Rosnąca oporność bakterii na antybiotyki sprawia, że współczesna medycyna coraz częściej poszukuje skutecznych terapii alternatywnych. O leczeniu zakażeń układu moczowego, wyzwaniach związanych z lekoopornością i roli metod nieantybiotykowych rozmawiamy z dr. hab. Sławomirem Poletajewem, autorem wykładu „Choroby zakaźne układu moczowego” na konferencji Medycyna Nagrody Zaufania towarzyszącej XXIII Gali Nagrody Zaufania Złoty OTIS

• Dlaczego leczenie zakażeń układu moczowego coraz częściej odchodzi od antybiotykoterapii?
• Które skutki narastającej lekooporności są dziś największym wyzwaniem klinicznym?
• W których przypadkach leczenie nieantybiotykowe może być skuteczną alternatywą dla antybiotyków?

Zapraszamy do obejrzenia rozmowy

Dr hab. n. med. Sławomir Poletajew należy do grona specjalistów, którzy łączą codzienną praktykę kliniczną z aktywną działalnością naukową i edukacyjną. W swojej pracy konsekwentnie poszukuje rozwiązań poprawiających skuteczność leczenia chorób układu moczowego, zwracając szczególną uwagę na bezpieczeństwo terapii i wyzwania związane z narastającą lekoopornością.

Artykuł Czy można skutecznie leczyć zapalenie pęcherza bez antybiotyków? Dr hab. Sławomir Poletajew pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W czasie Konferencji Medycyna Nagrody Zaufania 16 kwietnia w hotelu Polonia Palace w Warszawie swoją sesję wykładową będzie miał dr hab. Piotr Kryst, prof. CMKP, kierownik II Kliniki Urologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego

Sesja urologiczna prof. Piotra Krysta rozpocznie się o godz. 14.15 wykładem pt. „Urologia robotowa w Polsce”. Następnie, o godz. 14.30, dr hab. Sławomir Poletajew omówi temat: „Choroby zakaźne układu moczowego”.

Po sesjach wykładowych o godz. 16.00 rozpocznie się XXIII Gala Nagrody Zaufania Złoty OTIS.

Program może ulec zmianie

ZAREZERWUJ MIEJSCE

Rejestracja jest darmowa

Artykuł Urologia 2026. Sesja prof. Piotra Krysta podczas Konferencji Medycyna Nagrody Zaufania pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

O tym, dlaczego rak prostaty, pęcherza i nerki nie czekają, aż skończy się koncert. Felieton prof. Piotra Chłosty

Mówmy prosto: rak wywodzący się z układu moczowo-płciowego to nie jest niszowy problem kilku klinik czy oddziałów urologii. To 1/4 wszystkich nowotworów rozpoznawanych w Polsce i na świecie. To cicha epidemia, która dzieje się tu i teraz, w gabinetach POZ, w izbach przyjęć, w domach naszych pacjentów – i często zbyt późno trafia tam, gdzie może być jeszcze coś do uratowania. Liczby są brutalne. Rak gruczołu krokowego (in. prostaty, stercza) to dziś najczęściej rozpoznawany nowotwór u mężczyzn w Polsce. Co roku ponad 18 tys. nowych przypadków. Rak pęcherza? Ok. 8 tys. rocznie. Nerka – prawie 5 tys. I nie mówimy o seniorach z końca życia – ci chorzy to często aktywni zawodowo pięćdziesięcio- i sześćdziesięciolatkowie, mający plany, zobowiązania, rodziny.

A teraz najważniejsze: gdyby przyszli wcześniej, moglibyśmy im pomóc skuteczniej – często w sposób minimalnie inwazyjny i bez dramatycznych następstw zdrowotnych. Ale nie przychodzą, bo „to wstydliwe”, „to nic takiego”, „przejdzie samo”, „boję się diagnozy”. Urolog jest dla wielu tym samym, czym dentysta był w latach 80. – idziesz dopiero wtedy, gdy nie możesz wytrzymać. A w onkologii to za późno.

Dlatego zanim przejdę do KultURO – festiwalu, który łączy lekarzy, pacjentów i sztukę – muszę powiedzieć to jasno: wczesna diagnostyka ratuje życie i jakość życia, a my, środowisko medyczne mamy obowiązek mówić o tym głośniej, odważniej i szerzej, wychodząc poza konferencje, publikacje i slajdy pokazujące krzywe z przeżycia ogólnego i przeżycia swoistego dla raka.

Epidemiologia bez pudru: trzy przykłady z życia

Rak prostaty – tu sytuacja jest najbardziej jaskrawa. Dzięki prostym badaniom (fizyczne, laboratoryjne – PSA, niekiedy MRI i biopsja) jesteśmy w stanie wychwycić chorobę na etapie, kiedy możliwe jest leczenie radykalne, często robotycznie, z zachowaniem potencji i trzymania moczu oraz intencją całkowitego wyleczenia. Tylko trzeba do urologa pójść, PSA w surowicy oznaczyć. Średni wiek pierwszego badania mężczyzn w Polsce to wciąż… za późno. A powinno być – po 45. roku życia, a przy obciążonym wywiadzie rodzinnym – nawet wcześniej.

Rak pęcherza moczowego – tu kluczowy sygnał jest jeden: krwiomocz. Ani kropla krwi, ani barwa moczu o typie „ soku malinowego” nie są normalne. A mimo to pacjenci często tłumaczą to intensywnym treningiem, „zapchaniem dróg moczowych” albo efektem przeziębienia. Statystyki pokazują, że co drugi pacjent trafia do urologa zbyt późno, a w przypadku raka pęcherza czas to nie miesiące – to tygodnie.

Rak nerki – wykrywany często przypadkiem, „bo USG przy okazji”. Gdyby Polacy robili je częściej, wielu z nich uniknęłoby zaawansowanego, przerzutowego stadium. Wówczas, zamiast operować z intencją wycięcia guza i zachowaniem niezmienionego miąższu narządu, przedłużamy jedynie życie terapiami systemowymi.

To fakty. Nie budzą sympatii, ale budzą – i mają budzić – niepokój. Bo tylko wtedy ktoś pójdzie się zbadać.

Dlaczego o tym piszę w kontekście festiwalu KultURO?

Bo medycyna potrzebuje wyjść z białego fartucha, z sal wykładowych i z konferencyjnych nagłówków i znaleźć ludzi tam, gdzie naprawdę żyją. A oni nie żyją w bibliografii „NEJM”, „Lancet” czy „Journal of Urology”. Żyją w kulturze, w muzyce, w filmie, w rozmowach przy kawie i winie, w social mediach, w emocjach.

Kiedy 11 lat temu powstawał festiwal KultURO, wielu pukało się w czoło: „Urolog wraz z najlepszymi artystami scen polskich i zagranicznych grający i śpiewający rocka o raku prostaty? Zgłupieli?”. Nie zgłupieli. Po prostu zrozumieli, że człowieka trzeba dotknąć – zanim dotknie go choroba. A sztuka potrafi dotknąć najgłębiej.

Festiwal KultURO to nie tylko „atrakcja”. To narzędzie medyczne. Inne niż cystoskopia, USG czy PSA – ale równie ważne, gdy chodzi o wpływ na świadomość i zachowania zdrowotne. Bo ilu mężczyzn pójdzie na wykład o raku prostaty? A ilu pójdzie na koncert rockowy, stand-up, wystawę i przypadkiem wysłucha przy tym prostego przekazu: „Zrób to badanie, zanim będzie za późno”?

Muzyka zamiast wykładu. Ludzie zamiast statystyki

Na scenie KultURO już 11 razy obok lekarzy występowali artyści, aktorzy, muzycy, ludzie kultury, pacjenci. Tam nie było „sal chorych”. Była scena. Ostry rock’n roll, gitary, emocje i prawdziwe historie ludzi, którym rak próbował zabrać wszystko. Część z nich stoi tam dziś tylko dlatego, że zadziałała wczesna diagnostyka, odwaga i odpowiedni moment.

Ten festiwal nie miał być i nie jest imprezą „lekarzy dla lekarzy”. To most między medycyną a społeczeństwem. Jeśli choć jeden mężczyzna po koncercie wrócił do domu i powiedział partnerce: „Dobra, jutro robię PSA i umówię się urologiem”, to cała organizacja, sponsorzy, scena, prąd, nagłośnienie i pot z czoła mają sens.

A takich mężczyzn było już tysiące.

Dlaczego warto o tym mówić właśnie teraz?

Bo żyjemy w czasach, w których paradoksalnie medycyna jest na najwyższym poziomie w historii – a pacjent trafia do niej w momencie, gdy możliwości terapeutyczne są już ograniczone. Mamy roboty chirurgiczne, immunoterapię, terapie celowane, sekwencyjne leczenie mHSPC, BCG, ESGO, EAU Guidelines pod ręką w smartfonie… Tylko to wszystko ma sens, jeśli człowiek trafi do nas żywy, zdolny do leczenia radykalnego i jeszcze z nadzieją na życie po chorobie.

Musimy zmienić narrację: z „nie bój się urologa” na „bój się tego, co będzie, jeśli do niego nie pójdziesz”.

KultURO – medycyna, która mówi językiem ludzi

Festiwal udowodnił, że da się połączyć rocka, sztukę i poważną profilaktykę bez patosu, bez straszenia i bez akademickiej nuty znieczulającej emocje. Zamiast slajdów – rock’n’rollowe piosenki. Zamiast wykresów – głębokie teksty i opowieści. Zamiast statystyk – ludzie z krwi i kości. To nowa forma edukacji zdrowotnej. Taka, która zostaje w głowie i w sercu. Bo prawda jest taka: 30-minutowy koncert o raku prostaty może zrobić więcej niż 3-godzinne sympozjum o tym samym. I dopóki choć jeden mężczyzna wstydzi się iść do urologa – musimy grać, mówić, pisać i powtarzać.

Na koniec, bez metafor

Każdy lekarz wie, że łatwiej gasić iskrę niż pożar. W urologii onkologicznej ta iskra to pierwsze badanie, pierwsza wizyta, pierwsze „coś tu jest nie tak”. Jeśli pacjent przyjdzie wtedy – często ratujemy życie. Jeśli przyjdzie, gdy pożar trawi cały dom – zostaje jedynie dogaszanie.

Dlatego KultURO to nie tylko festiwal muzyki. To festiwal odwagi, świadomości i życia. A jeśli ktoś po nim pójdzie na badania – to znaczy, że muzyka spełniła swoje zadanie, a urologia wyszła do ludzi tak, jak powinna.

Prof. dr hab. Piotr Chłosta
kierownik Katedry i Kliniki Urologii Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie, past prezes Polskiego Towarzystwa Urologicznego, członek Kapituły Nagrody Zaufania Złoty OTIS i Rady Naukowej „Świata Lekarza”

Artykuł KultURO: kiedy medycyna schodzi ze sceny… na scenę pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr Agatą Witosińską-Walica, jedną z nielicznych w Polsce kobiet-urologów, zarządzającą Oddziałem Urologii i Onkologii Urologicznej w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym nr 2 w Jastrzębiu-Zdroju

Placówka, którą pani reprezentuje, jest pierwszym w Polsce ośrodkiem, który wprowadził system robotyczny HUGO RAS – Robotic Assisted Surgery. To mobilny wielofunkcyjny robot do małoinwazyjnej chirurgii. Może być stosowany w torakochirurgii, chirurgii kolorektalnej, urologii i ginekologii. Po raz pierwszy w szpitalu w Jastrzębiu-Zdroju, a więc i po raz pierwszy w naszym kraju, został zastosowany w urologii, na oddziale zarządzanym przez panią. Jakiego uczucia doświadczyła pani tamtego grudniowego dnia ubiegłego roku, kiedy to w asyście HUGO RAS została przeprowadzona prostatektomia?

Mimo że do tego zabiegu przygotowywaliśmy się wcześniej, odbywając szkolenie w Belgii pod okiem wybitnych specjalistów, to oczywiście emocje były. Tę pierwszą operację przeprowadził mój kolega, partner z zespołu urologicznego, urolog Norbert Foltyński. Ja asystowałam i sprawowałam nadzór nad całością, natomiast sama za konsolą zasiądę w najbliższym czasie.

Ma pani za sobą wiele operacji urologicznych, prostatektomii, przeprowadzonych metodą laparoskopową. Jeszcze nie tak dawno i one, w porównaniu z metodami tradycyjnymi, tzw. otwartymi, wydawały się niezwykle nowoczesne. I okazuje się, że zostały zdetronizowane przez roboty. Bo przed Hugo były inne, prawda?

Tak i nadal są – mieliśmy i mamy da Vinci, Versius, Senhance. Teraz mamy HUGO RAS, który charakteryzuje się wieloma możliwościami. Przede wszystkim jest to modułowość. Każde ramię robota ma swoją kolumnę o odpowiednio dużym ciężarze, co zapewnia stabilność kolumny robotycznej. Dzięki temu, że robot jest stabilny, jego ciężar równomiernie rozkłada się na podłodze i nie ma potrzeby specjalnego wzmacniania stropów. A modułowa budowa pozwala na jego łatwe przenoszenie między salami operacyjnymi i wykorzystanie przez lekarzy różnych specjalności.

Narzędzia robotyczne HUGO RAS są tak zbudowane, że umożliwiają operatorowi wykonywanie pełnego zakresu ruchu nadgarstka i ręki, dzięki czemu przeprowadzanie operacji jest precyzyjne. Urządzenie dostarcza obrazy jakości 3D, prowadzi operatora, który doskonale wie, co ma w danym momencie zrobić, które miejsce usunąć, na które założyć klipsy. Jednocześnie otwarta konsola zapewnia wygodną i ergonomiczną pozycję urologa. To wszystko oszczędza siły operatora. Ponadto otwarta konsola pozwala na obserwowanie zabiegu przez cały uczestniczący w nim zespół, a nie tylko przez operującego chirurga. A to niezwykle poprawia komunikację i współpracę całego zespołu. Daje szansę młodym chirurgom, którzy poprzez bezpośrednią obserwację nabierają doświadczenia i po pewnym czasie sami będą takie robotyczne operacje przeprowadzać.

A jakie korzyści zastosowanie robota Hugo przynosi pacjentom? Oczywiście w tym przypadku mówimy o pacjentach urologicznych, poddanych prostatektomii.

W porównaniu nawet do laparoskopii, już nie mówiąc o operacjach tradycyjnych, otwartych, korzyści są znaczące. To przede wszystkim minimalna ingerencja w tkanki pacjenta, co przekłada się na mniejsze nacięcia, zmniejszenie ryzyka powikłań, skrócenie czasu rekonwalescencji. W porównaniu z laparoskopią mamy dużo mniejsze ryzyko nietrzymania moczu, a zaoszczędzenia pęczków naczyniowo-nerwowych pozwala mężczyźnie na zachowanie funkcji seksualnych. Pozwala też na perfekcyjne wykonanie zespolenia cewki z pęcherzem moczowym, już po usunięciu prostaty. Pacjenci są szybko uruchamiani po operacji; zazwyczaj są wypisywani do domu w drugiej lub trzeciej dobie pooperacyjnej. Operacje prostatektomii z wykorzystaniem robota mogą stanowić istotny element przyszłości naszej urologii chirurgicznej.

Czy każdy pacjent, który do was trafi ze skierowaniem na prostatektomię, będzie mógł mieć zabieg wykorzystany z pomocą tej technologii?

Jeśli tylko zostanie zakwalifikowany do takiego zabiegu, czy to w ramach karty DILO, czy bez, to tak.

Takie zabiegi jednak nie są tanie. Jak szpital zamierza sobie radzić z finansami, jeśli chodzi o zabiegi robotyczne?

O to należałoby spytać dyrekcję. Wydaje mi się jednak, że pozycja naszego szpitala jest dobra, mamy wiele osiągnięć, a to chyba jest dostrzegane. Swoimi doświadczeniami chętnie dzielimy się z innymi ośrodkami, zaś po wykonaniu przez szpital odpowiedniej liczby operacji robotycznych w ciągu roku oraz wykonaniu określonej liczby operacji robotycznych przez jednego przeszkolonego operatora i wykazaniu tego do NFZ procedury te będą rozliczane w ramach umowy z NFZ.

Zdajemy sobie sprawę z tego, że wdrożenie technologii robotycznej wiąże się z wieloma wyzwaniami, także pod względem szkolenia personelu. W ramach wdrażania systemu HUGO otrzymaliśmy wsparcie techniczne, które obejmowało zarówno instalację, jak i monitorowanie działania sprzętu.

Wiosną na szkolenie do Belgii jadą kolejne osoby z naszego szpitala, tak więc kadrę będziemy mieć naprawdę świetnie wyszkoloną.

Czy widzi pani powrót do metod laparoskopowych w prostatektomii?

Będziemy z nich rezygnować. Bo skoro można operować lepiej, skuteczniej, bez powikłań… W tym roku planujemy przeprowadzić ponad 200 operacji z użyciem technologii robotycznej.

Na koniec nie sposób nie zadać pani pytania, które samo się nasuwa: jest pani jedną z nielicznych w Polsce kobiet-urologów. Skąd takie zainteresowanie, raczej typowo męską dziedziną i specjalnością?

Pierwszą pracę rozpoczynałam na oddziale chirurgii ogólnej. Tam zrobiłam dwa stopnie specjalizacji z chirurgii ogólnej. W ramach nauki do specjalizacji musiałam odbyć także staż na urologii. Miałam tam koleżankę, urolożkę, zaczęłam poznawać sekrety urologii i tak powoli urologia mnie wciągnęła. Przeniosłam się na oddział urologii i zdałam specjalizację FEBU.

Urologia była do tej pory odbierana przez pacjentów jako męska specjalizacja, chociaż coraz więcej lekarek podejmuje pracę na urologii. Na początku mojej pracy zdarzali się pacjenci, którzy byli w stosunku do mnie nieufni i nieprzekonani, ale w miarę upływu lat oraz nabywania przeze mnie wiedzy i doświadczenia nie ma już tego problemu. To naprawdę fascynująca specjalizacja. Praca zabiegowca na urologii jest niezwykle ciekawa, a teraz, kiedy mamy takiego robota, tym bardziej. My, kobiety bardzo dobrze radzimy sobie przy operacjach, do niedawna uznawanych za typowo męskie – na urologii, ale też np. na ortopedii. I pacjenci-mężczyźni coraz bardziej to doceniają. Jesteśmy bardzo odpowiedzialne, zdeterminowane, pracowite, cierpliwe i potrafimy mieć stalowe nerwy tam, gdzie są one potrzebne.

Rozmawiała: Bożena Stasiak

Artykuł Operacje robotyczne to już teraźniejszość pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Elektroniczny zwieracz cewki moczowej to urządzenie sterowane samodzielnie przez chorego, które znacznie poprawi jego jakość życia i przywróci do normalnego funkcjonowania. Wprowadzenie do praktyki klinicznej zwieraczy – na początku hydraulicznych, z wykorzystaniem sztucznych elementów, a teraz zwieracza elektronicznego, sterowanego przez samego pacjenta – pokazuje postęp medycyny i korzyści dla chorego – mówi prof. dr hab. Piotr Chłosta, kierownik Katedry i Kliniki Urologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum, kierownik Oddziału Klinicznego Urologii i Urologii Onkologicznej w Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie.

W kwietniu przeprowadził Pan pierwszą w Polsce, a drugą w Europie: operację wszczepienia elektronicznego zwieracza cewki moczowej. To efekt polsko-francuskiej współpracy. Na czym polega innowacja tej operacji i jak działa elektroniczny zwieracz?

Sztuczny elektroniczny zwieracz cewki moczowej, który stworzyli inżynierowie z Francji, jest oparty na zupełnie innej zasadzie niż dotychczas stosowane zwieracze hydrauliczne. Składa się on z elementów wszczepianych oraz zewnętrznych. Pacjentowi jest wszczepiany specjalnie skonstruowany mankiet, dodatkowo karbowany, by zmniejszyć ryzyko powstania martwicy cewki moczowej. Implantujemy też tzw. linię przesyłową, czyli coś w rodzaju bateryjki, wielkości stymulatora serca.

Elementem zewnętrznym jest pilot, który konfiguruje lekarz, a potem uruchamia pacjent. Gdy pacjent wciśnie na pilocie przycisk z trybem oddawania moczu, to mankiet na cewce moczowej rozluźnia się i mocz może swobodnie wypłynąć z pęcherza moczowego. To tzw. tryb „zwykły”, ale zwieracz może też działać w trybie „spoczynkowym” oraz „aktywnym”. Tryb spoczynkowy jest stosowany, gdy pacjent jest mniej zagrożony epizodem wysiłkowego nietrzymania moczu, np. podczas snu. Możliwość zastosowania tego trybu jest bardzo korzystna dla cewki moczowej, zwalnia się na niej ucisk, co powoduje mniejsze ryzyko zbliznowacenia. Z kolei tryb „aktywny” powoduje mocniejszy ucisk: umożliwia to utrzymanie moczu w przypadku bardzo dużych wysiłków, np. podczas uprawiania sportu.

Ekipa francuska, która do nas przyjechała i obserwowała przebieg operacji, była pod wrażeniem umiejętności naszych chirurgów. Operacja przebiegła sprawnie, bez powikłań. Elektroniczny zwieracz cewki moczowej to wyrób medyczny; nie mam wątpliwości, że jeśli efekty stosowania będą dobre – a myślę, że tak się stanie – to będzie on powszechnie stosowany. To bardzo dobra alternatywa dla dotychczasowych zwieraczy zewnętrznych cewki moczowej, które są stosowane u chorych dotkniętych ciężkim bezwiednym gubieniem moczu spowodowanym uszkodzeniem zwieracza zewnętrznego cewki moczowej.

Nietrzymanie moczu to nie tylko problem psychologiczny.

Można go rozpatrywać w wielu kategoriach: medycznej, psychospołecznej i ekonomicznej. Jeśli chodzi o kwestie medyczne, to nietrzymanie moczu jest ogromnym kalectwem, powodującym ryzyko występowania permanentnych zakażeń układu moczowego. Leczenie zakażeń jest w tym momencie leczeniem skutków, a nie przyczyny. Zakażenia będą się powtarzać, jeśli nie wyeliminujemy przyczyny, jaką jest nietrzymanie moczu. Z punktu widzenia psychospołecznego osoba dotknięta tym kalectwem – bo tak trzeba nazwać nietrzymanie moczu – jest zepchnięta na margines życia społecznego. Unika życia towarzyskiego, cały czas jest w domu. To bardzo stygmatyzujące – nie tylko dla niej, ale także dla rodziny. Nietrzymanie moczu jest też dużym obciążeniem ekonomicznym: to m.in. koszty leków, podkładów higienicznych, pieluch.

Dla jakich pacjentów może to być szansa na optymalne leczenie?

Dla pacjentów, którzy są dotknięci nietrzymaniem moczu spowodowanym przez całkowite uszkodzenie zwieracza zewnętrznego cewki moczowej – zarówno po operacjach urologicznych lub innych operacjach, kiedy zwieracz zewnętrzny został całkowicie zniszczony lub nie pracuje.

Kiedy jest szansa że ten nowy sposób leczenia wejdzie do praktyki klinicznej?

Jeśli badanie kliniczne zakończy się pomyślnie, a obserwacje potwierdzą efekty leczenia, to mam nadzieję, że za dwa lata nowa metoda leczenia wejdzie do praktyki klinicznej. Wykorzystanie elektroniki to jest postęp w urologii i urotechnologii, który dokonuje się na naszych oczach. Jest on jednym z największych w historii, jeśli chodzi o chirurgię dróg moczowych. W kardiologii stosowanie stymulatora serca jest już dziś czymś normalnym, nikogo nie dziwi. Elektroniczny zwieracz cewki moczowej zbliża nas do postępu, jaki dokonał się w kardiologii. To urządzenie elektroniczne, sterowane samodzielnie przez chorego, znacznie poprawi jego jakość życia i przywróci do normalnego funkcjonowania.

Wprowadzenie do praktyki klinicznej zwieraczy – na początku hydraulicznych, z wykorzystaniem sztucznych elementów, a teraz zwieracza elektronicznego, sterowanego przez samego pacjenta – pokazuje postęp medycyny i korzyści dla chorego.

Czy kobietom też będzie można wszczepiać elektroniczne zwieracze?

Struktura tego zwieracza została zaprojektowana wyłącznie dla mężczyzn, ale liczymy się z tym, że będziemy go stosować również u kobiet dotkniętych ciężkim, bezwiednym nietrzymaniem moczu spowodowanym uszkodzeniem zwieracza zewnętrznego cewki moczowej.

Tę operację wykonaliśmy za pomocą klasycznych metod chirurgicznych. Jesteśmy już jednak przygotowani, by rozważyć opcję wszczepienia elektronicznego zwieracza laparoskopowo albo laparoskopowo z asystą robota, by jeszcze dodatkowo zmniejszyć inwazyjność operacji.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Prof. Piotr L. Chłosta, kierownik Katedry i Kliniki Urologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum (UJ CM), kierownik Oddziału Klinicznego Urologii i Urologii Onkologicznej w Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie, prezes Polskiego Towarzystwa Urologicznego w latach 2015-2022. Wprowadził do polskiej urologii szereg nowatorskich metod operacyjnych i oryginalnych modyfikacji sposobów leczenia zabiegowego.

Artykuł Prof. Piotr Chłosta: Nadchodzi rewolucja w urologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W oparciu o aktualne dowody w algorytmie terapeutycznym leczenia zaburzeń erekcji bierzemy pod uwagę skuteczność, tolerancję, a także inwazyjność danej terapii ? pisze lek. Michał Zembrzuski, specjalista urolog, FEBU Klinika Urologii i Urologii Onkologicznej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, kierownik oddziału: prof. dr hab. Piotr L. Chłosta.

Zaburzenia erekcji (erectile dysfunction, ED) definiuje się jako trwałą niezdolność do osiągnięcia i utrzymania erekcji wystarczającej do odbycia satysfakcjonującego stosunku płciowego. Ich obecność ma istotny wpływ na jakość życia pacjentów, ale także ich partnerów. Badanie MMAS (Massachusetts Male Aging Study) dowodzi, że zaburzenia erekcji występują u 52 proc. mężczyzn w wieku 40-70 lat.

W oparciu o aktualne dowody w algorytmie terapeutycznym leczenia zaburzeń erekcji bierzemy pod uwagę skuteczność, tolerancję, a także inwazyjność danej terapii. Wówczas możemy dostosować terapię spersonalizowaną do indywidualnego pacjenta.

W związku z tym, że ED może wiązać się z występowaniem modyfikowalnych czynników ryzyka, pierwszym krokiem jest pouczenie pacjenta o np. modyfikacji stylu życia, normalizacji ciężaru ciała, rzuceniu palenia papierosów. Podobnie ED może wynikać ze współwystępujących chorób czy zaburzeń endokrynologicznych, metabolicznych, sercowych jak np. cukrzyca, które powinny być prawidłowo kontrolowane.

Z reguły zaburzeń erekcji nie można wyleczyć, ale można je skutecznie leczyć. Wyjątek stanowią ED na tle zaburzeń psychogennych, pourazowe ED na tle zburzeń naczyniowych u młodych mężczyzn czy ED na tle zaburzeń hormonalnych, np. hipogonadyzm. Dlatego większość mężczyzn jest leczona środkami terapeutycznymi, które nie są specyficzne dla przyczyny. Terapię projektujemy w zależności od inwazyjności, skuteczności, bezpieczeństwa, kosztów i przede wszystkim preferencji pacjenta. W tym kontekście dialog lekarz?pacjent ma zasadnicze znaczenie w całym procesie leczenia zaburzeń erekcji.

LEKI DOUSTNE

Aktualnie mamy na rynku cztery zaakceptowane leki z grupy selektywnych inhibitorów fosfodiestarazy piątej (PDE5I) w leczeniu ED: sildenafil, tadalafil, vadenafil, avanafil. Leki te same w sobie nie inicjują erekcji, wymagają stymulacji seksualnej.

Pierwszym z tej grupy leków jest wprowadzony w 1998 roku SILDENAFIL. Dostępny w dawce 25, 50 i 100 mg przy czym rekomendowaną dawką startową jest 50 mg. Lek zaczyna być skuteczny po 30-60 minutach od przyjęcia. Jego efektywność zmniejsza ciężki, tłusty posiłek, opóźniając jego wchłanianie. Dlatego nie zaleca się spożywania ciężkich posiłków przed przyjęciem leku.

Z myślą o pacjentach, którzy mają trudności z połykaniem leków, opracowano cytrynian sildenafilu w dawce 50 mg ? lek ulegający rozpadowi w jamie ustnej.

TADALAFIL dostępny w dawce 10 i 20 mg oraz w dawce 5 mg do codziennego stosowania. Efekt występuje 30 min od przyjęcia, a skuteczność leku utrzymuje się nawet do 36 godzin. Poza tym przyjmowanie posiłków nie ma wypływu na jego efektywność. Warto nadmienić, że tadalafil w dawce 5 mg przyjmowany codziennie jest skuteczny w leczeniu pacjentów narzekających na dolegliwości z dolnych dróg moczowych w przebiegu łagodnego powiększenia prostaty z jednoczesnym występowaniem zaburzeń erekcji.

VARDENAFIL u jednego na trzech pacjentów jest skuteczny już po 15 min od przyjęcia. Rekomendowana dawka startowa to 10 mg, poza tym dostępny jest w dawce 5 i 20 mg. Ciężki posiłek przed przyjęciem leku obniża jego skuteczność. Również vardenafil dostępny jest w formie tabletek ulegających rozpadowi w jamie ustnej i w takiej formie na jego skuteczność nie ma wpływu przyjęcie posiłku.

AVANAFIL to wysoce selektywny PDE5I, co wiąże się z minimalizacją działań niepożądanych. Dostępny jest w dawce 50, 100 i 200 mg, a rekomendowaną dawką startową jest 100 mg, którą należy przyjąć 15-30 min przed aktywnością seksualną. Może być przyjmowany wraz z posiłkiem.

Do najczęściej występujących działań niepożądanych leków z grupy PDE5I należą: ból głowy, uderzenia gorąca, uczucie zatkania nosa, zgaga, zawroty głowy, zaburzenia widzenia, ból pleców.

Wśród przeciwwskazań do tego typu terapii należy przyjmowanie przez pacjenta leków będących donorami tlenku azotu (np. nitrogliceryny), niedawno przebyty udar mózgu lub zawał serca, niskie ciśnienie tętnicze czy ciężka niewydolność wątroby.

Wybór leku będzie zależał od częstotliwości współżycia (stosowanie sporadyczne czy regularna terapia) i osobistych doświadczeń pacjenta. Należy poinformować pacjenta, czy lek działa krótko, czy długo oraz w którym przypadku na jego skuteczność ma wpływ przyjęcie posiłku.

INIEKCJE DOJAMISTE

ALPROSTADIL (syntetyczna prostaglandyna) był pierwszym i aktualnie jest jedynym zaakceptowanym lekiem stosownym w formie iniekcji do ciał jamistych w celu leczenia ED. Działanie alprostadilu polega na wzroście cAMP w ciałach jamistych, co doprowadza do ich rozkurczu i napływu krwi, a następnie erekcji. Stosuje się dawki między 5 a 40 mikrogramów. Erekcja występuje po 5-15 minutach od podania, a czas trwania erekcji zależy od dawki. Przed pierwszym podaniem pacjent wymaga treningu, w jaki sposób prawidłowo podać lek. W obawie przed widokiem igły i nakłuciem prącia są dostępne zestawy wykonujące automatycznie iniekcje. Ponad 50 proc. pacjentów zgłasza występowanie bólu prącia po podaniu alprostadilu i bywa to powodem niekontynuowania tejże formy terapii. Natomiast rzadko występują objawy niepożądane ogólnoustrojowe typowe po lekach doustnych klasy inhibitorów fosfodiesterazy 5. Przed zastosowaniem alprostadilu należy poinformować pacjenta o ryzyku wystąpienia priapizmu (1 proc.) oraz zwłóknienia ciał jamistych prącia (2 proc.).

Skuteczność alprostadilu oceniania jest na ponad 70 proc., a odsetek satysfakcji u mężczyzn na 87-93,5 proc. Lek w Polsce jest niedostępny, acz powszechny w aptekach krajów Unii Europejskiej. Przeciwwskazaniami są: nadwrażliwość na alprostadil, mężczyźni z grupy ryzyka priapizmem oraz zaburzenia układu krzepnięcia.

ALPROSTADIL W FORMIE KREMU LUB APLIKACJI DOCEWKOWYCH

Poza iniekcjami dojamistymi alprostadil można zaaplikować do ciał jamistych bez użycia igły, czyli w formie kremu lub żelu. W formie kremu podawany jest do ujścia zewnętrznego cewki moczowej. Krem w dawce 300 mikrogramów dostępny jest w wielu krajach UE, w Polsce niedostępny.

Drugą formą jest podawanie alprostadilu w formie żelu głęboko do cewki moczowej za pomocą aplikatora (MUSE). Dawka startowa to 500 mikrogramów alprostadilu. Niedostępny w Polsce.

Najczęściej zgłaszanymi działaniami niepożądanymi są zaczerwienienie i ból prącia, pieczenie w cewce moczowej. Niestety odsetek skuteczności tej formy podawania leku jest znacznie niższy niż iniekcji dojamistych i wynosi około 30 proc.

POMPKI PRÓŻNIOWE

Zwykle składają się z trzech elementów: komory próżniowej, pompy i gumowego pierścienia. Prącie umieszcza się w komorze, następnie pompką wytwarza się próżnię powodującą wzrost napływu krwi do ciał jamistych, co w konsekwencji doprowadza do erekcji. U podstawy prącia umieszcza się gumowy pierścień, który zatrzymuje krew w ciałach jamistych i podtrzymuje erekcję. Pompki próżniowe mogą być leczeniem z wyboru u starszych mężczyzn z chorobami współistniejącymi uniemożliwiającymi zastosowanie w leczeniu ED leków doustnych. Według danych skuteczność pompek próżniowych oceniono na 90 proc., natomiast odsetek zadowolenia pacjentów między 27 a 94 proc. Przeciwwskazaniem jest stosowanie antykoagulantów lub zaburzenia krzepnięcia.

PROTEZY PRĄCIA

U pacjentów, którzy mają przeciwwskazania do stosowania farmakoterapii lub nie reagują na tę formę leczenia albo preferują trwałe rozwiązanie problemu braku erekcji, można rozważyć wszczepienie protezy prącia (w Polsce operacja nierefundowana). Obecnie mamy dostępne dwie klasy protez: hydrauliczne protezy, np. AMS 700 oraz półsztywne pręty np. AMS Tactra.

Protezy implantowane są do ciał jamistych. Wśród metod leczenia ED protezy prącia mają najwyższy odsetek satysfakcji wśród pacjentów (92-100 proc.).

Lek. Michał Zembrzuski

Artykuł Lek. Michał Zembrzuski: Zaburzenia erekcji można skutecznie leczyć pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Prof. Tadeusz Krzeski ? współtwórca nowoczesnej polskiej urologii i twórca polskiej urologii dziecięcej ? to nie tylko wybitny lekarz, ale też patriota i żołnierz walczący o niepodległość. Wychował wielu uczniów, potrafił ich sobie zjednać, przekazując im wiedzę zdobyte doświadczenia.

Tadeusz Krzeski urodził się w 1922 roku w Siedlcach w wielodzietnej rodzinie. To właśnie z domu wyniósł swoją patriotyczną postawę. Naukę medycyny na tajnych kompletach w szkole Zaorskiego przerwało mu Powstanie Warszawskie. Walczył w Armii Krajowej, w zgrupowaniu  ?Żywiciela?  na Żoliborzu. Dwukrotnie był ranny. Po  upadku  powstania  został  wywieziony  do  obozu w Altengrabow. Odznaczono go Krzyżem Armii Krajowej, Warszawskim Krzyżem Powstańczym oraz Krzyżem Kawalerskim Orderu Odrodzenia Polski.

Prof. Tadeusz Krzeski był prekursorem nowych metod leczenia schorzeń urologicznych, ceniono go w Polsce i za granicą.

Po powrocie do kraju dokończył studia medyczne i zaczął pracę na Oddziale Urologicznym w Szpitalu św. Ducha w Warszawie. W ten sposób rozpoczął swoją, trwającą ponad 50 lat, karierę lekarską, naukową i dydaktyczną, którą zakończył jako profesor i kierownik Katedry i Kliniki Urologii Akademii Medycznej w Warszawie. Szczególnie bliska w pracy zawodowej była mu urologia dziecięca.

Stopień doktora medycyny Tadeusz Krzeski uzyskał w 1951 roku w Akademii Medycznej w Warszawie, profesorem nadzwyczajnym został w 1979 roku, a siedem lat później profesorem zwyczajnym.

Do największych osiągnięć profesora Tadeusza Krzeskiego należy utworzenie w 1976 roku Kliniki Urologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego (KU CMKP). Był też jej pierwszym kierownikiem. Klinika mieściła się w Szpitalu Wojewódzkim w Warszawie ? obecnie jest to Szpital im. Profesora Witolda Orłowskiego.

W 1975 roku Tadeusz Krzeski został konsultantem wojewódzkim w Warszawie i województwie warszawskim  oraz  członkiem,  a  następnie  przewodniczącym, Krajowego Zespołu Specjalistycznego w dziedzinie urologii.

Profesor Tadeusz Krzeski był autorem lub współautorem  268  prac  naukowych,  a  także  aktywnym członkiem wielu towarzystw  i  komitetów  naukowych, w tym przede wszystkim Polskiego Towarzystwa Urologicznego. Po latach stał się patronem najbardziej prestiżowej nagrody, przyznawanej właśnie przez Zarząd Główny PTU za najlepszą pracę doktorską obronioną przez członka Towarzystwa. Wychował też wielu młodych lekarzy urologów, wśród których  budziły  zainteresowanie przede  wszystkim  stosowane przez niego nowatorskie techniki operacyjne. Profesor Krzeski m.in. wprowadził do praktyki urologicznej nową technikę operacyjną wytwarzania pochwy z  uszypułowanego  płata  pęcherza  moczowego,  stosowaną następnie z powodzeniem w wielu krajach na świecie.

Historia życia i osiągnięć prof. Tadeusza Krzeskiego nie byłaby pełna bez wspomnienia o jego żonie, Irenie. Jako profesor pediatrii nie tylko podzielała jego zainteresowania, ale też inspirowała go do wielu działań, a zwłaszcza inicjatyw naukowych. Poznali się podczas studiów medycznych na tajnych kompletach.

Prof. Tadeusz Krzeski zmarł w Warszawie w 1988 roku.

Opr. HS

Artykuł Prof. Tadeusz Krzeski: Powstaniec, lekarz, wychowawca pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Teleporada nie sprawdza się u pacjentów po operacjach, wymagających włączenia dodatkowej diagnostyki, która jest obowiązkowa i wynika z terminarzu wizyt kontrolnych. Nie sprawdza się również w przypadku wizyt pierwszorazowych ? takiego pacjenta lekarz musi zobaczyć, by ocenić jego stan, możliwości diagnostyczne i lecznicze ? mówi prof. dr hab. n. med. Tomasz Drewa, kierownik Katedry Urologii i Andrologii Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, UMK w Toruniu.

Na ile problemy kadrowe kliniki w czasie pandemii ograniczyły liczbę planowanych operacji uroonkologicznych?

Sytuację problemów kadrowych należy rozpatrywać nie tylko w stosunku do pracowników kliniki urologii, ale również w odniesieniu do kadry szpitala uniwersyteckiego. Owszem, problemy z zachorowalnością i absencją pracowników kliniki były, jednak nie wpłynęły na przeprowadzane operacje, diagnostykę czy przyjęcia pacjentów.

Jak to możliwe?

Planowanie w klinice jest na tyle elastyczne, by wszystkie zabiegi, które normalnie powinny być wykonywane, oraz cała diagnostyka chorób onkologicznych mogły się odbyć. Nie ma innej opcji. Rzeczywiście przez dłuższy czas trwania pandemii mieliśmy problemy kadrowe, wynikające z nieobecności pracowników w klinice anestezjologii i przejściowo też pielęgniarek, pracujących na bloku operacyjnym. Początkowo wynikały one z działań czysto administracyjnych i zmian w liczbie lekarzy pracujących w szpitalu, przeszliśmy na rotacyjny system pracy (trzyzmianowy). To ograniczyło dostęp do sal operacyjnych, ale wtedy jeszcze zakażeń nie było dużo, bo pierwszy lockdown był dosyć restrykcyjny. Podczas drugiej, jesiennej fali zakażeń mieliśmy rzeczywiście problemy z absencją pracowników, co wynikało ze zwiększonej liczby zachorowań na COVID -19; chorowali lekarze, pielęgniarki, pracownicy administracyjni. Generalnie nie wpłynęło to jednak na możliwości operowania i diagnostyki.

Wiele instytucji, np. American College of Surgeons, uważa za zasadne zmniejszenie liczby tzw. zabiegów planowych w czasie pandemii. Jak to zalecenie interpretować przy zabiegach uroonkologicznych?

Już na początku pandemii zarówno Polskie, jak i Europejskie Towarzystwo Urologiczne (European Association of Urology, EAU) wydały szybko zalecenia dotyczące onkologicznych operacji planowych i terminów ich wykonania. Podzielono zabiegi onkologiczne na bardzo pilne, mniej pilne i te, które można odłożyć w czasie. Wynika to z charakteru chorób nowotworowych. Niektóre nowotwory mogą być poddane jedynie obserwacji i nie być przedmiotem działalności operacyjnej, tak jest w niektórych przypadkach raka prostaty i działo się tak nawet wtedy, gdy jeszcze nie było pandemii. Tak jest też w przypadku małych guzów nerek. Widać z tego, że pilność leczenia chorób onkologicznych można posegregować. Zgodnie z tymi wytycznymi Polskie Towarzystwo Urologiczne wydało zalecenia, które zabiegi powinny być wykonane od razu, a które można odłożyć.

Czy to się sprawdza na co dzień?

Tak, już przy pierwszym lockdownie podporządkowaliśmy się tym zaleceniom. Obecnie operujemy pacjentów onkologicznych tak jak wcześniej. Te zabiegi, które zostały odłożone na później, teraz są wykonywane. Po drugie obecnie, kiedy większość personelu medycznego została poddana szczepieniom, możemy ze spokojem zaoferować pacjentom bezpieczny pobyt na oddziale.

Co więcej, taktyka przyjęć pacjentów na oddział zmieniła się istotnie w stosunku do jesieni. Przyjmujemy chorych wyłącznie z ujemnymi wymazami w kierunku SARS-CoV-2, czyli ryzyko infekcji u nich jest naprawdę znikome. W związku z tym warunki pracy na oddziale są zupełnie inne ? pacjenci są zabezpieczeni, również w kontaktach między sobą, i my ich nie narażamy na transmisję wirusa. Zresztą przez cały okres pandemii bardzo pilnowałem reżimu sanitarnego, również wśród pacjentów. Przyniosło to skutek, ale muszę przyznać, że stanowiło duże logistyczne zadanie. Teraz jest już łatwiej.

Jak bardzo schorzenia urologiczne zwiększają ryzyko zakażeń i cięższego ich przebiegu? Jak wygląda leczenie operacyjne w urologii przy zwiększonym ryzyku infekcji SARS-CoV-2?

Tak jak w przypadku innych chorób onkologicznych, również pacjenci urologiczni należą do grupy zwiększonego ryzyka, podobnie jak pacjenci otyli i z chorobami przewlekłymi. Leczenie operacyjne przy współistnieniu SARS-CoV-2 nie działa może tak istotnie na przebieg samej infekcji, jak jej wpływ na ostateczny wynik leczenia operacyjnego. Pacjenci zainfekowani wirusem mają często istotne zaburzenia krzepnięcia krwi. Tego typu powikłania pooperacyjne, które wygenerowały się w naszej praktyce, są często nieprzewidywalne i dramatyczne w trakcie procesu leczenia. Pobyt tych pacjentów w szpitalu jest kilkanaście razy dłuższy niż chorych bez powikłań. I z tym rzeczywiście mamy problem. Natomiast ryzyko ciężkiego przebiegu zakażenia rośnie przy obecności chorób nowotworowych, otyłości, schorzeń przewlekłych. Jednak często nie obserwujemy tych pacjentów do końca, są przekazywani do szpitala jednoimiennego w Grudziądzu, który dysponuje dobrym oddziałem urologicznym.

Czy udało się wypracować w klinice zasady postępowania u chorych z rozpoznaniem choroby nowotworowej w kontekście ryzyka infekcji koronawirusem?

Te metody są bardzo proste i codziennie przekazywane personelowi oraz pacjentom. Problem jest jedynie z ich rzeczywistym zastosowaniem przez część pacjentów. Higiena jest tak oczywistą rzeczą, że aż trudno o niej przypominać ? mycie rąk to nasz obowiązek wobec osób, z którymi się spotykamy. Poza tym dbamy o utrzymywanie dystansu. Rozmawiając, możemy siedzieć w odległości dwóch metrów od siebie. Proszę mi wierzyć, ta odległość ma kolosalne znaczenie, tak samo jak noszenie maseczki. Widzimy, że te proste sposoby pozwalają wyeliminować 95% infekcji w szpitalu. Od początku pandemii pilnowaliśmy na oddziale przestrzegania tych procedur, podobnie w gabinetach lekarskich. Pracowałem, tak samo jak moi koledzy, w poradni i nie zachorowałem, choć wiadomo, że praca lekarza polega na kontaktach z pacjentami. Codziennie z nimi rozmawiałem, byłem na sali operacyjnej. Mieliśmy niejednokrotnie pacjentów z COVID-em, a mimo to zdrowy dotrwałem do szczepienia. Zasady skrócenia kontaktu do minimum, zredukowania liczby opiekunów, którzy wchodzą z pacjentem do gabinetu lub szpitala do jednej osoby ? to daje efekty. Co więcej, przypadki infekcji, które zaobserwowaliśmy, występowały najczęściej po stronie pacjentów. Tam, gdzie nie stosowali maseczek i dystansu, występowały zakażenia, choć zdaję sobie sprawę, jak trudne to zadanie w czasie pobytu na salach chorych.

Na ile w grupie pacjentów uroonkologicznych sprawdzają się teleporady?

Tego typu porada może się sprawdzić w przypadku, kiedy pacjent jest pod stałą kontrolą, a wizyty polegają na przedłużeniu leczenia i chory nie wymaga włączania intensywnych działań diagnostycznych. Teleporada nie sprawdza się u pacjentów po operacjach, wymagających włączenia dodatkowej diagnostyki, która jest obowiązkowa i wynika z terminarzu wizyt kontrolnych. Nie sprawdza się również w przypadku wizyt pierwszorazowych ? takiego pacjenta lekarz musi zobaczyć, by ocenić jego stan, możliwości diagnostyczne i lecznicze. Jednak u wielu pacjentów, którzy do nas przychodzą na badania ambulatoryjne, a nie wymagają włączenia dodatkowej diagnostyki, teleporady przez jakiś czas mogą funkcjonować i w tych przypadkach doskonale funkcjonowały w trakcie pandemii.

Podsumowując roczne doświadczenia związane z pandemią, uważam, że cała służba zdrowia mogłaby już obecnie pracować ?normalnie?, czyli jak w okresie przed pandemią, może z nielicznymi wyjątkami. Myślę, że tym światełkiem w tunelu i zwiastunem powrotu do normalności są obecne szczepienia. Inną kwestią stanie się to, czy i kiedy trzeba będzie je powtórzyć.

WYWIAD ZOSTAŁ PRZEPROWADZONY POD KONIEC STYCZNIA BR.

Rozmawiał: Ryszard Sterczyński

Artykuł Prof. Tomasz Drewa: Teleporada nie dla pacjentów po operacjach pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Pęcherz nadaktywny jest częstym problemem medycznym, który w istotny sposób wpływa na jakość życia pacjentów, ich zdrowie fizyczne i psychiczne. Diagnostyka musi być wielokierunkowa i prowadzona przez odpowiednio wyszkolonych specjalistów. Leczenie często jest etapowe i powinno być dostosowane do indywidualnych preferencji pacjenta.

OPRACOWAŁ: DR N. MED. MIKOŁAJ PRZYDACZ, KATEDRA I KLINIKA UROLOGII, COLLEGIUM MEDICUM UJ

Pęcherz nadaktywny (ang. overactive bladder, OAB) jest definiowany przez Międzynarodowe Towarzystwo Kontynencji jako występowanie parć naglących z towarzyszącym zwykle częstomoczem (oddawanie moczu osiem lub więcej razy na dobę czy według nowszej definicji taka częstość oddawania moczu, która jest uciążliwa dla pacjenta), ponadto ze współwystępującymi lub niewspółwystępującymi nietrzymaniem moczu i nokturią, po wykluczeniu infekcji dróg moczowych i innych patologii układu moczowego mogących prowadzić do objawów z fazy napełniania pęcherza moczowego.

EPIDEMIOLOGIA

Dane ogólnoświatowe pokazują, że częstość występowania OAB w populacji ogólnej waha się między 7 a 27 proc. u mężczyzn oraz między 9 a 43 proc. u kobiet. Najnowsze polskie dane epidemiologiczne pokazują, że w grupie Polaków powyżej 40. r.ż. częstość występowania OAB jest wysoka (kobiety ? 39,5 proc.; mężczyźni ? 26,8 proc.) i wzrasta wraz z wiekiem ^[1].

Mimo że objawy OAB nie są zagrażające życiu, wyniki licznych badań wskazują na ich negatywny wpływ na związaną ze zdrowiem jakość życia, sen, jak również na zdrowie fizyczne i psychiczne. Jednak tylko 1/3 osób z objawami OAB w Polsce poszukuje pomocy z powodu tych objawów ^[2]. W literaturze opisano różne przyczyny ograniczające pacjentów w poszukiwaniu pomocy z powodu OAB. Wymienia się m.in. piętno społeczne, strach przed chorobą nowotworową czy przeświadczenie o występowaniu omawianych objawów jako naturalnej konsekwencji starzenia się. Niemniej obecnie uważa się, że najistotniejszymi czynnikami ograniczającymi poszukiwanie pomocy z powodu OAB są brak edukacji społeczeństwa na temat jego występowania oraz brak odpowiedniej wiedzy na temat OAB lekarzy innych specjalności niż urolodzy. Ważną rolę odgrywają również ograniczenia w refundacji niektórych metod leczenia OAB.

DOKŁADNY WYWIAD I DZIENNIK MIKCJI PODSTAWĄ DIAGNOZY

Diagnoza OAB jest w znacznej części diagnozą przez wykluczenie. Przyjmuje się, że dokładny wywiad lekarski oraz badanie fizykalne powinny być pierwszymi krokami w ocenie pacjentów z podejrzeniem OAB. Inne jednostki chorobowe mogące prowadzić do objawów z fazy napełniania pęcherza moczowego to m.in. inne choroby urologiczne (np. nawracające zakażenia układu moczowego, łagodny rozrost gruczołu krokowego, kamica, rak pęcherza moczowego), choroby neurologiczne (prowadzące do neurogennej dysfunkcji dolnych dróg moczowych), choroby ginekologiczne (np. wypadanie narządu rodnego, powikłania okołoporodowe), choroby endokrynologiczne (np. cukrzyca, moczówka centralna lub obwodowa), choroby układu oddechowego (np. przewlekła obturacyjna choroba płuc, przewlekły obturacyjny bezdech senny), choroby układu pokarmowego (np. zaparcia, nietrzymanie stolca) czy wcześniejsze operacje w obrębie miednicy lub radioterapia. Koniecznie należy zweryfikować zażywane przez pacjenta leki. Objawy OAB mogą wywoływać przede wszystkim diuretyki i sympatykomimetyki.

Najważniejszym etapem diagnostyki zespołu pęcherza nadaktywnego jest dziennik mikcji czy też prostsza jego wersja, karta częstość-objętość. Oprócz dziennika mikcji, nigdy nie zapominajmy również o odpowiednim zwalidowanym kwestionariuszu, uzupełnianym przez pacjenta, a nie przez lekarza, ponieważ udowodniono, że niedoszacowanie objawów z dolnych dróg moczowych z naszej lekarskiej perspektywy może być bardzo wysokie. Kwestionariusz dostarcza nam danych subiektywnych, z perspektywy pacjenta. Należy również zlecić badanie ogólne moczu lub posiew moczu, a wykonanie innych dodatkowych badań (m.in. ocena zalegania moczu po mikcji, badanie urodynamiczne, cystoskopia, badania obrazowe metodą tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego) zależy od konkretnych wskazań i indywidualnej sytuacji klinicznej. Biorąc pod uwagę kompleksowość diagnostyki pacjentów podejrzewanych o OAB ważne jest, aby zajmowali się nią lekarze urolodzy, odpowiednio i kompleksowo przeszkoleni w zakresie czynności dolnych dróg moczowych.

LECZENIE

Zachowawcze leczenie OAB to postępowanie terapeutyczne bez farmakoterapii i wykonywania zabiegu operacyjnego. Obejmuje ono trzy elementy: modyfikację czynników predysponujących, zmianę stylu życia oraz fizjoterapię. Zachowawcze leczenie OAB uznawane jest za stosunkowo niedrogie i nieinwazyjne postępowanie, związane z niewielkim ryzykiem działań niepożądanych i w większości przypadków powinno stanowić pierwszą linię terapeutyczną.

Drugą linię leczenia, w codziennej praktyce klinicznej często łączoną z pierwszą linią, stanowi farmakoterapia. Leczenie farmakologiczne OAB może nie być proste i często daje ograniczone efekty ? w szczególności u pacjentów ze współistniejącym nietrzymaniem moczu. Powinno być stosowane w połączeniu z pozostałymi zachowawczymi metodami terapeutycznymi. W leczeniu farmakologicznym OAB stosuje się preparaty z grupy leków antycholinergicznych blokujące receptory muskarynowe znajdujące się w mięśniówce gładkiej ściany pęcherza moczowego oraz prawdopodobnie również w nabłonku przejściowym ? urotelium. W ten sposób zmniejsza się autonomiczne skurcze wypieracza, przynajmniej częściowo łagodząc objawy parć naglących i redukuje się liczbę epizodów nietrzymania moczu.

Nowszą alternatywę stanowią agoniści receptora beta-3 (mirabegron, obecnie nierefundowany w Polsce), rozluźniające mięśniówkę pęcherza moczowego, szczególnie wskazane w populacji starszych pacjentów, gdyż ? w przeciwieństwie do leków antymuskarynowych ? nie wpływają na obciążenie antycholinergiczne (ang. anticholinergic burden) i czynności poznawcze ^[3].

Jeżeli klasyczna farmakoterapia zawiedzie, można zastosować terapię toksyną botulinową. Jest to metoda leczenia minimalnie inwazyjnego, coraz częściej wykonywana w ramach procedury ambulatoryjnej. Obecnie zalecaną dawką w przypadku OAB jest 100 j. z powtarzanymi iniekcjami co 9-12 miesięcy. Minimalnie inwazyjną metodą leczenia OAB jest również neuromodulacja krzyżowa. Obie przedstawione minimalnie inwazyjne metody leczenia wydają się być podobnie skuteczne w prognozie długoterminowej.

W przypadku opornego zespołu pęcherza nadaktywnego, w której wszystkie powyżej wymienione metody leczenia nie przyniosły rezultatu, a także małej pojemności pęcherza moczowego lub małej podatności ścian pęcherza moczowego, pod uwagę może być brany również bardziej radykalny zabieg augmentacji pęcherza moczowego z wykorzystaniem detubularyzowanego odcinka jelita. Najczęstszą operacją jest cystoplastyka z wszyciem segmentu jelita krętego, pozwalająca na zwiększenie pojemności pęcherza i osłabienie siły skurczów wypieracza dzięki częściowemu jego rozcięciu.

Podsumowując, OAB jest częstym problemem medycznym, istotnie wpływającym na jakość życia pacjentów, ich zdrowie fizyczne i psychiczne. Pomimo uciążliwości, tylko 1/3 chorych z objawami OAB poszukuje pomocy. Diagnostyka musi być wielokierunkowa i prowadzona przez odpowiednio wyszkolonych specjalistów. Leczenie często jest etapowe i powinno być dostosowane do indywidualnych preferencji pacjenta.

PIŚMIENNICTWO:

1. Przydacz M, Gołąbek T, Dudek P, Lipinski M, Chłosta P. Prevalence and bother of lower urinary tract symptoms and overactive bladder in Poland, an Eastern European Study. Sci Rep 2020 Nov 13;10(1):19819.
   
2. Przydacz M, Chłosta M, Dudek P, Chłosta P. Effects of overactive bladder on treatment-related behavior and quality of life in an Eastern European country: Findings from the LUTS POLAND Study. Archives of Medical Science. Ahead of print.
   
3. Przydacz M, Chłosta P. The pharmacotherapy time-to-effect of overactive bladder medications and treatment duration. Acta Poloniae Pharmaceutica ? Drug Research, vol. 77;No. 3 pp. 411-6, 2020

Artykuł Pęcherz nadaktywny ? rozpoznanie i leczenie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Jeśli mężczyzna jeszcze nie odczuwa dolegliwości wynikających z łagodnego rozrostu prostaty, to na początek zaleca się zmianę stylu życia. Urolog, do którego zgłosi się mężczyzna, powinien zlecić badanie USG. To konieczne dla sprawdzenia, czy mimo braku objawów (bądź tylko niewielkich) w drogach moczowych nie dzieje się nic niepokojącego, czy nie dochodzi do kamicy, czy stan górnych dróg moczowych jest prawidłowy ? mówi prof. dr hab. n. med. Jakub Dobruch, FEBU, kierownik Kliniki Urologii CMKP w Warszawie.

Czym jest łagodny rozrost prostaty i dlaczego to nie jest to samo co przerost gruczołu krokowego, chociaż objawy są podobne?

Faktycznie, te dwa pojęcia ? rozrost i przerost prostaty ? często są mylone. Być może dlatego, że objawy są takie same. Z tym że w przypadku rozrostu dochodzi do nadmiernego mnożenia się komórek stercza, zarówno gruczołowych, jak i wywodzących się z elementów podścieliska, a w przypadku przerostu ? do ich powiększania. W rezultacie prostata zwiększa objętość, powodując różne dolegliwości. Tak jak rozrost, tak i przerost prostaty nie powodują raka, choć mogą z nim współistnieć. Łagodny rozrost prostaty (BPH, bening prostate hyperplasia) dotyczy głównie mężczyzn po 50. roku życia i występuje u co drugiego mężczyzny w tym wieku. Im mężczyzna starszy, tym częstsze występowanie BPH. Po 80. r.ż. dotyczy już ok. 90 proc. tej populacji.

BPH określa się jako zespół chorobowy utworzony przez kilka elementów, o różnorodnym przebiegu klinicznym. Te elementy to: powiększenie gruczołu krokowego, przeszkoda podpęcherzykowa, objawy ze strony dolnego odcinka dróg moczowych, tzw. LUTS, oraz dysfunkcja mięśnia wypieracza pęcherza. Za najważniejsze cechy kliniczne BPH uważa się wiek, objawy ze strony dolnego odcinka dróg moczowych, powiększenie objętości stercza oraz przeszkodę podpęcherzykową, wynikającą ze wzmożonego napięcia mięśni gruczołu krokowego, cewki moczowej i szyi pęcherza moczowego.

Jakie mogą być objawy łagodnego rozrostu prostaty?

To przede wszystkim osłabienie strumienia moczu, trudności w rozpoczęciu mikcji, przerywany strumień moczu, oddawanie moczu kroplami, wydłużony czas mikcji, uczucie zalegania moczu po mikcji, nietrzymanie moczu. Objawy te mogą mieć różny charakter, występować w mniejszym lub większym natężeniu, mogą być przez jakiś czas prawie niezauważalne, nie powodując żadnego dyskomfortu albo niemal niezauważalny.

To dlatego przy rozpoznaniu stosuje się zasadę ?wait and watch?, czyli ?czekaj i obserwuj??

Jeśli mężczyzna jeszcze nie odczuwa dolegliwości wynikających z łagodnego rozrostu prostaty, jeśli nie stanowi to dla niego żadnego problemu w codziennym funkcjonowaniu, to na początek zaleca się zmianę stylu życia, np. zmniejszenie ilości wypijanych płynów przed snem czy niespożywanie wieczorem owoców zawierających duże ilości wody. Ale urolog, do którego zgłosi się mężczyzna, powinien zlecić badanie USG. To konieczne dla sprawdzenia, czy mimo braku objawów (bądź tylko niewielkich) w drogach moczowych nie dzieje się nic niepokojącego, czy nie dochodzi do kamicy, czy stan górnych dróg moczowych jest prawidłowy. To właśnie pośrednio dzięki takim USG wykrywa się nowotwory nerki, pęcherza moczowego na wczesnym etapie ich rozwoju. Skuteczne leczenie przyczynia się do zmniejszenia śmiertelności z ich powodu.

To dobrze, jeśli mężczyzna przychodzi do urologa i mówi, że ma problem. Wydaje się jednak, że wielu z nich w takiej sytuacji najpierw sięga po rozmaite suplementy, których na rynku sporo. A z reklam wynika, że wystarczy sięgnąć i ? problem sam znika.

Towarzystwa urologiczne nie zajmują stanowiska wobec suplementów. Wynika to z niedostatków badań, które by potwierdziły skuteczność rozmaitych preparatów w leczeniu chorych na BPH. Niezależnie od skuteczności, badany związek może wywołać efekt placebo. Osoba, która zdecydowała się go przyjąć, uzna, że jest on pomocny. W razie problemów z prostatą kontakt z lekarzem jest niezbędny, gdyż ? jak już powiedziałem ? przy okazji diagnostyki możemy wykrywać inne choroby.

Kiedy problem jest już na tyle duży, że trzeba wejść z terapią, to jak leczy się łagodny rozrost gruczołu krokowego?

Zaczynamy od farmakoterapii, a tu mamy spory wachlarz leków, należących do kilku grup. To np. alfa-blokery, czyli leki blokujące receptor alfa-1-adrenergiczny. Hamują ten receptor w dnie pęcherza, cewce moczowej i podścielisku gruczołu krokowego, powodują rozkurcz mięśni i ułatwiają oddawanie moczu. Możemy też stosować leki hormonalne, inhibitory 5-alfa-reduktazy, które hamują konwersję testosteronu w dihydrotestosteron, hormon odpowiedzialny za powiększanie gruczołu krokowego. U wybranych chorych stosuje się także leki antymuskarynowe bądź lek pobudzający receptory beta-3-adrenergiczne. W Polsce wszystkie te leki są dostępne.

Czy łagodny rozrost prostaty ma wpływ na seksualność mężczyzny, czy może powodować zaburzenia erekcji, a jeśli, to w jakim stopniu?

Uprawianie seksu z przepełnionym pęcherzem czy innymi dolegliwościami wynikającymi z rozrostu gruczołu krokowego nie jest łatwe. Tak więc odpowiedź jest jedna: tak, BPH jak najbardziej wpływa na życie intymne mężczyzny. Oczywiście ten związek zależy od tego, na ile rozrost stercza stwarza problemy. I jeszcze jedno: niektóre leki przyjmowane na BPH mogą powodować zaburzenia wzwodu. Z drugiej strony można powiedzieć, że ponieważ łagodny rozrost stercza dotyczy mężczyzn głównie w starszym wieku, którzy już nie współżyją często, może nie jest to aż tak istotne.

Ale dla tych, którzy to robią nadal i wcale nierzadko, problem może być ważny. Nawet bardzo. Wykazano, że mężczyźni, którzy odczuwają dyskomfort z powodu rozrostu stercza, doświadczają, chociaż w różnym stopniu, zaburzeń wzwodu. I z pewnością woleliby ich nie odczuwać.

Na zaburzenia erekcji mamy dziś wiele leków, bo od czasów słynnej niebieskiej tabletki pojawiło się ich sporo. Na dodatek są coraz łatwiej dostępne ? i ze względu na to, że część z nich można nabyć bez recepty, i ze względu na niższe ceny, bo mamy generyki. Czy jednak, stosując lek zwalczający objawy łagodnego przerostu stercza, możemy stosować jednocześnie lek na zaburzenie erekcji?

Jak najbardziej. Te leki można ze sobą łączyć. Tym bardziej że niektóre z nich, jak tadalafil, lek z grupy inhibitorów fosfodiesterazy typu 5, mają we wskazaniu również łagodzenie skutków rozrostu prostaty.

Można więc powiedzieć: dwa w jednym, bo działa na dwie jednostki chorobowe.

Tak, mężczyźni cenią to, że lek działa do 36 godz. od przyjęcia. Oczywiście ci, którzy nie mają problemów z rozrostem prostaty, mogą zażywać ten lek okazjonalnie.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Prof. Jakub Dobruch: Farmakoterapia w leczeniu łagodnego rozrostu prostaty pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Leczenie farmakologiczne jest w stanie zmniejszać ryzyko powikłań odległych BPH (łagodnego rozrostu gruczołu krokowego) np. ostrego zatrzymania moczu, a także zmniejsza ryzyko wystąpienia konieczności leczenia zabiegowego ? mówi lek. Tomasz Wiatr z Oddziału Klinicznego Urologii i Urologii Onkologicznej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.

Lekarze przywiązali się do wskaźnika PSA, nie jest on jednak wiarygodnym miernikiem profilaktyki raka gruczołu krokowego. Przypomnijmy, dlaczego.

Od czasu wprowadzenia swoistego antygenu sterczowego (prostate specific antygen, PSA) w 1969 roku oznaczenie jego stężenia w surowicy zrewolucjonizowało diagnostykę raka stercza. Antygen specyficzny dla prostaty jest specyficzny dla narządu, ale nie dla raka. W związku z tym może być podwyższony w łagodnym rozroście gruczołu krokowego (benign prostatic hyperplasia, BPH), zapaleniu stercza i innych stanach niezwiązanych z nowotworem. Jako zmienna niezależna PSA jest lepszym predyktorem raka niż badanie per rectum (digital rectal examination, DRE) lub USG przezodbytnicze (transrectal ultrasound, TRUS). Mimo to, zasadność wykonywania oznaczeń stężenia PSA w celu rozpoznania nowotworu nadal wzbudza wiele kontrowersji.

Coraz ważniejsza jest rola badania stężenia PSA u mężczyzn z rakiem stercza po rozpoczęciu leczenia, bowiem monitorowanie tego wskaźnika u pacjentów po leczeniu radykalnym (prostatektomia lub radioterapia) jest istotnym badaniem służącym wykryciu wznowy.

Co ważne, nie ma uzgodnionych standardów pomiaru PSA. Jest to parametr ciągły, przy czym wyższe poziomy wskazują na większe prawdopodobieństwo wystąpienia nowotworu, ale wielu mężczyzn może mieć raka prostaty pomimo niskiego stężenia PSA w surowicy.

Jaki zatem schemat diagnostyczny powinien obowiązywać wśród pacjentów starszych, u których lekarz podejrzewa BPH?

Pierwszym krokiem w ocenie nasilenia objawów jest rzetelnie zebrany wywiad, który ma na celu zidentyfikowanie potencjalnych przyczyn i istotnych chorób współistniejących. Ważna jest informacja na temat aktualnie stosowanych leków, nawyki związane ze stylem życia, czynniki emocjonalne i psychologiczne. Lekarz korzysta też z międzynarodowej skali punktowej objawów towarzyszących chorobom gruczołu krokowego (International Prostate Symptom Score, IPSS).

Uzupełnieniem wywiadu są dzienniczki mikcji, które są szczególnie korzystne u pacjentów z objawami nykturii i/ lub zaburzeniami gromadzenia moczu. Należy również ocenić funkcje seksualne, najlepiej za pomocą walidowanych kwestionariuszy dotyczących objawów, takich jak International Index for Erectile Function (IIEF).

Następnie należy wykonać badanie przedmiotowe, ze szczególnym uwzględnieniem okolicy nadłonowej, zewnętrznych narządów płciowych, krocza i kończyn dolnych. Badanie palcem przez odbytnicę (ang. digital rectal examination, DRE; łac. per rectum) pozwala zróżnicować raka stercza lub ostre zapalenie gruczołu krokowego. U chorych z BPH badanie to umożliwia szacunkową ocenę wielkości stercza, ale nic nie mówi o przeszkodzie podpęcherzowej.

Po dokładnym wywiadzie, badaniu fizykalnym diagnostykę można rozszerzyć o badanie ogólne moczu, które jest obowiązkowe u chorych diagnozowanych z powodu LUTS, gdyż jedną z ich przyczyn może być zakażenie układu moczowego (ZUM). U chorych z przeszkodą podpęcherzową i zaleganiem moczu w pęcherzu istnieje większe ryzyko zakażeń układu moczowego.

Badanie ultrasonograficzne jako badanie powtarzalne, niedrogie i nieinwazyjne pozwala na dobrą ocenę nerek, przestrzeni zaotrzewnowej oraz jednoczesną ocenę pęcherza i prostaty. Ponadto pozwala ocenić objętość stercza i kształt gruczołu krokowego, a w ocenie pęcherza moczowego dostarcza informacji na temat: objętości moczu zalegającego po mikcji (postvoid residua , PVR), pogrubienia ścian pęcherza moczowego, niekiedy kamicy pęcherza lub guzów pęcherza (potencjalne przyczyny LUTS). Ultrasonografia przezodbytnicza (transrectal ultrasound, TRUS) nie jest wykonywana rutynowo. Pozwala na dokładniejszą ocenę objętości stercza niż badanie przezbrzuszne, oraz umożliwia ocenę wielkości strefy przejściowej.

Badanie uroflowmetryczne, jest szeroko stosowanym nieinwazyjnym testem urodynamicznym. Badania przepływowe należy przeprowadzać u wybranej grupy pacjentów, zwłaszcza przed leczeniem inwazyjnym lub gdy konieczna jest ocena patofizjologii leżącej u podstaw LUTS. Jest to pomiar tempa przepływu moczu przez cewkę podczas mikcji. Ponieważ siła strumienia zależy zarówno od wielkości przeszkody podpęcherzowej, jak i siły wypieracza, badanie to nie daje jednoznacznej odpowiedzi co do obecności przeszkody. Najważniejszym parametrem jest maksymalny przepływ cewkowy (Qmax) i kształt krzywej uroflowmetrycznej i zazwyczaj koniecznie jest dokonanie więcej niż jednego pomiaru, gdyż jeden wynik może być niemiarodajny.

Czym dysponuje nowoczesna farmakoterapia w leczeniu tego schorzenia u mężczyzn?

Farmakoterapia stanowi leczenie pierwszego wyboru u większości chorych zgłaszających LUTS, będące następstwem BPH. Oprócz zmniejszenia stopnia nasilania tych objawów, leczenie farmakologiczne jest w stanie zmniejszać ryzyko powikłań odległych BPH (np. ostrego zatrzymania moczu AUR, acute urinary retention), a także zmniejsza ryzyko wystąpienia konieczności leczenia zabiegowego. Powszechnie wiadomo, że stosowanie leków blokujących receptory ?1-adrenergiczne jest dobrą opcją leczenia objawów BPH, zmniejszającą stopień nasilenia LUTS. Mechanizm blokowania receptorów ?1-ad-renergicznych mięśni gładkich cewki moczowej, skutkuje zmniejszeniem napięcia mięśni stercza i szyi pęcherza moczowego. ?1-adrenolityki są zwykle uważane za leki pierwszego rzutu w leczeniu LUTS u mężczyzn ze względu na ich szybki początek działania, dobrą skuteczność oraz niski odsetek zdarzeń niepożądanych.

Kolejną grupą leków są inhibitory 5-alfa reduktazy. Finasteryd i dutasteryd skutecznie zmniejszają objętość gruczołu krokowego, powodując jego inwolucję ? zwłaszcza w zakresie części gruczołowej i podścieliska. Hamują i odwracają naturalny przebieg choroby u większości chorych i mogą być stosowane w celu zapobiegania progresji objawów LUTS spowodowanych BPH.

Skojarzone stosowanie alfa-blokera i inhibitora 5-alfa reduktazy jest postępowaniem wysoce skutecznym u mężczyzn z umiarkowanym i znacznym nasileniem dolegliwości o typie LUTS związanymi z powiększeniem gruczołu krokowego. Terapia skojarzona znacząco obniża prawdopodobieństwo wystąpienia ostrego zatrzymania moczu i konieczności interwencji chirurgicznej w BPH w porównaniu z monoterapią którymkolwiek z preparatów, a dodatkowo obniża ryzyko klinicznej progresji choroby.

Mężczyznom z objawami dolnych dróg moczowych LUTS leczonym ?-blokerami mogą towarzyszyć symptomy nadaktywnego pęcherza moczowego OAB (overactive bladder), co wymaga dodatkowego stosowania leków antymuskarynowych.

Leki antycholinergiczne mogą stanowić alternatywę u chorych z BPH, u których nie stwierdza się zwiększonej objętości moczu zalegającego po mikcji i u których objawy LUTS mają charakter podrażnieniowy.

Mirabegron (agonista receptora B3-adrenergicznego) jest alternatywną terapią uzupełniającą, skuteczniejszą od placebo pod względem poprawy objawów OAB i lepiej tolerowaną. Zaobserwowano, że skojarzone leczenie tamsulozyną z mirabegronem wpływa korzystnie na średnią objętość wydalonego moczu, epizodów parć naglących w ciągu doby oraz liczbę mikcji.

Warto również wspomnieć o inhibitorach fosfodiesterazy 5 (PDE5I), które zmniejszają napięcie mięśni gładkich wypieracza, prostaty i cewki moczowej.

Mimo że przeprowadzono badania nad kilkoma wybiórczymi doustnymi PDE5Is u mężczyzn z LUTS, tylko tadalafil (5 mg raz na dobę) został zarejestrowany w leczeniu męskich LUTS.

Długotrwałe leczenie PDE5I zwiększa ukrwienie i natlenienie dolnych dróg moczowych. Inhibitory fosfodiesterazy 5 mogą zmniejszać przewlekłe zapalenie prostaty i pęcherza, jednak dokładny mechanizm działania PDE5I na LUTS nadal pozostaje niejasny.

Na rynku są dostępne preparaty zawierające doksazosynę, wskazaną do podawania w objawach łagodnego rozrostu gruczołu krokowego. Na czym polega działanie tej substancji?

Leki z grupy ?1-adrenolityków różnią się selektywnością wobec poszczególnych podtypów receptorów, spośród których receptory ?1: A i D, zlokalizowane głównie w dolnych drogach moczowych i gruczole krokowym oraz receptory B, znajdują się w mięśniówce tętnic. Blokada receptorów ?1A i ?1D prowadzi do zmniejszenia nasilenia dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych (LUTS) związanych z łagodnym rozrostem stercza, natomiast blokada receptorów ?1B jest odpowiedzialna za efekt hipotensyjny, ale także za typowe objawy niepożądane (hipotonia ortostatyczna, omdlenia). Lekiem który jako jeden z pierwszych został wprowadzony do leczenia chorych z LUTS wywołanymi przez BPH była doksazosyna, która w równym stopniu oddziałuje na oba typy frekwencji receptorów.

Rozmawiał Ryszard Sterczyński

Artykuł Lek. Tomasz Wiatr: Nowoczesne leczenie PBH pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Problem zaburzeń erekcji dotyczy kilkunastu procent mężczyzn, a odsetek ten rośnie wraz z wiekiem. Mężczyźni, odpowiadając nawet tylko anonimowo w ankietach, nie zawsze mówią prawdę, może nie rozumiejąc, na czym polegają zaburzenia erekcji, np. nie odróżniając tych okazjonalnych od tych, które już mogą stanowić problem ? mówią prof. Michał Lew-Starowicz, seksuolog, psycholog, psychoterapeuta i dr hab. n. med. Tomasz Borkowski z Kliniki Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Czynnościowej WUM.

Zaburzenia erekcji, określane jako ED (ang. erectile dysfunction), wydają się coraz częstszym problemem, dotyczącym coraz liczniejszej grupy mężczyzn. Jednak statystyki są dość zróżnicowane. Wynika z nich, że na ED cierpi w Polsce od 1,5 do 3 mln mężczyzn. Skąd taka rozpiętość?

PROF. MICHAŁ LEW-STAROWICZ:
Istotnie, jest to coraz większy problem i faktycznie nie ma dokładnych statystyk. Ocenia się, że problem ED ogółem dotyczy kilkunastu procent mężczyzn, a odsetek ten rośnie wraz z wiekiem. I o ile w przypadku mężczyzn w wieku do 40. roku życia może to być ok. 13 proc, to już u tych w wieku 41-50 lat ? ok. 25 proc., a powyżej 60. roku życia powyżej 40 proc.

DR HAB. N. MED. TOMASZ BORKOWSKI:
Rozpiętości w statystykach głównie biorą się z tego, jak stawiane są pytania w ankietach, kierowanych do mężczyzn. Ponadto mężczyźni, odpowiadając nawet tylko anonimowo w ankietach, nie zawsze mówią prawdę, może nie rozumiejąc, na czym polegają zaburzenia erekcji, np. nie odróżniając tych okazjonalnych od tych, które już mogą stanowić problem.

Dr hab. n. med. Tomasz Borkowski
Fot. Archiwum Prywatne

Przyczyn tego problemu może być wiele. Zasadniczo można wyróżnić somatyczne i psychogenne. Czy to oznacza, że tymi pierwszymi zajmuje się urolog, a od tych drugich jest seksuolog?

PROF. MICHAŁ-LEW STAROWICZ:
Co prawda rzeczywiście mamy i somatyczne, i psychogenne przyczyny zaburzeń erekcji, ale to nie jest tak, że każdy z tych specjalistów ma swój obszar działania. Na problem ED należy patrzeć dużo szerzej. I niezależnie od tego, czy mężczyzna najpierw trafi do seksuologa, kardiologa, urologa, czy do lekarza pierwszego kontaktu, dobry, doświadczony lekarz z pewnością dostrzeże, że występujące zaburzenia erekcji mogą mieć związek z jakąś chorobą somatyczną. A zaburzenia te mogą być np. pierwszym sygnałem schorzeń serca, pojawiającym się na kilka lat przed objawami ze strony układu krążenia. Jako seksuolog często jestem pierwszym lekarzem rozpoznającym takie choroby jak niewydolność serca, cukrzycę czy zaburzenia hormonalne. Co najmniej 50 proc. mężczyzn z niewydolnością serca doświadcza zaburzeń erekcji, a u większości z nich problem seksualny pojawił się przed objawami, które skłoniły ich do wizyty u lekarza rodzinnego czy kardiologa.

DR HAB. N. MED. TOMASZ BORKOWSKI:
U młodszych pacjentów zaburzenia erekcji mają podłoże przede wszystkim psychogenne ? to stres, zmęczenie, brak odpowiedniej ilości snu, ale też brak aktywności fizycznej, siedzący tryb życia, niewłaściwa dieta. U starszych zdecydowanie przeważają czynniki organiczne ? schorzenia cywilizacyjne, degeneracyjne, onkologiczne. Także niektóre leki stosowane w tych chorobach mogą zaburzać erekcję.

PROF. MICHAŁ LEW-STAROWICZ:
Coraz liczniejszą grupę pacjentów stanowią ci młodzi mężczyźni, którzy wkrótce po zakończeniu edukacji zaczynają pracę w korporacjach i tej pracy całkowicie się poświęcają, nie dbając o higienę snu, odżywianie. I zwykle nie kojarzą, że to właśnie może być przyczyną ich problemów w łóżku.

A z tych problemów mogą wynikać kolejne, bo przecież sprawność seksualna to dla mężczyzny bardzo ważna sprawa. W jednym z badań online – Sexual Dysfunction Association – ponad 62 proc. mężczyzn oceniło, że ED znacznie obniżyło ich poczucie własnej wartości, ok. 30 proc. ? że wywarło negatywny wpływ na ich wspólny związek, a ponad 20 proc., że ich związek z tego powodu się rozpadł.

PROF. MICHAŁ LEW-STAROWICZ:
Otóż to. Niepowodzenia w życiu seksualnym silnie oddziałują na nastrój, relacje w związku, a nawet funkcjonowanie w sferze zawodowej. Zwiększają lęk przed kolejnym niepowodzeniem w sypialni, a to też z kolei sprzyja zaburzeniom erekcji. Swoiste błędne koło. Mężczyźni są też często nadmiernie skoncentrowani w aktywności seksualnej na samej erekcji, taki fallocentryzm. Potencja była od wieków kojarzona ze zdrowiem, siłą i pozycją mężczyzny, co widać w wielu obrazach, rzeźbach czy innych rodzajach sztuki. Problemy z erekcją rodzą kompleksy, mężczyzna w takiej sytuacji traci poczucie własnej wartości.

DR HAB. N. MED. TOMASZ BORKOWSKI:
Cierpią i oni, i ich partnerki. Kobiety często myślą, że może już przestały się swoim partnerom podobać, może oni się nimi znudzili, może je zdradzają. Bywa i tak, że mężczyzna, któremu przestało w łóżku wychodzić, wini o to swoją partnerkę, uważając, że ona za mało się stara. To z kolei rodzi nowe konflikty.

Na szczęście dziś leczenie zaburzeń erekcji, niezależnie od ich przyczyny, nie sprawia problemów. Ogromne możliwości daje farmakoterapia. A ilość różnych rodzajów preparatów daje możliwość wyboru tego najodpowiedniejszego dla każdego mężczyzny z ED. Jaka powinna być ta idealna terapia w przypadku zaburzeń erekcji?

PROF. MICHAŁ LEW-STAROWICZ:
Powinna być, co oczywiste, skuteczna, bezpieczna, dobrze tolerowana, akceptowana przez partnerów. Powinna również umożliwiać spontaniczność w podejmowaniu kontaktów seksualnych. Zgodnie z zaleceniami urologicznych i seksuologicznych towarzystw naukowych lekami pierwszego rzutu w leczeniu zaburzeń erekcji są inhibitory fosfodiesterazy typu 5. Same w sobie nie wywołują wzwodu, ale ułatwiają jego uzyskanie i utrzymanie, dzięki wspomaganiu fizjologicznego mechanizmu erekcji. Trzeba podkreślić, że to nie są afrodyzjaki, nie wywołują podniecenia, tylko wpływają na poprawę ukrwienia i utlenowania ciał jamistych.

Aktualnie w Polsce dostępne są: sildenafil, wardenafil, awanafil oraz tadalafil. Różnią się przede wszystkim właściwościami farmakokinetycznymi. Trzy pierwsze przeznaczone są do doraźnego stosowania, zaś tadalafil, ze względu na dłuższy czas działania, może być stosowany w wyższych dawkach (10-20 mg) doraźnie lub 5 mg raz dziennie. Metodami leczenia dalszego rzutu są preparaty podawane w iniekcjach do ciał jamistych, docewkowo lub wszczepianie implantów w miejsce ciał jamistych. Pacjenci preferują oczywiście mniej inwazyjne formy leczenia, obecnie zdecydowanej większości chorych udaje się pomóc przy użyciu leków doustnych. Ich skuteczność kliniczna jest podobna, a wybór zależy w znacznej mierze od preferencji, indywidualnej tolerancji leku, ewentualnych dodatkowych (np. urologicznych) wskazań, jak w przypadku tadalafilu.

Pacjenci, u których występuje ból pleców po przyjęciu tadalafilu, chętniej będą stosowali sildenafil, awanafil lub wardenafil. Ci, którym przeszkadzają uderzenia gorąca po sildenafilu lub wardenafilu albo którzy nie chcą planować stosunku z dokładnością do kilku godzin, wybiorą raczej tadalafil, itd.

DR HAB. N. MED. TOMASZ BORKOWSKI:
Istotną zaletą tadalafilu jest właśnie to, że działa tak długo, co pozwala na większą spontaniczność. Czasami nazywa się ten lek ?weekendową tabletką? ? mężczyzna może zażyć lek w piątek i nie spieszyć się z seksem, żeby w ciągu godziny czy choćby kilku rozpocząć współżycie. Ponadto tadalafil nie jest zależny od posiłku czy spożycia alkoholu. Z tego powodu wielu pacjentów wybiera leczenie, które pozwala na większą spontaniczność w kontaktach, po romantycznej kolacji i po kieliszku wyśmienitego wina.

Z kolei dawka 5 mg, do stosowania codziennego, jest wskazana głównie dla pacjentów, u których zaburzenia erekcji towarzyszą łagodnemu rozrostowi gruczołu krokowego. Dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych w przebiegu rozrostu prostaty są kolejnym wskazaniem do zastosowania tadalafilu i zapewne to nie koniec wskazań, gdyż wciąż trwają badania nad jeszcze innymi zastosowaniami tego leku: np. w leczeniu kamicy moczowodowej.

To, jaki lek, w jakiej dawce zostanie zastosowany, zależy także, a może głównie, od preferencji pacjenta, od jego stylu życia, liczby podejmowanych stosunków w ciągu, powiedzmy, tygodnia, bo jeśli np. jest ich więcej niż kilka tygodniowo, to wówczas wskazana byłaby stała dawka codzienna.

W badaniach dotyczących wyborów pacjentów w kontekście porównania różnych leków, 52-71% preferowało tadalafil, ale trudno jest znaleźć jednoznaczną przyczynę, która decydowałaby o faworyzowaniu jednego leku nad drugim.

Oby tylko mężczyźni chcieli się leczyć. A z tym też chyba jest problem?

PROF. MICHAŁ LEW-STAROWICZ:
Mężczyźni mają dziś łatwiejszy dostęp do tych leków, odkąd sildenafil w dawkach 25 i 50 mg jest dostępny bez recepty. Z drugiej strony, zaburzenia erekcji powinny być konsultowane z lekarzem, chociażby właśnie w celu wczesnej diagnostyki i profilaktyki przyczyn leżących u ich podłoża oraz ustalenia najodpowiedniejszej dawki i formy przyjmowania leku. Postęp nieleczonej choroby stanowiącej przyczynę zaburzeń erekcji będzie powodował ich nasilanie się z czasem i gorszą odpowiedź na leczenie.

DR HAB. N. MED. TOMASZ BORKOWSKI:
Jeśli średnio od momentu pojawienia się zaburzeń erekcji do czasu konsultacji z lekarzem mija ok. 2 lat, a przecież w tym czasie zaburzenia się nasilają, to problem nadal istnieje. Za mało mamy edukacji w tej dziedzinie. Seks i wszystko, co się z nim wiąże, nadal pozostaje tematem tabu.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Prof. Michał Lew-Starowicz i dr hab. n. med. Tomasz Borkowski: Zaburzenia erekcji można i trzeba leczyć. pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Niezwykle ważne jest, żeby środowisko urologiczne rozumiało kierunek przemian i aktywnie kształtowało przyszły obraz urologii w Polsce. Są ośrodki zagranicą, które wykonują nawet kilka tysięcy operacji jednego rodzaju i tylko tym się zajmują; ich wyniki leczenia są zdecydowanie lepsze. Nie należy więc dziwić się, że właśnie taki kierunek zmian jest obecnie przyjmowany – mówi dr hab. n. med. Artur A. Antoniewicz, FEBU, konsultant krajowy w dziedzinie urologii.

Czy to prawda, że większość pacjentów urologicznych to pacjenci chorzy na nowotwory?

Z danych NFZ wynika, że ok. 40 proc. pacjentów hospitalizowanych w oddziałach i klinikach urologicznych ma rozpoznanie uroonkologiczne. To ogromna liczba pacjentów, która stale rośnie. W wiodących ośrodkach urologicznych, w których wykonuje się dużą liczbę procedur chirurgicznych, odsetek pacjentów z nowotworem może być dużo wyższy, i sięgać nawet 80 proc. Łącznie nowotwory urologiczne stanowią aż 23 proc. wszystkich nowotworów w Polsce.

Jaka jest obecnie sytuacja uroloonkologii w Polsce? Jak wpłynęła na nią epidemia COVID-19?

Znacząco spadła liczba wykonywanych procedur urologicznych o ok. 30-60 proc.  w stosunku do liczby operowanych w roku 2019. Spadek dotyczy nie tylko leczenia, ale także diagnostyki. Część procedur została odroczona, ponieważ zgodnie z zarządzeniem prezesa NFZ, przez prawie 9 miesięcy nie wykonywano operacji planowych, ograniczając działalność bieżącą do operacji w nowotworach oraz w stanach zagrożenia zdrowia i życia. Ok. 300 łóżek zostało czasowo przesuniętych z puli urologicznej do puli ?covidowej?. Spadek dotyczy również porad w AOS, wykonywanych badań diagnostycznych (USG, CT, MRI, cystoskopia, biopsja stercza). Lockdown w medycynie, szczególnie w pierwszych miesiącach (marzec-maj), a później w drugiej fali (październik-grudzień) wywarł ogromny wpływ na kształt systemu ochrony zdrowia, co prawdopodobnie spowoduje wzrost zapotrzebowania na wykonywanie odroczonych procedur w nadchodzących miesiącach. Nie bardzo wiadomo, jak ten problem rozwiązać, gdyż nie jesteśmy przygotowani na przyjęcie zwiększonej liczby pacjentów. Mogą wydłużyć się kolejki i pojawić problemy z dostępnością do usług specjalistycznych. Prawdopodobnie część pacjentów zostanie zdiagnozowana w późniejszych fazach choroby.

Epidemia COVID-19 nałożyła się na problemy, które istniały już wcześniej. Środowisko urologiczne oczekuje na zmiany w taryfikacji procedur urologicznych, które w większości są niedofinansowane. Porównywalne procedury w chirurgii ginekologicznej, chirurgii ogólnej, czy chirurgii onkologicznej są dużo lepiej wycenione niż w urologii. Tak więc dziś musielibyśmy planować zwiększenie wykonywania procedur, które są deficytowe, co pogłębi problemy szpitali. Dlatego wydaje mi się, że sytuacja w onkologii urologicznej jest trudna i wymaga przemyślanych decyzji dotyczących organizacji ochrony zdrowia. Wszystko, co dotyczy urologii onkologicznej, wymaga nałożenia na istotne zmiany w systemie ochrony zdrowia w Polsce, które właśnie następują, czyli na Narodową Strategię Onkologiczną i Krajową Sieć Onkologiczną. To wieloletni plan wprowadzania kompleksowych zmian w polskiej onkologii, którego celem jest poprawa wyników leczenia nowotworów złośliwych.

W urologii tkwi potencjał znaczącej poprawy w zakresie raka stercza (najczęściej występujący nowotwór złośliwy u mężczyzn w Polsce), raka nerki i raka pęcherza moczowego, głównie w zakresie leczenia radykalnego.  Warunkiem niezbędnym do uzyskania poprawy leczenia jest podwyższenie wyceny kluczowym procedur uroonkologicznych, co pozwoli na wsparcie technologiczne procedur minimalnie inwazyjnych (np. chirurgia robotowa). Drugim elementem jest promowanie kompleksowej opieki wielospecjalistycznej w tych nowotworach, ułatwiającej poruszanie się chorego w systemie, pod nadzorem urologa.

Jak ocenia pan z punktu widzenia pacjentów z nowotworami urologicznymi Narodową Strategię Onkologiczną?

Pozytywnie oceniam fakt, że rozwiną się programy profilaktyki nowotworów, w systemie opieki onkologicznej pojawią się koordynatorzy, uruchomione zostaną mechanizmy płacenia na jakość leczenia. To wyraźny sygnał zmian na lepsze. Narodowa Strategia Onkologiczna, Krajowa Sieć Onkologiczna, zapowiadane zmiany systemowe mają przynieść poprawę sytuacji chorych na nowotwory. Nie potrafię jednak na obecnym etapie w tę strategię wpisać chorych na nowotwory urologiczne, których w Polsce co roku diagnozuje się w oddziałach i klinikach urologii zlokalizowanych poza regionalnymi centrami onkologii. Jest to blisko 80 tys. pacjentów z nowotworami urologicznymi: pęcherza moczowego, prostaty, nerki, jądra, prącia, górnych dróg moczowych i przestrzeni zaotrzewnowej. Kluczowym zagadnieniem, które zdecyduje o przyszłym kształcie urologii, jest miejsce onkologii urologicznej w Sieci Onkologicznej i Narodowej Strategii Onkologicznej. Niestety, nie jest pewne, czy inwestycje i planowane zmiany w onkologii obejmą również onkologię urologiczną, której procedury diagnostyczne i lecznicze są w dużej mierze wykonywane na bazie oddziałów i klinik urologii. Gremia decyzyjne postrzegają onkologię przez pryzmat ośrodków stricte onkologicznych, centrów onkologii, radioterapii etc. Nie widać zainteresowania rozwojem metod chirurgicznego leczenia radykalnego ? jak dotąd najskuteczniejszego sposobu walki z rakiem. Urolodzy mogą się spodziewać stopniowego ograniczania finansowania procedur onkologicznych wykonywanych w małych ośrodkach. Prostatektomia radykalna, cystektomia radykalna, operacje nerkooszcżędzające i inne wysokospecjalistyczne i kosztochłonne procedury zostaną przekierowane w systemie do wybranych ośrodków, gdzie będzie można objąć chorych skoordynowaną opieką wielospecjalistyczną.    

Część oddziałów i klinik urologicznych, gdzie są realizowane także procedury onkologiczne, może stracić możliwość ich wykonywania w ramach kontraktowania. Prawdopodobnie z czasem pojawią się duże ośrodki (również tworzone w centrach onkologii), gdzie tego typu procedury będą wykonywane w dużej ilości (ośrodki referencyjne). Stwarza to pewne zagrożenie dla integralności urologii: można sobie mianowicie wyobrazić sytuację, że centra onkologii, finansowane z NSO, będą w stanie stworzyć od nowa ośrodki urologii onkologicznej, zatrudniając urologów do realizowania wybranych procedur. Nie będzie w tym nic złego, jeśli wyniki leczenia okażą się lepsze. Niestety, w Polsce jak na razie nie mamy sposobu określania wyników leczenia, nie został on określony przez płatnika jako warunek sposobu finansowania. Jednak zgodnie z zapowiedziami ministra Adama Niedzielskiego, pojawia się szansa, że płatnik będzie regulował wartość refundacji w oparciu o mierzalne kryteria jakości. W tym upatruję ogromnej szansy dla urologii, która w stosunkowo krótkim czasie jest w stanie poprawić całkowite przeżycia (OS) i przeżycia swoiste dla raka (CSS) u chorych na kluczowe nowotwory urologiczne o kilka, a nawet kilkanaście punktów procentowych.  

Ośrodki, które będą miały lepsze wyniki leczenia, dostaną więcej pieniędzy?

Z punktu widzenia organizatora systemu ochrony zdrowia wydaje się oczywistym, że ośrodek wykonujący więcej procedur, robi to lepiej. Potwierdzają to wyniki ośrodków w wielu krajach, które wszakże mają wieloletnią tradycję, przez wiele lat prowadzono w nich politykę inwestycyjną, kadrową której skutkiem jest ciągła poprawa wyników leczenia. Należałoby iść ich tropem, najpierw jednak trzeba określić wskaźniki jakościowe, których osiągnięcie warunkowałoby lepsze finansowanie. Innymi słowy ? promować jakość leczenia, a nie tylko ilość. W ten sposób najlepsze ośrodki szybko stałyby się największymi. Kluczem do oceny jakości jest rejestr chorych. Projekt rejestru chorych na raka stercza złożyłem na ręce ministra zdrowia latem ubiegłego roku.

Urolog powinien zachować kluczową rolę w zespole specjalistów zajmujących się leczeniem nowotworów urologicznych. Odpowiada on za rozpoznanie, ocenę stopnia zaawansowania, wybór strategii postępowania, przeprowadzenie leczenia chirurgicznego i obserwację po leczeniu. Pozwala to zasadniczą część pacjentów leczyć radykalnie. W Polsce rocznie u blisko 5 tys. pacjentów wykonuje się operację z powodu raka nerki; na 19 tys. nowych przypadków raka prostaty wykonuje się ok. 8 tys. radykalnych operacji urologicznych. Te liczby pokazują, jak istotną rolę odgrywa leczenie chirurgiczne w rękach urologów. Dlatego wyniki leczenia nowotworów w Polsce można poprawić, przesuwając inwestycje i wysiłek organizacyjny na wcześniejsze etapy choroby nowotworowej. Nie możemy być skoncentrowani wyłącznie na kosztownych metodach leczenia paliatywnego. Oczywiście, rozumiem konieczność włączania nowych metod leczenia systemowego, jeśli jednak chcemy poprawić długotrwałe przeżycia, to musimy koncentrować się na tym, co jest wcześniej: na programach profilaktycznych, badaniach skriningowych, poprawie skuteczności metod diagnostycznych, oraz nowych metodach leczenia chirurgicznego. Temu służyć ma retaryfikacja procedur urologicznych, oraz włączanie nowych procedur do koszyka świadczeń gwarantowanych, promując te o najwyższej skuteczności, czyli operacje laparoskopowe i laparoskopowe w asyście robota chirurgicznego. Jeśli uda się usprawnić proces diagnostyki i leczenia radykalnego, to coraz mniej osób będzie wymagać leczenia paliatywnego z zastosowaniem kosztownego leczenia systemowego: chemioterapii, radioterapii, immunoterapii, w czym specjalizują się ośrodki onkologiczne.

Onkologia zbyt często kojarzy się z pacjentami leczonymi paliatywnie za pomocą radioterapii, chemioterapii i innych metod leczenia systemowego. Te metody oczywiście należy rozwijać, konieczne jest jednak uwzględnienie chirurgii na polu onkologii. Problem dotyczy w równej mierze innych dziedzin chirurgicznych ? neurochirurgii, laryngologii, torakochirurgii, chirurgii ogólnej, onkologicznej, onkologii ginekologicznej i in.

A jeśli chodzi o strategię leczenia poszczególnych nowotworów urologicznych, to jakie byłyby najważniejsze zmiany?

Jeśli chodzi o raka nerki, konieczny jest rozwój technik operacyjnych w zakresie operacji nerkooszczędzających. Ich liczba w Polsce jest wciąż co najmniej dwa razy mniejsza niż w krajach wysoko rozwiniętych. Nadal zbyt wielu chorych jest operowanych radykalnie, z usunięciem nerki. Na świecie ok. 70-80 proc. osób z guzem nerki jest leczonych nerkooszczędzająco, zazwyczaj laparoskopowo lub laparoskopowo z asystą robota chirurgicznego. Konieczna jest pilna poprawa wyceny operacji laparoskopowych nerkooszczędzających. Oczywiście, rozwijają się również nowoczesne metody leczenia systemowego (immunoterapia) stosowane w ramach programu lekowego w chorobie przerzutowej. Dzięki nowoczesnemu leczeniu w ostatnich 10 latach czas przeżycia chorego z przerzutowym rakiem nerki znacznie się wydłużył: z 12 do blisko 40 miesięcy.

Ogromny postęp dokonuje się w leczeniu raka prostaty: znacząco wzrasta dostępność do wieloparametrycznego rezonansu magnetycznego, przy ograniczonym dostępie do biopsji fuzyjnej, która niestety nie jest refundowana. Złożyłem wniosek do ministra zdrowia o zakup, w ramach Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych, 15 systemów do wykonywania biopsji fuzyjnej dla potrzeb ośrodków urologicznych. Nie znam jednak jeszcze decyzji w tej sprawie. Znacząco wzrasta dostęp do PSMA PET. Coraz więcej ośrodków publicznych dysponuje robotem chirurgicznym da Vinci ? najnowocześniejszym narzędziem wspomagającym optymalizację procesu leczenia. Wszystko to pokazuje, że poprawia się diagnostyka raka prostaty.

Z kolei w leczeniu paliatywnym zaawansowanego raka prostaty pojawiają się nowe linie leczenia hormonalnego w różnych wskazaniach; niektóre opcje terapii są już dostępne w Polsce, a niektóre zapewne niedługo będą dostępne w ramach programu lekowego B56. Jest on, co bardzo ważne, otwarty dla urologów. Aktywność urologów na tym polu ma kluczowe znaczenie dla zachowania kluczowej roli w leczeniu raka gruczołu krokowego. Urolodzy powinni być otwarci, aplikować do oddziałów wojewódzkich NFZ, by uzyskać kontrakt na prowadzenie chorych w ramach tego programu.

W raku pęcherza moczowego warto podkreślić lepszą dostępność do BCG terapii ? z czym w ostatnich latach był duży problem. To samo dotyczy chemioterapii dopęcherzowej, w postaci wlewek z mitomycyny. Te techniki są coraz powszechniej stosowane, co daje szansę na poprawę odległych wyników leczenia chorych. Czekamy na decyzję Ministerstwa Zdrowia w sprawie wniosku o dofinansowanie zmiany standardu cystoskopii w Polsce na cystoskopię giętką z cyfrowym obrazem wysokiej rozdzielczości i dokumentacją fotograficzną badania (ze środków Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych). Mam nadzieję, że dzięki temu uda się poprawić jakość cystoskopii diagnostycznej w Polsce. Rzecz jasna, potrzebna jest nowa rzetelna wycena cystoskopii wykonywanej tą metodą pozwalająca pokryć rzeczywiste koszty procedury wykonywanej w ramach AOS.

Powstają Breast Cancer Units, Lung Cancer Units; czy podobne ośrodki kompleksowego leczenia powinny powstać w przypadku nowotworów uologicznych?

Na zlecenie Ministerstwa Zdrowia stworzono, we współpracy ze środowiskiem urologów, modele opieki skoordynowanej w podstawowych nowotworach urologicznych. Pomysł pochodzi pod prof. Piotra Chłosty ? prezesa Polskiego Towarzystwa Urologicznego, który przed 3 laty powołał zespół w celu opracowania podstaw opieki skoordynowanej w raku stercza, pęcherza moczowego i nerki, przedstawione w formie raportów ministrowi zdrowia w latach 2019-2020. Dużą rolę w tworzeniu ostatecznego kształtu tej koncepcji odegrała Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Modele te mają stanowić podstawę dla tworzenia centrów kompetencji (Prostate Cancer Units, Uro-Cancer Units), które będą stanowić zasadniczy element efektywnej opieki uroonkologicznej. Najważniejszy będzie jednak sposób wprowadzenia tych modeli do systemu. Od tego będzie zależeć powodzenie całego przedsięwzięcia. Urolog powinien pełnić kluczową rolę w modelu opieki skoordynowanej. 

Jak pan ocenia perspektywy urolologii na najbliższe lata?

Sądzę, że najbliższe lata będą przełomowe dla urologii. Jest niezwykle ważne, by środowisko urologiczne rozumiało kierunek przemian i aktywnie kształtowało przyszły obraz urologii w Polsce. Są ośrodki zagranicą, które wykonują nawet kilka tysięcy operacji jednego rodzaju i tylko tym się zajmują. Ich wyniki leczenia są zdecydowanie lepsze. Nie należy więc dziwić się, że właśnie taki kierunek zmian jest obecnie przyjmowany. Nie chodzi tu o restrykcje wobec ośrodków, które wykonują mniej operacji, tylko o losy chorych. Ważne jest jednak, żeby mimo tych zmian, urolodzy zachowali kluczową rolę w procesie diagnozowania i leczenia nowotworów urologicznych.

Dr hab. n. med. Artur A. Antoniewicz, FEBU, konsultant krajowy w dziedzinie urologii, Kierownik Oddziału Urologii i Onkologii Urologicznej Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego w Warszawie, członek Krajowej Rady Onkologii, konsultant Narodowego Instytutu Kardiologii w Warszawie.

Artykuł Prof. Artur Antoniewicz: Najbliższe lata będą przełomowe dla urologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Podkreślenie roli lekarza urologa, który w zasadniczej mierze zajmuje się uroonkologią, czyli leczeniem chorych na raka wywodzącego się z układu moczowego; wykształcenie specjalistów w zakresie urologii, mających prestiżowy tytuł FEBU; urealnienie wycen procedur urologicznych – to ważne wyzwania dla polskiej urologii na 2021 rok – mówi prof. dr hab. Piotr Chłosta, prezes Polskiego Towarzystwa Urologicznego. Opowiada też o najważniejszych wydarzeniach 50. zjazdu PTU.

Jubileuszowy, 50. zjazd Polskiego Towarzystwa Urologicznego, był inny niż wszystkie, nie tylko ze względu na czas pandemii. Co ważnego się podczas niego wydarzyło?

Pandemia zmusiła nas, by przestrzegać bezpieczeństwa wykładowców, wszystkich członków PTU i partnerów, a jednocześnie chcieliśmy, żeby kongres nie miał wyłączne charakteru telewizyjnego, tylko miał znamiona profesjonalnego wydarzenia. Wykorzystaliśmy doświadczenia uczestnictwa w kongresach, które odbywały się w czasach pandemii, również najpoważniejszych organizacji urologicznych na świecie, m.in. europejskiego i amerykańskiego towarzystwa urologicznego. Wypracowaliśmy jednak nową formułę ? obrady były transmitowane z sali profesjonalnego studia w Poznaniu. Oparliśmy się na sesjach programowych i referatowych, a sesje plakatowe i wideo przenieśliśmy na 2021 r.

Jakie były najważniejsze tematy poruszane podczas Kongresu?

Było ich wiele. Rozmawialiśmy m.in. o holistycznym podejściu do leczenia chorych na raka gruczołu krokowego; zderzyliśmy trzy punkty widzenia: urologa, onkologa klinicznego i onkologa radioterapeuty, opierając się na sytuacjach klinicznych. Zaprezentowaliśmy wyniki kwestionariusza Wirtualny Pacjent, który uwzględniał wielowymiarowy profil chorego na zaawansowanego raka gruczołu krokowego, widziany z perspektywy lekarza prowadzącego. Omówiliśmy zaburzenia erekcji, dużo uwagi poświęciliśmy dolegliwościom ze strony dolnych dróg moczowych, zastanawiając się, na ile są to objawy z zaniedbania. Była też okazja, by przedstawić wyniki pierwszego w Polsce badania populacyjnego, wykonanego przez Zespół Katedry Urologii UJ. Ta sesja pokazała, że dolegliwości ze strony dolnych dróg oddechowych mają fundamentalne znaczenie dla jakości życia pacjentów, a jej poprawa, dzięki metodom opartym o EBM, jest ważnym zadaniem urologa. Najczęstszym objawem tych dolegliwości jest nokturia, która występuje u prawie 50 proc. mężczyzn i ponad 55 proc. kobiet. Nocna poliuria, czyli wydalanie w nocy objętości przekraczającej 20 proc. dobowej zbiórki moczu (u osób młodych) i 33 proc. (u osób po 65. roku życia) powoduje konieczność wstawania w nocy nawet u 80 proc. pacjentów. Skuteczne leczenie nocnej poliurii jest jednym z kluczowych elementów leczenia zaburzeń oddawania moczu. Podczas sesji na temat LUTS (lower urinary tract symptoms) była też mowa, że istnieje szereg różnych fenotypów LUTS u kobiet i mężczyzn; u kobiet najczęściej LUTS towarzyszy schorzeniom współistniejącym.

Rozmawialiśmy o nowych terapiach w leczeniu chorych na opornego na wytrzebienie raka gruczołu krokowego w stadium bez przerzutów i w stadium przerzutowym oraz o konieczności szybszego wdrożenia nowoczesnego leczenia przed chemioterapią, gdyż oznacza to uzyskanie lepszych wyników leczenia. Warte podkreślenia jest też, że to urolog jest liderem interdyscyplinarnego zespołu specjalistów zajmujących się leczeniem chorych z zaawansowanym rakiem gruczołu krokowego. Jest odpowiedziany za leczenie chirurgiczne, leczenie powikłań, a możliwość stosowania przez urologów terapii drugiego rzutu ma szansę poprawić odległe wyniki i skrócić czas oczekiwania na rozpoczęcie nowoczesnego leczenia. W skład zespołu klinicznego powinien też wchodzić psycholog kliniczny, gdyż choremu i jego rodzinie niezbędne jest wsparcie psychiczne, a także rzetelna informacja na temat leczenia o najwyższej skuteczności.

Integralną częścią kongresu jest Szkoła Urologii Komitetu Edukacji PTU, której twórca to prof. Andrzej Borówka, jeden z najwybitniejszych urologów przełomu XX i XXI stulecia. Obecnym przewodniczącym szkoły jest prof. Jakub Dobruch. Szkoła Urologii podczas tegorocznego kongresu dotyczyła również dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych. Tę sesję przygotowali dr Mikołaj Przydacz, dr Anna Katarzyna Czech, dr Maciej Oszczudłowski i dr Michał Skrzypczyk. Sesja pokazała, że urologia czynnościowa może w przyszłości stać się bardzo silną gałęzią urologii.

W wyniku wirtualnego głosowania wszystkich członków obecnych na kongresie honorowe członkostwo PTU przyznano trzem wybitnym urologom; byli to prof. Bernard Malavaud z Tuluzy, jeden z pionierów endoskopowej resekcji guzów pęcherza moczowego i wielki przyjaciel polskiej urologii; prof. Shahrokh Shariat, szef kliniki uniwersyteckiej w Wiedniu, współtwórca programu krakowsko-wiedeńskich spotkań urologicznych oraz prof. Romuald Zdrojowy, prorektor UM im. Piastów Śląskich we Wrocławiu i szef tamtejszej katedry urologii.

W tym roku jedną z najcenniejszych i najbardziej prestiżowych nagród przyznawanych przez Polskie Towarzystwo Urologiczne ? nagrodę im. prof. Tadeusza Krzeskiego, dla autora najlepszej pracy doktorskiej obronionej w roku poprzedzającym kongres ? otrzymali ex aequo dr Mikołaj Przydacz za pracę ?Eksperymentalne metody leczenia chorych na nietrzymanie moczu? oraz dr Mieszko Kozikowski za pracę ?Badania nad przydatnością obrazowania metodą wieloparametycznego rezonansu magnetycznego do oceny klinicznego stopnia zaawansowania raka stercza u chorych poddanych prostatektomii radykalnej?. To bardzo obiecujący urolodzy, słuchając ich wystąpień, nie mam wątpliwości, że w przyszłości będą z sukcesami kontynuować karierę akademicką.

Czy Kongres spełnił oczekiwania?

Tak, wzięła w nim udział nadspodziewanie duża liczba członków PTU; było ich ponad 1000, nie licząc gości, członków wspierających, przedstawicieli firm farmaceutycznych. Oczywiście, taka forma nie zastąpi bezpośrednich rozmów, interakcji wykładowców z audytorium i koleżeńskiej atmosfery, która coraz bardziej dominuje na każdym kongresie PTU, jednak był on wielkim sukcesem. Mam jednak nadzieję, że podczas kolejnego kongresu, w tym roku, będziemy mogli wszyscy spotkać się osobiście.

Czy mimo pandemii w Polsce rozwijała się chirurgia robotowa? Czy polscy urolodzy mogą z nich korzystać, a pacjenci być nimi leczeni?

Roboty chirurgiczne znajdują się dziś zarówno w wielu instytucjach akademickich, szpitalach szczebla wojewódzkiego, jak szpitalach prywatnych. Dostęp do chirurgii robotowej istnieje, choć ta procedura nadal nie doczekała się refundacji. Pandemia spowodowała, że liczba wykonywanych przypadków operacji zmniejszyła się; zwłaszcza w szpitalach publicznych, akademickich. Wiele z nich zostało przemianowanych w szpitale jednoimienne, a potem specjalistyczne covidowe. Część operacji była odraczana, ponieważ ośrodki skupiały się na leczeniu w sytuacjach pilnych. Poza tym często sami chorzy rezygnowali z planowego leczenia, obawiając się zakażenia koronawirusem.

Technika robotowa nie jest refundowana, jednak warto podkreślić, że techniki małoinwazyjne są coraz powszechniej stosowane i wypierają klasyczne operacje.

System triażowy, który PTU opracował już w marcu ubiegłego roku, spowodował, że wiele chorób zostało nim objętych. Wszystkie zabiegi, które były pilne, a ich nieprzeprowadzenie zagroziłoby utratą życia lub zdrowia, były wykonywane. Również w Szpitalu Uniwersyteckim UJ, który początkowo był szpitalem jednoimiennym, a potem wysoko specjalistycznym, przeprowadzaliśmy operacje, również tak skomplikowane jak usunięcie czopa nowotworowego wrastającego do jam serca u chorych na raka nerki.

Jakie są najważniejsze wyzwania na 2021 rok, jeśli chodzi o urologię?

Po pierwsze, podkreślenie roli lekarza urologa, który w zasadniczej mierze zajmuje się uroonkologią, czyli leczeniem chorych na raka wywodzącego się z układu moczowego. Urolog jest dla nich lekarzem pierwszego kontaktu, liderem interdyscyplinarnego zespołu.

Drugie wyzwanie to wykształcenie kolejnych specjalistów w zakresie urologii, mających prestiżowy tytuł FEBU. Dzięki temu nie ma luki pokoleniowej, jeśli chodzi o urologów, jesteśmy spokojni o przyszłość pacjentów urologicznych.

Fundamentalnym wyzwaniem jest też urealnienie wycen procedur urologicznych ? nakłady inwestycyjne na sprzęt, diagnostykę i leczenie chorych znacznie przewyższają ich wycenę, przez co ośrodki inwestujące w nowoczesny sprzęt i leczenie ponoszą straty finansowe. Urologia w każdym kraju ?starej? UE jest dla menedżerów opłacalna, ponieważ istnieje realna wycena procedur. Nikt nie dziwi się, że za mercedesa trzeba zapłacić tyle samo w Polsce, jak w Niemczech czy Francji; to samo powinno dotyczyć wycen procedur leczniczych. Operacja, która w Polsce ? bez względu na to, czy jest wykonana metodą klasyczną, laparoskopową, czy laparoskopową w asyście robota ? kosztuje 6,8 tys. zł, w Niemczech kosztuje 35 tys. euro, a w USA 100 tys. USD. Każdy pacjent w Polsce chce być leczony najlepszymi metodami, jednak żeby o tym myśleć, konieczne jest urealnienie wyceny procedur.

Artykuł Prof. Piotr Chłosta: Kronika Zjazdu PTU i wyzwania dla polskiej urologii na 2021 pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Co najmniej 1/3 kobiet przed 24. r.ż. ma już pierwszy epizod zakażenia układu moczowego, u połowy z nich te zakażenia nawracają. Przyczyny tego stanu postrzegamy głównie w aktywności seksualnej ? w trakcie aktu płciowego ułatwiony jest pasaż bakterii z przedsionka pochwy do pęcherza moczowego ? mówi dr hab. n. med. Sławomir Poletajew z II Kliniki Urologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie.

Młode kobiety są szczególnie narażone na infekcje układu moczowego. Jaki jest patomechanizm tych schorzeń?

Skala problemu jest bardzo duża. Oceniamy, że co najmniej połowa kobiet w ciągu życia dozna zakażeń układu moczowego. I co najmniej 1/3 kobiet przed 24. r.ż. ma już pierwszy epizod zakażenia. Mówię pierwszy, dlatego że u połowy z nich te zakażenia nawracają. Przyczyny tego stanu postrzegamy głównie w aktywności seksualnej, częstej zmianie partnerów, co należy do najważniejszych czynników ryzyka infekcji układu moczowego.

Czy znamy mechanizm powstawania tych zakażeń?

Kiedy mówimy o niepowikłanym zapaleniu pęcherza moczowego, czyli zakażeniu występującym u kobiety, która nie ma żadnych zidentyfikowanych zaburzeń czynnościowych czy anatomicznych w obrębie układu moczowego, to mechanizmem powstawania tego zakażenia jest najczęściej wstępująca droga bakterii z okolicy przedsionka pochwy i odbytu. Bakterie wstępują poprzez krótką i szeroką cewkę moczową do pęcherza moczowego, a tam wywołują reakcję zapalną i wystąpienie objawów. Aktywność seksualna jest o tyle ważna, że w trakcie aktu płciowego ułatwiony jest pasaż bakterii z przedsionka pochwy do pęcherza moczowego. Stąd proste zalecenie, by kobiety bezpośrednio po współżyciu oddawały mocz. Strumień moczu wypłukuje bakterie z cewki moczowej. Przy czym to, o czym mówię, jest w sferze domysłów czy logicznych wytłumaczeń, które nie zostały potwierdzone naukowo. Od lat wierzymy właśnie w taki mechanizm.

Jaki powinien być zatem algorytm postępowania przy nawracających zakażeniach?

Przy nawrotowych zakażeniach układu moczowego powinniśmy pamiętać o dwóch kwestiach. Pierwsza to leczenie ostrego epizodu nawrotowego zakażenia, a druga ? zmniejszenie ryzyka wystąpienia kolejnego zakażenia, czyli profilaktyka wtórna. Ważne jest też rozróżnienie nawrotu zakażenia od zakażenia przetrwałego oraz bezobjawowej bakteriurii. Niejednokrotnie zdarza się tak, że nie dochodzi do nawrotu, ale tak naprawdę to poprzednie nie zostało wyleczone. U pacjentek z nawrotowym zakażeniem układu moczowego warto sprawdzić i wykonać posiew moczu, by po leczeniu mieć przekonanie, że było ono skuteczne. Nawrotowe zakażenie układu moczowego według definicji to co najmniej 3 epizody zakażeń w ciągu roku lub 2 w ciągu 6 miesięcy. Z kolei bezobjawowa bakteriuria dotyczy aż 20 proc. kobiet i z wyłączeniem szczególnych sytuacji nie wymaga żadnego leczenia.

 Jaką grupę chemioterapeutyków o działaniu bakteriobójczym ma do wyboru lekarz?

Kierujemy się aktualizowanymi co roku zaleceniami postępowania opracowanymi przez ekspertów Europejskiego Towarzystwa Urologicznego. W niepowikłanym zapaleniu pęcherza moczowego u kobiet w pierwszej linii leczenia należy rozważyć stosowanie pojedynczej dawki fosfomycyny, alternatywnie nitrofurantoiny, której nie należy mylić z furazydyną, trzecią opcją jest piwampicylina. W Polsce dostępna jest wyłącznie fosfomycyna, zalecana do stosowania w pojedynczej dawce. Istnieje niepokój wśród lekarzy, że jedna dawka to za mało. Jednak wyniki badań naukowych potwierdzają, że jedna dawka jest skuteczna, przy czym czas do ustąpienia objawów trwa typowo 2-3 dni. Nie ma konieczności sięgania po kolejne leki. Warto również zaznaczyć, że fosfomycyna nie powinna być standardowo stosowana do leczenia zakażeń układu moczowego u mężczyzn.

Europejskie Towarzystwo Urologiczne wskazuje również inne możliwości. Tutaj wymienia się cefalosporyny I generacji, trimetoprim, stosowany 2 razy dziennie przez 5 dni lub trimetoprim w połączeniu z sulfametoksazolem, czyli kotrimoksazol, stosowany przez 3 dni.

Czy alternatywa w postaci trimetoprimu sprawdza się w praktyce klinicznej?

Jak najbardziej, została zresztą poparta dowodami naukowymi i zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Urologicznego, a ja się pod nimi podpisuję. Jest to alternatywa wobec standardowego leczenia. W Polsce musimy z niej korzystać, ponieważ z trzech zalecanych w pierwszym rzucie leków dostępna jest tylko fosfomycyna, którą nie zawsze możemy podać, na przykład wobec wywiadu nadwrażliwości, oporności bakterii na fosfomycynę, niepowodzenia dotychczasowej terapii fosfomycyną i innych.

Mamy też istotny problem rosnącej lekooporności, a w przypadku powtarzanych terapii fosfomycyną istnieje wysokie ryzyko selekcji szczepów opornych. Celem lekarza podejmującego leczenie przeciwbakteryjne jest nie tylko wyleczenie pacjenta z infekcji, ale też racjonalna antybiotykoterapia. Musimy stosować odpowiednie antybiotyki, odpowiednio krótko i w odpowiednio dużej dawce. Wszystko po to, żeby działać przeciw lekooporności.

Z polskich badań lekowrażliwości wynika, że wrażliwość kotrimoksazolu jest na poziomie 70 proc., czyli u 3 na 10 pacjentek takie leczenie może okazać się nieskuteczne. W przypadku niepowikłanych zapaleń pęcherza moczowego leczenie przeciwbakteryjne jest skuteczne, ale okazuje się też, że w dużej części przypadków układ immunologiczny jest w stanie samodzielnie zwalczyć tę infekcję przy stosowaniu leków objawowych, przeciwbólowych, przeciwzapalnych. Więc nawet jeśli okaże się, że stosujemy antybiotyk, wobec którego bakteria jest oporna, niekoniecznie musi to oznaczać niepowodzenie terapii, ponieważ zastosowany lek spowoduje zmniejszenie nasilenia objawów i w połączeniu z mechanizmami immunologicznymi u większości pacjentek doprowadzi do wyleczenia. Mówię o tym dlatego, że jako urolodzy obserwujemy zdecydowane nadmiarowe użycie leków z grupy fluorochinolonów, szczególnie cyprofloksacyny i norfloksacyny, w leczeniu niepowikłanych zakażeń układu moczowego. Te leki mają dużą szkodliwość kolateralną i bardzo szerokie spektrum działania, przyczyniając się do lekooporności. Ponadto, Komisja Europejska wydała ostatnio bardzo silne zalecenie przeciwko stosowaniu tych leków z powodu częstych i długotrwałych działań niepożądanych. Nie tylko z powodu lekooporności, ale i bezpieczeństwa pacjenta, a także odpowiedzialności karnej lekarza w świetle tego dokumentu warto zastanowić się, czy rzeczywiście w danej sytuacji klinicznej zastosowanie fluorochinolonu jest konieczne.

Jakie zatem powikłania niesie nieleczone zakażenie dróg moczowych?

Bardzo ważne jest zróżnicowanie zakażenia układu moczowego od bezobjawowej bakteriurii. Jeżeli pacjentce wykonujemy badanie ogólne moczu i wyniki są nieprawidłowe, leczenie antybiotykami jest przeciwwskazane, dopóki nie ma objawów. Wyjątkiem są kobiety w ciąży i osoby kwalifikowane do leczenia operacyjnego. We wszystkich innych przypadkach nie ma sensu leczyć bakteriurii, bo nie przyniesie to trwałego uwolnienia dróg moczowych od bakterii, ale zwiększy ryzyko objawowych infekcji w przyszłości i będzie stanowić jedną z najważniejszych przyczyn rosnącej lekooporności.

Co do przewlekłych konsekwencji nieleczonego zakażenia układu moczowego, z obserwacji wynika, że nie są one zbyt poważne. Rzadko dochodzi do wstąpienia bakterii z dolnych dróg moczowych, czyli z pęcherza moczowego, do górnych dróg moczowych, czyli moczowodów i nerek. Rzadko też bakterie wywołujące zapalenie pęcherza moczowego prowadzą do odmiedniczkowego zapalenia nerek lub do urosepsy. Najczęściej niedoleczone zakażenie układu moczowego wiąże się z przetrwałą obecnością uciążliwych dolegliwości o zmiennym nasileniu. W przypadku wywiadu nawrotowych zakażeń układu moczowego ważne jest, żeby zminimalizować ryzyko ich nawrotu. Tutaj zalecenia są z jednej strony behawioralne i obejmują podaż odpowiednio dużej ilości płynów, utrzymanie diurezy na odpowiednim poziomie, regularne oddawanie moczu (w tym zawsze po współżyciu), dbanie o higienę, unikanie zbyt ciasnej bielizny oraz preparatów wyjaławiających lub zaburzających mikroflorę pochwy i inne. Z drugiej strony zaleca się stosowanie preparatów bez recepty i nowych terapii o potwierdzonej skuteczności immunoterapeutycznej, jak szczepionki doustne, preparaty D-mannozy czy wlewki dopęcherzowe, które zmniejszają ryzyko nawrotów.

Rozmawiał Ryszard Sterczyński

Artykuł Dr hab. n. med. Sławomir Poletajew: Nawrotowe zakażenia układu moczowego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Urologia jest specjalizacją niszową, niemniej coraz więcej studentów oraz absolwentów medycyny rozważa ten kierunek. Mam nadzieję, że w Polsce wkrótce będzie widoczny coraz większy odsetek kobiet w urologii ? nie ma żadnego powodu, aby uważać, że to nie jest dobra specjalizacja dla kobiety ? mówi lek. Anna Katarzyna Czech z oddziału klinicznego urologii i urologii onkologicznej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.

Warto zostać urologiem? Czy widzi Pani prestiż tej specjalizacji?

Urologia to specjalizacja, która może przynosić bardzo dużo satysfakcji. Będąc specjalizacją szczegółową, urologia jest przede wszystkim dyscypliną zabiegową z szerokim wachlarzem operacji zarówno rozległych onkologicznych i rekonstrukcyjnych, minimalnie inwazyjnych i klasycznych, jak również ?drobnych?, w ramach chirurgii jednego dnia. Równocześnie umożliwia pracę w poradni, zapewniając stały kontakt z chorymi. To wszystko sprawia, że każdy, kto wybierze urologię, znajdzie coś dla siebie, niezależnie od tego, czy jest entuzjastą zabiegów, czy preferuje pracę w gabinecie.

Ilu młodych lekarzy decyduje się na tę specjalizację, więcej mężczyzn czy kobiet?

Wydaje się, że nadal urologia jest specjalizacją niszową, niemniej coraz więcej studentów oraz absolwentów medycyny rozważa ten kierunek specjalizacji. W Polsce wciąż zdecydowana większość urologów to mężczyźni, ale obserwuje się wzrastający odsetek kobiet wybierających tę specjalizację. W 2015 roku kobiety stanowiły jedynie 8 proc. urologów w USA, ale w 2017 roku jedna czwarta szkolących się w urologii to były kobiety. Podobny trend obserwuje się w Europie (szczególnie w Niemczech) i mam nadzieję, że w Polsce wkrótce również będzie widoczny coraz większy odsetek kobiet w urologii ? nie ma żadnego powodu, aby uważać, że to nie jest dobra specjalizacja dla kobiety.

Co najmocniej ich przeraża, egzamin EBU (Europejski Egzamin Specjalizacyjny z Urologii, po którym otrzymuje się tytuł FEBU)?

Z całą pewnością podejście do egzaminu EBU jest jednym z bardziej stresujących momentów w karierze urologa. Warto zwrócić uwagę, że przygotowanie do tego egzaminu wiąże się z koniecznością nauczenia się pełnego zakresu zagadnień urologicznych, w tym także tych, z którymi niekoniecznie stykamy się na co dzień. Ponadto należy podkreślić, że nauka do egzaminu EBU jest tak naprawdę zwieńczeniem wieloletniej nauki i pracy na oddziale, bloku operacyjnym i w poradni. Forma egzaminu, choć stresująca, jest dobrze opracowana i rzetelnie weryfikuje przygotowanie adeptów do odpowiedzialnej pracy specjalisty urologa.

Jakie perspektywy na rozwój mają młodzi urolodzy: praca w klinice czy gabinecie prywatnym, a może w innym kraju?

Prestiżowy tytuł Fellow of European Board of Urology (FEBU), który otrzymuje obecnie każdy, kto zdał egzamin specjalizacyjny z urologii w Polsce, umożliwia kontynuację kariery zawodowej za granicą. Jednak większość urologów decyduje się pozostać w Polsce, ponieważ widzi tutaj dobre perspektywy pracy w ośrodkach akademickich, nieakademickich lub w poradniach.

Rozmawiał Ryszard Sterczyński

Artykuł Lek. Anna Katarzyna Czech: Urologia dobrą specjalizacją dla kobiet pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Przykrą sprawą jest to, że mężczyźni – którzy zwykle są decydentami w ochronie zdrowia – do tej pory nie uruchomili ministerialnego programu urologicznego – mówi posłanka Barbara Dziuk, przewodnicząca Podkomisji Stałej Sejmu ds Onkologii.

Ponad 50 proc. pacjentów urologicznych to osoby chorujące na nowotwory. Czy problematyka nowotworów urologicznych znajdzie swoje miejsce w pracach Podkomisji Stałej Sejmu RP ds. Onkologii?

Poważnym problemem w urologii są nowotwory, m.in. rak prostaty, pęcherza moczowego, nerki. Schorzenia urologiczne są tematami bardzo wstydliwymi, szczególnie dla mężczyzn. Muszę powiedzieć, że przykrą sprawą jest to, że mężczyźni, którzy zwykle są decydentami w ochronie zdrowia, do tej pory nie uruchomili ministerialnego programu urologicznego. Komisja ds. onkologii będzie zajmować się tymi problemami. Jednak w urologii ważna jest nie tylko kwestia nowotworów, ale także schorzeń nieonkologicznych, takich jak np. nietrzymanie moczu.

Jest wiele do zrobienia, jeśli chodzi o opiekę i leczenie urologiczne. Najważniejsze wydaje się jednak to, że środowisko lekarzy urologów chce wypracowywać dobre rozwiązania, podobne do tych, które funkcjonują w krajach zachodnich. Mamy znakomitych ekspertów, polska urologia liczy się w Europie. Są problemy, trzeba szukać dobrych rozwiązań, które przyniosą korzyści pacjentom. Cieszę się, że wielkie autorytety w dziedzinie urologii chcą włączyć się do współpracy. Znam osobiście kilku świetnych fachowców, na pewno dołączą do nich inni znakomici eksperci.

Od kilku lat trwają próby stworzenia koordynowanej opieki nad pacjentami z rakiem nerki, rakiem pęcherza moczowego, z nietrzymaniem moczu. Programy już miały wejść w życie, niestety, do tej pory to się nie udało. Czy pacjenci urologiczni i uroonkologiczni mają szansę zostać objęci taką koordynowaną opieką?

Mam nadzieję, że tak się tanie. Podkomisja ds. Onkologii została powołana właśnie po to, żeby omówić i poprawić wszystkie aspekty związane z problematyką onkologiczną. Duża część urologii jest związana z onkologią. Wiele trzeba zmienić: nie tylko samo leczenie, ale także całokształt zaopiekowania pacjenta, stworzyć ścieżkę leczenia pacjenta urologicznego, otoczyć go kompleksową opieką. Mam nadzieję, że dzięki współpracy ze środowiskiem lekarzy urologów uda się opracować dobre ścieżki pacjenta urologicznego.  

Kobiety bardziej dbają o siebie, dla mężczyzn wciąż jeszcze pójście do urologa jest wstydliwe. Jak to zmienić?

Potrzebna jest kampania profilaktyczna w mediach; media mogą tu odegrać ogromną rolę. Pamiętam, jak wprowadzaliśmy problematykę raka piersi, szyjki macicy ? początkowo to również były bardzo wstydliwe tematy, trudno było przełamać barierę wstydu. Obecnie kobiety są świadome tego, że mogą zachorować na nowotwór, dlatego warto badać się profilaktycznie, by wcześnie go wykryć. Mężczyźni często nie mają jeszcze nawyku badania się, chodzenia do lekarzy. A przecież wcześnie wykryte nowotwory, w tym najczęstszy nowotwór u mężczyzn, jakim jest rak prostaty, są w pełni wyleczalne. Rak wcześnie wykryty gwarantuje życie: warto o tym przekonać mężczyzn.

Jest jeszcze jedna ważna kwestia. To prawda, że zwykle kobiety bardziej niż mężczyźni zwracają uwagę na kwestię profilaktyki, badań przesiewowych, częściej chodzą do lekarza. Jeśli jednak chodzi o urologię, to nie jest to takie oczywiste. Wciąż jeszcze panuje pewnego rodzaju mit, np. że do urologa chodzą tylko mężczyźni. To nie jest prawda, urolog to także lekarz kobiet. Takie schorzenia, jak np. nietrzymanie moczu, dotyka przecież także kobiet.

Muszę przyznać, że tematyka urologiczna do tej pory była nieco zaniedbana. Dzięki temu, że powstała Podkomisja stała ds. Onkologii, będzie można o wielu tych trudnych tematach rozmawiać, szukać rozwiązań, opracować strategię profilaktyki i leczenia. Są znakomici polscy eksperci, świetnie wykształceni, mający wiedzę, kontakty międzynarodowe. Z ich wiedzy należy korzystać, abyśmy w przyszłości mogli chwalić się znakomitym leczeniem i opieką nad pacjentami urologicznymi ? na miarę XXI wieku.

Artykuł Posłanka Barbara Dziuk: Brakuje ministerialnego programu urologicznego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

ROZMOWA Z DR N. MED. EMILIĄ PAWŁOWSKĄ-KRAJKA Z KLINIKI
UROLOGII OGÓLNEJ, ONKOLOGICZNEJ i CZYNNOŚCIOWEJ WARSZAWSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO.

Czy lekarz jest w stanie łatwo rozpoznać chorobę Peyroniego, czy też potrzebna jest pogłębiona diagnostyka?

Aby prawidłowo zdiagnozować chorobę Peyroniego, wystarczy wywiad z pacjentem i przeprowadzenie badania przedmiotowego, czyli palpacyjnego prącia. Do prawidłowej oceny potrzebne są doświadczenie i wiedza urologiczna. Czasem pomocne są badania obrazowe, głównie USG, ale również np. rezonans magnetyczny.

Choroba Peyroniego to inaczej stwardnienie plastyczne prącia. Ma dwie fazy. Pierwsza to faza zapalna, w której dochodzi do stanu zapalnego w tej części prącia, w której tworzy się płytka kolagenowa. Na początku płytka jest miękka i bolesna. Szczególnie dotkliwy ból pacjent odczuwa podczas wzwodu. Faza zapalna może trwać nawet do roku. W tym czasie płytka się kształtuje, robi się coraz twardsza na skutek odkładania się wapnia, przez co staje się bardziej wyczuwalna. Tworzy się w błonie białawej, która otacza ciało jamiste. Może też wnikać do ciał jamistych, powodując zaburzenia wzwodu.

Choroba występuje rzadko w populacji mężczyzn. Czy jest wynikiem urazu, czy dziedziczenia ? jaka jest jej patogeneza?

Najbardziej powszechna teoria mówi, że powstaje ona w wyniku szeregu mikrourazów, do których dochodzi np. w trakcie stosunku, ale też podczas uprawiania sportu. Konieczna jest też predyspozycja osobnicza lub genetyczna do nieprawidłowego gojenia. Ta choroba często występuje także z innym, dość popularnym schorzeniem: przykurczem rozścięgna dłoniowego, zwanym chorobą Dupuytrena. 40 proc. osób z chorobą Peyroniego ma lub będzie miało chorobę Dupuytrena.

Mechanizm w obu tych schorzeniach jest podobny ? skłonność do nieprawidłowego gojenia. Czym one skutkują?

Proces tworzenia płytki prowadzi do skrzywienia się prącia, co utrudnia odbycie stosunku. To schorzenie dotyczy zwykle mężczyzn po 50. roku życia, choć zdarzają się również przypadki w młodszych grupach pacjentów. Według statystyk od 0,5 proc. do 9 proc. panów może zapaść na tę chorobę, ale realnie jest to ok. 3 proc. Powód tej rozbieżności to słaba rozpoznawalność choroby zarówno wśród lekarzy POZ, jak i specjalistów urologów, co potwierdzają dane z literatury naukowej. Problem wynika też z faktu, że pacjenci wstydzą się ujawnienia swojego problemu w rozmowie z lekarzem. Najczęściej zgłaszają się do gabinetu urologa wtedy, gdy skrzywienie prącia utrudnia lub wręcz uniemożliwia odbycie stosunku seksualnego. Przyczyna choroby Peyroniego nie jest dokładnie poznana. Jednak są choroby współistniejące, które zwiększają ryzyko jej wystąpienia. Chodzi o nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, zespół metaboliczny. Chorobie sprzyjają także podwyższone stężenie cholesterolu, palenie papierosów, nadużywanie alkoholu. Zdarza się też, choć rzadko, że choroba się odnawia ? płytka tworzy się w innym miejscu prącia.

Jakimi opcjami leczenia dysponują lekarze?

Przede wszystkim warto uświadomić pacjentowi, że gdy w prąciu pojawia się ból, zarówno przy wzwodzie, jak i niezależnie od niego, powinien on jak najszybciej trafić do urologa, który przeprowadzi diagnostykę i wdroży leczenie.

A terapia? Czy najlepszym wyjściem jest wykonanie zabiegu?

Jeżeli pacjent zgłosi się w fazie początkowej, zapalnej, kiedy pojawia się ból oraz pierwsze oznaki skrzywienia prącia, wtedy wdrażamy leczenie farmakologiczne przez 3 do 6 miesięcy. Pozwala to na zahamowanie postępu choroby. Najczęściej w takich przypadkach podajemy pentoksyfilinę, kolchicynę oraz L-karnitynę.

Są dwie metody inwazyjne leczenia choroby Peyroniego. Po pierwsze, leczenie operacyjne, które stosujemy po ustabilizowaniu się choroby, zwykle po około roku od początku choroby.

Drugą metodą jest iniekcja enzymem kolagenazy Clostridium histolyticum, który rozpuszcza włókna kolagenowe. To lek skuteczny ? zmniejszający skrzywienie prącia średnio o 30 stopni ? i co najważniejsze, bezpieczny.

To leczenie można wprowadzić w zasadzie na każdym etapie choroby, jeśli tylko lekarz wyczuje płytkę. Po zastrzyku pacjent musi jednak pamiętać o modelowaniu prącia. Ten proces trwa przez mniej więcej dwa-trzy tygodnie. Niekiedy można poprzestać na jednym zastrzyku, czasem potrzebne są dwa lub trzy, co jest uzależnione od wielkości i twardości płytki oraz stopnia skrzywienia prącia, w zależności od tego, w jakim kierunku ono występuje.

Powikłania najczęściej występujące po iniekcji to krwiak podskórny i obrzęk prącia, które z czasem przemijają i przeważnie ustępują bez śladu. Zastrzyk enzymu kolagenozy jest ważną alternatywą dla pacjentów, którzy nie są w stanie zaakceptować zabiegu operacyjnego.

Od czego zależy wybór metody leczenia: terapia farmakologiczna czy zabieg operacyjny?

Reasumując, jeśli pacjent zgłosi się odpowiednio wcześnie, jeszcze w fazie zapalnej, to w zasadzie zawsze otrzyma terapię farmakologiczną, by zahamować postęp choroby. Natomiast gdy chory zgłasza skrzywienie prącia, które utrudnia współżycie, wtedy lekarz, po przedstawieniu pacjentowi wszystkich argumentów za i przeciw, decyduje o kwalifikacji do zastrzyku lub operacji skrzywienia prącia. Operacja jest działaniem inwazyjnym, wykorzystywanym przy skrzywieniu dużym, > 40 stopni, niosącym za sobą, jak wspomniałam, możliwe powikłania.

Rozmawiał Waldemar Nowak

Artykuł Intymność, która boli, można leczyć pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

PROF. CHRISTOPHER CHAPPLE, SEKRETARZ GENERALNY EUROPEJSKIEGO TOWARZYSTWA UROLOGICZNEGO (EUROPEAN ASSOCIATION OF UROLOGY), SPECJALISTA UROLOG W SHEFFIELD TEACHING HOSPITALS NHS FOUNDATION TRUST

Jakie są najczęstsze schorzenia urologiczne, z którymi pacjenci zgłaszają się do lekarza w Anglii?

Zaliczyłbym tu infekcje dróg moczowych oraz krwiomocz, wymagający dalszej diagnostyki.

Jak zorganizowana jest w Anglii opieka medyczna nad pacjentami z chorobami urologicznymi?

W ponad 95 proc. przypadków pacjenci z chorobami urologicznymi mają zapewnioną opiekę w ramach Państwowej Służby Zdrowia (National Health Service, NHS). Jest ona bezpłatna. Ale niektórzy pacjenci korzystają z prywatnej opieki medycznej.

Kto zajmuje się koordynacją opieki nad chorymi na nowotwory układu moczowo-płciowego?

Operacje chirurgiczne u pacjentów z nowotworami urologicznymi są przeprowadzane w wybranych centrach medycznych. Każde takie centrum przypada na populację ok. 2,5 mln pacjentów. Terapie onkologiczne stosują specjaliści z zakresu onkologii klinicznej, ale każdy chory jest konsultowany przez wielodyscyplinarny zespół pod przewodnictwem urologa i wówczas nakreśla się plan jego leczenia. Tylko ci urolodzy, którzy zajmują się uroonkologią, mogą leczyć pacjentów z tymi nowotworami oraz podejmować decyzje odnośnie do planu ich leczenia.

Czy pacjenci z chorobami urologicznymi, w tym z nowotworami układu moczowo-płciowego, mają dostęp do najbardziej innowacyjnych leków? Jak szybko po rejestracji przez Europejską Agencję Leków mogą zacząć z nich korzystać?

Zazwyczaj terapie stają się dostępne szybko po zaaprobowaniu przez EMA, choć oczywiście w pewnym stopniu zależy to od kosztów terapii.

Jeśli miałby Pan wymienić najważniejsze problemy, z jakimi mierzy się opieka urologiczna w Anglii, to co by to było?

Na pewno problem z personelem ? mamy niedobór pielęgniarek i lekarzy specjalistów, ale też problemy z odpowiednimi nakładami finansowymi oraz ilością pracy.

Z którymi z najnowszych leków w dziedzinie urologii/uroonkologii wiąże Pan obecnie największe nadzieje?

Moim zdaniem najbardziej obiecującymi są leki z zakresu immunoterapii.

Rozmawiała Urszula Piasecka

Artykuł Opieka urologiczna w Anglii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

PROF. MANOJ MONGA, DYREKTOR ODDZIAŁU ENDOUROLOGII I KAMICY MOCZOWEJ (ENDOUROLOGY AND STONE DISEASE) W CLEVELAND CLINIC (OHIO, USA)

Jakie choroby układu moczowo-płciowego diagnozuje się najczęściej w Stanach Zjednoczonych?

Częstość występowania tych chorób w naszym kraju odzwierciedla tendencje występujące na świecie. Spośród łagodnych schorzeń trzeba wymienić: kamicę moczową, łagodny przerost gruczołu krokowego, nietrzymanie moczu, zaburzenia funkcji seksualnych, niepłodność. Jeśli chodzi o choroby nowotworowe, to zaliczyłbym tu raka gruczołu
krokowego, pęcherza moczowego, raka nerki i jąder.

Jak w USA zorganizowana jest opieka nad pacjentami ze schorzeniami urologicznymi? Kto ją koordynuje?

Opiekę urologiczną zapewniają przede wszystkim bezpłatne szpitale (prowadzone przez władze stanowe, organizacje religijne i organizacje non-profit ? red.), jak również szpitale dla weteranów (podlegające Departamentowi Spraw Weteranów ? red.), szpitale wojskowe, prowadzone przez władze samorządowe oraz placówki prywatne. Są one w stanie zaspokoić potrzeby naszej populacji, ale oczywiście zawsze jest pole do poprawy. Opiekę nad pacjentami z nowotworami układu moczowo- płciowego koordynuje przeważnie specjalista urolog. W przypadku niektórych bardziej zaawansowanych chorób nowotworowych może to być również onkolog kliniczny.

A z jakimi największymi utrudnieniami musicie się w USA mierzyć w zakresie opieki urologicznej?

Największym źródłem trudności jest nasz system ochrony zdrowia. Jego obecny model nie zapewnia bezpieczeństwa finansowego. Jako społeczeństwo musimy sobie z tym jakoś poradzić.

Czy amerykańscy pacjenci z chorobami urologicznymi, np. rakiem prostaty, nerki, pęcherza moczowego, mają dostęp do najbardziej innowacyjnych terapii ? nowych leków, metod operacyjnych? Jak szybko od momentu rejestracji przez FDA mogą z nich korzystać w praktyce?

Tak naprawdę nowe terapie są dostępne w największych aglomeracjach od razu po zatwierdzeniu ich przez FDA.

Jakie nowe terapie w obszarze urologii/uroonkologii uważa Pan za najbardziej obiecujące?

W uroonkologii istotny postęp dokonuje się dzięki immunoterapii. A medycyna precyzyjna rodzi nadzieję na to, że będziemy mogli decydować, który pacjent powinien otrzymać konkretne leki i w jakiej kolejności.

Rozmawiała Urszula Piasecka

Artykuł Opieka urologiczna w Stanach Zjednoczonych pochodzi z serwisu Świat Lekarza.