Lekarz rodzinny, internista – musi mieć czas dla pacjenta. Inaczej trudno rozpoznać rzadkie choroby. Rozmowa z prof. Wojciechem Zgliczyńskim, kierownikiem Kliniki Endokrynologii CMKP w Warszawie, mazowieckim konsultantem ds. endokrynologii.
Czy interniści nie rozpoznają chorób endokrynologicznych?
To nie jest tak. Lekarze interniści są doskonale wykształceni. Mają mocne podstawy medyczne i szerokie spektrum wiedzy. Tych, którzy wybierają internę, jako specjalizację, można nazwać ?prawdziwymi lekarzami?. Nie bez podstaw interna bywa nazywana ?królową medycyny?. Co więcej, w dotychczasowym systemie kształcenia właśnie interniści mają wysoką rangę wśród lekarzy w Europie. Dodatkowo ta grupa lekarzy często uczestniczy w kongresach naukowych, kursach i szkoleniach. Chętnie chłonie różne medyczne nowości. Bo interna to taka medycyna holistyczna. Choć być może ci, którzy skończyli tę specjalizację jakiś czas temu i wpadli w rutynę codziennego przyjmowania najczęstszych przypadków internistycznych mogli zapomnieć o chorobach rzadkich, które stanowią ten ?smaczek? endokrynologii. Dają wiele satysfakcji w momencie rozpoznania choroby nie tylko specjaliście.
Ale problem nie leży w lekarzach internistach. Problem stanowi raczej podstawowa opieka zdrowotna (POZ), z którą pacjent ma kontakt na co dzień.
Czy to znaczy, że lekarze rodzinni nie rozpoznają schorzeń endokrynologicznych?
Nie można generalizować. Ale większość lekarzy rodzinnych sprowadza endokrynologię do badań związanych z tarczycą. Przyznaję, że ponad 80 proc. schorzeń endokrynnych związanych jest z gruczołem tarczowym. Ale tu sprawa jest najczęściej prosta. Po rozpoznaniu, to właśnie lekarz medycyny rodzinnej może prowadzić chorego z niedoczynnością tarczycy czy łagodnym wolem guzkowym, zlecając odpowiednią kontrolę, przepisując podstawowe leki. Dodatkowo warto wspomnieć, że na poziomie POZ można wykonać jedynie oznaczenie stężenia TSH. Innych badań endokrynologicznych się nie wykonuje. Istnieje więc konieczność wyposażenia lekarza rodzinnego w możliwość prowadzenia nieco szerszej diagnostyki podstawowej.
Ale przecież schorzenia endokrynologiczne to nie tylko tarczyca. Często są to takie, które należą do tzw. schorzeń rzadkich.
Tak, są to np. guzy przysadki czy nadnerczy, które wywołują akromegalię lub zespół Cushinga. Co ciekawe, wiele z chorób tzw. rzadkich rozpoznaje sam pacjent. Podczas ankiety, którą przeprowadzałem u 30 pacjentów z akromegalią, żaden nie wskazał lekarza rodzinnego, jako pierwszej osoby, która rozpoznała chorobę. To sami pacjenci, posiłkując się wiedzą z internetu czy akcjami medialnymi skierowanymi na choroby endokrynologiczne, zauważali u siebie objawy choroby. Ciekawe, a właściwie niepokojące jest to w przypadku akromegalii, która daje bardzo charakterystyczne objawy zewnętrzne. Są to objawy, które najczęściej widać na pierwszy rzut oka. W sposób charakterystyczny zmienia się wygląd twarzy. Dochodzi do powiększenia nosa, żuchwy, ust i języka, ale też rąk i stóp. Chory nie nosi obrączki czy pierścionka. Te objawy zauważa sam pacjent, zazwyczaj kobieta. Bo jak mężczyzna brzydnie, to nikt nie zwraca na to uwagi. W Polsce na około 2,5 tys. chorych na akromegalię 3/4 stanowią kobiety, podczas gdy na świecie rozkłada się to po połowie. Dane dotyczące rozpoznania tej choroby nie są imponujące. Diagnoza stawiana jest dopiero po 7-10 latach od pojawienia się jej pierwszych objawów. Wiadomo, że im wcześniejsze rozpoznanie, tym mniejszy guz przysadki mózgowej ? przyczyna akromegalii, tym więc łatwiej usunąć go w całości, co prowadzi do wyleczenia. Potem jest już trudniej, zwiększa się też liczba powikłań choroby. Chory na akromegalię żyje średnio krócej o 10 lat niż średnia populacyjna. Umiera przedwcześnie z powodu powikłań choroby, która prowadzi do rozwoju niewydolności serca, nadciśnienia tętniczego, zaburzeń rytmu, bezdechu sennego, cukrzycy, hiperlipidemii i przyspieszonego nowotworzenia.
To wróćmy do naszych lekarzy POZ. Dlaczego, skoro objawy schorzenia endokrynologicznego są tak charakterystyczne, lekarz pierwszego kontaktu ich nie widzi?
Przyczyn jest kilka, ale podstawowa to chyba taka, że obecnie zbyt mocno uwierzyliśmy w siłę diagnostyki laboratoryjnej i obrazowej. Z powodu braku czasu lekarz nie ogląda pacjenta, tylko pobieżnie go bada, często nawet z nim nie rozmawia, a to są nadal podstawy ustalenia wstępnego rozpoznania choroby. Patrzy tylko na wyniki badań analitycznych i opisy badań obrazowych, sprawdza, czy zgadzają się z normami. Często leczymy sam wynik laboratoryjny czy opis badania obrazowego otrzymany na papierze, a nie chorego z jego dolegliwościami. W chorobach endokrynnych bywa tak, że zajmujemy się leczeniem samych powikłań związanych z nadmiarem lub niedoborem odpowiednich hormonów, tj. terapią objawową, a nie leczymy przyczyn tych zaburzeń. Często lekarz podstawowej opieki zdrowotnej tego samego pacjenta z powikłaniami chorób endokrynnych w postaci zaburzeń czynności układu sercowo-naczyniowego, oddechowego, kostno-stawowego, moczowo-płciowego czy z otyłością kieruje do kilku specjalistów, zajmujących się tylko wycinkowo jego dolegliwościami, każdy w ramach swojej specjalności. Efekt takiego leczenia jest mizerny, bo przyczyna choroby nadal tkwi w pacjencie.
Czy lekarze rodzinni mają zbyt małą wiedzę?
Nie mogę tego oceniać. Prawdopodobnie jest tak, że rzadko uczestniczą w różnych kursach i szkoleniach. Ostatnio byłem zaproszony na Zjazd Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej, w którym uczestniczyło około 600 osób, a w kraju mamy 10 tys. medyków tej specjalności. Ale z drugiej strony rozumiem tych lekarzy. Są bardzo zapracowani. Lekarz rodzinny musi zająć się i maluchem, i staruszką, a nawet kobietą ciężarną. Odpowiada też za profilaktykę. I ma nieustanne kolejki w przychodni, zazwyczaj pacjentów z popularnymi schorzeniami. A jeśli dodatkowo mieszka i pracuje w tzw. ?głębokiej Polsce?, to dojazd do ośrodka klinicznego na szkolenie wymaga czasu i pieniędzy. Problem możliwości wykrywania w tych uwarunkowaniach schorzeń endokrynologicznych jest więc niestety ograniczony. Pomocne są jednak na pewno wszelkiego rodzaju akcje społeczne. One często informują o objawach rzadkich chorób, co może skutkować wcześniejszym zgłoszeniem się pacjenta do lekarza.
A może problem leży też w kształceniu studentów? Może nowi lekarze, także ci pracujący w zwykłych przychodniach w gminie czy w mieście, będą bardziej wyczuleni na problemy endokrynologii, ale też innych medycznych specjalności?
Niestety, optymistą nie jestem, co więcej mam wrażenie, że będzie jeszcze gorzej. Szykuje się załamanie medycyny klinicznej. Znikną staże podyplomowe. Do tej pory było tak, że absolwent medycyny miał czas na świadomy wybór specjalności, wybierał jeden z podstawowych działów medycyny, czyli internę, pediatrię, chirurgię, a dopiero potem wąską specjalizację. Miał więc mocne podstawy ? bazę ? i na niej budował dalszą wiedzę. Teraz ścieżka ta będzie skrócona. Od razu po studiach można będzie wybrać jedną z aż 77 specjalizacji, w dużej mierze do tej pory szczegółowych. Choć w nowym systemie specjalizacji zaplanowano moduł podstawowy, jak będzie wyglądała jego realizacja i weryfikacja nabytej wiedzy, trudno powiedzieć…
Obawia się pan, że następne pokolenie lekarzy będzie słabsze?
Może w wąskiej dziedzinie swojej wiedzy będą superspecjalistami. Ale z doświadczenia wiemy, że pacjent często nie ma jednej choroby, więc lekarz musi posiadać szeroką wiedzę, ale też powinien mieć dla niego czas, wysłuchać go, dokładnie obejrzeć, zbadać. Dopiero potem popatrzeć na wyniki badań i postawić w oparciu o całość uzyskanych danych diagnozę. Zgodnie ze swoją wiedzą i etyką.