Z prof. Markiem Wojtukiewiczem, kierownikiem Kliniki Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku i ordynatorem Oddziału Onkologii Klinicznej z Pododdziałem Chemioterapii Dziennej Białostockiego Centrum Onkologii, rozmawia Katarzyna Pinkosz.

Rak jelita grubego to drugi pod względem umieralności nowotwór w Polsce. Co można by zrobić, aby ograniczyć śmiertelność z jego powodu?

To nie tylko drugi nowotwór pod względem umieralności, ale też drugi pod względem częstości zachorowań. Tak jest również w Europie. Rak jelita grubego częściej występuje w krajach dobrobytu, gdzie ludzie żyją dostatnio.

Czyli styl życia ma największy wpływ na zachorowanie?

To jedna z głównych przyczyn. Na nowotwór jelita grubego chorują ludzie starsi ? 85-90 proc. zachorowań dotyczy osób po 60. roku życia, a zaledwie 1,5 proc. ? przed 40. rokiem życia. To jednak się zmienia, w najbliższych latach zachorowalność wśród ludzi młodych ma zwiększyć się o 90 proc. Można za to winić niezdrowy tryb życia. Jest kilka przyczyn raka jelita grubego, z którymi na szczęście możemy walczyć. To niewłaściwa dieta, która zwiększa bardzo istotnie ryzyko zachorowania na ten nowotwór: zawierająca tłuszcze zwierzęce, mięso czerwone, małą ilość błonnika. Drugim czynnikiem ryzyka jest brak ruchu. Kolejne to: otyłość lub nadwaga, palenie papierosów, picie alkoholu. Są również pewne czynniki genetyczne, które predysponują do rozwoju tego nowotworu, np. polipowatość rodzinna, zespół Lyncha, a także choroby zapalne jelit, np. choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, ale także cukrzyca, uprzednio przebyte choroby nowotworowe, etc.

Wprowadzenie badań przesiewowych, takich jak kolonoskopia, daje szansę na wcześniejsze wykrycie, ale też uniknięcie zachorowania?

Na tysiąc wykonanych kolonoskopii można zapobiec około 30 zachorowaniom na raka jelita grubego, czyli jest to metoda bardzo efektywna. Z badań przesiewowych płyną istotne korzyści i w tym tkwi jeden z najistotniejszych kluczy do sukcesu. Raki jelita grubego rozwijają się na podłożu polipów. Proces rozwoju raka trwa od 7 do 12 lat. Ustalono, że ok. 95-100 proc. raków jelita grubego rozwija się z polipów, przy czym ok. 10 proc. polipów przekształci się w raka. Trzeba pamiętać, że polipy są wykrywane w badaniach kolonoskopowych u mniej więcej 25 proc. osób, które poddają się tym badaniom, a są w wieku powyżej 50 lat. W czasie badania może być usunięty nie tylko polip, ale nawet niewielki rak, który jest w polipie. Kolonoskopia jest procedurą zarówno diagnostyczną, jak i profilaktyczną, a niekiedy także leczniczą.

U 25 proc. pacjentów rak jelita grubego jest rozpoznawany dopiero, gdy pojawią się przerzuty. Jak wtedy można pomóc?

Jeśli kolonoskopia jest wykonywana w programie badań przesiewowych, to wykrywalność raków we wczesnym stadium zaawansowania (stadium I albo II) wynosi ok. 75 proc. Czyli ? wykrytych nowotworów jest w pierwszych stadiach, kiedy nie było jeszcze żadnych objawów. Badania przesiewowe są przeznaczone dla osób, u których nie ma objawów. Przeżycia w przypadku zaawansowania wczesnego (stadium zero) są zupełnie inne niż w przypadku nowotworów zaawansowanych. Pięć lat przeżywa 100 proc. pacjentów.

Jest pięć stadiów zaawansowania klinicznego raka jelita grubego, wliczając stadium zero. W stadium pierwszym, okres 5 lat przeżywa od ok. 85 do 100 proc. chorych. Z kolei w stadium drugim ? od ok. 50 do 80 proc. chorych. Jeżeli choroba jest rozsiana, czyli jest to stadium czwarte, wówczas 5 lat przeżywa mniej niż 5 proc. chorych. Dlatego tak ważne jest wczesne wyrycie nowotworu. W Polsce mamy świetny, wręcz modelowy, program badań przesiewowych, niestety korzysta z niego mniej niż 20 proc. osób uprawnionych do kolonoskopii.

Wczesny nowotwór można usunąć chirurgicznie. A jeśli są już odległe przerzuty?

Jeżeli są odległe przerzuty, również można stosować leczenie chirurgiczne, podobnie jak radioterapię, jednak tylko jako leczenie paliatywne, natomiast podstawową metodą leczenia jest terapia systemowa, czyli chemioterapia, albo połączenie jej z leczeniem ukierunkowanym na cele molekularne, z wykorzystaniem przeciwciał monoklonalnych.

Jakie w tej chwili są możliwości leczenia w Polsce zaawansowanego raka jelita grubego?

Od mniej więcej półtora roku możliwości leczenia w tym zakresie poprawiły się dość znacznie, dzięki zmianom dokonanym w programie lekowym. Aktualnie chorzy mają dostęp do leków ukierunkowanych na cele molekularne w pierwszej i drugiej linii leczenia. Obecnie do wyboru są trzy preparaty w pierwszej linii leczenia ? dwa przeciwciała monoklonalne przeciwko receptorowi czynnika wzrostu naskórka (EGFR) ? cetuksymab i panitumumab ? i jedno przeciwciało przeciwko czynnikowi wzrostu śródbłonka naczyń, czyli przeciwko VEGF ? bewacyzumab. W drugiej linii z kolei mamy do dyspozycji leczenie antyangiogenne. Dostępne są dwa preparaty ? wspomniany wcześniej bewacyzumab oraz preparat, który jest białkiem fuzyjnym, składającym się z zewnątrzkomórkowych domen receptorów typu 1 i 2 dla VEGF połączonych z fragmentem Fc ludzkiej immunoglobuliny (preparat ten wiąże się z cząsteczkami VEGF i nie zezwala na ich interakcję z natywnymi receptorami). W nowotworze, na skutek wytworzenia nieprawidłowych (zarówno pod względem morfologicznym, jak i czynnościowym) naczyń dochodzi do wzrostu ciśnienia wewnątrztkankowego, w związku z czym leki, a w szczególności substancje wielkocząsteczkowe, nie mogą dostać się do komórek nowotworowych i ich zniszczyć. Zastosowanie leków antyangiogennych umożliwia zmniejszenie ciśnienia wewnątrztkankowego w guzie i tym samym skuteczniejsze leczenie.

Tak więc w Polsce możliwe jest zastosowanie leczenia ukierunkowanego na cele molekularne w pierwszej i drugiej linii zaawansowanego raka jelita grubego ? z pewnymi restrykcjami, które wynikają z konstrukcji programów lekowych. Nie ma natomiast dostępności do nowych leków w trzeciej i czwartej linii terapii.

Czyli to są chorzy po drugim nawrocie choroby? W jakim są stanie ogólnym?

Tak, to są albo chorzy po drugim nawrocie choroby, albo tacy pacjenci, u których progresja choroby pojawiła się już w trakcie leczenia drugiej linii. Dla tych chorych potrzebny jest lek o innym mechanizmie działania. Dwa takie leki są dostępne: pierwszy to regorafenib, a drugi to połączenie dwóch substancji: triflurydyny i tipiracylu.

Wytyczne europejskich i światowych towarzystw naukowych zalecają stosowanie w trzeciej i czwartej linii leczenia preparatu zawierającego triflurydynę i tipiracyl, przy czym lekiem działającym jest triflurydyna, a tipiracyl jest substancją, która hamuje enzym rozkładający triflurydunę i tym samym wydłuża okres półtrwania tego leku, a zatem umożliwia dłuższe działanie leku i większy efekt przeciwnowotworowy. Te leki są dostępne w krajach zachodnich, niestety nie w Polsce.

Jeśli zaś chodzi o stan ogólny pacjentów, to coraz więcej spośród tych, którym moglibyśmy zaproponować trzeci etap leczenia, jest w bardzo dobrym stanie ogólnym i kwalifikowałoby się do leczenia. To osoby, które często mogą pracować, spełniać wszystkie funkcje w otoczeniu zawodowym, w środowisku i w rodzinie. Bardzo ważne jest to, że te preparaty są stosowane doustnie, dlatego chorzy mogliby normalnie funkcjonować, pracować. Niestety, w Polsce to nie jest możliwe, bo preparaty wciąż nie są refundowane. Coraz więcej chorych wie o tym, że w krajach zachodnich takie leczenie jest dostępne, natomiast w Polsce niestety nie. Konsekwencje wynikające z braku dostępu do takiej terapii są bardzo niekorzystne dla społeczeństwa, rodzin pacjentów, a przede wszystkim dla nich samych.

Wspomniał Pan, że leki w trzeciej i czwartej linii powinny być lekami o innym mechanizmie działania. A czy mógłby Pan powiedzieć, czym działanie tych leków różni się od zastosowanych na wcześniejszym etapie leczenia?

Regorafenib jest inhibitorem wielu kinaz, to lek podobny do innego preparatu, produkowanego przez tą samą firmę, sorafenibu. Natomiast ten drugi preparat, złożony, to połączenie triflurydyny i tipiracylu. Lek ten wbudowuje się do DNA nowotworu, w związku z czym zmniejsza się proliferacja komórek nowotworowych i nowotwór nie rośnie tak dynamicznie, jakby to wynikało z jego biologii. Triflurydyna/tipiracyl bezpośrednio hamuje wzrost guza i opóźnia progresję choroby. Ten lek jest bardzo potrzebny w codziennej praktyce klinicznej. Dodatkowo, jest dobrze tolerowany przez chorych, jest stosowany doustnie, a jego zastosowanie przekłada się na wskaźniki przeżycia. Wydłuża on bowiem czas przeżycia całkowitego i przeżycia bez progresji choroby, a także czas do pogorszenia się stanu ogólnego chorego. Często leki onkologiczne mają silnie wyrażone działania uboczne ? w tym przypadku silnych działań ubocznych niemal nie ma. Prawie 30 proc. chorych leczonych tym preparatem przeżywa rok, a warto zauważyć, że nie byli oni nim leczeni w trzeciej linii, tylko częstokroć w czwartej, piątej linii terapii, byli to więc chorzy intensywnie przeleczeni. Część chorych żyje jeszcze dłużej.

Czy dzięki nowoczesnym lekom i kolejnym liniom leczenia jest szansa, że nawet ten rozsiany rak staje się powoli chorobą przewlekłą?

Generalnie paradygmat leczenia onkologicznego zmienił się w ostatnich 10 latach. W przypadku choroby zaawansowanej nie chodzi już o zniszczenie wszystkich komórek nowotworowych, tylko o to, żeby organizm osoby chorej mógł w pewien sposób koegzystować z nowotworem. Niekoniecznie więc oczekujemy całkowitej remisji, czyli cofnięcia się wszystkich zmian, czy też częściowej remisji ? chociaż oczywiście tego pożądamy. Nawet stabilizacja choroby, czyli brak progresji, jest bardzo dobrym efektem. Prof. Judah Folkman, nieżyjący już twórca koncepcji angiogenezy i leczenia antyangiogennego, powiedział kiedyś, że nowotwory da się leczyć tak, jak choroby przewlekłe, np. nadciśnienie tętnicze czy cukrzycę. Artykuł miał tytuł ?Cancer without disease? czyli ?Rak bez choroby?. Oczywiście nie jest to stan ?bez choroby?, jednak należy zmienić nastawienie do leczenia nowotworów. Raka nie musimy usunąć, być może wystarczy stworzyć taką możliwość, żeby on się nie rozrastał. Chodzi o to, żeby na którymś etapie zahamować rozwój nowotworu. Oczywiście najlepsze byłoby wyeliminowanie nowotworu, jeśli jednak to nie jest możliwe, to celem staje się zatrzymanie postępu choroby nowotworowej, by człowiek mógł z nowotworem żyć przez lata, normalnie pracować, pełnić funkcje w rodzinie i jednocześnie się leczyć. Taka koncepcja przyświeca w tej chwili leczeniu ukierunkowanemu na cele molekularne. Kolejne opcje leczenia raka jelita grubego dają pacjentom szansę na dłuższe życie i dobrą jego jakość, dlatego niezwykle ważne jest to, żeby chorzy mogli z nich skorzystać.

Artykuł Rak bez choroby pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rak jelita grubego jest drugim po raku płuca najczęściej występującym nowotworem w Polsce. Mimo że liczba zachorowań naszym kraju rośnie, to dzięki nowym terapiom rak jelita grubego staje się chorobą przewlekłą. Czy pacjenci w Polsce mają dostęp do takich terapii, które umożliwiają przedłużanie życia oraz życie w dobrej jakości nawet z zaawansowanym rakiem jelita grubego?

Trzeba wybrać taką terapię, która pozwoli pacjentom być aktywnym

Prof. Maciej Krzakowski | krajowy konsultant w dziedzinie onkologii klinicznej

U większości chorych na raka jelita grubego kuracja zaczyna się od leczenia chirurgicznego, po którym u znacznej części z nich konieczne jest leczenie systemowe, stosowanie chemioterapii uzupełniającej, adiuwantowej. To jest pierwszy kontakt z leczeniem farmakologicznym. Jeżeli u chorego po jakimś czasie dochodzi do nawrotu choroby, to mówimy o pierwszej linii leczenia systemowego zaawansowanego nowotworu. Należy więc rozróżnić leczenie adiuwantowe od pojęcia ?pierwsza linia leczenia?, które odnosi się do pierwszego zastosowania chemioterapii w zaawansowanym stadium choroby. Po jakimś czasie od pierwszej linii leczenia może dojść do progresji. Wtedy mówimy o drugiej linii leczenia, czyli kolejnym zastosowaniu chemioterapii bądź chemioterapii skojarzonej z nowoczesnymi przeciwciałami. Do tego momentu pacjenci są zaopiekowani ? leczenie jest im zapewnione i to w bardzo dobrym stopniu, bo w pierwszej linii mamy chemioterapię, ale możemy ją kojarzyć ze wszystkimi przeciwciałami monoklonalnymi, które w tej chwili mają naukowo udowodnioną wartość. Jesteśmy w stanie wyszczególnić odpowiednie grupy i do nich dopasować leczenie. W drugiej linii też mamy chemioterapię, którą można stosować samodzielnie lub w skojarzeniu z lekami celowanymi. Natomiast problemem jest trzecia linia leczenia. To niekoniecznie musi być chemioterapia, dlatego że część tych chorych ma następstwa wcześniejszego leczenia lub stan ogólnie gorszy w wyniku samej choroby. Są w tej chwili zarejestrowane opcje, które można rozważać w trzeciej linii leczenia, zarejestrowane oczywiście w UE, nadal nierefundowane, w stosunku do których toczą się negocjacje.

W obrazie obecnego programu lekowego mamy trzy linie leczenia, sekwencyjnego stosowania różnych leków. To ogromny postęp. W przypadku każdego nowotworu, ale w szczególności takiego, w którym następna linia może być rozważana, trzeba brać pod uwagę nie tylko aktywność mierzoną odsetkiem odpowiedzi czy medianą przeżycia, ale również wpływ na jakość życia chorych. Trzeba pamiętać, że to są stosunkowo młodzi ludzie, którzy mogą być też aktywni zawodowo. I trzeba wybrać takie postępowanie, które pozwoli im tę aktywność utrzymać. Pojęcie jakości życia zostało wprowadzone do medycyny i onkologii ponad 50 lat temu, ale od pewnego momentu stanowi nieodłączny element decyzji rejestracyjnej oraz całościowego określenia rzeczywistej wartości dodanej leku. Tutaj mamy taką sytuację. Ta opcja ma stosunkowo niewielką toksyczność, w związku z tym negatywny wpływ na jakość życia jest niewielki.

Leczenie raka jelita grubego jest priorytetem

Iwona Kasprzyk | dyrektor Departamentu Gospodarki Lekami NFZ

Leczenie raka jelita grubego jest programem lekowym, który zajmuje czwartą pozycję wydatkową jeśli chodzi o NFZ. To oznacza, że przeznaczamy bardzo duże kwoty środków finansowych na terapie lekowe u tych pacjentów. W 2018 roku te wydatki sięgną około 170 milionów złotych, więc z perspektywy płatnika publicznego widać, że to jest priorytet. Owszem, część pacjentów zostaje bez terapii, ale taki problem mamy też w innych jednostkach chorobowych. Aby wyasygnować środki na to, żeby zapewnić leczenie pacjentom, którzy pozostają bez terapii w tym schorzeniu czy też np. w raku nerki, trzeba podjąć kompleksowe działania mające na celu patrzenie na system jako całość.

Jeżeli podejmujemy działania np. w obszarze raka piersi, które przyczyniają się do tego, że większość pacjentów jest leczona nie tylko w programach leczenia raka piersi, ale także w innych, jako płatnik publiczny oczekujemy wsparcia ze strony ekspertów i lekarzy, ponieważ spotykamy się z głosami, że te działania są przeciwko pacjentom. Ale to są działania nakierowane na to, by pacjentom umożliwić właśnie leczenie w dalszych liniach leczenia, chociażby w raku jelita grubego, bądź też w raku nerki, gdzie pacjenci pozostają, w obecnym kształcie programu lekowego bez opcji terapeutycznych po jednym z preparatów. Apelowałabym, aby środowisko skonsolidowało się z nami w sensie działań, które my podejmujemy, a mających na celu prowadzenie oszczędności, ale bez ograniczenia dostępu do opcji terapeutycznych, tylko takich oszczędności, które promują stosowanie chociażby odpowiedników leków. Takie działanie możemy podejmować oraz takie, które przyczyni się do stworzenia przestrzeni finansowej pozwalającej włączyć nowych pacjentów do terapii w różnych programach lekowych, nie tylko w tych, na które te działania są nakierowane.

NFZ jest płatnikiem publicznym, wykonuje i realizuje pewne decyzje ministra zdrowia. Myślę, że minister, rozważając refundację poszczególnych opcji terapeutycznych, bierze pod uwagę wszystkie czynniki. Mamy sporo takich terapii przełomowych, dla których wnioski o refundacje zostały złożone do MZ oraz toczą się postępowania. Dla ministra to wyzwanie, by ważyć wszystkie korzyści.

Tak samo dla płatnika, który później musi je sfinansować. Lista priorytetów, którą ma płatnik, też jest dość długa. Oczywiście, najchętniej finansowalibyśmy terapie, które są bardzo skuteczne i przynoszą korzyści dla pacjentów, powodują ich wyleczenie. Takich terapii w nowotworach może nie ma bardzo dużo, ale rzeczywiście nastąpiła istotna zmiana jeśli chodzi o długość przeżycia. Rozmowy z pacjentami, którym nie można już zaproponować opcji terapeutycznych, są trudne, ale zawsze będziemy się z takimi borykać. Bo nieustannie będą terapie, które na przykład są dostępne w USA albo zarejestrowane w Europie, a u nas nie będą refundowane. Jest więc to chyba problem systemowy relacji pacjent ? lekarz i kwestia odbycia trudnej rozmowy. Takie trudne rozmowy mają pewnie też miejsce, kiedy mamy do czynienia z terapiami, które mogą pogorszyć jakość życia, mimo że pacjent chciałby przejść tę terapię, to jej działania niepożądane powodują, że to leczenie staje się zwyczajnie uciążliwe.

Minister ma pewnie całą listę substancji czynnych, których procesy toczą się, są zaawansowane. I on będzie decydował, które z nich będą w pierwszej kolejności najpotrzebniejsze dla pacjentów. Trzeba zwrócić uwagę na to, że są jednostki chorobowe (mam tu na myśli akurat jednostki nieonkologiczne), które nie mają przypisanej żadnej terapii i myślę, że to głównie ich mogą dotyczyć rozważania ministra zdrowia.

Chcemy, by dla chorych pojawiła się dodatkowa opcja leczenia

Dr Barbara Radecka | Opolskie Centrum Onkologii

W ostatnich kilkunastu latach przeżycie chorych z zaawansowanym rakiem jelita grubego wyraźnie się wydłużyło. Jeszcze dwadzieścia parę lat temu tacy chorzy żyli średnio od sześciu do dziewięciu miesięcy. Kilka lat temu dzięki wprowadzeniu nowych leków życie pacjentów zostało wydłużone do kilkunastu miesięcy. Obecnie chorzy z zaawansowanym rakiem jelita grubego żyją około trzech lat, a wielu z nich znacznie dłużej. Ten postęp jest widoczny i w dużej mierze możliwy dzięki temu, że sięgamy po nowsze terapie i dajemy chorym szanse na kolejne linie leczenia. Niestety część chorych nie dociera do kolejnych linii leczenia. Choroba przebiega u nich na tyle dynamicznie, ich ogólna kondycja biologiczna jest na tyle słaba, że część z nich kończy swoje leczenie na pierwszej linii, a część na drugiej. Ale pozostaje też pewna grupa chorych, którzy przechodzą pierwszą linię leczenia, potem drugą, mija rok, dwa, trzy lata od rozpoznania zaawansowanego raka jelita grubego i dzięki skorzystaniu z dostępnych opcji leczenia są w ciągle w dobrym stanie. I wtedy następuje moment, kiedy lekarz prowadzący musi pacjenta poinformować o wyczerpaniu opcji leczenia. To jest sytuacja, która dla tych pacjentów nie jest absolutnie akceptowalna. Mówimy o tych chorych, którzy po dwóch liniach leczenia ciągle pozostają w dobrym stanie ogólnym.

Szacunki epidemiologiczne mówią, że to około półtora tysiąca osób w skali naszego kraju. Nie jest to więc wielka grupa. Natomiast skupiamy się tutaj na takiej grupie pacjentów, którzy pomimo dwu- czy trzyletniego leczenia z powodu zaawansowanej choroby pozostają w dobrym stanie, pełnią role rodzinne i społeczne, niejednokrotnie zawodowe, bo takich chorych również mamy. Oni wiedzą, że mają zaawansowaną chorobę, ale skoro stale są leczeni, to uważają, że tak będzie dalej. Nie za bardzo akceptują to, że opcje leczenia się wyczerpały. Spotykam się z takimi pacjentami, mającymi po czterdzieści kilka lat, którzy prowadzą własną działalność gospodarczą. I nagle mamy im powiedzieć, że nie ma dla nich dalszej opcji leczenia?

W kolejnej linii leczenia dla pacjentów z zaawansowanym rakiem jelita grubego korzystamy z programu stosowania substancji triflurydyna/tipiracyl. To jest terapia doustna, do stosowania w domu. Profil tolerancji jest korzystny i dobrze opanowany. Dawkowanie tego leku jest też na tyle przyjazne, że umożliwia nam zarządzanie tą dawką, zależnie od ewentualnych objawów niepożądanych. Chorzy naprawdę dobrze znoszą to leczenie, nie kończą go z powodu działań niepożądanych. Tak się praktycznie nie dzieje. Każdy, kto jest onkologiem, chociażby z dwuletnim stażem pracy, odbył wiele trudnych rozmów z pacjentem, to nasz powszedni i specyfika tej specjalizacji. Z drugiej strony chorzy są coraz bardziej świadomi i wiedzą, jakie są dostępne terapie, zadają więc coraz bardziej celowane pytania. Oczywiście, dyskutujemy o tym, jakie są możliwości poszerzenia opcji, natomiast mamy świadomość, czym dysponujemy. I możemy, oczywiście, chorym w jasny sposób tę informację przekazywać. Na pewno chcielibyśmy, żeby dla tej wąskiej grupy chorych pojawiła się dodatkowa opcja leczenia.

Chciałabym oddemonizować obraz pacjenta z zaawansowanym rakiem jelita grubego, leczonego przez dłuższy czas, bo on często w przestrzeni publicznej kojarzy się jako ktoś, kto wymaga stałej opieki, nie rokuje, dla kogo, uważamy, że kosztowne leczenie jest nie na miejscu. Takim chorym może być np. osoba siedząca z nami przy stole.

Opracowano na podstawie debaty Medexpressu ?Chorzy na raka jelita chcą się leczyć i żyć aktywnie?

Artykuł Postęp w leczeniu raka jelita grubego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. med. Markiem Wojtukiewiczem, kierownikiem Kliniki Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku.

Panie Profesorze, prognozy dla Polski są przerażające: każdego dnia w naszym kraju 33 osoby umierają z powodu raka jelita grubego! O ile jeszcze nie tak dawno, bo w 2014 r., notowaliśmy ok. 17 tys. nowych zachorowań, to już dwa lata temu było ich ok. 19 tys., a w 2030 może ich być ponad 27 tys.! Polska należy do krajów o najwyższej w Europie liczbie zachorowań. To drugi co do częstości zachorowań i śmiertelności nowotwór złośliwy, i to dotyczy obu płci. Jakie są przyczyny tej dramatycznej statystyki?

Nasze społeczeństwo staje się coraz starsze, a większość nowotworów, w tym i rak jelita grubego, pojawia się u osób po 50. roku życia. W przypadku raka jelita szczyt zapadalności przypada po 60. roku życia, a dokładniej na 75. r.ż. Do tego dochodzi styl życia, jaki prowadzimy ? niska aktywność fizyczna, otyłość, palenie tytoniu, częste spożywanie wysoko przetworzonego czerwonego mięsa, alkoholu, stany zapalne jelit. Czynniki genetyczne też mają pewne znaczenie, jakkolwiek dla tego nowotworu nie są decydujące i odpowiadają za ok.
15-30 proc. przypadków.

Powtarzał Pan niejednokrotnie, że rak jelita grubego to idealny cel dla badań profilaktycznych, a kolonoskopia jest najlepszym, wiarygodnym narzędziem, pozwalającym jednocześnie i na diagnozę, i od razu na interwencję chirurgiczną, gdyby zaistniała taka konieczność. Tymczasem u ok. 30 proc. chorych wykrywa się raka, kiedy już wystąpiły odległe przerzuty. A skoro ten rak rozwija się długo, bo 7-12 lat, skoro mamy tak wspaniałe narzędzie jak kolonoskopia, to dlaczego tak późno jest wykrywany?

Do tego pytania można jeszcze dodać: I skoro mamy naprawdę doskonały program badań przesiewowych i bardzo dobre kampanie społeczne. Ano właśnie. Późna zgłaszalność chorych to problem nie tylko tego nowotworu. Mimo wspomnianych kampanii edukacyjnych, wciąż boimy się kolonoskopii. Ból kojarzony z nią jest jednak demonizowany. A jeśli ktoś bardzo się boi i ma bardzo niski próg bólu, może wykonać to badanie w znieczuleniu.

Podstawą leczenia raka jelita grubego jest chirurgia, połączona z farmakologią. Jednak w przypadku chorych z przerzutami stosowane jest leczenie systemowe. Z tym leczeniem nie wyglądamy dobrze na tle Europy. I nie mam tu na myśli jedynie braku dostępu do nowoczesnych terapii, ale brak koordynacji procesu diagnostycznego i terapeutycznego?

Jeśli chodzi o dostęp do nowoczesnych terapii, to istotnie do niedawna mieliśmy bardzo ograniczone możliwości. W zeszłym roku sytuacja znacznie się poprawiła. Od lipca ubiegłego roku chorzy leczeni w I linii mogą korzystać z terapii cetuksymabem, który przedtem był dostępny dopiero w III linii. Do I linii terapii wszedł także bewacyzumab. Z kolei od stycznia tego roku do I linii wszedł panitumumab, dostępny dotychczas w III linii. W II linii leczenia dostępny jest też aflibercept.

To jeszcze nie jest sytuacja idealna, daleko nam do schematów dostępnych w krajach zachodnich, ba, nawet w takich, które mają podobny do naszego PKB, ale w każdym razie sporo się zmieniło na lepsze.

Można więc powiedzieć, że o ile w I i II linii leczenia widać poprawę, to w kolejnych liniach niestety nic dobrego się nie dzieje. U nas, bo w innych krajach te możliwości są dużo, dużo większe i wachlarz terapeutyczny wciąż się poszerza.

W Polsce preparatami antyEGFR, jak wspomniane już cetuksymab i panitumumab, które teraz są dostępne także w I linii terapii, zaczęto leczyć chorych właśnie w III linii. Dostępność ich w I linii jest dla pacjentów o wiele lepszym rozwiązaniem, bo znacznie wydłuża czas całkowitego przeżycia chorych i czas przeżycia bez progresji choroby.

To jednak chyba nie rozwiązuje braku dostępności w III i IV linii. Bo jeśli w I linii zostanie wykorzystany lek stosowany wcześniej w III, to co pozostanie pacjentowi? Powrót do terapii, na które już nie będzie reagował? Jaki będzie tego skutek, nietrudno sobie wyobrazić?

Tak, u nas to poważny problem. Lekiem wykazującym skuteczność w kolejnych liniach jest triflurydyna/tipiracyl. Jest on już refundowany w większości krajów Unii, m.in. również w Słowacji, Słowenii i na Węgrzech. To lek szczególny, o nowym mechanizmie działania, wbudowujący się do DNA komórek nowotworowych, hamujący ich proliferację i w efekcie spowalniający progresję choroby. Chorym, którzy już przeszli leczenie wszystkimi dostępnymi lekami, ten preparat wydłużył przeżycie średnio o dwa miesiące. A niektórym nawet o ponad 12 miesięcy. Ok. 30 proc. chorych leczonych tym lekiem żyje jeszcze średnio ponad rok. I co istotne, ten dodatkowy czas przeżycia jest czasem bez znaczącego pogarszania się stanu ogólnego pacjentów, praktycznie bez istotnych objawów ubocznych. Chorzy poddawani terapii tym preparatem mogą normalnie funkcjonować w rodzinie i w społeczeństwie, mogą pracować zawodowo. Triflurydyna/tipiracyl charakteryzuje się bowiem bardzo dobrym profilem działań niepożądanych.

Chociaż ten lek nie jest u nas refundowany, kilkudziesięciu chorych, z różnych ośrodków onkologicznych z Polski, dzięki rozszerzonemu programowi lekowemu, mogło być nim leczonych. W Pana ośrodku również?

Mieliśmy tylko dziewięciu chorych poddanych takiej terapii. Wielu innych czekało na triflurydynę/tipiracyl, bo szybko rozniosła się wieść, że lek jest skuteczny. Podobnie było w innych ośrodkach. Niestety nie mogliśmy zapewnić leczenia tym preparatem wszystkim oczekującym tego chorym. Należy mieć nadzieję, że organy decydujące o refundacji ? AOTMiT, Ministerstwo Zdrowia i NFZ dostrzegą, jak bardzo jest przydatny. Szczególnie że byłby on przeznaczony dla grupy ok. 1,4-1,5 tys. chorych w ciągu roku.

O raku jelita grubego mówi się, że to jedna z chorób dobrobytu. Czyli, zmieniając styl życia, moglibyśmy uniknąć zachorowania. Ale chyba niekoniecznie. Jedna z chorych, młoda kobieta, prowadziła zdrowy styl życia, a jednak zachorowała, na dodatek chorobę zdiagnozowano u niej, kiedy już była bardzo zaawansowana.

Jak już mówiłem, raki jelita grubego uwarunkowane genetycznie też się zdarzają. Ale w zdecydowanej większości przypadków za rozwój tego nowotworu odpowiedzialne są modyfikowalne czynniki ryzyka ? epidemiologiczne, dietetyczne, jelitowe. Dlatego profilaktyka ma tak duże znaczenie.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Rak jelita grubego w Europie stał się chorobą przewlekłą, w Polsce wciąż jest śmiertelna pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Maciejem Krzakowskim, konsultantem krajowym w dziedzinie onkologii klinicznej.

Panie Profesorze, ostatnio bardzo dużo mówi się i pisze o chorych na raka jelita grubego ? jak duży, z punktu widzenia epidemiologii, jest to problem?

Rak jelita grubego coraz częściej dotyka Polaków. Jest to druga ? po raku płuca ? pod względem częstości zachorowań choroba nowotworowa w Polsce. Liczba nowych zachorowań niestety rośnie, zbliża się do 20 tys. Według danych Krajowego Rejestru Nowotworów w 2010 r. liczba nowych zachorowań wynosiła 15 800 przypadków, w 2016 r. już prawie 19 tys. przypadków, a w 2030 r. przewiduje się, że liczba chorych zbliży się do 27 tys. Dynamika zachorowań należy do najwyższych w Europie. Nowotwór ten jest również drugim pod względem liczby zgonów nowotworem złośliwym w Polsce. Każdego dnia rak jelita grubego powoduje zgon aż 28 osób.

Aż u 25 proc. pacjentów choroba jest rozpoznawana w momencie, kiedy obecne są już przerzuty odległe, co ma ogromne znaczenie dla rokowania tych pacjentów. Jakie działania można podjąć zdaniem pana Profesora, żeby zmienić dzisiejsze statystyki?

Obecność przerzutów odległych znacząco pogarsza rokowanie i powoduje konieczność stosowania systemowego leczenia. Jeśli dodamy informację, że ponad 94 proc. przypadków występuje w populacji powyżej 50. roku życia, czyli w przedziale wiekowym, w którym pacjenci zwykle obciążeni są innymi niedomogami organizmu, widzimy jak trudne jest leczenie raka jelita grubego. Należy dążyć do zwiększenia liczby chorych na raka jelita grubego, u których jest możliwe zastosowanie leczenia chirurgicznego, w określonych sytuacjach kojarzonego z chemioterapią uzupełniającą lub radioterapią, co dotyczy raka odbytnicy.

Ważnym narzędziem w walce z przerzutowym rakiem jelita grubego są nowoczesne technologie lekowe. Wiemy, że wprowadzanie kolejnych nowych leków w raku jelita grubego sprawiło, że życie pacjentów znacznie się wydłużyło, nawet w przypadku pacjentów z zaawansowaną postacią choroby. Jak Pan Profesor ocenia ich dostępność w Polsce?

Sytuacja systematycznie się poprawia. Dzięki nowoczesnym terapiom istnieje szansa na uzyskanie znaczącej poprawy efektywności leczenia i stopniowe przekształcenie raka jelita grubego w chorobę przewlekłą. Od lipca 2017 roku poprawiły się możliwości terapii pacjentów z przerzutowym rakiem jelita grubego w pierwszych liniach leczenia. W I linii możemy już korzystać z cetuksymabu. Mam nadzieję, że niedługo pojawi się możliwość stosowania drugiego przeciwciała monoklonalnego (panitumab). W I linii leczenia możliwe jest ? w określonych warunkach ? zastosowanie bewacyzumabu, który jest lekiem antyangiogennym. W II linii poza bewacyzumabem możemy podawać aflibercept, który służy do wychwytywania czynnika wzrostu śródbłonka naczyń i hamuje angiogenezę.

Jak wygląda dzisiaj opieka nad polskim pacjentem z przerzutowym rakiem jelita grubego w porównaniu z krajami UE? Czy wprowadzone zmiany dają realną szansę całej populacji chorych?

Myślę, że bardzo dużym problemem jest niedostateczne wykorzystywanie resekcji przerzutów, co powinno być zawsze rozważane w przypadku stwierdzenia uogólnienia choroby. Resekscja może być uzupełniona wstępnym lub następowym leczeniem systemowym. Pewnym problemem jest brak dostępności do leków dla chorych w kolejnych liniach leczenia, tzn. po wyczerpaniu możliwości stosowania chemioterapii z udziałem irynotekanu, oksaliplatyny i fluorouracylu oraz wymienionych wcześniej leków ukierunkowanych, co jednak ma związek z wieloletnimi nieudanymi próbami klinicznymi w zaawansowanym stadium choroby. Oczekiwane jest udostępnienie preparatu triflurydyna/tipiracyl oraz regorafenibu, co musi być poprzedzone szczegółową analizą. Preparat o podwójnym działaniu triflurydyna i tipiracyl hamuje wzrost nowotworu i opóźnia progresję choroby, czego nie oferowały dotychczas dostępne leki. Zaletą triflurydyny/tipiracylu jest możliwość wydłużenia pacjentom życia oraz czasu do pogorszenia ich stanu, co stanowi bardzo istotny parametr, szczególnie w tej grupie chorych z zaawansowaną, rozsianą postacią raka jelita grubego.

Wytyczne wielu towarzystw naukowych wskazują na uzasadnienie dla triflurydyny i tipiracylu w zaawansowanym stadium raka jelita grubego.

Czy triflurydyna/tipiracyl jest szansą na dalsze leczenie tych chorych, będących częstokroć w dobrym stanie ogólnym?

Oczywiście, jest szansą. Prezes Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, omawiając terapię triflurydyną/tipiracylem wskazuje na brak klinicznych alternatyw i przyznaje, że przy braku dostępności do omawianej terapii chorym pozostaje tylko leczenie paliatywne. Lek ma korzystny profil ryzyka i jest bezpieczny dla pacjentów. Występuje w formie tabletek, co jest również dużym udogodnieniem dla chorych. Omawiana terapia stanowi zaspokojenie istotnej potrzeby medycznej pacjentów z zaawansowanym, przerzutowym rakiem jelita grubego. Dzięki stosowaniu triflurydyny z tipiracylem prawdopodobieństwo uzyskania stabilizacji choroby jest aż 2,5-krotnie wyższe w porównaniu z placebo. Szansę na leczenie wymienionym lekiem mają chorzy już w kilkunastu krajach EU/EFTA: jest refundowany na Węgrzech, w Słowenii, na Słowacji, w Czechach, w Austrii, Belgii, Irlandii, Francji, Hiszpanii, Holandii, Islandii, Norwegii, Szwajcarii, Szwecji, w Niemczech oraz Wielkiej Brytanii. Prognozowana populacja docelowa dla leku wynosi ok. 1400 chorych z niekorzystnym rokowaniem po wykorzystaniu wszystkich dostępnych schematów leczenia. Mam nadzieję, że wspólne działania i uzgodnienia, a także ustępstwa płatnika oraz producenta doprowadzą do refundacji tej technologii.

Rozmawiał Waldemar Wierzba

Artykuł Poprawia się sytuacja chorych na raka jelita grubego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. med. Markiem Wojtukiewiczem, kierownikiem Kliniki Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku.

Dlaczego rak jelita grubego (CRC) atakuje osoby po 50. r.ż.? Jaka jest jego epidemiologia i patogeneza?

Większość nowotworów pojawia się właśnie w tym okresie życia. Wynika to z długiej ekspozycji na karcynogeny i kokarcynogeny ? kofaktory procesów nowotworowych. Ta choroba w 60-85 proc. nie wynika z uwarunkowań genetycznych, ale z naszych zachowań. Pod wpływem m.in. substancji toksycznych, które spożywamy, dochodzi do uszkodzenia DNA.

W 2014 r. odnotowaliśmy > 17 tys. nowych zachorowań, w 2016 r. już prawie 19 tys. przypadków, a w 2030 r. przewiduje się, że chorych będzie blisko 27 tys. Jest to drugi co do częstości zachorowań i śmiertelności nowotwór w Polsce i dotyczy obu płci.

Czy jedyną metodą zdiagnozowania choroby jest badanie kolonoskopowe?

Można także zbadać kał na krew utajoną metodą gwajakolową lub testem immunologicznym ? zdecydowanie lepszym, zrobić raz na 5 lat sigmoidoskopię, czyli sięgnąć przez odbytnicę do esicy, ponieważ w odbytnicy i esicy lokalizuje się ok. 70 proc. zmian nowotworowych. Można też połknąć kapsułkę endoskopową i zobaczyć wirtualnie cały przewód pokarmowy. Jednak kapsułka nie zajrzy w każdy zakątek jelit, nie pobierze materiału diagnostycznego. Kolonoskopia pozwala zdiagnozować, ale też usunąć polipy. Nie ma badania, które dawałoby tak wiarygodny i zarazem ostateczny wynik.

Ten rak jest idealnym celem dla badań profilaktycznych. Proces jego rozwoju jest bardzo długi, trwa 7-12 lat. Mamy więc dużo czasu, by interweniować. Dlatego osoby po 50. r.ż. powinny mieć kolonoskopię wykonywaną co 10 lat lub przynajmniej raz w życiu.

Polacy boją się bólu związanego z badaniem.

Jest on przesadzony. Z kolegami i członkami rodziny poddaliśmy się kolonoskopii. Część z nas miała znieczulenie, ja go nie chciałem i bólu nie odczułem. U osób z niskim progiem bólu możliwe jest wykonanie kolonoskopii w znieczuleniu. Trzeba szukać ośrodka, gdzie wykonają ją w krótkotrwałej sedacji.

Narzędziem w walce z CRC, w przypadku pacjentów z zaawansowaną postacią choroby, są nowoczesne technologie lekowe. Jaka jest ich dostępność w Polsce?

Do niedawna mieliśmy bardzo ograniczone możliwości postępowania terapeutycznego z tymi chorymi w zakresie leczenia systemowego. Jakiś czas temu wprowadzono do terapii przeciwciała monoklonalne, jedno do zastosowania w II linii ? bewacyzumab ? przeciwko czynnikowi wzrostu śródbłonka naczyń, hamujące angiogenezę naczyń krwionośnych w nowotworze. W III linii leczenia u niewielkiego odsetka chorych mieliśmy do dyspozycji przeciwciało ludzkie przeciwko czynnikowi wzrostu naskórka EGFR ? panitumumab i chimeryczne przeciwciało monoklonalne ? cetuksymab. I to były wszystkie nasze możliwości.

Od lipca spektrum farmakoterapii dla tej grupy chorych poszerzyło się. W I linii możemy już korzystać z cetuksymabu. W II linii poza bewacyzumabem możemy podawać aflibercept ? jest to bardzo ciekawa konstrukcja ? białko fuzyjne, które składa się z zewnątrzkomórkowych domen receptorów typu 1 i 2 dla VEGF. Są one połączone z fragmentem C ? ludzkiej immunoglobuliny. Służy to wychwytywaniu czynnika wzrostu śródbłonka naczyń i hamuje angiogenezę. Można także stosować bewacyzumab w I linii chemioterapii.

Te zmiany zbliżają nas do Europy, ale tam możliwości są daleko większe. W I linii leczenia stosowane są dwa preparaty antyEGFR, można je również stosować w II linii, a u nas nie. Jest także możliwość zastosowania w III i IV linii leczenia preparatu triflurydyna/tipiracyl oraz regorfenibu. W krajach zachodnich onkolodzy mają większe możliwości, ale u nas też ostatnio wiele się zmieniło, kiedy do leczenia w I linii pojawiły się zarówno cetuksymab, jak i bewacizumab, który przedtem był dostępny jedynie w II linii leczenia.

W III i kolejnych liniach nie mieliśmy dotąd wiele do zaoferowania pacjentom.

Zaczęliśmy leczenie preparatami antyEGFR od III linii i przez dłuższy czas ratowaliśmy nimi grupę chorych, która potrzebowała leczenia na tym etapie. Ale widzimy możliwość wykorzystania ich w I linii, co dla pacjentów stanowi lepsze rozwiązanie, bo osiągają medianę całkowitego przeżycia 30 miesięcy! Mamy też inne bardzo ciekawe leki. Pojawił się wspomniany preparat triflurydyna/tipiracyl, bezpośrednio atakujący DNA komórek nowotworowych. Hamuje on wzrost guza i opóźnia progresję choroby.

Dzięki lekom takim jak ten ? choć nie jest jeszcze refundowany ? powstaje szansa na dalsze leczenie chorych z rozsianym nowotworem. Szczególnie osób, u których wykorzystano już wszystkie dostępne leki, ta nowa substancja wydłuża medianę całkowitego przeżycia o 2 miesiące. I co istotne, lek ten wydłuża o 2 miesiące okres przeżycia bez pogorszenia stanu ogólnego, a 27 proc. chorych przeżywa ponad 12 miesięcy.

Odzwierciedlenie tego znajdziemy w wytycznych Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej oraz Polskiej Unii Onkologii, które są zgodne, że ten lek powinno się podawać. Podobne wytyczne przedstawiły też amerykańskie towarzystwo NCCN, brytyjskie NICE, szkockie NCPE oraz francuskie HAS. Lek jest refundowany w 16 krajach UE, m.in. na Węgrzech, w Słowenii i Słowacji.

Ta mediana przeżycia nie brzmi optymistycznie.

Oczywiście, jeśli porównujemy to z innymi schorzeniami. W przypadku chorób onkologicznych mówi się czasami o wydłużeniu życia o 0,3 miesiąca. Rak jelita grubego, szczególnie w postaci rozsianej, jest niezwykle ciężką chorobą i nie można oczekiwać, że wydłużymy życie o 10 lat, bo tak spektakularnych sytuacji jeszcze w onkologii nie odnotowujemy. Te 2 miesiące to przeżycie w komforcie. Chorzy w tym czasie mogą pozałatwiać wiele spraw. Proszę mi wierzyć, oni i ich rodziny na ten dodatkowo dany im czas czekają. I do tej pory go nie mieli. Teraz ok. 30 proc. tych chorych żyje jeszcze po roku terapii lekiem triflurydyna/tipiracyl, a u 44 proc. uzyskano kontrolę objawów (bólu, biegunki, krwawień). Mam nadzieję, że AOTMiT, MZ i NFZ spojrzą łaskawszym okiem na ten preparat, bo przydałby się naszym chorym. Dla budżetu nie powinno stanowić to problemu, leczenie dotyczyłoby bowiem 1,4-1,5 tys. pacjentów na rok.

CRC jest chorobą po części uwarunkowaną genetycznie. Czy osoby zdrowe powinny zwracać uwagę na profilaktykę?

Część przypadków CRC jest związana z występowaniem zespołów genetycznych: FAP, HNPCC, Peutza-Jeghersa, Lyncha, ale 65-85 proc. raków jelita grubego to nowotwory sporadyczne, bez mutacji dziedziczonych. Dlatego najważniejszym przesłaniem jest profilaktyka. Mamy zidentyfikowane czynniki ryzyka. Można je ująć w grupy: epidemiologiczne, np. wiek (szczyt zapadalności przypada: na 75. r.ż.), mała aktywność fizyczna, zwiększona masa ciała, czynniki geograficzne (rasa biała), jelitowe (wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna), dietetyczne (duża zawartość tłuszczu w pokarmach i mięsa czerwonego, które powinno się ograniczać do 0,5 kg na tydzień, szczególnie przetworzone w postaci kiełbas, konserw) i mieszane. Ta choroba dotyczy najczęściej krajów dobrobytu, gdzie spożywa się zbyt dużo produktów przetworzonych, co odnosi się też do dzieci. Należy zmieniać ich nawyki żywieniowe, by jadły kontrolowane substancje i unikały produktów szkodliwych, a także pamiętać o ruchu, by zapobiegać otyłości.

Rozmawiał Waldemar Nowak

Artykuł Rak jelita grubego – idealny cel dla badań profilaktycznych pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Firma Servier uzyskała pozytywną opinię CHMP dla preparatu LONSURF? (triflurydyna/tipiracyl) w terapii opornego na leczenie przerzutowego raka jelita grubego

Podstawą wydania rekomendacji były wyniki badania RECOURSE, które pokazało poprawę przeżywalności chorych z nowotworem opornym na leczenie

Komitet ds. Produktów Leczniczych Stosowanych u Ludzi (CHMP) Europejskiej Agencji ds. Leków (EMA) wydał pozytywną opinię na temat stosowania preparatu LONSURF? (triflurydyna/tipiracyl), w leczeniu dorosłych pacjentów z przerzutowym rakiem jelita grubego (ang. metastatic colorectal cancer ? mCRC), którzy otrzymali wcześniej inne dostępne leczenie, w tym chemioterapię fluoropirymidynami, oksaliplatyną i irynotekanem oraz terapię inhibitorami VEGF i inhibitorami EGFR, bądź też nie kwalifikują się do tego typu leczenia.
? Pozytywna opinia CHMP dotycząca preparatu LONSURF oznacza dla nas rozpoczęcie pracy w nowym obszarze, jakim jest terapia guzów litych, a co ważniejsze, stanowi ważny krok w leczeniu chorych z przerzutowym rakiem jelita grubego ? powiedział dr Patrick Therasse, dyrektor ds. rozwoju w onkologii w firmie Servier. ? Pacjenci z przerzutowym rakiem jelita grubego, którzy nie reagują na standardowe leczenie, mają obecnie bardzo ograniczony wybór opcji terapeutycznych. W związku z tym, dostępność doustnego leku, który może poprawić przeżywalność, będzie dla nich stanowić istotną korzyść.

Podstawą pozytywnej opinii CHMP były wyniki badania RECOURSE ? międzynarodowego badania klinicznego III fazy, prowadzonego metodą podwójnie ślepej próby, kontrolowanego placebo. Badano w nim skuteczność i bezpieczeństwo preparatu LONSURF, w grupie 800 chorych, którzy otrzymali uprzednio inną terapię przerzutowego raka jelita grubego. W badaniu tym pacjenci zostali podzieleni na dwie grupy. Grupa chorych, u których stosowano najlepsze leczenie podtrzymujące i LONSURF była porównywana z grupą chorych, którzy otrzymywali najlepsze leczenie podtrzymujące i placebo. Badanie wykazało statystycznie istotną poprawę w zakresie pierwszoplanowego kryterium oceny skuteczności tj. czasu przeżycia całkowitego (OS), w grupie pacjentów, którzy otrzymywali LONSURF. Wykazano redukcję ryzyka zgonu o 32% w porównaniu do grupy kontrolnej (HR=0,68; 95% CI: 0,58-0,81; p<0,001), oraz wydłużenie mediany czasu przeżycia całkowitego (OS) o 1,8 miesiąca (7,1 miesiąca dla preparatu LONSURF wobec 5,3 miesiąca dla placebo). Do najczęściej obserwowanych działań niepożądanych (? 30%) u chorych przyjmujących LONSURF należały: neutropenia, nudności, uczucie zmęczenia, anemia i leukopenia.i,ii

Zaktualizowana analiza OS (obejmująca 89% zdarzeń), którą przedstawiono na tegorocznym kongresie ASCO GI, potwierdziła znaczące klinicznie i istotne statystycznie korzyści w zakresie czasuprzeżycia ze stosowania preparatu LONSURF stosowanego w połączeniu z najlepszym leczeniem podtrzymującym w porównaniu do placebo stosowanego z najlepszym leczeniem podtrzymującym. Znalazło to odzwierciedlenie we względnym zmniejszeniu ryzyka zgonu o 31% oraz wydłużeniu mediany przeżywalności o dwa miesiące. Mediana wskaźnika OS wyniosła 7,2 miesiąca w grupie chorych otrzymujących LONSURF wraz z najlepszym leczeniem podtrzymującym wobec 5,2 miesiąca w grupie placebo z najlepszym leczeniem podtrzymującym (HR=0,69; 95% CI: 0,59-0,81; p<0,0001), co odpowiada rocznym wskaźnikom przeżycia w obu grupach na poziomie odpowiednio 27,1% oraz 16,6%.2,iii

Pozytywna opinia CHMP stanie się teraz przedmiotem oceny Komisji Europejskiej, a w przypadku wydania przez nią pozwolenia na dopuszczenie do obrotu LONSURF zostanie zatwierdzony do stosowania w 28 państwach członkowskich Unii Europejskiej, a także w Islandii, Lichtensteinie i Norwegii.

W czerwcu 2015 roku firma Servier zawarła z Taiho Pharmaceutical Co., Ltd. wyłączną umowę licencyjną w sprawie rozwoju i komercjalizacji preparatu LONSURF. Zgodnie z tą umową, Servier zajmie się wprowadzaniem tego leku do obrotu w Europie i innych krajach, z wyłączeniem Stanów Zjednoczonych, Kanady, Meksyku i całej Azji. Taiho Pharmaceutical zachowuje prawa do rozwoju i komercjalizacji preparatu LONSURF w Stanach Zjednoczonych, Kanadzie, Meksyku i całej Azji, a także do wytwarzania i dostarczania tego produktu.

Informacje o przerzutowym raku jelita grubego

Potrzeby zdrowotne w zakresie terapii raka jelita grubego (ang. colorectal cancer ? CRC) pozostają w dużym stopniu niezaspokojone. W 2012 roku, nowotwór ten był drugim co do częstości powodem zgonów z przyczyn onkologicznych w Europie ? w jego następstwie zmarło 215 tys. osób.iv U około 25% chorych z pierwotnym rozpoznaniem CRC z przerzutami oraz u prawie 50% ogółu chorych na ten typ nowotworu dochodzi do przerzutów.v Przekłada się to na bardzo wysoki wskaźnik zgonów: pięcioletnia przeżywalność chorych z rozpoznanym przerzutowym rakiem jelita grubego w IV stadium wynosi około 11%.vi

W 2013 roku w Polsce liczba zachorowań na nowotwory złośliwe jelita grubego wynosiła 17,5 tys. (9,5 tys. mężczyzn. i ponad 7,9 tys. Kobiet). Od 1980 roku nastąpił prawie 4-krotny wzrost liczby zachorowań u mężczyzn i około 3-krotny u kobiet. Umieralność z powodu nowotworów jelita grubego w Polsce jest wśród mężczyzn wyższa niż przeciętna dla krajów Unii Europejskiej (dane z 2009 roku). Wśród kobiet umieralność na raka jelita grubego jest nieznacznie wyższa niż średnia dla Europy.7

Informacje o preparacie LONSURF

Preparat LONSURF jest obecnie dostępny w Japonii w leczeniu nieoperacyjnego zaawansowanego lub nawracającego CRC oraz w Stanach Zjednoczonych w leczeniu chorych z przerzutowym CRC, którzy byli wcześniej poddani chemioterapii fluoropirymidynami, oksaliplatyną lub irynotekanem, terapii biologicznej anty-VEGF bądź, w przypadku genów RAS typu dzikiego (niezmutowanych), terapii ukierunkowanej na EGFR.vii,viii LONSURF to złożony doustny lek przeciwnowotworowy, który zawiera triflurydynę (FTD-analog nukleozydu timidyny o działaniu przeciwnowotworowym) i tipiracyl (TPI). Zasadniczy mechanizm działania tego leku jest odmienny niż w przypadku fluoropirymidyn. FTD to analog nukleozydu o działaniu przeciwnowotworowym, który zostaje włączony bezpośrednio do DNA, wpływając na jego funkcje. Stężenie FTD we krwi jest z kolei regulowane przez związek TPI, który jest inhibitorem fosforylazy tymidynowej, czyli enzymu rozkładającego FTD.

1.  Mayer RJ i wsp. Randomized Trial of TAS-102 for Refractory Metastatic Colorectal Cancer. N Engl J Med 2015; 372:1909-19
2.  LONSURF. Charakterystyka Produktu Leczniczego
3.  TAS-102 versus placebo plus best supportive care in patients with metastatic colorectal cancer refractory to standard therapies: Final survival results of the phase III RECOURSE trial. J ClinOncol 34, 2016 (suppl 4S; abstr 634) Dostępny w Internecie: http://meetinglibrary.asco.org/content/159397-173 [dostęp: luty 2016]
4.  Ferlay J, Steliarova-Foucher E, Lortet-Tieulent J i wsp. Cancer incidence and mortality patterns in Europe: estimates for 40 countries in 2012. Eur J Cancer 2013;49: 1374?1403
5.  Metastatic colorectal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol (2014) 25 (suppl 3): iii1-iii9
6.  American Cancer Society. Colorectal Cancer. Dostępny w Internecie: http://www.cancer.org/cancer/colonandrectumcancer/detailedguide/colorectal-cancer-survival-rates [dostęp: luty 2016]
7.  FDA News Release. FDA approves new oral medication to treat patients with advanced colorectal cancer. 22 September 2015. Dostępny w Internecie: http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm463650.htm [dostęp: luty 2016]
8.  Taiho Pharma. Taiho’s Lonsurf? (trifluridine and tipiracil hydrochloride) Tablets Approved in Japan for Treatment in Advanced Metastatic Colorectal Cancer. Dostępny w Internecie: http://www.taiho.co.jp/english/news/20140324.html [dostęp: luty 2016]
   7 Krajowy Rejestr Nowotworów. www.onkologia.org.pl

Artykuł LONSURF? w terapii raka jelita grubego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.