Zwiększenie świadomości wśród pacjentów oraz lekarzy to jedno z najważniejszych zadań w polskiej onkologii – dziś bez badań molekularnych nie da się prowadzić nowoczesnego, skutecznego leczenia raka płuca. Rozmowa z Aleksandrą Wilk, dyrektorką Sekcji Raka Płuca Fundacji „To Się Leczy”

Jak dziś wygląda dostęp do kompleksowej diagnostyki molekularnej raka płuca w Polsce? Kto realnie z niej korzysta, a kto wciąż jest poza systemem?

Na przestrzeni ostatnich kilku lat dostęp do diagnostyki molekularnej raka płuca w Polsce uległ zdecydowanej poprawie, ale rzeczywisty zasięg nadal jest nierówny – raporty wskazują, że mniej niż połowa chorych otrzymuje pełne badania predykcyjne w czasie, gdy są one niezbędne do podjęcia decyzji terapeutycznej. Niestety, nadal to „kod pocztowy” decyduje o tym, czy chorzy będą mieli wykonane badania predykcyjne i jakie; w dużych miastach wyspecjalizowane ośrodki mają szeroki dostęp do diagnostyki molekularnej, czego nie można powiedzieć o szpitalach w mniejszych regionach z ograniczonym finansowaniem. Realnie zatem dostęp do diagnostyki molekularnej mają pacjenci leczeni w dużych, wyspecjalizowanych ośrodkach, gdzie sekwencjonowanie nowej generacji (NGS) i dostęp do testów molekularnych są rutyną, a pacjenci kwalifikowani są do programów lekowych lub badań klinicznych – w takich przypadkach ośrodki często zapewniają pełne badania zaawansowane. Czy tak to powinno wyglądać? Zdecydowanie nie! Każdy pacjent w Polsce powinien mieć zapewnioną pełną diagnostykę, gdyż od niej zależy dobór odpowiedniej terapii mającej realny wpływ na przeżycie.

Dlaczego tak często pacjenci czekają zbyt długo na wynik badania molekularnego? Gdzie ginie ten czas?

Opóźnienia w diagnostyce molekularnej raka płuca to łańcuch kilku „wąskich gardeł”, przez które czas ginie na wielu małych etapach. Pierwszy i bardzo częsty moment utraty czasu to badanie tomografii komputerowej i oczekiwanie na opis, który jest ważny tylko 28 dni. Kolejny to pobranie i jakość materiału. Bardzo często pacjenci są kwalifikowani do diagnostyki pogłębionej po kilku tygodniach od pierwszego podejrzenia. Kiedy zaś materiał już zostanie pobrany, niejednokrotnie jest go zbyt mało bądź jest niediagnostyczny, co w efekcie oznacza brak możliwości postawienia rozpoznania oraz zbadania czynników predykcyjnych – dlatego w takim przypadku badanie należy koniecznie powtórzyć. Następnym etapem jest transport materiału między oddziałem, patomorfologią a laboratorium molekularnym. Zdarza się, że szpital nie posiada na miejscu laboratorium – wówczas wysyła materiał do jednostki zewnętrznej.

Rozproszenie i brak standaryzacji ścieżki pacjenta z rakiem płuca powodują kolejne opóźnienia. Jedni lekarze zlecają tylko pojedyncze testy (EGFR/ALK/ROS1/PD-L1), inni zaawansowane panele. Czasem badanie zleca się dopiero po konsylium, zamiast równolegle z potwierdzeniem histopatologicznym. Brakuje wdrożenia powszechnego skierowania warunkowego od lekarza onkologa zawierającego zlecenie nie tylko badania histopatologicznego, ale wykonania także niezbędnych badań molekularnych według określonych kryteriów. Część szpitali nie chce brać na siebie kosztów finansowania predykcyjnego badania immunohistochemicznego ekspresji białka PD-L1, gdyż rozliczane jest ono tylko w przypadku certyfikowanych jednostek. I decydujący aspekt: czas oczekiwania na wyniki badań. Podsumowując, średni czas diagnostyki pacjenta z rakiem płuca w Polsce mieści się w przedziale 3–6 miesięcy, a to zdecydowanie zbyt długo. Pacjenci przez to tracą szansę na skuteczne leczenie, ale co gorsze – niejednokrotnie nie dożywają jego rozpoczęcia.

Jakie znaczenie ma pełna diagnostyka molekularna dla wyboru skutecznej terapii i co się dzieje, gdy jej zabraknie?

Pełna diagnostyka molekularna w raku płuca to fundament decyzji terapeutycznej. Umożliwia precyzyjny dobór właściwej terapii zamiast leczenia „w ciemno” – często jedynej, która może znacząco wydłużyć życie chorego i poprawić jego jakość. Obligatoryjnym postępowaniem w przypadku niedrobnokomórkowego raka płuca przed rozpoczęciem leczenia powinno być wykonanie zaawansowanego panelu badań molekularnych metodą NGS oraz oznaczenie ekspresji białka PD-L1, w tym również wykonania tzw. biopsji płynnej (ctDNA), jeśli brakuje materiału bądź jest on niediagnostyczny. Pozwoli to na personalizację i optymalizację leczenia pacjentów już od pierwszej linii, co jest kluczowe, jeśli chodzi o skuteczność terapii oraz jest zgodne z aktualną wiedzą medyczną.

Gdy pełnej diagnostyki molekularnej zabraknie, pacjent otrzymuje leczenie nieskuteczne – konsekwencje tego są realne, mierzalne i często nieodwracalne. Podanie źle dobranego leczenia na samym początku paradoksalnie podwyższa koszty leczenia, generuje więcej hospitalizacji, jest droższe dla systemu oraz, co najistotniejsze, skraca czas przeżycia, gdyż chory wymaga kolejnych linii leczenia.

Czy w Polsce potrzebujemy sieci referencyjnych laboratoriów i jednolitych standardów badań sekwencjonowania nowej generacji?

Polska zdecydowanie potrzebuje zarówno sieci certyfikowanych laboratoriów, jak i jednolitych standardów dla badań NGS. To jeden z kluczowych brakujących elementów, który dziś powoduje opóźnienia, nierówności w dostępie i duże różnice jakości wyników między ośrodkami. Laboratoria referencyjne mogłyby działać jak „krajowe centra kompetencji” (m.in. regularne walidacje, certyfikacje, jednolite panele, cyfrowa wymiana danych, centralne raportowanie wyników itd.), co dawałoby gwarancję jakości i powtarzalności wyników. Jednolite standardy NGS są niezbędne, ponieważ pacjenci nie są diagnozowani na równych warunkach pomimo identycznego wskazania klinicznego.
Stworzenie takiej referencyjnej sieci w Polsce dałoby: krótszy czas od rozpoznania do leczenia (kluczowy w raku płuca) / równość w dostępie do diagnostyki, niezależnie od miejsca zamieszkania / gwarancję jakości i powtarzalności wyników / szybsze wdrażanie nowych terapii i badań klinicznych / niższe koszty dla NFZ i mniej „pustych” terapii podawanych bez diagnostyki molekularnej.

W takim razie jak zwiększyć świadomość pacjentów oraz lekarzy, że bez badań molekularnych nie ma dziś nowoczesnego leczenia raka płuca?

Zwiększenie świadomości wśród pacjentów oraz lekarzy to jedno z najważniejszych zadań w polskiej onkologii – dziś bez badań molekularnych nie da się prowadzić nowoczesnego, skutecznego leczenia raka płuca. Niemały wpływ na to, co „przebija się” do chorych, mają także organizacje pacjentów. Wsparcie mogą wzmocnić m.in. poprzez webinary i spotkania on-line z onkologami, przewodnik „Jak poruszać się w diagnostyce molekularnej?”, stworzenie dla pacjentów listy kontrolnych pytań do lekarza (checklisty), kampanie w mediach społecznościowych. Aby zwiększyć tę świadomość, potrzebujemy jednoczesnego działania trzech grup: pacjentów – którzy wiedzą, jakich badań powinni oczekiwać (promowanie postaw pacjenta aktywnego), lekarzy – którzy mają jasne standardy, szkolenia i ścieżki diagnostyczne, systemu – który komunikatem i organizacją wymusza nowoczesną praktykę.

To nie jest kwestia przekonań, tylko faktów: współczesna onkologia zaczyna się od diagnostyki molekularnej. Bez niej leczenie jest mniej skuteczne, bardziej toksyczne i droższe.

Artykuł Kompleksowa diagnostyka molekularna raka płuca pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Startuje XIX Konferencja Polskiej Grupy Raka Płuca

Konferencje Polskiej Grupy Raka Płuca od lat stanowią najważniejszą w kraju platformę wymiany wiedzy i doświadczeń w obszarze diagnostyki oraz leczenia raka płuca. Nasza społeczność po raz kolejny spotyka się – na XIX już konferencji – aby wspólnie wyznaczać kierunki rozwoju tej dziedziny, która pozostaje jednym z największych wyzwań współczesnej onkologii.

Rak płuca wciąż jest w Polsce nowotworem o najwyższej śmiertelności. Jednocześnie w ostatnich latach jesteśmy świadkami ogromnego postępu: coraz szerszego dostępu do nowoczesnej diagnostyki molekularnej, dynamicznego rozwoju terapii personalizowanych, a także nowych modeli organizacji opieki. To postęp realny, przekładający się na długość i jakość życia pacjentów. Nadal jednak pozostaje wiele obszarów wymagających wzmocnienia – od poprawy wykrywalności w stadiach wczesnych, przez pełną implementację kompleksowej diagnostyki, po większą elastyczność systemu refundacyjnego i sprawniejsze ścieżki terapeutyczne.

XIX Konferencję Polskiej Grupy Raka Płuca poświęcamy właśnie takim wyzwaniom, a także perspektywie interdyscyplinarnej, której znaczenie stale rośnie. Jako środowisko chcemy mówić jednym głosem – opartym na dowodach naukowych i doświadczeniu klinicznym. Polska Grupa Raka Płuca od blisko dwóch dekad pracuje nad tym, aby każdy pacjent miał dostęp do terapii szytych na miarę biologii jego choroby. Jesteśmy przekonani, że również tegoroczna konferencja będzie ważnym krokiem naprzód: inspiracją do dalszych badań, impulsem do zmian systemowych i miejscem rodzenia się nowych inicjatyw, które przełożą się na praktykę kliniczną.

Prof. dr hab. n. med. Rodryg Ramlau
Prezes Polskiej Grupy Raka Płuca
Dyrektor Instytutu Onkologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Dariusz M. Kowalski
Sekretarz generalny Polskiej Grupy Raka Płuca
Kierownik Oddziału Zachowawczego Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Narodowego Instytutu Onkologii – Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie

Artykuł Od diagnostyki molekularnej po nowe modele opieki pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Pomimo ogromnego postępu w terapii raka płuca i dostępu do nowoczesnych leków chorzy w Polsce wciąż zbyt długo czekają na diagnozę i operację. – Nie chodzi o to, aby wszystko odbywało się w jednym budynku, tylko aby system był skoordynowany. Pacjent nie może sam biegać między ośrodkami jak listonosz z dokumentami – mówi prof. Tadeusz Orłowski

Jak dziś wygląda sytuacja polskich pacjentów z rakiem płuca? Czy rzeczywiście, jak się często mówi, jesteśmy na szarym końcu Europy?

Nie, zdecydowanie nie. Przynajmniej w zakresie leczenia chirurgicznego plasujemy się w przyzwoitej europejskiej średniej, a może nawet wyżej. Systemowe terapie oraz radioterapię lepiej ocenią onkolodzy i radioterapeuci, jednak z rozmów w środowisku specjalistów wynika, że dostęp do nowoczesnych leków w Polsce jest obecnie całkiem dobry. W wielu ośrodkach funkcjonuje nowoczesna aparatura, a wczesne postacie nowotworów poddaje się napromienianiu metodą stereotaktyczną. Coraz częściej stosowana jest także jednoczasowa chemioradioterapia – jeszcze do niedawna rzadko stosowana.

Czyli w leczeniu dzieje się dużo dobrego. Co wciąż szwankuje?

Piętą achillesową całego systemu pozostaje diagnostyka. Opóźnienia w rozpoznaniu raka płuca to codzienność – zarówno w małych, jak i dużych ośrodkach. Do tego dochodzi problem rozproszenia leczenia chirurgicznego. NFZ dopuścił, by część operacji wykonywano na oddziałach onkologicznych, które często nie mają pełnego zaplecza torakochirurgicznego. Nieprzestrzegana jest zasada 24-godzinnej opieki torakochirurgicznej, ponieważ zabiegi wykonują „dochodzący” specjaliści. Nie ma możliwości na tych oddziałach udzielenia pomocy przypadkom nagłym. Z tego powodu również odsyłani są chorzy z powikłaniami pooperacyjnymi.

Od lat mówi się o potrzebie tworzenia wyspecjalizowanych ośrodków leczenia raka płuca – tzw. lung cancer units. Dlaczego wciąż ich nie ma?

To temat, o który środowisko torakochirurgiczne i onkologiczne apeluje od 2011 roku. Odbyło się wtedy pierwsze spotkanie z przedstawicielami NFZ i ministerstwa. Do dziś system nie został wprowadzony. A byłby on kluczowy, bo pozwoliłby lepiej zorganizować całą ścieżkę pacjenta – od diagnozy, przez operację, po leczenie uzupełniające. Nie chodzi o to, aby wszystko znajdowało się w jednym budynku, tylko aby ośrodki diagnostyczne, chirurgiczne i onkologiczne współpracowały w ramach sieci. Wtedy pacjent byłby prowadzony płynnie, a nie zostawiony sam sobie.

Jak to dziś wygląda w praktyce?

Pacjent w Polsce często musi sam załatwiać wszystko – ja to porównuję do listonosza. Lekarz mówi: „niech pan pójdzie do pulmonologa”, potem: „proszę zrobić tomografię”, a następnie: „trzeba się zgłosić do onkologa, proszę poszukać gdzieś w internecie”. To absurd. Pacjent powinien być na „taśmie diagnostycznej” jak w dobrze zorganizowanej fabryce – dostawać konkretne terminy i adresy do miejsca badań, bez konieczności szukania ich na własną rękę.

Czy program szybkiej diagnostyki onkologicznej – tzw. karta DiLO – nie miał tego właśnie ułatwić?

Miał, ale w praktyce nie rozwiązał problemu. NFZ sam przyznaje, że mimo karty DiLO opóźnienia wciąż występują. Lekarz rodzinny może kartę wystawić, ale pacjent musi potem sam umawiać badania w poradni pulmonologicznej czy onkologicznej. W dużych miastach to jeszcze działa, ale w mniejszych miejscowościach dostęp do diagnostyki jest bardzo ograniczony. Dlatego wciąż obowiązuje smutna zasada: szanse pacjenta zależą od jego kodu pocztowego.

Czy w Polsce mamy wystarczającą liczbę ośrodków, by stworzyć taką sieć lung cancer unitów?

Tak, mamy blisko 100 oddziałów pulmonologicznych i 28 torakochirurgicznych. Problemem nie jest brak placówek, tylko ich rozproszenie i brak koordynacji. NFZ finansowo nie premiuje szybkiego, kompleksowego leczenia – jeśli wykonam pełną diagnostykę i operację w jednym szpitalu, dostanę zapłatę tylko za operację. Ale jeśli pacjent zostanie zbadany w jednym szpitalu, a zoperowany w drugim – zapłata idzie do obu. To demotywuje do efektywnego działania.

Jakie zmiany uważa pan za najpilniejsze?

Po pierwsze – wprowadzenie lung cancer unitów. Tylko one mogą uporządkować proces diagnostyczny i skrócić czas oczekiwania na leczenie. NFZ obawia się łączenia procedur, bo kiedyś było to nadużywane, ale w ramach takiego systemu wszystko można kontrolować. Po drugie – jako środowisko torakochirurgiczne od lat podkreślamy, że tylko skrupulatna, standaryzowana ocena wyników chirurgicznego leczenia raka płuca pozwala realnie podnosić jakość terapii i bezpieczeństwo pacjentów. Do tego niezbędne jest obowiązkowe prowadzenie krajowego rejestru operacyjnego leczenia raka płuca umożliwiającego porównywanie wyników, identyfikację błędów i wdrażanie dobrych praktyk w skali kraju. Projekt odpowiedniego rozporządzenia leży w Ministerstwie Zdrowia od 2016 roku – a środowisko torakochirurgiczne wciąż czeka, by został wreszcie formalnie wprowadzony w życie.

A co z profilaktyką i badaniami przesiewowymi?

To kolejny zapomniany obszar. Udowodniliśmy, że screening raka płuca – czyli niskodawkowa tomografia komputerowa – przynosi dobre efekty. Miała ona zostać wpisana do koszyka świadczeń, ale temat utknął. Jako torakochirurg z wieloletnim doświadczeniem podkreślam, że najważniejszym i najbardziej skutecznym sposobem zmniejszenia zachorowalności na raka płuca jest profilaktyka pierwotna, czyli ograniczenie palenia tytoniu i skuteczne działania antynikotynowe. Żaden postęp chirurgiczny ani onkologiczny nie zrównoważy skali szkód, jakie generuje aktywne i bierne palenie. Drugim kluczowym elementem zmniejszającym umieralność jest profilaktyka wtórna, obejmująca systematyczne, kontrolowane programy wczesnego wykrywania raka płuca, szczególnie u osób palących oraz tych, którzy zaprzestali palenia, ale nadal pozostają w grupie ryzyka. Wczesna diagnostyka pozwala na wychwycenie choroby w stadiach operacyjnych, gdzie szanse na całkowite wyleczenie są najwyższe. Bez szerokiego wsparcia programów antynikotynowych i badań przesiewowych nawet najlepsze leczenie nie odwróci trendów epidemiologicznych raka płuca.

Czy chirurgia w dobie nowoczesnych terapii nadal ma kluczowe znaczenie?

Mogę z pełnym przekonaniem powiedzieć, że chirurgia pozostaje kluczowym elementem leczenia raka płuca, dając największą szansę na trwałe wyleczenie u chorych z chorobą w stadium operacyjnym. W ostatnich latach obserwujemy ogromny postęp techniczny – VATS i RATS pozwoliły na wykonywanie resekcji w sposób mniej inwazyjny, z mniejszym bólem pooperacyjnym, szybszą rekonwalescencją i porównywalnymi lub lepszymi wynikami onkologicznymi. Coraz większe znaczenie ma leczenie skojarzone, zwłaszcza połączenie immunoterapii i chemioterapii w leczeniu neoadjuwantowym, co zwiększa odsetek pacjentów kwalifikujących się do operacji i poprawia wyniki długoterminowe. Ta zmiana paradygmatu wymaga ścisłej współpracy między torakochirurgiem, onkologiem, pulmonologiem i radioterapeutą, co uzasadnia powstawanie wyspecjalizowanych lung cancer unitów. Tylko w takich kompleksowych strukturach możemy wykorzystać pełny potencjał współczesnego leczenia raka płuca i optymalizować wyniki dla pacjentów.

Czy polskie ośrodki korzystają z chirurgii robotycznej?

Roboty chirurgiczne to przyszłość – trend, którego nie da się zatrzymać. Wprowadzenie robotów do chirurgii klatki piersiowej jest nieuniknione, bo umożliwia większą precyzję, stabilność ruchu, lepszą wizualizację i wykonywanie procedur, które w klasycznej torakoskopii są technicznie trudne lub niemożliwe. Podobny proces obserwowaliśmy przy wprowadzaniu staplerów – początkowo budziły opór i były traktowane jako kosztowna ciekawostka, a dziś są absolutnym standardem, bez którego torakochirurgia praktycznie nie mogłaby funkcjonować. Tak samo roboty staną się elementem codziennej praktyki, a ich brak za kilka lat będziemy odbierać jako ograniczenie możliwości leczenia nowoczesnego i bezpiecznego.

Czy rak płuca może w końcu stać się chorobą przewlekłą – jak rak piersi czy prostaty?

W wielu przypadkach już się staje. Dzięki terapiom celowanym i immunoterapii pacjenci żyją znacznie dłużej, a choroba coraz częściej ma charakter przewlekły. W połączeniu z leczeniem chirurgicznym i radioterapią daje to realną szansę na wieloletnie przeżycia, a często – na wyleczenie.

To brzmi optymistycznie, choć wciąż dużo jest do zrobienia…

Tak. I właśnie dlatego nie możemy o tym zapominać: rak płuca pozostaje nowotworem, który w Polsce powoduje najwięcej zgonów zarówno wśród kobiet, jak i mężczyzn. Mimo że liczba osób palących systematycznie maleje, a państwo prowadzi działania edukacyjne, wciąż ok. 8 mln Polaków pali tytoń. To nasi potencjalni pacjenci.

Prof. Tadeusz Orłowski – kierownik Kliniki Chirurgii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie, wiceprezes zarządu Polskiej Grupy Raka Płuca

Artykuł Prof. Tadeusz Orłowski: Pacjent nie może być listonoszem pochodzi z serwisu Świat Lekarza.