Obecnie ok. 10 proc. wad wzroku koryguje się za pomocą soczewek fakijnych. To się zmienia; wcześniej soczewki fakijne były zarezerwowane do przypadków bardzo wysokich wad wzroku. Obecnie soczewki fakijne pozwalają korygować wadę w krótkowzroczności do 20 dioptrii, w nadwzroczności do 10 dioptrii, a w astygmatyzmie do 6 dioptrii. Badania dla FDA pokazują, że bardzo dobre wyniki osiąga się również w krótkowzroczności od 3 do 6 dioptrii – mówi prof. dr hab. n. med. Marek Rękas, konsultant krajowy w dziedzinie okulistyki.

Co to są soczewki fakijne? Od jak dawna są wszczepiane w Polsce i na świecie?

Dzięki soczewkom fakijnym wyrównuje się wadę wzroku – poprzez wszczepienie soczewki fakijnej do gałki ocznej. Wadę wzroku możemy wyrównać przy pomocy okularów (soczewek okularowych) lub soczewek kontaktowych, zakładanych na oko. Natomiast soczewki fakijne wszczepia się między soczewkę własną a tęczówkę; podobnie jak w operacji zaćmy (tylko bez usuwania soczewki własnej). W czasie operacji można dobrać moc soczewki do oka pacjenta oraz do refrakcji, jaką chcemy osiągnąć po zabiegu.

Na świecie soczewki fakijne znane są od ok. 20 lat. Wcześniej były stosowane soczewki przedniokomorowe i tylnokomorowe. Soczewki przedniokomorowe nie sprawdziły się, ze względu na powikłania związane ze śródbłonkiem; nie są dziś już stosowane. Soczewki tylnokomorowe są umieszczane między soczewką własną a tęczówką. Nowoczesne soczewki fakijne są znane i wszczepiane od 20 lat. W Polsce miałem przyjemność wszczepić pierwszą soczewkę fakijną 6 lat temu. Od tego czasu rynek rozwija się: na całym świecie co roku jest ok. 15-procentowy wzrost liczby wszczepianych soczewek. Są kraje, jak Japonia, gdzie wzrost jest ok. 40-procentowy (rok do roku). W Japonii jest to bardzo popularna forma korekcji. W Polsce od czasu, kiedy wszczepiliśmy pierwszą soczewkę, co roku wzrost jest 20-procentowy.

Wady wzroku możemy też korygować za pomocą procedur refrakcyjnych, wykonywanych na rogówce (tzw. operacja laserowa). Konkurencją jest wszczep soczewki fakijnej. Obecnie ok. 10 proc. wad wzroku koryguje się za pomocą soczewek fakijnych. To się zmienia; wcześniej soczewki fakijne były zarezerwowane do przypadków bardzo wysokich wad wzroku. Obecnie soczewki fakijne pozwalają korygować wadę w krótkowzroczności do 20 dioptrii, w nadwzroczności do 10 dioptrii, a w astygmatyzmie do 6 dioptrii. Badania dla FDA pokazują, że bardzo dobre wyniki osiąga się również w krótkowzroczności od 3 do 6 dioptrii.

Czym są soczewki fakijne kolamerowe? Czy ta metoda wszczepienia jest bezpieczna i czy jest rekomendowana przez światowe towarzystwa okulistyczne?

Kolamer to materiał, z którego jest wykonana soczewka fakijna. To jedyny przebadany materiał, który posiada badania biokompatybilności. Termin „biokompatybilność” jest stosowany do opisywania tego, jak soczewka wewnątrzgałkowa jest tolerowana przez oko. Biokompatybilność soczewek kolamerowych jest bardzo dobra; takie soczewki nie wywołują żadnych odczynów zapalnych i mogą być stosowane przez pacjentów.

Jakie są Pana doświadczenia, jeśli chodzi o wszczepianie soczewek fakijnych kolamerowych? Czy sama procedura jest bezpieczna i skuteczna?

Tak, choć podobnie jak każda operacja, może powodować powikłania, z których najczęstszym jest rozwój zaćmy. Odsetek pacjentów, którzy mogą być na to narażeni, wynosi jednak mniej niż 1 proc. w ciągu 10-letniego okresu obserwacji. Ja w swojej praktyce, w ciągu 6 lat, miałem jednego pacjenta, który miał takie powikłanie. Znamy czynniki ryzyka, które do tego doprowadzają, dlatego po wszczepieniu soczewki do gałki ocznej monitorujemy odległość soczewki własnej od soczewki wszczepionej. Soczewka fakijna daje jednak możliwość reagowania na ewentualne problemy związane ze zmętnieniem soczewki własnej. Soczewkę fakijną możemy usunąć, wymienić; jest to procedura odwracalna.

Jest jeszcze jeden aspekt obecności soczewki fakijnej w oku. Otóż pacjenci krótkowzroczni są w grupie ryzyka rozwoju zaćmy; występuje ona częściej niż u pacjentów normowzrocznych czy nadwzrocznych. Wszczepienie soczewki fakijnej w wieku 20-30 lat powoduje, że pacjent przyzwyczaja się do widzenia dali, ma dobrą akomodację do ok. 40. roku życia, a później potrzebuje okularów do czytania. Grupa krótkowidzów nie jest dobrą grupą do skorzystania z soczewek wieloogniskowych, ponieważ widzenie bliży w soczewkach wieloogniskowych jest zawsze gorsze niż to, do którego jesteśmy przyzwyczajeni. Jeśli pacjent ma doświadczenie ze wszczepieniem soczewki fakijnej oraz z korzystania okularów po 40. roku życia, to w przypadku zaćmy można u niego pokusić się o soczewki premium. U pacjenta, który ma soczewkę kontaktową też można rozważać wszczepienie soczewek wieloogniskowych; natomiast pacjent, który całe życie nosił okulary, zawsze będzie gorzej odczuwał widzenie bliży po wszczepieniu soczewek wieloogniskowych.

Dlatego można potraktować soczewki fakijne jako trening do wykorzystania w przyszłości soczewek wieloogniskowych.

Soczewki fakijne mogą więc być rozwiązaniem korzystniejszym?

Można tak powiedzieć. Dla krótkowidza, który całe życie nosił okulary i zawsze bliż była dla niego przyjazna, po wszczepieniu soczewek wieoogniskowych bliż będzie dla niego gorzej odczuwalna niż ta, do której się przyzwyczaił. Jeśli jednak miał wszczepioną soczewkę fakijną w wieku 30 lat, to do 40. roku życia widzi dobrze do dali i do bliży, ponieważ ma akomodację. Później akomodacja pogarsza się; musi zacząć używać okulary do bliży (których krótkowidz bez soczewki fakijnej nie używa). Jeśli tego się nauczy, to łatwiej będzie mu wytłumaczyć gorsze widzenie bliży, gdy wszczepimy mu soczewkę premium (wieloogniskową).

Na świecie ciągle obserwuje się wzrost liczby wszczepianych soczewek fakijnych. W przypadku wszczepienia soczewek fakijnych nie ulega uszkodzeniu powierzchnia oka – tak jak przy operacji refrakcyjnej. Jest też mniejszy problem z obliczeniem wielkości soczewki wewnątrzgałkowej w przypadku zaćmy. Jeśli w pewien sposób zmienimy krzywiznę rogówki, to później obliczenia wielkości soczewki (w przypadku operacji zaćmy) są bardzo skomplikowane, a w związku z tym mniej pewne. Wydaje mi się, że soczewka fakijna jest przyszłościową opcją dla krótkowidzów.

Komu rekomendowałby Pan soczewki fakijne? Czy to jest rozwiązanie tylko dla młodych osób?

Oczywiście, najlepszymi kandydatami do soczewek fakijnych są osoby, które mają akomodację. W przypadku wszczepienia soczewki do gałki ocznej, akomodacja uruchamia się i pacjent dobrze widzi zarówno z bliska jak z daleka. Osoby od 20. do 40. roku życia najbardziej skorzystają z soczewki fakijnej. Nie oznacza to jednak, że soczewki nie można wszczepić po 40. roku życia. Są też soczewki fakijne wieloogniskowe, tylko one wymagają już skrupulatnej kwalifikacji do zabiegu. Im bardziej zaawansowana soczewka, tym bardziej wymagająca jest kwalifikacja do zabiegu. Trzeba dobrać pacjenta do korekcji oraz soczewkę do jego potrzeb. Można stosować różne opcje, np. jedno oko dominujące dobrze widzi dal, a drugie – bliż lub zastosować soczewkę fakijną wieloogniskową.

Są też pacjenci, którzy decydują się na pewne rozwiązania nawet, jeśli nie będą mieli dobrego widzenia bliży i będą stosowali okulary do czytania. Spektrum możliwości jest szerokie. Chirurgia refrakcyjna nie daje możliwości skorygowania wady wzroku do 20 dioptrii w krótkowzroczności, co jest możliwe przy pomocy soczewek fakijnych. Wytyczne pokazują, że w chirurgii refrakcyjnej najlepiej korygować pacjentów do minus 8 dioptrii (teraz dyskutuje się nawet o minus 6 dioptriach). Walorem soczewek fakijnych w stosunku do chirurgii refrakcyjnej jest to, że nie zmieniamy powierzchni oka, co ułatwia nam w przyszłości operację zaćmy i nie generujemy aberracji sferycznych, które pojawiają się w przypadku chirurgii refrakcyjnej.

Skłania się Pan bardziej raczej do rekomendacji soczewek fakijnych niż chirurgii refrakcyjnej?

Ja właściwie tylko takie rozwiązanie stosuję; jestem chirurgiem wewnątrzgałkowym, dlatego zdecydowałem się wprowadzić wszczepianie soczewek fakijnych w Polsce. Wykonujemy coraz więcej takich operacji, choć mamy jeszcze wiele do zrobienia. Liczba wykonywanych zabiegów refrakcyjnych w Japonii spadła od 2009 roku o 75 proc., w Stanach Zjednoczonych o 50 proc., a w Europie o 7 proc. Są różnice, jednak generalnie jest tendencja w kierunku zrównoważenia wszczepiania soczewek fakijnych i chirurgii refrakcyjnej. Jeśli uwzględniać badania wykonane dla FDA, to soczewki fakijne mogą być stosowane w całym spektrum wad wzroku, natomiast wytyczne zdecydowanie ograniczają chirurgię refrakcyjną. Chirurgia refrakcyjna poprawia widzenie, ma jednak swoje powikłania.

Czy z Pana doświadczeń wynika, że  pacjenci są zadowoleni z wszczepienia soczewek fakijnych?

To bardzo efektywna i efektowna operacja. Małoinwazyjna; gdy odpowiednio dostosuje się technikę, operacja trwa nawet krócej niż operacja zaćmy. Pacjenci mają dobrą jakość widzenia już następnego dnia. W cytowanych badaniach dla FDA, 98-99 proc. pacjentów wykazywało bardzo duże zadowolenie z tego typu rozwiązania.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. dr hab. n. med. Marek Rękas: Operacja krótsza niż operacja zaćmy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Krótkowzroczność dotyka aż 90 proc. dzieci w wieku 10-12 lat. Głównego źródła postępu schorzenia upatrujemy w konieczności wykorzystywania wzroku przez dłuższy czas do bliży i ograniczenie światła dziennego, Czynnikiem, który ogranicza rozwój krótkowzroczności, jest zwiększenie ilości czasu spędzanego na świeżym powietrzu i wykorzystywanie wzroku do patrzenia daleko ? mówi dr hab. Piotr Loba z Kliniki Chorób Oczu i Katedry Chorób Oczu Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

Czy problemy okulistyczne dzieci znacznie różnią się od tych, z którymi borykają się dorośli?

Zakres schorzeń, z którymi spotykają się okuliści dziecięcy, odbiega od tego, z którymi mają do czynienia lekarze zajmujący się dorosłymi. Pewne schorzenia, takie jak zaćma, zwyrodnienie plamki żółtej czy cukrzyca, rozwijają się z wiekiem. Wśród dzieci mamy do czynienia głównie z problemami, które pojawiły się przy urodzeniu: zaburzeniami wrodzonymi narządu wzroku. W późniejszym wieku są to problemy związane z wadami refrakcji czy zaburzeniami rozwoju widzenia obuocznego, takie jak zez i niedowidzenie.

Jakie schorzenia występują u najmłodszych dzieci?

U noworodków i niemowląt są to anomalie wrodzone lub związane z wcześniactwem ? zaburzenia w obrębie siatkówki towarzyszące niskiej masie urodzeniowej, będące wynikiem tlenoterapii poporodowej, które wymagają opieki okulisty. Rzadziej występują takie schorzenia jak zaćma czy jaskra wrodzona. Tym, czego w wieku niemowlęcym powinniśmy się najbardziej obawiać, jest możliwość rozwoju guza wewnątrzgałkowego, czyli siatkówczaka. Zez rzadko występuje od urodzenia. Formy zeza wczesnodziecięcego rozwijają się do 3. miesiąca życia.

Z jakimi problemami okulistycznymi mamy do czynienia u dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym?

Między 2. a 4. rokiem życia pojawiają się schorzenia takie jak: niedowidzenie, zez czy inne zaburzenia widzenia obuocznego. Są one najczęściej związane z wysoką wadą refrakcji, najczęściej ? nadwzrocznością lub różnowzrocznością. U starszych dzieci i młodzieży okulista dziecięcy najczęściej ma do czynienia z wadami refrakcji, a największym problemem jest krótkowzroczność, która powoduje obniżenie ostrości wzroku.

Co mówią statystyki? Dzieci z wadami oczu przybywa?

Jeśli chodzi o trend ogólnoświatowy, a szczególnie kraje azjatyckie, krótkowzroczność dotyka aż 90 proc. dzieci w wieku 10-12 lat, a więc występuje prawie u każdego dziecka. To schorzenie postępuje również w Europie i Stanach Zjednoczonych. Dane naukowe, porównując dekadę do dekady, ukazują znaczny wzrost tych przypadków. Głównego źródła postępu schorzenia upatrujemy w nasilonej akomodacji, czyli konieczności wykorzystywania wzroku przez dłuższy czas do bliży. Istotną rolę odgrywa też ograniczenie światła dziennego, gdy dzieci dłuższy czas spędzają w zamkniętych pomieszczeniach albo przed ekranem telewizora lub komputera. Telefon ma podwójne działanie związane z długotrwałym skupieniem wzroku z bliska. Dodatkowo niekorzystnie działa widmo światła, które emituje telefon i to, że odciąga dzieci od wychodzenia z domu.

W jaki sposób możemy odwrócić ten postępujący trend?

Czynnikiem, który ogranicza rozwój krótkowzroczności, jest zwiększenie ilości czasu spędzanego na świeżym powietrzu. Chodzi o wykorzystywanie wzroku do patrzenia daleko i korzystanie ze światła dziennego. Dzieci powinny co najmniej godzinę spędzać na dworze. Należy też zadbać o to, by dziecko miało w domu dobre oświetlenie i możliwość relaksowania wzroku, patrząc w dal, np. przez okno.

W internecie można znaleźć wiele ćwiczeń służących do poprawy wzroku. Czy rzeczywiście są skuteczne?

Jest wiele wątpliwości co do ich skuteczności, nie mówią o braku naukowych podstaw takiego działania. Natomiast istnieje możliwość leczenia farmakologicznego. Mamy przekonujące dowody z Azji, że pomagają krople z rozcieńczonej atropiny, która stosowana codziennie przez dwa lata powoduje spowolnienie progresji krótkowzroczności u dzieci. Lek możemy stosować już u 9-10-latków.

Jak rozpoznać, że dziecko ma problemy ze wzrokiem i kiedy udać się do specjalisty?

Z reguły pierwszy raz okulistyczne badanie przesiewowe przeprowadza się w wieku dwóch lat. Zazwyczaj wykonuje je pediatra lub lekarz rodzinny. Powinnyśmy wówczas zwrócić uwagę na symetrię, ocenić wygląd zewnętrzny ? czy nie mamy anomalii w budowie aparatu ochronnego oka, gałki ocznej, jawnych problemów. Po drugie trzeba ocenić, choćby orientacyjnie, ostrość wzroku. Dwulatek często nie mówi pełnymi zdaniami i nie jest w stanie przekazać, w jaki sposób widzi ani odczytać tablic do ostrości wzroku, ale możemy sprawdzić, przez zasłonięcie jednego oka, w jaki sposób się zachowuje, patrząc jednym okiem, w jaki sposób patrzy na zabawkę czy obrazek, a potem to porównać, zakrywając drugie oko. Jeśli się okaże, że reakcje się różnią, powinniśmy skierować dziecko na badanie okulistyczne. Na tym etapie może bowiem rozwijać się głębokie niedowidzenie. Trzeba też zwrócić uwagę na to, czy dziecko nie zezuje. Każdy zez, który występuje powyżej 4. roku życia, stanowi wskazanie do pełnej diagnostyki okulistycznej.

Czy są jakieś inne niepokojące sygnały, że dziecko może mieć kłopoty okulistyczne?

Tak, istnieje wiele przesłanek mogących sugerować problemy ze wzrokiem. Często ignorowanym objawem jest nieprawidłowe ustawienie głowy. Połowa z tych przypadków ma podłoże ortopedyczne, ale u pozostałych pacjentów wiąże się to z przyczyną okulistyczną. Często dzieci są poddawane badaniom rentgenowskim lub tomografii komputerowej kręgosłupa, bez konsultacji z okulistą. A przecież istnieją takie zaburzenia jak wrodzone porażenie nerwu bloczkowego, oczopląs, zespół Duane?a czy wiele innych form zeza, w których to wyrównawcze ustawienie głowy, czyli przechylanie głowy na jedną stronę, unoszenie brody lub skręcanie głowy w prawo i lewo, jest spowodowane nieprawidłową ruchomością oczu. Ważne jest, by problemy ze wzrokiem zdiagnozować jak najszybciej! Szczególnie ważny problem stanowi niedowidzenie, które szybko się pogłębia, a skuteczne leczenie możemy wdrożyć jedynie do 9. roku życia. Jeśli wykryjemy to u dwulatka, mamy szansę, że unikniemy kłopotów. U czterolatka szanse maleją, a u starszych są bliskie zeru.

Czy w ramach obowiązkowego bilansu zdrowia dziecka powinno odbywać się badanie wzroku?

W krajach skandynawskich wszystkie dzieci są poddawane szczegółowemu badaniu przesiewowemu przeprowadzanemu przez ortoptystów, osoby przygotowane do tego, by badać dzieci pod kątem zeza i niedowidzenia. Z kolei w krajach takich jak Holandia czy Belgia toczy się dyskusja nad sensem podobnych badań. Chodzi o koszty, które są bardzo wysokie. Wiele zależy od zamożności kraju. W Polsce powinniśmy postawić na gruntowne przeszkolenie lekarzy rodzinnych i pediatrów, którzy wykonują bilanse ? na co powinni zwrócić uwagę. W razie wątpliwości lekarz powinien skierować pacjenta do okulisty dziecięcego. I tu pojawia się kolejny problem?

Jaki?

Wielu okulistów dziecięcych nie jest dobrze przygotowanych do przeprowadzenia badania ortoptycznego, ponieważ mają nikłą wiedzę na ten temat. Wynika to z wieloletnich zaniedbań. Obecnie w Polsce leczenie zeza i niedowidzenia jest na poziomie 70- 80 proc. w stosunku do tego, co jest przeprowadzane w Europie i USA. Pokutuje przekonanie, że za pomocą ćwiczeń ortoptycznych lub pleoptycznych (zarzuconych w innych krajach od lat 60. XX w.), czyli naświetlań, możemy leczyć te schorzenia. Tylko kilka ośrodków w Polsce zajmuje się profesjonalnym leczeniem zeza. To zdecydowanie za mało.

Co należy zmienić w tej dziedzinie?

Wprowadzić wytyczne dotyczące leczenia zeza, bo ich w Polsce nie ma. Obecnie pracuję nad połączeniem wytycznym niemieckich i amerykańskich, a konsultant krajowy ds. okulistyki, prof. Marek Rękas, zachęca mój ośrodek, by takie wytyczne sformułować. Dzięki temu skończą się wątpliwości dotyczące tego, jak prowadzić pacjentów. Nierzadko słyszę od nich w gabinecie, że są niezwykle zaskoczeni moją diagnozą, bo wcześniej byli w kilku gabinetach i słyszeli sprzeczne zalecenia. Trzeba też wyeliminować zbyt częste przepisywanie ćwiczeń ortoptycznych. W Polsce ortoptyści prowadzą niezależne od okulistów gabinety i często zalecają ćwiczenia bez porozumienia z lekarzem okulistą. W praktyce dzieci przez lata ćwiczą, a efektu nie widać. Są firmy, które na tym świetnie zarabiają, sprzedając nawet karnety. To zwykłe oszustwo. Przez wiele lat swojej praktyki zawodowej nie spotkałem dziecka wyleczonego z zeza za pomocą ćwiczeń.

Jak zatem leczyć zeza?

Głównie operacyjnie, ale każde leczenie powinno rozpocząć prawidłowe skorygowanie wady refrakcji, czyli właściwy dobór okularów. Konieczne jest skorygowanie wady wykrytej po pełnym porażeniu akomodacji (cykloplegii) za pomocą kropli z atropiny lub cyklopentolatu. Ten ostatni niestety dotychczas nie został zarejestrowany w Polsce, mimo iż jest stosowany powszechnie na całym świecie. Okuliści stosują więc tropikamid, który nie jest w stanie w pełni ujawnić wady u małego dziecka. Niedokorygowanie wady wzroku jest głównym problemem, z jakim spotykam się w swojej praktyce. Wynika to często z braku dostępu do cyklopentolatu, ale czasem też z niewiedzy okulistów. Jeżeli okulary nie korygują zeza w pełni, konieczna jest operacja. Wielu rodziców boi się jej, mimo iż zabiegi tego typu należą do jednych z najbezpieczniejszych w okulistyce. Dowodem jest to, że operujemy nawet oboje oczu naraz u małych dzieci.
Dziecko jest poddane znieczuleniu ogólnemu. Jedyną rzeczą, o którą się obawiamy, jest zakażenie (np. zapalenie wnętrza gałki ocznej), ale to zdarza się niezwykle rzadko.

Niektórzy myślą też, że operację trzeba będzie powtórzyć. Słusznie?

Tu pojawia się problem profesjonalizmu. Jeśli mamy pacjenta z dość dużym kątem zeza i dodatkowymi zaburzeniami, takimi jak zez skośny lub pionowy, to efekt może być nietrwały, jeżeli nie naprawimy wszystkiego od razu. Chodzi o to, by operować całość zeza i dążyć do jak najmniejszej liczby koniecznych zabiegów. W niektórych ośrodkach operuje się zeza tylko częściowo lub robi się to przestarzałymi metodami, np. poprzez nacinanie mięśnia. Wtedy już na wstępie dzieci są skazane na ponowną operację. Jeżeli do zabiegu przygotujemy się rzetelnie i prawidłowo go zaplanujemy, reoperacje dotyczą jedynie ok. 10 proc. pacjentów. Trzeba jednak pamiętać, że przygotowanie do zabiegu wymaga czasu i 10-minutowa wizyta nie wystarczy.

Rozmawiała Agnieszka Niesłuchowska

DR HAB. N. MED. PIOTR LOBA

Specjalista chorób oczu od wielu lat zajmujący się diagnostyką i leczeniem zeza u dzieci i dorosłych. Kierownik Zakładu Patofizjologii Widzenia Obuocznego i Leczenia Zeza Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Autor ponad 70 artykułów opublikowanych w prestiżowych czasopismach zagranicznych i krajowych.

Umiejętności zawodowe doskonalił w Augenklinik des Klinikums der Ludwig-Maximilians-Universität w Monachium. Zastępca Przewodniczącego Zarządu Sekcji Okulistyki Dziecięcej i Strabologii Polskiego Towarzystwa Okulistycznego. Członek Europejskiego Towarzystwa Strabologicznego.

Artykuł Dr hab. Piotr Loba: Problemy okulistyczne u dzieci w wieku szkolnym pochodzi z serwisu Świat Lekarza.