Rozmowa z prof. dr. hab. med. Piotrem Rutkowskim, kierownikiem Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków Centrum Onkologii-Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie.

Jak ocenia Pan wykrywalność czerniaka w Polsce na wczesnym etapie? Czy widać w ostatnich latach poprawę, pacjenci zgłaszają się wcześniej, a dermatolodzy chętniej proponują badania dermatoskopowe?

Liczba zachorowań na czerniaka w Polsce niestety rośnie, co jest bezpośrednio związane ze zmianami zwyczajów Polaków i zwiększoną ekspozycją na promieniowanie ultrafioletowe. Większość przypadków czerniaka jest spowodowana uszkadzającym działaniem promieniowania ultrafioletowego, a więc słońca i solariów. Od ubiegłego roku wprowadzono zakaz korzystania z nich przez młodzież poniżej 18. roku życia, a solaria są oznakowane informacjami o szkodliwości promieniowania UV. Jest to istotne osiągnięcie w profilaktyce pierwotnej w naszym kraju.

Klinika, którą kieruję, leczy obecnie ponad 600 chorych na czerniaka rocznie. W latach 90. średnia grubość leczonego czerniaka wynosiła ok. 4 mm, teraz jest to poniżej 1,7 mm, tak więc widać zdecydowaną poprawę. Czerniak jest diagnozowany na znacznie wcześniejszym etapie, daleko jednak do ideału.

Wczesne wykrycie to duże szanse na wyleczenie?

Wyleczalność wcześnie wykrytego czerniaka wynosi 98 proc. Wczesny czerniak nie rośnie z dnia na dzień, jest więc czas, aby zgłosić się do lekarza. Czerniak jest łatwym nowotworem do wykrycia: dermatolog lub chirurg onkolog ocenia za pomocą dermatoskopii, czy zmiana na skórze jest groźna, czy nie. Coraz więcej chorych zgłasza się na dermatoskopię, a większość dermatologów i chirurgów onkologów jest wywyedukowana w tej technice. Ta więc działania informacyjno-edukacyjne przynoszą efekt.

Nadal jednak czerniak w Polsce jest wykrywany później niż w krajach zachodnich?

Niestety, tak. Nadal wcześnie wykrytych nowotworów jest za mało i stąd różnica w wyleczalności w Polsce i np. w USA. W Polsce czerniaka przeżywa 70 proc. pacjentów, w Stanach Zjednoczonych czy w Australii ? ponad 90 proc.

Przez długie lata ten nowotwór miał bardzo złą sławę?

Zła sława czerniaków bierze się stąd, że nowotwór o grubości powyżej 4 mm oznacza tylko 50 proc. prawdopodobieństwa przeżycia. Główną przyczyną późnej wykrywalności czerniaków jest brak świadomości pacjentów. Staramy się to zmieniać, m.in. od lat prowadzimy różne działania medialne, edukujemy lekarzy jako Akademia Czerniaka (www.akademiaczerniaka.pl).

Sytuacja się zmienia, muszę powiedzieć, że w tym roku widziałem wiele wcześnie wykrytych czerniaków. To cieszy. Trzeba edukować społeczeństwo. Mówimy, po pierwsze, że badanie skóry nie boli, a po drugie, że jest krótkie, doświadczonemu lekarzowi zajmuje około 10 minut.

To badanie nieinwazyjne. Jeżeli zmiana jest podejrzana, jej wycięcie jest bardzo prostym zabiegiem. Istnieją jednak mity, które cały czas funkcjonują, że ?jak się wytnie, to się umiera?.

Jest dokładnie na odwrót. Wcześnie wykryty czerniak jest prawie w 100 proc. wyleczalny. Podstawowym leczeniem jest właśnie leczenie chirurgiczne. W onkologii rzadko się zdarza, że nowotwór można w tak prosty sposób zdiagnozować, a wycięcie tkanek z odpowiednim marginesem i ewentualnie tzw. węzłem wartowniczym leczy nowotwór. W przypadku czerniaka tak właśnie się dzieje.

Jeżeli wykrywalibyśmy czerniaki we wczesnym stadium, to ponad 95 proc. chorych byłoby wyleczonych chirurgicznie. Przy grubości zmiany nieprzekraczającej 0,75 mm szanse na przeżycie są blisko stuprocentowe. Niestety, w Polsce nadal aż 30 proc. chorych zaczyna terapię w zaawansowanym stanie choroby. Gdyby czerniak był diagnozowany i leczony wcześnie, umieralność z powodu tego nowotworu byłaby znacznie mniejsza.

W Niemczech średnia grubość leczonego czerniaka to poniżej 0,8 mm, w Polsce ? poniżej 2 mm. Dlatego czerniaki Polaków rokują znacznie gorzej. Na szczęście poprawiają się także w Polsce wyniki przeżyć, co wynika przede wszystkim z faktu, że zachowujemy się rozważniej, jeśli chodzi o ekspozycję na promieniowanie UV, ale także jeśli chodzi o zgłaszalność do lekarza.

Czy zaawansowany czerniak jest dziś wyrokiem? Jakie są dziś szanse pacjenta z zaawansowanym czerniakiem?

W późnych stadiach średnia długość przeżycia wynosiła do niedawna zaledwie sześć miesięcy, przy czym odsetek umieralności w ciągu pierwszego roku sięgał 75 proc., co czyniło czerniaka jednym z nowotworów o najbardziej agresywnym przebiegu. Frustrację lekarzy budziły wyniki leczenia zaawansowanego czerniaka: połowa chorych umierała w ciągu sześciu miesięcy. Niezadowalające wyniki leczenia chorych w uogólnionym stopniu zaawansowania i brak przez dziesięciolecia nowych terapii prowadziły do swego rodzaju nihilizmu terapeutycznego.

Przełomowe w leczeniu przerzutowych czerniaków było ostatnich siedem lat, co jest związane z rozwojem leczenia ukierunkowanego molekularnie (działającego na białko związane z wadliwym genem BRAF) oraz immunoterapii (leczenia działającego na układ immunologiczny). Nowe terapie wprowadzone do codziennej praktyki klinicznej sprawiły, że dzisiejszy sposób postępowania w przypadku stwierdzenia nieresekcyjnego, przerzutowego czerniaka skóry ma niewiele wspólnego z praktyką kliniczną sprzed siedmiu lat, a mediana przeżycia przekracza dwa lata. Ponad 40 proc. chorych przeżywa cztery lata po wykryciu przerzutów do narządów odległych. Dotyczy to średniej populacji, gdyż część chorych z gorszymi czynnikami rokowniczymi, np. przerzutami do mózgowia, nadal nie odnosi aż tak istotnych korzyści klinicznych.

W ostatnich latach zarejestrowano w Europie dziesięć nowych leków (z czego siedem jest w Polsce dostępnych w ramach systemu refundacji w 21 wyspecjalizowanych, wielospecjalistycznych ośrodkach onkologicznych). Nowe leki to wemurafenib, dabrafenib, trametynib, kobimetynib, ipilimumab, pembrolizumab, niwolumab, enkorafenib, binimetynib i T-VEC. Niestety, część wskazań refundacyjnych w Polsce odbiega od tych, które obowiązują w Europie. Badanie sprawdzające obecność mutacji BRAF powinno zostać wykonane w momencie, kiedy onkolog prowadzący pacjenta będzie rozważał, jakie leczenie zastosować (czyli generalnie w chwili rozpoznania przerzutów).

Jak immunoterapia zmieniła leczenie zaawansowanego przerzutowego czerniaka? Na czym polega to leczenie? Jakie szanse mają dziś chorzy i jakie jest miejsce immunoterapii w leczeniu czerniaka?

Immunoterapia to leczenie nacelowane na wzmocnienie odpowiedzi immunologicznej organizmu przeciwko komórkom czerniaka. Jest to leczenie czerniaka poprzez wzmocnienie komórek układu odpornościowego. Leki powodują regresję zaawansowanych zmian przerzutowych. Przeciwciała anty-PD-1 (niwolumab lub pembrolizumab) wykazały w warunkach klinicznych długotrwałe korzyści kliniczne u części chorych z zaawansowanym czerniakiem i znaczne odsetki odpowiedzi (sięgające 50 proc.). Wyniki, które już zgromadzono, wykazują na roczne przeżycia u 60-70 proc. chorych na przerzutowego rozsianego czerniaka, a przeżycia trzyletnie ? u 45 proc., zaś pięcioletnie u około 35-41 proc. chorych. Co więcej, odpowiedzi na leczenie następują stosunkowo szybko, przy niewielkiej toksyczności, wynoszącej jedynie około 10 proc.

Warto jednak pamiętać, że immunoterapia ma swoje ograniczenia (np. nie działa u chorych z aktywnymi przerzutami do mózgu), nie może być stosowana u wszystkich chorych, np. z chorobami autoimmunologicznymi, a także musi być prowadzona w wielospecjalistycznych ośrodkach onkologicznych doświadczonych w immunoterapii ze względu na potencjalne działania niepożądane.

Jak ocenia Pan możliwość nowoczesnego i skutecznego leczenia czerniaka w Polsce?

Warto podkreślić, że dostęp do nowych terapii i organizacja leczenia w Polsce jest obecnie najlepsza spośród wszystkich krajów Europy Środkowo-Wschodniej. Klinika, którą kieruję, bierze udział w dużej liczbie badań klinicznych nad nowymi terapiami w czerniakach, gdyż tylko w ten sposób można zapewniać postęp i dostęp dla polskich chorych do najnowocześniejszych terapii.

Obecnie chorym z przerzutowym nieoperacyjnym czerniakiem i mutacją genu BRAF możemy zaoferować leczenie celowane ? inhibitory BRAF wemurafenib i dabrafenib w skojarzeniu z inhibitorami MEK. Odpowiedzi na leczenie uzyskujemy u około 90 proc. pacjentów. Mediana przeżyć przekracza dwa lata, co stanowi istotny postęp, ponieważ jeszcze cztery lata temu ten czas był cztery razy krótszy. Obecnie trzyletnie przeżycia sięgają 45 proc.

Co więcej, najnowsze badania wskazują, że zastosowanie części tych metod w leczeniu uzupełniającym po wycięciu przerzutów do węzłów chłonnych o dużym ryzyku poprawia wyniki wyleczeń. Brak możliwości takiej terapii jest największym zapóźnieniem w leczeniu czerniaka w naszym kraju.

Warto jednak podkreślić, że na dziś najważniejsza jest profilaktyka i wczesne wykrycie czerniaka, tak aby nie było potrzeby stosowania tych skomplikowanych i kosztownych metod terapii w zaawansowanych stadiach choroby.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Widać postępy w leczeniu czerniaka pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Z prof. Sebastianem Gieblem, kierownikiem Kliniki Transplantacji Szpiku i Onkohematologii Instytutu Onkologii w Gliwicach, rozmawia Katarzyna Pinkosz.

Ostra białaczka limfoblastyczna (ALL) to jedna z najtrudniejszych w leczeniu chorób onkologicznych. Bez leczenia, od pierwszych objawów do śmierci może minąć tylko kilka tygodni. Czy w Polsce chorzy mają szansę na leczenie?

Ostra białaczka limfoblastyczna to nowotwór, który rozwija się bardzo dynamicznie. Komórki białaczkowe bardzo szybko się dzielą i doprowadzają do ujawnienia objawów choroby, destabilizacji funkcjonowania organizmu. Pojawia się silna niedokrwistość, która może prowadzić do niewydolności krążenia i jego załamania; neutropenia, skutkująca ryzykiem infekcji; małopłytkowość, wiążąca się z ryzykiem krwawień, w tym krwawień do narządów wewnętrznych mogących zagrażać życiu. Jeśli odpowiednio szybko nie włączy się leczenia, to pacjent może go nie doczekać.

Jak wygląda leczenie?

Składa się z kilku faz. Na początku możemy mówić o tzw. przedleczeniu, które polega na podawaniu glikokortykosteroidów, by zmniejszyć masę nowotworu, zanim wkroczy się z właściwym leczeniem. Jest to zabezpieczeniem przed zespołem lizy guza. U większości chorych takie wstępne zmniejszenie masy guza jest możliwe. Kolejną fazą jest faza indukcji, czyli polichemioterapia ? stosuje się kilka cytostatyków w określonej sekwencji czasowej. Leczenie trwa ok. 4 tygodni, jego celem jest uzyskanie całkowitej remisji, kiedy komórek białaczkowych nie widać w badaniach cytologicznych krwi i szpiku. Ważnym badaniem na tym etapie leczenia jest sprawdzenie istnienia tzw. minimalnej choroby resztkowej za pomocą bardziej zaawansowanych narzędzi diagnostycznych ? cytometrii przepływowej lub reakcji łańcuchowej polimerazy. To badania molekularne, które pozwalają na sprawdzenie obecności komórek resztkowych z dużo większą czułością niż metody tradycyjne.
Oczekuje się, że po leczeniu indukującym komórki białaczkowe będą stanowiły nie więcej niż 0,1 proc. wszystkich komórek szpiku. Jeśli jest ich więcej, oznacza to bardzo duże ryzyko nawrotu choroby i kwalifikuje chorego do grupy wysokiego ryzyka. Na tym etapie podsumowujemy również inne czynniki ryzyka związane z samą chorobą, a więc to, jaka była wyjściowa leukocytoza, jakie są cechy fenotypowe białaczki, cechy genetyczno-molekularne, na podstawie których jesteśmy w stanie w przyszłości oszacować ryzyko nawrotu. Skuteczność leczenia indukującego sięga powyżej 90 proc. U pozostałych 10 proc. stwierdza się albo pierwotną oporność choroby, albo zgon wynikający z powikłań leczenia.

Ten etap nie kończy jednak leczenia?

Nie. Kolejnym etapem jest konsolidacja, z zastosowaniem innych leków niż były wykorzystane w leczeniu indukującym. Celem jest utrwalenie i pogłębienie stanu remisji. Oczekujemy, że nie tylko remisja zostanie utrzymana, ale również stan minimalnej choroby resztkowej będzie ujemny, czyli nie będziemy już w stanie wykryć choroby nawet za pomocą tych bardzo czułych metod. Udaje się to u około połowy pacjentów. U pozostałych chorobę resztkową nadal się wykrywa ? wiemy wtedy, że leczenie musi być kontynuowane i zintensyfikowane.
Po leczeniu konsolidującym są dwie możliwości ? kontynuacja chemioterapii w formie leczenia podtrzymującego, które trwa dwa lata, albo transplantacja komórek krwiotwórczych, najlepiej allogenicznych.

Przeszczepienie to szansa na całkowite wyleczenie chorego?

Tak. Jeśli jednak ryzyko nawrotu choroby po konsolidacji leczenia jest niewielkie, to na tym etapie nie musimy wykonywać transplantacji. Stosujemy chemioterapię podtrzymującą. U chorych dużego ryzyka wykonuje się allotransplantację komórek szpiku. Dawcą w pierwszej kolejności może być rodzeństwo, zgodne w zakresie antygenów HLA. Jeśli takiego dawcy nie ma, kolejnym krokiem jest poszukiwanie dawcy niespokrewnionego. Szansa na to, że znajdzie się dawca zgodny antygenowo, wynosi ok. 60 proc. W pozostałych przypadkach jest możliwa transplantacja od dawcy haploidentycznego, czyli np. członka rodziny, który jest tylko w połowie zgodny pod względem antygenów HLA. Takiego dawcę ma już prawie każdy ? wchodzi w grę rodzeństwo, dzieci, rodzice, dalsza rodzina. Do niedawna takich przeszczepień nie wykonywaliśmy z powodu wysokiego ryzyka powikłań, w ostatnich latach opracowano jednak protokoły immunosupresji, które pozwalają to zrobić względnie bezpiecznie. Wyniki są podobne jak w przypadku transplantacji od w pełni zgodnego antygenowo dawcy niespokrewnionego.

Czym są spowodowane tak duże różnice w rokowaniu u chorych na ostrą białaczkę limfoblastyczną?

Przede wszystkim tym, że ostra białaczka limfoblastyczna nie jest chorobą jednorodną. Są jej różne podtypy. Najważniejszą cechą, która ma wpływ na rodzaj stosowanej terapii, jest obecność tzw. chromosomu Philadelphia, czyli zaburzenia genetycznego w obrębie komórek białaczkowych, wiążącego się z przeniesieniem części jednego z chromosomów na inny. Na skutek tego ?spotykają się? dwa geny, które spotkać się nie powinny. Efektem jest wytworzenie białka BCR-ABL, które jest czynnikiem stymulującym rozwój komórek białaczkowych. Dotyczy to ok. ? chorych. Ten podtyp ALL długo był obarczony złym rokowaniem: skuteczność chemioterapii była mniejsza, a liczba wznów po transplantacji komórek krwiotwórczych ? większa niż w przypadku innych chorych. Sytuacja zmieniła się dzięki wprowadzeniu celowanych form leczenia ? opracowano lek, inhibitor kinazy tyrozynowej, który wybiórczo blokuje działanie białka BCR-ABL ? imatynib. Dołączenie go do chemioterapii spowodowało znaczną poprawę rokowania w tej grupie chorych.

Mamy obecnie nowsze generacje inhibitorów kinazy tyrozynowej: leki drugiej generacji są już w Polsce dostępne i refundowane, trzeciej generacji ? jeszcze nie, choć mamy nadzieję, że to się zmieni.

A co z chorymi bez chromosomu Philadelphia? Czy są dla nich nowe opcje leczenia celowanego?

Niedawno dla tych chorych pojawiły się trzy nowe możliwości leczenia ? niestety w Polsce żadna z nich nie jest jeszcze refundowana. Pierwszą z nich jest inotuzumab ozogamicin. To przeciwciało, czyli rodzaj białka rozpoznającego w sposób wybiórczy określone antygeny na komórkach białaczkowych. Jest ono sprzężone z cząsteczką trucizny ? kalichemicyną. Przeciwciało rozpoznaje komórkę białaczkową i dostarcza cząsteczkę, która ma zabić komórkę nowotworową. Lek jest zarejestrowany dla chorych z oporną i nawrotową postacią ostrej białaczki limfoblastycznej. Pozwala na uzyskanie remisji u ponad połowy chorych. Konieczne jest jednak uzupełnienie leczenia o kolejną próbę przeszczepienia szpiku.
Drugą opcją leczenia jest zastosowanie blinatumomabu. To cząsteczka białkowa, która rozpoznaje dwa różne antygeny. Pierwszym z nich jest CD19 ? cząsteczka obecna na powierzchni komórek białaczkowych u większości chorych na ostrą białaczkę limfoblastyczną. Druga gałąź tego białka rozpoznaje cząsteczkę CD3 ? antygen obecny na limfocytach T, czyli na komórkach odpornościowych, które w normalnych warunkach zwalczają komórki nowotworowe. Dzięki temu, że blinatumomab ma te ?dwa rozgałęzienia?, jest w stanie jednocześnie rozpoznawać i łączyć się z dwoma różnymi antygenami, dochodzi do zbliżenia limfocytów T, czyli naszych komórek ochronnych, z limfoblastami. To powoduje, że komórki odpornościowe aktywnie zaczynają niszczyć komórki białaczkowe. U pacjentów z opornymi, nawrotowymi postaciami ostrej białaczki limfoblastycznej zastosowanie tego leku wiąże się z wydłużeniem życia, w porównaniu z chorymi leczonymi bardziej tradycyjnymi metodami, czyli chemioterapią kolejnej linii.

Leczenie trwa długo?

Obecnie stosujemy jeden lub dwa czterotygodniowe cykle, po których staramy się przeprowadzić pacjenta przez transplantację szpiku. Wtedy szansa na wyleczenie jest największa. Już po leczeniu blinatumomabem choroby nie daje się wykryć nawet najdokładniejszymi badaniami. Musimy jednak postawić tę kropkę nad i, którą jest właśnie transplantacja.

Niedawno pojawiła się informacja, że Komitet ds. Produktów Leczniczych Stosowanych u Ludzi EMA wydał pozytywną opinię dotyczącą rozszerzenia wskazania do stosowania blinatumomabu u dorosłych chorych z ALL bez chromosomu Philadelphia, będących w pierwszej lub drugiej remisji z minimalną chorobą resztkową. Leczenie na wczesnym etapie rozwoju choroby daje większe szanse na eliminację komórek nowotworowych z organizmu?

Tak. Sądzę, że w przyszłości ten lek będzie stosowany na wcześniejszych etapach leczenia, czyli np. właśnie w celu wyeliminowania minimalnej choroby resztkowej. Spodziewamy się, że ten lek będzie w stanie oczyścić organizm z blastów białaczkowych.

Trzecią nową opcją leczenia białaczki są komórki CAR-T. Wydaje się, że przyszłością leczenia będą właśnie terapie komórkowe, z wykorzystaniem komórek CAR-T. Terapia polega na pobraniu od pacjenta jego własnych limfocytów T, a następnie ? w laboratorium ? dokonuje się modyfikacji genetycznej limfocytów T, wprowadzając do nich gen kodujący receptor CD19 i cząstki go stymulujące, które aktywują limfocyty. Następnie pacjent otrzymuje z powrotem limfocyty zmodyfikowane genetycznie, które stanowią dobrze uzbrojoną armię będącą w stanie skutecznie walczyć z białaczką. U ponad 80 proc. chorych poddanych takiemu leczeniu jest szansa na uzyskanie całkowitej remisji, a u około połowy ? że ta reakcja będzie trwała i będzie to całkowite wyleczenie.

Artykuł Są szanse na wyleczenie opornej białaczki pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Grażyną Rydzewską, prezesem Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, kierownikiem Kliniki Chorób Wewnętrznych i Gastroenterologii CSK MSWiA w Warszawie.

Podczas zjazdu Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, który odbywał się we wrześniu w Warszawie, wiele mówiło się o nowych możliwościach terapii. W chorobie Leśniowskiego-Crohna bardzo dużo ostatnio się dzieje. Pojawiają się nowe nadzieje dla chorych, dla których właściwie nie ma alternatywy.

Rzeczywiście, pojawiają się nowe leki, które działają bardzo korzystnie, jednak, jak się okazuje, głównie w lokalizacji w jelicie grubym. Tak naprawdę w leczeniu choroby Leśniowskiego-Crohna pojawił się jeden nowy lek ? ustekinumab. Ma bardzo korzystny mechanizm działania. To inhibitor interleukin 23 i 12, działa przeciwzapalnie, cechuje się dobrym profilem bezpieczeństwa, a przede wszystkim jego największym atutem jest bardzo dobre działanie u pacjentów po niepowodzeniu leczenia biologicznego anty-TNF alfa. Jest bardzo dobrą opcją terapeutyczną dla pacjentów po niepowodzeniu leczenia biologicznego anty-TNF alfa.

Jak wygląda skuteczność leczenia ustekinumabem?

W drugim rzucie leczenia ta skuteczność jest bardzo wysoka ? znacznie wyższa, niż w przypadku zastosowania innego leku anty-TNF alfa. W drugim rzucie leczenia udało się uzyskać remisję endoskopową u 48 proc. pacjentów. To bardzo dużo. Oznacza to, że lek jest skuteczny u połowy chorych w momencie, gdy żadna inna terapia u nich nie działa. To bardzo wysoka skuteczność.

Jak oceniane jest bezpieczeństwo tego leku?

Ustekinumab ma bardzo wysoki profil bezpieczeństwa. Działania niepożądane są na poziomie placebo. Natomiast chcę podkreślić to, że do tej pory w zasadzie dysponowaliśmy rejestracyjnymi wynikami badań, obecnie będziemy uzyskiwać potwierdzenia skuteczności leczenia w tzw. życiu codziennym. W badaniach klinicznych leczymy pacjentów, którzy nie mają powikłań. Obecnie zaczyna się stosować ten lek u wszystkich chorych, którzy tego potrzebują. Tak więc bezpieczeństwo leczenia zostanie jeszcze zweryfikowane, natomiast na podstawie badań klinicznych można powiedzieć, że lek ma bardzo wysoki profil bezpieczeństwa. Chcielibyśmy ten lek móc stosować również u naszych pacjentów, mamy nadzieję na pozytywne decyzje ministerstwa w tym względzie.
Osoby chorujące na chorobę Leśniowskiego–Crohna są często młode, mogłyby kończyć studia, pracować, zakładać rodziny, prowadzić normalne życie. Choroba często im to utrudnia, jeśli wręcz nie uniemożliwia?

Jedna czwarta osób z chorobą Leśniowskiego-Crohna to są dzieci. Większość chorych to ludzie młodzi, przed 35. rokiem życia. Gdybyśmy mogli ich skutecznie leczyć, to na pewno byłaby to korzyść nie tylko dla nich, ale też dla ich rodzin i całego społeczeństwa. Pacjenci dobrze leczeni, będący w remisji, to pacjenci zdrowi. Mogą prowadzić normalne życie, studiować, pracować, zakładać rodziny. Oby ta remisja trwała jak najdłużej.

Ustekinumab można długo stosować, a więc jest szansą na długotrwałą remisję?

Leki biologiczne można stosować długo. Niestety, w Polsce tak nie jest, ponieważ mamy ograniczenia związane z dostępnością w programach lekowych. Gdybyśmy jednak rozsądnie i racjonalnie wydawali pieniądze i stosowali terapie, to można by było jeszcze wiele zrobić dla pacjentów, bez dużych dodatkowych kosztów dla płatnika. Jeśli mówimy o leczeniu ustekinumabem chorych po niepowodzeniu leczenia biologicznego anty-TNF alfa, to warto zaznaczyć, że nie są to dodatkowi pacjenci obciążający system ochrony zdrowia.

Lek jest podawany podskórnie, można to robić w domu, co też obniża koszty, gdyż nie jest konieczna hospitalizacja.

Tak, lek jest bardzo wygodny, ponieważ tylko pierwsza dawka jest podawana dożylnie; kolejne podaje się podskórnie raz na 12 tygodni. Gdyby można było go stosować, to leczenie choroby Leśniowskiego-Crohna stałoby się leczeniem domowym, jak w cukrzycy. Praktycznie ten lek wystarczy stosować cztery razy w roku. To zupełnie zmienia postrzeganie choroby przez pacjenta. Warto podkreślić, że dla tych chorych nie ma innych opcji. Nie są nimi steroidy, inna terapia czy operacje, które też są kosztowne, a przecież nie powodują wyleczenia.

Niedawno w Polsce do programu lekowego została wprowadzona nowa opcja we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego. Czekamy też na zmianę w chorobie Leśniowskiego-Crohna, ponieważ do tej pory z leków biologicznych w tym wskazaniu dysponujemy w Polsce tylko lekami anty-TNF alfa, na które nie wszyscy chorzy reagują, a duża część po pewnym czasie przestaje reagować. Na zmiany czekają chorzy, którzy nie mają alternatywy.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Potrzebne nowe opcje leczenia w chorobie Leśniowskiego-Crohna pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Nowe leki, które pojawiły się w zaawansowanym raku płuca, są przeznaczone dla konkretnych grup chorych, u których zdiagnozowano określone typy histopatologiczne i molekularne nowotworu.

Warunkiem zastosowania tych leków jest jednak wcześniej przeprowadzona nowoczesna diagnostyka. Niestety, z tym nadal jest w Polsce problem.

? Katarzyna Pinkosz

Od połowy ubiegłego roku w programach lekowych znalazły się nowe opcje terapeutyczne dla chorych na zaawansowanego raka piersi. Choć dla polskich pacjentów nie są jeszcze dostępne wszystkie nowoczesne opcje leczenia zaawansowanego nowotworu płuca (nadal jest kilka białych plam), to jednak możliwości leczenia bardzo się poprawiły.

Zastosowanie nowoczesnego leczenia u niektórych pacjentów może diametralnie zmienić rokowania: spowodować, że czas przeżycia, do niedawna liczony w miesiącach, może zacząć być liczony w latach. Eksperci podkreślają, że w przypadku niektórych chorych zaawansowany rak płuca może stać się chorobą przewlekłą ? dzięki zastosowaniu nowoczesnych terapii.

Czy jednak pacjenci w Polsce mają faktyczny dostęp do nowych opcji terapeutycznych? W raku płuca ważny jest czas, a przewlekłość procedur diagnostycznych powoduje, że pacjenci tracą szansę na nowoczesne terapie, a więc też na życie. Podstawą wyboru odpowiedniego leku jest bowiem wcześniej przeprowadzona diagnostyka. A ta w Polsce ? jak się okazuje ? w praktyce odbiega od doskonałości.

Proces stawiania diagnozy trwa za długo

? Prof. Joanna Chorostowska-Wynimko | kierownik Zakładu Genetyki i Immunologii Klinicznej, zastępca ds. nauki dyrektora Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc

Od czerwca bieżącego roku dzięki nowym programom lekowym poprawił się dostęp do nowoczesnych terapii raka płuca w Polsce. Niestety, w codziennej praktyce klinicznej poważną przeszkodą ograniczającą stosowanie części z tych leków bywa przewlekłość, a niekiedy również niesatysfakcjonująca jakość procesu diagnostycznego, zwłaszcza na etapie badań patomorfologiczno–molekularnych.

Ocena patomorfologiczna jest badaniem fundamentalnym, warunkującym rozpoznanie nowotworu płuca, jego typu i podtypu. Umożliwia również określenie stopnia zaawansowania choroby. Jest badaniem rutynowym od wielu lat. Natomiast badania molekularne pojawiły się w praktyce klinicznej stosunkowo niedawno, dlatego nie zawsze są kojarzone z rutynowym postępowaniem diagnostycznym. Tymczasem w zaleceniach mocno podkreśla się, że standardowa diagnostyka zaawansowanej postaci niedrobnokomórkowego raka płuca, zwłaszcza podtypu niepłaskonabłonkowego, powinna obejmować również analizę szeregu biomarkerów. Od ekspresji biomarkerów zależy kwalifikacja do nowoczesnych form leczenia zaawansowanego raka płuca.

U chorych na niedrobnokomórkowego niepłaskonabłonkowego raka płuca w Polsce wymagana jest ocena obecności mutacji w genie EGFR, zmian w genie ALK oraz ekspresji białka PD-L1 w komórkach nowotworowych. Na świecie lista tych biomarkerów jest znacząco dłuższa, co wynika z lepszej dostępności do leków. Diagnostykę można przeprowadzać etapami, jednak najlepiej byłoby, gdyby te oznaczenia wykonywać równoczasowo. Dzięki temu znacząco skraca się czas do rozpoczęcia leczenia. Poza tym, najczęściej badania wykonywane są w oparciu o niewielki materiał pochodzący z biopsji guza, którym musimy dysponować bardzo oszczędnie. Dlatego obok tempa diagnostyki, niezwykle ważnym elementem jest jej kompleksowość. Optymalnie wszystkie biomarkery powinny być oceniane w jednym laboratorium, w ścisłej współpracy z patomorfologiem mającym doświadczenie w diagnostyce raka płuca.

W polskiej ochronie zdrowia brakuje kompleksowości. Diagnostyka molekularna jest realizowana bez żadnego racjonalnego planu, wyrywkowo. Tymczasem nawet w rachunku ekonomicznym kompleksowość jest opłacalna. A w przypadku chorych na raka płuca czas jest bezcenny. Jeśli diagnostyka wydłuża się do kilku tygodni ? a tak się dzieje, jeśli szpital kontraktuje poszczególne badania w różnych laboratoriach lub wykonuje je po kolei ? to często wdrażane jest klasyczne leczenie, czyli chemioterapia. Dla części chorych nie jest to leczenie optymalne.

Diagnostyka molekularna raka płuca powinna być wykonywana kompleksowo, w wysokospecjalistycznych laboratoriach, działających w ścisłej współpracy z pracowniami patomorfologii. Takie laboratoria powinny dysponować odpowiednim wyposażeniem, a ich pracownicy posiadać właściwe umiejętności i doświadczenie. Niestety, szpitale bardzo często nie zwracają uwagi na jakość, głównym kryterium wyboru laboratorium jest cena. W efekcie moi koledzy stają nierzadko przed poważnym dylematem etycznym i merytorycznym: co zrobić, jeśli badanie pochodzi z laboratorium, które nie legitymuje się jakością i doświadczeniem potwierdzonym aktualnym certyfikatem międzynarodowego programu kontroli jakości. Taki certyfikat gwarantuje dobrą jakość wykonywania danego testu molekularnego. Niestety rzadko bywa on warunkiem kontraktowania usług diagnostycznych przez szpitale, nie jest też wymagany przez płatnika, czyli Narodowy Fundusz Zdrowia. A wraz z nieuchronnym wejściem do laboratoriów nowych i bardzo kosztownych technologii diagnostycznych, wymagania jakościowe powinny nie tylko wzrosnąć, ale być bardzo surowo egzekwowane. Dla dobra nas wszystkich.

Dzięki rozporządzeniom prezesa NFZ od 2017 możliwe jest wykonanie refundowanych badań molekularnych w trybie szpitalnym, a od początku 2018 w trybie ambulatoryjnym, ale jedynie w oparciu o próbki historyczne, pobrane wcześniej. Nadal nie możemy wykorzystywać materiału pobranego w przychodni, a część testów molekularnych wykonujemy, badając krew obwodową. Niestety, nie ma możliwości zrefundowania takiego badania w trybie ambulatoryjnym, konieczne jest przyjęcie chorego do szpitala. Brak też możliwości rozliczania procedur patomorfologicznych, ale tu jestem dobrej myśli. Ze strony NFZ jest pełne zrozumienie i wiele chęci rozwiązania tego problemu.

W rozmowach z Narodowym Funduszem Zdrowia stale podkreślamy, że aktualna organizacja, a właściwie dezorganizacja ścieżki diagnostycznej na etapie badań patomorfologicznych i molekularnych jest nieefektywna i bardzo kosztowna, tak z punktu widzenia chorego, jak i płatnika. Zwracamy również uwagę na brak kompleksowości i całkowity brak nadzoru nad jakością. Wraz z nieuchronnym udostępnieniem kolejnych leków, które wymagają oznaczenia kolejnych markerów, istnieje ryzyko dalszego wydłużenia procesu diagnostycznego, pogłębiania dysonansu pomiędzy wynikami z bardzo dobrych, ale droższych laboratoriów specjalistycznych, wobec tańszych odpowiedników. Również procedury administracyjne związane z rozliczaniem badań powinny zostać uproszczone.

Diagnostyka molekularna w raku płuca

? Z dr. Radosławem Sierpińskim, doradcą ministra zdrowia, rozmawiają Katarzyna Pinkosz i Paweł Kruś.

Od czerwca w ramach programów lekowych jest już możliwość stosowania wielu nowoczesnych leków w terapii zaawansowanego raka płuca. Jednak wiele z tych nowych leków nie jest stosowanych z powodu braku możliwości zastosowania szybkiej kompleksowej diagnostyki molekularnej u pacjenta. Mamy więc sytuację, że są dostępne leki, ale nie ma możliwości ich zastosowania. Czy jest szansa na zmianę tej sytuacji?

Myślę, że na pewno jest dobra wola, żeby tak się stało. Obecnie cała światowa medycyna zmierza w stronę medycyny spersonalizowanej, w stronę diagnostyki molekularnej, która również w raku płuca znajduje odbicie. Mutacje genetyczne, które już zidentyfikowano, pokazują, że medycyna i diagnostyka zmierzają w tym kierunku. Przez ostatnie dwa wieki medycyny działano na zasadzie dedukcji, od szczegółu do ogółu. Dzisiaj to się odwraca o 180 stopni. Od ogólnych zaleceń musimy kierować się w stronę konkretnego pacjenta, chorego na konkretną chorobę w jej bardzo konkretnym wydaniu. Sam metabolizm leków w przypadku raka płuca może być różny u różnych pacjentów. Diagnostyka molekularna jest konieczna, żebyśmy przekonali się, czy dany lek jest dobrany do konkretnego pacjenta, czy niekoniecznie. Obecnie coraz częściej pacjenci mają terapię szytą na miarę.

Kiedy te rozwiązania będą powszechnie stosowane w Polsce?

Wciąż z punktu widzenia polskiego systemu ochrony zdrowia jesteśmy krajem na dorobku. Wiele leków oczekuje, by wejść na listy refundacyjne, a są to leki drogie. Oczywiście ich stosowanie systemowo prowadzi do oszczędności, bo pacjentów lepiej się leczy, więc pieniądze inwestowane w drogie leki spersonalizowane zwrócą się. Pojawia się jednak pytanie, czy stać nas dzisiaj na finansowanie drogiej diagnostyki i terapii, które są kosztowne, ale efektywne. Wydaje się, że musimy zmierzać w tym kierunku.

Pieniądze na diagnostykę powinny znaleźć się w NFZ?

Myślę, że pieniądze, które są potrzebne na diagnostykę molekularną w raku płuca, są osiągalne, że konieczna jest diagnostyka kompleksowa. Nie powinniśmy finansować pojedynczych badań genetycznych, które dają fragmentaryczną wiedzę. Część szpitali uniwersyteckich finansuje diagnostykę molekularną, niektórzy profesorowie starają się z grantów badawczych pomóc pacjentom, jednak musimy działać systemowo. Trzeba jasno określić, że to jest diagnostyka obowiązująca, co znajduje odbicie w standardach. Chyba najwyższy czas podejść kompleksowo również do diagnostyki genetycznej.

Ustawa o 6 proc. PKB na zdrowie zakłada już w przyszłym roku wzrost nakładów na zdrowie w wysokości kilku miliardów złotych, bez wątpienia musimy zacząć łatać te dziury, które powstały ze względu na niedobory finansowe. Diagnostyka molekularna w raku płuca to jedno z takich miejsc.

Jednym z problemów jest to, że dużej części tej diagnostyki nie można wykonać w warunkach ambulatoryjnych, konieczny jest pobyt pacjenta w szpitalu.

Wymaga to zmiany systemowej. Musimy przenosić ciężar diagnostyki na obieg ambulatoryjny. Zawsze diagnostyka, nie tylko molekularna, będzie tańsza dla systemu na poziomie ambulatoryjnym.

Nie ma powodu, żeby kogoś kłaść na trzy dni do szpitala w celu pobrania krwi, a następnie dwa dni czekać na wyniki i płacić kilka tysięcy złotych tylko za to, że ta osoba jest w szpitalu.

Problemem jest też jakość wykonywanych badań w niektórych laboratoriach.

Rzeczywiście, dostajemy sygnały, że w szczególności duże, sieciowe laboratoria nie spełniają norm jakości. Ja też czasami mam wątpliwości, gdy przychodzi do mnie pacjent z wynikami badań, czy nie zlecić ich powtórzenia, bo wyniki wydają się oderwane od rzeczywistości. Mówię o badaniach w zakresie kardiologicznym, czyli relatywnie prostych. Wyobrażam sobie, że w diagnostyce molekularnej może to być jeszcze większym problemem. Myślę jednak, że powinny pojawić się konkretne rozwiązania w zakresie diagnostyki molekularnej w raku płuca. Liczę na to, że tak się stanie.

Zdaniem NFZ

? Sylwia Wądrzyk-Bularz | rzecznik prasowy Narodowego Funduszu Zdrowia

Jakie są możliwości stworzenia finansowania przez NFZ kompleksowej diagnostyki molekularnej w zaawansowanym raku płuca? Chodzi o wykonywanie badań jednoczasowo, a nie sekwencyjnie, by chory z potwierdzoną diagnozą nie czekał kilka miesięcy na rozpoczęcie leczenia nowoczesnymi lekami, które znajdują się w programach lekowych.

Aktualne zasady rozliczenia diagnostyki molekularnej w ramach badań genetycznych nie narzucają sekwencyjności wykonywania badań. Mogą one zatem zostać wykonane kompleksowo ? stosownie od decyzji lekarza w tym zakresie. Zasady te zostały opracowane w ubiegłym roku, w ścisłej współpracy z gronem specjalistów z zakresu onkologii i genetyki.

Czy NFZ ma plany finansowania diagnostyki molekularnej wykonywanej w trybie ambulatoryjnym w raku płuca, tak by nie była konieczna hospitalizacja tylko w celu wykonania badań diagnostycznych?

Aktualnie istnieje możliwość rozliczania diagnostyki genetycznej wykonywanej w trybie ambulatoryjnym, produktem ?kompleksowa diagnostyka genetyczna chorób nowotworowych?, w zakresie ?badania genetyczne?, w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie.

W odniesieniu do typów badań genetycznych, które mogą być rozliczone tym produktem, wynikają one bezpośrednio z wykazu świadczeń gwarantowanych (określonego w załączniku nr 2 do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki sspecjalistycznej, tj. Dz. U. z 2016 r., poz. 357 ze zm. Ponadto w przypadku pacjentów diagnozowanych i leczonych w ramach ?zielonej karty? istnieje możliwość rozliczenia ryczałtu diagnostycznego, obejmującego między innymi badania genetyczne.

Artykuł Od dobrej diagnostyki zależy efektywne leczenie raka pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Lawinowo rośnie liczba chorych na cukrzycę ? tak na świecie, jak i w Polsce. Obecnie jest ich w naszym kraju około 3 mln. Szacuje się, że do roku 2040 ta liczba wzrośnie o milion.

Głównym niebezpieczeństwem związanym z cukrzycą są jej powikłania, przede wszystkim ze strony układu sercowo-naczyniowego, ale też wzroku, nerek oraz w postaci martwicy dystalnych części nóg, często skutkującej amputacją. Z powodu tych powikłań co osiem sekund na świecie umiera jedna osoba. Cukrzyca typu 2, uznana przez Światową Organizację Zdrowia za pierwszą niezakaźną pandemię, generuje ogromne koszty bezpośrednie, w postaci finansowania świadczeń i refundacji leków, ale też pośrednie, w formie rent, zasiłków, utraconej wydajność pracy itd. Sytuacja, w której co dziewiąty-dziesiąty obywatel (a tak będzie w 2040 r.) jest poważnie i przewlekle chory, nie może pozostać bez wpływu na gospodarkę. Pomimo dynamicznego wzrostu liczby chorych na cukrzycę, choroba ta wciąż nie może doczekać się priorytetowego traktowania w naszym kraju.

Choroby można uniknąć

Choć przybywa zachorowań na typ 1 tej choroby, to jednak większość pacjentów (ponad 80 proc.) cierpi na typ 2, bez wątpienia należący do schorzeń cywilizacyjnych. Wiąże się to w dużej mierze z niezdrowym trybem życia. Brak ruchu, niewłaściwa dieta, otyłość, a dodatkowo jeszcze ryzyko genetyczne ? to prosta droga do zachorowania. Dobra wiadomość jest jednak taka, że możemy go uniknąć. W jaki sposób? Przede wszystkim poprzez edukację całego społeczeństwa, informowanie o pozytywnych efektach zdrowego stylu życia oraz o potrzebie wykonywania profilaktycznych pomiarów glukozy. Prewencja jest zawsze tańsza niż leczenie, a wczesne wykrycie choroby ułatwia jej leczenie, ponieważ zapobiega rozwojowi powikłań. Niestety ciągle i wcale nierzadko zdarza się, że pacjent o swojej cukrzycy dowiaduje się w dramatyczny sposób: dopiero podczas hospitalizacji spowodowanej incydentem sercowo-naczyniowym.

Edukacja potrzebna jest także pacjentom i ich rodzinom. Cukrzyca to choroba niezwykle skomplikowana, a sukces terapii zależy w ogromnej mierze od wiedzy i samokontroli pacjenta i dostępu do skutecznego leczenia.

Lepsza terapia

Drugi, równie ważny, sposób walki z cukrzycą to ułatwienie polskim pacjentom dostępu do nowoczesnych leków, takich jak leki inkretynowe czy flozyny oraz najnowsze generacje analogów insuliny, m.in. insuliny ultraszybko działającej. Leczenie cukrzycy nie jest proste ze względu na niejednolity charakter choroby i ryzyko hipoglikemii. W obawie przed nią pacjenci niejednokrotnie zaprzestają terapii. Stąd potrzeba leków, które to ryzyko zmniejszają.

Ponadto nowoczesne terapie nie powodują przyrostu masy ciała, a co najważniejsze, niektóre z nich nawet przeciwdziałają zagrożeniom ze strony serca i naczyń. Potrzebne jest także szersze finansowanie pomp insulinowych i systemów do ciągłego monitorowania glikemii ? chodzi tu o chorych powyżej 26. roku życia. Aby jednak polscy pacjenci mogli korzystać z osiągnięć współczesnej diabetologii, konieczne jest zwrócenie uwagi decydentów na narastający w błyskawicznym tempie problem.

? Poprawa wykrywania cukrzycy, zapewnienie dostępności do specjalistycznych świadczeń opieki oraz leczenia choroby nowoczesnymi, bezpiecznymi terapiami ? co umożliwi tak ważną w tej chorobie indywidualizację leczenia ? jest korzystne zarówno dla pacjentów, jak i dla gospodarki państwa. Zastosowanie optymalnego leczenia u pacjentów z cukrzycą, w szczególności w oparciu o nowoczesne terapie, daje nam wszystkim wymierną wartość ? dłuższe życie, lepszą jakość życia, ale i redukcję kosztów cukrzycy ? mówi dr Jerzy Gryglewicz, ekspert ochrony zdrowia z Uczelni Łazarskiego.

Wspólna walka

W oba te sposoby działania: edukację i alarmowanie, wpisuje się ogólnopolska kampania ?Ścigamy się z cukrzycą?, zainicjowana dwa lata temu przez najważniejsze organizacje zrzeszające pacjentów z tą chorobą. Jej cele to nagłośnienie samego problemu, dostępności skutecznych terapii od momentu diagnozy, a także roli edukacji i aktywności fizycznej w walce z cukrzycą. Chodzi o zwiększenie świadomości zagrożenia zarówno u osób zdrowych, jak i chorych, a także tych, które mają wpływ na kształtowanie polityki zdrowotnej. Dotychczasowe inicjatywy organizatorów kampanii to m.in. powołanie Parlamentarnego Zespołu ds. Cukrzycy, którego celem jest stworzenie długofalowej, systemowej strategii prewencji i leczenia. Niedawno odbyło się jego kolejne spotkanie. W ramach kampanii odbywały się też debaty z udziałem ekspertów, pacjentów i decydentów. Tym ostatnim mierzono stężenie glukozy oraz przetestowano ich wiedzę na temat cukrzycy.
Symbolem roli aktywności fizycznej w profilaktyce i leczeniu cukrzycy stał się udział Teamu Novo Nordisk (Novo Nordisk Pharma jest mecenasem kampanii) w Tour de Pologne. Podczas wyścigu również prowadzono w specjalnych strefach pomiary glikemii. Ambasadorem kampanii jest sportowiec ? Michał Jeliński, mistrz olimpijski we wioślarstwie, chory na cukrzycę typu 1.

W tegorocznej, trzeciej już edycji, kampania zmieniła nazwę na ?Razem ścigamy się z cukrzycą?. Chodzi o wyraźne podkreślenie integracji środowisk zainteresowanych podjęciem stanowczych działań w celu obrony przed epidemią tej choroby i prowadzenia ich na różnych poziomach. W tym roku w ramach kampanii odbywać się będą m.in. warsztaty dla liderów organizacji pacjenckich z całej Polski, warsztaty regionalne dla pacjentów oraz publiczna debata z okazji Światowego Dnia Walki z Cukrzycą.

? Aby skutecznie przeciwdziałać pandemii cukrzycy typu 2, powinniśmy stale prowadzić działania edukacyjne, zwłaszcza na temat jej powikłań. Ważne jest podkreślanie, że nieleczona lub niewłaściwie prowadzona terapia prowadzi do poważnych powikłań i przedwczesnej śmierci. Dzięki osobistemu zaangażowaniu, odpowiedniej terapii oraz profesjonalnemu wsparciu specjalistów i najbliższych, osoby chore mogą dobrze i zdrowo przeżyć życie z cukrzycą ? komentuje Anna Śliwińska, prezes Zarządu Głównego Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków, jednego z organizatorów kampanii.

Kampania ?Razem ścigamy się z cukrzycą? stanowi apel o aktywną walkę z wielkim ? i stale rosnącym ? wyzwaniem stojącym przed odpowiedzialnymi za zdrowie publiczne i przed całym społeczeństwem.

* Źródło: ?Cukrzyca. Gdzie jesteśmy? Dokąd zmierzamy?? Raport Instytutu Ochrony Zdrowia 2018

Artykuł Cukrzyca – jeden z największych problemów zdrowotnych w Polsce pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Dr hab. n. med. Małgorzata Dorobek | Instytut Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej im. M. Mossakowskiego PAN w Warszawie, Centralny Szpital Kliniczny MSWiA w Warszawie

Udar mózgu jest schorzeniem, które pozostawia duży odsetek pacjentów w różnym stanie niepełnosprawności. Tromboliza i trombektomia to są metody stosowane w ostrej fazie leczenia udaru, jednak okno terapeutyczne i czas, w którym można zastosować te metody, jest krótki: między 4,5 do maksymalnie 6 godzin. Liczba pacjentów, którzy mogą z tej metody skorzystać, jest więc nieduża. Obecne metody leczenia nie są wystarczające.

Nadzieją może być medycyna regeneracyjna, oferująca terapie, które stymulują naprawę tkanek i komórek. Ostatnio wiele badań przedklinicznych i klinicznych z użyciem komórek macierzystych było skupionych na udarze mózgu. Medycyna regeneracyjna może stworzyć szanse na zwiększenie okna terapeutycznego, a tym samym zwiększenie liczby pacjentów. Od lat próbowano zamienić tkankę martwiczą i podać w to miejsce przeszczep, który by się przyjął. Te metody nie przyniosły dotychczas spodziewanych efektów. Jednak naukowcy i badacze nie ustają w staraniach i podają różne komórki macierzyste, w tym również grafty komórkowe. Wykorzystują mezenchymalne komórki macierzyste, z którymi wiąże się ogromne nadzieje. Te komórki macierzyste to multipotencjalne komórki, których działanie w ośrodkowym układzie nerwowym w miejscu niedokrwienia ma polegać m.in. na hamowaniu procesu zapalnego, ograniczaniu lokalnego zapalenia, stymulowaniu i wydzielaniu różnych czynników troficznych, które mogą stymulować naprawę komórek i tkanek. Niektórzy badacze uważają, że komórki macierzyste mogą ulec różnicowaniu w neurony. Dowodzą tego poprzez wykazanie ekspresji różnych markerów neuronalnych, np. nestyny. Inni badacze z kolei uważają, że nie ma na to wystarczających dowodów. Sprawdzają również, czy zastąpienie sieci połączeń jest możliwe, bo to jest znacznie trudniejsze niż zabezpieczenie jakiejś tkanki, która została uszkodzona.

Regeneracja wymaga wytworzenia na nowo różnych elementów komórkowych, w tym komórek nerwowych, komórek glejowych, stymulacji synaptogenezy i stymulacji angiogenezy. Muszą zostać przywrócone połączenia między komórkami i prawidłowa ich funkcja ? a to jest bardzo trudne, przynajmniej na razie. Komórki macierzyste do mózgu podawane są w różny sposób, najczęściej stosowana jest droga dożylna. Znacznie rzadziej stosowane jest podanie wewnątrznaczyniowe, choć ostatnio wykorzystywane coraz częściej, ponieważ stało się szczególnie przydatne w sytuacji, kiedy trombektomia została wprowadzona do leczenia udaru mózgu w ostrej fazie. Beneficjentami tej metody może być przynajmniej 1,5 tysiąca pacjentów w skali roku w naszym kraju. Pojawiają się doniesienia, że okres zastosowania trombektomii może być nawet dłuższy niż 6 godzin.

Komórki macierzyste mogą być podane dotętniczo w różnych sytuacjach: w trakcie samego zabiegu trombektomii; kilka, kilkanaście dni po zabiegu; kiedy pacjent nie spełnia kryteriów do trombektomii, bo nie ma skrzepliny w dużym naczyniu, ale jest w fazie ostrej (bo jest ognisko) i istnieje możliwość dojścia przez tętnicę do tego ogniska. Pozostają trzy ważne warunki podania dotętniczego: bezpieczeństwo, gwarancja przemieszczenia się komórek macierzystych do tkanek mózgu i monitorowanie samego procesu podania w celu precyzyjnego ustalenia miejsca, w którym komórki mają być podane. Badania w początkowym okresie skupiają się na bezpieczeństwie. Jakkolwiek mezenchymalne komórki macierzyste są bezpieczne, to mogą powodować powikłania przy podaniu. Mogą tworzyć się mikrozakrzepy czy nawet mikroudary, a dzieje się tak, gdy komórki są podane zbyt szybko, w zbyt dużej dawce lub w nieodpowiednim momencie. Dotętnicze podanie komórek macierzystych miało miejsce w kilku badaniach. Zwykle podawano małe komórki, których bezpieczeństwo wykazano bezsprzecznie, natomiast skuteczność jest trudna do oceny ze względu na małe próby. Wiele lat temu opracowano model podania mezenchymalnych komórek macierzystych zwierzętom i wykazano jego bezpieczeństwo, po czym badania powtórzono na drugim gatunku, również potwierdzając jego bezpieczeństwo. Obecnie nasz zespół przygotowuje się do pierwszego autonomicznego podania komórek macierzystych.

Artykuł Medycyna regeneracyjna nadzieją w leczeniu udaru mózgu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Nowe leki, które pojawiły się na majowej liście refundacyjnej, stanowią ogromną zmianę w leczeniu chorych. Znalazły się na niej też nowe opcje terapeutyczne w zakresie raka płuca, nerki i chłoniaka Hodgkina.

? Prof. Maciej Krzakowski krajowy konsultant w dziedzinie onkologii klinicznej

Nowe możliwości leczenia raka płuca są związane ? można powiedzieć ? wręcz z eksplozją nowych metod leczenia ukierunkowanego molekularnie oraz immunoterapii. W krótkim czasie ? dosłownie 2-3 lat ? pojawiło się niemal 10 całkowicie nowych możliwości leczenia.

Od maja w programie lekowym w Polsce pojawiły się dwa leki z zakresu immunoterapii. Jeden z nich może być stosowany już w I linii leczenia. Największe korzyści zawsze ? w każdym nowotworze ? przynoszą chorym terapie, które są skuteczne właśnie w I linii leczenia. Wspomniana opcja dotyczy osób z bardzo wysoką ekspresją czynnika predykcyjnego PD-L1. To nie jest koniec nowych możliwości leczenia chorych w pierwszej linii, ponieważ zostały już opublikowane wyniki dużego badania III fazy, które wskazują na to, że dodanie chemioterapii do immunoterapii w I linii leczenia dodatkowo jeszcze poprawi wyniki.

Kolejną zmianą jest wprowadzenie immunoterapii w II linii leczenia. To też jest bardzo ważne, ponieważ po pewnym czasie u chorych, którzy otrzymali leczenie w I linii, dochodzi do progresji choroby. Wiele osób nadal jest w dobrym stanie ogólnym, racjonalne jest więc szukanie dla nich innych opcji terapeutycznych. Wynika to również z faktu, że nowe opcje leczenia są lepiej tolerowane, powodują mniej następstw niepożądanych. Lepsza tolerancja leczenia jest również związana z coraz skuteczniejszym postępowaniem wspomagającym, co przyczynia się do zwiększenia odsetka chorych, którzy są kandydatami do leczenia II linii. Jeśli chodzi o immunoterapię, to trzeba zwrócić uwagę jeszcze na fakt, że nie jest to tylko kwestia dłuższego przeżycia chorych, ale również ich lepszego życia. Immunoterapia ? w porównaniu do chemioterapii ? powoduje znacznie mniej działań niepożądanych. Tak więc chorym jest oferowane nie tylko dłuższe, ale też lepsze życie, co w przypadku leczenia zaawansowanych nowotworów jest nie mniej istotnym wskaźnikiem.

Na majowej liście refundacyjnej znalazły się też nowe opcje terapeutyczne w zakresie raka nerki i chłoniaka Hodgkina. Zmiany w programie leczenia chorych na raka nerki są znaczące, ponieważ zwiększają zakres możliwości w II linii i przyczynią się do wydłużenia życia. Powodują dostępność do nowych leków, których wartość została udowodniona w prospektywnych badaniach klinicznych. Wprowadzenie immunoterapii stwarza również możliwość uzyskania dodatkowych korzyści u chorych na chłoniaka Hodgkina ? obecnie możliwe jest stosowanie sekwencyjnego leczenia.

? Prof. Dariusz M. Kowalski kierownik Oddziału Zachowawczego Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Centrum Onkologii-Instytutu w Warszawie

Spodziewaliśmy się, że nieco więcej terapii w raku płuca wejdzie do statusu refundacyjnego, jednak nowe leki, które już się pojawiły, stanowią ogromną zmianę w leczeniu chorych. Dzięki nowej liście refundacyjnej mamy możliwość zastosowania pembrolizumabu w I linii leczenia raka niedrobnokomórkowego płuca, niezależnie od typu histopatologicznego ? może to być rak niepłaskonabłonkowy, rak gruczołowy oraz rak wielkokomórkowy. Warunkiem jest odpowiedni procent komórek z ekspresją liganda dla receptora programowanej śmierci typu 1, czyli wysoka ekspresja PD-1 (> 50 proc.). Jeśli po wykonaniu badania immunohistochemicznego okaże się, że ekspresja wynosi powyżej 50 proc., to chorzy mogą być kwalifikowani do leczenia pembrolizumabem. Leczenie jest prowadzone do progresji choroby lub do wystąpienia nieakceptowalnej toksyczności. Pojawienie się pembrolizumabu w I linii leczenia to standard, który obowiązuje na świecie, dlatego bardzo cieszymy się, że takie leczenie będzie też dostępne w Polsce.

Drugą ważną rzeczą jest możliwość leczenia raka płaskonabłonkowego w II linii leczenia niwolumabem, czyli również przeciwciałem anty-PD-1. W tej sytuacji nie musimy oznaczać czynnika predykcyjnego, ponieważ w przypadku raka płaskonabłonkowego oznaczanie czynnika predykcyjnego nie odgrywa roli (tak jest obecnie). W badaniach klinicznych uzyskiwano niemal trzykrotnie wyższe odsetki przeżyć całkowitych w porównaniu z leczeniem docetakselem w płaskonabłonkowym raku płuca. Odsetek przeżyć całkowitych definiowany przeżyciem 24 miesięcy (2 lata) był trzykrotnie większy na korzyść niwolumabu. Odsetek przeżyć wolnych od progresji choroby definiowany w aspekcie 18 miesięcy był sześciokrotnie większy (17 proc. wobec 2,7 proc.). Wprowadzenie tych dwóch immunoterapii do leczenia polskich pacjentów to ogromna zmiana.

? Prof. dr hab. n. med. Jan Maciej Zaucha, Gdyńskie Centrum Onkologii – Szpital Morski im. PCK

Wprowadzenie immunoterapii, czyli inhibitorów punktów kontrolnych układu odpornościowego pod postacią niwolumabu, do leczenia chorych na chłoniaka Hodgkina stanowi przełom dla polskich pacjentów. Otwiera bowiem możliwość dalszego leczenia pacjentom opornym na dotychczas dostępne w Polsce leczenie, czyli na klasyczną chemioterapię, a także na niedawno wprowadzone innowacyjne i skuteczne leczenie za pomocą brentuximabu vedotinu. Chłoniak Hodgkina jest idealnym celem dla immunoterapii z racji zwiększonej ekspresji liganda dla receptora PD-1 na komórkach nowotworowych co hamuje komórki układu odpornościowego chorego. Zablokowanie receptora PD-1 na komórkach układu odpornościowego za pomocą niwolumabu pozwala u części chorych uzyskać całkowitą remisję, a u wielu stabilizację choroby lub co najmniej częściową odpowiedź. Dotyczy to pacjentów, dla których nie mamy żadnej innej opcji leczenia. Liczba takich chorych na chłoniaka Hodgkina nie jest duża, szacuję, że to ok. 100 osób w Polsce rocznie. Są to jednak najczęściej pacjenci młodzi, aktywni zawodowo, sprawni ? w związku z tym możliwość dalszego leczenia jest dla nich sprawą przełomową. Pewnym ograniczeniem do pełnej dostępności immunoterapii jest konieczność wcześniejszego zastosowania brentuksymabu, muszą to być więc kandydaci do allogenicznej transplantacji szpiku. W związku z tym niestety nie wszyscy chorzy z oporną postacią chłoniaka Hodgkina będą mogli być poddani leczeniu niwolumabem. Jednak mimo ograniczeń i tak jest to przełom w leczeniu tego nowotworu.

? Prof. dr hab. med. Piotr Wysocki, kierownik Katedry i Kliniki Onkologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum, prezes Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej

Rak nerki to obecnie szósty wśród najczęściej występujących nowotworów u mężczyzn. Liczymy, że polskie statystyki dotyczące długości przeżycia z tą chorobą ulegną niebawem poprawie, tak jak dzieje się to na świecie.

W Polsce są obecnie dostępne dwa nowe leki w II linii leczenia raka nerki: kabozantynib ? inhibitor wielokinazowy oraz immonoterapeutyk ? niwolumab. Oba leki znamiennie poprawiają rokowanie chorych w stosunku do dotychczas stosowanych terapii. Najlepszym rozwiązaniem byłaby możliwość kojarzenia tych dwóch innowacyjnych leków, poprzez stosowanie ich w sekwencji. Dzisiaj wiemy już, że immunoterapia działa na wszystkich etapach leczenia raka nerki. Idealnie byłoby więc, gdybyśmy mogli stosować niwolumab u wszystkich pacjentów po wykorzystaniu klasycznych strategii leczenia antyangiogennego, lub w niektórych przypadkach, po niepowodzeniu niwolumabu stosowanego w II linii, zastosować w III linii aktywny lek antyangiogenny.
Jednak niestety, w praktyce klinicznej, nie mamy takiej możliwości. Centrala NFZ wydała dość zaskakującą interpretację zapisu programu lekowego, wskazując wybrane przez siebie sekwencje leczenia ? uniemożliwiając stosowanie dwóch nowych wyżej wymienionych leków w optymalnej sekwencji.

Leczenie trójetapowe z wykorzystaniem niwolumabu, zgodnie ze stanowiskiem NFZ, jest możliwe jedynie w przypadku chorych, którzy w I linii otrzymali intereron (terapię praktycznie nie stosowaną już na świecie w tym wskazaniu), a w II terapię antyangiogenną. Jednak w kontekście leczenia 3-liniowego, lekarze potrzebują nowoczesnej immunoterapii, przede wszystkim dla chorych, którzy otrzymywali dwie linie leczenia antyangiogennego.

Niestety, nadzieje na wprowadzenie europejskich standardów leczenia raka nerki, które pojawiły się po ogłoszeniu przez Ministerstwo Zdrowia zmian w programie lekowym dla raka nerki, zgasły po upublicznieniu kontrowersyjnego stanowiska NFZ.

W tej chwili, aby zapewnić optymalnie długotrwałą kontrolę choroby poprzez stosowanie III linii terapii, musimy wybierać starsze opcje terapeutyczne, niepozwalające leczyć pacjentów tak efektywnie, jakbyśmy tego oczekiwali. Ogranicza to potencjalnie oczekiwaną skuteczność terapii oraz zmniejsza szanse na maksymalizację przeżycia chorych na zaawansowanego raka nerki.

Warto ponownie rozważyć postulaty urologów i onkologów, którzy niejednokrotnie udowadniali, że przy tym nowotworze potrzeba więcej opcji leczenia, szczególnie, że leczymy pacjentów z chorobą przewlekłą, gdzie najlepiej sprawdza się wspomniana terapia sekwencyjna. Im większe mamy możliwości optymalizacji i personalizacji leczenia systemowego, tym bardziej rośnie szansa na długotrwałą kontrolę choroby u naszych pacjentów.

Artykuł Dobre zmiany dla pacjentów pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. hab. med. Dominikiem Dytfeldem z Katedry i Kliniki Hematologii i Transplantacji Szpiku UM w Poznaniu, prezesem Polskiego Konsorcjum Szpiczakowego.

Jak ocenia Pan leczenie szpiczaka w Polsce? Jak wygląda sposób leczenia pacjentów, którzy mogą być zakwalifikowani do przeszczepienia szpiku i tych, którzy nie mogą dostać przeszczepu?

Leczenie szpiczaka jest procesem złożonym i skomplikowanym, można powiedzieć, że to leczenie sekwencyjne. Inne leki podaje się na początku choroby, inne gdy ona nawraca. Inne schematy leczenia są przeznaczone dla starszych pacjentów, którym nie proponuje się przeszczepienia szpiku, a inne dla pacjentów młodszych, u których to przeszczepienie jest możliwe.

Pacjenci, którzy kwalifikują się do przeszczepienia, otrzymują na początku terapię indukcyjną, zwykle trójlekową. Jest ona oparta na bortezomibie. Następnie dokonuje się autologicznego przeszczepienia. To terapia I linii. Oceniłbym ją jako umiarkowanie nowoczesną w porównaniu z krajami Europy Zachodniej czy USA, gdzie są proponowane nieco nowocześniejsze terapie. W USA już w I linii są stosowane nowocześniejsze terapie, nie są one jeszcze zarejestrowane w Europie. Można jednak ocenić, że terapia I linii w Polsce jest dość dobra, zarówno jeśli chodzi o dostęp do leków, jak i do terapii przeszczepowych.

Gdy choroba wróci albo gdy terapia pierwszoliniowa jest nieskuteczna, podaje się leczenie II linii, która jest najczęściej oparta na lenalidomidzie. Ten sposób leczenia określiłbym jako umiarkowanie nowoczesny, ponieważ w większości krajów Europy Zachodniej i USA do lenalidomidu dodaje się jedną z nowoczesnych cząsteczek. W Polsce też można by było takie leczenie zastosować, jednak żadna z tych terapii nie jest refundowana.

Generalnie można jednak powiedzieć, że dostęp do leczenia I i II linii nie jest u nas zły. Poważny problem pojawia się, gdy pacjent wymaga III oraz kolejnych linii leczenia, ponieważ ci chorzy w Polsce nie mają dostępu do żadnej z nowoczesnych terapii. Wracamy do terapii klasycznej, która jest mało skuteczna, toksyczna i uciążliwa dla pacjenta.

Wspomniał Pan, że w II linii leczenia podstawą jest lenalidomid – lek dostępny w Polsce w ramach programu lekowego. Czy jego wykorzystanie w tej linii leczenia w ramach programu lekowego można ocenić za właściwe?

Cztery duże badania udokumentowały, że dołączenie do lenalidomidu w II linii terapii innej nowoczesnej cząsteczki poprawia efekty leczenia. W Polsce możemy zastosować klasyczną terapię z lenalidomidem: lenalidomid plus deksametazon (RD). Są jednak już zarejestrowane cztery nowe cząsteczki, dzięki którym można stworzyć schematy trójlekowe: KRD (karflizomib, lenalidomid plus deksametazon), DRD (daratumumab, lenalidomid plus deksametazon) Iksa RD (iksazomib, lenalidomid plus deksametazon), ERD (elotuzumab, lenalidomid i deksametazon). W każdym z tych schematów lenalidomid występuje jako tzw. terapia osiowa.

Nazwał Pan lenalidomid terapią osiową. Dlaczego występuje on w każdej terapii trójlekowej?

Terapia tym lekiem jest skuteczna, bezpieczna, można ją stosować przez wiele miesięcy. A jej efekty można jeszcze poprawić, dodając do niego którąś z nowoczesnych cząsteczek. Szpiczak jest chorobą ? na dziś ? nieuleczalną. Im dłużej udaje się ją kontrolować, tym pacjent dłużej żyje.

Gdy choroba nawraca po raz kolejny, lenalidomidu nie powinno się już stosować?

Nie, to lek stosowany w II linii. Wznowa choroby oznacza, że przestał on już działać. Taka jest biologia tej choroby. Wszystkie leki, które stosujemy, w pewnym momencie przestają działać. Dlatego powinno się stosować inną terapię.

Kolejnym lekiem, który można by było zastosować po lenalidomidzie, mógłby być pomalidomid?

Tak, tym lekiem mógłby być pomalidomid, choć nie jest to jedyny lek, który można by stosować. Ta sekwencyjność leczenia, o której wspomniałem, jest bardzo skomplikowana. Obecnie pojawia się coraz więcej leków, właściwie uczymy się, jak powinna wyglądać ta sekwencyjność leczenia. Dla pacjentów w bardzo zaawansowanej fazie choroby, którzy wyczerpali inne terapie, jest przeznaczony pomalidomid. Innym lekiem przeznaczonym dla tej grupy jest daratumumab.

Leczenie III linii w dużej mierze jest uzależnione od wcześniejszej terapii. Reasumując, pomalidomid albo deratumumab to leki, które można stosować w monoterapii u pacjentów w III oraz kolejnych liniach leczenia zaawansowanego szpiczaka.

Czy tak jak do lenalidomidu, tak samo do pomalidomidu można by dodawać inne leki, by zwiększyć ich skuteczność?

W niedalekiej przyszłości z pewnością tak. Pomalidomid jest zarejestrowany do stosowania tylko z deksametazonem. Oczywiście, jeszcze lepsze efekty można by było uzyskać po zastosowaniu go w połączeniu z innym lekiem. Są badania, które pokazują, że dołączenie do pomalidomidu innych leków zwiększa skuteczność terapii. Takim lekiem jest np. bortezomib. Na konferencji ASCO, która niedawno zakończyła się w Stanach, mówiono, że dołączenie bortezomibu do pomalidomidu jeszcze bardziej zwiększa skuteczność terapii ? przy niezwiększonej toksyczności. Na konferencji EHA będą prezentowane wyniki badania ELOQUENT3, w którym nasza klinika również brała udział, potwierdzającego, że połączenie elotuzumabu z pomalidomidem istotnie zwiększyło skuteczność leczenia w stosunku do samego pomalidomidu. Przyszłość tego leku jest więc taka, że będziemy do niego dołączać inną cząsteczkę. Taka rejestracja jest kwestią najbliższych miesięcy.
W Polsce jesteśmy w stanie dużego niedosytu terapii dla pacjentów w III linii. Spośród sześciu zarejestrowanych leków, u nas nie jest refundowany żaden. Gdyby pojawił się pomalidomid, który na refundację czeka najdłużej, to tak naprawdę każdy z tych pacjentów mógłby z niego korzystać. Skuteczność pomalidomidu jest niezależna od wieku ? jest skuteczny zarówno wśród młodych, jak i starszych, niezależnie od ryzyka cytogenetycznego.

Pojawienie się kolejnych linii leczenia to dla pacjentów wydłużenie życia? Szpiczak powoli staje się chorobą przewlekłą,tak jak cukrzyca?

Życie pacjenta ze szpiczakiem składa się z cegiełek. Każda terapia to osobna cegiełka. Im więcej mamy ich do zaproponowania choremu, tym dłużej będzie żył i jego życie będzie lepszej jakości. Każda terapia w pewnym momencie przestaje być skuteczna ? taka jest biologia tego nowotworu. Trzeba podać kolejną terapię, kolejną cegiełkę. Znowu część pacjentów uzyska odpowiedź, dłuższą lub krótszą, jednak w pewnym momencie u każdego chorego terapia znów przestanie być skuteczna. Podaje się więc kolejną cegiełkę. Im więcej ich będzie, tym dłużej pacjent będzie żył.

W Polsce leczenie pacjenta kończy się na II linii?

To nie jest tak, że leczenie kończy się na II linii. Żaden lekarz nie zostawi pacjenta. Robimy, co możemy, próbujemy kolejnych kombinacji terapii. Mamy jednak ograniczone możliwości.

Moglibyśmy zastosować leki nowocześniejsze, skuteczniejsze, bezpieczniejsze, powodujące mniej działań ubocznych. Wszystkie nowoczesne leki, o których mówiłem, nie powodują zwykle takich objawów ubocznych jak klasyczna chemioterapia. Można sobie wyobrazić, jak czuje się pacjent z zaawansowaną chorobą, który do tej pory dostawał leki biologiczne, w związku z tym nie czuł dyskomfortu związanego z klasyczną chemioterapią, a po kolejnym nawrocie nie mogę u niego zastosować kolejnej terapii biologicznej, tylko muszę zastosować chemioterapię, z całą listą wiążących się z nią powikłań.

Dla pacjenta duże znaczenie ma to, że lek, który przyjmuje, jest doustny i nie musi jechać do szpitala na jego podanie?

Tak, to bardzo ważne, chociaż najważniejsza jest skuteczność leczenia. Terapia powinna być jednak zindywidualizowana. Młodszemu pacjentowi po przeszczepieniu szpiku, który brał bortezomib, ale szybko doszło do progresji choroby, wolałbym podać inny lek niż pacjentowi starszemu, który mieszka daleko od szpitala, a progresja choroby jest powolna. Szpiczak jest chorobą bardzo niejednorodną, nie tylko ze względu na sam przebieg, ale też na populację pacjentów. Żaden z leków przeciwszpiczakowych nie jest świętym Graalem.

Optymalna byłaby więc możliwość wyboru?

Tak, obecnie jest 6 nowych, zarejestrowanych już na świecie cząsteczek, które są niedostępne w Polsce. Chciałbym mieć możliwość stosowania każdej nich, podobnie, jak koledzy w innych krajach, którzy widząc sytuację kliniczną pacjenta, mogą mu taki lek, jaki będzie u niego najskuteczniejszy.

Rozmawiała Monika Kwiatkowska

Artykuł Pacjenta nigdy nie zostawiamy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z hematoonkologiem, prof. dr. hab. n. med. Krzysztofem Jamroziakiem z Kliniki Hematologii Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie.

W ciągu ostatnich lat w terapii szpiczaka plazmocytowego dokonał się wielki przełom. Czy i jak te osiągnięcia w medycynie przekładają się na szanse dla polskich pacjentów?

Istotnie, możemy mówić o ogromnym postępie w leczeniu szpiczaka plazmocytowego, choć nie zaczął się on teraz, ale trwa nieprzerwanie od ok. 20 lat. Z początkiem dwutysięcznego roku zaczęły pojawiać się nowe leki, o nowym mechanizmie działania. Wówczas rozpoczęła się era nowych leków w terapii szpiczaka, leków immunomodulujących i inhibitorów proteasomu, te pierwsze to talidomid, bortezomib i lenalidomid. Ten postęp był i jest kontynuowany. Ostatnio zaczęły się pojawiać przeciwciała monoklonalne, a także nowej generacji inhibitory proteasomu, o większej skuteczności, mniejszej neurotoksyczności i łatwiejszej postaci stosowania, bo już nie poprzez iniekcje, ale doustne, jak np. iksazomib, do stosowania raz w tygodniu. Ten właśnie lek jest pierwszym doustnym inhibitorem proteasomu, przeznaczonym do stosowania w skojarzeniu z lenalidomidem i deksametazonem, u chorych z nawrotowym i opornym szpiczakiem. Bo, co jest niezwykle istotne w tych lekach nowej generacji, dają one szanse na dłuższe przeżycie chorym, u których poprzednie terapie nie działały, ale są często również bardziej bezpieczne.

Wydłużony czas przeżycia jest chyba najlepszym wskaźnikiem skuteczności nowych terapii, a tym samym postępu w leczeniu szpiczaka plazmocytowego?

Jak najbardziej. Dziś pacjenci żyją 2-3 razy dłużej niż 15–20 lat temu. Jednak trzeba pamiętać, że jest to choroba o bardzo zróżnicowanym przebiegu i dziś większość pacjentów żyje średnio ok. 5-7 lat, ale jedni będą żyli krócej, inni dłużej. W każdym razie 20 lat temu to były 2-3 lata przeżywalności. I to właśnie jest efekt nowoczesnego leczenia.

To oczywiście cieszy, ale w porównaniu z większością krajów Europy Zachodniej polskie statystyki nie wyglądają dobrze. Np. w krajach Unii przeżywalność chorych na szpiczaka to średnio 12 lat, a w Stanach Zjednoczonych nawet 20. Co, biorąc pod uwagę, że szpiczak plazmocytowy to choroba ludzi starszych, jest bardzo dobrym wynikiem.

To dane przesadzone, ale niektóre badania pokazują średnie 10-letnie przeżycie w krajach zachodnich, czyli dużo lepsze niż w Polsce. I tu dotykamy problemu dostępności do nowych terapii. Polscy chorzy mają dostęp jedynie do tych terapii, które były stosowane od wielu lat ? talidomidu, bortezomibu, lenalidomidu, podawanych najczęściej w 1. lub 2. linii leczenia. Tymczasem, kiedy po okresie remisji dochodzi u pacjenta do nawrotu choroby, która staje się oporna na stosowane dotychczas leczenie albo kiedy choroba rozwija się w sposób agresywny i szansą dla takiego chorego byłyby leki nowej generacji, stosowane w monoterapii lub lepiej w skojarzeniu, to są one dla niego niedostępne, ponieważ żaden z tych nowych leków nie ma w Polsce refundacji. I to jest dramat dla chorych, ale również i dla lekarzy, którzy chcieliby leczyć tak, jak w innych krajach, ale nie mogą.

Lekarze nie mają wątpliwości, że szpiczak mógłby stać się chorobą przewlekłą, z którą chory mógłby normalnie żyć, funkcjonować w społeczeństwie. Tymczasem, jak widać, w naszym kraju, przynajmniej na razie, ta choroba nie ma szans na przekształcenie się w chorobę przewlekłą. A czy można mówić o jej całkowitym wyleczeniu?

Choć długość życia w szpiczaku wciąż się wydłuża, jednak nadal jest to choroba nieuleczalna u ogromnej większości chorych. Nawet allogeniczne przeszczepy szpiku nie dają tutaj dużej nadziei, chociaż przy takiej terapii zdarzają się sporadyczne wyleczenia. Natomiast przeszczepy autologiczne mogą tylko znacznie wydłużyć czas do kolejnego nawrotu, zwłaszcza tzw. przeszczepy tandemowe, czyli podwójne. Szczególnie gdy po przeszczepie zastosuje się leczenie podtrzymujące lenalidomidem, które w Polsce również nie jest refundowane.
Dlatego tak ważny jest dostęp do nowoczesnego leczenia farmakologicznego, dzięki któremu ta choroba mogłaby stać się choroba przewlekłą.

Ale chyba nie tylko dostęp do nowoczesnych terapii, ale też i do diagnostyki wydaje się w Polsce utrudniony, o czym może świadczyć, że szpiczak najczęściej jest późno wykrywany.

Ta późna wykrywalność nie jest jednak charakterystyczna jedynie dla naszego kraju. To, że szpiczak jest trudno i późno diagnozowany, wynika z jego natury. Nie bez powodu mówi się, że to choroba o wielu maskach. Jej objawy nie są charakterystyczne tylko dla tej jednostki chorobowej. Bóle kostne, zmęczenie, osłabienie, nawracające zakażenia, brak apetytu? Takie objawy, zwłaszcza u osób w starszym wieku, często są bagatelizowane również przez lekarzy pierwszego kontaktu. Może nie tyle bagatelizowane, ile przypisywane innym schorzeniom, występującym właśnie u osób starszych. Dlatego chory, zanim trafi do hematologa, odwiedza wielu różnych specjalistów.

Tymczasem pierwsze badania, niezbędne do dalszego postępowania, mogą i powinny być zlecone przez lekarza rodzinnego.

Właśnie, mogą i powinny. Tylko ilu lekarzom pierwszego kontaktu zapali się czerwone światełko, że to może być szpiczak?

Dlatego konieczna jest edukacja ? i pacjentów, i lekarzy. Ponadto należy otworzyć stworzyć szerszy dostęp do bardziej specjalistycznych badań. Kolejny problem to liczba hematologów i hematoonkologów. Bo choć nasi lekarze są dużego formatu profesjonalistami, mają ogromną wiedzę i doświadczenie, co widać również podczas konferencji międzynarodowych, to jest ich zdecydowanie za mało. Podobnie jak poradni hematologicznych.

Jednak, nawet jeśli będziemy mieli lepszą diagnostykę i większy do niej dostęp, to jest to za mało, żeby szpiczak mógł stać się chorobą przewlekłą?

Nawet najlepsza diagnostyka to za mało. Ona musi współgrać z zapewnionym dostępem do skutecznych terapii. A skuteczne to takie, które nie tylko przedłużą życie chorego, ale sprawią, że to życie będzie dla niego komfortowe.

Dziś medycyna staje się coraz bardziej szyta na miarę, czyli spersonalizowana. Czy można odnieść to także do szpiczaka?

Oczywiście. Pod warunkiem, że będziemy mieli cały wachlarz leków i terapii, bo tylko wówczas można będzie można wybrać z nich to, co najlepiej posłuży pacjentowi. Stąd w leczeniu szpiczaka, podobnie jak w przypadku innych nowotworów, zmierzamy w kierunku leczenia skojarzonego.

Dziś monoterapia, nawet najnowocześniejszym lekiem, to w zasadzie przeszłość, jeden lek już nie wystarczy. Tylko że my, w Polsce, stoimy pod ścianą. Bo jak stosować nowoczesne schematy trój- i więcej lekowe, które powinny być standardem i przynosić większy efekt terapeutyczny, skoro nie mamy leków do tworzenia takich schematów.
Dostęp do 1. i 2. linii leczenia mamy na dobrym poziomie, ale w 3. linii pozostają nam tylko stare terapie.

I jeśli tego dostępu nie będzie, nie będziemy mieli wachlarza leków, szpiczak plazmocytowy, uznany w większości krajów za chorobę przewlekłą, u nas nadal będzie chorobą śmiertelną?

Nowe terapie, terapie łączone, zwłaszcza z udziałem nowych inhibitorów proteasomu, leków immunomodulujących i przeciwciał monoklonalnych, są niezbędne, by tak się nie stało.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł W leczeniu szpiczaka dokonał się przełom pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Polska onkologia musi się zmienić, jeśli chcemy lepiej leczyć nowotwory. Potrzebne są nie tylko nowe leki, ale też zmiana podejścia do leczenia. Jakie są dobre i słabsze strony polskiej onkologii 2018 roku?

Z prof. Maciejem Krzakowskim i prof. Adamem Maciejczykiem rozmawia Katarzyna Pinkosz

Co dobrego wydarzyło się w polskiej onkologii w ostatnim czasie?

Prof. Adam Maciejczyk: Na pewno ważne dla nas jest to, że dostrzeżono problem polskiej onkologii ? mówię to z punktu widzenia dyrektora szpitala oraz szefa Ogólnopolskiego Zrzeszenia Publicznych Centrów i Instytutów Onkologicznych. Zauważono, że jest problem z finansowaniem onkologii. Usłyszeliśmy nawet, że onkologia będzie priorytetem. To pewien przełom. Bardzo istotna była również zapowiedź zwiększonego finansowania ochrony zdrowia, w tym onkologii. Pojawiają się deklaracje poprawy finansowania, szczególnie świadczeń wyższej jakości. Jest propozycja zwiększenia wyceny świadczeń chirurgicznych w ośrodkach najbardziej doświadczonych, a także stworzenia ośrodków typu Breast Unit, zajmujących się kompleksowo leczeniem onkologicznym. To kroki w kierunku poprawy finansowania, ale też poprawy jakości leczenia. Bardzo dużo również dzieje się z punktu widzenia onkologii klinicznej.

Prof. Maciej Krzakowski: Żeby osiągnąć postęp, mierzony wyższym poziomem wyleczeń i lepszą jakością życia chorych na nowotwory, potrzebne są dwa elementy. O pierwszym mówił prof. Maciejczyk ? chodzi o koordynowanie organizacyjne i kliniczne. W pojęciu koordynowania mieści się też mierzenie efektywności oraz wskaźników bezpieczeństwa chorych. To wszystko wpływa także na jakość leczenia. Niewątpliwie fakt dostrzeżenia tego problemu jest bardzo korzystny. Oczywiście, wiele jest jeszcze w tym względzie do zrobienia.

Drugim elementem, który zdecyduje o sukcesie ? a sukcesem stanie się niwelowanie różnic pod względem wskaźników przeżyć między Europą Zachodnią a Polską (dziś ta różnica wynosi ok. 10 proc.) ? będzie kompleksowość postępowania, czyli rzeczywiste wdrożenie skojarzonego modelu leczenia. Przez wiele lat było tak, że ktoś zaczynał leczenie, ktoś inny kończył, a pomiędzy tymi podmiotami nie było komunikacji. Dzięki karcie DILO ? przy całej jej niedoskonałości, których jesteśmy świadomi ? został wprowadzony wymóg podejmowania decyzji terapeutycznych w ramach wielospecjalistycznych konsyliów. Moim zdaniem to ogromny sukces. W wielu ośrodkach zaczęły funkcjonować konsylia. Oczywiście, przed nami jeszcze daleka droga, wszystko wymaga utrwalenia w naszej mentalności, że w większości przypadków decyzje, jak mają wyglądać diagnostyka oraz leczenie, powinny zapadać kolegialnie.

To zmiany dotyczące całego systemu leczenia, jednak warto podkreślić, że ogromny postęp dokonał się ostatnio w Polsce w zakresie możliwości leczenia farmakologicznego.

Polscy chorzy zyskali dostęp do nowych terapii?

Prof. Maciej Krzakowski: Tak, pojawiło się wiele nowych programów lekowych lub poszerzony został zakres istniejących oraz jest większa elastyczność w ich tworzeniu. Są budowane w taki sposób, żeby uwzględniać potrzebę indywidualizacji postępowania. Nie wystarczy w tej chwili hasło: ?rak jelita grubego?, ?rak nerkowokomórkowy?, ?rak płuca? czy ?rak piersi?. Każdy z tych nowotworów oznacza wiele różnych sytuacji klinicznych wymagających innego podejścia. Naszym dążeniem jest to, żeby w każdym z programów lekowych znajdowały się opcje możliwe do zastosowania w indywidualnym przypadku.

Każdy pacjent będzie mógł być nieco inaczej leczony?

Prof. Maciej Krzakowski: Tak, leczenie powinno być zgodne z obrazem klinicznym i molekularnym nowotworu. Oczywiście terapie, które obecnie znajdują się w programach lekowych ? a szerzej mówiąc, w leczeniu farmakologicznym ? nie są jeszcze optymalne. Trzeba jednak podkreślić, że nastąpił ogromny napływ nowych technologii w leczeniu systemowym. Mam pełną świadomość, że nie jest łatwo udźwignąć finansowo je wszystkie w jednym momencie i konieczne stało się ewolucyjne podejście do wprowadzania nowych metod leczenia.

Co w polskiej onkologii powinno się zmienić?

Prof. Adam Maciejczyk: Na pewno w całym naszym środowisku są oczekiwania, że ten początek ? deklaracja zmian ? będzie miał swoje kontinuum, że nie będzie to jedynie zapowiedź, deklaracja, ogłoszenie planu, tylko rzeczywiście będzie on realizowany. Mam świadomość, że za tym wszystkim idą koszty. Przygotowujemy się do takich zmian organizacyjnych, żeby pieniądze, które pojawią się w budżecie na ochronę zdrowia, były właściwie zagospodarowane. Nasze oczekiwania to kontynuacja tego procesu przez wiele lat. Chcielibyśmy, by poprawa sytuacji onkologii w Polsce była kontynuowana ? bez względu na to, co dzieje się w polityce.

Ważna jest dla nas też poprawa wyceny pewnych świadczeń, szczególnie chirurgicznych. Chirurgia jest niezmiernie ważnym elementem. Od jakości chirurgii zależy późniejsza terapia, zastosowanie radioterapii i farmakoterapii. Mówię dużo o pieniądzach, jednak bez nich nie będzie poprawy jakości.

Wiele ośrodków w Polsce ma kontrakty na leczenie onkologiczne z NFZ, wiele z nich leczy po kilku pacjentów rocznie?

Prof. Maciej Krzakowski: Dam przykład: leczenie chorych na raka płuca za pomocą inhibitorów EGFR. Wymaga to dużego doświadczenia, tymczasem w Polsce obecnie 95 ośrodków ma podpisane kontrakty na to leczenie. Wiele z nich leczy kilku chorych rocznie. Jakie można mieć wtedy doświadczenie? Na drugim biegunie są ośrodki, które leczą kilkudziesięciu lub nawet ponad stu chorych. Przekłada się to na wyniki leczenia.

Prof. Adam Maciejczyk: Podobnie jest w chirurgii, dlatego pokazujemy ten problem i kierunek, w jakim należy iść, by go rozwiązać. Tu nie chodzi o centralizację procesu leczenia, tylko o jego jakość. W sumie jest 2640 podmiotów w Polsce, które mają podpisaną umowę na realizację pakietu onkologicznego. Przy jego wprowadzeniu zabrakło pewnych bezpieczników dla systemu. Zmiany, które pojawiły się w ubiegłym roku w pakiecie onkologicznym, idą w dobrym kierunku. Chcemy jednak ? taki był też pomysł ze strony NFZ ? dodatkowo premiować te ośrodki, które leczą więcej chorych i mają duże doświadczenie.

Jaka byłaby w takim razie rola tych mniejszych ośrodków onkologicznych? Nie znikną z systemu?

Prof. Adam Maciejczyk: Jak najbardziej jest dla nich miejsce w systemie, jednak powinny współpracować z dużymi centrami.

Prof. Maciej Krzakowski: Niejednokrotnie systemowe leczenie przeciwnowotworowe prowadzimy przez wiele miesięcy, powtarzamy kolejne cykle w rytmie co kilka tygodni. Trudno oczekiwać, żeby chory za każdym razem przyjeżdżał kilkadziesiąt kilometrów lub nawet więcej do dużego ośrodka. Wystarczą konsultacje raz na 3-4 cykle leczenia, by ocenić jego skuteczność. Sama realizacja leczenia może odbywać się w mniejszym ośrodku ? jednak pod nadzorem ośrodka koordynującego.

Jakie są jeszcze słabe punkty polskiej onkologii?

Prof. Maciej Krzakowski: Na pewno wymaga udoskonalenia dobra rejestracja leczenia, czyli stworzenie rejestrów chorych. Bez tego nie będziemy mogli sprawdzić efektywności terapii, zapewnić właściwej dla potrzeb inwestycji w środki trwałe i kadrę. Drugi problem to słabość określonych obszarów diagnostyki: myślę o diagnostyce patomorfologicznej i molekularnej. Bez tego nie będziemy w stanie prawidłowo leczyć. Jest za mało specjalistów, jeśli chodzi o diagnostykę patomorfologiczną, a diagnostykę molekularną dopiero musimy stworzyć. Dobra diagnostyka to podstawa przy farmakoterapii, powinna być w większym stopniu brana pod uwagę przy zastosowaniu radioterapii.

Trzecim ważnym elementem są kadry. Za mało jest patomorfologów, biologów molekularnych, chirurgów, radioterapeutów, onkologów klinicznych. Wskaźnik 1 onkolog kliniczny na 60-65 tys. osób był stworzony w czasach, gdy onkologia kliniczna dysponowała o wiele mniejszym spektrum możliwości. Obecnie jest ich znacznie więcej i więcej obserwujemy powikłań, które są nieodłączną częścią leczenia, także powikłań nietypowych. W Polsce powinno być około 1200 onkologów klinicznych, a tymczasem jest nas niewiele ponad 800. Ok. 40 lekarzy co roku uzyskuje tę specjalizację, ale nie wszyscy pozostają w Polsce w tym zawodzie.

Prof. Adam Maciejczyk: Niestety, to wszystko to nie są kwestie, które można będzie w szybki sposób rozwiązać.

Oznacza to, że jeszcze długo pacjent w Polsce nie będzie zaopiekowany tak dobrze i kompleksowo, jak powinien?

Prof. Maciej Krzakowski: Ja myślę, że pacjent wcale nie jest zaopiekowany tak źle: wskaźniki przeżyć pięcioletnich co prawda różnią się w Polsce i krajach zachodnich, jednak nie są to różnice gigantyczne. Jest poprawa. Przykład: kilkanaście lat temu wskaźnik pięcioletnich przeżyć w raku jelita grubego ? na który rocznie zachorowuje 19 tys. osób w Polsce ? wynosił około 25 proc. Obecnie wynosi on 48 proc. Jak widać, jest postęp, choć na pewno jeszcze nie taki, jakiego byśmy oczekiwali.

Prof. Adam Maciejczyk: Zmiany, których będziemy świadkami w najbliższym czasie, są konieczne w całej medycynie, nie tylko w onkologii. Trzeba odbarczyć onkologów: jest ich za mało, a jeszcze muszą wykonywać szereg działań administracyjnych. Koniecznością jest wprowadzenie asystentów, sekretarek medycznych.

Ważne jest również konsekwentne działanie. Krok po kroku staramy się zapewnić pacjentom coraz lepszą opiekę. W Dolnośląskim Centrum Onkologii już udało nam się stworzyć oddział Breast Unit, w którym staramy się otoczyć kompleksową opieką kobiety chore na raka piersi. Oczywiście, takie centra prościej tworzyć w raku piersi niż w raku płuca, ale o tym też myślimy.

Bardzo optymistyczne jest to, że mówimy jednym głosem, mimo że nasze środowisko jest duże i różnorodne.

Obydwaj panowie nie tylko uczestniczycie, ale przede wszystkim tworzycie zmiany w polskiej onkologii. To duża satysfakcja?

Prof. Adam Maciejczyk: Bardzo się cieszę, że ten proces zmian w polskiej onkologii trwa, ale satysfakcję odczuję dopiero przy realnym zamknięciu pierwszego etapu. W tej chwili jest więcej przed nami, niż za nami. Do końca czerwca przedłożymy ministrowi zdrowia propozycje zmian organizacyjnych w zakresie onkologii: kompleksowych, koordynowanych. Satysfakcja zaś będzie, gdy ta koncepcja zostanie przyjęta i będzie realizowana.

Prof. Maciej Krzakowski: Satysfakcję daje każde działanie, które zmierza do poprawy czegoś, co funkcjonowało nie najlepiej. Do 30 czerwca mamy przekazać ministrowi zdrowia naszą propozycję zmian. Potem będzie dyskusja na ten temat, a następnie ? jeśli zostaną one zaakceptowane ? przeprowadzenie pilotażu. Nie proponujemy wprowadzenia zmian bez sprawdzenia realiów. Brak pilotażu był błędem pakietu onkologicznego. Wprowadzono go bez wstępnego przetestowania ­? a szkoda, bo być może pokazałoby jego mankamenty.

Chcielibyśmy przeprowadzić pilotaż w 2-4 województwach, różnych pod względem wielkości populacji, terytorium i istniejącego systemu organizacyjnego. W małych województwach, jak np. opolskim, centralizacja dobrze się sprawdza. Ale w dużych, jak np. warmińsko-mazurskim czy mazowieckim, nie można po prostu stworzyć jednego centralnego ośrodka.

Zwykle każdy specjalista uważa, że jego specjalizacja jest najważniejsza. Panowie mają różne specjalizacje, a mimo to udaje się wam współpracować.

Prof. Maciej Krzakowski: Bez współpracy nie da się osiągnąć sukcesu. Minęły już czasy, gdy pojedynczy głos przesądzał o wszystkim. ?Eminence Based Medicine?, czyli ?medycyna oparta na własnym przekonaniu?, odeszła już w przeszłość. Stopień komplikacji w onkologii jest zbyt duży, żeby udało się wyleczyć pacjenta bez współpracy wielospecjalistycznej. Wielu lekarzy rozumie już, że podejmowanie decyzji tylko w oparciu o własne zdanie nie zawsze jest dobre. Decyzje powinny być podejmowane zespołowo.

Kiedy przed laty pojechałem pierwszy raz na stypendium zagraniczne, w szpitalu w Amsterdamie zadziwiło mnie to, że regularnie, kilka razy w tygodniu, odbywały się wielospecjalistyczne konsylia, w których uczestniczyli chirurdzy, radioterapeuci, onkolodzy kliniczni, diagności. Dyskutowali w sposób otwarty, nieskrępowany hierarchią. Każdy miał prawo powiedzieć, co uważa, a decyzje podejmowano kolegialnie. Większość lekarzy obecnie w Polsce zajmujących się chorymi na nowotwory jest przekonana, że decyzje powinno się podejmować wspólnie.

Warto przypomnieć, że to wszystko: ośrodki kompleksowego leczenia i konsylia lekarskie to pomysł prof. Koszarowskiego.

Prof. Maciej Krzakowski: Tak, to prof. Koszarowski wprowadził sieć ośrodków onkologicznych w Polsce. Szwedzi wtedy przyjeżdżali podpatrywać nas i naśladować. Niestety, zostało to potem w Polsce zaniedbane, a onkologia była przez lata źle finansowana.

Prof. Adam Maciejczyk: Niestety, jak widać, uczeń przerósł mistrza. Prof. Koszarowski był wizjonerem. Myślę, że podejście konsyliacyjne, do którego dziś chcemy wracać, jest niezbędne. Nie tylko zresztą w onkologii i medycynie, ale również w życiu.

Artykuł Sukcesy, wyzwania, oczekiwania pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W  przebiegu cukrzycy możemy mieć do czynienia z szeregiem powikłań ogólnoustrojowych, w tym także ze strony narządu wzroku. Najczęściej mówi się o retinopatii cukrzycowej, gdyż stanowi potencjalną przyczynę utraty widzenia.

Równie często u pacjentów z cukrzycą spotyka się choroby powierzchni oka, które także mogą stanowić przyczynę pogorszenia widzenia. Najczęściej są diagnozowane zespół suchego oka i keratopatia związana z obniżonym czuciem rogówki w przebiegu neuropatii cukrzycowej. Istotna jest odpowiednio wczesna diagnostyka i prawidłowe leczenie.

Cukrzyca stanowi istotny problem zdrowotny, który doprowadza do poważnych powikłań związanych z mikroangiopatią, takich jak: neuropatia, nefropatia, retinopatia oraz makroangiopatią, jak zawał serca. Cukrzyca należy do chorób cywilizacyjnych. Częstość jej występowania rośnie w szybkim tempie, zbliżając się do poziomu epidemii. Według raportu WHO w 2014 roku dotknięte cukrzycą było 442 miliony ludzi na świecie i liczba ta uległa podwojeniu od 1980 roku. W Polsce na cukrzycę choruje około 9,5 proc. populacji[1].

Wyróżniamy cukrzycę typu 1 ? insulinozależną, na którą zaczynają chorować osoby przed 30. rokiem życia, spowodowaną niedostateczną produkcją insuliny z powodu utraty komórek beta trzustki, cukrzycę typu 2 ? typową cukrzycę osób starszych, związaną z insulinoopornością tkanek oraz cukrzycę ciężarnych, która jest stanem przejściowej insulinooporności, ale stanowi istotny czynnik ryzyka cukrzycy typu 2. Narząd wzroku to jeden z narządów dotkniętych powikłaniami cukrzycy. Najczęściej spotykamy się z retinopatią cukrzycową, która może prowadzić do utraty widzenia. Spośród innych powikłań stwierdzamy choroby powierzchni oka, w tym zespół suchego oka, który dotyka około 54 proc. pacjentów z cukrzycą[2].

Choroby powierzchni oka w cukrzycy

Cukrzyca stanowi jeden z czynników ryzyka wystąpienia zespołu suchego oka (ZSO). Udokumentowana częstość występowania ZSO została oszacowana na 14-33 proc. u pacjentów z cukrzycą powyżej 65. roku życia i rośnie wraz z wiekiem[3]. Zespół suchego oka zgodnie z definicją II Raportu ds. Zespołu Suchego Oka (Dry Eye Workshop Study DEWS II) to: ?wieloczynnikowa choroba dotycząca powierzchni oka, która charakteryzuje się utratą homeostazy filmu łzowego, a w towarzyszących jej objawach, główną rolę odgrywają niestabilność filmu łzowego, hiperosmolarność, zapalenie i uszkodzenie powierzchni oka oraz zaburzenia neurosensoryczne?[4]. Z praktycznego punktu widzenia ZSO dzieli się na dwie postaci: ZSO z niedoborem łez (Aqueous Deficient Dry Eye ADDE) oraz postać z nadmiernym parowaniem (Evaporative Dry Eye EDE).

W mechanizmie zespołu suchego oka podstawową rolę odgrywają hiperosmolarność i zapalenie[5]. Sygnał związany z hiperglikemią wpływa poprzez połączenia neuronalne na układ wzrokowy, czyli tak zwaną łzową jednostkę funkcjonalną, w skład której wchodzą rogówka, spojówka, główne gruczoły łzowe i gruczoły dodatkowe, gruczoły Meiboma, powieki oraz czuciowy i ruchowy układ nerwowy. Dochodzi do zmniejszonej produkcji łez lub nadmiernej ich utraty, zaburzeń w mruganiu oraz zmian w składzie łez. Te procesy doprowadzają do zespołu suchego oka[6].

W obrębie chorób powierzchni oka związanych z cukrzycą możemy się spotkać z zaburzeniami nabłonka rogówki, bowiem cukrzyca powoduje zaburzenie bariery nabłonkowej. Pacjenci z cukrzycą z podwyższonym poziomem HbA1c (hemoglobina glikozylowana) są bardziej narażeni na upośledzenie funkcjonowania bariery nabłonkowej, a więc i powikłań rogówkowych[7]. Do tych powikłań związanych z podwyższonym poziomem glikemii należą powierzchowna punktowa keratopatia, owrzodzenia troficzne, przetrwałe ubytki nabłonka rogówki oraz nawracające erozje[8].

Pacjenci z cukrzycą zdecydowanie częściej niż zdrowa populacja mają erozje nabłonka rogówki, które mogą nawracać i być oporne na konwencjonalne leczenie. Schorzenie to określa się jako cukrzycową keratopatię. Stwierdza się ją zdecydowanie częściej u pacjentów z retinopatią cukrzycową[9,10,11]. Uważa się, że ma to związek z akumulacją końcowych produktów glikacji białek (AGE) w błonie podstawnej nabłonka rogówki. Doprowadza to bowiem do nieprawidłowo słabych połączeń pomiędzy komórkami warstwy podstawnej nabłonka rogówki a błoną podstawną[12]. Również utrata czucia rogówki uważana jest za czynnik ryzyka cukrzycowej keratopatii[13]. Degeneracja aksonów niezmielinizowanych nerwów rogówkowych zachodzi pod wpływem przewlekłej hiperglikemii.

U pacjentów z cukrzycą poddanych zabiegowi witrektomii należy zwrócić szczególną uwagę na niegojące się erozje nabłonka rogówki. Jeśli nabłonek zostanie usunięty manualnie, aby chirurg miał lepszy obraz, ten stan może pogorszyć się i doprowadzić do poważnych powikłań[11,14].

Patogeneza chorób powierzchni oka związanych z cukrzycą

Cukrzyca może wywoływać ZSO poprzez szereg różnych mechanizmów. Przewlekła hiperglikemia, obwodowa cukrzycowa neuropatia, zmniejszony poziom insuliny, mikroangiopatia to czynniki ryzyka ZSO w przebiegu cukrzycy. Insulina jest niezbędna do proliferacji gronek gruczołu łzowego oraz komórek nabłonka rogówki[15]. U pacjentów z cukrzycą stwierdzono podwyższony poziom glukozy we łzach, jak również końcowych produktów glikacji białek (AGE ? advanced glycation end-product), które mogą służyć za markery cukrzycy[16]. Podwyższony poziom glukozy stanowi czynnik wyzwalający zapalenie, które wywołuje szereg reakcji adaptacyjnych układu immunologicznego narządu wzroku. Ponadto w wyniku hiperglikemii rośnie hiperosmolarność na powierzchni oka i stymuluje to kaskadę reakcji zapalnych, w wyniku, której aktywacji ulega między innymi szlak kinaz MAP[6,17].

Inny mechanizm związany z ZSO w przebiegu cukrzycy to neuropatia rogówki, która prowadzi do niestabilności filmu łzowego oraz obniżonej wartości czasu przerwania filmu łzowego (TBUT) z powodu utraty komórek kubkowych spojówki, które produkują mucynę pokrywającą powierzchnię komórek nabłonka rogówki i ograniczającą odparowanie łez[18].

Cukrzycowa neuropatia stanowi ponadto istotny czynnik ryzyka dysfunkcji gruczołu łzowego. Może mieć to związek z nieprawidłową kontrolą gruczołu łzowego przez układ autonomiczny, którego funkcja zostaje upośledzona przez cukrzycową neuropatię[19]. Ponadto obniżenie czucia rogówki doprowadza do zmniejszenia podstawowego wydzielania łez[20].

Czuciowe unerwienie rogówki jest najistotniejszym czynnikiem prawidłowego funkcjonowania i gojenia się nabłonka rogówki[21]. Unerwienie rogówki pochodzi od nerwu trójdzielnego i umożliwia przetwarzanie sygnałów termicznych, mechanicznych i chemicznych na uczucie suchości, dyskomfortu i bólu[22]. W odpowiedzi na zewnętrzne czynniki drażniące, takie jak kurz czy patogeny, nerwy rogówkowe stymulują produkcję łez i odruch mrugania[23]. Rogówka stanowi najbardziej unerwioną część ludzkiego ciała, a nerwy rogówkowe pełnią istotną neurotroficzną rolę w prawidłowej strukturze powierzchni rogówki. Odbywa się to poprzez wydzielanie mediatorów, które stymulują wzrost komórek nabłonka, ich mitozę, różnicowanie i przemieszczanie oraz procesy gojenia. Również komórki nabłonka rogówki, wydzielając czynniki wzrostu, wspomagają odżywienie nerwów[24]. W cukrzycy dochodzi do redukcji tych mediatorów, prowadząc do utraty integralności nabłonka, a to z kolei zwiększa ubytek neuronów i doprowadza do osłabienia nabłonka i jego ścieńczenia[25]. Utrata tej neurotroficznej funkcji może doprowadzić do niegojących się bądź przetrwałych ubytków nabłonka rogówki lub owrzodzeń neurotroficznych[26]. W cukrzycy dochodzi do zmniejszenia gęstości unerwienia rogówki oraz innych nieprawidłowości nerwów[27,28,29]. Zaburzenia unerwienia zachodzą w mechanizmie niedokrwienia z powodu mikroangiopatii związanej z cukrzycą oraz w wyniku akumulacji końcowych produktów glikacji białek, które inicjują uszkodzenie perycytów i śródbłonka naczyń, a więc zaburzają unaczynienie komórek Schwanna lub neuronów. Ten proces wpływa na ograniczenie funkcji nerwów[30].
Dzięki zastosowaniu mikroskopii konfokalnej możemy zobrazować nerwy rogówkowe. Ocenia się wówczas: gęstość połączeń nerwowych, gęstość gałęzi nerwów, długość i szerokość nerwów oraz ich przebieg[31]. W badaniach zaobserwowano, że w cukrzycy dochodzi do zmniejszenia długości nerwów, gęstości włókien nerwowych oraz rozgałęzień nerwów[32,33]. Ustalono, że zmniejszenie długości nerwów rogówkowych jest czynnikiem prognostycznym obwodowej neuropatii[34].

Uszkodzenie nerwów rogówkowych doprowadza do neurotroficznej keratopatii bezpośrednio poprzez utratę odżywienia i pośrednio poprzez suche oko w wyniku zmniejszonej produkcji łez i mucyn[35].

Objawy

Pacjenci z cukrzycą i zespołem suchego oka prezentują podobne objawy jak pacjenci bez cukrzycy. Będą się skarżyć na: pieczenie, kłucie, uczucie ciała obcego, zaburzenia widzenia. W badaniach diagnostycznych stwierdza się nieprawidłowości czasu przerwania filmu łzowego (TBUT), obniżony wynik testu Schirmera oraz barwienie fluoresceiną[2]. Pacjenci z długo trwającą cukrzycą mogą zgłaszać mniej objawów, co może mieć związek z obniżonym czuciem rogówki spowodowanym przez obwodową neuropatię cukrzycową[36].

Leczenie

Wczesne wykrycie zespołu suchego oka u pacjentów z cukrzycą jest bardzo istotne, ponieważ może uchronić ich od powikłań w postaci pogorszenia widzenia, bliznowacenia rogówki, owrzodzeń, wtórnych zapaleń bakteryjnych. Schemat leczenia ZSO jest taki sam dla pacjentów z cukrzycą i bez cukrzycy z tym, że pacjenci z cukrzycą wymagają większej uwagi, gdyż w większym stopniu narażeni są na powikłania ZSO. Zaleca się stosowanie preparatów sztucznych łez, kropli o działaniu przeciwzapalnym, a w zaawansowanych przypadkach kropli z surowicy własnej, które stanowią dobre źródło witamin, immunoglobulin i czynników wzrostu. Spośród kropli o działaniu przeciwzapalnym najczęściej stosuje się kortykosteroidy, gdyż zmniejszają objawy i zapobiegają defektom nabłonka rogówki[37]. Nie można jednak zapomnieć o działaniach niepożądanych tych leków, takich jak bakteryjne czy grzybicze zapalenia rogówki, wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego, zwiększone ryzyko rozwoju zaćmy[38]. Aby uniknąć powikłań kortykosteroidów można zastosować preparaty z cyklosporyną, która zwiększa produkcję łez oraz zmniejsza utratę komórek kubkowych spowodowaną przez zapalenie[39].

Z nowych terapii miejscowych próbuje się stosować karnozynę, która jest antyoksydantem, naltrekson, miejscowe czynniki wzrostu oraz eksperymentalne terapie genowe. Naltrekson to agonista opioidowy, który wykazuje działanie przyspieszające gojenie ran rogówki oraz odbudowę czucia rogówki. Spośród czynników wzrostu zastosowanie mają przede wszystkim insulinopodobny czynnik wzrostu i czynnik wzrostu nerwów, gdyż zwiększają proliferację komórek i poprawiają gęstość nerwów rogówkowych[40]. Zwrócono również uwagę na korzystne działanie antyoksydacyjne kwasu alfa-liponowego. W badaniach potwierdzono zwiększoną produkcję łez i poprawę w teście Schirmera.[41]

Podsumowanie

Cukrzyca i jej powikłania stanowią istotny czynnik ryzyka ślepoty. Wszystkim okulistycznym schorzeniom związanym z cukrzycą można zapobiegać poprzez odpowiednio wczesną diagnozę i leczenie. Ważna jest edukacja pacjentów, aby regularnie zgłaszali się do okulisty. W prewencji i procesie leczenia istotna jest skuteczna kontrola choroby ? utrzymywanie poziomu glukozy na odpowiednim poziomie.

tekst: Lek. Anna Bielecka 2 | Prof. dr hab. n. med. Jacek P. Szaflik 1,2 | 1. Katedra i Klinika Okulistyki II Wydziału Lekarskiego WarszawskiEGO UniwersytetU MedycznEGo | 2. Samodzielny Publiczny Kliniczny Szpital Okulistyczny w Warszawie

Piśmiennictwo:

1. Global report on diabetes. World Health Organization. ISBN 978 92 4 156525 7 (NLM classification: WK 810) WHO 2016.
2. Manaviat M.R., Rashidi M., Afkhami-Ardekani M., Shoja M.R., ?Prevalence of dry eye syndrome and diabetic retinopathy in type 2 diabetic patients?, BMC Ophthalmolog, 2008; 8 art. 10.
3. Dry Eye Syndrome, NICE CKS, Sep 2012.
4. TFOS DEWS II Report 2017. The Ocular Surface. 2017; 15: 269?649.
5. Bielecka A., Szaflik J.P. ?Zespół suchego oka: epidemiologia jego dwóch postaci ? wynikającej z nadmiernego parowania filmu łzowego oraz z niedoboru wodnej składowej filmu łzowego?; Okulistyka 4, 2017; 74-81.
6. Research in dry eye: report of the Research Subcommittee of the International Dry Eye Workshop 2007?, The Ocular Surface, 2007; 2: 179-193.
7. Gekka M., Miyata K., Nagai Y.et al., ?Corneal epitjelial barier function in diabetic patients?, Cornea, 2004; 1: 35-37.
8. ?Vaughan and Asbury?s general ophthalmology, 17th edition?, Clin and Exper Optometry, 2008; 6:577-577.
9. Friend J., Thoft R.A. ?The diabetic cornea?. Int Ophthalmol Clin. 1984;24:111?123.
10. Datiles M.B., Kador P.F., Fukui H.N., Hu T.S., Kinoshita J.H. ?Corneal re-epithelialization in galactosemic rats?. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1983;24:563?569
11. Perry H.D., Foulks G.N., Thoft R.A., Tolentino F.I. ?Corneal complications after closed vitrectomy through the pars plana?. Arch Ophthalmol. 1978;96:1401?1403
12. Kaji Y., Usui T., Oshika T., Matsubara M., Yamashita H., Araie M., Murata T., Ishibashi T., Nagai R., Horiuchi .S, et al. ?Advanced glycation end products in diabetic corneas?. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2000;41:362?368.
13. Saito J., Enoki M., Hara M., Morishige N., Chikama T., Nishida T. ?Correlation of corneal sensation, but not of basal or reflex tear secretion, with the stage of diabetic retinopathy?. Cornea. 2003;22:15?18.
14. Schultz R.O., Van Horn D.L., Peters M.A., Klewin K.M., Schutten W.H. ?Diabetic keratopathy?. Trans Am Ophthalmol Soc. 1981;79:180?199.
15. Dias A.C., Batista T.M., Roma L.P., et al. ?Insulin replacement restores the vesicular secretory apparatus in the diabetic rat lacrimal gland?. Arquivos Brasileiros de Oftalmologia. 2015;78(3):158?163.
16. Zhao Z., Liu J., Shi B., He S., Yao X., Willcox M.D.P. ?Advanced glycation end product (AGE) modified proteins in tears of diabetic patients?. Molecular Vision. 2010;16:1576?1584.
17. Luo L., Li D.-Q., Corrales R.M., Pflugfelder S.C. ?Hyperosmolar saline is a proinflammatory stress on the mouse ocular Surface?. Eye and Contact Lens. 2005;31(5):186?193, 11 Li D.-Q., Luo L., Chen Z., Kim H.-S., Song X. J., Pflugfelder S. C. JNK and ERK MAP kinases mediate induction of IL-1?, TNF-? and IL-8 following hyperosmolar stress in human limbal epithelial cells. Experimental Eye Research. 2006;82(4):588?596. doi: 10.1016/j.exer.2005.
18. Dogru M., Katakami C., Inoue M. ?Tear function and ocular surface changes in noninsulin-dependent diabetes mellitus?. Ophthalmology. 2001;108:586?592.
19. Nakata M., Okada Y., KobataH. et al., ?Diabetes mellitus suppressehemodialysis-induced increases in tear fluid secretion?, BMC Research Notes, 2014; 1, art. 78.
20. Cousen P., Cackett P., Bennett H., Swa K., Dhillon B. ?Tear production and corneal sensitivity in diabetes?. J Diabetes Complications. 2007;21:371?373.
21. Byun Y.S., Kang B., Yoo Y.S., Joo CK. ?Poly(ADP-Ribose) polymerase inhibition improves corneal epithelial innervation and wound healing in diabetic rats?. Invest Ophthalmol Vis Sci 2015; 56: 1948?1955.
22. Belmonte C. ?Eye dryness sensations after refractive surgery: impaired tear secretion or phantom cornea??. J Refract Surg. 2007;23:598?602.
23. Stern M.E., Gao J., Siemasko K.F. et al. ?The role of the lacri-mal functional unit in the pathophysiology of dry eye?. Exp Eye Res. 2004;78(3):409?16.
24. Muller L.J., Marfurt C.F., Kruse F. and Tervo T.M. ?Corneal nerves: structure, contents and function?. Exp Eye Res. 2003; 76: 521?542.
25. Cai D., Zhu M., Petroll W.M., Koppaka V. and Robertson D.M. ?The impact of type 1 diabetes mellitus on corneal epithelial nerve morphology and the corneal epithelium?. Am J Pathol. 2014; 184: 2662?2670.
26. Davidson E.P., Coppey L.J., Holmes A., Yorek M.A. ?Changes in corneal innervation and sensitivity and acetylcholine-mediated vascular relaxation of the posterior ciliary artery in a type 2 diabetic rat?. Invest Ophthalmol Vis Sci 2012; 53: 1182?1187.
27. Wang H., Fan D., Zhang S., Wang X. [Early diagnosis of painful diabetic neuropathy by corneal confocal microscopy]. Zhonghua yi xue za zhi 2014; 94: 2602?2606.
28. Messmer E.M., Schmid-Tannwald C., Zapp D., Kampik A. ?In vivo confocal microscopy of corneal small fiber damage in diabetes mellitus.? Graef Arch Clin Exp Ophthalmol=Albrecht von Graef Arch Klin Exp Ophthalmol 2010; 248: 1307?1312.
29. Nitoda E., Kallinikos P., Pallikaris A., Moschandrea J., Amoiridis G., Ganotakis E.S. et al. ?Correlation of diabetic retinopathy and corneal neuropathy using confocal microscopy?. Curr Eye Res 2012; 37: 898?906.
30. Bikbova G., Oshitari T., Tawada A., Yamamoto S. ?Corneal changes in diabetes mellitus?. Curr Diabetes Rev 2012; 8: 294?302.
31. Oliveira-Soto, L. and Efron, N. ?Morphology of corneal nerves using confocal microscopy?. Cornea. 2001; 20: 374?384.
32. Ziegler D., Papanas N., Zhivov A., Allgeier S., Winter K., Ziegler, I. et al. ?Early detection of nerve fiber loss by corneal confocal microscopy and skin biopsy in recently diagnosed type 2 diabetes?. Diabetes. 2014; 63: 2454?2463.
33. Petropoulos I.N., Alam U., Fadavi H., Asghar O., Green P., Ponirakis G. et al. ?Corneal nerve loss detected with corneal confocal microscopy is symmetrical and related to the severity of diabetic polyneuropathy. Diabetes Care. 2013; 36: 3646?3651.
34. Pritchard N., Edwards K., Dehghani C., Fadavi H., Jeziorska M., Marshall, A. et al. ?Longitudinal assessment of neuropathy in type 1 diabetes using novel ophthalmic markers (LANDMark): study design and baseline characteristics?. Diabetes Res Clin Pract. 2014; 104: 248?256.
35. Shaheen B.S., Bakir M. and Jain S. ?Corneal nerves in health and disease?. Surv Ophthalmol. 2014; 59: 263?285.
36. Fuerst N., Langelier N., Massaro-Giordano M., et al. ?Tear osmolarity and dry eye symptoms in diabetics?. Clinical Ophthalmology. 2014;8:507?515.
37. Yang C.-Q., Sun W., Gu Y.-S. ?A clinical study of the efficacy of topical corticosteroids on dry eye?. Journal of Zhejiang University SCIENCE B. 2006;7(8):675?678.
38. Sayin N., Kara N., Pekel G. ?Ocular complications of diabetes mellitus?. World Journal of Diabetes. 2015;6(1):92?108.
39. Reitamo S., Remitz A., Kyllönen H., Saarikko J. ?Topical noncorticosteroid immunomodulation in the treatment of atopic dermatitis?. American Journal of Clinical Dermatology. 2002;3(6):381?388.
40. Shih K. Co., Lam K.S.-L., Tong L., ?A systemic review on the impact of diabetes mellitus on the ocular Surface?. Nutrition and diabetes 2017;7 : 1-10.
41. Andrade A., Salomon T.B., Behling C.S., Mahl C.D., Hackenhaar F.S., Benfato M.S. ?Alpha-lipoic acid restores tear production in an animal model of dry eye?. Exp Eye Res, 2014 Mar;120:1-9.

Artykuł Cukrzyca a choroby powierzchni oka pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Anną Doboszyńską, koordynatorem Kliniki Pulmonologii ? Oddziału Pulmonologicznego Samodzielnego Publicznego Zespołu Gruźlicy i Chorób Płuc w Olsztynie

Rzucić palenie? To takie proste! Ja robiłem to już tyle razy. To słowa pisarza Marka Twaina, które doskonale pokazują, jak trudna jest walka z tym nałogiem. I choć każdy palacz wie, bo dziś trudno tego nie wiedzieć, że palenie szkodzi, rzadko który potrafi z tym skończyć.

Bo palenie to potężny nałóg, nikotyna zawarta w papierosach jest substancją, a dokładnie związkiem, silnie uzależniającym. To ona odpowiada za to, że nie możemy się powstrzymać od sięgnięcia po papierosa. A wraz z każdym wypalanym papierosem wciągamy do płuc mnóstwo toksycznych substancji z dymu papierosowego, który tworzy się podczas jego spalania. I to właśnie ten dym jest śmiercionośny. Znajduje się w nim ok. 4000 toksycznych substancji i związków, z czego ponad 40 o udowodnionym działaniu rakotwórczym. Wiele z tych trujących związków jest składnikami paliwa rakietowego ? i nie trzeba bujnej wyobraźni, żeby uzmysłowić sobie, jak toksyczne są papierosy.

Rak płuca w ponad 90 proc. jest wywołany paleniem papierosów, ale o ile ta zależność jest palaczom znana, to raczej nie zdają sobie sprawy z tego, że przyczyniają się one do powstawania nowotworów w dużo bardziej odległych od dróg oddechowych miejscach. Trucizny z dymu papierosowego, wchłaniając się do pęcherzyków płucnych, przedostają się do krwiobiegu, skąd wędrują do różnych narządów ? nerek, wątroby i innych. Np. rak pęcherza u palaczy występuje dziesięć razy częściej niż u niepalących.

Ponadto palenie jest istotnym czynnikiem ryzyka wielu innych schorzeń ? chorób naczyń, miażdżycy, udarów, nadciśnienia, a wymieniać można jeszcze długo.

Jeśli do tego dodać, że jak podają statystyki amerykańskich Centers for Disease Control and Prevention, palenie o kilkanaście lat skraca życie ? kobiety o ok. 14,5, a mężczyzny o ok. 13,2 lat, to tym bardziej zadziwia wciąż niemała liczba palaczy. Nie odstraszają ich nawet napisy ?Palenie zabija?, drastyczne zdjęcia, trupie czaszki. Nie przekonują do rzucenia palenia kampanie społeczne, akcje edukacyjne. Co sprawia, że przekaz informacyjny na ten temat jest nieskuteczny?

Z jednej strony, jak już mówiłam, to potężny nałóg. Poza tym palaczowi się wydaje, że jego te okropieństwa, czy to pokazywane na opakowaniach papierosów, czy przekazywane w inny sposób, jego nie dotyczą. To dla niego abstrakcja, nawet wówczas, gdy już zaczynają się problemy ze zdrowiem.

Przed Instytutem Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie wielokrotnie widziałam palących pacjentów, którzy ledwo trzymali się na nogach, ale zaciągali się papierosem. Niektórzy mieli rurki tracheostomijne.

A to już inna sprawa. Ci chorzy już wiedzą, że znaleźli się w takim stanie z powodu papierosów, ale wiedzą również, że one bardziej już im nie zaszkodzą? To smutne, przykre, ale niestety ma miejsce, i to wcale nierzadko.

A wracając do przekazów informacyjnych, wiele z nich ma całkiem dobrą nośność i wielu lekarzy wie, jak rozmawiać z palaczem na temat jego nałogu. Na pewno nie zadziała samo zabranianie, niepoparte przedstawieniem pacjentowi konkretnych informacji dotyczących skutków i metod, jak walczyć z nałogiem. A tych metod naprawdę jest sporo ? nikotynowe terapie zastępcze, plastry nikotynowe, metody z medycyny naturalnej i inne.

Jedną z najbardziej kontrowersyjnych jest metoda tzw. administracyjna. Tu chodzi o rozmaite ustawy, zabraniające palenia w określonych miejscach czy zwiększanie ceny papierosów?

Wszelkie restrykcyjne sposoby, a do takich należą tego typu ustawy, są mało skuteczne, bo zazwyczaj zabranianie czegoś działa odwrotnie. A wzrost ceny papierosów? Cóż, palacz zrobi wszystko, żeby zdobyć papierosy. Natomiast inne metody też działają z różnym skutkiem, tu nie ma reguły.

A kiedy palacz i chciałby, i nie chciałby rzucić palenia, trochę tak, jak w tym powiedzeniu ?I chciałabym, i boję się?? Takie sytuacje nie należą do rzadkości. Kilka lat temu pojawiły się e-papierosy, które jednak w środowiskach naukowych mają wielu przeciwników.

Chyba nie do końca wiadomo, co w nich jest. Chociażby te substancje aromatyczne, które są do nich dodawane, też mogą mieć różny skład. Z kolei niektórzy palacze zamiast normalnych papierosów wybierają te cienkie, łudząc się, że są mniej szkodliwe, co nie jest prawdą.

Nie tak dawno na rynku papierosowym pojawiło się coś całkiem nowego. To papierosy podgrzewane. Czy te papierosy mogą być alternatywą dla tradycyjnych papierosów? Bo sama ich nazwa sugeruje, że tak.

Ten papieros z wyglądu nie różni się od tego tradycyjnego, tak samo zawiera tytoń, a zwłaszcza nikotynę, ale zasadnicza różnica między nimi jest bardzo istotna. Otóż, jak już mówiłam, tym, co najbardziej jest groźne w papierosie tradycyjnym, jest powstający w wyniku spalania tytoniu dym, zawierający toksyczne substancje i związki smoliste oraz trujące gazy. Ten proces spalania zachodzi w bardzo wysokiej temperaturze, ok. 800 st. C.

Natomiast w papierosie podgrzewanym czy, jak się też mówi, papierosie heat, tytoń nie jest spalany, tylko podgrzewany, oczywiście w dużo, dużo niższej temperaturze, bo do podgrzewania wysoka temperatura nie jest potrzebna. A ponieważ w tym przypadku nie zachodzi reakcja spalania, nie powstaje toksyczny dym, z toksycznymi substancjami, tylko wytwarza się aerozol, zawierający jedynie nikotynę i niewielkie ilości innych lotnych substancji.

W badaniach nad podgrzewanymi papierosami brali też udział polscy naukowcy.

Tak, to pracownicy Instytutu Biologii Doświadczalnej im. M. Nenckiego Polskiej Akademii Nauk, którzy jako pierwsi na świecie przeprowadzili badania, pokazujące wpływ aerozolu z podgrzewanych papierosów na mitochondria komórek nabłonka oskrzeli. I okazało się, że substancje powstające podczas podgrzewania tytoniu nie powodują zmian w DNA mitochondrialnym i wywołują znacznie mniejszy stres oksydacyjny niż dym z tradycyjnego papierosa. Co oczywiście jeszcze nie przesądza o szkodliwości papierosów podgrzewanych.

Tradycyjne papierosy szkodzą nie tylko samemu palaczowi, ale też całemu otoczeniu. Dziś mówimy nie tylko o paleniu tzw. drugorzędowym, ale również trzeciorzędowym, które dotyczy dymu, osiadającego na ścianach czy w zasłonach i utrzymuje się tam całymi latami. Papieros podgrzewany wydaje się być pozbawiony tych szkodliwych skutków.

Otóż to. Osoba paląca taki papieros nie wydmuchuje dymu, ale parę wodną, nie szkodzi więc otoczeniu, nie występuje zjawisko tzw. palenia biernego. Owszem, on zawiera nikotynę, podobnie jak papieros tradycyjny, ale nikotyna, powtórzę, działa zupełnie inaczej niż dym papierosowy. Ona uzależnia, ale nie szkodzi w taki sposób, w jaki szkodzą substancje i związki zawarte w dymie. Paląc papierosa podgrzewanego, wykonuje te same rytuały co palacz tradycyjny.

Ma Pani na myśli tzw. uzależnienie behawioralne?

Tak. Ono też występuje u palaczy ? to te wszystkie czynności i gesty, które towarzyszą paleniu ? od sięgnięcia po papierosa, poprzez zaciąganie się nim, wydmuchiwanie?

Przy plastrach, gumach czy tabletkach z nikotyną tego nie ma.

No właśnie. To dlatego te metody walki z nałogiem nie są dla palacza zachęcające, bo dla niego ważne są te rytuały, od których, jak wspomniałam, jest również uzależniony.

Jednak palenie wciąż pozostaje paleniem, konieczność sięgnięcia po papierosa nadal występuje, no bo ta uzależniająca nikotyna, chociaż w mniejszych ilościach, rytuały? Palenie podgrzewanego papierosa wcale nie musi oznaczać, że palacz zerwie z nałogiem.

Oczywiście, że nie. Ale to może być droga do zaprzestania palenia, zwłaszcza dla tych, którym do tej pory się nie udawało, którzy zwątpili, że w ogóle jest to możliwe.

Palacze wiedzą o gumie do żucia, plastrach, tabletkach z nikotyną, znają e-papierosy, ale o papierosach podgrzewanych, jak wynika z mojej prywatnej sondy, niewielu słyszało. Czy lekarze nie powinni o tym informować?

Każda próba, każda metoda zerwania z nałogiem jest dobra i palacz powinien, ma prawo wiedzieć, jak do tego dojść. A już na pewno powinien wiedzieć, że jest mniej szkodliwa alternatywa.

Czy jednak, mimo wszystko, informując o tej możliwości, nie będzie to nakłanianie do palenia?

Nie, bo to ma być uczciwy przekaz, że istnieje możliwość palenia mniej szkodliwego papierosa, szansa na zredukowanie toksycznych związków wchłanianych wraz z dymem papierosa tradycyjnego. To bezpieczniejsza alternatywa, która dopiero może stanowić dobry początek do pozbycia się nałogu.

Pani, jako pulmunolog, oczywiście nie pali? Choć może nie jest to słuszne założenie, bo przecież wielu lekarzy, w tym i specjalizujący się w chorobach dróg oddechowych, pali.

Nie, nie palę, ale kiedyś paliłam. Miałam niestety rodzinne wzorce. Pamiętam, jak imponował mi stryj, który zapalał fajkę, posługując się szkłem powiększającym, które wystawiał na słońce? Ale kiedy zaczęłam mówić pacjentom o szkodliwości palenia, nie mogłam przecież sama palić!

nałóg, nikotyna, płuca

Artykuł Papierosy podgrzewane: palący papierosy powinien wiedzieć, jaka jest korzystniejsza opcja dla zdrowia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

E-papierosy i urządzenia podgrzewające tytoń są reklamowane jako bezpieczniejsza alternatywa dla papierosów tradycyjnych. Czyżby wymyślono w miarę tanią, powszechnie dostępną używkę, która nie niesie negatywnych konsekwencji zdrowotnych? Jakie są obiektywne fakty dotyczące tego zjawiska?

Szacuje się, że około 9 milionów Polaków regularnie pali papierosy. Przemysł tytoniowy wprowadza coraz to nowsze produkty, by zachęcić młode osoby do rozpoczęcia palenia. Alternatywę dla tradycyjnych papierosów tytoniowych mają stanowić papierosy elektroniczne (e-papierosy) oraz nowatorskie wyroby tytoniowe, wśród których dominują urządzenia podgrzewające tytoń (ang. heat-not-burn tobacco products).

Elektroniczny system dostarczający nikotynę, czyli e-papieros

E-papieros to zasilane baterią lub akumulatorem urządzenie, które za pomocą elementu grzewczego podgrzewa specjalny roztwór inhalacyjny, tzw. e-liquid, do temperatury ok. 200-300oC tworząc przy tym aerozol, dostarczany drogą inhalacji do układu oddechowego użytkownika. Celem zastąpienia wizualnych i behawioralnych aspektów palenia, e-papierosy często przypominają swoim wyglądem tradycyjne papierosy tytoniowe, a nawet fajkę lub cygaro. Na rynku dostępnych jest kilkaset modeli e-papierosa, o różnym stopniu zaawansowania technologicznego. E-papierosy nowej generacji umożliwiają użytkownikowi modyfikację parametrów technicznych urządzenia, co wpływa na objętość i skład chemiczny tworzonego przez nie aerozolu. Podstawę do działania e-papierosa stanowi roztwór inhalacyjny (e-liquid) zawierający w swoim składzie chemicznym m.in.: glikol propylenowy i/lub glicerynę, wodę lub etanol, nikotynę oraz dodatki smakowo-zapachowe. Wśród ponad 8000 różnych smaków e-liquidu dominują smaki owocowe. Producenci oferują coraz nowsze i bardziej zróżnicowane płyny, m.in. o smaku czekolady, gumy balonowej, coca-coli, landrynek, a nawet whisky czy zielonej herbaty. Tak szeroki wybór smaków e-liquidu może potencjalnie zwiększyć atrakcyjność używania oraz zachęcić coraz młodsze osoby do sięgnięcia po e-papierosa.

Szacuje się, że emisja substancji szkodliwych powstających podczas użycia e-papierosa jest od 6 do nawet 450 razy mniejsza niż w trakcie wypalenia papierosa tradycyjnego. Zwolennicy e-papierosów wskazują również, że podczas ich użycia nie wydziela się ponad 4 tys. substancji smolistych powstających podczas wypalenia tradycyjnego papierosa tytoniowego. Jednak wśród substancji obecnych w aerozolu tworzonym na skutek odparowywania e-liquidu zidentyfikowano szereg związków o działaniu potencjalnie szkodliwym dla człowieka. W dymie z e-papierosa stwierdzono m.in.: acetaldehyd, formaldehyd, akroleinę, propanal, nikotynę, aceton, o-metyl-benzaldehyd oraz karcinogenne nitrozaminy. Ponadto, użycie e-papierosa powodowało emisję pyłu zawieszonego (PM 2.5), którego stężenie wzrastało w powietrzu otaczającym e-palacza.

Z uwagi na fakt, iż e-papierosy dostępne są na rynku dopiero od dekady, brak jest wyników z wieloletnich prospektywnych badań obserwacyjnych. Obecna wiedza na temat potencjalnego wpływu e-papierosa na zdrowie użytkownika opiera się na krótkoterminowych badaniach, oceniających ostre efekty narażenia na aerozol powstający podczas użycia e-papierosa. Zespoły badawcze z Aten i Monachium wykazały, iż użycie e-papierosa przez młodych, zdrowych palaczy powodowało ostrą reakcję ze strony układu oddechowego, wyrażoną jako wzrost impedancji dróg oddechowych, zwiększenie oporu przepływu w drogach oddechowych, indukcję stresu oksydacyjnego oraz spadek tlenku azotu (FeNO). Ocena wpływu użycia e-papierosa na morfologię krwi wykazała, iż jego aktywne i bierne użycie nie wpływało istotnie na liczbę elementów morfotycznych krwi, w przeciwieństwie do wypalenia papierosa tytoniowego, które skutkowało wzrostem liczby limfocytów i granulocytów we krwi obwodowej. Wedle dostępnych badań, użycie e-papierosa nie wpływa również na zawartość tlenku węgla (CO) w wydychanym powietrzu.

Trzeba jednak przyznać, że opinie ekspertów na temat wpływu e-papierosa na układ krążenia są niejednoznaczne. Część badaczy sugeruje, iż jego użycie nie wpływa istotnie na częstość akcji serca oraz ciśnienie tętnicze krwi, a dostarczana dawka nikotyny nie wpływa istotnie na stężenie nikotyny w osoczu. Z kolei odmienne wyniki uzyskano podczas badań przeprowadzonych przy użyciu e-papierosów nowej generacji (tzw. mod), umożliwiających modyfikację parametrów technicznych urządzenia (m.in.: napięcie, moc, oporność elementu grzewczego). W tych badaniach użycie e-papierosa skutkowało dostarczeniem takiej dawki nikotyny, która była porównywalna z dawką uzyskiwaną podczas wypalenia papierosa tradycyjnego, powodowało wzrost częstości akcji serca oraz ciśnienia tętniczego krwi.

Duża część opublikowanych badań wskazuje na potencjalnie cyto-, pneumo- i kardiotoksyczne działanie aerozolu powstającego podczas użycia e-papierosa.

Nowatorskie wyroby tytoniowe, czyli podgrzewany tytoń

W kwietniu ubiegłego roku na polski rynek wprowadzono podgrzewany tytoń, który stanowi kolejny zamiennik dla tradycyjnych papierosów. Podgrzewacze tytoniu według polskiego prawa określane są jako nowatorskie wyroby tytoniowe i podlegają innym regulacjom prawnym niż papierosy tradycyjne. Urządzenie składa się z elektrycznego podgrzewacza, przypominającego wyglądem e-papierosa, oraz przenośnej ładowarki. Podstawę do działania urządzenia stanowią jednorazowe wkłady tytoniowe, wyglądające jak zminiaturyzowany papieros. Wkłady tytoniowe pakowane są w formie paczek zawierających 20 wkładów, które można zakupić na stacjach benzynowych lub w popularnych salonach z prasą. Po umieszczeniu jednorazowego wkładu w urządzeniu następuje podgrzanie tytoniu do około 350°C, a wytworzony aerozol zostaje dostarczony drogą inhalacji do układu oddechowego palacza. Wedle deklaracji producenta, jeden wkład pozwala na dokonanie 14 zaciągnięć lub 5 minut użytkowania, co ma odpowiadać sposobowi palenia papierosów tradycyjnych.

Ze względu na fakt, iż podgrzewany tytoń jest stosunkowo nowym produktem, w dostępnej literaturze brak jest prac oceniających wpływ tego urządzenia na zdrowie człowieka. Dostępne wyniki analizy chemicznej aerozolu powstałego podczas podgrzewania wkładu tytoniowego sugerują, iż z uwagi na brak procesu spalania zawiera on od 50 do 80 proc. mniej substancji szkodliwych w porównaniu z papierosem tradycyjnym. Jednak w aerozolu powstałym podczas podgrzania tytoniu zidentyfikowano m.in.: amoniak, karcinogenne nitrozoaminy, akrylamid, acetamid, tlenki azotu, tlenek węgla oraz lotne związki organiczne. Choć zawartość nikotyny we wkładach tytoniowych była porównywalna z zawartością nikotyny w papierosach tradycyjnych, to dawka nikotyny dostarczana podczas inhalacji aerozolu była niższa w porównaniu z dawką dostarczaną na skutek wypalenia papierosa tradycyjnego. Autorzy prac oceniających analizę chemiczną aerozolu powstałego podczas podgrzewania tytoniu podkreślają, iż wyniki przeprowadzonych analiz mówią jedynie o składzie chemicznym aerozolu i podkreślają konieczność przeprowadzenia badań oceniających konsekwencje zdrowotne wynikające z używania podgrzewaczy tytoniu.

E-papierosy i podgrzewany tytoń ? pomagają czy szkodzą?

Opinie wiodących organizacji zdrowotnych na temat bezpieczeństwa stosowania e-papierosa są podzielone. Coroczny raport wydawany przez Public Health England (PHE), agencję wykonawczą Ministerstwa Zdrowia Wielkiej Brytanii, wskazuje, iż używanie e-papierosów jest o 95 proc. mniej szkodliwe w porównaniu z paleniem papierosów tradycyjnych. Przeciwne stanowisko prezentują Europejskie Towarzystwo Oddechowe (ERS) oraz Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne (AHA). Towarzystwa te wskazują, iż do czasu uzyskania rzetelnych wyników z wieloletnich badań obserwacyjnych oceniających bezpieczeństwo stosowania i wpływ na zdrowie wynikający z użycia e-papierosa, sprzedaż e-papierosów powinna być ściśle monitorowana, a nawet zakazana. Ponadto Światowa Organizacja Zdrowia podkreśla, iż obecnie brak jest wystarczających dowodów wskazujących na skuteczność użycia e-papierosa jako narzędzia pomagającego rzucić bądź ograniczyć palenie tytoniu. WHO wskazuje również na konieczność wprowadzenia zakazu reklamy e-papierosów i płynów do nich, ze szczególnym uwzględnieniem e-liquidów o owocowych bądź słodkich smakach, które mają na celu zachęcenie młodych osób do sięgnięcia po e-papierosa. Podobnie krytyczne czy ostrożne stanowiska za oceanem zajmują: Amerykańskie Towarzystwo Klatki Piersiowej (ATS), Amerykańskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej (ASCO), czy Stowarzyszenie do Badań nad Rakiem (AACR).

Kontrowersyjne wydaje się także wskazanie stosowania e-papierosa w rzucaniu nałogu palenia. W kilkunastu badaniach dotyczących tego problemu, chociaż za każdym razem kilkorgu uczestnikom udało się zerwać z nałogiem, wykazano, że znaczenie e-papierosów było w tym procesie niskie lub bardzo niskie. Przeciwnicy tej metody zauważają, że stosowanie innych metod palenia nie uwalnia od nałogu, tylko zmienia jego formę. Pacjent, stosując roztwory nikotynowe, nadal jest uzależniony od tej substancji. Co gorsza, nawet stopniowa redukcja zawartości nikotyny w e-liquidach, mająca w założeniu redukować stopień uzależnienia fizycznego, wręcz umacnia u palacza komponentę psychiczną uzależnienia. Dodatkowo poczucie bezkarności stosowania nowych form palenia powoduje znacznie bardziej intensywne i częste ich stosowanie w stosunku do wypalanych wcześniej papierosów tradycyjnych. Jak zaznacza ATS, istnieje wiele zarejestrowanych, bezpiecznych, wystandaryzowanych substancji farmakologicznych służących rzucaniu palenia ? promocja e-papierosa w tym celu nie jest konieczna.

E-papierosy oraz podgrzewany tytoń to nic innego jak inna forma dostarczania nikotyny, substancji psychoaktywnej o wysokim potencjale uzależniającym, której szkodliwy wpływ na zdrowie człowieka został dokładnie udowodniony. Grupę szczególnie narażoną na potencjalnie szkodliwe działanie e-papierosa oraz podgrzewaczy tytoniu stanowią osoby młode, będące w okresie dorastania. W tej grupie osób młodych (także w wieku gimnazjalnym) obserwuje się dynamiczny wzrost używania tych form palenia. Nie wiadomo ilu z nich, po uzależnieniu od nikotyny, sięgnie w przyszłości po tradycyjnego papierosa.

Obecny stan wiedzy nie pozwala na jednoznaczną odpowiedź na pytanie o szkodliwość dla zdrowia nowych form palenia. Powodują to: ograniczona liczba badań, wykluczające się ich rezultaty, mnożące się pytania i wątpliwości, także z dziedziny etyki. Pisinger i Dossing, autorzy jednej z najpoważniejszych metaanaliz dotyczących skutków zdrowotnych e-papierosów, wskazują na szereg poważnych błędów metodologicznych cytowanych prac, a co gorsza, zauważają, że u 34 proc. ich autorów występował konflikt interesów związany z przemysłem tytoniowym. Podobne konflikty interesów opisuje w 2015 r. ?Lancet? w odniesieniu do wspomnianego już optymistycznego raportu Public Health England.

Jak pisał Norwid, ?Przeszłość ? jest to dziś, tylko cokolwiek dalej?. Każdy ze świadomie praktykujących lekarzy ma własne przykłady na huraoptymistyczne zalecenia, procedury czy terapie sprzed lat, które z czasem okazały się nieskuteczne lub wręcz szkodliwe. Wydaje się, że przy obecnym poziomie wiedzy, przedstawiciele świata medycznego powinni zachować daleko idącą ostrożność i rozwagę w wyrażaniu opinii na temat bezpieczeństwa e-papierosów oraz systemów podgrzewania tytoniu.

Użycie e-papierosa lub podgrzewaczy tytoniu potencjalnie zmniejsza dawkę substancji szkodliwych dostarczanych do organizmu, jednak nie wyklucza ryzyka zdrowotnego wynikającego z używania wyrobów tytoniowych oraz nikotyny, a co najważniejsze ? nie likwiduje nałogu.

dr hab. n. med. Grzegorz Brożek | Katedra i Zakład Epidemiologii Wydziału Lekarskiego w Katowicach

lek. Mateusz Jankowski | Katedra i Zakład Epidemiologii Wydziału Lekarskiego w Katowicach 

Artykuł Papierosy elektroniczne i podgrzewany tytoń ? nowe pomysły, stare problemy? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. n. med. Marcinem Hetnałem, specjalistą radiologii onkologicznej, dyrektorem medycznym Centrum Radioterapii Amethyst w Krakowie.

Radioterapia, dzięki osiągnięciom technicznym i technikom 3D oraz 4D w obrazowaniu, jest jedną z najszybciej rozwijających się dziedzin medycyny. Czy widzi Pan tę dynamikę?

Rzeczywiście sprzęt najnowszej generacji znacząco rozszerza możliwości terapii i daje szansę wyleczenia wielu nowotworów. W przypadku radioterapii cały czas szukamy rozwiązań, które skutecznie pozwalają napromienić zmianę nowotworową przy jak największej ochronie zdrowych tkanek.

Podstawowym warunkiem leczenia jest wcześniejsze wykonanie dokładnego zobrazowania obszaru zmian chorobowych, a także możliwość weryfikacji obrazowej w momencie, kiedy pacjent jest już ułożony do napromieniania. W akceleratorze możemy na bieżąco weryfikować pozycję pacjenta za pomocą zdjęć rentgenowskich oraz tomografii komputerowej, możemy analizować fazę oddechową pacjenta, aby dodatkowo zwiększyć precyzję.

Czy radioterapia stosowana dziś w Polsce nadąża za światowymi standardami?

Zarówno sprzęt, jak i wiedza fachowa w zakresie radioterapii w Polsce nie odbiegają od procedur światowych. Amethyst jest międzynarodową siecią, w której nasz krakowski ośrodek jest placówką referencyjną. Stosujemy wszystkie najbardziej zaawansowane procedury terapeutyczne: VMAT, IMRT, radioterapię stereotaktyczną, brachyterapię. Trzeba jednak zaznaczyć, że mówimy o ostatnich latach, bo zmiana w podejściu do radioterapii to naprawdę świeża sprawa. Jeszcze do końca 2013 roku w województwie małopolskim nie była zapewniona wystarczająca liczba akceleratorów niezbędnych do prowadzenia radioterapii.

Na leczenie onkologiczne nie można patrzeć przez pryzmat samej radioterapii. Kluczowym terminem jest obecnie leczenie skojarzone, polegające na zastosowaniu kilku metod terapeutycznych u tego samego pacjenta. Dotyczy to najczęściej chirurgii, leczenia systemowego i radioterapii. Ich jednoczesne zastosowanie umożliwia uzyskanie najlepszych wyników terapii. Leczenie skojarzone zalecają obecnie wszystkie wytyczne i standardy oraz większość onkologicznych towarzystw naukowych na świecie.

Jak duża jest rola radioterapii w leczeniu skojarzonym?

W raku piersi nowoczesne techniki ? chirurgia i właśnie radioterapia ? pozwalają zaoszczędzić pierś. W nowotworach głowy i szyi pozwalają zaoszczędzić narząd mowy i połykania przed zabiegiem chirurgicznym. Miarą skuteczności terapii jest zwiększenie szansy na wyleczenie choroby, poprawa przeżyć oraz poprawa jakości życia.

Współczesne terapie onkologiczne coraz częściej stosują rozwiązania indywidualne, ściśle dopasowane do historii choroby onkologicznej i innych chorób danego pacjenta. Dzisiaj w obrębie samej radioterapii też mamy sporą różnorodność metod, które możemy zastosować. Klasyczną radioterapię uzupełniamy albo całkiem zastępujemy brachyterapią (metoda napromieniania, gdy źródło promieniowania znajduje się bezpośrednio w samej zmianie nowotworowej albo w jej najbliższej okolicy).

Czy w przypadku nowotworów prostaty radioterapia wypiera klasyczne leczenie chirurgiczne?

Decyzja o wyborze sposobu leczenia podejmowana jest podczas spotkań wielospecjalistycznych zespołów, w których uczestniczą urolodzy, onkolodzy kliniczni oraz radioterapeuci. Postępowanie z nowotworem prostaty omawiane jest z pacjentem, ponieważ choroba wymaga rozważenia różnych scenariuszy i wybrania optymalnego sposobu leczenia. Terapia nie zależy jedynie od stopnia złośliwości i stanu zaawansowania nowotworu, wieku, stanu klinicznego chorego, ale także od jego świadomej decyzji.

Na świecie brachyterapia, często też łączona z teleradioterapią, jest uznawana za ważną alternatywę dla leczenia chirurgicznego. Ma wysoką skuteczność leczenia z uwagi na cechy biologiczne raka prostaty, który charakteryzuje się niskim współczynnikiem alfa/beta, co oznacza, że spodziewamy się najlepszych wyników leczenia przy stosowaniu wysokich dawek frakcyjnych. W brachyterapii następuje gwałtowny spadek dawki poza źródłem promieniowania, dlatego do zdrowych tkanek poza gruczołem krokowym dociera minimalna dawka promieniowania. To powoduje niższy w porównaniu z innymi metodami odsetek impotencji i nietrzymania moczu jako powikłań po terapii.

W 2015 roku Centrum Radioterapii Amethyst zastosowało radiochirurgię w leczeniu guzów mózgu. W tamtym okresie była to jedyna placówka w Małopolsce prowadząca tego rodzaju terapię.

Ideą radioterapii stereotaktycznej, popularnie nazywanej radiochirurgią, jest podawanie relatywnie wysokich dawek napromieniania na ograniczony i dokładnie wyznaczony obszar chorobowy. Wyniki stosowania radioterapii stereotaktycznej dają efekty porównywalne do leczenia chirurgicznego. Szczególnie użyteczna jest radioterapia śródczaszkowa, np. w przypadku nowotworów zlokalizowanych w pniu mózgu czy na skrzyżowaniu nerwów wzrokowych. W obrębie czaszki mamy mnóstwo struktur życiowo ważnych i kluczowe jest oszczędzanie zdrowych tkanek.

Stosowanie radioterapii stereotaktycznej jest jednak znacznie szersze?

Tak, z powodzeniem stosujemy ją do leczenia zmian zlokalizowanych w innych częściach ciała, np. przy leczeniu zmian chorobowych w obrębie płuc, kręgosłupa czy wątroby. Ponad 6 proc. pacjentów naszego Centrum leczonych jest w ten sposób.

Radioterapia stereotaktyczna dobre rezultaty przynosi przy konieczności powtórnego napromieniania po stosowanej wcześniej radioterapii. Zdrowe tkanki, które już raz otrzymały dawkę napromieniowania, są bardziej narażone na napromienianie. Wtedy ryzyko stosowania klasycznej radioterapii jest zbyt duże, a radioterapia stereotaktyczna pozwala bardzo ściśle zdefiniować obszar chorobowy i potraktować go wysoką dawką, podczas gdy na brzegu tego obszaru mamy duży gradient, czyli spadek dawki.

Metoda ta jest też dobrym rozwiązaniem w przypadku pojedynczych zmian przerzutowych, zlokalizowanych w miejscach niedostępnych dla interwencji chirurgicznej. Radioterapia stereotaktyczna daje również nowe szanse na wyleczenie pacjentom z kilkoma zdiagnozowanymi zmianami przerzutowymi.

Pacjenci boją się radioterapii, pamiętają przypadki poparzeń, które zdarzyły się wiele lat temu. Czy nowoczesna radioterapia jest bardziej przyjazna dla chorych?

Sprzęt, który używamy, jest nowy, podlega regularnym przeglądom wszelkie procedury w radioterapii podlegają ścisłej kontroli. Leczenie jest bezpieczne, ale nie da się wykluczyć wszystkich niedogodności. Użycie promieniowania daje pewne odczyny popromienne, chociażby takie jak zaczerwienienie skóry w obszarze napromienianym, czy zapalenie śluzówek. Dlatego obserwujemy każdego pacjenta. Podczas każdej wizyty zarówno w trakcie radioterapii, jak i po jej zakończeniu pacjenci wypełniają ankiety oceniające działania niepożądane. W ciągu czterech lat wypracowaliśmy skuteczne metody zapobiegania objawom ubocznym i ich leczenia.

Radioterapia ma dawać jak najmniej skutków ubocznych, dlatego w przypadku napromieniania nowotworów głowy i szyi staramy się oszczędzić ślinianki, w przypadku raka prostaty dbamy o ochronę pęcherza moczowego i jelita grubego.

Podczas leczenia nowotworów lewej piersi i chłoniaków śródpiersia stosujemy breath hold ? napromienianie ze wstrzymanym oddechem, co zabezpiecza serce przed otrzymaniem dawki promieniowania, która zwiększa ryzyko wystąpienia powikłań związanych z chorobami wieńcowymi. W ten sposób próbujemy zmniejszyć ryzyko wystąpienia powikłań mogących pojawić się za 10 albo więcej lat po przeprowadzeniu terapii. To pokazuje, w jakiej perspektywie czasowej analizujemy wpływ naszego leczenia na życie pacjenta.

Rozmawiała Dorota Kamińska

Artykuł Leczyć skutecznie i precyzyjnie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. med. Krzysztofem Jamroziakiem z Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie.

Hematoonkolodzy wyróżniają poszczególne profile chorych ze szpiczakiem plazmocytowym (MM), z czego to wynika?

Wyróżniamy dwa profile chorych. Do pierwszej grupy zaliczamy pacjentów kwalifikujących się do podania terapii wysokodawkowej chemii, wspomaganej transplantacją krwiotwórczych komórek macierzystych, pobranych z krwi obwodowej. Do tej grupy zaliczamy osoby do 65.-70. roku życia. Są to chorzy (ok. 40 proc. pacjentów) najczęściej w lepszym stanie ogólnym, nieobciążeni ciężkimi chorobami towarzyszącymi. Natomiast drugą grupę stanowią osoby starsze > 65.-70. roku życia, ale również młodsi z innymi poważnymi chorobami, co stanowi w sumie ok. 60 proc. pacjentów z rozpoznaniem szpiczaka. Generalnie chorych można więc podzielić na tych kwalifikujących i niekwalifikujących się do przeszczepienia autologicznego.

Jakie są możliwości leczenia tego nowotworu krwi, dlaczego sprawdza się system trójlekowy?

Możliwości mamy obecnie wiele. Jest to nowotwór, dla którego w ostatnich dwóch latach zarejestrowano najwięcej, bo aż sześć nowych leków przeciwnowotworowych. Jednak te najnowsze leki są bardzo drogie i u nas dotychczas nierefundowane.

System trójlekowy, czyli schemat chemioterapii, w którym równocześnie stosuje się trzy różne leki, został w terapii tej choroby przez lata wypracowany metodą prób i błędów. Okazało się, że takie skojarzenie trzech leków przynosi w tej chorobie największą korzyść przy akceptowalnej toksyczności leczenia. Schematy lekowe mogą być różnie zbudowane, w zależności od wieku i kondycji chorego. Najczęściej w zestawie występuje lek z grupy kortykosteroidów, której przedstawicielem jest deksametazon ? najtańszy składnik tego schematu. Drugi element to zwykle lek z grupy inhibitorów proteasomu. Mamy tutaj trzy leki do wyboru: bortezomib, dostępny w Polsce bez istotnych ograniczeń, i dwa nowe, nierefundowane leki karfilzomib i iksazomib. Trzecim składnikiem jest często lek immunomodulujący. Z tej grupy w Polsce łatwo dostępny jest talidomid, najstarszy, ale też najbardziej toksyczny i najsłabszy z tej grupy leków. Lenalidomid, bardziej aktywny lek z tej grupy, jest refundowany w programie lekowym tylko u pacjentów z nawrotem szpiczaka. Czekamy natomiast na refundację najnowszego leku immunomodulującego ? pomalidomidu. Do najbardziej nowoczesnych leków przeciwszpiczakowych należą przeciwciała monoklonalne, daratumumab i elotuzumab. To nowa grupa leków w tej chorobie, przy czym szczególnie daratumumab jest lekiem bardzo skutecznym.

A czym mają się leczyć pacjenci w III linii leczenia opornego szpiczaka?

No właśnie, można powiedzieć, że w Polsce mamy akceptowalny poziom europejski w zakresie I i II linii leczenia tej choroby. Jednak pacjenci przechodzą w swoim życiu nawet kilkanaście takich etapów terapii. W następnych liniach musimy powtarzać starsze kombinacje leków ? mniej skuteczne. Do leczenia III linii potrzebujemy pilnie refundacji chociaż jednej z nowo zarejestrowanych terapii. Według mojej oceny powinien to być daratumumab, karfilzomib lub pomalidomid, w takiej właśnie kolejności, bo takie są potrzeby hematologów i pacjentów.

Dzisiaj pacjent większość leków na MM przyjmuje w szpitalu, stwarza to problemy logistyczne, rosną koszty hospitalizacji. W Europie są już zarejestrowane, ale w Polsce nierefundowane doustne inhibitory proteasomu. Jakie są ich zalety?

Część starszych leków również mamy w postaci doustnej, jak np. talidomid. Natomiast inhibitory proteasomu podawane są w iniekcjach podskórnych (bortezomib) lub dożylnych (karfilzomib). Niedostępny jest dla nas doustny inhibitor proteasomu iksazomib. Zalety tej formy podania są oczywiste: jest stosunkowo bezpieczna, a pacjent przez większość terapii nie musi przebywać w szpitalu.

Co to znaczy, że ta forma jest bezpieczna?

Przedłużone pobyty w szpitalu, a także każde wkłucie dożylne, czyli przerwanie ciągłości tkanek, wiąże się z ryzykiem infekcji. A jak wiadomo, infekcje stanowią największą przyczynę umieralności przy tej chorobie. Z drugiej strony przy lekach doustnych nie mamy takiej kontroli nad ich przyjmowaniem, jak w przypadku środków dożylnych podawanych w lecznictwie zamkniętym. Wiele badań potwierdza natomiast, że pacjenci nie zawsze stosują się do zaleceń lekarza. Z drugiej strony, w przypadku młodszych, bardziej aktywnych chorych, podania doustne leku i brak częstych hospitalizacji pozwalają łatwiej utrzymać role społeczne i zawodowe, a tym samym zmniejszyć codzienną świadomość choroby.

Czyli która forma podania jest lepsza?

Szpiczak plazmocytowy jest chorobą bardzo zróżnicowaną. Chcielibyśmy dobierać leki zgodnie z profilem pacjenta, dlatego ważne jest, by było ich jak najwięcej. Natomiast jako pacjent wybrałbym leki najskuteczniejsze, a dopiero w drugiej kolejności zastanawiałbym się nad wygodą stosowania. Terapia doustna ma ogromne zalety, ale pod warunkiem, że jest tak samo skuteczna, jak terapia dożylna.

A konkretnie?

Te nowe leki nie miały wielu badań porównawczych między sobą. I dlatego nie zawsze można powiedzieć, który z nich jest silniejszym środkiem.

Dostępne badania porównujące bortezomib, którym leczymy w Polsce, z karfilzomibem podawanym dożylnie pokazały, że karfilzomib jest lekiem silniej działającym. Wyraża się to znaczącym przedłużeniem życia chorych ze szpiczakiem ? a taki efekt stosunkowo rzadko udaje się wykazać w badaniach klinicznych onkologii. Podobnie należy wspomnieć o wysokiej skuteczności iksazomibu. Niedawno wykazano, że leczenie iksazomibem wydłuża czas przeżycia wolnego od progresji choroby w porównaniu ze standardem leczenia obecnie stosowanym w Polsce. Ponadto, występuje przy nim mniejsze ryzyko powikłań na skutek neurotoksyczności, czyli polineuropatii, która towarzyszy przyjmowaniu bortezomibu.

Dodatkowo, leki doustne mogą być bardziej wskazane u części chorych, którzy nie mogą dojeżdżać do szpitali. Jednak właśnie ci pacjenci są często najbardziej chorzy i w przypadku leczenia domowego może czasami brakować odpowiedniej kontroli nad ich terapią.

Jak bardzo nowe leki są w stanie wydłużyć życie pacjenta?

Szpiczak jest drugą, po przewlekłej białaczce szpikowej, hematologiczną chorobą nowotworową, w której dokonano bardzo istotnego przełomu w leczeniu. Obecnie pacjenci z rozpoznaniem przewlekłej białaczki szpikowej, jeśli są prawidłowo leczeni, żyją praktycznie tak samo długo, jak ludzie zdrowi. Mogę śmiało powiedzieć, że leczenie szpiczaka staje się obszarem sukcesu medycyny. Jeszcze dwie dekady wcześniej średni czas przeżycia wynosił 2-3 lata, dzisiaj jest przynajmniej dwa razy dłuższy. W onkologii cieszymy się czasami nawet z wydłużenia życia o kilkanaście tygodni, ale przy nowoczesnych lekach przeciwszpiczakowych są to już lata.

Czy ta choroba ma szansę stać się przewlekłą?

Powoli tak się dzieje, ale oczywiście nie jest to jeszcze choroba o takim statusie, jak np. cukrzyca. Nie możemy też mówić przy szpiczaku o wyleczeniach, ale dzięki kolejnym dokładanym liniom terapii, głównie tym nowoczesnym, zdecydowanie przedłużamy życie pacjentów. Te leki na Zachodzie weszły do powszechnego użycia już kilka lat temu i tamtejsze analizy wskazują, że mediana przeżycia będzie jeszcze dłuższa niż obecnie.

Jaki powinien być w przyszłości standard leczenia tego nowotworu?

Oprócz leków immunomodulujących i inhibitorów proteasomu powinny w nim znaleźć miejsce przeciwciała monoklonalne, w tym szczególnie daratumumab. Ich zaletą jest możliwość łączenia z obecnie obowiązującymi schematami leczenia, bez istotnej dodatkowej toksyczności. Wydaje się więc, że w przyszłości schematy czterolekowe z dodatkiem przeciwciała monoklonalnego będą wypierały terapie trójlekowe lub przeciwciało pojawi się w schemacie trójlekowym. To się już dzieje na świecie w kolejnych liniach leczenia. W onkologii powinno być tak, że jeśli lek okazuje się skuteczniejszy od innych, to wypiera ten mniej skuteczny i włączany jest do I linii leczenia. Tam bowiem widzimy potencjalnie największą korzyść do uzyskania.

Rozmawiał Waldemar Nowak

Artykuł Nowe leki mogą wydłużyć życie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. n. med. Dominikiem Dytfeldem, prezesem Polskiego Konsorcjum Szpiczakowego.

Szpiczak mnogi czy plazmocytowy, dlaczego funkcjonują dwie nazwy?

Oba sformułowania są poniekąd nazwami tożsamymi, ale szpiczak plazmocytowy (multiple myeloma, MM) to nazwa szersza, obejmuje oprócz uogólnionej choroby związanej z rozsianymi zmianami kości także szpiczaka odosobnionego kostnego i pozakostnego. W ogólnym rozrachunku liczy się określenie źródła i typu komórki nowotworowej. Polska Grupa Szpiczakowa (PGSz.) rekomenduje używanie nazwy szpiczak plazmocytowy.

Lekarzom POZ trudno rozpoznać ten nowotwór. Czy to kwestia ?masek?, jakie on przyjmuje, a może braku wiedzy o nim?

Myślę, że z perspektywy hematologów i pacjentów można by o MM pomyśleć częściej niż czynią to lekarze rodzinni, ale rzeczywiście z perspektywy populacji choroba raczej rzadka ma kilka ?masek?. Jedna z nich polega na uszkodzeniu kości, złamaniach patologicznych, głównie kręgosłupa, które są częstym powikłaniem szpiczaka. Lekarz, który przyjmuje 60-70-latków myśli raczej o chorobie zwyrodnieniowej niż o MM, bo na 100 pacjentów trafi się jeden przypadek z takim nowotworem.

Druga ?maska? dotyczy niewydolności nerek. Tutaj do właściwej diagnozy dochodzi się stosunkowo łatwo, lekarz zleca badanie kreatyniny i widzi podwyższone stężenie. Takiej informacji nie może zbagatelizować. Innym zaburzonym parametrem, który często prowadzi do diagnozy jest niedokrwistość oraz bardzo sugestywny wysoki opad, czyli OB.

To stare badanie rzadko się wykonuje?

To źle, bo przy szpiczaku OB ma zazwyczaj wartość trzycyfrową. W ramach Polskiego Konsorcjum Szpiczakowego prowadzimy badanie, jakie faktycznie skargi zgłaszane przez pacjenta oraz odchylenia w badaniu przedmiotowym lub badaniach dodatkowych pomogłyby lekarzowi określić, czy ma do czynienia z MM. Mam nadzieję, że taki algorytm uda nam się niedługo opracować.

A czym lekarz ma się kierować dzisiaj?

To rzeczywiście trudne. Przy szpiczaku objawowym, gdy łamią się kości, uszkodzone zostają nerki, mamy niedokrwistość oraz infekcje, wiemy też, że poprzedza go stan gammapatii monoklonalnej o nieokreślonym znaczeniu ? MGUS (Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance).

Trudności nastręcza MM bezobjawowy i tlący, w ich obrazie znajdujemy niewielkie ilości białka i niedobrych komórek. Pacjent może pozostawać w tym stanie przez wiele lat. Sugerowałbym, by lekarze rodzinni u pacjentów, u których podejrzewają szpiczaka, wykonywali trzy proste i tanie badania: OB, morfologię, bo hemoglobina u takich chorych jest zwykle obniżona oraz badanie ogólne moczu, bo tam może być obecny białkomocz. Jeśli wynik potwierdzi nieprawidłowości, to należy ? w zależności od przypadku ? wykonać badanie elektroforezę oraz immunofiksację.

Choroba jest nieuleczalna, ale coraz bardziej przewlekła. Lekarze są zadowoleni z I linii leczenia, a co powinni otrzymać chorzy w II linii, czy mogą mieć tu zastosowanie leki immunomodulujące?

Rzeczywiście I linia leczenia jest na dobrym poziomie, choć, jak zawsze, mogłaby być lepsza. Standardem jest chemioterapia trójlekowa. Zależnie od wieku pacjenta i od tego, czy planuje się przeszczep, jest to schemat VTD (bortezomib, talidomid, deksametazon) lub MPV (melfalan, prednizon, bortezomib). Ta trójlekowa chemioterapia ma przyzwoitą europejską klasę terapii z wysoką skutecznością i umiarkowaną toksycznością.

Podobnie II linia leczenia, gdzie leczenie opiera się na preparacie lenalidomid ? leku immunomodulującym II generacji, który łączy się z dexametazonem (Rd). W tych dwóch liniach pacjent ma dostęp do naprawdę dobrych nowoczesnych terapii, stosowanych w innych krajach europejskich.

Dlaczego optymalnym leczeniem szpiczaka jest terapia trójlekowa i to w różnych kombinacjach?

Ponieważ takie kombinacje sprawdzają się w leczeniu. Potwierdziły to badania, m.in. ASPIRE, gdzie porównano stosowanie dwulekowej chemioterapii (Rd) z chemioterapią trójlekową (KRd), w której zastosowano dodatkowo karfilzomib. Inna chemioterapia, w której zamiast tego drugiego leku zastosowano przeciwciało monoklonalne (daratumumab), też wykazała korzyści z połączenia tego leku z lenalidomidem i z dexametazonem. Z kolei w badaniu TOURMALINE wykazano korzyść zastosowania doustnego inhibitora proteasomu (ixazomib) w połączeniu z dexametazonem i z lenalidomidem.

Używa pan słów ?korzystne, skuteczniejsze?, czy dla pacjenta oznacza to dłuższe życie?

Omawiane badania rozpoczęły się zaledwie kilka lat temu. Średnie życie pacjenta z MM w ciągu 10 lat uległo wydłużeniu o 3 lata, a mówi się, że pacjenci, u których teraz rozpoznaje się chorobę i skorzystają z nowoczesnych terapii, będą żyli nawet 20 lat. My oceniamy skuteczność obecnych terapii na podstawie parametru czasu wolnego od progresji choroby (Progression-Free Survival, PFS).

Jakie opcje terapeutyczne mają lekarze dla pacjentów opornych na leczenie?

Nie mamy zbyt wiele do zaoferowania w III linii. Oczywiście w leczeniu wykorzystujemy terapie klasyczne, ale obciążone skutkami ubocznymi. Nie mamy dostępu do 6 nowoczesnych leków: pomalidomidu, nowych inhibitorów proteasomu – ixasomibu i karfilzomibu, preparatów z grupy przeciwciał monoklonalnych czyli daratumumabu i elotuzumabu, a także leku z grupy inhibitorów deacetylazy histonów, czyli panobinostatu. Są zarejestrowane, ale nie refundowane. To przestrzeń, która wymaga zagospodarowania przez lekarzy i ok. 9500 pacjentów. Zawsze powtarzam, że życie pacjenta ze szpiczakiem składa się z cegiełek, a cegiełki to jest czas, w którym dana terapia działa. Im mamy więcej możliwości terapii, tym pacjenci żyją dłużej.

Od onkologa pacjent wraca do swojego lekarza rodzinnego. Jak powinna wyglądać współpraca tych dwóch specjalistów?

Ten aspekt terapii jest niezwykle ważny. Hematologów i onkologów jest mało i nie jesteśmy w stanie opiekować się wszystkimi pacjentami przez cały czas. Gdy pacjent po chemioterapii wraca do domu, zdarzają mu się np. infekcje. I lekarz rodzinny najczęściej wie, że temu pacjentowi należy podać antybiotyk nieco wcześniej, może trochę silniejszy. Mogą się pojawić problemy z nerkami, trzeba więc monitorować stężenie kreatyniny. A także sprawdzać morfologię krwi, bo mogą obniżyć się hemoglobina, płytki, leukocyty. To też może wymagać różnych interwencji, których z powodzeniem może dokonać lekarz rodzinny, i w wielu przypadkach tak się dzieje. Często odsyłam swoich pacjentów do lekarza rodzinnego z sugestią pewnych rodzajów testów laboratoryjnych oraz leków, które można by zastosować. Można by sądzić, że lekarz rodzinny obruszy się, zdenerwuje ? tak się nie dzieje, prawie zawsze są wdzięczni za podpowiedzi. Ta współpraca powinna być rozwijana, bo w ten sposób cały system będzie funkcjonował sprawniej. Szpiczak to choroba przewlekła, która całkowicie zmienia życie, mobilizując rodziny, partnerów życiowych. Obserwuję dużą determinację w zapewnieniu opieki pacjentowi. To dociera także do lekarza rodzinnego, wywołując presję. To układ trójczłonowy: hematolog ? lekarz rodzinny ? pacjent. Dlatego wszystkie elementy są ważne.

Rozmawiał Waldemar Nowak

Artykuł Terapia szpiczaka to nieustanne układanie puzzli pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego to przewlekły proces zapalny błony śluzowej jelita grubego.

Nieleczona choroba może prowadzić do powstania owrzodzeń, obrzęków ściany jelita oraz niebezpiecznych dla zdrowia powikłań. W związku z odkryciem nowych leków biologicznych, o unikalnym mechanizmie działania, pojawiła się szansa dla pacjentów, aby mogli prowadzić normalne życie.

W debacie udział wzięli:

• Wiceminister zdrowia, prof. Marcin Czech,
• Prof. Grażyna Rydzewska z Kliniki Chorób Wewnętrznych i Gastroenterologii CSK MSWiA w Warszawie, prezes Polskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego
• Prof. Agnieszka Dobrowolska z Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
• Justyna Dziomdziora, stowarzyszenie ?Łódzcy Zapaleńcy?
• Posłowie sejmowej Komisji Zdrowia: Krystyna Wróblewska i Krzysztof Ostrowski oraz z redakcji Świata Lekarza: dr n. med. Waldemar Wierzba, red. Katarzyna Pinkosz, red. Anna Rogala, red. Paweł Kruś

? Red. Katarzyna Pinkosz:

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego to jedna z chorób zapalnych jelit. Zachorowania w ostatnich latach rosną, chorują młode osoby. Dlaczego tak się dzieje i jak wygląda przebieg choroby?

Prof. Grażyna Rydzewska:

Na całym świecie wzrasta liczba chorych z nieswoistymi zapalnymi chorobami jelit. To choroba cywilizacyjna, autoimmunologiczna. Najwięcej zachorowań notuje się między 15. a 40. rokiem życia. Na podstawie dostępnych danych mogę stwierdzić, że w Polsce jest ok. 7 tysięcy osób z chorobą Leśniowskiego-Crohna i 4 razy więcej z wrzodziejącym zapalenia jelita grubego. 71 proc. pacjentów w momencie rozpoznania choroby ma mniej niż 35 lat.

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego przebiega z następującymi po sobie okresami remisji, nawrotów i zaostrzeń ? dlatego choroba wymaga stałego leczenia. Na razie nie można jej wyleczyć, dążymy natomiast do tego, by chory utrzymał się w remisji, najlepiej w głębokiej remisji. Niestety, jeżeli stan zapalny trwa, to pojawia się coraz więcej powikłań, często konieczne jest przeprowadzenie zabiegu kolektomii, czyli całkowitego usunięcia jelita.

Przekłada się to na jakość życia i zdolność funkcjonowania w społeczeństwie. Nie zawsze jest ona dobra: ponad 60 proc. chorych ma zaburzenia depresyjne.

Pacjenci są świadomi swojej choroby, wiedzą, jak ważne jest wygojenie zmian w jelicie. 73 proc. chciałoby uniknąć operacji usunięcia jelita grubego. Funkcjonowanie bez jelita grubego jest trudniejsze ? zarówno ze stomią, jak i ze zbiornikiem jelitowym. 25 proc. chorych ze zbiornikiem jelitowym ma wznowę choroby. Tak więc metoda leczenia operacyjnego, prowadząc do okaleczenia, nie wiąże się z wyleczeniem.

W tym roku Uczelnia Łazarskiego opublikowała raport mówiący o finansowaniu świadczeń opieki zdrowotnej w gastroenterologii, ze szczególnym uwzględnieniem chorób zapalnych jelit. O ile w leczeniu wielu innych chorób jesteśmy na dobrym europejskim poziomie, to w tym przypadku wciąż mamy pacjentom mało do zaoferowania. Tymczasem te choroby kosztują nas wszystkich bardzo dużo. Chodzi o tzw. koszty pośrednie ? nieobecności w pracy, niezdolności do pracy, rent. 40 proc. pacjentów z nieswoistymi chorobami jelita traci pracę. To duży problem, tym bardziej że są to młodzi ludzie, u progu życia. Tylko skuteczne terapie mogą obniżyć koszty społeczno-ekonomiczne choroby.

W leczeniu mamy możliwość stosowania preparatów mesalazyny, budesonidu, leków immunomodulujących. Od niedawana jest możliwość rocznego leczenia preparatem biologicznym ? infliksymabem. To bardzo duża zmiana, gdyż do niedawna mogliśmy stosować go tylko w terapii ratunkowej. Mamy jednak tylko jeden lek w leczeniu biologicznym: w Polsce nie jest dostępny ani adalimumab, ani wedolizumab.

Generalnie można dla tych pacjentów zrobić więcej. Warto zwrócić uwagę, że jeśli stosujemy infliksymab, to w 52. tygodniu już tylko 20-30 proc. pacjentów nadal na niego odpowiada. Musimy mieć jakąś alternatywę dla pozostałych chorych. Na dziś nie mamy czym leczyć pacjentów najciężej chorych. Zbyt często proponujemy im leczenie operacyjne, które okalecza. Tymczasem cały zachodni świat stosuje już bezpieczne leki biologiczne, jak wedolizumab.

? Dr Waldemar Wierzba:

Wiemy, że pojawiła się dla pacjentów szansa w związku z odkryciem nowych leków biologicznych, o unikalnym mechanizmie działania. Pani Profesor, na czym polega ich działanie?

Prof. Agnieszka Dobrowolska:

Przełomem w leczeniu WZJG są leki biologiczne. Od 15 lat obserwujemy, jak działają w tej chorobie. Leczenie standardowe dawało różne efekty. Dzięki włączeniu leczenia biologicznego zmniejszyła się liczba hospitalizacji, zabiegów operacyjnych resekcji jelita grubego.

Badania nad lekami biologicznymi są niezwykle mozolne. Przełomem było zastosowanie infliksymabu. Bardzo dobre efekty daje zastosowanie adalimumabu, który powoduje mniejsze objawy związane z immunizacją. Już ponad

3 lata temu został zarejestrowany nowy lek ? wedolizumab. Jest o tyle szczególny, że wykazuje pewnego rodzaju ukierunkowanie do reakcji w obrębie jelita. To bardzo istotne, ponieważ większość leków biologicznych działa ogólnie immunosupresyjnie, czyli może powodować większą ilość objawów ubocznych, a także produkcję przeciwciał przeciwko przeciwciałom, czyli immunizację. Wedolizumab działa tylko w miejscach objętych stanem zapalnym ? jest jak gdyby szyty na miarę dla chorych z chorobami zapalnymi jelit. Kluczowym związkiem jest integryna alfa4 beta7: dochodzi do jej wiązania w okolicy specjalnych receptorów, co umożliwia migrację limfocytów do tkanki objętej stanem zapalnym. Dzięki zastosowaniu wedolizumabu można odstawić leki steroidowe, które dają olbrzymie efekty uboczne, takie jak: zaburzenia cukrzycowe, depresyjne, otyłość, obniżają jakość życia. Jest to ogromna korzyść dla chorych, którzy musieli stosować steroidy w sposób ciągły oraz dla tych, którzy są odporni na steroidy.

W przypadku leczenia wedolizumabem chorych, którzy wcześniej otrzymywali inny lek biologiczny, osiągamy odpowiedź kliniczną po 6 tygodniach (2 podaniach leku) u ponad 39 proc. Jeżeli natomiast włączamy wedolizumab jako pierwszy, czyli u pacjentów wcześniej nieleczonych biologicznie, to efektywność jest jeszcze wyższa (53 proc.), a po zakończonej indukcji nawet 65 proc. Co niezwykle ważne, około 2/3 chorych, którzy odpowiedzieli na leczenie, utrzymuje ją przez cały okres leczenia. Wedolizumab wydaje się być lekiem wyjątkowym. Pozwala, żeby młodzi ludzie z WZJG prowadzili normalne życie, zakładali rodzinę, chodzili do pracy, czerpali satysfakcję z tego, co robią.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Pani Justyno, choruje Pani na WZJG od 13. roku życia. Jak od strony pacjentki wygląda życie z chorobą, gdy standardowe leczenie nie przynosi rezultatu?

? Justyna Dziomdziora:

Zachorowałam 9 lat temu, choroba zmieniła całe moje życie, musiałam wszystko jej podporządkować. Silne bóle brzucha, biegunki, krwawienia ? to była moja codzienność. Potem doszły bóle stawów, rumień guzowaty, kamica nerkowa. Wszystko to wiązało się z częstymi hospitalizacjami i tylko krótkimi pobytami w domu. W gimnazjum i liceum nie miałam szans chodzić do szkoły. Czułam bezsilność, bo ani leczenie mesalazyną, ani sterydy, ani immunosupresja nie dawały poprawy. Nie widziałam sensu życia.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Stosowała Pani okresowo leczenie biologiczne. Czy po jego zastosowaniu wracała Pani przynajmniej na pewien czas do normalnego funkcjonowania?

Justyna Dziomdziora:

Mój stan był na tyle poważny, że dostałam leczenie biologiczne infliksymabem. Po pierwszej dawce już widziałam poprawę. To był okres, kiedy osobiście zainteresowałam się lekami biologicznymi, dostałam się na studia biotechnologiczne. Dostałam 3 dawki leku ? tak wyglądało wtedy leczenie. Po jego zakończeniu przyszło zaostrzenie choroby: musiałam przerwać studia i zdecydować się na wycięcie jelita grubego, ponieważ już żadne leczenie nie było dla mnie dostępne. To było dla mnie najgorsze: wiedziałam, że jest lek, który mógłby mi pomóc, ale nie mogłam z niego skorzystać. Dziś przez wykonanie kolektomii mam niepełnosprawność do końca życia ? odwrotu już nie ma.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Jak wiele młodych osób jest w sytuacji, gdy pozostaje tylko operacja radykalna?

? Prof. Grażyna Rydzewska:

Ryzyko kolektomii zmniejsza się przy dobrym wyrównaniu choroby ? w tzw. głębokiej remisji. Mamy dowody naukowe, że leki biologiczne, którymi leczymy do głębokiej remisji, czyli do wygojenia zmian śluzówkowych, są bardzo efektywne. Tacy pacjenci mają długą remisję, mogą normalnie funkcjonować, nie muszą mieć kolektomii.

Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji czasem wręcz porównuje nowe technologie lekowe z kolektomią ? z czym trudno się zgodzić, bo kolektomia okalecza i bardzo ogranicza jakość życia. Warto zresztą pamiętać, że kolektomia oznacza często dwie lub trzy operacje, zdarzają się też powikłania. Tymczasem w jednej z analiz AOTMiT porównywano jeden z leków biologicznych z jednym zabiegiem związanym z kolektomią. To nieporozumienie. Poza tym pacjenci woleliby mieć jelito i funkcjonować normalnie.

Leczenie biologiczne wedolizumabem jest unikalne, ponieważ integryna alfa4 beta7 znajduje się tylko w przewodzie pokarmowym. Ci młodzi ludzie mogą być leczeni bez działań niepożądanych. Działania niepożądane wedolizumabu są na poziomie placebo. Dysponujemy już nie tylko wynikami badań rejestracyjnych, ale też badań real life, które są cenniejsze niż badania rejestracyjne, ponieważ nie są już oparte tylko o bardzo wysublimowane populacje. Wynika z nich, że wedolizumab charakteryzuje się w codziennej praktyce wysoką skutecznością
i ? co bardzo ważne dla młodych ludzi ? wysokim bezpieczeństwem ze względu na miejscowy mechanizm działania.

Dr Waldemar Wierzba:

Dobrze wydane pieniądze potrafią zaoszczędzić bardzo dużo środków w systemie. Panie Ministrze, jakie są szanse, by polscy pacjenci mieli szansę leczenia wrzodziejącego zapalenia jelita grubego nowoczesnymi lekami biologicznymi?

? Wiceminister Marcin Czech:

Obecnie mamy dość dużo opcji terapeutycznych dostępnych dla pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego: budesonid w formie klasycznej, budesonid MMX o specjalnym sposobie uwalniania ? lek dla dorosłych pacjentów z łagodną do umiarkowanej aktywną postacią WZJG. Są dostępne aminosalicylany, glikokortykosteroidy. Jeśli chodzi o infliksymab, to od 1 stycznia 2017 roku program lekowy został fundamentalnie zmieniony, z korzyścią dla pacjentów: leczenie obejmuje 6-tygodniową terapię indukcyjną oraz 12-miesięczne leczenie podtrzymujące. W kolejce do refundacji czeka wedolizumab i adalimumab.

W rekomendacji prezesa AOTMiT z lipca 2017 r. w sprawie objęcia refundacją produktu wedolizumab w ramach programu lekowego leczenia wedolizumabem wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, prezes AOTMiT, który wziął pod uwagę stanowisko Rady Przejrzystości, zadecydował, że objęcie refundacją jest niezasadne w polskich warunkach. Brane były pod uwagę dwie subpopulacje pacjentów: po niepowodzeniu leczenia standardowego (czyli w drugiej linii leczenia) oraz po niepowodzeniu leczenia lekami biologicznymi z grupy anty TNF-alfa, czyli jako trzecia linia leczenia.

W ramach analizy klinicznej, która jest częścią procesu HTA, nie wykazano różnic istotnych statystycznie między ocenianymi technologiami ? przynajmniej w takim przeglądzie systematycznym literatury, w jakim AOTM to robi (było to porównanie pośrednie). Analiza kliniczna ? co podnosił prezes AOTMiT ? charakteryzowała się licznymi ograniczeniami, związanymi z heterogenicznością badań, rozbieżnością między charakterystyką populacji wnioskowanej a populacją w badaniach. Warto przypomnieć, że w naszym systemie refundacyjnym ważna jest analiza ekonomiczna (odnosimy ją do progu opłacalności: 3 razy PKB na osobę). Jeśli zadecydujemy, że w danym przypadku zdecydujemy się na refundację leku będącego nad progiem opłacalności, to znaczy, że pozbawimy leczenia inne osoby w innych schorzeniach.

Prezes AOTMiT ocenił, że zastosowanie wedolizumabu w drugiej linii byłoby nieefektywne kosztowo. Analiza wpływu na budżet wskazywała na wyższe wydatki płatnika publicznego po objęciu refundacją. Analizy wskazywały też na niedoszacowanie populacji docelowej. Wynika z tego, że wnikliwe spojrzenie na uściślenie populacji docelowej zwiększyłoby prawdopodobieństwo tego, że możemy zastosować takie leczenie. Prezes AOTMiT napisał w rekomendacji, że można rozważyć możliwość zastosowania wnioskowanej technologii w populacji po niepowodzeniu terapii biologicznej, czyli w trzeciej linii leczenia, gdyż obecnie pacjenci po niepowodzeniu terapii infliksymabem mają możliwość jedynie leczenia standardowego. W tym przypadku analiza wskazała na różnice statystyczne na korzyść wedolizumabu, a także na efektywność kosztową w porównaniu z leczeniem standardowym. Wygląda więc na to, że tą drogą można by pójść w przypadku wedolizumabu: trzecia linia leczenia i ograniczona populacja chorych.

W starszej rekomendacji, z października 2015 r., w sprawie objęcia refundacją preparatu adalimumab, prezes AOTMiT nie rekomendował objęcia refundacją tego leku w proponowanej populacji docelowej.

Rekomendacja prezesa AOTMiT jest pierwszym etapem procesu refundacyjnego. Tylko AOTMiT ma możliwość tak głębokiego, merytorycznego wejścia w rozważane kwestie. W przypadku wedolizumabu trzecia linia leczenia jest czymś, nad czym powinniśmy dyskutować ? przy oszacowaniu populacji docelowej. Ministerstwo Zdrowia dostrzega problemy pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego i pochyla się nad nim ? podobnie jak nad innymi problemami pacjentów w różnych wskazaniach ? i stara się gospodarować tymi ograniczonymi środkami, które są przeznaczone na leki. Optymistyczne jest to, że ma być więcej środków na ochronę zdrowia. Walczę, żeby było ich więcej także na farmakoterapię. Mam nadzieję, że tak się stanie, a dzięki temu będziemy mieli więcej możliwości leczenia. Jednocześnie zbliża się moment utraty patentów przez wiele leków oryginalnych, co daje szansę na obniżenie cen, jeśli są ich generyki. Uwolni nam to środki na nowe, innowacyjne terapie.

Prof. Grażyna Rydzewska:

Wiem, że pieniędzy na zdrowie jest mało i ciągniemy krótką kołdrę, jednak mamy racje naszych pacjentów. Z wieloma kwestiami w argumentacji prezesa AOTMiT się nie zgadzam. Nie można np. porównywać adalimumabu z infliksymabem, ponieważ te leki mają inne wskazania. W naszym systemie refundacyjnym jest problem ? i mam nadzieję, że to się zmieni ? że tylko producent może wnioskować o refundację. Eksperci nie mają na to wpływu, pacjenci na tym cierpią.

Wiceminister Marcin Czech:

Gdybym miał taki budżet na leki, jak w Czechach, to obydwa te leki byłyby najprawdopodobniej refundowane. Cieszę się, że zaczęła się publiczna dyskusja na temat pieniędzy na zdrowie. Jeśli Polacy deklarują, że największą wartością jest dla nich zdrowie, to powinno się na nie przeznaczać więcej pieniędzy ? w tym również na leczenie. Mogę powiedzieć tak, jak rezydenci: to wciąż za mało pieniędzy. Mam nadzieję, że dyskusja, która obecnie się toczy, pozwoli zmienić tę sytuację.

? Prof. Agnieszka Dobrowolska:

W analizach AOTMiT brakuje nam symulacji kosztów, jakie będziemy ponosić z powodu absencji chorobowej młodych ludzi, przedłużonych i nawracających hospitalizacji, zabiegów chirurgicznych. Myślę, że koszty, które będziemy ponosić z tytułu tego, że pacjenci są gorzej leczeni, będą zdecydowanie przekraczać koszty potencjalnej terapii.

Wiceminister Marcin Czech:

Jako farmakoekonomista podpisuję się pod takim podejściem. Jestem zwolennikiem szerszego wykorzystania kosztów pośrednich, zwracania uwagi na absenteizm, prezenteizm. Od wielu lat w Polskim Towarzystwie Farmakoekonomicznym walczyliśmy o to, żeby w wytycznych oceny technologii medycznych był mocny zapis na temat brania pod uwagę kosztów pośrednich. Uważamy też, że w większym stopniu powinny być brane pod uwagę wyniki badań z praktyki lekarskiej. Optymistyczne jest to, że NFZ zacieśnia współpracę z ZUS. Jeśli wydajemy kilkadziesiąt milionów zł z powodu zwolnień lekarskich osób z nieswoistymi zapaleniami jelit, to być może byłaby możliwość zaoszczędzenia, gdybyśmy więcej środków przeznaczyli na leczenie.

Prof. Grażyna Rydzewska:

Wracając do wedolizumabu, warto podkreślić, że lek nie działa obwodowo, dlatego nie ma działań niepożądanych. Są już opublikowane wyniki trzech badań real life, na ponad 1000 pacjentów, które pokazują, że w 50. tygodniu nawet u 63 proc. pacjentów występuje wygojenie błony śluzowej. Leki typu infliksymab, adalimumab są bardzo dobre, jednak mają więcej działań niepożądanych. Wedolizumab w wielu krajach pacjenci dostają już w pierwszej linii leczenia. Jest on refundowany również w krajach, które mają podobne PKB jak Polska, np. w Czechach. Wydaje się, że ten lek może zmienić leczenie WZJG.

=====================

Szansa dla pacjentów

? Poseł Krzysztof Ostrowski:

Optymistyczne jest to, że leczenie WZJG przeciwciałami monoklonalnymi jest obiecujące, pojawiają się nowe leki, jak np. wedolizumab, którego działania uboczne są na poziomie placebo. Jeśli leczenie biologiczne będzie się tak rozwijało, to być może za 10-20 lat choroba nie będzie takim problemem, jak obecnie.

Optymistyczne jest to, że w Polsce zaczęła się publiczna dyskusja o pieniądzach ? według zapowiedzi w 2025 roku ma być przeznaczone na zdrowie 6 proc. PKB. Okazuje się, że społeczeństwo uważa, że ta suma powinna być nawet wyższa, a dojście do tej kwoty ? szybsze. Musimy szybciej doprowadzić do sytuacji, by wydawać więcej pieniędzy na zdrowie ? wtedy przy ocenianiu efektywności nowych leków nie będzie brany pod uwagę ten magiczny pułap 3 razy PKB na osobę. Mamy nadzieję, że nowe terapie biologiczne w leczeniu WZJG wejdą do refundacji, i to nie tylko w trzeciej linii leczenia, ale też wcześniej, jeśli będzie widać, że choroba u pacjenta szybko się rozwija.

Stosujmy leki unikalne i efektywne kosztowo

? Dr n. med. Waldemar Wierzba | redaktor naczelny ?Świata Lekarza?:

Obecnie w procesie refundacyjnym dotyczącym leczenia wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (WZJG) znajduje się Entyvio (wedolizumab). Dotychczas jest to jedyny zarejestrowany w Europie lek biologiczny z nowej grupy molekuł, stanowiący otwarcie na nowe możliwości terapeutyczne. Mechanizm działania wedolizumabu ograniczony do przewodu pokarmowego (?selektywność jelitowa?) oferuje najlepszy dotychczas profil bezpieczeństwa terapii dla wszystkich pacjentów kwalifikujących się do leczenia biologicznego, co wydaje się szczególnie ważne w sytuacji leczenia przewlekłego. Wydana pod koniec lipca tego roku ocena Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji potwierdza te wnioski i przedstawia wedolizumab jako unikatowy lek biologiczny o istotnej statystycznie wyższej skuteczności od infliksymabu (jedynej obecnie refundowanej opcji leczenia biologicznego WZJG) w rocznym horyzoncie leczenia. Należy pamiętać, że w przypadku oceny terapii innowacyjnych bezpośrednie porównanie ceny za opakowanie z obecnie refundowanym leczeniem może prowadzić do niewłaściwych wniosków dotyczących efektywności kosztowej nowej terapii, jej wpływu na budżet i w efekcie pozbawić pacjentów dostępu do leków gwarantujących normalne życie.

W świetle wprowadzonej od 2012 roku ustawy refundacyjnej, w przypadku dowiedzionej wyższości nowej terapii, za rozstrzygające, czy warta jest ona swojego kosztu, uważa się porównanie wskaźnika inkrementalnej użyteczności kosztowej (ICUR) z progiem ustalonym w wysokości trzykrotności PKB na jednego mieszkańca. Technologię medyczną z wartością ICUR poniżej tego progu uznaje się za efektywną kosztowo, a więc adresującą zarówno aspekty kliniczne, jak i ekonomiczne panujące w obecnych warunkach refundacyjnych. W ostatnich latach podkreśla się również znaczenie NNT, określającego, ilu pacjentów należy przeleczyć dla uzyskania jednego efektu terapeutycznego, jako przejrzystego parametru, który może być wykorzystywany do oceny efektów ekonomicznych w ochronie zdrowia. Dlatego warto podkreślić, że nawet w ramach obecnych ograniczeń budżetowych istnieją możliwości uzyskania korzyści zdrowotnych poprzez racjonalne wykorzystanie dostępnych środków.

Praktycznie w całej Europie wedolizumab może być podawany pacjentom od pierwszej linii leczenia biologicznego, a w Polsce refundację zasugerowano dopiero od drugiej linii. Trochę mało jak dla leku, który świat medyczny określa mianem ? unikalny!

WZJG to choroba ludzi młodych

? Poseł Krystyna Wróblewska:

Staram się patrzeć z punktu widzenia pacjentów na to, co dzieje się w służbie zdrowia. WZJG to choroba ludzi młodych. Mam świadomość, ile kosztów społecznych ponieśliśmy przez to, że pani Justyna (a także inne osoby w podobnej sytuacji) nie chodziła do szkoły, nauczyciele musieli przychodzić do domu, jej rodzice musieli się nią opiekować. Tymczasem bardzo ważne jest, żeby młodzi ludzie mieli możliwość ? mimo choroby ? uczenia się w szkole i rozwijania się społecznie.

Napawa optymizmem fakt, że Ministerstwo Zdrowia dba o pacjentów. Cieszę się, że ma nastąpić przyspieszenie wzrostu finansowania służby zdrowia. Jeżeli zwiększymy wydatki na zdrowie do
6 proc. PKB, to myślę, że więcej nowych terapii będzie mogło wcześniej znaleźć się w refundacji.

Artykuł Efektywne leczenie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, choroby ludzi młodych pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Do końca czerwca 2017 roku Europejska Agencja Leków (EMA) zarejestrowała i dopuściła do obrotu w krajach UE 29 leków biologicznych biopodobnych, czyli odpowiedników oryginalnych leków biologicznych. Czy są one równie skuteczne i bezpieczne dla pacjentów? Kto będzie decydował o wyborze terapii?

Rozmowa z prof. dr. n. med. Sebastianem Gieblem, hematologiem, Kierownikiem Kliniki Transplantacji Szpiku i Onkohematologii Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie Oddział w Gliwicach.

W najbliższych latach wygasa ochrona patentowa wielu leków biologicznych referencyjnych. Na rynku pojawiają się tańsze leki biologiczne biopodobne. Czy dzięki temu leczenie stanie się bardziej dostępne dla pacjentów, na przykład w onkologii?

Farmakoterapia nowotworów jest jedną z najbardziej dynamicznie rozwijających się dziedzin medycyny, ale zarazem należy do najbardziej kosztochłonnych. Istotny udział w tych kosztach mają wysokie ceny leków biologicznych. Wyprodukowanie takiego preparatu, przeprowadzenie badań przedklinicznych i klinicznych poprzedzających wprowadzenie nowego leku na rynek oraz zarejestrowanie go związane jest ze znacznymi kosztami. Dlatego terapie celowane z wykorzystaniem tych leków są bardzo drogie i w znacznym stopniu obciążają budżety szpitali oraz płatnika. Pojawienie się leków biopodobnych na pewno stanowi dużą szansę na obniżenie kosztów leczenia.

Będziemy teraz mieli do czynienia ze zjawiskiem konkurencyjności na tym rynku, co nieuchronnie wiąże się z obniżeniem cen preparatów. W ostatnich latach obserwujemy to już w przypadku niektórych leków biopodobnych: ich ceny są nawet 5-10 razy niższe w porównaniu do pierwotnych cen oryginalnych leków biologicznych. Można się zatem spodziewać, że dzięki temu płatnik poczyni oszczędności, które przełożą się na większą dostępność tychże leków dla pacjentów. Jednocześnie NFZ będzie mógł objąć refundacją inne leki, które teraz ze względu na ograniczone możliwości refundacyjne nie są dostępne dla chorych. Nie ma więc wątpliwości, że wprowadzenie leków biologicznych biopodobnych pociągnie za sobą większą dostępność tych i innych form terapii dla chorych na nowotwory.

Czy lekarz będzie miał możliwość swobodnego wyboru najodpowiedniejszej terapii dla danego pacjenta spośród wszystkich terapii refundowanych?

Co do zasady, lekarz prowadzący terapię zawsze powinien mieć taką możliwość. Problem polega na tym, że czasami lekarz nie jest w stanie ocenić a priori, która terapia będzie dla konkretnego chorego najlepsza. To istotna kwestia w odniesieniu do leków biopodobnych. Przed wprowadzeniem na rynek są one poddawane bardzo precyzyjnym badaniom, w tym badaniom klinicznym, które mają na celu wykazanie ich porównywalności pod względem bezpieczeństwa i skuteczności z oryginalnymi lekami biologicznymi. W istocie leki biopodobne dopuszczone do obrotu takie warunki spełniają ? w analizach dużych grup chorych nie różnią się pod tymi względami od leków referencyjnych. Jeśli porównamy efekty terapeutyczne np. w dwóch stuosobowych grupach pacjentów, z których jedna leczona jest produktem oryginalnym, a druga biopodobnym, efekty te będą w przybliżeniu jednakowe. Natomiast inaczej jest w odniesieniu do konkretnego, indywidualnego pacjenta, bowiem leki oryginalne i biopodobne nie są identyczne.

Może okazać się, że jeden lek (może to być zarówno preparat biopodobny, jak i lek oryginalny) w interakcji z układem biologicznym, jakim jest organizm konkretnego człowieka, okazuje się lepszy, skuteczniejszy od drugiego. Stwierdzamy to dopiero w trakcie terapii, gdy po jednej lub kilku infuzjach danego leku nabieramy przekonania, że u danego pacjenta działa on dobrze, czyli jest bezpieczny i wywołuje oczekiwany efekt terapeutyczny. Gdyby w takiej sytuacji musiało dojść do zamiany stosowanego leku oryginalnego na biopodobny, biopodobnego na oryginalny lub jednego biopodobnego na inny biopodobny, mogłoby to budzić niepokój. Nie jesteśmy bowiem w stanie wykluczyć, że zamiana taka wywoła efekty uboczne, które do tej pory nie występowały, bądź obniży skuteczność przeciwnowotworową terapii. Stąd eksperci Europejskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ESMO) podkreślają, że decyzja dotycząca ewentualnej zamiany leku biologicznego powinna należeć do lekarza, bowiem to na nim spoczywa obowiązek śledzenia przebiegu leczenia.

Czy decyzję o kontynuowaniu terapii lub ewentualnej zamianie leku będzie podejmował lekarz, czy szpital, który kieruje się rachunkiem ekonomicznym? Jak uniknąć sytuacji, w której mogłoby dojść do wybierania przez szpital tańszych odpowiedników leków biologicznych?

W praktyce leki są zamawiane przez szpitale w drodze przetargów, gdyż obowiązuje przy tym prawo o zamówieniach publicznych. Tradycyjnie w takich przetargach składa się zapotrzebowanie na konkretne leki w oparciu o ich nazwy międzynarodowe, a nie handlowe. Ponieważ leki biopodobne mają identyczną nazwę międzynarodową jak ich oryginalne odpowiedniki, istnieje niebezpieczeństwo, że przy tak sformułowanym zapotrzebowaniu przetargowym o wyniku przetargu będzie decydował wyłącznie lub przede wszystkim czynnik ekonomiczny. Mówiąc prościej: szpital kupi produkt najtańszy spośród wszystkich o tej samej nazwie międzynarodowej. Takiej sytuacji chcielibyśmy uniknąć.

Czy w praktyce pacjent będzie miał zapewnione leczenie tym produktem, który już okazał się skuteczny, choć jest droższy niż biopodobny substytut? Czy ważniejsza okaże się potrzeba kliniczna i dotychczasowe dobre efekty leczenia danym produktem, czy względy finansowe?

Jeśli u konkretnych pacjentów została już rozpoczęta terapia określonym produktem i lekarz opiekujący się pacjentem chce ją kontynuować, powinna istnieć taka możliwość. Najlepiej byłoby, gdyby władze szpitala to zapewniły w odniesieniu do wszystkich chorych już leczonych w danym szpitalu konkretnym lekiem oryginalnym czy biopodobnym. Przy dokonywaniu zakupów powinna być zastrzeżona pewna pula tych leków, które umożliwią kontynuowanie terapii. Z całą pewnością problem ten wymaga omówienia i uregulowania przez decydentów, lekarzy i farmaceutów na poziomie szpitala. Lekarz powinien mieć nie tylko możliwość, ale i prawo do kontynuowania terapii u danego pacjenta tym samym produktem biologicznym.

Czy decyzja dotycząca zamiany stosowanego leku na inny powinna być uzgodniona z pacjentem i poparta jego zgodą? Czy pacjent jest informowany o możliwych konsekwencjach takiej zamiany, np. o niebezpieczeństwie pojawienia się efektów ubocznych i czy ma prawo do odmowy w takiej sytuacji?

Europejskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej (ESMO) przewidziało takie sytuacje i bardzo jasno formułuje swoje stanowisko w postaci konkretnych wytycznych. Stwierdzają one, że w każdej sytuacji zmiany sposobu leczenia, w tym zamiany leku (z oryginalnego na biopodobny, z biopodobnego na oryginalny lub inny biopodobny) lekarz powinien przedstawić pacjentowi wszystkie możliwe konsekwencje tego kroku. Natomiast świadomy tego pacjent ma prawo podjąć decyzję ? zgodzić się lub nie wyrazić zgody na taką zmianę. O decyzji tej musi wiedzieć nie tylko lekarz, ale także farmaceuta oraz pielęgniarka, która bezpośrednio zajmuje się podawaniem leku.

Sytuację komplikuje fakt, że nawet lekarze nie dysponują jeszcze wystarczającą wiedzą, jakie ryzyko wiąże się z zamianą jednego leku biologicznego na inny jego substytut w przypadku bardzo złożonych cząsteczek białkowych, które wchodzą w skład oryginalnych leków biologicznych i ich biopodobnych odpowiedników. Takie zmiany w terapii możliwe są od niedawna i nie zebrano jeszcze wystarczających doświadczeń klinicznych, które pozwalałyby ocenić, czy i jak duże ryzyko istnieje. Dodajmy, że jest to problem nie tylko medyczny, ale także prawny, ponieważ w UE problemy z tym związane nie należą do kompetencji EMA, lecz do rządów krajów członkowskich. Niektóre z nich wprowadziły już prawne uregulowania, ale w większości, w tym także w Polsce, nadal istnieje pole do różnych interpretacji.

Jeśli będzie dochodziło do zastępowania jednego leku innym, zawierającym tę samą substancję czynną, to czy będzie można stwierdzić, skutkiem działania którego preparatu są uzyskane efekty terapeutyczne oraz ewentualne działania niepożądane?

Rzeczywiście możliwość (lub czasem konieczność) zamiany jednego leku biologicznego na inny będzie poważnym wyzwaniem. Nie będzie można stwierdzić, czy pojawiające się po pewnym czasie efekty uboczne są skutkiem terapii pierwszym czy drugim produktem. Taki związek przyczynowo-skutkowy nie będzie wtedy możliwy do ustalenia. Niektórzy twierdzą jednak, że ryzyko związane z zamianą leków może być porównywalne z ryzykiem istniejącym wtedy, gdy pacjent jest przewlekle leczony jednym produktem biologicznym. Wynika to stąd, że złożona struktura i skład leku biologicznego oraz specyfika procesu jego produkcji nie są w stanie zapewnić stuprocentowej powtarzalności składu leku. Kolejne serie konkretnego leku biologicznego lub biopodobnego wytworzonego na drodze procesów biotechnologicznych przez linie żywych komórek z natury rzeczy różnią się między sobą. Można zatem przyjąć, że pacjent leczony przez kilka lat jednym produktem i tak otrzymał już więcej niż jedną wersję tego produktu.

Podsumowując: nie sądzę, żeby ryzyko związane z zamianą jednego leku biologicznego na inny, biopodobny odpowiednik było duże. Być może nie ma go w ogóle, ale dziś jeszcze tego nie wiemy, bo mamy zbyt mało doświadczeń klinicznych w tej dziedzinie. Natomiast na pewno należy stworzyć warunki pozwalające lekarzowi na kontynuowanie u pacjenta terapii tym samym produktem biologicznym, który już w przypadku danego chorego okazał się skuteczny i bezpieczny.

Rozmawiała Marta Maruszczak

Artykuł Terapia lekami biologicznymi i biopodobnymi pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Żyjemy coraz dłużej. Wiele chorób, na które dotąd ludzie wcześnie umierali, stało się przewlekłymi dzięki nowym, skutecznym lekom. Rzecz jednak w tym, by uzyskanymi w ten sposób latami życia móc się cieszyć.

Dlatego ciągle prowadzone są prace nad nowymi lekami ? nie tylko skutecznymi, ale też bezpiecznymi, zapewniającymi życie nie tylko dłuższe, ale też w dobrej jakości. Nowe technologie medyczne to nie tylko spektakularne sukcesy, ale też stopniowa poprawa komfortu życia pacjentów, zmagających się z chorobą nieraz przez długie lata.

Przykłady osiągnięć terapeutycznych ostatnich lat to m.in.: odkrycie i zastosowanie immunoterapii w leczeniu nowotworów, umożliwienie długiego życia z wirusem HIV, terapia bezinterferonowa dla pacjentów z HCV, zredukowanie o 20 proc. ryzyka nagłego zgonu u chorych z niewydolnością serca dzięki zastosowaniu nowego leku.

To jednak za mało, by zaspokoić potrzeby wszystkich pacjentów. Ponad 10,5 mln osób w Europie żyje z demencją, w tym większość z nich z chorobą Alzheimera. 4 mln cierpi na cukrzycę typu 1, a

44 tys. osób rocznie zapada na nowotwory krwi. Czy i dla nich znajdą się przełomowe terapie, wydłużające życie i poprawiające jego jakość?

Można wymienić sześć obszarów, w których w ciągu najbliższych 5-10 lat pojawią się innowacje, zaspokajające potrzeby pacjentów i pozwalające na indywidualizację leczenia. Najbardziej obiecujące z nich to: stosowana w leczeniu nowotworów hematologicznych terapia CAR-T cell, gdzie zmodyfikowane genetycznie limfocyty T aktywnie poszukują, rozpoznają i likwidują komórki nowotworowe; terapie skojarzone (kombinowane), gdzie równolegle stosuje się dwa różne leki innowacyjne, co podnosi ich skuteczność, stosowane w raku płuca; terapie genetyczne, mające zastosowanie zwłaszcza w chorobach rzadkich, jak hemofilia B, na którą cierpi w Europie około 14 tys. osób; terapia komórkowa, w której wykorzystuje się komórki samego pacjenta lub dawcy do regeneracji tkanek lub narządów, np. w celu przywrócenia funkcji trzustki w cukrzycy typu 1; leki antyamyloidowe, które dają nadzieję na spowolnienie rozwoju choroby Alzheimera (efekty ich stosowania mogłyby zmniejszyć koszty opieki nad chorymi, które obecnie w Europie ocenia się na 17 bilionów euro); zastosowanie przeciwciał monoklonalnych w walce z opornymi na antybiotyki bakteriami ? szacuje się, że na świecie w ciągu 35 lat 300 milionów ludzi może umrzeć z powodu oporności drobnoustrojów na leki.

Takich przykładów można wymienić bardzo wiele. Z całą pewnością system ochrony zdrowia powinien przygotowywać się na nadchodzące zmiany i nowoczesne terapie, tak aby zapewnić pacjentom jak najszybszy i najszerszy dostęp do tych rozwiązań.

Warto podkreślić, że aby jednak postęp mógł się dokonywać i przynosić wymierne korzyści dla chorych, niezbędna jest współpraca między sektorem farmaceutycznym a przedstawicielami zawodów medycznych. Dzięki niej firmy farmaceutyczne zyskują wiedzę o potrzebach pacjentów, a lekarze dowiadują się o nowych możliwościach terapii i mogą podejmować decyzje w oparciu o najnowszą wiedzę. Oczywiste jest, że aby odbywało się to z jak największą korzyścią dla chorych, współpraca ta musi przebiegać w sposób przejrzysty, zgodnie z zasadami prawa i standardami etycznymi.

Halina Sterczyńska

Artykuł Przełomowe terapie ? wydłużają życie i poprawiają jego jakość pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W krajach zachodniej Europy w karetkach nie jeżdżą lekarze. Z jednej strony aspirujemy do UE, a z drugiej boimy się, że brak lekarza w karetce może spowodować dramat.

Rozmowa z wiceministrem zdrowia Markiem Tombarkiewiczem.

Panie Ministrze, to nasze pierwsze spotkanie w Świecie Lekarza, jest Pan powszechnie kojarzony jako osoba odpowiedzialna za refundację leków, jednak chcielibyśmy też porozmawiać o innych Pana kompetencjach, jak ratownictwo medyczne, obronność czy współpraca z zagranicą. Zacznijmy jednak od spraw refundacji. Jak Pan ocenia dostęp pacjentów w Polsce do nowoczesnych leków i co w ciągu pół roku, od kiedy odpowiada Pan za refundację, już się zmieniło?

Cieszę się z tego, co przez te pół roku już udało się dokonać. Jestem współautorem pierwszej listy leków dla seniorów, teraz mamy już trzecią taką listę i opracowany harmonogram zmian na następne półrocze.

Cieszy nas to, że coraz więcej pacjentów otrzymuje darmowe terapie i coraz więcej lekarzy je zapisuje. Ponad 26 tys. lekarzy rodzinnych, czyli właściwie wszyscy, którzy byli do tego uprawnieni, wypisują już darmowe leki dla seniorów. Rośnie kwota refundacji w przeliczeniu na osobę ? obecnie sięga już 40 zł, co jest już znaczącą ulgą w budżecie starszej osoby. W przyszłym roku będzie znaczący wzrost finansowania leków z listy ?S?, a w każdym następnym będzie dalszy, 15-proc. wzrost. To naprawdę duża ulga dla osób starszych.

Wprowadzenie leków dla seniorów to duży sukces, choć niektóre decyzje były mocno krytykowane, np. brak insulin ludzkich na liście ?S?.

Zasada tworzenia listy była taka, by jak najbardziej ulżyć pacjentom finansowo, dlatego wprowadziliśmy na listę ?S? leki sprzedawane za odpłatnością 30 lub 50 proc. Insuliny ludzkie są sprzedawane na ryczałt, dlatego nie znalazły się początkowo na listach. Liczyliśmy na rozsądek lekarzy, że nie będą zmieniać terapii insuliną dostępną dla pacjentów z odpłatnością ryczałtową na inną. Niestety, agresywny marketing ze strony firm spowodował pewne wypaczenia, sytuacja była trudna, dlatego od stycznia 2017 r. wprowadziliśmy całą grupę insulin na bezpłatne listy ?S?.

Staramy się reagować na wszelkie sugestie ze strony autorytetów medycznych przy układaniu kolejnych list bezpłatnych leków dla seniorów.

Bardzo chwaliliśmy listę 75 plus, jednak oprócz insulin ludzkich wskazywaliśmy do poprawki również inhibitory ACE jako leki pierwszego rzutu w nadciśnieniu?

Nie podważamy faktu, że inhibitory ACE to pierwsza linia leków w terapii nadciśnienia. Natomiast filozofia tworzenia list ?S? była taka, że umieszczamy na nich leki najczęściej przyjmowane przez seniorów, ale obarczone również najwyższą dopłatą pacjenta. Niektórzy zarzucali nam, że na liście znalazły się wszystkie sartany, do których pacjenci dopłacali nawet kilkadziesiąt złotych. Leki pierwszorzutowe są na ryczałt, dlatego nie umieściliśmy ich na listach. W 2017 roku chcemy wprowadzić na listę całą grupę leków pierwszorzutowych w leczeniu nadciśnienia. Od stycznia to się jeszcze nie uda, ze względu na koszty. W ustawie wyraźnie mówi się, ile na dany rok jest przeznaczonych pieniędzy na refundację leków z listy ?S?. Jeśli po pół roku przekroczylibyśmy połowę tych środków, to musielibyśmy wprowadzać ograniczenia i wycofywać niektóre leki, a tego nie chcemy. Dostrzegamy problem, jednak nie chcemy przekroczyć bariery finansowej, dlatego kolejne grupy leków na listę ?S? musimy wprowadzać stopniowo.

Od stycznia 2017 roku kilka nowych długo oczekiwanych leków znalazło się na listach refundacyjnych?

Jeśli chodzi o kwestie związane z refundacją, to mogę pochwalić się tym, że kilka nowych leków udało się nam wprowadzić. Jestem lekarzem praktykiem, rozumiem problemy pacjentów. Aczkolwiek muszę powiedzieć, że jest bardzo dużo próśb o spotkania ze strony firm, stowarzyszeń pacjenckich. Staram się nie odmawiać, szczególnie pacjentom. Nie wszystkim jednak prośbom można sprostać ? z przyczyn finansowych, ale też formalnych ? gdy lek nie ma pozytywnej opinii AOTMiT czy komisji ekonomicznej, wtedy musimy bardzo mocno rozważać decyzję, jaką musimy podjąć. Ustawa refundacyjna dość restrykcyjnie podchodzi do kwestii refundacji. Staramy się, by jak najwięcej jednostek chorobowych objąć refundacją. Olbrzymim wyzwaniem są leki sieroce ? ich koszt często kilkanaście czy nawet kilkadziesiąt razy przekracza koszt terapii zapisanej w ustawie refundacyjnej jako wskaźnik QUALY. Te decyzje są najtrudniejsze.

W styczniu na liście refundacyjnej pojawiły się jednak m.in. leki na raka trzustki, nieswoiste zapalenia jelit, idiopatyczne włóknienie płuc, hipercholesterolemię rodzinną, mielofibrozę, zmienił się program lekowy dotyczący AMD. Jak udało się doprowadzić do tak wielu zmian?

Generalnie styczniowa i marcowa lista leków refundowanych będą bardzo bogate, wiele osób będzie bardzo pozytywnie zaskoczonych. Cieszymy się z tych zmian. Nadal pracujemy nad dużymi zmianami w kilku programach lekowych, m.in. nad programem nowoczesnego leczenia biologicznego chorób reumatycznych, toczą się rozmowy o jeszcze kilku lekach onkologicznych, długo działającym leku przeciwdepresyjnym. Rozmawiamy na temat refundacji nowych leków w chorobie Parkinsona, leków dwuskładnikowych w POChP. Kolejne listy refundacyjne mogą przynieść nowe niespodzianki.

Te zmiany cieszą, natomiast dużo kontrowersji od kilku miesięcy wywołuje nowelizacja ustawy o ratownictwie medycznym. Ministerstwo Zdrowia chce, żeby w karetkach pogotowia w ogóle niebyło lekarzy?

Ustawa o ratownictwie medycznym wzbudza wiele emocji, jednak już 10 lat temu pierwszy poziom strachu przed brakiem lekarzy w karetkach już został przełamany. Obecnie pozostało tylko 35 proc. karetek z lekarzami. Nie ma danych, które mówiłyby, żeby ktoś ucierpiał z tego powodu, że w karetce nie było lekarza. Trzeba zmieniać mentalność ludzi: karetki pogotowia to nie są przychodnie na kółkach. Mówimy o systemie państwowego ratownictwa medycznego, o stanach nagłego zagrożenia życia i zdrowia, o systemie ratowania, a nie leczenia. Postępowanie w takich przypadkach jest ściśle określone, opiera się na znanych wytycznych i algorytmach. Zakres czynności i stosowanych leków jest bardzo ograniczony, dlatego uważam, że ratownicy medyczni świetnie sobie z tym poradzą.

W krajach zachodniej Europy w karetkach nie jeżdżą lekarze. Z jednej strony aspirujemy do UE, a z drugiej boimy się, że brak lekarza w karetce może spowodować dramat. Wydaje mi się, że tak nie będzie. Poza tym trzeba powiedzieć jasno: wycofujemy z karetek lekarzy, nie dlatego, że tak chcemy, tylko dlatego że ich jest za mało. Do końca grudnia byłem konsultantem wojewódzkim z medycyny ratunkowej ? zajmuję się tym problemem już od 16 lat, doskonale go znam. Niedawno widziałem ankietę, z której wynikało, że 89 proc. lekarzy dorabia w karetkach, czyli przychodzą do pracy w pogotowiu na godzinę 15. Tylko ok. 10 proc. lekarzy chce się związać z zespołami ratownictwa na całą dobę.

Część lekarzy głośno protestuje, twierdząc, że ratownicy sobie nie poradzą.

Do tej ustawy wpłynęło ok. 1200 uwag. Pokazuje to, że nie da się stworzyć systemu dobrego dla wszystkich: lekarzy, ratowników, pielęgniarek, pacjentów. Zadaniem Ministerstwa Zdrowia jest tworzenie systemu, my go zmieniamy ewolucyjnie, a nie rewolucyjnie. Główne zmiany będą obowiązywały od 2020 r., jesteśmy gotowi wydłużyć ten okres jeszcze o 1-2 lata.

Obecnie w więcej niż 2/3 karetek jeżdżą sami ratownicy, a mniej niż 1 proc. stanowią wezwania karetki ?S? (specjalistycznej) przez karetkę ?P? (podstawową). Tak więc w 99 proc. przypadków ratownicy radzą sobie sami, bez pomocy lekarzy. Jako specjalista medycyny ratunkowej życzyłbym sobie, żeby specjalistów medycyny ratunkowej było wielu, jednak wojewodowie zgłaszają nam problemy z obsadą karetek specjalistycznych. Po prostu brakuje lekarzy i coś musimy z tym zrobić.

Druga kontrowersja: ministerstwo chce oprzeć ratownictwo na jednostkach publicznych. A co z karetkami prywatnymi? Przestaną istnieć?

Odwróćmy sytuację: kilka lat wcześniej, z powodu zasad rozpisywania konkursów, w wielu miejscach Polski publiczne szpitale, głównie powiatowe, traciły kontrakty na ratownictwo. Efektem była konieczność zwalniania personelu, sprzedaży taboru. Wtedy nikt z prywatnych inwestorów nie płakał, że publiczne szpitale mają problemy. A teraz słyszę, jak to my łamiemy demokrację, bo ktoś straci pieniądze!

Uważam, że sytuacja wraca do pewnej normy. Zmieniliśmy ustawę o działalności leczniczej. Jasno powiedziane jest, że aktualny rząd nie dopuszcza możliwości zarabiania na usługach medycznych, bo w systemie jest mało pieniędzy. My tę samą zasadę wprowadzamy do ratownictwa: nie chcemy, by ktoś zarabiał na ratownictwie, tylko żeby inwestował pieniądze. Jeśli zarzuca się nam, że prywatni przedsiębiorcy stracą, to powiem, że mogą tworzyć POZ, transport sanitarny, nocną pomoc medyczną, natomiast nie chcemy, by prowadzili zespoły ratownictwa medycznego. Żadna z prywatnych firm nie miała obiecane, że będzie działać w ratownictwie przez 10 lat. Każda ma umowę do czerwca 2017 roku.

Teraz nie będzie konkursów, bo będziemy chcieli nadawać kontrakty ryczałtowo. Uważam, że to jest dobre dla pacjentów, to leży w ich interesie. Chcemy wyeliminować konkurencję cenową w ratownictwie medycznym, bo czy ?taniej? oznaczało ?lepiej?? Mam wątpliwości. Zdarzały się sytuacje odmów wysłania zespołów przez dyspozytornie będące w rękach prywatnych.

Ustawa o państwowym ratownictwie medycznym mówi, że za system odpowiada minister zdrowia, a na terenie województwa ? wojewoda. Chcemy, by wojewoda mógł wskazać dysponenta publicznego. Chodzi o to, by pieniądze pozostawały w systemie, a ratownicy lepiej zarabiali.

A jeśli chodzi o lekarzy w karetkach, to zastanawiamy się nad systemem randez-vous, czyli pozostawieniem pewnej puli 10-15 proc. karetek z lekarzem, które dojeżdżałyby w razie konieczności pomocy systemowi opieki podstawowej. Podobny system funkcjonuje w Niemczech, Anglii.

Ratownicy medyczni będą przechodzić dodatkowe szkolenia?

Ustaliliśmy jasną ścieżkę kształcenia ratowników: licencjat, półroczny staż, egzamin państwowy. Wtedy można uznać, że ratownik jest pełnoprawnym pracownikiem państwowego systemu ratownictwa medycznego. Opisaliśmy też sposób doskonalenia zawodowego.

A jeśli chodzi o system randez-vous, to może on być dobrym rozwiązaniem, który zapewni bezpieczeństwo pacjentom, a jednocześnie pracę tym lekarzom, którzy będą chcieli pozostać w karetkach.

W MZ odpowiada Pan też za współpracę z zagranicą. Czy myślał Pan, żeby wykorzystać potencjał polskich lekarzy, którzy wyjechali za granicę, odnieśli sukcesy naukowe ? jak prof. Tadeusz Maliński prof. Waldemar Priebe, prof. Andrzej Pawlak czy prof. Wiesław Nowiński ? a teraz chcą wracać i otwierać w Polsce instytuty, tworzyć projekty swojego życia? Pielgrzymują w tej sprawie do wszystkich, od prezydenta i marszałka Senatu poczynając?

Jeśli zaczęli tę pielgrzymkę, to muszę powiedzieć, że? do mnie nie dotarli, nad czym mogę ubolewać. Niech do mnie dotrą! Powroty mistrzów do Polski, to bardzo dobry pomysł, choć muszę powiedzieć, że widzę problem kompetencyjny.

Bardzo bym się cieszył, gdyby zaistniała taka możliwość pracy dla osób, które by chciały do Polski wrócić. Na razie nie ma u nas prostych mechanizmów, że taka osoba przychodzi, a my pokazujemy jej prostą ścieżkę, jak może realizować swoje plany, do kogo się zwrócić, kto zapewni jej stałe doradztwo choćby w sprawach administracyjnych. Na pewno trzeba coś zrobić, by takie osoby mogły przekazywać i dzielić się swoją wiedzą dla dobra kraju czy pacjentów.

Jest jeszcze drugi aspekt ? mamy wiele ofert współpracy z krajów arabskich w sprawie leczenia, budowania szpitali, a niestety nie ma u nas komórki, która mogłaby kojarzyć firmy rynku zdrowia z inwestorami zagranicznymi. Ministerstwo Rozwoju i Finansów jest bardzo nastawione na innowacyjność, rozwój i wspólnie musimy po prostu zorganizować punkt, gdzie będzie można kojarzyć biznesy medyczne.

Prof. Nowiński chce stworzyć Technopolish ? miejsce, gdzie można by było zagospodarować naukowców z różnych dziedzin. Założenie było nawet takie, że wszystkie patenty, które uda się tam zrealizować, będą własnością państwa polskiego?

Na pewno warto się kontaktować w tej sprawie również z Ministerstwem Rozwoju Regionalnego, które jest bardzo otwarte, jeśli chodzi o leki czy inwestowanie we wszelkiego rodzaju innowacje. I znowu, trzeba to zorganizować i zrobić. Pomysł Technopolish wydaje się bardzo ciekawy, szkoda tracić ten i inne programy mogące stworzyć nowoczesną Polskę.

Czy zamierza Pan wesprzeć rozwój polskiej dyplomacji medycznej? Ona istnieje od lat, ale jest raczej przypadkowa. A moglibyśmy jako kraj dużo na tym zyskać wizerunkowo.

Nie jest to proste. Rozpocząłem rozmowy z wiceminister zdrowia Ukrainy, zaproponowała podpisanie umowy dwustronnej, ale po 3 miesiącach pani minister odeszła ze stanowiska.

Zaproponowaliśmy współpracę transgraniczną na bazie lotniczego pogotowia ratunkowego, pomiędzy Polską a Ukrainą oraz Polską i Białorusią. Są na to unijne pieniądze. Chcieliśmy stworzyć trzy bazy helikopterów medycznych na Ukrainie. Niestety, jak na razie to się nie udało, po pierwsze dlatego, że na Ukrainie są bardzo niestabilne rządy, a po drugie ze względu na wysokie koszty prowadzenia wojny ? Ukrainy nie było stać nawet na ten niewielki wkład własny, który miała wnieść.

Lotnicze Pogotowie Ratunkowe współpracuje z Ukrainą, przekazaliśmy sprzęt dla służb ratunkowych, są szkolenia dla ukraińskich lekarzy i ratowników. Odbyłem też spotkania z przedstawicielami wielu krajów. Spotkałem się m.in.: z Oleksandrą Pavlenko, pierwszą wiceminister ochrony zdrowia Ukrainy, Lenitą Toivakka, minister rozwoju i handlu zagranicznego Finlandii, Li Bin ? minister Narodowej Komisji Zdrowia i Planowania Rodziny Chin, z wiceministrem pracy, zdrowia i polityki społecznej Gruzji ? Valerim Kvaratsheliem, wiceminister zdrowia Ukrainy Oksaną Sywak, Wu Zhen wiceministrem odpowiedzialnym za Chiński Urząd ds. Żywności i Leków. Jestem otwarty na tego typu współpracę.

Taką dyplomację zdrowotną uprawia od lat prof. Henryk Skarżyński, prof. Zbigniew Chłap, środowisko Nagrody Zaufania ?Złoty OTIS?, którego akcje profilaktyczne miały skalę nieosiągalną do dziś. Ale warto by było przekuć to w jakiś system pomocy ze strony MZ, by np. osoby, które chcą przekazać sprzęt medyczny na Ukrainę, nie musiały przechodzić gehenny ze zdobywaniem pozwoleń. Czy na taką pomoc ze strony MZ moglibyśmy liczyć?

Jeśli chodzi o mnie, to jestem na takie sprawy otwarty, służę pomocą. Oczywiście musiałbym znać konkretny projekt, program. Rozumiem, że w ministerstwie są pewne naleciałości urzędnicze, dlatego niektóre sprawy trudno było załatwić. Ja byłem nauczony innego stylu pracy, jako dyrektor szpitala często sam pisałem pisma, bo uważałem, że zrobię to lepiej niż sekretarka, bo lepiej znam sprawę. Ministerstwo jest dużą instytucją. Ja bym wolał, żeby funkcjonowało bardziej praktycznie i pragmatycznie. Wierzę, że dużo możemy zmienić.

Rozmawiali: Katarzyna Pinkosz, Paweł Kruś

Artykuł Na wiele spraw jestem otwarty pochodzi z serwisu Świat Lekarza.