Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Zbigniewem Kalarusem, kierownikiem Katedry Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca I Elektroterapii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Zabrzu.

Odkąd w 1958 roku w Sztokholmie wszczepiono pacjentowi pierwszy stały układ stymulujący z elektrodami implantowanymi przezżylnie, elektroterapia w kardiologii zaczęła się błyskawicznie rozwijać. Gdzie dziś, w jakich sytuacjach, znajduje ona zastosowanie?

Zacznijmy od tego, że dziś elektroterapia odgrywa w kardiologii bardzo ważną rolę, wkracza wówczas, gdy w leczeniu zaburzeń rytmu serca nie wystarczają metody farmakologiczne.

Wykorzystywana jest w elektrostymulacji serca, w terapiach resynchronizujących, w implantowaniu kardiowerterów-defibrylatorów. I w każdym z tych zastosowań możemy mówić o postępie.

Mamy coraz doskonalsze wszczepialne układy stymulujące, które pozwalają pacjentom prowadzić normalne, aktywne życie. A przy tym urządzenia wszczepialne są coraz mniejsze, od paru lat dążymy do ich miniaturyzacji, oczywiście przy zachowaniu skuteczności.

To znaczy, że nie mamy się czego wstydzić i polska elektroterapia kardiologiczna stoi na niezłym poziomie?

Powiedziałbym, że ma się bardzo dobrze. Zarówno jeśli chodzi o liczbę wszczepianych urządzeń, jak i ich jakość oraz skuteczność. Jesteśmy na bieżąco ze znajomością światowych trendów w tej dziedzinie, a nasi chorzy mają do nich dostęp. Dziś w Polsce żyje ponad 100 tys. osób ze stymulatorami serca, a ich liczba wciąż rośnie. Przybywa chorych z niewydolnością serca, a są to kandydaci do elektroterapii.

Przełomem, choć od tego czasu minęło ok. 20 lat, było wprowadzenie terapii resynchronizującej ? CRT i kardiowertera-defibrylatora ? ICD. Na czym te metody polegają?

Terapia resynchronizująca, składająca się z urządzenia stymulującego oraz elektrod, istotnie oznaczała wielki postęp w leczeniu zaawansowanej niewydolności serca. Jej zadaniem jest korygowanie dyssynchronii skurczów komór. Ta terapia zdecydowanie poprawia jakość życia chorych z niewydolnością serca i zmniejsza częstość hospitalizacji oraz śmiertelność.

Natomiast kardiowerter-defibrylator służy do przerywania złożonych arytmii komorowych, pełni również funkcję klasycznego stymulatora w przypadku, gdy dochodzi do bradykardii. Zarówno przed zastosowaniem terapii resynchronizującej, jak i przed wszczepieniem kardiowertera-defibrylatora, chorzy muszą być dokładnie zdiagnozowani co do przyczyny dysfunkcji i optymalnie leczeni farmakologicznie. W każdym przypadku są konkretne wskazania, konkretne sytuacje kliniczne do zastosowania określonej elektroterapii.

Dużo się ostatnio mówi o opiece skoordynowanej w kardiologii, o kardiologicznych centrach doskonałości. Czy jest tu również miejsce dla elektroterapii?

Jak najbardziej, nie może być inaczej. Zwłaszcza narastająca populacja chorych z niewydolnością serca wymaga kompleksowej opieki ? również ze strony specjalistów z zakresu elektroterapii.

Tylko taka kompleksowa opieka może zapewnić efektywność terapii.

Częścią tej opieki jest także rehabilitacja. Jak wobec tego powinna wyglądać opieka poimplantacyjna w kardiologii? Chyba w tym przypadku już nie jest tak dobrze jak z dostępem polskich chorych do urządzeń wszczepialnych?

Istotnie, tu już nie jest tak różowo. Optymalnie powinno być tak, że każdy pacjent, który ma wszczepione urządzenie stymulujące, resynchronizujące czy kardiowerter-defibrylator, ma zapewnioną stałą opiekę w poradni specjalistycznej. Taki pacjent wymaga długoterminowego nadzoru wielospecjalistycznego i powinien być kontrolowany nie rzadziej niż raz do roku. Kontrole powinny dotyczyć nie tylko stanu zdrowia pacjenta, ale i oceny działania wszczepionego urządzenia.

Jak widzi Pan przyszłość elektroterapii w kardiologii?

Stymulatory, kardiowertery-defibrylatory, urządzenia do terapii resynchronizacyjnej będą jeszcze mniejsze, a sam proces implantacji będzie stawał się coraz mniej inwazyjny. Dążymy do tego, żeby całkowicie wyeliminować stosowanie elektrod wewnątrzsercowych, gdyż są one jedną z głównych przyczyn powikłań po zabiegach elektroterapii, u niektórych pacjentów może dojść do odelektrodowego zapalenia wsierdzia.

W dalszym ciągu będą się rozwijać zabiegi ablacji przezskórnej. W większym zakresie będzie się wykorzystywać telemonitoring, to zresztą przyszłość całej medycyny. Pacjenci nie będą musieli pojawiać się w ośrodku, żeby skontrolowano ich stan i stan urządzenia, ale dzięki zaopatrzeniu w specjalną przystawkę będą mogli być monitorowani przez lekarza zdalnie, bez wychodzenia z domu. I jeśli wystąpią jakieś nieprawidłowości, lekarz to wyłapie i wskaże dalszą drogę postępowania.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Centra doskonałości – ośrodki o najwyższej referencyjności

Prof. Piotr Ponikowski | prezes PTK

Centra doskonałości będą ośrodkami o najwyższej referencyjności. Będą w stanie zapewnić pacjentowi wszystko, co można zaoferować chorym z niewydolnością serca: leczenie interwencyjne, elektrofizjologię, obrazowanie na najwyższym poziomie.

Nie wszyscy chorzy z niewydolnością serca będą wymagali leczenia w nich, ale jedynie najciężej chorzy, którym mogą pomóc tylko lekarze z ogromnym doświadczeniem, wykorzystujący najwyższej klasy technologie. Podobnie opieka wygląda w innych krajach, np. w Niemczech, Szwajcarii, Szwecji, USA. Kluczem do sukcesu nie jest jednak 5-6 najlepszych centrów doskonałości i brak opieki na podstawowym poziomie. Dlatego przede wszystkim trzeba zorganizować system podstawowej opieki nad pacjentami, a do centrów doskonałości muszą trafiać najtrudniejsi pacjenci, którzy wymagają najbardziej kosztownych, technologicznie zaawansowanych technik rozpoznawania i leczenia niewydolności serca oraz ogromnego doświadczenia pracujących tam lekarzy. Chcielibyśmy, żeby w centrach doskonałości oceniać i sprawdzać nowe techniki leczenia, które się pojawiają. Nie wszystkie najnowsze techniki, które wprowadza się na świecie, okazują się rzeczywiście tak korzystne. Centra doskonałości pozwolą je zweryfikować przed wdrożeniem na powszechną skalę. Trzeba sprawdzić, które z nich warto wykonywać w polskich warunkach.

Również w centrach doskonałości powinny być prowadzone duże badania kliniczne ? niekomercyjne, niesponsorowane przez firmy. Powinny to być badania inicjowane przez naukowców i ekspertów, które stawiają sobie za cel rozwiązanie trudnych problemów. Tego typu badania nigdy nie będą sponsorowane przez przemysł farmaceutyczny, który nie ma interesu, by to zrobić.

Artykuł Elektroterapia w kardiologii ? nowe trendy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Zbigniewem Gaciongiem, kierownikiem Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Co kilka lat Europejskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego ogłasza nowe wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia nadciśnienia tętniczego. Ostatnie były publikowane w 2013 r. Teraz pojawiły się nowe. Różnią się one od tych, które proponują amerykańskie towarzystwa naukowe. Z czego te różnice wynikają?

Teoretycznie autorzy wytycznych opierają się na tych samych danych, w pierwszej kolejności wynikach badań klinicznych. Oczywiście, są pewne zagadnienia, gdzie odpowiednich danych brakuje i konieczne jest oparcie się na opinii ekspertów. Istotnie te najnowsze wytyczne europejskie różnią się od amerykańskich, głównie definicją nadciśnienia oraz określeniem docelowych wartości ciśnienia tętniczego, co z kolei wynika z innego podejścia do badań SPRINT. W Europie podeszliśmy do jego wyników bardziej ostrożnie. Oczywiście podstawowe zasady diagnostyki i terapii nadciś-nienia tętniczego w obu dokumentach są podobne.

U większości chorych, jak to zostało określone w wytycznych, rekomenduje się osiągnięcie celów terapeutycznych w ciągu trzech miesięcy od rozpoczęcia leczenia. To wydaje się bardzo szybko. Czy to jest możliwe?

W zdecydowanej większości przypadków chorych ? tak. Okazuje się, że czas ma znaczenie. Im wcześniej pacjent uzyska redukcję ciśnienia, tym mniejsze będzie u niego ryzyko powikłań, w tym także tych najgroźniejszych, ze zgonem włącznie. Dlatego też chory powinien być tak leczony, żeby w tym czasie dojść do rekomendowanego ciśnienia docelowego.

Zapewne ułatwią to leki złożone, o których jest mowa w nowych wytycznych?

W poprzednich wytycznych kładziono duży nacisk na indywidualizację terapii nadciśnienia tętniczego, czyli wybór leku odpowiedniego do współistniejących schorzeń i sytuacji klinicznych. Na przykład jeśli chory ma przewlekłą chorobę nerek, z albuminurią, to jest wskazanie do podania leków hamujących układ renina-angiotensyna. Również podeszły wiek jest czynnikiem, który stanowi wskazanie do wyboru określonych klas leków, w takich przypadkach zaleca się leki moczopędne, preparaty z grupy antagonistów wapnia.

Jednak większość pacjentów dla skuteczności kontroli ciśnienia tętniczego wymaga stosowania dwóch lub nawet więcej leków hipotensyjnych, stąd z założenia powinien otrzymywać kombinację leków. Najczęściej jest to połączenie leku hamującego układ renina-angiotensyna z lekiem moczopędnym albo z antagonistą wapnia.

Nowe wytyczne ? i to jest zmiana? podkreślają, że leczenie nadciśnienia powinno się zaczynać od terapii dwa w jednym, czyli odchodzimy od monoterapii na rzecz leczenia skojarzonego? To znaczy, że pacjent już nie będzie musiał zażywać po jednej tabletce kilka razy dziennie, ale wystarczy mu jedna, bo w tej jednej będzie miał to wszystko, co miał w tych kilku?

Zmiana paradygmatu leczenia jest bardzo dobra dla zwiększenia skuteczności terapii. Z dużych badań klinicznych jasno wynika, że co najmniej 80 proc. chorych na nadciśnienie wymaga stosowania dwóch lub więcej leków. Ale nie musi tak być, że te leki trzeba przyjmować oddzielnie, skoro już wyprodukowano tabletkę, która zawiera je oba. Tzw. leczenie schodkowe, gdzie zaczyna się od jednego leku, następnie zwiększa jego dawkę, a przy braku skuteczności potem stopniowo dołącza inne preparaty, jest u nas nadal praktykowane. Ponadto w Polsce wielu lekarzy wierzy, że niektóre leki są bardziej skuteczne i zmienia stosowane leczenie, a tymczasem rozpoczęcie terapii od preparatu złożonego oferuje większą redukcję ciśnienia tętniczego oraz krótszą drogę do celu, skutecznej kontroli nadciśnienia.

Niestety terapia lekami złożonymi wciąż nie jest u nas na tyle powszechna, na ile być powinna. W Europie w ten sposób leczy się ponad 40 proc. pacjentów, u nas niespełna kilkanaście procent. Mimo że jednoznacznie dowiedziono, że stosowanie leków złożonych, gotowych skojarzeń w jednej tabletce, przynosi większy efekt obniżenia ciśnienia przy mniejszym ryzyku działań niepożądanych.

Z czego wynika ta różnica, pewnie z braku dostępności polskich pacjentów do bardziej nowoczesnych leków złożonych?

Nie. Wszystkie skojarzenia w Polsce są dostępne, także w postaci leków generycznych. Problem wynika ze stosowanego przez niektórych lekarzy innego podejścia do terapii, opartego na fałszywych przesłankach, że jak podamy dwa czy trzy leki w jednej tabletce, to w sytuacji, gdy wystąpią jakieś działania niepożądane, nie będzie wiadomo, który z nich był tego przyczyną. A to nie jest prawdą, bo my te ewentualne działania niepożądane bardzo dobrze już poznaliśmy. I wiemy, że przyjmowanie jednego leku w jednej tabletce rano, a innego w drugiej tabletce wieczorem wcale nie przekłada się na zysk terapeutyczny.

Wytyczne rekomendują od początku terapię opartą na leku hamującym układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) w połączeniu z antagonistą wapnia (CCB) lub diuretykiem, a w drugim kroku ? inhibitor RAA w połączeniu z CCB i diuretykiem, z preferencją leku złożonego w jednej tabletce. Jak Pan ocenia to uproszczenie schematu?

Ten schemat opiera się na wielu badaniach klinicznych, które wykazały jego skuteczność, wynika z określonej fizjologii regulacji ciśnienia tętniczego. Dlatego jest często stosowany w praktyce lekarskiej. Ja mam bardzo dobre doświadczenia z takimi połączeniami, a ponieważ dostępne tabletki zawierają wszystkie możliwe różne dawki, łatwo dobrać pacjentowi terapię jak najbardziej dla niego optymalną. I obserwuję, że pacjenci bardzo dobrze tolerują taki schemat leczenia.

Jaka wobec tego, w świetle nowych wytycznych, jest rola monoterapii? Czy odejdzie do lamusa?

Nie, bo w pewnych grupach chorych, którzy mają wskazania do konkretnych leków, będzie nadal stosowana. Dotyczy to np. chorych z cukrzycą czy nadciśnieniem pierwszego stopnia. Ale to niewielka grupa, ok. kilkunastu procent.

U chorych na nadciśnienie tętnicze eksperci europejscy rekomendują wzięcie pod uwagę nowych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, m.in. częstości akcji serca.

Jak duże ma to znaczenie?

To jak najbardziej słuszna rekomendacja. Pierwsze obserwacje, wskazujące na częstość akcji serca jako czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego u chorego na nadciś-nienie tętnicze, poczyniono już w latach 40. ubiegłego wieku. Im większa jest spoczynkowa częstość akcji serca, tym większe ryzyko. Ono wzrasta już od wartości osiemdziesięciu kilku uderzeń na minutę.

Około 2/3 chorych na nadciśnienie tętnicze ma choroby współistniejące, np. hipercholesterolemię. Jaka jest procedura postępowania w takich przypadkach?

Przy braku skuteczności diety zalecane są statyny, jako lek pierwszego wyboru. Taką procedurę stosujemy w ramach pierwotnej prewencji nadciśnienia tętniczego. To sprawdzona, udokumentowana metoda.

Wróćmy jeszcze do leków złożonych w jednej tabletce. Jak już Pan Profesor powiedział, stosowanie takich leków, poza określonymi celami terapeutycznymi, jest wygodne dla pacjenta. A pacjent często bywa niesubordynowany? Eksperci wskazują, że brak współpracy z chorym jest jedną z głównych przyczyn braku kontroli ciśnienia tętniczego. Czy terapie lekami złożonymi w jednej tabletce mogą poprawić przestrzeganie zaleceń terapeutycznych?

Na pewno łatwiej pacjentowi byłoby zapamiętać, że ma wziąć jedną tabletkę na dobę niż jedną rano, a drugą wieczorem. Uproszczenie terapii, przy zapewnionej skuteczności, jest dla niego korzystne. Problemowi współpracy lekarza z pacjentem, a raczej jej braku, było poświęconych wiele prac naukowych. Specjalną metodę ankietową stworzył Donald Morisky, ekspert zdrowia publicznego z Uniwersytetu Kalifornijskiego. Ale na pewno jest jeszcze sporo do zrobienia w tej dziedzinie, zwłaszcza na gruncie polskim. Być może wskazany byłby jakiś rodzaj nadzoru farmaceutycznego. Ale tym, co może zrobić lekarz dla pacjenta, jest uproszczenie schematu terapii: zastosowanie mniejszej liczby tabletek, czyli terapii złożonej w jednej tabletce.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Nadciśnienie tętnicze – Dążymy do upraszczania schematu terapii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Nowoczesne terapie w raku płuca wymagają diagnostyki patomorfologicznej i molekularnej. Czy jednak polski system ochrony zdrowia jest do tego przygotowany?

O głos w debacie na ten temat poprosiliśmy:

• Zbigniewa Króla, wiceministra zdrowia,
• Dr. Andrzeja Jacynę, p.o. prezesa NFZ,
• prof. Joannę Chorostowską-Wynimko, kierownika Zakładu Genetyki i Immunologii Klinicznej i zastępcę ds. nauki dyrektora Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc
• prof. Macieja Krzakowskiego, kierownika Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Centrum Onkologii ? Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie i krajowego konsultanta w dziedzinie onkologii klinicznej

Czego dotyczy diagnostyka molekularna raka płuca? Jak ona powinna wyglądać?

? Prof. Joanna Chorostowska-Wynimko:

Objawy raka płuca ujawniają się na ogół późno, dlatego większość chorych, ok. 80 proc., jest w Polsce diagnozowana na etapie zaawansowanego procesu nowotworowego, kiedy leczenie operacyjne niestety nie jest możliwe. W takiej sytuacji prawidłowo prowadzony proces diagnostyczny musi obejmować ocenę patomorfologiczną, która powinna potwierdzić szczegółowe rozpoznanie nowotworu, a także cały szereg badań zmierzających do określenia stopnia zaawansowania choroby. Równolegle lekarz powinien rozważyć wskazania do diagnostyki molekularnej, czyli analizy markerów, która pozwala indywidualnie określić optymalne leczenie, w tym ewentualne zastosowanie jednego z nowoczesnych leków, dostępnych obecnie w Polsce. Diagnostyka molekularna jest immanentną częścią prawidłowo prowadzonego procesu diagnostycznego. Jej zakres zależy od rozpoznania, jednak obejmuje wszystkich chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca, w związku z wprowadzeniem od 1 maja bieżącego roku nowej listy refundacyjnej, nowych leków.

Na początku sprawdza się, czy istnieje mutacja w genie EGFR?

Prof. Joanna Chorostowska-Wynimko:

U chorych na raka niedrobnokomórkowego niepłaskonabłonkowego postępowanie diagnostyczne przeprowadzamy w kilku etapach ? wykluczamy obecność istotnych klinicznie mutacji w genie EGFR, następnie zmian w genie ALK, a w końcu oceniamy ekspresję białka PD-L1 w komórkach nowotworowych. Dążymy do tego, aby przynajmniej część oznaczeń wykonywać równoczasowo. Wykonywanie ich po kolei powoduje znaczne wydłużenie procesu diagnostycznego. Poza tym najczęściej posiadamy bardzo nieduży materiał z biopsji, musimy więc dysponować nim bardzo oszczędnie i przezornie. Dlatego bardzo ważne jest, aby diagnostyka molekularna była prowadzona w sposób kompleksowy w jednym laboratorium, w ścisłej współpracy z patomorfologiem.
Niestety, w polskiej ochronie zdrowia brakuje kompleksowości. Diagnostyka molekularna jest realizowana wyrywkowo, często bez żadnego racjonalnego planu. Tymczasem nawet w rachunku ekonomicznym kompleksowość jest opłacalna, tańsza, bardziej efektywna i ? co ważne ? szybsza. A w przypadku chorych na raka płuca czas jest bezcenny. Jeśli diagnostyka wydłuża się do kilku tygodni ? a tak się dzieje, gdy szpital kontraktuje poszczególne badania w różnych laboratoriach lub wykonuje je ?po kolei? ? to często w międzyczasie wdrażane jest klasyczne leczenie nowotworu, chemioterapia, która dla części chorych nie jest leczeniem optymalnym.

Tak więc diagnostyka molekularna powinna być wykonywana kompleksowo, w wysoko specjalistycznych laboratoriach działających ręka w rękę z pracowniami patomorfologii. Takie laboratoria powinny dysponować odpowiednim wyposażeniem i ? co ważne ? odpowiednimi umiejętnościami i doświadczeniem. Niestety, szpitale bardzo często nie zwracają uwagi na jakość, głównym kryterium wyboru laboratorium jest cena.

Po to, by mogły być stosowane nowe opcje terapeutyczne, potrzebna jest dobra diagnostyka molekularna. Czy polski system ochrony zdrowia jest do tego przygotowany?

? Prof. Maciej Krzakowski:

Diagnostyka molekularna jest problemem w przypadku leczenia celowanego oraz immunoterapii. Konieczne jest adekwatne finansowanie diagnostyki. Sieć laboratoriów, które powinny zajmować się diagnostyką molekularną i wykrywaniem czynników predykcyjnych, wcale nie musi być bardzo rozbudowana. Wystarczy kilka ? kilkanaście ośrodków, które byłyby sprawdzone, a ich działalność zwalidowana. Problemem jest finansowanie ośrodków, a także prawidłowość zajmowania się materiałem przekazywanym do laboratorium. Bardzo dużą rolę odgrywają w tym przypadku niuanse w rodzaju odpowiedniego pobierania materiału do badań oraz jego zabezpieczania i transportowania.

Ważne jest to, żeby laboratoria były powiązane z ośrodkami, które będą prowadzić kompleksowe leczenie. To nie może być laboratorium działające w oderwaniu od ośrodka, który zajmuje się rozpoznawaniem i leczeniem chorych na raka płuca lub inne nowotwory. Ośrodków leczących nowoczesnymi metodami jest zresztą w Polsce zbyt dużo. Przykład: w Polsce jest ok. czterystu kilkudziesięciu chorych rocznie leczonych anty-EGFR, a tymczasem kontrakt na takie leczenie ma aż 95 ośrodków! Są więc ośrodki, które leczą kilkudziesięciu chorych rocznie, ale również takie, które leczą 1-2 chorych rocznie. Tak nie powinno być. Ta sama kwestia dotyczy immunoterapii.

Prof. Joanna Chorostowska-Wynimko:

Często moi koledzy stają przed dylematem etycznym i merytorycznym: co zrobić, jeśli badanie pochodzi z laboratorium, które nie legitymuje się jakością i doświadczeniem potwierdzonym aktualnym certyfikatem jakości. Mam na myśli certyfikat międzynarodowego programu, który ocenia jakość wykonywania danego testu molekularnego.

Myślę, że główny problem, z którym boryka się polska ochrona zdrowia w zakresie diagnostyki raka płuca, to brak koordynacji procesu diagnostycznego na różnych poziomach i w różnych zakresach. To powoduje, że diagnostyka jest czaso- i kosztochłonna. Nie zawsze jakość badań, za które płaci NFZ, jest taka, jaka być powinna.

Warto podkreślić, że diagnostykę molekularną możemy wykonywać w ramach NFZ. Niestety, w raku płuca NFZ płaci za badania wykonywane ?po kolei?, nie ma możliwości, żeby rozliczyć je kompleksowo. Innymi słowy mamy refundację, ale na pojedyncze badania. W rozmowach z NFZ staramy się podkreślać, że problemy jakościowe są bardzo kosztowne, i z punktu widzenia chorego, i z punktu widzenia płatnika. Zwracamy również uwagę na brak kompleksowości. Wraz z udostępnieniem nowych leków, które wymagają oznaczenia kolejnych markerów, istnieje ryzyko dalszego wydłużenia procesu diagnostycznego, a problem braku kompleksowej refundacji będzie narastał. Co więcej, NFZ refunduje wyłącznie badania molekularne, pomijając badania immunohistochemiczne, wykorzystywane do oceny ekspresji białek ALK i PD-L1, które są również częścią podstawowego panelu diagnostycznego. Za te badania NFZ nie płaci, nie ma możliwości ich rozliczenia. W efekcie są leki, jest program terapeutyczny, ale brakuje pełnej refundacji badań diagnostycznych.

Pacjent musi być przyjęty do szpitala, żeby badanie diagnostyczne mogło być zrefundowane?

Prof. Joanna Chorostowska-Wynimko:

Do końca 2017 roku jedyną dostępną możliwością zrefundowania badania molekularnego było pobranie materiału biologicznego od chorego na raka płuca i zlecenie badania molekularnego w ramach hospitalizacji. Od stycznia 2018 roku NFZ udostępnił procedurę zlecenia badania molekularnego w trybie ambulatoryjnym w oparciu o materiał pobrany w przeszłości. Niestety, sposób rozliczenia takiego skierowania jest bardzo skomplikowany. Nadal nie możemy wykorzystywać materiału pobranego ambulatoryjnie, a przypomnę, że część testów molekularnych możemy wykonać, badając krew obwodową. To bardzo wygodne, ponieważ nie wymaga skomplikowanych, drogich i nieprzyjemnych dla chorego procedur, jak bronchoskopia czy biopsja. W obecnej chwili nie ma możliwości zrefundowania takiego badania w trybie ambulatoryjnym, musielibyśmy chorego przyjąć do szpitala.

? Dr Andrzej Jacyna:

Rozliczenie badań genetycznych ze ?świeżo? pobranego materiału tkankowego możliwe jest łącznie z hospitalizacją, podczas której został pobrany ten materiał. W sytuacji pobrania materiału do badań w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej, badania te mogą zostać rozliczone w ramach umów w zakresie: ?badania genetyczne w rodzaju świadczeń odrębnie kontraktowane?. Natomiast wykonanie badania z materiału ?historycznego? nie wymaga hospitalizowania pacjenta. Może zostać wykonane w trybie ambulatoryjnym, a rozliczone z umowy szpitalnej. Możliwość wykonania badania materiału ?historycznego? wyłącznie w sytuacji zmiany planu leczenia zostało ustalone z ekspertami z zakresu onkologii. Uznano, że nie ma uzasadnienia merytorycznego wykonywanie badania molekularnego materiału tkankowego ?historycznego?, gdy pierwsza zastosowana linia leczenia ustalona na podstawie badania materiału ?świeżego? jest skuteczna.

W jaki sposób NFZ zamierza premiować dobrze wykonane badania molekularne i patomorfologiczne?

Dr Andrzej Jacyna:

NFZ nie jest instytucją uprawnioną, ani nie posiada odpowiednich narzędzi do oceny jakości wykonywanych badań genetycznych i patomorfologicznych. Przed wprowadzeniem rozwiązań finansowych przez płatnika premiujących jakość przedmiotowych badań, niezbędne jest określenie przez ministra zdrowia standardów wykonywania tych badań oraz system certyfikacji pracowni je wykonujących.

Skoro efektywność leczenia w tak dużym stopniu zależy od dobrej diagnostyki, to czy jest możliwe stworzenie sytuacji, w której gdy chory będzie miał rozpoznanie raka płuca, od razu zostanie zdefiniowane, jaki to typ nowotworu i zostanie ustalona ścieżka diagnostyczna?

Prof. Maciej Krzakowski:

Tak powinno być. Mówimy o ośrodkach diagnostyki i kompleksowego leczenia raka piersi lub raka jelita grubego, a to samo jednak dotyczy raka płuca. Powinny powstać ośrodki kompleksowe, posiadające wszystkie możliwości diagnostyczne i terapeutyczne, które będą określały dla chorego ścieżkę diagnostyczną i leczniczą. Określona w ten sposób ścieżka potem może być zrealizowana w innym ośrodku, jednak według planu, który zostanie opracowany w danym ośrodku.

Leczenie powinno być indywidualizowane. Pewien ogólny schemat oczywiście istnieje, ale w pewnym momencie postępowanie powinno być bardziej indywidualizowane, ze względu na istnienie szeregu czynników demograficzno-klinicznych (np. wiek, choroby współwystępujące lub stopień zaawansowania) oraz czynników związanych z wynikami badań molekularnych i patomorfologicznych.

Karta DiLO w założeniach powinna identyfikować nie tylko fakt rozpoznania raka, ale też definiować jego podtyp oraz aberracje molekularne, których znaczenie kliniczne stanowi kryterium włączenia do terapii lekowych. Czy dostęp do diagnostyki molekularnej w raku płuca nie powinien być wpisany do karty DiLO?

DR Andrzej Jacyna:

Wprowadzenie wyników badań molekularnych do karty DiLO wymagałoby zmiany rozporządzenia ministra zdrowia w sprawie wzoru karty diagnostyki i leczenia onkologicznego.
Należy jednak przypomnieć, że karta DiLO ma na celu przede wszystkim przyspieszenie procesu diagnostycznego i poprawienie dostępności do świadczeń diagnostyczno-terapeutycznych dla pacjentów onkologicznych, nie ma zaś zastępować dokumentacji medycznej lub być rodzajem rejestru onkologicznego.

Prof. Joanna Chorostowska-Wynimko:

Podstawowym walorem karty DiLO powinno być zapewnienie kompleksowości procesu diagnostycznego. A tak się nie dzieje. Proszę też pamiętać, że nie wszyscy chorzy są diagnozowani w ramach DiLO. Ja raczej upatrywałabym szansy w odtworzeniu systemu referencyjności ośrodków klinicznych i diagnostycznych, to w mojej opinii umożliwiłoby poprawę kompletności i kompleksowości, a także jakości badań, nie tylko molekularnych.

Stworzenie systemu referencyjności czy też systemu koordynowanej diagnostyki raka płuca pomogłoby rozwiązać te problemy, zwłaszcza jeśli płatnik, czyli NFZ, promowałby wykonywanie diagnostyki w sposób kompleksowy.

W raku płuca obserwujemy bardzo ścisłą zależność pomiędzy stopniem zaawansowania choroby a efektywnością leczenia. Efekty leczenia w dużym stopniu zależą od tego, na ile dokładnie i wyczerpująco zrealizowano scenariusz badań diagnostycznych. Prawidłowo wykonana analiza biomarkerów pomaga zoptymalizować postępowanie. Dostępność do leczenia ostatnio bardzo się poprawiła, mamy coraz więcej terapii dostępnych w ramach programów lekowych Ministerstwa Zdrowia. Istotną przeszkodą staje się natomiast brak koordynacji procesu diagnostycznego, zwłaszcza na etapie badań patomorfologiczo-molekularnych. Część chorych nie jest leczona tak, jak powinna, ponieważ diagnostyka nie jest wykonywana w sposób optymalny. Problem leży więc w mniejszym stopniu po stronie dostępności terapii, a raczej w braku należytej diagnostyki. Trudno się z tym pogodzić. Leki są, a z powodów czysto technicznych, organizacyjnych chorzy są pozbawiani szansy na optymalną terapię.

[seperator style=”style1″]Wiceminister Zbigniew Król[/seperator]

Od maja na liście refundacyjnej pojawiły się nowe leki z zakresu immunoterapii w leczeniu raka płuca. Czy nasz system opieki zdrowotnej jest przygotowany do pełnej diagnostyki molekularnej w raku płuca? Onkolodzy twierdzą, że szpitale często zlecają diagnostykę laboratoriom, które oferują tańsze usługi, brakuje kompleksowości badań diagnostycznych, a część badań diagnostycznych z zakresu diagnostyki molekularnej nie jest finansowana przez NFZ. Przez to mamy sytuację, że są leki, jest program, ale nie ma pełnej refundacji badań diagnostycznych.

? Wiceminister Zbigniew Król:

Sądzę, że ten problem zależy od konkretnych świadczeniodawców. Jest refundacja badań diagnostycznych w ramach opieki nad pacjentem z rakiem płuca. Jeśli środowisko onkologów sugeruje, żeby w opracowywanym programie leczenia raka płuca została wydzielona diagnostyka molekularna, to powinno pojawić się takie zalecenie towarzystwa onkologicznego. Wprowadzona w ubiegłym roku ustawa o działalności leczniczej umożliwia towarzystwom naukowym wydawanie zaleceń, które po przesłaniu do Ministerstwa Zdrowia mogą podlegać ocenie AOTMiT. Jeśli

Agencja zaopiniuje je pozytywnie, minister zdrowia może wydać obwieszczenie, które obliguje do stosowania takich zaleceń.

Naszym celem jest zapewnienie kompleksowego leczenia pacjenta. Jeśli świadczeniodawca podejmuje się leczenia pacjenta, to zależy nam przede wszystkim na tym, żeby było ono kompletne. Ten problem, pod wpływem działań środowiska kardiologicznego, udało się rozwiązać w kardiologii. Jest tam wdrażana kompleksowa opieka nad pacjentem.
Jeśli eksperci onkolodzy uważają, że program leczenia raka płuca należałoby zmodyfikować pod kątem diagnostyki, liczymy na to, że przedstawią swoje zalecenia. Nie wyobrażam sobie, żeby prowadzić pacjenta chorego na raka płuca bez przeprowadzenia kompleksowej diagnostyki.

Jednocześnie stosowanie nowych leków w terapii zaawansowanego raka płuca to nie jest procedura przeznaczona dla każdego oddziału chemioterapii. Jeśli oddział nie jest w stanie zagwarantować pełnej opieki diagnostycznej, to NFZ nie powinien podpisywać z nim kontraktu na tego typu leczenie. Obecnie specjalny zespół powołany przez ministra zdrowia opracowuje standard organizacyjny leczenia onkologicznego. Jest w nim koncepcja stworzenia centrów diagnostyczno-terapeutycznych, które będą się specjalizowały w terapiach określonych nowotworów, w tym także raka płuca.

Skoro diagnostyka w raku płuca jest tak ważna, to może dobrym pomysłem byłoby, żeby już w karcie DiLO pojawiła się informacja nie tylko o tym, że u pacjenta został zdiagnozowany rak płuca, ale także pełny wynik diagnostyki molekularnej i patomorfologicznej? Byłoby to gwarancją dla pacjenta, że został dobrze zdiagnozowany?

Wiceminister Zbigniew Król:

Nie sądzę, żeby był to dobry pomysł. Celem karty DiLO jest szybki proces zdiagnozowania nowotworu. Jeśli tego typu zapis pojawiłby się na karcie DiLO, późniejsze leczenie mogłoby zbyt mocno opierać się na zawartych w niej informacjach. Poza tym pamiętajmy, że nie wszyscy chorzy mają taką kartę. W związku z tym szansę na poprawę sytuacji widziałbym w powstaniu centrów kompleksowej diagnostyki i leczenia raka płuca, do czego staramy się dążyć.

Artykuł Rola identyfikacji molekularnej w leczeniu raka płuca pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Na sukces pooperacyjny składa się wiele czynników przed-, śród- i pooperacyjnych. O powodzeniu operacji jaskry możemy mówić dopiero po 2-3 latach od zabiegu, dlatego ważna jest długoterminowa opieka nad pacjentem.

Jaskra to grupa chorób oczu, w których dochodzi do stopniowego niszczenia nerwu wzrokowego. Jest to schorzenie przewlekłe, o przebiegu postępującym. Według Światowej Organizacji Zdrowia jaskra to druga po zaćmie najczęstsza przyczyna ślepoty w krajach rozwiniętych, ale w przeciwieństwie do zaćmy jej skutki są nieodwracalne.

Leczenie jaskry

Jedynym leczeniem jaskry o udowodnionej skuteczności jest obniżanie ciśnienia wewnątrzgałkowego. Najpowszechniej stosowaną terapią jest leczenie farmakologiczne pod postacią kropli ocznych. W przypadku niewystarczającej skuteczności leczenia farmakologicznego stosowane jest leczenie laserowe lub chirurgiczne.

Wskazania do leczenia operacyjnego w jaskrze obejmują:
? konieczność zastosowania więcej niż dwóch leków miejscowych do osiągnięcia docelowego IOP,
? bardzo wysokie wyjściowe IOP ? wykluczające osiągnięcie bezpiecznych wartości IOP za pomocą leczenia miejscowego,
? bardzo zaawansowana jaskra w momencie rozpoznania ? konieczność uzyskania niskich wartości IOP,
? brak dostępu do innych form leczenia,
? zła współpraca ze strony pacjenta (non-compliance),
? nietolerancja leków miejscowych,
? źle kontrolowana jaskra mimo maksymalnego leczenia miejscowego,
? jaskra wrodzona.

U młodych pacjentów z długim przewidywanym czasem życia, leczenie operacyjne należy rozważyć na wczesnym etapie choroby, tak aby nie doszło do trwałych zmian w beleczkowaniu i spojówce.
Aktualnie dostępny jest szeroki wybór technik operacyjnych pozwalający na dobór rodzaju operacji do stopnia zaawansowania choroby i stylu życia pacjenta. Na całkowity sukces leczenia chirurgicznego jaskry składają się po równo: prawidłowa kwalifikacja pacjenta, właściwa technika operacyjna oraz prawidłowe prowadzenie po operacji.

Prawidłowe prowadzenie pacjenta po operacji przeciwjaskrowej obejmuje: szczegółowe zalecenia co do przyjmowania leków i zachowania się po operacji, identyfikacje grup ryzyka pacjentów narażonych na wystąpienie powikłań, dostosowanie schematu kontroli pooperacyjnych, odpowiednia farmakoterapia ze szczególnym uwzględnieniem steroidów i leków przeciwjaskrowych, w razie konieczności przeprowadzenie dodatkowych procedur, monitorowanie progresji choroby.

Zalecenia dla pacjenta

Należy poinformować o możliwym przejściowym pogorszeniu ostrości wzroku w pierwszych dobach po operacji (możliwość krwawienia, astygmatyzm pooperacyjny, przejściowa hipotonia). Pacjent powinien przyjmować po operacji odpowiednią pozycję ciała (pozycja na wznak z lekko uniesioną głową), unikać schylania się, większych wysiłków oraz uciskania gałki ocznej. W razie wystąpienia niepokojących objawów powinien pilnie zgłosić się do lekarza.

Identyfikacja grup ryzyka pacjentów:
? pacjenci młodzi ? u osób < 30 r.ż. torebka Tenona jest grubsza, a w spojówce znajduje się więcej limfocytów i komórek tucznych,
? rasa czarna ? u pacjentów czarnoskórych występuje większa tendencja do tworzenia bliznowców, a spojówka zawiera więcej makrofagów i fibroblastów,
? jaskra zapalna lub neowaskularna ? w jaskrze zapalnej dochodzi do przerwania bariery krew/ciecz wodnista i krew/siatkówka, występuje większa liczba leukocytów w spojówce oraz większa jest aktywność TNF TGF ?, PDGF,
? operacje okulistyczne z nacięciem spojówki w wywiadzie ? po operacjach związanych z nacięciem spojówki dochodzi do bliznowacenia, nagromadzenia leukocytów i wzrostu aktywności interferonu ?,
? długotrwałe stosowanie leków przeciwjaskrowych.
W tych grupach pacjentów należy częściej odbywać wizyty kontrolne oraz w przypadku wystąpienia powikłań szybko wykonywać konieczne procedury dodatkowe (needling, rewizja klapki, goniopunktura, suturoliza, doszycie klapki).

Odpowiednia farmakoterapia

Po zabiegach przeciwjaskrowych należy stosować miejscowo antybiotyk (7-10 dni), steroidy, niesterydowe leki przeciwzapalne oraz po zabiegach filtracyjnych także mydriatyki.
Kluczem do osiągnięcia sukcesu jest odpowiednie leczenie przeciwzapalne, oparte głownie o glikokortykosteroidy. Długość prowadzonego leczenia przeciwzapalnego zależy od rodzaju zabiegu (Ryc. 1).

Po zabiegach filtracyjnych należy szczególnie długo prowadzić leczenie steroidami ? nawet do 6 miesięcy. W leczeniu stosujemy steroidy o wysokiej i średniej mocy jak octan deksametazonu, roztwór alkoholowy deksametazonu,, octan prednizolonu (obecnie niedostępny na polskim rynku) czy etabonian loteprednolu. Największą zaletą tego ostatniego jest bardzo niski potencjał do podnoszenia ciśnienia wewnątrzgałkowego przy jednocześnie wysokiej skuteczności przeciwzapalnej.

Częstość stosowania steroidów uzależniamy od morfologii pęcherzyka filtracyjnego. Przy pęcherzykach płaskich z poszerzonymi naczyniami zwiększamy częstotliwość podawania kropli, a w przypadku pęcherzyków cienkościennych lub awaskularnych zmniejszamy ich częstość lub w ogóle odstawiamy.

Należy pamiętać, że po każdej procedurze dodatkowej mającej na celu przywrócenie drożności przetoki konieczne jest włączenie na nowo lub zwiększenie częstości podawania kropli steroidowych. Krople steroidowe po operacjach przetokowych należy czasowo zredukować (czasem nawet zaprzestać ich stosowania), jeśli występuje hipotonia związana z hiperfiltracją.

Aby zminimalizować ryzyko wystąpienia hipotonii, leki przeciwjaskrowe ? jeśli to możliwe ? odstawiamy już na kilka dni przed operacją. Można na kilka dni przejść na leczenie doustne. W okresie pooperacyjnym staramy się unikać podawania leków jaskrowych miejscowych. Jeśli występuje potrzeba podania leków hipotensyjnych po operacjach przetokowych, należy unikać leków hamujących produkcję zwłaszcza ?-blokerów i inhibitorów anhydrazy węglanowej.

Schemat postępowania w pierwszym miesiącu po zabiegach filtracyjnych u pacjentów, u których dochodzi do wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego, przedstawiono na Ryc. 2.

Odmienne postępowanie należy przeprowadzić w przypadku wystąpienia hipotonii pooperacyjnej. Jeśli w pierwszych dobach po operacji doszło do hipotonii ze spłyceniem komory przedniej i płaskim pęcherzykiem filtracyjnym, należy poszukać przecieku i zamknąć go dodatkowymi szwami, ewentualnie można założyć soczewkę kontaktową opatrunkową. W tych sytuacjach nie stosujemy opatrunków uciskowych. W przypadku wystąpienia hipotonii w pierwszych dobach po zabiegu ze spłyceniem komory przedniej i z obecnością wypukłego pęcherzyka filtracyjnego należy zastosować cykloplegię, można założyć soczewkę kontaktową opatrunkową oraz zastosować opatrunek uciskowy.

W obu sytuacjach, przy braku reakcji na zastosowane leczenie, można podać powietrze lub wiskoelastyk do komory przedniej, założyć szwy prasujące przez spojówkę lub wykonać rewizję przetoki z założeniem dodatkowych szwów na klapkę twardówki.

Podsumowanie

Na sukces pooperacyjny składa się wiele czynników przed-, śród- i pooperacyjnych. Zbyt krótka opieka pooperacyjna może być przyczyną nieskuteczności zabiegu. Nie należy unikać i odwlekać stosowania działań naprawczych w przypadku wystąpienia powikłań (np. hipotonia, bliznowacenie przetoki). O powodzeniu operacji jaskry możemy mówić dopiero po 2-3 latach od zabiegu, dlatego ważna jest długoterminowa opieka nad pacjentem.

tekst: Lek. Monika Łazicka-Gałecka | prof. dr hab. n. med. Jacek P. Szaflik | Katedra i Klinika Okulistyki II Wydziału Lekarskiego WarszawskiEGO Uniwersytetu Medycznego | Samodzielny Publiczny Kliniczny Szpital Okulistyczny w Warszawie

Artykuł Prowadzenie pacjentów po operacjach przeciwjaskrowych pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Keratoplastyka selektywna endotelialna

Do niedawna zdecydowaną większość zabiegów naprawczych rogówki za pomocą przeszczepienia stanowiły przeszczepienia drążące, czyli takie, w których wymieniana jest pełna jej grubość. Od kilku lat zarówno na świecie, jak i w Polsce obserwuje się stały wzrost odsetka przeszczepień selektywnych, szczególnie keratoplastyki endotelialnej (selektywna wymiana śródbłonka ? najbardziej wewnętrznej warstwy rogówki, od której zależy odpowiedni stopień uwodnienia całej tkanki, jej grubość i przezierność optyczna). Według raportu amerykańskiego banku tkanek oka z 2017 roku, liczba przeszczepień drążących wyniosła 18 346 (spadek o 1,3 proc.), podczas gdy liczba przeszczepów endotelialnych wzrosła o 2,6 proc., czyli do 28 993 zabiegów[1]. W Polsce w skali roku liczby te są nieosiągalne, przede wszystkim z powodu zbyt małej dostępności tkanek w stosunku do potrzeb (ten problem nie występuje w USA i wielu innych krajach). W 2017 roku w Polsce wykonano łącznie 1298 przeszczepień rogówki[2].

Podobne do światowych i amerykańskich tendencje wzrostu odsetka przeszczepień śródbłonkowych obserwuje się także w Polsce. W Samodzielnym Publicznym Klinicznym Szpitalu Okulistycznym w Warszawie liczba zabiegów keratoplastyki warstwowej tylnej rośnie z każdym rokiem. Ograniczeniem realizacji tej formy terapii chorób rogówki jest niewystarczająca dostępność odpowiedniego materiału do przeprowadzenia operacji. Na aktualnej liście pacjentów oczekujących na przeszczepienie rogówki w naszym ośrodku około 52 proc. biorców jest zakwalifikowanych do przeszczepu endotelialnego, a do drążącego 37 proc. Proporcje te wskazują, z jakimi rodzajami patologii rogówki, wymagającymi leczenia chirurgicznego, mamy obecnie do czynienia w praktyce klinicznej.

W miarę doskonalenia technik chirurgicznych oraz obserwowanych korzyści dla pacjenta, wynikających ze specyfiki procedur keratoplastyki selektywnej endotelialnej, wskazania do tego rodzaju zabiegu uległy rozszerzeniu. O dotychczasowych wskazaniach, zaletach i dokładnej technice zabiegu pisałam uprzednio w artykule pt. ?Przeszczepy warstwowe rogówki? w nr 4/2015 niniejszego czasopisma[3].

Choroby, w których dochodzi do upośledzenia funkcjonowania komórek śródbłonka i w konsekwencji dekompensacji całej rogówki (utraty jej przezierności, a w zaawansowanych stadiach ? rozwoju keratopatii pęcherzowej ze znacznym spadkiem ostrości wzroku i dolegliwościami bólowymi), to:
? dystrofia śródbłonkowa Fuchsa (FECD),
? pierwotna niewydolność komórek śródbłonka (bez FECD),
? dystrofia polimorficzna tylna (PPD) i inne rzadsze dystrofie śródbłonka,
? zespół śródbłonkowy tęczówkowo-rogówkowy (ICE),
? jatrogenne uszkodzenie śródbłonka (np. powikłanie operacji zaćmy) ? keratopatia obrzękowa w pseudosoczewkowości lub afakii (bezsoczewkowości),
? wtórna niewydolność śródbłonka w innych chorobach oczu, np. jaskrze, po zapaleniach rogówki (endothelitis) i przedniego odcinka błony naczyniowej,
? dekompensacja przeszczepienia drążącego niezależnie od reakcji immunologicznych lub po przebytej chorobie przeszczepu.

Idealnym kandydatem do przeszczepienia warstwowego tylnego jest pacjent z chorym śródbłonkiem i objawami keratopatii, bez zmian trwałych w pozostałych częściach rogówki, takich jak włóknienie i bliznowacenie. Jednak często nawet w zaawansowanej chorobie z początkowym włóknieniem decydujemy się na ten rodzaj przeszczepienia. Mimo iż po selektywnej wymianie tylnej części rogówki (endotelium), w przedniej warstwie rogówki własnej biorcy pozostają przymglenia (podnabłonkowe lub miąższowe), to pacjent znacznie szybciej wraca do funkcjonowania w życiu codziennym, niż po przeszczepieniu drążącym. Jest to związane z szybszym gojeniem, poprawą ostrości wzroku, brakiem szwów indukujących astygmatyzm pooperacyjny i dyskomfort czuciowy, stosunkowo mniejszym ryzykiem odrzutu i koniecznością procedur, takich np. procedur jak usuwanie szwów.

Obecnie najczęściej wykonuje się przeszczepienie endotelialne metodą DSAEK (ang. Descemet?s stripping automated endothelial keratoplasty), w którym u biorcy, po usunięciu chorej błony Descemeta (tzw. descemetoreksja), wszczepia się płatek dawcy przygotowany z użyciem mikrokeratomu. Płatek ten zawiera błonę Descemeta z bardzo dobrą gęstością zdrowych komórek śródbłonka oraz cześć miąższu rogówki o różnej grubości. W celu osiągnięcia bardzo cienkiego płatka dawcy można posłużyć się modyfikacją UT-DSAEK (ang. Utra-thin Descemet?s stripping automated endothelial keratoplasty), w której ultracienki płatek dawcy preparowany jest przez dwukrotne cięcia mikrokeratomem.

W krajach, w których dostępność tkanek do przeszczepień rogówki jest wystarczająca, obserwuje się tendencję rosnącą liczby zabiegów metodą DMEK (ang. Descemet?s membrane endothelial keratoplasty) ? czyli przeszczepienia samej błony Descemeta z komórkami śródbłonka.

DSAEK jest metodą preferowaną w skomplikowanych oczach

Obecnie z przeszczepienia metodą DSAEK nie dyskwalifikuje pacjenta, jak miało to kiedyś miejsce, obecność w oku nietypowych implantów soczewkowych, przebyta chirurgia jaskry z obecnością minisetonów Express (Fot.1) czy zastawki Ahmeda (Fot. 2a-b). W tych przypadkach istnieje oczywiście wyższe ryzyko śród- i pooperacyjnego uszkodzenia płatka przeszczepu, ale korzyści po wprawnie przeprowadzonej keratoplastyce endotelialnej w porównaniu z przeszczepieniami drążącymi są warte jego podjęcia. Wieloletnie doświadczenie chirurgiczne pozwala na efektywne przeprowadzenie zabiegu nawet w bardzo skomplikowanych oczach.

DSAEK, a nie DMEK, jest metodą z wyboru w przypadkach: obecności implantu soczewki w przedniej komorze (ACIOL), braku soczewki (afakii), dużych irydektomii (ubytku tęczówki po jej wycięciu), sektorowego braku tęczówki (aniridii), zrostach rogówkowo-tęczówkowych, w oczach po witrektomii (wycięciu ciała szklistego), obecności szwów na tęczówce (po jej plastyce) i implantów fiksowanych szwami, obecności w komorze przedniej rurki implantów drenujących w oczach z jaskrą, w oczach po uprzedniej keratoplastyce drążącej i dekompensacji przeszczepu. W sytuacjach zaawansowanych zmian utrudniających wgląd do komory przedniej oka również preferowaną metodą jest DSAEK, w której łatwiejsze jest odpowiednie ułożenie płatka bez dobrej widoczności[4]. W takich zabiegach pomocne jest śródoperacyjne badanie optycznej koherentnej tomografii OCT struktur przedniego odcinka gałki ocznej, jednak jest ono możliwe w niewielu ośrodkach. U pacjentów, u których wiodącą przyczyną zabiegu nie jest poprawa widzenia, ale np. zniwelowanie dolegliwości bólowych (w keratopatii pęcherzowej w oku słabo rokującym), należy wykonać DSAEK, a nie DMEK.

Retransplantacje

Ponowna transplantacja rogówki w przypadku dekompensacji pierwotnego przeszczepu ma zawsze gorsze rokowanie. Do niedawna obowiązywała zasada wykonania retransplantacji taką samą techniką lub keratoplastyki drążącej po zdekompensowanym przeszczepieniu warstwowym. W rzadkich przypadkach nieudanych przeszczepień endotelialnych ponowne przeszczepienie polega na wymianie płatka na nowy. W częściej występujących dekompensacjach przeszczepień drążących do tej pory wykonywano keratoplastykę drążącą o wielkości takiej samej lub większej średnicy nowego płatka przyszywanego szwami. Obecnie z powodzeniem coraz częściej korzystamy z techniki wymiany selektywnej endotelium (Fot. 3a-b), bo spadek gęstości śródbłonka (w różnych mechanizmach) jest główną przyczyną utraty funkcji pierwotnego przeszczepu. Taki rodzaj retransplantacji jest korzystniejszy dla pacjenta, ponieważ znacznie skraca okres rekonwalescencji i eliminuje wady związane z dużym śródoperacyjnym otwarciem gałki ocznej, pełnościenną raną pooperacyjną i obecnością licznych szwów, oraz reakcją immunologiczną odrzutu pochodzenia nabłonkowego i miąższowego[5].

Operację przeszczepienia rogówki można rozszerzyć o dodatkowe procedury: usunięcie zaćmy z wszczepem lub bez wszczepu sztucznej soczewki (najczęstsza procedura to facoDSAEK, czyli usunięcie zaćmy metodą fakoemulsyfikacji z wszczepieniem sztucznej soczewki i przeszczepieniem endotelialnym), wszczep wtórny implantu (fiksowanego do tęczówki lub śródtwardówkowo), usunięcie zrostów, wykonanie plastyki tęczówki.

Doniesienia o rozwoju innych metod w terapii uszkodzeń endotelium rogówki dotyczą głównie najczęstszej przyczyny, czyli dystrofii Fuchsa. W chorobie tej najbardziej zmieniony jest obszar centralny, natomiast na obwodzie często obecne są zdrowe komórki, które w odpowiednich warunkach mogą przemieszczać się, wypełniając luki. Znaną i stosowaną czasem procedurą jest descemetoreksja (usunięcie chorej błony Descemeta pacjenta) bez przeszczepienia allogenicznego płatka, po której obserwuje się zmniejszenie obrzęku i poprawę przezierności rogówki w czasie około 3-6 miesięcy[6,7]. Opisany został przypadek przeszczepienia bezkomórkowej błony Descemeta (pozbawionej śródbłonka) celem ułatwienia transferu komórek z obwodu[8]. Opublikowano doniesienia przeszczepiania fragmentów błony Descemeta jako wystarczające dla poprawy przezierności rogówki[9]. Na modelach zwierzęcych bada się skuteczność przeszczepień wyhodowanych komórek o właściwościach różnicowania się w endotelium rogówki[10,11]. W Japonii w nierandomizowanym badaniu wykonano iniekcje komórek ludzkiego endotelium z hodowli komórkowej u 11 pacjentów z zadowalającym efektem w dwuletnim okresie obserwacji[12].

O ile w chorobach endotelium przeszczepienia samych komórek są w fazie eksperymentu i nie są dostępne w codziennej praktyce klinicznej, to przeszczepienia autologiczne komórek macierzystych rąbka rogówki są już całkiem bliską perspektywą.

Przeszczepienia komórek macierzystych rąbka rogówki

Przeszczepienia rąbkowe dostarczają rąbkowych komórek macierzystych (RKM), niezbędnych dla utrzymania prawidłowej powierzchni rogówki. Są one nieodzowne dla funkcji narządu wzroku, a ich przeszczepianie stanowi szczególny rodzaj keratoplastyki. Leczenie operacyjne zmętniałych rogówek z powodu niewydolności RKM za pomocą przeszczepień drążących lub warstwowych zazwyczaj kończy się niepowodzeniem.

Niewydolność RKM może być pierwotna lub wtórna. Najczęstszą przyczyną tej ostatniej są oparzenia chemiczne lub termiczne oczu. Zmiany degeneracyjne rozwijają się przez wiele miesięcy od urazu i w zależności od stopnia destrukcji RKM objawiają się: ubytkami nabłonka, tworzeniem patologicznych naczyń w miejscach, które powinny być awaskularne, bliznowaceniem rogówki (bielmem), tworzeniem zrostów spojówki, zrostów powiekowo-gałkowych i malformacji powiek, formowaniem pseudoskrzydlika i łuszczki narastającej na rogówkę, odkładaniem się twardych złogów w nabłonku (keratopatia taśmowata), ale też rozmiękaniem rogówki, z powstaniem owrzodzeń, a nawet perforacji.

Obustronna ciężka niewydolność RKM równa się praktycznej ślepocie. Jedyną metodą przywrócenia widzenia jest wykonanie chociażby w jednym oku przeszczepienia rąbkowego, a w kolejnym etapie keratoplastyki optycznej (najczęściej drążącej). Od lat 90. wykonuje się przeszczepienia allogeniczne rąbków od dawców zmarłych, stosując techniki chirurgiczne wg Tsuboty[13] i Hollanda[14]. Ze względu na wysoką immunogenność płatków rogówkowo-twardówkowych niezbędne jest stosowanie wielomiesięcznej immunosupresji ogólnej, która obarczona jest działaniami niepożądanymi. Dlatego w przypadkach jednostronnej niewydolności RKM poszukuje się innych metod, w których można byłoby wykorzystać autologiczne komórki rąbka ze zdrowszego oka pacjenta. Teoretycznie nośnikami RKM mogą być: spojówka, błona owodniowa, podłoża fibrynowe i inne wytworzone w procesach bioinżynierii (np. poliuretan, polikaprolakton), ale dostarczone komórki muszą przetrwać transfer i podjąć funkcje w miejscu docelowym. Osiągnięcie tego okazuje się w praktyce bardzo trudne. Rozwiązaniem mogą być hodowle komórkowe, prowadzone w specjalnych, standaryzowanych warunkach laboratoryjnych ze ścisłą kontrolą procesu namnażania, różnicowania i przeżywalności komórek.

Samodzielny Publiczny Kliniczny Szpital Okulistyczny w Warszawie jest jednym z dwóch ośrodków w Polsce, w których prowadzone jest międzynarodowe wieloośrodkowe badanie kliniczne, oceniające skuteczność i bezpieczeństwo przeszczepienia hodowli tkankowej autologicznych komórek rąbka rogówki w odtworzeniu nabłonka rogówki u pacjentów z niewydolnością RKM spowodowaną oparzeniami oka (Holocore, Chiesi Farmaceutici S.p.A.). Do badania kwalifikowani są pacjenci z umiarkowanym lub ciężkim niedoborem RKM, po minimum dwóch latach od oparzenia. Z oka zdrowszego pobiera się niewielki bioptat rąbka rogówki ? ok. 2mm2. To bardzo mało w porównaniu z procedurą autologicznego przeszczepu spojówkowo-rąbkowego (ang. conjuctival limbal autograft, CLAU), w którym pobiera się bioptat wielkości 20 mm2. Bioptat rąbka wysyłany jest przy zachowaniu określonych warunków do laboratorium we Włoszech, gdzie na odpowiednim nośniku fibrynowym hoduje się zdrowe komórki do uzyskania 79 000-316 000 komórek/cm2, z czego średnio 3,5% stanowią komórki macierzyste (produkt leczniczy o nazwie Holoclar). Holoclar jest implantowany do chorego oka pacjenta po około 6 miesiącach od biopsji. Dotychczasowe doniesienia z ośrodków uczestniczących w badaniu na temat efektywności leczenia są bardzo pozytywne.15.

Postęp w terapii chorób rogówki dzieje się na naszych oczach. Dotyczy on zarówno technik chirurgicznych, pozyskiwania i hodowania potrzebnych komórek i tkanek, ale także prób zastosowania terapii genowej. Intensywne badania z zakresu biologii molekularnej w dystrofiach rogówki, np. dystrofii Fuchsa, są obecnie prowadzone przez genetyków we współpracy z lekarzami z Samodzielnego Publicznego Klinicznego Szpitala Okulistycznego w Warszawie.

tekst:

dr n. med. Monika Udziela | Prof. dr hab. n. med. Jerzy Szaflik | Prof. dr hab. n. med. Jacek P. Szaflik | Katedra i Klinika Okulistyki II WYDZIAŁU Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego | Samodzielny Publiczny Kliniczny Szpital Okulistyczny w Warszawie

Piśmiennictwo:
1. 2017 Eye Banking Statistical Report, Eye Bank Association of America
2. Dane z rejestru przeszczepień Poltransplantu
3. Szaflik J.P., Izdebska I., Udziela M. ?Przeszczepy warstwowe rogówki?. Świat Lekarza 4/2015 (40): 16-21.
4. Ophthalmology news – January 2018 COVER FEATURE All you need to know about cornea transplants New trends in endothelial keratoplasty by Rich Daly EyeWorld Contributing Writer. ASCRS Publication. EyeWorld20.
5. Ang M, Ho H, Wong C, Htoon HM, Meh.ta JS, Tan D. Endothelial keratoplasty after failed penetrating keratoplasty: an alternative to repeat penetrating keratoplasty. Am J Ophthalmol. 2014;158(6):1221-7.
6. Van den Bogerd B., Dhubhghaill S.N., Koppen .C, Tassignon M.J., Zakaria N. ?A review of the evidence for in vivo corneal endothelial regeneration?. Surv Ophthalmol. 2018 Mar – Apr;63(2):149-165.
7. Davies E., Jurkunas U., Pineda R. ?Predictive Factors for Corneal Clearance After Descemetorhexis Without Endothelial Keratoplasty?. Cornea. 2018 Feb;37(2):137-140.
8. Soh Y.Q., Mehta J.S. ?Regenerative Therapy for Fuchs Endothelial Corneal Dystrophy?. Cornea 2018, Apr;37(4): 523-7.
9. Zygoura V., Baydoun L., Ham L., Bourgonje V.J.A., van Dijk K., Lie J.T., Dapena I., Oellerich S., Melles G.R.J. ?Quarter-Descemet membrane endothelial keratoplasty (Quarter-DMEK) for Fuchs endothelial corneal dystrophy: 6 months clinical outcome?. Br J Ophthalmol. 2018 Jan 17.
10. Sun P., Shen L., Zhang C., Du L., Wu X. ?Promoting the expansion and function of human corneal endothelial cells with an orbital adipose-derived stem cell-conditioned medium?. Stem Cell Res Ther. 2017 Dec 20;8(1):287.
11. Okumura N., Matsumoto D., Fukui Y., Teramoto M., Imai H., Kurosawa T., Shimada T., Kruse F., Schlötzer-Schrehardt U., Kinoshita S., Koizumi N. ?Feasibility of cell-based therapy combined with descemetorhexis for treating Fuchs endothelial corneal dystrophy in rabbit model?. PLoS One. 2018 Jan 16;13(1):e0191306.
12. Schallhorn J.M. ?Novel treatment restores corneal clarity in patients with bullous keratopathy?. AAO. APR17, 2018.
13. Tsubota K., Toda I., Saito H., Shinozaki N., Shimazaki J. ?Reconstruction of the corneal epithelium by limbal allograft transplantation for severe ocular surface disorders?. Ophthalmology. 1995 Oct;102(10):1486-96.
14. Holland E.J. ?Epithelial transplantation for the management of severe ocular surface disease?. Trans Am Ophthalmol Soc. 1996;94:677-743.
15. www.ema.europa.eu

Artykuł Postępy w terapii schorzeń rogówki ? keratoplastyka selektywna endotelialna i przeszczepienia komórek macierzystych rąbka rogówki pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Prof. dr hab. n. med. Piotr Andziak | Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej, CSK MSWiA w Warszawie, krajowy konsultant w dziedzinie chirurgii naczyniowej

Wśród schorzeń będących przedmiotem zainteresowania chirurgii naczyniowej uzasadnienie dla prowadzenia profilaktycznych badań przesiewowych znajdują badania w kierunku zwężenia tętnic szyjnych oraz tętniaków aorty brzusznej. Oba schorzenia rozwijają się długo, nie dając dolegliwości. Pierwsze ich objawy mogą stanowić zagrożenia dla zdrowia i życia. W przypadku zwężenia tętnic szyjnych mogą wystąpić objawy niedokrwienia mózgu lub siatkówki, z najgroźniejszym powikłaniem ? udarem niedokrwiennym. U chorych z tętniakami aorty brzusznej pierwszym objawem może być jego pęknięcie z zagrażającym życiu krwotokiem.

Blaszka miażdżycowa będąca najczęściej przyczyną zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej stwarza ryzyko udaru niedokrwiennego w mechanizmie zatorowym. Jej fragmenty lub fragmenty skrzepliny na niej powstającej, przenoszone z prądem krwi do tętnic wewnątrzczaszkowych, mogą powodować ich niedrożność, wywołując objawy przemijającego niedokrwienia mózgu bądź ciężkie udary niedokrwienne, będące przyczyną kalectwa lub zgonu. Ze względu na powierzchowne położenie tętnica szyjna jest łatwo dostępna dla badania ultrasonograficznego. Rozpoznanie objawowego lub bezobjawowego zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej przekraczającego 70 proc. stanowi wskazanie do zastosowania jednej z metod pierwotnej lub wtórnej profilaktyki udaru niedokrwiennego: farmakologicznej lub dwóch metod operacyjnych ? klasycznego udrożnienia albo angioplastyki z implantacją stentu.

W Europie stwierdza się 1 100 000 nowych udarów rocznie. 10?15 proc. chorych doznaje udaru z powodu bezobjawowego zwężenia tętnicy szyjnej. Czy rzeczywiście są to zwężenia bezobjawowe? Oczywiście nie. Z wielu badań wynika, że każda blaszka miażdżycowa umiejscowiona w tętnicy szyjnej wewnętrznej jest źródłem mikrozatorów, a im większy stopień zwężenia, tym większe ryzyko występowania mikrozatorów obwodowych. Niewielkie fragmenty blaszek miażdżycowych lub skrzeplin przemieszczające się z prądem krwi do tętnic wewnątrzczaszkowych początkowo pozostają nieme, ale kumulacja tych mikrozatorów może powodować nieodwracalne uszkodzenia mózgu. Wyniki badania ACES (Asymptomatic Carotid Emboli Study) wykazały, że obecność mikrozatorowości w tętnicy szyjnej, ocenianej za pomocą dopplerowskiego badania przezczaszkowego, zwiększa 2,5-krotnie częstość występowania udaru niedokrwiennego i przemijającego niedokrwienia mózgu i aż 5-krotnie występowanie udaru niedokrwiennego. Dane te wyraźnie wskazują na to, że bezobjawowe zwężenia tętnic szyjnych tak naprawdę nie są bezobjawowe i dlatego w tych przypadkach uzasadnione jest prowadzenie badań przesiewowych.

Zalecenia dotyczące prowadzenia badań przesiewowych w kierunku zwężenia tętnic szyjnych znalazły się w najnowszych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej (2017 r.). Wskazania do prowadzenia badań istnieją u chorych obciążonych czynnikami ryzyka miażdżycy, u chorych z nadciśnieniem tętniczym, hiperlipidemią, miażdżycowym niedokrwieniem kończyn dolnych, tętniakami aorty, palaczy tytoniu i osób z wywiadem rodzinnym chorób tętnic. Zlecaną metodą obrazowania jest ultrasonografia. Poza zastosowaniem jednej z metod pierwotnej profilaktyki, chorzy zostają objęci programem leczenia farmakologicznego i eliminacji czynników ryzyka miażdżycy, co wpływa na zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego i zmniejszenie śmiertelności z tego powodu. Towarzystwa naukowe zalecają prowadzenie badań przesiewowych w wybranej grupie chorych. Potwierdzają to najnowsze wytyczne Europejskiego Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej. W Polsce badań przesiewowych w kierunku zwężenia tętnic szyjnych do tej pory nie prowadzono.

Tętniaki aorty brzusznej są drugim schorzeniem, w którym istnieje uzasadnienie dla prowadzenia profilaktycznych badań przesiewowych. Celem jest wczesne wykrycie i zapewnienie możliwości przeprowadzenia bezpiecznej operacji po przygotowaniu chorego. Taki sposób postępowania ma za zadanie zmniejszyć liczbę pęknięć tętniaków aorty brzusznej, a przez to śmiertelność z tym związaną. Ma też spowodować zmniejszenie liczby operacji doraźnych wykonywanych z powodu pękniętych tętniaków aorty brzusznej. Wyniki tych operacji są znacznie gorsze w porównaniu wynikami operacji planowych. Śmiertelność po operacjach pękniętych tętniaków aorty brzusznej waha się od 35 proc. do 55 proc., a śmiertelność po planowych operacjach tętniaków aorty nie przekracza 8 proc., zwykle waha się w granicach 3-4 proc. 80 proc. chorych z pękniętym tętniakiem umiera przed uzyskaniem pomocy medycznej. Rozpoznanie tętniaka aorty brzusznej o średnicy 55 mm u mężczyzny i 52 mm u kobiety jest wskazaniem do operacji ? klasycznej lub wewnątrznaczyniowej. Te dane uzasadniają konieczność prowadzenia profilaktycznych badań przesiewowych w kierunku tętniaka aorty brzusznej.

Badania przesiewowe w kierunku tętniaka aorty brzusznej są prowadzone są przy użyciu ultrasonografii. Do chwili obecnej przeprowadzono 10 badań, głównie u mężczyzn powyżej 65. r.ż. Wyniki wykazały, że częstość występowania tętniaków w tej grupie chorych waha się od 4 do 9 proc. Wytyczne towarzystw naukowych wskazują na korzyści płynące z wykonywania jednorazowych badań przesiewowych przy zastosowaniu ultrasonografii u mężczyzn powyżej 65. r.ż. W Polsce badania przesiewowe w kierunku tętniaka przeprowadził zespół pod kierunkiem prof. Arkadiusza Jawienia w województwie kujawsko-pomorskim. Częstość występowania tętniaków aorty brzusznej wśród mężczyzn powyżej 65. r.ż. wyniosła 9 proc., a w wieku powyżej 60. r.ż. 6 proc. Kolejne badanie przesiewowe w kierunku tętniaka aorty brzusznej zaplanowano w Polsce na lata 2018-2020.

? Badania przesiewowe mogą uchronić ludzi przed śmiercią

red. Paweł Kruś | Świat Lekarza

Pan Profesor Piotr Andziak podzielił się z nami bezcenną wiedzą o roli badań przesiewowych w chirurgii naczyniowej. Wymienił dwa bardzo ważne obszary terapeutyczne: tętniaki aorty brzusznej i zwężenia tętnic szyjnych. Wczesne operacje tętniaków aorty brzusznej mogą uratować życie pacjentów. Wczesne wykrycie zwężenia tętnic szyjnych może pomóc w zapobieganiu udarowi niedokrwiennemu..

Ale istnieją jeszcze dwa obszary związane z chorobami naczyń, gdzie zastosowanie badań przesiewowych może uchronić ludzi przed śmiercią lub ciężkim kalectwem. To zespół stopy cukrzycowej i niedokrwienie kończyn dolnych, spowodowane zwężeniem tętnic w kończynach dolnych. W 2016 roku środowisko Nagrody Zaufania Złoty OTIS przeprowadziło społecznie akcję profilaktyczną polegającą na wykonaniu badania kostka-ramię. Celem akcji było propagowanie nowoczesnej i bardzo taniej metody prewencji udarów i przede wszystkim amputacji kończyn dolnych. Badanie kostka-ramię pozwala określić wskaźnik ABI: jeśli ma on wartość poniżej 0,9, świadczy to o zwężeniu w tętnicach obwodowych i jest ostrzeżeniem przed zagrożeniem udarem niedokrwiennym. Wynik badania kostka-ramię powyżej wartości 1,15 oznacza sztywnienie tętnic i pojawienie się zmian cukrzycowych i miażdżycowych.

Niewiele osób w Polsce słyszało o pomiarze wskaźnika kostka-ramię: to badanie jest wykonywane zbyt rzadko. Z reguły przeprowadzają je kardiolodzy i angiolodzy u osób, które są już poważnie chore. Dlatego przebadaliśmy społecznie ponad 2000 osób. Wyniki ? zwłaszcza u ludzi starszych ? budzą niepokój. Ale większy niepokój budzi brak możliwości rozwinięcia badań przesiewowych kostka-ramię siłami społecznymi. Sytuację rozwiązałby tylko ministerialny zakup powiedzmy po 10 nowoczesnych urządzeń ABI dla każdego województwa. To wydatek poniżej 2 mln złotych w skali całego kraju. Sprzęt nowoczesny jest niezawodny, co mogę potwierdzić jako użytkownik, łatwy obsłudze, a jeśli chodzi o koszty eksploatacji, sprowadzają się one do rolek papieru takiego jak do kasy fiskalnej i pracy pielęgniarki.

Badanie trwa 3 minuty i profilaktycznie powinien je wykonywać każdy Polak raz w roku. Osoby z niepokojącym poziomem wskaźnika ABI wiedziałyby o zagrożeniu i mogłyby same szukać pomocy specjalistycznej.

Czy warto, zamiast amputować około 12 tysięcy kończyn rocznie, zdecydować się na taki wydatek? Warto. Bo, jak podkreślali lekarze praktycy, którzy zainspirowali akcję badania kostka-ramię ? prof. Aleksander Sieroń, krajowy konsultant ds. angiologii i prof. Waldemar Kostewicz ? past prezes Polskiego Towarzystwa Angiologicznego, chodzi o to, by pacjenci trafiali do lekarzy jak najwcześniej, nie w stanie, gdy amputacja jest jedyną możliwą terapią.

Artykuł Profilaktyczne badania przesiewowe w chirurgii naczyniowej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Piotrem Wysockim, kierownikiem Kliniki Onkologii Uniwersytetu Jagiellońskiego ? Collegium Medicum oraz Oddziału Klinicznego Onkologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, prezesem Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej.

Dlaczego immunoterapia jest tak ważna w leczeniu pacjentów z czerniakiem?

Czerniak jest jednym z kilku najbardziej immunogennych nowotworów, których rozwój i rozprzestrzenianie w organizmie są uzależnione od upośledzenia funkcji układu immunologicznego. Jest to nowotwór, w przypadku którego od lat próbowano stosować różne metody leczenia, mające za zadanie przywrócenie funkcji układu immunologicznego ? by zaczął znowu wykrywać komórki nowotworowe i je eliminować. Przed laty, immunoterapia nie była standardem w leczeniu czerniaka, ponieważ nie była efektywna. Dopiero dekadę temu zaczęto rozważać zmianę filozofii immunoterapii. Zamiast na siłę pobudzać układ immunologiczny, co wiązało się z dużą toksycznością (liczne działania niepożądane), postanowiono w sposób inteligentny wyłączać hamulce wykorzystane przez nowotwór do hamowania funkcji układu odpornościowego. To pozwoliło wreszcie na uzyskanie efektów, czyli wieloletnich przeżyć u zdecydowanie większej grupy chorych z uogólnionym procesem nowotworowym, niż miało to miejsce do tej pory.

Jakie leki są stosowane w ramach terapii immunologicznej czerniaka?

Oprócz interferonu, którego rola praktycznie zanika, mamy możliwość stosowania przeciwciał anty-PD-1 (niwolumab lub pembrolizumab) i anty-CTLA-4 (ipilimumab). To nowoczesne leki uważane za najbardziej skuteczne w immunoterapii czerniaka. Immunoterapia to jedyna metoda leczenia systemowego, która potencjalnie daje szansę wyleczenia chorego nawet na etapie bardzo zaawansowanego procesu nowotworowego. Pobudzamy najsilniejszą broń, jaką mamy w organizmie ? układ immunologiczny, który potrafi pozbyć się z organizmu praktycznie wszystkich wirusów, bakterii i w podobny sposób może potencjalnie usunąć wszystkie komórki nowotworowe, gdziekolwiek by były zlokalizowane.

Kto może stosować leki, o których Pan wspomniał? Czy są jakieś przeciwwskazania?

W przypadku chorych na czerniaka bez mutacji genu BRAF leczeniem systemowym z wyboru jest immunoterapia. W przypadku chorych z mutacją tego genu, skuteczne są u nich zarówno terapie celowane (inhibitory BRAF i MEK), jak i immunoterapia. Wszystko zależy zatem od uwarunkowań klinicznych i cech genetycznych komórek czerniaka. U pacjentów będących w złym stanie ogólnym immunoterapia raczej nie jest efektywna. Co więcej, u chorych z bardzo zaawansowanym procesem nowotworowym, szczególnie jeżeli są to pacjenci w podeszłym wieku, immunoterapia może paradoksalnie przyspieszyć postęp choroby (tzw. hyperprogresja). Ostatnio pojawiły się również doniesienia, że immunoterapia lekami anty-PD-1 jest nieaktywna u chorych, którzy w ciągu miesiąca przed jej rozpoczęciem byli poddani antybiotykoterapii. Nie wiemy dokładnie dlaczego tak się dzieje, ale wiemy, że flora jelitowa, a w szczególności konkretne szczepy bakterii, mają krytyczny wpływ na funkcje układu immunologicznego. Prowadzone są w tej chwili liczne badania naukowe, które mają wyjaśnić, czy skład flory jelitowej (i w jakim stopniu) wpływa na skuteczność immunoterapii i czy możemy to w jakiś sposób modyfikować.

Czy leki immunoterapeutyczne są dostępne w Polsce?

Tak, w przypadku czerniaka nie ma problemu z dostępnością. Mamy dostęp praktycznie do wszystkiego, co jest dostępne zagranicą. Wiemy jednak, że pojawiają się nowe wskazania do stosowania immunoterapii, m.in. niwolumab w leczeniu uzupełniającym, które będą wymagały w najbliższym czasie poszerzenia zakresu refundacji w Polsce.

Jakie metody leczenia, oprócz immunoterapii, są stosowane w leczeniu czerniaka?

Jak już wcześniej powiedziałem, w czerniaku mamy dwie aktywne strategie leczenia. U ok. 50 proc. chorych możemy stosować leczenie ukierunkowane molekularnie na nieprawidłowo funkcjonujące białko BRAF, które jest równie skuteczne jak immunoterapia. Leczenie celowane nie daje jednak potencjalnej szansy na całkowite wyleczenie chorego na czerniaka, co w przypadku immunoterapii nie jest wykluczone. Dla przykładu, jeszcze 10 lat temu ok. 2-5 proc. pacjentów z uogólnionym czerniakiem poddawanych chemioterapii przeżywało 3 lata. Dzięki immunoterapii lekami pierwszej generacji (anty-CTLA-4) 10 lat przeżywa ok. 23 proc. A w tej chwili, immunoterapia lekami drugiej generacji (anty-PD-1) daje szansę wieloletnich przeżyć dla ok. 40-45 proc. chorych! A więc poprawa rokowania jest ogromna. Cały czas badaniom poddawane są nowe leki lub skojarzenie kilku już stosowanych leków, dzięki którym być może odsetek przeżyć dziesięcioletnich zdecydowanie przekroczy 50 proc.

Rozmawiała Agnieszka Niesłuchowska

Artykuł Immunoterapia to szansa dla pacjentów z czerniakiem pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. med. Zbigniewem Kalarusem, kierownikiem Katedry Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego.

Rozruszniki wspomagają dziś pracę serca u 100 tys. Polaków. Do 2030 r. przewiduje się wzrost zachorowań na niewydolność serca (NS) o 60 proc. Czy jesteśmy na to przygotowani?

W polskich ośrodkach kardiologicznych jest wiele pracowni, które zajmują się implantacją klasycznych stymulatorów serca lub bardziej złożonych urządzeń. Obecnie do klasycznych stymulatorów nie ma żadnych terminów ani kolejek, potrzeby są realizowane na bieżąco. Jeśli zajdzie taka potrzeba, nie będzie problemów z ich uzupełnieniem.

W jakiej grupie chorych z NS elektroterapia przynosi największe efekty?

Zgodnie z aktualnym stanem wiedzy oraz wytycznymi Europejskiego i Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (PTK) wskazanie do stosowania tych urządzeń w profilaktyce nagłego zgonu sercowego mają wszyscy pacjenci, u których wystąpiło uszkodzenie lewej komory serca, zdefiniowane na podstawie frakcji wyrzutowej lewej komory <35 proc. oraz ci, u których występują objawy niewydolności serca bez względu na etiologię.

Urządzenia ? kardiowertery-defibrylatory (ICD) ? czuwają, analizują rytm serca. W momencie, gdy występują złośliwe komorowe zaburzenia rytmu: częstoskurcz komorowy bądź migotanie komór, interweniują, przerywając arytmię. Istnieją naukowe dowody, że stosowane w tej grupie chorych, o której mówiłem, zmniejszają śmiertelność całkowitą o ok. 30 proc. Należy je więc bezwzględnie stosować.

Warto podkreślić, że wszystkie formy elektrokardiologii, w tym ICD, są zalecane u chorych leczonych uprzednio optymalnie farmakologicznie. To bardzo ważne, ponieważ powinniśmy najpierw wdrożyć optymalne leczenie i prowadzić je przez przynajmniej 3 miesiące i ocenić, czy funkcja skurczowa serca pacjenta nie uległa poprawie w takim stopniu, że urządzenie nie będzie wymagane. Jeśli nie nastąpi istotna poprawa kurczliwości komory, kwalifikujemy tych chorych do leczenia z zastosowaniem wspomnianych urządzeń, zgodnie z zaleceniami, które dotyczą prewencji pierwotnej nagłego zgonu sercowego u chorych z NS.

Czy są to urządzenia dedykowane tylko niewydolności serca?

Przede wszystkim, ale stosujemy je też w ramach prewencji wtórnej u chorych, którzy doznali epizodu zatrzymania krążenia, bo chcemy, by do takiego zdarzenia nie doszło ponownie. Tacy pacjenci, jeśli przyczyna zatrzymania krążenia nie jest u nich odwracalna, mają także wskazania do wszczepienia urządzenia w ramach prewencji wtórnej. Są to często chorzy z anatomicznie zdrowym sercem, bez oznak NS. Przyczyny zatrzymania krążenia u tych chorych są często uwarunkowane genetycznie.

Zalecenia PTK mówią o stosowaniu kardiowerterów-defibrylatorów u wszystkich osób z niewydolnością serca. Niedawno ukazały się badania duńskie, które nie wykazały efektu w ich zastosowaniu u pacjentów z niewydolnością serca z innych powodów niż choroba wieńcowa, np. z powodu chemioterapii. Jak ma postąpić kardiolog, by pozostać w zgodzie z zaleceniami?

Obecne zalecenia mówią jednoznacznie ? wszyscy chorzy z istotnie upośledzoną frakcją wyrzutową, bez względu na to, jaka jest tego etiologia, mają wskazania do elektroterapii. Wspomniane duńskie badanie ukazało się po opublikowaniu w ubiegłym roku kolejnych wytycznych, gdzie takie zalecenia podtrzymano. Wykazało ono, że chorzy, u których uszkodzenie ma inną etiologię niż choroba wieńcowa, w tym przebyty zawał, takiej korzyści jednoznacznej nie odnieśli. Jest to pierwsze takie badanie. Możliwe, że nowe wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC), które będą dotyczyć problemu NS, arytmii i nagłego zgonu sercowego, złagodzi zalecenia dla tej grupy chorych.

Daje to jednak do myślenia.

Badania przedstawiły pewien pogląd na stosowanie ICD. Wiemy od dawna, że jeśli mamy do czynienia z chorymi z przewlekłą skurczową niewydolnością serca, a uszkodzenie miało etiologię zawałową, to tacy chorzy mają gorsze rokowanie w porównaniu do pacjentów o innej etiologii uszkodzenia, np. po chemioterapii lub są to uszkodzenia pozapalne.

Jeśli potwierdzą się wspomniane poglądy, czy zmieni się podejście do stosowania kardiowerterów-defibrylatorów?

Spodziewam się, że może to skutkować w ciągu dwóch lat złagodzeniem zaleceń. Obecnie są one na poziomie klasy 1 i należy bezwzględnie się ich trzymać, ale możliwe, że w tej grupie chorych, u których uszkodzenie ma inne przyczyny niedokrwienne, może być obniżone do klasy 2 A. Wtedy będziemy rozważać ich stosowanie u każdego chorego indywidualnie. Na dzisiaj obowiązują dotychczasowe wytyczne ESC i obowiązująca kwalifikacja pacjentów.

U chorych na NS z wszczepionymi kardiowerterami-defibrylatorami (ICD) występuje zjawisko burzy elektrycznej. Czy nie lepsza byłaby dla nich ablacja?

Ablacja u chorych z uszkodzonym sercem w żadnym razie nie zastąpi ICD. Dlaczego? Jest skuteczna, jeśli eliminuje występowanie złośliwych arytmii. Natomiast u tych chorych zawsze istnieje ryzyko ich nawrotu. Postępowanie musi być następujące: jeśli chory ma wskazanie, np. po zawale, do implantacji tego urządzenia, to powinno się je wszczepić.

Burza elektryczna ? definiuje się jako trzy interwencje kardiowertera-defibrylatora w ciągu doby. ICD przerywa arytmię ratując chorym życie. Takie sytuacje to wskazanie do ablacji arytmii komorowych. Tacy pacjenci trafiają zwykle do ośrodka specjalistycznego.

Pacjentom z chorobą wieńcową wszczepia się często po kilka elektrod, by chronić ich przed nagłym zgonem i poprawić kurczliwość mięśnia sercowego. Czy nie stwarza to dodatkowych zagrożeń?
Są to bardzo bezpieczne metody. Mamy dwa rodzaje urządzeń złożonych, oprócz klasycznych stymulatorów dla osób, które mają wolny rytm serca, zaburzenia przewodnictwa pod postacią bloku komorowo-przedsionkowego. Druga grupa to są chorzy z NS, którym implantuje się automatyczne kardiowertery-defibrylatory z jedną lub dwoma elektrodami.

Ale jest też inny rodzaj urządzeń ? stymulatory resynchronizujące, w podstawowej wersji z trzema elektrodami: w prawym przedsionku, w prawej komorze oraz elektroda do stymulacji lewej komory serca. Otrzymują je ci chorzy z NS, u których impuls elektryczny rozprzestrzenia się w sposób nieprawidłowy, zbyt długo. Serce, oprócz tego, że jest uszkodzone, dodatkowo gorzej się kurczy. Najlepszym przykładem tego są chorzy, u których EKG wykazuje blok lewej odnogi pęczka Hisa. Stosujemy u nich stymulatory resynchronizujące w celu poprawy sposobu pobudzania poszczególnych fragmentów prawej i lewej komory, tak, by skurcz lewej komory był bardziej efektywny. To znakomicie poprawia komfort i wydłuża życie chorych.

Niemniej musimy pamiętać, że wszyscy pacjenci ze wszczepionymi urządzeniami, szczególnie tymi złożonymi, mają potencjalne ryzyko wystąpienia powikłań pod postacią zapalenia wsierdzia. Jednak korzyści ze stosowania urządzeń są większe niż ryzyko powikłań w całej populacji, dotyczące kilku procent chorych.

Jak pan widzi przyszłość elektroterapii?

Wierzę, że urządzenia do stymulacji serca w szerszym zakresie będą bezelektrodowe. Już pojawiły się bardzo proste urządzenia do stymulacji jednojamowej w postaci stymulatora bezelektrodowego, wprowadzane do koniuszka prawej komory serca. Jestem przekonany, że na przestrzeni kilku najbliższych lat ta forma stymulacji rozszerzy się do stymulacji dwu i trzyjamowej. Dostępne są też w Polsce defibrylatory-kardiowertery podskórne, gdzie elektrodę wprowadza się jedynie pod skórę klatki piersiowej. I to właśnie jest przyszłość leczenia NS. Elektroterapia będzie się rozwijała w kierunku zwiększenia bezpieczeństwa i unikania odelektrodowego zapalenia wsierdzia ? to nowa, bardzo groźna i trudna do leczenia jednostka chorobowa.

Rozmawiał Waldemar Nowak

Artykuł Uderzyć w odpowiedni rytm serca pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

prof. dr hab. n. med. Piotr Lipiec | prof. dr hab. n. med. Jarosław D. Kasprzak | Katedra Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Wojewódzki Specjalistyczny Szpital im. W. Biegańskiego w Łodzi

Do nowych technik echokardiograficznych zalicza się zazwyczaj metody, które stanowią uzupełnienie tradycyjnych technik ultrasonograficznych (obrazowania jednowymiarowego [M-mode], dwuwymiarowego i technik dopplerowskich). Pomimo ?nowości? w nazwie, początki rozwoju tych technik sięgają ubiegłego wieku, a ich zastosowanie kliniczne jest już bardzo szerokie.

Echokardiografia trójwymiarowa

Najszerzej stosowaną w codziennej praktyce nową techniką echokardiograficzną jest technologia badania trójwymiarowego (3D, 3-dimensional). W aparatach wyposażonych w tę technologię przetwornik mieszczący się w głowicy generuje wiązkę ultradźwięków o kształcie piramidy, dzięki czemu aparat ?widzi? cały ten fragment przestrzeni umożliwiając ocenę uzyskiwanych przestrzennych obrazów w czasie rzeczywistym. Głowice do badania 3D oferują też tryby obrazowania wielopłaszczyznowego ? dwu- lub trójpłaszczyznowego, dzięki którym możliwa jest rejestracja dwóch lub trzech współosiowych przekrojów o wzajemnej orientacji zdefiniowanej przez operatora np. trzech projekcji koniuszkowych.

Prezentacja wyników badania 3D odbywa się na dwuwymiarowym ekranie, jednak dzięki zastosowanym technikom cieniowania obrazy te dają wrażenie anatomicznej perspektywy. W obrębie zarejestrowanego zbioru danych możliwy jest dowolny wybór obszaru zainteresowania oraz płaszczyzny w jakiej komputer ?rozetnie? serce ukazując nam wybrany przestrzenny przekrój, zbliżony do uzyskiwanego w trakcie operacji kardiochirurgicznej. Możliwa jest również prezentacja zbioru danych w postaci równoległych lub współosiowych dwuwymiarowych przekrojów np. w przypadku oceny lewej komory w postaci serii projekcji w osi krótkiej lub trzech projekcji koniuszkowych.

Dane 3D pozwalają na dokonanie pomiarów odległości, pola powierzchni i objętości wybranych struktur. W przypadku analizy objętości jam serca ważnym udogodnieniem pomiarów pozwalającym na znaczne skrócenie czasu obróbki jest półautomatyczna detekcja granic wsierdzia, wspomagająca analizę obrysu jam serca. Podkreślić należy, że wszystkie opisane tryby rejestracji i prezentacji dostępne są zarówno w badaniu przezklatkowym, jak i przezprzełykowym.

W porównaniu do technik dwuwymiarowych (2D, two-dimensional) echokardiografia 3D pozwala na poszerzoną i dokładniejszą oceną zarówno jakościową, jak i ilościową struktur serca. Ułatwiona ocena jakościowa wynika z możliwości oglądania struktur w postaci zbliżonej do trójwymiarowego preparatu anatomicznego. Interesującą nas strukturę możemy więc oglądać i analizować z dowolnej strony i ? co istotne ? w całości na jednym obrazie. Przykładowo, na ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej możemy spojrzeć ?en face? i ocenić jego kształt oraz relacje przestrzenne (ryc. 1), zaś zastawkę mitralną oglądać od strony lewego przedsionka uwidaczniając na jednym obrazie całą powierzchnię płatków oraz spoidła. Taka poszerzona ocena morfologiczna ma istotne znaczenie w kwalifikacji, planowaniu i monitorowaniu zabiegów przezskórnych i chirurgicznych, szczególnie w złożonych wadach wrodzonych i nabytych.

Dokładniejsza analiza ilościowa obejmuje zarówno pomiary powierzchni, jak i objętości. Echokardiografia 3D pozwala bowiem na dokonanie pomiarów planimetrycznych (np. ujścia zastawek) w optymalnej płaszczyźnie lub bezpośrednio w obrazach przestrzennych – dzięki temu możliwe jest uniknięcie błędu, jaki łatwo jest popełnić w echokardiografii 2D, a mianowicie nadszacowania mierzonych pól powierzchni spowodowanego niewłaściwym wyborem płaszczyzny w jakiej dokonywany jest pomiar. Pomiary objętości w technologii 3D, w przeciwieństwie do technik 2D, nie opierają się na założeniach sprowadzających kształt danej struktury do uproszczonej bryły geometrycznej, dzięki czemu możliwe jest znaczne zwiększenie dokładności pomiarów objętości np. lewej komory, wraz z dokładną oceną globalnej i regionalnej funkcji mięśnia sercowego. W przypadku innych, bardziej złożonych geometrycznie struktur czy jam (np. prawej komory), których pomiary objętości nie były możliwe w echokardiografii 2D, technologia 3D dostarcza nam takich możliwości.

Echokardiografia 3D jest też użyteczna przy obrazowaniu i ocenie wewnątrzsercowych tworów patologicznych takich jak guzy, skrzepliny czy wegetacje, pozwalając na analizę ich umiejscowienia, połączeń ze strukturami serca, rozmiarów oraz ruchomości. Znajduje również zastosowanie przy ocenie umiejscowienia obiektów jatrogennych np. elektrod rozrusznika. Należy jednak podkreślić, że echokardiografia 3D stosowana jest jako uzupełnienie ?standardowego? badania 2D. W tak ukierunkowanym badaniu 3D, u danego pacjenta rejestrowane są jedynie zbiory danych obejmujące struktury wymagające dokładniejszej analizy niż ocena jedynie na podstawie badania 2D. Przykłady to rejestracja zbioru 3D obejmującego lewą komorę u pacjenta z niewydolnością serca dla dokonania dokładnych pomiarów objętości i frakcji wyrzutowej czy ukierunkowana rejestracja obrazów zastawki mitralnej u chorego z wadą mitralną w celu jej dokładniejszej jakościowej i ilościowej oceny.

Technika śledzenia markerów akustycznych

Technika śledzenia markerów akustycznych mięśnia sercowego (speckle-tracking) opiera się na zaawansowanej automatycznej analizie standardowych dwuwymiarowych lub ? rzadziej ? trójwymiarowych obrazów echokardiograficznych w skali szarości np. projekcji koniuszkowych. Zasadniczymi parametrami stosowanymi w tej technice są: odkształcenie i tempo odkształcenia. Odkształcenie mięśnia sercowego jest wyrażane w procentach [%] i opisuje zmianę odległości pomiędzy dwoma punktami mięśnia sercowego w trakcie cyklu pracy serca w stosunku do wyjściowej odległości tych punktów. Gdy odległość się zmniejsza (np. skurczowe skracanie się segmentu w osi długiej) odkształcenie przyjmuje wartość ujemną, zaś gdy odległość się zwiększa (np. skurczowe poprzeczne grubienie segmentu) odkształcenie przyjmuje wartość dodatnią. Tempo odkształcenia charakteryzuje szybkość zmiany odległości pomiędzy dwoma punktami mięśnia sercowego i jest wyrażane w jednostkach s-1. Możliwa jest analiza odkształcenia i tempa odkształcenia mięśnia sercowego w różnych kierunkach (podłużnym, poprzecznym i okrężnym), ale największe zastosowania mają pomiary odkształcenia podłużnego.

Analiza odkształcenia i tempa odkształcenia umożliwia obiektywizację oceny regionalnej funkcji skurczowej mięśnia sercowego dokonywanej w codziennej praktyce wizualnie (ryc. 2). Dodatkowo, dzięki możliwości bardzo precyzyjnej analizy funkcji, technika ta pozwala na stwierdzenie obecności dyskretnych zaburzeń czy różnic w funkcji, które byłyby niemożliwe do zauważenia dla oka ludzkiego i niewykrywalne technikami standardowymi, jak oceną frakcji wyrzutowej np. wczesnych etapów uszkodzenia mięśnia sercowego w przebiegu leczenia preparatami kardiotoksycznymi. Możliwa jest również analiza bardziej zaawansowanych aspektów funkcji mięśnia sercowego, w tym synchronii skurczu czy rotacji lewej komory. Podejmuje się też próby zastosowania pomiarów odkształcenia i tempa odkształcenia dla oceny regionalnej funkcji innych jam serca np. prawej komory i lewego przedsionka.

Echokardiografia kieszonkowa

Postępująca miniaturyzacja sprzętu elektronicznego umożliwiła wprowadzenie do użycia kilkanaście lat temu przenośnych aparatów echokardiograficznych, o rozmiarach zbliżonych do przenośnych komputerów (laptopów), co pozwoliło na znaczną mobilność. Postęp technologiczny pozwolił jednak na kolejny krok w miniaturyzacji aparatów echokardiograficznych ? wprowadzenie kieszonkowych, charakteryzujących się nie tylko niewielkimi rozmiarami (bez trudu mieszczą się w kieszeni fartucha), ale również bardzo prostą obsługą (ryc. 3). Aparaty te standardowo wyposażone są w szerokopasmową sondę sektorową, choć dostępny jest też model wyposażony w sondę zawierającą dwa przetworniki, łączącą w sobie możliwości sondy sektorowej i liniowej (dual-probe). W ostatnim czasie do użytku wprowadzane są też aparaty mające formę sond ultrasonograficznych (w tym sektorowej czy liniowej), które mogą być podłączone bezpośrednio do urządzenia przenośnego takiego jak telefon czy tablet, po zainstalowaniu na nim odpowiedniej aplikacji.

Kieszonkowe ultrasonografy oferują tylko podstawowy zakres możliwości diagnostycznych ? technikę M-mode, obrazowanie dwuwymiarowe w skali szarości oraz technikę doplera kolorowego. Możliwości pomiarów są ograniczone do pomiarów liniowych i kalkulacji powierzchni. Uzyskane obrazy mogą być archiwizowane i przenoszone na inne urządzenia lub stacje robocze. Rozmiar kieszonkowych echokardiografów, zasilanie oparte na bateriach i relatywnie niski koszt umożliwia i zachęca do ich swobodnego transportu. Trafiają one zatem we wcześniej niezagospodarowaną niszę urządzeń mogących towarzyszyć klinicyście w każdej sytuacji, wspomagających proces diagnostyczno-terapeutyczny poprzez włączenie do niego elementów diagnostyki obrazowej. Europejskie i Amerykańskie Towarzystwa Kardiologiczne są jednak zgodne, że wykonywanych przy użyciu kieszonkowych ultrasonografów badań nie należy traktować jak substytutu pełnego badania echokardiograficznego, a jedynie jako rozszerzenie badania fizykalnego. Takie badanie, w zależności od oczekiwanego zakresu informacji, które uzyskamy może mieć charakter badania ukierunkowanego na konkretną patologię (przyłóżkowy monitoring znanej wcześniej dysfunkcji bądź screening zorientowany na wybrane zaburzenie) lub też ogólnej ocena morfologii i funkcji serca (ze świadomością wymienionych wcześniej ograniczeń).

Krótko po zaprezentowaniu przenośnych echokardiografów o możliwościach zbliżonych do obecnie dostępnych, stanowisko ekspertów jasno zalecało ich wykorzystywanie jedynie przez doświadczonych specjalistów. Obecnie te rekomendacje nie są tak kategoryczne. Jednak w przypadku lekarzy w trakcie specjalizacji i lekarzy innych specjalności medycznych chcących wykorzystywać kieszonkowe ultrasonografy w praktyce klinicznej bezwzględnie zalecane jest wcześniejsze przeszkolenie, zarówno w zakresie podstaw echokardiografii, jak i obsługi danego urządzenia. Zakres takiego szkolenia nie został dotychczas jednoznacznie określony.

Echokardiografia kontrastowa

Echokardiografia kontrastowa polega na wprowadzeniu do krążenia substancji o charakterystyce przepływu zbliżonej do erytrocytów, która dzięki zdolności do silnego rozpraszania fal dźwiękowych spowoduje wzmocnienie sygnału powracającego do głowicy ultrasonograficznej i dostarczy informacji o przepływie krwi w obszarze zainte­resowania. Dostępne obecnie na rynku środki kontrastowe generacji II (np. Sonovue czy Optison) zawierają stabilizowane mikropęcherzyki trudno rozpuszczalnego w osoczu gazu, które po podaniu do żyły obwodowej przechodzą przez mikrokrążenie i wywołują efekt kontrastowy również w obrębie lewostronnych jam serca. Zastosowanie tych środków kontrastowych w badaniach echokardiograficznych jest dwojakie: dla poprawy wizualizacji granic tkanka-krew u pacjentów ze złą jakością obrazu uniemożliwiającą wiarygodną ocenę funkcji skurczowej lewej komory czy np. wykluczenie obecności skrzepliny oraz dla oceny perfuzji mięśnia sercowego. Pierwsze z wymienionych zastosowań poparte jest wynikami wielu prac, znajduje się w oficjalnych dokumentach rejestracyjnych oraz zaleceniach większości towarzystw kardiologicznych i echokardiograficznych. Poprawa wizualizacji granic wsierdzia za pomocą środków kontrastowych ma szczególnie istotne znaczenie w echokardiografii obciążeniowej, gdzie powoduje znaczne zwiększenie liczby segmentów możliwych do analizy oraz poprawę powtarzalności i dokładności diagnostycznej wyników badania. Zastosowanie echo­kardiografii kontrastowej dla oceny perfuzji wciąż nie stanowi oficjalnie zarejestrowanego wskazania dla żadnego z dostępnych środków kontrastowych, a wytyczne towarzystw kardiologicznych i echokardiograficznych bardzo ostrożnie wypowiadają się o wartości tej techniki obrazowania perfuzji.

W warunkach polskich podstawową przeszkodą w zastosowaniu środków kontrastowych wydaje się być ich koszt ? około 400 zł za ampułkę, co przy braku refundacji praktycznie uniemożliwia ich zastosowanie w codziennej praktyce.

Podsumowanie

Nowe techniki echokardiograficzne stanowią heterogenną grupę metod, z których niektóre są już standardem w zaawansowanej nieinwazyjnej ocenie pacjentów z chorobami układu krążenia, inne zaś wciąż wymagają dalszych badań i udoskonaleń, które pozwoliłyby je wprowadzić do codziennego użycia.

Piśmiennictwo dostępne u autorów.

Artykuł Zastosowanie nowych technik echokardiograficznych w codziennej praktyce pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

rozmowa z prof. Pawłem Piątkiewiczem, kierownikiem Kliniki Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Endokrynologii II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Czy cukrzycę typu 2 mogą leczyć lekarze rodzinni?

Uważam, że tak, ponieważ to lekarz rodzinny ma najlepszy kontakt z pacjentem. Nie ma dobrego leczenia cukrzycy, szczególnie cukrzycy typu 2, bez udziału lekarza rodzinnego. W Polsce jest ponad 2,5 mln osób z rozpoznaną cukrzycą, zdecydowana większość z nich to pacjenci z cukrzycą typu 2. Nie byłoby możliwe sprawowanie opieki nad wszystkimi chorymi na cukrzycę wyłącznie przez specjalistów. I nie ma też takiej potrzeby.

Lekarz rodzinny powinien edukować pacjenta z cukrzycą typu 2, promować zdrowy styl życia, inicjować wprowadzenie leków doustnych, intensyfikować nimi leczenie, jeśli to konieczne. Powinien też regularnie przeprowadzać ocenę zagrożeń pojawienia się powikłań cukrzycy, a także prowadzić diagnostykę powikłań, a jeśli to konieczne, inicjować insulinoterapię w cukrzycy typu 2, kierować chorych co roku na kontrolę specjalistyczną. Chory na cukrzycę może być dobrze prowadzony przez swojego lekarza rodzinnego i cukrzyca może być u niego dobrze wyrównana.

Oczywiście, jeśli pojawią się komplikacje, lekarz rodzinny może skierować pacjenta do diabetologa. Obecnie pacjenci, którzy są leczeni przez lekarzy rodzinnych, co najmniej raz w roku są kierowani na konsultacje specjalistyczne do diabetologa.

Lekarz rodzinny zwykle sprawuje opiekę nad chorymi na cukrzycę typu 2, którzy są leczeni lekami doustnymi. Czy może inicjować insulinoterapię, a potem ją prowadzić?

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne, a także towarzystwa diabetologiczne w innych krajach, zalecają, żeby lekarz rodzinny prowadził chorego na cukrzycę typu 2. Gdy leki doustne przestają być skuteczne, lekarz rodzinny może również inicjować insulinoterapię. W zaleceniach przygotowanych przez Polskie Towarzystwo Diabetologiczne z udziałem Kolegium Lekarzy Rodzinnych jest podany schemat postępowania przy wdrażaniu insulinoterapii. Oczywiście, wszystko zależy od wiedzy i umiejętności lekarza rodzinnego.

Lekarze rodzinni powinni mieć możliwość inicjowania insulinoterapii za pomocą jednego wstrzyknięcia insuliny bazalnej. To bezpieczny i prosty model terapeutyczny, dlatego może być inicjowany w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej. W Polsce niemal 1 mln osób jest leczonych za pomocą insuliny. Nie jest organizacyjnie możliwe, by wszystkie te osoby były leczone w gabinetach specjalistycznych.

Lekarze rodzinni często obawiają się inicjowania insulinoterapii?

Nie wszyscy, jednak często tak się zdarza, dlatego obecnie pacjenci z cukrzycą, którzy mają rozpocząć otrzymywanie insuliny, zwykle trafiają do specjalistów diabetologów. W moim przekonaniu, podkreślę jeszcze raz, nie jest organizacyjnie możliwe, by wszyscy pacjenci z cukrzycą mogli się leczyć w gabinetach specjalistycznych. Dlatego ta najprostsza forma insulinoterapii powinna być inicjowana w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej. Odsyłanie chorych potrzebujących jednego wstrzyknięcia insuliny do specjalisty diabetologa niepotrzebnie odwlekałoby wdrożenie insulinoterapii. Spowodowałoby również wydłużenie kolejek do specjalistów.

Zwlekanie z rozpoczęciem insulinoterapii jest niekorzystne dla pacjenta?

Tak. Odwlekanie insulinoterapii, jeśli jest ona konieczna, powoduje, że pacjent ma źle wyrównany poziom glukozy przez długi okres. A to powoduje istotne powikłania cukrzycy. Zbyt późne rozpoczęcie insulinoterapii oznacza długie przebywanie pacjenta w stanie tzw. przewlekłej hiperglikemii: powoduje to szereg poważnych powikłań, jak uszkodzenie wzroku, nerek, nerwów, a także uszkodzenie dużych naczyń krwionośnych zaopatrujących w krew serce, mózg oraz kończyny dolne, czyli przyspieszony rozwój miażdżycy.

Dla pacjentów rozpoczęcie insulinoterapii wymaga pokonania pewnej bariery psychicznej. Lekarze z kolei często obawiają się epizodów hipoglikemii u pacjentów.

Pacjenci nie powinni obawiać się rozpoczęcia insulinoterapii. Hipoglikemia jest bardzo poważnym powikłaniem cukrzycy, dlatego zarówno pacjenci, jak i lekarze, którzy leczą chorych na cukrzycę, obawiają się jej i starają się zrobić wszystko, by jej uniknąć.

Poszczególne metody terapeutyczne pozwalają w różny sposób zmniejszyć ryzyko hipoglikemii. Niektóre leki doustne zmniejszają ryzyko hipoglikemii. Jeśli chodzi o insuliny, to mamy szereg doniesień, badań i metaanaliz, które ewidentnie wykazują, że analogi długodziałające insuliny zastosowane u pacjentów z typem 2 cukrzycy w połączeniu z lekami doustnymi znacznie redukują ryzyko ciężkich hipoglikemii, zwłaszcza nocnych w porównaniu do insuliny NPH. To dane z badań naukowych, trzeba je przyjąć za fakty. Dzięki analogom długodziałającym można osiągnąć poprawę wyrównania poziomu glikemii u chorych z cukrzycą typu 2 przy mniejszym ryzyku hipoglikemii niż przy stosowaniu insulin ludzkich.

Analogi insuliny są to insuliny identyczne z ludzkimi, w których zmieniono kolejność aminokwasów, czyli zmieniono budowę cząsteczki ludzkiej insuliny. Modyfikacje polegały na wymianie aminokwasów i dawały dwa efekty. Pierwszy ? żeby insulina działała szybko i krótko, naśladowała fizjologiczne działanie insuliny w odpowiedzi na posiłek. Drugi rodzaj zmian, doprowadził do wprowadzenia tzw. analogów długodziałających, które mają za zadanie stymulować podstawowe działanie insuliny: podaje się jedno wstrzyknięcie na dobę i ono utrzymuje poziom insulinemii przez całą dobę. Bardzo ważną cechą analogów długodziałających jest wyrównanie cukrzycy, bez istotnej groźby hipoglikemii.

Natomiast muszę przyznać, że strach przed hipoglikemią jest bardzo poważną sprawą. Bywa, że pacjenci nie stosują się do zaleceń terapeutycznych, gdyż tak bardzo obawiają hipoglikemii. Muszę jednak powiedzieć, że analogi długodziałające w połączeniu z lekami doustnymi są znacznie bardziej bezpieczne i redukują ryzyko hipoglikemii.

Jednak przy inicjowaniu insulinoterapii lekarz nie może podać od razu analogu długodziałającego?

Nie, dlatego uważam, że dostęp chorych z cukrzycą typu 2 do długodziałających analogów insuliny jest obecnie niewystarczający. Aktualne wskazania refundacyjne zakładają, że pacjent może otrzymać leczenie długodziałającym analogiem insuliny pod warunkiem, że wcześniej doświadczył epizodów hipoglikemii. Wydaje mi się, że to powinno być zmienione. Epizody hipoglikemii są bardzo nieprzyjemne dla pacjenta, a nawet mogą spowodować zagrożenie jego życia. Dlatego powinniśmy zrobić wszystko, by nie narażać chorego na to ryzyko. Wystąpienie epizodów hipoglikemii nie powinno być warunkiem otrzymania przez pacjenta optymalnego leczenia.

Lepsza dostępność do analogów długodziałających ułatwiłaby lekarzom rodzinnym prowadzenie cukrzycy?

Tak, zresztą mamy doświadczenia z innych krajów w Europie, gdzie to właśnie lekarze rodzinni w sposób bezpieczny i prosty mogą inicjować insulinoterapię, uzyskując dobre rezultaty wyrównania cukrzycy u pacjentów. Rozpoczynanie insulinoterapii od analogów długodziałających na pewno poprawi bezpieczeństwo chorego, a w konsekwencji również ograniczy liczbę występujących powikłań. Czyli tak naprawdę takie leczenie wszystkim nam się opłaca. Jedno wstrzyknięcie tzw. insuliny bazowej, analogu długodziałającego, to w mojej ocenie prosty i bezpieczny sposób rozpoczynania insulinoterapii. Dlatego jestem przekonany, że mógłby być inicjowany w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej.

Jeśli więc Ministerstwo Zdrowia chce, by to lekarz rodzinny bezpiecznie i skutecznie prowadził chorego na cukrzycę, to powinien mieć też możliwość ordynowania pacjentom nowoczesnych insulin?

Moim zdaniem jest to konieczne. Jeśli cukrzycy nie daje się wyrównać lekami doustnymi, konieczne jest rozpoczęcie insulinoterapii. Ważne jest wtedy wybranie najbezpieczniejszego, najprostszego i skutecznego modelu insulinoterapii, tak by minimalizować ryzyko powikłań cukrzycy.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Lekarz rodzinny może inicjować insulinoterapię pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

prof. dr hab. n. med. Bożena Romanowska-Dixon 1, 2 | lek. Barbara Jakubowska 2, dr n. med. Anna Markiewicz 1, 2 | lek. Joanna Kowal 2 | lek. Magdalena Dębicka-Kumela 1, 2, | dr n. med. Anna Bogdali 1, 2

1Katedra i Klinika Okulistyki i Onkologii Okulistycznej Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie | 2Oddział Kliniczny Okulistyki i Onkologii Okulistycznej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie

Pacjenci po leczeniu z powodu nowotworów narządu wzroku powinni pozostawać przez całe życie pod opieką okulisty i onkologa, w zależności od rodzaju leczonego nowotworu.
Nowotwory powiek

Najczęstszym nowotworem powiek jest miejscowo złośliwy rak podstawnokomórkowy. Złośliwe nowotwory powiek usuwamy chirurgicznie z marginesem niezmienionych tkanek. Po wycięciu oznakowany szwem materiał przesyłany jest do śródoperacyjnego badania histopatologicznego. W przypadku niecałkowitego wycięcia, usuwane są obszary tkanek, w których stwierdzono obecność nowotworu. Rekonstrukcja powiek jest możliwa dopiero wtedy, kiedy nie stwierdza się obecności komórek nowotworowych w marginesach i dnie ubytku. (Ryc. 1.)

Podczas kontrolnych badań oceniany jest efekt funkcjonalny, estetyczny i ewentualne wystąpienie wznowy procesu nowotworowego. W razie nieprawidłowości kosmetycznych konieczne jest wykonanie naprawczych zabiegów operacyjnych, a w przypadkach wznowy wycięcie nowotworu z histopatologicznym badaniem śródoperacyjnym.

Wznowa brzeżna raka podstawnokomórkowego powiek jest widoczna we wczesnej fazie wzrostu, natomiast wznowa w głębokich tkankach, zwłaszcza w kącie wewnętrznym oka rozrasta się pod blizną i ma tendencję do naciekania oczodołu. W tej sytuacji wskazane jest wykonanie badań obrazowych ułatwiających podjęcie decyzji o sposobie leczenia i zastosowanie radykalnego zabiegu chirurgicznego wycięcia guza lub wypatroszenia oczodołu, a w przypadku nieoperacyjnych nowotworów (ze względu na stan zaawansowania, naciekanie kości i innych struktur) napromienianie.

Nowotwory spojówki

Najczęstszymi złośliwymi nowotworami spojówki są czerniak i rak płaskokomórkowy. Złośliwe nowotwory mięska łzowego i fałdu półksiężycowatego wycinamy i w zależności od wyniku badania histopatologicznego stosujemy miejscową chemioterapię. Nowotwory spojówki gałkowej usuwamy chirurgicznie z następową brachyterapią lub miejscową chemioterapią. W przypadkach pierwotnej nabytej melanozy i zmian podejrzanych o atypię i transformację nowotworową stosujemy ?mapowanie? spojówki (pobieranie wycinków z wielu miejsc zmienionej tkanki). (Ryc. 2., 3.)
Powikłaniami po leczeniu nowotworów spojówki mogą być: zespół suchego oka, niedomykalność szpary powiekowej, przymglenie rogówki, zaburzenia ruchomości gałki ocznej i inne.

Nowotwory wewnątrzgałkowe

Czerniak błony naczyniowej

W obrębie tęczówki i ciała rzęskowego występuje czerniak złośliwy (w tym czerniak okrężny). Leczenie czerniaków tęczówki i ciała rzęskowego najczęściej polega na chirurgicznym usunięciu (jeśli wymiary i stan kliniczny na to pozwalają) i/lub leczeniu uzupełniającym za pomocą brachyterapii. Często stosowane jest wyłącznie napromienianie ? brachyterapia Ru-106 lub l-125 (zależnie od grubości guza). Guzy o podstawie większej niż 15 mm nie są wycinane, lecz leczone brachyterapią. Jeśli niemożliwe jest zastosowanie wyżej wymienionych metod z powodu zbyt dużej wysokości guza lub jego podstawy oraz wystąpienia jaskry wtórnej, wówczas należy rozważyć usunięcie gałki ocznej.

Po wycięciu guza tęczówki i/lub ciała rzęskowego w początkowym okresie pooperacyjnym stosujemy: mydriatyki, antybiotyk ze sterydem, leki ochraniające rogówkę, a w przypadku podwyższonego ciśnienia wewnątrzgałkowego leki przeciwjaskrowe, leki przeciwkrwotoczne oraz zalecamy oszczędzający tryb życia. Szwy rogówkowe usuwamy najwcześniej po 3 miesiącach, jeśli nie są przykryte spojówką. Podczas badań kontrolnych po wycięciu czerniaka tęczówki i ciała rzęskowego wskazane jest wykonanie badania gonioskopowego i badania UBM w celu oceny stanu miejscowego i wymiarów guza resztkowego lub obszaru ubytku pooperacyjnego pod kątem oceny ewentualnej wznowy. Ważna jest także, zwłaszcza w przypadku guzów ciała rzęskowego, ocena stanu dna oka po poszerzeniu źrenicy ze względu na możliwość wystąpienia guza naczyniówki. (Ryc. 4., 5.)

W leczeniu czerniaka naczyniówki stosujemy następujące metody: radioterapię przy użyciu aplikatorów (Ru-106 i I-125) naszywanych na twardówkę (brachyterapia) lub teleradioterapię np. wiązką protonów, wycięcie metodą endo- lub egzoresekcji i enukleację. Skuteczność leczenia miejscowego czerniaka naczyniówki jest wysoka (ponad 90%). (Ryc. 6.)

Postępowanie po leczeniu pacjenta, to kontrola stanu miejscowego: badanie dna oka po poszerzeniu źrenicy, badanie ultrasonograficzne (USG ? 10 do 20 MHz dla guzów tylnego odcinka oka lub UBM – 35 do 50 MHz stosowane w guzach ciała rzęskowego i tęczówki) oraz zalecanie kontrolnych badań systemowych (prób wątrobowych, USG lub KT jamy brzusznej co 3 do 6 miesięcy i rentgenowskie badanie płuc (RTG) raz w roku).

Popromienne powikłania mogą być leczone w rejonie zamieszkania: w przypadku retinopatii należy wykonywać laserokoagulację siatkówki, doszklistkowe iniekcje preparatów anty-VEGF lub steroidów i/lub chirurgicznie: usunięcie zaćmy, operacje przeciw jaskrowe, witrektomię.

Wszyscy pacjenci leczeni z powodu złośliwych nowotworów wewnątrzgałkowych w krakowskiej Klinice Okulistyki i Onkologii Okulistycznej Szpitala Uniwersyteckiego są okresowo kontrolowani do końca życia. Pierwsza kontrola odbywa się po 4-6 miesiącach, kolejna po roku, następnie co 2 lata od leczenia. Wskazane jest wykonywanie w rejonie zamieszkania chorego okulistycznych i ultrasonograficznych badań kontrolnych w okresie pomiędzy wizytami w naszej klinice. Konieczne jest także monitorowanie stanu ogólnego poprzez regularne przeprowadzanie badań, tj. USG lub KT jamy brzusznej, prób wątrobowych i RTG płuc według podawanego przy każdej kontroli schematu.

Po napromienianiu czerniaka naczyniówki obserwujemy powolne zmniejszenie masy guza, wyższą reflektywność wewnętrzną w USG, która świadczy o bliznowaceniu i zaniki siatkówkowo-naczyniówkowe wokół podstawy guza. Są to korzystne objawy świadczące o skutecznym leczeniu miejscowym. Obiektywna ocena wielkości guza możliwa jest po wykonaniu pomiarów podczas badania UBM lub/i USG (szerokości podstawy południkowej i równoleżnikowej guza oraz jego grubości bez i ze ścianą gałki ocznej). W ocenie pomiarów należy uwzględniać zarówno różnice wynikające z możliwości rozdzielczych różnych aparatów USG, jak i różnice wynikające z braku możliwości uzyskania precyzyjnej powtarzalności miejsca pomiaru. (Ryc. 7.)

Dlatego należy wykonywać badanie mając do dyspozycji obraz wyjściowych wymiarów i kolejnych badań (wszyscy pacjenci kontrolowani w naszej klinice otrzymują każdorazowo oprócz wyniku badania kontrolnego wynik badania USG). Różnice w pomiarach dotyczące szerokości podstawy po brachyterapii wynikają z zatarcia granic podstawy guza w wyniku regresji. Różnice w pomiarach grubości guza rzędu dziesiątych części milimetra można uznać za nieistotne. Gdy różnica wynosi 1 mm lub więcej, a od brachyterapii minął miesiąc lub dwa, należy sprawdzić prawidłowość wykonania badania (porównać z badaniem poprzednim) ewentualnie powtórzyć pomiar po miesiącu.

Najczęstszymi powikłaniami po radioterapii (Ru-106, I-125 oraz terapii protonowej) czerniaka naczyniówki są: zaćma, popromienna, retinopatia i makulopatia, neuropatia, rubeoza tęczówki (jaskra neowaskularna), zespół suchego oka, odwarstwienie siatkówki, krwawienia na powierzchni guza, krwawienie do komory ciała szklistego. Rzadziej występuje stan zapalny wnętrza gałki ocznej, błony proliferacyjne i zanik gałki ocznej. Po leczeniu dużych i ogromnych czerniaków naczyniówki może wystąpić zespół toksycznego guza. Zapobiegać mu można stosując endoresekcję czerniaka po napromienianiu. Zabieg powinien być wykonany do 2 miesięcy od napromieniania, ponieważ później guz przerasta tkanką łączną i staje się twardy, jego wycięcie podczas pars plana witrektomii jest trudniejsze i obciążone większym ryzykiem krwawienia i innych powikłań.

Znaczniki tantalowe stosowane w protonowej radioterapii czerniaków naczyniówki zwykle nie są usuwane. Mogą być widoczne pod spojówką lub podczas badań obrazowych. (Ryc. 8.)

W twardówce oka po napromienianiu, podczas wieloletniej obserwacji, mogą pojawić się skupiska barwnika różnej wielkości i umiejscowienia, czasem liczne. Nie mają one cech wznowy procesu nowotworowego, ani naciekania zewnątrzgałkowego i nie są niepokojącym objawem. Skupiska barwnika mogą się powiększać i może ich przybywać w okresie obserwacji. Migracja barwnika w twardówce opisywana jest w literaturze i nie stanowi wskazania do leczenia. (Ryc. 9.)

Po napromienianiu guzów ciała rzęskowego obserwujemy ścieńczenie twardówki, które może sugerować rozrost zewnątrzgałkowy. W razie wystąpienia takiego objawu należy wykonać badanie UBM 35 lub 50 MHz celem oceny tego obszaru. (Ryc. 10.,11.)

Oko z czerniakiem zbyt dużym, aby go napromienić czy wyciąć lub umiejscowionym na tarczy nerwu II kwalifikuje się do enukleacji. Podczas tej operacji wszczepiany jest implant oczodołowy, nad którym zszywane są mięśnie gałkoruchowe i tkanki oczodołu (torebka Tenona, spojówka). Odstępujemy od wszczepienia implantu oczodołowego w przypadku obecności nacieków zewnątrzgałkowych. W tych przypadkach stosuje się poszerzoną enukleację, w czasie której gałka oczna usuwana jest z marginesem otaczających tkanek obejmującym widoczny naciek zewnątrzgałkowy. W tej sytuacji konieczne są częstsze badania kontrolne i wykonywanie okresowych badań obrazowych (MRI oczodołów). (Ryc. 12.)

Po wyłuszczeniu gałki ocznej, zwłaszcza bez wszycia implantu oczodołowego może wystąpić poenukleacyjny zespół oczodołu cechujący się asymetrią twarzy, pogłębieniem bruzdy powieki górnej, dysfunkcją powiek (niedomykalność, opadnięcie) i rozciągnięciem dolnej powieki.

Wszczepienie implantu oczodołowego zapobiega powstaniu zmian anatomicznych oczodołu po usunięciu gałki ocznej. Stosujemy implant oczodołowy Guthoffa zbudowany z dwóch części: silikonowej i porowatej, hydroksyapatytowej. Struktura porowata implantu umożliwia wrastanie tkanki włóknistej i naczyń do jego wnętrza, co spaja implant z tkankami oczodołu. Całkowite unaczynienie implantu trwa około 6 miesięcy. Dzięki obecności implantu proteza oka zyskuje oparcie. Mięsień dźwigacz powieki i mięsień prosty górny pozostają w miejscach anatomicznych, co pomaga w prawidłowym ustawieniu protezy oka.

Pacjenci z wszczepionym implantem oczodołowym powinni mieć wykonywane regularne badania MRI oczodołów celem oceny zawartości oczodołu i ewentualnej wznowy procesu nowotworowego. W ocenie radiologicznej oczodołu z implantem należy uwzględnić jego budowę i właściwości wymienione powyżej. (Ryc. 13.)

Oprotezowanie powinno odbywać się zaraz po usunięciu gałki ocznej ze względu na szybkie bliznowacenie tkanek. Pierwsza proteza po enukleacji (konformer) modelująca oczodół jest stosowana zaraz po wykonaniu enukleacji. (Ryc. 14.)

Brak stosowania konformera może skutkować odwinięciem powieki dolnej i zanikiem załamka dolnego, co uniemożliwia dopasowanie i utrzymanie protezy oka w oczodole. (Ryc. 15.)

Prawidłowe umiejscowienie konformera pozwala na przygotowanie do założenia protezy ostatecznej dzięki prawidłowemu modelowaniu oczodołu po enukleacji. (Ryc. 16.)

Protezy oka wykonywane są ze specjalistycznego szkła kriolitowego lub tworzywa sztucznego. Zalety szklanej protezy to: gładka powierzchnia, lepsza tolerancja, dobra zwilżalność powierzchni, łzy tworzą na powierzchni jednolity film. Wady to: kruchość materiału, łatwe ochładzanie (zwłaszcza w zimie), co może powodować wzmożone łzawienie oraz erozje powierzchni w związku z działaniem łez i wydzielin. (Ryc. 17.)

Zaletami protezy z tworzywa sztucznego są: trwałość, stała temperatura (nie ochładza się łatwo), lekkość. Wadami są: mniej gładka powierzchnia, możliwość wystąpienia alergii i gorsze nawilżanie powierzchni. (Ryc. 18.)

U pacjentów z wszczepionym implantem oczodołowym ocenia się stopień ruchomości implantu.

Dobrze dobrana proteza umocowana na implancie Guthoffa umożliwia zachowanie ruchomości towarzyszącej zdrowemu oku, co daje lepszy efekt kosmetyczny ważny dla wielu pacjentów. (Ryc. 19.)

Można stosować różne sposoby wyjmowania protezy:
– ręczne (pacjent kieruje wzrok ku górze, naciska palcem wskazującym dolną powiekę, aby dolny brzeg protezy uwidocznił się, delikatnie wsuwa palec wskazujący pod protezę do momentu całkowitego wysunięcia się jej z oczodołu) (Ryc. 20.),

– z użyciem szklanej szpatułki (czystą szpatułkę należy wsunąć pomiędzy dolną powiekę a dolny brzeg protezy, delikatnie podważyć i wysunąć z oczodołu). (Ryc. 21.)

– z użyciem przyssawki (?przyssać? protezę i wyjąć ją, zaczynając od wysunięcia dolnego brzegu). Należy zabezpieczyć protezę przed upuszczeniem jej przez badającego przez użycie miski nerkowatej. (Ryc. 22.)

Codziennie należy wykonywać toaletę oczodołu z protezą poprzez płukanie oczodołu solą fizjologiczną oraz założenie protezy po uprzednim jej oczyszczeniu i wypłukaniu solą fizjologiczną.
Oglądanie oczodołu jest ważnym elementem badania okulistycznego u chorych po usunięciu gałki ocznej. Należy też badać okoliczne węzły chłonne.

Badanie oczodołu obejmuje ocenę wyglądu spojówki wyścielającej oczodół (obecność wydzieliny, zmiana wyglądu spojówki), badanie palpacyjne oczodołu bez implantu w celu wykrycia ewentualnych twardych mas guza i oporu tkanek patologicznych. (Ryc. 23.)

Stwierdzenie nieprawidłowości w obrębie spojówki oczodołu wymaga pobrania wycinka tkanki i badania histopatologicznego. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów po poszerzonej enukleacji, którym nie wszczepiono implantu z powodu stwierdzenia makroskopowych zmian o charakterze nacieku nowotworowego. (Ryc. 24.)

Guzy przerzutowe

Przerzuty naczyniówkowe pochodzą najczęściej z raka sutka lub raka płuc, ale ogniskiem pierwotnym może być każdy nowotwór złośliwy o różnym umiejscowieniu. Przerzuty mogą być pojedyncze lub mnogie w jednym lub w obu oczach. Pojawiają się zwykle w zaawansowanym stanie choroby nowotworowej, mogą im towarzyszyć przerzuty w innych narządach. Decyzję o leczeniu miejscowym podejmujemy po wcześniejszym leczeniu systemowym (chemioterapia, hormonoterapia). Leczenie jest mniej agresywne niż w przypadku czerniaka naczyniówki. Stosujemy przezźreniczną termoterapię (TTT) lub brachyterapię guzów wewnątrzgałkowych. Enukleację wykonujemy jedynie w ogromnych guzach z jaskrą wtórną (bolesne i niewidzące oko). W przypadku rozlanych guzów, występujących w obu oczach, należy rozważyć teleradioterapię w ośrodku onkologicznym. Częstość badań kontrolnych zależy od stanu ogólnego pacjenta. Zalecana jest współpraca z lekarzem onkologiem prowadzącym chorego. (Ryc. 25.)

Naczyniak naczyniówki

Postępowanie w przypadku rozpoznania ograniczonego naczyniaka naczyniówki zależy od jego wpływu na ostrość wzroku pacjenta. Jeśli nie powoduje pogorszenia widzenia wystarczy obserwacja. Leczenie należy rozpocząć, gdy naczyniak jest przyczyną pogorszenia ostrości wzroku. Najczęściej ograniczone naczyniaki naczyniówki umiejscowione są w tylnym biegunie, w pobliżu lub pod centralną siatkówką. Jeśli następuje pogorszenie ostrości wzroku lub występuje zagrożenie pogorszenia ostrości wzroku z powodu obecności płynu podsiatkówkowego, można zastosować terapię fotodynamiczną (PDT), a w grubszych guzach przezźreniczną termoterapię (TTT) lub brachyterapię. Postępowanie po leczeniu polega na stosowaniu leków poszerzających źrenicę i leków przeciwzapalnych przez tydzień po PDT i TTT, lub przez miesiąc po brachyterapii. Po leczeniu wskazana jest obserwacja kliniczna i ultrasonograficzna oraz zaleca się badanie optycznej tomografii koherentnej (OCT) siatkówki centralnej. Naczyniaki naczyniówki rosną zwykle powoli. Dalsze pogorszenie ostrości wzroku wymaga rozważenia ponownego leczenia. (Ryc. 26.)

Konkluzja

Długoterminowa opieka okulisty nad pacjentami po leczeniu guzów nowotworowych oka i jego przydatków jest konieczna w związku z możliwością nawrotów miejscowych choroby. Opieka onkologiczna, w przypadku nowotworów przerzutujących, jest wskazana w związku z możliwością pojawienia się przerzutów w odległych narządach.

Artykuł Zasady kontroli i postępowania po leczeniu nowotworów narządu wzroku pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Pawłem Piątkiewiczem, kierownikiem Kliniki Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Endokrynologii II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Czy cukrzycę typu 2 mogą leczyć lekarze rodzinni?

Uważam, że tak, ponieważ to lekarz rodzinny ma najlepszy kontakt z pacjentem. Nie ma dobrego leczenia cukrzycy, szczególnie cukrzycy typu 2, bez udziału lekarza rodzinnego. W Polsce jest ponad 2,5 mln osób z rozpoznaną cukrzycą, zdecydowana większość z nich to pacjenci z cukrzycą typu 2. Nie byłoby możliwe sprawowanie opieki nad wszystkimi chorymi na cukrzycę wyłącznie

Lekarz rodzinny powinien edukować pacjenta z cukrzycą typu 2,  promować zdrowy styl życia, inicjować wprowadzenie leków doustnych, intensyfikować nimi leczenie, jeśli to konieczne. Powinien też regularnie przeprowadzać ocenę zagrożeń pojawienia się powikłań cukrzycy, a także prowadzić diagnostykę powikłań, a jeśli to konieczne, inicjować insulinoterapię w cukrzycy typu 2, kierować chorych co roku na kontrolę specjalistyczną. Chory na cukrzycę może być dobrze prowadzony przez swojego lekarza rodzinnego i cukrzyca może być u niego dobrze wyrównana.

Oczywiście, jeśli pojawią się komplikacje, lekarz rodzinny może skierować pacjenta do diabetologa. Obecnie pacjenci, którzy są leczeni przez lekarzy rodzinnych, co najmniej raz w roku są kierowani na konsultacje specjalistyczne do diabetologa.

Lekarz rodzinny zwykle sprawuje opiekę nad chorymi na cukrzycę typu 2, którzy są leczeni lekami doustnymi. Czy może inicjować insulinoterapię, a potem ją prowadzić?

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne, a także towarzystwa diabetologiczne w innych krajach, zalecają, żeby lekarz rodzinny prowadził chorego na cukrzycę typu 2. Gdy leki doustne przestają być skuteczne, lekarz rodzinny może również inicjować insulinoterapię. W zaleceniach przygotowanych przez Polskie Towarzystwo Diabetologiczne z udziałem Kolegium Lekarzy Rodzinnych jest podany schemat postępowania przy wdrażaniu insulinoterapii. Oczywiście, wszystko zależy od wiedzy i umiejętności lekarza rodzinnego.

Lekarze rodzinni powinni mieć możliwość inicjowania insulinoterapii za pomocą jednego wstrzyknięcia insuliny bazalnej. To bezpieczny i prosty model terapeutyczny, dlatego może być inicjowany w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej. W Polsce niemal  1 mln osób jest leczonych za pomocą insuliny. Nie jest organizacyjnie możliwe, by wszystkie te osoby były leczone w gabinetach specjalistycznych.

Lekarze rodzinni często obawiają się inicjowania insulinoterapii?

Nie wszyscy, jednak często tak się zdarza, dlatego obecnie pacjenci z cukrzycą, którzy mają rozpocząć otrzymywanie insuliny, zwykle trafiają do specjalistów diabetologów. W moim przekonaniu, podkreślę jeszcze raz, nie jest organizacyjnie możliwe, by wszyscy pacjenci z cukrzycą mogli się leczyć w gabinetach specjalistycznych. Dlatego ta najprostsza forma insulinoterapii powinna być inicjowana w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej. Odsyłanie chorych potrzebujących jednego wstrzyknięcia insuliny do specjalisty diabetologa niepotrzebnie odwlekałoby wdrożenie insulinoterapii. Spowodowałoby również wydłużenie kolejek do specjalistów.

Zwlekanie z rozpoczęciem insulinoterapii jest niekorzystne dla pacjenta?

Tak. Odwlekanie insulinoterapii, jeśli jest ona konieczna, powoduje, że pacjent ma źle wyrównany poziom glukozy przez długi okres. A to powoduje istotne powikłania cukrzycy. Zbyt późne rozpoczęcie insulinoterapii oznacza długie przebywanie pacjenta w stanie tzw. przewlekłej hiperglikemii: powoduje to szereg poważnych powikłań, jak uszkodzenie wzroku, nerek, nerwów, a także uszkodzenie dużych naczyń krwionośnych zaopatrujących w krew serce, mózg oraz kończyny dolne, czyli przyspieszony rozwój miażdżycy.

Dla pacjentów rozpoczęcie insulinoterapii wymaga pokonania pewnej bariery psychicznej. Lekarze z kolei często obawiają się epizodów hipoglikemii u pacjentów.

Pacjenci nie powinni obawiać się rozpoczęcia insulinoterapii. Hipoglikemia jest bardzo poważnym powikłaniem cukrzycy, dlatego zarówno pacjenci, jak i lekarze, którzy leczą chorych na cukrzycę, obawiają się jej i starają się zrobić wszystko, by jej uniknąć.

Poszczególne metody terapeutyczne pozwalają w różny sposób zmniejszyć ryzyko hipoglikemii. Niektóre leki doustne zmniejszają ryzyko hipoglikemii. Jeśli chodzi o insuliny, to mamy szereg doniesień, badań i metaanaliz, które ewidentnie wykazują, że analogi długodziałające insuliny zastosowane u pacjentów z typem 2 cukrzycy w połączeniu z lekami doustnymi znacznie redukują ryzyko ciężkich hipoglikemii, zwłaszcza nocnych w porównaniu do insuliny NPH. To dane z badań naukowych, trzeba je przyjąć za fakty. Dzięki analogom długodziałającym można osiągnąć poprawę wyrównania poziomu glikemii u chorych z cukrzycą typu 2 przy mniejszym ryzyku hipoglikemii niż przy stosowaniu insulin ludzkich.

Analogi insuliny są to insuliny identyczne z ludzkimi, w których zmieniono kolejność aminokwasów, czyli zmieniono budowę cząsteczki ludzkiej insuliny. Modyfikacje polegały na wymianie aminokwasów i dawały dwa efekty. Pierwszy ? żeby insulina działała szybko i krótko, naśladowała fizjologiczne działanie insuliny w odpowiedzi na posiłek. Drugi rodzaj zmian, doprowadził do wprowadzenia tzw. analogów długodziałających, które mają za zadanie stymulować podstawowe działanie insuliny: podaje się jedno wstrzyknięcie na dobę i ono utrzymuje poziom insulinemii przez całą dobę. Bardzo ważną cechą analogów długodziałających jest wyrównanie cukrzycy, bez istotnej groźby hipoglikemii.

Natomiast muszę przyznać, że strach przed hipoglikemią jest bardzo poważną sprawą. Bywa, że pacjenci nie stosują się do zaleceń terapeutycznych, gdyż tak bardzo obawiają hipoglikemii. Muszę jednak powiedzieć, że analogi długodziałające w połączeniu z lekami doustnymi są znacznie bardziej bezpieczne i redukują ryzyko hipoglikemii.

Jednak przy inicjowaniu insulinoterapii lekarz nie może podać od razu analogu długodziałającego?

Nie, dlatego uważam, że dostęp chorych z cukrzycą typu 2 do długodziałających analogów insuliny jest obecnie niewystarczający. Aktualne wskazania refundacyjne zakładają, że pacjent może otrzymać leczenie długodziałającym analogiem insuliny pod warunkiem, że wcześniej doświadczył epizodów hipoglikemii. Wydaje mi się, że to powinno być zmienione. Epizody hipoglikemii są bardzo nieprzyjemne dla pacjenta, a nawet mogą spowodować zagrożenie jego życia. Dlatego powinniśmy zrobić wszystko, by nie narażać chorego na to ryzyko. Wystąpienie epizodów hipoglikemii nie powinno być warunkiem otrzymania przez pacjenta optymalnego leczenia.

Lepsza dostępność do analogów długodziałających ułatwiłaby lekarzom rodzinnym prowadzenie cukrzycy?

Tak, zresztą mamy doświadczenia z innych krajów w Europie, gdzie to właśnie lekarze rodzinni w sposób bezpieczny i prosty mogą inicjować insulinoterapię, uzyskując dobre rezultaty wyrównania cukrzycy u pacjentów. Rozpoczynanie insulinoterapii od analogów długodziałających  na pewno poprawi bezpieczeństwo chorego, a w konsekwencji również ograniczy liczbę występujących powikłań. Czyli tak naprawdę takie leczenie wszystkim nam się opłaca. Jedno wstrzyknięcie tzw. insuliny bazowej, analogu długodziałającego, to w mojej ocenie prosty i bezpieczny sposób rozpoczynania insulinoterapii. Dlatego jestem przekonany, że mógłby być inicjowany w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej.

Jeśli więc Ministerstwo Zdrowia chce, by to lekarz rodzinny bezpiecznie i skutecznie prowadził chorego na cukrzycę, to powinien mieć też możliwość ordynowania pacjentom nowoczesnych insulin?

Moim zdaniem jest to konieczne. Jeśli cukrzycy nie daje się wyrównać lekami doustnymi, konieczne jest rozpoczęcie insulinoterapii. Ważne jest wtedy wybranie najbezpieczniejszego, najprostszego i skutecznego modelu insulinoterapii, tak by minimalizować ryzyko powikłań cukrzycy.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Materiał powstał dzięki pomocy Eli Lily Polska Sp. z o.o.

PLABA00228/05/2017

Artykuł Lekarz rodzinny może inicjować insulinoterapię pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z Krzysztofem Smolikiem, dyrektorem zarządzającym sprzedaży i marketingu oraz Michałem Tarnowskim, kierownikiem Zespołu Pulmonologicznego ?Lekam Oddychaj? w Przedsiębiorstwie Farmaceutycznym LEK-AM Sp. z o.o.

LEK-AM jest polską firmą znaną z suplementów diety, ale produkuje także wiele leków generycznych. Dlaczego firma zdecydowała się na ich produkcję?

Krzysztof Smolik:  Firma, mimo że jest młoda, bo powstała w 2000 roku, jest mocno osadzona na polskim rynku. Jest firmą generyczną. Firmy generyczne stanowią jeden z istotnych elementów całości przemysłu farmaceutycznego. Jak wiadomo, firmy innowacyjne wynajdują nowe leki, zaś firmy generyczne, po wygaśnięciu okresu patentowego podejmują produkcję równowartościowych leków. Leki opatrzone patentem są z reguły drogie. System jest tak zbudowany, że firmy generyczne po jakimś czasie uzupełniają funkcjonowanie  firm oryginalnych, oferując równowartościowe leki w niższych cenach. Tę rolę spełniamy. Naszym celem zawsze było produkowanie leków wysokiej jakości, trafiających do pacjentów w Polsce w bardzo przystępnych cenach.

W jakich obszarach terapeutycznych działa firma?

Krzysztof Smolik:  Jesteśmy aktywni na różnych polach medycyny m.in. w psychiatrii, urologii, kardiologii, mamy też antybiotyki. Bardzo istotnym elementem naszej działalności produkcyjnej, naukowej i edukacyjnej jest obszar pulmonologii i alergologii, w szczególności astma oskrzelowa i POChP. Firma LEK-AM jest znana z produkcji leków wziewnych, produkujemy kilka preparatów. Chciałbym zwrócić uwagę na fakt, że produkcja leków wziewnych jest trudna. Trzeba zapewnić wszelkie standardy wymagane przez prawo. Te standardy realizujemy. Nie wszyscy są w stanie wyprodukować każdy lek. LEK-AM jest jedyną firmą w Polsce, która jest dostawcą produkowanego w kraju salmeterolu.

Astma oskrzelowa i POChP są to choroby dość znane, często się o nich słyszy, natomiast nie wszyscy zdają sobie sprawę z tego, że zapadalność na te choroby jest coraz większa. Jeśli chodzi o astmę oskrzelową, to chorobowość w naszej populacji wynosi ponad 5%. W różnych społeczeństwach to może być od 1 do 18%, zależy to od predyspozycji genetycznych i wpływu środowiska. Sztandarowym przykładem kraju, w którym astma spowodowała największe spustoszenie jeszcze w latach 50.-60. ubiegłego wieku była Anglia. To wynikało z genetycznych uwarunkowań oraz smogu, który wiązał się tam ze starym przemysłem węglowym. U nas obecnie obserwujemy coś, o czym dawnej się nie mówiło, czyli właśnie smog, który na pewno sprzyja zapadaniu na te choroby. Oprócz tego ogromna alergizacja społeczeństwa powoduje, że dość często występuje astma atopowa.

Jakie leki oferuje firma pacjentom z astmą oskrzelową i POChP?

Krzysztof Smolik: Specjalizujemy się w produkowaniu leków, które mają pomóc pacjentom z tymi schorzeniami. Produkujemy leki rozszerzające oskrzela, które są dosyć szeroko stosowane: Foramed (nazwa międzynarodowa formoterol) i wspomniany już Pulmoterol (salmeterol). Mają podobne wskazania, aczkolwiek dostosowuje się je odpowiednio do pacjentów. Każdy z tych leków ma inną szybkość rozpoczęcia działania i różny wpływ na czynność serca. Specjalista może odpowiednio dobrać lek do terapii danego pacjenta. Te leki są produkowane już od lat i są dobrze znane polskim lekarzom.

Astma oskrzelowa jest chorobą, w której czynnik zapalny stanowi ogromny problem, wymaga więc stosowania steroidów. Trzeba tu zaznaczyć, że w ciągu ostatnich 25-30 lat w terapii astmy oskrzelowej dokonał się wielki postęp. W tym postępie LEK-AM jako firma generyczna bierze udział. Chodzi tu głównie o steroidy podawane wziewnie. Dawniej, gdy były one podawane doustnie lub parenteralnie (dożylnie), powodowały spustoszenie w organizmie pacjentów przyjmujących je przewlekle. Obecnie te leki wziewnie można podawać w miejsce, gdzie toczy się proces zapalny, czyli głęboko do płuc. Jak widać, jest to ogromny postęp, w którym LEK-AM ma swój udział. Firma produkuje leki wysokiej jakości, o bardzo przystępnych cenach, są one refundowane i szeroko dostępne dla polskich pacjentów. Mamy więc leki, które są wymagane w terapii astmy oskrzelowej, zarówno rozszerzające oskrzela, jak zapobiegające stanowi zapalnemu. Dążymy do tego ? i finalizujemy to zadanie ? aby oba te leki podawać równocześnie, czyli w jednym inhalatorze.

Po to, by ułatwić pacjentowi stosowanie się do zaleceń lekarza, firma wprowadza dwa leki w jednym inhalatorze?

Krzysztof Smolik: Pacjenci często mają problem z właściwym podaniem dwóch leków we właściwym czasie. Jednorazowe podanie bardzo to ułatwia. Dlatego LEK-AM poczynił ogromne starania, aby wprowadzić na rynek lek, który zawiera zarówno glikokortykosteroid jak i beta-mimetyk w jednym inhalatorze. Nie jesteśmy tu oczywiście pierwsi, ale trzeba zaznaczyć, że w pewnym obszarze jesteśmy pierwsi i staramy się zawsze działać innowacyjnie. W tym wypadku będziemy mieli połączenie salmeterolu z flutikazonem w inhalatorze ciśnieniowym. Takiego dostępnego połączenia na rynku w Polsce nie ma.

Michał Tarnowski: Jest jeden, ale jest on niedostępny finansowo dla pacjentów…

Krzysztof Smolik: Tak. Cena tego preparatu dla pacjenta jest wysoka, dlatego chcemy zaoferować lek, który będzie dostępny dla każdego. Tego typu inhalacje podane z inhalatora ciśnieniowego przy odpowiednio małej wielkości cząsteczki zapewniają dotarcie steroidu jak najdalej do płuc, gdzie toczy się proces zapalny. Myślę, że ten lek pojawi się już w najbliższych miesiącach.

Ponadto będziemy dysponowali lekiem do podania poprzez komorę inhalacyjną, co ma szczególne znaczenie przy terapii dzieci, zwłaszcza tych mniejszych, które nie potrafią właściwie inhalować leku, bądź osób dorosłych, które z powodu wieku czy stanu zdrowia nie są w stanie tego zrobić.

Michał Tarnowski: Do tej pory pacjenci w Polsce nie mieli możliwości zastosowania salmeterolu z flutikazonem w postaci inhalatora ciśnieniowego z zastosowaniem komory inhalacyjnej. Było to poza możliwościami finansowymi większości.

Czy inhalator ciśnieniowy jest łatwy w obsłudze dla pacjenta?

Michał Tarnowski: W astmie i POChP bardzo ważny jest sposób podawania leków. Mamy dużo różnych inhalatorów: inhalatory ciśnieniowe, suchego proszku, jednodawkowe, wielodawkowe, rezerwuarowe.

Inhalator ciśnieniowy zawiera sprężony gaz z cząsteczkami leków: salmeterolu i flutikazonu. W momencie naciśnięcia przycisku dochodzi do wyzwolenia dawki zawierającej określoną ilość leku. Jest tu bardzo precyzyjny system dawkowania: pacjent dostaje do dróg oddechowych ściśle odmierzoną dawkę dwóch leków. Może brzmi to bardzo prosto, ale wyprodukowanie takiego inhalatora jest dosyć trudne. W tym przypadku istotną rolę odgrywa MMAD, czyli średnia wartość cząsteczki steroidu wziewnego, która dociera dokładnie tam gdzie jest stan zapalny.

Firma cały czas się rozwija, współpracuje z polskimi naukowcami, jest aktywna na konferencjach naukowych związanych z pulmonologią.

Krzysztof Smolik: LEK-AM jest obecny na rynku leków wziewnych już 10 lat. ?Lekam Oddychaj? to zespół odpowiedzialny za promocję leków z tej grupy oraz edukację. Według badań firmy Pex PharmaSequences produkty firmy LEK-AM są w pierwszej dziesiątce najczęściej przepisywanych przez pulmonologów w kraju.

Michał Tarnowski: W tym zestawieniu bierze się pod uwagę kilkadziesiąt firm. Wyprzedzamy firmy, które są firmami globalnymi, ze znacznie dłuższą historią i bogatszym zapleczem. Zaczynaliśmy od rynku polskiego, a teraz wchodzimy na rynki zagraniczne.

Krzysztof Smolik: Rozwinęliśmy produkcję, krok po kroku wprowadzamy nowe leki. W bieżącym roku wprowadzimy lek, o którym mówiliśmy ? połączenie kortykostreroidu z beta-mimetykiem. Jednocześnie jesteśmy aktywni na polu edukacyjnym, wspieramy polskich naukowców i polskie towarzystwa naukowe uczestnicząc w zjazdach PTA.

Michał Tarnowski: Rok temu byliśmy obecni na przykład na konferencji Polskiego Towarzystwa Pulmonologicznego, w tym roku wspieramy Polskie Towarzystwo Alergologiczne w Wiśle oraz wiele innych inicjatyw naukowych. Staramy się być mecenasem nauki, szczególnie w tych dwóch dziedzinach: alergologii i pulmonologii. Mamy też własne centrum badawczo-rozwojowe, współpraca naszej firmy i utytułowanych polskich naukowców przynosi obopólne korzyści. Wspieramy się wiedzą polskich naukowców, a my wspieramy ich w działaniach edukacyjnych w kraju.

Edukacja bez wątpienia poprawia compliance…

Michał Tarnowski: Prowadzimy działania bardzo różnego rodzaju, począwszy od prostych informacji merytorycznych dla pacjentów. Bardzo ważne jest, aby pacjent leczył się właściwie, sama technika inhalacyjna jest skomplikowana. Mamy dosyć duże doświadczenie w przygotowywaniu materiałów edukacyjnych dla pacjentów, ale również skłaniamy polskich lekarzy do poświęcania więcej czasu na edukację chorych. Właściwie wyedukowany pacjent to pacjent dobrze leczony. Wspieramy lekarzy w ich staraniach, aby pacjent był właściwie wyedukowany.

Aby poprawić compliance staramy się zapewnić postęp w terapii. Dysponujemy bardzo intuicyjnym inhalatorem suchego proszku salmeterolu. Jest to doskonałe rozwiązanie, ponieważ nie musi działać tak głęboko jak steryd. W najbliższym czasie zaproponujemy pacjentom nowy lek w inhalatorze ciśnieniowym. Chcemy pacjentowi ułatwić leczenie: inhalator będzie wyposażony w licznik dawek (tego do tej pory nie było na rynku polskim). Mamy świadomość, że gdy pacjentowi skończy się lek, może dojść do zaostrzenia choroby. Dlatego staramy się zabezpieczyć chorego nie tylko w doskonały lek, ale i informację, że kiedy zobaczy czerwone pole na wskaźniku licznika, powinien udać się do lekarza po receptę.

To dobre rozwiązanie dla pacjentów?

Michał Tarnowski: Wiemy jakie są potrzeby pacjentów. Staramy się im sprostać.

Krzysztof Smolik: Chciałbym zwrócić uwagę jeszcze na jedną rzecz: inhalator proszkowy był z punktu widzenia terapeutycznego optymalny i taki wprowadziliśmy. Konsekwentnie uczyliśmy pacjentów przyjmować lek. Pacjenci bardzo często mają problem z właściwą inhalacją i potem okazuje się, że depozycja leku jest znacznie niższa niż wymagana do właściwej terapii i to jest duży problem.

Jeśli zaś chodzi o nasz nowy lek, zdawaliśmy sobie sprawę z tego, że konieczna jest głębsza depozycja, dlatego wybraliśmy inny inhalator ? ciśnieniowy. Wiemy, że inhalowanie nie jest takie proste, dlatego chcemy dostarczać najlepsze inhalatory. Chcemy stworzyć taki produkt, żeby lekarzom i pacjentom pomóc w procesie terapeutycznym.

Michał Tarnowski: Astma czy POChP trwają do końca życia, dlatego produkujemy większe opakowania dla pacjentów, żeby na dłużej wystarczyły. Produkowanie opakowań, które wystarczają na 2 czy 3 miesiące, tak naprawdę nie jest tak proste jak wyprodukowanie opakowania do miesięcznej terapii. Inwestujemy w fabrykę: mamy nową linię produkcyjną, która umożliwia produkcję opakowań o większych gabarytach.

Krzysztof Smolik: Chodzenie po receptę nie jest dla pacjenta proste. Dlatego duże opakowania zaczynają odgrywać coraz większą rolę. Nasza firma była jedną z pierwszych, która na to zareagowała ? co prawda w innym obszarze terapeutycznym: psychiatrii. Rynek za nami poszedł. Tak jak mówiliśmy, astma i POChP to choroby przewlekłe, dzięki dużym opakowaniom eliminujemy częste wizyty po receptę.

Artykuł Wiemy, jakie są potrzeby pacjentów pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Zalecenia towarzystw medycznych rekomendują stosowanie w terapii pierwszego rzutu nadciśnienia inhibitorów ACE, zwłaszcza jeśli nadciśnieniu towarzyszy inna choroba lub sercowo-naczyniowy czynnik ryzyka. Brak inhibitorów ACE na listach 75+ często powoduje naciski pacjentów na lekarzy, by zmienili lek na bezpłatny.

Nadciśnienie tętnicze to jeden z największych problemów zdrowotnych w Polsce: ma je co trzeci dorosły. Wraz w wiekiem wzrasta wartość ciśnienia, dlatego po 65. roku życia aż 2/3 osób ma ten problem. Szacuje się, że w Polsce na nadciśnienie choruje ok. 10,5 miliona osób, w tym ok. miliona osób powyżej 80. roku życia. Dużym problemem jest to, że ok. 1/3 osób nie wie, że ma nadciśnienie, a kolejne 1/3 mimo że wie o swoim nadciśnieniu, nie stosuje leków zgodnie z zaleceniami lekarza. Nadciśnienie zwiększa ryzyko chorób sercowo–naczyniowych, zarówno w młodszych, jak i w starszych grupach wiekowych.

Zgodnie z zaleceniami towarzystw naukowych, jako leki pierwszego rzutu w terapii nadciśnienia można stosować 5 głównych klas leków: inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE), sartany, beta-blokery, diuretyki, antagoniści kanałów wapniowych. Mimo że każdy z nich może inicjować terapię, to jednak przy wyborze leku zawsze bierze się pod uwagę inne towarzyszące choroby lub czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego, jak palenie papierosów, zbyt wysoki poziom cholesterolu, cukrzyca, niewydolność serca, choroba wieńcowa, otyłość, zespół metaboliczny.

Leki pierwszego rzutu

Ze względu na lepsze zapobieganie ryzyku sercowo-naczyniowemu zazwyczaj jako leki pierwszego rzutu w terapii nadciśnienia preferowane są inhibitory ACE.

? Mają one kluczowe znaczenie w kardiologii, hipertensjologii, diabetologii, nefrologii. Silnie obniżają ciśnienie, a dodatkowo wpływają na poprawę rokowania w wielu stanach towarzyszących nadciśnieniu, jak choroba wieńcowa, niewydolność serca, cukrzyca, przewlekła choroba nerek, zwłaszcza na początkowym etapie. Leki z tej grupy działają nefroprotekcyjnie, kardioprotekcyjnie, diabetoprotekcyjnie. Wpływają też korzystnie na funkcję i strukturę naczyń krwionośnych, przeciwdziałają przebudowie serca po zawale czy w niewydolności serca ? wymienia prof. Artur Mamcarz, kierujący III Kliniką Chorób Wewnętrznych i Kardiologii II Wydziału Lekarskiego WUM.

Inhibitory ACE obniżają ciśnienie poprzez wpływ na układ renina-angiotensyna-aldosteron. Na ten sam układ wpływają też sartany, jednak dzieje się to w nieco inny sposób. ? Inhibitory ACE powodują wzrost stężeń bradykininy i zmniejszają stężenie angiotensyny II w osoczu. To dwa bardzo korzystne mechanizmy działania, przekładające się na poszerzenie naczyń, efekt profibrynolityczny, przeciwzakrzepowy, hipotensyjny, przeciwmiażdżycowy ? tłumaczy prof. Krzysztof J. Filipiak z I Katedry i Kliniki Kardiologii, Centralnego Szpitala Klinicznego WUM.

Fakt, że inhibitory konwertazy mają większe działanie kardioprotekcyjne jest spowodowane m.in. ich dodatkowym efektem bradykinowym. ? Blokują enzym (konwertazę angiotensyny) przekształcający angiotensynę 1 w angiotensynę 2. Konwertaza angiotensyny ma właściwość rozkładu bradykininy ? związku, który działa korzystnie na śródbłonek naczyń i naczynia tętnicze, dlatego inhibitory konwertazy angiotensyny prowadzą dodatkowo do korzystnej akumulacji tego związku ? dodaje prof. Andrzej Tykarski, kierownik Katedry i Kliniki Hipertensjologii, Angiologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.

Inhibitory ACE są lekami wymienianymi jako leki podstawowe w terapii choroby wieńcowej i niewydolności serca. Mają kluczowe znaczenie w kardiologii, hipertensjologii, diabetologii, nefrologii.
? Mają silny potencjał hipotensyjny, a dodatkowo wpływają na poprawę rokowania w chorobie wieńcowej, niewydolności serca, cukrzycy, przewlekłej chorobie nerek. Paleta wskazań do ich stosowania jest tak szeroka, że trudno dziś wyobrazić sobie sytuację, w której pacjent ma wskazania do ich nieprzyjmowania. Chyba, że występuje nietolerancja albo działania niepożądane ? przekonuje prof. Mamcarz.

Zarówno w wytycznych europejskich towarzystw kardiologicznych, jak Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, u pacjentów wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego inhibitory konwertazy są preferowane w stosunku do sartanów. Międzynarodowe Towarzystwa Naukowe rekomendują inhibitory ACE jako leki pierwszego rzutu w chorobie wieńcowej i niewydolności serca. Natomiast sartany są rekomendowane jako leki drugiego rzutu, gdy inhibitory ACE nie mogą być stosowane.

? Dziesiątki metaanaliz wykazały, że inhibitory konwertazy angiotensyny działają skuteczniej. Istotnie obniżają ciśnienie tętnicze oraz ryzyko wystąpienia zawału. Jeśli zaś chodzi o sartany, to pomimo, że istotnie obniżają ciśnienie tętnicze, nie zmniejszają ryzyka wystąpienia zawału. Podobna rzecz się ma z betablokerami: obniżają istotnie ciśnienie tętnicze, ale nie redukują częstości występowania zawału sercowego ? przekonuje prof. Stefan Grajek, kierownik Kliniki Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.

Zdarza się, że inhibitory ACE powodują działania niepożądane: najczęściej suchy, uporczywy kaszel. Cierpi na niego ok. 8 proc. osób przyjmujących inhibitory konwertazy angiotensyny. W przypadku wystąpienia działań niepożądanych lub przeciwwskazań do stosowania inhibitorów ACE, można zastosować sartany. Są one często stosowane jako leki drugiego rzutu.

Leczenie nadciśnienia u osób starszych

Przy braku dodatkowych czynników ryzyka, zalecenia europejskich towarzystw naukowych stawiają na równi terapię inhibitorami ACE oraz sartanami. Jednak osoby starsze zwykle mają dodatkowe choroby lub czynniki ryzyka sercowo-naczyniowe. Inhibitory ACE mają więcej wskazań dodatkowych w nadciśnieniu tętniczym i zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego powinny być preferowane przed sartanami w terapii chorych wysokiego ryzyka, a takimi są chorzy w starszym wieku.

? Wiele towarzystw narodowych, w tym Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego, stara się pozycjonować te leki, uznając inhibitory ACE za bardziej wskazane u osób bardzo dużego i dużego ryzyka sercowo-naczyniowego, a sartany rezerwując co do zasady dla osób niskiego i średniego ryzyka. Osoby starsze z nadciśnieniem tętniczym to z reguły pacjenci wyższego ryzyka ? dodaje prof. Filipiak.

Na liście bezpłatnych leków dla seniorów znalazły się jednak sartany, a inhibitory ACE ? nie. Ministerstwo tłumaczyło to tym, że chce w pierwszej kolejności wprowadzać na bezpłatne listy leki droższe, by pacjenci, którzy powinni je stosować, odczuli realną korzyść. Jednak efektem ubocznym takiego skonstruowania list 75+ było to, że część pacjentów prosiła lekarzy, by zaordynowali lek, który mogą otrzymać bezpłatnie.

? U osób z dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym lub z powikłaniami sercowo-naczyniowymi przestawienie pacjenta z inhibitora konwertazy na sartany z powodów niemedycznych może być niekorzystne ? ostrzega prof. Tykarski.

Taka zamiana miałaby sens tylko wtedy, gdy dotychczasowy lek się nie sprawdził, jest nieskuteczny albo pacjent ma objawy uboczne. W innych przypadkach ? nie. Problemem może być też to, że starsi pacjenci często i tak słabo stosują się do zaleceń lekarza. Przy zmianie leku, do którego się przy przyzwyczaili, na inny, mogą w jeszcze mniejszym stopniu przestrzegać nowych zaleceń.
? Jeżeli chory ma dobrze kontrolowane ciśnienie tętnicze, a terapia jest dobrze tolerowana, nie ma sensu zamieniać jednej grupy leków na drugą. Każda zamiana może wiązać się z pogorszeniem kontroli ciśnienia tętniczego, a zatem może grozić zwiększonym ryzykiem powikłań. Tego typu zmiany są zwłaszcza niebezpieczne u chorych przyjmujących kilka, a czasem nawet kilkanaście innych leków. Nie sposób przewidzieć ryzyka nowych interakcji lekowych, zwłaszcza u osoby w wieku podeszłym ? dodaje prof. Filipiak.

Traci budżet, traci pacjent

Presja pacjentów w dążeniu do otrzymania bezpłatnego leczenia może zwiększyć, bardziej niż to wynika ze względów medycznych, stosowanie sartanów zamiast inhibitorów ACE, co jest nieuzasadnione z punktu widzenia wiedzy medycznej. Wydatki na refundację opakowania sartanu są dziś ok. 4.5 razy wyższe od wydatków ponoszonych przez NFZ na refundację inhibitorów ACE i wynoszą 18,5 zł (ARB) vs 3,98 zł (IKA) za jedno opakowanie (dane NFZ wrzesień 2016). Roczna liczba zrefundowanych opakowań to: 4,5 mln (ARB) i 10,5 mln (IKA).

Jeśli 10% pacjentów leczonych inhibitorami ACE zostanie przestawionych na sartany, np. pod presją pacjentów 75+, to dopłata do jednego miliona opakowań sartanów wyniesie: 14 520 000 zł.
Wiele towarzystw narodowych, w tym Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego, stara się pozycjonować te leki, uznając inhibitory ACE za bardziej wskazane u osób bardzo dużego i dużego ryzyka sercowo-naczyniowego, a sartany rezerwując co do zasady dla osób niskiego i średniego ryzyka.

Artykuł Inhibitory ACE przed sartanami pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

7 października 2015 r. Trybunał Konstytucyjny rozpoznał wniosek Naczelnej Rady Lekarskiej o zbadanie zgodności z konstytucją części przepisów ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty. Zarzuty NRL sprowadzały się do zbadania konstytucyjności przepisu art. 39 wspomnianej ustawy, formułującego tzw. klauzulę sumienia.

W wydanym orzeczeniu TK uznał, m.in., iż przepis art. 39 ustawy w zakresie, w jakim nakłada na lekarza obowiązek wykonania niezgodnego z jego sumieniem świadczenia zdrowotnego w ?innych przypadkach niecierpiących zwłoki?, jest niezgodny z zasadą prawidłowej legislacji oraz narusza konstytucyjną wolność sumienia i religii. Za niezgodny z tymi wolnościami konstytucyjnymi Trybunał uznał także obowiązek lekarza powstrzymującego się od wykonania świadczenia zdrowotnego niezgodnego z jego sumieniem wskazania realnych możliwości uzyskania takiego świadczenia u innego lekarza lub w innym podmiocie leczniczym. Natomiast za zgodne z konstytucją uznano obowiązek lekarza wykonującego zawód na podstawie stosunku pracy lub w ramach służby, korzystającego z prawa do odmowy wykonania świadczenia zdrowotnego niezgodnego z jego sumieniem do uprzedniego powiadomienia na piśmie przełożonego oraz zobowiązanie lekarza korzystającego z prawa do odmowy wykonania świadczenia zdrowotnego niezgodnego z jego sumieniem do uzasadnienia i odnotowania tego faktu w dokumentacji medycznej.

Uzasadnienie wyroku

Trybunał w obszernym uzasadnieniu wyroku wskazał, iż zgodnie z art. 30 u.z.l., ?Lekarz ma obowiązek udzielać pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki?. Przepisy nakładają zatem obowiązek ustawowy, którego wykonanie jest niezależne od istnienia jakiegokolwiek zobowiązania (natury umownej czy administracyjnej) wobec konkretnej osoby potrzebującej pomocy. Naruszenie obowiązku udzielenia pomocy przez lekarza osobie w stanie zagrożenia życia lub zdrowia rodzi odpowiedzialność prawną, a nawet karną. W uzasadnieniu podkreślono, że klauzula sumienia w demokratycznym państwie prawnym jest wyrazem prawa do postępowania zgodnie z własnym sumieniem, a w konsekwencji także wyrazem wolności od przymusu postępowania wbrew własnemu sumieniu. Jak zaznaczył TK z zestawienia art. 39 z art. 30 u.z.l. wynika, że lekarz nie może powstrzymać się od wykonania świadczeń zdrowotnych niezgodnych z jego sumieniem, jeżeli zwłoka w ich udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty przez pacjenta życia, ciężkiego uszkodzenia jego ciała lub ciężkiego rozstroju jego zdrowia oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki. NRL kwestionowała obowiązek wykonania świadczenia zdrowotnego, sprzecznego z sumieniem lekarza, tylko w takim zakresie, w jakim obejmuje on ?inne przypadki niecierpiące zwłoki?. W tym kontekście TK uznał, że ?inne przypadki niecierpiące zwłoki? odnoszą się do sytuacji związanych ze stanem zdrowia pacjenta, któremu wprawdzie nie grozi śmierć, ciężkie uszkodzenie ciała lub ciężki rozstrój zdrowia, ale który jednak wymaga niezwłocznej pomocy medycznej. W ocenie TK ustawodawca nadał art. 39 u.z.l. brzmienie wskazujące na rozszerzenie zakresu obowiązków lekarza (wynikających z art. 30 u.z.l.) w taki sposób, że obejmują one wykonywanie wszystkich świadczeń zdrowotnych. Użyta w przepisie o obowiązku udzielenia pomocy lekarskiej (art. 30 u.z.l.) formuła: ?inne przypadki niecierpiące zwłoki?, powtórzona w innej jednostce redakcyjnej, obejmującej swym zakresem ogół świadczeń zdrowotnych (art. 39 u.z.l.), całkowicie traci klarowność. W konsekwencji na tle art. 39 zdanie pierwsze u.z.l. nie jest możliwe ustalenie, w jakich konkretnych sytuacjach ?niecierpiących zwłoki? lekarz miałby obowiązek wykonania świadczenia zdrowotnego wbrew swemu sumieniu. Podsumowując, TK stwierdził, że posłużenie się w art. 39 zdanie pierwsze u.z.l. odesłaniem do innego przepisu (art. 30 u.z.l.), zawierającego sformułowanie niedookreślone, prowadzi do niedających się usunąć wątpliwości co do zakresu, w jakim ustawodawca ogranicza wolność sumienia lekarzy, a przez to uzasadniony jest zatem zarzut naruszenia zasady prawidłowej legislacji wywodzonej z art. 2 konstytucji. Jednocześnie TK przyjął, że wyrażona w art. 53 ust. 1 konstytucji wolność sumienia może podlegać ograniczeniom, które jednak muszą być odpowiednio proporcjonalne. Za zbyt ogólne uznano sformułowanie ?w innych przypadkach niecierpiących zwłoki?. Podkreślono, że nie chodzi o to, by lekarz ? w konkretnym stanie faktycznym ? dokonywał oceny, czy przyczyna, dla której pacjent chce uzyskać natychmiast świadczenie zdrowotne, w świetle konstytucji wymaga od niego poświęcenia własnego sumienia, lecz o to, by na podstawie przepisu możliwe było ustalenie praw konstytucyjnych, dla których ma być poświęcona wolność sumienia lekarza. W ocenie TK, w praktyce taka sytuacja może prowadzić do faktycznego zakwestionowania możliwości powołania się przez lekarza na klauzulę sumienia, zwłaszcza w świetle subiektywistycznej interpretacji ?przypadku niecierpiącego zwłoki?, dokonywanej z perspektywy pacjenta. Poświęcenie wolności sumienia lekarza okazuje się wtedy pozbawione podstaw, a w każdym razie ? konstytucyjnie całkowicie nieuzasadnione i w związku z tym niedopuszczalne.

Udzielenie informacji

W odniesieniu do zarzutu NRL dotyczącego art. 39 zdanie pierwsze u.z.l. w zakresie, w jakim nakłada na lekarza odmawiającego świadczenia zdrowotnego obowiązek wskazania ?realnych możliwości uzyskania tego świadczenia u innego lekarza lub w podmiocie leczniczym?, TK zaznaczył, że unormowanie, zgodnie z którym to indywidualny lekarz jest podmiotem zobowiązanym do udzielenia pacjentowi informacji o realnych możliwościach uzyskania świadczenia medycznego, jest narzędziem nieadekwatnym do osiągnięcia celu założonego przez ustawodawcę ? zapewnienia pacjentowi jak najszybszego uzyskania świadczenia gwarantowanego przez finansowaną ze środków publicznych służbę zdrowia. Lekarz nie posiada, a w każdym razie nie musi posiadać, wiedzy niezbędnej do udzielenia informacji; jej uzyskanie w wielu wypadkach wymagałoby od lekarza naruszenia obowiązującego prawa.

W takim przypadku ustawodawca mógł i powinien zastosować alternatywne, bardziej efektywne sposoby informowania pacjenta o realnej możliwości uzyskania świadczenia zdrowotnego. Trybunał przyjął, że jeżeli dany cel (w tej sytuacji zapewnienie pacjentowi świadczenia zdrowotnego) jest możliwy do osiągnięcia z zastosowaniem innego środka, nakładającego mniejsze ograniczenia na prawa i wolności, to zastosowanie przez ustawodawcę środka bardziej uciążliwego wykracza poza to, co jest konieczne, a zatem narusza konstytucję.

Ochrona interesu podmiotu

Badając zgodność z konstytucją art. 39 UZL zdanie drugie, zobowiązującego lekarza wykonującego zawód na podstawie stosunku pracy lub w ramach służby, korzystającego z prawa do odmowy wykonania świadczeń zdrowotnych niezgodnych z jego sumieniem, do uprzedniego powiadomienia na piśmie przełożonego, TK podkreślił, że ustawa nie rozstrzyga czy oświadczenie takie ma mieć charakter generalny i uprzedni, zawierać stwierdzenie, że lekarz określonych świadczeń zdrowotnych w ogóle wykonywać nie będzie (na przyszłość), czy też ma być to oświadczenie związane z odmową wykonaniem świadczenia wobec konkretnego pacjenta. Zdaniem Trybunału należy uznać, że chodzi raczej o powiadomienie aprioryczne, adresowane do przełożonego w zasadzie w chwili nawiązywania stosunku pracy lub służby, ewentualnie ? w czasie jego trwania ? gdy lekarz na skutek zmiany zapatrywań chce się powstrzymać od wykonywania świadczeń, które wcześniej w zgodzie z własnym sumieniem mógł wykonywać. Zdaniem TK przepis ten ma na celu konieczną ochronę interesu podmiotu zawierającego kontrakty z NFZ na finansowanie świadczeń zdrowotnych. Podmiot taki na etapie zawierania umowy z oczywistych względów posiadać musi wiedzę odnośnie możliwości (zdolności) realizacji świadczeń, w szczególności świadczeń gwarantowanych. Ta zdolność z kolei jest uzależniona od zakresu świadczeń wykonywanych przez zatrudnionych lekarzy. W ocenie Trybunału cel ustawodawcy, jakim jest zapewnienie dostępności świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, nie może być zrealizowany bez nałożenia na lekarzy-pracowników kwestionowanego przez NRL obowiązku powiadamiania przełożonego. Zdaniem Trybunału powiadomienie przełożonego o tym, że zatrudniany lekarz określonych świadczeń nie będzie wykonywał, nie narusza istoty wolności sumienia. Za akceptowalny TK uznał także, wskazany w art. 39 zdanie pierwsze UZL, obowiązek odnotowania i uzasadnienia przez lekarza faktu powstrzymania się od wykonania świadczenia medycznego z powodu sprzeciwu sumienia. TK uznał bowiem, że jest to czynność wyłącznie techniczna i odwzorowująca na piśmie wyrażony wcześniej sprzeciw (odmowę). Wobec omówionego wyżej rozstrzygnięcia TK czterech sędziów Trybunału złożyło tzw. zdania odrębne, nie zgadzając się z przyjętym rozstrzygnięciem.

Artykuł Klauzula sumienia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. DR. HAB. n. med. Mirosławem Wielgosiem, kierownikiem I Katedry i Kliniki Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, konsultantem krajowym w dziedzinie Perinatologii, prezesem Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego.

Co ostatnio udało się zrealizować Polskiemu Towarzystwu Ginekologicznemu?

Udało nam się uporządkować szereg spraw organizacyjnych, m.in. statut. Poza tym został zmniejszony skład zarządu głównego z 60 do 30 osób, został utworzony konwent seniorów, który skupia byłych prezesów towarzystwa i jest ciałem doradczym zarządu. Został utworzony ?Klub 35? ? elitarna grupa młodych naukowców (do 35 lat), którzy mają udokumentowane osiągnięcia naukowe. Wiążemy z nimi duże nadzieje, chcemy dać im większe możliwości rozwoju, zapewnić finansowanie projektów, premiować najlepszych grantami i wyjazdami na kongresy zagraniczne. Zaczęła też funkcjonować ?Akademia Młodego Specjalisty? ? dla osób, które specjalizują się w położnictwie i ginekologii. Będziemy dla nich organizować bezpłatne kursy, konferencje, szkolenia, warsztaty. Już odbyło się takie jedno spotkanie poświęcone diagnostyce prenatalnej.

To spotkania dla lekarzy, którzy chcą specjalizować się w ginekologii i położnictwie?

Tak, żeby mogli uzupełniać swoją wiedzę, przygotowywać się do egzaminu, żeby mogli wymieniać doświadczenia. To ciekawa inicjatywa, która spotkała się z bardzo dużym zainteresowaniem i została bardzo dobrze oceniona przez uczestników.

Poza tym wiele spraw jest w toku. Chcemy uporządkować rekomendacje i stanowiska eksperckie. Jest wiele rekomendacji Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego ? jedne bardziej aktualne, inne mniej. Te mniej aktualne trzeba przejrzeć i stworzyć w zasadzie na nowo, ale też są takie, których do tej pory nie było i nad nimi PTG będzie pracować. Jesteśmy w trakcie opracowywania rekomendacji dotyczących cięcia cesarskiego. Takie rekomendacje już istniały, ale napisane wiele lat temu. Jest w nich wiele kontrowersyjnych zapisów. Pracujemy nad nimi. To bardzo ważny temat ? w związku z rosnącą liczbą cięć cesarskich.

Dzięki nowym rekomendacjom PTG jest szansa, że liczba cięć cesarskich spadnie?

To oczywiście byłoby pożądane, ale czy uda się to osiągnąć? Chciałbym przynajmniej, żeby liczba cięć cesarskich przystała rosnąć, ponieważ ich odsetek już przekroczył 40 proc. wszystkich porodów.

Niektóre z zaleceń dotyczących wykonywania cięć cesarskich są już przestarzałe?

Tak. Jest szereg kontrowersyjnych zapisów, np. że ciężarna po cięciu cesarskim, musi wyrazić zgodę na poród drogami natury. To dziwna sytuacja. Oczywiście, jeśli są przeciwwskazania do porodu drogami natury, to decydują względy medyczne. Natomiast fakt wykonania cięcia cesarskiego w przeszłości nie jest wskazaniem do cięcia cesarskiego w kolejnej ciąży.

Pracujemy również nad rekomendacjami dotyczącymi postępowania z ciężarną z chorobą nowotworową. Prace nad tymi rekomendacjami są już bardzo zaawansowane: niedługo je zakończymy. To temat bardzo aktualny, rośnie liczba nowotworów w populacji ogólnej, w tym także w populacji ciężarnych. Wiek prokreacyjny podnosi się, więc ryzyko wystąpienia choroby nowotworowej w ciąży jest większe, a świadomość na ten temat niewystarczająca ? zarówno wśród pacjentek, jak i wśród lekarzy. Chcemy to uporządkować, żeby wiedzieć, jaką diagnostykę prowadzić, a najważniejsze ? gdzie można taką pacjentkę skierować, jak postępować, jak leczyć.

Chcieliśmy początkowo stworzyć jedne, obszerne rekomendacje dotyczące całego tego tematu, ale już w trakcie pracy okazało się, że jest to niemożliwe, bo temat jest rozległy, musimy go podzielić. Rekomendacje będą dotyczyły postępowania w częstych nowotworach, jak rak piersi, szyjki macicy, czerniak, chłoniaki i białaczki oraz w nowotworach rzadkich. Myślę, że powstanie bardzo wartościowy materiał. Przygotowujemy go wspólnie z onkologami, ponieważ chcemy, by znalazł się on zarówno w publikacjach onkologicznych, jak ginekologicznych, żeby dotarł do jak największej liczby lekarzy, ginekologów, położników, którzy stykali się, lub będą się stykać z tym problemem.

Kobieta w ciąży chora na nowotwór trafi do wyspecjalizowanego ośrodka, który się nią zajmie?

Przy każdej rekomendacji dotyczącej konkretnego problemu będziemy wskazywać ośrodki właśnie dedykowane temu problemowi. Na pewno umieścimy takie informacje na stronie Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, Polskiego Towarzystwa Onkologicznego. Informacje będziemy aktualizować na stronach internetowych.

Czy w tej chwili nowotwór w okresie ciąży jest zagrożeniem dla życia matki i dziecka oraz wskazaniem do zakończenia ciąży?

Nowotwór zawsze jest zagrożeniem dla zdrowia i życia, aczkolwiek nie należy utożsamiać rozpoznania choroby nowotworowej z koniecznością zakończenia czy przerwania ciąży. Oczywiście, każdy przypadek musi być rozważony indywidualnie, ale myślę, że dzięki aktualnym możliwościom diagnostycznym i terapeutycznym, odsetek tych przypadków, gdzie rzeczywiście zakończenie ciąży jest konieczne, jest stosunkowo niewielki. W wielu przypadkach ciąża może być prowadzona i ma szansę powodzenia. Również często jest możliwe leczenie, zarówno chirurgiczne, jak chemioterapia i radioterapia. Oczywiście, konieczny jest dobór odpowiednich leków czy sposobów naświetlania.

W powstawaniu tych rekomendacji patronuje fundacja ?Rak?n?roll?, PTG i PTO. Temu zagadnieniu będzie poświęcona konferencja, którą organizujemy w grudniu w Sopocie.

Nad jakimi rekomendacjami PTG jeszcze pracuje?

Niedawno PTG wydało oficjalne stanowisko dotyczące tzw. zabiegu Kristellera, który przez lata budził wiele emocji, dlatego że uchodził za zabieg niedozwolony, a jednocześnie był opisywany we wszystkich podręcznikach położnictwa. Stanowisko PTG jest takie, że w określonych sytuacjach, po spełnieniu pewnych warunków, jest to zabieg jak najbardziej możliwy, a nawet przydatny i pożądany. Nie znaczy to oczywiście, że Towarzystwo rekomenduje jego wykonanie, ale wskazuje, że są sytuacje, w których ma on swoje miejsce, jednak musi być wykonany we właściwy sposób przez osobę posiadającą odpowiednie kwalifikacje.

Lekarze ginekolodzy potrafią go wykonać?

To prosty zabieg, ale niestety, często sposób jego wykonywania odbiega od pierwowzoru. W oryginalnej postaci to nie jest brutalny zabieg. Polega na ucisku oburącz na dno macicy, żeby w trakcie porodu naturalnego pomóc ?wejść? części przodującej, czyli główce dziecka, do kanału rodnego. Natomiast w praktyce bywa, że jest on wykonywany z użyciem dużej siły. Tego oczywiście PTG nie rekomenduje.

Wspólnie z neurologami pracujemy także nad rekomendacjami dotyczącymi opieki nad ciężarną z padaczką oraz nad wytycznymi w zakresie indukcji porodu. Mamy też w planie w najbliższym czasie rozpocząć prace nad rekomendacjami dotyczącymi postępowania w wypadku zaburzenia statyki narządu rodnego i w przypadku nietrzymania moczu. Ukazało się także stanowisko ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące przebiegu pierwszej wizyty ginekologicznej. Mamy też w planie stworzenie rekomendacji dotyczących opieki ginekologicznej i położniczej nad pacjentkami niepełnosprawnymi. Tak więc sięgamy po tematy, które do tej pory były niezauważane, a są bardzo ważne.

Ciąża i nowotwory, ciąża i padaczka: coraz częściej osoby dotknięte chorobą chcą i mogą mieć dziecko?

Tak. Kiedyś w takiej sytuacji w wielu przypadkach w ciążę w ogóle nie można było zajść. A jeśli już do tego doszło, to niejednokrotnie istniały wskazania do tego, żeby ją zakończyć. Myślę, że teraz w większości przypadków zajście w ciążę i jej kontynuowanie jest możliwe. Lekarze w swojej praktyce coraz częściej będą się stykać z różnymi problemami. Chcemy im w tym pomóc, żeby wiedzieli, jak fachowo do tego podejść.

Bardzo dbamy też o to, żeby członkowie PTG mieli korzystne warunki udziału we wszelkich konferencjach z zakresu położnictwa, ginekologii, perinatologii. W zasadzie przestaliśmy udzielać honorowych patronatów imprezom komercyjnym, jeżeli nie ma z tego korzyści dla PTG i jego członków. Pracujemy też nad korzystniejszymi warunkami ubezpieczeń od odpowiedzialności cywilnej dla ginekologów. Mamy też w planach tworzenie wspólne z PZU ośrodków symulacji w położnictwie i ginekologii, żeby możliwe było szkolenie podyplomowe na fantomach, w trybie symulacji medycznych lekarzy w trakcie i po specjalizacji, żeby mogli stale podnosić swoje kwalifikacje. Być może wprowadzimy certyfikacje dla szpitali, które będą swój personel poddawały takiej ciągłej edukacji. Na pewno przyczyni się do poprawy jakości opieki i dzięki temu do bezpieczeństwa pacjentek.

A jak pan ocenia stan wiedzy polskich ginekologów?

Na pewno nasi lekarze-ginekolodzy są dobrze wyedukowani, ale pamiętajmy, że to, czego nauczyliśmy się jakiś czas temu, nie zawsze musi być aktualne dzisiaj. Postęp wiedzy medycznej w naszej dziedzinie jest bardzo szybki. Dlatego wydaje mi się, że system ciągłej edukacji jest najlepszym rozwiązaniem.

Niedawno zostały stworzone standardy opieki nad kobietą w ciąży fizjologicznej i powikłanej. Czy rzeczywiście poprawiły opiekę nad kobietami w ciąży?

Oczywiście. Najpierw była wielka fala krytyki pod adresem standardu opieki w ciąży fizjologicznej, zalecenia były długo tworzone, ale w końcu zostały opracowane i weszły w życie w randze rozporządzenia ministra zdrowia. Mimo krytyki, której były poddawane, na pewno uporządkowały sytuację w zakresie opieki nad ciężarną w ciąży fizjologicznej i przy fizjologicznym porodzie. Jestem przekonany, że standardy opieki nad ciężarnymi w wybranych powikłaniach ciąży, też na pewno przyniosą rezultaty. Musimy na to trochę poczekać. To, że one są w randze rozporządzenia ministra zdrowia, nie oznacza, że minister mówi nam, jak postępować. To nie jest wymysł ministra, tylko jakby nakaz ministra, żeby one były stosowane. Uważam, że to bardzo dobre merytorycznie zapisy. Na pewno poprawią jakość opieki i bezpieczeństwo pacjentek.

Niedawno pojawiły się pomysły z jednej strony zaostrzenia, z drugiej zaś ? zliberalizowania ustawy o przerywaniu ciąży. Czy Polskie Towarzystwo Ginekologiczne będzie na ten temat zabierać głos?

Polskie Towarzystwo Ginekologiczne nie jest tu stroną, lekarze ginekolodzy działają zawsze w zgodzie z prawem, które nas wszystkich obowiązuje. Nie wypowiadamy się więc, czy ustawa powinna być bardziej czy mniej liberalna. Nie odnosimy się do tego, jak bardzo ma być restrykcyjna, chociaż chyba większość z nas uważa, że obowiązujący obecnie kompromis jest optymalnym rozwiązaniem. Oczywiście w pełni solidaryzujemy się z kobietami, popieramy ich prawo do podejmowania wyboru, ale jako towarzystwo naukowe nie chcemy być stroną, która zajmuje jakiekolwiek stanowisko ideologiczne. Decyzja o tym, czy ciąża, w przypadku której wystąpiły nieprawidłowości, ma być kontynuowana czy nie, należy do ciężarnej kobiety, a nie do lekarza ginekologa, czy kogokolwiek innego. Natomiast jako Towarzystwo chcemy pokazywać różne aspekty, które wynikają z proponowanego zaostrzenia przepisów. Przede wszystkim restrykcyjne prawo nie może narażać zdrowia i życia kobiety kosztem ratowania za wszelką cenę dziecka poczętego. To niezwykle groźne i niebezpieczne pomysły. Poza tym, w naszym odczuciu te zapisy, które mówiły o tym, że lekarz będzie ponosił konsekwencje nawet za nieumyślne spowodowanie utraty ciąży, zgonu płodu, doprowadziłyby do bardzo poważnego zahamowania diagnostyki i terapii prenatalnej w Polsce. Wtedy my, lekarze, musielibyśmy stać przed dylematem: czy podjąć to ryzyko, żeby ratować dziecko, wiedząc, że każdy zabieg inwazyjny, jaki wykonujemy, jest związany z możliwością wystąpienia określonych powikłań. To dla nas bardzo poważny problem, bo chcemy robić nadal to, co potrafimy, a nie pozostawiać kobiety bez pomocy czy też stawiać je przed koniecznością wyjazdu za granicę, gdzie takie leczenie można prowadzić. Nie po to wprowadzaliśmy określone procedury diagnostyczne i lecznicze do naszego kraju, żeby teraz nie móc ich wykonywać w związku z obawą narażenia się na odpowiedzialność prawną ? w tym karną. I właśnie tu Towarzystwo na pewno zabierze głos, a merytoryczne stanowisko w tej sprawie jest aktualnie przygotowywane.

Często zdarza się, że lekarze odmawiają przerwania ciąży z powodu konfliktu sumienia. Czy w tej sprawie Polskie Towarzystwo Ginekologiczne zamierza zabrać głos?

Uważam, że Towarzystwo nie jest władne, żeby wchodzić w zakres czyjegoś sumienia. Natomiast zawsze mówię, że człowiek ma sumienie, ale nie szpital, który jest powołany do tego, żeby ? jeżeli jest publicznym szpitalem ? realizować to, co jest w koszyku świadczeń i w kontrakcie z NFZ i wynika z przepisów prawa. W związku z tym szpital nie powinien odmawiać pomocy, zmuszając tym samym pacjentki do jej poszukiwania w kolejnych instytucjach. Nie można sumienia przerzucać z jednostki na instytucje. Oczywiście ja osobiście uważam, że każdy ma prawo działać w ramach swojego sumienia i PTG nie zamierza w to wnikać.

Ministerialny program leczenia niepłodności zastąpił finansowanie procedur in vitro. Czy będzie on bardziej skuteczny?

Myślę, że każda forma pomocy parom mającym problem z uzyskaniem ciąży jest jak najbardziej pożądana. Z tym, że musimy zdawać sobie sprawę z tego, że nawet najlepszy program opieki nie rozwiąże wszystkich problemów, jeżeli w pewnym momencie nie będzie można skorzystać z opcji zapłodnienia pozaustrojowego. Są sytuacje, w których żadne działania, oparte na naturalnej prokreacji, nie mają szans powodzenia, np. przy braku jajowodów albo ich niedrożności, czy też braku plemników w nasieniu. To są sytuacje, gdzie mimo zaangażowania wszystkich metod diagnostycznych i terapeutycznych bez wdrożenia metod wspomaganego rozrodu nie osiągniemy sukcesu. Możemy więc prowadzić działania terapeutyczne i diagnostyczne, zawarte w nowym programie ? mam nadzieję, że w wielu przypadkach będą one skuteczne ? natomiast tam, gdzie nie będzie powodzenia, powinna być możliwość skorzystania z in vitro. Program jest dobry, ale na pewno nie rozwiąże wszystkich problemów.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł W ginekologii i położnictwie jest wiele do zrobienia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Grzegorzem Dzidą, konsultantem w dziedzinie diabetologii dla województwa lubelskiego.

Metformina jest to znany, szeroko dostępny i skuteczny lek przeciwcukrzycowy, który zmniejsza oporność na insulinę. W optymalnych dawkach wywiera pozytywny wpływ na pacjenta, jego gospodarkę węglowodanową, na wagę ciała, metabolizm lipidów, profil czynników krzepnięcia, funkcję układu sercowo-naczyniowego. Wyniki badań wskazują, że metformina pod względem bezpieczeństwa i skuteczności jest lekiem pierwszego wyboru w cukrzycy typu 2.

Metformina to najstarszy i najczęściej stosowany lek do leczenia cukrzycy typu 2.

Cukrzyca to stan przewlekłego podwyższenia glukozy we krwi; najlepiej tę glukozę zużytkowują mięśnie, dlatego bez aktywności fizycznej nadmiar glukozy pozostaje we krwi i uszkadza głównie układ krwionośny i układ tętniczy. Dane epidemiologiczne mówią, że na cukrzycę choruje 1 800 000 Polaków, zaś około pół miliona nie wie, że ma cukrzycę ? tzn. już chorują, ale choroba nie jest jeszcze rozpoznana. Podstawą leczenia jest dieta i wysiłek fizyczny. Jednak często bez leków zmiana stylu życia niewiele daje. Dlatego leczymy cukrzycę farmakologicznie.

Metformina jest to lek pierwszego rzutu do leczenia cukrzycy, zalecany przez wszystkie towarzystwa naukowe. Jest on przepisywany dla zdecydowanej większości pacjentów, od niego zaczynamy leczenie cukrzycy.

Metforminę często również możemy zastosować w celu profilaktyki u pacjentów ze stanem przedcukrzycowym.

Co oznacza ?stan przedcukrzycowy??

Stan przedcukrzycowy wiąże się z wystąpieniem cukrzycy w niedalekiej przyszłości, jeżeli nie podejmie się odpowiednich działań. Stan przedcukrzycowy rozpoznajemy, gdy stężenie glukozy na czczo (IFG, impaired fasting glucose) wynosi między 100 a 125 mg/dl. Jest to wskazanie do wykonania doustnego testu obciążenia glukozy (OGTT, oral glucose tolerance test). Jeżeli w tym teście, w drugiej godzinie stężenie glukozy będzie pomiędzy 140 a 199 mg/dl, to będzie oznaczało upośledzoną tolerancję glukozy (IGT, impaired glucose tolerance). Nieprawidłową glikemię na czczo albo upośledzoną tolerancję glukozy nazywa się stanem przedcukrzycowym. U takiego pacjenta może więc rozwinąć się cukrzyca.

Zalecamy pacjentom zmianę stylu życia: normalizację masy ciała, przez odpowiednią modyfikację diety i zwiększenie aktywności fizycznej. Wiadomo, że zmiana stylu życia jest sprawą trudną, dlatego polecamy stosowanie metforminy. Jak wykazało badanie DPP (Diabetes Prevention Program), lek ten zmniejsza ryzyko cukrzycy o około 30 proc. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne rekomenduje stosowanie metforminy w stanie przedcukrzycowym.

Metformina ? pochodna biguanidu ? to doskonale przebadany lek, istnieje na rynku od wielu lat. Jej właściwości przeciwcukrzycowe zostały odkryte w połowie XX wieku przez prof. Jeana Sterne?a. Lek ten przeżywał swoje wzloty i upadki. Był okres, kiedy w Stanach Zjednoczonych nawet został skreślony z lekospisu, powrócił dopiero w latach 90. Wtedy rozpoczął się renesans metforminy, która jest absolutnie podstawowym lekiem w leczeniu cukrzycy typu 2. Jeśli chodzi o cukrzycę typu 2, to podajemy metforminę od samego początku, dodając inne leki, łącznie z insuliną.

Jak działa metformina?

Metformina ma bardzo szerokie działanie, zmniejsza oporność na insulinę, zmniejsza wytwarzanie glukozy w wątrobie. Dopiero niedawno został odkryty molekularny mechanizm działania leku ? aktywacja kinazy zależnej od AMP, enzymu kluczowego dla regulacji energii w komórce. Ma wielorakie i wielokierunkowe działanie, co przekłada się na to, że obecnie jest niezbędnym składnikiem terapii cukrzycy.

Nie jest ona metabolizowana w wątrobie, wydalana jest z moczem w postaci niezmienionej. W przypadku zaburzeń czynności nerek wydalanie metforminy zmniejsza się, co prowadzi do zwiększenia jej stężenia w osoczu.

Metformina jest dostępna w preparatach o natychmiastowym uwalnianiu i przedłużonym uwalnianiu. Czym różni się ich działanie?

Substancja jest ta sama, różni się tylko postacią farmaceutyczną. Zwykłe preparaty uwalniają metforminę natychmiast po przyjęciu, działa ona około 8 godzin, natomiast wymaga podawania tabletek trzy razy na dobę. Druga forma powstała po to, aby uprościć schemat leczenia. Metformina z tabletki uwalania się przez całą dobę: pacjent zamiast 3 razy dziennie przyjmuje lek tylko raz. Mówi się, że dzięki stałemu uwalnianiu przez całą dobę nie ma takich szczytów stężenia metforminy we krwi, w związku z tym jest mniej działań niepożądanych.

Forma o krótkim okresie wchłaniania jest bardzo skutecznym lekiem, zapewnia wyższe stężenie metforminy we krwi po podaniu każdej dawki, ponieważ siła działania tego leku moze być zależna od dawki.

Jak wygląda schemat wdrażania metforminy?

Jeśli chodzi o metforminę o natychmiastowym uwalnianiu, to początkowo podajemy ją dwa razy dziennie, następnie zwiększamy dawkę do trzy razy dziennie. Zaczynamy od małych dawek, stale zwiększając dawkę aż do dawki terapeutycznej.

Natomiast w przypadku metforminy o przedłużonym uwalnianiu, również rozpoczynamy od małej dawki, jeśli pacjent ją dobrze toleruje, to ją zwiększamy do uzyskania pożądanego efektu terapeutycznego.

U jakich pacjentów widziałby Pan przewagę w terapii metforminą dawkowaną 3 razy dziennie w porównaniu do dawkowania raz dziennie?

Przede wszystkim metformina do przyjmowania trzy razy dziennie jest dla osób, które będą pamiętały o systematycznym przyjmowaniu leku. Żeby zachować skuteczność tej metforminy trzeba ją przyjmować trzy razy dziennie, czyli do śniadania, obiadu i kolacji. Ponieważ skuteczność metforminy zależy od dawki, ta dawka powinna być pełna. Najbardziej skuteczne są dawki od mniej więcej 2 g wzwyż, optymalna dawka to jest 2,5 g, czyli trzy tabletki po 850 mg.

Pacjent, któremu przepisuje się metforminę o natychmiastowym uwalnianiu, musi stosować się do zaleceń lekarza i systematycznie trzy razy dziennie te tabletki przyjmować, nie może pomijać żadnej dawki. Mimo, że mówi się, ?trzy razy dziennie, do śniadania, obiadu, kolacji?, to stosowanie metforminy nie bardzo zależy od przyjmowania pokarmu. Warto też dodać, że metformina nie powoduje u pacjenta hipoglikemii.

Czy są jakieś przeciwwskazania do stosowania metforminy?

Metforminy nie powinno się stosować m.in. w przypadku: niewydolności narządów (np. nerek, serca, wątroby), uzależnienia od alkoholu, śpiączki cukrzycowej. Metforminę należy odstawić 48 godzin przed podaniem dożylnych środków kontrastowych zawierających jod, a także przed planowaną operacją. W niektórych przypadkach, takich jak podeszły wiek chorego, a co za tym idzie ? współistniejące choroby

Czy metforminę można także stosować w cukrzycy typu 1?

Nie jest zarejestrowana do leczenia cukrzycy typu 1, ale mamy czasem takie przypadki: na cukrzycę typu 1 nakładają się pewne cechy cukrzycy typu 2 (np. zwiększona oporność na insulinę), w związku z tym istnieją pewne wskazania do podania metforminy. Ale są one indywidualnie uzależnione od decyzji lekarza prowadzącego. W takim konkretnym przypadku metformina poprzez swój mechanizm działania może pomóc pacjentowi w wyrównaniu cukrzycy.

Mówi się, że metformina wykazuje działanie kardioprotekcyjne.

Tzn. nie działa źle, metformina nie szkodzi. Przypuszczano, że może redukować ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych, ale nie wykazano jednoznacznie, żeby redukowała występowanie zawałów czy udarów. Jest to lek stary, dobrze przebadany, ale nie ma takich nowych badań EBM. Nowe leki muszą mieć tego typu badania.

W tym roku planowane były pierwsze badania kliniczne przez prof. Olshansky?ego (University of Illinois), które miały wykazać, czy metformina stosowana w terapii cukrzycy może przedłużyć życie.

Takie badania są niewątpliwie potrzebne. My tą swoją wiedzę opieramy na doświadczeniu i szerokim zakresie stosowania metforminy.

Mówi się, że metformina wykazuje efekt terapeutyczny w innych niż cukrzyca stanach insulinooporności np. zespole policystycznych jajników, w niektórych nowotworach.

Tak dokładnie, w takich sytuacjach jak np. zespół policystycznych jajników, insulinooporność, chętnie stosujemy metforminę. W badaniach wykazano, że leczenie metforminą ciężarnych z PCO znacząco obniża odsetek poronień i nadciśnienia ciążowego, a także obniża nieznacznie częstość występowania stanu przedrzucawkowego.

Inną chorobą, w której również poleca się ten lek, jest niealkoholowe stłuszczenie wątroby. Onkolodzy wykryli działanie przeciwnowotworowe metforminy już wiele lat temu. Nie ma więc przeciwwskazań do stosowania metforminy u pacjentów z nowotworami.

Rozmawiała Anna Rogala

Artykuł Metformina w leczeniu cukrzycy typu 2 pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W debacie udział wzięli:
* Prof. dr hab. med. Krzysztof J. Filipiak, kardiolog, hipertensjolog, farmakolog kliniczny z I Katedry i Kliniki Kardiologii, Centralny Szpital Kliniczny WUM w Warszawie
* Prof. Zbigniew Gaciong, Kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
* Prof. dr hab. Stefan Grajek, Kierownik Kliniki Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu
* Prof. dr hab. med. Artur Mamcarz, internista i kardiolog, Kierownik III Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w Szpitalu na Solcu, Prodziekan II Wydziału Lekarskiego WUM
* Prof. Andrzej Tykarski, Kierownik Katedry i Kliniki Hipertensjologii, Angiologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, Rektor Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

Red. Katarzyna Pinkosz:

Jak wiele osób w Polsce ma nadciśnienie i jak duży jest to problem u osób starszych?

Prof. Artur Mamcarz:

Z badań epidemiologicznych wynika, że nadciśnienie w Polsce ma ok. 9,5 miliona osób do 80. roku życia. Natomiast z badania PolSenior, w którym brały udział osoby powyżej 80. roku życia, wynika, że nadciśnienie w tej grupie ma ok. miliona osób. Tak więc w sumie cierpi na nie ok. 10,5 mln osób.

Prof. Andrzej Tykarski:

Wśród dorosłych Polaków co 3. osoba ma nadciśnienie tętnicze, a wśród osób po 65. roku życia ? aż 2/3, ponieważ wraz w wiekiem wzrasta wartość ciśnienia, co wynika z pewnych uwarunkowań patofizjologicznych. Osoby w wieku starszym mają na ogół izolowane nadciśnienie tętnicze skurczowe. Nadciśnienie zwiększa ryzyko chorób sercowo-naczyniowych, zarówno w młodszych, jak i w starszych grupach wiekowych.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Jest kilka różnych grup leków na nadciśnienie. Jakie są zalecenia do ich stosowania?

Prof. Zbigniew Gaciong:

Wybór leku w początkowym okresie terapii zależy od chorób i stanów współistniejących, które same z siebie mogą stanowić wskazanie do stosowania określonej klasy leków. Np. jeśli chory ma przewlekłą chorobę nerek, z dużą utratą białka, to jest to wskazanie do podania leków hamujących układ renina-angiotensyna. Również podeszły wiek chorego jest czynnikiem, który stanowi wskazanie do wyboru określonych klas leków: preferuje się leki moczopędne i preparaty z grupy antagonistów wapnia. Innym kryterium jest wysokość ciśnienia tętniczego. Jeśli pacjent wymaga znacznej redukcji ciśnienia, to zwykle stosuje się kombinacje leków, najczęściej jest to połączenie leku hamującego układ renina-angiotensyna z lekiem moczopędnym albo połączenie leku hamującego układ renina-angiotensyna z antagonistą wapnia.

Prof. Artur Mamcarz:

Jest pięć głównych klas leków stosowanych w leczeniu nadciśnienia: inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE), sartany, beta-blokery, diuretyki, antagoniści kanałów wapniowych. To pięć grup leków tak zwanych pierwszorzutowych, czyli takich, które mogą być rozpatrywane jako leki pierwszego wyboru. Jeśli pacjent ma tylko nadciśnienie, można by uznać, że każdy z tych leków w podobny sposób wpływa na wysokość ciśnienia i każdy może inicjować terapię. Nadciśnieniu jednak często towarzyszą inne choroby lub czynniki ryzyka, jak palenie papierosów, dyslipidemia, cukrzyca, niewydolność serca, choroba wieńcowa, otyłość, zespół metaboliczny. Warunkuje to wybór leku pierwszego rzutu. Zwykle takimi lekami pierwszego rzutu są leki inhibitory ACE.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Jakie są różnice pomiędzy lekami działającymi na układ renina-angiotensyna, czyli pomiędzy inhibitorami konwertazy angiotensyny oraz sartanami?

Prof. Krzysztof Filipak:

Inhibitory konwertazy angiotensyny (inhibitory ACE) oraz antagoniści receptorów angiotensynowych (sartany) to leki działające na układ renina-angiotensyna-aldosteron, ale w nieco inny sposób. Inhibiotory ACE, w odróżnieniu od sartanów, powodują wzrost stężeń bradykininy i zmniejszają stężenie angiotensyny II w osoczu. To dwa bardzo korzystne mechanizmy działania, przekładające się na poszerzenie naczyń, efekt profibrynolityczny, przeciwzakrzepowy, hipotensyjny, przeciwmiażdżycowy. Odległe, narządowe skutki działania obu tych grup leków wydają się co prawda podobne, ale inhibitory ACE są dłużej na rynku farmaceutycznym, mamy zatem dłuższy czas obserwacji ich działań. To nie sartany, ale inhibitory ACE są lekami wymienianymi jako leki podstawowe w terapii choroby wieńcowej i niewydolności serca.

Prof. Artur Mamcarz:

Inhibitory ACE mają kluczowe znaczenie w kardiologii, hipertensjologii, diabetologii, nefrologii. Oprócz tego, że mają silny potencjał hipotensyjny, dodatkowo wpływają na poprawę rokowania w wielu stanach towarzyszących nadciśnieniu, jak choroba wieńcowa, niewydolność serca, cukrzyca, przewlekła choroba nerek, zwłaszcza na początkowym etapie. Leki z tej grupy działają nefroprotekcyjnie, kardioprotekcyjnie, diabetoprotekcyjnie. Wpływają też korzystnie na funkcję i strukturę naczyń krwionośnych, przeciwdziałają przebudowie serca po zawale czy w niewydolności serca.

Red. Katarzyna Pinkosz:

To znaczy, że jeśli nadciśnieniu towarzyszą inne choroby, np. cukrzyca, choroba wieńcowa czy niewydolność serca, inhibitory ACE są lekami pierwszego rzutu?

Prof. Artur Mamcarz:

Tak. Bardzo często właśnie od tych leków rozpoczyna się terapię. Paleta wskazań do ich stosowania jest tak szeroka, że trudno dziś wyobrazić sobie sytuację, w której pacjent ma wskazania do nieprzyjmowania linhibitorów ACE ? chyba, że występuje nietolerancja albo działania niepożądane. Leki te działają na układ renina-angiotensyna-aldosteron, który reguluje wysokość ciśnienia. Nadmiar aktywności tego układu działa na niekorzyść naczyń krwionośnych, serca, nerek, dlatego czasem trzeba obniżyć regulację tego układu. Pierwszymi lekami powszechnie stosowanymi w tym celu były właśnie inhibitory konwertazy angiotensyny. Ich?młodszymi braćmi? są leki, które hamują tę aktywność poprzez hamowanie receptora dla angiotensyny, czyli antagoniści receptora AT1 dla angiotensyny, powszechnie nazywane sartanami. Obie te grupy porównywano w wielu metaanalizach i okazało się, że inhibitory konwertazy wykazywały przewagę, na przykład w chorobie wieńcowej. W związku z tym są traktowane jako leki pierwszorzutowe w chorobie wieńcowej czy w niewydolności serca.

Prof. Stefan Grajek:

Inhibiotory konwertazy angiotensyny to jedne z najstarszych leków stosowanych w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Ich mechanizm działania jest zróżnicowany. Przede wszystkim powodują spadek oporu obwodowego, blokując wazokonstrykcyjne działanie układu RAA, jak również normalizując przebudowę tętnic, co prowadzi do poszerzenia ich światła. W trakcie badań okazało się też, że mają działanie naczynioprotekcyjne, które możemy zakwalifikować jako działanie antymiażdżycowe. Zmniejszają progresję miażdżycy ? szczególnie naczyń wieńcowych, ale także pozostałych tętnic.

To proces nie tylko związany z obniżaniem ciśnienia tętniczego, ale i dodatkową cechą inhibitorów konwertazy, które tłumią mechanizm renina-angiotensyna-aldosteron w ścianie naczynia. Układ renina-angiotensyna-aldosteron jest naturalnym fizjologicznym mechanizmem regulującym, ale w miażdżycy jego aktywność istotnie wzrasta, szczególnie w początkowej fazie tego procesu. Inhibitory konwertazy hamują aktywność tego układu w ścianie naczyniowej i dlatego działają antymiażdżycowo. Mają one jeszcze inny, dodatkowy korzystny wpływ na przebudowę lewej komory serca. Przebudowa jest związana nie tylko z przerostem lewej komory, ale też z pojawianiem się martwicy w jednych obszarach mięśnia serca i kompensacyjnym przerostem w innych segmentach serca. Jest to przewlekły proces adaptacyjny, najczęściej związany z przebytym zawałem serca.

Podsumowując można powiedzieć, że inhibitory konwertazy angiotensyny działają bardzo dobrze hipotensyjnie poprzez spadek oporu obwodowego, korzystny wpływają na przebudowę tętnic, wykazują działanie antymiażdżycowe oraz pozytywnie wpływają na przebudowę lewej komory.

Prof. Andrzej Tykarski:

Obie te grupy leków hamują aktywność układ renina-angiotensyna, jednak inhibitory konwertazy angiotensyny robią to w ten sposób, że blokują enzym (konwertazę angiotensyny) przekształcający angiotensynę l w angiotensynę ll. Konwertaza angiotensyny ma właściwość rozkładu bradykininy ? związku, który działa korzystnie na śródbłonek naczyń i naczynia tętnicze, a zatem inhibitory konwertazy angiotensyny prowadzą dodatkowo do korzystnej akumulacji tego związku. Natomiast sartany blokują receptor angiotensyna l.

Efekt hipotensyjny obu tych grup leków jest taki sam, natomiast dodatkowy efekt bradykininowy sprawia, że inhibitory konwertazy mają większe działanie kardioprotekcyjne. Przekłada się to na efekt kliniczny. W metaanalizach inhibitory konwertazy wypadają znacznie korzystniej niż sartany, jeśli chodzi o redukcję ryzyka sercowo-naczyniowego. W związku z tym zarówno w wytycznych europejskich towarzystw kardiologicznych, jak Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, u pacjentów wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego inhibitory konwertazy są preferowane w stosunku do sartanów. Natomiast sartany stosuje się równoważnie przy niskim ryzyku sercowo-naczyniowym, ponieważ dają efekt hipotensyjny i powodują relatywnie mało objawów niepożądanych.

Prof. Artur Mamcarz:

Sartany są lekami bardzo ważnymi i często stosowanymi jako leki drugorzutowe przy przeciwwskazaniach lub działaniach niepożądanych, ponieważ zdarza się, że inhibitory ACE powodują działania niepożądane ? najczęściej uporczywy kaszel.

Red. Katarzyna Pinkosz:

W terapii osób starszych z nadciśnieniem: które z tych leków powinny być lekami pierwszego rzutu?

Prof. Krzysztof Filipiak:

Inhibitory ACE oraz sartany są równocennymi lekami hipotensyjnymi według obowiązujących zaleceń europejskich. Wiele towarzystw narodowych, w tym Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego, stara się jednak pozycjonować te leki, uznając inhibitory ACE za bardziej wskazane u osób bardzo dużego i dużego ryzyka sercowo-naczyniowego, a sartany rezerwując co do zasady dla osób niskiego i średniego ryzyka. Osoby starsze z nadciśnieniem tętniczym to pacjenci z reguły wyższego ryzyka.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Jaka jest wartość ciśnienia optymalna dla osób starszych?

Prof. Zbigniew Gaciong:

Na to pytanie nie ma jednoznacznej odpowiedzi. W wytycznych istnieją pewne rozbieżności w opiniach ekspertów: trzeba wziąć pod uwagę stan ogólny pacjenta, a zwłaszcza występowanie objawów tzw. zespołu słabości (kruchości), czyli mała sprawność przebiegająca z utratą masy mięśniowej, która rozwija się w wieku bardzo podeszłym. Uważa się, że u osoby w wieku podeszłym ciśnienie skurczowe poniżej 150 mmHg jest wartością zalecaną. Niektórzy eksperci twierdzą, że większą korzyść można uzyskać przy większej redukcji ciśnienia. Wyniki badania SPRINT, w którym 25 proc. osób miało po 75. roku życia, pokazały, że osoby, u których ciśnienie skurczowe wynosiło poniżej 120 mmHg, miały mniejsze ryzyko powikłań, w tym zgonu, w porównaniu do osób, u których ta wartość wynosiła poniżej 140 mmHg. Tak więc kwestią otwartą, pozostawioną w dużej mierze do decyzji lekarza, pozostaje, czy pacjent powinien być poddany bardziej intensywnej terapii.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Czy są jakieś zagrożenia związane z zamianą inhibitora konwertazy na lek z grupy sartanów, jeśli nie ma ku temu medycznych wskazań?

Prof. Artur Mamcarz:

Statystyka medyczna czy ocena grup pacjentów ma tę wadę, że nie dotyczy konkretnej osoby. Po to, żeby sprawdzić, czy dana osoba skorzysta na leku X, trzeba by było mieć dwa życia i w jednym przyjęlibyśmy taką strategię, a w drugim inną, przy czym osoba musiałaby za każdym razem żyć w tym samym domu, środowisku, mieć taką samą dietę czy czynniki ryzyka. To możliwe tylko w filmie. Można by się powołać na przykład filmu ?Przypadkowa dziewczyna?, gdzie szef zwalnia główną bohaterkę z pracy, ona biegnie zdenerwowana do domu, i w jednym życiu zdążyła na metro, a w drugim ? nie. W medycynie nie można zrobić takiego eksperymentu, natomiast statystyka i medycyna oparta na faktach (EBM), różne poziomy zaleceń, randomizowane badania kliniczne są po to, żeby lekarz mógł wybierać tę rekomendację, która jest zgodna z EBM, wydłuża życie, poprawia jego jakość, zmniejsza częstość występowania działań niepożądanych.
Jeśli mamy argumenty mówiące, że lepiej z medycznego punktu widzenia stosować inhibitory konwertazy, to zamiana na lek z grupy sartanów z powodów niemedycznych jest niewłaściwa.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Czyli zamiana inhibitorów na sartany nie jest wskazana?

Prof. Stefan Grajek:

Dziesiątki metaanaliz wykazało, że inhibitory konwertazy angiotensyny działają skuteczniej, zarówno u osób bez nadciśnienia, jak z nadciśnieniem, redukując częstość występowania zawału w protekcji zawału serca. Istotnie obniżają ciśnienie tętnicze oraz ryzyko wystąpienia zawału. Jeśli zaś chodzi o sartany, to pomimo, że istotnie obniżają ciśnienie tętnicze, nie zmniejszają ryzyka wystąpienia zawału. Podobna rzecz się ma z betablokerami: obniżają istotnie ciśnienie tętnicze, ale nie redukują częstości występowania zawału sercowego. Powodem jest to, że zawał serca w pewnym sensie zależy od przerostu serca w przebiegu nadciśnienia tętniczego, ale głównie jest to powikłanie miażdżycowe. A tamte leki hipotensyjne nie mają wpływu na rozwój miażdżycy. Wiele metaanaliz wykazało przewagę tych inhibitorów nad sartanami. We wszystkich wytycznych europejskich dotyczących leczenia stabilnej choroby wieńcowej, nadciśnienia tętniczego, prewencji chorób układu krążenia, rewaskularyzacji zawału serca z uniesieniem odcinka ST czy zawału serca bez uniesienia odcinka ST, za leki z wyboru uznaje się inhibitorykonwertazy angiotensyny, natomiast sartany są stosowane w drugiej kolejności ? wtedy, kiedy są objawy nietolerancji inhibitorów konwertazy. Jest to głównie uporczywy, suchy kaszel, na który cierpi ok. 8 proc. osób przyjmujących inhibitory konwertazy angiotensyny.

Prof. Andrzej Tykarski:

U osób z dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym lub z powikłaniami sercowo-naczyniowymi przestawienie pacjenta z inhibitora konwertazy na sartan ? z powodów niemedycznych ? może być niekorzystne.

Prof. Krzysztof Filipiak:

Jeżeli chory ma dobrze kontrolowane ciśnienie tętnicze, a terapia jest dobrze tolerowana, nie ma sensu zamieniać jednej grupy leków na drugą. Każda zamiana może wiązać się z pogorszeniem kontroli ciśnienia tętniczego, a zatem może grozić zwiększonym ryzykiem groźnych powikłań tej choroby. Tego typu zmiany są zwłaszcza niebezpieczne u chorych przyjmujących kilka, a czasem nawet kilkanaście innych leków. Nie sposób przewidzieć ryzyka nowych interakcji lekowych, zwłaszcza u osoby w wieku podeszłym

Prof. Artur Mamcarz:

Gdy dotychczasowy lek się nie sprawdził, jest nieskuteczny albo pacjent ma objawy uboczne w postaci silnego kaszlu, to zamiana ma sens, ale w innym przypadku ? nie. I jeszcze jedna ważna sprawa: pacjenci, zwłaszcza starsi, mają słaby compliance, często nie stosują się do zaleceń lekarza. Przy zmianie leku, do którego się przy przyzwyczaili na inny, compliance może się jeszcze pogorszyć.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Poza leczeniem farmakologicznym co jeszcze jest ważne w terapii nadciśnienia?

Prof. Zbigniew Gaciong:

Na pewno spadek masy ciała. Łatwo to przeliczyć: obniżenie masy ciała o 1 kg powoduje spadek ciśnienia o 1 mmHg. Tak więc osoba otyła, jeśli uzyska normalną masę ciała, może nawet wyleczyć się z nadciśnienia. Najlepszym tego dowodem są operacje bariatryczne, dzięki którym udaje się uzyskać wyleczenie u znacznej grupy chorych z nadciśnieniem. Ważne jest też ograniczenie spożywania soli, picia alkoholu oraz aktywność fizyczna ? modyfikacja stylu życia wpływa korzystnie nie tylko na nadciśnienie, ale także na inne czynniki ryzyka chorób serca.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Jak Panowie Pofesorowie podkreślali, problem nadciśnienia tętniczego dotyczy w Polsce ponad 10 mln osób, jest więc jednym z największych wyzwań medycznych. Bardzo dziękujemy Panom Profesorom ? wybitnym ekspertom z dziedziny kardiologii i hipertensjologii ? za udział w dyskusji. Mamy nadzieję, że przyczyni się ona do zwiększenia świadomości konieczności optymalnego leczenia nadciśnienia i właściwgo wyboru terapii dla pacjentów.

Artykuł Inhibitory ACE a sartany w terapii nadciśnienia tętniczego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Leczenie całkowitej głuchoty, wrodzonej lub nabytej przy pomocy implantu ślimakowego jest jedyną szansą wejścia lub powrotu pacjenta do świata dźwięku w praktycznie każdym wieku.

Od ponad 40 lat tą metodą leczenia objęto około 200 tysięcy osób na świecie. Zastosowanie implantów ślimakowych w leczeniu klasycznej częściowej głuchoty to okres niecałych ostatnich 15 lat. Ta metoda leczenia, w takim znaczeniu została zapoczątkowana w medycynie światowej przez Skarżyńskiego w 2002 roku[1]. Od 1997 roku poprzedziły ten doniosły przełom prace podjęte w Instytucie Fizjologii i Patologii Słuchu (IFPS), związane z zachowaniem najmniejszych resztek słuchu, które mogą być uzupełnione ?nowym słuchem? uzyskanym za pośrednictwem wszczepionego implantu ślimakowego[2,3,4]. Opracowanie takiej metody chirurgicznej i koncepcji podejścia do terapii było wielkim wyzwaniem dla otochirurgów i innych lekarzy, inżynierów klinicznych oraz wielu specjalistów zajmujących się rehabilitacją[5,6]. Zachowanie resztkowego początkowo, a od 2002 roku dobrego w zakresie niskich częstotliwości słuchu pozwalało pacjentowi przed operacją wszczepienia implantu na rozumienie mowy w granicach 5-16 proc. Uzupełnienie tego słuchu stymulacją elektryczną, którą uzyskujemy za pośrednictwem implantu, pozwala uzyskać pełne rozumienie mowy i swobodę komunikacji z otoczeniem[7]. To przełomowe podejście w nauce i medycynie oznacza, że możliwa jest stymulacja elektryczna w obrębie częściowo sprawnego ucha wewnętrznego, co w innym świetle przedstawia teoria prof. G. von Bekesyego, który w 1961 roku otrzymał Nagrodę Nobla za swoje opracowania w tym zakresie[8].

Prezentacja polskiej szkoły w nauce światowej (PSZNŚ) ma miejsce w 25. rocznicę rozpoczęcia w Polsce programu leczenia całkowitej głuchoty oraz w 20. rocznicę utworzenia resortowego Instytutu, w którym od 13 lat wykonuje się najwięcej w świecie operacji poprawiających słuch. Przejęte kryteria uznania osiągnięcia lub wydarzenia mianem szkoły we współczesnej nauce są ogólnie znane. Musi być lider lub grupa liderów, którzy legitymują się udokumentowanym wysokim dorobkiem naukowym i klinicznym, konieczny jest wielospecjalistyczny zespół współpracowników oraz wskazana jest obecność możliwie licznej grupy międzynarodowych ekspertów i partnerów, którzy reprezentują czołowe ośrodki naukowe świata. Efektem pracy liderów, współpracowników i partnerów powinna być znacząca, najlepiej największa liczba oryginalnych publikacji i prezentacji na najważniejszych kontynentalnych i światowych kongresach naukowych w tym obszarze nauki i medycyny. Istotnym osiągnięciem, potwierdzającym wyniki i znaczenie ?szkoły? jest duży, najlepiej największy materiał kliniczny poparty wieloletnimi obserwacjami. Bardzo ważnym ? chociaż czasem równolegle trudnym do osiągnięcia wskaźnikiem, potwierdzającym istnienie i znaczenie dorobku szkoły są dowody uznania, wyróżnienia, imienne cytowania i opinie w danym obszarze nauki. Leczenie częściowej głuchoty ? jako polska szkoła w nauce światowej, spełnia wszystkie wymienione powyżej uwarunkowania i wiele więcej.

Wyniki

Zapoczątkowany w 1997 roku przez Skarżyńskiego program łączenia słuchu uzyskanego na drodze akustycznej ze słuchem uzyskanym po wszczepieniu implantu na drodze elektrycznej skupił w IFPS grupę ponad 50 specjalistów: lekarzy inżynierów klinicznych, psychologów, pedagogów, logopedów i techników, którzy mają swój naukowy, kliniczny, dydaktyczny i organizacyjny układ w powstanie określonego dorobku ?szkoły?. Liderzy z IFPS są autorami kilkuset publikacji i prezentacji, w których współpracownikami, partnerami i współautorami jest 52 naukowców ze wszystkich kontynentów z 34 czołowych krajów świata. W latach 2000-2016 zespół IFPS z i bez partnerów zagranicznych przedstawił tylko na kongresach kontynentalnych w otorynolaryngologii oraz audiologii i dziedzin pokrewnych w Europie, Azji, Australii, obu Amerykach i Afryce oraz podczas kongresów światowych w tych obszarach nauki ? 2135 prezentacji. W tym było bardzo dużo wykładów na zaproszenie, udziałów w dyskusjach panelowych i okrągłych stołach eksperckich. Równolegle ta sama grupa opublikowała 1564 prace dotyczące wszystkich aspektów związanych z diagnostyką, leczeniem i rehabilitacją częściowej głuchoty. Kolejne opracowania, analizy, kilku- i kilkunastoletnie obserwacje dotyczą największej w światowej medycynie grupy 3176 pacjentów z częściową głuchotą. Powstanie i rozwój polskiej szkoły w medycynie światowej ma kilka przełomowych działań oraz na trwale zapisanych dat. W 2000 roku na kongresach europejskich w Antwerpii[2] oraz Berlinie [3].

H. Skarżyński i A. Lorens przedstawili pierwsze doniesienia o wartości zachowanych niefunkcjonalnych resztkach słuchu. Zachowanie tego niewielkiego słuchu po operacji wszczepienia implantu oznacza ważne wsparcie procesu rehabilitacji słuchu i mowy oraz zachowanie niezmienionej struktury ucha wewnętrznego, co pozwala wykorzystać takie ucho w przypadku opracowania i wdrożenia przyszłych, innowacyjnych, jeszcze lepszych technologii. Jednocześnie ? zastosowanie na obecnym etapie leczenia częściowej głuchoty z wykorzystaniem implantu ślimakowego, pozwala na dalszy rozwój słuchu, mowy i opanowanie jednego lub więcej języków. Drugim krokiem milowym ? odnoszącym się do klasycznej częściowej głuchoty, było wykonanie pierwszej w świecie operacji przez Skarżyńskiego w 2002 roku u osoby dorosłej[1]. W zakresie niskich tonów ? do 500 Hz pacjent odbierał dźwięki swobodnie, a dla odbioru pozostałych jego ucho było całkowicie głuche. Zachowanie słuchu w zakresie odbioru niskich dźwięków dopełnione stymulacją elektryczną w odbiorze pozostałych zapoczątkowało dynamiczny rozwój tego kierunku badań oraz praktyki klinicznej. Po 2 latach obserwacji wszystkich zoperowanych pacjentów dorosłych Skarżyński w 2004 roku zoperował pierwsze w świecie dziecko z takim słuchem[9]. Kolejny przełom dotyczył pierwszej w świecie, w 2009 roku prezentacji[10] oraz pierwszej w 2010 roku publikacji[11] przedstawiającej koncepcję Skarżyńskiego w odniesieniu do leczenia różnych grup pacjentów z częściową głuchotą. Wiązało się to z uwzględnieniem trzech podstawowych kryteriów:

a/ zastosowaniem metody chirurgicznej ?6 kroków wg Skarżyńskiego?,
b/ wyborem i zrealizowaniem dojścia do ucha wewnętrznego przez okienko okrągłe jako najbardziej fizjologicznej drogi,
c/ wykorzystaniem różnych systemów elastycznych elektrod, w tym elektrody Cochlear SRA ? zaprojektowanej przez Skarżyńskiego[12].

Dalszy rozwój programu leczenia częściowej głuchoty miał miejsce w IFPS. Jednocześnie upowszechnienie tej metody miało miejsce w różnych formach, na różnych kontynentach. Należały do nich ? co jest oczywiste ? prezentacje na wszystkich najważniejszych światowych i kontynentalnych kongresach naukowych, uzupełniane o przeprowadzane przez Skarżyńskiego na żywo operacje pokazowe w Azji, Europie i Ameryce. Równolegle dla potrzeb upowszechniania wiedzy klinicznej i zapewnienia optymalnego treningu szkoleniowego uruchomiono w 2007 roku cykl autorskich (24 edycji do 2016 roku) międzynarodowych warsztatów naukowo-szkoleniowych ? Window Approach Workshop. Do 2016 roku taki praktyczny trening, badanie pacjentów i obserwacje operacji pokazowych objął grupę ponad 3500 otochirurgów z całego świata. Od roku 2010 podczas corocznych światowych dni teleotochirurgii w ramach Live International Otolaryngology Network odbywają się prezentacje operacji częściowej głuchoty z wykorzystaniem różnych rodzajów elektrod i różnych systemów implantów przeprowadzane przez Skarżyńskiego dla obserwatorów z całego świata. Jednoczasowo takie pokazy są prezentowane na żywo z kilkunastu ośrodków ? z Australii, Azji, Europy i obu Ameryk. Gromadzą one od kilku do kilkunastu tysięcy uczestników.

Przedstawienie polskiej szkoły w leczeniu częściowej głuchoty było poprzedzone wielkim wkładem międzynarodowej grupy liderów, którzy zajmowali się wdrażaniem programu leczenia całkowitej głuchoty. Do ścisłej czołówki światowej w tym zakresie należeli: W. House i T. Balkany z USA, Ch. Choaurd z Francji, K. Burian z Austrii, E. Lehnhardt z Niemiec, G. Clark i W. Gibson z Australii. Zarówno lider, jak i liczni członkowie zespołu IFPS byli obecni u wymienionych, czołowych postaci elity światowej zajmującej się leczeniem całkowitej głuchoty. Większość z nich była uczestnikami konferencji organizowanych przez zespół IFPS w Polsce. Praktyczne przygotowania do uruchomienia programu leczenia głuchoty w naszym kraju rozpoczął H. Skarżyński w 1991 roku przy wsparciu Fundacji Rozwoju Medycyny ?Człowiek człowiekowi?. Przeprowadzenie w następstwie podjętych prac w dniach 16 i 17 lipca 1992 roku pierwszych operacji leczenia całkowitej głuchoty w naszym kraju przez Skarżyńskiego, odbiło się szerokim echem w polskim społeczeństwie, polskich mediach oraz nauce i medycynie[13,14]. Dalszy rozwój programu leczenia całkowitej głuchoty w Polsce doprowadził do przełomowych wydarzeń i przekraczania kolejnych barier i granic oraz stopniowego rozszerzania wskazań do leczenia uszkodzeń słuchu przy pomocy implantów ślimakowych. Pozwoliło to położyć podwaliny pod realizację programu częściowej głuchoty. W pierwszym okresie jego realizacji w latach 2002-2008 dotyczyło to łączenia słuchu elektrycznego z zachowanym słuchem naturalnym do poziomu 500 Hz. W kolejnych latach dopełnianie elektryczne było do poziomu 750 Hz i do 1000 Hz. Szczytowym osiągnięciem były pierwsze w świecie publikacje z lat 2014 i 2015, w których Skarżyński i wsp. przedstawili możliwość leczenia częściowej głuchoty przy zachowaniu słuchu naturalnego do 1500 Hz.[15,16]. W praktyce klinicznej takie podejście jest ofertą współczesnej nauki i medycyny dla pacjentów w każdym wieku z takim słuchem, ale szczególne perspektywy dotyczą wieku senioralnego. W tej grupie, powyżej 70. roku życia, aż ? populacji odczuwa różne zaburzenia słuchu, które mają wpływ na codzienną komunikację z otoczeniem. W skali światowej dziesiątki milionów osób ma klasyczną częściową głuchotę powyżej 1500 Hz. Nie są to zatem osoby głuche. W badaniach diagnostycznych przeprowadzonych w ciszy ich rozumienie mowy może osiągać poziom 40-60 proc. Natomiast w wystandaryzowanych warunkach badania słuchu w szumie, a takie są praktyczne okoliczności naszego codziennego funkcjonowania, rozumienie mowy spada do 11-22 proc. Powoduje to stopniową izolację, problemy z wycofywaniem się z czynnego funkcjonowania w społeczeństwie. W coraz większym odsetku u takich pacjentów pojawiają się głębokie depresje. Jeżeli uwzględnimy, że ta grupa senioralna wraz z wydłużaniem życia, powiększa się w każdym współczesnym społeczeństwie, to nie jest trudno określić, że częściowa głuchota stanowi już dziś prawdziwy problem społeczny.

Podsumowanie

Na przełomie wieku XX i XXI na problem zachowania niefunkcjonalnych resztek słuchowych, a tym samym zachowania nienaruszonej struktury ucha wewnętrznego zwróciło uwagę kilka zespołów na świecie. Zapoczątkowany przez zespół IFPS trend, a zwłaszcza pierwsze wyniki u dzieci i dorosłych w 2000 roku uzmysłowiły, że nienaruszone ucho wewnętrzne może być wykorzystane w przyszłości do zastosowania przyszłych technologii przywracania i/lub utrzymania dobrego słuchu w każdym wieku. Na szczególne podkreślenie zasługują prace grup naukowych z Frankfurtu: Ch. von Ilberg i wsp.[17], Iowa City B. Gantz[18], i z Kansas City ? H. Staecker[19], Wiednia ? W.D. Baumgartner i wsp.[20], Melbourne ? R. Briggs[21], Antwerpii ? P. Van Hening i wsp.[20, 22], S.I. Usami. i wsp.[23]. Do chwili obecnej w różnym zakresie rozwinięto tam programy leczenia częściowej głuchoty przy zachowanym słuchu do 250 i 500 Hz u osób dorosłych. Podejmowane są próby przeprowadzenia podobnych operacji u dzieci. Aktualne wskazania do stymulacji akustycznej i elektrycznej uszkodzonego ucha wewnętrznego zostały ujęte w najnowszej koncepcji Skarżyńskiego i wsp. w 2014 roku[15] (ryc.).

Niezwykle ważnym zagadnieniem w opracowaniu polskiej szkoły we współczesnej nauce było poszukiwanie wystandaryzowanych metod oceny uzyskiwanych wyników terapii przez różne grupy naukowców, u zróżnicowanych ilościowo i jakościowo grup pacjentów. Staraniem Skarżyńskiego i zespołu IFPS było zainicjowanie w ramach światowej grupy HeaRring prac, które zaowocowały opracowaniem pierwszej naukowej skali. W ten sposób została opracowania i opublikowana w 2012 r. skala wg Skarżyńskiego i wsp., która pozwala obecnie na archiwizację i porównywanie coraz większych operowanych grup pacjentów[24]. Włączenie się kilkudziesięcioosobowej grupy wybitnych naukowców z całego świata było nie tylko wsparciem dla opracowania skali, ale przyczynia się do jej systematycznego upowszechniania we współczesnej nauce i medycynie[25].

Finalnym argumentem, który pozwala podsumować stanowisko międzynarodowego środowiska naukowego w umacnianiu ?polskiej szkoły? są imienne cytowania oraz nagrody i wyróżnienia przyznawane za wspomniane osiągnięcia przez gremia naukowe i eksperckie. Erixon i wsp. w najwyżej notowanym czasopiśmie w tym obszarze nauki, Ear & Hearing w 2015 roku wskazał: ?Skarżyński zaproponował pierwszą grupę pacjentów z PDT-EC w oddzieleniu od PDT-EAS?[26]. Von Ilberg i liczny międzynarodowy zespół współautorów, w wieloośrodkowej pracy, w drugim co do pozycji czasopiśmie Audiology & Neurotology w 2011 roku[17] wskazał: ?Zespół z Warszawy rozszerzył kryteria kwalifikacji implantując pacjentów ze stromo opadającym audiogramem (PDT-EC)?, następnie dalej w tym samym artykule podkreślono: ?Do tej pory tylko Skarżyński raportował na temat stosowania stymulacji elektryczno-akustycznej u dzieci?. W podsumowaniu podano: ?Skarżyński z zespołem przedstawili przekonywujące wyniki stosowania metody leczenia częściowej głuchoty (PDT) u dzieci. Dalej: ?Skarżyński zaznaczył, że aby implantować dzieci z PDT należy mieć wcześniejsze doświadczenie w implantowaniu dorosłych z PDT?. I jeszcze dalej: ?Opracowana przez Skarżyńskiego technika chirurgiczna pozwala na zachowanie słuchu w 95-100%?. Guimares i wsp. w B.J. Otorhinolaryngology w 2015 roku wskazują: ?Obecnie najczęściej stosowaną klasyfikacją zachowania słuchu jest zaproponowana przez Skarżyńskiego?[27].

Należy podkreślić, że prawdziwe efekty ?polskiej szkoły? to rosnące możliwości polskich pacjentów w ich stałym rozwoju słuchu, mowy, nauce języków oraz w rozwoju umiejętności artystycznych ? wokalnych i muzycznych. Najlepszym przykładem były ich osiągnięcia zademonstrowane podczas I Międzynarodowego Festiwalu Muzycznego Ślimakowe Rytmy ?Beats of Cochlea?[28].

Spośród stu kilkudziesięciu różnych wyróżnień i nagród uzyskanych przez H. Skarżyńskiego i zespół na arenie krajowej i międzynarodowej w związku z realizacją i upowszechnianiem ?polskiej szkoły? na szczególne podkreślenie zasługują trzy. Pierwszą jest ?Nagroda XXI wieku? ? główne wyróżnienie w światowym konkursie ?21st Century Achievement Award Winners? w kategorii opieki zdrowotnej za System Zdalnego Fittingu i Telerehabilitacji? w Waszyngtonie w 2010 r. w związku z opracowaniem i wdrożeniem opieki telemedycznej u pacjentów z częściową głuchotą. Drugą jest Złoty Medal w ogólnoświatowym konkursie Prix Galien ? główna nagroda, traktowana jako ?Oskar? lub ?Nobel? przyznana za utworzenie dla pacjentów po wszczepieniu implantów pierwszej w świecie ?Krajowej Sieci Teleaudiologii?, wręczona w Monte Carlo w 2014 roku. Trzecim osobistym wyróżnieniem społeczności międzynarodowej było przyznanie H. Skarżyńskiemu, jako jednemu z 4 naukowców ze świata najwyższego wyróżnienia społeczności międzynarodowej za nadzwyczajny wkład w rozwój nauki i medycyny oraz zapewnienie optymalnych możliwości komunikacji międzyludzkiej współczesnych społeczeństw. Nagroda została przyznana prof. Henrykowi Skarżyńskiemu m.in. za przywództwo i inspirowanie swoim przykładem społeczności międzynarodowej przez stworzenie cieszącego się światową renomą ośrodka medycznego poświęconego chirurgicznemu leczeniu zaburzeń słuchu, oraz niestrudzone orędownictwo na rzecz osób z zaburzeniami słuchu na całym świecie.

Wnioski

1.    Głównym przesłaniem polskiej szkoły w nauce światowej w międzynarodowej medycynie jest pokazanie wykorzystania pełnych możliwości pacjentów z częściową głuchotą, zachowanie niezmienionej struktury ucha wewnętrznego ? zapewnienie swobodnego rozwoju słuchu, mowy i języka oraz szans na zastosowanie nowych technologii w przyszłości.
2.    Perspektywy upowszechnienia polskiej szkoły w nauce światowej dają realną szansę pomocy dla dziesiątków milionów osób, zwłaszcza w wieku senioralnym.
Piśmiennictwo na stronie 96.

Milowy krok w rozwoju otochirurgii

red. Jadwiga Kamińska | prezes Dziennikarskiego Klubu Promocji Zdrowia

Przeprowadzenie przez Profesora Henryka Skarżyńskiego, w 2002 roku, pierwszej w świecie operacji wszczepienia implantu ślimakowego u pacjenta z częściową głuchotą było bardzo odważnym krokiem i wielkim wydarzeniem medycznym, Do tej pory uważano, że wprowadzenie elektrody do ślimaka u osoby z częściowo zachowanym słuchem może zniszczyć tę jego część, która pracuje prawidłowo.

Wbrew tym opiniom Profesor Henryk Skarżyński podczas tej operacji wykazał, że możliwe jest połączenie zachowanych resztek słuchu akustycznego i elektrycznego, i udowodnił, że to co do tej pory wydawało się niemożliwe, stało się możliwe. Przystępując do tej operacji Profesor Skarżyński podjął jeszcze jedno wyzwanie, a mianowicie zorganizował bezpośrednią transmisję tego zabiegu w internecie, o czym wcześniej poinformował środowisko medyczne i dziennikarzy. Przebieg operacji obserwowało tysiące specjalistów z całego świata. To było pierwsze takie odważne podejście do innowacji w medycynie. Operacja, która zakończyła się sukcesem, była milowym krokiem w rozwoju otochirurgii. Pierwsi pacjenci z częściową głuchotą zoperowani przez Profesora Skarżyńskiego zapraszani byli do wiodących ośrodków otolaryngologicznych na świecie, gdzie poddawani byli badaniom i prezentowani specjalistom zajmującym się leczeniem niedosłuchu.

Operacja ta stała się początkiem międzynarodowego programu leczenia częściowej głuchoty, którą opracowano i później udoskonalano w Instytucie w Kajetanach. Dzięki powszechnemu wprowadzeniu tej metody leczenia, osoby z częściową głuchotą uzyskały nową jakość życia i szersze perspektywy rozwoju. Mogły kontynuować naukę, kończyć studia i aktywnie uczestniczyć w życiu rodzinnym i społecznym, a także rozwijać swoje pasje. Szczególnie było to ważne w przypadku małych pacjentów, którzy dzięki odzyskaniu słuchu mogli prawidłowo rozwijać się i uczyć.

Jedna z pierwszych pacjentek Profesora Skarżyńskiego ? Małgosia, tak opisuje swoją sytuację: ?Przed wszczepieniem implantu generalnie unikałam ludzi, bo nie rozumiałam co mówią. Popełniałam gafy, myślałam, że jestem śmieszna. To diametralnie zmieniło się po wszczepieniu implantu. Rozumiałam to, co do mnie mówią, odkryłam nowe dźwięki, mój świat się znacznie poszerzył. Odkryłam także swoje pasje muzyczne, które dają mi dużo radości?. Małgosia postanowiła pomagać pacjentom, którzy mają wykonywane takie zabiegi jak ona. Podjęła pracę w Instytucie Fizjologii i Patologii Słuchu, i twierdzi, że dzięki swoim doświadczeniom potrafi zrozumieć ich potrzeby i im pomóc.

Piśmiennictwo:

Leczenie częściowej głuchoty ? polska szkoła w nauce światowej – Prof. Henryk skarŻyński

1)    Skarżyński H., Lorens A. Piotrowska A.: A new method of par tial deafness treatment. Medical Science Monitor. 2003, 9(4), 20-24.
2)    Skarżyński H.: Results of non-functional residual hearing and inner ear structures preservation, 5th European Symposium on Paediatric Cochlear Implantation, 2000, Antwerpia, Belgia
3)    Lorens A.: Results of non-functional residual hearing and inner ear structures preservation, European Federation of Oto-Rhino-Laryngological Societies, 2000, Berlin, Germany
4)    Lorens A., Geremek A., Walkowiak A., Skarżyński H.: Residual Acoustic Hearing in the Ear Before and After Cochlear Implantation, w: 4th European Congress of Oto-Rhino-Laryngology Head and Neck Surgery ?Past-Present-Future?, Monduzzi Editore, Berlin, 2000, 135-138.
5)    Obrycka A., Lorens A., Piotrowska A., Skarżyński H.: Implant ucha środkowego. Możliwości eleliminacji niektórych ograniczeń w odbiorze dźwięku wprowadzanych przez aparaty słuchowe, Audiofonologia, 2004, 26, 91-94.
6)    Pankowska A., Geremek-Samsonowicz A., Skarżyński H.: Implanty ślimakowe w częściowej głuchocie. Zadania i formy rehabilitacji dzieci w: Surdologopedia teoria i praktyka pod redakcją naukowa Ewa Muzyka-Furtak, Harmonia Universalis Gdańsk 2015, 329-342.
7)    Skarżyński H.: Ten years experience with a new strategy of Partial Deafness Treatment, Journal of Hearing Science? 2012; 2(2):RA11-18.
8)    von Bekesy G.: Simplified model to demonstrate the energy flow and formation of traveling waves similar to those found in the cochlea, Proc Natl Acad Sci U S A. 1956 Dec;42(12):930-44.
9)    Skarżyński H., Lorens A., Piotrowska A., Anderson I.: Partial deafness cochlear implantation in children, Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2007 Sep; 71(9):1407-13.
10)    Skarżyński H., Treatment of Partial Deafness, 9th European Symposium on Pediatric Cochlear Implantation (ESPCI2009), 14-17 V 2009, Warsaw, Poland
11)    Skarżyński H., Lorens A.: Partial Deafness Treatment. Cochlear Implants International; Volume 11 Supplement 1, 2010; 11-1: 29-41.
12)    Skarżyński H., Podskarbi-Fayette R.: A new cochlear implant electrode design for preservation of residual hearing: a temporal bone study, Acta Oto-Laryngologica, 2010, 130 (8), 888-896.
13)    Skarżyński H.: Zastosowanie implantów ślimakowych, w leczeniu całkowitej głuchoty, Gazeta Lekarska, 1992, 8, 16-17.
14)    Udana operacja ? nadzieja dla tysięcy głuchych (Izabella Wit-Kossowska), Życie Warszawy, 17.07.1992
15)    Skarżyński H., Lorens A., Skarżyński P.H.: Electro-Natural Stimulation (ENS) in Partial Deafness Treatment: a case study. Journal of Hearing Science, 2014; 4(4): CS67-71.
16)    Skarżyński H., Lorens A., Dziendziel B., Skarżyński P.H.: Expanding pediatric cochlear implant candidacy: A case study of electro-natural stimulation (ENS) in partial deafness treatment, Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2015 Nov;79(11):1896-900.
17)    von Ilberg C.A., Baumann U., Kiefer J., Tillein J., Adunka O.F.: Electric-acoustic stimulation of the auditory system: a review of the first decade, Audiol Neurootol. 2011;16 Suppl 2:1-30.
18)    Gantz B., Eppsteiner R., Shearer A., Hildebrand M., Deluca A., Ji H., Dunn C., Black-Ziegelbein E., Casavant T., Braun T., Scheetz T., Scherer S., Hansen M., Smith R. Prediction of cochlear implant performance by genetic mutation: the spiral ganglion hypothesis, Hear Res. 2012 Oct;292(1-2):51-8.
19)    Prentiss S., Sykes K., Staecker H., Partial deafness cochlear implantation at the University of Kansas: techniques and outcomes, J. Am. Acad. Audiol. 2010 Mar;21(3):197-203.
20)    Van de Heyning P., Adunka O., Arauz S.L., Atlas M., Baumgartner W.D., Brill S., Bruce I., Buchman C., Caversaccio M., Dillon M., Eikelboom R., Eskilsson G., Gavilan J., Godey B., Green K., Gstoettner W., Hagen R., Han D., Iwasaki S., Kameswaran M., Karltorp E., Kleine Punte A., Kompis M., Kuthubutheen J., Kuzovkov V., Lassaletta L., Li Y., Lorens A., Manikoth M., Martin J., Mlynski R., Mueller J., O?Driscoll M., Parnes L., Pillsbury H., Prentiss S., Pulibalathingal S., Raine C.H., Rajan G., Rajeswaran R., Riechelmann H., Rivas A., Rivas J.A., Senn P., Skarzynski P.H., Sprinzl G., Staecker H., Stephan K., Sugarova S., Usami S.I., Wolf-Magele A., Yanov Y., Zernotti M.E., Zimmerman K., Zorowka P., Skarzynski H., Standards of practice in the field of hearing implants, Cochlear Implants Int. 2013 Jun;14 Suppl 2:S1-5.
21)    Briggs R.J.: Future technology in cochlear implants: assessing the benefit, Cochlear Implants Int. 2011 May;12 Suppl 1:S22-5.
22)    Mertens G., De Bodt M., Van de Heyning P.: Cochlear implantation as a long-term treatment for ipsilateral incapacitating tinnitus in subjects with unilateral hearing loss up to 10 years, Hear Res. 2016 Jan;331:1-6.
23)    Nakagawa T., Yamamoto M., Kumakawa K., Usami S.I., Hato N., Tabuchi K., Takahashi M., Fujiwara K., Sasaki A., Komune S., Yamamoto N., Hiraumi H., Sakamoto T., Shimizu A., Ito J., Prognostic impact of salvage treatment on hearing recovery in patients with sudden sensorineural hearing loss refractory to systemic corticosteroids: A retrospective observational study, Auris Nasus Larynx. 2015 Dec 28.
24)    Skarżyński H., van de Heyning P., DeMin H., Li Y., Bo L., Caversaccio M., Rivas J., A., Raine Ch., Arauz S., Zernotti M., Manoj M., Kameswaran M., Sprinzl G., Zorowka P., Staecker H., Parnes L., Gavilan J., Lassaletta L., Green K., – Usami S., Muelle J., Atlas M., Rajan G., Godey B., Karltorp E., Yanov Y., Kuzovkov V., Adunka O., Buchman C., Baumgartner W.D., Gstoettner W., Hagen R., Skarżyński P.H., Lorens A.: Hearing Preservation Classification, Journal of Hearing Science? 2012; 2(2):SR95-96
25)    Skarżyński H., van de Heyning P., Agrawal S., Arauz S. L., Atlas M., Baumgartner W., Caversaccio M., de Bodt M., Gavilan J., Godey B., Green K., Gstoettner W., Hagen R., Han DM., Kameswaran M., Karltorp E., Kompis M., Kuzovkov V., Lassaletta L., Levevre F., Li Y., Manikoth M., Martin J., Mlynski R., Mueller J., O?Driscoll M., Parnes L., Prentiss S., Pulibalathingal S., Raine C. H., Rajan G., Rajeswaran R., J. Rivas A., Rivas A., Skarżyński P. H., Sprinzl G., Staecker H., Stephan K., Usami S., Yanov Y., Zernotti M. E., Zimmermann K., Lorens A., Mertens G.: Towards a consensus on a hearing preservation classification system, Acta Oto-Laryngologica 2013; 133 (Suppl 564): 3-13
26)    Erixon E., Rask-Andersen H.: Hearing and Patient Satisfaction Among 19 Patients Who Received Implants Intended for Hybrid Hearing: A Two-Year Follow-Up., Ear Hear. 2015 Sep-Oct;36(5):e271-8.
27)    Guimares et al.: Hearing preservation and cochlear implants according to inner ear approach, Braz. J. Otorhinolaryngol. vol.81 no.2
28)    Beats of Cochlea, 1st International Music Festival for Children, Youths and Adults with Hearing Disorders, Festival Book, 2015

Artykuł Leczenie częściowej głuchoty ? polska szkoła w nauce światowej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Na początku 2016 roku pojawiła się aktualizacja wytycznych American College of Chest Physician (ACCP) dotyczących leczenia przeciwzakrzepowego ŻChZZ. Wytyczne te są zwykle podstawą dla opracowywania wytycznych krajowych, w tym polskich.

Artykuł Farmakoterapia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.