Rozmowa z prof. dr. hab. med. Piotrem Rutkowskim, kierownikiem Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków Centrum Onkologii-Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie.

Jak ocenia Pan wykrywalność czerniaka w Polsce na wczesnym etapie? Czy widać w ostatnich latach poprawę, pacjenci zgłaszają się wcześniej, a dermatolodzy chętniej proponują badania dermatoskopowe?

Liczba zachorowań na czerniaka w Polsce niestety rośnie, co jest bezpośrednio związane ze zmianami zwyczajów Polaków i zwiększoną ekspozycją na promieniowanie ultrafioletowe. Większość przypadków czerniaka jest spowodowana uszkadzającym działaniem promieniowania ultrafioletowego, a więc słońca i solariów. Od ubiegłego roku wprowadzono zakaz korzystania z nich przez młodzież poniżej 18. roku życia, a solaria są oznakowane informacjami o szkodliwości promieniowania UV. Jest to istotne osiągnięcie w profilaktyce pierwotnej w naszym kraju.

Klinika, którą kieruję, leczy obecnie ponad 600 chorych na czerniaka rocznie. W latach 90. średnia grubość leczonego czerniaka wynosiła ok. 4 mm, teraz jest to poniżej 1,7 mm, tak więc widać zdecydowaną poprawę. Czerniak jest diagnozowany na znacznie wcześniejszym etapie, daleko jednak do ideału.

Wczesne wykrycie to duże szanse na wyleczenie?

Wyleczalność wcześnie wykrytego czerniaka wynosi 98 proc. Wczesny czerniak nie rośnie z dnia na dzień, jest więc czas, aby zgłosić się do lekarza. Czerniak jest łatwym nowotworem do wykrycia: dermatolog lub chirurg onkolog ocenia za pomocą dermatoskopii, czy zmiana na skórze jest groźna, czy nie. Coraz więcej chorych zgłasza się na dermatoskopię, a większość dermatologów i chirurgów onkologów jest wywyedukowana w tej technice. Ta więc działania informacyjno-edukacyjne przynoszą efekt.

Nadal jednak czerniak w Polsce jest wykrywany później niż w krajach zachodnich?

Niestety, tak. Nadal wcześnie wykrytych nowotworów jest za mało i stąd różnica w wyleczalności w Polsce i np. w USA. W Polsce czerniaka przeżywa 70 proc. pacjentów, w Stanach Zjednoczonych czy w Australii ? ponad 90 proc.

Przez długie lata ten nowotwór miał bardzo złą sławę?

Zła sława czerniaków bierze się stąd, że nowotwór o grubości powyżej 4 mm oznacza tylko 50 proc. prawdopodobieństwa przeżycia. Główną przyczyną późnej wykrywalności czerniaków jest brak świadomości pacjentów. Staramy się to zmieniać, m.in. od lat prowadzimy różne działania medialne, edukujemy lekarzy jako Akademia Czerniaka (www.akademiaczerniaka.pl).

Sytuacja się zmienia, muszę powiedzieć, że w tym roku widziałem wiele wcześnie wykrytych czerniaków. To cieszy. Trzeba edukować społeczeństwo. Mówimy, po pierwsze, że badanie skóry nie boli, a po drugie, że jest krótkie, doświadczonemu lekarzowi zajmuje około 10 minut.

To badanie nieinwazyjne. Jeżeli zmiana jest podejrzana, jej wycięcie jest bardzo prostym zabiegiem. Istnieją jednak mity, które cały czas funkcjonują, że ?jak się wytnie, to się umiera?.

Jest dokładnie na odwrót. Wcześnie wykryty czerniak jest prawie w 100 proc. wyleczalny. Podstawowym leczeniem jest właśnie leczenie chirurgiczne. W onkologii rzadko się zdarza, że nowotwór można w tak prosty sposób zdiagnozować, a wycięcie tkanek z odpowiednim marginesem i ewentualnie tzw. węzłem wartowniczym leczy nowotwór. W przypadku czerniaka tak właśnie się dzieje.

Jeżeli wykrywalibyśmy czerniaki we wczesnym stadium, to ponad 95 proc. chorych byłoby wyleczonych chirurgicznie. Przy grubości zmiany nieprzekraczającej 0,75 mm szanse na przeżycie są blisko stuprocentowe. Niestety, w Polsce nadal aż 30 proc. chorych zaczyna terapię w zaawansowanym stanie choroby. Gdyby czerniak był diagnozowany i leczony wcześnie, umieralność z powodu tego nowotworu byłaby znacznie mniejsza.

W Niemczech średnia grubość leczonego czerniaka to poniżej 0,8 mm, w Polsce ? poniżej 2 mm. Dlatego czerniaki Polaków rokują znacznie gorzej. Na szczęście poprawiają się także w Polsce wyniki przeżyć, co wynika przede wszystkim z faktu, że zachowujemy się rozważniej, jeśli chodzi o ekspozycję na promieniowanie UV, ale także jeśli chodzi o zgłaszalność do lekarza.

Czy zaawansowany czerniak jest dziś wyrokiem? Jakie są dziś szanse pacjenta z zaawansowanym czerniakiem?

W późnych stadiach średnia długość przeżycia wynosiła do niedawna zaledwie sześć miesięcy, przy czym odsetek umieralności w ciągu pierwszego roku sięgał 75 proc., co czyniło czerniaka jednym z nowotworów o najbardziej agresywnym przebiegu. Frustrację lekarzy budziły wyniki leczenia zaawansowanego czerniaka: połowa chorych umierała w ciągu sześciu miesięcy. Niezadowalające wyniki leczenia chorych w uogólnionym stopniu zaawansowania i brak przez dziesięciolecia nowych terapii prowadziły do swego rodzaju nihilizmu terapeutycznego.

Przełomowe w leczeniu przerzutowych czerniaków było ostatnich siedem lat, co jest związane z rozwojem leczenia ukierunkowanego molekularnie (działającego na białko związane z wadliwym genem BRAF) oraz immunoterapii (leczenia działającego na układ immunologiczny). Nowe terapie wprowadzone do codziennej praktyki klinicznej sprawiły, że dzisiejszy sposób postępowania w przypadku stwierdzenia nieresekcyjnego, przerzutowego czerniaka skóry ma niewiele wspólnego z praktyką kliniczną sprzed siedmiu lat, a mediana przeżycia przekracza dwa lata. Ponad 40 proc. chorych przeżywa cztery lata po wykryciu przerzutów do narządów odległych. Dotyczy to średniej populacji, gdyż część chorych z gorszymi czynnikami rokowniczymi, np. przerzutami do mózgowia, nadal nie odnosi aż tak istotnych korzyści klinicznych.

W ostatnich latach zarejestrowano w Europie dziesięć nowych leków (z czego siedem jest w Polsce dostępnych w ramach systemu refundacji w 21 wyspecjalizowanych, wielospecjalistycznych ośrodkach onkologicznych). Nowe leki to wemurafenib, dabrafenib, trametynib, kobimetynib, ipilimumab, pembrolizumab, niwolumab, enkorafenib, binimetynib i T-VEC. Niestety, część wskazań refundacyjnych w Polsce odbiega od tych, które obowiązują w Europie. Badanie sprawdzające obecność mutacji BRAF powinno zostać wykonane w momencie, kiedy onkolog prowadzący pacjenta będzie rozważał, jakie leczenie zastosować (czyli generalnie w chwili rozpoznania przerzutów).

Jak immunoterapia zmieniła leczenie zaawansowanego przerzutowego czerniaka? Na czym polega to leczenie? Jakie szanse mają dziś chorzy i jakie jest miejsce immunoterapii w leczeniu czerniaka?

Immunoterapia to leczenie nacelowane na wzmocnienie odpowiedzi immunologicznej organizmu przeciwko komórkom czerniaka. Jest to leczenie czerniaka poprzez wzmocnienie komórek układu odpornościowego. Leki powodują regresję zaawansowanych zmian przerzutowych. Przeciwciała anty-PD-1 (niwolumab lub pembrolizumab) wykazały w warunkach klinicznych długotrwałe korzyści kliniczne u części chorych z zaawansowanym czerniakiem i znaczne odsetki odpowiedzi (sięgające 50 proc.). Wyniki, które już zgromadzono, wykazują na roczne przeżycia u 60-70 proc. chorych na przerzutowego rozsianego czerniaka, a przeżycia trzyletnie ? u 45 proc., zaś pięcioletnie u około 35-41 proc. chorych. Co więcej, odpowiedzi na leczenie następują stosunkowo szybko, przy niewielkiej toksyczności, wynoszącej jedynie około 10 proc.

Warto jednak pamiętać, że immunoterapia ma swoje ograniczenia (np. nie działa u chorych z aktywnymi przerzutami do mózgu), nie może być stosowana u wszystkich chorych, np. z chorobami autoimmunologicznymi, a także musi być prowadzona w wielospecjalistycznych ośrodkach onkologicznych doświadczonych w immunoterapii ze względu na potencjalne działania niepożądane.

Jak ocenia Pan możliwość nowoczesnego i skutecznego leczenia czerniaka w Polsce?

Warto podkreślić, że dostęp do nowych terapii i organizacja leczenia w Polsce jest obecnie najlepsza spośród wszystkich krajów Europy Środkowo-Wschodniej. Klinika, którą kieruję, bierze udział w dużej liczbie badań klinicznych nad nowymi terapiami w czerniakach, gdyż tylko w ten sposób można zapewniać postęp i dostęp dla polskich chorych do najnowocześniejszych terapii.

Obecnie chorym z przerzutowym nieoperacyjnym czerniakiem i mutacją genu BRAF możemy zaoferować leczenie celowane ? inhibitory BRAF wemurafenib i dabrafenib w skojarzeniu z inhibitorami MEK. Odpowiedzi na leczenie uzyskujemy u około 90 proc. pacjentów. Mediana przeżyć przekracza dwa lata, co stanowi istotny postęp, ponieważ jeszcze cztery lata temu ten czas był cztery razy krótszy. Obecnie trzyletnie przeżycia sięgają 45 proc.

Co więcej, najnowsze badania wskazują, że zastosowanie części tych metod w leczeniu uzupełniającym po wycięciu przerzutów do węzłów chłonnych o dużym ryzyku poprawia wyniki wyleczeń. Brak możliwości takiej terapii jest największym zapóźnieniem w leczeniu czerniaka w naszym kraju.

Warto jednak podkreślić, że na dziś najważniejsza jest profilaktyka i wczesne wykrycie czerniaka, tak aby nie było potrzeby stosowania tych skomplikowanych i kosztownych metod terapii w zaawansowanych stadiach choroby.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Widać postępy w leczeniu czerniaka pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Czerniak i mięsak kościopochodny to dwa stosunkowo rzadkie nowotwory. W ostatnich latach pojawiły się nowe terapie, które umożliwiają skuteczniejsze leczenie chorych z bardziej zaawansowanymi stadiami tych nowotworów.

W debacie ?Choroby rzadkie w onkologii ? mięsaki kości i czerniaki? udział wzięli:

prof. Jerzy Kowalczyk – kierownik Kliniki Hematologii, Onkologii i Transplantologii w Dziecięcym Szpitalu Klinicznym im. prof. A. Gębali w Lublinie, krajowy konsultant w dziedzinie onkologii i hematologii dziecięcej

prof. Piotr Rutkowski – kierownik Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków w Centrum Onkologii-Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie

dr Barbara Czaplicka – poseł, przewodnicząca Parlamentarnego Zespołu ds. Chorób Rzadkich

dr Czesław Czechyra – poseł, członek Parlamentarnego Zespołu ds. Chorób Rzadkich

dr n. med. Wojciech Matusewicz – prezes AOTM

oraz ze strony redakcji:

Jadwiga Kamińska moderator

dr n. med. Waldemar Wierzba – redaktor naczelny ?Świata Lekarza?

red. Paweł Kruś wydawca

Red. JaDWIGA Kamińska:

Panie profesorze, z jakimi problemami najczęściej spotykają się pacjenci i lekarze w przypadku nowotworów rzadkich?

Prof. Piotr Rutkowski:

Leczenie nowotworów rzadkich, czyli takich, w przypadku których zachorowalność wynosi poniżej 6 na 100 tysięcy osób, jest jednym z priorytetowych zadań Unii Europejskiej. W UE prawie 3 mln osób cierpi na rzadkie nowotwory, sklasyfikowano ponad 190 ich typów, a przy obecnym postępie wiedzy ta liczba prawdopodobnie będzie rosnąć. Około 100 z nich to mięsaki.

Mięsaki są trudne do zdiagnozowania, większość lekarzy nie ma wystarczającej wiedzy na ich temat. Najbardziej niepokojące są: późne diagnozowanie chorych i brak ośrodków referencyjnych. Te problemy już zrozumiały kraje Europy Zachodniej. W Polsce ogromne postępy poczyniła onkologia dziecięca, natomiast cały czas brakuje ośrodków referencyjnych dla dorosłych.

Problemem jest właściwe rozpoznanie nowotworów rzadkich: wymaga to zaangażowania wielu specjalistów, m.in. biologów molekularnych. Są też trudności w finansowaniu skutecznych terapii. To, że pacjentów jest niewielu, stwarza trudności w udowodnieniu skuteczności leków. Jeśli istnieje np. 100 typów mięsaka, na które notuje się około 1000 zachorowań rocznie, to na niektóre typy w tym czasie w Polsce zapadają np. trzy osoby! Brakuje informacji, edukacji pacjentów, nie ma też zbyt wielu firm komercyjnych, które chciałyby prowadzić badania nad tego typu terapiami. Dlatego ważne są badania akademickie.

W leczeniu nowotworów rzadkich ? wbrew pozorom ? odnotowujemy jednak sporo sukcesów. W Polsce można wyleczyć około 70-80 proc. chorych na mięsaki pod warunkiem, że pacjent szybko trafi do właściwego ośrodka referencyjnego, w którym będzie miał wykonaną pełną diagnostykę. W porównaniu do nowotworów częstych to bardzo dużo. Ogromną zmianę w leczeniu przyniosła biologia molekularna i leczenie celowane. Liczba potencjalnych nowych terapii rośnie. Wiele nowotworów rzadkich bardzo dokładnie rozszyfrowano molekularnie. W rzadkie nowotwory warto inwestować, gdyż można uratować wielu pacjentów.

Red. Jadwiga Kamińska:

Mięsak kościopochodny to nowotwór rzadki, ale jednocześnie jeden z najczęstszych nowotworów kości u dzieci i osób młodych. Jakie są przyczyny powstawania tego typu nowotworów? Jakie szanse mają pacjenci na dobrą diagnostykę i leczenie?

Prof. Jerzy Kowalczyk:

Mięsak kościopochodny to stosunkowo rzadki nowotwór, szczyt zachorowalności przypada pomiędzy 12. a 24. rokiem życia. W mojej klinice mogę zajmować się tylko pacjentami do 18. roku życia, potem NFZ stawia bariery, pacjent staje się pacjentem onkologicznym dorosłym. Niestety, o ile w ośrodku onkologii dziecięcej chory ma na bieżąco dostęp do każdego rodzaju diagnostyki i leczenia, o tyle w przypadku onkologii dorosłych dowiaduje się np., że wizyta jest możliwa za 2-3 miesiące i są ograniczenia co do terapii. Powinna być wyodrębniona grupa tzw. młodych dorosłych do 24.-26. roku życia. Ci pacjenci powinni być leczeni w oddziałach dedykowanych tylko tej grupie wiekowej.

Jeśli chodzi o zachorowalność na nowotwory kości u pacjentów poniżej 18. roku życia, to średnio notuje się 8,6 zachorowań rocznie na 1 milion. W Polsce mamy około 30-40 zachorowań na mięsaka kościopochodnego u dzieci. U 20 proc. pacjentów trafiających do naszych ośrodków stwierdza się przerzuty do płuc. U dzieci tempo wzrastania nowotworów jest większe niż u dorosłych. Zazwyczaj do powstania przerzutów w mięsaku kościopochodnym wystarczają 2-4 miesiące. Większość pacjentów trafia do nas po kilku tygodniach występowania objawów. Wszystkie choroby nowotworowe u dzieci i osób młodych musimy traktować jako choroby z tendencją do rozsiewania.

Bardzo ważne jest to, by pacjent był leczony w ośrodku wysoko specjalistycznym przez doświadczonych lekarzy. Badania przeprowadzone w USA i Niemczech wykazały, że różnica w efektach leczenia w ośrodku specjalistycznym oraz w ośrodku ogólnopediatrycznym, stosującym te same sposoby leczenia, wynosi nawet 40 proc. na korzyść ośrodka specjalistycznego.

Red. Jadwiga Kamińska:

Jakie objawy mogą sugerować, że dziecko ma ten typ nowotworu?

Prof. Jerzy Kowalczyk:

U dzieci mięsak kościopochodny najczęściej jest zlokalizowany w kości udowej. Pojawia się bolesność, obrzęk, oraz zaczerwienienie. Obecność tych objawów nie przesądza jednak o tym, że jest to nowotwór kości, trzeba to bardzo dokładnie sprawdzić.

Generalnie możemy wyleczyć około 60 proc. dzieci z rozpoznaniem mięsaka kościopochodnego. Niestety, ze względu na przepisy, nie mogliśmy wprowadzić w Polsce pełnego postępowania według programu EURAMOS. Jest to europejsko-amerykański program, który polega na nieco bardziej zintensyfikowanej chemioterapii i immunomodulacji, przynajmniej w grupie pacjentów z mniej zaawansowanym nowotworem. Niemożność zastosowania immunomodulacji z tego programu jest ograniczeniem, które być może nie pozwoli nam osiągnąć tak dobrych wyników, jakie staną się udziałem pacjentów w krajach Europy Zachodniej.

Red. Jadwiga Kamińska:

W jakim stopniu wprowadzenie immunoterapii może zwiększyć skuteczność leczenia?

Prof. Jerzy Kowalczyk:

Są podstawy, aby stwierdzić, że immunomodulacja, czyli zwiększenie reaktywności układu immunologicznego, wytworzenie pewnej niespecyficznej odporności działającej przeciwko komórkom nowotworowym, może dać efekt w postaci dłuższego życia chorych. Niestety, jest pewna bariera prawna. Musielibyśmy to leczenie zarejestrować jako niekomercyjne badanie kliniczne i liczyć się z dość dużymi dodatkowymi kosztami. Polskie prawo nie odróżnia sposobu rejestrowania badania komercyjnego prowadzonego przez przemysł farmaceutyczny od badania niekomercyjnego, które najczęściej prowadzi instytut, uniwersytet medyczny lub grupa badaczy, i które nie ma na celu zarejestrowania nowego leku, tylko poprawę wyników leczenia. A to ważna kwestia, gdyż w tej chwili na świecie pojawiają się nowe leki immunomodulujące, które mają podobne działanie jak dotychczas stosowany interferon. Mogą być bardziej skuteczne.

Prof. Piotr Rutkowski:

Immunomodulacja to bardzo atrakcyjna metoda leczenia. Niedawno pojawił się nowy lek ? mifamurtyd, który uzyskał już pozytywną opinię NICE. Dzięki niemu przeżycia całkowite pacjentów zwiększyły się o około 8-9 proc. To nie jest mało, biorąc pod uwagę fakt, że od 20 lat, czyli od kiedy do terapii mięsaków kości wprowadzono chemioterapię, wartości te w zasadzie nie uległy zmianie.

Dr Wojciech Matusewicz:

Mięsak kościopochodny to choroba znana mi osobiście ? w moim otoczeniu była osoba, która zachorowała w wieku 18 lat. Przeszła radykalną operację, potem silną chemioterapię. Z chorobą żyła jeszcze 18 lat.

To choroba ultrarzadka. Ważne jest jej szybkie wykrycie, zoperowanie, silna chemioterapia. Niestety, duże dawki chemii często powodują powikłania.

Około 10 temu w terapii pojawił się nowy lek immunomodulujący. W UE został zarejestrowany w 2009 roku. Ma status leku sierocego. Musi być podawany jednocześnie z lekami klasycznymi, czyli z klasyczną chemioterapią. Można go podawać tylko wtedy, gdy jeszcze nie doszło do przerzutów. Ten lek ogranicza postęp choroby, ale może mieć dużo działań niepożądanych. Niektóre z nich są związane z interakcjami z innymi lekami, np. niesteroidowe leki przeciwzapalne niwelują jego działanie i mogą powodować niebezpieczne działania niepożądane. Nie można go też podawać z innymi lekami immunosupresyjnymi, np. z cyklosporyną.

Na pewno ten lek mógłby okazać się bardzo skuteczny dla pewnej, niewielkiej grupy pacjentów. Jego producent musiałby wystąpić do Ministerstwa Zdrowia o program lekowy. Dopiero potem minister może zwrócić się do AOTM o wydanie rekomendacji.

Red. Jadwiga Kamińska:

Czerniak również jest określany jako nowotwór rzadki. W Polsce notuje się 2500–3000 zachorowań rocznie, niepokoi jednak to, że w ciągu ostatnich 20 lat liczba ta zwiększyła się aż o 300 proc…

Prof. Piotr Rutkowski:

Nowotwory skóry to jedne z najczęstszych nowotworów. W Polsce zapada na nie rocznie około 50 tys. osób. Nie wiemy, ile dokładnie jest w Polsce przypadków zachorowań na czerniaka. Myślę, że sporo jest u nas przypadków niezdiagnozowanych. W Czechach i Niemczech notuje się statystycznie trzy razy więcej przypadków czerniaka niż w Polsce. Przyrost zachorowań jest rzeczywiście dramatyczny: aż 12 proc. rocznie. Niestety wzrasta też liczba zgonów, zwłaszcza u mężczyzn.

Znamy przyczyny czerniaka. Pierwsza to promieniowanie UV ? już 20 lat temu WHO uznało je za czynnik kancerogenny. Druga to solaria. Większość krajów UE wprowadziła obostrzenia wiekowe ? korzystać z nich mogą osoby powyżej 18. roku życia. W Polsce takich obostrzeń nie ma. Średni wiek kobiet korzystających z solariów w Polsce wynosi 17 lat. A młoda skóra jest bardziej narażona na promieniowanie UV. Promieniowanie ultrafioletowe emitowane w solarium jest około 10 razy silniejsze niż promieniowanie słoneczne.

W przypadku czerniaka wczesne wykrycie i usunięcie zmiany to najskuteczniejsze metody leczenia: wyniki są na poziomie 93 proc. przeżyć pięcioletnich. Niestety w Polsce wiedza na temat czerniaka jest wciąż niewielka. W ramach Akademii Czerniaka OBOP przeprowadził ankietę wśród dorosłych Polaków: co trzeci ankietowany powiedział, widząc zdjęcie czerniaka, że nic by z nim nie zrobił, nie poszedłby do lekarza.

Zawansowane (przerzutowe) stadia czerniaka nadal bardzo trudno leczyć. Według polskich danych: po dwóch latach od rozpoczęcia leczenia żyło tylko około 12 proc. chorych, a po pięciu latach, jeśli doszło do przerzutów, praktycznie już nikt. Dlatego ten nowotwór był uważany za tak źle rokujący. Na szczęście to się ostatnio zmienia, gdyż pojawiły się nowe opcje leczenia.

Red. Jadwiga Kamińska:

Niestety, polscy pacjenci nadal mają problemy z dostępem do nowych terapii?

Prof. Piotr Rutkowski:

Jeden z nowych leków ? wemurafenib ? pojawił się ostatnio na listach refundacyjnych, natomiast ipilimumab ? nie. Rzecz polega na tym, że rozszyfrowaliśmy czerniaki. Dominującym zaburzeniem jest zaburzenie jednego genu ? BRAF. W polskiej populacji na 400 chorych na zaawansowanego czerniaka około 60 proc. ma zaburzenia tego genu. W przypadku mutacji genu BRAF zastosowanie wemurafenibu może przedłużyć chorym życie.

Drugim nowatorskim sposobem leczenia jest immunomodulacja. Ona nie działa na komórki raka, tylko na komórki układu immunologicznego chorego, pobudza je do odpowiedzi. Efekty zastosowania leku immunomodulującego są bardzo obiecujące: po 3-4 latach żyło 25 proc. chorych, którzy go przyjmowali, a tylko 10 proc. tych, którzy nie byli poddani leczeniu. Problem polega na tym, że nie wiemy, jak wybrać pacjentów, którzy dzięki leczeniu osiągną korzyść. Być może w przyszłości odkryjemy, którym chorym ten lek pomaga, albo będziemy łączyć obydwa leki i osiągać jeszcze lepsze wyniki.

To, że wkrótce pojawi się program terapeutyczny dla wemurafenibu, jest dobrą wiadomością. Ipilimumab, teoretycznie do tej pory był dostępny w ramach chemioterapii niestandardowej. Niestety tylko jeden wniosek o leczenie został rozpatrzony pozytywnie.

Dr Wojciech Matusewicz:

W ciągu ostatnich 20 lat nie nastąpił postęp w leczeniu farmakologicznym rozsianego, nieoperacyjnego czerniaka. Pierwszym nowym lekiem był ipilimumab, przeciwciało monoklonalne. W pewien sposób okazał się rewelacyjny: mediana przeżycia pacjentów po jego zastosowaniu wynosiła od 7 do 10 miesięcy dłużej w porównaniu do pacjentów stosujących tylko chemioterapię wielolekową. Oczywiście są też pacjenci, którzy żyją rok, dwa, a nawet kilka.

Ipilimumab został zarejestrowany w 2011 roku. Niestety nie ma czynników predykcyjnych, nie wiadomo, którzy pacjenci mogliby odnieść największą korzyść. W praktyce został on uznany za preparat drugiej, ostatniej linii leczenia jako terapia ostatniej szansy.

Obecnie leczenie ipilimumabem jest finansowane w dziewięciu krajach UE i EFTA: w Austrii, Danii, Finlandii, Niemczech, Luksemburgu, Norwegii, Szwecji, Szwajcarii, Wielkiej Brytanii. Szkocka i australijska agencja technologii medycznych wydały ocenę negatywną.

Lek jest drogi, ma też, niestety, wiele działań niepożądanych. Może pogarszać jakość życia pacjentów. W programie lekowym, który analizowaliśmy, było dużo zastrzeżeń eliminujących pacjentów z kwalifikacji do leczenia: zły stan zdrowia, przerzuty do gałki ocznej, do centralnego układu nerwowego. Ten lek nie jest rewolucyjny, chociaż na pewno daje nadzieję pewnej grupie pacjentów. Biorąc to wszystko pod uwagę, rekomendacja AOTM była pozytywna co do drugiego rzutu leczenia czerniaka. Warunkiem było jednak to, że przy tak kosztownych terapiach producent musi zawrzeć pewne porozumienie z decydentami ochrony zdrowia, proponując pewne regulacje finansowe, np. mechanizmy podziału ryzyka. Sugerowaliśmy, że taki mechanizm powinien tu być zastosowany.

Spośród około 400 przypadków zaawansowanego czerniaka w Polsce, 60 proc. pacjentów ma mutację genu BRAF. Wemurafenib jest dla nich terapią celowaną. Został zakwalifikowany już do pierwszej linii leczenia, po niepowodzeniu chemioterapii. Zarejestrowano go w UE w 2012 roku, dlatego w Polsce nie mógł być stosowany w ramach chemioterapii niestandardowej, musiał powstać program lekowy. Opinie ekspertów były dość jednoznaczne, więc taki program powstał. Mediana przeżyć przy zastosowaniu tego leku wynosiła około 10 miesięcy ? tak więc w tym przypadku też mówimy o postępie, a nie o rewolucji w leczeniu.

Przy obecnym stanie wiedzy dowody naukowe dotyczące drugiej linii leczenia czerniaka ? jeśli chodzi o skuteczność terapii ? przemawiają na korzyść ipilimumabu. Trzeba jednak pamiętać o jego możliwych działaniach niepożądanych. Opinia AOTM była jednak pozytywna również co do tego leku, przy wszystkich zastrzeżeniach, o których wspominałem. Czekamy jeszcze na ostateczną decyzję.

Red. Jadwiga Kamińska:

Panie profesorze, jak pan się czuje, mając dwóch pacjentów w zaawansowanym stadium czerniaka ? jednego z mutacją genu BRAF, a drugiego bez tej mutacji ? gdy leczenie może pan zaoferować tylko temu pierwszemu?

Prof. Piotr Rutkowski:

Nikt z nas nie czuje się dobrze w takiej sytuacji. Na pewno jednak jest lepiej niż było, część chorych jest leczona. Wierzę, że obydwa leki będą dostępne dla pacjentów. Mam też nadzieję, że za rok będzie jeszcze więcej skutecznych leków, gdyż prowadzonych jest wiele badań, a ich wyniki są obiecujące. Jednak na pewno dziś nie czuję się komfortowo, gdy nie mogę podać leku niektórym pacjentom. A przede wszystkim to zła wiadomość dla pacjenta. Z medycznego punktu widzenia powinniśmy móc stosować obydwa te leki. AOTM oceniła obydwie terapie pozytywnie. Nie ma wątpliwości co do ich skuteczności klinicznej.

Coraz więcej wiemy o tych nowych lekach, wiemy, jak postępować, by zminimalizować ich działania niepożądane. Okazuje się, że ipilimumab powoduje tak silną odpowiedź immunologiczną, że organizm zaczyna atakować nie tylko komórki nowotworowe, ale też swoje własne, co powoduje np. bardzo ciężkie biegunki. Dlatego i lekarze, i pacjenci muszą być bardzo dobrze wyedukowani. Wemurafenib może zaś powodować inne nowotwory skóry ? dużo lżejsze niż czerniak, ale też wymagające leczenia.

Leki powodują działania niepożądane, ale z medycznego punktu widzenia chcielibyśmy mieć możliwość leczenia obydwoma preparatami. Polska na to zasługuje. Tak samo jak zasługuje na prowadzone przez cały czas, a nie tylko sporadycznie, zapobiegające nowotworom działania profilaktyczne.

Dr Barbara Czaplicka:

Pediatrzy, badając dziecko, oglądają też skórę. Mogą zaobserwować, że pojawiła się zmiana, której wcześniej nie było. Niestety interniści rzadko oglądają całego pacjenta. A oni też mogliby zauważyć większość niepokojących zmian i wdrożyć odpowiednie leczenie.

Podobnie jest w przypadku takich nowotworów, jak mięsak kościopochodny. My, pediatrzy, oglądamy dziecko, dotykamy je przy badaniu, dzięki temu łatwiej nam zauważyć wszelkie niepokojące objawy. Tak samo powinni postępować interniści. Właśnie dlatego tak ważne jest też prowadzenie edukacji wśród lekarzy. Mamy nadzieję, że przyniesie ona efekty.

Red. Joanna Morga (PAP):

Jakie są w Polsce podstawy do refundacji leków stosowanych w terapii nowotworów rzadkich? Takie same jak w przypadku nowotworów częstych?

Dr Wojciech Matusewicz:

Pacjenci często myślą, że brak wdrożenia nowego leku jest podyktowany brakiem możliwości finansowych. Chciałbym ten mit obalić. AOTM, wydając rekomendację, co prawda bierze pod uwagę efektywność kosztową, jeśli jednak jakiś lek okazuje się skuteczny, to wchodzi do refundacji. Dzieje się tak nawet jeśli jest droższy niż zakładały to kryteria efektywności kosztowej. Wiele takich leków jest refundowanych w ramach programów lekowych. Jeśli ewidentnie wykazują skuteczność kliniczną, to na pacjentach się nie oszczędza.

Prof. Jerzy Kowalczyk:

Wszystkie nowotwory u dzieci możemy traktować jak choroby rzadkie. Z punku widzenia ekonomiki państwa leczenie 1200 dzieci (tyle mamy rocznie zachorowań na nowotwory), jest ekonomicznie słabo uzasadnione. Stosujemy leki, które są niezarejestrowane, stosujemy je off label, czyli poza wskazaniami rejestracyjnymi. Koszty leczenia są wysokie, gdyż jeśli chcemy być skuteczni, to musimy stosować terapię wysoko dawkową, która wymaga również kosztownego leczenia wspomagającego. Muszę jednak przyznać, że decydenci, czyli MZ i NFZ, podchodzą do tego w rozsądny sposób. W przypadku dzieci brane są pod uwagę też inne czynniki.

Red. Krzysztof Boczek (?Służba zdrowia?):

Ile kosztowałoby leczenie czerniaka ipilimumabem? Czy rzeczywiście koszt ten jest tak duży, że budżet tego nie udźwignie?

Prof. Piotr Rutkowski:

Koszty terapii nowymi lekami są bardzo wysokie. Nie chciałbym jednak dyskutować na temat cen. Warto jednak podkreślić, że ipilimumab jest lekiem nieco innym niż wszystkie. Większość leków stosowanych w onkologii, szczególnie tych ukierunkowanych molekularnie, podaje się do momentu uzyskania progresji, co może trwać bardzo długo. Przy ipilimumabie sytuacja jest inna i dość niezwykła w onkologii: leczenie trwa tylko 12 tygodni. Podaje się tylko cztery dawki i lek albo działa, albo nie. Ta terapia ma ograniczony czas trwania. Problemem jest to, że nie wiemy, u których pacjentów lek zadziała. Jak na razie wiemy, że chory kwalifikowany do terapii ipilimumabem musi być w bardzo dobrym stanie ogólnym. Dlatego, oceniając lek dla AOTM, proponowaliśmy, by podstawowym kryterium kwalifikacji do terapii był stan pacjenta.

Być może za kilka lat będziemy dyskutować o całkiem nowych terapiach. Jest niebywały postęp, jeśli chodzi o nowe terapie dla chorych na czerniaki.

Red. Jadwiga Kamińska:

Miejmy nadzieję, że praca wszystkich specjalistów, pacjentów i dziennikarzy doprowadzi do tego, że świadomość społeczna w zakresie chorób rzadkich będzie rosła. Optymistyczne jest jednak to, że pojawiają się nowe leki, które mogą pomóc nawet w tych bardzo zaawansowanych stadiach chorób nowotworowych. Na razie, jeśli chodzi o dostępność tego typu terapii w Polsce, to idzie to opornie. Skoro jednak prof. Piotr Rutkowski jest optymistą i uważa, że będzie coraz lepiej, to nam także pozostaje dzielić ten optymizm i wierzyć w to, że decydenci doprowadzą do tego, że wszyscy pacjenci, którzy tego potrzebują, otrzymają leki.

Opracowała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Mięsak kościopochodny i czerniak – choroby rzadkie w onkologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.