Rozmowa z dr. n. med. Jarosławem Woroniem, farmakologiem klinicznym z Zakładu Farmakologii Klinicznej Katedry Farmakologii Collegium Medicum UJ, Kliniki Intensywnej Terapii Interdyscyplinarnej.

Nasz kraj znajduje się na czele państw europejskich pod względem odsetka mieszkańców cierpiących z powodu bólu ? dotyczy to 27 procent Polaków. Ból został uznany za chorobę samą w sobie i powinien być prawidłowo leczony. Ostatnio do arsenału środków umożliwiających skuteczną terapię przeciwbólową dołączył innowacyjny preparat wykorzystujący zjawisko synergizmu addycyjnego.

Czy terapia bólu jest dużym problemem w medycynie?

Tak, to jest duży problem, który wciąż rośnie w miarę starzenia się społeczeństw. Im dłużej ludzie żyją, w tym większym stopniu ujawniają się u nich schorzenia związane z zaawansowanym wiekiem, którym towarzyszy ból, jak np. choroby zwyrodnieniowe narządu ruchu, np. stawów, krzyża oraz dyskopatia. Co druga osoba powyżej 65. roku życia zmaga się z bólem.

Za pomocą obecnie dostępnych leków jesteśmy w stanie pomóc 95 procentom pacjentów, jednak ? jak wynika z danych statystycznych ? w Polsce z powodu bólu jest skutecznie leczonych zaledwie 49 procent chorych. W dodatku aż 36 procent ludzi poddawanych terapiom przeciwbólowym odpowiada przecząco na pytanie, czy pamiętają, jak wygląda życie bez bólu. To oznacza, że chorzy ci cierpią pomimo leczenia, a zatem przyjmowane przez nich leki są nieadekwatne, zarówno w stosunku do patomechanizmu powstawania danego rodzaju bólu, jak i do jego natężenia.

W jaki sposób zwalczają ból preparaty, które są dostępne bez recepty?

Leki z grupy analgetyków nieopioidowych, do których należą NLPZ (niesteroidowe leki przeciwzapalne) oraz paracetamol, są grupą preparatów najczęściej stosowanych w farmakoterapii bólu. Hamują one powstawanie bólu poprzez blokowanie syntezy prostaglandyn, czyli substancji, które ten ból powodują. Równocześnie działają one na szlaki kontroli bólu w mechanizmach nadrdzeniowych, w ośrodkowym układzie nerwowym. Oba te sposoby działania przeciwbólowego potęgują efekt analgetyczny.

Co to jest synergizm hiperaddycyjny?

Mamy z nim do czynienia w przypadku preparatów złożonych, będących połączeniem substancji z różnych grup analgetyków, o odmiennym mechanizmie działania przeciwbólowego, na przykład paracetamolu z tramadolem lub NLPZ z tramadolem (czyli leku nieopioidowego z opioidem). Efekt terapeutyczny takiego leku jest silniejszy, niż gdybyśmy zastosowali każdy ze składników osobno. Działania substancji składowych leku nie sumują się, tylko potęgują. W takim przypadku mamy zatem do czynienia z sytuacją, w której 1 plus 1 jest większe niż 2.

Czy istnieje już idealny lek przeciwbólowy?

Nie istnieje i istnieć nie będzie, gdyż mamy wiele rodzajów bólu o różnej etiologii, patomechanizmach, charakterze (ostre i przewlekłe) oraz stopniach nasilenia. Połączenie paracetamolu z tramadolem daje na przykład bardzo dobre efekty leczenia bólów, w których nie ma komponenty zapalnej. Natomiast nie działa na bóle o charakterze zapalnym. Dla tych chorych pojawił się właśnie nowy lek, który jest pierwszym połączeniem NLPZ (w tym przypadku deksketoprofenu) z opioidem (tramadolem).

Jakie korzyści terapeutyczne daje połączenie NLPZ z opioidem?

Kompozycja dwóch substancji czynnych: tramadolu i deksketoprofenu zapewnia wykorzystanie co najmniej trzech mechanizmów działania analgetycznego w jednym leku. Ale uwzględniając mechanizmy działania deksketoprofenu, możemy się pokusić o domniemanie jeszcze szerszego mechanizmu działania leku połączonego.

Profile farmakokinetyczne obu składników wzajemnie się uzupełniają. Dzięki temu otrzymano lek o dużej skuteczności terapeutycznej, który wykorzystuje się w leczeniu bólów ostrych o znacznym natężeniu ? od umiarkowanego do silnego. Bardziej efektywne opanowywanie bólu przy leczeniu tym preparatem sprawia, że można obniżyć jego dawkę w porównaniu z dawkami każdego składnika z osobna, gdyby były one stosowane jako pojedyncze preparaty. To oznacza, że równocześnie zmniejszamy ryzyko wystąpienia niepożądanych działań ubocznych. Jak widać, korzyści jest wiele.

Na czym polega innowacyjność tego preparatu?

Jest to pierwszy i jedyny na rynku europejskim preparat będący połączeniem tramadolu z deksketoprofenem. Substancje te zostały połączone w proporcji 3:1, co zapewnia uzyskanie optymalnego efektu przeciwbólowego przy bardzo dobrym profilu bezpieczeństwa preparatu. Farmakokinetyka każdego ze składników: deksketoprofenu, który działa bardzo szybko i tramadolu, który powoli rozwija swoje działanie w wyniku metabolizmu wątrobowego, są kompatybilne, wzajemnie się uzupełniają i zapewniają skuteczne leczenie bólu. W tym nowatorskim preparacie wykorzystano zjawisko synergizmu hiperaddycyjnego, który omówiliśmy już wcześniej. Dodatkową korzyścią ze stosowania tego leku jest poprawa jakości współpracy lekarza z pacjentem, gdyż chory przyjmuje tylko jedną tabletkę zamiast dwóch, więc łatwiej może kontrolować dawkowanie.

Czy ten lek ma inne zastosowanie niż połączenie paracetamolu z tramadolem?

Jest on stosowany w leczeniu ostrych bólów, w których patogenezie znaczącą rolę odgrywa stan zapalny. W takich przypadkach lek będący połączeniem paracetamolu z tramadolem byłby nieskuteczny, natomiast połączenie NLPZ z tramadolem działa terapeutycznie. Leczy bóle po zabiegach stomatologicznych (na przykład po chirurgicznym usunięciu zęba), bóle zębów, ból pooperacyjny, czy różne rodzaje bólu w narządzie ruchu, głównie pourazowe ? związane ze stłuczeniem, skręceniem, zwichnięciem, złamaniem. Nie należy go natomiast stosować w przypadku bólów głowy, gdyż tramadol jest substancją działającą w układzie serotoninergicznym, a część bólów głowy ma właśnie takie podłoże, więc mogłoby to wręcz nasilić dolegliwości.

Należy pamiętać, że ten nowy lek został zarejestrowany jako preparat do krótkotrwałego, objawowego leczenia bólu ostrego o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego u osób dorosłych i do terapii właśnie takiego bólu jest rekomendowany. To oznacza, że kuracja nie powinna trwać dłużej niż kilka-kilkanaście dni.

Jakie jest bezpieczeństwo stosowania tego leku?

Nie istnieje lek, który nie wywoływałby działań niepożądanych. Zaletą połączenia dwóch składników w tym preparacie jest to, iż jego niewielkie dawki dają znaczący efekt przeciwbólowy. Pacjent przyjmuje zatem znacznie mniej leku, niż miałoby to miejsce, gdyby podawano mu osobno deksketoprofen i tramadol. Ryzyko wystąpienia działań niepożądanych jest więc niewielkie, znacznie mniejsze niż przy monoterapii każdym ze składników tego leku. Trzeba jednak pamiętać, że tramadol może powodować nudności i wymioty. Lek złożony nie jest wskazany u pacjentów z chorobą wrzodową z epizodami powikłań (np. perforacja wrzodu lub krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego) z uwagi na obecność w leku NLPZ. Nie powinny go też przyjmować kobiety w ciąży i w czasie laktacji. Należy także pamiętać, że może on wchodzić w interakcje z lekami przeciwdepresyjnymi oraz innymi lekami o działaniu serotoninergicznym. W przypadku takich pacjentów nie powinno się stosować tego leku, gdyż grozi to wystąpieniem zespołu serotoninowego.

Czy podczas leczenia bólu ostrego, np. pourazowego za pomocą tego leku można prowadzić terapię komplementarną przeciwbólowymi lekami stosowanymi zewnętrznie, miejscowo?

Jest to wskazane. Medycyna oparta na faktach (evidence based medicine) mówi, że połączenie leków ogólnoustrojowych z lekami działającymi miejscowo daje lepszy efekt analgetyczny. Nowoczesne formy niesteroidowych leków przeciwzapalnych w postaci maści, żelu, płynów do natryskiwań stosowane zewnętrznie w miejscu urazu wykazują bardzo dobre działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne. Stanowią świetne uzupełnienie terapii za pomocą leków doustnych. Nie ma tu obawy o przedawkowanie substancji czynnych, gdyż preparaty stosowane zewnętrznie utrzymują lek w miejscu aplikacji. Nie przenika on do krążenia i nie dodaje się z lekiem działającym ogólnoustrojowo.

Rozmawiała Marta Maruszczak

Artykuł Nowoczesna terapia bólu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Leszkiem Czupryniakiem, kierownikiem Katedry i Kliniki Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Czym jest neuropatia cukrzycowa?

To uszkodzenie nerwów obwodowych występujące w cukrzycy, a zarazem najczęstsze przewlekłe powikłanie cukrzycy. Dochodzi do niego, gdy komórki nerwowe nie potrafią sobie poradzić z nadmiarem glukozy. W efekcie zaczynają nieprawidłowo funkcjonować, glukoza ulega przemianie metabolicznej do alkoholu, co powoduje, że ściąga on wodę do wnętrza komórek, a one ? upraszczając ? puchną. To wiąże się dla chorego z nieprzyjemnymi konsekwencjami ? zaburzeniami czucia w najbardziej odległych odcinkach ciała, np. stopy i dłonie. Dodatkowo czynność nerwów pogarsza zaburzenie ich ukrwienia spowodowane typowym w cukrzycy uszkodzeniem naczyń włosowatych.

Na czym polega zaburzenie czucia?

Chory zgłasza przede wszystkim bóle dystalnych części ciała, najczęściej stóp i podudzi. Bóle te typowo mają charakter piekący, palący, ale też chory może odczuwać silne mrowienie lub drętwienie. Typowym objawem jest też przeczulica. Czasem chorzy opisują te bóle jako rozrywające albo jakby prąd im przebiegł po nodze. Ale zaburzenia mogą również występować w innej postaci ? chory ma zniesione czucie, czyli nie czuje dotyku, ale odczuwa silny ból sam w sobie. To cały zestaw zaburzeń, od których się nie umiera, ale które czynią codziennie funkcjonowanie ? nieznośnym. Niezmiernie istotne jest to, że zaburzenia prowadzą do uszkodzeń stopy, jakich pacjent sobie nie uświadamia. Gdy się skaleczy lub np. wpadnie mu kamyk do buta, nie czuje tego. Później powstaje pęcherz, który pęka, powstaje owrzodzenie, dochodzi do zakażenia, które wymaga wielotygodniowego leczenia.

Objawy polineuropatii obwodowej nie dotyczą jednak tylko samego czucia. Uszkodzenia włókien nerwowych w stopach prowadzą do zaburzeń ukrwienia, jego regulacji, zaburzeń odżywiania skóry. Taka stopa u pacjenta z neuropatią jest zmieniona pod wieloma względami ? jest sucha, łatwo pęka, jest pozbawiona owłosienia.

Jakie są rodzaje neuropatii cukrzycowej?

Jest wiele podziałów. Według najprostszego, neuropatię dzielimy na obwodową i autonomiczną, w obrębie układu obwodowego czuciowego, charakteryzującego się objawami, które wcześniej wskazałem, i czasem ruchowego.

Z kolei w neuropatii układu autonomicznego ? dochodzi do uszkodzenia tej części układu nerwowego, która odpowiada za mimowolne czynności np. za motorykę przewodu pokarmowego, potliwość skóry, u mężczyzn ? za wywołanie erekcji.

Kto jest narażony na neuropatię cukrzycową?

Każdy chory na cukrzycę, choć wyraźnym czynnikiem ryzyka jest wzrost i w pewnym stopniu płeć męska. Im wyższy chory, tym dłuższe komórki nerwowe (sięgające od kręgosłupa do stopy). Często neuropatia jest pierwszym objawem cukrzycy. Chory mówi, że bolą go nogi, pieką go stopy. Im chory jest lepiej leczony na cukrzycę, tym wystąpienie neuropatii cukrzycowej jest mniejsze. Ale są pacjenci, którzy mają dobre cukry, a mają silne objawy neuropatii.

Wróćmy do groźnych powikłań ? stopy cukrzycowej, a przede wszystkim ryzyka amputacji kończyny. Kiedy pojawia się takie zagrożenie?

Amputacja to ostateczność, gdy dochodzi do bardzo głębokiego zakażenia, martwicy części stopy, doszło do zniszczenia kości. Dzieje się tak, gdy pacjent zgłasza się za późno. Bardzo niechętnie amputujemy ? co oczywiste ? chociaż dosyć częste są tzw. małe amputacje ? w obrębie jednego czy dwóch palców stopy. Po zagojeniu się rany stopa dalej pełni swoją rolę, chory może chodzić bez pomocy protez. Wówczas zmienia się jednak architektonika stopy, rozkład napięć i konieczne jest stosowanie specjalistycznego obuwia, po to, by nowe miejsca nacisku na stopie nie były miejscem nowych owrzodzeń. Na ogół owrzodzenia stopy leczymy wiele miesięcy i skutecznie udaje się ją zagoić. Lęk przed amputacją to jednak nie jedyna przyczyna zmartwień pacjentów cierpiących na tę przypadłość. Wielu boi się również utraty wzroku. Przyznam jednak, że dawno nie widziałem pacjenta, by całkowicie przestał widzieć. Często natomiast u pacjentów występują rozmaitego stopnia zaburzenia widzenia. Ale są one leczone i zwykle udaje się ocalić wzrok, choć jest on gorszy niż u osoby zdrowej. A stopy czy kończyny dolnej nie zawsze udaje nam się uratować.

Jak ważna jest rola profilaktyki w tym zakresie?

Profilaktyka jest kluczowa. Pacjent powinien przestrzegać prostych zasad: codziennie oglądać stopę, sprawdzać, czy nie ma na niej pęknięć, owrzodzeń. W neuropatii jest bowiem tendencja do nadmiernego rogowacenia skóry, stopę trzeba więc regularnie natłuszczać, dbać o higienę, często ją myć. Jeśli chory jest otyły i nie może obejrzeć stopy od spodu, powinien położyć przy łóżku lusterko i sprawdzać co wieczór wygląd stopy. Ale najlepiej gdyby udało się nie tylko zapobiegać rozwojowi zespołu stopy cukrzycowej, ale cukrzycy w ogóle. Aby jej zapobiec ? mówię o cukrzycy typu 2 ? to przede wszystkim należy starać się utrzymywać jak najniższą masę ciała. Jeśli mamy nadwagę, powinniśmy schudnąć. A jeśli ktoś ma wśród krewnych chorego na cukrzycę, tym bardziej powinien być na to wyczulony. Inne czynniki prowadzące do wystąpienia cukrzycy to m.in. siedzący tryb życia, urodzenie dziecka o dużej masie, nadciśnienie tętnicze (w ogóle choroby układu krążenia), u kobiet jest to również zespół policystycznych jajników.

W jaki sposób leczymy cukrzycę?

Obecnie na świecie dostępnych jest 11 grup leków na cukrzycę, 9 podawanych w postaci doustnej, czyli tabletek i 2 w postaci iniekcji ? insulina i agoniści receptora GLP-1. Najstarszym lekiem na cukrzycę jest insulina, lek bezpieczny i znany. To hormon, wydzielany przez trzustkę, który nasz organizm produkuje, a u chorych na cukrzycę jest go za mało. Chorzy na cukrzycę typu 1 przed jej odkryciem prawie sto lat temu umierali w ciągu roku od rozpoznania choroby. W przypadku cukrzycy typu 2 stosujemy najpierw leki doustne, w różnych kombinacjach, a po kilku latach, kiedy własne wydzielanie insuliny przez trzustkę pacjenta jest już zbyt niskie, sięgamy po insulinę. W Polsce insuliną jest leczonych 700 tys. ludzi. Wadą insuliny jest to, że gdy weźmie się jej nawet tylko trochę za dużo, to dochodzi do niedocukrzenia i przyrostu masy ciała. Ale coraz nowsze leki, w tym i nowe preparaty insuliny, pozwalają to ryzyko bardzo minimalizować.

Wróćmy do neuropatii. Podstawowym problemem dla pacjenta z tym powikłaniem cukrzycy jest ból. Jak go skutecznie uśmierzać?

W pierwszej kolejności stosujemy klasyczne leki przeciwbólowe, skuteczny bywa i paracetamol i ibuprofen. Później sięgamy po silniejsze leki, jak tramadol, ale czasem musimy sięgnąć po leki narkotyczne, gdy bóle są bardzo intensywne. Tradycyjnie stosujemy w leczeniu objawowym polineuropatii również leki, które wprowadzono na rynek z innych wskazań, przede wszystkim jako leki antydepresyjne (amitryptylina, wenlafaksyna) lub przeciwdrgawkowe (karbamazepina, gabapentyna). Doświadczenie kliniczne wskazuje, że są one skuteczne w uśmierzaniu bólu w neuropatii. Ale są też leki zarejestrowane typowo do leczenia polineuropatii cukrzycowej (pregabalina), bardzo skuteczne, ale jako nierefundowane przez NFZ ? pozostają bardzo drogie.

W leczeniu neuropatii stosuje się też kwas ?-liponowy. Jaką rolę odgrywa w zwalczaniu bólu?

To lek znany w neurologii od dziesięcioleci. Ma swoje zastosowanie w leczeniu neuropatii cukrzycowej, zwłaszcza w przypadkach ostrej i nasilonej polineuropatii bólowej. Wtedy skuteczność tego leku podawanego dożylnie jest wyraźna. Są też pacjenci, którzy zgłaszają zmniejszenie dolegliwości po przyjęciu go w formie doustnej.

Jak często powinniśmy kontrolować poziom cukru we krwi?

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne zaleca, by badać się po 45. roku życia co 3 lata. U osób, u których występują czynniki ryzyka, o których wspomniałem wcześniej ? co rok.

Rozmawiała Agnieszka Niesłuchowska

Artykuł Groźne powikłanie cukrzycy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.