ROZMOWA Z PROF. DR HAB. N. MED. MAŁGORZATĄ KOZŁOWSKĄ-WOJCIECHOWSKĄ, SPECJALISTĄ CHORÓB WEWNĘTRZNYCH I GASTROENTEROLOGII, KIEROWNIKIEM ZAKŁADU FARMACJI KLINICZNEJ I OPIEKI FARMACEUTYCZNEJ NA WYDZIALE FARMACJI WARSZAWSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO.

O szkodliwości palenia tytoniu chyba już?

? nie trzeba nikogo przekonywać.

Jak więc przekonać do pozbycia się tego nałogu i jak w tym pomóc palaczom?

Nie ma prostej recepty, dlatego że palenie to indywidualna sprawa każdego człowieka. Każdy ma swoje motywacje, dlaczego pali lub dlaczego nie rzuca palenia. Potrzebne jest więc podejście indywidualne. Uważam, że wszelkie akcje typu ?rzuć palenie, żeby poprawić swoje zdrowie? nie trafiają do ludzi. Palenie jest uzależnieniem, więc trzeba rozpocząć pracę od podstaw. Są tacy, którzy rzucają palenie z dnia na dzień ? i wcale nie jest to mała grupa. Oni mają zawsze jakąś motywację, ale dla każdego jest ona inna. Dla jednych może to być stan zdrowia, inni np. obiecali to sobie i potrafią wytrwać. Każdemu człowiekowi do podjęcia takiej decyzji potrzebna jest silna motywacja.

Załóżmy, że osoba uzależniona od tytoniu już ma motywację. Jak można ją wspomagać w realizacji decyzji o rzuceniu palenia?

Możemy to robić różnymi sposobami. Przede wszystkim od strony psychologicznej. Skoro człowiek się uzależnił, to jest też szansa na pozbycie się tego uzależnienia. Budowanie takiej świadomości to zadanie dla psychologów, którzy pracują z tymi ludźmi na różnych płaszczyznach. U wielu osób przynosi to dość dobre efekty, ale nie u wszystkich. Mamy też różne leki i preparaty, tabletki do ssania czy plastry, którymi można niejako zastępować palenie. Dostarczają one pacjentowi nikotynę lub substancje o podobnym działaniu w kontrolowanych dawkach. Warto z tego korzystać, ale to również nie jest rozwiązanie dla wszystkich.

Mamy również tzw. substytuty palenia, czyli e-papierosy. Public Health England stwierdza, że e-papierosy są znacznie mniej szkodliwe niż palenie. nie mają dymu, smoły ani tlenku węgla. brytyjskie badania wykazały też, że są dwa razy bardziej skuteczne przy rzucaniu palenia niż tradycyjna terapia nikotynowa.

Źródłem nikotyny w papierosach elektronicznych są tzw. liquidy, czyli nie do końca poznane mieszanki różnych związków chemicznych. Pojawiają się badania, które świadczą, że niektóre mogą być również szkodliwe dla zdrowia. Zapewne nie wszystkie. Jeżeli więc już dokonujemy takiego wyboru, to warto korzystać z produktów takich firm, do których możemy mieć zaufanie, że stosują dozwolone składniki liquidów.

Mamy też urządzenia, które korzystają z prawdziwego tytoniu, lecz nie dochodzi w nich do procesu spalania, jak np. glo. Tytoń jest tylko podgrzewany do temperatury ok. 240?C, w której wydziela się nikotyna. W tradycyjnym papierosie temperatura spalania osiąga ok. 900?C.

Nie wydzielają się substancje smoliste, te najgorsze dla organizmu. Tu warto powiedzieć, że największym czynnikiem uzależniającym w przypadku palenia tytoniu jest nikotyna, która oddziałuje na centralny układ nerwowy, poprawia nastrój, relaksuje, daje poczucie lepszego egzystowania. Urządzenia podgrzewające tytoń dostarczają niemal czystej nikotyny. Jest już coraz więcej badań, które to potwierdzają. Można tu wymienić m.in. raport PHE, o którym pan wspomniał, czy niemieckiego Federalnego Instytutu Oceny Ryzyka, które wskazują, że wytwarza się znacznie mniej aldehydów (redukcja od 80 do 95%) i lotnych związków organicznych (redukcja od 97 do 99%). Nie wydychamy dymu i w związku z tym nie szkodzimy otoczeniu. Ale osoby, które z tych urządzeń korzystają, nie mają też ułatwienia w porzuceniu nałogu, chociaż niektóre zagraniczne organizacje medyczne zalecają je jako pomocne. Czerpią z tego przyjemność, ponieważ dostarczają sobie nikotynę, a jeśli mają jeszcze przeświadczenie, że nie wdychają szkodliwych substancji smolistych, uszkadzających komórki, powodujących nowotwory, to motywacja do zerwania z nałogiem staje się zdecydowanie mniejsza.

Prowadzi się badania dotyczące wpływu tej alternatywy dla palenia na organizmy ludzi?

Urządzenia podgrzewające tytoń istnieją dość krótko. To jeszcze za mało czasu, żeby wyciągnąć poważne wnioski. Pojawiają się jednak głosy, że mogą one również oddziaływać niekorzystnie na nasze zdrowie, choć inaczej niż tradycyjne papierosy. Uważa się też, że to nie jest droga do całkowitego rzucenia palenia. Urządzenia do podgrzewania tytoniu są więc dla palaczy bezpieczniejsze. Ale czy są w ogóle bezpieczne? Tego nie możemy jednoznacznie powiedzieć. Z tradycyjnymi papierosami mamy do czynienia od wielu lat, a w tym wypadku nie możemy mówić o odległych skutkach, jakie mogłyby powstać w wyniku ich używania. Potrzeba nam takich badań, ale dopiero po kilku, kilkunastu latach będziemy mogli odpowiedzialnie je ocenić.

Stowarzyszenia medyczne i organizacje zdrowia publicznego w wielu krajach, ostatnio w Wielkiej Brytanii, rekomendują lekarzom zalecanie pacjentom zmianę z palenia tradycyjnych papierosów na e-papierosy lub na urządzenia do podgrzewania tytoniu. Jak Pani Profesor by to skomentowała?

Sama widzę, że dla pacjentów z różnymi schorzeniami rzucenie palenia jest naprawdę bardzo trudne. Wiemy, że alkoholik jest alkoholikiem do końca życia. Może być niepijący, ale pozostaje nim do końca życia. Tak samo jest z nikotynistami. Znam ludzi, którzy rzucili palenie, ale lubią przebywać w towarzystwie palących. Osoby niepalące mówią czasem: ?Co za problem? Po prostu rzuć palenie?. Ale to nie jest takie proste. Uzależnienie ma bowiem wiele aspektów. Można się uporać z nikotyną, ale wiele osób mówi na przykład, że muszą ciągle mieć coś w palcach.

Czy używanie tych urządzeń może być jakimś wyjściem dla osób, które powinny rzucić palenie ze względu np. na ciężką chorobę?

Dla palaczy ze schorzeniami, które wynikają z palenia, każde ograniczenie dowozu substancji smolistych jest zyskiem. I to traktowałabym jako lekarstwo. Ale jako substytut palenia ? nie.

Kiedy będziemy wiedzieli więcej o wpływie korzystania z takich urządzeń na zdrowie?

Jak wspominałam, one zostały wprowadzone dwa czy trzy lata temu, nie znamy więc odległych skutków ich używania. Badania prowadzone w Polsce wykazały, że nie powodują takich uszkodzeń komórek, które zachodzą przy paleniu tradycyjnych papierosów. To bardzo ważne, bo chodzi o pewne zmiany w mitochondriach komórkowych. Pokazuje to, że jest szansa, jest nadzieja i dlatego uważa się, że urządzenia do podgrzewania są zdrowszą alternatywą dla osób uzależnionych. Natomiast jak to odbije się na zdrowiu ludzi, to po dwóch czy trzech latach nie możemy powiedzieć. Potrzebujemy co najmniej dziesięciu lat, żeby móc stwierdzić, jak to faktycznie oddziałuje na organizm człowieka. Trzeba jednak pamiętać, że rzucanie palenia jest dla wielu osób bardzo stresogenne, a stres jest czynnikiem chorobowym. Znam przypadki, że u osób chorych rzucanie palenia wyzwalało inne dolegliwości i trzeba było się zastanowić, co jest lepsze.

Nie ma więc uniwersalnej metody zerwania z nikotynowym nałogiem?

Najlepszy sposób to nie zaczynać palić. Powtarzam to wszystkim, także moim studentom. A optymistyczne jest to, że obserwuję w kręgach młodych ludzi swoistą modę na niepalenie.

Rozmawiał Andrzej Dziurdzikowski

Artykuł Szansa dla palaczy, ale potrzeba więcej czasu i badań pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

PROF. DR HAB. N. MED. KAROLINA SIEROŃ

PROF. DR HAB. N. MED. ALEKSANDER SIEROŃ DR H.C. MULTI

Telefon komórkowy stał się codziennym sprzętem, bez którego nie wyobrażamy sobie życia. Trudno jednoznacznie stwierdzić, że działanie telefonii komórkowej jest negatywne dla zdrowia człowieka, ale w niektórych przypadkach powoduje patologiczne i niekorzystne psychicznie od niej uzależnienie.

W 2016 roku liczba telefonów komórkowych przekroczyła 7 mld. Można więc założyć, że od tego czasu na głowę jednego mieszkańca naszego globu, uwzględniając niemowlęta i osoby, które ze względu na wiek i chorobę z telefonu komórkowego nie korzystają, przypada nieco ponad jeden telefon komórkowy. Każde tak masowe zjawisko budzi zainteresowanie użytkowników, lekarzy i oczywiście mediów. Krąży ono w różnych gremiach zarówno publicznych, jak i prywatnych, jako fakty, mity, a także pomieszanie mitów z faktami. Celem rozpowszechniania mitów jest m.in. podniesienie poziomu adrenaliny u odbiorców. Fakty zaś nie boją się ich potwierdzenia.

MITY ZNANE OD LAT

Znane są mity historyczne: ?Przejazd pociągu spowoduje małe trzęsienia ziemi i zawalenie się domów? (Anglia, XIX wiek), ?Pola generowane przez linie przesyłają-ce prąd powodują raka mózgu? (lata 50.-60. XX wieku) i współczesne, w tym o szkodliwości wody gazowanej/niegazowanej (dowolne podstawić) czy społecznie dramatycznych skutkach stosowania szczepionek.

Dwa główne problemy związane z powszechnością użycia telefonii komórkowej to oddziaływanie na ludzi pól elektromagnetycznych generowanych przez telefon komórkowy oraz stacje bazowe. Na początku rozwoju telefonii komórkowej jej działaniu przypisywano wiele szkód w organizmie ludzkim, począwszy od zwiększonego występowania nowotworów mózgu, a skończywszy na upośledzeniu płodności mężczyzn noszących telefon komórkowy w kieszeniach spodni.

Powstały mity, które ? jak wspomnieliśmy ? wpływały, zwykle niesłusznie, na podniesienie poziomu adrenaliny u odbiorców, a zwłaszcza mediów. Nie od dziś wiadomo, że ?współczesne media najchętniej potrzebują krwi tętniczej, ponieważ krew żylna jest ciemna i płynie zbyt wolno?. To stwierdzenie odnosi się oczy-wiście nie tylko do problemów opisywanych w tym artykule, ale również do innych, a konsekwencje takiego stylu pracy mediów spotykamy często.

BADANIA, EKSPERYMENTY I METAANALIZY

Rzetelne badania nad wpływem promieniowania elektromagnetycznego generowanego przez telefonię komórkową na organizmy żywe prowadzone są na kilku poziomach.

Pierwszym z nich jest badanie reakcji na pole hodowli komórkowych. Z punktu widzenia technicznego jest to jedna z najłatwiejszych metod, ponieważ po zbudowaniu aparatury generującej pole można wykonać badania zależne od rodzaju komórek ? prawidłowe, nowotworowe, macierzyste, ale także od wartości natężenia pola elektromagnetycznego i relatywnie modyfikowalnych innych czynników. Te liczne badania można podzielić na te, których wyniki mają wydźwięk alarmistyczny i są chętnie cytowane przez media, oraz dają-ce wnioski uspokajające, rzadko cytowane przez środki masowego przekazu.

Drugą grupą badań są eksperymenty na zwierzętach doświadczalnych. Te badania również nie są zbyt skomplikowane, aczkolwiek wyniki w nich uzyskane często mają mniejszą wagę ze względu na obowiązujące aktualnie restrykcje komisji etycznych prze-znaczonych do badań na zwierzętach. Komisje te, co zrozumiałe, dają zwykle zgodę na badanie niewielkich kohort zwierząt.

W badaniach oddziaływania pól komórkowych na człowieka można wyróżnić trzy metodologie. Pierwszą są badania somatycznego stanu zdrowia, drugą subiektywnych odczuć pacjenta opisywaną przez biały personel (lekarzy, psychologów), a trzecią, najczęstszą, badania ankietowe. Wartość (waluacja) badań medycznych i biologicznych w sporej części jest pochodną liczby przebadanych przypadków, randomizacji grupy badanej i kontrolnej, a także zależy od tego, czy badania zostały wykonane metodą podwójnej ślepej próby. Czasem, wykorzystując opisane powyżej badania wykonuje się metaanalizy mające na celu przybliżenie prawdy poprzez ocenę większej liczby danych.

W bazie PUBMED liczba prac poświęconych określeniu oddziaływania na człowieka telefonii komórkowej jest ogromna. Z tych prac wynika m.in., że u dzieci narażonych na działanie pól komórkowych stwierdzono za-burzenia koncentracji, a u nastolatków nasilenie bólów głowy i drażliwości w godzinach wieczornych. W innym badaniu uczniów szkół ponadpodstawowych w teście ortostatycznym nie wykazano odchyleń w aktywności układu autonomicznego poza zwolnieniem akcji serca w pozycji horyzontalnej. Zaskakujące były badania studentów w zależności od kierunku studiów. W badaniu studentów medycyny okazało się, że aż 44 proc. z nich subiektywnie odczuwa negatywne skutki działania pola, natomiast w przypadku studentów studiów niemedycznych liczba ta wyniosła 7-15 proc. W innym, randomizowanym badaniu 700 studentów, wśród dwudziestu deklarujących reakcję na pola komórkowe tylko pięciu potrafiło odróżnić rzeczywistą ekspozycję od pozorowanej. W badaniach fińskich stwierdzono zależność częstości występowania objawów subiektywnych ? bólów głowy i zaburzeń pamięci ? w zależności od odległości od stacji bazowej, lecz nie od natężenia pola. W randomizowanym badaniu metodą podwójnie ślepej próby po dwóch tygodniach ekspozycji na pola bazowe nie stwierdzono u badanych subiektywnego i obiektywnego wpływu na sen. Podobnie subiektywnych skutków ekspozycji nie stwierdzono w badaniach japońskich naukowców. W pracach, które prowadzono celem powiązania oddziaływania pól elektromagnetycznych z ryzykiem występowania chłoniaka, nie potwierdzono dla tej relacji związku przyczynowo-skutkowego. W badaniach ochotników nie potwierdzono możliwości odczuwania istnienia pola generowanego przez komórki.

OBNIŻENIE DOPUSZCZALNYCH NORM NATĘŻENIA POLA ELEKTROMAGNETYCZNEGO

W opublikowanych metaanalizach nie wykazano negatywnych skutków działania pól komórkowych, i to za-równo tych generowanych przez stacje bazowe, jak i bezpośrednio przez telefony komórkowe. Na pod-stawie przytoczonych w tym artykule badań, ale i innych (dla których tu brakuje miejsca), we wspomnianej ogromnej liczbie znajdujących się w bazie PUBMED publikacji nie wykazano jednoznacznie negatywnego wpływu na populację ludzką. Mimo to, biorąc pod uwagę niejednoznaczność wyników opublikowanych prac, odpowiednie agencje międzynarodowe, właściwe or-gany w poszczególnych państwach i w niektórych miastach zdecydowały się na obniżenie dopuszczalnych norm natężenia pola elektromagnetycznego generowanego przez stacje bazowe i komórki. To ostrożne, ale właściwe z medycznego widzenia postępowanie w naszej ocenie jest słuszne, zwłaszcza w oczekiwaniu na rewolucję transmisji 5G, czyli piątej generacji, której celem jest znamiennie wyższe zwiększenie szybkości przesyłania sygnałów.

Nowoczesna telefonia komórkowa to nie tylko działanie pola elektromagnetycznego, ale też podręczny komputer, zwłaszcza jeśli korzystamy ze smartfona. W ostatnim czasie w dobrze udokumentowanych badaniach wykazano przydatność aplikacji w leczeniu uzależnień takich jak nikotyznim, alkoholizm czy używanie narkotyków. Co więcej, wykazano także przydatność odpowiednich aplikacji w leczeniu choroby dwu-biegunowej i depresji.

Podsumowując, nie można jednoznacznie stwierdzić, że działanie telefonii komórkowej jest negatywne dla zdrowia człowieka, ale niestety w niektórych przypadkach powoduje patologiczne i niekorzystne psychicznie od niej uzależnienie.

Artykuł Fakty i mity oddziaływania telefonii komórkowej na człowieka pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Problematyka przemocy w rodzinie zyskuje w Polsce coraz więcej uwagi, zarówno w wymiarze prawnym, psychologicznym, jak i zdrowotnym.

Niestety wciąż zbyt mało jest badań i opracowań ukazujących skutki przemocy z perspektywy czynnika pogarszającego zdrowie. Zamieszczony w artykule przegląd kluczowych konsekwencji zdrowotnych przemocy w rodzinie pozwala spojrzeć na to zjawisko jako istotne zagrożenie zdrowia publicznego i poważne wyzwanie dla ekspertów z tej dziedziny. Publikacja akcentuje także udział systemu ochrony zdrowia w przeciwdziałaniu przemocy domowej, omawiając zadania tej służby w kontekście obowiązujących
regulacji prawnych.

Jeszcze w latach 60. XX w. przemoc w rodzinie nie była traktowana jako problem istotny dla społeczeń­stwa, dziś natomiast jest postrzegana jako zagrożenie zdrowia publicznego i stanowi przedmiot jego uwagi i troski[1]. Przeciwdziałanie przemocy jest jednym z celów zawartych w Narodowym Programie Zdrowia Publicznego (NPZP) na lata 2016-2020, poświęcono mu także osobny dokument: Krajowy Program Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie[2, 3]. Coraz powszechniejsze jest rozumienie, że doświadczanie przemocy domowej poważnie zakłóca biologiczne, psychiczne i społeczne funkcjonowanie osób krzywdzonych, a więc trzy wymiary zdrowia wskazane w definicji WHO[4]. Przemoc jest diagnozowana zarówno w badaniach populacyjnych, jak i w próbach klinicznych[5]. Powoduje ogromne koszty obciążające sektor publiczny i prywatny. Należą do nich m.in. koszty pracy policji, pomocy społecznej, w tym utrzymanie schronisk, zaangażowanie wymiaru sprawiedliwości, nie tyko w sprawy karne, ale również w sprawy rodzinne i cywilne, a także świadczenia podstawowej i specjalistycznej opieki zdrowotnej. Próba ewaluacji kosztów Narodowego Funduszu Zdrowia w Wielkiej Brytanii dowodzi, że wydaje on 3 proc. swojego budżetu na leczenie tylko obrażeń fizycznych spowodowanych przemocą domową (raport obejmował koszty przemocy domowej wobec kobiet i mężczyzn)[6]. Bezpośrednia estymacja do wartości zrealizowanych w 2015 r. kosztów polskiego Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) dałaby kwotę ponad 2 mln PLN[7]. Koszty te należałoby powiększyć o kwoty wydatkowane na le­czenie zaburzeń o charakterze psychicznym oraz na te o podłożu psychosomatycznym. Z psychologicznego punktu widzenia przemoc w rodzinie to chroniczna sytuacja traumatyczna, a długotrwały stres poprzez obniżenie odporności organizmu może prowadzić do różnych chorób somatycznych.

Wychodząc zatem z perspektywy zdrowia publicznego, którego treścią jest umacnianie zdrowia ludności oraz rozpoznawanie i monitorowanie jego uwarunkowań[2, 8], użyteczne wydaje się pytanie, na czym polega ta współzależność między przemocą w rodzinie a stanem zdrowia w odniesieniu do jednostki i społeczności oraz w jaki sposób sektor zdrowia może zwiększyć swój udział w ograniczeniu tego zjawiska. Jakkolwiek w działaniach na rzecz zdrowia publicznego uczestniczą instytucje rządowe, samorządowe i pozarządowe, to ze względu na ramy niniejszej pracy poglądowej zdecydowano się skoncentrować na systemie opieki zdrowotnej. Z tych samych względów ograniczono przegląd wyłącznie do kobiet ? ofiar przemocy partnerskiej, wyłączając z analiz problematykę krzywdzenia dzieci oraz osób starszych. Istotnym argumentem przemawiającym za wyborem tej właśnie grupy ofiar są dane epidemiologiczne, zgodnie z którymi w krajach UE ok. 1/3 kobiet doświadczyła przemocy domowej w ciągu całego dotychczasowego życia[9]. Nieco wyższy wskaźnik został ustalony w Polsce. Niemal 2/5 badanych kobiet (39 proc.) zdarzyło się choć raz doświadczyć którejkolwiek z form przemocy[10]. Dziewięć na dziesięć ofiar przemocy domowej w krajach UE to kobiety[11]. Niniejszy przegląd oparto głównie na literaturze anglojęzycznej i danych gromadzonych w krajach innych niż Polska. W Polsce nie gromadzi się żadnych systematycznych danych na temat współwystępowania przemocy wobec kobiet i ich problemów zdrowotnych, niewiele jest także badań, które podejmowały ten temat wieloaspektowo[12]. Tam, gdzie było to możliwe, odwoływano się do krajowych statystyk i zrealizowanych projektów badawczych.

Definicja przemocy i jej rodzaje

Z perspektywy piśmiennictwa psychologicznego stworzenie precyzyjnej i możliwej do powszechnego zaakceptowania definicji przemocy domowej stanowi duże wyzwanie. Jedne definicje są zbyt wąskie i pomijają wiele przemocowych zachowań, inne zaś są zbyt szerokie i w praktyce niemożliwe do zastosowania. Przykładem definicji pierwszego rodzaju jest propozycja Archera i Browna[13], którzy ujmują przemoc jako ?posługiwanie się siłą fizyczną w celu uszkodzenia albo zniszczenia osób lub własności?. Z kolei do kategorii definicji zbyt szerokich należy definicja Gila[14] określająca przemoc jako ?działania i warunki, które uniemożliwiają spontaniczne rozwijanie się wewnętrznego potencjału człowieka, wrodzonego ludzkiego dążenia do samorealizacji?.

Udaną próbę zdefiniowania przemocy, oddającą jej istotę natury psychologicznej, podjął Mellibruda[15]. Według tego badacza przemoc:
? to intencjonalne działania sprawcy, którego celem jest kontrolowanie i podporządkowanie ofiary;
? narusza prawa lub dobra osobiste;
? uniemożliwia samoobronę osoby krzywdzonej;
? powoduje ból i cierpienie;
? istnieje dysproporcja sił między ofiarą i sprawcą.

Definicja ta dostarcza precyzyjnych wskaźników, które poprzez ich operacjonalizację umożliwiają przygotowanie konkretnych pytań do diagnozy zjawiska przemocy w rodzinie. Takie ?robocze? ujęcie przemocy ma szczególne znaczenie dla praktyków, którzy potrzebują klarownych definicji pomagających im zaklasyfikować konkretne zachowania do kategorii przemocy w rodzinie, a nie np. konfliktu małżeńskiego[16]. To rozróżnienie jest ważne dla dalszego rodzaju wsparcia, pomocy psychologicznej i ewentualnej interwencji prawnej.

Literatura dokonuje klasyfikacji przemocy stosowanej wobec osób dorosłych najczęściej ze względu na jej cztery rodzaje: 1. przemoc fizyczną, 2. psychiczną/emocjonalną, 3. seksualną i 4. ekonomiczną. Zdecydowana większość badań koncentruje się jednak głównie na analizie pierwszych trzech form i jednocześnie potwierdza ich współwystępowanie w różnych konstelacjach. W polskich badaniach zrealizowanych na zlecenie Ministerstwa Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej (MRPiPS), gdzie przedmiotem analiz były cztery rodzaje przemocy, aż 95 proc. badanych kobiet ? ofiar przemocy, doświadczyło więcej niż jednego rodzaju przemocy, a 59 proc. wszystkich czterech[17]. Z kolei w badaniach hiszpańskich ustalono, że wszystkie kobiety, które atakowano fizycznie, cierpiały także z powodu przemocy psychicznej. Co trzecia kobieta z tej grupy doświadczała przemocy seksualnej ze strony swoich partnerów[18]. Generalne analiza badań diagnozujących rozpowszechnienie poszczególnych form przemocy domowej pokazuje, że przemocy fizycznej najczęściej towarzyszy przemoc psychiczna oraz w 1/3-1/2 przypadków także przemoc seksualna[19]. Zdarza się jednak i tak, że kobiety doświadczają tylko przemocy psychicznej, która w świetle badań ma tak samo szkodliwy wpływ na zdrowie jak fizyczne ataki[18, 20]. Coker i wsp. ustalili, że wśród kobiet doznających przemocy ze strony swoich partnerów, 25 proc. doświadczało tylko przemocy emocjonalnej[20]. Bedyńska i wsp. w powoływanych wyżej badaniach MRPiPS, przyglądając się częstotliwościom poszczególnych rodzajów przemocy odkryli, że najczęściej stosowaną formą jest właśnie przemoc psychiczna i jednocześnie badane kobiety uznały te formę za najbardziej dotkliwą[17]. Mellibruda twierdzi, że każda przemoc jest psychiczna, ponieważ istotą każdej formy przemocy jest sprawowanie kontroli psychicznej. Służą temu różne oddziaływania natury psychologicznej, takie jak: wywoływanie strachu i zagrożenia, niszczenie poczucia własnej wartości i godności, uzależnianie od siebie w aspekcie emocjonalnym (uczucia, myśli i zachowania ofiary zaczynają zależeć od tego, co zrobi lub czego nie zrobi sprawca)[21].

Wpływ przemocy na zdrowie psychiczne i fizyczne

Przemoc domowa jest szczególnym rodzajem wiktymizacji ze względu na swoją powtarzalność i ciągłość. Ofiary przemocy w rodzinie są zwykle wielokrotnie narażane na zranienia. Zgromadzone dotychczas badania są zgodne co do tego, że znaczącymi konsekwencjami przemocy wobec kobiet, zarówno tymi krótkoterminowymi, jak i odległymi w czasie, są zaburzenia fizyczne i psychiczne ich zdrowia[22]. Doznawanie przemocy jest powiązane z wysokim wskaźnikiem korzystania z opieki medycznej, większą liczbą dni spędzanych w łóżku z powodu choroby oraz częstszym występowaniem poważnych i przewlekłych chorób w porównaniu z grupą kobiet niedoświadczających przemocy [23, 24].

Konsekwencje zdrowotne można analizować w podziale na trzy grupy: 1. bezpośrednie konsekwencje doznanej przemocy fizycznej, 2. osłabienie zdrowia fizycznego w wyniku długotrwałej traumy, w tym zaburzenia psychosomatyczne, oraz 3. zaburzenia zdrowia psychicznego.

Podstawowym, bezpośrednim skutkiem przemocy są uszkodzenia ciała w wyniku ataku fizycznego; są to najczęściej siniaki, otarcia, urazy głowy, które z kolei mogą powodować powikłania neurologiczne, a także złamania. Respondentki w polskich badaniach, pytane o formy przemocy fizycznej, najczęściej wskazywały na popychanie, szarpanie, rzucanie w nie przedmiotami oraz kopanie i uderzanie pięścią[17, 25]. Katalog przewlekłych dolegliwości powiązanych z przemocą jest długi i złożony. Obejmuje on takie schorzenia jak: bóle reumatyczne, bóle pleców, problemy krążeniowo-sercowe, w tym nadciśnienie, problemy żołądkowo-jelitowe, ginekologiczne, infekcje pęcherza moczowe, alergie, a także bóle głowy i migreny[20, 22-24, 26]. Jedne z interesujących badań przeprowadzono, po­równując ofiary przemocy i osoby niebędące ofiarami pod względem nasilenia objawów związanych z klimakterium. Kobiety mające za sobą doświadczenie krzywdzenia fizycznego osiągały znacząco wyższe wyniki w teście mierzącym objawy menopauzalne. Jedną z miar było także występowanie osteoporozy[26]. Polskie respondentki oceniały swój ogólny stan zdrowia jako przeciętny, natomiast pytane o objawy psychosomatyczne występujące w czasie ostatnich kilku miesięcy najczęściej wymieniały częste bóle brzucha (80 proc. wskazań), częste bóle głowy (77 proc.), trudności z zasypianiem albo wybudzanie się w nocy (71 proc.). Połowa skarżyła się na kołatanie serca[17].

Nie do końca są rozpoznane dokładne drogi wpływu przemocy na zdrowie somatyczne, na pewno należy do nich stan chronicznego stresu, który obniża wydajność systemu immunologicznego, a także może prowadzić do zaburzeń o charakterze psychosomatycznym. Jednak zwraca się także uwagę na związany z sytuacją stresu psychologicznego ryzykowny styl życia ofiar (palenie papierosów, sięganie po substancje psychoaktywne, niewłaściwa dieta, np. nieregularne jedzenie posiłków, brak odpowiedniej ilości snu)[27].

Dobrze udokumentowany jest wpływ przemocy na zdrowie i funkcjonowanie psychiczne ofiar. Roz­powszechnienie zaburzeń psychicznych jest znacząco większe wśród kobiet, które doświadczają przemocy w porównaniu z tymi, które nie mają takich doświadczeń (odpowiednio 49 i 19,6 proc.)[22]. W przeprowadzonej metaanalizie badań, głównie wykonanych w USA, Golding ustalił średnie rozpowszechnienie zaburzeń natury psychicznej wśród maltretowanych kobiet. W kolejności występowania są to: zespół stresu pourazowego (posttraumatic stress disorder ? PTSD) (63,8 proc.), depresja (47,6 proc.), nadużywanie alkoholu (18,5 proc.), próby samobójcze (17,9 proc.) i używane narkotyków (8,9 proc.)[28]. Do tej listy, w świetle wielu innych ustaleń badawczych, należy dopisać także zaburzenia lękowe. Zwykle lokują się one w kolejności po PTSD i stanach depresyjnych[5, 18].

Dosyć częste używanie substancji psychoaktywnych przez maltretowane kobiety jest prawdopodobnie próbą łagodzenia nieprzyjemnych stanów emocjonalnych takich, jak: lęk, depresja czy bezsilność oraz tymczasową ucieczką od zagrażającej rzeczywistości. Osoba krzywdzona może zacząć używać alkoholu do regulowania swoich własnych stanów emocjonalnych, a sporadyczne picie alkoholu może zamienić się w uzależnienie. W przypadku kobiet z diagnozą PTSD możliwym mechanizmem motywującym do picia jest wyciszenie jego symptomów: intruzywnych wtargnięć i objawów pobudzenia oraz unikanie bodźców skojarzonych z traumą. Kilpatrick i wsp. w badaniach wykazali, że używanie substancji psychoaktywnych przez kobiety doznające przemocy może być zarówno czynnikiem ryzyka, jak i efektem pojawienia się PTSD[29]. W badaniach populacyjnych rozpowszechnienie PTSD w grupie kobiet ? ofiar przemocy wynosi 45-84 proc.[30].

W badaniach Bedyńskiej i wsp. 37,6 proc. kobiet ? ofiar przemocy wskazało na występowanie objawów PTSD. Ustalono także dodatnie i dosyć silne związki między częstotliwością poszczególnych czterech form przemocy a nasileniem PTSD. Im częściej respondentki doświadczały poszczególnych rodzajów przemocy, tym większe nasilenie PTSD zgłaszały, a zależność ta była najsilniejsza dla przemocy psychicznej[17].

PTSD rzadko kiedy jest samodzielnie występują­cym i jedynym symptomem, zwykle współwystępuje z depresją, zaburzeniami lękowymi i nadużywaniem substancji psychoaktywnych, a więc mimo najwięk­szego rozpowszechnienia, nie może być wystarczającą kategorią do opisu stanu psychologicznego ofiar.

Diagnozując rozpowszechnienie PTSD w grupie osób, które przeżyły inny rodzaj wydarzeń traumatycznych, niezwiązanych z relacjami międzyludzkimi, wykazano zdecydowanie niższy wskaźnik PTSD w tej grupie, w porównaniu z grupą kobiet ? ofiar przemocy domowej[30]. Przemoc w rodzinie jest zatem silniej powiązana z PTSD niż inne rodzaje traum. Polki doznające przemocy, pytane o natężenie różnych psychologicznych konsekwencji doświadczania przemocy w rodzinie, najczęściej wskazywały na obniżenie się poczucia własnej wartości oraz pojawienie się negatywnych emocji: wstydu, winy i lęku oraz depresji. Powyżej środka skali znalazło się także wycofanie z kontaktów społecznych[17]. Wśród psychologicznych charakterystyk ofiar przemocy, będących konsekwencją doznawanego krzywdzenia, badacze i klinicyści wymieniają także niskie poczucie własnej wartości, skłonność do poczucia winy i syndrom wyuczonej bezradności[31-33]. Przejawia się on w deficytach poznawczych (przekonanie ofiar, że nie mają żadnej kontroli nad swoim życiem), emocjonalnych (ofiary przemocy stają się apatyczne i depresyjne) oraz motywacyjnych (ofiary stają się bierne i zrezygnowane, nie podejmują skutecznych działań, aby zmienić swoją sytuację, koncentrują się na przetrwaniu tu i teraz). Wyuczona bezradność jest z kolei związana ze specyficznym i nieprzystosowawczym w tej sytuacji stylem atrybucyjnym, w którym krzywdzone kobiety przypisują odpowiedzialność za przemoc swoim stałym cechom i zachowaniom, co nieuchronnie prowadzi do poczucia winy i bezradności [33]. Z kolei izolacja społeczna opisywana u ofiar przemocy jest zwykle efektem kontroli ze strony sprawcy, który pozbawia kobietę źródeł wsparcia, ogranicza jej kontakty z przyjaciółmi i rodziną, używając do tego szantażu, karania, krytykowania i poniżania zarówno jej, jak i ważnych dla niej osób.

Zdecydowana większość badaczy, eksplorując wnikliwiej zależności między częstotliwością i natężeniem przemocy a stanem zdrowia zgadza się co do tego, że im częściej kobiety doznają przemocy i im ta przemoc jest intensywniejsza, tym stan zdrowia, w różnych aspektach i przy stosowaniu różnych narzędzi pomiaru, jest gorszy[18]. Cassardi i O’Leary odkryli wysoką korelację między depresją i poczuciem własnej wartości a częstotliwością i natężeniem przemocy; wraz ze wzrostem częstości i nasilenia ataków, objawy depresji się zwiększały, a samoocena spadała [34]. W dużym populacyjnym badaniu przeprowadzonym w Nowej Zelandii ustalono, że w porównaniu z kobietami, które nie doświadczają przemocy fizycznej ze strony swoich partnerów, ofiary przemocy partnerskiej częściej konsultowały się z lekarzami w czasie ostatnich czterech tygodni z powodu jakiejś choroby. Kobiety, które były narażone na poważną przemoc fizyczną, były ponad 2-krotnie częściej hospitalizowane w czasie ostatnich 12 miesięcy w porównaniu z grupą niedoznającą przemocy. Dodatkowo porównania z grupą kobiet niebędących ofiarami przemocy dowiodły, że kobiety doświadczające umiarkowanego natężenia przemocy fizycznej (moderate) 2,5-krotnie częściej zgłaszały obecne występowanie symptomów emocjonalnego dystresu i myśli samobójczych w ciągu swojego życia, zaś te, które doznawały ciężkiej przemocy fizycznej (severe), informowały o tych objawach prawie 4-krotnie częściej[35]. Zatem chociaż nie można na podstawie badań korelacyjnych ustalać zależno­ści przyczynowo-skutkowych, to rozpoznane w tym badaniu silne związki i różnice między natężeniem przemocy (umiarkowana i silna) vs. brak przemocy oraz zaburzeniami zdrowia, popierają tezę o wpływie przemocy na pogorszenie się zdrowia u ofiar.

Już sama tylko przemoc emocjonalna wystarczy, aby spowodować szkody zdrowotne. Analizując związki pomiędzy poszczególnymi rodzajami przemocy ustalono, że nie ma różnic w nasileniu objawów depresyjnych, stanów lękowych, PTSD oraz myśli samobójczych pomiędzy dwiema grupami badanych kobiet ? ofiar przemocy fizycznej i psychicznej i ofiar tylko przemocy psychicznej. Jednocześnie obydwie te grupy osiągały wyższe wyniki na skalach mierzących wspomniane objawy w porównaniu z kobietami, które nie doświadczały przemocy. Natomiast, jeśli nadużyciom fizycznym i emocjonalnym lub tylko emocjonalnym towarzyszyła przemoc seksualna, to zwiększało się nasilenie objawów depresji[18]. Wyniki te są dowodem na to, że przemoc emocjonalna jest tak samo szkodliwa dla zdrowia jak fizyczna, stanowiąc osobny i równie silny predyktor i wymaga takiej samej uważności i wnikliwej diagnozy ze strony badaczy i klinicystów.

Najbardziej dramatyczną konsekwencją przemocy jest zabójstwo. 66 proc. kobiet, które zostały zabite przez swojego obecnego lub byłego partnera, doświadczało przemocy, a połowa z nich szukała pomocy medycznej w związku z pobiciem[1]. Badania WHO z 2013 r. wskazują, że 38 proc. kobiet, które padają ofiarą zabójstwa, traci życie z rąk swoich mężów lub partnerów[12]. W Polsce statystyki na ten temat próbowała zgromadzić Gruszczyńska, która oszacowała, że rocznie śmierć w wyniku przemocy ponosi ok. 150 kobiet[25]. Jednak rzetelne oszacowanie liczby kobiet, które w Polsce każdego roku tracą życie bądź zdrowie z ręki męża lub partnera w związku intymnym jest niemożliwe ze względu na brak wiarygodnego rejestru gromadzącego takie dane.

Przemoc a system ochrony zdrowia

Na zjawisko przemocy domowej należy patrzeć jak na znaczący i udokumentowany, co potwierdzają przywołane tu badania, czynnik ryzyka dla różnych chorób i dolegliwości. Lekarska diagnoza, i ta podstawowa, i specjalistyczna, powinna obejmować szerszy kontekst funkcjonowania pacjenta, w tym wypadku sytuację rodzinną[36]. Pomaganie ofiarom przemocy musi wykraczać poza obszar wymiaru sprawiedliwości, tym bardziej że maltretowane kobiety mogą szukać pomocy u lekarza wcześniej, zanim trafią do pomocy społecznej czy na policję. Polski ustawodawca, rozumiejąc rolę ochrony zdrowia w rozpoznawaniu przypadków przemocy, włączył ją do systemu przeciwdziałania przemocy w rodzinie[37]. W systemie tym od lat promowane jest podejście interdyscyplinarne jako forma współpracy między służbami, które w ramach wykonywanych zadań mogą stykać się z problematyką przemocy. Należą do nich także przedstawiciele ochrony zdrowia.

Stworzenie warunków umożliwiających podjęcie takiej współpracy było jednym z zasadniczych celów nowelizacji Ustawy o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie [37], która wprowadziła pracę w formule zespołów interdyscyplinarnych i grup roboczych. Te pierwsze są powoływane przez wójtów/burmistrzów i mają charakter strategiczny, bo do ich zasadniczych zadań należy realizacja działań określonych w gminnych programach przeciwdziałania przemocy w rodzinie (art. 6 ust. 2 Ustawy), uchwalanych w każdej gminie w Polsce, oraz integrowanie i koordynowanie działań podmiotów i specjalistów zaangażowanych w przeciwdziałanie przemocy w rodzinie na terenie gminy. W składzie zespołów interdyscyplinarnych została przewidziana obecność przedstawicieli ochrony zdrowia, poza pomocą społeczną, gminną komisją rozwiązywania problemów alkoholowych, policją, oświatą, organizacjami pozarządowymi i kuratorami sądowymi. Natomiast w ?celu rozwiązywania problemów związanych z wystąpieniem przemocy w rodzinie w indywidualnych przypadkach”, zespół powołuje grupę roboczą, która z poziomu operacyjnego organi­zuje pomoc dla konkretnej rodziny[36]. W skład grup roboczych, obok przedstawicieli pomocy społecznej, gminnej komisji rozwiązywania problemów alkoholowych, policji i oświaty, wchodzą także reprezentanci ochrony zdrowia. Obligatoryjnie przewidziany pra­wem udział przedstawiciela sektora zdrowia w pracach zarówno zespołów, jak i grup podkreśla znaczenie tej służby w minimalizowaniu negatywnych konsekwencji zdrowotnych, jakie przemoc wywołuje u osób krzywdzonych, a z punktu widzenia prawa może też mieć znaczenie dla zebrania materiału dowodowego w zakresie zdrowotnych skutków przemocy

Ochrona zdrowia została także wskazana wśród czterech innych podmiotów upoważnionych do posłu­giwania się procedurą ?Niebieskiej Karty?[37]. Zatem lekarz, pielęgniarka, położna, ratownik medyczny, a także inne osoby reprezentujące ochronę zdrowia w sytuacji, w której podejrzewają przemoc rodzinie, mają obowiązek uruchomić procedurę poprzez wypełnienie stosownego formularza ?Niebieskiej Karty?, która ostatecznie zostaje przekazana właśnie do grupy roboczej.

Analiza aktywności ochrony zdrowia w obszarze przeciwdziałania przemocy domowej udowadnia, że samo nałożenie obowiązków jest niewystraczające. W 2016 r. w ogólnej liczbie założonych ?Niebieskich Kart?, te uruchomione przez system ochrony zdrowia stanowiły 0,6 proc. (w skali kraju było ich zaledwie 607). Pozostałe służby: oświata oraz gminne komisje, które w tym samym czasie co ochrona zdrowia uzyskały kompetencje w zakresie posługiwania się procedurą ?Niebieskiej Karty?, wykazują się większą aktywnością, odpowiednio 5,7 i 5,9 proc.[38]. We wspominanych już badaniach Bedyńskiej i wsp. żadna z 500 objętych badaniami kobiet nie wskazała ochrony zdrowia jako instytucji uruchamiającej ?Niebieską Kartę?, a tylko 4 proc. potwierdziło obecność lekarza lub pielęgniarki choćby raz na spotkaniu grupy roboczej/zespołu interdyscyplinarnego. Jednocześnie co piąta ofiara obecnie lub w przeszłości kontaktowała się z placówką opieki zdrowotnej w związku z problemem przemocy w rodzinie[17]. Twierdząca odpowiedź na te pytania oznacza u osób badanych już pewną świadomość istniejącego związku między stanem zdrowia a przemocą i intencjonalne poszukiwanie pomocy u lekarzy. Odsetek ten zapewne w rzeczywistości jest znacznie większy, ponieważ kobiety szukają pomocy z powodu różnych dolegliwości bez rozumienia ich zależności od sytuacji chronicznego stresu.

Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych (PARPA) w swoich badaniach podjęła ciekawą próbę oceny postaw wobec przemocy i kompetencji w zakresie wiedzy psychologicznej, prawnej i w zakresie kontaktu z ofiarami przemocy, przedstawicieli różnych służb wchodzących w skład grup roboczych: policji, pomocy społecznej, kuratorów, przedstawicieli oświaty, ochrony zdrowia oraz gminnych komisji rozwiązywania problemów alkoholowych[39]. Najmniej pozytywne postawy zidentyfikowano u reprezentantów ochrony zdrowia oraz policji. W odniesieniu zaś do obiektywnie badanych trzech obszarów kompetencji najniższy poziom mieli respondenci reprezentujący sektor zdrowia. Uzyskane rezultaty pokazują, że poza obowiązkami nakładanymi prawnie potrzebny jest odpowiedni system szkoleń i motywacja.

Temat wzmacniania kompetencji wśród specjalistów w zakresie zdrowia psychicznego i pomocy społecznej podjęli w swoim projekcie, obejmującym także respondentów z Polski, Lloyd i wsp.[40]. Pytając o potrzeby szkoleniowe ustalili, że uczestnicy projektu chcą być lepiej przygotowani do rozpoznawania i reagowania na przypadki przemocy, a także chcą lepiej rozumieć, jak przemoc domowa łączy się ze zdrowiem psychicznym i na ile te związki mają charakter przyczynowy. Ewaluacja sesji szkoleniowych trwających 4-8 dni pokazała wzrost przekonania w zakresie zdolności do identyfikowania problemu przemocy u klientów (z 44,6 do 56 proc.). Zmniejszył się także odsetek tych, którzy uważali, że nie mają odpowiednich umiejętności, żeby rozmawiać o przemocy (spadek z 49,3 do 33,4 proc.). Prawie o połowę zmniejszyła się także grupa tych, którzy określili się jako niezdolni lub neutralni w sprawie gromadzenia niezbędnych informacji w celu określenia przemocy jako podstawowej przyczyny choroby pacjenta. Rezultatem projektu szkoleniowego był wzrost gotowości do zajmowania się problematyką przemocy domowej.

Środowiska naukowe wyposażone w wyniki badań postulują, aby personel medyczny identyfikował osoby doznające przemocy domowej, zarówno obecnie, jak i w przeszłości[40]. Doświadczenie przemocy pozostawia długotrwałe konsekwencje zdrowotne, nawet wtedy, kiedy przemoc już się skończyła[27]. Standardem powinny być rutynowe pytania o przemoc oraz znajomość objawów i dolegliwości mogących świadczyć o występowaniu przemocy, np. zgłaszanie dolegliwości o podłożu psychosomatycznym. W przypadku zaburzeń o charakterze psychicznym bezwzględnie należy badać wpływ kontekstu rodzinnego. Z kolei zadaniem dla podmiotów prowadzących placówki lecznicze jest organizacja odpowiednich szkoleń dla personelu. Dokonany przegląd badań, w których uczestniczyły zarówno kobiety doświadczające przemocy, jak i te żyjące w związkach wolnych od przemocy, pokazuje, że średnio 35-99 proc. z nich akceptuje pytania przesiewowe dotyczące przemocy[41]. Zgoda na tego rodzaju roz­mowę jest chętniej wyrażana, jeżeli lekarz wytłumaczy cel pytań oraz uwzględni preferowany sposób zbierania informacji; część kobiet woli rozmowę twarzą w twarz, a część wolałaby wypełnić kwestionariusz. Zestawienie badań eksplorujących akceptację dla tego rodzaju badań przesiewowych przez personel medycz­ny pokazuje duże zróżnicowanie ? między 15 a 95 proc.[41]. Różnice dotyczą zarówno krajów, jak i badanych specjalistów (w porównaniu z pielęgniarkami i położnymi, to lekarze byli bardziej skłonni do tego rodzaju badań przesiewowych), natomiast zwykle akceptacja zwiększa się po udziale w odpowiednim treningu przygotowującym do tego rodzaju procedury.

Wyniki przedstawionych w niniejszym artykule analiz mają ogromną wartość aplikacyjną dla organizatorów działań w zakresie zdrowia publicznego i powinny być przez nich uwzględniane przy podejmowaniu wysiłków na rzecz skutecznego minimalizowania szkód zdrowotnych wynikających z przemocy w rodzinie. Pierwszym krokiem do opracowania strategii w zakresie większego udziału ochrony zdrowia w przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie powinna być dobra, wieloaspektowa diagnoza, dotycząca motywacji i goto­wości personelu medycznego do zajmowania się tym problemem u swoich pacjentów oraz zidentyfikowania postrzeganych przez nich barier. System przeciwdzia­łania przemocy w rodzinie potrzebuje zdecydowanie większej aktywności ze strony ekspertów, menedżerów oraz innych realizatorów polityki zdrowia publicznego, ponieważ, jak wykazano wyżej, jest istotnym czyn­nikiem pogarszającym stan zdrowia człowieka i tym samym znaczącym kosztem systemu opieki zdrowotnej, który obciąża wszystkich podatników.

Artykuł ukazał się w Hygeia Public Health 2018, 53(1): 24-30

Piśmiennictwo / References
1. Chrisler JC, Ferguson S. Violence against women as a public health issue. Ann NY Acad Sci 2006, 1087: 235-249.
2. Narodowy Program Zdrowia na lata 2016-2020. http:// wwwmz.govpl/zdrowie-i-profilaktyka/narodowy-program-zdrowia/npz-2016-2020/ (02.08.2017).
3. Krajowy Program Przeciwdziałania Przemocy w rodzinie na lata 2014-2020. Załącznik do uchwały nr 76 Rady Ministrów z dnia 29 kwietnia 2014 r. (M.P. 2014 poz. 445) http:// isap.sejm.gov.pl/DetailsServlet?id=WMP20140000445 (10.08.2017).
4. Constitution of the WHO. http://www.who.int/governance/ eb/who_constitution_en.pdf (26.07.2017).
5. Cocker AL, Smith PH, Thompson MP, et al. Social support protects against the negative effects of partner violence on mental health. J Womens Health Gend Based Med 2002, 11(5): 465-476.Lelek-Kratiuk M, Pawłowski L. Koszty zdrowotne i społeczne przemocy domowej wobec kobiet. PiS 2012, 12(4): 21-45.
6. Sprawdzanie z działalności Narodowego Funduszu Zdrowia za 2015 rok. NFZ, Warszawa 2016. http://www.nfz. gov.pl/gfx/nfz/userfiles/_public/bip/dzialalnosc_nfz/ sprawozdania_z_dzialalnosci_nfz/sprawozdanie_z_ dzialalnosci_narodowego_funduszu_zdrowia_za_2015_rok. zip (16.07.2017).
7. Wysocki MJ, Miller M. Paradygmat Lalonde’a, Światowa Organizacja Zdrowia i Nowe Zdrowie Publiczne. Prz Epidemiol 2003, 57: 505-512.
9. Violence against women: An EU – wide survey European Union Agency for Fundamental Rights, Luxembourg 2014. http://fra.europa.eu/en/publication/2014/violence-against-women-euwide-survey (09.08.2017).
10. Diagnoza zjawiska przemocy w rodzinie w Polsce wobec kobiet i wobec mężczyzn. Część I – Raport z badań ogólnopolskich. Wyniki badań TNS OBOP dla Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej, Warszawa 2010. http://www. mpips.gov.pl/gfx/mpips/userfiles/_public/1-2010_%20 Raport-ogolnopolski_K-M_01-03-11.pdf (09.08.2017).
11. Gender Equality Index 2015 – Measuring gender equality in the European Union 2005-2012: Report. European Institute for Gender Equality http://eige.europa.eu/sites/default/ files/documents/mh0215616enn.pdf (09.08.2017).
12. Stereotyp ponad prawem. Wymiar sprawiedliwości w sprawach o zabójstwa na tle przemocy w rodzinie. Centrum Praw Kobiet, Warszawa 2013. http://monitoring.cpk.org.pl/ wp-content/uploads/2016/02/Stereotyp-ponad-prawem-raport.pdf (02.08.2017).
13. Archer J, Browne KD. Concept and approaches to the study of aggression. [in:] Human aggression: naturalistic approaches. Archer J, Browne KD (eds). Routledge, London 1989: 3-24.
14. Brown K, Herbert M. Zapobieganie przemocy w rodzinie. PARPA, Warszawa 1999.
15. Mellibruda J. Patrząc na przemoc. Świat Probl 1996, 5: 4-10.
16. Łukowska K Postawy i kompetencje grup roboczych, jako kluczowy element w przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie. Praca magisterska. SWPS, Warszawa 2012.
17. Bedyńska S, Sędek G, Łukowska K i wsp. Ewaluacja lokalnego systemu przeciwdziałania przemocy w rodzinie – doświadczenia dotyczące sposobów pomagania i nasilenia stresu pourazowego (PTS D) z perspektywy osób dotkniętych przemocą w rodzinie. Raport z badania. SWPS, Warszawa 2013. https://rownosc.info/media/uploads/ewaluacja_ lokalnego_systemu_przeciwdzialania_przemocy_w_ rodzinie_2013.pdf (05.08.2017).
18. Pico-Alfonso MA, Garcia-Linares MI, Celda-Navarro N, et al. The impact of physical, psychological and sexual intimate male partner violence on women’s mental health: depressive symptoms, posttraumatic stress disorder, state anxiety and suicide. J Women Health 2006, 15(5): 599-611.
19. Saltzman LE, Green YT, Marks JS, Thacker SB. Violence against women as a public health issue: Comments from the CDC. Am J Prev Med 2000, 19(4): 325-329.
20. Coker AL, Smith PH, Bethea L, et al. Physical health consequences of physical and psychological intimate partner violence. Arch Fam Med 2000, 9(5): 451-457.
21. Mellibruda J. Przeciwdziałanie przemocy domowej. IPZ, Warszawa 2009.
22. Howard LM, Trevillion K, Agnew-Davies R. Domestic violence and mental health. Int Rev Psychiatry 2010, 22(5): 525-534.
23. Campbell JC, Lewandowski LA. Mental and physical health effects of intimate partner violence on women and children. Psychiatr Clin North Am 1997, 20(2): 353-374.
24. Ruiz-Perez I, Plazaola-Castańo J, Del Rio-Lozano M. Physical health consequences of intimate partner violence in Spanish women. Eur J Public Health 2007, 17(5): 437-443.
25. Gruszczyńska B. Przemoc wobec kobiet w Polsce. Aspekty prawnokryminologiczne. Wolters Kluwer, Warszawa 2007.
26. Moraes SDTA, Fonseca AM, Bagnoli VR et al. Impact of domestic and sexual violence on women’s health. J Hum Growth Dev 2012, 22(2): 253-258.
27. Campbell JC. Health consequences of intimate partner violence. Lancet 2002, 359(9314): 1331-1336.
28. Golding JM. Intimate partner violence as a risk factor for mental disorders: a meta-analysis. J Fam Violence 1999, 14(2): 99-132.
29. Kilpatrick DG, Acierno R, Resnick HS, et al. A 2-year longitudinal analysis of the relationships between violent assault and substance use in women. J Consult Clin Psychol 1997, 65(5): 834-847.
30. Sharhabani-Arzy R, Amir M, Kotler M, Liran R. The toll of domestic violence. PTSD among battered women in an Israeli sample. J Interpers Violence 2003, 18(11): 1335-1346.
31. Badura-Madej W, Dobrzyńska-Mesterhazy A. Przemoc w rodzinie. Interwencja kryzysowa i psychoterapia. UJ, Kraków 2000.
32. Walker LE. The battered women. Harper & Row, New York 1979.
33. Pospiszyl I. Przemoc w rodzinie. WSP, Warszawa 1994.
34. Cascardi M, O’Leary KD. Depressive symptomatology, self-esteem, and self-blame in battered women. J Fam Violence 1992, 7(4): 249-259.
35. Fanslow J, Robinson E. Violence against women in New Zealand: prevalence and health consequences. N Z Med J 2004, 117(1206): U1173.
36. Kluczyńska S, Wrona G. Lekarzu, reaguj na przemoc! Przewodnik dla pracowników ochrony zdrowia. Instytut Łukasiewicza, Warszawa-Kraków 2013.
37. Ustawa o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie (Dz.U. 2005 nr 180, poz. 1493).
38. Dane statystyczne gromadzone w ramach realizacji Krajowego Programu Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie na lata 2014-2020 za okres od 1 stycznia do 31 grudnia 2016 r., udostępnione przez Ministerstwo Rodziny Pracy i Polityki Społecznej.
39. Bedyńska S, Łukowska K. Postawy i kompetencje grup roboczych. Niebieska Linia 2013, 4. http://www. niebieskalinia.pl/czasopismo-tmp/4830-postawy-i-kompetencje-grup-roboczych (28.08.2017).
40. Lloyd M, Ramon S, Vakalopoulou A, et al. Women’s experiences of domestic violence and mental health: findings from a European Empowerment Project. Psych Violence 2017, 7(3): 478-487.
41. Feder G, Ramsey J, Dunne D, et al. How far does screening women for domestic (partner) violence in different health­care settings meet criteria for a screening programme? Systematic reviews of nine UK National Screening Committee Criteria. Health Technol Assess 2009, 13(16): 1-113.

Źródło finansowania: Praca nie jest finansowana z żadnego źródła.

Konflikt interesów: Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Artykuł Medyczne i psychologiczne skutki przemocy w rodzinie jako problem zdrowia publicznego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Anną Doboszyńską, koordynatorem Kliniki Pulmonologii ? Oddziału Pulmonologicznego Samodzielnego Publicznego Zespołu Gruźlicy i Chorób Płuc w Olsztynie

Rzucić palenie? To takie proste! Ja robiłem to już tyle razy. To słowa pisarza Marka Twaina, które doskonale pokazują, jak trudna jest walka z tym nałogiem. I choć każdy palacz wie, bo dziś trudno tego nie wiedzieć, że palenie szkodzi, rzadko który potrafi z tym skończyć.

Bo palenie to potężny nałóg, nikotyna zawarta w papierosach jest substancją, a dokładnie związkiem, silnie uzależniającym. To ona odpowiada za to, że nie możemy się powstrzymać od sięgnięcia po papierosa. A wraz z każdym wypalanym papierosem wciągamy do płuc mnóstwo toksycznych substancji z dymu papierosowego, który tworzy się podczas jego spalania. I to właśnie ten dym jest śmiercionośny. Znajduje się w nim ok. 4000 toksycznych substancji i związków, z czego ponad 40 o udowodnionym działaniu rakotwórczym. Wiele z tych trujących związków jest składnikami paliwa rakietowego ? i nie trzeba bujnej wyobraźni, żeby uzmysłowić sobie, jak toksyczne są papierosy.

Rak płuca w ponad 90 proc. jest wywołany paleniem papierosów, ale o ile ta zależność jest palaczom znana, to raczej nie zdają sobie sprawy z tego, że przyczyniają się one do powstawania nowotworów w dużo bardziej odległych od dróg oddechowych miejscach. Trucizny z dymu papierosowego, wchłaniając się do pęcherzyków płucnych, przedostają się do krwiobiegu, skąd wędrują do różnych narządów ? nerek, wątroby i innych. Np. rak pęcherza u palaczy występuje dziesięć razy częściej niż u niepalących.

Ponadto palenie jest istotnym czynnikiem ryzyka wielu innych schorzeń ? chorób naczyń, miażdżycy, udarów, nadciśnienia, a wymieniać można jeszcze długo.

Jeśli do tego dodać, że jak podają statystyki amerykańskich Centers for Disease Control and Prevention, palenie o kilkanaście lat skraca życie ? kobiety o ok. 14,5, a mężczyzny o ok. 13,2 lat, to tym bardziej zadziwia wciąż niemała liczba palaczy. Nie odstraszają ich nawet napisy ?Palenie zabija?, drastyczne zdjęcia, trupie czaszki. Nie przekonują do rzucenia palenia kampanie społeczne, akcje edukacyjne. Co sprawia, że przekaz informacyjny na ten temat jest nieskuteczny?

Z jednej strony, jak już mówiłam, to potężny nałóg. Poza tym palaczowi się wydaje, że jego te okropieństwa, czy to pokazywane na opakowaniach papierosów, czy przekazywane w inny sposób, jego nie dotyczą. To dla niego abstrakcja, nawet wówczas, gdy już zaczynają się problemy ze zdrowiem.

Przed Instytutem Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie wielokrotnie widziałam palących pacjentów, którzy ledwo trzymali się na nogach, ale zaciągali się papierosem. Niektórzy mieli rurki tracheostomijne.

A to już inna sprawa. Ci chorzy już wiedzą, że znaleźli się w takim stanie z powodu papierosów, ale wiedzą również, że one bardziej już im nie zaszkodzą? To smutne, przykre, ale niestety ma miejsce, i to wcale nierzadko.

A wracając do przekazów informacyjnych, wiele z nich ma całkiem dobrą nośność i wielu lekarzy wie, jak rozmawiać z palaczem na temat jego nałogu. Na pewno nie zadziała samo zabranianie, niepoparte przedstawieniem pacjentowi konkretnych informacji dotyczących skutków i metod, jak walczyć z nałogiem. A tych metod naprawdę jest sporo ? nikotynowe terapie zastępcze, plastry nikotynowe, metody z medycyny naturalnej i inne.

Jedną z najbardziej kontrowersyjnych jest metoda tzw. administracyjna. Tu chodzi o rozmaite ustawy, zabraniające palenia w określonych miejscach czy zwiększanie ceny papierosów?

Wszelkie restrykcyjne sposoby, a do takich należą tego typu ustawy, są mało skuteczne, bo zazwyczaj zabranianie czegoś działa odwrotnie. A wzrost ceny papierosów? Cóż, palacz zrobi wszystko, żeby zdobyć papierosy. Natomiast inne metody też działają z różnym skutkiem, tu nie ma reguły.

A kiedy palacz i chciałby, i nie chciałby rzucić palenia, trochę tak, jak w tym powiedzeniu ?I chciałabym, i boję się?? Takie sytuacje nie należą do rzadkości. Kilka lat temu pojawiły się e-papierosy, które jednak w środowiskach naukowych mają wielu przeciwników.

Chyba nie do końca wiadomo, co w nich jest. Chociażby te substancje aromatyczne, które są do nich dodawane, też mogą mieć różny skład. Z kolei niektórzy palacze zamiast normalnych papierosów wybierają te cienkie, łudząc się, że są mniej szkodliwe, co nie jest prawdą.

Nie tak dawno na rynku papierosowym pojawiło się coś całkiem nowego. To papierosy podgrzewane. Czy te papierosy mogą być alternatywą dla tradycyjnych papierosów? Bo sama ich nazwa sugeruje, że tak.

Ten papieros z wyglądu nie różni się od tego tradycyjnego, tak samo zawiera tytoń, a zwłaszcza nikotynę, ale zasadnicza różnica między nimi jest bardzo istotna. Otóż, jak już mówiłam, tym, co najbardziej jest groźne w papierosie tradycyjnym, jest powstający w wyniku spalania tytoniu dym, zawierający toksyczne substancje i związki smoliste oraz trujące gazy. Ten proces spalania zachodzi w bardzo wysokiej temperaturze, ok. 800 st. C.

Natomiast w papierosie podgrzewanym czy, jak się też mówi, papierosie heat, tytoń nie jest spalany, tylko podgrzewany, oczywiście w dużo, dużo niższej temperaturze, bo do podgrzewania wysoka temperatura nie jest potrzebna. A ponieważ w tym przypadku nie zachodzi reakcja spalania, nie powstaje toksyczny dym, z toksycznymi substancjami, tylko wytwarza się aerozol, zawierający jedynie nikotynę i niewielkie ilości innych lotnych substancji.

W badaniach nad podgrzewanymi papierosami brali też udział polscy naukowcy.

Tak, to pracownicy Instytutu Biologii Doświadczalnej im. M. Nenckiego Polskiej Akademii Nauk, którzy jako pierwsi na świecie przeprowadzili badania, pokazujące wpływ aerozolu z podgrzewanych papierosów na mitochondria komórek nabłonka oskrzeli. I okazało się, że substancje powstające podczas podgrzewania tytoniu nie powodują zmian w DNA mitochondrialnym i wywołują znacznie mniejszy stres oksydacyjny niż dym z tradycyjnego papierosa. Co oczywiście jeszcze nie przesądza o szkodliwości papierosów podgrzewanych.

Tradycyjne papierosy szkodzą nie tylko samemu palaczowi, ale też całemu otoczeniu. Dziś mówimy nie tylko o paleniu tzw. drugorzędowym, ale również trzeciorzędowym, które dotyczy dymu, osiadającego na ścianach czy w zasłonach i utrzymuje się tam całymi latami. Papieros podgrzewany wydaje się być pozbawiony tych szkodliwych skutków.

Otóż to. Osoba paląca taki papieros nie wydmuchuje dymu, ale parę wodną, nie szkodzi więc otoczeniu, nie występuje zjawisko tzw. palenia biernego. Owszem, on zawiera nikotynę, podobnie jak papieros tradycyjny, ale nikotyna, powtórzę, działa zupełnie inaczej niż dym papierosowy. Ona uzależnia, ale nie szkodzi w taki sposób, w jaki szkodzą substancje i związki zawarte w dymie. Paląc papierosa podgrzewanego, wykonuje te same rytuały co palacz tradycyjny.

Ma Pani na myśli tzw. uzależnienie behawioralne?

Tak. Ono też występuje u palaczy ? to te wszystkie czynności i gesty, które towarzyszą paleniu ? od sięgnięcia po papierosa, poprzez zaciąganie się nim, wydmuchiwanie?

Przy plastrach, gumach czy tabletkach z nikotyną tego nie ma.

No właśnie. To dlatego te metody walki z nałogiem nie są dla palacza zachęcające, bo dla niego ważne są te rytuały, od których, jak wspomniałam, jest również uzależniony.

Jednak palenie wciąż pozostaje paleniem, konieczność sięgnięcia po papierosa nadal występuje, no bo ta uzależniająca nikotyna, chociaż w mniejszych ilościach, rytuały? Palenie podgrzewanego papierosa wcale nie musi oznaczać, że palacz zerwie z nałogiem.

Oczywiście, że nie. Ale to może być droga do zaprzestania palenia, zwłaszcza dla tych, którym do tej pory się nie udawało, którzy zwątpili, że w ogóle jest to możliwe.

Palacze wiedzą o gumie do żucia, plastrach, tabletkach z nikotyną, znają e-papierosy, ale o papierosach podgrzewanych, jak wynika z mojej prywatnej sondy, niewielu słyszało. Czy lekarze nie powinni o tym informować?

Każda próba, każda metoda zerwania z nałogiem jest dobra i palacz powinien, ma prawo wiedzieć, jak do tego dojść. A już na pewno powinien wiedzieć, że jest mniej szkodliwa alternatywa.

Czy jednak, mimo wszystko, informując o tej możliwości, nie będzie to nakłanianie do palenia?

Nie, bo to ma być uczciwy przekaz, że istnieje możliwość palenia mniej szkodliwego papierosa, szansa na zredukowanie toksycznych związków wchłanianych wraz z dymem papierosa tradycyjnego. To bezpieczniejsza alternatywa, która dopiero może stanowić dobry początek do pozbycia się nałogu.

Pani, jako pulmunolog, oczywiście nie pali? Choć może nie jest to słuszne założenie, bo przecież wielu lekarzy, w tym i specjalizujący się w chorobach dróg oddechowych, pali.

Nie, nie palę, ale kiedyś paliłam. Miałam niestety rodzinne wzorce. Pamiętam, jak imponował mi stryj, który zapalał fajkę, posługując się szkłem powiększającym, które wystawiał na słońce? Ale kiedy zaczęłam mówić pacjentom o szkodliwości palenia, nie mogłam przecież sama palić!

nałóg, nikotyna, płuca

Artykuł Papierosy podgrzewane: palący papierosy powinien wiedzieć, jaka jest korzystniejsza opcja dla zdrowia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.