Aktualnym standardem leczenia chorych z nowo rozpoznanym przerzutowym rakiem stercza jest deprywacja androgenowa skojarzona z innym leczeniem, np. chemioterapią, nowoczesnym lekiem hormonalnym, a u wyselekcjonowanych chorych z małą ilością przerzutów ? miejscową radioterapią ? mówi lek. med. Katarzyna Gronostaj, urolog z Katedry i Kliniki Urologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie.

W jakim stopniu zaawansowania rozwoju raka pacjenci najczęściej zgłaszają się do lekarza?

W poradniach urologicznych przeważają pacjenci z rakiem stercza ograniczonym do narządu. Najczęściej zgłaszają się mężczyźni z podwyższonym stężeniem PSA. U części z nich po powtórzeniu oznaczenia PSA, badaniu fizykalnym, badaniach obrazowych i biopsji gruczołu krokowego rozpoznajemy raka prostaty.

Jak wygląda leczenie nowotworów prostaty w zależności od rodzaju raka?

Większość nowotworów stercza to gruczolakoraki. O tym typie nowotworu wiemy najwięcej i tu mamy wytyczne oparte na dowodach naukowych, które wyznaczają nasze postępowanie od momentu diagnostyki do leczenia. Inna histopatologia lub domieszka innego utkania zwykle świadczy o gorszym rokowaniu i w takiej sytuacji wyniki pacjenta omawiamy multidyscyplinarnie z onkologiem i radioterapeutą, gdyż czasem wymaga on szczególnego postępowania, np. zastosowania innego leczenia systemowego.

Jeśli rak jest we wczesnym stadium, jakie leczenie można zaproponować pacjentowi?

W rakach zlokalizowanych, w zależności od grupy ryzyka ? aktywną obserwację, zabieg chirurgiczny lub radioterapię. Aktualnie w Polsce najwięcej zabiegów jest wykonywanych laparoskopowo, choć na świecie dominują zabiegi wykonywane laparoskopowo w asyście robota. Odsetek tych ostatnich stopniowo się zwiększa w naszym kraju, co wynika z coraz większej dostępności sprzętu i wyszkolonych w tej technice urologów. Aby taka operacja weszła do standardów, musi to być zabieg refundowany przez NFZ.

W jakich przypadkach stosuje się radioterapię ? teleradioterapię lub brachyterapię?

Radioterapia jest alternatywną metodą aktywnego leczenia w przypadku raka stercza ograniczonego do narządu oraz w rakach miejscowo zaawansowanych bez przerzutów odległych. Choremu, u którego rozpoznamy nowotwór w tych właśnie stadiach, przedstawiamy wszystkie dostępne metody z ich zaletami i wadami, i to on decyduje, którą opcję leczenia wybiera. Radioterapia może być stosowana również w innych etapach choroby ? jako leczenie uzupełniające po leczeniu operacyjnym, w przypadku wznowy miejscowej lub w celu zmniejszenia dolegliwości u chorych z przerzutowym rakiem stercza.

Niektóre kliniki prywatne rekomendują metodę HIFU jako nieinwazyjne leczenie miejscowe nowotworów prostaty.

Jedynymi zalecanymi przez wytyczne Europejskiego Towarzystwa Urologicznego metodami radykalnego leczenia raka stercza ograniczonego do narządu jest radykalna prostatektomia lub radioterapia (teleradioterapia, brachyterapia lub ich połączenie). Metoda HIFU (High-intensity focused ultrasound) nie powinna być proponowana pacjentowi z rakiem stercza jako alternatywne aktywne leczenie, z wyłączeniem ośrodków prowadzących badania kliniczne.

W jakich przypadkach zaleca się leczenie hormonalne antyandrogenowe (ADT) w połączeniu z radioterapią (ADT)?

W raku ograniczonym do narządu (w grupie pośredniego i wysokiego ryzyka), jeśli pacjent wybiera radioterapię jako leczenie. Badania pokazały, że takie postępowanie zwiększa odsetek przeżyć całkowitych. W grupie pośredniego ryzyka należy włączyć ADT na 4-6 miesięcy, a w grupie wysokiego ryzyka na 2-3 lata.

Komu zaleca się terapię hormonalną, a komu chemioterapię?

Przerzutowy rak stercza to choroba wymagająca leczenia systemowego. Aktualnym standardem leczenia chorych z nowo rozpoznanym przerzutowym rakiem stercza jest deprywacja androgenowa skojarzona z innym leczeniem, np. chemioterapią, nowoczesnym lekiem hormonalnym, a u wyselekcjonowanych chorych z małą ilością przerzutów ? miejscową radioterapią.

A jeśli wystąpiły przerzuty do kości?

To najczęstsza lokalizacja przerzutów raka stercza. Sam przerzut osłabia kość, dając ryzyko złamań patologicznych. Terapia hormonalna, choć leczy chorobę, może prowadzić do obniżenia gęstości kości, co dodatkowo je osłabia i sprawia, że ryzyko złamań u pacjentów z rozsianym rakiem stercza jest istotnie podwyższone. Poza suplementacją wapnia i witaminy D, stosujemy tzw. leki chroniące kości, do których należą bisfosfoniany i denosumab. Do tej grupy należy również rad-223, na razie zarezerwowany do leczenia chorych z rozsianym rakiem stercza opornym na kastrację, ponieważ jako jedyny z leków chroniących kości wykazał również korzyść w wydłużeniu przeżycia całkowitego. Do objawowych bolesnych przerzutów do kości stosowana jest również radioterapia.

Na czym polega innowacyjna terapia protonowa?

Terapia protonowa to rodzaj radioterapii, w której zamiast standardowo stosowanych fotonów do zniszczenia guza nowotworowego wykorzystuje się megawoltową energię protonową. Główną jej zaletą jest duża precyzja, z jaką promieniowanie dociera do guza, minimalizując niepożądane uszkodzenie sąsiednich narządów. Obecnie czekamy na wyniki badania porównującego terapię protonową z klasyczną radioterapią w raku prostaty. Na razie terapia protonowa pozostaje obiecującą, lecz eksperymentalną metodą leczenia.

Ale nie zawsze stosuje się aktywne leczenie.

Aktywną obserwację (ang. active survillance, AS) proponujemy pacjentom z rakiem stercza niskiego ryzyka jako alternatywę do leczenia aktywnego (operacji lub radioterapii). To oznacza, że w wyniku biopsji mamy najniższą możliwą złośliwość (ISPU I, kiedyś Gleason 6 [3+3]), stężenie PSA nie przekracza 10 ng/ml, a wynik badania przezodbytniczego jest prawidłowy lub też wyczuwalna zmiana nie przekracza połowy jednego płata. AS można też zaproponować niektórym pacjentom z rakiem stercza pośredniego ryzyka, informując o podwyższonym ryzyku późniejszych przerzutów. Najważniejsza w tym postępowaniu jest zgoda chorego na regularne wizyty kontrolne, badania obrazowe oraz biopsję stercza. Aktywna obserwacja oznacza, że w razie progresji choroby pacjent zostanie poddany aktywnemu leczeniu.

Na ile nowoczesne metody zabiegowe pozwalają zachować funkcje seksualne chorego?

Najważniejszym celem jest wyleczenie pacjenta z choroby nowotworowej, choć zawsze istnieje ryzyko wystąpienia powikłań czy skutków ubocznych (np. nietrzymania moczu, zaburzeń wzwodu). Na szczęście wraz z postępem technik operacyjnych jest ich coraz mniej. Przy prostatektomii radykalnej potrafimy zaoszczędzić pęczki naczyniowo-nerwowe, co daje większą szansę na dobre wyniki czynnościowe po zabiegu. Potrafimy również skutecznie leczyć powikłania po prostatektomii, jeśli takie wystąpią.

Rozmawiała Dorota Szadkowska

Artykuł Lek. med. Katarzyna Gronostaj: Holistyczne podejście do pacjenta z nowotworem prostaty pochodzi z serwisu Świat Lekarza.