W ostatnich latach poszerzyły się możliwości farmakoterapii tętniczego nadciśnienia płucnego, pojawiły się nowe leki hipolipemizujące ? inhibitory PCSK9. Teraz farmakoterapia kardiologiczna zyskała większe możliwości, a dzięki temu chorzy mogą być skuteczniej leczeni ? mówi prof. Piotr Hoffman z Narodowego Instytutu Kardiologii Stefana Kardynała Wyszyńskiego i Państwowego Instytutu Badawczego.

Mimo że w ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat nastąpił ogromny postęp w zakresie kardiologii interwencyjnej, to jednak nadal podstawowym orężem w terapii chorób sercowo-naczyniowych pozostaje farmakoterapia. Odgrywa ona istotną rolę zarówno w prewencji zdarzeń sercowo-naczyniowych, jak i w profilaktyce wtórnej ? wspomaga leczenie interwencyjne ostrej fazy zawału serca. Trzeba podkreślić, że po okresie zastoju, jeśli chodzi o nowe terapie farmakologiczne, kiedy nie pojawiały się żadne nowe molekuły, tu również zaczyna być widoczny postęp. Dlatego dziś możemy stosować rozszerzone strategie terapeutyczne, odpowiednio je modyfikować, wykorzystując nowe, coraz skuteczniejsze leki, które nie tylko poprawiają rokowania pacjenta, ale również jakość jego życia. Dla przykładu można wymienić leki stosowane w leczeniu nadciśnienia tętniczego, które występują jako ?dwa w jednym? czy nawet ?trzy w jednym?, co jest o wiele wygodniejsze dla pacjenta niż zażywanie dwóch czy trzech tabletek, a także sprzyja systematycznej kontynuacji terapii.

Niespodzianką było dla nas wejście do farmakoterapii kardiologicznej flozyn, leków z pierwotnym wskazaniem do leczenia cukrzycy, które okazały się skuteczne w przypadku niewydolności serca. Dziś flozyny są zalecane przez kardiologów już na początku terapii.

W ostatnich latach poszerzyły się możliwości farmakoterapii tętniczego nadciśnienia płucnego, pojawiły się nowe leki hipolipemizujące ? inhibitory PCSK9. Teraz farmakoterapia kardiologiczna zyskała większe możliwości, a dzięki temu chorzy mogą być skuteczniej leczeni. To oczywiście nie oznacza, że te starsze, jak chociażby  beta-blokery,  inhibitory  konwertazy  angiotensyny, blokery receptora angiotensynowego czy statyny, odchodzą w przeszłość. Nawet wśród leków, znanych od wielu lat, pojawiły się nowe cząsteczki, o nowych, dodatkowych mechanizmach działania. Wśród nich są m.in. nowe beta-blokery i nowe Ca-blokery.

Artykuł Prof. Piotr Hoffman: Nowe strategie terapeutyczne pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

System leczenia TNP w Polsce jest dobry, choć bardzo by nam był potrzebny nowy lek doustny: seleksypag oraz większa elastyczność w możliwości łączenia leków, żeby móc je lepiej dopasować do pacjentów ? mówi prof. Marcin Kurzyna z Kliniki Krążenia Płucnego, Chorób Zakrzepowo-Zatorowych i Kardiologii CMKP Europejskiego Centrum Zdrowia Otwock.

Tętnicze nadciśnienie płucne to choroba rzadka. Kim jest pacjent z taką chorobą?

Najczęściej ma ok. 30-40. roku życia (częściej chorują kobiety). Pacjent zaczyna łatwo się męczyć przy wysiłkach, które do tej pory były dla niego bezproblemowe. Teraz stają się wyzwaniem. Ma duszności, często puchną też nogi: wtedy najczęściej trafia do lekarza.

Przy takich objawach lekarz podejrzewa niewydolność serca?

Chybione rozpoznania są bardzo różne: niewydolność serca, astma, anemia, nerwica. Często początkowo objawy są lekceważone, dlatego nawet rok trwa zanim zostanie postawiona prawidłowa diagnoza. To sporo, bo w nieleczonym tętniczym nadciśnieniu płucnym średni czas przeżycia, bez leczenia, wynosił ok. 2,5-3 lata. Jeśli rok z tego czasu poświęci się na postawieniu właściwego rozpoznania, to może być rok decydujący o sukcesie przebiegu leczenia. Co roku TNP rozpoznaje się u ok. 120 osób w Polsce.

Choroba zaczyna się nagle?

Nie, jednak początek jest trudno zauważalny, ponieważ płuca mają dużą rezerwę. W przebiegu choroby w płucach najpierw zwężają się, a potem zarastają drobne naczynka krwionośne, którymi krew dopływa do pęcherzyków płucnych. Proces jest uogólniony, ponieważ drobnych naczyń w płucach jest tysiące: w pewnym momencie wszystkie zaczynają chorować. Powoduje to, że krew zaczyna trudniej przepływać przez płuca. Po to, żeby zachować przepływ krwi przez płuca, prawa komora zaczyna pompować krew pod wyższym ciśnieniem. Stąd nazwa choroby: tętnicze nadciśnienie płucne. Zaczyna się ona jednak od tego, że przepływ krwi przez płuca jest utrudniony przez chorobę małych tętniczek.

Jest czynnik, który wyzwala TNP?

Jest kilka podtypów choroby. Mniej więcej połowa to przypadki idiopatyczne: nie znamy przyczyny, dlaczego naczynka zaczynają zarastać. To nie dzieje się nagle; jednak proces jest uogólniony i zachodzi równolegle w wielu naczyniach. TNP może być też konsekwencją nierozpoznanej i nieleczonej wrodzonej wady serca, a także chorób układowych tkanki łącznej (toczeń układowy, twardzina układowa, reumatoidalne zapalenie stawów).

Czy są jakieś czynniki sprzyjające chorobie? Np. palenie papierosów?

Nie, można powiedzieć, że pacjenci nie są niczemu winni. Na pojawienie się tej choroby nie ma wpływu styl życia.

Rokowanie 2,5-3 lata: to znacznie gorzej niż w przypadku wielu nowotworów.

To bardzo ciężka choroba: jednak są to dane sprzed ery nowoczesnego leczenia, z lat 90. XX wieku. Obecnie w Polsce, przy dosyć dobrym systemie leczenia, rocznie umiera ok. 9 proc. pacjentów. To też jest dużo, jednak znacznie mniej niż wcześniej. Dzięki leczeniu przedłużamy życie pacjentom.

Jak w Polsce wyglądają obecnie możliwości leczenia?

Leczenie TNP odbywa się w Polsce w ramach programu lekowego. Pozwala to lepiej panować nad kosztami, a jednocześnie tak zorganizować opiekę, by mogły ją prowadzić ośrodki, które mają doświadczenie. Współczesna medycyna zidentyfikowała trzy szlaki, które prowadzą do mechanizmu zwężania i zarastania tętniczek. Chodzi o substancje produkowane i mające wpływ na śródbłonek naczyniowy: prostacyklinę, endotelinę oraz tlenek azotu. Mamy dziś możliwość podawania leków działających na te szlaki metaboliczne, dysponujemy lekami z trzech grup. Działają w pewnym sensie podobnie, czyli hamują i odwracają procesy zarastania, jednak robią to w innych mechanizmach. Modelem leczenia TNP jest terapia skojarzona: dwoma lub trzema lekami. System leczenia w Polsce jest dobry, choć bardzo by nam był potrzebny nowy lek doustny: seleksypag oraz większa elastyczność w możliwości łączenia leków, żeby móc je lepiej dopasować do pacjentów. Ogólna zasada jest jednak taka: im więcej podamy leków, tym większa skuteczność leczenia.

Czym seleksypag różni się od terapii, które już w Polsce są dostępne?

Działa na szlaku postacyklinowym. Na tym szlaku mamy już dostępne trzy leki, jednak wszystkie są lekami parenteralnymi, czyli podawanymi pozajelitowo: w formie permanentnego wlewu dożylnego, podskórnego, albo w postaci inhalacji. Nowy lek jest w tabletkach, to wygodniejsze dla pacjenta. Jeśli chcemy leczyć pacjentów jak najwcześniej trzema lekami, co jest najbardziej efektywne, to w grupie leków prostacyklinowych nie mieliśmy do tej pory żadnego leku w tabletce – w odróżnieniu od dwóch pozostałych grup leków.

Jeśli moglibyśmy również zastosować lek doustny z grupy prostacyklinowej, to moglibyśmy zastosować u pacjentów wcześniej terapię trójlekową, która byłaby skuteczna, wygodna i akceptowalna dla pacjenta. Często nie rozpoczynamy wcześniej u pacjentów terapii trójlekowej, ponieważ nie akceptują np. pompy podskórnej, którą trzeba nosić 24 godziny na dobę 7 dni w tygodniu, chodzić z nią, myć się, spać. Młodzi ludzie często uważają, że jest to wykluczenie społeczne. Pozostają na dwóch lekach, uważając, że dadzą sobie radę. Jednak choroba postępuje.

Oczywiście, leki podawane we wlewach są potrzebne dla ciężko chorych pacjentów, jednak u tych na mniej zaawansowanym etapie choroby, moglibyśmy zacząć od terapii potrójnej doustnej.

Czy widać różnicę w codziennym funkcjonowaniu pacjentów, którzy wcześniej zaczynają stosować leczenie trójlekowe?

Tak, jeśli mamy więcej leków, to mamy więcej możliwości pomocy chorym i dopasowania leczenia do preferencji pacjenta. Moglibyśmy wcześniej rozpocząć intensywne leczenie, dzięki temu postęp choroby byłby wolniejszy, a pacjent mógłby normalnie funkcjonować.

Niedawno został opublikowany raport ?Tętnicze nadciśnienie płucne – wpływ choroby na pacjentów, opiekunów oraz społeczeństwo?, przygotowany przez HTA Consulting. Wynika z niego, że polscy pacjenci z TNP częściej niż pacjenci w krajach zachodnich rezygnują z pracy, połowa z nich wymaga codziennie pomocy opiekuna. Ponad 30 proc. opiekunów musiało zmienić pracę lub pracować krócej, by móc sprawować opiekę nad chorym, a 10 proc. opiekunów musiało w ogóle zrezygnować z pracy. TNP to bardzo kosztowna choroba dla pacjenta?

Raport pokazuje, że ta choroba jest dramatem: nie tylko fizycznym i psychicznym, ale także ekonomicznym. Oprócz tego, że pacjenci przestają pracować, niepokojące jest to, że również przestają pracować ich opiekunowie. Ok. 22 proc. pacjentów wpada w katastrofalne ubóstwo. To bardzo poważny problem, dlatego tak ważny jest dostęp do optymalnego leczenia. W Polsce dostęp jest na przyzwoitym europejskim poziomie, jednak można w nim kilka rzeczy poprawić, m.in. dzięki dostępowi do terapii doustnej moglibyśmy wcześniej wdrażać leczenie trójlekowe, co przekładałoby się na lepszy stan zdrowia pacjenta. Mógłby dłużej pracować, nie musiałby pobierać renty.

Druga rzecz, która różni Polskę od innych krajów: tam jest większa elastyczność, jeśli chodzi o przekwalifikowanie się. Gdy pracownik nie może pracować na jednym stanowisku, to pracodawca częściej jest gotów przekwalifikować go na inne stanowisko. W Polsce ten system jest mniej elastyczny.

Więcej pacjentów byłoby w lepszym stanie i mogło dłużej pracować, gdyby byli wcześniej zdiagnozowani?

Tak, choć podobny problem występuje również w innych krajach. Większość pacjentów ma postawioną diagnozę w III klasie zaawansowania choroby z czterostopniowej skali NYHA. Gdyby diagnoza była stawiana wcześniej, na pewno leczenie byłoby skuteczniejsze, można by je było prowadzić lekami prostszymi w stosowaniu, także doustnymi. Dzięki temu mogliby dłużej normalnie funkcjonować.

Jak pacjenci z TNP funkcjonują w dobie COVID-19? To też grupa wysokiego ryzyka ciężkiego przebiegu?

W naszym ośrodku dwoje pacjentów z nadciśnieniem płucnym zachorowało na COVID-19, na szczęście nie wymagali jednak intensywnej terapii. Dane światowe pokazują, że śmiertelność pacjentów z TNP w COVID wynosi ok. 10 proc., czyli jest wyższa niż w populacji ogólnej, ale nie aż tak wysoka, jak moglibyśmy się spodziewać, bo przecież ta choroba dotyka równolegle serca i płuc. Być może niektóre leki przyjmowane przez pacjentów w pewien sposób chronią przed wnikaniem wirusa do komórek. To przypuszczenia; fakty są takie, że ryzyko zachorowania na COVID-19 jest takie same, jak u innych osób, a ryzyko zgonu większe, dlatego pacjenci starają się izolować, a my staramy się im pomagać, jeśli chodzi o odbieranie leków czy opiekę zdalną.. COVID-19 jest groźny, ale też nieoptymalne leczenie TNP jest groźne. Dlatego dobre i efektywne leczenie podstawowej choroby jest ważne: zarówno w czasie epidemii COVID-19, jak po jej zakończeniu.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Marcin Kurzyna: Im więcej leków, tym większa skuteczność leczenia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Tętnicze nadciśnienie płucne to rzadka choroba, więc musimy spodziewać się tego, że lekarze diagnozujący takich pacjentów po raz pierwszy na pewno będą szukać innych przyczyn pojawiających się objawów ?mówi prof. Grzegorz Kopeć z Kliniki Chorób Serca i Naczyń UJ CM i Centrum Chorób Rzadkich Układu Krążenia z Krakowskiego Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II

Dlaczego diagnoza tętniczego nadciśnienia płucnego (TNP) pada tak późno? W jakim stanie są chorzy, gdy dowiadują się o chorobie?

W Polsce jest nieco ponad 1000 chorych na tętnicze nadciśnienie płucne; to rzadka choroba, więc musimy spodziewać się tego, że lekarze diagnozujący ich po raz pierwszy (lekarze rodzinni, kardiolodzy lub pulmonolodzy) na pewno będą szukać innych przyczyn pojawiających się objawów. A jest to przede wszystkim duszność wysiłkowa. Pacjent mówi, że kiedyś mógł wbiec na pierwsze piętro, a teraz trudność sprawia mu wejście. W takiej sytuacji lekarz będzie raczej myślał o niewydolności serca, astmie, przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc niż o TNP. Często też pacjenci nie wierzą w diagnozę, ponieważ choroba nie daje innych objawów poza rosnącym dyskomfortem przy wykonaniu jakiegokolwiek wysiłku. Jeśli pacjent jest otyły, to sądzi, że jego problem jest związany z nadwagą; jeśli pali papierosy – z nałogiem, a gdy jest mało aktywny fizycznie, sądzi, że stracił formę. Okazuje się jednak, że problemy nie znikają, tylko się pogłębiają. W początkowym okresie jednak pacjenci czasem bagatelizują problem.

Pierwsza przyczyna opóźnienia w diagnostyce jest więc spowodowana zaprzeczeniem, druga tym, że lekarz rodzinny, pulmonolog, kardiolog początkowo podejrzewają inną przyczynę problemów. Przełomem może być wykonanie badania elektrokardiograficznego: doświadczony lekarz zwróci uwagę na pewne nieprawidłowości, które mogą świadczyć o nadciśnieniu płucnym. Zawsze proszę lekarzy, z którymi współpracujemy, że jeśli widzą cechy tętniczego nadciśnienia płucnego, to żeby kierowali pacjenta jak najszybszą ścieżką do ośrodka, który zajmuje się tą chorobą. Takim ośrodkiem jest np. Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II. Pacjent nie powinien w takim przypadku iść ?standardową? ścieżką, nie może czekać kilka miesięcy na wizytę do poradni kardiologicznej; potrzebuje jak najszybciej pomocy. Dlatego zwykle proszę, aby zadzwonić do mnie lub kogoś z zespołu, na oddział, napisać mail z informacją, żebyśmy mogli jak najszybciej nawiązać kontakt i rozpocząć leczenie. Najgorsza sytuacja jest wtedy, gdy pacjent dostaje skierowanie do poradni kardiologicznej, czeka, a nikt o tym nie wie: ani ja, ani lekarz, który wypisał skierowanie. Pacjent często jest nieporadny, a do braku sił często dochodzi obniżenie nastroju. Jeśli mu się nie pomoże, to gdy w końcu do nas dotrze, choroba może być bardzo zaawansowana.

Najpierw pacjent czeka kilka miesięcy do kardiologa, potem może czekać kolejnych kilka miesięcy do poradni specjalistycznej?

Najlepiej by było tego uniknąć. Oczywiście, 90 proc. pacjentów kierowanych do naszego ośrodka nie ma tętniczego nadciśnienia płucnego, tylko zupełnie inną chorobę. To się okazuje już przy wstępnej diagnostyce. Na pewno jednak warto przebadać dokładnie nawet stu pacjentów, żeby nie przeoczyć tych kilku u których ostatecznie potwierdza się TNP.

Skala NYHA dzieli tętnicze nadciśnienie płucne na cztery stopnie. Czym się charakteryzują poszczególne etapy tej choroby?

To ważna skala WHO; pokazuje możliwości pacjenta do wykonania wysiłków o różnym natężeniu. Chorzy w stopniu pierwszym nie mają jeszcze objawów. Postawienie diagnozy na tym etapie jest prawie nierealne, pacjent czujący się zdrowo musiałby mieć wykonane badanie echokardiograficzne, podczas którego stwierdzi się u niego cechy nadciśnienia płucnego. Druga klasa czynnościowa charakteryzuje się tym, że pacjent może np. wejść na drugie piętro, ale musi się zatrzymać i odpocząć, aby wejść na kolejne. Przy wykonywaniu większych wysiłków występuje duszność. Pacjent w klasie czynnościowej trzeciej jest w stanie wejść na pierwsze piętro, ale musi się zatrzymać, aby wejść na drugie. Ma problem przy wykonywaniu standardowych wysiłków. W klasie czwartej duszność pojawia się przy wykonywaniu podstawowych czynności, czyli np. spożywaniu posiłków, dłuższej rozmowie, ubieraniu się, myciu. Skala NYHA obrazuje, na jakim etapie znajduje się pacjent. Ma ona też dużą wartość rokowniczą. Im wyższa klasa czynnościowa, tym rokowanie gorsze. Pacjent, który ma zdiagnozowane nadciśnienie płucne i nie jest leczony, żyłby ok. 3 lat. Jeżeli będzie w czwartej klasie czynnościowej i nie będzie leczony, to okres jego przeżycia wynosi maksymalnie kilka miesięcy.

Zależy nam, aby pacjenci byli diagnozowani w jak najniższej klasie czynnościowej. Do tego niezbędna jest współpraca między lekarzami a ośrodkami referencyjnymi. 70 proc. pacjentów, którzy do nas przychodzą, jest  już w trzeciej klasie czynnościowej. Być może wcześniej nie traktują duszności jako czegoś patologicznego, natomiast później zauważają, że coś jest nie tak. Dążymy do tego, aby pacjent rozpoczynał leczenie, będąc w pierwszej lub drugiej klasie czynnościowej.

70 proc. pacjentów już w momencie postawienia diagnozy ma trzecie stadium zaawansowania. Czy tę chorobę można cofnąć lub chociaż zatrzymać?

20 lat temu nie było żadnej możliwości leczenia nadciśnienia płucnego. Natomiast teraz jest grupa pacjentów, którzy mogą być nawet prawie wyleczeni. Mówię ?prawie?, ponieważ nie mogą mieć odstawionych leków, ale ich parametry mogą się znormalizować. Jesteśmy również w stanie znormalizować ciśnienie w tętnicy płucnej, co jest efektem intensywnego leczenia od początku. W naszym ośrodku bardzo często, szczególnie u młodszych pacjentów, od razu zaczynamy leczenie od terapii trójlekowej, czyli stosujemy wszystko, co jest możliwe, łącznie z lekami podawanymi w sposób parenteralny, czyli podskórnie lub dożylnie: w ciągłym wlewie. Jeśli zastosujemy taką terapię szybko, to pewna grupa pacjentów normalizuje się i funkcjonuje jak zdrowe osoby. Oczywiście, jeśli byśmy odstawili leki, to objawy powrócą w ciągu kilkunastu-kilkudziesięciu minut. Gdy przyjmują leki, funkcjonują prawidłowo. Sposób z rozpoczynaniem leczenia od łączonej terapii pokazali nam lekarze z Japonii. Warunkiem jest intensywne leczenie od samego początku.

Pacjenci z idiopatycznym tętniczym nadciśnieniem płucnym często bardzo dobrze reagują na leczenie. Tak dobrych efektów nie ma, jeśli pacjent ma tętnicze nadciśnienie płucne związane z chorobą tkanki łącznej, np. z twardziną układową.

Drugim sposobem terapii jest zastosowanie najpierw leków z jednej grupy (w postaci tabletki), sprawdzenie reakcji pacjenta, a po kilku miesiącach z kolejnej. Jeżeli pacjent nie osiąga celów leczenia, czyli normalizacji parametrów, to wtedy włączamy terapię pochodnymi prostacykliny (za pomocą pompy). Leczenie zależy od rodzaju nadciśnienia płucnego, często rolę odgrywa też wiek i ciężkość choroby. W przypadku osób młodszych musi ono być bardziej agresywne, w przypadku osób starszych – różnie: czasem przy dużym nasileniu objawów od razu stosujemy terapię trójlekową; natomiast w łagodniejszych przypadkach terapia jest bardziej stopniowa. U osób starszych szczególnie zwracamy uwagę na obecność chorób współistniejących.

W TNP małe tętniczki płucne zarastają. Leki są w stanie je rozkurczyć?

Choroba polega na tym, że w bardzo małych tętniczkach grubieje ściana, komórki proliferują (namnażają się) i w końcu zamykają światło naczynia. Część tętniczek nie jest jeszcze zamknięta, tylko obkurczona. Leki rozkurczają naczynia i hamują proliferację. U ok. 10 proc. pacjentów występuje tylko mechanizm skurczowy; u nich wystarczy zastosować leki rozkurczowe. U pozostałych występuje postać proliferacyjna, która bez leczenia bardzo szybko postępuje. Na pewno jest możliwość odwrócenia (przynajmniej częściowo) procesu chorobowego, a co najważniejsze zahamowania uszkadzania się kolejnych tętniczek, ich proliferacji i zamykania.

Wspominał pan o terapii lekiem prostacyklinowym we wlewie, jest już jednak z tej grupy lek doustny. Dlaczego tak ważne jest, żeby był on dostępny dla polskich pacjentów?

Od kilku lat jako środowisko lekarzy zajmujących się leczeniem TNP staramy się o możliwość stosowania selexipagu u polskich pacjentów. Do tej pory prostacykliny były podawane tylko w postaci parenteralnej, czyli za pomocą wlewu podskórnego, dożylnego lub w inhalacji. Nie mieliśmy tych leków w postaci tabletek. Nie wszyscy pacjenci będą mogli zastosować jednak takie leki w postaci parenteralnej. Selexipag mógłby pomóc tym chorym, u których zastosowanie leków tabletkowych z dwóch grup: z grupy sildenafilu oraz antagonistów receptora endoteliny nie okazałoby się efektywne. Wtedy pozostaje dodanie leku z grupy prostacykliny. Ten lek również mogliby otrzymać młodzi pacjenci, którzy nie akceptują stosowania pompy. Jeśli młoda kobieta pomyśli, że w okolicach biustu będzie miała założony cewnik, przez który ma mieć podawany dożylnie lek, lub będzie musiała chodzić z pompką i stałym wkłuciem, może być to dla niej nie do zaakceptowania. Gdybyśmy dysponowali lekami tabletkowymi, moglibyśmy szybciej wprowadzić terapię trójlekową, hamując postęp choroby. Często proponujemy młodym osobom leki we wlewach, jednak nie są w stanie takiej terapii zaakceptować. Są również pacjenci, u których występują powikłania w przypadku stosowania leków w pompach, np. zakażenie odcewnikowe lub nietolerancja terapii. Obecnie nie mamy alternatywy, gdy trzeba odstawić lek z powodu efektów ubocznych.

Czy dzięki możliwości zastosowania nowoczesnego leczenia TNP staje się chorobą przewlekłą?

Dane z rejestrów europejskich lub amerykańskich pokazują, że średnie przeżycie leczonego pacjenta wynosi 9 lat. Dane z Japonii: że większość pacjentów przeżywa 15 lat i dłużej. Czas przeżycia można znacznie wydłużyć, pod warunkiem intensywnego leczenia od początku. Myślę, że dziś średni czas przeżycia jest już dłuższy niż 9 lat, jednak na wyniki badań z dłuższych obserwacji trzeba poczekać. Są pacjenci, którzy mają dobre i bardzo dobre rokowania, natomiast nadal jest duża grupa pacjentów, u których wyniki można by było poprawić.

W Polsce przełom nastąpił w 2018 roku, kiedy to w ramach programu lekowego dostaliśmy możliwość łączenia trzech sposobów terapii: sildenafilu z bosentanem lub macitentanem i prostacykliną. Nasze środowisko bardzo długo się o to ubiegało. Rozmowy z Ministerstwem Zdrowia zakończyły się sukcesem. Terapia trójlekowa jest w Polsce od 2 lat. Selexipag już kilka lat temu został wprowadzony w Europie; chcielibyśmy, żeby pacjenci mieli do niego dostęp. Nie jest to droższe leczenie niż parenteralne, wydaje mi się, że nie obciąży znacznie budżetu, a u wielu pacjentów może zahamować przebieg choroby. Bardzo liczymy na możliwość stosowania również tego leku u pacjentów.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Grzegorz Kopeć: Warto leczyć intensywnie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Tętnicze nadciśnienie płucne to choroba, która zabiera oddech. W Polsce ponad 1000 osób choruje na TNP. Choroba jest późno wykrywana, są dziś leki, które pomagają w jej opanowaniu.

Artykuł Historie zapierające dech pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Marcinem Kurzyną z Kliniki Krążenia Płucnego, Chorób Zakrzepowo-Zatorowych i Kardiologii CMKP w Europejskim Centrum Zdrowia w Otwocku.

Tętnicze nadciśnienie płucne (TNP) to jedna z chorób rzadkich, a nawet ultrarzadkich i, jak to ma miejsce w przypadku wielu innych tzw. chorób sierocych, lekarze mają problem z jej zdiagnozowaniem. Dlaczego, czy również ta choroba ma wiele masek?

Wczesne objawy tętniczego nadciśnienia płucnego są niespecyficzne. W TNP dochodzi do zarastania drobnych tętniczek płucnych i w rezultacie przez płuca przepływa mniej krwi, a tym samym mniej dopływa do innych narządów. Prawa komora serca się rozrasta, serce staje się niewydolne, pojawiają się zmęczenie, zadyszka, gorsza wydolność fizyczna. Nic więc dziwnego, że lekarze pierwszego kontaktu mają problem z jej rozpoznaniem. Przy takich objawach choroba może przypominać astmę, niewydolność serca, POChP, czyli te jednostki, z którymi lekarz podstawowej opieki może mieć na co dzień do czynienia. I nawet gdy pojawia się charakterystyczne dla tych chorych zasinienie ust, tylko niektórzy lekarze stawiają prawidłową diagnozę. To sprawia, że zanim pacjent trafi do specjalisty, który postawi prawidłową diagnozę, mija ok. roku.

W tej chorobie walczy się o każdy oddech, a z kolejnym dniem ta walka jest trudniejsza. Chorujący na TNP Adam Konkol (44), założyciel i lider zespołu ?Łzy?, miewał takie dni, kiedy nie mógł złapać tchu, nawet nie wykonując żadnego wysiłku fizycznego, a zrobienie choćby kilku kroków stawało się niemożliwe. Wiele dni, tygodni, miesięcy spędzał w szpitalu, do którego trafiał z krwotokami płucnymi. Często czuł się bliżej tamtego niż tego świata. Dziś sytuacja chorych na TNP jest chyba lepsza?

Istotnie, sporo się zmieniło. Jeszcze kilkanaście lat temu była to postępująca, śmiertelna choroba. Dziś jest nadal postępująca, ale już ze śmiertelnej przekształca się w przewlekłą, a to dzięki nowoczesnym terapiom. Kilkanaście lat temu przeżycie w TNP wynosiło zaledwie ok. dwóch lat, dziś możemy zahamować jej rozwój, a nawet przenieść chorego do lepiej rokującej klasy. Bo w jej przebiegu wyróżniamy, według 4-stopniowej skali NYHA, cztery klasy. W pierwszej choroba nie ogranicza aktywności fizycznej, pacjent czuje się jeszcze zdrowo, nie ma duszności, w drugiej nie odczuwa dolegliwości podczas spoczynku, ale podczas zwykłej aktywności fizycznej zaczyna się gorzej czuć, bywa zmęczony, miewa duszności, mogą pojawić się bóle w klatce piersiowej. W trzeciej klasie nie czuje dolegliwości w czasie spoczynku, ale już musi ograniczyć aktywność fizyczną, gdyż nawet przy niewielkim wysiłku czuje zmęczenie, duszności, bóle w klatce piersiowej. Czwarta klasa oznacza stan, w którym chory nie może wykonać jakiegokolwiek wysiłku fizycznego, nawet w trakcie spoczynku może mieć objawy niewydolności prawej komory serca.
Do lekarza najczęściej trafiają chorzy z trzecią klasą.

Jakie są przyczyny tętniczego nadciśnienia płucnego?

Przyczyny tej choroby wciąż nie zostały jednoznacznie rozpoznane. Bywa, że ma podłoże genetyczne, autoimmunologiczne (np. twardzina układowa, toczeń), mogą jej sprzyjać niektóre leki, marskość wątroby, wrodzone wady serca. To może być pomocne podczas diagnozy, ale nie musi. I tu pojawia się pewna trudność, bo nie ma jednoznacznych narzędzi diagnostycznych dla TNP, dlatego diagnostyka powinna się odbywać w ośrodkach mających duże doświadczenie w tej dziedzinie.

Wróćmy do terapii, dzięki którym TNP może się stać chorobą przewlekłą. Czy trudno się ją leczy i jak wyglądamy pod tym względem na tle innych krajów europejskich?

Nie jest źle, chociaż jeszcze nie mamy dostępu do wszystkich nowoczesnych leków. W zasadzie są trzy grupy leków stosowanych w terapii TNP. To inhibitory fosfodiesterazy 5, antagoniści receptora endoteliny oraz prostacykliny. Przełomowym lekiem była prostacyklina podawana dożylnie, potem pojawiły się infuzje podskórne, pompa wszczepialna oraz inhalatory. Prostacyklina okazała się naprawdę dobrym, skutecznym graczem, ale jej stosowanie jest obciążone dużym ryzykiem, związanym głównie z możliwością wystąpienia powikłań, np. w postaci infekcji z miejsca wkłucia. Każda terapia pozajelitowa jest obarczona takim ryzykiem i stanowi duże utrudnienie dla pacjenta, zwłaszcza takiego, który prowadzi aktywny styl życia.

Dlatego pacjenci wolą tabletki i taka możliwość teraz się pojawiła: seleksypag, pierwszy doustny stymulator receptora prostacyklinowego.

Istotnie, szczególnie preferowane przez chorych są leki doustne, które w przeciwieństwie do leków we wlewach są dużo bezpieczniejsze. Jeden z nich, seleksypag, czeka właśnie na refundację i my lekarze bardzo będziemy się cieszyć razem z naszymi pacjentami, kiedy to się stanie.

Co, poza większym komfortem chorego, przyniosłaby refundacja tego leku?

Przede wszystkim poszerzyłaby wachlarz dostępnych leków. Im więcej będziemy ich mieć do dyspozycji, tym bardziej precyzyjnie możemy dobrać terapię, która będzie skuteczna i dobrze tolerowana przez konkretnego pacjenta.

Dziś jest taka tendencja, aby od razu zaczynać od terapii trójlekowej, bo wykazuje o wiele większą skuteczność niż terapia dwulekowa, która z kolei jest lepsza od monoterapii. Im wcześniej zacznie się kompleksową terapię z użyciem trzech leków, tym lepsze jest rokowanie pacjenta w porównaniu z sytuacją, gdybyśmy zaczynali od jednego leku, a potem, przy braku skuteczności, kolejno dokładali inne, silniej działające.

Żaden z dotychczas zarejestrowanych leków nie zadziałał tak, żeby całkowicie wyleczyć pacjenta?

Na razie takiego leku jeszcze nie wynaleziono. Ale przy dobrze ustawionej terapii, z dostępem do nowoczesnych leków, z tętniczym nadciśnieniem płucnym można żyć prawie normalnie.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Tętnicze nadciśnienie płucne może stać się chorobą przewlekłą pochodzi z serwisu Świat Lekarza.