Schizofrenia jest chorobą neurodegeneracyjną, już od urodzenia można szukać pewnych markerów świadczących o ryzyku zachorowania. Są też pewne czynniki środowiskowe. Które mogą w niesprzyjających warunkach przyczynić się do ujawnienia się choroby ? mówi prof. Jerzy Samochowiec, laureat Nagrody Zaufania Złoty OTIS 2020 za osiągnięcia w medycynie w 2019 roku, kierownik katedry i Kliniki Psychiatrii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie.

Otrzymał Pan Nagrodę Zaufania ?Złoty OTIS? za osiągnięcia 2019 roku. Jakie prace prowadzone przez Pana zespół uważa Pan za najważniejsze?

Zajmowaliśmy się m.in. badaniami nad wykrywaniem stanu wysokiego ryzyka psychozy wśród młodzieży powyżej 18. roku życia. Najczęściej rozpoznanie psychozy utożsamia się ze schizofrenią, ale należy pamiętać, że również choroba afektywna dwubiegunowa może być psychotyczna, jeśli pacjent ma urojenia, omamy; są psychozy organiczne, wynikające z zaburzeń świadomości, z użycia środków psychoaktywnych. My jednak skupiliśmy się na markerach psychozy schizofrenicznej i na podatności na schizofrenię.

Schizofrenia jest chorobą neurodegeneracyjną, już od urodzenia można szukać pewnych markerów świadczących o ryzyku zachorowania. Są też pewne czynniki środowiskowe, które mogą w niesprzyjających warunkach przyczynić się do ujawnienia się choroby. Jako klinika mamy międzynarodowy patent dotyczący wykrywania pierwszych epizodów psychozy. Gdy pojawia się stan psychozy, następuje aktywacja pewnych czynników we krwi obwodowej. Stan przygotowywania się do walki jest w pewnym stopniu podobny do psychozy: doznajemy uczucia zagrożenia, które może być mobilizujące. Widać to w obrazie krwi, pojawiają się pewnego typu markery. Oczywiście sama obecność markera nie daje stuprocentowej pewności obecności psychozy, jest to jednak pewien sygnał alarmowy. To jeden z czynników, który pokazuje, że warto wykonać pogłębioną diagnostykę psychologiczną.

Odkrycie i opisanie tego zjawiska jest jednym z naszych dokonań ubiegłego roku. Drugim naszym sukcesem było przetłumaczenie i walidacja wszystkich skal, które wykrywają stan wysokiego ryzyka schizofrenii. Te skale znajdują się na stronie http://www.schifound.pl/, każdy może je wypełnić, a jeśli ma jakieś niepokojące symptomy, może zgłosić się anonimowo do naszej poradni, gdzie wykonany pogłębioną diagnostykę.

Poszukujecie również markerów, jakie leki warto stosować w schizofrenii?

W roku 1959 dr Friedrich Vogel po raz pierwszy użył tego terminu po opisaniu przypadków porfirii spowodowanej stosowaniem leków.

Prawdziwa historia farmakogenetyki zaczęła się w 2001 roku, kiedy zsekwencjonowano cały genom ludzki. Pierwsze okrycie pojawiło się nawet wcześniej, już w 1987 roku, kiedy to w magazynie ?Nature? opublikowano pracę na temat tego, że marker na chromosomie 11 jest związany z chorobą afektywną dwubiegunową. Na całym świecie pisano w prasie, że odkryto czynniki genetyczne choroby dwubiegunowej. Entuzjazm nie trwał jednak długo, ponieważ grupa badana była bardzo niewielka, a później już badania nie powtórzono. Obecnie w tego typu badaniach bierze udział od kilkudziesięciu tysięcy do nawet kilkuset tysięcy osób.

W naszych badaniach skupiliśmy się na przeanalizowaniu różnych reakcji na leki stosowane w schizofrenii. U niektórych pacjentów występowały efekty uboczne, u pewnych była konieczna większa dawka leku, zaś u innych mniejsza. Jest to związane z metabolizmem leków, ale też z polimorfizmem enzymów, które leki rozkładają, działają na neuroprzekaźniki lub receptory. To oznacza, że jeśli znamy zestaw polimorfizmów genów u danego pacjenta, to możemy stwierdzić, czy np. przeciwdepresyjny lek z grupy SSRI będzie skuteczny, czy nie, czy będzie działał z opóźnieniem, czy też dopiero po zastosowaniu wyższych dawek. Takie analizy dają nadzieję na personifikację leczenia, do czego dążymy.

Czy już obecnie można dobrać lek do potrzeb i stanu pacjenta, bazując na analizie jego genów?

Oczywiście, ale nie na masową skalę. Znając swój kod DNA, można dobrać profil leków, nie tylko dotyczących psychiatrii. Na przykład gdy dobieramy leki przeciwdepresyjne, to w przypadku osób mających krótki wariant transportera serotoniny (taka sytuacja występuje u ok. 10 proc. populacji) mamy do czynienia ze zmniejszoną odpowiedzią terapeutyczną, a więc należałoby stosować leki inne niż z grupy SSRI. Analiza genetyczna ma praktyczne zastosowanie w doborze terapii.

Jak wcześnie można dziś wykryć podatność na schizofrenię?

Sam marker to zdecydowanie za mało, muszą również występować zmiany zachowania, objawy psychotyczne. Najprawdopodobniej pierwsze zmiany w OUN występują już u nowo narodzonych dzieci, natomiast wykrywanie podatności wystarczyłoby przeprowadzać u 18-latków wykazujących niepokojące zachowania, związane z możliwością doznawania objawów quasi-psychotycznych.

Czy można wtedy opóźnić czas wystąpienia choroby?

Tak, lub wcześniej zacząć leczenie. Stan ryzyka wystąpienia choroby nie jest jeszcze chorobą. Kluczowa jest obserwacja zmian zachowania i wystąpienie objawów psychotycznych.

Na jakie zmiany zachowania należy zwracać uwagę?

To przede wszystkim dziwaczność zachowania, poczucie podkradania myśli ? tego, że np. można przekazywać myśli na odległość, urojenia i zachowania niezgodne z nastrojem. Jeżeli zachowania są zgodne z nastrojem, najczęściej stanowią objaw choroby afektywnej. Na przykład jeśli ktoś mówi, że nic nie jest wart, to jest to poczucie winy typowe dla depresji.

Objawy mogące wskazywać na schizofrenię są bardzo niespecyficzne. U 100 proc. osób występują zaburzenia snu. To papierek lakmusowy, że coś może zacząć się dziać ? w takim przypadku należy nie tylko zlecić tabletki nasenne, ale również wykonać pogłębioną diagnostykę. Oczywiście zaburzenia snu to objaw niespecyficzny, ponieważ mogą one wystąpić z wielu innych powodów, np. w wyniku nadczynności tarczycy, ale i w zaburzeniach depresyjnych lub lękowych. Jest szereg objawów, które występują w stanach wysokiego ryzyka: lęk, drażliwość, depresyjny nastrój, wycofanie społeczne, zaburzenia koncentracji, podejrzliwość, utrata motywacji, spadek masy ciała. Niepokojącym objawem jest również próba samobójcza i zawsze wymaga intensywnego diagnozowania. Najczęściej jest związana z zaburzeniem afektywnym. Częściej nie wynika z próby zabicia się, tylko jest wołaniem o pomoc.

Prowadzi Pan również badania na temat genetyki uzależnień. Czy uzależnienie jest też sprawą genetyczną?

Kwestie genetyczne mają wpływ na uzależnienie, podobnie jak w przypadku schizofrenii. W przypadku uzależnienia występują polimorfizmy genów w układzie nagrody i kary, a także w układzie pobudzenia. W uzależnieniach bardzo ważna jest sama świadomość uzależnienia. Notujemy wiele przypadków, gdy człowiek jest na samym dnie i nie może się przyznać przed samym sobą, że jest uzależniony. Natomiast z naszych badań wynika jasno, że istnieje pewna grupa osób mająca predyspozycje do ciężkich powikłań w uzależnieniach, takich jak drgawki, majaczenie alkoholowe. Stwierdziliśmy również, że nie wszyscy uzależniają się tak samo łatwo. Na przykład kobiety uzależniają się szybciej od mężczyzn.

Czy będziemy kiedyś w stanie powiedzieć, która osoba jest bardziej podatna na uzależnienie i w takim przypadku może je spowodować nawet pojedyncze sięgnięcie po papierosy, alkohol czy narkotyki?

Myślę, że pewne cechy są widoczne nawet bez wykonywania badań markerów biologicznych, np. gdy ktoś ma skłonność do szybkiego nagradzania się, nie ma umiejętności odmawiania sobie ? wtedy utrata kontroli następuje bardzo szybko. Obecnie jest bardzo dużo uzależnień ? nie tylko od papierosów, alkoholu lub narkotyków, ale również behawioralnych: od telefonów czy gier komputerowych. Taka osoba ma np. uczucie niepokoju, gdy wyjdzie z domu i zapomni smartfona. Poza osobami mającymi potrzebę szybkiego nagradzania się, skłonne do uzależnienia są też osoby lubiące poszukiwać nowości, które będą bez żadnych oporów próbowały nowych substancji lub zachowań ryzykownych. Z pewnością u wielu osób szybkie uzależnienie spowoduje szybkie konsekwencje, czyli np. pojawienie się majaczenia lub drgawek. Cześć osób ma współistniejące zaburzenia osobowości, co potęguje łatwość uzależniania się.

U niektórych osób pojawia się zapotrzebowanie na nagrodę, i to w każdej postaci. Jeśli nie mogą one otrzymać nagrody w sposób społecznie akceptowalny, ponieważ jest to trudne i wymaga wysiłku, to szukają drogi na skróty. Pokazaliśmy pewne polimorfizmy genetyczne, które u pewnych ludzi mogą spowodować skłonność do prezentowania osobowości bardziej podatnej na uzależnienia.

Czy można to już dziś sprawdzić za pomocą markerów, np. z krwi?

Na razie jeszcze nie. Znamy już pewne warianty genetyczne, w których ryzyko jest większe, natomiast nie spełnia to cech markera biologicznego. Na pewno łatwiej jest ze sprawami czysto psychologicznymi. W naszych badaniach stwierdziliśmy, że skłonność do uzależnień jest związana z pewnymi cechami osobowości.

Podsumowując ? w naszych badaniach skupiamy się nad uzależnieniami, farmakogenetyką schizofrenii i wykrywaniem stanów wysokiego ryzyka schizofrenii.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Jerzy Samochowiec: Farmakogenetyka i genetyka schizofrenii oraz uzależnień pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Będziemy chcieli rozpocząć akcję medialną, by upowszechniać informację na temat form pomocy osobom poszkodowanym w wyniku przemocy domowej. Chcemy też docierać do osób zainteresowanych, ponieważ wiele osób nawet nie wie, że jest możliwość skorzystania z pomocy w takiej sytuacji – mówi wiceminister zdrowia Waldemar Kraska

W pierwszej fazie epidemii COVID-19, w okresie lockdownu, dane pokazywały wzrost spożycia alkoholu. Czy to się potwierdziło?

Były takie doniesienia medialne, jednak na razie nie dysponujemy badaniami, które pokazywałyby, że izolacja faktycznie spowodowała zwiększone spożycie alkoholu. W analizie naukowców Uniwersytetu Łódzkiego, przeprowadzonej na grupie ok. 400 osób, 17 proc. deklarowało, że pije mniej alkoholu, a 14 proc. ? więcej. Była to jednak mała grupa ankietowanych, na pewno potrzebne są dalsze analizy.

Z kolei firma Nielsen, która badał sprzedaż alkoholu, zwraca uwagę na to, że w okresie lockdownu, w marcu i kwietniu, w porównaniu do tego samego okresu w roku ubiegłym zanotowano zmniejszenie sprzedaży wolumenowej alkoholi w handlu detalicznym, przy niewielkim wzroście wartości sprzedaży. Mogłoby to świadczyć o tym, że ludzie wybierali droższe alkohole.Warto przypomnieć, że w czasie lockdownu dla osób w kryzysie związanym z zagrożeniem epidemicznym czy kwarantanną działało i nadal działa całodobowe wsparcie psychologiczne w ramach Telefonicznej Informacji Pacjenta. Specjaliści służą pomocą pod numerem 800-190-590. Problemy, jakie najczęściej są poruszane w trakcie rozmów, dotyczą poczucia osamotnienia, nieradzenie sobie ze stresem czy trudności w relacjach międzyludzkich.

Epidemia spowodowała opóźnienie wejścia w życie podatku od ?małpek?, czyli alkoholi w małych buteleczkach, a miało to spowodować wzrost ich cen i spadek sprzedaży. Jeszcze przed epidemią Polacy wypijali nawet 3 mln ?małpek? dziennie. Większość uważa, że alkoholizm ich nie dotyczy. Jak poradzić sobie z problemem?

To duży problem, gdyż tego typu alkohole są często kupowane także przez osoby idące do pracy. Jestem zdecydowanym przeciwnikiem alkoholu w takich pojemnościach. Byłbym za tym, żeby zdecydowanie podnieść cenę i ograniczyć dostęp tzw. ?małpek?. To ważne społecznie, by taka dostępność była ograniczona, m.in. poprzez wzrost cen.

Kiedy w takim czasie podatek ?od małpek? wejdzie w życie?

Jesteśmy zdeterminowani, by wprowadzić zarówno podatek od ?małpek?, jak podatek cukrowy. Na pewno będzie to jedna z ważnych kwestii, którymi trzeba się zająć. 

Z alkoholem często wiąże się przemoc domowa, która była ogromnym problemem w czasie lockdownu. To wciąż w Polsce problem tabu.

Odnotowaliśmy w okresie lockdownu znacznie więcej zgłoszeń na ?Niebieską linię?, zarówno telefoniczną, jak internetową. Mocno wzrosła zwłaszcza liczba zgłoszeń przez Internet: zapewne jest to spowodowane tym, że w okresie lockdownu była konieczność pozostania w domu razem z osobą stosującą przemoc, co uniemożliwiało swobodę wypowiedzi i prowadzenie rozmów telefonicznych. Łatwiej było wysłać mail niż zadzwonić z domu i opowiadać o swoich problemach. Prawie czterokrotnie więcej było zapytań i porad mailowych niż telefonicznych. Zwykle o pomoc zwracały się kobiety. One są najbardziej narażone. Agresja mężczyzn często jest skierowana właśnie na kobiety.

Czy system pomocy państwa ofiarom przemocy domowej, często właśnie spowodowanej alkoholem, dobrze w Polsce funkcjonuje? Co można poprawić?

Na pewno trzeba dotrzeć z informacją do ofiar przemocy, ponieważ wiele osób jeszcze nie wie, że może z takiej pomocy skorzystać. Wiele osób boi się tego, że gdy sprawca dowie się o próbie poszukiwania pomocy, będzie jeszcze bardziej agresywny.Z danych, jakimi dysponujemy, wynika jednak, że coraz więcej osób korzysta z pomocy w przypadku przemocy domowej. Mam nadzieję, że dzięki temu uda się zapobiec wielu tragediom.

Kilka lat temu jako redakcja wydaliśmy podręcznik dla pielęgniarek i położnych ?Stop przemocy wobec dzieci?. Byliśmy zaskoczeni dużym odzewem, dostawaliśmy prośby o przesłanie dodatkowych egzemplarzy. Jaką miałby Pan wizję zajęcia się problemem przemocy?

Problem jest na pewno większy niż ujawniony. Mentalność naszego społeczeństwa jest taka, że?sprawy domowe? załatwiamy w domu. Będziemy chcieli uruchomić akcję medialną, by upowszechniać informację na temat form pomocy osobom poszkodowanym w wyniku przemocy domowej. Powinniśmy również docierać do osób zainteresowanych, wysyłając broszury na ten temat, ponieważ wiele osób nawet nie wie, że jest możliwość skorzystania z pomocy w takiej sytuacji. Do mojego biura senatorskiego czasem przychodzą kobiety szukające pomocy, najczęściej ma to właśnie związek z alkoholem i przemocą. Nie wiedzą, gdzie się zwrócić o pomoc. Ważne, żeby kobiety?przemoc najczęściej je dotyka ? wiedziały, że mogą z tym problemem przyjść nie tylko na policję, nie wstydziły się, nie obawiały się sprawców. Im wcześniej się zareaguje, tym większa szansa, by uniknąć eskalacji przemocy.

Kobiety-ofiary przemocy z jednej strony są prześladowane w domu przez najbliższych, a z drugiej strony wstydzą się o tym wspomnieć nawet najbliższej rodzinie. Często problem ujawnia się dopiero, gdy wydarza się tragedia. Na pewno trzeba tę kwestię nagłośnić.Warto pokazywać tego typu sprawy w serialach telewizyjnych, mediach, jednak należy też uwrażliwiać nauczycieli w szkołach oraz lekarzy, by rozmawiali na te tematy z pacjentami. Dostrzegamy problem i będziemy starali się mocniej zareagować.

W Warszawie niedawno kierowca po spożyciu amfetaminy spowodował tragiczny w skutkach wypadek autobusu, który spadł z wiaduktu. Trudniej wykryć, że kierowca przyjmuje narkotyki niż że pił alkohol, ale może powinno się okresowo wykonywać u kierowców badania na obecność narkotyków?

Dane m.in. dotyczące prowadzenia pojazdu przez kierowcę w stanie po spożyciu alkoholu lub środka działającego podobnie do alkoholu gromadzone są w centralnej ewidencji kierowców.Być może należałoby również usankcjonować prawnie, żeby pracodawcy mieli możliwość wysyłania na badania kierowców zawodowych, jeśli mieliby podejrzenia dotyczące przyjmowania narkotyków. Na pewno ważna byłaby też możliwość wykonania testów psychologicznych. W związku z rosnącym problemem, w ramach Narodowego Programu Zdrowia, ruszy ogólnopolska kampania społeczna ?Bez chemii na drodze?.Będzie to akcja realizowana poprzez przekaz medialny, a także przez bezpośrednie działania w wybranych grupach odbiorców. Akcja będzie opierać się na pozytywnych przekazach i skojarzeniach.

Czy są dane pokazujące, jak wyglądał w okresie epidemii dostęp do narkotyków i dopalaczy?

Dane wskazują, że dostęp do narkotyków i dopalaczy był utrudniony ze względu na lockdown. Również nasze dochody w okresie epidemii spadły, dlatego prawdopodobnie chęć kupowania narkotyków też była mniejsza. Dobrą wiadomością jest to, że w okresie pandemii więcej osób zaczęło zgłaszać się na leczenie z nałogu narkotykowego. Zdecydowanie wzrosło zapotrzebowanie na terapię substytucyjną, zgłaszało się po nią więcej osób.

W czasie epidemii trudniejszy był dostęp do leczenia stacjonarnego, jednak dobrze funkcjonowały porady telefoniczne. Było ich zdecydowanie więcej, również jeśli chodzi o leczenie uzależnień. Teleporady powinny pozostać również po okresie epidemii, natomiast powracamy do udzielania porad ambulatoryjnych i leczenia stacjonarnego dla osób uzależnionych. Warto podkreślić, że działa bezpłatna i anonimowa poradnia narkotykowa on-line, gdzie można uzyskać pomoc w radzeniu sobie z problemami powodowanymi przez narkotyki. Na stronie www.narkomania.org.pl można kierować pytania do lekarza, prawnika, psychologa lub terapeuty uzależnień, a także porozmawiać na czacie z eksperte

Rozmawiali: Katarzyna Pinkosz, Paweł Kruś

Artykuł Alkohol, narkotyki, przemoc domowa: czy widać już społeczne skutki lockdownu? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Trzy lata temu prof. dr hab. n. med. Henryk Skarżyński zainicjował program badań przesiewowych Wielospecjalistyczny Program Przeciwdziałania Chorobom Cywilizacyjnym i Wsparcia Zdrowia Polaków

?Po Pierwsze Zdrowie?. Program całkowicie innowacyjny i wówczas całkowicie niekomercyjny. Wsparcia udzieliły Komitet Nauk Klinicznych PAN, Rada Główna Instytutów Badawczych oraz Polskie Radio i Telewizja. Program realizowany był przez Światowe Centrum Słuchu Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu, Instytut Narządów Zmysłów, liczne towarzystwa naukowe oraz zespoły eksperckie z różnych specjalności medycznych. Jego wyjątkowość polegała przede wszystkim na tym, że był on wielospecjalistyczny, a więc brali w nim udział nie tylko przedstawiciele świata medycyny, ale też specjaliści innych dziedzin, np. inżynierowie kliniczni, jak również osoby i instytucje o dużym doświadczeniu w organizacji badań przesiewowych, co znacznie zwiększyło ich skuteczność.

Potrzeba ciągłych badań diagnostycznych

marszałek Senatu Stanisław Karczewski:

Dobrze, że dziś o tym rozmawiamy, ale takie rozmowy potrzebne są na co dzień. A z najważniejszym przekazem powinniśmy trafiać do najmłodszych, do dzieci i młodzieży, żeby wykształcać u nich prawidłowe nawyki, wpajać zasady zdrowego odżywiania, odciągać ich od smartfonów, komputerów, bo tu uzależnienia są coraz częstsze, przekonywać do aktywności fizycznej. Oczywiście najskuteczniej robić to, dając osobiste przykłady, tak jak ja to robię, biegając każdego dnia czy szczepiąc się przeciwko grypie. Powinniśmy też przekonywać polityków, że ochrona zdrowia to jeden z najważniejszych priorytetów, co podkreślał premier Mateusz Morawiecki.

Kreowanie prozdrowotnych postaw Polaków

W badaniach przesiewowych Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu w Kajetanach ma wieloletnie doświadczenie. Już w 1993 r. zaczęli, jako pierwsi, badać noworodki pod kątem wczesnego wykrywania wad słuchu, a później realizowali wiele programów dla kolejnych grup wiekowych.

prof. Henryk Skarżyński:

Program ?Po Pierwsze Zdrowie? jest czymś dużo, dużo więcej niż zwykłym badaniem przesiewowym. Poprzez ten program chcemy wpłynąć na kreowanie prozdrowotnych postaw Polaków, umożliwić im dotarcie nie do jednego, ale wielu specjalistów prawie jednocześnie, w jednym miejscu, w warunkach, gdzie jest zapewniony dostęp do specjalistów i specjalistycznej aparatury. Oczywiście to nie są badania kliniczne, ale one mają wskazać, czy dalsza diagnostyka, już w warunkach klinicznych, jest wskazana lub wręcz konieczna.

I jest jeszcze jedna dodatkowa korzyść zdrowotna ? na konsultacje czy badania mogą przychodzić całe rodziny, rodzice z dziećmi, dziadkowie z wnukami, które potem będą przypominały, że dziadek ma nakładać aparat słuchowy, tata wykonać badania okresowe. Stawiamy na solidarność pokoleniową, która zaowocuje większą świadomością społeczną i dbaniem o swój największy kapitał ? zdrowie. To szansa na wczesne rozpoznanie chorób na długo przed ich pojawieniem się, na zaradzenie im, a więc w rezultacie na poprawę zdrowia Polaków. To wymierne korzyści dla całego systemu opieki zdrowotnej. Celem programu, poza umożliwieniem ludziom określonych badań, jest zebranie konkretnych informacji i opracowanie konkretnych raportów, tzw. twardych danych. I właśnie te dane powinny być uwzględniane w konstruowaniu polityki zdrowotnej państwa.

Potrzeba zbudowania całorocznego programu

prof. Henryk Skarżyński:

Wyniki tegorocznych badań i konsultacji prowadzonych przez zespoły specjalistów wskazują, że taki spójny, przemyślany program jest dziś, kiedy społeczeństwo się starzeje, bardziej potrzebny niż kiedykolwiek przedtem ? zwracał uwagę prof. Skarżyński. O ile bowiem w medycynie naprawczej zauważalny jest widoczny postęp, o tyle w profilaktyce niewiele się zmieniło.

Profesor podkreślał ponadto, że poziom wiedzy na temat zagrożeń związanych z chorobami cywilizacyjnymi jest w naszym kraju niewystarczający. Wielu Polaków wciąż nie ma świadomości, jak ważne jest wykonywanie badań profilaktycznych. Wielką pomocą jest tu Program ?Po Pierwsze Zdrowie?, chociaż ani ten program, ani podobne inne działania, akcje czy kampanie, nie wystarczą, by dotrzeć do wszystkich. Dlatego tak ważna jest ciągła, systematyczna edukacja, potrzeba zbudowania całorocznego programu, ukierunkowanego na poprawę kondycji zdrowotnej Polaków.

prof. Henryk Skarżyński:

Naszym wspólnym obowiązkiem jest dbanie o dobro społeczeństwa naszego kraju, a pracując nad Wielospecjalistycznym Programem Przeciwdziałania Chorobom Cywilizacyjnym i Wsparcia Zdrowia Polaków ?Po Pierwsze Zdrowie?, na pewno się do tego przyczyniamy.

Działanie tu i teraz, i bardziej perspektywiczne

To, jak ważna jest profilaktyka, podkreślił od razu na wstępie swojej wypowiedzi minister zdrowia Łukasz Szumowski. Jak wynika z badań, działania medyczne mają wpływ na jakość i długość naszego życia jedynie w 30 proc. Pozostałe 70 proc. to właśnie profilaktyka. Jednak większość programów profilaktycznych nie działa, jak trzeba. Nie bez znaczenia jest również i to, że istnieje spora rozbieżność między programami nastawionymi na efekty tu i teraz a programami bardziej długofalowymi, ukierunkowanymi na korzyści w odleglejszej perspektywie. A należałoby prowadzić działania jednocześnie w obu tych obszarach. Inaczej nie poradzimy sobie ani z chorobami cywilizacyjnymi, ani z problemami demograficznymi.

Minister Szumowski zwrócił również uwagę na konieczność współpracy Ministerstwa Zdrowia z innymi resortami oraz na wdrażanie praktycznej edukacji prozdrowotnej w rodzinach. Bo tylko takie wielopłaszczyznowe działania przyniosą pożądane korzyści.

Szczepienia ? to nasz obywatelski obowiązek

Problem obowiązkowych szczepień poruszył Główny Inspektor Sanitarny, dr hab. n. med. Jarosław Pinkas:

To powinien być nasz obywatelski obowiązek. Tymczasem mamy teraz w Polsce silny nurt antyszczepionkowy, najsilniej jest on widoczny na południu kraju. Antyszczepionkowcy są widoczni w mediach społecznościowych, gdzie mają dużo odsłon. Musimy przebić się z racjami, które są przecież jedyną prawdziwą medycyną, głosem rozsądku. Bo cała reszta to szamaństwo, szarlataneria. Dlatego potrzeba nam więcej takich ludzi jak prof. Skarżyński, z takimi programami. Inaczej nie będzie nas stać na leczenie tych, którzy sami pracują na swoje choroby.

O potrzebie edukowania lekarzy na temat szczepień mówiła prof. dr hab. n. med. Teresa Jackowska, krajowy konsultant w dziedzinie pediatrii:

Jeśli lekarze będą mieli wystarczającą wiedzę i świadomość, że szczepienia są skuteczną formą profilaktyki, poradzimy sobie z ruchami antyszczepionkowymi.

Profesor podjęła także problem braku profilaktyki zdrowotnej w szkołach, kulejącego wywiadu środowiskowego, co w dużej mierze przekłada się na rosnące zagrożenie depresjami, samobójstwami i uzależnieniem od narkotyków. Pilnie potrzebny jest spójny program, mogący przeciwdziałać tym zjawiskom.

Niedoceniana profilaktyka w zaburzeniach psychicznych

Do depresji i zaburzeń psychicznych odniósł się psychiatra, dr hab. n. med. Robert Pudlo, proponując badania przesiewowe w tych grupach osób, które leczą się na schorzenia somatyczne. Depresja często towarzyszy chorobom ogólnoustrojowym, np. cukrzycy, nowotworom i wpływa niekorzystnie na rokowania tych chorób. Taka profilaktyka mogłaby zmniejszyć ryzyko stygmatyzacji, które jest związane ze schorzeniami psychicznymi.

Z kolei o potrzebie wczesnego wykrywania zaburzeń psychicznych u dzieci i młodzieży mówiła dr hab. n. med. Barbara Remberk, krajowy konsultant w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży:

Co prawda od czasów ?Lotu nad kukułczym gniazdem? dużo się w psychiatrii zmieniło, ale wciąż jest wiele do zrobienia. Nie mamy programu zapobiegania samobójstwom u dzieci i młodzieży, a pod tym względem znajdujemy się w niechlubnej czołówce w Europie. Dzieci z depresją cierpią po cichu, musimy znaleźć sposoby, jak do nich dotrzeć. Tymczasem dostęp do psychologa, psychiatry jest u nas dramatycznie trudny. Terapia zaburzeń psychicznych powinna być prowadzona multidyscyplinarnie, z udziałem szkoły, rodziny, logopedy.

Skupiać się na tym, co przynosi efekt

Konstanty Radziwiłł, były minister zdrowia:

W działaniach prozdrowotnych powinniśmy się skupiać na tym, co przynosi efekt. A to będzie możliwe, jeśli będziemy działać jednocześnie w dwóch kierunkach: rozwijać nauki dotyczące tego, jak powinna wyglądać profilaktyka prozdrowotna i prowadzić wczesne wykrywanie chorób ? tych, które warto wcześnie wykrywać. Dlatego programy wczesnego wykrywania powinny spełniać określone jednoznacznie kryteria. I my posiadamy już dużą wiedzę na ten temat, ale jeszcze nie wiemy, jak przekonać tych, którzy tego nie wiedzą. Przykładem jest to wszystko, co dzieje się wokół szczepień. Jak prowadzić dialog z przeciwnikami szczepień? Jak przekonać do badań mammograficznych, do kolonoskopii? W jaki sposób walczyć z przesądami? Jest to zadanie już na dziś, bo kompromisu między rozsądkiem a niewiedzą być nie może.

O tym, jak korzystne efekty można osiągnąć podstawowymi, prostymi i tanimi metodami, mówiła prof. dr hab. n. med. Iwona Grabska-Liberek, prezes Polskiego Towarzystwa Okulistycznego:

Badania przesiewowe są właśnie tanią metodą na wyłonienie tych osób, które potem można kierować na dalsze, już specjalistyczne badania. Dowodem, jak bardzo tego typu badania są potrzebne i skuteczne, są te, które prowadziliśmy w ramach Programu ?Po Pierwsze Zdrowie?. Ponad 30 proc. spośród tych, którzy się do nas zgłosili, skierowaliśmy na dalszą diagnostykę w kierunku jaskry. Prowadzimy badania wykrywające krótkowzroczność u dzieci, AMD u dorosłych.

To oczywiście nie powstrzyma procesu utraty wzroku u wielu osób po 65. roku życia, bo społeczeństwo się starzeje i jest to proces nieunikniony, takie są zresztą prognozy, ale wielu uda się pomóc.

Dużo jest jeszcze do zrobienia w rehabilitacji wzroku, ta dziedzina wymaga wsparcia. Dużo nadziei wiążę z telemedycyną i z Kapsułą Zmysłów ? zintegrowanym systemem narzędzi do diagnostyki i rehabilitacji schorzeń narządów zmysłów. Tego systemu nie byłoby, gdyby nie zaangażowanie prof. Henryka Skarżyńskiego i wielu ekspertów.

Profilaktyka w dziedzinie ochrony wzroku to także zadanie dla rodziców, opiekunów dzieci. Krótkowzroczność u dzieci, związana z wielogodzinnym przebywaniem w sztucznym oświetleniu, staje się epidemią, dlatego tak ważne jest kształtowanie u nich prozdrowotnych nawyków.

prof. Grabska-Liberek:

Wiele z tych dzieci, z powodu wad wzroku, jest narażonych na wykluczenie, co rodzi kolejne problemy.

red. Jadwiga Kamińska, prezes Dziennikarskiego Klubu Promocji Zdrowia:

Statystyki są alarmujące. Co drugie dziecko jest krótkowzroczne, potrzeba nam narodowego programu wykrywania wad wzroku u dzieci.

Kształtowanie programów modelowych

Mamy, większą lub mniejszą, świadomość wielu zagrożeń, wiemy, że może nam grozić zawał czy udar, każdy z nas może poznać wiek swego serca, określić, jakie istnieje dla tego serca ryzyko. Ale sama ta wiedza to za mało. My musimy wiedzieć, co robić, żeby tego ryzyka uniknąć.

kardiolog prof. dr hab. n. med. Grzegorz Opolski:

Tu potrzebna jest edukacja. Z tą informacją powinniśmy dotrzeć do społeczeństwa. A jak to zrobić, żeby efekt był najbardziej skuteczny? Jakimi metodami? Powinniśmy tworzyć modelowe programy, według których można by opracowywać już konkretne programy, na różnych poziomach ? lokalnych, regionalnych, ogólnopolskich. To oczywiście wymagałoby koordynacji, bo programy te powinny być spójne.

Na to, że programy profilaktyczne powinny być oparte na silnych dowodach naukowych, zwracał uwagę gastrolog, pediatra, prof. dr hab. n. med. Piotr Socha:

Mając takie programy, będziemy mądrze wydawać pieniądze, bo będziemy je przeznaczać na sprawdzone działania. Badając zachowania żywieniowe u dzieci, wykonując pomiary antropometryczne czy opracowując metabolizmmetabolizm wieku dziecięcego, bazowaliśmy właśnie na takich sprawdzonych programach.

Zdaniem prof. dr. hab. n. med. Bolesława Samolińskiego, specjalisty zdrowia publicznego, alergologa, otolaryngologa, więcej uwagi powinno się przykładać do schorzeń układu oddechowego. Coraz więcej dzieci cierpi na alergie, w porównaniu z latami 30. ubiegłego wieku nastąpił aż 40-krotny wzrost schorzeń alergicznych. Nie ma żadnej innej choroby, która wykazywałaby tak dramatycznie szybki wzrost.

prof. Samoliński:

Zamieniliśmy choroby brudnych rąk na chorobę czystych rąk.

Ponad podziałami i ponad resortami

Akcje, kampanie, programy przesiewowe pokazują, że tędy prowadzi droga do tego, żeby ludzie chcieli sami zatroszczyć się o swoje zdrowie.

prezes Polskiej Unii Onkologii, dr n. med. Janusz Meder:

Kampanie antynowotworowe, które prowadzimy od lat, pokazują, że jesteśmy w niezłym momencie, jeśli chodzi o edukację, prewencję chorób nowotworowych.

Marzy mi się, żebyśmy mogli osiągać sukcesy w profilaktyce wszystkich chorób cywilizacyjnych. Ale aby osiągać sukcesy, trzeba działać wspólnie, w sposób skoordynowany. To ma być działanie ponad podziałami i ponad resortami, poparte zaangażowaniem liderów. Lekarz rodzinny, pielęgniarka, położna, dyrektor placówki, nauczyciel, farmaceuta, aptekarz, ksiądz, wójt ? każdy może być liderem. Bo jeśli społeczność będzie takich miała, to wszystko da się zrobić.

Zwiększyć czujność lekarzy

O potrzebie większej wrażliwości i czujności lekarzy mówiła m.in. prof. dr hab. n. med. Renata Górska, periodontolog, zwracając uwagę, że wiele schorzeń ogólnoustrojowych, np. cukrzyca, choroby hematologiczne czy ginekologiczne, można wykryć, przyglądając się uważniej temu, co dzieje się w jamie ustnej.

Z kolei dr n. med. Katarzyna Becker, ortodonta, apelowała o zwiększenie programów profilaktycznych stomatologicznych, prof. dr hab. n. med. Iwona Niedzielska, chirurg szczękowy, zwracała uwagę na trudny dostęp do publicznych usług stomatologicznych, co przekłada się niekorzystnie na profilaktykę.

Prof. dr hab. n. med. Ewa Lech-Marańda, hematolog, podkreśliła, jak ważne w profilaktyce są podstawowe badania morfologiczne, które niestety zostały wykreślone z badań medycyny pracy. Dlatego należałoby uczulać lekarzy, aby takie badania zalecali, gdyż wiele, nawet poważnych chorób, może wykryć zwykła morfologia.

Siła mediów i? seriali

Realizacja programu ?Po Pierwsze Zdrowie? odbywała się z ogromnym zaangażowaniem mediów.

? Edukacja i uświadamianie społeczeństwa to nasza rola ? mówił red. Henryk Szrubarz, Polskie Radio.

Zaś red. Agnieszka Rosłoniak, Telewizja Polska, podkreśliła, że telewizja od lat angażuje się w działania prozdrowotne i nadal będzie to robić.

Red. Małgorzata Konaszczuk, Puls Medycyny, dodała, że w sprawie działań prozdrowotnych media specjalistyczne też mają sporo do powiedzenia, co potwierdził red. dr Ryszard Golański, Gazeta Lekarska.

O tym, że w profilaktykę prozdrowotną wpisują się również seriale poruszające tematykę zdrowia, mówił red. Paweł Kruś, Świat Lekarza.

A, biorąc pod uwagę, że mają one liczną grupę odbiorców, ich znaczenia nie można nie doceniać.

Prof. Henryk Skarżyński

Wielospecjalistyczny Program Przeciwdziałania Chorobom Cywilizacyjnym i Wsparcia Zdrowia Polaków ?Po Pierwsze Zdrowie? to przedsięwzięcie mające wiele celów, w tym przede wszystkim kreowanie aktywnych postaw prozdrowotnych. Dzisiaj jest to obowiązek każdego z nas, ponieważ zdrowie jest wielkim kapitałem społecznym. Drugim celem jest budowanie solidarności pokoleniowej jako fundamentu wspierania opieki zdrowotnej Polaków. Wsparcie zdrowotne w rodzinach jest tańsze, bardziej skuteczne i zapobiega wykluczeniu. W tegorocznej edycji programu wzięło udział wielu lekarzy, w tym obecni dzisiaj goście. Dzielili się swoją wiedzą, a jednocześnie udzielali konkretnych porad i pomocy. Bezpośrednio dotarliśmy do 34 miejsc, a pośrednio dzięki mediom do milionów osób. Przeprowadziliśmy wiele konsultacji, a jednocześnie zebraliśmy wiele istotnych materiałów, których opracowanie pozwoli na przygotowanie wytycznych dla resortu zdrowia. Chciałbym serdecznie podziękować wszystkim biorącym udział w tegorocznej edycji. Dziękuję instytutom badawczym, zespołom eksperckim, towarzystwom naukowym i wszystkim, którzy się przyczynili do przeprowadzenia i powodzenia tej ogólnopolskiej akcji.

Minister zdrowia Łukasz Szumowski

To jest konferencja, która trafnie ujmuje dwa poważne tematy w ochronie zdrowia. Kiedy porównamy wpływ medycyny i wpływ działań prozdrowotnych na wzrost długości życia, to proporcje kształtują się 30 proc. do 70 proc. W świetle badań okazuje się, że profilaktyka jest najważniejsza, ale życie weryfikuje te dane. Niestety, nie wszystkie programy profilaktyczne działają tak, jak chcemy. Poza tym działania profilaktyczne i poniesione na nie nakłady są nastawione na korzyści w przyszłości i zderzają się z potrzebami bieżącymi, nastawionymi na konkretnego pacjenta tu i teraz. Nie da się wyważyć i powiedzieć, które działania są ważniejsze. Powinniśmy prowadzić działania w obu tych obszarach, inaczej nie poradzimy sobie z chorobami cywilizacyjnymi i z postępującym problemem demografii. Jeśli nie wdrożymy praktycznej edukacji prozdrowotnej, to nie osiągniemy sukcesu. Ale nie osiągniemy go również bez wdrożenia innowacyjnych technologii. Z jednej strony nowe technologie, wynalazki, a z drugiej profilaktyka są fundamentami zdrowia. Liczę, że przekażecie Państwo konkluzje i wnioski do resortu zdrowia, bo niewątpliwie będą wykorzystane przy kształtowaniu polityki zdrowotnej kraju.

Artykuł ?Po Pierwsze Zdrowie? – podsumowanie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Do niedawna leczenie farmakologiczne osób uzależnionych od alkoholu ograniczało się do terapii alkoholowych zespołów abstynencyjnych oraz zaburzeń psychotycznych lub depresyjnych związanych z używaniem alkoholu.

W ostatnich latach rośnie znaczenie leków zarejestrowanych do leczenia samego uzależnienia. Pojawienie się tych leków znalazło swoje odzwierciedlenie w treści standardów i zaleceń odnośnie leczenia uzależnienia od alkoholu opublikowanych w krajach na całym świecie, w tym również w Polsce. Zgodnie z zaleceniami Sekcji Farmakoterapii Polskiego Towarzystwa Badań nad Uzależnieniami i Sekcji Psychofarmakologii Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego ?każdy pacjent uzależniony od alkoholu jest potencjalnym kandydatem do przewlekłej farmakoterapii, a odstąpienie od prób wdrożenia farmakoterapii spełniającej kryteria medycyny opartej na badaniach naukowych wymaga uzasadnienia?. We wszystkich standardach podkreśla się jednak, że leczenie farmakologiczne ma znaczenie uzupełniające w stosunku do oddziaływań psychoterapeutycznych i do uczestnictwa w programie terapeutycznym. Według wyżej wymienionych polskich zaleceń ?stosowanie któregokolwiek z leków bez interwencji psychospołecznych nie jest zalecane?.

Leki zarejestrowane w terapii uzależnienia od alkoholu

Naltrekson ? jest substancją blokującą receptory opioidowe, co w teoretycznym modelu zapobiega euforyzującemu działaniu alkoholu. Osoba przyjmująca lek nie odczuwa oczekiwanych efektów (przyjemności) po wypiciu alkoholu. W pracach eksperymentalnych wykazano, że myszy pozbawione genu receptora opioidowego nie sięgają po alkohol. Przeprowadzone na ludziach badania z użyciem funkcjonalnego rezonansu magnetycznego (fMRI) potwierdziły mniejszą aktywację układu nagrody po spożyciu alkoholu u osób przyjmujących naltrekson. Substancja ta nie tylko blokuje działanie endorfin, ale także hamuje ich wydzielanie przez neurony jądra półleżącego. Efekt ten jest zatem antagonistyczny do etanolu, który wpływa na produkcję, wydzielanie, jak również wiązanie endogennych opioidów przez odpowiednie receptory.

Amerykańska agencja leków FDA (Food and Drug Administration) zarejestrowała naltrekson jako lek skuteczny w terapii uzależnienia od alkoholu już w 1994 roku. Późniejsze badania, jak również metaanalizy potwierdziły, że naltrekson jest substancją istotnie poprawiającą rokowanie u pacjentów uzależnionych od alkoholu. Wykazano, że osobami, które odnoszą największe korzyści z leczenia naltreksonem są pacjenci z wywiadem rodzinnym uzależnienia od alkoholu, osoby, u których problem uzależnienia rozpoczął się wcześnie, pacjenci relacjonujący silny ?głód? alkoholowy (craving) oraz osoby używające równocześnie innych substancji psychoaktywnych. Co interesujące, w niektórych badaniach wykazano, że większe korzyści z terapii naltreksonem odnoszą jednostki eksperymentujące z alkoholem w czasie przyjmowania tego leku (nabywające w ten sposób doświadczenia o braku pozytywnego działania etanolu). Przeprowadzone metaanalizy pokazały, że naltrekson przede wszystkim zmniejsza ryzyko powrotu do intensywnego, niekontrolowanego picia, jednocześnie wpływając pozytywnie na długość utrzymania abstynencji. W tym drugim przypadku wpływ jest jednakże mniej istotny, a wyniki badań nie są do końca jednoznaczne. Z drugiej strony w badaniach potwierdzających skuteczność substancji wielkość efektu terapeutycznego nie była tak naprawdę duża (Number Needed to Treat [NNT] = 7, czyli siedem osób należałoby leczyć naltreksonem, aby zapobiec jednemu nawrotowi picia). Ponadto nie wszystkie prace potwierdziły skuteczność preparatu, co prawdopodobnie wiązało się z częstym niestosowaniem się do zaleceń dotyczących leczenia.

Analiza danych wyłącznie w grupie osób o wysokim poziomie współpracy (powyżej 80 proc.) wykazała istotną poprawę w zakresie zmniejszenia liczby dni, w czasie których pacjenci sięgali po alkohol. W większości przypadków przyczyną nieregularnego przyjmowania leku, bądź jego odstawienia, była duża częstość występowania objawów niepożądanych występujących po podaniu naltreksonu. Należą do nich przede wszystkim nudności (nawet do 34 proc.), wymioty, bóle i zawroty głowy, uczucie zmęczenia oraz objawy grypopodobne. Objawy uboczne w tym przypadku wynikają głównie z przejściowego wzrostu stężenia leku w surowicy, co stało się przyczynkiem do prac nad postacią długodziałającą leku. Forma taka (iniekcje jeden raz w miesiącu) w oczywisty sposób mają zwiększać poziom współpracy, ponadto poprawiać skuteczność leczenia (poprzez wydłużenie ekspozycji na skuteczną dawkę substancji czynnej) oraz poprawiać tolerancję preparatu poprzez stopniowe uwalnianie, które zapobiega gwałtownym wzrostom stężenia leku w surowicy. W 2006 roku FDA zatwierdziła długodziałającą formę naltreksonu (iniekcje głęboko domięśniowe). Choć niektóre prace wykazały przewagę tej formy leku przede wszystkim w zakresie tolerancji, jednakże inne badania nie potwierdziły w praktyce jej teoretycznych zalet.

Naltrekson uważa się za lek stosunkowo bezpieczny, tzn. pozbawiony istotnych efektów niepożądanych dla organizmu. Początkowe doniesienia dotyczące silnego działania hepatotoksycznego (uszkadzającego wątrobę) okazały się mieć związek z dużymi dawkami leku stosowanymi w pierwszych badaniach (300 mg/d). Obecnie wykazano, że naltrekson w dawce
50-100 mg/d jest skuteczny i nie wykazuje istotnego potencjału hepatotoksycznego, choć w przypadku ostrego zapalenia lub niewydolności wątroby lek ten jest przeciwwskazany. Naltrekson stosuje się przez okres około trzech miesięcy, dawkowanie: tabletki po 50 mg, 1 tabletka dziennie, na czczo. Nie wyklucza się możliwości wydłużenia terapii lub stosowania leku doraźnie, w szczególnych sytuacjach.

Nalmefen ? jest drugim lekiem będącym antagonistą receptorów opioidowych znajdującym zastosowanie w terapii uzależnienia od alkoholu (zarejestrowany w Europie w 2013 roku). Ma on podobny profil działania do naltreksonu, przy czym charakteryzuje się dłuższym okresem półtrwania i dłuższym, trwającym ponad 24 godziny, blokowaniem związanych receptorów. Nalmefen, jako jedyny z omawianych leków ma rejestrację do stosowania ?w razie potrzeby?, a więc w sytuacjach podwyższonego ryzyka utraty kontroli nad piciem. Zaleca się przyjęcie 1 tabletki (18 mg) 1-2 godziny przed rozpoczęciem picia alkoholu. Co ważne, dopuszcza się jego stosowanie po spożyciu etanolu (w celu zmniejszenia ilości wypitego przy jednej okazji alkoholu). Trzeba jednak podkreślić, że lek ten został zarejestrowany na podstawie stosunkowo niewielkiej liczby badań i okazał się skuteczny (pod względem zmniejszenia ilości spożywanego etanolu) przede wszystkim w grupie osób niezmotywowanych do leczenia.

Akamprozat ? jest antagonistą glutaminergicznych receptorów NMDA, a poprzez swoje działanie (również, jak wykazano w ostatnich badaniach, modulujące aktywność układu glutaminergicznego) substancja ta ma przywracać równowagę pomiędzy aktywującymi i hamującymi szlakami neuroprzekaźnikowymi w ośrodkowym układzie nerwowym (patrz rozdział dotyczący neurobiologicznych mechanizmów uzależnienia od alkoholu).

Skuteczność akamprozatu w terapii uzależnienia od alkoholu została potwierdzona w licznych europejskich badaniach. W oparciu o te właśnie wyniki badań amerykańska agencja FDA w 2004 roku zarejestrowała lek w terapii uzależnienia od alkoholu, choć, co należy podkreślić, amerykańskie prace praktycznie nie wykazały przewagi akamprozatu nad placebo. Rozbieżności w wynikach mogą być odzwierciedleniem różnic pomiędzy badanymi populacjami, mogą wynikać z odmiennych metodologii oraz faktu, że w badaniach amerykańskich większy nacisk kładziono na oddziaływania psychospołeczne, jako uzupełnienie farmakoterapii, co mogło teoretycznie maskować jej efekt.

Wykazano, że największe korzyści z tego rodzaju terapii odnosi całkowicie odmienna grupa pacjentów niż w przypadku naltreksonu. Są to osoby z negatywnym wywiadem rodzinnym w kierunku uzależnienia, o późnym jego początku, ponadto pacjenci ze szczególnie silnie wyrażonymi objawami uzależnienia fizycznego, a także osoby płci żeńskiej o wysokim poziomie lęku. W przeciwieństwie do naltreksonu pozytywny wpływ akamprozatu na przebieg uzależnienia wyraża się przede wszystkim wydłużeniem abstynencji; nie obserwowano wpływu leku na ilość wypijanego alkoholu po jego pierwszorazowym spożyciu. Wydaje się, że akamprozat może być szczególnie przydatny jako uzupełnienie terapii nastawionej na całkowitą abstynencję, podczas gdy naltrekson swym profilem działania bardziej odpowiada oddziaływaniom ukierunkowanym na ograniczenie picia alkoholu.

Akamprozat przyjmuje się przez okres 12 miesięcy, dostępne tabletki po 333 mg, zalecane dawkowanie to 2 tabletki (666 mg) trzy razy na dobę podczas posiłków. Jest to lek dobrze tolerowany; poza dolegliwościami żołądkowo-jelitowymi w przeprowadzonych badaniach nie opisywano częstszych objawów niepożądanych niż po podaniu placebo. W przeciwieństwie do naltreksonu akamprozat nie wykazuje działania hepatotoksycznego. Z drugiej strony w pracy porównującej skuteczność naltreksonu i akamprozatu wykazano istotną przewagę tego pierwszego zarówno pod względem wydłużenia czasu do nawrotu intensywnego picia, jak i zwiększenia całkowitej liczby dni abstynencji, czy całkowitej ilości wypitego alkoholu. Jedynie w przypadku czasu do pierwszego spożycia alkoholu nie stwierdzono znamiennych różnic pomiędzy grupą przyjmującą akamprozat i naltrekson.

Warto również podkreślić, że w kilku badaniach wykazano pozytywne wyniki łączenia obydwu leków. Postępowanie takie wydaje się uzasadnione zarówno w kontekście farmakodynamicznym (naltrekson hamuje pozytywne wzmocnienie, akamprazat łagodzi objawy alkoholowego zespołu abstynencyjnego), jak i farmakokinetycznym (akamprozat może zwiększać stężenie naltreksonu w surowicy krwi). Z drugiej strony opublikowane w 2006 roku wyniki dużego badania COMBINE wykazały, że połączenie obydwu leków nie zwiększa skuteczności terapii.

Disulfiram ? jest lekiem blokującym aktywność dehydrogenazy aldehydowej, powodującym kumulowanie się najbardziej toksycznego metabolitu etanolu ? aldehydu octowego. W Polsce ze względu na swój wątpliwy etycznie i całkowicie niezgodny z podstawowymi zasadami terapii uzależnienia od alkoholu mechanizm działania (po wypiciu alkoholu pojawiają się nieprzyjemne, ale także potencjalnie niebezpieczne dla zdrowia i życia objawy: nudności, wymioty, zawroty głowy, zaburzenia widzenia, potliwość, tachykardia, hipotonia) disulfiram nie jest stosowany przez publiczne ośrodki terapii uzależnień. Jednocześnie ze względu na utrzymujący się popyt lek ten jest ciągle używany, choć w ostatnich latach głównie w sektorze prywatnym, przez lekarzy o innej specjalizacji niż psychiatria.

W ostatnich latach obserwuje się powrót do zainteresowania disulfiramem, co związane było początkowo z pozytywnymi doniesieniami dotyczącymi zastosowania leku w innych uzależnieniach, a w szczególności w uzależnieniu od kokainy. Wykazano, że disulfiram blokuje nie tylko dehydrogenazę aldehydową, ale również ?-hydroksylazę dopaminy powodując wzrost stężenia dopaminy kosztem spadku stężenia noradrenaliny. Działanie to wyjaśnia pozytywny wpływ disulfiramu na przebieg uzależnienia od kokainy, a także ewentualne nasilanie lub wywoływanie objawów psychotycznych. W kontekście uzależnienia od alkoholu wykazano, że (choć wyniki badań nie są jednoznaczne) disulfiram nie działa tylko przez psychologiczny mechanizm awersyjny, ale być może także zmniejsza uczucie głodu alkoholowego. W nowych badaniach klinicznych, w których położono szczególny nacisk na kontrolę przyjmowania leku przez pacjentów wykazano, że disulfiram był nie tylko skuteczniejszy od placebo, ale również od akamprozatu (szczególnie w grupie osób o długim czasie trwania uzależnienia) oraz naltreksonu.

Wyniki przeprowadzonych badań nie są do końca spójne, jednak ogólny obraz skuteczności leku wydaje się być pozytywny. Niezwykle ważnym czynnikiem, warunkującym skuteczność (czy też nieskuteczność) leczenia, wydaje się bardzo niski poziom stosowania się do zaleceń dotyczących terapii (jedynie ok. 20 proc. osób przyjmujących lek zgodnie z zaleceniami). Tak niskie wskaźniki mogą wynikać z objawów niepożądanych, ale także (a może przede wszystkim) z lęku przed objawami występującymi w razie złamania abstynencji. Podkreśla się zatem znaczenie systemu wsparcia i oddziaływań terapeutycznych zwiększających poziom stosowania się do zaleceń farmakologicznych. Według niektórych autorów disulfiram powinien być stosowany jako czynnik wymuszający abstynencję w czasie stosowania intensywnych oddziaływań psychologicznych, tak aby pacjenci odnieśli z nich jak największe korzyści.

Należy również podkreślić, że disulfiram w formie implantów podskórnych i podpowięziowych (teoretycznie stanowiący rozwiązanie problemu braku współpracy w leczeniu) okazał się nieskuteczny, prawdopodobnie ze względu na nieefektywne uwalnianie substancji czynnej do krwi.

W przypadku zachowywania abstynencji disulfiram jest lekiem stosunkowo bezpiecznym. Poza objawami niespecyficznymi (uczucie zmęczenia, zmiany skórne) istnieje możliwość nasilenia objawów psychotycznych (patrz wyżej) oraz wystąpienia toksycznego uszkodzenia wątroby, rzadkiego w przypadku obecnie stosowanych dawek (250-500 mg/d). Konieczne jest jednakże uwzględnienie konieczności monitorowania stężenia enzymów wątrobowych oraz unikania łączenia disulfiramu z innymi, hepatotoksyczymi lekami (naltrekson). W aspekcie praktycznym istotnym wydaje się zalecenie, aby leku nie przepisywać przed upływem 24 godzin od ostatniego spożycia alkoholu. Objawy niepożądane pojawiają się niemal natychmiast po spożyciu alkoholu i utrzymują się przez ok. 30 minut (w przypadku zaprzestania picia). Ponieważ disulfiram powoduje nieodwracalne zablokowanie funkcji dehydrogenazy aldehydowej, działanie leku może utrzymywać się nawet kilkanaście dni od ostatniej dawki doustnej (czas potrzebny na syntezę nowych białek enzymatycznych).

Największym jednak zagrożeniem związanym ze stosowaniem disulfiramu i równoczesnym piciem alkoholu jest gromadzenie się w organizmie aldehydu octowego, który jest silnym związkiem karcynogennym (rakotwórczym) i może zwiększać ryzyko rozwoju choroby nowotworowej. Jeśli więc pacjent nie może zagwarantować utrzymywania całkowitej abstynencji w okresie stosowania leku doustnego lub po wszczepieniu implantu, lekarz nie powinien przepisywać tego preparatu nie tylko ze względów medycznych, lecz także etycznych.

Leki o potencjalnej skuteczności w terapii uzależnienia

Baklofen ? jest agonistą receptorów GABA-ergicznych typu B, wykazuje działanie zmniejszające napięcie mięśni (miorelaksacyjne) i stąd stosowany jest przede wszystkim w chorobach neurologicznych przebiegających ze wzmożonym napięciem (spastycznością) mięśni. W ostatnich latach lek ten stał się obiektem dużego zainteresowania światowych mediów (i pacjentów!) za sprawą francuskiego lekarza, Oliviera Ameisena, który twierdził, że przy pomocy baklofenu całkowicie wyleczył się z uzależnienia od alkoholu. Ameisen wierzył, że u podłoża jego problemów z alkoholem leży uczucie lęku, którego natężenie redukował właśnie za pomocą baklofenu. Lekarz swoją historię opisał w wydanej w 2008 roku książce ?Le dernier verre? (dosł. ?Ostatni kieliszek?, w Polsce wydana pod tytułem ?Spowiedź z butelki?). Wartym podkreślenia jest fakt, że maksymalną zarejestrowaną dawką baklofenu jest 100 mg/dobę, podczas gdy Ameisen używał leku w dawce do 270 mg/dobę. Postulowaną skuteczność środka stosowanego w takich właśnie wysokich dawkach oceniano w czterech niedawno zakończonych badaniach, z których dwa dały wynik pozytywny, a dwa ? negatywny. W badaniu niemieckim baklofen istotnie wydłużał okres abstynencji, a we francuskim ? istotnie zmniejszał ilość wypijanego alkoholu. Z kolei w badaniu holenderskim baklofen nie wydłużał znamiennie abstynencji, a w drugim badaniu francuskim ? nie zmniejszał ilości spożywanego alkoholu. Lek ten również w mniejszych dawkach okazał się skuteczny w kilku badaniach (choć i tu niektóre prace dały wyniki negatywne) i został tymczasowo zarejestrowany do farmakoterapii uzależnienia od alkoholu we Francji. Na dzień dzisiejszy można już stwierdzić, że substancja ta może przynieść korzyści pewnej grupie osób uzależnionych i niekoniecznie jest to efekt dawki, ale być może charakterystyki pacjenta. Z pewnością baklofen nie jest panaceum na problemy związane z używaniem alkoholu. Kwestią otwartą pozostaje bezpieczeństwo stosowania wysokich dawek baklofenu oraz odpowiedź na pytanie dotyczące jego potencjalnych właściwości uzależniających. Niewątpliwą wadą leku jest krótki okres półtrwania powodujący konieczność przyjmowania preparatu 3-4 razy na dobę. Zaletą jest profil farmakokinetyczny leku: baklofen jest wydalany głównie przez nerki, stąd uważany jest za lek z wyboru u osób uzależnionych od alkoholu z poważnym uszkodzeniem wątroby lub po jej przeszczepie.

Kwas gamma-hydroksymasłowy (GHB)? jest substancją zarejestrowaną w Austrii i Włoszech do leczenia alkoholowych zespołów abstynencyjnych oraz w połączeniu z oddziaływaniami terapeutycznymi do podtrzymywania abstynencji u osób uzależnionych od alkoholu. GHB jest prekursorem kwasu gamma-aminomasłowego (GABA) i wykazuje powinowactwo do receptora GABA typu B (podobnie jak baklofen) oraz prawdopodobnie również do receptora GABA-A (jak benzodiazepiny). Jego działanie przypomina zatem działanie etanolu, stąd udowodniona skuteczność (porównywalna z diazepamem) w leczeniu alkoholowych zespołów abstynencyjnych. W badaniach dotyczących efektywności kwasu gamma-hydroksymasłowego w podtrzymywaniu abstynencji u osób uzależnionych od alkoholu uzyskano niejednoznaczne wyniki. W mniejszych pracach wykazano, że GHB może mieć (pod względem pozytywnego wpływu na długość trwania abstynencji) skuteczność porównywalną do naltreksonu i disulfiramu, jednocześnie inne badania nie potwierdziły wyższości GHB nad placebo pod tym względem. W niedawno zakończonym dużym, wieloośrodkowym badaniu wykazano skuteczność GHB w ograniczaniu ilości spożywanego alkoholu, lecz głównie u osób z bardzo wysokimi wyjściowymi poziomami picia. Podstawową wadą GHB jest fakt, że w dużych dawkach (istotnie większych niż zarejestrowane) ma właściwości euforyzujące, silnie nasenne oraz przeciwlękowe i może wykazywać potencjał uzależniający. W przeprowadzanych badaniach (choć nie we wszystkich) opisywano przypadki odczuwania przez uczestników głodu GHB oraz wielokrotnego, niekontrolowanego zwiększania przez nich zalecanych dawek.

GHB jest substancją stosowaną niekiedy przez przestępców jako tzw. ?pigułka gwałtu?. W ostatnich latach odnotowywano również stosowanie w celu odurzania się płynu do mycia felg zawierającego prekursor GHB (GBL, gamma-butyrolakton). W związku z powyższymi faktami w Austrii i Włoszech (gdzie lek ten jest zarejestrowany) zaleca się, aby GHB był podawany przez wyznaczonego członka rodziny, a całe leczenie powinno odbywać się ?pod ścisłym nadzorem medycznym?. Nie zaleca się również stosowania kwasu gamma-hydroksymasłowego u osób ze współistniejącym uzależnieniem od innych substancji lub cechami osobowości borderline. Dodatkową wadą środka jest krótki okres półtrwania powodujący (podobnie jak w przypadku baklofenu) konieczność jego podawania 3-4 razy na dobę.

Farmakoterapia współistniejących zaburzeń psychicznych

Niezwykle ważnym aspektem terapii osób uzależnionych od alkoholu wydaje się również leczenie współistniejących zaburzeń psychicznych, które mogą przyczyniać się do nawrotu picia. Wymienić tutaj należy podstawowe grupy objawów:

Bezsenność ? jak wykazano w licznych pracach bezsenność jest czynnikiem ryzyka rozwoju uzależnienia od alkoholu, jak i nawrotu picia. W badaniach oceniających wpływ farmakoterapii bezsenności na nawrót picia u osób uzależnionych uzyskano w kilku przypadkach obiecujące wyniki. Opisywano pozytywne wyniki terapii trazodonem (który może jednak wchodzić w niebezpieczne interakcje z alkoholem nasilając jego działanie depresyjne na ośrodkowy układ nerwowy), mirtazapiną, gabapentyną oraz kwetiapiną. W badaniu nad skutecznością magnezu (który podobnie jak topiramat blokuje receptory glutaminergiczne i aktywuje GABA-ergiczne) wykazano, że w okresie wczesnej abstynencji skraca on latencję snu i poprawia jego jakość. W leczeniu krótkotrwałym skuteczna wydaje się być natomiast prometazyna. Należy podkreślić, że w większości wyżej wymienionych badań zabrakło prawidłowo dobranych grup kontrolnych, stąd wyniki te wymagają dalszej weryfikacji.

Zaburzenia depresyjne ? podobnie jak w przypadku bezsenności zaburzenia depresyjne mogą być przyczyną sięgania po alkohol w ramach tzw. ?samoleczenia?. Zjawisko to dotyczy przede wszystkim kobiet, u których związek pomiędzy uzależnieniem a objawami depresyjnymi i lękowymi ma większe znaczenie. W przeprowadzonych metaanalizach wykazano, że stosowanie leków przeciwdepresyjnych jest uzasadnione jedynie w przypadku współistnienia uzależnienia od alkoholu i zaburzeń depresyjnych. Warto jednak podkreślić, że co prawda poprawa w zakresie objawów depresyjnych wiązała się ze zmniejszeniem ilości spożywanego alkoholu, jednakże nie zwiększała istotnie liczby pacjentów uzyskujących trwałą abstynencję. Ponadto wykazano, że stosowanie leków przeciwdepresyjnych nie jest skuteczne w terapii uzależnienia u pacjentów bez współistniejących objawów zespołu depresyjnego. Szans takich dopatrywano się w związku z pozytywnym wpływem leków przeciwdepresyjnych (szczególnie z grupy SSRI) na kontrolę impulsów, jednakże te hipotezy nie znalazły potwierdzenia w badaniach.

Artykuł Farmakologiczne metody stosowane w terapii uzależnienia od alkoholu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

PYTANIE DO… Krzysztofa BrzózkI, Dyrektora Państwowej Agencji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych

W ostatnim czasie PARPA poszerza ofertę o programy redukcji szkód. Na czym polega to podejście?

PARPA stworzyła zalecenia dla programów ograniczania picia. Dopiero uczymy terapeutów tego podejścia. Abstynencja jest najlepszym wyborem dla uzależnionych, co do tego w świecie medycyny i psychoterapii, panuje pełna zgodność, ale nie wszyscy pacjenci akceptują taki cel. To cel absolutny, ale część osób nie jest w stanie go zrealizować. Tylko 25-30 proc. pacjentów jest w stanie zatrzymać swoje picie. Tymczasem przychodzą do nas pacjenci, którzy chcą coś zrobić z nałogiem, mniej niszczyć siebie, ale nie chcą albo nie mogą całkowicie rozstać się z alkoholem. Mamy nic dla nich nie robić? Programy redukcji szkód opierają się na filozofii, że każda zmiana w kierunku poprawy wzoru picia, nawet jeśli nie jest optymalna, ale pozwala pacjentowi przedłużyć życie i poprawić komfort funkcjonowania jego i osób mu bliskich, jest dobra i należy ją docenić. To podejście bardzo humanistyczne w swojej wymowie. To filozofia drugiego wyboru, ale dość realistyczna i dla wielu ludzi bardzo pomocna. Podejście ma naukowo potwierdzoną skuteczność, a narodziło się w Stanach Zjednoczonych, natomiast w USA nie zostało wdrożone na dużą skalę ze względu na silny opór terapeutów, bo tylko 18 proc. z nich akceptuje tam taką filozofię pracy z pacjentem. Programy ograniczania picia są za to od lat z sukcesem realizowane w Wielkiej Brytanii i krajach niemieckojęzycznych.

Artykuł Program redukcji szkód pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z Jagodą Fudałą, kierownikiem działu lecznictwa odwykowego i programów medycznych w Państwowej Agencji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych.

Jak dużą grupę pośród uzależnionych od alkoholu, którzy podejmują leczenie, stanowią osoby po 65. roku życia?

W ciągu roku to około 10 tys. osób, co stanowi około 4 proc. wszystkich pacjentów leczonych z powodu uzależnienia od alkoholu.

Co sprawia, że decydują się na taki krok?

Tak jak w innych grupach wiekowych, najczęściej taką decyzję wymusza na nich rodzina. Dzieci zauważają, że z ich starzejącymi się rodzicami dzieje się coś niedobrego i nakłaniają ich do podjęcia leczenia. Rzadziej już niż u osób młodszych, presję wywołują pracodawcy. Do leczenia skłaniają ich też problemy zdrowotne, które z wiekiem, rzecz jasna, nasilają się, a alkohol je potęguje.

W jakiej są kondycji zdrowotnej?

Często są zdrowotnie zaniedbani, mają fatalny stan uzębienia. Alkohol tłumi ból i lęk, który się naturalnie pojawia, gdy coś nam dokucza. Intensywnie pijący człowiek przestaje odbierać sygnały własnego ciała. Dlatego dopóki pije, to w ogóle nie kontaktują się ze służbą zdrowia, a jak przestaje pić, pojawiają się poważne problemy zdrowotne. Nagle okazuje się, że mają fatalne wyniki badań i różnego rodzaju choroby. Pamiętam pacjenta, który przeżył zawał serca w trakcie delirium i nawet o tym nie wiedział. Najgorsze jest to, że zaczynają myśleć: jak piłem, czułem się dobrze, a teraz jest tragedia. Brakuje im nagrody, ale ona jest, tylko odroczona w czasie. Smutna rzeczywistość jest jednak taka, że niestety wielu moich pacjentów umarło na nowotwory 2-3 lata po zaprzestaniu picia. Ale mieli przynajmniej te kilka lat lepszego życia.

To na ogół problem, z którym zmagają się od dawna czy zdarza się, że uzależniają się dopiero w podeszłym wieku?

Najczęściej piją od lat. Zdarza się jednak i tak, że dopóki są aktywni zawodowo, trzymają się w ryzach, a kiedy nie muszą już codziennie rano wstawać, dopiero wtedy problem wybucha z całą mocą. Miałam przypadki kobiet (w leczeniu w tej grupie wiekowej jest ich około 17 proc.), które przez całe życie piły na poziomie niskiego ryzyka szkód i właśnie w wieku starszym, kiedy zostały bez pracy, samotne, bo partnerzy poumierali, a dzieci odeszły z domu, zaczęły nadużywać alkoholu i dość szybko się uzależniły. Miały w sobie prawdopodobnie tę tendencję zawsze. Uzależnić możemy się zawsze, nigdy nie możemy sobie powiedzieć: dotąd mi się nie zdarzyło, więc jestem odporny.

Jaka jest specyfika leczenia tej grupy wiekowej?

Pacjenci są najczęściej leczeni w kierunku abstynencji. Pracujemy z nimi grupowo i indywidualnie. Indywidualne podejście jest bardzo ważne, bo dużym problemem w tej grupie wiekowej jest to, że pacjenci często stracili sens życia, mają poczucie, że są już u schyłku, nic ich już nie czeka. Dlatego tak istotne jest, by pomóc im znaleźć w życiu takie sfery, które by im dawały radość i satysfakcję. Bo jeżeli dokonuje się w życiu zmiany, która wymaga wysiłku i wyrzeczeń, to trzeba mieć głębokie przekonanie, co do jej sensu i korzyści, jakie z niej płyną. Młodsi pacjenci mają więcej społecznych atrybutów, dzięki którym wizja życia bez alkoholu może być dla nich atrakcyjna: bo jeszcze mogą znaleźć lepszą robotę czy nowego partnera. W przypadku pacjentów po sześćdziesiątce znalezienie tych pozytywnych bodźców jest trudniejsze, ale to nie znaczy, że niemożliwe. Praca w grupie też ma ogromny sens, bo pacjenci nawiązują przyjaźnie, mają poczucie, że nie są sami, ale te zajęcia powinny być bezwzględnie łączone z terapią indywidualną.

Na ile skuteczne jest leczenie w starszym wieku?

Gdy powstawały kasy chorych, w warunkach kontraktowania zapisano, że uzależnieni pacjenci powyżej 65. r.ż. nie będą objęci leczeniem. Później się z tego wycofano, ale za tym zapisem musiało iść przekonanie, że wiek stanowi przeszkodę w terapii. A to sprawa bardzo indywidualna. Kiedyś trafił do mnie starszy pacjent, bezdomny, wyniszczony. Powiedział, że chce się leczyć, bo uświadomił sobie, że kiedyś padnie gdzieś pod płotem i pochowają go jako NN. A on chciałby przetrzeźwieć na tyle, żeby wyrobić sobie dokumenty, nawiązać kontakt z rodziną, żeby ktoś przyszedł na jego grób. Nikt nie dawał za niego pięciu groszy, ale jednak mu się udało.

Każdy pacjent rokuje, chociaż czasami nie widać tego na pierwszy rzut oka. To prawda, że w podeszłym wieku pojawiają się ograniczenia somatyczne, różnego rodzaju choroby, ale też osłabienia intelektualne, ubytki pamięci i koncentracji. Do tego alkohol jeszcze bardziej upośledza funkcje poznawcze, w związku z tym może się zdarzyć, że taki pacjent będzie prezentował poziom intelektualny, który uniemożliwi mu wejście w standardowy program terapii behawioralno-poznawczej, ale zaburzenia poznawcze z powodu nadużywania alkoholu występują i w grupach młodszych. Problemy z zapamiętywaniem, ze zdobywaniem i gromadzeniem nowej wiedzy, nie muszą przekreślać szans na zmianę swojego życia. To, co jeszcze utrudnia leczenie osobom dojrzałym to brak nawyków otwartego mówienia o sobie czy pokazywania na zewnątrz swoich problemów. Przez to, że pacjenci w tym wieku są bardziej skryci i zamknięci, psychoterapia może być mniej efektywna, dlatego znów tak waży jest kontakt indywidualny. Kłopotem jest też to, że pacjenci to w 4/5 mężczyźni, natomiast terapeutkami są głównie młode kobiety. Przez to starszym pacjentom trudniej jest ?wnuczkom? zaufać jako przewodniczkom.

Jaki jest stosunek terapeutów w Polsce do redukcji szkód?

Zainteresowanie tymi metodami leczenia jest bardzo duże, co stanowi dobrą prognozę na przyszłość. Cała nauka pracy terapeutycznej była jednak dotąd nastawiona na utrzymanie abstynencji, dlatego terapeutom najtrudniej przychodzi pogodzić się z faktem, że nie pracują z pacjentem nad celem optymalnym. Trudno im zaakceptować to, że pacjent nie chce skończyć z piciem i mają poczucie, że jeśli pracują z nim nad ograniczaniem spożywania alkoholu, to tak, jakby godzili się na jego dalszą degradację.

Jak wygląda terapia?

To programy krótkoterminowe, bo na ogół angażują pacjenta przez kilka, najwyżej kilkanaście tygodni. Najpierw przeprowadza się rozpoznanie aktualnego wzoru picia pacjenta, a następnie terapeuta indywidualnie ustala z pacjentem limity spożywania alkoholu, zmieniając je stopniowo w zależności od postępów pacjenta. Uczy się go różnego rodzaju narzędzi monitorowania jego picia, kontroli zachowań i unikania sytuacji ryzykownych. Jeśli nie uda mu zredukować picia do poziomu, który sam sobie ustalił, wtedy trzeba się zastanowić, czy wyznaczone cele są realistyczne i ewentualnie plan zweryfikować.

Jak ograniczanie picia sprawdza się u starszych pacjentów?

Osoby lżej uzależnione, bo to mit, że wszyscy są tak samo uzależnieni, dość dobrze sobie radzą w takich programach. Pozwalają im pić na niskim poziomie ryzyka szkód i to często jest trwała zmiana. Inni mimo wysiłku i chęci nie potrafią wytrwać, bo pacjenci muszą być ciągle skupieni na tym, co robią, monitorować, ile wypijają, zapisywać. Do tego często dochodzą do wniosku, że małe ilości alkoholu nie zaspakajają ich potrzeb psychologicznych, więc dochodzą do wniosku, że to nie jest dobre dla nich rozwiązanie. Osoby ciężej uzależnione same decydują o tym, że jednak im się nie udaje i przechodzą na programy nastawione na abstynencję, ale wtedy to jest ich wybór, a nie przymus. Co czwarty pacjent próbujący ograniczyć swoje picie decyduje się w efekcie na abstynencję.

Czyli redukcja szkód może być wstępem do całkowitej abstynencji?

Jak najbardziej. Nasz brak doświadczeń w tym zakresie sprawia, że tworzą się różnego rodzaju mity. Jednym z nich jest przekonanie, że jeśli alkoholikom da się wybór, to żaden nie będzie chciał zrezygnować z picia. Ale w tych krajach, gdzie ograniczanie picia jest stosowane od lat, 40 proc. wybiera redukcję szkód, tyle samo abstynencję, a już po miesiącu leczenia liczba abstynentów zwiększa się do ponad 60 proc.

Rozmawiała Joanna Stanisławska

Artykuł Leczenie uzależnień u osób starszych pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Marcinem Wojnarem z Katedry i Kliniki Psychiatrycznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Czy to prawda, że w ostatnich latach w Polsce wzrosła liczba osób zmagających się z różnymi typami uzależnień?

Tak, to prawda, chociaż bardzo wiele zależy od tego, które zjawiska obejmujemy pojęciem ?uzależnienie?. W lawinowym tempie rośnie w ostatnich latach liczba osób z niektórymi uzależnieniami behawioralnymi, np. od internetu, hazardu. To zjawiska stosunkowo nowe, nie zawsze potrafimy sobie z nimi radzić. Jeśli chodzi o uzależnienie od alkoholu czy nikotyny, to od lat utrzymuje się ono mniej więcej na tym samym poziomie ? choć nie jest on niski. Rośnie natomiast liczba osób uzależnionych od stymulantów, do których możemy zaliczyć także niektóre dopalacze. Niekiedy są one przygotowywane w domowej produkcji, np. efedron jest produkowany z lekarstw zawierających pseudoefedrynę. Tego typu środki stają się coraz bardziej popularne. Nie zawsze jesteśmy przygotowani do rozpoznania tych problemów i ich leczenia.

Czy wszyscy mamy taką samą skłonność do uzależnień?

Nie, choć nie ma prostej odpowiedzi na pytanie, komu grozi uzależnienie. To złożone zjawisko. Są osoby z wrodzoną predyspozycją, obciążone genetycznie. Dużo bardziej podatni na uzależnienie od alkoholu są mężczyźni, u których w rodzinie uzależnienie występuje w linii męskiej: u ojca, dziadka, braci, stryjków. Te osoby zwykle uzależniają się od alkoholu w młodszym wieku, piją znacznie intensywniej. Inną grupą predysponowaną do uzależnień są osoby, u których współwystępują różnego rodzaju zaburzenia psychiczne. Sięganie po alkohol, leki uspokajające czy innego typu środki jest dla nich formą szukania ulgi, łagodzenia objawów zaburzeń, ?samoleczenia?. W tym przypadku możemy mówić o uzależnieniu wtórnym w stosunku do wcześniej istniejącego problemu. Taką skłonność do uzależnienia mają np. kobiety, które cierpią na zaburzenia lękowe lub depresyjne. Niestety, zdarza się, że trafiają do lekarzy innych specjalności niż psychiatrzy, zaburzenia psychiczne nie są właściwie rozpoznane, albo są rozpoznane, ale niewłaściwie leczone. Te osoby otrzymują leki uspokajająco-nasenne, szczególnie benzodiazepiny, które przynoszą ulgę, jednak pomagają tylko pozornie, nie leczą. Przewlekłe przyjmowanie tych leków może prowadzić do wtórnego uzależnienia.

Trzecią grupą bardziej skłonną do uzależnień są osoby, które mają pewnego rodzaju cechy osobowości utrudniające codzienne funkcjonowanie społeczne. Sięganie po alkohol może być dla nich np. próbą poradzenia sobie z problemami emocjonalnymi.

Gdzie przebiega granica pomiędzy tym, że ktoś pije, ale jeszcze nie jest uzależniony, a uzależnieniem?

Ustalona jest lista objawów, które świadczą o uzależnieniu, czyli kryteria diagnostyczne. WHO określiła normę ilości spożycia alkoholu, po przekroczeniu której można powiedzieć, że picie ma charakter ryzykowny. Dla mężczyzny są to cztery porcje standardowe alkoholu (1 porcja = 10 g czystego etanolu), a dla kobiety dwie porcje dziennie wypijane przez pięć dni w tygodniu. Jednocześnie trzeba obalić mit, zgodnie z którym niewielkie dawki alkoholu są całkowicie bezpieczne. Tak nie jest: alkohol wypijany nawet w małych ilościach, ale przez długi okres, u części osób ? choć nie u wszystkich ? może doprowadzić do uszkodzenia wątroby, a nawet marskości. Jest też wiele nowotworów, których wystąpienie ma związek z piciem alkoholu: to głównie nowotwory okolic głowy, nosogardła, krtani, przełyku, a także jelita grubego, u kobiet również piersi.

Jedną z konsekwencji zdrowotnych picia alkoholu jest uzależnienie. Można o nim mówić, kiedy człowiek przestaje kontrolować ilość wypijanego alkoholu, np. nie jest w stanie ograniczyć się do jednego kieliszka, tylko pije dotąd, aż skończy mu się alkohol albo aż się głęboko upije. Czasami pije tak długo, aż wydarzy się coś, co zahamuje picie, bo samodzielnie nie jest w stanie się powstrzymać.

Są też fizjologiczne objawy uzależnienia. Pierwszy z nich to narastanie tolerancji: człowiek potrzebuje pić coraz więcej, mniejsze ilości alkoholu już na niego nie działają. Drugi to zespół abstynencyjny, czyli pojawiające się po przerwaniu lub ograniczeniu picia przykre objawy, np. drżenie rąk, przyspieszenie czynności serca, wzrost ciśnienia, potliwość, niepokój, bezsenność. Człowiek sięga wtedy po alkohol, by nie odczuwać tych przykrych objawów.

Czy osoba uzależniona może sama zobaczyć tę granicę, zorientuje się, że się uzależnia?

Raczej nie, wyjątkowo. Jednym z psychologicznych mechanizmów uzależnienia jest wyparcie istnienia problemów z piciem alkoholu. Większość osób uzależnionych nie ma świadomości problemu, wręcz przeciwnie: wynajduje mnóstwo argumentów świadczących o tym, że musi pić w danej sytuacji i że pije tyle samo, co inni.

Z reguły muszą wystąpić poważne konsekwencje picia, żeby ktoś sam zauważył, że jest uzależniony. Mówi się, że musi doświadczyć strat. Może to być wyrzucenie z pracy, odejście współmałżonka, problemy zdrowotne. Innym razem jest to spowodowanie wypadku drogowego albo uraz lub poważna choroba somatyczna.

Czyli w większości przypadków osobę uzależnioną trzeba przyprowadzić na leczenie?

Zwykle ktoś musi ją do tego skłonić: ktoś bliski, rodzina, pracodawca. W wielu krajach (np. w USA) zgodnie z obowiązującym prawem, jeśli kierowca zostanie zatrzymany po wypiciu alkoholu, to policja najpierw wysyła go na konsultację i diagnozę, by sprawdzić, czy nie jest uzależniony i czy nie trzeba go najpierw leczyć, a nie karać czy odbierać prawo jazdy. Uznaje się, że skoro uzależnienie od alkoholu jest chorobą, to taka osoba potrzebuje najpierw pomocy medycznej.

Czy metody leczenia uzależnienia od alkoholu zmieniają się?

Tak, pojawiają się nowe koncepcje i pomysły na leczenie. Aktualnie specjalistyczne ośrodki leczenia uzależnień oferują kompleksowe programy nastawione na pracę nad mechanizmami prowadzącymi do uzależnienia i je podtrzymującymi.

W ostatnich latach bardzo zmieniło się podejście do leczenia uzależnienia od alkoholu. Zaczęliśmy uznawać to, że ograniczenie spożycia alkoholu może być jednym z możliwych celów terapii, nie musi to być koniecznie całkowita abstynencja. Nie każdy pacjent był w stanie ją zaakceptować. Na początku terapii powinniśmy omawiać i uzgadniać z pacjentem jej cele: bierze on większą odpowiedzialność za swoje leczenie, jeśli od początku bierze aktywny udział w procesie terapeutycznym. Jest wówczas większa szansa, że będzie stosował się do zaleceń, przyjdzie na kolejną wizytę.

Wiemy obecnie, że najlepsze efekty daje połączenie psychoterapii i farmakoterapii, ale samo stosowanie leków bez oddziaływań psychoterapeutycznych nie jest efektywne.

Jakie leki są stosowane w terapii?

Leki działające awersyjnie, np. disulfiram, w postaci implantów domięśniowych, w dłuższym okresie nie są skuteczne. Znacznie lepsze efekty daje stosowanie leków, które blokują receptory opioidowe i zmniejszają przyjemność związaną z piciem alkoholu. W Polsce są dostępne dwa takie leki: naltrekson i nalmefen. Środki te mają różne zastosowania. Nalmefen może być przyjmowany doraźnie, kiedy pacjent spodziewa się, że danego dnia może wypić więcej. Natomiast naltrekson jest przeznaczony do codziennego przyjmowania: pomaga ograniczyć picie i zapobiega nawrotom. Z kolei akamprozat, lek o jeszcze innym mechanizmie działania, jest przeznaczony dla osób, które nastawiają się na całkowitą abstynencję.

Czy równie trudne jest leczenie uzależnienia od środków uspokajających, nasennych?

Leczenie tego typu uzależnień jest jeszcze trudniejsze, są one bardziej zamaskowane ze względu na to, że pacjent przecież przyjmuje leki przepisane przez lekarza. Otoczenie pacjenta często także nie ma świadomości, że mógł zaistnieć problem. Dlatego poszukiwanie pomocy odbywa się późno. Niezwykle zdradliwe są nowe niebenzodiazepinowe leki nasenne, takie jak zolpidem, zopiclon czy zaleplon, które łatwo uzależniają, a niestety lekarze często je przepisują. Te leki można przyjmować krótko, najwyżej przez 2-3 tygodnie, tymczasem pacjenci, a zwykle także lekarze pierwszego kontaktu, nie mają świadomości takiego ograniczenia. Pacjent przyjmujący leki uspokajające i nasenne czuje się komfortowo, wreszcie zaczyna spać, nie skarży się na dolegliwości, z których wiele mogło wynikać z zaburzeń depresyjnych lub lękowych. Nie ma świadomości zagrożenia.

Po pewnym czasie pojawia się tolerancja na lek: pacjent musi wziąć większą dawkę, by usnąć. Jeśli próbuje odstawić lek, pojawiają się objawy abstynencyjne, niekiedy bardzo podstępne. W przypadku alkoholu objawy abstynencyjne pojawiają się zwykle już następnego dnia, a po przerwaniu przyjmowania benzodiazepin nawet po 2-3 tygodniach: pacjent często nie łączy tego z odstawieniem leków. Nie może spać, jest roztrzęsiony, niespokojny, ma szereg dolegliwości somatycznych, przyspieszoną czynność serca, wysokie ciśnienie, poci się. Pomaga jedynie przyjęcie leków.

Jak przerwać to błędne koło?

Bardzo trudno to zrobić, niekiedy łatwiej odstawić alkohol niż benzodiazepiny. Staramy się leczyć pacjenta ambulatoryjnie, zamieniamy benzodiazepiny krótkodziałające na takie, które mają długi okres półtrwania: wtedy będzie je łatwiej odstawić. Często dodajemy leki o innym mechanizmie działania, np. przeciwdepresyjne. Następnie próbujemy stopniowo zmniejszać dawkę benzodiazepin. Czasem leczenie ambulatoryjne nie daje efektu i konieczny jest pobyt w szpitalu. Leczenie tego typu uzależnienia jest trudne, żmudne, długotrwałe.

Lekarze pierwszego kontaktu, jeśli przepisują leki, powinni przynajmniej skierować pacjenta na konsultację do psychiatry, albo zapisać raczej lek przeciwdepresyjny, a nie uspokajający, żeby nie ryzykować rozwoju uzależnienia.

Obecnie coraz częściej słychać głosy dotyczące legalizacji marihuany. Czy jest to substancja bezpieczna, nie powodująca uzależnienia, jak to się słyszy w mediach?

Nie jest bezpieczna. Marihuana to nazwa narkotyku, a nie pojedynczej substancji psychoaktywnej, jak amfetamina czy kokaina. To wysuszone części roślin, które zawierają szereg różnych substancji. Najbardziej uzależniający tetrahydrokannabinol jest jednym z 60 różnych kannabinoidów znajdujących się w konopiach indyjskich.

To prawda, że marihuana uzależnia rzadziej niż alkohol, jednak około 10 proc. osób palących często marihuanę uzależnia się od niej. Ale nie tylko uzależnienie niesie ze sobą ryzyko dla zdrowia; niebezpieczne jest także regularne palenie marihuany. Jest ona 5 razy bardziej toksyczna niż papierosy zawierającej tytoń: ocenia się, że paczce papierosów odpowiadają 4 jointy. Marihuana jest bardzo groźna dla dróg oddechowych: znacząco zwiększa ryzyko rozwoju przewlekłych chorób płuc, raka płuc.

Dlaczego tak mało mówi się na ten temat? W powszechnej opinii jest uznawana za najbardziej bezpieczny narkotyk?

Niewiele na ten temat się mówi, bo dużo częściej dopuszczane są do głosu osoby, które chcą zalegalizować marihuanę. Ona była zawsze symbolem liberalizmu, pełni możliwości korzystania ze swobód obywatelskich. Tak było w latach 50-60. XX wieku w USA, gdzie to był narkotyk-symbol tych wszystkich osób, które chciały pokazać, że są wolne od społeczeństwa, państwa. Dziś jest podobna sytuacja: trzeba pokazać, że zachodnie, współczesne, nowoczesne społeczeństwo jest wolne, może w pełni korzystać z ?wolności? i praw obywatelskich ? a palenie marihuany jest jednym z tych praw.

Czy oprócz szkód dla układu oddechowego marihuana w inny sposób też szkodzi?

Tak. Marihuana bardzo niekorzystnie działa na układ krążenia. Już jednorazowe zapalenie prowadzi do znaczącego przyspieszenia czynności serca, wzrostu ciśnienia tętniczego. U osób z innymi czynnikami ryzyka oraz z już rozwijającą się chorobą wieńcową marihuana kilkakrotnie zwiększa ryzyko zespołów wieńcowych, zawału serca. Podnosi też ryzyko jaskry. W przypadku osób z predyspozycją wrodzoną zwiększa kilkanaście razy ryzyko rozwoju schizofrenii ? jest na to wiele dowodów z dużych badań epidemiologicznych. Osoby palące marihuanę częściej miewają myśli samobójcze, zaburzenia lękowe, a także ostre psychozy. O tym się nie mówi, jednak gdyby klasyfikować marihuanę do rodzaju substancji ze względu na sposób działania, to jest ona środkiem halucynogennym, podobnie jak LSD. Jest także bardzo niebezpieczna w ciąży: opóźnia rozwój dziecka.

Jest pan przeciwnikiem legalizacji marihuany?

Tak. Jestem też przeciwnikiem używania w tym celu argumentów medycznych. Nie istnieje pojęcie marihuany medycznej czy leczniczej. Nie marihuana działa leczniczo, tylko niektóre kannabinoidy ? inne niż psychoaktywny tetrahydrokannabinol.

Zwolennicy legalizacji marihuany powołują się na to, że alkohol i nikotyna są legalne…

To prawda, ale po co legalizować jeszcze jedną szkodliwą substancję, która jest bardziej szkodliwa niż papierosy? Niestety, świadomość społeczna tego problemu jest znikoma.

Artykuł Trudno jest zerwać z nałogiem pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Z prawdziwą przyjemnością zapraszamy Państwa na Kongres Psychiatrii Sądowej w Łodzi. Będą to spotkania niezwykłe, tak jak niezwykła jest psychiatria sądowa ? łącząca precyzję i rygorystyczność prawa oraz wiele odcieni zdrowia psychicznego. Przedstawione zagadnienia stykają się na granicy na pozór dwóch różnych dyscyplin naukowych, jednak jedna bez drugiej nie istnieje.

Kongres Psychiatrii Sądowej to spotkania niepowtarzalne, ponieważ nie tylko integrują dwie tak różne dyscypliny naukowe, ale także pozwalają na bezpośrednią wymianę poglądów i aktualnego stanu wiedzy przedstawicieli środowiska sędziów, adwokatów, prokuratorów, radców prawnych, psychiatrów, psychologów oraz duchownych ? wszystkich, których wiedza jest niezbędna by sprostać wyzwaniom orzekania i opiniowania w sprawach dotyczących zdrowia psychicznego oraz wykorzystywania osiągnięć psychiatrii w procesie stosowania prawa, a także w życiu społecznym

Tegoroczne spotkanie podejmować będzie m. in. zagadnienia schizofrenii, depresji, uzależnienia od alkoholu, zaburzeń preferencji seksualnych w aspekcie ich przebiegu, leczenia i zagadnień prawnych, w tym w kontekście również zbliżającej się nowelizacji kodeksu postępowania karnego. Kongres będzie łączył część konferencyjną z częścią warsztatową.

Forma Kongresu Psychiatrii Sądowej stwarza wyjątkową okazję by, bezpośrednio od siebie nawzajem nauczyć się lepiej rozumieć to, co niezrozumiałe.

Serdecznie Państwa zapraszam,
dr hab. n. med. Piotr Gałecki, prof. nadzw.

Więcej informacji na stronie Kongres psychiatrii sądowej

Artykuł Kongres psychiatrii sądowej w Łodzi pochodzi z serwisu Świat Lekarza.