Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Marcinem Słojewskim, kierownikiem Katedry i Kliniki Urologii i Onkologii Urologicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie

Czy leki urologiczne mogą powodować powikłania, jeśli chodzi o narząd wzroku?

Tak. Taką substancją jest tamsulosyna ? lek bardzo często stosowany przez urologów w leczeniu łagodnego rozrostu stercza. Powoduje ona tzw. zespół wiotkiej tęczówki, który zdarza się podczas operacji zaćmy w następstwie stosowania tamsulosyny. Trzeba podkreślić, że obie te choroby ? zaćma oraz łagodny przerost stercza ? występują bardzo często u osób starszych. Ponad połowa mężczyzn w wieku powyżej 70 lat cierpi z powodu dolegliwości związanych z rozrostem stercza i dysfunkcją dolnych dróg moczowych. Te dolegliwości mogą być łagodzone i leczone za pomocą m.in. tamsulosyny, czyli alfa-blokera, który jest lekiem uroselektywnym, blokującym adrenergiczne zakończenia nerwowe, i tym samym zmniejszającym napięcie mięśni gładkich gruczołu krokowego i cewki moczowej.

Równie częstym problemem zdrowotnym w tej grupie wiekowej jest zaćma. Operacje zaćmy to najczęstszy zabieg okulistyczny, a nawet w ogóle najczęstszy zabieg chirurgiczny, stosowany u mężczyzn w Stanach Zjednoczonych. Nie znam polskich danych na ten temat, ale corocznie ponad 5 proc. populacji amerykańskiej w wieku starszym ma wykonywaną operację zaćmy. Należy się zastanowić nad możliwością odstawienia tamsulosyny przed planowaną operacją zaćmy bądź możliwymi konsekwencjami kontynuowania terapii tym lekiem. Taką konsekwencją może być ryzyko wystąpienia zespołu wiotkiej tęczówki.

Jak często zdarza się zespół wiotkiej tęczówki?

Dane są rozbieżne, ale szacuje się, że problem dotyczy od kilku do kilkudziesięciu procent mężczyzn leczonych przewlekle alfa-brokerami. A jeśli chodzi o tamsulosynę, to wiemy, że od 40 do niemal 100 proc. mężczyzn, którzy ją stosują, może mieć zespół wiotkiej tęczówki w trakcie operacji zaćmy. Inne leki stosowane w leczeniu łagodnego rozrostu stercza wywołują ten zespół niezwykle rzadko.

Pomimo słusznych postulatów okulistów, żeby ten lek odstawiać przed operacją, nie mamy pewności co do okresu, jaki powinien upłynąć między zakończeniem stosowania tamsulosyny a bezpiecznym wykonaniem operacji. Informacje na ten temat są rozbieżne. Zdarzały się nawet epizody wystąpienia zespołu wiotkiej tęczówki kilka tygodni po odstawieniu tamsulosyny. Dlatego można mieć podejrzenie, że ten lek może mieć znacznie trwalszy efekt na tęczówkę niż na dolne drogi moczowe.

Jakie w takim razie są zalecenia: urolodzy nie powinni stosować tego leku?

Jesteśmy bardzo otwarci na wszelkie sugestie okulistów w tym zakresie, wychodząc z założenia, że operacja zaćmy w większości przypadków jest bardzo ważna, gdyż znacząco poprawia jakość życia. Z kolei odstawienie tamsulosyny nie wiąże się najczęściej dla pacjentów z bardzo dużym ryzykiem nasilenia objawów ze strony dolnych dróg moczowych. Co prawda tamsulosyna znacząco wpływa na poprawę parametrów mikcji oraz jakości życia związanej z tymi dolegliwościami, ale jednocześnie nie zmniejsza ryzyka powikłań łagodnego rozrostu stercza, jakim jest całkowite zatrzymanie moczu lub ryzyka interwencji zabiegowych z powodu tych dolegliwości.

Stanowisko urologów jest takie, że okulista musi być poinformowany przez pacjenta o tym, że bierze tamsulosynę. Poza tym okulista, zdając sobie sprawę z tego, że populacja operowanych przez niego mężczyzn jest znacznie powyżej 65. roku życia, powinien wiedzieć, że istnieje ryzyko, że mogą oni przyjmować tamsulosynę zaleconą wcześniej przez urologa.

Rekomendacje różnych towarzystw są dość niespójne, jednak generalnie zgadzamy się z podejściem, że należy odstawić tamsulosynę na 1-4 tygodni przed planową operacją zaćmy. Naszym zdaniem, nie powoduje to znaczącego ryzyka urologicznego. Możemy również rozważyć, jeśli operacja zaćmy jest planowa i wiemy o niej kilka miesięcy wcześniej, przestawienie chorego z alfa-brokera np. na bloker 5-alfa reduktazy, czyli finasteryd. Ewentualnie, jeśli ryzyko zatrzymania moczu w okresie pooperacyjnym po operacji zaćmy jest wysokie, to należy również rozważyć wcześniejsze leczenie zabiegowe urologiczne ? przed planowanym leczeniem zaćmy.

Po operacji zaćmy można powrócić do stosowania tamsulosyny?

Jak najbardziej. Jednak od operacji również powinno upłynąć kilka tygodni. O możliwości powrotu do stosowania tamsulosyny powinien zadecydować okulista. Należy wziąć też pod uwagę to, że być może pacjent będzie operowany na drugie oko ? często zaćma jest chorobą obustronną. Wówczas oczywiście należy się wstrzymać z powrotem do leczenia tamsulosyną.

Czy jeszcze inne powikłania mogą się wydarzyć po lekach urologicznych?

Jednym z takich leków, które mogą wywołać powikłania, jest sildenafil. Dość częstym objawem niepożądanym po jego przyjmowaniu są zaburzenia widzenia, szczególnie postrzegania kolorów. Na szczęście, te zaburzenia, dość dramatycznie odbierane przez pacjentów, są niegroźne i przemijające. Najczęściej występują tylko przy stosowaniu wysokich dawek sildenafilu lub w przypadku nietolerancji tego leku.

Po odstawieniu sildenafilu zaburzenia się cofają?

Tak, tym bardziej, że zwykle jest to lek przyjmowany doraźnie. Oczywiście pacjenci muszą być poinformowani przez lekarza o możliwych działaniach niepożądanych, te informacje znajdują się też w ulotce. Nie zawsze jednak pacjenci czytają ulotki.

A czy po stosowaniu suplementów ?urologicznych? możliwe są powikłania ze strony narządu wzroku?

Suplementy w urologii to osobny temat. Jako przedstawiciele medycyny opartej na dowodach stoimy na stanowisku, że nie ma potrzeby stosowania suplementów w jakichkolwiek chorobach urologicznych czy uroonkologicznych u osób z prawidłowo skomponowaną dietą. Jednak nie ma badań, które by pokazywały, że suplementy mogą mieć niekorzystny wpływ na narząd wzroku.

Dla pacjenta często jest bardzo trudne do wyobrażenia, że lek urologiczny może mieć wpływ na widzenie?

Specjaliści z różnych dziedzin medycyny przepisują pacjentowi leki, często bez świadomości tego, że może dojść do synergii czy niepożądanych interakcji pomiędzy nimi. Często zresztą nawet nie wiedzą, jakie pacjent przyjmuje leki. Pacjenci chodzą do wielu specjalistów i często nie informują o stosowaniu wszystkich leków. Trzeba o tym pamiętać.

Jednak faktem jest też, że lekarz musi mieć ogromną wiedzę o działaniu leków stosowanych w innych dziedzinach medycyny oraz o możliwości ich interakcji z lekami stosowanymi przez niego.

Lekarz powinien pytać o inne leki i schorzenia. Urolog powinien zapytać, czy pacjent nie jest przed operacją zaćmy, a okulista ? czy pacjent nie przyjmuje tamsulosyny?

Dokładnie tak. Urolodzy mają bardzo dobrą świadomość istnienia zespołu wiotkiej tęczówki. Podkreślamy konieczność zadania pytania o zaćmę wszystkim pacjentom, u których tamsulosyna jest po raz pierwszy włączana do terapii łagodnego rozrostu stercza. Ważne jest zawsze zapytanie przez lekarza o wszystkie leki, które przyjmuje pacjent. W przypadku tamsulosyny oraz zespołu wiotkiej tęczówki to pytanie jest niemal tak istotne, jak zapytanie przed operacją pacjenta o to, czy przyjmuje leki przeciwkrzepliwe.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Urolog musi zapytać pacjenta o zaćmę pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Śródoperacyjny zespół wiotkiej tęczówki jest rzadkim zespołem zwiększającym ryzyko wystąpienia poważnych powikłań śródoperacyjnych. Jeśli nie zostanie wdrożone odpowiednie postępowanie, zespół ten przedłuża i komplikuje operację zaćmy.

PROF. DR HAB. N. MED. JACEK P. SZAFLIK 1,2 | LEK. TOMASZ GAŁECKI 2

1 – KATEDRA I KLINIKA OKULISTYKI II WYDZIAŁU LEKARSKIEGO WARSZAWSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO | 2 – SAMODZIELNY PUBLICZNY KLINICZNY SZPITAL OKULISTYCZNY W WARSZAWIE

Śródoperacyjny zespół wiotkiej tęczówki (Intraoperative Floppy Iris Syndrome, IFIS) to zespół pierwszy raz opisany w 2005 roku przez Changa i Campbella, na który składa się triada objawów. Są to: falowanie tęczówki podczas operacji, wypadanie tęczówki przez porty oraz postępujące podczas operacji zaćmy zwężanie źrenicy.

IFIS występuje w 1-2,2% wszystkich operacji zaćmy. Wśród pacjentów przyjmujących tamsulozynę częstość jest znacznie większa i sięga nawet 90% (od 37,9 do 90%) [1, 2, 3].
Do głównych mechanizmów odpowiedzialnych za powstawanie IFIS należą: anatomiczne zmiany mięśnia rozwieracza źrenicy, deinerwacja mięśnia rozwieracza źrenicy oraz dysfunkcja unaczynienia tęczówki.

Etiologia zespołu jest wieloczynnikowa, ale największy związek występuje z przyjmowaniem ogólnym ?1a agonistów, a zwłaszcza tamsulozyny. Występują trzy typy receptorów adrenergicznych ?1: ?1a, ?1b, ?1d. Receptory ?1 adrenergiczne występują w mięśniówce gładkiej: gruczołu krokowego, ujścia pęcherza moczowego oraz mięśnia rozwieracza źrenicy.

Łagodny rozrost gruczołu krokowego (benign prostatic hyperplasia, BPH) to choroba występująca u mężczyzn związana głównie z rozrostem komórek gruczołowych i podścieliska gruczołu krokowego, powodująca zwężenie drogi odpływu moczu. Występuje u ponad 50% mężczyzn w wieku > 60. r.ż, i prawie 90% powyżej 85. r.ż. Jest przyczyną zaburzeń funkcji dolnych dróg moczowych (lower urinary tract symptoms, LUTS), powstania przeszkody podpęcherzowej oraz związanych z tym objawów utrudnienia w oddawaniu moczu. Stosując leki blokujące ?1 zmniejsza się napięcie w szyi pęcherza moczowego, w gruczole krokowym, w cewce moczowej. Antagoniści ?1 receptorów adrenergicznych pozwalają na odroczenie zabiegu operacyjnego dzięki zmniejszeniu przeszkody podpęcherzowej, a co za tym idzie, znacznym złagodzeniu objawów dysurycznych.

Wśród leków, które mogą wywoływać zespół wiotkiej tęczówki należą: antagoniści receptorów ? adrenergicznych: ?1-blokery (tamsulozyna, alfuzosyna, terazosyna), nieselektywne ?-blokery (doksazosyna, prazosyna), ? i ?-blokery (carvedilol, labetalol), antagoniści presynaptyczni ?1 (mianseryna) oraz rzadziej benzodiazepiny, neuroleptyki (chlorpromazyna, haloperidol, kwetiapina), inhibitor 5?-reduktazy (finasteryd), rywastygmina, pochodne alkaloidów sporyszu (ergotamina). Długość terapii ?-blokerami nie ma wpływu na występowanie IFIS. Ze względu na powszechność stosowania powyższych leków IFIS może również występować u kobiet[4].

Spośród wszystkich leków najczęściej zespół IFIS powoduje tamsulozyna. Jest ona nieodwracalnym antagonistą receptorów ?1a. Badania in vitro wykazały, że tamsulozyna wykazuje 20 razy większe powinowactwo do receptorów ?1a niż ?1b, oraz 3 razy większe powinowactwo do ?1a niż do ?1d. Z tych powodów jest bardziej uroselektywna, przez co wywołuje mniej krążeniowych działań niepożądanych, ale również jest lekiem najsilniej związanym z IFIS, ponieważ w tęczówce, w mięśniu rozwieracza źrenicy głównie występują receptory ?1a. Wykazano, że u pacjenta stosującego tamsulozynę wskaźnikiem możliwości wystąpienia IFIS jest średnica źrenicy po rozszerzeniu mniejsza niż 6,5 mm (p=0,032)[5]. Tamsulozyna doprowadza do trwałych zmian w tęczówce. W pośmiertnym badaniu oczu pacjentów leczonych tamsulozyną w porównaniu z grupą kontrolną wykazano: zwiększoną ilość wakuoli w komórkach mięśni, zwiotczenie mięśni rozwieracza źrenicy, ścieńczenie lub atrofie mięśni rozwieracza źrenicy, zmniejszoną ilość miofibryli w mięśniu. Zmiany te występowały nawet kilka lat po zakończeniu terapii ?-blokerami[6]. Santaella i wsp. przebadali wpływ tamsulozyny na anatomię mięśnia rozwieracza źrenicy. Przebadano pośmiertnie 52 oczu, 27 mężczyzn. 27 oczu było w grupie kontrolnej, a 25 oczu było w grupie leczonej tamsulozyną. Grubość mięśnia rozwieracza źrenicy wynosiła 8.50 ? 1.61 ?m w grupie kontrolnej i 6.53 ? 1.99 ?m (p<0,006) w grupie tamsulozyny i była w niej istotnie mniejsza[7].
Do niedawna sądzono, że w tęczówce znajdują się dwa rodzaje receptorów ?: ?1a – zlokalizowane w mięśniu rozwieracza źrenicy i ?1b ? zlokalizowane w tętniczkach źrenicy. Wyniki ostatnich badań immunohistochemicznych i w mikroskopie elektronowym fragmentu tęczówki z zastosowaniem barwienia na miozynę mięśniówki tętniczek tęczówki, oraz barwienia na obecność receptorów ?1a, wykazały wspólne występowanie miozyny i receptorów ?1a, co wskazuje na lokalizację tych ostatnich na komórkach mięśniówki ściany tętniczek. Silna immunoreaktywność receptorów ?1a wokół światła tętniczek u osoby nieleczonej ?1-blokerami oraz zmniejszona immunoreaktywność receptorów ?1a wokół światła tętniczek u osoby leczonej ?1-blokerami sugeruje, że leczenie ?1-blokerami prowadzi do obniżenia aktywności receptorów ?1a, co jest przyczyną dysfunkcji tętniczek źrenicy, polegającej na tym, że naczynia tęczówki zatracają możliwość skręcania się w odpowiedzi na stymulację adrenergiczną, co utrudnia rozszerzanie źrenicy[8].

Ze względu na swoje charakterystyczne cechy zespół IFIS może być przyczyną wystąpienia szeregu powikłań śródoperacyjnych. Należą do nich: nieprawidłowa kapsuloreksja, przerwanie torby tylnej z upływem ciała szklistego, dyslokacja jądra soczewki do ciała szklistego, pozostawienie mas korowych, dyslokacja implantu, trudności z uszczelnieniem rany operacyjnej, uszkodzenie tęczówki, wydłużenie czasu operacji. Częściej może dochodzić do powstania pooperacyjnego obrzęku plamki.

Opracowano liczne metody zapobiegania IFIS i minimalizowania jego objawów. Do dostępnych sposobów należą: podanie miejscowo atropiny przed operacją, modyfikacja techniki fako, podanie adrenaliny/fenylefryny do komory przedniej, stosowanie retraktorów tęczówkowych, stosowanie OVD wiskoadaptacyjnych, oraz stosowanie pierścieni rozszerzających źrenicę.

Liczne badania dowiodły, że zaprzestanie podawania ?1-blokerów nie zmniejsza częstości ani ciężkości IFIS, a zwiększa ryzyko nasilenia objawów LUTS. Zaprzestanie stosowania ?1-blokerów nie zmniejsza częstości występowania IFIS ponieważ nawet krótkotrwała terapia tymi lekami prowadzi do remodelingu tęczówki[9].

Atropina działa mydriatycznie poprzez blokowanie przekaźnictwa cholinergicznego do mięśnia zwieracza źrenicy. W przypadku podejrzenia IFIS należy zacząć wkraplanie atropiny minimum dwa dni przed zabiegiem. Niestety atropina może zaostrzać objawy zaburzeń funkcji dolnych dróg moczowych, o czym należy poinformować pacjenta.

W przypadku możliwości wystąpienia IFIS należy zmodyfikować technikę chirurgiczną. Należy wykonać odpowiednio długi tunel rogówkowy, który będzie kończył się względnie daleko od tęczówki. Delikatna hydrodyssekcja i ustawienie niskich parametrów przepływu pozwolą na zminimalizowanie falowania tęczówki. Zastosowanie bimanualnej irygacji/aspiracji oraz stosowanie stabilizatorów komory przedniej pozwoli na zminimalizowanie ryzyka wypadania tęczówki przez porty[10].

Adrenalina jest agonistą receptorów ? i działa przeciwstawnie do tamsulozyny. Po podaniu dokomorowym w trakcie operacji przywraca napięcie tęczówki, zmniejsza jej tendencję do falowania i wypadania, oraz rozszerza źrenicę. Łącznie z przedoperacyjnym podawaniem atropiny jest jednym z najskuteczniejszych sposobów zapobiegania IFIS.

W przypadku ryzyka IFIS istnieje wiele technik mechanicznych niwelowania objawów zespołu. Wiskomydriaza poprzez zastosowanie OVD wiskoadaptacyjnych skutecznie poszerza źrenicę i odpycha tęczówkę od rogówki, niestety może powodować pooperacyjne skoki ciśnienia wewnątrzgałkowego. Retratory tęczówkowe stosowane są przy wąskiej źrenicy. W trakcie całego zabiegu utrzymują jednakową średnicę źrenicy i zapobiegają wypadaniu tęczówki. Rekomendowane jest stosowanie czterech retraktorów w układzie karo, co jednak wymaga wykonania czterech dodatkowych nacięć rogówki. Pierścienie poszerzające źrenicę również stosowane są przy wąskiej źrenicy. Utrzymują przez cały zabieg jednakową średnicę źrenicy i zapobiegają wypadaniu tęczówki, ale są mniej traumatyczne od retraktorów, i nie wymagają stosowania dodatkowych nacięć.

W ankiecie przeprowadzonej przez amerykańskie towarzystwo chirurgii zaćmy i chirurgii refrakcyjnej większość chirurgów, którzy doświadczyli IFIS stosowało łącznie więcej niż jedną z wyżej wymienionych technik. Jako najważniejszą rzecz w zapobieganiu powikłań związanych z IFIS wskazali prawidłowo zebrany wywiad, z którego dowiadywali się o przyjmowaniu leków mogących doprowadzić do wystąpienia zespołu.

IFIS jest rzadkim zespołem, zwiększającym ryzyko wystąpienia poważnych powikłań śródoperacyjnych. Jest głównie spowodowany blokadą receptorów ?1a występujących w mięśniu rozwieracza źrenicy. Jeśli nie zostanie wdrożone odpowiednie postępowanie, IFIS przedłuża i komplikuje operację zaćmy. Zaprzestanie podawania ?1 blokerów nie zmniejsza częstości ani ciężkości IFIS, a zwiększa ryzyko nasilenia objawów LUTS. Opracowano strategie postępowania minimalizujące ryzyko powikłań, które można stosować łącznie, ale najważniejszy jest prawidłowo zebrany wywiad. Lekarze pierwszego kontaktu, okuliści, urolodzy powinni być świadomi związku między stosowaniem ?1-blokerów, a także innych leków z występowaniem IFIS.

Piśmiennictwo:
1. Chadha V., Borooah S., Tey A. et al. Floppy iris behaviour during cataract surgery: associations and variations. Br. J. Ophthalmol. 91(1), 40?42 (2007)
2. Neff K.D., Sandoval H.P., Fernández et al. Factors associated with intraoperative floppy iris syndrome. Ophthalmology 116, 658?663 (2009).
3. Nguyen D.Q., Sebastian R.T., Kyle G. Surgeon’s experiences of the intraoperative floppy iris syndrome in the United Kingdom. Eye 21(3), 443?444 (2007)
4. Chatziralli I.P., Peponis V., Parikakis E., Maniatea A., Patsea E., Mitropoulos P.; Risk factors for intraoperative floppy iris syndrome: a prospective study. Eye (Lond) 2016 Aug;30(8):1039-44. doi: 10.1038/eye.2016.122. Epub 2016 Jul 1
5. Chen A.A., Kelly J.P., Bhandari A., Wu M.C. Pharmacologic prophylaxis and risk factors for intraoperative floppy-iris syndrome in phacoemulsification performed by resident physicians. J Cataract Refract Surg 2010;36:898-905.
6. Prata T.S., Palmiero P.M., Angelilli A., et al. Iris morphologic changes related to alpha one adrenergic receptor antagonists: implications for floppy iris syndrome. Ophthalmology 2009;116:877-881.
7. Santaella R.M., Destafeno J.J., Proia A.D., Chang D.F., Kim T. The effect of ?1-adrenergic receptor antagonist tamsulosin (Flomax) on iris dilator smooth muscle anatomy. Ophthalmology. 2010;117:1743?1749
8. Panagis L., Basile M., Friedman A.H., Danias J.; Intraoperative Floppy Iris Syndrome Report of a Case and Histopathologic Analysis. Arch Ophthalmol. 2010;128(11):1437-1441. doi:10.1001/archophthalmol.2010.243
9. Chang D.F., Osher R.H., Wang L et al. Prospective multicenter evaluation of cataract surgery in patients taking tamsulosin (Flomax). Ophthalmology 114(5), 957?964 (2007)
10. Ahmed Sallam; Hany El-Defrawy; Adam Ross; Samer J. Bashir; Hamish M.A. Towler; Review and Update of Intraoperative Floppy Iris Syndrome; Expert Rev Ophthalmol. 2011;6(4):469-476.

Artykuł Śródoperacyjny zespół wiotkiej tęczówki ? o czym warto pamiętać? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.