Utrata wzroku z powodu retinopatii cukrzycowej może zdarzyć, i to wcale nie tak rzadko, z powodu wylewu krwi do ciała szklistego. Jednak zazwyczaj pojawiają się zaburzenia widzenia, nieostry obraz, ciemna plamka w polu widzenia, obrzęk plamki żółtej. Dlatego tak istotne jest nie tylko wczesne skierowanie pacjenta z cukrzycą na badanie wzroku pod kątem retinopatii, ale i późniejsze jej monitorowanie ? mówi prof. Jerzy Szaflik, założyciel Centrum Mikrochirurgii Oka Laser.

Retinopatia cukrzycowa to jedno z najczęstszych powikłań cukrzycy i, jak wynika ze statystyk WHO, jedna z najczęstszych przyczyn ślepoty wśród osób aktywnych zawodowo. A biorąc pod uwagę, że zachorowalność na cukrzycę wciąż rośnie, również przypadków tego typu powikłania będzie więcej. Z czego to wynika?

Istotnie w dramatycznym tempie przybywa chorych na cukrzycę (DM), głównie w krajach wysoko uprzemysłowionych, co ma związek ze stylem życia. A żeby zobrazować, jakie rodzi skutki dla narządu wzroku, wystarczy powiedzieć, że ok. 20 proc. chorych ze świeżo zdiagnozowaną cukrzycą typu 2 już w momencie rozpoznania ma zmiany w siatkówce. Cukrzyca uszkadza naczynia krwionośne w wielu narządach, także w oku. A ponieważ ta choroba ?nie boli?, a często w pierwszym okresie przebiega bezobjawowo, także retinopatia długo nie upośledza widzenia. Tymczasem u ok. 20 proc. chorych na cukrzycę typu 1 i u ok. 14-25 proc. chorych na cukrzycę typu 2 w ciągu 10 lat w przebiegu retinopatii cukrzycowej może się rozwinąć cukrzycowy obrzęk plamki. Dlatego tak ważna jest wczesna diagnostyka i przeprowadzanie wstępnych badań okulistycznych u osób, u których została rozpoznana DM. Bo proces uszkadzania naczyń krwionośnych w oku może już być u nich zaawansowany.

Stąd jak najbardziej wskazana jest współpraca diabetologa z okulistą, w celu monitorowania przebiegu i cukrzycy, i retinopatii cukrzycowej. Podjęcie leczenia na wczesnym etapie retinopatii może u istotnego odsetka chorych cofnąć początkowe zmiany. W badaniu DRESS wysięki twarde uległy zmniejszeniu u 39% leczonych. Inne badania wykazują, że wczesne podjęcie leczenia może przyczynić się zahamowania zmian na dnie oka u 90% chorych.

Co konkretnie dzieje się w naczyniach narządu wzroku pod wpływem cukrzycy?

Śródbłonek naczyń jest od wewnątrz wyścielony strukturą bogatą w glikozaminoglikany, tzw. glikokaliks. Odgrywa on ważną ochronną rolę dla naczyń krwionośnych, zapewnia prawidłową homeostazę naczynia, odpowiada za prawidłowy przepływ krwi. Pod wpływem rozwijającej się cukrzycy dochodzi do uszkodzenia glikokaliksu, zmniejszenia jego objętości, co z kolei prowadzi do stopniowej utraty prawidłowych funkcji naczyń.

Późno rozpoznana, nieleczona bądź niewłaściwie leczona retinopatia cukrzycowa grozi utratą wzroku. Ale, aby do tego doszło, musi być już bardzo zaawansowana. Czy można z tego powodu stracić wzrok nagle, dosłownie z minuty na minutę?

To się może zdarzyć, i to wcale nie tak rzadko, z powodu wylewu krwi do ciała szklistego. Jednak zazwyczaj, chociaż także już po jakimś czasie rozwoju choroby, pojawiają się zaburzenia widzenia, nieostry obraz, ciemna plamka w polu widzenia, obrzęk plamki żółtej. Dlatego, powtarzam, tak istotne jest nie tylko wczesne skierowanie pacjenta z cukrzycą na badanie wzroku pod kątem retinopatii, ale i późniejsze jej monitorowanie.

Retinopatia cukrzycowa może występować na różnych etapach rozwoju ? od najwcześniejszego po najpoważniejsze stadium, proliferacyjne.

Jaki powinien być model postępowania w najwcześniejszym stadium, jakie są najnowsze wytyczne?

Lecząc retinopatię cukrzycową, należy mieć na uwadze ogólny stan pacjenta, jego schorzenia współistniejące, zwłaszcza te, które często cukrzycy towarzyszą ? nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe. I oczywiście należy je od razu leczyć. Przystępując już konkretnie do leczenia retinopatii, zaczynamy od farmakoterapii, od leków, które wykazują działanie przeciwzapalne, przeciwzakrzepowe, hamują apoptozę śródbłonka naczyniowego siatkówki i nabłonka barwnikowego, uszczelniają barierę krew ? siatkówka, hamują procesy mikroangiopatii cukrzycowej.

Takim lekiem jest sulodeksyd.

I nie jest to wcale lek nowy, znamy go od kilkudziesięciu lat, stosujemy go również w okulistyce. To lek przeciwzakrzepowy, z grupy glikozaminoglukanów, stosowany w lecznictwie do terapii chorób zakrzepowo-zatorowych, np. w przewlekłej niewydolności żylnej, owrzodzeniach żylnych podudzi.

Od niedawna w ChPL sulodeksydu zostało dodane wskazanie, cenne z punktu widzenia okulisty, obejmujące leczenie wczesnej retinopatii cukrzycowej. Liczne badania potwierdziły jego wysoką skuteczność w tym wskazaniu. Już sześciomiesięczna terapia sulodeksydem pokazywała istotny wzrost grubości glikokaliksu śródbłonka naczyniowego. Jego funkcja naprawcza wobec glikokaliksu okazała się wręcz wyjątkowa, szczególnie w terapii twardych wysięków we wczesnych etapach retinopatii, o łagodnym i umiarkowanym przebiegu.

Sulodeksyd nie jest jednak jedynym lekiem stosowanym we wczesnej retinopatii cukrzycowej?

Nie, bo jak już zaznaczyłem terapia zależy od wielu czynników. Ale jest to lek bardzo dobry we wczesnej retinopatii cukrzycowej, wielokierunkowy, wykazujący działanie jednoczesne antyangiogenne, przeciwzakrzepowe, przeciwzapalne i hemoreologiczne. Jego zalety dostrzegli eksperci z Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, uwzględniając go w swoich wytycznych. Teraz nad podobnym dokumentem pracują eksperci z Polskiego Towarzystwa Okulistycznego.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Prof. Jerzy Szaflik: Leczenie wczesnych stadiów retinopatii cukrzycowej w świetle najnowszych wytycznych 2020-2021 pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W Polsce żyje ok. 3 mln osób z problemami wzroku, w tym niespełna 2 mln ma orzeczoną dysfunkcję wzroku, z czego większość jest wynikiem różnych schorzeń, a nie stanem od urodzenia i są to osoby w różnym wieku. Dzieci, młodzież, a także dorośli. Są to osoby albo niedowidzące, albo niewidome, ale także ociemniałe, które straciły wzrok po 5. roku życia. Jeszcze do niedawna wiele z nich, nie mogąc sobie poradzić z niepełnosprawnością, było skazane na pomoc najbliższych, zaszywało się w domach. Dziś to się już zmienia, o czym świadczy obecność osób niedowidzących lub niewidomych w różnych dziedzinach życia. Stało się to możliwe w dużej mierze dzięki rehabilitacji wzroku. Na czym polega rehabilitacja wzroku mówi Anna Woźniak-Szymańska, prezes Polskiego Związku Niewidomych.

Rehabilitacja kojarzy nam się głównie z problemami ortopedycznymi, kardiologicznymi.

Rehabilitacja wzroku, czyli rehabilitacja osób niedowidzących i tych, które całkowicie straciły wzrok, polega, najogólniej mówiąc, na nauce umiejętności radzenia sobie w różnych sytuacjach codziennego życia, wykonywania czynności technikami bezwzrokowymi, nauce orientacji przestrzennej, obsługi nowoczesnych urządzeń optycznych i elektronicznych, takich jak lupy, telefony, komputery, tablety, a także na nauce pisma punktowego. Tego typu rehabilitacja obejmuje też dobór pomocy optycznych i nieoptycznych, jeśli zachodzi taka potrzeba. Niezbędne w procesie rehabilitacji jest również wsparcie psychologiczne.

Oczywiście inaczej będzie wyglądała rehabilitacja u tych, którzy nie widzą od urodzenia, a inaczej u osób, które straciły wzrok w wyniku urazów lub chorób, takich jak jaskra, zwyrodnienie plamki żółtej, wskutek zaćmy, cukrzycy, stwardnienia rozsianego, niektórych innych schorzeń neurologicznych bądź onkologicznych.

Kto zajmuje się taką rehabilitacją, gdzie ona się odbywa? I jak można zostać rehabilitantem osób z dysfunkcją wzroku ? to dość specyficzny rodzaj rehabilitacji.

To głównie tyflopedagodzy, czyli osoby z wyższym wykształceniem, przygotowane do nauki i rehabilitacji dzieci i młodzieży, ale także instruktorzy orientacji przestrzennej, technicy usprawniania widzenia, instruktorzy nauki czynności życia, psycholodzy, okuliści. Jeśli chodzi o tyflopedagogów, to współpracujemy z akademiami pedagogiki specjalnej. Szkolimy, doszkalamy osoby zatrudniane w naszych placówkach lub te, które chcą zdobyć nowe umiejętności. Współpracujemy z podobnymi ośrodkami na świecie, dzięki czemu poznajemy nowe technologie i nowe narzędzia, ułatwiające niedowidzącym i niewidomym funkcjonowanie.

Rehabilitacja jest prowadzona w naszych placówkach specjalistycznych na terenie całego kraju. Inne metody stosowane są podczas pracy z dziećmi, inne w przypadku dorosłych.

Od czego zazwyczaj zaczyna się rehabilitacja, niezależnie od tego, czy jest to osoba niedowidząca, czy niewidząca?

Zaczynamy od przekonania takiej osoby, żeby w ogóle chciała rozpocząć proces rehabilitacji, bo to dla wielu z nich wcale nie jest oczywiste. Niektórzy uważają, że utrata wzroku to koniec świata, że poruszanie się z laską to wstyd i lepiej siedzieć w domu. Przekonujemy, że po utracie wzroku można dalej dobrze funkcjonować, pracować, być pożytecznym i mieć ciekawe życie, wykorzystując metody techniki, których nauczamy. Uświadamiamy, że dalej można pełnić różne role życiowe, być mamą, tatą, gospodynią domową, pracownikiem.

Proces rehabilitacji u różnych osób przebiega w różnym tempie i czasie. Kiedyś było trudniej, np. do nauki czytania mieliśmy tylko alfabet Braille?a, dziś możemy czytać i pisać, używając udźwiękowionych programów na różnych urządzeniach. Możemy korzystać np. z informacji Google?a, You Tube, rozpoznawać banknoty, czytać książki, korespondować z całym światem. Istnieje też możliwość wykorzystywania urządzenia do poruszania się w przestrzeni, dzięki czemu więcej osób jest aktywnych, osiąga lepsze wykształcenie i znajduje ciekawą pracę.

Jaką rolę w tej rehabilitacji odgrywa psycholog?

Bardzo istotną. To on głównie przekonuje, że warto, że trzeba się rehabilitować, bo to jest szansa na powrót do normalnego życia. Jego zadanie to przywrócenie wiary w siebie, że się uda. Rzecz jasna najlepiej byłoby, gdybyśmy mogli przywrócić wzrok, ale na razie to nie jest możliwe. Jednak możliwe jest w miarę sprawne funkcjonowanie w życiu rodzinnym, społecznym i zawodowym. Pierwsza reakcja osób, które widziały, ale utraciły wzrok, jest zawsze taka sama: to koniec świata. Zadanie psychologa to przekonanie kogoś takiego, że to nieprawda, że nawet igłę można samodzielnie nawlec, opanowując odpowiednią technikę.

Wspomniała Pani o edukacji. Czego jeszcze może nauczyć rehabilitacja, co jeszcze można z niej wynieść?

Polski Związek Niewidomych pomaga, udzielając informacji o instytucjach, w których można uzyskać wsparcie prawne, o placówkach leczniczych i rehabilitacyjnych. Może pomóc w kontaktach z osobami, które już przeszły tę trudną drogę. Ich doświadczenie jest dowodem na to, że mimo utraty wzroku zakładają rodziny i są szczęśliwymi ludźmi.

Prognozy są takie, że osób z dysfunkcją wzroku będzie przybywać, m.in. na skutek zwiększania się liczby zachorowań na te choroby cywilizacyjne, które mogą przyczyniać się do utraty wzroku. Jak można byłoby to powstrzymać?

Badajmy regularnie wzrok! To podstawa. Wiele schorzeń narządu wzroku przez długi czas postępuje bezobjawowo. O jaskrze mówi się, że to jeden z cichych zabójców. Profilaktyka może uchronić przed konsekwencjami utraty wzroku.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Anna Woźniak-Szymańska: Tyflopedagodzy uczą życia na nowo pochodzi z serwisu Świat Lekarza.