Kiedy wzrok zaczyna szwankować, obraz rozmazuje się przed oczami i pacjent ma poczucie, że widzi coraz gorzej. Zdarza się jednak, że nic nie boli ani nie zakłóca pola widzenia, a w oku rozwija się nowotwór.

O nowotworach oka nie mówi się zbyt wiele, dlatego poprosiliśmy prof. dr hab. n. med. Bożenę Romanowską-Dixon, kierownik Kliniki Okulistyki i Onkologii Okulistycznej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Okulistycznego, żeby przybliżyła ten temat.

Najczęściej występującym pierwotnym nowotworem wewnątrzgałkowym oka jest czerniak błony naczyniowej. Zachorowalność w populacji określa się na 6 do 10 przypadków na 1 mln osób w ciągu roku. Ponieważ długo nie daje objawów, często wykrywany jest przypadkowo i zazwyczaj w zaawansowanym, trudnym do leczenia stadium. Wówczas walka idzie nie tyle o oko, ile o życie pacjenta.
? Czerniaki dają objawy niecharakterystyczne, rzadko wiązane przez osobę chorą z rakiem. Rosnąc za tęczówką (w ciele rzęskowym), przemieszczają soczewkę i mogą powodować astygmatyzm. Czasami na powierzchni oka widać poszerzone naczynia krwionośne. Widoczne gołym okiem są zmiany w obrębie tęczówki, bo pojawiają się na niej nieregularne, ciemne bądź jasne obszary. Podobnie jest w przypadku czerniaka rosnącego na powierzchni oka ? w spojówce. Nowotwory umiejscowione w naczyniówce, a więc w tylnej części oka, w zależności od lokalizacji mogą powodować pogorszenie widzenia albo ograniczać pole widzenia chorego, ale nadal nie dają np. objawów bólowych, które mogą skłonić pacjenta do wizyty okulistycznej. Mogą też rosnąć obwodowo, uzyskując nawet bardzo duże rozmiary, ale w żaden sposób nie sygnalizując swojej obecności. Nawet duży guz może pozostać niezauważony, bo powoduje niewielki ubytek w polu widzenia, z którego pacjent może nie zdawać sobie sprawy ? mówi prof. Bożena Romanowska-Dixon.

Nowotwory oka nie bolą

Nowotwór rosnący wewnątrz oka bardzo trudno rozpoznać, bo nie boli i nie zawsze daje objawy. Czasem można o nim nie wiedzieć do końca życia. Guz taki, choć rośnie powoli, niestety może być źródłem odległych przerzutów, a więc stanowi poważne zagrożenie dla życia. Profesor Romanowska-Dixon podkreśla, że nowotwory oka nigdy nie bolą, chyba, że ich konsekwencją jest wzrost ciśnienia w gałce ocznej, co jednak nie zdarza się często.

Od zagrożenia nowotworem nie są wolne także powieki. Guzki, zgrubienia, owrzodzenia na powiekach mogą sugerować, że rozwija się rak podstawnokomórkowy. Takie guzy trzeba koniecznie usuwać, bo choć nie powodują przerzutów, to będą rosły i mogą naciekać wszystkie tkanki, z którymi sąsiadują ? kości, zatoki, nawet oko.

? Raka powieki usuwamy zawsze ze śródoperacyjną oceną histopatologiczną i dopiero, kiedy wiemy, że został w całości wycięty, rekonstruujemy powiekę i kończymy zabieg ? wyjaśnia pani Profesor.

Wszystkie zmiany nowotworowe powiek i spojówek, zarówno rak podstawnokomórkowy, rak płaskonabłonkowy, czy bardzo agresywne czerniaki, trzeba usuwać chirurgicznie. Przy potwierdzeniu histopatologicznym, że chodzi o nowotwór złośliwy, poza usunięciem guza spojówek konieczne jest napromieniowanie tego obszaru albo miejscowa chemioterapia aplikowana w postaci kropli do oka. Jeśli chodzi o czerniaki wewnątrzgałkowe, szczególnie umiejscowione w tylnej części oka, główną metodą ich leczenia jest napromienianie.
Nowoczesne leczenie

Leczenie może odbywać się różnymi metodami. Brachyterapia to znana i powszechnie stosowana w ośrodkach onkologii okulistycznej na świecie metoda, która polega na naszyciu na tylnej powierzchni oka (u podstawy wewnątrzgałkowego guza) płytki (aplikatora), zawierającej izotop radioaktywny. Po kilku dniach, podczas drugiego zabiegu operacyjnego płytkę się usuwa. Czas ekspozycji zależy od aktywności płytki i grubości guza.

Jest jednak pewna grupa guzów, których nie można leczyć brachyterapią. Z płytką nie zawsze i nie wszędzie da się dotrzeć. Płytka ma określoną średnicę, więc nie każdy nowotwór oka nadaje się do napromieniowania w ten sposób. Czasem lokalizacja guza, np. w pobliżu struktur krytycznych, uniemożliwia zastosowanie brachyterapii. Metodą z wyboru jest wówczas radioterapia protonowa, która w wybranych przypadkach pozwala zaoszczędzić struktury otaczające guz.

? Dążymy do personalizacji leczenia. U niektórych osób na pewno udałoby się zaoszczędzić otoczenie napromieniowywanego guza, gdyby użyć wiązki protonowej. Problem polega na tym, że terapia protonowa jest bardzo trudna dla pacjenta ? tłumaczy prof. Romanowska-Dixon. ? Pacjent musi współpracować, a nie zawsze jest w stanie. Musi być odpowiednio przygotowany, unieruchomiony, mieć otwarte usta, założony gryzak, rozwarte na metalowych haczykach powieki. Przygotowanie trwa dłużej, niż sam zabieg. Nie każdy jest w stanie to wytrzymać. Zdarza się, w trakcie przygotowań do terapii protonowej, że pozycjonowanie nie jest możliwe i musimy zmienić metodę leczenia.

Usunięcie gałki ocznej jest ostatecznością. Metodę tak radykalną stosuje się wtedy, gdy nowotwór nie kwalifikuje się do leczenia, bo jest za duży, nacieka okolicę nerwu wzrokowego, tkanki oczodołu, w bardzo zaawansowanym stadium choroby. Taką operację zwykle przeprowadza się z jednoczasowym, śródoperacyjnym wszczepieniem implantu oczodołowego.

? Diagnostyka nowotworów oka jest bardzo prosta ? wystarczą podstawowe badania okulistyczne uzupełnione o badanie ultrasonograficzne (USG). To pozwala rozpoznać nowotwór, określić jego rozmiary, stwierdzić, jaki to typ guza i przeprowadzić diagnostykę różnicową. Jest to na tyle dokładne badanie, że niepotrzebne jest już badanie z użyciem rezonansu magnetycznego ? wyjaśnia prof. Romanowska-Dixon.

Pacjent może zupełnie nie zdawać sobie sprawy z tego, że w jego oku rośnie guz. Zdecyduje się na wizytę u okulisty, gdy pogorszy mu się ostrość wzroku. Umiejscowienie zmian patologicznych w pobliżu centralnej siatkówki zawsze powoduje pogorszenie widzenia, niezależnie od ich charakteru. Czy to będzie zwyrodnienie plamki, związane z wiekiem, czy jakaś wybroczyna, obrzęk centralnej siatkówki w przebiegu retinopatii cukrzycowej, czy jakakolwiek inna patologia, nawet niewielka, ale zlokalizowana w pobliżu centralnej siatkówki ? pacjent zgłasza się do okulisty od razu, bo zaburzone jest widzenie. Z drugiej strony niedostrzegane są ogromne czasem zmiany, odwarstwienia siatkówki, wielkie guzy umiejscowione obwodowo.

Nowotwór wewnątrz oka może być przerzutem z innego guza pierwotnego, rosnącego w innym narządzie. Guzy przerzutowe zlokalizowane są zazwyczaj w tylnym biegunie oka. Przerzuty do oka pochodzą najczęściej z raka piersi u kobiet i raka płuca u mężczyzn. Jeśli okulista rozpozna taki nowotwór, kieruje pacjenta do onkologa w celu poszukiwania nowotworu pierwotnego. Możliwości leczenia miejscowego są takie same, ale zwykle stosuje się bardziej oszczędzające postępowanie, ponieważ czasem pacjenci mają uogólnioną chorobę nowotworową (przerzutowe guzy w wielu narządach).

Czynniki ryzyka

Dla nowotworów oka, jak i wszystkich innych, czynnikami ryzyka mogą być predyspozycje genetyczne, ale też znamiona zarówno na skórze, jak i na tęczówce czy spojówce. O ile jednak skórę ze znamionami barwnikowymi należy chronić przed słońcem, o tyle oko za ciemnymi szkłami bez filtra jest gorzej chronione niż nieosłonięte. Słońce nie jest ?wyzwalaczem? czerniaka wnętrza gałki ocznej.

? Kiedy wychodzimy na słońce, mrużymy oczy. Nadmiar światła zawęża nam źrenicę, która pełni w oku taką samą rolę jak przesłona w aparacie fotograficznym: zwęża się, gdy jest jasno i rozszerza w ciemności, regulując przepływ światła. Dzięki temu wnętrze oka chronione jest przed nadmiernym promieniowaniem UV. Znacznie gorzej jest wtedy, gdy korzystamy z okularów słonecznych, które nie mają dobrych filtrów. Powodują one, że źrenica rozszerza się i eksponuje dno oka na promieniowanie ? tłumaczy prof. Romanowska-Dixon.

Nowotwory oka nie omijają także dzieci

Najczęstszym jest siatkówczak, który występuje u 1 na 15-20 tys. urodzeń. Może mieć charakter dziedziczny ? jest efektem braku genu, który hamuje jego rozwój. Z reguły stwierdza się go u dzieci między pierwszym a trzecim rokiem życia. Charakterystyczny objaw to biała źrenica, widoczna zwłaszcza na zdjęciach.

? Ale biały odblask w oku dziecka nie musi świadczyć o siatkówczaku, wiele innych przyczyn może dawać taki efekt ? mówi pani Profesor. ? Na pewno trzeba to sprawdzić u okulisty, bo siatkówczak stanowi zagrożenia dla życia. Jest szybko rosnącym nowotworem, może występować w jednym oku albo w obydwu. Jeśli więc opiekunowie dostrzegą biały odblask na zdjęciach, powinni zbadać dziecko, by wykluczyć siatkówczaka. Chorują na niego już noworodki.

Siatkówczak jest na szczęście rzadko występującym nowotworem. W Polsce notuje się każdego roku 22-27 przypadków nowych zachorowań. Ale to, że jest chorobą rzadką, usypia czujność lekarzy. Nie podejrzewają tego schorzenia, bo występuje rzadko. Skłonni są szukać innych przyczyn białego odblasku w oku. Tymczasem nowotwory u dzieci rozwijają się bardzo szybko, są bardzo złośliwe, dają przerzuty. Dobrze jednak reagują na chemioterapię. Od momentu wprowadzenia systemowej chemioterapii dzieci przestały umierać z powodu siatkówczaka.

Klinika Okulistyki i Onkologii Okulistycznej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie jest ośrodkiem referencyjnym dla pacjentów z całej Polski. Stosowane są tutaj najnowsze standardy diagnostyki i leczenia nowotworów narządu wzroku. Nasza klinika uznawana jest za jeden z czterech wiodących ośrodków onkologii okulistycznej w Europie i włączona została w międzynarodowy program UM CURE 2020. Celem programu są wspólne badania nad czerniakiem wewnątrzgałkowym. Poprzez połączenie się osób z różnych ośrodków UM CURE 2020 konsorcjum ma realną szansę na przeprowadzenie szczegółowej analizy tego guza i znalezienia nowych sposobów jego leczenia. UM CURE 2020 konsorcjum ma duże doświadczenie w prowadzeniu takich badań, także na przedklinicznym etapie na przykład: eksperymentów w laboratoriach przy użyciu różnych modeli naśladujących czerniaka błony naczyniowej.

Artykuł Onkologia okulistyczna pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. med. Antonim Krzeskim, kierownikiem Kliniki Otorynolaryngologii Oddziału Stomatologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w Szpitalu Czerniakowskim w Warszawie.

Czuje się pan spełniony zawodowo?

W ciągu 30 lat stworzyłem w Polsce współczesną rynologię, wprowadziłem najnowsze techniki leczenia, wychowałem całe pokolenie chirurgów rynologów, wydałem dziewięć książek z zakresu rynologii. Co roku organizuję konferencje, na które przyjeżdżają najwięksi specjaliści ze świata i wymieniamy się doświadczeniami. Grzechem byłoby mówić, że zmarnowałem życie…

Mówi się, że lekarz to zawód dziedziczny. Co przesądziło o tym, że został pan lekarzem?

Na pewno atmosfera w domu. Pochodzę z rodziny lekarskiej, więc wzorce z domu na pewno tak. A swoją drogą, w tamtych czasach mówiło się, że jeśli człowiek nie nadaje się ani na uniwersytet, ani na politechnikę, to idzie na medycynę.

To jest żart?

Nie, tak było. Studia medyczne wymagały ciężkiej pracy, a tego mnie nauczono w domu. Mój ojciec ciężko pracował, ja też w czasie szkoły musiałem ciężko pracować, żeby dostać się na te studia, a później je ukończyć. Studia uniwersyteckie wymagają umysłu humanistycznego, a studia na politechnice umysłu ścisłego. Są natomiast ludzie, którzy ani nie są humanistami, ani matematykami. Natomiast w rzeczywistości studia medyczne są studiami dosłownie zawodowymi. Uczą zawodu, który kiedyś dawał olbrzymią satysfakcję. Dzisiaj tej satysfakcji jest mniej. Lekarz staje się dzisiaj w Polsce coraz bardziej wykonawcą poleceń biurokratów.

A skąd pomysł, żeby poświęcić się laryngologii?

To proste! Najpierw skończyłem stomatologię, po której miałem do wyboru: obowiązkowe pójście do wojska na dwa lata albo rozpoczęcie studiów medycznych. Przed wojskiem mogła mnie jeszcze wybronić praca na uczelni, ale ideologicznie nie pasowałem do Akademii Medycznej, bo mój ojciec miał prywatną praktykę dentystyczną. Kiedy nie przyjęto mnie do pracy w Klinice Protetyki w Warszawie, a byłem jednym z najbardziej kreatywnych studentów na stomatologii, zacząłem studiować medycynę, po której już trudno było wrócić do dłubania w zębach.

A jak w pana życiu pojawiła się rynologia?

To jest bardzo ciekawa historia. Chciałem zajmować się chirurgią plastyczną nosa, a laryngologia dawała mi kontakt z nosem. Byłem aktywny po zrobieniu specjalizacji, wyjechałem na europejską konferencję rynologiczną, dosłownie ?wpraszając się?. To był wtedy 1986 rok. Napisałem list do organizatorów z prośbą o zwolnienie mnie z opłaty za uczestnictwo. Miałem szczęście ? prezydent tej konferencji, profesor z Grecji, odpowiedział na mój list, powiedział ?przyjeżdżaj? i dał mi wszystko. Poznałem tam wspaniałych ludzi. To był przełomowy kongres ? wtedy odbyła się pierwsza w świecie prezentacja chirurgii endoskopowej zatok przynosowych. To tak jak pierwsza operacja laparoskopowa. To rozbudziło we mnie marzenie…

W 1986 roku sprzęt do chirurgii był wart około 80 tys. marek. To były niewyobrażalne pieniądze! W ciągu pięciu lat znalazłem sponsora, który wyłożył 80 tys. Pewnego razu odebrałem telefon o dziewiątej wieczorem, dowiedziałem się, że rano muszę złożyć zamówienie na ten sprzęt i… nie mam żadnego limitu finansowego. Nie wiedziałem, co kupić, miałem tylko katalog. Dzięki życzliwości boskiej i ludzkiej dostałem sprzęt. I zostałem samotnikiem, który ma rakiety kosmiczne i musi zrobić z nich użytek.

I udało się!

Krok po kroku, przy dużej przychylności szefa. Trzeba powiedzieć, że prof. Janczewski może bardzo mnie tutaj nie wspierał, ale dał mi szansę ? w szpitalu na Banacha miałem do dyspozycji własną salę operacyjną, gdzie codziennie robiłem po dwie operacje. Trwało to dwa lata. Byłem absolutnym samotnikiem, który musiał sam podejmować wszystkie decyzje operacyjne. Nie miałem kogo się zapytać czy poradzić, ale miałem salę operacyjną i przeogromną liczbę pacjentów. Wtedy również uświadomiłem sobie, że skoro mam tu takie warunki, to powinienem napisać pracę habilitacyjną. Stworzyłem warsztat pracy, ciekawy temat i zająłem się habilitacją. Zrobiłem ją w ciągu trzech lat.

Wtedy był pan pionierem rynologii w Polsce, a dziś jest pan autorytetem. Jak pan ocenia współczesną rynologię w Polsce?

Mam wielką satysfakcję, że to się tak rozwinęło w ciągu 20-30 lat. Zaczynaliśmy od epoki XIX-wiecznej, od technik XIX-wiecznych. Organizowałem pierwsze kursy dla laryngologów. Przyjeżdżali koledzy z całej Polski. Uczyłem może nie wszystkich, ale bardzo duże grono lekarzy. Moją próżność bowiem wypełnia organizacja szkoleń. Bardzo lubię uczyć, lubię również pracować z młodymi ludźmi. Jak dzisiaj na to patrzę, to mam satysfakcję, że coś zapoczątkowałem, coś zrobiłem. Proszę mieć na uwadze, że pierwsza polska książka o zapaleniu zatok przynosowych została napisana w 1936 roku. Kolejna książka polskich autorów o zapaleniu zatok została napisana pod moją redakcją w 2007 roku. Pomiędzy tymi latami nie było żadnej książki na temat problemów rynologicznych. To najlepiej oddaje, że ta specjalność, która nosi nazwę otorynolaryngologia była otolaryngologią, laryngologią, a ?ryno? nie istniało. Patrząc z perspektywy czasu, widzę, że mam w tym swój udział, że zaistniała i rynologia.

Lepsza jest farmakoterapia czy operacja?

Przede wszystkim rozsądek. Rozsądek i przyzwoitość. W chorobach przewlekłych nie ma albo albo. Najpierw leczymy farmakologicznie. Jeśli nie ma trwałych rezultatów, pojawia się etap chirurgiczny i powrót do farmakoterapii.

A farmakologia to sterydy?

Na obecną chwilę tak.

Pacjenci nie boją się?

Nowoczesne sterydy do nosa są bezpieczne. Sterydy 10 lat temu, a sterydy dzisiaj to są zupełnie inne leki. Pacjenci boją się, to ich prawo, zwłaszcza po tym, co czytają w prasie. Mam zwyczaj zadawać pytanie kobietom, które zwłaszcza się boją sterydów, czy pani się nie boi przyjmować środków antykoncepcyjnych. Przecież to też są hormony?

Dziś pan jest mistrzem dla swoich studentów i młodych lekarzy. Czego ich pan tak naprawdę uczy?

Przyzwoitości. To takie zapomniane dziś pojęcie, bo w medycynie liczy się przede wszystkim przyzwoitość. Młodzi w pewnych obszarach są bardziej na topie ode mnie, albowiem przy dzisiejszym dostępie do materiałów nie ma mistrza, który wie wszystko. W moich czasach, gdy była jedna książka, to mistrz, który jeździł po świecie, wiedział więcej. Dziś nie trzeba jeździć, wystarczy posiedzieć i zgłębić temat. A w medycynie liczy się rzetelność i przyzwoitość. Co jeszcze robię? W sposób kontrolowany daję im wolną rękę, żeby sami dochodzili do doświadczenia, a nie na zasadzie poleceń, że ma być tak i tak. Niewątpliwie wymaga to większego nadzoru. Biorę na siebie większą część tego stresu, ale to daje znakomite rezultaty.

A gdy wychowankowie wyjeżdżają…

Nie muszą wyjeżdżać. Dzisiaj przechodzą do innej pracy. Ten rynek jest tak ogołocony, że jeżeli oni są dobrze wykształceni, to są po prostu podkupywani. Zdecydowanie lepiej żyją niż mi się powodzi, ale wielu z nich mówi swoim pacjentom, że się uczyli u prof. Krzeskiego. Nadużywają tego, bo od każdego powołania się na moje nazwisko powinni płacić mi prowizję? Dzisiaj nie trzeba wyjeżdżać, tak ten rynek jest przetrzebiony. Jest wielka luka pokoleniowa, a już dla tych, co umieją operować ? mówię o laryngologii ? nie mam argumentu, żeby ich zatrzymać u siebie w klinice.

Według statystyk żyjemy coraz dłużej, co oznacza, że grupa osób w podeszłym wieku się powiększa. Ci z kolei mają problemy ze słuchem.

Problem słuchu to nie jest problem stricte laryngologiczny. Teraz jest wyodrębniona specjalność audiofonologia. W rynologii chodzi bardziej o ludzi młodych, w wieku produkcyjnym. Poza tym to, co teraz jest przynależne po części do laryngologii, a konkretnie do rynologii, to jest zespół obturacyjnych bezdechów podczas snu, który dotyczy 5 proc. populacji dorosłych i 3 proc. dzieci. To jest dużo groźniejsze, bo skutkuje chorobami ogólnoustrojowymi.

Pacjenci to bagatelizują?

Nasze społeczeństwo nie jest jeszcze w pełni świadome tego problemu. Przychodzi pacjent do doktora i mówi: ?Chrapię?. A doktor odpowiada: co drugi chrapie i tego się nie leczy. A to chrapanie może być punktem wyjścia do śmiertelnej choroby, która nazywa się zespołem obturacyjnych bezdechów podczas snu. To jest dzisiaj problem społeczny. Osoba, która w wieku około 40 lat chrapie, ma bezdechy i nadciśnienie, staje się potencjalnym kandydatem do zawału, do wylewu, bądź zostania cukrzykiem. Jest to również problem związany z jakością życia. Ale ten problem społecznie nie istnieje. Na szczęście coraz częściej zaczyna się o nim mówić.

Rozmawiał Dariusz Dewille

Zdjęcie profesora publikujemy dzięki uprzejmości portalu naTemat.pl

Artykuł Antoni Krzeski – Pionier rynologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Przeprowadzone w ostatnich latach badania wykazały, że na przewlekłe zapalenie zatok przynosowych może cierpieć nawet co dziesiąty Europejczyk. Dla chorych, u których leczenie farmakologiczne jest nieskuteczne, ratunkiem pozostaje operacja endoskopowa.

Wyniki operacji endoskopowej są na ogół doskonałe. Jednak w niektórych przypadkach przykłada się do niej zbyt duże nadzieje. Obecnie można przewidzieć, u których pacjentów efekt zabiegu będzie zadowalający, a u których nie.

Rozpoznawanie i leczenie

Zgodnie z europejskim konsensusem dotyczącym zapaleń zatok przynosowych i polipów nosa (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps, EPOS 2012) zapalenie zatok przynosowych definiuje się jako proces zapalny błony śluzowej nosa i zatok, który charakteryzują objawy takie jak: upośledzenie drożności nosa, wydzielina z nosa, ból lub rozpieranie w obrębie twarzy oraz upośledzenie węchu. Do rozpoznania konieczne jest stwierdzenie zmian typowych dla zapalenia zatok w badaniu endoskopowym (polipy nosa, wydzielina śluzowo-ropna lub obrzęk w przewodzie nosowym środkowym) lub tomografii komputerowej (pogrubienie błony śluzowej w obrębie kompleksu ujściowo-przewodowego lub zatok). Wykonywanie badania RTG zatok nie jest obecnie rekomendowane w ramach procesu diagnostycznego. Zapalenie zatok definiuje się jako przewlekłe, jeśli objawy trwają dłużej niż 12 tygodni.

Zasadnicze znaczenie w terapii przewlekłego zapalenia zatok przynosowych mają sterydy donosowe oraz preparaty wody morskiej do nosa. U pacjentów, u których rozpoznano alergię, wskazane jest również włączenie leków przeciwhistaminowych. Jeżeli takie leczenie przynosi poprawę, powinno być kontynuowane. W przeciwnym razie pacjenta należy skierować do specjalisty otolaryngologa, który ocenia zasadność włączenia antybiotykoterapii lub sterydoterapii doustnej.

Komu potrzebna jest operacja?

W przypadku, gdy opisane powyżej postępowanie zachowawcze nie przynosi poprawy, konieczne jest wykonanie tomografii komputerowej zatok przynosowych i ocenienie, czy jest wskazanie do leczenia operacyjnego. Współcześnie podstawową techniką operacyjną w leczeniu przewlekłych stanów zapalnych zatok przynosowych jest mikrochirurgia wewnątrznosowa, zazwyczaj przeprowadzana pod kontrolą endoskopu (chirurgia endoskopowa zatok przynosowych, endoscopic sinus surgery ? ESS). Jej podstawowym celem jest zwykle przywrócenie wentylacji i drenażu, tj. prawidłowej funkcji zatok (stąd określenie: czynnościowa chirurgia endoskopowa zatok przynosowych, functional endoscopic sinus surgery ? FESS). Ograniczona interwencja chirurgiczna polega na wytworzeniu trwałego połączenia między jamami nosa a zatokami w miejscu ich naturalnych ujść oraz na usunięciu zmian zapalnych, przy czym potencjalnie zdrowa błona śluzowa zatok jest usuwana możliwie oszczędnie.

Kiedy chirurgia zawodzi…

Chirurgia endoskopowa pozwala uzyskać zmniejszenie nasilenia dolegliwości u niemal 90 proc. pacjentów. Istotna poprawa w odniesieniu do objawów subiektywnych utrzymuje się na ogół przez co najmniej kilka lat po operacji. Reoperacja w ciągu pięciu lat od pierwszego zabiegu jest niezbędna w około 10-20 proc. przypadków. Odsetek poważnych powikłań waha się w granicach 1-1,5 proc., jakkolwiek w przypadku reoperacji może nawet przekraczać 5 proc.

Mimo statystycznie bardzo dobrych wyników leczenia operacyjnego nie można zapominać, że istnieje niewielka grupa chorych, którzy nie uzyskają poprawy po zabiegu. Można zatem uznać, że w ich przypadku kwalifikacja do operacji prowadzi jedynie do niepotrzebnego narażenia na ewentualne powikłania. Znane są wprawdzie liczne czynniki kliniczne wpływające na wynik leczenia, dotychczas jednak nie istniała metoda, która umożliwiałaby przewidywanie z wyprzedzeniem wyniku leczenia indywidualnie u konkretnego pacjenta, z uwzględnieniem występujących u niego czynników ryzyka niepowodzenia leczenia. Nie było zatem sposobu, aby odróżnić tych chorych, którym leczenie operacyjne daje szansę na wyeliminowanie uciążliwych objawów, od tych, u których szanse powodzenia są niewielkie.

Wielowymiarowe modele predykcyjne w służbie współczesnej medycyny

W Klinice Otolaryngologii w Krakowie podjęto próbę zbudowania modeli informatycznych służących do przewidywania wyników operacji zatok przynosowych. Wykorzystano do tego celu tzw. sztuczne sieci neuronowe. Są to systemy informatyczne, których zasada działania naśladuje (w dużym przybliżeniu) funkcjonowanie układu nerwowego. Powstały one w wyniku badań w dziedzinie sztucznej inteligencji, dotyczących modelowania podstawowych struktur występujących w mózgu. Do cech wyróżniających sztuczne sieci neuronowe należy między innymi zdolność samodzielnego odnajdywania reguł i zależności metodą uczenia się na podstawie przykładów. Sztuczne sieci neuronowe doskonale sprawdzają się jako modele wielowymiarowe, to znaczy takie, które są w stanie uwzględnić interakcje wielu zmiennych (na przykład wpływ wielu czynników ryzyka niepowodzenia operacji, występujących u konkretnego chorego, na ostateczny wynik jego leczenia).

Modele predykcyjne zbudowane w ramach omawianych badań w Klinice Otolaryngologii w Krakowie były w stanie prawidłowo przewidywać wyniki leczenia u większości chorych. Do prognozowania niezbędne były jedynie dane uzyskane w ramach rutynowej diagnostyki przedoperacyjnej (wywiad, badanie laryngologiczne, tomografia komputerowa). W 94 proc. przypadków udało się prawidłowo przewidzieć, czy po zabiegu nastąpi zauważalna dla chorego poprawa. U około 80 proc. pacjentów można było także z wyprzedzeniem ocenić, czy można się spodziewać całkowitego udrożnienia nosa, ustąpienia bólu głowy i twarzy, normalizacji węchu, a nawet ustąpienia przewlekłego zmęczenia (które również często towarzyszy chorym na przewlekłe zapalenie zatok przynosowych). Najtrudniejsze okazało się prognozowanie, na ile po zabiegu uda się wyeliminować uciążliwy nadmiar wydzieliny z nosa (uzyskano tylko 70 proc. prawidłowych predykcji).

Przyszłość czy współczesność leczenia

Opisane powyżej wielowymiarowe modele informatyczne mogą przyczyniać się do optymalizacji leczenia poprzez indywidualne dopasowanie terapii do potrzeb konkretnego pacjenta. Do skorzystania z prognostycznej sieci neuronowej wystarczy dowolny komputer. Czy jednak znajdą one szerokie zastosowanie praktyczne? Jak się wydaje, środowisko medyczne wykazuje dużą nieufność w odniesieniu do wszelkich ?nowinek technicznych?, mających wspomagać decyzje kliniczne. Tym niemniej, liczne wielowymiarowe modele predykcyjne już teraz cieszą się uznaniem lekarzy praktyków. Powszechnie używa się na przykład systemu TNM (służącego do oceny stopnia zaawansowania klinicznego nowotworów), między innymi w celu dokonania indywidualnej oceny rokowania u pacjentów onkologicznych. Również oceny ryzyka wad chromosomalnych u płodu dokonuje się coraz częściej przy pomocy odpowiedniego programu komputerowego na podstawie pomiarów dokonanych w USG w I trymestrze ciąży (USG genetyczne). Rosnąca popularność tych i innych modeli prognostycznych sugeruje, że również sztuczne sieci neuronowe prognozujące wyniki leczenia chorych z przewlekłym zapaleniem zatok przynosowych mogą stać się wartościowym narzędziem pomagającym w właściwej kwalifikacji pacjentów do zabiegu operacyjnego.

Piśmiennictwo dostępne u autorki.

Artykuł Operacja zatok – czy można przewidzieć wynik? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Górne drogi oddechowe obejmują jamę nosową, zatoki przynosowe, gardło i krtań. Zakażenia tej części układu oddechowego w 90 proc. przypadków powodowane są przez wirusy.

Zarażenie następuje drogą kropelkową oraz poprzez kontakt bezpośredni. Zachorowaniom w okresie jesienno-zimowym sprzyja nagłe oziębienie organizmu, przegrzanie, klimatyzacja, suche powietrze w pomieszczeniach, ale także stres, osłabienie organizmu, niedożywienie czy palenie papierosów. Na zarażenia i powikłania najbardziej narażone są małe dzieci i osoby starsze (po 65. r.ż.), pacjenci z chorobami przewlekłymi układu oddechowego i krwionośnego, chorzy na cukrzycę oraz kobiety w ciąży.

Przeziębienie

Pojawia się nagle i ma zazwyczaj łagodny przebieg. Tylko około 1-2 proc. przypadków może prowadzić do zakażeń bakteryjnych w postaci zapalenia zatok czy ucha środkowego. W przebiegu przeziębienia wyróżnia się fazy: naczyniową (obrzękowo-wysiękową), komórkową (obturacji gęstej) i destrukcyjną (ropną). Początkowy okres przeziębienia (3-5 dni) to stan podgorączkowy lub gorączka, zatkany nos, ból głowy, suchy, męczący kaszel, trudności w połykaniu, ból gardła, obfita wydzielina z nosa, ogólne uczucie rozbicia. W drugiej fazie (2-3 dni) pojawia się w drogach oddechowych gęsty, lepki śluz. Trzeci okres to nadkażenie bakteryjne, z ropną wydzieliną i skokiem gorączki. Przeziębienie trwa zwykle około tygodnia, kaszel może utrzymywać się do 2-3 tygodni.

Grypa

Jest również chorobą wirusową. Okres wylęgania wynosi od 1 do 4 dni. Charakterystyczny jest nagły początek choroby z wysoką gorączką (powyżej 39oC), utrzymującą się 1-2 dni. Towarzyszy jej ogólne uczucie rozbicia, ból głowy, bóle mięśniowe, suchy, męczący kaszel, katar, zatkany nos, chrypka, ból oraz suchość w gardle. Całkowite wyzdrowienie występuje po 1-2 tygodniach.

Szczególnie niebezpieczne są powikłania grypy, występujące głównie u osób starszych oraz u chorych cierpiących na schorzenia przewlekłe. Należą do nich m.in.: zapalenie zatok i ucha środkowego, zapalenie płuc, oskrzeli, zapalenie mięśnia sercowego, mózgu, opon mózgowych, zespół Reye?a czy zaostrzenie chorób istniejących. W przypadku grypy, obok leczenia objawowego, stosuje się także leczenie przyczynowe ? zanamiwir i oseltamiwir, a w ramach profilaktyki ? coroczne szczepienia.

Zapalenie gardła

Ma najczęściej pochodzenie wirusowe. Cechuje się bólem gardła, uczuciem suchości i pieczenia oraz trudnościami w połykaniu. Często pojawia się gorączka, ogólne osłabienie, bóle mięśni i stawów. W tym przypadku stosuje się głównie leczenie objawowe. Jeżeli jednak wyżej wymienionym objawom towarzyszą powiększone migdałki z ropnymi czopami czy nalotem, podłoże choroby może być bakteryjne.

Zapalenie zatok

Objawia się bólem oraz uczuciem naporu i nabrzmienia twarzy (okolice nasady nosa i czoła), niedrożnością jam nosa, wydzieliną ropną, która spływa do gardła, zaburzeniami węchu i gorączką. Dodatkowo mogą się także pojawić: ból ucha, zębów, kaszel, nieprzyjemny zapach z jamy ustnej, zmęczenie. Jeśli zapalenie jest pochodzenia wirusowego, podanie leków na poszczególne objawy (przeciwbólowych, przeciwzapalnych, przeciwgorączkowych, mukolityków, obkurczających naczynia krwionośne) przynosi zdecydowaną ulgę.

Leki przeciwgorączkowe

W zakresie leczenie objawowego infekcji górnych dróg oddechowych stosuje się leki przeciwgorączkowe, przeciwbólowe i przeciwzapalne, przeciwkaszlowe, wykrztuśne, preparaty zmniejszające katar i ból gardła. Do najczęściej stosowanych leków przeciwgorączkowych należą paracetamol, który działa też przeciwbólowo oraz ibuprofen i kwas acetylosalicylowy o działaniu przeciwbólowym i przeciwzapalnym. Najbezpieczniejszy jest paracetamol, dlatego stosuje się go u niemowląt i osób starszych, wrzodowców, astmatyków, osób z chorobami nerek, przy biegunce, ospie wietrznej i u kobiet w ciąży. Może wprawdzie wywierać działanie hepatotoksyczne, ale tylko po przekroczeniu dawki 4 g na dobę oraz u alkoholików i osób, które się głodzą. Liczne badania sugerują dawkę jednorazową 1 g. Paracetamol można stosować przez okres nawet miesiąca, ale jeśli po trzech dniach podawania gorączka nie mija, najlepiej skonsultować się z lekarzem. Warto pamiętać, że lek, mimo bezpieczeństwa, można łatwo przedawkować, szczególnie, że występuje w wielu preparatach złożonych oraz w prostych pod różnymi nazwami.

Ibuprofen natomiast jest lekiem najmniej gastrotoksycznym spośród wszystkich NLPZ. Skuteczność w łagodzeniu bólu obu preparatów jest porównywalna. Ibuprofen jest wprawdzie skuteczniejszy w zbijaniu gorączki, ale paracetamol można stosować dłużej. Warto wspomnieć, że oba leki wykazują synergizm i można je stosować naprzemiennie (paracetamol co 4 godz., ibuprofen co 6-8 godz.) lub łącznie.

Kwas acetylosalicylowy, ze względu na liczne działania niepożądane, powinien być stosowany rzadziej. Nie należy go stosować u dzieci poniżej 12. roku życia ze względu na niebezpieczeństwo wystąpienia zespołu Reye?a.

Kaszel

Preparaty przeciwkaszlowe, zawierające dekstrometorfan, butamirat czy kodeinę podaje się tylko w przypadku nieproduktywnego, męczącego kaszlu, który w poważny sposób utrudnia zasypianie, spożywanie posiłków czy normalne funkcjonowanie. Pacjenci często kupują preparaty z kodeiną, jednak ze względu na możliwe uzależnienie oraz powodowanie uciążliwych zaparć, stosowanie kodeiny powinno ograniczyć się tylko do przypadków silnego bólu, w połączeniu z paracetamolem. Preparaty przeciwkaszlowe mogą być stosowane tylko do momentu pojawienia się wydzieliny. Stosowanie ich przy mokrym kaszlu może powodować zaleganie wydzieliny w drogach oddechowych i niebezpieczeństwo nadkażeń bakteryjnych, co w konsekwencji może prowadzić np. do zapalenia płuc. Wyjątek stanowi sytuacja, gdy silny odruch kaszlowy zakłóca sen (np. wieczorem, przed udaniem się na spoczynek). Wówczas dopuszczalne jest podanie dawki leku przeciwkaszlowego.

Mokry kaszel natomiast leczy się objawowo preparatami wykrztuśnymi, które zwiększają ilość płynnej wydzieliny (saponiny, jodek potasu, gwajafenezyna, sulfogwajakol, olejki eteryczne) lub mukolitycznymi, które upłynniają wydzielinę (bromheksyna, ambroksol, acetylocysteina). Podstawą skutecznego działania tych leków jest właściwe nawodnienie organizmu pacjenta oraz nawilżenie pomieszczeń. Leków tych nie powinno się przyjmować po godzinie 16.

Katar

W objawowym leczeniu kataru pacjenci najczęściej stosują preparaty o działaniu miejscowym, zawierające sympatykomimetyki (ksylometazolina, oksymetazolina, nafazolina). Związki te występują pod postacią kropli, żeli i aerozoli do nosa. Nie powinno się stosować tych leków dłużej niż około 5 dni ze względu na możliwy efekt z odbicia (nabrzmienie śluzówek, uczucie zatkanego nosa, wydzielina, stan zapalny), który może prowadzić wręcz do uzależnienia od tego typu preparatów. Wskazane są preparaty soli fizjologicznej lub soli morskiej. Wykazują one działanie oczyszczające i nawilżające drogi oddechowe.

Pacjenci chętnie sięgają również po preparaty doustne z pseudoefedryną czy fenylefryną. Jednak ze względu na możliwe działania niepożądane nie należy ich stosować u chorych na nadciśnienie tętnicze, jaskrę, choroby serca czy przerost gruczołu krokowego.

Ból gardła

Złagodzą go preparaty do ssania, płukanki oraz aerozole o działaniu antyseptycznym, znieczulającym i przeciwzapalnym. Warto zadbać o właściwe nawilżenie śluzówek poprzez ssanie tabletek ziołowych (np. szałwiowych). Należy unikać alkoholu, ostrych potraw i palenia papierosów. Do płukania warto przygotować roztwór wody z solą (pół łyżki na szklankę ciepłej wody). Jeśli ból gardła jest silny można zastosować doustne preparaty o działaniu przeciwbólowym i przeciwzapalnym. Pacjentowi można zaproponować preparaty złożone. Należy je jednak dobrać w taki sposób, by pacjent nie stosował leku ze składnikiem, który działa przeciw objawowi, który u chorego nie występuje.

Artykuł Infekcje górnych dróg oddechowych. pochodzi z serwisu Świat Lekarza.