Rak wątrobowokomórkowy stanowi do 90% pierwotnych nowotworów złośliwych wątroby -mówi dr hab. n. med. Renata Zaucha, prof. nadzw. Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, ordynator Oddziału Onkologii Klinicznej i Radioterapii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

?Pojawiły się już przerzuty do wątroby? ? taki komunikat słyszy od lekarza niejeden pacjent onkologiczny. Tymczasem wśród nowotworów złośliwych występuje też pierwotny rak wątroby, który długo może rozwijać się bezobjawowo, dlatego trudno go wcześnie zdiagnozować. Co powoduje pierwotnego raka wątroby? Jak duży jest to problem w polskiej populacji?

Pod względem liczby zgonów rak wątroby zajmuje trzecie miejsce na świecie, co wynika m.in. właśnie z braku wczesnych objawów. Najczęściej występującym pierwotnym nowotworem złośliwym wątroby jest rak wątrobowokomórkowy (hepatocel- lular carcinoma, HCC). Stanowi on od 80 do 90 proc. pierwotnych nowotworów złośliwych wątroby. W Polsce każdego roku rozpoznaje się ok. 1,5 tys. nowych zachorowań i rejestruje po- nad 2 tys. zgonów. Ta dysproporcja wynika stąd, że nie mamy dobrego rejestru, jeśli chodzi o ten typ raka.
Nowotwór ten występuje przede wszystkim u chorych z marskością wątroby; można powiedzieć, że jest najpoważniejszym powikłaniem tego stanu, który z kolei może być wywołany zakażeniami wirusami hepatotropowymi ? HBV i HCV oraz toksycznym uszkodzeniem wątroby na skutek nadużywania alkoholu. Mężczyźni chorują dwa razy częściej niż kobiety, co nie dziwi, bo to u nich częściej do-chodzi do marskości na tle alkoholowym.

Do rzadszych czynników zwiększających ryzyko raka wątrobowokomórkowego należą hemochromatoza, porfiria, choroba Wilsona, niedobór alfa-1-antytrypsyny, a także autoimmunologiczne zapalenie wątroby.

Ostatnio gastroenterolodzy sporo uwagi poświęcają niealkoholowej stłuszczeniowej chorobie wątroby (nAfLD), uznanej już za chorobę cywilizacyjną, która również może prowadzić do marskości. Wobec tego ? i do raka też?

Niestety tak. Z drugiej strony, NAFLD w dużym stopniu jest zależna od stylu życia i związana z tak zwanym zespołem metabolicznym, więc jej leczenie zaczyna się od zmiany nawyków. To pierwszy krok niezbędny, żeby choroba nie rozwinęła się dalej. Jeśli to nie wystarczy, można sięgnąć po farmakologię. Tak więc ten czynnik ryzyka marskości i raka wątroby można mieć pod kontrolą.

Podobno nawet w krajach mających dobrze rozwinięty program wykrywania HCC stopień wykrywalności tego raka sięga zaledwie 40-50 proc. Dlaczego tak źle jest z tą diagnostyką?

Pierwotny nowotwór wątroby długo może rozwijać się bezobjawowo, zwłaszcza bez współistniejącej marskości. A jeśli pojawią się objawy, to są niespecyficzne ? pobolewanie w nadbrzuszu, bóle w prawym podżebrzu, uczucie pełności w jamie brzusznej, do tego objawy ogólne: osłabienie, łatwa męczliwość, bolesne skurcze mięśni, szczególnie nocą. Ponieważ jednak HCC najczęściej rozwija się u pacjentów z marskością, pierwsze objawy, jeśli się już pojawią, tłumaczą sobie marskością i odwlekają wizytę u specjalisty, który zaleciłby odpowiednie badania i diagnostykę w kierunku raka. W rozpoznaniu tej jednostki chorobowej wykorzystuje się USG jamy brzusznej, tomografię komputerową, rezonans magnetyczny, wreszcie wykonuje się biopsję, najlepiej gruboigłową. Jeśli każdy chory z marskością wątroby miał-by co pół roku wykonywane USG jamy brzusznej, zwiększyłoby to jego szanse na dłuższe przeżycie.
Aby poprawić diagnostykę, należałoby rozwinąć system stałej współpracy gastrologów i hepatologów z onkologami. To bardzo ważne, bo dziś w większości ośrodków onkologicznych nie leczy się marskości wątroby. Pacjent z HCC wymaga wielospecjalistycznej opieki. To powinien być zespół złożony z kilku lekarzy różnych specjalności, do których, poza wspomnianymi przeze mnie, powinni dołączyć jeszcze radiolog interwencyjny i transplantolog.

Pierwotny rak wątroby jest uważany za najtrudniejszy do pokonania nowotwór złośliwy przewodu pokarmowego, o bardzo niekorzystnych rokowaniach. Dlaczego?

To wynika stąd, że rozwija się on przede wszystkim na podłożu marskiej wątroby. Zanim więc dojdzie do raka, wątroba jest już uszkodzona, często niewydolna. Od tego, w jakim stopniu zachowana jest wydolność wątroby, będzie zależała terapia. I właśnie dlatego tak istotna jest współpraca onkologów z gastrologami i hepatologami, którzy wcześniej mogliby na tyle podreperować stan wątroby, żeby leczenie raka okazało się nie tylko możliwe, ale też bardziej skuteczne.

Biorąc pod uwagę niedobre rokowania wynikające z zależności HCC od marskości, możliwości terapeutyczne zapewne też są ograniczone?

Przy wyborze leczenia posługujemy się 5-stopniową skalą barcelońską, która określa wielkość guza i liczbę zmian, a stopień wydolności wątroby określamy według klasyfikacji Child-Pugha. Oczywiście oceniamy również ogólny stan pacjenta oraz obecność chorób towarzyszących i przebytych.

Skuteczną metodą jest operacja chirurgiczna, ale kwalifikuje się do niej zaledwie ok. 30 proc. pacjentów ? tych z niewielkim guzem, bez przerzutów, wydolną wątrobą i w dobrym stanie ogólnym. Szansą na wyleczenie jest transplantacja, ale ? po pierwsze ? do takiego leczenia tak-że istnieje długa lista przeciwwskazań, a po drugie ? w Polsce brakuje narządów do przeszczepień.

Z innych metod można wymienić chemoembolizację, polegającą na wstrzykiwaniu bezpośrednio do tętnicy zaopatrującej guz w krew, cząsteczek, które zamykają naczynka doprowadzające składniki odżywcze do nowotworu. W mniej zaawansowanych przypadkach możliwe jest też zastosowanie ablacji ? termicznej, czyli niszczenie guza za pomocą energii z fal o długości zbliżonej do fal radiowych, bądź krioablacji. Metody te mogą być stosowane w celu uzyskania kontroli choroby w okresie oczekiwania na transplantację.

A co z chorymi niekwalifikującymi się do żadnej z tych miejscowych metod, u których pojawiły się przerzuty? A takich jest przecież większość, skoro HCC jest diagnozowany późno.

Tacy chorzy wymagają leczenia systemowego, to jest takiego, które będzie oddziaływać na cały organizm. Od ponad 10 lat stosowane jest leczenie ukierunkowane molekularnie, potocznie nazywane leczeniem celowanym. I tu pojawia się problem, gdyż nasi chorzy mają bardzo ograniczony dostęp do takich terapii, w zaawansowanej chorobie praktycznie w ogóle go nie mają.

Nie mają dostępu nawet do leku, który w krajach Unii Europejskiej jest dostępny od wielu lat, do sorafenibu, będącego standardem w leczeniu systemowym pierwotnego raka wątroby?

Ten lek, doustny inhibitor angiogenezy, o działaniu antyproliferacyjnym i proapoptycznym, hamujący aktywność tyrozynowej kinazy VEGFR typu 1-3, jest dostępny u nas w I linii leczenia, w ramach programu lekowego, ale niestety z wieloma ograniczeniami. Do programu mogą się bowiem dostać jedynie ci chorzy, którzy nie mają przerzutów poza wątrobą, np. do węzłów chłonnych w jamie brzusznej i do płuc. To bardzo dyskryminujące, gdyż badania naukowe dowodzą, że z terapii sorafenibem mogliby skorzystać także chorzy z przerzutami.

Tymczasem pojawiły się już leki molekularne dla chorych w II linii leczenia, np. kabozantynib. Oczywiście dla naszych chorych tym bardziej niedostępne.

Tak to niestety wygląda. Obecnie w naszym kraju pacjenci nie mają dostępu do II linii leczenia, nie mamy im nic do zaproponowania. I dotyczy to zarówno tych chorych, którzy co prawda dostali się do programu z sorafenibem, ale nie odnieśli korzyści z tej terapii, jak i tych, którzy nie zakwalifikowali się do leczenia w I linii. Te nowe terapie, leki grupy inhibitorów kinaz tyrozynowych, wśród których jest kabozantynib, mogłyby przedłużyć życie chorym o kilkanaście miesięcy, a to bardzo dużo. Dzisiaj takim chorym możemy co najwyżej zaproponować leczenie objawowe.

Wydaje się, że w przypadku innych nowotworów, wachlarz terapeutyczny jest dużo większy. W pierwotnym raku wątroby, przy tak ograniczonych kryteriach kwalifikacyjnych do I linii i całkowitym braku dostępu do II linii, chorzy są pozbawieni leczenia. To przecież dramat!

Tak, to dramat, że nie możemy im nic więcej zaproponować. Rozszerzenie programu lekowego o nowe, mniej restrykcyjne kryteria i zagwarantowanie dostępu do leków II linii są konieczne. Tym bardziej że z uwagi na wzrost przypadków marskości wątroby i późną wykrywalność HCC, przypadków nieoperacyjnych, z przerzutami, będzie coraz więcej.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Materiał został opublikowany dzięki wsparciu firmy Ipsen Poland Sp. z o.o. / DR-PL-000014

Artykuł Pierwotny rak wątroby ? trudna diagnostyka wymaga współpracy onkologa, hepatologa i gastroenterologa pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Chociaż w powszechnej opinii panuje przekonanie, że wątroba się łatwo regeneruje, to nie jest ono do końca słuszne. Przykładem może być coraz częściej występująca choroba tego narządu ? NAFLD, czyli niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby.

Eksperci przewidują, że już niedługo NAFLD może stać się najczęstszą przyczyną transplantacji tego narządu. A, jak głosiło hasło jednej z kampanii dotyczącej transplantacji, ?wątroby na drzewach nie rosną?, organów do przeszczepień w Polsce brakuje i zdarza się, że ktoś nie doczeka.

NAFLD ? problem cywilizacyjny

? Jest to niewątpliwie problem cywilizacyjny, którego skala będzie rosła ? potwierdza prof. Piotr Milkiewicz, kierownik Kliniki Hepatologii i Chorób Wewnętrznych Katedry Chirurgii Ogólnej, Transplantologii i Wątroby Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. ? Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby jest ściśle związana z naszym stylem życia. Wszystkie procesy biochemiczne w naszym organizmie funkcjonują na zasadzie równowagi pomiędzy przyjmowaniem i spalaniem kalorii. Brak takiej równowagi (na korzyść nadwyżki kalorii) prowadzi do nadwagi i otyłości, cukrzycy typu 2, hipercholesterolemii, nadciśnienia tętniczego i oczywiście stłuszczenia wątroby. Z medycznego punktu widzenia jest to typowy problem wielodyscyplinarny. Właśnie w ubiegłym miesiącu opublikowaliśmy, jako grupa ekspertów przy Polskim Towarzystwie Gastroenterologii i Endoskopii, nowoczesne wytyczne dotyczące leczenia NAFLD, a przy ich tworzeniu pracowała grupa specjalistów z diabetologii, hipertensjologii, obesitologii, transplantologii i wielu innych (wypowiedź dla ?Świata Leka-rza? nr 10/2019, str. 56-57).

NAFLD może prowadzić do nieodwracalnych zmian w wątrobie, jej zwłóknienia, co z kolei grozi marskością i rakiem wątrobowokomórkowym. Oczywiście marskość sama w sobie nie jest wskazaniem do transplantacji. Dopiero wystąpienie jej powikłań, takich jak krwotoki z żylaków przełyku lub żołądka, wodobrzusze czy epizody encefalopatii wątrobowej (ospałość, stany pobudzenia bądź śpiączki) są sygnałem, że należy rozważyć przeszczepienie.

Jeszcze przed kilku laty najczęstszym wskazaniem do transplantacji była marskość wątroby w przebiegu infekcji wirusowego zapalenia wątroby typu C (WZW C). W tym zakresie dokonała się na naszych oczach rewolucja. Skuteczność dostępnych leków na to schorzenie jest bliska 100 proc., a liczba transplantacji z tego wskazania drastycznie się zmniejszyła. Co prawda wciąż wyzwaniem pozostaje identyfikacja osób zakażonych WZW C, u których choroba często przebiega bez istotnych objawów, ale o wiele większe wyzwanie będzie stanowiła niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby.

Leczyć jak najwcześniej i jak najskuteczniej

Wydajemy miliony złotych na preparaty, które mają chronić naszą wątrobę. Niektórzy lekarze sami je rekomendują. Czy słusznie, czy to właściwa droga?

? Jestem bardzo sceptycz-nie nastawiony do tych preparatów. Tym, co powinniśmy zrobić w ramach profilaktyki w NAFLD, jest przede wszystkim modyfikacja stylu życia i regularny wysiłek fizyczny ? podkreśla prof. Milkiewicz. ? Niestety wielu pacjentów nie chce przyjąć tego do wiadomości i oczekuje od lekarza recepty na tabletki, które rozwiążą problem. A takich tabletek po prostu nie ma. Jest to obszar bardzo intensywnych działań promocyjnych ze strony różnych firm farmaceutycznych, co niestety sprawia, że wielu lekarzy rekomenduje preparaty, co do których nie ma żadnych poważnych badań naukowych potwierdzających ich skuteczność.

Preparatów promowanych jako hepatoprotekcyjne jest na rynku bardzo dużo. Jednak, na co zwracają uwagę eksperci, w przypadku większości z nich w naukowym piśmiennictwie brakuje przekonujących danych uzasadniających ich szerokie (jak mogłoby to wynikać ze wskazań) hepatoprotekcyjne stosowanie, nie ma poważnych ba-dań naukowych potwierdzających ich skuteczność.

W preparatach hepatoprotekcyjnych najczęściej znajdują się wyciągi z karczocha, ekstrakty z korzenia cykorii, liści ostrokrzewu paragwajskiego, ostropestu plamistego, fosfolipidy z soi. Te składniki pojawiają się głównie w suplementach, choć również i w lekach.

W rekomendacjach grupy ekspertów powołanej przez Polskie Towarzystwo Hepatologiczne i Polskie Towarzystwo Epidemiologiczne pierwszą linię interwencji u osób z NAFLD ma stanowić właśnie modyfikacja stylu życia. Dopiero na kolejnych miejscach powinny znaleźć się preparaty farmakologiczne, z których część wymaga dalszych badań, potwierdzających ich skuteczność i bezpieczeństwo. To dotyczy m.in. tiazolidynodionów, agonistów receptorów aktywowanych przez proliferatory peroksysomów, inhibitora koreceptora CCRS. Z rekomendacji grupy ekspertów wynika, że również witamina E, stosowana w leczeniu NASH z racji swojego działania antyoksydacyjnego, powinna przejść kolejne badania dotyczące jej odległego wpływu na zwiększone ryzyko wystąpienia raka gruczołu krokowego u mężczyzn powyżej 50. roku życia. Eksperci sugerują, aby u chorych z zaawansowaną NAFLD (NASH z włóknieniem lub bez włóknienia) nie stosować tzw. leków hepatoprotekcyjnych, w tym preparatów zawierających ostropest, tymonacyk, fosfolipidy, karczoch, asparaginian ornityny, gdyż nie mają one istotnego wpływu na wykładniki histologiczne NASH i włóknienie wątrobowe.

Leki do leczenia, suplementy ? do wspomagania

Kwas tiazolidynokarboksylowy, tzw. tymonacyk, jest substancją czynną leku, który od lat jest znany na naszym rynku (poza Polską stosowanym tylko w Egipcie, będącym tam suplementem diety) jako lek pomocniczy w ostrych i przewlekłych schorzeniach wątroby różnego pochodzenia oraz toksycznym uszkodzeniu wątroby spowodowanym alkoholem, lekami lub substancjami chemicznymi (tak wynika z jego charakterystyki). Teoretycznie wspomaga rozkład toksycznych związków, chroniąc w ten sposób miąższ wątroby przed uszkadzającym działaniem toksyn bakteryjnych, wirusowych, przemysłowych oraz leków i alkoholu. Pobudza wydzielanie żółci. Wydaje się jednak zastanawiające, dlaczego produkt, który ma wspomagać i działać pomocniczo, jest lekiem, a nie suplementem, bo przecież pomaganie i wspomaganie to nomenklatura charakterystyczna właśnie dla suplementów. Tymczasem w Polsce został zarejestrowany jako produkt leczniczy, co budzi niepokój.

Prawie w każdej chorobie gastrologicznej mogą pomóc zioła. ? Czasem mogą mieć działanie pomocnicze, uzupełniające, ale innym razem to leczenie środkami syntetycznymi może być komplementarne wobec terapii ziołowej ? mówi dr Krzysztof Błecha, członek Sekcji Fitoterapii Polskiego Towarzystwa Lekarskiego. ? Nawet w chorobach nowotworowych mogą działać wspomagająco, np. w raku jelita grubego obserwowano korzystne działanie antocyjanów z aronii i borówki czarnej. Surowce roślinne są głównie nakierowane na działanie immunostymulujące, mogą też hamować angiogenezę (wypowiedź dla ?Świata Lekarza? nr 10/2019, str. 58-59).

Przed suplementami diety, po które, jak pokazują dane, często sięgamy, przestrzega prof. nadzw. PMWSZ Jarosław Drobnik z Zakładu Gerontologii, Katedry Zdrowia Publicznego Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu. ? One nie służą do leczenia, więc leczyć nie mogą, a stosowanie ich zamiast leków, które zostały przebadane i mają udowodnioną skuteczność oraz bezpieczeństwo, może doprowadzić do większego uszkodzenia wątroby. Poza tym nie mamy pewności, co one mogą zawierać. A skutki takiego ?leczenia? mogą być tragiczne.

Bożena Stasiak

Artykuł Skutki złego leczenia wątroby mogą być tragiczne, a ?wątroby na drzewach nie rosną?? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

ROZMOWA Z PROF. DR HAB. MED. HALINĄ CICHOŻ-LACH, KIEROWNIKIEM KLINIKI GASTROENTEROLOGII Z PRACOWNIĄ ENDOSKOPOWĄ UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO W LUBLINIE.

Ile czasu potrzeba i od czego zależy, by choroba stłuszczeniowa wątroby przerodziła się w stan zapalny?

Pytanie jest trudne i trudno na nie udzielić jednoznacznej odpowiedzi. Dane literaturowe pokazują, że niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby rozwija się stosunkowo powoli. Generalnie przyjmuje się, że w prostym stłuszczeniu wątroby włóknienie postępuje średnio o jeden stopień co 14 lat, a w niealkoholowym stłuszczeniowym zapaleniu co 7 lat. Tym, co może przyspieszyć rozwój choroby, jest nadciśnienie tętnicze, dwukrotnie zwiększające tempo progresji, ale współistnienie nadciśnienia i cukrzycy zwiększa ryzyko zwłóknienia nawet dziesięciokrotnie. Ale istnieją też dane pokazujące, że w części przypadków (szacuje się na ok. 20 proc.) włóknienie może rozwinąć się znacznie szybciej. Tam, gdzie są elementy włóknienia trans-formacja do marskości może dotyczyć 2-5 proc. pacjentów w ciągu roku. Według innych danych 0-5 proc. pacjentów z prostym stłuszczeniem może rozwinąć marskość wątroby w ciągu 10-20 lat.

W jaki sposób lekarz POZ jest w stanie rozpoznać rozwój niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby (NAFLD)?

Jej postęp mogą sugerować przede wszystkim parametry laboratoryjne, na przykład zwyżki aktywności aminotransferaz, zwłaszcza transaminazy alaninowej. To sygnał, że możemy już mieć do czynienia ze stłuszczeniowym zapaleniem wątroby. Kolejne elementy, które mogą wskazywać na postęp choroby, to parametry oceniające funkcję wątroby: zwyżka poziomu bilirubiny, zaburzenia w układzie krzepnięcia (czas protrombinowy, INR), obniżenie stężenia albumin. Poza tym zawsze trzeba mieć na uwadze obecność i zaawansowanie zespołu metabolicznego, zaburzenia gospodarki tłuszczowej, zwyżki poziomu glukozy na czczo, wysokie wartości ciśnienia, postępujące włóknienie wątroby w badaniach obrazowych. Te wszystkie czynniki przemawiają za postępem procesu chorobowego.

Czy lekarz POZ dysponuje narzędziami, które pozwalają prawidłowo zdiagnozować chorobę?

W praktyce lekarza POZ USG jest podstawową metodą obrazową służącą do diagnozowania stłuszczenia wątroby, bo ocena histologiczna, czyli wykonanie biopsji wątroby nie wchodzi w praktykę lekarza rodzinnego.
Rozpoznanie niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby obejmuje dwa elementy. Po pierwsze, stwierdzenie obecności stłuszczenia wątroby albo w badaniach obrazowych lub w badaniu histopatologicznym. Drugim elementem jest wykluczenie przyczyn tzw. wtórnego stłuszczenia. Lekarz POZ w swojej codziennej praktyce ma do dyspozycji właściwie tylko badania obrazowe, jakim jest m.in. badanie ultrasonograficzne. Badanie USG jest metodą nieinwazyjną, powszechnie dostępną, relatywnie niedrogą i łatwą do wykonania. Jednak trzeba pamiętać, że wynik badania USG w dużym stopniu zależy od jakości aparatury i od subiektywnej oceny badającego. Żeby jednoznacznie rozpoznać stłuszczenie w badaniu USG, muszą wystąpić cztery elementy: hiperechogeniczność miąższu wątroby (oceniamy to w odniesieniu do echogeniczności prawej nerki), wzmożona atenuacja, gorzej widoczne naczynia i ogniskowa hiposteatoza, czyli ogniska zmniejszonego stłuszczenia.

Obecność tych czterech elementów upoważnia do jednoznacznego rozpoznania stłuszczenia. W praktyce wygląda to jednak trochę inaczej. Nierzadko się zdarza, że w wyniku pośpiechu i/lub złej jakości obrazu USG, badający rozpoznaje stłuszczenie wątroby w oparciu o jeden parametr, jakim jest hiperechogeniczność miąższu (tzw. biała wątroba). I mam wrażenie, że może to powodować nadrozpoznawalność stłuszczenia.

W praktyce lekarza POZ USG jest podstawową metodą obrazową służą-
cą do diagnozowania stłuszczenia wątroby, bo ocena histologiczna, czyli wykonanie biopsji wątroby, nie wchodzi w praktykę lekarza rodzinnego. Może ją jedynie zlecić, ale jest to już metoda inwazyjna, obarczona pewnym ryzykiem błędu i wiąże się z ryzykiem powikłań. Z kolei jest jednak bardziej wydolna niż USG, ponieważ z jej pomocą można rozpoznać chorobę, kiedy stłuszczenie zajmuje zaledwie 5 proc. objętości hepatocytów. Natomiast w USG rozpoznanie jest możliwe wówczas, kiedy procesem stłuszczenia objętych jest 20-30 proc. hepatocytów. Bardzo istotne dla rozpoznania jest też wykluczenie przyczyn tzw. wtórne-go stłuszczenia, takich jak używanie alkoholu, zakażenie wirusem typu C, inne przewlekłe choroby wątroby, choroba trzewna, stosowanie różnego rodzaju leków.

Wydaje się, że rozpoznanie stłuszczeniowej choroby wątroby podczas zaledwie kilkunastominutowej wizyty u lekarza rodzinnego może stwarzać problemy.

Jeśli lekarz zleci lub sam wykona badanie USG i jeśli w tym badaniu stwierdzi stłuszczenie wątroby, otrzyma przesłanki przemawiające za rozpoznaniem choroby. Wtedy należy wykonać badania biochemiczne, a przede wszystkim ocenić aktywność aminotransferaz. Przy wątpliwościach lekarz rodzinny może skierować pacjenta do gastroenterologa, co pomoże w weryfikacji rozpoznania. Wtedy nastąpi potwierdzenie diagnozy lub jej wykluczenie.

Jakie znaczenie dla zapalenia wątroby mają insulinooporność oraz stres oksydacyjny?

To są dwa kluczowe elementy w patogenezie niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby. U podstawy leży insulinooporność wisceralnej tkanki tłuszczowej. Nadmiar tkanki tłuszczowej sprzyja uwalnianiu z niej adipokin ? są to aktywne biologiczne substancje, wytwarzane i wydzielane przez komórki tkanki tłuszczowej, które prowadzą do zmniejszonej odpowiedzi tka-nek obwodowych na działanie insuliny, promując tym samym rozwój insulinooporności. Receptory dla adipokin znajdują się również w wątrobie. Jednocześnie dochodzi do nasilonej lipolizy trójglicerydów w tkance wątrobowej. Następuje mobilizacja wolnych kwasów tłuszczowych (FFA) do innych tkanek, w tym tak-że do wątroby. FFA to kluczowy element w przebiegu NAFLD, ponieważ ich przemiany prowadzą do powstania w wątrobie toksycznych produktów (m.in. diacyloglicerolu), co z kolei wyzwala syntezę tzw. reaktywnych form tlenu (ROS), które powodują powstawanie stresu oksydacyjnego. W następstwie stresu oksydacyjnego w odpowiedzi na uszkodzenie hepatocytów następuje aktywacja komórek gwiaździstych i dochodzi do rozpoczęcia procesu włóknienia w wątrobie.

Czy terapia antyoksydacyjna może wpłynąć na przebieg choroby?

Biorąc pod uwagę ten aspekt patogenetyczny, wydaje się, że tak. Typowy antyoksydant to witamina E, która w politerapii, w połączeniu z innymi lekami, może być stosowana w wybranych przypadkach niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby. Ale wciąż trwają poszukiwania nowych leków.

Często sięga się po tzw. hepatoprotektory. Spośród nich w leczeniu stosowany jest kwas tiazolidynokarboksylowy, który chroni miąższ wątroby przed szkodliwym działaniem toksyn bakteryjnych, wirusowych, a także leków i alkoholu. Kwas tiazolidynokarboksylowy w wątrobie ulega przemianie do N-formylocysteiny, a następnie do cysteiny, która jako aminokwas zostaje włączona w procesy przemian metabolicznych. Cysteina zaś jest niezbędna w procesie endogennej syntezy glutationu zredukowanego.

Co lekarz może jeszcze zastosować, żeby terapia przebiegała pomyślnie?

Oprócz farmakoterapii, która jest zalecana dla tych sytuacji, gdzie podejrzewamy niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby, zarówno w prostym stłuszczeniu wątroby, jak i w stłuszczeniowym zapaleniu wątroby, podstawę stanowi zmiana trybu życia, która ma na celu stosowanie diety ubogokalorycznej z ograniczeniem węglowodanów i tłuszczów i propagowanie aktywności fizycznej. To dwa zasadnicze elementy, które rekomenduje się w leczeniu. Redukcja wskaźnika BMI o 5 kg/m2 zmniejsza o 25 proc. zawartość tłuszczu w wątrobie, co stanowi istotny element w poprawie funkcji wątroby.

Czy z pozycji lekarza POZ istnieje możliwość monitorowania tej choroby?

To choroba o charakterze interdyscyplinarnym, której sprzyjają cukrzyca oraz zaburzenia gospodarki lipidowej, nadciśnienie tętnicze. Wobec tego do leczenia powinni być włączeni lekarze wielu specjalności, m.in. endokrynolog, kardiolog, diabetolog. Niemniej wydaje się, że pacjent z niealkoholową stłuszczeniową chorobą wątroby może śmiało być pod kontrolą lekarza rodzinnego. Oczywiście w kontakcie z innymi specjalistami, także z gastroenterologiem, którego rola sprowadza się do wyjściowej oceny zaawansowania procesu chorobowego, do wykrywania chorób współistniejących i okresowej oceny dynamiki choroby. Pomocne może być w tym względzie wykony-wanie nieinwazyjnych badań obrazowych wątroby oceniających włóknienie narządu, jak Fibroscan, którego dostępność w Polsce jest coraz większa.

Czy istnieją proste testy laboratoryjne oceniające stopień zaawansowania choroby?

Pomocne mogą być wskaźniki, które będąc algorytmami matematycznymi biorą pod uwagę wartość BMI, obwód w talii, stężenie trójglicerydów i wartość gamma glutamylotranspeptydazy (Fatty Liver Index) albo wiek, wartość BMI, obecność cukrzycy lub nietolerancji glukozy, aktywność ALT, AST, wartość trombocytów i albuminy (NAFLD Fibrosis Score). To są proste parametry, dzięki którym można, w oparciu o modele matema-tyczne, w przybliżony sposób ocenić, czy stłuszczenie i włóknienie występuje, czy też nie. Wyniki tych testów mogą być dodatkową wskazówką dla lekarza POZ, bo jeśli wartość parametru wskazuje na bardzo zaawansowane włóknienie, to takiego pacjenta należy skierować do specjalisty gastroenterologa.

Coraz częściej słyszymy o niealkoholowej stłuszczeniowej chorobie wątroby. Czy jej zasięg się powiększa?

Częstość występowania tej choroby w populacji światowej może sięgać nawet 33 proc., a w krajach wysoko rozwiniętych nawet 40 proc. Dane epidemiologiczne pokazują, że na przestrzeni najbliższych lat będzie ona stanowić najczęstszą przyczynę marskości wątroby i najprawdopodobniej będzie najczęstszym wskazaniem do przeszczepu tego organu. Wyprzedzi wirusowe i alkoholowe uszkodzenia wątroby. Mając na uwadze falę otyłości, która nas dotyka, będzie to jedna z najczęstszych przyczyn przewlekłych patologii wątroby. Wśród pacjentów z cukrzycą 60-70 proc. ma stłuszczenie wątroby, a u pacjentów otyłych ponad 90 proc. Mało tego, stłuszczenie wątroby to także narastający problem pediatryczny, już obecnie dotyczy około 10 proc. dzieci z nieprawidłową masą ciała. Wobec tych danych niealkoholową stłuszczeniową chorobę wątroby należy traktować jako chorobę o charakterze społecznym.

Wobec tego najwyższa pora rozpocząć systemowe działania profilaktyczne, zwłaszcza wśród dzieci i młodzieży.

Czyli edukować w zakresie modyfikacji trybu życia, właściwej diety i aktywności fizycznej, walczyć z nadwagą i otyłością oraz wdrażać systematyczne badanie ciśnienia, cholesterolu i innych związków tłuszczowych w surowicy, badanie poziomu cukru na czczo, żeby wykluczyć cukrzycę lub zacząć ją leczyć, bo wczesne wykrycie tych patologii i ich właściwa terapia to for-ma profilaktyki niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby.

Rozmawiał Waldemar Nowak

Artykuł Kluczowe elementy rozwoju, diagnostyki i leczenia NAFLD pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. med. Jerzym Kowalczykiem z Kliniki Hematologii, Onkologii i Transplantologii Dziecięcej w Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym UM w Lublinie.

Czy najczęstszą przyczyną zarostowej choroby żył wątroby jest wysoka dawka chemioterapii, podawana w procesie transplantacji szpiku kostnego?

Na początku istotne wyjaśnienie: choroba zarostowa żył wątroby (VOD) to nazwa historyczna, obecnie staramy się mówić o zespole niedrożności zatokowej wątroby (SOS). Tak według aktualnie obowiązującej nomenklatury powinniśmy nazywać tę chorobę.

Jest ona stosunkowo rzadka, ale w niektórych sytuacjach klinicznych występuje dość często, np. po transplantacjach komórek krwiotwórczych. Ocenia się, że średnio pojawia się u ok. 14 proc. tych pacjentów. Ogółem w populacji osób dorosłych ten problem występuje u 8 do 10 proc. leczonych pacjentów, u dzieci zespół ten pojawia się 2-3 razy częściej, czyli w 20, a nawet 30 proc.

I również jest efektem chemioterapii?

Otóż sama megachemioterapia z przeszczepieniem autologicznym komórek krwiotwórczych u dzieci prowadzi do wspomnianego powikłania często, jednak ten rodzaj przeszczepienia wykonuje się w populacji pediatrycznej stosunkowo rzadko, np. w przypadku rozpoznania nerwiaka płodowego (neuroblastoma) lub guza Ewinga. Natomiast najczęściej zespół niedrożności zatokowej wątroby związany jest z przygotowaniem do alogenicznej transplantacji komórek krwiotwórczych, a konkretnie ze schematem kondycjonującym, czyli niszczącym chory szpik przed samą transplantacją. Leki, które w tym procesie są najgroźniejsze, to busulfan, cyklofosfamid, melfalan, ale przede wszystkim radioterapia, która dość często wywołuje reakcje prowadzące do powikłań.

Czy tylko wymienione czynniki mają wpływ na powstanie zespołu niedrożności zatokowej wątroby?

Okazuje się, że podobnie działa wcześniejsze leczenie przeciwciałami monoklonalnymi stosowanymi w terapii niektórych nowotworów, jak gemtuzumab oraz inotuzumab, sprzężonymi z pewną toksyną. W takim przypadku ryzyko wystąpienia niedrożności zatokowej wątroby znacznie wzrasta. Mają też znaczenie predyspozycje genetyczne. Dość często ten problem widzimy u niemowląt i dzieci z osteopetrozą (wrodzoną łamliwością kości), z rodzinnym zespołem hemofagocytarnym. Ryzyko choroby zwiększa się też u dzieci, które otrzymują chemioterapię z aktynomycyną, np. w nowotworach nerek, mięsakach tkanek miękkich, co zwiększa predyspozycję do choroby. Jak widać, czynników, które mogą wywołać chorobę mamy sporo, jednak największą grupę z tym problemem stanowią chorzy przygotowywani do transplantacji i w okresie potransplantacyjnym.

Czy problem w Polsce narasta?

Mamy w Polsce coraz większą liczbę przeszczepień, a co za tym idzie, rośnie liczba pacjentów, u których stwierdza się niedrożność zatokową wątroby. Na ten stan wpływa lepsza, bardziej pogłębiona diagnostyka. Dawniej tacy pacjenci ginęli, a my nawet nie znaliśmy tego powodu. Obecnie jesteśmy mądrzejsi, potrafimy szybciej i dokładniej ustalić rozpoznanie i wdrożyć leczenie.

Jakie mogą być konsekwencje nieleczonej lub źle rozpoznanej VOD/SOS?

Pamiętajmy, że jest to choroba zagrażająca życiu. Jej patogeneza polega na tym, że w wyniku przyjmowania chemioterapeutyków dochodzi do uszkodzenia komórek endotelialnych zatok wątrobowych, ale również i samych hepatocytów. Komórki endotelialne utrzymują w wątrobie równowagę pomiędzy czynnikami pro- i antyzakrzepowymi. Gdy jej zabraknie, dochodzi do zaburzeń hemostazy w zatokach. Uwalniają się liczne cytokiny prozapalne, które uszkadzają wyściółkę zatok, tworzonych przez komórki endotelialne. W tej sytuacji dochodzi do wynaczynienia krwi, erytrocytów, leukocytów i trombocytów, tworzą się mikrozakrzepy, uniemożliwiające normalny przepływ krwi w zatokach wątrobowych. A to z kolei skutkuje nadciśnieniem w obrębie żyły wrotnej, zamknięciem końcowych żył wątrobowych, a w ostateczności niewydolnością wielonarządową. Śmiertelność w tym zespole jest bardzo wysoka.

Czy lekarz jest w stanie rozpoznać tę chorobę? Jaką należy wdrożyć diagnostykę?

Zazwyczaj nie są to pacjenci podstawowej opieki zdrowotnej, ale leczeni w poradniach wysokospecjalistycznych lub na oddziałach przeszczepowych, hematologicznych, na których prowadzona terapia może do takiej sytuacji doprowadzić. Ich personel powinien zdawać sobie sprawę z konsekwencji terapii i możliwości wystąpienia takiego powikłania.

Objawami niedrożności zatokowej wątroby jest powiększanie się wątroby, ból w jej okolicach, przyrost masy ciała, wzrost stężenia bilirubiny. Według aktualnie obowiązujących kryteriów już nawet 2-proc. przyrost masy ciała w ciągu kilku dni kwalifikuje do podejrzenia takiego zespołu. Przyrost masy ciała jest spowodowany zatrzymaniem płynów w organizmie, może nawet pojawić się wodobrzusze. Ale najważniejszy czynnik to narastanie bilirubiny. Jeśli stężenie bilirubiny w surowicy krwi u dziecka (ryzyko SOS) zaczyna stopniowo wzrastać i po 72 godzinach osiąga 2 mg/dl, możemy mówić o rozpoznaniu zespołu niedrożności zatokowej wątroby. Najczęściej powstaje on w ciągu pierwszych trzech tygodni po przeszczepieniu. U 20 proc. pacjentów zdarza się później. Istotne staje się wtedy natychmiastowe włączenie odpowiedniego leczenia.

Jakimi opcjami dysponują obecnie lekarze?

Światowe i europejskie organizacje zajmujące się przeszczepianiem szpiku wydały specjalne rekomendacje dla dzieci o włączeniu leku defibrotide, podawanego dożylnie. Ma on udowodnione zarówno działanie zapobiegające występowaniu zespołu niedrożności zatokowej wątroby, jak i znaczenie lecznicze. Zwiększa rozpad zmian zakrzepowych w drobnych naczyniach i chroni komórki wyściełające naczynia krwionośne. Należy go włączyć do terapii w momencie, gdy pojawiają się pierwsze objawy. U większości pacjentów udaje się zahamować ten proces.

Leczenie jest drogie, jak wygląda kwalifikacja do terapii?

Z pediatrycznego punktu widzenia, jeżeli dziecko wymaga takiego leczenia, to oczywiście lek dostaje, bo praktycznie to jedyna opcja terapeutyczna. Były podejmowane próby podawania wysokich dawek kortykosteroidów, ale osiągnięty w ten sposób efekt był co najwyżej wspomagający.

Początkowo w chorobie mamy łagodny zespół, potem średnio ciężki, który bardzo szybko przechodzi w postać ciężką, powodując zagrożenie wystąpienia niewydolności wielonarządowej. Gdy po wystąpieniu objawów jesteśmy w stanie natychmiast wprowadzić defibrotide, szanse ustąpienia tego zespołu są znaczne. Nie możemy więc oglądać się na koszty. Z tego, co wiem, lek jest dostępny na oddziałach pediatrycznych.

Czy dla tych chorych są dostępne inne innowacyjne technologie ratujące życie?

Aby zapobiec uszkodzeniom wielonarządowym, gdy dochodzi do zakrzepicy i wzrostu ciśnienia w obrębie żyły wrotnej, a cały układ tej żyły przestaje funkcjonować, jest możliwość zakładania przezszyjnych wewnątrzwątrobowych zespoleń (TIPS, Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt). Radiolodzy zabiegowi wprowadzają przez szyję cewnik, który dochodzi do żyły wrotnej. Powstaje w ten sposób zespolenie między żyłą wątrobową a wrotną, omijające zablokowane miejsce.

Ostatecznie można też przeprowadzić transplantację wątroby, co jednak nie u każdego chorego jest możliwe. Dlatego nie powinno się dopuszczać do postaci ciężkiej tego zespołu tam, gdzie możliwe jest jeszcze leczenie zachowawcze.

Rozmawiał Waldemar Nowak

Artykuł Przeszczepienie komórek krwiotwórczych a niedrożność zatokowa wątroby pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr hab. med. Haliną Cichoż-Lach, kierownikiem Kliniki Gastroenterologii z Pracownią Endoskopową Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

Czy lekarze dobrze różnicują NAFL od NASH? Gdzie widzi Pani największe problemy w diagnozowaniu niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby?

To trudna sprawa. Lekarze POZ chyba nie mają aż tak dużej wiedzy dotyczącej tego problemu. Zróżnicowanie tych dwóch postaci, czyli prostego niealkoholowego stłuszczenia i niealkoholowego stłuszczeniowego zapalenia wątroby może nie jest aż tak bardzo skomplikowane, jeżeli pamiętamy o tych dwóch różnych postaciach. Generalnie rozpoznanie niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby opiera się na dwóch elementach: stwierdzeniu obecności stłuszczenia wątroby w badaniach obrazowych lub w badaniu histologicznym i wykluczeniu przyczyn tzw. wtórnego stłuszczenia wątroby.

Do obrazowania wątroby w praktyce lekarskiej posługujemy się najczęściej badaniem ultrasonograficznym. To badanie najbardziej dostępne, niedrogie i stosunkowo łatwe do wykonania, jest też w zasięgu lekarza POZ, a które pozwala na rozpoznanie stłuszczenia wątroby. Może trochę większy problem stanowi wykluczenie wtórnego stłuszczenia wątroby, mam tu na myśli przede wszystkim alkohol, leki, infekcje wirusem typu C, niektóre choroby, m.in. związane z odkładaniem się związków żelaza lub miedzi w wątrobie, obecność choroby trzewnej czy chorób niezwiązanych z patologiami przewodu pokarmowego, a które także mogą manifestować się stłuszczeniem wątroby: niedoczynności tarczycy, przysadki mózgowej czy zespół policystycznych jajników. Spektrum niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby obejmuje proste stłuszczenie, niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby, włóknienie i marskość, która jest czynnikiem ryzyka rozwoju raka wątrobowo-komórkowego. Proste stłuszczenie od niealkoholowego stłuszczeniowego zapalenia różni się tym, że w niealkoholowym stłuszczeniowym zapaleniu wątroby dodatkowo współistnieje komponenta zapalna oraz niekiedy włóknienie o różnym stopniu zaawansowania.

Jaka w takim razie jest patogeneza tego problemu?

Patogeneza niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby polega na gromadzeniu związków tłuszczowych w wątrobie, co jest związane z insulinoopornością wisceralnej tkanki tłuszczowej. Uwalniane są wolne kwasy tłuszczowe, następuje ich wychwyt przez hepatocyty, co powoduje aktywację syntezy i gromadzenie TG w wątrobie. Towarzyszy temu stres oksydacyjny, aktywacja cytokin prozapalnych. Istotną rolę odgrywa też dysbioza jelitowa oraz czynniki genetyczne.

Jakie zagrożenia niosą ze sobą obie postaci choroby?

Trzeba pamiętać, że jest to choroba o charakterze społecznym. Dane pokazują, że częstość jej występowania w niektórych krajach może sięgać nawet 30 proc., czyli praktycznie co trzeci obywatel może być dotknięty tym problemem. Wzrost liczby przypadków wynika z narastającej fali otyłości, z ogromnej liczby osób, które chorują na nadciśnienie tętnicze, mają zaburzenia gospodarki lipidowej. Są to elementy zespołu metabolicznego, który bardzo często współistnieje z tym schorzeniem. To nie jest choroba łagodna, bo prowadzi do rozwoju zmian marskich i raka wątrobowo-komórkowego, a ponadto powikłań pozawątrobowych: miażdżycy naczyń, niewydolności serca, osteoporozy. Już w tej chwili przyjmuje się, że jedna z jej postaci, czyli niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie, odpowiada za blisko 50 proc. wszystkich postaci marskości wątroby, tzw. kryptogennych, czyli takich, gdzie nie znamy przyczyny.

Przy jakich parametrach wątrobowych lekarze powinni wdrożyć farmakoterapię?

Jeśli u pacjenta nieprawidłowe są aktywności aminotransferaz, to już stanowi sygnał, że w wątrobie coś się dzieje. To pierwszy sygnał. Drugi to współistniejące elementy zespołu metabolicznego, który definiowany jest jako spełnienie przynajmniej trzech kryteriów z wymienionych: zwiększony obwód w talii u kobiet powyżej 80 cm, u mężczyzn powyżej 94 cm; obecność podwyższonego stężenia triglicerydów lub leczenie tej patologii. Przyjmuje się, że stężenie triglicerydów nie powinno przekraczać 150 mg/dl. Jeśli hypertransaminazemii towarzyszą wyższe wartości lub pacjent jest leczony z powodu zaburzeń gospodarki tłuszczowej, to też powinno stanowić sygnał, że chory może mieć niealkoholową stłuszczeniową chorobę wątroby. Poza tym należy wziąć pod uwagę zwyżkę ciśnienia tętniczego ponad 130/85 mmHg lub leczenie nadciśnienia, obecność cukrzycy lub podwyższone stężenie glukozy na czczo powyżej 100 mg/dl. Do leczenia kwalifikujemy także chorych z istotnym włóknieniem wątroby ocenianym w elastografii i osoby z dużą aktywnością zapalno-martwiczą w wątrobie. Osoby powyżej 50. r.ż., z nadwagą lub otyłością, cukrzycą bądź obecnością zespołu metabolicznego są szczególnie narażone na tę patologię i w tych grupach powinniśmy aktywnie poszukiwać przypadków niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby. Zatem wszędzie tam, gdzie mamy do czynienia z zespołem metabolicznym, gdzie występują nieprawidłowe aktywności aminotransferaz, zawsze trzeba to mieć na uwadze. I jeszcze jedna informacja, o której należy pamiętać. Zwykle kojarzymy tę chorobę z nadwagą czy wręcz otyłością, ale z tą patologią mogą zmagać się również osoby z prawidłową masą ciała, bez insulinooporności. Szacuje się, że to ok. 10-15 proc. przypadków niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby. U ich podłoża leżą prawdopodobnie czynniki genetyczne.

Czy istnieje algorytm postępowania terapeutycznego u pacjenta z tymi obiema postaciami?

W tej chwili prowadzone są próby opracowania takiego algorytmu postępowania, ale, jak dotąd, nie ma jednoznacznych wytycznych. Na pewno w prostym stłuszczeniu, gdzie nie ma elementów zapalenia i włóknienia, fundamentalną sprawą jest modyfikacja stylu życia, która ma na celu redukcję wagi ciała u osób z nadwagą i otyłych. Ważny element to aktywność fizyczna i leczenie patologii współistniejących, czyli nadciśnienia, zaburzeń gospodarki tłuszczowej i cukrzycy. Natomiast u pacjentów, u których istnieje element zapalny i już obecne jest włóknienie, proponuje się dodatkowo farmakoterapię.

Jakie leki powinien zaproponować wtedy lekarz?

Były różne próby stosowania leków. Jedną z nich było podawanie witaminy E, która hamuje stres oksydacyjny i wydawało się, że w tym mechanizmie może być pomocna. Proponowano wysokie dawki, blisko 800 j.m. na dobę. I mimo że zmniejszała ona stłuszczenie, zapalenie, zwyrodnienie balonowate hepatocytów, nie wpływała na włóknienie. Okazało się, że ma szereg działań ubocznych takich jak zwiększenie ryzyka raka prostaty u mężczyzn po 50. r.ż., ryzyka krwawienia i udaru krwotocznego. Druga grupa leków to tiazolidinediony, do których należą rozyglitazon i pioglitazon ? agoniści receptora PPAR?. Niektóre prace pokazywały, że zmniejszały one stłuszczenie i zapalenie, a więc dawały poprawę histologiczną. Powodowały jednak wzrost masy ciała, zwiększały ryzyko złamań kości u kobiet, mogły powodować niewydolność serca, a nawet raka pęcherza moczowego. Trzecia grupa, a właściwie trzeci tor leczenia, to podawanie kwasu ursodeoksycholowego. To kwas, który ma działanie plejotropowe: żółciopędne, hamuje apoptozę, ma również działanie cytoprotekcyjne, przeciwutleniające i przeciwzapalne. Lek ten obniża aktywność enzymów wątrobowych. Wykazywano też, że zmniejsza stłuszczenie. Jest lekiem właściwie pozbawionym działań ubocznych i może być stosowany przez bardzo długi okres.

Dlaczego jest Pani do tego leku przekonana?

Ze swojego doświadczenia wiem, że ma działanie wielostronne i  jest bezpieczny. Podając ten lek pacjentowi, nie ryzykujemy obecności działań niepożądanych, a możemy odnieść jedynie korzyści.

Jakie badania kontrolne i jak często powinny być wykonywane w przypadku niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby w trakcie leczenia?

Przede wszystkim badanie aktywności aminotransferaz, albuminy, parametrów krzepnięcia, bo stanowią one wskazówkę, jak poprawia się funkcja wątroby. Następnie badanie ultrasonograficzne, oceniające strukturę wątroby i pełniące funkcję nadzoru nad pacjentami, ponieważ wciąż pamiętajmy, że konsekwencją tej choroby może być rak wątrobowokomórkowy. Poza tym diagnostyka ultrasonograficzna oceniając strukturę wątroby umożliwia poszukiwanie zmian marskich. Co pół roku należy przeprowadzać badanie alfa-fetoproteiny, czyli markera dość charakterystycznego dla raka wątrobowokomórkowego. Bardzo istotne jest też badanie ultrasonograficzne, metodą Dopplera, pokazujące przepływy w układzie wrotnym, co też może dać sygnał rozwoju nadciśnienia wrotnego. Kolejne pomocne badanie obrazowe to elastografia, oceniająca obecność i zaawansowanie włóknienia miąższu wątroby. Z kolei badanie gastroskopowe pokazuje lekarzowi ewentualną obecność żylaków w przełyku, które stanowią już efekt rozwoju nadciśnienia wrotnego/marskości wątroby.

Odnoszę wrażenie, że dzięki podawaniu kwasu ursodeoksycholowego robimy krok naprzód w terapii niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby, jednak jej nie wyleczymy.

To prawda. Jak dotąd nie ma leku, który spowodowałby powrót wątroby do normalnej funkcji. Naszym celem jest zahamowanie progresji choroby i zmniejszenie umieralności z nią związanej. Bardzo ważna w przypadku tej patologii jest wspomniana modyfikacja stylu życia, polegająca głównie na zaleceniach dietetycznych i aktywności fizycznej. Okazuje się, że redukcja dobowego zapotrzebowania kalorycznego o 500 czy nawet 1000 kalorii plus umiarkowany wysiłek fizyczny powoduje trwałą utratę masy ciała. A spadek wskaźnika BMI o 5 kg/m2 o 25 proc. redukuje zawartość związków tłuszczowych w wątrobie. To wszystko znacznie poprawia funkcję tego organu. U pacjentów z już rozwiniętym stanem zapalnym, czyli z niealkoholowym stłuszczeniowym zapaleniem wątroby, dążymy do redukcji masy ciała przynajmniej o 7-10 proc. Dane literaturowe pokazują, że zmniejszenie masy ciała o 5-20 proc. redukuje masę tłuszczu w wątrobie nawet o 40-80 proc.

Lekarze mają często problem z wyegzekwowaniem modyfikacji stylu życia u pacjenta. Czy w przyszłości pojawią się nowe terapie farmakologiczne dla chorych?

Myślę, że tak. Obecnie prowadzonych jest bardzo wiele badań klinicznych pierwszej, drugiej, trzeciej fazy nad substancjami pomocnymi w terapii niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby. Zapewne pojawią się leki o działaniu immunomodulującym, będące antagonistami apoptozy i zapalenia albo agonistami receptorów jądrowych. Kwas obeticholowy ? agonista jądrowego receptora FXR ? już jest w fazie zaawansowanych badań, podobnie jak elafibranor ? agonista receptora PPAR-?/?. Selonsertib ? inhibitor kinazy ASK1, który działa antyapoptotycznie i przeciwzapalnie. Wydaje się, że najbliższe lata powinny przynieść nowe terapie dotyczące tej patologii.

Rozmawiał Waldemar Nowak

Artykuł Dwie postacie jednej choroby wątroby pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Markiem Hartlebem ze Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.

Choroby wątroby najczęściej kojarzą nam się z jej stanami zapalnymi na podłożu wirusowym czy marskością spowodowaną nadmiernym spożywaniem alkoholu. Tymczasem, jak wynika ze statystyk, narastającym problemem staje się niealkoholowe stłuszczenie wątroby. Nie brak teorii, że jest to już choroba cywilizacyjna. Czy istotnie?

Biorąc pod uwagę, że tak mało wiemy o niealkoholowej stłuszczeniowej chorobie wątroby, w porównaniu z takimi chorobami, już dawno uznanymi za cywilizacyjne, jak np. nadciśnienie czy cukrzyca, takie stwierdzenie może budzić wątpliwości.

A jednak to prawda. Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby, znana pod akronimem NAFLD (non-alcoholic fatty liver disease) i jej bardziej agresywna postać NASH (non-alcoholic steatohepatitis), czyli niealkoholowe stłuszczenie wątroby, to niestety coraz powszechniejszy, ogólnoświatowy problem, związany z rosnącą liczbą osób z nadwagą i otyłością. Z tego powodu NAFLD należy zaliczyć do chorób cywilizacyjnych.

Stłuszczenie wątroby występuje u ok. 20-25 proc. Polaków, a u ok. 10-15 proc. z nich przyjmuje postać NASH, potencjalnie prowadzącą do marskości. Jak widać, z racji znacznego rozpowszechnienia tej potencjalnie groźnej choroby, NAFLD będzie stanowił poważne wyzwanie dla naszej ochrony zdrowia.

Schorzenia charakterystyczne dla zespołu metabolicznego dotyczą głównie osób starszych. Czy to samo możemy powiedzieć o stłuszczeniu wątroby?

Rzeczywiście, najwięcej przypadków zaawansowanych postaci NAFLD dotyczy osób po 50. r.ż., ale zdarza się, że chorują też dzieci. Według badania, opartego na programie narodowym PolSenior, stłuszczenie wątroby u osób po 65. r.ż. występuje z częstością ponad 30 proc.

Powiedział Pan, że problemem jest również identyfikacja pacjentów z niekorzystnym przebiegiem choroby. Z czego to wynika? Z istoty samej choroby czy trudności diagnostycznych?

Jedno i drugie ma znaczenie. Po pierwsze, NAFLD jest chorobą o nieprzewidywalnym przebiegu, nie wiemy, w jakim kierunku się rozwinie, czy przyjmie postać bardziej agresywną, czy też pozostanie na etapie izolowanego stłuszczenia wątroby, bez poważnych konsekwencji dla chorego. Decydujące dla kierunku histopatologicznych zmian w wątrobie są zmiany masy ciała, sposób kontrolowania cukrzycy typu 2 oraz czynniki genetyczne.

Rzadszymi przyczynami niekorzystnie wpływającymi na NAFLD, które należy brać pod uwagę, są niektóre leki, np. stosowane w chorobach neurologicznych lub reumatologicznych, a także toksyny środowiskowe, wreszcie niektóre stany zapalne jelit.

A czy problemy z identyfikacją pacjentów nie biorą się stąd, że lekarze POZ-ów często mają trudności z rozpoznaniem stłuszczenia wątroby?

Stłuszczenie wątroby długo jest niezauważane, bo takie sygnały ze strony organizmu jak zmęczenie, częściowa utrata apetytu czy zaburzenia funkcji przewodu pokarmowego mogą być objawem wielu innych chorób. I to może trwać wiele lat. Natomiast pojawienie się zażółcenia skóry czy wodobrzusza najczęściej oznacza już nieodwracalne uszkodzenie wątroby.

Tymczasem lekarze podstawowej opieki skupiają się na problemach kardiologicznych, naczyniowych, zaburzeniach gospodarki węglowodanowej, nie wiążąc ich z wątrobą. Najczęściej informacja o stłuszczeniu wątroby, którą dostarcza badanie ultrasonograficzne, jest traktowana jako mało istotna dla dalszych losów pacjenta. Wynika to z niewystarczającej świadomości o możliwych konsekwencjach stłuszczenia wątroby i metodach rozpoznawania zaawansowanych postaci NAFLD. Aby to zmienić, potrzebne jest korzystanie z prostych badań laboratoryjnych, oceniających ryzyko zaawansowania choroby, opartych na aktywności transaminaz i liczbie płytek. Optymalnym w polskich warunkach wydaje się być test FIB-4*, który w sposób wiarygodny wyklucza obecność zaawansowanego włóknienia wątroby. Konieczne jest również zapewnienie szerszego dostępu do badań elastograficznych wątroby. W wątpliwych diagnostycznie przypadkach pacjent powinien korzystać z konsultacji specjalistycznej, z ewentualnym wykonaniem biopsji wątroby.

Właśnie, czym grozi stłuszczenie wątroby? Przecież wątroba, jako jedyny nasz narząd, ma ogromne możliwości autoregeneracji?

Ale to nie znaczy, że może się odradzać bez końca. W niekorzystnych warunkach metabolicznych może dochodzić do marskości wątroby na podłożu NASH. Szacuje się, że ok. 5 proc. populacji cierpi na marskość wątroby z powodu NASH. W całej populacji marskość wątroby znajduje się w drugiej dziesiątce przyczyn umieralności, jednak u pacjentów z NASH jest na drugim lub trzecim miejscu, a więc w znaczącym stopniu decyduje o długości życia tych pacjentów.

Podobno już w 2020 r. niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby może być pierwszą przyczyną tych zaawansowanych chorób wątroby, które będą wymagać transplantacji. Czy to realna wizja?

Niestety tak. To są dane pochodzące z USA i jeśli nawet nie dotyczą one obecnie Polski, to tendencje są podobne. Dlatego tak istotna jest świadomość lekarzy pierwszego kontaktu, by w spektrum zespołu metabolicznego mieli na uwadze nie tylko chorobę niedokrwienną, nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, ale i NAFLD z oceną zaawansowania tej choroby. Tak więc u pacjenta, u którego rozpoznano cukrzycę czy hiperlipidemię, należy też zlecić wykonanie podstawowych badań wątrobowych oraz badanie ultrasonograficzne wątroby. Oczywiście istotna jest też ich późniejsza interpretacja, a z tym też bywa różnie, zresztą nie tylko w Polsce. Potrzebne jest wyczulenie diagnostyczne na graniczne wartości aktywności ALT, które często są bagatelizowane.

?La maladie du soda? ? tak Francuzi określają niealkoholowe stłuszczenie wątroby, uważając, oczywiście w uproszczeniu, że jest to choroba gazowanych i słodzonych napojów.  A to znaczy, że?

Tym samym zwracają uwagę na czynniki, które prowadzą do nadwagi, a w konsekwencji do wystąpienia zespołu metabolicznego. Wśród tych czynników jest dieta obfitująca w produkty o dużej gęstości energetycznej, spożywanie nadmiernych ilości słodzonych fruktozą napojów oraz siedzący tryb życia. Do osób najbardziej narażonych na pojawienie się NASH należą osoby z otyłością, cukrzycą typu 2, zwiększoną aktywnością ALT, dużą insulinoopornością i wysokim stężeniem ferrytyny.

Coraz częściej, gdy mówimy o chorobach cywilizacyjnych, podkreśla się rolę stresu oksydacyjnego. Jakie ma on znaczenie w stłuszczeniu wątroby?

Stres oksydacyjny ma miejsce wówczas, gdy dochodzi do pojawienia się w organizmie nadmiernej ilości wolnych rodników wraz z osłabieniem mechanizmów odpowiedzialnych za obronę przed tymi związkami. I taka sytuacja ma miejsce w wątrobie podczas napływu do niej dużej ilości kwasów tłuszczowych z brzusznej, nadmiernie rozwiniętej tkanki tłuszczowej. Efektami tzw. lipotoksyczności kwasów tłuszczowych są reakcje zapalne, uszkodzenie komórek i postępujące włóknienie wątroby.

I tu nasuwa się pytanie: Czy wobec tego zastosowanie, w ramach prewencji, leków antyoksydacyjnych zmniejszyłoby ryzyko stłuszczenia wątroby?

Jeśli już mówimy o prewencji, to działania profilaktyczne powinny wyglądać tak jak w przypadku profilaktyki otyłości czy cukrzycy, czyli, najprościej mówiąc, powinny dotyczyć zdrowego stylu życia. Jeśli zaś chodzi o leczenie farmakologiczne NASH, to korzystne wydaje się stosowanie kombinacji preparatów o działaniu antyoksydacyjnym z lekami poprawiającymi wrażliwość receptora insulinowego. Terapia antyoksydacyjna może być istotnym czynnikiem hamowania postępu NAFLD. Spośród leków przeciwdziałających stresowi oksydacyjnemu tylko witamina E doczekała się potwierdzenia skuteczności w dużych badaniach klinicznych, lecz takie działanie przypisuje się również prekursorom cysteiny, sylimarynie, kwasowi ursodezoksycholowemu, czy kwasom tłuszczowym omega-3. U chorych z izolowanym stłuszczeniem wątroby NAFLD stosujemy wyłącznie preparaty łagodzące objawy zespołu metabolicznego. Te preparaty nie mają jednak wpływu na proces włóknienia wątroby, którego najbardziej się obawiamy.

Na leki przeciwdziałające zapaleniu i włóknieniu wątroby będziemy musieli jeszcze poczekać.

Rozmawiała Bożena Stasiak

*Test FIB-4 to jeden z nieinwazyjnych testów, oparty o system punktów, wynikających z danych, uzyskanych na podstawie badań biochemicznych, które następnie są analizowane przez specjalny program komputerowy, stąd nazwa testu: Fibrosis 4 calculator.

Artykuł Niealkoholowe stłuszczenie wątroby to już choroba cywilizacyjna pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. n. med. Leszkiem Markiem Krześniakiem

Z przeprowadzonych badań, pod kierownictwem prof. Marii O?Sullivan i Tary Raftery z Katedry Medycyny Klinicznej, Trinity Centre for Health Scientes przy szpitalu Św. Jakuba w Dublinie, wynika, że pacjentom z chorobą Crohna można pomóc, stosując suplementację wit. D. Czy to znaczy, że również w schorzeniach układu pokarmowego ta witamina może okazać się pomocna?

O witaminie D, a konkretnie jej najbardziej aktywnej postaci, D3, czyli cholekalcyferolu, powstającym głównie w wyniku syntezy skórnej pod wpływem promieniowania słonecznego, jeszcze nie wszystko wiemy. Ale dziś już wiemy, że poza tym, że jest potrzebna dla zapewnienia wzrostu i mineralizacji kości, niezbędna dla utrzymania w dobrym stanie tkanki kostnej, pełni wiele innych korzystnych dla organizmu funkcji. Stymuluje układ odpornościowy, regulując aktywność zarówno odporności wrodzonej, jak i nabytej. Hamując proliferację limfocytów Th1, które uczestniczą w rozwoju chorób o podłożu autoimmunologicznym, takich jak reumatoidalne zapalenie stawów, stwardnienie rozsiane czy autoimmunologiczne stany zapalne jelit, powoduje mniejszą zapadalność na te choroby.

Udowodniony został związek niedoboru witaminy D z chorobami układu sercowo-naczyniowego. Nie do końca dowiedziono wpływ tej witaminy na ciśnienie tętnicze, zaobserwowano jednak, że osoby z niewielkimi jej niedoborami mają niższe wartości ciśnienia niż osoby z większymi niedoborami. Natomiast są wyraźne dowody naukowe, że witamina D wykazuje istotny związek z rozwojem cukrzycy. Ryzyko zachorowania na cukrzycę jest dużo większe przy niedoborach wit. D.

A jak wytłumaczyć związek choroby Crohna z witaminą D?

Badanie, które pani zacytowała, polegało na tym, że kilkudziesięciu pacjentów z chorobą Crohna podzielono losowo na dwie grupy. Jedna otrzymywała odpowiednio określoną suplementację wit. D, druga placebo. I okazało się, że u tych pacjentów, którzy wykazywali wysoki poziom wit. D, zmniejszył się stan zapalny, co wykazano z pomocą białka C-reaktywnego i peptydów anty-mikrobakteryjnych. Były też wcześniejsze badania, które dowodziły roli witaminy D w utrzymywaniu prawidłowego mikrobiomu.

A inne schorzenia układu pokarmowego? Np. stany zapalne wątroby, choroba trzewna ? czy w tych przypadkach również możemy mówić o korzystnym oddziaływaniu witaminy D?

Tak, są na to dowody naukowe. Trzeba też pamiętać, że właśnie przede wszystkim w przewodzie pokarmowym witamina D jest wchłaniana, przy jej doustnej podaży. W wątrobie jest metabolizowana i jeśli ta wątroba choruje, to wchłanianie będzie nieskuteczne. Zaburzenia wchłaniania i metabolizowania witaminy mogą występować przy nieswoistym zapaleniu jelit, chorobie trzewnej, przewlekłych cholestazach, zespole krótkiego jelita.

W tych przypadkach zapewne wskazane byłoby suplementowanie witaminy D. Chyba jednak nie powinno się tego robić bez konsultacji z lekarzem?

Stosowanie witaminy D w celach leczniczych, a o tym właśnie mówimy, zawsze powinno się odbywać pod kontrolą lekarza, który, zanim zaleci terapię, skieruje pacjenta na badania określające poziom witaminy D w organizmie.

Na początku naszej rozmowy powiedział Pan, że o witaminie D jeszcze nie wszystko wiemy. Badania trwają?

Tak, bo to niezwykła witamina.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Rola witaminy D w chorobach układu pokarmowego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr hab. med. Moniką Karczewską-Kupczewską z Kliniki Chorób Wewnętrznych i Chorób Metabolicznych UM w Białymstoku.

Co to jest insulinooporność i do czego może prowadzić?

Insulinooporność to zmniejszona odpowiedź biologiczna na insulinę w zakresie metabolizmu węglowodanów, lipidów oraz innych działań tego hormonu. Najczęściej ten stan łączy się z otyłością i stanowi główny czynnik w patogenezie cukrzycy typu 2. Zwiększa także ryzyko zaburzeń lipidowych, nadciśnienia tętniczego, choroby niedokrwiennej serca, niektórych nowotworów, zespołu policystycznych jajników, a także chorób neurodegeneracyjnych.

Które tkanki są wrażliwe na działanie insuliny?

Najważniejsze tkanki wrażliwe na działanie insuliny to tkanka tłuszczowa, mięśnie szkieletowe, wątroba, a także śródbłonek naczyniowy. Badania ostatnich lat wskazują, że insulina wpływa na ośrodkowy układ nerwowy. Chociaż, jak wiadomo, wychwyt glukozy przez OUN jest niezależny od insuliny.

Insulinooporność zwiększa się pod wpływem otyłości. Jakie są tego mechanizmy?

W otyłości dochodzi do większego uwalniania wolnych kwasów tłuszczowych z tkanki tłuszczowej. Prowadzi to do ektopowej akumulacji lipidów, m.in. w wątrobie i mięśniach szkieletowych. Nadmierne gromadzenie się lipidów w tych tkankach wpływa na osłabienie szlaku sygnałowego insuliny, co skutkuje insulinoopornością.

Ponadto, w otyłości dochodzi do infiltracji tkanki tłuszczowej przez makrofagi o fenotypie prozapalnym oraz zwiększonego wydzielania cytokin prozapalnych przez tkankę tłuszczową. Obserwuje się również aktywację szlaków prozapalnych w tkance tłuszczowej. Skutkiem tych procesów jest utrzymywanie się w organizmie przewlekłej reakcji zapalnej o małym nasileniu. Cytokiny prozapalne mają działanie hamujące sygnalizację insuliny i indukują insulinooporność.

Czy przyczyną insulinooporności może być zaburzona adipogeneza?

Adipogeneza jest to proces tworzenia nowych adipocytów. Obecnie wiadomo, że proces ten zachodzi przez całe życie. Zaburzona adipogeneza powoduje zwiększone gromadzenie się lipidów w już istniejących adipocytach, co prowadzi do nadmiernego powiększenia ich rozmiarów (hipertrofii). Hipertroficzne adipocyty stają się mniej wrażliwe na działanie insuliny i uwalniają większe ilości wolnych kwasów tłuszczowych. Skutkuje to ektopowym gromadzeniem lipidów m.in. w wątrobie i mięśniach szkieletowych, co sprzyja nasileniu insulinooporności. Większy rozmiar adipocytów wiąże się ze zwiększonym ryzykiem cukrzycy typu 2.

Na majowym Zjeździe PTD w Katowicach powiedziała Pani, że insulina wpływa na OUN ? co to oznacza?

Jak wspomniałam, wychwyt glukozy przez OUN jest niezależny od insuliny. Wiadomo jednak, że insulina, poprzez działanie ośrodkowe, reguluje apetyt, równowagę energetyczną organizmu i metabolizm tkanek obwodowych. Insulina wpływa również na funkcje poznawcze, w tym procesy uczenia się i pamięci. Działanie to zachodzi poprzez modulowanie cyklu komórkowego, aktywności elektrycznej neuronów oraz produkcji neurotransmiterów, a także poprzez regulację plastyczności synaptycznej i metabolizmu mózgowia. Podawanie insuliny donosowo poprawia funkcje poznawcze u ludzi.

Wraz z zespołem badawczym Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku prowadziła Pani badania nad wpływem insuliny na OUN, jakie są ich wyniki?

W badaniach wykorzystujących protonową spektroskopię rezonansu magnetycznego wykazaliśmy, że insulina zmienia zawartość neurometabolitów w tkankach mózgowia (w płacie czołowym i skroniowym) u osób z wysoką wrażliwością na insulinę, natomiast tego działania nie obserwowaliśmy u osób z niską wrażliwością na insulinę.

Stwierdziliśmy ponadto, że zwiększenie stężenia wolnych kwasów tłuszczowych we krwi (co jest istotnym czynnikiem indukującym insulinooporność) zmienia zawartość neurometabolitów w tkankach mózgowia w sposób przeciwstawny do insuliny. Co ciekawe, podobne zmiany stwierdzono u osób z chorobą Alzheimera.

W innym badaniu zaobserwowaliśmy, że zwiększenie stężenia wolnych kwasów tłuszczowych obniża stężenie neurotropowego czynnika pochodzenia mózgowego (BDNF) we krwi. Wykazaliśmy także, że w stanie hiperinsulinemii dochodzi do wzrostu stężenia w osoczu peptydów amyloidu ?, które odgrywają istotną rolę w patogenezie choroby Alzheimera.

Insulinooporność może odgrywać istotną rolę w patogenezie schorzeń neurodegeneracyjnych. Jakich i w jaki sposób?

Coraz więcej danych wskazuje, że insulinooporność może odgrywać istotną rolę w patogenezie choroby Alzheimera i choroby Parkinsona. U ponad 80 proc. osób z chorobą Alzheimera stwierdza się cukrzycę typu 2 lub nieprawidłową tolerancję glukozy. Choroba Alzheimera określana jest jako cukrzyca typu 3. W badaniach post mortem wykazano upośledzoną sygnalizację insuliny w mózgach osób z chorobą Alzheimera.

Pewne wytłumaczenie wpływu insulinooporności na zwiększone ryzyko chorób neurodegeneracyjnych mogą stanowić wyniki naszych badań, które omówiłam wcześniej, o wpływie insuliny na neurometabolity w OUN i braku tego wpływu u osób z niską wrażliwością na insulinę. Wskazują one, że insulinooporność może prowadzić do zaburzeń metabolizmu mózgowia i rozwoju chorób neurodegeneracyjnych.

Jak już powiedziałam, istotną rolę w patogenezie choroby Alzheimera odgrywają peptydy amyloidu ?. Są one metabolizowane przez ten sam enzym, co insulina ? enzym degradujący insulinę (IDE). W stanie insulinooporności dochodzi do kompensacyjnej hiperinsulinemii, co może prowadzić do zmniejszenia degradacji peptydów amyloidu ? i zwiększenia ilości złogów amyloidu ? w OUN.

Jakie korzyści dla osób z chorobą Alzheimera mogą przynieść Państwa badania?

Obecnie nie ma skutecznych metod leczenia choroby Alzheimera. Prowadzone przez nas badania dotyczą związku zaburzonej sygnalizacji insuliny z rozwojem chorób neurodegeneracyjnych. Ponadto, jednym z naszych kierunków badawczych jest poszukiwanie nowych mechanizmów i terapii poprawiających insulinowrażliwość. Z uwagi na to, że patogeneza choroby Alzheimera łączy się z insulinoopornością, nasze badania mogą przyczynić się do opracowania nowych strategii zapobiegania i chorobie Alzheimera i innym chorobom degeneracyjnym oraz leczenia ich w przyszłości.

Czy jest szansa na nowe metody poprawy insulinowrażliwości?

Dobrą metodą poprawy wrażliwości na insulinę jest zdrowe odżywianie oraz regularna aktywność fizyczna. Natomiast w zdecydowanej większości przypadków nie udaje się ich wdrożyć w codziennym życiu. Do leków poprawiających wrażliwość na insulinę zaliczamy m.in. metforminę oraz tiazolidynediony. Jak wspomniałam, pracujemy nad znalezieniem miejsc działania dla nowych grup leków, mogących mieć znaczenie w leczeniu chorób związanych z insulinoopornością. Badania takie prowadzimy w oparciu o analizę ekspresji genów w tkance tłuszczowej i mięśniach szkieletowych.

Dotychczasowy impact factor Pani prac wynosi 170, a indeks Hirscha ? 12. Pani prace były cytowane około 600 razy. Ostatnio otrzymała Pani prestiżową nagrodę im. Wierzuchowskiego. Jakie czynniki miały wpływ na te osiągnięcia?

Zawsze cechowały mnie niezależność, ciekawość i dociekliwość, zadawałam pytania: dlaczego. Stawiałam sobie ambitne cele i dążyłam do ich realizacji. Te cechy pomogły mi w pracy klinicznej i naukowej. W praktyce lekarskiej często leczyłam pacjentów z chorobami związanymi z insulinoopornością. Doprowadziło mnie to do zadawania kolejnych pytań o patogenezę tego zjawiska, a także jego związku z rozwojem różnych chorób. Trafiłam do dobrego zespołu, zajmującego się właśnie insulinooornością, co umożliwiło mi poznanie zaawansowanych technik badawczych i realizację moich pomysłów naukowych. W zdobywaniu wiedzy pomogło mi również czytanie publikacji na temat insulinooporności, opublikowanych w renomowanych czasopismach międzynarodowych.

Rozmawiał Waldemar Nowak

Artykuł Insulinooporność a ośrodkowy układ nerwowy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W połowie kwietnia br. Pracownia Endoskopowa Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby WUM przeprowadziła dwa pierwsze w kraju zabiegi endoskopowej, endoluminalnej ablacji guzów wnęki wątroby falami radiowymi wysokiej częstotliwości (EL-RFA).

Obaj operowani chorzy to młodzi ludzie, cierpiący na zaawansowane, nieresekcyjne raki spływu dróg żółciowych typu Bismuth IV. Dotychczas stosowane leczenie paliatywne (chemioterapia i protezowanie dróg żółciowych) nie przynosiło zadowalających efektów. Z uwagi na szybką, miejscową progresję choroby, zaproponowano pacjentom endoluminalne RFA. Jest to rodzaj termoablacji, wykonywanej za pomocą elektrody wprowadzanej w miejsce zwężenia nowotworowego, przez którą aplikuje się fale radiowe wysokiej częstotliwości wytwarzane w specjalnym generatorze. W wyniku aplikacji energii dochodzi do podgrzania patologicznej tkanki, co prowadzi do martwicy i jej stopniowego oddzielania. Głębokość martwicy sięga 3-4 mm radialnie i zależy od ilości zaaplikowanej energii.

Termoablacja jest uznaną metodą paliatywnego leczenia guzów wątroby i trzustki. Do tej pory w klinice WUM stosowano dostęp śródoperacyjny i przezskórny pod kontrolą tomografii komputerowej. Dostępu takiego nie można jednak zastosować w leczeniu zwężeń w obrębie spływu dróg żółciowych lub dystalnego, śródtrzustkowego odcinka przewodu żółciowego wspólnego. Dostęp endoluminalny umożliwia aplikację energii od wnętrza zmiany, co powoduje udrożnienie dróg żółciowych, minimalizuje ryzyko uszkodzenia naczyń wnęki i innych okolicznych tkanek oraz powstania przetoki żółciowej. Taki rodzaj zabiegu wydłuża żywotność wprowadzonych protez i na dłuższy czas zabezpiecza pacjentów przed rozwojem żółtaczki zaporowej i zapalenia dróg żółciowych. Potwierdzają to liczne doniesienia naukowe w renomowanych czasopismach medycznych.

Obaj pacjenci dobrze znieśli zastosowane leczenie i opuścili klinikę bez dolegliwości. Wykonane zabiegi są pierwszymi w prospektywnym programie badawczym zaprojektowanym i prowadzonym przez zespół Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby, kierowanej przez prof. Krzysztofa Zieniewicza. Celem projektu jest ocena skuteczności i bezpieczeństwa opisanej metody u pacjentów z zaawansowanymi, nieresekcyjnymi guzami wnęki wątroby.
(źródło: WUM)

Artykuł Endoluminalne RFA ? nowa metoda w paliatywnym leczeniu raka dróg żółciowych pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Prelegent: dr n. med. Maciej Krasnodębski, Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Autorzy pracy: dr n. med. Maciej Krasnodębski, prof. Waldemar Patkowski

Przeszczepienie wątroby jest jedyną skuteczną formą leczenia w przypadku chorych ze schyłkową lub ostrą niewydolnością wątroby i z niektórymi nowotworami wątroby. Niestety, lista osób, oczekujących na przeszczepienie, rośnie szybciej, niż liczba dawców tego organu. Problemem nie jest jedynie niewystarczająca liczba dostępnych narządów, ale również ich jakość, na którą najbardziej wpływa stan dawcy przed pobraniem i czas zimnego niedokrwienia (czas, który jest liczony od momentu pobrania narządu do momentu reperfuzji po wykonaniu zespoleń naczyniowych). Te zagadnienia stanowią wyzwanie dla niemal wszystkich ośrodków transplantacyjnych na świecie.

Urządzenie do perfuzji wątroby może to zmienić. Stanowi nową i innowacyjną technologię, dopiero niedawno zastosowaną w warunkach klinicznych. Wiele badań potwierdza, że dzięki jego zastosowaniu można poprawić jakość pobranego narządu oraz wydłużyć możliwy czas przechowywania pobranej wątroby. Pozostaje pytanie, jaki rodzaj perfuzji wybrać. Perfuzja może być prowadzona w normo-, subnormo- lub hipotermii. Temperatura, która najlepiej chroni wątrobę do czasu wykonania przeszczepienia, nie została jeszcze dokładnie ustalona i wciąż jest tematem badań. Do perfuzji wątroby w normotermii wymagane jest użycie preparatów krwiopochodnych, natomiast perfuzja w warunkach hipotermii lub subnormotermii odbywa się przy użyciu specjalnie przygotowanych płynów. Jednak, choć każdy ze sposobów ma swoje wady i zalety, to każda z metod osiąga lepsze wyniki w stosunku do przechowywania narządu bez perfuzji w temperaturze 4 stopni Celsjusza. Różnice w jakości narządu widoczne są zwłaszcza w przypadku tych pobranych od dawców wysokiego ryzyka: dzięki perfuzji mają dużo lepszą jakość. W innych przypadkach różnice te nie są duże.

Urządzenie posiada dwie niezależne i kontrolowane pompy umożliwiające przepływ utlenowanego płynu/krwi poprzez podłączenie żyły wrotnej i tętnicy wątrobowej. W trakcie perfuzji pobranego narządu istnieje możliwość ustalenia w tych naczyniach wybranego ciśnienia oraz ustalenia dowolnej temperatury w zakresie od 10 do 38 stopni Celsjusza. Dostęp do perfundowanej wątroby w dowolnym momencie stwarza unikalne warunki do prowadzenia badań fizjologii i patofizjologii pobranego narządu. Badaniu bezpośrednio może podlegać miąższ, naczynia, drogi żółciowe, żółć i płyn przepływający przez graft.

Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby należy do wiodących ośrodków transplantacyjnych w Europie. Od 1989 r. do kwietnia 2017 r. wykonano w niej ponad 1800 przeszczepień wątroby. Jest to ośrodek z największą liczbą wykonanych przeszczepień w kraju i należy do ścisłej czołówki ośrodków europejskich. Urządzenie do perfuzji wątroby zostało zakupione dzięki środkom z Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego w ramach inwestycji, służących potrzebom badań naukowych. Jego pierwsze wykorzystanie w Polsce planowane jest na 2017 rok.

Artykuł Innowacje w transplantologii ? zastosowanie urządzenia do perfuzji wątroby pochodzi z serwisu Świat Lekarza.