Flozyny redukują liczbę zgonów w schorzeniach sercowo-naczyniowych, a także całkowitą liczbę zgonów, hospitalizacji i rehospitalizacji. To   świetne   leki; nie tylko dobrze działają u chorych z cukrzycą, ale są w stanie odwrócić czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Działają na wiele narządów, w tym serce, nerki, poziom glikemii i wiele innych. Dlatego flozyny znakomicie sprawdzają się u pacjentów z niewydolnością serca – mówi prof. dr hab. n. med. Przemysław Leszek z Kliniki Niewydolności Serca i Transplantologii Oddziału Mechanicznego  Wspomagania i Transplantacji Serca Narodowego Instytutu Kardiologii im. Stefana Kardynała Wyszyńskiego, Państwowy Instytut Badawczy.

Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC), dotyczące diagnostyki oraz leczenia ostrej i przewlekłej niewydolności serca, opublikowano w 2021 r. Od tamtego czasu pojawiło się wiele randomizowanych badań, których wyniki wskazywały na potrzebę zmian postępowania u pacjentów przed wydaniem obecnie kolejnej pełnej aktualizacji wytycznych. Co ostatecznie zadecydowało o takim posunięciu?

Wyniki wieloośrodkowych badań klinicznych udowodniły, że czas na zmianę paradygmatu leczenia pacjentów z niewydolnością serca (NS). Jednak nie dotyczy to tylko chorych z upośledzoną frakcją wyrzutową lewej komory (HF with reduced ejection fraction [HFrEF], czyli z frakcją wyrzutową lewej komory [LVEF – left ventricular ejection fraction] <40%), ale również tych z LVEF >40% i objawami NS w klasie II-IV NYHA. Na te zmiany istotny wpływ miały badania z inhibitorami kotransportera sodowo-glukozowego (SGLT-2), popularnie zwanymi flozynami, lekami obecnie rekomendowanymi dla pacjentów praktycznie z każdą formą niewydolności serca, co udowodniły m.in. badania EMPEROR Reduced/Preserved oraz DAPA-HF/DELIVER.

Natomiast subanaliza badania STRONG-HF (Safety, tolerability and efficacy of uptitration of guideline-directed medical therapies for acute heart failure) pokazała, że w terapii równie ważne jak dobranie odpowiedniego leku jest monitorowanie postępów leczenia. Jeżeli pacjent widzi odpowiedni nadzór, to współpracuje z lekarzem prowadzącym, a leki przyjmowane są systematycznie i w większych dawkach. Odpowiednie systematyczne i intensywne leczenie jest skuteczne we wszystkich grupach wiekowych, bowiem compliance wpływa korzystnie na rokowanie.

Raport Asocjacji Niewydolności Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego „Niewydolność serca w Polsce 2014-2021” pokazuje skalę problemu: 1,2 mln chorych na NS ma utrudniony dostęp do specjalistów, zbyt często są hospitalizowani, co generuje 1,5 mld zł kosztów dla systemu. Gdzie widzi Pan największy problem, z którym lekarze będą musieli się zmierzyć obecnie i w przyszłości?

Moim zdaniem problem leży w niewykorzystaniu potencjału, jaki tkwi w istniejących i dostępnych instrumentach. Obecnie tworzony i wdrażany system opieki koordynowanej nad pacjentem kardiologicznym, w tym z pacjentem z NS na poziomie POZ i opieki ambulatoryjnej, jest tego dobrym przykładem. To doskonałe rozwiązanie umożliwia wykonanie wszystkich niezbędnych badań związanych z rozpoznaniem tej choroby, takich jak echo serca, wraz z konsultacją kardiologiczną. Drugi istotny etap dotyczy sieci kardiologicznej, która obejmuje całość problemów związanych z chorobami serca (choroba wieńcowa została zakwalifikowana do programu kompleksowej specjalistycznej opieki KOS-Zawał), a w niej wady, zaburzenia rytmu serca, oporne nadciśnienie i niewydolność serca. Tutaj również opieka nad pacjentem została doskonale ułożona, od poziomu ambulatoryjnego po szpitalny. Poszczególne etapy zazębiają się, istnieje możliwość konsultacji i powrotu pacjenta do opieki w POZ. Ale, jak każda nowość, tak i ta przebija się powoli, dlatego prośba do lekarzy, by śmielej wchodzili w ten system opieki, bo innej drogi już nie ma. Niejako łącznikiem tych obu działań jest organizowany przez nas wraz z Ministerstwem Zdrowia projekt e-konsylium, czyli możliwość konsultacji pacjenta przez internet.

Przypomnijmy zatem, jak powinno przebiegać rozpoznanie niewydolności serca. Czy na poziomie lekarza POZ, przed skierowaniem do specjalisty?

Lekarze rodzinni, POZ, zajmują się wieloma schorzeniami, muszą mieć więc szerokie spektrum diagnostyczne. Niewydolność serca stanowi w ich pracy jedną z wielu chorób, które na co dzień diagnozują. Dla mnie choroby kardiologiczne są od 35 lat swego rodzaju chlebem powszednim, a lekarze rodzinni, POZ, muszą zajmować się wszystkimi chorobami internistycznymi oraz dziecięcymi. Teraz dostali doskonałe narzędzie – opiekę koordynowaną, w której pacjent trafia do lekarza, ten zbiera wywiad, podejmuje podejrzenie, a w ramach swoich kompetencji zleca wykonanie wszystkich podstawowych badań, w tym EKG, morfologię, test laboratoryjny oceniający stężenie we krwi peptydu NT-proBNP. Jeśli widzi taką potrzebę, może skonsultować pacjenta kardiologicznie, z wykonaniem echa serca włącznie. Na podstawie uzyskanych wyników lekarz POZ podejmuje decyzję. Jeśli ma wątpliwość, może zwrócić się do kardiologa, który w opiece koordynowanej pełni rolę konsultanta.

Telefonicznie?

Tego bym nie sugerował, bo zahaczamy o kwestie RODO, danych wrażliwych. Kiedy w klinice organizujemy konsylium, przeprowadzamy je na platformie internetowej, gdzie widzę lekarza, mogę z nim porozmawiać, zapoznać się z wykonanymi badaniami. To jest bezpieczna forma wymiany informacji. Na bazie tych doświadczeń budujemy projekt e-konsylium.

Kardiolodzy uważają, że większość chorych z NS mogliby prowadzić lekarze POZ. Kto powinien diagnozować i leczyć niewydolność serca?

Tak naprawdę nie widzę tutaj sztywnego podziału. Pacjent z NS wymaga podejścia interdyscyplinarnego, gdzie zajmuje się nim grupa osób, głównie lekarz POZ i pielęgniarka, ewentualnie rehabilitant. Ten zespół może być wzbogacony o opiekę specjalistyczną na poziomie ambulatoryjnym lub szpitalnym, w zależności od stanu chorego. Wzajemna wymiana informacji między tymi podmiotami zapewnia mu bezpieczeństwo.

Wspomniany raport informuje, że mamy w Polsce 1200 pielęgniarek przeszkolonych w terapii NS. Czy Pan dostrzega tę pomoc?

Pracuję w klinice zajmującej się codziennie niewydolnością serca, mamy tu wszystko, czego potrzeba. Natomiast dysponowanie specjalistą w ośrodku to jedno, a organizacja pracy to drugie. Lekarz może leczyć na odpowiednim poziomie, ale równie ważne jest zorganizowanie mu pracy, możliwość konsultacji. Jeśli musi załatwiać wszystko sam, od badania krwi, EKG, po wypisywanie recept, to siłą rzeczy będzie mniej efektywny. Opieka nad chorym już nie sprowadza się do formuły 1 na 1, czyli lekarz–pacjent. Dziś ten ostatni przychodzi z problemem zdrowotnym i ma do dyspozycji zespół ludzi, którzy się nim zaopiekują. Po rejestracji taka osoba powinna być zważona, mieć zmierzone ciśnienie, pobraną krew, zrobiony   elektrokardiogram. Tak przygotowana powinna trafić do lekarza, a kończąc wizytę − otrzymać informacje o kolejnych zaleconych badaniach. Oczywiście mówię tutaj o optymalnej opiece, kiedy o pacjenta troszczy się cały zespół, a nie jeden lekarz, który jeszcze umawia na kolejne badania. To duża strata czasu, w tym czasie mógłby przyjąć następną osobę.

Kierunek działań i narzędzia mamy obecnie dobre, ale ważne są dwa aspekty: by lekarze faktycznie się do nich włączyli oraz by te działania zaakceptowali pacjenci. Wiadomo, że każda nowość budzi strach, ale jeśli ktoś zazna czegoś dobrego, już nigdy nie będzie chciał wrócić do starych zasad.

Chorzy z NS to głównie osoby 75+. Przyjmują wiele leków, co utrudnia terapię. Jak leczyć, by im nie zaszkodzić? Co mówią aktualne wytyczne?

Wybrać odpowiednią terapię skrojoną dla konkretnego pacjenta, stosować tylko leki zalecane i starać się, by chory zaakceptował to postępowanie terapeutyczne, wykupując leki lub otrzymując je za darmo. Olbrzymim problemem dla lekarzy są reklamy dotyczący suplementów diety oraz leków OTC. Od lat psują i utrudniają wypracowywany z takim trudem compliance. Niepotrzebnie reklamowane suplementy diety nie są farmaceutykami, zbyt wiele z nich wchodzi w niebezpieczne reakcje z lekami i o tym z pacjentami należy rozmawiać, przestrzegać ich. Skuteczne leki są na receptę, o tym powinni być informowani. A to, co się dzieje w mediach, jest wyłącznie marketingiem, namawiającym (przeważnie osoby starsze) do wydawania pieniędzy na preparaty, które nie są im niezbędne, a niekiedy wręcz szkodliwe.

Z końcem sierpnia flozyny zostały wpisane na listę „S”, obejmującą darmowe leki dla osób powyżej 65. r.ż. Czy rzeczywiście są one w stanie zmienić przebieg choroby, jak ma to miejsce w cukrzycy, odwrócić trend 140 tys. zgonów rocznie z powodu NS?

Jak najbardziej, jest to skuteczna opcja terapeutyczna, co zostało udowodnione w wielu randomizowanych badaniach. Flozyny redukują liczbę zgonów w schorzeniach sercowo-naczyniowych, a także całkowitą liczbę zgonów, hospitalizacji, rehospitalizacji, czyli nieplanowanych ponownych przyjęć na ten sam oddział z powodu NS, z czym mamy duży problem. Inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego to   świetne   leki; nie tylko dobrze działają u chorych z cukrzycą, ale są w stanie odwrócić czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Działają na wiele narządów, w tym serce, nerki, poziom glikemii i wiele innych. Dlatego flozyny znakomicie sprawdzają się u pacjentów z niewydolnością serca. Dzisiaj zalecenia amerykańskie i brytyjskie stawiają w jednym rzędzie sakubitryl/walsartan (przy braku możliwości stosowania − inhibitory enzymu konwertującego), β-adrenolityki, antagonistów aldosteronu i SGLT-2.

Jaki mechanizm sprawia, że flozyny są tak skuteczne?

Mechanizm blokowania kotransportera sodowo-glukozowego powoduje wzmożone wydalanie glukozy wraz z moczem, co przekłada się na obniżenie jej stężenia we krwi. Działanie plejotropowe SGLT-2 poprawia funkcje naczyń i serca, odwracając niekorzystne zmiany, jakie zaszły w mięśniu sercowym, działają antyarytmicznie. Flozyny poprawiają także funkcje nerek, zwiększają diurezę, redukują stężenie kwasu moczowego. Czy można dodać coś więcej? Nasi pacjenci otrzymali w końcu po wielu latach skuteczne kardioprotekcyjne leki, praktycznie bez istotnych efektów ubocznych.

Czyli jakich?

Jedynym objawem ubocznym, o którym warto wspomnieć, jest zakażenie grzybicze dróg moczowo-płciowych. Codzienna higiena pozwala go uniknąć.

Czy efekty podawania flozyn zaobserwował Pan u swoich pacjentów w klinice?

Po pierwsze, w naszej klinice nie ma pacjenta, który nie byłby leczony flozynami − otrzymują je obligatoryjnie. Po drugie, pracuję na oddziale mechanicznego wspomagania transplantacji serca, gdzie leczeni są pacjenci z wszczepioną pompą mechaniczną, która dodatkowo wspomaga chore serce. Wydawałoby się, że jeżeli pacjent ma wszczepiony system wspomagania, to dodatkowe leczenie farmakologiczne nie do końca będzie skuteczne. Okazuje się, że nie. Wszystkim chorym z mechanicznym wspomaganiem i leczonym optymalnie farmakologicznie według zasad z 2016 r. włączyliśmy flozyny.

Jaki był efekt?

Rewelacyjny. Pacjentom z NS wyraźnie polepszyła się ogólna kondycja fizyczna. Po pierwsze, poprawili klasę NYHA co najmniej o jeden poziom, po drugie zwiększyli wydolność wysiłkową – wydłużyła się długość marszu 6-minutowego o około 100-200 m, co do tej pory było niemożliwe. Po trzecie, dzięki flozynom zredukowali stężenie NT-proBNP, czynnika świadczącego o poziomie uszkodzenia mięśnia sercowego. To są parametry obiektywne, ale praktycznie nie było chorego, który po włączeniu flozyn nie powiedziałby w czasie kolejnych wizyt, że czuje się lepiej. Większość z nich odczuła zdecydowaną poprawę, udokumentowaną parametrami biochemicznymi i testem wydolności. Rzadko mamy do czynienia z tak spektakularnym efektem w farmakoterapii. Pacjenci, widząc poprawę swojej wydolności i jakości życia, sami starają się nie zapomnieć o przyjęciu flozyn. To faktycznie sytuacja do tej pory niespotykana i pokazuje, jak istotne narzędzie otrzymali do ręki lekarze i pacjenci.

Jacy pacjenci z niewydolnością serca mogą skorzystać refundacji?

Obecnie z flozyn mogą korzystać wszyscy pacjenci z NS, refundacja dotyczy chorych z upośledzoną frakcją wyrzutową (HFrEF). Natomiast w toku są prace nad refundacją dla całej grupy chorych, o ile będzie u nich potwierdzona niewydolność serca. Wszystko wskazuje na to, że Ministerstwo Zdrowia na podstawie badań, które doprowadziły do zmiany zaleceń ESC oraz Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, może podjąć tak istotną dla chorych decyzję. Jestem optymistą.

Rozpoczęcie terapii to połowa sukcesu, jak jednak powinno wyglądać jej monitorowanie? Czy pacjenci powinni być edukowani na temat tego, kiedy i jak bezpiecznie włączyć ten lek?

Włączenie flozyn do terapii NS jest sprawą najprostszą: rano pacjent przyjmuje jedną tabletkę i tak do końca życia. Jest to lek, który przynosi odczuwalną korzyść, więc chorzy chętnie go zażywają. Natomiast kiedy ktoś z NS przyjmuje też inne leki, powinien sprawdzać, jakie ma ciśnienie, kontrolować wagę i dietę – i w tym mają go wspomagać wspomniane pielęgniarki, a w sytuacjach wymagających konsultacji powinien zwrócić się do lekarza POZ lub specjalisty kardiologa. Mamy możliwości monitorowania chorego. Wiadomo, że jeśli jego wysiłki są wspomagane przez zespół leczący NS, to efekt terapeutyczny staje się lepszy.

Przyszłość leczenia, nie tylko niewydolności serca, wiąże się trwale z telemedycyną, a niebawem ze sztuczną inteligencją (AI). Czy te nowe narzędzia w obszarze medycyny mogą wpłynąć na terapie, poprawić ścieżkę terapeutyczną pacjentów z NS?

Nie mieszałbym telemedycyny ze sztuczną inteligencją. Telemedycyna od kilku lat stanowi duże wsparcie dla lekarzy i pacjentów, oczywiście jeśli jest rozważnie wykorzystywana. W Ministerstwie Zdrowia utworzono zespół ds. opieki telemedycznej nad pacjentami z NS, w którym działam wspólnie z gronem polskich ekspertów. Ta opieka jest tworzona i niebawem będzie wdrażana. Znajdą się w niej najważniejsze zagadnienia dotyczące pacjenta współpracującego z lekarzem.

Natomiast przy wykorzystaniu w sposób optymalny sztucznej inteligencji potrzebna będzie wspomniana współpraca zarówno „inteligentnego” lekarza, jak i świadomego pacjenta, którzy dostarczą AI wiarygodnych danych, dotyczących wyników badań, podawania leków, ubezpieczenia itd. To jest kwestia przyszłości, która najprawdopodobniej nadejdzie szybciej niż myślimy, i do której wszystkie strony muszą się przygotować.

Rozmawiał: Ryszard Sterczyński

Artykuł Prof. Przemysław Leszek: Flozyny zmieniają paradygmat terapii niewydolności serca pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. med. Jerzym Kowalczykiem z Kliniki Hematologii, Onkologii i Transplantologii Dziecięcej w Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym UM w Lublinie.

Czy najczęstszą przyczyną zarostowej choroby żył wątroby jest wysoka dawka chemioterapii, podawana w procesie transplantacji szpiku kostnego?

Na początku istotne wyjaśnienie: choroba zarostowa żył wątroby (VOD) to nazwa historyczna, obecnie staramy się mówić o zespole niedrożności zatokowej wątroby (SOS). Tak według aktualnie obowiązującej nomenklatury powinniśmy nazywać tę chorobę.

Jest ona stosunkowo rzadka, ale w niektórych sytuacjach klinicznych występuje dość często, np. po transplantacjach komórek krwiotwórczych. Ocenia się, że średnio pojawia się u ok. 14 proc. tych pacjentów. Ogółem w populacji osób dorosłych ten problem występuje u 8 do 10 proc. leczonych pacjentów, u dzieci zespół ten pojawia się 2-3 razy częściej, czyli w 20, a nawet 30 proc.

I również jest efektem chemioterapii?

Otóż sama megachemioterapia z przeszczepieniem autologicznym komórek krwiotwórczych u dzieci prowadzi do wspomnianego powikłania często, jednak ten rodzaj przeszczepienia wykonuje się w populacji pediatrycznej stosunkowo rzadko, np. w przypadku rozpoznania nerwiaka płodowego (neuroblastoma) lub guza Ewinga. Natomiast najczęściej zespół niedrożności zatokowej wątroby związany jest z przygotowaniem do alogenicznej transplantacji komórek krwiotwórczych, a konkretnie ze schematem kondycjonującym, czyli niszczącym chory szpik przed samą transplantacją. Leki, które w tym procesie są najgroźniejsze, to busulfan, cyklofosfamid, melfalan, ale przede wszystkim radioterapia, która dość często wywołuje reakcje prowadzące do powikłań.

Czy tylko wymienione czynniki mają wpływ na powstanie zespołu niedrożności zatokowej wątroby?

Okazuje się, że podobnie działa wcześniejsze leczenie przeciwciałami monoklonalnymi stosowanymi w terapii niektórych nowotworów, jak gemtuzumab oraz inotuzumab, sprzężonymi z pewną toksyną. W takim przypadku ryzyko wystąpienia niedrożności zatokowej wątroby znacznie wzrasta. Mają też znaczenie predyspozycje genetyczne. Dość często ten problem widzimy u niemowląt i dzieci z osteopetrozą (wrodzoną łamliwością kości), z rodzinnym zespołem hemofagocytarnym. Ryzyko choroby zwiększa się też u dzieci, które otrzymują chemioterapię z aktynomycyną, np. w nowotworach nerek, mięsakach tkanek miękkich, co zwiększa predyspozycję do choroby. Jak widać, czynników, które mogą wywołać chorobę mamy sporo, jednak największą grupę z tym problemem stanowią chorzy przygotowywani do transplantacji i w okresie potransplantacyjnym.

Czy problem w Polsce narasta?

Mamy w Polsce coraz większą liczbę przeszczepień, a co za tym idzie, rośnie liczba pacjentów, u których stwierdza się niedrożność zatokową wątroby. Na ten stan wpływa lepsza, bardziej pogłębiona diagnostyka. Dawniej tacy pacjenci ginęli, a my nawet nie znaliśmy tego powodu. Obecnie jesteśmy mądrzejsi, potrafimy szybciej i dokładniej ustalić rozpoznanie i wdrożyć leczenie.

Jakie mogą być konsekwencje nieleczonej lub źle rozpoznanej VOD/SOS?

Pamiętajmy, że jest to choroba zagrażająca życiu. Jej patogeneza polega na tym, że w wyniku przyjmowania chemioterapeutyków dochodzi do uszkodzenia komórek endotelialnych zatok wątrobowych, ale również i samych hepatocytów. Komórki endotelialne utrzymują w wątrobie równowagę pomiędzy czynnikami pro- i antyzakrzepowymi. Gdy jej zabraknie, dochodzi do zaburzeń hemostazy w zatokach. Uwalniają się liczne cytokiny prozapalne, które uszkadzają wyściółkę zatok, tworzonych przez komórki endotelialne. W tej sytuacji dochodzi do wynaczynienia krwi, erytrocytów, leukocytów i trombocytów, tworzą się mikrozakrzepy, uniemożliwiające normalny przepływ krwi w zatokach wątrobowych. A to z kolei skutkuje nadciśnieniem w obrębie żyły wrotnej, zamknięciem końcowych żył wątrobowych, a w ostateczności niewydolnością wielonarządową. Śmiertelność w tym zespole jest bardzo wysoka.

Czy lekarz jest w stanie rozpoznać tę chorobę? Jaką należy wdrożyć diagnostykę?

Zazwyczaj nie są to pacjenci podstawowej opieki zdrowotnej, ale leczeni w poradniach wysokospecjalistycznych lub na oddziałach przeszczepowych, hematologicznych, na których prowadzona terapia może do takiej sytuacji doprowadzić. Ich personel powinien zdawać sobie sprawę z konsekwencji terapii i możliwości wystąpienia takiego powikłania.

Objawami niedrożności zatokowej wątroby jest powiększanie się wątroby, ból w jej okolicach, przyrost masy ciała, wzrost stężenia bilirubiny. Według aktualnie obowiązujących kryteriów już nawet 2-proc. przyrost masy ciała w ciągu kilku dni kwalifikuje do podejrzenia takiego zespołu. Przyrost masy ciała jest spowodowany zatrzymaniem płynów w organizmie, może nawet pojawić się wodobrzusze. Ale najważniejszy czynnik to narastanie bilirubiny. Jeśli stężenie bilirubiny w surowicy krwi u dziecka (ryzyko SOS) zaczyna stopniowo wzrastać i po 72 godzinach osiąga 2 mg/dl, możemy mówić o rozpoznaniu zespołu niedrożności zatokowej wątroby. Najczęściej powstaje on w ciągu pierwszych trzech tygodni po przeszczepieniu. U 20 proc. pacjentów zdarza się później. Istotne staje się wtedy natychmiastowe włączenie odpowiedniego leczenia.

Jakimi opcjami dysponują obecnie lekarze?

Światowe i europejskie organizacje zajmujące się przeszczepianiem szpiku wydały specjalne rekomendacje dla dzieci o włączeniu leku defibrotide, podawanego dożylnie. Ma on udowodnione zarówno działanie zapobiegające występowaniu zespołu niedrożności zatokowej wątroby, jak i znaczenie lecznicze. Zwiększa rozpad zmian zakrzepowych w drobnych naczyniach i chroni komórki wyściełające naczynia krwionośne. Należy go włączyć do terapii w momencie, gdy pojawiają się pierwsze objawy. U większości pacjentów udaje się zahamować ten proces.

Leczenie jest drogie, jak wygląda kwalifikacja do terapii?

Z pediatrycznego punktu widzenia, jeżeli dziecko wymaga takiego leczenia, to oczywiście lek dostaje, bo praktycznie to jedyna opcja terapeutyczna. Były podejmowane próby podawania wysokich dawek kortykosteroidów, ale osiągnięty w ten sposób efekt był co najwyżej wspomagający.

Początkowo w chorobie mamy łagodny zespół, potem średnio ciężki, który bardzo szybko przechodzi w postać ciężką, powodując zagrożenie wystąpienia niewydolności wielonarządowej. Gdy po wystąpieniu objawów jesteśmy w stanie natychmiast wprowadzić defibrotide, szanse ustąpienia tego zespołu są znaczne. Nie możemy więc oglądać się na koszty. Z tego, co wiem, lek jest dostępny na oddziałach pediatrycznych.

Czy dla tych chorych są dostępne inne innowacyjne technologie ratujące życie?

Aby zapobiec uszkodzeniom wielonarządowym, gdy dochodzi do zakrzepicy i wzrostu ciśnienia w obrębie żyły wrotnej, a cały układ tej żyły przestaje funkcjonować, jest możliwość zakładania przezszyjnych wewnątrzwątrobowych zespoleń (TIPS, Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt). Radiolodzy zabiegowi wprowadzają przez szyję cewnik, który dochodzi do żyły wrotnej. Powstaje w ten sposób zespolenie między żyłą wątrobową a wrotną, omijające zablokowane miejsce.

Ostatecznie można też przeprowadzić transplantację wątroby, co jednak nie u każdego chorego jest możliwe. Dlatego nie powinno się dopuszczać do postaci ciężkiej tego zespołu tam, gdzie możliwe jest jeszcze leczenie zachowawcze.

Rozmawiał Waldemar Nowak

Artykuł Przeszczepienie komórek krwiotwórczych a niedrożność zatokowa wątroby pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Metody walki z nowotworami są coraz nowocześniejsze. Warto przypomnieć o immunoterapii, za którą w 2018 roku przyznano Nobla z Medycyny i Fizjologii. James P. Allison i Tasuku Honjo odkryli terapię nowotworów polegającą na inhibicji negatywnej regulacji immunologicznej (czyli zablokowanie hamulca naturalnie powstrzymującego komórki układu odporności przed walką z nowotworami).

Terapia zindywidualizowana nowotworów, oparta o ich diagnostykę genetyczną, weszła w ubiegłym roku w nowy etap. A to za sprawą rejestracji pod koniec listopada przez stosowną do tego amerykańską agendę (FDA) nowego leku przeciwnowotworowego ? larotrectinibu. Już za 30 tys. USD za miesiąc terapii, 2 do 3 tysięcy osób zapadających rocznie w Stanach Zjednoczonych na liczne rodzaje nowotworów, połączonych wspólną molekularną etykietą NTRK (zmutowane niereceptorowe kinazy tyrozynowe), uzyska właściwą wyłącznie dla nich, ale bardzo skuteczną opcję terapeutyczną. Rejestracja preparatu obejmuje terapię zarówno dorosłych, jak i dzieci.

Zabić raka na śmierć

Im więcej wiadomo molekularnie o powstawaniu nowotworów, tym większa szansa na wyrwanie się z zaklętego kręgu ?standardowej terapii?. Trzeba zacząć myśleć ?poza pudełkiem? z napisem ?Zabić raka na śmierć?. Chociażby dlatego, że jest to walka za pomocą skalpela i promieniowania z? nieśmiertelnym. A jak wiadomo z legend i filmów, Nieśmiertelnego nie da się zabić. Można jednak go przemienić, przeprogramować w coś innego. Skoro powstanie nowotworu polega na przeprogramowaniu komórki, która zapomina, czym w istocie jest i co ma robić, buntuje się przeciw organizmowi, by w końcu go zniszczyć, trzeba może spróbować odwrócić to przeprogramowanie.

To udało się uzyskać eksperymentalnie ? jak to zwykle bywa na razie na gryzoniach ? szwajcarskim naukowcom z Uniwersytetu w Bazylei pod kierunkiem Gerharda Christofori, czym nie omieszkali się pochwalić na łamach ?Cancer Cell? ze stycznia 2019. Warto zapamiętać tytuł tego artykułu, który być może wpadnie do annałów historii medycyny: Gain Fat ? Lose Metastasis: Converting Invasive Breast Cancer Cells into Adipocytes Inhibits Cancer Metastasis.

Naukowcy wykorzystali w terapii obserwowane podczas metastazy nowotworowej zjawisko epitelialnej przemiany mezenchymalnej (EMT, pojawiające się komórki macierzyste w odpowiedzi np. na zranienie), jak i zjawisko do niego przeciwne (MET, gdy mezenchyma przekształca się w nabłonek). Badacze uzyskali myszy zaimplantowane agresywnym ludzkim rakiem sutka i zaczęli podawać im lek przeciwcukrzycowy rozyglitazon (aktywuje receptory PPAR-? i prowadzi do transkrypcji genów biorących udział w procesach syntezy, transportu i wykorzystania glukozy oraz regulujących metabolizm kwasów tłuszczowych) jednoczenie z przeciwnowotworowym trametinibem (inhibitor MEK).

Taka kombinacja powodowała, że gdy komórki nowotworowe korzystały z którejkolwiek ze wspomnianych ścieżek przemian, EMT lub MET, to zamiast metastazy następowała w nich adipogeneza. Genialne w tej metodzie są dwie rzeczy. Po pierwsze, wykorzystywane tu leki są już pojedynczo zarejestrowane w terapii, co skróci niezmiernie drogę do ich ewentualnych testów klinicznych w nowym zastosowaniu w kombinacji. Po drugie, ten być może wiekopomny pomysł, żeby zamiast zabijać nieśmiertelnego po prostu wymusić na nim zmianę w niegroźną tkankę? po prostu genialny!

Potencjał dla terapii

Jak twierdzą autorzy badań: ?Komórki raka piersi, które przechodziły EMT, nie tylko przeistoczyły się w adipocyty, ale całkowicie zatrzymały proliferację. [?] Przemiana komórek nowotworowych w adipocyty była nieodwracalna. [?] Choć nie wszystkie komórki rakowe uległy przemianie, to [?] terapia kombinacją rozyglitazonu i trametinibu wydajnie hamuje inwazję, dyseminację i formowanie przerzutów w różnych wykorzystywanych przedklinicznie mysich modelach raka piersi?.

Jak to działa?

Trametinib wzmaga zarówno proces przemiany komórek metastatycznych w macierzyste, jak i przemiany tych ostatnich w adipocyty. Ten drugi proces jest dodatkowo wspomagany przez rozyglitazon. I choć na ogół wszyscy jesteśmy ? i słusznie ? sceptyczni na etapie, gdy terapia nowotworowa działa ?na myszach?, to tym razem ulegają jej komórki ludzkich nowotworów. Teraz badacze z Bazylei testują, jak ta kombinowana terapia daje się skombinować dalej ? z chemioterapią. I czy da się ją zastosować w innych typach nowotworów.

Jeśli kombinacja z klasyczną chemioterapią się uda, to byłby potencjalny nowy standard w leczeniu nowotworu od stadium pierwotnego do metastatycznego. Najpierw jednak trzeba być pewnym swego w bardzo zaawansowanych modelach przedklinicznych. Potencjał dla terapii raka piersi w stadium IV jest. I to niemały.

Artykuł Zamienili raka w tłuszcz pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Relację przygotowała Katarzyna Pinkosz | Zdjęcia Maciej Gillert

W debacie udział wzięli:

• dr Elżbieta Patkowska, Klinika Hematologii, Instytut Hematologii i Transfuzjologii
• prof. Marcin Czech, wiceminister zdrowia
• poseł Tomasz Latos, wiceprzewodniczący sejmowej Komisji Zdrowia
• dr n. med. Dariusz Tereszkowski-Kamiński, wiceprezes Narodowego Funduszu Zdrowia
• Marzanna Bieńkowska, Biuro Rzecznika Praw Pacjenta
• Jan Salamonik, wiceprezes Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Pomocy Chorym Na Przewlekłą Białaczkę Szpikową
• Mirosław Marszal, wiceprezes Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Pomocy Chorym Na Przewlekłą Białaczkę Szpikową
• oraz z redakcji Świata Lekarza: dr n. med. Waldemar Wierzba, red. Katarzyna Pinkosz, red. Paweł Kruś

? Red. Katarzyna Pinkosz:

Spotykamy się w dość dramatycznej dla pacjentów chwili: przez ostatnie dwa lata producent ponatynibu zapewniał bezzwrotną pomoc najbardziej potrzebującym polskim pacjentom w ramach programu darowizn. Obecnie program jest wygaszany. Pacjenci, którzy już są leczeni, nadal będą otrzymywać bezpłatnie lek, jednak nowi mają już nie być włączeni do programu. Dla wielu chorych to dramatyczna chwila.

Dr Waldemar Wierzba:

Pani doktor, kiedy podaje się ponatynib i dla kogo jest niezbędny?

?Dr Elżbieta Patkowska: Ponatynib jest inhibitorem kinazy tyrozynowej (IKT) BCR/ABL trzeciej generacji. Hamuje aktywność kinazy BCR/ABL1, ale też innych znaczących klinicznie kinaz: RET, FLT3, KIT, FGFR, VEGFR, PDGFR, Src, EPH. Spośród dostępnych inhibitorów kinazy tyrozynowej jest to lek o największej sile działania, aktywny we wszystkich znanych mutacjach kinazy BCR/ABL1. Bardzo istotne jest to, że działa on w przypadku mutacji T315I powodującej oporność na działanie pozostałych IKT. Przy obecności mutacji T315I zastosowanie ponatynibu umożliwia przygotowanie chorego do alloprzeszczepienia szpiku kostnego. W tej sytuacji jest to lek ratujący życie.

Ponatynib został zarejestrowany do leczenia dorosłych pacjentów z przewlekłą białaczką szpikową (PBSz) w fazie przewlekłej, w fazie akceleracji oraz w fazie kryzy blastycznej z opornością lub nietolerancją leczenia dazatynibem lub nilotynibem także u pacjentów z mutacją T315I, dodatkowo u pacjentów z ostrą białaczką limfoblastyczną z chromosomem Philadelphia z opornością lub nietolerancją leczenia dazatynibem oraz u pacjentów z mutacją T315I. Jest to lek znajdujący zastosowanie w dwóch dość odmiennych chorobach. Przewlekła białaczka szpikowa jest jednym z nowotworów mieloproliferacyjnych. Dzięki przewlekłemu stosowaniu IKT zachorowanie na przewlekłą białaczkę szpikową nie skraca przeżycia u większości chorych. Natomiast ostra białaczka limfoblastyczna (OBL) jest agresywnym rozrostem prekursorowych komórek limfoidalnych (limfoblastów) wywodzących się z linii B lub T. U około 19-25 proc. chorych na OBL występuje ta sama zmiana cytogenetyczna, która jest charakterystyczna dla przewlekłej białaczki szpikowej, czyli chromosom Philadelphia.

Zachorowalność na te dwie choroby jest podobna: około 1,6/100 000 mieszkańców/rok. Ponatynib znajduje zastosowanie w niewielkiej grupie chorych z powyższymi rozpoznaniami, a mianowicie u chorych z mutacją T315I oraz u chorych z niepowodzeniem lub nietolerancją leczenia wcześniej stosowanymi IKT. W takich sytuacjach ponatynib jest lekiem ratującym życie.

Przewlekłą białaczkę szpikową uważa się obecnie za chorobę, która nie skraca przeżycia, pod warunkiem że chory reaguje na IKT. W przypadku braku odpowiedzi i nieskutecznego leczenia nasila się niestabilność genetyczna i  wzrasta ryzyko przejścia choroby do faz zaawansowanych: akceleracji lub kryzy blastycznej. Faza kryzy blastycznej przypomina ostrą białaczkę, może mieć postać zarówno ostrej białaczki szpikowej, jak i limfoblastycznej. Jedynym lekiem, który może zapobiec progresji do zaawansowanych faz choroby u pacjentów w fazie przewlekłej PBSz niereagujących na dostępne IKT (imatynib, dazatynib, nilotynib, bosutynib) lub z mutacją T315I, jest ponatynib.

Dzięki uprzejmości producenta leku, od dwóch lat w ramach programu darowizn mieliśmy możliwość stosowania ponatynibu w niewielkiej grupie chorych.

Lek jest skuteczny, a warto zwrócić uwagę, że stosujemy go u chorych, którzy wcześniej przyjmowali dwa lub więcej IKT. W badaniu klinicznym PACE ? jednoramiennym, prospektywnym, drugiej fazy odsetki większej odpowiedzi cytogenetycznej wynosiły 54 proc. u pacjentów z PBSz w fazie przewlekłej, 39 proc. w  fazach zaawansowanych PBSz. U chorych w fazie przewlekłej PBSz odnotowano prawdopodobieństwo 4-letniego czasu przeżycia wolnego od progresji choroby (PFS, progression free survival) wynoszące 56 proc. oraz prawdopodobieństwo 4-letniego czasu całkowitego przeżycia (OS, overall survival) wynoszące 77 proc.

Red. Katarzyna Pinkosz: Są z nami przedstawiciele stowarzyszenia pacjentów, sami również od lat zmagający się z chorobą. Jak ważny jest dla pacjentów dostęp do ponatynibu?

? Jan Salamonik: Choruję na przewlekłą białaczkę szpikową od 21 lat. Gdy postawiono mi diagnozę, pani doktor powiedziała, że mam szasnę na 2-5 lat życia. Miałem jednak szczęście, ponieważ pojawiły się badania kliniczne imatynibu, do których się zakwalifikowałem. Do tej pory przyjmuję ten lek ? obecnie generyczny ? i dobrze się czuję.

Dostęp do ponatynibu jest jedyną szansą, dzięki której można ?wyciągnąć? chorego z zaostrzenia choroby i przeprowadzić z powrotem do fazy choroby przewlekłej w przypadku przewlekłej białaczki szpikowej, a być może także do przeszczepienia szpiku. Tak więc ten lek u osób młodszych nie musi być przyjmowany do końca życia. Tych pacjentów nie jest wielu, mutacja występuje rzadko. Również w przypadku większości pacjentów z ostrą białaczką limfoblastyczną leki stosowane obecnie są skuteczne, dlatego ten lek byłby niezbędny niewielkiej grupie chorych.

? Mirosław Marszal: Zdiagnozowano u mnie chorobę w 2001 roku, a 4 lata później dostałem imatynib. W 2016 roku lek został zmieniony na generyk. Niestety, po pewnym czasie choroba wróciła. Czułem się coraz gorzej, miałem stany gorączkowe, osłabienie, ból nóg ? w pewnym momencie nie mogłem chodzić. Okazało się, że choroba przeszła w ostrą białaczkę limfoblastyczną z chromosomem Philadelphia. Byłem leczony desatynibem, bosutynibem ? organizm nie zareagował. Od maja tego roku (przyp. red.: 2018 rok) przyjmuję ponatynib. Czuję się bardzo dobrze, lek dobrze działa. Ratuje mi życie. Jestem żywym przykładem tego, że przyjmując ten lek, można funkcjonować prawie tak jak osoba zdrowa. Skutki uboczne nie są duże, dlatego apelujemy, by pomóc tym 150 chorym, może ich nawet być mniej.

? Dr Waldemar Wierzba: Warto zwrócić uwagę, że ponatynib to lek, który spełnia wszystkie wymagania ustawowe, jeśli chodzi możliwość wejścia na listę leków refundowanych, ponieważ ma bardzo pozytywne opinie ekspertów klinicznych, pozytywną opinię Rady Przejrzystości AOTMiT, a dodatkowo prezesa AOTMiT. Został też zaakceptowany przez ministra zdrowia jako terapia ratująca życie. Jest stosowany u pewnej grupy pacjentów w ramach procedury ratującej życie. Wielu pacjentów skorzystało również z pomocy firmy, która przez dwa lata go refundowała. Jest niewiele leków, które mają tak pozytywną opinię jak ten. Tu są jednoznaczne same pozytywne rekomendacje. O jakości tego preparatu świadczy też fakt, że jest refundowany we wszystkich krajach Europy. Ponieważ byłby stosowany w bardzo ograniczonej grupie pacjentów, to w skali budżetu refundacja nie stanowiłaby dużego obciążenia. W związku z tym należałoby pomyśleć, w jaki sposób ta skuteczna terapia mogłaby być refundowana w Polsce.

Jan Salamonik: Podczas niedawnego posiedzenia Parlamentarnego Zespołu ds. Onkologii bardzo pozytywnie na temat leku wypowiadała się pani prof. Ewa Lech-Marańda, konsultant krajowa w dziedzinie hematologii, oraz pan prof. Wiesław Jędrzejczak i dr Janusz Meder.

Red. Katarzyna Pinkosz: Państwo polskie zdecydowało się zaoferować pacjentom ten lek w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowych. RDTL miał być ratunkiem dla osób, dla których nie ma innej opcji dostępu do leków zarejestrowanych w UE, ale w Polsce nieobecnych na liście refundacyjnej. Dla tych pacjentów to kwestia życia i śmierci. Panie Prezesie, na ile DRTL rzeczywiście działa? Słyszeliśmy o przypadkach, gdy szpitale decydowały się na zakup leku w ramach tej procedury, jednak mimo zgody Ministerstwa Zdrowia, NFZ za lek nie płacił. Szpitale obawiają się, że takie sytuacje będą się powtarzać. Jak NFZ reguluje kwestię odpłatności szpitalom za Ratunkowy Dostęp do Technologii Lekowych (RDTL)?

? Dr Dariusz Tereszkowski-Kamiński: Jako lekarza nie trzeba mnie przekonywać do finansowania takich leków jak ponatynib. Jeśli chodzi o RDTL, to moim zdaniem ta procedura działa, choć bywają problemy. Zdarzyła się sytuacja, że ministerstwo wyraziło zgodę na dostęp ratunkowy do leku, a szpital, który wystąpił o lek, nie miał podpisanej umowy, tak więc podstaw prawnych do zapłacenia nie było. Trzeba by było uregulować kwestię przepływu informacji między MZ a NFZ. Po drugie, wszystkie refundacje w ramach RDTL podlegają decyzjom dyrektorów oddziałów wojewódzkich. Oni decydują o płatnościach. Prezes NFZ ma pewien wpływ na oddziały wojewódzkie, jednak dość ograniczony. Należałoby tę sprawę ujednolicić: zapisać, jak procedura RDTL powinna wyglądać, żeby nie było tak, że każdy oddział interpretuje tę kwestię indywidualnie.

Jest jeszcze kwestia pieniędzy. Nie ma tygodnia, żebym nie spotykał się z przedstawicielami pacjentów różnych dziedzin medycyny, gdzie nastąpił ogromny postęp w leczeniu. Jest duży nacisk, by refundować nowe leki. Są skuteczne, to bardzo dobrze, AOTMiT opiniuje je pozytywnie, minister wciąga je na listę leków refundowanych. Składka NFZ rośnie, więc w perspektywie patrzę pozytywnie na refundację tych wszystkich leków. Jednak, jak mówiłem, potrzeb jest wiele. Tu mówimy o 150 chorych, więc być może należałoby na tę kwestię popatrzeć jak na chorobę rzadką.

Dr Elżbieta Patkowska: Przewlekła białaczka szpikowa jest chorobą dość rzadką. Jednak z uwagi na rosnącą chorobowość oraz dużą skuteczność dostępnych IKT wzrasta całkowita liczba chorych na przewlekłą białaczkę szpikową. Natomiast ponatynib jako lek ze wskazaniami rejestracyjnymi dla małej, wybranej grupy chorych należy traktować jako lek sierocy.

Red. Katarzyna Pinkosz: Pacjenci zwracali się też o pomoc do sejmowej komisji zdrowia. Było w tej sprawie szereg interpelacji poselskich. Jakie jest zdanie sejmowej komisji zdrowia w sprawie ponatynibu?

? Poseł Tomasz Latos: Mogę powiedzieć w swoim własnym imieniu. Bezsporne dla mnie jest, że powinniśmy doprowadzić do tego, żeby był dostęp do niego dla osób, które tego potrzebują. Moim zdaniem jest mniej ważne, czy lek został wpisany na listę leków refundowanych, czy pacjent dostanie go w ramach ratunkowego dostępu. Istotne jest, by to było skuteczne i efektywne. Pytanie, czy RDTL działa efektywnie. Słyszałem, że tak, jeśli jednak jest inaczej, to należałoby stworzyć odpowiednie mechanizmy, by w przyszłości nie było żadnych problemów. Gdy mamy efektywny dostęp do RDTL, to mamy też większą kontrolę nad tym, czy lek jest stosowany skutecznie i zapewne ta kontrola jest większa niż w przypadku umieszczenia go na liście leków refundowanych. Jestem ciekaw opinii pana ministra w tej kwestii. Dla mnie najważniejsze jest to, żeby pacjenci, którzy tego potrzebują ? a jak widać, ich liczba jest niewielka ? mieli zapewniony dostęp do leczenia. Z punktu widzenia pacjenta, powinno być sprawą wtórną, czy lek jest dostępny w ramach RDTL, czy w ramach refundacji. Oczywiście, pod warunkiem że RDTL funkcjonuje sprawnie.

? Wiceminister Marcin Czech: Leczenie nowotworów i wyzwania hematoonkologiczne pozostają w spektrum wyzwań Ministerstwa Zdrowia. To jedne z priorytetów znajdujących się m.in. w polityce lekowej państwa przyjętej niedawno przez rząd. Jeśli spojrzymy na leki wpisane na listy refundacyjne od 1 stycznia 2018 roku, to znajduje się na nich najwięcej preparatów z dziedziny onkologii, tak więc nasze działania są zgodne z priorytetami, a zarazem z potrzebami pacjentów.

Tytuł dzisiejszej debaty to ?Porozmawiajmy bez emocji?. Spróbujmy więc rozmawiać bez emocji, opierając się na faktach. RDTL, stworzony przez mojego poprzednika na tym stanowisku, miał być pewnym wyjątkowym mechanizmem, którego celem jest ratowanie pacjentów, dla których wszystkie inne opcje terapeutyczne zostały wyczerpane. Trzeba powiedzieć, że program zadziałał, mamy kilkuset chorych, których uratowaliśmy dzięki RDTL.

Niestety, ma on też swoje słabsze strony. Jedną z nich jest sposób finansowania: to ośrodek jest zobowiązany finansować terapię. Mamy sytuacje, kiedy Ministerstwo Zdrowia, po konsultacji z AOTMiT, wydało zgodę na ratunkowy dostęp do leków, a ośrodek stwierdził, że nie ma środków finansowych, żeby za to zapłacić. Jak widać, RDTL nie jest mechanizmem, który działa perfekcyjnie. Wydaje się, że trzeba będzie dokonać w nim pewnych zmian. Staramy się je przygotować.
W pełni zgadzam się z tym, co mówił pan poseł Tomasz Latos, choć z małą korektą. Otóż mamy możliwość objęcia refundacją leków z bardzo dużą kontrolą ? w ramach programów lekowych. Taki lek jak ponatynib powinien trafić do programu lekowego ? wtedy mamy bardzo dokładnie zdefiniowane kryteria włączenia, wyłączenia, linie terapii, a NFZ ma kontrolę nad każdym pacjentem.

Program lekowy jest konstruowany tak, że to producent składa o niego wniosek. Taki wniosek dla ponatynibu został złożony 16 grudnia 2015 r. Zaproponowano instrumenty podziału ryzyka, jednak 3 listopada 2016 r. Ministerstwo Zdrowia podjęło decyzję negatywną. 25 listopada 2016 r. podmiot odpowiedzialny wystąpił do ministra zdrowia o zawieszenie postępowania refundacyjnego ? najczęściej w takim przypadku podmiot negocjuje z centralą warunki, a potem wraca z nową propozycją ceny, instrumentów podziału ryzyka (RSS). W czasie jego zawieszenia firma podjęła decyzję o uruchomieniu programu darowizn dla pacjentów najbardziej potrzebujących. Bardzo się z tego cieszymy, wiele firm tak robi, gdyż to ratuje życie chorych. Inaczej patrzymy na takie firmy w dalszym postępowaniu, chociaż nie możemy być ich zakładnikami, bo wtedy stosowałby to każdy. Po wejściu RDTL, AOTMiT wydała pozytywną rekomendację dla tej procedury dla ponatynibu. Wydano 25 zgód na leczenie w ramach tej procedury.

W przypadku przewlekłej białaczki szpikowej prezes AOTMiT zarekomendował objęcie refundacją ponatynibu w ramach programu lekowego, pod warunkiem wyeliminowania z terapii pacjentów
z chorobami sercowo-naczyniowymi i powikłaniami zakrzepowymi. Zwracał też uwagę na instrumenty dzielenia ryzyka polegające na zwrocie wydanych środków w przypadku nieuzyskania odpowiedzi po leczeniu. Analiza wpływu na budżet wykazała, że w wariancie bez RSS wyniósłby on 12-22 mln zł. To pokaźne kwoty. Również w przypadku ostrej białaczki limfoblastycznej mamy opinię pozytywną warunkową.

Obecnie wniosek znajduje się w trakcie procedowania: oczekujemy atrakcyjnych ofert od producenta. Przy ostatniej nadal to kryterium efektywności kosztowej nie było spełnione. Wydaje się, że ta oferta powinna być jeszcze poprawiona, żeby okazała się konkurencyjna w stosunku do innych opcji terapeutycznych ratujących życie.

? Dr Elżbieta Patkowska: Wracając do Ratunkowego Dostępu do Technologii Lekowych (RDTL), problem polega na długim czasie oczekiwania na pozytywne rozpatrzenie wniosku. Pierwszy wniosek, z różnych przyczyn, często rozpatrywany jest negatywnie. Odwołanie się od tej decyzji i oczekiwanie na odpowiedź zabiera czas.

Wadą RDTL są też przerwy w stosowaniu leku wynikające z konieczności oceny odpowiedzi na lek po trzech miesiącach stosowania, wystąpienia z kolejnym wnioskiem o przedłużenie terapii, oczekiwaniem na odpowiedź.
Jako lekarze doceniamy dostęp do leku dzięki RDTL. W wielu sytuacjach jest on jedyną opcją na uzyskanie leku dla pacjenta.

Wiceminister Marcin Czech: Zmiany w RDTL są dwukierunkowe. Po pierwsze, chcielibyśmy, by wnioski były wysyłane elektronicznie. Mam nadzieję, że dzięki temu byłyby rozpatrywane szybciej, co jest ważne dla chorych, którzy walczą o życie. Po drugie, konieczne są zmiany prawne: większość leków stosowanych w RDTL to leki sieroce, najlepiej by było, gdyby był dla nich osobny budżet.

Jan Salamonik: Bardzo byśmy prosili o usprawnienie tego procesu, bo jako pacjenci stoimy pod ścianą: firma podała, że przerywa program darowizn. Zostanie w nim tylko 30 osób, które już otrzymują leki. Jeśli jednak przyjdzie trzydziesty pierwszy pacjent, a na uzyskanie zgody w ramach RDTL nadal trzeba będzie czekać 2-3 miesiące, to ten chory nie doczeka.
Jako pacjenci chcielibyśmy, by pojawiła się refundacja tego leku ? tym bardziej że jest on refundowany we wszystkich krajach UE. Jeśli nie, to czekamy na błyskawiczne zmiany w RDTL, by można było choremu jak najszybciej pomóc. Ten lek to jest kwestia życia i śmierci dla pacjentów.

Mirosław Marszal: Pamiętam, że 15 lat temu też były spotkania dotyczące refundacji imatynibu. To też była trudna decyzja, mówiono o milionach złotych, obawiano się, że budżet tego nie wytrzyma, jednak ostatecznie zapadła decyzja na ?tak?. Prawie 1000 osób było leczonych imatynibem. Te osoby dzięki temu żyją. Wiemy, że to trudna decyzja, jednak stoi za nią człowiek, jego rodzina, praca. Chodzi o nasze życie, ale też życie osób, które być może za trzy miesiące, za rok zostaną zdiagnozowane. Co im wtedy powiemy?

? Marzanna Bieńkowska: Pacjenci dziś wiedzą, że mają prawo do świadczeń zgodnych z aktualną wiedzą medyczną. Terapia, o której rozmawiamy, ratuje życie. Koszty nowych leków są wysokie ? o tym pacjenci też często do nas piszą. Jednak po stronie pana ministra i rządu jest to, żeby umożliwić pacjentom dostęp do nowoczesnych terapii. Trzeba znaleźć sposób, jak pacjentom pomóc. Chorych onkologicznych jest coraz więcej, coraz więcej wpływa do nas wniosków dotyczących RDTL, zbyt długiego okresu oczekiwania na decyzje. A pacjent onkologiczny nie ma czasu. Jeśli spośród 150 chorych, którzy wymagają leczenia, tylko 30 dostanie lek, to trudno będzie pozostałym wytłumaczyć, dlaczego oni zostaną pozbawieni terapii.

Dr Waldemar Wierzba: W tym, co pan minister powiedział, widzę wiele dobrego. Można usprawnić proces podejmowania decyzji, a także wyeliminować przerwy w leczeniu, gdy pacjent już dostanie zgodę. Może warto by było jeszcze raz pochylić się nad tym tematem i znaleźć rozwiązanie?

Wiceminister Marcin Czech: Bardzo byśmy chcieli, żeby w Polsce był dostęp do wszystkich leków zgodnie z aktualną wiedzą medyczną. Terapie są niesłychanie drogie, nie są korygowane o naszą moc nabywczą w Polsce ? a być może powinny. Od każdej firmy słyszę, że proponuje nam najniższą cenę w Europie; na szczęście mamy już bazy danych, dzięki którym możemy to porównywać. Często okazuje się, że w wielu krajach jest taniej ? z powodu instrumentów dzielenia ryzyka. Proszę też zwrócić uwagę na to, że mamy połowę środków na ochronę zdrowia, którymi dysponują np. Słowacy czy Węgrzy. Dochodzenie do 6 proc. PKB na ochronę zdrowia to konieczność. Mam nadzieję, że do ustawy refundacyjnej zostanie wpisany zapis z dokumentu Polityka Lekowa Państwa, zgodnie z którym na refundację leków będzie przeznaczane 16,5-17 proc. środków NFZ. Wtedy suma na leki będzie rosła, wraz ze wzrostem finansowania ochrony zdrowia.

Poseł Tomasz Latos: Mogę zadeklarować, że jako komisja zdrowia jesteśmy otwarci, jeśli będą konieczne zmiany legislacyjne w celu stworzenia zmian usprawniających mechanizm RDTL. Cieszę się też ze wzrostu środków na ochronę zdrowia do minimum 6 proc. PKB. Poszliśmy we właściwym kierunku.

Wiceminister Marcin Czech: Nigdy w historii wolnej Polski nie było sytuacji, że środki finansowe tak lawinowo wzrastały na ochronę zdrowia. Chyba nie ma drugiego kraju w Europie, który zapewniłby taki skok. Dziś rozmawiamy o kilku milionach złotych dla pacjentów z przewlekłą białaczką szpikową i ostrą białaczką limfoblastyczną, jednak wyzwań jest wiele. Wszystkie składają się na prawo do świadczeń zgodnych z wiedzą medyczną. Jeśli jednak mamy jakąkolwiek wątpliwość ze strony naszych merytorycznych partnerów, którymi są np. AOTMiT czy komisja ekonomiczna, że producent mógłby zapewnić większą efektywność kosztową, to musimy wybierać opcje będące najlepszym przeznaczeniem środków, jakimi dysponujemy. Nie znaczy to, że w przypadku tej terapii tak się nie stanie, gdy firma wróci do nas z dobrą ofertą.

Artykuł Jak pomóc 150 chorym na przewlekłą białaczkę szpikową i ostrą białaczkę limfoblastyczną? Ponatynib – porozmawiajmy bez emocji pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Prelegentka: mgr Natalia Czajka | Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu

Według definicji American Speech-Language-Hearing Association (ASHA) centralne zaburzenia przetwarzania słuchowego (CAPD ? Central Auditory Processing Disorders) odnoszą się do trudności w przetwarzaniu informacji słuchowej na poziomie centralnego układu nerwowego, przy prawidłowej budowie i pracy części obwodowej. Są to procesy będące podstawą takich umiejętności jak: lokalizacja i lateralizacja dźwięków, różnicowanie dźwięków, rozpoznawanie wzorców dźwiękowych, analiza czasowych aspektów sygnału dźwiękowego oraz integracja czasowa dźwięków.

Zaburzenia centralnych procesów przetwarzania słuchowego w znaczący sposób mogą wpływać na codzienne funkcjonowanie osób nimi dotkniętych, a do najczęściej wymienianych trudności, z jakimi się borykają, należą między innymi:

? trudności w słyszeniu w hałasie,
? trudności w spełnianiu poleceń słownych,
? trudności w spełnianiu złożonych poleceń,
? przekręcanie podobnie brzmiących słów,
? częste prośby o powtórzenie,
? łatwe rozpraszanie się,
? trudności w czytaniu i pisaniu,
? trudności w koncentracji uwagi,
? nadwrażliwość na głośne dźwięki.

Trudności te mogą występować pojedynczo lub współwystępować (w różnym nasileniu oraz formie) z innymi zaburzeniami. Szacuje się, że centralne zaburzenia przetwarzania słuchowego występują u 2-3 proc. dzieci, jednakże jako trudności w przetwarzaniu słuchowym współwystępujące z innymi zaburzeniami mogą sięgać kilkudziesięciu procent, np. problem ten dotyczy 30 proc. dzieci z dysleksją i nawet 50 proc. dzieci z SLI.

Zgodnie z danymi dostępnymi w literaturze w terapii pacjentów z trudnościami w przetwarzaniu słuchowym proponuje się trzy podejścia:

? przekształcanie środowiska szkolnego,
? uczenie dziecka strategii kompensujących jego trudności,
? stosowanie treningów słuchowych ukierunkowanych na konkretny deficyt.

Jednym z nowoczesnych treningów słuchowych opracowanych dla opisywanej grupy jest Stymulacja Polimodalnej Percepcji Sensorycznej metodą Skarżyńskiego (SPPS-S). Jest to terapia mająca zastosowanie w wielu różnych grupach zaburzeń współwystępujących z zaburzeniami przetwarzania słuchowego. Programy SPPS-S zostały opracowane dla 6 grup pacjentów wykazujących trudności w przetwarzaniu słuchowym współwystępujące z następującymi trudnościami:

? opóźnionym rozwojem mowy,
? dyslalią (zaburzenie mowy polegające na nieprawidłowej realizacji fonemów, czyli najmniejszych elementów składowych wyrazów, spowodowane wadami w ukształtowaniu lub uszkodzeniem peryferyjnych organów artykulacyjnych, takich jak wargi, zęby, język czy podniebienie),
? trudnościami w koncentracji uwagi,
? trudnościami w czytaniu i pisaniu,
? jąkaniem,
? zaburzeniami głosu.

Podczas terapii metodą SPPS-S angażowane są różne zmysły (słuch, wzrok, dotyk). Ćwiczenia mają na celu poprawienie ich integracji i koordynacji. Innowacyjnym elementem metody jest połączenie stymulacji słuchowej z treningiem psychologicznym. Można dobrze słyszeć, ale czasami niewłaściwie interpretować pod względem emocjonalnym docierające do nas informacje. Taka niewłaściwa interpretacja jest nie tylko źródłem nieporozumień i rodzi problemy w relacjach społecznych, ale też staje się powodem narastającej frustracji: ?nie rozumiem innych, inni mnie nie potrafią zrozumieć?. W konsekwencji pojawiają się trudne zachowania ? wybuchy agresji, narastający lęk, czasem także zaburzenia na tle psychologicznym. Dlatego w terapii SPPS-S połączenie treningu funkcji słuchowych z elementami terapii psychologicznej ma tak istotne znaczenie, a efekty tej terapii dają o wiele lepsze wyniki od innych stosowanych sposobów leczenia.

Terapia prowadzona jest za pomocą zestawu SPPS-S, w którego skład wchodzą: iPad, słuchawki na przewodnictwo powietrzne i kostne z wbudowanym mikrofonem oraz przystawka SPPS-S, w której zastosowano szereg modyfikacji dźwięku, m.in.: filtracje różnego typu, separację drogi powietrznej i kostnej, a także zmiany w natężeniu i czasie trwania dźwięku. Terapia może być przeprowadzana w placówce terapeutycznej lub w domu. Decyzję o formie terapii podejmują terapeuci wraz z rodzicami małego pacjenta. Terapia w domu jest wygodniejsza, gdyż pacjenci wypożyczający sprzęt do domu nie muszą codziennie przyjeżdżać do ośrodka na zajęcia. Jednak podejmując decyzję, należy brać pod uwagę także możliwości pacjenta oraz trudności, na jakie napotyka ? czasem praca w grupie może być dodatkowym atutem albo wręcz przeciwnie. Dzięki atrakcyjnej formie prowadzonych zajęć dzieci nie mają poczucia, że muszą spełnić przykry obowiązek, lecz biorą udział w terapii z przyjemnością.

Ważna jest wczesna diagnoza

Red. Ewa Gwiazdowicz-Włodarczyk | ?Puls?

W profilaktyce i terapii w zaburzeniach przetwarzania słuchowego w chorobach centralnego układu nerwowego bardzo ważna jest wczesna, właściwa diagnoza, która ukierunkuje pracę terapeutyczną z dzieckiem. Pozwala to uniknąć opóźnień w rozwoju mowy i problemów w nauce szkolnej. Jednak większość z testów przeprowadzonych w celu sprawdzenia centralnych zaburzeń przetwarzania słuchowego wymaga odpowiedniego wieku, czyli ukończonych 7 lub 8 lat, dlatego wiele dzieci nie jest diagnozowanych wcześniej i dość późno rozpoczyna odpowiednią terapię.

Zaburzenia przetwarzania słuchowego bywają często mylnie rozpoznawane, ponieważ wiele zachowań towarzyszy również innym problemom, takim jak trudności w uczeniu się, nadpobudliwość psychoruchowa (ADHD), a nawet depresja. Wstępną diagnozę może postawić specjalista z poradni psychologiczno-pedagogicznej, która prowadzi działalność diagnostyczną, terapeutyczną, profilaktyczną, doradczą. Jednak właściwe rozpoznanie należy do audiologa bądź otolaryngologa.

Należy pamiętać, że układ słuchowy dziecka rozwija się do 15. roku życia, dlatego u większości dzieci z rozpoznaniem APD można jeszcze rozwinąć lepsze umiejętności w okresie, gdy ich układ słuchowy wciąż dojrzewa. Właściwa terapia mowy i języka oraz urządzenia wspomagające słyszenie mogą pomóc dzieciom w rozumieniu dźwięków i rozwijaniu dobrych umiejętności komunikacyjnych. Obecnie w Polsce możliwości oddziaływań terapeutycznych są znaczne, powstaje coraz więcej ośrodków prowadzących terapię zaburzeń przetwarzania słuchowego. Stosuje się standardowe metody pracy terapeutycznej oraz nowoczesne metody rehabilitacji.

Problemem jest, że zaburzenia przetwarzania słuchowego rzadko są wykrywane u bardzo małych dzieci. Często nawet pediatrzy mówią rodzicom, że należy jeszcze poczekać, bo ?może dziecko z tego wyrośnie, gdy dorośnie?. Panuje przekonanie, np. że chłopcy później zaczynają mówić. Zbyt późno rozpoznaje się problem i rozpoczyna właściwą terapię, co wpływa na naukę, odnalezienie się w grupie itd.

U 3-4-latków objawy są często bagatelizowane. Należy więc uczulić i rodziców, i lekarzy, by nie bagatelizowali problemów i wcześnie kierowali dziecko do logopedy, który pomoże postawić diagnozę, czy jest to problem rozwojowy. Dziecko powinno trafić do poradni psychologiczno-pedagogicznej, do logopedy, do neurologopedy jak najwcześniej.

Artykuł Nowoczesna terapia w zaburzeniach przetwarzania słuchowego w chorobach centralnego układu nerwowego (SPPS-S) pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rak jelita grubego jest drugim po raku płuca najczęściej występującym nowotworem w Polsce. Mimo że liczba zachorowań naszym kraju rośnie, to dzięki nowym terapiom rak jelita grubego staje się chorobą przewlekłą. Czy pacjenci w Polsce mają dostęp do takich terapii, które umożliwiają przedłużanie życia oraz życie w dobrej jakości nawet z zaawansowanym rakiem jelita grubego?

Trzeba wybrać taką terapię, która pozwoli pacjentom być aktywnym

Prof. Maciej Krzakowski | krajowy konsultant w dziedzinie onkologii klinicznej

U większości chorych na raka jelita grubego kuracja zaczyna się od leczenia chirurgicznego, po którym u znacznej części z nich konieczne jest leczenie systemowe, stosowanie chemioterapii uzupełniającej, adiuwantowej. To jest pierwszy kontakt z leczeniem farmakologicznym. Jeżeli u chorego po jakimś czasie dochodzi do nawrotu choroby, to mówimy o pierwszej linii leczenia systemowego zaawansowanego nowotworu. Należy więc rozróżnić leczenie adiuwantowe od pojęcia ?pierwsza linia leczenia?, które odnosi się do pierwszego zastosowania chemioterapii w zaawansowanym stadium choroby. Po jakimś czasie od pierwszej linii leczenia może dojść do progresji. Wtedy mówimy o drugiej linii leczenia, czyli kolejnym zastosowaniu chemioterapii bądź chemioterapii skojarzonej z nowoczesnymi przeciwciałami. Do tego momentu pacjenci są zaopiekowani ? leczenie jest im zapewnione i to w bardzo dobrym stopniu, bo w pierwszej linii mamy chemioterapię, ale możemy ją kojarzyć ze wszystkimi przeciwciałami monoklonalnymi, które w tej chwili mają naukowo udowodnioną wartość. Jesteśmy w stanie wyszczególnić odpowiednie grupy i do nich dopasować leczenie. W drugiej linii też mamy chemioterapię, którą można stosować samodzielnie lub w skojarzeniu z lekami celowanymi. Natomiast problemem jest trzecia linia leczenia. To niekoniecznie musi być chemioterapia, dlatego że część tych chorych ma następstwa wcześniejszego leczenia lub stan ogólnie gorszy w wyniku samej choroby. Są w tej chwili zarejestrowane opcje, które można rozważać w trzeciej linii leczenia, zarejestrowane oczywiście w UE, nadal nierefundowane, w stosunku do których toczą się negocjacje.

W obrazie obecnego programu lekowego mamy trzy linie leczenia, sekwencyjnego stosowania różnych leków. To ogromny postęp. W przypadku każdego nowotworu, ale w szczególności takiego, w którym następna linia może być rozważana, trzeba brać pod uwagę nie tylko aktywność mierzoną odsetkiem odpowiedzi czy medianą przeżycia, ale również wpływ na jakość życia chorych. Trzeba pamiętać, że to są stosunkowo młodzi ludzie, którzy mogą być też aktywni zawodowo. I trzeba wybrać takie postępowanie, które pozwoli im tę aktywność utrzymać. Pojęcie jakości życia zostało wprowadzone do medycyny i onkologii ponad 50 lat temu, ale od pewnego momentu stanowi nieodłączny element decyzji rejestracyjnej oraz całościowego określenia rzeczywistej wartości dodanej leku. Tutaj mamy taką sytuację. Ta opcja ma stosunkowo niewielką toksyczność, w związku z tym negatywny wpływ na jakość życia jest niewielki.

Leczenie raka jelita grubego jest priorytetem

Iwona Kasprzyk | dyrektor Departamentu Gospodarki Lekami NFZ

Leczenie raka jelita grubego jest programem lekowym, który zajmuje czwartą pozycję wydatkową jeśli chodzi o NFZ. To oznacza, że przeznaczamy bardzo duże kwoty środków finansowych na terapie lekowe u tych pacjentów. W 2018 roku te wydatki sięgną około 170 milionów złotych, więc z perspektywy płatnika publicznego widać, że to jest priorytet. Owszem, część pacjentów zostaje bez terapii, ale taki problem mamy też w innych jednostkach chorobowych. Aby wyasygnować środki na to, żeby zapewnić leczenie pacjentom, którzy pozostają bez terapii w tym schorzeniu czy też np. w raku nerki, trzeba podjąć kompleksowe działania mające na celu patrzenie na system jako całość.

Jeżeli podejmujemy działania np. w obszarze raka piersi, które przyczyniają się do tego, że większość pacjentów jest leczona nie tylko w programach leczenia raka piersi, ale także w innych, jako płatnik publiczny oczekujemy wsparcia ze strony ekspertów i lekarzy, ponieważ spotykamy się z głosami, że te działania są przeciwko pacjentom. Ale to są działania nakierowane na to, by pacjentom umożliwić właśnie leczenie w dalszych liniach leczenia, chociażby w raku jelita grubego, bądź też w raku nerki, gdzie pacjenci pozostają, w obecnym kształcie programu lekowego bez opcji terapeutycznych po jednym z preparatów. Apelowałabym, aby środowisko skonsolidowało się z nami w sensie działań, które my podejmujemy, a mających na celu prowadzenie oszczędności, ale bez ograniczenia dostępu do opcji terapeutycznych, tylko takich oszczędności, które promują stosowanie chociażby odpowiedników leków. Takie działanie możemy podejmować oraz takie, które przyczyni się do stworzenia przestrzeni finansowej pozwalającej włączyć nowych pacjentów do terapii w różnych programach lekowych, nie tylko w tych, na które te działania są nakierowane.

NFZ jest płatnikiem publicznym, wykonuje i realizuje pewne decyzje ministra zdrowia. Myślę, że minister, rozważając refundację poszczególnych opcji terapeutycznych, bierze pod uwagę wszystkie czynniki. Mamy sporo takich terapii przełomowych, dla których wnioski o refundacje zostały złożone do MZ oraz toczą się postępowania. Dla ministra to wyzwanie, by ważyć wszystkie korzyści.

Tak samo dla płatnika, który później musi je sfinansować. Lista priorytetów, którą ma płatnik, też jest dość długa. Oczywiście, najchętniej finansowalibyśmy terapie, które są bardzo skuteczne i przynoszą korzyści dla pacjentów, powodują ich wyleczenie. Takich terapii w nowotworach może nie ma bardzo dużo, ale rzeczywiście nastąpiła istotna zmiana jeśli chodzi o długość przeżycia. Rozmowy z pacjentami, którym nie można już zaproponować opcji terapeutycznych, są trudne, ale zawsze będziemy się z takimi borykać. Bo nieustannie będą terapie, które na przykład są dostępne w USA albo zarejestrowane w Europie, a u nas nie będą refundowane. Jest więc to chyba problem systemowy relacji pacjent ? lekarz i kwestia odbycia trudnej rozmowy. Takie trudne rozmowy mają pewnie też miejsce, kiedy mamy do czynienia z terapiami, które mogą pogorszyć jakość życia, mimo że pacjent chciałby przejść tę terapię, to jej działania niepożądane powodują, że to leczenie staje się zwyczajnie uciążliwe.

Minister ma pewnie całą listę substancji czynnych, których procesy toczą się, są zaawansowane. I on będzie decydował, które z nich będą w pierwszej kolejności najpotrzebniejsze dla pacjentów. Trzeba zwrócić uwagę na to, że są jednostki chorobowe (mam tu na myśli akurat jednostki nieonkologiczne), które nie mają przypisanej żadnej terapii i myślę, że to głównie ich mogą dotyczyć rozważania ministra zdrowia.

Chcemy, by dla chorych pojawiła się dodatkowa opcja leczenia

Dr Barbara Radecka | Opolskie Centrum Onkologii

W ostatnich kilkunastu latach przeżycie chorych z zaawansowanym rakiem jelita grubego wyraźnie się wydłużyło. Jeszcze dwadzieścia parę lat temu tacy chorzy żyli średnio od sześciu do dziewięciu miesięcy. Kilka lat temu dzięki wprowadzeniu nowych leków życie pacjentów zostało wydłużone do kilkunastu miesięcy. Obecnie chorzy z zaawansowanym rakiem jelita grubego żyją około trzech lat, a wielu z nich znacznie dłużej. Ten postęp jest widoczny i w dużej mierze możliwy dzięki temu, że sięgamy po nowsze terapie i dajemy chorym szanse na kolejne linie leczenia. Niestety część chorych nie dociera do kolejnych linii leczenia. Choroba przebiega u nich na tyle dynamicznie, ich ogólna kondycja biologiczna jest na tyle słaba, że część z nich kończy swoje leczenie na pierwszej linii, a część na drugiej. Ale pozostaje też pewna grupa chorych, którzy przechodzą pierwszą linię leczenia, potem drugą, mija rok, dwa, trzy lata od rozpoznania zaawansowanego raka jelita grubego i dzięki skorzystaniu z dostępnych opcji leczenia są w ciągle w dobrym stanie. I wtedy następuje moment, kiedy lekarz prowadzący musi pacjenta poinformować o wyczerpaniu opcji leczenia. To jest sytuacja, która dla tych pacjentów nie jest absolutnie akceptowalna. Mówimy o tych chorych, którzy po dwóch liniach leczenia ciągle pozostają w dobrym stanie ogólnym.

Szacunki epidemiologiczne mówią, że to około półtora tysiąca osób w skali naszego kraju. Nie jest to więc wielka grupa. Natomiast skupiamy się tutaj na takiej grupie pacjentów, którzy pomimo dwu- czy trzyletniego leczenia z powodu zaawansowanej choroby pozostają w dobrym stanie, pełnią role rodzinne i społeczne, niejednokrotnie zawodowe, bo takich chorych również mamy. Oni wiedzą, że mają zaawansowaną chorobę, ale skoro stale są leczeni, to uważają, że tak będzie dalej. Nie za bardzo akceptują to, że opcje leczenia się wyczerpały. Spotykam się z takimi pacjentami, mającymi po czterdzieści kilka lat, którzy prowadzą własną działalność gospodarczą. I nagle mamy im powiedzieć, że nie ma dla nich dalszej opcji leczenia?

W kolejnej linii leczenia dla pacjentów z zaawansowanym rakiem jelita grubego korzystamy z programu stosowania substancji triflurydyna/tipiracyl. To jest terapia doustna, do stosowania w domu. Profil tolerancji jest korzystny i dobrze opanowany. Dawkowanie tego leku jest też na tyle przyjazne, że umożliwia nam zarządzanie tą dawką, zależnie od ewentualnych objawów niepożądanych. Chorzy naprawdę dobrze znoszą to leczenie, nie kończą go z powodu działań niepożądanych. Tak się praktycznie nie dzieje. Każdy, kto jest onkologiem, chociażby z dwuletnim stażem pracy, odbył wiele trudnych rozmów z pacjentem, to nasz powszedni i specyfika tej specjalizacji. Z drugiej strony chorzy są coraz bardziej świadomi i wiedzą, jakie są dostępne terapie, zadają więc coraz bardziej celowane pytania. Oczywiście, dyskutujemy o tym, jakie są możliwości poszerzenia opcji, natomiast mamy świadomość, czym dysponujemy. I możemy, oczywiście, chorym w jasny sposób tę informację przekazywać. Na pewno chcielibyśmy, żeby dla tej wąskiej grupy chorych pojawiła się dodatkowa opcja leczenia.

Chciałabym oddemonizować obraz pacjenta z zaawansowanym rakiem jelita grubego, leczonego przez dłuższy czas, bo on często w przestrzeni publicznej kojarzy się jako ktoś, kto wymaga stałej opieki, nie rokuje, dla kogo, uważamy, że kosztowne leczenie jest nie na miejscu. Takim chorym może być np. osoba siedząca z nami przy stole.

Opracowano na podstawie debaty Medexpressu ?Chorzy na raka jelita chcą się leczyć i żyć aktywnie?

Artykuł Postęp w leczeniu raka jelita grubego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr hab. Grażyną Rydzewską, prezesem Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, kierownikiem Kliniki Gastroenterologii z Pododdziałem Leczenia NZJ, CSK MSWiA w Warszawie.

Kiedy w leczeniu choroby Leśniowskiego-Crohna konieczne jest zastosowanie leczenia biologicznego?

Choroba Leśniowskiego-Crohna jest chorobą przewlekłą, której etiologii nie znamy. Jej patogeneza jest bardzo złożona, nie do końca jeszcze poznana. W związku z tym leczenie jest trudne, nie ma jednej opcji leczniczej skutecznej dla wszystkich pacjentów. Początkowo włączamy klasyczne, standardowe leczenie, czyli leki immunosupresyjne i steroidy. Niestety, u większości pacjentów takie leczenie nie wystarcza i niezbędne są inne opcje terapeutyczne. Od kilkunastu lat dostępne jest leczenie biologiczne przeciwciałami skierowanymi przeciwko cytokinie prozapalnej ? TNF alfa. Pojawienie się tych leków było przełomem, u wielu pacjentów udało się chorobę wprowadzić w stan remisji, nie mieli objawów, goiła się błona śluzowa jelit. Są dwa preparaty z tej grupy: infliksymab (w tej chwili są również już w Polsce stosowane leki biopodobne czy też bionastępcze do infliksymabu) oraz adalimumab (są już również zarejestrowane w Europie leki biopodobne do adalimumabu, jednak w Polsce jeszcze nie weszły do refundacji).

Czy leki biopodobne mają taką samą skuteczność i profil bezpieczeństwa jak leki biologiczne oryginalne?

Leki biopodobne, czy też bionastępcze, to produkty biologicznie podobne do zarejestrowanego już leku biologicznego, produkowane po wygaśnięciu praw patentowych leków oryginalnych. To leki o zbliżonej jakości, bezpieczeństwie stosowania i skuteczności do już zatwierdzonych preparatów referencyjnych. Są produkowane przy użyciu tych samych standardów jakości jak w przypadku nowoczesnych leków biologicznych, muszą spełnić rygorystyczne warunki, typowe dla oryginalnych preparatów referencyjnych. Po to, by lek biologiczny został zarejestrowany, musi mieć dokładną dokumentację procesu produkcyjnego, konieczne są też m.in. badania przedkliniczne porównujące preparat z lekiem oryginalnym (oceniające cechy fizykochemiczne i biologiczne substancji czynnej).

Nasze doświadczenia ze stosowania leków biopodobnych w gastroenterologii są bardzo dobre. Dzięki nim obniżają się koszty terapii, co z kolei umożliwia wejście do refundacji nowych leków. To korzyści dla pacjentów, gdyż dzięki zaoszczędzonym pieniądzom być może wejdą kolejne nowe leki oryginalne.

Gdy w 2011 roku wchodziło do stosowania pierwsze biopodobne przeciwciało monoklonalne, mieliśmy sporo obaw. Jednak lek okazał się dobry, a koszty terapii lekiem oryginalnym zmniejszyły się trzykrotnie. Dzięki temu można powiedzieć, że trzy razy więcej pacjentów mogło otrzymać nowoczesne terapie za te same pieniądze. W Polsce bardzo dobrze sprawdziły się leki biopodobne do infliksymabu. Obecnie czekamy na leki biopodobne do adalimumabu.

Mamy jedynie wątpliwości co do zamiany jednego leku na inny u konkretnego pacjenta. Zdaniem Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii jest wciąż za mało danych dotyczących zamiany terapii np. z leku oryginalnego na biopodobny, a potem na kolejny biopodobny. Chociaż również pojawiają się badania świadczące o tym, że nawet wielokrotna zamiana leków jest bezpieczna i być może przestaniemy się tego obawiać. Na razie jednak, nie wiedząc, jak wygląda kwestia immunogenności, bezpieczeństwa czy nawet raportowania bezpieczeństwa przy zamianie leków, jesteśmy temu przeciwni. Uważamy, że pacjent, który ma roczną kurację lekiem biologicznym, referencyjnym lub biologicznym biopodobnym, powinien cały czas otrzymywać ten sam lek. A jeśli taka zmiana miałaby nastąpić, to powinna być przede wszystkim decyzja lekarza.

Obecnie z niecierpliwością czekamy na nowe leki biopodobne do adalimumabu ? toczą się już postępowania refundacyjne. Mamy nadzieję, że kiedy te preparaty staną się refundowane i wejdą do programów lekowych, obniżą się koszty i będzie można leczyć więcej pacjentów.

Obecnie nie wszyscy chorzy, którzy tego potrzebują, otrzymują leki biologiczne?

Leczeni są wszyscy chorzy, którzy spełniają kryteria wejścia do programu lekowego, jednak na pewno można by było je obniżyć, gdyż są bardzo wyśrubowane. Leczymy tylko najciężej chorych ? można by leczyć także tych, u których objawy choroby nie są tak ostre. Poza tym obecnie w chorobie Leśniowskiego-Crohna leczenie biologiczne adalimumabem stosujemy przez rok, natomiast pacjenci, którzy otrzymują infliksymab referencyjny lub biopodobny, są leczeni przez dwa lata. Chorzy często więc pytają, dlaczego oni mają dostęp do adalimumabu tylko przez rok. Dzięki wprowadzeniu leków biopodobnych można by wydłużyć czas stosowania terapii. Poza tym do tej pory nie ma możliwości zastosowania adalimumabu w programie terapeutycznym wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Być może umożliwiłoby to pojawienie się biosymilarów. Jest nadzieja, że leki biopodobne zmniejszą koszty leczenia, dzięki czemu będą mogły wchodzić do leczenia nowe terapie.

Czy leki biopodobne są bezpieczne?

Tak. Początkowo nasze wątpliwości brały się stąd, że po to, by został dopuszczony na rynek lek biopodobny, wystarczyło wykonanie badania w jednej jednostce chorobowej. Takie były zalecenia Europejskiej Agencji Leków (EMA). Ze względu na częstość występowania, zwykle przeprowadzano badania w chorobach reumatologicznych. Nie mieliśmy żadnych badań dotyczących leków biopodobnych w chorobach zapalnych jelit. Jednak obecnie już takie badania powstały, wykonywaliśmy je również w Polsce. Wykazały taką samą skuteczność, liczbę działań niepożądanych i liczbę nawrotów choroby po zastosowaniu leków biopodobnych jak po lekach oryginalnych. Dlatego obecnie możemy jednoznacznie stwierdzić, że te terapie ? jeśli są dopuszczone przez EMA ? działają podobnie, mają podobną immunogenność.

Jeśli chodzi o leki biopodobne w Europie, to musze przyznać, że jesteśmy trochę pionierami. W Niemczech, USA, Japonii dopiero teraz na szeroką skalę zaczyna się je stosować. My w Polsce mamy już kilkuletnie doświadczenia.

Są to jednak doświadczenia pozytywne?

Jak najbardziej, dlatego dziś traktujemy to już niemal jak oczywistość: wygasa patent na lek oryginalny, wchodzą leki biopodobne. Są równie skuteczne i bezpieczne, a dzięki obniżeniu kosztów leczenia jest szansa na wydłużenie terapii, obniżenie kryteriów wejścia nowych pacjentów do programu, wprowadzenie nowych terapii. Krok po kroku pacjenci są leczeni coraz lepiej.

Leki biopodobne wchodzą do stosowania na całym świecie. Środowisko lekarskie przyjmuje to pozytywnie. Przeprowadzano na ten temat ankietę wśród uczestników zjazdu gastroenterologicznego w Madrycie w 2013 roku, gdy leki biopodobne dopiero wchodziły do praktyki, a potem została ona powtórzona w 2015 roku. W 2013 roku wielu lekarzy obawiało się o immunogenność, bezpieczeństwo leków biopodobnych, jednak już w 2105 roku odpowiedzi były zupełnie inne: zdecydowana większość ekspertów i lekarzy odnosiła się bardzo pozytywnie do leków biopodobnych.
Obecnie mamy rok 2018, leki biopodobne do adalimumabu, które będą wchodziły do leczenia, będą przyjmowane pozytywnie, tym bardziej że część z nich ma badania potwierdzające skuteczność i bezpieczeństwo.

Europa czeka na te terapie. Zależy nam tylko na tym, by o wyborze leku da pacjenta nie decydował jedynie wynik przetargu, ale także opinia lekarza.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Europa czeka na nowe terapie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Grażyną Rydzewską, prezesem Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, kierownikiem Kliniki Chorób Wewnętrznych i Gastroenterologii CSK MSWiA w Warszawie.

Podczas zjazdu Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, który odbywał się we wrześniu w Warszawie, wiele mówiło się o nowych możliwościach terapii. W chorobie Leśniowskiego-Crohna bardzo dużo ostatnio się dzieje. Pojawiają się nowe nadzieje dla chorych, dla których właściwie nie ma alternatywy.

Rzeczywiście, pojawiają się nowe leki, które działają bardzo korzystnie, jednak, jak się okazuje, głównie w lokalizacji w jelicie grubym. Tak naprawdę w leczeniu choroby Leśniowskiego-Crohna pojawił się jeden nowy lek ? ustekinumab. Ma bardzo korzystny mechanizm działania. To inhibitor interleukin 23 i 12, działa przeciwzapalnie, cechuje się dobrym profilem bezpieczeństwa, a przede wszystkim jego największym atutem jest bardzo dobre działanie u pacjentów po niepowodzeniu leczenia biologicznego anty-TNF alfa. Jest bardzo dobrą opcją terapeutyczną dla pacjentów po niepowodzeniu leczenia biologicznego anty-TNF alfa.

Jak wygląda skuteczność leczenia ustekinumabem?

W drugim rzucie leczenia ta skuteczność jest bardzo wysoka ? znacznie wyższa, niż w przypadku zastosowania innego leku anty-TNF alfa. W drugim rzucie leczenia udało się uzyskać remisję endoskopową u 48 proc. pacjentów. To bardzo dużo. Oznacza to, że lek jest skuteczny u połowy chorych w momencie, gdy żadna inna terapia u nich nie działa. To bardzo wysoka skuteczność.

Jak oceniane jest bezpieczeństwo tego leku?

Ustekinumab ma bardzo wysoki profil bezpieczeństwa. Działania niepożądane są na poziomie placebo. Natomiast chcę podkreślić to, że do tej pory w zasadzie dysponowaliśmy rejestracyjnymi wynikami badań, obecnie będziemy uzyskiwać potwierdzenia skuteczności leczenia w tzw. życiu codziennym. W badaniach klinicznych leczymy pacjentów, którzy nie mają powikłań. Obecnie zaczyna się stosować ten lek u wszystkich chorych, którzy tego potrzebują. Tak więc bezpieczeństwo leczenia zostanie jeszcze zweryfikowane, natomiast na podstawie badań klinicznych można powiedzieć, że lek ma bardzo wysoki profil bezpieczeństwa. Chcielibyśmy ten lek móc stosować również u naszych pacjentów, mamy nadzieję na pozytywne decyzje ministerstwa w tym względzie.
Osoby chorujące na chorobę Leśniowskiego–Crohna są często młode, mogłyby kończyć studia, pracować, zakładać rodziny, prowadzić normalne życie. Choroba często im to utrudnia, jeśli wręcz nie uniemożliwia?

Jedna czwarta osób z chorobą Leśniowskiego-Crohna to są dzieci. Większość chorych to ludzie młodzi, przed 35. rokiem życia. Gdybyśmy mogli ich skutecznie leczyć, to na pewno byłaby to korzyść nie tylko dla nich, ale też dla ich rodzin i całego społeczeństwa. Pacjenci dobrze leczeni, będący w remisji, to pacjenci zdrowi. Mogą prowadzić normalne życie, studiować, pracować, zakładać rodziny. Oby ta remisja trwała jak najdłużej.

Ustekinumab można długo stosować, a więc jest szansą na długotrwałą remisję?

Leki biologiczne można stosować długo. Niestety, w Polsce tak nie jest, ponieważ mamy ograniczenia związane z dostępnością w programach lekowych. Gdybyśmy jednak rozsądnie i racjonalnie wydawali pieniądze i stosowali terapie, to można by było jeszcze wiele zrobić dla pacjentów, bez dużych dodatkowych kosztów dla płatnika. Jeśli mówimy o leczeniu ustekinumabem chorych po niepowodzeniu leczenia biologicznego anty-TNF alfa, to warto zaznaczyć, że nie są to dodatkowi pacjenci obciążający system ochrony zdrowia.

Lek jest podawany podskórnie, można to robić w domu, co też obniża koszty, gdyż nie jest konieczna hospitalizacja.

Tak, lek jest bardzo wygodny, ponieważ tylko pierwsza dawka jest podawana dożylnie; kolejne podaje się podskórnie raz na 12 tygodni. Gdyby można było go stosować, to leczenie choroby Leśniowskiego-Crohna stałoby się leczeniem domowym, jak w cukrzycy. Praktycznie ten lek wystarczy stosować cztery razy w roku. To zupełnie zmienia postrzeganie choroby przez pacjenta. Warto podkreślić, że dla tych chorych nie ma innych opcji. Nie są nimi steroidy, inna terapia czy operacje, które też są kosztowne, a przecież nie powodują wyleczenia.

Niedawno w Polsce do programu lekowego została wprowadzona nowa opcja we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego. Czekamy też na zmianę w chorobie Leśniowskiego-Crohna, ponieważ do tej pory z leków biologicznych w tym wskazaniu dysponujemy w Polsce tylko lekami anty-TNF alfa, na które nie wszyscy chorzy reagują, a duża część po pewnym czasie przestaje reagować. Na zmiany czekają chorzy, którzy nie mają alternatywy.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Potrzebne nowe opcje leczenia w chorobie Leśniowskiego-Crohna pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Janiną Stępińską | kierownikiem Kliniki Interwencyjnej Terapii Kardiologicznej w Instytucie Kardiologii w Warszawie-aninie, pierwszą kobietą, która objęła stanowisko prezesa PTK (2011-2013).

Hematoonkolodzy podkreślają, że w ostatnich latach w ich dziedzinie dokonał się ogromny postęp. Czy to samo mogłaby Pani powiedzieć o kardiologii?

Postęp w kardiologii jest niewyobrażalny. Jeśli porównać obecne możliwości diagnostyczne i terapeutyczne z tym, co było możliwe 20 lat temu, to jesteśmy w innym świecie. Postęp ten przełożył się na wydłużenie życia.

Chyba najbardziej to widać w kardiologii interwencyjnej, w leczeniu zawałów serca?

To prawda, leczenie zawału serca jest dobrym, modelowym przykładem zmian w kardiologii. Dobrym również dlatego, że niestety dotyczy dużej populacji chorych. Kiedy zaczynałam studiować medycynę, właśnie rozpoczynała się era trombolizy, metody farmakologicznej, która polegała na rozpuszczaniu skrzepliny zamykającej tętnicę. Był to ogromny postęp. Duże badania kliniczne pomogły wybrać najskuteczniejsze leki trombolityczne. Wczesna tromboliza, jeśli była skuteczna, zmniejszała uszkodzenie serca, a pacjenci z zawałem już nie leżeli w łóżku przez sześć tygodni. Prawdziwym postępem było wprowadzenie angioplastyki wieńcowej, czyli metody polegającej na udrażnianiu i poszerzaniu tętnicy wieńcowej za pomocą cewnika z balonem. Po raz pierwszy wykonał ją Andreas Gruentzig w 1977 r.

Wkrótce potem nastały stenty, czyli ?siateczki?, mające utrzymywać drożność tętnicy. Jednocześnie pojawiały się nowe leki, których zadaniem było zwiększanie skuteczności udrażniania tętnicy i zapobieganie powikłaniom. Przełomem okazało się stosowanie podwójnej terapii przeciwpłytkowej.

Powstają nowe leki przeciwpłytkowe, podobnie jak nowe generacje stentów. Postęp polega również na zmniejszaniu zagrożenia wynikającego z samej interwencji. Na przykład dziś angioplastykę wieńcową coraz częściej wykonuje się, wprowadzając cewnik przez tętnicę promienistą w nadgarstku, a nie przez tętnicę udową. Zmiany w leczeniu zawału serca, przezskórna implantacja zastawki aortalnej, możliwość zamykania ubytków w przegrodzie międzyprzedsionkowej, leczenie mechanicznych powikłań zawału serca, możliwość mechanicznego wspomagania w niewydolności serca, możliwość wszczepiania urządzeń reagujących w razie groźnych dla życia zaburzeń rytmu serca ? to tylko niektóre przykłady, potwierdzające jak dużo dzieje się w kardiologii.

Koniecznie trzeba jeszcze wymienić techniki obrazowania: tomografię komputerową, rezonans magnetyczny, a w niektórych sytuacjach PET. Te metody poszerzyły możliwości diagnostyczne w kardiologii, często ułatwiające procedury kwalifikujące do zabiegów interwencyjnych.

A telestening, czyli zastosowanie robotów w interwencjach wieńcowych? W tym konkretnym przypadku chodzi o przezskórną implantację stentu przy użyciu robota, którym zdalnie kierował operator.

Zapewne kardiologia będzie szła dalej także w tym kierunku, bo telemedycyna, z zastosowaniem innowacyjnych rozwiązań technologicznych, począwszy od najprostszych nowoczesnych aplikacji, to lepsza prewencja, lepsza terapia i rehabilitacja, a w efekcie lepsza opieka nad pacjentem. Niezależnie od tego obserwujemy coraz większy rozwój sztucznej inteligencji, coraz więcej zastosowań dla robotów w medycynie.

Mówiąc o postępie w kardiologii, nie sposób nie wspomnieć o nowych, innowacyjnych cząsteczkach. Podczas konferencji poświęconej nowym technologiom w schorzeniach sercowo-naczyniowych, powiedziała Pani, że osiągnięcie sukcesu w innowacyjnej farmakoterapii w kardiologii staje się coraz trudniejsze. Dlaczego?

W tym nie ma żadnej sprzeczności. Nowe cząsteczki powstają w laboratoriach, ale zanim zostaną zastosowane w terapii, czeka je długa droga. Tylko jedna z kilku, a w niektórych dziedzinach z kilkunastu tysięcy, dochodzi do etapu badań na zwierzętach, a co dopiero mówić o badaniach klinicznych. Wtedy musi wykazać się przewagą ? i pod względem skuteczności, i/lub pod względem bezpieczeństwa nad poprzednimi. To długa droga i ogromne nakłady finansowe.

Stąd pojawiające się coraz częściej badania nastawione nie tyle na pokazanie przewagi nad substancją, która jest złotym standardem, ile na wykazanie przynajmniej jej równorzędności. Ważnym elementem, decydującym o dalszych losach leku, jest komfort życia chorego. Na przykład możliwość łatwego monitorowania skuteczności leczenia, łatwość dawkowania, droga podania leku, brak nawet niegroźnych działań niepożądanych. Będziemy obserwowali postęp również w zakresie farmakoterapii w kardiologii. Spodziewam się, że będzie on wynikał z poszukiwania nowych mechanizmów działania cząsteczek, z nowych transporterów leków, które będą je dostarczały tam, gdzie powinny działać, czyli np. do uszkodzonego mięśnia sercowego. Z pewnością nastąpi dalszy postęp, wykorzystujący możliwości biotechnologii i genetyki w kardiologii.

Wróćmy jeszcze do nowych cząsteczek. Podobno tylko jedna na ponad tysiąc ma szansę zaistnieć w innowacyjnym leku. I to może być przełom. Czy za taki można uważać molekułę łączącą w sobie cząsteczki znanych od lat walsartanu i sakubitrylu, która stała się najnowszym odkryciem w leczeniu niewydolności serca? A może pojawiły się już inne, bardziej obiecujące cząsteczki? Jeśli tak, prosiłabym o przykłady.

Tak, to prawda. Sakubitryl/walsartan stanowi przełom w leczeniu niewydolności serca. Najlepszym dowodem skuteczności i bezpieczeństwa tego połączenia jest fakt, że przerwano randomizowane badanie kliniczne z tą cząsteczką dlatego, że korzyści w porównaniu z grupą nieotrzymującą tego leku były tak duże. W trybie przyspieszonym sakubitryl/walsartan znalazł się w europejskich wytycznych postępowania w niewydolności serca.

Teraz mamy coraz więcej doświadczeń z realnego życia, czyli ze stosowania leku poza badaniem klinicznym. Trzeba sobie zdawać sprawę z tego, że randomizowane, międzynarodowe badania nie do końca odzwierciedlają sytuacje pacjentów w codziennym życiu. Na przykład kryteria włączania i wyłączania z badań klinicznych ograniczają daną populację, a to przekłada się na charakterystykę produktu leczniczego i znajduje obraz w wytycznych towarzystw naukowych. Dlatego doświadczenia z rejestrów są tak ważne.

Pytała Pani o inne przełomowe terapie. W ostatnich latach to na pewno doustne antykoagulanty nie z grupy antagonistów witaminy K. Pojawiły się po kilkudziesięciu latach od poprzednich doustnych leków, czyli antagonistów witaminy K. Są równie skuteczne, ale bezpieczniejsze i wygodniejsze w stosowaniu. Inny przykład to kolejna generacja leków przeciwpłytkowych.

Zabiegi inwazyjne są zastępowane mniej inwazyjnymi, a nawet niekiedy całkowicie bezinwazyjnymi. Czy może stać się tak, że farmakoterapia wyprze chirurgię w kardiologii?

To chyba niemożliwe. Postęp idzie w kierunku możliwie najmniejszej inwazyjności działań. Będzie miejsce dla wszystkich metod leczenia, wzajemnie się wspierających, a w każdej dziedzinie będą nowe rozwiązania.

A jak Pani kondycję polskiej kardiologii?

Uważam, że nie mamy się czego wstydzić. W pewnych dziedzinach, np. w leczeniu ostrych zespołów wieńcowych, możemy porównywać się z o wiele bardziej od nas rozwiniętymi ekonomicznie krajami europejskimi i porównanie to jest dla nas korzystne. Mamy świetnie wykształconych ekspertów. Ale w pewnych dziedzinach niestety jesteśmy opóźnieni, np. w mechanicznym wspomaganiu serca. Mamy wiele niedoskonałości systemowych, np. jesteśmy jedynym krajem, w którym rozliczenie kosztów hospitalizacji zależy od tego, czy pacjent leży na intensywnej terapii anestezjologicznej, czy kardiologicznej. Promuje się leczenie najciężej chorych przez anestezjologów, mimo że merytorycznie wymagają oni leczenia przez kardiologów. Zmian systemowych wymagają również opieka ambulatoryjna i rehabilitacja. Wówczas moglibyśmy mieć znacznie lepsze odległe wyniki leczenia.

Będąc prezesem Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, zrobiła Pani dużo dla naszej kardiologii.

Dziękuję. W Polskim Towarzystwie Kardiologicznym każdy kolejny prezes stara się kontynuować rozpoczęte działania i wnosić coś nowego. Ja jestem jednym z nich.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Przyszłość polskiej kardiologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Zbigniewem Gaciongiem, kierownikiem Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Co kilka lat Europejskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego ogłasza nowe wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia nadciśnienia tętniczego. Ostatnie były publikowane w 2013 r. Teraz pojawiły się nowe. Różnią się one od tych, które proponują amerykańskie towarzystwa naukowe. Z czego te różnice wynikają?

Teoretycznie autorzy wytycznych opierają się na tych samych danych, w pierwszej kolejności wynikach badań klinicznych. Oczywiście, są pewne zagadnienia, gdzie odpowiednich danych brakuje i konieczne jest oparcie się na opinii ekspertów. Istotnie te najnowsze wytyczne europejskie różnią się od amerykańskich, głównie definicją nadciśnienia oraz określeniem docelowych wartości ciśnienia tętniczego, co z kolei wynika z innego podejścia do badań SPRINT. W Europie podeszliśmy do jego wyników bardziej ostrożnie. Oczywiście podstawowe zasady diagnostyki i terapii nadciś-nienia tętniczego w obu dokumentach są podobne.

U większości chorych, jak to zostało określone w wytycznych, rekomenduje się osiągnięcie celów terapeutycznych w ciągu trzech miesięcy od rozpoczęcia leczenia. To wydaje się bardzo szybko. Czy to jest możliwe?

W zdecydowanej większości przypadków chorych ? tak. Okazuje się, że czas ma znaczenie. Im wcześniej pacjent uzyska redukcję ciśnienia, tym mniejsze będzie u niego ryzyko powikłań, w tym także tych najgroźniejszych, ze zgonem włącznie. Dlatego też chory powinien być tak leczony, żeby w tym czasie dojść do rekomendowanego ciśnienia docelowego.

Zapewne ułatwią to leki złożone, o których jest mowa w nowych wytycznych?

W poprzednich wytycznych kładziono duży nacisk na indywidualizację terapii nadciśnienia tętniczego, czyli wybór leku odpowiedniego do współistniejących schorzeń i sytuacji klinicznych. Na przykład jeśli chory ma przewlekłą chorobę nerek, z albuminurią, to jest wskazanie do podania leków hamujących układ renina-angiotensyna. Również podeszły wiek jest czynnikiem, który stanowi wskazanie do wyboru określonych klas leków, w takich przypadkach zaleca się leki moczopędne, preparaty z grupy antagonistów wapnia.

Jednak większość pacjentów dla skuteczności kontroli ciśnienia tętniczego wymaga stosowania dwóch lub nawet więcej leków hipotensyjnych, stąd z założenia powinien otrzymywać kombinację leków. Najczęściej jest to połączenie leku hamującego układ renina-angiotensyna z lekiem moczopędnym albo z antagonistą wapnia.

Nowe wytyczne ? i to jest zmiana? podkreślają, że leczenie nadciśnienia powinno się zaczynać od terapii dwa w jednym, czyli odchodzimy od monoterapii na rzecz leczenia skojarzonego? To znaczy, że pacjent już nie będzie musiał zażywać po jednej tabletce kilka razy dziennie, ale wystarczy mu jedna, bo w tej jednej będzie miał to wszystko, co miał w tych kilku?

Zmiana paradygmatu leczenia jest bardzo dobra dla zwiększenia skuteczności terapii. Z dużych badań klinicznych jasno wynika, że co najmniej 80 proc. chorych na nadciśnienie wymaga stosowania dwóch lub więcej leków. Ale nie musi tak być, że te leki trzeba przyjmować oddzielnie, skoro już wyprodukowano tabletkę, która zawiera je oba. Tzw. leczenie schodkowe, gdzie zaczyna się od jednego leku, następnie zwiększa jego dawkę, a przy braku skuteczności potem stopniowo dołącza inne preparaty, jest u nas nadal praktykowane. Ponadto w Polsce wielu lekarzy wierzy, że niektóre leki są bardziej skuteczne i zmienia stosowane leczenie, a tymczasem rozpoczęcie terapii od preparatu złożonego oferuje większą redukcję ciśnienia tętniczego oraz krótszą drogę do celu, skutecznej kontroli nadciśnienia.

Niestety terapia lekami złożonymi wciąż nie jest u nas na tyle powszechna, na ile być powinna. W Europie w ten sposób leczy się ponad 40 proc. pacjentów, u nas niespełna kilkanaście procent. Mimo że jednoznacznie dowiedziono, że stosowanie leków złożonych, gotowych skojarzeń w jednej tabletce, przynosi większy efekt obniżenia ciśnienia przy mniejszym ryzyku działań niepożądanych.

Z czego wynika ta różnica, pewnie z braku dostępności polskich pacjentów do bardziej nowoczesnych leków złożonych?

Nie. Wszystkie skojarzenia w Polsce są dostępne, także w postaci leków generycznych. Problem wynika ze stosowanego przez niektórych lekarzy innego podejścia do terapii, opartego na fałszywych przesłankach, że jak podamy dwa czy trzy leki w jednej tabletce, to w sytuacji, gdy wystąpią jakieś działania niepożądane, nie będzie wiadomo, który z nich był tego przyczyną. A to nie jest prawdą, bo my te ewentualne działania niepożądane bardzo dobrze już poznaliśmy. I wiemy, że przyjmowanie jednego leku w jednej tabletce rano, a innego w drugiej tabletce wieczorem wcale nie przekłada się na zysk terapeutyczny.

Wytyczne rekomendują od początku terapię opartą na leku hamującym układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) w połączeniu z antagonistą wapnia (CCB) lub diuretykiem, a w drugim kroku ? inhibitor RAA w połączeniu z CCB i diuretykiem, z preferencją leku złożonego w jednej tabletce. Jak Pan ocenia to uproszczenie schematu?

Ten schemat opiera się na wielu badaniach klinicznych, które wykazały jego skuteczność, wynika z określonej fizjologii regulacji ciśnienia tętniczego. Dlatego jest często stosowany w praktyce lekarskiej. Ja mam bardzo dobre doświadczenia z takimi połączeniami, a ponieważ dostępne tabletki zawierają wszystkie możliwe różne dawki, łatwo dobrać pacjentowi terapię jak najbardziej dla niego optymalną. I obserwuję, że pacjenci bardzo dobrze tolerują taki schemat leczenia.

Jaka wobec tego, w świetle nowych wytycznych, jest rola monoterapii? Czy odejdzie do lamusa?

Nie, bo w pewnych grupach chorych, którzy mają wskazania do konkretnych leków, będzie nadal stosowana. Dotyczy to np. chorych z cukrzycą czy nadciśnieniem pierwszego stopnia. Ale to niewielka grupa, ok. kilkunastu procent.

U chorych na nadciśnienie tętnicze eksperci europejscy rekomendują wzięcie pod uwagę nowych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, m.in. częstości akcji serca.

Jak duże ma to znaczenie?

To jak najbardziej słuszna rekomendacja. Pierwsze obserwacje, wskazujące na częstość akcji serca jako czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego u chorego na nadciś-nienie tętnicze, poczyniono już w latach 40. ubiegłego wieku. Im większa jest spoczynkowa częstość akcji serca, tym większe ryzyko. Ono wzrasta już od wartości osiemdziesięciu kilku uderzeń na minutę.

Około 2/3 chorych na nadciśnienie tętnicze ma choroby współistniejące, np. hipercholesterolemię. Jaka jest procedura postępowania w takich przypadkach?

Przy braku skuteczności diety zalecane są statyny, jako lek pierwszego wyboru. Taką procedurę stosujemy w ramach pierwotnej prewencji nadciśnienia tętniczego. To sprawdzona, udokumentowana metoda.

Wróćmy jeszcze do leków złożonych w jednej tabletce. Jak już Pan Profesor powiedział, stosowanie takich leków, poza określonymi celami terapeutycznymi, jest wygodne dla pacjenta. A pacjent często bywa niesubordynowany? Eksperci wskazują, że brak współpracy z chorym jest jedną z głównych przyczyn braku kontroli ciśnienia tętniczego. Czy terapie lekami złożonymi w jednej tabletce mogą poprawić przestrzeganie zaleceń terapeutycznych?

Na pewno łatwiej pacjentowi byłoby zapamiętać, że ma wziąć jedną tabletkę na dobę niż jedną rano, a drugą wieczorem. Uproszczenie terapii, przy zapewnionej skuteczności, jest dla niego korzystne. Problemowi współpracy lekarza z pacjentem, a raczej jej braku, było poświęconych wiele prac naukowych. Specjalną metodę ankietową stworzył Donald Morisky, ekspert zdrowia publicznego z Uniwersytetu Kalifornijskiego. Ale na pewno jest jeszcze sporo do zrobienia w tej dziedzinie, zwłaszcza na gruncie polskim. Być może wskazany byłby jakiś rodzaj nadzoru farmaceutycznego. Ale tym, co może zrobić lekarz dla pacjenta, jest uproszczenie schematu terapii: zastosowanie mniejszej liczby tabletek, czyli terapii złożonej w jednej tabletce.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Nadciśnienie tętnicze – Dążymy do upraszczania schematu terapii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Edwardem Darżynkiewiczem, kierownikiem Laboratorium Ekspresji Genu Wydziału Fizyki oraz Interdyscyplinarnego Laboratorium Biologii i Biofizyki Molekularnej w Centrum Nowych Technologii UW.

Prowadzone przez Pana i Pana zespół badania mają szansę doprowadzić do przełomu w medycynie i stworzenia skutecznych szczepionek przeciwnowotworowych. Jak do tego doszło? To przypadek czy żmudna praca?

Należy zacząć od wprowadzenia, a mianowicie od tego, że organizmy eukariotyczne cechują się tym, że ich informacyjny mRNA na jednym ze swoich końców, umownie oznaczonym jako 5?, ma dość nietypową dla całej reszty łańcucha RNA strukturę, tzw. czapeczkę, zamiennie zwaną kapem (od ang. cap). Istnienie struktury kapu zostało odkryte w 1975 roku przez prof. Aarona Shatkina (USA). Już w pierwszych latach po odkryciu kapu pokazano, że pełni on podstawową rolę w biosyntezie białka (translacji). Swoje prace nad czapeczką zainicjowałem na początku lat 80. ubiegłego wieku. W pierwszym okresie były to badania czysto podstawowe, nad funkcją biologiczną kapu. Miały one charakter interdyscyplinarny, aczkolwiek podstawą była chemia organiczna, w ramach której syntetyzowaliśmy chemiczne analogi kapu, a następnie poddawaliśmy je badaniom biochemicznym, biologicznym i biofizycznym. Badania te, prowadzone niejednokrotnie we współpracy z zagranicznymi laboratoriami, dostarczyły istotnych informacji o roli kapu w wielu procesach życiowych komórki eukariotycznej. Wówczas nikt z nas jeszcze nie zdawał sobie sprawy, że analogi te mogą mieć jakiekolwiek zastosowanie aplikacyjne.

Wracając do zadanego pytania. Aspekt badań, który doprowadził do stworzenia szczepionki, polegał na wykorzystaniu pewnej klasy związków chemicznych, a mianowicie analogów końca 5? informacyjnego mRNA do modyfikacji mRNA w taki sposób, by w efekcie cechowało się ono wysoką aktywnością translacyjną, prowadząc do uzyskania in vitro dużych ilości białka. Czapeczka niejako warunkowała zmienioną aktywność mRNA. Badania nad wprowadzaniem syntetycznych analogów do mRNA rozpoczęliśmy niedługo po tym, jak w 1982 roku opublikowano metodę otrzymywania mRNA w drodze enzymatycznej in vitro. W latach 1985-95 prowadziliśmy badania nad wprowadzaniem zmodyfikowanych czapeczek do mRNA. Takie mRNA stosowaliśmy w dalszych badaniach naukowych, nie mając jeszcze wizji aplikacyjnej.

W tym miejscu znowu mała dygresja. O ile komórka potrafi bezbłędnie wbudowywać czapeczkę w sposób prawidłowy, wyłącznie we właściwym kierunku (sam kap jest dinukleotydem o strukturze niesymetrycznej), to, jak pokazano w 1995 roku, syntetyczne dinukleotydy wprowadzane na drodze transkrypcji in vitro wbudowywane są do RNA z obu stron, w proporcjach porównywalnych. W efekcie mieliśmy do czynienia z mieszaniną mRNA: prawidłowych i nieprawidłowych. Skutkiem było to, że aktywność biosyntezy białka na takich matrycach była stosunkowo niska. W 2001 roku opublikowaliśmy pracę, w której opisaliśmy, że dzięki zamianie jednego malutkiego atomu: wodoru, na stosunkowo również niewielką grupę metylową w jednej z reszt cukrowych (rybozy), uniemożliwiliśmy to ?wadliwe? wbudowanie. Uzyskaliśmy wbudowanie tak zmodyfikowanej czapeczki do mRNA w sposób wyłącznie prawidłowy. To odkrycie:

Anti-Reverse Cap Analog (ARCA) zrewolucjonizowało biotechnologiczne otrzymywanie białka drogą syntezy mRNA in vitro. Aktywność takiego mRNA była co najmniej dwukrotnie wyższa niż przy stosowaniu konwencjonalnej czapeczki. Wraz z moim najbliższym współpracownikiem, dr. hab. Januszem Stępińskim, oraz prof. Robertem Rhoadsem z Louisiana State University (USA), który prowadził badania modyfikowanych mRNA w systemach komórkowych, uzyskaliśmy w 2006 roku patent amerykański nad otrzymywaniem i zastosowaniem analogu ARCA. Zaraz po opatentowaniu pięć firm biotechnologicznych wykupiło od nas licencję.

Nie myśleliście jeszcze wtedy o zastosowaniu ARCA w medycynie?

Jedna z firm, które wykupiły licencję, miała jakieś plany zastosowania medycznego, które jednak z przyczyn dla mnie niewiadomych nie zostały zrealizowane. Poza tym nie istniała jeszcze wtedy terapia genowa oparta na mRNA. ARCA znalazła natomiast szerokie zastosowanie jako odczynnik przy syntezie mRNA in vitro w laboratoriach na całym świecie.

W kolejnych latach prace skupiały się na modyfikacji ARCA?

Między innymi był to jeden z kilku tematów, którymi zajmowało się moje laboratorium w Zakładzie Biofizyki na Wydziale Fizyki UW. Gdy w 2001 roku dołączył do mojego zespołu dr Jacek Jemielity (dziś jest już profesorem UW i ma własny duży zespół badawczy), zajął się kolejnym aspektem analogów czapeczki, tym razem modyfikowanych w mostku trifosforanowym. To były bardzo szeroko zakrojone badania obejmujące serie analogów kapu z rozmaitymi modyfikacjami. Pierwowzorem był dinukleotyd ARCA, dający gwarancje prawidłowej inkorporacji do mRNA. Okazało się, że zamiana jednego atomu tlenu na atom siarki przy grupie fosforanowej w odpowiedniej pozycji spowodowała, że mRNA stał się bardziej stabilny w komórce oraz miał zwiększoną aktywność translacyjną. Należy zaznaczyć, że dominujący mechanizm degradacji mRNA w komórce rozpoczyna się od końca 5?, czyli właśnie od czapeczki. Wprowadzenie siarki spowodowało, że enzymy odpowiedzialne za hydrolizę czapeczki napotkały barierę, której nie potrafiły pokonać. Równocześnie analog kapu z siarką znacznie lepiej był rozpoznawany przez kompleks białkowy odpowiedzialny za inicjację translacji. Trzeba dodać, że wprowadzeniu siarki towarzyszyło pojawienie się centrum asymetrycznego na atomie fosforu, w związku z czym mieliśmy do czynienia z dwoma izomerycznymi diastereoizomerami, które należało rozdzielić. Nie wchodząc dalej w szczegóły, dzięki obydwu stosunkowo niewielkim zmianom chemicznym: ARCA (grupa metylowa) i beta-S-ARCA (atom siarki), kilkakrotnie zwiększyliśmy wypadkową efektywność translacyjną mRNA, zarówno in vitro, jak i in vivo. Wraz z partnerem amerykańskim, prof. Rhoadsem, zarówno syntezę, jak i zastosowanie serii analogów z siarką, zgłosiliśmy do opatentowania (PCT).

Wszystko to zbiegło się w czasie z pomysłem zastosowania mRNA w leczeniu. Jak wiadomo, koncepcja terapii genowej opartej na DNA nie osiągnęła zamierzonych celów. Po pierwsze, DNA trzeba wprowadzić do jądra, czyli pokonać barierę błony komórkowej, a następnie błony jądrowej. Po drugie, wprowadzony DNA wbudowuje się do genomu, może więc także ulegać mutacjom. Nie jest to więc metoda całkiem bezpieczna. Natomiast mRNA wystarczy wprowadzić do części cytoplazmatycznej komórki, gdzie odbywa się synteza białka. Tak więc, gdy w 2007 roku ukazała się nasza pierwsza publikacja opisująca analog beta-S-ARCA i jego zastosowanie w syntezie białka poprzez mRNA, kilka firm natychmiast zgłosiło się do nas z propozycją zakupu licencji. Bardzo aktywna była firma BioNTech w Moguncji (Mainz), która m.in. zobowiązała się wziąć na siebie wszystkie koszty związane z patentowaniem. Z tą też firmą oba uniwersytety (UW i LSU w Stanach) zawarły umowy licencyjne na wyłączność aplikacyjną naszych analogów. Jednocześnie, w ramach osobnych umów, zobowiązaliśmy się do dostarczania dla BioNTech-u niezbędnych ilości związku do badań pre-klinicznych, a następnie, do syntezy 4 gramów beta-S-ARCA (izomer D1) do wstępnych badań klinicznych w zastosowaniu mRNA jako szczepionki przeciwnowotworowej.
4 g to wydaje się niewiele?

To było dla nas ogromne wyzwanie. W laboratoriach naukowych otrzymuje się ilości miligramowe. Poza tym syntezy trzeba było prowadzić w sposób nie standardowy, na każdym kroku zważając, by produkty przejściowe były otrzymywane zgodnie z procedurami GMP. Tego wszystkiego sami musieliśmy uczyć się od początku. Joanna Kowalska (moja była doktorantka, obecnie doktor, samodzielny pracownik naukowy), pracująca wraz z dr. Jackiem Jemielitym i pod bezpośrednią jego opieką, poświęcili temu zadaniu ponad pół roku, pracując praktycznie od świtu do nocy, włączając w to weekendy.

Na czym polega działanie szczepionki antynowotworowej opartej o lecznicze mRNA?

Działanie szczepionki polega na dostarczeniu do chorego organizmu mRNA kodującego antygeny, które z kolei pobudzają na drodze immunologicznej wytwarzanie przeciwciał, zdolnych do walki z komórkami nowotworowymi. Tak to wygląda w lapidarnym skrócie. Obecne metody sekwencjonowania genomu ludzkiego pozwalają na stosunkowo szybkie i niezbyt kosztowne zsekwencjonowanie genomu w komórkach tkanek zdrowych oraz nowotworowych u konkretnego pacjenta. W ten sposób można wyselekcjonować mutacje charakterystyczne dla danego nowotworu. Mutacje genomów tych samych rodzajów nowotworów mogą się między sobą różnić pomiędzy pacjentami, stąd też takie szczepionki mają charakter spersonalizowany, tj. dla każdego pacjenta (ew. bardzo podobnej grupy pacjentów) należy wyprodukować ściśle określone mRNA.

Szczepionka jest obecnie na zaawansowanym etapie badań klinicznych w kilkunastu klinikach na świecie. Najbardziej zaawansowane są jej badania w czerniaku złośliwym. Jest też wykorzystywana w badaniach przeciwko nowotworowi piersi, prostaty, raka płuca. Wyniki są bardzo obiecujące, a dodatkowym plusem jest to, że praktycznie nie jest ona toksyczna.

Można ją zastosować w każdym nowotworze?

Właściwie tak. Jej działanie jest oparte na immunoterapii. Najważniejszym etapem jest wyselekcjonowanie najbardziej optymalnych wariantów antygenów, które potrafią wyzwolić maksymalny efekt w postaci odpowiedzi immunologicznej. Oczywiście istotne są same techniki podawania odpowiednio przygotowanych preparatów mRNA, tak aby jak najefektywniej zostały wchłonięte do węzłów chłonnych, a następnie procesowane do białek antygenowych w komórkach dendrytycznych, aby w końcu zostały zaprezentowane odpowiednim rodzajom limfocytów T, odpowiedzialnych za produkcję przeciwciał i walkę z nowotworem.

Rzadko się zdarza, że efektem badań podstawowych jest lek. W tym przypadku to się udało?

Dla mnie to ogromna satysfakcja. Zadziałała konsekwencja w prowadzeniu badań, które, jak wspomniałem na wstępie, prowadzę od około 40 lat. Niezwykle ważne było spotkanie na tej drodze wielu osób, które zaangażowane były na różnych etapach badań ?kapologicznych?: fizyków, chemików, biologów. Również trzeba wspomnieć o wielu współpracach krajowych i zagranicznych. Musiałaby być w tym miejscu długa lista nazwisk, a i tak istnieje obawa pominięcia kogoś. Niewątpliwie dopisało też tzw. szczęście. Jednakże, pomimo bardzo obiecujących dotychczasowych wyników badań klinicznych, wstrzymałbym się od głoszenia tzw. zwycięstwa nad rakiem. Mamy wielką nadzieję, ale to jest ciągle jeszcze na etapie badań klinicznych.

Czy takie odkrycie mogłoby dokonać się tylko w Polsce?

W Polsce sami nie dalibyśmy rady. Poza tym u nas nikt nie rozwijał zastosowania mRNA w terapii. Należy podkreślić, że nasz zespół i nasze, wspólnie z partnerem amerykańskim, dokonania związane z zastosowaniem beta-S-ARCA w otrzymywaniu terapeutycznych mRNA, to jest ?jedynie? bardzo istotny wkład w produkcję szczepionki, ale koncepcja jej zastosowania w terapii przeciwnowotworowej nie należy do nas.

Drugą sprawą jest fakt, że środki finansowe, obecnie inwestowane w badania kliniczne, są wielokrotnie wyższe aniżeli koszty badań naukowych. W grę wchodzą już nawet nie miliony, lecz miliardy dolarów. Firma BioNTech weszła w kooperację z dwoma potężnymi koncernami farmaceutycznymi: Sanofi i Roche, które współfinansują badania nad przeciwnowotworowymi szczepionkami spersonalizowanymi, inwestując w nie setki milionów dolarów.

To wydaje się trudne i skomplikowane, ale też bardzo drogie.

W efekcie finalnym terapia oparta na mRNA nie musi być nadzwyczaj droga. Natomiast sam etap badań klinicznych oraz ustawienie technologii produkcji szczepionek są niezwykle kosztowne. Pół roku temu w badaniach uczestniczyło kilkudziesięciu pacjentów, do końca tego roku planowane jest zrekrutowanie kilkuset chorych, a docelowo ? tysiące. Niestety, nowotwory stanowią jedną z najliczniejszych, jeśli nie najliczniejszą i najgroźniejszą, grupę chorób.

Jeśli badania się powiodą, będzie Pan jednym z odkrywców zupełnie nowej metody leczenia nowotworów.

Nie, nie odkrywcą. Po pierwsze, nikt z naszego zespołu nie jest odkrywcą samej metody z zastosowaniem mRNA w terapii przeciwnowotworowej. My tylko dodaliśmy do tych prac istotną cegiełkę w postaci naszej czapeczki. Tylko tyle i aż tyle? ?Small things are beautiful?: małe rzeczy są piękne. Rzeczywiście, to jest coś stosunkowo niewielkiego: atom węgla z trzema atomami wodoru zamiast jednego atomu wodoru oraz atom siarki zamiast atomu tlenu. Jeśli porówna się te zmiany z całym RNA, mającym ok. 100 tys. atomów, to uzyskany efekt jest rzeczywiście ogromny. Dopóki jednak szczepionka nie zostanie wprowadzona do leczenia, to nie wykluczam, że ktoś nas wyprzedzi. Chwała za to, jeśli zrobi coś lepszego, bardziej uniwersalnego. Nauka jest jedna. Niemniej trzeba się cieszyć, że Polacy wnieśli do niej coś istotnego.

Panie Profesorze, za modyfikację ?czapeczek? otrzymał Pan nagrodę Prezydenta RP, ale w Pana gabinecie jest też złoty puchar dla ?Króla Czapeczek?.

Otrzymałem medal Leona Marchlewskiego, przyznawany przez Polską Akademię Nauk. A moi najbliżsi współpracownicy podarowali mi z tej okazji puchar ?Golden Cap for King of Caps? ? złoty puchar dla ?króla czapeczek?. Tak o mnie kiedyś powiedziano? Ja bym sam tak o sobie nie powiedział.

Natomiast Nagroda Gospodarcza Prezydenta RP miała charakter zespołowy, tj. przyznana została wszystkim twórcom ze strony polskiej, wymienię w kolejności: Jackowi Jemielitemu, Joannie Kowalskiej, Edwardowi Darżynkiewiczowi oraz dwójce naszych współpracowników, których badania weszły do jednego wspólnego patentu: Joannie Żuberek i Maciejowi Łukaszewiczowi.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł ?Czapeczka? (kap) szansą dla chorych na raka pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Polska onkologia musi się zmienić, jeśli chcemy lepiej leczyć nowotwory. Potrzebne są nie tylko nowe leki, ale też zmiana podejścia do leczenia. Jakie są dobre i słabsze strony polskiej onkologii 2018 roku?

Z prof. Maciejem Krzakowskim i prof. Adamem Maciejczykiem rozmawia Katarzyna Pinkosz

Co dobrego wydarzyło się w polskiej onkologii w ostatnim czasie?

Prof. Adam Maciejczyk: Na pewno ważne dla nas jest to, że dostrzeżono problem polskiej onkologii ? mówię to z punktu widzenia dyrektora szpitala oraz szefa Ogólnopolskiego Zrzeszenia Publicznych Centrów i Instytutów Onkologicznych. Zauważono, że jest problem z finansowaniem onkologii. Usłyszeliśmy nawet, że onkologia będzie priorytetem. To pewien przełom. Bardzo istotna była również zapowiedź zwiększonego finansowania ochrony zdrowia, w tym onkologii. Pojawiają się deklaracje poprawy finansowania, szczególnie świadczeń wyższej jakości. Jest propozycja zwiększenia wyceny świadczeń chirurgicznych w ośrodkach najbardziej doświadczonych, a także stworzenia ośrodków typu Breast Unit, zajmujących się kompleksowo leczeniem onkologicznym. To kroki w kierunku poprawy finansowania, ale też poprawy jakości leczenia. Bardzo dużo również dzieje się z punktu widzenia onkologii klinicznej.

Prof. Maciej Krzakowski: Żeby osiągnąć postęp, mierzony wyższym poziomem wyleczeń i lepszą jakością życia chorych na nowotwory, potrzebne są dwa elementy. O pierwszym mówił prof. Maciejczyk ? chodzi o koordynowanie organizacyjne i kliniczne. W pojęciu koordynowania mieści się też mierzenie efektywności oraz wskaźników bezpieczeństwa chorych. To wszystko wpływa także na jakość leczenia. Niewątpliwie fakt dostrzeżenia tego problemu jest bardzo korzystny. Oczywiście, wiele jest jeszcze w tym względzie do zrobienia.

Drugim elementem, który zdecyduje o sukcesie ? a sukcesem stanie się niwelowanie różnic pod względem wskaźników przeżyć między Europą Zachodnią a Polską (dziś ta różnica wynosi ok. 10 proc.) ? będzie kompleksowość postępowania, czyli rzeczywiste wdrożenie skojarzonego modelu leczenia. Przez wiele lat było tak, że ktoś zaczynał leczenie, ktoś inny kończył, a pomiędzy tymi podmiotami nie było komunikacji. Dzięki karcie DILO ? przy całej jej niedoskonałości, których jesteśmy świadomi ? został wprowadzony wymóg podejmowania decyzji terapeutycznych w ramach wielospecjalistycznych konsyliów. Moim zdaniem to ogromny sukces. W wielu ośrodkach zaczęły funkcjonować konsylia. Oczywiście, przed nami jeszcze daleka droga, wszystko wymaga utrwalenia w naszej mentalności, że w większości przypadków decyzje, jak mają wyglądać diagnostyka oraz leczenie, powinny zapadać kolegialnie.

To zmiany dotyczące całego systemu leczenia, jednak warto podkreślić, że ogromny postęp dokonał się ostatnio w Polsce w zakresie możliwości leczenia farmakologicznego.

Polscy chorzy zyskali dostęp do nowych terapii?

Prof. Maciej Krzakowski: Tak, pojawiło się wiele nowych programów lekowych lub poszerzony został zakres istniejących oraz jest większa elastyczność w ich tworzeniu. Są budowane w taki sposób, żeby uwzględniać potrzebę indywidualizacji postępowania. Nie wystarczy w tej chwili hasło: ?rak jelita grubego?, ?rak nerkowokomórkowy?, ?rak płuca? czy ?rak piersi?. Każdy z tych nowotworów oznacza wiele różnych sytuacji klinicznych wymagających innego podejścia. Naszym dążeniem jest to, żeby w każdym z programów lekowych znajdowały się opcje możliwe do zastosowania w indywidualnym przypadku.

Każdy pacjent będzie mógł być nieco inaczej leczony?

Prof. Maciej Krzakowski: Tak, leczenie powinno być zgodne z obrazem klinicznym i molekularnym nowotworu. Oczywiście terapie, które obecnie znajdują się w programach lekowych ? a szerzej mówiąc, w leczeniu farmakologicznym ? nie są jeszcze optymalne. Trzeba jednak podkreślić, że nastąpił ogromny napływ nowych technologii w leczeniu systemowym. Mam pełną świadomość, że nie jest łatwo udźwignąć finansowo je wszystkie w jednym momencie i konieczne stało się ewolucyjne podejście do wprowadzania nowych metod leczenia.

Co w polskiej onkologii powinno się zmienić?

Prof. Adam Maciejczyk: Na pewno w całym naszym środowisku są oczekiwania, że ten początek ? deklaracja zmian ? będzie miał swoje kontinuum, że nie będzie to jedynie zapowiedź, deklaracja, ogłoszenie planu, tylko rzeczywiście będzie on realizowany. Mam świadomość, że za tym wszystkim idą koszty. Przygotowujemy się do takich zmian organizacyjnych, żeby pieniądze, które pojawią się w budżecie na ochronę zdrowia, były właściwie zagospodarowane. Nasze oczekiwania to kontynuacja tego procesu przez wiele lat. Chcielibyśmy, by poprawa sytuacji onkologii w Polsce była kontynuowana ? bez względu na to, co dzieje się w polityce.

Ważna jest dla nas też poprawa wyceny pewnych świadczeń, szczególnie chirurgicznych. Chirurgia jest niezmiernie ważnym elementem. Od jakości chirurgii zależy późniejsza terapia, zastosowanie radioterapii i farmakoterapii. Mówię dużo o pieniądzach, jednak bez nich nie będzie poprawy jakości.

Wiele ośrodków w Polsce ma kontrakty na leczenie onkologiczne z NFZ, wiele z nich leczy po kilku pacjentów rocznie?

Prof. Maciej Krzakowski: Dam przykład: leczenie chorych na raka płuca za pomocą inhibitorów EGFR. Wymaga to dużego doświadczenia, tymczasem w Polsce obecnie 95 ośrodków ma podpisane kontrakty na to leczenie. Wiele z nich leczy kilku chorych rocznie. Jakie można mieć wtedy doświadczenie? Na drugim biegunie są ośrodki, które leczą kilkudziesięciu lub nawet ponad stu chorych. Przekłada się to na wyniki leczenia.

Prof. Adam Maciejczyk: Podobnie jest w chirurgii, dlatego pokazujemy ten problem i kierunek, w jakim należy iść, by go rozwiązać. Tu nie chodzi o centralizację procesu leczenia, tylko o jego jakość. W sumie jest 2640 podmiotów w Polsce, które mają podpisaną umowę na realizację pakietu onkologicznego. Przy jego wprowadzeniu zabrakło pewnych bezpieczników dla systemu. Zmiany, które pojawiły się w ubiegłym roku w pakiecie onkologicznym, idą w dobrym kierunku. Chcemy jednak ? taki był też pomysł ze strony NFZ ? dodatkowo premiować te ośrodki, które leczą więcej chorych i mają duże doświadczenie.

Jaka byłaby w takim razie rola tych mniejszych ośrodków onkologicznych? Nie znikną z systemu?

Prof. Adam Maciejczyk: Jak najbardziej jest dla nich miejsce w systemie, jednak powinny współpracować z dużymi centrami.

Prof. Maciej Krzakowski: Niejednokrotnie systemowe leczenie przeciwnowotworowe prowadzimy przez wiele miesięcy, powtarzamy kolejne cykle w rytmie co kilka tygodni. Trudno oczekiwać, żeby chory za każdym razem przyjeżdżał kilkadziesiąt kilometrów lub nawet więcej do dużego ośrodka. Wystarczą konsultacje raz na 3-4 cykle leczenia, by ocenić jego skuteczność. Sama realizacja leczenia może odbywać się w mniejszym ośrodku ? jednak pod nadzorem ośrodka koordynującego.

Jakie są jeszcze słabe punkty polskiej onkologii?

Prof. Maciej Krzakowski: Na pewno wymaga udoskonalenia dobra rejestracja leczenia, czyli stworzenie rejestrów chorych. Bez tego nie będziemy mogli sprawdzić efektywności terapii, zapewnić właściwej dla potrzeb inwestycji w środki trwałe i kadrę. Drugi problem to słabość określonych obszarów diagnostyki: myślę o diagnostyce patomorfologicznej i molekularnej. Bez tego nie będziemy w stanie prawidłowo leczyć. Jest za mało specjalistów, jeśli chodzi o diagnostykę patomorfologiczną, a diagnostykę molekularną dopiero musimy stworzyć. Dobra diagnostyka to podstawa przy farmakoterapii, powinna być w większym stopniu brana pod uwagę przy zastosowaniu radioterapii.

Trzecim ważnym elementem są kadry. Za mało jest patomorfologów, biologów molekularnych, chirurgów, radioterapeutów, onkologów klinicznych. Wskaźnik 1 onkolog kliniczny na 60-65 tys. osób był stworzony w czasach, gdy onkologia kliniczna dysponowała o wiele mniejszym spektrum możliwości. Obecnie jest ich znacznie więcej i więcej obserwujemy powikłań, które są nieodłączną częścią leczenia, także powikłań nietypowych. W Polsce powinno być około 1200 onkologów klinicznych, a tymczasem jest nas niewiele ponad 800. Ok. 40 lekarzy co roku uzyskuje tę specjalizację, ale nie wszyscy pozostają w Polsce w tym zawodzie.

Prof. Adam Maciejczyk: Niestety, to wszystko to nie są kwestie, które można będzie w szybki sposób rozwiązać.

Oznacza to, że jeszcze długo pacjent w Polsce nie będzie zaopiekowany tak dobrze i kompleksowo, jak powinien?

Prof. Maciej Krzakowski: Ja myślę, że pacjent wcale nie jest zaopiekowany tak źle: wskaźniki przeżyć pięcioletnich co prawda różnią się w Polsce i krajach zachodnich, jednak nie są to różnice gigantyczne. Jest poprawa. Przykład: kilkanaście lat temu wskaźnik pięcioletnich przeżyć w raku jelita grubego ? na który rocznie zachorowuje 19 tys. osób w Polsce ? wynosił około 25 proc. Obecnie wynosi on 48 proc. Jak widać, jest postęp, choć na pewno jeszcze nie taki, jakiego byśmy oczekiwali.

Prof. Adam Maciejczyk: Zmiany, których będziemy świadkami w najbliższym czasie, są konieczne w całej medycynie, nie tylko w onkologii. Trzeba odbarczyć onkologów: jest ich za mało, a jeszcze muszą wykonywać szereg działań administracyjnych. Koniecznością jest wprowadzenie asystentów, sekretarek medycznych.

Ważne jest również konsekwentne działanie. Krok po kroku staramy się zapewnić pacjentom coraz lepszą opiekę. W Dolnośląskim Centrum Onkologii już udało nam się stworzyć oddział Breast Unit, w którym staramy się otoczyć kompleksową opieką kobiety chore na raka piersi. Oczywiście, takie centra prościej tworzyć w raku piersi niż w raku płuca, ale o tym też myślimy.

Bardzo optymistyczne jest to, że mówimy jednym głosem, mimo że nasze środowisko jest duże i różnorodne.

Obydwaj panowie nie tylko uczestniczycie, ale przede wszystkim tworzycie zmiany w polskiej onkologii. To duża satysfakcja?

Prof. Adam Maciejczyk: Bardzo się cieszę, że ten proces zmian w polskiej onkologii trwa, ale satysfakcję odczuję dopiero przy realnym zamknięciu pierwszego etapu. W tej chwili jest więcej przed nami, niż za nami. Do końca czerwca przedłożymy ministrowi zdrowia propozycje zmian organizacyjnych w zakresie onkologii: kompleksowych, koordynowanych. Satysfakcja zaś będzie, gdy ta koncepcja zostanie przyjęta i będzie realizowana.

Prof. Maciej Krzakowski: Satysfakcję daje każde działanie, które zmierza do poprawy czegoś, co funkcjonowało nie najlepiej. Do 30 czerwca mamy przekazać ministrowi zdrowia naszą propozycję zmian. Potem będzie dyskusja na ten temat, a następnie ? jeśli zostaną one zaakceptowane ? przeprowadzenie pilotażu. Nie proponujemy wprowadzenia zmian bez sprawdzenia realiów. Brak pilotażu był błędem pakietu onkologicznego. Wprowadzono go bez wstępnego przetestowania ­? a szkoda, bo być może pokazałoby jego mankamenty.

Chcielibyśmy przeprowadzić pilotaż w 2-4 województwach, różnych pod względem wielkości populacji, terytorium i istniejącego systemu organizacyjnego. W małych województwach, jak np. opolskim, centralizacja dobrze się sprawdza. Ale w dużych, jak np. warmińsko-mazurskim czy mazowieckim, nie można po prostu stworzyć jednego centralnego ośrodka.

Zwykle każdy specjalista uważa, że jego specjalizacja jest najważniejsza. Panowie mają różne specjalizacje, a mimo to udaje się wam współpracować.

Prof. Maciej Krzakowski: Bez współpracy nie da się osiągnąć sukcesu. Minęły już czasy, gdy pojedynczy głos przesądzał o wszystkim. ?Eminence Based Medicine?, czyli ?medycyna oparta na własnym przekonaniu?, odeszła już w przeszłość. Stopień komplikacji w onkologii jest zbyt duży, żeby udało się wyleczyć pacjenta bez współpracy wielospecjalistycznej. Wielu lekarzy rozumie już, że podejmowanie decyzji tylko w oparciu o własne zdanie nie zawsze jest dobre. Decyzje powinny być podejmowane zespołowo.

Kiedy przed laty pojechałem pierwszy raz na stypendium zagraniczne, w szpitalu w Amsterdamie zadziwiło mnie to, że regularnie, kilka razy w tygodniu, odbywały się wielospecjalistyczne konsylia, w których uczestniczyli chirurdzy, radioterapeuci, onkolodzy kliniczni, diagności. Dyskutowali w sposób otwarty, nieskrępowany hierarchią. Każdy miał prawo powiedzieć, co uważa, a decyzje podejmowano kolegialnie. Większość lekarzy obecnie w Polsce zajmujących się chorymi na nowotwory jest przekonana, że decyzje powinno się podejmować wspólnie.

Warto przypomnieć, że to wszystko: ośrodki kompleksowego leczenia i konsylia lekarskie to pomysł prof. Koszarowskiego.

Prof. Maciej Krzakowski: Tak, to prof. Koszarowski wprowadził sieć ośrodków onkologicznych w Polsce. Szwedzi wtedy przyjeżdżali podpatrywać nas i naśladować. Niestety, zostało to potem w Polsce zaniedbane, a onkologia była przez lata źle finansowana.

Prof. Adam Maciejczyk: Niestety, jak widać, uczeń przerósł mistrza. Prof. Koszarowski był wizjonerem. Myślę, że podejście konsyliacyjne, do którego dziś chcemy wracać, jest niezbędne. Nie tylko zresztą w onkologii i medycynie, ale również w życiu.

Artykuł Sukcesy, wyzwania, oczekiwania pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z wiceministrem zdrowia Marcinem Czechem.

Majowa lista refundacyjna przyniosła sporo korzystnych zmian dla chorych na nowotwory.

To prawda. Te zmiany były od wielu miesięcy postulowane przez środowisko lekarskie i środowisko pacjentów. Podejmowaliśmy decyzje, dyskutując z konsultantem krajowym, biorąc pod uwagę ocenę merytoryczną Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Toczyły się też ostre negocjacje cenowe Komisji Ekonomicznej. Dzięki temu na majowej liście refundacyjnej pojawiło się wiele nowych opcji terapeutycznych, np. dwa leki w nowotworze płuca, z nowoczesnej grupy leków ? immunoterapii. To dobre wiadomości dla pacjentów cierpiących na raka płuca, dla których rokowanie było bardzo poważne, a leki wcześniej stosowane nie dawały dobrych perspektyw. Nowe rozwiązanie terapeutyczne ? w postaci immunoterapii ? prowadzi do wyraźnego wzrostu przeżyć całkowitych. Dlatego zdecydowaliśmy, że powinniśmy tym pacjentom pomóc.

Drugą grupą, która bardzo zyskała dzięki majowej liście refundacyjnej, są pacjenci cierpiący na raka nerki: tu pojawiły się dwa nowe leki. Lista przyniosła też zmiany dla pacjentów z chłoniakiem Hodgkina ? objęliśmy refundacją lek, którego jednym ze wskazań jest terapia tego nowotworu. Odbyliśmy szereg konstruktywnych spotkań i negocjacji, patrzyliśmy na wytyczne i rekomendacje. W rezultacie udało się zaproponować chorym z chłoniakiem Hodgkina nową opcję leczenia.

Onkolodzy mówią o ogromnym sukcesie i dużych zmianach, jeżeli chodzi o raka płuca, ale część podkreśla, że obecnie dostępne leki nie oznaczają jeszcze pełnej kompleksowości. Zabrakło m.in. jednego leku, jeśli chodzi o immunoterapię, oraz leku antyangiogennego przeznaczonego dla chorych, u których choroba szybko postępuje.

Na pewno będziemy starać się uwzględniać postęp, który dokonuje się dzięki nowym terapiom. Rozważamy uzupełnienie listy refundacyjnej tak, by mieć pełniejszą gamę opcji terapeutycznych dla chorych na raka płuca. Na pewno będziemy dyskutować na ten temat. Patrzymy na epidemiologię: rak płuca jest pierwszym zabójcą, jeżeli chodzi o nowotwory. Dlatego będziemy nadal szukać rozwiązań dla chorych. Rozmawiamy z konsultantem krajowym, onkologami, producentami. Będziemy się starać, w ramach naszych możliwości finansowych, również udostępniać pacjentom pozostałe terapie. Oczywiście, jeżeli rzeczywiście efekty działania leków są udowodnione, a wpływ na budżet nie będzie dewastujący. Przyglądamy się też terapiom w innych, ważnych epidemiologicznie nowotworach.

Jest więc szansa na bardzo kompleksowy program, jeżeli chodzi o leczenie raka płuca, uwzględniający wszystkie możliwości terapeutyczne?
Mam nadzieję, że w raku płuca będziemy mieć takie standardy, o jakich zawsze marzyliśmy: żeby lekarz miał różne (niekoniecznie wszystkie, ale najważniejsze) opcje leczenia pacjentów.

Chcielibyśmy również, żeby pacjenci mieli szansę walczyć i wygrać z chorobą.

Po ogłoszeniu majowej listy refundacyjnej zostaliśmy zalani falą podziękowań ze strony organizacji pacjentów, samych pacjentów, lekarzy, rodzin. Żałujemy, że jak na razie nie możemy dać szansy wszystkim, którzy tego potrzebują. Staramy się wybierać najważniejsze terapie, zwracając uwagę na epidemiologię, demografię, oraz równoważyć interesy wszystkich pacjentów.

To bardzo optymistyczne. Jest więc szansa, że po kolejnych listach refundacyjnych lekarze nie będą już mówić, że leczenie nowotworów w Polsce jest znacznie gorsze niż w innych krajach, bo brakuje nowoczesnych leków?

Tak byśmy chcieli. Proszę jednak zwrócić uwagę na to, że w wielu schorzeniach już tak się dzieje. Nie chciałbym, żebyśmy patrzyli na Polskę jak na kraj, gdzie zawsze mamy za mało pieniędzy, chorzy są niezadowoleni, a opcji terapeutycznych jest za mało. Wiele schorzeń leczymy znakomicie. W przypadku WZW typu C wszystkie opcje terapeutyczne są dostępne za darmo dla polskiego pacjenta. Podobnie jest w czerniaku, by pozostać bliżej chorób nowotworowych. Zaawansowany czerniak jeszcze do niedawna był wyrokiem śmierci, w tej chwili są już możliwe znacznie dłuższe przeżycia chorych.

Wciąż pojawiają się jednak nowe leki, nowe opcje terapeutyczne ? np. w raku jelita grubego. Będziemy im się przyglądać i ? jeśli to tylko będzie możliwe ? udostępniać polskim pacjentom. Chciałbym jednak podkreślić, że w Polsce w wielu jednostkach chorobowych są dostępne terapie wydłużające życie. W większości krajów świata chorzy nie mają tak dojrzałego systemu. Zawsze lubimy porównywać się z Zachodem, ale spójrzmy czasem też na Wschód ? to do nas stamtąd przyjeżdżają ludzie po życie, po różne opcje terapeutyczne.

Myślę, że w miarę skromnych możliwości, jakie mamy, będziemy starać się proponować pacjentom coraz więcej. A możliwości będzie znacznie więcej dzięki ustawie o dochodzeniu do 6 proc. PKB na zdrowie. Warunkiem jest oczywiście przeznaczenie tego proporcjonalnego wzrostu na leki.

W leczeniu wielu nowotworów, np. w raku piersi, leki oryginalne powoli tracą patent. Pojawiają się tańsze leki biopodobne, dzięki którym można zaoszczędzić i wydać oszczędności na inne terapie lub na rozszerzenie programów lekowych. Jaka będzie w tej kwestii polityka Ministerstwa Zdrowia?

W wielu krajach toczy się dyskusja na temat leków biopodobnych. Większość krajów w Europie z nich korzysta, co generuje oszczędności dla systemu. Na pewno będziemy starali się korzystać z tych możliwości, jeśli one przyniosą znaczące oszczędności, a jednocześnie zapewnią efektywność leczenia i bezpieczeństwo pacjentom. Każda oszczędność dzięki lekom odtwórczym to dla nas uwolnienie pewnych środków, które możemy przeznaczyć na nowe opcje terapeutyczne.

A czy zdradzi Pan, nad czym teraz pracujecie, jeśli chodzi o onkologię? Na jakie nowe terapie będą mieć szansę pacjenci?

Będziemy patrzeć na najbardziej palące potrzeby epidemiologiczne, jak również na skuteczność leczenia. Będzie to uwarunkowane czynnikami opisanymi przez nas dokładnie w drafcie polityki lekowej, który już powstał. Wspomniałem już, że na pewno takimi chorobami są: rak piersi, rak jelita grubego ? na nie zachorowania występują często. Nie zapomnimy oczywiście o rzadszych nowotworach ? refundacja nowego leku w chłoniaku Hodgkina była tego dowodem.

Wiele nowych terapii pojawia się też w hematoonkologii.

Postęp jest tu olbrzymi. Śledzimy rozwój nowych terapii, będziemy o nich rozmawiać z konsultantem krajowym. Pojawiają się absolutnie genialne rozwiązania związane z terapią genową, które zaczynają być w tej chwili komercjalizowane. Przyglądamy się nowym opcjom terapeutycznym. Nieraz dzięki nim skok skuteczności jest z 10-15 do 80 proc. Niestety, są one bardzo drogie, co wiąże się z poważnym problemem nawet dla naszych kolegów w Europie Zachodniej. Oni też obawiają się, że te leki będą ?oglądane przez szybę?. Nawet Komisja Europejska w swoich dokumentach pisała o ?cenach niemoralnych?.

W związku z tym ? apel od rządów wielu krajów do przemysłu farmaceutycznego, żeby zachował umiar i widział również dobro pacjenta. Oczywiście przemysł farmaceutyczny musi mieć zyski, ale być może mogą one być skromniejsze, żeby pacjentów było stać na leki. Szczególnie te, które ratują życie. Na forach międzynarodowych, np. w Grupie Wyszehradzkiej, we współpracy z innymi krajami będziemy starali się wzmacniać stronę publiczną w negocjacjach.

Wspólne negocjowanie cen?

Tak, chcemy negocjować ceny i warunki refundacji dla większej liczby krajów. Jest kilka tego rodzaju inicjatyw, m.in. V4+, gdzie oprócz Polski jest Słowacja, Węgry, Litwa oraz ? jako obserwator ? Republika Czeska. Naszą inicjatywą interesują się Estonia, Białoruś, Łotwa, wcześniej także Chorwacja.

Negocjacje dotyczą hematoonkologii?

Na razie dotyczą innego nowotworu, ale o szczegółach powiem, gdy będziemy bliżej rozwiązania. To będzie pierwszy tego typu projekt. Zaczął się jeszcze przed moim przyjściem do ministerstwa i mam wrażenie, że ?dodałem mu paliwa?, jeśli chodzi o umocowanie międzynarodowe. Myślę, że takie rozwiązanie będzie korzystne dla wszystkich, również dla przemysłu farmaceutycznego. Nie powinien się tego bać, będzie to dla niego otwarcie na większy rynek.

Dzięki wspólnym negocjacjom cena terapii spadnie do takiego poziomu, że będzie mogła być w Polsce refundowana?

Mamy nadzieję, że podmioty farmaceutyczne, które będą rozmawiały jednocześnie z kilkoma krajami, staną się bardziej elastyczne, ponieważ pojawi się dla nich możliwość sprzedawania leków w większych ilościach. Bierzemy udział w wielu takich rozmowach i debatach. Rozważamy w różnych gremiach, jak powinniśmy podejść do problemu równego dostępu do leków i wyrobów medycznych w Unii Europejskiej. To bardzo trudne, szczególnie że ochrona zdrowia jest wyłączona z regulacji unijnych. Staramy się wzmacniać stronę publiczną ? dla dobra wszystkich uczestników systemu. To nie są działania przeciwko przemysłowi farmaceutycznemu.

Wróćmy jeszcze na chwilę do hematoonkologii. To, można powiedzieć, nowotwory niezawinione, a farmakoterapia jest jedną z niewielu szans leczenia. Czy ministerstwo zwróci większą uwagę na nowotwory krwi?

Na pewno nie zapomnimy o nowotworach krwi. Warto podkreślić, że zachorowań na nie jest znacznie mniej niż na nowotwory lite, łatwiej więc opanować sytuację. W perspektywie najbliższych lat chcielibyśmy zacząć patrzeć na efekty w oparciu o prowadzone rejestry i np. negocjować z firmami płacenie wyłącznie za efekt. Rozmawiamy na ten temat z Włochami, którzy mają duże doświadczenie, jeśli chodzi np. o instrumenty podziału ryzyka w oparciu o efekty zdrowotne. To bardzo nowoczesne rozwiązania, ale trudne do monitorowania. Mamy jednak ich świadomość i nie zawahamy się po nie sięgnąć, jeśli tylko zaistnieją możliwości techniczne.

Czy już wiadomo, jaka część pieniędzy, które pojawią się z ustawy o dojściu do 6 proc. PKB na ochronę zdrowia, zostanie przeznaczona na leczenie nowotworów?

To bardzo trudne pytanie. Chciałbym, żeby pieniądze z dochodzenia do 6 proc. PKB proporcjonalnie zasiliły różne części systemu ochrony zdrowia. Leczenie to pewnego rodzaju inwestycja. Jeśli wyleczymy pacjenta z WZW C, to on nie będzie czekać w szpitalu na przeszczep wątroby, tylko być może będzie pracował. To ewidentny przypadek, kiedy mamy do czynienia z wyleczeniem człowieka. On jest produktywny, żyje. Można powiedzieć, że leczenie było pewnego rodzaju inwestycją.

Są też inwestycje na poziomie medycyny prewencyjnej, jak chociażby szczepienia. Musimy mieć na nie pieniądze. Lepiej zapobiegać, niż leczyć; lepiej podjąć decyzję o dobrej farmakoterapii, jeśli taka istnieje, niż leczyć powikłania u ciężko chorego człowieka, który musi być leczony w szpitalu.

Leczenie jest inwestycją, a skoro tak, to chcemy też wysłać jasny sygnał, czysto gospodarczy, że tworzymy zachęty, by w Polsce lepiej rozwijała się biotechnologia i cała farmacja. Każde państwo chce mieć silny własny przemysł farmaceutyczny, biotechnologiczny.

Ustawa o dojściu do 6 proc. PKB stworzy więc też szansę dla rozwoju polskiego przemysłu farmaceutycznego?

Dla polskiego przemysłu farmaceutycznego na pewno, ale nie tylko. Dla wszystkich firm, które będą aktywne w Polsce.

Niezależnie, czy są to firmy polskie, czy zagraniczne?

Niezależnie. Proszę zauważyć, jak dużo polskie firmy nauczyły się od międzynarodowych gigantów. W tej chwili są firmami globalnymi, obecnymi na wielu rynkach. Ten trend powinien trwać i być wspierany. Jednak również międzynarodowe koncerny, które produkują, inwestują w Polsce, powinny być u nas przyjmowane z szerzej otwartymi ramionami. To polski interes narodowy, który trzeba wspierać.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Leczenie to inwestycja pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Obecnie złotym standardem w leczeniu wysiękowej postaci AMD są iniekcje doszklistkowe inhibitorów anty-VEGF ? ranibizumabu (Lucentis), afliberceptu (Eylea) oraz bevacizumabu (Avastin).

Przy czym Avastin w okulistyce podawany jest off-label. Pomimo wieloletniego doświadczenia w leczeniu AMD, nadal nie wypracowano jednego, uniwersalnego schematu dawkowania preparatów anty-VEGF, który gwarantowałby zarówno osiągnięcie maksymalnego efektu terapeutycznego, jak i optymalizację kosztów leczenia. Ze względu na polimorfizm objawów klinicznych, heterogenność populacji i w związku z tym zróżnicowane reakcje na leczenie, choroba ta wymaga indywidualnego podejścia.

Starcze zwyrodnienie plamki (AMD, age-related macular degeneration) jest najczęstszą przyczyną utraty widzenia centralnego. Często określane mianem ?epidemii ślepoty XXI wieku?, gdyż na podstawie badań demograficznych szacuje się, że w 2020 r. liczba pacjentów z AMD na świecie wyniesie ponad 190 mln, w tym u ponad 9 mln wystąpi zaawansowana postać choroby.

Ze względu na przewlekły i postępujący charakter choroby, AMD w konsekwencji prowadzi do znacznego nieodwracalnego upośledzenia widzenia. Schorzenie to jest wyraźnie powiązane z procesami starzenia się i degeneracji komórek[1,2].

AMD to choroba o złożonej etiologii z demograficznymi, środowiskowymi i genetycznymi czynnikami ryzyka. Uważa się, że rozwój zmian chorobowych ściśle powiązany jest z fizjologicznym procesem starzenia się organizmu. Zatem głównym czynnikiem ryzyka rozwoju choroby jest wiek pacjenta. Zmiany zwyrodnieniowe w plamce żółtej dotyczą ok. 2 proc. populacji powyżej 50. r.ż. oraz ok. 30 proc. w wieku powyżej 75 lat. Pomimo że choroba ma charakter globalny, to największy wzrost zachorowań dotyczy przede wszystkim krajów, w których populacja gwałtownie się starzeje. AMD jest chorobą wieloczynnikową. Etiopatogeneza schorzenia nadal nie jest w pełni zrozumiała. Wśród różnorodnych mechanizmów patogenetycznych za najistotniejsze uznaje się stres oksydacyjny oraz udział wielu czynników metabolicznych, środowiskowych, genetycznych i zapalnych. Zdecydowanie do grupy osób o podwyższonym ryzyku AMD zalicza się palaczy tytoniu, płeć żeńską, rasę białą oraz osoby z obciążeniami sercowo-naczyniowymi. Ponadto za dodatkowy czynnik ryzyka uznaje się nadmierną ekspozycję na światło słoneczne[1,3,4].

Zmiany zwyrodnieniowe w AMD dotyczą warstwy fotoreceptorów, nabłonka barwnikowego siatkówki (RPE), błony Brucha oraz warstwy choriokapilar. Jest to kompleks struktur zapewniających optymalne warunki do funkcjonowania siatkówki ? widzenia w wysokiej rozdzielczości, widzenia barw, widzenia peryferyjnego czy zmierzchowego[5].

90 proc. przypadków AMD stanowi postać sucha (niewysiękowa), a w 10 proc. mokra (wysiękowa). W początkowej fazie procesem chorobowym objęte jest zazwyczaj jedno oko, ale do zajęcia drugiego oka dochodzi u ok. 10 proc. osób w ciągu kolejnego roku, a u 40 proc. w ciągu najbliższych 5 lat[6].

Przebieg choroby

Wczesne AMD cechuje obecność depozytów warstwy podstawnej (druz) w błonie Brucha oraz zmian w pigmentacji RPE. W późnej fazie choroby obserwujemy zarówno zmiany o charakterze suchej, jak i mokrej postaci AMD. Do późnych stadiów suchej postaci choroby zaliczamy atrofię siatkówki neurosensorycznej oraz RPE (zanik geograficzny), jak również zmniejszenie gęstości i średnicy światła choriokapilar. Natomiast w przebiegu wysiękowego AMD dochodzi do rozwoju noewaskularyzacji podsiatkówkowej, zmian wysiękowych i krwotocznych, a ostatecznie do powstania blizny tarczowatej. Ze względu na dynamikę procesu chorobowego niezwykle istotne są wczesna diagnoza i szybkie wdrożenie leczenia. Niekiedy u tej samej osoby w jednym oku można spotkać zmiany o charakterze suchym, zanikowym, natomiast w drugim oku cechy AMD wysiękowego. Co więcej, zdarzają się przypadki pacjentów, u których obie formy AMD (sucha i wysiękowa) współwystępują ze sobą w tym samym oku, z przewagą jednej lub drugiej z nich. Ponadto istnieją sytuacje, w których dochodzi do przejścia postaci suchej w wysiękową i odwrotnie[1,7].

Terapia inhibitorami VEGF

Do powstania błony neowaskularnej w przebiegu wysiękowego AMD dochodzi na drodze patologicznej angiogenezy, w której zasadniczą rolę odgrywa śródbłonkowo–naczyniowy czynnik wzrostu ? VEGF (vascular endothelial growth factor). VEGF to homodimeryczna glikoproteina, której ekspresja indukowana jest procesem niedotlenienia. Wykazano ekspresję VEGF w licznych komórkach prawidłowej siatkówki (komórki zwojowe, warstwa splotowata zewnętrzna, jądrzasta wewnętrzna, warstwa fotorceptorów, ściana naczyń krwionośnych oraz RPE)[8].

VEGF stymuluje wzrost komórek śródbłonka naczyniowego, warunkuje przeżycie nowo powstałych naczyń, jak również indukuje ich przepuszczalność. Uważa się, że nadekspresja VEGF odgrywa kluczową rolę w rozwoju retinopatii naczyniowych, takich jak AMD[1,7].

Przełomowym odkryciem okazało się klinicznie potwierdzone zahamowanie endotelialnego czynnika wzrostu za pomocą preparatów anty-VEGF. Dzięki właściwościom antyangiogennym preparaty te znalazły szerokie zastosowanie w leczeniu chorób naczyniowych siatkówki.

Zwłaszcza leczenie wysiękowej postaci AMD zostało zrewolucjonizowane poprzez zastosowanie terapii z wykorzystaniem iniekcji doszklistkowych preparatów anty-VEGF, takich jak ranibizumab (Lucentis), aflibercept (Eylea) czy bevacizumab (Avastin). Terapia wymienionymi preparatami jest obecnie standardem leczenia wysiękowego AMD. Bevacizumab, zarejestrowany do leczenia chorób onkologicznych, w okulistyce podawany jest off-label[9,10].

Wyżej wymienione leki podawane są w formie iniekcji doszklistkowych w odpowiednich odstępach czasowych. Jednak pomimo rewolucji w leczeniu AMD wysiękowego, kluczowym pozostaje pytanie o najbardziej efektywny terapeutycznie schemat dawkowania poszczególnych preparatów w konkretnych przypadkach klinicznych.

Schematy leczenia

Zasadniczo istnieją trzy schematy leczenia.

Schemat sztywny oparty na iniekcjach doszklistkowych w regularnych, zaplanowanych odstępach czasu (miesięcznych lub dwumiesięcznych). Wówczas lek podawany jest niezależnie od aktywności choroby. Wadą sztywnego schematu jest ryzyko nadmiernej liczby iniekcji, co w efekcie generuje dodatkowe koszty leczenia i zwiększa ryzyko ewentualnych powikłań[11,12].

Schemat PRN (pro re nata) ? w zależności od potrzeby (elastyczny). To model leczenia polegający na wykonaniu trzech comiesięcznych iniekcji preparatu anty-VEGF, a następnie regularnej kontroli okulistycznej i ewentualnej kontynuacji leczenia w zależności od stanu klinicznego. Wizyty kontrolne powinny odbywać się jak najczęściej, nie rzadziej niż co dwa miesiące. Wówczas lek podawany jest jedynie w przypadku, gdy stwierdza się cechy aktywności choroby (zmiany w morfologii siatkówki i/lub pogorszenie ostrości wzroku). Zaletą tego schematu jest możliwość zindywidualizowania leczenia pod kątem konkretnego pacjenta, bez konieczności powielania niepotrzebnych w danym momencie iniekcji[12,13]. Schemat ten wymaga jednak większego doświadczenia ze strony lekarza.

Schemat Treat and Extend, w którym po początkowej fazie intensywnej terapii, okres pomiędzy kolejnymi iniekcjami jest sukcesywnie wydłużany (jednorazowo o maksymalnie dwa tygodnie). W tym przypadku również istnieje możliwość zindywidualizowanego leczenia. Ponadto w znaczący sposób ograniczona zostaje liczba wizyt oraz iniekcji, przy jednoczesnym zapewnieniu długoterminowej kontroli nad stanem chorego. Schemat Treat and Extend jest obecnie najczęściej stosowanym modelem leczenia wysiękowego AMD na świecie ze względu na dobre efekty terapeutyczne, przy jednoczesnym zmniejszeniu liczby kontroli, badań diagnostycznych i samych iniekcji[14].

Na podstawie większości badań klinicznych stwierdzono, że kluczowe dla pacjenta są trzy pierwsze comiesięczne iniekcje (dotyczy to wszystkich preparatów anty-VEGF). Wówczas pacjent osiąga największą poprawę ostrości wzroku. Podczas kolejnych iniekcji, niezależnie od schematu leczenia, pacjenci nie osiągają już dalszej poprawy widzenia[12,15]. Jednak należy pamiętać, że z punktu widzenia okulisty równie istotnym, a może i ważniejszym celem jest utrzymanie poziomu ?użytecznej? ostrości wzroku w długiej perspektywie leczenia.

Skuteczność leczenia wysiękowego AMD uzależniona jest od wielu parametrów. Przede wszystkim niezwykle istotne są wczesna diagnoza i pilne wdrożenie terapii anty-VEGF. Duże znaczenie ma również stopień zaawansowania choroby w momencie rozpoznania, lokalizacja i rodzaj zmiany (klasyczne czy ukryte CNV, obecność PED itp.). Niewątpliwie istnieją duże różnice osobnicze w tempie produkcji i eliminacji endogennego VEGF, jak również biodegradacji doszklistkowych preparatów anty-VEGF. Nie bez znaczenia wydaje się również obecność błon nasiatkówkowych czy trakcji witreoretinalnych, które utrudniają leczenie AMD. Wreszcie stan ogólny pacjenta, zwłaszcza obecność chorób sercowo-naczyniowych i stopień ich kontroli zdecydowanie wpływają na końcowe efekty leczenia (np. zwiększone ryzyko krwotocznego AMD) [16,17,18].

Badania kliniczne wykazały zmienną reakcję oczu na iniekcje doszklistkowe w zależności od genotypu pacjenta. Zaobserwowano duże zróżnicowanie częstości iniekcji pomiędzy poszczególnymi pacjentami w schemacie PRN, co dowodzi znacznej heterogenności populacji dotkniętej wysiękowym AMD. Zatem dla osiągnięcia maksymalnego efektu terapeutycznego kluczowym wydaje się właściwy dobór schematu w pierwszym roku leczenia [11,19,20].

Terapia ?elastyczna? daje możliwość zastosowania w zasadzie każdego schematu leczenia, optymalnego dla konkretnego pacjenta. W pewnych bardzo szczególnych sytuacjach (w przypadku doskonałej odpowiedzi na leczenie lub przy dużym ryzyku wystąpienia zaniku siatkówki), już po pierwszej iniekcji możemy kontynuować leczenie w schemacie PRN. Wreszcie istnieją przypadki bardzo agresywnego przebiegu choroby, kiedy pacjent wymaga przez długi okres comiesięcznych iniekcji.

Podsumowanie

Terapia ?elastyczna? umożliwia dopasowanie intensywności leczenia do naturalnego przebiegu choroby. Dzięki temu nie narażamy pacjenta na niepotrzebne iniekcje, związany z nimi często duży stres i ryzyko ewentualnych powikłań. Ponadto zmniejszamy ryzyko wystąpienia zaniku siatkówki, który może niekiedy być efektem nadmiernej terapii.
Reakcja pacjentów na leczenie jest różna w poszczególnych przypadkach, uwarunkowana indywidualnymi predyspozycjami oraz polimorfizmem objawów klinicznych. Zatem słuszna wydaje się konieczność dopasowania odpowiedniego schematu do indywidualnych potrzeb konkretnego pacjenta, co może okazać się kluczem do osiągnięcia pełnego sukcesu terapeutycznego.

Piśmiennictwo

1. Cursio C.A., Messinger J.D., Sloan K.R. i wsp. ?Subretinal drusenoid deposits in non-neovascular age-related macular degeration. Morphology, prevalence, topography and biogenesis model?. Retina 2013; 33: 265?276.
2. Wong T.I., Li X., Su X., et al. ?The Number and Distribution of People with Age-Related Macular Degeneration Worldwide?. ARVO 2013: 220-00065.
3. Nowak J. ?AMD ? The retinal disease with an unprecised ethiopathogenesis: in search of effective therapeutics?. Acta Pol. Pharm. 2014; 71: 900?916.
4. Klein R., Klein B.R., Tomany S.C. i wsp. ?Ten year incidence of age-related maculopathy and smoking and drinking: The Beaver Dam Eye Study?. Am. J. Epidemiol. 2002; 156: 589?598.
5. de Jong P.T. ?Mechanisms of disease?. N Engl J Med. 2006;355:1474-1485.
6. Grossinklaus H.E., Greek W.R. ?Choroidal neovascularization?. Am. J. Ophthalmol. 2004; 137: 496?503.
7. Tomany S.C., Wang J.J., van Leeuwen R. i wsp. ?Risk factors for incident agerelated macular degeneration: pooled findings from 3 continents?. Ophthalmology 2004; 111: 1280?1287.
8. Ferrara N., Davis-Smyth T. ?The biology of vascular endothelial growth factor?. Endocr Rev. 1997;18:1-20.
9. Wykoff C.C., Croft D.E., Brown D.M. i wsp. ?Prospective Trial of Treat-and-Extend versus Monthly Dosing for Neovascular Age-Related Macular Degeneration: TREX-AMD 1-Year Results?. Ophthalmology 2015; 122: 2514?2522.
10. Solomon S., Lindsley K., Krzystolik M. i wsp. ?Intravitreal bevacizumab versus ranibizumab for treatment of neovascular age-related macular degeneration: findings from a Cochrane Systematic Review?. Ophthalmology 2016; 123: 70?77.
11. Holz F., Amoaku W., Donate J. i wsp. ?Safety and efficacy of a flexible dosing regimen of ranibizumab in neovascular age-related macular degeneration: the SUSTAIN study?. Ophthalmology 2011; 118: 663?671.
12. Lalwani G., Rosenfeld P., Fung A. i wsp. ?A variable-dosing regimen with intravitreal ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration: year 2 of the PrONTO Study?. Am. J. Ophthalmol. 2009; 148: 43?58.
13. Ho A.C., Busbee B.G., Regillo C.D. i wsp. ?Twenty-four-month efficacy and safety of 0.5 mg or 2.0 mg ranibizumab in patients with subfoveal neovasc?
14. Regillo C.D., Busbee B.G., Ho A.C., Ding B., Haskova Z. Baseline Predictors of 12-Month Treatment Response to Ranibizumab in Patients With Wet Age-Related Macular Degeneration. Am. J. Ophthalmol. 2015; 160: 1014?1023.e2.
15. Chong V. ?Ranibizumab for the treatment of wet AMD: a summary of real-world studies?. Eye (Lond). 2016; 30: 270?286.
16. Schmidt-Erfurth U., Waldstein S., Deak G. i wsp. ?Pigment epithelial detachment followed by retinal cystoid degeneration leads to vision loss in treatment of neovascular age-related macular degeneration?. Ophthalmology 2015; 122: 822?832.
17. Warburton J., Margaron P., Simader C. i wsp. ?Predictive value of retinal morphology for visual acuity outcomes of different ranibizumab treatment regimens for neovascular AMD?. Ophthalmology 2016; 123: 60?69.
18. Muether P., Hermann M., Koch K. i wsp. Delay between medical indication to anti-VEGF treatment in agerelated macular degeneration can result in a loss of visual acuity?. Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 2011; 249: 633?637.
19. Holz F.G., Tadayoni R., Beatty S. i wsp. ?Multi-country real-life experience of anti-vascular endothelial growth factor therapy for wet age-related macular degeneration?. Br. J. Ophthalmol. 2015; 99: 220?226.
20. Holz F.G., Tadayoni R., Beatty S. i wsp. ?Determinants of visual acuity outcomes in eyes with neovascular AMD treated with anti-VEGF agents: an instrumental variable analysis of the AURA study?. Eye (Lond). 2016; 30: 1063?1071.

Artykuł Wysiękowe AMD ? który schemat leczenia wybrać? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Celem leczenia jaskry jest utrzymanie jakości życia pacjenta przez zachowanie funkcji widzenia. Najczęściej stosowaną formą leczenia jest terapia farmakologiczna z użyciem kropli. Dla większości pacjentów oznacza to konieczność przyjmowania kropli do końca życia.

Jaskra to przewlekła choroba oczu, polegająca na stopniowym obumieraniu nerwu wzrokowego. W konsekwencji prowadzi do pojawiania się ubytków w polu widzenia, a w postaci zaawansowanej do całkowitej ślepoty. Jaskra jest drugą co do częstości przyczyną nieodwracalnej ślepoty. Jedynym znanym sposobem leczenia jaskry ? o udowodnionej skuteczności ? jest obniżanie ciśnienia wewnątrzgałkowego. Efekt ten można osiągnąć, stosując leczenie farmakologiczne, laserowe lub chirurgiczne.

Celem leczenia jaskry jest utrzymanie jakości życia pacjenta przez zachowanie funkcji widzenia oraz ochrona lub opóźnienie znaczącego upośledzenia czynnościowego przy akceptowanych nakładach finansowych na leczenie[1].

Działania niepożądane kropli do oczu

Najczęściej stosowaną formą leczenia jest terapia farmakologiczna z użyciem kropli. Dla większości pacjentów oznacza to konieczność przyjmowania kropli do końca życia. Terapia miejscowa związana jest z występowaniem działań niepożądanych, które negatywnie wpływają na jakość życia pacjenta, oraz na compliance. Występowanie działań niepożądanych może być związane z substancją czynną leku, jak również z zawartymi w leku konserwantami. Obecnie na rynku występują preparaty zarówno bez konserwantów, jak i z konserwantami. Te drugie różnią się rodzajem substancji konserwującej oraz jej stężeniem. Najpowszechniej stosowanym, ale również najbardziej toksycznym środkiem jest chlorek benzalkonium. Obecnie dostępne są preparaty konserwowane innymi substancjami, jak Polyquad czy środki utleniające, które cechują się mniejszą toksycznością[2]. Najczęstszym działaniem niepożądanym konserwantów są zaburzenia powierzchni oka. Są to zazwyczaj: niewydolność gruczołów Meiboma, zmniejszenie wydzielania łez, skrócenie czasu przerwania filmu łzowego, ubytki nabłonka spojówki i rogówki. Efektem tych działań są: dyskomfort, zaczerwienienie spojówek, pojawienie się uczucia ciała obcego, łzawienia, pieczenia, swędzenia.

Grupami, które szczególnie narażone są na wystąpienie działań niepożądanych konserwantów, są pacjenci:
? z istniejącymi chorobami powierzchni oka,
? stosujący kilka rodzajów kropli zawierających konserwanty,
? z atopią,
? z chorobami rogówki,
? po operacjach na rogówce (zabiegi refrakcyjne, przeszczepienia rogówki),
? z chorobami układowymi tkanki łącznej,
? z trądzikiem różowatym,
? kobiety w wieku okołomenopauzalnym.

Nasilenie zaburzeń powierzchni oka zależy od stężenia konserwantu oraz długości stosowania leku. W badaniu opublikowanym w Cornea, oceniającym wpływ ilości stosowanych leków na stan powierzchni oka stwierdzono, że występowały one u 12,9 proc. pacjentów stosujących jeden lek, 16,7 proc. stosujących dwa leki i u 19,4 proc. pacjentów stosujących trzy leki[3].

Według badań CIGTS (Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study) nawet 75 proc. pacjentów może wymagać zastosowania dwóch lub więcej preparatów obniżających ciśnienie po dwóch latach od postawienia diagnozy. Wobec tego z czasem trwania leczenia przeciwjaskrowego problem zaburzeń powierzchni oka narasta.

Badania kliniczne wykazały, że toksyczny wpływ konserwantów na powierzchnię oka jest przynajmniej częściowo odwracalny, po przestawieniu pacjenta na lek ich pozbawiony. Po zamianie terapii na lek bez konserwantów, dochodzi do znaczącej redukcji częstości występowania objawów zaburzeń powierzchni oka (Ryc. 1.).

Zmniejszenie działań niepożądanych

Przewlekłe stosowanie kropli z konserwantami wiąże się również z gorszym rokowaniem co do skuteczności chirurgicznych filtracyjnych zabiegów przeciwjaskrowych. Związane jest to z występowaniem przewlekłej reakcji zapalnej w spojówce, związanej z konserwantami, która polega na migracji do niej limfocytów i makrofagów[4]. Badanie Broadwaya i wsp. wykazało, że co najmniej trzyletnia terapia kilkoma rodzajami kropli przeciwjaskrowych znamiennie zwiększa odsetek niepowodzeń zabiegów filtracyjnych, do 45-72 proc. u chorych leczonych co najmniej dwoma lekami, oraz że istotnym czynnikiem ryzyka niepowodzenia operacji przeciwjaskrowej jest też skumulowany czas trwania farmakoterapii miejscowej[5].

Aby zmniejszyć działania niepożądane związane z obecnością konserwantów w lekach przeciwjaskrowych, należy:
? zminimalizować ilość stosowanych preparatów poprzez używanie leków łączonych,
? poinstruować pacjenta, aby wpuszczał tylko jedną kroplę leku,
? stosować leki o możliwie najniższym stężeniu konserwantu,
? przy potrzebie stosowania innych kropli należy wybierać preparaty bez konserwantów,
? stosować preparaty zawierające inny konserwant niż chlorek benzalkonium,
? stosować leki bez konserwantów.

Preparaty bez konserwantów mogą występować w postaci minimsów lub w opakowaniach zaopatrzonych w specjalne systemy zastawkowe, zapewniające jałowość roztworu.
Aktualnie na polskim rynku w postaci bez konserwantów dostępne są substancje przedstawione w Tabeli 1.

Wybierając preparat bez konserwantów, należy rozważyć dodatkowe kwestie związane z rodzajem opakowania. Preparaty w minimsach są droższe w produkcji, trudniejsze do stosowania u starszych pacjentów z problemami motorycznymi, ale łatwiej jest monitorować ilość pozostałego leku. Preparaty w opakowaniach wielorazowych czasami są skomplikowane w użyciu, a przy nieprawidłowej technice zakraplania powodują ryzyko kontaminacji końcówki zakraplacza.

Stosowanie leków bez konserwantów znacząco poprawia komfort życia pacjenta jaskrą oraz jego dostosowanie się do zaleceń lekarza. Ponieważ na rynku dostępne są liczne preparaty bez konserwantów, pozwala to na indywidualizację leczenia. Terapia tego typu może być szczególnie cenna u pacjentów z grup ryzyka wystąpienia działań niepożądanych konserwantów oraz u pacjentów młodych, mających przed sobą wiele lat leczenia. Dodatkowo pacjent leczony na jaskrę powinien stosować inne sposoby leczenia zaburzeń powierzchni oka, takie jak: krople nawilżające, higiena brzegów powiek, modyfikacja leczenia ogólnego.

Piśmiennictwo:

1. EGS Guidelines 4th Ed.
2. Ammar D.A., Noecker R.J., Kahook M.Y. Effects of benzalkonium chloride- and polyquad-preserved combination glaucoma medications on cultured human ocular surface cells. Adv. Ther. 2011;28:501?510.
3. Fechtner RD, Prevalence of Ocular Surface Complaints in Patients With Glaucoma Using Topical Intraocular Pressure?Lowering Medications Cornea. 2010;29:618?621.
4. Baudouin C., Pisella P.J., Goldschild M. Ocular surface inflammatory changes induced by topical antiglaucoma drugs: human and animal studies. Ophthalmology. 1999;105 556-556.
5. Broadway DC, Grierson I, O?Brien C, Hitchings RA. Adverse effects of topical antiglaucoma medication. II. The outcome of filtration surgery. Arch Ophthalmol. 1994;112(11):1446-1454

tekst: Lek. Monika Łazicka-Gałecka1,2 | Lek. Tomasz Gałecki2
1. Katedra i Klinika Okulistyki II Wydziału Lekarskiego WarszawskiEGO Uniwersytetu Medycznego
2. Samodzielny Publiczny Kliniczny Szpital Okulistyczny w Warszawie

Artykuł Nowoczesna terapia jaskry produktami bez konserwantów pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Ewą Mrukwą-Kominek, kierownikiem Katedry i Kliniki Okulistyki Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.

Pani Profesor, jak to jest, że kiedy rozmawiam z ekspertami o kondycji naszej okulistyki, słyszę same dobre, wręcz bardzo dobre opinie, z którymi jak najbardziej się zgadzam. Natomiast kiedy słucham drugiej strony, czyli pacjentów, ich oceny są całkiem przeciwne. Czy i w tym przypadku prawda leży pośrodku?

To nie tak. Chodzi o to, że z jednej strony dziś mamy możliwość leczenia pacjentów najnowocześniejszymi terapiami, korzystając z najnowocześniejszego sprzętu, dysponując świetnymi fachowcami o wysokim profesjonalizmie. Leczymy na poziomie światowym. Ale z drugiej strony, systemy refundacyjne bardzo się różnią, w zależności od kraju, bo każdy kraj ma inne priorytety.

A pacjent chciałby być dobrze i szybko wyleczony.

O tym, że istotnie leczymy na światowym poziomie, świadczą chociażby sukcesy okulistów ze Śląskiego Uniwersytetu Medycznego. To właśnie tu w zeszłym roku miało miejsce pierwsze w Polsce przeszczepienie komórek macierzystych nabłonka rogówki i pierwsze w świecie pobranie komórek macierzystych u dziecka. A Pani dokonania potwierdzają, że nie tylko nie musimy mieć kompleksów wobec krajów bardziej od naszego rozwiniętych, ale to one mogą na nas patrzeć z podziwem. Jako pierwsza w Polsce wszczepiła Pani mężczyźnie z zaćmą soczewkę bioanalogiczną.
Tak, to był pierwszy tego typu zabieg w Polsce, wszczepiłam wówczas pierwszą w Polsce soczewkę bioanalogiczną pacjentowi z zaćmą, zawodowemu kierowcy. Jest to soczewka najbardziej zbliżona do naturalnej, zarówno pod względem kształtu, jak i materiału, z którego jest wykonana, zbliżonego uwodnieniem do naturalnej soczewki. Potrafi naśladować naturalną akomodację oka, zmieniać swój kształt i krzywiznę, a tym samym również obraz na siatkówce, zmieniając ogniskową w sposób płynny. Jest soczewką wieloogniskową, polifokalną, nie będąc zależną od średnicy źrenicy oka, nie ogranicza dostępu światła do oka.

Jako pierwsza w Polsce, wraz z zespołem okulistów z Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach zastosowała Pani nowatorską soczewkę wewnątrzgałkową u pacjentek po zabiegach chirurgii refrakcyjnej.

Do tej pory zastosowanie zwykłych soczewek wieloogniskowych u osób po przebytej laserowej korekcji wady refrakcji nie było bezpieczne ze względu na liczne objawy niepożądane, które mogły wystąpić po zabiegu. Należy zwrócić również uwagę na trudności z dobrym obliczeniem wartości soczewki, co może powodować konieczność uzupełniającej korekcji okularowej. Tak więc pacjentki, które przyjechały do nas na zabieg usunięcia zaćmy, musiałyby wrócić po nim do okularów. Dzięki zastosowaniu wewnątrzgałkowej wieloogniskowej soczewki Mini Well uzupełniająca korekcja okularowa nie jest potrzebna. Jest to to progresywna soczewka wewnątrzgałkowa, zawierająca nowatorską konstrukcję optyczną, dlatego też jest możliwe jej wszczepienie osobom z rogówką o zmienionej krzywiźnie.

Mówiąc o sukcesach polskiej okulistyki, nie można nie wspomnieć o naszej reprezentacji na świecie. Pani nazwisko jest dobrze znane w tym międzynarodowym gronie.

To, że jesteśmy obecni w różnych zagranicznych organizacjach i towarzystwach, przekłada się na naszych pacjentów. Wymieniamy się doświadczeniami, poznajemy nowe terapie, techniki, by potem móc stosować je u naszych pacjentów. W 2014 roku zostałam, jako jedyna przedstawicielka Polski, wybrana na członka zarządu Europejskiego Towarzystwa Chirurgii Zaćmy i Chirurgii Refrakcyjnej, co ułatwiło dostęp do nowoczesnych technologii badań europejskich, ale również pozwoliło na zaprezentowanie naszych polskich możliwości.

Ponadto z dumą mogę stwierdzić, że w wielu dziedzinach okulistyki jesteśmy w czołówce. Dwadzieścia dziewięć lat temu zaczynaliśmy działać w chirurgii refrakcyjnej, byliśmy prekursorami w Europie. Braliśmy udział w coraz większej liczbie badań klinicznych, dzięki którym coraz więcej pacjentów mogło korzystać z innowacyjnych metod leczenia. Nadal opracowujemy nowe techniki, prowadzimy unikatowe operacje, które przedstawiamy na międzynarodowych kongresach.

Nie należy zapominać o ogromnej zasłudze polskich firm produkujących nowoczesny sprzęt okulistyczny, którym zawdzięczamy m.in. spektralny tomograf okulistyczny. Dzięki niemu możemy wykonywać optyczną koherentną tomografię dna oka, badanie niezbędne w diagnozowaniu chorób siatkówki.

Wróćmy jednak do rozbieżności między osiągnięciami w diagnostyce i terapii a dostępnością do nich. Wystarczy spojrzeć, co się dzieje w zabiegach zaćmy. To najczęściej wykonywany zabieg okulistyczny na świecie. W naszym kraju czas oczekiwania na jego wykonanie, w ramach NFZ, wynosi ok. 5 lat?

Absolutnie nie aż tak długo. Choć istotnie nadal jest z tym problem, to jednak uważam, że dostępność do leczenia zaćmy w ostatnich latach poprawiła się. Przykładowo w naszym ośrodku kolejka w tym roku skróciła się o sześć miesięcy, a z końcem roku skróci się o kolejnych kilka miesięcy.

To sprawa weryfikacji list oczekujących i logistyki. Jednak uważa się, że w Polsce wykonywało się za mało tych zabiegów, limity określane umowami z placówkami NFZ były niewystarczające. Aktualnie sytuacja się zmienia, dodatkowe środki zostały uruchomione, co spowoduje zwiększenie liczby wykonywanych zabiegów.

Umowa transgraniczna, z której też korzystają pacjenci, nie jest lekiem na problem dostępności do świadczeń. Nad tym muszą pochylić się politycy.

Z jednej strony, przeprowadzamy unikatowe operacje, korzystamy z najnowocześniejszego sprzętu, a z drugiej, ich dostępność, ze względu na koszty, jest ograniczona. Każdy potrzebujący pacjent chciałby mieć zagwarantowany dostęp do nowoczesnego leczenia. Ale pytanie, jak to zrobić, należy kierować chyba nie do okulistów. Jedno jest raczej pewne: niemożliwa jest refundacja wszystkiego i niewiele jest krajów, które byłoby na to stać, a może nawet nie ma takiego.

Co, Pani zdaniem, należałoby zmienić, poprawić, żeby pacjent odczuł, że jego dobro, a w tym przypadku dobro jego oczu, jest najważniejsze?

Wszystko sprowadza się do tego, o czym już mówiłam ? zapewnienia większej dostępności do diagnostyki i leczenia. Jeśli dostępność stanie się powszechniejsza, na co jednak, jak już wspomniałam, my, lekarze, niewielki mamy wpływ, pacjenci nie będą myśleli o leczeniu za granicą.

Należy również wspomnieć o dostępności do keratoprotez i transplantologii. W Polsce mamy możliwości sprzętowe i kadrowe, a brakuje nam materiału do przeszczepienia rogówek. Szacujemy, że moglibyśmy wykonać dwukrotnie więcej zabiegów. W tym temacie duże znaczenie miałoby uświadomienie społeczeństwa o znaczeniu transplantologii i o tym, kto może być dawcą rogówek potrzebnych do przeszczepień.

Ponadto ściślejsza powinna być współpraca między ośrodkami okulistycznymi, bo to także leży w interesie pacjenta, który nie musiałby krążyć w poszukiwaniu tego, gdzie zostanie najlepiej zdiagnozowany, zoperowany i wyleczony.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Polscy pacjenci są coraz lepiej leczeni pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Krzysztofem Giannopoulosem, kierownikiem Zakładu Hematoonkologii Doświadczalnej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie i kierownikiem Oddziału Hematologicznego w Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej.

Mówi się, że szpiczak plazmocytowy jest już dziś chorobą przewlekłą. Dzięki czemu tak bardzo zmieniły się rokowania w tej chorobie?

Ten sukces przede wszystkim jest zasługą postępu farmakoterapii. W przypadku szpiczaka ani leczenie chirurgiczne, ani radioterapia nie są bowiem skuteczne. Leczenie chirurgiczne w tej chorobie jest ograniczone wyłącznie do interwencji ortopedycznych w przypadku zagrożenia złamaniem, np. kręgosłupa w przebiegu osteolizy towarzyszącej szpiczakowi. Natomiast radioterapia jest leczeniem przede wszystkim przeciwbólowym lub też ograniczonej postaci szpiczaka ? plasmocytoma solitare. To, że w ostatnich latach obserwujemy wydłużenie przeżycia chorych ze szpiczakiem i poprawę jakości ich życia, możemy przypisać coraz skuteczniejszej farmakoterapii. Na przykład w przypadku pacjentów zdiagnozowanych w ostatnich latach w Stanach Zjednoczonych, gdzie jest największa dostępność do nowoczesnych terapeutyków, mediana przeżycia wzrosła do 10 lat. To ogromna zmiana, gdyż kilka lat temu rokowanie wynosiło od kilku miesięcy do najwyżej kilku lat. Podobne analizy przeprowadził w Polsce profesor Wiesław Wiktor Jędrzejczak i wykazał, że o ile kilka lat temu mediana przeżycia pacjentów ze szpiczakiem wynosiła 2-3 lata, to obecnie osiągnęła poziom 5-6 lat. Zatem u nas nastąpiło dwukrotne wydłużenie przeżycia i stale obserwujemy dalszy wzrost.

Czy polscy chorzy są leczeni tak samo jak w innych krajach europejskich?

Na początku polscy pacjenci ze szpiczakiem plazmocytowym są leczeni zgodnie z międzynarodowymi standardami. Na początku terapii lekarz zawsze musi podjąć kluczową decyzję: czy można zakwalifikować chorego do procedury przeszczepienia autologicznych komórek krwiotwórczych szpiku, czy też nie. W zależności od odpowiedzi na to pytanie, mamy dwie trochę różniące się od siebie ścieżki terapeutyczne. Do procedury przeszczepienia kwalifikuje się chorych młodszych. ?Młodszy? ? z punktu widzenia hematologa leczącego chorych na szpiczaka ? jest pacjent w wieku poniżej 70. roku życia. Jednak w gruncie rzeczy to nie wiek metrykalny, tylko biologiczny jest tu ważny i ogólny stan zdrowia chorego. Mamy także pacjentów przeszczepianych po 70. roku życia. W tej grupie chorych zaczynamy leczenie z myślą o konsolidacji w postaci procedury przeszczepienia. Mówiąc prościej, prowadzimy terapię przygotowującą chorego do przeszczepienia. Ci pacjenci dostają schematy oparte o trzy leki: jeden z nich to zawsze steryd, ponieważ komórki szpiczakowe są wrażliwe na sterydoterapię, drugi to najczęściej lek immunomodulujący (w pierwszej linii leczenia jest to talidomid), a trzeci lek to inhibitor proteasomu bortezomib. To schemat VTD (bortezomib, talidomid, deksametazon), który jest standardem międzynarodowym.

Tutaj Polska nie odstaje od innych krajów. Dokładnie w ten sam sposób są leczeni pacjenci w Polsce, we Francji, w Niemczech i innych krajach. Trochę odmienna jest sytuacja w USA, gdzie przed laty miały miejsce złe doświadczenia z talidomidem. W latach 50. i 60. ubiegłego wieku był on zalecany kobietom w ciąży i dostępny bez recepty, a potem okazało się, że powodował u dzieci fokomelię wskutek zahamowania angiogenezy. Właśnie ten antyangiogenny mechanizm działania talidomidu, który zaburzał rozwój dziecka w życiu płodowym, okazał się bardzo ważny w skutecznym leczeniu chorych na szpiczaka. Dziś talidomid jest kluczowym lekiem w terapii tej choroby. Ponieważ w Stanach Zjednoczonych talidomid nadal ma negatywne konotacje, w schemacie leczenia chętniej stosuje się nowocześniejsze odpowiedniki talidomidu z tej samej grupy, np. lenalidomid. Jest to schemat VRD (bortezomib, lenalidomid, deksametazon).
Druga grupa chorych na szpiczaka to ci niekwalifikujący się do przeszczepienia. Jest to większość pacjentów ? według różnych statystyk 60-70 procent z nich. Trzeba pamiętać, że mediana występowania szpiczaka wynosi 71-72 lata, a to wraz ze współistniejącymi chorobami na ogół powoduje, że ci chorzy nie będą przeszczepiani. Otrzymują oni inny schemat leczenia: bortezomib i steryd plus melfalan ? stary lek alkilujący. Jest to schemat VMP (bortezomib, melfalan, prednizon) stosowany w całej Europie. W USA chętniej jest stosowany nieco inny, w pełni doustny schemat (lenalidomid, deksametazon), który powoli wchodzi też do Europy. Można zatem powiedzieć, że do tego momentu schematy leczenia stosowane w Polsce są w pełni zgodne z międzynarodowymi standardami.

A jeśli nastąpi nawrót choroby?

Charakterystyka tej choroby jest taka, że u większości pacjentów nawraca. Wówczas przed podjęciem decyzji terapeutycznej musimy przeanalizować wszystkie dane: czy jest to nawrót wczesny, czy późny; czy pacjent był już przeszczepiany, czy nie. Jeśli nastąpił późny nawrót, a pacjent jest w wieku przeszczepowym, należy rozważyć kolejną procedurę przeszczepienia szpiku i użycie tego samego schematu co w pierwszej linii leczenia, skoro okazał się on skuteczny. Jednak taka sytuacja dotyczy raczej niewielkiego odsetka pacjentów. U większości konieczne jest zastosowanie innej mieszaniny leków w nadziei, że trafimy na taką, na którą komórki szpiczaka będą wrażliwe. W Polsce obowiązuje tu program lekowy lenalidomid i deksametazon, czyli schemat Rd. Jest to schemat międzynarodowy, wykorzystywany w wielu krajach w leczeniu nawrotu szpiczaka. Jednak ostatnio okazało się, że każdy z nowych leków (zarejestrowanych później niż 10 lat temu) dodany do dwulekowego schematu Rd podnosi skuteczność leczenia: powoduje zarówno przedłużenie czasu do progresji, jak i ? w stosunku do niektórych leków ? całkowitego przeżycia. Warto zaznaczyć, że nie musi to być jeden z najnowszych leków, gdyż podobne efekty terapeutyczne uzyskuje się dodając cyklofosfamid lub bortezomib do schematu Rd.

Podobno największy problem pojawia się przy drugim nawrocie choroby.

Tak, to prawda. Wówczas najpierw dokonujemy analizy klinicznej, która ma odpowiedzieć na pytanie, czy można powtórzyć terapię którymś z leków użytych wcześniej. Nie mamy tu już takiego dużego wyboru jak na początku leczenia. Dlatego na tym etapie dotkliwie odczuwamy brak nowych możliwości terapeutycznych, którymi dysponują lekarze w innych krajach. Po 2013 roku w Unii Europejskiej zarejestrowano sześć nowych leków. Jest to równoznaczne z ich rejestracją także w Polsce. Jednak mimo upływu kilku lat żaden z tych leków nie jest dostępny w naszym kraju. Odnośnie trzech spośród tych cząsteczek są prowadzone procesy refundacyjne będące na różnym etapie zaawansowania. Pierwsza to pomalidomid ? lek immunomodulujący kolejnej generacji i następca lenalidomidu. Druga: carfilzomib ? inhibitor proteasomu i następca bortezomibu o nieco innym od niego mechanizmie działania oraz trzecia cząsteczka: deratumumab ? przeciwciało monoklonalne, czyli lek z zupełnie nowej grupy w leczeniu szpiczaka.

Ponieważ każdy z tych leków należy do innej grupy i ma inny mechanizm działania, to wszystkie trzy są bardzo potrzebne w leczeniu szpiczaka.

Zdecydowanie tak. Terapia jest tym skuteczniejsza, im większą liczbą różnych leków dysponujemy. Dzięki temu możemy w nieprawidłową komórkę plazmatyczną ?celować z różnej broni?. Gdy mamy dostęp do leków o różnych mechanizmach działania, jesteśmy w stanie uzyskiwać kolejne remisje, co daje przedłużenie życia pacjentów. W Stanach Zjednoczonych prowadzi się terapie z użyciem wszystkich sześciu nowych cząsteczek i właśnie tam osiąga się największe wydłużenie przeżycia chorych. Oczywiście najnowsze leki są kosztowne. Dlatego w Polsce nowe leki są wprowadzane przez płatnika powoli i dużą ostrożnością. Obecnie do programów lekowych są zgłoszone trzy spośród sześciu nowych cząsteczek. I wszystkie są bardzo potrzebne polskim pacjentom.

Czy i tutaj wszystko rozbija się o pieniądze, a raczej o ich brak?

Tu dochodzimy do kluczowego problemu w całej polskiej medycynie ? niedofinansowania. Mamy świadomość, że składka na ubezpieczenie zdrowotne jest zdecydowanie zbyt niska. Niedofinansowanie dotyczy również farmakoterapii. Ponieważ w szpiczaku plazmocytowym życie pacjentów niemal całkowicie zależy właśnie od farmakoterapii, to oni najbardziej dotkliwie odczuwają braki ekonomiczne polskiego systemu ochrony zdrowia. Dodatkową trudnością, nie tylko w hematologii, jest brak rejestrów medycznych. Z tego powodu nie wiemy, ilu jest w naszym kraju chorych na szpiczaka plazmocytowego ogółem oraz ilu w poszczególnych liniach leczenia. To bardzo utrudnia negocjacje z Ministerstwem Zdrowia i przedstawicielami firm produkujących leki na szpiczaka. Mamy nadzieję, że sprawa rejestrów zachorowań na nowotwory hematologiczne w najbliższych latach zostanie rozwiązana. To byłoby korzystne dla wszystkich: lekarzy (dowiedzielibyśmy się, jacy chorzy korzystają z jakiego leczenia najbardziej, ilu jest chorych w określonych grupach ryzyka i jaka jest skuteczność leczenia określonych schematów terapeutycznych w praktyce klinicznej), płatnika (by wiedział, na jakie wydatki powinien się przygotować, gdy wchodzą nowe terapie), firm farmaceutycznych (które mogłyby w negocjacjach używać narzędzi dzielenia ryzyka w oparciu o skuteczność leczenia) i samych pacjentów.

Pacjenci ze szpiczakiem nie są chyba liczną grupą?

Co roku mamy około 1600 nowych zachorowań, w sumie jest około 9-10 tysięcy chorych na szpiczaka w Polsce. Chorzy żyją coraz dłużej, więc rośnie liczba chorych aktualnie leczonych w kolejnych liniach leczenia. To oczywiste, że im bardziej zaawansowana terapia ? w piątej, szóstej czy siódmej linii, tym mniej pacjentów. Jednak nie wiemy dokładnie, ilu ich jest, bo nie są prowadzone rejestry, które ułatwiłyby płatnikowi decyzję co do refundacji. Moim zdaniem jako społeczeństwo powinniśmy zrobić wszystko, by znalazły się pieniądze na leki dla chorych na szpiczaka i inne choroby hematologiczne. Tym bardziej, że schorzenia te nazywa się chorobami niezawinionymi, na które pacjent nie może sobie ?zapracować? przez niezdrowy styl życia. Nie ma też żadnej profilaktyki tych chorób. Inaczej niż np. w przypadku raka płuca czy krtani, chorób układu krążenia, gdzie nie paląc tytoniu, odżywiając się zdrowo i będąc aktywnymi fizycznie, możemy zmniejszyć ryzyko zachorowania. Niestety terapie w szpiczaku są drogie: kosztują od kilkunastu do kilkudziesięciu tysięcy złotych miesięcznie. Coraz częściej są one stosowane do progresji, więc nie sposób powiedzieć, jaka u danego pacjenta będzie liczba cykli leczenia, więc nie sposób przewidzieć też kosztów terapii. To zależy od tego, jak długo pacjent żyje do progresji choroby. Dla płatnika stanowi to trudność, gdyż przy ograniczonej liczbie cykli łatwo obliczyć wydatki i zapewnić środki na terapie. W przypadku szpiczaka tak nie jest.

Profesor Jędrzejczak powiedział żartem, że hematolodzy stali się ofiarami własnego sukcesu. Co miał na myśli?

Ponieważ leki stosowane w terapii szpiczaka są coraz bardziej skuteczne, wydłuża się średnie przeżycie, a progresja następuje później. Jednocześnie stale przybywają nowi pacjenci ze świeżymi zachorowaniami, więc ogólna liczba leczonych wzrasta i koszty się kumulują. Warto zaznaczyć, że mamy do czynienia nie z liniowym, ale z logarytmicznym wzrostem kosztów terapii. Dlatego im lepiej leczymy tych chorych, tym mniej pieniędzy mamy na te terapie. Ta kołderka jest bardzo krótka. Jeśli nie zostaną zwiększone nakłady na całą ochronę zdrowia, nigdy nie będzie nas stać na takie leczenie szpiczaka, jakie jest prowadzone w innych krajach europejskich. Dla mnie jako dla lekarza dramatyczna jest sytuacja, w której znając od kolegów z innych krajów i z fachowych pism skuteczność nowoczesnych leków zarejestrowanych w UE, nie mogę ich podać pacjentowi w drugim czy trzecim nawrocie szpiczaka, gdyż cząsteczki te nie są u nas dostępne z przyczyn finansowych. Refundowanie tego leczenia wiąże się dla płatnika z ogromnymi wydatkami, ale argumenty ekonomiczne nie tłumaczą w pełni spowolnień procesu wprowadzania nowych cząsteczek na listę refundacyjną. Wszystkie kraje Grupy Wyszehradzkiej, które mają PKB porównywalny z Polską, radzą sobie finansowo z tym wyzwaniem i refundują nowe leki. Już najwyższy czas, by Polska opracowała jakieś rozwiązanie systemowe, które zapewni taki sam dostęp do terapii polskim chorym, jaki mają pacjenci w sąsiednich krajach, wcale od nas nie bogatszych. Być może trzeba wprowadzić w Polsce różne poziomy finansowania leczenia z prywatnymi ubezpieczeniami włącznie, bo w obecnej sytuacji na pewno nie będzie kraju stać na refundowanie tych terapii. Pamiętajmy, że w Unii Europejskiej zarejestrowano sześć nowych cząsteczek, ale trwają badania kliniczne nad około dwustu kolejnymi. Na naszych oczach dokonuje się lawinowy postęp w możliwościach terapeutycznych szpiczaka plazmocytowego. Polscy pacjenci nie powinni być wykluczeni z dostępu do skutecznego leczenia, od którego zależy długość przeżycia i jakość tego życia.

Rozmawiała Marta Maruszczak

Artykuł Standardy leczenia szpiczaka plazmocytowego w Polsce i na świecie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. Łukaszem Grabarczykiem z Kliniki Neurochirurgii Szpitala Uniwersytetu Medycznego w Olsztynie, dyrektorem medycznym szpitala.

Jak to się stało, że w Olsztynie powstał pierwszy ?Budzik? dla dorosłych ? pierwsze w Polsce miejsce, gdzie będą wybudzane ze śpiączki osoby dorosłe?

Powodów było kilka. Przede wszystkim przy prof. Wojciechu Maksymowiczu ? który jest, można powiedzieć, lekarzem wizjonerem ? zebrała się grupa osób, które zainteresowały się tą problematyką. Bardzo nas wspierały władze uczelni ? Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego. Cały czas rozwija się też Szpital Uniwersytecki, budujemy nowe kliniki. Jedną z nich jest właśnie ?Budzik? dla dorosłych.

To oznacza, że tego typu nowatorskie kliniki nie muszą powstawać w dużych ośrodkach, typu Warszawa czy Kraków?

Absolutnie nie muszą być to Warszawa, Kraków czy Gdańsk. Ważni są przede wszystkim ludzie: jeżeli zgromadzą się osoby, które chcą czegoś dokonać, to na pewno im się uda. My tu w Olsztynie tworzymy coś dla kogoś. Klinika ?Budzik? jest ośrodkiem dla osób, które same nie są w stanie poprosić o pomoc. Do tej pory były wyrzucone na margines, nie mieliśmy możliwości udzielania im pomocy. To byli chorzy najbardziej potrzebujący. To fantastycznie przedsięwzięcie, które daje nam dużą satysfakcję: otwieranie nowej kliniki, budowanie nowych oddziałów to naprawdę rzecz wyjątkowa.

W olsztyńskim ?Budziku? jest jednak tylko 8 miejsc, a wspominał Pan, że zgłosiło się już ponad 300 osób. W jaki sposób te osoby będą kwalifikowane do ?Budzika??

Chcielibyśmy przyjąć wszystkich, ale jest to oczywiście niemożliwe. Na fakt, że mamy tylko 8 miejsc, można patrzeć z dwóch stron. Jeśli porównać to z tym, jakie jest zapotrzebowanie, to można powiedzieć, że jest to ?tylko? 8 miejsc. Jednak z drugiej strony ?Budzik? to klinika bardzo intensywnej terapii pacjentów w śpiączce. To duże przedsięwzięcie nawet dla szpitala uniwersyteckiego. Potrzeba nie tylko dużej ilości sprzętu, ale przede wszystkim wielu osób, które potrafią zająć się pacjentami w takim stanie. Podczas kwalifikacji do ?Budzika? pacjenci będą przechodzili serię badań, takich jak rezonans czynnościowy, izotopowe badanie przepływu mózgowego oraz szereg badań neurofizjologicznych umożliwiających ocenę szans na wybudzenie.

Podkreśla Pan, że wszczepienie stymulatorów osobom w śpiączce daje spektakularne efekty. W jakim stanie są dziś osoby, którym wszczepiono stymulator?

Wszczepiliśmy już 14 stymulatorów, teraz będziemy podsumowywać wyniki, jednak opinie pacjentów i ich rodzin wskazują na to, że efekty są bardzo dobre ? nawet dużo lepsze niż zakładaliśmy. Potwierdzają to badania kontrolne, które wykonujemy co trzy miesiące: rezonansu czynnościowego, potencjałów wywołanych, perfuzji mózgowej. Oczywiście, nie u wszystkich ta poprawa jest taka sama i tak samo spektakularna. Po pierwszych doświadczeniach już wiemy, jak kwalifikować pacjentów do tego typu operacji, by efekty były jak największe. Trzeba podkreślić, że stymulator nie jest panaceum na każdy rodzaj śpiączki. On ma w pewien sposób zmodyfikować funkcjonowanie mózgu, poprawić jego pracę. Wszczepienie stymulatora powoduje rozluźnienie mięśni. Zmniejsza się ich spastyczność, co ułatwia opiekę nad pacjentem i rehabilitację. Zwiększa też przepływ krwi przez mózg, co ułatwia wybudzenie. Jak powiedziałem, efekty są widoczne.

W olsztyńskim ?Budziku? przebywa Tomasz Szulżycki, który w lipcu 2016 roku miał wszczepiony stymulator, a wkrótce potem wybudził się ze śpiączki. Jak poprawił się jego stan?

Poprawa u niego rzeczywiście jest najbardziej spektakularna. Tomek jest już w pełni świadomy. Rozmawia z nami, żartuje, robi plany na przyszłość. Cały czas walczy o powrót do pełnej sprawności. Wierzę, że mu się to uda.

Czy w tej chwili ?Budzik? jest już w pełni otwarty i finansowany przez NFZ?

Bardzo się cieszymy, że wreszcie udało się otworzyć Klinikę ?Budzik? dla dorosłych. Niestety nie mamy jeszcze finansowania z NFZ. Wynika to z pewnych opóźnień w legislacji, ale jestem optymistą i mam nadzieję, że niedługo prace zostaną zakończone i uzyskamy finansowanie leczenia. Jednak pomimo braku finansowania pacjenci już są w ?Budziku?. Uzyskanie finansowania umożliwi nam zatrudnienie odpowiedniej liczby osób, by terapia mogła być optymalnie prowadzona.

A jak to się stało, że znalazł się Pan w Olsztynie? Prof. Maksymowicz opowiadał, że Pan sam się zgłosił do Kliniki, że przyszedł Pan tutaj dla niego, do niego?

Spotkaliśmy się przypadkiem. Profesor ma ogromną charyzmę. Muszę powiedzieć, że nie tylko uległem jego autorytetowi, ale także zobaczyłem, jak wiele można robić w medycynie. W Olsztynie jest zupełnie inne podejście. Nie chodzi tylko o to, że powstaje nowoczesny szpital ? chociaż rzeczywiście Klinika Neurochirurgii, w której pracuję, jest nowoczesna. Przede wszystkim jednak to tu zobaczyłem, że lekarz może pracować dla ludzi, dla miasta, dla zabezpieczenia zdrowotnego wszystkich mieszkańców, a nie tylko dla chorych pacjentów.

W Olsztynie jest możliwość bardzo dobrego kształcenia studentów, Wydział Nauk Medycznych kształci indywidualnie, daje to dużo satysfakcji. Kilka lat pracowałem za granicą, wróciłem do Polski i mogę powiedzieć, że naprawdę nie musimy się wstydzić naszej medycyny. Tutaj, w Olsztynie, medycyna jest na najwyższym światowym poziomie. A lekarze mają szansę, by się rozwijać.

Powiedziałby Pan młodym lekarzom, że nie trzeba wyjeżdżać z Polski? Pan wyjechał i wrócił. Młodzi lekarze wyjeżdżają, bo zarobki są u nas wciąż dużo niższe niż w innych krajach.

Nie można tak powiedzieć, zarobki w Polsce nie są wcale tak małe. Poza tym, jeżeli o tym mówimy, to trzeba pamiętać, że koszty życia za granicą są również wyższe. Ważne jest jednak to, że w Polsce są bardzo duże możliwości dla lekarzy, by się realizować.

Młodzi lekarze często mówią, że w Polsce nie mają możliwości, by się realizować. Pan mówi, że mają?

Absolutnie tak! Namawiam wszystkich młodych lekarzy, żeby zostawali, a jeśli wyjechali, to żeby wracali. Oczywiście, dużo trzeba jeszcze w Polsce zmienić, ale na pewno można to zrobić w sposób bardzo pozytywny. Mnie osobiście bardzo dobrze pracuje się w Olsztynie. To piękne miasto, a Wydział Nauk Medycznych daje możliwość, by się kształcić. Można nawet powiedzieć, że prof. Wojciech Maksymowicz nie pozwala sobie odpuścić nawet na chwilę. To fantastyczne doznanie ? można uczyć studentów, leczyć pacjentów na najwyższym poziomie, budujemy nowy szpital, budujemy nowe kliniki, są fantastyczni profesorowie? Czego chcieć więcej?

Wspominał Pan, że pracował za granicą?

Tak, w Niemczech, we Freiburgu. To fantastyczne miejsce, jedna z najlepszych klinik na świecie. Ale z pełną odpowiedzialnością mogę powtórzyć, że w Polsce nie mamy się czego wstydzić. Na wykłady zapraszają nas eksperci z całego świata. Można być lekarzem na całym świecie. Jeśli komuś jest wygodniej za granicą, to może oczywiście pracować za granicą. Ale na pewno nie podzielam zdania, że gdzieś indziej jest o wiele lepiej. Warmia i Mazury to piękny region, medycyna jest tu na wysokim poziomie, a dzięki pracy, entuzjazmowi i zaangażowaniu wszystkich w klinice powiedziałbym nawet, że jest u nas lepiej niż za granicą.

Jest Pan chyba najmłodszym dyrektorem medycznym szpitala w Polsce?

Nie wiem, czy najmłodszym, na pewno jednym z najmłodszych. Pełnię w tej chwili funkcję dyrektora medycznego szpitala, przez pół roku zastępowałem i pełniłem obowiązki dyrektora głównego. Trudne zadanie, ale? to nie jest funkcja dyrektora, tylko pewna misja, którą się pełni. Cały czas trzeba być nie tylko dyrektorem, ale przede wszystkim służyć szpitalowi. Satysfakcja z tego jest również ogromna.

Trudno połączyć bycie lekarzem, neurochirurgiem, a jednocześnie dyrektorem, jednak dyrektorem się bywa. To jest krótka misja. Przede wszystkim czuję się lekarzem, neurochirurgiem, bardzo lubię pracować z pacjentami. Jestem też pracownikiem Uniwersytetu, lubię pracować ze studentami, lubię badania naukowe. Rektorzy powołali mnie chwilowo na funkcję dyrektora. Zostałem wezwany ? czas więc służyć również w ten sposób. To jest pewien etap w życiu, on kiedyś się zakończy i zostanie tylko medycyna. Mamy świetnych szefów, zarówno wydziału uniwersytetu, jak i szpitala, mamy świetnych profesorów. W szpitalu znakomicie mi się pracuje, ludzie są bardzo ze sobą zżyci, można na nich liczyć. To jest pasja.

Artykuł W Olsztynie jest medycyna na światowym poziomie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Dla lekarza i naukowca największym wyzwaniem jest odkrycie sposobu leczenia chorób uznawanych do tej pory za nieuleczalne.

Profesor Krzysztof Bankiewicz jest na drodze do pokonania bariery krew-mózg, dzięki czemu stanie się możliwe wyleczenie takich chorób jak choroba Parkinsona, Alzheimera, nowotwory mózgu.

Droga do medycyny eksperymentalnej

Krzysztof Bankiewicz jest profesorem neurochirurgii i neurologii na Uniwersytecie Kalifornijskim w San Francisco. Pełni również stanowisko dyrektora Interventional Neuro Center na Uniwersytecie Kalifornijskim. Jest członkiem honorowym Polskiego Towarzystwa Neurologicznego.

Ukończył Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie. ? Zawsze interesowała mnie chirurgia, miałem okazję spędzić sporo czasu na sali operacyjnej jeszcze podczas studiów. Myślę, że po moim ojcu odziedziczyłem gen inżynieryjny, który jest dobrym połączeniem z zacięciem chirurgicznym oraz naukowym ? opowiada Profesor. Doktorat i habilitację uzyskał w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie oraz tytuł profesora w 2013 r.

Z Polski miał wyjechać na rok. W 1986 r. dostał stypendium dla młodych naukowców. Wyjechał do USA na roczny staż w National Institutes of Health w Bethesdzie. ? Przypadkowo otworzyła się szansa na spróbowanie sił w USA. Były tam horyzonty oraz możliwości, jakich nie widziałem w Polsce i o których nie miałem pojęcia. Lubię wyzwania, ale do sukcesu na gruncie amerykańskim to za mało. Miałem szczęście, że podczas stażu spotkałem naukowców i klinicystów, którzy byli mi życzliwi i chętnie dzielili się wiadomościami. Pracowałem i uczyłem się prawie cały czas. Nie wybrałem jednak drogi klinicysty, lecz poświęciłem się medycynie eksperymentalnej, gdzie osiągnięcia naukowe są przekładane na grunt kliniczny. Zazwyczaj robią to firmy, jednak ja zaryzykowałem na gruncie akademickim. Wydaje mi się, że z powodzeniem ? mówi Profesor.

Choroba Parkinsona

Podczas pobytu w USA zainteresował się leczeniem choroby Parkinsona. Jej istotą jest pojawienie się zmian zwyrodnieniowych komórek nerwowych w istocie czarnej i innych obszarach barwnikonośnych mózgowia. Konsekwencją zaburzenia ich pracy jest niedobór hormonu wytwarzanego przez istotę czarną, czyli dopaminy, która umożliwia kontaktowanie się ze sobą komórek. Pojawiają się nieprzyjemne dla chorego objawy, coraz bardziej utrudniające funkcjonowanie: drżenie rąk, sztywność mięśni, spowolnienie ruchów, ruchy mimowolne, utrata węchu, spadek koncentracji, problemy z mówieniem.

Początkowo chorzy na chorobę Parkinsona dostawali prekursory dopaminy, które co prawda łagodziły objawy, ale wraz z postępem choroby traciły swoje działanie, natomiast ich zwiększona dawka oddziaływała niekorzystnie. Problemem było też to, że dopamina oddziałuje na cały mózg, a nie na wybrane obszary, gdzie jest jej niedobór. Idealnym sposobem leczenia byłaby więc możliwość dostarczenia dopaminy do tych miejsc w mózgu, gdzie rzeczywiście jest jej niedobór.

Badania nad chorobą Parkinsona pochłonęły prof. Bankiewicza. Przełomem był rok 1996, kiedy to podczas konferencji neurobiologów przedstawił wyniki badania, w którym wykazał, że w organizmie chorego na chorobę Parkinsona brakuje enzymu AADC oraz czynnika troficznego, niezbędnego do wytwarzania dopaminy. Skoro go brakuje, to nasuwa się prosty wniosek, że wystarczy wprowadzić go do mózgu, by objawy choroby zniknęły.

Prof. Bankiewicz uznał, że najbardziej skutecznym sposobem wprowadzenia do mózgu brakującego enzymu będzie terapia genowa. W tym celu trzeba do mózgu wprowadzić nieszkodliwy dla ludzi wirus wyposażony w gen odpowiedzialny za wytwarzanie enzymu. Nie jest to jednak proste: po to, by przeprowadzić takie leczenie, trzeba osiągnąć niespotykaną w medycynie precyzję chirurgicznego osiągnięcia wybranego celu w mózgu oraz wprowadzić w to miejsce substancję zwiększającą poziom dopaminy.

Do pokonania tych problemów prof. Bankiewicz opracował technologie, które pozwalają na wprowadzenie terapii genowej do mózgu z niezwykłą dokładnością przy użyciu rezonansu magnetycznego. Ten nowatorski sposób operowania pacjentów w polu magnetycznym jest wykorzystywany w próbach klinicznych przez zespół prof. Bankiewicza w kilkunastu wiodących ośrodkach medycznych w USA. 20 lat temu prof. Bankiewicz nawiązał współpracę z prof. Mirosławem Ząbkiem, kierującym Kliniką Neurochirurgii Szpitala Bródnowskiego, który od lat leczy chorobę Parkinsona za pomocą głębokiej stymulacji mózgu.

? Z profesorem Ząbkiem stworzyliśmy unikalny warsztat pracy. Stanowimy zespół, który ma za zadanie wprowadzenie genów oraz nanocząsteczek do mózgu. Wykorzystujemy moje doświadczenie w oparciu o technologie oraz metody lecznicze, które wprowadziłem do badań klinicznych w USA. Mam nadzieję, że z czasem uda nam się wytworzyć również unikalne technologie w Polsce ? opowiada Profesor.

Terapię genową choroby Parkinsona już udało się zastosować u 35 pacjentów w ośrodku prof. Bankiewicza na Uniwersytecie Kalifornijskim. Udało się dostarczyć enzym lub czynnik troficzny w to miejsce w mózgu, w którym znajdują się receptory dopaminy. Terapia przynosi pacjentom ulgę. Dalsze badania będą polegać na określeniu dawki preparatu, która powinna dotrzeć do mózgu oraz na spowodowaniu, by lek dotarł do całego obszaru, gdzie konieczna jest produkcja dopaminy.

Profesor Bankiewicz swoje badania przeprowadza w Klinice Neurochirurgii Uniwersytetu Kalifornijskiego w San Francisco, ale wieloletnia współpraca z prof. Ząbkiem zaowocowała powstaniem w 2016 r. w Szpitalu Bródnowskim Interwencyjnego Centrum Neuroterapii, które jest ośrodkiem siostrzanym ośrodka w USA. Interwencyjne Centrum Neuroterapii to pierwszy w Europie (a drugi na świecie) ośrodek, gdzie można będzie prowadzić operacje w czasie rzeczywistym silnego 3-teslowego pola magnetycznego z wykorzystaniem technik terapii genowej mózgu.

Krok w przyszłość

W swojej karierze naukowej prof. Krzysztof Bankiewicz skupia się na zagadnieniu rozwoju metod translacji genów. Jego badania naukowe koncentrują się wokół terapii genowej w chorobach neurodegeneracyjnych i metabolicznych mózgu, zastosowania nanomedycyny w leczeniu złośliwych nowotworów mózgu i techniki efektywnego dostarczania nanocząsteczek oraz wektorów wirusowych do mózgu z pominięciem bariery krew-mózg. Profesor Bankiewicz stara się połączyć rozwój nowych metod leczenia i przemysł farmaceutyczny, by doprowadzić do postępu klinicznych i nowatorskich terapii w zaburzeniach mózgu.

? Przez ostatnie 30 lat pracuję nad technologią umożliwiającą podawanie leków bezpośrednio do mózgu, bo w większości przypadków leki podawane dożylnie lub doustnie nie przedostają się przez barierę krew-mózg. Nowoczesne technologie pozwalają docierać tam, gdzie również chirurg nie jest w stanie operować ? mówi. Bariera krew-mózg pełni rolę sita, przedostają się przez nią jedynie małe cząsteczki.

Profesor opublikował ponad 200 recenzowanych artykułów badawczych w najlepszych czasopismach medycznych na całym świecie, prowadził setki wykładów krajowych i zagranicznych. Jego zasługi w leczeniu choroby Parkinsona, Alzheimera, jak również wkład w rozwój terapii genowej są niepodważalne. On sam za swój największy sukces, na który pracował 25 lat, uważa przeprowadzane badania kliniczne leków. ? Moim marzeniem jest doprowadzenie do rejestracji produktów klinicznych, również w Polsce. Chciałbym, aby próby kliniczne, nad którymi pracuję, nadal przebiegały pomyślnie, z korzyścią dla pacjentów. Wykładnikiem sukcesu zawodowego jest dla mnie doprowadzenie do rejestracji jednego, a może kilkunastu produktów leczniczych. To wyjątkowy honor i satysfakcja dla naukowca. Mam nadzieję, że uda się nam to osiągnąć również w Polsce ? mówi Profesor.

Na Jego odkrycia i możliwości leczenia schorzeń neurologicznych i guzów mózgu czekają miliony chorych na całym świecie. Dzięki takim ludziom jak Profesor medycyna może wykonać kolejny krok do przodu.

Artykuł Krzysztof Bankiewicz – Droga do mózgu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Coraz więcej osób cierpi z powodu niedoboru snu i jego rozregulowania, wynikającego ze stylu życia. Zaburzenia snu mogą być też spowodowane różnymi chorobami czy przewlekłym stresem.

Zaburzenia snu polegają na trudnościach z zasypianiem, niemożności utrzymania ciągłego snu, jego złej jakości oraz przedwczesnym budzeniu się. Na szczęście nie u wszystkich te objawy skutkują pogorszeniem samopoczucia w ciągu dnia. Jeśli jednak tak się dzieje, następstwa bezsenności mogą być bardzo poważne, z wypadkami komunikacyjnymi włącznie. Kłopoty ze snem rzutują na stan zdrowia, obniżając odporność, zwiększając ryzyko nadciśnienia i chorób serca, a nawet insulinooporność, co sprzyja rozwojowi cukrzycy.

Przyczyny bezsenności

Bezsenność może być spowodowana przez stres, czynniki środowiskowe, jak choćby hałas, niewłaściwą higienę snu, a także choroby towarzyszące, w tym depresję. Przyczynę trudności z zasypianiem i związane z nią dalsze postępowanie ustala lekarz na podstawie wywiadu z pacjentem. Wywiad powinien obejmować pytania dotyczące stylu życia pacjenta, chorób, na które cierpi i przyjmowanych przez niego leków. Pomocny może okazać się dzienniczek, w którym pacjent zapisuje, ile godzin spał, ile razy się budził w nocy itp.

Fakt, że problem bezsenności narasta i obejmuje coraz szersze kręgi społeczeństwa, spowodowany jest głównie przez zmiany cywilizacyjne. Coraz mniej czasu spędzamy w świetle słonecznym, brakuje nam aktywności fizycznej, a za to wieczorem przesiadujemy długo w sztucznym świetle i przed monitorami urządzeń. Nie bez znaczenia jest też to, że często główny posiłek jemy dopiero wieczorem. Dlatego bardzo często do usunięcia problemu bezsenności wystarcza zmiana nawyków związanych ze snem, np. unikanie kawy, herbaty, alkoholu i obfitych posiłków w godzinach wieczornych; utrzymanie niezbyt wysokiej temperatury w sypialni; wietrzenie jej; wystrzeganie się drzemek popołudniowych; aktywność w ciągu dnia na świeżym powietrzu; niepracowanie na komputerze i nieoglądanie telewizji przed snem (unikanie tzw. niebieskiego światła). Pomocne mogą się okazać ćwiczenia relaksacyjne.

Bardzo istotne jest też leczenie chorób podstawowych, których objawy ? jak na przykład ból w schorzeniach reumatycznych ? mogą zakłócać sen. Jeśli to nie wystarcza, w celu poprawy jego jakości trzeba sięgnąć po rozwiązania farmakologiczne.

Hormon ciemności

Należy zauważyć, że tendencja do zaburzeń snu rośnie wraz z wiekiem. Dlaczego tak się dzieje? U osób po 55. roku życia zmniejsza się wydzielanie melatoniny ? hormonu spełniającego istotną rolę w regulowaniu rytmu dobowego u człowieka i innych ssaków. Melatonina znana jest od 1958 roku. Odkryto, że u osób cierpiących z powodu bezsenności jej stężenie w organizmie jest mniejsze niż u tych, którzy śpią dobrze.

Melatonina, nazywana hormonem snu, hormonem ciemności lub strażnikiem snu, powstaje z tryptofanu. Następuje to głównie w znajdującej się w nadwzgórzu szyszynce (choć także w innych tkankach), podczas wielu procesów, zależnych od cyklu noc-dzień. Dlatego stężenie tego hormonu w organizmie zmienia się w ciągu doby: rośnie wieczorem aż do szczytu w godzinach 2-4, po czym stopniowo spada i w godzinach porannych jego wydzielanie zostaje zahamowane. Dzięki temu rytm czuwania i snu dostosowany jest do cyklu światło-ciemność. Krótko mówiąc, melatonina powoduje, że śpimy w nocy. Jednoczesne, uzupełniające się wzajemnie działanie jej głównych receptorów sprawia, że w sposób prawidłowy następują po sobie poszczególne fazy snu, co zapewnia jego dobrą jakość.

Jednak to nie wszystko: stężenie melatoniny w organizmie zmienia się również zależnie od wieku. Najwyższe jest w dzieciństwie, natomiast wraz ze starzeniem się melatoniny ubywa. Dlatego u osób starszych rytm dnia i nocy ulega zaburzeniu: seniorzy za wcześnie zasypiają, wcześnie też się budzą, co powoduje brak potrzebnego wypoczynku i upośledza codzienne funkcjonowanie. Szczególny przypadek to osoby z chorobą Alzheimera, u których rytm dobowy jest rozregulowany, wskutek czego melatonina może wydzielać się u nich w ciągu dnia, a nie nocą. Niedobór melatoniny nie tylko powoduje zaburzenia snu, ale wpływa też na ogólny metabolizm organizmu, sprzyjając tym samym rozwojowi otyłości i różnych schorzeń, a także obniżając odporność.

Działanie na przyczynę

W celu przywrócenia choremu prawidłowego rytmu dobowego i poprawienia jakości jego snu, można uzupełniać melatoninę, podając ją w postaci dostępnych preparatów. W ten sposób działamy na przyczynę obserwowanych zaburzeń. Aby taka terapia przyniosła jeszcze lepsze skutki, można połączyć ją z fototerapią, która zwiększy naturalną syntezę tego hormonu, oraz z nauką właściwej higieny snu i uregulowaniem pory codziennych zajęć.

Aby skutecznie walczyć z bezsennością, należy pamiętać również o prawidłowej higienie snu. Warto unikać spożycia kofeiny (kawa, herbata), alkoholu i nikotyny w ciągu sześciu godzin przed planowanym czasem snu. Kolacja powinna być lekka, najlepiej zjeść ją 3 godziny przed planowanym odpoczynkiem nocnym. Wieczorem lepiej też unikać wysiłku fizycznego, zbytniej aktywności umysłowej, a także korzystania ze smartfonów i tabletów. Pomocne mogą okazać się techniki relaksacyjne (np. joga), które złagodzą niepokój i zredukują napięcie mięśni, oraz wieczorne rytuały, takie jak ciepła kąpiel, słuchanie spokojnej muzyki. Ważne jest także przestrzeganie stałego czasu kładzenia się do łóżka i pobudek.

Artykuł Zaburzenia snu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.