Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Piotrem Pruszczykiem, kierownikiem Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii z Centrum Diagnostyki i Leczenia Żylnej Choroby Zakrzepowo-Zatorowej WUM.

Czy nie odnosi Pan wrażenia, że choć potrafimy leczyć żylną chorobę zakrzepowo-zatorową (ŻChZZ), to jednak gubimy tych pacjentów w opiece ambulatoryjnej?

Problem wynika po części z tego, że faktycznie potrafimy leczyć pacjentów np. po pierwszym epizodzie ŻChZZ, związanym z dużym przemijającym czynnikiem ryzyka, czyli w sytuacji, gdy ktoś przebył zakrzepicę żylną lub zatorowość płucną, mając nogę w gipsie z powodu złamania. Takich pacjentów leczymy jedynie przez trzy miesiące. Na drugim poziomie są osoby, o których z góry, z dużym prawdopodobieństwem wiemy, że wystąpi u nich kolejny epizod choroby. Dotyczy to osób z już wcześniej przebytymi epizodami ŻChZZ. One powinny być leczone dożywotnio. W obu przypadkach decyzje terapeutyczne są relatywnie proste. Natomiast pośrodku tych grup mamy chorych z pośrednim ryzykiem nawrotu choroby.

Czyli kogo?

Kogoś, kto miał zatorowość płucną, ale bez uchwytnego czynnika, który ją spowodował, lub osoby, u których choroba wystąpiła w czasie działania słabego czynnika, np. po długotrwałej podróży. W takich grupach powinniśmy rozważyć bezterminowe wydłużenie leczenia przeciwkrzepliwego, a decyzje terapeutyczne podejmujemy indywidualnie, w porozumieniu z chorym. Reasumując, mamy dosyć dużą grupę pacjentów, dla których obecne wytyczne nie są do końca jednoznaczne.

Ale nie zawsze konieczne jest długie leczenie?

Oczywiście. Natomiast wiele towarzystw naukowych mocno podkreśla fakt, że każdy chory po przebytym ostrym epizodzie zakrzepicy żylnej lub zatorowości płucnej powinien mieć kontakt z lekarzem w ciągu 3 do 6 miesięcy od wystąpienia choroby. Po tych kilku miesiącach mamy więcej danych klinicznych, np. dotyczących wystąpienia krwawień, wyniku badań przesiewowych w kierunku chorób nowotworowych i ? co bardzo ważne
? współpracy pacjenta z lekarzem. Bardzo istotnym i ciekawym zagadnieniem jest to, że prawie 50 proc. chorych po przebytej zatorowości płucnej nie wraca do swojej pierwotnej wydolności fizycznej. Powinniśmy więc pytać pacjenta, czy jest w stanie wykonywać tak intensywne wysiłki jak przed zdiagnozowaniem choroby.

To mogą być bardzo subiektywne oceny.

To prawda. Co drugi pacjent powie, że nie ma takiej wydolności jak przed chorobą. Wynika to z różnych sytuacji. Mogę sobie wyobrazić, że ktoś po chorobie bardziej wsłuchuje się w siebie, wyczuwa różne objawy ze strony organizmu. Z kolei inna osoba przez wiele miesięcy po ostrej zatorowości płucnej lub zakrzepicy żylnej mało się ruszała, roztrenowała się, ponadto zwiększyła masę ciała i teraz ma gorszą wydolność, bo była mniej aktywna fizycznie. Ale trzeba wymienić jeszcze inne ważne przyczyny gorszej tolerancji wysiłku. Przede wszystkim nie u każdego pacjenta po przebytej zatorowości płucnej, nawet pomimo dobrze prowadzonego leczenia, rozpuszczają się wszystkie skrzepliny w żyłach.

Z czego to wynika?

Nie do końca potrafimy na to pytanie odpowiedzieć. Przyjmuje się, że ok. 4 proc. pacjentów po ostrej zatorowości płucnej rozwija zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne CTEPH (chronic thromboembolic pulmonary hypertension), ale jeśli przeanalizować tych, którzy zgłaszają ograniczenie wydolności fizycznej, to u co 12. pacjenta występuje taki problem. Definicja CTEPH mówi, że na skutek braku rozpuszczenia skrzeplin i zwiększenia oporu płucnego prawa komora serca musi generować większe ciśnienie, by przepchnąć krew przez zwężone naczynia. Ale jest jeszcze grupa pacjentów z zakrzepowo-zatorową chorobą płuc, o których nie wszystko wiemy. To nowa jednostka chorobowa, znana dopiero od kilku lat. Pacjent ma stare, nieporuszone, zorganizowane skrzepliny w tętnicach płucnych, które nie zwiększają istotnie oporu płucnego i nie powodują przeciążenia prawej komory serca, ale mogą powodować nasilone objawy.

Na przykład?

Przede wszystkim duszność wysiłkową. Spora grupa młodych pacjentów nie może podejmować aktywności codziennych z powodu obecności nierozpuszczonych skrzeplin w krążeniu płucnym, utrudniających wymianę gazową. Na przykład sędzia sportowy, który nie był w stanie prowadzić meczów, bo nie mógł biegać tak szybko i intensywnie jak przed zatorowością płucną, a wynik badania echokardiograficznego był prawidłowy. Mamy też pielęgniarkę, która z powodu nasilonej duszności nie mogła wejść na drugie piętro. ECHO i EKG były prawidłowe, ale w trakcie wysiłku fizycznego saturacja krwi wyraźnie spadała. A ilu jest pacjentów, którzy mają duszność, ale nie są u nich widoczne nieprawidłowości w ECHO, tego do końca nie wiemy. Wydaje się, że jest to spora grupa, na którą dawniej nie zwracaliśmy dużej uwagi.

Dlaczego echo serca tego nie wykrywa?

Bo prawa komora u nich dobrze się kurczy, a opór płucny nie jest bardzo podwyższony. Stąd trudności diagnostyczne. Z praktycznego punktu widzenia można stwierdzić, że pacjent po zatorowości płucnej, leczony przez kilka miesięcy, który mówi, że nie jest w stanie wykonywać takich aktywności jak przed chorobą, powinien być skierowany do dalszej, pogłębionej diagnostyki.

Na czym powinna ona polegać?

Należy zacząć od badania echokardiograficznego ? uwidocznienie cech przeciążenia prawej komory nakazuje podejrzewać CTEPH. Następnie kierujemy taką osobę do ośrodka referencyjnego na tzw. szlak diagnostyczny CTEPH. Myślę, że świadomość nas, lekarzy, dotycząca odległych konsekwencji zatorowości płucnej wcale nie była do tej pory duża ? po prostu o wielu rzeczach nie wiedzieliśmy. Warto zauważyć, że u kilku, kilkunastu procent pacjentów z rozpoznaną na podstawie TK ostrą zatorowością płucną już w tym pierwszym badaniu stwierdza się cechy przewlekłego zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego. Jednak nie każdy radiolog zwraca na nie uwagę, dlatego potrzebny jest wysiłek edukacyjny. Bo już w punkcie ?zero? można stwierdzić świeżo rozpoznaną zatorowość płucną z elementem przewlekłej choroby. Warto wtedy pacjenta wziąć pod szczególny nadzór.

Choroba jest skomplikowana, tym bardziej ze swoim dodatkowo nowo rozpoznanym wątkiem. Podsumujmy więc: jak ma postąpić lekarz?

Ponad 50 proc. chorych po przebytej zatorowości płucnej ma się świetnie i po leczeniu antykoagulantami wraca do pełnego funkcjonowania. Jak wspomniałem, część pacjentów po ŻChZZ leczymy krótko, tj. 3 miesiące. Natomiast czas leczenia części chorych wymaga indywidualnej oceny: leczyć krótko, czyli te 3 miesiące, czy długo? Czas leczenia zależy od indywidualnego określonego ryzyka nawrotu choroby. Jesteśmy to w stanie oszacować i zidentyfikować grupę chorych do leczenia bezterminowego. Jeśli np. ktoś choruje na nowotwór, ryzyko nawrotu jest bardzo wysokie. Tacy pacjenci wymagają bardzo długiego leczenia.

Jak to się wiąże z omawianą przez nas chorobą?

Nawet u 10 proc. pacjentów z zatorowością płucną w ciągu kilku lat ujawni
się choroba nowotworowa. Taka jest specyfika tej choroby ? każdy nowotwór, choć w różnym stopniu, zwiększa ryzyko ŻChZZ. Może być więc tak, że pierwszym objawem nowotworu jest właśnie wspomniana choroba. W związku z tym jesteśmy zobowiązani do tego, by każdy pacjent z zakrzepicą żylną i zatorowością płucną miał przeprowadzony scrining nowotworowy, który powinien być dostosowany do objawów klinicznych, wieku i płci. Innymi słowy: każdy mężczyzna powyżej 40 r.ż. powinien być skierowany do urologa, a kobieta do ginekologa. To nasz obowiązek. Każdy pacjent powyżej 50. r.ż. z ŻChZZ powinien mieć też wykonaną profilaktyczną kolonoskopię. Tak postępujemy w naszej klinice: wypisany pacjent 50+ otrzymuje zalecenie wykonania kolonoskopii oraz innych badań, w zależności od jego indywidualnej oceny.

To jeden z elementów indywidualizacji leczenia. Co dalej?

Jak wspomniałem, w zakresie opieki poszpitalnej należy ustalić czas leczenia przeciwkrzepliwego, a po drugie, przeprowadzić wywiad, czy chory wrócił do swojej wydolności sprzed choroby. Jeżeli nie, powinniśmy rozważyć, dlaczego tak się dzieje. Być może wynika to z niedokrwistości, niewydolności serca, nierozpoznanej choroby wieńcowej. Ale jeśli założymy, że wśród połowy pacjentów z zatorowością płucną, którzy zgłaszają objawy, co 12.-15. chory rozwinie CTEPH, to mamy dosyć dużą grupę tych chorych. Dotąd lekarz, rozmawiając z pacjentem po zatorowości płucnej pytał zazwyczaj, czy miał/a pan/pani gwałtowny epizod duszności lub czy wystąpiły powikłania krwotoczne. Zapominaliśmy zapytać, czy chory wchodzi bez problemu po schodach tak dziarsko jak przed chorobą. Jeśli odpowiada, że nie doszedł do swojej poprzedniej wydolności fizycznej, należy rozpocząć diagnostykę. A trzecim ważnym punktem w ocenie zatorowości płucnej, jest wspomniany scrining nowotworowy.

Wracając do nowej jednostki chorobowej ? CTEPH. Jakie możliwości terapeutyczne mają lekarze?

Po pierwsze, należy chorobę rozpoznać. Chory wymaga odpowiedniej diagnostyki w postaci scyntygrafii perfuzyjnej płuc, powtórzenia TK z oceną tętnic płucnych, cewnikowania prawej komory serca i arteriografii tętnic płucnych. Gdy rozpoznamy CTEPH, chory wymaga bezterminowej antykoagulacji; należy rozważyć leczenie kardiochirurgiczne, trombendarterektomię tętnic płucnych. Nową, ale już uznaną metodą terapeutyczną jest balonowa angioplastyka tętnic płucnych, czyli poszerzanie tętnic zwężonych przez zwłókniałe skrzepliny. W Polsce takie zabiegi wykonuje kilka ośrodków i będą one wykonywane coraz częściej. Ponadto w ramach programu terapeutycznego NFZ chorzy z CTEPH mogą być leczeni farmakologicznie lekami działającymi na tętniczki płucne.

Na czym powinny polegać kompleksowe leczenie i opieka nad chorymi z ŻChZZ?

W naszej klinice mamy pod stałą opieką prawie tysiąc pacjentów po ostrej zatorowości płucnej (OZP). Nie tracimy ich z oczu, są badani co kilka miesięcy. Pierwszy istotny okres w opiece poszpitalnej to czas 3 do 6 miesięcy po przebytej zatorowości płucnej. Jeżeli pacjent czuje się dobrze, widzimy się z nim za mniej więcej rok, tłumaczymy, na co powinien zwracać uwagę, jeśli przyjmuje leki przeciwkrzepliwe, uświadamiamy, że może nastąpić nawrót choroby. Jeżeli nie wraca do pierwotnej wydolności fizycznej, kierujemy go na dodatkowe badania, które już wymieniłem: echokardiografię, TK, scyntygrafię, test wysiłkowy, test chodu oraz bardziej wyspecjalizowane badania, jak spiroergometria. Taki schemat postępowania to nie jakaś moja wizja, ale zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, których jestem współautorem. Nowe wytyczne uporządkowały sposób opieki po zatorowości płucnej. W naszej klinice postępujemy tak od 12 lat.

Rozmawiał Waldemar Nowak

Artykuł Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa ? trzy poziomy, jeden problem pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

ROZMOWA Z PROF. PIOTREM PRUSZCZYKIEM, KIEROWNIKIEM KLINIKI
CHORÓB WEWNĘTRZNYCH I KARDIOLOGII Z CENTRUM DIAGNOSTYKI
I LECZENIA ŻYLNEJ CHOROBY ZAKRZEPOWO-ZATOROWEJ
WARSZAWSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO.

Podczas odbywającego się kilka dni temu w Paryżu Kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) zostały zaprezentowane najnowsze wytyczne dotyczące m.in. zatorowości płucnej (OZP). Jest Pan współautorem wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczących diagnostyki i leczenia zatorowości płucnej.

Rzeczywiście podczas paryskiego kongresu zaprezentowano 5 nowych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Warto podkreślić, że dokumenty te stają się wytycznymi narodowych towarzystw kardiologicznych i obowiązują w całej Europie. W jednym z opublikowanych dokumentów są wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia zatorowości płucnej, w których przygotowaniu aktywnie uczestniczyłem. Precyzyjnie opisują one zarówno diagnostykę z doborem metod diagnostycznych w konkretnych sytuacjach klinicznych, przedstawiają sposób oceny rokowania i w zależności od ciężkości zatorowości płucnej wskazują optymalny sposób terapii. Zalecenia opisują też sposób opieki nad chorym po już przebytej zatorowości, w tym czas terapii przeciwkrzepliwej.

Czego konkretnie dotyczyły zmiany w wytycznych?

Przybliżę najważniejsze, w moim przekonaniu, zmiany w obecnych wytycznych w porównaniu z ich poprzednią edycją z 2014 roku. Wiemy, że u każdego chorego z podejrzeniem ZP należy ocenić kliniczne prawdopodobieństwo choroby najchętniej za pomocą odpowiednich skal, np. zmodyfikowanej skali genewskiej, co warunkuje sposób diagnostyki. W grupie chorych z umiarkowanym lub niskim klinicznym prawdopodobieństwem zatorowości kluczowe znaczenie odgrywa oznaczanie stężenia dimeru D. Jego niskie stężenie bezpiecznie wyklucza OZP i pozwala na zakończenie diagnostyki. Do tej pory punkt odcięcia stężenia dimeru D wynosił 500 ug/l. Nowe wytyczne wskazują, że u osób powyżej 50. r.ż. wartości stężeń możemy bezpiecznie dostosować do wieku badanego według wzoru: wiek x 10 ug/l. Pozwala to istotnie zmniejszyć liczbę badań obrazowych, szczególnie tomografii komputerowej. W ocenie rokowania podkreślono znaczenie dysfunkcji prawej komory, ponieważ nawet u stabilnych hemodynamicznie osób z prawidłowym ciśnieniem tętniczym i bez istotnej tachykardii przeciążenie prawej komory obciąża rokowanie. Tym samym w ocenie rokowania obowiązuje nas łączna ocena stanu hemodynamicznego, obecności echokardiograficznych lub tomograficznych cech przeciążenia prawej komory chorego i chorób współistniejących.

Czy w nowych wytycznych są zalecenia dotyczące farmakoterapii?

W omawianych wytycznych jest kilka istotnych zmian dotyczących leczenia. Po pierwsze bezpośrednie doustne antykoagulanty (apiksaban dabigatran, rywaroksaban są zdecydowanie preferowane w porównaniu z antagonistami witaminy K u większości chorych z ZP. Wynika to ze znacznie lepszego ich profilu bezpieczeństwa przy podobnej skuteczności. Wiemy, że wysunięcie istotnego klinicznego podejrzenia OZP obliguje nas do rozpoczęcia antykoagulacji. W poprzednich wytycznych heparyny drobnocząsteczkowe były wskazane przy rozpoczynaniu antykoagulacji, a obecnie apiksaban lub rywaroksaban mogą być stosowane już od momentu wysunięcia istotnego klinicznego podejrzenia ZP ? oczywiście dotyczy to stabilnych hemodynamicznie chorych.

Zmiany też dotyczą leczenia niestabilnych hemodynamicznie chorych, czyli tych z zatorowością płucną wysokiego ryzyka. Wymagają oni natychmiastowej rewaskularyzacji Nadal najczęściej stosowaną metodą jest leczenie trombolityczne. Niestety około 50 proc. takich pacjentów ma przeciwwskazania do takiej terapii z powodu wysokiego ryzyka krwawień: na przykład osoba z zatorowością płucną po niedawno przebytym dużym zabiegu chirurgicznym. Coraz większe znaczenie w terapii tej grupy pacjentów ma leczenie przezskórne, czyli przezskórna embolektomia tętnic płucnych, która powinna być dostępna w specjalistycznych ośrodkach. Pojawiła się koncepcja wielodyscyplinarnych zespołów mogących w optymalny sposób leczyć chorych z ciężką zatorowością płucną. Wytyczne zachęcają do powstawania takich zespołów składających się ze specjalistów różnych dyscyplin: kardiologa, kardiologa interwencyjnego, radiologa, anestezjologa, echokardiografisty, kardiochirurga, specjalistów intensywnej terapii, pulmonologa. Dokładny skład poszczególnych zespołów zależy od możliwości danych ośrodków. Działanie zespołów pozwala na szybkie podejmowanie decyzji i wdrożenie optymalnej terapii w trybie pilnym, np. leczenia trombolitycznego, embolektomii przezskórnej lub chirurgicznej. W naszym ośrodku od 2014 roku z powodzeniem działa taki zespół usprawniający decyzje terapeutyczne u chorych z ciężką zatorowością płucną.

Jak powinno wyglądać leczenie przeciwkrzepliwe w świetle nowych wytycznych?

Bardzo ważną częścią obecnych wytycznych jest ocena czasu trwania antykoagulacji u chorego z zatorowością płucną. Wiemy, że osoby z pierwszym epizodem zatorowości płucnej, która była spowodowana przemijającym czynnikiem ryzyka, na przykład w okresie po dużej operacji brzusznej albo po złamaniu kości kończyny dolnej, powinny być leczone przeciwkrzepliwie jedynie 3 miesiące i po tym okresie należy przerwać terapię. Zdefiniowano pacjentów, u których powinniśmy bezterminowo prowadzić leczenie. Do tej grupy należą osoby z nawrotową zatorowością, ze współistniejącym nowotworem oraz z zespołem antyfosfolipidowym. Tutaj może warto podkreślić, że w przypadku pacjentów z zespołem antyfosfolipidowym w terapii preferowani są antagoniści witaminy K. Wynika to z badań wskazujących, że te leki są skuteczniejsze od bezpośrednich doustnych antykoagulantów. Decyzja o czasie trwania antykoagulacji u osób, u których zatorowość płucna była związana albo z umiarkowanym słabym czynnikiem ryzyka, na przykład długotrwała podróż lub stosowanie doustnej antykoncepcji, jest indywidualna, ale zawsze należy rozważyć wydłużoną antykoagulację. Bardzo ważna jest opieka po zatorowości płucnej. Jak wspomniałem, każdy chory powinien być leczony przeciwkrzepliwie przez co najmniej 3 miesiące. Wytyczne wskazują, że po około 3 miesiącach każdy chory powinien być oceniony pod kątem czasu trwania antykoagulacji, a także ewentualnego rozwoju nadciśnienia płucnego o etiologii zakrzepowo-zatorowej. Warto podkreślić, że około 50 proc. chorych po zatorowości płucnej zgłasza obniżenie wydolności fizycznej w stosunku do okresu sprzed choroby. Oczywiście jest wiele przyczyn, między innymi roztrenowanie się pacjenta, który przez kilka miesięcy ograniczał swoją aktywość fizyczną. Należy podkreślić, że u części chorych nawet pomimo prawidłowej antykoagulacji nie dochodzi do pełnej rekanalizacji skrzeplin w tętnicach płucnych i u około 3-5 proc. osób może dojść do rozwoju zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego. Tym samym u osób, u których nie ma powrotu do pełnej wydolności fizycznej, zgłaszających duszność wysiłkową, powinniśmy rozważyć diagnostykę oraz możliwość rozwoju tej postaci nadciśnienia płucnego.

Ile osób rocznie choruje na zatorowość płucną? Czy można określić, kto jest zagrożony tą chorobą?

Przyjmuje się, że na zatorowość płucną rocznie zapada około jednej osoby na 1000. Oczywiście jesteśmy w stanie określić grupy ryzyka osób zagrożonych zatorowością płucną. Należą do nich osoby w podeszłym wieku, z chorobami nowotworowymi, pacjenci po operacjach, dosyć istotną grupę stanowią młode kobiety z ciążą in vitro, ponieważ w pierwszym trymestrze takiej ciąży zagrożenie zatorowością płucną jest ponad sześciokrotnie większe niż w przypadku ciąży fizjologicznej. W grupach wysokiego ryzyka wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej powinna być stosowana profilaktyka. Coraz częściej w szpitalach na oddziałach zarówno chirurgicznych, jak i zachowawczych stosujemy taką profilaktykę. Należy mocno podkreślić wagę rehabilitacji, wczesnego uruchamiania, a także stosowania heparyn drobnocząsteczkowych w dawkach profilaktycznych podawanych podskórnie.

Rozmawiała Agnieszka Niesłuchowska

Artykuł Nowe wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia zatorowości płucnej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W ostatnim czasie coraz większą uwagę zwracamy na ambulatoryjną opiekę nad chorymi po ostrych zespołach wieńcowych i nad chorymi z niewydolnością serca.

Wykazano, że kompleksowa opieka specjalistyczna znacznie poprawia rokowane tych pacjentów, zmniejsza liczbę rehospitalizacji, ponadto jest uzasadniona ekonomicznie. Warto przypomnieć, że żylna choroba zakrzepowo–zatorowa (ŻChZZ) manifestująca się jako zakrzepica żył głębokich lub zatorowość płucna (ZP), jest po ostrych zespołach wieńcowych i udarze mózgu trzecią pod względem częstości ostrą chorobą układu naczyniowego. Zatem każdy z nas lekarzy, nie tylko kardiologów, diagnozuje i leczy pacjentów w ostrym okresie choroby, ale również opiekuje się chorymi ambulatoryjnymi po już przebytym epizodzie ostrej zatorowości płucnej (OZP). Warto mocno podkreślić, że okres poszpitalny to nie tylko proste ?doleczenie chorego?, ponieważ musimy podejmować różne decyzje, między innymi dotyczące czasu trwania antykoagulacji, zwracać uwagę na możliwe nawroty żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej oraz na relatywnie rzadsze następstwa, takie jak nadciśnienie płucne o etiologii zakrzepowo-zatorowej.

Ryzyko nawrotów i czas antykoagulacji

Wiemy, że każdy chory po pierwszym epizodzie ŻChZZ powinien być leczony przeciwkrzepliwie przez co najmniej 3 miesiące, a wydłużona antykoagulacja jest bardzo skuteczna w redukcji częstości nawrotów, ponieważ zmniejsza ryzyko nawet o ok. 90 proc., ale co ważne, nie eliminuje ryzyka nawrotu po jej przetrwaniu. Wykazano, że częstość nawrotów nie zależy od początkowej manifestacji klinicznej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej i jest podobna w grupie po ostrej zatorowości płucnej oraz u chorych po zakrzepicy żylnej. Co ciekawe, nawrót choroby ma zazwyczaj ten sam charakter, tym samym osoby po ostrej zatorowości są bardziej narażone na kolejny epizod zatorowości, a u pacjentów po zakrzepicy żylnej ŻChZZ zazwyczaj nawraca ponownie jako zakrzepica. Zagrożenie nawrotami ŻChZZ zależy od wielu zidentyfikowanych czynników.

Istnieje coraz więcej danych wskazujących, że u chorych po pierwszym epizodzie zatorowości płucnej spowodowanym silnym, ale przemijającym czynnikiem ryzyka (zatorowość płucna w okresie okołooperacyjnym np. po dużej operacji ortopedycznej) zakończenie antykoagulacji wiązało się z niskim, niespełna 1?2-procentowym rocznym ryzykiem nawrotu choroby (Tabela 1). Natomiast u chorych bez uchwytnego czynnika ryzyka w ostrym okresie choroby nawrót ŻChZZ po zakończeniu antykoagulacji może dotyczyć prawie 10 proc. chorych rocznie. Wysokie ryzyko nawrotu cechuje pacjentów po przebytych już kilku epizodach ŻChZZ, czyli z nawrotową ŻChZZ, osoby z aktywną chorobą nowotworową lub zespołem antyfosfolipidowym.

Oczywiście przy podejmowaniu decyzji o wydłużeniu okresu antykoagulacji, czyli w tzw. prewencji wtórnej, zawsze należy uwzględniać nie tylko indywidualne zagrożenie nawrotem, ale również ryzyko powikłań krwotocznych.

?Zespół zatorowości płucnej? i nadciśnienie płucne po zatorowości płucnej

U większości chorych skrzepliny ulegają całkowitemu rozpuszczeniu w czasie kilkumiesięcznej antykoagulacji i nie ma wskazań do wykonywania kontrolnych badań obrazowych. Jednak w niektórych przypadkach, pomimo leczenia, skrzepliny nie rozpuszczają się całkowicie, ulegają natomiast włóknieniu i organizacji, i mogą powodować niedrożność części tętniczego łożyska. W konsekwencji dochodzi do zwiększania oporu płucnego i do rozwoju przewlekłego nadciśnienia płucnego o etiologii zakrzepowo-zatorowej (CTEPH ? chronic thromboembolic pulmonary hypertension). Częstość występowania CTEPH po OZP wynosi ok. 3 proc. Potwierdzają to nasze obserwacje ponad 800 chorych po OZP leczonych w naszym ośrodku, wśród których w 25 przypadkach w ponad 2-letniej obserwacji rozpoznaliśmy CTEPH. Podejrzenie CTEPH powinno być wysunięte u chorych po OZP, u których pomimo co najmniej trzymiesięcznej skutecznej antykoagulacji utrzymuje się duszność wysiłkowa lub ograniczenie wydolności fizycznej w porównaniu z okresem sprzed ostrego epizodu choroby. Dodatkowo wśród osób po przebytej OZP zidentyfikowano czynniki zwiększające prawdopodobieństwo rozwoju CTEPH (Tabela 2).

Badaniem przesiewowym w kierunku CTEPH jest echokardiografia przezklatkowa i u każdego chorego z dusznością po przebytej OZP oraz co najmniej 3 miesiącach optymalnego leczenia przeciwzakrzepowego należy wykonać ocenę echokardiograficzną. Przy stwierdzeniu echokardiograficznych cech wskazujących na nadciśnienie płucne, np. prędkości maksymalnej niedomykalności trójdzielnej > 2,8 m/s, należy kontynuować leczenie przeciwkrzepliwe i rozpocząć diagnostykę CTEPH (scyntygrafię V/Q płuc) lub skierować do ośrodka referencyjnego celem dalszej diagnostyki. Po potwierdzeniu choroby ? wspólnie z kardiochirurgami ? pacjenci kwalifikowani są do endarterektomii płucnej, do balonowej angioplastyki płucnej oraz do leczenia riocyguatem, tj. terapii celowanej na tętniczki płucne. Obniżenie wydolności fizycznej po zatorowości płucnej występuje relatywnie często. Różne opublikowane dane wskazują, że ponad 20 proc. chorych po ostrym epizodzie ZP zgłasza duszność wysiłkową i obniżenie wydolności fizycznej nawet pomimo kilkumiesięcznej prawidłowo prowadzonej antykoagulacji. W badaniu PEITHO w ponad 3-letniej obserwacji po epizodzie zatorowości płucnej duszność wysiłkową zgłaszało ponad 30 proc. chorych.

U większości z nich badanie echokardiograficzne nie wykazuje cech nadciśnienia płucnego, a CTEPH jest potwierdzone u ok. co dziesiątej osoby. Natomiast w trakcie wysiłku fizycznego lub spiroergometrii może być obserwowana desaturacja, a scyntygrafia perfuzyjna płuc może uwidocznić istotne zaburzenia perfuzji płuc. Taka konstelacja nieprawidłowości bez nadciśnienia płucnego upoważnia do rozpoznania CTED (chronic thrombembolic disease), czyli przewlekłej zakrzepowo-zatorowej choroby płuc. Ostatnio jest to przedmiotem toczących się badań, nie wiadomo u ilu z pacjentów rozwinie się nadciśnienie płucne. Jak się wydaje, wymagają oni wydłużonej antykoagulacji, a w wybranych przypadkach, podobnie jak w przypadku CTEPH, chorych z CTED można leczyć zabiegowo, np. plastykami tętnic płucnych. W naszym ośrodku skutecznie leczyliśmy kilku chorych z CTED plastykami tętnic płucnych, znacznie poprawiając ich wydolność fizyczną.

Nie wspominałem o zwiększonym ryzyku rozwoju chorób nowotworowych szczególnie u chorych po idiopatycznej OZP, ponadto jest coraz więcej danych wskazujących, że osoby po epizodzie ŻChZZ są bardziej narażone na ostre niedokrwienne epizody tętnicze, np. ostre zespoły wieńcowe. Wszystko to sprawia, że pacjent z ostrą zatorowością płucną wymaga roztropnej, nierzadko wielowątkowej, opieki poszpitalnej, a nie tylko, jak wspomniałem na początku, jedynie prostego ?doleczenia chorego?. Zatem być może zbliża się czas, aby zaproponować kompleksową opiekę po ostrej zatorowości płucnej.

Artykuł Chory po ostrej zatorowości płucnej i co dalej? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Mijają już trzy lata od opublikowania ostatnich wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczących diagnostyki i leczenia ostrej zatorowości płucnej (OZP), w przygotowaniu których miałem przyjemność uczestniczyć.

Warto z tej kilkuletniej perspektywy spojrzeć na ten dokument i spróbować podsumować, co się w tym okresie wydarzyło.

Zapadalność na żylną chorobę zakrzepowo-zatorową nadal jest wysoka i rocznie dotyczy 1 na 1000 osób. Choroba nie tylko jest związana z zagrożeniem w ostrym okresie, ale również powoduje powikłania odległe. Śmiertelność 10-letnia sięgać może nawet 25-40%, a na podstawie danych szacunkowych w krajach Unii Europejskiej odpowiedzialna jest za ok. 300 tys. zgonów rocznie.

Kategorie ciężkości zatorowości płucnej

Wytyczne wyróżniają kilka kategorii ciężkości zatorowości płucnej zależne od ryzyka wczesnego zgonu. Początkowa ocena obejmuje ocenę stabilności hemodynamicznej. Wiemy, że ok. 5% chorych z zatorowością płucną to osoby niestabilne hemodynamicznie z bardzo wysokim ryzykiem wczesnego zgonu. Panuje pełna zgoda dotycząca konieczności pilnej diagnostyki i zastosowania agresywnego leczenia tej grupy chorych. Echokardiograficzne stwierdzanie typowych dla zatorowości cech przeciążenia prawej komory (ryc. 1) u niestabilnej hemodynamicznie osoby z klinicznym podejrzeniem zatorowości upoważnia do rozpoczęcia agresywnego leczenia. Niestety, nawet u połowy pacjentów wysokiego ryzyka obecne są przeciwwskazania do leczenia trombolitycznego, np. niedawny rozległy uraz lub duża operacja. W takich przypadkach wytyczne wskazywały wykonanie embolektomii chirurgicznej, co jednak z powodu ograniczonej dostępności jest trudne. Natomiast wobec coraz lepszej organizacji kardiologii interwencyjnej embolektomia przezskórna jest coraz ważniejszą metodą ratującą życie tych chorych. W naszym ośrodku 3 z 4 chorych z ostrą zatorowością płucną powodującą pełnoobjawowy wstrząs kardiogenny, u których wykonano pilną embolektomię przezskórną, zostało wypisanych w dobrym stanie (ryc. 2). W moim przekonaniu, w najbliższych latach będziemy świadkami coraz szerszego zastosowania metod kardiologii interwencyjnej w leczeniu u chorych z ostrą zatorowością płucną.

Skala sPESI

U chorych stabilnych hemodynamicznie we wstępnej ocenie rokowania zalecana jest skala sPESI (simplified Pulmonary Embolism Severity Index), uwzględniająca nie tylko czynniki hemodynamiczne i wiek, ale również choroby współistniejące, w tym układu sercowo-naczyniowego. Osoby poniżej 80. roku życia, bez tachykardii, hipoksemii i chorób współistniejących stanowią grupę niskiego ryzyka i wymagają jedynie antykoagulacji. Tradycyjnie obejmowało ono kilkudniowe leczenie heparynami drobnocząsteczkowymi podawanymi łącznie, na ?zakładkę?, z antagonistami witaminy, K aż do drugiego terapeutycznego INR, następnie kontynuowano leczenie doustne. Obecnie antagoniści witaminy K już nie są preferowanymi doustnymi antykoagulantami w leczeniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, ponieważ bezpośrednie doustne antykoagulanty (apiksaban, dabigatran, edoksaban, riwaroksaban) cechują się nie tylko podobną do nich skutecznością, ale wykazują zdecydowanie mniejsze ryzyko wystąpienia dużych, w tym śmiertelnych krwawień. W ostatnim okresie wiele uwagi poświecono wyodrębnieniu podgrupy chorych, którzy mogą być krótko hospitalizowani lub nawet całkowicie leczeni w warunkach ambulatoryjnych. Co prawda ambulatoryjna diagnostyka, jak i leczenie OZP w polskich warunkach są nadal trudne, to jednak wprowadzenie do zastosowania klinicznego nowoczesnych doustnych antykoagulantów niewątpliwie istotnie skróciło hospitalizację, która zazwyczaj w grupie niskiego ryzyka nie przekracza 3 dni.

Odrębnym zagadaniem jest leczenie chorych z OZP ze współistniejącą chorobą nowotworową. Aktualnie w takiej sytuacji klinicznej preferowane są heparyny drobnocząsteczkowe przez co najmniej 3 miesiące. Analiza retrospektywna danych chorych z nowotworami leczonych w dużych badaniach dotyczących bezpośrednich doustnych antykoagulantów sugeruje ich wysoką przydatność w terapii chorych onkologicznych. Jednak z uwagi na niewielką liczbę ocenionych chorych i retrospektywny charakter analiz niestety nie można wyciągać jednoznacznych wniosków. Obecnie prowadzone są badania oceniające zastosowanie bezpośrednich doustnych antykoagulantów w leczeniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej właśnie u chorych onkologicznych. Zapewne za 2-3 lata poznany ich wyniki, weryfikując możliwości stosowania bezpośrednich doustnych antykoagulantów u chorych onkologicznych.

Po badaniu PEITHO

Otwartym polem toczących się badań pozostaje optymalne leczenie chorych tzw. pośredniego wysokiego ryzyka, czyli osób z ciśnieniem systemowym powyżej 90 mmHg, ale z obecnym przeciążaniem prawej komory i biochemicznymi cechami jej uszkodzenia. W badaniu PEITHO opublikowanym w 2014 roku wykazano, że leczenie trombolityczne tej grupy w porównaniu do leczenia heparynami zmniejszało ryzyko dekompensacji hemodynamicznej, jednak kosztem częstszego występowania poważnych powikłań krwotocznych. W związku z tym aktualnie jako leczenie początkowe preferowane są antykoagulanty, a tromboliza jest traktowana jako opcja ratunkowa w przypadku rozwoju niestabilności hemodynamicznej. Badania przeprowadzone po opublikowaniu wytycznych wykazują, że zastosowanie przezskórnej embolektomii lub mniejszych dawek leków trombolitycznych wydaje się skuteczną opcją, jednak obecnie nadal czekamy na wyniki dużych badań.

Późne powikłania zatorowości płucnej

Jak wiemy, przebyta zatorowość płucna jest ważnym czynnikiem ryzyka jej nawrotu. Pierwszy epizod tzw. idiopatycznej zatorowości, czyli bez uchwytnego czynnika ryzyka wiąże się nawet z ok. 10% rocznie zagrożeniem nawrotem, a pięcioletnie zagrożenie nawrotem może sięgać 40%. Takie ryzyko nawrotu jest wskazaniem do bezterminowego wydłużenia antykoagulacji uwzględniając potencjalne korzyści i ryzyko związane z wieloletnim leczeniem przeciwkrzepliwym. Toczy się dyskusja dotycząca doboru optymalnej dawki, tak aby była skuteczna i jednocześnie bezpieczna.
Przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne (chronic thromboembolic pulmonary hypertension, CTEPH) należy do jednych z najgroźniejszych konsekwencji OZP i dotyczy ok. 3% pacjentów po przebytej ostrej zatorowości płucnej. Uznanymi czynnikami obecnymi już w czasie zatorowości, które wskazują na możliwy rozwój CTEPTH są: nawrotowy jej charakter zatorowości, objawy trwające ponad 2 tygodnie przed rozpoznaniem, cechy przeciążenia prawej komory w ostrym okresie choroby. Początkowo u chorych z CTEPH główną dolegliwością jest duszność wysiłkowa, a objawy prawokomorowej niewydolności serca pojawiają się dopiero w zaawansowanych postaciach. Podejrzenie CTEPH powinno być wysunięte u chorych po OZP, u których pomimo co najmniej trzymiesięcznej skutecznej antykoagulacji nadal utrzymuje się duszność wysiłkowa lub ograniczenie wydolności fizycznej w porównaniu do okresu sprzed ostrego epizodu choroby. W takich przypadkach wskazane jest badanie echokardiograficzne, a stwierdzenie cech nadciśnienia płucnego nakazuje kontynuację diagnostyki. Udokumentowanie obecności skrzeplin w krążeniu płucnym, zaburzeń perfuzji w scyntygrafii oraz stwierdzenie średniego ciśnienia płucnego >25 mmHg w cewnikowaniu ostatecznie potwierdzają rozpoznanie CTEPH. Aktualnie prowadzone są badania oceniające inne strategie diagnostyczne CTEPH u chorych po zatorowości, między innymi oparte o oceną EKG i oznaczenie we krwi stężenie NT-proBNP. Endarterektomia tętnic płucnych jest zabiegiem kardiochirurgicznym, wykonywanym w głębokiej hipotermii, z całkowitym zatrzymaniem krążenia pozaustrojowego i zgodnie z aktualnymi wytycznymi jest preferowaną opcją terapeutyczną. Niestety według danych ośrodków europejskich prawie 50% chorych z potwierdzonym CTEPH nie zostało zakwalifikowanych do leczenia kardiochirurgicznego, co wynikało z dystalnej lokalizacji skrzeplin uniemożliwiającej skuteczny zabieg, lub z obecności chorób współistniejących znacznie zwiększających ryzyko okołooperacyjne. Od niedawna realną opcją terapeutyczną jest balonowa angioplastyka tętnic płucnych. Jest to nadal ?młoda? metoda, a optymalna technika wykonywania plastyk nie została jeszcze ustalona i ciągle podlega modyfikacjom. Jest coraz więcej danych wskakujących, że leczenie obejmujące 3-5 sesji, a podczas każdej z nich rozszerzanych jest kilka tętnic płucnych z zastosowaniem cewnika ciśnieniowego i/lub ultrasonografii wewnątrznaczyniowej (ryc. 3) jest skuteczną i bezpieczna metodą. W naszej ponad 30-osobowej grupie chorych z CTEPH leczonych plastykami tętnic płucnych u większości uzyskaliśmy obniżenie średniego ciśnienia płucnego do poniżej 30 mmHg ze znaczną poprawą kliniczną, bez dużych powikłań okołozabiegowych. Jestem przekonany, że plastyki tętnic płucnych zasługują na miano terapii przełomowych.

Ostatnio wyodrębniono nową jednostkę chorobową chronic thromboembolic (pulmonary vascular) disease (CTED lub CTEPVD), tj. przewlekłą zakrzepowo-zatorową chorobę naczyń płucnych. Obejmuje ona chorych po ostrej zatorowości z przetrwałymi zaburzeniami perfuzji płuc, z wyraźnym obniżeniem wydolności fizycznej, ale bez nadciśnienia płucnego, tj. ze średnim ciśnieniem w tętnicy płucnej poniżej 25 mmHg. Trwa dyskusja dotycząca optymalnego leczenia tych chorych. Jest coraz więcej ośrodków leczących interwencyjnie takich pacjentów. Warto raz jeszcze mocno podkreślić, że osoby po zatorowości płucnej, u których pomimo trzymiesięcznej antykoagulacji utrzymuje się obniżona tolerancja wysiłku, wymagają przeprowadzenia diagnostyki.
Podsumowując, stosowanie nowych doustnych antykoagulantów nie tylko ułatwiło terapię, ale również zmniejszyło ryzyko krwawień i spowodowało skrócenie hospitalizacji chorych z ostrą zatorowością płucną. Co przed nami? W moim przekonaniu, należy spodziewać się większego znaczenia kardiologii interwencyjnej w leczeniu zatorowości płucnej, szczególnie wysokiego ryzyka. Mam nadzieję, że zostanie ustalone optymalne leczenie chorych pośredniego wysokiego ryzyka ? być może z zastosowaniem trombolizy, ale ze zmniejszoną dawką leku. Należy spodziewać się znacznej poprawy rozpoznawania CTEPH, a balonowa plastyka tętnic płucnych być może będzie w wybranych przypadkach wypierać leczenie chirurgiczne. Kolejne wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące diagnostyki i leczenia OZP, do przygotowywania których zostałem zaproszony, zapewne zostaną opublikowane za dwa lata, w 2019 r. Zobaczymy, co rzeczywiście przyniosą?

Artykuł Zatorowość płucna ? diagnostyka i leczenie 3 lata po wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Badanie izotopowe jest alternatywą dla tomografii z kontrastem u pacjentów z niewydolnością nerek lub uczuleniem na środki kontrastowe.

Szacuje się, że zatorowość płucna dotyczy od 0,5 do 2,5 proc. pacjentów hospitalizowanych na oddziałach internistycznych. Najczęściej do zatoru płucnego dochodzi w wyniku przemieszczenia skrzepliny pochodzącej z układu żylnego kończyn dolnych i miednicy. Czynnikami predysponującymi do wystąpienia zatorowości są m.in. długotrwałe unieruchomienie, złamania miednicy, kończyn dolnych, uszkodzenie rdzenia kręgowego, przeprowadzony niedawno zabieg operacyjny, choroba nowotworowa, wiek powyżej 65 lat.

Manifestacja kliniczna zależy od stopnia upośledzenia perfuzji krwi przez naczynia płucne, a to z kolei ma związek z objętością i lokalizacją materiału zatorowego. Typowe objawy pod postacią triady duszności, bólu opłucnowego i krwioplucia występują tylko w około 30 proc. przypadków. Pomimo obserwacji objawów, diagnostyki biochemicznej stężenia D-dimerów, a także zastosowania badań obrazowych, można znaleźć prace, w których autorzy w badaniach sekcyjnych wykazują zatorowość jako nierozpoznaną przyczynę zgonu u 20 proc. pacjentów.

Diagnostyka obrazowa

Obecnie najczęściej wykonywanym badaniem obrazowym w podejrzeniu zatorowości płucnej jest spiralna tomografia komputerowa z podaniem kontrastu. Takie badanie uwidacznia, z wysoką skutecznością, zatory w głównych tętnicach płucnych do poziomu tętnic segmentowych. Należy jednak zwrócić uwagę, że część pacjentów ma przeciwwskazania do wykonania tego badania m.in. ze względu na niewydolność nerek (zbyt wysoki poziom kreatyniny) lub uczulenie na jodowe środki kontrastowe. W takich przypadkach warto zlecić wykonanie izotopowego badania płuc ? scyntygrafię płuc.

Scyntygrafia wentylacyjna

Jest to badanie, które polega na podaniu pacjentowi drogą wziewną gazu radioaktywnego, np. ksenonu 133 lub aerozolu DTPA znakowanego technetem. Dostarcza ono informacji na temat wentylacji płuc. Nie jest wymagane żadne specjalne przygotowanie do badania, jednak trzeba mieć na uwadze konieczność współpracy pacjenta z personelem pracowni. Na polecenie pracownika pacjent musi za pomocą specjalnego aparatu nabrać do płuc gaz radioaktywny lub aerozol zawierający radioznacznik. Po serii takich oddechów za pomocą gamma kamery wykonuje się scyntygramy ukazujące rozmieszczenie radioznacznika w płucach. Za standard uważa się wykonanie minimum sześciu projekcji.

Badanie wentylacyjne jest komplementarne do badania perfuzyjnego i zwiększa swoistość otrzymanego wyniku badania. W przypadku podejrzenia zatorowości i technicznych możliwości wykonania warto zlecić oba badania ? wentylacyjne i perfuzyjne. Jeśli nie ma możliwości wykonania badania wentylacyjnego, to wykonuje się tylko badanie perfuzyjne. Wykonanie samego badania wentylacyjnego w przypadku zatorowości nie ma sensu i nie udzieli klinicyście odpowiedzi dotyczącej podejrzewanej zatorowości ? jest ono dodatkiem do badania perfuzyjnego.

Trzeba wspomnieć, iż wraz z rozwojem techniki coraz więcej pracowni ma na wyposażeniu gamma kamery, które umożliwiają badanie SPECT/CT. To połączenie badania tomograficznego (CT), które w tym przypadku dostarczy informacji o upowietrznieniu płuc, i badania izotopowego ? perfuzyjnego (SPECT), które dodatkowo na obraz uzyskany metodą tomografii nałoży informacje pochodzące z odczytu radioaktywności dzięki gamma kamerze wbudowanej w hybrydowy system SPECT/CT. W takim przypadku można nie wykonywać badania wentylacyjnego. Skraca to czas i dodatkowo podnosi wartość ostatecznej diagnozy.

[notification type=”information” title=”Zalety badania scyntygraficznego płuc”]Możliwość wykonania badania u osób uczulonych na kontrast jodowy oraz u chorych z niewydolnością nerek. Brak ryzyka reakcji uczuleniowych oraz pokontrastowej niewydolności nerek. Redukcja o około 35 proc. dawki pochłoniętego przez pacjenta promieniowania. W przypadku ciąży, pomimo iż stan ten jest przeciwskazaniem do badania izotopowego, to dokonując wyboru pomiędzy Angio-TK, a scyntygrafią, lepiej zdecydować się na badanie izotopowe, ze względu na mniejszą ilość promieniowania. Dawka pochłonięta przez piersi stanowi tylko 4 proc. dawki pochodzącej z badania tomograficznego. Od lipca 2014 roku, w związku z wejściem w życie wydłużonego czasu pracy personelu zakładów medycyny nuklearnej, wiele pracowni jest czynnych dłużej, co wpływa na większą dostępność wykonania badań izotopowych. Scyntygrafia płuc jest badaniem w pełni finansowanym w ramach kontraktu z NFZ.[/notification]

Badanie perfuzyjne

Polega ono na dożylnym podaniu pacjentowi makroagregatów albuminy ludzkiej połączonych z technetem. Średnica podawanych cząstek wynosząca w większości od 15 do 50 mikrometrów powoduje ich zatrzymywanie w naczyniach włosowatych tętniczego krążenia płucnego, proporcjonalnie do przepływu krwi. Jeśli dystrybucja krwi w płucach jest prawidłowa, radiofarmaceutyk dotrze równomiernie do wszystkich części płuc, zgodnie z fizjologicznym gradientem przepływowym i na scyntygramach ukażą się równomiernie wysycone oba płuca. W przypadku zatorowości makroagregaty nie będą w stanie dotrzeć do zamkniętych przez materiał zatorowy naczyń, co zostanie zobrazowane jako ogniska zimne, czyli obszary braku wychwytu radioznacznika. Tak, jak w przypadku badania wentylacyjnego, wykonuje się co najmniej sześć identycznych projekcji, aby porównać oba badania.

Według wytycznych American College of Radiology preferowane jest wykonanie ośmiu projekcji: przedniej, tylnej, obustronnie projekcji bocznych, obustronnie projekcji skośnych przednich i tylnych, co oczywiście jest praktykowane również w wielu polskich zakładach medycyny nuklearnej. Dodatkowe projekcje dostarczają więcej informacji, a także zmniejszają niebezpieczeństwo nałożenia się na siebie obrazów prawego i lewego płuca, a w konsekwencji niedostrzeżenia ubytku perfuzji.

Interpretacja badania

Jeśli w badaniem wentylacyjnym jest prawidłowy obraz, a w badaniu perfuzyjnym zauważalne są ubytki wychwytu radioznacznika, tzw. ogniska zimne (niezgodność wentylacji z perfuzją ? ventilation / perfusion mismatch), to taki obraz ? z dużym prawdopodobieństwem ? interpretuje się jako ogniska zatorowe.

Jeśli zaś w badaniu wentylacyjnym stwierdza się hipowentylacje, którym w badaniu perfuzyjnym towarzyszy hipoperfuzja (ognisko zimne ? brak gromadzenia radioznacznika), to najczęściej są one spowodowane przez procesy zapalne, zwłóknienie, nowotwór i inne przyczyny uszkodzenia miąższu płucnego.

Powyższe bardzo uproszczone zasady oceny wykazują przydatność dodatkowo wykonanego badania wentylacyjnego.

Oceniając scyntygramy i formułując ostateczny wniosek, korzysta się z tzw. kryteriów PIOPED (Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis), które zakładają, iż prawidłowy obraz scyntygrafii perfuzyjnej w zasadzie wyklucza zatorowość. Natomiast dwa lub więcej dużych ognisk braku perfuzji, przy prawidłowym badaniu wentylacyjnym i RTG, to duże prawdopodobieństwo zatorowości (80 proc.).

SPECT płuc

Większość obecnie używanych gamma kamer pozwala wykonać również badanie w trybie SPECT, czyli tomografii emisyjnej pojedynczego fotonu. Dzięki tej funkcji otrzymuje się obrazy przestrzenne przedstawiające rozmieszczenie radioznacznika w poszczególnych warstwach badanego obiektu, co dodatkowo zwiększa czułość badania.

Jak kierować pacjenta na badanie scyntygraficzne płuc?

Najpierw należy ustalić, gdzie znajduje się najbliższy zakład medycyny nuklearnej. Na skierowaniu trzeba umieścić podejrzenie choroby oraz cel badania. W przypadku wykonywania badania wentylacyjnego i perfuzyjnego należy napisać dwa osobne skierowania. Ważne, aby pacjent miał ze sobą historię choroby, poprzednie wypisy szpitalne, a także aktualne zdjęcie RTG klatki piersiowej lub tomografię komputerową płuc.

Artykuł Scyntygrafia płuc pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Jest pozytywna opinia CHMP dla stosowania eteksylanu dabigatranu w leczeniu zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej oraz profilaktyce nawrotów zakrzepicy.

Firma Boehringer Ingelheim poinformowała, że Komitet ds. Produktów Leczniczych Stosowanych w Medycynie Ludzi (CHMP) Europejskiej Agencji ds. Leków (EMA) wydał pozytywną opinię zalecającą rejestrację eteksylanu dabigatranu do stosowania w leczeniu zakrzepicy żył głębokich (ZŻG) i zatorowości płucnej (ZP) oraz profilaktyce nawracającej ZŻG i ZP u dorosłych pacjentów. Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) zarejestrowała dabigatran do stosowania w leczeniu ZŻG i ZP już wcześniej w tym miesiącu.4

Zakrzepica żył głębokich i zatorowość płucna

ZŻG i ZP to stany krytyczne: niemal jeden na trzech pacjentów z ZP umiera w ciągu trzech miesięcy, a u 4 spośród 10 pacjentów dochodzi do nawrotu zakrzepicy w ciągu 10 lat od pierwszego epizodu. Co więcej, ZP w następstwie ZŻG to główna przyczyna zgonu w szpitalach, której można zapobiec.6,7 W celu uniknięcia zgonu oraz minimalizacji ryzyka wystąpienia u pacjenta kolejnego epizodu zakrzepicy bezwzględnie konieczne jest efektywne i bezpieczne leczenie.

?Jesteśmy bardzo zadowoleni z zalecenia rejestracji dabigatranu w Europie. To ważny krok w kierunku poszerzenia wskazań do stosowania dabigatranu oraz rozszerzenia udowodnionych korzyści z jego stosowania na większą liczbę pacjentów? ? oświadczył profesor Klaus Dugi, Dyrektor Medyczny firmy Boehringer Ingelheim. ?Dzięki temu produktowi chcemy zaproponować lekarzom i pacjentom nową, prostą opcję terapeutyczną, równie efektywną jak warfaryna, tj. aktualny standard postępowania, a mającą korzystny ogólny profil bezpieczeństwa.?

Pozytywna opinia

CHMP wydał pozytywną opinię w oparciu o wyniki czterech dużych badań klinicznych fazy III z udziałem prawie 10 000 pacjentów. Wykazano w nich skuteczność dabigatranu w porównaniu z warfaryną w leczeniu i profilaktyce nawrotów ZŻG i ZP.1,2,3 Z danych wynika również, że ryzyko nawrotu zakrzepicy uległo obniżeniu o 92% względem placebo.2 Wyniki badań dowodzą, że u pacjentów z ZŻG i ZP przyjmujących dabigatran częstość występowania krwawień jest istotnie niższa, dzięki czemu ogólny profil bezpieczeństwa produktu jest korzystny.3

Długie badania

Eteksylan dabigatranu był dłużej stosowany w badaniach klinicznych niż jakikolwiek inny nowy doustny lek przeciwkrzepliwy (NOAC).2,8,9 Dabigatran będzie stanowić dla pacjentów z ZŻG i ZP oraz ich lekarzy opcję terapeutyczną wygodniejszą niż warfaryna i inne NOAC badane w tym wskazaniu, ponieważ nie wymaga on rutynowego monitorowania dawki ani obligatoryjnej zmiany dawki podczas leczenia. Pacjenci z ZŻG i ZP mogą rozpocząć przyjmowanie dabigatranu według prostego i stałego schematu dawkowania po wstępnym leczeniu pozajelitowym lekiem przeciwkrzepliwym, np. heparyną drobnocząsteczkową (LMWH).2,6,7,8

Wskazania:

Obecnie zarejestrowanymi wskazaniami do stosowania dabigatranu są:5

? Profilaktyka udaru mózgu i zatorowości systemowej u pacjentów z niezastawkowym migotaniem przedsionków i czynnikiem ryzyka wystąpienia udaru mózgu.

? Profilaktyka pierwotna żylnych powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentów poddawanych planowanym operacjom całkowitej alloplastyki stawu biodrowego.

? Profilaktyka pierwotna żylnych powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentów poddawanych planowanym operacjom całkowitej alloplastyki stawu kolanowego.

W poszczególnych krajach na całym świecie trwają dalsze procesy rejestracji dabigatranu do stosowania w leczeniu ZŻG i ZP oraz w zapobieganiu nawrotom ZŻG i ZP.

Piśmiennictwo

1. Schulman S, et al. Dabigatran versus Warfarin in the Treatment of Acute Venous Thromboembolism. N Engl J Med. 2009;361:2342?52.
2. Schulman S, et al. Extended Use of Dabigatran, Warfarin or Placebo in Venous Thromboembolism. N Engl J Med. 2013;368:709?18.
3. Schulman S, Kakkar AK, Goldhaber SZ, et al. Treatment of acute venous thromboembolism with dabigatran or warfarin and pooled analysis. Circulation 2014;129:764-772.
4. DABIGATRAN Prescribing Information, 2014. Available at: http://bidocs.boehringer-ingelheim.com/BIWebAccess/ViewServlet.ser?docBase=renetnt&folderPath=/Prescribing%20Information/PIs/Pradaxa/Pradaxa.pdf. Last accessed: April 2014.
5. Eteksylan dabigatranu European Summary of Product Characteristics, 2014.
6. Heit JA, et al. Predictors of survival after deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Arch Intern Med 1999;159:445?453.
7. BMJ Best Practice. VTE Prophylaxis. Available at: http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/1087.html. Last accessed: April 2014.
8. The EINSTEIN Investigators. Oral Rivaroxaban for Symptomatic Venous Thromboembolism. N Engl J Med 2010;363:2499?2510.
9. Agnelli G, et al. Apixaban for Extended Treatment of Venous Thromboembolism. N Engl J Med 2013;368:699?708.
10. Boehringer Ingelheim. Data on file.
11. Connolly SJ, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009;361:1139?51.
12. Connolly SJ, et al. Newly identified events in the RE-LY trial. N Engl J Med. 2010;363:1875?6.
13. Gladstone DJ, et al. Potentially Preventable Strokes in High-Risk Patients With Atrial Fibrillation Who Are Not Adequately Anticoagulated. Stroke. 2009;40(1):235?40.
14. Andersen KK, et al. Hemorrhagic and ischemic strokes compared: stroke severity, mortality, and risk factors. Stroke. 2009;40(6):2068-72.
15. Ezekowitz M.D. et al. Rationale and design of RE-LY?: Randomized evaluation of long-term anticoagulant therapy, warfarin, compared with dabigatran. Am Heart J. 2009;157(5):805-10.
16. Stangier J. Clinical pharmacokinetics and pharmacodynamics of the oral direct thrombin inhibitor dabigatran etexilate. Clin Pharmacokinet. 2008;47(5):285?95.
17. Di Nisio M, et al. Direct thrombin inhibitors. N Engl J Med. 2005;353:1028?40.
18. Stangier J, et al. Pharmacokinetic Profile of the Oral Direct Thrombin Inhibitor Dabigatran Etexilate in Healthy Volunteers and Patients Undergoing Total Hip Replacement. J Clin Pharmacol. 2005;45:555?63.

źródło tekstu: materiały prasowe.

Artykuł Zielone światło dla eteksylanu dabigatranu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Migotanie przedsionków – o tym, dlaczego rewolucja omija polskich pacjentów rozmawiamy z prof. dr hab. n. med. Krzysztofem J. Filipiakiem, kardiologiem, internistą, hipertensjologiem, farmakologiem klinicznym z I Katedry i Kliniki Kardiologii Centralnego Szpitala Klinicznego WUM, redaktorem naczelnym ?Kardiologii Polskiej?.

Panie profesorze, czy wszyscy pacjenci z migotaniem przedsionków wymagają leczenia przeciwkrzepliwego?

Zdecydowana większość, bowiem nowe wytyczne Europejskiego i Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego od kilku lat bardzo poszerzyły wskazania do takiego leczenia. Zmalała natomiast rola kwasu acetylosalicylowego (aspiryny), o której wiemy, że praktycznie nie chroni przed udarem mózgu w przypadku pacjentów z migotaniem przedsionków. Ta zmiana w wytycznych leczenia, jaka dokonała się nie tylko w Europie, ale też na kontynencie amerykańskim, na szczęście zbiegła się z wprowadzeniem na rynki farmaceutyczne bardziej przyjaznych niż dotąd stosowane doustnych leków przeciwkrzepliwych.

Jak wygląda skuteczność obecnie stosowanych terapii w zapobieganiu udarom mózgu w przebiegu migotania przedsionków?

Obecnie stosowane leki przeciwkrzepliwe to substancje wywodzące się z? trutki na szczury! Warfaryna i acenokumarol mają już ponad pół wieku. Faktem jest, że chronią przed udarem niedokrwiennym mózgu co najmniej tak samo jak nowe leki, pod warunkiem, że są właściwie stosowane. Niestety, nawet przy właściwym stosowaniu są one o wiele bardziej niebezpieczne ? ryzyko udaru krwotocznego mózgu (wylewu wewnątrzczaszkowego) jest zawsze o wiele większe u chorych, którzy dostają acenokumarol lub warfarynę niż u tych, którzy otrzymują nowe leki. W stosunku do jednego z nowych leków ? dabigatranu ? udowodniono też, że w większej dawce (2 x 150 mg dziennie) skuteczniej chroni również przed udarem niedokrwiennym mózgu niż stosowana w Polsce warfaryna.

Wspomniał pan o ?właściwym stosowaniu?. Jakie ograniczenia wiążą się dla pacjenta ze stosowaniem tradycyjnych terapii, czyli acenokumarolu i warfaryny?

Wchodzą one w liczne interakcje z innymi lekami, pokarmem, mają bardzo nieprzyjazną chorym kinetykę. Oznacza to, że wymagają kilkudniowego podawania w celu ?nasycenia? lekiem i kilkudniowego czekania na ustąpienie ich efektu działania po odstawieniu. Najgorsze jest jednak, że u części chorych bardzo trudno ustalić ich dawkowanie, trzeba je wielokrotnie zmieniać, a u wszystkich należy monitorować tzw. wskaźnik INR, a więc kontrolować, czy lek działa. W krajach europejskich, w których istnieją sieci klinik i poradni koagulacyjnych, jest to prostsze. U nas wymaga to wizyt u lekarza rodzinnego, kardiologa, internisty, szukania miejsc, w których można sobie takie badanie raz na kilka tygodni wykonać. Doprowadza to do sytuacji, że wielu chorym, którzy mają wskazania do przewlekłego leczenia przeciwkrzepliwego, zwłaszcza osobom w wieku podeszłym czy mieszkającym daleko od ośrodków zdrowia, po prostu tego leczenia się nie przepisuje. Albo, jako ?plasterek na sumienie?, przepisuje się w zamian nieskuteczną w prewencji udaru mózgu w migotaniu przedsionków ? aspirynę.

Dla jakich grup pacjentów z migotaniem przedsionków nowe leki są więc szczególnie wskazane?

Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne traktuje w swych wytycznych nowe leki jako best option, czyli terapię z wyboru, a leki stare ? jako ?leczenie alternatywne?, a więc gorsze. Tak więc każdy pacjent ze świeżo wykrytym migotaniem przedsionków, wymagający przewlekłej antykoagulacji, powinien mieć już wdrożone nowe leki, a nie leki stare. Eksperci podkreślają również, że ze starych leków należy przestawiać na leki nowe wszystkich pacjentów, którzy mają kłopoty w kontroli wskaźnika INR, są obłożnie chorzy i nie mogą systematycznie kontrolować INR, mają trudności logistyczne z dotarciem do lekarza, aby zmienić dawkę leku, a także ci, którzy stosując warfarynę lub acenokumarol, doznali udaru mózgu.

Niestety, w praktyce ta rewolucja w farmakoterapii, jaką są nowe leki przeciwkrzepliwe, omija dużą część polskich pacjentów z migotaniem przedsionków. Nadal bowiem nowe leki nie są w Polsce refundowane w tym wskazaniu.

Z punktu widzenia pacjenta z migotaniem przedsionków, jakie są różnice pomiędzy trzema nowymi lekami z tej grupy dostępnymi w Polsce: dabigatranem, rywaroksabanem i apiksabanem?

Wszystkie trzy leki skutecznie zapobiegają udarom niedokrwiennym mózgu, znacząco bardziej niż warfaryna/ acenokumarol chronią przed wylewem wewnątrzczaszkowym ? są po prostu bezpieczniejsze. W czasie terapii wszystkimi tymi lekami pacjent nie musi kontrolować INR, od razu ustala się dawkę leku, którą należy przyjmować. Dabigatran oraz apiksaban podaje się dwa razy na dobę, rywaroksaban raz na dobę. Największe doświadczenia mamy z dabigatranem, ponieważ został on jako pierwszy wprowadzony na rynek farmaceutyczny.

Mechanizm działania jest identyczny w przypadku rywaroksabanu i apiksabanu (jak i następnych -ksabanów, które pojawią się na rynku), nieco odmienny dla dabigatranu. Z dabigatranem mamy więcej doświadczeń w zakresie przeprowadzania kardiowersji elektrycznej migotania przedsionków oraz zabiegów ablacji migotania na tym właśnie leku. Rywaroksaban wyprzedził z kolei swoich konkurentów pod względem dodatkowych wskazań ? jest stosowany również w zatorowości płucnej i zakrzepicy żył głębokich. Z punktu widzenia pacjenta jednak każdy z tych leków jest lepszą alternatywą od środków, takich jak acenokumarol czy warfaryna.

Artykuł Migotanie przedsionków – gdzie ta rewolucja? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.