Reforma szpitalnictwa nie powinna sprowadzać się wyłącznie do zmian organizacyjnych czy finansowych. Kluczowe jest jednoznaczne określenie, jakie procedury mogą być wykonywane w poszczególnych placówkach oraz stworzenie spójnego modelu współpracy między szpitalami powiatowymi i wysokospecjalistycznymi – uważa prof. dr hab. n. med. Jarosław Peregud-Pogorzelski, konsultant krajowy w dziedzinie pediatrii

Ewa Podsiadły-Natorska (EPN): Czy polski system szpitalnictwa wymaga dziś jednoznacznego określenia, jakie świadczenia powinny być realizowane w poszczególnych placówkach?

Prof. Jarosław Peregud-Pogorzelski (JPP): Zdecydowanie tak. Dziś brakuje jednoznacznego przypisania zakresu świadczeń do poszczególnych podmiotów leczniczych. Dlatego uważam za niezbędne, aby NFZ i Ministerstwo Zdrowia jak najszybciej określiły, jakie świadczenia powinny być realizowane przez powiatowe centra zdrowia, w tym szpitale powiatowe. W wielu krajach kwestie te są jednoznacznie uregulowane, natomiast w Polsce nadal brakuje takich rozwiązań.

Paweł Kruś (PK): NFZ powinien jednoznacznie zdefiniować zakres procedur – w szczególności zabiegowych i diagnostycznych, w tym diagnostyki inwazyjnej – które mogą być wykonywane w danym szpitalu.

JPP: Zgadzam się. Obecna praktyka pokazuje, że w szpitalach powiatowych często wykonuje się bardzo skomplikowane zabiegi z zakresu chirurgii ogólnej i onkologicznej, a także procedury z neurochirurgii, ortopedii i traumatologii, chirurgii naczyniowej czy kardiologii inwazyjnej. Często realizują je wyjazdowe zespoły specjalistów z wysokospecjalistycznych jednostek ochrony zdrowia lub spółki lekarskie, które nie dysponują własnym zapleczem medycznym.

EPN: Nie przeszkadza to jednak w pobieraniu wysokich wynagrodzeń za takie usługi od szpitali powiatowych. Co więcej, zdarza się, że specjaliści przywożą tam do leczenia pacjentów ze swoich prywatnych praktyk…

JPP: Zdefiniowanie zakresu procedur, jakie może wykonywać dany szpital, to jedyne rozwiązanie, które zapobiegnie „turystyce wyjazdowej” i tworzeniu fikcyjnych wysokospecjalistycznych ośrodków. Jest wiele procedur, których szpitale powiatowe nie powinny wykonywać. Ktoś jednak musi wreszcie wprowadzić jednoznaczne zasady, które to określą.

PK: Wciąż brakuje przejrzystego systemu wyceny procedur medycznych.

JPP: Dlatego w trybie pilnym powołałbym w NFZ zespoły ekspertów, w skład których – obok medyków – powinni wejść również specjaliści z zakresu ekonomiki ochrony zdrowia. Ich zadaniem byłaby ponowna weryfikacja wyceny procedur medycznych. Dotyczy to zarówno – moim zdaniem zawyżonych – procedur z zakresu neurochirurgii, ortopedii, kardiologii inwazyjnej, chirurgii naczyniowej i radiologii interwencyjnej, jak i wyraźnie niedoszacowanych procedur z zakresu interny, pediatrii oraz onkologii, zwłaszcza onkologii dziecięcej. Propozycje dotyczące wyceny świadczeń w onkologii dziecięcej kilka miesięcy temu przekazałem zarówno Ministerstwu Zdrowia, jak i NFZ. Niestety, do dziś nie otrzymałem odpowiedzi.

Przeczytaj również: Reforma POZ i AOS nie może dłużej czekać

EPN: W przestrzeni publicznej coraz częściej pojawia się temat ograniczenia liczby oddziałów pediatrycznych, chirurgicznych oraz ginekologiczno-położniczych w szpitalach powiatowych. To bardzo wrażliwa kwestia. Czy pana zdaniem taka zmiana jest konieczna?

JPP: Wiem, że w MZ trwają już prace nad urealnieniem liczby tych oddziałów. Sam uczestniczyłem w pracach dotyczących oddziałów pediatrycznych. Podobne działania prowadzone są także w odniesieniu do oddziałów chirurgicznych oraz ginekologiczno-położniczych. Konsultanci uczestniczący w tych pracach jednoznacznie wspierają MZ w tym zakresie. Uważam, że redukcja liczby oddziałów w szpitalach powiatowych ma kluczowe znaczenie dla reformy systemu ochrony zdrowia w naszym kraju.

EPN: Nikt nie ma chyba wątpliwości, że ochronę zdrowia należy traktować jako system naczyń połączonych.

JPP: Oczywiście. Reforma nie może polegać tylko na łączeniu podmiotów leczniczych wykazujących zysk z podmiotami, które wykazują deficyt finansowy. Proponowane zmiany w szpitalach powiatowych i rozbudowa ośrodków wysokospecjalistycznych stworzą model komplementarny dla całej Polski. Szybszy, tańszy i sprawniejszy niż dotychczasowy. Oraz niezawodny dla pacjentów.

Główne postulaty:

• Jednoznacznie określić zakres świadczeń realizowanych przez poszczególne szpitale.
• Zdefiniować katalog procedur, które mogą być wykonywane w szpitalach powiatowych.
• Wyeliminować „turystykę wyjazdową” i fikcyjne wysokospecjalistyczne ośrodki.
• Zweryfikować wycenę procedur medycznych z udziałem ekspertów klinicznych i ekonomistów ochrony zdrowia.
• Racjonalnie dostosować liczbę oddziałów szpitalnych do rzeczywistych potrzeb zdrowotnych.
• Budować komplementarny model współpracy między szpitalami powiatowymi i wysokospecjalistycznymi.

Przeczytaj również: Czy reforma w ochronie zdrowia może się udać? Czas pracy lekarzy pod lupą

Artykuł Jaka choroba, który szpital? Czas uporządkować zakres świadczeń pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Z PROF. WOJCIECHEM MAKSYMOWICZEM, WICEMINISTREM NAUKI I SZKOLNICTWA WYŻSZEGO, ROZMAWIAJĄ KATARZYNA PINKOSZ I PAWEŁ KRUŚ.

Panie Ministrze, ma Pan ogromne doświadczenie zarówno medyczne, jak i dotyczące systemu ochrony zdrowia, ze względu na wiele pełnionych funkcji: w przeszłości ministra zdrowia, do niedawna prorektora Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego, a ostatnio wiceministra nauki i szkolnictwa wyższego, i równocześnie posła. Jak według Pana należałoby zmienić system ochrony zdrowia w Polsce?

W Ministerstwie Nauki i Szkolnictwa Wyższego zajmuję się wieloma sprawami dotyczącymi medycyny, m.in. w zakresie innowacyjnych technologii i rozwoju, nadzoruję szkolnictwo medyczne (poza uczelniami medycznymi). Wchodzę w skład rządu, więc trudno mi obecnie recenzować zmiany w ochronie zdrowia, łatwiej było to robić w trakcie kampanii wyborczej. Na pewno duży problem stanowi kwestia szpitali: konieczna jest ich reorganizacja, żeby nie było sytuacji zagrożenia funkcjonowania szpitali wysokospecjalistycznych ? jak np. szpitali Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Nie można dopuścić, by w przyszłości pojawiały się tego typu problemy. Ich powodem jest nie tylko zbyt słabe finansowanie, ale również brak właściwego ukierunkowania pacjenta. Takie szpitale powinny zajmować się leczeniem wysokospecjalistycznym i być w odpowiedni sposób za to wynagradzane.

A jaką ma Pan receptę na pomoc szpitalom powiatowym?

W Polsce jest bardzo dużo szpitali, dużo więcej niż w innych krajach: na przykład w Holandii jest ich 10 razy mniej. Nie oznacza to jednak, że trzeba je likwidować. Szpitale powiatowe są często podstawowym miejscem zatrudnienia i organizacji życia miast powiatowych. Są potrzebne ludziom; trzeba jednak umiejętnie je zmieniać. Na niektórych oddziałach porodowych odbywają się porody 2-3 razy w tygodniu, a personel i sprzęt muszą przez cały czas być utrzymywane w gotowości. Takie oddziały nie powinny istnieć, zwłaszcza że nie ma szans na zapewnienie bezpieczeństwa ani rodzącej kobiecie, ani dziecku, a gdy wydarzy się coś niepokojącego, trzeba natychmiast jechać do szpitala wysokospecjalistycznego. Moim zdaniem, szpitale powiatowe powinny zostać podzielone na dwa poziomy. Pierwszy to opieka podstawowa, wsparcie dla lekarza rodzinnego w szybkiej diagnostyce. Być może trzeba by dla tych szpitali zakupić odpowiedni sprzęt, żeby była możliwa szeroko rozbudowana diagnostyka, ze wsparciem telemedycznym. W tych szpitalach należałoby stworzyć możliwość opieki długoterminowej: nie powinno być sytuacji, że na oddziale wysokospecjalistycznym przebywają pacjenci tylko z powodów społecznych, gdyż nie ma gdzie ich umieścić.

Lekarz rodzinny powinien mieć kompetencje i nie obawiać się skierowania pacjenta na diagnostykę i leczenie. Warto premiować go za to, że zajmuje się pacjentem, a nie odsyła go do specjalisty. Znam dobrze ten problem z własnego doświadczenia: ponad 90 proc. wizyt w naszej poradni neurochirurgicznej jest nieuzasadnionych. Gdy pacjent ma silne bóle kręgosłupa, dostaje skierowanie od lekarza rodzinnego, po kilku miesiącach oczekiwania trafia do poradni, a neurochirurg kieruje go na zwykłe badanie rezonansu magnetycznego, które powinien zlecić lekarz rodzinny. Chory musi czekać kilka miesięcy na badanie, potem znów na kolejną wizytę. Tymczasem diagnostyka i podstawowe leczenie powinny być zorganizowane na poziomie lekarza rodzinnego i szpitala podstawowej opieki.

Drugi rodzaj szpitali powiatowych powinien zapewniać leczenie, którego nie można uzyskać w szpitalach podstawowych. Moim zdaniem 80 proc. problemów zdrowotnych to domena lekarza rodzinnego. NFZ może wprowadzić proste, ekonomiczne rozwiązania projakościowe oraz premiowanie lekarzy rodzinnych, by byli bardziej zainteresowani pełną opieką nad pacjentami. Mówi się o opiece koordynowanej: ja nazwałbym ją ?klarowną drogą prowadzenia pacjenta?, który nie powinien czuć się
zagubiony w systemie ochrony zdrowia.

Konieczne są więc bardzo głębokie zmiany systemowe?

Tak; poza tym trzeba też rozwiązać problem nocnej i świątecznej pomocy lekarskiej, gdyż na razie została ona w dużej mierze przekazana szpitalom, co zrodziło kolejne problemy. Większością tych pacjentów powinni zająć się lekarze rodzinni lub ? tak jak jest np. w Anglii ? specjalne zespoły lekarzy POZ, które zajmują się wyłącznie nocną i świąteczną pomocą lekarską.

Rozmawiam na temat systemu ochrony zdrowia z wieloma politykami i muszę powiedzieć, że cieszy mnie, jak dużą wiedzę o funkcjonowaniu systemu ma pan Prezes Jarosław Kaczyński. Doskonale orientuje się w problemach, porównywał nasz system z Czechami, zwracając uwagę, że Czesi mają niewiele wyższy PKB niż Polska, a nie ma tam kolejek do specjalistów, zaś satysfakcja pacjentów i lekarzy jest wyższa. Czesi jednak wcześniej niż my stworzyli system kas chorych, potem go zmieniali, ale nie wywracali do góry nogami. Nie jestem za tym, żeby likwidować NFZ i przywracać kasy chorych, trzeba jednak zmieniać system. Czesi, Niemcy też tak robią.

Dużym problemem są w Polsce niedobory kadr medycznych. Jaki ma Pan pomysł na poprawę tej sytuacji?

Zwiększa się liczba uczelni medycznych kształcących lekarzy; sądzę, że za 6-10 lat odczujemy już, że lekarzy jest więcej; dojdziemy do stanu zastępowalności pokoleń. Kształcimy więcej pielęgniarek; dzięki zmianom w wynagrodzeniach i warunkach kształcenia pielęgniarki przestały masowo wyjeżdżać za granicę, gdyż wcześniej sytuacja była dramatyczna. W tym kierunku trzeba nadal iść. W projekcie swojego programu dotyczącego zdrowia napisałem m.in., że trzeba stworzyć wymogi profesjonalizmu dotyczące każdej osoby z personelu medycznego, począwszy od rejestratorki. Jeśli firmy prywatne mogą postawić takie wymagania i nie ma już sklepów z nieprzyjemną obsługą, to trzeba też tak zrobić w opiece zdrowotnej, gdyż wciąż zdarza się opryskliwość w stosunku do pacjenta.

Wiele mówi się też o nowych zawodach medycznych. Czy trzeba je wprowadzić?

Prof. Marian Zembala miał pomysł stworzenia zawodu asystenta lekarza. Wiele osób powtórzyło ten pomysł, jednak w ich rozumieniu miał to być ktoś w rodzaju sekretarki medycznej. Tymczasem np. w USA nikt już nie wyobraża sobie leczenia bez asystentów lekarza, jednak osoby wykonujące ten zawód pełnią zupełnie inną funkcję. Ukułem termin ?żywy robot? ? choć nie chciałbym nim obrazić osób, które będą wykonywały ten zawód. Jeśli możemy w czasie operacji używać robotów do wykonania pewnych skomplikowanych czynności, to czemu nie mogłaby ich wykonać przeszkolona osoba? Nie musi mieć pełnej wiedzy medycznej, wystarczy 1-2-letnie przeszkolenie. Ciekawa praca, cały czas przy lekarzu, z całkowitą odpowiedzialnością lekarza. Asystent medyczny w Stanach np. podczas operacji neurochirurgicznej wodogłowia może nawiercić dziurkę w głowie pacjenta i założyć dren do komory bocznej mózgu. Nie podejmuje sam decyzji ? to robi neurochirurg ? wykonuje jednak proste operacje pod nadzorem lekarza. W USA asystenci lekarza są nieźle opłacani; szczególnie ci, którzy zostali uformowani przez znanych lekarzy.

W pierwszej kolejności należy więc zreformować szpitale, kształcić personel i stworzyć nowe zawody medyczne?

Tak, a nadrzędnym celem jest poprawa sytuacji pacjenta. Chcemy też lepiej wykorzystywać dane medyczne, którymi dysponujemy: chodzi zarówno o biobankowanie, jak i dane, którymi dysponuje NFZ. To może zmienić polską medycynę, jednak konieczne są regulacje prawne. Przygotowujemy je w Ministerstwie Nauki i Szkolnictwa Wyższego wspólnie z przedstawicielami ministra zdrowia, NFZ, Agencji Badań Medycznych i innych podmiotów.

Artykuł Klarowna droga prowadzenia pacjenta pochodzi z serwisu Świat Lekarza.