych należy pospolity zmienny niedobór odporności (common variable immunodeficiency ? CVID).

Jak zatem wygląda profil pacjenta z WNO? Czy znane są czynniki, które wywołują WNO? Proszę o przykłady chorób, które najczęściej skutkują WNO.

Obraz kliniczny WNO jest podobny do PNO. Dominują nawracające zakażenia, natomiast rzadziej występują objawy autoimmunizacji. Zakażenia w WNO nawracają i najczęściej mają ciężki przebieg. Jedną z najczęstszych przyczyn WNO stanowi leczenie immunosupresyjne, powszechnie stosowane w wielu chorobach. Coraz częściej WNO jest następstwem powikłania po leczeniu biologicznym, ingerującym w funkcjonowanie układu odpornościowego. Częstą też przyczyną deficytów odporności są choroby limfoproliferacyjne, w tym przewlekła białaczka limfocytowa (PBL) czy szpiczak plazmocytowy (MM). Hipogammaglobulinemia (niedobór przeciwciał), występująca w PBL, wiąże się z brakiem prawidłowo funkcjonujących limfocytów B. W MM intensywnie produkowane są białka monoklonalne, natomiast niewiele może być przeciwciał prawidłowych, spełniających swoje funkcje.

Zastosowanie chemioterapii w leczeniu chorób nowotworowych może powodować neutropenię i niedobory przeciwciał, co znacznie zwiększa ryzyko wystąpienia infekcji.

Czy prawdopodobieństwo rozwinięcia WNO w przebiegu wyżej wymienionych chorób jest znaczące?

W przypadku dwóch wyżej wymienionych chorób ? PBL i MM ? jest duże, nawet bez leczenia immunosupresyjnego. U chorych na PBL hipogammaglobulinemia (niedobory przeciwciał) jest obecna u 20-25 proc. chorych w chwili diagnozy, jeszcze przed leczeniem immunosupresyjnym. U kolejnych 20-40 proc. chorych pojawia się wraz progresją choroby. Jeżeli dodamy do tego zaburzenia odpowiedzi komórkowej, niedobory dopełniacza, zaburzenia funkcji granulocytów i inne, możemy rozpoznać WNO u większości chorych na PBL.

Podobnie jest u chorych na MM ? tutaj niedobory prawidłowych przeciwciał występują u prawie 90 proc. pacjentów. W tych chorobach (PBL i MM) najczęściej stosujemy substytucje immunoglobulin pobranych od zdrowych dawców.

Zanim przejdziemy do możliwości leczenia tej grupy chorych, chciałbym zapytać o diagnostykę. Czy WNO manifestuje się specyficznymi objawami? Jakie badania mogą potwierdzić diagnozę WNO?

Diagnostyka WNO jest zbliżona do PNO (poza badaniami genetycznymi, które wykonujemy w przypadku PNO). Podejrzenie niedoboru odporności należy diagnozować możliwie szybko, wykonując badania oceniające poszczególne składowe odpowiedzi odpornościowej. Wstępna ocena, poza dokładnie zebranym wywiadem i badaniem fizykalnym, polega na wykonaniu takich badań jak OB, morfologia krwi z rozmazem białokrwinkowym, elektroforeza białek. W dalszym etapie należy przeprowadzić ocenę poziomu immunoglobulin, subpopulacji limfocytów i inne specjalistyczne badania, zależnie od rodzaju niedoboru.
Jakie mogą być następstwa nieleczonych WNO?

Nieleczone WNO mogą prowadzić do zgonu, stanowią przyczynę różnego rodzaju powikłań u pacjentów z obniżoną odpornością, prowadząc do uszkodzenia wielu narządów, w których toczy się proces zapalny. Jednym z takich powikłań jest rozstrzenie oskrzeli, czyli najczęściej nieodwracalne uszkodzenie drzewa oskrzelowego. Ponadto szacuje się, że ok. 50-60 proc. pacjentów z CLL oraz ok. 40 proc. pacjentów z MM umiera z powodu infekcji.

Jak wygląda leczenie pacjenta hematoonkologicznego, u którego rozpoznano WNO? Jakie są dostępne opcje terapeutyczne?

W przypadku pacjenta hematoonkologicznego leczenie niedoborów odporności ma na celu zmniejszenie zarówno częstości, jak i skutków zakażeń. Podstawowe postępowanie polega na profilaktyce zakażeń, głównie drogą czynnej i biernej immunizacji, oraz na unikaniu źródeł potencjalnej infekcji. W przypadku zakażenia ważne jest szybkie podanie antybiotyków w odpowiednio dużej dawce. U chorych, u których występują niedobory przeciwciał klasy IgG, często staje się konieczna terapia substytucyjna w postaci dożylnych lub podskórnych preparatów immunoglobulin (Ig).

Terapia substytucyjna Ig liczy sobie już ponad 50 lat. Czy nadal jest to najskuteczniejsza forma profilaktyki zakażeń u tych pacjentów?

U większości chorych z niedoborami humoralnymi, czyli brakiem przeciwciał, terapia substytucyjna przynosi dobre efekty i jest skuteczna. Dzięki postępowi w preparatyce Ig jest w dużej mierze bezpieczna, rzadko spotyka się odczyny niepożądane, zwłaszcza w przypadku preparatów podskórnych.

W jaki sposób można podawać Ig pacjentowi? Od czego zależy wybór drogi podania?

W Polsce terapię Ig (preparaty podskórne) w warunkach domowych stosuje się w przypadku PNO, w ramach programu lekowego. Niestety, terapia domowa jest niedostępna dla chorych z WNO, u których na pewno przyniosłaby duże korzyści. Częste hospitalizacje w tej grupie chorych wpływają na pogorszenie jakości ich życia i narażają na kontakt z drobnoustrojami oraz zakażeniami wewnątrzszpitalnymi.

Terapię substytucyjną można prowadzić w postaci podań dożylnych lub podskórnych preparatów immunoglobulin. Istnieją duże różnice indywidualne pomiędzy chorymi pod względem wielkości dawki wymaganej do utrzymania zabezpieczającego miana IgG. Immunoglobuliny do podawania podskórnego (SCIG) podaje się za pomocą pompy infuzyjnej lub manualnie. Preparaty podskórne, w przeciwieństwie do dożylnych, zapobiegają w znacznym stopniu wahaniom stężenia Ig w organizmie chorego i są od nich bezpieczniejsze, w związku z czym można je stosować w warunkach domowych, poza tym jest to wygodna forma dla pacjentów.

Nie ma jednoznacznych wytycznych co do postępowania u osób cierpiących na wtórne niedobory odporności oraz co do profilaktycznego stosowania substytucji immunoglobulin. Kontrola poziomu immunoglobulin w surowicy, liczby limfocytów oraz odpowiedzi na szczepienia pozwoliłaby zidentyfikować pacjentów, którzy odnieśliby korzyści z przetoczenia immunoglobulin przed rozwinięciem się u nich poważnych infekcji, zagrażających ich życiu. Pacjenci z wtórnym niedoborem immunoglobulin mogą nie prezentować żadnych objawów, pomimo bardzo niskich poziomów przeciwciał we krwi. Dlatego też monitorowanie pacjentów z grup ryzyka może pomóc zidentyfikować te osoby, które w sposób szczególny narażone są na ciężkie, w 20-25 proc. przebiegające bez gorączki, infekcje. Z uwagi na preferencje pacjentów z niedoborami wtórnymi również można podawać im immunoglobuliny podskórne. Niestety, jak już wcześniej wspomniałem ? jedynie w warunkach szpitalnych, na chwilę obecną nie są one wydawne pacjentowi do terapii domowej.

Rozmawiał Waldemar Nowak

Artykuł Terapia WNO (wtórne niedobory odporności) – wyzwanie w opiece nad pacjentem hematoonkologicznym? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Im więcej możliwości leczenia szpiczaka, tym większe szanse chorego na życie. Czy 2019 rok będzie w Polsce przełomowy pod względem możliwości zastosowania skutecznych terapii? Jak udostępnić chorym skuteczne leki hematoonkologiczne – zastanawiali się eksperci podczas debaty ?Świata Lekarza?.

W debacie udział wzięli:

• wiceminister zdrowia prof. Marcin Czech;
• dr hab. n. med. Artur Jurczyszyn z Katedry Hematologii UJ CM;
• dr n. med. Jakub Gierczyński, ekspert Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego;
• poseł Krzysztof Ostrowski, przewodniczący Parlamentarnego Zespołu ds. Pacjentów;
• Anna Kupiecka z Fundacji Oncocafe.
• Moderator: red. Katarzyna Pinkosz

? Red. Katarzyna Pinkosz: Niedawno z inicjatywy prof. Artura Jurczyszyna została wydana książka ?Wszystkie twarze szpiczaka. 100 historii chorych na 100 lecie niepodległości?. Rzeczywiście każdy chory choruje inaczej?

Dr hab. n. med. Artur Jurczyszyn: Z okazji rocznicy 100-lecia odzyskania niepodległości przez Polskę postanowiliśmy wspólnie z dziennikarzami: Katarzyną Kojzar, Marcelem Wandasem, Karoliną Gawlik oraz Nicole Makarewicz opisać historie 100 chorych na szpiczaka. Książka wiernie przekazuje przeżycia, stres, niepokój, cierpienia oraz nadzieje, jakie towarzyszą chorym. Wydźwięk jest jednak optymistyczny, co wynika ze znacznej poprawy rokowania pacjentów w dobie nowych terapii oraz przeszczepów szpiku kostnego. Na razie nie ma możliwości wyleczenia szpiczaka, jednak w ostatnich latach zarejestrowano kilka skutecznych leków, co powoduje, że może on stać się chorobą przewlekłą ? pod warunkiem możliwości zastosowania tych terapii.

Red. Katarzyna Pinkosz: Jak ocenia pan leczenie szpiczaka w Polsce?

? Dr hab. n. med. Artur Jurczyszyn: Mamy w tej chwili dostęp do leczenia szpiczaka w pierwszej, drugiej i kolejnych liniach. Przez wiele lat nie było możliwości zastosowania żadnego z nowych leków rejestrowanych na świecie. Cieszymy się z tego, że w programie lekowym jest możliwość od 1 listopada 2018 r. stosowania pomalidomidu w trzeciej i czwartej linii leczenia. Na pewno brakuje jeszcze możliwości zastosowania dwóch nowych leków: daratumumabu i carfilzomibu. Pierwszy z nich, zaliczany do nowoczesnej immunoterapii, to specyficzne przeciwciało anty CD38. Jest stosowany zarówno w monoterapii, jak w kombinacjach z innymi lekami: bortezomibem, lenalidomidem oraz pomalidomidem. Polscy pacjenci nie mają dostępu do tego leku w żadnej linii leczenia, tymczasem ostatnie doniesienia sprzed 2 tygodni z kongresu Amerykańskiego Towarzystwa Hematologicznego (ASH), pokazują, że ten lek przynosi bardzo dobre efekty, stosowany już nawet w pierwszej linii. To wyniki badania MAIA przestawionego przez prof. Thierry?ego Facona, gdzie część pacjentów otrzymywała daratumumab w połączeniu z lenalidomidem i deksametazonem, a inna grupa ? sam lenalidomid z deksametazonem. Wyniki były fenomenalne, jeśli chodzi o grupę z daratumumabem. Rok temu na kongresie ASH prezentowano wyniki badania ALCYONE, gdzie dodanie daratumumabu do bortezomibu i chemioterapii pogłębiało remisję. Co najmniej trzy razy większa grupa pacjentów miała tzw. minimalną chorobę resztkową ujemną, co się przekłada na dłuższy czas do progresji.

Polscy pacjenci nie mają możliwości stosowania daratumumabu w żadnej linii leczenia, natomiast obecnie ten lek jest już zarejestrowany w pierwszej linii. Zależałoby nam, żeby przynajmniej grupa pacjentów ze szpiczakiem wysokiego ryzyka miała możliwość stosowania tego leku. Immunoterapia to przyszłość w leczeniu nowotworów, czego dowodem są laureaci tegorocznej nagrody Nobla w dziedzinie medycyny. Prawdopodobnie daratumumab w połączeniu z którymś z dodatkowych leków w przyszłości będzie standardem postępowania w pierwszej linii leczenia. Jest coraz więcej badań mówiących o tym, iż lek ten powinien mieć zastosowanie w pierwszej lub drugiej linii leczenia i pacjenci na tym bardzo skorzystają.

Drugi lek, który również chcielibyśmy móc stosować, to carfilzomib, czyli inhibitor proteasomu drugiej generacji, który został rejestrowany już 6 lat temu dla chorych opornych i nawrotowych. Jest pewna grupa pacjentów, która mogłaby skorzystać na leczeniu nim. Niestety, polscy pacjenci nie mają możliwości jego stosowania.

Red. Katarzyna Pinkosz: Co należałoby zmienić w systemie ochrony zdrowia, by można było finansować leki hematoonkologiczne? Często są one kosztowne, ze względu na małą liczbę chorych.

? Dr n. med. Jakub Gierczyński: Nowotwory krwi należą do chorób rzadkich, co powoduje, że nieliczne grupy chorych kwalifikują się do poszczególnych terapii. Leki stosowane w nowotworach krwi to zwykle leki sieroce, które powinny mieć preferencyjną ścieżkę oceny HTA i kryteriów refundacyjnych.

Optymalizacja leczenia opiera się na dwóch filarach: poprawy modelu opieki oraz dostępu pacjentów do technologii medycznych zalecanych przez standardy terapii. Jeśli chodzi o dostępność do technologii lekowych, to istnieje pilna konieczność poprawy dostępu chorych do leków w sytuacji nawrotu lub oporności na wcześniejsze leczenie danego nowotworu krwi. Szczególnie dotyczy to takich nowotworów jak szpiczak plazmocytowy (dostępność do takich leków jak daratumumab, carfilzomib), przewlekła białaczka limfocytowa (wenetoklaks, poszerzenie wskazań refundacyjnych dla ibrutynibu) oraz przewlekła białaczka szpikowa i ostra białaczka limfoblastyczna (ponatynib).

Red. Katarzyna Pinkosz: Fundacja OnkoCafe wspiera chorych onkologicznie. Jak mając kontakty z pacjentami chorującymi na inne nowotwory, ocenia Pani leczenie szpiczaka w Polsce?

? Anna Kupiecka: W listopadzie wysłaliśmy petycję do Ministerstwa Zdrowia, wraz z Polską Koalicją Pacjentów Onkologicznych, Fundacją Carita – Żyć ze Szpiczakiem. Prosiliśmy o zwrócenie uwagi na tę grupę pacjentów od wielu lat dość zaniedbaną, a przede wszystkim na ich potrzeby w zakresie nowoczesnego leczenia. Szpiczak to nie jest choroba, którą się zoperuje i wyleczy. Trzeba ją leczyć wielokrotnie, ona nawraca. Dlatego ważna jest psychika pacjenta, dobra nad nim opieka, rehabilitacja, ale przede wszystkim skuteczne leczenie.

Red. Katarzyna Pinkosz: Na szpiczaka chorują nie tylko osoby starsze?

Anna Kupiecka: Chorują osoby w każdym wieku, także młode, przed 40. rokiem życia. Nowe leki przedłużają życie, a w tym czasie może pojawić się kolejna terapia. Cały czas medycyna idzie do przodu, pojawiają się nowe rozwiązania, zatem każdy miesiąc jest niezwykle cenny.

Chorują też oczywiście osoby starsze. Każdy z nas jednak chce mieć ukochaną babcię, dziadka, ojca czy matkę jak najdłużej ze sobą. Każdy miesiąc, każdy rok życia jest ważny. Czy mając chorego ojca, matkę, nie chcielibyśmy ich mieć jeszcze za rok, na kolejnej wigilii? Tak myślimy: jeszcze rok, jeszcze pół roku, jeszcze do wakacji? Pacjenci pytają: ?Za kilka miesięcy ma mi się wnuczek urodzić, ale czy ja tych kilka miesięcy przeżyję??. Mamy teraz pacjentkę trzydziestoparoletnią, która ma wznowę i mogłaby dostać np. daratumumab. Pomagaliśmy jej skontaktować z lekarzem hematoonkologiem, pytaliśmy się, czy są jeszcze jakieś badania kliniczne, bo pacjentka nie może czekać. Nowe leki to jej jedyna szansa.

Red. Katarzyna Pinkosz: Jest nadzieja, że w 2019 roku poprawią się możliwości leczenia szpiczaka w Polsce?

? Poseł Krzysztof Ostrowski: Przed dopuszczeniem każdej nowej technologii medycznej, w tym terapii farmakologicznych, musimy znać dokładną liczbę potencjalnych pacjentów, znać ich profil, wiedzieć, w jakich rejonach występują zachorowania na dany nowotwór i jak pacjenci są diagnozowani. Do tego potrzebne są rejestry medyczne, które dadzą nam te informacje. Potrzebna jest kompleksowa i koordynowana opieka onkologiczna, powinniśmy mieć pewność, że pacjent został prawidłowo zdiagnozowany i może być zastosowana u niego dana terapia lekowa. Podawanie tak silnych leków również powinno odbywać się w odpowiednich warunkach ? po konsultacji interdyscyplinarnego zespołu specjalistów oraz przeprowadzane przy nadzorze wyspecjalizowanego personelu medycznego. Po zakończonej terapii pacjent powinien mieć zapewniona ? o ile jest konieczna ? rehabilitację i co najważniejsze, stałą opiekę lekarza, który będzie go systematycznie obserwował i wykonywał podstawowe badania dające informacje o potencjalnej wznowie choroby. Tylko tak zaprojektowany system może przynieść realne korzyści dla pacjentów z dostępu do nowoczesnego leczenia nowotworów złośliwych układu krwiotwórczego. Nawet największe środki przeznaczone na zakup leków czy innych technologii leczniczych nie będą skuteczne, jeśli nie zapewnimy ich prawidłowej alokacji w systemie, który jest prawidłowo zorganizowany i monitorowany.

Dr hab. n. med. Artur Jurczyszyn: Pacjenci cały czas pytają mnie o możliwość zastosowania nowych terapii. Zdecydowanie czekam na wprowadzenie kolejnych nowych terapii w Polsce. Mam nadzieję, że decydenci również podzielają moje uwagi. Jest jeszcze w Polsce dużo do zrobienia.

Red. Katarzyna Pinkosz: A jak Ministerstwo Zdrowia widzi możliwość udostępnienia w 2019 roku nowych leków w leczeniu szpiczaka?

? Wiceminister zdrowia prof. Marcin Czech: W onkologii i hematoonkologii mamy obecnie 32 programy lekowe, 47 substancji czynnych refundowanych w ramach programów lekowych onkologicznych i hematoonkologicznych. Jeśli popatrzymy na lata 2012-18, to przez ten czas liczba programów lekowych podwoiła się. Podwoiła się również suma pieniędzy, jakie wydajemy na programy lekowe. Czy to jest wystarczające? Oczywiście – nie, wiele nowych leków nadal czeka na refundację. Jeśli chodzi o leczenie szpiczaka, to od listopada 2018 r. pojawiła się możliwość leczenia szpiczaka nawrotowego jednym z nowoczesnych leków. Cieszymy się, że udało się ten lek wprowadzić, zdajemy sobie jednak sprawę, że to nie jest koniec, są nowe leki o innym mechanizmie działania, które mogłyby pomóc części pacjentów. W procesach refundacyjnych znajdują się kolejne molekuły w leczeniu szpiczaka, o innym mechanizmie działania. Będziemy na pewno rozważać ich wprowadzenie w 2019 roku.

W Polityce Lekowej Państwa, która ma stać się dokumentem rządowym, jest bardzo ważna zmiana, która spowoduje, że będzie możliwość przeznaczania większej sumy pieniędzy na refundację nowych leków. Wprowadziliśmy zapis, zgodnie z którym na refundację leków NFZ ma co rok przeznaczać co najmniej 16,5 proc. swojego budżetu. Do tej pory obowiązywał zapis: ?do 17 proc?., czyli mogło to być również 12 proc. Mam nadzieję, że ten nowy zapis będzie funkcjonował: dzięki temu co roku na refundację leków będzie przeznaczanych coraz więcej pieniędzy – wraz ze wzrostem finansowania ochrony zdrowia do 6,5 proc. PKB.

Artykuł Leczenie szpiczaka 2019: Nowy Rok ? nowe szanse. pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Z prof. Krzysztofem Giannopoulosem, lekarzem kierującym Oddziałem Hematologicznym w Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej, kierownikiem Zakładu Hematoonkologii Doświadczalnej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, rozmawia Katarzyna Pinkosz

W leczeniu szpiczaka pojawiają się wciąż nowe opcje terapeutyczne. Dlaczego jednak jest to tak trudna w leczeniu choroba? Czy są szanse na jej całkowite wyleczenie?

Jak na razie nie, jednak jest coraz więcej możliwości leczenia, co sprawia, że w niektórych grupach pacjentów szpiczak plazmocytowy staje się powoli chorobą przewlekłą. Brak możliwości wyleczenia wynika z charakterystyki tej choroby, która ma przebieg nawrotowy. U niektórych pacjentów po przeszczepieniu szpiku występują bardzo długie okresy bez nawrotu choroby ? nawet powyżej 10 lat. Mimo to pojawiają się nawroty. Dlatego jak na razie uznajemy, że szpiczak jest chorobą, której nie potrafimy wyleczyć. Być może jednak w przyszłości uda się wykorzystać układ odpornościowy, żeby kontrolował chorobę, albo uruchomić mechanizmy genetyczne i wyleczyć szpiczaka.

Obecnie najważniejszym celem leczenia jest dobre kontrolowanie choroby. Składają się na to różne elementy. Pierwszym jest jej wczesne rozpoznawanie. Niestety, diagnostyka szpiczaka plazmocytowego często jest opóźniona ? to poważny problem, z którym zmagają się wszystkie kraje. Powodem jest to, że objawy szpiczaka są niespecyficzne, dlatego pacjenci często przez długi czas pozostają niezdiagnozowani. Badania prowadzone w Wielkiej Brytanii wykazały, że opóźnienie rozpoznania szpiczaka często jest wielomiesięczne. Zdarza się też, że choroba jest rozpoznawana nawet dopiero po kilku latach od pojawienia się pierwszych objawów. To opóźnienie wpływa na sposób leczenia i na rokowanie pacjenta. Gdy rozpoznanie jest stawiane wtedy, gdy chory ma już silną niedokrwistość, niewydolność nerek, hyperkalcemię czy złamanie patologiczne, to niestety jego rokowanie jest bardzo złe. Pacjenci, którym rozpoznanie jest stawiane w takiej sytuacji, mają o połowę mniejszą szansę przeżycia pierwszego roku. Chciałbym to podkreślić, gdyż wielokrotnie mówimy o dostępności do nowych leków, a często mniej skupiamy się na diagnostyce. Czas rozpoznania choroby ma ogromne znaczenie, jeśli chodzi o długość życia.

Nowe leki również bardzo zmieniają rokowanie chorych?

Z roku na rok czas przeżycia chorych na szpiczaka przedłuża się. Najlepsze wyniki dotyczą chorych nowo zdiagnozowanych, leczonych w ramach badań klinicznych, gdzie szacuje się medianę przeżycia na 10 lat. Niestety, odnosi się to głównie do krajów Europy Zachodniej i Stanów Zjednoczonych, gdzie dostępność do leków jest dużo lepsza.

Jak wygląda więc leczenie szpiczaka?

Leczenie szpiczaka jest dość skomplikowane ? stosuje się wiele schematów leczenia. Inne leki podaje się w pierwszej linii leczenia, inne ? gdy choroba nawraca. U pacjentów młodszych dążymy do przeszczepienia szpiku (autologicznego), które daje szansę na dłuższe przeżycie bez wznowy choroby. Pacjenci, którzy kwalifikują się do przeszczepienia, otrzymują na początku terapię indukcyjną, zwykle trójlekową. Jest ona oparta na bortezomibie. Następnie dokonuje się autologicznego przeszczepienia.
Jeśli pacjent nie może zostać zakwalifikowany do przeszczepienia szpiku (nie pozwala na to jego stan zdrowia), otrzymuje inny schemat leczenia.

Czas przeżycia pacjentów zależy od możliwości zastosowania u niego różnych schematów terapii?

Szpiczak plazmocytowy jest chorobą, której skuteczność leczenia ściśle zależy od dostępności farmakoterapii. Im więcej leków mamy do dyspozycji, tym częściej możemy leczyć nawroty. Jeśli choroba jest oporna na jeden sposób leczenia, to powinniśmy zastosować inny. Jeżeli ?garnitur? dostępnych leków jest ograniczony, to żonglowanie nimi kończy się dosyć szybko. Tak niestety przedstawia się leczenie w Polsce. Mimo że niedawno na listach refundacyjnych pojawił się jeden z nowych leków ? pomalidomid ? z czego bardzo się cieszymy, to jednak nie wyczerpuje on potrzeb wszystkich chorych.

Obecnie z nowszych generacji leków mamy możliwość stosowania tylko leków immunomodulujących ? lenalidomidu i pomalidomidu ? oraz jednego leku z grupy inhibitorów proteasomu (bortezomibu). Tak więc mamy dostęp tylko do trzech nowszych leków, podczas gdy w innych krajach jest dostępnych kolejnych pięć, a nowe cały czas są badane i rejestrowane. Medycyna rozwija się, zmienia się oblicze leczenia szpiczaka plazmocytowego. Niestety, polscy pacjenci z tych zmian jak na razie nie mają możliwości skorzystać. U chorych, u których nie możemy stosować procedury przeszczepienia szpiku ? a takich jest prawie 75 proc. ? przeżycie jest dalekie od 10 lat, a nawet dalekie od 5 lat. Jest to spowodowane brakiem dostępności nowych leków.

W jaki sposób leki, do których w Polsce pacjent nie ma dostępu, mogłyby zmienić jego rokowanie? Czym różnią się od tych terapii, które już są dostępne?

Są bardzo istotne różnice. Można powiedzieć, że w Polsce dostępność do leków immunomodulujących jest w zasadzie dobra, gdyż możliwe jest ich stosowanie w różnych liniach leczenia. Oczywiście, chcielibyśmy, aby były one dostępne wcześniej, jednak najbardziej palącym problemem jest dostępność do innej grupy leków, które są w zasadzie trzonem terapii ? to inhibitory proteasomu. W Polsce pacjenci mogą być leczeni tylko najstarszym inhibitorem proteasomu ? bortezomibem. Nie ma możliwości zastosowania leków, które były rejestrowane stosunkowo niedawno: karfilzomibu i iksazomibu. Szczególnie zwróciłbym uwagę na karfilzomib, który jest bardzo dobrą opcją terapeutyczną. Był w badaniu klinicznym bezpośrednio porównywany z bortezomibem. Bezpośrednie porównanie tych dwóch leków wykazało, że karfilzomib lepiej hamuje działanie proteasomów i działa również u pacjentów, którzy wcześniej byli leczeni bortezomibem.

Bardzo ważne jest to, że skuteczność karfilzomibu jest zachowana w kolejnych liniach leczenia. Wiadomo, że najskuteczniejsze jest leczenie w pierwszej linii. Potem pojawia się oporność na leczenie, a w kolejnych liniach skuteczność stosowanych leków staje się coraz mniejsza. Są jednak leki, które zachowują skuteczność, nawet jeśli są stosowane w kolejnych liniach. Największą skuteczność ma karfilzomib. Dlatego to bardzo ważny lek, który powinien być dostępny dla chorych na szpiczaka. Wiemy, że postępowanie refundacyjne jest w Polsce zainicjowane, dotyczy ono stosowania karfilzomibu z lenalidomidem i deksametazonem. To schemat trójlekowy, chociaż trzeba pamiętać, że ten lek jest również stosowany w schematach dwulekowych, które są też skuteczną formą terapeutyczną.

Czy ten lek powoduje wydłużenie życia chorych?

Tak. Mamy już na tyle dojrzałe wyniki badań, że możemy jednoznacznie stwierdzić, że w przypadku stosowania tego leku mówimy już nie tylko o przedłużeniu czasu do progresji choroby, ale też o przedłużeniu całkowitego przeżycia. Dotyczy to obydwu schematów zastosowania tego leku, czyli zarówno w połączeniu z lenalidomidem i deksametazonem, jak i w połączeniu tylko ze sterydami. Korzyść ze stosowania karfilzomibu jest ewidentna również u pacjentów wysokiego ryzyka cytogenetycznego, czyli tych, którzy ze względu na niekorzystne zmiany genetyczne gorzej odpowiadają na leczenie, mają częstsze nawroty oraz krótszy czas przeżycia.

Czy to prawda, że dzięki zastosowaniu tego leku będzie można zaproponować przeszczepienie szpiku niektórym pacjentom, którzy do tej pory nie mieli takiej szansy?

Kwalifikację do procedury przeszczepowej proponujemy chorym nie tylko w pierwszej linii leczenia, ale również w przypadku nawrotu choroby u pacjentów w dobrym stanie ogólnym. Najważniejszym klinicznym warunkiem jest brak progresji choroby na aktualną linię leczenia. Dlatego skuteczne schematy terapeutyczne, które doprowadzają do remisji choroby, zwiększają szansę na kwalifikację do transplantacji w nawrocie choroby. Jednym z takich leków niewątpliwie jest karfilzomib.

Jakie są inne możliwości leczenia chorych na szpiczaka i czy wprowadzenie jednego leku do refundacji znacząco poprawi sytuację chorych na szpiczaka w Polsce?

Innym lekiem grupy inhibitorów proteasomów jest iksazomib, podawany doustnie, co jest bardzo wygodne dla pacjenta. Kolejna grupa leków, która obecnie wchodzi do terapii, to przeciwciała monoklonalne: elotuzumab, stosowany w połączeniu z lenalidomidem i deksametazonem, oraz daratumumab, w połączeniu zarówno z bortezomibem, jak również z lenalidomidem. Daratumumab też znajduje się w procesie refundacyjnym.
Liczymy na to, że oba leki: karfilzomib i daratumumab będą dostępne dla pacjentów w Polsce. Powinny one być stosowane w nieco innych populacjach chorych. Daratumumab ma największą skuteczność w pierwszej linii leczenia oraz we wczesnych nawrotach choroby; natomiast karfilzomib zachowuje skuteczność w drugim, w trzecim nawrocie, gdzie już widzimy, że skuteczność daratumumabu zmniejsza się. Oba te leki wzajemnie się uzupełniają, być może będzie można z nich obu korzystać w sekwencyjnym leczeniu szpiczaka. Jeśli jednak chodzi o czas całkowitego przeżycia, to najwięcej danych ? jak wspominałem ? dotyczy karfilzomibu.

Artykuł Nowe leki to dłuższe życie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. hab. med. Dominikiem Dytfeldem z Katedry i Kliniki Hematologii i Transplantacji Szpiku UM w Poznaniu, prezesem Polskiego Konsorcjum Szpiczakowego.

Jak ocenia Pan leczenie szpiczaka w Polsce? Jak wygląda sposób leczenia pacjentów, którzy mogą być zakwalifikowani do przeszczepienia szpiku i tych, którzy nie mogą dostać przeszczepu?

Leczenie szpiczaka jest procesem złożonym i skomplikowanym, można powiedzieć, że to leczenie sekwencyjne. Inne leki podaje się na początku choroby, inne gdy ona nawraca. Inne schematy leczenia są przeznaczone dla starszych pacjentów, którym nie proponuje się przeszczepienia szpiku, a inne dla pacjentów młodszych, u których to przeszczepienie jest możliwe.

Pacjenci, którzy kwalifikują się do przeszczepienia, otrzymują na początku terapię indukcyjną, zwykle trójlekową. Jest ona oparta na bortezomibie. Następnie dokonuje się autologicznego przeszczepienia. To terapia I linii. Oceniłbym ją jako umiarkowanie nowoczesną w porównaniu z krajami Europy Zachodniej czy USA, gdzie są proponowane nieco nowocześniejsze terapie. W USA już w I linii są stosowane nowocześniejsze terapie, nie są one jeszcze zarejestrowane w Europie. Można jednak ocenić, że terapia I linii w Polsce jest dość dobra, zarówno jeśli chodzi o dostęp do leków, jak i do terapii przeszczepowych.

Gdy choroba wróci albo gdy terapia pierwszoliniowa jest nieskuteczna, podaje się leczenie II linii, która jest najczęściej oparta na lenalidomidzie. Ten sposób leczenia określiłbym jako umiarkowanie nowoczesny, ponieważ w większości krajów Europy Zachodniej i USA do lenalidomidu dodaje się jedną z nowoczesnych cząsteczek. W Polsce też można by było takie leczenie zastosować, jednak żadna z tych terapii nie jest refundowana.

Generalnie można jednak powiedzieć, że dostęp do leczenia I i II linii nie jest u nas zły. Poważny problem pojawia się, gdy pacjent wymaga III oraz kolejnych linii leczenia, ponieważ ci chorzy w Polsce nie mają dostępu do żadnej z nowoczesnych terapii. Wracamy do terapii klasycznej, która jest mało skuteczna, toksyczna i uciążliwa dla pacjenta.

Wspomniał Pan, że w II linii leczenia podstawą jest lenalidomid – lek dostępny w Polsce w ramach programu lekowego. Czy jego wykorzystanie w tej linii leczenia w ramach programu lekowego można ocenić za właściwe?

Cztery duże badania udokumentowały, że dołączenie do lenalidomidu w II linii terapii innej nowoczesnej cząsteczki poprawia efekty leczenia. W Polsce możemy zastosować klasyczną terapię z lenalidomidem: lenalidomid plus deksametazon (RD). Są jednak już zarejestrowane cztery nowe cząsteczki, dzięki którym można stworzyć schematy trójlekowe: KRD (karflizomib, lenalidomid plus deksametazon), DRD (daratumumab, lenalidomid plus deksametazon) Iksa RD (iksazomib, lenalidomid plus deksametazon), ERD (elotuzumab, lenalidomid i deksametazon). W każdym z tych schematów lenalidomid występuje jako tzw. terapia osiowa.

Nazwał Pan lenalidomid terapią osiową. Dlaczego występuje on w każdej terapii trójlekowej?

Terapia tym lekiem jest skuteczna, bezpieczna, można ją stosować przez wiele miesięcy. A jej efekty można jeszcze poprawić, dodając do niego którąś z nowoczesnych cząsteczek. Szpiczak jest chorobą ? na dziś ? nieuleczalną. Im dłużej udaje się ją kontrolować, tym pacjent dłużej żyje.

Gdy choroba nawraca po raz kolejny, lenalidomidu nie powinno się już stosować?

Nie, to lek stosowany w II linii. Wznowa choroby oznacza, że przestał on już działać. Taka jest biologia tej choroby. Wszystkie leki, które stosujemy, w pewnym momencie przestają działać. Dlatego powinno się stosować inną terapię.

Kolejnym lekiem, który można by było zastosować po lenalidomidzie, mógłby być pomalidomid?

Tak, tym lekiem mógłby być pomalidomid, choć nie jest to jedyny lek, który można by stosować. Ta sekwencyjność leczenia, o której wspomniałem, jest bardzo skomplikowana. Obecnie pojawia się coraz więcej leków, właściwie uczymy się, jak powinna wyglądać ta sekwencyjność leczenia. Dla pacjentów w bardzo zaawansowanej fazie choroby, którzy wyczerpali inne terapie, jest przeznaczony pomalidomid. Innym lekiem przeznaczonym dla tej grupy jest daratumumab.

Leczenie III linii w dużej mierze jest uzależnione od wcześniejszej terapii. Reasumując, pomalidomid albo deratumumab to leki, które można stosować w monoterapii u pacjentów w III oraz kolejnych liniach leczenia zaawansowanego szpiczaka.

Czy tak jak do lenalidomidu, tak samo do pomalidomidu można by dodawać inne leki, by zwiększyć ich skuteczność?

W niedalekiej przyszłości z pewnością tak. Pomalidomid jest zarejestrowany do stosowania tylko z deksametazonem. Oczywiście, jeszcze lepsze efekty można by było uzyskać po zastosowaniu go w połączeniu z innym lekiem. Są badania, które pokazują, że dołączenie do pomalidomidu innych leków zwiększa skuteczność terapii. Takim lekiem jest np. bortezomib. Na konferencji ASCO, która niedawno zakończyła się w Stanach, mówiono, że dołączenie bortezomibu do pomalidomidu jeszcze bardziej zwiększa skuteczność terapii ? przy niezwiększonej toksyczności. Na konferencji EHA będą prezentowane wyniki badania ELOQUENT3, w którym nasza klinika również brała udział, potwierdzającego, że połączenie elotuzumabu z pomalidomidem istotnie zwiększyło skuteczność leczenia w stosunku do samego pomalidomidu. Przyszłość tego leku jest więc taka, że będziemy do niego dołączać inną cząsteczkę. Taka rejestracja jest kwestią najbliższych miesięcy.
W Polsce jesteśmy w stanie dużego niedosytu terapii dla pacjentów w III linii. Spośród sześciu zarejestrowanych leków, u nas nie jest refundowany żaden. Gdyby pojawił się pomalidomid, który na refundację czeka najdłużej, to tak naprawdę każdy z tych pacjentów mógłby z niego korzystać. Skuteczność pomalidomidu jest niezależna od wieku ? jest skuteczny zarówno wśród młodych, jak i starszych, niezależnie od ryzyka cytogenetycznego.

Pojawienie się kolejnych linii leczenia to dla pacjentów wydłużenie życia? Szpiczak powoli staje się chorobą przewlekłą,tak jak cukrzyca?

Życie pacjenta ze szpiczakiem składa się z cegiełek. Każda terapia to osobna cegiełka. Im więcej mamy ich do zaproponowania choremu, tym dłużej będzie żył i jego życie będzie lepszej jakości. Każda terapia w pewnym momencie przestaje być skuteczna ? taka jest biologia tego nowotworu. Trzeba podać kolejną terapię, kolejną cegiełkę. Znowu część pacjentów uzyska odpowiedź, dłuższą lub krótszą, jednak w pewnym momencie u każdego chorego terapia znów przestanie być skuteczna. Podaje się więc kolejną cegiełkę. Im więcej ich będzie, tym dłużej pacjent będzie żył.

W Polsce leczenie pacjenta kończy się na II linii?

To nie jest tak, że leczenie kończy się na II linii. Żaden lekarz nie zostawi pacjenta. Robimy, co możemy, próbujemy kolejnych kombinacji terapii. Mamy jednak ograniczone możliwości.

Moglibyśmy zastosować leki nowocześniejsze, skuteczniejsze, bezpieczniejsze, powodujące mniej działań ubocznych. Wszystkie nowoczesne leki, o których mówiłem, nie powodują zwykle takich objawów ubocznych jak klasyczna chemioterapia. Można sobie wyobrazić, jak czuje się pacjent z zaawansowaną chorobą, który do tej pory dostawał leki biologiczne, w związku z tym nie czuł dyskomfortu związanego z klasyczną chemioterapią, a po kolejnym nawrocie nie mogę u niego zastosować kolejnej terapii biologicznej, tylko muszę zastosować chemioterapię, z całą listą wiążących się z nią powikłań.

Dla pacjenta duże znaczenie ma to, że lek, który przyjmuje, jest doustny i nie musi jechać do szpitala na jego podanie?

Tak, to bardzo ważne, chociaż najważniejsza jest skuteczność leczenia. Terapia powinna być jednak zindywidualizowana. Młodszemu pacjentowi po przeszczepieniu szpiku, który brał bortezomib, ale szybko doszło do progresji choroby, wolałbym podać inny lek niż pacjentowi starszemu, który mieszka daleko od szpitala, a progresja choroby jest powolna. Szpiczak jest chorobą bardzo niejednorodną, nie tylko ze względu na sam przebieg, ale też na populację pacjentów. Żaden z leków przeciwszpiczakowych nie jest świętym Graalem.

Optymalna byłaby więc możliwość wyboru?

Tak, obecnie jest 6 nowych, zarejestrowanych już na świecie cząsteczek, które są niedostępne w Polsce. Chciałbym mieć możliwość stosowania każdej nich, podobnie, jak koledzy w innych krajach, którzy widząc sytuację kliniczną pacjenta, mogą mu taki lek, jaki będzie u niego najskuteczniejszy.

Rozmawiała Monika Kwiatkowska

Artykuł Pacjenta nigdy nie zostawiamy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z hematoonkologiem, prof. dr. hab. n. med. Krzysztofem Jamroziakiem z Kliniki Hematologii Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie.

W ciągu ostatnich lat w terapii szpiczaka plazmocytowego dokonał się wielki przełom. Czy i jak te osiągnięcia w medycynie przekładają się na szanse dla polskich pacjentów?

Istotnie, możemy mówić o ogromnym postępie w leczeniu szpiczaka plazmocytowego, choć nie zaczął się on teraz, ale trwa nieprzerwanie od ok. 20 lat. Z początkiem dwutysięcznego roku zaczęły pojawiać się nowe leki, o nowym mechanizmie działania. Wówczas rozpoczęła się era nowych leków w terapii szpiczaka, leków immunomodulujących i inhibitorów proteasomu, te pierwsze to talidomid, bortezomib i lenalidomid. Ten postęp był i jest kontynuowany. Ostatnio zaczęły się pojawiać przeciwciała monoklonalne, a także nowej generacji inhibitory proteasomu, o większej skuteczności, mniejszej neurotoksyczności i łatwiejszej postaci stosowania, bo już nie poprzez iniekcje, ale doustne, jak np. iksazomib, do stosowania raz w tygodniu. Ten właśnie lek jest pierwszym doustnym inhibitorem proteasomu, przeznaczonym do stosowania w skojarzeniu z lenalidomidem i deksametazonem, u chorych z nawrotowym i opornym szpiczakiem. Bo, co jest niezwykle istotne w tych lekach nowej generacji, dają one szanse na dłuższe przeżycie chorym, u których poprzednie terapie nie działały, ale są często również bardziej bezpieczne.

Wydłużony czas przeżycia jest chyba najlepszym wskaźnikiem skuteczności nowych terapii, a tym samym postępu w leczeniu szpiczaka plazmocytowego?

Jak najbardziej. Dziś pacjenci żyją 2-3 razy dłużej niż 15–20 lat temu. Jednak trzeba pamiętać, że jest to choroba o bardzo zróżnicowanym przebiegu i dziś większość pacjentów żyje średnio ok. 5-7 lat, ale jedni będą żyli krócej, inni dłużej. W każdym razie 20 lat temu to były 2-3 lata przeżywalności. I to właśnie jest efekt nowoczesnego leczenia.

To oczywiście cieszy, ale w porównaniu z większością krajów Europy Zachodniej polskie statystyki nie wyglądają dobrze. Np. w krajach Unii przeżywalność chorych na szpiczaka to średnio 12 lat, a w Stanach Zjednoczonych nawet 20. Co, biorąc pod uwagę, że szpiczak plazmocytowy to choroba ludzi starszych, jest bardzo dobrym wynikiem.

To dane przesadzone, ale niektóre badania pokazują średnie 10-letnie przeżycie w krajach zachodnich, czyli dużo lepsze niż w Polsce. I tu dotykamy problemu dostępności do nowych terapii. Polscy chorzy mają dostęp jedynie do tych terapii, które były stosowane od wielu lat ? talidomidu, bortezomibu, lenalidomidu, podawanych najczęściej w 1. lub 2. linii leczenia. Tymczasem, kiedy po okresie remisji dochodzi u pacjenta do nawrotu choroby, która staje się oporna na stosowane dotychczas leczenie albo kiedy choroba rozwija się w sposób agresywny i szansą dla takiego chorego byłyby leki nowej generacji, stosowane w monoterapii lub lepiej w skojarzeniu, to są one dla niego niedostępne, ponieważ żaden z tych nowych leków nie ma w Polsce refundacji. I to jest dramat dla chorych, ale również i dla lekarzy, którzy chcieliby leczyć tak, jak w innych krajach, ale nie mogą.

Lekarze nie mają wątpliwości, że szpiczak mógłby stać się chorobą przewlekłą, z którą chory mógłby normalnie żyć, funkcjonować w społeczeństwie. Tymczasem, jak widać, w naszym kraju, przynajmniej na razie, ta choroba nie ma szans na przekształcenie się w chorobę przewlekłą. A czy można mówić o jej całkowitym wyleczeniu?

Choć długość życia w szpiczaku wciąż się wydłuża, jednak nadal jest to choroba nieuleczalna u ogromnej większości chorych. Nawet allogeniczne przeszczepy szpiku nie dają tutaj dużej nadziei, chociaż przy takiej terapii zdarzają się sporadyczne wyleczenia. Natomiast przeszczepy autologiczne mogą tylko znacznie wydłużyć czas do kolejnego nawrotu, zwłaszcza tzw. przeszczepy tandemowe, czyli podwójne. Szczególnie gdy po przeszczepie zastosuje się leczenie podtrzymujące lenalidomidem, które w Polsce również nie jest refundowane.
Dlatego tak ważny jest dostęp do nowoczesnego leczenia farmakologicznego, dzięki któremu ta choroba mogłaby stać się choroba przewlekłą.

Ale chyba nie tylko dostęp do nowoczesnych terapii, ale też i do diagnostyki wydaje się w Polsce utrudniony, o czym może świadczyć, że szpiczak najczęściej jest późno wykrywany.

Ta późna wykrywalność nie jest jednak charakterystyczna jedynie dla naszego kraju. To, że szpiczak jest trudno i późno diagnozowany, wynika z jego natury. Nie bez powodu mówi się, że to choroba o wielu maskach. Jej objawy nie są charakterystyczne tylko dla tej jednostki chorobowej. Bóle kostne, zmęczenie, osłabienie, nawracające zakażenia, brak apetytu? Takie objawy, zwłaszcza u osób w starszym wieku, często są bagatelizowane również przez lekarzy pierwszego kontaktu. Może nie tyle bagatelizowane, ile przypisywane innym schorzeniom, występującym właśnie u osób starszych. Dlatego chory, zanim trafi do hematologa, odwiedza wielu różnych specjalistów.

Tymczasem pierwsze badania, niezbędne do dalszego postępowania, mogą i powinny być zlecone przez lekarza rodzinnego.

Właśnie, mogą i powinny. Tylko ilu lekarzom pierwszego kontaktu zapali się czerwone światełko, że to może być szpiczak?

Dlatego konieczna jest edukacja ? i pacjentów, i lekarzy. Ponadto należy otworzyć stworzyć szerszy dostęp do bardziej specjalistycznych badań. Kolejny problem to liczba hematologów i hematoonkologów. Bo choć nasi lekarze są dużego formatu profesjonalistami, mają ogromną wiedzę i doświadczenie, co widać również podczas konferencji międzynarodowych, to jest ich zdecydowanie za mało. Podobnie jak poradni hematologicznych.

Jednak, nawet jeśli będziemy mieli lepszą diagnostykę i większy do niej dostęp, to jest to za mało, żeby szpiczak mógł stać się chorobą przewlekłą?

Nawet najlepsza diagnostyka to za mało. Ona musi współgrać z zapewnionym dostępem do skutecznych terapii. A skuteczne to takie, które nie tylko przedłużą życie chorego, ale sprawią, że to życie będzie dla niego komfortowe.

Dziś medycyna staje się coraz bardziej szyta na miarę, czyli spersonalizowana. Czy można odnieść to także do szpiczaka?

Oczywiście. Pod warunkiem, że będziemy mieli cały wachlarz leków i terapii, bo tylko wówczas można będzie można wybrać z nich to, co najlepiej posłuży pacjentowi. Stąd w leczeniu szpiczaka, podobnie jak w przypadku innych nowotworów, zmierzamy w kierunku leczenia skojarzonego.

Dziś monoterapia, nawet najnowocześniejszym lekiem, to w zasadzie przeszłość, jeden lek już nie wystarczy. Tylko że my, w Polsce, stoimy pod ścianą. Bo jak stosować nowoczesne schematy trój- i więcej lekowe, które powinny być standardem i przynosić większy efekt terapeutyczny, skoro nie mamy leków do tworzenia takich schematów.
Dostęp do 1. i 2. linii leczenia mamy na dobrym poziomie, ale w 3. linii pozostają nam tylko stare terapie.

I jeśli tego dostępu nie będzie, nie będziemy mieli wachlarza leków, szpiczak plazmocytowy, uznany w większości krajów za chorobę przewlekłą, u nas nadal będzie chorobą śmiertelną?

Nowe terapie, terapie łączone, zwłaszcza z udziałem nowych inhibitorów proteasomu, leków immunomodulujących i przeciwciał monoklonalnych, są niezbędne, by tak się nie stało.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł W leczeniu szpiczaka dokonał się przełom pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. n. med. Sebastianem Gieblem, kier. Kliniki Transplantologii Szpiku i Onkohematologii Instytutu Onkologii w Gliwicach.

Panie Profesorze, sami hematoonkolodzy podkreślają, że w kilkunastu ostatnich latach w tej dziedzinie medycyny dokonała się rewolucja, która wciąż trwa. Pojawiają się nowe cząsteczki, dające chorym coraz większe szanse, jeśli nawet nie na wyleczenie, to na przekształcenie się choroby w przewlekłą. Widać to zwłaszcza w przypadku szpiczaków. Czy to samo mógłby Pan powiedzieć o ostrej białaczce limfoblastycznej?

Ostra białaczka limfoblastyczna jest jednym z najbardziej agresywnych nowotworów. Bez odpowiedniego leczenia czas przeżycia nie przekracza kilku tygodni/miesięcy. Terapia musi mieć więc charakter radykalny, tj. dążyć do wyleczenia. Z ostrą białaczką limfoblastyczną nie da się żyć. Jest to jednak choroba dość różnorodna pod względem cech genetycznych, w związku z czym leczenie musi być zindywidualizowane, a zarazem dostosowane do wieku i stanu biologicznego pacjenta. W odniesieniu do niektórych podtypów w istocie osiągnęliśmy znaczący postęp, w innych ? nie jest on tak wyraźny.

Tak więc w niektórych jej postaciach istotnie możemy mówić o znaczących sukcesach, w innych to już wygląda gorzej, rokowania są gorsze, choć i w tych przypadkach powstają nowe terapie.
Niewątpliwie przełomem w leczeniu ostrej białaczki limfoblastycznej było pojawienie się imatynibu. To był pierwszy lek z tzw. inhibitorów kinazy tyrozynowej, uważany za pierwszą terapię celowaną, niszczącą wybiórczo komórki nowotworowe. Okazał się skuteczny w terapii tej grupy pacjentów, którzy byli nosicielami chromosomu Philadelphia, stanowiącej ok. 25 proc. rozpoznań. W tym przypadku możemy śmiało mówić o sporych sukcesach. O ile przed zastosowaniem imatynibu wyleczalność u tych chorych wynosiła od 10 do 30 proc., to teraz wynosi ona nawet ponad 50 proc. I to o tyle jest ciekawe, że rokowania u pacjentów z białaczką Philadelphia-dodatnią były wcześniej o wiele gorsze niż u tych z białaczką Philadelphia-ujemną.

Czyli można powiedzieć, że ta 25-proc. grupa miała szczęście i że zabrakło go chorym bez chromosomu Philadephia, którzy wyjściowo mieli lepsze rokowania w zakresie wyleczenia?

Tak właśnie jest. Ale, jak już wspomniałem, dla grupy dorosłych chorych bez obecności chromosomu Philadelphia, z oporną i nawrotową postacią ostrej białaczki limfoblastycznej, też pojawiła się nadzieja. Opracowano nowe formy terapii, wykorzystujące mechanizmy działania odmienne od tradycyjnej chemioterapii. Przykładem jest blinatumomab, bispecyficzne przeciwciało monoklonalne, reprezentujące nową formę immunoterapii. Jest to uzyskiwane metodą rekombinacji genetycznej białko, które ma zdolność łączenia się jednocześnie z dwoma antygenami, na dwóch różnych komórkach.

Z jednej strony, cząsteczka leku wiąże się z antygenem CD19, obecnym na komórkach białaczkowych z linii limfocytów B, z drugiej zaś cząsteczka leku wiąże się z receptorem CD3, znajdującym się na prawidłowych limfocytach typu T, których zadaniem jest niszczenie komórek nowotworowych. Dzięki temu komórki białaczkowe stają się widoczne dla limfocytów T, co umożliwia ich niszczenie z wykorzystaniem własnych sił odpornościowych pacjenta.

Terapia blinatumomabem została zarejestrowana przez FDA w 2014 r., a w Europie rok później, ze wskazaniem dla opornych i nawrotowych postaci ostrej białaczki limfoblastycznej u dorosłych.

Jak duża jest grupa pacjentów, którym taki lek jak blinatumomab mógłby pomóc i byłby obecnie dla nich, na dziś, byłby jedyną szansą? Bo to ma przecież wpływ na podjęcie decyzji refundacyjnych.

To nie jest duża grupa, wręcz bardzo niewielka. W Polsce rocznie stwierdza się ok. 150 nowych rozpoznań ostrej białaczki limfoblastycznej bez chromosomu Philadelphia. U większości, za pomocą dostępnych metod, chemioterapii i transplantacji, udaje się doprowadzić do remisji, a u ok. 50 proc. ? do wyleczenia. U kilkudziesięciu pozostałych chorych celowe byłoby podawanie bardziej zaawansowanych leków, np. blinatumomabu.

Czy można jednoznacznie powiedzieć, że ten lek gwarantuje trwałe wyleczenie?

Nie, ale jak wskazują wyniki badań klinicznych, u wielu chorych może taką szansę stwarzać. W opinii polskich ekspertów powinien być rozważany przede wszystkim jako pomost do transplantacji komórek krwiotwórczych. Transplantacja ma szansę powodzenia wtedy, gdy komórek nowotworu jest w organizmie pacjenta względnie mało. Stosowanie blinatumomabu u chorych opornych na tradycyjną chemioterapię taką właśnie szansę oferuje. Uwzględniając bardzo wysoką cenę leku, kryteria kwalifikacji do terapii powinny być jednak ściśle określone, a indywidualne decyzje wymagają akceptacji konsylium z udziałem lekarzy ? ekspertów.

Jak dotąd lek ten nie jest w Polsce refundowany. Jest natomiast dostępny w niektórych krajach ościennych. Lek jest w Polsce niedostępny, choć np. w Czechach, na Węgrzech czy Bułgarii jest już refundowany.

Uważa się, że w przyszłości blinatumomab będzie stosowany również na wcześniejszym etapie leczenia, gdy białaczka jest wykrywana na poziomie minimalnej choroby resztkowej, a nie na etapie wznowy i stwierdzenia jej jawnej oporności. Uważa się, że leczenie mogłoby wówczas być skuteczniejsze, a odpowiedź trwalsza.

Tak niewielka grupa kwalifikująca się do leczenia blinatumomabem świadczy, że jest to lek sierocy, nawet ultrasierocy. Takie leki są drogie, to oczywiste, ale, z drugiej strony ograniczona liczba chorych powoduje, że koszty ponoszone przez państwo nie muszą być aż tak wielkie. Tymczasem u nas dostęp do leków, ukierunkowanych na choroby rzadkie jest bardzo mocno ograniczony.

Nie my, lekarze, o tym decydujemy. Świadomość, że jest lek, którym możemy próbować uratować komuś życie, a którego nie możemy podać, jest dla nas dyskomfortem. Dotyczy to nie tylko blinatumomabu, ale też innych nowych leków, jak inotuzumab ozogamycin, zarejestrowanych w podobnym wskazaniu. Wkrótce staniemy przed dylematem dotyczącym immunoterapii komórkowej z wykorzystaniem modyfikowanych genetycznie limfocytów T, zwanych CAR T ? cells. Ta zupełnie nowa forma leczenia wydaje się przełomem w porównaniu z jakąkolwiek formą farmakoterapii i została już zarejestrowana w USA. Koszty takiego leczenia są jednak gigantyczne. Na szczęście większości chorych jesteśmy w stanie pomóc, stosując tradycyjną chemioterapię i transplantacje komórek krwiotwórczych. Protokoły leczenia są stale udoskonalane w ramach Polskiej Grupy ds. Leczenia Białaczek u Dorosłych. Najnowsza wersja protokołu (PALG ALL 7) została właśnie zaprezentowana 9 czerwca 2018 r. na konferencji w Katowicach.

Ostra białaczka limfoblastyczna u dorosłych jest uważana za chorobę rzadką, tymczasem u dzieci występuje dość często.

Tak, to najczęstszy typ białaczki u najmłodszych i jeden z najczęstszych nowotworów wieku dziecięcego. Choć u dorosłych również widać postęp w leczeniu, to u dzieci wyniki są nadal dużo lepsze i więcej jest wyleczeń. Ocenia się, że wyleczalność u dzieci wynosi ponad 80 proc., natomiast u młodych dorosłych ok. 50-60 proc., podczas gdy u pacjentów w starszym wieku ? 30 proc.

Zarówno przyczyny, jak i objawy choroby i u dzieci, i u dorosłych są podobne. Ostra białaczka limfoblastyczna może być wynikiem zaburzeń genetycznych, mutacji powstających na skutek działań wirusów, rożnych mechanizmów wewnątrzustrojowych ? hormonalnych, immunologicznych, wysokich dawek promieniowania czy działania toksycznych substancji chemicznych, np. benzenu, dioksyn.

Na skutek tych czynników w szpiku i krwi obwodowej pojawiają się komórki białaczkowe, limfoblasty, które, szybko się mnożąc, wypierają prawidłowe komórki. Choroba może się zacząć osłabieniem, bladością, gorączką, owrzodzeniem jamy ustnej, gardła, krwawieniami i wybroczynami na skórze i błonach śluzowych, bólami kostnymi czy okołostawowymi.
Medycyna idzie naprzód, w terapii nowotworów wciąż dokonuje się postęp i może niebawem będziemy w stanie wyleczyć niektóre z nich.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Rosną szanse dla chorych na ostrą białaczkę limfoblastyczną, ale tylko dla niektórych grup pacjentów pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. med. Krzysztofem Jamroziakiem z Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie.

Hematoonkolodzy wyróżniają poszczególne profile chorych ze szpiczakiem plazmocytowym (MM), z czego to wynika?

Wyróżniamy dwa profile chorych. Do pierwszej grupy zaliczamy pacjentów kwalifikujących się do podania terapii wysokodawkowej chemii, wspomaganej transplantacją krwiotwórczych komórek macierzystych, pobranych z krwi obwodowej. Do tej grupy zaliczamy osoby do 65.-70. roku życia. Są to chorzy (ok. 40 proc. pacjentów) najczęściej w lepszym stanie ogólnym, nieobciążeni ciężkimi chorobami towarzyszącymi. Natomiast drugą grupę stanowią osoby starsze > 65.-70. roku życia, ale również młodsi z innymi poważnymi chorobami, co stanowi w sumie ok. 60 proc. pacjentów z rozpoznaniem szpiczaka. Generalnie chorych można więc podzielić na tych kwalifikujących i niekwalifikujących się do przeszczepienia autologicznego.

Jakie są możliwości leczenia tego nowotworu krwi, dlaczego sprawdza się system trójlekowy?

Możliwości mamy obecnie wiele. Jest to nowotwór, dla którego w ostatnich dwóch latach zarejestrowano najwięcej, bo aż sześć nowych leków przeciwnowotworowych. Jednak te najnowsze leki są bardzo drogie i u nas dotychczas nierefundowane.

System trójlekowy, czyli schemat chemioterapii, w którym równocześnie stosuje się trzy różne leki, został w terapii tej choroby przez lata wypracowany metodą prób i błędów. Okazało się, że takie skojarzenie trzech leków przynosi w tej chorobie największą korzyść przy akceptowalnej toksyczności leczenia. Schematy lekowe mogą być różnie zbudowane, w zależności od wieku i kondycji chorego. Najczęściej w zestawie występuje lek z grupy kortykosteroidów, której przedstawicielem jest deksametazon ? najtańszy składnik tego schematu. Drugi element to zwykle lek z grupy inhibitorów proteasomu. Mamy tutaj trzy leki do wyboru: bortezomib, dostępny w Polsce bez istotnych ograniczeń, i dwa nowe, nierefundowane leki karfilzomib i iksazomib. Trzecim składnikiem jest często lek immunomodulujący. Z tej grupy w Polsce łatwo dostępny jest talidomid, najstarszy, ale też najbardziej toksyczny i najsłabszy z tej grupy leków. Lenalidomid, bardziej aktywny lek z tej grupy, jest refundowany w programie lekowym tylko u pacjentów z nawrotem szpiczaka. Czekamy natomiast na refundację najnowszego leku immunomodulującego ? pomalidomidu. Do najbardziej nowoczesnych leków przeciwszpiczakowych należą przeciwciała monoklonalne, daratumumab i elotuzumab. To nowa grupa leków w tej chorobie, przy czym szczególnie daratumumab jest lekiem bardzo skutecznym.

A czym mają się leczyć pacjenci w III linii leczenia opornego szpiczaka?

No właśnie, można powiedzieć, że w Polsce mamy akceptowalny poziom europejski w zakresie I i II linii leczenia tej choroby. Jednak pacjenci przechodzą w swoim życiu nawet kilkanaście takich etapów terapii. W następnych liniach musimy powtarzać starsze kombinacje leków ? mniej skuteczne. Do leczenia III linii potrzebujemy pilnie refundacji chociaż jednej z nowo zarejestrowanych terapii. Według mojej oceny powinien to być daratumumab, karfilzomib lub pomalidomid, w takiej właśnie kolejności, bo takie są potrzeby hematologów i pacjentów.

Dzisiaj pacjent większość leków na MM przyjmuje w szpitalu, stwarza to problemy logistyczne, rosną koszty hospitalizacji. W Europie są już zarejestrowane, ale w Polsce nierefundowane doustne inhibitory proteasomu. Jakie są ich zalety?

Część starszych leków również mamy w postaci doustnej, jak np. talidomid. Natomiast inhibitory proteasomu podawane są w iniekcjach podskórnych (bortezomib) lub dożylnych (karfilzomib). Niedostępny jest dla nas doustny inhibitor proteasomu iksazomib. Zalety tej formy podania są oczywiste: jest stosunkowo bezpieczna, a pacjent przez większość terapii nie musi przebywać w szpitalu.

Co to znaczy, że ta forma jest bezpieczna?

Przedłużone pobyty w szpitalu, a także każde wkłucie dożylne, czyli przerwanie ciągłości tkanek, wiąże się z ryzykiem infekcji. A jak wiadomo, infekcje stanowią największą przyczynę umieralności przy tej chorobie. Z drugiej strony przy lekach doustnych nie mamy takiej kontroli nad ich przyjmowaniem, jak w przypadku środków dożylnych podawanych w lecznictwie zamkniętym. Wiele badań potwierdza natomiast, że pacjenci nie zawsze stosują się do zaleceń lekarza. Z drugiej strony, w przypadku młodszych, bardziej aktywnych chorych, podania doustne leku i brak częstych hospitalizacji pozwalają łatwiej utrzymać role społeczne i zawodowe, a tym samym zmniejszyć codzienną świadomość choroby.

Czyli która forma podania jest lepsza?

Szpiczak plazmocytowy jest chorobą bardzo zróżnicowaną. Chcielibyśmy dobierać leki zgodnie z profilem pacjenta, dlatego ważne jest, by było ich jak najwięcej. Natomiast jako pacjent wybrałbym leki najskuteczniejsze, a dopiero w drugiej kolejności zastanawiałbym się nad wygodą stosowania. Terapia doustna ma ogromne zalety, ale pod warunkiem, że jest tak samo skuteczna, jak terapia dożylna.

A konkretnie?

Te nowe leki nie miały wielu badań porównawczych między sobą. I dlatego nie zawsze można powiedzieć, który z nich jest silniejszym środkiem.

Dostępne badania porównujące bortezomib, którym leczymy w Polsce, z karfilzomibem podawanym dożylnie pokazały, że karfilzomib jest lekiem silniej działającym. Wyraża się to znaczącym przedłużeniem życia chorych ze szpiczakiem ? a taki efekt stosunkowo rzadko udaje się wykazać w badaniach klinicznych onkologii. Podobnie należy wspomnieć o wysokiej skuteczności iksazomibu. Niedawno wykazano, że leczenie iksazomibem wydłuża czas przeżycia wolnego od progresji choroby w porównaniu ze standardem leczenia obecnie stosowanym w Polsce. Ponadto, występuje przy nim mniejsze ryzyko powikłań na skutek neurotoksyczności, czyli polineuropatii, która towarzyszy przyjmowaniu bortezomibu.

Dodatkowo, leki doustne mogą być bardziej wskazane u części chorych, którzy nie mogą dojeżdżać do szpitali. Jednak właśnie ci pacjenci są często najbardziej chorzy i w przypadku leczenia domowego może czasami brakować odpowiedniej kontroli nad ich terapią.

Jak bardzo nowe leki są w stanie wydłużyć życie pacjenta?

Szpiczak jest drugą, po przewlekłej białaczce szpikowej, hematologiczną chorobą nowotworową, w której dokonano bardzo istotnego przełomu w leczeniu. Obecnie pacjenci z rozpoznaniem przewlekłej białaczki szpikowej, jeśli są prawidłowo leczeni, żyją praktycznie tak samo długo, jak ludzie zdrowi. Mogę śmiało powiedzieć, że leczenie szpiczaka staje się obszarem sukcesu medycyny. Jeszcze dwie dekady wcześniej średni czas przeżycia wynosił 2-3 lata, dzisiaj jest przynajmniej dwa razy dłuższy. W onkologii cieszymy się czasami nawet z wydłużenia życia o kilkanaście tygodni, ale przy nowoczesnych lekach przeciwszpiczakowych są to już lata.

Czy ta choroba ma szansę stać się przewlekłą?

Powoli tak się dzieje, ale oczywiście nie jest to jeszcze choroba o takim statusie, jak np. cukrzyca. Nie możemy też mówić przy szpiczaku o wyleczeniach, ale dzięki kolejnym dokładanym liniom terapii, głównie tym nowoczesnym, zdecydowanie przedłużamy życie pacjentów. Te leki na Zachodzie weszły do powszechnego użycia już kilka lat temu i tamtejsze analizy wskazują, że mediana przeżycia będzie jeszcze dłuższa niż obecnie.

Jaki powinien być w przyszłości standard leczenia tego nowotworu?

Oprócz leków immunomodulujących i inhibitorów proteasomu powinny w nim znaleźć miejsce przeciwciała monoklonalne, w tym szczególnie daratumumab. Ich zaletą jest możliwość łączenia z obecnie obowiązującymi schematami leczenia, bez istotnej dodatkowej toksyczności. Wydaje się więc, że w przyszłości schematy czterolekowe z dodatkiem przeciwciała monoklonalnego będą wypierały terapie trójlekowe lub przeciwciało pojawi się w schemacie trójlekowym. To się już dzieje na świecie w kolejnych liniach leczenia. W onkologii powinno być tak, że jeśli lek okazuje się skuteczniejszy od innych, to wypiera ten mniej skuteczny i włączany jest do I linii leczenia. Tam bowiem widzimy potencjalnie największą korzyść do uzyskania.

Rozmawiał Waldemar Nowak

Artykuł Nowe leki mogą wydłużyć życie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Janem Walewskim, onkologiem, hematologiem, dyrektorem Centrum Onkologii ? Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie.

Jaki nowy lek pozwala skuteczniej leczyć nowotwory takie jak chłoniak Hodgkina i szpiczak mnogi?

Właśnie w tym roku, 2017, mija 20 lat od zarejestrowania pierwszego terapeutycznego przeciwciała monoklonalnego w onkologii. Jest nim przeciwciało skierowane przeciw limfocytom B: rytuksymab. Otworzyło ono nową epokę w leczeniu chorych na chłoniaki. Od 2012 roku mamy pierwsze w historii przeciwciało monoklonalne, sprzężone z lekiem cytotoksycznym skierowane przeciw komórkom chłoniaka Hodgkina: brentuksymab vedotin. W Polsce jest refundowane od 2016 roku u chorych na chorobę nawrotową i oporną, którzy nie są kandydatami do autotransplantacji komórek krwiotwórczych. To lek o umiarkowanej toksyczności, ale znacznej skuteczności: często pozwala na osiągnięcie remisji choroby, w sytuacjach, w których chemioterapia nie przynosi efektu. Stanowi pomost do bardziej radykalnej metody, jaką może być allotransplantacja komórek krwiotwórczych. Pamiętajmy, że allogeniczna transplantacja komórek krwiotwórczych ma sens jedynie wtedy, kiedy uzyskano remisję. Nie jest celowe stosowanie tej metody w chorobie nawrotowej i aktywnej. Dlatego tak ważne może być zastosowanie leków aktywnych wobec choroby opornej.

Ten lek działa na komórkę nowotworową. A czy są leki, wpływające na układ odpornościowy?

Tak, od kilku miesięcy są zarejestrowane w Europie do stosowania u chorych na nawrotowego i opornego chłoniaka Hodgkina po autotransplantacji i po leczeniu brentuksymabem dwa przeciwciała monoklonalne nowej generacji, które nie działają wprost na komórkę nowotworową, ale działają na układ odpornościowy (przeciwciała anty-PD1). Wyłączają one mechanizmy, blokujące odpowiedź immunologiczną przeciwko komórkom nowotworowym. U chorych na nowotwory rozwija się odpowiedź immunologiczna przeciwko komórkom nowotworowym, ale nie przynosi ona skutku, ponieważ zostaje zahamowana, zablokowana w wyniku aktywacji cząsteczki PD1 na limfocytach cytotoksycznych. Przeciwciała anty-PD1 uniemożliwiają aktywację tego hamowania odpowiedzi immunologicznej. Dotyczy to nie tylko chłoniaka Hodgkina, ale właśnie wobec tego rodzaju chłoniaka te przeciwciała są najbardziej aktywne.

Są nowe możliwości leczenia szpiczaka mnogiego?

Tak i zmiany są tu wręcz rewolucyjne: czas przeżycia chorych na szpiczaka wydłużył się w ostatnim dziesięcioleciu blisko dwukrotnie. Kiedyś połowa pacjentów przeżywała około trzech lat. Dziś jest to już około siedmiu lat! Szpiczak plazmocytowy jest więc chorobą przewlekłą. 20 lat temu leczenie szpiczaka polegało na stosowaniu leku alkilującego i kortykosteroidów. Leczenie to często przynosiło poprawę, ale tylko częściową i niezbyt długotrwałą. Teraz mamy kilka grup zupełnie nowych leków takich, jak leki immunomodulujące, inhibitory proteasomu (ostatnio także w postaci doustnej), inhibitor deacetylazy histonowej oraz przeciwciała monoklonalne skierowane przeciw plazmocytom, z których wywodzi się szpiczak. Obecnie standardem leczenia pierwszej linii jest stosowanie 3 leków z różnych grup dobranych w zależności od tego, czy pacjent jest kandydatem do autotransplantacji komórek krwiotwórczych, czy nie. Lek immunomodulujący lenalidomid (tabletki), wydawany w szpitalu i zażywany w domu, od niedawna jest zarejestrowany do stosowania w pierwszej linii leczenia ? u pacjentów, którzy nie kwalifikują się do przeszczepienia komórek krwiotwórczych, a także w leczeniu podtrzymującym remisję choroby po przeszczepieniu. Ten lek przedłuża ich życie i poprawia jego jakość, a nie powoduje polineuropatii.

A co z lekiem o nazwie iksazomib?

Europejska Agencja Leków wydała w listopadzie 2016 r. warunkową autoryzację do stosowania tego doustnego inhibitora proteasomu łącznie z lenalidomidem i deksametazonem u chorych na szpiczaka, którzy otrzymali uprzednio co najmniej jedną linię leczenia. Ma on status leku sierocego w szpiczaku plazmocytowym.

Rozmawiała Hanna Mądra

Artykuł Nowe metody leczenia nowotworów układu limfoidalnego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z Wiesławą Adamiec, prezesem Fundacji ?Carita – Żyć ze Szpiczakiem?.

Organizacja Pacjentów Onkologicznych: Fundacja ?Carita – Żyć ze Szpiczakiem?

Honorowa Nagroda Zaufania Złoty OTIS 2017

Jesteś psychoterapeutą, jak to się stało, że zaczęłaś kierować fundacją zajmującą się pomocą osobom, które zachorowały na szpiczaka?

Najprościej odpowiedzieć, że kieruję fundacją, którą założyłam, gdy sama zachorowałam na szpiczaka. Pamiętam, jaką drogę przeszłam, szukając merytorycznej wiedzy o chorobie. Informacje znajdowałam w wystąpieniach specjalistów na konferencjach, natomiast nie było organizacji, którą by tę wiedzę przybliżyła, pokazała, jak przygotować się do walki z chorobą, przestać się jej bać. Pacjent, który zaczyna chorować, oczekuje wiedzy przekazanej w przystępny sposób.

Długo sama czekałaś na diagnozę szpiczaka?

Zachorowałam 10 lat temu. Moje objawy były bardzo nietypowe: miałam często zapalenie gardła, zrobiłam wszelkie możliwe badania, okazało się, że miałam kilka rodzajów gronkowców w gardle. To mnie zaniepokoiło. Poza tym między łopatkami zaczął mnie boleć kręgosłup, nie mogłam podnosić rąk do góry. Pamiętam, że gdy powiedziałam to znajomej pani doktor, odpowiedziała, żebym po prostu nie podnosiła do góry rąk! Innym razem usłyszałam, że chorzy nie wyglądają tak jak ja. A jeszcze innym ? żebym popatrzyła w swój PESEL. Robiłam wszystkie możliwe badania, oczywiście prywatnie ? ginekologiczne, laryngologiczne, kardiologiczne, gastroskopię, kolonoskopię. Nic nie wykazały. W końcu znajomy lekarz poradził mi, żebym zrobiła elektroimmunoforezę. Pani w laboratorium, widząc moje wyniki, była przerażona. Od razu powiedziała, że mam myelomamultiple, czyli szpiczaka mnogiego. Nie miałam pojęcia, co to jest.

Diagnoza była szokiem?

Tak. Ale nie złorzeczyłam losowi, nie pytałam: ?Dlaczego ja?. To była chyba taka psychiczna obrona organizmu. Stwardniałam od środka, nie byłam zdolna do żadnej reakcji, miałam w sobie pustkę. Pamiętam, że był wrzesień, siedziałam na tarasie ? z tarasu mojego domu widać Śnieżkę ? piłam kawę i myślałam: ?Nowotwór: czy to znaczy, że umrę? Ostatni raz będę oglądać to, co mam przed sobą??.

Leczenie, które zaproponowano, było optymalne?

Powiem tak: sama szukałam informacji na temat leczenia w fachowych publikacjach. To z nich dowiedziałam się, jakie leczenie stosuje się w Polsce i za granicą. Dowiedziałam się też, że w Wiedniu pracuje wybitny specjalista hematolog ? prof. Ludwig Heinz. Pojechałam do niego na konsultację.

A jakie leczenie proponowano w Polsce?

Byłam na wizycie w klinice we Wrocławiu – ale nie w tej, w której obecnie się leczę. Profesor powiedział, że mój szpiczak nie jest taki zaawansowany, ale zaproponował mi bardzo silną chemioterapię ?na wszelki wypadek?. Zapytałam wtedy o lenalidomid, ale usłyszałam, że to lek strasznie drogi i że pan profesor zna tylko jedną pacjentkę, która sama go kupuje. Jednak niezależnie od tego, czy mnie na daną terapię stać, czy nie, chciałam wiedzieć o najnowszych lekach. Po dwóch konsultacjach w kraju pojechałam do prof. Ludwiga Heinza.

W fundacji nadal stosujemy tę zasadę: jeżeli zgłasza się do nas nowy pacjent, to proponujemy drugą, niezależną konsultację ze specjalistą w kraju. Nie dlatego, że chcemy podważyć decyzję pierwszego specjalisty, ale dzięki temu pacjent czuje się bezpieczniej. Dowiaduje się w spokojnej atmosferze więcej o swojej chorobie i możliwościach leczenia. Od prof. Heinza wiedziałam, jakie są metody leczenia szpiczaka. Zapytałam, do których terapii mogłabym się kwalifikować. Profesor wskazał trzy pierwsze z pięciu alternatyw. Na pytanie, która byłaby dla mnie najbardziej wskazana, odpowiedział, że wszystko zależy od możliwości finansowych pacjenta. W tym czasie w Polsce te terapie nie były refundowane.

Lekarz w kraju w ogóle nie powiedział, jakie są inne możliwości leczenia poza tym, które jest refundowane?

Niestety, wtedy większość lekarzy w kraju o tym nie mówiła. Dziś to się bardzo zmieniło i lekarze informują pacjentów o dostępnych terapiach oraz o najnowszych lekach stosowanych np. tylko w badaniach klinicznych. Fundacja kładzie nacisk na to, aby pacjent miał wiedzę o najnowszych jednostkach lekowych, bo ma do tego prawo, nawet jeśli w Polsce są one nierefundowane. Zdarza się że pacjenci podejmują decyzję o kupnie leku indywidualnie i mają możliwość podania go w naszych klinikach, co jest zgodne z prawem. 10 lat temu nie było to możliwe.

Tak hipotetycznie: gdybyś 10 lat temu skorzystała z pierwszej terapii, która została zaproponowana? Już by Ciebie tutaj nie było?

Tego nie mogę powiedzieć na pewno, ale chemioterapia, którą mi zaproponowano, była bardzo ciężka, obarczona wieloma działaniami niepożądanymi. Myślę, że nie byłoby mnie nie z powodu szpiczaka, ale dlatego, że mój organizm mógłby tego nie wytrzymać. Jeśli nawet bym żyła, to na pewno nie byłabym w takiej kondycji jak dziś.

Ile wynosiła wtedy średnia życia po zdiagnozowaniu szpiczaka?

3 lata. Dziś lekarze mówią o 6-7 latach, ale są pacjenci którzy żyją dłużej. Od mojej diagnozy i rozpoczęcia leczenia minie w tym roku 10 lat, a w naszej fundacji są pacjenci, którzy żyją 12, 15, 17 lat. Bardzo ważne jest, żeby pacjent miał wiedzę na temat swojej choroby, bo lekarz ? mimo najlepszych chęci ? często musi być raczej urzędnikiem, nie ma czasu dla chorego, bo jest obciążony ogromem tzw. papierologii. Warto może zastanowić się nad zmianami systemowymi, aby lekarz miał możliwość właściwego wykonywania swojego zawodu. Rozmowy z pacjentem o chorobie, o sposobie leczenia, jej przebiegu to często zdania niedokończone, pytania bez odpowiedzi. Po prostu brak czasu dla pacjenta. Zmiany systemowe powinny iść również w kierunku postrzegania pacjenta holistycznie, a nie tylko jako jednostki chorobowej. Należałoby objąć pacjenta wsparciem innych specjalistów takich jak psycholog, psychiatra, neurolog, ortopeda, rehabilitant czy dietetyk.

Pacjenci ze szpiczakiem to często osoby ciche, słuchające lekarza, niepotrafiące walczyć o siebie. Czego ich uczycie jako fundacja?

Przede wszystkim asertywności i wiary w to, że sobie poradzą. Musimy zbudować na nowo psychikę chorego i całej rodziny. Na spotkania zapraszamy pacjenta wraz z osobą towarzyszącą. Najczęściej to mąż, żona, córka, ciocia, wujek, przyjaciel ? osoba, która towarzyszy w chorobie i jest wsparciem. Pacjent w tym okresie nie powinien być sam, lepiej nieść z kimś swój ból, swoje emocje, móc się na kimś się wesprzeć. Powiedziałabym tak: podzielić cierpienie na pół. Wtedy niesiemy połowę cierpienia. Natomiast dzielenie radości z drugim człowiekiem to podwójna radość. Niezwykle ważne jest także to, aby mieć kogoś obok siebie podczas wizyt u lekarza, bo często pacjent jest w takim stresie, że nie potrafi zadać pytań albo czegoś nie zrozumie, a sam nie dopyta.

Na warsztatach pokazujemy też, że pacjent może przenosić góry. Mariola, chorująca na szpiczaka 9 lat, po chemioterapii i krótkim odpoczynku wylatuje w najdalsze zakątki świata: Birma, Bhutan, Galapagos, Japonia i wiele innych pięknych miejsc. Przywozi wspaniale zdjęcia, filmy, pamiątki i egzotyczne opowieści. Trzeba mieć wielką siłę woli i wiarę w to, że nie choroba nas, tylko my ją pokonamy.

O takim wsparciu bardzo rzadko się mówi. W zrozumieniu, jak ważna jest psychika, pomogła Ci wiedza terapeuty?

Tak. Staram się pokazywać, jak ważna jest rola psychiki w każdej chorobie, a szczególnie w nowotworowej. Po diagnozie pacjent przeżywa wielką traumę, podobnie jak przy śmierci najbliższej osoby. Często nie jest świadomy, że ma depresję albo anhedonię ? obniżenie nastroju. Żyje, funkcjonuje, ale jakość tego życia jest niepełna. A my chcielibyśmy, żeby pacjent ze szpiczakiem też mógł czuć radość z życia, z bycia we wspierającej się nawzajem grupie. Właśnie tak się dzieje na organizowanych przez fundację warsztatach, gdzie najważniejsze jest wsparcie, jakie chorzy dają sobie nawzajem. Pacjenci także bardzo cenią wiedzę zdobywaną na wykładach zapraszanych specjalistów: ortopedy, neurologa, hematologa, specjalisty leczenia bólu, dietetyka czy rehabilitanta.

Można powiedzieć, że te warsztaty to jak ośrodek kompleksowej opieki. Walczycie też o nowe metody leczenia i leki. Czy leczenie w Polsce jest już optymalne? Takie jak w innych krajach Europy?

Na pewno jest dużo lepsze niż 10 lat temu, ale jeszcze nie takie, jak w Europie. Nie mamy na razie dostępności do najnowszych leków takich jak pomalidomid czy daratumumab. Jednak wiele leków jest dostępnych w badaniach klinicznych, a kwalifikujący się pacjenci mogą z nich skorzystać. Zależy nam, aby najnowsze leki były dostępne w programach lekowych. Ogromnym utrudnieniem w Polsce jest biurokracja. Bywa, że jest już program lekowy, a pacjenci zanim się do niego dostaną, czekają nawet kilka miesięcy. Ile osób nie doczeka nowej terapii lekowej? Oczywiście są także takie kliniki, gdzie wdrożenie pacjenta do programu lekowego następuje dużo szybciej.

Gdy na Ciebie się popatrzy, to nie widać, że od 10 lat chorujesz na śmiertelną chorobę. Masz radość w oczach. Co daje Ci siłę?

Kocham siebie i życie z wadami i zaletami, czerpię radość z dawania i otrzymywania. Jeśli tą lepszą częścią siebie dzielę się z drugim człowiekiem i widzę w nim chęć walki i aktywnego życia z chorobą, to daje mi wielką siłę. Żyję przede wszystkim dla swojej rodziny, ale fundacja, w której działaniach moja rodzina tak bardzo mnie wspiera, jest dla mnie ciągłym otwieraniem się na świat człowieka chorego i wielkim motorem aktywności.

Dla zdrowych osób wydaje się to dziwne: jak to ? ludzie, którzy chorują bądź co bądź na śmiertelną chorobę dają siłę? Powinni się martwić, że są w takim stanie?

To stereotypy, etykietowanie ludzi chorujących na nowotwory. Staramy się pokazywać, że mimo walki o życie jest też radość. W działaniach fundacji nie jestem sama, nie byłabym w stanie poradzić sobie bez zaangażowania grupy oddanych wolontariuszy, a także wielu pacjentów i ich bliskich. Ci wszyscy ludzie wspierają fundację, dając nadzieję. W chorobie boleśnie zdajemy sobie sprawę ze swej śmiertelności, dlatego fundacja uczy i pomaga żyć w tym trudnym czasie. Robimy wiele, aby pacjent kierował świadomie swoim życiem, by mógł dłużej się nim cieszyć.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Podzielić cierpienie na pół pochodzi z serwisu Świat Lekarza.