Rozmowa z dr. hab. n. med. Adamem Wichniakiem, psychiatrą i neurofizjologiem klinicznym z III Kliniki Psychiatrycznej i Ośrodka Medycyny Snu Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

Jakie są przyczyny bezsenności?

Przyczyny mogą być liczne, dlatego ocena osoby uskarżającej się na bezsenność musi być wielostronna. W medycynie snu z reguły posługujemy się schematem pięciopunktowym. Pierwszy to czynniki zależne od stanu i samopoczucia psychicznego (oceniamy pacjentów głównie pod kątem depresji i zaburzeń lękowych). Drugi to ogólny stan zdrowia (choroby somatyczne i neurologiczne, szczególnie te, które przebiegają z bólem lub z upośledzeniem aktywności fizycznej w ciągu dnia). Trzeci to leki i inne przyjmowane substancje ? wiele osób ma bezsenność spowodowaną lekami, których używa, paradoksalnie także lekami nasennymi, alkoholem, substancjami zawierającymi kofeinę. Czwarty to czynniki behawioralne: styl życia, nieprzestrzeganie higieny snu. Piąty to pierwotne zaburzenia snu: spowodowane np. zespołem niespokojnych nóg, zaburzeniami rytmu okołodobowego, zaburzeniami oddychania podczas snu.

Starsze osoby częściej cierpią na bezsenność?

Tak. Wszystkie te elementy wzrastają wraz z wiekiem: częstość zaburzeń psychicznych, chorób neurologicznych i ogólnych, liczba stosowanych leków ? a wiele leków zakłóca sen. Po przejściu na emeryturę zmienia się też styl życia: brak konieczności wstawania rano do pracy powoduje, że rytm snu dramatycznie się pogarsza. Częstsze są też pierwotne zaburzenia snu: zespół niespokojnych nóg, przyspieszonej fazy snu, a jeśli osoba starsza tyje, to rośnie też częstość bezdechu sennego. Wszystko to powoduje, że starsze osoby częściej mają problemy ze snem.

Na czym polega higiena snu? Dlaczego gdy wybijemy się z rytmu snu, to trudno nam do niego wrócić?

Higiena snu to szereg elementów, które ułatwiają dobry sen i poprawiają jego jakość. Dzisiejsze społeczeństwo jest bardzo mało aktywne fizycznie, ludzie przemieszczają się samochodami, windami, mało chodzą, a chód to była kiedyś podstawowa forma aktywności fizycznej, w dodatku wykonywanej w ciągu dnia, czyli przy świetle słonecznym, co bardzo dobrze regulowało rytm okołodobowy. Aktywność fizyczna, korzystna dla jakości snu, w ostatnich latach dramatycznie spadła, za to aktywność umysłowa dramatycznie wzrosła. Ludzie są zmuszeni, żeby cały czas utrzymywać uwagę, pracować w skupieniu, często kontynuują to do późnych godzin wieczornych. Wiele osób pracuje praktycznie do położenia się spać. Połączenie tych dwóch czynników: małej aktywności fizycznej i dużej aktywności umysłowej do późnych godzin wieczornych powoduje, że wiele osób ma problemy ze snem. Na to nakładają się jeszcze inne błędy: oglądanie do późna telewizji, praca przy komputerze, picie alkoholu, jedzenie głównego posiłku tuż przed położeniem się spać. Bezsenność stała się chorobą cywilizacyjną.

Jak wiele osób cierpi na bezsenność?

Według najnowszych badań ? nawet do 50 proc. społeczeństwa. Jeśli policzymy nie tylko osoby cierpiące na bezsenność przewlekłą, ale też wszystkie, które choćby przez kilka tygodni w ciągu roku miały pogorszenie jakości snu, to odsetki są bardzo alarmujące.

Co to znaczy bezsenność przewlekła: czym różni się od krótkotrwałej?

Jeszcze do niedawna określano tak trudności z zasypianiem, przedwczesne wybudzanie się lub złą jakość snu, która trwa co najmniej miesiąc, zdarza się co najmniej trzy razy w tygodniu i prowadzi do pogorszenia funkcjonowania w ciągu dnia. Amerykanie niedawno tę definicję zmienili, bo tak wiele osób spełniało jej kryteria. Obecnie przyjmuje się, że bezsenność przewlekła dotyczy osób, które mają wymienione problemy dłużej niż trzy miesiące. Osoby, które mają problemy krócej niż trzy miesiące, mają bezsenność krótkotrwałą. Dotyczy ona nawet 50 proc. osób, a bezsenność przewlekła ? 6-16 proc. (w zależności od badań). Są to wysokie liczby, które jednoznacznie wskazują, że bezsenność jest najczęstszym zaburzeniem psychicznym.

Co to znaczy, że problemy ze snem przekładają się na funkcjonowanie w ciągu dnia?

Z reguły ocenia się funkcjonowanie człowieka w trzech obszarach: rodzina i życie domowe, czas wolny oraz praca (szkoła). Jeśli osoba źle sypiająca ma problemy co najmniej w jednym z tych trzech obszarów, a dodatkowo skarży się na złe samopoczucie spowodowane brakiem snu, to możemy mówić, że ta osoba z pewnością ma problemy ze snem. Jest rozdrażniona, ma wahania nastroju, napady gniewu, przygnębienia, stany lękowe, problemy z koncentracją, uczucie zmęczenia.

Jest pewna grupa pacjentów w wieku emerytalnym, która skarży się na sen, ale ich samopoczucie w ciągu dnia jest dobre. Nie ma wtedy powodów, by rozpoznawać bezsenność. Mówimy wtedy o skróceniu potrzeby snu związanym ze spadkiem aktywności w ciągu dnia. Takie osoby nie powinny być traktowane jak pacjenci z bezsennością.

Dlaczego na sen tak mocno wpływa praca umysłowa? Czemu mózg nie chce odpocząć i zasnąć?

Aby móc się koncentrować na przetwarzaniu informacji mózg musi uruchamiać mechanizmy, które promują czuwanie, a hamują sen. Dodatkowo długi okres aktywności umysłowej w ciągu dnia najczęściej prowadzi do tego, że czas poświęcany na aktywność fizyczną jest zbyt krótki. Dane z Norwegii pokazują, że nastoletni chłopcy do 6 godzin dziennie, a dziewczynki do 4 godzin dziennie, spędzają przed urządzeniami ekranowymi. W tym czasie nie są aktywni fizycznie. Badania pokazują, że dla ponad 50 proc. nastolatków jedną z ostatnich czynności, jaką wykonują przed położeniem się stać, jest krótkie włączenie urządzenia ekranowego, żeby zobaczyć, co dzieje się w mediach społecznościowych. A już półgodzinne korzystanie z urządzeń ekranowych potrafi opóźnić rozpoczęcie snu o około godzinę.

Co jest złego we włączeniu przed snem komputera czy tabletu?

Aktywność ta wciąga, hamuje odprężenie i wyciszenie się przed snem. Drugi ogromny problem to światło, które hamuje i zmienia rytm wydzielania melatoniny, czyli naturalnego hormonu regulującego rytm snu. Szczególnie światło sztuczne o krótkiej długości fal ? my na nie często mówimy ?niebieskie? ? silnie wpływa na wydzielanie melatoniny. Kiedyś już kilka godzin przed snem melatonina miała szansę wydzielać się, teraz tak nie jest, bo korzystamy ze sztucznego światła.

Kiedy trzeba zacząć leczyć bezsenność?

To konieczne, gdy zaczyna spełniać kryteria choroby, czyli jeśli trwa co najmniej trzy miesiące, pacjent nie śpi co najmniej trzy noce w tygodniu, co ma niekorzystny wpływ na jego funkcjonowanie w ciągu dnia. Uważam jednak, że ta poprzednia definicja bezsenności była dobra, nie czekałbym do trzech miesięcy, tylko już po miesiącu problemów zalecałbym, aby szukać pomocy u lekarza.

Jak leczy się bezsenność?

Najpierw musimy zdiagnozować przyczynę bezsenności, czyli znów wracamy do tych pięciu punktów, o których wspominałem na początku. Lekarz rodzinny powinien ocenić stan psychiczny pacjenta, ogólny stan zdrowia, zapytać o stosowane leki, także nasenne, alkohol. Powinien porozmawiać z pacjentem o higienie snu, wykluczyć pierwotne zaburzenia snu. W zależności od tego, co stwierdzi, trzeba wdrożyć leczenie.

Okazuje się jednak, że niezależnie od przyczyny bezsenności, pacjentowi potrzebne są interwencje poznawczo-behawioralne. Ważne, by zachowywał krótki czas spędzany w łóżku, zaplanował sobie, o której będzie wstawać i 6-7 godzin wcześniej kładł się do łóżka, nie leżał w nim 9 godzin na dobę. Ważna jest też technika kontroli bodźców, która mówi, że jeśli ktoś jest zdenerwowany, martwi się lub coś go boli, to powinien wychodzić z łóżka, by łóżko nie kojarzyło mu się z przykrymi doznaniami. Ważna jest też aktywność fizyczna w ciągu dnia: co najmniej 5 razy w tygodniu 30 minut intensywnego wysiłku fizycznego albo 60 minut umiarkowanego.

Wiele osób wspomaga sen alkoholem. Dlaczego alkohol to nie jest dobry sposób na sen?

Alkohol ma efekt tylko pozornie poprawiający sen: pozwala się odprężyć, ale ma krótki okres półtrwania. W drugiej połowie nocy sen jest zdecydowanie gorszy. Alkohol pogarsza jakość snu. Mimo przespanej nocy osoby, które piły, rano czują się źle.

Nie polecam też leków ziołowych czy innych dostępnych bez recepty. One najczęściej nie wpisują się w program całościowego leczenia bezsenności. Nie da się wyleczyć bezsenności, nie stosując zaleceń behawioralnych, trzeba zmienić tryb życia pacjenta. Pacjent z bezsennością przewlekłą wymaga oddziaływań dużo bardziej złożonych niż samo wypisanie recepty czy przyjęcie leku bez recepty.

Jakie są główne grupy leków na receptę?

Leków stosowanych w bezsenności jest bardzo wiele, lekarz może pacjentowi pomóc, pod warunkiem, że stosuje je mądrze i łączy je z elementami terapii poznawczo-behawioralnej. Leki w terapii bezsenności można podzielić na cztery ważne grupy: pochodne benzodiazepiny, niebenzodiazepinowe leki nasenne, sedatywne leki przeciwdepresyjne i inne leki sedatywne stosowane w leczeniu zaburzeń psychicznych.

Czy terapię rozpoczyna się od którejś z tych grup?

Nie ma takich zaleceń, leki trzeba dobierać do konkretnego pacjenta. Lekami zarejestrowanymi do leczenia bezsenności są niebenzodiazepinowe leki nasenne (czyli zaleplon, zolpidem, zopiklon) i pochodne benzodiazepiny (np. temazepam, nitrazepam, estazolam). Ich zaletą jest to, że są przeważnie dobrze tolerowane, szybko działają. Jednak stosowane przewlekle mogą powodować uzależnienie i tracą skuteczność. Dlatego są one zarejestrowane w Polsce najczęściej do 4 tygodni leczenia.

Jeśli pacjent mówi, że leki są mu potrzebne tylko w wybrane dni tygodnia, bo ma np. stresujący dzień w pracy i nie może przed nim spać ? w takich sytuacjach są to idealne leki. Jeśli pacjent ma tylko problem ze snem, zwykle wybieramy niebeznodiazepinowe leki nasenne; jeżeli zaś problem ze snem ma podłoże lękowe, to lepszym wyborem są pochodne benzodiazepiny, ponieważ oprócz tego, że mają one efekt promujący sen, to mają też działanie przeciwlękowe.

Jeśli jednak wiemy, że pacjent ma problem ze snem każdego dnia i nie zanosi się, by coś się miało szybko zmienić, ponieważ np. jest w trakcie sprawy rozwodowej, ma przewlekłą chorobę somatyczną lub psychiczną, o której wiadomo, że będzie trwała miesiącami, to można zastosować leczenie przerywane lekami nasennymi: nie więcej niż trzy noce pod rząd i nie częściej niż 15 razy w miesiącu. Częściej jednak, szczególnie jeśli lek jest niezbędny każdej nocy, stosuje się raczej sedatywne leki przeciwdepresyjne (trazodon, doksepina, mirtazapina); u pacjentów z depresją dodatkowo można rozważać agomelatynę. Jeśli pacjent źle reaguje na leki przeciwdepresyjne, to można rozważyć inne leki sedatywne stosowane w psychiatrii, jak hydroksyzyna albo leki stosowane w leczeniu organicznych zaburzeń psychicznych lub zaburzeń psychotycznych. Należą do nich niskie dawki leków psychotycznych z grupy fenotiazyn, jak promazyna, perazyna, lewomepromazyna, chloroprotyksen albo przeciwpsychotyczne leki sedatywne drugiej generacji jak olanzapina i kwetiapina.

W przypadku bezsenności krótkotrwałej stosowanie pochodnych benzodiazepiny jest uzasadnione?

Tak, to są leki z wyboru przeznaczone do leczenia doraźnego, kiedy to konieczne. Amerykanie mówią na nie: ?as needed?: gdy trzeba następnego dnia być wypoczętym, można tymi lekami się podeprzeć i sobie pomóc, nie każdego dnia. Zawsze mówię moim pacjentom, że 1-2 nieprzespane noce w tygodniu to jeszcze nic złego. Lepiej przyjmować lek z przerwami, i mieć w odwodzie skuteczny środek, który będzie działał, niż idealnie spać każdej nocy, ale po 4-8 tygodniach stracić ostatniego sprzymierzeńca.

Są to leki skuteczne w krótkotrwałej terapii. Za to terapia poznawczo-behawioralna jest bardzo skuteczna w terapii długoterminowej. Poprawa po przeprowadzonej przez 8 tygodni terapii poznawczo-behawioralnej utrzymuje się przez 12 miesięcy, a prawdopodobnie dłużej.

Czy jakość snu po zastosowaniu leków jest taka sama jak naturalnego?

Niestety nie, leki nie dają w pełni naturalnego snu, one zwykle zwiększają sen płytki, czyli stadium drugie snu NREM. Ze wszystkich leków najkorzystniej na głębokość snu wpływają sedatywne leki przeciwdepresyjne. Ale one też nie dają w pełni snu naturalnego. Po to, żeby odzyskać naturalny sen, ważna jest aktywność fizyczna i zdrowy rytm okołodobowy.

Zaburzenia snu bardzo trudno wyleczyć?

Na pewno wystawiając receptę, nie można wyprowadzić pacjenta z przewlekłej bezsenności. Leki są skuteczne w bezsenności krótkotrwałej. W bezsenności przewlekłej samymi lekami pomóc pacjentom jest niezwykle trudno. Jednak jeśli do leczenia podejdzie się kompleksowo, zwracając uwagę na pięć czynników, które wymieniałem, na zmianę zachowań, a do tego dołączy się leki, to sukcesy są bardzo dobre: 70 proc. wyleczeń i efekt utrzymujący się u 80 proc. pacjentów w rocznej obserwacji. Myślę, że w innych chorobach należałoby tylko życzyć sobie takiej skuteczności.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Jak leczyć bezsenność pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. n. med. Sławomirem Murawcem z Centrum Terapii Dialog w Warszawie.

Gdy mówimy o zaburzeniach psychicznych, z jak dużym problemem mamy do czynienia?

Według danych z 2011 roku obejmujących całą Europę aż 38 proc. jej mieszkańców to osoby z różnego rodzaju zaburzeniami psychicznymi, co daje nam 165 milionów osób w skali roku mających problemy natury psychiatrycznej. Mówimy o różnych rodzajach zaburzeń ? mniej i bardziej poważnych. Wśród nich depresja, na którą cierpi co roku średnio 7 proc. populacji Europy. Częstość występowania depresji zależy od płci ? kobiety zapadają na nią nieco częściej, mężczyźni rzadziej. Jakby nie patrzeć na te dane, są to miliony osób każdego roku.

Ile osób z takim problemem zwraca się do specjalisty?

Według autorów Indeksu Integracji Osób z Zaburzeniami Psychicznymi w skali Europy zaledwie 10 proc. osób uzyskuje specjalistyczną pomoc zgodną z narodowymi standardami opieki. Ale zgłaszalność do psychiatrów rośnie, co związane jest z różnymi akcjami społecznymi i kampaniami informacyjnymi dotyczącymi zagadnień zaburzeń psychicznych. Osoby nimi dotknięte czytając w mediach np. o objawach depresji, identyfikują jej objawy u samych siebie i decydują się na poszukiwanie pomocy. Równolegle jednak częstość zaburzeń depresyjnych w krajach wysoko rozwiniętych wzrasta od II wojny światowej. Te dwa procesy: zwiększona zapadalność i wzrost zgłaszalności w związku z większą świadomością współistnieją ze sobą.

Czy cukrzyca ma wpływ na występowanie zaburzeń psychicznych?

W tym wypadku istnieje zależność dwukierunkowa. Depresja wpływa na występowanie cukrzycy typu 2, a osoby z cukrzycą częściej zapadają na depresję. Dodatkowo jednoczesne występowanie cukrzycy i depresji pogarsza przebieg i rokowanie obu chorób. Depresja jest niezależnym czynnikiem ryzyka wystąpienia cukrzycy typu 2, a oznacza to, że jeżeli ktoś cierpi na depresję, to ryzyko że zachoruje po pewnym czasie na cukrzycę wzrasta. I odwrotnie, wystąpienie cukrzycy może przyczyniać się do następczego wystąpienia depresji. Ale w każdym przypadku u osób z cukrzycą i współistniejącą depresją przebieg cukrzycy jest gorszy. Wynika to z gorszego stosowania się do zaleceń leczenia przeciwcukrzycowego, słabej kontroli glikemii i zwiększonej częstości retinopatii i powikłań związanych z uszkodzeniem naczyń. Jeżeli zaś depresja przyczynia się do gorszej kontroli glikemii to automatycznie obniża się jakość życia, zwiększa częstość powikłań i śmiertelność. Zarówno występowanie ?małej?, jak i ?dużej? depresji jest związane ze zwiększeniem ryzyka zgonu w przebiegu cukrzycy, w porównaniu do osób, u których występuje wyłącznie cukrzyca. Trzeba tu także zauważyć, że do pewnych trudności diagnostycznych przyczynia się zbieżność symptomów obu chorób. Niektóre objawy zaburzeń metabolicznych i depresji są zbliżone lub takie same: poczucie zmęczenia, drażliwość, zmiany apetytu, zmiany libido.

Czy to współwystępowanie jest częstym zjawiskiem?

Zazwyczaj przyjmuje się, że około 1/4 do 1/3 osób z cukrzycą cierpi równocześnie na depresję. Występowanie depresji może dotyczyć przekrojowo nawet 20 proc. osób z cukrzycą typu 2, a podawany zakres wartości w różnych badaniach waha się od 7 proc. do 33 proc. Publikacje dotyczące mechanizmów odpowiedzialnych za współwystępowanie syndromu metabolicznego i różnych zaburzeń psychicznych wskazują na szeroki kontekst wzajemnych uwarunkowań. Otyłość w dzieciństwie i dorosłości jest związana ze wzrostem ryzyka depresji, ale także zaburzeń snu i zaburzeń lękowych (nerwic). Otyłość jest nawet silniejszym predykatorem depresji niż sama cukrzyca. Ale cukrzyca, niezależnie od wagi jest związana z większymi współczynnikami występowania depresji nawet czterokrotnie.

Pacjenci, u których rozpoznawana jest cukrzyca, powinni być ocenieni pod kątem występowania depresji. Ta ocena powinna się odbywać co pewien czas. Analogiczna ocena powinna być także dokonywana w odwrotnym kierunku: pacjenci, u których rozpoznawana jest depresja, powinni być monitorowani w dłuższym okresie czasu w kierunku ewentualnego rozwoju nietolerancji glukozy, ewentualnych zaburzeń metabolicznych ? byłaby to prewencja i wczesne wykrywanie cukrzycy typu 2.

Jak wygląda leczenie tych zaburzeń?

Należałoby podkreślić raz jeszcze, że leczenie depresji w przebiegu cukrzycy jest niesłychanie ważne, właśnie dla wyników leczenia samej cukrzycy. Istnieją zależności pomiędzy stanem psychicznym, poziomem hemoglobiny glikowanej, a więc kontrolą cukrzycy i depresją. Wykazano także, że insulina wpływa na samopoczucie osoby leczonej.

Jeżeli chodzi o leczenie farmakologiczne, to musimy unikać takich leków, które wpływają wyraźnie na kontrolę glikemii, np. trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych. Jeżeli już stosujemy jakieś leki, które mogą wpływać na poziom glikemii, jak fluoksetyna, to trzeba kontrolować jej poziom przy włączaniu leczenia i po jego zakończeniu. Najczęściej stosowane są leki z grupy SSRI, czyli selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny, takie jak sertralina, citalopram czy escitalopram. Ich podawanie nie jest związane z wystąpieniem hiperglikemii, a mogą nawet zmniejszać stężenie glukozy we krwi, wykazują często efekt redukujący masę ciała, poprzez to mogą wpływać na insulinooporność. Leki te mogą być stosowane u pacjentów z cukrzycą jako bezpieczne i skuteczne leczenie. Według przewodnika leków psychotropowych nie odnotowano także problemów w leczeniu depresji w przebiegu cukrzycy takimi lekami jak wenlafaksyna, trazodon i agomelatyna.

Jak leczy się zaburzenia lękowe i zaburzenia snu?

Wyniki tych samych badań, których wyniki przytoczyłem na początku wywiadu wskazują, że w skali Europy na zaburzenia nerwicowe (lękowe) cierpi 14 proc. populacji, a bezsenność dotyczy 7 proc. europejczyków. W leczeniu różnych postaci lęku, takich jak fobie, lęk napadowy, zaburzenia lękowe uogólnione, stosowana jest z dobrymi efektami ta sama grupa leków, która jest skuteczna w leczeniu depresji. Są to na przykład wymienione wyżej leki z grupy SSRI oraz wenlafaksyna. W leczeniu bezsenności szeroko stosowane są tzw. ?Z-drugs?, czyli zolpidem, zopiklon i zapleplon. Psychiatrzy często leczą zaburzenia snu małymi dawkami leków przeciwdepresyjnych wykazujących działanie promujące sen (np. niskie dawki trazodonu). Spośród leków wymienionych jako użyteczne w leczeniu depresji współwystępującej z cukrzycą trazodon i agomelatyna są lekami przeciwdepresyjnymi, które korzystnie wpływają na sen.

Benzodiazepiny średniodługodziałające bez aktywnych metabolitów  (co jest na przykład ważne u osób w podeszłym wiek) mogą być stosowane w leczeniu zaburzeń lękowych (np. lorazepam) i zaburzeń snu (np. temazepam, estazolam). Zalecenia prowadzenia farmakoterapii zaburzeń lękowych mówią, że nie powinny jednak być stosowane dłużej niż 4-6 tygodnie. Także leczenie zaburzeń snu przy zastosowaniu benzodiazepin nie powinno przekraczać okresu kilku tygodni.

Jak pan ocenia stan leczenia depresji w Polsce na tle świata?

Jesteśmy w dobrym punkcie. Także w odniesieniu do zależności cukrzyca ? depresja. W Polsce prowadzonych jest wiele badań na ten temat, np. pod kierownictwem prof. Andrzeja Kokoszki. Zatem część badawcza i dotycząca świadomości znaczenia zagadnienia wydaje mi się duża. Znaczącym problemem jest, w publicznym sektorze, dostęp do lekarzy psychiatrów. Leki mamy te same co na świecie, specjalistów mamy dobrych, natomiast jest kwestia terminów, czasu oczekiwania na wizytę itd.

A refundacja leków?

W zasadzie też sytuacja jest dobra. Nie są refundowane tylko dwa najnowsze leki, ale w zakresie leków SSRI ceny są dla większości pacjentów dostępne. Nawet tych, które nie są refundowane (20-30 zł). To nie jest cena zaporowa, jeśli jest to koszt miesięcznej kuracji.

Jakie są zatem wyzwania?

Wspomniany dostęp do lekarzy oraz edukacja. Edukowanie lekarzy diabetologów na temat depresji i wyczulenie ich na wartość motywacyjną. Jeżeli będą zwracali uwagę na depresję, to wyniki leczenia choroby dla nich podstawowej będą dużo lepsze. To się po prostu lekarzowi opłaca, staje się lepszym lekarzem dla swoich pacjentów.

Rozmawiała Katarzyna Michalik-Jaworska

Artykuł Leczenie zaburzeń psychicznych pochodzi z serwisu Świat Lekarza.