Ze względu na duży postęp technologii dotyczący sprzętu, metod obrazowania i nowych wyników randomizowanych badań w temacie nowych metod leczenia zastawkowych wad serca, z dużymi emocjami oczekiwaliśmy na prezentację na Kongresie ECS 2021 nowych wytycznych w sprawie leczenia zastawkowych wad serca.

Wytyczne, które otrzymaliśmy, przede wszystkim znacząco podkreślają rolę Zespołu Sercowego (Heart Team) w ocenianiu, podejmowaniu decyzji i leczeniu pacjentów z zastawkowymi wadami oraz rolę wyspecjalizowanych centrów leczenia wad zastawkowych.

 W zakresie stenozy zastawki aortalnej nowe wytyczne zalecają wczesną interwencję u bezobjawowych pacjentów z LVEF < 55% i prawidłowym testem wysiłkowym oraz z istotną stenozą: średni gradient > 60 mmHg lub V_max > 5m/sek lub znacząco dużymi zwapnieniami widocznymi w TK i progresją V_max > 0,3 m/sek lub znacząco podwyższonym wynikiem BNP ponad 3 razy do normy. To postępowanie jest obecnie w klasie II a.

Nowe wytyczne wyznaczają wiek kwalifikujący do chirurgicznej wymiany zastawki aortalnej na <75 lat, z wynikiem STS < 4% (niskie ryzyko chirurgiczne) lub z brakiem dostępu udowego ? zalecenie klasy I. Autorzy wytycznych zastrzegają, że granica wieku jest tylko jednym z czynników i że należy ją brać pod uwagę w kontekście ogólnego ryzyka chirurgicznego i kruchości pacjenta. W wytycznych amerykańskich ACC/ AHA ta granica wieku to 65 lat i trzeba przyznać, że europejscy kardiolodzy również oczekiwali takiego stanowiska w wytycznych. Takie stanowisko wytycznych oznacza, że pacjenci > 75 r.ż. i z wyższym niż niskie ryzyko zabiegu operacyjnego powinni być kwalifikowani do zabiegów TAVI, o ile nie ma innych czynników uniemożliwiających przeprowadzenie tego typu zabiegu, np. brak odpowiedniego dostępu.

W klasie III c zaleceń pozostały interwencje u pacjentów z licznymi, ciężkimi schorzeniami współistniejącymi, gdzie zabieg nie rokuje poprawy jakości życia lub przeżycia ponad jeden rok.

W przypadku niedomykalności aortalnej wymiana chirurgiczna jest zalecana niezależnie od LVEF (pod warunkiem, że jest to w ramach dopuszczalnego ryzyka chirurgicznego).

Naprawa zastawki aortalnej w doświadczonych ośrodkach otrzymała klasę II b zaleceń.

Podobnie jak w przypadku stenozy aortalnej autorzy zalecają (dla obiektywnej oceny objawów u pacjenta) częstsze, bardziej liberalne stosowanie próby wysiłkowej.

Nowe wytyczne wyraźnie różnicują i podkreślają różnice pomiędzy pierwotną a wtórną niedomykalnością mitralną (MR). We wtórnej niedomykalności płatki zastawki i nici ścięgniste są prawidłowo zbudowane, a niedomykalność jest tylko wynikiem zachwianej równowagi pomiędzy zamykającymi i wiążącymi siłami a powiększonym lewym przedsionkiem i zaburzoną geometrią lewej komory.

Nowe zalecenia mówią o interwencji chirurgicznej u pacjenta bezobjawowego z zachowaną funkcją lewej komory > 60%, LVESD < 40 mm i migotaniem przedsionków wtórnego do MR lub nadciśnienia płucnego.

W przypadku pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym z innych wskazań, operacja zastawki mitralnej pozostała zaleceniem I klasy, jednak usunięto wymóg zachowania funkcji lewej komory LVEF > 30%.

Chirurgia lub inna interwencja na zastawce jest zalecana u pacjentów z wtórną MR, którzy są objawowi pomimo optymalnej terapii zachowawczej, łącznie z implantacją CRT-D, pod warunkiem stosownej decyzji HT. Pacjenci, którzy zgodnie z decyzją Heart Teamu nie kwalifikują się do działań chirurgicznych, mogą być poddani terapii endowaskularnej z zespoleniem płatków zastawki mitralnej urządzeniem MitraClip. W obecnych zaleceniach jest to klasa II a.

W odniesieniu do zastawki trójdzielnej  nowe  zalecenia  preferują wczesną chirurgię dla bezobjawowych lub skąpoobjawowych pacjentów z izolowaną pierwotną niedomykalnością i poszerzeniem prawej komory serca. Uważa się, że spóźnione interwencje dają wyniki o małej trwałości.

Pacjenci poddawani zabiegom kardiochirurgicznym ze współistniejącym migotaniem przedsionków i CHA2DS2ASVc > 2 powinni mieć rozważone zamknięcie uszka lewego przedsionka w trakcie tego zabiegu.

Zmieniono na zalecenie I klasy stosowanie NOAC zamiast VKA u pacjentów ze stenozą i niedomykalnością aortalną oraz z niedomykalnością mitralną.

Terapia jednym lekiem przeciwpłytkowym jest zalecana po TAVI w przypadku braku wskazań do stosowania leków przeciwkrzepliwych.

Postęp technologiczny i napływ nowych danych z prowadzonych obecnie badań klinicznych najpewniej spowodują rewizję zaleceń szybciej niż za 4 lata. Bardzo zachęcam do zapoznania się z nowymi wytycznymi.

PROF. DR HAB. N. MED. ANDRZEJ OCHAŁA ZAKŁAD KARDIOLOGII INWAZYJNEJ I ELEKTROKARDIOLOGII III KATEDRY KARDIOLOGII, ŚLĄSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY W KATOWICACH

Artykuł Naprawiamy czy wymieniamy zastawki serca ? nowe zalecenia ESC 2021 pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

ROZMOWA Z PROF. DR. HAB. N. MED. TOMASZEM GRODZICKIM, PROREKTOREM UJ DS. COLLEGIUM MEDICUM, ORDYNATOREM KLINIKI CHORÓB WEWNĘTRZNYCH I GERIATRII UJ CM W KRAKOWIE.

We współczesnym świecie średnia życia bardzo się wydłużyła, co spowodowało, że przybyło chorych w zaawansowanym wieku, także z objawami niewydolności serca (NS). Czym dla lekarza leczenie takich chorych różni się od leczenia młodszych pacjentów?

Dla lekarzy pacjent w wieku starszym, szczególnie po ukończeniu 75. r.ż., to prawdziwe wyzwanie. Diagnostyka i terapia niewydolności serca nie różnią się wprawdzie od prowadzonej wśród młodych, ale często są utrudnione z powodu problemów z nawiązaniem właściwego kontaktu z chorym, ze zrozumieniem i spełnianiem przez niego zaleceń lekarskich oraz współistnieniem innych schorzeń, wymagających dodatkowego leczenia.

Czy zaburzenia rytmu serca są częściej spotykane u osób w podeszłym wieku niż u młodszych?

Tak, jest to związane z fizjologicznymi zmianami w układzie bodźco-przewodzącym oraz częstym współistnieniem choroby niedokrwiennej serca i nadciśnienia tętniczego. U osób starszych często występują bradykardia lub tachykardia bądź migotanie przedsionków. Niestety, chorzy w starszym wieku rzadziej uczestniczyli w wieloośrodkowych badaniach klinicznych, co utrudnia podejmowanie decyzji terapeutycznych zgodnych z obowiązującymi standardami, które opierają się na EBM.

Ale leczyć trzeba, bo niewydolność serca bardzo pogarsza jakość życia.

Oczywiście tak. Osoba np. 80-letnia, mieszkająca w bloku bez windy na III piętrze, z powodu niewydolności serca nie jest w stanie wyjść z domu, a tym bardziej do domu wrócić. Staje się więźniem własnego mieszkania. Leczenie na pewno przynosi poprawę nie tylko w stanie zdrowia, ale także w jakości życia. Chory odzyska sprawność, może niepełną, może będzie wchodził po tych schodach dużo wolniej niż kiedyś, ale jednak odzyska jakąś samodzielność, co w życiu jest kluczowe.

Czy wobec osób starszych lekarze stosują jakieś inne metody leczenia chorób serca?

Niewydolność serca to stan kliniczny, w którym na tle różnych czynników etiologicznych, takich jak niedokrwienie lub martwica mięśnia serca, nadciśnienie tętnicze, arytmie, wady zastawkowe, zaburzenia metaboliczne, ale i w wyniku starzenia się dochodzi do upośledzenia czynności serca. Metody leczenia są takie same jak w leczeniu osób młodszych, choć jesteśmy delikatniejsi. Podajemy nieco mniejsze dawki leków i wolniej je zwiększamy. Przy wyborze farmakoterapii trzeba brać pod uwagę często upośledzoną czynność nerek oraz choroby układu oddechowego i pokarmowego.

Jak objawiają się zaburzenia rytmu serca u osób starszych?

Mogą objawiać się typowo, jak w młodszej populacji, to znaczy kołataniem serca czy zasłabnięciami. Ale u osób starszych często występują inne manifestacje kliniczne, takie jak zaburzenia poznawcze, upadki, splątanie, epizody zakrzepowo-zatorowe, utrata przytomności. Czasem u starszych pacjentów nie występują żadne objawy, a arytmia może zostać wykryta jako przypadkowe zjawisko np. w badaniu elektrokardiograficznym.

Czy w grupie wiekowej 75+ możliwe i stosowane jest także leczenie interwencyjne?

Oczywiście, np. wszczepienie przezskórne zastawki aortalnej metodą Tavi. Zabieg ten jest dużo krótszy i niesie zdecydowanie mniejsze ryzyko wystąpienia powikłań pooperacyjnych. W przeciwieństwie do tradycyjnego zabiegu kardiochirurgicznego nie wymaga otwarcia klatki piersiowej, dzięki temu pacjent jest bezpieczniejszy, dużo krócej pozostaje w szpitalu, a jednocześnie jest to zabieg, który bardzo poprawia komfort życia.

W jakim przypadku potrzebne jest wszczepienie zastawki aortalnej? Czy predysponuje podeszły wiek?

Zwężenie zastawki aortalnej może być wywołane przez procesy zapalne albo przez procesy degeneracyjne w przypadku miażdżycy aorty. Zawężenie głównego odpływu krwi z lewej komory serca, wymaga od serca większej pracy, przerostu lewej komory i prowadzi do objawów niewydolności serca lub czasem nagłego zgonu. Jest to klasyczna choroba wieku podeszłego i może przez dłuższy czas nie wywoływać objawów. W przypadku ciasnego zwężenia, jedyną szansą na to, żeby ulżyć pacjentowi jest wszczepienie zastawki aortalnej. Objawy ulegają zmniejszeniu i chory czuje się dużo lepiej.

A migotanie przedsionków? Podobno jest to najczęściej występująca arytmia u osób w podeszłym wieku.

To prawda. Częstość migotania przedsionków rośnie z wiekiem i wynosi około 2-3 proc. w populacji powyżej r.ż., wzrasta do około 10 proc. w 80. r.ż. i 18 proc. u osób powyżej 85. r.ż. U osób, u których migotanie trwa długo i doszło do znacznego poszerzenia lewego przedsionka, mamy niewielkie szanse uzyskać powrót rytmu zatokowego, ale też staramy się pomóc, poprawiając tolerancję wysiłku i zmniejszając ryzyko udaru niedokrwiennego. Podobnie jak w przypadku innych chorób, również w przypadku migotania przedsionków to, na ile możemy pomóc, zależy w dużym stopniu od tego, czy pacjent będzie współpracował, czy nie. A to z kolei zależne jest od jego funkcji poznawczych, sprawności, wsparcia społecznego. Czy ma opiekuna i czy jest on na tyle wydolny, żeby pomóc choremu? Gdy mamy do czynienia z osobą 80-90-letnią, niezależnie od stanu zdrowia, kluczowe jest nawiązanie kontaktu z opiekunem i ocena jego realnych możliwości. Często przeceniamy możliwości opiekuna, sądząc, że skoro jest, to zrobi wszystko, co należy. A opiekun ma swoje życie, swoje problemy, często ma również wiele lat i bardzo często nie jest w stanie pomóc.

Dlaczego tak ważna jest rola opiekuna? Nie wystarczy życzliwy sąsiad, który przyniesie ze sklepu chleb i mleko?

Choroba serca u osoby starszej wymaga od opiekuna wielu istotnych działań: regularnego podawania leków, regularnego pomiaru ciśnienia i wagi ciała, bo wzrost wagi to zły sygnał. Dla osoby starszej i mniej sprawnej samodzielne wejście na wagę stanowi problem. Taki chory wymaga pomocy. Nasze najlepsze zalecenia i najmądrzejsze aparaty, które choremu wszczepimy, nie pomogą, jeśli nie będzie regularnie stosował się do naszych zaleceń. Kolejny problem, którego bez opiekuna nie da się rozwiązać, to odpowiednie żywienie i nawadnianie chorych.

I co wtedy? Jeśli pacjent wymaga podawania leków o określonej porze, a opiekun nie może tego zapewnić, co robić? Umieścić pacjenta w szpitalu?

To jest najgorsze wyjście. Warto zacząć od zwrócenia się o wsparcie do opieki społecznej, organizacji pozarządowych, do lekarza pierwszego kontaktu i pielęgniarki środowiskowej. Jeśli to nie wystarczy lub jeśli mamy do czynienia z osobą niesprawną, która nie posiada opiekuna, to niestety nie ma innego wyjścia jak umieszczenie pacjenta w domu pomocy społecznej lub zapewnienie jakiejś innej formy instytucjonalnej opieki. Jest to sytuacja tragiczna, bo nikt z własnego wyboru nie chce zdecydować się na opuszczenie własnych czterech kątów i życie w domu opieki społecznej. To jest wybór mniejszego zła!

Dodatkowym argumentem za mieszkaniem we własnym domu, poza lepszą jakością życia, jest argument ekonomiczny. W wielu krajach opłaca się intensywnie wspierać opiekuna, gdyż taka opieka jest tańsza, niż finansowanie miejsc w domach opieki. Niestety, również w tym obszarze nie potrafimy jako państwo liczyć pieniędzy.

Rozmawiała Elżbieta Borek

Artykuł Pacjent kardiologiczny 75+ pochodzi z serwisu Świat Lekarza.