Rozmowa z prof. Dariuszem M. Kowalskim, kierownikiem Oddziału Zachowawczego Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Centrum Onkologii w Warszawie.

Jakie znaczenie ma właściwie przeprowadzona diagnostyka dla rokowania chorego na zaawansowanego niedrobnokomórkowego raka płuca?

Po przeprowadzeniu adekwatnej diagnostyki jesteśmy w stanie zalecić chorym odpowiednie metody leczenia spersonalizowanego. Konieczne jest wykonanie zarówno badań patomorfologicznych, jak i biomolekularnych, podczas których wykrywamy określone zaburzenia molekularne. Gdy je znajdziemy, możemy podawać chorym leki ukierunkowane molekularnie albo leki immunokompetentne, odblokowujące układ odpornościowy.

Wspominał Pan, że w Centrum Onkologii są chorzy już od kilku lat leczeni immunoterapią z bardzo dobrym skutkiem. Czy rzeczywiście widać spektakularne efekty takiego leczenia?

Immunoterapia została uznana przez Amerykańskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej za jedną z pięciu przełomowych terapii w ciągu całych dziejów medycyny. Druga rzecz: dwóch odkrywców cząstek PD i PDL w 2018 roku otrzymało Nagrodę Nobla. Immunoterapia to całkowicie nowe podejście do leczenia. To nie jest niszczenie komórek nowotworowych przez podawanie im toksyn, jak to było w chemioterapii, tylko uaktywnianie własnego układu immunologicznego. To zmiana koncepcji leczenia.

Przypomnę, że w przypadku nowotworów płuca są zarejestrowane dwie grupy leków immunokompetentnych. Pierwsza to przeciwciała monoklonalne skierowane przeciwko receptorowi programowanej śmierci, czyli anty-PD-1. Druga to przeciwciała skierowane przeciwko jego ligandowi, czyli substancji, która aktywuje ten receptor, czyli anty-PD-L1. Receptory PD-1, receptory programowanej śmierci typu 1, to są tzw. negatywne receptory postymulujące. Gdy układ immunologiczny dostaje sygnał aktywizujący od komórki prezentującej antygen, że limfocyty powinny się dzielić, gdyż ?pojawił się wróg?, to w tym samym czasie pobudzane są receptory negatywne, które ten sygnał blokują. Jednym z tych receptorów negatywnych jest receptor PD-1. Jest on aktywowany, żeby nie było nadmiernej aktywności immunologicznej. Komórki nowotworowe uwielbiają nadmiernie pobudzać ten receptor, wyhamowując jakąkolwiek odpowiedź immunologiczną.

Zastosowanie przeciwciała monoklonalnego, które zablokowuje ten szlak sygnałowy, powoduje, że układ immunologiczny reaktywuje się i zaczyna znów rozpoznawać i zwalczać komórki nowotworowe. W efekcie sam układ immunologiczny niszczy komórki nowotworowe.

Jeden z leków z zakresu immunoterapii jest stosowany w pierwszej linii leczenia niedrobnokomórkowego zaawansowanego raka płuca. Rezygnuje się więc w ogóle z chemioterapii pierwszej linii. Jak bardzo poprawia się rokowanie pacjenta, jeśli immunoterapię zastosuje się tak wcześnie, czyli jeszcze przed chemioterapią?

Jak na razie, tylko jeden lek ma rejestrację w leczeniu w pierwszej linii ? pembrolizumab, czyli przeciwciało monoklonalne skierowane przeciw receptorowi programowanej śmierci typu 1, czyli anty-PD-1. Lek blokuje interakcje między PD-1 a jego ligandami PD-L1 i PD-L2, aktywując tym samym limfocyty T, które mogą wpływać zarówno na komórki nowotworowe, jak i na zdrowe komórki. W badaniu KEYNOTE-024 porównywano w obserwacjach wieloletnich chorych, którzy dostawali chemioterapię oraz otrzymujących pembrolizumab w monoterapii w pierwszej linii leczenia. Niedawno ukazała się pełna publikacja z ponad trzyletniej obserwacji tej grupy chorych. Porównywano zastosowanie tego leku w grupie chorych, u których ekspresja PD-L1 była bardzo wysoka w dużej liczbie komórek nowotworowych: 50 proc. i więcej. Różnica w czasie całkowitego przeżycia była ponad dwukrotna. Po zastosowaniu klasycznej chemioterapii było to niecałe 14 miesięcy, a po zastosowaniu pembrolizumabu w pierwszej linii: powyżej 30 miesięcy. Mam nadzieję, że ta różnica będzie się utrzymywała i odsetek chorych, którzy odpowiadają na to leczenie, cały czas będzie bardzo wysoki.

Wysoka ekspresja PD-L1 występuje u około 30 chorych. W USA jest już zarejestrowane połączenie pembrolizumabu z chemioterapią u chorych, u których nie ma wysokiej ekspresji PD-L1.

Tak dobre efekty są spowodowane właśnie tym, że lek jest stosowany już w pierwszej linii, a więc nie są to chorzy ?przeleczeni? wieloma terapiami?

Tak, to jest pierwsza linia leczenia, inna jest więc u tych chorych tolerancja leku, inne skutki uboczne. Oczywiście, zawsze powtarzam, że muszą to być chorzy w dobrym stanie ogólnym. To nie jest tak, że przychodzi umierający chory, podajemy mu lek i on od razu wyzdrowieje. To nie jest leczenie ratunkowe, które pomoże każdemu choremu w ciężkim stanie.

Immunoterapia nie ma działań niepożądanych?

Każdy lek ma określone działania niepożądane, również leki immunokompetentne. To nie jest jednak chemioterapia, nie pojawiają się takie skutki uboczne jak silne nudności, wymioty, utrata owłosienia. W przypadku immunoterapii jest dużo mniejsze ryzyko działań niepożądanych w stopniu trzecim i czwartym według skali CTC, czyli common toxicity criteria, niż klasycznej chemioterapii, jednak mogą one też wystąpić. Działania niepożądane mogą wynikać z nadmiernej aktywacji układu immunologicznego, mogą więc np. wystąpić autoimmunologiczne zapalenie wątroby, płuc, nerek czy jelita grubego. W przypadku zaistnienia takiego działania niepożądanego, należy szybko wdrożyć odpowiednie leczenie.

Mimo to te leki są bezpieczniejsze niż chemioterapia?

To nie tylko moje zdanie, wszyscy o tym wiedzą. Immunoterapia to jest naprawdę przełom w leczeniu. W ciągu ostatnich 15 lat w leczeniu raka płuca nie zarejestrowano żadnego klasycznego leku, cytostatyku. Wszystko to były albo leki ukierunkowane molekularnie, albo immunokompetentne, czyli immunoterapia.

Pembrolizumab jest stosowany tylko w pierwszej linii leczenia?

Na razie jest on jedynym lekiem zarejestrowanym w pierwszej linii leczenia przy wysokim odsetku komórek nowotworowych z wysoką ekspresją receptora

PD-L1. Lek podaje się we wlewach dożylnych co 21 dni, regularnie obserwując chorego. Można go podawać do progresji choroby albo do pojawienia się nieakceptowalnej toksyczności. Z tego wynika, że możemy leczyć w ten sposób chorych bardzo długo.

Jest on również aktywny w drugiej i trzeciej linii leczenia, tak samo jak atezolizumab i niwolumab, ma taką rejestrację na świecie, tylko że w Polsce nie ma go jeszcze w programie lekowym do stosowania w drugiej czy trzeciej linii. W drugiej linii leczenia w Polsce możemy w przypadku raka płaskonabłonkowego podawać niwolumab, a w przypadku wszystkich typów raka niedrobnokomórkowego ? atezolizumab.

Czy ma Pan możliwości stosowania wszystkich nowych leków, które znajdują się obecnie w programie lekowym?

Tak, w Centrum Onkologii mam możliwość stosowania wszystkich leków, które obecnie są w programie lekowym, jeśli chory spełnia kryteria włączenia do programu. Uważam zresztą, że są to tak wysublimowane leki, że powinno się je stosować w wyspecjalizowanych ośrodkach. To bardzo dobre leki, tylko trzeba je bezpiecznie stosować.

Czy to prawda, że w niektórych ośrodkach przedłużająca się diagnostyka powoduje, że część chorych nie może skorzystać z nowoczesnych terapii?

Niestety, jest taki problem. Dlatego diagnostyka powinna być wykonywana szybko, w dobrych ośrodkach, jednoczasowo. Nie powinno się najpierw zlecać jednego badania, a dopiero potem drugiego czy trzeciego. My zlecamy od razu wszystkie badania panelowe, a potem ? w zależności od uzyskanego wyniku ? dobieramy leczenie. Wszystkie badania są wykonywane z jednego materiału. Według standardów europejskich, ta diagnostyka powinna być zakończona w ciągu tygodnia-dwóch.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Immunoterapia to naprawdę przełom w leczeniu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Prelegentka: lek. Katarzyna Grabowska-Aleksandrowicz Katedra i Klinika Neurologii, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Starzejąca się populacja stanowi wyzwanie dla społeczeństw europejskich i nakłada na nie obowiązek szukania rozwiązań w zakresie zapewnienia jak najwyższego standardu opieki, komfortu i bezpieczeństwa osobom starszym. Wraz z wydłużającym się wiekiem, rośnie odsetek osób cierpiących na choroby neurozwyrodnieniowe, z czego najliczniejsza grupa pacjentów to chorzy na chorobę Alzheimera. We wczesnym stadium choroby otępiennej, kiedy u pacjentów dominują zaburzenia pamięci, mogą oni napotykać szereg trudności w codziennym funkcjonowaniu, co wiąże się również z ograniczeniem ich bezpieczeństwa.

Projekt RAMCIP prowadzony był w latach 2015-2018 w ramach grantu europejskiego pozyskanego z programu finansowania badań naukowych i innowacji w Unii Europejskiej Horyzont 2020. Projekt realizowany był przez międzynarodowe konsorcjum zrzeszające specjalistów z krajów Unii Europejskiej (Polska, Grecja, Włochy, Niemcy, Anglia, Hiszpania). Zespół Katedry i Kliniki Neurologii w Lublinie, jako główny partner medyczny, opracował scenariusze interakcji urządzenia RAMCIP z użytkownikiem ? osobą starszą z deficytami pamięci. W oparciu o opinie użytkownika, jego opiekuna oraz personelu medycznego doświadczonego w opiece nad pacjentem z demencją, wskazano również funkcje, w jakie został wyposażony robot. W Klinice w Lublinie zdefiniowano zakres interakcji HRI (Human-Robot Inter-action), uwzględniając aspekty psychologiczne, neurologiczne oraz etyczne. Końcowym etapem projektu było przeprowadzenie testów robota z użytkownikami, dla których urządzenie jest przeznaczone, oraz zebranie danych z tej interakcji. Wyniki testów zostały opublikowane w prestiżowych czasopismach branżowych, m.in. ?Frontiers in Neurology?. Obecnie trwa faza wdrożeniowa urządzenia, która pozwoli na wprowadzenie robota na rynek. Dalsze planowane testy mają również odbyć się w Katedrze i Klinice Neurologii w Lublinie.

Robot RAMCIP jest nowoczesnym urządzeniem robotycznym mającym na celu dyskretną i proaktywną asystę starszej osobie z zaburzeniami pamięci w czynnościach dnia codziennego. Urządzenie, dzięki wyposażeniu go w funkcje kognitywne, zamiast spełniać rolę ?posłusznego służącego? ma możliwość optymalizacji decyzji kiedy i w jaki sposób zareagować na zmieniającą się rzeczywistość wokół pacjenta. System oferuje pacjentowi między innymi trening poznawczy, nadzór i pomoc w czynnościach dnia codziennego, zachęca do kontaktu z bliskimi, a także monitoruje funkcje życiowe, ostrzega przed obcymi i zawiadamia członków rodziny o zdarzeniach niepożądanych takich jak upadki. Wszystko to ma na celu zwiększenie niezależności oraz podwyższenie jakości życia pacjenta we wczesnym stadium choroby Alzheimera.

Więcej informacji na temat projektu RAMCIP można znaleźć na stronie: http://www.ramcip-project.eu.

Potrzebujemy kompleksowej opieki nad osobami chorymi na alzheimera

Red. Agnieszka Pochrzęst-Motyczyńska, www.prawo.pl

RAMCIP, czyli robot, nad którym pracował międzynarodowy zespół lekarzy i techników, przeszedł już testy. Może być stosowany we wczesnym etapie u pacjentów z zaburzeniami pamięci, w tym z chorobą Alzheimera. Jednak robot ma być dyskretnym asystentem pomagającym osobie starszej z zaburzeniami pamięci w czynnościach dnia codziennego, ale to dodatek do systemu opieki nad osobami z zaburzeniami pamięci.

W Polsce nadal nie stworzono narzędzi dla skutecznego i efektywnego rozwiązywania problemów osób z chorobą Alzheimera oraz ich rodzin, jak wskazywała Najwyższa Izba Kontroli w raporcie na temat opieki nad chorymi na alzheimera w 2017 r. Niestety nadal nie tylko finansowe, ale także społeczne i psychologiczne koszty opieki ponoszone są przez rodziny. Nie mogą liczyć na kompleksowe wsparcie, gdy zachoruje ich bliski.

Tymczasem choroba zaczyna się niepostrzeżenie. Ktoś nie pamięta, gdzie położył klucze. Coraz gorzej radzi sobie z zakupami, bo nie pamięta, że trzeba wyłożyć towary na taśmę. Jednak wraz z rozwojem choroby chory staje się coraz mniej samodzielny, a w jej zaawansowanym stadium jest całkowicie zależny od wsparcia rodziny i opiekunów. Niestety nie mogą oni liczyć na pomoc państwa. Słyszymy o skoordynowanej opiece nad chorymi z chorobą nowotworową, po zawale czy z niewydolnością serca. Dlaczego nikt nie myśli nad tym, jak skoordynować opiekę nad osobami chorymi na alzheimera? Liczba chorych na alzheimera rośnie i będzie rosnąć coraz szybciej. Obecnie w Polsce może to już być nawet pół miliona osób. Do 2050 roku liczba ta ? według różnych szacunków ? wzrośnie nawet czterokrotnie, czyli będziemy mieć 2 mln osób potrzebujących pomocy przez całą dobę.

Należy podkreślić, że o ile w latach 2005-2010 coroczny wzrost liczby chorych utrzymywał się na poziomie nieprzekraczającym 2 proc., o tyle w latach 2010-2015 dynamika ta wynosiła już 3-4 proc. Raport Najwyższej Izby Kontroli dotyczący opieki nad osobami nie pozostawia złudzeń. W Polsce nie stworzono narzędzi dla skutecznego i efektywnego rozwiązywania problemów osób z chorobą Alzheimera oraz ich rodzin.

Ponieważ liczba chorych będzie wzrastać, musimy szukać rozwiązań w zakresie zapewnienia im jak najwyższego standardu opieki, komfortu i bezpieczeństwa. Robot może być rozwiązaniem, by pomóc osobom na wczesnym etapie choroby, ale pilnie potrzebujemy rozwiązań systemowych dotyczących osób z chorobą Alzheimera. Począwszy od opracowania i wdrożenia standardów dotyczących wczesnego wykrywania symptomów choroby Alzheimera, skończywszy na standardach postępowania leczniczego i opiekuńczego wobec osób chorych.

Z ustaleń NIK wynika, że zaledwie 3 proc. Polaków w wieku 60+ miało badaną pamięć przez lekarza rodzinnego z jego własnej inicjatywy. Co znaczy, że lekarze podstawowej opieki zdrowotnej generalnie nie oceniają stanu funkcji poznawczych pacjentów w wieku senioralnym. Niestety nadal, gdy coś niepokojącego widzi rodzina lub same starsze osoby są zaniepokojone swoimi brakami pamięci, u lekarza rodzinnego bywają zbywani stwierdzeniem, że ?starsi ludzie mogą zapominać, to normalne?.

Artykuł RAMCIP ? robot asystent dla pacjentów z zaburzeniami pamięci pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Prelegentka: mgr Natalia Czajka | Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu

Według definicji American Speech-Language-Hearing Association (ASHA) centralne zaburzenia przetwarzania słuchowego (CAPD ? Central Auditory Processing Disorders) odnoszą się do trudności w przetwarzaniu informacji słuchowej na poziomie centralnego układu nerwowego, przy prawidłowej budowie i pracy części obwodowej. Są to procesy będące podstawą takich umiejętności jak: lokalizacja i lateralizacja dźwięków, różnicowanie dźwięków, rozpoznawanie wzorców dźwiękowych, analiza czasowych aspektów sygnału dźwiękowego oraz integracja czasowa dźwięków.

Zaburzenia centralnych procesów przetwarzania słuchowego w znaczący sposób mogą wpływać na codzienne funkcjonowanie osób nimi dotkniętych, a do najczęściej wymienianych trudności, z jakimi się borykają, należą między innymi:

? trudności w słyszeniu w hałasie,
? trudności w spełnianiu poleceń słownych,
? trudności w spełnianiu złożonych poleceń,
? przekręcanie podobnie brzmiących słów,
? częste prośby o powtórzenie,
? łatwe rozpraszanie się,
? trudności w czytaniu i pisaniu,
? trudności w koncentracji uwagi,
? nadwrażliwość na głośne dźwięki.

Trudności te mogą występować pojedynczo lub współwystępować (w różnym nasileniu oraz formie) z innymi zaburzeniami. Szacuje się, że centralne zaburzenia przetwarzania słuchowego występują u 2-3 proc. dzieci, jednakże jako trudności w przetwarzaniu słuchowym współwystępujące z innymi zaburzeniami mogą sięgać kilkudziesięciu procent, np. problem ten dotyczy 30 proc. dzieci z dysleksją i nawet 50 proc. dzieci z SLI.

Zgodnie z danymi dostępnymi w literaturze w terapii pacjentów z trudnościami w przetwarzaniu słuchowym proponuje się trzy podejścia:

? przekształcanie środowiska szkolnego,
? uczenie dziecka strategii kompensujących jego trudności,
? stosowanie treningów słuchowych ukierunkowanych na konkretny deficyt.

Jednym z nowoczesnych treningów słuchowych opracowanych dla opisywanej grupy jest Stymulacja Polimodalnej Percepcji Sensorycznej metodą Skarżyńskiego (SPPS-S). Jest to terapia mająca zastosowanie w wielu różnych grupach zaburzeń współwystępujących z zaburzeniami przetwarzania słuchowego. Programy SPPS-S zostały opracowane dla 6 grup pacjentów wykazujących trudności w przetwarzaniu słuchowym współwystępujące z następującymi trudnościami:

? opóźnionym rozwojem mowy,
? dyslalią (zaburzenie mowy polegające na nieprawidłowej realizacji fonemów, czyli najmniejszych elementów składowych wyrazów, spowodowane wadami w ukształtowaniu lub uszkodzeniem peryferyjnych organów artykulacyjnych, takich jak wargi, zęby, język czy podniebienie),
? trudnościami w koncentracji uwagi,
? trudnościami w czytaniu i pisaniu,
? jąkaniem,
? zaburzeniami głosu.

Podczas terapii metodą SPPS-S angażowane są różne zmysły (słuch, wzrok, dotyk). Ćwiczenia mają na celu poprawienie ich integracji i koordynacji. Innowacyjnym elementem metody jest połączenie stymulacji słuchowej z treningiem psychologicznym. Można dobrze słyszeć, ale czasami niewłaściwie interpretować pod względem emocjonalnym docierające do nas informacje. Taka niewłaściwa interpretacja jest nie tylko źródłem nieporozumień i rodzi problemy w relacjach społecznych, ale też staje się powodem narastającej frustracji: ?nie rozumiem innych, inni mnie nie potrafią zrozumieć?. W konsekwencji pojawiają się trudne zachowania ? wybuchy agresji, narastający lęk, czasem także zaburzenia na tle psychologicznym. Dlatego w terapii SPPS-S połączenie treningu funkcji słuchowych z elementami terapii psychologicznej ma tak istotne znaczenie, a efekty tej terapii dają o wiele lepsze wyniki od innych stosowanych sposobów leczenia.

Terapia prowadzona jest za pomocą zestawu SPPS-S, w którego skład wchodzą: iPad, słuchawki na przewodnictwo powietrzne i kostne z wbudowanym mikrofonem oraz przystawka SPPS-S, w której zastosowano szereg modyfikacji dźwięku, m.in.: filtracje różnego typu, separację drogi powietrznej i kostnej, a także zmiany w natężeniu i czasie trwania dźwięku. Terapia może być przeprowadzana w placówce terapeutycznej lub w domu. Decyzję o formie terapii podejmują terapeuci wraz z rodzicami małego pacjenta. Terapia w domu jest wygodniejsza, gdyż pacjenci wypożyczający sprzęt do domu nie muszą codziennie przyjeżdżać do ośrodka na zajęcia. Jednak podejmując decyzję, należy brać pod uwagę także możliwości pacjenta oraz trudności, na jakie napotyka ? czasem praca w grupie może być dodatkowym atutem albo wręcz przeciwnie. Dzięki atrakcyjnej formie prowadzonych zajęć dzieci nie mają poczucia, że muszą spełnić przykry obowiązek, lecz biorą udział w terapii z przyjemnością.

Ważna jest wczesna diagnoza

Red. Ewa Gwiazdowicz-Włodarczyk | ?Puls?

W profilaktyce i terapii w zaburzeniach przetwarzania słuchowego w chorobach centralnego układu nerwowego bardzo ważna jest wczesna, właściwa diagnoza, która ukierunkuje pracę terapeutyczną z dzieckiem. Pozwala to uniknąć opóźnień w rozwoju mowy i problemów w nauce szkolnej. Jednak większość z testów przeprowadzonych w celu sprawdzenia centralnych zaburzeń przetwarzania słuchowego wymaga odpowiedniego wieku, czyli ukończonych 7 lub 8 lat, dlatego wiele dzieci nie jest diagnozowanych wcześniej i dość późno rozpoczyna odpowiednią terapię.

Zaburzenia przetwarzania słuchowego bywają często mylnie rozpoznawane, ponieważ wiele zachowań towarzyszy również innym problemom, takim jak trudności w uczeniu się, nadpobudliwość psychoruchowa (ADHD), a nawet depresja. Wstępną diagnozę może postawić specjalista z poradni psychologiczno-pedagogicznej, która prowadzi działalność diagnostyczną, terapeutyczną, profilaktyczną, doradczą. Jednak właściwe rozpoznanie należy do audiologa bądź otolaryngologa.

Należy pamiętać, że układ słuchowy dziecka rozwija się do 15. roku życia, dlatego u większości dzieci z rozpoznaniem APD można jeszcze rozwinąć lepsze umiejętności w okresie, gdy ich układ słuchowy wciąż dojrzewa. Właściwa terapia mowy i języka oraz urządzenia wspomagające słyszenie mogą pomóc dzieciom w rozumieniu dźwięków i rozwijaniu dobrych umiejętności komunikacyjnych. Obecnie w Polsce możliwości oddziaływań terapeutycznych są znaczne, powstaje coraz więcej ośrodków prowadzących terapię zaburzeń przetwarzania słuchowego. Stosuje się standardowe metody pracy terapeutycznej oraz nowoczesne metody rehabilitacji.

Problemem jest, że zaburzenia przetwarzania słuchowego rzadko są wykrywane u bardzo małych dzieci. Często nawet pediatrzy mówią rodzicom, że należy jeszcze poczekać, bo ?może dziecko z tego wyrośnie, gdy dorośnie?. Panuje przekonanie, np. że chłopcy później zaczynają mówić. Zbyt późno rozpoznaje się problem i rozpoczyna właściwą terapię, co wpływa na naukę, odnalezienie się w grupie itd.

U 3-4-latków objawy są często bagatelizowane. Należy więc uczulić i rodziców, i lekarzy, by nie bagatelizowali problemów i wcześnie kierowali dziecko do logopedy, który pomoże postawić diagnozę, czy jest to problem rozwojowy. Dziecko powinno trafić do poradni psychologiczno-pedagogicznej, do logopedy, do neurologopedy jak najwcześniej.

Artykuł Nowoczesna terapia w zaburzeniach przetwarzania słuchowego w chorobach centralnego układu nerwowego (SPPS-S) pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. n. med. Leszkiem Markiem Krześniakiem

Z przeprowadzonych badań, pod kierownictwem prof. Marii O?Sullivan i Tary Raftery z Katedry Medycyny Klinicznej, Trinity Centre for Health Scientes przy szpitalu Św. Jakuba w Dublinie, wynika, że pacjentom z chorobą Crohna można pomóc, stosując suplementację wit. D. Czy to znaczy, że również w schorzeniach układu pokarmowego ta witamina może okazać się pomocna?

O witaminie D, a konkretnie jej najbardziej aktywnej postaci, D3, czyli cholekalcyferolu, powstającym głównie w wyniku syntezy skórnej pod wpływem promieniowania słonecznego, jeszcze nie wszystko wiemy. Ale dziś już wiemy, że poza tym, że jest potrzebna dla zapewnienia wzrostu i mineralizacji kości, niezbędna dla utrzymania w dobrym stanie tkanki kostnej, pełni wiele innych korzystnych dla organizmu funkcji. Stymuluje układ odpornościowy, regulując aktywność zarówno odporności wrodzonej, jak i nabytej. Hamując proliferację limfocytów Th1, które uczestniczą w rozwoju chorób o podłożu autoimmunologicznym, takich jak reumatoidalne zapalenie stawów, stwardnienie rozsiane czy autoimmunologiczne stany zapalne jelit, powoduje mniejszą zapadalność na te choroby.

Udowodniony został związek niedoboru witaminy D z chorobami układu sercowo-naczyniowego. Nie do końca dowiedziono wpływ tej witaminy na ciśnienie tętnicze, zaobserwowano jednak, że osoby z niewielkimi jej niedoborami mają niższe wartości ciśnienia niż osoby z większymi niedoborami. Natomiast są wyraźne dowody naukowe, że witamina D wykazuje istotny związek z rozwojem cukrzycy. Ryzyko zachorowania na cukrzycę jest dużo większe przy niedoborach wit. D.

A jak wytłumaczyć związek choroby Crohna z witaminą D?

Badanie, które pani zacytowała, polegało na tym, że kilkudziesięciu pacjentów z chorobą Crohna podzielono losowo na dwie grupy. Jedna otrzymywała odpowiednio określoną suplementację wit. D, druga placebo. I okazało się, że u tych pacjentów, którzy wykazywali wysoki poziom wit. D, zmniejszył się stan zapalny, co wykazano z pomocą białka C-reaktywnego i peptydów anty-mikrobakteryjnych. Były też wcześniejsze badania, które dowodziły roli witaminy D w utrzymywaniu prawidłowego mikrobiomu.

A inne schorzenia układu pokarmowego? Np. stany zapalne wątroby, choroba trzewna ? czy w tych przypadkach również możemy mówić o korzystnym oddziaływaniu witaminy D?

Tak, są na to dowody naukowe. Trzeba też pamiętać, że właśnie przede wszystkim w przewodzie pokarmowym witamina D jest wchłaniana, przy jej doustnej podaży. W wątrobie jest metabolizowana i jeśli ta wątroba choruje, to wchłanianie będzie nieskuteczne. Zaburzenia wchłaniania i metabolizowania witaminy mogą występować przy nieswoistym zapaleniu jelit, chorobie trzewnej, przewlekłych cholestazach, zespole krótkiego jelita.

W tych przypadkach zapewne wskazane byłoby suplementowanie witaminy D. Chyba jednak nie powinno się tego robić bez konsultacji z lekarzem?

Stosowanie witaminy D w celach leczniczych, a o tym właśnie mówimy, zawsze powinno się odbywać pod kontrolą lekarza, który, zanim zaleci terapię, skieruje pacjenta na badania określające poziom witaminy D w organizmie.

Na początku naszej rozmowy powiedział Pan, że o witaminie D jeszcze nie wszystko wiemy. Badania trwają?

Tak, bo to niezwykła witamina.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Rola witaminy D w chorobach układu pokarmowego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z urologiem dr. n. med. z europejskim tytułem FEBU Sławomirem Poletajewem z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Zakażenia układu moczowego to dość częsta dolegliwość, zwłaszcza u kobiet. I często bagatelizowana, ponieważ pacjent może bez recepty nabyć lek, który już od pierwszej tabletki łagodzi objawy. Czy to właściwe postępowanie?

Ostre bakteryjne zapalenia pęcherza moczowego to istotnie dość powszechna dolegliwość. Ocenia się, że co najmniej 50 proc. kobiet miało lub będzie miało epizod niepowikłanego zakażenia, a u co piątej wystąpi więcej niż jeden taki epizod. A jeśli w ciągu roku pojawią się trzy takie, to z medycznego punktu widzenia możemy mówić o zakażeniach nawrotowych, na skutek ponownego zakażenia czy przetrwania części bakterii.

Kobiety na tę chorobę zapadają częściej niż mężczyźni, miedzy innymi z tego względu, że mają krótszą i szerszą cewkę moczową, co sprzyja przedostawaniu się bakterii do pęcherza moczowego.

Jednak to u mężczyzn zakażenia częściej wynikają z zaburzeń anatomicznych lub czynnościowych dolnych dróg moczowych i zawsze wymagają diagnostyki urologicznej.

Częstość tego schorzenia może wskazywać, że równie częste są jego przyczyny.

I tak jest, przyczyn może być wiele. Większość zakażeń jest powodowana przez bakterie Escherichia coli, stanowiące florę przewodu pokarmowego. Zakażeniu może sprzyjać stosunek płciowy. Podrażnienie ujścia cewki moczowej może prowadzić do tzw. choroby miodowego miesiąca, czyli zapalenia pęcherza moczowego u aktywnych seksualnie kobiet. Ryzyko mogą zwiększać niektóre środki plemnikobójcze czy nadmiernie stosowane środki higieny intymnej, gdyż niszczą mikroflorę pochwy. Z kolei u kobiet po menopauzie niekorzystne konsekwencje miejscowe ma spadek stężenia estrogenów.

U mężczyzn przyczyną mogą być nieprawidłowości w budowie anatomicznej lub czynności, najczęściej przerost prostaty. U obu płci także choroby ogólnoustrojowe, jak cukrzyca czy zaburzenia autoimmunologiczne, także kamica moczowa. Dlatego w wielu przypadkach dopiero dokładniejsze badania, zwłaszcza posiew moczu, pozwalają na ocenę, z jakim przypadkiem mamy do czynienia.

Tylko który lekarz pierwszego kontaktu, a to do niego w pierwszej kolejności zgłasza się pacjent, kieruje na posiew. Czy niekierowanie na takie badanie jest błędem w sztuce lekarskiej?

Aktualne wytyczne określają, że jeśli jest to ostre niepowikłane zakażenie, z typowymi objawami, to nie ma potrzeby wykonywania posiewu, wystarczy podać odpowiednie leki. Dziś mamy doskonałe leki, pozwalające na krótkotrwałą, skuteczną terapię.

Zasadniczo postępowania terapeutycznego nie wymagają zakażenia bezobjawowe. Jedynie w przypadku kobiet w ciąży czy pacjentów kwalifikowanych do interwencji w obrębie układu moczowego takie leczenie należy wdrożyć.

Z tego, co Pan mówi, można wysnuć wniosek, że zakażenia układu moczowego nie wymagają interwencji urologa, że może sobie z nimi poradzić lekarz pierwszego kontaktu. Ale chyba tak nie jest?

Nie zawsze. Zresztą, jak już wspomniałem, wiele przypadków wymaga dokładniejszej diagnostyki, by móc postawić właściwe rozpoznanie i wszcząć odpowiednie leczenie. Tak jest np. w przypadku nawracających zakażeń, szczególnie niepoddających się standardowym terapiom, kiedy trzeba, często metodą eliminacji, znaleźć przyczynę. Objawy zakażenia układu moczowego mogą wystąpić także w przebiegu nowotworów układu moczowego czy śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego. Ta choroba również występuje głównie u kobiet i ? jak dotąd ? jest słabo poznana. Wskazuje się m.in. na czynniki genetyczne, nadwrażliwość nerwów zaopatrujących pęcherz moczowy, co może prowadzić do zwiększenia przepuszczalności nabłonka wyściełającego pęcherz moczowy. To schorzenie często nie ma nic wspólnego z zakażeniem układu moczowego, ale, aby to wykluczyć, trzeba przeprowadzić szereg badań. I to są zadania dla urologa.

Problemy z pęcherzem moczowym pojawiają się także u pacjentów poddawanych radio- czy chemioterapii. U tych chorych często dochodzi do uszkodzenia warstwy GAG, warstwy glikozaminoglikanowej, ochraniającej błonę śluzową pęcherza moczowego. Co takim pacjentom ma do zaoferowania medycyna?

Jest kilka możliwości, w tym preparaty odbudowujące warstwę GAG. Skutecznością wykazują się leki, zawierające hialuronian sodu i siarczan chondroityny. W tej grupie pacjentów leczeniem pierwszego rzutu najczęściej pozostaje jednak postepowanie objawowe.

Jaka jest więc rola preparatów odbudowujących GAG?

Dopęcherzowe wlewki z kwasu hialuronowego i siarczanu chondroityny mogą znaleźć zastosowanie u pacjentów, u których dochodzi do uszkodzenia warstwy GAG w przebiegu stanu zapalnego.

Etiologią mogą być nie tylko zapalenia bakteryjne, szczególnie nawrotowe, ale również wspominane wcześniej zapalenia popromienne, w przebiegu zespołu bolesnego pęcherza moczowego czy po immunoterapii dopęcherzowej. Terapia ogranicza częstość nawrotów zakażeń, ogranicza dolegliwości bólowe i poprawia jakość życia pacjentów. Na podstawie dotychczasowych pozytywnych danych klinicznych coraz częściej sięgamy po tę formę terapii jako leczenie drugiego i dalszego rzutu.

Jakie są zasady profilaktyki przy schorzeniach układu moczowego?

Możemy wymienić trzy rodzaje postępowania, a każde ma na celu zmniejszenie ryzyka zachorowania, zmniejszenie ryzyka nawrotów i łagodzenie objawów, jeśli już się pojawią. Po pierwsze, są to działania behawioralne, oparte na zachowaniu podstawowych zasad higieny. Po drugie, interwencje oparte na preparatach dostępnych bez recepty, najczęściej naturalnych i ziołowych, z których co prawda nie wszystkie mają udokumentowaną naukowo skuteczność, ale na wiele osób działają korzystnie. Ostatnią opcją postępowania jest antybiotykoterapia, w razie epizodów objawowego zakażenia.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Możliwości terapeutyczne w zakażeniach układu moczowego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Cukrzycowa choroba nerek (nefropatia cukrzycowa) jest jedną z przewlekłych naczyniowych powikłań cukrzycy, zaliczaną do mikroangiopatii. Cukrzycowa choroba nerek obejmuje zarówno zmiany morfologiczne, jak i zmiany czynnościowe zachodzące w nerkach wywołane bezpośrednio przez cukrzycę.

Cukrzyca była chorobą znaną już w starożytności. W V wieku p.n.e. opisywano przypadki osób skarżących się na znacznego stopnia pragnienie połączone z dużą poliurią i ogromnym osłabieniem. Mocz badanych określono jako słodki lub miodowy. Chorym zalecano spożywanie ryżu, produktów zbożowych oraz słodyczy. Przez lata sądzono, że cukrzyca to choroba nerek. Dopiero w niedalekiej przeszłości zrozumiano, że cukrzyca to choroba trzustki, zaś uszkodzenie nerek stanowi jej powikłanie.

Na początku lat siedemdziesiątych XX wieku szybko zaczęła wzrastać liczba chorych na cukrzycę, którzy wymagali leczenia hemodializami. Początkowo dotyczyło to prawie wyłącznie chorych na cukrzycę typu 1. W niedługim czasie jednak okazało się, że liczba chorych na cukrzycę typu 2 wymagających takiego leczenia jest podobna. Obecnie chorzy na cukrzycę leczeni hemodializami to ponad 27 proc. chorych leczonych nerkozastępczo w Polsce.

Definicja cukrzycowej choroby nerek

Cukrzycową chorobę nerek (nefropatia cukrzycowa) definiujemy jako jedno z przewlekłych naczyniowych powikłań cukrzycy, zaliczane do mikroangiopatii, dotyczące nerek. Charakteryzuje się początkowo pogrubieniem błony podstawnej włośniczek kłębuszków nerkowych i powiększeniem obszaru mezangium wskutek nagromadzenia macierzy pozakomórkowej prowadzącym do przerostu kłębuszków i nerek oraz zaburzeń hemodynamiki nerkowej, zwiększonego wydalania albumin w moczu, a następnie do postępującego rozlanego lub ogniskowego (guzkowego) stwardnienia kłębuszków nerkowych z rozwojem zmian cewkowo-śródmiąższowych i upośledzeniem czynności nerek. Cukrzycowa choroba nerek obejmuje zarówno zmiany morfologiczne, jak i zmiany czynnościowe zachodzące w nerkach wywołane bezpośrednio przez cukrzycę. Zmiany te z różnym nasileniem występują u chorych na cukrzycę i powodują uszkodzenie włośniczek kłębuszka nerkowego. Uszkodzenie to jest wynikiem długotrwałego, zwiększonego stężenia glukozy we krwi i innych zmian patologicznych (genetycznych i niegenetycznych) u chorych na cukrzycę. Ryzyko uszkodzenia nerek u chorych na cukrzycę jest 12-17-krotnie większe niż u pacjentów bez cukrzycy.

Obecnie przyjmuje się następujące kryteria rozpoznawania nefropatii cukrzycowej:

1. występowanie utrzymującej się albuminurii > 300 mg/dobę (> 200 ?g/min albo > 300 mg/g kreatyniny). Albuminurii tej towarzyszy oznaczany za pomocą rutynowych metod białkomocz przekraczający 0,5 g/dobę,
2. współistnienie retinopatii cukrzycowej,
3. brak klinicznych lub laboratoryjnych dowodów innej choroby nerek i dróg moczowych.

Jeżeli chory spełnia wszystkie trzy w/w kryteria, to w większości przypadków rozpoznanie nefropatii cukrzycowej jest właściwe, chociaż istnieją wyjątki, zwłaszcza u chorych na cukrzycę typu 2.

Epidemiologia

Cukrzyca typu 1

U ok. 20-30 proc. chorych na cukrzycę typu 1 stwierdza się obecność mikroalbuminurii po 15 latach trwania choroby. Mniej niż połowa z tych chorych rozwinie jawną nefropatię cukrzycową. Umiarkowanie podwyższone wydalanie albumin z moczem może ulec regresji lub pozostać na tym samym poziomie. Czynnikami wiodącymi do tego są lepsze wyrównanie glikemii i ciś-
nienia tętniczego, głównie po zastosowaniu blokera enzymu konwertującego lub blokera receptora angiotensyny 1.

Cukrzyca typu 2

U osób rasy kaukaskiej chorobowość z powodu progresji choroby nerek jest mniejsza u chorych na cukrzycę typu 2 w porównaniu z chorymi z typem 1 cukrzycy. Może to wynikać z faktu późniejszego rozwoju oraz ekspozycji na zmiany w przebiegu cukrzycy typu 2 aniżeli w typie 1. Ryzyko rozwoju uszkodzenia nerek jest jednak porównywalne w obu grupach. Ryzyko rozwoju białkomoczu i krańcowej niewydolności nerek jest również porównywalne u chorych z typem 1 i 2 cukrzycy.

Klasyfikacja cukrzycowej choroby nerek

W 2002 roku ukazały się w USA wytyczne Narodowej Federacji Nerkowej dotyczące oceny, klasyfikacji i stratyfikacji przewlekłej choroby nerek. Zgodnie z powyższą klasyfikacją uszkodzenie nerek zdefiniowano jako obecność strukturalnych lub czynnościowych nieprawidłowości nerek, początkowo bez zmniejszenia GFR, które z czasem mogą prowadzić do zmniejszenia wartości tego wskaźnika. Markerami uszkodzenia nerek są nieprawidłowości składu krwi lub moczu, bądź nieprawidłowości w badaniach obrazowych. Kryteria rozpoznawania przewlekłych chorób nerek przedstawiono w tabeli 1, zaś stadia przewlekłych chorób nerek, w tym cukrzycowej choroby nerek, przedstawiono w tabeli 2.

W oparciu o zaprezentowane definicje praktycznie u wszystkich chorych na cukrzycę typu 1 można by rozpoznać przewlekłą chorobę nerek. W badaniach obrazowych u wszystkich chorych na cukrzycę typu 1 stwierdza się powiększone wymiary nerek utrzymujące się ponad trzy miesiące, a dodatkowo, uwzględniając wyniki badań morfologicznych u ludzi i u zwierząt doświadczalnych z cukrzycą, prawie zawsze stwierdzić można nieprawidłowości morfologiczne nerek, zwłaszcza po kilku latach trwania cukrzycy. Podobne zmiany występują u większości chorych na cukrzycę typu 2. Na podstawie tych danych uzasadnione jest założenie, że u wszystkich chorych na cukrzycę rozwija się cukrzycowa przewlekła choroba nerek, która u ok. 30-55 proc. osób predysponowanych genetycznie i przy złej kontroli metabolicznej cukrzycy może prowadzić do ujawnienia się cukrzycowej choroby nerek, objawiającej się utrzymującą się mikroalbuminurią czy białkomoczem.

Należy podkreślić, że przewlekła choroba nerek u chorych na cukrzycę nie musi być cukrzycową chorobą nerek. Występujące u takich chorych niecukrzycowe choroby nerek lub współistniejące z nefropatią cukrzycową schorzenia nerek wymagają odrębnej diagnostyki i leczenia. U chorych na cukrzycę typu 2 współistnienie niecukrzycowych chorób nerek pojawia się w ponad 20 proc. przypadków. Oznacza to, że nie każda choroba nerek u chorego na cukrzycę jest nefropatią cukrzycową.

W Polsce obserwuje się stały, systematyczny wzrost liczby chorych na cukrzycę leczonych nerkozastępczo. Obecnie stanowią oni ponad 27 proc. wszystkich chorych leczonych nerkozastępczo. Wśród chorych na cukrzycę typu 1 i 2 po 25 latach trwania choroby nefropatia cukrzycowa rozwinie się u 25-40 proc. osób.

Czynniki wpływające na uszkodzenie nerek w cukrzycy

Wśród czynników mających istotny wpływ na uszkodzenie nerek w przebiegu cukrzycy pod uwagę należy wziąć:

a. czynniki genetyczne
b. czynniki metaboliczne, takie jak:
– hiperglikemia
– nasilona nieenzymatyczna glikacja białek (AGE)
– zaburzenia czynności w szlaku
– nasilony stres oksydacyjny
– występujące zaburzenia lipidowe
– nadmierne spożycie białka w diecie
– występujące często nadciśnienie tętnicze
– zwiększona aktywność miejscowego układu reninowo-angiotensynowego
– zwiększone wydalanie albumin z moczem
– inne czynniki.

Wśród innych czynników wpływających na rozwój uszkodzenia nerek należy wymienić: wiek i płeć, czas trwania cukrzycy, palenie tytoniu, nadmierne spożycie białka w diecie, insulinooporność, stosowanie mineralokortykoidów oraz doustnych leków antykoncepcyjnych, niedobór witaminy D.

Patogeneza i patofizjologia cukrzycowej choroby nerek

Patogeneza cukrzycowej choroby nerek jest bardzo złożona. Najogólniej rzecz ujmując, jest ona zależna od czynników genetycznych ? niepodlegających modyfikacji ? oraz czynników środowiskowych ? mogących ulec wielu modyfikacjom. Dotychczasowe badania wykazały, iż predyspozycja genetyczna do rozwoju cukrzycowej choroby nerek dotyczy 30-40 proc. chorych na cukrzycę i to zarówno typu 1, jak i 2.

Postęp w rozumieniu patofizjologii nefropatii cukrzycowej pozwala w znacznym stopniu na zapobieganie tej chorobie, na jej zahamowanie lub na spowolnienie jej progresji. Wykazano, że zmiany w kłębuszkach nerkowych są odwracalne po transplantacji trzustki. Wykazano również, że zmiany w nerkach chorych na cukrzycę typu 2 są bardziej heterogenne aniżeli u chorych na cukrzycę typu 1.

Wielu uczonych włożyło wielki wkład w poznanie patogenezy i w leczenie cukrzycowej choroby nerek. Należy wymienić następujące kroki dokonane w tej dziedzinie:

1. odkrycie przez Mogensena znaczenia wzmożonego wydalania albumin z moczem w patogenezie uszkodzenia nerek u chorych na cukrzycę,
2. wykazanie, iż dobre wyrównanie glikemii u chorych na cukrzycę typu 1 i 2 zwalnia progresję cukrzycowej choroby nerek,
3. udowodnienie, że lepsze wyrównanie ciśnienia tętniczego krwi spowalnia progresję cukrzycowej choroby nerek,
4. wykazanie ogromnej roli blokerów ACE i blokerów AT1 w zapobieganiu rozwojowi powikłań mikronaczyniowych,
5. wykazanie ogromnego znaczenia leczenia wieloczynnikowego u chorych na cukrzycę typu 2 w zapobieganiu powikłaniom.

Ocena ryzyka uszkodzenia nerek u chorych na cukrzycę

Czynniki ryzyka rozwoju uszkodzenia nerek w grupie chorych na cukrzycę typu 1 i typu 2 przedstawiono w tabeli 3.

Jak wynika z przestawionych danych, dokładnie zebrany wywiad lekarski oraz przeprowadzenie wnikliwego badania lekarskiego może wskazać osoby o zwiększonym ryzyku rozwoju cukrzycowego uszkodzenia nerek.

Zapobieganie cukrzycowej chorobie nerek

Najczęściej stosowaną metodą oceny skuteczności wszelkich sposobów zapobiegania cukrzycowej chorobie nerek są regularne badania przesiewowe w kierunku występowania zwiększonej albuminurii. Utrzymująca się u chorych na cukrzycę normoalbuminuria dowodzi skuteczności podjętego działania nefroprotekcyjnego. Zapobieganie występowaniu mikroalbuminurii ma zasadnicze znaczenie w profilaktyce zarówno cukrzycowej choroby nerek, jak i innych powikłań naczyniowych w cukrzycy. Wykrycie utrzymującej się mikroalbuminurii jest wczesnym i przydatnym klinicznie wskaźnikiem uszkodzenia nerek, który w badaniach oceniających postępowanie nefroprotekcyjne stanowi często poszukiwany punkt końcowy.

Dla zapobieżenia cukrzycowej chorobie nerek ogromne znaczenie ma:

1. optymalna kontrola glikemii,
2. optymalna kontrola ciśnienia tętniczego krwi,
3. optymalna kontrola gospodarki lipidowej.

Ad. 1. Znaczenie optymalnej kontroli glikemii

Wydaje się, że jednym z najważniejszych czynników zapobiegających powstawaniu nefropatii cukrzycowej i spowalniających progresję choroby nerek jest dobra kontrola glikemii. Dobre wyrównanie glikemii przyczynia się do spowolnienia progresji powikłań cukrzycowych, w tym powikłań dotyczących nerek. W zaleceniach PTD na rok 2018 zawarto następujące kryteria wyrównania gospodarki węglowodanowej u chorych na cukrzycę (tabela 4).

Ad 2. Znaczenie kontroli ciśnienia tętniczego

U osób z cukrzycą typu 1 nadciśnienie występuje zwykle równolegle z rozwojem nefropatii. Jest to zatem u tych chorych nadciśnienie nerkopochodne. Natomiast u chorych na cukrzycę typu 2 nadciśnienie wiąże się przede wszystkim z występowaniem otyłości, insulinooporności i hiperinsulinemii.

Samo obniżenie wartości ciśnienia wywiera znamienny wpływ zarówno na występowanie incydentów sercowo-naczyniowych, jak i na białkomocz oraz szybkość spadku klirensu kreatyniny. Zatem samo obniżenie ciśnienia, niezależnie od użytego leku przeciwnadciśnieniowego, jest niezwykle ważnym elementem postępowania nefroprotekcyjnego. Ma to szczególne znaczenie, tym bardziej że leczenie nadciśnienia u chorego na cukrzycę jest trudne i w praktyce klinicznej wymaga stosowania średnio 3-5 leków przeciwnadciśnieniowych. Leki wpływające na układ RAA (inhibitory konwertazy, leki blokujące receptor AT1 dla angiotensyny II, inhibitory reniny, a także leki blokujące receptor mineralokortykoidowy) dodatkowo działają nefroprotekcyjnie, silniej niż by to mogło wynikać z samego obniżenia ciśnienia tętniczego. Są to zatem leki z wyboru w terapii nefropatii cukrzycowej, niezależnie od wysokości ciśnienia tętniczego.

Ad 3. Znaczenie kontroli gospodarki lipidowej

Dyslipidemia występująca u chorych na cukrzycę może doprowadzać do uszkodzenia nerek między innymi poprzez pobudzenie wytwarzania cytokin, proliferacji komórek mezangialnych i syntezy macierzy pozakomórkowej, a także upośledzenie hemodynamiki kłębuszka nerkowego.

Badania przesiewowe w celu rozpoznania wczesnego stadium cukrzycowej choroby nerek

Ponieważ wczesne stadium cukrzycowej choroby nerek przebiega bez objawów klinicznych, w celu jego rozpoznania konieczne jest regularne wykonywanie badań przesiewowych. Pod tym pojęciem rozumiemy przede wszystkim określenie wydalania albumin z moczem oraz ocenę czynności nerek.

Określenie wydalania albumin z moczem oraz filtracji kłębuszkowej

Badanie albuminurii wykonuje się po raz pierwszy u chorych na cukrzycę typu 2 w momencie rozpoznania choroby (mikroalbuminurię można stwierdzić już na tym etapie choroby u prawie 20 proc. chorych). U chorych na cukrzycę typu 1 albuminurię po raz pierwszy należy określić u tych chorych, u których czas trwania choroby jest dłuższy niż 5 lat. W ostatnich latach jednak coraz częściej u chorych na cukrzycę zwraca się uwagę na tzw. wczesną utratę filtracji kłębuszkowej, czyli przyspieszone pogorszenie czynności nerek, będące najprawdopodobniej inną niż albuminuria manifestacją cukrzycowej choroby nerek. Do takiego zjawiska dochodzi w 9-32 proc. przypadków przed pojawieniem się mikroalbuminurii, a w 31-42 proc. przypadków u chorych z występującą już mikroalbuminurią. W dostępnych publikacjach takie pogorszenie czynności nerek definiuje się zwykle ilościowo jako zmniejszenie GFR szybsze niż 3,3 proc. na rok.

Biorąc pod uwagę powyższe stwierdzenia, badania przesiewowe w kierunku cukrzycowej choroby nerek powinny uwzględnić nie tylko wydalanie albumin z moczem, ale i określenie GFR.
Dla uchwycenia trendu zmian badania te muszą być wykonywane w sposób powtarzany w określonych odstępach czasu. Według zaleceń PTD kreatyninemię należy określić co roku, a u chorych z podwyższonymi jej wartościami co pół roku.

Jeżeli chodzi o oznaczenie albuminurii, PTD zaleca jego wykonanie raz w roku, ale jedynie u chorych nieleczonych inhibitorami ACE lub sartanami. Zdaniem autorów jednak także u chorych leczonych lekami wpływającymi na układ RAA oznaczenie albuminurii powinno być wykonywane (np. co 2 lata) tak, aby można było uchwycić początki cukrzycowej choroby nerek, monitorować ją i ewentualnie zintensyfikować leczenie.

Mikroalbuminurię stwierdza się, gdy wydalanie albumin z moczem dobowym (zbiórka przez 24 godziny, brak cech zakażenia dróg moczowych) jest równe lub większe niż 30 mg/dobę i nie przekracza 300 mg/dobę. Wydalanie albumin z moczem mniejsze niż 30 mg/dobę określa się jako normoalbuminurię.

Objawy kliniczne cukrzycowej choroby nerek u osób z eGFR > 60 ml/min

W zdecydowanej większości przypadków cukrzycowa choroba nerek przebiega subklinicznie. Nie daje dolegliwości aż do chwili upośledzenia filtracji kłębuszkowej (eGFR < 60 ml/min). Pierwszym objawem klinicznym cukrzycowej choroby nerek mogą być obrzęki obwodowe. Obrzęki pojawiają się u chorych z białkomoczem > 3 g/dobę. Są wywołane zatrzymaniem płynów organizmie. Na i na ogół są niewielkie i rozwijają się przy eGFR > 60 ml/min.

Objawy kliniczne cukrzycowej choroby nerek u osób z eGFR < 60 ml/min

Objawy kliniczne przy wartości eGFR nieco poniżej 60 ml/min są mało charakterystyczne. Rozwijają się wraz z narastającym zatruciem mocznicowym. Są to objawy ze strony różnych układów (układ pokarmowy, sercowo-naczyniowy, nerwowo-mięśniowy, krwiotwórczy, odpornościowy, hormonalny, oddechowy oraz objawy skórne i inne) i nasilają się stopniowo. Ich nasilenie jest większe przy eGFR < 45 ml/min, zaś największe w 4. i 5. stadium przewlekłej choroby nerek, kiedy eGFR spada do wartości < 30 ml/min.
Najczęstsze objawy ze strony różnych układów organizmu przedstawia tabela 5.

Leczenie cukrzycowej choroby nerek

1. Postępowanie dietetyczne

Chory z mikroalbuminurią lub jawnym białkomoczem

Mikroalbuminuria i białkomocz mogą być pierwszymi objawami nefropatii cukrzycowej. Wykazano, że ilość przyjmowanego w diecie białka koreluje z nasileniem mikroalbuminurii. Większość przeprowadzonych badań wykazuje, że stosowanie diety z ograniczeniem białka (zwykle do 0,8 g/kg m.c./dobę) u chorych z cukrzycą typu 1 ma korzystne efekty, zmniejszając mikroalbuminurię i progresję nefropatii. Nie udało się wykazać wpływu ograniczenia białka w diecie na zmniejszenie albuminurii u chorych na cukrzycę typu 2.

Dieta niskowęglowodanowa oraz o małej zawartości żelaza również może spowolnić progresję nefropatii i wydłużyć czas rozpoczęcia dializoterapii. Ważnym elementem postępowania jest ograniczenie sodu w diecie. Wykazano, iż u chorych leczonych ACE blokerami lub AT1 blokerami nie dochodzi do zmniejszenia białkomoczu pomimo obniżenia ciśnienia tętniczego bez redukcji spożycia soli w diecie. Spożywanie w diecie ? 70 mmol Na/dzień znamiennie nasila działanie AT1 blokerów. Ograniczenie spożycia soli w diecie do tego poziomu jest trudne do osiągnięcia, stąd za optymalny poziom możliwy do uzyskania przyjęto poziom ? 100 mmol Na/dzień. Kiedy redukcja do tego poziomu nie przynosi rezultatu, należy w leczeniu zastosować diuretyki.

Chory z upośledzeniem filtracji kłębuszkowej w okresie przeddializacyjnym

Najważniejszym celem terapeutycznym jest u tych chorych zwolnienie progresji choroby nerek w takim stopniu, aby odsunąć jak najbardziej w czasie moment rozpoczęcia leczenia nerkozastępczego. W tym aspekcie najważniejsze wydają się trzy elementy leczenia dietetycznego. Pierwszym z nich jest obniżenie stężenia cholesterolu, które osiąga się przede wszystkim leczeniem statynami, a w świetle opublikowanego niedawno badania SHARP bardzo korzystne może być dla chorych ich łączenie z ezetymibem. Drugim elementem jest zastosowanie diety z ograniczeniem białka. Zawartość białka w diecie chorych w zaawansowanych stadiach CChN nie powinna być niższa niż 0,8 g/kg m.c./dobę. Trzecim elementem postępowania dietetycznego spowalniającym progresję przewlekłej choroby nerek jest ograniczenie podaży sodu (do 50-100 mmol/dobę, około 1,4-2,3 g/dobę).

Hemodializowani chorzy z nefropatią cukrzycową

U chorych hemodializowanych konieczne jest ograniczenie płynów, co zapobiega przewodnieniu i wzrostowi ciśnienia tętniczego. Zaleca się takie ograniczenie ilości przyjmowanych płynów, aby przyrost masy ciała między dializami był jak najmniejszy i nie przekraczał 2-2,5 kg. Ograniczenie ilości przyjmowanego w pożywieniu sodu może być również tym (i nie tylko tym) uzasadnione. Ograniczenie zawartości białka w diecie u chorych hemodializowanych nie powinno być zbyt duże, jako że może ono powodować ujemny bilans azotowy i niedożywienie. Optymalna u tych chorych wydaje się podaż 1,0-1,2 g białka na kg m.c/dobę. Jeżeli stężenie fosforu w surowicy jest wysokie, zaleca się raczej opanowanie hiperfosfatemii środkami farmakologicznymi (węglan lub octan wapnia, sevelamer, sole żelaza lub lantanu), ew. zmniejszenie podaży białka do 0,8-1,1 g/kg m.c./dobę. W przypadkach wystąpienia zespołu MIA leczenie dietetyczne najczęściej nie jest wystarczające. Zaleca się wtedy przede wszystkim zwiększenie częstości i wydłużenie czasu trwania hemodializ (np. codzienne dializy).

Chorzy z nefropatią cukrzycową dializowani otrzewnowo

U chorych dializowanych otrzewnowo leczenie za pomocą odżywiania jest podobne jak u chorych hemodializowanych. Uważa się, że zawartość białka w pożywieniu powinna być większa (1,2-1,5 g/kg m.c./dobę). Należy pamiętać o tym, że płyn do dializ otrzewnowych zawiera glukozę, co może negatywnie wpływać na wyrównanie cukrzycy i powinno być wyrównane mniejszą podażą glukozy i innych cukrów w diecie.

2. Kontrola glikemii

W leczeniu cukrzycowej choroby nerek ma znaczenie zarówno leczenie niefarmakologiczne, jak i farmakologiczne.

Znaczenie niefarmakologicznej kontroli glikemii

Jako forma monoterapii (bez towarzyszącego leczenia farmakologicznego) znajduje ona zastosowanie prawie wyłącznie u chorych na cukrzycę typu 2. Szczególnie normalizacja masy ciała, a nawet jej zmniejszenie tylko o 10 proc., może przynieść u tych pacjentów zbawienne efekty metaboliczne.

Znaczenie farmakologicznej kontroli glikemii

U zdecydowanej większości chorych na cukrzycę typu 2 i praktycznie u wszystkich chorych na cukrzycę typu 1 prawidłowe lub prawie prawidłowe wartości glikemii poposiłkowej można uzyskać jedynie za pomocą środków farmakologicznych.

Należy wspomnieć, że dobra kontrola glikemii może także odgrywać rolę długo po zakończeniu badania interwencyjnego (legacy effect). I tak, na podstawie obserwacji chorych, którzy zakończyli badanie UKPDS, wykazano, że jeszcze 10 lat później u leczonych kiedyś intensywnie stwierdzano korzystne efekty makro- i mikronaczyniowe.

Stosowanie leków przeciwcukrzycowych u chorych z cukrzycową chorobą nerek

– Metformina

Przeciwwskazane jest bezwzględnie stosowanie metforminy u chorych z eGFR 30 ml/min/1,73 m2. U chorych na cukrzycę typu 2 z eGFR na tym poziomie jest to możliwe po obniżeniu dawki leku do 1,0 g/dobę.

– Pochodne sulfonylomocznika

Pochodne sulfonylomocznika pierwszej generacji prowadzą do utrzymującej się przez długi czas ciężkiej hipoglikemii u chorych z upośledzoną czynnością nerek. W tej sytuacji ich stosowanie jest przeciwwskazane. Z kolei pochodne sulfonylomocznika drugiej generacji takie jak: gliklazyd i glipizyd nie powodują tego zjawiska, stąd stanowią one pewną opcję terapeutyczną w tej grupie chorych. Dawki glimepirydu u chorych na cukrzycę typu 2 z niewydolnością nerek muszą być zmniejszone.

– Glitazony

Dawka pioglitazonu nie musi być redukowana nawet u chorych w 5. stadium niewydolności nerek. Należy jednak pamiętać, że leki te powodują redukcję wody w organizmie chorego i mogą poprzez to nasilać niewydolność nerek.

– Gliptyny

Gliptyny są lekami bezpiecznymi u chorych na cukrzycę typu 2 z niewydolnością nerek. Nie należy redukować dawki linagliptyny, natomiast dawka pozostałych dostępnych na rynku gliptyn (sitagliptyna, saksagliptyna, dogliptyna, wildagliptyna) musi ulec redukcji.

– Agoniści receptora GLP-1

Eksenatyd nie może być stosowany u chorych z eGFR < 30 ml/min/1,73 m2. Z kolei liraglutyd i duloglutyd mogą być stosowane u chorych z eGFR > 30 ml/min/1,73 m2.

– Blokery SGLT2

Leki te są rekomendowane do stosowania u chorych z eGFR > 60 ml/min/1,73 m2.

– Insulina

Intensywna insulinoterapia opóźnia rozwój i progresję mikroalbuminurii i albuminurii. Insulina może być stosowana we wszystkich stadiach niewydolności nerek u chorych na cukrzycę.

3. Kontrola ciśnienia tętniczego

W licznych badaniach udowodniono korzystny wpływ obniżenia wartości ciśnienia tętniczego na częstość zgonów i incydentów sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę (oraz pacjentów bez cukrzycy). Wśród badań dotyczących cukrzycy najsłynniejsze zapewne jest UKPDS, w którym wykazano, że ścisła kontrola ciśnienia tętniczego zmniejsza ryzyko zgonu o 32 proc., ryzyko udaru mózgu o 44 proc., zawału serca o 21 proc., a ryzyko wystąpienia niewydolności serca aż o 56 proc. Ryzyko pojawienia się mikroangiopatii zmalało o 37 proc.

W najnowszych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (ESH, European Society of Hypertension) dla chorych na cukrzycę proponuje się między innymi następujące zalecenia:

– rozpoczynanie leczenia przy wartości 140/90 mm Hg lub większej, przy wartościach wysokich prawidłowych nie wydaje się to uzasadnione w świetle aktualnego stanu wiedzy, ale może być rekomendowane, szczególnie u chorych z białkomoczem

– zgodnie z aktualnym stanem wiedzy ustalona wartość docelowa ciśnienia tętniczego w wysokości 130/80 mm Hg nie znajduje potwierdzenia, a poza tym jest trudna do osiągnięcia. Realistyczne wydaje się zatem zalecenie jedynie znaczącej redukcji wartości ciśnienia bez podawania celów terapeutycznych niepopartych dowodami naukowymi

– metaanalizy dostępnych badań klinicznych wskazują, że wszystkie leki przeciwnadciśnieniowe stosowane u chorych na cukrzycę wywołują podobny efekt kardioprotekcyjny, zależny prawdopodobnie od spadku ciśnienia per se

– w terapii skojarzonej w pierwszej kolejności należy rozważyć leki blokujące układ RAA ze względu na ich dodatkowy wpływ nefroprotekcyjny.

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne z kolei zaleca dążenie do wartości docelowej ciśnienia tętniczego wynoszącej 140/90 mm Hg, pozostawiając niższe wartości w przypadku chorych na cukrzycę ze współistniejącym białkomoczem (< 125/75 mm Hg).

4. Kontrola gospodarki lipidowej

Kontrola gospodarki lipidowej może być prowadzona za pomocą postępowania zarówno niefarmakologicznego, jak i farmakologicznego.

Postępowanie niefarmakologiczne

Nie ma dowodów na to, że leczenie hiperlipidemii za pomocą metod niefarmakologicznych może wywierać u chorego na cukrzycę działanie nefroprotekcyjne. U chorych z nefropatią cukrzycową, tak jak u pacjentów bez cukrzycy, korzystne wydaje się rozpoczęcie leczenia hiperlipidemii od normalizacji lub przynajmniej zmniejszenia masy ciała i diety hipolipemizującej.

Postępowanie farmakologiczne

Opublikowana w 2001 roku metaanaliza 13 niewielkich (15-118 uczestników) badań dotyczących farmakologicznego leczenia hiperlipidemii (7 z tych badań dotyczyło chorych na cukrzycę) wykazała jego korzystny wpływ na spadek filtracji kłębuszkowej (p = 0,008), a także tendencję do poprawy, jeśli chodzi o wydalanie białka z moczem (p = 0,077). W większości analizowanych badań do leczenia hiperlidemii zastosowano statyny. W Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS) ? innym dużym badaniu przeprowadzonym z użyciem atorwastatyny ? wykazano pewne korzyści pod względem korzystnego wpływu leczenia na progresję eGFR, jednak nie na występowanie ani progresję albuminurii. Istnieją także dane na temat zastosowania fenofibratu w nefropatii cukrzycowej, zarówno wykazujące teoretyczne drogi jego działania, jak i potwierdzające jego wpływ u ludzi. W dwóch dużych badaniach przeprowadzonych z użyciem tego leku potwierdzono jego działanie nefroprotekcyjne.

5. Wieloczynnikowe leczenie chorych na cukrzycę powikłaną cukrzycową chorobą nerek

Leczenie chorych na cukrzycę zarówno typu 1, jak i 2 wymaga dużej wiedzy oraz ogromnego doświadczenia lekarza. W leczeniu tym ogromne znaczenie ma nawiązanie kontaktu z chorym i wyedukowanie go, jak żyć z chorobą, gdyż dążenie jedynie do wyrównania glikemii nie jest wystarczające. W artylule przedstawiam korzyści z leczenia wieloczynnikowego chorego na cukrzycę powikłaną cukrzycową chorobą nerek.

6. Nowe metody nefroprotekcji

Nefropatia cukrzycowa jest polem intensywnych badań wielu znaczących ośrodków naukowych. Ich efektem jest wiele nowych możliwości ingerencji w szlaki metaboliczne prowadzące do uszkodzenia nerek u chorego na cukrzycę. Niektóre z nich wymieniono w tabeli 6. W przyszłości nowych potencjalnych celów takiej ingerencji będzie zapewne więcej.

Patogeneza i leczenie chorych z krańcową niewydolnością nerek w przebiegu nefropatii cukrzycowej

Wielu chorych cierpiących z powodu cukrzycy na skutek uszkodzenia nerek rozwija ich krańcową niewydolność, co powoduje konieczność rozpoczęcia leczenia nerkozastępczego. Co ważne, jest to obecnie najczęstsza przyczyna rozwoju krańcowej niewydolności nerek. W Polsce 25-27 proc. wszystkich chorych leczonych nerkozastępczo to chorzy z nefropatią cukrzycową.

Należy podkreślić, iż u chorych na cukrzycę dochodzi również do wielu innych zaburzeń, których przebieg i dynamika rozwoju są różne niż w przypadku chorych niecierpiących z powodu cukrzycy, a zatem wymagają innego leczenia. U tych chorych występują różne zaburzenia towarzyszące krańcowej niewydolności nerek takie jak: a. niedokrwistość; b. choroby kości; c. hipoglikemia; d. nadciśnienie tętnicze; e. dyslipidemia; f. choroby układu sercowo-naczyniowego. Wymagają one specjalistycznego postępowania terapeutycznego.

Leki hipoglikemizujące stosowane u chorych na cukrzycę leczonych hemodializami

Głównymi doustnymi lekami hipoglikemizującymi stosowanymi u chorych na cukrzycę leczonych hemodializami są blokery DPP-4 (z odpowiednią redukcją dawki leku) oraz pochodne sulfonylomocznika (gliklazyd). U tych chorych w leczeniu należy głównie stosować insulinę. Najczęstszą kombinacją jest podawanie insuliny o przedłużonym działaniu w połączeniu z szybko działającymi insulinami lub analogami insuliny.

Z przedstawionych wyników badań wynika, że u chorych na cukrzycę z krańcową niewydolnością nerek, poprawiając wyrównanie glikemii, można poprawić rokowanie. Z ostatnio przeprowadzonych badań obserwacyjnych wynika, iż najlepsze wyniki leczenia w powyższej grupie chorych uzyskuje się przy HbA1c w granicach 7,0-8,0 proc.

Leczenie nadciśnienia u chorych na cukrzycę leczonych hemodializami

Zgodnie z zaleceniami NKF-K/DOQI u chorych na cukrzycę leczonych hemodializami należy stosować się do następujących zaleceń:

– należy ograniczyć spożycie sodu w diecie i dążyć do uzyskania suchej masy ciała
– należy zwiększyć ultrafiltrację i stosować leki, które zmniejszają zapotrzebowanie na sód w diecie
– wśród zalecanych grup leków obniżających ciśnienie należy wymienić: Ca-blokery, beta-blokery i inhibitory ACE. Ostatnie z wymienionych grup leków zmniejszają ryzyko przerostu lewej komory.

Ponadto, zwiększają ryzyko rozwoju hiperkalemii

– beta-blokery są preferowane u chorych z kardiomiopatią rozstrzeniową
– leki przeciwnadciśnieniowe należy stosować wieczorem, aby obniżyć ciśnienie w nocy i zmniejszyć ryzyko wystąpienia hipotonii dializacyjnej.

Leczenie zaburzeń lipidowych u chorych na cukrzycę z krańcową niewydolnością nerek

Zgodnie z zaleceniami NKF-K/DOQI u chorych na cukrzycę z przewlekłą chorobą nerek należy dążyć do obniżenia cholesterolu LDL do poziomu poniżej 100 mg/dl w stadiach od 1. do 4., a leczenie statynami nie powinno być rozpoczynane u chorych na cukrzycę typu 2 leczonych hemodializami, którzy nie mają specjalnych wskazań kardiologicznych do ich zastosowania.

Zasady rozpoznawania chorób układu sercowo–naczyniowego u chorych na cukrzycę z krańcową niewydolnością nerek

Zgodnie z wytycznymi NKF-K/DOQI u wszystkich chorych hemodializowanych, niezależnie od objawów chorobowych, niezbędne jest przeprowadzanie badań przesiewowych uwzględniające występowanie tradycyjnych i nietradycyjnych czynników ryzyka. Wśród podstawowych badań w tym względzie wymienia się EKG i UKG. Należy jednak rozważyć również przeprowadzenie innych specjalistycznych badań.

Leczenie nerkozastępcze u chorych na cukrzycę

W wielu krajach, w tym również w Polsce, chorzy na cukrzycę stanowią największą grupę spośród wszystkich chorych (w Polsce 25-27 proc.), a prognozy wskazują na dalszy wzrost zachorowań w nadchodzących latach. Skalę problemu może zmniejszyć jedynie połączona, skuteczna prewencja cukrzycy, zwłaszcza typu 2, na poziomie populacyjnym wraz ze skutecznym postępowaniem nefroprotekcyjnym u wszystkich chorych od chwili rozpoznania cukrzycy.

Właściwa kwalifikacja chorych na cukrzycę z niewydolnością nerek do leczenia nerkozastępczego stanowi ważny problem kliniczny. Chorzy na cukrzycę, zwłaszcza typu 2, z upośledzoną filtracją kłębuszkową ok. 30 ml/min/1,73 m2 p.c., wykazują z reguły współistnienie licznych narządowych powikłań choroby. Powikłania ze strony narządu wzroku obejmują retinopatię cukrzycową, często proliferacyjną, z upośledzeniem widzenia, a także występowanie zaćmy. Przyspieszony rozwój miażdżycy u chorych na cukrzycę przy współistniejących dodatkowych czynnikach ryzyka sercowo-naczyniowego związanych z upośledzoną czynnością nerek oraz przy występowaniu przewlekłego zapalenia, powodują chorobę niedokrwienną serca, chorobę naczyń mózgowych i naczyń obwodowych oraz niewydolność serca u większości chorych z wartościami filtracji kłębuszkowej w granicach 40-30 ml/min/1,73 m2 p.c.

Powoduje to znacznie zwiększone ryzyko występowania incydentów sercowo-naczyniowych i mózgowo-naczyniowych oraz duże ryzyko śmiertelności. Dodatkowym czynnikiem zwiększonego ryzyka sercowo-naczyniowego u chorych na cukrzycę z upośledzoną czynnością nerek jest niedokrwistość występująca wcześniej niż u pacjentów niechorujących na cukrzycę i zwykle niedostatecznie skutecznie leczona. Neuropatia obwodowa czuciowa i czuciowo-ruchowa oraz neuropatia autonomiczna są często obserwowane u chorych na cukrzycę z zaawansowanym upośledzeniem czynności nerek. Neuropatia autonomiczna układu krążenia stanowi dodatkowy czynnik ryzyka nagłego zgonu i incydentów sercowo-naczyniowych. Neuropatia autonomiczna może być przyczyną gastroparezy oraz innych zaburzeń czynności przewodu pokarmowego, a także zaburzeń oddawania moczu.

Wszystkie powikłania narządowe cukrzycy ulegają nasileniu, gdy wielkość filtracji kłębuszkowej zmniejsza się poniżej 30 ml/min/1,73 m2 p.c. Aby temu zapobiec, chorzy na cukrzycę z niewydolnością nerek powinni być kwalifikowani do terapii nerkozastępczej wcześniej niż pacjenci niechorujący na cukrzycę. Zaleca się, aby kwalifikację przeprowadzić także przy wartościach filtracji kłębuszkowej około 30 ml/min/1,73 m2 p.c., co w przybliżeniu odpowiada stężeniom kreatyniny w surowicy 4-5 mg/dl (354-442 ?mol/l), a nawet wcześniej, gdy istnieją dodatkowe przesłanki kliniczne. U takich chorych możliwy jest wybór optymalnej metody leczenia nerkozastępczego, przygotowanie odpowiedniego dostępu otrzewnowego lub naczyniowego do dializoterapii i rozpoczęcie terapii nerkozastępczej, gdy filtracja kłębuszkowa wynosi ok. 20 ml/min/1,73 m2.

Realizacja tego zalecenia spotyka duże trudności w praktyce. Wyniki badań własnych wskazują, że większość chorych na cukrzycę z niewydolnością nerek jest zbyt późno kierowana do nefrologa i zbyt późno kwalifikowana do leczenia nerkozastępczego.

U chorych na cukrzycę typu 1 optymalną metodą leczenia nerkozastępczego jest przeszczepienie nerki i trzustki od zmarłego dawcy. Za najkorzystniejsze rokowniczo uważa się wyprzedzające przeszczepienie nerki i trzustki, czyli przeprowadzone u chorych niedializowanych, a następnie u takich, którzy są krótko leczeni dializami. Roczne przeżycie przeszczepu trzustki oceniono na 83 proc., a roczne i 10-letnie przeżycie chorych z przeszczepioną nerką i trzustką ocenia się na odpowiednio: 98,5 proc. i 82 proc.

Do hemodializoterapii kwalifikuje się większość chorych na cukrzycę typu 2 z niewydolnością nerek, gdyż zaawansowane powikłania cukrzycy, choroby współistniejące i zazwyczaj podeszły wiek dyskwalifikują ich jako biorców przeszczepu nerki. Optymalny wybór metody dializoterapii oprócz analizy klinicznej czynników medycznych dokonanej przez zespół lekarski powinien obejmować preferencje pacjenta i jego rodziny dobrze doinformowanych o obu metodach dializoterapii.

W ocenie czynników medycznych należy uwzględnić: wiek, stopień inwalidztwa spowodowanego chorobą, upośledzenie widzenia, stan naczyń i choroby współistniejące. Do czynników socjalnych podlegających ocenie należą: odległość miejsca zamieszkania od ośrodka dializacyjnego i możliwości transportowe, opieka rodziny lub opieka socjalna nad chorym, warunki mieszkaniowe, rodzaj wykonywanej pracy, poziom higieny i warunki jej utrzymania.

Gdy przeprowadzona analiza wszystkich wymienionych czynników pozwala na rozpoczęcie dializoterapii otrzewnowej i brak indywidualnych przeciwwskazań do tej metody leczenia, wybiera się ją w pierwszej kolejności. Dializoterapia otrzewnowa umożliwia dłuższe zachowanie resztkowej czynności nerek, ułatwia kontrolę ciśnienia tętniczego oraz dzięki wolnej i stałej ultrafiltracji i przy względnym braku gwałtownych zmian gospodarki wodno-elektrolitowej jest korzystna zwłaszcza przy zaawansowanych chorobach sercowo-naczyniowych i współistniejącej neuropatii autonomicznej.

Leczenie nerkozastępcze stosowane u chorych na cukrzycę oraz u pacjentów bez cukrzycy obejmuje:

a. leczenie zachowawcze (odstąpienie od dializ i transplantacji)
b. hemodializoterapię
c. inne formy oczyszczania pozaustrojowego
d. dializoterapię otrzewnową
e. transplantację nerki i transplantacje nerki i trzustki.

Leczenie zachowawcze

Leczenie zachowawcze jest metodą terapii nerkozastępczej charakteryzującą się niewielką efektywnością. Okres przeżycia osób leczonych zachowawczo wynosi średnio około 4-6 tygodni.

Leczenie hemodializami u chorych na cukrzycę

Hemodializoterapia jest najczęściej stosowaną metodą leczenia nerkozastępczego stosowaną u chorych na cukrzycę z przewlekłą niewydolnością nerek zarówno na świecie, jak i w Polsce. W Polsce 80 proc. chorych na cukrzycę z niewydolnością nerek jest leczonych hemodializami.

Współcześnie ogranicza się stosowanie doustnych leków przeciwcukrzycowych. Zalecane stężenia glukozy we krwi na czczo powinny wynosić 120-140 mg/dl, a w 2 godziny po posiłku 160-180 mg/dl. Wartości hemoglobiny glikowanej 7,0-8,0 proc. świadczą o zadowalającej kontroli glikemii.

U leczonych hemodializami chorych na cukrzycę, podobnie jak podczas dializoterapii otrzewnowej, należy zapewnić właściwe odżywianie dostarczające 30-35 kcal/kg/dobę i białko 1,3 g/kg należnej masy ciała/dobę. Konieczny jest nadzór żywieniowy i kontrola stanu odżywienia, gdyż często odżywienie chorych jest niedoborowe i częściej niż u pacjentów niechorujących na cukrzycę wiąże się z przewlekłym zapaleniem i rozwojem niedożywienia.

Inne zabiegi oczyszczania pozaustrojowego

Istnieją doniesienia o korzystnym wpływie hemofiltracji i hemodiafiltracji u chorych na cukrzycę ze współistniejącą mocznicą. Roczne przeżycie w grupie chorych na cukrzycę poddanych takiej terapii wynosi 91 proc., zaś 2-letnie ? 61 proc.

Dializoterapia otrzewnowa

Jednym z problemów dializoterapii otrzewnowej jest zapewnienie należytego odżywiania chorych, zapobiegającego rozwojowi niedożywienia białkowo-energetycznego. U części chorych obecność płynu dializacyjnego w jamie otrzewnowej powoduje uczucie pełności i zmniejsza łaknienie. Dobowa utrata białka z płynem dializacyjnym wynosi 8-10 g. Niezbędny jest nadzór żywieniowy, zapewniający spożywanie posiłków o wartości kalorycznej 35 kcal/kg należnej masy ciała/dobę, w tym białka ? 1,2 g/kg, 55 proc. węglowodanów z ograniczeniem cukrów prostych, 35 proc. tłuszczów z przewagą jedno- i wielonienasyconych. Gdy pojawiają się cechy niedożywienia, zwiększa się zawartość białka w diecie do 1,5 g/kg należnej masy ciała/dobę i stosuje się jeden dzienny wlew płynu dializacyjnego zawierającego aminokwasy (roztwór 1,1 proc.), w porze głównego posiłku.

Transplantacja nerki oraz nerki i trzustki

Pierwszego przeszczepienia nerki i trzustki dokonano w 1966 roku. W ostatnich latach na świecie zwiększa się liczba wykonywanych zabiegów, chociaż są one przeprowadzane przez nieliczne ośrodki. Roczne przeżycia chorego, przeszczepionej nerki oraz nerki i trzustki wynoszą odpowiednio 93 proc., 88 proc. i 81 proc. Łączne przeszczepienie nerki i trzustki w głównej mierze należy przeprowadzać u chorych na cukrzycę typu 1. Takie postępowanie powinno być leczeniem z wyboru. Zasady kwalifikacji chorego do zabiegu transplantacji nerki i trzustki powinny być takie same jak opisane przy kwalifikowaniu chorego na cukrzycę do transplantacji nerki. U chorego na cukrzycę typu 1 powikłaną niewydolnością nerek, o ile nie ma możliwości przeszczepienia nerki od żywego dawcy, najlepszą metodą leczenia (dającą najdłuższe przeżycie) jest transplantacja nerki i trzustki ze zwłok.

U chorych po transplantacji trzustki obserwuje się cofanie się zmian morfologicznych w nerkach oraz spowolnienie rozwoju neuropatii. Można przypuszczać, że dochodzi również do spowolnienia rozwoju retinopatii.

Podsumowanie

Cukrzycową chorobę nerek (nefropatia cukrzycowa) definiujemy jako jedno z przewlekłych naczyniowych powikłań cukrzycy, zaliczane do mikroangiopatii. Cukrzycowa choroba nerek obejmuje zarówno zmiany morfologiczne, jak i zmiany czynnościowe zachodzące w nerkach wywołane bezpośrednio przez cukrzycę. W pracy przedstawiono epidemiologię i klasyfikację cukrzycowej choroby nerek, a także przedstawiono czynniki wpływające na uszkodzenie nerek w cukrzycy oraz patogenezę i patofizjologię cukrzycowej choroby nerek. Omówiono również, jak zapobiegać chorobie i jak leczyć chorych z cukrzycową chorobą nerek, a następnie przedstawiono zasady postępowania terapeutycznego.

Piśmiennictwo

1. Aroer A.R., DeMarco V.G., Jia G. i wsp. ?The role of tissue renin-angiotensin-aldosterone system in the development of endothelial dysfunction and arteria stiffness?, Frontiers in Endocrinology, 2013; 4: 161-167.
2. Baigent C., Landray M.J., Reith C. et al, ?The effects of lowering LDL cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease Study of Heart and Renal Protection): a randomized placebo-controlled trial?, Lancet, 2011, 377, 2181-2192.
3. Bakris G.L., Agarwal R., Chan J.C., Cooper M.E. et al. ?Effect of firenenone on albuminuria in patients with diabetic nephropathy ? for mineralocorticoid receptor antagonist tolerability study ? diabetic nephropathy ? ARTS-DN study group?, JAMA, 2015, 314 (9) 884-894.
4. Chong Y.B., Keng T.C., Tari L.P., et al. ?Clinical predictors of non-diabetic renal disease and role of renal biopsy in diabaetic patients with renal involvement: a single centre review?, Ren Fail 2012, 34, 323-328.
5. Cushman W.C., Ebans G.W., Byington R.P., et al. ?Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes Mellitus, N Engl J Med. 2010, 362, 1575-1585.
6. Czekalski S. ?Cukrzycowa choroba nerek (nefropatia cukrzycowa) i inne choroby nerek w cukrzycy?, wyd. Termedia, 2007.
7. Davis T.M., Ting R., Best J.D. i wsp. ?Effects of fenofibrate on renal function in patients with type 2 diabeies mellitus: The Fenofibrate Intervention and Enent Lowering in Diabetes (FIELD) Study?, Diabetologia, 2011; 54: 280-290.
8. Dewan V., Lambert D., Edler J. et al. ?Cost-effectiveness analysis of ranibizumab plus prompt or deferred laser for diabetic macular edema?, Ophthalmology 2012, 119, 1679-1684.
9. Ghosn M., Ziyadeh F.N. Treatment of the patient with end-stage diabetic nephropaty, w: G. Wolf (red) Diabetes and Kidney Disease, Jena 2013.
10. Imai E., Haneda M., Chan J.C. et al.: ORIENT: OImesartan Reducing Incidence of End Stage Renal Disease in Diabetic Nephropathy: Reduction and resudual proteinuria are therapeutic targets in type 2 diabetes with overt nephropathy: a post hoc anaylsis (ORIENT-proteinuria), Nephrol Dial Transplant, 2013, 28 (1)2526-2534.
11. Katherine R.Tuttle T., McKinney TD. et al.: Effects of once-weekly dulaglatide on kidney function in patients with type 2 diabetes in phase II and III clinical trials, Diabetes, Obesity & Metabolism, 24 NOvember 2016.
12. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group: KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease, Kidney Int Suppl, 2013, 3, 1.
13. Parving H.H., Persson F., Lewis J.B. i wsp.: for the AVOID Study lnvestigators. Aliskiren combined with losartan in type 2 diabetes and nephropathy. N. Engl. J. Med. 2008; 358: 2433 2446.
14. Ricks J., Molnar MZ., Kovesdy CP. i wsp. ?Glycemic control and cardiovascular mortality in hemodialysis patients with diabetes: a 6-year cohort study?, Diabetes, 2012; 61: 708-715.
15. Rosolowsky E.T., Skupień J., Smiles A.M., et al. ?Risk for ESRD in type 1 diabetes remains high despite renoprotection?, J Am Soc Nephrol 2011, 22, 545-553.
16. Schramm T.K., Gilason G.H., Vaag A., et al. ?Mortality and cardiovascular risk associated with different insulin secretagogues compared with metformin in type 2 diabetes, with or without a previous myocardial infraction: a nationwide study?, Eur Heart J 2011, 32, 1900-1908.
17. Silveiro S.P., Araujo G.N., Ferreira M.N. i wsp. ?Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) equation pronouncedly underestimates glomerular filtration rate in type 2 diabetes?. Diabetes Care 2011; 34: 2353-5.
18. Suhre K., Shin SY., Petersen AK., et al. ?Human metabolic individuality in biomedical and pharmaceutical research?, Nature 2011, 477, 54-60.
19. Wolf G. ?Diabetes and kidney disease?, Wydawnictwo Wiley-Blackwell 2013: 1-266.
20. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2014, Diabetologia Kliniczna, 2018; 8: suppl A, a1-a65.
21. Zinman B., Wanner C., Lachin JM. et al. ?Empagliflozin. Cardiovascular Outcomes, and Mortality in type 2 Diabetes?, N Engl J Med, 2015, 373, 2117-2128.
22. Zyga S., Christopulou G., Malliarou M. ?Malnutrition-inflammation-atherosclerosis syndrome in patients with end-stage renal disease?, J Ren Care 2011; 37: 12-15.

Artykuł Cukrzycowa choroba nerek pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Zarówno zmienność genetyczna, jak i klasyczne czynniki środowiskowe nie wyjaśniają progresji występowania zaburzeń węglowodanowych w społeczeństwach krajów rozwiniętych i rozwijających się.

Badania epidemiologiczne i eksperymentalne sugerują znaczenie zanieczyszczenia powietrza jako czynnika ryzyka schorzeń kardiometabolicznych. Mechanizmy oddziaływania zanieczyszczenia powietrza na metabolizm węglowodanów są złożone i nie do końca poznane. Działania ograniczające zanieczyszczenie środowiska są obiecującą opcją profilaktyki zagrażającej światu pandemii cukrzycy.

Korelujący z rozwojem cywilizacyjnym wzrost zapadalności na choroby kardiometaboliczne, w tym cukrzycę typu 2, skłania do intensywnych poszukiwań czynnika sprawczego[1]. Ani zmienność genetyczna, ani klasyczne czynniki środowiskowe tj. nieprawidłowa dieta, mała aktywność fizyczna, stosowanie używek, czy mała ilość snu nie wyjaśniają bowiem stopnia wzrostu częstości występowania zaburzeń węglowodanowych w społeczeństwach krajów rozwiniętych i rozwijających się[2-5]. Wspólnym i narastającym w skali zjawiskiem w tych krajach jest natomiast radykalna zmiana warunków środowiska: zmniejszenie zasobów środowiska naturalnego i jego zanieczyszczenie.

Wynika to z dużej aktywności przemysłu oraz zmiany stylu życia ludzi ? swobodnego dostępu do źródeł energii, środków transportu, przetworzonej żywności itp. [6, 7]

Problem zanieczyszczenia powietrza w aspekcie epidemiologicznym

Kompleksowa ocena zanieczyszczenia środowiska i jego wpływu na ekosystem oraz zdrowie człowieka nie jest łatwa. Na zanieczyszczenie środowiska składają się bowiem zanieczyszczenie powietrza, gleby i wód gruntowych[8]. Wykazują one zmienność nasilenia w czasie, zależną m.in. od aktywności przemysłu i aktywności człowieka oraz od pory dnia i warunków klimatycznych tj. zmiany temperatury, wielkość opadów, ruchy mas powietrza wywołane wiatrami itp. Ich wpływ na organizmy żywe, w tym na ludzi, zależny jest od czasu ekspozycji i jej natężenia, współistniejących predyspozycji osobniczych i indywidualnej efektywności mechanizmów ochronnych. Warto zaznaczyć, że w sytuacji dużej mobilności ludzi związanej choćby z różnym miejscem zamieszkania, pracy, aktywności pozazawodowej czy wypoczynku, czasami trudno jest ustalić dla osoby badanej wiarygodny czas trwania i nasilenie ekspozycji.

Prowadzone od wielu lat obserwacje wskazują na szczególny wpływ zanieczyszczenia powietrza na zdrowie ludzi[9]. Już w 1958 roku został opublikowany pierwszy raport WHO dotyczący tego tematu, a kolejne wskazują narastanie skali problemu[10-12]. Uznanym wykładnikiem zanieczyszczenia powietrza jest stężenie pyłów zawieszonych o średnicy cząsteczek mniejszej niż 10 mikronów (PM10) składających się z różnych elementów materii organicznej i nieorganicznej. Z uwagi na penetrację do dróg oddechowych za szczególnie niebezpieczne dla zdrowia uznaje się cząstki zawieszone o średnicy mniejszej od 2.5 mikrona (PM2.5). Nie jest to frakcja jednorodna. Analiza chemiczna wskazuje w ich składzie m.in. metale (arsen, nikiel, kadm, ołów, glin, tytan, żelazo), wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne [benzo(a)piren, benzo(a)antracen, benzo(b)fluoranten, benzo(j)fluoranten, benzo(k)fluoranten], aniony (sód, potas, wapń, magnez, jon amonowy NH4+), kationy (siarczany SO4 2-, azotany NO3-, chlorki Cl-), formy związków węgla: węgiel organiczny (OC), węgiel elementarny (EC)[13]. Prowadzone rutynowo analizy zanieczyszczenia powietrza oceniają również stężenie ozonu i dwutlenku azotu. Źródłem pyłów są nie tylko zakłady przemysłowe, ale również środki transportu oraz gospodarstwa domowe stosujące dla celów opałowych złej jakości paliwa kopalne. Dodatkowym problemem o skali społecznej jest palenie tytoniu[12]. Według WHO z uwagi na szkodliwość dla zdrowia nie ma zalecanej granicy dolnej stężenia cząstek o średnicy mniejszej od 2.5 mikrona (czyli: im mniej tym lepiej), a dopuszczalna norma nie powinna przekraczać 10ug/m3 [15,16].

Według danych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO Environment and Health Information System, ENHIS) z 2009 roku, w 357 miastach Europy (33 kraje) 83% populacji narażonej było na przekraczające normy stężenie PM10. Około 40 milionów mieszkańców

115 największych miast Unii Europejskiej eksponowanych jest na przekraczające normy stężenie co najmniej jednej substancji uznanej za zanieczyszczenie [17]. Skala problemu jest znacznie większa w krajach rozwijających się Ameryki Łacińskiej, Azji i Afryki, gdzie nie ma rutynowego monitorowania zanieczyszczeń, a ich normy przekraczane są nawet kilkunastokrotnie [18].

Ocenia się, że na obszarze świata objętym raportowaniem dla WHO ekspozycja na cząsteczki stałe zawieszone w gazie skraca przewidywany czas życia każdej osoby o 1 rok[17].

Wielokierunkowy wpływ zanieczyszczenia powietrza na zdrowie człowieka

W raporcie Europejskiej Agencji Środowiska wskazano m.in., że mimo obserwowanego w ostatnich dekadach zmniejszenia emisji i poziomu narażenia na działanie dwutlenku siarki, tlenku węgla, benzenu i ołowiu, jakość powietrza w dalszym ciągu stanowi bardzo ważne zagadnienie w sferze zdrowia publicznego, gospodarki i środowiska. W skali Europy, najbardziej szkodliwy wpływ na zdrowie ludzkie wywiera obecnie zanieczyszczenie powietrza pyłem zawieszonym i ozonem oraz reaktywnymi substancjami azotowymi i niektórymi związkami organicznymi. Najważniejszym źródłem bezpośredniej emisji do powietrza pyłu zawieszonego oraz rakotwórczych wielopierścieniowych węglowodorów aromatycznych jest spalanie w gospodarstwach domowych węgla i drewna. Negatywne skutki złej jakości powietrza dotyczą zarówno zurbanizowanych obszarów miejskich i zdrowia publicznego, jak i terenów zielonych, gdzie zaburzają funkcjonowanie ekosystemów[19].
Dane Organizacji Współpracy Gospodarczej i Rozwoju (Organisation for Economic Cooperation and Development, OECD) wskazują, że na świecie z powodu zanieczyszczenia powietrza umiera co roku około 3,5 mln ludzi[20]. Według WHO liczba ta może sięgać nawet 4,3 miliona[17]. Polskie statystyki są również niepokojące ? szacuje się, że w naszym kraju zła jakość powietrza jest przyczyną śmierci aż 45 tys. osób rocznie[20]. Europejska Agencja Środowiska ulokowała aż 6 polskich miast w pierwszej dziesiątce miast europejskich z największą liczbą dni w roku, w których przekroczono dobowe dopuszczalne stężenie pyłu PM10[19]. Jak podaje Naczelna Izba Kontroli (NIK), w Polsce latach 2009-2012 główną przyczyną zanieczyszczenia powietrza pyłem PM10 (od 82 proc. do 92,8 proc.) była tzw. niska emisja, pochodząca z domowych pieców i lokalnych kotłowni węglowych[21].

Człowiek przebywający w zanieczyszczonej atmosferze wraz z każdym oddechem inhaluje zawarty w powietrzu pył, a wraz z nim cząstki stałe, które penetrują drogi oddechowe inicjując w nich procesy zapalne i degeneracyjne. Badania doświadczalne oraz kliniczne wskazują, że patologia zainicjowana miejscowo w układzie oddechowym z czasem ulega uogólnieniu, co skutkuje wystąpieniem zmian w narządach odległych.

Raporty WHO od lat potwierdzają związek zanieczyszczenia powietrza ze zwiększoną zapadalnością na choroby płuc, choroby nowotworowe i sercowo-naczyniowe[11,12]. Istnieją dowody na związek narażenia na zanieczyszczenie powietrza w okresie prenatalnym z niską masą urodzeniową (będącą uznanym czynnikiem ryzyka m.in. rozwoju cukrzycy) i gorszym rozwojem psychofizycznym dzieci[22]. Badania epidemiologiczne wskazują również, że jest ono również niezależnym czynnikiem ryzyka przedwczesnej śmiertelności[23,24].

Zanieczyszczenie powietrza a metabolizm węglowodanów

Ostatnia dekada przyniosła ciekawe obserwacje dotyczące wpływu zanieczyszczenia powietrza na metabolizm węglowodanów. Temat ten, szczególnie w latach 2009-2014, był przedmiotem licznych metaanaliz, które podsumowywały wyniki nawet kilkumilionowych kohort[25-28]. Wykazały one, że efektem zanieczyszczenia powietrza są zaburzenia gospodarki węglowodanowej występujące niezależnie od wieku badanych, ich predyspozycji osobniczych (otyłość) czy czasu ekspozycji na PM. Co więcej, czasami obserwowano je nawet przy ekspozycji na pyły nie przekraczającej zalecanych norm.

Przykładowo, w metaanalizie 10 badań prospektywnych, którą opublikowali w 2012 roku Wang i wsp., obejmującej obserwacją 6-16 letnią 2,37 mln mieszkańców USA, Kanady i Europy, długotrwała ekspozycja na wysokie stężenia PM2.5 (średnie stężenie 15,2 ug/m2), PM10 (średnie stężenie 34,1 ug/m2) oraz dwutlenek azotu NO2 (średnie stężenie 24,6 ug/m2) zwiększała względne ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 2 odpowiednio: 1.28, 1.15, 1.12[27]. Puet i wsp. stwierdzili wzrost ryzyka rozwoju cukrzycy o 4-15% na rozstęp międzykwartylowy (interquartile range, IQR) PM10, o 25% na IQR dwutlenku azotu i o 11% w przypadku zamieszkania w odległości mniejszej od 50 metrów od dużej ulicy[29].

Nawet w efekcie krótkotrwałej ekspozycji na zanieczyszczone powietrze obserwowano symptomy zaburzeń regulacji metabolizmu węglowodanów. I tak w obserwacji Brooka i wsp. już 5-dniowe narażenie na PM2.5 osób prezentujących nieprawidłową tolerancję glukozy skutkowało nasileniem insulinooporności[30].

W licznych publikacjach podkreśla się znaczenie ruchu ulicznego, jako istotnego czynnika ryzyka ekspozycji na zanieczyszczenia i wtórnie również ryzyka wystąpienia zaburzeń metabolicznych, wskazując niebezpieczeństwo mieszkania, spacerów z dziećmi oraz uprawiania innej aktywności fizycznej w bliskim sąsiedztwie tj. <50 metrów (<100 metrów) dużych dróg. Przykładowo, obserwacja dzieci mieszkających blisko ulic i narażonych na ekspozycję PM10 oraz NO2 wykazała zwiększenie ryzyka rozwoju insulinooporności[31]. Mieszkanie bezpośrednio przy ruchliwej drodze, lub w odległości mniejszej niż 100 metrów od niej, to w metaanalizie Zhao i wsp. niezależny czynnik ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2. W dyskusji autorzy poza patognomoniczną rolą zanieczyszczeń powietrza rozważają również negatywny wpływ wywołanego ruchem ulicznym hałasu i związanych z nim zaburzeń snu[32]. Według literatury uwarunkowana hałasem zmiana jakości i długości snu jest uznanym predyktorem ryzyka DM2[33].

Niektóre prace sugerują częstsze występowanie zaburzeń węglowodanowych w efekcie narażenia na PM u kobiet[27]. Szukając wyjaśnienia tej obserwacji autorzy podkreślają tendencję do siedzącego trybu życia części kobiet, ich mniejszą mobilność (większe narażenie w zanieczyszczonych strefach zurbanizowanych), częstsze zakupy, spacery ?po mieście?, częstsze współistnienie otyłości ? uznanego czynnika ryzyka zaburzeń metabolicznych.

W większości prac analizowanymi czynnikami ryzyka było stężenie cząsteczek zawieszonych o średnicy 10 um i 2.5 um oraz stężenie dwutlenku azotu. Co interesujące wykazano występowanie zaburzeń metabolicznych nawet w warunkach dopuszczalnych zakresów stężeń wyżej wymienionych składowych pyłów. I tak np. ekspozycja na dwutlenek azotu, nie przekraczająca ustalonych przez WHO granic normy, stanowiła w badaniu Malmqvista i wsp. czynnik ryzyka rozwoju cukrzycy i stanu przedrzucawkowego u kobiet ciężarnych[34]. W badaniu opublikowanym w 2010 roku w Diabetes Care, Pearson i wsp. stwierdzili znamienną zależność występowania zaburzeń gospodarki węglowodanowej ze stężeniem PM2.5 nawet w tych regionach USA gdzie nie były przekroczone normy PM2.5 (tj. <15 ug/m3), przy uwzględnieniu w analizie statystycznej klasycznych czynników ryzyka cukrzycy jak otyłość, dieta typu fast–food, aktywność fizyczna[35].

Według literatury występujące w efekcie ekspozycji na zanieczyszczone powietrze zaburzenia gospodarki węglowodanowej prezentują spektrum różnych patologii: od cech nasilenia insulinooporności, przez podwyższenie glikemii na czczo, wzrost częstości występowania nieprawidłowej tolerancji węglowodanów, po zwiększenie zapadalności na cukrzycę. Jak wykazało badanie prospektywne populacji 397 niemieckich dziesięciolatków już w tej grupie wiekowej zanieczyszczenie powietrza wpływa na insulinooporność. I tak stwierdzono wzrost wskaźnika HOMA-IR o 17% na każde 2SD wzrostu stężenia NO2, o 18,7% na każde 2SD wzrostu stężenia PM<10um oraz o 7.2% na każde 500 metrów bliskości miejsca zamieszkania do dużej drogi[36]. Zarówno u osób zdrowych, jak i tych, którzy chorują na cukrzycę, w sytuacji narażenia na zanieczyszczone powietrze obserwowano tendencję do występowania wyższych stężeń hemoglobiny glikowanej HbA1c, uznanej za wykładnik stanu gospodarki węglowodanowej. W badaniach Chuanga i wsp. z 2010 roku narażenie na PM10 mieszkańców Tajwanu skutkowało dysregulacją ciśnienia tętniczego, występowaniem zaburzeń profilu lipidowego i stężenia HbA1c[37]. W dalszej obserwacji w populacji ogólnej narażonej na zanieczyszczenie powietrza związane z ruchem ulicznym stwierdzono wyższe stężenia HbA1c[37]. W 2014 roku opublikowano badanie autorów niemieckich, w którym podjęto próbę oceny wpływu ekspozycji na PM10 na wyrównanie metaboliczne w grupie ponad 9 tysięcy osób ze świeżo zdiagnozowaną cukrzycą typu 2. Stwierdzono korelację niższego stężenia HbA1c w surowicy z mniejszą ekspozycją na PM10. W dyskusji autorzy sugerują, że wtórna do zanieczyszczenia powietrza gorsza kontrola metaboliczna cukrzycy może skutkować z biegiem czasu rozwojem późnych powikłań mikro- i makroangiopatycznych, co ostatecznie pogarsza długoterminowe rokowanie chorych[38]. W populacji Rancho Bernardo Study wzrost stężenia HbA1c nawet u osób bez cukrzycy wiązał się ze zwiększeniem (1.26) względnego ryzyka śmiertelności sercowo-naczyniowej[39]. W obserwacji licznych autorów narażenie na zanieczyszczenie powietrza, w tym także zanieczyszczenia związane z ruchem ulicznym, pogarsza rokowanie chorych z cukrzycą i jest czynnikiem ryzyka większej chorobowości oraz śmiertelności w tej grupie osób[40, 41, 42].

Szlak patogenetyczny od patologii płuc do rozwoju zaburzeń metabolizmu węglowodanów

Szeroko rozważanym w literaturze tematem jest szlak patogenetyczny prowadzący od patologii płuc tj. miejsca aspiracji zanieczyszczeń, do rozwoju zaburzeń metabolizmu węglowodanów. Obserwacje kliniczne popierają wyniki badań eksperymentalnych prowadzonych na zwierzętach i wskazują na wczesne poekspozycyjne uruchomienie reakcji zapalnej w tkance płucnej. W obserwacji Salvi?ego i wsp. z 1999 roku już krótkotrwała ekspozycja zdrowych ochotników na cząsteczki zawieszone we wdychanym powietrzu skutkowała ?łagodnym zapaleniem? układu oddechowego[43]. Znajdujące się we wdychanym powietrzu cząsteczki uruchamiają reakcję zapalną kilkoma torami. Układ odpornościowy rozpoznaje antygeny za pośrednictwem receptorów TRL
(toll-like receptors), których ekspresję stwierdza się na znajdujących się na powierzchni komórek prezentujących antygen tj. komórkach dendrytycznych, regulatorowych limfocytach T oraz limfocytach B, a także m.in. komórkach nabłonka płuc. Ulegają one pobudzeniu drogą bezpośrednią przez składowe biologiczne tj. bakterie, wirusy, grzyby, endotoksyny lub drogą pośrednią przez wtórne mediatory tj. oksydowane lipidy, wolne rodniki tlenowe, cytokiny. Po pobudzeniu receptory TRL indukują zarówno wrodzoną, jak i nabytą odpowiedź immunologiczną[44]. Sugeruje się, że uruchomienie reakcji zapalnej w płucach może wynikać z wywołanej przez PM modyfikacji oksydacyjnej zawartego w płynie oskrzelikowym surfaktantu. Jego zmieniona struktura może zaburzać fizjologiczne działanie przeciwzapalne będące efektem hamowania szlaku sygnałowego receptorów typu TRL 2 i 4[45]. W inicjowanie reakcji zapalnej włączone są również receptory NOD-podobne (NOD-like receptors), obecne w cytoplazmie większości typów komórek, rozpoznające cząsteczki PAMP mikroorganizmów w cytoplazmie, których aktywacja prowadzi do powstania wielocząsteczkowego kompleksu zwanego inflamasomem, promującego apoptozę lub proces zapalny. O rodzaju rozwijającej się odpowiedzi immunologicznej decyduje rodzaj receptorów rozpoznających antygen, ale także rodzaj ligandu wiążącego się z receptorem. Szlaki sygnałowe uruchamiane przez receptory rozpoznające antygen prowadzą do aktywacji czynników transkrypcyjnych, m.in. NF?B i tą drogą uruchamiają ekspresję licznych genów odpowiedzialnych za produkcję cytokin, chemokin i enzymów prozapalnych tj. czynnik martwicy nowotworów (Tumor Necrosis Factor ?, TNF?), interleukiny[44].

Badania wskazują na pobudzenie zapalne oskrzelikowych makrofagów, które uwalniają cytokiny (tj. IL-1, TNF alfa, IL-6) i chemokiny, mogące stymulować odpowiedź komórkową ze strony szpiku i śledziony. Makrofagi mogą wychwytywać cząsteczki zanieczyszczeń i uruchamiać odpowiedź immunologiczną w innych narządach limfatycznych drogą prezentacji limfocytom T przez komórki dendrytyczne. Zawarte w pyle organiczne związki chemiczne (np. aldehydy) mogą przechodzić do krążenia systemowego i powodować uogólniony stan zapalny naczyń. Do uruchomienia systemowego stanu zapalnego może prowadzić również pobudzenie włókien aferentnych centralnego układu nerwowego[45].

Drugim istotnym szlakiem patogenetycznym uruchamianym przez zawieszone w pyle cząsteczki inhalowane do dróg oddechowych jest stres oksydacyjny. PM2.5 zawiera liczne cząsteczki prooksydacyjne tj. metale (żelazo, chrom, nikiel, cynk), które mogą wyzwalać tworzenie nadtlenków i innych wolnych rodników ROS, ale także policykliczne węglowodory aromatyczne, które przechodząc cykl oksydo-redukcyjny generują wolne rodniki tlenkowe[46]. W badaniach na zwierzętach już krótkotrwała, 9-dniowa ekspozycja na PM powodowała ekspresję genów antyoksydacyjnych, co korelowało z poziomem dysmutazy. W dalszym etapie badań nadekspresja dysmutazy zapobiegała wystąpieniu stresu oksydacyjnego w płucach, ale także w tkankach obwodowych: krążących leukocytach i aorcie; obserwowano zmniejszenie ogólnoustrojowego stresu oksydacyjnego oraz rozwoju oporności insulinowej i stanu zapalnego w naczyniach[47]. Do rozwoju/nasilenia stresu oksydacyjnego prowadzi również narażenie na dym tytoniowy i ozon, a także inne choroby układu oddechowego tj. infekcje dróg oddechowych i astma. Badania dowodzą związku powyższych stanów z insulinoopornością i predyspozycją do rozwoju cukrzycy[47]. Droga uogólnienia stresu oksydacyjnego nie jest jasna. Sugeruje się, że stres oksydacyjny w płucach powoduje oksydację lipidów (np. POVPC), które przechodzą do innych tkanek wyzwalając tam dalsze tkankowo-specyficzne patologie za pośrednictwem oddziaływania z receptorami TRL4[48].
W efekcie powyższych inicjujących patologii dochodzi do rozwoju subklinicznego systemowego stanu zapalnego i aktywacji układowego stresu oksydacyjnego. Skutkują one wielokierunkowo, prowadząc do zaburzeń metabolizmu na poziomie wątroby, brunatnej i białej tkanki tłuszczowej, mięśni szkieletowych i naczyń[49, 50].

Badania wskazują, że pierwszym afektowanym układem jest układ naczyniowy, na który przenoszą się zarówno stres oksydacyjny, jak i stan zapalny zainicjowane w tkance płucnej pod wpływem PM[45,47,48]. Skutkuje to dysfunkcją endotelium. W układzie naczyniowym obserwuje się również tendencję do wazokonstrykcji i tworzenia zakrzepów. Dochodzi do nadreaktywności układu sympatykomimetycznego. Te zmiany predysponują do występowania powikłań sercowo-naczyniowych i mogą stanowić wyjaśnienie zwiększonego ryzyka chorobowości i śmiertelności w grupie osób narażonych na zanieczyszczenia powietrza. Znaczenia stresu oksydacyjnego w patogenezie stymulowanej PM insulinooporności naczyń może dowodzić fakt zmniejszenia ww. wskutek doświadczalnego zastosowania antyoksydantów[47].

W efekcie ekspozycji na zanieczyszczenia powietrza w wątrobie obserwuje się nasilenie glukoneogenezy, zaburzenie gromadzenia glikogenu oraz gromadzenia depozytów lipidowych. Obraz fenotypowy jest podobny do niealkoholowego stłuszczenia wątroby[51, 52]. Towarzyszą temu cechy stresu retikulum endoplazmatycznego, procesu włączonego w rozwój insulinooporności i cukrzycy[45, 47]. W tkance tłuszczowej obecne są cechy stanu zapalnego[53]. Obserwuje się nacieki makrofagów. Nadmierna lokalna produkcja TNF alfa może indukować lipolizę, czym można wytłumaczyć małe wymiary adipocytów. Stwierdza się zaburzenia działania adipokin tj. adiponektyna, rezystyna i leptyna. W brązowej tkance tłuszczowej obserwuje się dysfunkcję mitochondriów. W mięśniach szkieletowych natomiast dominuje insulinooporność[45].

Sugeruje się, że PM2.5 mogą działać prodiabetogennie za pośrednictwem centralnego układu nerwowego. Być może wpływają one na podwzgórze na ośrodki głodu oraz sytości[54]. Wyniki obserwacji dotyczących działania ozonu na organizm sugerują jego bezpośredni apoptotyczny wpływ na komórki beta trzustki[55]. Mechanizmy molekularne zmian narządowych predysponujących do zaburzeń metabolizmu glukozy omówili szeroko w swoich opracowaniach m.in. Rajagopalan i Brook (2012), Liu i wsp. (2013), Rao i wsp. (2015), Yan i wsp. (2016)[44,45,54,56].

Prawdopodobnie istnieje podatność osobnicza na rozwój patologii narządowych w efekcie narażenia na zanieczyszczenia powietrza. W przypadku skutków kardiometabolicznych czynnikami ryzyka są zapewne zaawansowany wiek, palenie tytoniu, astma, poważne infekcje dróg oddechowych tj. grypa[47].

Reasumując, zanieczyszczenie powietrza jest istotnym czynnikiem ryzyka wystąpienia cukrzycy i innych zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Mechanizmy oddziaływania zanieczyszczenia powietrza na metabolizm węglowodanów są złożone i nie do końca poznane. Każde działanie mające na celu ograniczenie zanieczyszczenia środowiska jest korzystne również z punktu widzenia zmniejszenia skali problemu chorób kardiometabolicznych.

Piśmiennictwo:

1. Shaw JE, Sicree RA, Zimmet PZ. Global estimates of the prevalence of diabetes for 2010 and 2030. Diabetes Res Clin Pract. 2010 Jan;87(1):4-14.
2. Psaltopoulou T, Ilias I, Alevizaki M. The role of diet and lifestyle in primary, secondary, and tertiary diabetes prevention: a review of meta-analyses. Rev Diabet Stud. 2010 Spring;7(1):26-35.
3. Schulze MB, Hu FB. Primary prevention of diabetes: what can be done and how much can be prevented? Annu Rev Public Health. 2005;26:445-67.
4. Hu FB. Globalization of diabetes: the role of diet, lifestyle, and genes. Diabetes Care. 2011 Jun;34(6):1249-57.
5. Zhang N, Du SM, Ma GS. Current lifestyle factors that increase risk of T2DM in China. Eur J Clin Nutr. 2017 Jul;71(7):832-838.
6. Wheeler BW, Lovell R, Higgins SL, White MP, Alcock I et al. Beyond greenspace: an ecological study of population general health and indicators of natural environment type and quality. Int J Health Geogr. 2015 Apr 30;14:17.
7. McMichael AJ. The urban environment and health in a world of increasing globalization: issues for developing countries. Bull World Health Organ. 2000;78(9):1117-26.
8. Główny Inspektorat Ochrony Środowiska. Stan środowiska w Polsce. Sygnały 2016. Biblioteka Monitoringu Środowiska Warszawa 2017
9. Lipfert FW. Long-Term Associations of Morbidity with Air Pollution: A Catalogue and Synthesis. J Air Waste Manag Assoc. 2017 Jul 5. doi: 10.1080/10962247.2017.1349010.
10. World Health Organisation. WHO Expert Consultation: Available evidence for the future update of the WHO Global Air Quality Guidelines World Health Organisation. Meeting Report. Bonn Germany. 2015. http//www.who.int
11. World Health Organisation. Ambient air pollution: global assessment of exposure and burden of disease. ISBN 978 92 4 151135 3. http//www.who.int
12. World Health Organisation. Review of evidence on health aspects of air pollution.- REVIHAAP Project. WHO 2013. http//www.who.int
13. Inspekcja Ochrony Środowiska. Analiza stanu zanieczyszczenia powietrza pyłem PM10 i PM2,5 z uwzględnieniem składu chemicznego pyłu oraz wpływu źródeł naturalnych. Raport syntetyczny. Zabrze, kwiecień 2011
14. Carlsson S, Andersson T, Araghi M, Galanti R, Lager A et al. Smokeless tobacco (snus) is associated with an increased risk of type 2 diabetes: results from five pooled cohorts. Intern Med. 2017 Feb 6. doi: 10.1111/joim.12592.
15. World Health Organisation.WHO Air quality guidelines for particulate matter, ozone, nitrogen dioxide and sulfur dioxide Global update 2005. Summary of risk assessment. 2006 http//www.who.int
16. Krzyżanowski M, Cohen A. Update of WHO air quality guidelines. Air Qual Atmos Health, 2008, 1: 7?13
17. http//www.euro.who.int/en/health-topics/environment-and-health/air-quality/data-and-statistics
18. Gall ET, Carter EM, Earnest CM, Stephens B. Indoor air pollution in developing countries: research and implementation needs for improvements in global public health. Am J Public Health. 2013 Apr;103(4):e67-72.
19. European Environment Agency. Air quality in Europe – 2016 report. ISBN 978-92-9213-824-0 doi:10.2800/413142
20. https://data.oecd.org/
21. Naczelna Izba Kontroli. Ochrona powietrza przed zanieczyszczeniami. Warszawa 2014. www.nik.gov.pl
22. Lertxundi A, Baccini M, Lertxundi N, Fano E, Aranbarri A et al. Exposure to fine particle matter, nitrogen dioxide and benzene during pregnancy and cognitive and psychomotor developments in children at 15 months of age. Environ Int. 2015 Jul;80:33-40.
23. Guo Y, Ma Y, Zhang Y, Huang S, Wu Y, Yu S, Zou F, Cheng J. Time series analysis of ambient air pollution effects on daily mortality. Environ Sci Pollut Res Int. 2017 Jul 13.
24. Di Q, Wang Y, Zanobetti A, Wang Y, Koutrakis P et al. Air Pollution and Mortality in the Medicare Population. N Engl J Med. 2017 Jun 29;376(26):2513-2522.
25. Balti EV, Echouffo-Tcheugui JB, Yako YY, Kengne AP. Air pollution and risk of type 2 diabetes mellitus: a systematic review and metaanalysis. Diabetes Res Clin Pract. 2014 Nov;106(2):161-72.
26. Eze IC, Hemkens LG, Bucher HC, Hoffmann B, Schindler C, Künzli N, Schikowski T, Probst-Hensch NM. Association between ambient air pollution and diabetes mellitus in Europe and North America: systematic review and meta-analysis. Environ Health Perspect. 2015 May;123(5):381-9.
27. Wang B, Xu D, Jing Z, Liu D, Yan S, Wang Y. Effect of long-term exposure to air pollution on type 2 diabetes mellitus risk: a systemic review and meta-analysis of cohort studies. Eur J Endocrinol. 2014 Nov;171(5):R173-82.
28. Meo SA, Memon AN, Sheikh SA, Rouq FA, Usmani AM, Hassan A, Arian SA. Effect of environmental air pollution on type 2 diabetes mellitus. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2015 Jan;19(1):123-8. PubMed PMID: 25635985.
29. Puett RC, Hart JE, Schwartz J, Hu FB, Liese AD, Laden F. Are particulate matter exposures associated with risk of type 2 diabetes? Environ Health Perspect. 2011 Mar;119(3):384-9.
30. Brook RD, Xu X, Bard RL, Dvonch JT, Morishita M et al. Reduced metabolic insulin sensitivity following sub-acute exposures to low levels of ambient fine particulate matter air pollution. Sci Total Environ. 2013 Mar 15;448:66-71.
31. Thiering E, Cyrys J, Kratzsch J, Meisinger C, Hoffmann B et al. Long-term exposure to traffic-related air pollution and insulin resistance in children: results from the GINIplus and LISAplus birth cohorts. Diabetologia. 2013 Aug;56(8):1696-704.
32. Wesselink AK, Carwile JL, Fabian MP, Winter MR, Butler LJ et al. Residential Proximity to Roadways and Ischemic Placental Disease in a Cape Cod Family Health Study. Int J Environ Res Public Health. 2017 Jun 24;14(7). pii: E682. doi: 10.3390/ijerph14070682.
33. Cappuccio FP, D’Elia L, Strazzullo P, Miller MA. Quantity and quality of sleep and incidence of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Care. 2010 Feb;33(2):414-20.
34. Malmqvist E, Jakobsson K, Tinnerberg H, Rignell-Hydbom A, Rylander L. Gestational diabetes and preeclampsia in association with air pollution at levels below current air quality guidelines. Environ Health Perspect. 2013 Apr;121(4):488-93.
35. Pearson JF, Bachireddy C, Shyamprasad S, Goldfine AB, Brownstein JS. Association between fine particulate matter and diabetes prevalence in the U.S. Diabetes Care. 2010 Oct;33(10):2196-201.
36. Thiering E, Cyrys J, Kratzsch J, Meisinger C, Hoffmann B, Berdel D, von Berg A, Koletzko S, Bauer CP, Heinrich J. Long-term exposure to traffic-related air pollution and insulin resistance in children: results from the GINIplus andLISAplus birth cohorts. Diabetologia. 2013 Aug;56(8):1696-704.
37. Chuang KJ, Yan YH, Cheng TJ. Effect of air pollution on blood pressure, blood lipids, and blood sugar: a population-based approach. J Occup Environ Med. 2010 Mar;52(3):258-62.
38. Tamayo T, Rathmann W, Krämer U, Sugiri D, Grabert M, Holl RW. Is particle pollution in outdoor air associated with metabolic control in type 2 diabetes? PLoS One. 2014 Mar 11;9(3):e91639. doi: 10.1371/journal.pone.0091639.
39. Cohen BE, Barrett-Connor E, Wassel CL, Kanaya AM. Association of glucose measures with total and coronary heart disease mortality: does the effect change with time? The Rancho Bernardo Study. Diabetes Res Clin Pract. 2009 Oct;86(1):67-73.
40. Raaschou-Nielsen O, S?rensen M, Ketzel M, Hertel O, Loft S, Tj?nneland A, Overvad K, Andersen ZJ. Long-term exposure to traffic-related air pollution and diabetes-associated mortality: a cohort study. Diabetologia. 2013 Jan;56(1):36-46.
41. Zanobetti A, Schwartz J. Are diabetics more susceptible to the health effects of airborne particles? Am J Respir Crit Care Med. 2001 Sep 1;164(5):831-3.
42. Beelen R, Raaschou-Nielsen O, Stafoggia M, Andersen ZJ et al. Effects of long-term exposure to air pollution on natural-cause mortality: an analysis of 22 European cohorts within the multicentre ESCAPE project. Lancet. 2014 Mar 1;383(9919):785-95.
43. Salvi S, Blomberg A, Rudell B, Kelly F, Sandström T, Holgate ST, Frew A. Acute inflammatory responses in the airways and peripheral blood after short-term exposure to diesel exhaust in healthy human volunteers. Am J Respir Crit Care Med. 1999 Mar;159(3):702-9.
44. Rao X, Patel P, Puett R, Rajagopalan S. Air pollution as a risk factor for type 2 diabetes. Toxicol Sci. 2015 Feb;143(2):231-41.
45. Rajagopalan S, Brook RD. Air pollution and type 2 diabetes: mechanistic insights. Diabetes. 2012 Dec;61(12):3037-45.
46. Ghio AJ, Carraway MS, Madden MC. Composition of air pollution particles and oxidative stress in cells, tissues, and living systems. J Toxicol Environ Health B Crit Rev. 2012;15(1):1-21.
47. Haberzettl P, O’Toole TE, Bhatnagar A, Conklin DJ. Exposure to Fine Particulate Air Pollution Causes Vascular Insulin Resistance by Inducing Pulmonary Oxidative Stress. Environ Health Perspect. 2016 Dec;124(12):1830-1839.
48. Kampfrath T, Maiseyeu A, Ying Z, Shah Z, Deiuliis JA et al. Chronic fine particulate matter exposure induces systemic vascular dysfunction via NADPH oxidase and TLR4 pathways. Circ Res. 2011Mar 18;108(6):716-26.
49. Potera C. Toxicity beyond the lung: connecting PM2.5, inflammation, and diabetes. Environ Health Perspect. 2014 Jan;122(1):A29.
50. Hoffmann B, Moebus S, Dragano N, Stang A, Möhlenkamp S et al. Chronic residential exposure to particulate matter air pollution and systemic inflammatory markers. Environ Health Perspect. 2009 Aug;117(8):1302-8.
51. Zheng Z, Xu X, Zhang X, Wang A, Zhang C et al. Exposure to ambient particulate matter induces a NASH-like phenotype and impairs hepatic glucose metabolism in an animal model. J Hepatol. 2013 Jan;58(1):148-54.
52. Tarantino G, Capone D, Finelli C. Exposure to ambient air particulate matter and non-alcoholic fatty liver disease. World J Gastroenterol. 2013 Jul 7;19(25):3951-6.
53. Sun Q, Yue P, Deiuliis JA, Lumeng CN, Kampfrath T, Mikolaj MB et al. Ambient air pollution exaggerates adipose inflammation and insulin resistance in a mouse model of diet-induced obesity. Circulation. 2009 Feb 3;119(4):538-46.
54. Liu C, Ying Z, Harkema J, Sun Q, Rajagopalan S. Epidemiological and experimental links between air pollution and type 2 diabetes. Toxicol Pathol. 2013 Feb;41(2):361-73.
55. Hathout EH, Beeson WL, Ischander M, Rao R, Mace JW. Air pollution and type 1 diabetes in children. Pediatr Diabetes. 2006 Apr;7(2):81-7.
56. Yan Z, Jin Y, An Z, Liu Y, Samet JM, Wu W. Inflammatory cell signaling following exposures to particulate matter and ozone. Biochim Biophys Acta. 2016 Dec;1860(12):2826-34.

Artykuł Związek zanieczyszczenia powietrza z występowaniem zaburzeń gospodarki węglowodanowej, w tym cukrzycy typu 2 pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Światowa Organizacja Zdrowia rekomenduje dla kobiet z cukrzycą i innymi czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego antykoncepcję monogestagenną z wykluczeniem estrogenów.

Antykoncepcja oznacza zapobieganie zajścia w ciążę. Obok znanych od wieków metod mechanicznych i chemicznych o różnej skuteczności oraz tzw. metod naturalnych, wykorzystujących wiedzę o okresie potencjalnie płodnym w cyklu miesiączkowym, od 1960 roku dostępna jest antykoncepcja hormonalna, która od czasu wprowadzenia pierwszych preparatów estrogenowo-progesteronowych jest stale ulepszana, by w ten sposób minimalizować ryzyko niekorzystnych działań dotyczących m.in. ryzyka zakrzepowo-zatorowego, wpływu na masę ciała, wartości ciśnienia tętniczego, profilu lipidowego oraz ryzyka nowotworowego[18].

W okresie poprzedzającym insulinoterapię płodność kobiet chorych na cukrzycę typu 1 była bardzo ograniczona, gdyż niewiele spośród młodych kobiet obciążonych tym schorzeniem dożywało okresu koncepcji, a pozostałe chore z cukrzycą miały niską płodność z uwagi na niewyrównaną cukrzycę, co uniemożliwiało zajście w ciążę albo też powodowało poronienia i niemożność donoszenia żywego płodu. Od czasu wprowadzenia insuliny do terapii cukrzycy typu 1 w latach 30. ubiegłego wieku, sytuacja powoli zaczęła ulegać zmianie i płodność tych pacjentek powoli zaczęła ulegać poprawie.

Pomimo to problem wyrównania metabolicznego cukrzycy w planowaniu ciąży nadal pozostawał otwarty, gdyż źle kontrolowana cukrzyca w okresie koncepcji powodowała bardzo poważne następstwa w postaci licznych wad płodu, powikłań II i III trymestru ciąży powikłanej cukrzycą w postaci wielowodzia, zatrucia ciążowego lub znaczących powikłań metabolicznych dotyczących płodu, co często powodowało jego obumarcie[19, 20].

W badaniach klinicznych, w których wprowadzono opiekę nad kobietą przed zajściem w ciążę i podczas pierwszego trymestru ciąży, polegającą na ścisłej kontroli stężenia glukozy we krwi, wykazano istotne zmniejszenie częstości wad wrodzonych u dzieci tych kobiet w porównaniu z dziećmi kobiet chorych na cukrzycę niepoddanych opiece przed zapłodnieniem[19].
W celu zmniejszenia częstości wad wrodzonych standardowym postępowaniem u kobiety chorej na cukrzycę w okresie rozrodczym powinno być planowanie ciąży i stałe stosowanie skutecznej metody antykoncepcji tak, by przed zajściem w ciążę uzyskać dobrą kontrolę metaboliczną cukrzycy. Według Zaleceń Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego na rok 2017, dobre wyrównanie metaboliczne u kobiet z cukrzycą przedciążową planujących ciążę jest oceniane przy pomocy wyniku HbA1C, który w tej sytuacji powinien być poniżej 6,5%, natomiast poniżej 6,0 % w II i II trymestrze ciąży, jeżeli nie wiąże się z większą ilością hipoglikemii[21].

Problem niekorzystnego wpływu na płód dotyczy nie tylko kobiet z cukrzycą typu 1, przedciążową. W przypadkach ciąży kobiet z cukrzycą przedciążową nie wymagających terapii insuliną oraz w cukrzycy ciężarnych (zwykle skojarzoną z otyłością), ekspozycja płodu w okresie życia wewnątrzmacicznego na hiperglikemię powoduje nieodwracalne zmiany metaboliczne u tego potomstwa.

Metaanalizy wielu badań wykazały jednoznacznie, że potomstwo matki z cukrzycą i otyłością wykazuje istotną statystycznie predyspozycję do otyłości nie tylko w okresie dzieciństwa, ale także w okresie młodzieńczym oraz po osiągnięciu dojrzałości. Dochodzi do głębokich i trwałych zaburzeń metabolicznych, jakimi jest dyslipidemia, zaburzenie insulinowrażliwości, nadciśnienie tętnicze, a w okresie dojrzewania pojawia się cukrzyca. Stwierdzony jest wpływ na rozwój i funkcję tkanki tłuszczowej, trzustki, wątroby, mięśni oraz zaburzenia struktury i funkcji naczyń krwionośnych, szczególnie w zakresie mózgu[22, 23, 24, 25]. Pojawiają się doniesienia o zaburzeniach funkcji poznawczych w grupie potomstwa matek z cukrzycą i otyłością[26]. W kontekście tych danych wydaje się bardzo istotne odpowiednie przygotowanie do ciąży pacjentek otyłych z cukrzycą oraz otyłych bez cukrzycy, u których ten stan predysponuje do wystąpienia cukrzycy ciężarnych. Osiągnięcie spadku masy ciała przed ciążą, wyrównanie istniejących zaburzeń metabolicznych jest możliwe na drodze odpowiedniej diety i zachowań prozdrowotnych, ale w tym okresie zalecane jest stosowanie odpowiedniej dla nich antykoncepcji, by ciąża była planowana.

Antykoncepcja

Pacjent wybierając sposób antykoncepcji bierze pod uwagę takie czynniki jak: efektywność, bezpieczeństwo, korzyści nie związane bezpośrednio z antykoncepcją (regulacja cyklu miesięcznego, leczenie np. obfitych krwawień miesięcznych i inne), koszt i subiektywne przekonania[1, 16, 17].

Znane są następujące rodzaje antykoncepcji[2].

Okresowa abstynencja:

• stosunek przerywany,
• laktacja z brakiem owulacji,
• naturalne planowanie rodziny.

Mechaniczne bariery:

• prezerwatywa męska,
• prezerwatywa żeńska,
• diafragma żeńska,
• kapturek naszyjkowy,
• środki plemnikobójcze.

Antykoncepcja hormonalna[3, 4]:

• implanty hamujące owulację, hamujące wydzielanie hormonu luteinizującego (LH), zwiększające gęstość śluzu szyjkowego doprowadzając do ograniczenia penetracji nasienia, ograniczenia wzrostu i przekształcenia endometrium w II fazę;
• iniekcje octanu depomedroksyprogesteronu doprowadzające do zahamowania owulacji poprzez wpływ na wydzielanie folikulostymuliny (FSH) oraz hormonu luteinizującego (LH);
  ustna mono antykoncepcja gestagenowa, polegająca na mechanizmie hamowania owulacji, obniżenia piku w środku cyklu LH i FSH, wzroście gęstości śluzu szyjkowego, obniżeniu liczby i wielkości gruczołów endometrialnych oraz obniżeniu aktywności motorycznej rzęsek trąbek jajowodowych;
• doustna antykoncepcja kombinowana: zapobiega owulacji poprzez synergistyczne działanie dwóch steroidów. Zwiększa gęstość śluzu szyjkowego. Działa na wygładzenie endometrium oraz upośledza transport poprzez jajowód plemników i komórki jajowej;
• antykoncepcja estrogenowo-gestagenowa (dwuskładnikowa). Działanie antykoncepcyjne jest skutkiem zablokowania owulacji przez hamowanie wydzielania gonadoliberyny i gonadotropin w wyniku okresowego podawania progestagenu o działaniu antygonadotropowym i estrogenu. Składnik progestagenowy blokuje uwalnianie hormonu luteinizującego (LH), znosząc szczyt jego wydzielania, co zapobiega owulacji, zakłóca przemianę endometrium, prowadząc do zaniku gruczołów oraz zagęszcza śluz szyjkowy, utrudniając penetrację plemników. Składnik estrogenowy, oprócz zablokowania wydzielania folikulotropiny (FSH) i hamowania wzrastania pęcherzyków jajnikowych, zapewnia stabilność endometrium poprzez zwiększenie ilości receptorów progesteronowych i umożliwienie działania progestagenów.

Aktualnie estrogeny stosowane są w małych dawkach:

1. etynyloestradiol (EE) w dawce 20-30 mikrogramów
2. walerian estradiolu (E2V)

Aktualnie stosowane progestageny wykorzystywane są w tabletkach dwuskładnikowych, pochodne 19-nortestosteronu:

1. noretysteron (NET)
2. lewonorgestrel (LNG)
3. norgestymat (NGM)
4. dezogestrel (DSG)
5. gestoden (GSD)

Nieetynylowane progestageny:

6. dienogest (DNG) ma silne właściwości androgenne; 40% działania najsilniejszego pod tym względem octanu cyproteronu (CPA),
7. drospirenon (DRSP) ? jest pochodną spironolaktonu, jako jedyny progestagen ma właściwości antymineralnokortykosteroidowe, wykazuje także aktywność antyandrogenową (30% siły działania octanu cyproteronu). Blokowanie receptora mineralokortykosteroidowego zapobiega zatrzymaniu Na i H20, powodując nieznaczny spadek masy ciała.

Inne progestageny:

8. octan cyproteronu (CPA) – pochodna 17-hydroksyprogesteronu ? wywołuje zmiany metaboliczne, wzrost masy ciała, obrzęki, bóle głowy i spadek libido,
9. octan nomegestrolu (NOMAC) – pochodna 19-norprogesteronu,
10. octan chlormadynonu (CMA) – pochodna progesteronu ? ma wyraźne działanie antyestrogenowe i niewielkie antyandrogenowe (20% efektu octanu cyproteronu).

Bezpieczeństwo tej dwuskładnikowej terapii przy stosowaniu niskich dawek estrogenów i progestagenów II i III generacji oceniano przez wiele lat pod kątem ryzyka wzrostu masy ciała, zwyżek wartości ciśnienia tętniczego, metabolizmu glukozy, zaburzeń lipidowych indukowanych tą terapią oraz ryzyka nowotworowego. Wyniki wielu zakończonych badań często były niespójne, co wiązało się z wieloma błędami metodologicznymi, ostatecznie jednak nie stwierdzono różnic znamiennie statystycznych w ocenie powyższych parametrów. Podobnie oceniając ryzyko sercowo-naczyniowe (zagrożenie zawałem, udarem niedokrwiennym i krwotocznym), nie wykazano różnic znamiennych statystycznie u pacjentek stosujących dwuskładnikowe tabletki antykoncepcyjne w niskich dawkach estrogenów i progestagenów II generacji w stosunku do populacji kobiet bez terapii[18].

Metaanalizy dotyczące ryzyka nowotworowego wykazały nieznaczny znamienny statystycznie wzrost względnego ryzyka raka piersi u kobiet stosujących dwuskładnikowe tabletki antykoncepcyjne przed 35. rokiem życia oraz w okresie 1-4 lat po ich odstawieniu[18].

Natomiast ochronną rolę dwuskładnikowych tabletek antykoncepcyjnych w redukcji ryzyka nowotworu endometrium (3 główne podtypy raka endometrium) oraz raja jajnika potwierdzono na podstawie wielu metaanaliz i badań kohortowych[18].

Pomimo tak korzystnych wyników badań nad bezpieczeństwem dwuskładnikowej terapii estrogenowo-progestagenowej, pozostaje nadal kwestią otwartą ryzyko zakrzepowo-zatorowe, stanowiące najpoważniejsze działanie niepożądane, jakim jest zagrożenie życia.

Czynnikami ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej są:

1. zaawansowany wiek;
2. rozległy zabieg chirurgiczny;
3. uraz i unieruchomienie;
4. ciąża i połóg;
5. trombofilia wrodzona i nabyta;
6. otyłość;
7. choroba nowotworowa;
8. palenie papierosów;
9. stosowanie antykoncepcji estrogenowo-progestagenowej oraz doustnej HTZ [18].

Inne metody antykoncepcji:

• 91-dniowa antykoncepcja kombinowana redukująca liczbę cyklów menstruacyjnych na rok;
• Przezskórna antykoncepcja hormonalna kombinowana uwalniająca hormony do krwioobiegu[10];
• Antykoncepcja hormonalna dopochwowa w postaci pierścieni uwalniających hormony poprzez absorbcję do narządu rodnego[5].
• Wkładki wewnątrzmaciczne:T-kształtne lub inne z polietylenu i metalem (miedź, srebro, złoto)[14];
• T-kształtne z polietylenu z rezerwuarem zawierającym levonorgestrel i progesteron lub tylko levonorgestrel[6,7,8,9,10].
• Sterylizacja[15]:
• Sterylizacja żeńska ? poprzez laparoskopowe, laparotomijne lub kolpotomijne przerwanie ciągłości kanału jajowodu (szew, taśma, klips, elektrokoagulacja, resekcja);
• Założenie zatyczek do światła jajowodu w histeroskopii;
• Sterylizacja męska – vasectomia ? poprzez podwiązanie powrózków nasiennych lub poprzez denaturację laserową z dostępu naciętego worka mosznowego.
• Ratunkowa postkoitalna antykonepcja[11, 12]:
• Duża dawka levonorgestrelu wchłaniająca się w jelicie;
• Duża dawka octanu ulipristalu;
• Mechaniczna wkładka antykoncepcyjna;[13]
• Agoniści/antagoniści progesteronu.

Ocen skuteczności każdej w tych metod, definiowana jest jako liczba nieplanowanych ciąż, do jakich dochodzi pomimo stosowania danej metody w jednostce czasu. Do tego celu służy tzw. wskaźnik Pearl?a, który podaje liczbę ciąż na 100 kobiet stosujących daną metodę antykoncepcyjną przez rok (czyli 13 cykli). Jest to zatem liczba niepowodzeń (ciąż) na 1300 cykli ekspozycji.

Według tego wskaźnika najniższą skuteczność wykazują metody naturalne (3,8-20,4), stosowanie prezerwatyw męskich (2,5-5,9), zaś najwyższą skuteczność wykazuje system wewnątrzmaciczny uwalniający lewonorgestrel (0,09-0,11). Pośrednią pozycję zajmuje antykoncepcja dwuskładnikowa estrogenowo-progestagenowa (0-1,82; 0-1,19), plaster antykoncepcyjny (0,71-1,24), pierścień hormonalny (0,71-1,24), minitabletka progestagenowa (0,41) oraz octan medroxyprogesteronu o przedłużonym działaniu (0).[18].

Najpoważniejszą komplikacją przy stosowaniu antykoncepcji hormonalnej z udziałem estrogenów jest choroba zakrzepowo-zatorowa. Cukrzyca także podwyższa to ryzyko.

Bezwzględnym wskazaniem do odstawienia tabletek antykoncepcyjnych są nagłe dolegliwości bólowe, które mogą sugerować rozwój zakrzepicy lub zator: ból brzucha, ból w klatce piersiowej, ból głowy, zaburzenia widzenia, ostry ból kończyny dolnej. Innymi bezwzględnymi przeciwwskazaniami do stosowania antykoncepcji estrogenowo-progestagenowej jest choroba naczyń tętniczych, źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze, palenie papierosów po 35. roku życia, powikłania naczyniowe cukrzycy, migrenowe bóle głowy z objawami neurologicznymi, nierozpoznane krwawienia z dróg rodnych, rak piersi ? aktualnie lub w wywiadzie, połóg (czyli 6 tygodni po porodzie u kobiet, które nie karmią piersią), długotrwale unieruchomienie, trombofilia, guz wątroby oraz znaczne upośledzenie czynności wątroby (według: PTG ? Polskie Towarzystwo Ginekologiczne, ACOG ? American College of Obstetricians and Gynecologists oraz WHO ? World Health Organization).[18]

Przeprowadzone badania na grupie około 150 000 kobiet w okresie rozrodczym z cukrzycą stosujących antykoncepcję hormonalną wykazało ryzyko zakrzepowo-zatorowe wynoszące jedno zdarzenie na 100 kobiet stosujących antykoncepcję w ciągu roku. Ryzyko to było niższe przy stosowaniu antykoncepcji wewnątrzmacicznej i implantów podskórnych.

Obecnie uważa się, że zarówno antykoncepcja w postaci wkładek wewnątrzmacicznych, jak i implantów gestagenowych podskórnych jest metodą z wyboru u kobiet z cukrzycą, gdyż ryzyko zatorowości jest zwiększone w przypadku cukrzycy i stosowania preparatów estrogenowo-gestagenowych.

WHO rekomenduje dla kobiet z cukrzycą i innymi czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego antykoncepcję monogestagenną z wykluczeniem estrogenów. Natomiast nadal nie mamy wyników badań klinicznych obejmujących dużą grupę pacjentek z cukrzycą stosujących antykoncepcję.

Przeprowadzono obserwacje retrospektywne zdarzeń zakrzepowo-zatorowych (choroba zakrzepowa żył, udar, zawał mięśnia serca) w grupie 146 080 kobiet w wieku od 14 do 44 lat z typem 1 i 2 cukrzycy stosujących antykoncepcję w okresie od 2002 do 2011 roku. W danych uwzględniono wiek, palenie papierosów, otyłość i inne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego związane z powikłaniami cukrzycy, uwzględniono także występowanie nowotworów. W niemal ? badanej grupy nie stwierdzono procesów chorobowych w czasie stosowania antykoncepcji. Około 24% kobiet stosowało antykoncepcję zawierającą estrogeny z gestagenami, a 1,5% tylko gestagenową.

Tylko 4% (5 987 kobiet) stosowało tylko progestin, w tym medroksyprogesteron depot, w postaci podskórnego implantu lub wkładkę wewnątrzmaciczną (IUD).

Zdarzenia zakrzepowe wystąpiły u 3 012 kobiet, co oznacza 6,3 zdarzenia na 1000 kobiet w 1 roku. Najwyższe ryzyko obserwowano u kobiet stosujących antykoncepcję transdermalną w postaci plastrów (16,4 na tysiąc w 1 roku), natomiast najniższą u kobiet stosujących IUD (3,4 na tysiąc w 1 roku) oraz implanty podskórne (0 na tysiąc w ciągu roku).

W porównaniu z kobietami nie stosującymi antykoncepcji hormonalnej antykoncepcja z estrogenami znacząco zwiększała ryzyko zakrzepowo-zatorowe zarówno u kobiet w grupach poniżej 35. roku życia i powyżej.

W przypadku progestynu ryzyko zakrzepowo-zatorowe było zwiększone u kobiet młodszych, natomiast nie stwierdzono podwyższonego ryzyka u kobiet powyżej 35. roku życia. Ryzyko zakrzepowo-zatorowe było znacząco niższe u kobiet stosujących tylko progestin w stosunku do tych, które stosowały antykoncepcję z estrogenami osiągając znamienność statystyczną u kobiet poniżej 35. roku życia, ale nie starszych[17].

Zarówno antykoncepcja z użyciem wkładek wewnątrzmacicznych lub implantów podskórnych gestagenowych wydaje się być najkorzystniejsza w cukrzycy. Także nie stwierdzono podwyższonego ryzyka zatorowością w przypadku preparatów z ultra-niską dawką estrogenów poniżej 30 ?g w porównaniu do IUD lub implantów gestagenowych podskórnych[17].

Wnioski:

1. U kobiet z cukrzycą nie stwierdza się przeciwwskazań do stosowania każdej ze znanych metod antykoncepcji.
2. Ograniczeniem do stosowania antykoncepcji z udziałem estrogenów są powikłania cukrzycy zwiększające ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej.
3. Metodą antykoncepcji z wyboru u kobiet chorych na cukrzycę jest stosowanie wkładek wewnątrzmacicznych z rdzeniem metalowym lub gestagenem czy implantów gestagennych.
4. Wybierając metodę antykoncepcji, podobnie jak planując ciążę u kobiet chorych na cukrzycę, należy brać pod uwagę wiek kobiety, współistnienie innych schorzeń oraz obecność powikłań naczyniowych i narządowych w przebiegu cukrzycy.

Piśmiennictwo:

1. Frances E. Casey, MD, MPH; Chief Editor: Richard Scott MD, FACOGLucidi, Contraception Updated: Dec 07, 2016 Medscape.
2. [Guideline] Curtis KM, Tepper NK, Jamieson DJ, Marchbanks PA. Adaptation of the World Health Organization’s Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use for the United States. Contraception. 2013 May. 87(5):513-6.
3. Stephenson J, Shawe J, Panicker S, Brima N, Copas A, Sauer U, et al. Randomized trial of the effect of tailored versus standard use of the combined oral contraceptive pill on continuation rates at 1 year. Contraception. 2013 Apr 11.
4. Brooks M. FDA Okays New Extended-Regimen Oral Contraceptive. Medscape Medical News. Apr 1; 2013.
5. Gilliam ML, Neustadt A, Kozloski M, Mistretta S, Tilmon S, Godfrey E. Adherence and acceptability of the contraceptive ring compared with the pill among students: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2010 Mar. 115(3):503-10.
6. Lewis RA, Taylor D, Natavio MF, Melamed A, Felix J, Mishell D Jr. Effects of the levonorgestrel-releasing intrauterine system on cervical mucus quality and sperm penetrability. Contraception. 2010 Dec. 82(6):491-6.
7. Tang JH, Lopez LM, Mody S, Grimes DA. Hormonal and intrauterine methods for contraception for women aged 25 years and younger. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Nov 14. 11:CD009805.
8. Creinin MD, Jansen R, Starr RM, Gobburu J, Gopalakrishnan M, Olariu A. Levonorgestrel release rates over 5 years with the Liletta? 52-mg intrauterine system. Contraception. 2016 Oct. 94 (4):353-6.
9. Nelson A, Apter D, Hauck B, Schmelter T, Rybowski S, Rosen K, et al. Two low-dose levonorgestrel intrauterine contraceptive systems: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2013 Dec. 122 (6):1205-13.
10. Woo I, Seifert S, Hendricks D, Jamshidi RM, Burke AE, Fox MC. Six-month and 1-year continuation rates following postpartum insertion of implants and intrauterine devices. Contraception. 2015 Dec. 92 (6):532-5.
11. Trussell J, Rodríguez G, Ellertson C. New estimates of the effectiveness of the Yuzpe regimen of emergency contraception. Contraception. 1998 Jun. 57 (6):363-9.
12. Edelman AB, Cherala G, Blue SW, Erikson DW, Jensen JT. Impact of obesity on the pharmacokinetics of levonorgestrel-based emergency contraception: single and double dosing. Contraception. 2016 Jul. 94 (1):52-7.
13. Wildemeersch D, Pett A, Jandi S, Hasskamp T, Rowe P, Vrijens M. Precision intrauterine contraception may significantly increase continuation of use: a review of long-term clinical experience with frameless copper-releasing intrauterine contraception devices. Int J Womens Health. 2013. 5:215-25.
14. Aoun J, Dines VA, Stovall DW, Mete M, Nelson CB, Gomez-Lobo V. Effects of age, parity, and device type on complications and discontinuation of intrauterine devices. Obstet Gynecol. 2014 Mar. 123(3):585-92.
15. Contraception Report. History and future of contraception: developments over time. Contracept Rep. 2000. 10(6):15-23.
16. Berek JS, Adashi EY, Hillard PA, eds. Novak’s Gynecology. 12th ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 1996. 230-55.
17. Hormonal Contraceptives Pose Low Risk in Women With Diabetes. Miriam E Tucker; December 05, 2016. Medscape Ob/Gyn & Women?s Health.
18. Bińkowska M.: Antykoncepcja hormonalna w: Endokrynologia, część II;593-608; Medical Tribune Polska, Warszwa, 2011.
19. Kitzmiller J.L., Buchanan T.A., Kjos S., Combs C.A., Ratner R: preconception care of diabetes, congenital malformations, and spontaneous abortions /Technical review /Diabetes Care 1996;19:514-541.
20. American Diabetes Association: Consensus development conference on the diagnosis of coronary heart disease in people with diabetes /Consensus Statement /Diabetes Care 1998; 21: 1551-155.
21. Diabetologia Praktyczna: Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2017; A9-A11;2017, tom 3, suplement A.
22. Impact of maternal obesity on offspring obesity and cardiometabolic disease risk: Amanda J Drake, Rebecca M Reynolds; Reproduction 2010;140;387-398.
23. Maternal Pregnancy BMI and Lipid Profile during Early Pregnancy Are Indepependently Associated with Offsprings?s Body Composition at age 5-6 years: The ABC Study: Maaike G. and all; PLOS ONE ;April2014;Volume 9 /ISSUE 4/e94594.
24. Long-Term Healthy Outcomes In Offsprings Born to Women with Diabetes in Pregnancy: Abigail Fraser, Debbie A. Lawior; Curr Diab Rep, 2014;14;489.
25. The diabetic pregnancy and offspring BMI in childhood: a systematic review and meta-analysis; L.H. Pillips and all; Diabetologia /2011/ 54:1957-1966.
26. Cognitive Function in Adult Offspring of Women with Gestational Diabetes – The Role of Glucose and Other;Tine D.Clausen and all;PLOS ONE, June 2013, Volume 8, Issue 6, e67107.

Artykuł Antykoncepcja u kobiet z cukrzycą pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Cukrzyca to grupa chorób metabolicznych charakteryzujących się hiperglikemią wynikającą z defektu wydzielania lub/ i działania insuliny.

Przewlekła hiperglikemia wiąże się z uszkodzeniem, zaburzeniem czynności i niewydolnością różnych narządów, zwłaszcza oczu, nerek, nerwów, serca i naczyń krwionośnych. Cukrzyca istotnie pogarsza jakość życia, zmniejsza czas przeżycia, a także istotnie wpływa na wzrost kosztów leczenia.

Cukrzyca to plaga początku XXI wieku. Według Międzynarodowej Federacji Diabetologicznej (IDF) częstość występowania cukrzycy wśród dorosłych w wieku 20-79 lat wynosiła w 2013 r. 8,3%. Łączna liczba chorych cierpiących na cukrzycę na świecie wynosi obecnie 382 mln. Według szacunków do 2035 roku dotkniętych cukrzycą będzie blisko 592 mln osób. W Polsce na cukrzycę choruje obecnie 3 057 000 osób. Szacuje się, iż w 2030 roku ilość dotkniętych cukrzycą wzrośnie do 3 410 000 Polaków. Nieprawidłową glikemię na czczo (hiperglikemię poranną) lub nieprawidłową tolerancję glukozy notuje się obecnie aż u 5 220 000 mieszkańców Polski.

Cukrzyca typu 2 jest najczęściej występującą postacią cukrzycy i stanowi 90-95% wszystkich zachorowań na cukrzycę. Przyczyną rozwoju cukrzycy typu 2 jest z jednej strony narastająca insulinooporność w mięśniach i w wątrobie, z drugiej zaś niewydolność komórek beta trzustki. Insulinooporność z kolei rozwija się na skutek braku, bądź zbyt małej intensywności podejmowanego wysiłku fizycznego i wynikającej z tego nadwagi i otyłości. W patogenezie rozwoju cukrzycy udział biorą również inne mechanizmy takie jak: wzrost lipolizy (komórki tłuszczowe), niedobór inkretyn (przewód pokarmowy), hiperglukagonemia (komórki alfa trzustki) oraz wzmożona reabsorpcja glukozy w nerkach, a także oporność insulinowa (mózg).

Standardowe leczenie cukrzycy typu 2 obejmuje postępowanie dietetyczne, wysiłek fizyczny oraz stosowanie doustnej terapii hipoglikemizującej (zarówno lekami doustnymi, jak i pozostałymi lekami). Mimo, że osiągnięto ogromny postęp w dziedzinie leczenia cukrzycy, nie udaje się do końca właściwie wyrównać tego zaburzenia. Skuteczność leków mających na celu uzyskanie optymalnej kontroli glikemii wynosi tylko około 41%. Nie jest to zadawalające. Wielu chorych nie uzyskuje dobrego wyrównania cukrzycy oraz cierpi z powodu działań niepożądanych leków przeciwcukrzycowych. Wśród nich wymienić należy takie jak: przyrost masy ciała, utrata masy kostnej i zwiększone ryzyko pojawienia się zaburzeń sercowo-naczyniowych.

Leczenie cukrzycy to nie tylko stosowanie odpowiednich leków, to również odpowiednia dieta, wysiłek fizyczny, a co najważniejsze ? w moim odczuciu ? ogromne doświadczenie lekarza oraz chęć zrozumienia choroby przez pacjenta. Tylko współgranie tych dwóch czynników może dać w pełni pożądany efekt.

Artykuł Cukrzyca pogarsza jakość życia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Niestabilność i hiperosmolarność filmu łzowego to podstawowe mechanizmy w rozwoju zespołu suchego oka. Naraża to komórki nabłonka rogówki i spojówki na przewlekły stres i zapalenie. Dlatego jedną z podstawowych, aktualnych strategii leczenia jest przerwanie błędnego koła zapalenia toczącego się na powierzchni oka. Powszechne zastosowanie w tej kategorii mają cyklosporyna A i kortykosteroidy, a ostatnio zwrócono uwagę na wprowadzenie do kropli okulistycznych naturalnie występujących związków o działaniu osmoprotekcyjnym.

LEK. ANNA BIELECKA 2 | PROF. DR HAB. N. MED. JACEK P. SZAFLIK 1,2

1 –  KATEDRA I KLINIKA OKULISTYKI II WYDZIAŁU LEKARSKIEGO WARSZAWSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO | 2 – SAMODZIELNY PUBLICZNY KLINICZNY SZPITAL OKULISTYCZNY W WARSZAWIE

Zespół suchego oka to bardzo powszechnie występujące schorzenie, które dotyczy łez i powierzchni oka. Objawia się uczuciem dyskomfortu, pieczeniem, a czasem nadmiernym łzawieniem. Objawy te mogą mieć duże nasilenie, powodując zaburzenia widzenia podczas czytania, pracy przy komputerze czy prowadzenia samochodu. Wykazano, że z powodu uciążliwości tych objawów, w tej grupie pacjentów częściej występuje depresja i niepokój[1]. Częstość występowania zespołu suchego oka szacuje się na 5-34%. Tak duża rozbieżność w ocenie wynika z różnic w populacjach, które podlegały badaniu, obszaru geograficznego oraz różnorodnych kryteriów stosowanych w rozpoznaniu zespołu suchego oka[2-8]. Zgodnie z definicją Międzynarodowej Grupy ds. Zespołu Suchego Oka (Dry Eye Workshop, DEWS) zespół suchego oka to ?wieloczynnikowa choroba łez i powierzchni oka, której skutkiem są objawy: dyskomfortu, zaburzenia widzenia i niestabilności filmu łzowego z potencjalnym uszkodzeniem powierzchni oka. Następstwem tego jest zwiększona osmolarność filmu łzowego oraz zapalenie powierzchni oka?[9]. Najczęściej stosowanym podziałem zespołu suchego oka jest podział na postać z niedoboru łez oraz związaną z nadmiernym parowaniem filmu łzowego. Jest to najbardziej praktyczne ujęcie tematu, uwzględniające patomechanizm powstawania choroby oraz ułatwiające dobór właściwego leczenia, które różni się w obu postaciach. Znacznie częściej odnotowuje się występowanie postaci z nadmiernym parowaniem łez. Uważa się, że w 80% mamy do czynienia z czystą postacią nadmiernego parowania lub postacią mieszaną. Czysta postać z niedoboru łez to z kolei tylko 20% przypadków[10].

Łzowa jednostka funkcjonalna (LFU)

Powierzchnia oka narażona jest na działanie zewnętrznych czynników drażniących. Stąd tak ważna rola filmu łzowego w ochronie tej powierzchni i w utrzymaniu integralności komórek nabłonka rogówki i spojówki. Film łzowy, gruczoły łzowe (w tym gruczoły Meiboma, komórki kubkowe nabłonka spojówki), drogi odpływu łez oraz nabłonek rogówki i spojówki współpracują razem, jako ?łzowa jednostka funkcjonalna? (lacrimal functional unit, LFU) w utrzymaniu tej integralności[11]. Zaburzenie w funkcjonowaniu poszczególnych struktur tego systemu prowadzi do niestabilności filmu łzowego, co jest charakterystyczne dla zespołu suchego oka. Na powierzchni oka mamy do czynienia ze swoistym błędnym kołem, gdzie stykamy się z szeregiem drażniących czynników zewnętrznych, jak miejscowe krople zawierające konserwanty, alergiczne zapalenie spojówek, soczewki kontaktowe, infekcje powierzchni oka, zabiegi chirurgii refrakcyjnej, leki ogólne, zaburzenia hormonów płciowych, zapalenie brzegów powiek. Wszystkie te czynniki powodują uszkodzenie komórek powierzchni oka, co skutkuje apoptozą komórek nabłonka rogówki i spojówki. Ten proces z kolei wywołuje stymulację zapalenia z uwolnieniem cytokin prozapalnych, metaloproteinaz, które doprowadzają do apoptozy komórek kubkowych spojówki. Dochodzi do niestabilności filmu łzowego oraz jego hiperosmolarności, co powoduje dalsze uszkodzenie komórek powierzchni oka, w tym komórek kubkowych[11].

Hiperosmolarność filmu łzowego

Osmolarność filmu łzowego jest uważana za jeden z najlepszych markerów zespołu suchego oka[12, 13]. Wzrost osmolarności na powierzchni oka doprowadza do niekorzystnych przemian w nabłonku rogówki, jak zwiększone złuszczanie, zmniejszenie połączeń międzykomórkowych, uszkodzenie błon komórkowych[14]. Hiperosmolarność prowadzi do zmniejszenia objętości komórek, co skutkuje stresem oksydacyjnym, który przyczynia się do uszkodzenia DNA i prowadzi do apoptozy[15,16]. Komórki potrafią bronić się przed hiperosmolarnością otoczenia. Pierwszą odpowiedzią obronną jest zwiększenie ich objętości poprzez zwiększony napływ elektrolitów i wody do komórki. Jednocześnie pobudza się produkcję białek powstających w odpowiedzi na uszkodzenie, które chronią komórkę przed apoptozą[17]. Hiperosmolarność na powierzchni oka pojawia się w wyniku zmniejszonej produkcji łez i/lub zwiększonego parowania łez. Osmolarność filmu łzowego wynosi 296-302 mOsm/l u zdrowych pacjentów, a u osób z zespołem suchego oka wzrasta do 316-360 mOsm/l[18-20]. Udowodniono, że zwiększona osmolarność filmu łzowego skutkuje utratą komórek kubkowych w spojówce, a to może mieć związek z niestabilnością filmu łzowego[21-23]. W badaniach in vitro dowiedziono, że wzrost osmolarności filmu łzowego powoduje stymulację nerwów rogówkowych doprowadzając do uczucia dyskomfortu i pieczenia oraz uwolnienia sygnału stanu zapalnego[22].

Uważa się, że stres wywołany przez hipersomolarność otoczenia, pobudza kaskadę aktywacji genów związanych z syntezą antyoksydacyjnych ?osmoprotektantów?[24]. Związki te można podzielić na grupę aminokwasów jak glicyna, betaina, prolina i tauryna; alkoholi jak glicerol, erytritol, sorbitol; małych węglowodanów jak trehaloza; metylamin jak L-karnityna oraz mocznik. Te małe cząsteczki udało się znaleźć w wielu organizmach żywych, między innymi u alg, drożdży, rekinów oraz u ssaków[11].

Wiadomo, że hiperosmolarność powierzchni oka to bardzo istotny czynnik w patogenezie zespołu suchego oka, stąd usiłuje się wprowadzić do leczenia naturalnie występujące substancje chroniące komórki poprzez osmoprotekcję. W 2012 roku grupa badawcza pod nazwą OCEAN, zebrała się, aby przedyskutować problem hiperosmolarności w patogenezie zespołu suchego oka[11].
Wpływ na zmniejszenie osmolarności filmu łzowego

Leczenie zespołu suchego oka ma za zadanie poprawić jakość życia pacjentów, zminimalizować objawy i zaburzenia widzenia. Tradycyjnym sposobem leczenia zmniejszającym hiperosmolarność filmu łzowego jest stosowanie hipotonicznych kropli do oczu, które jednak mają krótki czas utrzymywania się na powierzchni oka. Jednym ze sposobów, aby przerwać błędne koło jest zahamowanie procesu zapalnego oraz zmniejszenie hiperosmolarności filmu łzowego. Można tego dokonać poprzez wprowadzenie do leczenia zespołu suchego oka substancji o działaniu przeciwzapalnym i immunomodulującym jak kortykosteroidy i cyclosporyna A lub substancji o działaniu osmoprotekcyjnym.

Substancje o działaniu osmoprotekcyjnym to małe cząsteczki, które wykorzystują różne komórki do odbudowy izotonicznej objętości komórek oraz do stabilizacji białek umożliwiając adaptację do hiperosmolarności[11, 25-26]. Szereg tych substancji udało się wprowadzić jako składnik kropli do oczu.

Eytritol to naturalnie występujący węglowodan, który penetruje przez nabłonek rogówki. Wykazano, że stabilizuje białka, zmniejsza odpowiedź zapalną komórek i poprawia funkcjonowanie komórek nabłonka [27,28].

W badaniach in vitro wykazano osmoprotekcyjne działanie glicerolu na komórki nabłonka rogówki. I to był pierwszy odkryty związek o takim działaniu[29].

Trehaloza to kolejny, naturalnie występujący u drożdży i owadów, cukier stabilizujący białka[24]. Wykazano, że trehaloza chroni komórki nabłonka rogówki i spojówki przed apoptozą[30] oraz przed uszkodzeniem przez promieniowanie UV[31]. Zmniejsza również liczbę czynników zapalnych w spojówce[32].

Kolejnymi związkami o podobnym działaniu są tauryna, betaina i L-karnityna, powszechnie występujące aminokwasy[28, 33, 34]. Poziom L-karnityny we łzach osób z zespołem suchego oka jest niższy niż u zdrowych pacjentów[35]. Miejscowe stosowanie tej substancji zmniejszało objawy subiektywne i obiektywne zespołu suchego oka[36]. Wykazano, że L-karnityna hamuje produkcję aktywnych form tlenu, które wywołują stres oksydacyjny, a dzięki temu zmniejsza uszkodzenie oksydacyjne błon lipidowych i uszkodzenie DNA wywołane przez stres oksydacyjny[37]. Po zastosowaniu L-karnityny zauważono odbudowę utraconych komórek kubkowych[38]. Betaina wykazuje działanie protekcyjne względem zasolenia i temperatury u roślin[39]. Stabilizuje również komórki nabłonka rogówki przed stresem hiperosmotycznym[25].

W badaniach in vitro wykorzystano hiperosmolarne roztwory do zbadania działania substancji osmoprotekcyjnych jak L-karnityna, betaina, glicerol, erytritol. L-karnityna i erytritol znacząco obniżyły poziom aktywowanych kinaz MAP (mitogen activated proteinases), co oznacza, że chronią przed stresem komórki nabłonka rogówki[29]. W innym badaniu udowodniono, że L-karnityna, erytritol i betaina hamują ekspresję genów, produkcję białek i aktywność enzymatyczną metaloproteinaz MMP, które odgrywają istotną rolę w procesie zapalnym w zespole suchego oka. Stąd wniosek, że te substancje chronią komórki nabłonka rogówki i spojówki przed wpływem metaloproteinaz [40].

Ponieważ hiperosmolarność filmu łzowego jest ściśle związana z procesem zapalnym toczącym się na powierzchni oka, to poprzez działanie przeciwzapalne można uzyskać zmniejszenie osmolarności. Lekiem o takim działaniu, który z powodzeniem znalazł zastosowanie w leczeniu zespołu suchego oka, jest cyklosporyna A (obecna w okulistyce od 1980 roku)[34]. Działa poprzez hamowanie komórkowej i humoralnej odpowiedzi układu immunologicznego. Wpływa na obniżenie produkcji cytokin prozapalnych jak IL-2, Il-3, IL-4, Il-5, TNF-alfa, IFN-gamma oraz TCGF[41]. W badaniach udowodniono skuteczność stosowania cyklosporyny w zespole suchego oka, gdyż po jej stosowaniu odnotowano poprawę w teście Schirmera, zmniejszenie objawów (zamazane widzenie, uczucie suchości i ciała obcego, łzawienie) oraz mniejsze użycie kropli nawilżających[42-44]. Odnotowano również zmniejszenie ilości komórek zapalnych i markerów stanu zapalnego na powierzchni oka[45, 46], a wzrost komórek kubkowych [44].

Kortykosteroidy to kolejna grupa leków o działaniu przeciwzapalnym, która znalazła zastosowanie do redukcji miejscowego stanu zapalnego w zespole suchego oka. Te leki należy jednak stosować z ostrożnością i w terapii krótkotrwałej, gdyż zwiększają ryzyko rozwoju zaćmy oraz mogą wywoływać wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego.

Podsumowanie

Zespół suchego oka jest schorzeniem wieloczynnikowym, które jest bardzo powszechne, a osoby dotknięte tą chorobą to liczna grupa pacjentów zgłaszających się do gabinetów okulistycznych. Hiperosmolarność filmu łzowego to uznany czynnik związany z zapoczątkowaniem procesu zapalnego na powierzchni oka. Stąd leczenie powinno być ukierunkowane nie tylko na suplementację łez, ale przede wszystkim na obniżenie hiperosmolarności filmu łzowego, a co za tym idzie redukcję zapalenia. Oprócz kortykosteroidów i cyklosporyny A zastosowanie znalazły również naturalnie występujące substancję o nazwie osmoprotektanów, które działają poprzez ochronę komórki przed stresem hiperosmotycznym. Ich mechanizm działania nie został jeszcze dokładnie poznany i wymagają dalszych badań. Ale już dzisiaj znane są ich niektóre właściwości hamowania odpowiedzi zapalnej, dzięki czemu znalazły zastosowanie w zespole suchego oka.

Piśmiennictwo:

1. Li M. Gong, Sun X, et al. Anxiety and depression in patients with dry eye syndrom. Curr Eye Res 2011; 36: 1-7
2. Lee A.J., Lee J., Saw S.M., et al. Prevalence and risk factors associated with dry eye symptoms a population based study in Indonesia. Br J Ophthalmol 2002; 86: 1347-51
3. Lin P.Y., Tsai S.Y., Cheng C.Y., et al. Prevalence of dry eye among an elderly Chinese population in Taiwan: the Shihpai Eye Study. Ophtalmology 2003; 110:1096-101
4. McCarty C.A., Bansal A.K., Livingston PM, et al. The epidemiology of dry eye in Melbourne, Australia. Ophtalmology 1998; 105: 1114-9
5. Moss S.E., Klein R., Klein B.E. Prevalence of and risk factors for dry eye syndrome. Arch Ophthalmol 2000; 118:1264-8
6. Schaumberg D.A., Sullivan D.A., Buring J..E, et al. Prevalence of dry eye syndrome, among US women. Am J Ophthalmol 2003; 136: 318-26
7. Schein O.D., Munoz B., Tielsch J.M., et al. Prevalence of dry eye among the elderly. Am J Ophthalmol 1997; 124:723-8
8. Schein O.D., Hochberg M.C., Munoz B., et al. Dry eye and dry mouth in the elderly: a population-based assesment. Arch Intern Med. 1999; 159: 1359-63
9. (No authors listed) 2007 Report of the International Dry Eye WorkShop (DEWS). Ocul Surf 2007;5:1-204
10. Lemp M.A., Crews L.A., Bron A.J., Foulks G.N., Sullivan B.D., Distribution of aqueous-deficient and evaporative dry eye in a clinic-based patient cohort: a retrospective study. Cornea 2012; 31: 472-8
11. Baudouin Ch., Aragona P., Messmer E., Tomlinson A., Calonge M., Boboridis K.G., Akova Y.A., Geerling G., Labetoulle M., Rolando M. Role of hyperosmolarity in the pathogenesis and management of dry eye disease: proceedings of the OCEAN group meeting. The ocular surface 2013; 11(4): 246-258
12. Lemp M.A., Bron A.J., Baudouin C., et al. Tear osmolarity in the diagnosis and management of dry eye disease. Am J Ophthalmol. 2011; 151: 792-798
13. The epidemiology of dry eye disease: report of the Epidemiology Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop (2007). Ocul Surf. 2007; 5: 93-1-7
14. Gilbard J.P., Carter J.B., Sang D.N., Refojo M.F., Hanninen L.A., Kenyon KR. Morphologic effect hyperosmolarity on rabbit corneal epithelium. Ophthalmology. 1984; 91:1205-1212
15. Bortner C.D., Cidlowski J.A. Absence of volume regulatory mechanism contributes to the rapid activation of apoptosis in thymocytes. Am J Physiol. 1996; 271:C950-61
16. Galvez A., Morales M.P., Eltit J.M., et al. A rapid and strong apoptotic proces is triggered by hyperosmotic stress in cultured rat cardiac myocytes. Cell Tissue Res 2001; 304:279-85
17. Yancey P.H., Clark M.E., Hand S.C., et al. Living with water stress: evolution of osmolyte systems. Science 1982; 217:1214-22
18. Tomlinson A., Khanal S., Ramaesh K., et al. Tear film osmolarity: determination of a referent for dry eye diagnosis. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006; 47:4309-15
19. Gilbard J.P., Farris R.L. Tear osmolarity and ocular surface disease in keratoconjunctivitis sicca. Arch Ophthalmol 1979; 97: 1642-6
20. Sullivan B.D., Whitmer D., Nichols K.K., et al. An objective approach to dry eye disease severity. Invest Ophthalmol Vis Sci 2015; 51:6125-30
21. Nelson J.D., Wright J.C. Conjunctival goblet cel densities in ocular Surface disease. Arch Ophthalmol 1984; 102:1049-51
22. Liu H., Begley C., Chen M., et al. A link between tear instability and hyperosmolarity in dry eye. Invest Ophtalmol Vis Sci 2009; 8:3671-79
23. Gilbard J.P., Rossi S.R., Gray K.L., et al. Tear fim osmolarity and ocular surface disease in two rabbit models for keratoconjunctivitis sicca. Invest Ophtahalmol Vis Sci 1988; 29:374-8
24. Yancey P.H. Organic osmolytes as compatible, metabolic and counter-acting cytoprotectants in high osmolarity and other stresses. J Exp Biol. 2005;208:2819-30
25. Khandekar N., Willcox M.D., Shih S., Simmons P., Vehige J., Garrett Q. Decrease in hyperosmotic stress-induced corneal epithelial cel apoptosis by L-carnitine. Mol Vis. 2013; 19:1945-56
26. Garett Q., Khandekar N., Shih S., et al. Betaine stabilizes cell volume and protects against apoptosis in human corneal epithelial cells under hyperosmotic stress. Exp Eye Res. 2013; 108:33-41
27. Loeb W.F., Das S.R., Trout J.R. The effect of erythritol on the stability of gamma-glutamyl transpeptidase and N-acetyl glucosaminidase in human urine. Toxicol Pathol. 1997;25:264-7
28. Corrales R.M., Luo L., Chang E.Y., et al. Effects of osmoprotectants on hyperosmolar stress in cultured human corneal epithelial cells. Cornea 2008;27:574-9
29. Simmons P.A., Chang-Lin J.-E., Chung Q., et al. Effect of compatible solutes on transepithelial electrical resistance and uptake in primary rabbit corneal epithelial cel layers model. Abstract: Association for Research in Vision and Ophthalmology (ARVO) 2007. E-abstract#428
30. Chen W., Zhang X., Liu M., et al. Trehalose protects against ocular surface disorders in experimental murine dry eye through suppression of apoptosis. Exp Eye Res 2009;89:311-8
31. Cejkova J., Cejka C., Lucyckx J. Trehalose treatment accelerates the healing of UVB-irradiated corneas. Comparative immunohistochemical studies on corneal cryostat sections and corneal impression cytology. Histol Histopathol 2012;27:1029-40
32. Li J., Roubeix C., Wang Y. et al. Therapeutic efficacy of trehalose eye drops for treatment of murine dry eye induced by an intelligently controlled environmental system. Mol Vis 2012;18:317-29
33. Foulks G.N. Treatment of dry eye disease by the non-ophthalmologist. Rheum Dis Clin North Am 2008;34:987-1000
34. Shamsi F.A., Chaudhry I.A., Boulton M.E., et al. L-carnitine protects human retinal pigment epithelial cells from oxidative damage. Curr Eye Res. 2007;32:575-84
35. Pescosolido N., Imperatrice B., Koverech A., Messano M. L-carnitine and short chain ester in tears from patients with dry eye. Optom Vis Sci 2009;86:E132-8
36. Simmons P., Vehige J., Sasai A., Carlisle-Wilcox C., Beard B., Blue M., Lai F. Clinical performance of an osmoprotective formulation for dry eye therapy. In 8th Int Symp Ocular Pharm Ther, Proceedings, Bologna: Medimond, 2009, 169-173
37. Hua X., Deng R., Li J., Chi W., Su Z., Lin J., Pflugfelder C., Li De-Quan. Protective effects of L-carnitine against oxidative injury by hyperosmolarity in human corneal epihelial cells. Invest Ophthalmol Vis Sci 2015;56:5503-5511
38. Chen W., Zhang X., Li J., Wang Y., Chen Q., Hou C., Garrett Q. Efficacy of osmoprotectants on prevention and treatment of murine dry eye. Invest Ophthalmol Vis Sci 2013;54:6287-6297
39. Eklund M., Bauer E., Wamatu J., Mosenthin R. Potential nutritional and physiological functions of betainę in livestock. Nutr Res Rev 2005;18:31-48
40. Deng R., Su Z., Hua X., Zhang Z., Li De-Quan, Pflugfelder SC. Osmoprotectants suppress the production and activity of matrix metalloproteinases induced by hyperosmolarity in primary human corneal epithelial cells. Mol Vis 2014;20:1243-1252
41. Hunter P.A., Wilhelmus K.R., Rice N.S.C., et al. Cyclosporin A applied topically to the recipient eye inhibits corneal graft rejection. Clin Exp Immunol 1981;45:173-177
42. Sall K., Stevenson O.D., Mundorf T.K., Reis B.L. Two multicenter, randomized studies of the efficacy and safety of cyclosporine ophthalmic emulsion in moderate to severe dry eye disease. CsA Phase 3 Study Group. Ophthalmology 2000;107:631-9
43. Baiza-Duran L., Medrano-Palafox J., Hernandez-Quintela E., Lozano-Alcazar J., Alaniz-de la O.J. A comparative clinical trial of the efficacy of two different aqueous solutions of cyclosporine for the treatment of moderate-to-severe dry eye syndrome. Br J Ophthalmol 2010;94:1312-5
44. Demiryay E., Yaylali V., Cetin E.N., Yildirim C. Effects of topical cyclosporine a plus artificial tears versus artificial tears treatment on conjunctival goblet cel density in dysfunctional tear syndrome. Eye Contact Lens 2011;37:312-5
45. Kunert K.S., Tisdale A.S., Stern M.E., Smith J.A., Gipson I.K. Analysis of topical cyclosporine treatment of patients with dry eye syndrome: effect on conjunctival lymphocytes. Arch Ophthalmol 2000;118:1489-96
46. Turner K., Pflugfelder S.C., Ji Z., et al. Interleukin-6 levels in the conjunctival epithelium of patients with dry eye disease treated with cyclosporine ophthalmic emulsion. Cornea 2000;19:492-6

Artykuł Osmoprotekcja i hiperosmolarność w zespole suchego oka pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

prof. dr hab. n. med. Bożena Romanowska-Dixon 1, 2 | lek. Barbara Jakubowska 2, dr n. med. Anna Markiewicz 1, 2 | lek. Joanna Kowal 2 | lek. Magdalena Dębicka-Kumela 1, 2, | dr n. med. Anna Bogdali 1, 2

1Katedra i Klinika Okulistyki i Onkologii Okulistycznej Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie | 2Oddział Kliniczny Okulistyki i Onkologii Okulistycznej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie

Pacjenci po leczeniu z powodu nowotworów narządu wzroku powinni pozostawać przez całe życie pod opieką okulisty i onkologa, w zależności od rodzaju leczonego nowotworu.
Nowotwory powiek

Najczęstszym nowotworem powiek jest miejscowo złośliwy rak podstawnokomórkowy. Złośliwe nowotwory powiek usuwamy chirurgicznie z marginesem niezmienionych tkanek. Po wycięciu oznakowany szwem materiał przesyłany jest do śródoperacyjnego badania histopatologicznego. W przypadku niecałkowitego wycięcia, usuwane są obszary tkanek, w których stwierdzono obecność nowotworu. Rekonstrukcja powiek jest możliwa dopiero wtedy, kiedy nie stwierdza się obecności komórek nowotworowych w marginesach i dnie ubytku. (Ryc. 1.)

Podczas kontrolnych badań oceniany jest efekt funkcjonalny, estetyczny i ewentualne wystąpienie wznowy procesu nowotworowego. W razie nieprawidłowości kosmetycznych konieczne jest wykonanie naprawczych zabiegów operacyjnych, a w przypadkach wznowy wycięcie nowotworu z histopatologicznym badaniem śródoperacyjnym.

Wznowa brzeżna raka podstawnokomórkowego powiek jest widoczna we wczesnej fazie wzrostu, natomiast wznowa w głębokich tkankach, zwłaszcza w kącie wewnętrznym oka rozrasta się pod blizną i ma tendencję do naciekania oczodołu. W tej sytuacji wskazane jest wykonanie badań obrazowych ułatwiających podjęcie decyzji o sposobie leczenia i zastosowanie radykalnego zabiegu chirurgicznego wycięcia guza lub wypatroszenia oczodołu, a w przypadku nieoperacyjnych nowotworów (ze względu na stan zaawansowania, naciekanie kości i innych struktur) napromienianie.

Nowotwory spojówki

Najczęstszymi złośliwymi nowotworami spojówki są czerniak i rak płaskokomórkowy. Złośliwe nowotwory mięska łzowego i fałdu półksiężycowatego wycinamy i w zależności od wyniku badania histopatologicznego stosujemy miejscową chemioterapię. Nowotwory spojówki gałkowej usuwamy chirurgicznie z następową brachyterapią lub miejscową chemioterapią. W przypadkach pierwotnej nabytej melanozy i zmian podejrzanych o atypię i transformację nowotworową stosujemy ?mapowanie? spojówki (pobieranie wycinków z wielu miejsc zmienionej tkanki). (Ryc. 2., 3.)
Powikłaniami po leczeniu nowotworów spojówki mogą być: zespół suchego oka, niedomykalność szpary powiekowej, przymglenie rogówki, zaburzenia ruchomości gałki ocznej i inne.

Nowotwory wewnątrzgałkowe

Czerniak błony naczyniowej

W obrębie tęczówki i ciała rzęskowego występuje czerniak złośliwy (w tym czerniak okrężny). Leczenie czerniaków tęczówki i ciała rzęskowego najczęściej polega na chirurgicznym usunięciu (jeśli wymiary i stan kliniczny na to pozwalają) i/lub leczeniu uzupełniającym za pomocą brachyterapii. Często stosowane jest wyłącznie napromienianie ? brachyterapia Ru-106 lub l-125 (zależnie od grubości guza). Guzy o podstawie większej niż 15 mm nie są wycinane, lecz leczone brachyterapią. Jeśli niemożliwe jest zastosowanie wyżej wymienionych metod z powodu zbyt dużej wysokości guza lub jego podstawy oraz wystąpienia jaskry wtórnej, wówczas należy rozważyć usunięcie gałki ocznej.

Po wycięciu guza tęczówki i/lub ciała rzęskowego w początkowym okresie pooperacyjnym stosujemy: mydriatyki, antybiotyk ze sterydem, leki ochraniające rogówkę, a w przypadku podwyższonego ciśnienia wewnątrzgałkowego leki przeciwjaskrowe, leki przeciwkrwotoczne oraz zalecamy oszczędzający tryb życia. Szwy rogówkowe usuwamy najwcześniej po 3 miesiącach, jeśli nie są przykryte spojówką. Podczas badań kontrolnych po wycięciu czerniaka tęczówki i ciała rzęskowego wskazane jest wykonanie badania gonioskopowego i badania UBM w celu oceny stanu miejscowego i wymiarów guza resztkowego lub obszaru ubytku pooperacyjnego pod kątem oceny ewentualnej wznowy. Ważna jest także, zwłaszcza w przypadku guzów ciała rzęskowego, ocena stanu dna oka po poszerzeniu źrenicy ze względu na możliwość wystąpienia guza naczyniówki. (Ryc. 4., 5.)

W leczeniu czerniaka naczyniówki stosujemy następujące metody: radioterapię przy użyciu aplikatorów (Ru-106 i I-125) naszywanych na twardówkę (brachyterapia) lub teleradioterapię np. wiązką protonów, wycięcie metodą endo- lub egzoresekcji i enukleację. Skuteczność leczenia miejscowego czerniaka naczyniówki jest wysoka (ponad 90%). (Ryc. 6.)

Postępowanie po leczeniu pacjenta, to kontrola stanu miejscowego: badanie dna oka po poszerzeniu źrenicy, badanie ultrasonograficzne (USG ? 10 do 20 MHz dla guzów tylnego odcinka oka lub UBM – 35 do 50 MHz stosowane w guzach ciała rzęskowego i tęczówki) oraz zalecanie kontrolnych badań systemowych (prób wątrobowych, USG lub KT jamy brzusznej co 3 do 6 miesięcy i rentgenowskie badanie płuc (RTG) raz w roku).

Popromienne powikłania mogą być leczone w rejonie zamieszkania: w przypadku retinopatii należy wykonywać laserokoagulację siatkówki, doszklistkowe iniekcje preparatów anty-VEGF lub steroidów i/lub chirurgicznie: usunięcie zaćmy, operacje przeciw jaskrowe, witrektomię.

Wszyscy pacjenci leczeni z powodu złośliwych nowotworów wewnątrzgałkowych w krakowskiej Klinice Okulistyki i Onkologii Okulistycznej Szpitala Uniwersyteckiego są okresowo kontrolowani do końca życia. Pierwsza kontrola odbywa się po 4-6 miesiącach, kolejna po roku, następnie co 2 lata od leczenia. Wskazane jest wykonywanie w rejonie zamieszkania chorego okulistycznych i ultrasonograficznych badań kontrolnych w okresie pomiędzy wizytami w naszej klinice. Konieczne jest także monitorowanie stanu ogólnego poprzez regularne przeprowadzanie badań, tj. USG lub KT jamy brzusznej, prób wątrobowych i RTG płuc według podawanego przy każdej kontroli schematu.

Po napromienianiu czerniaka naczyniówki obserwujemy powolne zmniejszenie masy guza, wyższą reflektywność wewnętrzną w USG, która świadczy o bliznowaceniu i zaniki siatkówkowo-naczyniówkowe wokół podstawy guza. Są to korzystne objawy świadczące o skutecznym leczeniu miejscowym. Obiektywna ocena wielkości guza możliwa jest po wykonaniu pomiarów podczas badania UBM lub/i USG (szerokości podstawy południkowej i równoleżnikowej guza oraz jego grubości bez i ze ścianą gałki ocznej). W ocenie pomiarów należy uwzględniać zarówno różnice wynikające z możliwości rozdzielczych różnych aparatów USG, jak i różnice wynikające z braku możliwości uzyskania precyzyjnej powtarzalności miejsca pomiaru. (Ryc. 7.)

Dlatego należy wykonywać badanie mając do dyspozycji obraz wyjściowych wymiarów i kolejnych badań (wszyscy pacjenci kontrolowani w naszej klinice otrzymują każdorazowo oprócz wyniku badania kontrolnego wynik badania USG). Różnice w pomiarach dotyczące szerokości podstawy po brachyterapii wynikają z zatarcia granic podstawy guza w wyniku regresji. Różnice w pomiarach grubości guza rzędu dziesiątych części milimetra można uznać za nieistotne. Gdy różnica wynosi 1 mm lub więcej, a od brachyterapii minął miesiąc lub dwa, należy sprawdzić prawidłowość wykonania badania (porównać z badaniem poprzednim) ewentualnie powtórzyć pomiar po miesiącu.

Najczęstszymi powikłaniami po radioterapii (Ru-106, I-125 oraz terapii protonowej) czerniaka naczyniówki są: zaćma, popromienna, retinopatia i makulopatia, neuropatia, rubeoza tęczówki (jaskra neowaskularna), zespół suchego oka, odwarstwienie siatkówki, krwawienia na powierzchni guza, krwawienie do komory ciała szklistego. Rzadziej występuje stan zapalny wnętrza gałki ocznej, błony proliferacyjne i zanik gałki ocznej. Po leczeniu dużych i ogromnych czerniaków naczyniówki może wystąpić zespół toksycznego guza. Zapobiegać mu można stosując endoresekcję czerniaka po napromienianiu. Zabieg powinien być wykonany do 2 miesięcy od napromieniania, ponieważ później guz przerasta tkanką łączną i staje się twardy, jego wycięcie podczas pars plana witrektomii jest trudniejsze i obciążone większym ryzykiem krwawienia i innych powikłań.

Znaczniki tantalowe stosowane w protonowej radioterapii czerniaków naczyniówki zwykle nie są usuwane. Mogą być widoczne pod spojówką lub podczas badań obrazowych. (Ryc. 8.)

W twardówce oka po napromienianiu, podczas wieloletniej obserwacji, mogą pojawić się skupiska barwnika różnej wielkości i umiejscowienia, czasem liczne. Nie mają one cech wznowy procesu nowotworowego, ani naciekania zewnątrzgałkowego i nie są niepokojącym objawem. Skupiska barwnika mogą się powiększać i może ich przybywać w okresie obserwacji. Migracja barwnika w twardówce opisywana jest w literaturze i nie stanowi wskazania do leczenia. (Ryc. 9.)

Po napromienianiu guzów ciała rzęskowego obserwujemy ścieńczenie twardówki, które może sugerować rozrost zewnątrzgałkowy. W razie wystąpienia takiego objawu należy wykonać badanie UBM 35 lub 50 MHz celem oceny tego obszaru. (Ryc. 10.,11.)

Oko z czerniakiem zbyt dużym, aby go napromienić czy wyciąć lub umiejscowionym na tarczy nerwu II kwalifikuje się do enukleacji. Podczas tej operacji wszczepiany jest implant oczodołowy, nad którym zszywane są mięśnie gałkoruchowe i tkanki oczodołu (torebka Tenona, spojówka). Odstępujemy od wszczepienia implantu oczodołowego w przypadku obecności nacieków zewnątrzgałkowych. W tych przypadkach stosuje się poszerzoną enukleację, w czasie której gałka oczna usuwana jest z marginesem otaczających tkanek obejmującym widoczny naciek zewnątrzgałkowy. W tej sytuacji konieczne są częstsze badania kontrolne i wykonywanie okresowych badań obrazowych (MRI oczodołów). (Ryc. 12.)

Po wyłuszczeniu gałki ocznej, zwłaszcza bez wszycia implantu oczodołowego może wystąpić poenukleacyjny zespół oczodołu cechujący się asymetrią twarzy, pogłębieniem bruzdy powieki górnej, dysfunkcją powiek (niedomykalność, opadnięcie) i rozciągnięciem dolnej powieki.

Wszczepienie implantu oczodołowego zapobiega powstaniu zmian anatomicznych oczodołu po usunięciu gałki ocznej. Stosujemy implant oczodołowy Guthoffa zbudowany z dwóch części: silikonowej i porowatej, hydroksyapatytowej. Struktura porowata implantu umożliwia wrastanie tkanki włóknistej i naczyń do jego wnętrza, co spaja implant z tkankami oczodołu. Całkowite unaczynienie implantu trwa około 6 miesięcy. Dzięki obecności implantu proteza oka zyskuje oparcie. Mięsień dźwigacz powieki i mięsień prosty górny pozostają w miejscach anatomicznych, co pomaga w prawidłowym ustawieniu protezy oka.

Pacjenci z wszczepionym implantem oczodołowym powinni mieć wykonywane regularne badania MRI oczodołów celem oceny zawartości oczodołu i ewentualnej wznowy procesu nowotworowego. W ocenie radiologicznej oczodołu z implantem należy uwzględnić jego budowę i właściwości wymienione powyżej. (Ryc. 13.)

Oprotezowanie powinno odbywać się zaraz po usunięciu gałki ocznej ze względu na szybkie bliznowacenie tkanek. Pierwsza proteza po enukleacji (konformer) modelująca oczodół jest stosowana zaraz po wykonaniu enukleacji. (Ryc. 14.)

Brak stosowania konformera może skutkować odwinięciem powieki dolnej i zanikiem załamka dolnego, co uniemożliwia dopasowanie i utrzymanie protezy oka w oczodole. (Ryc. 15.)

Prawidłowe umiejscowienie konformera pozwala na przygotowanie do założenia protezy ostatecznej dzięki prawidłowemu modelowaniu oczodołu po enukleacji. (Ryc. 16.)

Protezy oka wykonywane są ze specjalistycznego szkła kriolitowego lub tworzywa sztucznego. Zalety szklanej protezy to: gładka powierzchnia, lepsza tolerancja, dobra zwilżalność powierzchni, łzy tworzą na powierzchni jednolity film. Wady to: kruchość materiału, łatwe ochładzanie (zwłaszcza w zimie), co może powodować wzmożone łzawienie oraz erozje powierzchni w związku z działaniem łez i wydzielin. (Ryc. 17.)

Zaletami protezy z tworzywa sztucznego są: trwałość, stała temperatura (nie ochładza się łatwo), lekkość. Wadami są: mniej gładka powierzchnia, możliwość wystąpienia alergii i gorsze nawilżanie powierzchni. (Ryc. 18.)

U pacjentów z wszczepionym implantem oczodołowym ocenia się stopień ruchomości implantu.

Dobrze dobrana proteza umocowana na implancie Guthoffa umożliwia zachowanie ruchomości towarzyszącej zdrowemu oku, co daje lepszy efekt kosmetyczny ważny dla wielu pacjentów. (Ryc. 19.)

Można stosować różne sposoby wyjmowania protezy:
– ręczne (pacjent kieruje wzrok ku górze, naciska palcem wskazującym dolną powiekę, aby dolny brzeg protezy uwidocznił się, delikatnie wsuwa palec wskazujący pod protezę do momentu całkowitego wysunięcia się jej z oczodołu) (Ryc. 20.),

– z użyciem szklanej szpatułki (czystą szpatułkę należy wsunąć pomiędzy dolną powiekę a dolny brzeg protezy, delikatnie podważyć i wysunąć z oczodołu). (Ryc. 21.)

– z użyciem przyssawki (?przyssać? protezę i wyjąć ją, zaczynając od wysunięcia dolnego brzegu). Należy zabezpieczyć protezę przed upuszczeniem jej przez badającego przez użycie miski nerkowatej. (Ryc. 22.)

Codziennie należy wykonywać toaletę oczodołu z protezą poprzez płukanie oczodołu solą fizjologiczną oraz założenie protezy po uprzednim jej oczyszczeniu i wypłukaniu solą fizjologiczną.
Oglądanie oczodołu jest ważnym elementem badania okulistycznego u chorych po usunięciu gałki ocznej. Należy też badać okoliczne węzły chłonne.

Badanie oczodołu obejmuje ocenę wyglądu spojówki wyścielającej oczodół (obecność wydzieliny, zmiana wyglądu spojówki), badanie palpacyjne oczodołu bez implantu w celu wykrycia ewentualnych twardych mas guza i oporu tkanek patologicznych. (Ryc. 23.)

Stwierdzenie nieprawidłowości w obrębie spojówki oczodołu wymaga pobrania wycinka tkanki i badania histopatologicznego. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów po poszerzonej enukleacji, którym nie wszczepiono implantu z powodu stwierdzenia makroskopowych zmian o charakterze nacieku nowotworowego. (Ryc. 24.)

Guzy przerzutowe

Przerzuty naczyniówkowe pochodzą najczęściej z raka sutka lub raka płuc, ale ogniskiem pierwotnym może być każdy nowotwór złośliwy o różnym umiejscowieniu. Przerzuty mogą być pojedyncze lub mnogie w jednym lub w obu oczach. Pojawiają się zwykle w zaawansowanym stanie choroby nowotworowej, mogą im towarzyszyć przerzuty w innych narządach. Decyzję o leczeniu miejscowym podejmujemy po wcześniejszym leczeniu systemowym (chemioterapia, hormonoterapia). Leczenie jest mniej agresywne niż w przypadku czerniaka naczyniówki. Stosujemy przezźreniczną termoterapię (TTT) lub brachyterapię guzów wewnątrzgałkowych. Enukleację wykonujemy jedynie w ogromnych guzach z jaskrą wtórną (bolesne i niewidzące oko). W przypadku rozlanych guzów, występujących w obu oczach, należy rozważyć teleradioterapię w ośrodku onkologicznym. Częstość badań kontrolnych zależy od stanu ogólnego pacjenta. Zalecana jest współpraca z lekarzem onkologiem prowadzącym chorego. (Ryc. 25.)

Naczyniak naczyniówki

Postępowanie w przypadku rozpoznania ograniczonego naczyniaka naczyniówki zależy od jego wpływu na ostrość wzroku pacjenta. Jeśli nie powoduje pogorszenia widzenia wystarczy obserwacja. Leczenie należy rozpocząć, gdy naczyniak jest przyczyną pogorszenia ostrości wzroku. Najczęściej ograniczone naczyniaki naczyniówki umiejscowione są w tylnym biegunie, w pobliżu lub pod centralną siatkówką. Jeśli następuje pogorszenie ostrości wzroku lub występuje zagrożenie pogorszenia ostrości wzroku z powodu obecności płynu podsiatkówkowego, można zastosować terapię fotodynamiczną (PDT), a w grubszych guzach przezźreniczną termoterapię (TTT) lub brachyterapię. Postępowanie po leczeniu polega na stosowaniu leków poszerzających źrenicę i leków przeciwzapalnych przez tydzień po PDT i TTT, lub przez miesiąc po brachyterapii. Po leczeniu wskazana jest obserwacja kliniczna i ultrasonograficzna oraz zaleca się badanie optycznej tomografii koherentnej (OCT) siatkówki centralnej. Naczyniaki naczyniówki rosną zwykle powoli. Dalsze pogorszenie ostrości wzroku wymaga rozważenia ponownego leczenia. (Ryc. 26.)

Konkluzja

Długoterminowa opieka okulisty nad pacjentami po leczeniu guzów nowotworowych oka i jego przydatków jest konieczna w związku z możliwością nawrotów miejscowych choroby. Opieka onkologiczna, w przypadku nowotworów przerzutujących, jest wskazana w związku z możliwością pojawienia się przerzutów w odległych narządach.

Artykuł Zasady kontroli i postępowania po leczeniu nowotworów narządu wzroku pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Doskonałą szansą dla lekarzy na podniesienie kwalifikacji, udział w prestiżowych badaniach, konferencjach i międzynarodowych warsztatach, jest konkurs na Indywidualne Stypendia (Individual Fellowships) w ramach Programu Maria Skłodowska-Curie Actions (unijny Program Horyzont 2020).

Jednym z najważniejszych zadań dla przyszłego stypendysty (stypendia europejskie dla lekarzy) jest określenie własnego tematu badawczego i znalezienie osoby, w zagranicznym ośrodku badawczym, uczelni medycznej lub placówce ochrony zdrowia, która zgodzi się zostać tzw. Supervisorem. Supervisor powinien mieć tytuł profesora i być uznanym, europejskim autorytetem w dziedzinie, w której chcemy podnosić nasze kwalifikacje. Jego rolą jest wspieranie stypendysty na każdym etapie realizacji wytyczonych zadań oraz pomoc w merytorycznym przygotowaniu do wyjazdów i wykładów w czasie międzynarodowych konferencji czy sympozjów.

Istotny temat badawczy

Starzenie się społeczeństwa to poważny problem, z którym obecnie musi zmierzyć się Unia Europejska. Jak sprawić, by europejskie społeczeństwa w poszczególnych krajach mogły mieć dostęp do wysokiej jakości badań profilaktycznych oraz rehabilitacji, która pozwoli jak najdłużej zachować zdrowie i sprawność fizyczną? Jednym z istotnych problemów UE w zakresie zdrowia są także tzw. choroby rzadkie, ich leczenie i możliwości zapobiegania, ale także zaburzenia i choroby psychiczne, spowodowane przewlekłym stresem. Poszczególne kraje UE, w tym Polska, próbują przeciwdziałać tym negatywnym zjawiskom, poprzez tworzenie i wdrażanie narodowych programów. Jednak pewne działania należy podjąć na poziomie europejskim, dlatego wszelkie inicjatywy naukowców, w tym lekarzy, w zakresie zwalczania konkretnych chorób i profilaktyki są oczekiwane przez unijnych urzędników, zajmujących się tematyką zdrowia w UE. Oczywiście wyjazd stypendialny wybitnego lekarza nie pozwoli na wypracowanie radykalnych rozwiązań w zakresie zdrowia publicznego UE, ale przeprowadzone badania i ich wyniki mogą stać się istotnym głosem w europejskiej debacie na temat zdrowotnych wyzwań, stojących przez Unią. Bez doświadczonych lekarzy i podejmowania przez nich innowacyjnych działań, które mogą realizować w ramach stypendiów indywidualnych, takich jak Individual Fellowships, trudno będzie zbudować Europę, dla której zdrowie obywateli i ich tzw. dobrostan jest wartością nadrzędną.

Wybór osoby wspierającej i placówki

Supervisor, czyli osoba wspierająca stypendystę na każdym etapie jego pracy ? przez dwa (European Fellowships) do trzech lat (Global Fellowships), w zależności od rodzaju stypendium, jakie zostanie wybrane przez wnioskującego lekarza ? powinien być zatrudniony w prestiżowej uczelni lub ośrodku badawczym w innym kraju europejskim lub pozaeuropejskim (możliwe są np. pobyty stypendialne w USA, w ramach tzw. Global Fellowships). W miejscu pracy Supervisora lekarz ? stypendysta odbywać będzie badania i rezydować przez dwa lata trwania programu stypendialnego. W przypadku Global Fellowships stypendium wypłacane będzie lekarzowi jeszcze przez rok, ale już w czasie pobytu w macierzystej placówce medycznej czy badawczej.

Jeszcze przed złożeniem aplikacji stypendialnej warto dokładnie zapoznać się z możliwościami, jakie oferuje dany ośrodek badawczy przyszłemu stypendyście ? czy lekarz będzie miał dostęp do innowacyjnej aparatury badawczej, czy będzie mógł bez przeszkód realizować własny program badawczy, wreszcie ? czy będzie mógł zdobywać niezbędne doświadczenie w czasie warsztatów, spotkań i konferencji, organizowanych w ośrodku, ale także innych miejscach, najczęściej współpracujących stale z przyszłym ośrodkiem stypendysty. Najlepiej, gdy dana instytucja ma już konkretne doświadczenia z realizacji programów stypendialnych lub projektów międzynarodowych w ramach programów ramowych Unii Europejskiej. Ten fakt zdecydowanie zwiększa szanse na pozyskanie prestiżowego stypendium w ramach Programu Horyzont 2020.

Aplikacja z tzw. wartością dodaną

Każdy, kto choć raz składał wniosek indywidualny na stypendium zagraniczne, bez trudu poradzi sobie z wypełnieniem aplikacji o stypendium indywidualne w ramach Programu Horyzont 2020. Jednak samo złożenie wniosku nie gwarantuje sukcesu. Konkurencja w konkursie jest bardzo duża, wnioski składają nie tylko medycy, ale także przedstawiciele innych dziedzin badawczych. Ale to właśnie lekarze mają duże szanse na pozytywne rozpatrzenie wniosku ? ze względu na priorytety UE w dziedzinie zdrowia ? jednak kluczem jest tu pomysł na badania i innowacyjny sposób ich realizacji w zagranicznym ośrodku naukowym lub naukowo-badawczym, gdzie również leczeni są pacjenci.

Nasz pomysł na badania musi wpisywać się w obecny stan wiedzy w danej dziedzinie medycznej i pokazywać, jaką wartość dodaną uda się uzyskać, dzięki realizacji konkretnych działań, które zamierzamy podjąć w ramach naszego stypendium. W konkursie Individual Fellowships ocenie podlega także wykazanie, w jaki sposób doświadczenie zawodowe aplikującego i proponowane badania przyczynią się do rozwoju kariery lekarza, który już w trakcie realizacji stypendium powinien nabyć nowe umiejętności i kwalifikacje, pozwalające na zdobycie kolejnego stopnia naukowego, po powrocie do macierzystej placówki w Polsce. Tu istotną rolę do odegrania ma Supervisor, którego doświadczenie, ale także argumenty, przemawiające za wyborem konkretnego kandydata do stypendium brane są również pod uwagę przy ocenie wniosku przez ekspertów unijnych.

Artykuł Indywidualne stypendia europejskie dla lekarzy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Pawłem Śliwińskim, kierownikiem II Kliniki Chorób Płuc w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie, wiceprezesem Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc.

Jak wiele osób w Polsce choruje na POChP?

Dokładnych badań epidemiologicznych dotyczących częstości występowania POChP nikt nie prowadził ? nie tylko w Polsce, ale także w innych krajach. Szacując liczbę potencjalnych chorych, posługujemy się wynikami tzw. częściowych badań epidemiologicznych przeprowadzanych w wybranych grupach społeczeństwa. Najczęściej posługuję się badaniem, które oceniało częstość występowania obturacji, czyli zwężenia oskrzeli, i POChP u osób po 40. roku życia. POChP dotyczy przede wszystkim osób w wieku tzw. średnim i podeszłym, dlatego nie ma większego sensu prowadzenia badań epidemiologicznych w młodszych grupach wiekowych. W tym badaniu u 8,9 proc. osób po 40. roku życia badanie spirometryczne potwierdziło obecność obturacji dróg oddechowych. Mając na uwadze te dane, szacuje się, że w Polsce na POChP choruje około 2-2,5 mln osób. To najczęstsza, niezakaźna choroba układu oddechowego. Choroba o wymiarze społecznym, ponieważ jej częstość może być porównywana do częstości występowania cukrzycy typu 2 czy nadciśnienia tętniczego.

Większość chorych nie zdaje sobie sprawy z tego, że ma ten problem?

Mogę posłużyć się wynikami dwóch badań, w które osobiście byłem zaangażowany. W czerwcu 2013 roku jedna z agencji zajmujących się badaniami opinii publicznej przeprowadziła badanie na tzw. reprezentatywnej grupie Polaków zadając pytanie: ?Czy słyszał pan/ pani skrót POChP i co on oznacza??. Pozytywnie na to pytanie odpowiedziało 11 proc. osób, natomiast 3 proc. wiedziało, co oznacza skrót. Podobne badanie przeprowadzono we wrześniu 2016 roku ? tym razem okazało się, że już ok. 40 proc. ankietowanych osób słyszało skrót POChP. Te liczby pokazują jak pozytywnie zwiększa się świadomość społeczeństwa o fakcie istnienia choroby, jej przyczynach i objawach. Dzieje się to dzięki różnym aktywnościom, głównie medialnym, które nagłaśniają przyczyny rozwoju POChP, objawy i konsekwencje, jakie ta choroba niesie.

Nadal jednak wielu chorych nie wie, że choruje?

Tak, nadal borykamy się z bardzo dużą niedorozpoznawalnością tej choroby. Ogromna większość osób, u których w badaniu spirometrycznym wykazano obecność obturacji oskrzeli (a były to osoby dobierane losowo) nie miała do tego czasu pojęcia, że ma jakiekolwiek zaburzenia wentylacyjne układu oddechowego.

Kiedy osoba chora na POChP powinna zacząć przyjmować leki rozszerzające oskrzela?

Stosowanie leków rozszerzających oskrzela jest podstawą leczenia POChP, i tym właśnie leczenie tej choroby różni się od zasad leczenia innej, częstej choroby oskrzeli przebiegającej z obturacją, mianowicie astmy. W astmie podstawą leczenia jest stosowanie steroidów wziewnych, natomiast w POChP podstawową terapią są leki rozszerzające oskrzela.

Dlaczego podstawą nie są leki przeciwzapalne?

Ponieważ patogeneza POChP oraz astmy są różne, chociaż w niektórych przypadkach te choroby współistnieją, co czasem jest określane zespołem nakładania astmy i POChP. Wtedy leczenie jest wspólne ? podaje się zarówno leki przeciwzapalne, jak rozszerzające oskrzela. U chorych na POChP podstawą jest jednak dążenie do maksymalnego rozszerzenia oskrzeli. Wynika to z patogenezy i patofizjologii choroby. POChP charakteryzuje się utrwalonym, stałym zwężeniem dolnych dróg oddechowych. W astmie obturacja ma często charakter nieutrwalony ? zastosowanie odpowiedniego leczenia powoduje, że obturacja znika. Pomimo choroby chory na astmę ma prawidłowe parametry wentylacyjne układu oddechowego. Podstawowym celem leczenia astmatyka jest dążenie do tego, aby doprowadzić jego układ oddechowy do takiego stanu, gdzie nie stwierdza się zaburzeń wentylacyjnych. Natomiast w POChP cokolwiek byśmy nie robili, obturacja zawsze jest obecna. To zasadnicza różnica między tymi chorobami.

Obturacja istnieje pomimo prawidłowego stosowania leków rozszerzających oskrzela?

Tak. Zresztą jednym z elementów diagnostyki, która pozwala rozpoznać POChP, jest spirometria wykonana po podaniu leku rozszerzającego oskrzela. Nawet najlepsze leczenie rozszerzające oskrzela nie spowoduje zniknięcia obturacji u chorego na POChP.

Nie spowoduje również zniknięcia objawów?

To inna sprawa. Jednym z celów leczenia POChP jest złagodzenie objawów, a najlepiej ich ustąpienie. Te objawy to przede wszystkim kaszel występujący głównie w godzinach porannych, któremu czasami towarzyszy wyksztuszanie, zwykle dość skąpe. Na pewnym etapie choroby, który jest determinowany przez obniżenie rezerw wentylacyjnych płuc, pojawia się duszność. W miarę nasilania się obturacji, a inaczej mówiąc zmniejszania się pojemności płuc, pojawia się coraz większa duszność przy coraz mniej intensywnym wysiłku. Poczucie duszności jest subiektywne, więc każdy chory indywidualnie odczuwa i ocenia nasilenie duszności. Przy tych samych parametrach wentylacyjnych jeden chory może np. odczuwać duszność po wejściu na drugie piętro, a inny dopiero na czwarte.

Gdy pacjent przychodzi do lekarza, pewnie już jest w takim stanie, że przyjmowanie leków jest konieczne?

Niestety, to problem wielu chorób przewlekłych, że nie mamy dobrych metod, dzięki którym można by odpowiednio wcześnie te choroby wykrywać. Co prawda mamy dobrą metodę wykrywania POChP, czyli badanie spirometryczne, które powinno być wykonywane sukcesywnie przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, jednak nie jest ono wykonywane. To badanie mogłoby też być wykonywane w trakcie okresowych badań pracowniczych, ale niestety tak się również nie dzieje. Wczesne wykrycie choroby pozwala na ewentualną wczesną eliminację podstawowego czynnika ryzyka, którym jest palenie papierosów. Drugą korzyścią jest możliwość podjęcia terapii lekami rozszerzającymi oskrzela. Im wcześniej takie leczenie zostanie podjęte, tym efekty będą lepsze. Wtedy duszność może być niewielka, pojawiać się tylko przy intensywnych wysiłkach. Poprawienie pojemności płuc dzięki lekom rozszerzającym oskrzela na tak wczesnym etapie choroby jest w stanie zupełnie wyeliminować objawy.

Jeśli chory odpowiednio wcześnie trafi do lekarza, rzuci palenie i będzie przyjmować leki, to choroba będzie postępować, czy jest szansa na jej zatrzymanie?

POChP to choroba przewlekła i niestety postępująca. Nikomu nie udało się wykazać, że stosowanie leków rozszerzających oskrzela czy jakichkolwiek innych spowalnia jej postęp. Są pewne analizy dotyczące stosowania pewnej grupy długodziałających leków rozszerzających oskrzela, pokazujące, że taki efekt mógłby być obserwowany. Nie są one jednak w 100 proc. pewne. Badania, na podstawie których uzyskano tego typu informacje, nie zostały zaplanowane po to, aby wykazać, że postęp choroby spowalnia pod wpływem terapii lekami rozszerzającymi oskrzela. Natomiast jest pewne, że zaprzestanie palenia papierosów spowalnia postęp choroby. Dlatego tak ważne jest nakłanianie chorego do rzucenia palenia.

Jeżeli wcześnie podamy lek rozszerzający oskrzela, to w znacznie większym stopniu poprawi on pojemność płuc, niż wówczas, gdy podamy go w końcowym okresie choroby. Kilka badań oceniało skuteczność leczenia lekami rozszerzającymi oskrzela (zwłaszcza długodziałającymi).

Badania wykazały, że dzięki wczesnemu zastosowaniu leków długo działających poprawa pojemności płuc, mierzona wskaźnikiem FEV1, trwa nawet 4 lata. Chory lepiej funkcjonuje, ma lepszą jakość życia, nie odczuwa duszności lub odczuwa ją znacznie słabiej. Jeżeli więc nawet nie zahamujemy progresji choroby, to na wiele lat łagodzimy jej objawy i poprawiamy jakość życia. Badania wykazały też, że leki długodziałające z grupy cholinolityków zmniejszają liczbę zaostrzeń u chorych na POChP. Ma to ogromne znaczenie, ponieważ u chorego, który ma dużo zaostrzeń, choroba szybciej postępuje. Tak więc zastosowanie leków rozszerzających oskrzela, zwłaszcza cholinolityków długo działających, nie tylko poprawia pojemność płuc, ale również powoduje zmniejszenie liczby zaostrzeń.

Jaka jest różnica między lekami rozszerzającymi krótko- i długo- działającymi oraz pomiędzy lekami długodziałającymi LAMA i LABA? Które z nich powinny być stosowane?

Leki krótkodziałające, zarówno z grupy beta2-agonistów jak i z grupy cholinolityków, działają do 6 godzin. W związku z tym, żeby zapewnić odpowiednie rozszerzenie oskrzeli, trzeba je podawać 4 razy na dobę co 6 godzin. Leki długodziałające działają 12 godzin, czasem nawet 24 godziny (leki ultra długodziałające). Te pierwsze podaje się dwa razy na dobę, a te drugie raz na dobę.

Leki długo działające są wygodniejsze dla pacjenta?

Przede wszystkim wykazano, że leki, które działają dłużej, skuteczniej poprawiają FEV1 niż leki krótkodziałające. Dotyczy to zarówno leków cholinolitycznych, jak i beta2-agonistów. Kiedy stosować LAMA a kiedy LABA? Jest cały zestaw rekomendacji, które mówią, w jakich sytuacjach stosować jedną, a kiedy drugą grupę leków, jednak w ostatnim czasie coraz więcej mówi się o stosowaniu jednoczesnym leków z obydwu grup. Najlepszą opcją u większości chorych wydaje się stosowanie leków rozszerzających oskrzela ultra długodziałających, czyli takich, które działają 24 godziny na dobę, równocześnie z obu grup. Dodatkową korzyścią jest umieszczenie dwóch leków rozszerzających oskrzela z dwóch różnych grup w jednym inhalatorze. Tak więc chory, wykonując jedną inhalację w ciągu doby, ma zapewnione maksymalne rozszerzenie dróg oddechowych. Wykonuje jeden wdech i jednocześnie inhaluje dwa leki rozszerzające oskrzela. To zdecydowanie najlepsza opcja.

Połączenie tych dwóch leków w jednym inhalatorze daje lepsze efekty, ponieważ działają na dwa różne sposoby?

Tak. Udowodniono w licznych badaniach klinicznych, że zastosowanie dwóch leków rozszerzających oskrzela jest dużo skuteczniejsze niż stosowanie każdego z nich oddzielnie. Leczenie skojarzone LABA/LAMA jest również bardzo skuteczne w redukowaniu liczby zaostrzeń u chorych na POChP. Nie tylko więc bardzo skutecznie poprawia czynność płuc, ale też bardzo skutecznie zmniejsza częstość zaostrzeń u chorego na POChP.

Jeszcze jedna ważna kwestia: tzw. compliance, czyli stosowanie się chorego do zaleceń lekarza. Nawet najlepszy lek, żeby był skuteczny, musi się znaleźć w miejscu działania. POChP często dotyka osób w wieku podeszłym, których sprawność ruchowa i umysłowa bywa obniżona. Znacznie łatwiej będzie w takiej sytuacji stosować jeden lek złożony z jednego inhalatora, który wystarczy przyjąć raz dziennie, niż dwa leki, które trzeba przyjmować kilka razy na dobę z dwóch, często różnych, inhalatorów. Nie ma wątpliwości, że leczenie ograniczone do jednego wdechu na dobę długo działającymi lekami rozszerzającymi oskrzela jest zdecydowanie najkorzystniejsze.

A jak wygląda refundacja nowoczesnych leków w POChP?

Najnowsza strategia leczenia POChP, czyli podawanie dwóch leków ultra długodziałających w jednym inhalatorze szczęśliwie doczekała się w ostatnim czasie (od 1 marca 2017 roku) refundacji przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Decyzja ta stworzyła lekarzom w Polsce możliwość szerokiego stosowania rzeczywiście najnowszej strategii leczenia chorych na POChP. Jestem pewien, że leczenie oparte na terapii skojarzonej LABA/LAMA i ewentualnie uzupełnione leczeniem przeciwzapalnym będzie bardzo skuteczne i pomocne w opanowywaniu objawów POChP i w pewnym stopniu także progresji choroby. Oczywiście, trudno mówić o pełnym wyleczeniu, ponieważ POChP jest chorobą na całe życie, jednak łagodzenie codziennych objawów i ewentualne spowalnianie postępu choroby to bardzo istotne działania terapeutyczne, które musimy spełniać.

Artykuł Walka o oddech pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z profesor dr hab. n. med. Ryszardą Chazan, z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii WUM, specjalistą w zakresie chorób wewnętrznych, pneumonologii, kardiologii i alergologii.

Co to jest astma steroidooporna?

Z astmą steroidooporną (GKS/oporną), czyli oporną na leczenie za pomocą glikokortykosteroidów) mamy do czynienia wówczas, gdy uzyskanie kontroli objawów u chorego wymaga podawania zwiększonych dawek doustnych GKS i/lub występują ciężkie objawy niepożądane związane z tą terapią, albo w ogóle nie udaje się uzyskać kontroli w wyniku leczenia za pomocą GKS.

Astma GKS/oporna jest wynikiem kompleksowej interakcji pomiędzy wpływem mutacji genetycznej i wpływem czynników środowiskowych.

Osłabiona odpowiedź na działanie GKS uwarunkowana jest przede wszystkim nasilonym procesem zapalnym, który wpływa na szeroko rozumianą funkcję wewnątrzkomórkowego receptora glikokortykosteroidowego.

Jak się ją rozpoznaje?

Według kryteriów klinicznych astmę GKS/oporną możemy rozpoznać u osoby z wartością natężonej objętości pierwszo/sekundowej (FEV1) poniżej 50 procent wartości należnej, u której nie uzyskano poprawy wartości FEV1 o 15 procent po dwóch tygodniach stosowania prednizonu w dawce 40 mg na dobę.

Jakie inne choroby należy wykluczyć w diagnostyce różnicowej?

Istnieje bardzo wiele przyczyn złej kontroli objawów astmy, dlatego astmę GKS/oporną możemy rozpoznać dopiero po wykluczeniu tych przyczyn. Należy przede wszystkim wykluczyć inne choroby przebiegające z objawami astmopodobnymi, czyli: zapalenie hipereozynofilowe, zespół Churga-Strauss, alergiczną aspergilozę oskrzelowo-płucną, sarkoidozę, kryptogenne organizujące się zapalenie płuc (COP), a także ? zwłaszcza u osób w wieku podeszłym zastoinową niewydolność serca.

Trzeba też wykluczyć inne przyczyny złej odpowiedzi na GKS, przede wszystkim inne choroby współwystępujące u chorego na astmę, które wpływają na jej przebieg. Należą do nich: dysfunkcja strun głosowych, zapalenie zatok, czy refluks żołądkowo-przełykowy.

Wśród chorych na astmę jest też pewna grupa chorych, u których w podobnym odsetku jak w ogólnej populacji dochodzi do rozwoju przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, która ? jak wiadomo ? powoduje gorszą odpowiedź na leczenie za pomocą GKS.

Stwierdzono, że u ponad 50 procent chorych na astmę GKS/oporną występują zaburzenia psychiczne, przy czym u około 90 procent pacjentów z tej grupy nie są one rozpoznane. Wdrożenie odpowiedniego leczenia tych psychopatologii i w konsekwencji wyeliminowanie tego czynnika często pozwala na uzyskanie dobrej kontroli astmy bez intensyfikacji terapii.

Wśród częstych przyczyn tzw. astmy trudnej jest stała ekspozycja pacjenta na ?potwierdzone? alergeny, chociaż powinien ich unikać. Taka sytuacja ma miejsce, gdy chory jest stale narażony na czynniki alergizujące w miejscu pracy, albo gdy nie stosuje się do zaleceń lekarza, a przede wszystkim w sytuacji, gdy nieumiejętnie posługuje się inhalatorem lub używa niewłaściwie dobranego inhalatora. Należy pamiętać, że powodzenie terapii wziewnej zależy nie tylko od dobrze dobranego leku. Równie ważne jest bowiem urządzenie podające lek, które zapewnia aplikację wymaganej wielkości cząsteczki leku i odpowiednie miejsce jej depozycji.

Jak wygląda obraz kliniczny tej choroby?

Astma jest chorobą przewlekłą, która charakteryzuje się objawami zmiennymi w czasie i o zmiennym nasileniu, takimi jak: świszczący oddech, duszność i uczucie braku powietrza, ciężaru w klatce piersiowej, kaszel. Objawom towarzyszy zmienne ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe, potwierdzone testem odwracalności. Astmy nie potrafimy wyleczyć, ale u większości chorych, bez względu na stopień jej ciężkości, potrafimy zapewnić dobrą jej kontrolę, która umożliwia pacjentowi prawidłowe funkcjonowanie i dobrą jakość życia.

Na obraz kliniczny astmy GKS/opornej składają się: brak możliwości zapewnienia tej kontroli, tzn. nasilenie objawów w ciągu dnia, występowanie w nocy objawów zakłócających sen (częściej niż dwa razy w tygodniu) oraz spowodowana objawami konieczność ograniczenia aktywności fizycznej. Przy tej postaci astmy konieczne okazuje się zwiększanie dawek leków doraźnych i stosowanie przewlekle doustnych GKS. Często występują zaostrzenia objawów wymagające intensyfikacji leczenia oraz interwencji SOR, hospitalizacji oraz stosowania dużych dawek doustnych GKS.

Kto najczęściej choruje na astmę GKS/oporną?

Na astmę steroidooporną częściej chorują kobiety, osoby otyłe, palące papierosy, o niskim statusie socjoekonomicznym. Ważną rolę w rozwoju tej postaci choroby odgrywają czynniki emocjonalne, takie jak lęk i depresja. Jest to najczęściej astma o późnym początku, najczęściej bez atopii.

Jaka jest skala tego problemu? Czy duży odsetek astmatyków cierpi na tę postać choroby?

Oporność na GKS nie jest zjawiskiem częstym, dotyczy 1-3 procent chorych na astmę, ale wśród osób z ciężką astmą występuje u 30-50 procent chorych. Tylko 5 procent stanowi oporność wrodzona spowodowana mutacją genu GR, która zmienia jego aktywność. Natomiast 95 procent stanowi oporność nabyta, która może być związana z polimorfizmem genetycznym, ale najczęściej spowodowana jest przez czynniki środowiskowe: alergeny, leki, infekcje, otyłość, które przyczyniają się do zwiększonej produkcji cytokin prozapalnych.

Jak leczy się tę astmę?

Lekiem z wyboru w każdej postaci astmy są glikokortykosteroidy. Złotym standardem leczenia astmy ciężkiej jest połączenie dużej dawki wziewnych GKS z ?2-mimetykiem długodziałającym (LABA). Agoniści receptora ?2 potęgują przeciwzapalne działanie GKS. W przypadku nieuzyskania kontroli w wyniku takiego leczenia, dodajemy inne leki kontrolujące przebieg choroby: leki przeciwleukotrienowe, teofilinę, a u chorych z częstymi zaostrzeniami dodatkowo tiotropium, przy braku poprawy także dodajemy GKS doustnie w dawce 40-60 mg, szybko zmniejszając ich dawkę. Jednak u części chorych nie udaje się za pomocą tej terapii uzyskać kontroli objawów. Dla tych chorych wytyczne zalecają zwiększenie dawki doraźnie podawanych krótkodziałających ?2-mimetyków (SABA) oraz zalecają rozważenie terapii dodanej wg fenotypu: w astmie IgE-zależnej leczenie anty IgE (omalizumab), a w astmie eozynofilowej, zarówno alergicznej, jak i niealergicznej, terapię anty IL-5 (mepolizumab, reslizumab).

Terapia anty IgE u chorych z astmą alergiczną IgE ? zależną zmniejsza nasilenie objawów, redukuje liczbę zaostrzeń, poprawia wyniki badań czynnościowych oraz jakość życia pacjentów, a także u części chorych pozwala na zmniejszenie dawki przyjmowanych GKS doustnych, nawet do całkowitego ich odstawienia.
Terapia anty IL-5 zmniejsza częstość zaostrzeń u chorych, u których utrzymuje się wysoka eozynofilia w plwocinie pomimo stosowania wysokich dawek GKS (nawet doustnych). To leczenie zmniejsza nasilenie objawów i poprawia jakość życia, hamuje zapalenie eozynofilowe oraz umożliwia zmniejszenie dawki GKS.

Dlaczego jest to trudne?

Pewna grupa chorych na astmę umiarkowaną i ciężką wykazuje częściowy lub całkowity brak odpowiedzi na stosowane GKS. Czasami osoby oporne na leczenie standardowymi dawkami GKS uzyskują poprawę po zwiększeniu dawek. Niestety wiąże się to na ogół z działaniami niepożądanymi. Hamowanie produkcji cytokin prozapalnych występuje już przy małych dawkach GKS (mechanizm trans represji). Natomiast uwalnianie białek przeciwzapalnych ma miejsce dopiero podczas stosowania dużych dawek GKS (mechanizm transaktywacji) i wiąże się z jednoczesnym występowaniem większości niepożądanych ogólnoustrojowych objawów metabolicznych. Dlatego leczenie doustnymi GKS, jeśli nie uzyskujemy szybkiej poprawy, nie powinno trwać dłużej niż 6 tygodni, a w uzasadnionych przypadkach można je wydłużyć maksymalnie do 3 miesięcy.

Czy leki stosowane przy leczeniu astmy steroidoopornej są w Polsce refundowane?

Obecnie refundowane jest leczenie biologiczne omalizumabem (terapia anty IgE) w ramach programu lekowego. W ramach tego programu w 2017 roku leczonych jest około 400 chorych. Do programu kwalifikowane są osoby powyżej 12. roku życia z ciężką, niekontrolowaną astmą alergiczną, z alergią na antygeny całoroczne potwierdzoną testami skórnymi lub opcjonalnie obecnością przeciwciał s IgE (RAST). Całkowite stężenie IgE w surowicy powinno zawierać się w granicach 30-1500 IU/ml. U osób z IgE poniżej 70 IU/ml wymagane jest potwierdzenie reaktywności in vitro na alergeny całoroczne.

Warunkiem włączenia do programu jest konieczność stosowania wysokich dawek wGKS (>1000mcg BDP na dobę lub innego wGKS w dawce równoważnej) w połączeniu z innym lekiem kontrolującym astmę: (LABA, anty LT, pochodna teofiliny) oraz częste stosowanie doustnych GKS w przeszłości, w tym w okresie ostatnich 6 miesięcy.

Pozostałe terapie rekomendowane w wytycznych światowych GINA (Global Initiative for Asthma) jako terapie dodane w najwyższym stopniu intensywności leczenia dla chorych na astmę ciężką nie są w Polsce refundowane. Pozostaje mieć nadzieję, że w najbliższym czasie refundacją zostaną objęte zarówno tiotropium, jako terapia dodana w astmie z częstymi zaostrzeniami, jak i leczenie biologiczne anty IL-5 (mepolizumab i reslizumab) w ramach programu lekowego.

Artykuł Leczenie astmy steroidoopornej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Jedną z najczęstszych przyczyn kierowania pacjentów do hematologa przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej jest niedokrwistość. Może być ona manifestacją znacznie poważniejszych schorzeń, których wczesne rozpoznanie daje szanse na skuteczną terapię.

Niedokrwistość to stan charakteryzujący się zmniejszeniem stężenia hemoglobiny i spadkiem hematokrytu we krwi o dwa odchylenia standardowe, prowadzący do niedotlenienia tkanek. Według Światowej Organizacji Zdrowia, niedokrwistość u ludzi dorosłych można rozpoznać wówczas, gdy wartość hemoglobiny spada poniżej 13 g/dl u mężczyzn oraz 12 g/dl u kobiet.

Rodzaje niedokrwistości

Istnieje wiele podziałów niedokrwistości, głównie w zależności od wywołującego je patomechanizmu, przy czym najczęściej występującymi niedokrwistościami są: niedokrwistości niedoborowe spowodowane deficytem żelaza, witaminy B12 i kwasu foliowego. W zależności od objętości krwinki czerwonej (MCV ? mean corpuscular volume) niedokrwistości dzielimy na: mikrocytarne, normocytarne i makrocytarne, przy czym niedokrwistości z niedoboru witaminy B12 i kwasu foliowego mają charakter makrocytarny, a niedokrwistość z niedoboru żelaza jest mikrocytarna.

Niedokrwistość ze względu na stopnień nasilenia możemy uznawać za łagodną, umiarkowaną lub ciężką. Stopień nasilenia niedokrwistości, bazujący na stężeniu hemoglobiny przedstawia tabela 1.

Już sam wywiad zebrany od pacjenta w czasie wizyty oraz badanie fizykalne mogą być bardzo pomocne w ustaleniu przyczyn niedokrwistości. Towarzyszące niedokrwistości objawy kliniczne mogą dostarczyć informacji na temat czasu jej trwania, ale też uzależnione są od takich czynników jak wiek, choroby współistniejące i stan ogólny chorego. Diagnostyka różnicowa niedokrwistości może dostarczać wielu trudności, z uwagi na złożoność mechanizmów ją wywołujących.

Niedokrwistość mikrocytowa

Do najczęściej spotykanych należą niedokrwistości spowodowane niedoborami substancji niezbędnych do wytwarzania hemoglobiny, wśród których pierwsze miejsce zajmuje niedobór żelaza. Jest to tzw. niedokrwistość mikrocytowa. W tym przypadku najbardziej istotne wydaje się zróżnicowanie przyczyny niedoborowej od niedokrwistości chorób przewlekłych (ACD). Ocena podstawowych wyników badań, takich jak morfologia krwi z rozmazem, żelazo i ferrytyna, odzwierciedlająca stany magazynowe żelaza w organizmie, powinny w większości przypadków rozstrzygnąć o przyczynie niedokrwistości mikrocytarnej. Należy pamiętać, iż nie można jedynie poprzestać na stwierdzeniu niedoboru żelaza, ale zawsze ustalić przyczynę jego obniżonego poziomu w organizmie. Jeśli stężenie żelaza w surowicy jest niskie, a parametry charakteryzujące stany magazynowe wskazują na prawidłowe zasoby, należy myśleć o niedokrwistości związanej z chorobami przewlekłymi (ACD). Najczęściej jednak u podłoża niedokrwistości z niedoboru żelaza leży zaburzone wchłanianie, co możemy łatwo potwierdzić testem jego wchłaniania lub jego utrata z przewodu pokarmowego (krwawienia z górnego i/lub dolnego odcinka), krwawienia z dróg rodnych czy też z dróg moczowych. Podstawowymi testami diagnostycznymi potwierdzającymi powyższe stany są: badanie na obecność krwi utajonej w stolcu, obecność krwinek czerwonych w badaniu moczu lub nieprawidłowe krwawienia z dróg rodnych. W każdym przypadku należy dokładnie wyjaśnić przyczynę istniejących krwawień, gdyż u ich podłoża może leżeć choroba nowotworowa.

Niedokrwistość normocytowa

Niedokrwistości normocytowe mogą występować w przebiegu chorób narządowych oraz patologii szpiku kostnego. Ważne jest znalezienie przyczyn tego stanu. Najczęściej w chorobach przewlekłych może dochodzić do ACD, którą ? poza niedokrwistością normocytową ? cechuje niski odsetek retikulocytów. Niedokrwistość normocytowa zawsze powinna być alarmująca i należy szukać przyczyny jej wystąpienia. Może do niej dochodzić także w poważnych schorzeniach szpiku, takich jak aplazja czysto czerwonokrwinkowa, nacieczenie szpiku przez komórki nowotworowe, przerzuty do szpiku nowotworów litych, osteomielofibroza lub też rzadziej w tzw. zespołach mielodysplastycznych.

Niedokrwistość makrocytarna

Kolejnym rodzajem niedokrwistości jest anemia makrocytarna. Makrocytoza o niewielkim nasileniu może występować dość często i ustalenie jej przyczyny może być trudne. Najczęstszym powodem makrocytozy jest niedobór witaminy B12 i/lub kwasu foliowego.

Niedobór witaminy B12

Niedobór witaminy B12 jest częstym problemem zwłaszcza u ludzi starszych, a częstość jej występowania wzrasta wraz z wiekiem. Badania wykazały występowanie niedoboru witaminy B12 u 12% starszych ludzi żyjących zakładach opiekuńczych. Inne badania analizujące wyżej wymienione społeczności wykazały, że u około 30-40% podopiecznych tych ośrodków występuje niedobór witaminy B12. Związany jest w dużym stopniu ze zmianą współczesnych nawyków, takich jak rzucanie palenia czy walka z otyłością, gdzie często dochodzi do eliminacji z pożywienia produktów mięsnych. W niedokrwistościach spowodowanych niedoborem witaminy B12 dochodzi do upośledzenia syntezy kwasu deoksyrybonukleinowego przy zachowanej prawidłowej syntezie kwasu rybonukleinowego i białek, co prowadzi do zaburzenia procesu dojrzewania komórek krwi. Wynikiem jest obecność w szpiku kostnym komórek olbrzymich makrocytów (MCV > 100 fl) z cechami nadbarwliwości (MCHC > 34 g/dl, MCHC ? mean corpuscularhemoglobin concentration). Należy pamiętać, że w przypadku niedokrwistości Addisona-Biermera u podłoża tej choroby leży brak wchłaniania witaminy B12 z powodu obecności przeciwciał przeciwko komórkom okładzinowym lub czynnikowi wewnętrznemu. Ta choroba często współistnieje z innymi chorobami autoimmunologicznymi, na przykład z chorobą Hashimoto.

Diagnostyka

Przyczyn niedokrwistości makrocytarnej może być wiele, między innymi nadużywanie alkoholu, uszkodzenie wątroby, zmiany związane ze stosowaniem niektórych leków czy zakażenia pasożytnicze (np. zakażenie bruzdogłowcem szerokim). Jedną z patologii, związaną z niedokrwistością makrocytarną, a będącym często diagnozą z wykluczenia, jest tzw. dysplazja szpiku (zespół mielodysplastyczny, MDS). Rozpoznanie zespołu mielodysplastycznego stawia się często po wykluczeniu innych chorób, które mogłyby dawać podobne zmiany w szpiku. Dotyczy to szczególnie chorych, u których jedyną zmianą w morfologii jest niedokrwistość. Diagnostyka takiego pacjenta jest długa i żmudna. Do rzadkości należą sytuacje, kiedy rozpoznanie jest oczywiste. Stąd tak ważne jest, aby nawet lekarz podstawowej opieki zdrowotnej miał świadomość takiej jednostki chorobowej i przynajmniej skierował pacjenta z jego podejrzeniem do specjalisty hematologa.

Zespół mielodysplastyczny jest chorobą nowotworową układu krwiotwórczego, polegającą na nieefektywnej hematopoezie (charakteryzującą się występowaniem cytopenii krwi obwodowej z towarzyszącymi cechami dysplazji w przynajmniej jednej linii krwiotwórczej, a często we wszystkich trzech liniach: erytrocytarnej, granulocytarnej i płytkowej). Dodatkowo MDS cechują się zwiększoną częstością transformacji do ostrej białaczki.

Objawy choroby nie są charakterystyczne i mogą wynikać z: niedokrwistości (często jako jedynej manifestacji MDS), neutropenii (nawracające infekcje o etiologii bakteryjnej lub grzybiczej) oraz małopłytkowości (krwawienia, wybroczyny na skórze). Większość chorych na zespoły mielodysplastyczne staje się z czasem transfuzjozależna i wymaga częstych przetoczeń masy erytrocytarnej. Do rozpoznania choroby niezbędne jest wykonanie biopsji aspiracyjnej i trepanobiopsji szpiku. Obecnie rutynowo wykonujemy także badania cytogenetyczne szpiku.

Do kryteriów rozpoznania choroby należą:
?    cytopenia w badaniu morfologii krwi (przynajmniej jednego rodzaju), która utrzymuje się przez okres kilku miesięcy,
?    wykluczenie innych stanów i chorób, które mogłyby być przyczyną zmian w morfologii,
?    stwierdzenie co najmniej jednego z następujących czynników: obecności typowych cech dysplazji w badaniu szpiku, obecności typowych zmian cytogenetycznych lub obecności 5-19% młodych komórek (blastów) w szpiku kostnym.

Obecnie wyróżnia się następujące rodzaje zespołów mielodysplastycznych (MDS) (tabela 2.)

Na osobne omówienie zasługuje MDS z izolowaną delecją 5q-, chorują bowiem głównie starsze kobiety, u których stwierdza się niedokrwistość makrocytarną, prawidłową lub nieco zmniejszoną liczbę granulocytów, prawidłową lub zwiększoną liczbę trombocytów, w szpiku: duże ?jednopłatowe? megakariocyty z ekscentrycznie położonym jądrem, liczba blastów jest poniżej 5%, a podstawą rozpoznania jest obecność izolowana delecji 5q w szpiku. Chorzy ci rzadko transformują w ostrą białaczkę (10%) i mają dość długie przeżycie (śr. 107 miesięcy).

Leczenie

Chory z nawracającą głęboką niedokrwistością, często wymagający także transfuzji masy erytrocytarnej, może być wyzwaniem w codziennej praktyce lekarskiej. Po wykluczeniu przyczyn niedoborowych, wykonaniu badań diagnostycznych z zakresu endoskopii przewodu pokarmowego, podstawowych badań obrazowych i wykluczeniu chorób przewlekłych lekarz podstawowej opieki zdrowotnej może nadal borykać się z problemem postawienia prawidłowego rozpoznania. Dlatego warto w takich sytuacjach skierować pacjenta do specjalisty hematologa. Do niedawna leczenie MDS polegało jedynie na leczeniu wspomagającym (substytucja preparatów krwiopochodnych, antybiotykoterapia). Wprowadzenie do terapii nowych leków (leczenie hypometylujące oraz immunomodulujące) znacząco zmieniło podejście praktyczne do tych chorób, pozwalając na uzyskanie dobrych odpowiedzi na leczenie, z normalizacją parametrów morfologicznych i uniezależnieniem od transfuzji.

Z uwagi na zwiększone ryzyko transformacji do ostrej białaczki u chorych z MDS, a także aktualne możliwości terapeutyczne w tych chorobach, wczesna i trafna diagnoza może przełożyć się na znaczącą poprawę jakości życia codziennego oraz wydłużenie przeżycia chorych z zespołami mielodysplastycznymi.

Niedokrwistość z towarzyszącymi (lub nie) innymi zaburzeniami morfologii krwi jest zawsze stanem, w którym należy zachować wzmożoną czujność. Wykluczenie zwykłych niedoborów i leczenie suplementacyjne nie powinny być ostatnim elementem diagnostyki i terapii. Należy pamiętać, że niedokrwistość może być jedynie manifestacją znacznie poważniejszych schorzeń, których wczesne rozpoznanie daje szanse na skuteczną terapię.

Artykuł Kiedy niedokrwistość może być objawem alarmującym pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Przez ostatnie 30 lat pracuję nad technologią umożliwiającą podawanie leków bezpośrednio do mózgu, bo w większości przypadków leki podawane dożylnie lub doustnie nie przedostają się przez barierę krew-mózg.

prof. Krzysztof S. Bankiewicz

Międzynarodowa Nagroda Zaufania Złoty OTIS 2017

Profesor Krzysztof Bankiewicz dokonał przełomu w leczeniu choroby Parkinsona. Jego odkrycie otwiera drogę również do leczenia innych chorób mózgu. Mimo że od lat mieszka w USA, nie zapomina o Polsce.

Dla lekarza i naukowca największym wyzwaniem jest odkrycie sposobu leczenia chorób uznawanych do tej pory za nieuleczalne. Profesor Krzysztof Bankiewicz jest na drodze do pokonania bariery krew-mózg, dzięki czemu stanie się możliwe wyleczenie takich chorób, jak choroba Parkinsona, Alzheimera, nowotwory mózgu.

Droga do medycyny ksperymentalnej

Krzysztof Bankiewicz jest profesorem neurochirurgii i neurologii na Uniwersytecie Kalifornijskim w San Francisco. Pełni również stanowisko dyrektora Interventional Neuro Center na Uniwersytecie Kalifornijskim. Jest członkiem honorowym Polskiego Towarzystwa Neurologicznego.

Ukończył Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie. ? Zawsze interesowała mnie chirurgia, miałem okazję spędzić sporo czasu na sali operacyjnej jeszcze podczas studiów. Myślę, że po moim ojcu odziedziczyłem gen inżynieryjny, który jest dobrym połączeniem z zacięciem chirurgicznym oraz naukowym ? opowiada Profesor. Doktorat i habilitację uzyskał w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie oraz tytuł profesora w 2013.

Z Polski miał wyjechać na rok. W 1986 r. dostał stypendium dla młodych naukowców. Wyjechał do USA na roczny staż w National Institutes of Health w Bethesdzie. ? Przypadkowo otworzyła się szansa na spróbowanie sił w USA. Były tam horyzonty oraz możliwości, jakich nie widziałem w Polsce i o których nie miałem pojęcia. Lubię wyzwania, ale do sukcesu na gruncie amerykańskim to za mało. Miałem szczęście, że podczas stażu spotkałem naukowców i klinicystów, którzy byli mi życzliwi i chętnie dzielili się wiadomościami. Pracowałem i uczyłem się prawie cały czas. Nie wybrałem jednak drogi klinicysty, lecz poświęciłem się medycynie eksperymentalnej, gdzie osiągnięcia naukowe są przekładane na grunt kliniczny. Zazwyczaj robią to firmy, jednak ja zaryzykowałem na gruncie akademickim. Wydaje mi się, że z powodzeniem ? mówi Profesor.

Choroba Parkinsona

Podczas pobytu w USA zainteresował się leczeniem choroby Parkinsona. Jej istotą jest pojawienie się zmian zwyrodnieniowych komórek nerwowych w istocie czarnej i innych obszarach barwnikonośnych mózgowia. Konsekwencją zaburzenia ich pracy jest niedobór hormonu wytwarzanego przez istotę czarną, czyli dopaminy, która umożliwia kontaktowanie się ze sobą komórek. Pojawiają się nieprzyjemne dla chorego objawy, coraz bardziej utrudniające funkcjonowanie: drżenie rąk, sztywność mięśni, spowolnienie ruchów, ruchy mimowolne, utrata węchu, spadek koncentracji, problemy z mówieniem.

Początkowo chorzy na chorobę Parkinsona dostawali prekursory dopaminy, które co prawda łagodziły objawy, ale wraz z postępem choroby traciły swoje działanie, natomiast ich zwiększona dawka oddziaływała niekorzystnie. Problemem było też to, że dopamina oddziałuje o cały mózg, a nie na wybrane obszary, gdzie jest jej niedobór. Idealnym sposobem leczenia byłaby więc możliwość dostarczenia dopaminy do tych miejsc w mózgu, gdzie rzeczywiście jest jej niedobór. Badania nad chorobą Parkinsona pochłonęły prof. Bankiewicza. Przełomem był rok 1996, kiedy to podczas konferencji neurobiologów przedstawił wyniki badania, w którym wykazał, że w organizmie chorego na chorobę Parkinsona brakuje enzymu AADC oraz czynnika troficznego, który jest niezbędny do wytwarzania dopaminy. Skoro go brakuje, to prosty wniosek że wystarczy wprowadzić go do mózgu, by objawy choroby zniknęły.

Prof. Bankiewicz uznał, że najbardziej skutecznym sposobem wprowadzenia do mózgu brakującego enzymu będzie terapia genowa. W tym celu trzeba do mózgu wprowadzić nieszkodliwy dla ludzi wirus wyposażony w gen odpowiedzialny za wytwarzanie enzymu. Nie jest to jednak proste: po to, by przeprowadzić takie leczenie, trzeba osiągnąć niespotykaną w medycynie precyzję chirurgicznego osiągnięcia wybranego celu w mózgu oraz wprowadzić w to miejsce substancję zwiększającą poziom dopaminy.

Do pokonania tych problemów prof. Bankiewicz opracował technologie, które pozwalają na wprowadzenie terapii genowej do mózgu z niezwykłą dokładnością przy użyciu rezonansu magnetycznego. Ten nowatorski sposób operowania pacjentów w polu magnetycznym jest wykorzystywany w próbach klinicznych przez zespół prof. Bankiewicza w kilkunastu wiodących ośrodkach medycznych w USA. 20 lat temu prof. Bankiewicz nawiązał współpracę z prof. Mirosławem Ząbkiem, kierującym Kliniką Neurochirurgii Szpitala Bródnowskiego, który od lat leczy chorobę Parkinsona za pomocą głębokiej stymulacji mózgu. ? Z profesorem Ząbkiem stworzyliśmy unikalny warsztat pracy. Tworzymy zespół, który ma za zadanie wprowadzenie genów oraz nanocząsteczek do mózgu. Wykorzystujemy moje doświadczenie w oparciu o technologie oraz metody lecznicze, które wprowadziłem do badań klinicznych w USA. Mam nadzieję, że z czasem uda nam się wytworzyć również unikalne technologie w Polsce ? opowiada Profesor.

Terapię genową choroby Parkinsona już udało się zastosować u 35 pacjentów w ośrodku prof. Bankiewicza na Uniwersytecie Kalifornijskim. Udało się dostarczyć enzym lub czynnik troficzny w to miejsce w mózgu, w którym znajdują się receptory dopaminy. Terapia przynosi pacjentom ulgę. Dalsze badania będą polegać na określeniu dawki preparatu, która powinna dotrzeć do mózgu oraz spowodowania, by lek dotarł do całego obszaru, w którym konieczna jest produkcja dopaminy.

Profesor Bankiewicz swoje badania przeprowadza w Klinice Neurochirurgii Uniwersytetu Kalifornijskiego w San Francisco, ale wieloletnia współpraca z prof. Ząbkiem zaowocowała powstaniem w 2016 roku w Szpitalu Bródnowskim Interwencyjnego Centrum Neuroterapii, który jest ośrodkiem siostrzanym ośrodka w USA. Interwencyjne Centrum Neuroterapii to pierwszy w Europie (a drugi na świecie) ośrodek, gdzie można będzie prowadzić operacje w czasie rzeczywistym silnego 3 Teslowego pola magnetycznego z wykorzystaniem technik terapii genowej mózgu.

Krok w przyszłość

W swojej karierze naukowej prof. Krzysztof Bankiewicz skupia się na zagadnieniu rozwoju metod translacji genów. Jego badania naukowe koncentrują się wokół terapii genowej w chorobach neurodegeneracyjnych i metabolicznych mózgu, zastosowania nanomedycyny w leczeniu złośliwych nowotworów mózgu i techniki efektywnego dostarczania nanocząsteczek oraz wektorów wirusowych do mózgu z pominięciem bariery ?krew-mózg?. Profesor Bankiewicz stara się połączyć rozwój nowych metod leczenia i przemysł farmaceutyczny, by doprowadzić do postępu klinicznych i nowatorskich terapii w zaburzeniach mózgu.

? Przez ostatnie 30 lat pracuję nad technologią umożliwiającą podawanie leków bezpośrednio do mózgu, bo w większości przypadków leki podawane dożylnie lub doustnie nie przedostają się przez barierę krew-mózg. Nowoczesne technologie pozwalają docierać tam, gdzie również chirurg nie jest w stanie operować ? mówi. Bariera ?krew-mózg? pełni rolę sita, przedostają się przez nią jedynie małe cząsteczki.

Profesor opublikował ponad 200 recenzowanych artykułów badawczych, które zostały opublikowane najlepszych czasopismach medycznych na całym świecie, prowadził setki wykładów krajowych i zagranicznych. Jego zasługi w leczeniu choroby Parkinsona, Alzheimera jak i również wkład w rozwój terapii genowej są niepodważalne. On sam za swój największy sukces, na który pracował 25 lat, uważa przeprowadzane badania kliniczne leków. ? Moim marzeniem jest doprowadzenie do rejestracji produktów klinicznych, również w Polsce. Chciałbym, aby próby kliniczne, nad którymi pracuję, nadal przebiegały pomyślnie, z korzyścią dla pacjentów. Wykładnikiem sukcesu zawodowego jest dla mnie doprowadzenie do rejestracji jednego, a może kilkunastu produktów leczniczych. To wyjątkowy honor i satysfakcja dla naukowca. Mam nadzieję, że uda się nam to osiągnąć również w Polsce ? mówi Profesor.

Na Jego odkrycia i możliwości leczenia schorzeń neurologicznych i guzów mózgu czekają miliony chorych na całym świecie. Dzięki takim ludziom jak Profesor medycyna może wykonać kolejny krok do przodu.

Artykuł Droga do mózgu – prof. Krzysztof S. Bankiewicz pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W Warszawie odbyła się czwarta międzynarodowa konferencja naukowa ?Profilaktyka zdrowotna medycyną przyszłości?, która zgromadziła ponad 400 uczestników i słuchaczy. Organizatorom udało się pozyskać znakomitych wykładowców i koordynatorów paneli dyskusyjnych z wielu znanych, opiniotwórczych ośrodków z całego świata, m.in. z USA, Szwecji, Hiszpanii i Polski.

Przewodnim tematem przewijającym się we wszystkich wykładach konferencji była rola współczesnej profilaktyki zdrowotnej. Szczególny nacisk położono na profilaktykę w kardiologii, w ortopedii i reumatologii oraz w neurologii i psychiatrii. Profilaktyka to bardzo ważne wyzwanie dla lekarzy oraz dla pacjentów. Nie sposób przecenić roli tego czynnika dla kondycji zdrowotnej społeczeństwa. Dobrze realizowana profilaktyka wpływa korzystnie na stan zdrowia całej populacji. Ma także ważny wymiar ekonomiczny, co nie jest bez znaczenia w naszym kraju, gdzie ciągle brak pieniędzy na ochronę zdrowia i leczenie, a społeczeństwo starzeje się, więc przybywa pacjentów. Wiadomo, że ?lepiej zapobiegać, niż leczyć?, ale warto zastanowić się, jak uczynić owo zapobieganie skutecznym i jak o tym przekonać samych pacjentów oraz urzędników decydujących o strukturze wydawania środków publicznych na konkretne cele w ochronie zdrowia.

We współczesnych czasach zmienia się rola medycyny oraz zadania stojące przed lekarzami. Głównym celem ochrony zdrowia jest już nie tylko leczenie ludzi cierpiących z powodu rozmaitych dolegliwości, ale także ocena ryzyka wystąpienia określonych chorób u konkretnych osób oraz propagowanie zdrowego stylu życia, który może w znaczący sposób zmniejszyć to ryzyko i poprawić kondycję zdrowotną społeczeństwa, przyczyniając się do wydłużenia życia i podniesienia jego komfortu.

Ważne dla serca

Kardioprotekcja była przedmiotem pierwszej sesji wykładowej. Choroby naczyniowe to zabójca numer 1 na świecie i przyczyna wielu przedwczesnych zgonów. Umiera na nie ponad 17 milionów osób rocznie! Zwykło się uważać, że zawały i udary dotyczą głównie mężczyzn w średnim i starszym wieku. To mity. Rozprawił się z nimi prof. Mirosław Dłużniewski, który w wykładzie ?Dlaczego nagle umierają młodzi ludzie ? sportowcy?? przeanalizował przyczyny takich zgonów: hiperlipidemię, która dotyka obecnie nawet dzieci, palenie papierosów od młodego wieku oraz niezdiagnozowane choroby serca i naczyń wieńcowych. Tymczasem hipercholesterolemia rodzinna 100-krotnie zwiększa prawdopodobieństwo śmierci z powodu chorób układu krążenia u osób między 20. a 39. rokiem życia.

? Prewencja chorób sercowo-naczyniowych powinna zaczynać się od minimalizowania czynników ryzyka ? podkreślał prof. Tomasz Guzik w wykładzie ?Jak lekarz powinien dbać o profilaktykę zdrowotną swoich pacjentów??.

? Ale jak to robić, gdy zaledwie 30 procent Polaków zna swój poziom cholesterolu, a polskie dzieci tyją na potęgę?

Ważnym elementem profilaktyki jest odpowiednia dieta. Prof. Marek Naruszewicz mówił o tym w wykładzie ?Substancje naturalne w kardiologii ? w jakich przypadkach lepsze niż leki syntetyczne?. Naukowcy szukają w najzdrowszych dietach świata: śródziemnomorskiej i DASH tych substancji, które zmniejszają ryzyko chorób sercowo-naczyniowych. Obecnie uwaga uczonych koncentruje się na standaryzowanym ekstrakcie z pomidorów (STE), który ma korzystny wpływ na układ krążenia poprzez utrzymywanie prawidłowego poziomu agregacji płytek krwi. Aktywność polifenoli zawartych w STE może też w znaczący sposób wpływać na spowolnienie rozwoju zmian miażdżycowych w naczyniach krwionośnych oraz obniżać ciśnienie tętnicze. STE nie wchodzi w interakcje z żadnymi lekami i nie wykazuje działań niepożądanych. Naukowcy są zdania, że wszystko to przemawia za tym, iż STE może być alternatywą dla kwasu acetylosalicylowego w profilaktyce pierwotnej chorób sercowo-naczyniowych.

? STE powinny też przyjmować kobiety, które stosują antykoncepcję hormonalną i HTZ ? radzi prof. Naruszewicz. ? Wbrew temu, co funkcjonuje w świadomości społecznej, u kobiet coraz częściej występuje choroba niedokrwienna serca. Panie wyprzedziły już mężczyzn w tej dziedzinie! W 2012 roku po raz pierwszy w historii zanotowaliśmy w Polsce 91 tys. zgonów kobiet i 82 tys. zgonów mężczyzn z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego ? kontynuuje prof. Naruszewicz. ? Badania przeprowadzone w Danii z udziałem pań w wieku 19-45 lat wykazały, że ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej wzrasta 3-krotnie przy antykoncepcji doustnej, a aż 8-krotnie przy stosowaniu antykoncepcji transdermalnej, czyli tzw. plastrach. Utrzymanie zdrowego przepływu krwi poprzez przyjmowanie STE może przyczynić się do obniżenia ryzyka choroby zakrzepowo-zatorowej.

Troska o kręgosłup i stawy

Ortopedia i reumatologia to tematyka drugiej sesji wykładowej. Prof. Janusz Płomiński w wykładzie ?Choroba zwyrodnieniowa narządu ruchu ? gdzie jesteśmy i dokąd idziemy? omówił klasyczne oraz najnowsze metody leczenia tej wieloczynnikowej choroby, na którą cierpi co druga osoba powyżej 65. roku życia. Duże nadzieje wiąże się obecnie z biologicznymi metodami walki z powolnymi procesami zapalnymi, które toczą się w błonie maziowej, chrząstce stawowej i w kości podchrzęstnej. Zastosowanie czynników płytkowych, mezenchymalnych komórek macierzystych czy leków określanych jako ?wolnodziałające leki zwalczające objawy choroby zwyrodnieniowej stawów (SYSADOA)?, w tym: mieszanki naturalnych olejów z awokado i nasion soi, czyli tzw. ASU (Avocado Soybean Unsaponifiables) i siarczanu chondroityny, to tylko kilka z metod, które spowalniają zmiany zwyrodnieniowe i ułatwiają regenerację tkanki łącznej.

Dr Laia Montell zajęła się w swoim wykładzie ?Innowacyjne podejście do leczenia choroby zwyrodnieniowej stawów? działaniem siarczanu chondroityny ? naturalnego związku, który występuje w chrząstce, mięśniach i ścianach naczyń krwionośnych. Naukowcy dowiedli, że siarczan chondroityny (CS) działa jako modulator w macierzy międzykomórkowej i wykazuje 30 różnych działań przeciwzapalnych i immunomodulujących w stawach. Nie wchodzi w interakcje z innymi lekami i ma doskonały profil bezpieczeństwa. Udowodniono, że CS o wysokim stopniu czystości pozyskiwany od bydła, a przyjmowany przez pacjentów ze zmianami zwyrodnieniowymi stawów, leczy je zarówno objawowo, jak i przyczynowo. Zmniejsza konieczność zastosowania endoprotezy chorego stawu o 13-28 procent. Dr Montell zaznaczyła, że mniej skuteczny jest CS innego pochodzenia, np. rybiego lub drobiowego, a CS wieprzowy nie tylko nie zmniejsza, ale wręcz wzmaga procesy zapalne toczące się w stawach.

Prof. Brygida Kwiatkowska w wykładzie ?Pacjent interdyscyplinarny ? kto i jak powinien leczyć pacjenta z zapalną chorobą reumatyczną? omówiła współwystępowanie innych chorób u osób z reumatoidalnym zapaleniem stawów oraz wynikającą z tego konieczność leczenia całego pacjenta, a nie jednej choroby. W przypadku przewlekłych chorób zapalnych mediowanych immunologicznie, do których należy RZS, prowadzenie długoletniej terapii wymaga od lekarza czujności i stałego monitorowania stanu zdrowia pacjenta.

Jak dbać o mózg

Neuroprotekcja to hasło wiodące jednej z trzech sesji wykładowych na konferencji. Problem jest niebagatelny, gdyż demencję można już uznać za światową epidemię współczesnych czasów. Na świecie cierpi na nią 47 milionów osób, a co 3 sekundy pojawia się kolejny nowy przypadek. Specjaliści oceniają, że z powodu wydłużania się życia liczba pacjentów dotkniętych tym zaburzeniem do 2050 roku potroi się i wyniesie 135 milionów.

W wykładzie ?Demencja wyzwaniem XXI wieku, czyli jak dbać o mózg, aby w późnym wieku zachować sprawność? dr Francesca Mangialasche omówiła liczne badania, które dowodzą, że demencja jest chorobą wieloczynnikową, a wczesna prewencja ma ogromne znaczenie. Wymaga to jednak podejścia interdyscyplinarnego. Dr Mangialasche przedstawiła już zidentyfikowane i przebadane czynniki ryzyka demencji. Należą do nich m.in.: brak ruchu, nadciśnienie tętnicze przed 60. rokiem życia, palenie papierosów, niezdrowa dieta, nadwaga i otyłość, cukrzyca, depresja, niski poziom wykształcenia i brak aktywności umysłowej w późniejszym wieku.

Świadomie modyfikując tryb życia, zanim jeszcze pojawią się pierwsze objawy demencji, można zminimalizować działanie tych czynników i znacznie opóźnić wystąpienie zaburzeń pracy mózgu. Kontrolując styl życia i dietę wpływamy na stan naczyń krwionośnych, w tym także tych odżywiających mózg. Udowodniony jest też neuroprotekcyjny efekt kwasów omega-3 (głównie DHA i EPA) dostarczanych w diecie. Naukowcy stwierdzili, że kwasy te mają działanie przeciwzapalne i zapobiegają gromadzeniu się patologicznych białek w mózgu osoby zagrożonej demencją lub już na nią cierpiącej.

Dieta ma niebagatelne znaczenie dla kondycji zdrowotnej, co omówił szerzej profesor Carlos Lifschitz w wykładzie ?Kto kogo kontroluje: Ty mózg, czy mózg Ciebie??. ? Wiemy już, że mikroflora jelitowa zmienia poziom mediatorów, które wpływają na apetyt, wrażliwość organizmu na insulinę, na układ nerwowy i aktywność
? tłumaczył profesor Lifschitz. ? Mikroflora jelitowa modeluje zatem zarówno naszą sylwetkę (ma wpływ na to, jak szybko przybieramy na wadze), jak i nasze zachowanie.

Dr Tomasz Szafrański omówił natomiast wpływ naturalnych substancji roślinnych na zaburzenia snu i nastroju, ale także ułatwiających na przykład rzucanie palenia. W wielu przypadkach należy rozważyć  zastąpienie leków syntetycznych bezpiecznymi i odpowiednio dobranymi preparatami naturalnymi, np. hydrolizatem ?-s1-kazeiny.

Współpraca lekarza z apteką

Przy tak pojmowanej profilaktyce niezbędna jest współpraca i dobra komunikacja nie tylko pacjenta z lekarzem, ale także pacjenta z farmaceutą oraz lekarza z farmaceutą. Niestety, współdziałanie lekarzy i farmaceutów stało się w ostatnich latach tematem drażliwym, wręcz niebezpiecznym. Farmaceuci niejednokrotnie obawiają się, by taka kooperacja nie stała się podstawą do medialnych podejrzeń o działania mające na celu czerpanie dodatkowych zysków.

Czy zatem apteka może współdziałać z lekarzem? Mówił o tym dr hab. prawa prof. UW Marcin Matczak z kancelarii prawniczej Domański, Zakrzewski, Palinka. Prof. Matczak jest specjalistą w zakresie prawa farmaceutycznego i biotechnologii oraz doradztwa regulacyjnego, prawa farmaceutycznego i prawa reklamy.

? Współpraca lekarz-farmaceuta jest w Polsce nie tylko dozwolona prawem, ale wręcz zasadna ? twierdzi prof. Matczak. ? Jest ona wspominana w obowiązujących w naszym kraju ustawach o zawodzie lekarza i o zawodzie farmaceuty. Nie ma powodów, aby właściciele i pracownicy aptek obawiali się zarzutów związanych z taką współpracą, jeśli działają zgodnie z regulacjami prawnymi i Kodeksem Etyki Aptekarza RP.

Czekamy obecnie na obiecaną przez Ministerstwo Zdrowia nową ustawę. Miejmy nadzieję, że precyzyjnie określi ona rolę farmaceutów w całym systemie ochrony zdrowia oraz zakres ich kompetencji i odpowiedzialności. Obecnie obowiązujące przepisy niewystarczająco jednoznacznie precyzują granice aktywności farmaceuty w jego współpracy z lekarzem i firmą farmaceutyczną. Dlatego przedstawiciele tego zawodu słusznie domagają się, by w nowej ustawie znalazł się jasny opis: na czym ma polegać opieka farmaceutyczna, jakie jest w niej miejsce dla pracownika apteki, jak ma wyglądać współpraca i koegzystencja wszystkich uczestników rynku aptecznego. Taka kompleksowa regulacja jest konieczna, gdyż obecnie obok siebie funkcjonują dwa akty prawne: ustawa o izbach lekarskich i ?stara? ustawa o zawodzie farmaceuty. Dla tego środowiska ważniejsze jest stworzenie odpowiedniego środowiska prawnego, by możliwe było podwyższenie jakości usług farmaceutycznych, niż odgórne regulacje związane z geografią aptek, czy dopuszczalną liczbą placówek prowadzonych przez jeden podmiot.

Sequoia. Science for Health & Life

Organizatorem i głównym sponsorem czwartej międzynarodowej konferencji ?Profilaktyka zdrowotna medycyną przyszłości? była Sequoia. To polska firma farmaceutyczna, która specjalizuje się w dostarczaniu innowacyjnych produktów marek znanych z najwyższej jakości, które poprawiają stan zdrowia konsumentów, ich samopoczucie i witalność, a przez to korzystnie wpływają na jakość życia. Produkty te zawsze są opracowywane w oparciu o najświeższe doniesienia naukowe oraz najnowszą wiedzę technologiczną. Dewizą firmy Sequoia jest ?Nauka dla zdrowia i życia?. Wykładowcy i paneliści, którzy wzięli udział w konferencji: Francesca Mangialasche, MD, PhD, geriatra, The Aging Research Center, Instytut Karolinska, Sztokholm, Szwecja; Laia Montell, PhD, specjalista ds. nadzoru nad bezpieczeństwem farmakoterapii, Bioiberica S.A., Barcelona, Hiszpania; Carlos Lifschitz, MD, konsultant na oddziale Pediatrycznej Gastroenterologii w Italiano Hospital Buenos Aires, Argentyna; były profesor pediatrii w Baylor College of Medicine Houston, USA; prof. dr n. med. Brygida Kwiatkowska, p.o. zastępcy Dyrektora ds. klinicznych Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie; prof. dr hab. n. med. Hanna Szajewska, kierownik Kliniki Pediatrii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego; prof. dr n. med. Elżbieta Pac-Kożuchowska, kierownik Kliniki Pediatrii Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Lublinie; prof. dr hab. n. med. Mirosław Dłużniewski, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Kardiologii i Nadciśnienia Tętniczego II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Mazowiecki Szpital Bródnowski w Warszawie; prof. dr n. med. Tomasz Guzik, kierownik Katedry Chorób Wewnętrznych i Medycyny Wsi Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie; prof. dr hab. Marek Naruszewicz, farmaceuta, kierownik Katedry Farmakognozji i Molekularnych Podstaw Fitoterapii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego; prof. dr n. med. Janusz Płomiński, ortopeda traumatolog, kierownik Kliniki Ortopedii Wojskowego Instytutu Medycznego Centralnego Szpitala Klinicznego MON w Warszawie; dr hab. n. med. Tomasz Piontek, ortopeda traumatolog, Rehasport Clinic w Poznaniu; prof. dr hab. n. med. Piotr Socha, pediatra i gastroenterolog, ordynator Oddziału Gastroenterologii, Hepatologii i Zaburzeń Odżywiania w Instytucie ?Pomnik ? Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie; dr n. med. Tomasz Szafrański, psychiatra, członek Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, International Early Psychosis Association, Schizophrenia International Research Society, Warszawa; prof. dr hab. nauk prawnych Marcin Matczak, Szef Zespołu Doradztwa dla Sektora Farmaceutycznego, Partner w Kancelarii Domański, Zakrzewski, Palinka w Warszawie.

Artykuł Profilaktyka ? wyzwanie dla lekarzy i pacjentów pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Stanisławem Radowickim, konsultantem krajowym w dziedzinie ginekologii i położnictwa.

W jaki sposób działa opieka perinatalna w Polsce? Jak się zmieniała na przestrzeni ostatnich lat?

W 2001 roku rozpoczęła się przebudowa całego systemu położniczego w Polsce, na wzór krajów Europy Zachodniej. Nie była to jednak kalka schematu organizacyjnego konkretnego państwa, ale wynik analizy zespołu ówczesnego konsultanta krajowego w dziedzinie ginekologii i położnictwa, która uwzględniała zarówno wymogi w krajach, na których się wzorowaliśmy, jak i nasze realia. W efekcie powstał system trójstopniowej opieki okołoporodowej. Zmiana wiązała się z ogromnym trudem, bowiem trzeba było zmienić sposób myślenia zarówno lekarzy, jak i organizatorów ochrony zdrowia. Po tych siedmiu latach starań w NFZ, jako pierwsza specjalizacja, w połączeniu z neonatologami, dokonaliśmy analizy mapy Polski, nadając stopnie ? I, II, III, wszystkim szpitalom, czyli łącznie 406 jednostkom. Od tego momentu Fundusz zaczął nas wyraźnie wspierać.

Na czym konkretnie polega trójstopniowy podział jednostek?

Podstawą jest pierwszy stopień ? szpitale powiatowe, drugi poziom to szpitale wojewódzkie i część powiatowych, a trzeci ? kliniki, w których pomoc znajdują pacjentki z najtrudniejszymi patologiami ciąży. Przydzieliliśmy poszczególnym poziomom możliwość leczenia konkretnych schorzeń jeśli chodzi o ciążę powikłaną, a przesunęliśmy ciężar rodzenia, w przypadku ciąż fizjologicznych, na podstawowe jednostki (I poziom). Chodzi o to, by skoncentrować siły i środki, a więc aparaturę i umiejętności wysokospecjalistycznych zespołów (III poziom), aby różnego rodzaju schorzenia leczyć od razu. Jeśli np. na pierwszym poziomie stwierdzi się u ciężarnej nieprawidłowy poziom glukozy, to lekarz z pierwszego poziomu jest zobowiązany do skonsultowania pacjentki z diabetologiem lub odesłanie jej do drugiego poziomu, w zależności od tego jaki rodzaj nieprawidłowości stwierdził u pacjentki.

Termin ?perinatologia? powstał stosunkowo niedawno. Jak do tego doszło?

Trzy lata temu doszliśmy do wniosku, że musimy zacząć rozwijać specjalizację, która pozwoli nam nie tylko leczyć matkę i pośrednio płód, ale też ? w przypadku różnych schorzeń ? bezpośrednio leczyć płód. W ten sposób powstała perinatologia, która miała na celu leczenie najcięższych chorób i jednocześnie rozwijać technikę leczenia płodu, nazywaną medycyną płodu lub fetologią.

Jak szybki jest postęp tej dziedziny?

Jeszcze sześć lat temu operacji, których dokonywano na płodzie było cztery ? zamknięcie przecieku w łożysku, operacja kręgosłupa, modyfikacje dotyczące przecinania błon w jaju płodowym czy zamykanie pewnych obszarów w łożysku, które były patologicznymi rozrostami. Teraz wykonuje się aż 24 rodzaje operacji, w tym np. przepuklina przeponowa, która uniemożliwia rozwój płuc dlatego, że zawartość jamy brzusznej przesuwa się u płodu do klatki piersiowej. Operujemy ją zakładając specjalny balonik do przełyku, który zamyka otwór, a zawartość
? wątroba, jelita ? nie przesuwają się, dzięki czemu płód może rozwijać się prawidłowo. Przed porodem balonik jest usuwany, poprzez nakłucie macicy i dotarcie do środowiska płodu przez usta.

Operacje rozwijają się bardzo szybko dzięki miniaturyzacji, czyli tworzeniu nowych technik operacyjnych za pomocą technik endoskopowych wspartych coraz lepszą wizualizacją (USG, nowoczesne oprzyrządowanie). Dzięki temu możemy ratować dzieci, które w przeszłości byłyby skazane na śmierć. I postęp będzie coraz większy, a my nie odstajemy od Zachodu. Jesteśmy w czołówce krajów, w których dochodzi do najszybszych zmian w tej dziedzinie.
Mówi Pan o systemie, który ewoluuje. A czy kobiety są świadome zmian, możliwości z jakich mogą skorzystać? Odczuwają poprawę jakości opieki okołoporodowej?
Tu jest pewien problem. Idealnym rozwiązaniem byłaby sytuacja, w której kobieta, po ustaniu miesiączki, od razu udaje się do ginekologa, by potwierdzić swoje obawy, co do ewentualnej ciąży. Jeśli ciąża jest patologiczna, to im wcześniej ją wykryjemy i skierujemy pacjentkę do odpowiedniego poziomu, tym większe są szanse na leczenie, utrzymanie ciąży do końca i urodzenie zdrowego dziecka.

Często obserwujemy niechęć pacjentek do zmiany lekarza, choć przecież wcale nie w tym rzecz. Rzecz w tym, by lekarz zajmujący się ciążami fizjologicznymi (75-78 proc. wszystkich porodów), mógł współpracować ze specjalistami z wyższych poziomów.

Czy system działa dobrze?

System organizacyjny, niezależnie od tego czy dotyczy medycyny czy nie, wymaga konfrontacji z rzeczywistością. Jest jeszcze wiele do zrobienia w kwestii poprawy koordynacji pomiędzy poszczególnymi poziomami i specjalistami, Naszym ogromnym osiągnięciem jest jednak to, że ilość zgonów płodów i dzieci w okresie okołoporodowym wyraźnie zmalała z 3,5 tys. na początku tego wieku do 1,6 tys. w ubiegłym roku. Umieralność okołoporodowa jest rekordowo niska i żaden kraj europejski nie odnotował takiego skoku. Warto wspomnieć, że śmiertelność okołoporodowa w 2014 roku w Polsce po raz pierwszy spadła poniżej średniej europejskiej i wyniosła 5,7 promila.

W jakich województwach opieka perinatalna działa najlepiej, a gdzie jest najsłabiej?

Np. województwo świętokrzyskie było dawniej na ostatnich miejscach w tabeli, teraz, przy wsparciu administracji, wojewody, w ciągu dwóch lat znalazło się na pierwszym miejscu. Spadek umieralności noworodków był rekordowy. Ciekawostką jest to, że na niektórych oddziałach świętokrzyskich szpitali, przez ostatni rok nie zmarło ani jedno dziecko. Innymi prężnie działającymi województwami są zachodniopomorskie, lubelskie i warmińsko-mazurskie. Z kolei największy odsetek zgonów i martwych urodzeń odnotowały województwa: pomorskie, lubuskie i łódzkie.

Na szczęście jest coraz lepiej, wywalczyliśmy wyższą wycenę porodów, podobnie jest z kwestią znieczuleń w porodzie, za które pacjentka nie płaci. Komfort rodzenia znacznie wzrósł. Trzeba wspomnieć również o tym, że po opracowaniu trójstopniowego systemu, ministerstwo zdrowia opracowało wspólnie z nami rozporządzenie dotyczące postępowania w czasie ciąży fizjologicznej i najczęściej występujących patologii w czasie ciąż. Oba te rozporządzenia porządkują sposób postępowania z ciężarną.

Jakie są najczęstsze nieprawidłowości u kobiet w ciąży?

Cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, zatrucie ciążowe, przedwczesne porody. Tu warto wspomnieć o tzw. genetyce ginekologicznej, czyli badaniach prenatalnych. Kobieta, która je wykona, wie, jaki jest dobrostan płodu. Jeśli okaże się, że jest zaburzony, możemy na podstawie badań określić, jaki to typ zaburzenia, a kobieta ma czas, by się z tym oswoić, a niewykluczone, że dzięki nowoczesnej medycynie płodu możemy uratować dziecko. Dodam, że w Polsce co trzecia ciąża jest obciążona jakimś defektem, rodzajem patologii.

Wracając do systemu i wzorców europejskich. W którym kraju Starego Kontynentu opieka okołoporodowa działa najlepiej?

Bez wątpienia w Czechach. To bardzo zdyscyplinowany naród, kobiety dbają o ciążę, regularnie się badają, a system państwowej opieki zdrowotnej działa bardzo prężnie i jest sprzężony z opieką nad ciężarnymi.

Jakie są największe wyzwania na najbliższe lata?

Uznajemy, że podstawa, którą wypracowaliśmy, nie jest systemem zamkniętym. Jesteśmy otwarci na nowości i jeszcze lepsze opiekowanie się kobietami w ciąży. Rozwój jest uzależniony od trzech wypadkowych ? rozwoju genetyki, który pozwoli w przyszłości wyizolować grupy chorób, które są traktowane obecnie pod hasłem jednej choroby, po drugie ? rozwój farmakologii, czyli tworzenie leków pod dyktando wskazówek genetycznych eliminując w sposób trwały bądź okresowy dane schorzenie. Po trzecie ? rozwoju techniki obrazowania w medycynie, w tym USG, które coraz precyzyjniej pozwala określić strukturę płodu. Bez wątpienia obraz będzie coraz doskonalszy, dzięki czemu będziemy mogli określić, jakie spustoszenia tkankowe czyni dana patologia u płodu i ciężarnej. Już dziś aparat do wykonywania badania jest tak mały, że lekarz może go zmieścić w kieszeni. A to daje ogromne możliwości, pozwala bowiem na wykonanie badania w dowolnym miejscu i czasie. Co więcej, jakość obrazowania jest naprawdę świetna, porównywalna z badaniem wykonanym przez tradycyjny sprzęt.

Rozmawiała Agnieszka Niesłuchowska

Artykuł Opieka perinatalna pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Ewą Barcz, Kierownikiem Oddziału Ginekologii Operacyjnej z pododdziałem Uroginekologii i Onkologii Onkologicznej Uniwersyteckiego Centrum Zdrowia Matki i Noworodka Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Kobiet z dolegliwościami uroginekologicznymi jest więcej niż pacjentek z cukrzycą i nadciśnieniem razem wziętych. Jest ich także więcej niż wynosi łączna liczba wszystkich pań chorych na nowotwory narządów płciowych. Dlaczego zatem leczy się zaledwie kilka procent z tej wielkiej grupy?

Czym się zajmuje uroginekologia?

Jest to stosunkowo nowa dziedzina medycyny, zarówno jeśli chodzi o wiedzę o patomechanizmach schorzeń, jak i o aktualne sposoby leczenia tych schorzeń. Najkrócej mówiąc, uroginekologia zajmuje się patologią dna miednicy kobiety, czyli całego układu mięśniowo-powięziowego, struktur podtrzymujących w odpowiednim miejscu narządy jamy brzusznej. Uszkodzenia dna miednicy wynikające z wielu rozmaitych czynników prowadzą do różnych zaburzeń, takich jak nietrzymanie moczu (wysiłkowe nietrzymanie moczu, nadreaktywność pęcherza moczowego, pęcherz neurogenny), poprzez różne formy wypadania narządów miednicy mniejszej (pęcherza, cewki moczowej, macicy, pochwy, jelit, odbytnicy), aż do zaburzeń i dysfunkcji dotyczących jakości życia w odniesieniu do czynności dolnego odcinka układu moczowego, przewodu pokarmowego oraz funkcji seksualnych.

To duża grupa patologii, a wiedza o mechanizmach ich powstawania oraz sposobach leczenia są określane wspólnym mianem uroginekologii. Konsekwencją rozwoju tej dziedziny wiedzy jest powstanie nadspecjalizacji medycznej, która zajmuje się tymi schorzeniami. To właśnie uroginekologia. Najczęściej zajmują się nią lekarze ginekolodzy i urolodzy.

Jak duża jest skala społeczna tych kobiecych problemów?

Dolegliwości z obszaru zainteresowania uroginekologii w miarę starzenia się społeczeństw stały się problemem populacyjnym. Jakkolwiek schorzenia te mogą zdarzać się także i u młodych kobiet, to jednak najczęściej występują u pań po 40.-50. roku życia i starszych. Ocenia się, że co trzecia z całej populacji dorosłych kobiet ma problem z trzymaniem moczu, a po 50. roku życia dotyczy to już 50-60 procent kobiet. Również około połowy populacji pań po 50. roku życia ma zaburzenia statyki narządów miednicy mniejszej, czyli jakąś formę wypadania tych narządów. Postęp wiedzy i nowoczesnych technologii medycznych z jednej strony, a znaczne rozpowszechnienie tego problemu zdrowotnego w populacji z drugiej, doprowadziły do powstania na świecie nadspecjalizacji uroginekologicznej, która w Polsce jako w jednym z nielicznych krajów nie jest jeszcze oficjalną specjalizacją.

Jaki odsetek z tych kobiet szuka pomocy, a jaka część z nich się leczy?

W naszym kraju jest to niewielka część chorych. Prawdopodobnie 5-10 procent kobiet w ogóle zgłasza się ze swoim problemem do lekarza, a leczy się jeszcze mniej. Zaznaczam, że te szacunki wynikają wyłącznie z naszych doświadczeń, gdyż w Polsce nikt nie robił na dużą skalę badań epidemiologicznych dotyczących tych schorzeń. W moim przekonaniu tak niewielki odsetek pacjentek szukających i otrzymujących fachową pomoc medyczną wynika między innymi z tego, że w naszym kraju nie prowadzi się adekwatnego szkolenia podyplomowego urologów i ginekologów oraz nie ma nadspecjalizacji uroginekologicznej. W związku z tym pacjentki często są pozostawione same sobie.

Czy brak specjalistów to jedyna bariera w dostępności leczenia?

Jest wiele przyczyn tego stanu rzeczy. Dolegliwości uroginekologiczne są traktowane przez pacjentki jako przypadłości intymne, a przez to wstydliwe. Kobiety ukrywają je latami i rzadko kiedy z własnej inicjatywy zgłaszają je lekarzowi. Natomiast jeśli zada on wprost pytanie o tego rodzaju problemy, wówczas pacjentki na ogół mówią o nich. Druga trudność polega na tym, że starsze kobiety, u których najczęściej pojawiają się te dolegliwości, sądzą, że tak po prostu musi być, że to przypadłość związana z wiekiem.

Jeszcze inny aspekt to brak adekwatnej wiedzy u lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, geriatrów, którzy nierzadko bagatelizują i marginalizują ten problem, ale także u ginekologów i urologów. Wcale nie tak rzadka jest reakcja lekarza w rodzaju: ?Po co pani do mnie z tym przyszła? Tu w kolejce czekają ludzie naprawdę chorzy?. Tymczasem wcale nie jest prawdą, że gdy pacjentka ma 75 czy 80 lat, to powinna pogodzić się z tym stanem rzeczy. Może być leczona zachowawczo, ale również operowana. W naszej klinice z powodzeniem leczymy zabiegowo kobiety 80-, 85-letnie. Nie ma żadnego powodu, żeby żyły one w dyskomforcie do końca swoich dni, izolowały się społecznie i nie wychodziły z domu, bo zwykle dolegliwości te zmuszają je do tego.

Jakie są czynniki ryzyka problemów uroginekologicznych?

Najważniejszym czynnikiem ryzyka wystąpienia zarówno nietrzymania moczu w różnych formach, jak i zaburzeń statyki narządów miednicy mniejszej jest przebyty poród drogami i siłami natury. Liczne porody, porody zabiegowe oraz rodzenie dużych dzieci (o masie ciała powyżej 4 kg) podwyższają to ryzyko. Drugi czynnik ryzyka to nadwaga i otyłość u kobiety, zaś trzeci to jej wiek. Inne, słabiej działające czynniki ryzyka to palenie papierosów, nadreaktywności pęcherza moczowego, hormonoterapia. Dziś już wiemy, że wielkie znaczenie ma także predyspozycja genetyczna, która do końca nie została jeszcze poznana. Stwierdzono jednak, że określone mutacje są przyczyną nieprawidłowej struktury kolagenu, co jest przyczyną osłabienia tkanki łącznej. To tłumaczy częste zjawisko rodzinnego występowania schorzeń dna miednicy.

Na czym polega wstępna diagnostyka schorzeń dna miednicy?

Kiedy pacjentka z dolegliwościami uroginekologicznymi mówi o nich lekarzowi POZ, może on i powinien przeprowadzić wywiad, czyli wstępną diagnostykę różnicową nietrzymania moczu. Powinien stwierdzić, czy kobieta ma wysiłkowe nietrzymanie moczu, nietrzymanie moczu z parć naglących, czy zespół pęcherza nadreaktywnego. Może też wykluczyć inne czynniki, które wpływają na pojawienie się takich dolegliwości, na przykład infekcje w układzie moczowym. Wówczas wystarczy antybiotykoterapia, która wyleczy taką infekcję, by znikła nadreaktywność pęcherza moczowego. Natomiast dalsza diagnostyka powinna być już wykonywana przez specjalistę. Diagnostyka uroginekologiczna jest niezwykle skomplikowana i o wiele szersza niż prosta diagnostyka ginekologiczna.

Z jakich elementów składa się diagnostyka uroginekologiczna?

W uroginekologii nawet badanie podmiotowe, czyli wywiad, musi być ukierunkowany na wiele różnych rzeczy. Objawy, które występują w nietrzymaniu moczu oraz w zaburzeniach statyki narządów miednicy mniejszej, nakładają się na siebie i nie świadczą o izolowanym schorzeniu, tylko o dysfunkcji całego systemu. Na przykład sam fakt, że pacjentka ma objawy nietrzymania moczu przy wysiłku, nie oznacza, że nie ma ona dodatkowo zaburzeń statyki, które będą się objawiały na przykład nadreaktywnością pęcherza moczowego. Wywiad jest zatem bardzo specyficzny. Powinien stanowić pierwszą diagnostykę różnicową, ale także powinien objąć wszystkie potencjalne objawy: zarówno nietrzymanie moczu czy wypadanie narządów miednicy mniejszej, ale również objawy z dolnego odcinka układu moczowego, objawy kolorektalne, czyli dotyczące dolnego odcinka przewodu pokarmowego, a także dysfunkcje seksualne. Wywiad powinien także ocenić stopień upośledzenia jakości życia pacjentki, który wynika ze wszystkich występujących u niej zaburzeń. Trzeba bowiem pamiętać, że lecząc schorzenia dna miednicy, nie leczymy chorób zagrażających życiu, tylko zaburzenie komfortu życia. Dlatego podczas wywiadu lekarz musi zidentyfikować te obszary, w których ten komfort jest upośledzony i w leczeniu nie skupiać się jedynie na nieprawidłowościach anatomicznych, ale postępowanie terapeutyczne dostosować do tego, co jest problemem dla pacjentki. Naszym celem jest nie tylko poprawa anatomii, ale także komfortu życia w jego konkretnym aspekcie.

Prawidłowe badanie uroginekologiczne to kolejny specyficzny element diagnostyki, który wymaga edukacji lekarzy zajmujących się tymi problemami. Jest ono zupełnie inne niż badanie ginekologiczne. Mamy do dyspozycji także badania obrazowe. Propagujemy tu zwłaszcza ultrasonografię dna miednicy, która bardzo precyzyjnie pokazuje nam nieprawidłowości anatomiczne i upośledzone funkcje tej okolicy.

Jak wygląda terapia schorzeń uroginekologicznych?

Rodzaj terapii zależy od konkretnego problemu oraz stopnia nasilenia dolegliwości. W lżejszych przypadkach wysiłkowego nietrzymania moczu i zaburzeń statyki stosuje się terapię zachowawczą. W jej skład wchodzi zarówno terapia behawioralna, czyli zmiana stylu życia pacjentki (aktywności fizycznej, rodzaju i częstości przyjmowania płynów, redukcja masy ciała), jak i trening pęcherza moczowego, fizjoterapia obejmująca ćwiczenia mięśni Kegla oraz elektrostymulację. Stosuje się także miejscową estrogenoterapię oraz wykorzystuje się ogromną dziedzinę wiedzy, jaką jest pessaroterapia. Stosowanie odpowiednio dobranych specjalistycznych wkładek dopochwowych poprawia komfort życia kobiety zarówno przy nietrzymaniu moczu, jak i przy zaburzeniach statyki. Po pessaroterapię sięga się w przypadku kobiet, które jeszcze nie decydują się na zabieg (w uroginekologii to pacjentka decyduje, kiedy chce się poddać operacji, gdyż to ona ? a nie lekarz ? ocenia, kiedy komfort jej życia pogorszył się na tyle, że leczenie zachowawcze już jej nie wystarcza), albo w przypadkach, kiedy pacjentka nie akceptuje chirurgicznej formy terapii lub z przyczyn zdrowotnych nie może być poddana operacji

Na pewnym etapie nasilenia dolegliwości pozostaje operacja. Tutaj panel możliwości jest olbrzymi: specjalista dobiera do problemu konkretnej pacjentki rodzaj zabiegu i drogę dostępu. Podejmuje decyzję, czy operować na bazie tkanek natywnych, czy z użyciem materiałów syntetycznych, protezujących. W każdym przypadku terapia powinna być zindywidualizowana, dobrana przede wszystkim pod kątem stopnia i rodzaju dyskomfortu występującego u danej pacjentki ? to jest priorytet. Następnie trzeba uwzględnić występujący defekt anatomiczny, jednocześnie mając na względzie to, jak kobieta będzie funkcjonowała po zabiegu (tu należy wziąć pod uwagę jej wiek, tryb życia, rodzaj aktywności itp.). Chodzi o to, żeby uniknąć sytuacji, gdy operacyjnie poprawiliśmy anatomię, ale zabieg spowodował dyskomfort czynnościowy u kobiety (na przykład, gdy po założeniu siatki pacjentka nie może kontynuować współżycia płciowego z powodu dolegliwości bólowych pojawiających się podczas zbliżeń).

Oddzielnym problemem jest nadreaktywność pęcherza moczowego, którą z założenia leczy się farmakologicznie (z wyjątkiem tych przypadków, gdy jest ona objawem zaburzeń statyki i wtedy stosuje się leczenie przyczynowe, czyli ?naprawia się? anatomię i tym samym leczy się nadreaktywność). Ale oczywiście i w tym przypadku mamy do dyspozycji także zabiegi inwazyjne, takie jak dopęcherzowe iniekcje botuliny lub neuromodulację.

Wobec złożoności problemów uroginekologicznych bardzo istotna jest nie tylko wiedza, ale i doświadczenie lekarza.

Tak, doświadczenie jest bardzo ważne, ale warto podkreślić, że uroginekolog musi poświęcić dużo czasu każdej pacjentce. Potrzebuje go zarówno na dokładne zbadanie kobiety, ale także na nawiązanie z nią dobrego kontaktu. Lekarz wiele informacji uzyskuje nie podczas pierwszego wywiadu, ale dopiero na drugiej, trzeciej czy kolejnej wizycie, kiedy już pierwsze lody zostały przełamane, kobieta pokonała skrępowanie i wie, że może nam zaufać. Na to nie wystarczy dziesięciominutowa rozmowa.

Rozmawiała Marta Maruszczak

Artykuł Nowe trendy w uroginekologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. DR. HAB. n. med. Mirosławem Wielgosiem, kierownikiem I Katedry i Kliniki Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, konsultantem krajowym w dziedzinie Perinatologii, prezesem Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego.

Co ostatnio udało się zrealizować Polskiemu Towarzystwu Ginekologicznemu?

Udało nam się uporządkować szereg spraw organizacyjnych, m.in. statut. Poza tym został zmniejszony skład zarządu głównego z 60 do 30 osób, został utworzony konwent seniorów, który skupia byłych prezesów towarzystwa i jest ciałem doradczym zarządu. Został utworzony ?Klub 35? ? elitarna grupa młodych naukowców (do 35 lat), którzy mają udokumentowane osiągnięcia naukowe. Wiążemy z nimi duże nadzieje, chcemy dać im większe możliwości rozwoju, zapewnić finansowanie projektów, premiować najlepszych grantami i wyjazdami na kongresy zagraniczne. Zaczęła też funkcjonować ?Akademia Młodego Specjalisty? ? dla osób, które specjalizują się w położnictwie i ginekologii. Będziemy dla nich organizować bezpłatne kursy, konferencje, szkolenia, warsztaty. Już odbyło się takie jedno spotkanie poświęcone diagnostyce prenatalnej.

To spotkania dla lekarzy, którzy chcą specjalizować się w ginekologii i położnictwie?

Tak, żeby mogli uzupełniać swoją wiedzę, przygotowywać się do egzaminu, żeby mogli wymieniać doświadczenia. To ciekawa inicjatywa, która spotkała się z bardzo dużym zainteresowaniem i została bardzo dobrze oceniona przez uczestników.

Poza tym wiele spraw jest w toku. Chcemy uporządkować rekomendacje i stanowiska eksperckie. Jest wiele rekomendacji Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego ? jedne bardziej aktualne, inne mniej. Te mniej aktualne trzeba przejrzeć i stworzyć w zasadzie na nowo, ale też są takie, których do tej pory nie było i nad nimi PTG będzie pracować. Jesteśmy w trakcie opracowywania rekomendacji dotyczących cięcia cesarskiego. Takie rekomendacje już istniały, ale napisane wiele lat temu. Jest w nich wiele kontrowersyjnych zapisów. Pracujemy nad nimi. To bardzo ważny temat ? w związku z rosnącą liczbą cięć cesarskich.

Dzięki nowym rekomendacjom PTG jest szansa, że liczba cięć cesarskich spadnie?

To oczywiście byłoby pożądane, ale czy uda się to osiągnąć? Chciałbym przynajmniej, żeby liczba cięć cesarskich przystała rosnąć, ponieważ ich odsetek już przekroczył 40 proc. wszystkich porodów.

Niektóre z zaleceń dotyczących wykonywania cięć cesarskich są już przestarzałe?

Tak. Jest szereg kontrowersyjnych zapisów, np. że ciężarna po cięciu cesarskim, musi wyrazić zgodę na poród drogami natury. To dziwna sytuacja. Oczywiście, jeśli są przeciwwskazania do porodu drogami natury, to decydują względy medyczne. Natomiast fakt wykonania cięcia cesarskiego w przeszłości nie jest wskazaniem do cięcia cesarskiego w kolejnej ciąży.

Pracujemy również nad rekomendacjami dotyczącymi postępowania z ciężarną z chorobą nowotworową. Prace nad tymi rekomendacjami są już bardzo zaawansowane: niedługo je zakończymy. To temat bardzo aktualny, rośnie liczba nowotworów w populacji ogólnej, w tym także w populacji ciężarnych. Wiek prokreacyjny podnosi się, więc ryzyko wystąpienia choroby nowotworowej w ciąży jest większe, a świadomość na ten temat niewystarczająca ? zarówno wśród pacjentek, jak i wśród lekarzy. Chcemy to uporządkować, żeby wiedzieć, jaką diagnostykę prowadzić, a najważniejsze ? gdzie można taką pacjentkę skierować, jak postępować, jak leczyć.

Chcieliśmy początkowo stworzyć jedne, obszerne rekomendacje dotyczące całego tego tematu, ale już w trakcie pracy okazało się, że jest to niemożliwe, bo temat jest rozległy, musimy go podzielić. Rekomendacje będą dotyczyły postępowania w częstych nowotworach, jak rak piersi, szyjki macicy, czerniak, chłoniaki i białaczki oraz w nowotworach rzadkich. Myślę, że powstanie bardzo wartościowy materiał. Przygotowujemy go wspólnie z onkologami, ponieważ chcemy, by znalazł się on zarówno w publikacjach onkologicznych, jak ginekologicznych, żeby dotarł do jak największej liczby lekarzy, ginekologów, położników, którzy stykali się, lub będą się stykać z tym problemem.

Kobieta w ciąży chora na nowotwór trafi do wyspecjalizowanego ośrodka, który się nią zajmie?

Przy każdej rekomendacji dotyczącej konkretnego problemu będziemy wskazywać ośrodki właśnie dedykowane temu problemowi. Na pewno umieścimy takie informacje na stronie Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, Polskiego Towarzystwa Onkologicznego. Informacje będziemy aktualizować na stronach internetowych.

Czy w tej chwili nowotwór w okresie ciąży jest zagrożeniem dla życia matki i dziecka oraz wskazaniem do zakończenia ciąży?

Nowotwór zawsze jest zagrożeniem dla zdrowia i życia, aczkolwiek nie należy utożsamiać rozpoznania choroby nowotworowej z koniecznością zakończenia czy przerwania ciąży. Oczywiście, każdy przypadek musi być rozważony indywidualnie, ale myślę, że dzięki aktualnym możliwościom diagnostycznym i terapeutycznym, odsetek tych przypadków, gdzie rzeczywiście zakończenie ciąży jest konieczne, jest stosunkowo niewielki. W wielu przypadkach ciąża może być prowadzona i ma szansę powodzenia. Również często jest możliwe leczenie, zarówno chirurgiczne, jak chemioterapia i radioterapia. Oczywiście, konieczny jest dobór odpowiednich leków czy sposobów naświetlania.

W powstawaniu tych rekomendacji patronuje fundacja ?Rak?n?roll?, PTG i PTO. Temu zagadnieniu będzie poświęcona konferencja, którą organizujemy w grudniu w Sopocie.

Nad jakimi rekomendacjami PTG jeszcze pracuje?

Niedawno PTG wydało oficjalne stanowisko dotyczące tzw. zabiegu Kristellera, który przez lata budził wiele emocji, dlatego że uchodził za zabieg niedozwolony, a jednocześnie był opisywany we wszystkich podręcznikach położnictwa. Stanowisko PTG jest takie, że w określonych sytuacjach, po spełnieniu pewnych warunków, jest to zabieg jak najbardziej możliwy, a nawet przydatny i pożądany. Nie znaczy to oczywiście, że Towarzystwo rekomenduje jego wykonanie, ale wskazuje, że są sytuacje, w których ma on swoje miejsce, jednak musi być wykonany we właściwy sposób przez osobę posiadającą odpowiednie kwalifikacje.

Lekarze ginekolodzy potrafią go wykonać?

To prosty zabieg, ale niestety, często sposób jego wykonywania odbiega od pierwowzoru. W oryginalnej postaci to nie jest brutalny zabieg. Polega na ucisku oburącz na dno macicy, żeby w trakcie porodu naturalnego pomóc ?wejść? części przodującej, czyli główce dziecka, do kanału rodnego. Natomiast w praktyce bywa, że jest on wykonywany z użyciem dużej siły. Tego oczywiście PTG nie rekomenduje.

Wspólnie z neurologami pracujemy także nad rekomendacjami dotyczącymi opieki nad ciężarną z padaczką oraz nad wytycznymi w zakresie indukcji porodu. Mamy też w planie w najbliższym czasie rozpocząć prace nad rekomendacjami dotyczącymi postępowania w wypadku zaburzenia statyki narządu rodnego i w przypadku nietrzymania moczu. Ukazało się także stanowisko ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące przebiegu pierwszej wizyty ginekologicznej. Mamy też w planie stworzenie rekomendacji dotyczących opieki ginekologicznej i położniczej nad pacjentkami niepełnosprawnymi. Tak więc sięgamy po tematy, które do tej pory były niezauważane, a są bardzo ważne.

Ciąża i nowotwory, ciąża i padaczka: coraz częściej osoby dotknięte chorobą chcą i mogą mieć dziecko?

Tak. Kiedyś w takiej sytuacji w wielu przypadkach w ciążę w ogóle nie można było zajść. A jeśli już do tego doszło, to niejednokrotnie istniały wskazania do tego, żeby ją zakończyć. Myślę, że teraz w większości przypadków zajście w ciążę i jej kontynuowanie jest możliwe. Lekarze w swojej praktyce coraz częściej będą się stykać z różnymi problemami. Chcemy im w tym pomóc, żeby wiedzieli, jak fachowo do tego podejść.

Bardzo dbamy też o to, żeby członkowie PTG mieli korzystne warunki udziału we wszelkich konferencjach z zakresu położnictwa, ginekologii, perinatologii. W zasadzie przestaliśmy udzielać honorowych patronatów imprezom komercyjnym, jeżeli nie ma z tego korzyści dla PTG i jego członków. Pracujemy też nad korzystniejszymi warunkami ubezpieczeń od odpowiedzialności cywilnej dla ginekologów. Mamy też w planach tworzenie wspólne z PZU ośrodków symulacji w położnictwie i ginekologii, żeby możliwe było szkolenie podyplomowe na fantomach, w trybie symulacji medycznych lekarzy w trakcie i po specjalizacji, żeby mogli stale podnosić swoje kwalifikacje. Być może wprowadzimy certyfikacje dla szpitali, które będą swój personel poddawały takiej ciągłej edukacji. Na pewno przyczyni się do poprawy jakości opieki i dzięki temu do bezpieczeństwa pacjentek.

A jak pan ocenia stan wiedzy polskich ginekologów?

Na pewno nasi lekarze-ginekolodzy są dobrze wyedukowani, ale pamiętajmy, że to, czego nauczyliśmy się jakiś czas temu, nie zawsze musi być aktualne dzisiaj. Postęp wiedzy medycznej w naszej dziedzinie jest bardzo szybki. Dlatego wydaje mi się, że system ciągłej edukacji jest najlepszym rozwiązaniem.

Niedawno zostały stworzone standardy opieki nad kobietą w ciąży fizjologicznej i powikłanej. Czy rzeczywiście poprawiły opiekę nad kobietami w ciąży?

Oczywiście. Najpierw była wielka fala krytyki pod adresem standardu opieki w ciąży fizjologicznej, zalecenia były długo tworzone, ale w końcu zostały opracowane i weszły w życie w randze rozporządzenia ministra zdrowia. Mimo krytyki, której były poddawane, na pewno uporządkowały sytuację w zakresie opieki nad ciężarną w ciąży fizjologicznej i przy fizjologicznym porodzie. Jestem przekonany, że standardy opieki nad ciężarnymi w wybranych powikłaniach ciąży, też na pewno przyniosą rezultaty. Musimy na to trochę poczekać. To, że one są w randze rozporządzenia ministra zdrowia, nie oznacza, że minister mówi nam, jak postępować. To nie jest wymysł ministra, tylko jakby nakaz ministra, żeby one były stosowane. Uważam, że to bardzo dobre merytorycznie zapisy. Na pewno poprawią jakość opieki i bezpieczeństwo pacjentek.

Niedawno pojawiły się pomysły z jednej strony zaostrzenia, z drugiej zaś ? zliberalizowania ustawy o przerywaniu ciąży. Czy Polskie Towarzystwo Ginekologiczne będzie na ten temat zabierać głos?

Polskie Towarzystwo Ginekologiczne nie jest tu stroną, lekarze ginekolodzy działają zawsze w zgodzie z prawem, które nas wszystkich obowiązuje. Nie wypowiadamy się więc, czy ustawa powinna być bardziej czy mniej liberalna. Nie odnosimy się do tego, jak bardzo ma być restrykcyjna, chociaż chyba większość z nas uważa, że obowiązujący obecnie kompromis jest optymalnym rozwiązaniem. Oczywiście w pełni solidaryzujemy się z kobietami, popieramy ich prawo do podejmowania wyboru, ale jako towarzystwo naukowe nie chcemy być stroną, która zajmuje jakiekolwiek stanowisko ideologiczne. Decyzja o tym, czy ciąża, w przypadku której wystąpiły nieprawidłowości, ma być kontynuowana czy nie, należy do ciężarnej kobiety, a nie do lekarza ginekologa, czy kogokolwiek innego. Natomiast jako Towarzystwo chcemy pokazywać różne aspekty, które wynikają z proponowanego zaostrzenia przepisów. Przede wszystkim restrykcyjne prawo nie może narażać zdrowia i życia kobiety kosztem ratowania za wszelką cenę dziecka poczętego. To niezwykle groźne i niebezpieczne pomysły. Poza tym, w naszym odczuciu te zapisy, które mówiły o tym, że lekarz będzie ponosił konsekwencje nawet za nieumyślne spowodowanie utraty ciąży, zgonu płodu, doprowadziłyby do bardzo poważnego zahamowania diagnostyki i terapii prenatalnej w Polsce. Wtedy my, lekarze, musielibyśmy stać przed dylematem: czy podjąć to ryzyko, żeby ratować dziecko, wiedząc, że każdy zabieg inwazyjny, jaki wykonujemy, jest związany z możliwością wystąpienia określonych powikłań. To dla nas bardzo poważny problem, bo chcemy robić nadal to, co potrafimy, a nie pozostawiać kobiety bez pomocy czy też stawiać je przed koniecznością wyjazdu za granicę, gdzie takie leczenie można prowadzić. Nie po to wprowadzaliśmy określone procedury diagnostyczne i lecznicze do naszego kraju, żeby teraz nie móc ich wykonywać w związku z obawą narażenia się na odpowiedzialność prawną ? w tym karną. I właśnie tu Towarzystwo na pewno zabierze głos, a merytoryczne stanowisko w tej sprawie jest aktualnie przygotowywane.

Często zdarza się, że lekarze odmawiają przerwania ciąży z powodu konfliktu sumienia. Czy w tej sprawie Polskie Towarzystwo Ginekologiczne zamierza zabrać głos?

Uważam, że Towarzystwo nie jest władne, żeby wchodzić w zakres czyjegoś sumienia. Natomiast zawsze mówię, że człowiek ma sumienie, ale nie szpital, który jest powołany do tego, żeby ? jeżeli jest publicznym szpitalem ? realizować to, co jest w koszyku świadczeń i w kontrakcie z NFZ i wynika z przepisów prawa. W związku z tym szpital nie powinien odmawiać pomocy, zmuszając tym samym pacjentki do jej poszukiwania w kolejnych instytucjach. Nie można sumienia przerzucać z jednostki na instytucje. Oczywiście ja osobiście uważam, że każdy ma prawo działać w ramach swojego sumienia i PTG nie zamierza w to wnikać.

Ministerialny program leczenia niepłodności zastąpił finansowanie procedur in vitro. Czy będzie on bardziej skuteczny?

Myślę, że każda forma pomocy parom mającym problem z uzyskaniem ciąży jest jak najbardziej pożądana. Z tym, że musimy zdawać sobie sprawę z tego, że nawet najlepszy program opieki nie rozwiąże wszystkich problemów, jeżeli w pewnym momencie nie będzie można skorzystać z opcji zapłodnienia pozaustrojowego. Są sytuacje, w których żadne działania, oparte na naturalnej prokreacji, nie mają szans powodzenia, np. przy braku jajowodów albo ich niedrożności, czy też braku plemników w nasieniu. To są sytuacje, gdzie mimo zaangażowania wszystkich metod diagnostycznych i terapeutycznych bez wdrożenia metod wspomaganego rozrodu nie osiągniemy sukcesu. Możemy więc prowadzić działania terapeutyczne i diagnostyczne, zawarte w nowym programie ? mam nadzieję, że w wielu przypadkach będą one skuteczne ? natomiast tam, gdzie nie będzie powodzenia, powinna być możliwość skorzystania z in vitro. Program jest dobry, ale na pewno nie rozwiąże wszystkich problemów.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł W ginekologii i położnictwie jest wiele do zrobienia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.