Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Leszkiem Czupryniakiem, kierownikiem Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Często mówi się o „podróży” pacjenta od nadwagi do cukrzycy. Gdzie, z punktu widzenia lekarza, jest moment, w którym można tę podróż zatrzymać?

Porównałbym tę drogę nawet nie do podróży, a do spadania w przepaść, gdzie na końcu jest śmierć – najczęściej z powodu zawału serca albo udaru mózgu. Dlatego w którym momencie byśmy tego pacjenta nie zatrzymali, to będzie dobrze. Jeśli zatrzymamy go na początku, będzie to o tyle prostsze, bo on się jeszcze „nie rozpędził” – czyli nie ma jeszcze zbyt dużej nadwagi i chorób współistniejących. Jednak im szybciej będzie spadał, tym zatrzymanie go przed upadkiem będzie trudniejsze, wymagające coraz większego wysiłku.

Nasuwa się oczywisty wniosek: nawet niewielka nadwaga jest niebezpieczna.

Oczywiście. Gdy człowiek ma nadwagę, to często tyje dalej w sposób dla niego niezauważalny. Nie rusza się, a ponieważ z pożywienia ma nadwyżkę energetyczną, nawet niewielką, np. 200 kcal (tyle mają dwa plastry sera żółtego albo jedno małe piwo), to tyje wtedy w tempie 1 kg w ciągu miesiąca, czyli po roku jest co najmniej o 10 kg cięższy. Po 10 latach, jeśli nic się nie zmieni, będzie to kilkadziesiąt kg. Dlatego zatrzymanie pacjenta na dowolnym etapie przed upadkiem w przepaść może uratować mu życie, choć pamiętajmy, że jeśli rozwinęła się już cukrzyca, to jej nie wyleczymy – możemy ją natomiast opanować. Bo nawet jeśli pacjent zredukuje masę ciała, wskutek czego będzie miał dobre cukry, to i tak musi kontrolować chorobę i prowadzić odpowiedni tryb życia.

Znamy już patogenezę otyłości?

W pewnym stopniu tak. W ostatnich latach zmienił się punkt widzenia na otyłość i na to, skąd się bierze. Mówienie – jak miało to miejsce jeszcze do niedawna – że pacjent tyje, bo ma słabą wolę, jest obraźliwe. W otyłości hormony jelitowe wysyłające do mózgu sygnał o sytości nie działają prawidłowo. Dopiero kiedy pacjenci otrzymają leki z grupy analogów GLP-1, stężenie tych hormonów podnosi się diametralnie, co w efekcie działa na ośrodek sytości i wyhamowuje apetyt. Pacjenci zaczynają jeść mniej. Przychodzą do nas i mówią: „Panie doktorze, po raz pierwszy w życiu czuję się najedzony/a”.

A skąd u tych pacjentów cukrzyca?

Cukrzyca typu 2 bierze się stąd, że na daną masę ciała organizm nie jest w stanie wyprodukować odpowiedniej ilości insuliny, gdyż im więcej w naszych komórkach tłuszczu, tym w większym stopniu rozwija się insulinooporność, bo komórki bronią się przed działaniem insuliny, nie chcą już wchłaniać więcej energii w postaci glukozy. Wówczas dochodzi do wzrostu stężenia glukozy we krwi; z czasem powstaje stan przedcukrzycowy, a następnie cukrzyca. Niestety duża ilość glukozy działa destrukcyjnie na naczynia krwionośne i na nerwy obwodowe. Jest więc oczywiste, że im wcześniej zatrzymamy narastanie nadwagi i otyłości, tym bardziej będziemy oddaleni od cukrzycy i jej powikłań.

Jak to zrobić?

Najefektywniejsze w redukcji masy ciała są obecnie wspomniane już analogi GLP-1, które działają tak skutecznie, że w niektórych przypadkach możliwe nawet staje się w cukrzycy typu 2 odstawienie insuliny. Potęga leczenia otyłości i cukrzycy jest w tej chwili ogromna. Jako lekarze jesteśmy tymi lekami zachwyceni, pacjenci także. Te leki w zakresie redukcji masy ciała są skuteczne u ok. 80 proc. pacjentów, ale nawet jeśli pacjent nie redukuje masy ciała, to nie tyje, co też uznajemy za sukces i w zasadzie zawsze obniża mu się glikemia

Czy możemy mówić, że nowoczesne terapie wyznaczają nowe standardy leczenia otyłości oraz cukrzycy?

To jest przełom. Nie tylko w diabetologii, ale ogólnie w medycynie. Otyłość jest obecnie głównym problemem zdrowotnym na świecie. Jest „matką” wielu chorób, według WHO powoduje ponad 200 powikłań, które skracają życie – żeby wymienić tylko chorobę niedokrwienną serca, niewydolność serca, nadciśnienie tętnicze, choroby układu ruchu, depresję, nowotwory czy właśnie cukrzycę. Na szczęście efekt działania analogów GLP-1 u wielu pacjentów jest spektakularny. Badanie STEP wykazało, że semaglutyd w dawce 2,4 mg u 1 na 3 pacjentów umożliwia redukcję masy ciała o 20 proc. oraz klinicznie istotną średnią redukcję masy ciała na poziomie 17 proc. I, co bardzo istotne, jest to leczenie bezpieczne. Jedynym objawem niepożądanym są niewielkie nudności na początku kuracji. Pamiętajmy, że te leki są obecne na rynku od 2005 roku.

Gdy pacjent zaczyna redukować masę ciała, poprawia mu się glikemia i inne parametry, więcej się rusza. Po prostu zaczyna lepiej i zdrowiej żyć. Z kolei badanie SELECT dowiodło, że semaglutyd w dawce 2,4 mg o 20 proc. zmniejsza ryzyko wystąpienia poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych u osób z nadwagą lub otyłością. Jak więc można pacjentom odmawiać tych leków?

Pacjenci obawiają się jednak, że będą musieli brać je do końca życia…

Większość na pewno tak, ale może nie wszyscy – wciąż pojawiają się nowe badania. A jeśli chodzi o tych, których to dotyczy: na wiele chorób leki trzeba brać do końca życia, a otyłość jest chorobą przewlekłą. Dlatego zawsze mówię pacjentom: „Spróbujmy. Proszę zastosować lek przez 2–3 miesiące i zobaczymy, jaki będzie efekt”. Najczęściej pacjenci wracają i mówią, że chcą leczyć się dalej. Zwłaszcza że pozytywnych skutków jest więcej. Mamy już doniesienia, że u osób stosujących semaglutyd tempo utraty pamięci we wczesnej demencji jest mniejsze. Mało tego. Wyniki ostatnich badań, a także obserwacje kliniczne dowodzą, że semaglutyd może być pomocny w ograniczeniu spożycia alkoholu. Leki te mają działanie przeciwzapalne, np. pacjenci z RZS przyjmujący semaglutyd z powodu cukrzycy mają mniej nasilone objawy ze strony stawów. Dlatego analogi GLP-1 to przełom w diabetologii, kardiologii, nefrologii itd.

Ciekawi mniej jeszcze, jak zmienił się profil pacjenta z nadwagą lub otyłością w ostatnich latach. Czy ci pacjenci są bardziej otwarci na leczenie, zwłaszcza nowoczesne? A może wręcz przeciwnie, lekceważą problem?

Są otwarci. Nie spotkałem otyłego pacjenta, który nie byłby świadomy, że jego (lub jej) otyłość to problem zdrowotny. Co najwyżej nie przyznaje się publicznie, jakim problemem jest dla niego otyłość. Coraz więcej pacjentów słyszy o nowoczesnych lekach na otyłość i cukrzycę; przychodzą do nas i sami sugerują, że chcieliby ich spróbować. Jeśli nie ma przeciwwskazań – próbujemy. Również przykład innych pacjentów, którzy schudli dzięki analogom GLP-1, działa motywująco. Nic dziwnego, że dziś każdy producent leków chce mieć swój analog GLP-1, konkurencja będzie bardzo szybko rosła, a skorzystają na tym przede wszystkim pacjenci i my wszyscy jako społeczeństwo – mniej osób otyłych to więcej osób zdrowych wśród nas.

Rozmawiała: Ewa Podsiadły-Natorska

Artykuł Od nadwagi do cukrzycy. Proste rozwiązanie złożonych problemów pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Prelegent: dr n. med. Michał R. Janik

Autorzy pracy: dr n. med. Tomasz G. Rogula, lek. Leena Khaitan (Department of General Surgery, University Hospital/Cleveland Medical Center Medicine, Cleveland, USA); lek. Piotr Kowalewski, lek. Maciej Walędziak, prof. dr hab. n. med. Krzysztof Paśnik (opiekun naukowy; Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Metabolicznej i Torakochirurgii, Wojskowy Instytut Medyczny, Warszawa)

Wstęp

Otyłość to nadmierna masa ciała, prowadząca do zaburzeń zdrowia. Częstość występowania otyłości w polskiej populacji systematycznie narasta. Zachowawcze metody leczenia, jak modyfikacja stylu życia oraz diety nierzadko bywają nieskuteczne. Leczenie farmakologiczne jest obecnie niezalecane. W tej sytuacji jedyną skuteczną i dającą trwałe efekty metodą leczenia otyłości jest chirurgia bariatryczna. Pozwala ona stracić średnio od 40 do 50 kilogramów w ciągu roku od operacji. Choć to wręcz spektakularne efekty, nie wszyscy leczeni są zadowoleni z osiągniętej wagi ? zwłaszcza, jeśli przed podjęciem leczenia chorzy mieli nierealistyczne oczekiwania w stosunku do swojego wyglądu po zabiegu. Ta sytuacja prowadzi nierzadko do zerwania współpracy między chorym a prowadzącym go zespołem ? co w efekcie często powoduje powrót do wyjściowej masy ciała. Celem badania było zbudowanie modelu prognostycznego, umożliwiającego oszacowanie utraty masy ciała w rok po operacji, przeprowadzonej metodą laparoskopowej rękawowej resekcji żołądka (ang. Laparoscopic Sleeve Gastrectomy, LSG).

Metodyka

Badanie jest retrospektywną analizą przypadków 211 pacjentów, operowanych z powodu otyłości metodą LSG (grupa ucząca się). Analizie zostało poddanych dziewięć zmiennych, charakteryzujących badaną populację. W celu wyselekcjonowania zmiennych, mających rok po operacji wpływ na wskaźnik body mass index (BMI) wykorzystano algorytm regresji liniowej ? Least Angle Regression (LARS). Uzyskane wyniki zostały wykorzystane do stworzenia modelu predykcyjnego, który następnie został poddany walidacji na zewnętrznym zbiorze 184 pacjentów, operowanych wcześniej metodą LSG.W celu przetestowania dokładności modelu, porównano oszacowany wskaźnik BMI z rzeczywistym wskaźnikiem BMI, zarówno w grupie uczącej się, jak i grupie walidacyjnej. Równanie regresji liniowej zostało wykorzystane do stworzenia kalkulatora, pozwalającego przewidzieć utratę masy ciała po operacji.

Wyniki

Uzyskany model zawierał trzy zmienne: przedoperacyjny wskaźnik BMI (? = 0.023, p <0.001), wiek (? = 0.005, p<0.001) oraz płeć (żeńska) (? = 0.116, p = 0.001). Model charakteryzował się dobrą dyskryminacją (R2 = 0.672; adjusted R2 = 0.664) oraz dobrą dokładnością (root meansquared error of estimate RMSE = 0.124). Rozziew pomiędzy obserwowanym BMI, a BMI oszacowanym, nie różnił się istotnie statystycznie w grupie uczącej [mediana = 0.737 (-2.676, 3.254); p = 0.223] oraz grupie walidacyjnej [mediana ? 0.223 (-3.506, 2.667); p = 0.160]. Walidacja zewnętrzna modelu potwierdziła jego dobre parametry.

Wnioski

Powstał klinicznie użyteczny model matematyczny, pozwalający na predykcję wskaźnika BMI po operacji sposobem rękawowej resekcji żołądka. To pozwoliło na skonstruowanie kalkulatora, który umożliwia oszacowanie utraty masy ciała po chirurgicznym leczeniu otyłości. Dzięki temu pacjenci bariatryczni w okresie przygotowawczym mogą zostać poinformowani o prognozach, odnośnie utraty masy ciała, którą mogą osiągnąć rok po operacji metodą LSG. Postawienie realnych oczekiwań względem chirurgicznego leczenia otyłości może mieć zasadnicze znaczenie w procesie podejmowania decyzji leczenia, jak i w dalszej współpracy pomiędzy chorym a zespołem bariatrycznym.

Artykuł Nowy model prognostyczny utraty masy ciała u pacjentów z otyłością olbrzymią poddawanych zabiegom bariatrycznym pochodzi z serwisu Świat Lekarza.