ROZMOWA Z PROF. DR. HAB. N. MED. JACKIEM P. SZAFLIKIEM
I PROF. DR. HAB. N. MED. KRZYSZTOFEM J. FILIPIAKIEM

Zanim spytam o związki nadciśnienia tętniczego z okulistyką, chciałam zapytać, jak często Panowie Profesorowie sprawdzają sobie ciśnienie Zgodnie z wytycznymi: przy każdej wizycie u lekarza?

Prof. Krzysztof J. Filipiak: Ja ostatnio mierzyłem dwa miesiące temu i robię to dość często, gdyż uczestniczę w wielu akcjach edukacyjnych, podczas których mierzy się ciśnienie; albo mierzą mi je studenci, albo ja to robię. Prowadzimy w Polsce obecnie akcję ?Mierz ciśnienie tętnicze? pod auspicjami Światowego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, włączone są do niej struktury studenckie, czyli International Federation of Medical Students Associations: łącznie 1000 studentów będzie mierzyć ciśnienie.

Prof. Jacek Szaflik: Przyznam, że ostatnio mierzyłem ciśnienie rok, może dwa lata temu. Generalnie mam jednak niskie, nawet niższe niż norma.

A jak z okulistycznymi badaniami profilaktycznymi?

Prof. Krzysztof J. Filipiak: Ja badałem się dwa lata temu, przy okazji wykonywania drobnego zabiegu okulistycznego.

Prof. Jacek P. Szaflik: Przyznam, że dość dawno? Ale byłem badany i staram się dbać o wzrok i ogólny stan zdrowia, który ma wpływ także na zdrowie narządu wzroku: w trakcie pracy do bliży pamiętać o przerwach i oderwaniu wzroku od ekranu, stosować racjonalną dietę, w miarę możliwości uprawiać aktywność fizyczną. Osłaniam też oczy od słońca okularami z filtrami UV.

Oglądając oko, można stwierdzić, na co pacjent choruje?

Prof. Jacek P. Szaflik: Tak twierdzi tylko irydologia, która nie ma nic wspólnego z nauką, wszystkich chorób w ten sposób nie rozpoznamy. Jednak analizując zmiany na dnie oka, możemy bardzo dużo powiedzieć na temat ogólnego stanu zdrowia pacjenta, a szczególnie występowania u niego chorób naczyniowych.

Prof. Krzysztof J. Filipiak: Kardiolog czy hipertensjolog podmieniłby to pytanie na inne: ?Czy oglądając oko, można stwierdzić, jak zaawansowana jest choroba??. Pacjenta z długo trwającym, źle kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym powinniśmy odesłać do okulisty, w celu oceny dna oka. Kardiolog coraz częściej rozmawia z pacjentem na temat oczu ? zwłaszcza jeśli przewlekle przyjmuje on leki przeciwkrzepliwe, gdyż musimy go uczulić np. na obserwację drobnych wynaczynień w obrębie narządu wzroku. Chodzi o drobne wylewy podspojówkowe. Samoistne wylewy krwi pod spojówkę mogą towarzyszyć nadciśnieniu tętniczemu, mogą zdarzyć się jednorazowo po skoku ciśnienia tętniczego, zwłaszcza w przypadku towarzyszącego leczenia przeciwkrzepliwego. Nie wspomnę już o ?klasyce? internistycznej w ocenie narządu wzroku ? wnioskowaniu o niedokrwistości czy poszukiwaniu kępek żółtych wokół powiek, które mogą towarzyszyć hipercholesterolemii. Anemię możemy podejrzewać, gdy spojówki oczu są blade. Kiedy odchylamy powieki, powinniśmy zobaczyć żywoczerwoną błonę śluzową pokrywającą wewnętrzną część powiek. Z kolei gdy twardówka oka nie ma naturalnego, białego, połyskliwego koloru, a staje się on zażółcony, warto pomyśleć o chorobach wątroby.

Z powodu powikłań cukrzycy można stracić wzrok. Z powodu powikłań nadciśnienia również?

Prof. Jacek P. Szaflik: Na szczęście obecnie tak ciężkie stany złośliwej formy retinopatii nadciśnieniowej zdarzają się bardzo rzadko, jest to jednak możliwe. U niewielkiej grupy pacjentów z nadciśnieniem dochodzi do rozwoju objawowej, naczynioskurczowej postaci retinopatii (III i IV stopień retinopatii według Keith, Wagener i Barker). Badając dno oka, można zauważyć wylewy krwi, zmiany w plamce oraz obrzęk tarczy nerwu wzrokowego. Takie objawy u pacjenta z nadciśnieniem tętniczym upoważniają do rozpoznania nadciśnienia złośliwego, które musi być w odpowiedni sposób leczone. Przed laty badanie okulistyczne było bardzo ważne w ocenie progresji nadciśnienia tętniczego i jego powikłań. Gdy zaczęto lepiej leczyć i kontrolować nadciśnienie, badanie okulistyczne zeszło na tor boczny, ponieważ rzadko pojawiały się tak poważne powikłania jak to było wcześniej. Obecnie jednak, dzięki rozwojowi nowych nieinwazyjnych technik obrazowania ? a przede wszystkim optyki adaptywnej ? zmiany naczyniowe możemy oceniać w sposób zobiektywizowany, z bardzo dużą dokładnością. Nasza klinika jest jedną z pierwszych, która dysponuje takim sprzętem. Prowadzimy badania, wspólnie z Instytutem Kardiologii w Aninie i WUM. Mamy nadzieję wypracować pewne standardy oceny naczyń na dnie oka, które będą mogły wspierać decyzje terapeutyczne dotyczące systemowego leczenia pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą. Mam nadzieję, że dzięki tym badaniom w przyszłości okulista będzie mógł udzielać cennych wskazówek lekarzowi hipertensjologowi dotyczących stanu naczyń na dnie oka i mikrokrążenia.

Prof. Krzysztof J. Filipiak: Czekamy na te wyniki, o których wspomina Jacek ? chętnie wpiszemy je w nowsze wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, które co kilka lat uzupełniamy i modyfikujemy. Zwykle mówi się, że nadciśnienie tętnicze grozi zawałem serca, udarem mózgu, niewydolnością serca.

A czy diagnozując pacjentów z nadciśnieniem, mówi im Pan, że muszą uważać, gdyż przewlekłe nadciśnienie może również niekorzystnie wpływać na widzenie?

Prof. Krzysztof J. Filipiak: Tak, oczywiście. Nadciśnienie tętnicze przyczynia się do zawałów serca i udarów mózgu, o czym pacjent wie ? są to tzw. powikłania makronaczyniowe. Często nie wie natomiast o powikłaniach mikronaczyniowych ? a przewlekłe, nieleczone nadciśnienie tętnicze uszkadza przecież nerwy, nerki i wzrok.

Do jakich chorób oczu może prowadzić nadciśnienie?

Prof. Jacek P. Szaflik: Oprócz retinopatii nadciśnieniowej poważnymi problemami, do jakich może dojść w wyniku nadciśnienia, są: zator tętnicy środkowej siatkówki, zakrzep żyły środkowej siatkówki oraz przednia niedokrwienna neuropatia nerwu wzrokowego. Pierwsza z tych chorób jest klasyfikowana patofizjologicznie jako podtyp udaru mózgu. Zakrzep żyły środkowej siatkówki jest natomiast spowodowany lokalnym zaburzeniem przepływu krwi przez żyły, uszkodzeniem ich ściany oraz nieprawidłowościami w układzie krzepnięcia. W wyniku powikłań tych chorób może dojść do neowaskularyzacji w obrębie siatkówki oraz przedniego odcinka oka, co doprowadza do dalszego nieodwracalnego uszkodzenia wzroku. Nadciśnienie tętnicze wiąże się też z rozwojem AMD, czyli zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem. Szczególną rolę w rozwoju wysiękowej postaci AMD mogą odgrywać zaburzenia w układzie renina-angiotensyna- aldosteron, które często występują u pacjentów z nadciśnieniem. Nadciśnienie tętnicze jest też bardzo poważnym
czynnikiem ryzyka jaskry. Uszkadza ono naczynia odżywiające siatkówkę oraz nerw wzrokowy. Groźne jest również zbyt intensywne leczenie nadciśnienia, a zwłaszcza nocne spadki ciśnienia. Zbyt niskie ciśnienie powoduje zbyt niską perfuzję w oku. Na skutek zbyt słabego odżywienia mogą obumierać komórki siatkówki i włókna nerwowe. Hipertensjolodzy mają obecnie świadomość, że szczególnie wieczorem i nocą nie jest dla pacjenta korzystne zbyt agresywne obniżanie ciśnienia.

Jakie są pożądane wartości ciśnienia tętniczego u pacjentów zagrożonych jaskrą oraz u tych, u których choroba została wykryta?

Prof. Krzysztof J. Filipiak: Pożądane wartości ciśnienia tętniczego u pacjentów zagrożonych jaskrą są takie same jak w populacji ogólnej, czyli upraszczając: dla osób do 65. roku życia: 120-129/70-79 mmHg, a dla osób po 65. roku życia 130-139/70-79 mmHg. W przypadku współistniejącej jaskry, ciśnienie rozkurczowe może być trochę wyższe. Prowadzenie takich osób z ciśnieniami rozkurczowymi 80-89 mmHg również wydaje się prawidłowe. Dlaczego? Stosunkowo najwięcej wiemy o potencjalnie niekorzystnym wpływie zbyt intensywnego leczenia hipotensyjnego w jaskrze. Zauważono, że zarówno fizjologiczny spadek ciśnienia w trakcie snu, jak i spadek ciśnienia w wyniku nadmiernego efektu leków hipotensyjnych ? na przykład podawanych na noc ? mogą prowadzić do wtórnego obniżenia perfuzji w naczyniach gałki ocznej i oczodołu, czego skutkiem może być przewlekłe niedokrwienie nerwu wzrokowego i rozwój neuropatii. Wydaje się, że u chorych z jaskrą i dobrze kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym spadek nocny wartości ciśnienia nie powinien być większy niż 10 proc. Należy więc unikać niskich wartości ciśnienia rozkurczowego w okresie nocnym. Ta wiedza otwiera zupełnie nowy rozdział w opiece nad chorymi z nadciśnieniem tętniczym i jaskrą: powinniśmy u nich wykonywać 24-godzinne dobowe monitorowanie ciśnienia tętniczego oraz stosować zasady chronofarmakologii, czyli podawać leki o określonych porach, aby zminimalizować ryzyko.

Cele leczenia hipotensyjnego u osób z jaskrą są więc podobne jak w populacji ogólnej, należy jednak dużą wagę przywiązywać do oceny nocnego okresu i unikać zbyt dużych spadków ciśnień w nocy. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego dotyczące leczenia hipotensyjnego przy współistniejącej jaskrze są znane od 2015 roku. Mówią one, że najbezpieczniejszymi lekami hipotensyjnymi, które nie powodują wzrostu ryzyka wystąpienia jaskry i jej progresji, są ?-adrenolityki. Co interesujące, odmienne zdanie mamy o antagonistach wapnia.

Osoby, które mają naturalnie niskie ciśnienie, są również bardziej zagrożone jaskrą?

Prof. Jacek P. Szaflik: Osoby, które mają niskie ciśnienie i zaburzenia perfuzji ? odczuwalne często przez pacjenta jako zimne ręce, zimne stopy ? są także w grupie ryzyka rozwoju jaskry. Na pewno powinni częściej badać się okulistycznie.

Prof. Krzysztof. J. Filipiak: Zgadzam się; wśród czynników ryzyka wystąpienia jaskry oprócz wysokiego ciśnienia tętniczego coraz częściej zwraca się uwagę na niedociśnienie systemowe, które może prowadzić do zmniejszenia perfuzji na tarczy nerwu wzrokowego i wywoływać zmiany o charakterze jaskrowym. Wydaje się, że niedociśnienie systemowe jest znacznie istotniejszym czynnikiem ryzyka progresji zmian w polu widzenia niż nadciśnienie tętnicze, co nadal nie jest wiedzą powszechną.

Skoro niskie ciśnienie jest czynnikiem ryzyka, to poniżej jakich wartości? I co pacjent powinien robić, by podwyższyć ciśnienie do bezpiecznego poziomu?

Prof. Krzysztof J. Filipiak: Jak już mówiłem, generalnie nie powinniśmy mieć ciśnienia rozkurczowego poniżej 70 mmHg. Nie ma specyficznych metod podwyższania ciśnienia tętniczego. U osób z niedociśnieniem po prostu bardzo uważnie dobieramy leki ? obniżać ciśnienie tętnicze mogą bowiem nie tylko klasyczne leki hipotensyjne, ale też inne (azotany, molsidomina, środki odwadniające, niektóre leki przeciwhistaminowe, niektóre leki działające na ośrodkowy układ nerwowy). Radzimy też ? odwrotnie niż w populacji ogólnej ? więcej solić, nawadniać się.

Wspominał Pan, że bardzo ważna jest współpraca pomiędzy specjalistami: w przypadku nadciśnienia między hipertensjologiem (lub lekarzem rodzinnym) a okulistą. A jak taka współpraca wygląda w praktyce? Okuliści wiedzą, że powinni kontaktować się z lekarzami leczącymi nadciśnienie (i odwrotnie)?

Prof. Jacek P. Szaflik: Niegdyś konsultacje okulistyczne były powszechne, odkąd jednak badanie dna oka u pacjentów z nadciśnieniem zeszło na dalszy plan, ta współpraca zdecydowanie się zmniejszyła. Myślę, że obecnie wymaga ona rozwoju i wdrażania nowych technik badawczych. Na pewno taka współpraca jest konieczna przy wystąpieniu powikłań nadciśnienia, a także u pacjentów z jaskrą, która może rozwijać się szybciej w przypadku występowania nadciśnienia tętniczego. Współpraca nie jest łatwa, gdyż pacjenci często leczą nadciśnienie u lekarzy rodzinnych. W Polsce brakuje natomiast wytycznych dla lekarzy pierwszego kontaktu co do leczenia osób z nadciśnieniem i zagrożonych jaskrą oraz ścieżek diagnostycznych dla tych pacjentów.

Kto powinien tworzyć takie zalecenia dla lekarzy pierwszego kontaktu? Polskie Towarzystwo Okulistyczne, Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego?

Prof. Jacek P. Szaflik: To na pewno kwestia współpracy obu towarzystw, jednak zalecenia to jedna sprawa, a druga ? możliwość ich realizacji przez pacjentów. Niestety, mają oni w Polsce duży problem z dostępem do specjalistów.

Prof. Krzysztof J. Filipiak: Myślę, że oprócz obu towarzystw, warto do współpracy zaprosić Kolegium Lekarzy Rodzinnych i także z nim omówić proste algorytmy postępowania, prosząc o rozpowszechnienie wśród lekarzy rodzinnych.

Może gdy pacjenci będą znać zalecenia dotyczące konieczności badań diagnostycznych czy wizyt specjalistycznych, to zaczną bardziej domagać się, by to było możliwe?

Prof. Jacek P. Szaflik: Ścieżki diagnostyczne pacjentów zostały dotychczas ujęte w sposób systemowy tylko w onkologii (karta DILO). Jeśli chodzi o inne specjalności, to na razie nie ma możliwości skierowania pacjentów w systemowy sposób taką ścieżką, by uprościć im diagnostykę. Pacjent borykający się z chorobą ogólną, np. trudnym do leczenia nadciśnieniem czy cukrzycą, który wymaga konsultacji specjalistycznej, tak samo na to czeka jak pacjent, który nie ma takich wskazań. System ochrony zdrowia traktuje go tak samo, niezależnie od tego, czy ma wskazania do badania okulistycznego z racji choroby podstawowej, czy nie. Nie ma dla niego obecnie żadnej priorytetowej ścieżki.

Prof. Krzysztof J. Filipiak: To prawda, badanie okulistyczne traktowane jest jako dodatkowe i będzie tak dalej, jeżeli nie usankcjonuje się potrzeby jego wykonywania u pacjentów z grupy podwyższonego ryzyka, np. z nadciśnieniem tętniczym czy cukrzycą. A wracając do pacjentów z jaskrą ? tutaj również przydałoby się systemowe wymuszenie 24-godzinnego monitorowania ciśnienia tętniczego i konsultacji ze specjalistą leczącym nadciśnienie.

Taka priorytetowa ścieżka powinna być dla osób z nadciśnieniem, cukrzycą?

Prof. Jacek P. Szaflik: Moim zdaniem, tak. Koordynowana, interdyscyplinarna opieka dla pacjentów z cukrzycą, nadciśnieniem czy pacjentów okulistycznych to duże wyzwanie. Niestety, niedostateczne finansowanie systemu ochrony zdrowia w Polsce odbija się na dostępności do lekarzy specjalistów. Pacjenci z grup ryzyka często zbyt długo czekają na wizytę, na badania diagnostyczne.

Prof. Krzysztof J. Filipiak: Popieram głos Jacka, chociaż sądzę, że decydenci nie będą szczęśliwi, słysząc o programie opieki koordynowanej dla 17 milionów pacjentów (a tyle mamy osób z nadciśnieniem tętniczym według nowych amerykańskich definicji) czy 2 milionów z cukrzycą. O wiele łatwiej wprowadzić program koordynowanej opieki pozawałowej, który dotyczy co roku niecałych 100 tysięcy osób. A i tak nadal nie można nim objąć większości tej populacji.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Nadciśnienie widać w oczach pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Leczenie zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem nadal stanowi wyzwanie dla lekarzy okulistów. Obecnie złotym standardem i metodą z wyboru w leczeniu wysiękowej postaci AMD są preparaty blokujące czynnik wzrostu śródbłonka naczyń, podawane w postaci iniekcji do ciała szklistego oka.

Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem (Age-related macular degeneration, AMD) to jedna z najczęstszych przyczyn nieodwracalnej utraty widzenia w populacji osób powyżej 60 r.ż. Obecnie schorzenie to dotyczy ponad 25 milionów ludzi na całym świecie(1,2). Stopniowe uszkodzenie siatkówki centralnej prowadzi do pogarszania widzenia, zniekształcenia widzianych przedmiotów, trudności w czytaniu i wykonywaniu codziennych czynności. Pacjenci podają krzywienie się linii prostych w centralnym polu widzenia przy zachowaniu prawidłowych ich kształtów na obrzeżach (metamorfopsje) i mroczek w centrum pola widzenia, postrzegany jako stopniowo powiększająca ciemna plama. Objawom tym towarzyszy spadek ostrości wzroku, utrata poczucia kontrastu i osłabienie widzenia barwnego. W początkowym okresie choroby na dnie oka obserwowane są pojedyncze druzy, przegrupowania barwnika i niewielkie zmiany zanikowe. Z czasem choroba może rozwinąć się w kierunku tzw. zaniku geograficznego (postać sucha) lub neowaskularyzacji naczyniówkowej (choroidal neovascularization, CNV), zwanej także błoną neowaskularną (postać wysiękowa)(1,2,5). Zanik geograficzny i błona neowaskularna mogą współwystępować u jednego pacjenta, również w tym samym oku.

Postać sucha AMD jest postacią pojawiającą się częściej, dotyczy 80-90 proc. wszystkich przypadków. Postać wysiękowa występuje u 10-20 proc. chorych. Ta ostatnia, mimo że występuje rzadziej, jest groźniejsza, ponieważ może w krótkim czasie spowodować znaczne obniżenie ostrości wzroku. Podział ten ma również znaczenie praktyczne, ponieważ dostępne obecnie na świecie leczenie ma zastosowanie jedynie w postaci wysiękowej(2).

W Polsce liczbę chorych szacuje się na 1,2 mln(1). Potrojenie liczby zachorowań ma nastąpić w ciągu najbliższych 25 lat, co związane jest z procesem starzenia się społeczeństwa(6). Zachorowalność wzrasta z wiekiem: w grupie osób między 55. a 64. rokiem życia wynosi od 2,8 do 14,4 proc., a powyżej 85. roku życia od 26,6 do 46,5 proc. Pięcioletnia zachorowalność (tj. liczba świeżych epizodów choroby, które wystąpiły w danej populacji w określonym przedziale czasowym) również rośnie z wiekiem. Dla osób między 43. a 54. rokiem życia wynosi ona 3,6 proc., a powyżej 75. roku życia ? 23,3 proc.(2).

Najważniejszym czynnikiem ryzyka wystąpienia AMD jest wiek. Wszystkie dotychczas przeprowadzone badania populacyjne wykazały wzrost zachorowalności na tę chorobę u osób po 50. roku życia. Zachorowalność na AMD jest najczęstsza wśród osób rasy białej, kobiet o jasnej barwie tęczówek. Prawdopodobnie większa ilość melaniny w siatkówce zwiększa możliwość usuwania wolnych rodników tlenowych przez komórki nabłonka barwnikowego, a przez to chroni przed rozwojem zaawansowanego AMD.

Znaczenie czynników dziedzicznych jest także udokumentowane. Znany jest fakt zwiększonej częstości występowania starczego zwyrodnienia plamki u członków rodziny chorego(2). Liczne badania wykazały rodzinne występowanie AMD oraz 100 proc. współwystępowanie tej choroby u bliźniąt homozygotycznych.

Do rozwoju choroby przyczyniają się cztery główne mechanizmy: lipofuscynogeneza ? czyli tworzenie się w komórkach nabłonka barwnikowego siatkówki barwnika lipofuscyny, co spowodowane jest stresem oksydacyjnym; tworzenie druzów ? nierozpuszczalnych złogów umiejscowionych między nabłonkiem barwnikowym siatkówki (RPE, retinal pigment epithelium), a leżącą pod nim błoną Brucha; lokalny proces zapalny; oraz tworzenie nowych, patologicznych naczyń naczyniówki ? neowaskularyzacja naczyniówkowa(2,7,8).

DIAGNOSTYKA

Do diagnostyki zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem, poza badaniem klinicznym, służą badania dodatkowe: angiografia fluoresceinowa, gdzie po dożylnym podaniu środka kontrastowego obserwuje się jego przepływ w naczyniach siatkówki, oraz optyczna koherentna tomografia (optical coherence tomography, OCT), pozwalająca na bardzo szczegółowe zobrazowanie centralnego obszaru siatkówki i uwidocznienie wszelkich patologicznych struktur rozwijających się w jego obrębie. Najprostszym, przesiewowym badaniem stanu czynnościowego plamki jest tzw. test Amslera, który pacjent może wykonać samodzielnie. Test przeprowadza się dla każdego oka osobno. Polega on na obserwacji z odległości 30 cm tzw. siatki Amslera ? kwadratu o boku 10 cm podzielonym siatką linii przecinających się co 5 mm. Ryc.1a przedstawia obraz widziany zdrowym okiem. Przy patologiach plamki żółtej powstają nieprawidłowości obrazu w postaci mroczków lub zniekształceń w centralnej części kwadratu. (Ryc. 1b)

LECZENIE

Leczenie zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem nadal stanowi bardzo trudne zagadnienie dla lekarzy okulistów. Na świecie prowadzonych jest wiele randomizowanych, wieloośrodkowych badań klinicznych, które oceniają bezpieczeństwo i efektywność dostępnych obecnie leków. Testuje się także nowe preparaty, nie mające jeszcze zastosowania klinicznego. Obecnie złotym standardem i metodą z wyboru w leczeniu wysiękowej postaci AMD są preparaty blokujące śródbłonkowy czynnik wzrostu naczyń (Vascular Endothelial Growth Factor, VEGF), podawane w postaci iniekcji do ciała szklistego oka. Jest to leczenie jedynie objawowe, które poprzez zamknięcie lub ograniczenie przecieku z patologicznych, nowo powstałych naczyń naczyniówki, spowalnia proces degeneracji siatkówki centralnej, a tym samym utratę widzenia przez pacjenta.

W 1989 roku dwie  grupy naukowców niezależnie od siebie wyizolowały czynnik wzrostu śródbłonka naczyń (waskulotropinę) ? substancję będącą najsilniejszym regulatorem neowaskularyzacji, zarówno fizjologicznej, jak i patologicznej(3). Następnie wyizolowane zostały kolejne czynniki wzrostu, należące do tej samej rodziny: VEGF-A, VEGF-B, VEGF- C, VEGF-D. VEGF stał się doskonałym markerem w wysiękowej postaci AMD.

Pierwszy inhibitor VEGF-A, zarejestrowany w leczeniu wysiękowego AMD, to pegaptanib sodu. Jest to aptamer blokujący izoformę 165. 0,3 mg tego preparatu podawano w postaci iniekcji do ciała szklistego oka. Lek ten okazał się bezpieczny ? powikłania występowały w 0,6-1,0 proc. ? oraz stosunkowo efektywny ? po dwóch latach kontynuowania leczenia u 59 proc. chorych nie doszło do znacznego pogorszenia ostrości wzroku (utrata mniej niż 15 liter), nastąpiło ono jedynie u 6 proc. chorych (badanie VISION)(3,9).

W styczniu 2007 roku w krajach Unii Europejskiej zarejestrowano do użycia kolejny nieselektywny preparat ? ranibizumab, blokujący wszystkie aktywne izoformy VEGF-A. Lek ten podawany jest w dawce 0,5 mg w iniekcjach do ciała szklistego. Jest to fragment rekombinowanego przeciwciała monoklonalnego o masie 48 kDa i krótkim czasie półtrwania w ciele szklistym (2-4 dni). Wszystkie krążące cząsteczki VEGF są blokowane w mechanizmie reakcji antygen ? przeciwciało. Wyniki terapii okazały się bardziej obiecujące, niż w przypadku pegaptanibu sodu (badania kliniczne MARINA i ANCHOR)(9).

Początek leczenia ranibizumabem to trzy comiesięczne iniekcje 0,5 mg leku (tzw. faza wysycenia). Ilość kolejnych iniekcji i czas pomiędzy nimi zależy od efektów terapii. W badaniu PIER w 24-miesięcznym okresie obserwacji były one podawane co trzy miesiące. Obecnie uważa się, że ilość i czas pomiędzy kolejnymi iniekcjami zależy od ostrości wzroku oraz grubości centralnej siatkówki w badaniu OCT(3,4,9).

Bewacyzumab jest rekombinowanym humanizowanym monoklonalnym przeciwciałem o masie 149 kD, które również łączy się ze wszystkimi izoformami VEGF-A. Jest to lek zarejestrowany w 2004 roku przez amerykańską Komisję d/s Żywności i Leków (FDA) jako leczenie pierwszego rzutu w nowotworach jelita grubego. Bewacyzumab w leczeniu wysiękowej postaci AMD podawany jest w dawce 1,25 mg w postaci iniekcji do ciała szklistego. Lek ten stosowany jest w okulistyce ?off label? ? tzn. poza wskazaniami rejestracyjnymi, na odpowiedzialność lekarza. Jego skuteczność i bezpieczeństwo podawania zostało ocenione w badaniach CATT i IVAN(3,9). Stosowanie bewacyzumabu może wiązać się z wystąpieniem ogólnoustrojowych działań niepożądanych, zwłaszcza ze strony układu krążenia.

Najnowszym preparatem, zarejestrowanym do użycia w wysiękowej postaci AMD w roku 2013 w krajach UE jest aflibercept. Jest to białko fuzyjne o masie 110 kDa. Jest ono zbudowane z części Fc przeciwciała ludzkiego IgG1, oraz domeny wiążącej receptory VEGF1 i VEGF2. Wiąże on wszystkie izoformy VEGF-A i VEGF-B oraz łożyskowy czynnik wzrostu ? PlGF. Jego wysokie powinowactwo do VEGF powoduje, że czas działania w oku jest dłuższy, co umożliwia rzadsze podawanie iniekcji przy zachowaniu efektu porównywalnego z comiesięcznym podawaniem ranibizumabu. Aflibercept podawany jest w postaci iniekcji do ciała szklistego w dawce 2 mg. Skuteczność i bezpieczeństwo afliberceptu i ranibizumabu porównane zostały w dwóch randomizowanych badaniach VIEW1 i VIEW2(9). Wykazały one, że skuteczność leczenia obydwoma preparatami jest porównywalna, natomiast liczba iniekcji afliberceptu niezbędna do uzyskania tego samego efektu jest znacznie mniejsza(3).

Obecnie zalecany schemat leczenia afliberceptem, opracowany przez Polskie Towarzystwo Okulistyczne, jest następujący: przez trzy pierwsze miesiące co miesiąc podawana jest jedna iniekcja, następnie kolejne iniekcje podawane są co dwa miesiące. Po pierwszych 12 miesiącach terapii można wydłużyć odstęp między dawkami, zależnie od ostrości wzroku oraz wyników badań dodatkowych(4).

W leczeniu wysiękowej formy zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem mimo stosowania powtarzanych iniekcji preparatów anty-VEGF u około 25 proc. pacjentów nie uzyskano poprawy widzenia ani zatrzymania postępu choroby. Grupa ta to tzw. ?non responders? ? pacjenci nie odpowiadający na leczenie. Mechanizm wystąpienia oporności na podawane leczenie nie jest całkowicie wyjaśniony. Dotychczas nie istnieje także jeden uniwersalny schemat w leczeniu tych chorych. Podejmowano próby połączenia iniekcji doszklistkowych z terapią fotodynamiczną lub brachyterapią, lub zwiększania dawki stosowanego preparatu anty-VEGF. Według niektórych doniesień skuteczne może być podawanie na zmianę ranibizumabu z bewacyzumabem lub afliberceptem w kolejnych iniekcjach (tzw. ?switching therapy?)(10).

Leczenie wysiękowego AMD w chwili obecnej pozostaje leczeniem objawowym i polega na wielokrotnie podawanych do ciała szklistego iniekcjach preparatów anty-VEGF. Jednakże nowe, poddawane badaniom klinicznym substancje terapeutyczne ukierunkowane są na blokowanie innych niż VEGF punktów uchwytu, takich jak: PDGF ? płytkopochodny czynnik wzrostu (w fazie badań jest preparat Fovista, pierwsze doniesienia wykazują skuteczność tego preparatu w połączeniu z ranibizumabem), integryny czy lipidy bioaktywne. Nowo opracowany preparat Squalamina będzie dostępny w postaci kropli do oczu.

Bardzo duże nadzieje wiązane są z próbami zastosowania terapii genowej w wysiękowej postaci AMD. Umożliwiłaby ona nie tylko opóźnienie rozwoju choroby, ale przede wszystkim zahamowanie jej na poziomie komórkowym, przed doprowadzeniem do nieodwracalnego zniszczenia centralnej części siatkówki.

tekst Dr n. med. Agnieszka Kamińska, Dr n. med. Dorota Romaniuk
Samodzielny Publiczny Kliniczny Szpital Okulistyczny w Warszawie II Wydziału Lekarskiego WUM

Bibliografia:

1. Nowak J.Z., Bienias W.: Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem(AMD): etiopatogeneza i strategie terapeutyczne. Postepy Hig. Med. Dośw. (Online) 2007; 61:83-94
2. Jankowska-Lech I., Grabska-Liberek I., Krzyżewska-Niedziałek A., Pietruszyńska M.: Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem ? choroba starzejących się społeczeństw. Postępy Nauk Medycznych, 2013; 12: 868-873
3. Figurska M.: Postępy w leczeniu zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem. Okulistyka po Dyplomie 2013, nr 5.
4. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Okulistycznego dotyczące leczenia wysiękowej postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem: stan na dzień 30.09.2014. www.pto.org.pl
5. Bird A.C., Bressler N.M., Bressler S.B. et al.: An international classification and grading system for age-related maculopathy and age-related macular degeneration. The International ARM Epidemiological Study Group. Surv Ophthalmol 1995; 39(5): 367-374 (ISSN: 0039-6257).
6. Kałużny B.J.: Epidemiologia starczego zwyrodnienia plamki. Okulistyka 2002;2:5-8.
7. SanGiovanni J.P., Chew E.Y., Clemons T.E. et al.: The relationship of dietary lipid intake and age-related macular degeneration in a case-control study: AREDS Report No. 20. Arch Ophthalmol 2007; 125(5): 671-679 (ISSN: 0003-9950).
8. Wiktorowska-Owczarek A., Nowak J.Z.: Patogeneza i profilaktyka AMD: rola stresu oksydacyjnego i antyoksydantów. Postępy Hig. Med. Dośw. (online) 2010; 64: 333-334
9. www.clinicaltrials.gov
10. Ehlken C., Jungmann S., Böhringer D., Agostini H.T., Junker B., Pielen A.: Switch of anti-VEGF agents is an option for nonresponders in the treatment of AMD. Eye (2014) 28, 538-545

Artykuł Leki anty-VEGF w leczeniu wysiękowej postaci AMD pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Niniejszy artykuł prezentuje jedne z najczęściej występujących dolegliwości oczu: ich etiologię, objawy oraz możliwości leczenia.

Alergiczne zapalenie spojówek

Alergiczne zapalenie spojówek jest skutkiem IgE zależnej nadwrażliwości na alergen, czyli nadwrażliwości typu I. Po wniknięciu drażniących alergenów dochodzi do ich związania z przeciwciałami IgE eksponowanymi przez receptory komórek tucznych i bazofilów. W wyniku tego związania z komórek tucznych i bazofilów zostają uwolnione mediatory zapalne, takie jak: histamina, leukotrieny czy aktywatory kinin. Związki te są odpowiedzialne za objawy reakcji alergicznej. Dziedziczną skłonność do nadmiernego wytwarzania przeciwciał IgE rozpoznających niektóre alergeny występujące w środowisku nazywamy atopią.

Według różnych szacunków alergiczne zapalenie spojówek dotyka od 10 do 50 proc. populacji. Często współistnieje z innymi chorobami alergicznymi. W zależności od czasu trwania rozróżniamy sezonowe i całoroczne alergiczne zapalenie spojówek. Jeśli zapaleniu spojówek towarzyszy reakcja zapalna rogówki, mówimy o łagodniejszym ? wiosennym (VKC), lub bardzo ciężkim ? atopowym zapaleniu spojówki i rogówki (AKC). Atopowe zapalenie spojówki i rogówki prowadzi do bliznowacenia spojówki, zrostów spojówki powiekowej ze spojówką gałkową, bliznowacenia rogówki i w konsekwencji do znacznego osłabienia widzenia. Należy wspomnieć również o olbrzymiobrodawkowym zapaleniu spojówek, będącym reakcją nadwrażliwości spojówki powiekowej na drażnienie złogami śluzu lub osadami białkowymi na soczewkach kontaktowych czy protezach ocznych.

Objawy

Pacjent z alergicznym zapaleniem spojówek najczęściej skarży się na symetryczne, obustronne pieczenie, zaczerwienienie, uczucie piasku pod powiekami, łzawienie oczu oraz świąd. W badaniu obserwujemy przekrwienie i obrzęk spojówek oraz nasiloną w różnym stopniu reakcję brodawkową spojówki. Często dolegliwościom tym towarzyszą objawy alergicznego nieżytu nosa. Objawy jednostronne czy duża ilość ropnej wydzieliny zmniejszają prawdopodobieństwo alergicznego podłoża dolegliwości.

Leczenie

Podstawową zasadą leczenia alergii jest unikanie czynnika wywołującego dolegliwości. Należy również minimalizować działanie czynników mogących nasilać dyskomfort, np. dymu tytoniowego, wiatru, suchego powietrza. Regularne stosowanie kropli nawilżających zmniejsza ilość alergenów w worku spojówkowym oraz łagodzi podrażnienia powierzchni oka. Ulgę w dolegliwościach mogą przynieść zimne okłady na powieki lub schłodzone krople do oczu. Nie należy stosować okładów z herbaty czy ziół, ponieważ są silnymi alergenami.

Podstawą leczenia są leki podawane w formie kropli ocznych. Pacjentowi można zalecić dospojówkowe leki przeciwhistaminowe, jak: emedastyna, lewokabastyna. Odwracalnie blokują one receptory histaminowe w spojówce i powiekach, zmniejszając świąd, pieczenie, obrzęk spojówek i nadmierne wydzielanie łez. W formie kropli do oczu dostępne są stabilizatory mastocytów, hamujące ich degranulację i zmniejszające tym samym stężenie mediatorów zapalnych: kromoglikan dwusodowy, nedokromil sodu oraz lodoksamid. Dysponujemy również preparatami łączącymi w sobie działanie przeciwhistaminowe i stabilizujące wobec mastocytów: olopatadyna, ketotifen, epinastyna oraz azelastyna. W łagodnych alergicznych zapaleniach spojówek nie powinno stosować się dospojówkowych preparatów steroidowych.

W zapaleniach przebiegających z zajęciem rogówki dysponujemy: deksametazonem, fludrokortyzonem, fluorometolonem, octanem fluorometolonu oraz prednizolonem. Czasem wykorzystywane są również leki będące immunomodulatorami, wpływające na aktywność limfocytów T i cytokiny pozapalne.

Do stosowania na skórę powiek zaleca się pimekrolimus w kremie lub takrolimus w maści. W ciężkich postaciach zapalenia spojówki i rogówki można zalecić robione 2% krople z cyklosporyny. Dyskusyjne pozostaje stosowanie leków OTC obkurczających naczynia, zawierających nafazolinę lub tetryzolinę.

Jeżeli objawom ocznym alergii towarzyszą inne objawy ogólne lub jeśli objawy oczne są bardzo silnie wyrażone, można rozważyć wdrożenie leczenia ogólnego lekami: przeciwhistaminowymi, kortykosteroidami lub cyklosporyną. Rejestracje do ogólnego podawania w alergicznym zapaleniu spojówek posiadają: bilastyna, cefyryzyna oraz lewocetyryzyna, a jeśli alergiczne zapalenie spojówek towarzyszy alergicznemu zapaleniu błony śluzowej nosa: feksofenadyna, loratadyna i rupatadyna. Cyklosporyna zarezerwowana jest dla leczenia AKC o ciężkim przebiegu, grożącym utratą widzenia. W przypadku udokumentowanych alergii na pyłki roślin, roztocza, alergeny zwierząt i mikrogrzybów, można zaproponować pacjentowi immunoterapię swoistą ? odczulanie.

Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem ? AMD

AMD zyskało status choroby cywilizacyjnej. W krajach rozwiniętych jest najczęstszą przyczyną nieodwracalnej utraty wzroku u pacjentów po 50. roku życia. Jest to postępująca choroba zwyrodnieniowa plamki żółtej ? obszaru siatkówki odpowiedzialnego za widzenie centralne. Choroba ma wieloczynnikowe podłoże, m.in.: genetyczne, środowiskowe, zaburzenia układu odpornościowego, zaburzenia metaboliczne poszczególnych warstw siatkówki, stres oksydacyjny. W siatkówce gromadzi się lipofuscyna ? produkt upośledzonego metabolizmu lizosomalnego komórek nabłonka barwnikowego siatkówki. Tworzą się druzy, czyli nieprawidłowe złogi między nabłonkiem barwnikowym siatkówki a błoną Brucha. Siatkówka narażona jest na przewlekły stan zapalny i stres oksydacyjny. Nabłonek barwnikowy siatkówki staje się hiperpigmetyczny lub zanika. Może pojawić się neowaskularyzacja poddołkowa (CNV), której konsekwencją są: przeciek płynu z patologicznych naczyń, surowicze uniesienie plamki, krwotoki podsiatkówkowe oraz tworzenie się blizn w plamce.

AMD dzieli się na postać zanikową (suchą) oraz wysiękową (mokrą), w której występuje CNV. Znacznie częściej, bo u około 85 proc. chorych, występuje sucha postać AMD.

Objawy

Choroba dotyczy obojga oczu, ale objawy pojawiają się w różnym czasie i są różnie nasilone. Najczęściej pierwszymi zgłaszanymi przez pacjentów dolegliwościami są zaburzenia widzenia z bliska. Chorzy skarżą się na krzywiące się linie czytanego tekstu, pojawianie się plam, mroczków w centrum widzenia. Z czasem również przy patrzeniu w dal pojawia się krzywienie obrazu, czyli metamorfopsje. Pacjenci zgłaszają stałą plamę przed okiem, problemy z rozpoznawaniem twarzy. W postaci wysiękowej powodem wizyty okulistycznej może być znacząca utrata widzenia w zajętym oku.
W monitorowaniu przebiegu choroby wykorzystywany jest test Amslera (wykonywany przez pacjenta w domu), badanie optycznej koherentnej tomografii (OCT), angiografię fluoresceinową (AF) oraz angiografię z zielenią indocyjaniny (ICG).

Leczenie suchego AMD

Podstawą leczenia suchego AMD jest eliminacja czynników ryzyka (palenie tytoniu, otyłość, nadciśnienie tętnicze), odpowiednia dieta oraz suplementacja. Zróżnicowana dieta powinna zawierać zielone warzywa, owoce, ryby morskie, orzechy, oleje roślinne. Dostępne suplementy diety mają za zadanie wzmocnić układ antyoksydacyjny oczu. Mogą zawierać pigmenty plamkowe: luteinę, zeaksantynę lub mezo-ksantynę; wielonienasycone kwasy tłuszczowe omega-3; jony metali: cynk, mangan, miedź, selen; witaminy C, E oraz glutation.

Leczenie wysiękowego AMD

Od 2000 r. w walce z CNV stosuje się terapię fotodynamiczną ? PDT. Leczenie polega na dożylnym podaniu werteporfiny wychwytywanej przez śródbłonek patologicznych naczyń, a następnie miejscowym naświetlaniu laserem diodowym, co powoduje aktywację leku i niszczenie nieprawidłowych naczyń. Uznaje się, że przyczyną neowaskularyzacji w wysiękowej postaci AMD jest zaburzona równowaga między czynnikami proangiogennymi, np. czynnikiem wzrostu śródbłonka naczyń VEGF a czynnikami antyangiogennymi.

Na polskim rynku dostępne są przeciwciała monoklonalne anty-VEGF podawane w iniekcjach doszklistkowych: bewacizumab stosowany na zasadach off-label oraz ranibizumab posiadający rejestrację okulistyczną. Od niedawna dostępna jest również aflibercept ? lek biologiczny będący receptorem pułapką dla VEGF.

Artykuł Wybrane dolegliwości oczu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Leczenie jaskry. Na czym polega dzisiejsza innowacyjność? Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Krystyną Czechowicz-Janicką, kierownikiem Instytutu Jaskry w Warszawie, prezesem Polskiego Towarzystwa Profilaktyki Jaskry.

W jaskrze bardzo ważne jest obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego. Jaka jest norma tego ciśnienia, a jak to wygląda w jaskrze?

Nie ma normy. We wczesnych latach 50., próbowano określić jakąś normę i ustalono, że u zdrowego człowieka ciśnienie wewnątrzgałkowe najczęściej wynosi 21 mmHg. Obecnie wiemy, że nie jest to prawda.

Dlaczego?

Każdy chory ma swoje indywidualne ?ciśnienie bezpieczne?, zależne od tzw. czynników ryzyka. U ludzi młodych ze zdrowym układem krążenia, bez zmian miażdżycowych, bez zaburzeń w poziomie cholesterolu i triglicerydów, którzy nie mają niskiego ciśnienia ogólnego, ciśnienie wewnątrzgałkowe może być znacznie wyższe i wynosić nawet 25-26 mmHg. U nich nie dojdzie do zaniku włókien nerwowych siatkówki, ale powinni regularnie zgłaszać się na badania kontrolne.

Należy też zwrócić uwagę na to, że każdy pacjent podejrzany o jaskrę powinien mieć zbadaną grubość rogówki. Przy cienkiej rogówce, mamy do czynienia z ?fałszywie? odczytanym z aparatu niskim ciśnieniem wewnątrzgałkowym. Może się więc zdarzyć, że lekarz kwalifikuje pacjenta tylko do regularnych obserwacji, a tymczasem u niego cały czas rozwija się jaskra.

Aby wiedzieć, jakie ciśnienie jest właściwe dla konkretnego pacjenta trzeba określić tzw. ?ciśnienie bezpieczne?, czyli ?ciśnienie docelowe?. Zupełnie inną grupą chorych są ludzie starsi. Niektórzy mają niskie ciśnienie wewnątrzgałkowe, problemy z krążeniem, miażdżycę, zmiany w polu widzenia, itp. Dla nich prawidłowe, bezpieczne ciśnienie śródgałkowe może wynosić np. 10 mmHg. Przykładowo, jeżeli pani X ma 70 lat, w rodzinie był przypadek jaskry, ma zmiany miażdżycowe, to jeśli uzyskam u niej ciśnienie 10 mmHg, będzie ono wystarczające, aby powstrzymać proces destrukcji, ale może też być za wysokie. Natomiast 30-letni pan Y, który jest ogólnie zdrowy i nie ma obciążeń dziedzicznych (jeśli chodzi o jaskrę), może mieć ciśnienie 20 czy 24 mmHg, a nawet więcej ? ja się tym w ogóle nie przejmuję, bo u niego jest ono prawidłowe.

Pojęcie ciśnienia docelowego powstało stosunkowo niedawno ? w 2000 roku. Mówiono o tym na zjeździe w Bostonie. Zasada jest taka: przychodzi pacjent, mierzymy mu ciśnienie wewnątrzgałkowe, stwierdzamy, że ma zmiany w polu widzenia, w nerwie wzrokowym, powinniśmy więc obniżyć u niego ciśnienie o jedną trzecią. Tylko, że ja z reguły nie mam do czynienia z pacjentem, który przychodzi do mnie jako pierwszego specjalisty. Moi pacjenci to są chorzy, którzy byli już leczeni. Tym samym, to pierwsze ciśnienie jest nie do stwierdzenia, więc obniżenie o jedną trzecią jest nieosiągalne. Oczywiście, cały czas mówimy o jaskrze otwartego kąta. Najczęściej proszę pacjenta, by ?ponosił? Holtera i przyniósł zapis. Jeżeli nie ma Holtera, to proszę, by przez 10 dni mierzył ogólne ciśnienie rano oraz wieczorem, oraz zapisywał wyniki. Wóeczas z tej różnicy dobowej mogę wyprowadzić jakąś średnią.

Dlaczego jest to takie istotne?

Według obecnych opinii najbardziej uszkadzająco na nerw wzrokowy wpływa tzw. fluktuacja ciśnienia dobowego w oku (różnica powyżej 3 mmHg w ciągu doby uważana jest teraz za typową dla jaskry). Zwykle najwyższe, fizjologiczne, ciśnienie śródgałkowe pojawia się nad ranem, gdyż wtedy występuje maksymalna produkcja cieczy wodnistej w oku. Nad ranem zaś jest najniższe ciśnienie tętnicze ogólne. Dlatego mówimy, że pacjent jaskrowy ślepnie w nocy. Następuje bowiem zderzenie wysokiego ciśnienia wewnątrzgałkowego z niskim ciśnieniem ogólnym. Hipertensjolodzy wprowadzili pojęcia ?deeper? i ?non-deeper?. Deeper to człowiek, który ma wyraźny spadek ciśnienia ogólnego w nocy. Jeżeli więc w badaniu Holtera czytam ?deeper?, to zaczynam się martwić o tego pacjenta, bo wiem, że jak w nocy u niego ciśnienie ogólne jest niskie, to w oku za wysokie. Największe uszkodzenia włókien nerwowych w oku powoduje fluktuacja ciśnienia wewnątrzgałkowego.

Obecnie farmakologicznym leczeniem I rzutu są analogi prostaglandyn: latanoprost, trawoprost, bimatoprost, tafluprost. To są jedyne leki poprawiające odpływ cieczy wodnistej z oka tzw. drogą niekonwencjonalną i najmocniej obniżające ciśnienie wewnątrzgałkowe, bo o 30 proc. w stosunku do ciśnienia wyjściowego.
Beta-blokery to leczenie farmakologiczne II rzutu (tymolol, metylpranolol, karteolol czy betaksolol), które hamują tworzenie cieczy wodnistej w oku, obniżają ciśnienie wewnątrzgałkowe o 20-25 proc. w stosunku do poziomu wyjściowego.

Na trzecim miejscu są inhibitory anhydrazy węglanowej (dorzolamid, brynzolamid, acetazolamid ? podawany doustnie). Powodują obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego w oku wskutek zmniejszenia wytwarzania cieczy wodnistej i wyrównanie bilansu między produkcją cieczy a zmniejszonym odpływem, ale działanie jest słabsze niż beta-blokerów. Wreszcie tzw. agoniści receptora ?2-adrenergicznego, zwłaszcza selektywne, jak brymonidyna, których działanie polega na hamowaniu produkcji cieczy wodnistej i równoczesnym obkurczaniu naczyń. Ta grupa leków ma prawie udowodnione działanie regenerujące komórki nerwowe. Mają one jednak drugą stronę medalu: obniżają ciśnienie ogólne i mogą nasilać depresję.

I wreszcie najstarszy, bo wynaleziony ponad 100 lat temu, lek przeciwjaskrowy pilokarpina, którą stosuje się tylko ze szczególnych wskazań (głównie w jaskrze z zamykającym się kątem).

Latanoprost stanowił przełom w leczeniu jaskry. Na czym polega jego innowacyjność?

Byłam chyba pierwszym okulistą w Polsce (kierowałam wtedy Kliniką Okulistyczną CMKP), który przeprowadzał badanie tego leku. Oceniałam wtedy jego zalety. Ale dopiero w 2008 roku w wytycznych napisano, że w leczeniu jaskry z otwartym kątem prostaglandyny są lekami I rzutu. Latanoprost został opracowany przez Carla B. Camrasa i jego doradcę badawczego László Z. Bito na Uniwersytecie Columbia w 1996 roku. Na jednym ze zjazdów László zapytał mnie, czym w Polsce leczy się jaskrę? Odpowiedziałam: dorzolamidem? Skrzywił się. Potem prowadziliśmy badania nad latanoprostem i byliśmy zachwyceni efektami.

Innowacyjność latanoprostu polega na odmiennej drodze działania. Działa on nie na konwencjonalny odpływ cieczy wodnistej, lecz odprowadza ją drogą niekonwencjonalną. Nie hamuje produkcji cieczy, lecz otwiera drogi przepływu. Tym samym działa jakby w sposób naturalny. Pacjenci najczęściej skarżą się na to, że w pierwszym okresie, czyli przez 10-14 dni stosowania leku mają czerwone oczy. Ale to mija. Proszę więc pacjentów o cierpliwość. Lek podaje się raz dziennie, na noc, zawsze o tej samej porze. Jego działanie utrzymuje się przez 24 godziny, a nawet dłużej. Działanie latanoprostu podawanego przez dłuższy czas może utrzymywać się do 14 dni po zakończeniu jego stosowania. Latanoprost oryginalny jest stosowany u dzieci i młodzieży. Generyki nie są jeszcze w tej grupie chorych zalecane. Ale trwają badania nad stosowaniem leków generycznych, także i w leczeniu jaskry u dzieci.

Różnice między lekami oryginalnymi a generycznymi obrazuje system kategoryzacji równoważności terapeutycznej przyjęty przez FDA. W tym systemie leki są podzielone na kategorie: A, B, C, D (leków biorównoważnych z referencyjnymi). Jaka jest zasadnicza różnica między lekiem generycznym a oryginalnym?
Gdy kończy się okres ochronny leku oryginalnego pojawiają się jego generyki. Muszą spełniać jeden warunek: substancja czynna w leku generycznym musi być kopią substancji czynnej w leku oryginalnym, czyli musi zachować idealną biorównoważność. Musi mieć też taką samą postać farmaceutyczną, działanie oraz oznakowanie, a warunki produkcji muszą być zaakceptowane przez nadzór farmaceutyczny. Różnice mogą występować w składzie i ilości substancji pomocniczych. Te kwestie regulują konkretne przepisy i rozporządzenia ? związane są głównie z farmakologią.

Warto wspomnieć o tym, że np. w odniesieniu do kobiet w ciąży cierpiących na jaskrę w grupie B była tylko brymonidyna, a wszystkie pozostałe leki przeciwjaskrowe były w grupie C i D (zakazanej w ciąży). Żaden z leków przeciwjaskrowych nie znalazł się w grupie A.

Mnie, jako lekarza, interesuje przede wszystkim skuteczność i bezpieczeństwo farmakoterapii. Zawsze muszę pamiętać o tym, że skuteczność i tolerancja różnych leków zawierających tę samą substancję czynną u danego pacjenta mogą być odmienne. Są pacjenci, którzy bardzo dobrze reagują na lek oryginalny, gorzej na generyczny. Ale są tacy, którzy lepiej tolerują lek generyczny niż oryginalny. Są też tacy, którzy źle reagują na lek oryginalny, na niektóre generyki, a tylko na jeden generyk dobrze.

Decydując o wyborze leku dla danego pacjenta muszę brać pod uwagę jego wiek, choroby współistniejące, a tekże inne równocześnie stosowane przez niego leki.

Jakie są różnice w lekach oryginalnych i generykach? To pytanie nie do mnie, lecz do farmakologa. Ja patrzę na to jako osoba, która przepisuje leki. Trzeba też pamiętać o tym, że nie można temu samemu pacjentowi ordynować stale tych samych leków. Latanoprost jest w szerokim wachlarzu leków, które można przepisać chorym.

Rozmawiał Piotr Muszyński

Artykuł Pacjent jaskrowy ślepnie w nocy. Leczenie jaskry. pochodzi z serwisu Świat Lekarza.