Lekarze, pielęgniarki i położne w swojej pracy mają kontakt z ofiarami przemocy oraz z krzywdzonymi dziećmi. Dlatego osoby wykonujące zawody medyczne powinny wiedzieć, jakie obowiązki w takich sytuacjach nakładają na nie przepisy prawa.

Podstawy prawne działania pielęgniarek, położnych oraz lekarzy

Obowiązki lekarzy, pielęgniarek i położnych w przypadkach podejrzenia krzywdzenia dziecka można podzielić na dwa podstawowe rodzaje wynikające z różnych źródeł.
Pierwsza grupa obowiązków wynika z samego faktu wykonywania zawodu medycznego. Szczegółowe regulacje prawne dotyczące wykonywania zawodu lekarza, pielęgniarki i położnej wyznaczają zadania, do których przedstawiciele tych profesji są zobowiązani w ramach danego zawodu.

Druga grupa to wszelkiego rodzaju ustawy i rozporządzenia dotyczące bezpośrednio lub pośrednio ochrony dzieci ? te przepisy prawa wyznaczają szczegółowe zadania i role dla przedstawicieli ochrony zdrowia.

Obowiązek zapewnienia krzywdzonemu dziecku opieki medycznej

Dotyczy on zarówno urazów fizycznych, jak i psychicznych, a wynika z dwóch aktów prawnych:
1) ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej(1a), która w art. 4 i 5 wprowadza zasady nakazujące szerzej niż tylko diagnostycznie patrzeć na sytuację pacjenta;
Art. 4
1. Wykonywanie zawodu pielęgniarki polega na udzielaniu świadczeń zdrowotnych, w szczególności na:
1) rozpoznawaniu warunków i potrzeb zdrowotnych pacjenta;
Art. 5
1. Wykonywanie zawodu położnej polega na udzielaniu świadczeń zdrowotnych, w szczególności na:
(?)
6) sprawowaniu opieki nad matką i noworodkiem oraz monitorowaniu przebiegu okresu poporodowego;
7) badaniu noworodków i opiece nad nimi oraz podejmowaniu w razie potrzeby wszelkich niezbędnych działań, w tym natychmiastowej reanimacji;
(?)
13) prowadzeniu działalności edukacyjno-zdrowotnej w zakresie:
a) przygotowania do życia w rodzinie, metod planowania rodziny oraz ochrony macierzyństwa i ojcostwa,
b) przygotowywania do rodzicielstwa oraz pełnego przygotowania do urodzenia dziecka, łącznie z poradnictwem na temat higieny i żywienia.
2) ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty(1b).

Z obu tych regulacji prawnych wynika obowiązek należytego wykonywania zawodu zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie regułami. Nie ulega jednak wątpliwości, że ustawodawca szerzej niż lekarskie ujął obowiązki pielęgniarek i położnych. Pacjent może mieć kontakt z pielęgniarką na różnym etapie życia i w różnych przypadkach. Inaczej jest w przypadku położnych, których zakres obowiązków zawęża czas kontaktu z rodzinami do okresu okołoporodowego. Nie zmienia to faktu, że zarówno lekarze, jak i pielęgniarki oraz położne będą mieli kontakt z osobami doznającymi przemocy i krzywdzonymi dziećmi bez względu na przyczynę, dla której ten kontakt nastąpił.

Analiza przypadków osób zagrożonych przemocą wskazuje, że kobiety w ciąży oraz po porodzie są narażone na przemoc w równym stopniu, a nawet częściej niż w innych okolicznościach. Przyczyn tego stanu rzeczy należy upatrywać w specyficznym dla okresu ciąży i porodu stanie relacji rodzinnych. Trudno także nie dostrzec, że w czasie, w którym można by oczekiwać większej troski i wsparcia kobiety, sprawcy są bardziej skorzy do przemocy. Z tego m.in. powodu rola położnych w zakresie możliwości uruchomienia procedur chroniących osoby doznające przemocy jest szczególna.

Do drugiej grupy aktów prawnych wyznaczających zadania przedstawicieli zawodów medycznych należy przede wszystkim ustawa o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie (UPPwR)(1c). Od art. 9a do art. 9d ustawy, a także w art. 12 i 12a wyraźnie wskazano, jakiego rodzaju zadania w zakresie przeciwdziałania przemocy w rodzinie przewidziano dla zawodów medycznych.

Zanim jednak nastąpi ich szczegółowe omówienie, koniecznym jest wskazanie, że doprecyzowanie, przedstawicieli jakich zawodów uważa się za reprezentujących ochronę zdrowia, następuje w § 14 rozporządzenia Rady Ministrów w sprawie procedury ?Niebieskie Karty? i wzorów formularzy ?Niebieska Karta?(1d) w brzmieniu:

?Przedstawicielem ochrony zdrowia uprawnionym do działań jest osoba wykonująca zawód medyczny, w tym lekarz, pielęgniarka, położna i ratownik medyczny?.

Obowiązek obecności w zespole interdyscyplinarnym

Wspomniana wyżej UPPwR wprowadza obowiązkową obecność przedstawicieli ochrony zdrowia w każdym zespole interdyscyplinarnym. Od 2010 r. w każdej gminie w Polsce powinien zostać powołany zespół interdyscyplinarny, w którego skład wchodzą obowiązkowo przedstawiciele pomocy społecznej, policji, oświaty, ochrony zdrowia, gminnej komisji rozwiązywania problemów alkoholowych oraz organizacji pozarządowej. Głównym celem działania zespołów jest skoordynowanie pracy służb na terenie danej gminy w zakresie przeciwdziałania przemocy w rodzinie. Zespół ma również za zadanie czynnie diagnozować zjawisko przemocy w rodzinie w danej gminie oraz tworzyć system przeciwdziałania temu zjawisku. Udział przedstawiciela ochrony zdrowia jest niezbędny zarówno z punktu widzenia danej gminy, jak i placówek ochrony zdrowia. Z punktu widzenia gminy istotnym jest, aby istniał przepływ informacji pomiędzy przedstawicielami ochrony zdrowia a innymi służbami dotyczący stwierdzonych przypadków występowania przemocy. Dla placówek ochrony zdrowia udział w pracach zespołu jest istotny z punktu widzenia wiedzy i umiejętności uczestniczenia w procedurach związanych z reakcją na przypadki przemocy szczególnie wobec dzieci krzywdzonych.

Obowiązek wszczynania i uczestniczenia w procedurze ?Niebieskie Karty?

Kolejnym podstawowym zadaniem lekarzy, pielęgniarek i położnych jest wszczynanie i uczestniczenie w procedurze ?Niebieskie Karty? ? art. 9d UPPwR. Jeżeli przedstawiciel ochrony zdrowia w ramach wykonywania obowiązków służbowych zetknie się z osobą doznającą przemocy w rodzinie lub sprawcą przemocy w rodzinie, jego udział w procedurze będzie obejmował zadania szczegółowo opisane w rozdziale 11 niniejszej publikacji pt. ?Procedura Niebieskie Karty?.

Obowiązek zapewnienia dziecku bezpieczeństwa

Trzeci obowiązek nałożony na przedstawicieli ochrony zdrowia wynika z regulacji zawartej w art. 12 a UPPwR, który stanowi:

Art. 12a UPPwR

1. W razie bezpośredniego zagrożenia życia lub zdrowia dziecka w związku z przemocą w rodzinie pracownik socjalny wykonujący obowiązki służbowe ma prawo odebrać dziecko z rodziny i umieścić je u innej niezamieszkującej wspólnie osoby najbliższej, w rozumieniu art. 115 § 11 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. ? Kodeks karny, w rodzinie zastępczej lub w placówce opiekuńczo-wychowawczej.
2. Tryb umieszczania dzieci w rodzinie zastępczej lub w placówce opiekuńczo-wychowawczej regulują przepisy ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 332, 1045 i 1199).
3. Decyzję, o której mowa w ust. 1, pracownik socjalny podejmuje wspólnie z funkcjonariuszem policji, a także z lekarzem, lub ratownikiem medycznym, lub pielęgniarką. Przepisy art. 59810, art. 59811 § 3 i art. 59812 § 1 zdanie pierwsze ustawy z dnia 17 listopada 1964 r. ? Kodeks postępowania cywilnego stosuje się odpowiednio.
4. Pracownik socjalny ma obowiązek niezwłocznego powiadomienia sądu opiekuńczego, nie później niż w ciągu 24 godzin, o odebraniu dziecka z rodziny i umieszczeniu go u niezamieszkującej wspólnie osoby najbliższej, w rodzinie zastępczej lub w placówce opiekuńczo-wychowawczej.
5. Do umieszczenia dziecka u osoby najbliższej niezamieszkującej wspólnie stosuje się odpowiednio przepisy dotyczące umieszczenia dziecka w rodzinie zastępczej lub w placówce opiekuńczo-wychowawczej.
6. Minister właściwy do spraw wewnętrznych w porozumieniu z ministrem właściwym do spraw zabezpieczenia społecznego określi, w drodze rozporządzenia, procedurę postępowania policji przy wykonywaniu czynności, o których mowa w ust. 1 i 3, oraz sposób dokumentowania przeprowadzonych przez policję czynności, uwzględniając konieczność udzielenia dzieciom skutecznej pomocy.

Jak wynika z przedstawionego powyżej przepisu, główny ciężar w zakresie zapewnienia dziecku bezpieczeństwa w sytuacji zagrożenia życia lub zdrowia spoczywa na pracowniku socjalnym. Aby jednak mógł on wykonywać prawidłowo swoje obowiązki, a jednocześnie mając na względzie bezpieczeństwo dzieci krzywdzonych, ustawodawca przewidział specjalny udział przedstawicieli ochrony zdrowia. Nie wszystkich jednak, bo w przepisie enumeratywnie wyliczono, że powinien to być lekarz, ratownik medyczny lub pielęgniarka. Również zakres czynności uczestniczenia przedstawicieli tych zawodów został ograniczony jedynie do udziału w podejmowaniu decyzji o odebraniu dziecka z rodziny. Oczywiście to ograniczenie ma miejsce jedynie w sytuacji, kiedy nie zachodzi konieczność udzielenia pomocy medycznej dziecku. W tej ostatniej sytuacji bowiem mają zastosowanie zasady ogólne dotyczące każdej innej osoby, której należy udzielić pomocy.

Ustawodawca zdecydował się na konieczność udziału lekarza, ratownika medycznego lub pielęgniarki w tej procedurze w obawie o bezpieczeństwo dziecka, które narażone na utratę życia i zdrowia we własnym domu mogło doznać wielu ujemnych następstw zdrowotnych, czego pracownik socjalny nie jest w stanie ocenić, a czasem nawet dostrzec.

Obowiązek zawiadomienia policji lub prokuratury

Ostatnim już przepisem UPPwR mającym pośrednie odniesienie do przedstawicieli ochrony zdrowia jest art. 12, który stanowi:

Art. 12 UPPwR

1. Osoby, które w związku z wykonywaniem swoich obowiązków służbowych lub zawodowych powzięły podejrzenie o popełnieniu ściganego z urzędu przestępstwa z użyciem przemocy w rodzinie, niezwłocznie zawiadamiają o tym policję lub prokuratora.
2. Osoby będące świadkami przemocy w rodzinie powinny zawiadomić o tym policję, prokuratora lub inny podmiot działający na rzecz przeciwdziałania przemocy w rodzinie.

W ten sposób ustawodawca wprowadził dodatkowy (obok obowiązującego w procedurze karnej) obowiązek złożenia zawiadomienia. Szerzej na ten temat w kolejnym rozdziale niniejszej publikacji.
Jeżeli rodzina, w której występuje przemoc, zostanie objęta procedurą ?Niebieskie Karty?, może się zdarzyć, że przedstawiciel ochrony zdrowia zostanie powołany do składu grupy roboczej. Stanie się tak co do zasady w dwóch przypadkach. Pierwszy dotyczy sytuacji, w której w związku ze skutkami doznawanej przemocy osobie pokrzywdzonej udzielano udokumentowanej pomocy medycznej. Drugi może dotyczyć sytuacji, w której w toku prowadzenia procedury ?Niebieskie Karty? ujawnią się okoliczności świadczące o potrzebie udzielenia świadczeń z zakresu ochrony zdrowia. W jednym i drugim przypadku zadania przedstawiciela ochrony zdrowia sprowadzają się do przekazania pozostałym członkom grupy roboczej tylko takich informacji, które mają związek z przemocą w rodzinie oraz które są niezbędne do udzielenia wsparcia rodzinie. Pozostałe zadania z zakresu ochrony zdrowia każdy lekarz, pielęgniarka lub położna realizują w ramach swoich obowiązków zawodowych, niezależnie od członkostwa w grupie roboczej.

Współpraca z sądem rodzinnym i pomocą społeczną

W ramach realizacji wskazanych wyżej zadań istotna jest współpraca z dwoma podmiotami: sądem rodzinnym oraz ośrodkiem pomocy społecznej.

Sąd rodzinny może okazać się bardzo pomocny we wszelkich sprawach dotyczących nierealizowania przez rodzinę zaleceń przedstawiciela ochrony zdrowia. Począwszy od unikania szczepienia dziecka, poprzez niezgłaszanie się z dzieckiem na badania kontrolne, aż do odmowy podawania mu lekarstw ? sąd ma możliwość wydania stosownych zarządzeń. Podobnie istotna jest współpraca z pomocą społeczną, która może na bieżąco monitorować sytuację rodziny oraz udzielić odpowiedniego wsparcia w zakresie sfinansowania zakupu lekarstw, pomocy w kontrolowaniu, czy są one dziecku podawane itp.

Warto skoordynować działania podejmowane wobec rodziny, żeby nie dublować tych samych lub zbliżonych czynności przez różne podmioty.

Artykuł pochodzi z książeczki ?Stop przemocy! Pielęgniarki i położne w obronie krzywdzonych dzieci?

Piśmiennictwo

1. Akty prawne
a. Ustawa o zawodach pielęgniarki i położnej z dnia 15 lipca 2011 r. (Dz.U.2016.1251 t.j. z dnia 2016.08.16)
b. Ustawa o zawodzie lekarza i lekarza dentysty z dnia 5 grudnia 1996 r. (Dz.U.2017.125 t.j. z dnia 2017.01.19)
c. Ustawa o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie z dnia 29 lipca 2005 r. (Dz.U.2015.1390 t.j. z dnia 2015.09.15)
d. Rozporządzenia Rady Ministrów w sprawie procedury ?Niebieskie Karty? i wzorów formularzy ?Niebieska Karta? z dnia 13 września 2011 r. (Dz.U.2011.209.1245 z dnia 2011.10.03)

Artykuł Zadania pielęgniarek, położnych i lekarzy w sytuacjach podejrzenia przemocy wobec dziecka pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Nowe leki, które pojawiły się w zaawansowanym raku płuca, są przeznaczone dla konkretnych grup chorych, u których zdiagnozowano określone typy histopatologiczne i molekularne nowotworu.

Warunkiem zastosowania tych leków jest jednak wcześniej przeprowadzona nowoczesna diagnostyka. Niestety, z tym nadal jest w Polsce problem.

? Katarzyna Pinkosz

Od połowy ubiegłego roku w programach lekowych znalazły się nowe opcje terapeutyczne dla chorych na zaawansowanego raka piersi. Choć dla polskich pacjentów nie są jeszcze dostępne wszystkie nowoczesne opcje leczenia zaawansowanego nowotworu płuca (nadal jest kilka białych plam), to jednak możliwości leczenia bardzo się poprawiły.

Zastosowanie nowoczesnego leczenia u niektórych pacjentów może diametralnie zmienić rokowania: spowodować, że czas przeżycia, do niedawna liczony w miesiącach, może zacząć być liczony w latach. Eksperci podkreślają, że w przypadku niektórych chorych zaawansowany rak płuca może stać się chorobą przewlekłą ? dzięki zastosowaniu nowoczesnych terapii.

Czy jednak pacjenci w Polsce mają faktyczny dostęp do nowych opcji terapeutycznych? W raku płuca ważny jest czas, a przewlekłość procedur diagnostycznych powoduje, że pacjenci tracą szansę na nowoczesne terapie, a więc też na życie. Podstawą wyboru odpowiedniego leku jest bowiem wcześniej przeprowadzona diagnostyka. A ta w Polsce ? jak się okazuje ? w praktyce odbiega od doskonałości.

Proces stawiania diagnozy trwa za długo

? Prof. Joanna Chorostowska-Wynimko | kierownik Zakładu Genetyki i Immunologii Klinicznej, zastępca ds. nauki dyrektora Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc

Od czerwca bieżącego roku dzięki nowym programom lekowym poprawił się dostęp do nowoczesnych terapii raka płuca w Polsce. Niestety, w codziennej praktyce klinicznej poważną przeszkodą ograniczającą stosowanie części z tych leków bywa przewlekłość, a niekiedy również niesatysfakcjonująca jakość procesu diagnostycznego, zwłaszcza na etapie badań patomorfologiczno–molekularnych.

Ocena patomorfologiczna jest badaniem fundamentalnym, warunkującym rozpoznanie nowotworu płuca, jego typu i podtypu. Umożliwia również określenie stopnia zaawansowania choroby. Jest badaniem rutynowym od wielu lat. Natomiast badania molekularne pojawiły się w praktyce klinicznej stosunkowo niedawno, dlatego nie zawsze są kojarzone z rutynowym postępowaniem diagnostycznym. Tymczasem w zaleceniach mocno podkreśla się, że standardowa diagnostyka zaawansowanej postaci niedrobnokomórkowego raka płuca, zwłaszcza podtypu niepłaskonabłonkowego, powinna obejmować również analizę szeregu biomarkerów. Od ekspresji biomarkerów zależy kwalifikacja do nowoczesnych form leczenia zaawansowanego raka płuca.

U chorych na niedrobnokomórkowego niepłaskonabłonkowego raka płuca w Polsce wymagana jest ocena obecności mutacji w genie EGFR, zmian w genie ALK oraz ekspresji białka PD-L1 w komórkach nowotworowych. Na świecie lista tych biomarkerów jest znacząco dłuższa, co wynika z lepszej dostępności do leków. Diagnostykę można przeprowadzać etapami, jednak najlepiej byłoby, gdyby te oznaczenia wykonywać równoczasowo. Dzięki temu znacząco skraca się czas do rozpoczęcia leczenia. Poza tym, najczęściej badania wykonywane są w oparciu o niewielki materiał pochodzący z biopsji guza, którym musimy dysponować bardzo oszczędnie. Dlatego obok tempa diagnostyki, niezwykle ważnym elementem jest jej kompleksowość. Optymalnie wszystkie biomarkery powinny być oceniane w jednym laboratorium, w ścisłej współpracy z patomorfologiem mającym doświadczenie w diagnostyce raka płuca.

W polskiej ochronie zdrowia brakuje kompleksowości. Diagnostyka molekularna jest realizowana bez żadnego racjonalnego planu, wyrywkowo. Tymczasem nawet w rachunku ekonomicznym kompleksowość jest opłacalna. A w przypadku chorych na raka płuca czas jest bezcenny. Jeśli diagnostyka wydłuża się do kilku tygodni ? a tak się dzieje, jeśli szpital kontraktuje poszczególne badania w różnych laboratoriach lub wykonuje je po kolei ? to często wdrażane jest klasyczne leczenie, czyli chemioterapia. Dla części chorych nie jest to leczenie optymalne.

Diagnostyka molekularna raka płuca powinna być wykonywana kompleksowo, w wysokospecjalistycznych laboratoriach, działających w ścisłej współpracy z pracowniami patomorfologii. Takie laboratoria powinny dysponować odpowiednim wyposażeniem, a ich pracownicy posiadać właściwe umiejętności i doświadczenie. Niestety, szpitale bardzo często nie zwracają uwagi na jakość, głównym kryterium wyboru laboratorium jest cena. W efekcie moi koledzy stają nierzadko przed poważnym dylematem etycznym i merytorycznym: co zrobić, jeśli badanie pochodzi z laboratorium, które nie legitymuje się jakością i doświadczeniem potwierdzonym aktualnym certyfikatem międzynarodowego programu kontroli jakości. Taki certyfikat gwarantuje dobrą jakość wykonywania danego testu molekularnego. Niestety rzadko bywa on warunkiem kontraktowania usług diagnostycznych przez szpitale, nie jest też wymagany przez płatnika, czyli Narodowy Fundusz Zdrowia. A wraz z nieuchronnym wejściem do laboratoriów nowych i bardzo kosztownych technologii diagnostycznych, wymagania jakościowe powinny nie tylko wzrosnąć, ale być bardzo surowo egzekwowane. Dla dobra nas wszystkich.

Dzięki rozporządzeniom prezesa NFZ od 2017 możliwe jest wykonanie refundowanych badań molekularnych w trybie szpitalnym, a od początku 2018 w trybie ambulatoryjnym, ale jedynie w oparciu o próbki historyczne, pobrane wcześniej. Nadal nie możemy wykorzystywać materiału pobranego w przychodni, a część testów molekularnych wykonujemy, badając krew obwodową. Niestety, nie ma możliwości zrefundowania takiego badania w trybie ambulatoryjnym, konieczne jest przyjęcie chorego do szpitala. Brak też możliwości rozliczania procedur patomorfologicznych, ale tu jestem dobrej myśli. Ze strony NFZ jest pełne zrozumienie i wiele chęci rozwiązania tego problemu.

W rozmowach z Narodowym Funduszem Zdrowia stale podkreślamy, że aktualna organizacja, a właściwie dezorganizacja ścieżki diagnostycznej na etapie badań patomorfologicznych i molekularnych jest nieefektywna i bardzo kosztowna, tak z punktu widzenia chorego, jak i płatnika. Zwracamy również uwagę na brak kompleksowości i całkowity brak nadzoru nad jakością. Wraz z nieuchronnym udostępnieniem kolejnych leków, które wymagają oznaczenia kolejnych markerów, istnieje ryzyko dalszego wydłużenia procesu diagnostycznego, pogłębiania dysonansu pomiędzy wynikami z bardzo dobrych, ale droższych laboratoriów specjalistycznych, wobec tańszych odpowiedników. Również procedury administracyjne związane z rozliczaniem badań powinny zostać uproszczone.

Diagnostyka molekularna w raku płuca

? Z dr. Radosławem Sierpińskim, doradcą ministra zdrowia, rozmawiają Katarzyna Pinkosz i Paweł Kruś.

Od czerwca w ramach programów lekowych jest już możliwość stosowania wielu nowoczesnych leków w terapii zaawansowanego raka płuca. Jednak wiele z tych nowych leków nie jest stosowanych z powodu braku możliwości zastosowania szybkiej kompleksowej diagnostyki molekularnej u pacjenta. Mamy więc sytuację, że są dostępne leki, ale nie ma możliwości ich zastosowania. Czy jest szansa na zmianę tej sytuacji?

Myślę, że na pewno jest dobra wola, żeby tak się stało. Obecnie cała światowa medycyna zmierza w stronę medycyny spersonalizowanej, w stronę diagnostyki molekularnej, która również w raku płuca znajduje odbicie. Mutacje genetyczne, które już zidentyfikowano, pokazują, że medycyna i diagnostyka zmierzają w tym kierunku. Przez ostatnie dwa wieki medycyny działano na zasadzie dedukcji, od szczegółu do ogółu. Dzisiaj to się odwraca o 180 stopni. Od ogólnych zaleceń musimy kierować się w stronę konkretnego pacjenta, chorego na konkretną chorobę w jej bardzo konkretnym wydaniu. Sam metabolizm leków w przypadku raka płuca może być różny u różnych pacjentów. Diagnostyka molekularna jest konieczna, żebyśmy przekonali się, czy dany lek jest dobrany do konkretnego pacjenta, czy niekoniecznie. Obecnie coraz częściej pacjenci mają terapię szytą na miarę.

Kiedy te rozwiązania będą powszechnie stosowane w Polsce?

Wciąż z punktu widzenia polskiego systemu ochrony zdrowia jesteśmy krajem na dorobku. Wiele leków oczekuje, by wejść na listy refundacyjne, a są to leki drogie. Oczywiście ich stosowanie systemowo prowadzi do oszczędności, bo pacjentów lepiej się leczy, więc pieniądze inwestowane w drogie leki spersonalizowane zwrócą się. Pojawia się jednak pytanie, czy stać nas dzisiaj na finansowanie drogiej diagnostyki i terapii, które są kosztowne, ale efektywne. Wydaje się, że musimy zmierzać w tym kierunku.

Pieniądze na diagnostykę powinny znaleźć się w NFZ?

Myślę, że pieniądze, które są potrzebne na diagnostykę molekularną w raku płuca, są osiągalne, że konieczna jest diagnostyka kompleksowa. Nie powinniśmy finansować pojedynczych badań genetycznych, które dają fragmentaryczną wiedzę. Część szpitali uniwersyteckich finansuje diagnostykę molekularną, niektórzy profesorowie starają się z grantów badawczych pomóc pacjentom, jednak musimy działać systemowo. Trzeba jasno określić, że to jest diagnostyka obowiązująca, co znajduje odbicie w standardach. Chyba najwyższy czas podejść kompleksowo również do diagnostyki genetycznej.

Ustawa o 6 proc. PKB na zdrowie zakłada już w przyszłym roku wzrost nakładów na zdrowie w wysokości kilku miliardów złotych, bez wątpienia musimy zacząć łatać te dziury, które powstały ze względu na niedobory finansowe. Diagnostyka molekularna w raku płuca to jedno z takich miejsc.

Jednym z problemów jest to, że dużej części tej diagnostyki nie można wykonać w warunkach ambulatoryjnych, konieczny jest pobyt pacjenta w szpitalu.

Wymaga to zmiany systemowej. Musimy przenosić ciężar diagnostyki na obieg ambulatoryjny. Zawsze diagnostyka, nie tylko molekularna, będzie tańsza dla systemu na poziomie ambulatoryjnym.

Nie ma powodu, żeby kogoś kłaść na trzy dni do szpitala w celu pobrania krwi, a następnie dwa dni czekać na wyniki i płacić kilka tysięcy złotych tylko za to, że ta osoba jest w szpitalu.

Problemem jest też jakość wykonywanych badań w niektórych laboratoriach.

Rzeczywiście, dostajemy sygnały, że w szczególności duże, sieciowe laboratoria nie spełniają norm jakości. Ja też czasami mam wątpliwości, gdy przychodzi do mnie pacjent z wynikami badań, czy nie zlecić ich powtórzenia, bo wyniki wydają się oderwane od rzeczywistości. Mówię o badaniach w zakresie kardiologicznym, czyli relatywnie prostych. Wyobrażam sobie, że w diagnostyce molekularnej może to być jeszcze większym problemem. Myślę jednak, że powinny pojawić się konkretne rozwiązania w zakresie diagnostyki molekularnej w raku płuca. Liczę na to, że tak się stanie.

Zdaniem NFZ

? Sylwia Wądrzyk-Bularz | rzecznik prasowy Narodowego Funduszu Zdrowia

Jakie są możliwości stworzenia finansowania przez NFZ kompleksowej diagnostyki molekularnej w zaawansowanym raku płuca? Chodzi o wykonywanie badań jednoczasowo, a nie sekwencyjnie, by chory z potwierdzoną diagnozą nie czekał kilka miesięcy na rozpoczęcie leczenia nowoczesnymi lekami, które znajdują się w programach lekowych.

Aktualne zasady rozliczenia diagnostyki molekularnej w ramach badań genetycznych nie narzucają sekwencyjności wykonywania badań. Mogą one zatem zostać wykonane kompleksowo ? stosownie od decyzji lekarza w tym zakresie. Zasady te zostały opracowane w ubiegłym roku, w ścisłej współpracy z gronem specjalistów z zakresu onkologii i genetyki.

Czy NFZ ma plany finansowania diagnostyki molekularnej wykonywanej w trybie ambulatoryjnym w raku płuca, tak by nie była konieczna hospitalizacja tylko w celu wykonania badań diagnostycznych?

Aktualnie istnieje możliwość rozliczania diagnostyki genetycznej wykonywanej w trybie ambulatoryjnym, produktem ?kompleksowa diagnostyka genetyczna chorób nowotworowych?, w zakresie ?badania genetyczne?, w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie.

W odniesieniu do typów badań genetycznych, które mogą być rozliczone tym produktem, wynikają one bezpośrednio z wykazu świadczeń gwarantowanych (określonego w załączniku nr 2 do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki sspecjalistycznej, tj. Dz. U. z 2016 r., poz. 357 ze zm. Ponadto w przypadku pacjentów diagnozowanych i leczonych w ramach ?zielonej karty? istnieje możliwość rozliczenia ryczałtu diagnostycznego, obejmującego między innymi badania genetyczne.

Artykuł Od dobrej diagnostyki zależy efektywne leczenie raka pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Z Tomaszem Latosem, posłem, wiceprzewodniczącym sejmowej Komisji Zdrowia, rozmawia Katarzyna Pinkosz.

Pierwsze półrocze 2018 r. za nami. Co się udało, jeśli chodzi o ochronę zdrowia?

Idziemy do przodu, system jest jednak bardzo skomplikowany, trudno szybko uzyskać przełom. Kilka spraw udało się mimo to załatwić. Pierwsza to e-recepty ? obecnie jest prowadzony pilotaż w dwóch miejscowościach. Wprowadzenie e-recepty bardzo ułatwi życie pacjentom, np. będą mogli kupować leki wypisane na jednej recepcie w różnych aptekach. Oczywiście pacjenci będą musieli się przyzwyczaić do nowego systemu.

Drugą ważną sprawą jest ustawa o państwowym ratownictwie medycznym. Deklarowaliśmy przed wyborami i w trakcie kampanii wyborczej, że chcielibyśmy, by ratownictwo medyczne było państwowe nie tylko z nazwy, ale także faktycznie. Podmioty prywatne mogą pełnić ewentualnie rolę pomocniczą w systemie. Oczywiście, pojawiło się długie vacatio legis tej ustawy, żeby wszyscy zdążyli przygotować się do nowej sytuacji.

W przypadku e-recepty powiedział Pan, że zyskają pacjenci. A co zyska pacjent na tym, że zostaną wyeliminowane prywatne karetki pogotowia?

Bywały w przeszłości takie sytuacje, kiedy nie było wiadomo, kto jest odpowiedzialny za przyjazd karetki. Uważamy, że niektóre służby powinny być państwowe. Tak jak nie ma prywatnej policji, tak nie powinno być prywatnego ratownictwa: wydaje się to logiczne.

Pacjenci po pewnym czasie zobaczą lepszą, większą efektywność takiego systemu. Uważam, że będzie rosło zaufanie wynikające z krótszego czasu oczekiwania na karetkę i większej skuteczności podejmowanych zadań.

A co uznałby Pan za swój sukces tego półrocza?

Zależało mi na tym, żeby praca nad poszczególnymi ustawami w Komisji Zdrowia przebiegała możliwie bez targów politycznych. Starałem się tego pilnować. Odpowiadałem m.in. za ustawę o ratownictwie medycznym, byłem szefem podkomisji i posłem sprawozdawcą. Myślę, że z tego zadania wywiązałem się dobrze. Osłaniałem tę ustawę przed różnymi działaniami lobbingowymi. Miałem też sukcesy regionalne, związane ze skutecznym przekonywaniem do niektórych potrzeb lokalnych, np. dotyczących Centrum Onkologii w Bydgoszczy, zakupu sprzętu medycznego dla innych szpitali.

Na początku roku mieliśmy protest rezydentów. Starałem się tonować nastroje, czasami może zbyt gorące po obu stronach. Cieszę się, że nowemu ministrowi zdrowia udało się wypracować porozumienie i że mógł dostać zielone światło na zadeklarowanie skrócenia okresu zwiększania nakładów do 6 proc. PKB w ochronie zdrowia. Robiłem wszystko, aby być dobrym pomostem między parlamentem a ministerstwem i rządem.

Jakie ma Pan plany na drugie półrocze, gdy chodzi ochronę zdrowia?

Myślę, że ważne są kwestie związane z jakością w ochronie zdrowia. Druga ważna sprawa to pilotaż w POZ. Nie skrócimy kolejek w AOS, w szpitalach, jeśli nie zmienimy relacji POZ-AOS-szpital i nie przekonamy do innego spojrzenia na te sprawy nie tylko lekarzy, ale też pacjentów. Trzeba premiować lekarzy POZ i zachęcać ich do kompleksowej opieki nad pacjentami, a jednocześnie dać im dodatkowe pieniądze na badania diagnostyczne.

Już wiemy, że będą wyodrębnione środki na diagnostykę. Powinny być one relatywnie duże. Dzięki temu pojawi się szansa na przesunięcie części pacjentów z kolejki w AOS do POZ. W większości przypadków pacjenta należy leczyć w POZ. Lekarz specjalista powinien być pomocą dla lekarza pierwszego kontaktu w prowadzeniu terapii, a nie go zastępować. To największe wyzwanie, przed którym stoimy.

Z dużą nadzieją patrzę na debatę ?Wspólnie dla zdrowia?, która została podjęta ponad podziałami.

Bierze Pan udział w tej debacie?

Będąc członkiem Rady Społecznej debaty ?Wspólnie dla zdrowia?, chciałbym być jak najbardziej aktywny. Debata ma sens, pod warunkiem że zakończy się konkretnymi rozwiązaniami, które zostaną wprowadzone na drogę legislacyjną. Jeśli miałaby zakończyć się kolejnym raportem, to nie w tym rzecz. Różne fora dyskusyjne i organizacje wypracowały już wiele raportów. Chciałbym, żeby finałem prac były co najmniej dwie, trzy, może cztery ustawy. System ochrony zdrowia musimy zmieniać. Z jednej strony musimy zwiększać finansowanie, a z drugiej ? przebudowywać system. Jeśli tak się nie stanie, to za kilka lat będziemy w tym samym miejscu co dzisiaj.

Wspomina Pan o ustawach, które mogłyby być efektem debaty. Konkretnie o jakich?

Byłoby nieeleganckie wobec osób uczestniczących w dyskusji, gdybym miał już na początku wskazywać konkretne ustawy. Podtrzymuję stanowisko, że powinniśmy zrobić pewien bilans otwarcia, a potem określić miejsce dojścia, czyli to, jak system ochrony zdrowia ma wyglądać np. za 10 lat. A następnie pokazać drogę dojścia do celu. Polacy powinni np. wiedzieć, że skoro została utworzona sieć szpitali, to dlaczego i co ma ona poprawić.

Debata ma określić, jak ochrona zdrowia powinna wyglądać w przyszłości. Raz jeszcze podkreślam: musimy wspólnie pokazać etapy osiągnięcia tego zadania.

Pracuje Pan w Sejmie, a czy nadal przyjmuje Pan też jako lekarz?

Tak, choć mój kontakt z medycyną jest nieco inny. Zajmuję się diagnostyką, od kilku lat mam z nią kontakt wyłącznie internetowy.

Korzysta Pan z telemedycyny?

Z teleradiologii. Otrzymuję badania drogą internetową i je opisuję. Ogromnie się z tego cieszę, gdyż chcę utrzymać kontakt z zawodem. Oczywiście, robię to na niewielką skalę, na jaką pozwalają mi uregulowania prawne i czas.

Jak to się stało, że polityka Pana wciągnęła?

To trochę zbieg okoliczności. Gdy wchodziłem w politykę samorządową, nigdy nie przypuszczałem, że znajdę się w Sejmie. W latach 90. zapisałem się do partii politycznej. Uważałem, że to moja powinność. Pomyślałem bowiem, że zamiast narzekać i krytykować, trzeba zacząć działać. Zaproponowano mi start do rady miasta. Uznałem, że trzeba być konsekwentnym: ?Skoro ci się nie podoba, a proponują ci start, to nie mów <nie>, tylko startuj?. Wystartowałem z ósmego miejsca, dostałem się. W trzech komisjach wyborczych znajdujących się w pobliżu przychodni, w której pracowałem, osiągnąłem najlepszy wynik, co świadczyło o tym, że pacjenci dobrze mnie postrzegali. W kolejnych wyborach samorządowych uzyskałem w Bydgoszczy najlepszy wynik na prawicy. Potem zaproponowano mi start do Sejmu. Cieszy mnie, że w każdych kolejnych wyborach ? najpierw samorządowych, potem parlamentarnych (a jest to już moja czwarta kadencja) ? poprawiam swój wynik.

W Bydgoszczy Pana cenią?

Mam nadzieję, że tak. Staram się również tonować spory. Uważam, że są one istotą demokracji, która polega na tym, żebyśmy między sobą różnili się poglądami i pomysłami na to, co w Polsce można zmienić. Natomiast potrzebna jest kultura sporu, szacunek dla oponenta i umiejętność słuchania argumentów drugiej strony. Tego brakuje, nad czym bardzo ubolewam. A polityka wciąga, zwłaszcza jeśli chce się coś zrobić dla innych. Niestety, czasem też irytuje.

Zdecydował się Pan kandydować na prezydenta Bydgoszczy. Dlaczego?

Po kilkunastu latach w parlamencie sporo osiągnąłem. Cały czas jest to jednak gra drużynowa. Pomyślałem, że może warto rozpocząć grę bardziej indywidualną. Takie możliwości daje ewentualna prezydentura. A jeśli jest się patriotą lokalnym ? za którego się uważam ? widzi się pewne niedociągnięcia w swoim ukochanym mieście, ile rzeczy można zrobić lepiej, a jednocześnie wiele osób namawia do startu w wyborach (często nawet ze środowisk odległych od PiS), to trudno za którymś razem (propozycje miałem już wcześniej) nie powiedzieć ?tak?. Myślę, że warto spróbować i zostać prezydentem.

Zostawiłby Pan Sejm i działania ogólnopaństwowe?

Byłoby mi oczywiście pewnych rzeczy żal, jednak? może więc jest mi pisany powrót do samorządu? Podchodzę do tego spokojnie. Z jednej strony zawsze wygrywałem w wyborach i jeśli czegoś się podejmuję, to po to, żeby zwyciężyć. Chcę wygrać. Z drugiej strony, jeśli wyborcy zdecydują inaczej, przyjmę to z pokorą i będę dalej pracował w parlamencie.

Interesuje się Pan nie tylko polityką.

Jest bardzo wiele dziedzin, którymi się pasjonuję. Np. kulturą, zwłaszcza muzyką. Staram się nie opuszczać ważniejszych wydarzeń muzycznych, chodzę do Filharmonii w Bydgoszczy, która ma słynną na świecie akustykę. Jestem też pasjonatem sportu ? nieprzypadkowo działam w Komisji Sportu w Sejmie. A teraz ? jak wszyscy ? oglądam mundial.

A uprawia Pan jakiś sport?

Brydż sportowy. Mam tytuł mistrza międzynarodowego, wygrywałem duże turnieje open, wiele turniejów lekarzy. Muszę powiedzieć, że wśród lekarzy jest wiele osób, które dobrze grają w brydża.

Jeśli zostanie Pan prezydentem Bydgoszczy, zostawi pan praktykę lekarską?

Na pewno nie. Nie wyobrażam sobie braku kontaktu z zawodem. Politykiem się bywa, lekarzem jest się zawsze.

Artykuł Staram się tonować spory pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Z dr. Krzysztofem Ostrowskim, posłem i przewodniczącym Parlamentarnego Zespołu ds. PACJENTÓW, rozmawiają Katarzyna Pinkosz i Paweł Kruś.

Jest Pan bardzo aktywnym posłem, jeśli chodzi o pomoc pacjentom, i oni to doceniają. Co Pan uważa za największy sukces w pierwszym półroczu 2018 roku?

To półrocze było ważne w ochronie zdrowia. Zmienił się minister, ale też widać, że nieco zmienia się koncepcja funkcjonowania systemu. Minister Łukasz Szumowski rozpoczął szeroką dyskusję, jak ma w Polsce wyglądać ten system, zaprosił do niej także pacjentów, co jest rzeczą wyjątkową. Tłem dla tej dyskusji jest przeznaczenie większych środków na ochronę zdrowia dzięki ustawie o dojściu do 6 proc. PKB do 2024 roku. Bez zwiększenia finansowania taka dyskusja byłaby raczej jałowa.

Widać też, że zmienia się koncepcja funkcjonowania ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS). W ocenie NIK, struktura świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków NFZ jest niekorzystna dla płatnika publicznego, z uwagi na duży udział kosztów leczenia szpitalnego, które jest leczeniem najdroższym. W 2016 roku na leczenie szpitalne wydano 49,4 proc. środków NFZ, na POZ odpowiednio 13,3 proc., a na AOS 8,2 proc.

Tak wysoki udział kosztów leczenia szpitalnego świadczy o nadmiernym diagnozowaniu i leczeniu pacjentów w trybie hospitalizacji, a tym samym o niedostatecznej roli ambulatoryjnej opieki zdrowotnej.

Można przypuszczać, że duża część diagnostyki, która mogłaby odbywać się w ramach AOS, odbywa się w szpitalach. Minister Szumowski dostrzegł ten problem, zapowiedział wzmocnienie AOS. To mogłoby poprawić sytuację pacjentów. Skrócenie kolejek do specjalistów nie powiedzie się bez zwiększenia wyceny porad. Niskie wyceny, a co za tym idzie niskie płace, zniechęcają część lekarzy do pracy w AOS. Minister Szumowski zapowiedział zmianę. Sądzę, że będziemy wzmacniać AOS i tym samym zachęcać lekarzy specjalistów do powrotu z prywatnych gabinetów do publicznej ochrony zdrowia. Nie da się tego zrobić, jeśli nie przeznaczy się na to odpowiednich funduszy.

Jakie problemy udało się rozwiazać kierowanemu przez Pana Parlamentarnemu Zespołowi ds. Pacjentów?

Cieszę się, że udało się poprawić leczenie bólu. Jest ono w Polsce niewystarczające. Ból często towarzyszy chorobom przewlekłym, sam w sobie może być jednostką chorobową. Statystyki pokazują, że ok. 20 proc. społeczeństwa cierpi na przewlekły ból. Przez wiele lat ustawa nakładała na lekarzy obowiązek leczenia bólu tylko u chorych będących w stanie terminalnym. Udało się to zmienić, m.in. dzięki staraniom kierowanego przeze mnie zespołu. Po nowelizacji ustawy, każdy pacjent ma prawo do leczenia bólu, nie tylko w stanie terminalnym, niezależnie czy ból towarzyszy chorobie ortopedycznej, neurologicznej czy onkologicznej.

Drugą rzeczą, którą się zajmowałem, jako przewodniczący podkomisji ds. zmian prawa farmaceutycznego, była nowelizacja ustawy ?Prawo farmaceutyczne?, a w tym próba ograniczenia nielegalnego wywozu leków. Jego skalę szacuje się na 1-2 mld zł. Jest to szczególnie bolesne, bo dotyczy leków refundowanych, leków ratujących życie, np. insulin. Wydaje się, że nowelizacja skutecznie przetnie tzw. odwrócony łańcuch dystrybucji.

Interesuje mnie też kwestia dostępności badań laboratoryjnych. W ubiegłym roku NIK opublikowała raport o dostępności i finansowaniu diagnostyki laboratoryjnej. Najważniejsze ustalenia kontroli to m.in.: w Polsce wykonuje się za mało badań laboratoryjnych w ramach Podstawowej Opieki Zdrowotnej (POZ); do tej pory nie ma u nas wycen badań laboratoryjnych, dokładnie nie wiadomo nawet, ile się ich u nas wykonuje; świadczenia diagnostyki laboratoryjnej nie są przedmiotem odrębnego kontraktowania przez NFZ; badania diagnostyczne są postrzegane przez kierujących placówkami medycznymi jako źródło kosztów, a nie jako cenna informacja w diagnostyce i leczeniu pacjenta. Obserwuję ten problem również jako lekarz praktyk. Często w moim gabinecie pacjenci narzekają, że nie mogą doprosić się od lekarza skierowania na zwykłe badania krwi: morfologię, OB.

Kwota na badania diagnostyczne powinna być wyodrębniona ze stawki kapitacyjnej w POZ? Dzięki temu lekarze zaczną częściej wystawiać skierowania na badania?

Dwukrotnie posiedzenia Parlamentarnego Zespołu ds. Praw Pacjentów były poświęcone tym kwestiom. Postulowaliśmy finansowanie badań diagnostycznych bezpośrednio przez NFZ lub z wydzielonej puli lekarza rodzinnego. Moim zdaniem, taki sposób finansowania badań diagnostycznych, jaki funkcjonuje obecnie, jest nieetyczny.

Nieetyczny jest sposób finansowania, czy postawy lekarzy? Lekarz przecież może wypisać skierowanie na badania.

Nieetyczny jest sposób finansowania, który zachęca lekarzy do tego, żeby nie zlecać badań. Rolą ustawodawcy, a przede wszystkim ministra, jest jak najlepiej zorganizować ochronę zdrowia, a nie liczyć na etykę lekarzy.

Czym chciałby się Pan zająć po wakacjach podczas prac w Sejmie?

Na pewno tymi kwestiami, które jeszcze nie są skończone, czyli kwestią badań diagnostycznych oraz funkcjonowaniem AOS. Trzeba ponownie przemyśleć ten problem. Opowiadam się za modelem, który teraz funkcjonuje, czyli samodzielnymi poradniami specjalistycznymi, działającymi nie przy szpitalach czy przy POZ. Jestem za silną pozycją lekarza specjalisty w systemie ochrony zdrowia. Nie uda nam się skrócić kolejek do lekarzy specjalistów, jeśli nie wzmocnimy finansowania AOS.

Chciałbym też zająć się kwestią godności pacjenta podczas hospitalizacji. Ostatnio na ten temat ukazał się raport NIK. Zastrzeżenia wzbudziła nie tylko baza szpitali i warunki, w jakich przebywają pacjenci, ale też brak intymności. Braku dostatecznej liczby parawanów czy zbierania wywiadów od pacjenta przy innych osobach nie można wytłumaczyć złym finansowaniem. Chciałbym zainicjować debatę o godności pacjenta. NIK na pewne sprawy zwróciła uwagę, musimy na nie zareagować i przemyśleć, jak to zmienić.

Ale nie zapominajmy też o godności lekarza. Zdarzają się przypadki, kiedy to pacjenci reagują agresją w stosunku do lekarza.

To jednak sytuacje wyjątkowe. Pacjent zawsze jest w pozycji proszącego. Prosi o pomoc. Oczywiście, inną sprawą jest kwestia przepracowania lekarzy, warunków pracy, które powinny się zmienić. W zawodzie lekarza sprawdza się zasada: ?Jesteś dobry dla ludzi, to ludzie są dobrzy dla ciebie??.

Artykuł Diagnostyka i godność pacjenta pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Z senatorem Waldemarem Kraską, przewodniczącym senackiej Komisji Zdrowia, rozmawia Katarzyna Pinkosz.

Co według Pana jest sukcesem, jeżeli chodzi o pracę senackiej Komisji Zdrowia i Pana osobiście w tym półroczu?

Jeżeli chodzi o prace legislacyjne, to zdominowała je ustawa o ratownictwie medycznym, która była odwlekana i przekładana w Sejmie. To ustawa oczekiwana przez środowisko ratowników medycznych, spełniała naszą obietnicę wyborczą, czyli upaństwowienie ratownictwa medycznego. Pod koniec przyszłego roku na rynku ratownictwa medycznego będą mogły funkcjonować już tylko podmioty publiczne. Ustawa w zasadniczy sposób porządkuje działalność centrów dyspozytorskich, które przyjmują wezwania. Od 2021 roku zostaną one przejęte przez wojewodów, którzy będą odpowiadali za ich działalność.

Wszystkie zmiany są po to, żeby skrócić czas od momentu, kiedy dzwonimy po pogotowie, do czasu otrzymania pomocy. Sieć informatyczna jest tak rozwinięta, że nie ma znaczenia, czy dyspozytornia znajduje się w małej miejscowości, czy w dużym mieście. Ta ustawa była naszym głównym zadaniem w tym półroczu. Bój toczył się przez kilka miesięcy.

Przeciw nacjonalizacji pogotowia protestował m.in. Falck.

Trudno wyobrazić sobie prywatne podmioty w policji, dlatego również ratownictwo medyczne zostało upaństwowione. Państwo bierze w 100 proc. odpowiedzialność za dostęp do ratownictwa medycznego. Wcześniej zdarzały się przypadki, kiedy podmiot prywatny z dnia na dzień wypowiadał umowę, ponieważ doszedł do wniosku, że jest to dla niego nieopłacalne. A trudno sobie wyobrazić, żeby pacjent na danym terenie nie miał dostępu do karetki pogotowia. I właśnie obawa przed taką sytuacją determinowała proces upaństwowienia. Kilka podmiotów prywatnych, które działają na polskim rynku (szczególnie firma Falck, która ma ponad 100 ambulansów), nie będzie mogło świadczyć usług pogotowia. Będą jednak mogły świadczyć inne usługi w sferze medycznej ? np. transporty dla oddziałów szpitalnych. Tak więc nie znikną z rynku.

Ich potencjał nie przepadnie?

Myślę, że nie. Lekarze ratownicy znajdą na pewno pracę w innych podmiotach. A jeśli chodzi o bazę sprzętową, to będzie wykorzystana w inny sposób.

Co jeszcze uważa Pan za sukces?

Uruchomienie pilotażu e-recepty w Siedlcach i w Skierniewicach. Wielokrotnie krytykowała to opozycja, uważając, że będzie to utrudnieniem dla ludzi starszych. Nie ma takiego ryzyka, gdyż jeśli ktoś jest przyzwyczajony do wersji papierowej recepty, to ją dostanie. Idąc do apteki, pokażemy tylko wydruk. Odpadnie problem z nieczytelnością recepty, co stwarzało niebezpieczeństwo, że zostanie wydany inny lek niż został zapisany, oraz problem z jej zagubieniem. Nawet jeżeli wydruk zostanie zagubiony, to e-recepta będzie znajdowała się w systemie, lekarz rodzinny będzie widział, czy pacjent zgłaszający się po kolejną dawkę leków wykupił te poprzednie. Myślę, że kontrola stanie się dokładniejsza.

Pilotaż, który będzie działał do końca września w Siedlcach i Skierniewicach, być może pokaże jakieś słabe punkty tego rozwiązania, myślę jednak, że kierunek jest dobry. Jest jeszcze jeden pozytywny aspekt tego rozwiązania. Bywa, że nie wszystkie leki przepisane na recepcie dostępne są w danej aptece. Dzięki e-recepcie nie trzeba będzie czekać, aż zostaną sprowadzone, tylko można iść do innej placówki i tam je zakupić.

Wszyscy czekamy, aż informatyzacja pójdzie dalej. Chcielibyśmy, żeby np. lekarz mógł podejrzeć wyniki badań, które wykonaliśmy w innej przychodni.

Idziemy w tym kierunku. Już wprowadzamy e-zwolnienie. Do tej pory korzystało z tego ok. 1/4 lekarzy w Polsce, teraz jest ich już więcej. Odczuwalny jest lekki opór mentalny ze strony lekarzy starszych. Młodzi lekarze mówią jednak, że już by nie wrócili do wersji papierowej, ponieważ nie trzeba chodzić po druki do ZUS, a w przypadku pomyłki nie trzeba ponownie wypisywać zwolnienia i go wysyłać. Można to od razu poprawić w systemie i tego samego dnia zwolnienie jest w ZUS. Uszczelni to też system, gdyż do tej pory krótkie zwolnienia były poza kontrolą ZUS.

W tym półroczu działa już pełną parą sieć szpitali. Jak Pan ją ocenia? Opozycja ocenia ją bardzo źle.

Są już pierwsze podsumowania zrobione przez ministerstwo. Szpitale, które znalazły się w sieci, dostały więcej pieniędzy niż wcześniej. Muszą pilnować wykonania procedur, ponieważ inaczej NFZ zmniejszy im fundusze. Jest tendencja, żeby wykonywać procedury w 100 proc., okazało się, że niektóre szpitale to nawet przekroczyły. Myślę, że dostaną za to dodatkowe pieniądze. Niewykonanie ryczałtu powoduje, że pieniądze idą do tych szpitali, które wykonały więcej procedur.

Co chciałby Pan, żeby w ochronie zdrowia zmieniło się w drugim półroczu?

Nie wszystko da się zrobić od razu z dnia na dzień, a obecnie największym problemem są jednak braki kadrowe. To determinuje problemy w całej ochronie zdrowia. Widać wszędzie niedostatek lekarzy, ratowników medycznych i pielęgniarek. Często zaburza to działalność poszczególnych jednostek, np. POZ, gdzie lekarz rodzinny jest na wagę złota. Wiele oddziałów szpitalnych ma także problemy kadrowe. My, jako rząd Prawa i Sprawiedliwości, jako Ministerstwo Zdrowia, zwiększyliśmy ilość przyjęć na studia na kierunki medyczne. Zmiana jednak nie dokona się z dnia na dzień.

Chcemy jeszcze zwiększyć kształcenie na uniwersytetach medycznych i zatrzymać młodych lekarzy kończących studia, aby nie wyjeżdżali z Polski.

Chcemy także, aby do Polski przyjeżdżali lekarze w ramach repatriacji. Byliśmy ostatnio z wizytą w Kazachstanie i rozmawialiśmy z tamtejszą Polonią. Na spotkanie przyszło wielu lekarzy, którzy chętnie wróciliby do Polski, muszą jednak zdać egzamin z języka polskiego i certyfikować swoje dyplomy. Rozmawiamy z rektorami naszych uczelni o kursach przygotowawczych, żeby ci lekarze mogli w nasz system łatwiej wejść.

Cały czas szukamy sposobów, aby zasilić kadry medyczne.

Dla tych ludzi, którzy byli przez lata zapomnieni przez Polskę, to szansa na powrót.

Nasz wyjazd do Kazachstanu był niezwykle wzruszający. Polacy tam mieszkający cały czas pamiętają o ojczyźnie. Chcą wrócić do Polski zarówno osoby starsze, jak i młodzi ludzie. Chwytało za serce, że pomimo tylu lat tam przeżytych, trudności i takiej odległości cały czas kultywują polskie tradycje i cały czas czują się Polakami. Mam nadzieję, że każdy, kto będzie chciał, wróci do Polski.

Z brakami kadry medycznej jest też związany problem kolejek.

Tak, to bardzo doskwiera pacjentom i jest wyznacznikiem skuteczności reform w ochronie zdrowia. Jest jednak już pewien postęp: ostatnio NFZ opublikował dane dotyczące liczby wszczepionych endoprotez stawów biodrowych i kolanowych. Liczba tych zabiegów zdecydowanie wzrosła, a tym samym kolejka oczekujących na zabiegi zmniejsza się. Podobnie jest z operacjami zaćmy, na które czeka wiele osób. Ministerstwo będzie przeznaczać sukcesywnie większe środki tam, gdzie kolejki są najdłuższe.

A jakie zmiany są dla Pana najbliższe sercu? Czym chciałby się Pan zająć?

Jestem lekarzem i cała ochrona zdrowia jest mi bliska, bo służy pacjentom. Dwa oddziały są jednak dla mnie szczególne ? w szpitalu w Sokołowie Podlaskim, gdzie pracuję jako chirurg, oraz w szpitalu uniwersyteckim WUM na Banacha. Jest tam doskonała kadra, są świetni chirurdzy, wyposażenie światowej klasy, niestety infrastruktura oddziałów ? stan łóżek, stan pomieszczeń ? uwłacza godności pacjenta. Przez wiele lat nie było tam żadnych remontów. Bardzo bym chciał pomóc tym dwóm oddziałom i znaleźć środki finansowe na ich modernizację.

Cały czas Pan operuje?

Z bólem serca muszę przyznać, że coraz mniej. Staram się jednak przynajmniej raz w tygodniu być na oddziale chirurgicznym szpitala, w którym pracuję.

Lubię być na bloku operacyjnym. To niesamowite przeżycie, jak ma się przed sobą pacjenta, któremu trzeba pomóc. W chirurgii fascynujące jest to, że efekty operacji widać od razu ? pacjent już na drugi dzień jest w innej dyspozycji. Daje to dużą satysfakcję, dlatego wybrałem chirurgię. Wiąże się to jednak z ogromnym stresem, ponieważ czynności, które wykonujemy, są czasami nieodwracalne. Niekiedy trzeba kilka razy zastanowić się, jak postąpić.

Co Pan ostatnio operował?

Specjalizuję się w chirurgii miękkiej, ogólnej. Operuję tarczycę, pęcherzyki żółciowe, przepuklinę, żołądek. Ostatnio operowałem pęcherzyk żółciowy.

Pracuje Pan jako chirurg, jeździ też w pogotowiu. Czy dzięki temu widzi Pan skutki działań legislacyjnych, które wprowadza w parlamencie?

To jest zupełnie inne spojrzenie. Widzimy, jakie odzwierciedlenie mają akty prawne, które tutaj tworzymy, czy są dobre dla pacjentów i pracowników ochrony zdrowia. Czy one działają, czy coś trzeba poprawić. Widzę też, jak bardzo rozwinięta jest biurokracja w ochronie zdrowia. Obciąża ona lekarzy i pielęgniarki. Podobno rezydent w szpitalu poświęca 60 proc. czasu na wypełnianie dokumentacji medycznej, lekarz ? 30 proc. Dotyczy to także pielęgniarek. Szkoda tego czasu, powinno się go poświęcić pacjentowi. To też ma się zmienić, dzięki temu, że pojawią się nowe zawody, jak sekretarka medyczna czy asystent medyczny, co znacznie ułatwi pracę.

Artykuł Znaleźć lek na niedostatek kadr pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Nowoczesne terapie w raku płuca wymagają diagnostyki patomorfologicznej i molekularnej. Czy jednak polski system ochrony zdrowia jest do tego przygotowany?

O głos w debacie na ten temat poprosiliśmy:

• Zbigniewa Króla, wiceministra zdrowia,
• Dr. Andrzeja Jacynę, p.o. prezesa NFZ,
• prof. Joannę Chorostowską-Wynimko, kierownika Zakładu Genetyki i Immunologii Klinicznej i zastępcę ds. nauki dyrektora Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc
• prof. Macieja Krzakowskiego, kierownika Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Centrum Onkologii ? Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie i krajowego konsultanta w dziedzinie onkologii klinicznej

Czego dotyczy diagnostyka molekularna raka płuca? Jak ona powinna wyglądać?

? Prof. Joanna Chorostowska-Wynimko:

Objawy raka płuca ujawniają się na ogół późno, dlatego większość chorych, ok. 80 proc., jest w Polsce diagnozowana na etapie zaawansowanego procesu nowotworowego, kiedy leczenie operacyjne niestety nie jest możliwe. W takiej sytuacji prawidłowo prowadzony proces diagnostyczny musi obejmować ocenę patomorfologiczną, która powinna potwierdzić szczegółowe rozpoznanie nowotworu, a także cały szereg badań zmierzających do określenia stopnia zaawansowania choroby. Równolegle lekarz powinien rozważyć wskazania do diagnostyki molekularnej, czyli analizy markerów, która pozwala indywidualnie określić optymalne leczenie, w tym ewentualne zastosowanie jednego z nowoczesnych leków, dostępnych obecnie w Polsce. Diagnostyka molekularna jest immanentną częścią prawidłowo prowadzonego procesu diagnostycznego. Jej zakres zależy od rozpoznania, jednak obejmuje wszystkich chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca, w związku z wprowadzeniem od 1 maja bieżącego roku nowej listy refundacyjnej, nowych leków.

Na początku sprawdza się, czy istnieje mutacja w genie EGFR?

Prof. Joanna Chorostowska-Wynimko:

U chorych na raka niedrobnokomórkowego niepłaskonabłonkowego postępowanie diagnostyczne przeprowadzamy w kilku etapach ? wykluczamy obecność istotnych klinicznie mutacji w genie EGFR, następnie zmian w genie ALK, a w końcu oceniamy ekspresję białka PD-L1 w komórkach nowotworowych. Dążymy do tego, aby przynajmniej część oznaczeń wykonywać równoczasowo. Wykonywanie ich po kolei powoduje znaczne wydłużenie procesu diagnostycznego. Poza tym najczęściej posiadamy bardzo nieduży materiał z biopsji, musimy więc dysponować nim bardzo oszczędnie i przezornie. Dlatego bardzo ważne jest, aby diagnostyka molekularna była prowadzona w sposób kompleksowy w jednym laboratorium, w ścisłej współpracy z patomorfologiem.
Niestety, w polskiej ochronie zdrowia brakuje kompleksowości. Diagnostyka molekularna jest realizowana wyrywkowo, często bez żadnego racjonalnego planu. Tymczasem nawet w rachunku ekonomicznym kompleksowość jest opłacalna, tańsza, bardziej efektywna i ? co ważne ? szybsza. A w przypadku chorych na raka płuca czas jest bezcenny. Jeśli diagnostyka wydłuża się do kilku tygodni ? a tak się dzieje, gdy szpital kontraktuje poszczególne badania w różnych laboratoriach lub wykonuje je ?po kolei? ? to często w międzyczasie wdrażane jest klasyczne leczenie nowotworu, chemioterapia, która dla części chorych nie jest leczeniem optymalnym.

Tak więc diagnostyka molekularna powinna być wykonywana kompleksowo, w wysoko specjalistycznych laboratoriach działających ręka w rękę z pracowniami patomorfologii. Takie laboratoria powinny dysponować odpowiednim wyposażeniem i ? co ważne ? odpowiednimi umiejętnościami i doświadczeniem. Niestety, szpitale bardzo często nie zwracają uwagi na jakość, głównym kryterium wyboru laboratorium jest cena.

Po to, by mogły być stosowane nowe opcje terapeutyczne, potrzebna jest dobra diagnostyka molekularna. Czy polski system ochrony zdrowia jest do tego przygotowany?

? Prof. Maciej Krzakowski:

Diagnostyka molekularna jest problemem w przypadku leczenia celowanego oraz immunoterapii. Konieczne jest adekwatne finansowanie diagnostyki. Sieć laboratoriów, które powinny zajmować się diagnostyką molekularną i wykrywaniem czynników predykcyjnych, wcale nie musi być bardzo rozbudowana. Wystarczy kilka ? kilkanaście ośrodków, które byłyby sprawdzone, a ich działalność zwalidowana. Problemem jest finansowanie ośrodków, a także prawidłowość zajmowania się materiałem przekazywanym do laboratorium. Bardzo dużą rolę odgrywają w tym przypadku niuanse w rodzaju odpowiedniego pobierania materiału do badań oraz jego zabezpieczania i transportowania.

Ważne jest to, żeby laboratoria były powiązane z ośrodkami, które będą prowadzić kompleksowe leczenie. To nie może być laboratorium działające w oderwaniu od ośrodka, który zajmuje się rozpoznawaniem i leczeniem chorych na raka płuca lub inne nowotwory. Ośrodków leczących nowoczesnymi metodami jest zresztą w Polsce zbyt dużo. Przykład: w Polsce jest ok. czterystu kilkudziesięciu chorych rocznie leczonych anty-EGFR, a tymczasem kontrakt na takie leczenie ma aż 95 ośrodków! Są więc ośrodki, które leczą kilkudziesięciu chorych rocznie, ale również takie, które leczą 1-2 chorych rocznie. Tak nie powinno być. Ta sama kwestia dotyczy immunoterapii.

Prof. Joanna Chorostowska-Wynimko:

Często moi koledzy stają przed dylematem etycznym i merytorycznym: co zrobić, jeśli badanie pochodzi z laboratorium, które nie legitymuje się jakością i doświadczeniem potwierdzonym aktualnym certyfikatem jakości. Mam na myśli certyfikat międzynarodowego programu, który ocenia jakość wykonywania danego testu molekularnego.

Myślę, że główny problem, z którym boryka się polska ochrona zdrowia w zakresie diagnostyki raka płuca, to brak koordynacji procesu diagnostycznego na różnych poziomach i w różnych zakresach. To powoduje, że diagnostyka jest czaso- i kosztochłonna. Nie zawsze jakość badań, za które płaci NFZ, jest taka, jaka być powinna.

Warto podkreślić, że diagnostykę molekularną możemy wykonywać w ramach NFZ. Niestety, w raku płuca NFZ płaci za badania wykonywane ?po kolei?, nie ma możliwości, żeby rozliczyć je kompleksowo. Innymi słowy mamy refundację, ale na pojedyncze badania. W rozmowach z NFZ staramy się podkreślać, że problemy jakościowe są bardzo kosztowne, i z punktu widzenia chorego, i z punktu widzenia płatnika. Zwracamy również uwagę na brak kompleksowości. Wraz z udostępnieniem nowych leków, które wymagają oznaczenia kolejnych markerów, istnieje ryzyko dalszego wydłużenia procesu diagnostycznego, a problem braku kompleksowej refundacji będzie narastał. Co więcej, NFZ refunduje wyłącznie badania molekularne, pomijając badania immunohistochemiczne, wykorzystywane do oceny ekspresji białek ALK i PD-L1, które są również częścią podstawowego panelu diagnostycznego. Za te badania NFZ nie płaci, nie ma możliwości ich rozliczenia. W efekcie są leki, jest program terapeutyczny, ale brakuje pełnej refundacji badań diagnostycznych.

Pacjent musi być przyjęty do szpitala, żeby badanie diagnostyczne mogło być zrefundowane?

Prof. Joanna Chorostowska-Wynimko:

Do końca 2017 roku jedyną dostępną możliwością zrefundowania badania molekularnego było pobranie materiału biologicznego od chorego na raka płuca i zlecenie badania molekularnego w ramach hospitalizacji. Od stycznia 2018 roku NFZ udostępnił procedurę zlecenia badania molekularnego w trybie ambulatoryjnym w oparciu o materiał pobrany w przeszłości. Niestety, sposób rozliczenia takiego skierowania jest bardzo skomplikowany. Nadal nie możemy wykorzystywać materiału pobranego ambulatoryjnie, a przypomnę, że część testów molekularnych możemy wykonać, badając krew obwodową. To bardzo wygodne, ponieważ nie wymaga skomplikowanych, drogich i nieprzyjemnych dla chorego procedur, jak bronchoskopia czy biopsja. W obecnej chwili nie ma możliwości zrefundowania takiego badania w trybie ambulatoryjnym, musielibyśmy chorego przyjąć do szpitala.

? Dr Andrzej Jacyna:

Rozliczenie badań genetycznych ze ?świeżo? pobranego materiału tkankowego możliwe jest łącznie z hospitalizacją, podczas której został pobrany ten materiał. W sytuacji pobrania materiału do badań w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej, badania te mogą zostać rozliczone w ramach umów w zakresie: ?badania genetyczne w rodzaju świadczeń odrębnie kontraktowane?. Natomiast wykonanie badania z materiału ?historycznego? nie wymaga hospitalizowania pacjenta. Może zostać wykonane w trybie ambulatoryjnym, a rozliczone z umowy szpitalnej. Możliwość wykonania badania materiału ?historycznego? wyłącznie w sytuacji zmiany planu leczenia zostało ustalone z ekspertami z zakresu onkologii. Uznano, że nie ma uzasadnienia merytorycznego wykonywanie badania molekularnego materiału tkankowego ?historycznego?, gdy pierwsza zastosowana linia leczenia ustalona na podstawie badania materiału ?świeżego? jest skuteczna.

W jaki sposób NFZ zamierza premiować dobrze wykonane badania molekularne i patomorfologiczne?

Dr Andrzej Jacyna:

NFZ nie jest instytucją uprawnioną, ani nie posiada odpowiednich narzędzi do oceny jakości wykonywanych badań genetycznych i patomorfologicznych. Przed wprowadzeniem rozwiązań finansowych przez płatnika premiujących jakość przedmiotowych badań, niezbędne jest określenie przez ministra zdrowia standardów wykonywania tych badań oraz system certyfikacji pracowni je wykonujących.

Skoro efektywność leczenia w tak dużym stopniu zależy od dobrej diagnostyki, to czy jest możliwe stworzenie sytuacji, w której gdy chory będzie miał rozpoznanie raka płuca, od razu zostanie zdefiniowane, jaki to typ nowotworu i zostanie ustalona ścieżka diagnostyczna?

Prof. Maciej Krzakowski:

Tak powinno być. Mówimy o ośrodkach diagnostyki i kompleksowego leczenia raka piersi lub raka jelita grubego, a to samo jednak dotyczy raka płuca. Powinny powstać ośrodki kompleksowe, posiadające wszystkie możliwości diagnostyczne i terapeutyczne, które będą określały dla chorego ścieżkę diagnostyczną i leczniczą. Określona w ten sposób ścieżka potem może być zrealizowana w innym ośrodku, jednak według planu, który zostanie opracowany w danym ośrodku.

Leczenie powinno być indywidualizowane. Pewien ogólny schemat oczywiście istnieje, ale w pewnym momencie postępowanie powinno być bardziej indywidualizowane, ze względu na istnienie szeregu czynników demograficzno-klinicznych (np. wiek, choroby współwystępujące lub stopień zaawansowania) oraz czynników związanych z wynikami badań molekularnych i patomorfologicznych.

Karta DiLO w założeniach powinna identyfikować nie tylko fakt rozpoznania raka, ale też definiować jego podtyp oraz aberracje molekularne, których znaczenie kliniczne stanowi kryterium włączenia do terapii lekowych. Czy dostęp do diagnostyki molekularnej w raku płuca nie powinien być wpisany do karty DiLO?

DR Andrzej Jacyna:

Wprowadzenie wyników badań molekularnych do karty DiLO wymagałoby zmiany rozporządzenia ministra zdrowia w sprawie wzoru karty diagnostyki i leczenia onkologicznego.
Należy jednak przypomnieć, że karta DiLO ma na celu przede wszystkim przyspieszenie procesu diagnostycznego i poprawienie dostępności do świadczeń diagnostyczno-terapeutycznych dla pacjentów onkologicznych, nie ma zaś zastępować dokumentacji medycznej lub być rodzajem rejestru onkologicznego.

Prof. Joanna Chorostowska-Wynimko:

Podstawowym walorem karty DiLO powinno być zapewnienie kompleksowości procesu diagnostycznego. A tak się nie dzieje. Proszę też pamiętać, że nie wszyscy chorzy są diagnozowani w ramach DiLO. Ja raczej upatrywałabym szansy w odtworzeniu systemu referencyjności ośrodków klinicznych i diagnostycznych, to w mojej opinii umożliwiłoby poprawę kompletności i kompleksowości, a także jakości badań, nie tylko molekularnych.

Stworzenie systemu referencyjności czy też systemu koordynowanej diagnostyki raka płuca pomogłoby rozwiązać te problemy, zwłaszcza jeśli płatnik, czyli NFZ, promowałby wykonywanie diagnostyki w sposób kompleksowy.

W raku płuca obserwujemy bardzo ścisłą zależność pomiędzy stopniem zaawansowania choroby a efektywnością leczenia. Efekty leczenia w dużym stopniu zależą od tego, na ile dokładnie i wyczerpująco zrealizowano scenariusz badań diagnostycznych. Prawidłowo wykonana analiza biomarkerów pomaga zoptymalizować postępowanie. Dostępność do leczenia ostatnio bardzo się poprawiła, mamy coraz więcej terapii dostępnych w ramach programów lekowych Ministerstwa Zdrowia. Istotną przeszkodą staje się natomiast brak koordynacji procesu diagnostycznego, zwłaszcza na etapie badań patomorfologiczo-molekularnych. Część chorych nie jest leczona tak, jak powinna, ponieważ diagnostyka nie jest wykonywana w sposób optymalny. Problem leży więc w mniejszym stopniu po stronie dostępności terapii, a raczej w braku należytej diagnostyki. Trudno się z tym pogodzić. Leki są, a z powodów czysto technicznych, organizacyjnych chorzy są pozbawiani szansy na optymalną terapię.

[seperator style=”style1″]Wiceminister Zbigniew Król[/seperator]

Od maja na liście refundacyjnej pojawiły się nowe leki z zakresu immunoterapii w leczeniu raka płuca. Czy nasz system opieki zdrowotnej jest przygotowany do pełnej diagnostyki molekularnej w raku płuca? Onkolodzy twierdzą, że szpitale często zlecają diagnostykę laboratoriom, które oferują tańsze usługi, brakuje kompleksowości badań diagnostycznych, a część badań diagnostycznych z zakresu diagnostyki molekularnej nie jest finansowana przez NFZ. Przez to mamy sytuację, że są leki, jest program, ale nie ma pełnej refundacji badań diagnostycznych.

? Wiceminister Zbigniew Król:

Sądzę, że ten problem zależy od konkretnych świadczeniodawców. Jest refundacja badań diagnostycznych w ramach opieki nad pacjentem z rakiem płuca. Jeśli środowisko onkologów sugeruje, żeby w opracowywanym programie leczenia raka płuca została wydzielona diagnostyka molekularna, to powinno pojawić się takie zalecenie towarzystwa onkologicznego. Wprowadzona w ubiegłym roku ustawa o działalności leczniczej umożliwia towarzystwom naukowym wydawanie zaleceń, które po przesłaniu do Ministerstwa Zdrowia mogą podlegać ocenie AOTMiT. Jeśli

Agencja zaopiniuje je pozytywnie, minister zdrowia może wydać obwieszczenie, które obliguje do stosowania takich zaleceń.

Naszym celem jest zapewnienie kompleksowego leczenia pacjenta. Jeśli świadczeniodawca podejmuje się leczenia pacjenta, to zależy nam przede wszystkim na tym, żeby było ono kompletne. Ten problem, pod wpływem działań środowiska kardiologicznego, udało się rozwiązać w kardiologii. Jest tam wdrażana kompleksowa opieka nad pacjentem.
Jeśli eksperci onkolodzy uważają, że program leczenia raka płuca należałoby zmodyfikować pod kątem diagnostyki, liczymy na to, że przedstawią swoje zalecenia. Nie wyobrażam sobie, żeby prowadzić pacjenta chorego na raka płuca bez przeprowadzenia kompleksowej diagnostyki.

Jednocześnie stosowanie nowych leków w terapii zaawansowanego raka płuca to nie jest procedura przeznaczona dla każdego oddziału chemioterapii. Jeśli oddział nie jest w stanie zagwarantować pełnej opieki diagnostycznej, to NFZ nie powinien podpisywać z nim kontraktu na tego typu leczenie. Obecnie specjalny zespół powołany przez ministra zdrowia opracowuje standard organizacyjny leczenia onkologicznego. Jest w nim koncepcja stworzenia centrów diagnostyczno-terapeutycznych, które będą się specjalizowały w terapiach określonych nowotworów, w tym także raka płuca.

Skoro diagnostyka w raku płuca jest tak ważna, to może dobrym pomysłem byłoby, żeby już w karcie DiLO pojawiła się informacja nie tylko o tym, że u pacjenta został zdiagnozowany rak płuca, ale także pełny wynik diagnostyki molekularnej i patomorfologicznej? Byłoby to gwarancją dla pacjenta, że został dobrze zdiagnozowany?

Wiceminister Zbigniew Król:

Nie sądzę, żeby był to dobry pomysł. Celem karty DiLO jest szybki proces zdiagnozowania nowotworu. Jeśli tego typu zapis pojawiłby się na karcie DiLO, późniejsze leczenie mogłoby zbyt mocno opierać się na zawartych w niej informacjach. Poza tym pamiętajmy, że nie wszyscy chorzy mają taką kartę. W związku z tym szansę na poprawę sytuacji widziałbym w powstaniu centrów kompleksowej diagnostyki i leczenia raka płuca, do czego staramy się dążyć.

Artykuł Rola identyfikacji molekularnej w leczeniu raka płuca pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z wiceministrem zdrowia Markiem Tombarkiewiczem.

Jak Pan ocenia 2017 rok? Co się Panu udało, jeśli chodzi o działania w Ministerstwie Zdrowia?

Jeśli chodzi o 7 miesięcy, kiedy zajmowałem się refundacją leków, to uważam, że były to dobre miesiące. Udało mi się osiągnąć kilka dobrych rzeczy, jak zmiana programów lekowych w reumatologii oraz zmiany w programach lekowych raka jelita grubego. Rozszerzyliśmy bardzo możliwości terapeutyczne. To były niezwykle znaczące zmiany, dzięki temu leczymy zgodnie z europejskimi i światowymi wytycznymi.

Dokończyłem też procedowanie ustawy ?apteka dla aptekarza?: tę burzę udało się przetrwać, wydaje się, że efekty są dobre, nie ma już tak szalonego wzrostu liczby aptek. Co ważne, żadne organizacje, które monitorują ceny leków, nie raportują, żeby wzrosły one z powodu wprowadzenia ?apteki dla aptekarza?. Udało nam się też zmienić ustawę o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta, wpisując do niej prawo każdego pacjenta do leczenia bólu bez względu na jego przyczynę. Obecnie procedujemy ustawę o zmianie ustawy o zawodzie lekarza, która poprawia kształcenie podyplomowe. Kładziemy duży nacisk na wprowadzenie umiejętności lekarskich ? chodzi np. o umiejętność wykonywania gastroskopii i kolonoskopii dla lekarzy internistów, a dla pediatrów echokardiografii u dzieci. Chciałbym też, żeby była wprowadzona umiejętność ?medycyna bólu?, co jest zbieżne ze zmianą w ustawie o prawach pacjenta oraz z wynikami kontroli NIK, która wykazała, że w Polsce leczenie bólu nie jest na odpowiednim poziomie. Chcemy, by medycyna bólu była jedną z pierwszych umiejętności, która zostanie wprowadzona.

Ważną rzeczą była koncentracja dyspozytorni medycznych. Rok temu było ich 113, teraz ? 42, a docelowo ma ich być 18. Udaje się to zrobić mimo lokalnych oporów, typu ?A dlaczego nam zabieracie, to nasza lokalna dyspozytornia, dyspozytorzy znają teren?. Żyjemy w czasach cyfrowych, lokalizacja nie jest już problemem. Ten proces będzie kontynuowany dzięki małej nowelizacji w ustawie o Państwowym Ratownictwie Medycznym. Wdrożyliśmy też w całej Polsce system wspomagania dowodzenia PRM, który ujednolica zasady dysponowania zespołami ratownictwa medycznego. Dzięki temu możemy online podejrzeć, dokąd są wysyłane karetki. Ma to ogromne znaczenie w przypadku zdarzeń mnogich, masowych i katastrof. Gdy jedna dyspozytornia z jakiegoś powodu przestanie funkcjonować ? np. zabraknie prądu albo doszłoby do zamachu terrorystycznego ? zostanie ona zastąpiona przez inną. A pacjenci zawsze będą mogli dodzwonić się do dyspozytora medycznego.

Wróćmy na moment do tych 7 miesięcy, kiedy zajmował się Pan refundacją leków. To była ogromna zmiana, co bardzo podkreślały np. organizacje pacjentów. Bardzo Pana cenią: za dialog i umiejętność rozmawiania. Początki też były takie łatwe?

Nadzór nad refundacją leków przejąłem w połowie 2016 roku. Staram się do wszystkiego podchodzić bardzo praktycznie, realistycznie, a jednocześnie z dużą empatią i zrozumieniem w stosunku do pacjentów. Nadal jestem praktykującym lekarzem, kiedy mogę, to dyżuruję. Nie zapominam więc o potrzebach chorych. W ten sposób starałem się podchodzić do refundacji. Myślę, że to się udawało. Byłem i jestem otwarty na rozmowy: spotkałem się chyba ze wszystkimi organizacjami pacjenckimi, które tego chciały.

Ogromne gratulacje. Jednym z Pana osiągnięć w tym roku jest też model koordynowanej opieki nad pacjentami z chorobami zapalnymi jelit.

Tak, pracujemy nad tym wspólnie z grupą posłów z sejmowego Zespołu ds. praw pacjentów pod przewodnictwem posła Krzysztofa Ostrowskiego i poseł Anny Krupki. Pierwszym naszym sukcesem była zmiana wymogów refundacyjnych dla leku na moczenie nocne dla dzieci. Kolejnym był model kompleksowej opieki nad osobami z chorobami zapalnymi jelit ? udało się nam go opracować wspólnie z prof. Grażyną Rydzewską. Bardzo się z tego cieszę. Będziemy też pracować nad kolejnym programem ? wspólnie z prof. Danutą Ryglewicz: chodzi o postępowanie w udarach mózgu. Myślimy o stworzeniu kilku, kilkunastu centrów, w których będzie można wykonywać zabiegi trombektomii. Jestem w bliskim kontakcie z sekcją niewydolności krążenia Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, która opracowała wytyczne dla lekarzy POZ. Zgłosiłem do Agencji Oceny Technologii Medycznej i Taryfikacji, żeby oceniono model opieki koordynowanej nad pacjentem z niewydolnością serca. Zapraszam do współpracy wszystkich, którzy mają pomysły na opiekę koordynowaną.

A jeśli chodzi o plany na przyszły rok ? co chciałby Pan osiągnąć?

Procedujemy obecnie nowelizację ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym. Jest to niezwykle ważna nowelizacja.

Co ta nowelizacja zmieni?

Będzie w niej dokończenie koncentracji dyspozytorni medycznych. Od dawna było ustalone, że w urzędzie wojewódzkim jest jedno centrum powiadamiania ratunkowego. W małej nowelizacji ustawy zakładamy, że dyspozytorzy będą pracownikami wojewody, czyli przejdą pod nadzór wojewody. Ustawa ma już 11 lat, było w niej od razu zapisane, że na terenie województwa za ratownictwo medyczne odpowiada wojewoda. Do tej pory miał on tylko teoretyczną możliwość nadzoru, natomiast nie miał wpływu na to, kto jest dysponentem, bo tym zajmował się Narodowy Fundusz Zdrowia. Będziemy to zmieniać. Dyspozytornie medyczne przejdą pod nadzór wojewody ? będzie on miał możliwości sprawdzania, co się dzieje. W pewnych momentach trzeba podejmować decyzje o dyslokacji karetek ? nie mogą wszystkie stać w jednym miejscu, trzeba je rozdysponować, żeby czasy dotarcia były odpowiednie. Wojewoda wreszcie będzie miał na to realny wpływ.

Drugą kwestią, o którą wręcz walczyliśmy, jest powstanie Krajowego Centrum Monitorowania Ratownictwa Medycznego, czyli nowej instytucji podległej bezpośrednio Ministerstwu Zdrowia. Zaczniemy to realizować już w przyszłym roku. Krajowe Centrum Monitorowania Ratownictwa Medycznego będzie na bieżąco monitorować, co się dzieje w kraju, dokąd jeżdżą karetki; będzie można kontrolować wszystkie zdarzenia i kierować odpowiednie siły na to miejsce ? zarówno karetki, jak i śmigłowce. To niezwykle ważne. Teraz mamy całodobowy dyżur w Departamencie Ratownictwa Medycznego, ale możliwości skutecznego działania są bardzo ograniczone.

Nowy system będzie oparty na nowych serwerach ? wszystko pozostanie w gestii Ministerstwa Zdrowia. Chcemy w przyszłym roku składać wniosek do Ministerstwa Cyfryzacji o środki unijne na ten cel. Teraz, po tej koncentracji, każda karetka, każdy ratownik ma przy sobie tablet, a w nim wszystkie dane. To pewnego rodzaju przełom. Docelowo chcemy, żeby za pomocą tabletów była możliwość połączenia się z tzw. rekordem medycznym pacjenta. Czyli jeżeli system P1 zacznie funkcjonować, to będzie się można połączyć z bazą danych o pacjencie i dowiedzieć, czy np. jest na coś uczulony, ma choroby przewlekłe, jakie leki przyjmuje itd.

Kiedy powstanie taka baza?

Myślę, że to kwestia najbliższych 3 lat. Pomysł jest bardzo dobry, podniesie bezpieczeństwo pacjentów w stanach nagłych. Będziemy mogli sprawdzić, jakie mają problemy zdrowotne. Chcemy, by zespół ratownictwa medycznego miał możliwość połączenia się online z lekarzem, który będzie pełnił dyżur w dyspozytorni. Tak system ratownictwa działa w USA ? karetkami nie jeżdżą lekarze, tylko paramedycy, a lekarz jest w centrum, udziela porad.

Chcielibyśmy też, by w tabletach dla ratowników medycznych znalazły się algorytmy postępowania. Czyli: robię nie to, co uważam, tylko postępuję według ustalonych zasad. Stany nagłe muszą być opisane w konkretny sposób. To taka elektroniczna ściągawka, która pokaże, jak postępować, jakich leków użyć w jakich dawkach albo jak zmodyfikować standardowe postępowanie.

To zakończy epokę doktora, który jeździł z grubą teczką?

Wreszcie. Ta epoka już dawno powinna się skończyć. Niestety ta ustawa trochę dryfowała przez ostatnie 10 lat, odwlekano ją, przesuwano okres, kiedy do pracy w pogotowiu dopuszczano lekarzy, którzy nie chcą specjalizować się w medycynie ratunkowej. Teraz wydaliśmy jasny komunikat, kto może jeździć karetką specjalistyczną. Będzie mógł to robić lekarz, który ma 3 tysiące godzin pracy w zespołach ratownictwa medycznego (na izbie przyjęć, SOR lub w LPR) oraz który do dnia 1 stycznia 2018 roku rozpocznie specjalizację z medycyny ratunkowej. Druga kwestia to lista specjalizacji, po których można uznać lekarza za lekarza systemu ratownictwa medycznego. Kolejną rzeczą, którą chcemy zmienić, są szkolenia. Chcemy wprowadzić obowiązek, żeby każdy dyspozytor medyczny raz w roku przechodził szkolenie z zakresu przyjmowania zgłoszeń. Wprowadzamy też rejestr ratowników przy urzędach wojewódzkich, gdyż dziś nikt nie wie, ilu jest dokładnie ratowników.

Zakładamy, że jeszcze w 2017 roku uda nam się procedować małą nowelizację ustawy o ratownictwie medycznym, natomiast w 2018 roku dużą nowelizację. Ważne są też zmiany w składach karetek ? musimy dostosowywać się do sytuacji na rynku pracy, czyli do zmniejszającej się liczby lekarzy, którzy chcą się specjalizować w medycynie ratunkowej i pracować w zespołach PRM.

Nie ma jak na razie pomysłu, żeby płacić za nieuzasadnione wezwania pogotowia?

Nie, chociaż można by się było zastanowić, czy nie jest to dobre rozwiązanie, gdyż liczba wyjazdów rośnie co roku. W ubiegłym roku było ich 3 185 000.

To znaczy, że dużo osób wzywa karetkę niepotrzebnie?

Z obliczeń wynika, że 24 proc. wyjazdów karetek jest niepotrzebnych, gdyż nie był to stan nagłego zagrożenia zdrowotnego. Pacjent mógł sam iść do przychodni, mogła przyjechać nocna pomoc lekarska. Nie chodzi o to, żeby komuś nie pomóc, tylko o to, by niepotrzebnych wyjazdów zespołów ratownictwa medycznego było mniej. W ministerstwie nie rozważaliśmy jednak nigdy, żeby wprowadzać odpłatność za nieuzasadnione wyjazdy. Mogłoby to być szafowanie zdrowiem ludzkim. Raz na sto przypadków ktoś mógłby się bać wezwać karetkę, co mogłoby skończyć się śmiercią lub poważnymi powikłaniami. Tego chcemy za wszelką cenę uniknąć.

Szpitale czekają też w przyszłym roku na zapowiadaną ustawę o jakości.

Tak, chcemy procedować ważną i potrzebną ustawę o jakości i bezpieczeństwie pacjenta. Jest nią bardzo duże zainteresowanie i dużo uwag. Cieszy fakt, że wszyscy chcą walczyć o jakość i bezpieczeństwo pacjentów. Bardzo się cieszę, że nie ma głosów na ?nie?. Wszyscy chcą tej ustawy. W styczniu lub lutym będziemy ją procedować, analizować uwagi. To niezwykle ważna ustawa, która zakłada coś w rodzaju licencjonowania świadczeniodawców ? będą musieli spełnić pewne minimalne wymogi, by móc udzielać świadczeń. Dla szpitali zainteresowanych wyższym poziomem jakości jest akredytacja. Chcemy trochę zaostrzać kryteria przyznawania akredytacji i wprowadzić możliwość jej cofania. Niestety w niektórych szpitalach działy się rzeczy niedopuszczalne, np. dochodziło do usunięcia zdrowego narządu, a szpitalowi nie mogliśmy cofnąć akredytacji. Chcemy wprowadzić możliwość cofania akredytacji, wyrywkowych kontroli i zaostrzenie wymogów.

Akredytacje będą połączone z wyższym finansowaniem?

Tak. To jest założeniem tej ustawy ? chcemy wreszcie płacić za jakość. Od wielu lat mówiło się, że jakość kosztuje i trzeba za nią płacić. Nic jednak z tego nie wynikało. Natomiast teraz, dzięki rozporządzeniom do ustawy sieciowej, zaczniemy wreszcie płacić za jakość. Żeby nie czekać na ustawę o jakości, już przy okazji rozporządzeń do ustawy o sieci szpitali wpisaliśmy bonusy finansowe za jakość.

Ważnym elementem oprócz akredytacji jest szpitalna diagnostyka laboratoryjna. Jeżeli szpital jest właścicielem laboratorium, to uważam, że powinien starać się o uzyskanie certyfikatów potwierdzających, że oznaczenia, które wykonuje, są miarodajne. Są dwa certyfikaty jakości. Pierwszy to Polmicro ? uczestniczenia w ogólnopolskiej ocenie laboratoriów mikrobiologicznych. Uważamy, że o ten certyfikat powinni się starać wszyscy, którym zależy na tym, żeby wyniki posiewów i antybiogramu były jak najbardziej miarodajne. Drugi certyfikat wydaje Ośrodek Badania Jakości w Diagnostyce Laboratoryjnej w Łodzi ? to jednostka podległa Ministerstwu Zdrowia, która dwa do czterech razy w roku ocenia sprawdzalność wykonywanych testów. Za każdy z tych certyfikatów będziemy szpital premiować finansowo. Jestem pewien, że na to w Polsce czekali wszyscy, którym zależy na jakości. Bardzo chciałbym, żeby ta ustawa weszła w życie w 2018 roku.

Rozmawiali: Katarzyna Pinkosz i Paweł Kruś

Artykuł To był ważny rok pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z posłem Rajmundem Millerem (Platforma Obywatelska), lekarzem, z cyklu ?Konstruktywni w opozycji?.

Zacznijmy od kija i marchewki. Czy jest możliwa konstruktywna opozycja w parlamentarnej pracy nad systemem ochrony zdrowia?

Naturalnie. Jeżeli rząd przeczyta i przemyśli to, co zaraz powiem.

To kij, a marchewka?

Moim zdaniem, rolą konstruktywnej opozycji jest podsuwanie spójnych i merytorycznych rozwiązań. Ja tak robię.

Jakie obszary ochrony zdrowia mogą i powinny być wyłączone z dyskusji politycznej?

Właściwie prawie cała ochrona zdrowia, bez wyróżniania jej poszczególnych obszarów. To jest interes społeczny, to jest zdrowie naszego społeczeństwa i polityka powinna się trzymać jak najdalej od kwestii ochrony zdrowia.

Dlaczego zainteresował się Pan problemem otyłości?

Zainteresowałem się tym problemem ponad sześć lat temu, kiedy po raz pierwszy zacząłem pracować w parlamentarnej Komisji Zdrowia. Podczas jednego ze sprawozdań z działalności Ministerstwa Zdrowia i informacji o problemach zdrowia publicznego został poruszony problem otyłości i jej skutków. Po zapoznaniu się z metodami walki z otyłością, wysokością przeznaczanych środków i skutkami dla społeczeństwa, zacząłem gruntownie przeglądać dostępną literaturę i dane statystyczne dotyczące tego problemu, zarówno w Polsce, jak i na świecie.

Czy wcześniej polska ochrona zdrowia zajmowała się problemem otyłości? Mam wrażenie, że nie.

Otyłość bywała tematem dyskusji, jako jeden z problemów zdrowia publicznego. Zapewne nikt nie uświadamiał sobie skali zagrożenia, które błyskawicznie narastało proporcjonalnie do wzrostu stopy życiowej. Jako pierwszy doszedłem do wniosku, że skutki otyłości stanowią tak duży problem, nie tylko zdrowotny, ale i ekonomiczny, że czas najwyższy poprawić organizację systemu zapobiegania i leczenia otyłości w Polsce.

Choćby po to, żeby zminimalizować wydatki na leczenie skutków otyłości?

Takich jak cukrzyca typu 2, choroby układu krążenia czy choroby układu kostno-stawowego. Oszczędności można by przeznaczyć na ochronę zdrowia w innych dziedzinach, np. w onkologii.

Które punkty stworzonej przez Pana ustawy, są najważniejsze?

Priorytetem jest zapobieganie otyłości wśród dzieci i młodzieży. W trakcie prac nad ustawą analizowaliśmy m.in. żywienie w szkołach i dostrzegliśmy nadmiar niezdrowych produktów w sklepikach szkolnych. W ustawie staraliśmy się wyeliminować niezdrowe jedzenie w środowisku szkolnym.

I powiodło się?

Niestety nie do końca. Ta ustawa powinna być realizowana jednocześnie z programem darmowego zdrowego posiłku dla wszystkich dzieci w szkołach. To się nie udało. Zabrakło decyzji rządu o przeznaczeniu środków finansowych na obiady dla każdego ucznia.

Czy to aż tak ważne?

Jeżeli się jedno zabiera, w tym przypadku niezdrowe produkty spożywcze, najchętniej zresztą kupowane w sklepikach szkolnych, trzeba w to miejsce zaoferować coś innego, smacznego i dobrego. Gdyby do szkół weszły zdrowe i dobrze zbilansowane darmowe posiłki, mogliśmy uniknąć problemów ze sklepikami. Wystarczyło sięgnąć po jadłospisy przygotowane przez Instytut Żywienia i Żywności.

Ale ile by to kosztowało?

Niewiele ponad miliard złotych rocznie (według wyliczeń MEN). Uważałem i nadal uważam, że państwo na to stać. Potrzebne byłyby jeszcze zmiany organizacyjne, takie jak przedłużenie przerwy obiadowej czy dostosowanie pomieszczeń, ale to zależy tylko od sprawności organizacyjnej samorządów.

Wysiłki na rzecz propagowania zdrowego żywienia mają już wymiar globalny. Prezydent Donald Trump usiłuje wprowadzić zdrową żywność do szkół publicznych w Stanach Zjednoczonych, ale wiem od znajomych, że od sierpnia w niektórych miejscach skończyło się na zapowiedziach i rozczarowaniu uczniów.

Wprowadzenie zdrowego żywienia do szkół jest bardzo trudne do zrealizowania wszędzie na świecie. Ale to nie znaczy, że nie powinniśmy tego próbować, ze względu na społeczną wagę problemu. WHO uznało otyłość za bardzo poważny problem zdrowotny, a Komisja Europejska uznała otyłość za epidemię. Niestety Polska zaczyna doganiać kraje z największą liczbą osób otyłych.

Jaki jest Pana program na skuteczną walkę z otyłością?

Moim zdaniem, w każdej szkole powinien być zatrudniony dietetyk, którego zadaniem byłoby przekazywanie wiedzy o zdrowym żywieniu dzieciom i rodzicom. Dietetyk mógłby również brać udział w kontroli szkolnych posiłków. Pielęgniarka szkolna, podczas cyklicznych pomiarów, miałaby obowiązek obliczyć wskaźnik BMI ucznia i przy przekroczonym wskaźniku powiadomić wychowawcę klasy, a on zaprosić rodziców na rozmowę z dietetykiem. Jednocześnie powinno być wystawione skierowanie do lekarza, żeby ustalił, czym spowodowana jest otyłość u dziecka. Pediatra, po stwierdzeniu, że nie jest to choroba organiczna, kierowałby dziecko do specjalistycznej poradni, w której pracowałby zespół specjalistów, czyli lekarz, psycholog, dietetyk i być może fizjoterapeuta.

Tak w skrócie brzmi moja propozycja: współpraca wielu podmiotów, a nie wyłącznie działania POZ, do czego dziś dąży Ministerstwo Zdrowia.

Chciałby Pan powołać lokalne, specjalistyczne poradnie, zajmujące się leczeniem otyłości?

Tak. Uważam, że powinna powstać sieć takich przychodni. Natomiast w miastach wojewódzkich jako uzupełnienie powinny działać poradnie obezytologiczno-bariatryczne dla pacjentów, z których leczeniem nie radzą sobie poradnie powiatowe. Stworzenie jednego, krajowego programu zapobiegania i leczenia otyłości przyniosłoby olbrzymie oszczędności w systemie ochrony zdrowia w Polsce. Ale nie w oparciu o POZ. To powiatowe poradnie leczące otyłość powinny objąć opieką zarówno dorosłych, jak i dzieci. Mam opracowany kompleksowy program przeciwdziałania i leczenia otyłości ? od zadań dla rządu i ministerstw aż po organizacje pozarządowe.

Rozmawiał Paweł Kruś

Artykuł Polityka powinna trzymać się jak najdalej od kwestii ochrony zdrowia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z posłem Tomaszem Latosem, wiceprzewodniczącym sejmowej Komisji Zdrowia.

Jesienią wchodzą w życie duże zmiany w systemie ochrony zdrowia związane z siecią szpitali. Czy sądzi Pan, że poprawią one sposób funkcjonowania służby zdrowia, dostęp pacjentów do leczenia?

To się dopiero okaże, jednak ja wierzę, że tak się stanie. Na pewno ustawa o sieci szpitali jest potrzebna, od dawna zresztą była oczekiwana. Zapowiadał ją już śp. prof. Zbigniew Religa, kiedy był ministrem zdrowia. W czasie ośmiu lat rządów PO-PSL, owszem, mówiono, że taka ustawa jest konieczna, natomiast nie było żadnych przygotowań i konkretnych propozycji. To z pewnością ważniejsza ustawa i powodująca większe zmiany niż ewentualna likwidacja Narodowego Funduszu Zdrowia.

Oczywiście można dyskutować, czy ta ustawa w obecnym kształcie dość głęboko wchodzi w zakres funkcjonowania systemu ochrony zdrowia. Ostateczny kształt ustawy wynika z oceny sytuacji, wielu analiz, ale też próśb i nacisków co do uwzględnienia możliwie wszystkich szpitali w ramach sieci. Nie można było dłużej tolerować sytuacji, kiedy świadczenia zdrowotne nie podlegały kontraktowaniu, a jedynie były aneksowane. Taki stan trwał już bardzo długo, było to swego rodzaju odstępstwo od przyjętych zasad. Pełne kontraktowanie wiązałoby się jednak z ryzykiem rozchwiania systemu ochrony zdrowia. Warto pamiętać, że powstawały i pewnie nadal będą powstawać kolejne podmioty, nazywane szpitalami, które zajmują się tylko niewielką częścią świadczeń zdrowotnych. Zapewne stać by je było na oferowanie niższych cen niektórych świadczeń niż szpitale uniwersyteckie, jak również szpitale powiatowe. Ustawa o sieci daje bezpieczeństwo i gwarancje placówkom, potrzebnym na określonym terenie, stabilizację finansową na kilka lat.

Co na tej ustawie o sieci szpitali zyskają pacjenci?

Jeżeli chodzi o ustawę o sieci szpitali, to pacjenci powinni zyskać przede wszystkim na tzw. opiece kompleksowej, koordynowanej. Nie powinno być teraz sytuacji, że pacjent, który po pobycie w szpitalu wymaga dalszej kontynuacji leczenia w AOS, będzie zostawiony sam sobie. Do tej pory często pacjenta wypisywano ze szpitala ze skierowaniem do lekarza specjalisty, a ten przez kilka miesięcy sam szukał możliwości zapewnienia sobie dalszej opieki. Zdarzało się, że ponownie trafiał do szpitala, ponieważ nie udało mu się dostać do specjalisty, wskutek czego doszło do wznowienia choroby, czy pojawienia się powikłań. Teraz pacjent będzie miał zapewnioną dalszą opiekę. Płatnik wyraźnie podkreśla, że będzie płacić za jej całokształt, również po wyjściu ze szpitala. W moim przekonaniu jest to ogromna korzyść dla pacjenta, a jednocześnie pewne wyzwanie organizacyjne dla szpitala.

W dawnym systemie funkcjonowania ochrony zdrowia, nie było problemu, ponieważ lekarze oprócz oddziału czy kliniki funkcjonowali również w poradni. To, co dzisiaj jest pewnego rodzaju rewolucją, kiedyś było standardem. Wydaje się, że akurat ten element dawnego systemu powinien funkcjonować ? dla bezpieczeństwa pacjentów oraz efektywności leczenia. Możemy i powinniśmy dyskutować oraz pod tym kątem oceniać system ? czy zostały dobrze określone zasady płatności. Płatnik powinien być zainteresowany tym, aby pacjent, nie musiał przebywać długo w szpitalu, a później znajdował się pod specjalistyczną opieką ambulatoryjną. Płatnik powinien po prostu płacić za leczenie i w ten sposób motywować szpitale, aby więcej procedur wykonywali ambulatoryjnie albo też w ramach procedur jednodniowych bez poczucia, że na tym tracą finansowo, gdyż jest to gorzej rozliczane, czy gorzej płatne. Mam nadzieję, że tak to będzie funkcjonowało w tym nowym systemie. Jeżeli nie, to trzeba będzie system zmodyfikować.

Jestem przekonany, że pacjent zyska również na lepszym dostępie do nocnej i świątecznej pomocy medycznej. Początkowo opiekę 24-godzinną mieli sprawować lekarze rodzinni ? takie były założenia reformy sprzed kilkunastu lat. W praktyce środowisko lekarzy rodzinnych wywalczyło sobie, że nie odpowiadają za tę nocno-świąteczną pomoc. Jednak w wielu miejscach ten system nie funkcjonował, pacjenci trafiali do szpitala na ostry dyżur, za który szpital nie otrzymywał zapłaty. W ten sposób na SORZE mieliśmy jednocześnie do czynienia ze zbiegiem dwóch kolejek: pacjentów tzw. ostrych, którzy zgłaszali się na dyżur lub byli przywożeni przez pogotowie, z kolejkami osób, które wymagały pomocy lekarskiej, ale nie w trybie ostrodyżurowym. Teraz, dzięki płaceniu w inny sposób za nocną i świąteczną pomoc, mam nadzieję, że te dwie kolejki zostaną rozdzielone, a szpital otrzyma należną zapłatę.

Nasza rozmowa ukaże się w wydaniu Świata Lekarza poświęconym diabetologii, dlatego chcielibyśmy zapytać, czy ustawa o POZ, która ma się niedługo pojawić, rozwinie współpracę pomiędzy diabetologami a lekarzami POZ? W ubiegłym roku podpisano w tej sprawie porozumienie?

Ustawy o POZ jeszcze nie ma, nie mogę więc o niej jednoznacznie się wypowiadać, powiem natomiast, czego ja bym od niej oczekiwał i zakładam, że to się w niej znajdzie. Wiele procedur medycznych mogłoby być wykonywanych na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej. Wymaga to oczywiście nie tylko zmian ustawowych, ale również pewnych zmian w mentalności pacjentów i lekarzy. W Polsce pacjenci przyzwyczaili się, że idą do lekarza rodzinnego po skierowanie do specjalisty ? nawet w takich sytuacjach, kiedy obiektywnie nie jest to potrzebne, ponieważ lekarz rodzinny mógłby zająć się ich problemem. Lekarzowi rodzinnemu, który dostawał pieniądze wyłącznie w formie ryczałtu, odpowiadało to, że nie będzie miał kosztów i zgodnie z oczekiwaniem pacjenta wysyłał go do specjalisty. Trudno będzie zmienić mentalność pacjentów w tym zakresie, natomiast w przypadku lekarzy i funkcjonującego POZ jednym z elementów zachęcających mogą być pieniądze.

Jeżeli lekarz rodzinny nie będzie ponosił dodatkowych kosztów z tytułu diagnostyki, ponieważ będzie ona wydzielona i osobno finansowana, to zniknie jeden z powodów odsyłania pacjentów do specjalisty. Znamy przecież sytuacje skrajne, niezwykle rzadkie, ale jednak zdarzające się, kiedy pacjenci trafiali nawet do onkologa bez niezbędnej diagnostyki. Teraz ma to funkcjonować inaczej. Jeżeli będziemy premiować lekarzy za to, że obejmą dodatkową opieką pacjentów chorujących na różnego rodzaju choroby przewlekłe, to wydaje się, iż ten problem uda się rozwiązać.

Jeśli chodzi o diabetologię, to są przypadki, kiedy pacjent powinien trafić na kontrolę do diabetologa, jednak w założeniu lekarz rodzinny powinien współpracować z różnymi specjalistami. Powinna być ścisła łączność pomiędzy lekarzem rodzinnym a specjalistą. W znakomitej większości przypadków, zwłaszcza w już zdiagnozowanej i ustawionej w leczeniu cukrzycy, kontynuowanie leczenia może się odbywać pod nadzorem lekarza rodzinnego. Będzie to prostsze dla pacjenta i tańsze dla systemu, pozwoli na oszczędności. Być może będą one mogły zostać wykorzystane np. do skrócenia kolejek do specjalistów. Przyczyni się do tego również to, że pacjenci, którzy faktycznie muszą trafić do specjalisty, nie będą stali w jednej kolejce z chorymi, którzy mogą być przyjęci przez lekarza rodzinnego. W praktyce zobaczymy, jak ten system będzie funkcjonował.

Obecny rząd sporo już zrobił dla diabetologii. W programie leków dla seniorów znalazły się niemal wszystkie rodzaje insulin. Czy planuje się jeszcze jakieś ułatwienia dla chorych na cukrzycę, dostęp do nowych terapii?

Cieszę się, gdy jakaś grupa pacjentów uważa, że zrobiliśmy dla nich znacząco więcej niż nasi poprzednicy. Również specustawa, którą właśnie procedujemy, jest ważna: mieć, a nie mieć dodatkowe 281 mln zł ? m.in. na sprzęt w ochronie zdrowia jest dla pacjentów ogromnie istotne, gdyż poprawi możliwości diagnostyczne i lecznicze. Pragnąłbym także, aby skala programu 75+ jeszcze się poszerzała. Z jednej strony chciałbym, by nie tylko lekarze rodzinni mogli wypisywać recepty na bezpłatne leki dla seniorów. W moim przekonaniu będzie to możliwe po wprowadzeniu systemów informatycznych. Inaczej ten sam pacjent mógłby mieć wypisywane kilka razy recepty na te same leki. Chciałbym również, by katalog bezpłatnych leków nadal się rozszerzał, co zresztą dzieje się wraz z każdą kolejną listą leków refundowanych.

System ochrony zdrowia jest na tyle specyficzny i wrażliwy, że tutaj nagłe zmiany nie są pożądane. Z jednej strony możemy mówić o ogromnych niedoborach w systemie, jeżeli chodzi o ilość środków finansowych. Marzy mi się w końcu osiągniecie poziomu 6 procent PKB wydawanych na zdrowie. Z drugiej strony nagłe, jednorazowe dosypanie wielomiliardowych kwot mogłoby spowodować, że błyskawicznie wsiąknęłyby w ten system, nie modelując go i nie zmieniając. Mogę sobie łatwo wyobrazić, że nagle pojawiłoby się znacząco więcej najdroższych procedur, zwłaszcza w lecznictwie zamkniętym i te pieniądze zostałyby przez system natychmiast wykorzystane. Chcemy, żeby zostały one skonsumowane przez system, ale jednocześnie czyniąc go bardziej efektywnym. Jeżeli na świecie przyjmuje się, że około 80 proc. procedur medycznych powinno być wykonywanych na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej, to znaczy, że mamy jeszcze wiele do poprawienia.

Wracając jeszcze do cukrzycy. To prawda, że wprowadzenie leków 75 plus, pieniądze na gabinety stopy cukrzycowej to ogromne sukcesy, jednak pacjenci, szczególnie z cukrzycą typu 2, czekają na nowoczesne leki – inkretynowe, flozyny. W Polsce one są wciąż nierefundowane. Czy w najbliższym czasie coś się zmieni?

Myślę, że wszystko stanie się w swoim czasie. Ja też chciałbym, by stało się to jak najszybciej. Cieszę się, że nikt w resorcie zdrowia nie mówi ?nie?, nie twierdzi, że jest to niepotrzebne, zbędne, czy szkodliwe. Pamiętam tego typu wypowiedzi ? również dotyczące diabetologii ? przedstawicieli poprzednich ekip w Ministerstwie Zdrowia, którzy próbowali wmawiać, że nowe leki w diabetologii są niesprawdzone i mogą być szkodliwe dla pacjenta. Opowiadano tego typu szokującą nieprawdę. Dzisiaj nikt w ten sposób nie prowadzi dialogu ze środowiskiem pacjentów. Raczej mówi się: tak, będziemy stopniowo i sukcesywnie zwiększać katalog o nowe leki, które w Polsce jeszcze nie są refundowane.

Co powinno być priorytetem, jeżeli chodzi o leczenie? Diabetologia, onkologia ? z powodu wzrostu zachorowań, czy może kardiologia, w której mamy sukcesy?

Myślę, że w zasadzie każda dziedzina, gdyby nie byłaby wymieniona jako priorytet mogłaby się poczuć pokrzywdzona i niedoceniana. W związku z tym mówmy raczej o tym, by zwiększyć efektywność leczenia, z którą często niestety bywało różnie. Co z tego, że potrafiliśmy osiągnąć spektakularny sukces w kardiologii, jeżeli chodzi o leczenie stanów nagłych, skoro nie potrafiliśmy poradzić sobie z tym, co działo się później? Dzięki sukcesowi w leczeniu zawałów mamy widoczny spektakularny brak sukcesu w tym, co z pacjentem dzieje się po wyjściu ze szpitala. Powinniśmy zastanowić się, w jaki sposób poprawić efektywność całego systemu. Dlatego tak ważna jest opieka koordynowana ? mam nadzieję, że wywoła ona przełom. Na pewno również w onkologii można by podawać przykłady szpitali, które znakomicie funkcjonują i takich, gdzie to jest zaburzone. Pamiętajmy, mówiąc o systemie ochrony zdrowia w Polsce, trzeba wspomnieć również o innych uwarunkowaniach, np. o braku kadry, a w niektórych dziedzinach nawet o spektakularnym braku kadry. Jeżeli mówimy o onkologii, od razu trzeba by mówić o patomorfologii i braku patomorfologów. Co z tego, że będziemy zwiększać dostępność do terapii onkologicznych, jeżeli wąskim gardłem będzie ocena preparatów przez patomorfologów? Musimy dbać nie tylko o to, aby młodzi lekarze pozostawali w Polsce, ale też by chętniej niż do tej pory wybierali specjalności, które są deficytowe, a jednocześnie ważne z punktu widzenia całego systemu.

Rozmawiali: Katarzyna Pinkosz i Paweł Kruś

Artykuł Szykują się poważne zmiany w systemie ochrony zdrowia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z senatorem Waldemarem Kraską, szefem senackiej Komisji Zdrowia

Panie Senatorze, jaką częścią chirurgii się Pan zajmuje?

Chirurgią ogólną: to znaczy operuję tarczycę, pęcherzyki żółciowe, przepuklinę, żołądek?

Od 12 lat jest Pan też senatorem. Chciał Pan zostać politykiem?

W 2005 roku pracowałem na oddziale chirurgicznym jako lekarz specjalista chirurgii. Byłem również czynnym działaczem społecznym ? radnym w radzie powiatu, ponieważ oprócz swojej zawodowej misji lekarskiej chciałem także dawać coś z siebie ludziom. Gdy pojawiła się propozycja, zdecydowałem się kandydować do Senatu. Powiem szczerze, że początkowo, gdy zostałem senatorem, wywróciło to filozofię tego, co chciałem w życiu robić. Łączenie pracy polityka i lekarza jest trudne, jednak bardzo lubię swoją pracę zawodową.

Cały czas Pan operuje?

Staram się. Niestety, szczególnie w tej kadencji, kiedy jestem szefem senackiej Komisji Zdrowia i mam zdecydowanie więcej obowiązków, na operowanie często nie starcza mi czasu. Bardzo nad tym ubolewam. Staram się jednak przynajmniej raz w tygodniu być na oddziale chirurgicznym szpitala, w którym pracuję. Jeżdżę również w karetce pogotowia ? ratownictwo medyczne to moja druga pasja, oprócz chirurgii.

Zarówno chirurgia, jak i ratownictwo medyczne, wymagają dużej samodzielności. Trzeba bardzo szybko podejmować decyzje, działać i brać odpowiedzialność za to, co się robi. Te cechy przydają pewnie w pracy polityka?

Tak. Zawsze powtarzam, że trzeba podejmować decyzje: lepsze lub gorsze. Lepiej jest potem te gorsze decyzje naprawiać, niż gdyby ich w ogóle nie było. Być może rzeczywiście zawód chirurga pomaga mi w podejmowaniu decyzji.

Jak rodziny pacjentów reagują, gdy w karetce pogotowia przyjeżdża do nich senator?

Czasami zastanawiam się, czy ludzie będą mi ufać, skoro jestem w polityce. Ciągle jednak jestem praktykującym lekarzem, staram się na bieżąco uzupełniać wiedzę medyczną, żeby nie odstawać od kolegów. Jest mi bardzo miło, kiedy po udzieleniu pomocy pacjentowi, ktoś rozpoznaje we mnie nie tylko lekarza, ale także polityka. Są sytuacje, kiedy wzbudza zdziwienie fakt, że senator przyjechał jako lekarz do jakiejś małej miejscowości. Czasem po takiej wizycie, czysto medycznej, rodzina pyta mnie zupełnie o coś innego ? np. kiedy będzie zrobiona droga w danej miejscowości, czemu to tak długo trwa. Albo rozmawiamy o bieżących sprawach politycznych.

Dziś nie są to pewnie łatwe rozmowy. Ludzie raczej mają pretensje do polityków?

Bywa różnie, chociaż do mnie bezpośrednio pretensji raczej nie mają, przyjeżdżam przecież jako lekarz. Zwykle bardzo dobrze odbierają to, że jestem nie tylko w Warszawie, patrzę nie tylko jako polityk z daleka na ludzkie problemy. Na co dzień widzę prozę życia, to, z czym ludzie się borykają, trudności w dostaniu się do konkretnego specjalisty. Myślę, że pozwala mi to inaczej spojrzeć na ustawy, które uchwalamy w Sejmie czy w Senacie. Widzę, jak prawo powinno służyć ludziom, nie nam, politykom.

Pracuje Pan na wschodzie Polski, gdzie opieka zdrowotna nie jest tak dobrze zorganizowana jak w Warszawie czy Poznaniu. Widać, że coś zmienia się na plus?

Zaczyna teraz działać sieć szpitali, z którą wiążę duże nadzieje. Myślę, że jest dobrym pomysłem, pod warunkiem, że pieniądze na służbę zdrowia będą zdecydowanie większe. Zarówno światowe, jak i europejskie statystyki pokazują, że wydajemy na ochronę zdrowia trochę za mało. Mam jednak nadzieję, że to się poprawi.

Bardzo się cieszę, że w mojej miejscowości w ubiegłym roku powstało lądowisko lotniczego pogotowia ratunkowego. Jest to w pewnym stopniu moim osobistym sukcesem. Aczkolwiek nie była to kwestia mojej ambicji, tak wynikało z potrzeb. Jeśli dzięki temu zostanie uratowane chociaż jedno ludzkie życie, to warto było się w to angażować.

Czym jesienią będzie się zajmować senacka Komisja Zdrowia?

Do tej pory bardzo intensywnie pracowaliśmy nad ustawą o sieci szpitali. W Senacie jest nieco inaczej niż w Sejmie, dostajemy gotową ustawę, nad którą pracujemy i ewentualnie zgłaszamy poprawki. Jesień będzie ważna dla służby zdrowia, bo pokaże, czy ustawa o sieci szpitali zadziała w praktyce. To było nasze sztandarowe hasło wyborcze: kompleksowa opieka nad pacjentem, żeby nie czuł się on zagubiony w systemie ochrony zdrowia. Najbardziej bolały i raziły mnie w pracy na oddziale procedury i punkty, które przesłaniały nam pacjenta. Finanse są ważne, dyrektor szpitala odpowiada za nie i trzeba je kontrolować. Jednak w pewnym momencie straciliśmy z oczu pacjenta, a zajęliśmy się tym, czy jego leczenie się opłaca. To nie było dobre.

Uważa pan, że sieć szpitali to zmieni? Wiele osób krytykuje system ryczałtów dla szpitali?

Jestem orędownikiem tego systemu, nie wyobrażam sobie, żeby to się nie udało. Myślę, że szpitalom, szczególnie powiatowym, ryczałt pozwoli stabilnie planować wydatki, zakup sprzętu. Trudno mówić, że od 1 października znajdziemy się w zupełnie innym świecie, ale myślę, że ustawa przyniesie wiele dobrego.

Dotychczas było tak, że pacjent musiał w spędzić na oddziale 3 dni, by szpital dostał pieniądze. Teraz nie będzie to konieczne: szpital dostanie ryczałt, więc pacjent będzie na oddziale możliwie najkrócej. Dzięki temu można zwiększyć efektywność i koszty będą mniejsze.

Prywatne szpitale, które nie dostały się do sieci, obawiają się, że przestaną istnieć. Czy do Komisji Zdrowia dochodziły takie głosy?

Oczywiście, wiele szpitali prywatnych obawiało się, że gdy wypadną z sieci, to nie będą konkurencyjne. Będą jednak rozpisywane konkursy, szpitale komercyjne dostaną umowy. Jestem gorącym orędownikiem tego, żeby oprócz państwowej istniała również prywatna służba zdrowia. Myślę, że obawa prywatnych podmiotów jest trochę przesadzona.

Ogromnym problemem są płace w służbie zdrowia ? zwłaszcza pielęgniarek, ratowników medycznych. Jeżdżąc w karetce i pracując na oddziale, na pewno słyszy Pan ich głos?

Wszystko sprowadza się do tego, że powinno być więcej pieniędzy w służbie zdrowia. Płace to bardzo niewygodny temat dla polityka, ale nie uciekniemy od niego. Ustawa o płacy minimalnej dla pracowników medycznych może nie jest idealna, ale stanowi pewien krok do tego, by płace w służbie zdrowia były zdecydowanie wyższe. Lekarze dziś dobrze zarabiają, choć dużo pracują, częściowo na etatach, częściowo na kontraktach w kilku miejscach, co odbija się kosztem życia prywatnego i rodziny. Jednak ja jako chirurg nic nie zrobię bez instrumentariuszki, pielęgniarki anestezjologicznej czy też pani salowej. Efekt leczniczy nie zależy tylko od świetnego chirurga, ale też od wielu innych osób. Płace na pewno powinny być wyższe ? jeśli ich nie zwiększymy, to nie zatrzymamy tych osób w kraju.

To samo dotyczy lekarzy rezydentów. Studia medyczne trwające sześć lat są bardzo ciężkie. Naszego państwa nie stać, aby młodzi, świetnie wykształceni lekarze wyjeżdżali za granicę i tam pracowali. Za parę lat może być naprawdę potężna luka pokoleniowa, z którą sobie nie poradzimy.

Ratownicy medyczni też pracują dużo, najczęściej na kontraktach. Jest przygotowana ustawa, która wprowadzi ratowników medycznych na umowy o pracę. Z ratownikami bardzo często spotykam się i rozmawiam.

Jest Pan ich orędownikiem?

Zawsze powtarzam moim kolegom-senatorom: gdy zachorujesz, to możesz sobie wybrać lekarza rodzinnego, szpital, chirurga. Ale jeżeli dojdzie do wypadku, to nie ma wyboru: przyjeżdża najbliższa karetka. Jeżeli ratownik jest dobrze wykształcony, to udzieli fachowej pomocy. Wzywając karetkę, musimy mieć pewność, że przyjadą osoby kompetentne. Za tę kompetencję trzeba zapłacić.

W Senacie odbywa się wiele konferencji tematycznych ? o kardiologii, kardiochirurgii dziecięcej, medycynie innowacyjnej. To również Pana inicjatywy?

Organizujemy je wspólnie z Panem Marszałkiem Stanisławem Karczewskim. Pan Marszałek jest lekarzem-chirurgiem i gorącym orędownikiem takiej formy dyskusji o służbie zdrowia w Senacie. Konferencje mają pokazać stan medycyny w danej dziedzinie, w jakim miejscu jesteśmy w Europie, w świecie, jakie są problemy i zagrożenia, ale także jakie mamy sukcesy. Staramy się, żeby tematyka konferencji przebiła się do mediów, żeby społeczeństwo widziało, że są nie tylko problemy, ale także osiągnięcia. Jeśli chodzi na przykład o kardiochirurgię dziecięcą, to wyniki leczenia w Polsce są porównywalne z leczeniem w USA. Możemy się tym chwalić. Wszyscy mamy jednak świadomość, że niedługo pojawi się luka pokoleniowa, ponieważ praca kardiochirurga dziecięcego jest bardzo ciężka, a młodzi lekarze wybierają łatwiejsze specjalizacje, gdzie można lepiej zarobić.

W Senacie chcecie więc mówić o najważniejszych sprawach dla polskiej medycyny?

Trzeba rozmawiać. Ani parlament, ani rząd nie ma panaceum na wszystkie problemy. Nie wszystko od razu da się rozwiązać, budżet jest ograniczony, ale warto próbować.

Jak to się stało, że Pan ? lekarz, chirurg ? zaangażował się również w obronę terytorialną kraju?

Jestem również w Komisji Obrony Narodowej. Czasem jest mi przykro, gdy czytam w mediach wyśmiewanie formacji obrony terytorialnej kraju, że to taka ?armia partyzancka?. Konflikty zbrojne pokazują jednak, że młodzi ludzie mieszkający na danym terenie, wyszkoleni pasjonaci doskonale znający zaułki i ścieżki, mogą być dużym wsparciem dla normalnej armii. Mogą wiele wnieść do obrony naszego kraju. Myślę, że to doskonały sposób, żeby odstraszać ewentualnego agresora. Jest taka stara maksyma, myślę, że cały czas aktualna: ?Jeśli chcesz pokoju, to szykuj się do wojny?.

Z drugiej strony obrona terytorialna buduje lokalną odpowiedzialność za swój kraj. To bardzo ważne.

Pojawiał się też pomysł, by w obronę terytorialną kraju włączyć też służby medyczne, producentów farmaceutycznych?

Mieliśmy spotkanie Komisji Obrony Narodowej, podczas którego zadałem pytanie jednemu z panów generałów, gdzie w systemie obrony naszego kraju ulokowana jest służba zdrowia. Będziemy o tym rozmawiać. Chcemy odbudować pozycję lekarza wojskowego i Wojskowej Akademii Medycznej.

Warto też zastanowić się nad tym, żeby szczególnie dofinansować szpitale strategiczne z punktu widzenia wojskowości, doposażyć je na wypadek ewentualnego konfliktu zbrojnego.

Był też pomysł włączenia aptek w obronę terytorialną kraju?

Tak, pojawił się taki pomysł, jednak jeszcze za wcześnie, by mówić o szczegółach.

Jako chirurg szybko podejmuje Pan decyzje. Na pewno ma więc Pan konkretne plany do zrealizowania jeszcze w tej kadencji parlamentu.

Mam jedno marzenie ? choć nie wiem, czy uda się je spełnić jeszcze w tej kadencji. Marzę, żeby nie dochodziło już do sytuacji, gdy chory musi szukać pomocy, leczenia specjalistycznego i jest z tym pozostawiony sam sobie. Dlatego tak walczymy o opiekę skoordynowaną. Świetne wyniki leczenia ostrych zespołów wieńcowych, zawałów serca często są marnowane przez to, że pacjent potem nie jest prawidłowo prowadzony.

Gdyby to udało się zmienić i stworzyć dobrze działającą opiekę koordynowaną, to byłbym bardzo szczęśliwy. Będąc chirurgiem, twardo jednak stoję na ziemi i mam świadomość, że nie będzie to łatwe.

Cieszy fakt, że posiedzenia senackiej Komisji Zdrowia są bardzo merytoryczne. Może potem na posiedzeniach plenarnych pojawia się polityka, od której trudno uciec, ale w trakcie posiedzeń komisji rozmawiamy czysto merytorycznie. Większość członków komisji to lekarze, dlatego nasze dyskusje są bardzo rzeczowe.

Duża liczba lekarzy w Senacie i w Sejmie to gwarancja, że system ochrony zdrowia poprawi się w najbliższym czasie?

Mam nadzieję, że tak się stanie. Jesteśmy praktykami i na co dzień widzimy, jak działa służba zdrowia. Wiemy, w jaki sposób parlament powinien ją zmieniać. Taka jest idea naszej pracy tu: zmieniać system opieki zdrowotnej na lepszy.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Zawód chirurga pomaga w byciu politykiem pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Na zaostrzeniu paybacku, co proponuje projekt nowelizacji ustawy refundacyjnej, mogą stracić polskie firmy produkujące leki.

Pacjenci też nie zyskają, a nawet mogą stracić. Okresowo może brakować leków w aptekach, gdyż firmy będą wstrzymywać dostawy, obawiając się paybacku ? podkreślali eksperci podczas debaty Świata Lekarza.

W debacie: ?Dlaczego lek tani ma sponsorować lek drogi? Konsekwencje finansowe paybacku dla producentów? udział wzięli:

• Waldemar Kraska, senator RP, przewodniczący senackiej Komisji Zdrowia;
• Zbigniew J. Król, wiceminister zdrowia;
• Jarosław Pinkas, sekretarz stanu w Kancelarii Premiera;
• Zdzisław J. Sabiłło, prezes Polskiego Związku Pracodawców Przemysłu Farmaceutycznego;
• Krzysztof Kopeć, wiceprezes Polskiego Związku Pracodawców Przemysłu Farmaceutycznego;
• Stefan Bogusławski, prezes PEX Pharma Sequence;
• dr Mateusz Nikodem z Instytutu Arcana

oraz z redakcji Świata Lekarza:

• red. Paweł Kruś,
• red. Katarzyna Pinkosz,
• dr n. med. Waldemar Wierzba.

Komentowali debatę:

• posłanka Alicja Kaczorowska,
• poseł Tomasz Latos (wiceprzewodniczący sejmowej Komisji Zdrowia),
• poseł Krzysztof Ostrowski

? Stefan Bogusławski: Payback jest silnym instrumentem pozwalającym Ministerstwu Zdrowia kontrolować wydatki na refundację leków. Jego idea jest dosyć prosta: mamy ustalony budżet na refundację, a jeśli zostanie on przekroczony, to firmy farmaceutyczne partycypują w pokryciu kwoty przekroczenia.

Po to, aby payback był naliczany, musi być spełnionych łącznie kilka warunków. Po pierwsze, musi zostać przekroczony całkowity budżet na refundację leków, czyli NFZ musi wydać na leki więcej, niż było to zaplanowane. Po drugie, musi zostać przekroczony budżet na refundację leków w aptekach. Po trzecie, musi być przekroczony budżet wydatków NFZ na grupę limitową ? tu zaczynają się problemy, gdyż do tej pory budżety na grupy limitowe nie były określane. Po czwarte, refundacja danego produktu musi być wyższa niż w okresie poprzednim. Tylko te produkty lecznicze, które spełniają ostatni wymieniony warunek, uczestniczą w podziale kwoty paybacku.

Elementy, które wpływają na wysokość paybacku są ujęte we wzorze opisanym w ustawie refundacyjnej. Wysokość kwoty paybacku przypadająca na produkt ?uczestniczący? w zwrocie zależy od czterech elementów: wartości refundacji produktów z danego obszaru terapeutycznego (zgrupowanych w ramach grupy limitowej), dynamiki wydatków refundacyjnych na tę grupę limitową rok do roku, udziału danego produktu w refundacji oraz ceny produktu.

Jak poszczególne z tych elementów wpływają na wysokość kwoty zwrotu przypadającej na poszczególne produkty? Pierwszy to kwota przekroczenia budżetu w grupie limitowej ? im większe jest to przekroczenie, tym większy udział produktów będących w tej grupie limitowej w kwocie paybacku. Jeśli więc refundacja danej terapii szybko rośnie, produkty znajdujące się w tej grupie limitowej są bardziej narażone na payback. Jeżeli zaś chodzi o podział kwoty paybacku w ramach grupy limitowej, to im produkt ma wyższy udział w kwocie refundacji, tym większe ryzyko, że będzie uczestniczył w paybacku, pod warunkiem, że wydatki NFZ na jego refundację wzrosną. Poza tym, im wyższa cena produktu, tym wyższa może być kwota zwrotu. Współczynnik G, obecny we wzorze na obliczanie paybacku, pozwala na proporcjonalne zmniejszanie kwoty zwrotu, gdy w niektórych grupach limitowych występują spadki kwoty refundacji. Współczynnik ten niejako ?redystrybuuje? kwotę spadków wydatków refundacyjnych z tych grup, w których one wystąpiły, zmniejszając całkowitą kwotę przekroczenia budżetu na leki w aptekach. Ostatni element ważny dla wyliczenia kwoty paybacku: obecnie obowiązujące prawo powoduje, iż firmy zwrócą tylko połowę ewentualnego przekroczenia budżetu, drugą zaś pokryje NFZ.

Jeśli chodzi o propozycję nowelizacji ustawy, to mamy jedno ważne zastrzeżenie: jej zapisy, w naszym przekonaniu, nie są do końca precyzyjne. Mamy wątpliwości, jak zaproponowany wzór byłby interpretowany przez ministerstwo. Dalsze rozważania są wynikiem naszej interpretacji.

Zaproponowana nowelizacja definiuje, jaka wersja budżetu będzie wykorzystywana do obliczeń. Obecnie jest to budżet obowiązujący w momencie przyjęcia sprawozdania NFZ, czyli jego wysokość jest niejako ustalana ex post. Inaczej mówiąc: payback za 2016 rok byłby liczony na podstawie budżetu na rok 2016 ogłaszanego w momencie ogłoszenia sprawozdania finansowego NFZ, czyli w połowie 2017. Tak więc, faktycznie do decyzji NFZ pozostaje, czy payback w ogóle będzie naliczany, czy nie, a jeśli tak, to w jakiej wysokości. W nowelizacji proponuje się, że brany pod uwagę będzie budżet zatwierdzony do 31 lipca roku poprzedzającego rok rozliczeniowy. Czyli payback za rok 2018 byłby liczony na podstawie budżetu ogłoszonego do 31 lipca 2017 r.

Drugi ważny element zmiany to kwestia uczestnictwa produktów w instrumentach podziału ryzyka (RSS). Do tej pory wszystkie produkty, które miały zawarte umowy o podziale ryzyka, były wyłączone z paybacku. Ogromna większość z zawartych umów RSS faktycznie, wbrew nazwie, nie dzieli ryzyka; określają one raczej maksymalne wydatki refundacyjne, chroniąc tylko interes płatnika. Nowelizacja proponuje wyłączenie z paybacku tylko tych produktów, które mają RSS oparty o efekt zdrowotny. Jest ich bardzo niewiele.

Kolejna kwestia to obliczanie kwoty zwrotu. Obecnie payback miałby być liczony w odniesieniu do rocznej kwoty przekroczenia. W proponowanych zapisach byłoby to obliczanie przekroczeń kwartalnych, sumowanych do roku. W naszym rozumieniu nie przyniesie to znaczącej zmiany wyliczanych kwot, choć właśnie w tym obszarze możliwe są różne interpretacje.

Bardzo ważną zmianą jest propozycja, aby kwota przekroczenia obciążała w całości wyłącznie przemysł farmaceutyczny.

Co ważne, nowe produkty, które weszłyby do refundacji, byłyby brane pod uwagę w paybacku dopiero w piątym kwartale obecności w refundacji. Regulator pozostawia więc rok na wzrost sprzedaży – dopiero wtedy zaczynałoby się liczyć payback.

? Senator Waldemar Kraska: Czy payback funkcjonuje w innych krajach, a jeśli tak, to na jakich zasadach?

Stefan Bogusławski: Payback jest stosowany w niektórych krajach Europy. Polska jest o tyle wyjątkowa, że nasz system refundacyjny aplikuje właściwie wszystkie znane narzędzia służące do ograniczenia i kontroli wydatków na leki. W związku z tym przewidzenie sumy działania tych wszystkich narzędzi jest bardzo trudne. W innych krajach, gdzie funkcjonuje payback, rozwiązania są dużo prostsze.

? Zdzisław J. Sabiłło: Payback obowiązuje w 9 krajach europejskich: 5 starej UE i 4 nowej Unii. Te systemy działają różnie, jednak warto zauważyć, że instrumenty paybacku są stosowane wtedy, kiedy regulator nie jest w stanie panować nad wydatkami refundacyjnymi. To mechanizm bardzo wygodny dla płatnika. Jednak nasz system refundacji jest bardzo precyzyjny. Oznacza to, że ustawa refundacyjna funkcjonuje efektywnie. Dlatego wprowadzanie jeszcze bardziej restrykcyjnego paybacku jest nieuzasadnione.

Sprzeciwiamy się przede wszystkim temu, żeby całość zwrotu kwoty przekroczenia budżetu refundacyjnego spoczywała na barkach producentów leków. Jest to bardzo niesprawiedliwe rozwiązanie, gdyż zdejmuje jakąkolwiek odpowiedzialność z płatnika. Podział tych kosztów 50% na 50 % był uczciwym podejściem. Propozycje zawarte w dużej nowelizacji ustawy refundacyjnej są najbardziej restrykcyjnymi rozwiązaniami, jakie obowiązują w UE. Są one podobne do tych działających w Grecji i Rumunii. Tymczasem restrykcyjny system paybacku w Rumunii spowodował bardzo duże braki leków na rynku, ponieważ producenci z obawy przed karaniem paybackiem przestali dostarczać leki. To bardzo niebezpieczne dla całego społeczeństwa.

? Katarzyna Pinkosz: Jakie są konsekwencje paybacku dla producentów? I jakim grupom leków najbardziej zagraża payback.

Dr Mateusz Nikodem: Istnieje ryzyko, że przekraczając ubiegłoroczną sprzedaż dosłownie o jedno opakowanie, producent wejdzie w mechanizm paybacku. Przykładowo może zostać nim obciążony producent, który w ubiegłym roku dostał refundację na poziomie 1 mln zł, a w tym roku sprzeda o jedno opakowanie więcej ? jeśli tylko inni producenci w danej grupie limitowej ?napompują? sprzedaż, więc budżet na daną grupę limitową oraz całkowity budżet na refundację zostaną przekroczone. Producent wchodzi w payback proporcjonalnie do swojego udziału w rynku, nie zaś do wzrostu refundacji, więc może okazać się, że będzie musiał zwrócić np. 100 tys. zł. Gdyby zaś sprzedał o jedno opakowanie mniej niż w roku ubiegłym, to paybacku nie płaciłby wcale.

Nowelizacja może być sygnałem dla producentów, że do tej pory payback co prawda obowiązywał, ale jego zapisy były raczej martwe, natomiast teraz ma zacząć działać.

Z uwagi na dynamikę zmian na rynku leków refundowanych trudno jest dokładnie przewidzieć, dla jakich grup leków nowe przepisy byłyby największym zagrożeniem, jednak wydaje się, że na pewno są to leki związane układem sercowo-naczyniowym oraz leki hormonalne. One byłyby najbardziej zagrożone. Wiąże się to z tym, że dopuszczalne kwoty na refundację w poszczególnych grupach limitowych są zależne od faktycznej refundacji z 2011 roku, a w tych obszarach terapeutycznych refundacja znacznie się zwiększa.

? Krzysztof Kopeć: Tu najbardziej decyduje skala sprzedaży. Jeśli np. weźmiemy pod uwagę leki na układ sercowo-naczyniowy, to problem polega na tym, że bardzo wielu chorych jest nimi leczonych. To zaleta tej grupy leków, że jesteśmy w stanie objąć terapią dużą grupę pacjentów i np. dzięki temu unikać powikłań czy hospitalizacji. Są stosowane na masową skalę, dlatego ich udział w refundacji jest duży. Mogą więc podlegać paybackowi ? jednak nie z tego powodu, że są drogie, tylko dlatego, że leczymy nimi dużą populację pacjentów.

Pojawia się więc pytanie, czy te leki leczące dużą grupę chorych, mające dobre ceny, powinny być za to karane? Winna jest przecież epidemiologia i starzenie się społeczeństwa. Tymczasem we wzorach, na podstawie których liczy się payback, nie ma nawet zająknięcia się o epidemiologii i o demografii. A przecież wiemy, że w 2030 roku duża część społeczeństwa będzie w takim wieku, w którym używa się tych leków najwięcej. Nierozsądnym więc wydaje się karanie leków skutecznych, bezpiecznych i opłacalnych dla systemu.

Payback jest rodzajem podatku, które państwo wymyśliło jako zawór bezpieczeństwa. Tylko że w Polsce już funkcjonuje szereg mechanizmów, które racjonalizują wydatki. Mamy najniższe ceny leków w Europie, poza tym są grupy limitowe, co powoduje, że wydatki są racjonalne. Jest AOTMIT, która ocenia leki. To wszystko układa się w dobrze funkcjonującą całość. I do tego wszystkiego dochodzi jeszcze payback ? dodatkowe obciążenie fiskalne.

Jeśli ma być wprowadzony, powinien mieć przejrzyste warunki jego stosowania. Tymczasem nikt nie wie, czy on będzie zastosowany, czy nie. Do tej pory od 2012 roku nigdy nie był użyty. Świadczy to o tym, że minister zdrowia potrafi racjonalnie dysponować środkami na refundację, gdyż wydatki nie rosną, a jednocześnie pojawiają się nowe leki na listach refundacyjnych. Czy w takim razie payback jest potrzebny, skoro nikt go nie stosował, a wydatki są racjonalne?

Dr Waldemar Wierzba: Widać więc, że mechanizmy regulujące rynek leków są bardzo dobre, a mimo to wprowadza się dodatkowe regulacje. Tańsze leki będą sponsorowały droższe kuracje. Czy można by więc postawić takie dziennikarskie pytanie: Ilu pacjentów, którzy są leczeni drogimi terapiami skorzysta na paybacku, a ilu pacjentów leczonych tańszymi lekami, straci?

? Dr Mateusz Nikodem: Nie jestem w stanie określić, ile osób zyska, a ile straci. Payback jest swego rodzaju bezpiecznikiem: w razie, gdyby z jakiegoś powodu nagle sprzedaż leków refundowanych znacząco wzrosła, nie będzie to tylko problem NFZ, ale problem wspólny: NFZ i producentów. A według nowych, proponowanych zapisów ? będzie to tylko problem producentów. W ciągu kilku lat budżet całkowity NFZ na świadczenia zdrowotne wzrósł mniej więcej z 60 mld do 75 mld, przy budżecie na refundację na niemal stałym poziomie. Zyskali więc raczej pacjenci w innych obszarach, np. korzystający ze świadczeń szpitalnych, bo tam kwota wydatków powiększa się.

Kto na nowych regulacjach mógłby stracić? Raczej mniejsi producenci leków, np. krajowych, generycznych. Jest takie powiedzenie w biznesie, że prędzej chudy zdechnie niż gruby schudnie. Producent, który ma w portfolio kilka leków i niewielki udział w rynku, będzie robić wszystko, byle nie przekroczyć kwoty refundacji z ubiegłego roku, bo to go uchroni przed playbackiem. Producenci mogą wstrzymywać sprzedaż z końcem roku czy końcem kwartału.

? Dr Waldemar Wierzba: A to może powodować braki niektórych leków w aptekach.

Dr Mateusz Nikodem: I przejęcie rynku przez dużych producentów, którzy są w stanie podjąć ryzyko ewentualnej straty. W przypadku dużego przejęcia rynku i znacznego wzrostu uzyskanej refundacji może im się to opłacić pomimo konieczności zapłacenia paybacku.

Red. Katarzyna Pinkosz: Panie Ministrze, prosimy o opinię, jaki ministerstwo ma obecnie pogląd na wprowadzenie zmian w paybacku?

? Wiceminister Zbigniew J. Król: Wydaje mi się, że analizowany jest tu projekt zmian z perspektywy jednego sektora. Pan doktor mówi o wzrostach przychodów w NFZ, ale proszę popatrzeć, jakie są średnie zarobki ratowników medycznych, którzy obecnie upominają się o swoje pensje.

Payback do tej pory nie został użyty nie dlatego, że nie było przekroczeń, bo przekroczenia były. Nie został jednak przekroczony budżet ogólny NFZ na refundację: to jest najważniejsze. Nie chcemy tej zasady zmieniać.

Mamy jednak problem z wprowadzaniem leków tzw. innowacyjnych. Nie chodzi o to, by znaleźć pieniądze na leki innowacyjne, tylko żeby stworzyć jak najwięcej mechanizmów, by zabezpieczyć budżet. Dlatego implementujemy wszystkie mechanizmy, które są stosowane na świecie, by zabezpieczyć budżet.

Myślę, że jesteśmy racjonalnymi osobami, i ? tak jak to było wcześniej ? także w przyszłości nikt nie będzie ściągał ogromnych kwot za przekroczenie o jedno opakowanie. To nie jest intencją tej ustawy. Jej intencją jest to, by budżet na refundację był w miarę stabilny.

Stefan Bogusławski: Moim zdaniem nigdy nie da się stworzyć ?sprawiedliwego? systemu paybacku. On zawsze będzie kogoś karał nadmiernie, a kogoś faworyzował. To, kogo będzie karał, a kogo faworyzował, z jednej strony zależy od formuły przyjętego wzoru, a z drugiej ? od sytuacji rynkowej, to znaczy przede wszystkim od epidemiologii, działalności refundacyjnej Ministerstwa Zdrowia oraz aktywności producentów. Warto podkreślić: wielki wpływ na kwotę refundacji ma Minister Zdrowia. Nie da się zrobić ?sprawiedliwego? paybacku choćby dlatego, że on np. nie bierze pod uwagę marży czy też dlatego, że kwoty zwrotu występujące w RSS mają różną wielkość i zależą od wielu parametrów.

Senator Waldemar Kraska: Czy państwo obawiacie się, że mechanizm paybacku zacznie działać i będzie to niekorzystne dla producentów leków?

Zdzisław Sabiłło: Tak, nowe regulacje znalazły się w dużej nowelizacji ustawy refundacyjnej. W tym projekcie payback jest dużo bardziej restrykcyjny od obecnego. Całość kwoty przekroczenia ma być na barkach producenta, czyli zupełnie zwalnia się płatnika z odpowiedzialności za zwyżkę sprzedaży leków spowodowaną, np. wzrostem zachorowalności, zmianami epidemiologicznymi.

Poza tym w proponowanych zmianach nie do końca wszystko jest jasne. W ustawie mamy zapis, że całkowite wydatki na refundację nie mogą przekraczać 17 proc. budżetu NFZ, gdyż wtedy zostanie uruchomiony payback. Z drugiej strony jest odniesienie do przyjętej w planie finansowym wysokości kwoty przeznaczanej na refundację. Moim zdaniem, to dwie różne sprawy: albo bierze się pod uwagę przekroczenie 17 proc. budżetu NFZ, albo plan finansowy. Rozsądnym byłoby też, gdyby payback był uruchamiany wtedy, kiedy zwyżki wydatków na refundację nie są spowodowane względami epidemiologicznymi.

Kolejna sprawa: jeśli mówimy o planie finansowym, to wydaje mi się, że w jego ustalaniu powinni uczestniczyć producenci. Dlatego, że oni deklarują, jakie ilości leków mogą być dostarczone na rynek, a minister określa, co chce zrefundować i jakimi produktami. Problemem jest też to, że do listy leków refundowanych są dopisywane nowe leki w ciągu danego roku. A w dużej nowelizacji ustawy refundacyjnej jest również napisane, że lek można stosować we wszystkich wskazaniach ? nie tylko zarejestrowanych. To może również stać się przyczyną wzrostu wydatków na refundację.

W nowelizacji znajduje się również zapis o refundacyjnym trybie rozwojowym ? który daje preferencje cenowe dla firm inwestujących w Polsce. Wszystko zależy od tego, jaką przyjmiemy definicję inwestycji. Najwłaściwszą wydaje się ta, która uwzględnia produkcję leków w Polsce. To znaczy będą to takie inwestycje, jakie czyni przemysł krajowy. Refundacyjny tryb rozwojowy będzie więc premiował producenta inwestującego w Polsce, ale z drugiej strony payback ukarze go za to, że wyprodukowane przez niego leki mają duży udział w rynku. To sprzeczne działania. Zważywszy, że leki generyczne przynoszą wymierne oszczędności budżetowi NFZ, warto by wprowadzić zapisy, które obowiązują np. we Francji i Belgii, zwalniające generyki z paybacku ? właśnie dlatego, że zmniejszają koszty refundacji.

Nie rozumiemy też, dlaczego RSS ? instrumenty podziału ryzyka ? mają uprzywilejowywać firmy innowacyjne. Firma produkująca leki innowacyjne podpisuje w Ministerstwie Zdrowia umowę opatrzoną klauzulą tajności ? nie wiadomo, jaka to umowa i czego dotyczy. Na tej podstawie firma jest zwolniona z paybacku. Ale przecież producenci leków generycznych również są zmuszeni do negocjacji cenowych. Dlatego myślę, że nowy zapis, że RSS są uzależnione od efektu zdrowotnego, jest nieco lepszy. Generalnie jednak uważamy, że leki generyczne powinny być wyłączone z paybacku.

Senator Waldemar Kraska: Jestem lekarzem, a lekarze zwykle nie zastanawiają się nad cenami leków, tylko chcą jak najlepiej leczyć pacjentów. Obawiacie się Państwo, że ministerstwo chce przerzucić pewne koszty refundacji na producentów?

Dr Mateusz Nikodem: Tak, ponieważ kwota zwrotu wzrosłaby dla producentów dwukrotnie. Całość kwoty ponadplanowej refundacji zostałaby na nich przerzucona.

Dr Waldemar Wierzba: Podzielam te obawy. Zgadzam się też z tym, że firmy generyczne powinny być zwolnione z tego paybacku. Panie Prezesie, jakie Pana zdaniem byłoby optymalne rozwiązanie, które zabezpieczyłoby bezpieczeństwo lekowe Polski?

Zdzisław J. Sabiłło: Mamy kilka przygotowanych scenariuszy, które chcemy przedstawić w Ministerstwie Zdrowia. Najbardziej dla nas optymalnym rozwiązaniem byłoby zwolnienie z paybacku firm generycznych. Jeśli to nierealne i payback musi pozostać, to trzeba ustalić, do czego się odnosimy, wyliczając jego wartość. Naszym zdaniem, powinniśmy odnosić się do 17 proc. budżetu przeznaczonego na refundację leków. Uważamy też, że payback należy naliczać dopiero wtedy, gdy doszło do przekroczeń po kolei we wszystkich obszarach: po pierwsze, 17 proc. budżetu NFZ; po drugie, zawartego w planie finansowym budżetu na refundację leków aptecznych; po trzecie, budżetu w grupie limitowej oraz po czwarte ? do przekroczenia sprzedaży danego leku.

Poza tym, jeśli mówimy o przekroczeniu budżetu, to musi on być on dobrze skonstruowany, czyli powinien brać pod uwagę czynniki demograficzne, starzenie się społeczeństwa, gdyż to także będzie powodować wzrost wydatków refundacyjnych. Uważamy też, że w dyskusji nad budżetem powinny brać udział firmy produkujące leki, ponieważ one deklarują, ile ich dostarczą.

Możliwym również dla nas do przyjęcia rozwiązaniem byłoby utrzymanie obecnych zapisów dotyczących paybacku.

Dr Waldemar Wierzba: Panie Ministrze, czy podobne do paybacku mechanizmy pewnych zabezpieczeń mogą być stosowane w tym obszarze, nad którym Pan obecnie panuje?

? Minister Jarosław Pinkas: Obecnie tworzę Państwową Inspekcję Bezpieczeństwa Żywności, będzie ro raczej instytucja kontrolna, tworzona m.in. po to, żebyśmy mieli przeświadczenie, że polska żywność jest bezpieczna i najlepsza na świecie. Przysłuchuję się tej debacie z pewnym dystansem, jednak myślę, że warto zastanowić się nad tym, dlaczego pojawia się payback. Pewne mechanizmy, które mają zapewnić bezpieczeństwo, mają pełnić rolę swego rodzaju straszaka. A może jednak powinniśmy podejść do tej sprawy inaczej, popatrzeć na opiekę zdrowotną w inny sposób ? nie taki, że mamy przeciwników, tylko taki, że jesteśmy partnerami, a więc powinniśmy prowadzić dialog.

Patrząc na epidemiologię, można przewidywać, że sprzedaż niektórych leków wzrośnie. Wydaje się jednak, że jeśli po drugiej stronie mamy rozsądnego partnera i prowadzimy dialog, to wiele mechanizmów zabezpieczających nie jest potrzebnych. Można zainstalować kolejny zamek w drzwiach, czy jednak dzięki temu będziemy mieli większe poczucie bezpieczeństwa?

Dla mnie polityka lekowa oznacza mądry dialog, a dialog to posiadanie partnera, który rozumie sytuację społeczną, polityczną, ekonomiczną, gospodarczą, oraz ich perspektywy. Po drugiej stronie jest biznes, który powinien się rozwijać, a my musimy go wspierać. Trzeba też zwrócić uwagę na to, że nie jesteśmy samotną wyspą ? te mechanizmy już funkcjonują na świecie. Nie możemy doprowadzić do sytuacji, że rzeczywiście zabraknie leków, jak to się stało w Rumunii.

Dr Waldemar Wierzba: Zwróćmy jednak uwagę, że tylko 9 krajów w Europie ma payback.

Krzysztof Kopeć: Trzeba jednak zwrócić uwagę na to, w jaki sposób w tych krajach funkcjonuje przemysł farmaceutyczny. Większość państw mających mechanizmy paybacku zbliżone do naszego nie posiada własnego przemysłu farmaceutycznego. Jeśli jakiś kraj ma rodzimy przemysł produkujący leki i chce, by on się rozwijał ? jak to jest w założeniach Strategii na Rzecz Odpowiedzialnego Rozwoju wicepremiera Mateusza Morawieckiego ? to nie może na ten przemysł nakładać dodatkowego podatku.

Minister Jarosław Pinkas: Dla mnie rzeczą oczywistą jest to, że musimy wspierać nasz własny przemysł farmaceutyczny. On jest motorem postępu kraju.

Dr Waldemar Wierzba: Przemysł farmaceutyczny robi bardzo wiele dobrego, nie tylko w sferze gospodarki lekiem. Ma też ogromny wpływ na rozwój nauk medycznych. Krytykując pewne niedopracowanie tej ustawy, chcemy podkreślić, że mamy pierwszy od wielu lat rząd, który zakłada wzrost nakładów na ochronę zdrowia.

Krzysztof Kopeć: Musimy pamiętać o konsekwencjach paybacku, jakie mogą się pojawić. Przede wszystkim może on spowodować problem dostępności leków dla pacjenta. Poza tym nieprzejrzystość paybacku grozi podważaniem jego użycia. Niuansów jest tak dużo i są tak skomplikowane oraz nieostre, że nawet gdyby został on wyliczony, to w wielu miejscach można by go było zakwestionować. Absurdalnym wydaje się także zaostrzenie przepisów dotyczących paybacku, skoro mamy go od 5 lat i nie został do tej pory wyliczony, bo nie było to potrzebne.

Red. Katarzyna Pinkosz: Panie Senatorze, czy widzi Pan w mechanizmie paybacku zagrożenia dla polskiego przemysłu farmaceutycznego produkującego leki?

Senator Waldemar Kraska: To dopiero projekt ustawy, jeszcze daleko do ostatecznego kształtu. Widać jednak, że warto już o na ten temat rozmawiać, aby ostateczny kształt ustawy był korzystny dla pacjentów i producentów. Jako szef komicji senackiej uważam, że powinniśmy na ten temat rozmawiać także z ministerstwem, dopytać, skąd pomysł kolejnego mechanizmu zabezpieczającego. Na pewno trzeba zabezpieczać refundację, ale jednocześnie nie obarczyć tym tylko producentów leków. Przemysł farmaceutyczny jest ważną gałęzią naszej gospodarki, generuje wysokie przychody dla budżetu.

Dla mnie niepokojące były przedstawione fakty z Rumunii, że firmy, uciekając przed pacybackiem, ograniczają sprzedaż leków. Należy stworzyć mechanizmy, aby taka sytuacja nie miała miejsca. Moim zdaniem obowiązkiem państwa jest zagwarantowanie obywatelowi równego dostępu do leków, a rolą parlamentu jest tworzyć takie prawo, które to zabezpieczy.

? Red. Paweł Kruś: Intryguje mnie jedno: czy ktoś poza budżetem zyskałby na wprowadzeniu paybacku?

Krzysztof Kopeć: Payback może przynieść NFZ jakiś przychód. Ale to jest krótkowzroczne myślenie. On nie wraca do pacjenta. Z analizy, którą wykonaliśmy z firmą Sequence, wynika, że już sama konkurencja leków generycznych znajdujących się na liście leków refundowanych, generuje ok. 0,5 mld zł oszczędności rocznie. Skoro racjonalna gospodarka lekami powoduje, że są oszczędności, to po co uruchamiać kolejny podatek, który nie wraca do pacjenta?

SKOMENTOWALI DEBATĘ:

? Poseł Tomasz Latos: Rozmawiamy o pewnego rodzaju domniemanej przyszłości, która być może się nie zdarzy, ponieważ de facto nie ma jeszcze ostatecznego projektu ustawy. Trudno odnosić się jeszcze do tej sprawy.

Pamiętam gorące dyskusje w 2011 roku na temat paybacku. Uważam, że dobrze się dzieje, że ten instrument w zasadzie nie jest obecnie wykorzystywany. Te dwa fakty dają mi osobiście dużo do myślenia (pewnie nie tylko mnie, ale też ministerstwu), ponieważ skoro coś jest niewykorzystywane, a jednocześnie pamięta się gorącą atmosferę, która wtedy była, to pojawia się pytanie o kierunek zmian ? o ile w ogóle te zmiany miałyby zostać przeprowadzone. Pieniędzy w systemie ochrony zdrowia cały czas jest zbyt mało, są deklaracje, że będzie ich co roku więcej przez kolejne 8 lat. Tym bardziej należy starać się, aby te środki, które mamy, były jak najlepiej wykorzystywane.

Z pewnością argumenty, które państwo podnoszą w postaci pamiętania o rodzimym przemyśle, w tym przypadku o lekach generycznych. Zawsze w pracach sejmowych staram się pamiętać o polskim przemyśle ? są bardzo ważne. Staram się zawsze pamiętać w pracach sejmowych o polskim przemyśle. I na pewno będę pamiętał w różnego rodzaju dyskusjach. Trudno mi dziś składać deklaracje, ponieważ na razie, mówimy o czymś, co dopiero ma się wydarzyć. Natomiast bardzo dziękuję za ciekawe i ważne dla mnie informacje, z pewnością będę miał je wszystkie na uwadze.

? Posłanka Alicja Kaczorowska: Wprawdzie nie byłam świadkiem gorącej dyskusji w 2011 roku na temat paybacku, ale mam nadzieję, że ona obecnie się nie powtórzy. Trafia do mnie argumentacja, jaką Państwo przedstawili ? jest bardzo rzetelna i rozsądna. Mam nadzieję, że do takich gorących dyskusji, jak w 2011 roku, nie dojdzie i dyskusja nad ustawą nie skończy się źle dla polskich firm farmaceutycznych.

Beneficjentem wszelkich zmian w ochronie zdrowia powinien być chory. O tym trzeba przede wszystkim myśleć, opracowując jakiekolwiek zmiany w ochronie zdrowia. Dobrze też jest, jeśli lekarz ma wybór, jaki lek może zastosować u pacjenta.

? Poseł Krzysztof Ostrowski: Wykazali się Państwo czujnością, w dobrym tego słowa znaczeniu, ponieważ gdy taka sprawa trafi do komisji sejmowej jako część projektu rządowego, to trudniej jest pewne rzeczy zmienić. Zapoznałem się z opinią ekspertów na temat paybacku: stowarzyszenia producentów leków, Instytutu Jagiellońskiego. Trudno byłoby raczej znaleźć argumenty, które pokazywałyby, że proponowane nowe rozwiązanie mogłoby być dobre dla naszego przemysłu farmaceutycznego, a także dla odbiorców leków, czyli dla pacjentów.

Leki generyczne są tańsze. Mamy rocznie pół miliarda złotych oszczędności z tego powodu, że stosujemy generyki. Myślę, że rozmawiamy na temat paybacku w dobrym czasie: lepiej zapobiec pojawieniu się niekorzystnej sytuacji, która potem mogłaby być trudna do zmiany.

11 lipca br. temat paybacku podjęła Komisja Zdrowia Senatu RP. W dyskusji wzięli udział: senatorowie: Waldemar Kraska (przewodniczący senackiej Komisji Zdrowia), Margareta Budner, Leszek Czarnobaj, Tomasz Grodzki, Andrzej Mioduszewski, Józef Łyczak, Dorota Czudowska, Bogusława Orzechowska, Andrzej Wojtyła oraz Katarzyna Głowala – Wiceminister Zdrowia, Izabela Obarska – dyrektor Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji, przedstawiciele PZPPF: Zdzisław Jan Sabiłło, Krzysztof Kopeć, Grzegorz Rychwalski oraz Infarmy: Anna Kacprzyk. Przedstawiciele ministerstwa zapowiedzieli, że zajmą stanowisko w sprawie paybacku po 17 lipca br.

Artykuł Pacjenci nie zyskają na paybacku pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Pacjenci od lat oczekują zapewnienia poczucia bezpieczeństwa zdrowotnego.

Na ten stan składają się: efektywne działania profilaktyczne, dostępna, terminowa i pełna diagnostyka, skoordynowana i kompleksowa wysokiej jakości pomoc medyczna, kompleksowa opieka psychologiczna i wsparcie socjalne, dostęp do leków z dopłatami na poziomie określanymi przez WHO jako zapewniającymi bezpieczeństwo zdrowotne.

To bardziej są życzenia niż oczekiwania, ponieważ wiemy, że ich pełna realizacja w nadchodzącym roku jest niewykonalna. Oczekujemy jednak, że te działania będą krok po kroku realizowane.

Mamy nadzieję, że rok 2017 w systemie ochrony zdrowia będzie spokojny. Chcielibyśmy, aby działania Ministerstwa Zdrowia dotyczące wzrostu nakładów publicznych na ochronę zdrowia były efektywne, co zapobiegnie konfliktom pracowników wykonujących zawody medyczne. Oczekujemy, że w tym roku rozpoczną się prace nad urealnieniem obecnego koszyka świadczeń gwarantowanych, co może dać szansę na skrócenie kolejek pacjentów do wielu świadczeń. Również wprowadzenie koordynowanej opieki w POZ może spowodować skrócenie kolejek.

Zapowiadane gruntowne zmiany: likwidacja NFZ, finansowanie ochrony zdrowia z budżetu państwa, sieć szpitali czy ustawa o ratownictwie medycznym, ze względu na decyzję rządu o rezygnacji z wprowadzenia jednolitego podatku zawierającego obecną składkę na ubezpieczenie zdrowotne zostaną przesunięte na późniejszy termin. Dzięki temu będzie więcej czasu na ich lepsze przygotowanie i ewolucyjne wprowadzanie.

Kolejny element to nowelizacja tzw. ustawy refundacyjnej. Jeśli będzie dobrze przygotowana, a wszystkie zmiany rozpatrywane przez pryzmat interesu pacjenta, to może poprawić dostęp do leków finansowanych ze środków publicznych.

Dużym wyzwaniem stojącym przed Federacją w nowym roku jest integracja organizacji pacjentów. Federacja Pacjentów Polskich działa od roku 2006 i składa się z 74 stowarzyszeń pacjenckich. Od 2012 roku działa ?Dialog dla Zdrowia? ? stała platforma dialogu z Ministerstwem Zdrowia skupiająca aktualnie 12 reprezentatywnych, członkowskich organizacji parasolowych.

Jedynie zintegrowany ruch organizacji pacjentów może efektywnie wpływać na propacjenckie rozwiązania systemowe w ochronie zdrowia.

Stanisław Maćkowiak, Prezes Federacji Pacjentów Polskich

Artykuł Potrzebna jest integracja środowiska organizacji pacjentów pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Powinniśmy poznać efekty ministerialnego zespołu zajmującego się projektem ustawy o zawodzie farmaceuty, wyraźnie określającej prawa i obowiązki naszego zawodu, a także rozwiązania dotyczące uregulowania reklamy leków OTC i suplementów diety w mediach.

2017 rok powinien przynieść wiele istotnych rozstrzygnięć. Niezwykle ważną kwestią będzie uchwalenie poselskiego projektu ustawy nowelizującej Prawo farmaceutyczne. Celem regulacji jest uporządkowanie rynku farmaceutycznego w kierunku poprawy dostępności do leków, przy zachowaniu ich korzystnej ceny dla pacjentów, a także utrzymania równowagi rynkowej między konkurującymi ze sobą podmiotami. To długo oczekiwana zmiana, która przybliży nas do standardów obowiązujących w Europie, dlatego popiera ją tak wielu obecnych i przyszłych farmaceutów.

Równie ważną kwestią będzie ogłoszenie propozycji nowelizacji prawa farmaceutycznego przygotowywanej przez resort zdrowia ? projektu, który ma być odpowiedzią na istniejące patologie, związane choćby z nielegalnym wywozem leków za granicę, niską skutecznością inspekcji farmaceutycznej, czy nierentownymi dyżurami aptek. Ponadto, powinniśmy poznać efekty ministerialnego zespołu zajmującego się projektem ustawy o zawodzie farmaceuty, wyraźnie określającej prawa i obowiązki naszego zawodu, a także rozwiązania dotyczące uregulowania reklamy leków OTC i suplementów diety w mediach. Z punktu widzenia bezpieczeństwa pacjenta istotne będzie także przyjęcie rozwiązań regulujących zakup leków dostępnych w tzw. obrocie pozaaptecznym.

Elżbieta Piotrowska-Rutkowska, prezes Naczelnej Rady Aptekarskiej

Artykuł Najważniejsza jest ustawa nowelizująca Prawo farmaceutyczne pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

7 października 2015 r. Trybunał Konstytucyjny rozpoznał wniosek Naczelnej Rady Lekarskiej o zbadanie zgodności z konstytucją części przepisów ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty. Zarzuty NRL sprowadzały się do zbadania konstytucyjności przepisu art. 39 wspomnianej ustawy, formułującego tzw. klauzulę sumienia.

W wydanym orzeczeniu TK uznał, m.in., iż przepis art. 39 ustawy w zakresie, w jakim nakłada na lekarza obowiązek wykonania niezgodnego z jego sumieniem świadczenia zdrowotnego w ?innych przypadkach niecierpiących zwłoki?, jest niezgodny z zasadą prawidłowej legislacji oraz narusza konstytucyjną wolność sumienia i religii. Za niezgodny z tymi wolnościami konstytucyjnymi Trybunał uznał także obowiązek lekarza powstrzymującego się od wykonania świadczenia zdrowotnego niezgodnego z jego sumieniem wskazania realnych możliwości uzyskania takiego świadczenia u innego lekarza lub w innym podmiocie leczniczym. Natomiast za zgodne z konstytucją uznano obowiązek lekarza wykonującego zawód na podstawie stosunku pracy lub w ramach służby, korzystającego z prawa do odmowy wykonania świadczenia zdrowotnego niezgodnego z jego sumieniem do uprzedniego powiadomienia na piśmie przełożonego oraz zobowiązanie lekarza korzystającego z prawa do odmowy wykonania świadczenia zdrowotnego niezgodnego z jego sumieniem do uzasadnienia i odnotowania tego faktu w dokumentacji medycznej.

Uzasadnienie wyroku

Trybunał w obszernym uzasadnieniu wyroku wskazał, iż zgodnie z art. 30 u.z.l., ?Lekarz ma obowiązek udzielać pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki?. Przepisy nakładają zatem obowiązek ustawowy, którego wykonanie jest niezależne od istnienia jakiegokolwiek zobowiązania (natury umownej czy administracyjnej) wobec konkretnej osoby potrzebującej pomocy. Naruszenie obowiązku udzielenia pomocy przez lekarza osobie w stanie zagrożenia życia lub zdrowia rodzi odpowiedzialność prawną, a nawet karną. W uzasadnieniu podkreślono, że klauzula sumienia w demokratycznym państwie prawnym jest wyrazem prawa do postępowania zgodnie z własnym sumieniem, a w konsekwencji także wyrazem wolności od przymusu postępowania wbrew własnemu sumieniu. Jak zaznaczył TK z zestawienia art. 39 z art. 30 u.z.l. wynika, że lekarz nie może powstrzymać się od wykonania świadczeń zdrowotnych niezgodnych z jego sumieniem, jeżeli zwłoka w ich udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty przez pacjenta życia, ciężkiego uszkodzenia jego ciała lub ciężkiego rozstroju jego zdrowia oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki. NRL kwestionowała obowiązek wykonania świadczenia zdrowotnego, sprzecznego z sumieniem lekarza, tylko w takim zakresie, w jakim obejmuje on ?inne przypadki niecierpiące zwłoki?. W tym kontekście TK uznał, że ?inne przypadki niecierpiące zwłoki? odnoszą się do sytuacji związanych ze stanem zdrowia pacjenta, któremu wprawdzie nie grozi śmierć, ciężkie uszkodzenie ciała lub ciężki rozstrój zdrowia, ale który jednak wymaga niezwłocznej pomocy medycznej. W ocenie TK ustawodawca nadał art. 39 u.z.l. brzmienie wskazujące na rozszerzenie zakresu obowiązków lekarza (wynikających z art. 30 u.z.l.) w taki sposób, że obejmują one wykonywanie wszystkich świadczeń zdrowotnych. Użyta w przepisie o obowiązku udzielenia pomocy lekarskiej (art. 30 u.z.l.) formuła: ?inne przypadki niecierpiące zwłoki?, powtórzona w innej jednostce redakcyjnej, obejmującej swym zakresem ogół świadczeń zdrowotnych (art. 39 u.z.l.), całkowicie traci klarowność. W konsekwencji na tle art. 39 zdanie pierwsze u.z.l. nie jest możliwe ustalenie, w jakich konkretnych sytuacjach ?niecierpiących zwłoki? lekarz miałby obowiązek wykonania świadczenia zdrowotnego wbrew swemu sumieniu. Podsumowując, TK stwierdził, że posłużenie się w art. 39 zdanie pierwsze u.z.l. odesłaniem do innego przepisu (art. 30 u.z.l.), zawierającego sformułowanie niedookreślone, prowadzi do niedających się usunąć wątpliwości co do zakresu, w jakim ustawodawca ogranicza wolność sumienia lekarzy, a przez to uzasadniony jest zatem zarzut naruszenia zasady prawidłowej legislacji wywodzonej z art. 2 konstytucji. Jednocześnie TK przyjął, że wyrażona w art. 53 ust. 1 konstytucji wolność sumienia może podlegać ograniczeniom, które jednak muszą być odpowiednio proporcjonalne. Za zbyt ogólne uznano sformułowanie ?w innych przypadkach niecierpiących zwłoki?. Podkreślono, że nie chodzi o to, by lekarz ? w konkretnym stanie faktycznym ? dokonywał oceny, czy przyczyna, dla której pacjent chce uzyskać natychmiast świadczenie zdrowotne, w świetle konstytucji wymaga od niego poświęcenia własnego sumienia, lecz o to, by na podstawie przepisu możliwe było ustalenie praw konstytucyjnych, dla których ma być poświęcona wolność sumienia lekarza. W ocenie TK, w praktyce taka sytuacja może prowadzić do faktycznego zakwestionowania możliwości powołania się przez lekarza na klauzulę sumienia, zwłaszcza w świetle subiektywistycznej interpretacji ?przypadku niecierpiącego zwłoki?, dokonywanej z perspektywy pacjenta. Poświęcenie wolności sumienia lekarza okazuje się wtedy pozbawione podstaw, a w każdym razie ? konstytucyjnie całkowicie nieuzasadnione i w związku z tym niedopuszczalne.

Udzielenie informacji

W odniesieniu do zarzutu NRL dotyczącego art. 39 zdanie pierwsze u.z.l. w zakresie, w jakim nakłada na lekarza odmawiającego świadczenia zdrowotnego obowiązek wskazania ?realnych możliwości uzyskania tego świadczenia u innego lekarza lub w podmiocie leczniczym?, TK zaznaczył, że unormowanie, zgodnie z którym to indywidualny lekarz jest podmiotem zobowiązanym do udzielenia pacjentowi informacji o realnych możliwościach uzyskania świadczenia medycznego, jest narzędziem nieadekwatnym do osiągnięcia celu założonego przez ustawodawcę ? zapewnienia pacjentowi jak najszybszego uzyskania świadczenia gwarantowanego przez finansowaną ze środków publicznych służbę zdrowia. Lekarz nie posiada, a w każdym razie nie musi posiadać, wiedzy niezbędnej do udzielenia informacji; jej uzyskanie w wielu wypadkach wymagałoby od lekarza naruszenia obowiązującego prawa.

W takim przypadku ustawodawca mógł i powinien zastosować alternatywne, bardziej efektywne sposoby informowania pacjenta o realnej możliwości uzyskania świadczenia zdrowotnego. Trybunał przyjął, że jeżeli dany cel (w tej sytuacji zapewnienie pacjentowi świadczenia zdrowotnego) jest możliwy do osiągnięcia z zastosowaniem innego środka, nakładającego mniejsze ograniczenia na prawa i wolności, to zastosowanie przez ustawodawcę środka bardziej uciążliwego wykracza poza to, co jest konieczne, a zatem narusza konstytucję.

Ochrona interesu podmiotu

Badając zgodność z konstytucją art. 39 UZL zdanie drugie, zobowiązującego lekarza wykonującego zawód na podstawie stosunku pracy lub w ramach służby, korzystającego z prawa do odmowy wykonania świadczeń zdrowotnych niezgodnych z jego sumieniem, do uprzedniego powiadomienia na piśmie przełożonego, TK podkreślił, że ustawa nie rozstrzyga czy oświadczenie takie ma mieć charakter generalny i uprzedni, zawierać stwierdzenie, że lekarz określonych świadczeń zdrowotnych w ogóle wykonywać nie będzie (na przyszłość), czy też ma być to oświadczenie związane z odmową wykonaniem świadczenia wobec konkretnego pacjenta. Zdaniem Trybunału należy uznać, że chodzi raczej o powiadomienie aprioryczne, adresowane do przełożonego w zasadzie w chwili nawiązywania stosunku pracy lub służby, ewentualnie ? w czasie jego trwania ? gdy lekarz na skutek zmiany zapatrywań chce się powstrzymać od wykonywania świadczeń, które wcześniej w zgodzie z własnym sumieniem mógł wykonywać. Zdaniem TK przepis ten ma na celu konieczną ochronę interesu podmiotu zawierającego kontrakty z NFZ na finansowanie świadczeń zdrowotnych. Podmiot taki na etapie zawierania umowy z oczywistych względów posiadać musi wiedzę odnośnie możliwości (zdolności) realizacji świadczeń, w szczególności świadczeń gwarantowanych. Ta zdolność z kolei jest uzależniona od zakresu świadczeń wykonywanych przez zatrudnionych lekarzy. W ocenie Trybunału cel ustawodawcy, jakim jest zapewnienie dostępności świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, nie może być zrealizowany bez nałożenia na lekarzy-pracowników kwestionowanego przez NRL obowiązku powiadamiania przełożonego. Zdaniem Trybunału powiadomienie przełożonego o tym, że zatrudniany lekarz określonych świadczeń nie będzie wykonywał, nie narusza istoty wolności sumienia. Za akceptowalny TK uznał także, wskazany w art. 39 zdanie pierwsze UZL, obowiązek odnotowania i uzasadnienia przez lekarza faktu powstrzymania się od wykonania świadczenia medycznego z powodu sprzeciwu sumienia. TK uznał bowiem, że jest to czynność wyłącznie techniczna i odwzorowująca na piśmie wyrażony wcześniej sprzeciw (odmowę). Wobec omówionego wyżej rozstrzygnięcia TK czterech sędziów Trybunału złożyło tzw. zdania odrębne, nie zgadzając się z przyjętym rozstrzygnięciem.

Artykuł Klauzula sumienia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z Krzysztofem Łandą, wiceministrem zdrowia.

Co dobrego ma przynieść dla pacjenta ustawa wprowadzająca refundację wyrobów medycznych?

Ustawa o refundacji wyrobów medycznych ma kilka celów. Po pierwsze, zapewnienie stosowania u pacjentów wysokiej jakości wyrobów medycznych. Dzisiaj kontrola ich jakości jest słaba. Minister zdrowia, ustalając grupę wyrobów medycznych, określi w rozporządzeniu minimalne wymagania jakościowe, które muszą spełnić wyroby, o których refundację będą ubiegały się podmioty odpowiedzialne czy dystrybutorzy. Dzisiaj często mamy wątpliwości co do jakości np. soczewek stosowanych w operacjach zaćmy, stentów czy endoprotez. Jeśli dana grupa wyrobów medycznych będzie objęta procedurą refundacyjną, to z pewnością zapewnimy wysoką jakość wszystkich stosowanych wyrobów. Tym bardziej, że w ustawie zawarliśmy zapisy, które umożliwiają płatnikowi kontrolę wyrobów medycznych zastosowanych u pacjenta. Jeśli ktoś będzie miał reoperację zaćmy, gdyż coś złego stało się z soczewką, to możemy skontrolować, czy świadczeniodawca nie wstawił soczewki o niskiej jakości, która nie była objęta procedurą.

Refundacją będą objęte najtańsze wyroby?

Nie, to dotyczy wszystkich konkurencyjnych wyrobów medycznych, jeśli zostanie dla nich utworzona grupa objęta procedurą refundacyjną. Wiele najtańszych wyrobów, ale o niskiej jakości, które dziś są stosowane, wypadnie z refundacji.

Drugim celem wprowadzenia ustawy jest racjonalizacja wydatków, żeby płatnik nie przepłacał bez powodu. Dzisiaj na przykład w procedurze operacji zaćmy mamy policzony koszt całego zabiegu na 2300 zł, z czego 450 zł przypada na samą soczewkę. Proszę mi pokazać szpitale, które stosują soczewki za 450 zł! Większość stosuje soczewki za 200-300 zł, a wiele nawet za 80 czy 100 zł. Można mieć wątpliwości co do jakości tych soczewek. Jeżeli zaś soczewki wydzielimy z finansowania tego zabiegu i będzie za nie płacone odrębnie, to zapewnimy ich odpowiednią jakość. Poza tym producenci soczewek będą musieli negocjować ceny z Komisją Ekonomiczną, proponować instrumenty dzielenia ryzyka, a wtedy na pewno uzyskamy dużo niższe ceny niż jakikolwiek pojedynczy szpital czy nawet grupa szpitali. Dlatego, że ustalenie ceny urzędowej wyrobu medycznego ma taką siłę jak przetarg centralny na całą Polskę.

Refundowane nie będą po prostu najtańsze soczewki?

Nie, ponieważ jeżeli postawimy barierę jakościową, to wszystkie najtańsze i najgorsze soczewki wypadną.  Zmusimy świadczeniodawców, którzy dzisiaj stosowali soczewki za 70 czy 80 zł, a nie spełniały procedury jakościowej, do zrezygnowania z nich, bo będziemy finansować tylko soczewki wysokiej jakości.

Pacjent będzie mógł dopłacić do droższych soczewek, jeśli będzie chciał takie mieć?

Będę proponował, żeby pacjent zawsze miał do wyboru wiele wyrobów medycznych w danej grupie, które będą dla niego bezpłatne, ale jeśli będzie chciał jeszcze lepszy produkt, czy produkt z dodatkowymi cechami, to będzie miał możliwość współpłacenia. To będzie propozycja ze strony resortu, natomiast zobaczymy, co stanie się z tymi zapisami w toku debaty sejmowej.

Jest jeszcze trzeci cel tej ustawy. Otóż dziś jest bardzo wiele nieprawidłowości, jeśli chodzi o zakupy i przetargi wyrobów medycznych. Co chwila w mediach wybuchają afery, bo np. dyrektor w jednym ośrodku kupuje rezonans magnetyczny za 8 mln zł, a w drugim ośrodku ten sam rezonans za 20 mln zł. Jeżeli taka nieprawidłowość zostanie dostrzeżona przez ministra zdrowia, to będzie miał możliwość zareagowania. Jestem zresztą pewien, że jeśli w ministerstwie przenegocjujemy ceny z dystrybutorami i producentami, to ustalimy cenę urzędową nie na 20 czy 8 mln, tylko na 6 mln zł i to będzie cena maksymalna w całej Polsce.

Czy każdy wyrób medyczny będzie musiał przejść przez ocenę Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji?

Nie każdy. Wyrobów medycznych jest bardzo wiele, należą do różnych grup, nie można ich traktować tak samo jak leków. Minister zdrowia spośród wyrobów medycznych stosowanych dzisiaj w Polsce będzie mógł wskazać jedną grupę, drugą, trzecią, a potem kolejne, które powoli będą obejmowane tą procedurą. Inne będą refundowane na takich samych zasadach jak dziś. Dla większości wyrobów obejmowanych procedurą refundacyjną nie potrzeba zaawansowanej oceny technologii medycznych, wystarczy znajomość parametrów technicznych.

Jakie produkty byłyby w ten sposób traktowane jako pierwsze?

Na pewno chcielibyśmy tą procedurą objąć już na wstępie środki adsorpcyjne i stenty stosowane w kardiologii. Myślimy jeszcze o dwóch innych grupach wyrobów medycznych.

Kardiolodzy są przeciwni pomysłom obniżania wycen w kardiologii interwencyjnej, nawet z uwzględnieniem odrębnego finansowania stentów.

Powiem tak: nie powinni. Ci, którym zależy na jakości stentów używanych u pacjentów w Polsce, nie mają powodu do niepokoju. Nie powinni też mieć powodów do niepokoju ci, którzy nie zarabiają nadwyżek z tego tytułu, że stosują taki, a nie inny sprzęt. Powinni się raczej cieszyć, że będą stosowane stenty wysokiej jakości, za które płatnik zapłaci odrębnie. Osoby, które mają podejście pro publico bono, są przeciwne stosowaniu stentów niskiej jakości i czerpaniu korzyści w przetargach ze stentów, na pewno będą zwolennikami ustawy o refundacji wyrobów medycznych. Natomiast mogą czuć się zaniepokojeni dystrybutorzy czy producenci wyrobów medycznych, którzy nakładają na przykład marżę 3000 proc. na te wyroby medyczne. Podobnie jak osoby, które sprowadzają do Polski wyroby medyczne bardzo niskiej jakości, które na pewno nie spełnią minimalnych wymogów jakościowych. W tej ustawie chodzi o to, żeby wyeliminować niepożądane zjawiska na rynku.

Kiedy ustawa wejdzie w życie?

Projekt jest już po konsultacjach społecznych wraz z rozporządzeniami do ustawy. Wyjdzie na dniach do Komitetu Stałego Rady Ministrów. Chciałbym, żeby zaczęła obowiązywać od 1 stycznia 2017 r., choć znając kalendarz prac sejmowych myślę, że to będzie tak naprawdę dopiero drugi kwartał przyszłego roku.

Jest już też projekt nowelizacji ustawy refundacyjnej. Zyskają osoby z chorobami rzadkimi?

Projekt znajduje się obecnie w konsultacjach zewnętrznych. W tej ustawie po raz pierwszy znalazło się podejście egalitarne w stosunku do chorób rzadkich, co było od lat postulowane. Planujemy, że przy podejmowaniu decyzji o objęciu refundacją leków na choroby rzadkie będzie nadal analiza kliniczna i analiza finansowa wpływu na budżet płatnika, natomiast zamiast klasycznej analizy ekonomicznej pojawi się uzasadnienie ceny. To znaczy: producent będzie musiał przedstawić uzasadnienie ceny, jaką chce uzyskać. Będzie to dotyczyć pierwszej technologii o udowodnionej efektywności klinicznej w danym wskazaniu ultrarzadkim. W przypadku kolejnych leków w leczeniu danej choroby ultrarzadkiej będzie to nadal klasyczna analiza ekonomiczna.

Które leki na choroby ultrarzadkie będą mogły być objęte refundacją?

Chodzi o wszystkie choroby, które spełniają kryterium chorób ultrarzadkich, czyli występujących u 1 osoby na 50 tysięcy bądź rzadziej ? czyli dotyczy to chorób, na które choruje w Polsce 750 osób lub mniej. Te leki do tej pory nie miały żadnej szansy na refundację albo minister zdrowia podejmował decyzję wbrew obowiązującej ustawie, a potem był pod pręgierzem krytyki różnego rodzaju analityków, którzy mówili, że decyzje ministra są niespójne z rekomendacjami Rady Przejrzystości czy prezesa AOTMiT.

Dla producentów leków na choroby ultrarzadkie uzasadnienie ceny będzie rzeczywiście ułatwieniem?

Uzasadnienie ceny na pewno nie będzie żadnym ułatwieniem. Śmiem twierdzić, że ono umożliwi nam racjonalny dialog. Komisja Ekonomiczna i AOTM do tej pory brały pod uwagę wyniki analizy ekonomicznej. To nie ma żadnego sensu, ponieważ wynik analizy ekonomicznej, związany głównie z ceną leku sierocego, był bardziej zależny od chorobowości, czyli liczby pacjentów chorych i zwrotem z inwestycji na badania i rozwój danej cząsteczki niż z jej efektywnością kliniczną. Analiza ekonomiczna nic nam nie mówiła. Natomiast jeśli firma proponuje cenę we wniosku refundacyjnym, to musi uzasadnić, dlaczego ma ona być właśnie taka. Albo producent będzie potrafił to uzasadnić, albo nie. Każda luka, słabość, niepewność uzasadnienia ceny jest szansą dla komisji ekonomicznej, żeby obniżyć cenę, zaproponować instrument dzielenia ryzyka. Dla instytucji refundacyjnych taki zapis jest szansą na uzyskanie bardzo dobrych warunków w negocjacjach z producentem.

W każdym razie dla osób chorych np. na chorobę Pompego lub Neumanna-Picka taka zmiana będzie szansą na refundację leków, których do tej pory nie mieli?

Po pierwsze, trzeba udowodnić, że lek jest rzeczywiście skuteczny. Potem trzeba określić jego profil bezpieczeństwa. To przekłada się na cenę. Ja bym chciał, żeby producent przedstawił analizę kliniczną obarczoną minimalną niepewnością oszacowań, bo te leki są już stosowane od kilku lat na niemałej populacji, więc myślę, że skuteczność i bezpieczeństwo można już było precyzyjnie określić. Skoro mamy precyzyjne określenie skuteczności i bezpieczeństwa, to konieczne jest uzasadnienie ceny. Jeśli uważamy, że jest ona zbyt wysoka, to pytamy o instrument dzielenia ryzyka. Jeżeli coś jest nieskuteczne, to na pewno nie możemy za to płacić. Ale myślę, że do takich sytuacji nie będzie dochodzić, bo do refundacji przyjmujemy w większości wnioski dla technologii, które są już zarejestrowane.

Czy ta zmiana może być też szansą dla chorych na rzadkie nowotwory hematologiczne, którzy do tej pory nie mieli leków?

Na pewno będzie to dla nich większa szansa, jeśli to jest wskazanie ultrarzadkie. Dzisiaj ich szanse były  praktycznie zerowe, jeżeli sztywno podchodziliśmy do progu opłacalności. Dzięki podejściu egalitarnemu ich szanse wzrosną. Ale to bynajmniej nie przesądza, że któryś z leków wejdzie do refundacji.

Czy na te nowe technologie znajdą się pieniądze?

Do tej pory leki na choroby ultrarzadkie miały bardzo niewielkie szanse na refundację, dlatego że konkurowały o te same środki finansowe z lekami, które były stosowane u setek tysięcy ludzi, a więc ich cena była znacznie niższa. Zrównujemy szanse tych leków, żeby mogły zawalczyć o środki publiczne.

Czyli jest szansa na osobny budżet na choroby ultrarzadkie?

Jestem zwolennikiem takiego rozwiązania, ale do tego jest potrzebna debata polityczna i społeczna, czy taki budżet należy wydzielić, na jakich zasadach i w jakiej wysokości. Ja jestem zwolennikiem takiego rozwiązania, ale ? jak podkreślam ? to jest pytanie polityczne i odpowiedź musi być również polityczna.

Nie wymieni pan chorób, które na takim rozwiązaniu zyskają?

Wszystkie. Leki stosowane w chorobach ultrarzadkich nie będą miały uprzywilejowanej pozycji w walce o środki publiczne, ale przynajmniej nie będą ? jak do tej pory ? dyskryminowane w tej walce.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

[avatar user=”pawel krus” size=”original” align=”left” /]Paweł Kruś | z-ca redaktora naczelnego

Panu Ministrowi ad vocem

Bardzo dziękujemy za wywiad.

Szczególnie nas cieszy zaangażowanie Ministerstwa w stworzenie możliwości dobrowolnego dopłacania przez pacjenta do droższych terapii, implantów, soczewek, etc. W wielu przypadkach umożliwi to najlepszym płatnikom składek zdrowotnych dostęp do państwowej służby zdrowia, zamiast płacenia bajońskich sum w klinikach prywatnych. To społecznie sprawiedliwe. Rzadko w Polsce, sprawiedliwość społeczna jest postrzegana jako przywilej wszystkich obywateli ? bez wykluczeń. Wierzę, że Sejm wyznaje ten sam pogląd. Zyskają na tym wszyscy, także lekarze, którzy częściej będą stosować najnowsze i najdroższe technologie i wzbogacą swoje doświadczenie praktyczne.

Są jednak dwie sprawy, które poddaję do przemyślenia Panu Ministrowi:

Pierwsza to wykluczenie insulin ludzkich z listy ?S?, czyli 75+. Profesor Waldemar Karnafel tak mówi na ten temat: ?Insulinami ludzkimi można dobrze kontrolować cukrzycę. Dlatego zadziwił mnie fakt umieszczenia na wykazach bezpłatnych leków dla seniorów 75 plus wyłącznie insulin analogowych. Nie ma żadnej potrzeby, by starsza osoba chora na cukrzycę, która bardzo dobrze funkcjonowała do tej pory, stosując insuliny ludzkie, przechodziła na insuliny analogowe. Każda zmiana leku powinna być uzasadniona. Szczególnie dotyczy to osób starszych, przyzwyczajonych do dotychczasowego sposobu leczenia.?

Druga, to kwestia leków pierwszego rzutu dla seniorów z nadciśnieniem. Na liście ?S? znalazły się sartany, natomiast specjaliści są zdania, że starsze osoby z nadciśnieniem tętniczym powinny być leczone inhibitorami ACE. Prof. Krzysztof Filipiak, w debacie zorganizowanej przez Świat Lekarza, tłumaczy, że ?wiele towarzystw narodowych, w tym PTNT, stara się jednak pozycjonować te leki, uznając inhibitory ACE za bardziej wskazane u osób bardzo dużego i dużego ryzyka sercowo-naczyniowego, a sartany rezerwując co do zasady dla osób niskiego i średniego ryzyka.? Prof. Artur Mamcarz uważa, że ?jeśli mamy argumenty mówiące, że lepiej z medycznego punktu widzenia stosować inhibitory konwertazy, to zamiana na lek z grupy sartanów z powodów niemedycznych jest niewłaściwa?.

Powiadają, że nie popełnia błędów tylko ten, kto nic nie robi. Żadna to ujma, bo zawsze można wprowadzić korekty. I o nie proszę.

Artykuł Na tych zmianach zyskają pacjenci pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. n. farm. Leszkiem Borkowskim, niezależnym ekspertem medycznym i ekspertem UE ds. leków, powołanym do Narodowej Rady Rozwoju przy Prezydencie RP, założycielem Fundacji ?Razem w Chorobie? i pacjentem onkologicznym.

Jak ocenia pan w tej chwili leczenie onkologiczne w Polsce?

Muszę powiedzieć, że zaczęły być wykonywane pewne ruchy w Ministerstwie Zdrowia, które zmierzają do uporządkowania leczenia. Za jeden z nich uważam przygotowanie zespołu, który będzie zajmował się oceną skuteczności klinicznej innowacyjnych produktów leczniczych wchodzących na nasze listy refundacyjne. Od dawna to postulowałem. Wydaje się, że obecna ekipa z Miodowej zrozumiała, że mamy niepowtarzalną okazję badania skuteczności leków w populacji polskiej bez wydawania na to jakichkolwiek pieniędzy. To może implikować wcześniejsze usunięcie z listy refundacyjnej niektórych produktów, jeśli nie będą one skuteczne. Dzięki temu lista będzie zawierała te leki, które są skuteczne. Jeśli są to nowe produkty lecznicze, to trzeba przekonać się, jaka jest ich skuteczność w polskiej populacji. Nie można przecież mieć 100 proc. pewności, że każdy innowacyjny lek starający się o wejście na listę refundacyjną, jest skuteczny dla wszystkich.

Można by zastanowić się nad wprowadzeniem tzw. refundacji warunkowej. Dziś, gdy lek jest wprowadzony do refundacji, to nikt nie patrzy, co się z nim dzieje przez 5 lat, a państwo wydaje pieniądze. Jak będzie robiona systematyczna analiza skuteczności klinicznej, to można po roku-dwóch przyjrzeć się i powiedzieć: coś jest nie tak, może produkt nie jest dobry albo może podajemy go nie tym pacjentom? Nie można spać przy refundacji.

Dzięki temu pojawi się szansa, że na listę wejdą nowe leki?

Tak. Jeśli robimy taką kontrolę skuteczności leków, to również robimy kontroling skuteczności wydawania pieniędzy. Wtedy te pieniądze możemy przekierować na inne innowacyjne leki.

Czy również byłyby weryfikowane leki, które już od dawna są na listach?

Stopniowo oczywiście tak. Moim zdaniem lista refundacyjna zawiera sporo produktów leczniczych, które wcale nie są skuteczne. Dzieje się tak z różnych powodów, wcale nie terapeutycznych, tylko np. historycznych, albo mają tak niską cenę, że pozwalają zaniżyć limit. Generalnie mają znikomą wartość terapeutyczną. I tak jak każdy z szafy wyrzuca niepotrzebne ubrania, tak samo z list trzeba wyrzucić część leków, które mają znaczenie historyczne.

Drugi krok, który robi Ministerstwo Zdrowia, to pochylenie się nad sprawą stosowania leków, które pacjenci kupili za swoje pieniądze. Pacjenci, którzy mogą sobie na to pozwolić, przywożą do Polski leki u nas nierefundowane. Niestety, dziś nie można ich podać w szpitalu, bo system rozliczania kontraktu z NFZ nie uwzględnia takie sytuacji. U nas obowiązuje system bajkowy: szpital powinien zapewnić pacjentowi wszystkie leki niezbędne do leczenia. A prawda jest zupełnie inna: szpital zapewnia leki, na które go stać. Pacjenci są coraz bardziej wyedukowani i rozumieją, że walka o zdrowie i życie jest absolutnym priorytetem, dlatego decydują się na sprzedaż swoich dóbr materialnych, by kupić leki, które być może pomogą w utrzymaniu życia, przedłużą je. Nasz system musi być elastyczny i otwarty dla takiej grupy pacjentów. Należy dokonać zmian, by pacjent, który wydał pieniądze i przywiózł lek ? a więc odciążył NFZ ? mógł mieć ten lek podany w szpitalu.

Kolejną pozytywną rzeczą są głosy ze strony resortu zdrowia mówiące o powrocie do chemioterapii niestandardowej. Wycofanie się z chemioterapii niestandardowej to zła decyzja, gdyż zamknięto drogę leczenia bardzo wąskiej grupie pacjentów. Zawsze na 100 osób będą 2-3 osoby, które nie zareagują na leczenie. Trzeba im zaproponować inną opcję leczenia uwzględniając terapie, których normalnie byśmy nie stosowali.

Problemem jest to, że w dalszym ciągu utrzymujemy opóźnienia związane z wejściem nowoczesnych leków w onkologii. Te opóźnienia, w mojej ocenie, wynoszą 3-7 lat w stosunku do innych krajów UE. Bardzo irytujące są przy tym niektóre opinie AOTMiT: agencja, jeśli chce nie wyrazić zgody na wprowadzenie leku na listę refundacyjną, to odnosi się w sposób niewłaściwy do posiadanych danych naukowych.

Niewłaściwy, to znaczy?

To znaczy, że są wybierane z prac naukowych te elementy, które pokazują słabości produktu leczniczego i w konkluzji mówi się: ?Produkt leczniczy nie może być refundowany, bo jest słaby?. Moim zdaniem, to forma łajdactwa naukowego. Jako obywatel oczekuję, żeby AOTM przygotowywała opinie w kilku aspektach: pierwszy to efektywność kliniczna ? czy lek jest klinicznie interesujący, czy niesie postęp terapeutyczny. Natomiast to, czy będzie refundowany, to inna sprawa. Jestem w stanie przyjąć taką opinię: lek jest dobry, ale bardzo drogi i nie stać nas na jego refundację. Natomiast zafałszowywanie danych naukowych tylko po to, by nie refundować leku, jest łajdactwem naukowym.

Jaka to różnica dla pacjenta?

Ogromna. Jeśli pacjent poszukuje leku i zobaczy taką opinię, będzie się zastanawiać, czy warto lek kupić. Nie można fałszować informacji. Zwłaszcza że lekarze też czytają opinie agencji i mówią: ?Na kongresie ASCO w USA była mowa, że lek jest dobry, ale nasza agencja powiedziała, że jest zły. To może rzeczywiście nie warto go stosować??. Jestem zwolennikiem bardzo uczciwego stawiania sprawy. Jeżeli coś jest dobre, to trzeba powiedzieć, że takie jest. A jeżeli mnie na coś nie stać, to trzeba o tym mówić wprost. Ale nie opowiadać, że ferrari jest wolnym samochodem. Jest szybkim.

A że mnie na niego nie stać, to inna sprawa. Nie wolno wprowadzać nieprawdziwych informacji.

Powiedział pan, że od momentu refundacji w innych krajach do refundacji w Polsce mija 3-7 lat. Czy jest szansa na jakiekolwiek zmiany?

Może się taka szansa pojawić, tylko musi być porozumienie. Za opóźnioną refundację nie winię tylko systemu w Polsce, ale też firmy farmaceutyczne. Zgłaszają lek do refundacji w Polsce najpóźniej, jak tylko można. Powodem jest to, że wynegocjowana cena refundacyjna może się stać ceną referencyjną w innych krajach, w których firma mogłaby dostać więcej pieniędzy za lek.

Niestety, o zgłoszeniu do refundacji decyduje ? według ustawy refundacyjnej ? firma farmaceutyczna, a nie minister zdrowia, co jest zapisem wyjątkowo nierozsądnym. Zwracano na to, bez rezultatu, uwagę pani minister Ewie Kopacz, że nie może być sytuacji, by o polityce refundacyjnej decydowała firma, a nie minister zdrowia.

Ustawa refundacyjna będzie znowelizowana?

Tak, mam nadzieję, że będzie ona procedowana w połowie roku. Liczę na to, że te zapisy zostaną zmienione, ponieważ minister zdrowia odpowiada za politykę lekową, dlatego musi mieć narzędzia do jej budowania.

Kolejna rzecz, jeśli chodzi o leki onkologiczne, to wydaje mi się, że dotychczasowe dyskusje na temat ceny pomijały instrumenty dzielenia ryzyka. Firmy nie chciały ustąpić z ceną, ponieważ jest ona upubliczniona, jawna, powoduje to wiele znaków zapytania w krajach, które płacą więcej za dany lek. Ponadto powoduje to np. wywożenie leków z Polski. Gdyby natomiast wprowadzić na szerszą skalę instrumenty podziału ryzyka, to można by zrobić tak, że lek, który kosztuje 100 zł, Polskę tak naprawdę kosztowałby tylko 20 zł, gdyż byłaby uwzględniona skuteczność terapeutyczna, ilość zużytych opakowań, innowacyjność terapii lub jej brak. Zawsze gdy lek jest wprowadzany na listę refundacyjną, to dwie strony: minister zdrowia i firma farmaceutyczna, prowadzą ryzykowaną grę. Chodzi o to, by ryzyko przegranej minimalizować ? w porozumieniu, ale nie z przeciwnikiem, tylko z partnerem. To są instrumenty dzielenia ryzyka. Wtedy cena leku nie jest tak zaniżona, a NFZ zapłaci za nią 1/5 wartości. Nie mówię o obniżeniu ceny o 2-3 proc., tylko o 40 proc. ? i tak się dzieje w wielu krajach. Oczywiście, wymaga to większej pracy komisji ekonomicznej.

Kolejna rzecz to import równoległy leków refundowanych: będzie on wpływać na obniżenie wydatków NFZ. Żeby tak się stało, muszą być zmienione zapisy w ustawie refundacyjnej. Nie może być wymogu obniżania ceny dla leku z importu równoległego o minimum 25 proc. Jeśli lek będzie tańszy o 19 proc., a wydaje się na niego 500 mln zł, to te 19 proc. to bardzo dużo zaoszczędzonych pieniędzy. Jak się ma mało pieniędzy, to trzeba się pochylić nad każdym zaoszczędzonym grosikiem. Oczekuję od resortu zdrowia, że znowelizowana ustawa refundacyjna uwzględni korzystanie z importu równoległego leków refundowanych w Polsce.

Firmy farmaceutyczne niekiedy ograniczają dostawy leków, zasłaniając się rzekomym wywożeniem leków z Polski. Z art. 36 ust.1 ustawy Prawo farmaceutyczne oraz komunikatu 5/2013 Głównego Inspektora Farmaceutycznego jasno wynika, że na firmach farmaceutycznych ciąży obowiązek zabezpieczenia pacjentów w leki. Tymczasem np. firma Glaxo, jak wynika z porównania wielkości dostaw w 2011 roku do 2014 roku, obniżyła dostawy leku Sereventu o 76 proc., a dostawy Seretide o 66 proc. proc. Firma Pfizer w latach 2011 do 2014 obniżyła dostawy do Polski leku Inspra o 71 proc. Firma UCB Pharma obniżyła dostawy leku przeciwpadaczkowego Keppra o 70 proc. Firma Med. Johnson odżywki dla niemowląt Nutramigen zmniejszyła o 40 proc. Braki w insulinach wynoszą od 60 do 40 proc. Lista jest bardzo długa i porażająca, dlatego chciałbym zapytać, jakie są pomysły na rozwiązanie tego problemu i kto nie dopełnił nadzoru.

W mojej opinii, wszelkie ruchy, które będą wprowadzane w onkologii, trzeba wykonywać bardzo ostrożnie. I słuchać wszystkich: firm farmaceutycznych, aptekarzy, hurtowników, lekarzy, pacjentów, a decyzję podejmować dopiero po uwzględnieniu uwag.

Widzi pan wolę dyskusji ze strony ministerstwa?

Tak. Dziś widzę zainteresowanie resortu zdrowia. To, czy wszystko zostanie zrealizowane, to inna sprawa.

Często mówi się, że to wszystko za mało, bez wprowadzenia większej ilości pieniędzy nic się nie zmieni?

Są dwa kierunki poprawy. Pierwszy to usprawnienie systemu na bazie środków, które mamy. Jeśli worek jest dziurawy, to nawet gdy wrzucimy do niego więcej pieniędzy, to one wypadną. Wystarczy popatrzeć na środki przeznaczane w ciągu ostatnich 10 lat na leki: było ich coraz więcej, a efekty są mizerne. System musi być uszczelniony. Potem powinniśmy zastanowić się nad pozyskiwaniem dodatkowych źródeł dofinansowania systemu. Jednak według mnie, jeśli nie uszczelni się systemu, a dołoży się więcej pieniędzy, to będzie to naciąganie obywateli. Jeśli cieknie mi dach, to nie wymieniam podłogi, bo ją zaleje.

Zmiany w systemie służby zdrowia widzę jako zmiany wieloletnie. Chciałbym jednak zobaczyć program: za rok będzie tak, za dwa lata ? tak, a za 10 lat ? tak, bez względu na to, kto będzie sprawował rządy. Powinien to być program zaakceptowany społecznie, bo tylko taki można dziś w Polsce wprowadzić.

Martwi mnie to, że służba zdrowia nie była i nie jest priorytetem żadnej partii. Ile osób przedwcześnie umiera w Polsce na nowotwory? Przechodzimy nad tym do porządku dziennego, a jak padły dwie klacze ? mówię tak, choć kocham konie i współczuję właścicielce ? to zrobiono z tego niemal tragedię narodową. A nikt nie rozpacza, że przeżycia pacjentów onkologicznych są w Polsce o 15 proc. krótsze w stosunku do innych krajów.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Czekają nas wieloletnie zmiany w systemie służby zdrowia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Grzegorzem Dzidą, konsultantem w dziedzinie diabetologii dla województwa lubelskiego.

Kiedy u chorego trzeba zacząć podawać insulinę?

Cukrzyca typu 2 jest chorobą przewlekle postępującą. Pacjent musi wiedzieć, że leczenie będzie wymagało intensyfikacji i konieczna będzie insulina. Taka świadomość pomaga, bo kiedy już skończymy opcje dostępne dla pacjenta ? w przypadku Polski jest to metformina, skuteczna przez 2-3 lata, a potem pochodne sulfonylomocznika, skuteczne kolejne 2-3 lata ? to po około sześciu latach od rozpoczęcia leczenia już co drugi pacjent powinien otrzymywać insulinę. Nadzieję budzą nowe leki ? one odsuwają w czasie moment rozpoczęcia insulinoterapii. Pacjenci często nie mogą sobie pozwolić na leki inkretynowe, flozyny. U większości pacjentów nie mamy wyboru: podajemy insulinę po wyczerpaniu możliwości leczenia metfominą i pochodnymi sulfonylomocznika.

Zbyt późno włączamy do leczenia insulinę. Pacjenci boją się tej terapii, wstrzykiwania sobie insuliny.

Insuliny dziś są znacznie bezpieczniejsze niż przed laty?

Tak. Ogromnym przełomem było pojawienie się insulin ludzkich w latach 1990-91. Początkowo budziły one niepokój wśród pacjentów, którzy pytali, czy nie jest ona zrobiona z człowieka. Pamiętam jednak, że państwo, wtedy targane kryzysem, było w stanie zapewnić każdemu pacjentowi najnowszą insulinę ludzką.

Pod koniec XX wieku pojawiła się insulina ludzka o zmodyfikowanej cząsteczce. Działa ona dłużej, bo całą dobę. XXI wiek zaczął się od zaakceptowania przez FDA pierwszego analogu długodziałającego, czyli glargine, i drugiej z insulin analogowej ? krótko- i szybko działającej.

Czym analogi insuliny różnią się od insuliny ludzkiej?

Od insuliny podstawowej oczekujemy, żeby działała 24 godziny, by pacjent mógł ją sobie podawać raz na dobę, żeby działała tak samo u każdego pacjenta, żeby dzięki niej chory budził się rano z niskim poziomem cukru, a w nocy by nie groziło mu niedocukrzenie. Chcielibyśmy też, by pacjent nie tył po insulinie, żeby leczenie było bezpieczne i nie groziło powikłaniami. Jeśli chodzi o porównanie analogu insuliny z insuliną ludzką, to analogi charakteryzują się większą przewidywalnością działania.

Ubiegły rok przyniósł olbrzymie zmiany, jeśli chodzi o analogi insulin długodziałających. Oprócz obecnej na naszym rynku insuliny glargine i insuliny detemir, pojawiły się glargina biosimilar, czyli biopodobna (Abasaglar), Toujeo, czyli glargina, ale trzy razy bardziej skoncentrowana, degludec (Tresiba).

Bardzo ważną cechą analogów długodziałających jest lepsze wyrównanie cukrzycy, bez groźby hipoglikemii. Częstość hipoglikemii przy stosowaniu insulin długodziałających jest znacznie mniejsza niż przy insulinach ludzkich.

Badania dotyczące bezpieczeństwa sercowo-naczyniowego insuliny glargine wykazały, że jej stosowanie nie jest niekorzystne dla układu krążenia, na pewno nie zwiększa liczby zawałów serca, udarów mózgu i zgonów. Przy okazji badania ORIGIN dowiedzieliśmy się również, że jest ona bezpieczna onkologicznie. Przez wiele lat to była wymówka dla naszych władz, że nie można stosować leków, które zwiększają ryzyko nowotworów.

Czy pacjenci regularnie podają sobie insulinę?

5 proc. pacjentów przyznaje się do nieregularnego stosowania insuliny. Istotnym czynnikiem determinującym ich postępowanie jest lęk przed hipoglikemią. Wystąpienie hipoglikemii powoduje, że pacjenci boją się powtórzenia sytuacji i redukują dawkę insuliny. 4 na 10 pacjentów zmniejsza dawkę insuliny po umiarkowanym epizodzie hipoglikemii, a 6 na 10 ? po ciężkim epizodzie hipoglikemii.

O przewadze analogu długodziałającego nad insuliną ludzką świadczy m.in. badanie glarginy, na którą zostali przestawieni pacjenci według polskich wskazań refundacyjnych. Sama zmiana insuliny ludzkiej na analog długodziałający dała redukcję poziomu hemoglobiny glikowanej, nawet przy zmniejszeniu dawki ? te dane są jeszcze niepublikowane. Jest duża poprawa jeśli chodzi o poziom glikemii na czczo, a także o profil samokontroli w ciągu dnia. Wyniki tego badania powinny być sygnałem dla władz, że refundacja przynosi efekty.

Jak wyglądamy jeśli chodzi o rynek insulin w porównaniu z Europą?

W Niemczech, Włoszech, Hiszpanii, czy Wielkiej Brytanii analogi długodziałające są podstawą leczenia cukrzycy typu 2. Niestety, nie w Polsce. Daleko nam nawet do takich krajów jak Rumunia czy Słowacja. Ustawa refundacyjna preferowała insuliny ludzkie, nastąpił pewien odwrót od analogów. Podstawą insulinoterapii w Polsce nadal są insuliny ludzkie.

Ustawa refundacyjna wprowadziła refundację analogów insuliny dla cukrzycy typu 1, cukrzycy wtórnej i ? pod pewnymi warunkami ? dla cukrzycy typu 2. Ministerstwo Zdrowia obawiało się, że wprowadzenie refundacji dla cukrzycy typu 2 zrujnuje kasę płatnika, tymczasem okazuje się, że w listopadzie 2015 tylko 4 proc. udziału w rynku miały analogi długodziałające. To dość szokujące, ponieważ mnie się wydaje, że leczę pacjentów nowocześnie. Każdy diabetolog mówi, że większość jego pacjentów stosuje analogi długodziałające. Dane jednak pokazują, że jest inaczej. Analog jest refundowany z odpłatnością 30 proc., jest to koszt 50-60 zł za 1500 jednostek insuliny, co stanowi barierę dla dużej grupy naszych pacjentów.

W zaleceniach klinicznych PTD uznaliśmy, że mamy wystarczająco dużo dowodów, żeby powiedzieć, że stosowanie analogów długodziałających wiąże się ze zdecydowanie udowodnionym mniejszym ryzykiem ciężkich hipoglikemii czy niebezpiecznych hipoglikemii nocnych.

W polskiej diabetologii, jeśli chodzi o insuliny, to jedziemy cały czas polonezem. To dobry samochód, jeździ, ma wsteczny bieg, osiąga prędkości dozwolone na polskich drogach. Tylko nikt w XXI wieku nie chce nim jeździć…

To nie tylko kwestia komfortu, ale też bezpieczeństwa?

Dokładnie tak. Decydenci myślą, że insuliny ludzkie leczą. Kiedyś przecież leczyliśmy insulinami zwierzęcymi. Przy ich pomocy też można osiągnąć dobre wyrównanie cukrzycy. Tylko jakim kosztem? Jednak w tej nędzy w 1992 roku system ochrony zdrowia zapewniał naszym pacjentom coś, co wtedy było najnowsze, wcale nie tak dokładnie przebadane. Intuicyjnie uważaliśmy, że insuliny ludzkie będą dobre. I one od razu znalazły się w aptekach, nasi pacjenci mogli je stosować, były dostępne cenowo.

Artykuł Insuliny wciąż konieczne pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W ministerstwie sporo się dzieje, ale trzeba poczekać co najmniej rok, żeby zobaczyć, czy efekty będą pozytywne.

Artykuł (Ponad) 100 dni Radziwiłła pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Gorące dyskusje i spory towarzyszyły debacie ?Głosuj na zdrowie?, zorganizowanej przez Instytut Nagrody Zaufania Złoty OTIS, przy wsparciu ?Świata Lekarza?, tygodnika ?Wprost?, ?Polsat News? i ?Polsat News 2?. Politycy i eksperci dyskutowali o znaczeniu ochrony zdrowia dla gospodarki oraz o refundacji leków.

W debacie wzięli udział:

posłanka Lidia Gądek, poseł Tomasz Latos, dr Konstanty Radziwiłł
oraz eksperci: dr Alicja Mielczarczyk (diabetolog), dr Radunka Cvejic, prof. Grzegorz Dzida (diabetolog), prof. Bolesław Samoliński (specjalista alergologii i zdrowia publicznego), dr hab. Adam Fronczak (były wiceminister zdrowia), prof. Witold Orłowski (ekonomista), dr Krzysztof Łanda (ekspert zdrowia publicznego), dr Janusz Meder (onkolog), dr Jarosław Pinkas (były wiceminister zdrowia), dr Paweł Sztwiertnia (INFARMA)
oraz prowadzący: dr Waldemar Wierzba i red. Zbigniew Wojtasiński.

Wyższe nakłady na ochronę zdrowia, ale czy z podniesienia składki zdrowotnej czy z budżetu? A może trzeba szukać innych źródeł finansowania? Jak bardziej efektywnie wydawać pieniądze i brać pod uwagę jakość leczenia ? uczestnicy debaty dyskutowali i spierali się. Pojawiło się wiele pomysłów, z których ? miejmy nadzieję ? przynajmniej część zostanie zrealizowanych przez przyszły rząd.

Debata składała się z dwóch części: pierwsza była poświęcona znaczeniu opieki zdrowotnej dla gospodarki kraju, druga ? refundacji leków. Po krótkiej prezentacji na początku każdej części pojawiały się pytania do posłów oraz ekspertów.

Dr Jarosław Pinkas:

Gdybyśmy zapytali przeciętnego Polaka, czy jest zadowolony z opieki zdrowotnej, zapewne odpowiedziałby, że nie. Dlaczego tak się dzieje? Holandia, Skandynawia ? w tych krajach obywatele są zadowoleni z opieki zdrowotnej. My pod tym względem jesteśmy na szarym końcu Europy. Warto zestawić poziom zadowolenia z opieki zdrowotnej z tym, ile na nią wydajemy. A wydajemy dramatycznie mało: ze środków publicznych 4,4 proc. PKB, prywatnych: 1,9 proc., podczas gdy średnia europejska to grubo powyżej 9 proc. PKB. Właściwie można powiedzieć, że to cud, że nasza opieka zdrowotna funkcjonuje przy tym poziomie finansowania.

Co zrobić, by poprawić sytuację? Musimy zdecydowanie zwiększyć środki na opiekę zdrowotną. Mamy przyzwoitą liczbę placówek, które świadczą opiekę zdrowotną. Dramatem jest natomiast ilość personelu medycznego. Mamy około 140 tys. lekarzy i 279 tys. pielęgniarek, ale tylko 200 tys. z nich pracuje w swoim zawodzie. W 2040 roku USA być może będą wydawały 26 proc. budżetu na opiekę zdrowotną. Nasze nakłady to połowa średniej europejskiej. Jak można za połowę średniej europejskiej udzielać taką ilość świadczeń zdrowotnych? Prawdopodobnie nikt na świecie nie uzyskał takiego sukcesu: nie boję się w tym przypadku tego słowa.

Niestety, pieniądze wydajemy często w sposób nieefektywny: mamy źle finansowaną podstawową opiekę zdrowotną: to dziś podstawowe wyzwanie. 80 proc. wszystkich zdarzeń medycznych jest w stanie załatwić dobrze wykształcony lekarz opieki podstawowej. Nie da się jednak zrobić nowoczesnej opieki zdrowotnej bez pieniędzy.

Dr Waldemar Wierzba:

Pytanie pierwsze: Czy publiczna opieka zdrowotna jest kosztem, czy inwestycją w rozwój gospodarczy kraju?

Posłanka Lidia Gądek:

Każda inwestycja w opiekę zdrowotną jest również inwestycją w rozwój gospodarczy kraju. Jest to koszt, ale ponosimy go po to, by był lepszy stan zdrowia populacji. Dlatego dziś zaczynamy więcej mówić o zdrowiu Polaków i o profilaktyce niż o leczeniu. Rozwijamy medycynę, jednak w większym stopniu musimy zająć się profilaktyką.

Poseł Tomasz Latos:

Często staram się podkreślać, że zdrowie to inwestycja. Nawet jeśli patrzy się na ochronę zdrowia pod kątem ekonomicznym, to przez pryzmat opłacalności wydatków. W Polsce pewne rzeczy nie funkcjonują prawidłowo, bo oszczędza się na lekach, wprowadza ograniczenia dostępności do terapii, które tak naprawdę się nie opłacają, bo skuteczne, szybsze leczenie spowoduje możliwość normalnego funkcjonowania w społeczeństwie. Gdy podsumuje się wydatki związane z utratą zdrowia, przebywaniem na rencie, skrócenie czasu życia z powodu chorób, to okazuje się, że oszczędzanie na ochronie zdrowie się nie opłaca.

Dr Konstanty Radziwiłł:

Finansowanie opieki zdrowotnej to koszt, ale i inwestycja. Część środków przeznaczona na opiekę zdrowotną jest inwestycją, a część po prostu kosztem tego, że jesteśmy społeczeństwem, które dba o osoby chore, chce poprawić ich jakość życia. Niezaprzeczalnie inwestycją są środki przeznaczane na prewencję, profilaktykę, wczesne wykrywanie chorób, edukację zdrowotną, propagowanie zdrowego stylu życia: na to w Polsce przeznacza się zdecydowanie za mało środków.

Prof. Witold Orłowski:

Ciekawe, czy ekonomista ma coś ciekawego do powiedzenia w kwestii ochrony zdrowia? Myślę, że jednak tak. Wszyscy wiemy, że dobrze jest powiedzieć, że ochrona zdrowia to inwestycja. Może lepiej zastanówmy się nad konsekwencjami, a są one przynajmniej dwie. Pierwsza: inwestycja czemuś służy, nie tylko wydaniu pieniędzy. Ważniejsza od odpowiedzi na pytanie, czy jest to inwestycja czy bieżący wydatek, jest odpowiedź na pytanie, czy my myślimy w kategoriach kosztów, czy efektów, jakie osiągamy. Dopóki nie mierzymy skuteczności ochrony zdrowia w Polsce poprzez efekty w postaci lepszego zdrowia Polaków, to tak naprawdę zawsze będziemy myśleli o kosztach. I zawsze będziemy kłócić się o pieniądze, bo będzie ich za mało.

Druga rzecz: jeśli mówimy o inwestycji, to musimy mówić o efektywności wydawania pieniędzy. Inwestycje są dobre, jeśli pieniądze są wydawane efektywnie. Zadajmy sobie pytanie: dlaczego z tą efektywnością nie jest najlepiej? Trzeba zoptymalizować wydawanie pieniędzy na to, co daje najlepsze efekty w postaci poprawy zdrowia. Przez minione 25 lat nie dopracowaliśmy się systemu, który kieruje środki tam, gdzie mogłyby być wydane w sposób najbardziej efektywny. Nie ma wątpliwości, że Polska musi wydawać znacznie więcej pieniędzy na ochronę zdrowia, ale z drugiej strony przestrzegam przed myśleniem, że jeśli pieniędzy będzie więcej, to problemy same się rozwiążą. USA wydają niewiarygodną ilość pieniędzy na ochronę zdrowia: 18 proc. PKB, czyli około 3 bln USD, mimo to kilkadziesiąt milionów osób jest tam pozbawionych podstawowej opieki medycznej. Musimy zastanowić się nad tym, jak zapewnić racjonalność systemu, by pieniądze były wydawane w sposób najbardziej efektywny.

Red. Zbigniew Wojtasiński:

Czy poziom finansowania opieki zdrowotnej, wysokość w stosunku do PKB, jest odpowiednia do pozycji i aspiracji Polski w Europie?

Poseł Tomasz Latos:

Oczywiście, że ten poziom jest niewystarczający. Już w prezentacji dr. Pinkasa było pokazane, że z jednej strony jesteśmy dużym krajem w centrum Europy, z ambicjami, mamy znakomitą kadrę medyczną, w wielu dziedzinach mamy bardzo nowoczesną medycynę, a jednocześnie bardzo odbiegamy pod względem nakładów. Gdybyśmy porównali, jakie miejsce zajmujemy w Europie pod względem oceny opieki medycznej i pod względem nakładów, to będą one podobne. W dużym stopniu jedno wynika z drugiego.

Oczywiście, samo zwiększanie ilości pieniędzy nie rozwiąże problemu, musimy poszukać bardziej efektywnych metod ich wydawania. W Polsce nie premiujemy jakości w ochronie zdrowia. NFZ ocenia, czy kontrakt jest realizowany, a nie ocenia jakości. Potrzebujemy instytucji, która będzie premiować jakość. Musi zwiększyć się rola lekarza POZ, specjalistycznej opieki ambulatoryjnej. Nie może być tak, że pacjent trafia do szpitala, bo nie przeprowadzono diagnostyki, którą można było wykonać u lekarza rodzinnego lub w ambulatoryjnej opiece diagnostycznej.

Posłanka Lidia Gądek:

Powinniśmy stopniowo zwiększać nakłady na opiekę zdrowotną, ale musimy zastanowić się, w jaki sposób to robić: czy w formie wzrostu składki zdrowotnej, czy raczej szukając alternatywnych źródeł finansowania, by zasilić ochronę zdrowia. Kolejna sprawa: konieczna jest stała analiza racjonalności wydawanych kosztów. To jeszcze dobrze nie funkcjonuje, mimo że mamy agencję, która stopniowo wycenia świadczenia. Budżet na ochronę zdrowia, na 2015 roku budżet NFZ to 67,5-68 mld zł ? dwa razy tyle, co 8 lat temu, a jednak wyzwania są coraz większe.

Dr Paweł Sztwiertnia:

Polacy bardzo dużo wydają na ochronę zdrowia, co jest spowodowane niskimi wydatkami publicznymi. Ma to przełożenie na dostępność i brak równości w dostępie świadczeń ochrony zdrowia. Ponieważ reprezentuję przemysł farmaceutyczny, to powiem kilka zdań na temat wydatków na leki. W ostatnich latach dwukrotnie wzrosły wydatki na budżet NFZ, natomiast wydatki na leki są od kilku lat zamrożone ? zgodnie z ustawą refundacyjną. W 2015 roku jest minimalny wzrost. Przez ostatnie trzy lata doszło do znacznego obniżenia wydatków. NFZ zaoszczędził 4 mld zł. Z tej kwoty tylko 10-12 proc. zostało wydane na poprawę dostępu do nowoczesnych leków. Zdecydowana większość została wydana na leczenie szpitalne. Mamy tak konstruowany system ochrony zdrowia, że on premiuje finansowanie procedur, a nie ich efektywność. A jeśli chodzi o politykę lekową, to celem wydają się oszczędności i ich transfer do lecznictwa zamkniętego.

Posłanka Lidia Gądek:

Powiedziałam, że dwukrotnie wzrósł budżet na NFZ, ale jeśli chodzi o podział tych środków, to akurat środki na szpitalnictwo stopniowo procentowo się zmniejszają. Staramy się przeznaczać więcej pieniędzy na POZ i lecznictwo ambulatoryjne specjalistyczne.

Dr Konstanty Radziwiłł:

Ja nie mogę nie zareagować, bo to nie mogą być puste słowa. Ostatni raz publicznie dyskutowaliśmy na temat ochrony zdrowia w 2008 roku, podczas tzw. białego szczytu. Powstał wówczas plan i obietnica ze strony ówczesnego premiera Donalda Tuska, że nastąpi wzrost nakładów na ochronę zdrowia. Od tego czasu ten wzrost nie nastąpił. Jedyny wzrost, który nastąpił, jest pochodną wzrostu płac, jednak odsetek PKB na ochronę zdrowia nie wzrasta od 2007 roku. Tymczasem na świecie jest tendencja, że jeśli PKB wzrasta, to wzrasta też odsetek pieniędzy wydawanych ze środków publicznych na ochronę zdrowia. U nas takiego mechanizmy nie ma.

Jeśli mówimy o 6 proc. PKB, że to jest pewne minimum, to trzeba to rozpisać na konkretne działania, jak do takiego poziomu finansowania dojść. Do 6 proc. PKB brakuje nam 30 mld zł. Średnia w UE to 9 proc. Jeśli chcielibyśmy dojść do takiego poziomu finansowania, to brakuje nam około 70 mld zł. To tak astronomiczne pieniądze, trzeba rozpisać, skąd je wziąć, a nie sprowadzać wszystkiego do stwierdzenia: ?Jestem za tym, żeby było lepiej?.

Posłanka Lidia Gądek:

Pan doktor mnie dosyć mocno zaatakował, więc muszę odpowiedzieć. Nastąpił realny wzrost środków na ochronę zdrowia, bo rośnie PKB, zmniejszyło się bezrobocie, więc i wpływy na przyszły rok będą większe. Co nie znaczy, że mamy stać w miejscu. Jest tylko pytanie do debaty publicznej: czy te pieniądze mają pochodzić tylko ze wzrostu opodatkowania się wszystkich, czy poszukamy też innych źródeł finansowania.

Poseł Tomasz Latos:

Jednak od 8 lat jest to podobny odsetek PKB. Nie trzeba podnosić podatków, można podjąć decyzję strategiczną, że pieniądze, które wpływają do budżetu, będą stopniowo uzupełniać wydatki na ochronę zdrowia do 6 proc. PKB. Zresztą, nawet jeśli stwierdzimy, że w ciągu 8 lat wzrosła ilość pieniędzy, to czy skróciły się kolejki? Oprócz tego, że trzeba zwiększyć nakłady, to trzeba też zwiększyć efektywność ich wydawania.

Dr Waldemar Wierzba:

Dyskusja się zagęszcza, a ja chciałbym jeszcze włożyć kij w mrowisko i powiedzieć, skąd się bierze te 6 proc. PKB. Przypomnę, że 20-30 lat temu WHO obliczyła, że to powinno być minimum wydatków na ochronę zdrowia ? ale dla krajów Afryki! A my jesteśmy nowoczesnym krajem w Europie.

Czy uważacie państwo, że właściwa opieka nad seniorami powinna być priorytetowym zadaniem i być finansowana ze środków publicznych? W tym mamy na myśli domy opieki pielęgniarskiej.

Posłanka Lidia Gądek:

Biorąc pod uwagę wyzwania demograficzne, przed którymi stoimy, polityka senioralna jest obowiązkiem państwa i powinna być finansowania również ze środków publicznych. Mamy obecnie już prawie zakończone prace nad pakietem skierowanym do opieki nad dziećmi, teraz czas, by rozpocząć działania bardziej skoordynowane pod kątem seniorów.

Jeśli chodzi o domy opieki pielęgniarskiej (dzienne) to wyjątkowo dobry pomysł. Pozwala to osobom aktywnym zawodowo, mającym seniorów pod opieką, pozostać aktywnymi, a nie przechodzić na garnuszek państwa, biorąc środki na opiekę nad osobami niepełnosprawnymi. W ten sposób inwestujemy w grupę osób, która pracuje, jak również w grupę seniorów.

Poseł Tomasz Latos:

Nie może być innej odpowiedzi jak ?tak?, jeśli chodzi o wsparcie osób w wieku podeszłym. Im więcej będzie dobrze realizowanych programów profilaktycznych, im więcej będziemy uczyć społeczeństwo zdrowego trybu życia, tym mniej osób w podeszłym wieku będzie potem chorować. Być może słuszna jest idea budowy domów opieki pielęgniarskiej, jednak chciałbym wrócić do pomysłu prof. Religi: ubezpieczenia pielęgnacyjnego. To byłby system jeszcze bardziej efektywny.

Dr Waldemar Wierzba:

Bardzo dziękuję za to, że wspomniał pan o pomyśle prof. Religi: ubezpieczenia pielęgnacyjne mogłoby znakomicie wpłynąć na zatrudnienie pielęgniarek i ich wynagrodzenie oraz na sytuację osób w wieku podeszłym.

Dr Konstancy Radziwiłł:

Żeby znowu nie wypowiadać ogólnie akceptowanych słów, które mało przekładają się na konkrety, to trzeba powiedzieć, że jeśli chodzi o koszty tego ubezpieczenia od starości czy opieki długoterminowej, to jest to około 30-40 mld zł. Trzeba to zamienić na jakiś konkret, zaplanować mapę drogową dojścia do takiego finansowania. Powinien też być program wsparcia rodzin, aktywnego i zdrowego starzenia się, Uniwersytetów Trzeciego Wieku, wspierania aktywności fizycznej, zawodowej, społecznej. Nie można też mówić o problemach ludzi w podeszłym wieku bez polityki prorodzinnej. Trzeba zachęcić Polaków, by mieli więcej dzieci, tu w Polsce, a nie na emigracji.

Dr Jarosław Pinkas:

Temat naszej debaty to znaczenie opieki zdrowotnej dla gospodarki kraju. Mało mówimy o gospodarce. Chciałbym strawestować słowa Billa Clintona, właściwie było to hasło jego kampanii wyborczej: ?It?s the economy, stupid?: ?Gospodarka, głupcze?. Powinniśmy dziś mówić: ?It?s the silver economy, stupid?: ?Srebrna gospodarka, głupcze?. Możemy być potęgą gospodarczą, jeśli chodzi o organizację systemu opieki nad starszymi ludźmi , budować udogodnienia, kształcić studentów. Gdybyśmy zaczęli myśleć, że to buduje prawdziwy dochód narodowy, moglibyśmy szybko osiągnąć spektakularny sukces. Być może dzięki temu będziemy mieć mniej bezrobotnych, a więcej zadowolonych starszych ludzi ? jak na ulicach zachodnich miast.

Prof. Bolesław Samoliński:

Te tematy mają kluczowe znaczenie z punktu widzenia ochrony zdrowia w Polsce. Był czas, kiedy pojęcie ekonomii zdrowia w ogóle nie istniało, teraz głównie zamieniamy wszystko na ekonomię. Jestem zwolennikiem nieco innej roli państwa w opiece zdrowotnej, bo zdrowie jest dobrem publicznym, decyduje o dobrostanie społeczeństwa. Efektywność opieki zdrowotnej nie zawsze przynosi efekt ekonomiczny. Ostatnie dwa lata życia przeciętnego obywatela kosztuje 50 proc. wszystkich środków, które są wydawane na jego ochronę zdrowia. W tym czasie bardziej powinniśmy mówić o jego bezpieczeństwie, godności umierania, a nie o aspektach ekonomicznych.

Seniorzy to szczególnie niejednorodna grupa społeczna: od osób w pełni zdrowych, pracujących, aktywnych poprzez tych, które w pełni zdrowi nie są, ale powinniśmy zrobić wszystko, by jak najdłużej były aktywne, po te osoby, które nie są już sprawne i nie będą. Czy tę ostatnią, najsłabszą grupę, mamy zostawić? Nie. W tej grupie wsparcie powinno być na koszt społeczeństwa. Jeśli jednak chodzi o inne grupy, to powinien być podział partycypowania środków publicznych i te osoby też powinny inwestować w swoją opiekę.

Dr Waldemar Wierzba:

Czy należy znacznie ułatwić możliwość zatrudnienia imigrantów w instytucjach ochrony zdrowia?

Dr Konstanty Radziwiłł:

Przede wszystkim ważni są pacjenci. Oni muszą dostać takiego specjalistę, który jest odpowiednio wykwalifikowany. Nie jest najważniejsze to, czy on jest cudzoziecem, czy Polakiem.

Poseł Tomasz Latos:

Powinniśmy zastanowić się nad tym, co zrobić, by absolwenci uczelni medycznych nie wyjeżdżali, a nie nad tym, by ściągać innych, by ich zastąpili. Powinna być też możliwość większego kształcenia na uczelniach medycznych.

Posłanka Lidia Gądek:

Jesteśmy krajem wolnym, otwartym, mamy być otwarci także na kadry medyczne. Jeśli zechcą do nas przyjeżdżać osoby wykwalifikowane i tu pracować na rzecz naszego sytemu ochrony zdrowia, to należy im to umożliwić ? ale zasadzie zdrowych relacji.

Dr hab. Adam Fronczak:

Jak widać, jesteśmy bardzo bogatym krajem, skoro kształcimy lekarzy i innych pracowników ochrony zdrowia, a potem pozwalamy im wyjechać. Dlaczego nie tworzymy odpowiednich warunków, dlaczego nasze zakłady opieki zdrowotnej nie są dla nich atrakcyjne? Powinniśmy myśleć, jak zachęcić ich do powrotu. Jest bardzo różne kształcenie kadr medycznych na świecie, nasz proces kształcenia jest dobry. Trzeba tworzyć warunki do powrotu i kształcić znacznie więcej osób w tym zakresie. Jeśli to nie przyniesie efektów, wtedy możemy rozważać kwestie zatrudniania imigrantów.

Red. Zbigniew Wojtasiński:

Czy trzeba chronić i wspomagać krajowy przemysł wytwarzający technologie medyczne, w szczególności leki generyczne i oryginalne na potrzeby polskiej opieki zdrowotnej?

Prof. Witold Orłowski:

Wspierać ten przemysł trzeba z powodu rozwoju gospodarczego Polski, a nie dlatego, że on ma wspierać polski system ochrony zdrowia. Czy musimy mieć polski przemysł farmaceutyczny? Teoretycznie nie, możemy przecież importować leki. Jednak to przemysł o najwyższym wskaźniku wartości dodanej, najszybszym rozwoju gospodarczego, jest pierwszą branżą, jeśli chodzi o nakłady na badania i rozwój. Powinniśmy go rozwijać, nie tylko na potrzeby polskiej, ale też europejskiej i światowej ochrony zdrowia. Powinniśmy go rozwijać ze względu na polską gospodarkę.

Poseł Tomasz Latos:

A przynajmniej nie przeszkadzać w jego rozwoju. W Polsce często polscy przedsiębiorcy mają trudniejszą sytuację niż inni. A więc nie przeszkadzajmy im i wykorzystujmy wszystkie zapisy ustawy refundacyjnej po to, by stworzyć ułatwienia dla polskich przedsiębiorców.

Dr Paweł Szwiertnia:

Ambicją państwa jest to, by jego gospodarka była innowacyjna. Przemysł farmaceutyczny jest jedną z tych dziedzin, która ma niejako w swój kod genetyczny wpisane wysokie nakłady na badania i rozwój. Trzeba go wspierać. Nie chodzi nawet o to, żeby przekazywać jakieś większe środki, tylko o to, by polityka państwa była przewidywalna, transparentna, a otoczenie prawne stabilne.

Sądzę, że w Polsce brakuje polityki lekowej. Instrumenty finansowe dotyczące kondycji branży farmaceutycznej ma minister zdrowia, natomiast minister gospodarki ? nie.

Dr Krzysztof Łanda:

W ustawie refundacyjnej mamy taki mechanizm, że możemy rozpoznać, czy firma jest partnerem polskiej gospodarki, czy tu produkuje leki, prowadzi badania i płaci podatki, czy nie. Niestety, to kryterium zupełnie nie jest wykorzystywane przez Komisję Ekonomiczną. Tajemnicą poliszynela jest to, że jeśli firmy, które są partnerami polskiej gospodarki, zgłaszają to w trakcie negocjacji, to słyszą, że te kryteria nie będą brane pod uwagę. Jeśli chcemy zachęcić firmy, by chciały w Polsce prowadzić badania i produkcję, to musimy to kryterium zacząć traktować poważnie.

Dr Janusz Meder:

Brakuje mi kompleksowego spojrzenia na całościową reformę ochrony zdrowia. Muszę z przykrością stwierdzić, że u nas nie ma kontynuacji w rozwiązywaniu problemów ochrony zdrowia. W wielu krajach jest pewna strategia na dziesięciolecia, są ustalone pryncypia i kontynuowane, niezależnie od opcji politycznej.

Każdemu pacjentowi wychodzącemu ze szpitala powinniśmy pokazywać, ile do tej pory zgromadził pieniędzy ze swoich składek i ile zostało wydane na jego leczenie. Wiele osób byłoby zdziwionych, jak bardzo drogie jest leczenie, szczególnie onkologiczne. Trzeba zastanowić się, jak racjonalnie wykorzystać pieniądze. NFZ, podpisując kontrakty, powinien zadawać pytanie o wyniki i jakość leczenia. Jeśli chodzi o wyniki leczenia nowotworów, to w ogromnej mierze zależą one od nakładów. W Polsce są one o około 10-20 proc. gorsze od tych krajów Europy, które wydają więcej na onkologię.

Dr Waldemar Wierzba:

Zaczynamy teraz drugą część debaty poświęconą refundacji leków: wyzwania na przyszłość, dostęp do najnowszych technologii ratujących życie.

Dr Krzysztof Łanda:

W ustawie refundacyjnej jest wiele bardzo dobrych zapisów. Wypełniła ona wymagania dyrektywy przejrzystości UE. Wprowadzono Komisję Ekonomiczną, a wiec agencję cen dla leków, która podjęła negocjacje z przemysłem farmaceutycznym. Przed rozpoczęciem jej działania na listach refundacyjnych było wiele tzw. śmierdzących kartofli: leków, których ceny były ewidentnie wyższe niż w Niemczech, Francji czy innych krajach zachodnich. Tego dziś nie ma, dzięki Komisji Ekonomicznej. Natomiast w wyniku negocjacji cenowych pojawiły się ponad 3 mld zł oszczędności, te pieniądze powinny być przeznaczone na refundację innowacyjnych leków. Tych pieniędzy nie ma, zostały wrzucone w czarną dziurę, czyli szpitalnictwo. Przepadły: polscy pacjenci nic z tego nie mają.

Jest wiele minusów ustawy: brak podejścia egalitarnego, nonsensowne wymagania ekonomiczne w przypadku chorób ultra rzadkich, sierocych. Ustawa refundacyjna jest skrajnie niekorzystna dla osób, które zachorowały na choroby rzadkie. Jakość prawa w ochronie zdrowia, zgodnie z oceną instytucji publicznych, jest najniższa ze wszystkich resortów. Przypominam historię art. 63, potem art. 66 ustawy refundacyjnej, z którego zniknęły przepisy dotyczące refundacji leków o ugruntowanej pozycji w leczeniu. To spowodowało morze nieszczęść w całej Polsce. Wreszcie horrendalna, w mojej ocenie, ustawa o zakazie wywozu leków refundowanych. Urzędnicy próbują rozwiązywać problemy, które sami stworzyli. Zamiast wyrównać ceny urzędowe w Polsce i w Niemczech oraz obniżyć je dzięki elementom dzielenia ryzyka, próbują wprowadzić nieefektywne obostrzenia, które powodują tylko nakręcanie eksportu leków refundowanych z Polski.

Tajemnicą poliszynela jest to, że negocjacje z Komisją Ekonomiczną odbywają się z łamaniem prawa i wszelkich standardów dobrej praktyki. Moglibyśmy jak z rękawa sypać przykładami złych praktyk w tym zakresie. Fatalnie oceniam nadzór nad działaniem Komisji Ekonomicznej, jak też nadzór nad wykonywaniem prawa. Prawem posługujemy się, gdy jest wygodne, kiedy natomiast zapisy ustawowe są niewygodne dla KE, natychmiast są omijane. Członkowie KE powinni przejść przynajmniej podstawowe kursy z zakresu EBM i HTA: to podstawowe narzędzia, których powinni używać w negocjacjach. Prawo jest represyjne, chroni głównie NFZ, a jest przeciwko pacjentom i lekarzom. Politycy oczekują, że KE przyniesie takie same oszczędności w roku 2015, jak w 2012. Oczywiście, teraz też powinna negocjować ceny, ale oszczędności nie będą takie jak w 2012 r.

Dr Waldemar Wierzba:

Czy kryterium progu efektywności kosztowej, określonego w ustawie refundacyjnej, jest ustalone na właściwym poziomie dla kraju takiego jak Polska?

Dr Konstanty Radziwiłł:

Są choroby, gdzie ten próg nie powinien być stosowany, np. w niektórych chorobach wrodzonych, spichrzeniowych. Z jednej strony takie kryterium ma sens, z drugiej w niektórych przypadkach nie może działać, bo to wołałoby o pomstę do nieba.

Próg efektywności to jest trzykrotne PKB na głowę. To rozwiązanie w pewnym stopniu trzeba zaakceptować, jednak nie bierze ono pod uwagę tego, jakie są rzeczywiste nakłady na ochronę zdrowia. Wydaje się, że trzeba by zastanowić się, czy to jest dobry próg, ale też opisać w prawie takie sytuacje, kiedy ten próg nie może być stosowany.

Posłanka Lidia Gądek:

Jeśli powiemy, że to kryterium jest niedoskonałe, to co w zamian? Uważam, że na dziś jest to optymalny środek do ustalania refundacji, natomiast nie mieszczą się w tym leki sieroce i terapie innowacyjne, których finansowanie mamy zabezpieczone odrębnymi zapisami. Ten system być może jest niedoskonały, jednak umożliwia pewną przejrzystość, jeśli chodzi o politykę lekową.

Poseł Tomasz Latos:

Zdecydowanie próg nie jest ustalony na poziomie odpowiednim dla takiego kraju, jakim jest Polska. Powinniśmy tę poprzeczkę zawiesić na innym poziomie. Zaoszczędzone środki nie są przeznaczane na leki, innowacje. To kolejny przykład, gdy urzędnicy szukają rozwiązania dla każdej sytuacji. Nie da się w ten sposób tworzyć prawa, bo eliminujemy pewną grupę pacjentów z dostępu do terapii, tylko ze względu na to kryterium.

Prof. Grzegorz Dzida:

Nas, lekarzy, a przede wszystkim naszych pacjentów, nie obchodzą kulisy tego, jak leki pojawiają się na listach refundacyjnych. Przerażające jest to, że dostęp do nowoczesnych leków w chorobach przewlekłych jest znacznie ograniczony. Tak się dzieje z częścią nowoczesnych leków kardiologicznych, podobnie jest w diabetologii. Polska jest ewenementem w skali europejskiej. Nasi pacjenci z cukrzycą są pozbawieni dostępu do nowoczesnych leków. Nie tylko do nowoczesnych, ale też do tych, które nowoczesne były 10 lat temu! W cukrzycy dochodzi do przełomów, pojawiają się nowe klasy laków, ale ich zakup przekracza możliwości zakupu przez pacjentów. Mimo starań środowiska diabetologicznego tej sytuacji nie udaje się zmienić. Patrzymy na kolejne edycje list refundacyjnych i jesteśmy zawiedzeni.

Dr Alicja Milczarczyk:

Z punku wiedzenia lekarza praktyka, diabetologa i internisty, mogę powiedzieć, że dla naszego środowiska jest to bolesne, że znając zalecenia polskich, europejskich i światowych towarzystw naukowych, nie jesteśmy w stanie zapewnić nowych terapii większości naszych pacjentów. Ponad 90 proc. chorych nie jest leczona zgodnie z obowiązującymi obecnie zaleceniami.

Posłanka Lidia Gądek:

Pacjentów nie musi to obchodzić, ale my jesteśmy w gronie osób, które muszą znaleźć rozwiązanie i zapewnić sprawie działający system. Budżet na refundację jest sztywny. Z racji oszczędności mogliśmy przeprowadzić rewolucję w profilaktyce, czyli refundację szczepień, które będą współfinansowane z NFZ. Myślę też, że już niedługo grupa pacjentów diabetologicznych będzie zadowolona z najbliższej listy refundacyjnej.

Red. Zbigniew Wojtasiński:

Komplementarne ubezpieczenia zdrowotne: czy mogą pozwolić na leczenie pacjentów nowoczesnymi technologiami spoza koszyka ? bez udziału środków systemu podstawowego?

Dr Krzysztof Łanda:

Trzeba zdać sobie sprawę z tego, ile leków i ile technologii medycznych pozostaje poza koszykiem świadczeń refundowanych w Polsce. My naliczyliśmy 256 technologii lekowych, które są zarejestrowane w UE, dopuszczone do obrotu, ale nie są w ogóle finansowane Polsce. Jest też ponad 1000 technologii nielekowych, diagnostycznych, terapeutycznych, które nie są dostępne dla polskich pacjentów. Powstaje pytanie: dlaczego nikt przeciw temu nie protestuje? Powód jest prosty: Polacy nie wiedzą, jakie to technologie. Tylko nieliczni lekarze, w wąskich specjalnościach, wiedzą, jakie są technologie, których nie mogą użyć. Gdybyśmy wprowadzili ubezpieczenie komplementarne, czyli nowy typ ubezpieczeń, których w Polce w ogóle nie ma, część społeczeństwa chciałaby je zakupić. Nasze badania pokazują, że to by kosztowało 50-90 zł miesięcznie. Większość Polaków wydaje więcej na kawę i kino miesięcznie! Jeśli ubezpieczyłoby się 10-20 proc. społeczeństwa, to generowałoby ogromną nadwyżkę, bo ubezpiecza się osoba zdrowa, która zachoruje z pewnym opóźnieniem. Obliczyliśmy, że dla 70 technologii medycznych byłaby to nadwyżka w wysokości 19 mld zł w ciągu pierwszych 5 lat. Z tych pieniędzy można by sfinansować np. Fundusz Walki z Rakiem; dostęp do innowacyjnych technologii lekowych i nielekowych dla wszystkich Polaków, gdy zachorują na raka.

Poseł Tomasz Latos:

Mówimy, że państwo w zbyt małym stopniu wywiązuje się ze swojej roli: zbyt małe są nakłady na opiekę zdrowotną, nieefektywne wydawane pieniądze, niepromowane jakości, dziwne decyzje przy okazji refundacji leków. Najpierw więc niech państwo wywiąże się ze swoich zadań, a potem rozmawiajmy o dodatkowych środkach. Musimy też pamiętać o rozwarstwieniu społecznym; nie mogę uwierzyć w te jednakowe składki dla młodego i zdrowego oraz dla starszego i schorowanego.

Dr Waldemar Wierzba:

Idea ubezpieczeń komplementarnych jest inna: ubezpieczona jest wąska grupa ludzi, którzy są zdrowi. Oni generują tę nadwyżkę, która dzieli się na wszystkich. Komplementarne ubezpieczenia mają tę przewagę, że wszyscy z nich korzystają.

Poseł Tomasz Latos:

Tylko pytanie, kiedy ci inni będą mogli skorzystać i jakim stopniu? Moim zdaniem, nie od tego powinniśmy zacząć poszukiwanie dodatkowych środków w ochronie zdrowia. Wprowadzenie tego typu ubezpieczeń nie będzie rozwiązaniem tych wszystkich problemów, o których rozmawiamy,

Dr Konstanty Radziwiłł:

Powinniśmy najpierw skupić się na rozwiązaniach w zakresie systemu publicznego, bo on musi spełniać to, co jest zapisane w konstytucji: że każdy ma prawo do ochrony zdrowia i do równego dostępu do świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Delikatną sprawą jest, gdzie byłaby granica tego, co jest w koszyku, czyli tego, co jest gwarantowane. Nie możemy zapominać, że nie jesteśmy krajem trzeciego świata. Jesteśmy dużym krajem Europy, a koszyki świadczeń w europejskich krajach są do siebie podobne. Nie możemy gwarantować Polakom o kilkaset procedur mniej niż Wielka Brytania czy Niemcy. Na pewno trzeba wspierać taką możliwość, ale długo nie będzie tak, że większość Polaków ubezpieczy się.

Dr Krzysztof Łanda:

Kolejki są najbardziej bolesnym objawem patologii ochronie zdrowia dla Polaków. Nie może być tak, że politycy składają obietnice bez pokrycia, koszyk świadczeń gwarantowanych jest koszykiem tylko z nazwy, a ludzie miesiącami czekają na dostęp do podstawowych świadczeń. Jeśli potraficie zbilansować ten system i zagwarantować, że to, co w koszyku, będzie dostępne, to bardzo dobrze. Ale jeśli nie, to powinno się najpierw uszczelnić koszyk, a dopiero potem dodawać pieniądze. Za mało jednak mówimy o tym, co powinno się znaleźć w koszyku.

Prof. Bolesław Samoliński:

Dywersyfikacja źródeł przychodów na potrzeby ochrony zdrowia może być znacznie bogatsza niż ubezpieczenia komplementarne. Badanie na 13 tys. respondentów pokazało, że ponad 50 proc. osób jest zainteresowana ubezpieczeniami, jeśli płaciłyby ok. 50 zł miesięcznie. Tak więc jest zainteresowanie społeczeństwa tym problemem.

Mamy w systemie ochrony zdrowia ponad 100 mld zł, z czego 30 mld pochodzi z pieniędzy pacjentów. Można sobie wyobrazić, że ubezpieczenia dodatkowe mogłyby zagospodarować te 30 mld zł. Nawet gdyby to była tylko 1/3 tej sumy, to zyskalibyśmy sporo pieniędzy, w dodatku wprowadzając dodatkowy system kontroli i efektywności, ponieważ ubezpieczyciel wymusza efekty zdrowotne i kosztowe. Obecnie już mamy sprywatyzowany system równoległy do publicznego, w którym 100 proc. środków pochodzi od obywateli. Pomimo, że płacą składkę do NFZ, w ogóle nie korzystają z niego, a mają świadczenia w systemach prywatnych. W samej Warszawie to jest pół mln osób.

Poseł Tomasz Latos:

Jestem dość zaskoczony przebiegiem dyskusji, bo można by postawić taką tezę: teraz dajemy ze składek do NFZ 1000 zł i godzimy się, że ktoś tym źle zarządza, są kolejki, a jak zaczniemy wydawać kilkadziesiąt złotych na ubezpieczenia prywatne, to nagle wszystko od razu będzie dostępne. Najpierw uporządkujmy ochronę zdrowia, myślmy o tym, jak zmienić NFZ ? my mamy w programie jego likwidację, bo jest to instytucja źle zarządzająca naszymi pieniędzmi. Mówmy o jakości i premiowaniu za nią. To jest cel numer jeden. Plus zwiększenie nakładów publicznych.

Prof. Bolesław Samoliński:

Zgadzam się z panem, jednak poruszyłem kwestię dywersyfikacji źródeł finansowania systemu ochrony zdrowia: dodatkowe ubezpieczenia są jednym z nich. To w żaden sposób nie przeszkadza naprawianiu istniejącego systemu.

Dr Konstanty Radziwiłł:

Dodatkowe ubezpieczenia nie są niekorzystnym zjawiskiem, mogą uzupełnić środki, jednak najpierw musi pojawić się ryzyko, przed którym mamy się ubezpieczyć. A nie mamy tego zdefiniowanego ryzyka. Ktoś miałby ? operacji sfinansowane z NFZ, a ? z dodatkowego ubezpieczenia. Ale proszę pokazać przykład świadczenia, gdzie można zastosować ten mechanizm. Dziś nie jest to możliwe, bo nie ma określonego standardu, w jakim ma być wykonana usługa w podstawowym zakresie. Jak to miałoby wygląda w praktyce? Na jednej sali jedni pacjenci mieliby klasę podstawową, a inni klasę super? Czy takie ubezpieczenie dawałoby bonus w postaci skrócenia kolejki?

Jest mnóstwo pytań, dlatego podpisuję się pod tezą, że dziś musimy najpierw naprawić system publiczny. Ubezpieczenia dodatkowe ? jak sama nazwa wskazuje ? mają charakter dodatkowy.

Dr Waldemar Wierzba:

Te dodatkowe ubezpieczenia komplementarne można by zastosować do konkretnego celu: stworzenia Funduszu Walki z Rakiem.

Dr hab. Adam Fronczak:

Zgadzam się z opinią pana Tomasza Latosa, że trzeba porządkować wewnętrznie system finansowania koszyka świadczeń gwarantowanych i zobaczyć, ile to kosztuje. AOTMiT rozpoczęła ten proces, ale jeśli w tym tempie będzie pracować, to nie doczekamy się prawidłowej oceny przez 20 lat. Racjonalnie zachowują się zakłady opieki zdrowotnej: popyt na usługi w zakresie kardiologii inwazyjnej jest bardzo wysoki, bo są wysoko wycenione. A co się dzieje z urologią? Likwidowane są oddziały urologii i przyłączane do oddziałów chirurgii. Kto będzie leczył tych pacjentów? AOTMiT powinna jasno powiedzieć, co gwarantujemy w koszyku.

Dr Radunka Cvejic:

Próg efektywności kosztowej w Polsce nie jest problemem tylko leków sierocych, ale też nowych technologii. Trzeba powiedzieć, że tak sztywnego zastosowania progu efektywności kosztowej nie ma nigdzie na świecie. W Europie tylko dwa kraje mają tak sprecyzowany próg efektywności kosztowej: Wielka Brytania i Polska, tylko że w Wielkiej Brytanii nie stanowi to przeszkody w finansowaniu, a w Polsce jest to prosta droga do negatywnej decyzji. Nawet jeśli jednak jakimś cudem nowa technologia mieści się w obrębie tego progu, to nadal nie jest jednoznaczne z tym, że będzie finansowana. W ten sposób pozbawiamy naszych pacjentów tych technologii, które są refundowane w takich krajach jak Rumunia czy Bułgaria. Jeśli nie mamy ubezpieczeń dodatkowych, to trzeba popierać wszelkie drogi, które umożliwią pacjentom dostęp do nowych możliwości leczenia.

Dr Waldemar Wierzba:

Ostatnie pytanie w dzisiejszej debacie: czy powinno się koordynować koszty refundacji technologii lekowych z korzyściami ich stosowania w postaci mniejszej absencji chorobowej i wydatków ZUS?

Dr Konstanty Radziwiłł:

Tak, to koszty bezpośrednie i pośrednie. Powinniśmy wrócić do tego, o czym rozmawialiśmy 20 lat temu, gdy tworzyliśmy system opieki zdrowotnej: że składka ZUS-owska powinna być połączona z wydatkami na zdrowie. Możemy iść w kierunku proponowanym przez PiS, czyli odejście od składki na rzecz finansowania budżetowego. W ostatnich tygodniach zyskaliśmy nieoczekiwanego koalicjanta jeśli chodzi o ten pomysł: pani premier Ewa Kopacz powiedziała, że NFZ będzie wspomagany z budżetu. Skoro ten pomysł pojawia się nie tylko ze strony PiS, ale też PO, to być może jesteśmy bliżsi temu, żeby w jednoznaczny sposób państwo brało odpowiedzialność za leczenie. ZUS-owi, który wypłaca zasiłki chorobowe i renty, powinno zależeć, żeby leczyć efektywnie, zwłaszcza te osoby, które mają szansę szybko wrócić do pracy. A takiego mechanizmu dziś nie ma.

Prof. Grzegorz Dzida:

W diabetologii wiele lat liczyliśmy nie tylko koszty bezpośrednie, ale i pośrednie, na podstawie danych z ZUS, i robiliśmy dokładne wyliczenia farmakoekonomiczne. Niestety, nie robiły one wrażenia na decydentach, gdy prosiliśmy o rozszerzenie refundacji leków.

Dr Konstanty Radziwiłł:

Trzeba dopiero tworzyć mechanizmy, które powiedzą, jak te koszty pośrednie uwzględniać. Na razie takiego mechanizmu nie ma.

Artykuł Głosuj na zdrowie – debata telewizyjna pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z Barbarą Jaworską-Łuczak, wiceprezes Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych.

Czym zajmuje się urząd?

Urząd zajmuje się rejestracją produktów leczniczych dla ludzi, leczniczych weterynaryjnych, produktów biobójczych, ale też zgłaszane są tutaj wyroby medyczne stosowane u ludzi. Są też ewidencjonowane badania kliniczne. Dodatkową, ale niemniej ważną funkcją, jest przygotowywanie i publikacja Farmakopei Polskiej.

Co to są produkty biobójcze?

Produkty biobójcze to jest bardzo szeroka gama produktów, które służą ludziom do tego, żeby organizmy dla nas szkodliwe nie niszczyły materiałów naturalnych, takich jak np. drewno lub wytworzonych, np. dzieł sztuki. Mogą być też stosowane do celów dezynfekcji w szpitalach, a także dezynfekcji żywności. Produktami biobójczymi są też produkty służące do dezynfekcji wody do picia. Te same produkty dezynfekują też wodę w basenach. Tak więc jest to szerokie spektrum produktów. Oprócz tych dezynfekcyjnych i konserwujących mamy też produkty służące do zwalczania organizmów, których nie chcemy mieć w swoim otoczeniu, czyli np. owadów. Może to być zwalczanie, ale może też być odstraszanie np. kretów. Mamy też specyficzne grupy produktów, które są np. używane do zabezpieczania statków przed powstawaniem śluzów.

Jak wygląda proces rejestracji produktów biobójczych?

Sytuacja z rejestracją produktów biobójczych jest bardzo skomplikowana, gdyż jest to obszar regulowany przez bardzo wiele aktów prawnych. Na poziomie krajowym mamy Ustawę o produktach biobójczych. Obecnie procedowana jest nowa ustawa, którą udało się włączyć do prac obecnej kadencji Sejmu. Natomiast na poziomie europejskim podstawowym aktem prawnym jest rozporządzenie w sprawie udostępniania i stosowania produktów biobójczych. Ten akt prawny reguluje całość zagadnienia.

Proces rejestracji jest skomplikowany, gdyż w produktach biobójczych w Europie można stosować tylko takie substancje czynne, które są zatwierdzone w europejskim programie oceny substancji czynnych. Została sporządzona lista substancji czynnych, które można stosować w produktach biobójczych. Co więcej, produkty biobójcze są podzielone na 22 grupy. Oznacza to, że daną substancję można stosować w jednej grupie, a w innej już nie. Tak więc przy rejestracji trzeba wziąć pod uwagę wiele aktów prawnych. Produkty biobójcze rejestrowane są w wielu procedurach, jednak generalnie możemy je podzielić na dwie główne, jedna z nich dotyczy produktów, w skład których wchodzą substancje czynne poddawane jeszcze ocenie ? jest to tzw. procedura narodowa w okresie przejściowym, druga natomiast to procedura europejska, według której rejestrowane są produkty, które zawierają substancje już ocenione i zatwierdzone. W trakcie rejestracji w procedurze narodowej sprawdzamy przede wszystkim, czy dany produkt jest skuteczny. Natomiast w procedurze europejskiej potrzeba o wiele więcej danych i jest ona oczywiście kosztowniejsza.

Jak wiele produktów biobójczych jest rejestrowanych rocznie?

W procedurze narodowej w ciągu ostatnich 3 lat rejestrowanych jest około 400-500 produktów i ten trend utrzymuje się na podobnym poziomie, natomiast liczba produktów biobójczych rejestrowanych w procedurze europejskich jest bardzo zmienna i jest uzależniona od tego, ile substancji czynnych jest zatwierdzanych, jednak wiadomo, że tutaj będziemy mieli coraz więcej rejestracji.

Czy produkt biobójczy dopuszczony do sprzedaży w Polsce może być automatycznie sprzedawany w innych państwach?

Nie. Kraje europejskie różnie podchodzą do rejestracji produktów biobójczych. Przykładowo, Hiszpania ma bardzo podobny system rejestracji do naszego. Badają tylko, czy dany produkt jest skuteczny. Inne państwa, np. Niemcy, nie prowadzą rejestracji na poziomie krajowym. Tam nowe produkty zgłaszane są na odpowiednią stronę internetową. Dopiero w przypadku wątpliwości nadzór zajmuje się danym produktem i ewentualnie powoduje jego wycofanie z rynku. Przed wprowadzeniem produktu na rynek w Niemczech nie ma konieczności uzyskiwania pozwolenia. Dotyczy to oczywiście procedury narodowej, bo w przypadku procedury europejskiej obowiązuje ona w całej Europie. Produkt biobójczy można wtedy zarejestrować albo uzyskując pozwolenie unijne wydawane przez Europejską Agencję ds. Chemikaliów, albo też poprzez pozwolenie w którymkolwiek państwie Unii i rejestrację w innych państwach UE w procedurze wzajemnego uznawania pozwoleń.

Jak wyglądają nasze normy na tle europejskich?

W przypadku rejestracji produktów biobójczych w procedurach narodowych można powiedzieć, że Polska jest bardzo restrykcyjna. Oprócz tego, że badamy skuteczność, to w przypadku produktów przeznaczonych dla wrażliwych grup populacyjnych, np. dla dzieci, żądamy też dodatkowych danych toksykologicznych. W przypadku takich produktów jak np. do odstraszania komarów, jeżeli mają wyższe stężenie substancji czynnej, a producent chce przeznaczyć go do ochrony dzieci, wówczas wymagamy dodatkowych środków ostrożności albo żądamy podwyższenia wieku dziecka, u którego może być stosowany.

Jak długo trwa proces rejestracji?

Jest kilka procedur rejestracyjnych. W naszej procedurze narodowej proces rejestracji trwa maksymalnie do pół roku. Jeżeli wniosek jest dobrze przygotowany, to zdarza się, że cały proces jest przeprowadzony do trzech miesięcy. Dłuższa jest natomiast procedura europejska, która może trwać około roku.

Więcej produktów rejestrują producenci krajowi czy zagraniczni?

Trudno to określić, gdyż wiele koncernów ma filie w Polsce. Z tego powodu traktujemy je jak polskie podmioty. Jest jednak wyraźna tendencja pokazująca, że rodzime polskie firmy niestety nie są w stanie wypełnić wszystkich wymagań związanych z dostarczaniem szerokiej dokumentacji, zwłaszcza w rejestracji europejskiej, w której trzeba się wykazać dostępem do wszystkich danych dotyczących substancji czynnych.

Jak wygląda rola urzędu w przypadku handlu w internecie czy na bazarach?

Jeżeli chodzi o nadzór nad rynkiem produktów biobójczych, to my jesteśmy źródłem wiedzy dla wszystkich inspekcji, które tym się zajmują. Zajmuje się tym przede wszystkim Inspekcja Sanitarna, ale też Inspekcja Handlowa. Osoba kupująca w internecie powinna przede wszystkim sprawdzić, czy na etykiecie jest numer pozwolenia.

Czy urząd sam podejmuje działania, jeśli stwierdzi, że sprzedawany jest produkt nie mający na to zezwolenia?

Jeżeli mamy taką informację, to przekazujemy sprawę właściwym organom. Ostatnio mieliśmy przypadek podrobienia decyzji pozwalającej na wprowadzenie do obrotu produktu biobójczego. W tym przypadku powiadomiliśmy prokuraturę o fałszerstwie dokumentu.

Czy zdarza się, że produkt traci zezwolenie i musi zostać wycofany?

Dzieje się tak, gdy substancja czynna z jakichś powodów ulega wykreśleniu z listy substancji dopuszczonych do produkcji produktów biobójczych. Na decyzję o wykreśleniu wpływają np. badania naukowe stwierdzające szkodliwość jakiejś substancji. Tak się stało w przypadku produktu przeznaczonego do odstraszania pcheł z sierści kotów. Okazało się, że permetryna jest dla kotów absolutnie niewskazana, natomiast w produktach dla psów nadal można ją stosować.

Konsumenci często uważają, że lepszy efekt osiągną zwiększając dawkę.

Przestrzegałabym przed takim postępowaniem. Należy używać tyle preparatu, ile zaleca producent, nie więcej. Zwiększanie dawki po pierwsze może zaszkodzić nam, a po drugie ? szkodzi środowisku. Chodzi więc o to, by racjonalnie stosować te produkty.

Ile kosztuje proces rejestracji produktów biobójczych?

Jak już wcześniej powiedziałam, jesteśmy w trakcie prac legislacyjnych nad nową ustawą o produktach biobójczych. Wraz z nią pojawią się też nowe akty wykonawcze. W myśl obecnie obowiązującego prawa za niektóre procedury europejskie nie pobieramy opłat. Są to jednak sporadyczne przypadki. Natomiast w przypadku procedury narodowej, koszt rejestracji wynosi tysiąc zł i przypuszczam, że nie zmieni się w najbliższej przyszłości. Pozwolenie natomiast w procedurze europejskiej kosztuje 25 tys. zł, a pozwolenie w procedurze wzajemnego uznawania w sytuacji, gdy produkt wcześniej już gdzieś został zarejestrowany i w Polsce odbywa się powtórna rejestracja, kosztuje 6250 zł.

Czy można powiedzieć, że urząd jest rzecznikiem nas, konsumentów?

Tak, nie ma najmniejszej wątpliwości.

Rozmawiał Dariusz Dewille

Artykuł Rejestracja produktów biobójczych pochodzi z serwisu Świat Lekarza.