– Żyjemy w czasach epidemii chorób neurologicznych; chorób mózgu, w tym udarów, wciąż przybywa – powiedziała PAP prof. Anna Kostera-Pruszczyk, szefowa Katedry i Kliniki Neurologii WUM. Dodała, że tysiące ludzi będą musiały żyć z ich konsekwencjami w postaci niepełnosprawności przez wiele lat.

PAP: Czy to prawda, że udary mózgu występują coraz częściej i u coraz młodszych ludzi?

Anna Kostera-Pruszczyk, kierownik Katedry i Kliniki Neurologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego: Najnowsze dane epidemiologiczne mówią, że w Unii Europejskiej udar mózgu jest drugą najczęstszą przyczyną zgonów i najczęstszą przyczyną niepełnosprawności osób dorosłych.

W ciągu dekady, między 2010 a 2019 r całkowita liczba udarów i zgonów związanych z udarem wzrosła odpowiednio o 4 proc. i 6 proc. 30-letnie prognozy bezwzględnych liczb zapadalności, rozpowszechnienia, zgonów i lat życia skorygowanych o niepełnosprawność (DALY) szacują 27 proc. wzrost do 2047 r.

To efekt różnych czynników, nasza populacja jest coraz starsza, a w tej starszej grupie wiekowej liczba udarów jest znacznie większa. Niestety udary dotyczą także młodych ludzi. Jedną z możliwych przyczyn jest fakt, że – nie tylko w Polsce, ale na całym świecie – rośnie liczba młodych osób, które mają różnego rodzaju zaburzenia metaboliczne zwiększające ryzyko chorób naczyniowych mózgu. To chociażby choroba otyłościowa, z którą wiąże się także cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, nierzadko hipercholesterolemia.

Ponadto ruszamy się znacznie mniej niż powinniśmy, więc w rezultacie mamy – nie waham się użyć tego określenia – epidemię udarów mózgu. Redukcja ich liczby to wielkie wyzwanie dla środowiska medycznego i całego społeczeństwa. Zawsze lepiej zapobiegać niż leczyć!

PAP: Porozmawiajmy w takim razie o udarach, bo nie wszystkie mają taką samą etiologię.

A.K.-P.: Każdy udar jest stanem nagłym, zagrażającym życiu. Udary dzielimy na niedokrwienne i udary krwotoczne, przy czym to tych pierwszych jest najwięcej. Do udaru niedokrwiennego dochodzi wówczas, kiedy – z różnych powodów – dojdzie do gwałtownego zamknięcia któregoś z ważnych naczyń zaopatrujących nasz mózg w krew.

W zależności od tego, w której części mózgu to się stanie, objawy udaru będą się nieco różnić, jednak najczęściej wystąpi nagle asymetria twarzy, np. opadanie jednego kącika ust, niedowład kończyny górnej, czasami górnej i dolnej po tej samej stronie; bywa, że pojawiają się również nagłe zaburzenia mowy. To wskazanie, żeby natychmiast wezwać pogotowie ratunkowe, pacjent jak najszybciej powinien się znaleźć w najbliższym oddziale udarowym, żeby można było podjąć interwencję.

PAP: Czym spowodowane są udary niedokrwienne?

A.K-P.: Często u podłoża leżą różnego rodzaju zaburzenia rytmu serca, na przykład migotanie przedsionków; bywa, że schorzenie jest nierozpoznane albo nieskutecznie leczone.

Kolejnym powodem może być nadciśnienie tętnicze albo zaburzenia lipidowe – hipercholesterolemia.

Lista potencjalnych przyczyn jest znacznie dłuższa. Zdarzają się udary związane z innymi, znacznie rzadszymi chorobami i dlatego pacjent, u którego doszło do udaru, zawsze wymaga pogłębionej diagnostyki po to, żeby określić pierwotną przyczynę udaru i zaproponować mu leczenie, tzw. prewencję wtórną – by zminimalizować ryzyko kolejnego udaru.

Redukcja ryzyka to także, o czym pamięta się rzadko, leczenie próchnicy i chorób przyzębia, unikanie infekcji. Szczepienie przeciw grypie redukuje ryzyko udaru i innych chorób naczyniowych, np. zawału serca. Tyle dobrego może zrobić dla swojego zdrowia każdy z nas.

PAP: A skąd się biorą udary krwotoczne?

A.K-P.: W ich przypadku także w grę wchodzić może wiele przyczyn, od źle leczonego bądź nieleczonego nadciśnienia tętniczego poczynając, poprzez zmiany anatomiczne w naczyniach krwionośnych – np. tętniaki będące przyczyną krwawienia pajęczynówkowego.

Ważnym czynnikiem ryzyka jest palenie papierosów, czasem nadużywanie substancji psychoaktywnych. I jak we wszystkich chorobach naczyniowych, ryzyko zachorowania rośnie z wiekiem. Oznacza to, że niektóre czynniki ryzyka mogą być modyfikowane.

Czasem pacjenci nie zdają sobie sprawy z tego, że mają np. nadciśnienie tętnicze, ale bywa i tak, że chorzy, wiedząc, że mają duże nadciśnienie tętnicze, nie przyjmują leków, narażając się w konsekwencji na udar i niepełnosprawność.

Są badania, z których wynika, że niemal połowa ludzi, u których zdiagnozowano nadciśnienie, po pół roku od rozpoznania przestaje przyjmować regularne leki, które im zaordynowano. No cóż, nadciśnienie nie boli, ale może doprowadzić właśnie do zagrażających życiu powikłań, jak wspomniany udar mózgu, niewydolność i zawał serca, ale też np. uszkodzenie naczyń siatkówki oka czy niewydolność nerek.

PAP: W jakim wieku był pani najmłodszy dorosły pacjent z udarem niedokrwiennym?

A.K-P.: Najmłodszy pacjent z udarem, który trafił do kliniki neurologii, to 20-letnia kobieta; najstarsza osoba miała ponad sto lat. U tej najmłodszej pacjentki przyczyną był przetrwały anatomiczny otwór w sercu, który pozwolił na przemieszczenie się zatorowego materiału do mózgu. Na szczęście ta osoba trafiła do nas bardzo szybko i dzięki leczeniu trombolitycznemu odzyskała stuprocentową sprawność. Potem zamknięto jej ten niepotrzebny otwór w sercu, co sprawiło, że kobieta jest pod tym względem na resztę swojego życia bezpieczna.

PAP: Jakie działania powinniśmy podjąć, kiedy podejrzewamy, że ktoś w naszym otoczeniu doznał udaru?

A.K-P.: Powinniśmy natychmiast wezwać pogotowie, mamy sprawnie działający system ratownictwa medycznego, który jest w stanie błyskawicznie przekazać pacjenta do właściwego szpitala, gdzie zostanie mu udzielona pomoc.

W przypadku udarów niedokrwiennych wdraża się, jeśli pacjent nie ma przeciwwskazań do tej terapii, leczenie trombolityczne – podaje się pacjentowi substancję rozpuszczające skrzep, który zamknął przepływ krwi w naczyniu. Czasami uzasadnione i możliwe jest też wykonanie tzw. zabiegu trombektomii mechanicznej, bywa, że pozwala to na uratowanie jakiegoś bardzo ważnego dla pacjenta obszaru mózgu, a w konsekwencji jakiejś jego ważnej funkcji.

Kluczowe znaczenie ma czas. Mówimy w neurologii czas to mózg. Im szybciej po wystąpieniu objawów pacjent trafi do szpitala, tym większe szanse na interwencję.

PAP: Pacjenci po udarach często zostają niepełnosprawni do końca życia.

A.K-P.: W wyniku udaru dochodzi do wystąpienia pewnego zespołu objawów, które mogą być odwracalne tylko częściowo, w bardzo niewielkim zakresie, albo nawet wcale. Poprawa bywa bardzo powolna, często niepełna. Wielu chorych wymaga rehabilitacji nie tylko w ostrym okresie, ale przez całe życie.

Udar jest zawsze stanem zagrożenia życia. Rozmawiamy o niezwykle groźnej chorobie, dlatego tak ważne jest dojście do przyczyny, która go wywołała i odpowiednia prewencja nawrotu.

Udary powtórne zdarzają się szczególnie często u tych pacjentów, u których choroby naczyniowe są bardzo zaawansowane już w momencie, kiedy dochodzi do tego pierwszego incydentu, ale również u osób, które dosyć umiarkowanie lub wcale nie stosują się do zaleceń lekarskich.

PAP: Jaki wpływ, jeśli chodzi o zapadalność na udary, ma stres?

A.K-P.: Stres wiąże się z ryzykiem wystąpienia wielu nieprawidłowości: nadciśnienia, zaburzeń snu, które z kolei prowadzą do zaburzeń metabolicznych. Człowiek, jako organizm, jest całością, dla której przewlekły stres może być czymś niszczącym.

PAP: 8 stycznia, po półtorarocznym remoncie i modernizacji, oddano do użytku waszą klinikę w jeszcze lepszym, nowoczesnym wydaniu. Zostaliście wyposażeni w nowoczesny sprzęt diagnostyczny i rehabilitacyjny, odnowiono sale chorych i przystosowano je dla osób z niepełnosprawnościami.

A.K-P.: Klinika Neurologii WUM jest wiodącym ośrodkiem, również na skalę międzynarodową w diagnostyce i leczeniu pacjentów z tzw. chorobami rzadkimi nerwowo-mięśniowymi. Jesteśmy także bardzo dynamicznym ośrodkiem leczącym pacjentów z różnego rodzaju chorobami neurologicznymi z kręgu chorób demielinizacyjnych oraz, oczywiście, udarów mózgu.

Tym bardziej cieszy mnie przeprowadzona modernizacja. Była możliwa dzięki dotacji celowej Ministerstwa Zdrowia. Remont i modernizacja, nawiasem mówiąc pierwsze od 1986 r., pozwoliły na znaczną poprawę warunków, w jakich hospitalizowani są nasi pacjenci, a nowy sprzęt pomoże nam jeszcze skuteczniej ich leczyć.

Ale najlepiej zadbać o zdrowie – swoje i najbliższych. Spacerujmy, ruszajmy się więcej, odżywiajmy się pysznie, ale rozsądnie. Cukier nie krzepi, tylko powoduje wiele przykrych konsekwencji. Leczmy już rozpoznane choroby: cukrzycę, nadciśnienie, zaburzenia lipidowe. Korzystajmy ze zdobyczy współczesnej medycyny i cieszmy się życiem.

Rozmawiała: Mira Suchodolska (PAP)

Nauka w Polsce

mir/ aba/ mhr/

Artykuł Prof. Anna Kostera-Pruszczyk: Żyjemy w czasach epidemii neurologicznej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Każdego roku ponad 90 tys. osób w Polsce doświadcza udaru mózgu. Bardzo niepokojący jest fakt, że choroba ta coraz częściej dotyczy osób młodszych, nawet przed 50. rokiem życia.

Obecnie aż 30 proc. pacjentów z udarem mózgu ma mniej niż 65 lat. Choć ostatnie lata przyniosły znaczące postępy w leczeniu udarów, to wciąż istnieje wiele wyzwań związanych przede wszystkim z organizacją opieki medycznej i jej dostępnością dla pacjentów. Chorzy po przebytym udarze zdecydowanie zbyt długo czekają na rozpoczęcie lub kontynuację rehabilitacji neurologicznej, potrzebują też systemowego wsparcia społecznego i psychologicznego. Okazją do zwrócenia uwagi na te ważne, niezaspokojone potrzeby pacjentów jest przypadający na 29 października Światowy Dzień Udarów Mózgu.

Udarom można zapobiegać

Udar mózgu to nagłe wystąpienie ogniskowych lub uogólnionych zaburzeń czynności mózgu, spowodowane zaburzeniami krążenia krwi w mózgu.

Rozróżniamy dwa rodzaje udarów mózgu:
– udary niedokrwienne, nazywane też zawałem mózgu; zwykle związane są z procesem miażdżycowym naczyń oraz chorobą serca; udary niedokrwienne są znacznie częstsze i stanowią ok. 80–90 proc. wszystkich udarów;
– udary krwotoczne, nazywane potocznie wylewami, które powstają na skutek pęknięcia ściany tętnicy mózgowej i wylania się krwi poza naczynie.

Udary mózgu są trzecią przyczyną zgonów oraz najczęstszą przyczyną trwałej niepełnosprawności osób dorosłych na świecie i w Polsce. Obecnie szacuje się, że co na każde 4–6 osób jedna osoba dozna udaru mózgu.

Jedna na 6 osób z udarem mózgu umiera, a około 25 proc. chorych doznaje kolejnego udaru. Szacuje się, że aż 20 proc. chorych, którzy przeżywają ostrą fazę udaru, wymaga stałej opieki.

Kluczowa profilaktyka

– Czynniki ryzyka udaru mózgu zostały dobrze scharakteryzowane i w większości są one modyfikowalne. Pozostają więc w zakresie interwencji pacjenta i lekarza, co oznacza, że możemy prowadzić skuteczną profilaktykę udaru mózgu. Mamy realny wpływ na czynniki związane ze stylem życia, jak dieta, aktywność ruchowa, masa ciała, używki oraz na kontrolę chorób zwiększających ryzyko udaru, jak nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe, cukrzyca, choroby serca (migotanie przedsionków).

Aby zminimalizować ryzyko wystąpienia udaru mózgu, warto wdrożyć regularną aktywność fizyczną, zadbać o zdrowe odżywianie (m.in. bez nadmiaru soli i cukrów), zrezygnować z nikotyny, środków psychostymulujących, nie nadużywać alkoholu, kontrolować ciśnienie krwi, stężenie cholesterolu i masę ciała oraz starać się redukować stres. U osób, które przebyły udar niedokrwienny, konieczne jest leczenie przeciwzakrzepowe i leczenie chorób współistniejących, aby przeciwdziałać wystąpieniu kolejnego udaru – mówi prof. dr hab. n. med. Anetta Lasek-Bal, kierownik Katedry i Kliniki Neurologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.

Gdy dojdzie do wystąpienia udaru, kluczową rolę odgrywa czas upływający od wystąpienia objawów do podjęcia terapii. Od tego, jak szybko chory otrzyma pomoc medyczną, zależy z jakimi powikłaniami wyjdzie z choroby.

Dlatego bardzo ważna jest znajomość objawów udaru:
U jak usta wykrzywione (asymetria w dolnej części twarzy i obniżony jeden kącik ust);
D jak dłoń opadnięta (osłabienie siły lub drętwienie ręki lub nogi lub obu kończyn do jednej stronie ciała)
A jak artykulacja utrudniona (niewyraźna, bełkotliwa mowa, a także problemy ze zrozumieniem słyszanych słów);
R czyli reaguj natychmiast! Jeśli obserwujesz u siebie lub osoby, w której towarzystwie jesteś, niepokojące objawy – nie czekaj, wezwij pomoc medyczną.

Zadzwoń pod numer telefonu 999 lub 112! To może uratować życie i zdrowie.

Znaczący postęp w leczeniu

Sposób leczenia udaru zależy przede wszystkim od tego, z jakiego rodzaju udarem mamy do czynienia. Udar niedokrwienny w fazie ostrej może być leczony przyczynowo-farmakologicznie lub za pomocą trombektomii mechanicznej.

Leczenie farmakologiczne, nazywane trombolizą, polega na jednorazowym, dożylnym wlewie leku, którego zadaniem jest rozpuszczenie skrzepliny w naczyniu mózgowym. Z tej metody można jednak skorzystać jedynie w ciągu 4,5 godziny od zachorowania, a im szybciej pacjent otrzyma to leczenie, tym jest ono bardziej skuteczne.

Trombektomia jest natomiast zabiegiem polegającym na mechanicznym usunięciu skrzepu z naczynia, za pomocą cewników. Zabieg ten uważany jest za najskuteczniejszą metodę leczenia udarów. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi, można go przeprowadzić w ciągu 6 godzin od wystąpienia objawów udaru, dlatego tak ważne jest, aby pacjent od razu trafił do oddziału udarowego i wyspecjalizowanego ośrodka. W przypadku znacznie rzadziej występującego udaru krwotocznego możliwe jest wyłącznie leczenie polegające na obniżaniu ciśnienia wewnątrzczaszkowego oraz objawowe leczenie powikłań.

– Postęp w leczeniu udarów wciąż się dokonuje. Przede wszystkim wykazano w badaniach klinicznych, że jeden z fibrynolityków III generacji, czyli leków stosowanych w leczeniu fazy ostrej udaru niedokrwiennego (tenekteplaza) jest równie skuteczny jak dotychczas stosowany fibrynolityk II generacji (alteplaza) i może być zastosowany nawet do 24 godzin od wystąpienia objawów. Podobnie jest w przypadku kwalifikacji pacjentów do trombektomii mechanicznej. Badania kliniczne z ostatnich trzech lat pokazują, że można ją wykonać u pacjentów do 24 godzin od wystąpienia objawów.

Kolejną dobrą wiadomością są najnowsze doniesienia, które potwierdzają skuteczność nowego leku o działaniu neuroprotekcyjnym i neuroregeneracyjnym poprawiającego rokowania po udarze niedokrwiennym, zwłaszcza u pacjentów z afatycznymi zaburzeniami mowy. Ostatnie badania pokazują też, że minimalnie inwazyjne usunięcie krwiaka w udarze krwotocznym zwiększa szansę pacjentów na przeżycie z dobrą sprawnością, choć wcześniejsze badania nie wykazywały tak ewidentnej skuteczności leczenia chirurgicznego – mówi dr hab. n med. Adam Kobayashi, prof. uczelni, przewodniczący Sekcji Chorób Naczyniowych Mózgu Polskiego Towarzystwa Neurologicznego.

Długa lista niezaspokojonych potrzeb

– Jeśli chodzi o leczenie ostrej fazy udarów, to w Polsce funkcjonuje sieć ośrodków i oddziałów udarowych, choć niedobory kadr medycznych sprawiają, że niektóre z nich są okresowo lub długotrwale zamykane. Brakuje natomiast sieci ośrodków specjalistycznych wykonujących trombektomię mechaniczną. Mamy ośrodki, które wykonywały tę procedurę w ramach zakończonego już programu pilotażowego, lecz oprócz nich powinny zostać uruchomione kolejne ośrodki, zwłaszcza w dużych miastach oddalonych od już funkcjonujących centrów udarowych tak, aby był możliwy szybki dostęp do procedury. Obecnie ośrodki te są rozmieszczone w Polsce nierównomiernie. Konieczne jest też usprawnienie komunikacji między szpitalami w zakresie elektronicznej transmisji danych klinicznych i danych z badań dodatkowych, zwłaszcza obrazowych. Najpilniejszą jednak potrzebą wydaje się być usprawnienie transportu pacjentów z podstawowych ośrodków udarowych do ośrodków wykonujących trombektomię – podkreśla prof. Adam Kobayashi.

Konsekwencją udaru mózgu mogą być niedowłady kończyn, spastyczność, czyli wzmożone, bolesne napięcie mięśniowe, zaburzenia mowy, zaburzenia widzenia, ból, padaczka, problemy z pamięcią oraz depresja poudarowa. Powrót do sprawności po udarze zazwyczaj wymaga długotrwałej i kompleksowej rehabilitacji, obejmującej rehabilitację ruchową, kinezyterapię, terapię logopedyczną oraz terapię zajęciową. Niestety dostęp do rehabilitacji poudarowej w Polsce jest zdecydowanie niewystarczający. Wiele do zrobienia pozostaje również w kwestii koordynacji długoterminowej opieki medycznej nad pacjentami po przebytych udarach.

– W Polsce wyniki leczenia fazy ostrej udarów są dobre i porównywalne do wyników w innych krajach Europy. Ale jednocześnie współczynnik umieralności w 30 dni po udarze jest w Polsce jednym z najwyższych w Europie. W naszym kraju w ciągu pierwszych 30 dni po hospitalizacji z powodu niedokrwiennego udaru mózgu umiera prawie 13 proc. pacjentów – wynika z raportu „Health at a Glance 2019”. W tym niechlubnym rankingu wyprzedzają Polskę tylko trzy kraje w Europie. W innych krajach uczestniczących w badaniu odsetek ten jest znacznie mniejszy i wynosi średnio 7,7 proc.

Dlaczego tak się dzieje? Możliwe, że przyczyną tego stanu jest wciąż bardzo utrudniony dostęp do specjalistycznych oddziałów rehabilitacji neurologicznej, niewystraczająca ilość oddziałów opiekuńczo-leczniczych oraz brak systemu kompleksowego wsparcia w opiece i rehabilitacji nad chorym w domu. Sam fakt przeżycia udaru mózgu nie gwarantuje przecież wyleczenia. Według szacunków ekspertów, odsetek pacjentów po udarze wymagających kompleksowej rehabilitacji wynosi 30–40 proc. Tymczasem według danych NFZ w niektórych województwach w naszym kraju tylko 14 proc. osób po udarze mózgu zostaje przyjętych do terapii pierwotnej na oddziałach rehabilitacji neurologicznej. Natomiast monitorując oficjalne dane NFZ na temat czasu oczekiwanie na przyjęcie do oddziału rehabilitacji neurologicznej na kontynuację terapii po udarze, widzimy, że w niektórych województwach średni czas oczekiwania to nawet 16 miesięcy! – zauważa Adam Siger, wiceprezes Fundacji Udaru Mózgu.

– W ostatnich latach coraz bardziej widoczny jest problem braku koordynacji procesu rehabilitacji poudarowej, zaczynając od oddziałów ostrej fazy leczenia, oddziałów dziennych czy świadczeń ambulatoryjnych. Pacjenci skarżą się na brak właściwego przekierowania do miejsc, w których mogą otrzymać skuteczną neurorehabilitację oraz na długi czas oczekiwania na świadczenia specjalistyczno-rehabilitacyjne. Dostęp do tych świadczeń jest szczególnie trudny dla pacjentów z obszarów wiejskich i mniejszych miejscowości. Tymczasem każde opóźnienie i każda przerwa w leczeniu i rehabilitacji po udarze ma swoje konsekwencje w postaci nieodwracalnych dysfukcji zarówno w sferze ruchowej, jak i poznawczej – podkreśla dr n. med. i n. o zdr. Sebastian Szyper, prezes Stowarzyszenia „Udarowcy – Liczy się Wsparcie”.

– Widzimy bardzo pilną potrzebę wdrożenia modelu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej dla pacjentów po udarach, gdzie możliwe byłoby regularne monitorowanie pacjenta i ewentualna korekcja profilaktyki wtórnej, zabezpieczającej przed kolejnym udarem. Konieczne jest również zwiększenie liczby miejsc rehabilitacji poudarowej, zarówno szpitalnej, jak i ambulatoryjnej i domowej, ze szczególnym uwzględnieniem rehabilitacji wyższych funkcji poznawczych, jak np. pamięć. Trzeba też pamiętać o wsparciu socjalnym dla pacjentów z niesprawnością i ich rodzin – podsumowuje prof. Adam Kobayashi.

Zmiany usprawniające system opieki medycznej nad pacjentami z udarami powinny nastąpić niezwłocznie, bo według prognoz liczba udarów mózgu będzie rosła – ze względu na starzejące się społeczeństwo oraz coraz częstsze występowanie udarów wśród osób młodych. Konieczne jest zatem zwiększenie nakładów finansowych m.in. na rehabilitację neurologiczną, a także inwestycje w kadry lekarskie, pielęgniarskie i zawody pomocnicze w neurologii. To wyzwania, o których Polskie Towarzystwo Neurologiczne mówi od kilku lat.

Artykuł Trzeba poprawić dostęp do rehabilitacji poudarowej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr hab. med. Agnieszką Słowik, kierownikiem Katedry i Kliniki Neurologii UJ CM oraz Oddziału Klinicznego Neurologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie

Jaka jest szansa polskiego pacjenta z udarem, że przeżyje i wróci do sprawności – w zależności od zastosowanej procedury, czasu, ośrodka, do którego trafi, rodzaju schorzenia?

W Polsce funkcjonuje bardzo dobrze zorganizowany system opieki nad pacjentem z rozpoznaniem ostrego udaru mózgu. Działania tego systemu są monitorowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia, a wyniki tego monitorowania są publikowane regularnie na stronie internetowej funduszu. Według danych NFZ Polsce w 2023 r. udar mózgu wystąpił u 89 481 osób (w tym 4500 osób przebyło udar mózgu dwa lub więcej razy). Udary niedokrwienne wystąpiły u 76 300 osób, w pozostałych przypadkach były to krwotoki mózgowe lub bardzo rzadkie udary żylne. Dla części chorych udar mózgu stanowi chorobę końca życia. W 2023 r. 30-dniowa śmiertelność po udarze niedokrwiennym w Polsce wynosiła 14 proc., a 90-dniowa – 20,9 proc. Śmiertelność 30-dniowa po krwotoku mózgowym wynosiła 38 proc., a 90-dniowa – 46 proc.

Jaka jest procedura w przypadku rozpoznania udaru?

System leczenia ostrego udaru niedokrwiennego mózgu w Polsce ma strukturę dwustopniową. Tworzą go tzw. Nadrzędne Centra Udarowe (aktualnie 28) i Oddziały Udarowe (aktualnie 183). W każdym województwie funkcjonuje przynajmniej jedno Nadrzędne Centrum Udarowe, które oprócz możliwości dożylnego leczenia trombolitycznego udaru, wykonuje zabiegi trombektomii mechanicznej. Wokół każdego Nadrzędnego Centrum Udarowego skupione są w liczbie kilku/kilkunastu Oddziały Udarowe, w których można stosować dożylne leczenie trombolityczne. Trzeba pamiętać, że skuteczność każdego leczenia przyczynowego udaru mózgu zależy od szybkości jego wdrożenia. Im jest wdrożone szybciej po zachorowaniu, tym chory ma większą szansę na powrót do zdrowia.

Dlatego w naszym systemie chory z rozpoznaniem ostrego udaru niedokrwiennego mózgu przewożony jest do najbliższego Oddziału Udarowego, gdzie – gdy spełnia odpowiednie kryteria – otrzymuje możliwie szybko leczenie trombolityczne i następnie, jeśli są wskazania, jest przewożony dalej do Nadrzędnego Centrum Udarowego, gdzie ma wykonywany zabieg trombektomii mechanicznej. Znaczny odsetek chorych w Polsce trafia bezpośrednio do Nadrzędnego Centrum Udarowego, gdzie ma wdrożone leczenie trombolityczne i jeśli zachodzi potrzeba – w tym samym miejscu ma zastosowane leczenie za pomocą trombektomii mechanicznej.

Aktualnie w Polsce, wg danych NFZ, leczenie trombolityczne otrzymuje 19 proc. chorych. Najwyższy odsetek chorych leczonych w ten sposób odnotowano w 2023 r. w województwie dolnośląskim (24 proc.) i kujawsko-pomorskim (22 proc.). Leczenie za pomocą trombektomii mechanicznej zastosowano w 2023 r. u 5,5 proc. chorych na udar mózgu. Najwyższy wskaźnik tej procedury odnotowano w województwie lubelskim (11 proc.) i kujawsko-pomorskim (10 proc.).

To dużo czy mało?

Dane polskie na temat odsetka leczonych przyczynowo w Polsce mieszczą się na poziomie średniej europejskiej i cały czas się poprawiają. Ma na to niewątpliwy wpływ możliwość regularnego monitorowania jakości.

Jaka powinna być procedura po ustabilizowaniu pacjenta udarowego – gdzie, na jak długo powinien trafić on na rehabilitację, a co realnie oferuje mu polski system? I jakie działania trzeba podjąć, by tę rehabilitację poudarową na stosownym poziomie zapewnić?

U każdego pacjenta leczonego w Oddziale Udarowym wykonywane są standardowe badania diagnostyczne, które pozwalają na zidentyfikowanie przyczyny udaru, zidentyfikowanie i leczenie czynników ryzyka udaru (cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, choroby serca, migotanie przedsionków, otyłość itd.), zidentyfikowanie i leczenie wczesnych powikłań neurologicznych (napady padaczkowe, obrzęk mózgu, itd.) oraz powikłań internistycznych (infekcje, zakrzepica żylna, zatorowość płucna itd.), a także wdrożenie profilaktyki wtórnej udaru, która ma zapobiec nawrotowi choroby.

Po udarze mózgu część pacjentów nie ma żadnych deficytów neurologicznych i te osoby wypisywane są do domu, część pacjentów z największymi deficytami neurologicznymi jest leczona dalej w ramach zakładów opiekuńczo-leczniczych. Znaczny odsetek chorych, u których występują deficyty neurologiczne, ma zapewniony dostęp do rehabilitacji. Wg danych NFZ w 2023 r. odsetek przypadków udaru niedokrwiennego mózgu, dla których najpóźniej 14 dni od daty wypisu ze szpitala zrealizowano świadczenie rehabilitacji neurologicznej, wynosi w Polsce ok. 25 proc.

W części Oddziałów Udarowych w Polsce coraz częściej powstają Poradnie Neurologiczne dedykowane pacjentom po udarze mózgu. W takich poradniach realizowana jest pierwsza wizyta poszpitalna i następnie leczenie kontynuowane jest przez lekarza rodzinnego. Oczywiście, jeśli zachodzi potrzeba, pacjent jest konsultowany ponownie w poradni poudarowej.

Rozmawiała: Luiza Łuniewska

Artykuł Pacjent z udarem mózgu – ścieżka postępowania pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Lekarze zrobili wszystko, by uratować jej życie.

Po osiemdziesiątce, życie wyznaczają pogrzeby rówieśników, tak myślała doktor Maria wieczorem, po letnim, ciężkim dniu.
Zaczęła go w pracy, mimo osiemdziesięciu dwóch lat, nadal orzekała w ZUS na Senatorskiej i miała dzięki temu ogromną motywację, by wstawać wcześniej, starannie się ubierać i przez pięć dni w tygodniu spieszyć się na tramwaj, na przystanek na rogu Grochowskiej i Gocławskiej, który pamiętała jeszcze z dzieciństwa, sprzed wojny.
Doktor Maria pracowała na pół etatu, ale cieszyła się, że każdego dnia miała powód, by odwiedzić Śródmieście i spacerować po najpiękniejszych częściach Warszawy, w pełnym świetle dnia, niezależnie od pory roku. Kochała swoje miasto.

*
Tego popołudnia postanowiła odwiedzić brata na Ochocie i jego żonę leczoną od dwóch lat na agresywnego raka piersi, atakującego już wszystkie odcinki kręgosłupa.
Brat bardzo się ucieszył przy powitaniu, dzielnie znosił chorobę żony, ale jego spontaniczna radość na widok doktor Marii mogła kojarzyć się tylko z wypieraną przez hart ducha samotnością.
Potem pili herbatę, rozmowa się nie kleiła, bo ile można opowiadać o chorej, leżącej na wznak w pokoju obok, z zamkniętymi oczami, które otwierała coraz rzadziej, w sobie tylko znanych momentach.
Kiedy godzinę później doktor Maria wychodziła z mieszkania brata, zajrzała na pożegnanie do sypialni chorej i przeszedł ją dreszcz na widok bladości jej twarzy, która wyglądała jak zastygająca, pośmiertna maska.
Na schodach doktor Maria minęła bratanka, który wiózł rodzicom obiad. Rozmawiali krótko, myślami była gdzieś indziej. Z bratową.

**
Nazajutrz rano, przed samym wyjściem na przystanek tramwajowy, upadła w łazience i przytomność wróciła do niej dopiero w sali intensywnej terapii. Po drzewach za oknami zorientowała się, że to szpital wojskowy na Szaserów. Dobrze znała Pragę, tu się urodziła.
Dopiero po chwili zorientowała się, że bratanek mijany wczoraj na schodach dotyka jej ręki i dlatego otworzyła oczy. Nie mogła mówić, ale ze wszystkich sił poruszyła palcami dłoni. Poczuł to i uśmiechnął się z ulgą. Paraliż był jednostronny.

***
– Objawem udaru może być niedowład połowiczy, z osłabieniem kończyny dolnej lub górnej po jednej stronie ciała, niedowidzenie połowicze, afazja, czyli zaburzenia mowy (jeśli udar jest zlokalizowany w lewej półkuli, gdzie dominują ośrodki mowy) – mówi prof. Jarosław Sławek, kierownik Oddziału Neurologii i Udarowego w Szpitalu św. Wojciecha w Gdańsku. – W przypadku udaru zlokalizowanego w móżdżku lub pniu mózgu mogą pojawić się zawroty głowy, podwójne widzenie, zaburzenia równowagi. W przypadku udarów, które dotykają dróg czuciowych, pojawiają się drętwienia połowicze, które potem mogą przejść w osłabienie czucia, czyli niedoczulicę jednej strony ciała. Inne objawy to obniżenie kącika ust po jednej stronie, zaburzenia połykania, zaburzenia mowy.*

Droga wyjścia doktor Marii z udaru zaczęła się typowo, od podania leków poprawiających ukrwienie i rozpuszczających zator. Pomagały znakomicie, dochodziła do siebie, coraz więcej mówiła i nie mogła się doczekać rozpoczęcia rehabilitacji, w tym samym szpitalu, na innym piętrze. To tam, u prof. Stanisława Niemczyka, uczyła się znowu chodzić, śmiejąc się, że dziecku jest łatwiej, bo waży mniej. Lubiła rozmowy z Profesorem, jego ciepło, pasję lekarską i życzliwość.
– Ratujemy nawet pacjentów stuletnich. Najmłodszy miał 3,5 roku, a najstarszy 101 lat. Dla nas największe znaczenie ma czas przybycia do szpitala od momentu wystąpienia objawów udaru, a nie wiek pacjenta – mówi dr Piotr Luchowski ze Szpitala Klinicznego nr 4 w Lublinie.*

Bratankowie bywali u doktor Marii codziennie, dzięki nim wiedziała, że mężem, który przekroczył dziewięćdziesiątkę, ale był w pełni sił fizycznych i umysłowych, zaopiekowała się Ilonka, jedna z jego córek z pierwszego małżeństwa, energiczna, poczatkująca emerytka, wdowa mieszkająca z czterdziestokilkuletnim synem. Czasem tak bywa w życiu.
Drugie małżeństwo doktor Marii było związkiem zawartym przez dwoje ludzi po sześćdziesiątce, świadomych wzajemnej potrzeby wspierania się w tym okresie życia, który wówczas zaczynali.
Po udarze doktor Maria martwiła się o męża i nie pozwoliła mu na odwiedziny w szpitalu. Bała się, że zareaguje na jej widok zbyt emocjonalnie. Już wiedziała, jakie skutki może spowodować patrzenie na chorujących bliskich.

****
Sytuacja zmieniła się dwa tygodnie później, pod koniec października, kiedy doktor Maria zadomowiła się w placówce rehabilitacyjnej, pod Warszawą, gdzie jej postęp w powrocie do zdrowia stawał się widoczny z tygodnia na tydzień.
Kiedy doktor Maria była w stanie wyjść pod rękę z bratankiem na spacer do parku przed budynkiem, poprosiła o wizytę męża.
Od tej pory odwiedzał ją raz w tygodniu, siedział milczący przy łóżku, zawsze w towarzystwie córki Ilonki, młodej emerytki i wdowy.
– Gadułą to on nigdy nie był, może zresztą i lepiej – myślała doktor Maria.
Coraz częściej wierzyła, że już niedaleki czas dzieli ją od chwili, gdy wreszcie wyrzuci obrzydliwą pieluchę, pęczniejącą od obchodu do obchodu i z chodzikiem będzie poruszać się dziarsko po własnym mieszkaniu. Nareszcie zrobi porządek w spiżarce, bo pewnie mole w niej buszują po tak upalnym lecie.
Doktor Maria coraz częściej się uśmiechała i lubiła słuchać książek, które czytali jej bratankowie, a wybierał brat. Najchętniej „Opowieści mojej żony” Mirosława Żuławskiego, które z jej punktu widzenia nie postarzały się nic a nic. Tak mijał jej czas do kolejnych ćwiczeń.

*****
– Podręcznikowe postępy, pani doktor – uśmiecha się podczas nich rehabilitant Pawełek. – To co? Jeszcze raz do drugiego zakrętu? Ale pani miała szczęście, koledzy lekarze pomogli. Dobra robota.
Pawełek wiedział, co mówi.

Budynki ośrodka rehabilitacyjnego były parterowe, z długimi korytarzami, ciszą i świszczącym pod butami gumoleum. Chodzili po nich pod rękę z Pawełkiem i choć na każdym zakrętem doktor Maria traciła siły, udawała, że jest coraz bardziej sprawniejsza i zdrowsza. Wiedziała, że zbliżają się Święta i wyjdzie na przepustkę, wróci do swojego mieszkania i pal licho, polubi te pieluszki i może już wcale nie wróci do ośrodka.

******
Wypisana przepustka na Święta leżała w szufladce metalowego, szpitalnego stolika, przy samym łóżku.

– Marychno, ja nie jestem psychicznie gotowy na twój powrót do domu – powiedział mąż, patrząc jej prosto w oczy.
– Chcę wrócić do siebie – powiedziała doktor Maria.
– Na następne święta – wtrąciła z uśmiechem Ilonka. – Tata cię przecież poprosił, ciociu.

Wzięła doktor Marię za rękę, tę mniej sprawną, podniosła dłoń w górę i upuściła na pościel.

Epilog
Rehabilitant Pawełek otarł pot z czoła.
– Spróbujemy jeszcze raz? – zapytał.

Doktor Maria poruszyła przecząco głową.
Co miał robić, odwiózł ją na wózku do łóżka.
– Otwórz proszę okno, Pawełku – poprosiła.

Doktor Maria zmarła kilka miesięcy później na zapalenie płuc, mąż przeżył ją o trzy lata. Mieszkanie zapisał w testamencie Ilonce, kiedy jeszcze doktor Maria żyła.

– Zaburzenia mowy i niedowład pojawiają się na początku udaru. Inne powikłania pojawiają się później: to np. depresja poudarowa (ma ją 30 proc. osób), padaczka poudarowa (5–15 proc.), zaburzenia poznawcze i zaburzenia pamięci – mówi prof. Jarosław Sławek. – U części pacjentów, którzy mieli niedowład lub porażenie połowiczne, rozwija się spastyczność, czyli wzmożone napięcie mięśniowe. W kończynie górnej powoduje ono zgięcie w stawie nadgarstkowym, w stawach palców, stawie łokciowym, przywiedzenie ramienia z rotacją do środka; a w kończynie dolnej – przeprost w stawie kolanowym, wyprost w obrębie stawu skokowego, podwinięcie się palców, czasami wyprost palucha. W takim przypadku trudno się umyć, ubrać, założyć rękawiczkę, rękaw kurtki, koszuli czy buty, trudno chodzić.*

Najczęstsze błędy w opiece nad chorym po udarze to bierne, siłowe rozciąganie mięśni spastycznych; wprowadzanie ćwiczeń ściskania piłeczki z kolcami, w celu wzmocnienia dłoni i ramienia; pozwalanie na korzystanie z podciągów, poręczy i drabinek przy łóżku, prowadzące do tzw. zespołu nieużywania; zabranianie choremu na przerwanie ćwiczeń i powrót do łóżka na odpoczynek i sen; rozbieranie pacjenta przed ćwiczeniami do samych spodenek – zarówno zimno jak i stres nasilają spastyczność u pacjenta.

W leczeniu udaru doktor Marii nie zostały popełnione żadne błędy terapeutyczne.

Michał Horn

*Cytaty pochodzą z:
https://swiatlekarza.pl/prof-jaroslaw-slawek-spastycznosc-po-udarze-mozgu-trzeba-leczyc/
https://swiatlekarza.pl/prof-konrad-rejdak-nieczekajwdomu-jesli-masz-objawy-udaru/

Artykuł Udar doktor Marii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

NAGRODA ZAUFANIA ZŁOTY OTIS 2024 ZA DOROBEK ŻYCIA W MEDYCYNIE

Prof. dr hab. n. med. Anna Członkowska z II Kliniki Neurologicznej Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie w rozmowie z Ewą Podsiadły-Natorską

Cofnijmy się w czasie. Jest rok 1966. Wyobraźmy sobie, że nie kończy pani Akademii Medycznej. Jak mogłyby potoczyć się pani losy?

Pochodzę z rodziny lekarskiej i zawsze zakładałam, że będę lekarzem. Już jako dziecko z koleżankami podpatrywałyśmy moją mamę i bawiłyśmy się w pacjentów i lekarzy. Miałam, co prawda, moment zawahania – może jednak coś innego? Dobrze poszła mi matura z fizyki, więc pomyślałam, że może iść w tym kierunku, ale przeszło mi i zdecydowałam się na medycynę.

A czemu neurologia?

Jestem córką neurologa.

To jakiś argument (śmiech).

(śmiech) Mój ojciec był profesorem neurologii, zajmował się procesami zapalnymi układu nerwowego, padaczką, chorobą Parkinsona, więc u boku neurologa szłam przez całe swoje życie. Ojciec pisał książki, opowiadał o swoich pacjentach, ta specjalizacja była mi bardzo bliska. Moja mama natomiast była internistką; interna miała wówczas więcej sukcesów terapeutycznych. Bardzo chciałam wzorem rodziców zrobić doktorat i być lekarzem. Choć miałam dyplom z wyróżnieniem, to nie mogłam znaleźć pracy w Akademii Medycznej. W końcu mój ojciec podzielił się tym problem ze swoim kolegą z Instytutu (prof. Ignacym Waldem – wtedy to był Instytut Psychoneurologiczny w Tworkach, a potem Psychiatrii i Neurologii w Warszawie), który powiedział: „To ja ją wezmę”. I tak się stało, może wolałam internę, ale zostałam neurologiem. Dostałam się na studia doktoranckie w Zakładzie Genetyki z możliwością specjalizacji z neurologii. Byłam wtedy w czwartym miesiącu ciąży, o czym nie powiedziałam. To mi jednakże nie przeszkodziło w tym, żeby w ciągu dwóch i pół roku ukończyć studia doktoranckie, a wkrótce potem zrobić specjalizację, urodzić drugiego syna i dość szybko uzyskać habilitację. Dopiero po tym objęłam kierownictwo Kliniki Neurologicznej w Instytucie, gdzie do tej pory, nie będąc już kierownikiem, pracuję.

Doktorat oraz habilitację zrobiła pani z choroby Wilsona, która należy do chorób rzadkich. Czym się objawia?

Chorobę Wilsona opisano już w 1912 roku. Polega ona na tym, że w organizmie odkłada się miedź. U zdrowych osób miedź, którą przyjmujemy z pokarmem, wędruje do wątroby, gdzie za pomocą enzymu APTazy 7B jest w bezpiecznej formie wydalana do krwi i z żółcią. Jeśli w wątrobie brakuje tego enzymu, miedź zostaje w wątrobie, uszkadza jej komórki, po czym przedostaje się do krwi. Migruje do różnych narządów, ale najbardziej poza wątrobą uszkadza mózg. Dlatego pierwsza opisana postać kliniczna tej choroby była neurologiczna. Potem stwierdzono również uszkodzenie wątroby.

Mój szef po powrocie z Moskwy ze studium doktoranckiego (aspirantura) w drugiej połowie lat 50., gdzie zapoznał się z chorobą Wilsona, zaczął w Polsce szukać pierwszych pacjentów. To on wskazał, żebym zajęła się tą chorobą. Mój doktorat dotyczył badań nad hemolizą w chorobie Wilsona, a habilitację zrobiłam z zaburzeń immunologicznych w chorobie Wilsona z uwzględnieniem wpływu leczenia d-penicylaminą. Immunologii uczyłam się na stypendium w Londynie.

Udało się znaleźć pacjentów z chorobą Wilsona?

O, tak; gdy zaczęłam zajmować się tą chorobą, mieliśmy około 50 pacjentów. Ich liczba rosła. I tak zostało. Wielu neurologów i pracowników laboratoriów z Instytutu było i nadal jest zaangażowanych w diagnostykę i leczenie tych chorych z całego kraju. Obecnie w rejestrze Instytutu jest ponad 1000 chorych, z których żyje ponad 700. Choroba Wilsona to jedna z nielicznych chorób rzadkich, która jeśli jest rozpoznana wcześnie i prawidłowo leczona, stwarza szansę na długie życie – mam pacjentów, których obserwuję od lat 70. Co jeszcze ważniejsze, jako że jest to choroba genetycznie uwarunkowana i dziedziczona w sposób autosomalny recesywny, jeśli mamy chorego pacjenta, to musimy spytać o jego rodzeństwo, które może być chore i nie mieć jeszcze żadnych klinicznych objawów. Jeśli wtedy rozpoczniemy leczenie przeciwmiedziowe, to choroba Wilsona nie rozwinie się dalej. Mój najstarszy pacjent z tej grupy ma obecnie 92 lata. Jego brat był moim pacjentem z dużymi objawami neurologicznymi, a on brał lekarstwa i do tej pory jest osobą niemal zdrową – pomimo wieku!

Wiedza o chorobie Wilsona bardzo się zmieniła. Pierwsze ośrodki w Polsce, które do nas kierowały chorych pacjentów, były neurologiczne. Nasz Instytut jako pierwszy wprowadził laboratoryjne metody diagnostyczne choroby Wilsona (oparte o metabolizm miedzi). To, że do nas kierowano i nadal kierowani są pacjenci „podejrzani” o chorobę Wilsona, stało się tradycją, mimo że podstawowe badania obecnie można zrobić w każdym większym mieście.

Tak często bywa w chorobach rzadkich. Chorobą Wilsona z czasem zainteresowali się hepatolodzy; wiemy, że miedź najpierw gromadzi się w wątrobie, często nie dając wyraźnych objawów jej uszkodzenia albo są one niecharakterystyczne i sprawiają duże trudności diagnostyczne. Wszyscy chorzy z neurologicznymi objawami mają też większe lub mniejsze uszkodzenie wątroby. Ale choroba ta jest o tyle dziwaczna, że może ujawniać się w różnym wieku i nawet w tej samej rodzinie różnymi objawami! Nawet bliźnięta jednojajowe mają nieraz inne objawy i wiek zachorowania. Teraz dostępne są już badania genetyczne (które rozpoczęliśmy w Polsce w Instytucie), co ułatwia znacznie rozpoznanie. Prof. Wald zainicjował w latach 70. import do Polski d-penicylaminy (wtedy bardzo drogi) – to lek chelatujący miedź, obecnie produkowany w Polsce – a potem wprowadziliśmy do leczenia sole cynku, co hamuje wchłanianie miedzi. Dzięki temu chorobę możemy stosunkowo prosto zatrzymać. Leki te najczęściej są dobrze tolerowane.

Ci pacjenci dobrze funkcjonują?

Tak, jeśli są bezobjawowi przed rozpoczęciem leczenia, to nawet bardzo dobrze, ale pod warunkiem, że biorą leki. To nie jest proste, trzeba ich pilnować (często przerywają leczenie) i monitorować metabolizm miedzi. Leczenie trwa nieprzerwanie do późnej starości. Natomiast pacjenci objawowi, jeśli uda się u nich wdrożyć leczenie odpowiednio wcześnie, też mogą żyć, skończyć studia, pracować. Przy bardzo znacznym uszkodzeniu wątroby ratunkiem jest przeszczep. Jeżeli jednak mózg jest znacznie uszkodzony, czasami nie ma powrotu do samodzielności.

Mózg człowieka panią fascynuje?

Musi, skoro jestem neurologiem (śmiech). Zajmowałam się w swoim życiu oczywiście nie tylko chorobą Wilsona; przez jakiś czas podejmowałam bardzo intensywnie i nie tylko w klinice, ale i w laboratorium badania chorób autoimmunologicznych układu nerwowego. Zajmowałam się m.in. stwardnieniem rozsianym, kiedy jeszcze nie było żadnych leków i gdy dopiero poznawaliśmy tę chorobę. Potem pojawiły się nowe terapie, immunologia stała się bardzo skomplikowana. Trudno teraz być immunologiem pracującym w laboratorium i praktykiem. Dawniej to było wyzwanie i bardzo to lubiłam; byliśmy jednym z pierwszych ośrodków w Polsce, który dysponował rezonansem magnetycznym. Robiliśmy jedni z pierwszych w Polsce badania białkowe w płynie mózgowo-rdzeniowym w diagnostyce stwardnienia rozsianego, badaliśmy populacje limfocytów w tej chorobie i ich reakcje. Doskonale teraz wiemy, że wczesna i prawidłowa diagnoza jest bardzo ważna. Stosując nowe leki (których ciągle przybywa – podobnie jak np. antybiotyków, leków przeciwpadaczkowych, przeciwcukrzycowych itd.), możemy zwolnić postęp choroby, ale nie tak jak w chorobie Wilsona zahamować całkowicie jej rozwój i uzyskać znaczną poprawę. Nie można też zapobiec stwardnieniu rozsianemu, ciągle za mało o nim wiemy. Niesłychanie ważna jest właściwa i możliwie jak najwcześniejsza diagnoza. Kiedyś stwardnienie rozsiane rozpoznawaliśmy, gdy większość chorych była już niesamodzielna i miała wyraźne deficyty neurologiczne. To się zmieniło. Teraz wcześnie rozpoznajemy chorobę. Większość chorych ma tylko niewielkie objawy, a leki istotnie zwalniają ich postęp.

W pani dorobku są również badania nad udarem mózgu.

To prawda. Moje zaangażowanie w poznanie patogenezy, epidemiologii, diagnostyki i leczenie udaru mózgu uważam za bardzo ważne i o dużym znaczeniu społecznym. Gdy zaczynałam praktykę lekarską, słyszałam, że udar mózgu „to nie jest specjalność dla neurologa, tylko dla internisty”. Pacjenci z podejrzeniami udaru oczekiwali wtedy na karetkę pogotowia znacznie dłużej niż inni, a na oddziałach nie byli traktowani jako chorzy „najwyższej troski”, uważano, że i tak nie można im istotnie pomóc. Ja natomiast uwierzyłam w to, że udar można leczyć. Byłam jednym ze współtwórców programów udarowych.

Opowiedzmy o tym.

W 1985 r. objęłam kierownictwo II Kliniki Neurologii w Instytucie Psychiatrii i Neurologii po prof. Helenie Nielubowiczowej, która w przeciwieństwie do wielu kolegów neurologów uważała, że udar to choroba neurologiczna. Podjęłam się tego. Dzięki grantowi z National Institutes of Health w początku lat 90. przeprowadziliśmy z ośrodkiem w Chicago badania epidemiologiczna udaru mózgu w Warszawie. Potwierdziliśmy niepokojące wyniki badań WHO z lat 80., że w Polsce wczesna umieralność z powodu udaru była niesłychanie wysoka – ponad 40 proc. w ciągu miesiąca. Dzięki tej publikacji zaproszono mnie na spotkanie w Szwecji, gdzie pod patronatem WHO przygotowywano plan, jak usprawnić leczenie chorych z udarem w Europie. Stało się to podstawą do przygotowania Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Udaru przyjętego do realizacji na lata 1998–2002 r. przez Ministerstwo Zdrowia. Program ten został po 2003 r. przekształcony w Narodowy Program Profilaktyki Chorób Sercowo-Naczyniowych, w którym do 2008 r. kierowałam częścią dotyczącą neurologii.

Programy udarowe zostały zaakceptowane przez całe środowisko polskich neurologów. Dzięki temu udar od wielu już lat traktowany jest jako stan wymagający natychmiastowej pomocy (jak zawał serca); są liczne oddziały leczenia udaru na bazie oddziałów neurologicznych, prowadzona jest tam staranna opieka ogólnomedyczna i wnikliwa diagnostyka, dzięki temu wdrożono nowoczesne metody udrażniania naczyń mózgowych oraz wczesną rehabilitację. Rozwinęła się również sieć oddziałów rehabilitacji przyjmujących chorych po wczesnej fazie choroby. Nasze wyniki wczesnego leczenia, rehabilitacji i profilaktyki wtórnej są obecnie na dobrym europejskim poziomie. Nie jesteśmy już w ogonie. Jednak w całej Europie nie jest idealnie, może być lepiej. Przed udarami nadal stoją duże wyzwania. Europejskie Towarzystwo Udarowe przygotowało niedawno nowy program „Plan Działania dla Europy na lata 2018–2030”, do którego przystępuje też Polska. Udar w skali światowej pozostaje drugą przyczyną zgonów i jedną z głównych przyczyn niepełnosprawności wśród dorosłych.

To jak zapobiegać udarowi?

Właściwie bardzo prosto, to prawie tak samo, jak zapobiegać zawałowi serca. Główną przyczyną tych chorób jest miażdżyca. Znane są czynniki ryzyka, wśród których w udarze najważniejsze jest nadciśnienie tętnicze, później hipercholesterolemia, cukrzyca, arytmia. Żeby uniknąć udaru czy zawału, trzeba zmienić styl życia na zdrowszy, bardziej ruchliwy, pilnować diety, wagi, badać się. A w przypadku rozpoznania którejś z chorób będących czynnikiem ryzyka, należy je leczyć. Bardzo ważna jest profilaktyka pierwotna, ale nie zapominajmy o profilaktyce wtórnej. Niestety, udary mają skłonność do nawracania; pacjent, który go przeżyje, musi być prawidłowo leczony i ściśle kontrolowany, żeby zapobiec kolejnemu epizodowi, który w ciągu roku zdarza się u 30–40 proc.

Gdy patrzy pani na styl życia Polaków, czuje pani niepokój?

Nie da się ukryć, że styl życia dużej części naszego społeczeństwa nie jest właściwy, wystarczy spojrzeć na statystyki. Polacy mają nadciśnienie, źle je leczą, mają nadwagę, otyłość, palą papierosy, zbyt często prowadzą siedzący tryb życia. To trzeba zmienić. Dlatego programy takie jak np. „Profilaktyka 40 Plus” i inne akcje edukacyjne już nawet od dzieciństwa są bardzo potrzebne.

A co przyczyniło się do pani sukcesu?

Szczęście, że spotkałam tylu wybitnych nauczycieli i że miałam tylu wspaniałych współpracowników, nie mówiąc o wyrozumiałej rodzinie.

Artykuł Uwierzyłam w to, że udar mózgu można leczyć pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Dziś w prewencji powikłań zatorowo-zakrzepowych mamy do wyboru wiele leków, działających w różnym stopniu takich jak antagoniści witaminy K, a także nowe leki przeciwzakrzepowe ? bezpośrednie inhibitory trombiny (dabigatran) lub inhibitory czynnika Xa (apiksaban, dabigatran czy rywaroksaban) ? mówi prof. Adam Kobayashi z Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie.

Migotanie przedsionków (AF ? atrial fibrillation) staje się coraz częstszą chorobą. Eksperci oceniają, że w 2030 r. będzie nią dotkniętych ponad 15 mln osób. Z czego to wynika? Czy, podobnie jak w przypadku wielu innych schorzeń, znaczenie ma wiek?

Istotnie, wiek nie jest tu bez znaczenia. Ta najczęstsza arytmia nadkomorowa występuje przede wszystkim u osób starszych, po 65. r.ż., chociaż chorują coraz młodsze osoby. Zasadniczo jednak częstość migotania przedsionków rośnie wraz z wiekiem. Powyżej 80. r.ż. migotanie przedsionków dotyczy już ok. 15% populacji. Ta choroba może przebiegać różnie, stąd mamy kilka typów AF: np. objawowe, bezobjawowe, napadowe, przetrwałe, długotrwałe, utrwalone, może być pooperacyjne, wtórne do organicznej choroby serca, może też występować u sportowców. Czynnikami sprzyjającymi pojawieniu się migotania przedsionków są nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, choroba niedokrwienna, otyłość, niektóre choroby nerek, tarczycy, przewlekła obturacyjna choroba płuc, nadmierne spożywanie alkoholu. A ponieważ większość tych czynników dotyczy osób starszych, to biorąc pod uwagę, że społeczeństwa się starzeją, mamy odpowiedź, dlaczego zachorowalność na AF rośnie. Na przykład jeśli weźmiemy pod uwagę jeden z czynników, nadciśnienie tętnicze, to migotanie przedsionków stwierdza się aż u prawie 80% pacjentów z nadciśnieniem. Jest ono jednym z najczęstszych schorzeń towarzyszących AF.

Nieco inaczej wygląda to u osób młodszych, u których AF może się pojawiać bez istnienia innych chorób, w tym sercowo-naczyniowych. U części młodych pacjentów choroba może mieć podłoże genetyczne; ocenia się, że może ich być ok. 30%. To oczywiście nie znaczy, że kiedykolwiek wystąpi u nich migotanie przedsionków, ale takie ryzyko istnieje i w przypadku niektórych mutacji genetycznych jest nawet spore. Ponadto czynnikami sprzyjającymi migotaniu przedsionków mogą być: nadmierna aktywność fizyczna (co dotyczy głównie sportowców), zaburzenia hormonalne (np. nadczynność tarczycy), nadużywanie alkoholu oraz narkotyków takich jak amfetamina i kokaina.

Jaki jest mechanizm powstawania udarów mózgu, do których może prowadzić migotanie przedsionków? Chodzi oczywiście o udary niedokrwienne.

Migotanie przedsionków to bardzo groźna choroba. Jego konsekwencją jest aż 5-krotny wzrost ryzyka wystąpienia udaru niedokrwiennego. Poza tym, jeśli u pacjenta z migotaniem przedsionków już dojdzie do udaru niedokrwiennego, będzie się to wiązało z gorszymi rokowaniami niż u osób bez AF. Mechanizm udaru, do którego doszło w migotaniu przedsionków, polega na tworzeniu się w sercu skrzepliny ? konkretnie w uszku lewego przedsionka. Skrzeplina tworzy się na skutek arytmii, nieregularnej pracy serca, przez co dochodzi do zaburzenia przepływu krwi. W pewnym momencie skrzeplina się odrywa i biegnie wraz z krwią aortą przede wszystkim do głowy, mózgu, ale też, choć rzadziej, do innych narządów.

Zaburzenia rytmu serca prowadzące do zaburzeń zakrzepowo-zatorowych stanowią najpoważniejsze ryzyko udarów mózgu, tak więc profilaktyka udarów to leczenie migotania przedsionków. Na czym powinna ona polegać? Czy wystarczy, gdy chorzy profilaktyczne będą zażywali kwas acetylosalicylowy?

Otóż nie, chociaż kwas acetolosalicylowy też jest stosowany, ale w określonych przypadkach. Dziś w prewencji powikłań zatorowo-zakrzepowych mamy do wyboru wiele leków, działających w różnym stopniu. Badania kliniczne, m.in. badanie AVERROES, pokazały, że kwas acetylosalicylowy nie chroni przed zagrożeniem udarem tak dobrze jak leki przeciwkrzepliwe, niebędące antagonistami witaminy K. W prewencji pierwotnej kwas acetylosalicylowy nie jest więc zalecany.

Kiedyś w takich przypadkach w profilaktyce pierwotnej udarów mózgu u pacjentów z migotaniem przedsionków sięgaliśmy po antagonistów witaminy K. Dziś też taką terapię stosujemy, ale z ograniczeniami. Jeśli chory ma wskaźnik INR w zalecanych granicach i nie ma przeciwwskazań wynikających z innych współistniejących chorób, można tak leczyć. Jeśli jednak, mimo podjętych prób leczenia antagonistami witaminy K duże ryzyko nadal istnieje, gdy mamy uzasadnioną obawę co do braku możliwości skutecznego monitorowania INR, kiedy mimo terapii antagonistami witaminy K i terapeutycznych wartości INR doszło do udaru niedokrwiennego lub innych powikłań zatorowych, a także istnieje wysokie ryzyko krwawień śródczaszkowych lub doszło do istotnych powikłań krwotocznych w trakcie stosowania antagonistów witaminy K ? wówczas wskazane i jak najbardziej uzasadnione jest zastosowanie nowych leków przeciwzakrzepowych, doustnych antykoagulantów, czyli bezpośrednich inhibitorów trombiny (dabigatran) lub inhibitorów czynnika Xa, jak apiksaban, dabigatran czy rywaroksaban.

Czym powinien kierować się lekarz przy wyborze terapii dla pacjenta z migotaniem przedsionków, aby uchronić go przed udarem mózgu albo przynajmniej zminimalizować to zagrożenie? A jeśli już zdecyduje się na konkretną grupę leków, to który lek z niej wybrać? Zapewne nawet w obrębie tej samej grupy są takie i bardziej, i mniej skuteczne?

Poza tymi wskazaniami i przeciwwskazaniami, które już wymieniłem, bierzemy pod uwagę wiek pacjenta, jego ogólny stan zdrowia, styl życia, choroby współistniejące, a także komfort. Przy terapii antagonistami witaminy K to wszystko ma szczególne znaczenie, gdyż w jej przypadku konieczne jest okresowe mierzenie wskaźnika INR, co dla chorego jest uciążliwe. Ponadto leki te mogą wchodzić w niekorzystne interakcje z innymi lekami oraz w niepożądane reakcje z niektórymi produktami spożywczymi. Dieta bogata w produkty zawierające duże ilości witaminy K (kapusta, brokuły, suszone śliwki) będzie powodowała zmniejszenie wskaźnika INR. W takich przypadkach konieczna byłaby modyfikacja dawki leku. I takie modyfikacje, w razie potrzeby, stosujemy. Ponadto wskazane byłyby zmiany w sposobie odżywiania. A jeśli pacjent stosuje w swojej diecie produkty bogate w witaminę K, ważne jest, by stosował je w sposób w miarę stały i zjadał mniej więcej takie same porcje, by nie doprowadzać do nagłych skoków jej stężenia w organizmie.

Jeśli zaś chodzi o przewagę jednego leku nad innymi z tej samej grupy, to jeszcze trwają badania. Jednak już dziś można powiedzieć, że choć zasadniczo są porównywalne, to różni je stopień skuteczności i bezpieczeństwa. Przy doborze najodpowiedniejszej dawki leku najważniejsze jest, by została zachowana równowaga między skutecznością a bezpieczeństwem.

W wielu przypadkach zapewne wymaga to od lekarza pewnej ekwilibrystyki: za mała dawka oznacza mniejszą skuteczność, zwiększona, w celu zapewnienia lepszej skuteczności ? ryzyko udaru krwotocznego.

U źle leczonych pacjentów z migotaniem przedsionków istnieje zarówno ryzyko udaru niedokrwiennego, jak i udaru krwotocznego. Leki nowej generacji, wspomniane przeze mnie doustne antykoagulanty, w bardzo dużym stopniu je ograniczają, a przede wszystkim zmniejszają ryzyko krwawień wewnątrzczaszkowych. Dla chorych z migotaniem przedsionków, z wysokim ryzykiem krwawień, z bezwzględnym przeciwwskazaniem do leczenia farmakologicznego, istnieje alternatywa w postaci leczenia inwazyjnego, jak przezskórne zamykanie uszka lewego przedsionka.

Prewencja udaru mózgu, tak pierwotna, jak  i wtórna u pacjentów z migotaniem przedsionków, mimo coraz szerszego wachlarza możliwości farmakologicznych, wymaga od lekarza podejmowania bardzo wyważonych decyzji. To chyba nie jest zadanie wyłącznie dla neurologa?

Profilaktyka i leczenie takich przypadków to przede wszystkim zadanie dla neurologa, ale wskazana, a wręcz potrzebna jest współpraca z lekarzami innych specjalności. To także zadanie dla internistów, kardiologów oraz lekarzy POZ, którzy swoich pacjentów znają najlepiej.

Rozmawiała: Bożena Stasiak

Artykuł Prof. Adam Kobayashi: Profilaktyka pierwotna udaru mózgu u pacjentów z migotaniem przedsionków pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

U pacjentów po udarze mózgu związanym z migotaniem przedsionków podejmujemy działania polegające na odpowiedniej prewencji, którą przede wszystkim zapewniają leki antykoagulacyjne. Wprowadzenie do praktyki klinicznej bezpośrednich doustnych antykoagulantów zmieniło perspektywę profilaktyki udaru mózgu u pacjentów z tzw. niezastawkowym migotaniem przedsionków, zwiększyło bezpieczeństwo terapii oraz ułatwiło chorym jej długotrwałe stosowanie ? mówi prof. Anetta Lasek-Bal, kierownik Katedry i Kliniki Neurologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego.

Niejednokrotnie spotkałam się z określeniem, że migotanie przedsionków jest epidemią współczesnego świata ? groźną ze względu na powikłania, z których najbardziej niebezpieczne są udary mózgu. Z czego to wynika?

Istotnie, migotanie przedsionków, czyli arytmia polegająca na nieskoordynowanej pracy przedsionków, stanowi najczęstszą przyczynę tzw. sercopochodnych udarów mózgu. Arytmia ta aż 5-krotnie zwiększa ryzyko udaru niedokrwiennego mózgu. W populacji pacjentów z udarem do 25% stanowią osoby z migotaniem przedsionków, które było rozpoznane przed udarem lub w wyniku diagnostyki przyczynowej udaru mózgu. Arytmia prowadzi do powstawania skrzepliny w sercu, której oderwany fragment, tzw. zator, z prądem krwi trafia do tętnicy szyjnej lub mózgowej, odpowiedzialnych za ukrwienie mózgu. Materiał zatorowy sercopochodny jest zazwyczaj dużych rozmiarów i może zamknąć główny pień tętnicy, doprowadzając do niedokrwienia części mózgu. Wiek jest czynnikiem ryzyka zarówno migotania przedsionków, jak i udaru mózgu. Migotanie przedsionków, podobnie jak udar mózgu, dotyczy głównie osób starszych, po 65. r.ż. Szacuje się, że w Polsce żyje ponad 500 tys. osób z migotaniem przedsionków i one w zależności od współistniejących chorób są najbardziej narażone na zaburzenia zakrzepowo-zatorowe, stanowiące najgroźniejsze powikłanie migotania przedsionków.

Czy przebieg udarów u pacjentów z migotaniem przedsionków różni się od tych, które są wywołane innymi przyczynami?

Udar związany z migotaniem przedsionków ma zazwyczaj ciężki przebieg, jest obarczony większym ryzykiem niepełnosprawności, nawrotu udaru oraz zgonem w ciągu roku.

I zapewne w dużo większym stopniu zwiększa ryzyko kolejnych udarów?

Tak. Po udarze mózgu, bez względu na jego przyczynę, rośnie ryzyko kolejnego udaru i już na zawsze będzie wyższe od tzw. ryzyka populacyjnego. Zagrożenie kolejnym udarem jest największe w pierwszym tygodniu. Szacuje się je wówczas na mniej więcej 10%. Potem nieznacznie maleje; ale pod koniec pierwszego roku wynosi ok. 15%. Należy wziąć pod uwagę, że na to ryzyko składa się wiele czynników ? modyfikowalnych i niemodyfikowalnych. Na te pierwsze pacjent ma wpływ, na drugie już nie. Warto jednak podkreślić, że możemy zarządzać ryzykiem udaru mózgu poprzez np. właściwy styl życia, czyli dietę, ruch, utrzymywanie prawidłowej masy ciała, rezygnację z używek, leczenie chorób będących czynnikami ryzyka udaru mózgu.

A jak już to wszystko wiemy?

U pacjentów po udarze mózgu związanym z migotaniem przedsionków podejmujemy działania polegające na odpowiedniej prewencji ? to profilaktyka wtórna, którą przede wszystkim zapewniają leki antykoagulacyjne. Stanowią one podstawę profilaktyki udaru niedokrwiennego mózgu. Dostępne są leki starszej generacji ? tzw. antagoniści witaminy K ? oraz nowej generacji, tzw. bezpośrednie doustne antykoagulanty o korzystniejszym profilu farmakokinetycznym i mniejszym ryzyku powikłań krwotocznych, w tym krwawień wewnątrzczaszkowych i krwawień do innych ważnych narządów. To najważniejsze działanie niepożądane związane z terapią dotyczące ? w zależności od rodzaju antykoagulantu ? 2-4% pacjentów roczne. Wprowadzenie do praktyki klinicznej bezpośrednich doustnych antykoagulantów zmieniło perspektywę profilaktyki udaru mózgu u pacjentów z tzw. niezastawkowym migotaniem przedsionków, zwiększyło bezpieczeństwo terapii oraz ułatwiło chorym jej długotrwałe stosowanie.

W prewencji migotania przedsionków, a więc i prewencji udarów mózgu, przez kilkadziesiąt lat stosowano antagonistów witaminy K, które to leki wymagały od pacjentów ciągłego mierzenia wskaźnika do oceny krzepliwości krwi ? INR. Nowoczesne leki antykoagulacyjne już nie wymagają takiego reżimu?

Nie, i to jest wielką zaletą z punktu widzenia pacjenta. Nowe doustne antykoagulanty są bezpieczniejsze. Nie ma konieczności przestrzegania odpowiedniej diety podczas ich stosowania, jak ma to miejsce w przypadku terapii wspomnianymi antagonistami witaminy K, i ? poza kilkoma wyjątkami ? nie wchodzą w interakcje z lekami stosowanymi w powszechnej praktyce klinicznej.

Wśród tych nowoczesnych leków znajduje się jeden, który w dwóch randomizowanych badaniach ? ARISTOTLE i AVERROES ? wykazał się szczególnie wysoką skutecznością i bezpieczeństwem, czyli apiksaban.

Tak. W stosunku do komparatorów (w tym pierwszym badaniu warfaryny, w drugim kwasu acetylosalicynowego) wykazano większą skuteczność w zakresie ryzyka zatorowości centralnej (tj. udaru mózgu) i obwodowej przy istotnie wyższym bezpieczeństwie terapii apiksabanem w zakresie zdarzeń krwotocznych.

Pacjenci nie powinni się bać stosowania nowoczesnych doustnych koagulantów? W przypadku leków starszej generacji niektórzy rezygnowali z leczenia, obawiając się krwotoków. Jeszcze inni, rezygnując z leku zalecanego przez lekarza, sami sięgali po kwas acetylosalicylowy, uważając go za bezpieczniejszy.

Nie ma wątpliwości, że doustna antykoagulacja to najbardziej optymalna prewencja udaru mózgu u pacjentów z migotaniem przedsionków. Redukuje ryzyko udaru mózgu na poziomie ponad 60%, a dla porównania kwas acetylosalicylowy (w tej grupie pacjentów) poniżej 30%. Ważny jest wybór nie tylko właściwego leku zgodnie ze wskazaniem, ale i stosowanie go systematycznie oraz w odpowiedniej dawce dobowej. W przypadku bezpośrednich doustnych antykoagulantów ściśle zdefiniowano sytuacje kliniczne, w których pacjent wymaga obniżenia dawki leku. Najczęściej są one związane z wiekiem, masą ciała, chorobą nerek i podwyższonym ryzykiem krwotoku. Tylko właściwa dawka leku zapewni konkretnemu pacjentowi odpowiednią kontrolę zdarzeń niepożądanych związanych z chorobą i leczeniem. U osób z przeciwwskazaniami do permanentnej antykoagulacji możemy skorzystać z metod urządzeniowych w prewencji udaru mózgu.

Zapewne pacjenci czuliby się bezpieczniej ? mam na myśli nie tylko tych z migotaniem przedsionków ? gdyby lekarze dokładnie informowali o skuteczności i bezpieczeństwie leków, a z tym różnie bywa, szczególnie w czasie pandemii.

Niewątpliwie tak, potrzeba edukacji pacjenta jest wciąż niezaspokojona. Chory opierający wiedzę wyłącznie na informacjach, które znalazł w internecie, może wyrządzić sobie wiele złego. Podobnie jak wówczas, gdy niewłaściwie zrozumie ulotkę dołączoną do leku. Edukacja powinna jednak dotyczyć nie tylko informacji o lekach i sposobie leczenia, ale także profilaktyki pierwotnej i wtórnej, zwłaszcza w obszarze zależnym od pacjenta (np. styl życia), bo w zakresie kształtowania postaw prozdrowotnych jest wiele do zrobienia w Polsce.

Pacjent z migotaniem przedsionków, czy to jeszcze przed udarem, czy już po udarze, może nawet kolejnym, trafia pod opiekę kardiologa, neurologa. Jednak jeśli chodzi o prewencję, to może wystarczyłby lekarz pierwszego kontaktu?

To nie do końca jest tak. W terapii osób z migotaniem przedsionków potrzebna jest opieka interdyscyplinarna, współpraca lekarzy kilku specjalności. To często pacjent z wielochorobowością. Tak więc nie tylko kardiolog czy neurolog jest potrzebny, ale kiedy zajdzie potrzeba rozszerzonej diagnostyki i terapii, może także diabetolog albo jeszcze jakiś inny specjalista. Taka współpraca gwarantuje lepszą jakość opieki nad chorym, a co za tym idzie ? lepszą jakość jego życia. Dłuższego życia.

Rozmawiała: Bożena Stasiak

Artykuł Prof. Anetta Lasek-Bal: Profilaktyka wtórna udaru mózgu u pacjentów z migotaniem przedsionków pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Według danych NFZ co roku ok. 70-90 tys. Polaków zapada na udar mózgu. Objawy, które pojawiają się na początku udaru, mogą się utrwalić ? np. zaburzenia mowy czy niedowład. Inne powikłania pojawiają się później: depresja poudarowa, padaczka poudarowa, zaburzenia poznawcze i zaburzenia pamięci. U części pacjentów, którzy mieli niedowład lub porażenie połowicze, rozwija się spastyczność, czyli wzmożone napięcie mięśniowe. Wpływa ono na życie pacjenta, a jednocześnie bardzo utrudnia rehabilitację. To ogromny problem, który hamuje postępy w usprawnianiu chorego  ?  mówi prof. Jarosław Sławek, kierownik Oddziału Neurologii i Udarowego w Szpitalu św. Wojciecha w Gdańsku, kierownik Zakładu Pielęgniarstwa Neurologiczno-Psychiatrycznego Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, prezes Polskiego Towarzystwa Neurologicznego w latach 2017-21.

Udar mózgu dotyka w Polsce ok. 80 tys. osób. Wciąż często zbyt późno jest rozpoznawany?

W Polsce mamy nieco gorszą statystykę niż średnia na świecie: notuje się ok. 200 przypadków udaru mózgu na 100 tys. mieszkańców; wg danych NFZ co roku ok. 70-90 tys. Polaków zapada na udar mózgu. Objawy i powikłania udaru najczęściej są związane z lokalizacją ogniska niedokrwienia lub krwotoku w mózgu (udary krwotoczne to ok. 10-15 proc. przypadków). Objawem udaru może być niedowład połowiczy, z osłabieniem kończyny dolnej lub górnej po jednej stronie ciała, niedowidzenie połowicze, afazja, czyli zaburzenia mowy (jeśli udar jest zlokalizowany w lewej półkuli, gdzie dominują ośrodki mowy). W przypadku udaru zlokalizowanego w móżdżku lub pniu mózgu mogą pojawić się zawroty głowy, podwójne widzenie, zaburzenia równowagi. W przypadku udarów, które dotykają dróg czuciowych, pojawiają się drętwienia połowicze, które potem mogą przejść w osłabienie czucia, czyli niedoczulicę jednej strony ciała. Inne objawy to obniżenie kącika ust po jednej stronie, zaburzenia połykania, zaburzenia mowy. Udar ma bardzo bogatą symptomatologię, dlatego często trudno go rozpoznać. Te wszystkie objawy mogą występować w przypadku innych schorzeń, dlatego można je pomylić z innymi chorobami, szczególnie w przypadku młodszego pacjenta, niemającego czynników ryzyka, takich jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, hipercholesterolemia. Wiele osób nie identyfikuje tych objawów jako udar, długo zwleka z decyzją o zadzwonieniu po pogotowie. A trzeba pamiętać, że udar to czas, który jest bardzo ważny, gdyż trzeba jak najszybciej podjąć działania naprawcze. Na trombolizę, czyli podanie leku rozpuszczającego skrzeplinę, mamy 4,5 godziny od pierwszych objawów, a na trombektomię mechaniczną – 6 godzin. To nie jest dużo czasu, zwłaszcza że wiele osób mieszka w oddaleniu od dużych centrów neurologicznych, do których trzeba ich dowieźć.

Udar może skończyć się zgonem, jednak nawet osoby, które przeżyją, mogą mieć powikłania. Jakie występują najczęściej?

Objawy, które pojawiły się na początku udaru, mogą się utrwalić ? np. zaburzenia mowy czy niedowład. Inne powikłania pojawiają się później: to np. depresja poudarowa (ma ją 30 proc. osób), padaczka poudarowa (5-15 proc.), zaburzenia poznawcze i zaburzenia pamięci. U części pacjentów, którzy mieli niedowład lub porażenie połowicze, rozwija się spastyczność, czyli wzmożone napięcie mięśniowe. W kończynie górnej powoduje ono zgięcie w stawie nadgarstkowym, w stawach palców, stawie łokciowym, przywiedzenie ramienia z rotacją do środka; a w kończynie  dolnej – przeprost w stawie kolanowym, wyprost w obrębie stawu skokowego, podwinięcie się palców, czasami wyprost palucha. W takim przypadku trudno się umyć, ubrać, założyć rękawiczkę, rękaw kurtki, koszuli czy buty, trudno chodzić. Poza tym napięcie mięśni jest bardzo nieprzyjemne; często powoduje ból. Długotrwała spastyczność prowadzi też do tego, że mięśnie skracają się, włóknieją, czasem nawet wapnieją. Dochodzi do deformacji w stawach, przykurczów. Bardzo trudno już wtedy pacjentowi pomóc, będzie cierpiał do końca życia.

Spastyczność wpływa na życie pacjenta, a jednocześnie bardzo utrudnia rehabilitację. To ogromny problem, który hamuje postępy w usprawnianiu chorego.

Łatwo jest spastyczność zdiagnozować?

Tak, ją po prostu widać. Pacjent na ulicy jak gdyby zamiata nogą, bo nie jest w stanie jej zgiąć w kolanie i postawić na całej stopie. Ma zgiętą, przywiedzioną kończynę górną, rękę. Spastyczność jest na tyle widoczna, że wręcz stygmatyzuje pacjentów, wyróżnia z tłumu. 15 proc. chorych ma udar w wieku poniżej 45. roku życia, dla nich tego typu zmiany to straszny stygmat. Spastyczność łatwo rozpoznać, nie zawsze jednak lekarze zdają sobie sprawę z tego, jaki to problem. Często wydaje się: ?przeszedł udar, widocznie tak musi być?.

A nie musi tak być?

Zdecydowanie nie.

Spastyczność utrudnia rehabilitację. A wydawałoby się, że rehabilitacja mogłaby w takim przypadku pomóc?

Mogłaby pomóc, gdy napięcie nie jest mocno nasilone. W przypadku dużego nasilenia jest to bardzo trudne. Po rehabilitacji faktycznie pacjent może być rozluźniony, jednak trwa to dwie, trzy godziny, a potem napięcie wraca. Dlatego staramy się docierać do lekarzy różnych specjalności, szczególnie rodzinnych, także fizjoterapeutów z informacją, że tym chorym można pomóc dzięki leczeniu, które może spowodować zmniejszenie spastyczności.

Statystycznie, spastyczność rozwija się u ok. 40 proc. pacjentów, którzy wyszli ze szpitala z niedowładem połowiczym. U połowy z nich jest ona na tyle nasilona, że wymaga interwencji terapeutycznej.

Czy pacjenci są kierowani do ośrodków zajmujących się leczeniem spastyczności i tam leczeni?

Widać duży postęp, jeśli chodzi o możliwość leczenia. W Polsce od 2014 roku funkcjonuje program lekowy leczenia spastyczności poudarowej. Jeśli jednak popatrzymy na dane epidemiologiczne, to nawet 7-9 tys. osób, które przeszły w danym roku udar, powinno być leczonych z powodu spastyczności. Tymczasem na koniec 2020 r. było w ten sposób leczonych w całej Polsce niewiele ponad 2 tys. chorych.

Jakie są przyczyny tego, że pacjenci nie trafiają do ośrodków? Lekarze nie kierują chorych czy pacjenci nie chcą się leczyć?

Wydaje mi się, że często lekarze rodzinni nie kierują chorych, gdyż nie wiedzą, że pacjenci ze spastycznością mogliby być leczeni. Praktycznie w każdym województwie jest przynajmniej jeden ośrodek prowadzący tego typu leczenie. Oczywiście, część pacjentów po udarze w ogóle nie chodzi do lekarza, a częściowo problem może leżeć także po stronie fizjoterapeutów, którzy mogą obawiać się, że ?stracą? pacjenta (tak niekiedy słyszymy). To nieporozumienie, gdyż jest wręcz odwrotnie: dzięki leczeniu pomagamy fizjoterapeutom, by ich praca była efektywniejsza. Podawanie za pomocą iniekcji toksyny botulinowej bezpośrednio do spastycznych mięśni – co funkcjonuje w ramach programu lekowego – to metoda komplementarna do rehabilitacji. Oczywiście, jeśli pacjent przebył udar 10 lat temu i ma nasiloną spastyczność, to rehabilitacja nie przywróci mu już sprawności, jednak wstrzyknięcia toksyny botulinowej może zmniejszyć ból, ułatwić higienę, ubieranie się, zapewnić lepsze funkcjonowanie. Widujemy pacjentów z bardzo zaniedbaną spastycznością i jej powikłaniami: często mają grzybicę palców, zniekształcone paliczki, stawy, przykurcze. Dlatego zachęcamy do kierowania wszystkich pacjentów ze spastycznością do ośrodków, które prowadzą leczenie. Tam lekarze zorientują się, czy pacjent spełnia wymagania programu lekowego i jak można mu pomóc.

Wiem, że czasem problemem jest dowiezienie pacjenta, bo nie wszyscy, którzy przeszli udar, samodzielnie chodzą lub mają opiekunów, którzy są w stanie przywieźć chorego. Są to jednak tylko trzy wizyty w roku na podanie leku. Iniekcje podaje się co trzy-cztery miesiące; tyle działa lek. Tak więc są to średnio trzy wizyty rocznie, więc teoretycznie nie jest to bardzo uciążliwe.

Takie leczenie jest bezpieczne?

Podawanie toksyny botulinowej w iniekcjach jest leczeniem bardzo bezpiecznym, podajemy niewielkie dawki. Poza tym jest to podanie miejscowe, prosto do spastycznego mięśnia, pod kontrolą USG. Mamy też kilka leków doustnych, które obniżają napięcie mięśniowe, jednak po udarze mózgu nie są one zwykle wskazane, z uwagi na działania niepożądane, np. zawroty głowy, spadki ciśnienia tętniczego, zaburzenia równowagi, senność. Podawanie toksyny botulinowej powoduje najmniej działań niepożądanych.

Na ile takie leczenie poprawia stan pacjenta?

Wiele zależy od stopnia nasilenia spastyczności. Jeśli pacjent niedawno przebył udar, jest leczony, a oprócz tego ćwiczy, to spastyczność może się zmniejszyć, można uzyskać trwały efekt. Może także to leczenie pomóc w odzyskaniu sprawności kończyny, bo ćwiczenia z chorym będą łatwiejsze i efektywniejsze.

Spastyczność koreluje ze stopniem nasilenia niedowładu: im większy niedowład, tym większa spastyczność. Często nie jesteśmy w stanie przywrócić siły mięśni, dlatego zawsze na początku ustalamy z pacjentem cel leczenia, pytamy, co dla niego jest najważniejsze. Staramy się leczyć te grupy mięśni, których rozluźnienie przyniesie największą ulgę, rozwiąże konkretny program. Jeśli np. pacjent mówi, że najgorszy jest dla niego ból w stawie ramiennym, to staramy się leczyć taką grupę mięśni, by uruchomić staw i znieść ból. Dla innego pacjenta najbardziej istotne może być swobodniejsze chodzenie, bo teraz staje na brzegu stopy. Wtedy skupiamy się na stawie skokowym, by pacjent był w stanie stawać na całej stopie. U każdego cel leczenia jest nieco inny – zresztą na całym świecie jest tendencja, by tworzyć indywidualne programy i plany leczenia. To przykład spersonalizowanej medycyny. Zdarzają się też pacjenci, których stan się poprawia i leczenie można po pewnym czasie zakończyć, jednak u wielu osób trzeba je prowadzić latami, co zdecydowanie poprawia im komfort życia.

Gdzie szukać ośrodków, do których lekarze i fizjoterapeuci mogliby kierować pacjentów?

Jak mówiłem, w każdym województwie znajduje się co najmniej jeden taki ośrodek; często nawet więcej. Można sprawdzić na stronie NFZ, które ośrodki mają kontrakt na program lekowy leczenia spastyczności po udarze mózgu. Są to ośrodki neurologiczne, jednak ostatnio pojawiła się też możliwość prowadzenia takiego leczenia przez lekarzy specjalistów rehabilitacji. Zdecydowanie więcej pacjentów może skorzystać z takiego leczenia.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Jarosław Sławek: Spastyczność po udarze mózgu trzeba leczyć pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

– Koronawirus  jest mniej groźny niż udar, dlatego w razie objawów nie zwlekaj i dzwoń na pogotowie. Szpital jest bezpiecznym miejscem dla pacjentów.  ? apelują neurolodzy. Choć udar nie boli, cechuje się śmiertelnością 10-krotnie większą niż zawały serca.

Co sześć minut w Polsce ktoś dostaje udaru mózgu, również podczas pandemii. Tymczasem w trakcie lockdownu nastąpił 30% spadek liczby pacjentów leczonych na oddziałach udarowych. Wielu chorych doprowadziło to do ciężkiego kalectwa lub śmierci. Dlatego prof.  Konrad Rejdak, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Neurologicznego i kierownik Katedry i Kliniki Neurologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie wraz ze swoim zespołem zaangażował się w akcję #nieczekajwdomu. Jej celem jest przekazanie pacjentom rzetelnej informacji, że szpital także dziś jest dla nich bezpiecznym miejscem, a lekarze są gotowi do niesienia pomocy.

Nie lekceważ objawów

– Udar jest skutkiem ogniskowego uszkodzenia mózgu. W każdej jego okolicy może dość do zatkania światła naczyń lub ich pęknięcia. Manifestuje się nagłym deficytem neurologicznym. Mogą to być niedowłady. Najczęściej jest to niedowład połowiczy z różnym stopniem nasilenia. Częstym objawem są także zaburzenia mowy. Zdarza się również utrata przytomności ? mówi prof. Konrad Rejdak. Objawem słabo zauważalnym przez pacjenta jest niedowidzenie połowicze. Lekceważone są także drętwienia, czyli zaburzenia czucia. ? Tymczasem jeśli dotyczą twarzy, kończyny górnej i dolnej, to na 90% jest to objaw udaru ? zaznacza dr Piotr Luchowski ze Szpitala Klinicznego nr 4 w Lublinie. Dodał, że nawet przemijający atak niedokrwienny z przejściowym deficytem neurologicznym, który może ustąpić po 30 do 60 minut oznacza 10% ryzyko udaru w ciągu 48 godzin. Dlatego jest to stan wymagający badania neurologicznego. Prof. Rejdak apelował, aby widząc objawy udaru u siebie lub najbliższych wzywać pogotowie lub wołać o pomoc.

Udary leczymy coraz lepiej

– Ratujemy nawet pacjentów stuletnich. Najmłodszy miał 3,5 roku, a najstarszy 101 lat. Dla nas największe znaczenie ma czas przybycia do szpitala od momentu wystąpienia objawów, a nie wiek pacjenta ? mówi dr Piotr Luchowski.

Prof. Rejdak zaznacza, że już zaczyna się dyskusja, jak długo trombektomia mechaniczna  powinna jeszcze funkcjonować w formie pilotażu. – Pilotażowi nie podlega sprawdzona już i skuteczna metoda, tylko system organizacji takiego leczenia na terenie całego kraju. Pilotaż okazał się wielkim sukcesem, bo dzięki niemu udało się wprowadzić tą metodę leczenia ? podkreśla prof. Rejdak.

Akcja #nieczekajwdomu jest prowadzona w ramach kampanii społecznej STOP UDAROM.

Artykuł Prof. Konrad Rejdak: #nieczekajwdomu, jeśli masz objawy udaru pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Współpraca szpitalnej izby przyjęć, laboratorium centralnego, Oddziału Udarowego Kliniki Neurologii i II Zakładu Radiologii, pozwoliła na optymalizację postępowania z pacjentem w ostrej fazie udaru niedokrwiennego mózgu ? mówi prof. Anna Kostera-Pruszczyk, kierownik Katedry i Kliniki Neurologii CSK UCK WUM.

Katedra i Klinika Neurologii, kierowana przez prof. dr hab. n. med.  Annę  Kosterę-Pruszczyk z Centralnego  Szpitala  Klinicznego Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, jako jedyny oddział udarowy na Mazowszu i jeden z kilkunastu w Polsce, uzyskała prestiżowy Certyfikat Diamentowy inicjatywy European Stroke Organization ? Angels, będącej partnerem World Stroke Organization. Uroczystość wręczenia certyfikatu odbyła się 26 lutego 2020 roku.

Udar niedokrwienny mózgu jest drugą na świecie przyczyną zgonów i pierwszą przyczyną niepełnosprawności. W Polsce co roku odnotowywanych jest ok. 70 tysięcy nowych zachorowań, prognozy mówią o 82,8-96,6 tys. udarów rocznie w 2025 roku.

Certyfikat Diamentowy potwierdza, że leczenie pacjentów w ostrej fazie udaru mózgu, jak i opieka na Oddziale Udarowym Katedry i Kliniki Neurologii CSK UCK WUM, spełnia najwyższe standardy. Na oddziale prowadzone są kompleksowa diagnostyka i leczenie pacjentów z udarem niedokrwiennym mózgu. Oddział dysponuje 27 łóżkami oraz 7 łóżkami na Oddziale Intensywnej Opieki Neurologicznej (OION).

? Dzięki temu leczenie przyczynowe jest wdrażane w możliwie krótkim czasie od przyjęcia pacjenta do szpitala. Średni czas ?od drzwi do igły? (ang. door to needle time), czyli czas od pojawienia się pacjenta na szpitalnej izbie przyjęć do niezbędnych badań diagnostycznych (w tym badań obrazowych) i rozpoczęcia leczenia trombolitycznegow naszym szpitalu wynosi niespełna 30 minut. Ponad 35% pacjentów z udarem niedokrwiennym leczymy przyczynowo: trombolitycznie lub wewnątrznaczyniowo, podczas gdy w Polsce odsetek ten wynosi ok. 15%.

Zespół Kliniki Neurologii CSK UCK WUM realizuje na najwyższym poziomie zalecenia Europejskiego Towarzystwa Udarowego i Polskiego Towarzystwa Neurologicznego dotyczące opieki na oddziale udarowym i prewencji wtórnej udaru, dzięki czemu klinika już dwukrotnie otrzymała najwyższy Certyfikat Diamentowy inicjatywy Angels ESO.

Cele Inicjatywy European Stroke Organization ? Angels (Acute Networks strivinG for ExceLlence in Stroke) to: optymalizacja procesu leczenia ostrego udaru niedokrwiennego mózgu, zwiększenie liczby szpitali przystosowanych do leczenia udaru mózgu oraz poprawa i utrzymanie jakości leczenia w istniejących ośrodkach.

Artykuł Lider leczenia udarów na Mazowszu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

ROZMOWA Z PROF. DR. HAB. N. MED. JACKIEM P. SZAFLIKIEM
I PROF. DR. HAB. N. MED. KRZYSZTOFEM J. FILIPIAKIEM

Zanim spytam o związki nadciśnienia tętniczego z okulistyką, chciałam zapytać, jak często Panowie Profesorowie sprawdzają sobie ciśnienie Zgodnie z wytycznymi: przy każdej wizycie u lekarza?

Prof. Krzysztof J. Filipiak: Ja ostatnio mierzyłem dwa miesiące temu i robię to dość często, gdyż uczestniczę w wielu akcjach edukacyjnych, podczas których mierzy się ciśnienie; albo mierzą mi je studenci, albo ja to robię. Prowadzimy w Polsce obecnie akcję ?Mierz ciśnienie tętnicze? pod auspicjami Światowego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, włączone są do niej struktury studenckie, czyli International Federation of Medical Students Associations: łącznie 1000 studentów będzie mierzyć ciśnienie.

Prof. Jacek Szaflik: Przyznam, że ostatnio mierzyłem ciśnienie rok, może dwa lata temu. Generalnie mam jednak niskie, nawet niższe niż norma.

A jak z okulistycznymi badaniami profilaktycznymi?

Prof. Krzysztof J. Filipiak: Ja badałem się dwa lata temu, przy okazji wykonywania drobnego zabiegu okulistycznego.

Prof. Jacek P. Szaflik: Przyznam, że dość dawno? Ale byłem badany i staram się dbać o wzrok i ogólny stan zdrowia, który ma wpływ także na zdrowie narządu wzroku: w trakcie pracy do bliży pamiętać o przerwach i oderwaniu wzroku od ekranu, stosować racjonalną dietę, w miarę możliwości uprawiać aktywność fizyczną. Osłaniam też oczy od słońca okularami z filtrami UV.

Oglądając oko, można stwierdzić, na co pacjent choruje?

Prof. Jacek P. Szaflik: Tak twierdzi tylko irydologia, która nie ma nic wspólnego z nauką, wszystkich chorób w ten sposób nie rozpoznamy. Jednak analizując zmiany na dnie oka, możemy bardzo dużo powiedzieć na temat ogólnego stanu zdrowia pacjenta, a szczególnie występowania u niego chorób naczyniowych.

Prof. Krzysztof J. Filipiak: Kardiolog czy hipertensjolog podmieniłby to pytanie na inne: ?Czy oglądając oko, można stwierdzić, jak zaawansowana jest choroba??. Pacjenta z długo trwającym, źle kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym powinniśmy odesłać do okulisty, w celu oceny dna oka. Kardiolog coraz częściej rozmawia z pacjentem na temat oczu ? zwłaszcza jeśli przewlekle przyjmuje on leki przeciwkrzepliwe, gdyż musimy go uczulić np. na obserwację drobnych wynaczynień w obrębie narządu wzroku. Chodzi o drobne wylewy podspojówkowe. Samoistne wylewy krwi pod spojówkę mogą towarzyszyć nadciśnieniu tętniczemu, mogą zdarzyć się jednorazowo po skoku ciśnienia tętniczego, zwłaszcza w przypadku towarzyszącego leczenia przeciwkrzepliwego. Nie wspomnę już o ?klasyce? internistycznej w ocenie narządu wzroku ? wnioskowaniu o niedokrwistości czy poszukiwaniu kępek żółtych wokół powiek, które mogą towarzyszyć hipercholesterolemii. Anemię możemy podejrzewać, gdy spojówki oczu są blade. Kiedy odchylamy powieki, powinniśmy zobaczyć żywoczerwoną błonę śluzową pokrywającą wewnętrzną część powiek. Z kolei gdy twardówka oka nie ma naturalnego, białego, połyskliwego koloru, a staje się on zażółcony, warto pomyśleć o chorobach wątroby.

Z powodu powikłań cukrzycy można stracić wzrok. Z powodu powikłań nadciśnienia również?

Prof. Jacek P. Szaflik: Na szczęście obecnie tak ciężkie stany złośliwej formy retinopatii nadciśnieniowej zdarzają się bardzo rzadko, jest to jednak możliwe. U niewielkiej grupy pacjentów z nadciśnieniem dochodzi do rozwoju objawowej, naczynioskurczowej postaci retinopatii (III i IV stopień retinopatii według Keith, Wagener i Barker). Badając dno oka, można zauważyć wylewy krwi, zmiany w plamce oraz obrzęk tarczy nerwu wzrokowego. Takie objawy u pacjenta z nadciśnieniem tętniczym upoważniają do rozpoznania nadciśnienia złośliwego, które musi być w odpowiedni sposób leczone. Przed laty badanie okulistyczne było bardzo ważne w ocenie progresji nadciśnienia tętniczego i jego powikłań. Gdy zaczęto lepiej leczyć i kontrolować nadciśnienie, badanie okulistyczne zeszło na tor boczny, ponieważ rzadko pojawiały się tak poważne powikłania jak to było wcześniej. Obecnie jednak, dzięki rozwojowi nowych nieinwazyjnych technik obrazowania ? a przede wszystkim optyki adaptywnej ? zmiany naczyniowe możemy oceniać w sposób zobiektywizowany, z bardzo dużą dokładnością. Nasza klinika jest jedną z pierwszych, która dysponuje takim sprzętem. Prowadzimy badania, wspólnie z Instytutem Kardiologii w Aninie i WUM. Mamy nadzieję wypracować pewne standardy oceny naczyń na dnie oka, które będą mogły wspierać decyzje terapeutyczne dotyczące systemowego leczenia pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą. Mam nadzieję, że dzięki tym badaniom w przyszłości okulista będzie mógł udzielać cennych wskazówek lekarzowi hipertensjologowi dotyczących stanu naczyń na dnie oka i mikrokrążenia.

Prof. Krzysztof J. Filipiak: Czekamy na te wyniki, o których wspomina Jacek ? chętnie wpiszemy je w nowsze wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, które co kilka lat uzupełniamy i modyfikujemy. Zwykle mówi się, że nadciśnienie tętnicze grozi zawałem serca, udarem mózgu, niewydolnością serca.

A czy diagnozując pacjentów z nadciśnieniem, mówi im Pan, że muszą uważać, gdyż przewlekłe nadciśnienie może również niekorzystnie wpływać na widzenie?

Prof. Krzysztof J. Filipiak: Tak, oczywiście. Nadciśnienie tętnicze przyczynia się do zawałów serca i udarów mózgu, o czym pacjent wie ? są to tzw. powikłania makronaczyniowe. Często nie wie natomiast o powikłaniach mikronaczyniowych ? a przewlekłe, nieleczone nadciśnienie tętnicze uszkadza przecież nerwy, nerki i wzrok.

Do jakich chorób oczu może prowadzić nadciśnienie?

Prof. Jacek P. Szaflik: Oprócz retinopatii nadciśnieniowej poważnymi problemami, do jakich może dojść w wyniku nadciśnienia, są: zator tętnicy środkowej siatkówki, zakrzep żyły środkowej siatkówki oraz przednia niedokrwienna neuropatia nerwu wzrokowego. Pierwsza z tych chorób jest klasyfikowana patofizjologicznie jako podtyp udaru mózgu. Zakrzep żyły środkowej siatkówki jest natomiast spowodowany lokalnym zaburzeniem przepływu krwi przez żyły, uszkodzeniem ich ściany oraz nieprawidłowościami w układzie krzepnięcia. W wyniku powikłań tych chorób może dojść do neowaskularyzacji w obrębie siatkówki oraz przedniego odcinka oka, co doprowadza do dalszego nieodwracalnego uszkodzenia wzroku. Nadciśnienie tętnicze wiąże się też z rozwojem AMD, czyli zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem. Szczególną rolę w rozwoju wysiękowej postaci AMD mogą odgrywać zaburzenia w układzie renina-angiotensyna- aldosteron, które często występują u pacjentów z nadciśnieniem. Nadciśnienie tętnicze jest też bardzo poważnym
czynnikiem ryzyka jaskry. Uszkadza ono naczynia odżywiające siatkówkę oraz nerw wzrokowy. Groźne jest również zbyt intensywne leczenie nadciśnienia, a zwłaszcza nocne spadki ciśnienia. Zbyt niskie ciśnienie powoduje zbyt niską perfuzję w oku. Na skutek zbyt słabego odżywienia mogą obumierać komórki siatkówki i włókna nerwowe. Hipertensjolodzy mają obecnie świadomość, że szczególnie wieczorem i nocą nie jest dla pacjenta korzystne zbyt agresywne obniżanie ciśnienia.

Jakie są pożądane wartości ciśnienia tętniczego u pacjentów zagrożonych jaskrą oraz u tych, u których choroba została wykryta?

Prof. Krzysztof J. Filipiak: Pożądane wartości ciśnienia tętniczego u pacjentów zagrożonych jaskrą są takie same jak w populacji ogólnej, czyli upraszczając: dla osób do 65. roku życia: 120-129/70-79 mmHg, a dla osób po 65. roku życia 130-139/70-79 mmHg. W przypadku współistniejącej jaskry, ciśnienie rozkurczowe może być trochę wyższe. Prowadzenie takich osób z ciśnieniami rozkurczowymi 80-89 mmHg również wydaje się prawidłowe. Dlaczego? Stosunkowo najwięcej wiemy o potencjalnie niekorzystnym wpływie zbyt intensywnego leczenia hipotensyjnego w jaskrze. Zauważono, że zarówno fizjologiczny spadek ciśnienia w trakcie snu, jak i spadek ciśnienia w wyniku nadmiernego efektu leków hipotensyjnych ? na przykład podawanych na noc ? mogą prowadzić do wtórnego obniżenia perfuzji w naczyniach gałki ocznej i oczodołu, czego skutkiem może być przewlekłe niedokrwienie nerwu wzrokowego i rozwój neuropatii. Wydaje się, że u chorych z jaskrą i dobrze kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym spadek nocny wartości ciśnienia nie powinien być większy niż 10 proc. Należy więc unikać niskich wartości ciśnienia rozkurczowego w okresie nocnym. Ta wiedza otwiera zupełnie nowy rozdział w opiece nad chorymi z nadciśnieniem tętniczym i jaskrą: powinniśmy u nich wykonywać 24-godzinne dobowe monitorowanie ciśnienia tętniczego oraz stosować zasady chronofarmakologii, czyli podawać leki o określonych porach, aby zminimalizować ryzyko.

Cele leczenia hipotensyjnego u osób z jaskrą są więc podobne jak w populacji ogólnej, należy jednak dużą wagę przywiązywać do oceny nocnego okresu i unikać zbyt dużych spadków ciśnień w nocy. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego dotyczące leczenia hipotensyjnego przy współistniejącej jaskrze są znane od 2015 roku. Mówią one, że najbezpieczniejszymi lekami hipotensyjnymi, które nie powodują wzrostu ryzyka wystąpienia jaskry i jej progresji, są ?-adrenolityki. Co interesujące, odmienne zdanie mamy o antagonistach wapnia.

Osoby, które mają naturalnie niskie ciśnienie, są również bardziej zagrożone jaskrą?

Prof. Jacek P. Szaflik: Osoby, które mają niskie ciśnienie i zaburzenia perfuzji ? odczuwalne często przez pacjenta jako zimne ręce, zimne stopy ? są także w grupie ryzyka rozwoju jaskry. Na pewno powinni częściej badać się okulistycznie.

Prof. Krzysztof. J. Filipiak: Zgadzam się; wśród czynników ryzyka wystąpienia jaskry oprócz wysokiego ciśnienia tętniczego coraz częściej zwraca się uwagę na niedociśnienie systemowe, które może prowadzić do zmniejszenia perfuzji na tarczy nerwu wzrokowego i wywoływać zmiany o charakterze jaskrowym. Wydaje się, że niedociśnienie systemowe jest znacznie istotniejszym czynnikiem ryzyka progresji zmian w polu widzenia niż nadciśnienie tętnicze, co nadal nie jest wiedzą powszechną.

Skoro niskie ciśnienie jest czynnikiem ryzyka, to poniżej jakich wartości? I co pacjent powinien robić, by podwyższyć ciśnienie do bezpiecznego poziomu?

Prof. Krzysztof J. Filipiak: Jak już mówiłem, generalnie nie powinniśmy mieć ciśnienia rozkurczowego poniżej 70 mmHg. Nie ma specyficznych metod podwyższania ciśnienia tętniczego. U osób z niedociśnieniem po prostu bardzo uważnie dobieramy leki ? obniżać ciśnienie tętnicze mogą bowiem nie tylko klasyczne leki hipotensyjne, ale też inne (azotany, molsidomina, środki odwadniające, niektóre leki przeciwhistaminowe, niektóre leki działające na ośrodkowy układ nerwowy). Radzimy też ? odwrotnie niż w populacji ogólnej ? więcej solić, nawadniać się.

Wspominał Pan, że bardzo ważna jest współpraca pomiędzy specjalistami: w przypadku nadciśnienia między hipertensjologiem (lub lekarzem rodzinnym) a okulistą. A jak taka współpraca wygląda w praktyce? Okuliści wiedzą, że powinni kontaktować się z lekarzami leczącymi nadciśnienie (i odwrotnie)?

Prof. Jacek P. Szaflik: Niegdyś konsultacje okulistyczne były powszechne, odkąd jednak badanie dna oka u pacjentów z nadciśnieniem zeszło na dalszy plan, ta współpraca zdecydowanie się zmniejszyła. Myślę, że obecnie wymaga ona rozwoju i wdrażania nowych technik badawczych. Na pewno taka współpraca jest konieczna przy wystąpieniu powikłań nadciśnienia, a także u pacjentów z jaskrą, która może rozwijać się szybciej w przypadku występowania nadciśnienia tętniczego. Współpraca nie jest łatwa, gdyż pacjenci często leczą nadciśnienie u lekarzy rodzinnych. W Polsce brakuje natomiast wytycznych dla lekarzy pierwszego kontaktu co do leczenia osób z nadciśnieniem i zagrożonych jaskrą oraz ścieżek diagnostycznych dla tych pacjentów.

Kto powinien tworzyć takie zalecenia dla lekarzy pierwszego kontaktu? Polskie Towarzystwo Okulistyczne, Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego?

Prof. Jacek P. Szaflik: To na pewno kwestia współpracy obu towarzystw, jednak zalecenia to jedna sprawa, a druga ? możliwość ich realizacji przez pacjentów. Niestety, mają oni w Polsce duży problem z dostępem do specjalistów.

Prof. Krzysztof J. Filipiak: Myślę, że oprócz obu towarzystw, warto do współpracy zaprosić Kolegium Lekarzy Rodzinnych i także z nim omówić proste algorytmy postępowania, prosząc o rozpowszechnienie wśród lekarzy rodzinnych.

Może gdy pacjenci będą znać zalecenia dotyczące konieczności badań diagnostycznych czy wizyt specjalistycznych, to zaczną bardziej domagać się, by to było możliwe?

Prof. Jacek P. Szaflik: Ścieżki diagnostyczne pacjentów zostały dotychczas ujęte w sposób systemowy tylko w onkologii (karta DILO). Jeśli chodzi o inne specjalności, to na razie nie ma możliwości skierowania pacjentów w systemowy sposób taką ścieżką, by uprościć im diagnostykę. Pacjent borykający się z chorobą ogólną, np. trudnym do leczenia nadciśnieniem czy cukrzycą, który wymaga konsultacji specjalistycznej, tak samo na to czeka jak pacjent, który nie ma takich wskazań. System ochrony zdrowia traktuje go tak samo, niezależnie od tego, czy ma wskazania do badania okulistycznego z racji choroby podstawowej, czy nie. Nie ma dla niego obecnie żadnej priorytetowej ścieżki.

Prof. Krzysztof J. Filipiak: To prawda, badanie okulistyczne traktowane jest jako dodatkowe i będzie tak dalej, jeżeli nie usankcjonuje się potrzeby jego wykonywania u pacjentów z grupy podwyższonego ryzyka, np. z nadciśnieniem tętniczym czy cukrzycą. A wracając do pacjentów z jaskrą ? tutaj również przydałoby się systemowe wymuszenie 24-godzinnego monitorowania ciśnienia tętniczego i konsultacji ze specjalistą leczącym nadciśnienie.

Taka priorytetowa ścieżka powinna być dla osób z nadciśnieniem, cukrzycą?

Prof. Jacek P. Szaflik: Moim zdaniem, tak. Koordynowana, interdyscyplinarna opieka dla pacjentów z cukrzycą, nadciśnieniem czy pacjentów okulistycznych to duże wyzwanie. Niestety, niedostateczne finansowanie systemu ochrony zdrowia w Polsce odbija się na dostępności do lekarzy specjalistów. Pacjenci z grup ryzyka często zbyt długo czekają na wizytę, na badania diagnostyczne.

Prof. Krzysztof J. Filipiak: Popieram głos Jacka, chociaż sądzę, że decydenci nie będą szczęśliwi, słysząc o programie opieki koordynowanej dla 17 milionów pacjentów (a tyle mamy osób z nadciśnieniem tętniczym według nowych amerykańskich definicji) czy 2 milionów z cukrzycą. O wiele łatwiej wprowadzić program koordynowanej opieki pozawałowej, który dotyczy co roku niecałych 100 tysięcy osób. A i tak nadal nie można nim objąć większości tej populacji.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Nadciśnienie widać w oczach pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Prof. dr hab. n. med. Renata Górska | prezes Polskiego Towarzystwa Periodontologicznego, Zakład Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Priodontologia jest dziedziną stomatologii, która zajmuje się chorobami błony śluzowej i przyzębia. Choroba przyzębia jest chorobą tkanek otaczających ząb, infekcyjną, przewlekłą, która nieleczona prowadzi do zaburzenia i dysfunkcji narządu żucia, zaburzenia estetyki, utraty uzębienia, ale także wpływa niekorzystnie na stan naszego zdrowia. Badania ostatnich lat wykazały związek i wpływ zapalenia przyzębia na schorzenia takie jak choroby serca, udar mózgu, choroby płuc, cukrzyca, ale także związek z rakiem trzustki czy reumatoidalnym zapaleniem stawów. Wyniki badań epidemiologicznych przeprowadzonych w 2012 i 2014 roku wykazały w dwóch grupach wiekowych 35-44 r.ż. i 65-74 r.ż., że odsetek osób ze zdrowym przyzębiem wynosi 1,6 proc. w grupie młodszej i 0,6 proc. w grupie starszej, natomiast leczenia specjalistycznego wymagało prawie 19 proc. w grupie młodszej i prawie 28 proc. w grupie starszej.

Wyniki tych badań są niepokojące, dlatego z ogromną wdzięcznością przyjęliśmy zaproszenie pana prof. Skarżyńskiego do udziału w akcji ?Po pierwsze zdrowie?. W czasie tej akcji przebadaliśmy 715 osób. Było to badanie ankietowe, ale też instruktaż higieny jamy ustnej oraz informacja na temat wpływu zapalenia i patologii występujących w jamie ustnej na stan zdrowia ogólnego. Większość badanych to były osoby dorosłe, 63 proc. stanowiły kobiety, mieszkańcy miast średniej wielkości oraz z wykształceniem średnim lub wyższym. Badanie ankietowe wykazało, że po 65. r.ż. średnia liczba zębów to trzynaście. W grupie badanej 58 proc. miało nadwagę lub otyłość, 14 proc. paliło papierosy, 9 proc. chorowało na cukrzycę. Na zadane pytanie dotyczące częstości szczotkowania zębów respondenci odpowiadali zupełnie szczerze, że nie szczotkują zębów lub szczotkują je raz dziennie. Różnice statystyczne wypadają na korzyść kobiet i dużych miast, gdzie osób nieszczotkujących było 1 proc., natomiast w małych miasteczkach 27 proc. W kategorii akcesoriów najczęściej szczotkujemy szczoteczką manualną, 68 proc. badanych nigdy nie używało szczoteczki elektrycznej, 43 proc. nie używało nitki dentystycznej, która stanowi znakomitą ochronę przed zapaleniem dziąseł, 33 proc. nie używało płynów do płukania jamy ustnej. Na pytanie kiedy odbywali ostatnią wizytę u dentysty 14 proc. odpowiedziało, że nie było u dentysty przez ostatnie 2 lata, 12 proc. w ciągu ostatniego roku.

Ankietę internetową na temat świadomości, że choroba przyzębia może wpływać na stan zdrowia ogólnego i poszczególne choroby przeprowadziliśmy wśród 500 osób. W grupie młodszej (do 30. r.ż.) takiej wiedzy nie ma prawie 80 proc., a w grupie starszej (35-50 r.ż.) odsetek osób, które mają świadomość związku choroby przyzębia z innymi, wynosi ok. 30 proc.

Artykuł Badania przesiewowe w profilaktyce periodontologicznej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Według szacunkowych danych na cukrzycę typu 2 choruje ponad 380 mln osób na świecie.

Przewiduje się, że ta liczba jeszcze znacznie wzrośnie. Za wzrost zachorowań odpowiada przede wszystkim siedzący styl życia oraz kaloryczna dieta. Ludzie zamiast spacerować przemieszczają się samochodem, jeżdżą windą zamiast wejść po schodach, a wolny czas spędzają na kanapie ze słodką przekąską. Beata Stepanow, prezes Stowarzyszenia Edukacji Diabetologicznej, porównuje cukrzycę do konia trojańskiego: pacjenci sami zapraszają chorobę do organizmu.

Niepokoi fakt, że ponad pół miliona osób w Polsce w ogóle nie wie, że choruje, a stan przedcukrzycowy dotyczy kilku milionów osób. Cukrzyca typu 2 nie daje długo żadnych objawów, dlatego ważne są badania przesiewowe ? podkreśla dr Michał Sutkowski, specjalista medycyny rodzinnej.

Co więcej, cukrzyca typu 2 jest problemem nie tylko u dorosłych: dawniej pojawiała się u osób po 40. r.ż., dziś występuje już nawet u nastolatków.

Cukrzyca często współistnieje z otyłością, towarzyszy jej nadciśnienie tętnicze, zaburzenia gospodarki lipidowej. Podwyższony poziomu cukru we krwi może doprowadzić do groźnych powikłań, jak udar mózgu, zawał serca, nefropatia, retinopatia, neuropatia. Prof. Renata Górska, prezes Polskiego Towarzystwa Periodentologicznego, dodaje, że zapalenie przyzębia również trzeba traktować jako jedno z powikłań cukrzycy.

Diabetolodzy zgodnie podkreślają, że zdrowy tryb życia odgrywa kluczową rolę w profilaktyce cukrzycy typu 2 oraz w jej leczeniu. Dzięki zrzuceniu zbędnych kilogramów i regularnej aktywności fizycznej można zredukować ryzyko cukrzycy.

Artykuł Cukrzyca ? pandemia XXI wieku pochodzi z serwisu Świat Lekarza.