Rozmowa z prof. Dariuszem M. Kowalskim, kierownikiem Oddziału Zachowawczego Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Centrum Onkologii w Warszawie.

Jakie znaczenie ma właściwie przeprowadzona diagnostyka dla rokowania chorego na zaawansowanego niedrobnokomórkowego raka płuca?

Po przeprowadzeniu adekwatnej diagnostyki jesteśmy w stanie zalecić chorym odpowiednie metody leczenia spersonalizowanego. Konieczne jest wykonanie zarówno badań patomorfologicznych, jak i biomolekularnych, podczas których wykrywamy określone zaburzenia molekularne. Gdy je znajdziemy, możemy podawać chorym leki ukierunkowane molekularnie albo leki immunokompetentne, odblokowujące układ odpornościowy.

Wspominał Pan, że w Centrum Onkologii są chorzy już od kilku lat leczeni immunoterapią z bardzo dobrym skutkiem. Czy rzeczywiście widać spektakularne efekty takiego leczenia?

Immunoterapia została uznana przez Amerykańskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej za jedną z pięciu przełomowych terapii w ciągu całych dziejów medycyny. Druga rzecz: dwóch odkrywców cząstek PD i PDL w 2018 roku otrzymało Nagrodę Nobla. Immunoterapia to całkowicie nowe podejście do leczenia. To nie jest niszczenie komórek nowotworowych przez podawanie im toksyn, jak to było w chemioterapii, tylko uaktywnianie własnego układu immunologicznego. To zmiana koncepcji leczenia.

Przypomnę, że w przypadku nowotworów płuca są zarejestrowane dwie grupy leków immunokompetentnych. Pierwsza to przeciwciała monoklonalne skierowane przeciwko receptorowi programowanej śmierci, czyli anty-PD-1. Druga to przeciwciała skierowane przeciwko jego ligandowi, czyli substancji, która aktywuje ten receptor, czyli anty-PD-L1. Receptory PD-1, receptory programowanej śmierci typu 1, to są tzw. negatywne receptory postymulujące. Gdy układ immunologiczny dostaje sygnał aktywizujący od komórki prezentującej antygen, że limfocyty powinny się dzielić, gdyż ?pojawił się wróg?, to w tym samym czasie pobudzane są receptory negatywne, które ten sygnał blokują. Jednym z tych receptorów negatywnych jest receptor PD-1. Jest on aktywowany, żeby nie było nadmiernej aktywności immunologicznej. Komórki nowotworowe uwielbiają nadmiernie pobudzać ten receptor, wyhamowując jakąkolwiek odpowiedź immunologiczną.

Zastosowanie przeciwciała monoklonalnego, które zablokowuje ten szlak sygnałowy, powoduje, że układ immunologiczny reaktywuje się i zaczyna znów rozpoznawać i zwalczać komórki nowotworowe. W efekcie sam układ immunologiczny niszczy komórki nowotworowe.

Jeden z leków z zakresu immunoterapii jest stosowany w pierwszej linii leczenia niedrobnokomórkowego zaawansowanego raka płuca. Rezygnuje się więc w ogóle z chemioterapii pierwszej linii. Jak bardzo poprawia się rokowanie pacjenta, jeśli immunoterapię zastosuje się tak wcześnie, czyli jeszcze przed chemioterapią?

Jak na razie, tylko jeden lek ma rejestrację w leczeniu w pierwszej linii ? pembrolizumab, czyli przeciwciało monoklonalne skierowane przeciw receptorowi programowanej śmierci typu 1, czyli anty-PD-1. Lek blokuje interakcje między PD-1 a jego ligandami PD-L1 i PD-L2, aktywując tym samym limfocyty T, które mogą wpływać zarówno na komórki nowotworowe, jak i na zdrowe komórki. W badaniu KEYNOTE-024 porównywano w obserwacjach wieloletnich chorych, którzy dostawali chemioterapię oraz otrzymujących pembrolizumab w monoterapii w pierwszej linii leczenia. Niedawno ukazała się pełna publikacja z ponad trzyletniej obserwacji tej grupy chorych. Porównywano zastosowanie tego leku w grupie chorych, u których ekspresja PD-L1 była bardzo wysoka w dużej liczbie komórek nowotworowych: 50 proc. i więcej. Różnica w czasie całkowitego przeżycia była ponad dwukrotna. Po zastosowaniu klasycznej chemioterapii było to niecałe 14 miesięcy, a po zastosowaniu pembrolizumabu w pierwszej linii: powyżej 30 miesięcy. Mam nadzieję, że ta różnica będzie się utrzymywała i odsetek chorych, którzy odpowiadają na to leczenie, cały czas będzie bardzo wysoki.

Wysoka ekspresja PD-L1 występuje u około 30 chorych. W USA jest już zarejestrowane połączenie pembrolizumabu z chemioterapią u chorych, u których nie ma wysokiej ekspresji PD-L1.

Tak dobre efekty są spowodowane właśnie tym, że lek jest stosowany już w pierwszej linii, a więc nie są to chorzy ?przeleczeni? wieloma terapiami?

Tak, to jest pierwsza linia leczenia, inna jest więc u tych chorych tolerancja leku, inne skutki uboczne. Oczywiście, zawsze powtarzam, że muszą to być chorzy w dobrym stanie ogólnym. To nie jest tak, że przychodzi umierający chory, podajemy mu lek i on od razu wyzdrowieje. To nie jest leczenie ratunkowe, które pomoże każdemu choremu w ciężkim stanie.

Immunoterapia nie ma działań niepożądanych?

Każdy lek ma określone działania niepożądane, również leki immunokompetentne. To nie jest jednak chemioterapia, nie pojawiają się takie skutki uboczne jak silne nudności, wymioty, utrata owłosienia. W przypadku immunoterapii jest dużo mniejsze ryzyko działań niepożądanych w stopniu trzecim i czwartym według skali CTC, czyli common toxicity criteria, niż klasycznej chemioterapii, jednak mogą one też wystąpić. Działania niepożądane mogą wynikać z nadmiernej aktywacji układu immunologicznego, mogą więc np. wystąpić autoimmunologiczne zapalenie wątroby, płuc, nerek czy jelita grubego. W przypadku zaistnienia takiego działania niepożądanego, należy szybko wdrożyć odpowiednie leczenie.

Mimo to te leki są bezpieczniejsze niż chemioterapia?

To nie tylko moje zdanie, wszyscy o tym wiedzą. Immunoterapia to jest naprawdę przełom w leczeniu. W ciągu ostatnich 15 lat w leczeniu raka płuca nie zarejestrowano żadnego klasycznego leku, cytostatyku. Wszystko to były albo leki ukierunkowane molekularnie, albo immunokompetentne, czyli immunoterapia.

Pembrolizumab jest stosowany tylko w pierwszej linii leczenia?

Na razie jest on jedynym lekiem zarejestrowanym w pierwszej linii leczenia przy wysokim odsetku komórek nowotworowych z wysoką ekspresją receptora

PD-L1. Lek podaje się we wlewach dożylnych co 21 dni, regularnie obserwując chorego. Można go podawać do progresji choroby albo do pojawienia się nieakceptowalnej toksyczności. Z tego wynika, że możemy leczyć w ten sposób chorych bardzo długo.

Jest on również aktywny w drugiej i trzeciej linii leczenia, tak samo jak atezolizumab i niwolumab, ma taką rejestrację na świecie, tylko że w Polsce nie ma go jeszcze w programie lekowym do stosowania w drugiej czy trzeciej linii. W drugiej linii leczenia w Polsce możemy w przypadku raka płaskonabłonkowego podawać niwolumab, a w przypadku wszystkich typów raka niedrobnokomórkowego ? atezolizumab.

Czy ma Pan możliwości stosowania wszystkich nowych leków, które znajdują się obecnie w programie lekowym?

Tak, w Centrum Onkologii mam możliwość stosowania wszystkich leków, które obecnie są w programie lekowym, jeśli chory spełnia kryteria włączenia do programu. Uważam zresztą, że są to tak wysublimowane leki, że powinno się je stosować w wyspecjalizowanych ośrodkach. To bardzo dobre leki, tylko trzeba je bezpiecznie stosować.

Czy to prawda, że w niektórych ośrodkach przedłużająca się diagnostyka powoduje, że część chorych nie może skorzystać z nowoczesnych terapii?

Niestety, jest taki problem. Dlatego diagnostyka powinna być wykonywana szybko, w dobrych ośrodkach, jednoczasowo. Nie powinno się najpierw zlecać jednego badania, a dopiero potem drugiego czy trzeciego. My zlecamy od razu wszystkie badania panelowe, a potem ? w zależności od uzyskanego wyniku ? dobieramy leczenie. Wszystkie badania są wykonywane z jednego materiału. Według standardów europejskich, ta diagnostyka powinna być zakończona w ciągu tygodnia-dwóch.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Immunoterapia to naprawdę przełom w leczeniu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Z prof. Markiem Wojtukiewiczem, kierownikiem Kliniki Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku i ordynatorem Oddziału Onkologii Klinicznej z Pododdziałem Chemioterapii Dziennej Białostockiego Centrum Onkologii, rozmawia Katarzyna Pinkosz.

Rak jelita grubego to drugi pod względem umieralności nowotwór w Polsce. Co można by zrobić, aby ograniczyć śmiertelność z jego powodu?

To nie tylko drugi nowotwór pod względem umieralności, ale też drugi pod względem częstości zachorowań. Tak jest również w Europie. Rak jelita grubego częściej występuje w krajach dobrobytu, gdzie ludzie żyją dostatnio.

Czyli styl życia ma największy wpływ na zachorowanie?

To jedna z głównych przyczyn. Na nowotwór jelita grubego chorują ludzie starsi ? 85-90 proc. zachorowań dotyczy osób po 60. roku życia, a zaledwie 1,5 proc. ? przed 40. rokiem życia. To jednak się zmienia, w najbliższych latach zachorowalność wśród ludzi młodych ma zwiększyć się o 90 proc. Można za to winić niezdrowy tryb życia. Jest kilka przyczyn raka jelita grubego, z którymi na szczęście możemy walczyć. To niewłaściwa dieta, która zwiększa bardzo istotnie ryzyko zachorowania na ten nowotwór: zawierająca tłuszcze zwierzęce, mięso czerwone, małą ilość błonnika. Drugim czynnikiem ryzyka jest brak ruchu. Kolejne to: otyłość lub nadwaga, palenie papierosów, picie alkoholu. Są również pewne czynniki genetyczne, które predysponują do rozwoju tego nowotworu, np. polipowatość rodzinna, zespół Lyncha, a także choroby zapalne jelit, np. choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, ale także cukrzyca, uprzednio przebyte choroby nowotworowe, etc.

Wprowadzenie badań przesiewowych, takich jak kolonoskopia, daje szansę na wcześniejsze wykrycie, ale też uniknięcie zachorowania?

Na tysiąc wykonanych kolonoskopii można zapobiec około 30 zachorowaniom na raka jelita grubego, czyli jest to metoda bardzo efektywna. Z badań przesiewowych płyną istotne korzyści i w tym tkwi jeden z najistotniejszych kluczy do sukcesu. Raki jelita grubego rozwijają się na podłożu polipów. Proces rozwoju raka trwa od 7 do 12 lat. Ustalono, że ok. 95-100 proc. raków jelita grubego rozwija się z polipów, przy czym ok. 10 proc. polipów przekształci się w raka. Trzeba pamiętać, że polipy są wykrywane w badaniach kolonoskopowych u mniej więcej 25 proc. osób, które poddają się tym badaniom, a są w wieku powyżej 50 lat. W czasie badania może być usunięty nie tylko polip, ale nawet niewielki rak, który jest w polipie. Kolonoskopia jest procedurą zarówno diagnostyczną, jak i profilaktyczną, a niekiedy także leczniczą.

U 25 proc. pacjentów rak jelita grubego jest rozpoznawany dopiero, gdy pojawią się przerzuty. Jak wtedy można pomóc?

Jeśli kolonoskopia jest wykonywana w programie badań przesiewowych, to wykrywalność raków we wczesnym stadium zaawansowania (stadium I albo II) wynosi ok. 75 proc. Czyli ? wykrytych nowotworów jest w pierwszych stadiach, kiedy nie było jeszcze żadnych objawów. Badania przesiewowe są przeznaczone dla osób, u których nie ma objawów. Przeżycia w przypadku zaawansowania wczesnego (stadium zero) są zupełnie inne niż w przypadku nowotworów zaawansowanych. Pięć lat przeżywa 100 proc. pacjentów.

Jest pięć stadiów zaawansowania klinicznego raka jelita grubego, wliczając stadium zero. W stadium pierwszym, okres 5 lat przeżywa od ok. 85 do 100 proc. chorych. Z kolei w stadium drugim ? od ok. 50 do 80 proc. chorych. Jeżeli choroba jest rozsiana, czyli jest to stadium czwarte, wówczas 5 lat przeżywa mniej niż 5 proc. chorych. Dlatego tak ważne jest wczesne wyrycie nowotworu. W Polsce mamy świetny, wręcz modelowy, program badań przesiewowych, niestety korzysta z niego mniej niż 20 proc. osób uprawnionych do kolonoskopii.

Wczesny nowotwór można usunąć chirurgicznie. A jeśli są już odległe przerzuty?

Jeżeli są odległe przerzuty, również można stosować leczenie chirurgiczne, podobnie jak radioterapię, jednak tylko jako leczenie paliatywne, natomiast podstawową metodą leczenia jest terapia systemowa, czyli chemioterapia, albo połączenie jej z leczeniem ukierunkowanym na cele molekularne, z wykorzystaniem przeciwciał monoklonalnych.

Jakie w tej chwili są możliwości leczenia w Polsce zaawansowanego raka jelita grubego?

Od mniej więcej półtora roku możliwości leczenia w tym zakresie poprawiły się dość znacznie, dzięki zmianom dokonanym w programie lekowym. Aktualnie chorzy mają dostęp do leków ukierunkowanych na cele molekularne w pierwszej i drugiej linii leczenia. Obecnie do wyboru są trzy preparaty w pierwszej linii leczenia ? dwa przeciwciała monoklonalne przeciwko receptorowi czynnika wzrostu naskórka (EGFR) ? cetuksymab i panitumumab ? i jedno przeciwciało przeciwko czynnikowi wzrostu śródbłonka naczyń, czyli przeciwko VEGF ? bewacyzumab. W drugiej linii z kolei mamy do dyspozycji leczenie antyangiogenne. Dostępne są dwa preparaty ? wspomniany wcześniej bewacyzumab oraz preparat, który jest białkiem fuzyjnym, składającym się z zewnątrzkomórkowych domen receptorów typu 1 i 2 dla VEGF połączonych z fragmentem Fc ludzkiej immunoglobuliny (preparat ten wiąże się z cząsteczkami VEGF i nie zezwala na ich interakcję z natywnymi receptorami). W nowotworze, na skutek wytworzenia nieprawidłowych (zarówno pod względem morfologicznym, jak i czynnościowym) naczyń dochodzi do wzrostu ciśnienia wewnątrztkankowego, w związku z czym leki, a w szczególności substancje wielkocząsteczkowe, nie mogą dostać się do komórek nowotworowych i ich zniszczyć. Zastosowanie leków antyangiogennych umożliwia zmniejszenie ciśnienia wewnątrztkankowego w guzie i tym samym skuteczniejsze leczenie.

Tak więc w Polsce możliwe jest zastosowanie leczenia ukierunkowanego na cele molekularne w pierwszej i drugiej linii zaawansowanego raka jelita grubego ? z pewnymi restrykcjami, które wynikają z konstrukcji programów lekowych. Nie ma natomiast dostępności do nowych leków w trzeciej i czwartej linii terapii.

Czyli to są chorzy po drugim nawrocie choroby? W jakim są stanie ogólnym?

Tak, to są albo chorzy po drugim nawrocie choroby, albo tacy pacjenci, u których progresja choroby pojawiła się już w trakcie leczenia drugiej linii. Dla tych chorych potrzebny jest lek o innym mechanizmie działania. Dwa takie leki są dostępne: pierwszy to regorafenib, a drugi to połączenie dwóch substancji: triflurydyny i tipiracylu.

Wytyczne europejskich i światowych towarzystw naukowych zalecają stosowanie w trzeciej i czwartej linii leczenia preparatu zawierającego triflurydynę i tipiracyl, przy czym lekiem działającym jest triflurydyna, a tipiracyl jest substancją, która hamuje enzym rozkładający triflurydunę i tym samym wydłuża okres półtrwania tego leku, a zatem umożliwia dłuższe działanie leku i większy efekt przeciwnowotworowy. Te leki są dostępne w krajach zachodnich, niestety nie w Polsce.

Jeśli zaś chodzi o stan ogólny pacjentów, to coraz więcej spośród tych, którym moglibyśmy zaproponować trzeci etap leczenia, jest w bardzo dobrym stanie ogólnym i kwalifikowałoby się do leczenia. To osoby, które często mogą pracować, spełniać wszystkie funkcje w otoczeniu zawodowym, w środowisku i w rodzinie. Bardzo ważne jest to, że te preparaty są stosowane doustnie, dlatego chorzy mogliby normalnie funkcjonować, pracować. Niestety, w Polsce to nie jest możliwe, bo preparaty wciąż nie są refundowane. Coraz więcej chorych wie o tym, że w krajach zachodnich takie leczenie jest dostępne, natomiast w Polsce niestety nie. Konsekwencje wynikające z braku dostępu do takiej terapii są bardzo niekorzystne dla społeczeństwa, rodzin pacjentów, a przede wszystkim dla nich samych.

Wspomniał Pan, że leki w trzeciej i czwartej linii powinny być lekami o innym mechanizmie działania. A czy mógłby Pan powiedzieć, czym działanie tych leków różni się od zastosowanych na wcześniejszym etapie leczenia?

Regorafenib jest inhibitorem wielu kinaz, to lek podobny do innego preparatu, produkowanego przez tą samą firmę, sorafenibu. Natomiast ten drugi preparat, złożony, to połączenie triflurydyny i tipiracylu. Lek ten wbudowuje się do DNA nowotworu, w związku z czym zmniejsza się proliferacja komórek nowotworowych i nowotwór nie rośnie tak dynamicznie, jakby to wynikało z jego biologii. Triflurydyna/tipiracyl bezpośrednio hamuje wzrost guza i opóźnia progresję choroby. Ten lek jest bardzo potrzebny w codziennej praktyce klinicznej. Dodatkowo, jest dobrze tolerowany przez chorych, jest stosowany doustnie, a jego zastosowanie przekłada się na wskaźniki przeżycia. Wydłuża on bowiem czas przeżycia całkowitego i przeżycia bez progresji choroby, a także czas do pogorszenia się stanu ogólnego chorego. Często leki onkologiczne mają silnie wyrażone działania uboczne ? w tym przypadku silnych działań ubocznych niemal nie ma. Prawie 30 proc. chorych leczonych tym preparatem przeżywa rok, a warto zauważyć, że nie byli oni nim leczeni w trzeciej linii, tylko częstokroć w czwartej, piątej linii terapii, byli to więc chorzy intensywnie przeleczeni. Część chorych żyje jeszcze dłużej.

Czy dzięki nowoczesnym lekom i kolejnym liniom leczenia jest szansa, że nawet ten rozsiany rak staje się powoli chorobą przewlekłą?

Generalnie paradygmat leczenia onkologicznego zmienił się w ostatnich 10 latach. W przypadku choroby zaawansowanej nie chodzi już o zniszczenie wszystkich komórek nowotworowych, tylko o to, żeby organizm osoby chorej mógł w pewien sposób koegzystować z nowotworem. Niekoniecznie więc oczekujemy całkowitej remisji, czyli cofnięcia się wszystkich zmian, czy też częściowej remisji ? chociaż oczywiście tego pożądamy. Nawet stabilizacja choroby, czyli brak progresji, jest bardzo dobrym efektem. Prof. Judah Folkman, nieżyjący już twórca koncepcji angiogenezy i leczenia antyangiogennego, powiedział kiedyś, że nowotwory da się leczyć tak, jak choroby przewlekłe, np. nadciśnienie tętnicze czy cukrzycę. Artykuł miał tytuł ?Cancer without disease? czyli ?Rak bez choroby?. Oczywiście nie jest to stan ?bez choroby?, jednak należy zmienić nastawienie do leczenia nowotworów. Raka nie musimy usunąć, być może wystarczy stworzyć taką możliwość, żeby on się nie rozrastał. Chodzi o to, żeby na którymś etapie zahamować rozwój nowotworu. Oczywiście najlepsze byłoby wyeliminowanie nowotworu, jeśli jednak to nie jest możliwe, to celem staje się zatrzymanie postępu choroby nowotworowej, by człowiek mógł z nowotworem żyć przez lata, normalnie pracować, pełnić funkcje w rodzinie i jednocześnie się leczyć. Taka koncepcja przyświeca w tej chwili leczeniu ukierunkowanemu na cele molekularne. Kolejne opcje leczenia raka jelita grubego dają pacjentom szansę na dłuższe życie i dobrą jego jakość, dlatego niezwykle ważne jest to, żeby chorzy mogli z nich skorzystać.

Artykuł Rak bez choroby pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Prelegentka: mgr Olga Barbarska | Pracownia Badań nad Mlekiem Kobiecym i Laktacją, Klinika Neonatologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Zgodnie z zaleceniami organizacji międzynarodowych takich jak WHO (World Health Organization) czy ESPGHAN (The European Society for Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition), pokarm kobiecy jest pokarmem z wyboru dla grupy noworodków urodzonych przedwcześnie i długo leczonych. Jednocześnie, w przypadku niedoboru mleka biologicznej matki zalecane jest żywienie pokarmem honorowych dawczyń pochodzącym z banku mleka kobiecego.

Mleko kobiece w przypadku noworodków przedwcześnie urodzonych, które są głównymi beneficjentami banków mleka, stanowi nie tylko pokarm, ale również bezcenny lek. Związane jest to z występującymi w nim składnikami bioaktywnymi, do których należą m.in. czynniki immunologiczne, hormony i enzymy. Obecnie stosowana w bankach mleka metoda utrwalania pokarmu kobiecego, która polega na ogrzewaniu mleka w łaźni wodnej (temp. 62,5?C, 30 min.), zapewnia bezpieczeństwo mikrobiologiczne, jednak powoduje znaczne utraty niektórych spośród tych składników.

Na świecie prowadzone są liczne badania mające na celu udoskonalenie metod pasteryzacji oraz przechowywania pokarmu w bankach mleka kobiecego. Część badaczy zajmuje się optymalizacją warunków pasteryzacji poprzez krótkotrwałą pasteryzację w wysokiej temperaturze (HTST, High Temperature Short Time). Jednak większość zespołów badawczych testuje metody takie jak utrwalanie za pomocą wysokich ciśnień, inaczej paskalizacja (HPP, high pressure processing, pascalization) czy utrwalanie za pomocą promieniowania UV, które, jak już wiadomo, umożliwiają zachowanie większości składników bioaktywnych mleka.

W Polsce skupiamy się obecnie na połączeniu metody wysokich ciśnień z liofilizacją. Wstępne wyniki przeprowadzonych badań wykazały, że innowacyjna metoda w znacznie większym stopniu niż obecnie dostępne techniki pozwala na zachowanie cennych hormonów przyspieszających rozwój oraz regulujących gospodarkę energetyczną, takich jak HGF (hepatocyte growth factor) czy leptyna. Również aktywność enzymów takich jak lipaza, która wspomaga proces trawienia tłuszczów przez organizm noworodka, jest zachowana w ponad 70 proc., podczas gdy stosowane do tej pory metody pozwalały na zachowanie jedynie kilku procent tego składnika.

Innowacyjna metoda utrwalania mleka kobiecego pozwoli uzyskać pokarm-lek o optymalnym składzie dla noworodków przedwcześnie urodzonych. Mleko kobiece poddane tej metodzie może stanowić nie tyko pokarm dla beneficjentów banków mleka, ale również bazę do stworzenia nowoczesnego wzmacniacza mleka kobiecego. Preparat oparty na białku mleka kobiecego umożliwi eliminację z żywienia wcześniaków wszelkich preparatów zawierających białko krowie, których stosowanie jest obarczone skutkami ubocznymi takimi jak martwicze zapalenie jelit, nietolerancje pokarmowe czy alergie.

Wartości mleka kobiecego

Red. Marzena Sygut-Mirek | ?Rynek Zdrowia?

W Polsce każdego roku rodzi się ponad 300 tys. dzieci, z czego 5,5 proc. to dzieci z masą urodzeniową poniżej 2500 g. W tej grupie blisko połowa to dzieci ze skrajnie niską masą urodzeniową poniżej 1 kg. Śmiertelność urodzeniowa dla tej grupy dzieci jest bardzo wysoka i sięga 47 proc. Jest ona tym niższa, z im większą masą urodzeniową przyjdzie dziecko na świat. Stopień wcześniactwa wpływa bowiem na szereg nieprawidłowości, które ograniczają możliwości dziecka do przeżycia bez współczesnej medycyny. Są to m.in.: niedobór masy ciała, niedobór wzrostu, niedorozwój płuc, przedłużona żółtaczka noworodkowa, retinopatia wcześniacza i wiele innych. Na szczęście z tymi nieprawidłowościami coraz lepiej radzi sobie współczesna neonatologia. Nieocenioną rolę w pokonywaniu wspomnianych problemów odgrywa też mleko kobiece, które zostało uznane przez światowe instytucje medyczne, w tym WHO, UNICEF, Amerykańską Akademię Pediatrii, za niezwykle cenny lek, wspierający leczenie wcześniaków i dzieci chorych. Organizacje te uznają, że mleko kobiece pochodzące od dawczyń, odpowiednio pozyskane i przygotowane, jest bezpieczne dla noworodków. (?)

Obecnie mamy do czynienia z ponownym odkrywaniem wartości mleka kobiecego, produktu, którego znaczenie dla rozwoju ludzkiego potomstwa było znane i doceniane już w czasach starożytnych. W starożytnym Rzymie np. budowlę w kształcie kolumny nazwano Mleczną kolumną i uważa się, że było to miejsce, w którym ubodzy rodzice mogli otrzymać od organizacji publicznej mleko dla swoich niemowląt, a bogatsi rodzice znaleźć i zatrudnić mamkę, czyli kobietę trudniącą się karmieniem piersią cudzych dzieci. Tzw. mamczenie było zjawiskiem społecznym w każdej cywilizacji i figurowało nawet w rejestrze zawodów jako mamczarstwo. Co ciekawe, pierwsze zapisy o mamczarstwie w Polsce pochodzą już z roku 1220, kiedy powstały pierwsze szpitale dla chorych ubogich oraz dla nieślubnych i porzuconych dzieci, a mamki były zatrudniane w naszym kraju jeszcze na początku XX wieku. Wtedy jednak wymagania wobec mamek były już bardzo restrykcyjne i potencjalne dawczynie mleka musiały przechodzić badania lekarskie.

W tym też czasie zawód mamki zaczął zanikać, a w ich miejsce pojawiły się laktaria, czyli coś na kształt naszych współczesnych banków mleka kobiecego. Laktaria państwowe, będące częścią oddziałów położniczych, działały do lat 70., umożliwiając dzielenie się mlekiem. W latach 80. XX wieku, wraz z odkryciem HIV i możliwych dróg przenoszenia go, popyt na mleko kobiece spadł. W efekcie w 1999 roku zamknięto ostatnie w Polsce laktarium, a tym samym zawód mamki oficjalnie przestał istnieć.

W świetle tych informacji badania pani mgr Olgi Barbarskiej wpisują się w kierunek działań światowych instytucji medycznych, które uznają, że mleko dawczyń jest bezpieczne dla noworodków. Dzięki pracom mgr Barbarskiej mleko dawczyń staje się z jednej strony dużo bezpieczniejszym produktem, a z drugiej zachowuje większość cennych składników odżywczych.

Artykuł Zastosowanie nowoczesnych metod utrwalania mleka kobiecego w trosce o zachowanie jego właściwości terapeutycznych pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Anną Szaflarską-Popławską z Zakładu Endoskopii i Badań Czynnościowych Przewodu Pokarmowego Wieku Rozwojowego, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy.

Pani Profesor, o celiakii głośno zrobiło się stosunkowo niedawno, m.in. przy okazji glutenu, a konkretnie diety bezglutenowej, która stała się bardzo modna. W niektórych środowiskach osoby, które nie odmawiają sobie produktów zawierających gluten, są wręcz krytykowane. A wiem, co mówię, bo spotkałam się z takimi przypadkami. Czy istotnie gluten szkodzi? To prawda czy mit?

To jedno z białek zawartych w zbożach ? pszenicy, życie, jęczmieniu, owsie. Może szkodzić, ale tylko tym, którzy wykazują jego nietolerancję. Przy czym celiakia nie jest jedyną jednostką chorobową zależną od glutenu. Poza nią jest jeszcze alergia na gluten i nieceliakalna nadwrażliwość na to białko. Każda z tych chorób jest inna, każda występuje w różnym stopniu w populacji, choć łączy je właśnie gluten.

Z tego, co Pani powiedziała, wynika, że celiakia nie jest rodzajem alergii, a przecież często jest tak kojarzona.

I całkowicie niesłusznie. Celiakia, zwana też chorobą trzewną, jest chorobą o wielu, nie do końca poznanych twarzach, o podłożu autoimmunologicznym. Wcale nierzadko występuje ona u osób, które już jedną z takich chorób mają ? np. reumatoidalne zapalenie stawów, zapalenie tarczycy, cukrzycę typu 1 czy toczeń rumieniowaty. Jest chorobą na całe życie. Nieleczona prowadzi do wielu innych, niekiedy poważnych schorzeń, jak właśnie inne choroby z autoagresji czy nawet nowotwory, zwiększa bowiem ryzyko zwłaszcza nowotworów jelita cienkiego. W każdym razie patogeneza celiakii wciąż nie została dokładnie poznana, wciąż nie wiadomo, dlaczego u niektórych osób pojawia się ten rodzaj nietolerancji pokarmowej. W wielu ośrodkach nadal prowadzone są badania w tym kierunku.

Ale jej mechanizm jest znany?

Tak, gluten powoduje stan zapalny błony śluzowej jelita cienkiego, co prowadzi do uszkodzenia i zanikania kosmków jelitowych, a to z kolei upośledza wchłanianie składników odżywczych.

Jednym z mitów jest chyba i ten, że celiakia to choroba wieku dziecięcego, w związku z czym powinni się nią zajmować pediatrzy, ewentualnie alergolodzy.

Około 40-50 lat temu celiakia istotnie była traktowana jako choroba głównie występująca u dzieci i zajmowali się nią przede wszystkim pediatrzy. Jednak coraz częściej diagnozuje się ją u osób po 18. roku życia, a często w wieku 35-55 lat. Dziś można powiedzieć, że 50 proc. rozpoznań stawiają pediatrzy, a 50 proc. interniści i lekarze zajmujący się dorosłymi pacjentami. Tak więc leczeniem chorych na celiakię powinien się zajmować zespół specjalistów, to powinno być leczenie wielodyscyplinarne. Z tym że jeśli pacjent ma dodatkowe schorzenia, to oczywiście do procesu terapeutycznego powinien dołączyć specjalista w tej dziedzinie.

Ale szczególna rola przypada tu dietetykowi, bo podstawowa sprawa w terapii celiakii to wyłączenie z diety glutenu, a ten można dziś znaleźć nie tylko w produktach zbożowych.

Skoro celiakię rozpoznaje się i u dorosłych, czy to znaczy, że ktoś żyje z tą chorobą już od wielu lat, a zdiagnozowano ją u niego dopiero, gdy pojawiły się powikłania?

Jak najbardziej, zwłaszcza gdy w dzieciństwie miała łagodny przebieg. U około 30 proc. dorosłych, u których stwierdzono celiakię, mogła się ona pojawić w pierwszych latach życia.

Objawy celiakii najczęściej kojarzone są z takimi objawami jak biegunki, wzdęcia, spadek masy ciała, a w przypadku małych dzieci ? dodatkowo z wolniejszym wzrostem, powiększonym brzuchem. Czy to też jeden z mitów?

Tak, bo celiakia może się objawiać w bardzo różny sposób, szczególnie u dorosłych. Dlatego u nich często mija wiele lat, zanim zostanie postawiona prawidłowa diagnoza. U dorosłych może nawet nie być żadnych objawów ze strony układu pokarmowego, mogą za to występować objawy mało charakterystyczne, jak anemia, bladość skóry, bóle kości i stawów, nawracające poronienia lub niepłodność, owrzodzenia jamy ustnej, migreny, a niekiedy tylko osłabienie i wzmożona drażliwość.

O nietolerancjach pokarmowych, zwłaszcza o alergiach, mówi się, że są już prawie epidemią. Czy również w przypadku celiakii mamy do czynienia ze wzrostem zachorowań?

Taki wzrost obserwujemy. W krajach europejskich i pozaeuropejskich, gdzie oceniano częstość występowania celiakii, zauważalny jest wzrost zachorowań. Początkowo naukowcy wiązali to z coraz lepszą jej rozpoznawalnością, ale to jednak nie tak. Dlaczego tak się dzieje, pozostaje niewiadomą. Również nie wiemy, dlaczego kobiety chorują częściej niż mężczyźni, ten wskaźnik wynosi 2,5 do 1. Co ciekawe, u dzieci takiej tendencji nie ma. Częstość występowania celiakii w całej populacji to ok. 1,4 proc. Dzieci stanowią większość przypadków. U dzieci z woj. kujawsko-pomorskiego dodatnie wyniki serologiczne występowały u ok. 1 na 200 dzieci.

Skoro celiakia jest nietolerancją na gluten występujący w zbożach, to w krajach, gdzie produkty zbożowe są spożywane rzadko, celiakia nie powinna występować. I okazuje się, że to kolejny mit, bo występuje, np. w krajach azjatyckich?

Co prawda celiakię istotnie cechuje pewne uwarunkowanie geograficzne, jednak pojawia się ona i tam, gdzie przetworów zbożowych nie spożywa się tak często jak u nas. I to, jak np. w Japonii, wcale nierzadko. To dlatego, że jak już mówiłam, celiakia ma podłoże genetyczne i jeśli u kogoś występują geny predysponujące do zachorowania na tę chorobę, może zachorować, niezależnie od miejsca zamieszkania. A częstość występowania tych genów jest tam podobna jak u nas. Oczywiście na to, czy choroba się pojawi i rozwinie, ma wpływ wiele czynników.

Są teorie, że do tzw. czynników wyzwalających można zaliczyć spadek odporności po przebytej infekcji czy operacji, silny stres.

Tak, to prawda. Patogeneza celiakii jest wieloczynnikowa, a czynniki tzw. modyfikujące, np. stres, ciąża, zabieg operacyjny, nierzadko mają wpływ na ujawnienie się objawów choroby u osób z predyspozycją genetyczną. Innymi słowy, osoba choruje na celiakię, nie wiedząc o tym, bo nie ma żadnych objawów choroby, a dopiero dodatkowy czynnik, np. ciąża, powoduje wystąpienie objawów klinicznych i rozpoznanie celiakii.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Diagnoza

Celiakię rozpoznaje się na podstawie badań laboratoryjnych i biopsji śluzówki jelita cienkiego. Z pobranej próbki krwi wykonuje się oznaczenia aktywności swoistych przeciwciał przeciwko: endomysium mięśni gładkich (EmA), transglutanimazie tkankowej (tTG) i deamidowanej gliadynie (DGP). Biopsję jelita wykonuje się w trakcie badania endoskopowego. Inną metodą jest biopsja ssąca metodą kapsułkową, która nie wymaga wykonania endoskopii. W razie wątpliwości w diagnostyce wykonuje się także badania genetyczne.

Artykuł Celiakia to choroba o wielu twarzach pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Z prof. dr hab. Grażyną Rydzewską, prezesem Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, kierownikiem Kliniki Gastroenterologii z Pododdziałem Leczenia NZJ, CSK MSWiA w Warszawie i prof. dr. hab. Edwardem Frankiem, kierownikiem Kliniki Chorób Wewnętrznych, Endokrynologii i Diabetologii, CSK MSWiA w Warszawie, rozmawiają Anna Rogala i Paweł Kruś.

Wielu pacjentów z cukrzycą zgłasza się do gastrologów z powodu bólu brzucha. Do tej pory diagnozowano u nich gastroparezę lub polineuropatię. Mamy dowody, że u tych pacjentów znacznie częściej dochodzi do SIBO, czyli zespołu rozrostu flory bakteryjnej jelita cienkiego.

Kiedy chorego na cukrzycę boli brzuch, gdzie powinien się zgłosić? Do diabetologa czy gastroenterologa?

? Edward Franek: Diabetolodzy raczej nie zajmują się diagnostyką i leczeniem bólów brzucha. Kiedy podejrzewamy ostre zapalenie trzustki czy nawet przewlekłe zapalenie trzustki, kierujemy chorych do gastroenterologów. Wszystko zależy oczywiście od tego, jak intensywne i częste są te bóle.

Grażyna Rydzewska: Dlatego jako gastroenterolodzy mamy dużo pacjentów z bólami brzucha i z cukrzycą.

I zadajecie sobie pytanie, czy istnieją jakieś specyficzne przyczyny tych dolegliwości?

Grażyna Rydzewska: Duża grupa pacjentów z cukrzycą nie ma objawów polineurpatii ani typowych cech gastroparezy, a mimo wszystko zgłasza bóle brzucha. Jest to z pewnością wyzwanie dla gastroenterologów.

Pacjenci z cukrzycą mają częściej chorobę refluksową, czyli początki gastroparezy?

? Grażyna Rydzewska: Wstępne zaburzenia motoryki powodują zwiększoną częstość choroby refluksowej, wzdęć, bóli brzucha. W zależności od tego, czy to są wzdęcia, czy biegunki, kierujemy się w diagnostyce w stronę SIBO, jeśli zaś występuje zgaga lub odbijania, podejrzewamy chorobę refluksową.

Edward Franek: Warto dodać, że w diagnostyce różnicowej trzeba także uwzględnić inne przyczyny, które mogą powodować bóle brzucha u pacjentów z cukrzycą. Ja jako diabetolog biorę pod uwagę np. objawy brzuszne w przebiegu kwasicy ketonowej. Pamiętajmy, że u tych chorych częściej występują wszelkie zakażenia, także infekcje przewodu pokarmowego.

Czy SIBO może zostać wywołane jako skutek uboczny stosowania metforminy? Jeśli tak, który specjalista powinien zmienić lek? Diabetolog czy gastroenterolog?

Edward Franek: Zwykle to robi diabetolog. W praktyce wygląda to tak, że rozpoczyna on leczenie metforminą u każdego pacjenta ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 2. Jeżeli u pacjenta wystąpią bóle brzucha, wraca on do diabetologa. Wtedy diabetolog zmniejsza dawkę albo częstość podawania leku, albo włącza pochodną długodziałającą. Jednym słowem próbuje zrobić coś, żeby jednak tę metforminę podać w sposób bezpieczny. Jeśli to się nie udaje, musimy z niej zrezygnować.

Grażyna Rydzewska: Gastroenterolodzy akceptują metforminę, bo są dane, że działa protekcyjnie, jeśli chodzi o raka trzustki. To ważne. Problem w tym, że część pacjentów nie może jej stosować.

Nie zawsze związane jest to tylko z SIBO, metformina może również wywoływać biegunkę, indukując mikroskopowe zapalenie jelita.

Czyli SIBO pojawia się wyłącznie po lekach?

Grażyna Rydzewska: To tylko jedna z przyczyn pojawienia się SIBO. Są pacjenci, którzy mają dobrą tolerancję leków i zaczynają mieć bóle brzucha dopiero po 2-3 latach dobrze ustawionej cukrzycy. Metforminy nie toleruje ok. 5 proc. pacjentów. SIBO natomiast występuje u 40 proc. pacjentów z cukrzycą i bólami brzucha.
SIBO występuje znacznie częściej.

Grażyna Rydzewska: Mamy dużo pacjentów z cukrzycą, którzy zgłaszają się do gastrologów z powodu bólu brzucha. Dlatego wspólnie z prof. Edwardem Frankiem stworzyliśmy program badawczy poświęcony temu zjawisku. Do tej pory u diabetyków diagnozowano gastroparezę cukrzycową (i przepisywano im prokinetyki) lub neuropatię cukrzycową, która przy dobrym wyrównaniu cukrzycy występuje coraz rzadziej.

A bóle brzucha u większości pacjentów trwają nadal?

Grażyna Rydzewska: Dlatego właśnie postanowiliśmy zmienić obowiązujący do tej pory schemat, że jeśli brzuch boli, to występuje gastropareza albo polineuropatia. Badamy, dlaczego u diabetyków występują tak często inne objawy brzuszne. Mamy dowody, że u tych pacjentów znacznie częściej dochodzi do SIBO, czyli zespołu rozrostu flory bakteryjnej jelita cienkiego. Tylko z jakich powodów? Czy zaburzenia motoryki mają tu znaczenie? Czy też sama cukrzyca temu sprzyja?

Na część z tych pytań odpowiada Państwa badanie?

Grażyna Rydzewska: Nasza praca wzięła się z innego pomysłu: postanowiliśmy zbadać, ilu pacjentów z cukrzycą ma niewydolność egzokrynną trzustki. I przy okazji badaliśmy obecność SIBO.

Edward Franek: Okazało się, że ok. 15 proc. pacjentów z cukrzycą ma niewydolność egzokrynną trzustki. Mają obniżoną elastazę i wymagają substytucji enzymami trzustkowymi.

Grażyna Rydzewska: Stąd nasz postulat, że pacjenci z cukrzycą powinni być badani w kierunku wczesnej niewydolności egzokrynnej trzustki, czyli powinni mieć oznaczoną elastazę w kale. Co ciekawe, obniżenie elastazy w kale nie koreluje z bólami brzucha u tych chorych ? za bóle brzucha odpowiada SIBO, czyli dysbioza.

Jakie są przyczyny SIBO?

Grażyna Rydzewska: Przyczyn SIBO może być dużo: polekowe, pooperacyjne, związane z chorobami trzustki, otyłością, mukowiscydozą. Wśród przyczyn SIBO wymieniana jest także cukrzyca.

Zapewne niektóre leki mogą wywoływać SIBO, może złe wyrównanie cukrzycy, może zaburzenia motoryki. Próbujemy wyjaśnić, dlaczego cukrzyca jest jedną z przyczyn.

Jak ten problem jest postrzegany przez diabetologa?

Edward Franek: Przede wszystkim diabetolodzy mniej zajmują się SIBO. Pewnie dlatego, że bakterii w jelicie jest bardzo dużo, możliwości lecznicze ograniczone, a efekty leczenia niepewne.

Naszym problemem praktycznym są raczej bóle brzucha spowodowane przez leki, nie tylko metforminę, ale także leki inkretynowe z grupy agonistów GLP-1. Diabetolodzy mają świadomość istnienia SIBO, ale na pewno jest potrzeba, żeby gastrolodzy przekazali nam więcej informacji na ten temat.

Grażyna Rydzewska: Byłoby bardzo dobrze, gdyby diabetolodzy i lekarze rodzinni zlecali badania elastazy i SIBO. Warto, by pamiętali o egzokrynnej niewydolności trzustki. Brak suplementacji enzymów trzustkowych u osób z obniżoną elastazą rzutuje na gorszą kontrolę cukrzycy.

Jak widać, bóle brzucha u cukrzyków mogą mieć inną przyczynę niż dotychczas sądziliśmy. Dziękujemy za rozmowę, gratulujemy realizacji tego badania.

Artykuł Gdy cukrzyka boli brzuch pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr hab. med. Haliną Cichoż-Lach, kierownikiem Kliniki Gastroenterologii z Pracownią Endoskopową Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

Czy lekarze dobrze różnicują NAFL od NASH? Gdzie widzi Pani największe problemy w diagnozowaniu niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby?

To trudna sprawa. Lekarze POZ chyba nie mają aż tak dużej wiedzy dotyczącej tego problemu. Zróżnicowanie tych dwóch postaci, czyli prostego niealkoholowego stłuszczenia i niealkoholowego stłuszczeniowego zapalenia wątroby może nie jest aż tak bardzo skomplikowane, jeżeli pamiętamy o tych dwóch różnych postaciach. Generalnie rozpoznanie niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby opiera się na dwóch elementach: stwierdzeniu obecności stłuszczenia wątroby w badaniach obrazowych lub w badaniu histologicznym i wykluczeniu przyczyn tzw. wtórnego stłuszczenia wątroby.

Do obrazowania wątroby w praktyce lekarskiej posługujemy się najczęściej badaniem ultrasonograficznym. To badanie najbardziej dostępne, niedrogie i stosunkowo łatwe do wykonania, jest też w zasięgu lekarza POZ, a które pozwala na rozpoznanie stłuszczenia wątroby. Może trochę większy problem stanowi wykluczenie wtórnego stłuszczenia wątroby, mam tu na myśli przede wszystkim alkohol, leki, infekcje wirusem typu C, niektóre choroby, m.in. związane z odkładaniem się związków żelaza lub miedzi w wątrobie, obecność choroby trzewnej czy chorób niezwiązanych z patologiami przewodu pokarmowego, a które także mogą manifestować się stłuszczeniem wątroby: niedoczynności tarczycy, przysadki mózgowej czy zespół policystycznych jajników. Spektrum niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby obejmuje proste stłuszczenie, niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby, włóknienie i marskość, która jest czynnikiem ryzyka rozwoju raka wątrobowo-komórkowego. Proste stłuszczenie od niealkoholowego stłuszczeniowego zapalenia różni się tym, że w niealkoholowym stłuszczeniowym zapaleniu wątroby dodatkowo współistnieje komponenta zapalna oraz niekiedy włóknienie o różnym stopniu zaawansowania.

Jaka w takim razie jest patogeneza tego problemu?

Patogeneza niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby polega na gromadzeniu związków tłuszczowych w wątrobie, co jest związane z insulinoopornością wisceralnej tkanki tłuszczowej. Uwalniane są wolne kwasy tłuszczowe, następuje ich wychwyt przez hepatocyty, co powoduje aktywację syntezy i gromadzenie TG w wątrobie. Towarzyszy temu stres oksydacyjny, aktywacja cytokin prozapalnych. Istotną rolę odgrywa też dysbioza jelitowa oraz czynniki genetyczne.

Jakie zagrożenia niosą ze sobą obie postaci choroby?

Trzeba pamiętać, że jest to choroba o charakterze społecznym. Dane pokazują, że częstość jej występowania w niektórych krajach może sięgać nawet 30 proc., czyli praktycznie co trzeci obywatel może być dotknięty tym problemem. Wzrost liczby przypadków wynika z narastającej fali otyłości, z ogromnej liczby osób, które chorują na nadciśnienie tętnicze, mają zaburzenia gospodarki lipidowej. Są to elementy zespołu metabolicznego, który bardzo często współistnieje z tym schorzeniem. To nie jest choroba łagodna, bo prowadzi do rozwoju zmian marskich i raka wątrobowo-komórkowego, a ponadto powikłań pozawątrobowych: miażdżycy naczyń, niewydolności serca, osteoporozy. Już w tej chwili przyjmuje się, że jedna z jej postaci, czyli niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie, odpowiada za blisko 50 proc. wszystkich postaci marskości wątroby, tzw. kryptogennych, czyli takich, gdzie nie znamy przyczyny.

Przy jakich parametrach wątrobowych lekarze powinni wdrożyć farmakoterapię?

Jeśli u pacjenta nieprawidłowe są aktywności aminotransferaz, to już stanowi sygnał, że w wątrobie coś się dzieje. To pierwszy sygnał. Drugi to współistniejące elementy zespołu metabolicznego, który definiowany jest jako spełnienie przynajmniej trzech kryteriów z wymienionych: zwiększony obwód w talii u kobiet powyżej 80 cm, u mężczyzn powyżej 94 cm; obecność podwyższonego stężenia triglicerydów lub leczenie tej patologii. Przyjmuje się, że stężenie triglicerydów nie powinno przekraczać 150 mg/dl. Jeśli hypertransaminazemii towarzyszą wyższe wartości lub pacjent jest leczony z powodu zaburzeń gospodarki tłuszczowej, to też powinno stanowić sygnał, że chory może mieć niealkoholową stłuszczeniową chorobę wątroby. Poza tym należy wziąć pod uwagę zwyżkę ciśnienia tętniczego ponad 130/85 mmHg lub leczenie nadciśnienia, obecność cukrzycy lub podwyższone stężenie glukozy na czczo powyżej 100 mg/dl. Do leczenia kwalifikujemy także chorych z istotnym włóknieniem wątroby ocenianym w elastografii i osoby z dużą aktywnością zapalno-martwiczą w wątrobie. Osoby powyżej 50. r.ż., z nadwagą lub otyłością, cukrzycą bądź obecnością zespołu metabolicznego są szczególnie narażone na tę patologię i w tych grupach powinniśmy aktywnie poszukiwać przypadków niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby. Zatem wszędzie tam, gdzie mamy do czynienia z zespołem metabolicznym, gdzie występują nieprawidłowe aktywności aminotransferaz, zawsze trzeba to mieć na uwadze. I jeszcze jedna informacja, o której należy pamiętać. Zwykle kojarzymy tę chorobę z nadwagą czy wręcz otyłością, ale z tą patologią mogą zmagać się również osoby z prawidłową masą ciała, bez insulinooporności. Szacuje się, że to ok. 10-15 proc. przypadków niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby. U ich podłoża leżą prawdopodobnie czynniki genetyczne.

Czy istnieje algorytm postępowania terapeutycznego u pacjenta z tymi obiema postaciami?

W tej chwili prowadzone są próby opracowania takiego algorytmu postępowania, ale, jak dotąd, nie ma jednoznacznych wytycznych. Na pewno w prostym stłuszczeniu, gdzie nie ma elementów zapalenia i włóknienia, fundamentalną sprawą jest modyfikacja stylu życia, która ma na celu redukcję wagi ciała u osób z nadwagą i otyłych. Ważny element to aktywność fizyczna i leczenie patologii współistniejących, czyli nadciśnienia, zaburzeń gospodarki tłuszczowej i cukrzycy. Natomiast u pacjentów, u których istnieje element zapalny i już obecne jest włóknienie, proponuje się dodatkowo farmakoterapię.

Jakie leki powinien zaproponować wtedy lekarz?

Były różne próby stosowania leków. Jedną z nich było podawanie witaminy E, która hamuje stres oksydacyjny i wydawało się, że w tym mechanizmie może być pomocna. Proponowano wysokie dawki, blisko 800 j.m. na dobę. I mimo że zmniejszała ona stłuszczenie, zapalenie, zwyrodnienie balonowate hepatocytów, nie wpływała na włóknienie. Okazało się, że ma szereg działań ubocznych takich jak zwiększenie ryzyka raka prostaty u mężczyzn po 50. r.ż., ryzyka krwawienia i udaru krwotocznego. Druga grupa leków to tiazolidinediony, do których należą rozyglitazon i pioglitazon ? agoniści receptora PPAR?. Niektóre prace pokazywały, że zmniejszały one stłuszczenie i zapalenie, a więc dawały poprawę histologiczną. Powodowały jednak wzrost masy ciała, zwiększały ryzyko złamań kości u kobiet, mogły powodować niewydolność serca, a nawet raka pęcherza moczowego. Trzecia grupa, a właściwie trzeci tor leczenia, to podawanie kwasu ursodeoksycholowego. To kwas, który ma działanie plejotropowe: żółciopędne, hamuje apoptozę, ma również działanie cytoprotekcyjne, przeciwutleniające i przeciwzapalne. Lek ten obniża aktywność enzymów wątrobowych. Wykazywano też, że zmniejsza stłuszczenie. Jest lekiem właściwie pozbawionym działań ubocznych i może być stosowany przez bardzo długi okres.

Dlaczego jest Pani do tego leku przekonana?

Ze swojego doświadczenia wiem, że ma działanie wielostronne i  jest bezpieczny. Podając ten lek pacjentowi, nie ryzykujemy obecności działań niepożądanych, a możemy odnieść jedynie korzyści.

Jakie badania kontrolne i jak często powinny być wykonywane w przypadku niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby w trakcie leczenia?

Przede wszystkim badanie aktywności aminotransferaz, albuminy, parametrów krzepnięcia, bo stanowią one wskazówkę, jak poprawia się funkcja wątroby. Następnie badanie ultrasonograficzne, oceniające strukturę wątroby i pełniące funkcję nadzoru nad pacjentami, ponieważ wciąż pamiętajmy, że konsekwencją tej choroby może być rak wątrobowokomórkowy. Poza tym diagnostyka ultrasonograficzna oceniając strukturę wątroby umożliwia poszukiwanie zmian marskich. Co pół roku należy przeprowadzać badanie alfa-fetoproteiny, czyli markera dość charakterystycznego dla raka wątrobowokomórkowego. Bardzo istotne jest też badanie ultrasonograficzne, metodą Dopplera, pokazujące przepływy w układzie wrotnym, co też może dać sygnał rozwoju nadciśnienia wrotnego. Kolejne pomocne badanie obrazowe to elastografia, oceniająca obecność i zaawansowanie włóknienia miąższu wątroby. Z kolei badanie gastroskopowe pokazuje lekarzowi ewentualną obecność żylaków w przełyku, które stanowią już efekt rozwoju nadciśnienia wrotnego/marskości wątroby.

Odnoszę wrażenie, że dzięki podawaniu kwasu ursodeoksycholowego robimy krok naprzód w terapii niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby, jednak jej nie wyleczymy.

To prawda. Jak dotąd nie ma leku, który spowodowałby powrót wątroby do normalnej funkcji. Naszym celem jest zahamowanie progresji choroby i zmniejszenie umieralności z nią związanej. Bardzo ważna w przypadku tej patologii jest wspomniana modyfikacja stylu życia, polegająca głównie na zaleceniach dietetycznych i aktywności fizycznej. Okazuje się, że redukcja dobowego zapotrzebowania kalorycznego o 500 czy nawet 1000 kalorii plus umiarkowany wysiłek fizyczny powoduje trwałą utratę masy ciała. A spadek wskaźnika BMI o 5 kg/m2 o 25 proc. redukuje zawartość związków tłuszczowych w wątrobie. To wszystko znacznie poprawia funkcję tego organu. U pacjentów z już rozwiniętym stanem zapalnym, czyli z niealkoholowym stłuszczeniowym zapaleniem wątroby, dążymy do redukcji masy ciała przynajmniej o 7-10 proc. Dane literaturowe pokazują, że zmniejszenie masy ciała o 5-20 proc. redukuje masę tłuszczu w wątrobie nawet o 40-80 proc.

Lekarze mają często problem z wyegzekwowaniem modyfikacji stylu życia u pacjenta. Czy w przyszłości pojawią się nowe terapie farmakologiczne dla chorych?

Myślę, że tak. Obecnie prowadzonych jest bardzo wiele badań klinicznych pierwszej, drugiej, trzeciej fazy nad substancjami pomocnymi w terapii niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby. Zapewne pojawią się leki o działaniu immunomodulującym, będące antagonistami apoptozy i zapalenia albo agonistami receptorów jądrowych. Kwas obeticholowy ? agonista jądrowego receptora FXR ? już jest w fazie zaawansowanych badań, podobnie jak elafibranor ? agonista receptora PPAR-?/?. Selonsertib ? inhibitor kinazy ASK1, który działa antyapoptotycznie i przeciwzapalnie. Wydaje się, że najbliższe lata powinny przynieść nowe terapie dotyczące tej patologii.

Rozmawiał Waldemar Nowak

Artykuł Dwie postacie jednej choroby wątroby pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Markiem Hartlebem ze Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.

Choroby wątroby najczęściej kojarzą nam się z jej stanami zapalnymi na podłożu wirusowym czy marskością spowodowaną nadmiernym spożywaniem alkoholu. Tymczasem, jak wynika ze statystyk, narastającym problemem staje się niealkoholowe stłuszczenie wątroby. Nie brak teorii, że jest to już choroba cywilizacyjna. Czy istotnie?

Biorąc pod uwagę, że tak mało wiemy o niealkoholowej stłuszczeniowej chorobie wątroby, w porównaniu z takimi chorobami, już dawno uznanymi za cywilizacyjne, jak np. nadciśnienie czy cukrzyca, takie stwierdzenie może budzić wątpliwości.

A jednak to prawda. Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby, znana pod akronimem NAFLD (non-alcoholic fatty liver disease) i jej bardziej agresywna postać NASH (non-alcoholic steatohepatitis), czyli niealkoholowe stłuszczenie wątroby, to niestety coraz powszechniejszy, ogólnoświatowy problem, związany z rosnącą liczbą osób z nadwagą i otyłością. Z tego powodu NAFLD należy zaliczyć do chorób cywilizacyjnych.

Stłuszczenie wątroby występuje u ok. 20-25 proc. Polaków, a u ok. 10-15 proc. z nich przyjmuje postać NASH, potencjalnie prowadzącą do marskości. Jak widać, z racji znacznego rozpowszechnienia tej potencjalnie groźnej choroby, NAFLD będzie stanowił poważne wyzwanie dla naszej ochrony zdrowia.

Schorzenia charakterystyczne dla zespołu metabolicznego dotyczą głównie osób starszych. Czy to samo możemy powiedzieć o stłuszczeniu wątroby?

Rzeczywiście, najwięcej przypadków zaawansowanych postaci NAFLD dotyczy osób po 50. r.ż., ale zdarza się, że chorują też dzieci. Według badania, opartego na programie narodowym PolSenior, stłuszczenie wątroby u osób po 65. r.ż. występuje z częstością ponad 30 proc.

Powiedział Pan, że problemem jest również identyfikacja pacjentów z niekorzystnym przebiegiem choroby. Z czego to wynika? Z istoty samej choroby czy trudności diagnostycznych?

Jedno i drugie ma znaczenie. Po pierwsze, NAFLD jest chorobą o nieprzewidywalnym przebiegu, nie wiemy, w jakim kierunku się rozwinie, czy przyjmie postać bardziej agresywną, czy też pozostanie na etapie izolowanego stłuszczenia wątroby, bez poważnych konsekwencji dla chorego. Decydujące dla kierunku histopatologicznych zmian w wątrobie są zmiany masy ciała, sposób kontrolowania cukrzycy typu 2 oraz czynniki genetyczne.

Rzadszymi przyczynami niekorzystnie wpływającymi na NAFLD, które należy brać pod uwagę, są niektóre leki, np. stosowane w chorobach neurologicznych lub reumatologicznych, a także toksyny środowiskowe, wreszcie niektóre stany zapalne jelit.

A czy problemy z identyfikacją pacjentów nie biorą się stąd, że lekarze POZ-ów często mają trudności z rozpoznaniem stłuszczenia wątroby?

Stłuszczenie wątroby długo jest niezauważane, bo takie sygnały ze strony organizmu jak zmęczenie, częściowa utrata apetytu czy zaburzenia funkcji przewodu pokarmowego mogą być objawem wielu innych chorób. I to może trwać wiele lat. Natomiast pojawienie się zażółcenia skóry czy wodobrzusza najczęściej oznacza już nieodwracalne uszkodzenie wątroby.

Tymczasem lekarze podstawowej opieki skupiają się na problemach kardiologicznych, naczyniowych, zaburzeniach gospodarki węglowodanowej, nie wiążąc ich z wątrobą. Najczęściej informacja o stłuszczeniu wątroby, którą dostarcza badanie ultrasonograficzne, jest traktowana jako mało istotna dla dalszych losów pacjenta. Wynika to z niewystarczającej świadomości o możliwych konsekwencjach stłuszczenia wątroby i metodach rozpoznawania zaawansowanych postaci NAFLD. Aby to zmienić, potrzebne jest korzystanie z prostych badań laboratoryjnych, oceniających ryzyko zaawansowania choroby, opartych na aktywności transaminaz i liczbie płytek. Optymalnym w polskich warunkach wydaje się być test FIB-4*, który w sposób wiarygodny wyklucza obecność zaawansowanego włóknienia wątroby. Konieczne jest również zapewnienie szerszego dostępu do badań elastograficznych wątroby. W wątpliwych diagnostycznie przypadkach pacjent powinien korzystać z konsultacji specjalistycznej, z ewentualnym wykonaniem biopsji wątroby.

Właśnie, czym grozi stłuszczenie wątroby? Przecież wątroba, jako jedyny nasz narząd, ma ogromne możliwości autoregeneracji?

Ale to nie znaczy, że może się odradzać bez końca. W niekorzystnych warunkach metabolicznych może dochodzić do marskości wątroby na podłożu NASH. Szacuje się, że ok. 5 proc. populacji cierpi na marskość wątroby z powodu NASH. W całej populacji marskość wątroby znajduje się w drugiej dziesiątce przyczyn umieralności, jednak u pacjentów z NASH jest na drugim lub trzecim miejscu, a więc w znaczącym stopniu decyduje o długości życia tych pacjentów.

Podobno już w 2020 r. niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby może być pierwszą przyczyną tych zaawansowanych chorób wątroby, które będą wymagać transplantacji. Czy to realna wizja?

Niestety tak. To są dane pochodzące z USA i jeśli nawet nie dotyczą one obecnie Polski, to tendencje są podobne. Dlatego tak istotna jest świadomość lekarzy pierwszego kontaktu, by w spektrum zespołu metabolicznego mieli na uwadze nie tylko chorobę niedokrwienną, nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, ale i NAFLD z oceną zaawansowania tej choroby. Tak więc u pacjenta, u którego rozpoznano cukrzycę czy hiperlipidemię, należy też zlecić wykonanie podstawowych badań wątrobowych oraz badanie ultrasonograficzne wątroby. Oczywiście istotna jest też ich późniejsza interpretacja, a z tym też bywa różnie, zresztą nie tylko w Polsce. Potrzebne jest wyczulenie diagnostyczne na graniczne wartości aktywności ALT, które często są bagatelizowane.

?La maladie du soda? ? tak Francuzi określają niealkoholowe stłuszczenie wątroby, uważając, oczywiście w uproszczeniu, że jest to choroba gazowanych i słodzonych napojów.  A to znaczy, że?

Tym samym zwracają uwagę na czynniki, które prowadzą do nadwagi, a w konsekwencji do wystąpienia zespołu metabolicznego. Wśród tych czynników jest dieta obfitująca w produkty o dużej gęstości energetycznej, spożywanie nadmiernych ilości słodzonych fruktozą napojów oraz siedzący tryb życia. Do osób najbardziej narażonych na pojawienie się NASH należą osoby z otyłością, cukrzycą typu 2, zwiększoną aktywnością ALT, dużą insulinoopornością i wysokim stężeniem ferrytyny.

Coraz częściej, gdy mówimy o chorobach cywilizacyjnych, podkreśla się rolę stresu oksydacyjnego. Jakie ma on znaczenie w stłuszczeniu wątroby?

Stres oksydacyjny ma miejsce wówczas, gdy dochodzi do pojawienia się w organizmie nadmiernej ilości wolnych rodników wraz z osłabieniem mechanizmów odpowiedzialnych za obronę przed tymi związkami. I taka sytuacja ma miejsce w wątrobie podczas napływu do niej dużej ilości kwasów tłuszczowych z brzusznej, nadmiernie rozwiniętej tkanki tłuszczowej. Efektami tzw. lipotoksyczności kwasów tłuszczowych są reakcje zapalne, uszkodzenie komórek i postępujące włóknienie wątroby.

I tu nasuwa się pytanie: Czy wobec tego zastosowanie, w ramach prewencji, leków antyoksydacyjnych zmniejszyłoby ryzyko stłuszczenia wątroby?

Jeśli już mówimy o prewencji, to działania profilaktyczne powinny wyglądać tak jak w przypadku profilaktyki otyłości czy cukrzycy, czyli, najprościej mówiąc, powinny dotyczyć zdrowego stylu życia. Jeśli zaś chodzi o leczenie farmakologiczne NASH, to korzystne wydaje się stosowanie kombinacji preparatów o działaniu antyoksydacyjnym z lekami poprawiającymi wrażliwość receptora insulinowego. Terapia antyoksydacyjna może być istotnym czynnikiem hamowania postępu NAFLD. Spośród leków przeciwdziałających stresowi oksydacyjnemu tylko witamina E doczekała się potwierdzenia skuteczności w dużych badaniach klinicznych, lecz takie działanie przypisuje się również prekursorom cysteiny, sylimarynie, kwasowi ursodezoksycholowemu, czy kwasom tłuszczowym omega-3. U chorych z izolowanym stłuszczeniem wątroby NAFLD stosujemy wyłącznie preparaty łagodzące objawy zespołu metabolicznego. Te preparaty nie mają jednak wpływu na proces włóknienia wątroby, którego najbardziej się obawiamy.

Na leki przeciwdziałające zapaleniu i włóknieniu wątroby będziemy musieli jeszcze poczekać.

Rozmawiała Bożena Stasiak

*Test FIB-4 to jeden z nieinwazyjnych testów, oparty o system punktów, wynikających z danych, uzyskanych na podstawie badań biochemicznych, które następnie są analizowane przez specjalny program komputerowy, stąd nazwa testu: Fibrosis 4 calculator.

Artykuł Niealkoholowe stłuszczenie wątroby to już choroba cywilizacyjna pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. n. med. Leszkiem Markiem Krześniakiem

Z przeprowadzonych badań, pod kierownictwem prof. Marii O?Sullivan i Tary Raftery z Katedry Medycyny Klinicznej, Trinity Centre for Health Scientes przy szpitalu Św. Jakuba w Dublinie, wynika, że pacjentom z chorobą Crohna można pomóc, stosując suplementację wit. D. Czy to znaczy, że również w schorzeniach układu pokarmowego ta witamina może okazać się pomocna?

O witaminie D, a konkretnie jej najbardziej aktywnej postaci, D3, czyli cholekalcyferolu, powstającym głównie w wyniku syntezy skórnej pod wpływem promieniowania słonecznego, jeszcze nie wszystko wiemy. Ale dziś już wiemy, że poza tym, że jest potrzebna dla zapewnienia wzrostu i mineralizacji kości, niezbędna dla utrzymania w dobrym stanie tkanki kostnej, pełni wiele innych korzystnych dla organizmu funkcji. Stymuluje układ odpornościowy, regulując aktywność zarówno odporności wrodzonej, jak i nabytej. Hamując proliferację limfocytów Th1, które uczestniczą w rozwoju chorób o podłożu autoimmunologicznym, takich jak reumatoidalne zapalenie stawów, stwardnienie rozsiane czy autoimmunologiczne stany zapalne jelit, powoduje mniejszą zapadalność na te choroby.

Udowodniony został związek niedoboru witaminy D z chorobami układu sercowo-naczyniowego. Nie do końca dowiedziono wpływ tej witaminy na ciśnienie tętnicze, zaobserwowano jednak, że osoby z niewielkimi jej niedoborami mają niższe wartości ciśnienia niż osoby z większymi niedoborami. Natomiast są wyraźne dowody naukowe, że witamina D wykazuje istotny związek z rozwojem cukrzycy. Ryzyko zachorowania na cukrzycę jest dużo większe przy niedoborach wit. D.

A jak wytłumaczyć związek choroby Crohna z witaminą D?

Badanie, które pani zacytowała, polegało na tym, że kilkudziesięciu pacjentów z chorobą Crohna podzielono losowo na dwie grupy. Jedna otrzymywała odpowiednio określoną suplementację wit. D, druga placebo. I okazało się, że u tych pacjentów, którzy wykazywali wysoki poziom wit. D, zmniejszył się stan zapalny, co wykazano z pomocą białka C-reaktywnego i peptydów anty-mikrobakteryjnych. Były też wcześniejsze badania, które dowodziły roli witaminy D w utrzymywaniu prawidłowego mikrobiomu.

A inne schorzenia układu pokarmowego? Np. stany zapalne wątroby, choroba trzewna ? czy w tych przypadkach również możemy mówić o korzystnym oddziaływaniu witaminy D?

Tak, są na to dowody naukowe. Trzeba też pamiętać, że właśnie przede wszystkim w przewodzie pokarmowym witamina D jest wchłaniana, przy jej doustnej podaży. W wątrobie jest metabolizowana i jeśli ta wątroba choruje, to wchłanianie będzie nieskuteczne. Zaburzenia wchłaniania i metabolizowania witaminy mogą występować przy nieswoistym zapaleniu jelit, chorobie trzewnej, przewlekłych cholestazach, zespole krótkiego jelita.

W tych przypadkach zapewne wskazane byłoby suplementowanie witaminy D. Chyba jednak nie powinno się tego robić bez konsultacji z lekarzem?

Stosowanie witaminy D w celach leczniczych, a o tym właśnie mówimy, zawsze powinno się odbywać pod kontrolą lekarza, który, zanim zaleci terapię, skieruje pacjenta na badania określające poziom witaminy D w organizmie.

Na początku naszej rozmowy powiedział Pan, że o witaminie D jeszcze nie wszystko wiemy. Badania trwają?

Tak, bo to niezwykła witamina.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Rola witaminy D w chorobach układu pokarmowego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Pierwsze spotkanie ?Świata Lekarza? z gastroenterologią przyniosło zaskakujące rezultaty.

Sukces XVII Kongresu Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii ? inspiracja dla naszej pracy, zasygnalizował przełomy w tej dziedzinie: zaawansowanie przygotowań do pilotażu opieki koordynowanej w gastrologii, wprowadzenie nowoczesnego leczenia Colitis Ulcerosa i znakomite wyniki ustekinumabu w terapii choroby Leśniowskiego-Crohna. Wydawało się, że nie pozostaje nam nic więcej, jak przeprowadzić wywiady z twórcami zmian ? prof. Grażyną M. Rydzewską, posłem Krzysztofem Ostrowskim i byłym wiceministrem zdrowia RP dr. Markiem Tombarkiewiczem.

Ale w takim trio, to byłoby zbyt łatwe.

Przygotowując jedną z debat gastrologicznych, pani prof. Grażyna Rydzewska popatrzyła na leżący na stoliku wrześniowy numer naszego pisma ?Diabetologia 2018? i powiedziała: ?Warto napisać o bólu brzucha u cukrzyków, wszyscy rozpoznają zapalenie trzustki albo neuropatię cukrzycową, a to nie tak?.

Publikujemy fascynującą rozmowę o chorobie SIBO, która jest powodem większości bóli brzucha u diabetyków. Warto poznać tę chorobę, robić badania pacjentom pod jej kątem, a potem leczyć skutecznie za pomocą dostępnych antybiotyków. Polecam ? czasem to, co codzienne, bywa nieznane.

W listopadzie ?Świat Lekarza? skończył 10 lat! Szybko minęło. Przez te wszystkie lata staraliśmy się łączyć lekarzy różnych specjalności w poszukiwaniach prawdy o współczesnej medycynie i odkrywać tematy przeoczone, czasem zapomniane, a istotne dla naszych pacjentów.

Rozmowa ?Jak okulista z diabetologiem? przyniosła red. Katarzynie Pinkosz nagrodę dziennikarską ?Kryształowe Pióra 2018?. Teraz wywiad ?Gdy cukrzyka boli brzuch? z prof. Grażyną Rydzewską (gastroenterologia) i prof. Edwardem Frankiem (diabetologia) odkrył dla nas wszystkich znaczenie diagnozowania i leczenia SIBO. Patrzmy szerzej.

Artykuł SIBO i nasze dziesięciolecie (2008-2018) pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

O zmaganiu się z colitis ulcerosa opowiada Aleksandra Damek.

Od 16 lat choruje Pani na colitis ulcerosa. Łatwo było chorobę zdiagnozować?

Wszystko zaczęło się, kiedy miałam 14 lat. Byłam na letnich koloniach. Wtedy nastąpił pierwszy ostry rzut choroby: miałam bóle brzucha, biegunki ? nawet do 40 wypróżnień dziennie. Praktycznie całe dnie spędzałam w toalecie. Czas pomiędzy wizytami w toalecie przesypiałam. Wychowawczyni nie dowierzała, że coś mi jest, myślała, że to fanaberie. Nawet nie zawiadomiła rodziców. Dopiero po powrocie z kolonii rodzice, zaniepokojeni tym, że schudłam 12 kg, poszli ze mną do lekarza. Pani doktor od razu skierowała mnie do szpitala z podejrzeniem colitis ulcerosa.
Diagnoza została szybko potwierdzona. Ponieważ już pierwszy rzut choroby był ostry, od razu dostałam leki steroidowe, które miały zmniejszyć stan zapalny. Zaczęłam po nich puchnąć. Do tego doszły huśtawki nastrojów: raz się śmiałam, a po chwili płakałam. Ciągłe bóle brzucha, biegunki, osłabienie spowodowały, że nie mogłam chodzić do szkoły. W gimnazjum i liceum miałam nauczanie domowe.

Leczenie steroidami pomogło?

Nie, podobnie jak następne leki immunosupresyjne. Kolejne rzuty choroby były ostre, pojawiły się powikłania. Miałam zapalenie stawów, stany zapalne oczu, zmiany skórne. Pojawiła się przetoka na okrężnicy, konieczna była operacja. Choroba postępowała.

Udało mi się dostać na konsultację do prof. Grażyny Rydzewskiej, do szpitala MSWiA w Warszawie. Zaproponowała mi leczenie biologiczne. Niestety, lek pomógł tylko na krótko. Kolejny lek biologiczny też pomógł tylko na krótko. Półtora roku temu miałam kolejny, silny rzut choroby. Miałam po 20, 30, 40 wypróżnień dziennie. Nie mogłam się na niczym skupić, nie mogłam spać. Co 15-20 minut budziłam się, żeby iść do toalety. Rzut choroby był tak trudny do opanowania, że lekarze zastanawiali się nad operacją całkowitego usunięcia jelita grubego i wyłonienia stomii.

Udało się jednak uniknąć operacji usunięcia jelita?

To była ostatnia deska ratunku: udział w badaniu klinicznym leku biologicznego o innym mechanizmie działania: wedolizumabu. Przyjmuję go od ponad roku. Od tego czasu nie miałam żadnego rzutu choroby.

Choroba wiele zabiera. Czy coś daje?

Choroba zabrała mi dzieciństwo. Od 14. roku życia całe miesiące spędzałam w szpitalu. Dzięki niej dojrzałam szybciej niż moi rówieśnicy. Zaczęłam cenić proste rzeczy: dzień, w którym nic mnie nie boli, nie muszę być w szpitalu.

Pani Profesor Grażyna Rydzewska chwali Panią, że mimo choroby skończyła Pani studia. Chwaliła też Pani pracę magisterską.

Tak, skończyłam studia z zakresu kosmetologii. Nie pracuję jednak w zawodzie.

Za to pięknie Pani tańczy.

Tak, tańczę zouk. W liceum mama zapisała mnie na kurs tańca. To była ucieczka od choroby. Trener szybko zauważył, że lubię tańczyć. Zaproponował, żebym trenowała profesjonalnie. Spróbowałam. Choć muszę powiedzieć, że nieraz musiałam w trakcie treningu biec do łazienki. Gdy tańczę, czuję się szczęśliwa.

Na Pani profilu facebookowym są też wyjątkowe zdjęcia. To Pani autorstwa?

Tak. Uwielbiam robić zdjęcia ludzi w tańcu oraz dzieci. Bardzo bym chciała tak zarabiać na życie. Udało mi się robić zdjęcia dla ?The Voice of Poland?. Moje zdjęcia wybrano też do plakatu reklamującego film o Wandzie Rutkiewicz.

Jakie są Pani marzenia?

Bardzo proste: żeby moje leczenie było skuteczne, żebym nie musiała iść do szpitala, żeby nie nastąpił kolejny rzut. Chciałabym móc tańczyć i fotografowaniem zarabiać na życie. A poza tym? jak każda kobieta ? chciałabym mieć męża, dziecko. Mieć zwykłe, spokojne życie.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Zdjęcia Aleksandry Damek można oglądać na stronie FB Alexandra Damek Fotografia i wizaż.

Artykuł Colitis ulcerosa pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Grażyną Rydzewską | prezesem Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, kierownikiem Kliniki Chorób Wewnętrznych i Gastroenterologii CSK MSWiA w Warszawie.

Od maja dla chorych z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego jest dostępny w programie lekowym wedolizumab. Jakie są doświadczenia Pani Profesor ze stosowaniem tego leku?

Bardzo się cieszymy, że wreszcie jest program leczenia wedolizumabem. Pozwala on na podawanie go pacjentom zarówno chorym, którzy jeszcze nie otrzymywali leczenia biologicznego, jak również po niepowodzeniu stosowania leków biologicznych anty-TNF-alfa. Możemy więc wybrać dla chorego lek w zależności od sytuacji klinicznej. Jeśli chodzi o wrzodziejące zapalenie jelita grubego, to można powiedzieć, że dzięki nowemu programowi lekowemu osiągnęliśmy poziom europejski.

Skuteczność wedolizumabu znamy bardzo dobrze z badań klinicznych, w których braliśmy udział od wielu lat. Dotyczy to pacjentów, którzy nie stosowali nigdy wczesniej leków biologicznych, jak również tych, którzy mają stwierdzone niepowodznie TNF-alfa. Ok. 30 proc. pacjentów od początku nie odpowiada na leki anty-TNF-alfa. Po 52 tygodniach stosowania odpowiedź wygasa u kolejnych 30 proc. Dla tych osób alternatywą jest inny lek biologiczny, najlepiej o innym mechanizmie działania, jak wedolizumab. Ważną cechą tego leku, którą obserwujemy, jest jego wysokie bezpieczeństwo terapii. Wedolizumab, poprzez swój miejscowy mechanizm działania (działa w jelicie), gwarantuje większe bezpieczeństwo niż dostępny do tej pory inflixymab. Wedolizumab działa tylko w miejscach objętych stanem zapalnym ? jest jak gdyby szyty na miarę dla chorych z chorobami zapalnymi jelit. Dzięki jego zastosowaniu pacjent może odstawić leki steroidowe. To ogromna korzyść dla chorych, którzy musieli stosować steroidy w sposób ciągły oraz dla tych, którzy są na nie odporni. Możliwość jego stosowania w programie lekowym to ogromny postęp.

To niezwykłe, że lek jest tak skuteczny, a jednocześnie niemal nie ma działań ogólnych.

To lek innowacyjny, działa wybiórczo w jelicie, oddziałując na inhibitor integryny alfa 4 beta 7. Natalizumab, również inhibitor integryny alfa 4, powodował bardzo poważne działania niepożądane z ośrodkowego układu nerwowego. To było główną przeszkodą dla jego rejestracji w UE. Wedolizumab został dopuszczony na rynek jako lek pozbawiony większości działań niepożądanych, w tym ciężkich infekcji. To jest niesłychanie ważne dla pacjentów.

Lek obecnie można stosować zarówno w nawrocie, czyli po niepowodzeniu leczenia, jak i w pierwszej linii?

Tak. Obecny program leczenia biologicznego zezwala także na zastosowanie wedolizumabu w pierwszej linii, co jest niesłychanym sukcesem. Pozwala to na leczenie nim pacjentów, w tym również takich, u których istnieje większe ryzyko powikłań infekcyjnych, obarczonych innymi czynnikami ryzyka oraz już mających komplikacje.

Jeśli chodzi o leczenie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, to obecny program lekowy jest ogromnym postępem. Może nie ma on jeszcze kształtu, który postulujemy jako środowisko, gdyż chcielibyśmy leczyć pacjentów nie rok ? jak to jest zapisane w programie ? tylko do momentu wyleczenia zmian w jelitach. Być może niektórych pacjentów leczylibyśmy krócej, innych dłużej. Na razie jest to jeszcze na etapie rozmów z Ministerstwem Zdrowia. Mam nadzieję, że do takich zmian w programie dojdzie, ponieważ w Ministerstwie Zdrowia są osoby, które rozumieją potrzebę takich rozwiązań i są nimi zainteresowane. Jednak już obecny program to ogromny postęp, z czego bardzo się cieszymy.

Czy wedolizumab jest naprawdę tak skuteczny i bezpieczny? Miała Pani pod opieką osoby, u których widać było tak spektakularne efekty jego stosowania?

Mieliśmy niesłychane sukcesy przy stosowaniu wedolizumabu. Jeden z pacjentów był leczony przez lata steroidami, co spowodowało m.in. liczne złamania kręgosłupa. Po wprowadzeniu wedolizumabu ten pacjent stanął na nogi. Wygoiły się u niego zmiany w kręgosłupie, obecnie jest osobą aktywną zawodowo. U wielu osób wygoiły się zmiany w jelicie, które utrzymywały się latami i wydawało się, że nic nie pomoże. Dziś te osoby czują się zdrowe. Jedna z pacjentek pięknie odpowiedziała na wedolizumab, niestety, musieliśmy go u niej odstawić z powodu kryteriów badania klinicznego (zaszła w ciążę). Urodziła zdrowe dziecko. Niestety, doszło do kolejnego zaostrzenia choroby. Nie było już rekrutacji do badania klinicznego wedolizumabem i nie mogliśmy jej go podać. Konieczne było usunięcie jelita. Miała jednak kilka lat fantastycznej remisji, która prawdopodobnie by się utrzymała, gdyby lek nadal był dla niej dostępny.

W programie lekowym są także ograniczenia, jednak korzystne jest to, że można włączyć pacjenta ponownie do badania w przypadku nawrotu choroby.

Mamy jednak nadzieję, że terapia biologiczna będzie mogła być stosowana do wygojenia zmian. Taka sytuacja byłaby najlepsza ? zarówno we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego, jak i w chorobie Leśniowskiego-Crohna. Proszę zwrócić uwagę, że w chorobie Crohna program lekowy pozwala leczyć pacjenta przez dwa lata. Dlaczego jednak mają to być dwa lata, a nie dwa i pół roku czy trzy lata? Zamiast wydłużać programy lekowe, lepszy byłby zapis, żeby można było każdego pacjenta leczyć indywidulanie: do uzyskania konkretnego celu, jakim jest np. wygojenie zmian w jelicie. U jednego pacjenta może to być rok, a u innego dwa lata.

Nieswoiste zapalenia jelit dotykają głównie osoby młode?

Ogólnie mówi się, że jedna czwarta osób z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit to dzieci i młodzież do 18. roku życia. Na chorobę Leśniowskiego-Crohna chorują głównie osoby młode; w przypadku wrzodziejącego zapalenia jelita grubego obserwuje się dwa szczyty zachorowania: pierwszy ok. 20. roku życia, drugi po 50. roku życia. W większości jednak rzeczywiście są to osoby młode, aktywne, które dzięki odpowiedniemu leczeniu mogą się realizować zawodowo, zakładać rodziny, pracować. Dlatego tak ważne jest dla nich skuteczne, bezpieczne leczenie.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Leczenie szyte na miarę pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Wśród potencjalnych przyczyn rozwoju cukrzycy upatruje się także zażywanie antybiotyków. Niektórym chorobom metabolicznym, takim jak otyłość i cukrzyca typu 2, towarzyszą zmiany w składzie i czynności mikroflory jelitowej.

Antybiotyki (z greki anti ? przeciw, bios ? życie) ? to naturalne wtórne produkty metabolizmu mikroorganizmów, które działając wybiórczo w niskich stężeniach, wpływają na struktury komórkowe lub procesy metaboliczne innych mikroorganizmów, hamując ich wzrost i/lub podziały. Antybiotyki są przedmiotem badań nauki o nazwie auksanografia. Stosowane są jako środki w leczeniu wszelkiego rodzaju zakażeń bakteryjnych. Bywają także używane profilaktycznie w zapobieganiu zakażeniom bakteryjnym w przypadku osłabienia odporności, np. neutropenii, a także w profilaktyce bakteryjnego zapalenia wsierdzia.

Odkrycie pierwszego antybiotyku

Pierwszy antybiotyk ? penicylina ? został odkryty przez Aleksandra Fleminga w 1929 roku. Aleksander Fleming urodził się 6 sierpnia 1881 roku w Lochfield na terenie Szkocji. Pochodził z wielodzietnej rodziny typowych szkockich gospodarzy. Początkowo uczył się na lokalnych, szkockich uczelniach, by w 1901 roku przenieść się do Londynu i podjąć tam studia naukowe. W 1908 roku uzyskał tytuł doktorski i został pracownikiem jednego z londyńskich szpitali, gdzie pracował aż do wybuchu I wojny światowej. W czasie wojny zaciągnął się do armii i walczył na froncie zachodnim, a po jej zakończeniu został w 1928 roku zatrudniony na Uniwersytecie Londyńskim jako bakteriolog. Tam rozpoczął pracę badawczą nad różnymi szczepami drobnoustrojów szkodliwych dla człowieka, chcąc znaleźć skuteczne metody ich zwalczania.

Najsłynniejsze odkrycie Fleminga było jednak kwestią przypadku, niezamierzonej niesterylności laboratorium. W czasie badań nad szczepami bakterii jedno ze szkiełek, na których hodowano ich kultury, zostało zanieczyszczone przez drobinki pleśni. Po pewnym czasie Fleming zauważył, że na tej właśnie szalce zginęły wszystkie bakterie. Naukowiec dość prędko zorientował się, że ma do czynienia z czymś niezwykle ważnym. Doszedł do wniosku, że pleśń musi wydzielać jakiś rodzaj związku chemicznego, który zabija bakterie. W 1945 roku Fleming otrzymał za swoje odkrycie Nagrodę Nobla. Do końca życia czynnie uczestniczył w udoskonalaniu swojego odkrycia, które zrewolucjonizowało medycynę. Zmarł z przyczyn naturalnych 11 marca 1955 roku w Londynie.

Zatem zanieczyszczenie podłoża pleśnią Penicillium notatum powstrzymuje wzrost kultur bakterii z rodzaju Staphylococcus. Wkrótce potem odkryto, bazując na doświadczeniach Fleminga, całą grupę takich substancji, zwanych zbiorczo antybiotykami. Oprócz pleśni zdolnością wytwarzania antybiotyków wyróżniają się promieniowce i niektóre bakterie. Wkrótce po odkryciu penicyliny pojawiły się następne antybiotyki: naturalne, półsyntetyczne i syntetyczne. Wprowadzenie antybiotyków do lecznictwa było przełomem dającym lekarzom oręż do walki z chorobami zakaźnymi, które do tej pory były przyczyną śmierci milionów osób.

Antybiotyki stały się przełomem we współczesnej medycynie. Po raz pierwszy bowiem odkryto niemalże cudowny środek do walki z już istniejącym stanem choroby. Przed naukowcami pojawiła się szansa na ratowanie tysięcy istnień ludzkich, dotąd skazanych na śmierć z braku leków. Kontynuując badania Fleminga, dosyć prędko udało się opracować szereg skutecznych leków, które pozwalały na walkę z najpopularniejszymi ówcześnie chorobami. W trakcie II wojny światowej odkryciem tym zaczęło interesować się również wojsko, nie udało się jednak wprowadzić penicyliny na masową skalę. Znalazła ona za to zastosowanie w każdej kolejnej wojnie, począwszy od konfliktu koreańskiego 1950-1953, ratując tysiące istnień po obu stronach.

Antybiotyki ? rozprowadzanie

Działanie antybiotyków polega na powodowaniu śmierci komórki bakteryjnej (działanie bakteriobójcze) lub wpływaniu w taki sposób na jej metabolizm, aby ograniczyć jej możliwości rozmnażania się (działanie bakteriostatyczne). Leczenie chorób zakaźnych polega na zabiciu mikroorganizmów wywołujących chorobę. Antybiotyki zazwyczaj zakłócają procesy metaboliczne mikroorganizmów. Podstawą terapii antybiotykami jest zasada selektywnej toksyczności Ehrlicha, zgodnie z którą antybiotykiem jest substancja, która w organizmie, w stężeniu niewykazującym większej toksyczności dla ludzi i zwierząt wyższych, powoduje uszkodzenie lub śmierć mikroorganizmów.

Mechanizm działania antybiotyków

Główne mechanizmy działania antybiotyków to:

1. Zaburzenie syntezy ściany komórkowej bakterii, np. penicylina;
2. Upośledzenie przepuszczalności błony komórkowej bakterii, np. gramicydyna;
3. Zaburzenie syntezy kwasów nukleinowych:
a. hamowanie biosyntezy folianów niezbędnych do syntezy DNA;
b. hamowanie na różnych etapach, np. trimetoprym;
c. hamowanie działania topoizomeraz, np. ciprofloksacyna.
4. Zaburzenie syntezy białek, np. streptomycyna.

Wytwarzanie antybiotyków

Naturalne antybiotyki są produkowane przez niektóre gatunki grzybów, szczególnie pleśni Penicillium, oraz przez niektóre bakterie, np. z rzędu promieniowców. Przemysł medyczny koncentruje się na wytwarzaniu antybiotyków półsyntetycznych:

a. skuteczniejszych, tj. silniejszych w działaniu i wykazujących szerszy zakres działania;
b. trwalszych chemicznie;
c. odporniejszych na ?-laktamazy;
d. tańszych w produkcji.

Niektóre antybiotyki uzyskuje się na skalę przemysłową metodami syntezy chemicznej. Wiele z nich jest produkowanych metodami biotechnologicznymi w wielkich fermentorach (bioreaktorach) o pojemności ok. 50 do 300 m?. W bioreaktorach przeprowadza się reakcje biosyntezy antybiotyków naturalnych przez odpowiednie mikroorganizmy oraz reakcje biotransformacji.

Działania niepożądane antybiotyków

Antybiotyki są lekami względnie mało toksycznymi, ich właściwości toksyczne są znacznie większe w stosunku do mikroorganizmu niż do organizmu gospodarza. Jednak niektóre antybiotyki mogą wywoływać działania niepożądane. Wyróżniamy trzy główne grupy niepożądanych działań antybiotyków:

1. Bezpośrednie działanie toksyczne jest charakterystyczne dla danej grupy antybiotyków lub konkretnego leku. Do najważniejszych działań toksycznych należą:
a. działanie nefrotoksyczne (na nerki) ? wywołują je między innymi polimyksyny, aminoglikozydy;
b. działanie hepatotoksyczne (na wątrobę) ? wywołują je między innymi tetracykliny, nowobiocyna;
c. działanie ototoksyczne (niszczą struktury ucha wewnętrznego) ? wywołują je między innymi aminoglikozydy;
d. działanie toksyczne na szpik kostny ? wywołują je między innymi chloramfenikol, nowobiocyna.

2. Reakcje uczuleniowe. Wiele antybiotyków wywołuje reakcje uczuleniowe. Ich siła i natężenie mogą być różne, od wysypek skórnych, przez obrzęki i gorączkę, aż do wstrząsu anafilaktycznego (uczuleniowego) mogącego prowadzić nawet do śmierci. Najbardziej niebezpieczne są pod tym względem powszechnie stosowane penicyliny, dlatego przed ich podaniem powinno się wykonać test uczuleniowy.

3. Dysbakteriozy i ich następstwa. Działaniem niepożądanym antybiotyków, zwłaszcza podawanych doustnie, jest możliwość zmniejszenia lub znacznego wyniszczenia naturalnej flory bakteryjnej człowieka. Konsekwencjami tego zjawiska mogą być zaburzenia trawienia i przyswajania składników odżywczych i następujące po tym niedobory (głównie witamin) oraz możliwość nadkażeń. Do nadkażeń może dochodzić w wyniku zajęcia przez obce, szkodliwe mikroorganizmy miejsca, w którym zazwyczaj żyją bakterie stanowiące naturalną, korzystną florę bakteryjną. Najczęściej są to zakażenia opornymi na antybiotyki gronkowcami lub pałeczkami oraz zakażenia grzybicze. Tego typu nadkażenia mogą być bardzo niebezpieczne i prowadzić nawet do śmierci pacjenta.

Zużycie antybiotyków w lecznictwie otwartym w 30 krajach EU/EOG w 2014 roku (DDD/1000 mieszkańców/dzień)[1]

W krajach UE/EOG zażywa się średnio około 21,6 DDD/1000 mieszkańców antybiotyków w lecznictwie otwartym w ciągu dnia. Główne spożycie antybiotyków dotyczyło pochodnych penicyliny i wynosiło od 32 proc. (Niemcy) do 67 proc. (Słowenia) całkowitego zużycia antybiotyków w lecznictwie otwartym.

Zużycie innych grup antybiotyków różniło się znacznie między poszczególnymi krajami, np. na tle całkowitego zużycia antybiotyków w lecznictwie otwartym zużycie cefalosporyn i pozostałych antybiotyków ?-laktamowych wynosiło od 0,2 proc. (Dania) do 21 proc. (Słowacja); makrolidów, linkozamidów i streptogramin od 5 proc. (Szwecja) do 27 proc. (Słowacja); chinolonów od 2 proc. (Wielka Brytania) do 15 proc. (Węgry).

Najmniej antybiotyków zażywanych jest w Holandii (około 10,6 DDD/1000 mieszkańców/dzień), najwięcej zaś w Grecji (około 34,1 DDD/1000 mieszkańców/dzień). W Polsce spożywa się około 23,5 DDD/1000 mieszkańców/dzień.

Chcę podkreślić, iż w UE/EOG obserwuje się wzrost zażywania antybiotyków w lecznictwie otwartym, czego nie obserwujemy w Polsce.

Zużycie antybiotyków w lecznictwie zamkniętym w krajach UE/EOG w 2014 roku (DDD/1000 mieszkańców/dzień)[1]

Średnio w krajach UE/EOG w lecznictwie zamkniętym zażywa się około 2,0 DDD/1000 mieszkańców/dzień antybiotyków. Głównie zażywane są pochodne penicyliny. Najmniej antybiotyków stosuje się w lecznictwie zamkniętym również w Holandii (około 1,0 DDD/1000 mieszkańców/dzień), najwięcej zaś w Finlandii (około 2,6 DDD/1000 mieszkańców/dzień). W Polsce w lecznictwie zamkniętym stosuje się około 1,7 DDD/1000 mieszkańców/dzień.

Udział poszczególnych grup antybiotyków w strukturze ich zużycia w lecznictwie zamkniętym różnił się pomiędzy krajami. W przeciwieństwie do struktury zużycia antybiotyków w lecznictwie otwartym, w żadnym kraju penicyliny nie były najczęściej stosowaną grupą antybiotyków. Udział cefalosporyn i pozostałych antybiotyków ?-laktamowych (w tym karbapenemów) oraz innych grup antybiotyków w ogólnej strukturze zużycia w lecznictwie zamkniętym był ogólnie proporcjonalnie wyższy w porównaniu ze strukturą zużycia w lecznictwie otwartym.

Jednocześnie odnotowano dużą zmienność pod względem udziału poszczególnych grup antybiotyków w ogólnej strukturze ich zużycia w lecznictwie zamkniętym pomiędzy poszczególnymi krajami: odsetek zużycia cefalosporyn i innych antybiotyków ?-laktamowych (w tym karbapenemów) wahał się od 7 proc. w Wielkiej Brytanii do 55 proc. w Bułgarii; makrolidów, linkozamidów i streptogramin od 3 proc. w Szwecji do 17 proc. w Irlandii; natomiast chinolonów od 4 proc. w Wielkiej Brytanii do 19 proc. na Malcie.

Przeciętny poziom zużycia antybiotyków w lecznictwie zamkniętym w krajach UE-EOG wynosił 2,1 DDD na 1000 mieszkańców/dzień i odnotowano znamienny jego wzrost w latach 2010-2014. Znaczący wzrost zużycia antybiotyków odnotowano w lecznictwie zamkniętym w Danii, w żadnym z krajów nie odnotowano spadku poziomu zużycia antybiotyków w lecznictwie zamkniętym.
Podobnie jak w przypadku lecznictwa otwartego, w lecznictwie zamkniętym obserwuje się w krajach UE/EOG wzrost zażywania antybiotyków, czego nie odnotowujemy w Polsce.

Najwyższą konsumpcję środków z grupy J01 w roku 2015 odnotowano (w kolejności malejącej) w lecznictwie zamkniętym w województwach: śląskim (1,542 DID), łódzkim (1,465 DID) i lubelskim (1,387 DID). Najniższe zużycie grupy J01 zaobserwowano (w kolejności rosnącej) w województwach: wielkopolskim (1,658 DID), warmińsko-mazurskim (1,189 DID) i kujawsko-pomorskim (1,201 DID).

Struktura zużycia grupy J01 w województwach o najwyższym zużyciu zmieniła się w stosunku do 2014 roku, kiedy najwyższą konsumpcję środków z grupy J01 odnotowano (w kolejności malejącej) w lecznictwie zamkniętym w województwach: mazowieckim (1,570 DID), śląskim (1,568 DID) i łódzkim (1,517 DID). Najniższe zużycie grupy J01, podobnie jak w roku 2015, zaobserwowano (w kolejności rosnącej) w województwach: wielkopolskim (1,196 DID), warmińsko-mazurskim (1,285 DID) i kujawsko-pomorskim (1,298 DID). Różnica między województwem o najwyższym i najniższym poziomie zużycia grupy J01 wyniosła w 2015 roku 0,376 DID i była bardzo podobna do różnicy z 2014 roku, kiedy wyniosła 0,374 DID.
Uwzględniając podział antybiotyków na grupy w latach 2014-2015, w Polsce w lecznictwie zamkniętym najczęściej stosowanymi były (w kolejności malejącej): penicyliny (J01C), cefalosporyny i pozostałe antybiotyki ?-laktamowe (J01D), inne leki przeciwbakteryjne (J01X), chinolony (J01M), makrolidy, linkozamidy i streptograminy (J01F), tetracykliny (J01A), sulfonamidy i trimetoprim (J01E) oraz aminoglikozydy (J01G).

Stosowanie antybiotyków a ryzyko rozwoju cukrzycy

Cukrzyca, jak powszechnie wiadomo, to plaga XXI wieku[2]. Należy podkreślić, iż zachorowalność na tę chorobę rośnie w zastraszającym tempie we wszystkich regionach świata[3]. Wymienia się wiele czynników zwiększających ryzyko rozwoju cukrzycy, a wśród nich obok czynników genetycznych także: siedzący tryb życia, zbyt małą aktywność fizyczną oraz występowanie nadwagi i otyłości. Potencjalnych przyczyn rozwoju choroby upatruje się także w zażywaniu antybiotyków. Na temat zależności stosowania antybiotyków i rozwoju cukrzycy powstały już prace naukowe, spośród których kilka zasługuje na szczególną uwagę.

Niektórym chorobom metabolicznym, takim jak otyłość i cukrzyca typu 2, towarzyszą zmiany w składzie i czynności mikroflory jelitowej[4,5]. Antybiotyki powodują wyraźne zmiany w mikroflorze jelitowej polegające na zmniejszeniu się lub zwiększeniu niektórych szczepów bakterii. Obserwowany jest również brak powrotu do początkowego składu mikroflory jelitowej u niektórych osób[6,7].

Wydaje się, że bakterie jelitowe mogą wpływać na metabolizm ustrojowy. Autorzy Mikkelsen KH. i wsp.[8] postanowili przebadać wpływ stosowania antybiotyków na ryzyko rozwoju cukrzycy typu

2. Ponadto, autorzy próbowali ustalić, czy ewentualny obserwowany wpływ zależy od rodzaju stosowanego antybiotyku.

Autorzy objęli badaniem populację Duńczyków z typem 2 cukrzycy, korzystając z danych Danish National Registry of Patients, Danish National Prescription Registry oraz Danish Person Registry. Ostatecznie do badania zakwalifikowano 170 504 chorych na cukrzycę typu 2 oraz 1 364 007 osób niedotkniętych tą chorobą. Charakterystykę badanych grup przedstawia tabela 1.

Chorzy na cukrzycę typu 2 realizowali średnio 0,8 recepty na antybiotyk na rok, zaś osoby z grupy kontrolnej 0,5 recepty na rok. Tylko 9 proc. chorych z cukrzycą i 13 proc. osób z grupy kontrolnej nie skorzystało z ani jednej recepty na antybiotyk.

Naukowcy wykazali, że po zastosowaniu antybiotyków 2-4 razy w ciągu roku ryzyko rozwoju cukrzycy wzrastało o 23 proc., zaś przy zastosowaniu antybiotyków ? 5 razy o 65 proc. w stosunku do osób zażywających antybiotyki w ciągu roku od 0 do 1 razu.

Autorzy zastanawiali się, czy któryś ze stosowanych antybiotyków w sposób szczególny wpływa na wzrost ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2. Najciekawsze wyniki z tej obserwacji prezentuje tabela 2.

Autorzy wykazali, iż ryzyko rozwoju cukrzycy de novo wzrasta po zastosowaniu antybiotyków ze wszystkich badanych grup, z wyjątkiem klindamycyny. Nie dowiedli natomiast zależności pomiędzy dawką zastosowanego antybiotyku a ryzykiem rozwoju cukrzycy. Ryzyko to było nieco wyższe jednak po zastosowaniu antybiotyków o wąskim spektrum działania i antybiotyków bakteriostatycznych[8].

Wzrost ryzyka rozwoju cukrzycy następował natomiast w chwili kumulacji większej dawki antybiotyków w czasie. Częste zażywanie antybiotyków stwierdzano u chorych na cukrzycę już 15 lat przed jej rozwojem. Naukowcy sugerują, że jest to efekt tego, iż chorzy na cukrzycę typu 2 już wiele lat wcześniej przed jej rozpoznaniem częściej przechodzą infekcje i w związku z tym częściej zażywają antybiotyki, które według ich obserwacji zwiększają ryzyko zachorowania na tę chorobę. Wykazano, że osoby te jeszcze przed rozpoznaniem cukrzycy częściej dotknięte były infekcją dróg moczowych, infekcjami skórnymi czy infekcjami dróg oddechowych w porównaniu z grupą kontrolną[9]. W kwestii większego narażenia na infekcje należy również brać pod uwagę, iż ryzyko to jest większe u osób otyłych. Tym samym osoby te częściej zażywają antybiotyki, co dodatkowo zwiększa ryzyko rozwoju cukrzycy[2].

Często od rozwoju cukrzycy do jej rozpoznania mija wiele lat. Pojawiająca się w tym czasie hiperglikemia zaburza czynność układu immunologicznego i sprzyja infekcjom[10].

W badaniach przeprowadzonych na zwierzętach wykazano, że antybiotyki wpływają na insulinowrażliwość, na tolerancję glukozy i depozyty lipidowe (poprzez zmiany w mikroflorze jelit)[11].

W większości badań wykazano, że stosowaniu antybiotyków towarzyszy wzrost tłuszczowej masy ciała oraz ogólny wzrost masy ciała (niezależnie od rodzaju stosowanego antybiotyku)[12].

Antybiotyki mogą wywierać bezpośredni wpływ na homeostazę glukozy u chorych na cukrzycę typu 2 niezależnie od zmian w mikroflorze jelit[13].

Reasumując, autorzy wywnioskowali na podstawie swoich badań, że chorzy z typem 2 cukrzycy w porównaniu z osobami bez cukrzycy częściej zażywali antybiotyki przed rozpoznaniem choroby. Powodem tego może być zarówno bezobjawowo przebiegająca cukrzyca, jak i stan przedcukrzycowy, które pociągają za sobą zwiększone ryzyko infekcji. Należy podkreślić również, że stosowanie antybiotyków może mieć wpływ na gospodarkę lipidową i węglowodanową.

Mikrobiota jelit wpływa na szlaki metaboliczne istotne w patogenezie otyłości, insulinooporności i cukrzycy. W najnowszych badaniach wykazano, że otyłości, insulinooporności i cukrzycy towarzyszyły zmiany w składzie mikrobioty oraz zmniejszenie zróżnicowania bakteryjnego w jelitach[14,15]. Co ciekawe, wykazano również zmiany w mikrobiocie jelitowej u chorych na cukrzycę typu 1[16]. Szczególne zmiany dotyczą Bacteroides i Firmicutes[14]. Antybiotykoterapia zmienia mikroflorę jelitową.

U chorych otyłych, z insulinoopornością oraz z cukrzycą obserwujemy utrzymywanie się subklinicznego stanu zapalnego. Wiele badań wskazuje, iż jelitowa mikrobiota bierze udział w przebiegu przewlekłego stanu zapalnego toczącego się w jelitach. Powoduje to zwiększoną przepuszczalność jelit dla endotoksyn nasilających insulinooporność[14]. Dowiedziono również, że wzrost bakteryjnego 16srDNA we krwi wiąże się ze wzrostem ryzyka rozwoju cukrzycy u ludzi[17]. Nie należy także zapominać, że jelitowa mikrobiota produkuje krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe, które wywierają wpływ na jelitową glukoneogenezę, a poprzez to zwiększają ryzyko rozwoju cukrzycy[18].

Celem pracy autorów Boursi i wsp.[19] była ocena, czy wcześniejsze narażenie na antybiotyki (>1 raz w czasie ostatniego roku) zwiększa ryzyko cukrzycy. Autorzy do badania włączyli 208 002 chorych na cukrzycę i 815 576 osób zdrowych. Naukowcy wykazali, że pojedyncze zastosowanie terapii z użyciem antybiotyku nie zwiększa ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2. Zastosowanie 2 do 5 cykli terapii z użyciem antybiotyków zwiększa ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2.

Dotyczy to antybiotyków z grupy penicylin, cefalosporyn, makrolidów oraz chinolonów. Ryzyko to rośnie średnio o 8 proc. po zastosowaniu pochodnych penicylin (HR-1,08, 95 proc. CI 1,05?1,11) oraz o 15 proc. po zastosowaniu chinolonów (HR-1,15, 95 proc. CI 1,08?1,23). Ryzyko to rośnie szczególnie po zastosowaniu >5 cykli terapii z użyciem antybiotyków. Dotyczy to szczególnie antybiotyków z grupy chinolonów (HR-1,37, 95 proc. CI 1,19?1,58). Autorzy w swoich badaniach nie wykazali powiązania pomiędzy ryzykiem rozwoju cukrzycy ze stosowaniem leków przeciwwirusowych i przeciwgrzybiczych. Po przeprowadzeniu badania doszli do wniosku, że stosowaniu antybiotyków towarzyszy wzrost ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2.

W 2017 roku autorzy Ye M. i wsp.[20] pracujący w Edmonton w Kanadzie na Uniwersytecie Alberta przebadali związek pomiędzy stosowaniem antybiotyków a ryzykiem rozwoju cukrzycy u osób dorosłych.

Autorzy w latach 2000-2008 zrandomizowali 29 878 osób w wieku 35-69 lat zamieszkujących stan Alberta, niecierpiących z powodu chorób nowotworowych. Ostatecznie po wykluczeniu części chorych z innych powodów obserwacją objęto 25 583 osoby. Spośród nich w okresie od 2000 do 2015 roku cukrzycę rozwinęło 1676, zaś wolnych od cukrzycy było 13 401 osób.
Po przeprowadzeniu badania autorzy stwierdzili, że osoby, które rozwinęły cukrzycę, miały niższe dochody, były gorzej wykształcone, miały wyższy wskaźnik BMI oraz mniejszy współczynnik aktywności fizycznej. Najciekawsze wyniki prezentuje tabela 3.

Z zaprezentowanych danych jasno wynika, że ryzyko rozwoju cukrzycy u leczonych antybiotykami szybko rośnie, i to wraz z ilością zastosowanych antybiotykoterapii. Autorzy porównali i dopasowali uzyskane dane do innych badanych parametrów. Po dopasowaniu danych do stosowania innych leków, rasy, rodzinnego ryzyka rozwoju cukrzycy, BMI i stylu życia nie odnotowali istotnych różnic statystycznych pomiędzy ilością cykli stosowanych antybiotyków a ryzykiem rozwoju cukrzycy.

U osób stosujących 2-4 cykle antybiotykoterapii, jak i u tych stosujących 0-1 cyklu antybiotykoterapii ryzyko wynosiło 0,97 (95 proc. CI 0,83-1,13), zaś u stosujących ? 5 cykli antybiotykoterapii w stosunku do tych stosujących 0-1 wynosiło 0,98 (95 proc. CI 0,82-1,18)[20].
Autorzy reasumując stwierdzili, że wzrost ryzyka rozwoju cukrzycy u stosujących antybiotyki mógł zależeć od innych, nieuwzględnionych przez innych autorów, czynników.

W celu uzyskania ostatecznej odpowiedzi na pytanie, czy antybiotyki zwiększają ryzyko rozwoju cukrzycy należy przeprowadzić dobrze przygotowane, randomizowane, wieloośrodkowe badania.

Piśmiennictwo:

1. Olczak-Pieńkowska A. ?Monitorowanie zużycia antybiotyków ? aktualne dane europejskie Aktualności Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków 2015?, 2, 1 ? 9.

2. Falagas M.E., Kompoti M. ?Obesity and infection? Lancet Infect Dis.2006, 6, 438?446.

3. K. Ogurtsova, J.D. da Rocha Fernandes, Y. Huang, U. Linnenkamp, L. Guariguata, D. Cavan, J.E. Shaw, L.E. Makaroff: IDF Diabetes Atlas: Global estimates for the prevalence of diabetes for 2015 and 2040, Diab Res Clin Pract, 2017, 128, 40 ? 50

4. Qin J., Li Y., Cai Z., et al. ?Metagenome-wide association study of gut microbiota in type 2 diabetes?, Nature. 2012, 490, 55?60.

5. Karlsson F.H., Tremaroli V., Nookaew I., et al. ?Gut metagenome in European women with normal, impaired and diabetic glucose control?, Nature. 2013, 498 , 99?103.

6. Jernberg C., Löfmark S., Edlund C., Jansson J.K. ?Long-term ecological impacts of antibiotic administration on the human intestinal microbiota?, ISME J. 2007, 1, 56?66.

7. Dethlefsen L., Relman D.A. ?Incomplete recovery and individualized responses of the human distal gut microbiota to repeated antibiotic perturbation?, Proc Natl Acad Sci. 2010, 108 (Suppl 1) , 4554?4561.

8. Mikkelsen K.H., Knop FK, Frost M, Hallas J, Pottegard A. ?Use of Antibiotics and Risk of Type 2 Diabetes: A Population-Based Case-Control Study?, J Clin Endocrinol Metab. 2015; 100, 3633-3640.

9. Boursi B., Mamtani R., Haynes K., Yang Y.X. ?The effect of past antibiotic exposure on diabetes risk?, Eur J Endocrinol. 2015 , 172: 639-648.

10. Delamaire M., Maugendre D., Moreno M., Le Goff M.C., Allannic H. Genetet B. ?Impaired leucocyte functions in diabetic patients?, DiabetMed. 1997, 14, 29?34.

11. Cho I., Yamanishi S., Cox L., et al. ?Antibiotics in early life alter the murine colonic microbiome and adiposity?, Nature. 2012, 488, 621-626.

12. DeSá Del Fiol F., Tardelli Ferreira, ACM, Marciano J.J., Marques MC. Sant Ana L.L. ?Obesity and the use of antibiotics and probiotics in rats?, Chemotherapy. 2015, 60 , 162?167.

13. Chou H.-W., Wang J.-L., Chang C.-H., Lee J.-J., Shau W.-Y., Lai M.-S. ?Risk of severe dysglycemia among diabetic patients receiving levofloxacin, ciprofloxacin, or moxifloxacin in Taiwan?, Clin Infect Dis. 2013, 57, 971?980.

14. Tremaroli V., Backhed F. ?Functional interactions between the gut microbiota and host metabolism?, Nature. 2012, 489, 242?249.

15. Le Chatelier E., Nielsen T., Qin J., Prifti E., Hildebrand F., Falony G., et al. ?Richness of human gut microbiome correlates with metabolic markers?, Nature, 2013, 500, 541?546.

16. de Goffau M.C., Fuentes S., van den Bogert B., Honkanen H., de Vos W.M., Welling G.W., et al. ?Aberrant gut microbiota composition at the onset of type 1 diabetes in young children?, Diabetologia, 2014, 57, 1569?1577

17. Amar J., Serino M., Lange C., Chabo C., Iacovoni J., Mondot S., et al. ?Involvement of tissue bacteria in the onset of diabetes in humans: evidence for a concept?, Diabetologia, 2011, 54, 3055?3061.

18. De Vadder F., Kovatcheva-Datchary P., Goncalves D., Vinera J., Zitoun C., Duchampt A. et al. ?Microbiota-generated metabolites promote metabolic benefits via gut-brain neural circuits?, Cell, 2014, 156, 84?96.

19. Boursi B., Mamtani R., Haynes K., Yang Y.X. ?The effect of past antibiotic exposure on diabetes risk? Eur J Endocrinol. 2015, 172 , 639-648.

20. Ye M., Robson P.J., Eurich D.T., Vena J.E., Xu J.Y., Johnson J.A. ?Systemic use of antibiotics and risk of diabetes in adults: A nested case-control study of Alberta’s Tomorrow Project?, Diabetes Obes Metab. 2017 Nov 20. doi: 10.1111/dom.13163.

Artykuł Stosowanie antybiotyków a ryzyko rozwoju cukrzycy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Władysławem Grzeszczakiem, kierownikiem Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Diabetologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego.

Przeglądając różne doniesienia z konferencji poświęconych diabetologii spotkałam się z doniesieniami, że nefropatia, będąca jednym z powikłań cukrzycy, jakby wyhamowała, co zapewne jest jednoznaczne z tym, że również jest mniej przypadków schyłkowej niewydolności nerek. Tymczasem te statystki, pokazujące, że u ok. 50 proc. chorych na cukrzycę po 15 latach rozwija się nefropatia, wydają się dramatyczne. To o jakich sukcesach możemy mówić?

Z jednej strony to prawda, że nefropatię cukrzycową dziś diagnozuje się lepiej i leczy skuteczniej niż przed laty, w czym ogromna jest zasługa diabetologów. Z drugiej, diagnostyka wciąż pozostawia wiele do życzenia i to w tym należy upatrywać tak dramatycznej statystyki. Każdy chory na cukrzycę powinien rutynowo mieć wykonane badanie wydalania albumin z moczu, bo tylko to badanie może pokazać, czy rozwija się nefropatia. Albuminy to białka o małej masie cząsteczkowej, które u osób zdrowych wydzielane są w niewielkich ilościach, natomiast u diabetyków ich wydalanie znacznie się zwiększa.

Niestety tego typu badanie nie jest wykonywane rutynowo, lekarze POZ, ze względu na swoje ograniczone możliwości, nie kierują na nie.

A zwykłe badanie moczu? Czy ono nie wystarczy, a ewentualny nieprawidłowy wynik nie powinien zaniepokoić, uczulić lekarza pierwszego kontaktu, że należy zalecić dalszą, dokładniejszą diagnostykę?

Jak najbardziej, tylko że wynik takiego ogólnego badania co najwyżej pokaże, że to już jest kolejne, zaawansowane stadium nefropatii, bo proces chorobowy już trwa od dłuższego czasu. Gdy w wyniku ogólnego badania moczu widzimy, że brak w nim białka, w gruncie rzeczy jest to nieprawda, bo to białko już jest, tylko takie badanie tego nie wykrywa. I choroba może być już mocno zaawansowana. Na tyle, że doszło do uszkodzenie co najmniej 2/3 nerek. Mówiąc bardziej obrazowo, to tak, jakby pani wycięto jedną nerkę i połowę drugiej.

Brzmi to strasznie? Czyli niewiele możemy zrobić?

Ależ nie, należy tylko uwrażliwić lekarzy pierwszego kontaktu i dać im większe możliwości do kierowania na takie badania. I to dotyczy zwłaszcza chorych na cukrzycę typu 2, bo ci z cukrzycą typu 1, z uwagi na szybko pojawiające się, charakterystyczne objawy, są szybko i z reguły skutecznie zaopiekowani. Jedno badanie nie wystarczy, aby ustalić rozpoznanie, wskazane są trzy badania. Aby jednak tak się stało, POZ powinno mieć rozpisane takie badanie w zaleceniach.

Schorzenia nerek kojarzą nam się z problemami z oddawaniem moczu, ze stanami zapalnymi pęcherza moczowego. Tymczasem cukrzycowa choroba nerek latami może nie dawać żadnych objawów. Kolejny cichy zabójca?

Tak, określenie cichy zabójca jak najbardziej jest tu na miejscu. Pierwsze objawy są bardzo niecharakterystyczne, bo np. postępujące zmęczenie, obrzęki kończyn, skurcze mięśni mogą być przecież objawem wielu innych schorzeń, a w starszym wieku często są one bagatelizowane, no bo przecież ?tak w tym wieku być musi?. I w ten sposób może minąć 8-10 lat, aż dojdzie do niewydolności nerek.

Jak wynika ze statystyk, ok. 20 proc. chorych na cukrzycę z powikłaniami nerkowymi wymaga terapii nerkozastępczej. To bardzo pesymistyczny wynik.

I tak, i nie. Paradoksalnie to szczęście w nieszczęściu. Te 80 proc. chorych to ci, którzy już mogą nie żyć. Cukrzyca prowadzi do wielu schorzeń, m.in. powikłań sercowo-naczyniowych ? niewydolności serca, choroby wieńcowej, hiperlipidemii, do zawałów, udarów. Nierzadko tym chorym towarzyszą jeszcze inne choroby. A ponieważ cukrzyca typu 2, bo o niej teraz mówimy, rozwija się latami, to zanim dojdzie do uszkodzenia nerek, do konieczności zastosowania dializoterapii, oni mogą już umrzeć, właśnie z powodu tych innych schorzeń. Natomiast ci, którzy doczekają dializoterapii, stanowią właśnie te 20 proc.

Czy chory na cukrzycę może uniknąć cukrzycowej choroby nerek?

Aby tak się stało, powinien mieć dobrze wyrównaną cukrzycę. I taką gwarancję dają nowoczesne leki, które nie tylko wyrównują glikemię, ale też chronią przed powikłaniami układ krążenia, nerki. Tylko że polscy pacjenci wciąż na nie czekają.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Cukrzycowa choroba nerek pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Z prof. Leszkiem Czupryniakiem, kierownikiem Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych WUM, oraz prof. Krzysztofem Narkiewiczem, kierownikiem Katedry Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii Gdańskiego Uniwersytetu MEDYCZNEGO, rozmawia Katarzyna Pinkosz.

Medycyna często patrzy na chorego, ?kawałkując? go: ma chore serce, więc powinien zająć się nim kardiolog; ma chorą trzustkę i cukrzycę, a więc jest pod opieką diabetologa. Czy serce i trzustka mają ze sobą coś wspólnego? Gdy choruje trzustka, zacznie też chorować serce? I odwrotnie: gdy zachoruje serce, to pojawią się też problemy z trzustką?

Prof. Leszek Czupryniak: W trakcie sekcji zwłok najczęściej widoczne są dwie choroby trzustki ? rak (widoczny jest guz) i przewlekłe zapalenie trzustki (widoczne są torbiele, zwłóknienie i zwapnienie trzustki lub ewentualnie jej znaczący zanik po wielu latach trwania zapalenia). Często zarówno rakowi trzustki, jak i jej przewlekłemu zapaleniu towarzyszy cukrzyca. Ona z kolei uszkadza układ krążenia, w tym i serce. A zatem rzeczywiście to prawda: poprzez skomplikowany mechanizm, gdy zaczyna chorować trzustka, to może również dojść do rozwoju chorób serca.

Prof. Krzysztof Narkiewicz: Serce i trzustka mają ze sobą wiele wspólnego i dotyczy to zarówno cukrzycy typu 1, jak i cukrzycy typu 2. W dodatku ten związek jest dwustronny, to znaczy: zarówno cukrzyca ma wpływ na choroby układu sercowo-naczyniowego, jak i choroby układu krążenia mają związek z cukrzycą. Istnieje wiele wspólnych mechanizmów dla cukrzycy oraz dla chorób układu krążenia. Są to przede wszystkim wspólne czynniki ryzyka: m.in. nadwaga, otyłość, brak ruchu, nieodpowiedni sposób odżywiania się. Mają one wpływ zarówno na pojawienie się cukrzycy, jak i chorób układu krążenia. Istnieją też wspólne mechanizmy patofizjologiczne dla cukrzycy i dla chorób układu krążenia, m.in. insulinooporność. Wiemy, że wiele osób z chorobami krążenia ma insulinooporność. Z czasem może to u nich doprowadzić do rozwoju cukrzycy.

Cukrzyca na pewno ma wpływ na pojawienie się chorób układu krążenia. Jednak również choroby układu krążenia mogą zwiększać ryzyko rozwoju cukrzycy. Osoby w wieku młodszym lub średnim z nadciśnieniem tętniczym, nawet jeśli ich masa ciała jest prawidłowa, mają około dwukrotnie wyższe ryzyko rozwoju zaburzeń metabolicznych w przyszłości. Relacja między chorobami układu krążenia a cukrzycą jest więc dwukierunkowa.

Dlaczego u osób szczupłych, ale z nadciśnieniem tętniczym, istnieje większe ryzyko rozwinięcia się cukrzycy?

Prof. Krzysztof Narkiewicz: Uważa się, że te osoby mają większą insulinooporność, która może się nasilać i predysponować do cukrzycy. Zaburzenia układu autonomicznego mogą przyczyniać się do rozwoju zaburzeń metabolicznych, być może więc osoby, które mają nadciśnienie tętnicze i choroby układu krążenia, mają zwiększoną aktywność układu współczulnego i układu adrenergicznego. Uważa się, że jeżeli jest duża aktywność układu współczulnego, duży opór obwodowy, może to powodować również wystąpienie insulinooporności. Jak widać, są pewne przesłanki, by twierdzić, że choroby układu krążenia mogą predysponować do wystąpienia cukrzycy.

Dlatego lekarze powinni zwracać większą uwagę na osoby, które już mają nadciśnienie. Jest to grupa zwiększonego ryzyka rozwoju cukrzycy. Wcześniej stosowane leki to ryzyko jeszcze potęgowały, np. połączenia starszej generacji diuretyków ze starszej generacji beta-blokerami. Dodatkowo osoby mające większe nadciśnienie tętnicze, mają też większą predyspozycję do rozwoju innego czynnika ryzyka, który ma związek z cukrzycą, a mianowicie zespołu bezdechu obturacyjnego. W przypadku pojawienia się zespołu bezdechu obturacyjnego, chory ma tendencję do przyrostu masy ciała. Jeśli przyrost masy ciała będzie duży, to tworzy się błędne koło ? pacjent ma wyższe ciśnienie tętnicze i większe ryzyko zaburzeń gospodarki węglowodanowej oraz wystąpienia cukrzycy.

Panie Profesorze, czy ma Pan pacjentów, u których najpierw została zdiagnozowana choroba serca, a potem kardiolog wysłał chorego do diabetologa?

Prof. Leszek Czupryniak: Zdecydowanie tak. W przypadku takich chorych w codziennej pracy lekarskiej mamy do czynienia najczęściej z dwiema sytuacjami. Pierwsza: pacjent mógł od dawna chorować na cukrzycę, ale nie była ona rozpoznana i pierwszym jej objawem jest choroba serca czy układu krążenia (np. zawał serca czy choroba wieńcowa). Wówczas rzeczywiście diagnozę stawia kardiolog, ale tak naprawdę problemy kardiologiczne były powikłaniem nierozpoznanej i nieleczonej cukrzycy. Druga sytuacja: na serce chorują też osoby bez cukrzycy, jednak wiele czynników ryzyka chorób serca i cukrzycy jest tożsamych ? wiek, nadwaga, niska aktywność fizyczna, depresja. Dlatego od kardiologa trafia się do diabetologa; często to tylko kwestia czasu.
Wciąż zdarza się, że cukrzyca jest rozpoznawana dopiero wtedy, gdy chory ma zawał?

Prof. Leszek Czupryniak: Oczywiście, gdyż cukrzyca typu 2 przez długi czas nie daje żadnych objawów klinicznych. A nawet jeżeli już one występują (wzmożone pragnienie, wzmożone oddawanie moczu, senność, niezamierzona utrata masy ciała), to często są lekceważone, zwłaszcza przez mężczyzn. A zawału już nie da się zlekceważyć ani przeoczyć. Jest to jednak już bardzo zaawansowane powikłanie naczyniowe cukrzycy. Rozpoznanie cukrzycy w takiej sytuacji jest w pewnym sensie porażką współczesnej medycyny, zarówno nas, lekarzy, jak i chorego ? że nie udało się choroby rozpoznać wcześniej i zapobiec zawałowi. Dlatego tak ważne są regularne badania kontrolne poziomu cukru we krwi u wszystkich osób po 45. roku życia.

Osoby chore na cukrzycę częściej chorują na serce?

Prof. Krzysztof Narkiewicz: Zdecydowanie tak. Nawet 2-3 razy częściej choroby serca występują u pacjentów z cukrzycą niż u osób z prawidłową tolerancją węglowodanów. Cukrzyca zwiększa ryzyko wystąpienia zmian w sercu: przerostu mięśnia lewej komory serca, niewydolności serca, choroby wieńcowej. Tacy pacjenci mają większe ryzyko wystąpienia zmian w małych i dużych naczyniach, łącznie z aortą, a także zwiększone ryzyko wystąpienia udaru. Jeśli pacjent jest po udarze mózgu i ma nadciśnienie tętnicze, to ryzyko zwiększa się nawet 3-4 razy. Cukrzyca zwiększa też ryzyko wystąpienia przewlekłej choroby nerek oraz zmian w mikrokrążeniu na dnie oka. Ponadto jest większe ryzyko zmian w naczyniach centralnego układu nerwowego, pojawienia się demencji, upośledzenia funkcji poznawczych.

Czy jeśli chory ma zarówno nadciśnienie, jak i cukrzycę, to choruje na nadciśnienie ciężej niż osoba, która ma tylko nadciśnienie?

Prof. Krzysztof Narkiewicz: Najczęściej wtedy nadciśnienie tętnicze jest trudniejsze do leczenia, ponieważ u pacjenta wcześniej występuje wtedy znaczne sztywnienie naczyń. Nadciśnienie u chorych z cukrzycą może mieć bardziej niekorzystny wpływ na układ krążenia niż u osób z prawidłową tolerancją węglowodanów. Należy stosować więcej leków, żeby uzyskać ten sam efekt obniżenia ciśnienia tętniczego. Uważa się, że średnio potrzeba jednego leku więcej u osoby z cukrzycą niż u osoby z prawidłową tolerancją glukozy, żeby otrzymać ten sam efekt. Leczenie jest więc trudniejsze. Również jeśli chory ma cukrzycę i inne choroby serca i naczyń, to ich przebieg przebiega ostrzej. Np. choroba wieńcowa może dotyczyć większej liczby naczyń, przebiegać gwałtowniej, blaszka miażdżycowa może być bardziej niestabilna. Również w przypadku niewydolności serca rokowania są gorsze.

Każdy chory na cukrzycę jest zagrożony chorobą serca? Czy są pacjenci mniej i bardziej narażeni?

Prof. Leszek Czupryniak: Tu nie ma wyjątków. Cukrzyca zwiększa ryzyko chorób serca 3-5-krotnie, zwiększa też ryzyko zgonu z przyczyn kardiologicznych. Różnice są jedynie w indywidualnym poziomie ryzyka. Jeżeli u chorego występuje wiele czynników ryzyka chorób układu krążenia, takich jak choroby układu krążenia w rodzinie, nadwaga, palenie papierosów, siedzący tryb życia, zaburzenia lipidowe ? wówczas to ryzyko jest bardzo wysokie. U osób szczuplejszych, niepalących, aktywnych fizycznie to ryzyko jest mniejsze, ale również obecne.

Chorzy na cukrzycę typu 1 często prowadzą bardzo zdrowy tryb życia, także uprawiają sport. Czy w ich przypadku również mimo to rośnie ryzyko chorób serca i naczyń?

Prof. Krzysztof Narkiewicz: Tak, ponieważ wyzwaniem dla nich jest uzyskanie dobrego wyrównania glikemii; pomimo niewątpliwego postępu, trudno jest zawsze osiągnąć idealny poziom cukru.

U pacjentów zdarzają się zarówno incydenty hiperglikemii, jak i hipoglikemii, czyli niedocukrzenia. Osoby z cukrzycą typu 1 mają też większe ryzyko choroby nerek ? na skutek uszkodzeń małych naczyń krwionośnych. W takim przypadku choroba nerek jest głównym mechanizmem odpowiedzialnym za rozwój chorób krążenia w kolejnym etapie.

Co w takim razie może zrobić chory na cukrzycę, by chronić serce?

Prof. Krzysztof Narkiewicz: Przede wszystkim należy dbać o kontrolę samej glikemii. Na pewno chorzy na cukrzycę powinni robić wszystko, co jest możliwe w zakresie modyfikacji stylu życia, aktywności fizycznej, redukcji masy ciała itd. Muszą kontrolować inne czynniki ryzyka, jak ciśnienie tętnicze, poziom lipidów. Te rzeczy są kluczowe w kwestii redukcji ryzyka chorób sercowo–naczyniowych w przypadku występowania cukrzycy. Ważne jest również to, żeby przyjmować nowoczesne leki. Niestety, nie są one w Polsce refundowane, mimo że mają udokumentowane korzyści, jeśli chodzi o obniżanie ryzyka sercowo-naczyniowego. Dla wielu chorych są dziś niestety nieosiągalne, ze względu na cenę.

Prof. Leszek Czupryniak: Działania powinny iść w trzech kierunkach. Po pierwsze: prowadzenie zdrowego trybu życia, czyli np. rzucenie palenia papierosów, schudnięcie co najmniej o kilka kilogramów. Po drugie: przyjmowanie leków zmniejszających ryzyko wystąpienia chorób serca, czyli np. statyn obniżających poziom cholesterolu. Po trzecie: stosowanie takich leków przeciwcukrzycowych, które zmniejszają ryzyko sercowo-naczyniowe. Jeśli chodzi o leki przeciwcukrzycowe, to obecnie bardzo obszerny i szeroko dyskutowany temat. Dysponujemy dwiema grupami leków o udowodnionym korzystnym wpływie na choroby serca. Pierwsza to leki doustne, inhibitory SGLT-2 (flozyny), które obniżają glikemię, wywołując cukromocz. Razem z cukrem wydalany jest z moczem sód, co zmniejsza objętość krwi krążącej i obniża ciśnienie tętnicze. Dochodzi też do pewnych zmian w wydzielaniu niektórych hormonów (np. glukagonu, który działa korzystnie na mięsień sercowy) i metabolizmie tłuszczów (powstaje więcej związków ketonowych, którymi ?żywią się? komórki serca). W ten złożony sposób flozyny poprawiają czynność mięśnia sercowego i przedłużają życie, przede wszystkim u osób z cukrzycą i przebytym zawałem serca, z niewydolnością serca. Warto podkreślić, że flozyny ? dzięki swym właściwościom kardioprotekcyjnym ? są traktowane w zaleceniach wielu diabetologicznych towarzystw naukowych jako jedne z najbardziej podstawowych grup leków przeciwcukrzycowych.

Druga grupa leków zmniejszających ryzyko sercowo-naczyniowe w cukrzycy to agoniści receptora GLP-1, leki podawane w iniekcjach podskórnych.

Mechanizm działania GLP-1 nie jest jeszcze wyjaśniony do końca, ale również potwierdzone jest korzystne działanie na śródbłonek naczyń krwionośnych, pozytywny efekt na klasy lipidów oraz ciśnienie krwi. Ponadto przyczynia się do obniżania masy ciała.

Udowodnioną skuteczność w zapobieganiu powikłaniom sercowo-naczyniowym wśród analogów GLP-1 mają dwa leki ? liraglutyd i semaglutyd, podobnie jak i dwa w przypadku inhibitorów SGLT-2 ? empagliflozyna i kanagliflozyna.

Artykuł Serce z trzustką połączone pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W  przebiegu cukrzycy możemy mieć do czynienia z szeregiem powikłań ogólnoustrojowych, w tym także ze strony narządu wzroku. Najczęściej mówi się o retinopatii cukrzycowej, gdyż stanowi potencjalną przyczynę utraty widzenia.

Równie często u pacjentów z cukrzycą spotyka się choroby powierzchni oka, które także mogą stanowić przyczynę pogorszenia widzenia. Najczęściej są diagnozowane zespół suchego oka i keratopatia związana z obniżonym czuciem rogówki w przebiegu neuropatii cukrzycowej. Istotna jest odpowiednio wczesna diagnostyka i prawidłowe leczenie.

Cukrzyca stanowi istotny problem zdrowotny, który doprowadza do poważnych powikłań związanych z mikroangiopatią, takich jak: neuropatia, nefropatia, retinopatia oraz makroangiopatią, jak zawał serca. Cukrzyca należy do chorób cywilizacyjnych. Częstość jej występowania rośnie w szybkim tempie, zbliżając się do poziomu epidemii. Według raportu WHO w 2014 roku dotknięte cukrzycą było 442 miliony ludzi na świecie i liczba ta uległa podwojeniu od 1980 roku. W Polsce na cukrzycę choruje około 9,5 proc. populacji[1].

Wyróżniamy cukrzycę typu 1 ? insulinozależną, na którą zaczynają chorować osoby przed 30. rokiem życia, spowodowaną niedostateczną produkcją insuliny z powodu utraty komórek beta trzustki, cukrzycę typu 2 ? typową cukrzycę osób starszych, związaną z insulinoopornością tkanek oraz cukrzycę ciężarnych, która jest stanem przejściowej insulinooporności, ale stanowi istotny czynnik ryzyka cukrzycy typu 2. Narząd wzroku to jeden z narządów dotkniętych powikłaniami cukrzycy. Najczęściej spotykamy się z retinopatią cukrzycową, która może prowadzić do utraty widzenia. Spośród innych powikłań stwierdzamy choroby powierzchni oka, w tym zespół suchego oka, który dotyka około 54 proc. pacjentów z cukrzycą[2].

Choroby powierzchni oka w cukrzycy

Cukrzyca stanowi jeden z czynników ryzyka wystąpienia zespołu suchego oka (ZSO). Udokumentowana częstość występowania ZSO została oszacowana na 14-33 proc. u pacjentów z cukrzycą powyżej 65. roku życia i rośnie wraz z wiekiem[3]. Zespół suchego oka zgodnie z definicją II Raportu ds. Zespołu Suchego Oka (Dry Eye Workshop Study DEWS II) to: ?wieloczynnikowa choroba dotycząca powierzchni oka, która charakteryzuje się utratą homeostazy filmu łzowego, a w towarzyszących jej objawach, główną rolę odgrywają niestabilność filmu łzowego, hiperosmolarność, zapalenie i uszkodzenie powierzchni oka oraz zaburzenia neurosensoryczne?[4]. Z praktycznego punktu widzenia ZSO dzieli się na dwie postaci: ZSO z niedoborem łez (Aqueous Deficient Dry Eye ADDE) oraz postać z nadmiernym parowaniem (Evaporative Dry Eye EDE).

W mechanizmie zespołu suchego oka podstawową rolę odgrywają hiperosmolarność i zapalenie[5]. Sygnał związany z hiperglikemią wpływa poprzez połączenia neuronalne na układ wzrokowy, czyli tak zwaną łzową jednostkę funkcjonalną, w skład której wchodzą rogówka, spojówka, główne gruczoły łzowe i gruczoły dodatkowe, gruczoły Meiboma, powieki oraz czuciowy i ruchowy układ nerwowy. Dochodzi do zmniejszonej produkcji łez lub nadmiernej ich utraty, zaburzeń w mruganiu oraz zmian w składzie łez. Te procesy doprowadzają do zespołu suchego oka[6].

W obrębie chorób powierzchni oka związanych z cukrzycą możemy się spotkać z zaburzeniami nabłonka rogówki, bowiem cukrzyca powoduje zaburzenie bariery nabłonkowej. Pacjenci z cukrzycą z podwyższonym poziomem HbA1c (hemoglobina glikozylowana) są bardziej narażeni na upośledzenie funkcjonowania bariery nabłonkowej, a więc i powikłań rogówkowych[7]. Do tych powikłań związanych z podwyższonym poziomem glikemii należą powierzchowna punktowa keratopatia, owrzodzenia troficzne, przetrwałe ubytki nabłonka rogówki oraz nawracające erozje[8].

Pacjenci z cukrzycą zdecydowanie częściej niż zdrowa populacja mają erozje nabłonka rogówki, które mogą nawracać i być oporne na konwencjonalne leczenie. Schorzenie to określa się jako cukrzycową keratopatię. Stwierdza się ją zdecydowanie częściej u pacjentów z retinopatią cukrzycową[9,10,11]. Uważa się, że ma to związek z akumulacją końcowych produktów glikacji białek (AGE) w błonie podstawnej nabłonka rogówki. Doprowadza to bowiem do nieprawidłowo słabych połączeń pomiędzy komórkami warstwy podstawnej nabłonka rogówki a błoną podstawną[12]. Również utrata czucia rogówki uważana jest za czynnik ryzyka cukrzycowej keratopatii[13]. Degeneracja aksonów niezmielinizowanych nerwów rogówkowych zachodzi pod wpływem przewlekłej hiperglikemii.

U pacjentów z cukrzycą poddanych zabiegowi witrektomii należy zwrócić szczególną uwagę na niegojące się erozje nabłonka rogówki. Jeśli nabłonek zostanie usunięty manualnie, aby chirurg miał lepszy obraz, ten stan może pogorszyć się i doprowadzić do poważnych powikłań[11,14].

Patogeneza chorób powierzchni oka związanych z cukrzycą

Cukrzyca może wywoływać ZSO poprzez szereg różnych mechanizmów. Przewlekła hiperglikemia, obwodowa cukrzycowa neuropatia, zmniejszony poziom insuliny, mikroangiopatia to czynniki ryzyka ZSO w przebiegu cukrzycy. Insulina jest niezbędna do proliferacji gronek gruczołu łzowego oraz komórek nabłonka rogówki[15]. U pacjentów z cukrzycą stwierdzono podwyższony poziom glukozy we łzach, jak również końcowych produktów glikacji białek (AGE ? advanced glycation end-product), które mogą służyć za markery cukrzycy[16]. Podwyższony poziom glukozy stanowi czynnik wyzwalający zapalenie, które wywołuje szereg reakcji adaptacyjnych układu immunologicznego narządu wzroku. Ponadto w wyniku hiperglikemii rośnie hiperosmolarność na powierzchni oka i stymuluje to kaskadę reakcji zapalnych, w wyniku, której aktywacji ulega między innymi szlak kinaz MAP[6,17].

Inny mechanizm związany z ZSO w przebiegu cukrzycy to neuropatia rogówki, która prowadzi do niestabilności filmu łzowego oraz obniżonej wartości czasu przerwania filmu łzowego (TBUT) z powodu utraty komórek kubkowych spojówki, które produkują mucynę pokrywającą powierzchnię komórek nabłonka rogówki i ograniczającą odparowanie łez[18].

Cukrzycowa neuropatia stanowi ponadto istotny czynnik ryzyka dysfunkcji gruczołu łzowego. Może mieć to związek z nieprawidłową kontrolą gruczołu łzowego przez układ autonomiczny, którego funkcja zostaje upośledzona przez cukrzycową neuropatię[19]. Ponadto obniżenie czucia rogówki doprowadza do zmniejszenia podstawowego wydzielania łez[20].

Czuciowe unerwienie rogówki jest najistotniejszym czynnikiem prawidłowego funkcjonowania i gojenia się nabłonka rogówki[21]. Unerwienie rogówki pochodzi od nerwu trójdzielnego i umożliwia przetwarzanie sygnałów termicznych, mechanicznych i chemicznych na uczucie suchości, dyskomfortu i bólu[22]. W odpowiedzi na zewnętrzne czynniki drażniące, takie jak kurz czy patogeny, nerwy rogówkowe stymulują produkcję łez i odruch mrugania[23]. Rogówka stanowi najbardziej unerwioną część ludzkiego ciała, a nerwy rogówkowe pełnią istotną neurotroficzną rolę w prawidłowej strukturze powierzchni rogówki. Odbywa się to poprzez wydzielanie mediatorów, które stymulują wzrost komórek nabłonka, ich mitozę, różnicowanie i przemieszczanie oraz procesy gojenia. Również komórki nabłonka rogówki, wydzielając czynniki wzrostu, wspomagają odżywienie nerwów[24]. W cukrzycy dochodzi do redukcji tych mediatorów, prowadząc do utraty integralności nabłonka, a to z kolei zwiększa ubytek neuronów i doprowadza do osłabienia nabłonka i jego ścieńczenia[25]. Utrata tej neurotroficznej funkcji może doprowadzić do niegojących się bądź przetrwałych ubytków nabłonka rogówki lub owrzodzeń neurotroficznych[26]. W cukrzycy dochodzi do zmniejszenia gęstości unerwienia rogówki oraz innych nieprawidłowości nerwów[27,28,29]. Zaburzenia unerwienia zachodzą w mechanizmie niedokrwienia z powodu mikroangiopatii związanej z cukrzycą oraz w wyniku akumulacji końcowych produktów glikacji białek, które inicjują uszkodzenie perycytów i śródbłonka naczyń, a więc zaburzają unaczynienie komórek Schwanna lub neuronów. Ten proces wpływa na ograniczenie funkcji nerwów[30].
Dzięki zastosowaniu mikroskopii konfokalnej możemy zobrazować nerwy rogówkowe. Ocenia się wówczas: gęstość połączeń nerwowych, gęstość gałęzi nerwów, długość i szerokość nerwów oraz ich przebieg[31]. W badaniach zaobserwowano, że w cukrzycy dochodzi do zmniejszenia długości nerwów, gęstości włókien nerwowych oraz rozgałęzień nerwów[32,33]. Ustalono, że zmniejszenie długości nerwów rogówkowych jest czynnikiem prognostycznym obwodowej neuropatii[34].

Uszkodzenie nerwów rogówkowych doprowadza do neurotroficznej keratopatii bezpośrednio poprzez utratę odżywienia i pośrednio poprzez suche oko w wyniku zmniejszonej produkcji łez i mucyn[35].

Objawy

Pacjenci z cukrzycą i zespołem suchego oka prezentują podobne objawy jak pacjenci bez cukrzycy. Będą się skarżyć na: pieczenie, kłucie, uczucie ciała obcego, zaburzenia widzenia. W badaniach diagnostycznych stwierdza się nieprawidłowości czasu przerwania filmu łzowego (TBUT), obniżony wynik testu Schirmera oraz barwienie fluoresceiną[2]. Pacjenci z długo trwającą cukrzycą mogą zgłaszać mniej objawów, co może mieć związek z obniżonym czuciem rogówki spowodowanym przez obwodową neuropatię cukrzycową[36].

Leczenie

Wczesne wykrycie zespołu suchego oka u pacjentów z cukrzycą jest bardzo istotne, ponieważ może uchronić ich od powikłań w postaci pogorszenia widzenia, bliznowacenia rogówki, owrzodzeń, wtórnych zapaleń bakteryjnych. Schemat leczenia ZSO jest taki sam dla pacjentów z cukrzycą i bez cukrzycy z tym, że pacjenci z cukrzycą wymagają większej uwagi, gdyż w większym stopniu narażeni są na powikłania ZSO. Zaleca się stosowanie preparatów sztucznych łez, kropli o działaniu przeciwzapalnym, a w zaawansowanych przypadkach kropli z surowicy własnej, które stanowią dobre źródło witamin, immunoglobulin i czynników wzrostu. Spośród kropli o działaniu przeciwzapalnym najczęściej stosuje się kortykosteroidy, gdyż zmniejszają objawy i zapobiegają defektom nabłonka rogówki[37]. Nie można jednak zapomnieć o działaniach niepożądanych tych leków, takich jak bakteryjne czy grzybicze zapalenia rogówki, wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego, zwiększone ryzyko rozwoju zaćmy[38]. Aby uniknąć powikłań kortykosteroidów można zastosować preparaty z cyklosporyną, która zwiększa produkcję łez oraz zmniejsza utratę komórek kubkowych spowodowaną przez zapalenie[39].

Z nowych terapii miejscowych próbuje się stosować karnozynę, która jest antyoksydantem, naltrekson, miejscowe czynniki wzrostu oraz eksperymentalne terapie genowe. Naltrekson to agonista opioidowy, który wykazuje działanie przyspieszające gojenie ran rogówki oraz odbudowę czucia rogówki. Spośród czynników wzrostu zastosowanie mają przede wszystkim insulinopodobny czynnik wzrostu i czynnik wzrostu nerwów, gdyż zwiększają proliferację komórek i poprawiają gęstość nerwów rogówkowych[40]. Zwrócono również uwagę na korzystne działanie antyoksydacyjne kwasu alfa-liponowego. W badaniach potwierdzono zwiększoną produkcję łez i poprawę w teście Schirmera.[41]

Podsumowanie

Cukrzyca i jej powikłania stanowią istotny czynnik ryzyka ślepoty. Wszystkim okulistycznym schorzeniom związanym z cukrzycą można zapobiegać poprzez odpowiednio wczesną diagnozę i leczenie. Ważna jest edukacja pacjentów, aby regularnie zgłaszali się do okulisty. W prewencji i procesie leczenia istotna jest skuteczna kontrola choroby ? utrzymywanie poziomu glukozy na odpowiednim poziomie.

tekst: Lek. Anna Bielecka 2 | Prof. dr hab. n. med. Jacek P. Szaflik 1,2 | 1. Katedra i Klinika Okulistyki II Wydziału Lekarskiego WarszawskiEGO UniwersytetU MedycznEGo | 2. Samodzielny Publiczny Kliniczny Szpital Okulistyczny w Warszawie

Piśmiennictwo:

1. Global report on diabetes. World Health Organization. ISBN 978 92 4 156525 7 (NLM classification: WK 810) WHO 2016.
2. Manaviat M.R., Rashidi M., Afkhami-Ardekani M., Shoja M.R., ?Prevalence of dry eye syndrome and diabetic retinopathy in type 2 diabetic patients?, BMC Ophthalmolog, 2008; 8 art. 10.
3. Dry Eye Syndrome, NICE CKS, Sep 2012.
4. TFOS DEWS II Report 2017. The Ocular Surface. 2017; 15: 269?649.
5. Bielecka A., Szaflik J.P. ?Zespół suchego oka: epidemiologia jego dwóch postaci ? wynikającej z nadmiernego parowania filmu łzowego oraz z niedoboru wodnej składowej filmu łzowego?; Okulistyka 4, 2017; 74-81.
6. Research in dry eye: report of the Research Subcommittee of the International Dry Eye Workshop 2007?, The Ocular Surface, 2007; 2: 179-193.
7. Gekka M., Miyata K., Nagai Y.et al., ?Corneal epitjelial barier function in diabetic patients?, Cornea, 2004; 1: 35-37.
8. ?Vaughan and Asbury?s general ophthalmology, 17th edition?, Clin and Exper Optometry, 2008; 6:577-577.
9. Friend J., Thoft R.A. ?The diabetic cornea?. Int Ophthalmol Clin. 1984;24:111?123.
10. Datiles M.B., Kador P.F., Fukui H.N., Hu T.S., Kinoshita J.H. ?Corneal re-epithelialization in galactosemic rats?. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1983;24:563?569
11. Perry H.D., Foulks G.N., Thoft R.A., Tolentino F.I. ?Corneal complications after closed vitrectomy through the pars plana?. Arch Ophthalmol. 1978;96:1401?1403
12. Kaji Y., Usui T., Oshika T., Matsubara M., Yamashita H., Araie M., Murata T., Ishibashi T., Nagai R., Horiuchi .S, et al. ?Advanced glycation end products in diabetic corneas?. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2000;41:362?368.
13. Saito J., Enoki M., Hara M., Morishige N., Chikama T., Nishida T. ?Correlation of corneal sensation, but not of basal or reflex tear secretion, with the stage of diabetic retinopathy?. Cornea. 2003;22:15?18.
14. Schultz R.O., Van Horn D.L., Peters M.A., Klewin K.M., Schutten W.H. ?Diabetic keratopathy?. Trans Am Ophthalmol Soc. 1981;79:180?199.
15. Dias A.C., Batista T.M., Roma L.P., et al. ?Insulin replacement restores the vesicular secretory apparatus in the diabetic rat lacrimal gland?. Arquivos Brasileiros de Oftalmologia. 2015;78(3):158?163.
16. Zhao Z., Liu J., Shi B., He S., Yao X., Willcox M.D.P. ?Advanced glycation end product (AGE) modified proteins in tears of diabetic patients?. Molecular Vision. 2010;16:1576?1584.
17. Luo L., Li D.-Q., Corrales R.M., Pflugfelder S.C. ?Hyperosmolar saline is a proinflammatory stress on the mouse ocular Surface?. Eye and Contact Lens. 2005;31(5):186?193, 11 Li D.-Q., Luo L., Chen Z., Kim H.-S., Song X. J., Pflugfelder S. C. JNK and ERK MAP kinases mediate induction of IL-1?, TNF-? and IL-8 following hyperosmolar stress in human limbal epithelial cells. Experimental Eye Research. 2006;82(4):588?596. doi: 10.1016/j.exer.2005.
18. Dogru M., Katakami C., Inoue M. ?Tear function and ocular surface changes in noninsulin-dependent diabetes mellitus?. Ophthalmology. 2001;108:586?592.
19. Nakata M., Okada Y., KobataH. et al., ?Diabetes mellitus suppressehemodialysis-induced increases in tear fluid secretion?, BMC Research Notes, 2014; 1, art. 78.
20. Cousen P., Cackett P., Bennett H., Swa K., Dhillon B. ?Tear production and corneal sensitivity in diabetes?. J Diabetes Complications. 2007;21:371?373.
21. Byun Y.S., Kang B., Yoo Y.S., Joo CK. ?Poly(ADP-Ribose) polymerase inhibition improves corneal epithelial innervation and wound healing in diabetic rats?. Invest Ophthalmol Vis Sci 2015; 56: 1948?1955.
22. Belmonte C. ?Eye dryness sensations after refractive surgery: impaired tear secretion or phantom cornea??. J Refract Surg. 2007;23:598?602.
23. Stern M.E., Gao J., Siemasko K.F. et al. ?The role of the lacri-mal functional unit in the pathophysiology of dry eye?. Exp Eye Res. 2004;78(3):409?16.
24. Muller L.J., Marfurt C.F., Kruse F. and Tervo T.M. ?Corneal nerves: structure, contents and function?. Exp Eye Res. 2003; 76: 521?542.
25. Cai D., Zhu M., Petroll W.M., Koppaka V. and Robertson D.M. ?The impact of type 1 diabetes mellitus on corneal epithelial nerve morphology and the corneal epithelium?. Am J Pathol. 2014; 184: 2662?2670.
26. Davidson E.P., Coppey L.J., Holmes A., Yorek M.A. ?Changes in corneal innervation and sensitivity and acetylcholine-mediated vascular relaxation of the posterior ciliary artery in a type 2 diabetic rat?. Invest Ophthalmol Vis Sci 2012; 53: 1182?1187.
27. Wang H., Fan D., Zhang S., Wang X. [Early diagnosis of painful diabetic neuropathy by corneal confocal microscopy]. Zhonghua yi xue za zhi 2014; 94: 2602?2606.
28. Messmer E.M., Schmid-Tannwald C., Zapp D., Kampik A. ?In vivo confocal microscopy of corneal small fiber damage in diabetes mellitus.? Graef Arch Clin Exp Ophthalmol=Albrecht von Graef Arch Klin Exp Ophthalmol 2010; 248: 1307?1312.
29. Nitoda E., Kallinikos P., Pallikaris A., Moschandrea J., Amoiridis G., Ganotakis E.S. et al. ?Correlation of diabetic retinopathy and corneal neuropathy using confocal microscopy?. Curr Eye Res 2012; 37: 898?906.
30. Bikbova G., Oshitari T., Tawada A., Yamamoto S. ?Corneal changes in diabetes mellitus?. Curr Diabetes Rev 2012; 8: 294?302.
31. Oliveira-Soto, L. and Efron, N. ?Morphology of corneal nerves using confocal microscopy?. Cornea. 2001; 20: 374?384.
32. Ziegler D., Papanas N., Zhivov A., Allgeier S., Winter K., Ziegler, I. et al. ?Early detection of nerve fiber loss by corneal confocal microscopy and skin biopsy in recently diagnosed type 2 diabetes?. Diabetes. 2014; 63: 2454?2463.
33. Petropoulos I.N., Alam U., Fadavi H., Asghar O., Green P., Ponirakis G. et al. ?Corneal nerve loss detected with corneal confocal microscopy is symmetrical and related to the severity of diabetic polyneuropathy. Diabetes Care. 2013; 36: 3646?3651.
34. Pritchard N., Edwards K., Dehghani C., Fadavi H., Jeziorska M., Marshall, A. et al. ?Longitudinal assessment of neuropathy in type 1 diabetes using novel ophthalmic markers (LANDMark): study design and baseline characteristics?. Diabetes Res Clin Pract. 2014; 104: 248?256.
35. Shaheen B.S., Bakir M. and Jain S. ?Corneal nerves in health and disease?. Surv Ophthalmol. 2014; 59: 263?285.
36. Fuerst N., Langelier N., Massaro-Giordano M., et al. ?Tear osmolarity and dry eye symptoms in diabetics?. Clinical Ophthalmology. 2014;8:507?515.
37. Yang C.-Q., Sun W., Gu Y.-S. ?A clinical study of the efficacy of topical corticosteroids on dry eye?. Journal of Zhejiang University SCIENCE B. 2006;7(8):675?678.
38. Sayin N., Kara N., Pekel G. ?Ocular complications of diabetes mellitus?. World Journal of Diabetes. 2015;6(1):92?108.
39. Reitamo S., Remitz A., Kyllönen H., Saarikko J. ?Topical noncorticosteroid immunomodulation in the treatment of atopic dermatitis?. American Journal of Clinical Dermatology. 2002;3(6):381?388.
40. Shih K. Co., Lam K.S.-L., Tong L., ?A systemic review on the impact of diabetes mellitus on the ocular Surface?. Nutrition and diabetes 2017;7 : 1-10.
41. Andrade A., Salomon T.B., Behling C.S., Mahl C.D., Hackenhaar F.S., Benfato M.S. ?Alpha-lipoic acid restores tear production in an animal model of dry eye?. Exp Eye Res, 2014 Mar;120:1-9.

Artykuł Cukrzyca a choroby powierzchni oka pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Operacja zaćmy to jedna z częściej przeprowadzanych procedur chirurgicznych. Dzięki nowoczesnym metodom często udaje się przywrócić pacjentom wzrok.

Aby efekt końcowy był w pełni osiągnięty, potrzebne są właściwie przeprowadzona procedura chirurgiczna bez powikłań i odpowiednie działanie pooperacyjne polegające w głównej mierze na opanowaniu procesów zapalnych wywołanych przez uraz chirurgiczny. W tym celu stosuje się leki o działaniu przeciwzapalnym w postaci steroidów i niesteroidowych leków przeciwzapalnych.

Zaćma według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO, World Health Organization) to najczęstsza przyczyna ślepoty na świecie. Na szczęście stanowi ona odwracalną przyczynę. Operacja zaćmy jest jedną z częściej wykonywanych procedur chirurgicznych w krajach rozwiniętych. Dzięki rozwojowi metod operacyjnych w chirurgii soczewki możliwe jest uzyskanie efektu zadowalającego chirurga i pacjenta w postaci pełnej ostrości wzroku po zabiegu. W tym dobrym efekcie końcowym istotną rolę odgrywa zarówno samo przeprowadzenie procedury, jak i postępowanie pooperacyjne w postaci przyjmowania odpowiednich kropli do oczu przez pacjenta oraz odbywanie wizyt kontrolnych.

Postępowanie pooperacyjne

Polskie Towarzystwo Okulistyczne w 2014 roku wydało wytyczne dotyczące postępowania okołooperacyjnego w chirurgii zaćmy. Obejmują one przyjmowanie przez pacjentów kropli z antybiotykiem (z grupy fluorochinolonów) przez 7-14 dni po operacji oraz leków o działaniu przeciwzapalnym ? niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) przez okres co najmniej 4 tygodni oraz kortykosteroidu przez okres 2-4 tygodni. Rozważyć można również podanie mydriatyku o krótkim okresie działania przez okres kilku dni po zabiegu[1].

Działanie przeciwzapalne po operacji zaćmy

Operacja zaćmy, jak każda procedura chirurgiczna, wyzwala kaskadę reakcji zapalnych, stąd istotne jest odpowiednie leczenie, gdyż niekontrolowane zapalenie może prowadzić do zrostów tylnych, zapalenia błony naczyniowej lub wtórnej jaskry[2]. Obecnie w postępowaniu pooperacyjnym stosuje się dwa rodzaje leków, aby kontrolować zapalenie: niesteroidowe leki przeciwzapalne i steroidy. W celu ograniczenia stanu zapalnego oka najczęściej podaje się leki miejscowo w postaci kropli i maści, gdyż osiągają wysokie stężenie w tkankach oka, nie powodując jednocześnie działań niepożądanych związanych z preparatami podawanymi ogólnie.

Zapalenie jest istotną reakcją obronną organizmu wywołaną przez uraz, który może być spowodowany przez czynniki fizyczne i chemiczne, drobnoustroje czy niedokrwienie. Angażuje ono mechanizmy immunologiczne, aby usunąć obcy materiał i uszkodzoną tkankę. W tych procesach pośredniczą chemiczne mediatory, takie jak prostaglandyny, tromboksan, leukotrieny[3]. Związki te pochodzą z przemian kwasu arachidonowego, który poprzez działanie fosfolipazy A2 jest uwalniany z fosfolipidów błonowych. Po dalszych przemianach w szlaku cyklooksygenaz powstają prostaglandyny i tromboksany, a po przejściu przez szlak lipooksygenaz powstają eikozanoidy. Oczne działanie prostaglandyn przejawia się w trzech aspektach[4]. Po pierwsze wpływają na ciśnienie wewnątrzgałkowe. W zależności od rodzaju uwolnionych prostaglandyn powodują jego podwyższenie lub obniżenie. Po drugie, działając na mięsień gładki tęczówki, wywołują zwężenie źrenicy. Oraz, po trzecie, zwiększają akumulację białek w cieczy wodnistej komory przedniej poprzez rozszerzenie naczyń i zwiększoną ich przepuszczalność. Kliniczne objawy produkcji prostaglandyn obejmują przekrwienie, zwężenie źrenicy, upośledzoną ostrość wzroku i ból. Steroidy i niesteroidowe leki przeciwzapalne wpływają na zmniejszenie produkcji prostaglandyn. Ich działanie różni się, ponieważ hamują kaskadę kwasu arachidonowego na różnych poziomach. Kortykosteroidy ograniczają rozwój odpowiedzi zapalnej poprzez blokadę enzymu fosfolipazy A2 odpowiedzialnego za powstawanie kwasu arachidonowego, a więc zmniejszają produkcję wszystkich jego pochodnych: prostaglandyn, tromboksanów i eikozanoidów. Przeciwzapalne działanie NLPZ z kolei ma związek z hamowaniem enzymów cykooksygenaz odpowiedzialnych za przemianę kwasu arachidonowego w prostaglandyny i tromboksany. Cyklooksygenaza występuje w postaci dwóch izoform: COX-1 i COX-2. COX-1 jest obecna w wielu komórkach i tkankach (np. w błonie śluzowej żołądka, śródbłonku naczyń, nerkach, płytkach krwi), jej druga forma (COX-2) powstaje w odpowiedzi na zapalenie czy uszkodzenie tkanek[5].

W obrębie okulistycznych preparatów steroidowych dostępne są: deksametazon, prednizolon, loteprednol i fluorometolon. Z niesteroidowych leków przeciwzapalnych możemy wybierać między diklofenakiem, ketorolakiem, nepafenakiem i bromfenakiem. NLPZ w obrębie swojej grupy różnią się między innymi siłą działania względem COX-1 i COX-2. Określa się to poprzez stężenie leku potrzebne do zahamowania działania enzymu cyklooksygenazy w 50% i wartość tę oznacza się symbolem IC50. Mniejsza wartość IC50 oznacza większą siłę hamowania enzymu. W badaniach in vitro dowiedziono, że bromfenak wykazuje się najsilniejszy potencjał do hamowania COX-2[6]. Wyróżnia się ponadto inną właściwością. Dodanie atomu bromu do cząsteczki zwiększyło jej lipofilność, dając lepszą penetrację tkankową[7-10]. W badaniach na zwierzętach dowiedziono, że bromfenak po miejscowym podaniu bardzo szybko osiąga mierzalne stężenie we wszystkich strukturach oka oraz jest wykrywany po 24 godzinach od miejscowego podania[11]. Dzięki tym właściwościom dobrej farmakokinetyki preparat może być stosowany tylko dwa razy dziennie. Poprawia to zdecydowanie stosowanie się pacjentów do zaleceń, czyli tak zwany compliance[12]. A to zapewnia szybką redukcję pooperacyjnego odczynu zapalnego i bólu.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne znajdują zastosowanie w chirurgii okulistycznej z uwagi na profilaktykę zwężenia źrenicy podczas operacji zaćmy, opanowanie reakcji zapalnej po zabiegu oraz redukcję bólu i dyskomfortu po operacji zaćmy i zabiegach chirurgii refrakcyjnej, a także jako profilaktyka i leczenie torbielowatego obrzęku plamki po operacji zaćmy[13,14,15].

Wiele badań starało się porównać skuteczność działania przeciwzapalnego steroidów i NLPZ, aby ocenić, czy oba preparaty są niezbędne do opanowania odczynu zapalnego po operacji oraz czy ich działanie jest podobne lub uzupełniające się. Jedna z prac oparta na metaanalizie artykułów wykazała, że steroidy o umiarkowanym do silnego działaniu (betametazon, deksametazon, loteprednol i prednizolon) nie różniły się w sile działania przeciwzapalnego od niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Słabsze steroidy, takie jak fluorometolon, działały ze zdecydowanie mniejszą siłą[2]. Przewagą NLPZ jest brak działań niepożądanych związanych ze stosowaniem steroidów, takich jak wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego i przyspieszenie powstawania zaćmy podtorebkowej tylnej, oraz mniejsze ryzyko infekcji wtórnych, szczególnie wirusowych.

Jedną z najczęstszych przyczyn pogorszenia widzenia po operacji zaćmy jest torbielowaty obrzęk plamki (CME, Cystoid Macular Edema), określany także jako zespół Irvine’a-Gassa. Jest to obrzęk siatkówki w plamce spowodowany akumulacją płynu[2]. Częstość jego występowania jest bardzo zróżnicowana. Klinicznie istotny CME związany z udokumentowanym pogorszeniem widzenia waha się od 0% do 4%[16,17,18]. CME rozpoznany poprzez obraz w angiografii fluoresceinowej dotyczy 9-30% pacjentów[16,17,19]. CME zdiagnozowany poprzez OCT jest odnotowany u 11-41% pacjentów [16,20,21,22]. Pacjenci, u których istnieje podwyższone ryzyko tego stanu, to osoby starsze, z cukrzycą, po panfotokoagulacji siatkówki, ze zwyrodnieniem barwnikowym siatkówki. Ryzyko zwiększają również stosowanie ogólnie lub miejscowo epinefryny, wcześniejsza operacja oczna. Śródoperacyjne czynniki ryzyka CME to przerwanie torby tylnej, zastosowanie soczewki fiksacyjnej i upływ ciała szklistego[5]. W przeprowadzonych badaniach udowodniono, że NLPZ w monoterapii i w terapii łączonej ze steroidami wykazują się większą skutecznością w zapobieganiu CME niż steroidy stosowane samodzielnie[23]. Potwierdza to metaanaliza 15 randomizowanych badań klinicznych (Kessel 2014). Wnioski płynące z tej metaanlizy to lepsza kontrola stanu zapalnego przez NLPZ niż steroidy i wyższa skuteczność w zapobieganiu CME[2].

Podsumowanie

Na pełen sukces operacji zaćmy wpływają właściwie przeprowadzona procedura i postępowanie pooperacyjne mające na celu przede wszystkim ograniczenie stanu zapalnego. W tym celu stosuje się steroidy i niesteroidowe leki przeciwzapalne. Obie grupy leków różnią się mechanizmem działania. Przez lata to steroidy były podstawową grupą leków stosowanych po operacji zaćmy. Zauważono, że dodanie leku z grupy NLPZ ogranicza częstość występowania torbielowatego obrzęku plamki oraz że w wielu przypadkach ich siła działania przeciwzapalnego jest porównywalna ze steroidami. Obecnie rekomenduje się łączenie tych preparatów po operacji zaćmy ze względu na ich addytywny charakter działania w zakresie ograniczania procesów zapalnych.

Piśmiennictwo:

1. Jurowski P., Kęcik D., Omulecki W., Romaniuk W., Szafilk J., Szaflik J.P. ?Postępowanie okołooperacyjne w chirurgii zaćmy?. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Okulistycznego. 2014.
2. Kessel L., Tendal B., J?rgensen K.J., Erngaard D., Flesner P., Andresen J.L., Hjortdal J. ?Post-cataract prevention of inflammation and macular edema by steroid and nonsteroidal anti-inflammatory eye drops: a systematic review?. Ophthalmology 2014, Oct121(10);1915-1924.
3. Harry J., Mission G. ?Clinical Ophthalmic Pathology: Principles of Diseases of the Eye and Associated Structures?. Butterworth Heinemann, Oxford, UK, 2001.
4. Chang J.H., Chung H. ?Non-steroidal anti-inflammatory drug and endotoxin induced uveitis?. Korean. J. Ophthalmol. 7:35?42 (1993).
5. Langwińska-Wośko E., Bielecka A., Ambroziak A., Skopiński P. ?Niesteroidowe leki przeciwzapalne w okulistyce?. Kontaktologia i Optyka Okulistyczna, 2011;3:17-22.
6. Donnenfeld E., Donnenfeld A. ?Global Experience With Xibrom (Bromfenac Ophthalmic Solution) 0.09%: The First Twice-daily Ophthalmic Nonsteroidal Anti-inflammatory Drug?. Global Experience with Xibrox, 21-40.
7. Walsh D.A., Moran H.W., Shamblee D.A., et al. ?Antiinflammatory agents. 3. Synthesis and pharmacological evaluation of 2-amino-3-benzoylphenylaceticacid and analogues?. J Med Chem. 1984;27(11):1379?1388.
8. Sancilio L.F., Nolan J.C., Wagner L.E., Ward J.W. ?The analgesic and antiinflammatory activity and pharmacologic properties of bromfenac?. Arzneimittelforschung. 1987;37(5):513?519.
9. Ruiz J., López M., Mil? J., Lozoya E., Lozano J.J., Pouplana R. ?QSAR and conformational analysis of the anti-inflammatory agent amfenac and analogues?. J Comput Aided Mol Des. 1993;7(2):183?198.
10. Kida T., Kozai S., Takahashi H., Isaka M., Tokushige H., Sakamoto T. ?Pharmacokinetics and efficacy of topically applied nonsteroidal antiinflammatory drugs in retinochoroidal tissues in rabbits?. PLoS One. 2014;9:e96481.
11. Bakalyan G.A., Deshmukh H.M., Patterson H., et al. ?Concentrations of radioactivity in ocular tissues after a single topical dose of 14C-bromfenac ophthalmic solution. Proceedings of the American Society of Cataract & Refractive Surgery (ASCRS)?. Meeting, San Francisco, CA, March 17?22, 2006. Abstract P227.
12. Ikeda H., Sato M., Tsukamoto H., et al. ?Evaluation and multivariate statistical analysis of factors influencing patient adherence to ophthalmic solutions?. Yakugaku Zasshi. 2001;121:799?806.
13. O?Brien T.P. ?Emerging guidelines for the use of NSAID therapy to optimize cataract and patient care?. Curr Med Res Opin. 2005;21:1131?1137.
14. McColgin A.Z., Raizman M.B. ?Efficacy of topical Voltaren in reducing the incidence of postoperative cystoid macular edema?. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1999;40:S289.
15. Heier J.S., Topping T.M., Baumann W. et al. ?Ketorolac versus prednisolone versus combination therapy in the treatment of acute pseudophakic cystoid macular edema?. Ophthalmol. 2000;107:2034?2038.
16. Guo S., Patel S., Baumrind K., et al. ?Management of pseudophakic cystoid macular edema?. Surv Ophthalmol. 2015;60(2):123?137.
17. Kim S.J., Bressler N.M. ?Optical coherence tomography and cataract surgery?. Curr Opin Ophthalmol. 2009;20(1):46?51.
18. Henderson B.A., Kim J.Y., Ament C.S., Ferrufino-Ponce Z.K., Grabowska A., Cremers S.L. ?Clinical pseudophakic cystoid macular edema: risk factors for development and duration after treatment?. J Cataract Refract Surg. 2007;33:1550?1558.
19. Mentes J., Erakgun T., Afrashi F., Kerci G. ?Incidence of cystoid macular edema after uncomplicated phacoemulsification?. Ophthalmologica. 2003;217(6):408?412.
20. Yonekawa Y., Kim I.K. ?Pseudophakic cystoid macular edema?. Curr Opin Ophthalmol. 2012;23(1):26?32.
21. Kim S.J., Equi R., Bressler N.M. ?Analysis of macular edema after cataract surgery in patients with diabetes using optical coherence tomography?. Ophthalmology. 2007;114(5):881?889.
22. Lobo C.L., Faria P.M., Soares M.A., Bernardes R.C., Cunha-Vaz J.G. ?Macular alterations after small-incision cataract surgery?. J Cataract Refract Surg. 2004;30(4):752?760.
23. Wielders L.H.P., Lambermont V.A., Schouten J.S.A.G., et al. ?Prevention of cystoid macular edema after cataract surgery in nondiabetic and diabetic patients: a systematic review and meta-analysis?. Am J Ophthalmol. 2015;160(5):968?981.

tekst: Lek. Anna Bielecka | prof. dr hab. n. med. Jacek P. Szaflik | Samodzielny Publiczny Kliniczny Szpital Okulistyczny w Warszawie | Katedra i Klinika Okulistyki II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Artykuł Terapia przeciwzapalna po operacji zaćmy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W połowie kwietnia br. Pracownia Endoskopowa Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby WUM przeprowadziła dwa pierwsze w kraju zabiegi endoskopowej, endoluminalnej ablacji guzów wnęki wątroby falami radiowymi wysokiej częstotliwości (EL-RFA).

Obaj operowani chorzy to młodzi ludzie, cierpiący na zaawansowane, nieresekcyjne raki spływu dróg żółciowych typu Bismuth IV. Dotychczas stosowane leczenie paliatywne (chemioterapia i protezowanie dróg żółciowych) nie przynosiło zadowalających efektów. Z uwagi na szybką, miejscową progresję choroby, zaproponowano pacjentom endoluminalne RFA. Jest to rodzaj termoablacji, wykonywanej za pomocą elektrody wprowadzanej w miejsce zwężenia nowotworowego, przez którą aplikuje się fale radiowe wysokiej częstotliwości wytwarzane w specjalnym generatorze. W wyniku aplikacji energii dochodzi do podgrzania patologicznej tkanki, co prowadzi do martwicy i jej stopniowego oddzielania. Głębokość martwicy sięga 3-4 mm radialnie i zależy od ilości zaaplikowanej energii.

Termoablacja jest uznaną metodą paliatywnego leczenia guzów wątroby i trzustki. Do tej pory w klinice WUM stosowano dostęp śródoperacyjny i przezskórny pod kontrolą tomografii komputerowej. Dostępu takiego nie można jednak zastosować w leczeniu zwężeń w obrębie spływu dróg żółciowych lub dystalnego, śródtrzustkowego odcinka przewodu żółciowego wspólnego. Dostęp endoluminalny umożliwia aplikację energii od wnętrza zmiany, co powoduje udrożnienie dróg żółciowych, minimalizuje ryzyko uszkodzenia naczyń wnęki i innych okolicznych tkanek oraz powstania przetoki żółciowej. Taki rodzaj zabiegu wydłuża żywotność wprowadzonych protez i na dłuższy czas zabezpiecza pacjentów przed rozwojem żółtaczki zaporowej i zapalenia dróg żółciowych. Potwierdzają to liczne doniesienia naukowe w renomowanych czasopismach medycznych.

Obaj pacjenci dobrze znieśli zastosowane leczenie i opuścili klinikę bez dolegliwości. Wykonane zabiegi są pierwszymi w prospektywnym programie badawczym zaprojektowanym i prowadzonym przez zespół Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby, kierowanej przez prof. Krzysztofa Zieniewicza. Celem projektu jest ocena skuteczności i bezpieczeństwa opisanej metody u pacjentów z zaawansowanymi, nieresekcyjnymi guzami wnęki wątroby.
(źródło: WUM)

Artykuł Endoluminalne RFA ? nowa metoda w paliatywnym leczeniu raka dróg żółciowych pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. n. med. Marcinem Hetnałem, specjalistą radiologii onkologicznej, dyrektorem medycznym Centrum Radioterapii Amethyst w Krakowie.

Radioterapia, dzięki osiągnięciom technicznym i technikom 3D oraz 4D w obrazowaniu, jest jedną z najszybciej rozwijających się dziedzin medycyny. Czy widzi Pan tę dynamikę?

Rzeczywiście sprzęt najnowszej generacji znacząco rozszerza możliwości terapii i daje szansę wyleczenia wielu nowotworów. W przypadku radioterapii cały czas szukamy rozwiązań, które skutecznie pozwalają napromienić zmianę nowotworową przy jak największej ochronie zdrowych tkanek.

Podstawowym warunkiem leczenia jest wcześniejsze wykonanie dokładnego zobrazowania obszaru zmian chorobowych, a także możliwość weryfikacji obrazowej w momencie, kiedy pacjent jest już ułożony do napromieniania. W akceleratorze możemy na bieżąco weryfikować pozycję pacjenta za pomocą zdjęć rentgenowskich oraz tomografii komputerowej, możemy analizować fazę oddechową pacjenta, aby dodatkowo zwiększyć precyzję.

Czy radioterapia stosowana dziś w Polsce nadąża za światowymi standardami?

Zarówno sprzęt, jak i wiedza fachowa w zakresie radioterapii w Polsce nie odbiegają od procedur światowych. Amethyst jest międzynarodową siecią, w której nasz krakowski ośrodek jest placówką referencyjną. Stosujemy wszystkie najbardziej zaawansowane procedury terapeutyczne: VMAT, IMRT, radioterapię stereotaktyczną, brachyterapię. Trzeba jednak zaznaczyć, że mówimy o ostatnich latach, bo zmiana w podejściu do radioterapii to naprawdę świeża sprawa. Jeszcze do końca 2013 roku w województwie małopolskim nie była zapewniona wystarczająca liczba akceleratorów niezbędnych do prowadzenia radioterapii.

Na leczenie onkologiczne nie można patrzeć przez pryzmat samej radioterapii. Kluczowym terminem jest obecnie leczenie skojarzone, polegające na zastosowaniu kilku metod terapeutycznych u tego samego pacjenta. Dotyczy to najczęściej chirurgii, leczenia systemowego i radioterapii. Ich jednoczesne zastosowanie umożliwia uzyskanie najlepszych wyników terapii. Leczenie skojarzone zalecają obecnie wszystkie wytyczne i standardy oraz większość onkologicznych towarzystw naukowych na świecie.

Jak duża jest rola radioterapii w leczeniu skojarzonym?

W raku piersi nowoczesne techniki ? chirurgia i właśnie radioterapia ? pozwalają zaoszczędzić pierś. W nowotworach głowy i szyi pozwalają zaoszczędzić narząd mowy i połykania przed zabiegiem chirurgicznym. Miarą skuteczności terapii jest zwiększenie szansy na wyleczenie choroby, poprawa przeżyć oraz poprawa jakości życia.

Współczesne terapie onkologiczne coraz częściej stosują rozwiązania indywidualne, ściśle dopasowane do historii choroby onkologicznej i innych chorób danego pacjenta. Dzisiaj w obrębie samej radioterapii też mamy sporą różnorodność metod, które możemy zastosować. Klasyczną radioterapię uzupełniamy albo całkiem zastępujemy brachyterapią (metoda napromieniania, gdy źródło promieniowania znajduje się bezpośrednio w samej zmianie nowotworowej albo w jej najbliższej okolicy).

Czy w przypadku nowotworów prostaty radioterapia wypiera klasyczne leczenie chirurgiczne?

Decyzja o wyborze sposobu leczenia podejmowana jest podczas spotkań wielospecjalistycznych zespołów, w których uczestniczą urolodzy, onkolodzy kliniczni oraz radioterapeuci. Postępowanie z nowotworem prostaty omawiane jest z pacjentem, ponieważ choroba wymaga rozważenia różnych scenariuszy i wybrania optymalnego sposobu leczenia. Terapia nie zależy jedynie od stopnia złośliwości i stanu zaawansowania nowotworu, wieku, stanu klinicznego chorego, ale także od jego świadomej decyzji.

Na świecie brachyterapia, często też łączona z teleradioterapią, jest uznawana za ważną alternatywę dla leczenia chirurgicznego. Ma wysoką skuteczność leczenia z uwagi na cechy biologiczne raka prostaty, który charakteryzuje się niskim współczynnikiem alfa/beta, co oznacza, że spodziewamy się najlepszych wyników leczenia przy stosowaniu wysokich dawek frakcyjnych. W brachyterapii następuje gwałtowny spadek dawki poza źródłem promieniowania, dlatego do zdrowych tkanek poza gruczołem krokowym dociera minimalna dawka promieniowania. To powoduje niższy w porównaniu z innymi metodami odsetek impotencji i nietrzymania moczu jako powikłań po terapii.

W 2015 roku Centrum Radioterapii Amethyst zastosowało radiochirurgię w leczeniu guzów mózgu. W tamtym okresie była to jedyna placówka w Małopolsce prowadząca tego rodzaju terapię.

Ideą radioterapii stereotaktycznej, popularnie nazywanej radiochirurgią, jest podawanie relatywnie wysokich dawek napromieniania na ograniczony i dokładnie wyznaczony obszar chorobowy. Wyniki stosowania radioterapii stereotaktycznej dają efekty porównywalne do leczenia chirurgicznego. Szczególnie użyteczna jest radioterapia śródczaszkowa, np. w przypadku nowotworów zlokalizowanych w pniu mózgu czy na skrzyżowaniu nerwów wzrokowych. W obrębie czaszki mamy mnóstwo struktur życiowo ważnych i kluczowe jest oszczędzanie zdrowych tkanek.

Stosowanie radioterapii stereotaktycznej jest jednak znacznie szersze?

Tak, z powodzeniem stosujemy ją do leczenia zmian zlokalizowanych w innych częściach ciała, np. przy leczeniu zmian chorobowych w obrębie płuc, kręgosłupa czy wątroby. Ponad 6 proc. pacjentów naszego Centrum leczonych jest w ten sposób.

Radioterapia stereotaktyczna dobre rezultaty przynosi przy konieczności powtórnego napromieniania po stosowanej wcześniej radioterapii. Zdrowe tkanki, które już raz otrzymały dawkę napromieniowania, są bardziej narażone na napromienianie. Wtedy ryzyko stosowania klasycznej radioterapii jest zbyt duże, a radioterapia stereotaktyczna pozwala bardzo ściśle zdefiniować obszar chorobowy i potraktować go wysoką dawką, podczas gdy na brzegu tego obszaru mamy duży gradient, czyli spadek dawki.

Metoda ta jest też dobrym rozwiązaniem w przypadku pojedynczych zmian przerzutowych, zlokalizowanych w miejscach niedostępnych dla interwencji chirurgicznej. Radioterapia stereotaktyczna daje również nowe szanse na wyleczenie pacjentom z kilkoma zdiagnozowanymi zmianami przerzutowymi.

Pacjenci boją się radioterapii, pamiętają przypadki poparzeń, które zdarzyły się wiele lat temu. Czy nowoczesna radioterapia jest bardziej przyjazna dla chorych?

Sprzęt, który używamy, jest nowy, podlega regularnym przeglądom wszelkie procedury w radioterapii podlegają ścisłej kontroli. Leczenie jest bezpieczne, ale nie da się wykluczyć wszystkich niedogodności. Użycie promieniowania daje pewne odczyny popromienne, chociażby takie jak zaczerwienienie skóry w obszarze napromienianym, czy zapalenie śluzówek. Dlatego obserwujemy każdego pacjenta. Podczas każdej wizyty zarówno w trakcie radioterapii, jak i po jej zakończeniu pacjenci wypełniają ankiety oceniające działania niepożądane. W ciągu czterech lat wypracowaliśmy skuteczne metody zapobiegania objawom ubocznym i ich leczenia.

Radioterapia ma dawać jak najmniej skutków ubocznych, dlatego w przypadku napromieniania nowotworów głowy i szyi staramy się oszczędzić ślinianki, w przypadku raka prostaty dbamy o ochronę pęcherza moczowego i jelita grubego.

Podczas leczenia nowotworów lewej piersi i chłoniaków śródpiersia stosujemy breath hold ? napromienianie ze wstrzymanym oddechem, co zabezpiecza serce przed otrzymaniem dawki promieniowania, która zwiększa ryzyko wystąpienia powikłań związanych z chorobami wieńcowymi. W ten sposób próbujemy zmniejszyć ryzyko wystąpienia powikłań mogących pojawić się za 10 albo więcej lat po przeprowadzeniu terapii. To pokazuje, w jakiej perspektywie czasowej analizujemy wpływ naszego leczenia na życie pacjenta.

Rozmawiała Dorota Kamińska

Artykuł Leczyć skutecznie i precyzyjnie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Według szacunkowych danych na cukrzycę typu 2 choruje ponad 380 mln osób na świecie.

Przewiduje się, że ta liczba jeszcze znacznie wzrośnie. Za wzrost zachorowań odpowiada przede wszystkim siedzący styl życia oraz kaloryczna dieta. Ludzie zamiast spacerować przemieszczają się samochodem, jeżdżą windą zamiast wejść po schodach, a wolny czas spędzają na kanapie ze słodką przekąską. Beata Stepanow, prezes Stowarzyszenia Edukacji Diabetologicznej, porównuje cukrzycę do konia trojańskiego: pacjenci sami zapraszają chorobę do organizmu.

Niepokoi fakt, że ponad pół miliona osób w Polsce w ogóle nie wie, że choruje, a stan przedcukrzycowy dotyczy kilku milionów osób. Cukrzyca typu 2 nie daje długo żadnych objawów, dlatego ważne są badania przesiewowe ? podkreśla dr Michał Sutkowski, specjalista medycyny rodzinnej.

Co więcej, cukrzyca typu 2 jest problemem nie tylko u dorosłych: dawniej pojawiała się u osób po 40. r.ż., dziś występuje już nawet u nastolatków.

Cukrzyca często współistnieje z otyłością, towarzyszy jej nadciśnienie tętnicze, zaburzenia gospodarki lipidowej. Podwyższony poziomu cukru we krwi może doprowadzić do groźnych powikłań, jak udar mózgu, zawał serca, nefropatia, retinopatia, neuropatia. Prof. Renata Górska, prezes Polskiego Towarzystwa Periodentologicznego, dodaje, że zapalenie przyzębia również trzeba traktować jako jedno z powikłań cukrzycy.

Diabetolodzy zgodnie podkreślają, że zdrowy tryb życia odgrywa kluczową rolę w profilaktyce cukrzycy typu 2 oraz w jej leczeniu. Dzięki zrzuceniu zbędnych kilogramów i regularnej aktywności fizycznej można zredukować ryzyko cukrzycy.

Artykuł Cukrzyca ? pandemia XXI wieku pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Najbardziej udowodniony wpływ na przebieg zapalenia przyzębia spośród chorób ogólnych ma cukrzyca, w przebiegu której występuje trzy razy częściej zapalenie przyzębia w porównaniu do osób zdrowych.

Zapalenie przyzębia uznawane jest także jako szóste powikłanie cukrzycy. Istnieją dowody naukowe, że związek pomiędzy cukrzycą a zapaleniem przyzębia może mieć charakter dwukierunkowy. Każde przewlekłe zapalenie, do którego należy również zapalenie przyzębia, upośledza kontrolę metaboliczną cukrzycy.

Lekarz dentysta często jako pierwszy rozpoznaje u pacjenta cukrzycę. Jeżeli pacjent z zapaleniem dziąseł lub przewlekłym zapaleniem przyzębia nie reaguje na konwencjonalne leczenie (scaling i polishing), to zwykle pacjent kierowany jest na badania dodatkowe. W ramach badań oznaczany jest poziom glikemii i hemoglobiny glikowanej. Bardzo często okazuje się, że pacjent ma podwyższony poziom hemoglobiny glikowanej i wymaga konsultacji internistycznej. Objawy, na które lekarz dentysta powinien zwrócić uwagę, to nasilenie procesu zapalnego wyrażone krwawieniem, obrzękiem i zaczerwienieniem dziąseł. U osób z tej grupy pacjentów obserwuje się także większą podatność na występowanie ropni i większą destrukcję tkanek przyzębia. Zwykle dotyczy to osób z nierozpoznaną albo niekontrolowaną cukrzycą.

Badania wykazały, że leczenie chorób przyzębia obniża poziom hemoglobiny glikowanej i glikemii w osoczu po 3 miesiącach profesjonalnego czyszczenia zębów, co jest niezwykle istotne dla przebiegu samej cukrzycy. Zatem można uznać, że leczenie zapalenia przyzębia jest równoważne ze stosowaniem drugiego leku w farmakoterapii cukrzycy. Badania wykazały także, że podanie doksycykliny pacjentom z zapaleniem przyzębia, skutkuje także redukcją poziomu hemoglobiny glikowanej. Podanie doksycykliny zmniejsza albuminurię u pacjentów z nefropatią cukrzycową i hamuje efekt działania kolagenazy tkankowej.

Zakład Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia (WUM) od wielu lat współpracuje z Kliniką Chorób Wewnętrznych, Endokrynologii i Diabetologii w Centralnym Szpitalu Klinicznym MSWiA pod kierunkiem prof. dr. hab. Edwarda Franka. W wyniku współpracy powstało wiele prac naukowych o związku chorób przyzębia z cukrzycą, które ciągle wzbogacają wiedzę lekarzy różnych specjalności w tym temacie.

Artykuł Udowodniony związek: choroby przyzębia a cukrzyca pochodzi z serwisu Świat Lekarza.