Relację przygotowała Katarzyna Pinkosz | Zdjęcia Maciej Gillert

W debacie udział wzięli:

• dr Elżbieta Patkowska, Klinika Hematologii, Instytut Hematologii i Transfuzjologii
• prof. Marcin Czech, wiceminister zdrowia
• poseł Tomasz Latos, wiceprzewodniczący sejmowej Komisji Zdrowia
• dr n. med. Dariusz Tereszkowski-Kamiński, wiceprezes Narodowego Funduszu Zdrowia
• Marzanna Bieńkowska, Biuro Rzecznika Praw Pacjenta
• Jan Salamonik, wiceprezes Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Pomocy Chorym Na Przewlekłą Białaczkę Szpikową
• Mirosław Marszal, wiceprezes Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Pomocy Chorym Na Przewlekłą Białaczkę Szpikową
• oraz z redakcji Świata Lekarza: dr n. med. Waldemar Wierzba, red. Katarzyna Pinkosz, red. Paweł Kruś

? Red. Katarzyna Pinkosz:

Spotykamy się w dość dramatycznej dla pacjentów chwili: przez ostatnie dwa lata producent ponatynibu zapewniał bezzwrotną pomoc najbardziej potrzebującym polskim pacjentom w ramach programu darowizn. Obecnie program jest wygaszany. Pacjenci, którzy już są leczeni, nadal będą otrzymywać bezpłatnie lek, jednak nowi mają już nie być włączeni do programu. Dla wielu chorych to dramatyczna chwila.

Dr Waldemar Wierzba:

Pani doktor, kiedy podaje się ponatynib i dla kogo jest niezbędny?

?Dr Elżbieta Patkowska: Ponatynib jest inhibitorem kinazy tyrozynowej (IKT) BCR/ABL trzeciej generacji. Hamuje aktywność kinazy BCR/ABL1, ale też innych znaczących klinicznie kinaz: RET, FLT3, KIT, FGFR, VEGFR, PDGFR, Src, EPH. Spośród dostępnych inhibitorów kinazy tyrozynowej jest to lek o największej sile działania, aktywny we wszystkich znanych mutacjach kinazy BCR/ABL1. Bardzo istotne jest to, że działa on w przypadku mutacji T315I powodującej oporność na działanie pozostałych IKT. Przy obecności mutacji T315I zastosowanie ponatynibu umożliwia przygotowanie chorego do alloprzeszczepienia szpiku kostnego. W tej sytuacji jest to lek ratujący życie.

Ponatynib został zarejestrowany do leczenia dorosłych pacjentów z przewlekłą białaczką szpikową (PBSz) w fazie przewlekłej, w fazie akceleracji oraz w fazie kryzy blastycznej z opornością lub nietolerancją leczenia dazatynibem lub nilotynibem także u pacjentów z mutacją T315I, dodatkowo u pacjentów z ostrą białaczką limfoblastyczną z chromosomem Philadelphia z opornością lub nietolerancją leczenia dazatynibem oraz u pacjentów z mutacją T315I. Jest to lek znajdujący zastosowanie w dwóch dość odmiennych chorobach. Przewlekła białaczka szpikowa jest jednym z nowotworów mieloproliferacyjnych. Dzięki przewlekłemu stosowaniu IKT zachorowanie na przewlekłą białaczkę szpikową nie skraca przeżycia u większości chorych. Natomiast ostra białaczka limfoblastyczna (OBL) jest agresywnym rozrostem prekursorowych komórek limfoidalnych (limfoblastów) wywodzących się z linii B lub T. U około 19-25 proc. chorych na OBL występuje ta sama zmiana cytogenetyczna, która jest charakterystyczna dla przewlekłej białaczki szpikowej, czyli chromosom Philadelphia.

Zachorowalność na te dwie choroby jest podobna: około 1,6/100 000 mieszkańców/rok. Ponatynib znajduje zastosowanie w niewielkiej grupie chorych z powyższymi rozpoznaniami, a mianowicie u chorych z mutacją T315I oraz u chorych z niepowodzeniem lub nietolerancją leczenia wcześniej stosowanymi IKT. W takich sytuacjach ponatynib jest lekiem ratującym życie.

Przewlekłą białaczkę szpikową uważa się obecnie za chorobę, która nie skraca przeżycia, pod warunkiem że chory reaguje na IKT. W przypadku braku odpowiedzi i nieskutecznego leczenia nasila się niestabilność genetyczna i  wzrasta ryzyko przejścia choroby do faz zaawansowanych: akceleracji lub kryzy blastycznej. Faza kryzy blastycznej przypomina ostrą białaczkę, może mieć postać zarówno ostrej białaczki szpikowej, jak i limfoblastycznej. Jedynym lekiem, który może zapobiec progresji do zaawansowanych faz choroby u pacjentów w fazie przewlekłej PBSz niereagujących na dostępne IKT (imatynib, dazatynib, nilotynib, bosutynib) lub z mutacją T315I, jest ponatynib.

Dzięki uprzejmości producenta leku, od dwóch lat w ramach programu darowizn mieliśmy możliwość stosowania ponatynibu w niewielkiej grupie chorych.

Lek jest skuteczny, a warto zwrócić uwagę, że stosujemy go u chorych, którzy wcześniej przyjmowali dwa lub więcej IKT. W badaniu klinicznym PACE ? jednoramiennym, prospektywnym, drugiej fazy odsetki większej odpowiedzi cytogenetycznej wynosiły 54 proc. u pacjentów z PBSz w fazie przewlekłej, 39 proc. w  fazach zaawansowanych PBSz. U chorych w fazie przewlekłej PBSz odnotowano prawdopodobieństwo 4-letniego czasu przeżycia wolnego od progresji choroby (PFS, progression free survival) wynoszące 56 proc. oraz prawdopodobieństwo 4-letniego czasu całkowitego przeżycia (OS, overall survival) wynoszące 77 proc.

Red. Katarzyna Pinkosz: Są z nami przedstawiciele stowarzyszenia pacjentów, sami również od lat zmagający się z chorobą. Jak ważny jest dla pacjentów dostęp do ponatynibu?

? Jan Salamonik: Choruję na przewlekłą białaczkę szpikową od 21 lat. Gdy postawiono mi diagnozę, pani doktor powiedziała, że mam szasnę na 2-5 lat życia. Miałem jednak szczęście, ponieważ pojawiły się badania kliniczne imatynibu, do których się zakwalifikowałem. Do tej pory przyjmuję ten lek ? obecnie generyczny ? i dobrze się czuję.

Dostęp do ponatynibu jest jedyną szansą, dzięki której można ?wyciągnąć? chorego z zaostrzenia choroby i przeprowadzić z powrotem do fazy choroby przewlekłej w przypadku przewlekłej białaczki szpikowej, a być może także do przeszczepienia szpiku. Tak więc ten lek u osób młodszych nie musi być przyjmowany do końca życia. Tych pacjentów nie jest wielu, mutacja występuje rzadko. Również w przypadku większości pacjentów z ostrą białaczką limfoblastyczną leki stosowane obecnie są skuteczne, dlatego ten lek byłby niezbędny niewielkiej grupie chorych.

? Mirosław Marszal: Zdiagnozowano u mnie chorobę w 2001 roku, a 4 lata później dostałem imatynib. W 2016 roku lek został zmieniony na generyk. Niestety, po pewnym czasie choroba wróciła. Czułem się coraz gorzej, miałem stany gorączkowe, osłabienie, ból nóg ? w pewnym momencie nie mogłem chodzić. Okazało się, że choroba przeszła w ostrą białaczkę limfoblastyczną z chromosomem Philadelphia. Byłem leczony desatynibem, bosutynibem ? organizm nie zareagował. Od maja tego roku (przyp. red.: 2018 rok) przyjmuję ponatynib. Czuję się bardzo dobrze, lek dobrze działa. Ratuje mi życie. Jestem żywym przykładem tego, że przyjmując ten lek, można funkcjonować prawie tak jak osoba zdrowa. Skutki uboczne nie są duże, dlatego apelujemy, by pomóc tym 150 chorym, może ich nawet być mniej.

? Dr Waldemar Wierzba: Warto zwrócić uwagę, że ponatynib to lek, który spełnia wszystkie wymagania ustawowe, jeśli chodzi możliwość wejścia na listę leków refundowanych, ponieważ ma bardzo pozytywne opinie ekspertów klinicznych, pozytywną opinię Rady Przejrzystości AOTMiT, a dodatkowo prezesa AOTMiT. Został też zaakceptowany przez ministra zdrowia jako terapia ratująca życie. Jest stosowany u pewnej grupy pacjentów w ramach procedury ratującej życie. Wielu pacjentów skorzystało również z pomocy firmy, która przez dwa lata go refundowała. Jest niewiele leków, które mają tak pozytywną opinię jak ten. Tu są jednoznaczne same pozytywne rekomendacje. O jakości tego preparatu świadczy też fakt, że jest refundowany we wszystkich krajach Europy. Ponieważ byłby stosowany w bardzo ograniczonej grupie pacjentów, to w skali budżetu refundacja nie stanowiłaby dużego obciążenia. W związku z tym należałoby pomyśleć, w jaki sposób ta skuteczna terapia mogłaby być refundowana w Polsce.

Jan Salamonik: Podczas niedawnego posiedzenia Parlamentarnego Zespołu ds. Onkologii bardzo pozytywnie na temat leku wypowiadała się pani prof. Ewa Lech-Marańda, konsultant krajowa w dziedzinie hematologii, oraz pan prof. Wiesław Jędrzejczak i dr Janusz Meder.

Red. Katarzyna Pinkosz: Państwo polskie zdecydowało się zaoferować pacjentom ten lek w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowych. RDTL miał być ratunkiem dla osób, dla których nie ma innej opcji dostępu do leków zarejestrowanych w UE, ale w Polsce nieobecnych na liście refundacyjnej. Dla tych pacjentów to kwestia życia i śmierci. Panie Prezesie, na ile DRTL rzeczywiście działa? Słyszeliśmy o przypadkach, gdy szpitale decydowały się na zakup leku w ramach tej procedury, jednak mimo zgody Ministerstwa Zdrowia, NFZ za lek nie płacił. Szpitale obawiają się, że takie sytuacje będą się powtarzać. Jak NFZ reguluje kwestię odpłatności szpitalom za Ratunkowy Dostęp do Technologii Lekowych (RDTL)?

? Dr Dariusz Tereszkowski-Kamiński: Jako lekarza nie trzeba mnie przekonywać do finansowania takich leków jak ponatynib. Jeśli chodzi o RDTL, to moim zdaniem ta procedura działa, choć bywają problemy. Zdarzyła się sytuacja, że ministerstwo wyraziło zgodę na dostęp ratunkowy do leku, a szpital, który wystąpił o lek, nie miał podpisanej umowy, tak więc podstaw prawnych do zapłacenia nie było. Trzeba by było uregulować kwestię przepływu informacji między MZ a NFZ. Po drugie, wszystkie refundacje w ramach RDTL podlegają decyzjom dyrektorów oddziałów wojewódzkich. Oni decydują o płatnościach. Prezes NFZ ma pewien wpływ na oddziały wojewódzkie, jednak dość ograniczony. Należałoby tę sprawę ujednolicić: zapisać, jak procedura RDTL powinna wyglądać, żeby nie było tak, że każdy oddział interpretuje tę kwestię indywidualnie.

Jest jeszcze kwestia pieniędzy. Nie ma tygodnia, żebym nie spotykał się z przedstawicielami pacjentów różnych dziedzin medycyny, gdzie nastąpił ogromny postęp w leczeniu. Jest duży nacisk, by refundować nowe leki. Są skuteczne, to bardzo dobrze, AOTMiT opiniuje je pozytywnie, minister wciąga je na listę leków refundowanych. Składka NFZ rośnie, więc w perspektywie patrzę pozytywnie na refundację tych wszystkich leków. Jednak, jak mówiłem, potrzeb jest wiele. Tu mówimy o 150 chorych, więc być może należałoby na tę kwestię popatrzeć jak na chorobę rzadką.

Dr Elżbieta Patkowska: Przewlekła białaczka szpikowa jest chorobą dość rzadką. Jednak z uwagi na rosnącą chorobowość oraz dużą skuteczność dostępnych IKT wzrasta całkowita liczba chorych na przewlekłą białaczkę szpikową. Natomiast ponatynib jako lek ze wskazaniami rejestracyjnymi dla małej, wybranej grupy chorych należy traktować jako lek sierocy.

Red. Katarzyna Pinkosz: Pacjenci zwracali się też o pomoc do sejmowej komisji zdrowia. Było w tej sprawie szereg interpelacji poselskich. Jakie jest zdanie sejmowej komisji zdrowia w sprawie ponatynibu?

? Poseł Tomasz Latos: Mogę powiedzieć w swoim własnym imieniu. Bezsporne dla mnie jest, że powinniśmy doprowadzić do tego, żeby był dostęp do niego dla osób, które tego potrzebują. Moim zdaniem jest mniej ważne, czy lek został wpisany na listę leków refundowanych, czy pacjent dostanie go w ramach ratunkowego dostępu. Istotne jest, by to było skuteczne i efektywne. Pytanie, czy RDTL działa efektywnie. Słyszałem, że tak, jeśli jednak jest inaczej, to należałoby stworzyć odpowiednie mechanizmy, by w przyszłości nie było żadnych problemów. Gdy mamy efektywny dostęp do RDTL, to mamy też większą kontrolę nad tym, czy lek jest stosowany skutecznie i zapewne ta kontrola jest większa niż w przypadku umieszczenia go na liście leków refundowanych. Jestem ciekaw opinii pana ministra w tej kwestii. Dla mnie najważniejsze jest to, żeby pacjenci, którzy tego potrzebują ? a jak widać, ich liczba jest niewielka ? mieli zapewniony dostęp do leczenia. Z punktu widzenia pacjenta, powinno być sprawą wtórną, czy lek jest dostępny w ramach RDTL, czy w ramach refundacji. Oczywiście, pod warunkiem że RDTL funkcjonuje sprawnie.

? Wiceminister Marcin Czech: Leczenie nowotworów i wyzwania hematoonkologiczne pozostają w spektrum wyzwań Ministerstwa Zdrowia. To jedne z priorytetów znajdujących się m.in. w polityce lekowej państwa przyjętej niedawno przez rząd. Jeśli spojrzymy na leki wpisane na listy refundacyjne od 1 stycznia 2018 roku, to znajduje się na nich najwięcej preparatów z dziedziny onkologii, tak więc nasze działania są zgodne z priorytetami, a zarazem z potrzebami pacjentów.

Tytuł dzisiejszej debaty to ?Porozmawiajmy bez emocji?. Spróbujmy więc rozmawiać bez emocji, opierając się na faktach. RDTL, stworzony przez mojego poprzednika na tym stanowisku, miał być pewnym wyjątkowym mechanizmem, którego celem jest ratowanie pacjentów, dla których wszystkie inne opcje terapeutyczne zostały wyczerpane. Trzeba powiedzieć, że program zadziałał, mamy kilkuset chorych, których uratowaliśmy dzięki RDTL.

Niestety, ma on też swoje słabsze strony. Jedną z nich jest sposób finansowania: to ośrodek jest zobowiązany finansować terapię. Mamy sytuacje, kiedy Ministerstwo Zdrowia, po konsultacji z AOTMiT, wydało zgodę na ratunkowy dostęp do leków, a ośrodek stwierdził, że nie ma środków finansowych, żeby za to zapłacić. Jak widać, RDTL nie jest mechanizmem, który działa perfekcyjnie. Wydaje się, że trzeba będzie dokonać w nim pewnych zmian. Staramy się je przygotować.
W pełni zgadzam się z tym, co mówił pan poseł Tomasz Latos, choć z małą korektą. Otóż mamy możliwość objęcia refundacją leków z bardzo dużą kontrolą ? w ramach programów lekowych. Taki lek jak ponatynib powinien trafić do programu lekowego ? wtedy mamy bardzo dokładnie zdefiniowane kryteria włączenia, wyłączenia, linie terapii, a NFZ ma kontrolę nad każdym pacjentem.

Program lekowy jest konstruowany tak, że to producent składa o niego wniosek. Taki wniosek dla ponatynibu został złożony 16 grudnia 2015 r. Zaproponowano instrumenty podziału ryzyka, jednak 3 listopada 2016 r. Ministerstwo Zdrowia podjęło decyzję negatywną. 25 listopada 2016 r. podmiot odpowiedzialny wystąpił do ministra zdrowia o zawieszenie postępowania refundacyjnego ? najczęściej w takim przypadku podmiot negocjuje z centralą warunki, a potem wraca z nową propozycją ceny, instrumentów podziału ryzyka (RSS). W czasie jego zawieszenia firma podjęła decyzję o uruchomieniu programu darowizn dla pacjentów najbardziej potrzebujących. Bardzo się z tego cieszymy, wiele firm tak robi, gdyż to ratuje życie chorych. Inaczej patrzymy na takie firmy w dalszym postępowaniu, chociaż nie możemy być ich zakładnikami, bo wtedy stosowałby to każdy. Po wejściu RDTL, AOTMiT wydała pozytywną rekomendację dla tej procedury dla ponatynibu. Wydano 25 zgód na leczenie w ramach tej procedury.

W przypadku przewlekłej białaczki szpikowej prezes AOTMiT zarekomendował objęcie refundacją ponatynibu w ramach programu lekowego, pod warunkiem wyeliminowania z terapii pacjentów
z chorobami sercowo-naczyniowymi i powikłaniami zakrzepowymi. Zwracał też uwagę na instrumenty dzielenia ryzyka polegające na zwrocie wydanych środków w przypadku nieuzyskania odpowiedzi po leczeniu. Analiza wpływu na budżet wykazała, że w wariancie bez RSS wyniósłby on 12-22 mln zł. To pokaźne kwoty. Również w przypadku ostrej białaczki limfoblastycznej mamy opinię pozytywną warunkową.

Obecnie wniosek znajduje się w trakcie procedowania: oczekujemy atrakcyjnych ofert od producenta. Przy ostatniej nadal to kryterium efektywności kosztowej nie było spełnione. Wydaje się, że ta oferta powinna być jeszcze poprawiona, żeby okazała się konkurencyjna w stosunku do innych opcji terapeutycznych ratujących życie.

? Dr Elżbieta Patkowska: Wracając do Ratunkowego Dostępu do Technologii Lekowych (RDTL), problem polega na długim czasie oczekiwania na pozytywne rozpatrzenie wniosku. Pierwszy wniosek, z różnych przyczyn, często rozpatrywany jest negatywnie. Odwołanie się od tej decyzji i oczekiwanie na odpowiedź zabiera czas.

Wadą RDTL są też przerwy w stosowaniu leku wynikające z konieczności oceny odpowiedzi na lek po trzech miesiącach stosowania, wystąpienia z kolejnym wnioskiem o przedłużenie terapii, oczekiwaniem na odpowiedź.
Jako lekarze doceniamy dostęp do leku dzięki RDTL. W wielu sytuacjach jest on jedyną opcją na uzyskanie leku dla pacjenta.

Wiceminister Marcin Czech: Zmiany w RDTL są dwukierunkowe. Po pierwsze, chcielibyśmy, by wnioski były wysyłane elektronicznie. Mam nadzieję, że dzięki temu byłyby rozpatrywane szybciej, co jest ważne dla chorych, którzy walczą o życie. Po drugie, konieczne są zmiany prawne: większość leków stosowanych w RDTL to leki sieroce, najlepiej by było, gdyby był dla nich osobny budżet.

Jan Salamonik: Bardzo byśmy prosili o usprawnienie tego procesu, bo jako pacjenci stoimy pod ścianą: firma podała, że przerywa program darowizn. Zostanie w nim tylko 30 osób, które już otrzymują leki. Jeśli jednak przyjdzie trzydziesty pierwszy pacjent, a na uzyskanie zgody w ramach RDTL nadal trzeba będzie czekać 2-3 miesiące, to ten chory nie doczeka.
Jako pacjenci chcielibyśmy, by pojawiła się refundacja tego leku ? tym bardziej że jest on refundowany we wszystkich krajach UE. Jeśli nie, to czekamy na błyskawiczne zmiany w RDTL, by można było choremu jak najszybciej pomóc. Ten lek to jest kwestia życia i śmierci dla pacjentów.

Mirosław Marszal: Pamiętam, że 15 lat temu też były spotkania dotyczące refundacji imatynibu. To też była trudna decyzja, mówiono o milionach złotych, obawiano się, że budżet tego nie wytrzyma, jednak ostatecznie zapadła decyzja na ?tak?. Prawie 1000 osób było leczonych imatynibem. Te osoby dzięki temu żyją. Wiemy, że to trudna decyzja, jednak stoi za nią człowiek, jego rodzina, praca. Chodzi o nasze życie, ale też życie osób, które być może za trzy miesiące, za rok zostaną zdiagnozowane. Co im wtedy powiemy?

? Marzanna Bieńkowska: Pacjenci dziś wiedzą, że mają prawo do świadczeń zgodnych z aktualną wiedzą medyczną. Terapia, o której rozmawiamy, ratuje życie. Koszty nowych leków są wysokie ? o tym pacjenci też często do nas piszą. Jednak po stronie pana ministra i rządu jest to, żeby umożliwić pacjentom dostęp do nowoczesnych terapii. Trzeba znaleźć sposób, jak pacjentom pomóc. Chorych onkologicznych jest coraz więcej, coraz więcej wpływa do nas wniosków dotyczących RDTL, zbyt długiego okresu oczekiwania na decyzje. A pacjent onkologiczny nie ma czasu. Jeśli spośród 150 chorych, którzy wymagają leczenia, tylko 30 dostanie lek, to trudno będzie pozostałym wytłumaczyć, dlaczego oni zostaną pozbawieni terapii.

Dr Waldemar Wierzba: W tym, co pan minister powiedział, widzę wiele dobrego. Można usprawnić proces podejmowania decyzji, a także wyeliminować przerwy w leczeniu, gdy pacjent już dostanie zgodę. Może warto by było jeszcze raz pochylić się nad tym tematem i znaleźć rozwiązanie?

Wiceminister Marcin Czech: Bardzo byśmy chcieli, żeby w Polsce był dostęp do wszystkich leków zgodnie z aktualną wiedzą medyczną. Terapie są niesłychanie drogie, nie są korygowane o naszą moc nabywczą w Polsce ? a być może powinny. Od każdej firmy słyszę, że proponuje nam najniższą cenę w Europie; na szczęście mamy już bazy danych, dzięki którym możemy to porównywać. Często okazuje się, że w wielu krajach jest taniej ? z powodu instrumentów dzielenia ryzyka. Proszę też zwrócić uwagę na to, że mamy połowę środków na ochronę zdrowia, którymi dysponują np. Słowacy czy Węgrzy. Dochodzenie do 6 proc. PKB na ochronę zdrowia to konieczność. Mam nadzieję, że do ustawy refundacyjnej zostanie wpisany zapis z dokumentu Polityka Lekowa Państwa, zgodnie z którym na refundację leków będzie przeznaczane 16,5-17 proc. środków NFZ. Wtedy suma na leki będzie rosła, wraz ze wzrostem finansowania ochrony zdrowia.

Poseł Tomasz Latos: Mogę zadeklarować, że jako komisja zdrowia jesteśmy otwarci, jeśli będą konieczne zmiany legislacyjne w celu stworzenia zmian usprawniających mechanizm RDTL. Cieszę się też ze wzrostu środków na ochronę zdrowia do minimum 6 proc. PKB. Poszliśmy we właściwym kierunku.

Wiceminister Marcin Czech: Nigdy w historii wolnej Polski nie było sytuacji, że środki finansowe tak lawinowo wzrastały na ochronę zdrowia. Chyba nie ma drugiego kraju w Europie, który zapewniłby taki skok. Dziś rozmawiamy o kilku milionach złotych dla pacjentów z przewlekłą białaczką szpikową i ostrą białaczką limfoblastyczną, jednak wyzwań jest wiele. Wszystkie składają się na prawo do świadczeń zgodnych z wiedzą medyczną. Jeśli jednak mamy jakąkolwiek wątpliwość ze strony naszych merytorycznych partnerów, którymi są np. AOTMiT czy komisja ekonomiczna, że producent mógłby zapewnić większą efektywność kosztową, to musimy wybierać opcje będące najlepszym przeznaczeniem środków, jakimi dysponujemy. Nie znaczy to, że w przypadku tej terapii tak się nie stanie, gdy firma wróci do nas z dobrą ofertą.

Artykuł Jak pomóc 150 chorym na przewlekłą białaczkę szpikową i ostrą białaczkę limfoblastyczną? Ponatynib – porozmawiajmy bez emocji pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z posłem Tomaszem Latosem, wiceprzewodniczącym sejmowej Komisji Zdrowia.

Jesienią wchodzą w życie duże zmiany w systemie ochrony zdrowia związane z siecią szpitali. Czy sądzi Pan, że poprawią one sposób funkcjonowania służby zdrowia, dostęp pacjentów do leczenia?

To się dopiero okaże, jednak ja wierzę, że tak się stanie. Na pewno ustawa o sieci szpitali jest potrzebna, od dawna zresztą była oczekiwana. Zapowiadał ją już śp. prof. Zbigniew Religa, kiedy był ministrem zdrowia. W czasie ośmiu lat rządów PO-PSL, owszem, mówiono, że taka ustawa jest konieczna, natomiast nie było żadnych przygotowań i konkretnych propozycji. To z pewnością ważniejsza ustawa i powodująca większe zmiany niż ewentualna likwidacja Narodowego Funduszu Zdrowia.

Oczywiście można dyskutować, czy ta ustawa w obecnym kształcie dość głęboko wchodzi w zakres funkcjonowania systemu ochrony zdrowia. Ostateczny kształt ustawy wynika z oceny sytuacji, wielu analiz, ale też próśb i nacisków co do uwzględnienia możliwie wszystkich szpitali w ramach sieci. Nie można było dłużej tolerować sytuacji, kiedy świadczenia zdrowotne nie podlegały kontraktowaniu, a jedynie były aneksowane. Taki stan trwał już bardzo długo, było to swego rodzaju odstępstwo od przyjętych zasad. Pełne kontraktowanie wiązałoby się jednak z ryzykiem rozchwiania systemu ochrony zdrowia. Warto pamiętać, że powstawały i pewnie nadal będą powstawać kolejne podmioty, nazywane szpitalami, które zajmują się tylko niewielką częścią świadczeń zdrowotnych. Zapewne stać by je było na oferowanie niższych cen niektórych świadczeń niż szpitale uniwersyteckie, jak również szpitale powiatowe. Ustawa o sieci daje bezpieczeństwo i gwarancje placówkom, potrzebnym na określonym terenie, stabilizację finansową na kilka lat.

Co na tej ustawie o sieci szpitali zyskają pacjenci?

Jeżeli chodzi o ustawę o sieci szpitali, to pacjenci powinni zyskać przede wszystkim na tzw. opiece kompleksowej, koordynowanej. Nie powinno być teraz sytuacji, że pacjent, który po pobycie w szpitalu wymaga dalszej kontynuacji leczenia w AOS, będzie zostawiony sam sobie. Do tej pory często pacjenta wypisywano ze szpitala ze skierowaniem do lekarza specjalisty, a ten przez kilka miesięcy sam szukał możliwości zapewnienia sobie dalszej opieki. Zdarzało się, że ponownie trafiał do szpitala, ponieważ nie udało mu się dostać do specjalisty, wskutek czego doszło do wznowienia choroby, czy pojawienia się powikłań. Teraz pacjent będzie miał zapewnioną dalszą opiekę. Płatnik wyraźnie podkreśla, że będzie płacić za jej całokształt, również po wyjściu ze szpitala. W moim przekonaniu jest to ogromna korzyść dla pacjenta, a jednocześnie pewne wyzwanie organizacyjne dla szpitala.

W dawnym systemie funkcjonowania ochrony zdrowia, nie było problemu, ponieważ lekarze oprócz oddziału czy kliniki funkcjonowali również w poradni. To, co dzisiaj jest pewnego rodzaju rewolucją, kiedyś było standardem. Wydaje się, że akurat ten element dawnego systemu powinien funkcjonować ? dla bezpieczeństwa pacjentów oraz efektywności leczenia. Możemy i powinniśmy dyskutować oraz pod tym kątem oceniać system ? czy zostały dobrze określone zasady płatności. Płatnik powinien być zainteresowany tym, aby pacjent, nie musiał przebywać długo w szpitalu, a później znajdował się pod specjalistyczną opieką ambulatoryjną. Płatnik powinien po prostu płacić za leczenie i w ten sposób motywować szpitale, aby więcej procedur wykonywali ambulatoryjnie albo też w ramach procedur jednodniowych bez poczucia, że na tym tracą finansowo, gdyż jest to gorzej rozliczane, czy gorzej płatne. Mam nadzieję, że tak to będzie funkcjonowało w tym nowym systemie. Jeżeli nie, to trzeba będzie system zmodyfikować.

Jestem przekonany, że pacjent zyska również na lepszym dostępie do nocnej i świątecznej pomocy medycznej. Początkowo opiekę 24-godzinną mieli sprawować lekarze rodzinni ? takie były założenia reformy sprzed kilkunastu lat. W praktyce środowisko lekarzy rodzinnych wywalczyło sobie, że nie odpowiadają za tę nocno-świąteczną pomoc. Jednak w wielu miejscach ten system nie funkcjonował, pacjenci trafiali do szpitala na ostry dyżur, za który szpital nie otrzymywał zapłaty. W ten sposób na SORZE mieliśmy jednocześnie do czynienia ze zbiegiem dwóch kolejek: pacjentów tzw. ostrych, którzy zgłaszali się na dyżur lub byli przywożeni przez pogotowie, z kolejkami osób, które wymagały pomocy lekarskiej, ale nie w trybie ostrodyżurowym. Teraz, dzięki płaceniu w inny sposób za nocną i świąteczną pomoc, mam nadzieję, że te dwie kolejki zostaną rozdzielone, a szpital otrzyma należną zapłatę.

Nasza rozmowa ukaże się w wydaniu Świata Lekarza poświęconym diabetologii, dlatego chcielibyśmy zapytać, czy ustawa o POZ, która ma się niedługo pojawić, rozwinie współpracę pomiędzy diabetologami a lekarzami POZ? W ubiegłym roku podpisano w tej sprawie porozumienie?

Ustawy o POZ jeszcze nie ma, nie mogę więc o niej jednoznacznie się wypowiadać, powiem natomiast, czego ja bym od niej oczekiwał i zakładam, że to się w niej znajdzie. Wiele procedur medycznych mogłoby być wykonywanych na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej. Wymaga to oczywiście nie tylko zmian ustawowych, ale również pewnych zmian w mentalności pacjentów i lekarzy. W Polsce pacjenci przyzwyczaili się, że idą do lekarza rodzinnego po skierowanie do specjalisty ? nawet w takich sytuacjach, kiedy obiektywnie nie jest to potrzebne, ponieważ lekarz rodzinny mógłby zająć się ich problemem. Lekarzowi rodzinnemu, który dostawał pieniądze wyłącznie w formie ryczałtu, odpowiadało to, że nie będzie miał kosztów i zgodnie z oczekiwaniem pacjenta wysyłał go do specjalisty. Trudno będzie zmienić mentalność pacjentów w tym zakresie, natomiast w przypadku lekarzy i funkcjonującego POZ jednym z elementów zachęcających mogą być pieniądze.

Jeżeli lekarz rodzinny nie będzie ponosił dodatkowych kosztów z tytułu diagnostyki, ponieważ będzie ona wydzielona i osobno finansowana, to zniknie jeden z powodów odsyłania pacjentów do specjalisty. Znamy przecież sytuacje skrajne, niezwykle rzadkie, ale jednak zdarzające się, kiedy pacjenci trafiali nawet do onkologa bez niezbędnej diagnostyki. Teraz ma to funkcjonować inaczej. Jeżeli będziemy premiować lekarzy za to, że obejmą dodatkową opieką pacjentów chorujących na różnego rodzaju choroby przewlekłe, to wydaje się, iż ten problem uda się rozwiązać.

Jeśli chodzi o diabetologię, to są przypadki, kiedy pacjent powinien trafić na kontrolę do diabetologa, jednak w założeniu lekarz rodzinny powinien współpracować z różnymi specjalistami. Powinna być ścisła łączność pomiędzy lekarzem rodzinnym a specjalistą. W znakomitej większości przypadków, zwłaszcza w już zdiagnozowanej i ustawionej w leczeniu cukrzycy, kontynuowanie leczenia może się odbywać pod nadzorem lekarza rodzinnego. Będzie to prostsze dla pacjenta i tańsze dla systemu, pozwoli na oszczędności. Być może będą one mogły zostać wykorzystane np. do skrócenia kolejek do specjalistów. Przyczyni się do tego również to, że pacjenci, którzy faktycznie muszą trafić do specjalisty, nie będą stali w jednej kolejce z chorymi, którzy mogą być przyjęci przez lekarza rodzinnego. W praktyce zobaczymy, jak ten system będzie funkcjonował.

Obecny rząd sporo już zrobił dla diabetologii. W programie leków dla seniorów znalazły się niemal wszystkie rodzaje insulin. Czy planuje się jeszcze jakieś ułatwienia dla chorych na cukrzycę, dostęp do nowych terapii?

Cieszę się, gdy jakaś grupa pacjentów uważa, że zrobiliśmy dla nich znacząco więcej niż nasi poprzednicy. Również specustawa, którą właśnie procedujemy, jest ważna: mieć, a nie mieć dodatkowe 281 mln zł ? m.in. na sprzęt w ochronie zdrowia jest dla pacjentów ogromnie istotne, gdyż poprawi możliwości diagnostyczne i lecznicze. Pragnąłbym także, aby skala programu 75+ jeszcze się poszerzała. Z jednej strony chciałbym, by nie tylko lekarze rodzinni mogli wypisywać recepty na bezpłatne leki dla seniorów. W moim przekonaniu będzie to możliwe po wprowadzeniu systemów informatycznych. Inaczej ten sam pacjent mógłby mieć wypisywane kilka razy recepty na te same leki. Chciałbym również, by katalog bezpłatnych leków nadal się rozszerzał, co zresztą dzieje się wraz z każdą kolejną listą leków refundowanych.

System ochrony zdrowia jest na tyle specyficzny i wrażliwy, że tutaj nagłe zmiany nie są pożądane. Z jednej strony możemy mówić o ogromnych niedoborach w systemie, jeżeli chodzi o ilość środków finansowych. Marzy mi się w końcu osiągniecie poziomu 6 procent PKB wydawanych na zdrowie. Z drugiej strony nagłe, jednorazowe dosypanie wielomiliardowych kwot mogłoby spowodować, że błyskawicznie wsiąknęłyby w ten system, nie modelując go i nie zmieniając. Mogę sobie łatwo wyobrazić, że nagle pojawiłoby się znacząco więcej najdroższych procedur, zwłaszcza w lecznictwie zamkniętym i te pieniądze zostałyby przez system natychmiast wykorzystane. Chcemy, żeby zostały one skonsumowane przez system, ale jednocześnie czyniąc go bardziej efektywnym. Jeżeli na świecie przyjmuje się, że około 80 proc. procedur medycznych powinno być wykonywanych na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej, to znaczy, że mamy jeszcze wiele do poprawienia.

Wracając jeszcze do cukrzycy. To prawda, że wprowadzenie leków 75 plus, pieniądze na gabinety stopy cukrzycowej to ogromne sukcesy, jednak pacjenci, szczególnie z cukrzycą typu 2, czekają na nowoczesne leki – inkretynowe, flozyny. W Polsce one są wciąż nierefundowane. Czy w najbliższym czasie coś się zmieni?

Myślę, że wszystko stanie się w swoim czasie. Ja też chciałbym, by stało się to jak najszybciej. Cieszę się, że nikt w resorcie zdrowia nie mówi ?nie?, nie twierdzi, że jest to niepotrzebne, zbędne, czy szkodliwe. Pamiętam tego typu wypowiedzi ? również dotyczące diabetologii ? przedstawicieli poprzednich ekip w Ministerstwie Zdrowia, którzy próbowali wmawiać, że nowe leki w diabetologii są niesprawdzone i mogą być szkodliwe dla pacjenta. Opowiadano tego typu szokującą nieprawdę. Dzisiaj nikt w ten sposób nie prowadzi dialogu ze środowiskiem pacjentów. Raczej mówi się: tak, będziemy stopniowo i sukcesywnie zwiększać katalog o nowe leki, które w Polsce jeszcze nie są refundowane.

Co powinno być priorytetem, jeżeli chodzi o leczenie? Diabetologia, onkologia ? z powodu wzrostu zachorowań, czy może kardiologia, w której mamy sukcesy?

Myślę, że w zasadzie każda dziedzina, gdyby nie byłaby wymieniona jako priorytet mogłaby się poczuć pokrzywdzona i niedoceniana. W związku z tym mówmy raczej o tym, by zwiększyć efektywność leczenia, z którą często niestety bywało różnie. Co z tego, że potrafiliśmy osiągnąć spektakularny sukces w kardiologii, jeżeli chodzi o leczenie stanów nagłych, skoro nie potrafiliśmy poradzić sobie z tym, co działo się później? Dzięki sukcesowi w leczeniu zawałów mamy widoczny spektakularny brak sukcesu w tym, co z pacjentem dzieje się po wyjściu ze szpitala. Powinniśmy zastanowić się, w jaki sposób poprawić efektywność całego systemu. Dlatego tak ważna jest opieka koordynowana ? mam nadzieję, że wywoła ona przełom. Na pewno również w onkologii można by podawać przykłady szpitali, które znakomicie funkcjonują i takich, gdzie to jest zaburzone. Pamiętajmy, mówiąc o systemie ochrony zdrowia w Polsce, trzeba wspomnieć również o innych uwarunkowaniach, np. o braku kadry, a w niektórych dziedzinach nawet o spektakularnym braku kadry. Jeżeli mówimy o onkologii, od razu trzeba by mówić o patomorfologii i braku patomorfologów. Co z tego, że będziemy zwiększać dostępność do terapii onkologicznych, jeżeli wąskim gardłem będzie ocena preparatów przez patomorfologów? Musimy dbać nie tylko o to, aby młodzi lekarze pozostawali w Polsce, ale też by chętniej niż do tej pory wybierali specjalności, które są deficytowe, a jednocześnie ważne z punktu widzenia całego systemu.

Rozmawiali: Katarzyna Pinkosz i Paweł Kruś

Artykuł Szykują się poważne zmiany w systemie ochrony zdrowia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.