W najnowszych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego pojawiło się wiele nowości. Najważniejsze jest nowe podejście do farmakoterapii pacjentów z niewydolnością serca i obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory. Fundamentalną terapię, czyli podstawę leczenia, stanowią cztery grupy leków: leki blokujące układ renina-angiotensyna, beta-blokery antagonisty receptora mineralnokortykoidowego oraz nowa grupa leków ?flozyny. Dwie cząsteczki, dapagliflozyna i empagliflozyna, uzyskały rejestrację w niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową ? mówi prof. Małgorzata Lelonek, przewodnicząca asocjacji niewydolności serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, kierownik Zakładu Kardiologii Nieinwazyjnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

W Europie na niewydolność serca choruje ok. 15 mln osób, w Polsce ok. 1,2 mln. Każdego roku z tego powodu w naszym kraju umiera ok. 60 tys. osób, a każdego dnia, co jeszcze bardziej przemawia do wyobraźni, tych zgonów jest 164. Nie dziwi więc stwierdzenie, że niewydolność serca jest dziś nazywana epidemią XXI wieku. Z czego to wynika?

Istotnie, chorzy na niewydolność serca to szeroka i wciąż rosnąca grupa, co wynika z wielu przyczyn. Przede wszystkim ze starzenia się społeczeństwa, ale i z obciążenia czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego. A wśród tych czynników należy wymienić takie, jak nadciśnienie tętnicze, otyłość, cukrzycę, zaburzenia lipidowe. To wszystko prowadzi do rozwoju choroby wieńcowej i procesów miażdżycowych. A choroba wieńcowa to najczęstszy czynnik rozwoju niewydolności serca w polskiej populacji.

Choć może to wydawać się paradoksalne, dobre efekty kardiologii interwencyjnej, m.in. zabiegi przezskórne, przyczyniły się do tego, że zwiększyła się liczba pacjentów z niewydolnością serca. Zwiększyła się bowiem przeżywalność chorych po zawałach, ale wielu z tych chorych wychodzi ze szpitala z uszkodzoną lewą komorą, w następstwie czego rozwija się niewydolność serca.

W najnowszych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, w stosunku do ostatnich wytycznych z 2016 r., pojawiło się wiele nowości. Było ich tak dużo, że może trudno powiedzieć, co jest najważniejsze. Które Pani zdaniem, należałoby uznać za jedne z najbardziej istotnych?

Z pewnością jest to nowe podejście do farmakoterapii pacjentów z niewydolnością serca i obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory. Fundamentalną terapię, czyli podstawę leczenia, stanowią cztery grupy leków: leki blokujące układ renina-angiotensyna ? ACEI albo ARNI, beta-blokery antagonisty receptora mineralnokortykoidowego ? MRA oraz nowa grupa leków ? inhibitory SGLT-2, czyli flozyny. Dwie cząsteczki, dapagliflozyna i empagliflozyna, uzyskały rejestrację właśnie w niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową. Te leki, zarejestrowane początkowo w terapii cukrzycy, okazały się niezwykle skuteczne w kardiologii. Co bardzo ważne, działają szybko od momentu rozpoczęcia leczenia, korzystne efekty kliniczne terapii pod postacią redukcji ryzyka wystąpienia zgonu sercowo-naczyniowego i hospitalizacji z powodu niewydolności serca są osiągane w bardzo krótkim czasie, bo już w ciągu pierwszego miesiąca. Nie trzeba więc czekać na rezultaty kilka czy kilkanaście miesięcy, jak to było przy użyciu wcześniej stosowanych terapii w niewydolności serca. W przypadku empagliflozyny pożądane efekty pojawiają się już po 12 dniach od momenty wdrożenia terapii. Dlatego nam, kardiologom, zależy, aby pacjentowi z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową jak najszybciej włączyć leczenie flozyną.

Flozyny charakteryzuje łatwość leczenia, podaje się je raz dziennie, w jednej dawce, nie wymagają monitorowania. Ponadto wykazują się nowoczesnym działaniem moczopędnym, efekt ich działania jest znacznie lepszy niż w przypadku klasycznych leków moczopędnych stosowanych w kardiologii. Mają również działanie nefroprotekcyjne. Jest wcale niemała grupa pacjentów z niewydolnością serca, u których nerki słabo funkcjonują, ze wskaźnikiem GFR poniżej 30. Pewnych leków kardiologicznych z tego powodu nie mogliśmy u nich stosować. Teraz mamy dla nich nową opcję, bo empagliflozynę możemy podawać nawet od GFR na poziomie 20.

W ubiegłym roku, w trakcie wirtualnego kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, przedstawiono wyniki badania EMPEROR-Reduced, z udziałem empagliflozyny. To kolejna flozyna stosowana w terapii cukrzycy typu 2, która została dopuszczona do obrotu w leczeniu osób dorosłych z niewydolnością serca, z obniżoną frakcją wyrzutową.

To swoisty fenomen flozyn. Badanie EMPEROR-Reduced dowodzi, że empagliflozyna w 25 proc. redukuje ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych lub hospitalizacji z powodu niewydolności serca. I, co niezwykle istotne, zarówno pacjentów z cukrzycą, jak i bez niej.

Badanie EMPEROR-Reduced nie było jedynym ?

Kolejnym było badanie było badanie EMPEROR-Preserved, które jest pierwszym i zakończonym sukcesem badaniem dotyczącym niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową. Było to badanie III fazy, które potwierdziło, że empagliflozyna istotnie obniża ryzyko wystąpienia złożonego punktu końcowego, obejmującego zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych lub hospitalizację z powodu niewydolności serca w całej badanej populacji. To, w połączeniu z wynikami badania EMPEROR-Reduced, pokazuje, że empagliflozyna jest skuteczna we wszystkich postaciach niewydolności serca, niezależnie od frakcji wyrzutowej.

Zarówno badanie EMPEROR-Reduced, jak i badanie EMPEROR-Preserved, są częścią programu klinicznego EMPOWER, jednego z największych kompleksowych badań, mających na celu ocenę wpływu empagliflozyny na choroby sercowo-nerkowo-metaboliczne.

Wynik tego najnowszego badania został uznany przez kardiologów za przełomowy.

Populacja z niewydolnością serca z zachowaną frakcją wyrzutową charakteryzuje się dużą heterogennością, dla której do tej pory brak było terapii o udowodnionych korzyściach klinicznych. Pacjenci z zachowaną frakcją wyrzutową, zarówno w Polsce, jak i na całym świecie, stanowią ponad 50 proc. wszystkich przypadków niewydolności serca. I ta grupa stale rośnie. I oto teraz pojawia się terapia ? pierwsza i, przynajmniej na razie, jedyna. Do tej pory brak było terapii o udowodnionych korzyściach klinicznych. Trudno więc nie uznać wyników badania EMPEROR-Preserved za przełomowe. Na taką terapię czekali i pacjenci, i lekarze.

Jakie jeszcze inne nowe zalecenia dotyczące chorób towarzyszących osobom z niewydolnością serca znalazły się w nowych wytycznych?

Nowa jest koncepcja stosowania leków, o których mówiłam. Dziś już nie ma jednego schematu podejścia do pacjenta, to podejście musi być elastyczne, leczenie spersonalizowane, uwzględniające choroby współistniejące. Zaleca się jak najszybsze włączenie, już w pierwszym miesiącu terapii, czterech fundamentalnych terapii, wszystkich grup leków ze schematu ACEI/Arni, LBA, SGLT-2 i MRA, a dopiero później dążenie do dawek docelowych leków, wymagających miareczkowania.

Kolejna nowość w wytycznych to pierwsze zalecenie dla pacjentów z łagodnie obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory. W klasie zaleceń IIb (to znaczy, że można rozważyć ich zastosowanie) znalazły się leki: ACEI, beta-blokery, antagoniści aldosteronu oraz sakubitryl/walsartan, czyli ARNI.

Ponadto rozszerzone zostały wskazania do stosowania żelaza w postaci dożylnej, w kompleksie z karboksymaltozą dla pacjentów wysokiego ryzyka niekorzystnych zdarzeń związanych z niewydolnością serca.

Nowe wytyczne liczą ponad 100 stron. To już pokazuje, jak wiele spraw poruszono. Podkreślono, jak ważna jest w leczeniu jakość życia pacjenta.

Czego możemy się jeszcze spodziewać w leczeniu niewydolności serca, bo zapewne za kilka lat powstaną nowe wytyczne?

Na pewno będą to zalecenia dotyczące zachowanej frakcji wyrzutowej lewej komory, bo ta populacja będzie się zwiększać. Wzrost zachorowań na cukrzycę, otyłość, schorzenia nerek ? z tych powodów będzie się rozwijała niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową. I w tym kierunku zmierzają badania. Myślę, że za dziesięć lat będziemy mówić o lekach biologicznych, podawanych w nowej formie, codzienna tabletka odejdzie w przeszłość.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Prof. Małgorzata Lelonek: Leczenie niewydolności serca w świetle najnowszych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i najnowszych wyników badań pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Wydane podczas tegorocznego Kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego wytyczne dotyczące prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego w praktyce klinicznej są już 7. edycją tego dokumentu ? pierwsze powstały w 1994 r. Obecne, z kilku powodów, można uważać za przełomowe. Praca nad nimi zajęła ekspertom dwa lata, przygotowali je eksperci z dziewięciu Asocjacji i grup roboczych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego oraz dwunastu innych towarzystw naukowych, które w swoim działaniu mają związek ze schorzeniami kardiologicznymi. Wytyczne, które teraz zaproponowano, trzeba uznać za bardzo korzystne zarówno z perspektywy pacjenta, jak i lekarza.

W ostatniej dekadzie w Polsce nastąpiło zahamowanie wzrostu przewidywanej długości życia, w dużej mierze jest to spowodowane brakiem dostatecznej aktywności fizycznej, paleniem tytoniu, brakiem pozytywnych zmian w diecie i bardzo dużym spożyciem alkoholu. Co ważne, również najnowsze analizy Eurostat i OECD wykazały, że w Polsce nie ma poprawy, jeśli chodzi o redukcję zgonów możliwych do uniknięcia, przede wszystkim w zakresie chorób układu krążenia. Stąd tak ważne są nowe zalecenia ESC dla polskich pacjentów i lekarzy, po raz pierwszy obejmujące bowiem nas wszystkich ? i tych, którzy już mają chorobę sercowo-naczyniową, i tych, którzy jeszcze nie zachorowali.

Poprzednie wytyczne obejmowały tylko grupę do 70.- 75. roku życia, teraz mamy algorytmy i narzędzia do obliczania ryzyka również dla osób starszych. Klasyczny SCORE został uzupełniony algorytmem i tabelami SCORE 2 ? oddzielnie dla osób do 50. r.ż. oraz od 50 do 69 lat. Bardzo ważne i zupełnie nowe jest to, że mamy też SCORE OP (older persons) ? dla jeszcze starszych, tj. od 70. do 89. r.ż.

Kolejny wielki postęp w zaleceniach to indywidualne podejście do prewencji ? każdy może uzyskać indywidualne wskazania, w zależności od jego sytuacji klinicznej. Nową jakością są wskazania do podejmowania wspólnych decyzji lekarza z pacjentem. Przedtem obowiązywały zalecenia, które w sposób zbyt prosty i zbyt restrykcyjny określały cele terapeutyczne, co w praktyce klinicznej dawało niedostateczną kontrolę czynników ryzyka. Teraz mamy odejść od paradygmatu paternalistycznej relacji z chorym na rzecz dobrych negocjacji i skutecznego motywowania pacjenta do leczenia i osiągania pożądanych celów. Eksperci ESC rekomendują, by cele terapeutyczne wyznaczać etapami i intensyfikować leczenie, kiedy to okaże się konieczne.

Z pewnością pomogą w tym dwa nowe narzędzia, wypracowane przez ekspertów z Utrechtu, projekt U-Prevent. Każdy pacjent lub jego lekarz, rozpoczynając leczenie, może wprowadzić dane online i ocenić ryzyko powikłań kardiologicznych lub zgonu w ciągu całego swojego życia (lifetime CVD risk). Co więcej, każdy może ocenić, o ile procent może to ryzyko zmniejszyć lub o ile lat wydłużyć swoje życie bez zawału serca, jeśli dzięki konkretnemu leczeniu obniży swoje ciśnienie skurczowe np. o 10 mmHg, a stężenie cholesterolu LDL o 30 mg/dl. Chodzi tu o tablice tzw. Treatment benefit.

W nowych zaleceniach duża rola została przypisana strategii populacyjnej ? tu zamieszczono konkretne cele i wskazania do działań w konkretnych obszarach. Badania w wielu krajach z użyciem modeli Impact pokazały bowiem, że większy potencjał, jeśli chodzi o poprawę zdrowia populacji, tkwi w interwencjach zdrowia publicznego, gdy większa jest edukacja społeczna, zmiany prozdrowotne na poziomie prawnym, legislacyjnym, niż w medycynie naprawczej. Jest oczywiste, że działania na poziomie populacyjnym oraz te kierowane do indywidualnych pacjentów (strategia wysokiego ryzyka) w nowoczesnym systemie ochrony zdrowia powinny się wzajemnie wspierać, uzupełniać.

PROF. TOMASZ ZDROJEWSKI
KIEROWNIK ZAKŁADU PREWENCJI I DYDAKTYKI, KATEDRA NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO I DIABETOLOGII, GDAŃSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY

Artykuł Europejskie wytyczne dotyczące prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego w praktyce lekarskiej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Tegoroczny dokument ESC dotyczący stałej stymulacji i resynchronizacji serca ukazuje się 8 lat po poprzednich zaleceniach. Był on zatem oczekiwany, ale nie jest zaskakujący ? sankcjonuje doświadczenia nas wszystkich i przede wszystkim podkreśla fakt, że przed zastosowaniem jakiegokolwiek urządzenia wszczepianego ? o ile nie mamy do czynienia z życiowymi wskazaniami ? należy potwierdzić związek objawów z leczoną arytmią oraz przed wszczepieniem powinna być przeprowadzona szeroka diagnostyka, w tym m.in badania wysiłkowe, spektrum badań obrazowych, niekiedy EPS. W diagnostyce  elektrokardiograficznej  oprócz tradycyjnych metod może być przydatne wykorzystanie urządzeń wearables i ILR.

W aktualnych zaleceniach należy podkreślić pojawienie się po raz pierwszy (choć to metoda znana od ponad 20 lat) stymulacji pęczka Hisa; zarówno we wskazaniach bradyarytmicznych, jak i ? co ważne ? jako alternatywa dla wybranych niepowodzeń CRT. Oczywistym novum jest również stymulacja bezelektrodowa.

Terapia resynchronizująca zachowuje wciąż wysoką pozycję dowodową i z niewielkimi modyfikacjami szczegółowymi utrzymuje uznane miejsce w leczeniu i profilaktyce niewydolności serca u osób z LBBB lub wysokim odsetkiem stymulacji komorowej.

W dokumencie znajdują się również nowe wskazania do stałej stymulacji u chorych z bradyarytmiami po zawale serca, operacjach kardiochirurgicznych oraz po TAVI. Mamy też już wystarczające dowody, aby uznać diagnostykę MRI u chorych z różnymi urządzeniami za bezpieczną pod warunkiem zachowania określonych zasad.

Dokument dotyczący stymulacji serca i CRT dotyczy przede wszystkim urządzeń i odruchowo chcielibyśmy przeanalizować również wskazania do ICD. Zagadnienia te poruszają jednak równolegle ukazujące się zalecenia ESC dotyczące diagnostyki i leczenia niewydolności serca. Jedną z ważniejszych informacji jest fakt spadku wskazań do profilaktycznego wszczepienia ICD w kardiomiopatii niewieńcowej do klasy II a. Co też było oczekiwane.

Na koniec z uznaniem należy podkreślić cytowania prac oryginalnych i wieloośrodkowych polskich autorów. Mam jednocześnie wrażenie, że burzliwie rozwijające się nurty badawcze, m.in. w zakresie stymulacji dróg bodźcoprzewodzących (w tym badania polskie), tylko trochę spóźniły się z dostarczeniem EBM, aby wejść do tegorocznych zaleceń. Wiemy zatem już, czego oczekiwać w kolejnych zaleceniach.

PROF. MACIEJ STERLIŃSKI NARODOWY INSTYTUT KARDIOLOGII KARDYNAŁA STEFANA WYSZYŃSKIEGO ? PAŃSTWOWY INSTYTUT BADAWCZY, RECENZENT DOKUMENTU Z RAMIENIA PTK

Artykuł Zalecenia 2021 Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące stymulacji serca i terapii resynchronizującej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.