Zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego na 2025 rok to nie tylko aktualizacja danych. To nowa strategia mierzenia się z epidemią otyłości, lepsze wsparcie psychologiczne dla pacjentów i lepsza organizacja opieki diabetologicznej. O tym, co może realnie zmienić codzienność osób z cukrzycą, opowiada prof. Irina Kowalska

Co zmienia się w leczeniu i diagnozie cukrzycy od 2025 roku?

Rok 2025 przynosi szereg kluczowych aktualizacji w zaleceniach Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Nowe zalecenia PTD to efekt pracy zespołów eksperckich, oparty na najnowszych badaniach naukowych i klinicznych. Zmiany dotyczą m.in. prewencji cukrzycy typu 2, opieki psychologicznej, terapii cukrzycy typu 1, zasad leczenia nadciśnienia tętniczego oraz leczenia otyłości i zaburzeń metabolicznych.

Zacznijmy od prewencji. Jakie nowe podejście proponuje PTD w tym obszarze?

Całkowicie przebudowano rozdział poświęcony profilaktyce i opóźnianiu rozwoju cukrzycy. Oprócz zaleceń dotyczących stylu życia pojawiła się rekomendacja farmakoterapii u osób z otyłością i stanem przedcukrzycowym, jeśli zmiany behawioralne nie przynoszą oczekiwanych efektów. Wskazano trzy leki: liraglutyd, semaglutyd i tirzepatyd, które wykazały skuteczność w zapobieganiu cukrzycy typu 2. Nowe zalecenia uwzględniają także farmakoterapię otyłości u osób bez cukrzycy w kontekście redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego.

Czy zmiany dotyczą również diagnostyki i badań przesiewowych?

Zdecydowanie tak. Kładziemy większy nacisk na wczesne wykrywanie choroby, zwłaszcza u osób z grup ryzyka. Zachęcamy do regularnych badań przesiewowych z wykorzystaniem nowoczesnych narzędzi oraz aktualnych kryteriów diagnostycznych.

W nowym dokumencie dużą uwagę poświęcono także wsparciu psychologicznemu. Co dokładnie się zmieniło?

Psycholog powinien być integralną częścią zespołu terapeutycznego w diabetologii. Już na pierwszej wizycie powinna zostać przeprowadzona ocena stanu psychicznego pacjenta, najlepiej przy udziale psychologa. Rekomendujemy użycie wystandaryzowanych narzędzi, takich jak skale czy kwestionariusze. Szczególną uwagę zwracamy na stres cukrzycowy (diabetes distress – DD), czyli przewlekłe negatywne emocje związane z cukrzycą, w tym depresję, lęk i tzw. wypalenie cukrzycowe.

Jakie nowości pojawiły się w leczeniu cukrzycy typu 1?

Zaktualizowaliśmy rekomendacje dotyczące stosowania leków nieinsulinowych, m.in. inhibitorów SGLT2 i agonistów receptora GLP-1 z innych wskazań niż obniżanie stężenia glukozy. W przypadku konieczności zastosowania leków z tych grup u pacjentów z cukrzycą typu 1 ze wskazań innych niż bezpośrednio przeciwhiperglikemiczne (wskazania kardiologiczne, nerkowe, leczenie otyłości) konieczna jest ścisła, bieżąca adaptacja insulinoterapii. Rekomendujemy także nowoczesne metody monitorowania glikemii oraz edukację. Dodatkowo zwracamy uwagę, że u części osób z cukrzycą typu 1, korzystających z nowoczesnych metod monitorowania glikemii, można dążyć do bardziej ambitnego celu terapeutycznego, jakim jest czas spędzony w wąskim zakresie terapeutycznym (time in tight range – TITR) 70–140 mg/dl. Wskazane jest wówczas uwzględnienie stopnia wyedukowania pacjenta, jego zaangażowania w leczenie, technologii, jakimi dysponuje oraz profilu psychologicznego.

Wspomniała pani o aktualizacjach w leczeniu otyłości. Na czym one polegają?

Leczenie otyłości – zarówno farmakologiczne, jak i chirurgiczne – stało się integralnym elementem terapii cukrzycy typu 2. Po raz pierwszy w zaleceniach pojawiły się także wytyczne dotyczące choroby stłuszczeniowej wątroby związanej z zaburzeniami metabolicznymi (MASLD), która często towarzyszy cukrzycy i przez lata może przebiegać bezobjawowo, prowadząc do marskości.

Choć zmienia się podejście do farmakoterapii, musimy pamiętać o wytycznych dotyczących diety. Jako element terapii behawioralnej dieta nadal stanowi fundament leczenia obu typów cukrzycy. Podtrzymujemy zalecenia zdrowej diety i aktywności fizycznej, dostosowując je do aktualnej wiedzy naukowej.

Z jakimi barierami najczęściej mierzą się dziś pacjenci z cukrzycą w Polsce?

Wciąż nierozwiązanym problemem pozostaje brak refundacji osobistych pomp insulinowych dla osób z cukrzycą typu 1 po 26. roku życia, choć mamy nadzieję na pozytywną opinię Ministerstwa Zdrowia. Pacjenci mają również ograniczony dostęp do edukatorów diabetologicznych, dietetyków i psychologów. Poprawy wymaga organizacja ambulatoryjnej opieki specjalistycznej w diabetologii oraz świadczenia szpitalnych w diabetologii. Dużym problemem jest też ciągle leczenie zespołu stopy cukrzycowej.

Które obszary diabetologii wymagają dziś najpilniejszych interwencji?

Priorytetem powinna być reorganizacja poradni diabetologicznych oraz zapewnienie pacjentom w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej dostępu do kompleksowego zespołu terapeutycznego. Bardzo potrzebujemy porad edukacyjnych, dietetycznych, psychologicznych. Konieczna jest także adekwatna wycena specjalistycznych świadczeń szpitalnych w diabetologii. W przypadku powikłań, takich jak zespół stopy cukrzycowej, potrzebujemy dalszego rozwoju wyspecjalizowanych ośrodków. Obiecujące doświadczenia z programu pilotażowego w szpitalu w Szamotułach doprowadziły do rozszerzenia programu na kolejne 6 placówek, co bardzo doceniamy, ale nadal nie obejmuje on całego kraju i jest to pilotaż.

Jak wyglądałaby idealna opieka, gdyby system działał bez barier?

W idealnym modelu pacjent ma dostęp do pełnego zespołu terapeutycznego: diabetologa, edukatora, dietetyka i psychologa. Niezwykle ważne jest także umożliwienie pacjentom korzystania z nowoczesnych leków i technologii zgodnie z rzeczywistymi potrzebami klinicznymi, bez barier refundacyjnych.

Gdyby miała pani wskazać jedną zmianę, która realnie poprawiłaby jakość życia pacjentów, co by to było?

Nie potrafię wskazać jednej. Kluczowe są dobra organizacja opieki diabetologicznej, edukacja i wsparcie psychologiczne, ponieważ cukrzyca to choroba na całe życie, towarzysząca pacjentowi 24 godziny na dobę. Równie istotna jest profilaktyka cukrzycy typu 2, w szczególności poprzez skuteczne przeciwdziałanie otyłości.

W jakim kierunku, według pani, zmierza leczenie cukrzycy w perspektywie najbliższej dekady?

W przypadku cukrzycy typu 1 celem jest prewencja. Dziś potrafimy już zidentyfikować osoby z grupy ryzyka, ale nie potrafimy jeszcze skutecznie zapobiegać chorobie. Leczenie staje się jednak coraz bardziej zaawansowane. Coraz bliżej nam do momentu, w którym sztuczna trzustka stanie się codziennością. Już dziś stosujemy hybrydowe pompy insulinowe. Pełna automatyzacja to kwestia czasu.

W cukrzycy typu 2 naszym głównym przeciwnikiem pozostaje epidemia otyłości: 80–90 procent przypadków tej choroby ma z nią bezpośredni związek. Według badania WOBASZ II (2013–2014 rok) odsetek osób z cukrzycą w Polsce wynosił 8–9 proc. Natomiast w badaniu Białystok Plus opublikowanym w 2023 roku – jest to już niemal 14 proc. Prognozy są jednoznaczne: liczba pacjentów z cukrzycą w Polsce będzie rosnąć. Dlatego tegoroczne zalecenia to nie tylko nowelizacja wytycznych. To apel o działanie.

Prof. dr hab. n. med. Irina Kowalska, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Metabolicznych Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego

Rozmawiała: Ewa Wojciechowska

Artykuł Tegoroczne zalecenia PTD: apel o działanie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Januszem Gumprechtem z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Od jak dawna PTD przygotowuje zalecenia? W jakim celu powstają i kto je opracowuje?

Od roku 2005 Polskie Towarzystwo Diabetologiczne przygotowuje i publikuje zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u osób z cukrzycą. Pomysłodawcą i inicjatorem tworzenia zaleceń był w roku 2004 prof. Jacek Sieradzki, ówczesny prezes PTD. Pierwszym przewodniczącym Zespołu PTD ds. Zaleceń został śp. prof. Władysław Grzeszczak. Kolejnymi pełnomocnikami Zarządu Głównego PTD ds. Zaleceń Klinicznych byli prof. Leszek Czupryniak, prof. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz i prof. Irina Kowalska. Aktualne zalecenia są efektem pracy zespołowej niemal 50 ekspertów z różnych dziedzin medycyny.
Corocznie aktualizowane wytyczne mają podążać za wynikami najnowszych badań klinicznych oraz wspierać lekarzy w codziennej praktyce.

Jakie są obecnie docelowe wartości ciśnienia tętniczego rekomendowane przez PTD?

Zalecana wartość ciśnienia tętniczego krwi u osób z cukrzycą wynosi ≤ 130/80 mmHg. U osób ≥ 65. roku życia rekomendowane jest utrzymywanie ciśnienia skurczowego w zakresie 130–139 mmHg.

W najnowszych zaleceniach ujednolicono pojęcie monitorowania stężenia glukozy, rezygnując ze zróżnicowania na systemy pracujące w czasie rzeczywistym i metodą skanowania. Dlaczego?

Systemy ciągłego monitorowania stężenia glukozy (CGM) zwiększają bezpieczeństwo i skuteczność leczenia, zwłaszcza insulinoterapii, oraz poprawiają komfort życia i jakość opieki nad osobami z cukrzycą. Biorąc pod uwagę postęp, który dokonał się w tym zakresie, i fakt, że wszystkie dostępne aktualnie systemy – w tym te wcześniej wykorzystujące metodę skanowania – działają już w czasie rzeczywistym, w tegorocznych zaleceniach ujednolicono pojęcie monitorowania stężenia glukozy, rezygnując z wcześniejszego zróżnicowania na systemy pracujące w czasie rzeczywistym i metodą skanowania. Dodano natomiast zalecenia dotyczące indywidualizacji podejścia do monitorowania stężenia glukozy oraz przykładowe substancje mogące zakłócać odczyt stężenia glukozy za pomocą systemów CGM.

Rozdział 6. bieżących zaleceń wprowadza rekomendację, że bardzo istotną rolę edukacyjną w optymalizacji diety, szczególnie w zakresie efektu glikemicznego posiłków, we wszystkich typach cukrzycy odgrywają systemy CGM.

Terapia behawioralna jest niezbędnym elementem leczenia wszystkich osób z rozpoznaną cukrzycą, w każdym wieku. Prawidłowe żywienie oraz aktywność fizyczna mają istotne znaczenie w poprawie ogólnego stanu zdrowia oraz prewencji i leczeniu przewlekłych powikłań cukrzycy. Bardzo istotną rolę edukacyjną w optymalizacji diety, szczególnie w zakresie efektu glikemicznego posiłków oraz aktywności fizycznej odgrywają właśnie systemy CGM. Są one znakomitym narzędziem wykorzystywanym zarówno w czasie rzeczywistym, jak i do retrospektywnej oceny wpływu stylu życia, diety i podejmowanego wysiłku fizycznego, a także podjętych interwencji terapeutycznych na glikemię.

Co zalecenia na rok 2024 mówią o hybrydowych pompach insulinowych pętli zamkniętej?

Zalecanym modelem leczenia cukrzycy typu 1 jest intensywna funkcjonalna insulinoterapia przy zastosowaniu wielokrotnych, podskórnych dawek insuliny lub ciągłego podskórnego wlewu insuliny (CSII) prowadzonego za pomocą osobistej pompy insulinowej, przy czym największą skutecznością w optymalizacji kontroli metabolicznej oraz poprawie jakości życia cechują się hybrydowe pompy insulinowe pętli zamkniętej (HCL). Stanowią one efektywne połączenie technologii CSII i CGM.
Pompy HCL można stosować na każdym etapie leczenia cukrzycy, niezależnie od wcześniejszych technologicznych doświadczeń pacjenta. Przy ich stosowaniu można spodziewać się istotnej poprawy glikemii u każdego pacjenta z cukrzycą typu 1 niezależnie od wyników uzyskiwanych przed wdrożeniem tej technologii. Trzeba również podkreślić, że dla wielu pacjentów z cukrzycą typu 1, którzy przez lata z różnych powodów nie mogli uzyskać dobrego czy nawet akceptowalnego wyrównania glikemii, zastosowanie HCL może być jedynym sposobem na poprawę wyrównania metabolicznego i ograniczenie ryzyka wystąpienia powikłań choroby.

Jakie miejsce w zaleceniach zajmują agoniści receptora GLP-1/GIP? Czy stają się one złotym standardem leczenia cukrzycy? A jakie miejsce w zaleceniach zajmuje metformina?

Jako leki pierwszego wyboru przy rozpoczynaniu leczenia farmakologicznego w cukrzycy typu 2 należy rozważyć w pierwszej kolejności, obok inhibitora SGLT2, agonistę receptora GLP-1 lub metforminę w zależności od stopnia ryzyka sercowo-naczyniowo-nerkowego. U pacjentów z udokumentowaną miażdżycową chorobą sercowo-naczyniową, niewydolnością serca, przewlekłą chorobą nerek lub współistnieniem wielu czynników ryzyka sercowo-naczyniowego wybór powinien uwzględniać w pierwszej kolejności efekt sercowo-naczyniowy i nefroprotekcyjny prezentowany przez leki z grupy GLP-1 RA. U pacjentów z przewlekłą chorobą nerek i niewydolnością serca należy preferować wybór SGLT2i, a w przypadku przeciwwskazań do ich stosowania powinno się stosować GLP-1RA. U pacjentów z rozpoznaną miażdżycową chorobą sercowo-naczyniową lub licznymi czynnikami ryzyka należy rozważać zastosowanie obu klas leków. GLP-1RA powinny także być rozpatrywane jako pierwsza terapia iniekcyjna w cukrzycy typu 2 (po uwzględnieniu możliwości finansowych pacjenta oraz tolerancji leków).
Również w przypadku współistnienia otyłości wskazane jest preferowanie agonisty receptora GLP-1 lub podwójnego agonisty receptorów GIP/GLP-1, który w chwili obecnej ma rejestrację do leczenia zarówno otyłości, jak i cukrzycy typu 2.
Metformina w aktualnych zaleceniach przestała być lekiem pierwszorzutowym w terapii cukrzycy typu 2. Należy jednak podkreślić, że nie ma danych sugerujących, że stosowania metforminy nie należy rozpoczynać wkrótce po rozpoznaniu cukrzycy. U pacjentów bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego należy bezwzględnie rekomendować rozpoczęcie stosowania nowszych leków przeciwhiperglikemicznych przynoszących korzyści sercowo-naczyniowe, niezależnie od kontroli glikemii lub docelowej wartości HbA1c. Jednak koszt często pozostaje głównym czynnikiem decydującym o wyborze terapii.

Jakie zmiany w aktualnych zaleceniach PTD są najważniejsze dla najmłodszych pacjentów z cukrzycą?

W głównych rekomendacjach dotyczących cukrzycy u dzieci i młodzieży podkreślono zalecenie stosowania systemów automatycznego podawania insuliny od momentu zachorowania. Wskazano również, że inne systemy powinny być rozważane dopiero w przypadku braku możliwości ich zastosowania i że wówczas preferowane są systemy z funkcją automatycznego wstrzymania insuliny w predykcji hipoglikemii. Dodano także informację, że zaleca się oznaczanie przeciwciał przeciwko komórkom beta wysp trzustkowych u osób z rodzinnym obciążeniem cukrzycą typu 1 w celu wykrycia cukrzycy w stadium przedklinicznym, co w połączeniu z corocznym monitorowaniem w kierunku progresji choroby pozwala na istotne zmniejszenie ryzyka występowania następstw hiperglikemii, łagodniejsze wprowadzanie insulinoterapii oraz udział w projektach badawczych w kierunku prewencji rozwoju cukrzycy do stadium klinicznego.
Podkreślono ponadto, że u dzieci z cukrzycą typu 2 po wyrównaniu ostrych zaburzeń metabolicznych oraz wstępnej normalizacji glikemii należy wycofać się z leczenia insuliną i zastosować metforminę, a w przypadku braku jej skuteczności dołączyć drugi lek przeciwhiperglikemiczny (agonistę receptora GLP-1 i/lub inhibitor SGLT2).
Zwrócono także uwagę na konieczność zastosowania systemów CGM u pacjentów z cukrzycą typu 1 z nieświadomością hipoglikemii lub z częstymi niedocukrzeniami. Wskazano, aby w zakresie opieki psychologicznej stres związany z cukrzycą oceniać również u rodziców/opiekunów. Dołożono przy tym nowy podrozdział, w którym szczegółowo opisano zasady postępowania podczas zabiegów w sedacji lub znieczuleniu ogólnym u dzieci z cukrzycą.

red. Ewa Podsiadły-Natorska

Artykuł Najważniejsze zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego na 2024 rok pochodzi z serwisu Świat Lekarza.