Senność jest trzecią przyczyną wypadków drogowych po nadmiernej prędkości i alkoholu. Pod pojęciem ?zasypiania za kierownicą? w zdecydowanej większości kryje się schorzenie, jakim jest zespół obturacyjnego bezdechu we śnie (OBS). Stanowi zarówno indywidualny, jak i społeczny problem zdrowotny.

Istnieją dane wskazujące, że nieleczony zespół obturacyjnego bezdechu we śnie wpływa nie tylko na pogorszenie jakości, ale i długości życia. Częstość w dorosłej populacji określana jest na co najmniej kilka procent[3]. Częstsze występowanie OBS związane jest z płcią męską, zwiększoną masą ciała oraz wiekiem[1, 2]. Przyczyniają się do niego także nieprawidłowości w budowie twarzoczaszki, przerost tkanek miękkich i tkanki limfatycznej w obrębie gardła oraz zaburzenia endokrynologiczne (cukrzyca, akromegalia, niedoczynność tarczycy) i występowanie rodzinne[5]. U osób ze wskaźnikiem masy ciała (BMI) powyżej 40 kg/m2 między 50. a 70. rokiem życia ponad połowa mężczyzn (56,0 proc.) i jedna trzecia kobiet (33,5 proc.) ma co najmniej umiarkowaną postać OBS[2]. Wśród kierowców zawodowych odsetek osób z OBS jest wyższy w  porównaniu z ogólną populacją, na co ma wpływ wysoki odsetek otyłych mężczyzn[4]. Sharwood i wsp. wykazali, że 41 proc. zawodowych kierowców ciężarówek ma istotny klinicznie OBS[20].

Objawy OBS

Obturacyjny bezdech we śnie charakteryzuje się ograniczeniem (hipowentylacją) i/lub brakiem (bezdechem) przepływu powietrza przez górne drogi oddechowe przy zachowanych ruchach oddechowych klatki piersiowej i brzucha, prowadzącym do zmniejszenia utlenowania krwi, przejściowego wzrostu prężności dwutlenku węgla. Zaburzenia te, powtarzając się wielokrotnie (nierzadko kilkaset razy w ciągu nocy), trwają od kilkunastu sekund do dwóch minut i kończą się w wyniku aktywacji układu współczulnego wybudzeniem (pełnym lub podprogowym), co skutkuje fragmentacją snu[5]. To właśnie wielokrotne wybudzenia przyczyniają się do tego, że w ciągu dnia OBS przejawia się nieodpartą sennością po śnie nieprzynoszącym wypoczynku oraz stałym zmęczeniem z obniżoną koncentracją uwagi. Kryteria diagnostyczne proponowane przez grupę ekspertów American Academy of Sleep Medicine[6] wskazują na rozpoznanie OBS, gdy liczba bezdechów i spłyceń oddychania przypadających na godzinę snu jest ? 5 przy obecności objawów klinicznych lub ? 15, nawet przy ich braku.

Konsekwencje braku leczenia

Nieleczony OBS powoduje zarówno bezpośrednie, jak i odległe następstwa. Przyczynia się do skrócenia długości życia. Ostre i przewlekłe choroby układu krążenia oraz wypadki komunikacyjne są głównymi przyczynami zwiększonej śmiertelności chorych na OBS. Wykazano jego związek zarówno z ostrymi (takimi jak udar mózgu, zawał serca, nagła śmierć podczas snu), jak i przewlekłymi (nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca, niewydolność serca) incydentami sercowo-naczyniowymi[3]. Zależność między OBS a chorobami sercowo-naczyniowymi jest wynikiem działania licznych, powiązanych ze sobą mechanizmów. Do najlepiej udokumentowanych należą: aktywacja współczulna, dysfunkcja śródbłonka naczyń, stres oksydacyjny, stan zapalny, zwiększona krzepliwość krwi oraz dysregulacja metaboliczna. Wielokrotne ratunkowe wybudzenia przyczyniają się do zaburzania architektury snu, powodując w ciągu dnia trudną do opanowania senność. Utrzymująca się senność dzienna może prowadzić do zaburzeń kognitywnych (tj. pamięci, czynności wykonawczych, zaburzeń uwagi) wpływających na codzienne funkcjonowanie[9]. Chorzy stają się drażliwi, łatwo wchodzą w konflikty z otoczeniem, co wpływa na pracę zawodową, społeczne i rodzinne funkcjonowanie. Potwierdzono wzrost ryzyka wypadku w miejscu pracy z udziałem chorych z nieleczonym OBS, w tym wypadków komunikacyjnych. Kierowcy z nieleczonym OBS 6?7-krotnie częściej powodują wypadki drogowe niż osoby zdrowe[7], a senność kierowców została zidentyfikowana jako jedna z głównych przyczyn wypadków drogowych[16,17]. Na wzrost wypadkowości ma wpływ oprócz senności dziennej, zaburzeń koncentracji uwagi, zaburzeń nastroju (depresja), także wysokie ryzyko ostrych incydentów sercowo-naczyniowych (jak udar mózgu, zawał serca) wynikające z wielokrotnie częstszego współwystępowania z OBS chorób sercowo-naczyniowych w porównaniu z ogólną populacją.

U osób z nieleczonym OBS i cukrzycą rośnie także ryzyko wystąpienia zaburzeń świadomości w wyniku wahań poziomu glikemii, co również stanowi bezpośrednie zagrożenie wypadkiem. Wykazano, że wypadki z udziałem pacjentów z nieleczonym OBS zdarzają się nie tylko częściej[4, 17], ale także wiążą się częściej z poważnymi obrażeniami[17]. Zależność ta była istotna zwłaszcza wśród kierowców, u których AHI > 15[8]. Stoohs i wsp.[11] stwierdzili, że kierowcy dużych ciężarówek, u których potwierdzono OBS, byli sprawcami wypadków dwa razy częściej niż kierowcy zdrowi. Wykazano, że chorzy na OBS popełniają pięć razy więcej błędów na symulatorze jazdy w porównaniu z grupą kontrolną[12]. W USA szacuje się, że w 12,0 proc. wypadków śmiertelnych brał udział kierowca zawodowy kierujący ciężarówką lub autobusem[15].

Grupa ryzyka

Konieczna podczas prowadzenia pojazdów zdolność do koncentracji uwagi, szybkiej reakcji na sytuacje kryzysowe powoduje, że kierowcy stanowią grupę, w której nierozpoznanie OBS może mieć katastrofalne skutki zarówno dla nich samych, jak i dla innych osób. Wyodrębnienie grupy ryzyka, szczegółowa diagnostyka pozwalająca w przypadku potwierdzenia OBS na wdrożenie leczenia jest zadaniem priorytetowym z punktu widzenia społecznego. Koszty i ograniczona dostępność badań specjalistycznych (polisomnografii typu I ? III wg AASM) wymagają starannego kwalifikowania osób do ich wykonania.

Badania ankietowe obejmujące raport o objawach, historie chorób w połączeniu z badaniem fizykalnym (pomiar obwodu szyi, BMI, RR, ocena laryngologiczna górnych dróg oddechowych) stanowią podstawę do wyodrębnienia osób z klinicznym podejrzeniem OBS. Obwód szyi > 43 cm u mężczyzn i 40 cm u kobiet i/lub BMI > 30 [kg/m2] u osoby z nadciśnieniem tętniczym, wskazuje na zagrożenie OBS. Skala senności Epworth (SEE), kwestionariusz berliński (Berlin Questionnaire ? BQ), STOP-Bang (SBQ) ze względu na przejrzystą konstrukcję i łatwą interpretację wyników są jednymi z najczęściej stosowanych narzędzi w badaniach przesiewowych u osób z podejrzeniem OBS. Nowym narzędziem zaproponowanym przez skandynawskich badaczy jest kwestionariusz NoSAS. Jego czułość w wykrywaniu zaburzeń oddychania w czasie snu wynosi ok. 80 proc., swoistość ok. 70 proc. i według opinii badaczy jest skuteczniejszym narzędziem diagnostycznym niż kwestionariusze SBQ, BQ[26].

Rozpoznanie I LECZENIE OBS

Dla potwierdzenia rozpoznania OBS i określenia indywidulanego postępowania lekarskiego konieczne jest wykonanie badania diagnostycznego podczas snu. Badaniem podstawowym pozostaje nadal polisomnografia ? PSG (typ I wg AASM) będąca badaniem nadzorowanym, wykonywanym w pracowni polisomnografii, umożliwiająca szczegółową ocenę snu i funkcji układu oddechowego, krążenia. Pozwala ona na dokładne określenie liczby zdarzeń oddechowych przypadających na godzinę snu w formie wskaźnika AHI (Apnoea?Hypopnoea Index) i/lub RDI (Respiratory Disturbance Index). Ograniczeniem jest wysoki koszt (wynikający z pracochłonności, kosztów hospitalizacji) i  mała dostępność, dlatego coraz więcej badań wykonywanych jest w domu pacjenta przy użyciu urządzeń o prostszej budowie, poligrafów (typ III wg AASM). Poligrafy umożliwiają rejestrację zaburzeń oddychania przy braku możliwości obiektywnej oceny czasu snu. Obliczany przez urządzenie wskaźnik zdarzeń oddechowych Respiratory Event Index (REI) używa czas rejestracji w zastępstwie czasu snu do analizy, co może wpłynąć na dokładność pomiaru[4, 27]. Ich użycie zalecane jest u osób z wysokim ryzykiem OBS przy braku istotnych chorób układu krążenia, płuc lub schorzeń neurologicznych[3, 4]. Jednak w przypadku negatywnego wyniku dla wykluczenia OBS konieczne jest poszerzenie diagnostyki o wykonanie PSG. Stopniowany schemat postępowania diagnostycznego z wykorzystaniem obu technologii przedstawia rycina (ryc. 1) .

Dla oceny ryzyka wypadku w grupie kierowców z OBS i kwalifikacji do leczenia zalecane jest użycie AHI i/lub RDI[4]. W grupie kierowców z OBS konieczne jest wdrożenie leczenia u osób z rozpoznanym co najmniej umiarkowanym stopniem OBS (AHI > 15/godz.). Podstawowym celem leczenia OBS jest przywrócenie zaburzonej drożności górnych dróg oddechowych w czasie snu. Eliminacja nieprawidłowości oddychania w czasie snu (redukcja do wartości fizjologicznych wskaźnika AHI i/lub RDI lub REI) umożliwiająca normalizację architektury snu prowadzi do ustąpienia objawów klinicznych, potwierdzając skuteczność terapii. Wybór metod leczenia OBS jest zależny od stopnia zaawansowania stwierdzanych zaburzeń z uwzględnieniem indywidualnych preferencji pacjenta. Obejmuje zachowawcze i chirurgiczne metody postępowania. W przypadku choroby o umiarkowanym lub ciężkim przebiegu terapia dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych (PAP) jest leczeniem zalecanym przez większość towarzystw lekarskich[4]. W grupie kierowców metoda ta jest szczególnie użyteczna. Wykazano bowiem, że leczenie PAP kierowców z OBS wiąże się ze zmniejszonym ryzykiem wypadku o 65 do 78 proc.[17, 21]. Skuteczna terapia CPAP wpływa na zmniejszenie senności dziennej już po kilku nocach[16, 18, 19]. Jej wybór umożliwia szybkie wdrożenie postępowania prowadzącego do normalizacji oddychania podczas snu, co przyczynia się do skrócenia do minimum czasu braku możliwości wykonywania pracy zawodowej. Dodatkowo urządzenia PAP pozwalają na skuteczne monitorowanie leczenia. Tworzenie okresowych raportów podczas wizyt monitorujących leczenie umożliwia obiektywną ocenę stopnia użycia terapii i ocenę ilości występujących zdarzeń oddechowych.

Wyniki licznych badań i analiz prowadzonych w wielu krajach potwierdziły, że OBS negatywnie wpływa na zdolność psychofizyczną kierowców, dlatego w Dyrektywie Unii Europejskiej został uznany za jeden z najważniejszych czynników ryzyka wypadków samochodowych (Dyrektywa Komisji 2014/85/UE z dnia 1 lipca 2014 r.). Wydana dyrektywa zaleca krajom członkowskim odpowiednie postępowanie w przypadku podejrzenia obturacyjnego bezdechu podczas snu u kandydatów na kierowców różnych kategorii. Wynikiem implementacji Dyrektywy Unii Europejskiej w Polsce jest wydanie Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 23 grudnia 2015 r. (Dz. U. RP z dnia 29 grudnia 2015 r., poz. 2247), które wskazuje na konieczność wdrożenia działań diagnostycznych u kierowców i kandydatów na kierowców z podejrzeniem OBS oraz konieczność leczenia u osób z potwierdzonym umiarkowanym lub ciężkim OBS jako prewencji wypadków. Jednak aby zmiany legislacyjne mogły być skutecznie stosowane, konieczne jest opracowanie praktycznego algorytmu postępowania dla lekarzy uprawnionych do badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się o prawo jazdy, uwzględniającego udział w procesie diagnostycznym i terapeutycznym lekarzy z poszczególnych specjalizacji szczegółowych.

tekst: dr n. med. Maciej Tażbirek | Katedra I Klinika Pneumonologii, Wydział Lekarski w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny

Bibliografia:
1. Young T., Peppard P.E., Gottlieb D.J., Epidemiology of obstructive sleep apnea: a population health perspective, Am J Respir Crit Care Med 2002;165:1217?39.
2. Peppard P.E., Young T., Barnet J., Palta M, Hagen EW, Hla KM., Increased prevalence of sleep-disordered breathing in adults, Am J Epidemiol 2013;177:1006?14.
3. Pływaczewski R., Brzecka A., Bielicki P., Czajkowska-Malinowska M., Cofta S., Jonczak L. Radliński J., Tażbirek M., Wasilewska J., Zalecenia Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc dotyczące rozpoznawania i leczenia zaburzeń oddychania w czasie snu (ZOCS) u dorosłych, Pneumonol. Alergol. Pol. 2013;81(3):221?258.
4. Loretta J. Colvin, M.S., APRN-BC1; Nancy A. Collop, MD2 Commercial Motor Vehicle Driver Obstructive Sleep Apnea Screening and Treatment in the United States: An Update and Recommendation Overview, Journal of Clinical Sleep Medicine, Vol. 12, No. 1, 2016.
5. American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders, 3rd ed. Darien, IL: American Academy of Sleep Medicine, 2014.
6. Tażbirek M., Pierzchała W., Ograbek-Król M., Skoczyński Sz., Barczyk A., Zaburzenia oddychania podczas snu, Wyd. III popr. i uzup. Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, 2016.
7. Teran-Santos J., Jimenez-Gomez A., Cordero-Guevara J., The association between sleep apnoea and the risk of traffic accidents. Cooperative Group Burgos-Santander, N. Engl. J. Med. 1999; 340(11): 847?851.
8. Young T., Blustein J., Finn L., Palta M., Sleep-disordered breathing and motor vehicle accidents in a population-based sample of employed adults, Sleep 1997;20(8):608?613.
9. Kielb S.A., Ancoli-Israel S., Rebok G.W., Spira A.P., Cognition in obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome: Current clinical knowledge and the impact of treatment, Neuromolecular Med. 2012;14(3):180?193. , http://dx.doi.org/10.1007/s12017-012-8182-1.
10. Philip P., Sleepiness of occupational drivers, Ind. Health 2005; 43(1):30?33.
11. Stoohs R.A., Bingham L., Itoi A., Guilleminault C., Dement W.C., Traffic accidents in commercial long-haul drivers: the influence of sleep disordered breathing and obesity, Sleep, 1994, 17, 619-623.
12. Frindley L.J., Fabrizio M.J., Knight H. i wsp., Driving simulation performance in patients with sleep apnea, Am. Rev. Respir. Dis., 1989, 140, 529-530.
13. Karimi M., Hedner J., Häbel H., Nerman O., Grote L. Sleep apnea related risk of motor vehicle accidents is reduced by continuous positive airway pressure: Swedish traffic accident registry data, Sleep 2015;38:341?9.
14. Hartenbaum N., Collop N., Rosen I.M., et al., Sleep apnea and commercial motor vehicle operators, J Occup Environ Med 2006;48:S4?37.
15. Tregear S., Reston J., Schoelles K., Phillips B., Obstructive sleep apnea and risk of motor vehicle crash: systematic review and meta-analysis, J Clin Sleep Med 2009;5:573-81.
16. Sagaspe P., Taillard J., Chaumet G., et al., Maintenance of wakefulness test as a predictor of driving performance in patients with untreated obstructive sleep apnea, Sleep 2007;30:327-30.
17. Ward K.L., Hillman D.R., James A., Bremner A.P., Simpson L., Cooper M.N., Palmer L.J., Fedson A.C., Mukherjee S., Excessive daytime sleepiness increases the risk of motor vehicle crash in obstructive sleep apnea, J Clin Sleep Med. 2013 15;9(10):1013-21.
18. Pack A.I., Maislin G., Staley B., et al., Impaired performance in commercial drivers, Am J Respir Crit Care Med 2006;174:446?54.
19. Antic N.A., Catcheside P., Buchan C., et al., The effect of CPAP in normalizing daytime sleepiness, quality of life, and neurocognitive function in patients with moderate to severe OSA, Sleep 2011;34:111?9.
20. Sharwood L.N., Elkington J., Stevenson M., et al., Assessing sleepiness and sleep disorders in Australian long-distance commercial vehicle drivers: self-report versus an ?at home? monitoring device, Sleep 2012;35:469-75.
21. Tregear S., Reston J., Schoelles K., Phillips B., Continuous positive airway pressure reduces risk of motor vehicle crash among drivers with obstructive sleep apnea: systematic review and meta-analysis, Sleep 2010;33:1373?80.
22. Commision Directive 2014/85/EU of 1 July 2014 amending Directive 2006/126/EC of the European Parliament and of the Council on driving licences. Annex III to Directive 2006/126/EC, section 11. Off. J. Eur. Union 194, 2.7.2014, ss. 10?13 (2 lipca 2014).
23. Friedman M., Hamilton C., Samuelson C.G., Lundgren M.E., Pott T., Diagnostic value of the Friedman tongue position and Mallampati classification for obstructive sleep apnea: a meta-analysis, Otolaryngol Head Neck Surg 2013;148:540?7.
24. Minarowski Ł., Chwieśko-Minarowska S., Czaban M., Mickiewicz M., Kozakiewicz N., Kuryliszyn-Moskal A., Chyczewska E., Ocena występowania wzmożonej senności w ciągu dnia oraz ryzyka obturacyjnego bezdechu podczas snu u kierowców zawodowych komunikacji miejskiej, Medycyna Pracy 2015;66(5):679?685.
25. Luo J., Huang R., Zhong X., Xiao Y., Zhou J., STOP – Bang questionnaire is superior to Epworth sleepiness scales, Berlin questionnaire, and STOP questionnaire in screening obstructive sleep apnea hypopnea syndrome patients, Chin. Med. J. 2014;127(17):3065?3070
26. Marti-Soler H. i wsp.: The NoSAS score for screening of sleep-disordered breathing: a derivation and validation study. The Lancet Respiratory Medicine. 2016; 4: 742?748

Artykuł Obturacyjny bezdech we śnie (OBS) u kierowców pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Lekarz rodzinny, internista – musi mieć czas dla pacjenta. Inaczej trudno rozpoznać rzadkie choroby. Rozmowa z prof. Wojciechem Zgliczyńskim, kierownikiem Kliniki Endokrynologii CMKP w Warszawie, mazowieckim konsultantem ds. endokrynologii.

Czy interniści nie rozpoznają chorób endokrynologicznych?

To nie jest tak. Lekarze interniści są doskonale wykształceni. Mają mocne podstawy medyczne i szerokie spektrum wiedzy. Tych, którzy wybierają internę, jako specjalizację, można nazwać ?prawdziwymi lekarzami?. Nie bez podstaw interna bywa nazywana ?królową medycyny?. Co więcej, w dotychczasowym systemie kształcenia właśnie interniści mają wysoką rangę wśród lekarzy w Europie. Dodatkowo ta grupa lekarzy często uczestniczy w kongresach naukowych, kursach i szkoleniach. Chętnie chłonie różne medyczne nowości. Bo interna to taka medycyna holistyczna. Choć być może ci, którzy skończyli tę specjalizację jakiś czas temu i wpadli w rutynę codziennego przyjmowania najczęstszych przypadków internistycznych mogli zapomnieć o chorobach rzadkich, które stanowią ten ?smaczek? endokrynologii. Dają wiele satysfakcji w momencie rozpoznania choroby nie tylko specjaliście.

Ale problem nie leży w lekarzach internistach. Problem stanowi raczej podstawowa opieka zdrowotna (POZ), z którą pacjent ma kontakt na co dzień.

Czy to znaczy, że lekarze rodzinni nie rozpoznają schorzeń endokrynologicznych?

Nie można generalizować. Ale większość lekarzy rodzinnych sprowadza endokrynologię do badań związanych z tarczycą. Przyznaję, że ponad 80 proc. schorzeń endokrynnych związanych jest z gruczołem tarczowym. Ale tu sprawa jest najczęściej prosta. Po rozpoznaniu, to właśnie lekarz medycyny rodzinnej może prowadzić chorego z niedoczynnością tarczycy czy łagodnym wolem guzkowym, zlecając odpowiednią kontrolę, przepisując podstawowe leki. Dodatkowo warto wspomnieć, że na poziomie POZ można wykonać jedynie oznaczenie stężenia TSH. Innych badań endokrynologicznych się nie wykonuje. Istnieje więc konieczność wyposażenia lekarza rodzinnego w możliwość prowadzenia nieco szerszej diagnostyki podstawowej.

Ale przecież schorzenia endokrynologiczne to nie tylko tarczyca. Często są to takie, które należą do tzw. schorzeń rzadkich.

Tak, są to np. guzy przysadki czy nadnerczy, które wywołują akromegalię lub zespół Cushinga. Co ciekawe, wiele z chorób tzw. rzadkich rozpoznaje sam pacjent. Podczas ankiety, którą przeprowadzałem u 30 pacjentów z akromegalią, żaden nie wskazał lekarza rodzinnego, jako pierwszej osoby, która rozpoznała chorobę. To sami pacjenci, posiłkując się wiedzą z internetu czy akcjami medialnymi skierowanymi na choroby endokrynologiczne, zauważali u siebie objawy choroby. Ciekawe, a właściwie niepokojące jest to w przypadku akromegalii, która daje bardzo charakterystyczne objawy zewnętrzne. Są to objawy, które najczęściej widać na pierwszy rzut oka. W sposób charakterystyczny zmienia się wygląd twarzy. Dochodzi do powiększenia nosa, żuchwy, ust i języka, ale też rąk i stóp. Chory nie nosi obrączki czy pierścionka. Te objawy zauważa sam pacjent, zazwyczaj kobieta. Bo jak mężczyzna brzydnie, to nikt nie zwraca na to uwagi. W Polsce na około 2,5 tys. chorych na akromegalię 3/4 stanowią kobiety, podczas gdy na świecie rozkłada się to po połowie. Dane dotyczące rozpoznania tej choroby nie są imponujące. Diagnoza stawiana jest dopiero po 7-10 latach od pojawienia się jej pierwszych objawów. Wiadomo, że im wcześniejsze rozpoznanie, tym mniejszy guz przysadki mózgowej ? przyczyna akromegalii, tym więc łatwiej usunąć go w całości, co prowadzi do wyleczenia. Potem jest już trudniej, zwiększa się też liczba powikłań choroby. Chory na akromegalię żyje średnio krócej o 10 lat niż średnia populacyjna. Umiera przedwcześnie z powodu powikłań choroby, która prowadzi do rozwoju niewydolności serca, nadciśnienia tętniczego, zaburzeń rytmu, bezdechu sennego, cukrzycy, hiperlipidemii i przyspieszonego nowotworzenia.

To wróćmy do naszych lekarzy POZ. Dlaczego, skoro objawy schorzenia endokrynologicznego są tak charakterystyczne, lekarz pierwszego kontaktu ich nie widzi?

Przyczyn jest kilka, ale podstawowa to chyba taka, że obecnie zbyt mocno uwierzyliśmy w siłę diagnostyki laboratoryjnej i obrazowej. Z powodu braku czasu lekarz nie ogląda pacjenta, tylko pobieżnie go bada, często nawet z nim nie rozmawia, a to są nadal podstawy ustalenia wstępnego rozpoznania choroby. Patrzy tylko na wyniki badań analitycznych i opisy badań obrazowych, sprawdza, czy zgadzają się z normami. Często leczymy sam wynik laboratoryjny czy opis badania obrazowego otrzymany na papierze, a nie chorego z jego dolegliwościami. W chorobach endokrynnych bywa tak, że zajmujemy się leczeniem samych powikłań związanych z nadmiarem lub niedoborem odpowiednich hormonów, tj. terapią objawową, a nie leczymy przyczyn tych zaburzeń. Często lekarz podstawowej opieki zdrowotnej tego samego pacjenta z powikłaniami chorób endokrynnych w postaci zaburzeń czynności układu sercowo-naczyniowego, oddechowego, kostno-stawowego, moczowo-płciowego czy z otyłością kieruje do kilku specjalistów, zajmujących się tylko wycinkowo jego dolegliwościami, każdy w ramach swojej specjalności. Efekt takiego leczenia jest mizerny, bo przyczyna choroby nadal tkwi w pacjencie.

Czy lekarze rodzinni mają zbyt małą wiedzę?

Nie mogę tego oceniać. Prawdopodobnie jest tak, że rzadko uczestniczą w różnych kursach i szkoleniach. Ostatnio byłem zaproszony na Zjazd Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej, w którym uczestniczyło około 600 osób, a w kraju mamy 10 tys. medyków tej specjalności. Ale z drugiej strony rozumiem tych lekarzy. Są bardzo zapracowani. Lekarz rodzinny musi zająć się i maluchem, i staruszką, a nawet kobietą ciężarną. Odpowiada też za profilaktykę. I ma nieustanne kolejki w przychodni, zazwyczaj pacjentów z popularnymi schorzeniami. A jeśli dodatkowo mieszka i pracuje w tzw. ?głębokiej Polsce?, to dojazd do ośrodka klinicznego na szkolenie wymaga czasu i pieniędzy. Problem możliwości wykrywania w tych uwarunkowaniach schorzeń endokrynologicznych jest więc niestety ograniczony. Pomocne są jednak na pewno wszelkiego rodzaju akcje społeczne. One często informują o objawach rzadkich chorób, co może skutkować wcześniejszym zgłoszeniem się pacjenta do lekarza.

A może problem leży też w kształceniu studentów? Może nowi lekarze, także ci pracujący w zwykłych przychodniach w gminie czy w mieście, będą bardziej wyczuleni na problemy endokrynologii, ale też innych medycznych specjalności?

Niestety, optymistą nie jestem, co więcej mam wrażenie, że będzie jeszcze gorzej. Szykuje się załamanie medycyny klinicznej. Znikną staże podyplomowe. Do tej pory było tak, że absolwent medycyny miał czas na świadomy wybór specjalności, wybierał jeden z podstawowych działów medycyny, czyli internę, pediatrię, chirurgię, a dopiero potem wąską specjalizację. Miał więc mocne podstawy ? bazę ? i na niej budował dalszą wiedzę. Teraz ścieżka ta będzie skrócona. Od razu po studiach można będzie wybrać jedną z aż 77 specjalizacji, w dużej mierze do tej pory szczegółowych. Choć w nowym systemie specjalizacji zaplanowano moduł podstawowy, jak będzie wyglądała jego realizacja i weryfikacja nabytej wiedzy, trudno powiedzieć…

Obawia się pan, że następne pokolenie lekarzy będzie słabsze?

Może w wąskiej dziedzinie swojej wiedzy będą superspecjalistami. Ale z doświadczenia wiemy, że pacjent często nie ma jednej choroby, więc lekarz musi posiadać szeroką wiedzę, ale też powinien mieć dla niego czas, wysłuchać go, dokładnie obejrzeć, zbadać. Dopiero potem popatrzeć na wyniki badań i postawić w oparciu o całość uzyskanych danych diagnozę. Zgodnie ze swoją wiedzą i etyką.

Artykuł Lekarz musi mieć czas dla pacjenta pochodzi z serwisu Świat Lekarza.