Choroba afektywna dwubiegunowa nadal bywa opisywana językiem skrajności – spektakularnych manii i głębokich depresji – podczas gdy codzienność pacjentów to często stany mieszane, niestabilność i przede wszystkim wysokie ryzyko samobójcze. Na tym tle szczególnego znaczenia nabiera lit – lek, który pomimo wieloletniej obecności w psychiatrii, nie zawsze jest dziś właściwie rozumiany i doceniany.

Lit nie jest „lekiem starej generacji”, który ustąpił miejsca nowocześniejszym cząsteczkom. To jedna z nielicznych substancji o udokumentowanym działaniu stabilizującym nastrój i jedyny lek, który w sposób jednoznaczny obniża ryzyko samobójstw u pacjentów z ChAD. Chroni także przed rozwojem procesów otępiennych. Stosowanie go w terapii zaburzeń dwubiegunowych wymaga od lekarza doświadczenia klinicznego, monitorowania i współpracy z pacjentem, w zamian jednak daje coś bezcennego: realną stabilizację i ochronę życia.

W wywiadzie „Lit to medyczna polisa na życie dla pacjenta z ChAD” prof. dr hab. Jerzy Samochowiec mówi wprost: „Współczesne leki przeciwpsychotyczne świetnie radzą sobie z wyciszaniem objawów tu i teraz. Lit natomiast działa głębiej – on zmienia biologię mózgu”. Prof. Samochowiec tłumaczy, dlaczego współczesna psychiatria odchodzi od uproszczeń, jak zmieniło się myślenie o spektrum choroby dwubiegunowej i czemu litu nie należy się bać, lecz dobrze go rozumieć.

To rozmowa, która odczarowuje lęki, porządkuje wiedzę i przypomina, że w psychiatrii „nowoczesność” nie zawsze oznacza rezygnację z tego, co naprawdę pomaga pacjentom. W tym kontekście węglan litu pozostaje jednym z najlepiej przebadanych i najskuteczniejszych narzędzi w leczeniu ChAD, złotym standardem terapii, a nie reliktem przeszłości.

Zachęcam Państwa do uważnej lektury tej rozmowy – to głos, który ma znaczenie zarówno dla praktyki klinicznej, jak i dla codziennych decyzji podejmowanych w pracy z pacjentami.

Ewa Podsiadły-Natorska

Artykuł Lit wciąż działa. I nadal ratuje pacjentów pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Choroba afektywna dwubiegunowa coraz rzadziej bywa opisywana jako prosta sinusoidalna zmiana nastroju między manią a depresją. O współczesnym rozumieniu ChAD jako choroby ogólnoustrojowej, znaczeniu fenotypowania cyfrowego, biomarkerów i personalizacji leczenia oraz o tym, dlaczego lit pozostaje medyczną polisą na życie dla wielu pacjentów, opowiada prof. dr hab. Jerzy Samochowiec, kierownik Katedry i Kliniki Psychiatrii USK1 PUM w Szczecinie

Jak zmieniło się w ostatnich latach postrzeganie choroby afektywnej dwubiegunowej (ChAD) w praktyce klinicznej?

Współczesna klinika odchodzi od postrzegania ChAD jako zero-jedynkowej oscylacji między manią a depresją. Najważniejsze zmiany to:
• Coraz rzadziej mówimy o sztywnych kategoriach (ChAD I i II), a częściej o spektrum zaburzeń dwubiegunowych: tak to też definiuje Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób ICD-11. Lekarze kładą większy nacisk na stany mieszane, które kiedyś uważano za rzadkość, a dziś uznaje się za istotny element obrazu klinicznego u wielu pacjentów.
• ChAD jako choroba ogólnoustrojowa: przestaliśmy patrzeć na ChAD wyłącznie przez pryzmat „chorego mózgu”. Obecnie postrzega się ją jako chorobę systemową związaną z przewlekłym stanem zapalnym, dysfunkcją metaboliczną i zwiększonym ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych.
• Nacisk na remisję funkcjonalną (functional recovery): sukcesem terapeutycznym nie jest już tylko remisja objawów (brak manii/depresji), ale powrót do pełnienia ról społecznych i zawodowych. To zmiana priorytetów z czysto medycznych na jakościowe.
• Destygmatyzacja i psychoedukacja: dzięki większej świadomości społecznej pacjenci trafiają do gabinetów wcześniej, co pozwala na wdrożenie leczenia przed wystąpieniem tzw. neuroprogresji – uszkodzeń strukturalnych w mózgu wynikających z kolejnych epizodów.

A jakie nowe dane kliniczne oraz biologiczne najbardziej wpływają dziś na rozpoznawanie i leczenie ChAD?

Postęp w neurobiologii i technologii dostarczył nam narzędzi, które zmieniają paradygmat opieki.

Dane biologiczne i neurobiologiczne

• Neurozapalenie i oś jelitowo-mózgowa: badania nad cytokinami prozapalnymi i mikrobiotą sugerują, że modulacja układu odpornościowego może wspomagać stabilizację nastroju.
• Rytmy okołodobowe (chronobiologia): wiemy już, że u podstaw ChAD leży dysfunkcja „zegarów molekularnych”. To sprawia, że higiena snu i regulacja rytmów dobowych stały się równorzędnym elementem terapii obok farmakologii.
• Neuroplastyczność: dane dotyczące wpływu leków (np. litu) na poziom białka BDNF (czynnik wzrostu nerwów) potwierdzają, że wczesne leczenie ma charakter neuroprotekcyjny – dosłownie chroni mózg przed zmianami zanikowymi.

Dane kliniczne i technologiczne

• Fenotypowanie cyfrowe (digital phenotyping): wykorzystanie smartfonów i tzw. wearables – urządzeń elektronicznych noszonych na ciele – do monitorowania aktywności pacjenta (liczba kroków, czas snu, tempo pisania SMS-ów) pozwala przewidzieć nawrót epizodu zanim pacjent sam go zauważy. To rewolucja w prewencji.
• Nowe cele farmakologiczne: choć lit pozostaje złotym standardem w terapii ChAD, coraz większą rolę odgrywają leki wpływające na układ glutaminianergiczny (np. szybkie działanie przeciwdepresyjne w epizodach depresyjnych).
• Personalizacja (farmakogenetyka): coraz częściej badania genetyczne pomagają określić, jak pacjent będzie metabolizował dany lek, co minimalizuje ryzyko działań niepożądanych i skraca czas poszukiwania skutecznej dawki.

Czy pana zdaniem biomarkery będą przyszłością diagnostyki ChAD?

To bardzo ważny kierunek badań, ale trzeba powiedzieć jasno: obecnie nie dysponujemy jednym biomarkerem, który mógłby zastąpić diagnostykę kliniczną. ChAD jest zbyt heterogenna. Natomiast biomarkery mogą w przyszłości wspierać klinicystę w prognozowaniu przebiegu, ryzyka nawrotów czy odpowiedzi na leczenie. Wytyczne, m.in. National Institute for Health and Care Excellence (NICE), podkreślają, że podstawą rozpoznania pozostaje obraz kliniczny i wywiad, ale coraz częściej mówi się o konieczności integracji danych biologicznych i funkcjonalnych. Myślę, że przyszłość to raczej model wielowymiarowy: klinika + biologia + dane cyfrowe (np. sen, aktywność), a nie pojedynczy „test diagnostyczny”.

A teoretyzując?

W mojej ocenie,] rola badań biologicznych w najbliższej dekadzie będzie ewoluować z obszaru czysto badawczego do roli obiektywnego wsparcia decyzji klinicznych.

Widzę tu trzy kluczowe filary:

1. Biomarkery „stanu” i „cechy”: obecnie intensywnie poszukujemy biomarkerów, które pozwoliłyby nam odróżnić depresję w przebiegu ChAD od depresji jednobiegunowej (nawracającej) już na samym początku. Badania nad profilami cytokinowymi (markerami stanu zapalnego), poziomem neurotrofin (jak BDNF) czy metabolitami w surowicy krwi dają nadzieję na stworzenie „testu panelowego”, który wsparłby diagnozę w momentach, gdy obraz kliniczny jest niejasny.

2. Procesy komórkowe i modele iPSC: niezwykle obiecujące są badania nad indukowanymi pluripotencjalnymi komórkami macierzystymi (iPSC) pobieranymi od pacjentów z ChAD. Pozwalają one na tworzenie „modeli w naczyniu” (disease-in-a-dish), co w przyszłości może umożliwić nam testowanie wrażliwości danego pacjenta na lit lub inne stabilizatory nastroju na poziomie komórkowym, zanim jeszcze podamy lek choremu. To kwintesencja medycyny precyzyjnej.

3. Neuroobrazowanie i farmakogenetyka: choć nie będziemy rutynowo diagnozować ChAD za pomocą rezonansu magnetycznego, to zaawansowane techniki obrazowania (np. badanie integralności istoty białej czy funkcjonalna łączność mózgu) w połączeniu z algorytmami AI pozwolą nam (być może) wyodrębniać subtypy choroby o różnym rokowaniu. Z kolei farmakogenetyka już teraz pomaga nam unikać leków, które u danego pacjenta byłyby toksyczne lub nieskuteczne ze względu na jego unikalny metabolizm.

Reasumując – nie sądzę, aby badania biologiczne kiedykolwiek całkowicie zastąpiły wnikliwą rozmowę z pacjentem. Jednak w przyszłości staną się one „kompasem”, który skróci czas od wystąpienia pierwszych objawów do postawienia trafnej diagnozy i wdrożenia celowanej terapii, co ma kluczowe znaczenie dla zahamowania neuroprogresji tej choroby. Obecnie opóźnienie (od pierwszych objawów do diagnozy) wynosi ok. 2 lata…

Co pokazują badania nad długoterminowym leczeniem litem?

Lit jest jednym z najbardziej interesujących leków w psychiatrii, ponieważ jego działanie nie ogranicza się do kontroli objawów. Badania sugerują, że może on wpływać na procesy związane z neuroplastycznością, odpornością komórek nerwowych na stres czy modulacją procesów zapalnych. W perspektywie klinicznej ma to ogromne znaczenie: lit pozostaje jednym z najlepiej udokumentowanych leków w zakresie profilaktyki nawrotów oraz redukcji ryzyka samobójczego. To właśnie dlatego zarówno wytyczne CANMAT/ISBD, jak i WFSBP nadal traktują lit jako kluczowy element leczenia podtrzymującego, szczególnie u pacjentów z klasycznym przebiegiem ChAD typu I.

• CANMAT (Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments): Kanadyjska sieć ekspertów.
• ISBD (International Society for Bipolar Disorders): Międzynarodowe Towarzystwo Zaburzeń Dwubiegunowych.
• WFSBP (World Federation of Societies of Biological Psychiatry): Światowa Federacja Towarzystw Psychiatrii Biologicznej.

Badania nad litem, prowadzone na przestrzeni ostatnich lat, nie tylko potwierdzają jego skuteczność, ale wręcz redefiniują go jako lek o unikalnym, wielokierunkowym działaniu.

Najważniejsze wnioski z długofalowych obserwacji klinicznych to:

1. Najsilniejsze działanie profilaktyczne: lit pozostaje najskuteczniejszym lekiem w zapobieganiu nawrotom, szczególnie w przypadku epizodów manii, ale także depresji dwubiegunowej. Dane pokazują, że pacjenci z tzw. klasycznym przebiegiem ChAD (wyraźne okresy remisji, brak stanów mieszanych) mogą dzięki litowi funkcjonować bezobjawowo przez wiele lat, co określamy mianem excellent lithium responders.

2. Efekt neuroprotekcyjny: to jedno z najważniejszych odkryć ostatnich lat. Badania neuroobrazowe dowodzą, że długotrwałe przyjmowanie litu wiąże się ze zwiększeniem objętości istoty szarej w obszarach odpowiedzialnych za regulację emocji (m.in. w hipokampie i korze przedczołowej). Lit stymuluje wydzielanie czynników neurotroficznych (jak BDNF), co dosłownie pomaga mózgowi w naprawie uszkodzeń powstałych w wyniku epizodów chorobowych i hamuje proces neuroprogresji.

3. Unikalne działanie antysuicydalne: badania populacyjne jednoznacznie wskazują, że lit jest jedynym stabilizatorem nastroju o udowodnionym działaniu redukującym ryzyko samobójstw – i to niezależnie od jego wpływu na stabilizację nastroju. Pacjenci przyjmujący lit mają statystycznie znacznie niższe wskaźniki prób samobójczych i zgonów z tego powodu.

4. Nowe podejście do bezpieczeństwa (nerki i tarczyca): współczesne badania długoterminowe zmieniają też nasze podejście do działań niepożądanych. Wiemy już, że przy utrzymywaniu stężeń w dolnych granicach okna terapeutycznego (0,6–0,8 mmol/l), ryzyko ciężkiego uszkodzenia nerek jest znacznie niższe, niż sądzono w latach 80. czy 90. Kluczem jest regularny monitoring i personalizacja dawki, co pozwala na bezpieczne stosowanie leku nawet przez 30–40 lat.

5. Wpływ na długość życia: dane sugerują, że lit może mieć ogólny wpływ na procesy starzenia się komórek (poprzez wpływ na telomery). Niektóre badania wskazują, że pacjenci z ChAD leczeni litem mogą mieć mniejsze ryzyko wystąpienia chorób neurodegeneracyjnych, takich jak choroba Alzheimera, w porównaniu z pacjentami leczonymi innymi stabilizatorami.

Niestety obserwujemy spadek stosowania litu w krajach Europy i USA kosztem atypowych leków przeciwpsychotycznych.

Jaka jest więc dziś rola litu w erze nowych leków?

Nowoczesna psychiatria dysponuje coraz większą liczbą skutecznych strategii terapeutycznych – od lamotryginy po atypowe leki przeciwpsychotyczne o działaniu normotymicznym. Jednak lit nie stracił swojej pozycji. Raczej zmieniło się jego miejsce: dziś stosujemy go bardziej świadomie, u pacjentów, u których szczególnie zależy nam na długoterminowej stabilizacji przebiegu choroby. Wytyczne NICE nadal rekomendują lit jako leczenie pierwszego wyboru w profilaktyce nawrotów u wielu pacjentów z ChAD, oczywiście przy zachowaniu monitorowania somatycznego (funkcja nerek, tarczycy, stężenie litu).

Choć dysponujemy nowoczesnymi lekami przeciwpsychotycznymi o doskonałych profilach bezpieczeństwa, lit pozostaje w psychiatrii dwubiegunowej tym, czym insulina w cukrzycy – leczeniem niemalże substytucyjnym dla wielu pacjentów.

Jego dzisiejsza rola opiera się na trzech filarach, których nie zastąpiły nowsze cząsteczki:

1. Niekwestionowana przewaga w profilaktyce długoterminowej: pacjenci na litcie rzadziej wymagają hospitalizacji i rzadziej przerywają leczenie z powodu nawrotów choroby.
2. Efekt neurobiologiczny, a nie tylko objawowy: współczesne leki przeciwpsychotyczne świetnie radzą sobie z wyciszaniem objawów „tu i teraz”. Lit natomiast działa głębiej – on zmienia biologię mózgu. Poprzez hamowanie enzymu GSK-3 i stymulację czynnika BDNF, lit wykazuje unikalne właściwości neuroprotekcyjne. Badania pokazują, że długotrwałe przyjmowanie litu może realnie chronić przed rozwojem procesów otępiennych, co w przypadku ChAD, będącego chorobą neuroprogresywną, jest bezcenne.
3. Bezpieczeństwo metaboliczne: w erze, gdy największym problemem nowoczesnych leków przeciwpsychotycznych jest przyrost masy ciała, zespół metaboliczny i insulinooporność, lit – przy odpowiednim monitorowaniu – stanowi bezpieczną alternatywę. Paradoksalnie, to, co kiedyś uważaliśmy za jego wadę (konieczność badania krwi), dziś postrzegamy jako atut – mamy pełną, obiektywną kontrolę nad tym, co dzieje się w organizmie pacjenta.

Lit to dziś nie tylko złoty standard – to medyczna polisa na życie dla pacjenta z ChAD.

Jak wygląda przyszłość leczenia ChAD? Czy będzie bardziej spersonalizowane?

Zdecydowanie tak. Wydaje się, że przyszłość leczenia ChAD będzie coraz bardziej spersonalizowana, choć nie w uproszczonym sensie jednego testu genetycznego.

Personalizacja będzie opierać się na kilku filarach:
• dokładnym fenotypowaniu klinicznym (dominacja depresji, epizody mieszane, szybka cykliczność),
• uwzględnianiu współchorobowości (lęk, uzależnienia, zaburzenia snu),
• monitorowaniu rytmów dobowych i wczesnych sygnałów nawrotu,
• oraz łączeniu farmakoterapii z interwencjami psychospołecznymi.

Wytyczne CANMAT/ISBD podkreślają, że optymalne leczenie ChAD zawsze wymaga podejścia zintegrowanego: farmakologii, psychoedukacji, terapii ukierunkowanych na nawroty oraz stabilizacji stylu życia. Myślę więc, że przyszłość to nie „jeden lek dla wszystkich”, ale coraz bardziej precyzyjna strategia długoterminowa dopasowana do konkretnego pacjenta.

Ewa Podsiadły-Natorska

Artykuł Lit to medyczna polisa na życie dla pacjenta z ChAD pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

– Bez leczenia prawdopodobieństwo nawrotu choroby dwubiegunowej w ciągu roku sięga 80 proc. Daje to właściwie pewność, że choroba wróci, dlatego pacjent i jego rodzina muszą być świadomi, że mają do czynienia z chorobą przewlekłą – mówi prof. dr hab. n. med. Agata Szulc, prezes Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego

Zaburzenia afektywne dwubiegunowe bywają długo nierozpoznane. Jakie są dziś największe wyzwania diagnostyczne i co może pomóc w szybszym postawieniu właściwej diagnozy?

Faktycznie, opóźnienie w rozpoznaniu choroby afektywnej dwubiegunowej według różnych badań sięga 9, a czasem 11 lat. Wynika to z tego, że pacjenci najczęściej są leczeni z powodu depresji jednobiegunowej. Tak zazwyczaj brzmi pierwsza diagnoza, która może się utrzymywać przez długi czas. Zdarza się to najczęściej w przypadkach, gdy objawy hipomaniakalne nie zostają zauważone, bo pełnej manii trudno nie rozpoznać, albo u pacjentów z początkowo rozpoznawaną depresją jednobiegunową, u których dopiero po kilku latach pojawiają się objawy dwubiegunowości. Bywa też, że epizod maniakalny zostaje „uruchomiony” przez leki przeciwdepresyjne. Nie jest to jednak przyczyna choroby, lecz czynnik, który może zmienić jej przebieg. Zawsze jednak musi istnieć podatność biologiczna na zachorowanie.

Choroba często ewoluuje. My, psychiatrzy mamy taką specyfikę pracy, że pacjentów obserwujemy latami, dzięki czemu widzimy, jak obraz choroby się zmienia. Czasem ktoś zaczyna od epizodu psychotycznego, a po latach pojawiają się u niego zaburzenia nastroju – depresja, a następnie objawy dwubiegunowe. I tak krok po kroku choroba się ujawnia. Wymaga to od nas dużej czujności, bo wiemy, że w każdej depresji opornej na leczenie, nawracającej, ciężkiej, z objawami psychotycznymi lub trudną do osiągnięcia remisją, musimy wziąć pod uwagę, że może to być choroba dwubiegunowa. Warto też pamiętać, że epizody hipomaniakalne często nie są postrzegane przez pacjentów ani ich bliskich jako coś niepokojącego. Pacjenci nie zwracają na nie uwagi, bo w porównaniu z depresją czują się wtedy świetnie. Często interpretują to po prostu jako okres zdrowia. A to może być właśnie hipomania. Dlatego tak ważny jest dokładny wywiad, także retrospektywny. Pytamy wówczas pacjentów, czy kiedykolwiek zdarzały im się kilkudniowe albo wręcz tygodniowe okresy zwiększonej aktywności, podwyższonego nastroju, większej energii, mniejszej potrzeby snu. Często okazuje się, że takie epizody faktycznie miały miejsce. Nie można przy tym zapomnieć o wywiadzie rodzinnym; jeśli w rodzinie występuje choroba dwubiegunowa, zwiększa to prawdopodobieństwo, że dana osoba również będzie na nią chorować.

Węglan litu działa dwukierunkowo – szczególnie korzystnie w zakresie manii i hipomanii

Mamy więc diagnozę. Co dalej? Jak leczy się zaburzenia dwubiegunowe w świetle aktualnej wiedzy medycznej?

Leczenie tej choroby jest złożone. Pierwszym krokiem jest zawsze leczenie aktualnego epizodu: depresji, hipomanii czy manii. Równocześnie od początku myślimy o leczeniu profilaktycznym, czyli podtrzymującym, którego celem jest zapobieganie nawrotom. Warto pamiętać, że bez leczenia prawdopodobieństwo nawrotu choroby w ciągu roku sięga 80 proc. Daje to właściwie pewność, że choroba wróci, dlatego pacjent i jego rodzina muszą być świadomi, że mają do czynienia z chorobą przewlekłą.

Podstawą leczenia są leki stabilizujące nastrój. Staramy się unikać leków przeciwdepresyjnych, a jeśli już istnieje konieczność ich zastosowania, to zawsze przepisujemy je w połączeniu z lekiem stabilizującym nastrój. Jeśli pacjent ma depresję, wybieramy raczej taki stabilizator, który działa „do góry”, czyli poprawia nastrój w depresji. Przykładem jest lamotrygina. Z kolei węglan litu działa dwukierunkowo – szczególnie korzystnie w zakresie manii i hipomanii.

Jeśli mamy pacjenta z manią lub hipomanią, potrzebujemy leków, które „ściągną go w dół”, czyli stabilizatorów działających przeciwmaniakalnie. Najczęściej są to leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji. Część z nich znajduje zastosowanie również w depresji dwubiegunowej, np. kwetiapina. W terapii swoje miejsce mają też walproiniany, ale trzeba pamiętać o ich przeciwwskazaniach, są bowiem zakazane u kobiet w wieku rozrodczym, ponieważ udowodniono ich szkodliwy wpływ na rozwój płodu. Natomiast arypiprazol czy inne neuroleptyki drugiej generacji mogą być stosowane zależnie od obrazu klinicznego.

Zatrzymajmy się przy węglanie litu. Jaką rolę odgrywa dziś ten klasyczny lek w terapii zaburzeń dwubiegunowych?

Lit to niezwykle wartościowy lek, u pacjentów o odpowiednim profilu potrafi być wręcz niezastąpiony. Niedawno minęło 70 lat od wprowadzenia go do psychiatrii. Najczęściej korzystają z niego osoby z wyraźnymi, klasycznymi epizodami manii i depresji, czyli z chorobą dwubiegunową typu I. Ale lit bywa także skuteczny u pacjentów z przewagą hipomanii i depresji.

Węglan litu ma udowodnione działanie przeciwsamobójcze i neuroprotekcyjne, wykazuje również potencjał w chorobach neurodegeneracyjnych

W praktyce klinicznej obserwujemy, że u dobrze dobranych pacjentów lit potrafi całkowicie zmienić przebieg choroby. Mam w pamięci pacjenta w wieku ok. 45 lat, leczonego od dwudziestu paru lat, ale bez zastosowania litu. Jego choroba przebiegała bardzo regularnie: każdej wiosny mania, jesienią depresja. Niestety, epizody były na tyle nasilone, że wymagały hospitalizacji. Po włączeniu węglanu litu pacjent od kilkunastu lat nie miał żadnych poważnych nawrotów, a jeśli już się pojawiały, to były nieznaczne. To przykład, jak skuteczny może być lit. Węglan litu ma też udowodnione działanie przeciwsamobójcze i neuroprotekcyjne, wykazuje również potencjał w chorobach neurodegeneracyjnych, np. w otępieniach. W psychiatrii jego rola jest nieoceniona. Oczywiście, jak każdy lek, lit ma działania niepożądane.

Jakie?

Wymaga regularnego monitorowania stężenia poziomu litu we krwi, co dla części pacjentów bywa uciążliwe. Trzeba przy tym kontrolować czynność tarczycy, ponieważ lit może ją blokować, oraz czynność nerek. Czasem lit powoduje drżenie rąk czy przyrost masy ciała. Jednak u większości pacjentów te działania uboczne są minimalne. Z mojego doświadczenia wynika, że mamy pewne „profile pacjentów”, którzy szczególnie dobrze reagują na węglan litu i wtedy korzyści z takiej terapii zdecydowanie przewyższają trudności.

Jak wygląda modelowy pacjent, u którego lit sprawdza się najlepiej?

To zwykle pacjent z klasycznym przebiegiem choroby dwubiegunowej typu I – z nasilonymi epizodami manii i depresji, stosunkowo regularnymi, powtarzającymi się w cyklach. Lit sprawdza się również u pacjentów, u których dominuje mania, a także u niektórych z przewagą depresji i hipomanii, jeśli depresje są głębokie i wymagają wsparcia farmakologicznego. Najlepsze efekty widzimy jednak właśnie w tej klasycznej postaci choroby, z wyraźnie zaznaczonymi biegunami nastroju.

A jaka jest rola psychoterapii oraz psychoedukacji w leczeniu zaburzeń dwubiegunowych?

Ogromna. Pacjent musi wiedzieć, że farmakoterapia jest podstawą leczenia i żadne metody nie zastąpią leków stabilizujących nastrój, jednak psychoedukacja jest absolutnie obowiązkowa. Chodzi o to, aby pacjent zrozumiał charakter swojej choroby: jej przewlekły i nawrotowy przebieg, konieczność stałego leczenia, a także znaczenie współpracy z lekarzem. Niezwykle ważne jest uświadomienie mu oraz jego rodzinie, jakie są objawy nawrotu, jak wygląda mania i hipomania. Rodzina zazwyczaj przyznaje, że mania bywa bardzo uciążliwa: prowadzi do nieprzemyślanych decyzji, problemów finansowych czy osobistych, które trzeba potem „odkręcać”. Dlatego bliscy muszą być zaangażowani w proces leczenia, szczególnie że chorzy mają tendencję do przerywania terapii w okresach dobrego samopoczucia. Bliskim też nierzadko zalecana jest współpraca z terapeutą, bo życie z osobą chorującą na zaburzenie dwubiegunowe jest trudne i wymaga wsparcia.

Ważną rolę pełni psychoterapia, wymaga jednak od terapeuty doświadczenia w pracy z pacjentami z chorobą dwubiegunową. Nie jest to bowiem klasyczna psychoterapia, jak w przypadku zaburzeń lękowych czy osobowości, choć te problemy mogą współwystępować. Trzeba pamiętać, że choroba dwubiegunowa wiąże się z bardzo wysokim ryzykiem samobójstwa, wyższym niż w depresji jednobiegunowej, oraz z ryzykiem uzależnień. Dlatego pacjentów trzeba ostrzec, aby nie próbowali „leczyć się sami” substancjami psychoaktywnymi. Dostęp do nich jest dziś łatwy, a ryzyko powikłań ogromne.

Rozmawiała: Ewa Podsiadły-Natorska

Przeczytaj również: ChAD jest chorobą bardzo trudną do zdiagnozowania i leczenia

Artykuł Lit potrafi całkowicie zmienić przebieg choroby dwubiegunowej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Prof. Dominika Dudek w rozmowie z Ewą Bukowiecką-Janik

Zaburzenia dwubiegunowe (ChAD) to jedne z najpoważniejszych chorób psychicznych i jedno z największych wyzwań zdrowia publicznego. Dotykają 2–3 proc. osób na całym świecie, a od pandemii diagnozujemy je coraz częściej. Uderzają głównie w młodych ludzi – ponad 70 proc. pacjentów pierwszych objawów ChAD doświadcza jeszcze przed 25. rokiem życia. To choroba, która odbiera spokój i skraca życie – nawet o 20 lat. Chorzy 20–30 razy częściej umierają śmiercią samobójczą niż reszta populacji, a próby odebrania sobie życia podejmuje znaczny odsetek pacjentów. Dlatego w ChAD liczy się czas. Każdy dzień bez leczenia działa na niekorzyść pacjenta – im dłużej trwa okres nieleczony, tym rokowania stają się gorsze.

Od ponad 70 lat złotym standardem terapii pozostaje węglan litu, który nie tylko stabilizuje nastrój, ale także znacząco zmniejsza ryzyko samobójstw. Dziś międzynarodowe stowarzyszenia psychiatryczne mówią jasno: reagujmy szybko i leczmy skutecznie, bo stawką jest życie.

Czy obserwuje pani zmiany w diagnozowaniu zaburzeń dwubiegunowych w ciągu ostatnich lat?

Dawniej zwracano uwagę przede wszystkim na ciężkie postaci tej choroby, które dzisiaj nazywamy zaburzeniami dwubiegunowymi typu I. U tych pacjentów pojawiają się epizody depresyjne i epizody pełnych manii często z objawami psychotycznymi. Natomiast w ciągu ostatnich 20 lat zaczęto bardziej zwracać uwagę na pacjentów z miękkim spektrum zaburzeń dwubiegunowych. W klasyfikacji pojawiły się zaburzenia dwubiegunowe typu II. W tej postaci choroby nie ma epizodów maniakalnych, występują natomiast epizody hipomanii i epizody depresyjne. Pierwszą diagnozą, którą otrzymuje pacjent, bardzo często jest jednak depresja. Dzieje się tak, ponieważ u zdecydowanej większości pacjentów ma miejsce przewaga epizodów depresyjnych, co opóźnia rozpoznanie zaburzeń dwubiegunowych i co za tym idzie – rozpoczęcie leczenia. Według badań to opóźnienie może wynosić nawet 8–9 lat.

Ważną cechą depresji w ChAD-zie jest lekooporność. Badania, które przeprowadziliśmy w Krakowie we współpracy z Wrocławiem i Poznaniem, wykazały, że u znacznego odsetka osób z depresją lekooporną można doszukać się dwubiegunowości. Cechy markerowe ChAD-u to też poporodowe zaburzenia nastroju. Poza tym takie czynniki jak depresja u osób bardzo kreatywnych, obciążenie rodzinne, depresja z cechami pobudzenia czy drażliwości każą nam zachować czujność, bo mogą wskazywać na zaburzenia dwubiegunowe.

Dla psychiatrów reakcja pacjentów na leki jest jakąś wskazówką?

I tak, i nie. Jeśli pacjent nie reaguje na leki antydepresyjne, to możemy uznać, że może być to związane z dwubiegunowością. Ale oczywiście nie musi, bo leki mają szerokie spektrum działania. Pacjentom z zaburzeniami dwubiegunowymi podaje się np. lamotryginę, lek stosowany do wyrównania nastroju o działaniu przeciwdepresyjnym i zapobiegającym nawrotom depresji. Dość często przepisujemy go też pacjentom z chwiejnością emocjonalną na poziomie osobowościowym albo zalecamy go jako wzmocnienie leczenia depresji lekoopornej jednobiegunowej.

Szerokie spektrum działania mają także leki przeciwpsychotyczne, choć na podstawie samej reakcji pacjenta na takie leczenie nie stwierdzimy jeszcze, czy to ChAD, czy schizofrenia. Co więcej, mam pacjentów, którzy na początku wykazywali cechy zaburzeń dwubiegunowych, jednak z czasem obraz ich choroby zmienił się w kierunku psychozy schizoafektywnej albo schizofrenii. W drugą stronę też się zdarza.

Węglan litu od ponad 70 lat pozostaje złotym standardem terapii ChAD

Wracając do leczenia: a lit?

Lit kocham miłością wielką. Wciąż jest on jednym z najskuteczniejszym leków w ChAD-zie; ok. 30 proc. pacjentów należy do grupy znakomicie odpowiadających na lit. To znaczy, że są w remisji, biorą lit i nie mają żadnych nawrotów. Żyją i funkcjonują normalnie, choć oczywiście muszą pamiętać o lekach oraz o kontroli tarczycy, nerek i oznaczaniu poziomu litu. Kolejne 30 proc. pacjentów to osoby, które odnoszą częściową korzyść ze stosowania litu. Po włączeniu litu przebieg ich choroby staje się łagodniejszy – np. mają nawroty, ale rzadziej, epizody są łagodniejsze, niewymagające hospitalizacji. Ostatnia część pacjentów, pozostałe ok. 30 proc., nie odnosi żadnych korzyści ze stosowania litu – wówczas kontynuacja tej ścieżki leczenia nie ma sensu.

Lit jest też lekiem, który działa potencjalizująco na działanie leków antydepresyjnych w depresji lekoopornej, co oznacza, że odpowiedź na leki antydepresyjne jest wówczas lepsza. Lit najlepiej sprawdza się w klasycznym przebiegu zaburzeń dwubiegunowych, w których występują fazy maniakalne i fazy depresyjne z remisjami pomiędzy nimi. Lit musi być jednak stosowany z głową.

To znaczy?

Lit ma wąskie okno terapeutyczne: w za niskich stężeniach nie działa albo działa słabo, a w za wysokich może doprowadzić do bardzo ciężkich zatruć. Dlatego pacjent musi sam oznaczać jego poziom we krwi; jeśli jest on ustabilizowany, badania wystarczy robić raz na 3–4 miesiące. Dodatkowo, jeśli np. pacjent ma chorobę z wysoką gorączką, wymiotami, biegunką, co mogłoby wpłynąć na poziom litu, to wtedy też powinien zrobić badania. Powinien także kontrolować pracę tarczycy i pracę nerek, bo uszkodzenie nerek i niedoczynność tarczycy to najczęstsze i najpoważniejsze powikłania w terapii litu. Pamiętajmy jednak, że zaburzenia dwubiegunowe mogą być niezwykle ciężką chorobą, zagrażającą życiu, więc nawet jeśli u pacjenta rozwija się niedoczynność tarczycy, nie jest to wskazanie do odstawienia litu, tylko do współpracy z endokrynologiem i do suplementowania hormonów tarczycy. Podobnie jest z nerkami, choć na szczęście pogarszająca się funkcja tego organu nie jest taka częsta.

Jaki powinien być poziom litu we krwi?

Norma to od ok. od 0,6 do 1,2, choć nauczyłam się trzymać moich pacjentów na stężeniach między 0,5 a 0,8. Powyżej 0,8 do 1,2 lit można dawać przejściowo, krótko, w fazie ostrej manii. Natomiast powyżej 1,2 zaczynają się poziomy toksyczne. U stabilnego pacjenta optymalne jest stężenie litu na poziomie 0,6.

Chorzy na ChAD 20–30 razy częściej umierają śmiercią samobójczą niż reszta populacji

Zaburzenia dwubiegunowe bywają mylone z innymi chorobami. Czy zauważyła pani coś w rodzaju „trendu” wśród lekarzy psychiatrów na diagnozowanie ADHD?

Tak, rzeczywiście coś takiego istnieje. Nie chcę używać słowa „moda”, jednak wydaje mi się, że ostatnio diagnoza ADHD jest stawiana zbyt lekką ręką, co powoduje, że zbyt łatwo przepisywane są leki.

Czy widzi pani teraz jakieś nowe wyzwania, które stoją przed lekarzami w kontekście diagnozowania zaburzeń dwubiegunowych?

Zaburzenia dwubiegunowe są bardzo trudną do zdiagnozowania i leczenia chorobą. Powinniśmy dążyć do tego, żeby pacjentów z podejrzeniem ChAD-u diagnozować jak najszybciej i jak najwcześniej wdrażać dobrze dobrane leczenie. Tu jest tak jak w schizofrenii – im dłużej trwa okres nieleczenia choroby, tym gorsze stają się rokowania.
Kolejne wyzwanie jest takie, że choroba afektywna dwubiegunowa to nie tylko przeplatanka epizodów maniakalnych i depresyjnych oraz okresów remisji. Oprócz faz chorobowych mamy też pewne etapy chorowania (od etapu chorowania z dość dobrymi remisjami i łagodnym przebiegiem przez etapy, w których nie ma już pełnych remisji, zostają objawy subkliniczne, narastają zaburzenia funkcji poznawczych aż do etapu chronicznego z bardzo dużymi deficytami funkcji poznawczych). Wyzwaniem jest, żeby do tego nie dopuścić.

W ChAD im dłużej trwa okres nieleczony, tym rokowania stają się gorsze

Czy w takim razie, kiedy do psychiatry przychodzi pacjent z depresją, to już na tym etapie lekarz powinien zachować czujność i mieć z tyłu głowy, że to może nie być zwykła depresja?

Oczywiście że tak. Dobry lekarz prowadzi diagnostykę różnicową od samego początku. Nie powinien niczego zakładać z góry, tylko zwrócić uwagę na objawy lękowe, stan somatyczny pacjenta, zróżnicować depresję od lęku uogólnionego. Pacjenta trzeba wypytać o obciążenie rodzinne, bo zaburzenia dwubiegunowe to przede wszystkim choroba biologiczna. Lekarze powinni również uwzględniać fakt, że ChAD przez bardzo długi czas był niedodiagnozowany w społeczeństwie. Dlatego trzeba zapytać o uzależnienia w rodzinie, depresję, zachowania samobójcze. Również traumy wczesnodziecięce mogą mieć znaczenie w rozwoju choroby.
Chciałabym przy tym zaznaczyć, że o ile pacjent z depresją jednobiegunową może być leczony skutecznie i bezpiecznie przez lekarzy różnych specjalizacji w ramach POZ, to jednak pacjent z ChAD powinien znajdować się pod fachową opieką psychiatry. Dlatego zachęcam wszystkich lekarzy, którzy mają podejrzenie, że u ich pacjenta może rozwijać się choroba dwubiegunowa, żeby zalecali mu wizytę u specjalisty.

Mam też apel do lekarzy innych specjalizacji: zdarza się, że gdy lekarz dowiaduje się, że jego pacjent zażywa lit, mówi: „Lit? To taki stary lek”. A gdy u takiego pacjenta rozwija się np. niedoczynność tarczycy, to zaleca jego odstawienie. Moja prośba jest taka: jeśli pacjent ma zapisane takie leki jak lit czy lamotrygina, to nie należy pochopnie ich odstawiać, tylko dopytać pacjenta, z jakiego powodu ma je przepisane. Jeśli są jakieś wątpliwości co do słuszności kontynuowania zażywania litu, to zanim lekarz podejmie ostateczną decyzję, dobrze byłoby, żeby się skontaktował z lekarzem psychiatrą tego pacjenta.

Prof. dr hab. n. med. Dominika Dudek – past prezes Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, kierownik Katedry Psychiatrii i Kliniki Psychiatrii Dorosłych Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, redaktor naczelna czasopisma „Psychiatria Polska”

Artykuł ChAD jest chorobą bardzo trudną do zdiagnozowania i leczenia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.