Z prof. Adamem Maciejczykiem, prezesem Polskiego Towarzystwa Onkologicznego, dyrektorem Dolnośląskiego Centrum Onkologii we Wrocławiu, rozmawia Katarzyna Pinkosz.

Co dobrego zadziało się w onkologii w Polsce w 2018 roku?

Rok 2018 przyniósł nadzieję, że walka z nowotworami na trwałe wejdzie do agendy polityki zdrowotnej państwa. Efektem tego była opracowana przez zespół ekspertów koncepcja Krajowej Sieci Onkologicznej, która jest pierwszą na taką skalę kompleksową reformą systemu opieki onkologicznej.

Do ważniejszych wydarzeń minionego roku należy zaliczyć również wprowadzenie do koszyka świadczeń gwarantowanych profilaktycznej mastektomii, a także procedury profilaktycznego usunięcia jajników i jajowodów dla pacjentek z mutacją BRACA1/2. Nie można pominąć również zakończonych prac nad Breast Cancer Unit, czyli modelem kompleksowego i skoordynowanego leczenia raka piersi, którego projekt rozporządzenia został już skierowany do konsultacji publicznych.

Ten rok przyniósł też dużą poprawę w sytuacji chorych na raka płuca.

Rada Przejrzystości AOTMiT zakończyła prace nad Lung Cancer Units (ośrodki kompleksowego i skoordynowanego leczenia raka płuc). Na wdrożenie tego modelu opieki w szpitalach zapewne jeszcze poczekamy, jednak w 2018 roku zadziało się kilka innych pozytywnych rzeczy dla pacjentów z rakiem płuca. Ministerstwo Zdrowia uzupełniło program lekowy o kilka nowych terapii, w tym długo oczekiwaną immunoterapię.

Rok zakończył się też pierwszym nowatorskim zabiegiem diagnostycznym guzów płuca ? bronchoskopową nawigacją elektromagnetyczną nowej generacji, wykonaną w Dolnośląskim Centrum Onkologii. Zabieg umożliwia w sposób mało inwazyjny i bezpieczny dotarcie do małych, trudno dostępnych zmian w płucach. Pomoże to znacznie szybciej określić, czy zmiana jest złośliwa i podjąć odpowiednie leczenie.

W 2019 roku zaczyna się pilotaż sieci onkologicznej. Co sieć zmieni dla pacjenta?

Zanim Krajowa Sieć Onkologiczna zostanie wprowadzona w całym kraju, poprzedzi ją pilotaż opieki nad pacjentem w ramach sieci onkologicznej. Pilotaż w dwóch województwach (dolnośląskim i świętokrzyskim) rusza na początku 2019 roku. Najważniejszą zmianą, jaką odczują pacjenci, ma być skrócenie czasu diagnostyki i czasu od diagnozy do podjęcia leczenia. Ważne jest też to, że postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne będzie podejmowane w oparciu o protokoły opracowane na podstawie międzynarodowych wytycznych. Oznacza to, że szpitale włączone do sieci będą w ramach wewnętrznej współpracy korzystać ze wskazówek dotyczących szeregu czynności, które należy wykonać np. przy badaniu radiologicznym, a lekarze z mniej wyspecjalizowanych ośrodków będą mogli liczyć na pomoc kolegów z interdyscyplinarnych, doświadczonych zespołów przy ustalaniu planów leczenia.

Istotną zmianą ma być także to, że każdy etap procesu diagnostyki i leczenia ma być monitorowany i oceniany pod względem jakości. Będzie to możliwe dzięki połączeniu baz danych szpitali, cyfryzacji danych medycznych oraz przeszukiwaniu ich i analizowaniu pod kątem konkretnych zagadnień ? dzięki hurtowni danych. To pierwszy taki duży projekt. Publiczny płatnik będzie w końcu widział, w którym miejscu i dlaczego system nie działa prawidłowo. Uważam, że ten rok będzie przebiegał pod hasłami: kompleksowość, koordynacja i e-onkologia.

Jest szansa, że w 2019 roku zostanie przyjęty polski Cancer Plan?

Uzupełnieniem wszystkich działań na rzecz poprawy opieki nad pacjentem w 2019 roku ma być Narodowa Strategia Onkologiczna. Do Sejmu już trafił prezydencki projekt ustawy, który nakłada na polski rząd obowiązek opracowania takiego dokumentu. To duży i ważny krok dla polskiej onkologii. Strategia ma obejmować znacznie szersze obszary walki z rakiem, nie tylko dotyczące leczenia, ale również związane z rozwojem kadr medycznych, kształceniem, badaniami i nauką czy edukacją społeczną.

Niezależnie od wszystkich wdrożonych i planowanych zmian, mam nadzieję, że zostaną na nie zabezpieczone odpowiednie środki finansowe. Nie uda nam się osiągnąć postępu w polskiej onkologii bez poprawy wyceny świadczeń onkologicznych. Tymczasem pod koniec ubiegłego roku NFZ obniżył wycenę świadczeń w radioterapii, bez podania jakiegokolwiek uzasadnienia. Jeśli zakładamy, że naszym celem jest kompleksowa opieka onkologiczna, to takie działania stoją z tym w kontrze.

Artykuł Rok zmian w polskiej onkologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Prelegentka: mgr Katarzyna Sobecka | Zakład Genetyki Medycznej, Instytut Matki i Dziecka

Wrodzone wady serca (ang. congenital heart disease, CHD) występują u 8-10 na 1000 żywo urodzonych noworodków i są najczęstszą przyczyną ich zgonu. Wady serca w diagnostyce prenatalnej stwierdza się 3-5 razy częściej niż u dzieci urodzonych. Obecnie szacuje się, że około 35 proc. przypadków wrodzonych wad serca uwarunkowane jest genetycznie, jednak wciąż identyfikowane są nowe geny, których uszkodzenie może prowadzić do nieprawidłowości na wczesnym etapie rozwoju płodu. Wśród genetycznych przyczyn wrodzonych wad rozwojowych aberracje chromosomowe stanowią około 24 proc. przypadków u dzieci żywo urodzonych oraz około 50 proc. przypadków poronień samoistnych.

W inwazyjnej diagnostyce prenatalnej standardowym badaniem jest ocena kariotypu płodu metodami analizy obrazu prążkowego chromosomów. Rozdzielczość tej metody jest ograniczona do 5-10 Mpz. Ocenia się, że znaczna część wrodzonych wad rozwojowych uwarunkowana jest submikroskopowym niezrównoważeniem genomu znajdującym się poniżej rozdzielczości klasycznej metody oceny kariotypu. Rekomendacje Amerykańskiego Kolegium Genetyki i Genomiki Medycznej (ACMG) wskazują porównawczą hybrydyzację genomową do mikromacierzy (aCGH) jako pierwszy prenatalny test w diagnostyce nieprawidłowości stwierdzanych w badaniu USG.

Metoda porównawczej hybrydyzacji genomowej do mikromacierzy (aCGH) polega na hybrydyzacji badanego i referencyjnego DNA do mikromacierzy (sond molekularnych naniesionych na szkiełko podstawowe). Wynik badania otrzymany jest przez pomiar stosunku intensywności fluorescencji obu fluorochromów, którymi wyznakowany jest DNA badany i referencyjny. Do badań wykorzystano macierz całogenomową firmy Oxford Gene Technology (CytoSure Constitutional 8 x 60 K). Pomiar stosunku intensywności sygnałów dokonywany jest przez laser skanera do mikromacierzy o wysokiej rozdzielczości. Analiza wyników przeprowadzana jest za pomocą dostępnego programu komputerowego CytoSure (firmy OGT), z wykorzystaniem również baz danych takich jak: OMIM, Decipcher Patient, ClinGen Variation, Orphanet, Ensembl, UCSC Genome Browser i GeneReviews. Metoda aCGH pozwala na analizę całego genomu w jednym badaniu ze średnią rozdzielczością ~120 kpz. W przypadku identyfikacji aberracji u płodu w celu określenia jej pochodzenia, przeprowadzane są klasyczne lub molekularne badania cytogenetyczne (kariotyp metodą GTG, FISH lub aCGH) weryfikujące nosicielstwo aberracji u obojga rodziców.

Do tej pory inwazyjne badania metodą aCGH zostały wykonane u 600 płodów z wadami serca stwierdzonymi w badaniu USG. Zabieg amniopunkcji, biopsji kosmówki lub kordocentezy wykonano w 12.-35. tygodniu ciąży. Materiałem wykorzystanym do badań było DNA wyizolowane z płynu owodniowego, trofoblastu lub krwi pępowinowej.

W przeprowadzonych badaniach najczęstsze nieprawidłowości (56 proc.) stanowiły aneuploidie: trisomie chromosomów 21, 18, 13 oraz zespół Turnera. W przypadku stwierdzenia aneuploidii najczęstszymi wadami serca były: ubytek przegrody międzykomorowej (VSD), ubytek przegrody przedsionkowo-komorowej (AVSD), tetralogia Fallota (TOF), ubytek przegrody międzyprzedsionkowej (ASD) i hipoplazja lewego serca (HLHS). Drugie co do częstości nieprawidłowości stanowiły aberracje w regionach znanych zespołów mikrodelecji/mikroduplikacji (34 proc.), w tym zespół mikrodelecji 22q11.2 stanowił 47 proc. Pozostałe 10 proc. stwierdzonych zmian stanowiły aberracje niepowtarzające się, np. duplikacja krótkiego ramienia chromosomu X w regionie Xp22.2.

Uzyskane wyniki badań wskazują, że metoda aCGH jest skuteczną techniką do identyfikacji niezrównoważonych aberracji zarówno liczbowych, jak i strukturalnych o znacznie wyższej rozdzielczości niż obecnie stosowana klasyczna metoda oceny kariotypu i powinna być stosowana w przypadku stwierdzenia u płodu nieprawidłowości w badaniu USG.

Badania prenatalne są dla dziecka szansą na zdrowie i życie

Red. Anna Rogala | ?Świat lekarza?

Badania prenatalne mają na celu wczesne rozpoznawanie wad rozwojowych jeszcze w łonie matki. Szybka diagnoza chroni zarówno dziecko, jak i rodziców, ponieważ pozwala lepiej przygotować się do porodu, w razie wykrycia jakichś wad można wdrożyć leczenie ? zabieg wewnątrzmaciczny lub rozważyć możliwe metody terapii, gdy dziecko pojawi się już na świecie. Nieinwazyjnym badaniom prenatalnym, czyli przesiewowym, powinna poddać się każda ciężarna kobieta.

Za pomocą USG można ocenić szereg parametrów rozwoju płodu i jego budowy, ale nie ma możliwości rozpoznania wady genetycznej. Lekarz może natomiast zaobserwować zmiany, które nasuwają podejrzenie takiej wady. Wtedy wskazane jest wykonanie badań genetycznych płodu, czyli badań inwazyjnych.

Rodzice czasami obawiają się takich badań, zastanawiają się, czy są bezpieczne. Trzeba podkreślić, że w medycynie cały czas obserwujemy postęp, np. przed erą ultrasonografii możliwości diagnostyki prenatalnej były bardzo ograniczone. Można było wykonać zdjęcie RTG i zobaczyć jedynie kręgosłup dziecka i z jego ułożenia wywnioskować, gdzie są pozostałe części ciała. Dziś dzięki możliwościom diagnostyki i wykrywaniu różnych nieprawidłowości, wad rozwojowych płodu, rozwinęła się też terapia płodu.

Pani mgr Katarzyna Sobecka zapoznała nas z najnowszym, przełomowym badaniem: porównawczą hybrydyzacją genomową do mikromacierzy. W przypadku potwierdzenia wrodzonej wady serca lekarze mogą zdecydować, czy przeprowadzić zabieg wewnątrzmaciczny, czy tuż po urodzeniu dziecka. Diagnostyka prenatalna jest dziś na wysokim poziomie, badania niosą pewne ryzyko, ale są też dla dziecka szansą na zdrowie i życie.

Artykuł Zastosowanie porównawczej hybrydyzacji genomowej do mikromacierzy (aCGH) w diagnostyce prenatalnej wad serca pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Anną Szaflarską-Popławską z Zakładu Endoskopii i Badań Czynnościowych Przewodu Pokarmowego Wieku Rozwojowego, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy.

Pani Profesor, o celiakii głośno zrobiło się stosunkowo niedawno, m.in. przy okazji glutenu, a konkretnie diety bezglutenowej, która stała się bardzo modna. W niektórych środowiskach osoby, które nie odmawiają sobie produktów zawierających gluten, są wręcz krytykowane. A wiem, co mówię, bo spotkałam się z takimi przypadkami. Czy istotnie gluten szkodzi? To prawda czy mit?

To jedno z białek zawartych w zbożach ? pszenicy, życie, jęczmieniu, owsie. Może szkodzić, ale tylko tym, którzy wykazują jego nietolerancję. Przy czym celiakia nie jest jedyną jednostką chorobową zależną od glutenu. Poza nią jest jeszcze alergia na gluten i nieceliakalna nadwrażliwość na to białko. Każda z tych chorób jest inna, każda występuje w różnym stopniu w populacji, choć łączy je właśnie gluten.

Z tego, co Pani powiedziała, wynika, że celiakia nie jest rodzajem alergii, a przecież często jest tak kojarzona.

I całkowicie niesłusznie. Celiakia, zwana też chorobą trzewną, jest chorobą o wielu, nie do końca poznanych twarzach, o podłożu autoimmunologicznym. Wcale nierzadko występuje ona u osób, które już jedną z takich chorób mają ? np. reumatoidalne zapalenie stawów, zapalenie tarczycy, cukrzycę typu 1 czy toczeń rumieniowaty. Jest chorobą na całe życie. Nieleczona prowadzi do wielu innych, niekiedy poważnych schorzeń, jak właśnie inne choroby z autoagresji czy nawet nowotwory, zwiększa bowiem ryzyko zwłaszcza nowotworów jelita cienkiego. W każdym razie patogeneza celiakii wciąż nie została dokładnie poznana, wciąż nie wiadomo, dlaczego u niektórych osób pojawia się ten rodzaj nietolerancji pokarmowej. W wielu ośrodkach nadal prowadzone są badania w tym kierunku.

Ale jej mechanizm jest znany?

Tak, gluten powoduje stan zapalny błony śluzowej jelita cienkiego, co prowadzi do uszkodzenia i zanikania kosmków jelitowych, a to z kolei upośledza wchłanianie składników odżywczych.

Jednym z mitów jest chyba i ten, że celiakia to choroba wieku dziecięcego, w związku z czym powinni się nią zajmować pediatrzy, ewentualnie alergolodzy.

Około 40-50 lat temu celiakia istotnie była traktowana jako choroba głównie występująca u dzieci i zajmowali się nią przede wszystkim pediatrzy. Jednak coraz częściej diagnozuje się ją u osób po 18. roku życia, a często w wieku 35-55 lat. Dziś można powiedzieć, że 50 proc. rozpoznań stawiają pediatrzy, a 50 proc. interniści i lekarze zajmujący się dorosłymi pacjentami. Tak więc leczeniem chorych na celiakię powinien się zajmować zespół specjalistów, to powinno być leczenie wielodyscyplinarne. Z tym że jeśli pacjent ma dodatkowe schorzenia, to oczywiście do procesu terapeutycznego powinien dołączyć specjalista w tej dziedzinie.

Ale szczególna rola przypada tu dietetykowi, bo podstawowa sprawa w terapii celiakii to wyłączenie z diety glutenu, a ten można dziś znaleźć nie tylko w produktach zbożowych.

Skoro celiakię rozpoznaje się i u dorosłych, czy to znaczy, że ktoś żyje z tą chorobą już od wielu lat, a zdiagnozowano ją u niego dopiero, gdy pojawiły się powikłania?

Jak najbardziej, zwłaszcza gdy w dzieciństwie miała łagodny przebieg. U około 30 proc. dorosłych, u których stwierdzono celiakię, mogła się ona pojawić w pierwszych latach życia.

Objawy celiakii najczęściej kojarzone są z takimi objawami jak biegunki, wzdęcia, spadek masy ciała, a w przypadku małych dzieci ? dodatkowo z wolniejszym wzrostem, powiększonym brzuchem. Czy to też jeden z mitów?

Tak, bo celiakia może się objawiać w bardzo różny sposób, szczególnie u dorosłych. Dlatego u nich często mija wiele lat, zanim zostanie postawiona prawidłowa diagnoza. U dorosłych może nawet nie być żadnych objawów ze strony układu pokarmowego, mogą za to występować objawy mało charakterystyczne, jak anemia, bladość skóry, bóle kości i stawów, nawracające poronienia lub niepłodność, owrzodzenia jamy ustnej, migreny, a niekiedy tylko osłabienie i wzmożona drażliwość.

O nietolerancjach pokarmowych, zwłaszcza o alergiach, mówi się, że są już prawie epidemią. Czy również w przypadku celiakii mamy do czynienia ze wzrostem zachorowań?

Taki wzrost obserwujemy. W krajach europejskich i pozaeuropejskich, gdzie oceniano częstość występowania celiakii, zauważalny jest wzrost zachorowań. Początkowo naukowcy wiązali to z coraz lepszą jej rozpoznawalnością, ale to jednak nie tak. Dlaczego tak się dzieje, pozostaje niewiadomą. Również nie wiemy, dlaczego kobiety chorują częściej niż mężczyźni, ten wskaźnik wynosi 2,5 do 1. Co ciekawe, u dzieci takiej tendencji nie ma. Częstość występowania celiakii w całej populacji to ok. 1,4 proc. Dzieci stanowią większość przypadków. U dzieci z woj. kujawsko-pomorskiego dodatnie wyniki serologiczne występowały u ok. 1 na 200 dzieci.

Skoro celiakia jest nietolerancją na gluten występujący w zbożach, to w krajach, gdzie produkty zbożowe są spożywane rzadko, celiakia nie powinna występować. I okazuje się, że to kolejny mit, bo występuje, np. w krajach azjatyckich?

Co prawda celiakię istotnie cechuje pewne uwarunkowanie geograficzne, jednak pojawia się ona i tam, gdzie przetworów zbożowych nie spożywa się tak często jak u nas. I to, jak np. w Japonii, wcale nierzadko. To dlatego, że jak już mówiłam, celiakia ma podłoże genetyczne i jeśli u kogoś występują geny predysponujące do zachorowania na tę chorobę, może zachorować, niezależnie od miejsca zamieszkania. A częstość występowania tych genów jest tam podobna jak u nas. Oczywiście na to, czy choroba się pojawi i rozwinie, ma wpływ wiele czynników.

Są teorie, że do tzw. czynników wyzwalających można zaliczyć spadek odporności po przebytej infekcji czy operacji, silny stres.

Tak, to prawda. Patogeneza celiakii jest wieloczynnikowa, a czynniki tzw. modyfikujące, np. stres, ciąża, zabieg operacyjny, nierzadko mają wpływ na ujawnienie się objawów choroby u osób z predyspozycją genetyczną. Innymi słowy, osoba choruje na celiakię, nie wiedząc o tym, bo nie ma żadnych objawów choroby, a dopiero dodatkowy czynnik, np. ciąża, powoduje wystąpienie objawów klinicznych i rozpoznanie celiakii.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Diagnoza

Celiakię rozpoznaje się na podstawie badań laboratoryjnych i biopsji śluzówki jelita cienkiego. Z pobranej próbki krwi wykonuje się oznaczenia aktywności swoistych przeciwciał przeciwko: endomysium mięśni gładkich (EmA), transglutanimazie tkankowej (tTG) i deamidowanej gliadynie (DGP). Biopsję jelita wykonuje się w trakcie badania endoskopowego. Inną metodą jest biopsja ssąca metodą kapsułkową, która nie wymaga wykonania endoskopii. W razie wątpliwości w diagnostyce wykonuje się także badania genetyczne.

Artykuł Celiakia to choroba o wielu twarzach pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Z prof. Piotrem Chłostą, prezesem Polskiego Towarzystwa Urologicznego, I prof. Piotrem Wysockim, prezesem Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej, rozmawia Katarzyna Pinkosz.

Urologia i onkologia: te dwie specjalności się zazębiają?

Prof. Piotr Chłosta: Są to wzajemnie uzupełniające się specjalności, dlatego że większość chorych, którzy są podmiotem działania urologa (około 80 proc.), to chorzy na nowotwory złośliwe. Nowotwory złośliwe wywodzące się z układu moczowego (np. z nerki, pęcherza moczowego, gruczołu krokowego, jąder, prącia oraz moczowodów) stanowią 25 proc. wszystkich nowotworów rozpoznawalnych w Polsce i w Europie. Jak widać, problem jest poważny. Kiedy choroba ogranicza się do narządu i jest możliwe radykalne leczenie, to dla pacjenta dominującym lekarzem staje się urolog. Współpraca z onkologiem rozpoczyna się wówczas, kiedy choroba ma charakter systemowy, doszło do przerzutów.

Stanowisko Polskiego Towarzystwa Urologicznego jest takie, że zawsze staramy się podejść do leczenia kompleksowo, umożliwiając choremu dostęp do wszelkiego rodzaju specjalistów. Cieszę się bardzo, że we współpracy z onkologami urolodzy mają już możliwość uczestnictwa w programach lekowych, które są podstawową formą dostępności bardzo nowoczesnych terapii. Dawniej, bez tych możliwości, urolodzy nie mogli realizować całościowo opieki nad pacjentami, którzy powinni być leczeni kompleksowo.

Prof. Piotr Wysocki: Na wczesnym etapie nowotworów urologicznych, gdy konieczne jest postępowanie chirurgiczne, aby je wyleczyć, leczenie powinno pozostawać w gestii urologa, ewentualnie odbywać się z pomocą onkologa w przypadkach miejscowego zaawansowania, wymagających chemioterapii przedoperacyjnej, jak np. w raku pęcherza moczowego. Na etapie choroby uogólnionej, przewlekłej (gdy konieczne jest przewlekłe leczenie systemowe) podstawa leczenia powinna znajdować się po stronie onkologów klinicznych.

Jakie jest w takim razie miejsce urologa w leczeniu chorób układu moczowo-płciowego?

Prof. Piotr Chłosta: Kluczowe. Urolog odpowiada za rozpoznanie, leczenie na etapie choroby zaawansowanej miejscowo, ograniczonej do narządu. Odpowiada też za prowadzenie chorego do końca jego życia. Nie ma wątpliwości, że urolog osiąga o wiele lepsze wyniki leczenia nowotworów urologicznych niż inni specjaliści, tacy jak np. chirurdzy ogólni czy nawet onkologiczni, którzy na równi zajmują się chorymi z nowotworami układu moczowego, pokarmowego czy oddechowego. Natomiast z chwilą, kiedy choroba jest uogólniona, to urolog i tak nadal leczy pacjenta, ale współpracując z onkologiem. Zawsze urolog jest najlepszym przyjacielem pacjenta z nowotworem układu moczowego.

Współpraca pomiędzy urologami i onkologami faktycznie w Polsce istnieje?

Prof. Piotr Chłosta: Zarówno Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej, kierowane przez prof. Piotra Wysockiego, prof. Maciej Krzakowski, konsultant krajowy w dziedzinie onkologii klinicznej, jak i cały zarząd Polskiego Towarzystwa Urologicznego, głęboko rozumieją konieczność przemian w systemie. Konieczna jest współpraca, w celu poprawy leczenia. Oczywiście ma ona miejsce i jesteśmy z niej dumni.

Prof. Piotr Wysocki: Jeżeli mówimy o powszechnej współpracy, to nie wygląda ona nadal tak, jakbyśmy tego oczekiwali. Oczywiście, są ośrodki wielospecjalistyczne, gdzie urolodzy i onkolodzy spotykają się regularnie na konsyliach wielodyscyplinarnych, omawiają przypadki pacjentów, dyskutują na temat najlepszych rozwiązań i opracowują strategię leczenia, która w przypadku określonego pacjenta będzie najlepszym rozwiązaniem. Niestety, wiele ośrodków urologicznych i onkologicznych funkcjonuje w pewnym oderwaniu. Najpierw pacjent z nowotworem układu moczowego ma wykonywane pewne procedury tylko przez urologów, zwykle urologów nie kształcących się ustawicznie w kwestiach onkologicznych. Niestety, często opierają się oni na wiedzy, którą zdobyli w trakcie specjalizacji uzyskanej 10, 20, 30 lat temu. To samo dotyczy też wielu onkologów klinicznych, którzy z uwagi na ogrom pracy nie są w stanie na bieżąco śledzić nieustannie zmieniających się standardów terapeutycznych. Dlatego widzimy ogromną potrzebę edukacji ? zarówno urologów w zakresie onkologii, jak i onkologów w zakresie aspektów urologicznych. Ważna jest ściślejsza współpraca między tymi specjalnościami, nie tylko w ośrodkach uniwersyteckich czy w wielodyscyplinarnych centrach onkologii, ale również w mniejszych ośrodkach i między szpitalami. Bez współpracy nie ma efektywnej terapii.

Zdarza się, że trafiają do Pana pacjenci urologiczni zaniedbani ? przez nieodpowiednie leczenie urologiczne?

Prof. Piotr Wysocki: Nie tyle przez nieodpowiednie leczenie, tylko raczej przez to, że urolog nie jest świadom zmian, jakie się dokonały. Przykładem może być rak prostaty, gdy już w momencie rozpoznania choroby występują przerzuty. Klasycznym leczeniem, stosowanym od lat, było leczenie hormonalne. Pozwalało kontrolować chorobę przez kilka lat. Dopiero gdy leczenie hormonalne przestawało działać, urolog wysyłał pacjenta do onkologa, który mógł zastosować chemioterapię. Obecnie zalecenia się zmieniły: gdy pacjent już w momencie diagnozy ma przerzuty, to jednoczasowe podanie terapii hormonalnej oraz chemioterapii wydłuża życie o 50 proc. Jednak pacjent nie może zaczynać jedynie od hormonoterapii, którą byłby w stanie zalecić urolog, tylko musi zacząć od cchemio- i jednocześnie hormonoterapii.

Kolejnym przykładem są pacjenci z rakiem pęcherza moczowego. Wiemy, że podanie chemioterapii przedoperacyjnej bardzo poprawia wyniki operacji, a także rokowanie pacjentów. Łatwiej przeprowadzić chemioterapię przed operacją niż po bardzo ciężkiej operacji, po której długo dochodzi się do siebie. Odsetek pacjentów, którzy są poddawani takiej formie leczenia, jest w Polsce bardzo niski. Ostatnio i tak się podniósł, ponieważ w dużych ośrodkach urologicznych jest ona stosowana rutynowo. Takie ośrodki urologiczne mają duże doświadczenie, współpracują z ośrodkami onkologicznymi, nie boją się takiej procedury. Natomiast w małych ośrodkach lekarze, którzy tego typu zabiegi wykonują raz w miesiącu, nie wiedzą, że można bezpiecznie podać chemioterapię, a potem bezpiecznie i efektywnie przeprowadzić zabieg. Tacy pacjenci dopiero po operacji szukają ośrodków onkologicznych, gdzie mogliby otrzymać chemioterapię pooperacyjną. Standardem światowym jest jednak w przypadku raka pęcherza moczowego stosowanie chemioterapii przedoperacyjnej.

Czyli w przypadku raka pęcherza moczowego już na etapie choroby miejscowej pacjent powinien być pod opieką urologa współpracującego z onkologiem?

Prof. Piotr Wysocki: Tak. Nie mówiąc już o tym, że w Polsce w ogóle praktycznie nie wykonuje się tzw. procedur trójmodalnych, czyli skojarzenia urologicznego zabiegu miejscowego z chemioterapią i chemio-radioterapią. Takie postępowanie u chorych z pojedynczym ogniskiem raka pęcherza moczowego pozwala u dużego odsetka chorych na zachowanie pęcherza. W wielu krajach, u pacjentów oczekujących zachowania pęcherza, jest ono strategią coraz częściej stosowaną (np. w Stanach Zjednoczonych). Wymaga jednak niezwykle dobrej współpracy urologów, onkologów klinicznych i radioterapeutów. My w Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie takie procedury zaczynamy wdrażać, ale w Polsce takich miejsc jak nasze właściwie nie ma.

A jak polska urologia i uroonkologia plasuje się na tle Europy?

Prof. Piotr Chłosta: Dostęp do poszczególnych programów lekowych jeszcze nie tak dawno był wysoce ograniczony. Natomiast obecnie pacjenci w przeważającej większości mają dostęp do wszystkich leków, które są w krajach zachodnich, do wszystkich najnowocześniejszych technologii medycznych. Mówię np. o leczeniu chirurgicznym, zarówno małoinwazyjnym, jak i małoinwazyjnym z asystą robota. Nie ma powodu, żeby nasz pacjent czuł się istotnie ograniczony w dostępie do nowoczesnych terapii, w porównaniu z pacjentem z krajów starej UE. Mówię to z dużą satysfakcją, bo jeszcze 4-5 lat temu było inaczej. Cieszę się, że teraz widzimy postęp w tym względzie. To duża zasługa towarzystw naukowych i organizacji pacjenckich, które bardzo pomagają w realizacji potrzeb ważnych dla chorych.

Można powiedzieć, że polscy chorzy są leczeni na europejskim poziomie?

Prof. Piotr Chłosta: Nie ma co do tego najmniejszej wątpliwości. Oczywiście wielu rzeczy jeszcze brakuje ? problemem jest np. dostęp do specjalistów. Druga kwestia to niska wycena procedur urologicznych. Wiele z nich jest wykonywanych z wykorzystaniem najnowszych urządzeń technicznych, endoskopów. Są coraz nowocześniejsze, ich zastosowanie daje chorym coraz większe korzyści. Niestety, wycena operacji cały czas znajduje się na stałym poziomie. Problem niskich wycen dotyczy nie tylko urologii, ale ja mówię o niej, ponieważ los moich podopiecznych bardzo leży mi na sercu. Chciałbym, aby mieli dostęp do najnowocześniejszych technik operacyjnych, a jednocześnie chciałbym mieć poczucie, że nie narażam instytucji, w której pracuję, na poważne wydatki i zadłużenie.

Jakie działania podejmuje Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej, żeby współpraca między onkologami a urologami poprawiła się również w mniejszych ośrodkach urologicznych?

Prof. Piotr Wysocki: Przede wszystkim stawiamy na edukację i wspólne konferencje urologiczno–onkologiczne, np. cykl spotkań URO-ONKO, które są organizowane przez Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej wraz z Polskim Towarzystwem Urologicznym i z prof. Piotrem Chłostą. To warsztaty w poszczególnych miastach Polski, gdzie spotykają się urolodzy i onkolodzy. Dyskutujemy o standardach postępowania w przypadku chorych z rozpoznaniem nowotworów urologicznych, rozmawiamy o współpracy, pokazujemy jej korzyści na przykładzie naszej współpracy w Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie. Warsztaty spotykają się z dużym zainteresowaniem. Staramy się edukować, wskazywać, jak ta współpraca powinna wyglądać i jak bardzo jest istotna.

Artykuł Jak urolog z onkologiem pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Z dr. n. med. Radosławem Sierpińskim, kardiologiem, doradcą ministra zdrowia, rozmawia Katarzyna Pinkosz

Co nowego dzieje się w kardiologii?

To bardzo innowacyjna gałąź medycyny. Jest dużo nowych wynalazków. Po pierwsze w dziedzinie materiałów ? coraz częściej są wprowadzane nowe materiały do stentowania, nowe urządzenia wszczepialne. Kiedyś stymulator serca miał wielkość pudełka od zapałek, operacja wiązała się z włożeniem dwóch długich elektrod do serca. To był obciążający zabieg, często wiązał się z powikłaniami infekcyjnymi. Dziś wchodzimy w erę zupełnie nowych urządzeń bezelektrodowych, wielkości dwóch zapałek, które implantujemy bezpośrednio wewnątrzsercowo, nie przecinając powłok skórnych klatki piersiowej, tylko wchodząc cewnikiem od strony naczyń udowych. Implantujemy do serca całość urządzenia z malutką baterią, która tam pozostaje ? bez żadnych elektrod i kabli ? i wysyła impulsy do stymulacji.

Niestety nowe technologie są bardzo drogie i dla polskiego systemu ochrony zdrowia trudne do sfinansowania. Jesteśmy krajem na dorobku, w związku z tym finansowanie jest raczej niedoborowe. Mamy do czynienia z czymś niesamowicie innowacyjnym, ale jednocześnie bardzo drogim. To kilkadziesiąt tysięcy złotych za jedno urządzenie w porównaniu z 6-8 tys. zł za urządzenie starego typu.

Ten sam trend obserwujemy w telekardiologii. Kiedyś pacjent przychodził na EKG, gdy miał napad migotania przedsionków. Zanim wykonano EKG, napad się kończył. Dzisiaj mamy urządzenia do diagnozowania telemetrycznego; pacjent w ogóle nie musi wiedzieć, że ma migotanie przedsionków, a lekarz to zobaczy. Pierwotnie dysponowaliśmy urządzeniami holterowskimi, które miały pamięć następczą ? musieliśmy włożyć kartę do komputera, czytać dane, a jeśli w międzyczasie pacjentowi odkleiła się elektroda, to były szumy i całe badanie nie miało sensu. Dzisiaj mamy urządzenia, które pracują w trybie real-time, czyli danych rzeczywistych. Na dobrą sprawę z opóźnieniem nie większym niż 30 sekund jesteśmy w stanie podejrzeć wyniki. Gdy pacjent, który ma takie urządzenie na 14 dni czy nawet na miesiąc, dzwoni i mówi, że dzieje się coś niepokojącego, mogę po chwili to sprawdzić i stwierdzić, czy faktycznie ma arytmię. Oczywiście, system nie jest w takim stanie zaawansowania, że urządzenie samoistnie wezwie karetkę albo samo do mnie zadzwoni. Choć takie rozwiązania już są technologicznie możliwe. Lekarz dzięki nim może zadzwonić do pacjenta i powiedzieć: ?Arytmia jest groźna, proszę jechać na izbę przyjęć, bo dzieje się coś niedobrego?.

To znaczy, że lekarz może zobaczyć, co w danej chwili dzieje się u pacjenta?

Tak. Coraz więcej stymulatorów wszczepialnych jest wyposażonych w system, który na bieżąco odczytuje rytm serca i zapisuje krótkie epizody arytmii, jeśli wystąpią. Producenci poszli już o krok dalej: wysyłają alerty. Ja mam na przykład zintegrowaną aplikację, która wysyła mi żółte, czerwone i zielone alerty dotyczące pacjentów, że np. u pana Nowaka zaświeciło się na czerwono. Mogę sprawdzić, czy faktycznie miał migotanie przedsionków, czy arytmię komorową. To ważne, gdyż dzięki temu wiemy, że np. z pacjentem przez rok wszystko było dobrze, a teraz pojawiły się epizody arytmii, więc możemy reagować, zmieniając na przykład farmakoterapię czy ustawienia urządzenia.

W pracy lekarza nowe urządzenia są bardzo pomocne. Jak to przekłada się na funkcjonowanie pacjentów?

Jesteśmy w stanie lepiej i szybciej diagnozować pacjenta, szybciej włączyć farmakoterapię i uchronić go np. przed udarem mózgu w wypadku migotania przedsionków. Dzięki tym narzędziom jesteśmy sprawniejsi diagnostycznie i terapeutycznie, co ma również znaczenie, jeśli chodzi o diagnostykę obrazową. Coraz dokładniej widzimy każdy milimetr serca, coraz dokładniej obserwujemy blaszkę miażdżycową, jesteśmy w stanie powiedzieć z dokładnością do mikrometra, czy ona już wymaga interwencji, czy nie. Natomiast druga strona tego medalu jest taka, że pacjenci również są mniej intensywnie angażowani. Jeśli ktoś dostaje holter na dwa tygodnie, to przez ten czas nie musi z nim chodzić do lekarza.

O telemedycynie warto też wspomnieć w kontekście telekonsyliów. Dotyczy to takiej sytuacji, w której specjalista konsultuje pacjenta na odległość przez interfejs komputerowy, a lekarz rodzinny może zapytać o leki antyarytmiczne, pokazać wyniki pacjenta. To jest taka prosta telemedycyna, ale też zwiększająca dostęp do nowych terapii i specjalistów.

Lekarze rodzinni faktycznie konsultują się w ten sposób z kardiologami?

W praktyce różnie bywa. W Polsce mamy problem interdyscyplinarności. Są lekarze, którzy chętniej korzystają z doświadczeń swoich kolegów i mają bardzo konsyliacyjne podejście. Ale też są lekarze, którzy uważają, że sami sobie ze wszystkim najlepiej poradzą. To jest trochę jak z daleką podróżą: najważniejsze, aby wyjść z domu, czyli trzeba spróbować, wykonać pierwszy krok. Na przykład koledzy z okolic Suwałk, którzy początkowo byli niepewni co do tej technologii, gdy spróbowali, szybko się do niej przekonali. Widzimy zmianę podejścia lekarzy do tego tematu.

W telekardiologii wiele się zmienia. A jak będzie wyglądała przyszłość?

Śledzę innowacyjne terapie. Na pewno zmierzamy w stronę miniaturyzacji urządzeń. To tendencja obserwowana w całej medycynie. W dobie smartfonów bardzo intensywnie rozwijają się aplikacje medyczne, które monitorują coraz więcej funkcji życiowych, sugerują rozwiązania, diety. Epizody arytmii można stwierdzić choćby bazując na pulsie, który jest odczytywany przez specjalny zegarek. Nasze komórki odczytują liczbę wykonywanych przez nas kroków. Coraz częściej naukowcy sięgają do tej wiedzy. W Finlandii jest taka aplikacja, w której stopień zaawansowania choroby Alzheimera określa się na podstawie ilości kroków wykonywanych w domu przez pacjentów. Okazuje się, że w im gorszej formie umysłowej jest dana osoba, tym mniej wędruje po mieszkaniu, wykonuje mniej czynności. Jeżeli to spada poniżej pewnej granicy, przyjeżdża np. pielęgniarka. Na pewno u nas też tak będzie. Zmierzamy w tym kierunku.

Z jednej strony przyszłość rysuje się w niesamowitych barwach, z drugiej nadal notujemy wysoką zachorowalność i umieralność z powodu chorób serca. Dlaczego jest tak, że technologia idzie do przodu, a zapadalność i umieralność z powodu chorób serca niespecjalnie się zmieniają? I co w takim razie robi Ministerstwo Zdrowia, by to zmienić?

W dziedzinie kardiologii wykonaliśmy ogromny skok w skali Europy. Polska kardiologia stoi na bardzo wysokim poziomie, co jest zasługą ostatnich kilkunastu lat właściwego finansowania tej dziedziny, dobrego klimatu prawnego, jeśli chodzi o procedury. Nie mamy się czego wstydzić w Europie. Bywam na różnych konferencjach i widzę, że nasza kardiologia stoi na bardzo wysokim poziomie. Duża praca przed nami, by ten rozpęd kardiologii nie wyhamował.

Odpowiedź na to pytanie jest złożona. Istnieje tzw. Teoria Czerwonej Królowej, która mówi, że żeby stać w miejscu, trzeba cały czas biec. Żeby być na tym samym poziomie, w związku z ewolucją społeczeństwa i procesami starzenia się, musimy cały czas nadążać za tym, co się dzieje. Nawet ten postęp, który dokonał się i dokonuje w Polsce, jest być może za wolny w stosunku do tego, co dzieje się na świecie. W Ministerstwie Zdrowia staramy się wprowadzać nowe, kompleksowe rozwiązania ? zostaliśmy zresztą do tego zobligowani w exposé pana premiera Mateusza Morawieckiego, który wyraźnie powiedział, że priorytetem rządu jest zdrowie, a zwłaszcza onkologia i kardiologia, czyli główne przyczyny zgonów Polaków. My rzeczywiście te rozwiązania wprowadzamy. Jesteśmy już na finiszu wdrażania procedur trombektomii mechanicznej, czyli interwencyjnego leczenia udaru mózgu. Dotychczas było w Polsce tak, że pacjent po udarze mózgu podlegał obserwacji, stabilizacji funkcji życiowych, a potem czekano, co się wydarzy. Statystyki mówią, że w Polsce jest 70 tysięcy udarów. Połowa tych osób umiera w ciągu roku po udarze. Natomiast kolejna połowa staje się inwalidami. Te osoby wypadały z rynku pracy, płaciliśmy im renty, a przecież często były to osoby młode. Dlatego zmieniamy opiekę poudarową. Rozpoczynamy program pilotażowy, zakładający powstanie centrów udarowych, w których będą wykonywane zabiegi trombektomii mechanicznej. Karetka ratownictwa medycznego przywiezie pacjenta jak najszybciej do centrum udarowego, neurolodzy pod kontrolą badań obrazowych usuną skrzeplinę, pacjent być może wyjdzie ze szpitala następnego dnia na własnych nogach. Mówimy o diametralnej poprawie terapii w tym zakresie. Na razie musimy przygotować program pilotażowy, przygotować kadry. Musimy wytworzyć pewnego rodzaju interwencyjną sieć udarową: pacjent będzie zawieziony od razu do centrum udarowego, gdzie będzie czekał zespół, który natychmiast wykona procedurę trombektomii, a później pacjentem zajmą się neurolodzy.

Pacjent będzie pod taką opieką jak chory z zawałem serca, który w specjalistycznym ośrodku ma od razu wykonywany zabieg?

Dokładnie tak to musi działać. Bardzo intensywnie współpracujemy ze środowiskiem kardiologów, neurologów, radiologów, angiologów. Konieczne jest multidyscyplinarne podejście. Druga sprawa, którą wprowadzamy, to koordynowana opieka nad pacjentem z niewydolnością serca. To inicjatywa środowiska kardiologicznego, na którą odpowiadamy. W zakresie programu KONS, tak jak w modelu opieki pozawałowej, chcemy, żeby pacjent był pod stałą opieką wielu specjalistów i żeby reagować na jakiekolwiek pogorszenie jego stanu.

Artykuł W kardiologii idzie nowe pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Dr n. med. Michał Zawadzki | Centralny Szpital Kliniczny MSWiA w Warszawie, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego

Wszystkie patologie mózgu, w tym obszary niedokrwienia czy guzy mózgu, są zaopatrywane przez tętnice. Przy podawaniu dożylnym, tylko niewielka część leku jest dystrybuowana do mózgu. Ponadto mózg posiada bardzo ważną barierę, która nie pozwala przejść lekom do tkanki mózgu, czyli barierę krew-mózg. Przy dotętniczym podaniu leków uzyskujemy dużo wyższe stężenia leków niż przy podaniu dożylnym, zmniejszamy toksyczność ogólnoustrojową, zmniejszamy też toksyczność innych obszarów mózgu, jeśli podajemy to precyzyjnie i możemy otworzyć barierę krew-mózg.

Jak dostać się do mózgu? Do tętnic mózgowych dostajemy się przez pachwinę, stosując promienie rentgenowskie do aplikowania cewników. Podajemy kontrast, który ujawnia przepływ mózgowy i w ten sposób uzyskujemy mapę naczyń mózgowych. Na co dzień dostajemy się do tętniaków, malformacji tętniczo-żylnych i leczymy interwencyjnie udary mózgu. W każdym zabiegu używamy mikrocewników. Mikrocewniki podczas embolizacji tętniaka wprowadzamy do jego wnętrza, a następnie wypełniamy spiralami. W malformacji naczyniowej wprowadzamy mikrocewniki do gniazda malformacji i wypełniamy płynnym środkiem embolizacyjnym, a podczas leczenia udarów wyciągamy skrzepliny. Nowoczesne techniki dają ogromne możliwości nawigowania cewnikami, ponieważ możemy się dostać wszędzie w obrębie mózgu. Możemy wybrać dowolny punkt podczas badania obrazowego, np. rezonansem magnetycznym, wyznaczyć ścieżkę i dotrzeć dokładnie do tego punktu. Możemy się dostać do naczyń, które mają ok. 0,5 mm. Przeprowadzając fuzję obrazów badania angiograficznego z rezonansem, jesteśmy w stanie dokładnie oznaczyć miejsce w tkance mózgowej. Współczesne rezonanse magnetyczne zastępują atlasy anatomiczne, są tak dokładne, że pokazują każdy najdrobniejszy szczegół tkanki mózgu i dodatkowo obrazują w czasie rzeczywistym.

Najlepszym przykładem obrazowania w czasie rzeczywistym jest rezonans funkcjonalny fMRI, który pokazuje nasze myśli albo odczucia wtedy, kiedy ich doznajemy. Dopiero fuzja tych dwóch metod (angiografii i rezonansu) pozwala na zobrazowanie wszystkiego, czego potrzebujemy do leczenia chorób mózgu. W ten sposób powstała neurointerwencja pod kontrolą rezonansu magnetycznego, a pierwszy zabieg u pacjenta został przeprowadzony w Polsce. Pacjentka, 39-letnia chora na glejaka wielopostaciowego w lewej okolicy ciemieniowej, przeszła standardową terapię, czyli radioterapię i chemioterapię. Zgłosiła się do nas, kiedy pogorszył się jej stan ogólny, miała m.in. zaburzenia pamięci, zaburzenia poznawcze. Po uzyskaniu zgody komisji bioetycznej mogliśmy przeprowadzić zabieg. Zdecydowaliśmy się na podanie dotętnicze po otwarciu bariery krew-mózg. Podaliśmy lek, który w badaniach klinicznych ma dobry profil bezpieczeństwa i wiąże się z małym ryzykiem, a mógł pomóc pacjentce. Ze względu na skomplikowane położenie anatomiczne guza nie byliśmy pewni, czy lek dotrze do miejsca, które chcieliśmy leczyć. W tej lokalizacji spotykają się wszystkie naczynia mózgowe, dlatego zdecydowaliśmy się na zastosowanie kontroli rezonansu magnetycznego. Podczas podawania rozcieńczonego środka kontrastowego pacjentka była badana rezonansem w czasie rzeczywistym, mogliśmy więc obserwować, jak obszar perfuzji guza jest opłukiwany kontrastem, a potem wysycany lekiem. Jednym z ważnych elementów tej metody jest rekonstrukcja danych z rezonansu, ponieważ analiza badania i zabiegu pozwala na bardziej efektywne leczenie. Na przykład zupełnie różne jest wysycenie guza przy podaniu wolnym środka kontrastowego i przy podaniu szybkim. Okazuje się to niezwykle ważne, ponieważ podając zbyt wolno, nie docieramy do guza i podanie dotętnicze leku nie jest skuteczne. Szybsze podanie wyraźnie zwiększa perfuzję i biodostępność leku. Pacjentka bardzo dobrze zareagowała na to leczenie i szybko wróciła do formy. W kontrolnym badaniu po trzech dniach od zabiegu guz zmniejszył się, co było ewidentną reakcją na tę formę leczenia. Nie jest to jednak lek na glejaka, bo po powtórzeniu zabiegu guz zaczął się uodparniać. Zatem musimy rozwijać tę metodę i kontynuować badania z wykorzystaniem innych leków.

Senator Konstanty Radziwiłł, były minister zdrowia

Nie ma wątpliwości, że udział polskich uczonych w projektach międzynarodowych jest niezwykle ważny. To po pierwsze wielka szansa dla rozwoju nauki w Polsce. Po drugie: wielka szansa dla pacjentów w Polsce i na świecie.

Ministerstwo Nauki i Szkolnictwa Wyższego szacuje, że za granicą pracuje ok. 35 tysięcy polskich uczonych. Od roku 2012 w kilku miastach w Europie regularnie odbywa się konferencja osób polskiego pochodzenia zaangażowanych w naukę ?Science: Polish Perspectives?. Podczas tych konferencji Polacy, pracujący w różnych dziedzinach nauki, dzielą się swoimi doświadczeniami i debatują o możliwym wykorzystaniu ich osiągnięć w naszym kraju. Cieszy to, że naukowcy, którzy poczuwają się do polskości, organizują się i odczuwają potrzebę podzielenia się swym doświadczeniem, wiedzą i umiejętnościami z Polską.

Artykuł Pierwsze kliniczne próby dotętniczego leczenia glejaków złośliwych pod kontrolą MRI pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. n. med. Romanem Sosnowskim z Kliniki Nowotworów Układu Moczowego Centrum Onkologii ? Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie.

Czy jednorazowe pojawienie się krwi w moczu jest powodem do wykonania cystoskopii?

Krew w moczu to dla lekarza sygnał ostrzegawczy, sugerujący konieczność wdrożenia wnikliwej diagnostyki urologicznej, ponieważ może być objawem chorób nowotworowych układu moczowo-płciowego, w tym raka nerki lub raka pęcherza moczowego. Diagnostykę należy rozpocząć od zebrania dokładnego wywiadu, wykonania badania ogólnego moczu i obowiązkowego USG jamy brzusznej z oceną układu moczowego. Badanie to musi być wykonane z pęcherzem wypełnionym moczem ? w innym przypadku będzie niemiarodajne i może uśpić czujność lekarza.
Gdy lekarz uzna za zasadne, zalecone będą bardziej szczegółowe badania, np. tomografia komputerowa z kontrastem, urografia oraz cystoskopia polegająca na wziernikowaniu pęcherza moczowego, co pozwala obejrzeć ściany pęcherza i rozpoznać ew. przyczynę krwiomoczu. Jednak ostatecznym potwierdzeniem raka pęcherza moczowego będzie wynik rozpoznania histopatologicznego, czyli pobranie wycinka z guza pęcherza w czasie zabiegu przezcewkowej elektroresekcji guza układu moczowego, tzw. TURT.

Który z czynników ryzyka tej choroby jest najważniejszy?

Wśród czynników ryzyka wystąpienia raka pęcherza moczowego należy wymienić te niezależne od pacjenta, jak płeć i wiek chorego (mężczyźni po 60. r.ż częściej zapadają na ten nowotwór), oraz czynniki modyfikowalne, np. palenie tytoniu, które można ograniczyć lub zaprzestać ich wpływu. Dym ze spalania nikotyny zawiera wiele substancji toksycznych tzw. karcynogennych. Przez lata prowadzi do przekształcenia się prawidłowego nabłonka uroterialnego pęcherza moczowego w komórki nowotworowe. Substancje szkodliwe wydalane z moczem zaburzają prawidłowe funkcjonowanie nabłonka wyścielającego pęcherz moczowy, co doprowadza do powstania guza nowotworowego (często pacjenci nazywają takie zmiany brodawczakami). Badania pokazują, że ponad połowa chorych z rakiem pęcherza moczowego to nałogowi palacze papierosów.

Pozostałe czynniki ryzyka są związane z wykonywanym zawodem i dotyczą środków chemicznych, powstających lub wykorzystywanych podczas produkcji metalu, oleju, nawozów sztucznych czy farb. Niemniej w ostatnim czasie poprawiły się normy jakości i warunki pracy przy produkcji tych towarów. Coraz częściej ludzie zmieniają pracę, dzięki temu nie przebywają długotrwale w szkodliwych warunkach. Jednak podstawowym czynnikiem ryzyka w raku pęcherza pozostaje nadal palenie tytoniu.

Z powodu raka pęcherza moczowego umiera blisko połowa zdiagnozowanych na ten nowotwór pacjentów. Co opóźnia diagnostykę tej choroby?

Niski poziom świadomości prozdrowotnej społeczeństwa, w tym bagatelizowanie pierwszych objawów ? to jeden z czynników powodujących zbyt późne rozpoznanie tej choroby. Krwiomocz, związany z rakiem pęcherza, najczęściej nie boli, po krótkim czasie ustępuje samoistnie bez żadnego leczenia, ale często nawraca. Pacjenci wiążą go z piciem np. soku z buraka. W tym czasie następuje progresja choroby, co wyraźnie wiąże się ze skutecznością leczenia. Jeżeli choroba ogranicza się tylko do pęcherza moczowego ? nie ma przerzutów ? to mamy szansę trwałego wyleczenia chorego. Gdy dochodzi do przerzutów, możemy jedynie wydłużyć życie pacjenta i zmniejszyć dolegliwości ? wdrażamy tzw. leczenie paliatywne.

Jednak diagnostykę i wdrożenie szybkiego leczenia raka pęcherza opóźnia nie tylko bagatelizowanie objawów. Chorzy mają utrudniony dostęp do urologów. Wiemy z badań klinicznych, że jeśli zabieg cystektomii zostanie wykonany później niż po trzech miesiącach od rozpoznania, to efekt terapii będzie dużo gorszy.

Jakie są zasadnicze różnice w leczeniu postaci nienaciekającej i naciekającej raka pęcherza moczowego?

Raka pęcherza moczowego można podzielić na dwie grupy: raka, który wnika do światła pęcherza i jedynie nacieka na ?warstwę wewnętrzną? ściany, ale nie obejmuje błony mięśniowej. Wówczas mówimy o raku nienaciekającym błony mięśniowej. Tę postać można skutecznie leczyć poprzez przezcewkową elektroresekcję ? TURT.

Natomiast drugą grupę tej choroby stanowią nowotwory naciekające na błonę mięśniową ściany pęcherza oraz sąsiednie tkanki. Wówczas jedyną metodą leczenia jest wykonanie cystektomii radykalnej (usunięcie pęcherza moczowego). Dlatego tak istotne jest właściwe zdiagnozowanie choroby, by móc dopasować odpowiednie leczenie.

Czy ten rak jest trudny w leczeniu? Jakie opcje terapeutyczne ma do wyboru onkolog?

Podstawowym lekarzem w leczeniu raka pęcherza pozostaje urolog. Tylko on może wykonać wszystkie wspomniane wcześniej zabiegi ? wstępne, prowadzące do podejrzenia choroby i ostateczne, czyli resekcje guza pęcherza. Jeżeli zaawansowanie choroby jest duże, wykonuje cystektomię. Gdy diagnozujemy chorobę uogólnioną, z przerzutami, wówczas leczenie rozpoczyna zespół wielodyscyplinarny, głównie onkolog, stosując leczenie nakierowane na wydłużenie życia, zmniejszenie dolegliwości.

W terapii wykorzystujemy dwa schematy leczenia: GP lub MVAC ? oba oparte są na cisplatynie. Taką chemioterapię możemy stosować u chorych przed cystektomią jako neoadjuwantową chemioterapię lub po cystektomii ? chemioterapia adjuwantowa. Dotyczy to chorych, u których stwierdzono chorobę miejscowo zaawansowaną, naciekającą na ścianę pęcherza, z jej przekroczeniem, lub u których po operacji stwierdziliśmy przerzuty do węzłów chłonnych. Jednak u pewnej grupy chorych rozpoznajemy ten nowotwór już w fazie uogólnionej (liczne przerzuty), wówczas rola urologa polega na postawieniu właściwego rozpoznania, a onkolog, radioterapeuta, fizjoterapeuta czy psychoonkolog prowadzą dalszą terapię. Schematy chemioterapii są analogiczne do przedstawionych. U chorych niekwalifikujących się do podania cisplatyny stosuje się inne schematy, jednak są one mniej skuteczne. W ostatnim czasie coraz większą rolę w leczeniu raka uogólnionego odgrywa immunoterapia.

Jak wygląda życie pacjenta po usunięciu pęcherza moczowego?

To kwestia zasadnicza, ponieważ nie możemy pozostawić moczowodu w brzuchu po usunięciu pęcherza moczowego. Najczęściej wykonujemy odprowadzenie moczu przez wytworzenie na brzuchu tzw. urostomii ? wyprowadzamy fragment jelita na ścianę brzucha, formując tzw. brodawkę, a w drugi koniec jelita wszczepiamy moczowody. W wybranych sytuacjach klinicznych istnieje możliwość wytworzenia z fragmentu jelita cienkiego tzw. pęcherza jelitowego, do którego wszczepiamy moczowody, a przeciwległy koniec łączymy z cewką moczową. W ten prawie fizjologiczny sposób chory oddaje mocz drogą naturalną. Jednak ta metoda ma wady, gdyż zbiornik jelitowy nie jest przystosowany do gromadzenia i opróżniania moczu. Pęcherz jelitowy wykonany z jelita nie potrafi się kurczyć i rozciągać. Przy tym rozwiązaniu pacjent musi być na tyle zorganizowany, by co 2-3 godziny ?wyciskać? mocz z pęcherza jelitowego.

Nie ma metody mniej uciążliwej dla pacjenta?

Prowadzone są badania nad wytworzeniem sztucznego pęcherza w oparciu o komórki macierzyste. Na razie, nie ma dowodów, że w najbliższej przyszłości będzie to możliwe. Jakość życia chorych, u których usuniemy pęcherz i odprowadzimy mocz poprzez wstawkę jelitową lub wytworzenie pęcherza jelitowego, jest porównywalna. Chorzy akceptują urostomię, podobnie jak zastępczy pęcherz z jelita. Jeżeli pacjent jest dobrze przygotowany do zabiegu, wyedukowany, ma właściwą opiekę, to lepiej akceptuje naszą propozycję rozwiązania problemu.

Jak powinna wyglądać kontrola pacjenta po zakończeniu leczenia?

To zależy od stopnia zaawansowania choroby, czynników ryzyka i zastosowanej terapii. U około 3/4 przypadków raka nienaciekającego błonę mięśniową wystąpi nawrót choroby, a u części progresja do bardziej zaawansowanej postaci. Dlatego ważnym elementem jest ścisła kontrola i obserwacja po zastosowaniu TURT. Nawrót choroby powinien być wcześnie dostrzeżony, by można było jak najszybciej ponownie rozpocząć leczenie. I tak do kolejnego nawrotu choroby. W związku z tym kontrola chorych musi być dokładna i wnikliwa.

Natomiast jeśli mamy do czynienia z odmianą naciekającą błonę mięśniową, wówczas poddajemy chorego leczeniu radyklanemu (cystektomii), a następnie obserwacji w celu sprawdzenia, czy nie dochodzi do przerzutów do węzłów chłonnych lub do narządów odległych, jak płuca i kości.

Istnieje grupa nowotworów o zwiększonym ryzyku progresji i nawrotu. U tych chorych pomimo makroskopowego usunięcia nowotworu (TURT) stosujemy dodatkową terapię dopęcherzową ? wlewki z atenuowanych prątków gruźlicy lub mitomycin C, co ma za zadanie odsunąć w czasie kolejny nawrót choroby i ograniczyć progresję. Podajemy je w ściśle określonych interwałach czasowych, początkowo co tydzień przez 6-8 tygodni.

Ale dlaczego pomimo leczenia ten rak ciągle nawraca?

Prawdopodobnie dlatego, że element ryzyka, jakim np. było palenie papierosów, nie był czynnikiem jednorazowym, czyli ? dzisiaj zapaliłem, a jutro będę miał raka. To był długotrwały proces. Dym tytoniowy, wchłaniany przez wiele lat, zwiększa ryzyko powstania raka pęcherza i to pomimo zaprzestania palenia. Wciąż poszukujemy czynników wywołujących ta chorobę i doprowadzających do tak częstych nawrotów.

Rozmawiał Waldemar Nowak

Artykuł Rak pęcherza moczowego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Jerzym Szaflikiem, właścicielem Centrum Mikrochirurgii Oka w Warszawie.

Jako światowej klasy specjalista w dziedzinie operacji zaćmy obserwował Pan postęp dokonujący się w tej dziedzinie. Jak zmieniły się techniki i metody prowadzenia tego zabiegu?

Postęp w zakresie technik operacyjnych zaćmy jest ogromny. Trzeba sobie zdać sprawę, że ta najczęściej na świecie wykonywana operacja jest również najstarszą w historii medycyny. Już w Babilonie 3 tys. lat p.n.e. podejmowano skuteczne próby usunięcia zaćmy. Polegały one na wyłamaniu zmętniałej soczewki do wnętrza oka. Oczywiście poprawa widzenia po takim zabiegu nie była zbyt duża. A ponieważ wepchnięcie soczewki do oka było bardzo brutalne, jego skutkiem często były poważne powikłania, jak np. jaskra, i po pewnym czasie oko traciło zdolność widzenia.
Z najnowszych badań wynika, że zabiegi usunięcia zmętniałej soczewki oka wykonywano również w starożytnych czasach w Indiach.

Natomiast pierwszy europejski opis operacji zaćmy, zbliżonej do zabiegów wykonywanych dziś ? czyli wydobycia zmętniałej soczewki w całości lub we fragmentach przez nacięcie powłok oka ? pochodzi z połowy XVIII wieku. Od tego czasu w Europie i na świecie technika ta jest stale rozwijana i doskonalona.

Na czym polega współczesny standardowy zabieg usunięcia zaćmy?

Obecnie standardowym zabiegiem jest rozbicie twardych mas zmętniałej soczewki ultradźwiękami, czyli tzw. fakoemulsyfikacja. Następnie wysysa się te zmętniałe fragmenty z oka i do torebki soczewki wprowadza sztuczną soczewkę. Dzięki temu pacjent zaczyna widzieć wyraźnie.

Co ważne, przy okazji tego zabiegu może też pozbyć się pewnych zaburzeń wzroku, z którymi się urodził, albo które rozwinęły się u niego w ciągu życia, jak nadwzroczność, krótkowzroczność, astygmatyzm. Te wady wymagają korekcji za pomocą okularów, ale dzięki współczesnym soczewkom wykorzystywanym podczas operacji zaćmy można je wyrównać. Mamy nie tylko soczewki jednoogniskowe, które pozwalają dobrze widzieć do dali lub bliży, ale też wieloogniskowe, mające możliwość pseudoakomodacji. Dzięki nim pacjent może widzieć dobrze zarówno z daleka, jak i z bliska i nie musi już używać okularów.

To jest ogromny postęp, zwłaszcza że historia plastikowych soczewek wprowadzanych do wnętrza oka liczy sobie zaledwie kilkadziesiąt lat. Pierwsze plastikowe soczewki z plexi zostały wprowadzone w 1947 r. przez angielskiego okulistę Harolda Ridleya. Zaobserwował on u lotnika biorącego udział w słynnej bitwie o Anglię, że okruchy plexi, które dostały się do jego oka, nie dają odczynu zapalnego. W związku z tym zaprojektował pierwszą sztuczną soczewkę z tego materiału. Tak rozpoczęła się era wszczepialnych soczewek wewnątrzgałkowych.

Jakie jeszcze inne korzyści dla pacjentów przyniósł postęp technologiczny w chirurgii zaćmy?

Doskonalenie tych zabiegów, technik i aparatury pozwala współcześnie na wykonywanie zabiegów bardzo bezpiecznie, z niewielką traumatyzacją oka.

Jeszcze do lat 70. XX wieku na świecie stosowana była metoda opracowana 20 lat wcześniej przez wybitnego polskiego okulistę i uczonego prof. Tadeusza Krwawicza. Była to technika tzw. kriochirurgii, która polegała ona na tym, że do wyciągnięcia zmętniałej soczewki z oka stosowano zamrożony pręt. Soczewka niejako przyklejała się do niego i wtedy dużo łatwiej było ją wyjąć. Ale i tak wyciągano całą soczewkę, co wymagało dużego nacięcia powłok oka ? ok. 10-12 mm ? i wiązało się z większym ryzykiem powikłań.

W latach 70. ubiegłego wieku Charles D. Kelman wprowadził metodę fakoemulsyfikacji, która pozwala rozbijać zmętniałe masy soczewki. Dzięki tej metodzie, udoskonalanej do dziś, można było znacznie zmniejszyć nacięcia powłok oka. Dziś wykonujemy dwa lub trzy nacięcia po 2-2,5 mm i to pozwala nam na bardzo bezpieczne przeprowadzenie całego zabiegu usunięcia zaćmy i wstawienia nowej soczewki.

Oczywiście, im zaćma bardziej dojrzała, a zmętniała soczewka twardsza, tym dłużej musimy korzystać z ultradźwięków. To powoduje podniesienie temperatury we wnętrzu oka, co jest niekorzystne szczególnie dla bardzo wrażliwych komórek śródbłonka rogówki. Wprawdzie zdarza się to bardzo rzadko, ale może dojść do uszkodzenia rogówki, które w skrajnych przypadkach wymaga nawet jej przeszczepienia. Dlatego wciąż poszukujemy nowych, lepszych rozwiązań w chirurgii zaćmy i jedną z takich najnowszych metod jest wykorzystanie lasera femtosekundowego.

Pana klinika jest jednym z nielicznych ośrodków w Polsce, które wykorzystują tę metodę w chirurgii zaćmy. Na czym ona dokładnie polega?

Laser femtosekundowy, który stosujemy do rozbijania zmętniałych mas soczewki, generuje impulsy światła trwające od kilku do kilkudziesięciu femtosekund. Nie powoduje to właściwie żadnej zmiany temperatury we wnętrzu oka. Dzięki temu albo nie ma wcale potrzeby stosowania ultradźwięków, albo wystarczy je zastosować znacznie krócej.

To jest bardzo ważne szczególnie w sytuacji, gdy mamy do czynienia z pacjentem, którego rogówka nie jest w najlepszym stanie i każda interwencja chirurgiczna, w tym fakoemulsyfikacja, jest niebezpieczna. Dzięki użyciu tej metody dodatkowo zmniejszamy ryzyko powikłań, które w nowoczesnej chirurgii zaćmy i tak są bardzo rzadkie.

Jej zaletą jest także to, że część zabiegu usunięcia zaćmy wykonuje automatycznie laser, który został zaprogramowany i jest nadzorowany przez lekarza. W efekcie operacja jest niebywale precyzyjna. Wycięcie otworu w przedniej torebce soczewki jest wykonywane z dokładnością do dziesiątych części milimetra (czyli mikronów). Nawet najbardziej sprawny i najlepszy chirurg nie jest w stanie zrobić tego tak dokładnie.

Niestety, laser femtosekundowy nie jest w Polsce szeroko stosowany z jednego prostego powodu ? wykorzystanie go jest bardzo kosztowne, a zabieg z jego użyciem jest zdecydowanie droższy w stosunku do zabiegów metodą standardową. Dlatego jest on używany tylko w wybranych, wyjątkowych przypadkach i tylko w kilku ośrodkach w Polsce.

Jak Pan ogólnie ocenia jakość operacji zaćmy wykonywanych w Polsce?

Dotychczas była ona w pełni porównywalna ze wszystkimi ośrodkami w Europie Zachodniej i w USA. Korzystaliśmy z tych samych bardzo dobrych instrumentów, z tych samych bardzo dobrych fakoemulsyfikatorów i środków wiskoelastycznych, których używamy podczas zabiegu. Korzystaliśmy też z dobrych i bardzo dobrych soczewek wewnątrzgałkowych.

Jednak w związku z tym, że w ostatnich kilku latach wycena operacji zaćmy przez Narodowy Fundusz Zdrowia istotnie się zmniejszyła, zabieg ten staje się coraz mniej opłacalny dla wykonujących go ośrodków. Dlatego szukają one różnych metod, by ? nie narażając pacjenta ? zrekompensować sobie ten spadek ceny i przeprowadzać zabiegi operacji zaćmy w ramach nakładów przyznanych przez NFZ.

W dłuższej perspektywie będzie to bardzo niekorzystnie wpływało na jakość chirurgii zaćmy w Polsce. Z czasem park maszyn, który jest używany przez ośrodki, będzie się starzał, bo z powodu mniejszych środków nie będą go wymieniać. I za dwa-trzy lata zaczniemy dostrzegać pogorszenie standardów wykonywania zabiegów usunięcia zaćmy w naszym kraju.

Jak można temu zaradzić?

Polskie Towarzystwo Okulistyczne (PTO) i środowiska okulistów próbują przekonać Ministerstwo Zdrowia oraz Narodowy Fundusz Zdrowia, że wycena operacji zaćmy jest już bardzo niska, że należy pomyśleć nad ewentualną rewizją tych ustaleń i podnieść ? może nieznacznie, ale jednak podnieść ? wycenę tej procedury. Dalsze jej obniżanie będzie bardzo niekorzystne i będzie mieć negatywne skutki przede wszystkim dla pacjentów.

MZ i NFZ wspólnie ze środowiskiem okulistycznym szukają również rozwiązań organizacyjnych, które pozwolą na skrócenie absurdalnie długiej kolejki pacjentów do zabiegu usunięcia zaćmy. Trzeba podkreślić, że problemy, które mamy z tym obecnie, wynikają z przeszłości, gdy wykonywaliśmy znacznie mniej operacji niż należało. Aktualnie wykonujemy niespełna 300 tys. zabiegów rocznie i liczba ta ciągle rośnie. Natomiast jeszcze kilka lat temu robiliśmy ich o jedną trzecią mniej.

Trzeba też pamiętać, że sytuacja demograficzna środowiska okulistów w Polsce jest dość trudna i złożona. Z pozoru wydaje się, że liczba tych specjalistów jest relatywnie duża i ? zgodnie z danymi z marca 2018 r. wynosi 4614. Jednak aż jedna trzecia z nich, tj. 1534 osoby, są w wieku emerytalnym. Ci okuliści nie pracują najczęściej w pełnym wymiarze godzin, a poza tym będą odchodzić z zawodu. Jeśli pominiemy ich w wyliczeniach, to okazuje się, że liczba okulistów w naszym kraju jest niższa niż wynosi średnia europejska. Co więcej, większość specjalistów w tej dziedzinie ? 3703 osoby ? to kobiety, które ze względu na urlopy macierzyńskie i obowiązki rodzinne mają jednak dłuższe przerwy w wykonywaniu zawodu.

Rozwiązanie tego problemu również jest niezbędne, by utrzymać odpowiednią liczbę i jakość operacji usuwania zaćmy. I na to PTO także zwraca uwagę ministrowi zdrowia.

Rozmawiała Urszula Piasecka

Artykuł Musimy utrzymać dobrą jakość operacji zaćmy w Polsce pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Od 1985 roku do chirurgicznej korekcji wad wzroku najczęściej wykorzystuje się laser ekscymerowy, a w ostatnich latach także laser femtosekundowy.

W przypadku dużych wad, których nie można skorygować procedurami laserowymi stosuje się wszczepienie soczewki fakijnej. W oczach, w których stwierdza się współistnienie zaćmy i wad wzroku, u starszych pacjentów oraz tych z bardzo wysokimi wadami wzroku, może istnieć potrzeba refrakcyjnej wymiany soczewki własnej na implant wewnątrzgałkowy.

Chirurgiczne procedury prowadzące do zlikwidowania lub zmniejszenia wady wzroku nazywamy chirurgią refrakcyjną. Pod tym pojęciem zawarte są wszystkie zabiegi na rogówce, twardówce i te związane z soczewką przeprowadzane celem zapewnienia pacjentowi dobrego widzenia bez konieczności używania okularów ani soczewek kontaktowych. Najczęściej wykonywane są operacje laserowe na rogówce, chociaż coraz bardziej popularne jest wszczepienie soczewki fakijnej (zwijalnej miękkiej soczewki do wnętrza oka). Wybór procedury refrakcyjnej korygującej krótkowzroczność, nadwzroczność i/lub astygmatyzm zależy od kilku czynników m.in.: wielkości wady, stanu soczewki własnej, wieku oraz preferencji pacjenta.

Najlepszymi kandydatami do laserowej chirurgii refrakcyjnej są osoby po 21. roku życia, bez żadnych współistniejących chorób oczu, które nie tolerują korekcji wady wzroku okularami ani soczewkami kontaktowymi lub chcą się od niej uwolnić z powodów estetycznych, swoich aktywności życiowych, uprawianych sportów itp. W niewielkim odsetku są to osoby, które decydują się na zabieg ze względów zawodowych (policjanci, strażacy, żołnierze, maszyniści itp.) lub ze wskazań medycznych (różnowzroczność, wady resztkowe po wcześniejszych zabiegach okulistycznych).

Laserowa korekcja wad wzroku

Zabiegi przeprowadzane są z zastosowaniem lasera ekscymerowego lub lasera femtosekundowego. Ten pierwszy, wprowadzony w 1983 roku przez Trokela i wsp., został wykorzystany po raz pierwszy do operacji oczu ludzkich w 1991 roku przez Margarett McDonald. FDA (US Food and Drug Administration) zaakceptowało laser ekscymerowy do korekcji małej do średniej krótkowzroczności w październiku 1995 roku w technice PRK, a w listopadzie 1998 w metodzie LASIK. Jest to laser gazowy o długości wiązki światła 193 nm (ultrafiolet), która w minimalnym stopniu przenika przez istotę właściwą rogówki, powodując najmniejsze uszkodzenie otaczającej tkanki i tworząc bardziej gładką powierzchnię ablacji w porównaniu z laserami o dłuższej wiązce światła. Podczas zabiegu fotony wysokiej energii rozrywają wiązanie cząsteczkowe w powierzchownych warstwach istoty właściwej rogówki. Proces zwany fotoablacją trwa 5 do 15 mikrosekund po wygenerowaniu pulsu lasera. W toku udoskonalania działania lasera ekscymerowego wprowadzono systemy śledzenia fiksacji gałki ocznej (systemy eye tracking) umożliwiające bezpieczne przeprowadzanie zabiegów podczas ruchów oka. Ulepszone zostały także profile ablacji, takie jak ablacja asferyczna, mająca na celu zmniejszenie pooperacyjnych aberracji rogówkowych, oraz profile oszczędzające tkankę pozwalające na korygowanie większych wad. Wprowadzone zostały systemy ablacji umożliwiające indywidualizację zabiegów w oparciu o topografię rogówki oraz analizę czoła fali, a także wsparte technologiami bezpieczniejszych i dokładniejszych mikrokeratomów.

W 2000 roku FDA dopuściło do użytku klinicznego ultraszybki laser ? laser femtosekundowy, który początkowo zastąpił popularne mechaniczne mikrokeratomy używane w celu wytworzenia płatka rogówki w metodzie LASIK (ang. Laser-Assisted in situ Keratomileusis), a obecnie wykorzystywany jest w coraz bardziej popularnej technice ReLEx Smile. Czas trwania pulsu lasera femtosekundowego to 10-15 sekund. Długość fali światła tego lasera wynosi 1053 nm i w przeciwieństwie do lasera ekscymerowego nie jest pochłaniana przez optycznie przezierne tkanki. Wiązka lasera może być ogniskowana na dowolnej głębokości istoty właściwej, gdzie jej energia osiągnie wartości progowe wystarczające do wygenerowania plazmy. Podczas procesu wywołanego przez impuls wiązki lasera dochodzi do rozerwania tkanki z wytworzeniem pęcherzyków gazu (CO2 i wody). Zmniejszenie czasu trwania pulsu zmniejsza wpływ fali uderzeniowej na otaczającą tkankę i wielkość pęcherzyków gazu. Precyzyjność głębokości działania lasera jest wysoka i powtarzalna. W ten sposób wytwarzany jest płatek rogówki o założonej średnicy i grubości. Można bezpiecznie przeprowadzić cięcie na głębokości nawet 100 ?m i wytworzyć ultracienki płatek (technika SBK), co stwarza możliwości korygowania większych wad. Zaletą jest również to, że podciśnienie wytwarzane podczas stabilizacji urządzenia na oku jest niższe (35 mmHg) od ciśnienia wytwarzanego w czasie stosowania mechanicznego mikrokeratomu. Laser femtoskundowy ma także zastosowanie w wytwarzaniu tuneli do wszczepienia pierścieni śródrogówkowych (np. INTACS czy Keraring) wykorzystywanych do spłaszczenia centralnej części rogówki w przypadku stożka lub innej ekstazji. Użycie tej technologii umożliwia bardzo precyzyjne i szybkie (czas pracy lasera około 10 sekund) wycięcie kanałów wewnątrz istoty właściwej, w które chirurg następnie wszczepia pierścienie. Laser femtosekundowy VisuMax (Carl Zeiss Meditec) może być wykorzystany także w innych procedurach chirurgicznych, takich jak SMILE (Small Incision Lenticule Extraction).

Do zabiegu laserowej korekcji wady wzroku kwalifikują się osoby dorosłe (zazwyczaj po 21. roku życia), ze stabilną wadą wzroku przez co najmniej rok poprzedzający zabieg, posiadający wadę w zakresie możliwym do skorygowania przy użyciu procedury laserowej (patrz Tabela 1), bez przeciwwskazań do zabiegu (patrz Tabela 2).

Tabela 2. Przeciwwskazania do laserowej korekcji wady wzroku? niestabilna wada wzroku,

? blizny, zmętnienia rogówki (w szczególności herpetyczne zapalenie rogówki w wywiadzie),
? dystrofie, ektazje i zwyrodnienia rogówki,
? zaburzenia aparatu ochronnego oka (zaawansowane postaci zespołu suchego oka, niedomykalność powiek, zmiany bliznowate lub zapalne brzegów powiek),
? zaćma,
? jaskra (względne),
? schorzenia siatkówki i nerwu wzrokowego mające wpływ na widzenie,
? współistniejące schorzenia ogólnoustrojowe: cukrzyca, choroby o podłożu autoimmunologicznym, zaburzenia odporności, skłonność do tworzenia bliznowców, nasilone zaburzenia hormonalne,
? okres ciąży i karmienia.

Kwalifikacja do zabiegu obejmuje określenie najlepszej skorygowanej okularami ostrości wzroku przed porażeniem akomodacji i po niej, pełne badanie okulistyczne przedniego i tylnego odcinka oka z oceną obwodu siatkówki włącznie oraz badania dodatkowe: keratometrię, ocenę śródbłonka rogówki, topografię rogówki, pachymetrię. W niektórych przypadkach należy uzupełnić wizytę kwalifikacyjną o mikroskopię konfokalną, OCT przedniego odcinka, UBM czy USG, pole widzenia.

Laserowe zabiegi chirurgii refrakcyjnej przeprowadza się w znieczuleniu miejscowym. Pacjent otrzymuje łagodną sedację polegającą na podaniu doustnego leku o działaniu uspokajającym i kropli znieczulających do worka spojówkowego trzykrotnie w odstępie 5 minut.

Obecnie najczęściej laserową korekcję wady wzroku wykonuje się przy wykorzystaniu jednej z poniżej opisanych technik:

metody powierzchowne

Polegają one na precyzyjnym usuwaniu laserem ekscymerowym powierzchownych warstw rogówki ? warstwy Bowmana i przednich warstw istoty właściwej po uprzednim usunięciu nabłonka. Prowadzi to do zmiany mocy łamiącej przedniej powierzchni rogówki. Sposób usunięcia nabłonka jest odmienny w różnych technikach. Aby zmniejszyć ryzyko powstania powierzchownego przymglenia (haze) po wykonaniu ablacji stosuje się przymoczkę z roztworem mitomycyny C. To przymglenie jest wynikiem pobudzenia keratocytów obecnych w istocie właściwej rogówki. Obserwuje się je częściej przy korygowaniu dużych wad wzroku. Na zakończenie zabiegu zakładana jest soczewka opatrunkowa na okres 5-7 dni, w celu przyspieszenia reepitelializacji rogówki. W okresie pooperacyjnym pacjent zazwyczaj odczuwa dolegliwości: bóle, światłowstręt, łzawienie o różnym nasileniu od umiarkowanego do nasilonego utrzymujące się typowo przez 2 do 4 dni, tzn. do wygojenia się ubytku nabłonka. Po zabiegach metodami powierzchownymi pacjent wraca do normalnego funkcjonowania po mniej więcej tygodniu. Stabilizacja widzenia trwa zazwyczaj od 1 do 3 miesięcy.

Techniki powierzchowne najczęściej stosowane obecnie to:

? PRK ? PHOTOREFRACTIVE KERATECTOMY, w której nabłonek usuwa się mechanicznie przy użyciu różnych narzędzi, np. tępo zakończonego ostrza, specjalnej szpatułki, mechanicznej szczoteczki i in. Technika przeznaczona jest dla małych wad od +3,0D do -6,0D.

? LASEK ? LASER SUBEPITHELIAL KERATOMILEUSIS wskazania podobne do PRK, choć niektórzy stosują ten typ zabiegu także w wyższych wadach. Technika LASEK polega na chemicznym osłabieniu przylegania nabłonka do leżącej poniżej warswty Bowmana za pomocą 20% roztworu alkoholu. Wytworzony w ten sposób płatek z nabłonka rogówki jest odchylany na czas ablacji, a następnie po jej zakończeniu ponownie układany w swoim miejscu na powierzchni rogówki lub całkowicie usuwany.

? Epi-LASIK ? EPITHELIAL LASER IN SITU KERATOMILEUSIS jest nowszą metodą przydatną do korekcji małej i średniej krótkowzroczności. Teoretycznie może być stosowana w przypadkach wyższych wad niż PRK i LASEK. Podczas zabiegu wytwarzany jest płatek z nabłonka rogówki przy użyciu specjalnego separatora ? epi-keratomu. Oddzielenie nabłonka odbywa się mechanicznie (a nie chemicznie, jak LASEK), dzięki czemu jego komórki pozostają bardziej żywotne i pełnią rolę opatrunku biologicznego.

? EBK ? EPITHELIAL BOWMAN’S KERATECTOMY
? najnowsza z technik powierzchownych (wprowadzona od użytku klinicznego w 2013 roku), w której nabłonek usuwany jest dzięki dynamicznemu epikeratomowi EpiClear firmy Orca Surgical. Pozostawiona na obwodzie strefy ablacji gładka warstwa Bowmana umożliwia bardzo szybką regenerację nabłonka, co skraca czas rekonwalescencji i zmniejsza ból pooperacyjny.

metody głębokie

W metodach tych powierzchowne warstwy rogówki pozostają nienaruszone, a laser ekscymerowy dokonuje ablacji głębszych warstw istoty właściwej pod płatkiem (techniki LASIK bądź SBK) lub laser femtoskundowy wycina śródrogówkową mikrosoczewkę, którą usuwa się w całości przez małe cięcie (technika SMILE). Na zakończenie zabiegu nie zakłada się soczewki kontaktowej. Zaletami tych zabiegów są większy komfort pacjenta w okresie pooperacyjnym oraz szybsza stabilizacja widzenia.

? LASIK ? LASER IN SITU KERATOMILEUSIS, możemy korygować wyższe wady powyżej 6,0 D, ale można stosować ją i w wadach mniejszych. Mikrokeratom przecina istotę właściwą rogówki na głębokości od około 130 do 160 mikrometrów. W ten sposób wytwarza się płatek rogówki zawierający powierzchowne jej warstwy, który następnie unosi się i odchyla na bok, a laser usuwa się głębsze warstwy istoty właściwej. Płatek wytwarzany jest za pomocą mikrokeratomu lub lasera femtosekundowego (femtoLASIK, FS-LASIK). W przypadku tej ostatniej procedury niezbędne są dwa lasery. Laser femtosekundowy umożliwia wytworzenie klapki, natomiast laser ekscymerowy dokonuje odpowiedniej precyzyjnej ablacji tkanki rogówkowej. Wytworzenie klapki z zastosowaniem lasera femtosekundowego jest bardziej precyzyjne (w połowie przypadków różnica w grubości płatka uzyskanej w stosunku do planowanej jest mniejsza niż 5 ?m, a w 85 proc. mniej niż 10 ?m), nie obserwuje się powikłań występujących przy użyciu mikrokeratomu, takich jak: nieregularny, niedocięty lub całkowicie odcięty płatek, otwór w płatku (button hole).

? SBK ? SUB-BOWMAN KERATOMILEUSIS, odmiana LASIK, w której wytwarzany jest ultracienki płatek do 100 mikrometrów grubości (najlepiej tuż pod warstwą Bowmana) za pomocą specjalnego keratomu lub lasera femtosekundowego.

? ReLex SMILE ? SMILE (Small Incision Lenticule Extraction) możliwa jest do przeprowadzenia jedynie z zastosowaniem lasera femtosekundowego VisuMax (Carl Zeiss Meditec) i jako jedyna nie wymaga zastosowania lasera ekscymerowego. Technika ta polega na wytworzeniu odpowiednio zaplanowanej śródrogówkowej soczewki o średnicy od 6,0 mm do 6,8 mm i grubości od 100 ?m do 160 ?m, którą następnie usuwa się przez 2,5-4-milimetrowe cięcie w górnym kwadrancie. Uzyskuje się w ten sposób odpowiednią zmianę krzywizny, a co za tym idzie ? mocy łamiącej przedniej powierzchni rogówki, potrzebnej do skorygowania istniejącej wady wzroku. Technika ta powoduje mniejsze uszkodzenie nerwów rogówkowych (mniejsze objawy suchości oka w okresie pooperacyjnym), generuje mniej aberracji wyższego rzędu, co korzystnie wpływa na efekty zabiegów przeprowadzanych w oczach z szerokimi źrenicami, wykorzystuje mniej tkanki do skorygowania jednej dioptrii w porównaniu z innymi technikami, co umożliwia wyrównywanie większych wad. SMILE umożliwia skorygowanie krótkowzroczności do -10,0 dioptrii, cylindra do -5,0 dioptrii (ekwiwalent sferyczny do -12,5 dioptrii). Obecnie nie ma możliwości korygowania nadwzroczności ani astygmatyzmu nadwzrocznego, ale profile zabiegów umożliwiające korekcję tych wad są w trakcie badań klinicznych. Podkreśla się, że podczas zabiegu pozostawia się nienaruszone: nabłonek, warstwę Bowmana i przednie warstwy istoty właściwej rogówki (tzw. strong cornea), co daje lepszą biomechaniczną stabilność tkanki rogówkowej po zabiegu i mniejsze ryzyko jatrogennej ekstazji rogówki w porównaniu z innymi procedurami głębokimi.

W okresie pooperacyjnym pacjenci stosują miejscowo krople zawierające antybiotyki i steroidy cztery razy dziennie przez 2 do 5 tygodni w zależności od techniki operacyjnej. Krople nawilżające (najlepiej bez konserwantów) stosowane są przez kilka miesięcy po operacji. Po zabiegu zaleca się kontrole: następnego dnia, po tygodniu, po miesiącu, po 3, 6 i 12 miesiącach.

Nowoczesne technologie laserów stosowanych w korekcji wad wzroku, doświadczenie chirurga oraz właściwie przeprowadzona kwalifikacja i operacja przyczyniają się do tego, że powikłania po zabiegach nie są częste. Najczęściej obserwuje się: objawy suchości oka, zaburzenia widzenia nocnego, nadkorekcję, niedokorekcję czy regresję wady. Po zabiegach powierzchownych mogą występować dolegliwości bólowe wynikające z uszkodzenia nabłonka, opóźnione nabłonkowanie, powierzchowne przymglenie (haze), a po zabiegach głębokich ? problemy z płatkiem (sfałdowanie, przemieszczenie, oderwanie), wrastanie nabłonka pod płatek, rozsiane warstwowe zapalenie rogówki (DLK ? Diffuse Lamellar Keratitis). Najpoważniejszym, na szczęście bardzo rzadkim, powikłaniem jest jatrogenna ektazja rogówki.

Dodatkową korzyścią wynikającą z przeprowadzenia laserowej korekcji wady wzroku jest możliwość wykonania zabiegów zindywidualizowanych, opartych o topografię rogówki (topography-guided), które mają na celu uzyskanie gładkiej asferycznej rogówki o pożądanej krzywiźnie, lub w oparciu o analizę aberracji wyższego rzędu ? wielomianów Zernika (wavefront aberrometry-guided), mających na celu spłaszczenie aberracji w układzie optycznym oka. Procedury te łączą korekcję wady sferyczno-cylindycznej z poprawą jakości widzenia u pacjentów po wcześniejszych zabiegach operacyjnych, z nierównościami powierzchni rogówki itp.

Inne metody chirurgicznego korygowania wady wzroku

Obejmują one:
? wszczepienie soczewki fakijnej ? implantacja dodatkowej soczewki do oka z własną soczewką. Zabiegi mają odwracalny efekt (soczewkę można usunąć, uzyskując przedoperacyjną refrakcję), zapewniają wysoką jakość widzenia, u pacjentów z wysoką krótkowzrocznością mogą poprawiać ostrość wzroku, ponieważ obraz, który powstaje na siatkówce, jest większy, zakres korygowanej wady nie jest ograniczany przez grubość i topografię rogówki. W zależności od rodzaju soczewki można ją wszczepiać do komory przedniej i ustabilizować w kącie komory przedniej lub na tęczówce bądź implantować do komory tylnej i ustabilizować w bruździe rzęskowej. Implanty przedniokomorowe są wiązane z częstymi powikłaniami takimi jak: opalizacja źrenicy, przewlekła utrata komórek śródbłonka mogąca doprowadzić do jego dekompensacji. Soczewki fiksowane do tęczówki mogą ulec przemieszczeniu oraz powodować przewlekły subkliniczny stan zapalny, utratę komórek śródbłonka, uszkodzenie zrębu tęczówki, rozproszenie barwnika czy blok źreniczny, natomiast te wszczepiane do komory tylnej mogą wywoływać zmętnienie torby tylnej, blok źreniczny, spłycenie komory przedniej. Jednak ze względu na dobrą jakość widzenia, niezmienność wady wzroku i stabilność implantu oraz bezpieczeństwo w okresie pooperacyjnym obecnie głównie stosowane są soczewki tylnokomorowe. Szczególnie dobre wyniki korygowania wysokich wad refrakcji uzyskuje się, wszczepiając kolamerowe soczewki (firmy STAAR Surgical). Soczewka ICL (implantable collamer lens) jest biokompatybilna, zwijalna, wszczepiana przez cięcie w przezroczystej rogówce o średnicy 3 mm. Umożliwia skorygowanie sferycznej wady wzroku od +18 do -18 dioptrii i astygmatyzmu do 6 dioptrii. Oczywiście w przypadku oczu nadwzrocznych konieczne są odpowiednie warunki anatomiczne pozwalające na doszczepienie dodatkowej soczewki. Pacjenci kwalifikowani do tego typu zabiegu muszą przejść dość restrykcyjne badanie kwalifikacyjne, mieć odpowiednią głębokość komory przedniej (> 3 mm), prawidłowy stan śródbłonka rogówki, przezierną soczewkę własną oraz zobowiązać się do systematycznych badań kontrolnych. Zawsze należy pamiętać o potencjalnym ryzyku powikłań, takich jak: rozwój zaćmy, jaskry wtórnej, zakażenia, uszkodzenia śródbłonka rogówki prowadzącego do zwyrodnienia pęcherzowego czy odwarstwienia siatkówki.

? wymiana przezroczystej soczewki ze wskazań refrakcyjnych ? stosuje się u pacjentów z wysoką nadwzrocznością (> 8 dioptrii) lub bardzo wysoką krótkowzrocznością (> 18 dioptrii), u tych, którzy nie mogą mieć skorygowanej wady innymi technikami (laserowa chirurgia refrakcyjna, wszczepienie soczewki fakijnej), u osób powyżej 40. roku życia. Przygotowanie pacjenta, przebieg zabiegu i powikłania takie jak przy usunięciu zaćmy.

? wszczepienie pierścieni śródrogówkowych (INTACS). Są to półokrągłe pierścienie wykonane ze sztywnego plastiku (PMMA) o małym promieniu krzywizny, które wszczepiane są na głębokości 70 proc. grubości istoty właściwej w jej części paracentralnej. Sztywne wszczepy zmieniają kształt centralnej części rogówki, co wpływa korzystnie na ogniskowanie światła na siatkówce. Pierwotnie technika przeznaczona była do korygowania niskiej krótkowzroczności (do 3-4 dioptrii), jednak obecnie wykorzystywana jest głównie do uzyskania spłaszczenia centralnej części rogówki w oczach ze stożkiem. Kwalifikowani są do niej pacjenci z umiarkowanym i zaawansowanym stopniem stożka, którzy nie tolerują soczewek kontaktowych, bez zmętnień i blizn w tkance rogówkowej. Wszczepienie pierścieni wpływa korzystnie na poprawę widzenia (w różnym stopniu) oraz na tolerancję soczewek kontaktowych.

W chirurgii refrakcyjnej nie istnieje jeden uniwersalny zabieg dla wszystkich oczu. Dobór właściwej techniki zależy od wielkości i rodzaju wady, grubości i topografii rogówki, stanu soczewki własnej, wieku i oczekiwań pacjenta. W celu wyboru odpowiedniej metody korekcji wady wzroku konieczne jest przeprowadzenie dokładnego badania podmiotowego i przedmiotowego, zrozumienie motywacji oraz oczekiwań pacjenta. Należy przedstawić mu realne możliwości chirurgii refrakcyjnej, wady i zalety proponowanej techniki, jej najlepsze i najgorsze możliwe wyniki. Ze względu na charakter tego typu procedur pacjent sam musi podjąć decyzję o poddaniu się operacji. Odpowiednie przeprowadzenie wszystkich etapów chirurgicznych: badania kwalifikacyjnego, zabiegu oraz opieki pooperacyjnej, zapewnia pacjentowi wysoką jakość widzenia bez potrzeby stosowania okularów ani soczewek kontaktowych, daje 95-proc. zadowolenie operowanych osób, a chirurgowi ? dużą satysfakcję.

Artykuł Współczesne możliwości chirurgicznej korekcji wad wzroku pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Jackiem P. Szaflikiem, kierownikiem Katedry i Kliniki Okulistyki II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Jakie są obecnie stosowane techniki operacyjne w operacjach przeszczepienia rogówki?

W przeszłości głównie były stosowane przeszczepy drążące, czyli przeszczepienie rogówki pełnej grubości. Dziś idziemy w kierunku tzw. keratoplastyki selektywnej. Staramy się w miarę możliwości wymieniać tylko tę część rogówki, która jest chora. Jeśli pozostała część dobrze funkcjonuje, to najczęściej ją pozostawiamy.

Jeśli chodzi o keratoplastykę selektywną, to możemy wykonywać przeszczepy warstwowe przednie i tylne (śródbłonkowe). Oddzielna kwestia to przeszczepienia rąbka rogówki. Przeszczepy warstwowe przednie są wykonywane u tych pacjentów, u których mamy do czynienia z zaburzeniami dotyczącymi istoty właściwej rogówki. Są to różnego rodzaju blizny, a także ektazje rogówki, których najczęstszą jest stożek rogówki, jak również dystrofie rogówki dotyczące istoty właściwej ? takie jak siateczkowata, ziarnista, Reisa-Bucklersa i inne.

Jeśli chodzi o przeszczepy istoty właściwej, to wciąż dominującym w statystykach wskazaniem jest stożek rogówki, czyli choroba polegająca na patologicznym kształcie i ścieńczeniu rogówki. Obecnie możemy jednak zatrzymać postęp stożka rogówki na wcześniejszych etapach. Są więc podstawy, by przypuszczać, że w przyszłości stożek rogówki będzie znacznie rzadszym wskazaniem do przeszczepienia rogówki.

Da się tę chorobę zatrzymać wcześniej?

Tak, już od kilku lat jest rozpowszechniona technika cross-linking, która zatrzymuje postęp choroby na wcześniejszym etapie. Pacjenci leczeni tą metodą najczęściej nie wymagają już przeszczepiania rogówki.

Z kolei przeszczepy warstwowe tylne są stosowane w chorobach śródbłonka, np. w dystrofii śródbłonkowej Fuchsa i innych zaburzeniach śródbłonka, takich jak pierwotna niewydolność śródbłonka, oraz przy różnego rodzaju uszkodzeniach jatrogennych tej części rogówki, najczęściej związanych z chirurgią zaćmy i jej powikłaniem, czyli keratopatią pęcherzową.
Przeszczepy warstwowe tylne są często nazywane operacjami XXI wieku.

Tak, te techniki operacyjne zaczęły być szerzej stosowane w ostatniej dekadzie. W naszej klinice wykonujemy je od 2010 roku. Z biegiem lat stały się coraz bardziej wystandaryzowane, dlatego wyniki są coraz bardziej przewidywalne. Różnią się bardzo od przeszczepu drążącego czy przeszczepów warstwowych przednich, gdyż są to operacje stricte wewnątrzgałkowe. Nie usuwamy rogówki od zewnątrz, tylko usuwamy wewnętrzne warstwy rogówki, czyli błonę Descemeta wraz ze śródbłonkiem. Umieszczamy w przedniej komorze albo śródbłonek z błoną Descemeta, albo śródbłonek z błoną Descemeta i cienką warstwą błony istoty właściwej tylnej (ta technika jest wciąż bardziej rozpowszechniona ? DSAEK), a następnie za pomocą powietrza lub gazu przypieramy je od wewnątrz do rogówki. Zwykle w ciągu pierwszej doby śródbłonek zaczyna funkcjonować i tkanka przylega już samoistnie.

Ta technika wiąże się ze znacznie mniejszym urazem dla oka. Dużo mniejsza jest rana pooperacyjna, stosujemy tylko pojedyncze szwy. Cała operacja jest znacznie bezpieczniejsza niż techniki tradycyjne usuwające rogówkę od zewnątrz. Oczywiście, konieczna jest wiedza oraz doświadczenie zespołu, żeby przeprowadzić operację w taki sposób, by nie uszkodzić bardzo delikatnych i wrażliwych komórek śródbłonka rogówki.

Jeśli zabieg jest prawidłowo wykonany i przeszczep dobrze funkcjonuje, to jego efekty są bardzo dobre. Oko znacznie szybciej się goi niż po przeszczepie drążącym, ostrość wzroku jest lepsza. Nie zmieniamy wtedy przedniej powierzchni rogówki, która w dużej mierze odpowiada za moc łamiącą rogówki, czyli w praktyce za refrakcję. Dzięki temu widzenie pacjenta po operacji jest szybciej lepsze, bardziej naturalne. Nie jest tak zmienione jak po przeszczepie drążącym lub warstwowym przednim rogówki.

Przy tradycyjnych technikach operacyjnych pacjent często widział inaczej?

Tak, gdyż przeszczepiamy rogówkę, która często ma inną moc łamiącą niż to, do czego pacjent wcześniej był przyzwyczajony. Poza tym musimy stosować liczne szwy utrzymujące rogówkę w miejscu przeszczepienia, co może prowadzić do powstania astygmatyzmu, czasami nieregularnego, czyli trudnego do skorygowania

Rogówka, jak wiemy, pełni optycznie funkcję bardzo mocnej soczewki. Jej moc skupiająca wynika przede wszystkim z kształtu powierzchni przedniej. My ją zmieniamy, dlatego widzenie po operacji może odbiegać od tego, do czego pacjent był przyzwyczajony. Zwłaszcza że rogówki pochodzące od dawców siłą rzeczy nie mogą być są wystandaryzowane, mają różną krzywiznę, różną elastyczność. Również napięcie szwów może się zmieniać, w zależności od procesów gojenia, które są indywidualne. To może wpływać na zmiany wady refrakcji w pierwszych miesiącach, a nawet latach po operacji keratoplastyki drążącej.

Przy przeszczepach warstwowych tylnych nie dochodzi do takich procesów.

Panie Profesorze, wprowadził Pan pewną modyfikację tego zabiegu. Na czym ona polegała?

Badaliśmy technikę, w której możliwe jest wprowadzenie płatka przeszczepu DSAEK przez nieco mniejszą ranę, z jednoczesnym wprowadzeniem większej liczby komórek śródbłonka.

Przeszczepiany płatek nie jest okrągły, tylko nieco owalny: w linii poziomej nieco dłuższy niż w pionowej (9,0 na 8,0 mm zamiast 8,5 na 8,5 mm). Dzięki takiemu podejściu można nieco zwiększyć przeszczep, przy tej samej wielkości rany operacyjnej. Zmiana kształtu płatka nie wpływa negatywnie na pooperacyjną ostrość wzroku.

Można powiedzieć, że dzięki tej modyfikacji przeszczep jest bezpieczniejszy?

Do największych uszkodzeń komórek śródbłonka może dochodzić podczas wszczepiania, ponieważ musimy przecisnąć przeszczepianą tkankę poprzez ranę operacyjną, a nie chcemy, żeby była ona szczególnie duża, by nie wywoływać astygmatyzmu. Zmniejszając nieco średnicę przeszczepu w osi do rany operacyjnej, można temu zapobiec.

Kiedy są wskazania do przeprowadzenia operacji przeszczepiania rąbka rogówki?

Stosujemy je najczęściej po oparzeniach, gdy doszło do uszkodzenia rąbka rogówki. Komórki rąbka rogówki produkują fizjologicznie nabłonek pokrywający przezierną część rogówki. Gdy dojdzie do ich zniszczenia, powstają niegojące się erozje. Powierzchnia rogówki zarasta spojówką. Tradycyjne przeszczepy są nieskuteczne. Musimy substytuować komórki, które produkują nabłonek.

Nowym rozwiązaniem, nad którym obecnie prowadzi się badania kliniczne ? także w naszej klinice ? jest technika Holoclar. Polega ona na tym, że w przypadku jednostronnej choroby (jedno oko jest uszkodzone) pobieramy niewielką objętość tkanki rąbka z oka zdrowego. Następnie komórki macierzyste są namnażane w warunkach laboratoryjnych ? obecnie odbywa się to w laboratorium we Włoszech. Namnożone komórki przeszczepiamy na powierzchnię chorego oka pacjenta. Ponieważ są to komórki autologiczne, to skuteczność leczenia jest bardzo wysoka.

Nie ma ryzyka odrzucenia przeszczepu?

Jeśli chodzi o przeszczepy rogówki ? drążące, warstwowe przednie i tylne ? to ryzyko odrzucenia jest znacznie niższe w porównaniu z przeszczepami narządowymi. Najczęściej wystarcza immunosupresja miejscowa w postaci kropli sterydowych zapobiegających odrzuceniu przeszczepienia. Zaletą przeszczepów warstwowych jest również to, że ryzyko odrzucenia jest w tych przypadkach mniejsze niż przy przeszczepach drążących.

Rąbek rogówki jest jednak tkanką bardzo bogato unaczynioną. Ryzyko odrzucenia przeszczepu rąbka jest zbliżone do ryzyka odrzucenia w przypadku przeszczepów narządowych. Dlatego zwykle konieczne jest stosowanie immunosupresji ogólnej, najczęściej w schematach trójlekowych. Próby wykonywania przeszczepów zdrowych komórek z drugiego oka zwykle nie były skuteczne, gdyż nie mogliśmy ryzykować pobrania zbyt dużej ilości tkanki rąbkowej ze zdrowego oka, żeby nie wywołać w nim jatrogennie uszkodzenia i niewydolności. Wydaje się, że dzięki technice Holoclar ten problem zostaje rozwiązany, ponieważ możemy pobrać niewielką objętość tkanki własnej pacjenta, namnożyć komórki, a następnie je przeszczepić.

Z pierwszych obserwacji wynika, że skuteczność operacji tego rodzaju jest bardzo wysoka.

Czy po tych zabiegach chorzy odzyskują wzrok?

Najczęściej są one wykonywane u pacjentów po oparzeniach powierzchni oka chemicznych lub termicznych. Utrata widzenia następuje, ponieważ powierzchnię rogówki zarasta nieprzezroczysta spojówka. Typowe przeszczepienie centralnej części rogówki dawałoby jedynie efekt krótkotrwały, rogówkę z powrotem pokryłaby spojówka. Jeśli oparzenie było duże i uszkodzenie dotyczy także istoty właściwej rogówki, w następnym etapie należy wykonać jeszcze przeszczep drążący lub warstwowy; jednak w niektórych przypadkach sam przeszczep rąbkowy jest wystarczający.

Od przeszczepów drążących powoli się odchodzi?

Tak, taki jest wyraźny trend. Jednak nadal istnieje wiele przypadków, gdy ich wykonywanie jest wskazane. Nie jest to rzadkie, np. w przypadku niektórych infekcji, stanów zapalnych rogówki, z którymi nie można poradzić sobie w sposób farmakologiczny. Bywają również perforacje rogówki ? wtedy również jest konieczny przeszczep drążący, czyli rogówki pełnej grubości.

Możliwość wykonania przeszczepu warstwowego wynika z tego, że pozostawiana część rogówki jest zdrowa. Jeśli w następstwie uszkodzenia śródbłonka doszło do dużych zwłóknień w istocie właściwej, to również konieczny może być przeszczep drążący. W przypadku przeszczepów warstwowych przednich najczęściej stosuje się technikę, w której rozdzielamy warstwy rogówki za pomocą powietrza (big bubble). Niezbędne jest, by błona Descemeta była nieuszkodzona, zachowana w całości. W przeciwnym razie nie jesteśmy w stanie efektywnie rozdzielić tych warstw. Tak więc możliwość przeprowadzenia przeszczepu warstwowego przedniego zależy w dużej mierze od tego, jak głębokie są zmiany.

Odsetek przeszczepów warstwowych zwiększa się ? w USA już przekroczył połowę wykonywanych przeszczepów. W Polsce ich liczba jest mniejsza, ale wynika to niestety w dużej mierze z tego, że stosunkowo duży odsetek ? w naszym ośrodku aż 30 proc. ? stanowią przeszczepienia wykonywane ze wskazań ratunkowych, np. z powodu perforacji, silnych stanów zapalnych, które nie poddają się leczeniu. Tak duży odsetek operacji drążących wykonywanych w naszej klinice wynika m.in. z tego, że jesteśmy ośrodkiem referencyjnym: trafia do nas wiele najcięższych przypadków. Drugim powodem jest to, że w Polsce liczba tkanek jest niewystarczająca, żeby leczyć wszystkich pacjentów, którzy czekają na operację planową. Główny czynnik limitujący liczbę operacji to dostępność tkanek, która w Polsce jest zbyt mała.

Nasz szpital dysponuje najnowocześniejszym sprzętem, dzięki któremu podczas zabiegu chirurg może jednocześnie korzystać z mikroskopu operacyjnego oraz ze śródoperacyjnych obrazów koherentnej tomografii. Szczególnie wspomaga to właśnie wykonywanie przeszczepów warstwowych rogówki.

Sama operacja przeszczepienia to ostatni element, trzeba mieć co przeszczepić. Wspomniał Pan, że w Polsce brakuje rogówek do przeszczepów. Dlaczego?

Pozyskanie rogówek jest nieco łatwiejsze niż w przypadku organów, ponieważ jest możliwe pobranie rogówki nawet wiele godzin po śmierci. Następnie rogówki są w odpowiedni sposób zabezpieczane, przechowywane, oceniane, przygotowywane w Bankach Tkanek Oka. W ciągu dwóch tygodni od pobrania możliwe jest przeszczepienie rogówki. Gdy dostajemy informację, że będzie rogówka, wzywamy pacjenta na operację. Lista pacjentów oczekujących na przeszczep rogówki jest ogólnopolska, prowadzi ją Poltransplant. Ośrodki zgłaszają tam swoich pacjentów oczekujących na przeszczepienie.

W naszej klinice przeprowadzanych jest ok. 200 przeszczepień rocznie, jednak zapotrzebowanie jest nawet kilkukrotnie większe. Kolejka oczekujących jest wieloletnia. Bylibyśmy w stanie spełnić te potrzeby, ponieważ mamy bardzo dobrze wykształconych chirurgów, którzy znakomicie przeszczepiają rogówkę, i świetne zaplecze chirurgiczne. Niestety jesteśmy limitowani dostępnością tkanki. Tylko niektóre kraje skutecznie z tym sobie poradziły, np. USA. Wydaje się, że w Polsce administracyjne wsparcie dla dawstwa rogówek nie jest wystarczające.

Ilu pacjentów obecnie czeka na przeszczepienie?

W naszej klinice jest 2168 pacjentów ? z tego 685 tzw. aktywnych. Nie wszyscy są ostatecznie aktywowani w kolejce, gdyż zdajemy sobie sprawę, że obecnie oczekiwanie na rogówkę to kilka lat i przeprowadzanie niezbędnej do tego kwalifikacji anastezjologicznej z takim wyprzedzeniem zwyczajnie nie ma sensu. W całej Polsce czeka znacznie więcej osób ? 7011, a przeszczepia się ok. 1000 rogówek rocznie.

Kilka lat oczekiwania może bardzo pogorszyć widzenie u pacjenta.

W wielu przypadkach może się to wiązać z pogorszeniem widzenia w trakcie oczekiwania na operację. U części pacjentów, co gorsza, czekanie wpłynie źle na rokowanie co do ostatecznego wyniku operacji. Pacjent, który w momencie wizyty kwalifikacyjnej kwalifikuje się do przeszczepu warstwowego, może za kilka lat wymagać już operacji drążącej, w wyniku której gojenie i rehabilitacja wzrokowa będą dłuższe, a ostrość wzroku niższa. Gdy wiemy, że takie niebezpieczeństwo istnieje, staramy się pacjenta leczyć wcześniej. Jednak przy tak małej ilości rogówek nie zawsze jest to możliwe.

Istnieją oczywiście także ściśle określone kryteria wykonywania przeszczepów w stanach nagłych, gdy odłożenie w czasie operacji zagraża utratą gałki ocznej. Istnieje też ryzyko, że w trakcie oczekiwania pacjenta na przeszczepienie rogówki dojdzie do rozwoju innych chorób oka. Może to znacząco pogorszyć rokowanie.

Sytuacja pacjentów oczekujących na przeszczepienie nie jest dobra. Dla nas też jest to ogromnie frustrujące. Jak wspomniałem, nasz zespół mógłby wykonywać znacznie więcej przeszczepień, nawet kosztem tych operacji, które mogłyby być wykonywane w mniej referencyjnych ośrodkach, np. operacji zaćmy.

Dlaczego w USA poradzono sobie z tym problemem, a w Polsce nie? Jest tam większa świadomość konieczności pobierania tkanek?

Myślę, że nie tylko. To też kwestia pewnych uwarunkowań administracyjnych. Można stworzyć pewne rozwiązania bardziej motywujące szpitale do zgłaszania potencjalnych dawców. Być może konieczne jest większe wsparcie finansowe ośrodków zgłaszających. Często rozmowy z rodzinami osoby zmarłej nie są łatwe, wymagają czasu, zaangażowania. Być może wsparcie tych działań ze strony płatnika jest zbyt małe. W Stanach problem udało się rozwiązać, Amerykanie wysyłają nawet rogówki do innych krajów. Jednak koszty pozyskania rogówki w USA są znacznie wyższe, dlatego w tej chwili nie mamy możliwości ich stosowania w Polsce.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Nowoczesne techniki przeszczepów rogówki pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Ewą Mrukwą-Kominek, kierownikiem Katedry i Kliniki Okulistyki Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.

Pani Profesor, jak to jest, że kiedy rozmawiam z ekspertami o kondycji naszej okulistyki, słyszę same dobre, wręcz bardzo dobre opinie, z którymi jak najbardziej się zgadzam. Natomiast kiedy słucham drugiej strony, czyli pacjentów, ich oceny są całkiem przeciwne. Czy i w tym przypadku prawda leży pośrodku?

To nie tak. Chodzi o to, że z jednej strony dziś mamy możliwość leczenia pacjentów najnowocześniejszymi terapiami, korzystając z najnowocześniejszego sprzętu, dysponując świetnymi fachowcami o wysokim profesjonalizmie. Leczymy na poziomie światowym. Ale z drugiej strony, systemy refundacyjne bardzo się różnią, w zależności od kraju, bo każdy kraj ma inne priorytety.

A pacjent chciałby być dobrze i szybko wyleczony.

O tym, że istotnie leczymy na światowym poziomie, świadczą chociażby sukcesy okulistów ze Śląskiego Uniwersytetu Medycznego. To właśnie tu w zeszłym roku miało miejsce pierwsze w Polsce przeszczepienie komórek macierzystych nabłonka rogówki i pierwsze w świecie pobranie komórek macierzystych u dziecka. A Pani dokonania potwierdzają, że nie tylko nie musimy mieć kompleksów wobec krajów bardziej od naszego rozwiniętych, ale to one mogą na nas patrzeć z podziwem. Jako pierwsza w Polsce wszczepiła Pani mężczyźnie z zaćmą soczewkę bioanalogiczną.
Tak, to był pierwszy tego typu zabieg w Polsce, wszczepiłam wówczas pierwszą w Polsce soczewkę bioanalogiczną pacjentowi z zaćmą, zawodowemu kierowcy. Jest to soczewka najbardziej zbliżona do naturalnej, zarówno pod względem kształtu, jak i materiału, z którego jest wykonana, zbliżonego uwodnieniem do naturalnej soczewki. Potrafi naśladować naturalną akomodację oka, zmieniać swój kształt i krzywiznę, a tym samym również obraz na siatkówce, zmieniając ogniskową w sposób płynny. Jest soczewką wieloogniskową, polifokalną, nie będąc zależną od średnicy źrenicy oka, nie ogranicza dostępu światła do oka.

Jako pierwsza w Polsce, wraz z zespołem okulistów z Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach zastosowała Pani nowatorską soczewkę wewnątrzgałkową u pacjentek po zabiegach chirurgii refrakcyjnej.

Do tej pory zastosowanie zwykłych soczewek wieloogniskowych u osób po przebytej laserowej korekcji wady refrakcji nie było bezpieczne ze względu na liczne objawy niepożądane, które mogły wystąpić po zabiegu. Należy zwrócić również uwagę na trudności z dobrym obliczeniem wartości soczewki, co może powodować konieczność uzupełniającej korekcji okularowej. Tak więc pacjentki, które przyjechały do nas na zabieg usunięcia zaćmy, musiałyby wrócić po nim do okularów. Dzięki zastosowaniu wewnątrzgałkowej wieloogniskowej soczewki Mini Well uzupełniająca korekcja okularowa nie jest potrzebna. Jest to to progresywna soczewka wewnątrzgałkowa, zawierająca nowatorską konstrukcję optyczną, dlatego też jest możliwe jej wszczepienie osobom z rogówką o zmienionej krzywiźnie.

Mówiąc o sukcesach polskiej okulistyki, nie można nie wspomnieć o naszej reprezentacji na świecie. Pani nazwisko jest dobrze znane w tym międzynarodowym gronie.

To, że jesteśmy obecni w różnych zagranicznych organizacjach i towarzystwach, przekłada się na naszych pacjentów. Wymieniamy się doświadczeniami, poznajemy nowe terapie, techniki, by potem móc stosować je u naszych pacjentów. W 2014 roku zostałam, jako jedyna przedstawicielka Polski, wybrana na członka zarządu Europejskiego Towarzystwa Chirurgii Zaćmy i Chirurgii Refrakcyjnej, co ułatwiło dostęp do nowoczesnych technologii badań europejskich, ale również pozwoliło na zaprezentowanie naszych polskich możliwości.

Ponadto z dumą mogę stwierdzić, że w wielu dziedzinach okulistyki jesteśmy w czołówce. Dwadzieścia dziewięć lat temu zaczynaliśmy działać w chirurgii refrakcyjnej, byliśmy prekursorami w Europie. Braliśmy udział w coraz większej liczbie badań klinicznych, dzięki którym coraz więcej pacjentów mogło korzystać z innowacyjnych metod leczenia. Nadal opracowujemy nowe techniki, prowadzimy unikatowe operacje, które przedstawiamy na międzynarodowych kongresach.

Nie należy zapominać o ogromnej zasłudze polskich firm produkujących nowoczesny sprzęt okulistyczny, którym zawdzięczamy m.in. spektralny tomograf okulistyczny. Dzięki niemu możemy wykonywać optyczną koherentną tomografię dna oka, badanie niezbędne w diagnozowaniu chorób siatkówki.

Wróćmy jednak do rozbieżności między osiągnięciami w diagnostyce i terapii a dostępnością do nich. Wystarczy spojrzeć, co się dzieje w zabiegach zaćmy. To najczęściej wykonywany zabieg okulistyczny na świecie. W naszym kraju czas oczekiwania na jego wykonanie, w ramach NFZ, wynosi ok. 5 lat?

Absolutnie nie aż tak długo. Choć istotnie nadal jest z tym problem, to jednak uważam, że dostępność do leczenia zaćmy w ostatnich latach poprawiła się. Przykładowo w naszym ośrodku kolejka w tym roku skróciła się o sześć miesięcy, a z końcem roku skróci się o kolejnych kilka miesięcy.

To sprawa weryfikacji list oczekujących i logistyki. Jednak uważa się, że w Polsce wykonywało się za mało tych zabiegów, limity określane umowami z placówkami NFZ były niewystarczające. Aktualnie sytuacja się zmienia, dodatkowe środki zostały uruchomione, co spowoduje zwiększenie liczby wykonywanych zabiegów.

Umowa transgraniczna, z której też korzystają pacjenci, nie jest lekiem na problem dostępności do świadczeń. Nad tym muszą pochylić się politycy.

Z jednej strony, przeprowadzamy unikatowe operacje, korzystamy z najnowocześniejszego sprzętu, a z drugiej, ich dostępność, ze względu na koszty, jest ograniczona. Każdy potrzebujący pacjent chciałby mieć zagwarantowany dostęp do nowoczesnego leczenia. Ale pytanie, jak to zrobić, należy kierować chyba nie do okulistów. Jedno jest raczej pewne: niemożliwa jest refundacja wszystkiego i niewiele jest krajów, które byłoby na to stać, a może nawet nie ma takiego.

Co, Pani zdaniem, należałoby zmienić, poprawić, żeby pacjent odczuł, że jego dobro, a w tym przypadku dobro jego oczu, jest najważniejsze?

Wszystko sprowadza się do tego, o czym już mówiłam ? zapewnienia większej dostępności do diagnostyki i leczenia. Jeśli dostępność stanie się powszechniejsza, na co jednak, jak już wspomniałam, my, lekarze, niewielki mamy wpływ, pacjenci nie będą myśleli o leczeniu za granicą.

Należy również wspomnieć o dostępności do keratoprotez i transplantologii. W Polsce mamy możliwości sprzętowe i kadrowe, a brakuje nam materiału do przeszczepienia rogówek. Szacujemy, że moglibyśmy wykonać dwukrotnie więcej zabiegów. W tym temacie duże znaczenie miałoby uświadomienie społeczeństwa o znaczeniu transplantologii i o tym, kto może być dawcą rogówek potrzebnych do przeszczepień.

Ponadto ściślejsza powinna być współpraca między ośrodkami okulistycznymi, bo to także leży w interesie pacjenta, który nie musiałby krążyć w poszukiwaniu tego, gdzie zostanie najlepiej zdiagnozowany, zoperowany i wyleczony.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Polscy pacjenci są coraz lepiej leczeni pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W połowie grudnia 2017 roku w Pracowni Elektrofizjologii i Ablacji Kliniki Kardiologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii Ogólnej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego przeprowadzono zabieg ablacji podłoża zaburzeń rytmu serca u ważącej 7 kg siedmiomiesięcznej dziewczynki.

Pacjentka została przyjęta w trybie nagłym, z objawami ciężkiej niewydolności serca na Oddział Intensywnej Opieki Medycznej Samodzielnego Publicznego Dziecięcego Szpitala Klinicznego w Warszawie. Została zaintubowana, wymagała wentylacji mechanicznej i intensywnego leczenia farmakologicznego ostrej niewydolności serca. U dziewczynki rozpoznano częstoskurcz przedsionkowy o charakterze ustawicznym niepoddający się leczeniu farmakologicznemu. Obserwowano narastające cechy kardiomiopatii tachyarytmicznej. Z tego powodu zdecydowano o wykonaniu ablacji. Po kilku godzinach zabiegu uzyskano prawidłowy rytm serca. Zabieg ten stanowił zwieńczenie dynamicznego rozwoju Pracowni Elektrofizjologii i Ablacji Kliniki Kardiologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii Ogólnej w pierwszym okresie jej działalności.

Szkolenia personelu medycznego

Opracowując koncepcję utworzenia pediatrycznej pracowni elektrofizjologii i ablacji, odpowiednio wcześnie rozpoczęto szkolenia personelu medycznego. Postanowiono zjednoczyć siły i połączyć doświadczenie elektrofizjologiczne zespołu I Katedry i Kliniki Kardiologii WUM kierowanej przez prof. Grzegorza Opolskiego oraz doświadczenia z zakresu arytmologii dziecięcej zespołu Kliniki Kardiologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii Ogólnej WUM kierowanej przez prof. Bożenę Werner. Już na pierwszym spotkaniu zespołów obu klinik w styczniu 2016 roku, które odbyło się w jeszcze surowych murach nowo budowanego szpitala pediatrycznego, wytypowano osoby do realizacji tego trudnego zadania. Byli nimi kardiolog dziecięcy dr n. med. Radosław Pietrzak oraz elektrofizjolog dr n. med. Piotr Lodziński. Następnie do zespołu dołączyli dr Tomasz Książczyk, dr n. med. Paweł Balsam, technik Adam Bremer oraz zespół pielęgniarski: Agnieszka Witkowska, Zygmunt Malinowski, Renata Uchaniuk i Anna Kawa. Szkolenie nowopowstałego zespołu rozpoczęto serią wykładów poszczególnych jego członków. Odbyły się szkolenia w ośrodkach krajowych i zagranicznych (w Warszawie, Dreźnie i Bremie), co umożliwiło teoretyczne i praktyczne przygotowanie planowanych zabiegów oraz zdobycie niezbędnej wiedzy na temat odpowiedniej organizacji pracowni.

Pierwsze zabiegi ablacji

Wkrótce przeprowadzono pierwsze zabiegi ablacji u nastoletnich pacjentów. W ciągu 4 miesięcy w 2016 roku wykonano ich 20. Od początku 2017 roku liczba zabiegów zaczęła systematycznie rosnąć, co wskazuje z jednej strony na to, że potrzebny był nowy ośrodek elektrofizjologii pediatrycznej w Polsce, z drugiej zaś na rosnące doświadczenie ośrodka, którego członkowie stale rozwijają swoje umiejętności zarówno podczas zabiegów wykonywanych w pracowni, jak również w innych ośrodkach krajowych i zagranicznych (obecnie w Lipsku i Londynie). Dzięki tym szkoleniom nawiązywane są kontakty z elektrofizjologami dziecięcymi z wielu ośrodków europejskich i krajowych, co umożliwia dalsze gromadzenie niezbędnej wiedzy i doświadczenia.
W czerwcu 2017 roku podczas Konferencji Sekcji Kardiologii Dziecięcej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego w klinice przeprowadzono warsztaty elektrofizjologiczne. Celem tego wydarzenia było przekazanie lekarzom opiekującym się na co dzień dziećmi z zaburzeniami rytmu serca wiedzy na temat ablacji oraz zasad opieki nad chorymi przed zabiegiem i po nim. Współpraca i bezpośrednia wymiana informacji pomiędzy członkami zespołu elektrofizjologicznego a lekarzami sprawującymi bezpośrednią opiekę nad pacjentami w przychodniach stanowi o ich bezpieczeństwie.

Wiosną 2017 roku podsumowano działalność pracowni po pół roku jej istnienia, a wyniki tego podsumowania zostały opublikowane w ?Kardiologii Polskiej? w pracy pt. ?Initial experience of catheter ablation for cardiac arrhythmias in children and adolescents at a newly built ablation centre? Pietrzak R., Lodziński P., Książczyk T., Balsam P., Gawałko M., Opolski G., Werner B. Kardiol Pol. 2017 Aug 23. doi: 10.5603/KP.a2017.0166. Okazało się, że wyniki leczenia są porównywalne z tymi osiąganymi w najlepszych ośrodkach krajowych i zagranicznych.
Biorąc pod uwagę fakt, iż pracownia znajduje się w dużym szpitalu wielospecjalistycznym, do którego przybywają pacjenci z całego kraju, było kwestią czasu, kiedy w ośrodku pojawi się niemowlę z oporną na klasyczne leczenie arytmią, u którego będzie konieczne leczenie interwencyjne. Zabiegi elektrofizjologii i ablacji u niemowląt stanowią wielkie wyzwanie dla każdego elektrofizjologa z uwagi na wymiary serca poddawanego leczeniu. Ryzyko powikłań w takich przypadkach jest szczególnie wysokie, dlatego te zabiegi u najmniejszych dzieci są wykonywane niezwykle rzadko, tylko w sytuacjach istotnych hemodynamicznie arytmii niepoddających się leczeniu farmakologicznemu. Wykonuje się je jedynie w najlepszych pracowniach elektrofizjologicznych.

Overdrive pacing

W październiku 2017 roku zwrócono się do ośrodka o pomoc z jednego z warszawskich szpitali pediatrycznych, po tym jak na innym oddziale kardiologii dziecięcej odmówiono przyjęcia 7-miesięcznej pacjentki z niestabilnym hemodynamicznie częstoskurczem nadkomorowym. Dziewczynka początkowo wymagała opieki w ramach oddziału intensywnej terapii. Zastosowano próby przerwania częstoskurczu wszystkimi rekomendowanymi w zaleceniach lekami antyarytmicznymi. Z każdą godziną trwania częstoskurczu nasilały się objawy hemodynamiczne. Postanowiono zastosować bardzo rzadko używaną metodę leczenia niefarmakologicznego, tzw. overdrive pacing. Metoda polega na bardzo szybkim stymulowaniu przedsionków, co powoduje częściowe zablokowanie przewodzenia z przedsionków do komór. Dzięki temu uzyskuje się zadowalającą częstość pracy serca. Ta metoda, stanowiąca pomost do ostatecznej formy leczenia, jaką jest ablacja lub uzyskanie prawidłowego rytmu serca, pozwoliła zyskać czas niezbędny do prowadzenia dalszych działań. W dyspozycji pozostawał także zespół kardiochirurgiczny, który był przygotowany do zastosowania pozaustrojowego utlenowania krwi, w przypadku gdyby to leczenie okazało się nieskuteczne.

Zabieg overdrive pacing okazał się skuteczny. Początkowo zwolniono częstość pracy serca z 250 do 160 uderzeń na minutę. Po 20 godzinach stymulacji uzyskano konwersję do rytmu zatokowego (prawidłowego rytmu serca) i stabilizację stanu dziecka. Niestety okazało się, że po odstawieniu leków utrzymujących pacjentkę w farmakologicznej śpiączce oraz ogrzaniu dziecka (chłodzenie jest jedną z uznanych metod leczenia antyarytmicznego w przypadkach opornych na leczenie), częstoskurcz nawrócił. Stosowano wówczas różne połączenia leków, zarówno te, których skuteczność opisano w literaturze, jak i takie, których efektywność nie jest potwierdzona, ale z uwagi na mechanizm działania mogły być skuteczne. Dzięki farmakoterapii kontrolowano szybkość częstoskurczu, co pozwoliło utrzymać pacjentkę w dobrym stanie ogólnym, nie uzyskano jednak prawidłowego rytmu serca. W tym przypadku bezcenne okazały się nawiązane wcześniej kontakty, dzięki którym można było konsultować działania z kolegami z innych ośrodków. Należy podkreślić, że zawsze w szczególnie trudnych sytuacjach klinicznych w ośrodku bierze się pod uwagę opinię innych ekspertów, gdyż zdrowie i bezpieczeństwo podopiecznych kliniki jest priorytetem. Pomimo licznych konsultacji, żaden z ekspertów nie przedstawił innej niż stosowane przez zespół propozycji terapii farmakologicznej, a funkcja serca pacjentki się pogarszała. Dziewczynkę, pomimo małej masy ciała, zakwalifikowano do zabiegu ablacji. Do udziału w nim zaproszono doktora Romana Gebauera z Herzzentrum w Lipsku (Niemcy), jednego z najbardziej doświadczonych elektrofizjologów dziecięcych w Europie. Zabieg przeprowadzono 11 grudnia 2017 roku. Był on bardzo wymagający, biorąc pod uwagę zarówno aspekt kliniczny, jak i techniczny. Od strony anestezjologicznej po mistrzowsku pacjentkę poprowadziła dr Karina Jakubowska. Po kilku godzinach szczegółowego mapowania, wykonano ablację źródła arytmii, uzyskując prawidłowy rytm serca. Początkowo z pewną obawą obserwowano, jak zachowa się serce nasycane przez wiele tygodni licznymi lekami antyarytmicznymi, z tego też powodu zastosowano terapię wspomagającą za pomocą leków poprawiających częstość pracy serca i jego funkcję skurczową w warunkach oddziału intensywnego nadzoru. Dziewczynka w błyskawicznym tempie wracała do zdrowia. Z radością członkowie zespołu obserwowali monitor i zapisy EKG, w których trwale utrzymywał się prawidłowy rytm serca. Dziewczynka nie wymagała już stosowania leków antyarytmicznych, funkcja lewej komory poprawiała się systematycznie, zmniejszała się niedomykalność zastawki dwudzielnej i wielkość lewego przedsionka. Pacjentkę wypisano do domu w dobrym stanie tuż przed świętami Bożego Narodzenia. W kolejnych badaniach kontrolnych w poradni kardiologicznej pacjentka czuje się wyśmienicie. W badaniu echokardiograficznym funkcja serca poprawiła się, poza nieistotną niedomykalnością zastawki dwudzielnej, lewa komora funkcjonuje prawidłowo.

Ambitny zespół pracowni

Pomimo krótkiego czasu funkcjonowania placówki (pierwszy zabieg ablacji wykonano w lipcu 2016 roku, a zabieg opisany powyżej był 101. procedurą wykonaną w ośrodku), obecnie śmiało można powiedzieć, że zabiegiem wykonanym u niemowlęcia Pracownia Elektrofizjologii i Ablacji Kliniki Kardiologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii Ogólnej dołączyła już teraz do czołówki ośrodków pediatrycznych zajmujących się interwencyjnym leczeniem arytmii.

Kolejnym potwierdzeniem takiej opinii może być fakt, iż od grudnia 2017 roku pracownia stała się ośrodkiem referencyjnym firmy Johnson and Johnson, w którym będą odbywać się systematycznie szkolenia z zakresu użycia systemu elektroanatomicznego Carto u dzieci, dla lekarzy z Europy Środkowej i Afryki Północnej. Pierwszymi gośćmi tych szkoleń byli lekarze ? elektrofizjolodzy z Chorwacji.

Po dynamicznym początku przed ośrodkiem stoi zadanie jeszcze trudniejsze: utrzymania obecnego tempa rozwoju. Zespół pracowni jest jednak grupą ludzi ambitnych, którzy zawsze z optymizmem patrzą w przyszłość.

Artykuł Ablacja u niemowlęcia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Barbarą Bobek-Billewicz, zastępcą dyrektora ds. Lecznictwa Otwartego i Diagnostyki, kierującą Zakładem Radiologii i Diagnostyki Obrazowej w Centrum Onkologii-Instytutcie im. M. Skłodowskiej-Curie, oddział w Gliwicach.

Pani Profesor, jak rozwija się diagnostyka i leczenie onkologiczne na świecie?

Można śmiało powiedzieć, że nie ma onkologii bez diagnostyki obrazowej. Dzisiaj to po prostu niemożliwe. Diagnostyka obrazowa jest niezbędna na każdym etapie rozpoznania nowotworu i leczenia. Wykrycie zmiany bardzo często odbywa się w badaniach obrazowych wykonywanych jako badania przesiewowe czy u chorych z objawami klinicznymi. Obecnie często zmiany podejrzane o chorobę nowotworową są wykrywane niejako przypadkowo w czasie badań obrazowych wykonywanych z innych wskazań. Takie zmiany nazywamy incydentalomami. W następnym etapie staramy się, czasem wykorzystując różne metody obrazowania, przybliżyć rozpoznanie. Oczywiście ostateczne rozpoznanie nowotworu jest stawiane na podstawie badania cytologicznego i/ lub histopatologicznego.

Aby takie badanie wykonać, potrzebne jest pobranie fragmentów guza za pomocą biopsji wykonywanej dziś zawsze pod kontrolą technik obrazowych bądź usunięcie całego guza lub jego części w czasie zabiegu operacyjnego. U ogromnej większości chorych taki zabieg jest planowany z wykorzystaniem technik obrazowych. Do planowania leczenia onkologicznego konieczna jest wiedza na temat lokalizacji guza, jego wielkości, przerzutów do węzłów i przerzutów odległych. Informacje te w znacznej części są uzyskiwane za pomocą różnych metod diagnostyki obrazowej. Także ocena odpowiedzi na leczenie, skuteczności leczenia czy rozpoznawanie wznowy nie są możliwe bez diagnostyki obrazowej.

Ale obecnie dla prowadzenia zaawansowanych metod leczenia onkologicznego określanych mianem spersonalizowanej onkologii te wyżej wymienione informacje o nowotworze to za mało. Obecne wyzwania przed diagnostyką obrazową to ocena, charakterystyka biologii guza, poszukiwanie cech guza pozwalających wybrać optymalne leczenie na każdym etapie.

Ze względu na nowe metody leczenia systemowego, w tym immunoterapię, konieczne są także inne niż tylko ocena wielkości i wzmocnienia kontrastowego metody oceny odpowiedzi na leczenie.
Nie mam kompetencji, aby mówić o rozwoju leczenia onkologicznego, należałoby takie pytanie zadać onkologom, radioterapeutom, chirurgom, hematologom, a zapewne także genetykom i biologom molekularnym.

Jakie są nowe możliwości diagnostyki w Centrum Onkologii w Gliwicach?

Można powiedzieć, że w Centrum Onkologii w Gliwicach (a właściwie powinniśmy powiedzieć w gliwickim oddziale Centrum Onkologii-Instytutu im. Marii Skłodowskiej–Curie) dysponujemy niemal wszystkimi metodami diagnostyki obrazowej. W diagnostyce raka piersi możemy wykonać wszystkie dostępne dziś rodzaje badań: mammografię rozszerzoną o tomosyntezę i mammografię spektralną ze wzmocnieniem kontrastowym, ultrasonografię z elastografią i opcją dopplerowską, badanie MR piersi. Wykonywane są biopsje zmian podejrzanych w piersi pod kontrolą USG, mammografii i rezonansu magnetycznego.

Badanie całego ciała konieczne dla dokładnej oceny stopnia zaawansowania nowotworu możemy w Instytucie wykonać za pomocą badania PET/CT, rezonansu magnetycznego i tomografii komputerowej. Dokładna ocena stopnia zaawansowania nowotworu jest bardzo ważna dla wyboru optymalnej metody leczenia. Trzeba zaznaczyć, że dysponujemy dwuenergetycznym tomografem komputerowym, który pozwala łatwiej zobaczyć zwłaszcza małe, wzmacniające się kontrastowo zmiany, oraz w części przypadków lepiej scharakteryzować zmiany podejrzane, a więc z większą pewnością powiedzieć, czy to jest nowotwór, czy nie. Czy konieczna jest biopsja lub operacja, czy też zmiana ma cechy zmiany łagodnej. Badanie tym aparatem ma też inne zalety, np. pozwala lepiej rozpoznawać zatorowość płucną będącą częstym i groźnym schorzeniem u chorych na nowotwory złośliwe.

Rezonanse magnetyczne, którymi dysponuje Instytut, są bardzo nowoczesnymi systemami dysponującymi wszystkimi opcjami badań potrzebnych w diagnostyce onkologicznej.
Od roku w Zakładzie Radiologii i Diagnostyki Obrazowej Instytutu wykonywane są zabiegi z zakresu radiologii zabiegowej i interwencyjnej będące uzupełnieniem innych metod leczenia stosowanych w Instytucie. Instytut dysponuje systemami PET/CT oraz ma możliwość produkowania radiofarmaceutyków do badań PET.

Nowoczesne systemy obrazowania pomagają w określeniu stopnia zaawansowania choroby. Czy dzięki temu można lepiej zaplanować zabieg operacyjny, radioterapię, a także przewidzieć skuteczność leczenia?

Tak, planowanie zabiegu operacyjnego i planowanie radioterapii na podstawie badań obrazowych to codzienna praktyka kliniczna. Te metody leczenia są niemożliwe do przeprowadzenia bez ścisłej współpracy diagnostów obrazowych, a więc radiologów i medyków nuklearnych z klinicystami. Natomiast w zakresie wykorzystania badań obrazowych do określenia czy dany lek, dana metoda leczenia będzie skuteczna i monitorowania potem wyników leczenia, jesteśmy raczej na początku drogi. Możemy już dziś opisać czy wskazać cechy guza widoczne w badaniach obrazowych pozwalające optymalizować proces leczenia.

Można dużo powiedzieć o unaczynieniu guza na podstawie badań perfuzji, budowie tkanki na podstawie obrazowania dyfuzji, metabolizmie na podstawie badań PET czy metabolitach zawartych w tkankach na podstawie spektroskopii MR, ale ciągle daleka droga przed nami.

Jest ważne, aby za pomocą obrazowania, a więc nieinwazyjnie, bez konieczności pobierania materiału guza do badań, można było określić, opisać jak najwięcej charakterystycznych cech nowotworu. Nowotwór zmienia się w czasie leczenia, jest więc ważne, aby móc śledzić te zmiany, stale wiedzieć, jaki ten nowotwór jest, aby jak najskuteczniej go zwalczać.

Czy postęp, jaki dokonał się w dziedzinie obrazowania sprawia, że zwiększa się dostępność i poprawia się jakość badań diagnostycznych i leczenia?

Na pewno poprawia się jakość badań obrazowych, także w sensie ilości informacji na temat nowotworu i tkanek zdrowych, jakie możemy obecnie uzyskać. Na pewno jakość diagnostyki obrazowej ma wpływ na jakość leczenia, bo diagnostyka obrazowa jest jednym z głównych elementów w procesie podejmowania decyzji terapeutycznych. Nie jestem natomiast pewna, czy można powiedzieć, że postęp w diagnostyce wprost przekłada się na lepszą dostępność, ale na pewno wszystkie metody diagnostyki obrazowej są dziś w Polsce znacznie łatwiej i szerzej dostępne niż to było kilka czy kilkanaście lat temu.

W Gliwicach jest już dostępny najnowszy tomograf spektralny. Jak ocenia Pani jego możliwości diagnostyczne na podstawie pierwszych doświadczeń?

Dwuenergetyczna, czasem nazywana spektralną, tomografia komputerowa pozwala uzyskać więcej informacji niż jest to możliwe za pomocą klasycznej wielorzędowej tomografii komputerowej. Ta dwuenergetyczność jest przez różne firmy uzyskiwana różnymi technikami, a metoda jest dostępna na rynku ok. 10 lat.

Technika dwuwarstwowego spektralnego detektora jest najnowszą techniką dwuenergetycznej tomografii komputerowej. W Instytucie w Gliwicach badamy chorych za pomocą takiego aparatu od kilku miesięcy. W badaniu, oprócz klasycznych obrazów TK, uzyskujemy mapy pozwalające przede wszystkim lepiej zobaczyć, rozpoznać patologiczne wzmocnienie kontrastowe, a więc poprawia się czułość badania. Z większą pewnością możemy także potwierdzić lub wykluczyć wzmocnienie kontrastowe małych zmian, których ocena w klasycznej tomografii bywa bardzo trudna, a więc u części chorych uniknąć biopsji.

Łatwiejsze jest rozpoznanie zatorowości płucnej, wykonanie angiografii. Ponieważ można uzyskać wirtualne obrazy bez wzmocnienia kontrastowego z obrazów po dożylnym podaniu środka kontrastującego, można bez ryzyka utraty informacji zrezygnować z wykonania jednej akwizycji, a więc obniżyć dawkę promieniowania, jaką chory otrzymuje w czasie badania.

Podejmowanie decyzji w opiece onkologicznej jest stosunkowo złożone. Personel musi oceniać korzyści i zagrożenia na każdym etapie procesu leczenia. Czy można zwiększać pewność diagnostyczną w przypadku pacjentów onkologicznych?

Myślę, że w ogóle podejmowanie decyzji w medycynie jest złożone, a zwiększenie pewności diagnostycznej przed rozpoczęciem leczenia jest istotne w leczeniu większości chorób.

Zaawansowane metody obrazowania, wykorzystywanie różnych modalności diagnostycznych i różnych metod w obrębie modalności na pewno zwiększa pewność diagnostyczną. Tak jak leczenie onkologiczne, także diagnostyka powinny być już dziś albo już wkrótce krojone na miarę konkretnego pacjenta w konkretnym momencie choroby. Spersonalizowana onkologia wymaga spersonalizowanej diagnostyki.

Jak Pani ocenia wagę systemów postprocessingu badań obrazowych? Co zmieniło się w ostatnich latach w tej dziedzinie?

Obecnie ocena i opisywanie większości badań TK, MR, PET/TK, PET/MR i innych bez przeznaczonego do tego oprogramowania jest po prostu niemożliwe. Proszę spróbować sobie wyobrazić obejrzenie i przeanalizowanie bez takich programów kilku czy kilkunastu tysięcy obrazów. A poza tym część tych obrazów w stanie surowym bez przerobienia na różne rodzaje map nie pozwala na wyciągnięcie wniosków ani nawet na zobaczenie ukrytej w nich informacji. Programy te pozwalają nam zobaczyć dużo więcej niż na zwykłych obrazach anatomicznych, bez nich część danych uzyskanych w badaniu byłaby niemożliwa do oceny, niewidoczna w postaci możliwej do oceny. Systemy postprocessingowe do oceny badań są dziś na pewno coraz szerzej dostępne, bardziej przyjazne dla użytkownika i coraz częściej przeznaczone do oceny konkretnego narządu czy metody badania.

Jak ocenia Pani poziom radiologii zabiegowej i diagnostyki obrazowej w onkologii w Polsce?

Nie sądzę, abym miała kompetencje czy prawo do formułowania takich ocen. Radiologia zabiegowa ma w Polsce długą i pełną sukcesów historię. Koleżanki i koledzy zajmujący się tą dziedziną radiologii od lat wykonują z sukcesem wiele, większość wykonywanych na świecie rodzajów zabiegów. Radiologia zabiegowa w onkologii jest dość młodą dziedziną, ale również te procedury wykonywane są w wielu ośrodkach. Diagnostyka obrazowa jest fascynującą, bardzo szybko rozwijającą się dziedziną medycyny, a jej poziom jest w Polsce wysoki i bardzo się staramy, aby jakość diagnostyki była coraz lepsza.

Rozmawiała Maria Wójcik

Artykuł Rozwój i zastosowanie nowoczesnych metod obrazowania w onkologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

 Rozmowa z dr. Leszkiem Krajem, onkologiem klinicznym z Kliniki Chorób Wewnętrznych, Hematologii i Onkologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Rak trzustki to jeden z najgorzej rokujących nowotworów. Co gorsza aż 85-90 proc. chorych jest diagnozowanych w stadium przerzutowym. Ostatnio pojawił się nowy schemat leczenia, który nieco wydłuża życie chorych.

Dlaczego ten nowotwór jest tak późno wykrywany?

Przyczyny są dwie. Rak trzustki charakteryzuje się bardzo dużą biologiczną i kliniczną agresywnością: szybko się rozwija i daje przerzuty. Druga przyczyna ? równie ważna ? to w większości przypadków brak wczesnych i specyficznych objawów, które pozwoliłyby postawić diagnozę w początkowych stadiach jego rozwoju. Bezbólowa żółtaczka mechaniczna pojawia się jedynie, kiedy zmiana nowotworowa jest zlokalizowana w głowie trzustki. Wówczas diagnostyka natychmiast zostaje nakierowana na poszukiwanie patologii w obrębie tego narządu. Jednak u większości pacjentów mamy do czynienia z objawami niespecyficznymi, takimi jak: osłabienie apetytu i niezamierzona utrata masy ciała, bóle nadbrzusza i odcinka lędźwiowego kręgosłupa czy biegunka o niejasnej etiologii.

U części chorych występują tzw. zespoły paranowotworowe, np. zespół zapalenia tkanki podskórnej i zapalenia stawów z eozynofilią, albo podwyższony poziom płytek krwi lub leukocytów. Może też wystąpić nawracająca zakrzepica żył powierzchownych (tzw. zespół Trousseau) lub żył głębokich. W tej sytuacji diagnostyka bywa trudna i niestety trwa zbyt długo. To wszystko sprawia, że tylko u niewielkiej części pacjentów, bo u 15-20 proc., rozpoznania dokonuje się w początkowym stadium zaawansowania i tylko wtedy stosuje się leczenie radykalne, czyli zabieg operacyjny. Najczęściej jednak nowotwór ten jest wykrywany późno ? w III i IV stadium zaawansowania. Niestety dla raka trzustki nie opracowano jeszcze powszechnie uznawanych programów badań przesiewowych, tak jak ma to miejsce w przypadku innych nowotworów, np. raka piersi czy jelita grubego.

Jaka jest dziś efektywność leczenia?

Rak trzustki to jeden z najtrudniejszych do leczenia nowotworów. Wyniki terapii, pomimo niewątpliwych postępów, nadal pozostają niezadowalające, a wskaźniki umieralności wciąż niewiele różnią się od wskaźników zachorowalności. Ogółem odsetek przeżyć pięcioletnich nie przekracza 10 proc, a u tych pacjentów, którzy byli poddani leczeniu operacyjnemu, przeżycia pięcioletnie sięgają zaledwie 20 proc. Mediany przeżycia w I i II stopniu zaawansowania wynoszą 20-22 miesiące. Niestety skuteczność leczenia raka trzustki niewiele zmieniła się od kilkunastu lat. W przypadku tych chorych walka toczy się o dodatkowe tygodnie i miesiące życia. Chorzy i lekarze z nadzieją przyjmują każdy nowy lek.

W ostatnich latach pojawiło się kilka nowych możliwości terapii. Najnowsze doniesienia dotyczą wyników badania o akronimie ESPAC-4 zaprezentowanych na zeszłorocznym zjeździe Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ASCO). W tym badaniu wykazano, że zastosowanie w leczeniu uzupełniającym (po radykalnym zabiegu operacyjnym) dwóch chemioterapeutyków: gemcytabiny i kapecytabiny w porównaniu z leczeniem samą gemcytabiną poprawia wskaźniki przeżyć pacjentów o kilka miesięcy. Taka możliwość terapii już znalazła odzwierciedlenie w tzw. katalogu chemioterapii w Polsce i jest dostępna dla naszych pacjentów.

Czy nowe możliwości leczenia systemowego zwiększają szanse chorych?

Tak. Obecnie u pacjentów z chorobą miejscowo zaawansowaną i rozsianą podstawą terapii jest leczenie systemowe, czyli chemioterapia. W Polsce mamy do dyspozycji trzy schematy leczenia. Pierwszy, najstarszy, to terapia klasyczna ? gemcytabina w monoterapii. Druga to schemat FOLFIRINOX, czyli terapia trójlekowa (3 leki cytotoksyczne podawane jednocześnie ? fluorouracyl, irinotekan i oksaliplatyna). Jest to jednak leczenie toksyczne ? dające wiele działań ubocznych, ale też przynoszące największy odsetek odpowiedzi. Niestety kwalifikuje się do niego tylko niewielka grupa chorych w dobrym stanie ogólnym i bez istotnych chorób współistniejących. Trzecia możliwość to dość nowa opcja terapeutyczna: dołączenie do terapii gemcytabiną drugiego leku: nowej cząsteczki o nazwie nab-paklitaksel. Ta strategia jest szansą na wydłużenie życia szczególnie u osób z chorobami współistniejącymi i w gorszej kondycji ogólnej, które nie kwalifikują się do leczenia schematem FOLFIRINOX.

Na czym polega przewaga nab-paklitakselu w stosunku do znanego od dawna paklitakselu?

Paklitaksel to klasyczny chemioterapeutyk. Natomiast nab-paklitaksel to jego modyfikacja polegająca na zapakowaniu go w albuminę. Wiadomo, że rak trzustki wyłapuje różnego rodzaju białka, więc także ten lek w białkowej otoczce. Dzięki tej modyfikacji uzyskujemy o ok. 30 proc. większe stężenie chemioterapeutyku w komórkach raka trzustki w porównaniu z zastosowaniem klasycznego paklitakselu. Znalazło to odzwierciedlenie w efektywności klinicznej tego leku. Ten sposób leczenia pozwala wydłużyć mediany przeżyć pacjentów o ok. 3 mies. w porównaniu z leczeniem samą gemcytabiną. Potwierdziły to wyniki badania klinicznego III fazy o akronimie MPACT opublikowane w 2013 r. w prestiżowym czasopiśmie ?New England Journal of Medicine?.

Jakich pacjentów kwalifikuje się do leczenia nab-paklitakselem?

Nab-paklitaksel stosuje się w połączeniu z gemcytabiną w leczeniu pacjentów z rozpoznanym gruczolakorakiem trzustki w stadium rozsiewu, czyli w IV stopniu zaawansowania choroby. W Polsce od pierwszego stycznia 2017 r. to leczenie jest już dostępne i finansowane w ramach Programu Lekowego opracowanego przez Ministerstwo Zdrowia. Do takiej terapii są kwalifikowani pacjenci, u których nie jest możliwe leczenie schematem FOLFIRINOX i którzy spełniają inne kryteria kwalifikujące do leczenia w tym Programie Lekowym. Szczegółowe i aktualne zapisy programu można znaleźć na stronie internetowej Ministerstwa Zdrowia.

Co powinno być najważniejszą zasadą postępowania dotyczącą chorych z rakiem trzustki?

W przypadku tego nowotworu istotne jest jak najwcześ-niejsze rozpoznanie i szybkie rozpoczęcie leczenia, gdyż ci pacjenci mają wyjątkowo mało czasu. To niezwykle ważne, by podejrzewając nowotwór w obrębie trzustki, kierować chorych do ośrodków klinicznych mających doświadczenie w diagnostyce i leczeniu tego raka. Występuje on rzadko (stanowi ok. 3 proc. wszystkich nowotworów) i niewątpliwie wymaga, by decyzje terapeutyczne były podejmowane przez doświadczone zespoły specjalistów. Szczególnie w kontekście określenia operacyjności konkretnej zmiany w obrębie trzustki warto zasięgać opinii zespołów w doświadczonych ośrodkach, dysponujących możliwościami np. rekonstrukcji naczyniowych. Dodajmy, że sama operacja usunięcia guza trzustki (najczęściej tzw. pankreatoduodenektomii) to jeden z najtrudniejszych zabiegów chirurgicznych. Nie tylko w kontekście techniki chirurgicznej, ale przede wszystkim w zakresie diagnostyki i leczenia możliwych powikłań pooperacyjnych.

W odniesieniu do raka trzustki ciągle jeszcze panuje nihilistyczne podejście powodowane złym rokowaniem i dziesiątkami lat niepowodzeń wielu prób klinicznych, które we wczesnych fazach badań zapowiadały się obiecująco. Jednak ostatnie lata przyniosły kilka nowych opcji terapeutycznych. I choć nie są to spektakularne sukcesy, to niewątpliwie obserwujemy poprawę rokowania w tej grupie chorych. Dlatego szczególnie ważne jest, aby planując leczenie chorych z rakiem trzustki, starać się indywidualizować terapię tego nowotworu przez poszukiwanie najlepszych rozwiązań dla naszego pacjenta.

Rozmawiała Marta Maruszczak

Artykuł Strategia leczenia przerzutowego raka trzustki pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Adamem Maciejczykiem, dyrektorem Dolnośląskiego Centrum Onkologii, prezesem Ogólnopolskiego Zrzeszenia Publicznych CENTRÓW I INSTYTUTÓW Onkologicznych, przewodniczącym Polskiego Towarzystwa Onkologicznego.

Jaki był cel powołania Ogólnopolskiego Zrzeszenia Publicznych Centrów i Instytutów Onkologicznych?

To zrzeszenie dyrektorów publicznych centrów onkologicznych, które zajmują się kompleksowo opieką onkologiczną. Naszym celem jest analizowanie sytuacji polskiej onkologii z poziomu organizacyjnego, czyli dużych szpitali publicznych, które zajmują się onkologią. Zajmujemy się m.in. analizą finansowania leczenia. To bardzo istotne. Przy takich procesach jak na przykład wdrożenie pakietu onkologicznego nie dokonywano żadnych analiz finansowych, albo przynajmniej nie dokonano prawidłowych analiz finansowych. W efekcie znacząco pogarszała się sytuacja finansowa szpitali onkologicznych. Chcieliśmy przeanalizować, dlaczego tak się stało.

Udało się już takiej analizy dokonać, jeśli chodzi o pakiet onkologiczny?

Tak. Zrzeszenie powstało w maju 2016 r. Przeanalizowaliśmy całą sytuację, porównaliśmy, jak ona wyglądała w poszczególnych miesiącach w różnych ośrodkach onkologicznych. We wszystkich szpitalach drastycznie zaczęły powiększać się różnice między faktycznymi kosztami leczenia a przychodami z NFZ. Z wnioskami poszliśmy do ministra zdrowia, rozmawialiśmy również z prezesem Narodowego Funduszu Zdrowia, z politykami, ministrami nauki, finansów.

Ideę powstania zrzeszenia poparły wszystkie towarzystwa naukowe. Tak naprawdę chodziło o konsolidację całego środowiska onkologicznego w zakresie wspólnego działania na rzecz pacjentów. Według szacunków, dobra organizacja leczenia poprawia nawet o 30 proc. efektywność leczenia. Naszym celem jest też współdziałanie z innymi towarzystwami onkologicznymi w zakresie ich rekomendacji, regulacji czy też innych inicjatyw. Dzięki powstaniu zrzeszenia nastąpiła zdecydowanie większa konsolidacja środowiska.

Co Pana zdaniem należałoby zrobić, by poprawić wyniki leczenia nowotworów w Polsce? Najczęściej mówi się, że pacjenci nie mają dostępu do dobrych leków.

W całym systemie jest duży chaos organizacyjny. Zwróciliśmy uwagę ? co było dla wielu osób szokujące ? że jest bardzo duże rozproszenie świadczeniodawców. Mówiły o tym także raporty Najwyższej Izby Kontroli. Ponad 2600 podmiotów w Polsce ma podpisane umowy na realizację pakietu onkologicznego, a tak naprawdę 17 szpitali realizuje pakiet onkologiczny w ponad 50 procentach! Po co nam w takim razie aż 2600 podmiotów, które powodują nieprawdopodobne rozproszenie usług? Pacjent decyduje się na zabieg operacyjny w rejonie, w małym szpitalu, a później trafia do nas i musimy wszystko naprawiać, bo okazuje się, że zabieg nie był dobrze przeprowadzony. To bardzo niekorzystna sytuacja, jeśli chodzi o rokowanie chorego. W wielu publikacjach jest podkreślane, że trzeba mieć doświadczenie w leczeniu, by uzyskiwać dobre efekty.

Co należałoby zmienić? Mamy znakomite wskazówki, jedną z nich jest analiza dokonana w ramach map potrzeb zdrowotnych. Ten dokument ukazał się w grudniu 2015 roku, teraz oczekujemy na jego aktualizację. Znajdują się tam wskazówki, co należałoby zrobić. Jedną z głównych rekomendacji jest centralizacja usług chirurgicznych, decentralizacja radioterapii oraz chemioterapii. W mapach potrzeb zdrowotnych są wskazówki, gdzie radioterapia powinna zaistnieć. Analiza map potrzeb zdrowotnych znakomicie ułatwia rozwój jednostek kompleksowych. Jeżeli w moim rejonie jest wskazanie, że ma być radioterapia w Jeleniej Górze, a jest tam już chemioterapia i chirurgia onkologiczna, to wiem, że pacjent w tym regionie będzie miał dostęp do leczenia kompleksowego. Dobra organizacja, kompleksowość terapii i lepsza współpraca między świadczeniodawcami to najlepsze rzeczy, jakie możemy zrobić przy tej sytuacji finansowej, jaką mamy.

Oczywiście niezależnie od tego potrzebny jest dostęp do nowych leków. Konieczne jest także dofinansowanie szpitali, by mogły zakupić nowoczesny sprzęt, np. do radioterapii.

Czyli konieczne jest leczenie kompleksowe w onkologii?

Tak. Mamy też propozycję wprowadzenia sieci szpitali onkologicznych. Jednostki, które są wiodące w danym regionie, powinny stworzyć sieć i koordynować rozwój onkologii w danym województwie. Uważam, że ten kierunek jest bardzo istotny, gdyż w każdym województwie jest nieco inna sytuacja i nie da się wszystkiego ustalić z poziomu centralnego. Poza tym to pomoże takim jednostkom w regionie, które mają na przykład dobrą chirurgię, a nie mają kompleksowości. Współpraca w sieci powinna być wypełniona treścią, a nie tylko regulacjami finansowymi.
Oczywiście, trzeba wskazać, która jednostka byłaby wiodąca w regionie i nadawała kształt, ponieważ niestety, zdarza się, że lekarze nie stosują standardów leczenia.

To znaczy, że np. szpital specjalizujący się w chirurgii powinien stworzyć sieć ze szpitalem, gdzie jest dobra radioterapia?

Chcieliśmy wyodrębnić w województwach jednostki koordynujące, które potrafiłyby koordynować rozwój onkologii w danym regionie. Bywa, że znakomity onkolog zdecydował się pracować w innym szpitalu i stworzył świetny zespół, który fantastycznie operuje chorych z nowotworem wątroby. Nie chodzi o to, żeby te osoby nie znalazły się w systemie, tylko żeby wiedziały, że pacjent z nowotworem wątroby powinien mieć wcześniej konsultację na przykład dotyczącą radioterapii, ponieważ pacjentowi potrzebne jest leczenie kompleksowe. Nie wiem, czy pakiet onkologiczny taką konsultację wymusza, ale szczerze powiem, że nie zawsze to działa. Szczególnie w mniejszych szpitalach.

Co Pan uważa za największy sukces i największe wyzwania onkologii w Polsce?

Na pewno Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych jest jednym z takich sukcesów ostatnich kilkunastu lat, gdyż pieniądze przekazywane w jego ramach prawie co roku pozwoliły poprawić poziom wyposażenia ośrodków onkologicznych.

Gdy mówimy o sukcesach, to warto wspomnieć jeszcze za czasów PRL działalność profesora Koszarowskiego, który w latach 60. XX wieku w każdym województwie stworzył centrum onkologii. To był bardzo dobry kierunek rozwoju, wyprzedził w ten sposób nawet koncepcję, która pojawiła się w Stanach Zjednoczonych. W tamtych czasach było to bardzo wysoko oceniane, Polska była wtedy krajem wiodącym, zwłaszcza w kwestii organizacji leczenia. A jeśli chodzi o naukę, to według mnie wielkim sukcesem jest powstanie Polskiej Grupy Leczenia Nowotworów Przewodu Pokarmowego, a tak naprawdę publikacje prof. Krzysztofa Bujki. To polska grupa, a pan profesor dzięki swojej aktywności i profesjonalizmowi wypracował metodę leczenia skojarzonego, która na świecie zyskała duże uznanie.

Jak Pan widzi rolę Polskiego Towarzystwa Onkologicznego jeżeli chodzi o poprawę standardów leczenia w Polsce?

Wszyscy należymy przynajmniej do dwóch związków onkologicznych, ja należę do Polskiego Towarzystwa Radioterapii Onkologicznej i do Polskiego Towarzystwa Onkologicznego (PTO). W PTO spotykamy się z innymi towarzystwami i wspólnie wypracowujemy rekomendacje. Bardzo się cieszę, że będą wprowadzane standardy postępowania onkologicznego rekomendowane przez pana ministra zdrowia, które mają być obligatoryjne. Cieszę się, że jest taki zamiar, i że PTO będzie pracować nad rekomendacjami. Chcemy to robić przy udziale innych towarzystw naukowych, które skupiają świetnych specjalistów z poszczególnych dziedzin onkologicznych oraz innych, takich jak np. kardiologia, urologia czy neurochirurgia. Leczenie onkologiczne ma charakter interdyscyplinarny i w tym kierunku powinniśmy się rozwijać. Tak samo kibicujemy pracom związanym z jakością leczenia.

PTO popiera również ideę powstania sieci szpitali onkologicznych. W takiej sieci jest pewna uporządkowana struktura. Pacjent będzie wiedział, gdzie ma się zwrócić, aby uzyskać jak najlepszą pomoc. Chciałbym jeszcze raz podkreślić, że nie chcemy wszystkich chorych leczyć w centrach onkologicznych, ale musimy wiedzieć, gdzie pacjent jest leczony, szczególnie jeśli ma trudniejszą postać choroby. Dzięki temu będziemy mogli lepiej mu pomóc. Na pewno mniejsze szpitale nie poradzą sobie z rzadszymi, trudniejszymi przypadkami.

Jak rozumiem, centra onkologiczne pełniłyby rolę koordynatorów leczenia?

Tak, dlatego my nazywamy je jednostkami koordynującymi. Jest jeszcze jedna ważna rola jednostek koordynujących. Otóż one miałyby się zająć koordynacją opieki onkologicznej, a nie tylko leczenia. To bardzo ważne, ponieważ system badań profilaktycznych jest bardzo rozproszony. On też wymaga koordynacji, podobnie jak sposób diagnozowania chorych. Część pracowni diagnostycznych nie jest przygotowana, aby we właściwy sposób diagnozować pacjentów onkologicznych. Musimy potem w centrach powtarzać badania, a to nie jest efektywne kosztowo. To marnowanie publicznych pieniędzy, a z punktu widzenia pacjenta ? także marnowanie czasu.

Aż się prosi, by wprowadzić poziom referencyjności szpitali. Muszę powiedzieć, że nasze środowisko nie jest osamotnione, podobną ideę chciał wprowadzić pan prezes Narodowego Funduszu Zdrowia. Minister zdrowia też wypowiada się publicznie, że ta idea jest jak najbardziej spójna z jego wizją rozwoju.

Czy uważa Pan, że szpitale onkologiczne powinny prezentować na swoich stronach internetowych wyniki leczenia? Tak by pacjent mógł sprawdzić, do jakiego szpitala chce iść, jakie są tam wyniki leczenia danego nowotworu?

My już na naszej stronie co roku publikujemy i porównujemy wyniki, jakie mamy w stosunku do innych szpitali w rejonie Dolnego Śląska. Oczywiście, te wyniki są bardzo ogólne, nie mamy np. podziału na stopień zaawansowania klinicznego choroby. Na pewno powinno to być jeszcze uszczegółowione. Uważamy, że takie wyniki należy publikować. Tylko że powinno to być podane bardziej szczegółowo i opatrzone komentarzami.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Podstawą jest dobra organizacja i kompleksowość pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Światowa Organizacja Zdrowia rekomenduje dla kobiet z cukrzycą i innymi czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego antykoncepcję monogestagenną z wykluczeniem estrogenów.

Antykoncepcja oznacza zapobieganie zajścia w ciążę. Obok znanych od wieków metod mechanicznych i chemicznych o różnej skuteczności oraz tzw. metod naturalnych, wykorzystujących wiedzę o okresie potencjalnie płodnym w cyklu miesiączkowym, od 1960 roku dostępna jest antykoncepcja hormonalna, która od czasu wprowadzenia pierwszych preparatów estrogenowo-progesteronowych jest stale ulepszana, by w ten sposób minimalizować ryzyko niekorzystnych działań dotyczących m.in. ryzyka zakrzepowo-zatorowego, wpływu na masę ciała, wartości ciśnienia tętniczego, profilu lipidowego oraz ryzyka nowotworowego[18].

W okresie poprzedzającym insulinoterapię płodność kobiet chorych na cukrzycę typu 1 była bardzo ograniczona, gdyż niewiele spośród młodych kobiet obciążonych tym schorzeniem dożywało okresu koncepcji, a pozostałe chore z cukrzycą miały niską płodność z uwagi na niewyrównaną cukrzycę, co uniemożliwiało zajście w ciążę albo też powodowało poronienia i niemożność donoszenia żywego płodu. Od czasu wprowadzenia insuliny do terapii cukrzycy typu 1 w latach 30. ubiegłego wieku, sytuacja powoli zaczęła ulegać zmianie i płodność tych pacjentek powoli zaczęła ulegać poprawie.

Pomimo to problem wyrównania metabolicznego cukrzycy w planowaniu ciąży nadal pozostawał otwarty, gdyż źle kontrolowana cukrzyca w okresie koncepcji powodowała bardzo poważne następstwa w postaci licznych wad płodu, powikłań II i III trymestru ciąży powikłanej cukrzycą w postaci wielowodzia, zatrucia ciążowego lub znaczących powikłań metabolicznych dotyczących płodu, co często powodowało jego obumarcie[19, 20].

W badaniach klinicznych, w których wprowadzono opiekę nad kobietą przed zajściem w ciążę i podczas pierwszego trymestru ciąży, polegającą na ścisłej kontroli stężenia glukozy we krwi, wykazano istotne zmniejszenie częstości wad wrodzonych u dzieci tych kobiet w porównaniu z dziećmi kobiet chorych na cukrzycę niepoddanych opiece przed zapłodnieniem[19].
W celu zmniejszenia częstości wad wrodzonych standardowym postępowaniem u kobiety chorej na cukrzycę w okresie rozrodczym powinno być planowanie ciąży i stałe stosowanie skutecznej metody antykoncepcji tak, by przed zajściem w ciążę uzyskać dobrą kontrolę metaboliczną cukrzycy. Według Zaleceń Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego na rok 2017, dobre wyrównanie metaboliczne u kobiet z cukrzycą przedciążową planujących ciążę jest oceniane przy pomocy wyniku HbA1C, który w tej sytuacji powinien być poniżej 6,5%, natomiast poniżej 6,0 % w II i II trymestrze ciąży, jeżeli nie wiąże się z większą ilością hipoglikemii[21].

Problem niekorzystnego wpływu na płód dotyczy nie tylko kobiet z cukrzycą typu 1, przedciążową. W przypadkach ciąży kobiet z cukrzycą przedciążową nie wymagających terapii insuliną oraz w cukrzycy ciężarnych (zwykle skojarzoną z otyłością), ekspozycja płodu w okresie życia wewnątrzmacicznego na hiperglikemię powoduje nieodwracalne zmiany metaboliczne u tego potomstwa.

Metaanalizy wielu badań wykazały jednoznacznie, że potomstwo matki z cukrzycą i otyłością wykazuje istotną statystycznie predyspozycję do otyłości nie tylko w okresie dzieciństwa, ale także w okresie młodzieńczym oraz po osiągnięciu dojrzałości. Dochodzi do głębokich i trwałych zaburzeń metabolicznych, jakimi jest dyslipidemia, zaburzenie insulinowrażliwości, nadciśnienie tętnicze, a w okresie dojrzewania pojawia się cukrzyca. Stwierdzony jest wpływ na rozwój i funkcję tkanki tłuszczowej, trzustki, wątroby, mięśni oraz zaburzenia struktury i funkcji naczyń krwionośnych, szczególnie w zakresie mózgu[22, 23, 24, 25]. Pojawiają się doniesienia o zaburzeniach funkcji poznawczych w grupie potomstwa matek z cukrzycą i otyłością[26]. W kontekście tych danych wydaje się bardzo istotne odpowiednie przygotowanie do ciąży pacjentek otyłych z cukrzycą oraz otyłych bez cukrzycy, u których ten stan predysponuje do wystąpienia cukrzycy ciężarnych. Osiągnięcie spadku masy ciała przed ciążą, wyrównanie istniejących zaburzeń metabolicznych jest możliwe na drodze odpowiedniej diety i zachowań prozdrowotnych, ale w tym okresie zalecane jest stosowanie odpowiedniej dla nich antykoncepcji, by ciąża była planowana.

Antykoncepcja

Pacjent wybierając sposób antykoncepcji bierze pod uwagę takie czynniki jak: efektywność, bezpieczeństwo, korzyści nie związane bezpośrednio z antykoncepcją (regulacja cyklu miesięcznego, leczenie np. obfitych krwawień miesięcznych i inne), koszt i subiektywne przekonania[1, 16, 17].

Znane są następujące rodzaje antykoncepcji[2].

Okresowa abstynencja:

• stosunek przerywany,
• laktacja z brakiem owulacji,
• naturalne planowanie rodziny.

Mechaniczne bariery:

• prezerwatywa męska,
• prezerwatywa żeńska,
• diafragma żeńska,
• kapturek naszyjkowy,
• środki plemnikobójcze.

Antykoncepcja hormonalna[3, 4]:

• implanty hamujące owulację, hamujące wydzielanie hormonu luteinizującego (LH), zwiększające gęstość śluzu szyjkowego doprowadzając do ograniczenia penetracji nasienia, ograniczenia wzrostu i przekształcenia endometrium w II fazę;
• iniekcje octanu depomedroksyprogesteronu doprowadzające do zahamowania owulacji poprzez wpływ na wydzielanie folikulostymuliny (FSH) oraz hormonu luteinizującego (LH);
  ustna mono antykoncepcja gestagenowa, polegająca na mechanizmie hamowania owulacji, obniżenia piku w środku cyklu LH i FSH, wzroście gęstości śluzu szyjkowego, obniżeniu liczby i wielkości gruczołów endometrialnych oraz obniżeniu aktywności motorycznej rzęsek trąbek jajowodowych;
• doustna antykoncepcja kombinowana: zapobiega owulacji poprzez synergistyczne działanie dwóch steroidów. Zwiększa gęstość śluzu szyjkowego. Działa na wygładzenie endometrium oraz upośledza transport poprzez jajowód plemników i komórki jajowej;
• antykoncepcja estrogenowo-gestagenowa (dwuskładnikowa). Działanie antykoncepcyjne jest skutkiem zablokowania owulacji przez hamowanie wydzielania gonadoliberyny i gonadotropin w wyniku okresowego podawania progestagenu o działaniu antygonadotropowym i estrogenu. Składnik progestagenowy blokuje uwalnianie hormonu luteinizującego (LH), znosząc szczyt jego wydzielania, co zapobiega owulacji, zakłóca przemianę endometrium, prowadząc do zaniku gruczołów oraz zagęszcza śluz szyjkowy, utrudniając penetrację plemników. Składnik estrogenowy, oprócz zablokowania wydzielania folikulotropiny (FSH) i hamowania wzrastania pęcherzyków jajnikowych, zapewnia stabilność endometrium poprzez zwiększenie ilości receptorów progesteronowych i umożliwienie działania progestagenów.

Aktualnie estrogeny stosowane są w małych dawkach:

1. etynyloestradiol (EE) w dawce 20-30 mikrogramów
2. walerian estradiolu (E2V)

Aktualnie stosowane progestageny wykorzystywane są w tabletkach dwuskładnikowych, pochodne 19-nortestosteronu:

1. noretysteron (NET)
2. lewonorgestrel (LNG)
3. norgestymat (NGM)
4. dezogestrel (DSG)
5. gestoden (GSD)

Nieetynylowane progestageny:

6. dienogest (DNG) ma silne właściwości androgenne; 40% działania najsilniejszego pod tym względem octanu cyproteronu (CPA),
7. drospirenon (DRSP) ? jest pochodną spironolaktonu, jako jedyny progestagen ma właściwości antymineralnokortykosteroidowe, wykazuje także aktywność antyandrogenową (30% siły działania octanu cyproteronu). Blokowanie receptora mineralokortykosteroidowego zapobiega zatrzymaniu Na i H20, powodując nieznaczny spadek masy ciała.

Inne progestageny:

8. octan cyproteronu (CPA) – pochodna 17-hydroksyprogesteronu ? wywołuje zmiany metaboliczne, wzrost masy ciała, obrzęki, bóle głowy i spadek libido,
9. octan nomegestrolu (NOMAC) – pochodna 19-norprogesteronu,
10. octan chlormadynonu (CMA) – pochodna progesteronu ? ma wyraźne działanie antyestrogenowe i niewielkie antyandrogenowe (20% efektu octanu cyproteronu).

Bezpieczeństwo tej dwuskładnikowej terapii przy stosowaniu niskich dawek estrogenów i progestagenów II i III generacji oceniano przez wiele lat pod kątem ryzyka wzrostu masy ciała, zwyżek wartości ciśnienia tętniczego, metabolizmu glukozy, zaburzeń lipidowych indukowanych tą terapią oraz ryzyka nowotworowego. Wyniki wielu zakończonych badań często były niespójne, co wiązało się z wieloma błędami metodologicznymi, ostatecznie jednak nie stwierdzono różnic znamiennie statystycznych w ocenie powyższych parametrów. Podobnie oceniając ryzyko sercowo-naczyniowe (zagrożenie zawałem, udarem niedokrwiennym i krwotocznym), nie wykazano różnic znamiennych statystycznie u pacjentek stosujących dwuskładnikowe tabletki antykoncepcyjne w niskich dawkach estrogenów i progestagenów II generacji w stosunku do populacji kobiet bez terapii[18].

Metaanalizy dotyczące ryzyka nowotworowego wykazały nieznaczny znamienny statystycznie wzrost względnego ryzyka raka piersi u kobiet stosujących dwuskładnikowe tabletki antykoncepcyjne przed 35. rokiem życia oraz w okresie 1-4 lat po ich odstawieniu[18].

Natomiast ochronną rolę dwuskładnikowych tabletek antykoncepcyjnych w redukcji ryzyka nowotworu endometrium (3 główne podtypy raka endometrium) oraz raja jajnika potwierdzono na podstawie wielu metaanaliz i badań kohortowych[18].

Pomimo tak korzystnych wyników badań nad bezpieczeństwem dwuskładnikowej terapii estrogenowo-progestagenowej, pozostaje nadal kwestią otwartą ryzyko zakrzepowo-zatorowe, stanowiące najpoważniejsze działanie niepożądane, jakim jest zagrożenie życia.

Czynnikami ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej są:

1. zaawansowany wiek;
2. rozległy zabieg chirurgiczny;
3. uraz i unieruchomienie;
4. ciąża i połóg;
5. trombofilia wrodzona i nabyta;
6. otyłość;
7. choroba nowotworowa;
8. palenie papierosów;
9. stosowanie antykoncepcji estrogenowo-progestagenowej oraz doustnej HTZ [18].

Inne metody antykoncepcji:

• 91-dniowa antykoncepcja kombinowana redukująca liczbę cyklów menstruacyjnych na rok;
• Przezskórna antykoncepcja hormonalna kombinowana uwalniająca hormony do krwioobiegu[10];
• Antykoncepcja hormonalna dopochwowa w postaci pierścieni uwalniających hormony poprzez absorbcję do narządu rodnego[5].
• Wkładki wewnątrzmaciczne:T-kształtne lub inne z polietylenu i metalem (miedź, srebro, złoto)[14];
• T-kształtne z polietylenu z rezerwuarem zawierającym levonorgestrel i progesteron lub tylko levonorgestrel[6,7,8,9,10].
• Sterylizacja[15]:
• Sterylizacja żeńska ? poprzez laparoskopowe, laparotomijne lub kolpotomijne przerwanie ciągłości kanału jajowodu (szew, taśma, klips, elektrokoagulacja, resekcja);
• Założenie zatyczek do światła jajowodu w histeroskopii;
• Sterylizacja męska – vasectomia ? poprzez podwiązanie powrózków nasiennych lub poprzez denaturację laserową z dostępu naciętego worka mosznowego.
• Ratunkowa postkoitalna antykonepcja[11, 12]:
• Duża dawka levonorgestrelu wchłaniająca się w jelicie;
• Duża dawka octanu ulipristalu;
• Mechaniczna wkładka antykoncepcyjna;[13]
• Agoniści/antagoniści progesteronu.

Ocen skuteczności każdej w tych metod, definiowana jest jako liczba nieplanowanych ciąż, do jakich dochodzi pomimo stosowania danej metody w jednostce czasu. Do tego celu służy tzw. wskaźnik Pearl?a, który podaje liczbę ciąż na 100 kobiet stosujących daną metodę antykoncepcyjną przez rok (czyli 13 cykli). Jest to zatem liczba niepowodzeń (ciąż) na 1300 cykli ekspozycji.

Według tego wskaźnika najniższą skuteczność wykazują metody naturalne (3,8-20,4), stosowanie prezerwatyw męskich (2,5-5,9), zaś najwyższą skuteczność wykazuje system wewnątrzmaciczny uwalniający lewonorgestrel (0,09-0,11). Pośrednią pozycję zajmuje antykoncepcja dwuskładnikowa estrogenowo-progestagenowa (0-1,82; 0-1,19), plaster antykoncepcyjny (0,71-1,24), pierścień hormonalny (0,71-1,24), minitabletka progestagenowa (0,41) oraz octan medroxyprogesteronu o przedłużonym działaniu (0).[18].

Najpoważniejszą komplikacją przy stosowaniu antykoncepcji hormonalnej z udziałem estrogenów jest choroba zakrzepowo-zatorowa. Cukrzyca także podwyższa to ryzyko.

Bezwzględnym wskazaniem do odstawienia tabletek antykoncepcyjnych są nagłe dolegliwości bólowe, które mogą sugerować rozwój zakrzepicy lub zator: ból brzucha, ból w klatce piersiowej, ból głowy, zaburzenia widzenia, ostry ból kończyny dolnej. Innymi bezwzględnymi przeciwwskazaniami do stosowania antykoncepcji estrogenowo-progestagenowej jest choroba naczyń tętniczych, źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze, palenie papierosów po 35. roku życia, powikłania naczyniowe cukrzycy, migrenowe bóle głowy z objawami neurologicznymi, nierozpoznane krwawienia z dróg rodnych, rak piersi ? aktualnie lub w wywiadzie, połóg (czyli 6 tygodni po porodzie u kobiet, które nie karmią piersią), długotrwale unieruchomienie, trombofilia, guz wątroby oraz znaczne upośledzenie czynności wątroby (według: PTG ? Polskie Towarzystwo Ginekologiczne, ACOG ? American College of Obstetricians and Gynecologists oraz WHO ? World Health Organization).[18]

Przeprowadzone badania na grupie około 150 000 kobiet w okresie rozrodczym z cukrzycą stosujących antykoncepcję hormonalną wykazało ryzyko zakrzepowo-zatorowe wynoszące jedno zdarzenie na 100 kobiet stosujących antykoncepcję w ciągu roku. Ryzyko to było niższe przy stosowaniu antykoncepcji wewnątrzmacicznej i implantów podskórnych.

Obecnie uważa się, że zarówno antykoncepcja w postaci wkładek wewnątrzmacicznych, jak i implantów gestagenowych podskórnych jest metodą z wyboru u kobiet z cukrzycą, gdyż ryzyko zatorowości jest zwiększone w przypadku cukrzycy i stosowania preparatów estrogenowo-gestagenowych.

WHO rekomenduje dla kobiet z cukrzycą i innymi czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego antykoncepcję monogestagenną z wykluczeniem estrogenów. Natomiast nadal nie mamy wyników badań klinicznych obejmujących dużą grupę pacjentek z cukrzycą stosujących antykoncepcję.

Przeprowadzono obserwacje retrospektywne zdarzeń zakrzepowo-zatorowych (choroba zakrzepowa żył, udar, zawał mięśnia serca) w grupie 146 080 kobiet w wieku od 14 do 44 lat z typem 1 i 2 cukrzycy stosujących antykoncepcję w okresie od 2002 do 2011 roku. W danych uwzględniono wiek, palenie papierosów, otyłość i inne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego związane z powikłaniami cukrzycy, uwzględniono także występowanie nowotworów. W niemal ? badanej grupy nie stwierdzono procesów chorobowych w czasie stosowania antykoncepcji. Około 24% kobiet stosowało antykoncepcję zawierającą estrogeny z gestagenami, a 1,5% tylko gestagenową.

Tylko 4% (5 987 kobiet) stosowało tylko progestin, w tym medroksyprogesteron depot, w postaci podskórnego implantu lub wkładkę wewnątrzmaciczną (IUD).

Zdarzenia zakrzepowe wystąpiły u 3 012 kobiet, co oznacza 6,3 zdarzenia na 1000 kobiet w 1 roku. Najwyższe ryzyko obserwowano u kobiet stosujących antykoncepcję transdermalną w postaci plastrów (16,4 na tysiąc w 1 roku), natomiast najniższą u kobiet stosujących IUD (3,4 na tysiąc w 1 roku) oraz implanty podskórne (0 na tysiąc w ciągu roku).

W porównaniu z kobietami nie stosującymi antykoncepcji hormonalnej antykoncepcja z estrogenami znacząco zwiększała ryzyko zakrzepowo-zatorowe zarówno u kobiet w grupach poniżej 35. roku życia i powyżej.

W przypadku progestynu ryzyko zakrzepowo-zatorowe było zwiększone u kobiet młodszych, natomiast nie stwierdzono podwyższonego ryzyka u kobiet powyżej 35. roku życia. Ryzyko zakrzepowo-zatorowe było znacząco niższe u kobiet stosujących tylko progestin w stosunku do tych, które stosowały antykoncepcję z estrogenami osiągając znamienność statystyczną u kobiet poniżej 35. roku życia, ale nie starszych[17].

Zarówno antykoncepcja z użyciem wkładek wewnątrzmacicznych lub implantów podskórnych gestagenowych wydaje się być najkorzystniejsza w cukrzycy. Także nie stwierdzono podwyższonego ryzyka zatorowością w przypadku preparatów z ultra-niską dawką estrogenów poniżej 30 ?g w porównaniu do IUD lub implantów gestagenowych podskórnych[17].

Wnioski:

1. U kobiet z cukrzycą nie stwierdza się przeciwwskazań do stosowania każdej ze znanych metod antykoncepcji.
2. Ograniczeniem do stosowania antykoncepcji z udziałem estrogenów są powikłania cukrzycy zwiększające ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej.
3. Metodą antykoncepcji z wyboru u kobiet chorych na cukrzycę jest stosowanie wkładek wewnątrzmacicznych z rdzeniem metalowym lub gestagenem czy implantów gestagennych.
4. Wybierając metodę antykoncepcji, podobnie jak planując ciążę u kobiet chorych na cukrzycę, należy brać pod uwagę wiek kobiety, współistnienie innych schorzeń oraz obecność powikłań naczyniowych i narządowych w przebiegu cukrzycy.

Piśmiennictwo:

1. Frances E. Casey, MD, MPH; Chief Editor: Richard Scott MD, FACOGLucidi, Contraception Updated: Dec 07, 2016 Medscape.
2. [Guideline] Curtis KM, Tepper NK, Jamieson DJ, Marchbanks PA. Adaptation of the World Health Organization’s Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use for the United States. Contraception. 2013 May. 87(5):513-6.
3. Stephenson J, Shawe J, Panicker S, Brima N, Copas A, Sauer U, et al. Randomized trial of the effect of tailored versus standard use of the combined oral contraceptive pill on continuation rates at 1 year. Contraception. 2013 Apr 11.
4. Brooks M. FDA Okays New Extended-Regimen Oral Contraceptive. Medscape Medical News. Apr 1; 2013.
5. Gilliam ML, Neustadt A, Kozloski M, Mistretta S, Tilmon S, Godfrey E. Adherence and acceptability of the contraceptive ring compared with the pill among students: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2010 Mar. 115(3):503-10.
6. Lewis RA, Taylor D, Natavio MF, Melamed A, Felix J, Mishell D Jr. Effects of the levonorgestrel-releasing intrauterine system on cervical mucus quality and sperm penetrability. Contraception. 2010 Dec. 82(6):491-6.
7. Tang JH, Lopez LM, Mody S, Grimes DA. Hormonal and intrauterine methods for contraception for women aged 25 years and younger. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Nov 14. 11:CD009805.
8. Creinin MD, Jansen R, Starr RM, Gobburu J, Gopalakrishnan M, Olariu A. Levonorgestrel release rates over 5 years with the Liletta? 52-mg intrauterine system. Contraception. 2016 Oct. 94 (4):353-6.
9. Nelson A, Apter D, Hauck B, Schmelter T, Rybowski S, Rosen K, et al. Two low-dose levonorgestrel intrauterine contraceptive systems: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2013 Dec. 122 (6):1205-13.
10. Woo I, Seifert S, Hendricks D, Jamshidi RM, Burke AE, Fox MC. Six-month and 1-year continuation rates following postpartum insertion of implants and intrauterine devices. Contraception. 2015 Dec. 92 (6):532-5.
11. Trussell J, Rodríguez G, Ellertson C. New estimates of the effectiveness of the Yuzpe regimen of emergency contraception. Contraception. 1998 Jun. 57 (6):363-9.
12. Edelman AB, Cherala G, Blue SW, Erikson DW, Jensen JT. Impact of obesity on the pharmacokinetics of levonorgestrel-based emergency contraception: single and double dosing. Contraception. 2016 Jul. 94 (1):52-7.
13. Wildemeersch D, Pett A, Jandi S, Hasskamp T, Rowe P, Vrijens M. Precision intrauterine contraception may significantly increase continuation of use: a review of long-term clinical experience with frameless copper-releasing intrauterine contraception devices. Int J Womens Health. 2013. 5:215-25.
14. Aoun J, Dines VA, Stovall DW, Mete M, Nelson CB, Gomez-Lobo V. Effects of age, parity, and device type on complications and discontinuation of intrauterine devices. Obstet Gynecol. 2014 Mar. 123(3):585-92.
15. Contraception Report. History and future of contraception: developments over time. Contracept Rep. 2000. 10(6):15-23.
16. Berek JS, Adashi EY, Hillard PA, eds. Novak’s Gynecology. 12th ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 1996. 230-55.
17. Hormonal Contraceptives Pose Low Risk in Women With Diabetes. Miriam E Tucker; December 05, 2016. Medscape Ob/Gyn & Women?s Health.
18. Bińkowska M.: Antykoncepcja hormonalna w: Endokrynologia, część II;593-608; Medical Tribune Polska, Warszwa, 2011.
19. Kitzmiller J.L., Buchanan T.A., Kjos S., Combs C.A., Ratner R: preconception care of diabetes, congenital malformations, and spontaneous abortions /Technical review /Diabetes Care 1996;19:514-541.
20. American Diabetes Association: Consensus development conference on the diagnosis of coronary heart disease in people with diabetes /Consensus Statement /Diabetes Care 1998; 21: 1551-155.
21. Diabetologia Praktyczna: Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2017; A9-A11;2017, tom 3, suplement A.
22. Impact of maternal obesity on offspring obesity and cardiometabolic disease risk: Amanda J Drake, Rebecca M Reynolds; Reproduction 2010;140;387-398.
23. Maternal Pregnancy BMI and Lipid Profile during Early Pregnancy Are Indepependently Associated with Offsprings?s Body Composition at age 5-6 years: The ABC Study: Maaike G. and all; PLOS ONE ;April2014;Volume 9 /ISSUE 4/e94594.
24. Long-Term Healthy Outcomes In Offsprings Born to Women with Diabetes in Pregnancy: Abigail Fraser, Debbie A. Lawior; Curr Diab Rep, 2014;14;489.
25. The diabetic pregnancy and offspring BMI in childhood: a systematic review and meta-analysis; L.H. Pillips and all; Diabetologia /2011/ 54:1957-1966.
26. Cognitive Function in Adult Offspring of Women with Gestational Diabetes – The Role of Glucose and Other;Tine D.Clausen and all;PLOS ONE, June 2013, Volume 8, Issue 6, e67107.

Artykuł Antykoncepcja u kobiet z cukrzycą pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Mijają już trzy lata od opublikowania ostatnich wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczących diagnostyki i leczenia ostrej zatorowości płucnej (OZP), w przygotowaniu których miałem przyjemność uczestniczyć.

Warto z tej kilkuletniej perspektywy spojrzeć na ten dokument i spróbować podsumować, co się w tym okresie wydarzyło.

Zapadalność na żylną chorobę zakrzepowo-zatorową nadal jest wysoka i rocznie dotyczy 1 na 1000 osób. Choroba nie tylko jest związana z zagrożeniem w ostrym okresie, ale również powoduje powikłania odległe. Śmiertelność 10-letnia sięgać może nawet 25-40%, a na podstawie danych szacunkowych w krajach Unii Europejskiej odpowiedzialna jest za ok. 300 tys. zgonów rocznie.

Kategorie ciężkości zatorowości płucnej

Wytyczne wyróżniają kilka kategorii ciężkości zatorowości płucnej zależne od ryzyka wczesnego zgonu. Początkowa ocena obejmuje ocenę stabilności hemodynamicznej. Wiemy, że ok. 5% chorych z zatorowością płucną to osoby niestabilne hemodynamicznie z bardzo wysokim ryzykiem wczesnego zgonu. Panuje pełna zgoda dotycząca konieczności pilnej diagnostyki i zastosowania agresywnego leczenia tej grupy chorych. Echokardiograficzne stwierdzanie typowych dla zatorowości cech przeciążenia prawej komory (ryc. 1) u niestabilnej hemodynamicznie osoby z klinicznym podejrzeniem zatorowości upoważnia do rozpoczęcia agresywnego leczenia. Niestety, nawet u połowy pacjentów wysokiego ryzyka obecne są przeciwwskazania do leczenia trombolitycznego, np. niedawny rozległy uraz lub duża operacja. W takich przypadkach wytyczne wskazywały wykonanie embolektomii chirurgicznej, co jednak z powodu ograniczonej dostępności jest trudne. Natomiast wobec coraz lepszej organizacji kardiologii interwencyjnej embolektomia przezskórna jest coraz ważniejszą metodą ratującą życie tych chorych. W naszym ośrodku 3 z 4 chorych z ostrą zatorowością płucną powodującą pełnoobjawowy wstrząs kardiogenny, u których wykonano pilną embolektomię przezskórną, zostało wypisanych w dobrym stanie (ryc. 2). W moim przekonaniu, w najbliższych latach będziemy świadkami coraz szerszego zastosowania metod kardiologii interwencyjnej w leczeniu u chorych z ostrą zatorowością płucną.

Skala sPESI

U chorych stabilnych hemodynamicznie we wstępnej ocenie rokowania zalecana jest skala sPESI (simplified Pulmonary Embolism Severity Index), uwzględniająca nie tylko czynniki hemodynamiczne i wiek, ale również choroby współistniejące, w tym układu sercowo-naczyniowego. Osoby poniżej 80. roku życia, bez tachykardii, hipoksemii i chorób współistniejących stanowią grupę niskiego ryzyka i wymagają jedynie antykoagulacji. Tradycyjnie obejmowało ono kilkudniowe leczenie heparynami drobnocząsteczkowymi podawanymi łącznie, na ?zakładkę?, z antagonistami witaminy, K aż do drugiego terapeutycznego INR, następnie kontynuowano leczenie doustne. Obecnie antagoniści witaminy K już nie są preferowanymi doustnymi antykoagulantami w leczeniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, ponieważ bezpośrednie doustne antykoagulanty (apiksaban, dabigatran, edoksaban, riwaroksaban) cechują się nie tylko podobną do nich skutecznością, ale wykazują zdecydowanie mniejsze ryzyko wystąpienia dużych, w tym śmiertelnych krwawień. W ostatnim okresie wiele uwagi poświecono wyodrębnieniu podgrupy chorych, którzy mogą być krótko hospitalizowani lub nawet całkowicie leczeni w warunkach ambulatoryjnych. Co prawda ambulatoryjna diagnostyka, jak i leczenie OZP w polskich warunkach są nadal trudne, to jednak wprowadzenie do zastosowania klinicznego nowoczesnych doustnych antykoagulantów niewątpliwie istotnie skróciło hospitalizację, która zazwyczaj w grupie niskiego ryzyka nie przekracza 3 dni.

Odrębnym zagadaniem jest leczenie chorych z OZP ze współistniejącą chorobą nowotworową. Aktualnie w takiej sytuacji klinicznej preferowane są heparyny drobnocząsteczkowe przez co najmniej 3 miesiące. Analiza retrospektywna danych chorych z nowotworami leczonych w dużych badaniach dotyczących bezpośrednich doustnych antykoagulantów sugeruje ich wysoką przydatność w terapii chorych onkologicznych. Jednak z uwagi na niewielką liczbę ocenionych chorych i retrospektywny charakter analiz niestety nie można wyciągać jednoznacznych wniosków. Obecnie prowadzone są badania oceniające zastosowanie bezpośrednich doustnych antykoagulantów w leczeniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej właśnie u chorych onkologicznych. Zapewne za 2-3 lata poznany ich wyniki, weryfikując możliwości stosowania bezpośrednich doustnych antykoagulantów u chorych onkologicznych.

Po badaniu PEITHO

Otwartym polem toczących się badań pozostaje optymalne leczenie chorych tzw. pośredniego wysokiego ryzyka, czyli osób z ciśnieniem systemowym powyżej 90 mmHg, ale z obecnym przeciążaniem prawej komory i biochemicznymi cechami jej uszkodzenia. W badaniu PEITHO opublikowanym w 2014 roku wykazano, że leczenie trombolityczne tej grupy w porównaniu do leczenia heparynami zmniejszało ryzyko dekompensacji hemodynamicznej, jednak kosztem częstszego występowania poważnych powikłań krwotocznych. W związku z tym aktualnie jako leczenie początkowe preferowane są antykoagulanty, a tromboliza jest traktowana jako opcja ratunkowa w przypadku rozwoju niestabilności hemodynamicznej. Badania przeprowadzone po opublikowaniu wytycznych wykazują, że zastosowanie przezskórnej embolektomii lub mniejszych dawek leków trombolitycznych wydaje się skuteczną opcją, jednak obecnie nadal czekamy na wyniki dużych badań.

Późne powikłania zatorowości płucnej

Jak wiemy, przebyta zatorowość płucna jest ważnym czynnikiem ryzyka jej nawrotu. Pierwszy epizod tzw. idiopatycznej zatorowości, czyli bez uchwytnego czynnika ryzyka wiąże się nawet z ok. 10% rocznie zagrożeniem nawrotem, a pięcioletnie zagrożenie nawrotem może sięgać 40%. Takie ryzyko nawrotu jest wskazaniem do bezterminowego wydłużenia antykoagulacji uwzględniając potencjalne korzyści i ryzyko związane z wieloletnim leczeniem przeciwkrzepliwym. Toczy się dyskusja dotycząca doboru optymalnej dawki, tak aby była skuteczna i jednocześnie bezpieczna.
Przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne (chronic thromboembolic pulmonary hypertension, CTEPH) należy do jednych z najgroźniejszych konsekwencji OZP i dotyczy ok. 3% pacjentów po przebytej ostrej zatorowości płucnej. Uznanymi czynnikami obecnymi już w czasie zatorowości, które wskazują na możliwy rozwój CTEPTH są: nawrotowy jej charakter zatorowości, objawy trwające ponad 2 tygodnie przed rozpoznaniem, cechy przeciążenia prawej komory w ostrym okresie choroby. Początkowo u chorych z CTEPH główną dolegliwością jest duszność wysiłkowa, a objawy prawokomorowej niewydolności serca pojawiają się dopiero w zaawansowanych postaciach. Podejrzenie CTEPH powinno być wysunięte u chorych po OZP, u których pomimo co najmniej trzymiesięcznej skutecznej antykoagulacji nadal utrzymuje się duszność wysiłkowa lub ograniczenie wydolności fizycznej w porównaniu do okresu sprzed ostrego epizodu choroby. W takich przypadkach wskazane jest badanie echokardiograficzne, a stwierdzenie cech nadciśnienia płucnego nakazuje kontynuację diagnostyki. Udokumentowanie obecności skrzeplin w krążeniu płucnym, zaburzeń perfuzji w scyntygrafii oraz stwierdzenie średniego ciśnienia płucnego >25 mmHg w cewnikowaniu ostatecznie potwierdzają rozpoznanie CTEPH. Aktualnie prowadzone są badania oceniające inne strategie diagnostyczne CTEPH u chorych po zatorowości, między innymi oparte o oceną EKG i oznaczenie we krwi stężenie NT-proBNP. Endarterektomia tętnic płucnych jest zabiegiem kardiochirurgicznym, wykonywanym w głębokiej hipotermii, z całkowitym zatrzymaniem krążenia pozaustrojowego i zgodnie z aktualnymi wytycznymi jest preferowaną opcją terapeutyczną. Niestety według danych ośrodków europejskich prawie 50% chorych z potwierdzonym CTEPH nie zostało zakwalifikowanych do leczenia kardiochirurgicznego, co wynikało z dystalnej lokalizacji skrzeplin uniemożliwiającej skuteczny zabieg, lub z obecności chorób współistniejących znacznie zwiększających ryzyko okołooperacyjne. Od niedawna realną opcją terapeutyczną jest balonowa angioplastyka tętnic płucnych. Jest to nadal ?młoda? metoda, a optymalna technika wykonywania plastyk nie została jeszcze ustalona i ciągle podlega modyfikacjom. Jest coraz więcej danych wskakujących, że leczenie obejmujące 3-5 sesji, a podczas każdej z nich rozszerzanych jest kilka tętnic płucnych z zastosowaniem cewnika ciśnieniowego i/lub ultrasonografii wewnątrznaczyniowej (ryc. 3) jest skuteczną i bezpieczna metodą. W naszej ponad 30-osobowej grupie chorych z CTEPH leczonych plastykami tętnic płucnych u większości uzyskaliśmy obniżenie średniego ciśnienia płucnego do poniżej 30 mmHg ze znaczną poprawą kliniczną, bez dużych powikłań okołozabiegowych. Jestem przekonany, że plastyki tętnic płucnych zasługują na miano terapii przełomowych.

Ostatnio wyodrębniono nową jednostkę chorobową chronic thromboembolic (pulmonary vascular) disease (CTED lub CTEPVD), tj. przewlekłą zakrzepowo-zatorową chorobę naczyń płucnych. Obejmuje ona chorych po ostrej zatorowości z przetrwałymi zaburzeniami perfuzji płuc, z wyraźnym obniżeniem wydolności fizycznej, ale bez nadciśnienia płucnego, tj. ze średnim ciśnieniem w tętnicy płucnej poniżej 25 mmHg. Trwa dyskusja dotycząca optymalnego leczenia tych chorych. Jest coraz więcej ośrodków leczących interwencyjnie takich pacjentów. Warto raz jeszcze mocno podkreślić, że osoby po zatorowości płucnej, u których pomimo trzymiesięcznej antykoagulacji utrzymuje się obniżona tolerancja wysiłku, wymagają przeprowadzenia diagnostyki.
Podsumowując, stosowanie nowych doustnych antykoagulantów nie tylko ułatwiło terapię, ale również zmniejszyło ryzyko krwawień i spowodowało skrócenie hospitalizacji chorych z ostrą zatorowością płucną. Co przed nami? W moim przekonaniu, należy spodziewać się większego znaczenia kardiologii interwencyjnej w leczeniu zatorowości płucnej, szczególnie wysokiego ryzyka. Mam nadzieję, że zostanie ustalone optymalne leczenie chorych pośredniego wysokiego ryzyka ? być może z zastosowaniem trombolizy, ale ze zmniejszoną dawką leku. Należy spodziewać się znacznej poprawy rozpoznawania CTEPH, a balonowa plastyka tętnic płucnych być może będzie w wybranych przypadkach wypierać leczenie chirurgiczne. Kolejne wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące diagnostyki i leczenia OZP, do przygotowywania których zostałem zaproszony, zapewne zostaną opublikowane za dwa lata, w 2019 r. Zobaczymy, co rzeczywiście przyniosą?

Artykuł Zatorowość płucna ? diagnostyka i leczenie 3 lata po wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. Tomaszem Floriańczykiem z Kliniki Kardiologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii Ogólnej WUM.

Jakie zabiegi wykonywane są najczęściej w dziecięcej kardiologii interwencyjnej?

Dysponujemy dwoma podstawowymi typami procedur. Pierwsza ? diagnostyczna, której celem jest obrazowanie serca i układu krążenia dziecka, jak również pomiary parametrów hemodynamicznych, takich jak ciśnienie i saturacja krwi w poszczególnych jamach układu sercowo-naczyniowego. Tego typu badania wykonujemy w przypadku pacjentów z najbardziej złożonymi wrodzonymi wadami układu krążenia wtedy, gdy badania obrazowe, takie jak badanie echokardiograficzne oraz tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny nie pozwalają na precyzyjną diagnostykę i postawienie ostatecznego rozpoznania. Dodatkowo, inwazyjne badanie hemodynamiczne wykorzystujemy do kalkulacji przepływów i oporów naczyniowych, co później stanowi podstawę do kwalifikacji dziecka do leczenia.

Druga grupa procedur, mówiąc ogólnie, dotyczy leczenia wad wrodzonych układu krążenia. Są to zabiegi tzw. kardiologii interwencyjnej, obejmujące zabiegi angioplastyki balonowej, czyli poszerzania za pomocą cewników balonowych zwężonych odcinków pnia i tętnic płucnych lub aorty, zabiegi walwuloplastyki balonowej polegające na poszerzaniu zwężonej zastawki aortalnej lub zastawki pnia płucnego. Poszerzanie zwężonych naczyń wykonujemy także poprzez implantację do nich stentów. W odróżnieniu od kardiologii interwencyjnej u pacjentów dorosłych, leczenie to wyjątkowo rzadko dotyczy tętnic wieńcowych, a głównie aorty i tętnicy płucnej. Stenty u dzieci najczęściej implantuje się w miejscach zwężonych naczyń, niepoddających się skutecznej angioplastyce balonowej. Jest to również metoda z wyboru leczenia koarkatcji aorty u starszych dzieci.

Kolejna grupa zabiegów interwencyjnych dotyczy zamykania patologicznych połączeń w obrębie serca oraz układu krążenia. Wykonujemy zamknięcia ubytków przegrody międzyprzedsionkowej za pomocą implantów, wprowadzanych do serca, jak również zabiegi zamykania przetrwałych przewodów tętniczych, czyli naczyń, które funkcjonują w czasie życia płodowego, a które powinny samoistnie zamknąć się po urodzeniu, jednak z różnych przyczyn tak się nie stało.

Czasami też zamykamy nieprawidłowe połączenia pomiędzy układem tętniczym a żylnym, zarówno w płucach, jak i w obrębie krążenia systemowego. Niektóre zabiegi interwencyjne nie są definitywnym leczeniem, a stanowią etap w procesie terapeutycznym. Są to zabiegi paliatywne, których przykładem jest zabieg atrioseptosomii balonowej, zwany zabiegiem Rashkinda, czy implantacja stentu do przegrody międzyprzedsionkowej lub przetrwałego przewodu tętniczego, wykonywane u noworodków z wadami serca wymagającymi poprawy przepływu krwi, co w wybranych schorzeniach poprawia funkcjonowanie układu krążenia dziecka.

Jakim sprzętem dysponują kardiolodzy, czy ułatwia on postawienie prawidłowego rozpoznania?

Sukces kardiologii dziecięcej zależy od ludzi, wiedzy, a także sprzętu, nierzadko bardzo wyrafinowanego i drogiego. Nowoczesny sprzęt kardiologiczny daje możliwość precyzyjnej diagnostyki wrodzonych wad strukturalnych układu sercowo-naczyniowego, kardiomiopatii, chorób zapalnych układu krążenia, jak również zaburzeń rytmu serca. Te ostatnie przez wiele lat diagnozowaliśmy wyłącznie za pomocą standardowego zapisu EKG oraz badania holterowskiego. Dzisiaj dysponujemy aparaturą do badań elektrofizjologicznych.

Pozwala ona na bardzo precyzyjną diagnostykę i uzyskanie dokładnej odpowiedzi, który element układu elektrycznego serca działa nieprawidłowo, jak również umożliwia leczenie za pomocą zabiegów ablacji, czyli niszczenia patologicznych fragmentów układu bodźco-przewodzącego, odpowiedzialnych za generowanie arytmii. To najnowocześniejszy sposób postępowania u dzieci z zaburzeniami rytmu.

Jeśli chodzi o diagnostykę wad wrodzonych serca badanie echokardiograficzne nadal pozostaje podstawowym narzędziem diagnostycznym, które pozwala doświadczonemu lekarzowi postawić trafne rozpoznanie. Natomiast bardziej zaawansowane badania w kardiologii dziecięcej, jak tomografia komputerowa i kardiologiczny rezonans magnetyczny, stanowią uzupełnienie echokardiografii.

Jakie cechy powinien spełniać sprzęt do diagnostyki obrazowej, by był jednocześnie pomocny przy wykonywaniu zabiegów?

Po pierwsze, musi dokładnie obrazować, a po drugie być bezpieczny dla pacjenta i personelu medycznego oraz dodatkowo być łatwy w obsłudze. Czasami trudno pogodzić te wszystkie elementy, bo zazwyczaj sprzęt precyzyjny ze swej natury bywa dość skomplikowany. W pracowni badań hemodynamicznych i zabiegów hybrydowych dysponujemy najnowocześniejszym angiografem dwupłaszczyznowym z systemem Clarity.

Czym się wyróżnia na tle innych?

Dużą redukcją dawki promieniowania, które pochłania dziecko, w porównaniu ze sprzętem starej generacji. W urządzeniach Allura Clarity ta dawka jest kilkanaście razy mniejsza. Musimy pamiętać, że pacjenci badani w naszej pracowni to pacjenci często z bardzo złożonymi wadami wrodzonymi serca, dlatego u niektórych z nich badania wykonuje się kilka razy, ponieważ ich leczenie jest wieloetapowe. Redukcja dawki pochłoniętego promieniowania w przypadku tych pacjentów jest bardzo istotna. Ponadto badamy często dzieci bardzo małe, które szybko się rozwijają. Ich wrażliwość na promieniowanie jest dużo większa niż u osób dorosłych.

Kolejna istotna sprawa to promieniowanie, na które narażony jest personel. Pomimo, że dysponujemy systemami ochronnymi, to ograniczenie promieniowania obniża istotnie jego oddziaływanie na pracowników, którzy z natury swoich obowiązków podlegają praktycznie codziennej ekspozycji na promieniowanie jonizujące.

Kolejne rozwiązanie, którym poprzednio nie dysponowaliśmy, to system dwupłaszczyznowego obrazowania radiologicznego pozwalający na jednoczesne uzyskanie obrazu w dwóch wybranych przez operatora projekcjach.

Dlaczego jest to ważne?

Ponieważ pozwala na ograniczenie ilości środka cieniującego, podawanego do układu krążenia w czasie badania diagnostycznego. Ilość środka cieniującego jaką możemy zastosować jest uwarunkowana masą ciała pacjenta, co w przypadku noworodków, które ważą 3-5 kg, może stanowić poważne ograniczenie. Jeśli więc przy jednym wstrzyknięciu środka cieniującego otrzymujemy obraz w dwóch płaszczyznach, to poprawiamy w ten sposób efekt diagnostyczny, unikając dwukrotnego podawania środka cieniującego.

Obecny sprzęt do kardiologii interwencyjnej dzięki jego ergonomii znacznie ułatwia obsługę w czasie zabiegu. Istnieje możliwość, aby operatorzy, dzięki dostępnemu przy stole zabiegowym panelowi, samodzielnie edytowali i ustawiali obrazy referencyjne, jak również samodzielnie dokonywali pomiarów obrazowanych elementów układu krążenia. W ten sposób wykonujemy zabiegi skuteczniej i szybciej.

Warunki bezpieczeństwa sprzętu operacyjnego są ważne dla pacjenta. Dla lekarza liczy się też jego ergonomia – czy te istotne cechy da się połączyć?

Istotną sprawą jest przestrzeganie procedur ? dzięki temu odnosimy sukcesy w kardiologii dziecięcej. Widzimy jednak, że nowe urządzenia niosą ze sobą inne rozwiązania, których należy się nauczyć, bo wpływają one na poprawę jakości naszej pracy, mierzonej nie tylko prostotą użytkowania. Ergonomia sprzętu wpływa na ostateczny wynik leczenia, skrócenie czasu zabiegu oraz bezpieczeństwo, co daje efekt w postaci zmniejszonej liczby powikłań zabiegowych.

Taki ważny element ergonomiczny, stanowiący przełom w diagnozowaniu, to połączenie obrazowania echokardiograficznego z obrazowaniem radiologicznym.

Na przykład?

Przy zabiegach zamykania ubytków przegrody międzyprzedsionkowej implantami, gdy wymagane jest jednoczesne monitorowanie za pomocą fluoroskopii i echokardiografii przezprzełykowej, nowoczesne oprogramowanie używanego przez nas sprzętu stwarza możliwość fuzji obrazu echokardiograficznego oraz radiologicznego. To przełom w pracy operatora ? zachodzące procesy diagnostyczne śledzi na jednym ekranie, a nie jak dotąd na dwóch.

Zabiegi kardiologiczne wykonuje się coraz częściej u bardzo małych dzieci. Czy oprócz zmniejszenia dawki promieniowania obecnie stosowany sprzęt na inne sposoby zmniejsza inwazyjność badań i zabiegów?

Zasadnicze jest dla nas to, że obrazowanie echokardiograficzne u małych pacjentów w czasie zabiegu wykonuje się najczęściej przezprzełykowo. Kiedyś te sondy miały znaczną grubość i mogliśmy je wykorzystywać dopiero przy wadze pacjenta 15-20 kg.

W tej chwili dysponujemy aparatem echokardiograficznym ze specjalną cienką głowicą przezprzełykową. Można ją stosować nawet u najmniejszych niemowlaków.

Zwężenie cieśni aorty u 15-letniej dziewczynki; A – aortografia, B – rekonstrukcja trójwymiarowa na podstawie aortografii rotacyjnej, C ? stan po implantacji stentu w miejscu zwężenia cieśni aorty.

Noworodek z zarośnięciem zastawki płucnej bez ubytku przegrody międzykomorowej i hipoplazją prawej komory serca;
A – pomiary średnicy przewodu tętniczego w aortografii;
B – stan po implantacji stentu do przewodu tętniczego.

Rozmawiał Waldemar Nowak

Artykuł Diagnostyka obrazowa wrodzonych wad serca pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Bożeną Werner, Kierownikiem Kliniki Kardiologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii Ogólnej WUM.

Pani Profesor, oddział kardiologii dziecięcej, którym Pani kieruje, działa od ponad roku w nowym Szpitalu Pediatrycznym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Naszym zdaniem to klinika na miarę XXII wieku. Co się zmieniło w porównaniu z oddziałem, który funkcjonował w szpitalu przy ul. Litewskiej?

Wszystko, i to w sposób rewolucyjny. Zmieniły się warunki, obecnie dzieci mogą być leczone komfortowo, w przestronnych wnętrzach, w 1- lub 2-osobowych salach wyposażonych w łazienki. Dzieci mają także do dyspozycji pokoje zabaw. Jest to oddział bardzo przyjazny dla rodziców. Przede wszystkim zmieniły się jednak możliwości diagnostyki i leczenia pacjentów. Klinika uzyskała nowoczesną bazę do swej działalności. Stacjonarny 42-łóżkowy oddział wyposażony jest w salę wzmożonego nadzoru kardiologicznego oraz centralny system do monitorowania przyłóżkowego i telemetrycznego czynności życiowych z podglądem na bieżąco zapisów na stanowiskach pielęgniarskich i w gabinecie lekarza dyżurnego. Ponadto Klinika posiada 12-łóżkowy oddział dzienny umożliwiający diagnostykę i badania kontrolne bez konieczności całodobowej hospitalizacji dzieci.

Jakie są nowe możliwości leczenia w klinice?

Klinika wyposażona jest w najnowocześniejszy sprzęt diagnostyczny, dzięki któremu można precyzyjnie zdiagnozować każdą wadę, każde zaburzenie rytmu serca dziecka. Posiada pracownie diagnostyki nieinwazyjnej: echokardiografii, gdzie wykonywane są badania przezklatkowe i przezprzełykowe z wykorzystaniem najnowszych technik obrazowania, pracownie badań holterowskich EKG, badań holterowskich ciśnienia tętniczego (ABPM), prób wysiłkowych, prób pionizacyjnych i nowoczesny Ośrodek Badań Inwazyjnych Układu Sercowo-Naczyniowego z wyposażoną w dwupłaszczyznowy angiograf Pracownią Hemodynamiki, Kardiologicznych Zabiegów Interwencyjnych i Hybrydowych oraz Pracownią Elektrofizjologii i Ablacji z opcją trójwymiarowego mapowania elektroanatomicznego.

Wcześniej, gdy posiadaliśmy sprzęt o ograniczonych możliwościach, wszystkie procedury trwały dłużej, wymagały większego wysiłku i skutkowały większym zmęczeniem zespołu. Obecnie wszystko przebiega sprawnie i precyzyjnie. Dawka promieni RTG, które są stosowane w Ośrodku Badań Inwazyjnych, została zminimalizowana. Jest to bardzo ważne zarówno dla dziecka, jak i dla personelu, który wykonuje badanie. Nowoczesny sprzęt umożliwia obrazowanie w dwóch płaszczyznach, co powoduje, że diagnostyka trwa krócej i również przyczynia się do znacznego ograniczenia ilości środka kontrastowego. Stwarza to większe bezpieczeństwo i gwarantuje dużo lepszy finalny wynik badania.

To jeśli chodzi o diagnostykę. A leczenie?

Rozpoczęliśmy zupełnie nową działalność, która jest związana z zabiegowym leczeniem zaburzeń rytmu serca u dzieci. W Polsce jest tylko kilka ośrodków, które takie zabiegi wykonują, dlatego czas oczekiwania na zabiegi był bardzo długi. Obecnie na mapie Polski powstał nowy, dedykowany dzieciom ośrodek leczenia zaburzeń rytmu serca z najnowocześniejszą pracownią elektrofizjologii i ablacji. W czasie pierwszego roku działalności wykonaliśmy 76 badań elektrofizjologicznych i 74 zabiegi ablacji. Są to znaczące liczby, jak na pierwszy rok aktywności, jeśli porównujemy do innych ośrodków w Polsce, które wykonują 100-150 zabiegów rocznie. Planujemy w drugim roku działalności przeprowadzić około 100 zabiegów. Co ważne, nie mieliśmy żadnych istotnych powikłań. Właściwie można powiedzieć, że były to zabiegi bez powikłań.

Taki dynamiczny początek działalności był możliwy dzięki stworzeniu zespołu operatorów we współpracy z I Katedrą i Kliniką Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego pod kierunkiem prof. Grzegorza Opolskiego. Dr Piotr Lodzinski i dr Paweł Balsam są operatorami z wieloletnim doświadczeniem w leczeniu zabiegowym zaburzeń rytmu serca u dorosłych pacjentów. We wszystkich zabiegach uczestniczą dr Radosław Pietrzak i dr Tomasz Książczyk, lekarze z mojego zespołu, których zainteresowania kliniczne i naukowe koncentrują się wokół problemów arytmii w populacji pediatrycznej. To bardzo ważne, gdyż dziecko to nie jest ?mały dorosły?, często inne przyczyny są podłożem zaburzeń rytmu serca, inny charakter arytmii i inne musi być podejście do leczenia. Liczba pacjentów pediatrycznych z zaburzeniami rytmu serca stale rośnie. Ma na to wpływ wzrastająca liczba pacjentów po często wieloetapowym leczeniu zabiegowym złożonych wad serca. Im bardziej skomplikowana operacja kardiochirurgiczna, tym większe prawdopodobieństwo rozwoju różnego rodzaju arytmii wymagających leczenia. Obecnie wznowiliśmy zabiegi wszczepiania stymulatorów i kardiowerterów-defibrylatorów u dzieci. W tym zakresie współpracujemy z doc. Marcinem Grabowskim.

W klinice jest też nowoczesna pracownia hybrydowa?

Tak, w pracowni hybrydowej jest możliwość wykonania w tym samym czasie leczenia metodą kardiologii interwencyjnej i operacji kardiochirurgicznej. Takiej możliwości wcześniej nie mieliśmy. Obecnie zwiększyliśmy liczbę zabiegów i rozszerzyliśmy ich spektrum, przede wszystkim w odniesieniu do najmłodszych pacjentów. Możemy wykonywać wszystkie skomplikowane zabiegi interwencyjne. W czasie pierwszego roku działalności pracowni liczba inwazyjnych zabiegów wzrosła dwukrotnie, w porównaniu do działalności ?na Litewskiej?. Przeprowadziliśmy 202 diagnostyczne cewnikowania serca i 170 terapeutycznych zabiegów metodą kardiologii interwencyjnej.

Bardzo ważne jest to, że Klinika Kardiologii funkcjonuje w strukturach wielospecjalistycznego szpitala pediatrycznego, zapewniającego kompleksową diagnostykę i leczenie dzieci. W szpitalu jest nowoczesny zakład radiologii wyposażony w 320-rzędowy tomograf komputerowy i w aparaturę do kardiologicznego rezonansu magnetycznego o polu natężenia 3 Tesli. Badania angiografii tomografii komputerowej umożliwiają precyzyjną wizualizację nawet bardzo małych naczyń. Przykładowo, obrazowanie tętnic wieńcowych jest precyzyjne u kilkuletnich dzieci, a bardzo często także u niemowląt, a nawet noworodków. Niezwykle rzadko musimy uściślać dane anatomiczne badaniem inwazyjnym. Warto też wspomnieć, że wykonane wcześniej badania tomograficzne i rezonansem magnetycznym mogą być wykorzystywane w trakcie diagnostyki inwazyjnej.

W szpitalu został już otwarty oddział położniczy i oddział noworodkowy. Matki dzieci ze zdiagnozowanymi w życiu płodowym chorobami serca mają możliwość rodzenia w tym samym szpitalu, w którym dziecko będzie leczone po urodzeniu. Jeśli będzie konieczny zabieg interwencyjny lub kardiologiczny, odbędzie się to bez konieczności transportu noworodka i pozwoli na uniknięcie nawet najmniejszej zwłoki w leczeniu.

Bardzo cieszy tak ścisła współpraca ośrodka pediatrycznego z kardiologią dorosłych?

To jest nasza strategia. Dzieci rosną, potrzebują dalszej opieki po ukończeniu 18. roku życia. Często konieczne jest dalsze leczenie: farmakologiczne, interwencyjne jak np. leczenie arytmii. Dzięki współpracy z lekarzami zajmującymi się kardiologią dorosłych, próbujemy stworzyć pewnego rodzaju pomost, aby zapewnić pacjentom kontynuację leczenia.

Ważne jest też to, że wspólny zespół funkcjonuje w strukturach Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. W zasadzie jesteśmy usytuowani w jednym miejscu, ponieważ istnieje połączenie podziemnym korytarzem pomiędzy naszą kliniką pediatryczną a kliniką prof. Grzegorza Opolskiego. Tak więc można powiedzieć, że pacjent będzie stale leczony w tym samym miejscu.

Dorastający młody człowiek nie musi się więc obawiać, że po skończeniu 18 lat będzie zmuszony szukać dla siebie ośrodka leczenia?

Dążymy do zachowania ciągłości. Bardzo ważne jest też to, że dorastający pacjent nie będzie anonimowy dla kardiologa, który roztoczy nad nim opiekę po 18. roku życia. Leczony zespołowo w klinice pediatrycznej nadal będzie w rękach tego samego zespołu w klinice dla dorosłych.

Na marginesie wspomnę, że w tym roku Klinika Kardiologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii Ogólnej organizowała XVI konferencję szkoleniowo-naukową Sekcji Kardiologii Dziecięcej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Po raz pierwszy zorganizowaliśmy trzy sesje we współpracy z sekcjami PTK, które koncentrują się wokół problemów kardiologii dorosłych ? z Sekcją Kardiologii Sportowej, Sekcją Wad Wrodzonych Serca u Młodocianych i Dorosłych oraz Sekcją Elektrokardiologii Nieinwazyjnej i Telemedycyny PTK.

Jak długo dziecko czeka na przyjęcie do Kliniki na ablację?

W naszej klinice ten okres oczekiwania jest stosunkowo niedługi, w zasadzie wykonujemy zabiegi na bieżąco. Pewne ograniczenia wynikają z problemu dostępności zespołu znieczulającego do zabiegu. Jeśli dziecko ma wskazania do pilnego wykonania ablacji, to jest ona wykonywana bez zwłoki. Pacjentom mniej pilnym jesteśmy w stanie zaproponować takie leczenie w ciągu 2-3 miesięcy.

Pani Profesor, na oddziale zwraca uwagę przyjazny podział na sekcje dla noworodków, niemowląt i starszych dzieci. W jakiś sposób taki projekt został opracowany?

Koncepcja szpitala była projektem architektonicznym, który koordynowały władze uczelni i dyrekcja szpitala. Na każdym etapie mieliśmy możliwość konsultacji. Razem z dr. Tomaszem Floriańczykiem zaznajomiliśmy się z funkcjonowaniem różnych ośrodków kardiologii dziecięcej zarówno w Polsce, jak zagranicą, przekazywaliśmy własną wizję i uwagi współpracując z pionem architektoniczno-wykonawczym.

Obecna baza pozwala zapewnić dzieciom w każdym wieku odpowiednie warunki do leczenia, ale także zabawy czy nauki. Stwarza to niemal domową atmosferę. Istotne jest, żeby dziecko dobrze się czuło w środowisku, w którym przebywa, bo dzięki temu szybciej dochodzi do zdrowia. Taka klinika to skok w przyszłość, zupełnie inna perspektywa.

Jak udaje się połączyć dużą działalność kliniczną z działalnością dydaktyczną?

Zakres działalności klinicznej jest rzeczywiście duży, gdyż obejmuje rocznie około 3000 hospitalizowanych pacjentów. Równocześnie zespół zatrudnionych lekarzy prowadzi na dużą skalę działalność dydaktyczną, zarówno przed jak i podyplomową. Liczba nauczanych studentów: medycyny, fizjoterapii oraz Oddziału Nauczania w Języku Angielskim wynosi ponad 900/rok, a lekarzy odbywających staże podyplomowe i staże do specjalizacji z pediatrii, kardiologii dziecięcej i kardiologii 60-80. Klinika prowadzi również kursy dla pielęgniarek w ramach specjalizacji z pielęgniarstwa kardiologicznego. Dzięki zajęciom dydaktycznym mamy możliwość dzielenia się naszą wiedzą i doświadczeniem ze studentami, lekarzami, zespołem pielęgniarek, fizjoterapeutów i techników. To daje wizję przyszłości, kontynuacji tego, co robimy i dalszego rozwoju kliniki.

W jakiej działalności naukowej specjalizuje się klinika?

Zainteresowania naukowe zespołu koncentrują się wokół wielu zagadnień diagnostyki i leczenia dzieci z wadami serca, zaburzeniami rytmu i innymi chorobami układu krążenia. Prowadzimy badania z wykorzystaniem nowoczesnych technik obrazowania. Wykorzystujemy szeroko testy wysiłkowe, w tym ergospirometrię. Kolejny filar to badania inwazyjne i kardiologia interwencyjna. Mamy dużo publikacji z zakresu leczenia chorób zapalnych układu sercowo-naczyniowego, omdleń, nadciśnienia tętniczego u dzieci.

Bardzo ważną kwestią, której poświęcamy dużo uwagi, jest prewencja. Nie jest ona bardzo popularna, ponieważ nie przekłada się na spektakularny efekt ? będzie on widoczny dopiero za kilkadziesiąt lat. Od lat postulowaliśmy wprowadzenie badań przesiewowych zaburzeń lipidowych u dzieci ? przede wszystkim oznaczania stężenia cholesterolu we krwi. W ślad za Amerykańską Akademią Pediatrii postulujemy o przesiew powszechny, czyli wprowadzenie tych badań do bilansu 10-latka. Dzięki takim badaniom można wcześnie wykryć zaburzenia lipidowe u dziecka i zapobiec zmianom miażdżycowym.

Rozmawiali: Katarzyna Pinkosz i Paweł Kruś

Artykuł Klinika Kardiologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii Ogólnej WUM to skok w przyszłość pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Piotrem Hoffmanem, PAST prezesem Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Czy to prawda, że w Polsce 100 tysięcy dorosłych ma wrodzone wady serca?

Nie ma rejestru osób z wrodzonymi wadami serca, dlatego opieramy się na szacunkach przyjętych przez różne organizacje zajmujące się tym zagadnieniem. Ok. 100 tys. osób z wrodzonymi wadami serca jest w Kanadzie, która ma taką samą populację co Polska. Wiemy, że niecały 1% dzieci rodzi się z wrodzoną wadą serca. Są też osoby z łagodnymi wadami, które nie zostały zdiagnozowane w okresie pediatrycznym. Liczba 100 tys. pokazuje, że nie jest to choroba rzadka i problem marginalny.

Ponieważ nie wiemy dokładnie, ilu jest pacjentów, to nie możemy mówić o przewidywalnych kosztach leczenia w kolejnych latach. Zwłaszcza że chorych przybywa ? w Polsce i na całym świecie osoby z wrodzonymi wadami serca żyją coraz dłużej. Co prawda nie dożywają średniej wieku osób zdrowych, niemniej jednak czas ich życia się wydłuża. W Europie funkcjonuje już nawet określenie: ?geriatryczny pacjent z wrodzoną wadą serca?. Pokazuje to, że w takich krajach jak Niemcy, Wielka Brytania czy Holandia jest to problem dostrzegalny. Wiele z tych osób jest po operacji skomplikowanych, złożonych wad serca.

W tej grupie są więc zarówno osoby operowane w dzieciństwie, jak takie, które być może nawet nie wiedzą, że mają wadę serca?

Tak, część z tych osób nie musi być nigdy operowana, ale wymaga wiedzy, że ma taką wadę. Ma to znaczenie np. przy ocenie ciąży u kobiety z łagodną wadą serca, bo jest ona czynnikiem ryzyka rozwoju u dziecka cięższej wady serca. Ponadto, w pewnym momencie do problemu wady wrodzonej dochodzą choroby typowe dla kardiologii dorosłych, związane z czynnikami ryzyka, jak otyłość, nadciśnienie, palenie papierosów. Niestety, wiedza na temat wad wrodzonych serca wśród lekarzy jest ograniczona. Nawet łagodna wada serca u kobiety w ciąży budzi niepokój położnika, który ma odebrać poród, czy nie powinien zdecydować się na cięcie cesarskie.

Wszyscy dorośli z wrodzoną wadą serca powinni być pod specjalistyczną opieką?

Zdecydowana większość. W wieku 16-18 lat takie osoby powinny być przekazywane pod opiekę kardiologa dorosłych, który ma wiedzę na temat wad wrodzonych serca. To on powinien zadecydować, czy pacjent wymaga tylko obserwacji, czy jednak będzie trzeba szybko wykonać jakąś interwencję. Taka ocena powinna być dokonana po wejściu młodego człowieka w system opieki dla dorosłych.

Podczas konferencji w Senacie padło stwierdzenie, że tylko 8 proc. dorosłych z wrodzonymi wadami serca znajduje się pod opieką specjalistyczną.

Tak, to bardzo mało. Takich ośrodków w Polsce jest niewiele. Jest Klinika Wad Wrodzonych Serca w Instytucie Kardiologii, którą mam przyjemność kierować. Mamy bardzo duże doświadczenie w omawianym zakresie, wiele lat temu poznaliśmy ten problem wraz prof. Jackiem Różańskim w Holandii. Wiodła nas przede wszystkim pasja lekarska. Kardiologia i kardiochirurgia dorosłych z wadami wrodzonymi serca to bardzo ciekawa dziedzina dla lekarzy, którzy lubią poszukiwać rozwiązania trudnych problemów. Później pojawiły się ośrodki w Krakowie, w Poznaniu, w Katowicach, Zabrzu.

Jest więc tylko 5 ośrodków w Polsce zajmujących się wrodzonymi wadami serca?

Tak, ale też niepełne. Taki ośrodek powinien obejmować chorych bardzo kompleksową opieką. Przykładowo, pacjentka z wrodzoną wadą serca ma mieć operację jajnika albo jest w ciąży ? lekarz opiekujący się nią powinien móc współpracować z prowadzącym ją kardiologiem. W ośrodku powinien pracować także psycholog, pielęgniarki, pracownik socjalny. Z powodu braku wiedzy na temat wad wrodzonych serca jest pewna niechęć lekarzy do zajmowania się tymi chorymi, ponieważ nie mają doświadczenia z wadami wrodzonymi serca.

W Polsce jest 5 ośrodków, w których znajduje się poradnia dla takich pacjentów, natomiast w zasadzie nie ma ośrodka, który na tę grupę chorych patrzyłby kompleksowo. Działamy raczej na zasadzie pasji, brakuje rozwiązania systemowego.

Na czym polega specyfika opieki nad osobami z wrodzoną wadą serca? Ich serce pracuje inaczej?

Tak. Dzieci z wrodzoną wadą serca, jeśli jest ona poważna, z reguły bardzo szybko są operowane, nawet bezpośrednio po urodzeniu. Większość może prowadzić normalny tryb życia. Trzeba jednak zdawać sobie sprawę, że wszystkie zabiegi wykonywane przez kardiochirurga powodują po latach pewne następstwa, zwykle nieuniknione. To nie są powikłania czy błędy, tylko następstwa. Serce, które jest operowane, musi być przecięte, potem zszyte, powstają blizny, wykorzystuje się wiele sztucznych materiałów, które ulegają naturalnemu uszkodzeniu. Tworzy się sytuacja wyjściowa do nowego problemu zdrowotnego na przykład za 10 lat. To tzw. późne następstwa, których typowym przykładem są zaburzenia rytmu serca pojawiające się 20-30 lat w zasadzie po każdej operacji kardiochirurgicznej.

Lekarz musi o tym wiedzieć.

Tak, dlatego kardiolog musi znać całą specyfikę związaną z nieprawidłowościami morfologicznymi serca, nauczyć się, jak nieprawidłowa budowa serca wpływa na jego czynności, na czym polega zabieg i w jaki sposób poprawia krążenie. Musi też wiedzieć, jakie potem mogą pojawić się zaburzenia czynnościowe. Trzeba mieć dużą wiedzę dotyczącą morfologii serca, jej zmian i wpływu na hemodynamikę, czyli na funkcjonowanie serca. Tu nie ma rutyny, każdy pacjent jest inny. Czasami serce pracuje dobrze, ale pacjent źle się czuje ? może to być problem wynikający z psychiki, i wtedy również musimy mu pomóc.

Nie mamy wiedzy, która by wynikała z dużych badań naukowych: serce każdego chorego jest nieco inne. Jednak jest coraz więcej informacji z dużych ośrodków zajmujących się takimi pacjentami. Postęp wiedzy oparty na doświadczeniu pozwolił nam uzyskać wiele korzyści u tych chorych.

Ważny jest też postęp w kardiologii interwencyjnej. Przykładem jest leczenie niedomykalności płucnej u pacjentów po korekcji tetralogii Fallota. Leczenie przezcewnikowe pozwoliło u wielu z nich na pewien czas uniknąć zabiegu operacyjnego.

Każde serce inaczej pracuje?

Tak. Bardzo ważna jest opieka nad kobietą z wrodzoną wadą serca w ciąży. Musimy wiedzieć, co zwykle dzieje się w ciąży z układem krążenia, nałożyć to na to, co się dzieje u tej pacjentki, i zastanowić się, jak postępować ? czy wystarczy troszczyć się o nią jak o każdą zdrową kobietę, czy musi ona być pod bardziej specjalistyczną opieką, czy nawet musimy odradzić ciążę. Te ostatnie to jednak skrajnie rzadkie przypadki.

Większość kobiet z wrodzoną wadą serca może urodzić dziecko?

Zdecydowana większość. Generalnie, zachęcamy pacjentów z wrodzonymi wadami serca, by prowadzili normalny tryb życia. I tu pojawia się kolejny problem: pacjenci, którzy do nas trafiają w wieku ok. 18 lat, zwykle przez całe życie byli otoczeni opieką lekarską. Ich rodzice z reguły są bardzo troskliwi (czasami nadtroskliwi). Teraz trzeba się z tym uporać, pozwolić, by ptak wyfrunął z gniazda, mimo że może skrzydło ma złożone. Ale niech on lata, niech będzie sobą, niech żyje tak, jakby chciał. Tu dochodzimy do aspektu medycyny, który nasz system obecnie zupełnie eliminuje: do sfery porozumienia z pacjentem, rozszyfrowania jego emocji, zachęcenia do wysiłku, znalezienia swoich radości, nadania barwy życiu. Młody człowiek może mieć za sobą 3-4 operacje ? za tym powinna następować dobra jakość życia. Ci pacjenci chorują od zawsze. Teraz trzeba wydobyć ich z tej skorupy i przetransferować do życia dorosłego, razem z poczuciem odpowiedzialności, z sukcesami i porażkami. Znam wiele osób, które są bardzo ciężko chore, a żyją aktywnie i np. prowadzą firmy. Ale są też osoby, których serce jest w całkiem dobrym stanie, a żyją w ogromnym strachu.

Zapewne wiele zależy od podejścia rodziców?

Rodziców, lekarzy. Dobrze by było, by środowisko lekarskie mówiło i w tych sprawach jednym głosem. Niestety, nie zawsze tak jest.

Należy jednak nakłaniać te osoby do prowadzenia normalnego życia ? nauki, pracy, aktywności?

Ważne, żeby nie nakładały same na siebie ograniczeń. Jest Kanadyjczyk, który zdobył 2 złote medale olimpijskie, a miał wykonaną operację tetralogii Fallota. Po pierwsze, trzeba mieć pomysł na życie, a po drugie ? nie trafić na kogoś, kto utrudni realizację, zabroni. Oczywiście konieczne jest też monitorowanie stanu zdrowia.

W Polsce osoby z wrodzonymi wadami serca też osiągają takie sukcesy?

Są sportowcy, którzy osiągnęli sukcesy na olimpiadzie, po czym okazało się, że mają wrodzoną wadę serca, choć oczywiście łagodną. Za każdym razem decyzję co do uprawiania sportu trzeba podejmować indywidualnie. Trzeba rozumieć hemodynamikę, charakter obciążeń, zmian wysiłkowych. To duża przyjemność upewnić pacjenta, że mimo wady serca nic złego się nie wydarzy, może normalnie funkcjonować. Najczęstszą wrodzoną wadą serca jest dwupłatkowa zastawka aortalna. Może się zdarzyć, że sportowiec nie ma żadnych objawów klinicznych, ale po wykonaniu badania echo okazuje się, że ma zastawkę dwupłatkową. To wada, która przebiega z postępującym poszerzeniem aorty. Nie znaczy to jednak, że to wydarzy się jutro czy pojutrze. Jeśli więc pasją tej osoby jest uprawianie sportu, to niech nadal trenuje ? oczywiście wykonując badania. Nie zabraniajmy mu uprawiania sportu.

Z pacjentem trzeba omówić wszystkie zagadnienia, które dotyczą jego życia, np. kwestie wyboru zawodu, założenia rodziny.

Czego jeszcze w Polsce najbardziej brakuje, jeśli chodzi o opiekę systemową nad osobami z wrodzonymi wadami serca?

Wszystkiego. Przede wszystkim może zabraknąć specjalistów. Brakuje kardiochirurgów dziecięcych, dziecięcych kardiologów inwazyjnych. Wiele zabiegów jest wykonywanych już u noworodków. Potem często konieczne jest wykonywanie kolejnych, bardzo precyzyjnych zabiegów. Polscy dziecięcy kardiolodzy interwencyjni są znani na całym świecie. Jest ich jednak w Polsce tylko ośmiu, i to raczej w wieku 50 plus. Młodzi lekarze nie chcą inwestować życia w tak ciężką pracę, która jest obciążona ogromnymi emocjami, natomiast nie łączy się z sukcesem finansowym. Mówimy o misji i radości, jaką niesie uprawianie medycyny, nie można jednak zapominać, że jest to też zawód. Trudno dziwić się młodym ludziom, że nie chcą wybierać tak trudnej specjalizacji. Nie każdy chce iść pod prąd.

Będziemy mieć coraz więcej dorosłych pacjentów z wrodzoną wadą serca, którzy wymagają opieki. Tymczasem liczba zabiegów jest limitowana kontraktami z NFZ. W Instytucie Kardiologii staramy się pomóc wszystkim chorym, jednak pacjenci czekają do naszej poradni ok. 2 lat. To skandalicznie długo.

Brakuje kardiologów, którzy posiedli sztukę leczenia interwencyjnego chorych z wrodzonymi wadami serca. Tych chorych dotyczą dwa duże problemy. Pierwszy: zaburzenia rytmu serca, które często są późnym przejawem leczenia operacyjnego. W sercu, które było wielokrotnie operowane, jest bardzo dużo blizn, co sprzyja arytmii, o czym już wspominałem. Drugim problemem jest niewydolność serca ? to wynik progresji choroby, i tak bardzo opóźnionej przez nasze wcześniejsze działania. Wzrasta liczba pacjentów, u których konieczny jest przeszczep serca. Ograniczona liczba dawców powoduje, że nie możemy w ten sposób wszystkich leczyć. Chorym można wszczepić urządzenia, które poprawią pracę serca, jednak to bardzo kosztowne. Te problemy będą narastać. Jeśli chcielibyśmy je rozwiązać tak, jak w przypadku pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym, konieczne są znacznie większe środki finansowe.

System opieki nad chorymi z wrodzonymi wadami serca należy dopiero stworzyć?

Tak. W Instytucie Kardiologii stworzyliśmy go sami, na zasadzie realizacji naszych pasji i dostrzeżenia potrzeb pacjentów. Natomiast pacjent i jego rodzice, którzy mieszkają np. pod Olsztynem, muszą wiedzieć, że gdy skończy się opieka pediatryczna, to na pacjenta czeka lekarz profesjonalnie przygotowany do sprawowania opieki. Taki system trzeba zorganizować.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Chorzy z wrodzonymi wadami serca wyzwaniem dla kardiologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.