Rozmowa z prof. Piotrem Chłostą, kierownikiem Katedry i Kliniki Urologii Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie, prezesem Polskiego Towarzystwa Urologicznego.

We wrześniu odbywał się w Krakowie Festiwal KultURO. Dość niecodzienna inicjatywa.

To fantastyczna inicjatywa, która ma już cztery lata tradycji. U jej podstaw leży przybliżanie wizerunku lekarza urologa, najlepszego przyjaciela mężczyzny i kobiety od spraw zdrowotnych, ale również zachęcenie wszystkich do badań urologicznych. Choroba wcześniej wykryta jest uleczalna, a nowotwory układu moczowego wcześnie wykryte mogą być całkowicie usunięte. Kolejnym celem KultURO jest podniesienie kultury sanitarnej społeczeństw. W tej chwili nie jest już modne korzystanie z używek, modne jest być zdrowym.

Z radością stwierdzamy, że ten festiwal, który jest częścią Międzynarodowego Tygodnia Urologii, doskonale wpisuje się w ten scenariusz. W Międzynarodowym Tygodniu Urologii, którego zwieńczeniem jest festiwal KultURO, ośrodki urologiczne otwierają drzwi dla pacjentów, głównie dla tych, którzy nigdy by do urologa nie przyszli. Okazuje się, że takie akcje mają sens. U od 10-30 proc. osób, które się do nas zgłaszają, stwierdza się chorobę lub potencjalną chorobę. Czyli, gdyby do nas nie przyszli, nowotwór mógłby się rozwijać. Staramy się wyjść z ciekawą formą przekazu. W przeciwieństwie do niektórych leków, muzyki nie można przedawkować. Dzięki muzyce i obecności na estradzie niekwestionowanych autorytetów, jesteśmy w stanie przekazać, że warto się badać, warto być zdrowym, bo to jest trendy. Tegorocznymi gwiazdami festiwalu były niekwestionowane autorytety, m.in. Aleksander Klepacz, lider Formacji Nieżywych Schabuff, Janusz Grzywacz ? lider i twórca formacji ?Laboratorium?, Bernard Maseli, rodzime zespoły krakowskie, takie jak ?Kurtyna Siemiradzkiego?, ?Syndrom Białej Chusteczki?. Również urolodzy niemieccy, którzy przyjeżdżają do nas, mają własną formację muzyczną. Podobnie urolodzy amerykańscy ? pojawił się jeden z liderów amerykańskiego towarzystwa urologicznego, prof. Manoj Monga ? znakomity jazzman i saksofonista. I wreszcie nasz zespół: EndoPower, który gra ostrego, męskiego rocka, jednocześnie nawołując, żeby być zdrowym.

Na pewno nie zrealizowalibyśmy tego, gdyby nie ogromne wsparcie władz miasta Krakowa, które doskonale rozumieją potrzebę podnoszenia kultury zdrowotnej społeczeństwa polskiego, oraz dzięki władzom Uniwersytetu Jagiellońskiego. Przyjęcie akcji profilaktycznej i festiwalu KultURO jest bardzo ciepłe, spotykają się one z dużym zainteresowaniem. A liczby, które przytoczyłem, nowo rozpoznanych lub podejrzanych chorób u osób, które przyszły na badania, pokazują, że ten festiwal ratuje życie.

A jednocześnie w niekonwencjonalny sposób mówi o profilaktyce.

Myślę, że dobra jest każda forma przekazania tego, że warto być zdrowym, że jeśli zadbam, to wygram, a los jest w moich rękach. Przez muzykę można dotrzeć zarówno do osób młodych, jak i do starszych. Warto też podkreślić, że impreza jest charytatywna. Wszyscy znakomici artyści przyjmują zaproszenie i grają bez honorarium. Festiwal spotyka się z dużym zainteresowaniem.

Jak to się stało, że wybrał Pan urologię jako swoją specjalizację?

Przed rozpoczęciem studiów pracowałem ? jako personel pomocniczy ? w jednym z wrocławskich szpitali. Już wtedy byłem zachwycony kulturą i elegancją urologów ? nie tylko w przeprowadzaniu operacji, ale też pewną elitarnością tej dyscypliny. Życzliwa atmosfera, która mnie otoczyła wówczas jako przyszłego studenta medycyny, spowodowała, że w czasie studiów stałem się wolontariuszem oddziału urologicznego. Utwierdziłem się wówczas w przekonaniu, że jest to piękna dyscyplina wiedzy, oferująca nie tylko możliwość leczenia ludzi poprzez rozległe i trudne operacje chirurgiczne, ale również poprzez leczenie endoskopowe, laparoskopowe. Urologia stała się czymś w rodzaju najdoskonalszego wirusa, jakim zostałem zarażony.

Urologia jest partnerką życia, która wymaga nieustannego doskonalenia się w dziedzinie chirurgicznej i w możliwości opanowania nieustannych postępów w medycynie. Urologia jest znaczącą częścią mojego życia, jestem szczęśliwy i dumny z tego, że jestem urologiem. I jestem dumny, że w PTU mogę pracować z innymi lekarzami tej specjalności, którzy każdego dnia udowadniają, że urologia jest dla nich tym samym co dla mnie. Cieszę się również, że mogę współpracować ze specjalistami z innych dziedzin, którzy oferują nam część swojej wiedzy.

Wiąże Pan pracę lekarza z misją profilaktyki. Skąd takie powiązanie leczenia z działalnością społeczną?

Myślę, że to są integralne rzeczy. Nie da się zapobiec wszystkim chorobom, ale jeśli możemy wcześniej je wykryć, to trzeba to robić. Edukacja, nauczanie, praca badawcza, poszukiwanie źródeł wiedzy ? to też część urologii. Cieszy fakt, że w Polskim Towarzystwie Urologicznym jest tak wielu wspaniałych urologów. Będąc urologiem w dojrzałym wieku, widzę swoje odbicie lustrzane w wielu młodych urologach.

Wracając do pytania, czemu zostałem urologiem. Miałem szczęście zostać uczniem i wychowankiem jednego z najlepszych urologów w dziejach ? prof. Andrzeja Borówki. Mając takiego mistrza, mentora, wspierającego mnie na każdym etapie kariery naukowej i zawodowej, nie miałem najmniejszej wątpliwości, że ten wybór jest jak najbardziej słuszny. Urologia to jest garnitur szyty dla mnie na miarę.

Skończył Pan szkołę muzyczną – w klasie skrzypiec. Nie miał Pan wątpliwości: zostać muzykiem czy lekarzem?

Raczej nie miałem. Muzyka była pewnego rodzaju pasją realizowaną na etapie wczesno młodzieńczym, natomiast decyzja o wyborze zawodu lekarza towarzyszyła mi od początku szkoły średniej. Potem ta pasja do muzyki powróciła ? zresztą zupełnie przypadkowo. Okazało się, że jest nas trzech: profesorów urologów-muzyków. W kuluarowych rozmowach Polskiego Towarzystwa Urologicznego pojawiła się propozycja, żeby razem zagrać.

Tak powstał EndoPower – jedyny zespół, w którym gra trzech profesorów urologii. Prof. Słojewski w jednym z wywiadów mówił, że nazwę zespołu zaczerpnęliście z waszej wewnętrznej siły i endourologii, z którą jesteście związani.

Postanowiliśmy zagrać, ale okazało się, że od postanowienia do wykonania daleka droga. Potrzebowaliśmy lidera. Okazał się nim wyśmienity muzyk, aranżer, producent, multiinstrumentalista, Wojciech Stec z Warszawy. W sali operacyjnej lider musi być jeden; podobnie jest na scenie, choć cały zespół pracuje na finalny efekt. Profesor Stec nadał zespołowi odpowiedni charakter. Na początku nasz występ miał być niespodzianką na jednym z kongresów. Wiele osób mówiło jednak, że powinniśmy kontynuować tą pasję, i to robimy w czasie wolnym. Każdy z nas pochodzi z innego miasta. Profesor Marcin Słojewski (gitara) jest ze Szczecina, profesor Tomasz Szydełko (wokal, instrumenty klawiszowe, gitara) z Warszawy, ja (gitara) z Krakowa. Profesor Stec i Bartek Gamracy, który jest perkusistą, są z Warszawy, gdzie spotykamy się w zaprzyjaźnionym studio.

Pierwszą płytę nagraliśmy w 2016 r. (?Skąd ta siła?). Obecnie powstał drugi album pt. ?Credo?. Jest bardzo dojrzały, to wypadkowa naszych stylów muzycznych. Ja jestem zwolennikiem ostrego, rockowego brzmienia i bardzo lubię heavy metal. Koledzy mają odmienne upodobania ? niektórzy lubią bluesa, inni ballady. Prof. Stec stara się spoić nasze gusta w jedną wypadkową. Muzyka jest w 100 procentach naszego własnego autorstwa, teksty są częściowo nasze, a częściowo dla nas napisali je Jacek Cygan i Rafał Bryndal. Fantastyczna liryka. Promocja płyty odbyła się podczas festiwalu KultURO. Zachęcam do posłuchania.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Prof. Piotr Chłosta, kierownik Katedry i Kliniki Urologii Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie, prezes Polskiego Towarzystwa Urologicznego, od 2008 roku przewodniczący Sekcji Endourologii PTU, a w latach 2002–2014 delegat PTU do Europejskiej Rady Urologii (European Board of Urology). Współredaktor i współautor pierwszego w Polsce Atlasu Laparoskopii Urologicznej. Wprowadził do rodzimej urologii szereg nowatorskich metod operacyjnych i oryginalnych modyfikacji kilku powszechnie stosowanych sposobów leczenia zabiegowego. Jest członkiem wielu towarzystw naukowych, m.in. European Association of Urology (EAU), Association of Academic European Urologists (AAEU), Laparoscopy Working Group of European Section Uro – Technology (ESUT), American Urological Association (AUA), a od 2014 roku Royal College of Surgeons (FRCS[Glasg]).

Artykuł Prof. Piotr Chłosta pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. Janem Karolem Wolskim, specjalistą urologiem, andrologiem, chirurgiem dziecięcym

Sześćdziesiątka jest umowną granicą, ale według Światowej Organizacji Zdrowia to jest ten wiek, kiedy mężczyzna zaczyna się starzeć.

Wtedy następuje naturalna inwolucja wszystkich narządów. Ale spadek poziomu testosteronu zaczyna się znacznie wcześniej, już około 38. roku życia. Uważa się, że duża grupa mężczyzn, nawet do 40 proc. populacji w wieku 45 lat, ma już istotne niedobory hormonalne, czyli wchodzi w tzw. hipogonadyzm.

Dlaczego poziom testosteronu jest szczególnie ważny po 60. roku życia?

Ponieważ niedobory tego hormonu odbijają się na funkcjach wielu narządów, nie tylko na jakości życia płciowego, jak się powszechnie uważa. Efektem niedoboru testosteronu jest sarkopenia, czyli zmniejszenie tkanki mięśniowej na korzyść tkanki tłuszczowej. Występuje też zjawisko osteoporozy oraz miażdżyca, czyli wszystkie choroby związane z degeneracją naczyń krwionośnych, przede wszystkim tętniczych. To zaś może powodować tzw. incydenty sercowo-naczyniowe, naczyniowo-mózgowe, czyli zawały, zatory, wylewy. Taki mężczyzna ma również zmniejszony popęd seksualny, nazywamy to hipolibidemią. Wiąże się z tym też dysfunkcja erekcyjna, zmniejszenie objętości nasienia, a także zmniejszona spermatogeneza, czyli obniżenie jego jakości, powoduje mniejsze możliwości rozrodcze. W związku z tym pojawił się w andrologii termin późne ojcostwo, co obrazuje wzrastające kłopoty ze skutecznym poczęciem w starszym wieku.

Obniżony poziom testosteronu skorelowany jest również ze zwiększonym ryzykiem zachorowania na raka gruczołu krokowego o wyższym stopniu złośliwości. Wiąże się z zaburzeniami gospodarki tłuszczowej czy ze zmniejszoną produkcją erytrocytów. Mężczyzna z niedoborem testosteronu jest bardzo charakterystyczny, jeśli chodzi o wygląd. Ma otyłość brzuszną, cieńsze kończyny górne i dolne, przerzedzające się owłosienie łonowe. Trzeba powiedzieć też o równie ważnej jak problemy somatyczne sprawności umysłowej. Mężczyźni hipogonadalni sa mniej sprawni intelektualnie, ich funkcje kognitywne są spowolnione, mają obniżoną zdolność reakcji, zdolności adaptacyjne, przebojowość, nie umieją stanowczo zareagować, kiedy zachodzi taka potrzeba.

Można więc powiedzieć, że poziom androgenów ma ogromny wpływ nie tylko na organizm, lecz także na funkcjonowanie mężczyzny w otaczającym świecie. A zatem czy warto się badać i stosować terapię uzupełniającą?

Należy w tym momencie wspomnieć o ryzykach związanych z suplementacją androgenów. Testosteron, jak już powiedziałem, jest stymulatorem erytropoezy, czyli wpływa na produkcję erytrocytów. Więc przy jego nadmiarze krew staje się gęsta, co grozi zawałem. U mężczyzny, który ma już początkową fazę raka gruczołu krokowego, a jest to choroba zależna od wieku, suplementacja może wywołać szybszy rozwój i zaawansowanie choroby. Jednak nieprawdą jest, że androgeny wywołują tego raka ? to jest mit. Słynne badania Charlesa Hugginsa, za które otrzymał Nagrodę Nobla w 1966 r., dowodziły, że odcięcie androgenów u pacjentów z rakiem prostaty powoduje spowolnienie choroby. W świetle dzisiejszej wiedzy okazało się, że to nieprawda. Należy jednak dbać, żeby poziom testosteronu był kontrolowany. A generalnie ? tak, warto stosować hormonalną terapię uzupełniającą.

Jakie są kryteria stosowania takiej terapii?

Linią odcięcia jest poziom testosteronu 3,5-4 ng na decylitr albo 12 nanomoli na litr. Powstały wytyczne uznane przez amerykańskie i europejskie towarzystwa andrologiczne, urologiczne i endokrynologiczne. W Polsce postępujemy według nich, leczymy więc tak samo jak w Europie, stosujemy te same kryteria i oczywiście te same terapie. Wytyczne mówią, żeby pacjentowi z poziomem testosteronu powyżej 12 nanomoli na litr nie podawać androgenów. Trzeba jednak zawsze pamiętać, że nie leczymy wyniku, tylko pacjenta. Jeśli zgłasza on wszystkie objawy hipogonadyzmu ? jest zmęczony, nie chce mu się seksu, nie chce mu się iść do pracy, gorzej mu się myśli itd., należy spróbować terapii. Poruszano ten aspekt w czasie ostatniej konferencji PRISM, która 6.09.2018 zakończyła się w Wiedniu ? przy suplementacji testosteronu zawsze trzeba indywidualnie podchodzić do każdego pacjenta.

A tak mówiąc z pewnym przymrużeniem oka, stosuję w gabinecie następujący test. W kultowym filmie ?Rejs? inżynier Mamoń mówi, że lubi te piosenki, które już zna. Pytam więc, czy pacjent był na przykład ostatnio w kinie czy w teatrze, czytał nową książkę, i gdy mówi, że nie, że go to nie interesuje, wiem już, że coś nie gra. Każdy z nas dąży do poznawania nowych rzeczy, więc taka odpowiedź na proste pytanie może sugerować niedobór testosteronu. Ale gdy mężczyzna mówi, że mu się nie chce, a ma testosteron na poziomie 16-18, to wiem, że wyjściowo miał jednak wyższy. Mimo wszystko warto dać mu na próbę androgen, żeby zobaczyć, jak zareaguje.

Czyli leczymy przy poziomie poniżej 12 nanomoli na litr?

Gdy u pacjenta poziom testosteronu wynosi od 8 do 12 nanomoli na litr, to jest wskazanie do leczenia, natomiast przy poziomie poniżej 8 powinniśmy zawsze leczyć. Uzyskujemy bowiem wszystkie korzyści z tej terapii, a więc wzmocnienie aparatu kostnego, wzmocnienie siły mięśni, zwiększenie masy mięśniowej, zmniejszenie tkanki tłuszczowej, zmniejszenie insulinooporności. A to jest prewencja cukrzycy typu 2, która jest dziś epidemią z powodu złej diety. Wspomniałem już o wpływie testosteronu na erytropoezę, można więc powiedzieć, że poprawia on jakość krwi obwodowej, zwiększając ilość nośników tlenu. Poprawia funkcje poznawcze. Zwiększa przebojowość. Oczywiście zawsze informujemy pacjenta o możliwym ryzyku i o zaletach terapii, a on sam wybiera, czy chce być leczony, czy nie.

To chyba oczywiste?

Wcale nie. Ciągle jestem tym zdziwiony, ale pewna część mężczyzn nie chce leczenia. Stan, w którym są spokojniejsi, wyciszeni, bardziej im odpowiada. Widocznie nie muszą się już ścigać w pracy, zrezygnowali z seksu. Być może hipogonadyzm zaczął się u nich znacznie wcześniej i przyzwyczaili się już do takiego spowolnionego życia. Mam też drugą grupę pacjentów, dżentelmenów po siedemdziesiątce, którzy wręcz unoszą się nad ziemią. Często opowiadam studentom czy młodym lekarzom o pacjencie, który, mówiąc trochę żartobliwie, ?wczłapał? do mojego gabinetu.

Nie usiadł, lecz opadł na krzesło, ciężko dysząc, mówił cicho i monotonnie: ?Jestem zmęczony, nic mi się nie chce, praca mnie przerasta, nie mam erekcji?. Szybko sprawdziliśmy poziom testosteronu. Okazało się, że ma 2,5 nanomoli na litr. Włączyłem od razu androgeny. Za sześć tygodni, podczas pierwszej wizyty kontrolnej, ten sam pacjent nie wszedł jaki inni, on ?wefrunął? do gabinetu. Musiałem go niemal ściągać na ziemię, żeby odpowiedział cierpliwie na parę pytań. A on powtarzał: doktorze, życie jest piękne.

Mówił Pan o ryzyku przyspieszenia rozwoju raka prostaty.

Oczywiście trzeba zweryfikować bezpieczeństwo terapii pod kątem raka gruczołu krokowego, ale też i raka sutka. Trzeba zbadać chorego, oznaczyć poziom PSA, zrobić też inne analizy ? morfologię, lipidogram. Należy przeprowadzić badanie per rectum. To musi być pacjent subordynowany, który regularnie przychodzi na kontrole. Terapia uzupełniająca zaostrza też stan bezdechu sennego, ale zauważyłem, że mężczyźni z tą dolegliwością raczej rzadko decydują się na leczenie. Warto podkreślić, że lekarz androlog, urolog czy endokrynolog nie koncentruje się na testosteronie. Patrzymy na całego człowieka, który przecież może mieć problemy z układem krążenia, może mieć nadciśnienie, cukrzycę, zaburzenia gospodarki lipidowej. Zauważyłem jednak, że to wszystko zdecydowanie poprawia się po zastosowaniu suplementacji androgenów.

Czy lekarz POZ powinien zainteresować się poziomem testosteronu u swoich pacjentów?

Rzadko się zdarza, żeby mężczyzna przyznał się przed lekarzem POZ, że ma problemy z życiem seksualnym. Ale może skarżyć się na zmęczenie, brak energii, czasem wspomni, że żona jest niezadowolona. My, urolodzy, apelujemy do lekarzy POZ, żeby zlecali badania PSA, i to zdarza się już coraz częściej. Przy tej okazji można też oznaczyć poziom testosteronu. Leczenie hipogonadyzmu nie jest refundowane, więc lekarz POZ nie musi dostawać od specjalisty specjalnego zaświadczenia, że chory ma hipogonadyzm i musi być leczony. Trzeba mówić, że hormonalna terapia uzupełniająca to nie powód do wstydu. Chodzi o to, żeby człowiek przeżył dłużej w lepszej kondycji.

Rozmawiał Andrzej Dziurdzikowski

Artykuł Badanie poziomu testosteronu u mężczyzn 60+ pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Łagodny przerost gruczołu krokowego dotyczy około 50 proc. pacjentów w wieku powyżej 50. roku życia i prawie wszystkich powyżej 85. roku życia.

Wczesne rozpoznanie i wdrożenie leczenia pozwala skutecznie zwalczyć objawy choroby i zapobiec interwencji chirurgicznej. Terapia wybiórczymi alfa1-adrenolitykami osłabia napięcie włókien mięśniowych gładkich zrębu stercza i łagodzi objawy, jednak nie zmniejszenia stercza. Natomiast mechanizm działania inhibitorów 5-alfa reduktazy polega na blokowaniu przemiany testosteronu w jego aktywną postać ? dihydrotestosteron.

Łagodny przerost gruczołu krokowego (benign prostatic hyperplasia, BPH) jest chorobą przewlekłą, której obecność wiąże się z występowaniem uciążliwych objawów z dolnych dróg moczowych (lower urinary tract symptoms, LUTS), a także ze zwiększonym ryzykiem pojawienia się ostrego zatrzymania moczu. W niektórych przypadkach BPH wymaga również leczenia operacyjnego. Spośród obecnie dostępnych metod farmakoterapii, tylko inhibitory 5-alfa reduktazy wykazały skuteczność w hamowaniu progresji BPH. Do tej grupy leków należą finasteryd oraz dutasteryd, szczególnie zalecane w grupach pacjentów z dużym ryzykiem postępu BPH w prognozie długoterminowej. Istotnie różnią się one właściwościami farmakokinetycznymi oraz farmakodynamicznymi. Enzym 5-alfa reduktaza odpowiada za konwersję wolnego testosteronu do aktywnej metabolicznie substancji, czyli dihydrotestosteronu (DHT), który stymuluje proliferację komórek gruczołu krokowego, powodując powiększanie się stercza i tworzenie przeszkody podpęcherzowej. Istnieją dwie izoformy tego enzymu. Podczas gdy finasteryd działa na typ I, dutasteryd hamuje zarówno I, jak i II izoformę.

Udowodniono, że większą supresję DHT osiąga się z wykorzystaniem dutasterydu (95 proc. dla dutasterydu wobec 70 proc. dla finasterydu). Domniemywa się, że im mniejsze stężenie DHT, tym większa redukcja uporczywych objawów związanych z obecnością przeszkody podpęcherzowej. Dostępne badania kliniczne nie dostarczają jednak jeszcze silnych dowodów na potwierdzenie tej hipotezy, wskazując na podobną skuteczność obu preparatów (zmniejszenie rozmiarów gruczołu krokowego o około 18-28 proc. z jednoczasowym zmniejszeniem stężenia antygenu swoistego dla stercza, PSA, o około 50 proc.). Niemniej pokazują również, że ryzyko ostrego zatrzymania moczu czy konieczności leczenia zabiegowego BPH jest niższe u pacjentów stosujących dutasteryd. Dutasteryd może również okazać się bardziej skuteczny u pacjentów z mniejszymi objętościami gruczołu krokowego (< 40 ml).

W związku z tym, u pacjentów z historią ostrego zatrzymania moczu w wywiadzie, dużym prawdopodobieństwem zabiegowego leczenia BPH w przyszłości czy gruczołem krokowym < 40 ml, dutasteryd może okazać się lepszą opcją terapeutyczną.

Artykuł Opcje terapeutyczne w łagodnym przeroście gruczołu krokowego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Coraz częściej mówi się o konieczności współpracy lekarzy różnych specjalności w procesie terapii określonej jednostki chorobowej. Czy ta wielodyscyplinarność w podejściu do pacjenta, niewątpliwie z korzyścią dla niego, ma zastosowanie również w urologii?

Prof. Piotr Chłosta, prezes Polskiego Towarzystwa Urologicznego

Organizujemy wspólne konferencje dla lekarzy rodzinnych oraz internistów, w których uczestniczą lekarze urolodzy, pokazujemy, czym zajmuje się współczesna urologia, mówimy o najnowocześniejszych narzędziach służących do rozpoznania chorób układu moczowego i przygotowania chorego do specjalistycznej konsultacji. Współpraca pomiędzy urologami a lekarzami rodzinnymi polega na edukacji i systematycznych spotkaniach. Cieszą się one dużym zainteresowaniem nie tylko środowiska urologicznego, ale też lekarzy rodzinnych i internistów, którzy są coraz lepiej przygotowani do tego, żeby wspólnie z urologiem prowadzić chorych. Ta współpraca wygląda zadawalająco, chociaż niestety wciąż zdarzają się sytuacje ? na szczęście bardzo rzadko ? kiedy chory, który ma objawy silnie wskazujące na możliwość obecności raka (krwiomocz z dróg moczowych), jest leczony przeciwbakteryjnie lub przeciwzapalnie zamiast od razu zostać skierowany na konsultację do urologa. Krwiomocz jest objawem, który wymusza zastosowanie specjalistycznej konsultacji.

Liderem wielodyscyplinarnego zespołu w chorobie, która dotyczy narządu, jest specjalista narządowy. Bez względu czy jest to nowotwór nerki, pęcherza, gruczołu krokowego ? w przypadku tych wszystkich nowotworów liderem leczenia jest urolog. Najlepsze wyniki leczenia onkologicznego ? udowodniono to na podstawie wielu badań ? są wtedy, gdy liderem zespołu wielodyscyplinarnego jest specjalista narządowy, dedykowany do konkretnego chorego. Lekarz pierwszego kontaktu natomiast najlepiej zna pacjenta, wie o wszystkich jego problemach, bierze udział w życiu chorego dotkniętego nowotworem, leczonego przez specjalistę. Bierze też udział we wsparciu psychologicznym i chorego i jego rodziny ? bo przecież nowotwór to problem dotyczący całej rodziny. ?Rak? to nadal słowo, które budzi grozę, każdy, kto ma świadomość ryzyka choroby onkologicznej, jest tym przytłoczony.

Lekarz pierwszego kontaktu powinien przypominać pacjentom o wykonywaniu badań, również o wykonaniu PSA. Należy jednak podkreślić, że PSA nie jest markerem nowotworowym, jest markerem prostaty. Jego czułość i dokładność może być ograniczona. Istniej grupa mężczyzn, która ma PSA powyżej normy laboratoryjnej, a nie mają raka gruczołu krokowego. Istnieje też grupa mężczyzn, u których stężenie PSA mieści się w zakresie normy laboratoryjnej, jednak jest u nich ryzyko rozwinięcia się raka lub już on zaczął się rozwijać.

Uważam, że każdy mężczyzna po 40. roku życia powinien raz w roku wykonać PSA, kontrolując się jednocześnie urologicznie. Dotyczy to szczególnie tych mężczyzn, u których rak gruczołu krokowego pojawił się u krewnych w prostej linii, to znaczy np. u ojca, brata. Ta grupa chorych jest szczególnie narażona na wystąpienie raka gruczołu krokowego. Ryzyko wstępowania nowotworu w tej grupie mężczyzn jest 11 razy wyższe niż u tych mężczyzn, u których w rodzinach nie było takich zachorowań. Warto pamiętać, że PSA nie zastępuje jednak konsultacji urologicznej. (KP)

Dr Michał Sutkowski, Kolegium Lekarzy Rodzinnych

Współpraca pomiędzy urologami i lekarzami rodzinnymi układa się zwykle bardzo dobrze. Taka współpraca jest możliwa na kilku poziomach. Po pierwsze na poziomie diagnostycznym. Wszystkie problemy urologiczne powinny być diagnozowane przez lekarza rodzinnego. Bardzo ważne jest, żeby lekarz rodzinny wykorzystywał wszystkie możliwości diagnostyczne, które ma w ramach NFZ. To np. zlecanie badania PSA, które co prawda nie jest swoistym markerem nowotworowym, jednak powinno być wykonywane. Przede wszystkim ważne jest dokładne badanie pacjenta i zebranie wywiadu. Pacjent przy okazji różnych innych problemów, z którymi przychodzi do lekarza rodzinnego, może przyznać się, że ma np. krwiomocz.

Ważny jest wtedy wywiad: czy pacjent np. nie jadł buraczków albo czy z powodu grypy nie przyjmował polopiryny. Jeśli nie, to trzeba skierować go na badanie moczu, a jeśli okaże się, że rzeczywiście w moczu pojawia się krew, konieczne jest skierowanie do urologa. Dobrze jest, gdy lekarz rodzinny sam zadaje pacjentowi pytania, np. o nietrzymanie moczu. Oczywiście, trzeba dużo cierpliwości, taktu, empatii i holistycznego podejścia do pacjenta, gdyż dla wielu chorych problemy urologiczne są bardzo delikatne.

Współpraca lekarza rodzinnego z urologiem jest również ważna, gdy u pacjenta zostanie zdiagnozowany nowotwór układu moczowego. Lekarz rodzinny powinien zawsze leczyć choroby współtowarzyszące, okresowo kontrolować pacjenta, wspierając go psychicznie. Np. z rakiem pęcherza moczowego pacjent może długo żyć, jeśli tyko chory nie podda się, nie załamie, że ma nowotwór, będzie się zgłaszać na badania kontrolne. Trzeba wspierać pacjenta, by wytrwał.

Mimo wielu kampanii społecznych nowotwór jawi się pacjentom jako wyrok. Mam jednak pod opieką chorych, którzy leczą nowotwór pęcherza moczowego już kilkanaście lat ? u mnie i u urologa. To często są chorzy w podeszłym wieku, trzeba pamiętać, że mogą mieć inne schorzenia, które wymagają leczenia, konieczna jest profilaktyka, szczepienia. Również jeśli pacjent nie może dostać się do urologa, to część obowiązków, np. cewnikowanie w przypadku przerostu gruczołu krokowego, spada na lekarza rodzinnego. Mam wielu takich pacjentów pod swoją opieką. Tak więc ta współpraca urologa z lekarzem rodzinnym ma wiele wymiarów. (KP)

Dr hab. n. med. Artur A. Antoniewicz, Krajowy Konsultant w dziedzinie urologii

Jeszcze za wcześnie, abyśmy mogli mówić o wielodyscyplinarnym zespole w urologii, ale taka potrzeba istnieje i jest ogromna. Istotną zmianą na lepsze było wprowadzenie konsyliów onkologicznych z udziałem urologa w systemie DILO. Ścisła współpraca urologa z innymi specjalistami jest nieodzowna i dotyczy nefrologa, onkologa klinicznego, radioterapeuty, ginekologa, anestezjologa, endokrynologa lub internisty. Z tym, że zasady współpracy powinien określać urolog, w sytuacjach, gdy metoda lecznicza przypisana jest do urologii.

Istotna jest rola lekarza pierwszego kontaktu, który, będąc odpowiednio wyedukowanym, będzie wiedział, jak dalej pokierować chorego. Bo przecież schorzenia układu moczowo-płciowego to nie tylko nowotwory, to wiele innych chorób, z którymi lekarz pierwszego kontaktu może sobie skutecznie poradzić, jak np. zakażenie dróg moczowych lub krwiomocz.

Wykonanie podstawowego badania USG lub oznaczenie PSA, a nawet szeroko pojęta profilaktyka zdrowia mężczyzn po 50. roku życia także powinny leżeć w gestii lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Aby tak się stało, potrzeba spełnić dwa zasadnicze warunki ? lekarz POZ musi mieć zasób wiedzy na temat tych schorzeń i przede wszystkim umieć badać prostatę u mężczyzn palcem, czyli wykonywać badanie per rectum, a NFZ powinien stworzyć dodatkową procedurę dla POZ, przysługującą wszystkim mężczyznom w wieku np. 50-75 lat ? jednorazowe doroczne badanie zdrowia. (BS)

Potrzeba dobrej współpracy lekarza POZ i urologa

dr Tadeusz Hessel z Oddziału Klinicznego Urologii i Urologii Onkologicznej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie

Zanim skomentuję problemy na linii POZ ? AOS, musze uderzyć się w piersi, bo brak komunikacji istnieje z obydwóch stron. Np. sami, ze strony środowiska urologicznego, m.in. za mało informujemy lekarzy rodzinnych oraz POZ o zaleceniach pozabiegowych przy wypisie ze szpitala.

Jako przykład problemów w komunikacji mogę podać zdarzenie z młodą niepełnosprawną kobietą z pęcherzem neurogennym z niepowikłanym zakażeniem układu moczowego, której nie udzielono porady lekarskiej w POZ. Ta chora wymagała jedynie zaordynowania leczenia przeciwbakteryjnego pierwszego rzutu. To dowodzi tego, że musimy nauczyć się od nowa razem rozmawiać, tworzyć rozwiązania, w których będzie możliwe efektywne i skuteczne komunikowanie się pomiędzy POZ a AOS. Wystarczy sięgnąć po przykłady takich krajów jak Wielka Brytania czy Francja.

Jest bardzo dużo schorzeń układu moczowo-płciowego, które powinny być rozpoznawane i leczone przez lekarzy POZ, np. nietrzymanie moczu. Łagodny rozrost prostaty czy zwłaszcza infekcje bakteryjne.
Osobiście uderza mnie brak sekretarek medycznych lub koordynatorów medycznych. Na Zachodzie te osoby redagują listy i zalecenia dla lekarzy POZ po wizycie w AOS lub pobycie w szpitalu. Sam obecnie często wypisuję takie zalecenia, tracąc czas wizyty. Brakuje tego typu możliwości wspólnej komunikacji także w drugą stronę, w formie szczegółowego zapytania ze strony lekarza rodzinnego do urologa.

Współpraca lekarza POZ z urologiem jest konieczna, ale to wymaga zdecydowanych zmian systemowych oraz działań ze strony naszych towarzystw naukowych. Wierzę, że zmiana jest możliwa i potrzebna, biorąc pod uwagę starzenie się naszego społeczeństwa. Wraz z tym lawinowo zwiększa się zapotrzebowanie na podstawowe konsultacje w zakresie urologii, których AOS samodzielnie nie udźwignie. Potrzebujemy w tym pomocy lekarzy rodzinnych oraz POZ. (BS)

Artykuł Współpraca urologa i lekarza rodzinnego: czy to już interdyscyplinarny team? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. n. med. Łukaszem Nykiem, specjalistą urologiem z Oddziału Urologii Szpitala im. Fryderyka Chopina w Europejskim Centrum Zdrowia w Otwocku.

Nowy model opieki nad pacjentami z nowotworami pęcherza moczowego wynika z postulatów lekarzy. Pilotaż został wprowadzony z inicjatywy Polskiego Towarzystwa Urologicznego. Proszę powiedzieć, na czym ten model polega.

Obserwujemy, że część pacjentów z nowotworami pęcherza moczowego w jakimś sensie wymyka się spod naszej kontroli. Ich leczenie nie przebiega tak, jak powinno. Ten nowotwór można określić jako podstępny.

To znaczy, że są takie odmiany, które nie zagrażają życiu pacjenta i wymagają jedynie kontroli, obserwacji albo niewielkiego leczenia chirurgicznego. Są też bardzo agresywne postaci tego nowotworu. Jeżeli nie zostaną szybko rozpoznane i równie szybko leczone, czyli leczenie operacyjne nie zostanie wdrożone w ciągu dwóch, trzech miesięcy ? to możemy przegrać życie chorego. Niestety takie sytuacje się zdarzają. Stąd wziął się pomysł centralizacji leczenia. Oczywiście nie chodzi o jeden szpital centralny. Urolodzy postulowali wskazanie ośrodków, które zajmują się leczeniem raka pęcherza moczowego, robią takich operacji wiele, mają doświadczonych specjalistów oraz odpowiednie narzędzia diagnostyczne i terapeutyczne.

Zgodnie z tym postulatem leczenie pacjentów z nowotworami pęcherza moczowego powinien koordynować specjalista urolog.

Spotykamy się z różnymi sytuacjami. Czasem zdarza się np., że to leczenie stara się koordynować lekarz rodzinny. Stąd też pomysł Polskiego Towarzystwa Urologicznego, żeby to specjalista urolog był koordynatorem i planował leczenie. Jest kilka powodów, dla których tak być powinno. To my, urolodzy, wiemy, jak należy prowadzić diagnostykę oraz leczenie. Od tego, jak zostaną one przeprowadzone zależą dalsze losy chorego. To od nas zależy, czy zdecydujemy się na obserwację, np. regularne wykonywanie cystoskopii, czy od razu na przeprowadzenie poważnej operacji, takiej jak usunięcie całego pęcherza moczowego ze stworzeniem odprowadzenia moczu. Nie jest jednak tak, że jesteśmy samowystarczalni. Często korzystamy z pomocy specjalistów innych dziedzin, np. onkologów, którzy pełnią bardzo ważną funkcję w leczeniu nowotworów pęcherza moczowego.

A czy nie było tak dotychczas? Pacjent trafiał na urologię i tam był odpowiednio leczony.

Niezupełnie. Leczenie raka pęcherza moczowego może być bardzo proste i nie wymagać dużego doświadczenia ? polega na kontrolowaniu i wycinaniu ewentualnych niewielkich zmian o typie wznowy. Może być też bardzo skomplikowane, trudne i wymagać dużego doświadczenia. Chodzi o to, żeby nie każdy oddział urologiczny leczył wszystkich pacjentów, którzy do niego trafiają. Jeśli np. na oddziale urologicznym wykonuje się jedną cystektomię (jedną z najcięższych operacji urologicznych) w ciągu roku, to doświadczenie lekarzy, którzy tam pracują, nie jest wystarczająco duże. Ilość komplikacji, które mogą się zdarzyć w wyniku takiej operacji, jest zdecydowanie większa niż w ośrodku, gdzie wykonuje się je znacznie częściej. W takich sytuacjach ważne są takie kwestie jak dodatnie marginesy chirurgiczne, ilość usuniętych węzłów chłonnych, jakość odprowadzenia moczu. W sytuacji, gdy będą wyznaczone oddziały, które zajmują się przeprowadzaniem takich skomplikowanych operacji, bo wykonują tych operacji dużo, zdarzy się mniej powikłań, mniej działań niepożądanych, będą lepsze efekty leczenia onkologicznego. Takie trudne, duże operacje powinny być wykonywane właśnie w takich referencyjnych ośrodkach.

Operacja nie kończy jednak leczenia nowotworu.

Chorzy po takich operacjach wymagają dalszej dobrej opieki. Jeśli potrzebują uzupełniającej chemioterapii, to trzeba ją wdrożyć w ciągu kilku, kilkunastu dni po zabiegu, co powinno być koordynowane między urologiem i onkologiem. Czasem dochodzi do powikłań już po leczeniu operacyjnym, np. do masywnego krwiomoczu czy poszerzenia układu kielichowo-miedniczkowego, które wymaga odbarczenia. Czasem pacjenci po takiej operacji wymagają konsultacji anestezjologicznej, pobytu na oddziale intensywnej terapii medycznej, rehabilitacji, słowem: skoordynowanego leczenia prowadzonego nie tylko przez jednego specjalistę. Rak pęcherza moczowego to jest nowotwór, który nierzadko wymaga dodatkowych działań i współpracy między urologiem, onkologiem, rehabilitantem, specjalistą, który zajmuje się żywieniem, psychologiem lub psychoterapeutą. Niestety bywa tak, że chory po operacji zostaje wypisany ze skierowaniem np. do onkologa, a oddział urologiczny przestaje się nim interesować. Nie jest to sytuacja częsta, ale się zdarza, więc proponowany holistyczny model opieki jest jak najbardziej wskazany. Celem Polskiego Towarzystwa Urologicznego jest wskazanie kilku szpitali na terenie województwa, do których należy kierować pacjentów z rakiem pęcherza moczowego. Chory z takim rozpoznaniem nie trafi do dowolnego szpitala z oddziałem urologicznym, tylko do jednego z takich ośrodków, w którym powinien być zoperowany i leczony następnie systemowo. Ważne jest, żeby nie zdarzały się sytuacje, że pacjent przez rok po operacji nie przeszedł wymaganej chemioterapii albo takie, że chory trafia do onkologa, przechodzi chemioterapię, a potem czeka kilka miesięcy na operację, bo nie wie, gdzie pójść. Tymczasem ważne jest, żeby uświadomić sobie, że opóźnienie leczenia zmniejsza szansę pacjenta na przeżycie.

Na razie dotyczy to pacjentów z nowotworami pęcherza moczowego? Czy są plany, żeby taką opieką objąć osoby z innymi nowotworami urologicznymi?

Mam nadzieję, że tak będzie. Że to początek inicjujący zmianę leczenia onkologicznego w Polsce. To samo przecież dzieje się z leczeniem nowotworów gruczołu krokowego czy nerki. Leczenie tych nowotworów wymaga koordynacji kilku specjalistów oraz tego, żeby prowadzić je w ośrodkach referencyjnych. Dam przykład prostatektomii radykalnej, czyli usunięcia gruczołu krokowego. W ośrodkach, które wykonują mało tego typu operacji, znacznie częściej u mężczyzn poddanych operacji obserwujemy nietrzymanie moczu i zaburzenia erekcji albo jej brak. A wiadomo, że to sprawy bardzo ważne dla życia 50- czy 60-letniego mężczyzny. W szpitalach, gdzie wykonuje się te operacje niemal codziennie, takich powikłań jest znacznie mniej.

Rozmawiał Andrzej Dziurdzikowski

Artykuł Urolog na pierwszej linii leczenia nowotworów pęcherza moczowego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. n. med. Piotrem Marczyńskim, specjalistą urologiem i chirurgiem, ordynatorem Oddziału Urologii Szpitala Praskiego pod wezwaniem Przemienienia Pańskiego w Warszawie.

Czy rak jądra jest nowotworem niebezpiecznym?

Rak jądra stanowi ok. 1 proc. nowotworów złośliwych u dorosłych mężczyzn. Jest jednym z najczęstszych nowotworów u chłopców i młodych mężczyzn. Trzeba jednak pamiętać, że w tej grupie wiekowej jest w ogóle bardzo mało zachorowań na nowotwory złośliwe. W latach 70. i 80. XX w. dokonał się olbrzymi przełom w jego leczeniu. Zawdzięczamy go panu profesorowi Grzegorzowi Madejowi, który był założycielem i pierwszym kierownikiem Kliniki Nowotworów Układu Moczowego Centrum Onkologii w Warszawie. Jego pasją i jednocześnie misją było wprowadzenie w Polsce nowoczesnego leczenia raka jądra, co mu się udało. Do czasu wprowadzenia radioterapii, a następnie chemioterapii, rak, który wyszedł poza jądro, prowadził nieuchronnie do szybkiego zgonu pacjenta. W tej chwili jest jednym z nowotworów o największej wyleczalności. Oczywiście procent wyleczeń jest zależny od stopnia zaawansowania klinicznego, który lokuje pacjenta w jednej z grup prognostycznych. Niemniej nawet w najgorszej z tych grup mówimy o ok. 50 proc. wyleczeń, natomiast przy niskim stopniu zaawansowania ilość zgonów w obserwowanej grupie jest nie większa niż w kontrolnej grupie mężczyzn w tym samym wieku. Wcześnie wykryty rak jądra daje odsetek wyleczeń zbliżający się coraz bardziej do stu. Jeśli jednak choroba wyjdzie poza jądro, wymaga intensywnego skojarzonego leczenia.

Z czym związane jest wczesne wykrycie?

Każdy niepokój związany z jądrem powinien skłaniać pacjenta do kontaktu z lekarzem. Przed kilku laty jednak była pewna histeria medialna i mnóstwo młodych mężczyzn zgłaszało się na profilaktyczną wizytę do urologa. To jest epidemiologicznie nieuzasadnione. Jest to tak rzadki nowotwór, że badania przesiewowe populacyjne nie są rekomendowane. Nie ma dla nich uzasadnienia. Jednak wykrycie zmiany w jądrze, w obrębie moszny, powinno skłonić do wizyty u lekarza. Oczywiście w większości, ok. 90 proc., będą to zmiany łagodne w drogach nasiennych, w najądrzach czy w powłokach moszny, ale niektóre z nich mogą okazać się zmianami rozrostowymi w samym jądrze. Zdarza się też dosyć rzadko, że guz w jądrze nie jest wyczuwalny. Dopiero kiedy choroba staje się przerzutowa, znajdujemy guz jądra w badaniach obrazowych. I tutaj uwaga ? zdarza się to coraz rzadziej, ale jednak się zdarza, że dochodzi do przeoczenia przez personel medyczny guza jądra u pacjentów z przerzutową chorobą nowotworową. Jeżeli młody mężczyzna ma nowotwór w obrębie brzucha, to w pierwszej kolejności trzeba mu zbadać jądra, ponieważ jest to najbardziej prawdopodobny punkt wyjścia nowotworu. Nie powinno dochodzić do sytuacji, w której ktoś jest leczony operacyjnie, a uzyskiwany materiał z przestrzeni zaotrzewnowej potwierdza raka zarodkowego i dopiero wtedy się bada jądra. Badanie jąder jest tanie, proste. W każdej placówce szpitalnej możliwe jest przeprowadzenie badania USG, które jest podstawowym badaniem obrazowym jąder. W XXI wieku nie powinno się zdarzyć przeoczenie tego nowotworu.

Kto z tych młodych mężczyzn powinien zwrócić szczególną uwagę na stan jąder? Chodzi oczywiście o osoby o zwiększonym ryzyku zachorowania.

Czynnikiem ryzyka jest niewątpliwie niezstąpienie jąder, wnętrostwo, również gdy było zoperowane, czyli jeśli jądro zostało sprowadzone do moszny. Zwłaszcza gdy odbyło się to po 3. roku życia. Zmiany odczuwane przez takie osoby powinny szczególnie zaniepokoić. Rzadko, ale zdarza się również rodzinne występowanie raka jądra.

Rak jądra to, podobnie jak nowotwór gruczołu krokowego, męski nowotwór. Mężczyźni niechętnie zgłaszają się do lekarza, mają opory przed badaniem.

Na szczęście, jak obserwuję, te opory są coraz mniejsze. To oczywiście nadal się zdarza. Świadomość zdrowotna naszego społeczeństwa wciąż jest zbyt mała, a przestrzeń tabu od pępka do kolan nie dotyczy tylko medycyny. Tymczasem badanie jądra jest takim samym badaniem lekarskim jak badanie dowolnego innego narządu. Jądra są szczególnie łatwe w ocenie, ponieważ są dostępne badaniom palpacyjnym przez skórę moszny. Coraz rzadziej jednak widzimy pacjentów, którzy się wstydzą. Natomiast wielu poniosło olbrzymie konsekwencje zdrowotne tego, że przegapili problem. Dotyczy to zwykle chłopców. W ich przypadku ważny jest pewien poziom czujności rodziców. Oczywiście nie namawiam nikogo, żeby badał jądra swoim dzieciom, natomiast jeśli chłopiec zachowuje się dziwnie, często widać to nawet po sposobie chodzenia, to trzeba porozmawiać. Jeśli w rodzinie jest to temat tabu, to zahamowania młodego człowieka mogą być jeszcze większe. Natomiast raz jeszcze podkreślam, że jest to bardzo rzadki nowotwór i wywieranie presji, żeby kontrolować, jest nieuzasadnione.

Jak wygląda leczenie nowotworów jądra?

Zabieg diagnostyczno-leczniczy, usunięcie jądra przez kanał pachwinowy to jest początek. Jeżeli choroba jest ograniczona do jądra, jeżeli nie ma czynników dużego ryzyka wystąpienia przerzutów, to na tym etapie leczenie się kończy i pacjent trafia do programu aktywnej obserwacji. Natomiast gdy jest duże ryzyko przerzutów czy wręcz do nich dojdzie, rozpoczynamy leczenie systemowe. Dziś to przede wszystkim chemioterapia (rola radioterapii w leczeniu tych nowotworów zmniejszyła się). A w dalszej kolejności leczenie chirurgiczne ewentualnych zmian pozostałych po chemioterapii.

Nowotwór jądra dotyka w dużej mierze, chociaż oczywiście nie tylko, mężczyzn młodych, którzy mogliby mieć jeszcze dzieci. Jak wygląda np. kwestia pobrania nasienia?

Nie odraczając zabiegu usunięcia jądra, bo istotne jest jego dość szybkie wykonanie, zachęcamy naszych pacjentów, żeby przedtem zrobili badanie nasienia i na wszelki wypadek je zabezpieczyli w banku nasienia. Nie ma bowiem pewności, że druga gonada jest prawidłowa, a co ważniejsze ? po chemioterapii występują zaburzenia płodności, które mogą mieć charakter nieodwracalny. Badanie i złożenie w banku nasienia nie jest refundowane, ale też nie jest szczególnie kosztowne. Zachęcamy zwłaszcza tych pacjentów, którzy nie mają dzieci, i tych, którzy je mają, ale planują kolejne.

Jak widzi Pan rolę lekarza POZ w profilaktyce raka jądra?

To dotyczy przede wszystkim lekarzy pediatrów. U małych chłopców rutynowym elementem badania powinno być sprawdzenie, czy jądra są w mosznie. Chodzi o to, żeby w porę wychwycić przypadki niezstąpienia jąder i skierować do właściwego leczenia. Takie badanie powinno być przeprowadzane rutynowo w ramach przeglądu w określonych grupach wiekowych. Natomiast jeśli chodzi o pacjentów starszych czy dorosłych, to zalecałbym otwarte podejście do tematu. Nie ma powodu, żeby każdemu pacjentowi rutynowo badać jądra. Natomiast warto, żeby lekarz POZ miał świadomość, że gdy spotyka się u młodego mężczyzny z problemem, który dotyczy brzucha czy guzów w przestrzeni pozaotrzewnowej, to w pierwszej kolejności powinien wykluczyć punkt wyjścia z jąder. W przypadku bólu brzucha czy podbrzusza badanie jąder powinno być pierwszym elementem badania przez chirurga czy lekarza SOR. Natomiast jeśli pacjent przychodzi z kaszlem, to nie ma żadnego uzasadnienia, żeby mu przesiewowo badać jądra.

Rozmawiał Andrzej Dziurdzikowski

Artykuł Rak jądra ? nowotwór młodych mężczyzn pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z urologiem dr. n. med. z europejskim tytułem FEBU Sławomirem Poletajewem z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Z danych epidemiologicznych wynika, że u ok. 10 proc. ludzi w ciągu życia dojdzie do wytworzenia w układzie moczowym złogów, określanych jako kamienie. U 25 proc., u których już powstał jeden złóg, w ciągu kilku najbliższych lat dojdzie do wytworzenia kolejnego. Ok. 10 proc. pacjentów z kamicą należy do grupy o wysokiej nawrotowości tej choroby. To świadczyłoby, że kamica moczowa jest schorzeniem bardzo częstym. Z czego to wynika?

Istotnie, to schorzenie znajduje się w czołówce chorób urologicznych, zachorowalność jest dość wysoka, jednak znaczna część przypadków to kamica bezobjawowa, z pojedynczymi małymi złogami, wykrywanymi przypadkowo najczęściej podczas USG jamy brzusznej. W takich sytuacjach postępowanie terapeutyczne często może być co najmniej odroczone, pacjent pozostaje w obserwacji.

Przyczyn jest wiele. Mogą to być nieprawidłowości dietetyczne, w tym nadmiar wapnia w diecie, niedostateczne nawodnienie organizmu, co powoduje, że ciężar właściwy moczu jest zbyt wysoki, podobnie jak stężenie tak zwanych substancji kamicorodnych w moczu.

Kolejne potencjalne przyczyny to nadużywanie niektórych leków, zaburzenia metaboliczne, choroby nerek, nieprawidłowa czynność pęcherza moczowego czy zaburzenia hormonalne, np. nadczynność przytarczyc. Niekiedy do rozwoju kamicy prowadzi zakażenie układu moczowego bakteriami produkującymi ureazę, mającymi zdolność do rozkładania moczu na dwutlenek węgla i amoniak. Wówczas możemy mieć do czynienia z kamicą struwitową. Ponadto kamica może też występować rodzinnie, gdyż czynniki genetyczne również mają znaczenie.

To właśnie te wszystkie przyczyny powodują, że w drogach moczowych powstają złogi, potocznie zwane kamieniami. Mogą one być zbudowane ze szczawianów lub fosforanów, wapnia, kwasu moczowego, struwitu, a w przypadkach uwarunkowanych genetycznie spotyka się kamicę cystynową bądź ksantynową.

Niektórzy ?rodzą? kamienie sami i często ten ?poród? jest niezwykle bolesny, innym potrzebna jest pomoc urologa. Od czego to zależy?

Tak jak przyczyn kamicy może być wiele, tak wiele jest metod postępowania z nią. Jak już wspomniałem, przy braku objawów może to być tylko obserwacja. W takim przypadku potencjalne korzyści z aktywnego leczenia mogą nie przewyższać ryzyka związanego z zabiegiem urologicznym. W przypadku kamicy moczowodowej, większość złogów o wielkości poniżej 1 cm rokuje samoistne wydalenie. W razie niepowikłanego przebiegu, proponujemy pacjentom zwiększenie diurezy, ruch, leki, po czym czekamy. Proces wydalania trwa średnio ok. 1,5 miesiąca, wymaga więc cierpliwości od pacjenta i urologa.

Jeśli mimo takiego postępowania nie dochodzi do samodzielnego wydalenia złogu, przechodzimy do dalszych metod, a tych w urologii mamy dziś sporo.

Są to już metody inwazyjne?

Zaczynamy od tych najmniej inwazyjnych, które dostosowujemy do pacjenta, jego stanu zdrowia i zaawansowania kamicy, a konkretnie rodzaju, umiejscowienia i liczby złogów. I tak metoda ESWL polega na litotrypsji, potocznie nazywanej kruszeniem złogów z użyciem fali mechanicznej, generowanej przez specjalny aparat i ogniskowanej pod kontrolą RTG lub USG precyzyjnie na złóg. Zwykle stosuje się ją przy złogach w nerce o wielkości do 20 mm, a przy złogach w moczowodach do wielkości najwyżej 10 mm. Zabieg wykonywany jest w ramach jednodniowej hospitalizacji, w niektórych krajach ambulatoryjnie.

Nie jest to jednak metoda dla wszystkich pacjentów. Przeciwwskazaniem jest np. znaczna otyłość, zaburzenia krzepnięcia krwi czy wady w budowie anatomicznej, szczególnie na drodze odpływu moczu. I nie zawsze ten zabieg kończy się powodzeniem, gdyż nawet po fragmentacji kamienie mogą nie zostać wydalone. Zabieg można powtarzać nawet co kilka dni albo sięgnąć po inną metodę.

Czyli po zabieg operacyjny, chirurgię?

Nie, jeszcze nie. Zresztą przy dzisiejszych technikach i nowoczesnym sprzęcie klasyczna chirurgia to ostateczność. Dzięki wprowadzeniu do urologii nowoczesnej aparatury możemy stosować szereg metod minimalnie inwazyjnych. W przypadku kamicy moczowodowej wykonujemy ureterorenoskopię, czyli URSL. Polega ona na wprowadzeniu specjalnego endoskopu do moczowodu przez cewkę moczową i pęcherz moczowy. Po uwidocznieniu złogu dokonujemy jego fragmentacji, najczęściej wykorzystując laser operacyjny, po czym usuwany fragmenty.

Jeszcze nie tak dawno mieliśmy do dyspozycji jedynie sztywne ureterorenoskopy, teraz stosujemy również giętkie, które stwarzają możliwość wykonania operacji w podobnym zakresie także w obrębie całego układu kielichowo-miedniczkowego nerki i zwiększają szansę na doszczętność zabiegu.

Alternatywnie, szczególnie w przypadku dużych, ponad 2-centymetrowych złogów nerkowych, wykonujemy przezskórną nefrolitotrypsję, w skrócie PCNL. Tu ponownie uwidaczniamy i dokonujemy fragmentacji złogu przy użyciu specjalnego endoskopu, tyle że dostęp do nerki uzyskujemy poprzez trakt wytwarzany przez skórę i mięśnie.

A kiedy żadna z wyżej opisywanych metod nie przyniosła pozytywnych rezultatów?

Wówczas pozostaje ta bardziej tradycyjna chirurgia, z otwarciem miedniczki nerkowej, miąższu nerki czy moczowodu, by usunąć złóg. Te zabiegi obarczone są ryzykiem innego spektrum powikłań, wiążą się z dłuższą hospitalizacją, wolniejszą rekonwalescencją. Aktualnie operacje te często wykonujemy z dostępu laparoskopowego.

Na szczęście tego typu interwencja chirurgiczna dziś jest potrzebna rzadko, dotyczy nie więcej niż 1-5 proc. przypadków kamicy.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Kamica moczowa na czele schorzeń urologicznych pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Piotrem Chłostą, prezesem Polskiego Towarzystwa Urologicznego

Czy istnieje program całościowej opieki nad pacjentem z rakiem gruczołu krokowego?

Polskie Towarzystwo Urologiczne, wraz z ekspertami w dziedzinie ochrony zdrowia, bardzo intensywnie pracuje nad stworzeniem i przedstawieniem projektów pilotażowych w zakresie leczenia i kompleksowej opieki nad pacjentami z rakiem gruczołu krokowego. Ta kompleksowa opieka ma obejmować zarówno wczesną diagnostykę, jak i dostęp do wszystkich skutecznych metod leczenia, z leczeniem systemowym włącznie.

Jaka jest rola urologa w całościowej opiece nad pacjentem z rakiem gruczołu krokowego?

Powiedziałbym: podstawowa. Urolog jest lekarzem, który odpowiada za rozpoznanie, leczenie i prowadzenie ? aż do końca ich życia ? chorych na nowotwór wywodzący się z układu moczowego, a więc m.in. pacjentów z nowotworem gruczołu krokowego. Urologia jest dyscypliną chirurgii, u podstaw której leży nie tylko diagnostyka, ale również leczenie chorych. A ponieważ dominującą grupą chorych wśród pacjentów urologicznych są chorzy na raka, zaś najlepsze wyniki leczenia uzyskuje specjalista narządowy w danej chorobie, dlatego jest zrozumiałe, że chorych na raka gruczołu krokowego będzie najlepiej leczył urolog.

Czyli można powiedzieć, że dla chorych na nowotwór gruczołu krokowego urolog to lekarz pierwszego kontaktu? Jest jednak pewne zróżnicowanie kompetencji między urologiem a onkologiem?

Chory na nowotwór gruczołu krokowego ? jeśli ma chorobę ograniczoną do narządu ? powinien iść do urologa. Do onkologa ? wówczas, gdy choroba ma charakter przerzutowy. Jednak tylko u ok. 10 proc. chorych w momencie rozpoznania choroba ma postać przerzutową, wymagającą leczenia skojarzonego. A w tracie przebiegu choroby u ok. 1/5 wszystkich pacjentów nowotwór gruczołu krokowego stwarza ryzyko rozwoju postaci przerzutowej. Urolog jest jednak liderem zespołu interdyscyplinarnego u wszystkich chorych, zarówno tych z chorobą ograniczoną narządu, jak i z chorobą przerzutową.

Czy urolog powinien oferować też pacjentom pełen zakres terapii farmakologicznych, w momencie gdy choroba jest już uogólniona?

Oczywiście, tak to również funkcjonuje w innych krajach. Urolodzy mają dostęp do terapii lekowych, mogą oferować leczenie farmakologiczne ? na każdym etapie choroby. Również w Polsce od niedawna urolodzy mogą prowadzić terapie najnowszymi lekami w ramach programów lekowych. Taka możliwość jest w Polsce dopiero od niedawna ? dzięki wspólnym wysiłkom Polskiego Towarzystwa Urologicznego i Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej.

Od dawna tak wygląda leczenie w innych krajach. W Polsce nadal często urolog jest synonimem ?męskiego ginekologa?, zajmującego się leczeniem nieprawidłowości zewnętrznych narządów płciowych oraz trudności związanych z oddawaniem moczu. Tak nie powinno być. Urolog nie tylko operuje, ale również ma prawo (i obowiązek), a co najważniejsze: ma też umiejętności prowadzenia leczenia hormonalnego. Może zajmować się również chemioterapią miejscową czy immunoterapią, czyli podawaniem leków bezpośrednio do narządu. Nie jest więc tylko chirurgiem. Rola urologa we współczesnym świecie polega na tym, że jest odpowiedzialny całościowo za pacjenta z rakiem gruczołu krokowego.

Oczywiście, trzeba mieć świadomość, że nie każdy urolog i nie każdy ośrodek urologiczny może i powinien stosować nowoczesne leczenie w ramach programów lekowych. Farmakoterapia w programach lekowych jest nowością, dlatego nie wszyscy urolodzy mają możliwość i umiejętność jej stosowania. Programy lekowe łatwiej realizować w ośrodkach akademickich, mających duże doświadczenie w prowadzeniu pacjentów z rakiem gruczołu krokowego. Urolog może jednak stosować zarówno farmakoterapię hormonalną, chemioterapię, jak i nowoczesne leczenie hormonalne w ramach programów lekowych.

Tak widzę przyszłość urologii. Urolog jest lekarzem pierwszego kontaktu nie tylko w momencie rozpoznania choroby, ale też przewodnikiem chorego przez cały okres leczenia raka gruczołu krokowego. To on powinien prowadzić go przez meandry choroby ? czasem trudne do przewidzenia.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Kompleksowa opieka nad chorymi na raka gruczołu krokowego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z lek. Jerzym Gryglewiczem, ekspertem Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia z Uczelni Łazarskiego.

Jakie zmiany są konieczne, aby leczenie raka gruczołu krokowego było dobrze zorganizowane systemowo?

Jesteśmy w trakcie zmian w ochronie zdrowia. Mają one na celu wprowadzenie nowego modelu opieki w onkologii. Powstał już dokument pod nazwą ?Krajowa sieć onkologiczna?, opracowany przez Ministerstwo Zdrowia, a dotyczący propozycji zmian organizacji leczenia pacjentów onkologicznych. Koncepcja zakłada centralizację leczenia zabiegowego pacjentów leczonych z powodu choroby nowotworowej, czyli stworzenie ośrodków chirurgicznych specjalizujących się w danym typie nowotworów oraz postulat decentralizacji dostępu do radioterapii i chemioterapii.

Wyspecjalizowane ośrodki zabiegowe powinny stać się miejscem, gdzie koncentruje się leczenie kompleksowe. W przypadku urologii to lekarze specjaliści staną się z czasem koordynatorami leczenia poprzez specjalistyczne ośrodki w Polsce zajmujące się rakiem prostaty.

Czy taki jest kierunek leczenia na świecie?

Tak, to tendencja ogólnoświatowa. Zauważono bowiem, że w ośrodkach, gdzie wykonuje się bardzo dużo zabiegów, występuje mniej powikłań. Polskie Towarzystwo Urologiczne opracowało raport obejmujący różne aspekty finansowo-organizacyjne związane z leczeniem zabiegowym raka pęcherza moczowego i modelem kompleksowej opieki specjalistycznej. Efektem tego raportu jest deklaracja Narodowego Funduszu Zdrowia, że od 1 stycznia 2019 ruszy pilotaż projektu kompleksowej opieki specjalistycznej nad pacjentem z nowotworem pęcherza moczowego. Należy się spodziewać, że w niedługim czasie podobne rozwiązania będą wdrożone w przypadku raka gruczołu krokowego, tzn., że w jednym ośrodku urologicznym pacjent będzie miał zapewnione nie tylko leczenie zabiegowe, ale również dostęp do leczenia farmakologicznego oraz do radioterapii. Ten ośrodek stanie się koordynatorem leczenia i będzie organizował dodatkowe świadczenia, jeśli zajdzie taka potrzeba.

Jaka będzie rola lekarzy w tym systemie?

Przede wszystkim ciężar odpowiedzialności za leczenie przechodzi na lekarza urologa, który musi je koordynować. Już teraz lekarze urolodzy mają kompetencje, określone w koszyku świadczeń gwarantowanych, do samodzielnego stosowania chemioterapii. Nie istnieją bariery prawne, by lekarze urolodzy przejmowali od onkologów część odpowiedzialności za leczenie farmakologiczne. W mojej ocenie ten proces potrwa do czasu, gdy lekarze urolodzy zyskają świadomość, że ich kompetencje są na tyle szerokie, że mogą brać odpowiedzialność za leczenie kompleksowe, w tym stosowanie chemioterapii czy farmakoterapii w ramach programu lekowego.

Czyli lekarze urolodzy powinni być odpowiedzialni nie tylko za zabiegi chirurgiczne, ale również za leczenie farmakologiczne?

Jak najbardziej. We wspomnianym raporcie Polskiego Towarzystwa Urologicznego autorzy wyszli z założenia, że to właśnie oni powinni być odpowiedzialni za leczenie nowotworowe, ponieważ posiadają odpowiednie wykształcenie. Wydaje się, że w najbliższym czasie lekarze urolodzy wkroczą w ten obszar z większym zaangażowaniem.

Czy lekarze urolodzy korzystają już z dostępu do leczenia nowoczesnymi lekami, które są stosowane w ramach programów lekowych?

W tej chwili urolodzy mogą realizować samodzielnie jeden program lekowy, w którym istnieje wymóg dla świadczeniodawcy posiadania poradni onkologicznej, co powoduje, że obecnie tylko jeden ośrodek urologiczny w Toruniu samodzielnie realizuje ten program. Środowisko urologów jest otwarte na zmiany i ich gotowość do realizacji tego programu się zwiększa. Ten proces musi trochę potrwać. Dla pacjenta istotna jest realizacja leczenia zabiegowego i farmakologicznego w jednym ośrodku.

Jak przekonać pozostałych lekarzy urologów do nowych rozwiązań?

Należy tę sytuację traktować jako nowe wyzwanie i poszerzanie kompetencji. Kiedy pojawiają się nowe możliwości, czy to organizacyjne, czy dotyczące leczenia, musi potrwać, zanim te rozwiązania będą implementowane do powszechnej praktyki.

Może barierą jest zwiększenie odpowiedzialności za pacjenta?

Stosowanie tego programu lekowego jest dość bezpieczne i ryzyko powikłań jest niewielkie. Chodzi raczej o to, że ten nowy obszar wymaga większego zaangażowania administracyjnego, obejmującego zawieranie umów, rozliczenia, obieg dokumentów itd. Każdy nowy program lekowy implementowany w środowisku lekarskim w którym tego programu dotąd nie było, musiał przejść długą ewolucję. Lekarze powinni się nauczyć, że ich niezależność w stosowaniu terapii jest ograniczona przez opis programu lekowego, że trzeba to w odpowiedni sposób sprawozdawać do NFZ, że to konkretne świadczenie obwarowane wieloma procedurami, a to musi potrwać.

Reasumując, dlaczego lekarze urolodzy powinni być zainteresowani taką formą dostępności do terapii farmakologicznej?

Przede wszystkim dlatego, że lekarz, który bezpośrednio sprawuje nadzór nad pacjentem, wybiera optymalny model terapii. Leczenie w wielu szpitalach i oddziałach naraża pacjenta na to, że cały ten proces wydłuża i ma charakter rozproszony. Dla pacjenta najlepiej jest, gdy jeden lekarz bierze odpowiedzialność za leczenie i stosuje je w odpowiednim czasie. To naprawdę daje najlepsze efekty i poprawia skuteczność terapii.

Rozmawiał Waldemar Nowak

Rozmowa została przeprowadzona 12.10.2018. W chwili obecnej są już 3 ośrodki urologiczne, które mogą realizować program lekowy ? do Torunia dołączyły Bydgoszcz i Łódź.

Artykuł Wzrastają kompetencje i odpowiedzialność lekarzy urologów pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z urologiem dr. n. med. z europejskim tytułem FEBU Sławomirem Poletajewem z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Zakażenia układu moczowego to dość częsta dolegliwość, zwłaszcza u kobiet. I często bagatelizowana, ponieważ pacjent może bez recepty nabyć lek, który już od pierwszej tabletki łagodzi objawy. Czy to właściwe postępowanie?

Ostre bakteryjne zapalenia pęcherza moczowego to istotnie dość powszechna dolegliwość. Ocenia się, że co najmniej 50 proc. kobiet miało lub będzie miało epizod niepowikłanego zakażenia, a u co piątej wystąpi więcej niż jeden taki epizod. A jeśli w ciągu roku pojawią się trzy takie, to z medycznego punktu widzenia możemy mówić o zakażeniach nawrotowych, na skutek ponownego zakażenia czy przetrwania części bakterii.

Kobiety na tę chorobę zapadają częściej niż mężczyźni, miedzy innymi z tego względu, że mają krótszą i szerszą cewkę moczową, co sprzyja przedostawaniu się bakterii do pęcherza moczowego.

Jednak to u mężczyzn zakażenia częściej wynikają z zaburzeń anatomicznych lub czynnościowych dolnych dróg moczowych i zawsze wymagają diagnostyki urologicznej.

Częstość tego schorzenia może wskazywać, że równie częste są jego przyczyny.

I tak jest, przyczyn może być wiele. Większość zakażeń jest powodowana przez bakterie Escherichia coli, stanowiące florę przewodu pokarmowego. Zakażeniu może sprzyjać stosunek płciowy. Podrażnienie ujścia cewki moczowej może prowadzić do tzw. choroby miodowego miesiąca, czyli zapalenia pęcherza moczowego u aktywnych seksualnie kobiet. Ryzyko mogą zwiększać niektóre środki plemnikobójcze czy nadmiernie stosowane środki higieny intymnej, gdyż niszczą mikroflorę pochwy. Z kolei u kobiet po menopauzie niekorzystne konsekwencje miejscowe ma spadek stężenia estrogenów.

U mężczyzn przyczyną mogą być nieprawidłowości w budowie anatomicznej lub czynności, najczęściej przerost prostaty. U obu płci także choroby ogólnoustrojowe, jak cukrzyca czy zaburzenia autoimmunologiczne, także kamica moczowa. Dlatego w wielu przypadkach dopiero dokładniejsze badania, zwłaszcza posiew moczu, pozwalają na ocenę, z jakim przypadkiem mamy do czynienia.

Tylko który lekarz pierwszego kontaktu, a to do niego w pierwszej kolejności zgłasza się pacjent, kieruje na posiew. Czy niekierowanie na takie badanie jest błędem w sztuce lekarskiej?

Aktualne wytyczne określają, że jeśli jest to ostre niepowikłane zakażenie, z typowymi objawami, to nie ma potrzeby wykonywania posiewu, wystarczy podać odpowiednie leki. Dziś mamy doskonałe leki, pozwalające na krótkotrwałą, skuteczną terapię.

Zasadniczo postępowania terapeutycznego nie wymagają zakażenia bezobjawowe. Jedynie w przypadku kobiet w ciąży czy pacjentów kwalifikowanych do interwencji w obrębie układu moczowego takie leczenie należy wdrożyć.

Z tego, co Pan mówi, można wysnuć wniosek, że zakażenia układu moczowego nie wymagają interwencji urologa, że może sobie z nimi poradzić lekarz pierwszego kontaktu. Ale chyba tak nie jest?

Nie zawsze. Zresztą, jak już wspomniałem, wiele przypadków wymaga dokładniejszej diagnostyki, by móc postawić właściwe rozpoznanie i wszcząć odpowiednie leczenie. Tak jest np. w przypadku nawracających zakażeń, szczególnie niepoddających się standardowym terapiom, kiedy trzeba, często metodą eliminacji, znaleźć przyczynę. Objawy zakażenia układu moczowego mogą wystąpić także w przebiegu nowotworów układu moczowego czy śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego. Ta choroba również występuje głównie u kobiet i ? jak dotąd ? jest słabo poznana. Wskazuje się m.in. na czynniki genetyczne, nadwrażliwość nerwów zaopatrujących pęcherz moczowy, co może prowadzić do zwiększenia przepuszczalności nabłonka wyściełającego pęcherz moczowy. To schorzenie często nie ma nic wspólnego z zakażeniem układu moczowego, ale, aby to wykluczyć, trzeba przeprowadzić szereg badań. I to są zadania dla urologa.

Problemy z pęcherzem moczowym pojawiają się także u pacjentów poddawanych radio- czy chemioterapii. U tych chorych często dochodzi do uszkodzenia warstwy GAG, warstwy glikozaminoglikanowej, ochraniającej błonę śluzową pęcherza moczowego. Co takim pacjentom ma do zaoferowania medycyna?

Jest kilka możliwości, w tym preparaty odbudowujące warstwę GAG. Skutecznością wykazują się leki, zawierające hialuronian sodu i siarczan chondroityny. W tej grupie pacjentów leczeniem pierwszego rzutu najczęściej pozostaje jednak postepowanie objawowe.

Jaka jest więc rola preparatów odbudowujących GAG?

Dopęcherzowe wlewki z kwasu hialuronowego i siarczanu chondroityny mogą znaleźć zastosowanie u pacjentów, u których dochodzi do uszkodzenia warstwy GAG w przebiegu stanu zapalnego.

Etiologią mogą być nie tylko zapalenia bakteryjne, szczególnie nawrotowe, ale również wspominane wcześniej zapalenia popromienne, w przebiegu zespołu bolesnego pęcherza moczowego czy po immunoterapii dopęcherzowej. Terapia ogranicza częstość nawrotów zakażeń, ogranicza dolegliwości bólowe i poprawia jakość życia pacjentów. Na podstawie dotychczasowych pozytywnych danych klinicznych coraz częściej sięgamy po tę formę terapii jako leczenie drugiego i dalszego rzutu.

Jakie są zasady profilaktyki przy schorzeniach układu moczowego?

Możemy wymienić trzy rodzaje postępowania, a każde ma na celu zmniejszenie ryzyka zachorowania, zmniejszenie ryzyka nawrotów i łagodzenie objawów, jeśli już się pojawią. Po pierwsze, są to działania behawioralne, oparte na zachowaniu podstawowych zasad higieny. Po drugie, interwencje oparte na preparatach dostępnych bez recepty, najczęściej naturalnych i ziołowych, z których co prawda nie wszystkie mają udokumentowaną naukowo skuteczność, ale na wiele osób działają korzystnie. Ostatnią opcją postępowania jest antybiotykoterapia, w razie epizodów objawowego zakażenia.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Możliwości terapeutyczne w zakażeniach układu moczowego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. hab. n. med. Arturem A. Antoniewiczem, FEBU, Krajowym Konsultantem w dziedzinie urologii, Ordynatorem Oddziału Urologii i Onkologii Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego w Warszawie, byłym szefem Komitetu Egzaminacyjnego European Board of Urology.

Urologia w Polsce świętuje 70 lat istnienia. Jak Pan, jako urolog z dużym doświadczeniem i krajowy konsultant w tej dziedzinie, ocenia obecny stan polskiej urologii? Jak wypadamy na tle innych krajów Europy?

Na pewno nie mamy się czego wstydzić, jeśli chodzi o umiejętności i doświadczenie naszych lekarzy, jednak w kwestii aktywności naukowej mierzonej publikacjami w literaturze międzynarodowej oraz nowoczesnego wyposażenia oddziałów i klinik urologii jest wiele do nadrobienia. W Polsce nie mamy systemu mierzenia jakości leczenia, a poza tym szkolimy specjalistów nadal bardzo konserwatywnie, rzadko metodami treningu wirtualnego.

Jak widać, przed nami ogromna praca do wykonania. Pod koniec lat 90. ubiegłego wieku, po wprowadzeniu metod endourologicznych do leczenia kamicy moczowej, urologia polska niemal dorównywała europejskiej. Wydawało się, że jest kwestią kilku lat, jak staniemy się równorzędnymi partnerami, tym bardziej że w tym czasie wprowadziliśmy w urologii specjalizacyjny egzamin, tzw. europejski. Duża grupa urologów mojego pokolenia zachłysnęła się nadzieją na szybki rozwój naszej dziedziny. Już w tym czasie, jako pionierzy wśród innych dziedzin medycyny, urolodzy zaczęli stosować operacje laparoskopowe, wykonywać samodzielnie badania ultrasonograficzne, interpretować obrazy tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego. Wielu z nas zainteresowało się urologią czynnościową, urodynamiką i andrologią. To wszystko sprawiło, że urolodzy stanowili prawdziwą awangardę w świecie polskiej medycyny klinicznej.

I kiedy wydawało się, że rozwój urologii będzie następował w sposób harmonijny, postęp nieoczekiwanie się zatrzymał. Trudno określić wszystkie przyczyny wystąpienia tego zjawiska. Część z nich jest całkowicie od nas niezależna, a wynika chociażby z ciągłych zmian w ochronie zdrowia oraz faktu, że wiele dziedzin medycyny uzyskało status priorytetowych. Inwestowano w nie ogromne środki, co skutecznie pozwoliło tym dziedzinom wyrównać albo nawet przewyższyć wskaźniki europejskie. Mam tu na myśli m.in. ratownictwo medyczne, medycynę rodzinną, kardiologię inwazyjną, onkologię, szczególnie zaś radioterapię.

Niestety na tym tle urolodzy z jakiegoś powodu przestali być zauważani. Urologia, mając ogromny potencjał i zalety nowoczesnej, minimalnie inwazyjnej chirurgii, została zepchnięta na margines systemu ochrony zdrowia i nadal pozostaje na uboczu, wśród innych pokrewnych dziedzin chirurgii, jak torakochirurgia, neurochirurgia, laryngologia, chirurgia onkologiczna, ginekologia onkologiczna i inne. Realizując od trzech lat misję konsultanta krajowego w dziedzinie urologii, staram się to zmienić, wskazując na konieczność wprowadzenia pilnych zmian w funkcjonowaniu urologii, głównie przez zmiany zasad finansowania i rozliczania procedur urologicznych, a także wprowadzanie nowych metod diagnostyki i leczenia.

Jestem przekonany, że kluczem do rozwiązania najważniejszych problemów jest rzetelna wycena procedur urologicznych, nad którą obecnie pracuje AOTMiT. Jako cel nadrzędny traktuję uświadamianie organizatorom ochrony zdrowia różnych szczebli nieznanego na ogół faktu, że na oddziałach urologii leczy się blisko 80 tys. chorych rocznie z powodu nowotworów złośliwych, a co za tym idzie, że w nurcie rozwoju onkologii w Polsce musi się znaleźć urologia.

Właśnie z tym aspektem funkcjonowania urologii wiążę ogromne nadzieje w sytuacji, gdy resort zdrowia jest zdeterminowany, aby poprawić wyniki leczenia nowotworów złośliwych w Polsce. Nie mam najmniejszych wątpliwości, że potencjał tkwiący w urologii w odniesieniu m.in. do raka prostaty, pęcherza moczowego, raka nerki, jadra i prącia jest w stanie te zamierzenia urzeczywistnić.

Warunek jest jeden ? trzeba zainwestować w urologię.

Jak podają statystyki, rośnie zachorowalność na nowotwory układu moczowo-płciowego ? raka prostaty, pęcherza moczowego, nerki. Prognozy są alarmujące: do 2025 r. ten wzrost może wynieść ponad 130 proc.! To wystarczający powód, żeby urologia odzyskała swoje miejsce.

Istotnie, zachorowalność rośnie, a umieralność jest wciąż bardzo wysoka. O ile nowotwory nerki mogą pojawiać się w każdym wieku, to nowotwory prostaty i pęcherza moczowego dotyczą głównie osób starszych, a ponieważ społeczeństwo się starzeje, tych przypadków będzie coraz więcej. Każdego dnia z powodu nowotworów urologicznych umiera w Polsce ok. 30 osób, co czwarty wykrywany u mężczyzn nowotwór złośliwy dotyczy układu moczowo-płciowego, a rak prostaty znajduje się na drugim miejscu wykrywanych u mężczyzn nowotworów złośliwych. Każdego roku przybywa ok. 14,5 tys. nowych zachorowań, a umiera z tego powodu ok. 6 tys. mężczyzn. Z kolei na raka pęcherza moczowego co roku umiera połowa chorych, u których rozpozna się raka naciekającego pęcherz. To można i trzeba zmienić.

Chcielibyśmy oferować tym pacjentom to wszystko, co mogą otrzymać chorzy w innych krajach europejskich. Niestety, ze względu na niedoinwestowanie urologii, nie jest to możliwe. Dla przykładu: w Europie tylko 15 proc. zabiegów urologicznych wykonywanych jest metodami otwartymi, nawet w Czechach, gdzie niedawno obchodzono 10-lecie chirurgii robotycznej, coraz częściej przeprowadza się zabiegi z wykorzystaniem robotów chirurgicznych.

W publicznym systemie ochrony zdrowia dotąd nie ma operacji laparopskopowych z użyciem robota. W Polsce przeprowadza się ok. 4 tys. operacji radykalnego wycięcia gruczołu krokowego z powodu raka, z czego metodą laparoskopową blisko 40 proc. Brakuje innych najnowszych osiągnięć technologicznych, jak biopsja fuzyjna prostaty, terapia fotodynamiczna pęcherza, neuromodulacja korzeni nerwów krzyżowych, ureterorenoskopia giętka ? RIRS, i wielu innych. W odróżnieniu od wiodących krajów europejskich, urolodzy w Polsce nie realizują zadań związanych z przeszczepianiem nerek, co m.in. skutkuje tym, że wskaźniki dotyczące przeszczepienia nerki np. od dawców żywych są u nas od wielu lat zastraszająco niskie. Zadaniem pierwszoplanowym naszego środowiska jest zatem tworzenie warunków do wykonywania nowoczesnej, europejskiej urologii w Polsce.

Nowotwory urologiczne należą do tych, które jeśli zostaną odpowiednio wcześnie zdiagnozowane, dają szansę na pełne wyleczenie. Biorąc pod uwagę tak wysoką zachorowalność i umieralność, z tą diagnostyką nie jest dobrze? Pewna 55-letnia pacjentka ponad dwa lata chodziła od lekarza do lekarza z powodu osłabienia i anemii, zanim trafiła do urologa, który postawił prawidłowe rozpoznanie: rak pęcherza moczowego. Niestety, już rozsiany?

I tu dotykamy kwestii edukacji lekarzy rodzinnych i organizacji opieki urologicznej w systemie ochrony zdrowia. O tym, jak trudno dostać się do lekarza specjalisty, wszyscy wiemy. A to przecież przede wszystkim urolodzy odpowiadają za rozpoznawanie, ocenę stopnia zaawansowania i leczenie chorób układu moczowego u obojga płci i męskiego układu rozrodczego. Do urologa należy wybór odpowiedniej strategii, a także nadzór nad przebiegiem terapii. Z drugiej strony, lekarze rodzinni powinni dysponować wiedzą, aby móc kompetentnie nadzorować chorego np. z umiarkowanymi objawami przerostu prostaty, pęcherzem nadaktywnym, zakażeniem dróg moczowych, zaburzeniami wzwodu prącia i innymi niezaawansowanymi klinicznie stanami chorobowymi, aby zredukować konieczność kierowania chorych do urologa. Takie stopniowe przekierowanie kilku tysięcy chorych z opieki specjalistycznej do POZ powinno poprawić jakość opieki specjalistycznej, a przede wszystkim skrócić kolejki do specjalistów.

Wróćmy jeszcze do umiejętności naszych urologów, którzy, jak Pan stwierdził, należą do najlepszych na świecie. Gdzie te umiejętności zdobywają?

W sytuacji, gdy urolodzy w świecie od lat zawężają spektrum swojego zainteresowania do wąskich subspecjalności, a nawet do wykonywania jednego typu operacji, urolodzy polscy na ogół pozostają aktywni na szerokim polu urologii, obejmującym m.in. kamicę moczową, przerost prostaty, nietrzymanie moczu, problemy andrologiczne oraz onkologię urologiczną. Trzeba dobitnie podkreślić, że końcowy egzamin specjalistyczny w urologii jest bardzo trudny i kto go zda, już jest dobry, nawet bardzo dobry, jeżeli chodzi o wiedzę.

Polscy lekarze, dzięki zaangażowaniu Polskiego Towarzystwa Urologicznego, od 25 lat zdają egzamin oparty na wytycznych Europejskiej Rady Urologii EBU (European Board of Urology), obowiązujących w Europie. Zdanie tego egzaminu jest podstawą uzyskania oficjalnego tytułu specjalisty urologa oraz prestiżowego tytułu Fellow of the European Board of Urology ? FEBU. Ponadto specjaliści biorą udział w dalszych szkoleniach, zdobywają wiedzę podczas międzynarodowych konferencji i sympozjów.

Zupełnie bezcennym wydarzeniem na mapie imprez szkoleniowych jest w moim przekonaniu obecny format Kongresu Naukowego PTU, realizowany konsekwentnie przez Prezesa PTU, prof. Piotra Chłostę, z warsztatami, operacjami na żywo i debatami ekspertów. Tą drogą należy podążać. Sądzę, że trzeba dążyć do włączenia metod szkolenia wirtualnego do szkolenia praktycznego w urologii, ale do tego również potrzeba środków finansowych, a przede wszystkim spójnego programu szklenia.

Tym, czego nam dziś potrzeba, jest nabywanie i rozwijanie umiejętności, wysyłanie polskich urologów za granicę, importowanie zagranicznych ekspertów. Doświadczenie zawodowe w chirurgii w sposób naturalny wynika jednak z możliwości stosowania nowoczesnych metod na co dzień. Bez rzetelnego finansowania urologii to długofalowe zadanie nie może zostać wykonane.

Jak widzi Pan przyszłość urologii w Polsce?

Z jednej strony przyszłość tej dziedziny jest określana przez rosnącą pulę chorych urologicznych, co wyraźnie widać w trakcie prac nad opracowaniem map potrzeb zdrowotnych w ważnym projekcie europejskim, realizowanym przez Departament Analiz i Strategii Ministerstwa Zdrowia, z którego wynika, że liczba urologów w kraju powinna rosnąć, by zabezpieczyć rosnące potrzeby chorych. Z drugiej strony, obawiam się o motywację do pracy w wymagającym zawodzie urologa, co może zaważyć na losach tej specjalności.

Widzę dwa możliwe scenariusze na przyszłość. Pierwszy, optymistyczny, z którym się utożsamiam, że uda się uruchomić ogólnonarodowy projekt w ochronie zdrowia, w rodzaju Narodowego Programu Rozwoju Urologii, i z jego pomocą skutecznie zmieniać oblicze urologii, unowocześnić ją, wyłaniać grupę liderów, którzy zapewnią rozwój zawodowy kolejnym pokoleniom urologów.

I drugi, niestety pesymistyczny, choć bardzo prawdopodobny, że kryzys dziedziny pozbawionej możliwości rozwoju będzie się pogłębiał, powstanie silna kasta urologów tzw. ambulatoryjnych, zajmujących się diagnostyką i leczeniem pozaszpitalnym, zaś urologia chirurgiczna rozpadnie się i przeobrazi stopniowo w centra umiejętności w poszczególnych typach operacji, w których urolodzy będą pełnić rolę podrzędną wśród lekarzy innych specjalności. Jestem daleki od epatowania frazesami, ale przyszłość, jak nigdy dotąd, jest naprawdę w naszych rękach. Od aktywności urologów we współpracy z szeroko rozumianym resortem zdrowia (MZ, NFZ, AOTMiT, CEM, CMKP i in.) będzie zależał przyszły obraz naszej specjalności.

Czego wobec tego życzyłby Pan polskiej urologii?

Właściwie to, czego bym życzył, wynika z moich wypowiedzi. Potrzebna nam jest jedność i partnerska współpraca w gronie urologów, aby mówić o przyszłości urologii jednym głosem ? to pozwoli na zauważenie dokonań urologii przez decydentów i zapewni jej rozwój. Życzę urologii, aby spełnił się postulat zawarty w tytule tej rozmowy, żeby naprawdę nadszedł czas rozwoju urologii w Polsce.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Nadszedł czas na rozwój urologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Z prof. Piotrem Chłostą, prezesem Polskiego Towarzystwa Urologicznego, I prof. Piotrem Wysockim, prezesem Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej, rozmawia Katarzyna Pinkosz.

Urologia i onkologia: te dwie specjalności się zazębiają?

Prof. Piotr Chłosta: Są to wzajemnie uzupełniające się specjalności, dlatego że większość chorych, którzy są podmiotem działania urologa (około 80 proc.), to chorzy na nowotwory złośliwe. Nowotwory złośliwe wywodzące się z układu moczowego (np. z nerki, pęcherza moczowego, gruczołu krokowego, jąder, prącia oraz moczowodów) stanowią 25 proc. wszystkich nowotworów rozpoznawalnych w Polsce i w Europie. Jak widać, problem jest poważny. Kiedy choroba ogranicza się do narządu i jest możliwe radykalne leczenie, to dla pacjenta dominującym lekarzem staje się urolog. Współpraca z onkologiem rozpoczyna się wówczas, kiedy choroba ma charakter systemowy, doszło do przerzutów.

Stanowisko Polskiego Towarzystwa Urologicznego jest takie, że zawsze staramy się podejść do leczenia kompleksowo, umożliwiając choremu dostęp do wszelkiego rodzaju specjalistów. Cieszę się bardzo, że we współpracy z onkologami urolodzy mają już możliwość uczestnictwa w programach lekowych, które są podstawową formą dostępności bardzo nowoczesnych terapii. Dawniej, bez tych możliwości, urolodzy nie mogli realizować całościowo opieki nad pacjentami, którzy powinni być leczeni kompleksowo.

Prof. Piotr Wysocki: Na wczesnym etapie nowotworów urologicznych, gdy konieczne jest postępowanie chirurgiczne, aby je wyleczyć, leczenie powinno pozostawać w gestii urologa, ewentualnie odbywać się z pomocą onkologa w przypadkach miejscowego zaawansowania, wymagających chemioterapii przedoperacyjnej, jak np. w raku pęcherza moczowego. Na etapie choroby uogólnionej, przewlekłej (gdy konieczne jest przewlekłe leczenie systemowe) podstawa leczenia powinna znajdować się po stronie onkologów klinicznych.

Jakie jest w takim razie miejsce urologa w leczeniu chorób układu moczowo-płciowego?

Prof. Piotr Chłosta: Kluczowe. Urolog odpowiada za rozpoznanie, leczenie na etapie choroby zaawansowanej miejscowo, ograniczonej do narządu. Odpowiada też za prowadzenie chorego do końca jego życia. Nie ma wątpliwości, że urolog osiąga o wiele lepsze wyniki leczenia nowotworów urologicznych niż inni specjaliści, tacy jak np. chirurdzy ogólni czy nawet onkologiczni, którzy na równi zajmują się chorymi z nowotworami układu moczowego, pokarmowego czy oddechowego. Natomiast z chwilą, kiedy choroba jest uogólniona, to urolog i tak nadal leczy pacjenta, ale współpracując z onkologiem. Zawsze urolog jest najlepszym przyjacielem pacjenta z nowotworem układu moczowego.

Współpraca pomiędzy urologami i onkologami faktycznie w Polsce istnieje?

Prof. Piotr Chłosta: Zarówno Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej, kierowane przez prof. Piotra Wysockiego, prof. Maciej Krzakowski, konsultant krajowy w dziedzinie onkologii klinicznej, jak i cały zarząd Polskiego Towarzystwa Urologicznego, głęboko rozumieją konieczność przemian w systemie. Konieczna jest współpraca, w celu poprawy leczenia. Oczywiście ma ona miejsce i jesteśmy z niej dumni.

Prof. Piotr Wysocki: Jeżeli mówimy o powszechnej współpracy, to nie wygląda ona nadal tak, jakbyśmy tego oczekiwali. Oczywiście, są ośrodki wielospecjalistyczne, gdzie urolodzy i onkolodzy spotykają się regularnie na konsyliach wielodyscyplinarnych, omawiają przypadki pacjentów, dyskutują na temat najlepszych rozwiązań i opracowują strategię leczenia, która w przypadku określonego pacjenta będzie najlepszym rozwiązaniem. Niestety, wiele ośrodków urologicznych i onkologicznych funkcjonuje w pewnym oderwaniu. Najpierw pacjent z nowotworem układu moczowego ma wykonywane pewne procedury tylko przez urologów, zwykle urologów nie kształcących się ustawicznie w kwestiach onkologicznych. Niestety, często opierają się oni na wiedzy, którą zdobyli w trakcie specjalizacji uzyskanej 10, 20, 30 lat temu. To samo dotyczy też wielu onkologów klinicznych, którzy z uwagi na ogrom pracy nie są w stanie na bieżąco śledzić nieustannie zmieniających się standardów terapeutycznych. Dlatego widzimy ogromną potrzebę edukacji ? zarówno urologów w zakresie onkologii, jak i onkologów w zakresie aspektów urologicznych. Ważna jest ściślejsza współpraca między tymi specjalnościami, nie tylko w ośrodkach uniwersyteckich czy w wielodyscyplinarnych centrach onkologii, ale również w mniejszych ośrodkach i między szpitalami. Bez współpracy nie ma efektywnej terapii.

Zdarza się, że trafiają do Pana pacjenci urologiczni zaniedbani ? przez nieodpowiednie leczenie urologiczne?

Prof. Piotr Wysocki: Nie tyle przez nieodpowiednie leczenie, tylko raczej przez to, że urolog nie jest świadom zmian, jakie się dokonały. Przykładem może być rak prostaty, gdy już w momencie rozpoznania choroby występują przerzuty. Klasycznym leczeniem, stosowanym od lat, było leczenie hormonalne. Pozwalało kontrolować chorobę przez kilka lat. Dopiero gdy leczenie hormonalne przestawało działać, urolog wysyłał pacjenta do onkologa, który mógł zastosować chemioterapię. Obecnie zalecenia się zmieniły: gdy pacjent już w momencie diagnozy ma przerzuty, to jednoczasowe podanie terapii hormonalnej oraz chemioterapii wydłuża życie o 50 proc. Jednak pacjent nie może zaczynać jedynie od hormonoterapii, którą byłby w stanie zalecić urolog, tylko musi zacząć od cchemio- i jednocześnie hormonoterapii.

Kolejnym przykładem są pacjenci z rakiem pęcherza moczowego. Wiemy, że podanie chemioterapii przedoperacyjnej bardzo poprawia wyniki operacji, a także rokowanie pacjentów. Łatwiej przeprowadzić chemioterapię przed operacją niż po bardzo ciężkiej operacji, po której długo dochodzi się do siebie. Odsetek pacjentów, którzy są poddawani takiej formie leczenia, jest w Polsce bardzo niski. Ostatnio i tak się podniósł, ponieważ w dużych ośrodkach urologicznych jest ona stosowana rutynowo. Takie ośrodki urologiczne mają duże doświadczenie, współpracują z ośrodkami onkologicznymi, nie boją się takiej procedury. Natomiast w małych ośrodkach lekarze, którzy tego typu zabiegi wykonują raz w miesiącu, nie wiedzą, że można bezpiecznie podać chemioterapię, a potem bezpiecznie i efektywnie przeprowadzić zabieg. Tacy pacjenci dopiero po operacji szukają ośrodków onkologicznych, gdzie mogliby otrzymać chemioterapię pooperacyjną. Standardem światowym jest jednak w przypadku raka pęcherza moczowego stosowanie chemioterapii przedoperacyjnej.

Czyli w przypadku raka pęcherza moczowego już na etapie choroby miejscowej pacjent powinien być pod opieką urologa współpracującego z onkologiem?

Prof. Piotr Wysocki: Tak. Nie mówiąc już o tym, że w Polsce w ogóle praktycznie nie wykonuje się tzw. procedur trójmodalnych, czyli skojarzenia urologicznego zabiegu miejscowego z chemioterapią i chemio-radioterapią. Takie postępowanie u chorych z pojedynczym ogniskiem raka pęcherza moczowego pozwala u dużego odsetka chorych na zachowanie pęcherza. W wielu krajach, u pacjentów oczekujących zachowania pęcherza, jest ono strategią coraz częściej stosowaną (np. w Stanach Zjednoczonych). Wymaga jednak niezwykle dobrej współpracy urologów, onkologów klinicznych i radioterapeutów. My w Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie takie procedury zaczynamy wdrażać, ale w Polsce takich miejsc jak nasze właściwie nie ma.

A jak polska urologia i uroonkologia plasuje się na tle Europy?

Prof. Piotr Chłosta: Dostęp do poszczególnych programów lekowych jeszcze nie tak dawno był wysoce ograniczony. Natomiast obecnie pacjenci w przeważającej większości mają dostęp do wszystkich leków, które są w krajach zachodnich, do wszystkich najnowocześniejszych technologii medycznych. Mówię np. o leczeniu chirurgicznym, zarówno małoinwazyjnym, jak i małoinwazyjnym z asystą robota. Nie ma powodu, żeby nasz pacjent czuł się istotnie ograniczony w dostępie do nowoczesnych terapii, w porównaniu z pacjentem z krajów starej UE. Mówię to z dużą satysfakcją, bo jeszcze 4-5 lat temu było inaczej. Cieszę się, że teraz widzimy postęp w tym względzie. To duża zasługa towarzystw naukowych i organizacji pacjenckich, które bardzo pomagają w realizacji potrzeb ważnych dla chorych.

Można powiedzieć, że polscy chorzy są leczeni na europejskim poziomie?

Prof. Piotr Chłosta: Nie ma co do tego najmniejszej wątpliwości. Oczywiście wielu rzeczy jeszcze brakuje ? problemem jest np. dostęp do specjalistów. Druga kwestia to niska wycena procedur urologicznych. Wiele z nich jest wykonywanych z wykorzystaniem najnowszych urządzeń technicznych, endoskopów. Są coraz nowocześniejsze, ich zastosowanie daje chorym coraz większe korzyści. Niestety, wycena operacji cały czas znajduje się na stałym poziomie. Problem niskich wycen dotyczy nie tylko urologii, ale ja mówię o niej, ponieważ los moich podopiecznych bardzo leży mi na sercu. Chciałbym, aby mieli dostęp do najnowocześniejszych technik operacyjnych, a jednocześnie chciałbym mieć poczucie, że nie narażam instytucji, w której pracuję, na poważne wydatki i zadłużenie.

Jakie działania podejmuje Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej, żeby współpraca między onkologami a urologami poprawiła się również w mniejszych ośrodkach urologicznych?

Prof. Piotr Wysocki: Przede wszystkim stawiamy na edukację i wspólne konferencje urologiczno–onkologiczne, np. cykl spotkań URO-ONKO, które są organizowane przez Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej wraz z Polskim Towarzystwem Urologicznym i z prof. Piotrem Chłostą. To warsztaty w poszczególnych miastach Polski, gdzie spotykają się urolodzy i onkolodzy. Dyskutujemy o standardach postępowania w przypadku chorych z rozpoznaniem nowotworów urologicznych, rozmawiamy o współpracy, pokazujemy jej korzyści na przykładzie naszej współpracy w Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie. Warsztaty spotykają się z dużym zainteresowaniem. Staramy się edukować, wskazywać, jak ta współpraca powinna wyglądać i jak bardzo jest istotna.

Artykuł Jak urolog z onkologiem pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Prof. Piotr Chłosta | prezes Polskiego Towarzystwa Urologicznego:

Rekomendacje dotyczące tego, jak powinna wyglądać kompleksowa opieka nad chorymi na raka pęcherza moczowego zawarliśmy w rekomendacjach Polskiego Towarzystwa Urologicznego i przedstawiliśmy na posiedzeniu Parlamentarnego Zespołu ds. Pacjentów w lipcu 2018 r.

U podstaw naszych działań leży przewidywany wzrost zachorowań w ciągu najbliższych 10 lat na ten typ nowotworu ? nawet powyżej 25 proc. Już samo to wskazuje na wagę problemu i konieczność podjęcia działań zapewniających dostępność do leczenia kompleksowego. Zależy nam na tworzeniu specjalistycznych ośrodków leczących raka pęcherza moczowego wszystkimi dostępnymi metodami, dopasowanymi do konkretnego chorego. To znaczy: trzeba metody dopasować do pacjenta, a nie pacjenta do metod. Pacjent powinien mieć szybko postawione rozpoznanie, odpowiednią diagnostykę, właściwe leczenie ? w zależności od stopnia zaawansowania choroby. Ważny jest też powszechny dostęp do różnego rodzaju leczenia uzupełniającego oraz możliwość prowadzenia go do końca życia pacjenta (ewentualnie do pełnego wyleczenia).

Program kompleksowej opieki nad chorymi na raka pęcherza moczowego został oparty na analizie dotyczącej funkcjonowania oddziałów urologicznych, ze szczególnym uwzględnieniem realizacji świadczeń, które były związane z leczeniem chorych na raka pęcherza moczowego, na podstawie map potrzeb zdrowotnych opracowanych w tym roku. Program zawiera wiele szczegółowych rozwiązań, opartych na wiarygodnych danych. Jest też mowa o stworzeniu rejestru chorych na raka pęcherza moczowego. Program został bardzo ciepło przyjęty zarówno przez parlamentarzystów, jak i przez prezesa NFZ. Zgodnie z rozmowami, które się toczą, wygląda na to, że projekt pilotażowy ma szansę ruszyć na początku przyszłego roku. Wstępne założenia były nawet takie, że pilotaż ruszy wcześniej, jednak mając na względzie priorytety polityki zdrowotnej, projekt został przesunięty na 1 stycznia 2019 r. ? po to, by dobrze przygotować się do jego realizacji. Ja jestem pełen nadziei, że to zostanie zrealizowane.

Pilotaż będzie realizowany w kilku ośrodkach, które mają największe doświadczenie w prowadzeniu chorych na raka pęcherza moczowego, osiągają dobre wyniki leczenia. Wyboru ośrodków dokona zespół wyznaczony przez prezesa NFZ.

Andrzej Jacyna | prezes Narodowego Funduszu Zdrowia:

Sądzę, że program kompleksowej opieki nad chorymi na raka pęcherza moczowego ruszy od 1 kwietnia 2019 roku. Trzeba wytypować ośrodki, które zajmują się kompleksowym leczeniem tego nowotworu. Chcemy, by były to te, które mają duże doświadczenie w leczeniu tego typu pacjentów. Chcemy też, żeby ośrodki, które mają małe doświadczenie, nie zajmowały się leczeniem tych chorych. Postawimy granice minimalnej liczby świadczeń wykonanych w roku, by mieć możliwość wykonywania tego typu operacji oraz prowadzenia dalszego leczenia. To są duże zabiegi operacyjne i ośrodek, który wykonuje ich kilka w ciągu roku, nie powinien ich wykonywać, tylko przekazać pacjenta do ośrodka mającego doświadczenie w udzielaniu tego typu świadczeń.

Dziś podstawowym problemem polskiej chirurgii onkologicznej jest to, że świadczenia są udzielane w ponad 400 miejscach. Najwyższy czas to zmienić. Każdy chirurg uważa, że wykonuje dobrze tego typu operacje. Pewność siebie jest bardzo ważna przy wykonywaniu operacji, jednak pewność siebie to za mało. Trzeba mieć duże doświadczenie, gdyż inaczej traci na tym pacjent.

Wkrótce rusza pilotaż Krajowej Sieci Onkologicznej. Myślę, że te programy będą w pewnym sensie się uzupełniać. Chciałbym, żeby dzięki temu polskie ośrodki onkologiczne miały takie same wyniki leczenia nowotworów, w tym raka pęcherza moczowego, jak ośrodki europejskie.

Poseł Krzysztof Ostrowski | Parlamentarny Zespół ds. Pacjentów:

W oparciu o dotychczasową obserwację ośrodków, w których byli leczeni chorzy na raka pęcherza moczowego, do programu pilotażowego zostaną wyłonione te oferujące pacjentom kompleksowe leczenie tego nowotworu, czyli leczenie chirurgiczne, chemioterapię, radioterapię, rehabilitację, opiekę pooperacyjną. Koncentracja wiedzy i doświadczenia w terapii pacjenta z nowotworem pęcherza moczowego podnosi jej jakość i bezpieczeństwo. Pacjenci powinni mieć pewność, że zaoferowano im najlepszą formę leczenia onkologicznego oraz poszpitalnego. Pilotaż to dobra forma sprawdzenia w praktyce koncepcji zapisanej w programie, dzięki niemu będzie też możliwość jej modyfikacji. Ważne jest, żebyśmy mierzyli efekty pilotażu ? tylko wtedy możemy porównać wyniki leczenia przed jego wprowadzeniem i po wdrożeniu.

Pilotaż dobrze się wpisuje w planowane przez Ministerstwo Zdrowia zmiany systemowe. Wyspecjalizowane w leczeniu nowotworów pęcherza moczowego oddziały urologiczne to tzw. unity narządowe, nazwane w Krajowej Sieci Onkologicznej centrami kompetencji. Bardzo się cieszę, że NFZ i pan prezes Andrzej Jacyna znaleźli pieniądze na pilotaż i ruszy on od przyszłego roku. Cieszę się też, że Parlamentarny Zespół ds. Praw Pacjentów mógł przyczynić się do tego, że program rozpocznie się już w przyszłym roku.

Kompleksowe leczenie raka pęcherza moczowego można porównać z kompleksowym leczeniem w kardiologii: przez wiele lat mieliśmy sytuację, gdy kardiolodzy inwazyjni przeprowadzali operacje na poziomie europejskim, jednak odległe wyniki leczenia były takie, jakbyśmy tych ośrodków nie mieli. Powodem był brak dobrej opieki pooperacyjnej. Można powiedzieć, że pieniądze wydawane na leczenie ostrej choroby wieńcowej były marnowane. Powoli to się zmienia. Podobny pomysł jest obecnie w onkologii, m.in. w raku pęcherza moczowego: warto przekonać się, czy dzięki leczeniu kompleksowemu odległe, wieloletnie efekty leczenia poprawią się. Myślę, że tak się stanie. Cieszę się, że program wejdzie w życie, że pilotaż ruszy. Urolodzy bardzo długo się o to starali.

Artykuł Rak pęcherza moczowego: projekt kompleksowej opieki pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Polskie Towarzystwo Urologiczne ma już 70 lat. Co dobrego się wydarzyło w polskiej urologii dzięki PTU? Jakie są największe osiągnięcia i plany PTU na przyszłość?

Polskie Towarzystwo Urologiczne istnieje od 1949 roku: to jedno z pierwszych towarzystw naukowych powołanych w tym trudnym dla naszego kraju powojennym okresie. Wśród prezesów Polskiego Towarzystwa Urologicznego znajdowały się osoby będące wybitnymi osobistościami nie tylko polskiej, ale też europejskiej urologii. Nie mam najmniejszych wątpliwości, że wkład organizacyjny, ale też wkład wiedzy tytanów polskiej medycyny przyczynił się do uformowania stowarzyszenia, które funkcjonuje obecnie. Muszę wspomnieć o wybitnych urologach, o profesorze Stefanie Wesołowskim, profesorze Emilu Michałowskim, którzy pracowali w latach 60. i 70. ubiegłego stulecia. Lata 80. i 90. to takie osoby jak profesor Tadeusz Krzeski, profesor Tadeusz Lorenz, a potem jego syn prof. Jerzy Lorenz; lata 90. to działalność prof. Andrzeja Borkowskiego i prof. Andrzeja Borówki. To wielkie postacie, którymi polska urologia się szczyci za granicą. Oczywiście, obok nich było szereg innych osób, które miały ogromny wpływ na rozwój tej dyscypliny.

Polskie Towarzystwo Urologiczne nieco różni się od innych towarzystw naukowych w naszym kraju. Dysponuje własną siedzibą, własnym biurem kongresowym, wydawniczym, wydajemy dwa periodyki: środowiskowy oraz naukowy w języku angielskim: ?Central European Journal of Urology? (dawniej ?Urologia Polska?). Polskie Towarzystwo Urologiczne w swoich fundamentalnych celach działania ma nie tylko strategię kształtowania wizerunku urologii w Polsce i Europie, ale przede wszystkim współpracę z innymi towarzystwami naukowymi w Polsce oraz z międzynarodowymi towarzystwami naukowymi.

Polskie Towarzystwo Urologiczne jest organizatorem Europejskiego Egzaminu Specjalizacyjnego ? pod auspicjami naszego towarzystwa oraz Europejskiej Rady Urologii. Młodzi urolodzy po bardzo trudnym, 6-letnim okresie kształcenia, otrzymują prestiżowy tytuł EBU. Jest to tytuł bardzo dobrze rozpoznawany we wszystkich krajach UE i na świecie. Bardzo się cieszę, że urologia polska, polscy lekarze urolodzy są tak dobrze postrzegani na całym świecie.

Polskie Towarzystwo Urologiczne działa w dziewięciu regionalnych oddziałach i w wielu sekcjach, m.in. endourologii, urologii onkologicznej, medycyny seksualnej, transplantologii urologicznej, sekcji urologów wojskowych, sekcji adeptów urologii, sekcji urologii czynnościowej. Aktywność członków PTU jest widoczna nie tylko w Polsce, ale także poza granicami. Wydajemy pisma, książki, atlasy ? staramy się zarówno członkom PTU, jak i sympatykom oferować co roku przynajmniej kilka nowych pozycji książkowych ? zarówno dotyczących historii, jak i współczesnej urologii. Przede wszystkim jednak staramy się, żeby były to publikacje merytoryczne, oparte na najnowszych odkryciach.

Jak będzie wyglądać przyszłość? Polskie Towarzystwo Urologiczne głęboko rozumie konieczność przemian zdrowotnych w Polsce, jest do nich dobrze przygotowane i deklaruje wszelką współpracę w tym zakresie.

Artykuł 70 lat Polskiego Towarzystwa Urologicznego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. med. Piotrem Wysockim | prezesem Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej | kierownikiem Kliniki Onkologii Collegium Medicum UJ w Krakowie.

Chorych na raka nerki przybywa. Kto powinien się zajmować leczeniem raka nerkowokomórkowego (RCC) ? urolog czy onkolog?

W zależności od etapu i zaawansowania choroby takim chorym powinni się zajmować obaj specjaliści. Urolog stawia diagnozę, przeprowadza operację, która w większości przypadków jest podstawą rozpoznania ? tylko ten specjalista jest bowiem w stanie usunąć ognisko pierwotne raka. W momencie, gdy diagnozujemy raka nerkowokomórkowego w stanie uogólnionym, chorego przejmuje onkolog. Czasami w grę wchodzą też specjaliści z innych dziedzin, np. torakochirurdzy, co pokazuje złożoność i specyfikę tej choroby.

Dawniej pacjent z rozsianym rakiem nerkowokomórkowym trafiał do szpitala w stadium bardzo zaawansowanym. Jaki jest obecny profil pacjenta z tym nowotworem?

Wykrywalność raka nerki poprawia się, chorzy coraz częściej zgłaszają się w I stopniu zaawansowania choroby, kiedy w badaniu obrazowym ? głównie USG ? zauważone zostają zmiany w obrębie nerki. Dzięki wszechobecnej ultrasonografii guzy tam usadowione są łatwe do zauważenia we wczesnym etapie choroby, ponieważ sama struktura tego narządu pozwala na dobrą ich wizualizację. USG jest bardzo skuteczną metodą obrazową, ale nie stanowi badania przesiewowego sensu stricto.

Jeśli lekarz podejrzewa raka nerki, można dodatkowo zalecić badanie tomografii komputerowej (TK), które pokaże, czy zmiana jest unaczyniona, czy jest w niej coś niepokojącego. Taka diagnostyka pozwala ostatecznie podjąć decyzję o przeprowadzeniu leczenia operacyjnego.

Rak nerki to chimeryczna choroba, rozwija się powoli, a wykrywana jest przypadkowo. Jakie niespecyficzne objawy powinny zaniepokoić lekarza i co stanowi główny czynnik ryzyka w RCC?

Problem z rakiem nerki polega na tym, że ani pacjent, ani lekarz pierwszego kontaktu nie jest w stanie uchwycić jego wczesnych objawów. Oczywiście część chorych informuje nas o stanach podgorączkowych, które przypisywane są przeziębieniu, lub o przemęczeniu, senności czy utracie wagi, ale te symptomy są tak niespecyficzne, że trudno łączyć je konkretnie z tym nowotworem.

Raczej należy koncentrować się na tym, że jeśli coś nietypowego dzieje się z pacjentem, który do tej pory był zdrowy, to należy go skierować na badanie USG. Dopiero w zaawansowanym stadium choroby występuje triada objawów: krwiomocz, guz wyczuwalny przez powłoki oraz ból w okolicy lędźwiowej. W Polsce ten typ nowotworu rozpoznaje się u ok. 4,5 tys. osób rocznie. Przyczyny rozwoju RCC nie są do końca poznane. Eksperci łączą go z otyłością, nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą, jednak głównym czynnikiem ryzyka pozostaje niezmiennie palenie papierosów.

Na początku maja na liście refundacyjnej pojawiły się dwa nowe leki w leczeniu jasnokomórkowego RCC: kabozantynib i niwolumab. W jaki sposób zmieniają one terapię chorych z tym nowotworem? Czy przełamują oporność leczenia?

Absolutnie tak. Ich aktywność terapeutyczną wykazano w populacji chorych po niepowodzeniu wcześniejszego leczenia antyangiogennego zarówno w dużych badaniach klinicznych, jak i w tzw. programach rozszerzonego dostępu. Niwolumab należy do nowych leków immunoterapeutycznych, natomiast kabozantynib reprezentuje nową generację leków antyangiogennych. Oba znamiennie wydłużają przeżycie całkowite chorych i wyraźnie zwiększają odsetek odpowiedzi na leczenie, wywierając przy tym korzystny wpływ na jakość życia chorych.
Umożliwiają więc wyraźną poprawę rokowania pacjentów w porównaniu z aktualnym standardem II linii leczenia ? inhibitorem mTOR ? ewerolimusem.

Te refundowane i istotne dla nas leki (w Europie są dostępne w leczeniu od dwóch lat) faktycznie otwierają nowe możliwości w terapii tego trudnego w leczeniu nowotworu. Są skuteczniejsze od tych, którymi dysponowaliśmy dotychczas. Mieliśmy wprawdzie dwie linie leczenia, ale leki wykorzystywane w drugim etapie (II linii) leczenia nie miały udowodnionego korzystnego wpływu na przeżycia pacjentów. Obecnie wiemy, że przy nowych lekach ci chorzy bezdyskusyjnie będą żyli dłużej.

Jednak przy zaawansowanej chemioterapii obciążeniem staje się jej toksyczność. Jak sobie z nią radzą lekarze?

Każdy lek, tym bardziej przeciwnowotworowy, ma pewien profil toksyczności i konieczne jest opanowanie zasad zapobiegania działaniom niepożądanym i leczenia ich w celu utrzymania należytej intensywności terapii. Adekwatne dawkowanie leków o działaniu antyangiogennym (takich jak kabozantynib) jest kluczem do ich długotrwałej efektywności terapeutycznej. Wynika to z faktu, że choroba nowotworowa dosyć łatwo adaptuje się do ?trudnych warunków życiowych?, które jej jako onkolodzy fundujemy. Komórki nowotworowe, blokowane przez daną terapię, próbują uciec spod jej wpływu. Ponieważ są niestabilne genetycznie, mutują, tracąc swoje cechy i nabywają inne ? warunkujące oporność na stosowaną terapię. Nieadekwatne stosowanie leku (za niska dawka, za długie przerwy) ułatwiają komórkom nowotworowym nabywanie tej oporności.

Niwolumab to lek immunoterapeutyczny, o typowych działaniach niepożądanych o charakterze immunologicznym lub autoimmunologicznym. Jako że stosujemy go od dawna w leczeniu czerniaka, zdobyliśmy wieloletnie doświadczenie, jak sobie radzić z jego toksycznością. Natomiast kabozantynib charakteryzuje się podobną toksycznością jak klasyczne leki antyangiogenne, ale w jego przypadku częściej pojawiają się biegunki. Jednak obecnie potrafimy sobie z tym problemem radzić. Najważniejsze jest to, że oba leki wyraźnie opóźniają moment pogorszenia się jakości życia pacjentów w przebiegu choroby, przy czym niwolumab już na początkowym etapie terapii wydaje się tę jakość nawet poprawiać.

Nowe leki dotyczą jedynie chorych w II linii leczenia. Jakie będą kryteria kwalifikacyjne?

Przede wszystkim są one przeznaczone dla chorych, którzy zakończyli I linię leczenia i są nadal w stanie ogólnym dobrym, pozwalającym na zastosowanie II linii. Jeżeli chory rozpoczął już leczenie terapiami antyangiogennym, z założenia większość kryteriów spełnia i ten proces może być kontynuowany. Oceniam, że takich chorych mamy w kraju ok. 500.

Mamy dosyć klarowną sytuację w I i II linii leczenia RCC – są zbliżone do standardów europejskich, ale co z III i IV linią leczenia? Jakie mamy możliwości terapeutyczne dla tej grupy chorych, jak wypadamy w porównaniu z innymi krajami?

W Europie w I linii leczenia już za chwilę zacznie się stosować skojarzoną immunoterapię (niwolumab z ipilimumabem) lub kabozantynib. W Polsce mamy jako podstawę leczenia sunitynib i pazopanib. W II linii występują obecnie najmniejsze różnice w leczeniu między naszymi możliwościami a tym, co jest dostępne w Europie (ewerolimus, kabozantynib, aksytynib, niwolumab).

Jednak tam potencjalnie te same leki można stosować zarówno w III, a nawet IV linii leczenia.

Zapisy programu lekowego potencjalnie pozwalają na zastosowanie sekwencji II i III linii: kabozantynib ? niwolumab lub niwolumab ? kabozantynib, co stanowiłoby najlepszą opcję terapeutyczną dla naszych chorych. Jednak Departament Gospodarki Lekami centrali NFZ wydał w dniu 22.05. br. własną interpretację standardów leczenia raka nerki, wskazując jedyne dopuszczalne schematy leczenia tej choroby w Polsce. Wydawanie zaleceń dotyczących zasad leczenia systemowego raka nerki przez urzędników NFZ, bez konsultacji ze środowiskiem onkologicznym w Polsce, jest całkowitym nieporozumieniem i budzi sprzeciw zarówno wśród pacjentów, jak i lekarzy.

Zaawansowanego raka nerki nie da się jednak wyleczyć. Jak długo żyją chorzy przy zastosowaniu terapii nowymi lekami?

Możemy mówić jedynie o medianie przeżycia chorych leczonych tymi lekami. Opieramy się bowiem na danych, które napływają z badań klinicznych, gdzie oceniano zarówno niwolumab, jak i kabozantynib. Wyniki są bardzo pozytywne, jednak uzyskano je na podstawie wczesnej analizy, bo część chorych nadal żyje i podlega dalszej obserwacji. Przeżycie chorych leczonych kabozantynibem lub niwolumabem od momentu rozpoczęcia terapii II linii wynosi co najmniej 20 miesięcy, a 10-12 lat temu zaledwie połowę tego czasu. Obecnie szacuje się, że czas przeżycia chorych od momentu rozpoczęcia leczenia systemowego wynosi średnio 36-40 miesięcy.

Czy przy dalszym rozwoju medycyny, odkrywaniu nowych cząsteczek będziemy mogli mówić o raku nerki jako chorobie przewlekłej?

Powoli zmierzamy w tym kierunku. Dzisiaj w leczeniu raka nerkowokomórkowego możemy już mówić o dwóch nowych, podstawowych lekach, które oparto na coraz większym postępie oraz wiedzy dotyczącej biologii nowotworów i mechanizmów oporności dotychczasowych terapii celowanych. Dobre operowanie tymi lekami oraz sekwencyjne ich stosowanie pozwoli niebawem wydłużyć przeżycie do 4-5 lat. I nie jest to odległa przyszłość. Trwają prace nad kilkunastoma cząsteczkami oraz jeszcze silniejszymi strategiami terapii już w I linii leczenia, gdzie pragnie się połączyć leczenie antyangiogenne z immunoterapią. Mamy dane wskazujące, że przy takiej strategii blisko 90 proc. chorych reaguje pozytywnie na takie postępowanie. Byłaby to faktycznie rewolucja w terapii raka nerki.

Rozmawiał Waldemar Nowak

Artykuł Rak nerki ? coraz bliżej stanu przewlekłego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. n. med. Romanem Sosnowskim z Kliniki Nowotworów Układu Moczowego Centrum Onkologii ? Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie.

Czy jednorazowe pojawienie się krwi w moczu jest powodem do wykonania cystoskopii?

Krew w moczu to dla lekarza sygnał ostrzegawczy, sugerujący konieczność wdrożenia wnikliwej diagnostyki urologicznej, ponieważ może być objawem chorób nowotworowych układu moczowo-płciowego, w tym raka nerki lub raka pęcherza moczowego. Diagnostykę należy rozpocząć od zebrania dokładnego wywiadu, wykonania badania ogólnego moczu i obowiązkowego USG jamy brzusznej z oceną układu moczowego. Badanie to musi być wykonane z pęcherzem wypełnionym moczem ? w innym przypadku będzie niemiarodajne i może uśpić czujność lekarza.
Gdy lekarz uzna za zasadne, zalecone będą bardziej szczegółowe badania, np. tomografia komputerowa z kontrastem, urografia oraz cystoskopia polegająca na wziernikowaniu pęcherza moczowego, co pozwala obejrzeć ściany pęcherza i rozpoznać ew. przyczynę krwiomoczu. Jednak ostatecznym potwierdzeniem raka pęcherza moczowego będzie wynik rozpoznania histopatologicznego, czyli pobranie wycinka z guza pęcherza w czasie zabiegu przezcewkowej elektroresekcji guza układu moczowego, tzw. TURT.

Który z czynników ryzyka tej choroby jest najważniejszy?

Wśród czynników ryzyka wystąpienia raka pęcherza moczowego należy wymienić te niezależne od pacjenta, jak płeć i wiek chorego (mężczyźni po 60. r.ż częściej zapadają na ten nowotwór), oraz czynniki modyfikowalne, np. palenie tytoniu, które można ograniczyć lub zaprzestać ich wpływu. Dym ze spalania nikotyny zawiera wiele substancji toksycznych tzw. karcynogennych. Przez lata prowadzi do przekształcenia się prawidłowego nabłonka uroterialnego pęcherza moczowego w komórki nowotworowe. Substancje szkodliwe wydalane z moczem zaburzają prawidłowe funkcjonowanie nabłonka wyścielającego pęcherz moczowy, co doprowadza do powstania guza nowotworowego (często pacjenci nazywają takie zmiany brodawczakami). Badania pokazują, że ponad połowa chorych z rakiem pęcherza moczowego to nałogowi palacze papierosów.

Pozostałe czynniki ryzyka są związane z wykonywanym zawodem i dotyczą środków chemicznych, powstających lub wykorzystywanych podczas produkcji metalu, oleju, nawozów sztucznych czy farb. Niemniej w ostatnim czasie poprawiły się normy jakości i warunki pracy przy produkcji tych towarów. Coraz częściej ludzie zmieniają pracę, dzięki temu nie przebywają długotrwale w szkodliwych warunkach. Jednak podstawowym czynnikiem ryzyka w raku pęcherza pozostaje nadal palenie tytoniu.

Z powodu raka pęcherza moczowego umiera blisko połowa zdiagnozowanych na ten nowotwór pacjentów. Co opóźnia diagnostykę tej choroby?

Niski poziom świadomości prozdrowotnej społeczeństwa, w tym bagatelizowanie pierwszych objawów ? to jeden z czynników powodujących zbyt późne rozpoznanie tej choroby. Krwiomocz, związany z rakiem pęcherza, najczęściej nie boli, po krótkim czasie ustępuje samoistnie bez żadnego leczenia, ale często nawraca. Pacjenci wiążą go z piciem np. soku z buraka. W tym czasie następuje progresja choroby, co wyraźnie wiąże się ze skutecznością leczenia. Jeżeli choroba ogranicza się tylko do pęcherza moczowego ? nie ma przerzutów ? to mamy szansę trwałego wyleczenia chorego. Gdy dochodzi do przerzutów, możemy jedynie wydłużyć życie pacjenta i zmniejszyć dolegliwości ? wdrażamy tzw. leczenie paliatywne.

Jednak diagnostykę i wdrożenie szybkiego leczenia raka pęcherza opóźnia nie tylko bagatelizowanie objawów. Chorzy mają utrudniony dostęp do urologów. Wiemy z badań klinicznych, że jeśli zabieg cystektomii zostanie wykonany później niż po trzech miesiącach od rozpoznania, to efekt terapii będzie dużo gorszy.

Jakie są zasadnicze różnice w leczeniu postaci nienaciekającej i naciekającej raka pęcherza moczowego?

Raka pęcherza moczowego można podzielić na dwie grupy: raka, który wnika do światła pęcherza i jedynie nacieka na ?warstwę wewnętrzną? ściany, ale nie obejmuje błony mięśniowej. Wówczas mówimy o raku nienaciekającym błony mięśniowej. Tę postać można skutecznie leczyć poprzez przezcewkową elektroresekcję ? TURT.

Natomiast drugą grupę tej choroby stanowią nowotwory naciekające na błonę mięśniową ściany pęcherza oraz sąsiednie tkanki. Wówczas jedyną metodą leczenia jest wykonanie cystektomii radykalnej (usunięcie pęcherza moczowego). Dlatego tak istotne jest właściwe zdiagnozowanie choroby, by móc dopasować odpowiednie leczenie.

Czy ten rak jest trudny w leczeniu? Jakie opcje terapeutyczne ma do wyboru onkolog?

Podstawowym lekarzem w leczeniu raka pęcherza pozostaje urolog. Tylko on może wykonać wszystkie wspomniane wcześniej zabiegi ? wstępne, prowadzące do podejrzenia choroby i ostateczne, czyli resekcje guza pęcherza. Jeżeli zaawansowanie choroby jest duże, wykonuje cystektomię. Gdy diagnozujemy chorobę uogólnioną, z przerzutami, wówczas leczenie rozpoczyna zespół wielodyscyplinarny, głównie onkolog, stosując leczenie nakierowane na wydłużenie życia, zmniejszenie dolegliwości.

W terapii wykorzystujemy dwa schematy leczenia: GP lub MVAC ? oba oparte są na cisplatynie. Taką chemioterapię możemy stosować u chorych przed cystektomią jako neoadjuwantową chemioterapię lub po cystektomii ? chemioterapia adjuwantowa. Dotyczy to chorych, u których stwierdzono chorobę miejscowo zaawansowaną, naciekającą na ścianę pęcherza, z jej przekroczeniem, lub u których po operacji stwierdziliśmy przerzuty do węzłów chłonnych. Jednak u pewnej grupy chorych rozpoznajemy ten nowotwór już w fazie uogólnionej (liczne przerzuty), wówczas rola urologa polega na postawieniu właściwego rozpoznania, a onkolog, radioterapeuta, fizjoterapeuta czy psychoonkolog prowadzą dalszą terapię. Schematy chemioterapii są analogiczne do przedstawionych. U chorych niekwalifikujących się do podania cisplatyny stosuje się inne schematy, jednak są one mniej skuteczne. W ostatnim czasie coraz większą rolę w leczeniu raka uogólnionego odgrywa immunoterapia.

Jak wygląda życie pacjenta po usunięciu pęcherza moczowego?

To kwestia zasadnicza, ponieważ nie możemy pozostawić moczowodu w brzuchu po usunięciu pęcherza moczowego. Najczęściej wykonujemy odprowadzenie moczu przez wytworzenie na brzuchu tzw. urostomii ? wyprowadzamy fragment jelita na ścianę brzucha, formując tzw. brodawkę, a w drugi koniec jelita wszczepiamy moczowody. W wybranych sytuacjach klinicznych istnieje możliwość wytworzenia z fragmentu jelita cienkiego tzw. pęcherza jelitowego, do którego wszczepiamy moczowody, a przeciwległy koniec łączymy z cewką moczową. W ten prawie fizjologiczny sposób chory oddaje mocz drogą naturalną. Jednak ta metoda ma wady, gdyż zbiornik jelitowy nie jest przystosowany do gromadzenia i opróżniania moczu. Pęcherz jelitowy wykonany z jelita nie potrafi się kurczyć i rozciągać. Przy tym rozwiązaniu pacjent musi być na tyle zorganizowany, by co 2-3 godziny ?wyciskać? mocz z pęcherza jelitowego.

Nie ma metody mniej uciążliwej dla pacjenta?

Prowadzone są badania nad wytworzeniem sztucznego pęcherza w oparciu o komórki macierzyste. Na razie, nie ma dowodów, że w najbliższej przyszłości będzie to możliwe. Jakość życia chorych, u których usuniemy pęcherz i odprowadzimy mocz poprzez wstawkę jelitową lub wytworzenie pęcherza jelitowego, jest porównywalna. Chorzy akceptują urostomię, podobnie jak zastępczy pęcherz z jelita. Jeżeli pacjent jest dobrze przygotowany do zabiegu, wyedukowany, ma właściwą opiekę, to lepiej akceptuje naszą propozycję rozwiązania problemu.

Jak powinna wyglądać kontrola pacjenta po zakończeniu leczenia?

To zależy od stopnia zaawansowania choroby, czynników ryzyka i zastosowanej terapii. U około 3/4 przypadków raka nienaciekającego błonę mięśniową wystąpi nawrót choroby, a u części progresja do bardziej zaawansowanej postaci. Dlatego ważnym elementem jest ścisła kontrola i obserwacja po zastosowaniu TURT. Nawrót choroby powinien być wcześnie dostrzeżony, by można było jak najszybciej ponownie rozpocząć leczenie. I tak do kolejnego nawrotu choroby. W związku z tym kontrola chorych musi być dokładna i wnikliwa.

Natomiast jeśli mamy do czynienia z odmianą naciekającą błonę mięśniową, wówczas poddajemy chorego leczeniu radyklanemu (cystektomii), a następnie obserwacji w celu sprawdzenia, czy nie dochodzi do przerzutów do węzłów chłonnych lub do narządów odległych, jak płuca i kości.

Istnieje grupa nowotworów o zwiększonym ryzyku progresji i nawrotu. U tych chorych pomimo makroskopowego usunięcia nowotworu (TURT) stosujemy dodatkową terapię dopęcherzową ? wlewki z atenuowanych prątków gruźlicy lub mitomycin C, co ma za zadanie odsunąć w czasie kolejny nawrót choroby i ograniczyć progresję. Podajemy je w ściśle określonych interwałach czasowych, początkowo co tydzień przez 6-8 tygodni.

Ale dlaczego pomimo leczenia ten rak ciągle nawraca?

Prawdopodobnie dlatego, że element ryzyka, jakim np. było palenie papierosów, nie był czynnikiem jednorazowym, czyli ? dzisiaj zapaliłem, a jutro będę miał raka. To był długotrwały proces. Dym tytoniowy, wchłaniany przez wiele lat, zwiększa ryzyko powstania raka pęcherza i to pomimo zaprzestania palenia. Wciąż poszukujemy czynników wywołujących ta chorobę i doprowadzających do tak częstych nawrotów.

Rozmawiał Waldemar Nowak

Artykuł Rak pęcherza moczowego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Adamem Maciejczykiem, dyrektorem Dolnośląskiego Centrum Onkologii, prezesem Ogólnopolskiego Zrzeszenia Publicznych CENTRÓW I INSTYTUTÓW Onkologicznych, przewodniczącym Polskiego Towarzystwa Onkologicznego.

Jaki był cel powołania Ogólnopolskiego Zrzeszenia Publicznych Centrów i Instytutów Onkologicznych?

To zrzeszenie dyrektorów publicznych centrów onkologicznych, które zajmują się kompleksowo opieką onkologiczną. Naszym celem jest analizowanie sytuacji polskiej onkologii z poziomu organizacyjnego, czyli dużych szpitali publicznych, które zajmują się onkologią. Zajmujemy się m.in. analizą finansowania leczenia. To bardzo istotne. Przy takich procesach jak na przykład wdrożenie pakietu onkologicznego nie dokonywano żadnych analiz finansowych, albo przynajmniej nie dokonano prawidłowych analiz finansowych. W efekcie znacząco pogarszała się sytuacja finansowa szpitali onkologicznych. Chcieliśmy przeanalizować, dlaczego tak się stało.

Udało się już takiej analizy dokonać, jeśli chodzi o pakiet onkologiczny?

Tak. Zrzeszenie powstało w maju 2016 r. Przeanalizowaliśmy całą sytuację, porównaliśmy, jak ona wyglądała w poszczególnych miesiącach w różnych ośrodkach onkologicznych. We wszystkich szpitalach drastycznie zaczęły powiększać się różnice między faktycznymi kosztami leczenia a przychodami z NFZ. Z wnioskami poszliśmy do ministra zdrowia, rozmawialiśmy również z prezesem Narodowego Funduszu Zdrowia, z politykami, ministrami nauki, finansów.

Ideę powstania zrzeszenia poparły wszystkie towarzystwa naukowe. Tak naprawdę chodziło o konsolidację całego środowiska onkologicznego w zakresie wspólnego działania na rzecz pacjentów. Według szacunków, dobra organizacja leczenia poprawia nawet o 30 proc. efektywność leczenia. Naszym celem jest też współdziałanie z innymi towarzystwami onkologicznymi w zakresie ich rekomendacji, regulacji czy też innych inicjatyw. Dzięki powstaniu zrzeszenia nastąpiła zdecydowanie większa konsolidacja środowiska.

Co Pana zdaniem należałoby zrobić, by poprawić wyniki leczenia nowotworów w Polsce? Najczęściej mówi się, że pacjenci nie mają dostępu do dobrych leków.

W całym systemie jest duży chaos organizacyjny. Zwróciliśmy uwagę ? co było dla wielu osób szokujące ? że jest bardzo duże rozproszenie świadczeniodawców. Mówiły o tym także raporty Najwyższej Izby Kontroli. Ponad 2600 podmiotów w Polsce ma podpisane umowy na realizację pakietu onkologicznego, a tak naprawdę 17 szpitali realizuje pakiet onkologiczny w ponad 50 procentach! Po co nam w takim razie aż 2600 podmiotów, które powodują nieprawdopodobne rozproszenie usług? Pacjent decyduje się na zabieg operacyjny w rejonie, w małym szpitalu, a później trafia do nas i musimy wszystko naprawiać, bo okazuje się, że zabieg nie był dobrze przeprowadzony. To bardzo niekorzystna sytuacja, jeśli chodzi o rokowanie chorego. W wielu publikacjach jest podkreślane, że trzeba mieć doświadczenie w leczeniu, by uzyskiwać dobre efekty.

Co należałoby zmienić? Mamy znakomite wskazówki, jedną z nich jest analiza dokonana w ramach map potrzeb zdrowotnych. Ten dokument ukazał się w grudniu 2015 roku, teraz oczekujemy na jego aktualizację. Znajdują się tam wskazówki, co należałoby zrobić. Jedną z głównych rekomendacji jest centralizacja usług chirurgicznych, decentralizacja radioterapii oraz chemioterapii. W mapach potrzeb zdrowotnych są wskazówki, gdzie radioterapia powinna zaistnieć. Analiza map potrzeb zdrowotnych znakomicie ułatwia rozwój jednostek kompleksowych. Jeżeli w moim rejonie jest wskazanie, że ma być radioterapia w Jeleniej Górze, a jest tam już chemioterapia i chirurgia onkologiczna, to wiem, że pacjent w tym regionie będzie miał dostęp do leczenia kompleksowego. Dobra organizacja, kompleksowość terapii i lepsza współpraca między świadczeniodawcami to najlepsze rzeczy, jakie możemy zrobić przy tej sytuacji finansowej, jaką mamy.

Oczywiście niezależnie od tego potrzebny jest dostęp do nowych leków. Konieczne jest także dofinansowanie szpitali, by mogły zakupić nowoczesny sprzęt, np. do radioterapii.

Czyli konieczne jest leczenie kompleksowe w onkologii?

Tak. Mamy też propozycję wprowadzenia sieci szpitali onkologicznych. Jednostki, które są wiodące w danym regionie, powinny stworzyć sieć i koordynować rozwój onkologii w danym województwie. Uważam, że ten kierunek jest bardzo istotny, gdyż w każdym województwie jest nieco inna sytuacja i nie da się wszystkiego ustalić z poziomu centralnego. Poza tym to pomoże takim jednostkom w regionie, które mają na przykład dobrą chirurgię, a nie mają kompleksowości. Współpraca w sieci powinna być wypełniona treścią, a nie tylko regulacjami finansowymi.
Oczywiście, trzeba wskazać, która jednostka byłaby wiodąca w regionie i nadawała kształt, ponieważ niestety, zdarza się, że lekarze nie stosują standardów leczenia.

To znaczy, że np. szpital specjalizujący się w chirurgii powinien stworzyć sieć ze szpitalem, gdzie jest dobra radioterapia?

Chcieliśmy wyodrębnić w województwach jednostki koordynujące, które potrafiłyby koordynować rozwój onkologii w danym regionie. Bywa, że znakomity onkolog zdecydował się pracować w innym szpitalu i stworzył świetny zespół, który fantastycznie operuje chorych z nowotworem wątroby. Nie chodzi o to, żeby te osoby nie znalazły się w systemie, tylko żeby wiedziały, że pacjent z nowotworem wątroby powinien mieć wcześniej konsultację na przykład dotyczącą radioterapii, ponieważ pacjentowi potrzebne jest leczenie kompleksowe. Nie wiem, czy pakiet onkologiczny taką konsultację wymusza, ale szczerze powiem, że nie zawsze to działa. Szczególnie w mniejszych szpitalach.

Co Pan uważa za największy sukces i największe wyzwania onkologii w Polsce?

Na pewno Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych jest jednym z takich sukcesów ostatnich kilkunastu lat, gdyż pieniądze przekazywane w jego ramach prawie co roku pozwoliły poprawić poziom wyposażenia ośrodków onkologicznych.

Gdy mówimy o sukcesach, to warto wspomnieć jeszcze za czasów PRL działalność profesora Koszarowskiego, który w latach 60. XX wieku w każdym województwie stworzył centrum onkologii. To był bardzo dobry kierunek rozwoju, wyprzedził w ten sposób nawet koncepcję, która pojawiła się w Stanach Zjednoczonych. W tamtych czasach było to bardzo wysoko oceniane, Polska była wtedy krajem wiodącym, zwłaszcza w kwestii organizacji leczenia. A jeśli chodzi o naukę, to według mnie wielkim sukcesem jest powstanie Polskiej Grupy Leczenia Nowotworów Przewodu Pokarmowego, a tak naprawdę publikacje prof. Krzysztofa Bujki. To polska grupa, a pan profesor dzięki swojej aktywności i profesjonalizmowi wypracował metodę leczenia skojarzonego, która na świecie zyskała duże uznanie.

Jak Pan widzi rolę Polskiego Towarzystwa Onkologicznego jeżeli chodzi o poprawę standardów leczenia w Polsce?

Wszyscy należymy przynajmniej do dwóch związków onkologicznych, ja należę do Polskiego Towarzystwa Radioterapii Onkologicznej i do Polskiego Towarzystwa Onkologicznego (PTO). W PTO spotykamy się z innymi towarzystwami i wspólnie wypracowujemy rekomendacje. Bardzo się cieszę, że będą wprowadzane standardy postępowania onkologicznego rekomendowane przez pana ministra zdrowia, które mają być obligatoryjne. Cieszę się, że jest taki zamiar, i że PTO będzie pracować nad rekomendacjami. Chcemy to robić przy udziale innych towarzystw naukowych, które skupiają świetnych specjalistów z poszczególnych dziedzin onkologicznych oraz innych, takich jak np. kardiologia, urologia czy neurochirurgia. Leczenie onkologiczne ma charakter interdyscyplinarny i w tym kierunku powinniśmy się rozwijać. Tak samo kibicujemy pracom związanym z jakością leczenia.

PTO popiera również ideę powstania sieci szpitali onkologicznych. W takiej sieci jest pewna uporządkowana struktura. Pacjent będzie wiedział, gdzie ma się zwrócić, aby uzyskać jak najlepszą pomoc. Chciałbym jeszcze raz podkreślić, że nie chcemy wszystkich chorych leczyć w centrach onkologicznych, ale musimy wiedzieć, gdzie pacjent jest leczony, szczególnie jeśli ma trudniejszą postać choroby. Dzięki temu będziemy mogli lepiej mu pomóc. Na pewno mniejsze szpitale nie poradzą sobie z rzadszymi, trudniejszymi przypadkami.

Jak rozumiem, centra onkologiczne pełniłyby rolę koordynatorów leczenia?

Tak, dlatego my nazywamy je jednostkami koordynującymi. Jest jeszcze jedna ważna rola jednostek koordynujących. Otóż one miałyby się zająć koordynacją opieki onkologicznej, a nie tylko leczenia. To bardzo ważne, ponieważ system badań profilaktycznych jest bardzo rozproszony. On też wymaga koordynacji, podobnie jak sposób diagnozowania chorych. Część pracowni diagnostycznych nie jest przygotowana, aby we właściwy sposób diagnozować pacjentów onkologicznych. Musimy potem w centrach powtarzać badania, a to nie jest efektywne kosztowo. To marnowanie publicznych pieniędzy, a z punktu widzenia pacjenta ? także marnowanie czasu.

Aż się prosi, by wprowadzić poziom referencyjności szpitali. Muszę powiedzieć, że nasze środowisko nie jest osamotnione, podobną ideę chciał wprowadzić pan prezes Narodowego Funduszu Zdrowia. Minister zdrowia też wypowiada się publicznie, że ta idea jest jak najbardziej spójna z jego wizją rozwoju.

Czy uważa Pan, że szpitale onkologiczne powinny prezentować na swoich stronach internetowych wyniki leczenia? Tak by pacjent mógł sprawdzić, do jakiego szpitala chce iść, jakie są tam wyniki leczenia danego nowotworu?

My już na naszej stronie co roku publikujemy i porównujemy wyniki, jakie mamy w stosunku do innych szpitali w rejonie Dolnego Śląska. Oczywiście, te wyniki są bardzo ogólne, nie mamy np. podziału na stopień zaawansowania klinicznego choroby. Na pewno powinno to być jeszcze uszczegółowione. Uważamy, że takie wyniki należy publikować. Tylko że powinno to być podane bardziej szczegółowo i opatrzone komentarzami.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Podstawą jest dobra organizacja i kompleksowość pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Marcinem Słojewskim, kierownikiem Katedry i Kliniki Urologii i Onkologii Urologicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie

Czy leki urologiczne mogą powodować powikłania, jeśli chodzi o narząd wzroku?

Tak. Taką substancją jest tamsulosyna ? lek bardzo często stosowany przez urologów w leczeniu łagodnego rozrostu stercza. Powoduje ona tzw. zespół wiotkiej tęczówki, który zdarza się podczas operacji zaćmy w następstwie stosowania tamsulosyny. Trzeba podkreślić, że obie te choroby ? zaćma oraz łagodny przerost stercza ? występują bardzo często u osób starszych. Ponad połowa mężczyzn w wieku powyżej 70 lat cierpi z powodu dolegliwości związanych z rozrostem stercza i dysfunkcją dolnych dróg moczowych. Te dolegliwości mogą być łagodzone i leczone za pomocą m.in. tamsulosyny, czyli alfa-blokera, który jest lekiem uroselektywnym, blokującym adrenergiczne zakończenia nerwowe, i tym samym zmniejszającym napięcie mięśni gładkich gruczołu krokowego i cewki moczowej.

Równie częstym problemem zdrowotnym w tej grupie wiekowej jest zaćma. Operacje zaćmy to najczęstszy zabieg okulistyczny, a nawet w ogóle najczęstszy zabieg chirurgiczny, stosowany u mężczyzn w Stanach Zjednoczonych. Nie znam polskich danych na ten temat, ale corocznie ponad 5 proc. populacji amerykańskiej w wieku starszym ma wykonywaną operację zaćmy. Należy się zastanowić nad możliwością odstawienia tamsulosyny przed planowaną operacją zaćmy bądź możliwymi konsekwencjami kontynuowania terapii tym lekiem. Taką konsekwencją może być ryzyko wystąpienia zespołu wiotkiej tęczówki.

Jak często zdarza się zespół wiotkiej tęczówki?

Dane są rozbieżne, ale szacuje się, że problem dotyczy od kilku do kilkudziesięciu procent mężczyzn leczonych przewlekle alfa-brokerami. A jeśli chodzi o tamsulosynę, to wiemy, że od 40 do niemal 100 proc. mężczyzn, którzy ją stosują, może mieć zespół wiotkiej tęczówki w trakcie operacji zaćmy. Inne leki stosowane w leczeniu łagodnego rozrostu stercza wywołują ten zespół niezwykle rzadko.

Pomimo słusznych postulatów okulistów, żeby ten lek odstawiać przed operacją, nie mamy pewności co do okresu, jaki powinien upłynąć między zakończeniem stosowania tamsulosyny a bezpiecznym wykonaniem operacji. Informacje na ten temat są rozbieżne. Zdarzały się nawet epizody wystąpienia zespołu wiotkiej tęczówki kilka tygodni po odstawieniu tamsulosyny. Dlatego można mieć podejrzenie, że ten lek może mieć znacznie trwalszy efekt na tęczówkę niż na dolne drogi moczowe.

Jakie w takim razie są zalecenia: urolodzy nie powinni stosować tego leku?

Jesteśmy bardzo otwarci na wszelkie sugestie okulistów w tym zakresie, wychodząc z założenia, że operacja zaćmy w większości przypadków jest bardzo ważna, gdyż znacząco poprawia jakość życia. Z kolei odstawienie tamsulosyny nie wiąże się najczęściej dla pacjentów z bardzo dużym ryzykiem nasilenia objawów ze strony dolnych dróg moczowych. Co prawda tamsulosyna znacząco wpływa na poprawę parametrów mikcji oraz jakości życia związanej z tymi dolegliwościami, ale jednocześnie nie zmniejsza ryzyka powikłań łagodnego rozrostu stercza, jakim jest całkowite zatrzymanie moczu lub ryzyka interwencji zabiegowych z powodu tych dolegliwości.

Stanowisko urologów jest takie, że okulista musi być poinformowany przez pacjenta o tym, że bierze tamsulosynę. Poza tym okulista, zdając sobie sprawę z tego, że populacja operowanych przez niego mężczyzn jest znacznie powyżej 65. roku życia, powinien wiedzieć, że istnieje ryzyko, że mogą oni przyjmować tamsulosynę zaleconą wcześniej przez urologa.

Rekomendacje różnych towarzystw są dość niespójne, jednak generalnie zgadzamy się z podejściem, że należy odstawić tamsulosynę na 1-4 tygodni przed planową operacją zaćmy. Naszym zdaniem, nie powoduje to znaczącego ryzyka urologicznego. Możemy również rozważyć, jeśli operacja zaćmy jest planowa i wiemy o niej kilka miesięcy wcześniej, przestawienie chorego z alfa-brokera np. na bloker 5-alfa reduktazy, czyli finasteryd. Ewentualnie, jeśli ryzyko zatrzymania moczu w okresie pooperacyjnym po operacji zaćmy jest wysokie, to należy również rozważyć wcześniejsze leczenie zabiegowe urologiczne ? przed planowanym leczeniem zaćmy.

Po operacji zaćmy można powrócić do stosowania tamsulosyny?

Jak najbardziej. Jednak od operacji również powinno upłynąć kilka tygodni. O możliwości powrotu do stosowania tamsulosyny powinien zadecydować okulista. Należy wziąć też pod uwagę to, że być może pacjent będzie operowany na drugie oko ? często zaćma jest chorobą obustronną. Wówczas oczywiście należy się wstrzymać z powrotem do leczenia tamsulosyną.

Czy jeszcze inne powikłania mogą się wydarzyć po lekach urologicznych?

Jednym z takich leków, które mogą wywołać powikłania, jest sildenafil. Dość częstym objawem niepożądanym po jego przyjmowaniu są zaburzenia widzenia, szczególnie postrzegania kolorów. Na szczęście, te zaburzenia, dość dramatycznie odbierane przez pacjentów, są niegroźne i przemijające. Najczęściej występują tylko przy stosowaniu wysokich dawek sildenafilu lub w przypadku nietolerancji tego leku.

Po odstawieniu sildenafilu zaburzenia się cofają?

Tak, tym bardziej, że zwykle jest to lek przyjmowany doraźnie. Oczywiście pacjenci muszą być poinformowani przez lekarza o możliwych działaniach niepożądanych, te informacje znajdują się też w ulotce. Nie zawsze jednak pacjenci czytają ulotki.

A czy po stosowaniu suplementów ?urologicznych? możliwe są powikłania ze strony narządu wzroku?

Suplementy w urologii to osobny temat. Jako przedstawiciele medycyny opartej na dowodach stoimy na stanowisku, że nie ma potrzeby stosowania suplementów w jakichkolwiek chorobach urologicznych czy uroonkologicznych u osób z prawidłowo skomponowaną dietą. Jednak nie ma badań, które by pokazywały, że suplementy mogą mieć niekorzystny wpływ na narząd wzroku.

Dla pacjenta często jest bardzo trudne do wyobrażenia, że lek urologiczny może mieć wpływ na widzenie?

Specjaliści z różnych dziedzin medycyny przepisują pacjentowi leki, często bez świadomości tego, że może dojść do synergii czy niepożądanych interakcji pomiędzy nimi. Często zresztą nawet nie wiedzą, jakie pacjent przyjmuje leki. Pacjenci chodzą do wielu specjalistów i często nie informują o stosowaniu wszystkich leków. Trzeba o tym pamiętać.

Jednak faktem jest też, że lekarz musi mieć ogromną wiedzę o działaniu leków stosowanych w innych dziedzinach medycyny oraz o możliwości ich interakcji z lekami stosowanymi przez niego.

Lekarz powinien pytać o inne leki i schorzenia. Urolog powinien zapytać, czy pacjent nie jest przed operacją zaćmy, a okulista ? czy pacjent nie przyjmuje tamsulosyny?

Dokładnie tak. Urolodzy mają bardzo dobrą świadomość istnienia zespołu wiotkiej tęczówki. Podkreślamy konieczność zadania pytania o zaćmę wszystkim pacjentom, u których tamsulosyna jest po raz pierwszy włączana do terapii łagodnego rozrostu stercza. Ważne jest zawsze zapytanie przez lekarza o wszystkie leki, które przyjmuje pacjent. W przypadku tamsulosyny oraz zespołu wiotkiej tęczówki to pytanie jest niemal tak istotne, jak zapytanie przed operacją pacjenta o to, czy przyjmuje leki przeciwkrzepliwe.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Urolog musi zapytać pacjenta o zaćmę pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Ewą Barcz, Kierownikiem Oddziału Ginekologii Operacyjnej z pododdziałem Uroginekologii i Onkologii Onkologicznej Uniwersyteckiego Centrum Zdrowia Matki i Noworodka Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Kobiet z dolegliwościami uroginekologicznymi jest więcej niż pacjentek z cukrzycą i nadciśnieniem razem wziętych. Jest ich także więcej niż wynosi łączna liczba wszystkich pań chorych na nowotwory narządów płciowych. Dlaczego zatem leczy się zaledwie kilka procent z tej wielkiej grupy?

Czym się zajmuje uroginekologia?

Jest to stosunkowo nowa dziedzina medycyny, zarówno jeśli chodzi o wiedzę o patomechanizmach schorzeń, jak i o aktualne sposoby leczenia tych schorzeń. Najkrócej mówiąc, uroginekologia zajmuje się patologią dna miednicy kobiety, czyli całego układu mięśniowo-powięziowego, struktur podtrzymujących w odpowiednim miejscu narządy jamy brzusznej. Uszkodzenia dna miednicy wynikające z wielu rozmaitych czynników prowadzą do różnych zaburzeń, takich jak nietrzymanie moczu (wysiłkowe nietrzymanie moczu, nadreaktywność pęcherza moczowego, pęcherz neurogenny), poprzez różne formy wypadania narządów miednicy mniejszej (pęcherza, cewki moczowej, macicy, pochwy, jelit, odbytnicy), aż do zaburzeń i dysfunkcji dotyczących jakości życia w odniesieniu do czynności dolnego odcinka układu moczowego, przewodu pokarmowego oraz funkcji seksualnych.

To duża grupa patologii, a wiedza o mechanizmach ich powstawania oraz sposobach leczenia są określane wspólnym mianem uroginekologii. Konsekwencją rozwoju tej dziedziny wiedzy jest powstanie nadspecjalizacji medycznej, która zajmuje się tymi schorzeniami. To właśnie uroginekologia. Najczęściej zajmują się nią lekarze ginekolodzy i urolodzy.

Jak duża jest skala społeczna tych kobiecych problemów?

Dolegliwości z obszaru zainteresowania uroginekologii w miarę starzenia się społeczeństw stały się problemem populacyjnym. Jakkolwiek schorzenia te mogą zdarzać się także i u młodych kobiet, to jednak najczęściej występują u pań po 40.-50. roku życia i starszych. Ocenia się, że co trzecia z całej populacji dorosłych kobiet ma problem z trzymaniem moczu, a po 50. roku życia dotyczy to już 50-60 procent kobiet. Również około połowy populacji pań po 50. roku życia ma zaburzenia statyki narządów miednicy mniejszej, czyli jakąś formę wypadania tych narządów. Postęp wiedzy i nowoczesnych technologii medycznych z jednej strony, a znaczne rozpowszechnienie tego problemu zdrowotnego w populacji z drugiej, doprowadziły do powstania na świecie nadspecjalizacji uroginekologicznej, która w Polsce jako w jednym z nielicznych krajów nie jest jeszcze oficjalną specjalizacją.

Jaki odsetek z tych kobiet szuka pomocy, a jaka część z nich się leczy?

W naszym kraju jest to niewielka część chorych. Prawdopodobnie 5-10 procent kobiet w ogóle zgłasza się ze swoim problemem do lekarza, a leczy się jeszcze mniej. Zaznaczam, że te szacunki wynikają wyłącznie z naszych doświadczeń, gdyż w Polsce nikt nie robił na dużą skalę badań epidemiologicznych dotyczących tych schorzeń. W moim przekonaniu tak niewielki odsetek pacjentek szukających i otrzymujących fachową pomoc medyczną wynika między innymi z tego, że w naszym kraju nie prowadzi się adekwatnego szkolenia podyplomowego urologów i ginekologów oraz nie ma nadspecjalizacji uroginekologicznej. W związku z tym pacjentki często są pozostawione same sobie.

Czy brak specjalistów to jedyna bariera w dostępności leczenia?

Jest wiele przyczyn tego stanu rzeczy. Dolegliwości uroginekologiczne są traktowane przez pacjentki jako przypadłości intymne, a przez to wstydliwe. Kobiety ukrywają je latami i rzadko kiedy z własnej inicjatywy zgłaszają je lekarzowi. Natomiast jeśli zada on wprost pytanie o tego rodzaju problemy, wówczas pacjentki na ogół mówią o nich. Druga trudność polega na tym, że starsze kobiety, u których najczęściej pojawiają się te dolegliwości, sądzą, że tak po prostu musi być, że to przypadłość związana z wiekiem.

Jeszcze inny aspekt to brak adekwatnej wiedzy u lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, geriatrów, którzy nierzadko bagatelizują i marginalizują ten problem, ale także u ginekologów i urologów. Wcale nie tak rzadka jest reakcja lekarza w rodzaju: ?Po co pani do mnie z tym przyszła? Tu w kolejce czekają ludzie naprawdę chorzy?. Tymczasem wcale nie jest prawdą, że gdy pacjentka ma 75 czy 80 lat, to powinna pogodzić się z tym stanem rzeczy. Może być leczona zachowawczo, ale również operowana. W naszej klinice z powodzeniem leczymy zabiegowo kobiety 80-, 85-letnie. Nie ma żadnego powodu, żeby żyły one w dyskomforcie do końca swoich dni, izolowały się społecznie i nie wychodziły z domu, bo zwykle dolegliwości te zmuszają je do tego.

Jakie są czynniki ryzyka problemów uroginekologicznych?

Najważniejszym czynnikiem ryzyka wystąpienia zarówno nietrzymania moczu w różnych formach, jak i zaburzeń statyki narządów miednicy mniejszej jest przebyty poród drogami i siłami natury. Liczne porody, porody zabiegowe oraz rodzenie dużych dzieci (o masie ciała powyżej 4 kg) podwyższają to ryzyko. Drugi czynnik ryzyka to nadwaga i otyłość u kobiety, zaś trzeci to jej wiek. Inne, słabiej działające czynniki ryzyka to palenie papierosów, nadreaktywności pęcherza moczowego, hormonoterapia. Dziś już wiemy, że wielkie znaczenie ma także predyspozycja genetyczna, która do końca nie została jeszcze poznana. Stwierdzono jednak, że określone mutacje są przyczyną nieprawidłowej struktury kolagenu, co jest przyczyną osłabienia tkanki łącznej. To tłumaczy częste zjawisko rodzinnego występowania schorzeń dna miednicy.

Na czym polega wstępna diagnostyka schorzeń dna miednicy?

Kiedy pacjentka z dolegliwościami uroginekologicznymi mówi o nich lekarzowi POZ, może on i powinien przeprowadzić wywiad, czyli wstępną diagnostykę różnicową nietrzymania moczu. Powinien stwierdzić, czy kobieta ma wysiłkowe nietrzymanie moczu, nietrzymanie moczu z parć naglących, czy zespół pęcherza nadreaktywnego. Może też wykluczyć inne czynniki, które wpływają na pojawienie się takich dolegliwości, na przykład infekcje w układzie moczowym. Wówczas wystarczy antybiotykoterapia, która wyleczy taką infekcję, by znikła nadreaktywność pęcherza moczowego. Natomiast dalsza diagnostyka powinna być już wykonywana przez specjalistę. Diagnostyka uroginekologiczna jest niezwykle skomplikowana i o wiele szersza niż prosta diagnostyka ginekologiczna.

Z jakich elementów składa się diagnostyka uroginekologiczna?

W uroginekologii nawet badanie podmiotowe, czyli wywiad, musi być ukierunkowany na wiele różnych rzeczy. Objawy, które występują w nietrzymaniu moczu oraz w zaburzeniach statyki narządów miednicy mniejszej, nakładają się na siebie i nie świadczą o izolowanym schorzeniu, tylko o dysfunkcji całego systemu. Na przykład sam fakt, że pacjentka ma objawy nietrzymania moczu przy wysiłku, nie oznacza, że nie ma ona dodatkowo zaburzeń statyki, które będą się objawiały na przykład nadreaktywnością pęcherza moczowego. Wywiad jest zatem bardzo specyficzny. Powinien stanowić pierwszą diagnostykę różnicową, ale także powinien objąć wszystkie potencjalne objawy: zarówno nietrzymanie moczu czy wypadanie narządów miednicy mniejszej, ale również objawy z dolnego odcinka układu moczowego, objawy kolorektalne, czyli dotyczące dolnego odcinka przewodu pokarmowego, a także dysfunkcje seksualne. Wywiad powinien także ocenić stopień upośledzenia jakości życia pacjentki, który wynika ze wszystkich występujących u niej zaburzeń. Trzeba bowiem pamiętać, że lecząc schorzenia dna miednicy, nie leczymy chorób zagrażających życiu, tylko zaburzenie komfortu życia. Dlatego podczas wywiadu lekarz musi zidentyfikować te obszary, w których ten komfort jest upośledzony i w leczeniu nie skupiać się jedynie na nieprawidłowościach anatomicznych, ale postępowanie terapeutyczne dostosować do tego, co jest problemem dla pacjentki. Naszym celem jest nie tylko poprawa anatomii, ale także komfortu życia w jego konkretnym aspekcie.

Prawidłowe badanie uroginekologiczne to kolejny specyficzny element diagnostyki, który wymaga edukacji lekarzy zajmujących się tymi problemami. Jest ono zupełnie inne niż badanie ginekologiczne. Mamy do dyspozycji także badania obrazowe. Propagujemy tu zwłaszcza ultrasonografię dna miednicy, która bardzo precyzyjnie pokazuje nam nieprawidłowości anatomiczne i upośledzone funkcje tej okolicy.

Jak wygląda terapia schorzeń uroginekologicznych?

Rodzaj terapii zależy od konkretnego problemu oraz stopnia nasilenia dolegliwości. W lżejszych przypadkach wysiłkowego nietrzymania moczu i zaburzeń statyki stosuje się terapię zachowawczą. W jej skład wchodzi zarówno terapia behawioralna, czyli zmiana stylu życia pacjentki (aktywności fizycznej, rodzaju i częstości przyjmowania płynów, redukcja masy ciała), jak i trening pęcherza moczowego, fizjoterapia obejmująca ćwiczenia mięśni Kegla oraz elektrostymulację. Stosuje się także miejscową estrogenoterapię oraz wykorzystuje się ogromną dziedzinę wiedzy, jaką jest pessaroterapia. Stosowanie odpowiednio dobranych specjalistycznych wkładek dopochwowych poprawia komfort życia kobiety zarówno przy nietrzymaniu moczu, jak i przy zaburzeniach statyki. Po pessaroterapię sięga się w przypadku kobiet, które jeszcze nie decydują się na zabieg (w uroginekologii to pacjentka decyduje, kiedy chce się poddać operacji, gdyż to ona ? a nie lekarz ? ocenia, kiedy komfort jej życia pogorszył się na tyle, że leczenie zachowawcze już jej nie wystarcza), albo w przypadkach, kiedy pacjentka nie akceptuje chirurgicznej formy terapii lub z przyczyn zdrowotnych nie może być poddana operacji

Na pewnym etapie nasilenia dolegliwości pozostaje operacja. Tutaj panel możliwości jest olbrzymi: specjalista dobiera do problemu konkretnej pacjentki rodzaj zabiegu i drogę dostępu. Podejmuje decyzję, czy operować na bazie tkanek natywnych, czy z użyciem materiałów syntetycznych, protezujących. W każdym przypadku terapia powinna być zindywidualizowana, dobrana przede wszystkim pod kątem stopnia i rodzaju dyskomfortu występującego u danej pacjentki ? to jest priorytet. Następnie trzeba uwzględnić występujący defekt anatomiczny, jednocześnie mając na względzie to, jak kobieta będzie funkcjonowała po zabiegu (tu należy wziąć pod uwagę jej wiek, tryb życia, rodzaj aktywności itp.). Chodzi o to, żeby uniknąć sytuacji, gdy operacyjnie poprawiliśmy anatomię, ale zabieg spowodował dyskomfort czynnościowy u kobiety (na przykład, gdy po założeniu siatki pacjentka nie może kontynuować współżycia płciowego z powodu dolegliwości bólowych pojawiających się podczas zbliżeń).

Oddzielnym problemem jest nadreaktywność pęcherza moczowego, którą z założenia leczy się farmakologicznie (z wyjątkiem tych przypadków, gdy jest ona objawem zaburzeń statyki i wtedy stosuje się leczenie przyczynowe, czyli ?naprawia się? anatomię i tym samym leczy się nadreaktywność). Ale oczywiście i w tym przypadku mamy do dyspozycji także zabiegi inwazyjne, takie jak dopęcherzowe iniekcje botuliny lub neuromodulację.

Wobec złożoności problemów uroginekologicznych bardzo istotna jest nie tylko wiedza, ale i doświadczenie lekarza.

Tak, doświadczenie jest bardzo ważne, ale warto podkreślić, że uroginekolog musi poświęcić dużo czasu każdej pacjentce. Potrzebuje go zarówno na dokładne zbadanie kobiety, ale także na nawiązanie z nią dobrego kontaktu. Lekarz wiele informacji uzyskuje nie podczas pierwszego wywiadu, ale dopiero na drugiej, trzeciej czy kolejnej wizycie, kiedy już pierwsze lody zostały przełamane, kobieta pokonała skrępowanie i wie, że może nam zaufać. Na to nie wystarczy dziesięciominutowa rozmowa.

Rozmawiała Marta Maruszczak

Artykuł Nowe trendy w uroginekologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.